8 minute read
Összefoglalás a PRF felhasználásának a lehetőségeiről �����������������������������������������
Prof. dr. Shahram Ghanaati, dr. Sarah Al-Maawi, dr. Eva Dohle, dr. Torsten S. Conrad (Németország)
Advertisement
Véna
1. ábra: A vérvételkor a szúrás irányának sematikus ábrázolása.
Manapság az autológ vérkoncentrátumok és különösen a vérlemezkében gazdag fibrin (platelet-rich fibrin - PRF) egyre népszerűbb a sebgyógyulás és a regeneratív terápiák támogatásában� [1] A PRF a páciens saját perifériás véréből készül hozzáadott antikoaguláns nélkül� A kocsonyás vagy folyékony PRF mátrixot egy sima centrifugálásos eljárással állíthatjuk elő a használt gyűjtőcsőtől függően [2]� A centrifugálás során a vér elemei szétválnak az alkalmazott centrifugális erőnek megfelelően� A vörösvértestek lesüllyednek a cső aljára [3], míg a vérlemezkék és leukocyták a felső rétegben, a fibrin mátrixban koncentrálódnak� Így ez az autológ vérkoncentrátum – amely tartalmaz továbbá plazmafehérjéket is – alkalmas arra, hogy aktívan kibocsájtson relatív hosszú időn (akár 15 napon) keresztül különböző növekedési faktorokat, mint például: vaszkuláris endotheliális növekedési faktor (vascular endothelial growth factor - VEGF), epidermális növekedési faktor (epidermal growth factor - EGF), vagy vérlemezke eredetű növekedési faktor (platelet-derived growth factor - PDGF) [4,5]� Ezeknek a növekedési faktoroknak kulcsszerepük van a sebgyógyulás és a regeneratív folyamatok segítésében, mivel hozzájárulnak az érformációhoz, az epithelizációhoz, és stimulálják a többi regeneratív sejtet [6,7]�
A PRF összetétele és bioaktivitása elsősorban a centrifugálás során használt centrifugális erőtől függ [3]� Számos, friss tanulmány demonstrálta a centrifugális erő hatását az így készített PRF összetételére és biológiai aktivitására [8-12]� Bebizonyították, hogy a kisebb centrifugális erő alkalmazásakor szignifikánsan nagyobb a PRF-ben található vérlemezkék és fehérvérsejtek száma, összehasonlítva a nagyobb erőkkel [3,10]� A növekedési faktorok is hasonlóan választódnak ki� A PRF mátrix, amely alacsony centrifugális erőkkel készült, szignifikánsan nagyobb koncentrációban tartalmaz növekedési faktorokat (mint például VEGF, PDGF, EGF, TGF-b1), összehasonlítva a nagyobb erőkkel végzetthez képest [8,12]� Ennek eredményeképpen bevezették az ún� alacsony sebességű centrifugálási koncepciót (Low-Speed Centrifugation Concept - LSCC), amelynek a célja a vérkoncentrátum előállításának standardizálása annak érdekében, hogy reprodukálható kezelési protokollokat, illetve klinikai eredményeket kaphassunk [3]� Ez a cikk PRF kezelésére, a klinikai felhasználásra és a technikai aspektusokra helyezi a hangsúlyt�
A PRF készítésére használt csöveket kifejezetten erre a célra fejlesztették ki� A klinikai indikációtól függően a PRF mátrix két változata létezik� Az üveg felszínű PRF csövek fokozzák a koagulációt� A centrifugálás során egy tömör PRF mátrix alakul ki� Ezzel szemben a koaguláció folyamata lassítható, amennyiben műanyag bevonatú kémcsöveket alkalmazunk� Eszerint a koaguláció lelassul a centrifugálás alatt� Szobahőmérsékleten a PRF mátrix folyékony marad körülbelül harminc percig a centrifugálást követően, amíg végül megalvad�
Protokoll RPM (x 100)
Magas koncentráció RCF Közepes koncentráció RCF Alacsony koncentráció RCF RCF, relatív centrifugális erő; RPM, fordulatszám per perc 2,400 1,200 600
A vérvétel
A PRF készítéséhez a páciens saját vénás vérére van szükség, amelyet perifériás vénából nyerhetünk, miután a páciens megkapta a kellő tájékoztatást� Ez a vérvételi forma rutineljárásnak számít, amelyet a diagnosztikában is alkalmazunk� A vérvételt az Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization - WHO) ajánlásainak megfelelően kell elvégezni [13]� A megfelelő vérvételi pont megtalálásához a perifériás vénák anatómiai pozícióját végig kell tapogatni� Ehhez ideális helyen található a vena mediana cubiti, ami a fossa cubiti-ben helyezkedik el (a könyökhajlatban)� Kesztyű használata kötelező, és az elszorítást körülbelül 5 cm-rel a beszúrási pont felett érdemes alkalmazni, a területet fertőtleníteni kell egy bőrfertőtlenítővel, a gyártó előírásai szerint� Egy szárnyastűt helyezünk
Időtartam (min) 8 Centrifugális erő (x G) 710
8 8 177 44
a vénába a bőrrel 30 fokos szöget bezárva (1. ábra)� Ahhoz, hogy elkerüljük a véna átszúrását, amint a vénában vagyunk, a szöget ki kell egyenesíteni� A PRF cső vákuumrendszere ezután megtölti a csövet vénás vérrel, amíg a 10 ml-t el nem érjük, majd magától megáll� Az elszorítás oldását követően a cső és a kanül eltávolítható� Ezt követően egy steril gézlappal megfelelő nyomást kell gyakorolni a szúrás helyére, hogy elkerüljünk egy esetleges másodlagos vérzést a bőr alatt�
A centrifugálás
Ahhoz, hogy elkerüljük a vér korai fiziológiás koagulációját, a PRF csöveket gyorsan centrifugálni kell a vérvételt követően egy erre kialakított centrifugában, amely ugyanabban a helyiségben található, egy közeli asztalon� A centrifugálás által megindul a szeparáció, a szuszpenzió különböző üledéksejtjeinek és/vagy az oldat biomolekuláinak a méretük, az alakjuk és a denzitásuk, valamint a relatív centrifugálási erőnek megfelelően� A relatív centrifugális erő (relatíve centrifugal force - RCF) a centrifugális erőt reprezentálja, ami többszöröse a Föld gravitációjának, és gyakran úgy fejezik ki, mint G érték� Ez egy meghatározó tényezője a PRF-ben található üledéksejtek és biomolekulák koncentrációjának�
A G érték pontosan jelzi az erőt, ami szükséges a megfelelő szuszpenzió (ebben az esetben vér) optimális centrifugálásához, hogy a kívánt üledéket mint végső terméket (jelen esetben a PRF-et) megkaphassuk, illetve segít kiszámítani a szükséges centrifugálási sebességet� Azoknál a centrifugáknál, ahol csak a fordulatszám (round per minute - RPM) állítható, az RCF-et vagy a szükséges G értéket először kalkulálni kell egy fix formulával� Az összefüggés a fordulatszám (rotational speed: RPM) és az RCF között a rotor méretétől függ (r = a forgatás sugara = a forgatás középpontja és a kémcső alja közötti távolság)� Itt az alábbi formulát használjuk a számításhoz: 14 RCF = 1,12 x sugár x (RPM/1000)2 � A megalkotott LSCC alapján a PRF készítéshez szükséges relatív centrifugális erő az 1� Táblázatban szerepel, és be kell állítani a centrifugán a klinikai indikáció
3. ábra: A vörös fázis szeparálása a kocsonyás PRF fázistól. 4. ábra: A PRF dugó. 5. ábra: A vékonyra préselt PRF mátrix.
szerint (r = 110 mm)� Általánosságban elmondható, hogy a centrifugát stabil helyen kell tartani� Amikor a centrifugába helyezzük a vérrel teli kémcsöveket, fontos, hogy ki legyen egyensúlyozva a készülék� Ez azt jelenti, hogy a kémcsöveket úgy kell behelyezni, hogy egymással szemben legyenek a hasonló tömegűek (2. ábra)� Amennyiben páratlan számú kémcsövet használunk, egy újabb csövet ugyanolyan mennyiségű folyadékkal (pl� sóoldattal) töltsünk meg, hogy kompenzáljuk a tömeg eltérését�
A PRF előállítása
A centrifugálás után közvetlenül a csöveket óvatosan kivesszük a centrifugából, és áthelyezzük a megfelelő kémcső tartójába� A vér elemeinek méretétől, alakjától és denzitásától függően, továbbá az alkalmazott RCF-nek köszönhetően ezután szabad szemmel már csak két fázist különítünk el: a kémcső alján található vörös fázist, ami főleg vörösvértesteket tartalmaz, valamint a felül lévő PRFet, ami megtölti a kémcső felső részét� Kocsonyás PRF esetén, amelyet a piros kémcsövekben történő centrifugálással nyerhetünk, ez a két fázis nagyon gyorsan alvad� Annak érdekében, hogy a sűrű PRF mátrixot szeparálhassuk a vörös alsó fázistól, javasolt a két fázis szétválasztása egy olló segítségével� Ez konkrétan annyit jelent, hogy óvatosan megemeljük a sűrű PRF felső fázisát egy steril csipesszel (az alsó vörös fázis vele emelkedik), majd élesen elválasztjuk a két fázist a vörös fázis felső részénél (3. ábra)� A PRF fázis (vörösfázis maradékaival) ezután átkerül egy erre kialakított PRF-dobozba� A PRF-doboz – amelyet kifejezett PRF indikációkra fejlesztettek ki – egy rozsdamentes acél tárolóból, egy megfelelő súlyú fedélből, illetve egy kisebb és egy nagyobb préselőből áll� Ebben a dobozban a visszamaradt vörös fázis eltávolítható egy tompa eszköz segítségével (akár egy összezárt ollóval)� Ezt követően a kocsonyás PRF mátrix átalakítható PRF dugóvá (PRF plug), (4. ábra) vagy vékonnyá préselt PRF mátrixszá (5. ábra), a klinikai indikációtól függően� Amennyiben eltávolított fogak helyén szeretnénk használni a PRF-et, a fibrin alvadékot a dobozban található tárolóba helyezzük, ami kifejezetten erre az indikációra készült, és óvatosan összenyomjuk a kis préselővel, amíg a kívánt méretet el nem érjük�
Annak érdekében, hogy a PRF mátrix vékony legyen, az alvadékot a doboz rácsára helyezzük, majd a fedél segítségével kilapítjuk� Az így préselt PRF mátrixot használhatjuk sebek fedésére, pl� a szájpadlásból vett autológ graft helyén, hogy támogassuk a sebgyógyulást� Implantációs műtétekkor is használható a seb több rétegben történő fedésére� Szemben az előbbiekben bemutatott sűrű PRF-fel, amelyet üvegcsövekben történő centrifugálással állítunk elő, ha a centrifugálásra műanyag kémcsöveket használunk, akkor a vér két fázisa néhány percig folyékony marad� A folyékony PRF előállítása újabb lehetőségeket teremt a PRF felhasználásban a regeneráció terén, mint például a PRF kombinálása csontpótló anyagokkal és kollagén membránokkal� A felső áttetsző folyadék-réteget egy fecskendő segítségével leszívjuk, elválasztva a vörös fázistól� Egy 5 ml-es fecskendő egy hosszú és széles 21-es kanüllel a legjobb erre a célra (6� ábra)� A csöveket érdemes megdönteni, hogy a két fázis közötti határt könynyeben láthassuk� Ezáltal annyi folyékony PRF nyerhető ki a kémcsőből, amennyi csak szükséges, anélkül, hogy túl sokat vonnánk ki a vörös fázisból� A folyékony mátrix segítségével a bioanyagokat könnyedén átitathatjuk� Ezzel szemben, a jelenleg zajló klinikai tanulmányok előzetes eredményei alapján, már nem javasolt a sűrű PRF mátrix feldarabolása és csontpótlóhoz keverése, hogy ún� sticky-bone-t („ragacsos csont”) kapjunk� A kutatások azt sugallják, hogy ez térfogatcsökkenéshez
vezethet, mivel a fibrin 10-15 nap után felszívódik, és ennek következménye, hogy könynyebben alakulhatnak ki üregek az augmentált területen belül� Annak érdekében, hogy a különböző eredetű és fajtájú bioanyagokat – mint például a csontpótlókat (allogén, xenogén, szintetikus) vagy a kollagén membránokat – még jobbá tegyük, kombinálhatjuk a kocsonyás vagy a folyékony PRF-fel� Olyan bioanyagokat kell alkalmaznunk, amelyek nem váltanak ki idegentest reakciót� A PRF segítségével bioaktívvá tudjuk tenni azokat az anyagokat, amelyek amúgy nem rendelkeznek ilyen tulajdonságokkal, mindösszesen oszszeokonduktívak� A bioanyagok funkcionalizálása a PRFben található endogén sejtekkel, plazmával és növekedési faktorokkal a bioanyagok jobb integrációjához vezet a defektuson belül, továbbá jobb minőségű regenerációt eredményez� Amikor a PRF-et csontpótlóval vagy kollagén
7. ábra: A kollagénalapú mátrix bioaktívvá tétele folyékony PRF-fel. alapú membránokkal kombináljuk, mindig a PRF folyadék formáját javasolt alkalmazni� Annak érdekében stabilizáljuk ezeket az anyagokat a fecskendőben összegyűjtött PRF-fel, mert mindez a klinikai alkalmazást is megkönnyíti (7� ábra)� Forrás: Implants 2020/1 Az irodalomjegyzék szerkesztőségünben elérhető
Az eredeti Choukroun-féle, MD Class IIa – CE 2797 minôsítésû PRF centrifuga és tartozékai. Új protokollok, innovatív technikák – PRF felhasználók számára, díjmentesen.
Exkluzív magyarországi disztribútor
