17 minute read
Felső kismetszőfog implantátummal történő pótlásának legfontosabb aspektusai
E-Journal – Dental Hírek
|research
Advertisement
FELSŐ KISMETSZŐFOG IMPLANTÁTUMMAL TÖRTÉNŐ PÓTLÁSÁNAK LEGFONTOSABB Lateral maxillary incisor ASPEKTUSAI implant–Key issues for aesthetic success
Authors: Drs Philippe Russe & Patrick Limbour, France
1. ábra
1. ábra: Csírahiány miatt hiányzó bal felső kismetszőfog.
2. ábra: Laza mosolygás közben készített felvétel. A mosoly során láthatóvá válnak a papillák és a metszőfogak fognyaki részei. (A felső kismetszőket implantátumokon elhorgonyzott koronák pótolják.)
3. a ábra: A felső kismetszőfogak átlagos megjelenése, formája és méretei Papathanassiou szerint 6. Átlagos hossz: 21 mm, átlagos koronahossz: 9 mm, átlagos gyökérhossz: 12 mm, átlagos medio-disztális gyökérátmérő: 5 mm, átlagos mezio-disztális korona, átmérő: 6,5 mm, átlagos vesztibulo-palatinális gyökér átmérő: 5mm, átlagos vesztibulo-palatinális koronaátmérő: 6,5 mm.
3. b ábra: Approximális irányból készült felvételek - tíz eltérő anatómiai variációt bemutató kismetszőfogakról.
Fig. 1: Agenesis of 22, opening of orthodontic space. Fig. 2: Line of intermediate smile. The smile uncovers the papillae and reaches the collar of the incisors (12 and 22 are supported by implants).
Fig. 3a: Average forms, types and dimensions of the lateral incisor according to Papathanassiou.6 Overall height: 21 mm, coronal height: 9 mm, radical height: 12 mm, mesiodistal cervical diameter: 5 mm, mesiodistal coronal diameter: 6.5 mm, vestibular-lingual cervical diameter: 5 mm, vestibular-lingual coronal diameter: 6.5 mm. Fig. 3b: Proximal view photographs showing ten anatomical variants of lateral maxillary incisors described by the author.6
Bevezetés
2. ábra
Számos lehetőség áll rendelkezésünkre, ha egy hiányzó felső kismetsző pótlásának a kérdésével szembesülünk a rendelőnkben: – Fiatal pácienseknél, akár egy- vagy kétoldali csírahiány esetében, célszerű orthodontiai megoldást választani, ami vagy zárja, vagy szélesíti a fogak között kialakult réseket. A két eltérő terápia már a kezelés elején erősen meghatározza a későbbiekben rendelkezésre álló lehetőségeket (1. ábra). – Felnőtt pácienseknél, a foghiány mellett általában bizonyos fokú csontdefektussal is szembe kell néznünk. Ezt legtöbbször fiziológiás, traumatikus vagy fertőzéses eredetű csontleépülés okozza, ami nagyban meghatározhatja, hogy indikált-e csontpótlás vagy lágyrészplasztika elvégzése. Bármely esettel álljunk szemben, az elért végeredményt a páciens és a környezete fogja hosszú távon megítélni. Mivel mosolygáskor a felső kismetsző kiemelt figyelmet kap, ezért nagy jelentősége van az esztétika megítélésekor. A páciensek és környezetük rendszerint magas követelményeket támasztanak a fogpótlással szemben, ezeket teljesíteni is kell.
Introduction
Faced by a missing lateral incisor, practitioners often consider a wide range of issues and are also faced by numerous treatment options: – in a young patient, faced with a unilateral or bilateral agenesis, he has to choose between an orthodontic treatment that either opens up the spaces or closes them. This decision, when taken early in the overall treatment, will affect both the patient and their caregiver for a long time (Fig. 1);
Fig. 2
Az alábbiakban a kezelési terv különböző lépéseit mutatjuk be. Minden egyes munkafázis során kiemeljük a lehetséges buktatókat és nehézségeket, de emellett hasznos tanácsokat is adunk. Bemutatjuk azokat a klinikai protokollokat, amelyekkel követve jó közelítéssel megjósolhatjuk és a lehető legesztétikusabbá tehetjük a keze– in an adult patient, this is a consequence of bone, physiological, traumatic or infectious resorption, which will result in a decision whether or not to recommend a bone reconstruction or a gingival augmentation. lésünk végeredményét. A cikk első részében a preprotetikai munkafázisokat fogjuk bemutatni, míg a második részben a proIn every situation, the results will be judged by the patient and those around him. Since the lateral maxillary incisor is an integral part of the smile, tetikai rehabilitáció lépéseivel, az elérhető aesthetic expectations are generally very high and, esztétikai eredményekkel, valamint ezek if the results do not meet the expectations, dishosszú távú fenntarthatóságával foglalko appointment can be powerfully felt. zunk.
10 mm 10 mm
25 mm 25 mm
M O V
4. ábra
Anamnézis
Az anamnézis felvétele során a szokásos szájsebészeti és implantológiai beavatkozásoknál felmerülő kontraindikációkon kívül, érdemes külön figyelmet szentelni a páciens dohányzási szokásainak is. A dohányzás jelentősen megnöveli a csontfelszívódás és a periimplantitis kockázatát, továbbá csökkenti az implantációs beavatkozások sikerarányát. Snider és munkatársai konkrét ajánlásokat fogalmaztak meg a dohányzó pácienseket kezelő fogorvosok számára: • Kérjük meg a páciensünket, hogy hagyjon fel a dohányzással. • Ha az előbbi kérésünket figyelmen kívül hagyja, hívjuk fel a figyelmét a lehetséges kockázatokra, valamint várható szövődményekre. A második ajánlásnak különös jelentősége van, ha implantációs beavatkozásokat tervezünk, mivel ilyenkor a dohányzás akár kizáró tényező is lehet.
Klinikai vizsgálat
Mosolyvonal Ha egy, az esztétikai zónában lévő fogat pótlunk, az egyik legfontosabb klinikai tényező a mosolyvonal lefutásának a vizsgálata. Két dologra érdemes ilyenkor kiemelt figyelmet fordítani: az egyik a papillák elhelyezkedése és formája, a másik pedig a fognyakak láthatóságának a megítélése. A vizsgálat során az egyik nehezítő tényező, ha az esztétikai zónában kedvezőtlen változás következik be, a páciensek többé-kevésbé tudatosan megváltozatják a mosolyukat, így a mosolyvonaluk lefutását is. Ha ezt nem vesszük figyelembe, az később komoly problémákhoz vezethet. Az ínylefutás vizsgálata ugyancsak lényeges, mivel esztétikai szempontból kiemelt jelentőségű a kismetszőfog fognyakának az optimális elhelyezése. Chiche szerint esztétikusnak tekinthető az íny madárszárnyszerű lefutása, ahol a kismetszőfog koronálisabban helyezkedik el, mint a nagymetsző és a szemfog.
5. ábra
A fogak esztétikája
Az implantátumon elhorgonyzott fogpótlás koronai részének a kialakítása jellemzően két különböző módon történik: – Ha csak az egyik oldalon hiányzik a felső kismetszőfog, és a másik oldalon egy esztétikus megjelenésű kismetszőfog található, akkor a célunk egy tükörszimmetrikus fogpótlás elkészítése. – Ha csak az egyik oldalon hiányzik a felső kismetszőfog, és a másik oldalon egy csökevényes, kis méretű kismetsző található, vagy mindkét felső kismetsző hiányzik, akkor a klinikai vizsgálat során kell a korona formájának-, és a fog tengelyállásának a meghatározásához szükséges információkat megszereznünk. A tervezett fogpótlás optimális formájának a kialakításához az okklúziós viszonyok felmérése és a felső nagymetszők
4. ábra: Az esztétikus megjelenésű kis- és nagymetszőfogak koronai szélessége közt az arány Levin szerint: y=0,62x; Preston szerint: y=0,66x. (A képek forrása: Papathanassiou.)
5. ábra: A 22-es fognál lévő csontdefektus képi ábrázolása. (Az 1. ábrán bemutatott eset.)
6. ábra: Egy 3 mm átmérőjű implantátum optimális pozíciójának vizsgálata keresztirányú felvételen. (Az 1. ábrán bemutatott eset.)
7. ábra: Röntgenfelvétel az összetérő gyökerekről.
9. ábra: Fogszabályzó kezelés során létrehozott diasztémák a csapfog körül, a cél 6 mm-es tér kialakítása volt.
10. a–b ábra: A bal felső kismetszőfog nyíllal jelölt zenitpontjának (a) a centrális elhelyezkedését figyelembe kell venni a jobb felső kismetsző helyére kerülő korona kialakítása során (b).
9. ábra
10. a ábra
10. b ábra
formájának a tanulmányozása adja a legtöbb információt. Több cikk foglalkozik a felső kismetszőfogak anatómiájával. Ezek közül Papathanassiou cikkét érdemes kiemelni, aki leírta a felső kismetszőfogak átlagos méreteit és legjellemzőbb formáját (3. a ábra), valamint bemutatott több eltérő anatómiai variációt, ami ezeket a méreteket eltérő mértékben befolyásolhatja. Ezenkívül kitér a korona/gyökér arányra és a fog koronájának és gyökerének jellemző tengelyállására is (3. b ábra). Ezek a külső megjelenést meghatározó tulajdonságok – amelyeket három-dimenziós képalkotó eljárásokkal ma már könnyen vizsgálhatunk – jelentős mértékben meghatározzák az implantátum pozícióját a tér mindhárom síkjában. Más publikációkban (Levin, Preston) leírtak alapján a felső nagymetszőfogak mezio-disztális szélességének figyelembevételével jó közelítéssel meghatározhatjuk a felső kismetszőfogak optimális szélességét (4. ábra). „A tervezett fogpótlást a lehető legoptimálisabb szélességben és a legmegfelelőbb tengelyállással alakítsuk ki!”
Az implantátum pozíciója
Egy jelentős méretű defektus egyértelműen jelzi a csontpótlás szükségességét. Ilyenkor is érdemes CBCT-felvételt készíteni, ha ránézésre megfelelő csontvolumennel rendelkező fogatlan állcsontgerincszakasszal állunk szemben, mivel a kifejezett vastagságú lágyrészek elrejthetik a keményszöveti defektusokat (5. ábra). A vékony biotípus vagy a keratinizált íny elégtelen mennyisége utalhat arra, hogy lágyrészplasztikára is szükség lesz a későbbiekben. Ez különösen fontos lehet abban az esetben, ha csontpótló beavatkozásokat is tervezünk.
Okklúzió
Az orthodontiai beavatkozások előtt körültekintően meg kell vizsgálni, hogy milyen mértékű front- és szemfogvezetés áll fent. Elsőre csábító lehetőségnek tűnik, hogy az implantátumok behelyezéséhez szükséges tér létrehozásához megnöveljük a felső fogív szélességét. De az így megnövekedett overjet nagy valószínűséggel csökkenni fog a fogszabályzó kezelés befejezése után.
Dokumentáció
A kezelések megkezdése előtt készített fényképek és röntgenfelvételek jó lehetőséget biztosítanak arra, hogy megfelelően rögzítsük a kiindulási állapotot. Ez rendkívül fontos lehet, ha a kezelés végén nem várt komplikációkkal vagy jogi problémákkal szembesülünk. Továbbá ezek a képek segítenek, hogy olyan szélesség- vagy tengelyállásbeli eltéréseket és aszimmetriákat is észrevegyünk, amelyek a klinikai vizsgálat során észrevétlenül maradtak volna. „Mindig vizsgáljuk meg a frontfogvezetés és az overjet mértékét!”
Kiegészítő vizsgálatok
Kétdimenziós képalkotó eljárások A panorámaröntgen-felvételek és a periapikális-felvételek lehetővé teszik, hogy meghatározzuk az orralapig rendelkezésre álló csontmagasságot, megvizsgáljuk a csontviszonyokat a szomszédos fogakhoz képest, és ellenőrizzük a nagymetsző- és a szemfog párhuzamosságát.
Háromdimenziós képalkotó eljárások A rendelkezésre álló csontmennyiség vesztibulo-palatinális szélességének a meghatározásához szükségünk van háromdimenziós képalkotó vizsgálatok elvégzésére. A vesztibulo-palatinális szélesség tekintetében három különböző lehetőséggel találkozhatunk:
14. ábra
11. ábra: A majdani papillák megfelelő alátámasztására kialakított csontblokk optimális pozícióban rögzítve. (Az 1. ábrán bemutatott eset.)
12. ábra: Radiológiai felvétel a csontpótlás után. Hasonlítsuk össze a 6. ábrával!
13. ábra: Klinikai kép a csontpótlás után 5 hónappal. Hasonlítsuk össze a 11. ábrával!
14. ábra: Egy NobelActive implantátum (3 mm-es átmérő).
15. a-b ábra: Radiológiai (a) és klinikai kép (b) az implantátum behelyezését követően 2 évvel.
11. ábra 12. ábra
– A rendelkezésre álló állcsontgerinc elég széles, hogy csontpótló beavatkozások elvégzése nélkül implantálhassunk. – Az állcsontgerinc keskeny, az implantációt megelőzően csontpótlást kell végezni. – Köztes esetek, ahol az implantációval egyidejűleg csontrepesztést vagy irányított csontregenerációt kell végeznünk.
Orthodontiai előkészítés
Ha a szomszédos fogak gyökerei egymás felé dőlnek, akkor a fogszabályzó kezelés során a fogakat olyan irányba kell elmozdítani, hogy a gyökerek közt akkora távolság alakuljon ki, hogy az implantátumot a behelyezést követően legalább 1 mm csont válassza el a gyökerektől (7-8. ábra). Ha egy fiziológiás méretű kismetszőfog áll rendelkezésünkre az ellenoldalon, akkor a fogszabályzás során meg kell mérni a szélességét, és egy ugyanekkora szélességű teret kell biztosítani a tervezett fogpótlás számára. A csapfog mellett kialakult diasztémák lehetővé teszik, hogy a kezelés végére majdnem tökéletesen szimmetrikus mosolyt alakítsunk ki (9. ábra). A csapfogat az orthodontiai mozgatása során nem a rendelkezésre álló tér közepére, hanem úgy kell pozicionálni, hogy közben figyelembe vesszük a kialakítandó papillákat és a tervezett fogpótlás majdani zenitjének az elhelyezkedését is. Chu és munkatársai szerint a felső kismetszők zenitpontja a fog középvonalától 0,4 mm-rel disztálisabban helyezkedik el (10. a-b ábra). Ha a zenitpont a felső nagymetsző- és a szemfog klinikai koronájának legapikálisabb pontjait összekötő egyenestől több mint 1 mmrel koronálisabb irányba van, meg kell fontolni a sebészi koronahosszabítás lehetőségét. A túl rövid kismetszőfog esztétikailag kedvezőtlen lehet. „A fogszabályzás során figyelembe kell venni a csapfog protetikai rehabilitációját követő megjelenését!”
13. ábra
Csontpótlás
Ha csontpótló beavatkozás is szerepel a kezelési tervben az esztétikus eredmények elérése érdekében, kiemelt figyelmet kell fordítani az alábbiakra: A papillákat úgy kell kialakítani, hogy teljesen kitöltsék a felső kismetsző és a szomszédos fogak közötti teret, mivel csak így kerülhetjük el az esztétikailag kedvezőtlen fekete háromszögek megjelenését. Nem szabad előredomborodó, konkáv területet hagyni a tervezett korona fölött, mivel az esz-
17. ábra 18. ábra
16. ábra
19. ábra
16. ábra: Anyray 2 (VATECH) mobil röntgenkészülék.
17. ábra: Intraoperatív röntgenfelvétel, Precision Drill sablon (jobbra) és beavatkozás közben (balra).
18. ábra: Radiológiai felvétel a csontpótlást követően 5 hónappal behelyezett 3 mm átmérőjú NobelActive implantátumról és 15°os szögtört felépítményről.
19. ábra: Kiindulási állapot.
20. ábra: Rombusz alakban de-epithelizált palatinális lebeny.
21. ábra: A palatumon képzett lebeny vesztibuláris irányba történő felszabadítása.
22. ábra: Vesztibuláris boríték képzése Swann-Morton pengével. SM 63-as penge áttünéssel feltüntetve az ábrán.
23. ábra: A varrat átvezetése a borítéklebenyen.
24. ábra: A varrat meghúzásával bevezetjük vesztibulárisan képzett borítékba a palatinális lebenyt.
20. ábra
tétikailag előnytelen árnyékot vethet a fogpótlásra. A mentumból vagy a retromoláris területről vett kortikális csontblokkot úgy kell megformázni a csontpótlás során, hogy kellően alátámassza a papillákat (11. ábra). A csontblokk alatt és mellett lévő területeket fel kell tölteni csontkaparékkal vagy csontreszelékkel, amit a donorterületről vett csontblokk megőrlése után kapunk. A csontblokk megfelelő rögzítéséről is gondoskodnunk kell. Ez két darab 1,6 mm-es oszteofixációs csavarral, biztonsággal elvégezhető (12. ábra). Az autológ csontpótlás számára hozzávetőlegesen 5 hónap gyógyulási időt kell biztosítanunk. Legjobb esetben a csontpótlást követően 4,5-5,5 hónappal kerülhetnek az implantátumok behelyezésre (13. ábra). „Törekednünk kell a papillák tökéletes kialakítására!”
23. ábra 21. ábra
Implantátum behelyezése
Az implantátum típusának kiválasztása A rendelkezésre álló csontmennyiség mezio-disztális szélessége fogja meghatározni a felhasználni kívánt implantátum átmérőjét. Ha ez 6,5 mm vagy kisebb, akkor átlagos átmérőjű implantátumok használata esetén erősen korlátozva lesz az implantátum körüli csontos fal vastagsága és a papillák számára rendelkezésre álló tér nagysága. Hansa és munkatársai, valamint Bourauel és munkatársai szerint a kis átmérőjű implantátumok hátránya, hogy sokkal nagyobb feszültségeket közvetítenek a kortikálisba, mint az átlagos átmérőjű implantátumok. Ha nem áll fent jelentős harapási rendellenesség, lehetőség van a felső kismetszők implantátummal történő pótlására úgy, hogy a frontfogvezetés nagy része a természetes fogakon történjen. Így lecsökkenthetjük az implantátumon kialakuló erőket. Előnyös lehet kis átmérőjű implantátumok alkalmazása – amennyiben az előbbiek szakszerűen megvalósíthatók –, mivel így vastagabb csontos
24. ábra
25. ábra
fal marad az implantátum körül, és nagyobb teret biztosíthatunk a papillák számára. Egy, a közeljövőben megjelenő, 120 db 3 mm átmérőjű NobelActive implantátum behelyezését követő tanulmányban megállították, hogy a kisebb átmérő kedvező hatással van a papillák magasságára, így javítva a Fürhauser-rózsaszín esztétikai skálán elért eredményeket (14., 15. a–b ábra). „Válasszunk kis átmérőjű implantátumokat!”
Az implantátum pozíciója
A fogatlan állcsontgerincszakasz rövidsége miatt a felső kismetsző fogak implantátummal történő pótlása esetén csak kis eltérések fogadhatók el az implantátum optimális pozíciójához képest. Két átfogó vizsgálat, ami a CBCT alapján készített sebészi sablonok pontosságát vizsgálja, arra az eredményre jutott, hogy az implantátumok nyaka átlagosan 1 mm-re van a tervezett pozícióhoz képest, és az implantátumok tengelyállása is 4-5°-os eltérést mutat. Van Assche és munkatársai átlagosan 1,24 mm-es eltérést tapasztaltak az implantátumok legapikálisabb pontjainak tervezett és az implantátumok behelyezését követően mért pozíciója között. Mivel ezek az eltérések elfogadhatatlanok a felső kismetszőfogak pozíciójába behelyezett implantátumok esetében, ezért fontos, hogy az első furat elkészítése után akár kézi, akár sablonnal történő implantációt végezzünk, ellenőrizzük a furat megfelelő pozícióját. Ha a rendelő nem
26. ábra
25. ábra: A korona körül gyógyult állapotban látható lágyrészek.
26. ábra: A módosított lebennyel létrehozott, vesztibulárisan megfigyelhető kidomborodás.
Az eredeti Choukroun-féle, MD Class IIa – CE 2797 minôsítésû PRF centrifuga és tartozékai. Új protokollok, innovatív technikák – PRF felhasználók számára, díjmentesen.
Exkluzív magyarországi disztribútor
06 30 942 7560 dental@harmonycom.hu www.harmonycom.hu
27. a ábra
27. a–c ábra: Klinikai és radiológiai felvételek a rögzített üvegkerámia koronákról.
28. ábra: Az első metszéssel létrehozott két vesztibuláris „félpapilla”.
29. ábra: Varratokkal rögzített „félpapillák”. (Az 1. ábrán bemutatott eset.)
30. ábra: A tuberről nyert deepithelizált kötőszöveti graft.
27. b ábra
rendelkezik periapikális röntgenfelvételek elkészítéséhez szükséges berendezésekkel, érdemes megfontolni hordozható készülékek – mint az AnyRay II (VATECH) – használatát. Ezek segítségével a beavatkozás közben is jó minőségű felvételeket készíthetünk (16. ábra). Az implantátum pozicionálásának a szempontjából nagy segítség lehet a Nobel Biocare sebészi tálcáin megtalálható Precision Drill. A fúró hegyes csúcsa segítségével, nagy pontossággal tudjuk az implantátum behelyezési pontját meghatározni. A kis átmérője lehetővé teszi, hogy a fúrás közben könnyen elvégezhető legyen a tengelyállás korrekciója (17. ábra). Az implantátum vesztibulo-palatinális pozíciójának a meghatározása szempontjából kiemelt jelentőséggel bír, hogy a sebészi fázis megkezdése előtt pontos protetikai tervvel rendelkezzünk. A különböző rögzítési módszerek jelentősen befolyásolják az implantátum optimális pozícióját. A csavarozással rögzített fogpótlások esetén az implantátum pozícióját erősen meghatározza a tervezett korona cingulumának a helyzete, mivel itt lesz a csavarmenet hozzáférési nyílása. A cementezéssel rögzített fogpótlások esetén nagyobb lehetőségünk van a tengelyállás korrekciójáre. Ehhez akár 15o-ban szögtört felépítményeket vagy Procera típusú egyéni felépítményeket is használhatunk.
28. ábra
29. ábra 27. c ábra
„Az implantátumok behelyezését radiológiai kontroll mellett kell végezni!”
Lágyrészmenedzsment
Akár az implantátum behelyezésekor, akár a felszabadítás után kívánjuk elvégezni a lágyrészmenedzsmenthez szükséges beavatkozásokat, a választott sebészi módszereket nagyban meghatározza a kiindulási állapot: – Horizontális lágyrészdefektus következtében a titániumfelépítmény áttűnhet. – Vertikális defektusok esetében a papilla mérete csökkenhet, ami a nem kívánt fekete háromszögek megjelenéséhez vezethet. A különböző defektusok ellátására használható eltérő sebészi módszereket három különböző cikkből vettük. (Abrams-féle aláhajtott lebeny, Peter Raetzke-féle borítéklebeny és Carl Misch-féle hasított lebeny.) Ha csak horizontális defektussal állunk szemben, akkor elegendő lehet a módosított aláhajtott lebeny alkalmazása. Ilyenkor nincs szükség a papilla átmetszésére és vertikális segédmetszések elvégzésére sem. A palatinális lebenyt borítéklebennyé forgatjuk át a beavatkozás során (19–25. ábra). Ebben az eset-
31. ábra: Kötőszöveti graft behelyezése a papillák alá.
32. ábra: A kezelés végeredménye egy ínymosollyal rendelkező páciensnél.
33. ábra
33. ábra: Az elégtelen lágyrészviszonyok kedvezőtlen esztétikai eredményt hoznak létre.
31. ábra 32. ábra
ben a páciens számára egyértelműen előnyös, hogy nincs szükség egy újabb donorterület kialakítására. Ezenfelül ennek a technikának az alkalmazása során kialakíthatunk egy, a gyökérnek megfelelő domború területet, amit már Silverstein és Lefkove 20 évvel ezelőtt megjelent publikációiban is esztétikailag előnyösnek ítéltek meg (26., 27. a–b–c ábra). Ha vertikális defektussal állunk szemben, akkor a Carl Misch által leírt W alakú gerincéli metszést érdemes alkalmaznunk. Ilyenkor a fiziológiás ínyviszonyokat két lépésben tudjuk helyreállítani. Először vesztibulárisan hozunk létre két új „félpapillát” (28. ábra), majd a palatinális részt is kettéválasztjuk, és az így kapott két „félpapillát” egyesítjük a vesztibuláris párjukkal (29. ábra). Ha kombinált, vertikális és horizontális defektussal állunk szemben, akkor az utóbbi technikát alkalmazzuk – kötőszövetilebeny-átültetéssel kiegészítve. Ilyenkor a tuber maxillát használjuk donorterületként, ha lehetőségünk van rá. Az innen nyert graftok a palatinális graftokhoz képest sokkal tömöttebbek, opakabbak, és kevésbé infiltráltak a dipocitákkal. További előnye, hogy ilyenkor kisebb posztoperatív fájdalomról számolnak be a páciensek. Ha a graftot V vagy Y alakúra alakítjuk ki, akkor az új papillák alátámasztására is felhasználhatjuk. Elősegíthetjük a két „félpapillánk” beforgatását, ha a palatinális metszésvonalat Y alakban tesszük (31. ábra). Ha a fognyak körüli íny nem kellően vastag vagy a lágyrészmenedzsment során, a tuber területéről származó kötőszöveti graftok opacitásával nem rendelkező kollagénmembránok felhasználásával történt a lágyrészplasztika, akkor megkérdőjelezhetővé válik a hosszú távon elérhető stabil, esztétikus végeredmény. Ha a bukkális kortikális felszívódik, vagy a titániumfelépítmény fölött csak vékony kötőszöveti réteg található, a szürke fémszín áttűnhet az ínyen. Ilyenkor egy szürkés gyűrű jelenhet meg a fognyak körül, ami egyértelműen rontja az esztétikai megjelenést (32–33. ábra). „Minden esetben növeljük meg a bukkális kötőszövet vastagságát!”
Összefoglalás
Az implantátumon rögzülő fogpótlások esztétikus megjelenését a megfelelő preprotetikai beavatkozások elvégzésével lehet megalapozni. Bármely eltérés az implantátum optimális pozíciójához képest – a papillák megfelelő alátámasztottságának a hiánya, a kötőszövet nem megfelelő vastagsága, a nem megfelelő csontvolumen –, mind olyan tényező lehet, ami lehetetlenné teszi az esztétikus végeredmény elérését. A protetikai fázisok során lehetőség van a lágyrészek kismértékű korrekciójára, de ebben a stádiumban bármely sebészi fázisban elkövetett komoly hibának a leplezése már szinte lehetetlen. Ezért kiemelt jelentősége van a felső kismetszőfogak implantátummal történő pótlása során a megfelelő előkészítésnek és tervezésnek.
(A teljes irodalomjegyzék elérhető a szerkesztőségünkben.)
Ezt a cikket először a Éditions CdP Prosthetic Journal 167. számában (2014. szeptember) és a Clinical Masters Magazine 2015. 1. számában publikálták.
