COSMETISCHE TANDHEELKUNDE BIJ KINDEREN

Vragen uit de praktijk

Cosmetische tandheelkunde bij kinderen

Aan de hand van twee casussen bespreken tandarts-pedodontoloog Bernadet Spaan

en kinderpsycholoog Corine Blaauw, van het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde

Vogellanden in Zwolle de ethische en juridische overwegingen van cosmetische

tandheelkunde bij kinderen.

Casus 1

Patiënt: School: Medisch: Geschiedenis:

Intra oraal:

Meisje, 11 jaar Regulier basisonderwijs ASA1, geen bijzonderheden Verwezen naar CBT Vogellanden in verband met angst voor de tandheelkundige behandelingen White spots 11 en 21, cariës melk- en blijvende molaren

Tandheelkundige hulpvraag: We nemen de patiënt in behandeling voor angstbegeleiding en restauratieve behandeling. Patiënt ervaart geen esthetische of sociale problemen Mag, of moet je als tandarts de patiënt wijzen op eventuele behandelmogelijkheden ten aanzien van white spots?

Bespreking

Graag bespreken we de vragen uit beide casussen vanuit meerdere perspectieven. In hoeverre komen kinderen in aanmerking voor een cosmetische behandeling? Wat is de invloed van al dan niet behandelen op de ontwikkeling van een kind? Waar ligt de grens tussen normale en abnormale ontevredenheid over aspecten van het lichaam? Met wie ga je hierover in gesprek?

Cosmetische ingreep

Mensen moeten minimaal 18 jaar zijn voor cosmetische ingrepen zonder medische noodzaak. Dit staat in de richtlijnen opgesteld door zowel de beroepsorganisaties voor cosmetisch artsen en plastisch chirurgen als door de KNMT. Artsen en tandartsen kunnen hier echter van afwijken als er sprake is van een medische noodzaak. Psychisch lijden vanwege een uiterlijk probleem en een aanhoudende wens om dit te corrigeren (zoals bijvoorbeeld flaporen of overbeharing) kan hier onder vallen. De beslissing en de reden dient duidelijk in het patiëntendossier te worden vastgelegd.

Het meisje in casus 1 is jonger dan 18 jaar en komt niet in aanmerking voor een cos-

metische ingreep zonder medische noodzaak. Zij uit zelf geen problemen of wensen ten aanzien van de vlekjes op haar tanden. Hoewel de leeftijd in casus 2 vergelijkbaar is, zou hier wel sprake kunnen zijn van psychisch lijden. Om hier een goede inschatting van te kunnen maken is meer informatie nodig. In hoeverre is haar onvrede rondom de white spots blijvend of van tijdelijke aard? Moeder is bang dat haar dochter een negatief zelfbeeld zal ontwikkelen. Is dit een terechte zorg?

Zelfbeeld

De ontwikkeling van het zelfbeeld verloopt vrij complex. Een veelheid aan factoren is van invloed, zowel sociaal- waaronder gebeurtenissen, ervaringen en interacties met de buitenwereld- als biologisch- met betrekking tot de ontwikkeling van de hersenen en hormonen. De puberteit is een extra gevoelige periode. Jongeren worden meer zelfstandig, vormen een eigen identiteit en maken lichamelijk behoorlijke veranderingen door. Het uiterlijk is in deze leeftijdsfase belangrijk voor het zelfgevoel: hoe zie ik er uit, hoe kom ik over op anderen, hoor ik er bij? Het zelfbeeld van jonge adolescenten is volop in ontwikkeling en erg lichaamsbepaald. Waar jonge adolescenten van 11 à 12 jaar zichzelf bekijken in termen van slechts een enkele uiterlijke eigenschap, zijn oudere adolescenten van 17 à 18 jaar beter in staat om op een meer gedifferentieerde manier en vanuit meerdere perspectieven dan alleen het lichamelijke na te denken over wie ze zijn. Jonge adolescenten kunnen hierdoor meer kwetsbaar zijn voor opmerkingen en kritiek van anderen over hun uiterlijk. Zij kunnen met een enkele opmerking aan de haal gaan en het geheel uit het oog verliezen. Daardoor kunnen ook andere onzekerheden ontstaan. Het kan ertoe leiden dat jonge adolescenten zich gaan richten op wat er nog meer ‘mis’ met hen is, waar ze zelf nog niet eerder aan hadden gedacht.

In casus 1 komen er geen twijfels of onzekerheden naar voren in de beleving van de patiënt. Een goedbedoelde vraag of suggestie van een tandarts over de vlekjes op haar voortanden zou haar negatief kunnen raken en dient te worden vermeden. In het begin van de puberteit kan het lastig zijn een enkele opmerking te relativeren en in een groter geheel te plaatsen. In casus 2 lijken de white spots schaamte Casus 2

Patiënt: School: Medisch: Geschiedenis:

Meisje, 11 jaar Regulier basisonderwijs ASA 1, geen bijzonderheden In het verleden verwezen naar CBT Vogellanden in verband met zeer ernstig aangetaste en gevoelige MIH-molaren. Inmiddels is patiënt gesaneerd Intra oraal: White spots 11 en 21 met gele verkleuring Tandheelkundige hulpvraag: Wil graag verfraaiing van 11 en 21. Patiënt schaamt zich voor haar geel verkleurde tanden. Moeder valt op dat haar dochter krampachtig lacht en fotomomenten uit de weg gaat. Ouders zijn bang dat zij hierdoor een negatief zelfbeeld zal ontwikkelen en steunen haar wens tot verfraaiing. Mag je als tandarts in dit geval besluiten om elementen cosmetisch te verfraaien?

en onzekerheid teweeg te brengen. Ervan uitgaande dat de onvrede al langere tijd bestaat, is de kans groot dat het vermijdende gedrag van de patiënt (niet meer zichtbaar willen lachen, fotomomenten uit de weg gaan) haar negatieve gevoelens alleen maar verder zullen bevestigen en versterken. Dit zal de ontwikkeling van een positief zelfbeeld niet ten goede komen. In dat geval klinkt een cosmetische behandeling als een welkome oplossing. Voorzichtigheid is echter geboden. Wanneer de klacht heftiger is dan objectief waarneembaar, kunnen we in het grensgebied komen van wat normaal is en wat niet. Wanneer is er sprake van een contra-indicatie? Waar ligt de grens tussen normale en abnormale ontevredenheid?

Stoornis in de lichaamsbeleving

Er goed uit willen zien, goed voor jezelf willen zorgen en extra aandacht willen besteden aan oneffenheden kan als normaal worden beschouwd. Iedereen is wel eens

onzeker en weet plus- en minpunten bij zichzelf aan te wijzen. Wanneer de subjectief geuite lijdensdruk niet objectiveerbaar is, kan er sprake zijn van een stoornis in de lichaamsbeleving. Iemand raakt geobsedeerd met zijn of haar uiterlijk, is er ten onrechte van overtuigd dat er iets mis is met een bepaald lichaamsdeel en daarop afgewezen zal worden door mensen uit de omgeving. Dit wordt ook wel een morfodysfore stoornis genoemd (Body Dysmorphic Disorder, BDD). Patiënten richten zich selectief op details van hun lichaam in plaats van het grotere geheel. Zij hechten veel belang aan een perfect uiterlijk. Deze overtuigingen kunnen op verschillende momenten in hun ontwikkeling zijn ontstaan, ten gevolge van bepaalde gebeurtenissen die ze hebben meegemaakt, eigen ideeën of wensen die blijven terugkeren of door invloeden van anderen uit hun omgeving. De problemen kunnen bovendien worden versterkt wanneer medici gehoor geven aan dergelijke cosmetische vragen. Er zijn effectieve psychologische interventies beschikbaar, echter op voorwaarde van goede signalering en verwijzing.

Casus 2 roept de vraag op waardoor de onzekerheden over de gele vlekjes zijn ontstaan. Heeft de patiënt negatieve ervaringen meegemaakt? Is zij ermee gepest? Hoe reageert haar omgeving op de onvolkomenheden? Is zij er obsessief mee bezig? Het is van belang om eerst verder stil te staan bij deze vragen alvorens een behandeling te starten. De leeftijd van de patiënt bepaalt of je deze vragen met de patiënt zelf en/ of met de ouders bespreekt.

Recht op meebeslissen

In de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) is geregeld wie toestemming moet geven voor de medische behandeling van een minderjarig kind. In hoeverre kinderen zelf mogen beslissen over de behandeling hangt af van hun leeftijd. • Kinderen jonger dan 12 jaar mogen niet voor zichzelf beslissen over medisch onderzoek of een behandeling. Dat doen hun ouders of verzorgers. De tandarts moet jonge kinderen op hun eigen niveau vertellen wat er met hen gaat gebeuren. • Kinderen tussen 12 en 16 jaar beslissen samen met hun ouders over een onderzoek of een behandeling. Op deze leeftijd kunnen kinderen hun situatie meestal goed overzien. Er wordt grote waarde

gehecht aan de mening van het kind. • Jongeren vanaf 16 jaar mogen zelf beslissen over onderzoeken of medische behandelingen.

Beide kinderen zijn met de leeftijd van 11 jaar wettelijk gezien nog te jong om betrokken te zijn in een dergelijk gesprek over het al dan niet inzetten van een behandeling. Dit betekent dat een tandarts het gesprek dient aan te gaan met ouders over het ethisch dilemma van wel of niet behandelen. Gezien de gevoeligheid van het onderwerp is het raadzaam om het kind hier niet bij aanwezig te laten zijn.

SAMENGEVAT

Casus 1: Bij kinderen en jongeren onder de 18 jaar is het hoe dan ook niet relevant cosmetische problemen op initiatief van de tandarts ter sprake te brengen aangezien daar geen indicatie voor is. Het is van belang dat medici zich realiseren wat de impact kan zijn van een eenvoudige opmerking over het uiterlijk van een patiënt in deze leeftijd en dit te allen tijde te voorkomen.

Casus 2: Wanneer een patiënt zelf zorgen en vragen heeft over zijn of haar uiterlijk is het belangrijk deze serieus te nemen. Alsnog dien je daar bedachtzaam op te reageren om te voorkomen dat bestaande zorgen onbedoeld worden versterkt. Ouders hebben hier ook een verantwoordelijkheid in. Het is wenselijk om met ouders te overleggen zonder dat de patiënt daarbij aanwezig is. Bij twijfel in hoeverre de klachten buitenproportioneel zijn en bijdragen aan een negatieve zelfwaarde, kan een kinder- en jeugdpsycholoog worden geconsulteerd. De patiënt en/of ouders kunnen hierover zelf contact opnemen met de huisarts.

Bernadet Spaan, tandarts- pedodontoloog en Corine Blaauw, GZ-psycholoog i.o. tot Klinisch Psycholoog K&J. Beiden werkzaam bij het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Vogellanden in Zwolle.

Tandartspraktijk Stadshart, Stadskanaal

v

Specialisatie: kindertandheelkunde, implantologie, mond- en kaakchirurgie, slaaptandheelkunde Behandelkamers: 5 Patiënten: 2.700 Medewerkers: 3 tandartsen, 1 tandarts-pedodontoloog, 1 tandarts-implantoloog, 1 kaakchirurg, 1 mondhygiënist, 2 preventieassistenten, 2 balieassistenten, 3 tandartsassistenten, 1 ontwikkelmanager, 2 oproepkrachten studenten tandheelkunde en mondzorgkunde. “In 2019 heb ik samen met mijn vrouw Henrieke deze praktijk in Stadskanaal overgenomen,” vertelt Arie Booij. “Het was destijds een solopraktijk, maar binnen twee jaar zijn we organisch gegroeid naar een team van 15 vaste, intrinsiek gedreven vakmensen die allen op hun eigen manier de mondzorg in de regio een boost willen geven. En we groeien nog steeds.”

Praktijk

“Vrijwel direct na de overname zijn we naast reguliere tandheelkunde een verwijspraktijk voor kindertandheelkunde geworden. Vorig jaar zijn daar implantologie, dento-alveolaire chirurgie en slaaptandheelkunde aan toegevoegd. Afgelopen februari hebben we de ruimte naast de praktijk kunnen verkrijgen en is de stap van twee naar vijf behandelkamers gemaakt. De verwijsfunctie van de praktijk wordt steeds belangrijker en uitgebreider. Zo kan vanaf juli ook voor endodontische behandelingen worden verwezen.”

Team

“Wat onze medewerkers kenmerkt, is dat ze naast hard werken, bereid zijn om buiten hun comfort-zone te gaan, kritisch naar zichzelf kijken en willen ontwikkelen. We zijn trots op ons team en waarderen de inzet en betrokkenheid van allen. Door een open werksfeer te creëren en te borgen, krijgt iedereen in het team de uitnodiging om te groeien. Ontwikkeling is dan ook een speerpunt in onze praktijk. Niet alleen de vakinhoudelijke, juist de persoonlijke groei heeft onze aandacht. Daarbij is de gedachte dat iedereen zelf verantwoordelijk is voor zijn of haar taak

in de praktijk. Mensen die deze verantwoordelijkheid niet nemen en niet kritisch naar zichzelf willen kijken om het beste uit zichzelf te halen, spreken wij daarop aan. Daarbij zijn wij hard op de feiten en zacht op de relatie.”

Communicatie

“Voor ontwikkeling wordt structureel tijd ingepland. Middels meerdere koersgesprekken per jaar en zo nodig aanvullende coaching en cursussen, kan iedereen zo goed mogelijk zijn of haar plek innemen, ontwikkelen en met plezier aan het werk. De lijnen zijn kort en complexere behandelingen worden zo nodig gezamenlijk uitgevoerd. Buiten ons eigen team bestaan er goede contacten met onze verwijzers, prothetici, anesthesisten, de slaapwerkgroep en de MKA-afdeling van het Refaja ziekenhuis.”

Uitdagingen

“In de regio is sprake van een relatief lage saneringsgraad en een tekort aan tandartsen. Daar komt bij dat niet alle patiënten zich bewust zijn van het belang van een goede mondverzorging en een deel van hen beperkte financiële middelen heeft. Caries en parodontale problematiek komt veel voor. Preventie en doelmatigheid, zijn dan ook de uitgangspunten van onze zorgverlening. Daarbij spelen de preventieassistenten en mondhygiënist een belangrijke rol. Door de recente uitbreiding kunnen wij ook weer nieuwe patiënten aannemen.

Inmiddels hebben wij in Stadskanaal en omgeving onze plek gevonden en zien de mogelijkheden in de toekomst met veel plezier tegemoet.”