Explicações e Aplicações
Por que os implantes dentários não sofrem rejeição? Alberto Consolaro*
Os implantes dentários são colocados na intimidade de nossos tecidos, em meio a um
físicas, químicas e biológicas representadas pelos tegumentos, como a pele e mucosas.
turbilhão de eventos biológicos, representado
Imediatamente após a entrada de qualquer
pela inflamação induzida pelos procedimentos
material em nossos tecidos conjuntivos, algu-
cirúrgicos. No entanto, os tecidos “aceitam” os
mas células morrem, fibras são dilaceradas e o
implantes dentários, mas, ao contrário, com ou-
gel representado pela matriz extracelular é dis-
tros materiais sólidos também colocados em
solvido. Dessa forma, inevitavelmente, teremos
nosso corpo, os tecidos reagem de forma dife-
no local proteínas livres, lipídios soltos, carboi-
rente, promovendo respostas inflamatória e/ou
dratos, íons, peptídios e aminoácidos distribuí-
imunológica ao seu redor!
dos aleatoriamente.
• Por que essa diferença de reação frente
Em nosso organismo, não temos proteí-
aos vários materiais sólidos colocados em nos-
nas livres nos tecidos. Apenas as temos, nessa
sos tecidos?
forma, no sangue, como parte do plasma. Em
• Por que não é correto afirmar que os implantes dentários podem ser rejeitados?
nossos tecidos conjuntivos, temos “sensores” que captam a presença de proteínas livres e
Para responder esses questionamentos, pre-
são muito importantes, pois proteínas livres nos
cisamos visitar os conceitos de inflamação para,
tecidos são um sinal de agressão tecidual. Es-
depois, compreender o que ocorre ao redor dos
ses sensores são células que residem no tecido
implantes dentários inseridos em nossos ossos.
conjuntivo, conhecidas como mastócitos, localizadas principalmente nos espaços subepiteliais,
O primeiro momento da entrada de
perivasculares e perineurais. Em cada mm3 de
partículas em nossos tecidos
tecido conjuntivo na mucosa bucal temos, em média, 20.000 mastócitos. Quando os mastócitos encontram as proteínas livres, eles degranulam e liberam milhões de moléculas de histamina, que interagem com
Quando uma partícula, um objeto, uma bactéria ou qualquer outro material entra no nosso organismo e ganha o acesso ao nosso meio interno, isso significa que ultrapassou as barreiras
* Professor titular em Patologia da FOB-USP e da pós-graduação da FORP-USP.
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receptores na superfície vascular externa das células endoteliais. A histamina promove a contração dos citoesqueletos endoteliais, reduzindo o volume dessas células. Os vasos sanguíneos da região ficarão mais permeáveis, pois, com a contração das células endoteliais, suas junções intercelulares aumentarão de calibre. Não importa o tamanho ou a natureza do agressor, com a geração de proteínas livres no tecido conjuntivo haverá a saída/exsudação de substâncias plasmáticas e a infiltração de células sanguíneas para o local. O exsudato e o infiltrado inflamatórios irão promover a defesa do organismo, por atuarem contra o agressor. Inflamação instalada: a sua evolução
As primeiras células sanguíneas que chegam no local são os neutrófilos, os leucócitos polimorfonucleares programados para interagir e destruir quase exclusivamente bactérias do tipo estafilococos e estreptococos. O seu lema:
granulação. A reconstrução tecidual está a caminho. Essa evolução da inflamação aguda é denominada resolução do processo. 2. Os neutrófilos não interagiram com o agressor e deixam a área, dando lugar a uma grande concentração de macrófagos, depois de 48-72h. Os macrófagos são mais resistentes, persistentes e de longa vida. Enquanto o agressor estiver no local, eles também estarão. Eles advêm dos macrófagos residentes do próprio conjuntivo local e do sangue, onde circulam na forma de monócitos. Quando envelhecem em um processo inflamatório, fusionam-se com outros macrófagos jovens para formarem células gigantes multinucleadas inflamatórias e prolongam suas vidas. Essas concentrações mais ou menos organizadas de macrófagos são denominadas granulomas e significam: persistência do agente agressor (Fig. 1, 4). Essa evolução da inflamação aguda é denominada cronificação do processo (Fig. 6).
matar ou morrer. Concentram-se em grande número em até 24 a 72 horas, aproximadamente.
Granulomas (inflamação crônica)
Depois desse período de tempo, a inflamação terá duas evoluções: 1. O infiltrado de neutrófilos e o exsudato com suas substâncias/mediadores destroem e controlam o agressor. No local, a inflamação evolui para o reparo, com formação de tecido de granulação para gerar um novo tecido conjuntivo. Os macrófagos substituem os neutrófilos vencedores e predominam na região depois de 48-72h de inflamação. Eles promovem a limpeza e seus mediadores liberados induzem a proliferação e síntese celular no tecido de
e os materiais sólidos inseridos em nossos tecidos
Os granulomas representam a cronificação do processo inflamatório, pois a fase aguda não conseguiu resolver a agressão e evoluir para o reparo. Em todas as agressões teciduais nos conjuntivos ocorre a fase aguda da inflamação; ela pode ser subclínica, mais curta e assintomática, mas sempre se instalará nos momentos iniciais da inflamação, em 24-48h (Fig. 6). Quando os materiais sólidos e sem contaminação entram ou são colocados em nossos
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Por que os implantes dentários não sofrem rejeição?
monócitos 3 e macrófagos teciduais
agressão
1 E
N
M
M
2 inflamação aguda 24-72h
F
6 renovação lenta via monócitos
CG
4 resistência e persistência do agressor, mas sem poder imunogênico (sem proteínas)
5 predominância de macrófagos para controlar o agressor e circunscrição fibroblástica
GRANULOMA DE CORPO ESTRANHO
Figura 1 - Processo de formação do granuloma do tipo corpo estranho, induzido por um espinho vegetal (E) não contaminado por microrganismos. Cada etapa está sequencialmente numerada de 1 a 6 (N = neutrófilo; M = macrófago; CG = célula gigante do tipo corpo estranho; F = fibroblasto).
tecidos conjuntivos, os neutrófilos não conseguem interagir, fagocitar, dissolver, etc. Depois de 24-48h, cedem lugar aos macrófagos, para que interajam ou tentem, ininterruptamente, interagir com esses materiais, formando granulomas ao seu redor (Fig. 1, 4). Alguns granulomas podem até conseguir fagocitar e destruir alguns materiais, mas, na maioFigura 2 - Exemplo de Granuloma do Tipo Corpo Estranho (setas) induzido pela hidroxiapatita de corais (*). Não há integração com o tecido ósseo onde foi implantado, pois as características físico-químicas da sua superfície interagem de alguma forma com os macrófagos sem que ocorra a evolução para a reparação (H.E. 25X).
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ria das situações, eles persistem e insistem sem sucesso em eliminar o agressor, mas não desistem. Os macrófagos velhos se unem aos jovens, para prolongar sua vida e função, na forma de células gigantes multinucleadas inflamatórias.
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monócitos e macrófagos teciduais
3 1 agressão
2 inflamação aguda 24-72h N
CG
M
B
associação com a 4 resposta imunoló- L gica
CE M
F
L
5 resistência e persistência do agressor, mas com poder imunogênico (com proteínas)
6 predominância de macrófagos com linfócitos e resposta imunológica simultânea para controlar o agressor
7 renovação rápida via monócitos
GRANULOMA IMUNOGÊNICO
Figura 3 - Processo de formação do granuloma imunogênico induzido por bacilos da tuberculose (B). As etapas estão sequencialmente numeradas de 1 a 7. A renovação dos macrófagos, necessariamente, é mais rápida do que nos granulomas do tipo corpo estranho, pois a morte celular é maior (N = neutrófilo; M = macrófago; CE = célula epitelioide; L = linfócitos; CG = célula gigante de Langhans; F = fibroblasto).
Os granulomas podem persistir em torno de materiais sólidos em nossos tecidos por longos anos ou por toda a vida. Ao seu redor, os macrófagos
linfócitos
induzem os fibroblastos a produzirem fibras colágenas para ajudar na circunscrição do processo
macrófágos
e isolamento do material ao resto do organismo.
macrófagos epitelioides Figura 4 - Granuloma imunogênico da tuberculose, o mais típico e organizado: no centro com macrófagos e células epitelioides mais próximas do cinturão de linfócitos. Perifericamente, há uma tentativa de circunscrição representada pela organização capsular do tecido conjuntivo vizinho (CGMI = célula gigante multinucleada inflamatória de Langhans) (H.E. 25X).
CGMI circunscrição fibrosa
tecido conjuntivo
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Por que os implantes dentários não sofrem rejeição?
Materiais sólidos agridem nossos
Os tipos de granulomas e os tipos de
tecidos? Por quÊ?
agentes indutores
Sim!
Os materiais sem componente proteico em
Mesmo quando estão livres de contaminação
sua composição, inseridos e implantados em nos-
microbiana, muitos materiais particulados – como
so organismo, induzirão a formação de granulo-
metais, cones de guta-percha, cimentos obtura-
mas, quase exclusivamente de macrófagos. Esses
dores, fios de seda, algodão e nylon –, além de
materiais que assim se comportam são denomi-
outros, agridem os tecidos durante a sua inserção
nados corpos estranhos e o granuloma classifica-
ou implantação nos tecidos conjuntivos, pois al-
do como do tipo corpo estranho (Fig. 1, 2).
gumas células são dilaceradas, fibras rompidas e a matriz extracelular desorganizada.
No entanto, alguns agressores que adentram em nossos tecidos conjuntivos não interagem
Os materiais particulados também têm poten-
com os neutrófilos, e vice-versa, ainda que nos
cial agressivo, pela composição química de suas
primeiros momentos da inflamação ou fase agu-
superfícies, liberando ou não substâncias tóxicas
da. Muitos desses agressores contêm proteínas
e agressivas aos nossos tecidos, mas apenas ao
em sua composição. Ao entrar em nossos teci-
seu redor, promovendo uma constante inflama-
dos, os macrófagos residentes em quase todos
ção periférica. Outros materiais apresentam as-
os locais do nosso corpo fagocitam partes des-
pereza em sua superfície e margens cortantes
ses agressores e reconhecem que têm proteínas
que, durante a movimentação normal dos tecidos,
estranhas, também conhecidas como antígenos.
acabam dilacerando os tecidos vizinhos. A falta
Como proteínas estranhas são reconhecidas
de integração das células e tecidos vizinhos com
todas aquelas que não temos “registradas” em
as partículas dos materiais as torna muito mó-
nossa memória biológica, visto que, durante a
veis e de difícil acomodação físico-química. Nesse
vida intrauterina, todas as proteínas que entra-
contexto, os granulomas, como aglomerado de
ram em nossa composição foram “catalogadas”
macrófagos e células derivadas e associadas, ate-
como próprias.
nuam, até fisicamente, essa interface com o res-
Esse reconhecimento e processamento
tante do organismo, justificando o estímulo dos
proteico é realizado pelos macrófagos, tam-
macrófagos aos fibroblastos vizinhos para que
bém conhecidos como células apresentadoras
produzam colágeno que os delimite, circunscreva
de antígenos ou APCs. Uma vez identificadas e
e isole do organismo.
processadas no seu interior, os macrófagos ex-
Em suma, as características físico-químicas
teriorizam-nas em sua superfície externa, para
das superfícies dos materiais sólidos inseridos
apresentá-las aos linfócitos. Assim estimulados,
em nosso organismo são determinantes no tipo
os linfócitos coordenam uma sinfonia biológi-
de interação, interface e integração com os te-
ca conhecida como resposta imunológica, que
cidos vizinhos.
visa eliminar o agressor que contenha aquelas
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proteínas estranhas, ou melhor, aqueles antí-
dentário, visto que não têm proteínas. Ao mesmo
genos.
tempo, a superfície implantar dentária não libera
Os granulomas induzidos por agentes que
qualquer agente agressor, tóxico ou lesivo aos
contenham proteínas estranhas não têm apenas
tecidos vizinhos. As células osteoprogenitoras, os
macrófagos entre as suas células, mas também
osteoblastos jovens e outras células envolvidas
linfócitos, pois, ao mesmo tempo, ocorre, junto a
no reparo peri-implantar não só ancoram-se na
essa inflamação crônica, uma resposta imunoló-
superfície implantar como também depositam
gica simultânea. Por essa razão, esses granulo-
sobre ela a matriz extracelular e óssea, integran-
mas são denominados imunogênicos ou imuno-
do-se estrutural e bioquimicamente. A osteoin-
granulomas (Fig. 3, 4).
tegracão ocorre em função das características
Em síntese, temos granulomas do tipo corpo estranho e granulomas imunogênicos, ou seja,
físico-químicas da superfície dos implantes dentários (Fig. 5).
temos indutores de inflamação crônica que são
Os implantes dentários per si não induzem
corpos estranhos, e temos indutores que são an-
resposta inflamatória do tipo granuloma do tipo
tígenos e, simultaneamente, também promovem
corpo estranho, como também não induzem
uma resposta imunológica.
qualquer resposta imunológica associada ao granuloma imunogênico. Em outras palavras, o
E os implantes dentários agridem
implante dentário não representa um corpo es-
nossos tecidos?
tranho, nem mesmo um antígeno, mas sim um
Os implantes dentários per si não agridem
corpo inerte (Fig. 5, 6).
os tecidos, mas as manobras cirúrgicas para sua colocação sim! No entanto, depois de 24-48h, a
Os implantes dentários podem induzir
reparação dos tecidos peri-implantares está em
rejeição ou imunorrejeição?
andamento, pois os neutrófilos não interagem
Não!
com os implantes e desaparecem, para dar lugar
Os implantes dentários não agridem os teci-
aos macrófagos (Fig. 6).
dos e nem promovem respostas imunológicas.
Os macrófagos, quando chegam nos tecidos
A rejeição ou imunorrejeição apenas ocorre com
peri-implantares, depois da fase aguda pós-cirúr-
materiais ou produtos que tenham componentes
gica de 24-48h, iniciam o processo de limpeza
proteicos estruturais, não observados nos im-
da área e liberação de mediadores para promo-
plantes dentários.
ver o reparo, com reconstrução do tecido con-
Quando um implante apresenta-se com
juntivo ósseo, juntamente com os mediadores
mobilidade excessiva, inflamação periférica,
liberados pelas plaquetas.
supuração, sinusite associada, fístulas e outros
Os macrófagos, bem como os linfócitos, não
processos que caracterizam o fracasso do pro-
reconhecem qualquer componente do implante
cedimento, deve-se buscar razões de ordens
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osso
implante dentário
osso
A
tecido ósseo normal
MO
MO
tecido ósseo normal
B
C
Figura 5 - Ao redor do implante dentário, após a fase aguda da inflamação – em 24-72h –, inicia-se o processo de reparo para a reconstrução do tecido ósseo, como se nota em A. O tecido ósseo neoformado, após algumas semanas, caracteriza-se por células e matriz óssea depositada sobre a superfície implantar (setas em B e C) com morfologia normal, inclusive com espaços medulares (MO). Destaca-se a relação direta (setas) do tecido ósseo normal com o implante, sem interposição de macrófagos, granulomas ou outras células e tecidos (H.E. A = 10X, B e C = 25X).
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Alberto Consolaro
antígenos
corpo estranho
corpo inerte
INFLAMAÇÃO AGUDA evoluções
cronificação
cronificação
resolução
Granuloma Imunogênico (ex: bacilo da tuberculose)
Granuloma Tipo Corpo Estranho (ex: hidroxiapatita)
Tecido de Granulação
Reparação envolvendo o corpo inerte (ex: implante dentário)
Figura 6 - Esquema das evoluções da inflamação aguda quando corpos sólidos entram nos tecidos conjuntivos sem contaminação de bactérias estafilococos e estreptococos após o período de 48-72h. Cada evolução depende da composição e das características superficiais dos corpos sólidos.
local e sistêmica do paciente, causas relaciona-
Consideração final
das ao planejamento ou de ordem técnica/ci-
Os implantes dentários, por si só, não indu-
rúrgica, ou descuidos na higiene e manutenção
zem resposta inflamatória aguda. Essa ocorre
por parte do paciente, mas não deve-se atribuir
ao seu redor, em função dos procedimentos ci-
como causa desse insucesso a imunorrejeição,
rúrgicos e eventual entrada de bactérias. Após
ou simplesmente rejeição, do implante por parte
24-72h, nos tecidos peri-implantares, está se
do organismo.
iniciando a reparação para a reconstrução óssea.
A imunorrejeição ou rejeição não oferece a mínima fundamentação biológica para ser utilizada como causa de insucesso de implantes dentários. O termo rejeição vem do latim rejectio e significa: resposta imunológica a um órgão ou tecido incompatível transplantado, geralmente homólogo. Ou significa, ainda: a falha do transplante ou enxerto em “pegar”, resultando em sua necrose.
As características físico-químicas da superfície dos implantes dentários permitem que as células e tecidos se ancorem na sua estrutura e depositem matriz que os osteointegram funcionalmente (Fig. 5). Não há indução para granuloma do tipo corpo estranho, e nem resposta imunológica associada a granuloma imunogênico. O implante dentário comporta-se biologicamente como corpo inerte e isso permite a sua osteointegração.
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Endereço para correspondência Alberto Consolaro E-mail: alberto@fob.usp.br
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