Harapásemelés digitális technikával

Dr. Miguel Stanley, dr. Ana Gomes Paz, dr. Inês Miguel (Portugália) Dr. Christian Coachman (Brazília) HARAPÁSEMELÉS DIGITÁLIS TECHNIKÁVAL

Az orális szkennerek, a digitális mosolytervezés és a CAD/CAM technológia együttes alkalmazása

1. ábra: Kiindulási állapot (frontális irányból). 2. ábra: A kiindulási állapotról okkluzális irányból készített felvétel (felső állcsont). 3. ábra: A kiindulási állapotról okkluzális irányból készített felvétel (alsó állcsont).

Bevezetés

Az orális szkennerek és a szoftveres háttér utóbbi években bekövetkezett fejlődésének köszönhetően egyre több fogászati munkafolyamat területén figyelhetjük meg a digitalizáció térnyerését. Ennek a fejlődésnek köszönhetően jelentős mértékben javult a fogorvos-fogtechnikus közötti kommunikáció hatékonysága. A digitális mosolytervezés (Digital Smile Design, DSD) egy olyan virtuális eszköz, amely segítségével megtervezhetjük az arc szimmetrikus és esztétikus megjelenése helyreállításának a menetét. Ez a módszer nem csak a különböző szakterületek képviselői közti kommunikációt javítja, hanem lehetővé teszi, hogy összességében lényegesen jobb végeredményt érjünk el a rehabilitáció során. A mosolytervezés dokumentációja fontos lépés, akár a 2D-s, akár a 3D-s tervezésről van szó, valamint ennek jelentős szerepe van a rehabilitáció kimenetelének szempontjából is. Ezt a folyamatot akár teljesen digitális módszerekkel is el lehet végezni. A mozgóképpel történő dokumentáció előnye abban rejlik, hogy így sokkal egyszerűbbé válik a kiindulási állapot dokumentációja, a mosolytervezés, az arc szimmetriájának kiértékelése, a kezelési terv elkészítése, továbbá hatékonyabbá lehet tenni a fogorvosi team-en belüli kommunikációt és a páciens bekapcsolását a folyamatba. A digitális mosolytervezés eredményét át lehet alakítani hagyományos vagy virtuális modellé, ami egyszerűbbé teszi az eltervezett kezelések végrehajtását, például egy CAD/CAM technológiával készült pótlás elkészítését. Az adhezív rendszerek és a fényáteresztő anyagok együttes használata lehetővé teszi a minimál invazív preparációs technika alkalmazását. A lithium-diszilikáthoz hasonló anyagok esztétikai tulajdonságai a saját fogakhoz hasonló megjelenést kölcsönöznek a restaurátumoknak, ami jelentős mértékben hozzájárul az esztétikus végeredményhez. Az orális szkennerek fontos részét jelentik a digitális munkafolyamatoknak Ezek az innovatív eszközök lehetővé teszik, hogy a lenyomatok minőségét közvetlenül ellenőrizhessük, valamint, hogy az így elkészített

„mintát” egy e-mail segítségével egyszerűen, gyorsan és költséghatékonyan továbbítsuk a fogtechnikai laboratóriumba. Fontos azonban megjegyezni, hogy jelenleg nem áll rendelkezésre elegendő szakirodalmi adat, amely megerősíti, hogy az orális szkennerek segítségével lehetséges a rendkívül pontos és részletgazdag lenyomatok készítése. A CAD szoftver elengedhetetlen része a digitális fogászatnak. Ezeknek a programoknak a segítségével alakítjuk ki a virtuális térben azokat a restaurátumokat, amelyeket később teljesen automatizált gépek készítenek el a valóságban. Ebben a cikkben egy olyan esetet ismertetünk, ahol a kezelés során alkalmazott munkafolyamatokat digitálisan végeztük el. Minimál-invazív preparációt követően – digitális mosolytervezés alapján – lithium-diszilikát tömbökből monolitikus héjakat és koronákat készítettünk CAD/CAM technológia felhasználásának segítségével. Az elkészült restaurátumok segítségével helyreállítottuk az elvesztett harapási magasságot, valamint megszüntettük az ebből adódó esztétikai hátrányokat és az emiatt kialakult temporomandibuláris ízületi diszfunkciót.

Esetbemutatás

2015-ben egy 47 éves férfi páciens állkapocs-ízületi panaszai miatt kereste fel a rendelőnket. Ezen felül esztétikai problémát jelentett számára, hogy az egyik felső nagymetszőfogán lévő héj eltört (1-3. ábrák). A klinikai és radiológiai vizsgálatot követően megállapítható volt, hogy a páciens kifejezett bruxizmusa miatt csökkent a harapási magassága, és jelentős mennyiségű saját foganyagot abradált el (4. ábra). Szájterpesz használata mellett digitálisan intraorális fotók készültek a páciensről mind frontális, mind laterális és okkluzális irányokból. További fotók is készültek a páciensről egy digitális tükörreflexes kamera segítségével (frontális és laterális irányból, valamint 45o-os szögből). Mindkét állcsontról digitális lenyomat készült egy intraorális szkenner segítségével (Carestream 3500). A maximális-interkuszpidációs helyzetet (IKP) szintén a Carestream 3500-as készülék felhasználásával rögzítettük. Az új harapási magasságot a CAD/CAM szoftverben létrehozott virtuális artikulátor általunk meghatározott mértékig történő nyitásával határoztuk meg. A kiindulási helyzet rögzítésére a DSD dinamikus dokumentáció protokollját használtuk. Egy okostelefon segítségével 4 különböző szögből videókat készítettünk, hogy később ezek alapján ki tudjuk alakítani a páciens legoptimálisabb mosolyát. A következő felvételek készültek: frontális irányú a mosolygó páciensről az ajkak és az orca eltartásával, majd az eltartásuk nélkül, továbbá oldalirányú felvétel, egy a homloktól az állcsúcs irányába mutató, és egy az okklúziós síkra merőleges irányból készült, illetve egy záró harapási helyzetben lévő hátsó fogakról (tükör nélkül). Négy kiegészítő felvétel készült az esztétikai, a funkcionális és az anatómiai kiértékeléshez: egy videó arról, ahogy a páciens leírja az általa elérni kívánt állapotot, egy 180o-ban, beszéd közben készült felvétel, egy funkcionális elmozdulásokról készült intraorális videó, továbbá egy ajak és orca eltartása mellett készült intraorális felvétel a szájüregben található anatómiai struktúrákról (5. ábra). Az így nyert adatokat továbbítottuk a DSD-t készítő laboratóriumnak. A DSD technika célja, hogy kombinálja a három különböző irányból készült felvételt (frontális, oldalirányú és fentről lefele mutató) egy digitális vonalzóval, annak érdekében,

7. ábra: Két évvel később, a végleges helyreállítás megkezdése előtt készített felvétel (2017). 5. ábra: A mosolytervezéshez szükséges felvétel. A mosolygó páciensről az ajak- és a bucca eltartásával készített fotó. 6. ábra: Demonstrációs céllal bisz-akrilátból készített mock-up (Structur 3).

8. ábra: Az őrlőfogak esetében nem volt szükség foganyag elvételre. Az alsó metszőfogak minimál invazív módon lettek előkészítve, a felső frontfogak esetében megőriztük az eredeti csiszolt csonkok formáját.

9. ábra: Digitális mosolytervezés. 10. ábra: A végleges héjakat és koronákat Ceramill Mind tervező program segítségével digitálisan terveztük meg, majd frézgép segítségével (CeramillMotion 2, lithium-diszilikát tömbökből (VITABLOCS TriLuxe forte) faragtuk ki.

11-12. ábrák: Az elkészült koronákat (1.3-1.1, 2.1-2.3), valamint a héjakat (1.7-1.4, 2.4-2.7, 3.7-3.1, 4.1-4.7) fényre kötő adhezív rendszerrel rögzítettük a pillérfogakhoz (Futurabond U and Bifix QM).

hogy meg lehessen határozni az optimális mosolyhoz szükséges arányokat a videófelvételek kiértékelése során (smileframe). A mosolykeret (smileframe) elkészítéséhez a következő adatokat kell figyelembe venni: az arc szimmetriatengelyét, a digitális arcívet, a mosolyvonal helyzetét és lefutását, az esztétikus megjelenéshez szükséges szélesség meghatározásához az optimalizált fogazati arányokat és fogméreteket, a marginális gingiva lefutását, az ajakpír lefutását és az állkapocs alakját. Az így meghatározott kétdimenziós adatok és a CAD program segítségével létrehoztunk egy háromdimenziós virtuális modellt. Az így kapott 3D-s adatokat tartalmazó STL fájlt egy háromdimenziós nyomtatóra továbbítottuk, ami elkészítette a páciens új mosolyához szükséges mintát. Ezt arra használtuk, hogy a minta alapján készített szilikonsablon segítségével bisz-akrilátból(Structur 3, VOCO) elkészítsük a demonstrációs célokat szolgáló mock-upot (6. ábra).

A páciens harapási magassága az új minta alapján megemelésre került. A páciens két héten keresztül vi-

selte az általunk elkészített mock-upot, hogy ki tudjuk értékelni a harapásemelés objektív és szubjektív hatásait. Ez alatt az idő alatt a páciensnek lehetősége volt eldönteni, hogy az új harapási magasság megfelel-e az ő elvárásainak. Az ideiglenes felépítés viselése során a páciens jónak ítélte meg az új okklúzióját, és elégedett volt a kapott eredménnyel. Ezért nem volt szükséges a habituális okklúziós helyzet további megváltoztatására és új centrális okklúziós helyzet kialakítására. A páciens megfelelőnek találta az újonnan kialakított harapási magasságát, továbbá nem érzett temporomandibuláris ízületi fájdalmat. A kapott eredmények alapján elkészítettük a végleges kezelési tervet, de a páciens anyagi okok miatt nem kívánta a kezeléseket folytatni. A páciens a megkezdett kezelések folytatása miatt 2017ben ismét felkereste a rendelőnket (7. ábra). Ekkor egy új intraorális lenyomatvétel történt (Carestream 3600). A fogak preparálásához egy új mock-upot készítettünk háromdimenziós nyomtató segítségével (SolFlex, VOCO) bisz-akrilátból (Structur 3). A mock-up elkészítéséhez felhasznált sablont vákuum technológia segítségével hoztuk létre (V-Print ortho, VOCO). A mock-up felhelyezését követően a páciens fogait minimál invazív módon készítettük elő (8. ábra). A már előzetesen preparált felső frontfogak csiszolt csonkjainak megtartottuk az eredeti formáját. Az alsó és felső őrlőfogak preparációja nem volt szükséges (1.7-1.4, 2.4-2.7, 3.7-3.4, 4.4-4.7), az alsó kismetsző fogakat minimál invazív módon készítettük elő. Az előkészítést követően új digitális lenyomat készült. Az így kapott digitális adatokat továbbítottuk a fogtechnikai laboratóriumba (9. ábra). A virtuális modellt ezek alapján hozták létre (AnatomicLab), és a minta elkészítéséhez szükséges STL fájlt továbbították egy háromdimenziós nyomtatóra (SolFlex 650, VOCO), amely segítségével elkészítették az új mintát (V-Print model, VOCO). A végső restaurátumokat (héjakat és koronákat) Ceramill Mind tervező program segítségével (AmannGirrbach) digitálisan megtervezték, majd frézgép segítségével (CeramillMotion 2, AmannGirrbach) lithiumdiszilikát tömbökből (VITABLOCS TriLuxe forte for CeramillMotion 2, AmannGirrbach) kifaragták (10. ábra). Miután a fogpróba során ellenőrizték és megfelelőnek találták a pótlások széli záródásának a pontosságát, valamint az elkészült restaurátumok esztétikai megjelenését, ezután egy ajak- és szájterpesz került felhelyezésre (OptraGate, IvoclarVivadent). A pillérfogakat és a kerámiából készült pótlásokat a gyártói utasításoknak megfelelően készítették elő. A fogpótlások belső felszínét először homokfújóval (50μm-es alumínium-oxid por) felérdesítették, majd 20 másodpercen keresztül 5%-os hidrofolysavval kondicionálták. Ezután 20 másodpercen keresztül vízzel le-

15. ábra: A végleges pótlások átadása után készült panorámaröntgen felvétel. mosták, majd 37%-os orthofoszfor-savval (Total Etch, IvoclarVivadent) és 96%-os alkohollal megtisztították, majd végül egy réteg szilánnal fedték (Monobond Plus, IvoclarVivadent). A koronákat (1.3-1.1 és 2.1-2.3) és a héjakat (1.7-1.4, 2.4–2.7, 3.7-3.1, 4.1–4.7) fényrekötő adhezív rendszerrel rögzítették a pillérfogakhoz (Futurabond U ésBifix QM, VOCO). A polimerizációhoz egy nagy teljesítményű LED polimerizációs lámpát használtak (Celalux 3, VOCO), (11-12. ábrák). A kifolyó ragasztóanyagot ezt követően eltávolították, majd az okklúziót a T-Scantechnológia (Tekscan) segítségével ellenőrizték, majd a szükséges mértékben korrigálták. A véglegesen rögzített kerámiapótlás védelme érdekében a páciensnek a továbbiakban egy kivehető, átlátszó műanyag fogvédő sínt kellett viselnie. A pótlásokat 6 hónap múlva ellenőrizték. Az átadott fogpótlások stabilan rögzültek, és nem találtunk sérülésekre, repedésekre utaló jeleket (13-15. ábrák). A páciens arról is beszámolt, hogy a harapás megemelése óta megszűntek az őt rendszeresen gyötrő fejfájásai. Összegzés A fogorvostudomány területén bekövetkezett fejlődés eredményeként lehetővé vált a teljesen digitális munkamenet. Ennek a segítségével olyan problémákat is megoldhatunk, mint a harapási magasság csökkenése miatt bekövetkezett funkcióvesztés. Azonban még további klinikai vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy egyértelműen ki tudjuk jelenteni, hogy a harapási magasság helyreállítása esetén alkalmazott digitális munkamenet hatékonysága megegyezik vagy meghaladja a hagyományos analóg munkamenetét. A későbbiekben még értékelni kell, hogy a digitális technikával készített végleges restaurátumok hosszú távon is megbízható módon viselik a folyamatos funkcionális terhelést. Forrás: Cosmetic Dentistry; 2019: 1. 18-21