Felső frontrégió helyreállítása préskerámia héjakkal

Dr. Sven Egger, Teuta Selimi (Svájc) FELSŐ FRONTRÉGIÓ HELYREÁLLÍTÁSA PRÉSKERÁMIA HÉJAKKAL

Az alábbi cikkben egy jó általános egészségi állapotban lévő, 30 éves női páciens kezelését mutatjuk be. A kiindulási állapotban a páciens két felső nagymetsző fogán kifejezett fehér foltokat (fluorosis) figyelhettünk meg. A bal oldali felső nagymetszőn abrázió jelei és traumás fogsérülés miatt kialakult alakváltozás jelei is mutatkoztak. Az egész fogíven generalizáltan kismértékű fluorosist állapíthattunk meg.

1. ábra: Egészséges fogíny, jól kifejezett papillák, valamint vékony biotípusú íny az alsó és a felső fogív mellett.

2. ábra: Közepesen telt, jól mobilizálható felső ajak, magasan futó mosolyvonal.

3. ábra: A jobb felső nagymetsző némileg hosszabb, a jobb felső kismetsző metsző élén abrázió jelei láthatók, a metszőél lefutása az ellenoldali foghoz viszonyítva laposabb, és a korona apikális részén traumás zománcsérülés figyelhető meg. A jobb alsó szemfogon abrázió jelei láthatók, a metszőél lefutása az alsó ajak konkavitását követi. Az első rendelői megjelenés 2014. 08. 25-én történt, amely során felvettük a páciens általános anamnézisét. A páciens nem szenvedett alapbetegségekben. Az utolsó fogorvosi kezelés 6 hónappal ezelőtt történt, ezt megelőzően félévente járt a kezelőorvosához ellenőrzésre és fogkő-eltávolításra. A páciens a találkozás során elmondta, hogy a felső frontrégió esztétikai megjelenésének javítását szeretné elérni. Hangsúlyozta, hogy régóta zavarják a fogain, főleg a felső nagymetszőkön látható fehér foltok.

A páciens hozzáállása

A páciens a kezelési terv részletes ismertetése után beleegyezett a kezelés megkezdésébe. A jelenlegi állapot hosszú távon fenntartható, ennek funkcionális és esztétikai javítását szeretné elérni. A komplex szájüregi rehabilitációhoz szükséges beavatkozásoknak maradéktalanul hajlandó alávetni magát.

Klinikai státusz

Funkcionális állapot A manuális és klinikai funkcióanalízis során kismértékű parafunkciót tudtunk diagnosztizálni. A 12-es és a 43-as fogakon abrázió jelei voltak láthatók. A laterotrúzió során a 43-as fog felszínén a 12-es fog abráziós fazettát alakított ki. A kézi vezetés során nem tapasztaltunk deviációt sem a maximális interkuszpidációs, sem a centrális relációs helyzetben. Nyitó- és zárómozgás során krepitációt nem észleltünk. A rágóizomzat nyomásra kismértékben érzékeny volt. A páciens időnként enyhe fejfájásokról számolt be.

Vörös esztétika Mind az alsó és a felső fogív mentén szabályos ínylefutást és kifejezett papillákat figyelhettünk meg (1. ábra). Az íny biotípusa vékony. A páciens közepesen telt, jól mozgatható felső ajakkal rendelkezik (2. ábra). A mosolyvonal magasan fut.

1. ábra 2. ábra

Fehér esztétika (3. ábra) A páciens a felső frontfogai hosszúságát megfelelőnek ítélte meg. A jobb felső nagymetsző foga némileg hosszabb, míg a jobb felső kismetsző metszőélén abrázió jelei, valamint a korona apikális részén traumás sérülés okozta zománcsérülés látható. Laza mosolygás során majdnem a teljes frontrégió láthatóvá válik. A jobb alsó szemfogon enyhe abrázió jelei figyelhetőek meg. A metszőél lefutása követi az alsó ajak konkavitását (feszülésmentes érintkezés). A vékony biotípusú íny által határolt ovális alakú frontfogak megjelenése harmonikus volt, ezért a kezelés során törekedtünk a fogforma megtartására. A héjakkal történő ellátás során célunk volt a felső nagymetszőkön látható fehér foltok eltüntetése.

Fogazati státusz

A már említett abrázió miatt a jobb felső kismetsző metszőéle sokkal laposabbnak tűnik az ellenoldali metszőfoggal összehasonlítva. A rágózónában lévő fogak rágófelszíni anatómiája teljes mértékben megtartott. A zavaró fehér foltoktól eltekintve a fogak színe megfelelő, illik a páciens életkorához (4. ábra). Ennek ellenére a páciens a kezelés eredményeként észrevehetően fehérebb fogakat szeretne.

Összefoglalás

A felső fogív megjelenése harmonikus (5. ábra). A felső első premolárisok enyhén mesiorotált pozícióban vannak. A felső frontfogak túlharapása hozzávetőlegesen 4 mm-es. Az esztétikai problémák összefoglalása: a jobb felső kis- és nagymetsző fogak hossza, formája, színe korrekcióra szorul. Ennek a rendezésére a páciens kívánságainak megfelelően egy komplex rehabilitáció keretében kerül sor. A panorámafelvétel kiértékelése során nem találtunk fogeredetű elváltozásokat, valamint mindkét oldalon jól kirajzolódott a septumokkal tagolt arcüreg (6. ábra). Továbbá mindkét oldalról szárnyas felvételek készültek (7. és 8. ábra).

5. ábra

Diagnózis

A vizsgálat során a páciensnél kismértékű parafunkciót diagnosztizáltunk a laterotrúzió során, amit a megfelelő fogvezetés hiánya okoz (a teljes vezetés a jobb felső kismetsző metszőélén történik), valamint zománcsérüléseket a jobb felső kismetsző és a jobb alsó szemfog felszínén. Tapintásra a rágóizomzat némi nyomásérzékenységet mutatott, ami az időnként jelentkező enyhe fejfájás hátterében állhat, amiről a páciens korábban beszámolt. A páciens megfelelően ellá-

5. ábra: A felső fogív lefutása harmonikus. A két felső első premoláris enyhén mesiorotált pozícióban van. A felső frontfogak túlharapása hozzávetőlegesen 4 mm.

6. ábra: A panoráma felvételen nem láthatóak fogeredetű gyulladásos elváltozások, valamint mindkét oldalon jól kirajzolódik a septumokkal tagolt arcüreg. Készült: 2014. 08. 25.

7–8. ábrák: Szárnyas felvételek. Készültek: 2014. 08. 25.

9. ábra: Frontfogak okklúziós helyzetben.

6. ábra 7. ábra

8. ábra

11. ábra: Jobb oldal okklúziós helyzetben.

12. ábra: Jobb oldal jobb oldali laterotrúziós helyzetben.

11. ábra

13. ábra: Bal oldal okklúziós helyzetben.

13. ábra

14. ábra: Bal oldal bal oldali laterotrúziós helyzetben.

15. ábra: Professzionális szájhigiéniás kezelés, lenyomatvétel az alsó és felső fogívről algináttal, fotó dokumentáció elkészítése, mockup Tetric Flow-val.

16. ábra: Alsó és felső fogív rendelői fogfehérítése 70 percig (3x15 perc).

14. ábra

15. ábra 12. ábra

Kezelési terv

• Professzionális szájhigiéniás kezelés (lenyomatvétel a tanulmányi mintához, wax-up, fotódokumentáció). • Alsó és felső fogív rendelői fogfehérítése. • Jobb alsó szemfog felépítése kompozittal. • Jobb felső kis- és nagymetsző, valamint bal felső nagymetsző preparálása végleges préskerámia héjakhoz. Lenyomatvétel, harapásvétel, arcíves harapásregisztráció, fogpróba és végleges ragasztás a következő kezelés alkalmával. • Kontroll és utógondozás megbeszélése.

16. ábra

17. ábra

17–19. ábrák: 12, 11, 21 fogak preparálása préskerámia héjakra.

18. ábra

tott, konzerváló fogászati beavatkozásokkal kezelt maradó fogazattal rendelkezik.

Intraorális fotódokumentáció - Kiindulási állapot

A frontális és laterális irányból készült felvételeket tükröztük, hogy a szájüregben látható állapotnak megfelelő képet kapjunk. (A rágófogak konzerváló fogászati ellátása utáni állapot, készült: 2014. 11. 17-én; 9–14. ábrák.)

19. ábra

A kezelés menete

• Professzionális szájhigiéniás kezelés, lenyomatvétel az alsó és felső fogívről algináttal, fotódokumentáció elkészítése, mock-up Tetric Flow-val (15. ábra). • Alsó és felső fogív rendelői fogfehérítése (Opalescence Boost 35%, Ultradent) 70 percig (3x15 perc), (16. ábra).

Felhasznált anyagok

Felhasználási terület Anyagnév

Gyártó Lenyomatanyag Express (Ultra-Light Body, Putty) 3M ESPE Ideiglenes ragasztóanyag Try-In Gel Ivoclar Vivadent Végleges ragasztóanyag Variolink II Ivoclar Vivadent

• Felső frontfogak (12, 11, 21) preparálása (torpedófúró 886-012 M, ökoDENT és finírozófúró

FG 8878/014, Komet, 17–19. ábra) helyi érzéstelenítésben (Articain 1:100 000, Aventis), lupe használata mellett (4,5x-es nagyítás, Zeiss). • Egyidejű, kétfázisú lenyomatvétel kétfonalas technikával: az első, átitatott (Racestyptineoldat, Septodont) fonál (Ultrapak 0, Ultradent) behelyezése, amit egy nagyobb átmérőjű, átitatott fonál (Ultrapak 1, Ultradent) behelyezése követ. Az ínybarázda tamponálást követően hozzávetőlegesen 10 perc várakozás (20. ábra). Az utóbb behelyezett fonál eltávolítása (a vékonyabb fonál a lenyomatvétel során végig a sulcusban marad). A lenyomatvétel A-szilikonnal történik, amely során a preparált fogakra hígan folyó fázis (Express

Ultra-Light Body, 3M ESPE) kerül, majd a lenyomatkanálba (Rim-Lock, Dentsply DeTrey) gyúrható fázist (Express Penta Putty, 3M ES-

PE) teszünk, és elvégezzük a lenyomat elkészítését (21. ábra). • Állcsontviszonyok rögzítése termoplasztikus műanyaggal habituális okklúziós helyzetben (Bite Compound, GC, Japan). • A felső fogív rágóízületi tengelyhez viszonyított pozíciójának meghatározása az arcív segítségével (Artex 3-D, Girrbach Dental, Pforzheim). (22. ábra). • A metszőél ideális lefutásának meghatározása frontális irányból dr. Behend-féle clinometer segítségével (Amann Girrbach GmbH,

Pforzheim) (23. ábra). • A preparált fogak ideiglenes ellátása a wax-up alapján készült szilikonkulcs segítségével, ez

Protemp 3 Garant A1 (ESPE) felhasználásával

20. ábra

21. ábra

22. ábra

24. ábra

20. ábra: Egyidejű kétfázisú lenyomatvétel kétfonalas technikával: az első, átitatott fonál behelyezése.

21. ábra: Lenyomatvétel a másodjára behelyezett fonál eltávolítását követően A-szilikonnal: a preparált felszínekre hígan folyó fázist viszünk fel, míg a gyúrható fázist lenyomatkanálba téve juttatjuk a megfelelő pozícióba.

22. ábra: Arcíves regisztrálás.

23. ábra: A metsző él ideális lefutásának meghatározása frontális irányból dr. Behend-féle clinometer segítségével.

24. ábra: Abszolút izolálás kofferdám segítségével.

25. ábra: Az elkészült restaurátumok végleges ragasztása.

26. ábra

29. ábra

27. ábra

26. ábra: A protetikai beavatkozások elvégzése után stabil lágyrészviszonyokat és fiziológiás ínyt figyelhetünk meg. A nagymetszők között lévő papilla alakja megtartott, jól kifejezett.

27. ábra: Felső frontfogak a beavatkozások után.

28. ábra: A jobb felső kismetsző abradált metszőéle és a jobb felső nagymetsző korrekcióra került, a protetikai rehabilitáció során felső frontfogak esztétikusabb megjelenését alakítottuk ki.

29. ábra: Felső fogív, 30. ábra: Alsó frontfogak.

31. ábra: Felső fogív okkluzális nézetből.

32. ábra: Alsó fogív okkluzális nézetből.

33–34. ábrák: Jobb oldal okklúziós helyzetben, és jobb oldal jobboldali laterotrúziós helyzetben. 35–36. ábrák: Bal oldal okklúziós helyzetben, és bal oldal bal oldali laterotrúziós helyzetben.

28. ábra

31. ábra 30. ábra

33. ábra

32. ábra 34. ábra

35. ábra

történik. A provizórikus héjakat – kidolgozás, a széli záródás ellenőrzése és az okklúzió beállítása után, valamint a zománc pontszerű savazását (35%-os ortofoszforsav) és bondozását követően – Syntac Classickal (Ivoclar Vivadent,

Liechtenstein) rögzítjük. • Első fogpróba. Az ideiglenes héjak eltávolítása után a preparált felszíneket gondosan megtisztítjuk. Az elkészült préskerámia héja-

kat (Empress, Ivoclar Vivadent) glycereingéllel (Variolink II Try-in, Ivoclar Vivadent) rögzítjük. • A pontos illeszkedés és a széli záródás ellenőrzése. Az okklúzió, az artikulációs mozgások, valamint a hangképzést befolyásoló hatások megfigyelése (24. ábra). • A héjak végleges rögzítése. A restaurátumok rögzítése előtt homokfúvóval (RONDOflex plus,

KaVo) 27 µm-es átmérőjű alumínium-oxid port

36. ábra

(RONDOflex plus, KaVo) juttatunk a preparált felszínekre, így felérdesítve és megtisztítva azokat. Ezt követően 35%-os ortofoszforsavval (Ultra-Etch, Ultradent) szelektív zománcsavazást végzünk. Az előzetesen savazott és szilanizált (Monobond S Silan, Ivoclar Vivadent,

Liechtenstein) préskerámia héjakat Syntac

Classickal (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) és

Variolink II-vel (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) rögzítjük (24. és 25. ábra). • Az elért esztétikai állapot teljes körű és részletes megbeszélése a pácienssel. • Az új funkcionális és esztétikai paraméterek vizsgálata. • Végső kontroll és a végső állapot dokumentálása. • Az utógondozás megbeszélése.

A végső állapot

Funkcionális állapot A manuális és klinikai funkcióanalízis során parafunkció nem került diagnosztizálásra. A dinamikus okklúzió során front- és szemfogvezetés figyelhető meg. A kézi vezetés során nem tapasztaltunk deviációt sem a maximális interkuszpidációs, sem a centrális relációs helyzetben. Nyitó- és zárómozgás során krepitáció nem volt észlelhető. Vörös esztétika A protetikai beavatkozások elvégzése után stabil lágyrészviszonyokat és fiziológiás ínyt figyelhetünk meg (26. ábra). A nagymetszők között lévő papilla alakja megtartott, jól kifejezett.

Fehér esztétika A felső frontfogak hosszát a páciens megfelelőnek ítéli meg. Laza mosolygás közben majdnem a teljes frontrégió láthatóvá válik. A metszőél lefutása követi az alsó ajak konkavitását. A pótlás elkészítése során az eredeti ovális fogforma megtartásra került. Csupán a 12-es és a 11-es fog approximális felszínét alakítottuk ki konvexebbre, hogy kifejezettebb érintkezést hozzunk létre, ami jobban kitölti az approximális teret (27. ábra). A jobb felső kismetsző abradált rágóéle és a jobb felső nagymetsző hossza korrekcióra került, így most harmonikusan illeszkednek a fogívbe (28. ábra). A héjak felszínén horizontális és vertikális felszíni egyenetlenségeket is kialakítottunk, hogy minél természetesebben illeszkedjen a páciens mosolyába.

Fogazati státusz A jobb alsó szemfog felszínén kompozittal kialakított szemfogvezetés megfelel a funkcionális (laterális mediotrúziós mozgás során) és esztétikai követelményeknek.

PRÉMIUM FÉNYESÍTÔ ÉS FOGFEHÉRÍTÔ FOGKRÉMEK

A egyszerû és gyengéd fogfehérítés a mindennapokban,

otthoni felhasználásra

OSSZIFIKÁLÓDÓ MEMBRÁN, AMELY MÁS HASONLÓ TERMÉKEKKEL SZEMBEN NEM FELSZÍVÓDIK, HANEM ÁTCSONTOSODIK OSSZIFIKÁLÓDÓ KOLLAGÉN VÁZ

OSSZIFIKÁLÓDÓ KOLLAGÉNBLOKK

1037 Budapest, Bécsi út 324. http://osstem.hu/vussen-premium-fogfeherito-es-fenyesito-fogkrem sales@osstem.hu 06 1 439 1300

37. ábra

37–39. ábrák: Röntgen- felvételek.

40–41. ábrák: Kiindulási és végső állapot.

42–43. ábrák: Kiindulási és végső profil felvétel.

38. ábra 39. ábra

40. ábra

41. ábra 42. ábra

A felső frontrégióban lévő fogak megjelenése jelentősen javult a pótlás elkészítésének következtében. A pótlás elkészítését megelőző rendelői fogfehérítés során sikerült a kívánt világosabb fogszínt elérni. A kívánt fogszín meghatározása (A1, Vita-skála) a páciens kívánságára történt. A felső frontfogak túlharapását 4 mm-ről 3 mm-re csökkentettük.

Megbeszélés

A fent bemutatott esetben egy komplex, funkcionális és esztétikai rehabilitáció eredményét láthattuk, amelynek a kimenetelével a páciens teljeskörűen elégedett. A kezelést végző orvos javasolta a jobb felső kismetszőfog klinikai koronájának a tervezett héjjal történő meghoszszabbítását, és a jobb alsó szemfogon szemfogvezetés kialakítását. A frontfogak préskerámia héjakkal történő ellátása a páciens kívánságára történt. Kezelési alternatívaként lehetőség volt a fehér elszíneződések mikroabráziós eljárással történő eltávolítására, de a kezelőorvos meglátása szerint ez semmiféle előnnyel nem járt volna a minimálinvazív héjpreparáláshoz képest. Ígéretes eljárás lehetett volna még a kárieszinfiltrációs technika is, azonban fontos megjegyezni, hogy ez nem minden esetben biztosít teljes mértékben kielégítő eredményeket, továbbá még hiányoznak azok a vizsgálatok, amelyek az eljárás hosszú távú sikerességét bizonyítják. A kerámiáknak a kompozitokhoz képest ismerten jobb biológiai (plakkakkumuláció) és anyagtani (transzlucencia, szájállóság) tulajdonságai ugyancsak a kerámia használatát erősítik meg. A kezelési terv felállításakor számításba vettük a páciens fiatal életkorát, valamint a páciens hosszú távon fenntartható, esztétikus ellátás iránti igényét. A rendszeres kontrollvizsgálatokon való megjelenésre a páciens vállalkozott. A kezelőorvos a kezelés eredményét funkcionális és esztétikai szempontból is sikeresnek értékelte. A helyreállított front- és szemfogvezetés miatt a funkcionális eredmény hosszú távú prognózisa jónak ítélhető. Parodontális gyulladás jelei nem tapasztalhatóak. A páciens teljesen egészséges. Éjszakai harapásemelő sín viselését javasoltuk számára, de ezt jelenleg a kellemetlen idegentest-érzés miatt elutasítja. Forrás: Cosmetic Dentistry 2015/3

43. ábra