9 minute read
Sérült szerkezetű második premoláris újbóli gyökérkezelése és adhéziós restaurációja
Dr. Stela Nicheva, dr. Lyubomir St. Vangelov, dr. Ivan Filipov (Bulgária) SÉRÜLT SZERKEZETŰ MÁSODIK PREMOLÁRIS ÚJBÓLI GYÖKÉRKEZELÉSE ÉS ADHÉZIÓS RESTAURÁCIÓJA
Az endodontiás kezelés kimenetelére vonatkozó tudományos szakirodalom tükrében igaznak tűnik, ha azt mondjuk, hogy az endokoronális komplex helyreállítását a gyökérkezelő specialistának kell végeznie. A következő esetleírás ebből a kontextusból mutatja be egy második kisőrlőnek a teljes rehabilitációját, újrakezeléssel és definitív restaurációval.
Advertisement
1. ábra 2. ábra
Az újrakezelésre szoruló fogak gyakran nagymértékben roncsolódtak, caries, törések és/ vagy korábbi kezelések következtében. Ezekben az esetekben az újbóli gyökérkezelés igazi kihívást jelent az izoláció, az obstrukciók és perforáció (ha van) kezelése és a végleges helyreállítás terén egyaránt. Az egy vagy több technikai problémát – stripping, perforáció vagy belső reszorpció – mutató fogak esetében a siker aránya 47%. A végeredményt leginkább a perforációk befolyásolják negatívan. A nem sebészeti újrakezelés kimenetelének egyik befolyásoló tényezője a végleges restauráció. Bár egyes szerzők megkérdőjelezik a koronális restauráció fontosságát a fog élettartamát illetően, általában elfogadott, hogy a végleges helyreállítás ugyanolyan fontos az endodontiás kezelés végeredménye szempontjából, mint magának a gyökérkezelésnek a minősége. Az endodontiásan kezelt fogak restaurációja azonban még így is vitás kérdés marad. A biomimetika egyre növekvő fontossága miatt mind több figyelem irányul az adhéziós indirekt részleges, fogszínű pótlásokra. A fogak biomechanikai, strukturális és esztétikai integritásának helyreállítása olyan előny a konzerváló fogászatban, amelyet alkalmazni kell, amikor csak lehetséges. Ezt a helyreállító módszert mégis ritkábban használjuk a koronákhoz képest, kiváltképp az endodontiásan kezelt fogak esetében. Talán azért is, mert a fogorvosoknak és fogtechnikusoknak jóval nagyobb a tapasztalatuk a koronákkal történő restaurációkban, amelyeknek az eredménye kiszámítható, és talán bizonytalanabbak a ragasztott részleges restaurációk tekintetében. Amennyiben a fogszínű részleges restauráció mellett döntünk, a kezelőorvosnak két anyag közül kell választania: kompozit vagy kerámia. Az előbbi előnyei (kevésbé abrazív és kevésbé törékeny, olcsóbb, könnyen polírozható és javítható, felhasználóbarát) állnak szemben az utóbbi erősségével, semlegességével és biokompatibilitásával. Néhány tanulmány szerint a kerámia- és a kompozitinlayek közel ugyanolyan törési ellenállást biztosítanak az endodontiásan kezelt kisőrlők esetében, más tanulmányok viszont a kompozitok használatát javasolják a csücsökérintettség során, mivel több előnnyel járhat a kerámiákhoz viszonyítva, köszönhetően a hosszabb élettartamának, kifáradási ellenállásának.
A jelenlegi esettanulmány egy nagymértékben szuvasodott, perforálódott felső kisőrlő mikroszkopikus újrakezelését és definitív restaurációját mutatja be.
3. ábra
Esetismertetés
A 34 éves férfi páciens egy másik fogán tapasztalt tünetek panaszával érkezett az Operatív
4. ábra 5. ábra 6. ábra
Fogászati és Endodontiai Részlegünkre. A röntgenfelvételen (1. ábra) jól látható volt a 15-ös fog elégtelen gyökérkezelése és a perforáció, radiolucens területtel az apexnál. A fogat 4 évvel ezelőtt gyökérkezelték.
A kórtörténet nem volt használható. A szondázás során normális értékeket kaptunk. A helyi érzéstelenítéshez UbistesineDS-t használtunk. A régi pótlás eltávolítása után (2. ábra) a szuvas részt kitisztítottuk, és készítettünk egy preendodontiás falfelépítést. Az alámenős részek nem kerültek eltávolításra, kompozittal töltöttük ki azokat. Az operációs területet alumínium-kloridba mártott retrakciós fonallal és Matrixbanddel izoláltuk (3. ábra). A nyílást és a perforációt guttaperchacsúcsokkal és Cavittal nyitva tartva, total-etch technikát alkalmaztunk. A zománcot és a dentint is adhezívvel fedtük be (Prime & Bond NT, DENTSPLY), és 10 másodpercig polimerizáltuk. Ezt követően Bulk-fill folyékony kompozitot (SDR, DENTSPLY) alkalmaztunk, majd 40 másodpercig polimerizáltuk, hogy helyet csináljunk az endodontiás újrakezeléshez alkalmazandó irrigálóknak (4. ábra). A guttaperchacsúcsok és a Cavit eltávolítása után könnyedén hozzáférhettünk az igazi gyökércsatornához (kék nyíl) és a perforációhoz (piros nyíl) is (5. ábra).
Mivel a mesterséges csatorna korábban pasztával lett elzárva, kézireszelőt, ultrahangos készüléket (Pro Ultra 5 and 6) és citromsavas irrigációt alkalmaztunk a megtisztításához. A tisztítási folyamat sikerességének ellenőrzéséhez intraoperatív röntgenfelvételt készítettünk (6. ábra). A más szögből irányzott röntgensugár miatt úgy tűnik, mintha a perforáció az alveoluscsont szintjében lenne, de ez nem a valós helyzet. A valódi gyökércsatorna tisztításához és formázásához a következőket használtuk: 1. elsőként SS K-reszelőket (08,10) és Path reszelőket (013, 016, 019), (DENTSPLY Maillefer); 2. a felső kétharmadot a Pro Taper rendszer S1 és S2 reszelőivel preparáltuk (DENTSPLY Maillefer); 3. az apikális harmadot pedig 20 (04) GTX reszelővel (DENTSPLY Maillefer).
Az egész művelet során a gyökércsatornát folyamatosan öblítettük citromsavval (40%, Cerkamed, Lengyelország) és NaOCl-lel (2%, Cerkamed, Lengyelország).
Az S1 és az S2 reszelőket preferáltuk, mivel ezekkel a gyökércsatorna fala is tisztítható, ami az ovális keresztmetszeteknél nagyon hasznos tulajdonság. Az apikális harmadnál a GTX reszelőt használtuk, mivel a csatorna nagyon keskeny volt, és el akartuk kerülni a foramen apicalén való áthaladást. A mesterséges és a valódi gyökércsatornát is sikeresen lezártuk guttapercha és MTA-bázisú sealer (FillApex, Angelus, Brazília) segítségével. A posztoperatív röntgenfelvételen a preparálás és a lezárás talán rövidnek tűnik, de az apex lokátorral mindig ugyanezt az eredményt kaptuk (RayPex5, VDW, Németország) (7. ábra).
Az újbóli gyökérkezelés végeztével a preendodontiás felépítést a helyén hagytuk, és SDR segítségével egy olyan magot készítettünk, amelyen elvégezhettük az onlaypreparálást gyémántfúró (Mani Inc.) segítségével (7. és 8. ábra). A zománcszélek szabadon voltak és néhány zománcelemet el is kellett távolítani.
10. ábra
12. ábra
A megmaradt fogstruktúrát derékszögű, vállas preparáláshoz készítettük elő. A belső éleket lekerekítettük, a falak pedig 5-15 fokos divergenciát biztosítottak.
A preparálás mértéke legalább 2 mm-es interokkluzális teret biztosított, amelyet lenyomat segítségével ellenőrizhettünk, s ehhez kondenzációs szilikon lenyomatanyagot használtunk (10. ábra). A provizóriumot direkt technikával készítettük el, és ideiglenesen rögzítettük Temp-Bond NE ágenssel (11. ábra). A provizórium illeszkedő részét a fogtechnikus homokfúvással kezelte.
A második kezelési időpontunk alkalmával a preparált restauráció szemléjét követően eltávolítottuk a provizóriumot, megtisztítottuk a preparált területet, majd kiértékeltük az onlay területének esztétikai tulajdonságait. Felhelyeztük a kofferdámot, a preparált területet pedig acetonnal letisztítottuk, 37%-os foszforsavval kondicionáltuk 15 másodpercen keresztül, majd leöblítettük és szárítottuk. A pótlás illeszkedő részét is a beragasztást megelőzően megtisztítottuk acetonnal. A preparált terület falainak felületére önkötő műgyantát (SmartCem2, DENTSPLY) vittünk fel, és behelyeztük a pótlást, határozott nyomással a teljes illeszkedésig. A felesleges cementet egy szondával, 12es szikével és fogselyemmel távolítottuk el az interproximális térből 5 másodperces polimerizáció után, aminek következtében a cement „gumiszerűvé” vált (12. és 13. ábra). A pótlásra glicerint helyeztünk, és végül 60 másodpercig polimerizáltuk minden oldalról (14. és 15. ábra). Finom gyémántfúróval, vízhűtés mellett néhány kisebb kiigazítást tettünk okkluzálisan. A finírozást és a polírozást Enhanse rendszerrel (DENTSPLY) végeztük (16. ábra).
11. ábra
A finírozást és polírozást követően 37%-os foszforsavas géllel megtisztítottuk a pótlás felületét, majd kondicionáltuk a marginális zománcot. Az öblítés és a szárítás után nanoadhezívet (Prime & Bond NT, DENTSPLY) alkalmaztunk, és 10 másodpercig hagytuk, hogy mindenhová beterjedjen. Az adhezívet ezt követően elvékonyítottuk levegősugárral, és 40 másodpercig polimerizáltuk (17. ábra). A 6 hónapos ellenőrzéskor a fog tünetmentes volt, a beteg pedig tökéletesen elégedett (18. és 19. ábra).
Megbeszélés
Az esetleírásban egy minimális koronai struktúrával rendelkező károsodott fog újbóli gyökérkezelése és kompozitonlay behelyezése – mint definitív pótlás – került bemutatásra.
A perforációkezelés prognózisának két legfontosabb faktora a lézió kora és a bakteriális fertőzöttség mértéke. Esetünkben a korábbi gyökérkezelés 4 évvel ezelőtt történt, amely nem kedvez a prognózisnak, de mivel a perforáció az apikális harmadban található, ezért a bakteriális fertőzöttség esélye alacsony. A beteg a tájékoztatást követően az ortográd újbóli gyökérkezelés mellett döntött.
A perforáció kijavításához választott anyag az MTA (mineraletrioxid aggregátum). A lézió kis mérete és apikális elhelyezkedése miatt úgy döntöttünk, hogy olyan módon fogjuk kezelni, mintha egy második gyökércsatorna lenne. A 6 hónappal később készült posztoperatív rönt-
13. ábra
genfelvétel is minket igazolt (19. ábra), a beteget továbbra is megfigyelés alatt tartjuk. A koronai mikroszivárgások megelőzése mellett kulcsfontosságú egy újból gyökérkezelt fognál, hogy mennyi eredeti foganyag maradt meg. Ideális megoldásnak az adhezívvel rögzített pótlás tekinthető, amely a legtöbb foganyagot őrzi meg.
A nagymértékben szuvas gyökérkezelt hátsó fogakat leggyakrabban csappal és koronával állítják helyre. Ez érthető is, hiszen a koronákat ismert és klinikailag bizonyított restaurációs lehetőségként tartjuk számon, mégis sok kutatás folyik az általunk végzett restaurációs megoldások irányába. Másfelől viszont a rész-
14. ábra
15. ábra
16. ábra 17. ábra
18. ábra 19. ábra
leges fogszínű pótlások értékes alternatívák a teljes koronákkal szemben, és kérdéses, hogy egyáltalán szükséges-e csapok behelyezése a gyökérkezelt fogaknál.
Az indirekt, laborban előállított kompozitpótlások 1980-as bemutatkozásuk óta fizikai és mechanikai tulajdonságaikat tekintve folyamatosan fejlődnek. Így mára ez a restaurációs megközelítés a koronáknál kevésbé agresszív, biomimetikus kezelési módot tesz lehetővé, amely egyben kevésbé technikaérzékeny.
A tökéletes marginális minőség elérése a kompozitonlayek esetében az új adhezív technikák és rendszerek megjelenése ellenére továbbra is kritikus. A kompozitalap alkalmazása az indirekt kompozitpótlás alatt olyan megvalósítható noninvazív alternatívája a koronáknak, amely segítségével a kavitás széli részeit az intracrevicularis szintről supragingivalis pozícióba helyezhetjük. Így pedig fel tudjuk helyezni a kofferdámot is a teljes izolálás eléréséhez. A koronákkal történő kezelés pedig kihatással lehet a szomszédos fogak periodontális szöveteire is. A kavitás széleinek áthelyezését egy egyszerű SDR-felépítménnyel értük el. Ez az anyag az alacsony viszkozitású kompozitok finom nedvesítőképességével és az általános viszkozitású kompozitok kedvező polimerizációs zsugorodásával egyaránt rendelkezik.
Az indirekt pótlások beragasztásának egyszerűsítése érdekében hozták létre az önkötőként reklámozott műgyanta cementeket. A gyártók állítása szerint ezek a cementek hidrofilek keveréskor, de a foganyaggal történő reakciókor hidrofóbbá válnak. A fogszerkezethez való kötődésük vitatott. Esetünkben úgy döntöttünk, hogy a preparált terület zománcszéleit ráadásként savval kondicionáljuk – bár a gyártó szerint ez nem ajánlott –, mivel az eljárás egyszerű, és megnöveli a kötés erősségét. A lenyomatvételhez kondenzációs szilikont használtunk, mert ez adja vissza legjobban az alacsony viszkozitású kompozit felszíni részleteit.
A pótlás felszínét és a széleit adhezívvel zártuk le. Ez a kezelési eljárás javítja a marginális adaptációt, és talán azt is ki lehet majd mutatni, hogy az adhezívek – alkalmasságukat tekintve – a speciális, kompozitokhoz tervezett fedőanyagok felett állnak. (A felhasznált szakirodalom a Szerkesztőségben megtalálható.)
