Edição V15N1 - Janeiro e Fevereiro de 2010 by Dental Press Editora LTDA

v. 15, no. 1

Dental Press J. Orthod.

January/February 2010

Maringรก

v. 15

no. 1

p. 1-160

ISSN 2176-9451 Jan./Feb. 2010

EDITOR CHEFE Jorge Faber

Brasília - DF

EDITORA ASSOCIADA Telma Martins de Araujo

UFBA - BA

EDITORA ADJUNTA (artigos online) Daniela Gamba Garib

HRAC/FOB-USP - SP

EDITOR ADJUNTO (Odontologia baseada em evidências) David Normando UFPA - PA

PUBLISHER Laurindo Z. Furquim

UEM - PR

CONSELHO EDITORIAL CIENTÍFICO Adilson Luiz Ramos UEM - PR Danilo Furquim Siqueira UNICID - SP Maria F. Martins-Ortiz Consolaro ACOPEM - SP Consultores INTERNACIONAIS Adriana C. da Silveira Univ. de Illinois / Chicago - EUA Björn U. Zachrisson Univ. de Oslo / Oslo - Noruega Clarice Nishio Université de Montreal Jesús Fernández Sánchez Univ. de Madrid / Madri - Espanha José Antônio Bósio Marquette Univ. / Milwaukee - EUA Júlia Harfin Univ. de Maimonides / Buenos Aires - Argentina Larry White AAO / Dallas - EUA Marcos Augusto Lenza Univ. de Nebraska - EUA Maristela Sayuri Inoue Arai Tokyo Medical and Dental University Roberto Justus Univ. Tecn. do México / Cid. do Méx. - México

Consultores NACIONAIS Ortodontia Adriano de Castro UCB - DF Ana Carla R. Nahás Scocate UNICID - SP Ana Maria Bolognese UFRJ - RJ Antônio C. O. Ruellas UFRJ - RJ Ary dos Santos-Pinto FOAR/UNESP - SP Bruno D'Aurea Furquim CLÍN. PARTIC. - PR Carla D'Agostini Derech UFSC - SC Carla Karina S. Carvalho ABO - DF Carlos A. Estevanel Tavares ABO - RS Carlos H. Guimarães Jr. ABO - DF Carlos Martins Coelho UFMA - MA Eduardo C. Almada Santos FOA/UNESP - SP Eduardo Silveira Ferreira UFRGS - RS Enio Tonani Mazzieiro PUC - MG Flávia R. G. Artese UERJ - RJ Guilherme Janson FOB/USP - SP Haroldo R. Albuquerque Jr. UNIFOR - CE Hugo Cesar P. M. Caracas UNB - DF José F. C. Henriques FOB/USP - SP José Nelson Mucha UFF - RJ José Renato Prietsch UFRGS - RS José Vinicius B. Maciel pucpr - pr Júlio de Araújo Gurgel FOB/USP - SP Karina Maria S. de Freitas Uningá - PR Leniana Santos Neves UFVJM - MG Leopoldino C. Filho HRAC/USP - SP Luciane M. de Menezes PUC-RS - RS Luiz G. Gandini Jr. FOAR/UNESP - SP Luiz Sérgio Carreiro UEL - PR Marcelo Bichat P. de Arruda UFMS - MS Márcio R. de Almeida UNIMEP - SP Marco Antônio Almeida UERJ - RJ Marcos Alan V. Bittencourt UFBA - BA Maria C. Thomé Pacheco UFES - ES Marília Teixeira Costa UFG - GO Marinho Del Santo Jr. BioLogique - SP Mônica T. de Souza Araújo UFRJ - RJ Orlando M. Tanaka PUC-PR - PR Oswaldo V. Vilella UFF - RJ Patrícia Medeiros Berto CLÍN. PARTIC. - DF Pedro Paulo Gondim UFPE - PE

Renata C. F. R. de Castro Ricardo Machado Cruz Ricardo Moresca Robert W. Farinazzo Vitral Roberto Rocha Rodrigo Hermont Cançado Sávio R. Lemos Prado Weber José da Silva Ursi Wellington Pacheco Ortopedia Dentofacial Dayse Urias Kurt Faltin Jr. Cirurgia Ortognática Eduardo Sant’Ana Laudimar Alves de Oliveira Liogi Iwaki Filho Waldemar Daudt Polido Dentística Maria Fidela L. Navarro Disfunção da ATM Carlos dos Reis P. Araújo José Luiz Villaça Avoglio Paulo César Conti Fonoaudiologia Esther M. G. Bianchini Implantologia Carlos E. Francischone Biologia e Patologia Bucal Alberto Consolaro Edvaldo Antonio R. Rosa Victor Elias Arana-Chavez Periodontia Maurício G. Araújo Prótese Marco Antonio Bottino Radiologia Rejane Faria Ribeiro-Rotta

FOB/USP - SP UNIP - DF UFPR - PR UFJF - MG UFSC - SC Uningá - PR UFPA - PA FOSJC/UNESP - SP PUC - MG CLÍN. PARTIC. - PR UNIP - SP FOB/USP - SP UNIP - DF UEM - PR ABO/RS - RS FOB/USP - SP FOB/USP - SP CTA - SP FOB/USP - SP CEFAC/FCMSC - SP FOB/USP - SP FOB/USP - SP PUC - PR USP - SP UEM - PR UNESP - SP UFG - GO

COLABORADORES CIENTÍFICOS Adriana C. P. Sant’Ana FOB/USP - SP Ana Carla J. Pereira UNICOR - MG Luiz Roberto Capella CRO - SP Mário Taba Jr. FORP - USP

O Dental Press Journal of Orthodontics (ISSN 2176-9451) é continuação da Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial (ISSN 1415-5419) O Dental Press Journal of Orthodontics (ISSN 2176-9451) é uma publicação bimestral da Dental Press International. Av. Euclides da Cunha, 1.718 - Zona 5 - CEP 87.015-180 - Maringá / PR - Fone/Fax: (0xx44) 3031-9818 - www.dentalpress.com.br - artigos@dentalpress.com.br. Diretora: Teresa R. D'Aurea Furquim - Analista da informação: Carlos Alexandre Venancio - Diagramação: Fernando Truculo Evangelista - Gildásio Oliveira Reis Júnior - Tatiane Comochena - Revisão/COPYDESK: Ronis Furquim Siqueira - TRATAMENTO DE IMAGENS: Andrés Sebastián - Biblioteca: Jéssica Angélica Ribeiro - NORMALIZAÇÃO: Marlene G. Curty - Banco de Dados: Adriana Azevedo Vasconcelos - Cléber Augusto Rafael - E-commerce: Soraia Pelloi coordenação de artigos: Simone Lima Lopes Rafael - Cursos e Eventos: Ana Claudia da Silva - Rachel Furquim Scattolin - INTERNET: Carlos E. de Lima Saugo - Financeiro: Márcia Cristina Plonkóski Nogueira Maranha - Roseli Martins - Comercial: Roseneide Martins Garcia - Secretaria: Luana Gouveia Impressão: Gráfica Regente - Maringá/PR.

Dental Press Journal of Orthodontics

Indexação: IBICT - CCN

ISSN 2176-9451

Bases de dados: LILACS - 1998 BBO - 1998 National Library of Medicine - 1999 SciELO - 2005

Sumário

ISSN 2176-9451

Editorial

Agenda de Eventos / Events Calendar

Acontecimentos / News

O que há de novo na Odontologia / What’s new in Dentistry

Insight Ortodôntico / Orthodontic Insight

Entrevista com James Leonard Vaden / Interview

Artigos Online / Online Articles

Avaliação da cirurgia de avanço mandibular por meio da sobreposição de modelos tomográficos tridimensionais

Assessment of mandibular advancement surgery with 3D CBCT models superimposition Alexandre Trindade Simões da Motta, Felipe de Assis Ribeiro Carvalho, Lúcia Helena Soares Cevidanes, Marco Antonio de Oliveira Almeida

Dental Press Journal of

ORThODONTIcs Volume 15, Number 1, January / February 2010

Dental Press Journal of Orthodontics Volume 15, Number 1, January / February 2010

Dental Press International

Padronização de um método para mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares na Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (Cone Beam)

Methodology standardization for measuring buccal and lingual alveolar bone plates using Cone Beam Computed Tomography Marcos Cezar Ferreira, Daniela Gamba Garib, Flávio Cotrim-Ferreira

Artigos Inéditos / Original Articles

Estudo laboratorial do tempo de fechamento das alças e do grau de inclinação do canino, durante o procedimento de retração, empregando mecânica de arco segmentado

Laboratorial study of loops closure time and degree of cuspid´s tipping, during the retraction phase, using segmented arch mechanics Gilberto Kauling Bisol, Roberto Rocha

Reprodutibilidade da posição natural da cabeça em fotografias de perfil de crianças de 8 a 12 anos, com e sem o auxílio de um cefalostato

Reproducibility of natural head position in profile photographs in children aged 8 to 12 years old, with and without an auxiliary cephalostat Adriana Likes Pereira, Luciana Manzotti De-Marchi, Paula Cabrini Scheibel, Adilson Luiz Ramos

Análise da maturação óssea em pacientes de 13 a 20 anos de idade por meio de radiografias de punho

Analysis of bone maturation in patients 13 to 20 years old by means of wrist radiographies Yasmine Bitencourt Emílio Mendes, Juliana Roderjan Bergmann, Marina Fonseca Pellissari, Sérgio Paulo Hilgenberg, Ulisses Coelho

Influência de variáveis metodológicas na resistência de união ao cisalhamento

The influence of the methodologic variables on the shear bond strength Marcel Marchiori Farret, Tatiana Siqueira Gonçalves, Eduardo Martinelli S. de Lima, Luciane Macedo de Menezes, Hugo Matsuo S. Oshima, Renata Kochenborger, Maria Perpétua Mota Freitas

Comparação entre os resultados oclusais e os tempos de tratamento da má oclusão de Classe II por meio da utilização do aparelho Pendulum e das extrações de dois pré-molares superiores

Comparison of the occlusal outcomes and the treatment time of Class II malocclusion with the Pendulum appliance and with extraction of two maxillary premolars Célia Regina Maio Pinzan-Vercelino, Arnaldo Pinzan, Guilherme Janson, Renato Rodrigues de Almeida, José Fernando Castanha Henriques, Marcos Roberto de Freitas

101

A escolha do teste estatístico – um tutorial em forma de apresentação em PowerPoint

A PowerPoint-based guide to assist in choosing the suitable statistical test David Normando, Leo Tjäderhane, Cátia Cardoso Abdo Quintão

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Avaliação clínica e polissonográfica do aparelho BRD no tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

Clinical and polysomnografical assessment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome treatment with BRD appliance Cibele Dal-Fabbro, Cauby Maia Chaves Junior, Lia Rita Azeredo Bittencourt, Sergio Tufik

118

Estética em Ortodontia: seis linhas horizontais do sorriso

Esthetics in Orthodontics: Six horizontal smile lines Carlos Alexandre Câmara

132

Caso Clínico BBO / BBO Case Report

Má oclusão Classe II, 2ª Divisão, de Angle, com sobremordida acentuada

Angle Class II, Division 2, malocclusion with deep overbite Paulo Renato Carvalho Ribeiro

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Tópico Especial / Special Topic

Benefício Antecipado: uma nova abordagem para o tratamento com cirurgia ortognática que elimina o preparo ortodôntico convencional

Anticipated Benefit: a new protocol for orthognathic surgery treatment that eliminates the need for conventional orthodontic preparation Jorge Faber

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Normas para publicação / Information for authors

Editorial

As adversidades impulsionando os avanços A crise econômica acabou. Pelo menos é o que concluímos ao analisar diferentes índices, desde a atividade da indústria e Bovespa ao índice de desemprego. O desenrolar e sucumbir da crise instilou um sentimento que apenas esporadicamente vivenciáramos: realmente estamos em um grande país. E dessa vez não é o país do futuro, é o do presente. Descobrimos que muitas de nossas reconhecidas fraquezas – vejam só – eram nosso maior vigor. Esse editorial trata disso: de como as adversidades impulsionam os avanços. Temos um sistema bancário vacinado pelos anos de hiperinflação e outros problemas econômicos. Houve necessidade de muitas regulamentações para controlar as enfermidades sociais causadas pela elevação desenfreada dos preços. E foi exatamente essa imunidade alta, tida por muitos como uma intervenção excessiva e perniciosa do estado na economia, que impediu que tivéssemos a exposição bancária negativa que outros países tiveram durante a crise econômica mundial. Nosso sistema de saúde – tão criticado e, em verdade, ainda tão carente – é abundante de exemplos positivos para países desenvolvidos. A assistência que prestamos a pessoas portadoras do HIV é um modelo internacional de excelência. Os medicamentos genéricos tornaram tratamentos médicos mais acessíveis a toda a população. E temos o maior, mesmo que ainda não o melhor, sistema de saúde pública bucal do mundo. Os Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs) oferecem gratuitamente, aos brasileiros de muitas cidades, tratamentos especializados. O pequeno município de Brejo da Madre de Deus, no sertão de Pernambuco, tem o orgulho de ostentar um outdoor na entrada da cidade com os dizeres "Primeiro Município brasileiro a fazer Ortodontia no Sistema Único de Saúde". A própria Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial é, em si, um exemplo de como as

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adversidades se tornam combustível para o avanço. Quando a Revista começou, ela tinha a modesta intenção de ser um veículo de divulgação de conhecimento para muitos ortodontistas brasileiros que não liam na língua inglesa. Todos os artigos contidos nos números iniciais eram traduções autorizadas de trabalhos publicados em revistas internacionais, e sua distribuição era gratuita aos especialistas em Ortodontia. A seriedade dos propósitos, a correção das ações e a qualidade das pessoas envolvidas nesse projeto fizeram com que esse embrião se transformasse em uma importante publicação destinada à comunidade ortodôntica. Ao mesmo tempo que a Revista se desenvolvia, ela incentivava pesquisadores brasileiros a mostrar seu trabalho e contribuía para o aprimoramento da Ortodontia brasileira, que está hoje entre as mais produtivas do mundo. Paradoxalmente, o desenvolvimento da Revista a levou por um caminho reverso ao de sua origem. Ela, que nasceu para traduzir artigos de autores estrangeiros para leitores brasileiros, passa, a partir desse número, a ser publicada oficialmente na língua inglesa – para levar aos leitores estrangeiros a informação produzida no Brasil. E passaremos a publicar com mais intensidade também trabalhos produzidos em outros países. Essa mudança não eliminará a versão em língua portuguesa, pois não esqueceremos da missão em nossa origem. Editaremos duas revistas com igual conteúdo: a oficial em inglês, e outra em português. Os exemplos contidos acima são frutos colhidos em ambientes onde a meritocracia prevaleceu. Mostram que as pressões de seleção nos fazem pensar, inovar e desenvolver. Eu lhes desejo uma boa leitura. Somente com informação se constroi um futuro melhor. Jorge Faber Editor chefe faber@dentalpress.com.br

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Eventos Nacionais Encontro Internacional Interdisciplinar Data: 26 e 27 de fevereiro de 2010 Local: Belo Horizonte / MG Informações: (31) 3287-3267 contato@cgcursos.com.br

1º Curso de Imersão em

ortodontia lingual

1º Curso de Imersão em Ortodontia Lingual - ABOL Data: 1 a 5 de março de 2010 (1º módulo) 12 a 16 de abril de 2010 (2º módulo) Local: Belo Horizonte / MG Informações: (11) 3816-1096 (11) 3812-9110 cursolingual.abol@succeedtour.com.br Congresso Straight-Wire Brasil Data: 12 e 13 de março de 2010 Local: Campinas / SP Informações: (11) 4586-8133

4º Congresso Paulista de Especialistas em Ortodontia/Ortopedia Facial - ABOR Data: 15 a 17 de abril de 2010 Local: APCD – São Paulo / SP Informações: (11) 2031-2300 / (11) 2037-0623 www.aborsp.com.br / crpromocoes@hipernet.com.br

XI Encontro Internacional de Ortodontia da Associação Paranaense de Ortodontia e Ortopedia Facial - APRO Data: 16 e 17 de abril de 2010 Local: Curitiba / PR Informações: (41) 3223-7893 www.aprorto.org.br / secretaria@aprorto.org.br

“Sistemas Ertty” - Ortodontia/DTM/Oclusão Data: 20 a 22 de maio de 2010 Local: São Paulo / SP Informações: (61) 3248-0859

Ortodontia dos 8 aos 80 – bem-estar e qualidade de vida Data: 11 e 12 de junho de 2010 Local: Brasília / DF Informações: www.abordf.com.br

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v. 15, no. 1, p. 11, Jan./Feb. 2010

Acontecimentos

Diplomação BBO 2009 O Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial é uma entidade, constituída por iniciativa da Associação Brasileira de Ortodontia e Ortopedia Facial (ABOR), que tem como objetivo promover a excelência clínica na especialidade. A finalidade do BBO é estimular a autoavaliação profissional e oferecer uma certificação de excelência, por meio de exames específicos, a especialistas que demonstrem qualidade em seus trabalhos clínicos. No dia 9 de outubro de 2009, durante o 7º Congresso da ABOR em Brasília, aconteceu a Solenidade de Diplomação dos aprovados no último exame, realizado nos dias 26, 27 e 28 de março de 2009.

Na fotografia, da esquerda para a direita: coluna superior – José Valladares Neto (GO), Sílvio Rosan de Oliveira (SP), Ivan Tadeu Pinheiro da Silva (GO); coluna inferior – Guilherme de Araujo Almeida (MG), Merian Lucena de Moura (RN) e Heitel Cabral Filho (RN).

Fórum Clínico do 7º Congresso da ABOR Durante o 7º Congresso da Associação Brasileira de Ortodontia e Ortopedia Facial, realizado em Brasília de 8 a 11 de outubro, vários cursos de especialização do país enviaram casos clínicos tratados pelos alunos, sob orientação dos professores, para concorrer ao Fórum Clínico. A documentação apresentada seguiu recomendação do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO), disponível no site www.bbo.org.br. A banca examinadora, composta por diretores do BBO, premiou os seguintes cursos de especialização: 1º lugar – Universidade Federal da Bahia, 2º lugar – Universidade Estadual de São Paulo / Ribeirão Preto e 3º lugar – Universidade Estadual do Rio de Janeiro.

Na fotografia, da esquerda para a direita: Keiji Moriyama (ministrador do Japão), Samara Bezerra (aluna da UFBA), Hugo Caracas (diretor científico do 7º Congresso ABOR), Flávia Artese (diretora do CDBBO), Daniela Feu Rosa Kroef de Souza (aluna da UERJ), Ricardo Machado Cruz (presidente do 7º Congresso ABOR), Eric Liou (ministrador do Taiwan), Nelson Mucha (presidente do BBO) e Patrícia Ferreira Amato (aluna da USP/RP).

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que há de novo na

Odontologia

Morfometria tridimensional (3D) da face Márcio de Menezes*, Chiarella Sforza**

de volume, área da superfície, análises de simetria, avaliação de formas, utilizando os mesmos pontos já computados2-5,8.

Como a antropometria facial desempenha um papel importante no diagnóstico de diversas síndromes, diferentes áreas que trabalham com as estruturas da face (Odontologia, Cirurgia Plástica e Craniomaxilofacial, Otorrinolaringologia) estão cada vez mais interessadas por novas tecnologias que promovam um correto diagnóstico e preparação do plano de tratamento de pacientes que serão submetidos a tratamentos ortodônticos, cirurgias ortognáticas, cirurgias plásticas da face, diagnóstico de malformações congênitas ou adquiridas e pesquisas morfométricas1,6. Recentemente, estudos clínicos e pesquisas baseadas na antropometria clássica em duas dimensões estão sendo substituídos por vários métodos de análise tridimensional (3D) e, consequentemente, o conhecimento dessa tecnologia, sua aplicação e interpretação dos dados tornam-se uma tarefa essencial para os profissionais envolvidos. A marcação de pontos craniométricos representa uma ligação entre a antropometria convencional e a digital7: a antropometria convencional identifica os pontos faciais e, através deles, realiza medições utilizando paquímetros, réguas cefalométricas, etc. Fundamentalmente, a antropometria digital capta as posições dos pontos identificados na face, e usa as coordenadas X, Y e Z para cálculos baseados na geometria euclidiana: distâncias lineares e ângulos (Fig. 1). Associados com as medidas clássicas, cálculos matemáticos e geométricos permitem análises mais complexas como estimativas

Métodos Tridimensionais de morfometria Dois grupos principais de instrumentos podem ser utilizados na antropometria facial em 3D: instrumentos de contato (digitalizadores eletromagnéticos e eletromecânicos, sondas ultrassônicas) e instrumentos ópticos ou de não-contato (laser scanner, instrumentos óptico-eletrônicos, topografia Moiré, estereofotogrametria). Todos esses

x z Figura 1 - Face obtida através de um digitalizador eletromagnético.

* Doutorando do Departamento de Morfologia Humana e Ciências Biomédicas da Universidade de Milão, Itália. ** Professora do Departamento de Morfologia Humana e Ciências Biomédicas da Universidade de Milão, Itália.

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v. 15, no. 1, p. 13-15, Jan./Feb. 2010

de Menezes M, Sforza C

Figura 2 - A) Sistema Vectra-3D, CanfieldScientific, Inc., Fairfield, NJ, EUA. B) Imagem da face obtida através do sistema de estereofotogrametria.

utilizar equipamentos fotográficos convencionais1. Diversos métodos não-invasivos 3D têm sido desenvolvidos recentemente no mercado mundial, entretanto, a sua complexidade e alto custo limitam o uso em pesquisas e na prática clínica. Instrumentos ópticos não necessitam de contato com a pele dos pacientes, o que elimina o risco de compressão cutânea, evitando danos ou erros na mensuração.

Figura 3 - Sistema de fotogrametria (Photomodeler).

Referências 1. 2.

de Menezes M, Rosati R, Allievi C, Sforza C. A photographic system for the three-dimensional study of facial morphology. Angle Orthod. 2009 Nov;79(6):1070-7. Ferrario VF, Sforza C, Poggio CE, Cova M, Tartaglia G. Preliminary evaluation of an electromagnetic three-dimensional digitizer in facial anthropometry. Cleft Palate Craniofac J. 1998 Jan;35(1):9-15. Hajeer MY, Ayoub AF, Millett DT. Three-dimensional assessment of facial soft-tissue asymmetry before and after orthognathic surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2004 Oct;42(5):396-404. Ozsoy U, Demirel BM, Yildirim FB, Tosun O, Sarikcioglu L. Method selection in craniofacial measurements: advantages and disadvantages of 3D digitization method. J Craniomaxillofac Surg. 2009 Jul;37(5):285-90. Plooij JM, Swennen GR, Rangel FA, Maal TJ, Schutyser FA, Bronkhorst EM, Kuijpers-Jagtman AM, Bergé SJ. Evaluation of reproducibility and reliability of 3D soft tissue analysis using 3D stereophotogrammetry. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Mar;38(3):267-73. Rosati R, Dellavia C, Colombo A, de Menezes M, Sforza C. Nasal base symmetry: a three dimensional anthropometric study. Minerva Stomatol. 2009 Jul-Aug;58(7-8):347-57.

Dental Press J. Orthod.

Sforza C, Ferrario VF. Soft-tissue facial anthropometry in three dimensions: from anatomical landmarks to digital morphology in research, clinics and forensic anthropology. J Anthropol Sci. 2006;84:97-124. Shaner DJ, Peterson AE, Beattie OB, Bamforth JS. Assessment of soft tissue facial asymmetry in medically normal and syndrome-affected individuals by analysis of landmarks and measurements. Am J Med Genet. 2000 Jul;93(2):143-54.

Endereço para correspondência Márcio de Menezes Praça Cônego Joaquim Alves 79 CEP: 14.300-000 – Batatais / SP E-mail: marcio.demenezes@unimi.it

v. 15, no. 1, p. 13-15, Jan./Feb. 2010

Insight Ortodôntico

Origem das controvérsias sobre os analgésicos após a ativação dos aparelhos ortodônticos

Ácido acetilsalicílico ou acetaminofeno? Alberto Consolaro*, Vanessa Bernardini Maldonado**, Milton Santamaria Júnior***, Maria Fernanda M-O. Consolaro****

mesmo modelo experimental de qualquer outro trabalho. O aparelho aplicado para movimentar o dente, a força aplicada, a dosagem e o tempo de uso do medicamento, a via de administração, o animal experimental, o dente movimentado, o tipo de corte tecidual e as formas de avaliação do movimento dentário, e muitos outros detalhes, diferem de trabalho para trabalho, impossibilitando comparações. Sem comparações e sem discussão amparada e fundamentada em literatura adequada, torna-se difícil extrair inferências para aplicações clínicas.

A variedade de fármacos disponíveis induz questionamentos sobre os efeitos desejáveis e indesejáveis no movimento ortodôntico. Medicamentos como os anti-inflamatórios não-esteroidais – ácido acetilsalicílico, acetaminofeno, diclofenaco, ibuprofeno, indometacina e celecoxib –, os corticosteroides e os bisfosfonatos poderiam produzir efeitos no metabolismo ósseo a ponto de interferir no movimento ortodôntico?3,18 Quando administrados para controlar a dor e o desconforto após a ativação dos aparelhos ortodônticos, qual seria a influência do ácido acetilsalicílico e do acetaminofeno na movimentação dentária e nas reabsorções radiculares associadas? Para colaborar no esclarecimento deste questionamento, Maldonado34 e equipe propuseram-se a verificar quantitativamente essa influência do ácido acetilsalicílico e do acetaminofeno na movimentação dentária induzida e nas reabsorções radiculares, por meio da microscopia óptica. Em outro trabalho descreveu-se o histórico e os mecanismos de ação desses dois medicamentos14. Mas, ao se analisar a literatura sobre o assunto, constata-se que nenhum trabalho repetiu o

* ** *** ****

Fundamentos e hipóteses O movimento ortodôntico ocorre pela aplicação prolongada de forças mecânicas controladas no dente em direção ao osso, resultando em áreas de pressão e tensão no ligamento periodontal. A remodelação óssea que promove o movimento dentário é resultante do estresse celular e eventualmente da inflamação, envolvendo os clastos, osteoblastos, osteócitos, cementoblastos e fibroblastos. Mediadores – como várias citocinas, fatores de crescimento e produtos do ácido araquidônico como as prostaglandinas e os leucotrienes

Professor titular de Patologia da FOB-USP e da pós-graduação da FORP-USP. Mestre pela FORP-USP e clínica privada em Ribeirão Preto. Professor doutor da pós-graduação em Ortodontia da Universidade de Araras. Professora doutora de Ortodontia e da pós-graduação em Biologia Oral da USC.

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v. 15, no. 1, p. 16-24, Jan./Feb. 2010

Consolaro A, Maldonado VB, Santamaria M Jr., Consolaro MFM-O

Referências 1. 2. 3.

4. 5. 6.

7. 8.

9. 10. 11. 12.

13. 14.

15.

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Dental Press J. Orthod.

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v. 15, no. 1, p. 16-24, Jan./Feb. 2010

Origem das controvérsias sobre os analgésicos após a ativação dos aparelhos ortodônticos

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Endereço para correspondência Alberto Consolaro E-mail: consolaro@uol.com.br

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Entrevista

James Leonard Vaden • Graduado em Odontologia pela Faculdade de Odontologia do Tennesee. • Doutor e Mestre em Ortodontia pela Universidade do Tennesee. • Graduado em História pela Vanderbilt University. • Professor do Programa de Pós-graduação em Ortodontia da Universidade do Tennesee. • Professor Adjunto Clínico da Universidade de Michigan em Ann Arbor, no período de 1991-2000. • Ex-presidente e atual Diretor do American Board of Orthodontists. • Diretor Adjunto do Tweed Study Course, em Tucson Arizona. • Tesoureiro da Tweed Foundation. • Editor do Jornal The Tweed Loop.

Foi com grande honra e satisfação que aceitei o convite para coordenar esta entrevista com o Dr. Vaden, por quem tenho profunda admiração, principalmente, pelo trabalho que desenvolve como clínico e educador. A sua vida clínica começou em 1972 em seu consultório em Cookeville, TN, onde, até hoje, atende crianças e adultos. Ao longo dos anos, tem procurado passar a sua experiência ortodôntica em mais de 120 artigos publicados, como autor ou coautor de 10 capítulos de livros didáticos, mais de 200 palestras proferidas em vários países, inclusive no Brasil, onde já esteve por cinco vezes. É casado com a Dra. Beverly Hedgepeth e tem uma filha, Meg, advogada em Nova York. Ele e Beverly residem em uma fazenda na área de Buck Mountain, Vanderbilt TN, onde cria gado da espécie Angus. Nas horas vagas, trabalha a terra com um trator John Deere que ele próprio restaurou. Junto com renomados professores conseguimos conduzir, com perguntas, as brilhantes colocações do nosso entrevistado sobre temas diversos da Ortodontia contemporânea. Boa leitura! Estelio Zen

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Entrevista

Qual o recado que o senhor daria para os ortodontistas brasileiros em relação a receberem a certificação do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO)? Estelio Zen A certificação do Board é uma extraordinária experiência de aprendizagem. O ortodontista que tem o certificado do Board tem uma autocrítica muito grande do trabalho que ele presta a seus pacientes. O autoexame é uma coisa muito boa. Ser avaliado é muito bom. Se seu trabalho for avaliado e aceito por seus pares é porque você está fazendo um tratamento de padrão excelente para seus pacientes. Fica comprovado que você é um ortodontista melhor se você se autoexaminou e permitiu que seus pares o examinassem. Esse fato o torna melhor. A certificação do Board é algo que o ortodontista tem obrigação de fazer, não é algo que se faça para autopromoção. Ela é um caminho para salvar a especialidade. Eu incentivo todos os ortodontistas brasileiros a se examinarem e deixarem seus pares examinarem seus trabalhos. Esse é um passo gigantesco em busca do padrão de excelência. O Board vai ajudar cada ortodontista a se tornar melhor do que já é desde o momento que se inicia no processo de certificação. A Ortodontia fica melhor e os pacientes são melhor atendidos. Não há como fugir da certificação do Board, quer você viva na França, Japão, Austrália, Estados Unidos da América ou Brasil!

Adilson Thomazinho - Professor doutor da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/USP (FORP-USP). - Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da FORP-USP.

Ana Maria Bolognese - Pós-doutorado em Ortodontia pela Northwestern University. - Doutorado em Odontologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). - Mestrado em Ortodontia pela UFRJ. - Especialista em Radiologia pela UFRJ. - Ex-diretora presidente do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. - Detentora da Comenda Prof. José Édimo Soares Martins.

Estelio Zen - Pós-graduado em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). - Mestre em Ortodontia pela UFRJ. - Ex-diretor presidente do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. - Detentor da Comenda Prof. José Édimo Soares Martins. - Membro diretor do BBO.

Hiroshi Maruo - Doutorado em Ortodontia pela Unicamp/Piracicaba. - Mestrado em Ortodontia pela Unicamp/Piracicaba. - Especialista em Prótese Dental pela Unicamp/ Piracicaba. - Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.

José Nelson Mucha - Doutor em Odontologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). - Mestre em Odontologia pela UFRJ. - Especialista em Radiologia pela UFRJ. - Ex-diretor presidente do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. - Detentor da Comenda Prof. José Édimo Soares Martins.

Referências 1. 2.

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Endereço para correspondência James L. Vaden, D.D.S., M.S., P.C. 308 East 1st Street, Coolville, TN 38501. USA

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Artigo Online*

Avaliação da cirurgia de avanço mandibular por meio da sobreposição de modelos tomográficos tridimensionais Alexandre Trindade Simões da Motta**, Felipe de Assis Ribeiro Carvalho***, Lúcia Helena Soares Cevidanes****, Marco Antonio de Oliveira Almeida*****

Resumo Objetivo: avaliar as mudanças nas posições de côndilos, ramos e mento após a cirurgia de avanço mandibular. Métodos: foram realizadas tomografias de feixe cônico antes da cirurgia (T1), uma

semana (T2) e seis semanas após a cirurgia (T3) em 20 pacientes retrognatas com padrão normal ou horizontal. Modelos 3D computadorizados foram construídos e sobrepostos através de um método automático utilizando a base do crânio de T1 como referência. Regiões anatômicas de interesse foram selecionadas e analisadas separadamente. Distâncias entre as superfícies anatômicas foram computadas entre T1-T2, T2-T3 e T1-T3. Direções de deslocamento foram visualizadas com métodos de mapas coloridos e semitransparências. Resultados: um deslocamento anteroinferior do mento foi observado em todos os casos entre T1-T2 (>4mm em 87,5%); entre T2-T3 observou-se um movimento anterossuperior em 69% dos pacientes, e com algum componente posterior em 25% (<3mm). Entre T1-T3, observou-se um deslocamento anteroinferior em 87,5% dos casos, e apenas anterior em 12,5% (>4mm em 80%). Considerando-se todas as direções de deslocamento, os côndilos apresentaram um movimento menor que 2mm em 77,5% (T1-T2) e 90% (T2-T3 e T1-T3) dos casos, enquanto os ramos deslocaram-se menos de 3mm em 72,5% (T1-T2) e menos de 2mm em 87,5% (T2-T3) e 82% (T1-T3) dos casos. Conclusão: importantes deslocamentos foram observados nos ramos e côndilos após a cirurgia, mas mudanças após a remoção do splint sugerem uma resposta adaptativa tendendo às posições précirúrgicas. As mudanças no mento após seis semanas sugeriram adaptações aceitáveis na maioria dos casos, mas com considerável variabilidade individual. Palavras-chave: Tomografia computadorizada de feixe cônico. Imagem tridimensional. Cirurgia assistida por computador. Simulação por computador. Ortodontia. Cirurgia bucal.

para avanço4, e tanto a rotação quanto os deslocamentos transversos dos côndilos têm sido descritos1. No entanto, ainda pouco se sabe sobre a influência desses fatores e da subsequente reabsorção e remodelação

Resumo do editor Aparentemente, ocorrem mudanças na posição condilar após a osteotomia bilateral sagital do ramo (BSSO, do Inglês bilateral sagittal split osteotomy)

* Acesse www.dentalpress.com.br/revistas para ler o artigo na íntegra.

** Doutor, mestre e especialista em Ortodontia (Universidade do Estado do Rio de Janeiro/UERJ). Estágio de Doutorando Bolsa CAPES 382705-4 na University of North Carolina at Chapel Hill (UNC). Professor adjunto de Ortodontia da Universidade Federal Fluminense (UFF/Niterói). *** Especialista em Ortodontia (UERJ) e Radiologia Oral (ABORJ). Mestre em Ortodontia (UERJ). Visiting scholar (UNC). **** PhD em Biologia Oral (UNC). Professora do Departamento de Ortodontia (UNC/Chapel Hill). ***** Pós-doutorado em Ortodontia (UNC). Professor Titular de Ortodontia (UERJ).

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Avaliação da cirurgia de avanço mandibular por meio da sobreposição de modelos tomográficos tridimensionais

e menos automático, para a determinação de superfícies confiáveis. Algumas áreas da maxila também são de difícil reconstrução, principalmente aquelas próximas aos seios maxilares, pelo seu fino trabeculado ósseo. Vale destacar que softwares comerciais podem realizar reconstruções rápidas apenas para fins de visualização, e até permitem medições 3D baseadas em pontos marcados sobre os cortes tomográficos. Entretanto, para a presente metodologia, é necessária a obtenção de modelos virtuais apresentando volume interno e com superfícies tridimensionais que possam ser sobrepostas e medidas em diferentes tempos de observação, e para isso os voxels da imagem tomográfica devem ser “preenchidos”, ou seja, os cortes tomográficos são de fato reconstruídos em imagens volumétricas. Enfim, apesar das dificuldades, acredita-se que a manipulação de imagens tridimensionais seja um passo à frente na nossa especialidade, onde muitos trabalhos, antes realizados com cefalometria, poderão ser revalidados através de observações mais completas e complexas, revelando informações antes impossíveis de serem obtidas, por limitações metodológicas.

De forma geral, pode-se dividir as principais aplicações da CBCT em: (1) análise dos cortes tomográficos, navegando-se através dos mesmos com qualquer software que abra arquivos em formato DICOM; (2) simulação de radiografias, através de software comercial, obtendo-se imagens cefalométricas laterais e frontais, panorâmicas e submentovertex; (3) observação de reconstruções 3D, com diferentes tipos de geração de imagens através de softwares comerciais ou públicos; (4) cefalometria 3D, estabelecendo medidas através de pontos marcados sobre os cortes tomográficos ou sobre o modelo tridimensional, dependendo do método utilizado; (5) análise facial, tanto do modelo 3D contendo tecidos moles, como no caso do acoplamento da tomografia à fotografia obtida por câmera 3D; (6) sobreposição 3D, utilizando a metodologia descrita no presente trabalho, explicada de forma mais completa em nosso artigo no prelo6. Em termos clínicos, tais imagens podem permitir a observação de: dentes inclusos e erupção ectópica; patologias entre as raízes; proximidade de terceiros molares com estruturas nobres como o nervo alveolar inferior; tábuas ósseas, altura e espessura alveolar; formato e dimensões reais dos arcos para movimentação ortodôntica; achados condilares, como assimetrias anatômicas; determinação dos locais ideais para a colocação de mini-implantes, entre outros. Trabalhos preliminares têm sugerido a aplicação da CBCT em análises da dentição, confecção de modelos virtuais das arcadas sem moldagem e set up virtual.

Referências 1.

2) Existem dificuldades inerentes à manipulação de imagens tridimensionais? A manipulação de tais imagens para fins de pesquisa apresenta inúmeras dificuldades e desafios, com destaque para a obtenção de reconstruções volumétricas de qualidade que contemplem todas as estruturas de interesse para a avaliação ortodôntica e cirúrgica. Um exemplo disso é a difícil segmentação dos côndilos mandibulares que, por suas características anatômicas e de densidade óssea, requerem um procedimento específico, mais manual

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4. 5.

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Endereço para correspondência Alexandre Trindade Simões da Motta Av. das Américas, 3500 - Bloco 7/sala 220 – Ed. Hong Kong 3000 CEP: 22.640-102 – Barra da Tijuca – Rio de Janeiro/RJ E-mail: alemotta@rjnet.com.br

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Artigo Online*

Padronização de um método para mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares na Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (Cone Beam) Marcos Cezar Ferreira**, Daniela Gamba Garib***, Flávio Cotrim-Ferreira****

Resumo Introdução: a espessura das tábuas ósseas que recobrem os dentes por vestibular e lingual

constitui um dos fatores limitantes da movimentação dentária. O avanço tecnológico em imaginologia permite avaliar detalhadamente essas regiões anatômicas por meio da utilização da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Objetivo: descrever e padronizar, pormenorizadamente, um método para mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares nas imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico. Métodos: a padronização digital da posição da imagem da face deve constituir o primeiro passo antes da seleção dos cortes de TCFC. Dois cortes axiais de cada maxilar foram empregados para a mensuração da espessura do osso alveolar vestibular e lingual. Utilizou-se como referência a junção cemento-esmalte dos primeiros molares permanentes, tanto na arcada superior quanto na inferior. Resultados: cortes axiais paralelos ao plano palatino foram indicados para avaliação quantitativa do osso alveolar na maxila. Na arcada inferior, os cortes axiais devem ser paralelos ao plano oclusal funcional. Conclusão: o método descrito apresenta reprodutibilidade para utilização em pesquisas, assim como para a avaliação clínica das repercussões periodontais da movimentação dentária, ao permitir a comparação de imagens pré e pós-tratamento. Palavras-chave: Tomografia. Tomografia computadorizada de feixe cônico espiral. Ortodontia. Diagnóstico. Processo alveolar.

necessário criar uma padronização pormenorizada do método para análises quantitativas nessas regiões do osso alveolar em imagens de TCFC, que constitui o objetivo principal deste trabalho. Os passos metodológicos foram adequados

Resumo do editor A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) permite a avaliação das repercussões da movimentação dentária sobre as tábuas ósseas vestibular e lingual1,2. Para fins de pesquisa, faz-se

* Acesse www.dentalpress.com.br/revistas para ler o artigo na íntegra.

** Aluno do programa de pós-graduação em Ortodontia (mestrado) - UNICID. Professor do Curso de Especialização em Ortodontia IOM/UNIG (RJ). Professor do Curso de Especialização em Ortodontia ABO/ Niterói (RJ). Coordenador do Departamento de Ortodontia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro. *** Professora doutora de Ortodontia, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais / Universidade de São Paulo (USP-Bauru). **** Professor associado de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID.

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v. 15, no. 1, p. 49-52, Jan./Feb. 2010

Padronização de um método para mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares na Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (Cone Beam)

ciar os locais com deiscências e fenestrações ósseas periodontais. Anteriormente ao advento da tomografia computadorizada, esforços para definir a repercussão da movimentação dentária sobre as tábuas ósseas vestibular e lingual concentraramse em estudos em animais e estudos com radiografias convencionais. Atualmente, avolumam-se os estudos com TC sobre a morfologia das tábuas ósseas vestibular e lingual previamente ao tratamento ortodôntico, tanto quanto as avaliações das repercussões da movimentação dentária sobre o osso alveolar. Essas constatações podem alterar planejamentos usuais, apontando os limites das possibilidades terapêuticas em Ortodontia. A morfologia da tábua óssea vestibular auxiliará o ortodontista a discernir entre os pacientes que poderiam e os que não deveriam ser submetidos a mecânicas expansionistas.

Questões aos autores 1) Qual a importância de avaliar as repercussões da movimentação dentária sobre as tábuas ósseas vestibular e lingual? A espessura do rebordo alveolar define os limites da movimentação ortodôntica, e desafiar essas fronteiras pode redundar em efeitos colaterais iatrogênicos para o periodonto de sustentação e proteção. Os movimentos ortodônticos mais críticos incluem a expansão das arcadas dentárias e os movimentos de retração anterior. Tais mecânicas podem descentralizar os dentes do envelope de tecido ósseo de suporte, redundando em deiscências, fenestrações ósseas e recessão gengival, a depender da morfologia inicial do periodonto, assim como da quantidade da movimentação. A Ortodontia clássica considerava o apinhamento, a posição dos incisivos inferiores e o padrão de crescimento como o tripé que regia o diagnóstico e o plano de tratamento. A Ortodontia contemporânea incluiu nessa lista a estética da face e do sorriso. A Ortodontia do futuro vai somar a esses quatro fatores a anatomia periodontal inicial do paciente.

3) Comente alguns exemplos da aplicabilidade desta metodologia de pesquisa. A aplicação desta metodologia poderá responder se é seguro movimentar um dente para uma região desdentada de osso atrésico. Elucidará a amplitude aceita para a compensação ou descompensação dentárias, nos diferentes padrões faciais. O impacto periodontal dos aparelhos propulsores mandibulares na região da sínfise mentoniana também poderá ser avaliado.

2) Qual o papel da TCFC para esta finalidade? Devido à sua elevada definição e sensibilidade, as imagens provenientes da tomografia computadorizada helicoidal e cone beam podem denun-

Endereço para correspondência Marcos Cezar Ferreira Rua Malibú, 260 apto 205/Bloco I – Barra da Tijuca CEP: 22.793-295 – Rio de Janeiro / RJ E-mail: drmarcos_iom@yahoo.com.br

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Artigo Inédito

Avaliação da cirurgia de avanço mandibular por meio da superposição de modelos tomográficos tridimensionais Alexandre Trindade Simões da Motta*, Felipe de Assis Ribeiro Carvalho**, Lúcia Helena Soares Cevidanes***, Marco Antonio de Oliveira Almeida****

Resumo Objetivo: avaliar mudanças nas posições de côndilos, ramos e mento após a cirurgia de avanço mandibular. Metodologia: foram realizadas tomografias de feixe cônico antes da cirurgia

(T1), uma semana (T2) e seis semanas após a cirurgia (T3) em 20 pacientes retrognatas com padrão normal ou horizontal. Modelos 3D computadorizados foram construídos e superpostos através de um método automático utilizando a base do crânio de T1 como referência. Regiões anatômicas de interesse foram selecionadas e analisadas separadamente. Distâncias entre as superfícies anatômicas foram computadas entre T1-T2, T2-T3 e T1-T3. Direções de deslocamento foram visualizadas com métodos de mapas coloridos e semitransparências. Resultados: um deslocamento anteroinferior do mento foi observado em todos os casos entre T1-T2 (>4mm em 87,5%); entre T2-T3, observou-se um movimento anterossuperior em 69% dos pacientes, e com algum componente posterior em 25% (<3mm). Entre T1-T3, observouse um deslocamento anteroinferior em 87,5% dos casos, e somente anterior em 12,5% (>4mm em 80%). Considerando-se todas as direções de deslocamento, os côndilos apresentaram um movimento menor que 2mm em 77,5% (T1-T2) e 90% (T2-T3 e T1-T3) dos casos, enquanto os ramos deslocaram-se menos de 3mm em 72,5% (T1-T2) e menos de 2mm em 87,5% (T2-T3) e 82% (T1-T3) dos casos. Conclusão: importantes deslocamentos foram observados nos ramos e côndilos após a cirurgia, mas mudanças após a remoção do splint sugerem uma resposta adaptativa tendendo às posições pré-cirúrgicas. As mudanças no mento após seis semanas sugeriram adaptações aceitáveis na maioria dos casos, mas com considerável variabilidade individual. Palavras-chave: Tomografia computadorizada de feixe cônico. Imagem tridimensional. Cirurgia assistida por computador. Simulação por computador. Ortodontia. Cirurgia bucal.

* Doutor, mestre e especialista em Ortodontia (Universidade do Estado do Rio de Janeiro/UERJ). Estágio de doutorando, bolsa CAPES 382705-4, na University of North Carolina at Chapel Hill (UNC). Professor adjunto de Ortodontia da Universidade Federal Fluminense (UFF/Niterói). ** Especialista em Ortodontia pela UERJ e em Radiologia Oral pela ABORJ. Mestre em Ortodontia pela UERJ. Visiting Scholar na UNC. *** PhD em Biologia Oral (UNC) - Professora do Departamento de Ortodontia (UNC/Chapel Hill). **** Pós-doutorado em Ortodontia pela UNC. Professor titular de Ortodontia na UERJ.

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Avaliação da cirurgia de avanço mandibular por meio da superposição de modelos tomográficos tridimensionais

Problemas na identificação de pontos anatômicos durante as análises cefalométricas tradicionais têm sido considerados uma fonte significativa de erros na determinação de importantes medições craniofaciais9. Estudos baseados em comparações com normas populacionais padronizadas e representações cefalométricas bidimensionais (2D) de fenômenos 3D não podem responder muitas questões relacionadas aos mecanismos de resposta ao tratamento e localização da remodelação esquelética11. Os complexos movimentos durante as cirurgias para correção de deformidades dentofaciais precisam ser avaliados em três dimensões, com o objetivo de melhorar os resultados, a estabilidade, aumentar a previsibilidade e reduzir os riscos de sintomas de desordens temporomandibulares após a cirurgia5. Novas aplicações ortodônticas de técnicas avançadas de imagens 3D incluem superposições de modelos computadorizados para verificação de crescimento, mudanças com o tratamento e estabilidade, além de análises dos tecidos moles e simulação computadorizada de procedimentos cirúrgicos. Alguns trabalhos4,5,7 aplicaram as superposições de modelos 3D em pacientes Classe III, mas nenhum trabalho avaliou as alterações cirúrgicas em pacientes Classe II com esse tipo de método. O objetivo deste trabalho foi avaliar, por meio da superposição de modelos tridimensionais, os deslocamentos do mento, côndilos e ramos entre as fases pré-cirúrgica, pós-cirúrgica imediata e após a remoção do splint cirúrgico.

INTRODUÇÃO A aplicação de imagens tridimensionais (3D) do complexo craniofacial em estudos prospectivos controlados pode ser considerada um dos maiores avanços na busca de um mais completo diagnóstico, planejamento e avaliação dos resultados do tratamento6,19. Investigações utilizando a tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT)15 em Ortodontia e Cirurgia Oral e Maxilofacial têm mostrado que esse novo instrumento pode melhorar as possibilidades clínicas de identificação dos diferentes padrões de posicionamento e remodelação dos ramos e côndilos após a cirurgia ortognática4. Na hierarquia de estabilidade para os diferentes procedimentos ortocirúrgicos, o avanço da mandíbula mostra um alto grau de estabilidade em avanços de até 10mm em pacientes com face normal ou curta. Existem mais de 90% de chance desse procedimento apresentar alterações menores do que 2mm nos pontos de referência no primeiro ano pós-cirúrgico, além de quase nenhuma chance de mostrar mudanças acima de 4mm. A mentoplastia, o procedimento auxiliar mais comum, também é considerada altamente estável e previsível1,17,18. Entretanto, problemas clínicos foram relatados em alguns pacientes9, como reabsorção condilar em longo prazo, acompanhada de recidiva com abertura de mordida na região anterior. Isso ocorreria em 5 a 10% dos pacientes submetidos ao avanço de mandíbula. Porém, um aumento do comprimento mandibular em longo prazo – por crescimento residual nos côndilos – seria tão provável quanto uma redução do mesmo devido à reabsorção condilar13,20. Parecem ocorrer mudanças na posição condilar após a osteotomia bilateral sagital do ramo (BSSO) para avanço12, e tanto rotação quanto deslocamento transverso dos côndilos têm sido descritos2. Entretanto, ainda pouco se sabe sobre a influência desses fatores, e da subsequente reabsorção e remodelação óssea, sobre a instabilidade pós-tratamento.

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METODOLOGIA O estudo incluiu 20 pacientes (16 do gênero feminino e 4 do gênero masculino, idade média = 27,08 anos, de 13,9 a 53,7 anos) apresentando Classe II com padrão normal ou horizontal. Os mesmos foram tratados consecutivamente no Programa de Deformidades Dentofaciais da University of North Carolina at Chapel Hill (UNC) e submetidos a preparo ortodôntico seguido de avanço mandibular isolado através da técnica

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foram exportados em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine), convertidos para o formato GIPL e reformatados para voxels de 0,5 x 0,5 x 0,5mm, reduzindo-se a memória dos arquivos pela metade – exigindo assim menor capacidade computacional e menor tempo de trabalho durante as fases do experimento. O processo de segmentação representa a reconstrução volumétrica das estruturas anatômicas visíveis nos cortes tomográficos. Para esse fim, foi utilizado o software InsightSNAP (http://www. itksnap.org/), que possibilita, entre outras funções, a navegação através dos cortes tomográficos nos planos axial, sagital e coronal. A partir de mais de 300 cortes em cada plano, para cada tomografia foi construído um modelo tridimensional constituído pela base do crânio, maxila e mandíbula. A visualização 3D do objeto permite a navegação através dos voxels da imagem volumétrica, de forma que esse pode ser ampliado, girado e movimentado pelo observador. Com o objetivo de avaliar alterações no mesmo indivíduo, modelos de diferentes fases foram superpostos utilizando-se o software Imagine (http:// www.ia.unc.edu/dev/download/), que utiliza um método totalmente automático de registro por voxel, dispensando a necessidade de se localizar pontos que seriam influenciados pelo operador e pela superposição de estruturas. Como a base do crânio não foi alterada pela cirurgia, suas superfícies foram utilizadas nesse procedimento, onde o software compara, entre duas imagens tomográficas, a intensidade da escala de cinzas de cada voxel dessa região. Dessa forma, a base do crânio précirúrgica (T1) foi utilizada como referência para a superposição com T2 e T3, separadamente. No passo seguinte, os modelos das três fases do mesmo paciente foram superpostos ao mesmo tempo, com o objetivo de controlar o corte e seleção das regiões anatômicas de interesse para análise no estudo. Referências anatômicas foram utilizadas para determinar as regiões de corte: (1) o longo eixo dos caninos inferiores da fase

BSSO, sendo que em sete deles foi realizada uma mentoplastia como procedimento auxiliar. Não foram incluídos pacientes apresentando fissuras labiopalatais, problemas resultantes de trauma ou condições degenerativas, como artrite reumatoide. Os pacientes haviam previamente consentido em realizar exames de CBCT, em diferentes fases do tratamento, de acordo com um protocolo experimental aprovado pelo Comitê de Ética da UNC. Os exames foram realizados uma semana antes da cirurgia (T1), uma semana após a cirurgia (T2) e seis semanas após a cirurgia (T3). O exame T2 foi realizado para avaliação das alterações pelo procedimento cirúrgico, e o exame T3 realizado imediatamente após a remoção do splint cirúrgico, para a avaliação das mudanças adaptativas a curto prazo. O protocolo radiológico envolveu, para 16 pacientes, um scan de 36 segundos da cabeça com um campo de visão de 230mm x 230mm, obtido em oclusão cêntrica com o tomógrafo NewTom 3G (Aperio Services LLC, Sarasota, FL, 34236). Uma reconstrução primária dos cortes tomográficos, com resolução de 0,3 x 0,3 x 0,3mm por voxel, foi realizada imediatamente após a exposição. Os quatro pacientes restantes haviam sido irradiados com o NewTom 9000, equipamento precursor do atual, com um FOV de 9 polegadas, de forma que o mento desses pacientes havia sido cortado na imagem tomográfica. Mesmo assim, esses indivíduos foram incluídos na amostra, aproveitando-se os dados referentes aos côndilos e ramos. Como todo o volume 3D do complexo craniofacial é capturado durante esse tipo de exame, os cortes tomográficos podem ser obtidos com menor preocupação em relação à padronização do posicionamento da cabeça, diferentemente dos procedimentos 2D, que requerem alta padronização das projeções radiográficas. Um estudo de validação da aplicação em casos ortocirúrgicos do método descrito a seguir foi publicado em 20054. Além disso, uma descrição mais profunda do método será publicada nesse periódico14. Os arquivos de imagem das 60 tomografias

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Avaliação da cirurgia de avanço mandibular por meio da superposição de modelos tomográficos tridimensionais

Para a obtenção dos dados, foram realizadas comparações entre T1 e T2, T2 e T3, e T1 e T3 para cinco variáveis: mento (16 casos), ramo esquerdo, ramo direito, côndilo esquerdo e côndilo direito (20 casos). Foram obtidos valores das distâncias entre superfícies e realizada uma interpretação visual da direção do deslocamento nos sentidos superior, inferior, lateral, medial, anterior e posterior. A exibição gráfica das estruturas superpostas segue uma escala de cores, também conhecida como mapas coloridos, de acordo com a direção e magnitude do deslocamento daquela região. As superfícies exibidas em vermelho mostram um deslocamento “para fora” e assumem valores positivos; superfícies em azul indicam um deslocamento “para dentro”, com valores negativos; e superfícies em verde indicam ausência de deslocamento. Pode-se observar, na figura 1, o deslocamento de um côndilo direito entre T1 e T2. Em vermelho, observa-se o deslocamento superior, posterior

pós-cirúrgica serviu de referência para a seleção do mento; (2) uma tangente passando pelo contorno anterior dos côndilos e paralela ao bordo posterior do ramo serviu de base para o corte dos ramos; e (3) uma linha descendente cortando o pescoço do côndilo a partir da interface com o corte do ramo foi a referência utilizada para a seleção dos côndilos. As regiões anatômicas foram posteriormente separadas como objetos 3D independentes, mantendo seu posicionamento espacial original dentro da tomografia da qual foram originados. Ou seja, cada região, de cada fase, foi preparada para comparações em pares, analisados através do software MeshValmet (http://www.ia.unc.edu/dev/download/), que mede automaticamente as distâncias entre as superfícies de uma estrutura entre dois tempos e no mesmo indivíduo, permitindo a quantificação dos deslocamentos de ramos, côndilos e mento resultantes da cirurgia mandibular.

vista posterior

P -

+ + + + + + +

Vista medial

Figura 1 - Visualização do deslocamento de um côndilo direito, entre T1 e T2. À esquerda, através do método dos mapas coloridos, as superfícies em vermelho indicam o deslocamento superior, posterior e medial, confirmado pela exibição em azul nas superfícies anterior e lateral. À direita, visualização através das semitransparências, com T1 em branco e T2 em vermelho (A = anterior; P = posterior).

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e deslocamento adicional para frente foram provavelmente relacionados à remoção do splint (espessura do acrílico). Analisando-se as alterações entre T1-T3, observa-se o avanço do mento em todos os casos, e em apenas 12,5% (2 pacientes) não houve também deslocamento no sentido inferior. Em mais de 80% (13 pacientes) o deslocamento superou 4mm (Gráf. 2). Os côndilos apresentaram tendência mais marcante ao deslocamento lateroposterior com a cirurgia (T1-T2), com maior equilíbrio na distribuição vertical, contraposto a um deslocamento medioanterior na maioria dos casos entre T2-T3, com uma leve tendência ao movimento superior (Gráf. 3, 4). A quantidade de deslocamento entre T1-T3 foi comparável às mudanças com a cirurgia, sugerindo uma resposta adaptativa importante.

Número de pacientes

e medial, confirmado pela exibição em azul nas superfícies anterior e lateral, opostas ao movimento. A utilização de outra ferramenta permitiu uma diferente visualização das alterações cirúrgicas, desta vez sob a forma de semitransparências. Esse tipo de visibilidade identifica claramente a localização, magnitude e direção dos deslocamentos mandibulares. Foi realizada uma estatística descritiva, expressa em gráficos de direção de deslocamento e de quantidade de deslocamento para cada estrutura avaliada. Os gráficos de direção de deslocamento exibem, em número de pacientes, os movimentos nos sentidos anterior, posterior, inferior, superior, lateral e medial entre T1-T2, T2-T3 e T1-T3, além de situações sem deslocamento (s/d). Os gráficos de quantidade de deslocamento foram baseados em categorizações dos movimentos das estruturas (intervalos em milímetros), entre os mesmos tempos de avaliação, expressas em número de pacientes. Os valores foram diferentemente categorizados para o mento, ramos e côndilos, de acordo com as magnitudes de movimentação de cada região. Os resultados entre T1-T2 mostram os deslocamentos ocorridos com o procedimento cirúrgico; entre T2-T3 exibem os fenômenos ocorridos após a remoção do splint cirúrgico; e entre T1-T3 mostram os efeitos totais da cirurgia de avanço mandibular em uma observação a curto prazo.

Mento

Ant.

s/d

Post.

Inf.

s/d

Sup.

Direção de deslocamento T1 - T2

T2 - T3

T1 - T3

Gráfico 1 - Direções de deslocamento do mento entre T1-T2, T2-T3 e T1T3, expressa em número de pacientes (n = 16; s/d = sem deslocamento).

Número de pacientes

RESULTADOS Os pacientes apresentaram um deslocamento anteroinferior do mento com a cirurgia (Gráf. 1), com uma magnitude maior que 4mm em 87,5% dos casos (14 pacientes entre T1-T2). É importante destacar que um aumento vertical era um dos objetivos de tratamento nos casos de retrognatismo com padrão horizontal, ou seja, com o terço inferior da face reduzido. Entre T2-T3, 25% (4 pacientes) apresentaram movimento do mento com algum componente posterior (<3mm) e 69% (11 pacientes) mostraram movimento anterossuperior. Alterações verticais com rotação anti-horária

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Mento

2-4

4-6

Quantidade de deslocamento (mm) T1 - T2

T2 - T3

T1 - T3

Gráfico 2 - Categorização da quantidade de deslocamento do mento entre T1-T2, T2-T3 e T1-T3, expressa em número de pacientes (n = 16).

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Côndilo esquerdo

Ant.

s/d

Post.

Inf.

s/d

Sup.

Lat.

s/d

Número de pacientes

Avaliação da cirurgia de avanço mandibular por meio da superposição de modelos tomográficos tridimensionais

Med.

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Côndilo direito

Ant.

s/d

T2 - T3

T1 - T3

T1 - T2

Côndilo esquerdo

1-2

Quantidade de deslocamento (mm) T1 - T2

T2 - T3

s/d

Sup. Lat.

s/d

Med.

T2 - T3

T1 - T3

Gráfico 4 - Direções de deslocamento do côndilo direito entre T1-T2, T2-T3 e T1-T3, expressa em número de pacientes (n = 20; s/d = sem deslocamento).

Número de pacientes

Gráfico 3 - Direções de deslocamento do côndilo esquerdo entre T1-T2, T2-T3 e T1-T3, expressa em número de pacientes (n = 20; s/d = sem deslocamento).

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Inf.

Direção de deslocamento

Direção de deslocamento T1 - T2

Post.

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Côndilo direito

1-2

Quantidade de deslocamento (mm) T1 - T3

T1 - T2

T2 - T3

T1 - T3

Gráfico 5 - Categorização da quantidade de deslocamento do côndilo esquerdo entre T1-T2, T2-T3 e T1-T3, expressa em número de pacientes (n = 20).

Gráfico 6 - Categorização da quantidade de deslocamento do côndilo direito entre T1-T2, T2-T3 e T1-T3, expressa em número de pacientes (n = 20).

Considerando-se todas as direções de deslocamento, as distâncias entre as superfícies foram pequenas: 77,5% dos côndilos tiveram movimento menor do que 2mm com a cirurgia (T1-T2), enquanto 90% se moveram menos do que 2mm no curto prazo, entre T2-T3 (Gráf. 5, 6). Uma observação entre T1-T3 mostrou uma resultante de deslocamento medioposterossuperior, onde 90% dos côndilos apresentaram deslocamento menor que 2mm e apenas 5% foram deslocados mais de 3mm. Os ramos exibiram uma tendência a movimentos “para fora” com a cirurgia (inferolateroposterior), com maior destaque para o desvio lateral, e “para dentro” (superomedioanterior) após a remoção do splint cirúrgico (T2-T3), também

sugerindo uma resposta adaptativa importante, ainda que mais concentrada abaixo de 2mm (Gráf. 7, 8). Os resultados sugerem que os ramos foram empurrados para trás durante a cirurgia, seguido por uma adaptação muscular na direção das posições iniciais. Foram observadas mudanças inferiores a 3mm com a cirurgia em 72,5% dos casos, e inferiores a 2mm em 87,5% dos casos após seis semanas (Gráf. 9, 10). A resultante dos movimentos cirúrgicos e adaptativos mostra uma tendência superolateroanterior (T1-T3), com deslocamento inferior a 2mm em 82% dos ramos. Foram observados alguns deslocamentos clinicamente importantes resultantes do procedimento cirúrgico em casos específicos. Quatro casos apresentaram deslocamentos dos ramos acima de 4mm.

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Ramo esquerdo

Ant.

s/d

Post.

Inf.

s/d

Sup.

Lat.

s/d

Número de pacientes

Motta ATS, Carvalho FAR, Cevidanes LHS, Almeida MAO

Med.

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Ramo direito

Ant.

s/d

Direção de deslocamento T1 - T2

T2 - T3

T1 - T3

T1 - T2

Número de pacientes

2-3

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

T2 - T3

Sup.

Lat.

s/d

Med.

T2 - T3

T1 - T3

Ramo direito

Quantidade de deslocamento (mm) T1 - T2

s/d

Gráfico 8 - Direções de deslocamento do ramo direito entre T1-T2, T2-T3 e T1-T3, expressa em número de pacientes (n = 20; s/d = sem deslocamento).

Ramo esquerdo

Inf.

Direção de deslocamento

Gráfico 7 - Direções de deslocamento do ramo esquerdo entre T1-T2, T2-T3 e T1-T3, expressa em número de pacientes (n = 20; s/d = sem deslocamento).

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Post.

2-3

Quantidade de deslocamento (mm)

T1 - T3

T1 - T2

T2 - T3

T1 - T3

Gráfico 9 - Categorização da quantidade de deslocamento do ramo esquerdo entre T1-T2, T2-T3 e T1-T3, expressa em número de pacientes (n = 20).

Gráfico 10 - Categorização da quantidade de deslocamento do ramo direito entre T1-T2, T2-T3 e T1-T3, expressa em número de pacientes (n = 20).

DISCUSSÃO Esse trabalho apresenta, através do método de superposição automatizada tridimensional, as alterações cirúrgicas em casos de avanço mandibular imediatamente após a cirurgia e em um curto prazo pós-cirúrgico de seis semanas, no dia da remoção do splint cirúrgico. Os dados prévios disponíveis para comparação na literatura foram baseados em análises 2D1,2,9,10,12,13,16,17,18,20, utilizando projeções cefalométricas laterais e pontos de referência determinados pelo operador. Os dados até agora disponíveis referentes aos resultados e estabilidade cirúrgicos através da superposição de modelos 3D são concentrados em pacientes Classe III, principalmente comparando a cirurgia combinada de avanço de maxila e recuo de mandíbula

com a cirurgia isolada de maxila5,7,8. A visibilidade dos modelos 3D superpostos e o cálculo das distâncias entre superfícies exibem de forma clara a localização, magnitude e direção das rotações mandibulares durante a cirurgia, permitindo, mais especificamente, a quantificação dos movimentos anteroposteriores, transversos e verticais dos ramos e côndilos acompanhando a cirurgia mandibular. O método utilizado no presente trabalho baseia-se em um registro totalmente automático, que reconhece a escala de cinza dos voxels da base do crânio de duas tomografias, não dependendo da marcação de pontos pelo operador4,5. A metodologia aplicada utiliza doses relativamente baixas de radiação, avançados métodos de imagem, assim como softwares gratuitos

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mandíbula seja mais estável do que o giro antihorário, já que, no primeiro, as fibras musculares mastigatórias inseridas na região posterior do corpo e ramo mandibulares tendem a ser encurtadas, enquanto no segundo tendem a ser estiradas. Mesmo assim, o splint de acrílico parece ter importante papel na manutenção da altura oclusal após a cirurgia e, depois de removido, observou-se uma esperada tendência de fechamento da mordida, que foi acompanhada, em algumas situações, por um movimento anterior adicional (Fig. 4). Foram notadas, nesse trabalho, menores alterações pós-cirúrgicas no mento quando o movimento cirúrgico foi eminentemente horizontal. Entretanto, o tamanho da amostra não permitiu divisão em subgrupos com ou sem alteração vertical. Excelente estabilidade16 foi relatada em pacientes com deficiência mandibular tratados com avanço de mandíbula isolado ou associado à impacção de maxila, com alterações menores do que 2mm durante o primeiro ano pós-cirúrgico, enquanto maiores alterações por remodelação esquelética (>2mm) foram observadas no período de um a cinco anos após a cirurgia. Interessantes achados mostraram ainda que, em um grupo dos pacientes com mordida aberta anterior pré-tratamento, raramente ocorre uma recidiva da mesma em longo prazo, ainda que se observem alterações esqueléticas pelo padrão de crescimento vertical,

desenvolvidos para pesquisas. Os resultados obtidos nesse experimento foram semelhantes aos encontrados na literatura relacionada à cirurgia de avanço mandibular1,17, e esclarecem questões ligadas às alterações nos três planos do espaço. Também levantam questões sobre remodelação óssea e deslocamentos associados à recidiva, que poderão ser observadas em um acompanhamento de longo prazo. Este tipo de procedimento cirúrgico é considerado altamente estável1,17,18 e, nesta observação em curto prazo, 25% dos pacientes apresentaram algum tipo de movimento posterior do mento após a remoção do splint cirúrgico. Nos poucos casos onde ocorreu movimento posterior entre T2-T3, o mesmo foi menor do que 3mm (Gráf. 2) e, comparando-se as superposições entre T1-T2 e T1-T3, observouse visualmente grande similaridade, tanto na área e tonalidade de cor da região em vermelho, correspondente ao avanço mandibular nos mapas coloridos, quanto na diferença entre os modelos branco e vermelho nas semitransparências (Fig. 2). O avanço mandibular com aumento do terço inferior da face foi realizado em parte da amostra, com importantes deslocamentos inferiores acompanhando o movimento anterior do mento e, em alguns casos com pouca sobressaliência, foram observadas maiores alterações verticais do que horizontais (Fig. 3). Presume-se que o giro horário da

Figura 2 - Exemplo de um caso mostrando algum movimento posterior entre T2-T3 (B). Nota-se que a superposição entre T1-T3 (C) representa um avanço total menor que o verificado na superposição entre T1-T2 (A), quando comparadas a área e a tonalidade das superfícies em vermelho. Mesmo assim, os modelos superpostos em C parecem mostrar um bom posicionamento maxilomandibular seis semanas após a cirurgia. Uma avaliação dos ramos mostra um suave movimento lateral entre T1-T2 (A), um deslocamento adaptativo para medial entre T2-T3 (B) e as superfícies em verde entre T1-T3 (C) ilustram o retorno à posição inicial.

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Figura 3 - Esquerda: mapas coloridos de quatro pacientes da amostra, exibindo as distâncias entre superfícies dos modelos de T1 e T2 superpostos. Pode-se observar um deslocamento anteroinferior do mento com a cirurgia, ainda com o splint cirúrgico. Os pacientes A e C apresentaram um maior deslocamento vertical, exibido em vermelho na superfície inferior da sínfise e no processo alveolar anterior. Os pacientes B e D apresentaram deslocamento vertical e notável avanço do mento, destacado por maiores áreas em vermelho nas superfícies anteriores do mento e corpo mandibulares. Direita: semitransparências dos mesmos casos, com T1 em branco e T2 em vermelho.

Figura 4 - Acompanhamento a curto prazo (T2-T3) dos casos exibidos na figura anterior. Após a remoção do splint, ocorreu uma tendência de movimento anterossuperior na maioria dos casos da amostra. Pode-se observar um movimento adicional para frente nessa fase, destacado pelas superfícies em vermelho nos mapas coloridos e pelas diferenças anteroposteriores nas semitransparências dos modelos de T2 (branco) e T3 (vermelho). Uma comparação dos ramos entre as figuras 3 e 4 (T1-T2 x T2-T3) sugere uma acomodação dos deslocamentos cirúrgicos após seis semanas, com um movimento mediolateral nos pacientes B e C e anteroposterior no paciente D.

acordo com giros mandibulares no sentido horário ou anti-horário. É importante destacar ainda que a mentoplastia é um procedimento auxiliar considerado altamente estável1,17,18, portanto sua execução nos casos que necessitam de complementação estética anteroposterior e/ou vertical pode contribuir positivamente para a qualidade do tratamento.

já que mudanças compensatórias nas posições incisais tendem a manter a sobremordida ou até aumentá-la. Uma futura comparação com um grupo de pacientes Classe II verticais submetidos à impacção maxilar e avanço mandibular pode ajudar a esclarecer de forma tridimensional as diferenças de resultados e estabilidade, assim como a reabsorção e a remodelação condilares, de

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mos, verificado através de radiografias cefalométricas laterais e frontais, foi relatado na literatura2. No presente trabalho, não foram realizadas medições entre pontos bilaterais, mas superposições entre diferentes fases de acompanhamento permitiram visualizar a tendência a deslocamentos “para fora”com o procedimento cirúrgico, corroborando com tais achados. Estudos com radiografias submentovértex mostraram que, normalmente, ocorrem rotações estruturais de 5 a 10 graus, não levando a problemas funcionais, além da quantidade de rotação aparentemente diminuir com o tempo de acordo com o processo de remodelação. Entretanto, se os côndilos fossem deslocados anteriormente ou medialmente, poderia haver tendência à dor e, em alguns casos, restrição de movimento1,16. Na análise dos deslocamentos do mento, as direções foram obviamente anteriores com o procedimento cirúrgico e mostraram pouca variação após a remoção do splint, até porque a amostra utilizada não apresentava pacientes assimétricos, portanto não se esperavam movimentos laterais. Correlacionando-se o comportamento dos côndilos com as alterações do mento, sugere-se que o deslocamento anterior dos primeiros após a remoção do splint pode ser um dos responsáveis, junto com o fechamento de mordida, por algum movimento anterior do mento em T3, e talvez por parte da estabilidade da correção. Achados adicionais, como a ocorrência de reabsorção e remodelação óssea, poderão ser encontrados em maiores amostras, em acompanhamentos a longo prazo dos deslocamentos estruturais e com um aprimoramento da metodologia. A amostra desse trabalho será submetida a tomografias de controle, permitindo avaliação da estabilidade em trabalhos subsequentes.

Os deslocamentos observados em ramos e côndilos foram considerados importantes clinicamente, ainda que concentrados abaixo de 3mm e 2mm, respectivamente, e ainda que o posicionamento do mento se mantivesse estável. Nota-se que as imagens tridimensionais ilustram de forma mais nítida e completa esses tipos de deslocamentos, portanto movimentos previamente descritos em trabalhos utilizando métodos 2D2,3,9,10 podem passar a ter outro significado quando visualizados em três dimensões e em tamanho real. Na verdade, os resultados sugerem que houve uma importante adaptação muscular com tendência de retorno às posições iniciais com a remoção do splint cirúrgico e a retomada das funções mandibulares. Entretanto, em alguns casos, o segmento proximal sofreu um maior deslocamento, que pode se manter mesmo em um acompanhamento em longo prazo. Com os deslocamentos condilares concentrados abaixo de 2mm, nesse trabalho, questionase as consequências clínicas de tais alterações, de forma que acompanhamentos em longo prazo podem mostrar se os mesmos foram pequenos o bastante para permitir uma remodelação adaptativa sem levar à sequelas negativas. Na análise das direções de deslocamento, observou-se razoável variabilidade individual dos movimentos, principalmente dos côndilos, e tendências direcionais mais marcantes nos ramos. Pelo tamanho reduzido da amostra, torna-se difícil estabelecer relações mais diretas entre o procedimento cirúrgico e o comportamento das estruturas. Portanto, tentou-se estabelecer apenas algumas tendências direcionais. Pode-se sugerir que os deslocamentos lateroposterior nos côndilos e lateroposteroinferior nos ramos entre T1-T2 foram resultantes da pressão exercida durante a osteotomia sagital do ramo, deslizamento dos fragmentos e subsequente fixação rígida, enquanto os deslocamentos medioanterior e medioanterossuperior entre T2-T3 significariam um retorno às posições iniciais, pela ação da musculatura. Um aumento da distância entre os gônios e ra-

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CONCLUSÃO O método tridimensional utilizado permitiu uma clara visualização e avaliação quantitativa dos resultados do tratamento ortocirúrgico. Importantes deslocamentos foram observados nos ramos

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maioria dos casos, mas com considerável variabilidade individual.

e côndilos com a cirurgia, mas mudanças após a remoção do splint cirúrgico sugerem uma resposta adaptativa tendendo às posições pré-cirúrgicas, com destaque para o movimento lateromedial dos ramos mandibulares. As mudanças no mento após seis semanas sugeriram adaptações aceitáveis na

Enviado em: julho de 2009 Revisado e aceito: outubro de 2009

Assessment of mandibular advancement surgery with 3D CBCT models superimposition Abstract Objectives: To assess surgery and short-term post-surgery changes in the position of the condyles, rami and chin after mandibular advancement. Methods: Pre-surgery (T1), 1 week post-surgery (T2), and 6 week post-surgery (T3) CBCT scans were acquired for 20 retrognathic patients with short or normal face height. 3D-models were built and superimposed through a fully automated voxel-wise method using the cranial base of the pre-surgery scan as reference. Anatomic regions of interest were selected and analyzed separately. Within-subject surface distances between T1-T2, T2-T3, and T1-T3 were computed. Color-coded maps and semi-transparent display of overlaid structures allowed the evaluation of displacement directions. Results: After an anteroinferior chin displacement with surgery in all the cases (>4mm in 87.5%), 25% of the patients showed some kind of posterior movement (< 3mm), and 69% showed an anterosuperior movement after splint removal. Comparing T1-T3, an anteroinferior (87.5% of the cases) or only inferior (12.5%) displacement was observed (>4mm in 80%). Considering all directions of displacement, the surface distance differences for the condyles and rami were small: 77.5% of the condyles moved <2mm with surgery (T1-T2), and 90% moved <2mm in the short-term (T2-T3) and in the total evaluation (T1-T3), while the rami showed a <3mm change with surgery in 72.5% of the cases, and a <2mm change in 87.5% (T2-T3) and in 82% (T1-T3). Conclusion: Expected displacements with surgery were observed and post-surgery changes suggested a short-term adaptive response toward recovery of condyle and ramus displacements. The changes on the chin following splint removal suggested an acceptable adaptation, but with considerable individual variability. Keywords: Cone-beam computed tomography. Tridimensional image. Computer-assisted surgery. Computer simulation. Orthodontics. Oral surgery.

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Avaliação da cirurgia de avanço mandibular por meio da superposição de modelos tomográficos tridimensionais

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Endereço para correspondência Alexandre Trindade Simões da Motta Av. das Américas, 3500 - Bloco 7/sala 220 - Ed. Hong Kong 3000 CEP: 22.640-102 - Barra da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ E-mail: alemotta@rjnet.com.br

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Artigo Inédito

Padronização de um método para mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares na Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (Cone Beam) Marcos Cezar Ferreira*, Daniela Gamba Garib**, Flávio Cotrim-Ferreira***

Resumo Introdução: a espessura das tábuas ósseas que recobrem os dentes por vestibular e lingual constitui um dos fatores limitantes da movimentação dentária. O avanço tecnológico em Imaginologia permitiu avaliar detalhadamente essas regiões anatômicas por meio da utilização da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Objetivo: descrever e padronizar, pormenorizadamente, um método para mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares nas imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico. Metodologia: a padronização digital da posição da imagem da face deve constituir o primeiro passo antes da seleção dos cortes de TCFC. Dois cortes axiais de cada maxilar foram empregados para a mensuração da espessura do osso alveolar vestibular e lingual. Utilizou-se como referência a junção cemento-esmalte dos primeiros molares permanentes, tanto na arcada superior quanto na inferior. Resultados: cortes axiais paralelos ao plano palatino foram indicados para avaliação quantitativa do osso alveolar na maxila. Na arcada inferior, os cortes axiais devem ser paralelos ao plano oclusal funcional. Conclusão: o método descrito apresenta reprodutibilidade para utilização em pesquisas, assim como para a avaliação clínica das repercussões periodontais da movimentação dentária, ao permitir a comparação de imagens pré e pós-tratamento. Palavras-chave: Tomografia. Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico Espiral. Ortodontia. Diagnóstico. Processo Alveolar.

com o tecido periodontal inicial e final1,8,9,10,13. Os efeitos periodontais ocasionados pela movimentação dentária, seja para tábua óssea vestibular ou lingual, ainda possuem poucas evidências científicas. Estudos realizados com essa finalidade,

INTRODUÇÃO A relação entre o tratamento ortodôntico e a saúde periodontal sempre foi motivo de preocupação entre ortodontistas e periodontistas, quer pelos níveis de força aplicados, quer pela preocupação

* Aluno do programa de pós-graduação em Ortodontia (mestrado) na Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). Professor do Curso de Especialização em Ortodontia do IOM/UNIG (RJ).Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da ABO/ Niterói (RJ). Coordenador do Departamento de Ortodontia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro. ** Professora doutora de Ortodontia no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais / Universidade de São Paulo (HRAC/USP-Bauru). *** Professor associado de Ortodontia da UNICID.

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em macacos e cães, demonstraram que os movimentos para vestibular induzem deiscências ósseas e, em menor grau, recessões gengivais. O reposicionamento dentário em direção lingual pode ocasionar uma regeneração parcial da tábua óssea vestibular, com migração coronal da crista óssea vestibular 3,12,14. A maior parte da literatura acerca das repercussões periodontais do tratamento ortodôntico preocupou-se com a avaliação das cristas ósseas interproximais, principalmente em áreas de extrações. No geral, os estudos reportaram uma maior perda óssea alveolar nos grupos tratados ortodonticamente, principalmente em áreas de extração, mas com magnitude não relevante clinicamente. Ademais, existem diversas evidências de que os efeitos da movimentação dentária induzida podem se sobrepor à inflamação causada pelas bactérias, aumentando a velocidade de destruição periodontal. No entanto, os trabalhos avaliando o periodonto por vestibular ou lingual são mais escassos, talvez devido à impossibilidade de visualização dessas regiões em radiografias bidimensionais7. Contudo, com o advento da tomografia computadorizada, e mais ainda com a tomografia computadorizada de feixe cônico6 – que permite exames com doses significantemente menores de radiação –, atualmente é possível realizar avaliações quantitativas e qualitativas das tábuas ósseas vestibular e lingual. Estudos com tomografia computadorizada apontaram que quanto mais delgada a tábua óssea ao início do tratamento, maiores são as chances de deiscências durante os movimentos de giroversão ou vestibularização4,5,11. Dessa maneira, a presença e a espessura da tábua óssea vestibular e lingual passam a constituir fator limitante da movimentação dentária e deveriam ser consideradas no planejamento ortodôntico. Ademais, para fins de pesquisa, faz-se necessário criar uma padronização pormenorizada do método para mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares na tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone Beam), o que constitui o objetivo primordial do presente trabalho.

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MATERIAL E MÉTODOS Será descrita, detalhadamente e passo-a-passo, uma proposta de metodologia para avaliação quantitativa das tábuas ósseas vestibular e lingual dos dentes superiores e inferiores. Os passos metodológicos foram adequados para o tomógrafo i-CAT (www.imagingsciences.com) e para o programa NemoScan (Nemotec, Madrid/Espanha). Obtenção das imagens Antes da tomada do exame, o tomógrafo deve ser ajustado para funcionar segundo as seguintes especificações: 120KvP, 8mA e tempo de exposição de 20 segundos. Os pacientes devem ser orientados a permanecer sentados no aparelho, com a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo, e plano sagital mediano perpendicular ao solo (Fig. 1). Para englobar a região dentoalveolar da maxila e da mandíbula, assim como os planos de referência utilizados nessa metodologia, o protocolo de aquisição de imagem utilizado foi o exame da “face” com extensão cefalocaudal de 13cm, ou “face extendida” com 22cm para pacientes com a face maior. A espessura do voxel – e, portanto, dos cortes axiais – pode corresponder a 0,3 ou 0,4mm. As imagens da tomografia computadorizada cone beam são adquiridas em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). No formato DICOM, as imagens adquiridas em quaisquer tomógrafos, independentemente do processo de aquisição (single, multislice, feixe cônico) podem ser lidas em softwares para imagens volumétricas. As imagens originais em formato DICOM apresentam uma chave de segurança, ou número associado, que impossibilita a sua modificação e lhe provê valor legal (Fig. 2). Padronização do posicionamento das imagens Após copiar o arquivo do exame para um computador convencional, utilizando o software Nemoscan, padroniza-se a posição das imagens antes de selecionar os cortes para mensuração.

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Figura 1 - A) i-Cat, aparelho de tomografia computadorizada cone beam utilizado na realização deste trabalho. B) Paciente com a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo e plano sagital mediano perpendicular ao solo.

qual estrutura se deseja visualizar, além de permitir a rotação das imagens para que possamos coincidi-la com as linhas de referência, conforme demonstrado na figuras 4 e 5. As referências para padronizar a posição das imagens devem ser escolhidas nos três planos. A referência escolhida para padronizar os planos axial e sagital foi a linha biespinhal, fazendoa coincidir com os planos vertical e horizontal, respectivamente (Fig. 6, 7). A referência adotada para padronizar o plano coronal foi a linha entre os pontos infraorbitários, denominada de linha infraorbitária (Fig. 8), concluindo assim o posicionamento das imagens nos três planos do espaço (Fig. 9). Quando a padronização da posição cabeça é realizada utilizando-se a imagem em 3D, em vez dos cortes multiplanares, como no programa Dolphin 3D (Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, CA, EUA), pode-se utilizar o plano de Frankfurt como referência horizontal tanto na vista lateral direita quanto esquerda, e o plano infraorbitário na vista frontal da face.

Figura 2 - Janela do programa Nemoscan, onde se visualizam cada um dos cortes axiais originais da tomada de tomografia computadorizada, para que sejam importados e manipulados no software.

A visualização dos cortes nas três dimensões do espaço (cortes axiais, sagitais e coronais), como mostra a figura 3, é denominada reconstrução multiplanar. Nessa tela é possível realizar a seleção dos cortes, ou seja, em qual profundidade ou

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Seleção das imagens para mensuração Para a maxila, primeiramente selecionou-se, dentre os cortes axiais paralelos ao plano palatino (Fig. 10), o corte onde pudesse ser visualizada a

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Figura 4 - Após clicar no ícone “reformatação de volume”, nota-se ainda as três linhas de referência, porém agora com a possibilidade de girar as imagens para fazer coincidi-las com as estruturas anatômicas selecionadas.

Figura 3 - Reconstrução multiplanar mostrando as linhas de referência horizontal e vertical presentes nos três planos (axial, sagital e coronal).

Figura 5 - Rotação da imagem axial, fazendo coincidir a linha biespinhal com a linha de referência vertical. Note que, se houve erro no posicionamento da cabeça do paciente durante a tomada tomográfica, essa discrepância pode ser corrigida nessa fase.

Figura 6 - Padronização do corte axial, fazendo coincidir a linha biespinhal com a linha de orientação vertical.

Figura 7 - Corte sagital, fazendo coincidir a linha biespinhal com a linha de orientação horizontal.

Figura 9 - Vista final do posicionamento tridimensional das imagens do paciente.

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Figura 8 - Corte coronal, fazendo coincidir a linha infraorbitária com a linha de orientação horizontal (em rosa).

Figura 10 - Cortes axiais da maxila.

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Figura 11 - Corte superior selecionado como referência, passando pela junção amelocementária da porção distovestibular do primeiro molar superior direito.

Figura 12 - Corte axial passando a 3,0mm da junção amelocementária do primeiro molar superior direito.

Figura 13 - Corte axial passando a 6,0mm da junção amelocementária do primeiro molar superior direito.

Figura 14 - Corte inferior selecionado como referência, passando pela junção amelocementária da porção distovestibular do primeiro molar inferior direito.

Figura 15 - Corte axial passando a 4,0mm da junção amelocementária do primeiro molar inferior direito.

Figura 16 - Corte axial passando a 8,0mm da junção amelocementária do primeiro molar superior direito.

a partir da TCFC, a imagem da cabeça deve ser girada para trás o equivalente ao valor de correção do ângulo PP.PO, de modo que o plano oclusal funcional fique paralelo ao plano dos cortes axiais. Executa-se, então, o corte axial passando pela junção amelocementária da porção distovestibular do primeiro molar inferior direito (Fig. 14). Utilizando-se esse corte como referência, selecionaram-se dois cortes axiais passando a 4,0 e 8,0mm da junção amelocementária referida, ilustrados, respectivamente, nas figuras 15 e 16.

junção amelocementária da porção distovestibular do primeiro molar superior direito (Fig. 11). A partir desse corte axial, selecionaram-se dois cortes axiais passando a 3,0 e 6,0mm apicalmente à junção amelocementária, respectivamente ilustrados nas figuras 12 e 13. Para a mandíbula, selecionaram-se cortes axiais paralelos ao plano oclusal funcional. Para tanto, procedeu-se ao reposicionamento da imagem da cabeça no software, girando-a para trás na magnitude equivalente ao ângulo formado entre o plano palatino (ENA-ENP) e o plano oclusal funcional. O plano oclusal refere-se a uma linha que passa pelo ponto de contato interoclusal mais distal dos primeiros molares e pelo ponto médio da sobremordida dos caninos. O ângulo PP.PO assume valores distintos para os diferentes tipos faciais (hipodivergente, mesodivergente e hiperdivergente)³. Após a mensuração desse ângulo na imagem da telerradiografia em norma lateral, reconstruída

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Mensuração das imagens As medidas podem ser realizadas por vestibular e lingual pelo método digital. A partir do corte axial selecionado, executamos uma ampliação para facilitar a visualização do local desejado (Fig. 17). As mensurações da tábua óssea vestibular são realizadas em milímetros a partir do limite vestibular do contorno radicular até a porção mais

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Padronização de um método para mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares na Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (Cone Beam)

1,00mm

2,19mm 1,65mm

Figura 17 - Imagem ampliada para facilitar a mensuração (A) e com a medida já executada (B).

0,96mm

0,69mm

2,54mm

Figura 18 - Medidas executadas no próprio programa, indicando o valor em milímetros da espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

locais com espessura crítica de osso alveolar. No entanto, uma avaliação numérica precisa pode ser realizada comparando-se os exames pré e pós-tratamento de casos clínicos específicos com o auxílio desse método.

externa da cortical óssea, perpendicularmente ao contorno da arcada dentária. A mensuração da tábua óssea lingual estende-se do limite lingual do contorno radicular até a superfície externa da tábua óssea lingual (Fig. 18). CONCLUSÃO Portanto, a partir de uma metodologia padronizada, possibilita-se a avaliação detalhada da espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual. Estudos conduzidos com essa metodologia poderão avaliar os riscos assumidos quando executamos movimentos dentários para lingual ou vestibular, além de nos permitir avaliar os limites da movimentação ortodôntica. O movimento dentário mesiodistal para regiões de osso atrófico também poderá ser avaliado mediante essa metodologia. Enfatiza-se que o método de avaliação proposto nesse trabalho volta-se principalmente para as pesquisas. Com o intento de possibilitar que o clínico avalie as tábuas ósseas vestibular e lingual, a análise visual dos cortes axiais e parassagitais sequenciais torna-se suficiente para denunciar os

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3,55mm

Enviado em: julho de 2009 Revisado e aceito: novembro de 2009

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Methodology standardization for measuring buccal and lingual alveolar bone plates using Cone Beam Computed Tomography Abstract Introduction: The thickness of the buccal and lingual bone plates constitutes one of the limiting factors of the orthodontic movement. The imaging technology has permitted the evaluation of this anatomical region, by means of cone beam computed tomography. Purpose: To describe and standardize, in details, a method for measuring the buccal and lingual bone plate thickness in CBCT images. Methodology: Digital standardization of face image should constitute the first step before the selection of CBCT slices. Two axial sections of each jaw were used for measuring the thickness of buccal and lingual bone plates. The cemento-enamel junction of the first permanent molars was used as a reference, both in the upper and lower arches. Results: Axial sections parallel to the palatine plane were recommended for quantitative evaluation of the alveolar bone plate in the maxilla. In the mandibular arch, the axial sections should be parallel to the functional occlusal plane. Conclusion: The method described shows reproducibility for evaluating the periodontal effects of tooth movement for clinical or researching purposes, permitting the comparison between pre and post-treatment images. Keywords: Tomography. Cone-Beam Computed Tomography. Orthodontics. Diagnosis. Alveolar process.

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Endereço para correspondência Marcos Cezar Ferreira Rua Malibú, 260 apto 205/Bloco I – Barra da Tijuca CEP: 22.793-295 – Rio de Janeiro / RJ E-mail: drmarcos_iom@yahoo.com.br

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49.e 7

v. 15, no. 1, p. 49.e1-49.e7, Jan./Feb. 2010

Artigo Inédito

Estudo laboratorial do tempo de fechamento das alças e do grau de inclinação do canino, durante o procedimento de retração, empregando mecânica de arco segmentado Gilberto Kauling Bisol*, Roberto Rocha**

Resumo Objetivo: avaliar o tempo de retração e o grau da inclinação sofrida pelo canino empregando

três tipos de molas ortodônticas para retração – a alça em “T”, a alça em “L” e a alça em forma de gota. Métodos: foram utilizados três tipos de fio – aço inoxidável da marca comercial Morelli, aço inoxidável da marca comercial 3M Unitek e liga de beta-titânio da marca comercial Ormco; todos de calibre 0,019” x 0,025”. A amostra resultante da combinação dos fatores mola e fio foi submetida à avaliação em modelo de typodont específico para essa finalidade. Resultados: com relação ao tempo de fechamento das alças, verificou-se que um fechamento mais lento, e consequentemente com menor liberação de forças, foi obtido com o desenho de alça em “T” e, ainda, empregando-se a liga de beta-titânio para sua confecção. No que diz respeito à inclinação gerada pelas alças, as alças em forma de gota promoveram uma inclinação dentária maior do que as demais avaliadas. As alças em “T”, por outro lado, mantiveram-se relacionadas estatisticamente aos menores valores de inclinação. Porém, quando se empregou o fio de aço inoxidável da marca comercial 3M Unitek para sua confecção, os três tipos de alça não apresentaram diferença estatisticamente significante. Conclusão: independentemente do desenho de alça empregado, aquelas construídas com liga de beta-titânio mantiveram-se relacionadas estatisticamente aos menores valores de inclinação observados para o elemento dentário movimentado. Palavras-chave: Ortodontia. Arco segmentado. Fechamento de espaço.

Parece haver uma amplitude ótima de variação nos valores de força, que produz uma quantidade máxima de movimentação do elemento dentário27, sem que haja movimentação indesejável da unidade de ancoragem10,12,13,21. Vários dispositivos podem ser empregados para se obter a movimentação dentária2,3,6,12,18,22-25,27,28,

INTRODUÇÃO E revisão de literatura Durante o tratamento ortodôntico, se espera que uma força ótima, empregada para promover movimentação dentária, proporcione um resultado satisfatório num período de tempo razoável, com dano mínimo às estruturas adjacentes e com mínimo de incômodo para o paciente1,10,17,21,27,29.

* Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UFSC. ** Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Doutor em Ortodontia pela UFRJ. Professor na faculdade de Odontologia da UFSC.

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v. 15, no. 1, p. 53-64, Jan./Feb. 2010

Estudo laboratorial do tempo de fechamento das alças e do grau de inclinação do canino, durante o procedimento de retração, empregando mecânica de arco segmentado

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Endereço para correspondência Gilberto Kauling Bisol Rua Francisco Goulart, 278, ap. 26. CEP: 88.306-600 – Florianópolis/SC E-mail: gibakb@terra.com.br

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Artigo Inédito

Reprodutibilidade da posição natural da cabeça em fotografias de perfil de crianças de 8 a 12 anos, com e sem o auxílio de um cefalostato Adriana Likes Pereira*, Luciana Manzotti De-Marchi**, Paula Cabrini Scheibel***, Adilson Luiz Ramos****

Resumo Objetivo: este estudo avaliou a reprodutibilidade da posição natural da cabeça (PNC) em crianças. Métodos: foram fotografados 25 pacientes da Clínica Infantil do Curso de Gradu-

ação em Odontologia da Universidade Estadual de Maringá com idades entre 8 e 12 anos, sendo 12 do gênero feminino e 13 do masculino. As tomadas fotográficas registraram a PNC com uma câmera digital e foram realizadas com e sem o uso de um cefalostato. Uma linha vertical (LV) foi usada como referência para as mensurações. Após um intervalo de 15 dias, as fotografias foram repetidas, respeitando-se o mesmo protocolo utilizado na primeira série de tomadas fotográficas. A reprodutibilidade da PNC entre os dois momentos das tomadas fotográficas foi avaliada utilizando-se a medida angular entre a linha vertical de referência e uma linha do perfil, passando pelo pogônio tegumentar e pelo ponto labial superior. Resultados e Conclusão: embora algumas variações de posição tenham sugerido que os pacientes dessa idade devam receber orientações adicionais quanto à PNC, não foram observadas diferenças significativas quanto à reprodutibilidade das fotografias tomadas no intervalo de 15 dias, com ou sem a utilização do cefalostato auxiliar. Dessa forma, a PNC mostrou-se como um método de boa reprodutibilidade em crianças. Palavras-chave: Posição natural da cabeça. Linha vertical verdadeira. Ortodontia. Crianças.

Existem dois métodos de se obter a PNC. No primeiro método, a cabeça do paciente é orientada na sua PNC e uma marca ou uma linha de chumbo é usada como um ponto de registro nas radiografias ou nas fotografias. No segundo método, conhecido como Posição Natural da Cabeça Estimada, as tomadas radiográficas ou fotográficas convencionais são realizadas e então giradas,

INTRODUÇÃO A posição natural da cabeça (PNC) tem sido relatada como a mais adequada para o diagnóstico e planejamento ortodôntico. Corresponde a uma posição padronizada e reproduzível, com a cabeça em uma postura ereta, olhar focado em um ponto distante ao nível dos olhos, o que implica que o eixo visual seja horizontal19.

* Especialista em Ortodontia pela Universidade Estadual de Maringá. ** Especialista em Ortodontia e mestranda em Odontologia Integrada pela Universidade Estadual de Maringá. *** Especialista em Ortodontia pelo Centro Universitário de Maringá / Dental Press e mestranda em Odontologia Integrada pela Universidade Estadual de Maringá. **** Professor adjunto do Departamento de Odontologia da UEM e coordenador do Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Estadual de Maringá.

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Reprodutibilidade da posição natural da cabeça em fotografias de perfil de crianças de 8 a 12 anos, com e sem o auxílio de um cefalostato

deverão existir técnicos capazes de fotografar os pacientes em sua PNC, como defendem Rino Neto et al.25 Confirma-se, dessa forma, a proposta de Lundström et al.16 sobre a Orientação Natural de Cabeça (ONC), já sugerida anteriormente por Moorrees e Kean20. Essa orientação também foi reforçada por Halazonetis13, que ressaltou a necessidade de calibração do técnico, já que tipos faciais mais ou menos prognatas poderiam ser orientados erroneamente. Portanto, o ideal seria realizar tomadas fotográficas repetidas, a fim de se comprovar e certificar que o paciente realmente estaria em PNC. Esse procedimento tornou-se mais viável com a popularização e uso rotineiro das fotografias digitais.

CONCLUSÃO Embora algumas variações de posição tenham sugerido que os pacientes com idades entre e 8 e 12 anos devam receber orientações adicionais quanto à PNC, não foram observadas diferenças significativas quanto à reprodutibilidade das fotografias tomadas no intervalo de 15 dias, com ou sem a utilização do cefalostato auxiliar. Dessa forma, a PNC mostrou-se como um método de boa reprodutibilidade em crianças.

Enviado em: janeiro de 2007 Revisado e aceito: setembro de 2009

Reproducibility of natural head position in profile photographs in children aged 8 to 12 years old, with and without an auxiliary cephalostat Abstract Aim: This study assessed the reproducibility of natural head position (NHP) in children. Methods: 25 children, 12 female and 13 male, aged from 8 to 12 years old, patients of Dentistry School of the State University of Maringá were photographed. Photographs were taken in NHP, using a digital camera, with and without cephalostat. A vertical line (VL) was used as reference for measurements. The photographs were repeated after a 15-day interval respecting the same protocol. Reproducibility of NHP between both moments of photographs was evaluated using an angular measurement between the reference vertical line and a profile line, from soft pogonion and upper lip point. Results and Conclusion: Although some positional variations have suggested that patients in these ages should receive additional orientation on NHP photographs, there were no significant differences in reproducibility of NHP in this 15-day interval, with or without auxiliary cephalostat. NHP showed to be a good method of reproducibility in children. Keywords: Natural head position. True vertical line. Orthodontics. Children.

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Pereira AL, De-Marchi LM, Scheibel PC, Ramos AL

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Endereço para correspondência Adriana Likes Pereira Rua Brasil 1667 CEP: 87.302230 – Centro Campo / PR E-mail: dra.adrilikes@lojafactor.com.br

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Artigo Inédito

Análise da maturação óssea em pacientes de 13 a 20 anos de idade por meio de radiografias de punho Yasmine Bitencourt Emílio Mendes*, Juliana Roderjan Bergmann**, Marina Fonseca Pellissari**, Sérgio Paulo Hilgenberg***, Ulisses Coelho****

Resumo Objetivo: avaliar um método alternativo e simplificado de tomada radiográfica, oportunizando aos implantodontistas e ortodontistas verificarem o término do crescimento ósseo, bem como as diferenças existentes entre os gêneros, em uma amostra de indivíduos de 13 a 20 anos de idade. Métodos: utilizou-se uma tomada radiográfica do punho, onde foi empregada película radiográfica oclusal, para avaliar a maturação do osso rádio. Foram avaliados 160 pacientes de ambos os gêneros, divididos em grupos de 10 indivíduos. As radiografias obtidas foram examinadas por cinco avaliadores especialistas em Ortodontia devidamente calibrados. Resultados: verificou-se que houve uma correlação positiva entre a idade cronológica dos pacientes e a sua idade biológica, além de o gênero feminino possuir uma maturação óssea anterior ao gênero masculino. Conclusão: esse método pode determinar o estágio de maturação do osso rádio, possibilitando um meio de diagnóstico acessível e rápido na determinação da idade óssea correta para instalação de um implante e dispositivo ortodôntico. Palavras-chave: Maturidade. Movimentação dentária. Implante dentário.

fluenciados pelo estágio de maturação do complexo craniofacial28. Tal fase de crescimento também auxilia na elaboração do plano de tratamento, principalmente na indicação de procedimentos cirúrgicos15. Foi reconhecido, há muito tempo, que a idade cronológica de um indivíduo necessariamente não coincide com a sua idade maturacional. Esqueletalmente, a pessoa pode ser retardada ou avançada em vários graus de divergência da idade cronológica atual9. Por isso, a idade cronológica nem sempre é um bom parâmetro para a correta avaliação do

INTRODUÇÃO O entendimento dos eventos do crescimento craniofacial é de grande importância na prática odontológica10. O conhecimento do exato estágio de maturidade que o paciente se encontra e do período de ocorrência do surto de crescimento puberal (SCP) pode influenciar não só o diagnóstico e prognóstico, como também a elaboração de um plano de tratamento24. Sendo assim, esse conhecimento é considerado vantajoso para os tratamentos ortodônticos que necessitem do uso de dispositivos in-

* Mestranda em Odontologia, área de concentração Dentística Restauradora, na Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG). ** Cirurgiãs-dentistas. *** Mestre em Odontologia, área de concentração Clínica Integrada, pela UEPG. Aluno da pós-graduação / Especialização em Ortodontia (UEPG). **** Professor adjunto de Ortodontia da UEPG. Especialista em Ortodontia pela Profis - Bauru SP. Mestre e doutor em Ortodontia pela Unesp - Araraquara/SP.

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v. 15, no. 1, p. 74-79, Jan./Feb. 2010

Análise da maturação óssea em pacientes de 13 a 20 anos de idade por meio de radiografias de punho

Nesse estudo, para o gênero feminino, a maioria está apta a ser submetida a implante dentário, ou a tratamento ortodôntico dependente da época de maturação óssea, na idade cronológica de 16 anos, apresentando ossificação completa (score 4) do osso rádio; enquanto, no gênero masculino, a maioria está apta a se submeter ao mesmo procedimento apenas aos 18 anos. Entretanto, há que se considerar que parte dos indivíduos com a mesma idade não tem seu crescimento finalizado, desta forma tal achado não deve ser generalizado, necessitando da obrigatoriedade da realização de exame radiográfico em todos os pacientes que forem submetidos a esse tipo de tratamento, sendo o método aqui estudado uma alternativa eficaz para dúvidas clínicas em relação à maturação óssea que aconteçam no dia a dia da prática odontológica.

de maturação que o paciente se encontra, para a colocação de um implante dentário e para estimar o momento mais favorável para o início de um tratamento ortodôntico na faixa etária de 13 a 20 anos. Isso se fez pela obtenção de uma radiografia com película oclusal, observando apenas a região do osso rádio, que indica o fim do crescimento ósseo alveolar. É necessário considerar que, para o diagnóstico da idade óssea de um paciente que será submetido a um implante dentário, a exclusão dos ossos cárpicos e metacárpicos não influencia significativamente a determinação da mesma27, além de que um método assim proporciona uma resposta rápida a uma questão clínica, com menor exposição do paciente à radiação25. Constatou-se pela revisão de literatura que existe uma preocupação crescente por parte dos ortodontistas em estabelecer correlações entre a idade cronológica e a idade biológica do paciente9,15. Observa-se neste estudo uma correlação positiva entre a idade biológica e a idade cronológica, ou seja, nesta amostra, à medida que a idade cronológica avançou, aumentou a idade biológica. Em relação à diferença entre os gêneros, ao observar a maturação óssea, os resultados encontrados corroboram outros estudos6,16,19,22 que concluíram que todos os eventos do crescimento e fases do esqueleto aconteceram mais cedo em indivíduos do gênero feminino do que em indivíduos do gênero masculino.

CONCLUSÃO A partir dos resultados encontrados, com a metodologia empregada, pode-se concluir que: 1) O método empregado é efetivo na predição da idade óssea do paciente, sendo um método prático, de rápida obtenção e que pode auxiliar no planejamento de implantes dentários e de tratamentos ortodônticos. 2) Existem diferenças individuais para cada grupo, o que indica que cada indivíduo, independentemente da idade cronológica, pode apresentar uma diferente idade biológica óssea.

Analysis of bone maturation in patients 13 to 20 years old by means of wrist radiographies Abstract Aim: Evaluate an alternative and simplified radiographic method, giving opportunities to orthodontists and implantodontists to verify the completion of bone growth as well as differences between genders in a sample of individuals 13 to 20 years old. Methods: It was used a wrist radiography, registered in a occlusal radiographic film, to assess the maturation of the radius bone. Were studied 160 patients of both genders, divided into groups of 10 individuals. The radiographs were examined by five specialists in Orthodontics evaluators properly calibrated. Results: Indicated that there was a positive correlation between the chronological age of the patients and their biological age, and the females have bone maturation earlier than males. Conclusion: This method can determine the stage of maturation of the radius bone, allowing an affordable and rapid diagnosis method to determine the correct bone age for installation of an implant and orthodontic appliance. Keywords: Maturity. Tooth movement. Dental implant.

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v. 15, no. 1, p. 74-79, Jan./Feb. 2010

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Endereço para correspondência Yasmine Bitencourt Emílio Mendes Rua Jaime Rosas, 180 – Jardim Carvalho CEP: 84.015-600 – Ponta Grossa / PR E-mail: yasminemendes@hotmail.com

Enviado em: fevereiro de 2007 Revisado e aceito: agosto de 2009

Dental Press J. Orthod.

v. 15, no. 1, p. 74-79, Jan./Feb. 2010

Artigo Inédito

Influência de variáveis metodológicas na resistência de união ao cisalhamento Marcel Marchiori Farret*, Tatiana Siqueira Gonçalves**, Eduardo Martinelli S. de Lima***, Luciane Macedo de Menezes****, Hugo Matsuo S. Oshima*****, Renata Kochenborger******, Maria Perpétua Mota Freitas*******

Resumo Objetivo: avaliar a influência de diferentes variáveis metodológicas sobre a resistência de união ao cisalhamento em estudos in vitro. Métodos: foram utilizados 105 incisivos permanentes bovinos, seccionados ao nível do colo dentário. A porção coronária foi inclusa em tubos de PVC, com resina acrílica autopolimerizável, e com face vestibular voltada para cima. Todos os corpos de prova foram preparados para a colagem com profilaxia e condicionamento ácido na região central das coroas, onde foram posicionados braquetes Morelli® de incisivos centrais superiores, com resina Concise® Ortodôntico (3M/Unitek). Foram determinados três grupos de acordo com a variável estudada: (Grupo 1) - meio de armazenamento dos dentes, previamente à inclusão e à colagem, com solução de timol 0,1% (a), água destilada (b) e congelamento (c); (Grupo 2) - velocidade da célula de carga da máquina de ensaio de 0,5 (a), 1,0 (b) e 2,0mm/min (c) e (Grupo 3) - diferentes marcas comerciais de ácidos fosfóricos a 37%, 3M/Unitek (a), AcidGel (b) e Attack Tek (c). Os corpos de prova foram submetidos ao ensaio mecânico de resistência ao cisalhamento através da máquina Emic DL2000®. Os dados foram analisados estatisticamente por meio do Teste t Student para amostras independentes. Resultados: os resultados demonstraram que no Grupo 1 o subgrupo de congelamento apresentou maiores valores em relação aos outros dois subgrupos, porém sem diferença estatisticamente significativa (p > 0,05). No Grupo 2, a força no momento da ruptura foi menor à medida que era aumentada a velocidade da célula de carga, porém sem diferença significativa entre os subgrupos. No Grupo 3, o ácido da 3M/Unitek apresentou a maior média em MPa, no entanto, também sem diferença significativa entre os subgrupos. Conclusões: conclui-se, portanto, que as variáveis analisadas neste trabalho não apresentaram influência suficiente para determinação de diferenças estatisticamente significativas entre os resultados. Palavras-chave: Variáveis metodológicas. Protocolo de pesquisa. Colagem de braquetes. Resistência ao cisalhamento.

* Especialista e mestre em Ortodontia e doutorando em Materiais Dentários - PUCRS. ** Especialista e mestre em Ortodontia e professora do curso de Especialização em Ortodontia - PUCRS. *** Doutor em Ortodontia - UFRJ. Professor dos cursos de Graduação, Especialização e Mestrado em Ortodontia da PUCRS. **** Doutora em Ortodontia - UFRJ. Professora dos cursos de Graduação, Especialização e Mestrado em Ortodontia da PUCRS. ***** Doutor em Materiais Dentários – FOP/Unicamp. Professor de Materiais Dentários da Graduação, Mestrado e Doutorado - PUCRS. ****** Graduada em Odontologia - PUCRS e Especialista em Ortodontia - UPF. ******* Especialista e mestre em Ortodontia e doutora em Materiais Dentários - PUCRS.

Dental Press J. Orthod.

v. 15, no. 1, p. 80-88, Jan./Feb. 2010

Farret MM, Gonçalves TS, Lima EMS, Menezes LM, Oshima HMS, Kochenborger R, Freitas MPM

sobre o resultado das pesquisas, havendo a necessidade de outras análises em estudos posteriores. Além disso, é importante salientar que neste trabalho as variáveis foram avaliadas separadamente, dentro de cada grupo. No entanto se os grupos fossem comparados entre si, portanto, envolvendo mais de uma variável, poderiam ser encontrados resultados diferentes, inclusive com diferenças significativas entre os subgrupos.

diferença estatisticamente significativa entre os subgrupos com diferentes velocidades da célula de carga. Observa-se que houve tendência de redução da força de união à medida que a velocidade foi aumentada, o que sugere que, se maiores velocidades, como 5mm/min ou 10mm/min, fossem adotadas, possivelmente as médias possuiriam diferenças significativas. O condicionamento ácido, com ácido fosfórico a 37%, é imprescindível previamente à colagem de acessórios ortodônticos com resina, para que se obtenha uma superfície com maior quantidade de microporosidades e, consequentemente, com maior retenção mecânica entre adesivo e dente2,13. Atualmente, existem marcas comerciais de ácidos com composições diversas, podendo propiciar um diferente condicionamento sobre o esmalte. Neste trabalho, foram analisadas as marcas 3M/Unitek®, AcidGel® e Attack Tek®. O subgrupo que utilizou ácido da 3M/Unitek® apresentou a maior força de adesão quando comparado aos demais, indicando possivelmente maior condicionamento da superfície, entretanto sem diferença estatisticamente significativa para os demais subgrupos (Tab. 6). As variáveis estudadas neste trabalho obviamente não são as únicas presentes durante a realização de um trabalho laboratorial, portanto os resultados encontrados não descartam a possibilidade de influência de padronização inadequada

Dental Press J. Orthod.

CONCLUSÃO Com base nos resultados deste trabalho, podese concluir que: - Os meios de armazenamento dos dentes, previamente à inclusão e à colagem dos braquetes, não determinaram influência estatisticamente significativa sobre a força de resistência ao cisalhamento. - Houve tendência de redução da força de união com o aumento da velocidade da célula de carga, porém sem diferença estatisticamente significativa entre os subgrupos. - As diferentes marcas comerciais de ácidos também não apresentaram influência estatisticamente significativa sobre a força de resistência ao cisalhamento.

Enviado em: maio de 2007 Revisado e aceito: junho de 2008

v. 15, no. 1, p. 80-88, Jan./Feb. 2010

Influência de variáveis metodológicas na resistência de união ao cisalhamento

The influence of the methodological variables on the shear bond strength Abstract Aim: Evaluate the influence of several methodological variables on the shear bond strength of in vitro studies. Methods: 105 bovine incisors were sectioned at the cervical level. The coronary portion was included in PVC rings, fulfilled with auto polymerized acrylic resin, with its labial faces turned to the top. All the samples were prepared for bonding, cleaned and acid etched on the central area of the crowns. In this area, central incisors’ Morelli™ brackets were bonded with Concise™ (3M/Unitek). Three testing groups were established, according to the studied variable: Group 1 – storage previous to bonding (a-Thymol 0,1%; b- distilled water; c- freezing); Group 2 – crosshead speed of the universal testing machine (a- 0,5mm/min; b- 1,0mm/min; c- 2,00mm/min) and Group 3 – commercial brand of 37% phosphoric acid (a- 3M/Unitek; b- Acid Gel; c- Attack Tek). The shear bond strength test was performed at the Emic DL2000™ universal testing machine. Data was analyzed through the Student’s t test for independent samples. Results: In Group 1, the freezing group showed the higher values of shear bond strength when compared to the others, although no statistical difference was observed (p>0,05). For Group 2, the higher the crosshead speed, the lower the shear bond strength, with no statistical difference. In Group 3, the 3M/Unitek brand showed the highest average of shear bond strength in MPa, but also no statistical difference was shown. Conclusions: The variable analyzed in this research had not presented enough influence to determine significant differences between the results. Keywords: Methodological variables. Investigation protocol. Bracket bonding. Shear bond strength.

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Endereço para correspondência Marcel Marchiori Farret Rua Floriano Peixoto 1000/113 CEP: 97.015-370 – Santa Maria / RS E-mail: marcelfarret@yahoo.com.br

v. 15, no. 1, p. 80-88, Jan./Feb. 2010

Artigo Inédito

Comparação entre os resultados oclusais e os tempos de tratamento da má oclusão de Classe II por meio da utilização do aparelho Pendulum e das extrações de dois pré-molares superiores Célia Regina Maio Pinzan-Vercelino*, Arnaldo Pinzan**, Guilherme Janson***, Renato Rodrigues de Almeida**, José Fernando Castanha Henriques***, Marcos Roberto de Freitas***

Resumo Objetivo: comparar os resultados oclusais e os tempos de tratamento da má oclusão de Classe II realizado com o aparelho Pendulum e com extrações de dois pré-molares superiores. Métodos: a amostra constituiu-se dos modelos de gesso e das telerradiografias de 48 pacientes com

má oclusão de Classe II, divididos em dois grupos de acordo com o protocolo de tratamento. O grupo 1 foi composto por 22 pacientes tratados com o aparelho Pendulum, com idade inicial média de 14,44 anos. O grupo 2 constituiu-se por 26 pacientes tratados com extrações de dois pré-molares superiores, com idade inicial média de 13,66 anos. Os resultados oclusais obtidos pelos dois protocolos de tratamento utilizados foram avaliados em modelos de gesso por meio do índice oclusal PAR, enquanto o tempo de tratamento foi calculado a partir das anotações clínicas presentes nos prontuários. As avaliações foram realizadas por meio do teste t independente. Resultados e Conclusões: os resultados oclusais obtidos não demonstraram diferenças entre os grupos, porém o grupo 2 apresentou um tempo de tratamento significativamente menor. Palavras-chave: Classe II. Pendulum. Extrações. Distalizadores.

estético e funcional ao qual essa má oclusão encontra-se relacionada. Os protocolos de tratamento propostos – como extrações dentárias, aparelhos ortopédicos funcionais, distalizadores e ortodôntico-cirúrgico – relacionam-se às características pertinentes a cada má oclusão de Classe II, à idade, às implicações psicológicas do paciente, às condições financeiras, aos riscos de danos aos tecidos dentários e ao periodonto de sustentação, à complexidade do

INTRODUÇÃO Os diversos protocolos de tratamento descritos na literatura para a correção da má oclusão de Classe II despertam um intenso interesse na comunidade ortodôntica. Esta curiosidade encontra-se intimamente relacionada ao fato dessa má oclusão estar presente em uma porcentagem significativa dos pacientes atendidos nas clínicas ortodônticas6,27. O alto percentual de procura para o tratamento relaciona-se ao grande desequilíbrio

* Professora de Ortodontia, Centro de Ciências da Saúde, Centro Universitário do Maranhão - UNICEUMA, São Luís - MA. ** Professores Associados do Departamento de Ortodontia, Odontopediatria e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. *** Professores Titulares do Departamento de Ortodontia, Odontopediatria e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.

Dental Press J. Orthod.

v. 15, no. 1, p. 89-100, Jan./Feb. 2010

Comparação entre os resultados oclusais e os tempos de tratamento da má oclusão de Classe II por meio da utilização do aparelho Pendulum e das extrações de dois pré-molares superiores

ser o diferencial na opção selecionada. Na correção da má oclusão de Classe II, a duração do tratamento e a qualidade dos resultados obtidos estão relacionadas à colaboração do paciente na utilização de dispositivos para auxiliar a distalização ou mesmo para manter os dentes posteriores na posição original durante a retração dos dentes anteriores. A manutenção dos molares superiores na posição original, nos casos tratados com extrações apenas superiores17,18, facilita a mecânica, exigindo menor colaboração do paciente. Enquanto isso, a correção da relação molar dificulta e prolonga o tratamento ortodôntico da má oclusão de Classe II17,18,25,28. Assim, apesar da colaboração ser necessária nos dois protocolos avaliados no presente estudo, ela precisa ser maior no grupo tratado pelo aparelho Pendulum, uma vez que esse dispositivo promove a distalização dos molares principalmente por inclinação desses dentes. Entretanto, no grupo tratado pelas extrações dos primeiros pré-molares superiores, a colaboração relaciona-se ao uso do aparelho extrabucal apenas com a finalidade de manter os molares superiores na sua posição original, o que possibilita sua utilização por um menor período de tempo, favorecendo o seu uso. Apesar da utilização do aparelho Pendulum prolongar o tempo de tratamento, obteve-se, ao final do tratamento, bons resultados oclusais. Assim, dependendo da severidade da discrepância anteroposterior, da idade do paciente e também da resistência dos pais ou do próprio paciente às extrações, o aparelho Pendulum pode ser indicado, desde que o paciente e/ou os responsáveis estejam cientes da opção por um tratamento mais prolongado.

A incompatibilidade dos grupos quanto ao grau de severidade inicial da má oclusão poderia gerar críticas em relação aos resultados observados no presente estudo, uma vez que foi proposta foi a comparação entre os resultados oclusais e o tempo de tratamento. O grupo tratado por meio do aparelho Pendulum tenderia a ser favorecido, visto que, nesse grupo, a severidade inicial apresentouse menor (Tab. 2, 3, 4). Entretanto, observou-se, por meio dos resultados obtidos, que, apesar de não ocorrerem diferenças em relação aos resultados oclusais, o grupo tratado por meio das extrações de dois pré-molares apresentou um tempo de tratamento significativamente menor do que o tratado pelo Pendulum (Tab. 4). As variáveis capazes de influenciar o tempo de tratamento – como faltas às consultas, quebras nos aparelhos, entre outras25 – não foram consideradas no presente estudo, pois, assim como Barros3, considerou-se que essas variáveis apresentam a mesma probabilidade de ocorrência entre os grupos, por serem representativas não apenas do grau de colaboração, mas também das características psicossociais e comportamentais do paciente25. Além disto, a avaliação da colaboração não foi o propósito do presente estudo. Implicações clínicas A opção de se extrair ou não dentes pode influenciar o resultado final, a demanda por uma maior ou menor colaboração durante a mecânica, assim como também a duração do tratamento3,25,28. Apesar do conhecimento e da experiência clínica serem importantes, a cooperação do paciente tem um papel fundamental na obtenção dos resultados desejados. Justificar a escolha do protocolo de tratamento baseado somente nos bons resultados obtidos nos trabalhos publicados não é suficiente28. É preciso considerar também o tempo de tratamento. Frente a duas opções de tratamento que promovam resultados satisfatórios, o tempo de tratamento pode

Dental Press J. Orthod.

CONCLUSÕES De acordo com a metodologia aplicada e após a análise criteriosa dos resultados, parece lícito concluir que: • os resultados oclusais obtidos pelos dois protocolos avaliados não apresentaram diferenças

v. 15, no. 1, p. 89-100, Jan./Feb. 2010

Pinzan-Vercelino CRM, Pinzan A, Janson G, Almeida RR, Henriques JFC, Freitas MR

estatisticamente significativas na correção da má oclusão de Classe II; • verificou-se um menor tempo de tratamento para a correção da Classe II por meio do protocolo de extrações de dois pré-molares superiores.

Enviado em: novembro de 2005 Revisado e aceito: outubro de 2008

Comparison of the occlusal outcomes and the treatment time of Class II malocclusion with the Pendulum appliance and with extraction of two maxillary premolars Abstract Aim: The purpose of this study was to compare the occlusal outcomes and the treatment time of Class II malocclusion with the Pendulum appliance and with extraction of two maxillary premolars. Methods: 48 Class II malocclusion patients were selected and divided into two groups according to the treatment protocol – group 1 consisted of dental study casts and initial cephalograms of 22 patients treated with the Pendulum appliance, with an initial mean age of 14.44 years, and group 2 consisted of dental study casts and initial cephalograms of 26 patients treated with two maxillary premolar extractions and a initial mean age of 13.66 years. The occlusal outcomes were evaluated on dental casts with the PAR occlusal index and the treatment time of each group was calculated by the clinical records. The variables were compared by the t tests. Results and conclusions: The results demonstrated that the occlusal outcomes were similar between the groups, however, the two maxillary premolar extraction protocol provided occlusal outcomes in a shorter treatment time than the Pendulum treatment. Keywords: Class II. Pendulum. Extractions. Distalization.

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v. 15, no. 1, p. 89-100, Jan./Feb. 2010

Comparação entre os resultados oclusais e os tempos de tratamento da má oclusão de Classe II por meio da utilização do aparelho Pendulum e das extrações de dois pré-molares superiores

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Endereço para correspondência Célia Regina Maio Pinzan Vercelino Alameda dos Sabiás, 58 CEP: 18.550-000 – Boituva / SP E-mail: cepinzan@hotmail.com - cepinzan@uol.com.br

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v. 15, no. 1, p. 89-100, Jan./Feb. 2010

Artigo Inédito

A escolha do teste estatístico – um tutorial em forma de apresentação em PowerPoint* David Normando**, Leo Tjäderhane***, Cátia Cardoso Abdo Quintão****

Resumo

A seleção de métodos apropriados para a análise estatística pode parecer complexa, principalmente para estudantes de pós-graduação e pesquisadores no início da carreira científica. Por outro lado, a apresentação em PowerPoint é uma ferramenta comum para estudantes e pesquisadores. Assim, um tutorial de Bioestatística desenvolvido em uma apresentação em PowerPoint poderia estreitar a distância entre ortodontistas e a Bioestatística. Esse guia proporciona informações úteis e objetivas a respeito de vários métodos estatísticos empregando exemplos relacionados à Odontologia e, mais especificamente, à Ortodontia. Esse tutorial deve ser empregado, principalmente, para o usuário obter algumas respostas a questões comuns relacionadas ao teste mais apropriado para executar comparações entre grupos, examinar correlações e regressões ou analisar o erro do método. Também pode ser obtido auxílio para checar a distribuição dos dados (normal ou anormal) e a escolha do gráfico mais adequado para a apresentação dos resultados. Esse guia* pode ainda ser de bastante utilidade para revisores de periódicos examinarem, de forma rápida, a adequabilidade do método estatístico apresentado em um artigo submetido à publicação. Palavras-chave: Bioestatística (Saúde Pública). Análise estatística. Estatísticas de Saúde. Apresentação de dados. Tutorial interativo.

dados estatísticos foram obtidos. O “distanciamento” entre pesquisadores e clínicos da área da saúde em relação ao entendimento da matemática e, consequentemente, à compreensão dos complexos métodos estatísticos, somado à linguagem pouco acessível usada pelos estatísticos na comunicação com os profissionais da área da saúde poderiam justificar esse desinteresse de uma parte considerável dos pesquisadores e estudantes6. O uso de uma ferramenta de comunicação mais clara e próxima aos ortodontistas,

INTRODUÇÃO A análise estatística dos resultados obtidos em um determinado estudo é uma ferramenta importantíssima na validação desses dados, assim como para a adequada extrapolação dos resultados obtidos para a população estudada. Apesar de condutas clínicas serem rotineiramente tomadas como resultado de análises estatísticas, é relativamente comum estudantes de pós-graduação, clínicos e pesquisadores da área odontológica demonstrarem desinteresse no entendimento de como esses

* O download da apresentação pode ser feito no site http://www.dentalpress.com.br/bioestatistica.

** Mestre em Clínica Integrada pela FOUSP. Doutorando em Ortodontia pela UERJ. Professor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UFPa. *** Professor do Instituto de Odontologia da Universidade de Oulu / Finlândia. **** Doutora em Odontologia/Ortodontia pela UFRJ. Professora do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro / UERJ.

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A escolha do teste estatístico – um tutorial em forma de apresentação em PowerPoint

escolher se está comparando amostras pareadas ou não, ou se executou uma análise de correlação ou regressão (Fig. 7A). Caso os dados sejam qualitativos nominais, a resposta será apresentada de forma direta.

Opção #5: Desejo escolher o gráfico apropriado para os meus dados Rotineiramente, o pesquisador está preocupado com a apresentação, somente, da média nos gráficos. Contudo, os gráficos deveriam apresentar as medidas de dispersão dos valores, tais como o desvio-padrão ou a variância, nos dados paramétricos, ou o desvio interquartílico, no caso de dados não-paramétricos. O quinto passo dessa apresentação diz respeito à seleção dos gráficos e como os dados devem estar apresentados nos mesmos. A apresentação faz sugestões apenas dos principais tipos de gráficos usados na Ortodontia. Os passos iniciais são os mesmos apresentados anteriormente. Após a escolha da função que deseja executar (Fig. 1), o usuário deverá escolher o tipo de dado que está avaliando no seu estudo (Fig. 3). Em caso de dados contínuos ou ordinais, um slide aparecerá e o usuário deverá

agradecimentos Antes da publicação desse tutorial, diversos pesquisadores fizeram críticas e sugestões que foram fundamentais para a melhoria dessa ferramenta. Gostaríamos de agradecer, especialmente, aos Profs. José Roberto Lauris (FOB/USP), Charles Spiekerman (UW-Seattle) e Jorge Faber (Brasília/Dental Press).

Enviado em: outubro de 2008 Revisado e aceito: novembro de 2008

A PowerPoint®-based guide to assist in choosing the suitable statistical test Abstract Selecting appropriate methods for statistical analysis may be difficult, especially for the students and others in the early phases of the research career. On the other hand, PowerPoint presentation is a very common tool to researchers and dental students, so a statistical guide based on PowerPoint could narrow the gap between orthodontist and the Biostatistics. This guide provides objective and useful information about several statistical methods using examples related to the dental field. A Power-Point presentation is employed to assist the user to find answers to common questions regarding Biostatistics, such as the most appropriate statistical test to compare groups, to make correlations and regressions or to look for systematic error for a specific method. Assistance to check normality distribution and to choose the most suitable graphics is also presented. This guide (downloadable in www.dentalpress.com.br) could be even used by reviewers in a quick assessment to check the appropriated statistical methodology into a specific study. Keywords: Biostatistics (Public Health). Health statistics. Statistics. Statistical databases. Interactive tutorial.

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Dental Press J. Orthod.

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Endereço para correspondência Antonio David Corrêa Normando Rua Boaventura da Silva, 567- 1201 CEP: 66.055-093 – Belém / PA E-mail: davidnor@amazon.com.br

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v. 15, no. 1, p. 101-106, Jan./Feb. 2010

Artigo Inédito

Avaliação clínica e polissonográfica do aparelho BRD no tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono Cibele Dal-Fabbro*, Cauby Maia Chaves Junior**, Lia Rita Azeredo Bittencourt***, Sergio Tufik****

Resumo Objetivos: este trabalho de pesquisa teve o intuito de realizar uma avaliação clínica e polisso-

nográfica do efeito de um aparelho intraoral (AIO) para tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), desenvolvido e testado por duas universidades federais brasileiras. Métodos: a amostra constou de 50 pacientes (idades entre 18 e 65 anos, sendo 33 homens e 17 mulheres) com diagnóstico polissonográfico inicial de SAOS de grau leve e moderado. Todos os pacientes submeteram-se a uma nova avaliação polissonográfica de noite inteira (em uso do AIO) aproximadamente 6 meses após a primeira avaliação. Baseado na diminuição dos eventos respiratórios obstrutivos, obtida com o uso do AIO, os pacientes foram então divididos em bons respondedores (redução de 50% ou mais no índice de apneia e hipopneia (IAH), permanecendo abaixo de 10 eventos/hora) e maus respondedores (IAH permanecendo maior ou igual a 10 eventos/hora). Resultados e Conclusões: em 54% da amostra o IAH diminuiu para menos de cinco eventos/hora com o uso do AIO; em 38% a redução do IAH foi maior do que 50%, mas permaneceu acima de cinco eventos/hora; e em 6% da amostra o IAH reduziu menos que 50%. Os bons respondedores corresponderam a 86% da amostra estudada, enquanto os maus respondedores a 14%. Houve melhora significativa na escala de sonolência, no IAH, nos microdespertares e na saturação mínima de oxihemoglobina com a terapia utilizada. O Índice de Massa Corpórea elevado parece interferir desfavoravelmente no desempenho do aparelho em estudo. Palavras-chave: Apneia do Sono Tipo Obstrutiva. Polissonografia. Dispositivos de proteção respiratória. Ronco.

* Mestre em Reabilitação Oral-FOB-USP. Doutoranda em Medicina e Biologia do Sono na Unifesp. ** Mestre em Ortodontia pela Umesp e doutor em Ortodontia pela Unicamp. Pós-doutorando em Medicina e Biologia do Sono na Unifesp. Professor adjunto IV- Disciplina de Ortodontia- Universidade Federal do Ceará-UFC. *** Professora adjunta de Medicina e Biologia do Sono na Unifesp. **** Livre-docente - professor titular de Medicina e Biologia do Sono na Unifesp.

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v. 15, no. 1, p. 107-117, Jan./Feb. 2010

Avaliação clínica e polissonográfica do aparelho BRD no tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

nho do aparelho em estudo, sugerindo que pacientes mais obesos ou que ganham peso ao longo do tratamento podem se tornar o grupo de insucesso para essa abordagem terapêutica da SAOS.

alternativa de aparelho reposicionador mandibular para tratamento de pacientes com apneia do sono do tipo obstrutiva. Conclusão Com a terapia utilizada houve melhora significativa na escala de sonolência, no IAH, nos microdespertares e na saturação mínima de oxihemoglobina. O Índice de Massa Corpórea elevado parece interferir desfavoravelmente no desempe-

Enviado em: novembro de 2008 Revisado e aceito: fevereiro de 2009

Clinical and polysomnographic assessment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome treatment with BRD appliance Abstract Objectives: The current investigation aimed to carry out a clinical and polysomnographic assessment of treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) with an oral appliance (OA) developed and tested by two Brazilian federal universities. Methodology: The sample was composed of 50 patients (aged between 18 and 65 years, 33 men and 17 women) with initial polysomnographic diagnosis of light to moderate OSAS. All patients underwent a second, full-night polysomnography with the use of the OA approximately 6 months after the first assessment. Based on the reduction of respiratory events obtained with the OA, patients were distributed in good responders (Apnea and Hypopnea Index/AHI under 10 and with reduction of at least 50% in relation to baseline); and poor responders (AHI of 10 or over with OA). Results and Conclusion: In 54% of the sample, AIH reduced to less than five events/hour with OA; in 38% the AHI reduction was more than 50% in relation to baseline (but more than five); and in 6% of the sample, the AHI reduced less than 50%. Good responders corresponded to 86% of the studied sample, while poor responders to 14%. We noticed significant improvement in somnolence, in AIH, in microarousals and also in minimum oxygen saturation with the treatment. Increased body mass index (BMI) seemed to interfere unfavorably in the performance of the OA studied. Keywords: Sleep apnea. Obstructive. Respiratory protective devices. Polysomnography. Snoring.

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Endereço para correspondência Cauby Maia Chaves Junior Rua Tibúrcio Cavalcante, 2860, Dionísio Torres CEP: 60.125-101 – Fortaleza / CE E-mail: cmcjr@uol.com.br

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v. 15, no. 1, p. 107-117, Jan./Feb. 2010

Artigo Inédito

Estética em Ortodontia: seis linhas horizontais do sorriso Carlos Alexandre Câmara*

Resumo Introdução: a análise do sorriso é uma importante etapa para o diagnóstico, planejamento, tratamento e prognóstico de qualquer tratamento odontológico envolvido com objetivos estéticos. A avaliação das características intrínsecas do sorriso é um procedimento necessário para que se possa atuar de forma consistente nos tratamentos ortodônticos, necessitando para isso que sejam reconhecidos os componentes e os fatores que interferem nessas características. Objetivo: o objetivo desse trabalho é apresentar seis linhas horizontais do sorriso e a sua importância para a obtenção de resultados desejados nos tratamentos ortodônticos. Conclusão: a análise das seis linhas horizontais do sorriso facilita o entendimento das características intrínsecas que interferem na estética bucal. Além disso, a harmonização dessas linhas traz para cada profissional uma maior chance de sucesso nos seus tratamentos que incluam objetivos estéticos. Palavras-chave: Ortodontia. Estética em Ortodontia. Estética dentária. Estética bucal. Sorriso.

necessitamos de ferramentas adequadas para suprir a dificuldade dessa subjetividade. Na Ortodontia, não é suficiente apenas perceber o que interfere no sorriso, é necessário diagnosticar o que se encontra fora da normalidade, para que se possa estabelecer um plano de tratamento. Assim como nos problemas funcionais seguimos condutas que nos levam ao diagnóstico das anomalias, os problemas estéticos também necessitam de parâmetros para que encontremos os defeitos. Na busca da visualização de problemas, várias regras e suposições são criadas, levando algumas vezes à subestimação de defeitos ou à supervalorização de regras, criando paradigmas que não são sustentados por dados científicos comprovados. A própria essência da Odontologia Estética, que envolve critérios artísticos, contribui

INTRODUÇÃO A obtenção de um sorriso bonito é sempre o objetivo principal de qualquer tratamento estético odontológico. Afinal, é a beleza do sorriso que fará a diferença entre o resultado estético aceitável ou agradável em qualquer tratamento. Entretanto, apesar da sua importância, as características intrínsecas desse são pouco discutidas. Muito se fala das consequências clínicas dos procedimentos odontológicos sobre o sorriso, mas pouco se avalia as suas características intrínsecas. Características essas que algumas vezes podem ser alteradas e outras não, pois são partes integrantes do próprio indivíduo, e a Odontologia não tem alcance sobre elas, restando apenas a sua avaliação. Avaliar o belo é sempre subjetivo. No entanto,

* Especialista em Ortodontia (FO-UERJ). Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.

Dental Press J. Orthod.

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v. 15, no. 1, p. 118-131, Jan./Feb. 2010

Estética em Ortodontia: seis linhas horizontais do sorriso

FIGURA 20 - Contração excessiva do lábio inferior expondo completamente os incisivos inferiores.

FIGURA 21 - “Espelhamento” da forma do lábio inferior com o lábio superior. Notar que a região do lábio inferior (seta amarela) está mais próxima do lábio superior do que nas regiões laterais (setas brancas). O desenho formado pelos lábios lembra o símbolo do infinito (∞).

Conclusão O conhecimento das características intrínsecas do sorriso auxilia a percepção estética desse. Saber avaliar o sorriso de cada paciente garante ao profissional a possibilidade de enxergar o que precisa ser feito, o que pode ser feito e o que deve ser aceito. Em outras palavras, saber interpretar as nuances do sorriso dá a cada ortodontista a oportunidade de atuar de forma consciente na estética bucal dos seus pacientes, permitindo que o diagnóstico esteja integrado com o prognóstico, dando uma visão realista dos resultados que podem ser obtidos. Nessa perspectiva, as seis linhas horizontais do sorriso vêm ao encontro desse propósito, uma vez que a análise dessas linhas facilita o entendimento das características intrínsecas do sorriso e traz para cada profissional uma melhor visão das suas chances de sucesso. Entretanto, sabemos que, na avaliação do sorriso, não é suficiente a observação apenas dessas seis linhas, muitos outros fatores também devem ser levados em consideração. Corredor bucal; quantidade de dentes expostos no sorriso; análise facial frontal, oblíqua e de perfil; e a relação entre a posição de repouso e fala com o sorriso são fatores que também devem ser observados para um melhor diagnóstico da estética bucal. Embora esses componentes não tenham sido analisados nesse

trabalho, não devem ser ignorados, pois, junto com as seis linhas, permitirão uma ampla observação do sorriso, facilitando a sua compreensão e possibilidades de tratamento.

Dental Press J. Orthod.

Agradecimento Adilson Torreão, Adilson Torreão Filho, Aldino Puppin, Isana Álvares, Jonas Capelli Jr., Marco Antônio Almeida e Vera Cosendey.

Enviado em: março de 2009 Revisado e aceito: dezembro de 2009

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v. 15, no. 1, p. 118-131, Jan./Feb. 2010

Câmara CA

Esthetics in Orthodontics: Six horizontal smile lines Abstract Introduction: The analysis of the smile is an important step for the diagnosis, planning, treatment and prognosis of any dentistry treatment involved with aesthetic goals. The evaluation of intrinsic characteristics of the smile is a necessary procedure so that one can be able to perform consistently a orthodontic treatment, requiring, for this aim, recognize the components and factors which interfere in these characteristics. Objective: The objective of this paper is to present the six horizontal lines of the smile and its importance for achieving desired results in orthodontic treatment. Conclusion: The analysis of the six horizontal lines of the smile facilitates the understanding of intrinsic characteristics that interfere with oral aesthetics. Furthermore, the harmonization of these lines brings to each professional a greater chance of success in those treatments that include cosmetic purposes. Keywords: Orthodontics. Esthetics in Orthodontics. Dental esthetics. Oral esthetics. Smile.

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Endereço para correspondência Carlos Alexandre Câmara Rua Joaquim Fagundes 597, Tirol CEP: 59.022-500 – Natal / RN E-mail: cac.ortodontia@digi.com.br

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Caso Clínico BBO

Má oclusão Classe II, 2ª Divisão de Angle, com sobremordida acentuada Paulo Renato Carvalho Ribeiro*

Resumo

Este relato de caso descreve o tratamento ortodôntico de uma paciente adulta, portadora de uma má oclusão Classe II, 2ª Divisão de Angle, com sobremordida e curva de Spee acentuadas e que apresentava vestibuloversão do dente 12 e algumas recessões gengivais. A paciente foi tratada com exodontia dos primeiros pré-molares superiores e máximo controle de ancoragem. Esse caso foi apresentado à Diretoria do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO), representando a categoria 6, ou seja, uma má oclusão com sobremordida acentuada, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Diplomado pelo BBO. Palavras-chave: Má oclusão Classe II de Angle. Ortodontia corretiva. Sobremordida acentuada.

recessões gengivais, principalmente nos primeiros molares, e apinhamento. A arcada inferior apresentava bom alinhamento, porém com curva de Spee acentuada (Fig. 1, 2). Na análise das radiografias periapicais, foi possível constatar o tratamento endodôntico do dente 21 e verificar que a paciente não apresentava qualquer alteração que comprometesse o tratamento ortodôntico (Fig. 3). Na radiografia de perfil e no traçado cefalométrico, pode-se observar: verticalização dos incisivos (1-NA = 0º); padrão esquelético de Classe II, com ângulo ANB = 5º, (SNA = 80º e SNB = 75º) e crescimento mandibular, no sentido vertical, normal (SN-GoGn = 32°, FMA = 23° e Eixo Y = 60°). Essas informações podem ser visualizadas na figura 4 e na tabela 1. Na avaliação facial, apresentava perfil reto (LS = 1mm e LI = 0mm), com selamento labial passivo, ausência de assimetrias significativas e terços faciais proporcionais.

HISTÓRIA E ETIOLOGIA A paciente se apresentou para o exame inicial aos 24 anos e 7 meses, com bom estado geral de saúde e sem histórico de doenças graves ou traumatismos. Sua queixa principal estava relacionada ao fato de os incisivos superiores serem malposicionados e com alteração significativa em sua inclinação axial. A mesma relatou ter feito tratamento endodôntico no incisivo central superior esquerdo e possuía extensas restaurações em resina nos dentes anteriores. Nenhum tratamento ortodôntico havia sido realizado até então. DIAGNÓSTICO Apresentava, no aspecto dentário, má oclusão de Classe II, 2ª Divisão de Angle, com sobremordida de 100%, retroinclinação acentuada dos dentes 11, 21 e 22, e vestibuloversão do 12. Observou-se, ainda, na arcada dentária superior, extensas restaurações nos incisivos centrais, algumas

* Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Professor do Curso de especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da ABO Juiz de Fora (MG). Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.

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v. 15, no. 1, p. 132-143, Jan./Feb. 2010

Ribeiro PRC

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Endereço para correspondência Paulo Renato Carvalho Ribeiro Rua Oswaldo Cruz, 75 – Santa Helena CEP: 36.015-430 – Juiz de Fora / MG E-mail: paulorenatojf@terra.com.br

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Tópico Especial

Benefício Antecipado: uma nova abordagem para o tratamento com cirurgia ortognática que elimina o preparo ortodôntico convencional Jorge Faber*

Resumo

Introdução: o tratamento ortodôntico-cirúrgico convencional para correção de deformidades dentofaciais apresenta um elevado tempo de preparo ortodôntico do paciente, que, por vezes, ocasiona uma piora temporária em sua aparência. Isso fundamentou o desenvolvimento de uma nova técnica de tratamento que se destina a solucionar essas dificuldades. Objetivos: apresentar esse novo protocolo, denominado Benefício Antecipado, e ilustrá-lo com um caso clínico. Métodos: as etapas do planejamento são apresentadas e, posteriormente, ilustradas com o tratamento de um paciente portador de uma deformidade de Classe III. Nesse método, após um criterioso planejamento, o aparelho ortodôntico é montado e a cirurgia ortognática é realizada em seguida. Conclusão: apesar de ambas as técnicas – a tradicional e a de Benefício Antecipado – propiciarem excelentes resultados tanto funcionais quanto estéticos, o novo protocolo permite alcançar melhoras significativas logo ao início do tratamento. Isso é vantajoso, em especial, para os pacientes. Palavras-chave: Cirurgia ortognática. Deformidades dentoesqueléticas. Preparo ortodôntico.

decidir realizar o tratamento, o paciente precisa esperar quase um ano e meio para realizar a cirurgia2, bem como, na maioria dos casos, ver a sua aparência facial piorar durante esse período. Isso é um tanto paradoxal, porque muitos pacientes que procuram tratamento o fazem buscando a melhora estética3,4,5,6, ainda que o tratamento tenha um forte cunho funcional. Em virtude dessa limitação, desenvolvi e utilizo em minha clínica privada, desde o ano de 2004,

INTRODUÇÃO O tratamento ortodôntico-cirúrgico convencional para correção de deformidades dentofaciais abrange, após o diagnóstico e o plano de tratamento, uma fase de Ortodontia pré-cirúrgica, a cirurgia ortognática propriamente dita e uma fase de finalização ortodôntica1. Esse método de tratamento foi testado também pelo tempo – pois é implementado há décadas – e é eficaz. Entretanto, ele tem limitações, pois, ao

* Editor do Dental Press Journal of Orthodontics. Doutor em Biologia – Morfologia pelo Laboratório de Microscopia Eletrônica – UnB. Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial – UFRJ.

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v. 15, no. 1, p. 144-157, Jan./Feb. 2010

Benefício Antecipado: uma nova abordagem para o tratamento com cirurgia ortognática que elimina o preparo ortodôntico convencional

Figura 14 - Esquema de um tratamento ortodôntico-cirúrgico de Benefício Antecipado. A) Ao início do tratamento. Em B) temos a deformidade logo após a cirurgia ortognática, sem preparo ortodôntico convencional. Há uma mudança importante na face para um Padrão I, entretanto, os lábios ainda não têm uma correta relação. Miniplacas estão posicionadas nesse esquema para retrair os dentes superiores. Em C) temos o resultado final do tratamento. Ele tende a ser igual àquele obtido pelo método convencional.

são favorecidos pela força muscular, ao invés de irem contra ela, como no tratamento convencional. Também é provável que esse fator explique, ao menos parcialmente, a grande rapidez de quase todos os tratamentos realizados por essa abordagem.

ta e o cirurgião do que no tratamento convencional. O ortodontista precisa confiar que o cirurgião será capaz de executar aquilo que foi planejado, e o cirurgião, por sua vez, precisa estar seguro de que o ortodontista finalizará a oclusão do paciente a partir de uma relação como a apresentada na figura 7. É importante destacar que o tratamento pelo Benefício Antecipado causa mudanças cirúrgicas das relações dentárias que diferem muito daquelas do tratamento convencional. No novo método, trocamos um tipo de má oclusão por outro e, a seguir, tratamos a nova má oclusão (Fig 14A, B). Em outras palavras, devido ao padrão típico das posições dentárias nas deformidades de Classe III, após a cirurgia, o paciente terá um Padrão I facial, mas uma má oclusão que tenderá a ser, ou será, uma Classe II (Fig. 14A, B, C). O contrário é verdadeiro para as deformidades de Classe II. Isso quer dizer que o padrão geral de movimentos dentários realizados nessa nova modalidade de tratamento é muito similar ao feito pelo método convencional. No entanto, a movimentação dentária ortodôntica tende a ser mais rápida. Provavelmente isso ocorre porque os movimentos dentários

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Conclusão Em síntese, o tratamento ortodôntico-cirúrgico de Benefício Antecipado utiliza os princípios já estabelecidos na literatura odontológica para inverter os tempos de tratamento, antecipando a realização da cirurgia. Ele é vantajoso por proporcionar melhorias estéticas e funcionais mais rápidas para o paciente, e evitar a piora transitória na estética facial que acompanha muitos tratamentos de deformidades dentofaciais. Agradecimentos Agradeço aos Drs. Frederico Salles, Marcos Anchieta, João Milki Neto e Rogério Zambonato Freitas pelo trabalho em equipe e por devotar sua expertise ao tratamento dos pacientes pelo protocolo de Benefício Antecipado; à Dra. Carla Virgínia Araújo Vasconcelos pelo atendimento do paciente

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Faber J

aqui apresentado durante alguns meses em Fortaleza-Ceará; à Dra. Lilian Fonseca pelo auxílio na produção das ilustrações desse artigo, e à Dra. Patrícia Berto por sua crítica e minuciosa revisão desse artigo e por sua participação no atendimento dos

pacientes tratados pela técnica de Benefício Antecipado.

Enviado em: novembro de 2009 Revisado e aceito: dezembro de 2009

Anticipated Benefit: a new protocol for orthognathic surgery treatment that eliminates the need for conventional orthodontic preparation Abstract Introduction: Conventional orthodontic-surgical treatment for the correction of dentofacial deformities takes up a lengthy period of time preparing the patient orthodontically, which sometimes causes a temporary deterioration in the patient’s appearance. This fact has set the stage for the development of a new treatment technique aimed at addressing these issues. Objectives: To introduce a new protocol – named Anticipated Benefit - and to illustrate it with a clinical case. Methods: The planning stages are presented and then illustrated by treating a patient with a Class III deformity. According to this method, after some careful planning the orthodontic appliance is fixed and subsequently orthognathic surgery is performed. Conclusion: Although both the traditional and the Anticipated Benefit techniques provide excellent functional and aesthetic results, the new protocol achieves significant improvements soon after the start of treatment. The new method has proved very convenient, particularly for the patient. Keywords: Orthognathic surgery. Dentofacial deformities. Orthodontic preparation.

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Endereço para correspondência Jorge Faber Brasília Shopping Torre Sul sala 408 CEP: 70.715-900 – Brasília/DF E-mail: faber@dentalpress.com.br

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Artigos com um até seis autores Sterrett JD, Oliver T, Robinson F, Fortson W, Knaak B, Russell CM. Width/length ratios of normal clinical crowns of the maxillary anterior dentition in man. J Clin Periodontol. 1999 Mar;26(3):153-7. Artigos com mais de seis autores De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, et al. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res. 2005 Feb;84(2):118-32.

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Capítulo de livro Kina S. Preparos dentários com finalidade protética. In: Kina S, Brugnera A. Invisível: restaurações estéticas cerâmicas. Maringá: Dental Press; 2007. cap. 6, p. 223-301. Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2ª ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Beltrami LER. Braquetes com sulcos retentivos na base, colados clinicamente e removidos em laboratórios por testes de tração, cisalhamento e torção. [dissertação]. Bauru: Universidade de São Paulo; 1990.

8. Comitês de Ética — Os artigos devem, se aplicável, fazer referência a pareceres de Comitês de Ética.

Formato eletrônico Câmara CALP da. Estética em Ortodontia: Diagramas de Referências Estéticas Dentárias (DRED) e Faciais (DREF). Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2006 nov-dez;11(6):130-56. [Acesso 12 jun 2008]. Disponível em: www.scielo.br/pdf/dpress/ v11n6/a15v11n6.pdf.

9. Referências — todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências. — todas as referências listadas devem ser citadas no texto. — com o objetivo de facilitar a leitura do texto, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração. — as referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas no texto. — as abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”. — a exatidão das referências é de responsabilidade dos

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* Para submeter novos trabalhos acesse o site: www.dentalpress.com.br/pubartigos

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C omunicado

aos

A utores

C onsultores - R egistro

E nsaios C línicos

controles de qualidade. Os sites para que possam ser feitos os registros

1. O registro de ensaios clínicos

primários de ensaios clínicos são: www.actr.org.au (Australian Clinical

Os ensaios clínicos se encontram entre as melhores evidências para tomada de decisões clínicas. Considera-se ensaio clínico todo pro-

Trials Registry), www.clinicaltrials.gov e http://isrctn.org (Internatio-

jeto de pesquisa com pacientes que seja prospectivo, nos quais exista

nal Standard Randomised Controlled Trial Number Register (ISRC-

intervenção clínica ou medicamentosa com objetivo de comparação de

TN). Os registros nacionais estão sendo criados e, na medida do possí-

causa/efeito entre os grupos estudados e que, potencialmente, possa ter

vel, os ensaios clínicos registrados nos mesmos serão direcionados para

interferência sobre a saúde dos envolvidos.

os recomendados pela OMS.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os ensaios clí-

A OMS propõe um conjunto mínimo de informações que devem

nicos controlados aleatórios e os ensaios clínicos devem ser notificados

ser registradas sobre cada ensaio, como: número único de identificação,

e registrados antes de serem iniciados.

data de registro do ensaio, identidades secundárias, fontes de financia-

O registro desses ensaios tem sido proposto com o intuito de

mento e suporte material, principal patrocinador, outros patrocinado-

identificar todos os ensaios clínicos em execução e seus respectivos

res, contato para dúvidas do público, contato para dúvidas científicas,

resultados, uma vez que nem todos são publicados em revistas cien-

título público do estudo, título científico, países de recrutamento, pro-

tíficas; preservar a saúde dos indivíduos que aderem ao estudo como

blemas de saúde estudados, intervenções, critérios de inclusão e ex-

pacientes; bem como impulsionar a comunicação e a cooperação de

clusão, tipo de estudo, data de recrutamento do primeiro voluntário,

instituições de pesquisa entre si e com as parcelas da sociedade com

tamanho pretendido da amostra, status do recrutamento e medidas de

interesse em um assunto específico. Adicionalmente, o registro permite

resultados primárias e secundárias. Atualmente, a Rede de Colaboradores está organizada em três

reconhecer as lacunas no conhecimento existentes em diferentes áreas,

categorias:

observar tendências no campo dos estudos e identificar os especialistas

- Registros Primários: cumprem com os requisitos mínimos e

nos assuntos.

contribuem para o Portal;

Reconhecendo a importância dessas iniciativas e para que as revistas da América Latina e Caribe sigam recomendações e padrões inter-

- Registros Parceiros: cumprem com os requisitos mínimos, mas

nacionais de qualidade, a BIREME recomendou aos editores de revistas

enviam os dados para o Portal somente através de parceria com um dos Registros Primários;

científicas da área da saúde indexadas na Scientific Library Electronic

- Registros Potenciais: em processo de validação pela Secretaria

Online (SciELO) e na LILACS (Literatura Latino-americana e do Ca-

do Portal, ainda não contribuem para o Portal.

ribe de Informação em Ciências da Saúde) que tornem públicas estas exigências e seu contexto. Assim como na base MEDLINE, foram incluídos campos específicos na LILACS e SciELO para o número de

3. Posicionamento do Dental Press Journal of Orthodontics

registro de ensaios clínicos dos artigos publicados nas revistas da área

O DENTAL PRESS JOURNAL OF ORTHODONTICS apoia

da saúde.

as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial

Ao mesmo tempo, o International Committee of Medical Jour-

da Saúde - OMS (http://www.who.int/ictrp/en/) e do International

nal Editors (ICMJE) sugeriu aos editores de revistas científicas que

Committee of Medical Journal Editors – ICMJE (http://www.wame.

exijam dos autores o número de registro no momento da submissão

org/wamestmt.htm#trialreg e http://www.icmje.org/clin_trialup.htm),

de trabalhos. O registro dos ensaios clínicos pode ser feito em um dos

reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divul-

Registros de Ensaios Clínicos validados pela OMS e ICMJE, cujos en-

gação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso

dereços estão disponíveis no site do ICMJE. Para que sejam validados,

aberto. Sendo assim, seguindo as orientações da BIREME/OPAS/OMS

os Registros de Ensaios Clínicos devem seguir um conjunto de critérios

para a indexação de periódicos na LILACS e SciELO, somente serão

estabelecidos pela OMS.

aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos, validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,

2. Portal para divulgação e registro dos ensaios A OMS, com objetivo de fornecer maior visibilidade aos Registros

cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE: http://www.icmje.

de Ensaios Clínicos validados, lançou o portal WHO Clinical Trial Se-

org/faq.pdf. O número de identificação deverá ser registrado ao final

arch Portal (http://www.who.int/ictrp/network/en/index.html), com

do resumo. Consequentemente, recomendamos aos autores que procedam o

interface que permite busca simultânea em diversas bases. A pesquisa,

registro dos ensaios clínicos antes do início de sua execução.

nesse portal, pode ser feita por palavras, pelo título dos ensaios clínicos ou pelo número de identificação. O resultado mostra todos os ensaios existentes, em diferentes fases de execução, com enlaces para

Atenciosamente,

a descrição completa no Registro Primário de Ensaios Clínicos correspondente. A qualidade da informação disponível nesse portal é garantida pelos produtores dos Registros de Ensaios Clínicos que integram a rede

Jorge Faber, CD, MS, Dr

recém criada pela OMS: WHO Network of Collaborating Clinical

Editor do Dental Press Journal of Orthodontics

Trial Registers. Essa rede permitirá o intercâmbio entre os produtores

ISSN 2176-9451

dos Registros de Ensaios Clínicos para a definição de boas práticas e

E-mail - faber@dentalpress.com.br

Dental Press J. Orthod.

160

v. 15, no. 1, p. 158-160, Jan./Feb. 2010