Artigo Inédito
Avaliação por tomografia computadorizada dos efeitos da expansão rápida da maxila no posicionamento condilar em pacientes com mordida cruzada posterior funcional Edgard Norões Rodrigues da Matta*, Margareth Maria Gomes de Souza**, Eduardo Franzotti de Sant’Anna***, Silvio Chagas da Silva****
Resumo Objetivo: este estudo clínico avaliou, através de tomografia computadorizada helicoidal, os
efeitos da expansão rápida da maxila no posicionamento condilar de pacientes com mordida cruzada posterior funcional na fase da dentadura mista. Metodologia: dez pacientes com faixa etária entre 7 anos e 2 meses e 11 anos e 2 meses, apresentando mordida cruzada posterior funcional, com desvio da linha média de pelo menos 2,5mm para o lado do cruzamento, foram tratados com expansão rápida da maxila. Após a obtenção de cortes sagitais da articulação temporomandibular, medidas dos espaços articulares anterior, posterior e superior foram realizadas e o posicionamento relativo do côndilo foi calculado. Utilizando-se cortes axiais, avaliou-se o posicionamento anteroposterior e transversal dos côndilos em relação às estruturas da base craniana. Resultados: os resultados deste estudo evidenciaram existir diferenças significativas, antes do tratamento, entre os espaços articulares posteriores, na posição relativa do côndilo e um posicionamento mais anterior e mais próximo ao plano sagital mediano do côndilo do lado não-cruzado. Após o tratamento, não foram evidenciadas diferenças significativas nestas medidas. Conclusões: após a expansão rápida da maxila, um posicionamento mais centralizado dos côndilos nas fossas articulares foi observado, além de uma maior simetria anteroposterior e transversal entre os mesmos. Palavras-chave: Mordida cruzada funcional. ATM. Tomografia computadorizada.
A mordida cruzada posterior unilateral é uma das más oclusões mais frequentes em períodos precoces de desenvolvimento da oclusão, com incidência variando entre 7% e 23% da população11,12. A mordida cruzada posterior funcional (MCPF) constitui, aproximadamente, de 67% a 79% dos
INTRODUÇÃO A expansão rápida da maxila (ERM) é um procedimento terapêutico largamente utilizado em períodos precoces de desenvolvimento oclusal com objetivo de solucionar a deficiência transversal maxilar2,6,16,21,22,28,30.
* Professor adjunto de Ortodontia da Universidade Federal de Alagoas. ** Doutora - Professora Adjunto de Ortodontia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. *** Doutor - Professor Adjunto de Ortodontia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. **** Professor adjunto de Estatística da Universidade Federal de Alagoas.
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casos de mordida cruzada posterior unilateral12,32, e caracteriza-se por um desvio funcional da mandíbula da posição de relação cêntrica para máxima intercuspidação habitual1. O deslocamento mandibular causa modificação no padrão e intensidade das forças funcionais aplicadas na mandíbula e na articulação temporomandibular14. Em pacientes que apresentam mordida cruzada funcional, têm sido relatadas, na literatura, alterações musculares decorrentes da atividade assimétrica entre os músculos homólogos e a ocorrência de possível alteração na relação geométrica do côndilo mandibular na fossa articular8,20,22. Na maioria dos casos, essa discrepância oclusal é consequência da deficiência transversal do arco superior, que encontra-se atrésico, em razão, geralmente, de obstrução das vias aéreas superiores, devido ao tecido adenoidiano hipertrofiado ou alergias nasais, com consequente respiração bucal4,17, e também hábitos de sucção de chupeta e/ ou dedo9,15,18. A expansão maxilar é considerada o tratamento de escolha para as mordidas cruzadas funcionais porque soluciona a deficiência transversal maxilar, eliminando o desvio funcional da mandíbula22. Diferentes métodos têm sido utilizados para expandir o arco maxilar constricto, classificando-se em diferentes mecanismos que produzem expansão lenta, semirrápida ou rápida27. A ERM é um procedimento extremamente vantajoso no tratamento da deficiência maxilar transversal3. A avaliação da articulação temporomandibular (ATM), nos casos de MCPF, sempre foi realizada com a utilização de radiografia transcraniana e tomografia linear. O uso de radiografia transcraniana apresenta grande potencial de erro metodológico, devido à qualidade da imagem ficar comprometida e aos efeitos de projeção19. Segundo Knoernschild, Aquilino e Ruprecht10, em 1991, as técnicas transcranianas, incluindo a corrigida, não reproduzem com precisão a anatomia do espaço articular, sendo isso somente possível com a tomografia linear. Entretanto, Lam, Sadowski e Omerza13, em
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1999, concluíram que a utilização de tomografia linear corrigida para a mensuração dos espaços articulares da ATM deve ter limitado valor de diagnóstico, sendo incapaz de demonstrar diferenças na posição condilar. Atualmente, avanços tecnológicos têm contribuído para aprimorar as técnicas de diagnóstico, permitindo uma avaliação minuciosa e precisa das estruturas anatômicas. A tomografia computadorizada (TC) constitui um dos grandes avanços da atualidade na área de imagem, obtendo-se com mais segurança a avaliação da ATM e fornecendo informações dos espaços articulares31.Também permite a eliminação da sobreposição de estruturas vizinhas. Sendo assim, a imagem obtida representa um corte nítido da área em estudo25, além da excelente precisão da TC colaborar para resultados confiáveis5. Estudos recentes têm utilizado a TC com cone beam para avaliar efeitos esqueléticos após a ERM7, e a TC convencional tem sido utilizada para avaliar alterações na posição condilar34. Dessa forma, o presente trabalho teve como objetivo avaliar, através de imagens de TC, os efeitos da ERM no posicionamento condilar em pacientes apresentando MCPF. MATERIAL E MÉTODOS O protocolo de pesquisa desse trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas, com registro de processo nº 0087902004-54. Os responsáveis pelos pacientes selecionados para a amostra, após serem orientados e terem todas as dúvidas esclarecidas, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A amostra consistiu de 10 pacientes (5 do gênero masculino e 5 do gênero feminino) apresentando MCPF com idades variando de 7 anos e 2 meses a 11 anos e 2 meses. A mordida foi considerada MCPF quando o paciente, em máxima intercuspidação habitual, apresentava sobreposição unilateral das cúspides vestibulares dos dentes posteriores inferiores às cúspides vestibulares dos
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Advantage Windows I (General Eletric). As imagens de TC foram obtidas com os pacientes em máxima intercuspidação habitual e suas cabeças orientadas com o plano de Frankfurt e o plano médio sagital perpendiculares ao solo, tendo sido utilizado um posicionador de cabeça acoplado à mesa do tomógrafo para padronizar esse posicionamento. O posicionador de cabeça apresentava dois posicionadores auriculares, com controle de movimento no plano horizontal para permitir aproximação e distanciamento do meato acústico do paciente, e também no plano vertical (Fig. 1B). Como mais um parâmetro para padronização, utilizou-se o próprio sistema de laser do equipamento, que emite feixe de luz longitudinal passando através do centro da glabela e filtrum, e outro feixe de luz transversal unindo os cantos externos dos olhos. Em razão da formação de artefato de imagem, após a padronização do posicionamento da cabeça do paciente, a fixação da mesma era realizada com elástico contendo velcro na testa do paciente e na região do mento (Fig. 1C). Após o posicionamento do paciente, um pré-escaneamento era realizado e, na sala da estação de trabalho, anexo à sala de exame, a avaliação do posicionamento do paciente era averiguada e, em seguida, definida a área da realização dos cortes tomográficos (Fig. 2A, B). Para a realização da ERM utilizou-se aparelho disjuntor do tipo Haas modificado com protocolo de ativação de ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à tarde, até que se conseguisse uma sobrecorreção, em média, de 2mm. Após o período ativo de expansão, o parafuso foi estabilizado e o aparelho disjuntor foi mantido por 3 meses de contenção. Após a obtenção e seleção das imagens, as medidas dos espaços articulares anterior, superior e posterior foram realizadas na imagem impressa em filme radiográfico, com a utilização de traçados das estruturas em estudo, seguindo a metodologia já utilizada por Vitral et al.33 Para a avaliação do posicionamento anteroposterior e transversal dos côndilos mandibulares em relação às estruturas da base craniana, utilizou-se a metodologia já
dentes superiores32, além de desvio da linha média dentária inferior para o lado do cruzamento8,13,26. Na mandíbula, quando guiada para relação cêntrica, o cruzamento transformava-se em mordida de topo bilateral com concidência das linhas médias29. Sendo assim, todos os pacientes tinham má oclusão transversal com algum grau de constrição da maxila. A constrição maxilar foi determinada pela avaliação da forma do arco superior e pelo relacionamento entre os arcos dentários superior e inferior. Todos os pacientes enquadravam-se nos seguintes critérios de inclusão: ausência de cárie interproximal extensa ou perda dentária na região posterior, bom relacionamento das bases ósseas e dos arcos dentários no sentido vertical e anteroposterior, ausência de sinais ou sintomas de disfunção temporomandibular e apresentando desvio da linha média de, pelo menos, 2,5mm para o lado do cruzamento. Os pacientes não tinham sido submetidos a tratamento ortodôntico prévio, não apresentavam mordida cruzada anterior, tendência à Classe III, histórico de trauma na região facial ou dentária, nem anomalias de crescimento clinicamente evidentes. Os pacientes foram submetidos a exames com TC antes e após a ERM. As tomografias de controle pós-expansão somente foram realizadas após o período de contenção, quando o aparelho expansor foi removido e a foi observada clinicamente a presença de uma situação de estabilidade oclusal. Para a obtenção das imagens, utilizou-se um equipamento de Tomografia Computadorizada, modelo CT/e (General Electric Medical Systems, Tokyo, Japan), com 120kV e 120mA, por meio da técnica helicoidal com cortes de 1mm de espessura e 1mm de intervalo no plano axial (Fig. 1A). Em seguida, realizou-se a reformatação ou reconstrução, que consiste na obtenção de imagens no plano sagital a partir da realização do exame com incidência da radiação no plano axial, uma vez que o exame sagital direto é de difícil execução, devido à dificuldade de posicionamento do paciente. As imagens selecionadas foram processadas no equipamento
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A
B
A
C
B
Figura 1 - A) Tomógrafo utilizado para obtenção das imagens; B) posicionador usado na padronização do posicionamento da cabeça e C) posicionamento do paciente para obtenção das imagens.
Figura 2 - A) Estação de trabalho onde as imagens foram avaliadas e B) fotografia de imagem do pré-escaneamento.
divulgada por Pirttiniemi et al.23 As dimensões das imagens nas tomografias computadorizadas não correspondem ao tamanho real das mesmas, dessa forma, foi incorporada uma escala com um segmento de reta de 10mm impresso em cada figura para permitir a conversão das medidas. Para a realização dos traçados, utilizou-se papel acetato transparente Ultraphan®, marca UNITEK, lápis HB 0,5mm. Para as medidas, foi usado paquímetro eletrônico digital da marca Starret (Itu/ SP), modelo 727, e as seguintes medições foram realizadas, por um único operador, nas imagens do corte sagital (Fig. 3A, B): - Espaço articular anterior (EAA): representado pela menor distância entre o ponto mais anterior do côndilo e a parede posterior do tubérculo articular. - Espaço articular superior (EAS): medição da menor distância entre o ponto mais superior do côndilo e o ponto mais superior da fossa mandibular. - Espaço articular posterior (EAP): mensuração da menor distância entre o ponto mais posterior do côndilo e a parede posterior da fossa mandibular. Para avaliar a posição relativa de cada côndilo, utilizou-se a fórmula preconizada por Pullinger et al.24, que se expressa matematicamente assim: espaço articular posterior menos espaço articular anterior dividido pela soma do espaço articular anterior e posterior, expresso como percentual.
A localização do côndilo centralizado na fossa foi indicada pelo valor zero, e um valor percentual negativo indica uma localização posterior e valor percentual positivo um deslocamento anterior. Sobre as imagens, no plano axial, impressas em filme radiográfico, foi colocado o mesmo tipo de papel já mencionado, e duas linhas de referência foram traçadas, com objetivo de avaliar o posicionamento dos côndilos em relação à base craniana, seguindo a metodologia utilizada por Pirttiniemi et al.23 (Fig. 4A, B): - Linha de referência sagital mediana (LRSM), que passa através do plano médio sagital do crânio. - Linha de referência transversal (LRT), que é perpendicular à linha de referência sagital mediana e tangencia o limite posterior do clivo. As mensurações do posicionamento anteroposterior dos côndilos foram realizadas medindo-se a distância, em milímetros, do centro geométrico do côndilo à LRT e a avaliação do posicionamento transversal foi executada medindo-se a distância, também em milímetros, do centro geométrico do côndilo à LRSM, sendo utilizado um paquímetro eletrônico digital (modelo 727, Starrett) para executar as referidas medidas. Os valores médios encontrados para cada medida estudada foram submetidos ao tratamento estatístico, tendo sido aplicado o teste dos postos assinalados de Wilcoxon, para avaliar se existia diferença significativa entre o posicionamento dos côndilos nos lados cruzado e não-cruzado, antes e após o tratamento.
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da base craniana, foram de 8,57mm para lado NC e de 7,17mm para lado C (p = 0,009), enquanto no posicionamento transversal, foram encontradas médias de 45,42mm e 46,96mm para os lados NC e C (p = 0,005), respectivamente. Na fase pós-tratamento, diferença estatisticamente significativa foi observada somente no espaço articular superior, apresentando valor médio de 1,98mm no lado NC e 2,24mm no lado C (p = 0,012). Na tabela 2, encontram-se a média e o desviopadrão para cada variável avaliada e o resultado da análise estatística comparando-se as modificações ocorridas em cada lado separadamente, antes e após o tratamento. No lado NC, diferenças estatisticamente significativas, entre as fases pré e pós-tratamento, foram encontradas no espaço articular posterior, na posição relativa do côndilo e na posição anteroposterior dos côndilos em relação às estruturas da base do crânio. O espaço articular posterior apresentou média pré-tratamento de 3,26mm e pós-tratamento de 2,46mm (p = 0,017). Na avaliação da posição relativa do côndilo, foram encontrados valores médios de 40,5% e 26,75% para as fases pré e pós-tratamento, respectivamente (p = 0,009). Os valores médios para o posicionamento anteroposterior do côndilo em relação às estruturas da base craniana foram de 8,57mm antes da ERM, e 7,21mm após a expansão (p = 0,005). No lado C, diferenças estatisticamente significativas, entre as fases pré e pós-tratamento, foram encontradas somente na posição relativa do côndilo e na transversal dos côndilos em relação às estruturas da base do crânio. Na avaliação da posição relativa do côndilo, a diferença entre a média encontrada na fase prétratamento (33,09%) e pós-tratamento (25,2%) foi significativa, com p valor de 0,022. A posição transversal do côndilo apresentou valor médio de 46,96mm na fase antes da ERM, e de 46,33mm após a expansão (p = 0,021).
EaS Eaa
A
EaP
B
FiGuRa 3 - A) Fotografia de imagem tomográfica sagital e B) desenho esquemático da medida do espaço articular anterior (Eaa), espaço articular superior (EaS) e espaço articular posterior (EaP).
lRt
b
a
lRSM
A
B
FiGuRa 4 - Fotografia (A) e traçado (B) da imagem tomográfica. Medida do posicionamento anteroposterior (a) e transversal (b) do côndilo. (lRSM - linha de referência sagital mediana; lRt - linha de referência transversal).
RESULTADOS A tabela 1 apresenta a média e o desvio-padrão para cada variável avaliada e o resultado da análise estatística comparando-se o lado não-cruzado (NC) com o lado cruzado (C), antes e após o tratamento. Na fase pré-tratamento, os resultados encontrados nesse trabalho evidenciaram diferenças estatisticamente significativas no espaço articular posterior, posição relativa do côndilo, posição anteroposterior e transversal dos côndilos em relação às estruturas da base do crânio. Na avaliação do espaço articular posterior, maior espaço articular foi encontrado no lado NC, média de 3,26mm, do que no lado C, média de 2,82mm (p = 0,047). A posição relativa do côndilo apresentou valores médios para os lados NC e C de 40,5% e 33,09%, respectivamente (p = 0,047). Os valores médios para o posicionamento anteroposterior do côndilo, em relação às estruturas
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Tabela 1 - Média, desvio-padrão e resultado da análise estatística das medidas dos espaços articulares, posição relativa do côndilo e posicionamento dos côndilos em relação às estruturas da base do crânio (pré e pós-tratamento). Pré-tratamento lado NC média
Pós-tratamento
lado C d.p.
média
lado NC
p
d.p.
lado C
média
d.p.
média
d.p.
p
EAS (mm)
2,46
0,69
2,29
0,96
0,221
1,98
0,87
2,24
0,81
0,012*
EAA(mm)
1,31
0,32
1,38
0,39
0,644
1,25
0,2
1,36
0,33
0,066
EAP (mm)
3,26
0,97
2,82
0,75
0,047*
2,46
1,06
2,48
1
0,721
PRC (%)
40,5
15,61
33,09
18,14
0,047*
26,75
21,74
25,2
25,37
0,721
Pos. AP - BC(mm)
8,57
3,5
7,17
2,58
0,009**
7,21
2,51
7,06
2,68
0,386
Pos. Transv. BC (mm)
45,42
2,78
46,96
3,43
0,005**
45,84
2,48
46,33
3,3
0,333
* Significativo ao nível de 5%, ** Significativo ao nível de 1%. Lado NC = lado não-cruzado, lado C = lado cruzado. EAS = espaço articular superior, EAA = espaço articular anterior, EAP = espaço articular posterior, PRC = posição relativa do côndilo, Pos. AP-BC = posição anteroposterior-base craniana, Pos. transv.-BC = posição transversal-base craniana, d.p. = desvio-padrão.
Tabela 2 - Média, desvio-padrão e resultado da análise estatística das medidas dos espaços articulares, posição relativa do côndilo e posicionamento dos côndilos em relação às estruturas da base do crânio, dos lados não-cruzado e cruzado (pré e pós- tratamento). Lado Não-Cruzado pré-tratamento
pós-tratamento
média
d.p.
média
d.p.
2,46
0,69
1,98
0,87
EAA (mm)
1,31
0,32
1,25
0,2
EAP (mm)
3,26
0,97
2,46
1,06
PRC(%)
40,5
15,61
26,75
21,74
Pos. AP-BC (mm)
8,57
3,5
7,21
Pos. Transv.BC (mm)
45,42
2,78
45,84
EAS (mm)
Lado Cruzado pré-tratamento
p
pós-tratamento
p
média
d.p.
média
d.p.
2,29
0,96
2,24
0,81
0,575
0,646
1,38
0,39
1,36
0,33
0,284
0,017*
2,82
0,75
2,48
1
0,185
0,009**
33,09
18,14
25,2
25,37
0,022*
2,51
0,005**
7,17
2,58
7,06
2,68
0,799
2,48
0,093
46,96
3,43
46,33
3,3
0,021*
0,139
* Significativo a nível de 5%, ** Significativo a nível de 1%. EAS = espaço articular superior, EAA = espaço articular anterior, EAP = espaço articular posterior, PRC = posição relativa do côndilo, Pos. AP-BC = posição anteroposterior-base craniana, Pos. transv.-BC = posição transversal-base craniana, d.p. = desvio-padrão.
vertical, a investigação foi realizada por meio da avaliação do espaço articular superior. No plano sagital, utilizou-se os espaços articulares anterior e posterior, a posição relativa do côndilo e através das modificações anteroposteriores em relação às estruturas de referência craniana, e no plano transversal, também em relação às estruturas da base craniana.
DISCUSSÃO A ERM é um procedimento rotineiramente usado em pacientes que apresentam MCPF para solucionar a constrição da maxila nas dentaduras decídua, mista e permanente. O propósito desse estudo foi comparar o posicionamento condilar na fossa mandibular e em relação às estruturas da base craniana, antes e após a ERM. No plano
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relativa do côndilo, com diminuição de 40,5% para 26,75% (p = 0,009), permitindo, dessa forma, um posicionamemto mais centralizado. Essa observação também foi relata por Hesse et al.8 Em relação às estruturas de referência craniana, a redução na posição anteroposterior de 8,57mm para 7,21mm (p = 0,005) também permite deduzir a ocorrência do deslocamento do côndilo do lado NC para posterior. No plano transversal, observou-se um aumento na média de 45,42mm (pré-tratamento) para 45,84mm (pós-tratamento), denotando um distanciamento do côndilo do lado NC da linha de referência sagital mediana, embora essa alteração não seja estatisticamente significativa. No lado C, diferenças significativas foram encontradas somente na posição relativa do côndilo e posição transversal em relação às estruturas cranianas. A redução da posição relativa do côndilo de 33,09% (pré-tratamento) para 25,20% (póstratamento) evidenciou uma melhora no posicionamento relativo do côndilo, em razão da ERM. Na posição transversal do côndilo do lado C, em relação às estruturas do crânio, observou-se uma redução média de 46,96mm (pré-tratamento) para 46,33 (pós-expansão), demonstrando um posicionamento mais próximo da linha de referência sagital mediana. Os dados encontrados nesse trabalho permitiram deduzir que as maiores mudanças foram verificadas no côndilo do lado NC, que apresentava, antes da ERM, maiores alterações, em razão da mordida cruzada posterior funcional. Observação também nesse sentido é referenciada por Myers et al.20 e Hesse et al.8 A presença de posicionamento não-centralizado dos côndilos nas fossas mandibulares e a presença de uma assimetria entre os côndilos, em relação às estruturas de referência craniana, foram constatadas nos pacientes com mordida cruzada posterior funcional. A ERM, como opção de tratamento dessa má oclusão, promoveu alterações no posicionamento dos côndilos que permitiram um melhor posicionamento desses.
Na fase pré-tratamento, as diferenças estatisticamente significativas, observadas no espaço articular posterior, posição relativa do côndilo e posição anteroposterior na base craniana, demonstraram um posicionamento do côndilo do lado NC mais anterior na fossa mandibular em relação ao lado C. Essa observação está em concordância com os resultados de Myers et al.20 e Hesse et al.8 e, consequentemente, discordam de Lam, Sadowski e Omerza13. Diferença significativa também foi encontrada na posição transversal do côndilo, estando o côndilo do lado NC mais próximo à linha de referência sagital mediana. Após a ERM, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nessas variáveis, evidenciando a influência que esse procedimento terapêutico teve sobre o posicionamento condilar tanto sagital quanto transversal. Esses achados estão em acordo com os estudos de Myers et al.20, Hesse et al.8 e Pinto et al.22 Na fase pós-tratamento, diferença estatística significativa foi encontrada somente no espaço articular superior. Antes do tratamento, o espaço articular superior do lado não-cruzado apresentava-se maior que no lado cruzado, embora as diferenças não fossem significativas. Após a ERM, situação inversa ocorreu, estando o lado que apresentava a mordida cruzada com espaço maior que o oposto, tendo essa observação sido relatada também por Hesse et al.8 A avaliação das alterações ocorridas em cada côndilo separadamente fornece dados com respeito à modificação induzida pela ERM em cada lado. No lado NC, as diferenças estatísticas foram significativas no espaço articular posterior, posição relativa do côndilo e posição anteroposterior em relação à base craniana. Uma tendência ao posicionamento mais posterior do côndilo do lado NC, após a ERM, foi evidenciada pela redução significativa do espaço articular posterior de 3,26mm, no pré-tratamento, para 2,46mm, após o tratamento (p = 0,017), bem como também, pela avaliação da posição
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simetria anteroposterior e transversal entre os processos condilares.
CONCLUSÃO O tratamento da MCPF, por meio da ERM, influenciou a localização dos côndilos nas fossas mandibulares, permitindo um posicionamento mais centralizado dos mesmos. Em relação às estruturas da base craniana, promoveu maior
Enviado em: agosto de 2008 Revisado e aceito: agosto de 2009
Evaluation with helicoidal computed tomography of effects of rapid maxillary expansion in the condylar position of patients with functional posterior crossbite Abstract Objective: This clinical study evaluated, through helicoidal computed tomography (CT), the effects of rapid maxillary expansion in the condylar position of patients with functional posterior crossbite in mixed dentition stage. Methods: Ten patients ranging in age from 7 years and 2 months to 11 years and 2 months were selected. This patients presenting functional unilateral posterior crossbite with mandibular midline shift of at least 2.5mm to the crossbite side were submitted to rapid maxillary expansion. After obtaining sagittal CT slices of the temporomandibular joints, measurements of the anterior, posterior and superior joint spaces were carried out and the relative positioning of the condyle was calculated. Axial slices of the TMJ were also used to evaluate the anteroposterior and transversal position of the condyles in relation to the cranial base structures. Results: Before treatment, significant differences were observed in the posterior joint spaces, in the relative positioning of the condyle and with the non-crossbite side condyle displaced more anteriorly and medially in relation to midsagittal line. After treatment there weren’t statistically significant difference. Conclusion: The rapid maxillary expansion changed the condylefossa relationship having the condyles symmetrically positioned in the center of the mandibular fossa and the condyles also assumed a more bilaterally symmetrical position in relation to the cranial base reference structures. Keywords: Functional posterior crossbite. TMJ. Computed tomography.
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Avaliação por tomografia computadorizada dos efeitos da expansão rápida da maxila no posicionamento condilar em pacientes com mordida cruzada posterior funcional
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Endereço para correspondência Edgard Norões Rodrigues da Matta Rua Sandoval Arroxelas 166 - apto. 802 - Ponta Verde CEP: 57.035-230 – Maceió - Alagoas E-mail: edgardmatta@ig.com.br
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Artigo Inédito
Expansão Rápida da Maxila: análise da densidade radiográfica da sutura palatina mediana e sua correlação nos estágios de neoformação óssea, por meio de imagem digitalizada Milleni Campos Fernandes Martins*, Maria Lúcia Borri**, Claudio Costa***, Jorge Abrão****
Resumo Objetivo: avaliar a neoformação óssea da sutura palatina mediana em diferentes fases do pro-
cedimento de expansão rápida da maxila por meio de imagem digitalizada e comparar a densidade radiográfica das diferentes áreas selecionadas ao longo da sutura palatina mediana nos períodos estabelecidos. Métodos: a amostra foi constituída de 23 indivíduos na faixa etária de 9 a 12 anos que foram submetidos à expansão rápida da maxila de acordo com um protocolo que consistiu, inicialmente, em uma volta completa no parafuso, seguida por ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à noite, durante duas semanas. Foram obtidas 69 radiografias oclusais em diferentes momentos do procedimento, as quais passaram pelo processo de digitalização via scanner e, posteriormente, foram submetidas ao programa Digora for Windows 5.6, para a realização das leituras de densidade radiográfica. Resultados: mostraram que em todas as fases do procedimento, os valores obtidos dos níveis de cinza foram, em média, diferentes entre si, comprovando uma recuperação óssea parcial da sutura palatina mediana. Conclusões: os resultados revelaram que são necessários mais de três meses para a completa recuperação sutural após a expansão rápida e que o método utilizado para as leituras de densidades mostrouse fiel, devido à sua capacidade de exibir detalhes. Portanto, o expansor deve ser removido somente após a total recuperação óssea sutural, a fim de evitar as recidivas. Palavras-chave: Ortodontia. Sutura. Técnica de expansão palatina. Diagnóstico por imagem.
transversal da maxila. Essa deficiência, somada à ausência de discrepância sagital entre as bases apicais, ocorre devido a uma alteração na conformação do arco dentário superior, que assume um aspecto triangular, caracterizando a atresia maxilar1,2,17,18.
INTRODUÇÃO A expansão rápida da maxila já é um procedimento consagrado na prática ortodôntica. Segundo Haas5, sua maior indicação é na correção das mordidas cruzadas posteriores causadas por deficiência
* Especialista em Ortodontia pela Universidade Camilo Castelo Branco – Unicastelo. Mestre em Ciências radiológicas pelo Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo - Unifesp. ** Doutora em Radiologia pelo departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp. Professora responsável do setor de Tomografia Computadorizada da Unifesp. *** Livre-docente em Diagnóstico Bucal pela faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Professor associado livre-docente da disciplina de Radiologia da FOUSP. **** Livre-docente em Ortodontia pela FOUSP. Professor associado livre-docente da disciplina de Ortodontia da FOUSP.
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nos expansores convencionais, Biederman4 relatou o aparelho expansor sem a presença do acrílico, sendo denominado de aparelho dentossuportado. O autor identificou a indesejável inflamação inerente aos aparelhos confeccionados com acrílico, por ser difícil a higienização devido à impacção alimentar. Sua ativação era feita de maneira semelhante à de outros aparelhos e os resultados relataram uma vestibularização do segmento posterior. Com a finalidade de diagnóstico, Santos-Pinto e Henriques15 afirmaram que a radiografia oclusal assume um papel muito importante após o procedimento de expansão rápida da maxila, pois é por meio dessa que se obtém a imagem da sutura palatina mediana. Mol9 acredita que a radiografia possibilita a orientação da conduta terapêutica, permitindo seu acompanhamento, desde que ocorra a padronização na obtenção das imagens. Considerando que mudanças nos ângulos vertical e horizontal podem produzir erros de projeção irreversíveis na imagem, a padronização da distância foco-filme se torna fundamental. Portanto, diante da possibilidade de recidivas que podem ocorrer com o aumento transversal do arco superior, e sendo a recuperação óssea da sutura palatina mediana um dos fatores que podem contribuir para a estabilidade do tratamento, as leituras de densidade atuam como um recurso oferecido pela digitalização das imagens, utilizado para fornecer medidas mais precisas dos índices de escala dos tons de cinza. Essas leituras possibilitam o acompanhamento da evolução das neoformações ósseas, de forma padronizada, em diferentes períodos de tempo. Uma de suas vantagens é a possibilidade de se medir a densidade de uma área selecionada12,15. Outra vantagem bastante significativa é que a inclusão de tarefas matemáticas que esses programas permitem, complementando o diagnóstico e favorecendo ainda mais sua interpretação13. Todas essas vantagens permitem melhorar a precisão do diagnóstico, embora esses
O arco superior atrésico sempre foi de grande interesse para os pesquisadores, que têm se preocupado com a relação dentomaxilomandibular. A intervenção precoce é considerada a melhor opção para tratamento, permitindo resultados excelentes. Nessa fase, o efeito ortopédico é bastante presente, pois, com o avanço da maturidade óssea, esse efeito diminui, devido à consequente compensação dentária. Sendo assim, para que a correção das mordidas cruzadas posteriores seja realizada com sucesso, o procedimento ortodôntico eleito é a expansão rápida da maxila. Para que esse procedimento ocorra, é fundamental que a força aplicada aos dentes e ao processo alveolar exceda o limite necessário para a movimentação ortodôntica, promovendo, assim, a separação dos ossos maxilares. Mew10 comentou que o grande inconveniente do efeito ortodôntico é o excesso de vestibularização dentoalveolar, que promove pouca estabilidade pós-contenção. Por esse motivo, deve-se considerar a necessidade de sobrecorreção do arco atrésico para compensar a subsequente e inevitável verticalização dos segmentos dentoalveolares posteriores16. Para normalizar as atresias maxilares, a expansão rápida da maxila é, hoje, o recurso clínico mais utilizado, independentemente da técnica empregada. A literatura é unânime em reconhecer a efetividade dos expansores como instrumento para romper as suturas maxilares. Ainda na metade do século passado, Hass5 notou que o diastema entre os incisivos centrais superiores ocorria mediante a abertura da sutura palatina mediana. Essa abertura foi comprovada por meio de um exame radiográfico oclusal, onde se visualizou uma imagem radiolúcida ampla com forma triangular ou em forma de “V”, tendo sua base voltada para a região anterior . Sendo assim, o autor descreveu um aparelho dentomucosuportado capaz de conferir maior rigidez, favorecendo maior transferência das forças de ativação às bases ósseas para promover a estabilidade ortopédica pós-expansão. Mais tarde, sugerindo modificações
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da maxila, vários autores sugerem um período de três a seis meses para se garantir a estabilidade, a reorganização da sutura e a dissipação das forças residuais acumuladas. Além disso, após a retirada do aparelho expansor, seria importante a instalação de uma placa removível por mais seis meses para a estabilização da oclusão3,18. Um dos fatores mais importantes para a estabilidade dos resultados da expansão rápida é, certamente, a formação óssea da sutura palatina mediana completa. Por isso, o acompanhamento da recuperação óssea sutural por meio do exame radiográfico oclusal tem sido bastante estudado6. Segundo Melsen8, no primeiro mês de controle após a expansão, a imagem radiográfica mostrou que já havia se iniciado o processo de neoformação óssea, entretanto ainda de forma difusa. Ao longo do tempo, essa neoformação continuou progredindo até a sua recuperação completa. Portanto, como forma de se evitar as recidivas, seria imprescindível a neoformação óssea completa da sutura palatina mediana19,22. Outro fator relacionado com a estabilidade é a sobre-expansão. De acordo com Timms21, uma vez que essa é influenciada pela inclinação dos processos alveolares, seria indicanda uma sobrecorreção de 1/3 a 1/2 a mais de expansão e a permanência de contenção por um período mais prolongado. Preocupados também com a estabilidade pósexpansão, em um estudo radiográfico recente, Silva Filho et al.20 analisaram a ossificação da sutura palatina mediana de pacientes submetidos à expansão rápida maxila, com o objetivo de comprovar a validade de se avaliar a neoformacão óssea sutural por meio do exame radiográfico oclusal. Como resultados, obtiveram que são necessários mais de três meses para que o processo de ossificação sutural se processe após o procedimento. Dessa forma, sugerem um diagnóstico detalhado, sobrecorreção imediata e contenção pós-expansão prolongada, com uma mecânica subsequente que respeite as dimensões transversais conseguidas com a expansão rápida da maxila.
sistemas digitais apresentem um custo alto, que restringe sua utilização a centros de pesquisas. Dessa maneira, estudos utilizando imagens digitais e programas específicos de análise da densidade para a avaliação da neoformação óssea da sutura palatina mediana após a expansão rápida da maxila vêm sendo publicados, com finalidade de evitar os efeitos indesejáveis que podem ocorrer quando se faz a remoção do aparelho disjuntor antes do término do processo de ossificação e reorganização sutural. Nesse sistema, o diagnóstico fundamenta-se na detecção das diferentes densidades entre imagens sequenciadas que representam as alterações da neoformação óssea. Melo7 mensurou as densidades ópticas da sutura palatina mediana, por meio de um sistema de radiografia digital por placa fotoativada, em pacientes submetidos à expansão rápida da maxila, comparando-as e correlacionando-as com a radiografia oclusal convencional. Concluiu que os resultados encontrados nas imagens digitais foram compatíveis com os obtidos nas radiografias oclusais convencionais. Outro estudo com a finalidade de avaliar a maturação óssea na região da sutura palatina mediana após a expansão rápida da maxila, por meio da variação de densidade óptica utilizando o programa DentScan Dentview®, foi realizado por Simões14. O autor comparou os valores pré-expansão com os encontrados na fase de contenção e obteve como resultado que a maturação óssea ocorreu precocemente na região anterior em relação à posterior. Verificando-se a possibilidade de recidiva destes tratamentos, devemos considerar o tempo de contenção. Esse período é bastante controverso, embora seja unânime a sua necessidade, pois o tecido ósseo apresentado na sutura palatina mediana imediatamente após a expansão mostra-se como tecido conjuntivo desorganizado altamente vascular, o qual posteriormente será substituído por um tecido ósseo imaturo. Portanto, abordando o tempo de contenção após a expansão rápida
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O procedimento da expansão teve duração de duas semanas, sendo que as ativações iniciaram com uma volta completa no parafuso uma semana após a instalação do disjuntor, continuando com duas ativações diárias de ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à noite. Uma vez concluída a disjunção, o parafuso expansor foi fixado para que não ocorresse nenhuma movimentação. Com a finalização dessa fase, iniciou-se a fase de contenção pós-expansão, a qual teve duração de três meses. Os diferentes momentos analisados durante o procedimento foram divididos em: Fase I – antes da expansão (Fig. 2A); Fase II – término da expansão e fixação do parafuso (Fig. 2B); e Fase III – três meses após o término da expansão (Fig. 2C). Durante essas fases, as radiografias oclusais foram obtidas e posteriormente digitalizadas. Para a obtenção dessas imagens, utilizou-se um aparelho de raios X Spectro II® Dabi-Atlante, com tempo de exposição de 1s, filmes oclusais Kodak Insight e um posicionador para técnica oclusal com
Proposição Diante da possibilidade de recidivas que podem ocorrer com o aumento transversal do arco superior, e sendo a neoformação óssea na região da sutura palatina mediana um dos fatores que podem contribuir para a estabilidade do tratamento, a proposta deste estudo foi acompanhar a evolução da neoformacão óssea da sutura palatina mediana de pacientes submetidos à expansão rápida da maxila, por meio de imagem digitalizada, e comparar as densidades radiográficas obtidas dos períodos estabelecidos. Material e MétodoS A amostra estudada neste trabalho constituiuse de 23 indivíduos com idades entre 9 e 12 anos. Todos foram tratados com o procedimento de expansão rápida da maxila, sendo submetidos ao mesmo protocolo de ativação, por meio dos aparelhos expansores dentossuportados Hyrax (Fig. 1A) e McNamara (Fig. 1B).
A
B
FIGURA 1 - A) Disjuntor dentossuportado Hyrax. B) Disjuntor dentossuportado McNamara.
A
B
C
FIGURA 2 - A) Fase I – antes da expansão rápida da maxila. B) Fase II – após a expansão rápida da maxila. C) Fase III – três meses após a expansão rápida da maxila.
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de imagens digitais (Digora for Windows)5,6. Essas imagens foram realçadas em suas características de brilho, contraste e densidade (recursos oferecidos pelo programa Digora for Windows)5,6. Após serem submetidas ao programa, duas áreas de interesse foram demarcadas na região da sutura palatina mediana e uma terceira área no corpode-prova que foi utilizado para a equalização dos valores numéricos fornecidos pelo programa. A primeira área, denominada “A”, situou-se na região anterior da sutura palatina mediana (Fig. 4A). A segunda área, denominada “B”, localizou-se na região posterior da sutura palatina mediana (Fig. 4B); e a terceira área, denominada “C”, foi localizada dentro do corpo-de-prova (Fig. 4C). Após a obtenção dos valores médios de densidade nos três momentos estabelecidos, os mesmos foram submetidos a tratamento estatístico.
inclinação de 65° a fim de determinar a distância foco-filme. Com a finalidade de padronização, um corpo-de-prova radiopaco, representado pelo número 1, foi instalado na radiografia antes da incidência radiográfica, visando a equalização das leituras de densidade e a eliminação das variações relacionadas com a temperatura e a concentração das soluções químicas durante seu processamento, bem como variáveis referentes ao tipo de scanner utilizado. Todas as radiografias foram reveladas por processamento automático, em uma processadora da marca Air Tequiniques - AT 2000 PLUS, com solução química Kodak a 30°C. Em seguida, essas imagens foram digitalizadas (Fig. 3) em um scanner SCAN ÍON - A3 com resolução de 300dpi e submetidas a um programa específico para leituras
Resultados A análise estatística de todas as informações coletadas nesta pesquisa foi a Análise de Variância (ANOVA), juntamente com as comparações múltiplas pelo método de Bonferroni. Em todas as conclusões obtidas por meio das análises inferenciais foi utilizado o nível de significância igual a 5%. Assim, os resultados obtidos foram expressos na forma de tabelas e gráficos. De acordo com a tabela 1, os resultados mostraram que, em todas as fases do procedimento, os valores obtidos dos níveis de cinza, ou seja, das
FIGURA 3 - Imagem digitalizada da sutura palatina mediana após seu rompimento (Fase II).
A
B
C
FIGURA 4 - A) Localização da área “A”, localizada na região anterior ao longo da sutura palatina mediana. B) Determinação da área “B”, localizada na região posterior ao longo da sutura palatina mediana. C) Determinação da área “C”, localizada dentro do corpo-de-prova instalado no filme antes da incidência radiográfica.
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densidades, são, em média, diferentes entre si, sendo que, na fase inicial, a densidade mostra-se com valor maior, diminuindo imediatamente na fase intermediária e aumentando na fase final, com tendência a atingir o valor médio inicial. Sendo assim, analisando a tabela 1 e o gráfico 1, as medidas da área “A” corresponderam, em média, a quase 80% do valor inicial, enquanto a área “B” correspondeu, em média, a 75% do valor inicial. Portanto, analisando-se as áreas “A” e “B” nos diferentes momentos da pesquisa, verificouse que, após os três meses de contenção, o valor médio obtido de densidade não foi equivalente ao observado no período pré-expansão. Os resultados inferenciais revelaram que os níveis médios de cinza das áreas “A” (p < 0,001) e “B” (p < 0,001) não são estatisticamente os mesmos ao longo dos três momentos da coleta. Conforme mostram a tabelas 2 e 3, as comparações entre os
momentos inicial e intermediário para as áreas “A” e “B” revelaram os mesmos resultados. A densidade na fase inicial, quando comparada com a fase intermediária, é maior. Os resultados revelaram que a densidade na fase inicial é maior que a densidade na fase final, e que a densidade na fase intermediária é menor que a densidade na fase final.
GRÁFICO 1 - Distribuição dos níveis de cinza das áreas “A”, “B” e “C”, nas fases I, II e III.
TABELA 1 - Medidas-resumo dos níveis de cinza, segundo área e momento da coleta.
Medidas-resumo Área
Momento
Média
Mediana
Mínimo
Máximo
d.p.
inicial
0,75
0,75
0,52
1,04
0,14
Área A
intermediária
0,48
0,48
0,34
0,68
0,08
Área B
final
0,59
0,56
0,47
0,83
0,09
inicial
1,00
0,95
0,48
1,59
0,27
intermediária
0,65
0,63
0,40
0,95
0,13
final
0,75
0,75
0,54
0,98
0,11
TABELA 2 - Resultados das comparações entre os momentos para a área “A” pelo método de Bonferroni.
Momentos comparados
Conclusão
inicial
intermediário
Inicial > intermediário (p < 0,001)
inicial
final
Inicial > final (p < 0,001)
intermediário
final
intermediário < final (p = 0,001)
TABELA 3 - Resultados das comparações entre os momentos para a área “B” pelo método de Bonferroni.
Momentos comparados
Conclusão
inicial
intermediário
Inicial > intermediário (p < 0,001)
inicial
final
Inicial > final (p = 0,003)
intermediário
final
intermediário < final (p = 0,010)
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digitais e programas específicos de análise da densidade (para a avaliação da neoformação óssea da sutura palatina mediana após expansão rápida da maxila) – com finalidade de evitar os efeitos indesejáveis que podem ocorrer quando se faz a remoção do aparelho disjuntor antes do término do processo de ossificação e reorganização sutural. Para a realização da análise descritiva de cada área, as medidas de densidade na região da sutura palatina mediana foram avaliadas em três fases da terapia expancionista, sendo aferidas na fase I (que corresponde ao início do tratamento e antes da ativação), na fase II (que representa o período imediatamente após a expansão rápida da maxila) e na fase III (período de contenção correspondente aos 3 meses subsequentes ao término da ativação). Conforme mostram a tabela 1 e o gráfico 1, as medidas da área “A” na fase inicial possui média total equivalente a 0,75, diminuindo para 0,48 logo após a abertura da sutura e aumentando para 0,59 após o terceiro mês de contenção – correspondendo, em média, a quase 80% do valor inicial . Já a área “B”, na fase inicial, possui média total equivalente a 1,0, diminuindo para 0,65 logo após a abertura da sutura e aumentando para 0,75 após o terceiro mês de contenção – correspondendo, em média, a 75% do valor inicial. A análise estatística, feita de forma descritiva, verificou que as médias inicial e final são diferentes, com significância de 5%. Dessa forma, foi observado que o processo de neoformação óssea não se completou até o terceiro mês de acompanhamento pós-contenção. Portanto, tal constatação confirma a necessidade da obtenção de uma radiografia oclusal de maxila por volta do terceiro mês de contenção, pois essa imagem determinará a condição da sutura e, por consequência, a época de finalização do período de contenção e remoção do aparelho disjuntor. Analisando a área “A” e a área “B” (Tab. 1) nos diferentes momentos da pesquisa, verificou-se uma queda logo após a abertura da sutura palatina mediana e um aumento da densidade após os
Discussão A partir da introdução da expansão rápida da maxila1, esse método de tratamento passou a ser testado, sendo eleito para correção nos casos de deficiência transversal da maxila. Essa deficiência do arco dentário superior assume um aspecto triangular, caracterizando a mordida cruzada posterior. Com a finalidade de normalizar as atresias desse arco, a expansão rápida da maxila foi incorporada integralmente na mecanoterapia moderna, independentemente da técnica empregada. Autores como Angell1; Timms21; Silva Filho et al.16; Silva Filho, Capelozza Filho17; Reed, Gosh e Nanda11 são unânimes em reconhecer a efetividade dos expansores como instrumento para romper as suturas maxilares – por meio de forças pesadas que ocorrem com a ativação rápida do parafuso –, permitindo, assim, que o aparelho disjuntor faça parte do rol dos aparelhos ortopédicos. É comprovado na literatura que os aparelhos expansores são eficazes e, segundo Reed, Gosh, Nanda11 e Siqueira et al.23, os efeitos dentoesqueléticos produzidos, embora apresentem diferenças, são estatisticamente insignificantes, não havendo qualquer superioridade do aparelho colado com cobertura oclusal em relação ao bandado. Por esse motivo, no presente estudo utilizamos dois tipos de aparelhos expansores dentossuportados. Dentre as vantagens do sistema digital, Sarmento et al.13 salientam que a medida de densidade de uma área selecionada é bastante importante, sendo representada por valores numéricos que correspondem ao mínimo, ao máximo e à média dos tons de cinza. Já a ampliação da imagem digitalizada ocorre quando se deseja mensurar a densidade em determinadas áreas da imagem e o seu valor numérico corresponde à média dos tons de cinza. Sendo assim, a quantidade de nuances de cinza no momento em que se determina a correspondência numérica irá determinar uma capacidade maior de mostrar os detalhes. Dessa maneira, autores como Mello7 e Simões14 realizaram seus estudos – utilizando imagens
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Expansão Rápida da Maxila: análise da densidade radiográfica da sutura palatina mediana e sua correlação nos estágios de neoformação óssea, por meio de imagem digitalizada
a recuperação sutural completa. Sendo assim, sugere-se a remoção do aparelho expansor somente depois que a reorganização da sutura estiver completamente restabelecida, e que o tempo de contenção após a expansão rápida seja maior – com a finalidade de controlar as indesejáveis recidivas, beneficiando portanto, a estabilidade do tratamento. Concluiu-se também que, por meio do estudo comparativo das densidades radiográficas, a neoformação óssea sutural ocorreu primeiramente na região anterior, em relação à região posterior, e que a leitura das densidades utilizando o software Digora for Windows5,6 revela com clareza a definição de detalhes. O uso das imagens digitalizadas na análise da densidade radiográfica é uma ferramenta que permite uma interpretação minuciosa da neoformação óssea da sutura palatina mediana, mostrando detalhes muitas vezes difíceis de serem observados a olho nu. Dessa forma, com o avanço tecnológico, espera-se que o problema do alto custo seja solucionado e que esses equipamentos se tornem cada vez mais acessíveis aos profissionais da área, a fim de se obter uma melhor estimativa quanto ao tempo de contenção pós-tratamento, promovendo uma estabilidade mais efetiva após o procedimento de expansão rápida da maxila.
três meses de contenção, porém o valor alcançado não foi equivalente ao observado no período préexpansão. Além disso, nesse estudo, foi observado que a maturação óssea ocorreu precocemente na região anterior em relação à posterior, estando de acordo com os resultados de Simões14. Embora a literatura seja unânime em afirmar que um período mínimo de 3 meses é necessário para promover o restabelecimento do osso2,5,17,18,19, a análise dos dados obtidos mostra que a densidade ao final do terceiro mês de contenção não correspondeu à inicial, tornando-se evidente que a formação óssea não se completou. Portanto, um tempo maior de contenção é sugerido para recuperação óssea nessa área. Os resultados obtidos nesse estudo são semelhantes aos de Simões14 e estão de acordo com os de Mello7 e Silva Filho et al.20, que afirmam ser necessário um período de contenção maior do que três meses para o completo restabelecimento da sutura palatina mediana. Conclusão De acordo com os resultados obtidos, observou-se que ocorreram diferenças significativas nos valores médios dos níveis de cinza. Com isso, concluiu-se que a neoformação óssea sutural sofreu variações quanto ao tempo de sua recuperação, apresentando uma ossificação incompleta da sutura palatina mediana. Portanto, três meses como período de contenção não foram suficientes para
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Rapid maxillary expansion: analysis of the radiographic density of the median palatine suture and its correlation in the stages of osteogenesis by means of digital image Abstract Aim: To evaluate the new bone formation of the median palatine suture at different stages in the process of rapid expansion of the maxilla using scanned image and compare the radiographic density of the different selected areas along the median palatine suture in predetermined periods. Methods: The sample consisted of 23 individuals aged from 9 to 12 years submitted to a rapid maxillary expansion according to a protocol that consists in one complete turn in the screw, followed by one quarter of turn at morning and one quarter of turn at night, during two weeks. Sixty-nine scanned images of occlusal radiographs were obtained at different times of the procedure and then submitted to Digora for Windows 5.6 program to perform the readings of radiographic density. Results: in all stages of the procedure, the mean values of gray levels were different, showing a partial recovery of the median palatine suture. Conclusions: The results revealed that it takes more than three months for complete sutural recovery after rapid expansion and the method used in the readings of the densities proved to be true because of its ability to display details. Therefore, the expander should be removed only after full sutural bone recovery to avoid relapses. Keywords: Orthodontics. Sutures. Palatal expansion technique. Orthodontics. Diagnostic imaging.
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