D&P#128

Revista

dentistaypaciente.com

Caso clínico Aplicación clínica de PRGF en implantología Boletín informativo Festival del Adulto Mayor.

Bienestar y diversión Punto de vista Análisis de la distancia de los ápices de primeros molares superiores al seno maxilar Calidad y dirección Paciente clase III esquelética con disarmonía dentofacial tratado con ortodoncia y cirugía ortognática

Latindex 17964

ISSN: 1405-020X

No. 128/Abril 2019

$50.00 MX

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Sonriendo al futuro 25 Años de programas de prótesis oculares Investigación clínica Evaluación de la rugosidad del esmalte dental posterior a la remoción de resina residual sucesivo al tratamiento de ortodoncia mediante el uso de 2 sistemas diferentes Enciclopedia odontológica Disyunción palatina como coadyuvante de la obstrucción nasorrespiratoria y de los trastornos del sueño del infante respirador bucal

Foto: Omar J. Betancourt Ibarra / www.marca5sentidos.com

La verdadera precisión se alcanza solamente cuando uno se vuelve experto en su oficio... como nosotros desde hace 110 años.

La unión entre estética y mecánica de precisión da comienzo con nosotros hace 110 años gracias a la fabricación de joyas y relojes.

Hoy esta experiencia se reconoce con una bella sonrisa en la boca de las personas.

Informes e inscripciones: Forestadent México Tel.: (01 55) 5308 0030 • Lada sin costo: 01800 FORESTA (367 3782) info@forestamex.com • www.forestadent.com

Editorial | Abril 2019

Y

a estamos en el mes de abril, lo que significa que el primer tercio del año ha quedado atrás y que estamos en plena primavera, y para celebrar esto tenemos un compendio de artículos que esperamos encuentre muy interesantes.

En primer lugar presentamos la aplicación clínica de plasma rico en factores de crecimiento (Plasma Rich in Growth Factors) en implantología, y es que en la práctica hay que usar todos los materiales y técnicas para obtener mejores resultados y beneficiar más a los pacientes, en este artículo podrá conocer los beneficios de que aporta al utilizarlo como un procedimiento rutinario.

Más adelante podrá leer el análisis de la distancia de los ápices de primeros molares superiores al seno maxilar, en el que se evalúa la relación anatómica entre estas distancias antes de realizar diferentes tipos de tratamientos, algo para que estemos bien preparados para posibles complicaciones durante los tratamientos de ortodoncia.

Además le tenemos el caso de un paciente clase III esquelética con disarmonía dentofacial que fue tratado conjuntamente con ortodoncia y cirugía ortognática. Este paciente se había sometido a un tratamiento de ortodoncia anteriormente, pero al no entender bien los deseos del paciente y no recurrir a un tratamiento complementario con cirugía ortognática, se crearon más problemas y malestares para el paciente. Y es que el interés de los pacientes por la estética es cada vez mayor y algo con lo que nos encontramos cada vez más en nuestra práctica profesional, lo que prácticamente nos obliga a un perfecto entendimiento entre el paciente y el dentista, e incluso entre varios profesionales de la salud.

Marco A. Vergara Salgado Coordinador Editorial

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Dentista y Paciente

Contenido

Editorial Renascence S.A. de C.V. Publisher Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com

10 | Caso clínico

Aplicación clínica de PRGF en implantología

Directora Editorial Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinador Editorial Marco A. Vergara Salgado mvergara@dentistaypaciente.com

20 | Boletín informativo

Festival del Adulto Mayor. Bienestar y diversión

Ejecutivos Comerciales y de Negocios Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Aarón Hernández Producción y Circulación Edson Aarón Hernández Fotografía e Ilustraciones Editorial Renascence Suscripciones Patricia López Guerra Preprensa e Impresión Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Distribución Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col.

Moderna Contabilidad y Administración Lic. Renato Muñoz director científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense consejo editorial

26 | Punto de vista

Análisis de la distancia de los ápices de primeros molares superiores al seno maxilar

34 | Calidad y dirección

Paciente clase III esquelética con disarmonía dentofacial tratado con ortodoncia y cirugía ortognática

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Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano† Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC

Contenido

M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University universidad anáhuac méxico norte

46 | Sonriendo al futuro

25 Años de programas de prótesis oculares

C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008022718312200-102 con fecha 27 de Febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP09-02106, SEPOMEX.

52 | Investigación clínica

Evaluación de la rugosidad del esmalte dental posterior a la remoción de resina residual sucesivo al tratamiento de ortodoncia mediante el uso de 2 sistemas diferentes. Parte 1

58 | Enciclopedia odontológica

Disyunción palatina como coadyuvante de la obstrucción nasorrespiratoria y de los trastornos del sueño del infante respirador bucal

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Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de MARZO de 2019, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350, tel. 56846632, fax 56793656.

Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence. distribución certificada por el padrón n ac i o n a l d e m e d i o s i m p r e s o s d e l a dirección general de medios impresos d e l a s e c r e ta r í a d e g o b e r n a c i ó n no. 007-135. www.gobernacion.gob.mx

Caso clínico

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Aplicación clínica de PRGF en implantología

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Dentista y Paciente

Aplicación clínica de PRGF

Dr. Ricardo L. Loría Gracia Cirugía Bucal FES Iztacala e ISSSTE Zaragoza. Profesor Definitivo de la FES Iztacala. Presidente del Colegio de Odontólogos del Estado de México.

Director Quirúrgico de COECIO. Coordinador de Diplomados de Titanium Fix México. Miembro de la Asociación Mexicana de Implantologia Bucal (AMIB). Miembro de la International Dental Implant Association.

Cuando en la práctica odontológica nos enfrentamos frecuentemente a pacientes que en términos generales presentan un estado de salud aceptable y que las enfermedades sistémicas no son un factor preponderante para que no sean posibles candidatos para ser intervenidos, en ocasiones nos enfrentamos con otros problemas como las variantes en calidad y cantidad de hueso, variaciones en la microestructura del hueso, grandes pérdidas óseas, etc.

Por eso es recomendable tener un conocimiento basto y preciso de los materiales de relleno, los diseños de implantes y todas aquellas técnicas que nos ayuden a planificar un tratamiento exitoso, y aquí mencionaremos algunas de esas técnicas y materiales de los que disponemos para la realización de nuestras cirugías implantológicas.

Palabras Clave: Injerto, microestructura, proteína, factores de crecimiento, membranas.

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Caso clínico

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entro del área de la implantología encontramos un avance muy importante tanto en el área tecnológica como en el área biomédica y uno de los protocolos ya establecidos mencionados, practicados, pero siempre comentados y controvertidos en cuanto a su eficiencia es el uso del plasma rico en factores de crecimiento PRGF.

Osteointegración

Hueso vital

Defecto óseo

Osteoconducción Osteoinducción Osteogénesis

Injerto Cuadro 1. Reabsorción de reborde alveolar.

Tipo de injerto

Osteoconducción

Osteoinducción

Osteogénesis

Autógeno

Sí

Sí

Sí

Homogeneo

Sí

Sí

No

Heterogeneo

Sí

No

No

Aloplástico

Sí

No

No

Cuadro 2. Reabsorción de reborde alveolar. Características de los injertos.

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Dentista y Paciente

¿Por qué elegir esta alternativa en el área de la implantología?

Cuando nosotros elegimos el tratamiento con implantes dentales para rehabilitar a nuestros pacientes tenemos 2 tipos de pacientes: aquellos en los que el espacio, cantidad y calidad de hueso son óptimos; y en los que, por diferentes causas, el sitio donde se colocaran los implantes está comprometido. ¿A qué me refiero con que para la colocación del implante en su posición ideal el soporte óseo está comprometido? La respuesta es que el hueso en cuanto a cantidad y calidad no es del todo favorable aunque la elección de nuestro paciente sí lo sea, el compromiso es local no sistémico, un accidente, prótesis removibles con muchos años de uso o simplemente el envejecimiento de nuestros pacientes aún en un estado de salud bastante favorable.

Y lo que nosotros queremos, en cierto modo, es hacer más predecibles y exitosos nuestros tratamientos, y es que en ocasiones echamos mano de todo el armamento que tenemos a nuestra disposición para poder obtener estos resultados.

Cuando decidimos utilizar los diferentes tipos de materiales ya sean autólogos, heterólogos y/o aloplásticos debemos de considerar las características histológicas de nuestro sitio a recibir estos materiales, así como las características técnicas de nuestros materiales (Cuadro 1 y 2).

En el cuadro 3 observamos parte de la microestructura del hueso en donde encontramos muchos de los elementos y biomoléculas que se encuentran presentes en el PRFG, y al revisar en los diferentes estudios de los componentes de este plasma nos damos cuenta que en lo que respecta a los factores solubles, que sirven como señalizadores para la diferenciación celular, son aquellos factores y cofactores que nos ayudan a la regeneración y reparación del hueso.

Caso clínico A continuación describire algunos: Células Osteocitos Osteoclastos Osteoblastos

Matriz inórganica Fósforo, mágnesio, sodio, calcio

• • • •

Matriz orgánica Colágeno 90%

•

Proteínas

Factores solubles

BMP Albumina GAG Glucoporteínas

PMB PDGF IGF

Cuadro 3. Componentes microestructurales del hueso

•

Todos estos factores de crecimiento son gránulos presentes en la superfcie de las plaquetas y que nos ayudaran a la reparacón y regeneración del hueso. Esto

Figura 1. Implante en zona de premolar superior derecho.

Figura 2. Figura 2. Fresa de profundidad cortical de seno.

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2

3

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Figura 3. Fresa de corte y profundidad.

Figura 4. Fresa con tope a 13 mm de profundidad.

Figura 5. Fresa de 3.0 de diametro a 13 mm.

Figura 6. Hueso con PRGF.

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Dentista y Paciente

PDGF: factor de crecimiento derivado de plaquetas.

EFG: factor de crecimiento epidermoide TGF-B: factor de crecimiento transformado Tipo B. AFGF y BFGF: factores de crecimiento fibroblástico ácido y básico.

IGF-I y IGF-II: factores de crecimiento insulínico Tipo I y II. VEGF: factor de crecimiento vascular endotelial.

Aplicación clínica de PRGF

Figura 7. Colocacion del impante.

Figura 8. Implante en su posición, obsérvese 7

nos ayuda a obtener una regenaración ósea y no una reparación ósea, de tal manera que este protocolo lo podemos utilizar mezclándolo con materiales de relleno o bien con autoinjertos.

Caso clínico I. Elevación de piso de seno maxilar atraumático con PRGF (Figuras 1-8).

8

el material de relleno hueso y PRGF.

implantes, hueso PRGF y membrana para restituir el hueso perdido. El paciente evoluciona bien en 2 de los 3 implantes presentando una oseofibrointegración en uno de ellos por lo que se decide retirarlo y reposicionarlo.

Caso clínico II. Remoción de implante no oseointegrado con injerto óseo, PRGF, malla de titanio y membrana dérmica acelular.

El implante se coloca hacia mesial y se deja por arriba de la cresta ósea para regenerar el hueso en sentido vertical, por lo que se decide utilizar PRGF, hueso bovino, autólogo y malla de titanio y para tejidos blandos membrana dérmica acelular (Figuras 9 y 24).

Al paciente se le colocan 3 implantes en el segmento anterolateral inferior derecho donde originalmente presenta gran reabsorción de hueso en ambos sentidos por lo que se decide colocar 3

Despues de colocar la ligadura en el antebrazo y realizar la asepsia de la zona procedemos a la obtención de la muestra un total de 4 tubos azules y 2 rojos, y a colocarlos en la centrífuga para la elabo-

Figura 9. Implante en la zona del canino no oseointegrado.

Figura 10. Neoalveolo donde se retiró 9

10

el implante y listo para fresar.

Figura 11. Implante reposisionado en su nuevo sitio.

Figura 12. Implante ya colocado y listo 11

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para recibir el material de relleno.

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Caso clínico

Figura 13. Injerto óseo con PRGF y membrana biológica de PRGF. Figura 14. Injerto óseo con el PRGF listo para usarse.

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Figura 15. Membrana de titanio.

Figura 16. Membrana colocada en su sitio y fijada en el mismo implante.

Figura 17. Colocación del material de relleno.

Figura 18. Colocación de la membrana acelular.

Figura 19. Sutura final.

Figura 20. Obtención del PRGF.

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Dentista y Paciente

Aplicación clínica de PRGF

20d

20e

Figura 21. Material necesario: ligadura sistema Vacutainer, tubos anticoagulados, 21a

21b

centrifuga y cloruro de calcio al 10%.

Figura 22. Agregar el material de relleno.

Figura 23. Embeber el implante en el 22

ración de los factores de crecimiento y membrana de fibrina (Figura 21).

Una vez procesados los tubos separamos las diferentes fracciones para ser utilizadas en nuestro procedimiento quirúrgico. Las fracciones procesadas las separamos en tres contenedores previamente estériles y así tenemos por separado en uno plasma pobre en plaquetas (PPP), y en el segundo

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plasma previo a su colocación.

plasma mediano en plaquetas (PMP) y en el tercero Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRFG ) (Figura 21).

Con este procedimiento podemos realizar diferentes acciones en nuestro acto quirúrgico, como agregar el material de relleno, embeber el implante en el plasma previo a su colocación y generar membranas biológicas (Figuras 22-24).

Con este procedimiento podemos realizar diferentes acciones en nuestro acto quirúrgico

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Caso clínico

Figura 24. Procedimiento para generar membranas biológicas.

Conclusiones

en conocimientos, técnicas y materiales nos lleva a tener mejores resultados, ya que minimizamos riesgos y beneficiamos más a nuestros pacientes. El uso de estas técnicas nos permite utilizarlo como un procedimiento rutinario, pues los beneficios en cuanto a uso de material de relleno se optimizan, obtenemos mayor masa de tejido al incrementar el volumen en forma considerable y logramos mantener los tejidos con volumen, ya que la estética y la función se restablecen.

Utilizar en nuestros actos quirúrgicos todo el arsenal de que dispongamos tanto

referencias 1.

Caccicane O. T. Rehabilitación Implantoasistida Bases y Fundamentos.

Editorial Ripano.

2.

Mozzati M. La Carga Inmediata. Editorial Ripano. Primera edición.

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Echeverria G. J. Periodoncia e Implantología. Editorial Oceano.

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Cicero D. J., Waldemar D. P. Implantes Oseointegrados. Primera Edición. Artes Médicas.

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Hobo S., Ichida E., García L. Osteointegración y Rehabilitación Oclusal.

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Balschi T., Wolfinger G., Inmediate Loading of Branemark Implants in Edentoulous Mandibles: A Preliminary Report. Implant Dent. 1997.

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Lekholm U., Zarb GA., Patient Selection and Preparation. In Branemark.

PI, Zarb GA. Alberktsson T, Editors. Tissue-integrated preostheses, 1985 Quintessence.

8.

M Esposito, JM. Hirsch, U Lekholom, P Thomsen, Biological Factors Contributing to Failures of Osseoinegrated Oral Implants. European Jour of Oral Science. 1998.

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Misch CM. Comparison of Intraoraldonor Sites for Onlay Grafting Prior to Implant Placement. Oral Maxillofac impl.12:767-766. 1997.

10. Mecall RA., Rosenfeld AL., The Influence of Residual Ridge Resorption Patterns on Fixture Placement and Tooth Position in the Partially Edentolus Patient. Int. j Periodont Rest dent. 16:323-337. 1996.

11. Caso clínico. Paciente del Diplomado en Implantologìa Oral. Guadalajara, Jalisco, 2011.

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Dentista y Paciente

Boletín informativo

Roberto Vivanco Ciudad de México, 19 de febrero del 2019.

E

l Festival del Adulto Mayor, en su quinta edición, se llevará a cabo en el Pepsi Center (World Trade Center) de la Ciudad de México, los días 26, 27 y 28 de abril de 2019, con un horario de 10 de la mañana a 7 de la noche. La entrada es gratuita. Es un importante evento enfocado en el mercado de las personas mayores de 50 años. La diferencia con otros eventos es que no sólo es una exhibición de productos y servicios para este sector de la población, sino que se apoya en un amplio programa de educación, cultura y entretenimiento.

Festival del Adulto Mayor Bienestar y diversión Se espera la visita de mas de 12 000 personas para el evento, quienes podrán disfrutar no solo de una exhibición comercial, sino de diversas actividades entre las que se encuentran: Foro Principal: Este es un foro para 500 personas y se utilizará el escenario y rider del Pepsi Center. En este foro se presentarán tres tipos de actividades: 1. Espectáculos culturales patrocinados por el INBA, la UNAM, así como diversos grupos musicales.

2. Conferencias magistrales y demostraciones de diversos temas como yoga, entre muchos otros.

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Dentista y Paciente

Festival del Adulto Mayor

3. Actividades de clubes de adultos mayores como coros, bailes, bandas de música, etc.

En el Festival del 2018, se tuvo una asistencia de mas de 11,000 personas.

La mayoría de los asistentes fueron adultos mayores, pero muchos de ellos fueron acompañados por sus hijos y nietos.

Foros de educación y cultura: Estos son 8 espacios en donde se impartirán talleres y pláticas de diferentes temas de interés. 2 de ellos tienen una capacidad para 40 personas, otros tres para 60 gentes y 3 mas con capacidad para 120 participantes. Se impartirán entre 5 y 6 pláticas en cada foro a partir de las 10:30, todos los días. Dentro de estos foros, contaremos con dos de tecnología presentados por Telcel, en donde los asistentes aprenderán a utilizar diversas funciones de sus teléfonos. Otros espacios serán el foro de bienestar MVS, el de nutrición presentado por Lala, mientras que Corega presenta temas de salud, entre otros.

Taller de movimiento: Este es un espacio en donde, con el apoyo de una bailarina de danza contemporánea, se persigue la exploración de movimiento. Estas actividades se darán en espacios de una hora y durante 7 veces al día.

Taller de Yoga: Se impartirán clases de yoga especiales para adultos mayores.

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Boletín informativo Taller de Entretenimiento: Es un espacio en donde los participantes tendrán actividades musicales, y de diversión, entre otras.

Torneo de dominó: Se realizará diariamente un torneo de dominó hasta para 40 participantes. Se premiará con regalos de los patrocinadores a los ganadores.

Se presentará la exhibición de fotografía “20 grandes en movimiento”, como continuación de la exhibición de 2018 “20 grandes”. Se montará en el área de acceso una exhibición de 20 fotografías de adultos mayores de diversas actividades y edades.

Se espera la visita de mas de 12 000 personas para el evento quienes podrán disfrutar no solo de una exhibición comercial, sino de diversas actividades.

También habrá un área comercial de stand de diversas empresas. En esta se presentará una oferta comercial enfocada a satisfacer algunas de las necesidades de los adultos mayores; servicios médicos y de salud, productos tecnológicos, casa de retiro, servicios funerarios, artículos de apoyo en movilidad, entre muchos otros.

En el Festival del 2018, se tuvo una asistencia de mas de 11,000 personas. La mayoría de los asistentes fueron adultos mayores, pero muchos de ellos fueron acompañados por sus hijos y nietos.

Convirtiendo el Festival en un evento familiar que todos disfrutaron.

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Dentista y Paciente

Es importante recordar que la entrada es gratuita y el acceso al Pepsi Center es muy sencilla, ya que se encuentra dentro del World Trade Center de la Ciudada de México.

Punto de vista

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

ANÁLISIS DE LA DISTANCIA de los ápices de primeros molares superiores al seno maxilar

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Dentista y Paciente

Análisis de la distancia

Jessica Ramírez Díaz

Encuentra la bibliografía en:

Fernando Takiguchi Álvarez

www.dentistaypaciente.com/

Ezequiel Jiménez Castañeda

punto-de-vista-128.html

Evaluar la relación anatómica entre el piso del seno maxilar y las raíces de los dientes premolares y molares maxilares antes de realizar diferentes tipos de tratamientos nos puede ayudar a estar preparados para posibles complicaciones, principalmente en mecánicas de intrusión durante un tratamiento de ortodoncia. El propósito del presente estudio fue determinar la distancia promedio entre el piso de seno maxilar y los ápices radiculares de los primeros molares superiores para hacer mecánicas verticales (intrusión) según edad y género en tomografías cone beam del archivo de AOMEI. Materiales y métodos: se midieron tomografías en corte coronal del ápice de las raíces de los primeros molares superiores derecho e izquierdo a la zona más cercana al piso de seno maxilar. Resultados: existe menor distancia de las raíces distovestibular al piso de seno maxilar. El género femenino obtuvo el valor promedio menor en las tres raíces comparadas con las del género masculino. En lo que refiere al grupo etario, el grupo de mayor edad fue quien obtuvo la menor distancia ápice-seno. Conclusiones: el uso de la tomografía cone beam es indispensable para el correcto diagnóstico y ser considerado al momento de una posible mecánica de intrusión.

Palabras clave: piso de seno maxilar, ápices, tomografía cone beam, intrusión, género, ortodoncia.

P

ara realizar un tratamiento ortodóntico exitoso es indispensable un buen diagnóstico, y este diagnóstico va de la mano del conocimiento detallado de la anatomía dental y su relación con otras estructuras anatómicas, es por ello que el profesional odontólogo debe conocer y comprender el comportamiento de todo el sistema estomatognático.

Los senos maxilares son cavidades neumatizadas localizadas en el hueso maxilar superior que están cubiertas por mucosa en el interior por la membrana de Schneider. El piso sinusal se relaciona con los alvéolos de premolares y molares maxilares, pero más íntimamente con los ápices radiculares. Evaluar la relación anatómica entre el piso del seno maxilar y las raíces de los dientes premolares y molares maxilares antes de realizar diferentes tipos de tratamientos, nos

puede ayudar a estar preparados para posibles complicaciones, principalmente en mecánicas de intrusión durante un tratamiento de ortodoncia.

Actualmente existen algunos estudios que aportan valores que cuantifican la relación entre el piso del seno maxilar y los ápices dentales, sin embargo es importante realizar un estudio en nuestra población pues el tema racial juega un papel importante para obtener un valor promedio.

Materiales y métodos Se diseñó un estudio observacional para lo cual se utilizaron tomografías cone beam de pacientes mayores de 18 años, con presencia de 1.er molar superior erupcionado con ápices completamente formados, piso del seno maxilar que no se encuentre dañado por ningún tipo de enfermedad y ápices de 1.er molar

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Punto de vista

1

superior sin ningún tipo de reabsorción radicular ni destrucción ósea alrededor de los dientes, del archivo de AOMEI. Se comenzó ubicando en la tomografía el plano bipupilar del paciente, después se ubicó el centro del cursor en la zona de la furca del primer molar superior derecho e izquierdo, y se realizó un corte en el eje coronal. Se reconocieron las raíces y su relación con el seno maxilar (Figura 1).

Con la herramienta de “regla” del software se procedió a colocar el primer punto en la zona más apical de la raíz vestibulodistal derecha y el segundo

Se diseñó un estudio observacional para lo cual se utilizaron tomografías cone beam de pacientes mayores de 18 años

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Dentista y Paciente

punto en el límite más inferior del piso del seno maxilar, esta distancia puede ser recta u oblicua tratando de obtener la menor distancia posible (Figura 2).

Para registrar los valores de las medidas en la tabla de recolección, se utilizó el valor positivo para las raíces que estuvieron por debajo del piso del seno maxilar, y con valor negativo para las raíces que estuvieron por encima del piso del seno maxilar.

Resultados La muestra final estuvo constituida por 35 tomografías cone beam, donde se evaluaron las distancias apicosinusales de cada una de las 3 raíces del primer molar superior derecho e izquierdo, dando un total de 210 ápices examinados. Al medir las raíces, tanto del primer molar superior derecho como el izquierdo, se obtuvieron 6 medidas por cada paciente.

En lo referente a la distribución de género por paciente se observó que de la muestra total de 35 pacientes, el 60% (n=21) pertenecieron al género femenino

Punto de vista Raíz derecha

Media+Ds (Mm)

Mediana

Mín.

Máx.

Mesiovestibular

2.4±1.5

2.3

-2.3

11.8

Distovestibular

1.80±1.3

1.7

-3.7

12

Palatina

2.79±1.6

2.7

-2.3

11.8

Raíz izquierda

Media+Ds (Mm)

Mediana

Mín.

Máx.

Mesiovestibular

2.34±1.5

2.3

-2.1

12.2

Distovestibular

2.11±1.4

2.1

-1.8

12.4

Palatina

2.89±1.7

2.6

-2.3

15.4

Tabla 1

Tabla 2

y el 40% (n=14) al género masculino (Gráfica 1).

Los pacientes que conformaron nuestra muestra estuvieron entre las edades de 18 a 45 años, y los dividimos en 2 grupos etarios para fines de estudio: • •

Grupo 1 (18 a 30 años) Grupo 2 (31 a 45 años).

De los 35 pacientes, el 51% (n=18) corresponde al grupo etario 1 y el 49% (n=17) al grupo etario 2 (Gráfica 2).

En la Tabla 1 se muestra la distancia promedio apicosinusal para la raíz mesiovestibular (RMV) del primer molar superior derecho que fue de 2.42 ± 1.5 mm, valor menor al obtenido para la raíz palatina (RP) cuyo valor promedio fue de 2.79 ± 1.6 mm, sin embargo, la distancia

1.4 mm

2.4 mm

2

30

Dentista y Paciente

menor fue para la raíz distovestibular RDV con 1.80 ± 1.3 mm. En todos los casos los valores mínimos incluyen valores negativos representando las raíces intruidas en el seno maxilar.

En la Tabla 2 se muestran los valores promedios de las distancias entre el piso del seno maxilar y los ápices radiculares del primer molar izquierdo en un corte coronal. Los valores obtenidos fueron para la RP un promedio de 2.89 ± 1.7 mm, valor mayor que para la RMV que tuvo un promedio de 2.34 ± 1.5 mm. Al igual que en el molar derecho la RDV obtuvo la menor distancia promedio que fue de 2.11 ± 1.4 mm.

La Tabla 3 nos muestra los promedios de las distancias apicosinusales del primer molar superior derecho agrupada por género del paciente. Se obtuvieron los valores para el género femenino de RMV 2.39 ± 1.5, RDV 2.16 ± 1.4 y RP 2.66 ± 1.6, mientras que para el género masculino fueron para la RMV 2.47 ± 1.5, RDV 1.27 ± 1.1 y RP 2.66 ± 1.6.

En la Tabla 4 los promedios de las distancias apicosinusales del primer molar superior izquierdo nos muestra que los valores más altos los obtuvo el género masculino para sus 3 raíces, por ejemplo para la RP el género masculino obtuvo 3.16 ± 1.7 mientras el género femenino fue de 2.71 ± 1.6, para la RDV el género masculino registró un promedio de 2.12 ± 1.4 y el femenino de 2.11 ± 1.4 y para la RMV se registró la menor distancia en ambos géneros con valores de 2.8 ± 1.6 para el género masculino y 2.04 ± 1.4 para el femenino.

En la Tabla 5 se muestran los promedios de las distancias de los ápices radiculares al piso del seno maxilar del primer molar superior derecho agrupado por edades, grupo 1 (18 a 30 años) y grupo 2 (31 a 45 años), mostrando las distancias más cortas para ambos grupos en la RDV, el

Análisis de la distancia

grupo 1 fue de 1.78 ± 1.3 y el grupo 2 de 1.8 ± 1.3.

Femenino Masculino

En los valores de la distancia apicosinusal del primer molar superior izquierdo mostradas en la Tabla 6, el valor menor lo obtuvo el grupo 2 en la RDV con 1.91 ± 1.3 y la mayor distancia el grupo 1 para la RP con 3.17 ± 1.7.

40%

60%

Discusión La presente investigación tuvo como objetivo determinar la distancia promedio entre el piso de seno maxilar y los ápices radiculares de los primeros molares superiores para hacer mecánicas verticales (intrusión) según edad y género en tomografías cone beam del archivo de AOMEI. Se cuantificó la distancia que separa a los ápices del primer molar derecho e izquierdo del piso de seno maxilar para entender si tienen algún grado de asociación según género y grupo etario.

Entre los hallazgos más importantes se obtuvo que la raíz que estuvo más próxima al piso del seno maxilar fue la distovestibular, tanto del primer molar derecho con un promedio de 1.80 ± 1.3 como del primer molar izquierdo con un promedio de 2.11 ± 1.4. Estos resultados concuerdan con un estudio realizado Kilic C. y cols.29, en el 2010 en el que halló que la raíz distovestibular fue la que tuvo la distancia del ápice al piso del seno maxilar más corta. Sin embargo, un estudio realizado por Howe R y cols.5 en el 2009 y otro por Eberhardt J y cols.1 en 1992 obtuvieron que la menor distancia entre el piso del seno maxilar y el ápice dental del primer molar superior fue en la raíz palatina (RP), esto podría explicarse por la diferencia del origen étnico y por la diferencia de edad en la muestra, ya que a diferencia de ésta investigación el trabajo realizado por Eberhart J y cols.1

Gráfica 1.Género

consistió en una muestra de pacientes mayores de 30 años.

Cumpliendo con uno de los objetivos específicos de la presente investigación se analizó la relación ápice-piso de seno, obtenidas según género y edad del paciente. Se pudo apreciar que hubo una diferencia en los valores obtenidos entre Raíz derecha Mesiovestibular

Distovestibular

Palatina

Género

Media+Ds (Mm)

Mediana

Mín.

Máx.

Femenino

2.39±1.5

2.4

0.7

4

Masculino

2.47±1.5

2.05

-2.3

11.8

Femenimo

2.16±1.4

2.8

-1.4

5.3

Masculino

1.27±1.1

1.05

-3.7

12

Femenino

2.88±1.6

3

-1

9

Masculino

2.66±1.6

2.4

-2.3

11.8 Tabla 3

Raíz izquierda Mesiovestibular

Distovestibular

Palatina

Género

Media+Ds (Mm)

Mediana

Mín.

Máx.

Femenino

2.04±1.4

2.3

-2.1

3.4

Masculino

2.8±1.6

2.05

0.8

12.2

Femenimo

2.11±1.4

2.1

-1.2

4.4

Masculino

2.12±1.4

1.95

-1.8

12.4

Femenino

2.71±1.6

2.6

-2

5.7

Masculino

3.16±1.7

2.55

-2.3

15.4 Tabla 4

128. Abril

31

Punto de vista obtuvieron que los valores menores los obtuvieron el género femenino justificando en su trabajo que la estatura del género masculino es mayor al género femenino.

Grupo 1 (18 a 30) Grupo 2 (31 a 45)

49%

51%

Gráfica 2.Grupo etario Raiz derecha Mesiovestibular

Distovestibular

Palatina

Grupo etario Media+Ds (Mm)

Mediana

Min

Max

Grupo 1

2.21±1.4

2.1

-2.3

11.8

Grupo 2

2.64±1.6

2.7

1.2

4

Grupo 1

1.78±1.3

1.85

-3.7

12

Grupo 2

1.82±1.3

1.7

-1.7

5.3

Grupo1

2.84±1.6

2.55

-1

11.8

Grupo 2

2.74±1.6

2.9

-2.3

9

Mediana

Min

Max

Tabla 5

Raiz izquierda Mesiovestibular

Distovestibular

Palatina

Grupo etario Media+Ds (Mm) Grupo 1

2.30±1.5

2.2

-2.1

12.2

Grupo 2

2.39±1.5

2.4

1.3

3.8

Grupo 1

2.31±1.5

2.06

-1.8

12.4

Grupo 2

1.91±1.3

2.1

-1.2

4.2

Grupo1

3.17±1.7

2.65

-2.30

15.40

Grupo 2

2.6±1.6

2.4

-2.1

5.4

Tabla 6

Dentista y Paciente

No existen investigaciones que relacionen la distancia apicosinusal con la edad, pero la literatura reporta que existe mayor riesgo de comunicaciones bucosinusales a mayor edad y esto puede estar relacionado a que la mayor parte de esos pacientes son edéntulos.

Conclusiones Si existe una distancia aproximada de 1 mm entre las raíces de los molares superiores y el piso del seno maxilar, entonces, se deberá tomar precaución a la intrusión para no provocar alguna complicación.

La raíz distovestibular mostró la menor distancia del ápice al piso del seno maxilar.

Es recomendable realizar una investigación con un número mayor de muestra.

ambos géneros, así, el género femenino obtuvo el valor promedio menor en las tres raíces del primer molar superior izquierdo, mientras el género masculino obtuvo el menor valor promedio de las tres raíces del primer molar superior derecho. Son pocas las investigaciones que asocian las medidas según el género del paciente, sin embargo Evren Ok y cols.11 en el 2004

32

En lo que refiere al grupo etario se observó que en el grupo 2 (31 a 45 años) obtuvo el menor valor promedio en la raíz distovestibular izquierda (RDVI) con 1.91 ± 1.3 y en la raíz distovestibular derecha (RDVD), mientras que el grupo 1 obtuvo la menor distancia apicosinusal promedio de 1.78 ± 1.3, seguido del grupo 2 con el valor de 1.82 ± 1.3 para la misma raíz distovestibular derecha.

Es importante considerar que cada paciente es distinto, por lo que es indispensable el uso de la tomografía cone beam como auxiliar diagnóstico para así valorar en todos los pacientes la distancia apicosinusal y tomarla en cuenta en caso de realizar una mecánica de intrusión en el sector posterosuperior.

Análisis de la distancia

referencias 1.

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128. Abril

33

Calidad y dirección

Paciente clase III esquelética

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

con disarmonía dentofacial tratado con ortodoncia y cirugía ortognática

34

Dentista y Paciente

Paciente clase III esquelética

Dr. Luis Enrique Hernández Franco Práctica privada en ortodoncia Pachuca, Hidalgo, México.

Paciente masculino de 24 años de edad, con una clase III esquelética, crecimiento vertical, hiperplasia mandibular (prognatismo), hipoplasia maxilar, incisivos superiores proinclinados y los inferiores retroinclinados, ausencia congénita del incisivo lateral superior izquierdo, clase III canina y molar bilaterales, sobremordida horizontal de -9 mm, mordida cruzada anterior y posterior bilateral. El paciente refiere haberse realizado ya un tratamiento de ortodoncia previo de 4 años de duración en donde se extrajeron el primer premolar superior derecho y el primer premolar inferior derecho y donde nunca ofrecieron corregir su disarmonía esquelética, de igual manera radiográficamente presenta reabsorción radicular de los incisivos centrales superiores y del lateral superior derecho. Se decidió realizar tratamiento de ortodoncia y cirugía ortognática bimaxilar.

128. Abril

35

Calidad y dirección

1a

1b

1c

1d

1e

Figura 1. Fotos iniciales extraorales e intraorales.

D

urante las últimas dos décadas, el interés por factores estéticos faciales se ha incrementado considerablemente por parte de ortodoncistas y demás profesionales de la salud e inclusive por la población en general, de tal manera que esto obliga a un perfecto entendimiento entre el profesional y el paciente de la problemática que este último presenta y de su alternativa de corrección.¹ En la revisión de los diferentes objetivos del tratamiento de ortodoncia en aquellos casos que requerían de cirugía ortognática, nos damos cuenta que desde décadas pasadas Ackerman y Proffit mencionaban establecer contactos proximales y oclusales de los dientes en un entorno aceptable de estética facial, función normal y estabilidad razonable.² Lindquist estipulaba como objetivos me-

1g

36

Dentista y Paciente

1h

1f

jorar estética facial, alinear dientes, crear buenas relaciones oclusales en estática y dinámica, mantener estructuras de soporte saludables, producir una dentición estable y obtener beneficios psicológicos.³ Si hablar de estética se considera un aspecto subjetivo, es de vital importancia definir factores que no lo son como la condición racial del paciente, características específicas de su disarmonía dentofacial e inclusive implicaciones hasta psicológicas que pueda presentar.⁴ Asimismo, para poder corregir todo ello el ortodoncista deberá realizar un diag-

1i

Paciente clase III esquelética

2a

nóstico completo y preciso, establecer una lista de problemas, un plan de tratamiento integral, un claro entendimiento de los objetivos del tratamiento, una imprescindible comunicación con el cirujano maxilofacial y demás especialistas que intervendrán en el tratamiento, y una clara explicación al paciente de su problema, el plan de tratamiento y, en dado caso, los compromisos a asumir.⁵ Este reporte de caso clínico describe el tratamiento de ortodoncia y cirugía ortognática realizado en un paciente quien ya previamente había sido sometido a un tratamiento de ortodoncia exclusivamente, por otro odontólogo, tratando de compensar la disarmonía dentofacial, misma que no fue corregida ni compensada; sino que por el contrario se ocasionaron consecuencias que dificultaron la solución integral a su problemática, tales como reabsorciones radiculares, importantes asimetría de arcadas proinclinación de incisivos superiores y un aumento negativo considerable de la sobremordida horizontal.

con antecedentes familiares paternos de prognatismo mandibular referido por el mismo paciente.

Facialmente presenta aumento del tercio inferior, incompetencia labial, el perfil es prognático cóncavo con el tercio medio hipoplásico y la mandíbula hiperplásica (Figura 2). Dentalmente presenta una clase III canina y molar bilaterales, ausencia congénita del incisivo lateral superior izquierdo, mordida cruzada anterior y posterior bilateral, sobremordida horizontal de -9 mm. Ausencia de primer premolar superior derecho y primer premolar inferior derecho, ambos extraidos en el

2b

Figura 2. Radiografía lateral de cráneo y trazado cefalométrico iniciales.

Tabla 1. Medidas cefalométricas iniciales.

Diagnóstico y etiología Paciente de sexo masculino de 24 años de edad, sin antecedente patológicos,

128. Abril

37

Calidad y dirección

3a

3b

Figura 3. Ortopantomografía y radiografía periapical de incisivos superiores iniciales.

tratamiento previo de ortodoncia según hace referencia el mismo paciente. La forma de los arcos es ovoidea y ambos presentan asimetría (Figura 1).

En el análisis cefalométrico presenta una clase III esquelética (ANB, -12°) con hipoplasia maxilar (SNA 76°) e hiperplasia mandibular (SNB 88°), creci-

miento vertical (FMA 33°), los incisivos superiores se encuentran proinclinados (1-PALATAL 124°) y los incisivos inferiores retroinclinados (IMPA 70°) (Figura 2).

En la radiografía panorámica se muestra la ausencia congénita del incisivo lateral superior izquierdo, así como la reabsor-

Figura 4. Fotografías intraorales y 4a

4b

4c

4d

4e

4f

4g

4h

extraorales prequirúrgicas.

38

Dentista y Paciente

Calidad y dirección

Figura 5. Oclusión dos meses postquirúrgico.

ción radicular de los incisivos centrales superiores y del incisivo lateral superior derecho, esto se comprueba en la radiografía periapical tomada a estas piezas dentales. De igual manera se comprueba la ausencia del segundo premolar superior derecho y del primer premolar inferior derecho, así mismo la presencia de los terceros molares superiores e inferiores (Figura 3).

Plan de tratamiento, objetivos y compromisos

Figura 6. Fotografías intraorales y extraorales finales.

40

En conjunto con el cirujano maxilofacial se realiza la predicción quirúrgica del paciente para ver las alternativas de movimiento esquelético, y se decide una cirugía ortognática bimaxilar en donde el maxilar se avanzará 5 mm y la mandíbula se retrocederá 8 mm. Antes de colocar la aparatología fija se remite al paciente para realizar tratamiento de conductos

en los incisivos centrales superiores y en el lateral superior derecho, así como

6a

6b

6c

6d

6e

6f

6g

6h

Dentista y Paciente

Paciente clase III esquelética

7a

Figura 7. Radiografías finales.

la extracción de los terceros molares superiores e inferiores.

Los objetivos del tratamiento de ortodoncia serán en primer lugar dar simetría en ambas arcadas, corrección de torques, coordinar arcadas en los sentidos transversal y anteroposterior, y en segundo término controlar verticalmente los molares superiores e inferiores para evitar interferencias en el transquirúrgico y por supuesto en el postquirúrgico para facilitar el terminado del caso.

Desarrollo del tratamiento

Los compromisos que se asumirán serán la proinclinación de los incisivos superiores, la retroinclinación de incisivos inferiores, esto debido a que el paciente ya había sido tratado previamente y donde quisieron compensar dentalmente el problema esquelético haciendo las extracciones del primer premolar inferior derecho y del primer premolar superior derecho, y en donde la biomecánica de compensación no logró sus objetivos y comprometió dichas inclinaciones.

La planeación de la biomecánica se enfocó en la descompensación prequirúrgica para la realización de la cirugía ortognática bimaxilar. Para lo cuál se colocó aparatología fija (brackets Victory 3M ™ slot .022") desarrollando la técnica MBT, en donde se comenzó alineando y nivelando con un arco NITI .014".

Posteriormente se cambiaron los arcos por .014 × .025" NITI SE con los que se pretende desarrollar las arcadas en los sentidos transversal y anteroposterior

7b

7c

128. Abril

41

Calidad y dirección procedió a la toma de impresiones para verificar en los modelos si la línea media coincidía, así como la relación canina y la coordinación de ambas arcadas era la adecuada.

Figura 8. Trazado cefalométrico final.

permitiendo que la versatilidad de la prescripción se exprese tanto en torque como en inclinación.

Después de 4 meses con estos arcos se procede a la colocación de los arcos .019 × .025 NITI SE con los que se terminará la nivelación de las arcadas y su desarrollo transversal y anteroposterior; estos mismos permanecieron en boca durante 4 meses. En el segundo mes de su colocación se toma una ortopantomografía para valorar el paralelismo radicular y en su caso la recolocación de brackets.

Logrado lo anterior procedimos a la colocación de los arcos .019 × .025" de acero individualizados, para la terminación de la expresión del torque y la inclinación de la aparatología, así como la coordinación precisa de las arcadas y el control tridimensional de cada una de las piezas dentales, esto incluye el control vertical de molares para corregir extrusiones que como consecuencia de la maloclusión se presentaron desde el inicio del tratamiento. Este objetivo se consiguió dos meses después de la colocación de dichos arcos, por lo que se

42

Dentista y Paciente

Es en este momento cuando remitimos al paciente con el cirujano maxilofacial para la planeación de la cirugía, y una vez que este último nos autorizó procedimos a la colocación de los ganchos quirúrgicos, estos se colocan de forma crimpable sobre los arcos antes mencionados y se recomienda poner un punto de soldadura sobre cada uno de ellos para evitar desprendimientos en el transquirúrgico, de igual forma realizamos un ligado en ocho con ligadura metálica de .011"; facialmente se puede observar cómo la disarmonía se manifiesta aún más debido a la descompensación prequirúrgica (Figura 4).

Dos meses después de realizada la cirugía revisamos al paciente, encontramos una oclusión muy estable y a partir de este momento desarrollamos la biomecánica para el terminado del caso. Se retiran los ganchos quirúrgicos y colocamos elásticos de 41/2 oz con vector de clase II derecho y clase III izquierdo para conseguir clase I canina y corregir la línea media (Figura 5).

Resultados del tratamiento Después de dos años de tratamiento de ortodoncia, incluida la cirugía ortognática bimaxilar, obtuvimos una oclusión de clase I muy estable, con correctas sobremordidas, líneas medias coincidentes, clase I canina y molar derecha, clase I canina y II molar funcional izquierda; las formas de arco se pueden apreciar muy uniformes, en la arcada inferior colocamos retenedor fijo de canino a canino y en la superior un circunferencial de uso continuo. Facialmente presenta simetría en sus tercios, una sonrisa con correcta exposición de incisivos supe-

Paciente clase III esquelética

riores, el perfil es ortognático y podemos apreciar cómo se corrigió la depresión del tercio medio, así como el prognatismo mandibular y la correcta proyección del mentón (Figura 6).

En las radiografías finales, se muestra la estabilidad en la posición anteroposterior tanto del maxilar superior como de la mandíbula. En la ortopantomografía se aprecia un correcto paralelismo radicular, así como un muy aceptable nivel óseo de todas las piezas dentales. En cuanto a la reabsorción radicular de los incisivos centrales superiores y del lateral superior derecho, podemos asegurar que se controló y permanecen muy estables, sin movilidad clínica y con buen soporte óseo (Figura 7).

En el análisis cefalométrico encontramos la corrección de la clase III a clase I esquelética (ANB 2°), así mismo el maxilar se encuentra en una correcta posición (SNA 84°) al igual que la mandíbula (SNB 82°), los incisivos superiores con una ligera corrección de su inclinación (1-PALATAL 121°) sin embargo continúan proinclinados y los inferiores también con una ligera corrección (IMPA 74°) permaneciendo retroinclinados, estos últimos dos aspectos considerados en los compromisos del caso (Figura 8 y 9).

facial del paciente, así como una función y estabilidad adecuadas.⁶ La finalidad del tratamiento de ortodoncia combinado con cirugía ortognática es conseguir una armonía entre los ámbitos dental, esquelético y tejidos blandos.⁷ Existen casos limítrofes en donde se puede optar por la decisión de realizar solo un tratamiento de ortodoncia para la compensación dental ante un problema esquelético, sin embargo, esta decisión deberá basarse en un diagnóstico preciso, así como en un correcto análisis de tejidos blandos, ya que de no hacerlo las implicaciones podrían ser irreversibles.

La planeación de la biomecánica entre un caso quirúrgico y uno que se decida compensar es distinta, al igual que el patrón de extracciones, si el caso lo amerita, también es diferente.

En este paciente se comprueba lo anteriormente mencionado, debido a que en el tratamiento de ortodoncia que previamente realizaron, decidieron hacer una compensación dental a un problema esquelético, con una deformidad dentofacial prácticamente inviable para la compensación. Esto trajo como consecuencia que al haber decidido extraer piezas dentales propias para una compensación, se produjera una excesiva

Tabla 2. Medidas cefalométricas finales.

Discusión El tratamiento ideal para una disarmonía dentofacial de clase III con hipoplasia maxilar e hiperplasia mandibular es realizar una cirugía ortognática. Para ello se requiere de un diagnóstico preciso del paciente y una predicción quirúrgica de los movimientos esqueléticos; asimismo, la adecuada planeación de la biomecánica a seguir durante el tratamiento de ortodoncia permitirá una correcta descompensación prequirúrgica, un resultado satisfactorio en la oclusión final, considerable mejoría en el aspecto

128. Abril

43

Calidad y dirección retroinclinación de incisivos inferiores y proinclinación de incisivos superiores, mismas que tuvieron que asumirse como compromisos del caso.

De igual manera, la deformidad facial que el paciente presentaba nunca pudo ser corregida en dicho tratamiento, además esto representaba la principal preocupación del paciente así como problemas en la masticación, fonación e inclusive implicaciones psicológicas.

Por todo lo anterior, la indicación para un tratamiento de ortodoncia conjuntamente con cirugía ortognática es cuando la deformidad dentofacial es tan severa que rebasa la posibilidad de ser corregida solo por el ortodoncista.⁸

Conclusión El apropiado conocimiento de las disarmonías dentofaciales, la realización de un diagnóstico preciso, la estipulación de una lista de problemas, el establecimiento de objetivos específicos y el correcto desarrollo de un plan de tratamiento por parte del ortodoncista permitirán ofrecer la más adecuada alternativa para un paciente que presente dicha problemática.

De igual forma, la conformación de un equipo multidisciplinario de especialistas que entiendan los objetivos para un paciente con este padecimiento tales como balance facial, función adecuada de la oclusión y su estabilidad, determinará el éxito de un tratamiento integral.

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44

Dentista y Paciente

LO QUIERO... LO COMPRO

128. Abril

45

Sonriendo al futuro

25 Años de programas

de prótesis oculares

René Jiménez Castillo¹ Alejandro Benavides Ríos² Esperanza Alvarado Gamboa²

1.

Coordinador de la Especialidad

2.

Profesor de la Especialidad de

de PMF. PMF.

A

unque los Programas Extramuros de Prótesis Oculares que realiza la Especialización en Prótesis Maxilofacial (PMF), de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la UNAM, tienen sus antecedentes hace ya más de 25 años, se considera que de manera oficial se integraron a las actividades académicas de dicha Especialización en el año de 1994.

Todo comenzó con una invitación informal por parte del Dr. Rafael Ruíz Rodríguez (Especialista en Cirugía Maxilofacial), para que el Dr. René Jiménez Castillo (Especialista en Prótesis Maxilofacial), se integrara a los Programas Extramuros de Cirugía Correctiva de Labio y Paladar Hendidos (LPH), en la Ciudad de San Francisco de Campeche, Campeche, en el año de 1992, con la finalidad de rehabilitar protésicamente a algunos pacientes con secuelas de LPH y que además tenían ausencia de uno o ambos globos oculares.

Figura 1. Valoración de paciente en Campeche (Dr. René Jiménez).

46

Dentista y Paciente

El Dr. Gonzalo Bojórquez Risueño (Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial), facilitó las instalaciones de su consultorio particular para que se pudieran realizar las rehabilitaciones protésicas oculares de manera gratuita; el número de pacientes incremento de

25 Años de programas de prótesis oculares

Figura 2. Actividades en Programa de Cancún.

manera cuantitativa por lo que para el año de 1994, el Dr. René Jiménez integra oficialmente estas actividades extramuros a la vida académica le la Especialización en PMF, invitando a participar a uno de sus profesores, el Dr. Alejandro Benavides Ríos (Especialista en Prótesis Maxilofacial), de tal manera que entre ambos llegan a rehabilitar un promedio de 50 pacientes por programa con una franca tendencia creciente, por lo que para el año de 1996, el Dr. Jiménez integra a los alumnos de la Especialización en PMF, como parte de un proceso de aprendizaje intensivo en campo, inculcándoles el precepto de la participación social altruista.

Los Programas Extramuros de PMF en Campeche, llegan a tener gran impacto en los servicios de salud del sureste mexicano (ruta Maya), por lo que para el año de 1996, el Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) y el Gobierno del Municipio Autónomo de Benito Juárez, Cancún, Quintana Roo, solicita la realización del Programa Médico Especial de Prótesis Oculares y de Pabellón Auricular.

Para el año de 1998 y por ordenanza de la entonces Primera Dama del Estado, la Sra. Elvia María Pérez de González, se da apertura a la Especialización en PMF en

Figura 3. Apertura del último Curso PMF-UAC 2008.

128. Abril

47

Sonriendo al futuro la Universidad Autónoma de Campeche, con la coordinación de la Dra. Ana Luisa González Cruz (Especialista en Prótesis Maxilofacial), prevaleciendo durante 10 años; siendo los Programas de Prótesis Oculares el eje rector de las actividades académicas.

En 2004 por iniciativa del Dr. René Jiménez, se realizó un Programa Extramuros en Jocotitlán, Estado de México, por única ocasión.

En el 2006 por iniciativa del Dr. René Jiménez y el Dr. Rodolfo Trejo Amado (Cirujano Maxilofacial-Naval), se abrió por primera vez el Programa Extramuros en Mazatlán, Sinaloa, en conjunto con el DIF, Gobierno Municipal, Club de Figura 4. Clausura de Programa en Mazatlán.

Figura 5. Actividades en Programa de Zihuatanejo.

Figura 6. Rehabilitación protésica auricular en Monterrey.

48

Dentista y Paciente

25 Años de programas de prótesis oculares

Figura 7. Clausura de Programa en Oaxaca.

Leones de Mazatlán y la Universidad de Estudios Avanzados Campus Mazatlán (actualmente University Pacific), con la colaboración del Dr. Antonio Benito Chávez Nava (Coordinador de la Carrera de Odontología UNEA).

En 2007 la UNAM realizó por única ocasión, un Programa Extramuros Magno en Zihuatanejo, Guerrero, con la participación de la Facultad Medicina, la Facultad de

Veterinaria y la Facultad de Odontología; donde asistieron el entonces Rector de la UNAM, Dr. Juan Ramón de la Fuente Ramírez y el Secretario General Dr. José Narro Robles.

En 2009 se realiza un Programa Extramuros a nivel internacional realizado por el Club de Leones San Miguel en la República de El Salvador, atendiéndose a 40 pacientes.

128. Abril

49

Sonriendo al futuro Ricardo Rolando Elizondo Dueñas; donde el objetivo principal era la rehabilitación protésica auricular.

En 2009 por iniciativa del Dr. René Jiménez Castillo y el exalumno de la Especialidad de Prótesis Maxilofacial, Óscar Luis Sosa, se abre el Programa de Oaxaca en San Bartolo Coyotepec, atendiendo a 60 pacientes la primera vez, llegando atender en los Programas subsecuentes, ya en la Ciudad de Oaxaca, hasta 180 pacientes.

Figura 8. Firma de Convenio DIF Hidalgo-UNAM.

Figura 9. Actividades en el Programa de Durango.

50

Dentista y Paciente

En 2009 por iniciativa del Dr. René Jiménez, se abre un Programa Extramuros en Monterrey, Nuevo León, organizado por Casa Azul para el Apoyo, Tratamiento e Investigación de las Alteraciones Craneofaciodentales AC, a cargo del Dr.

En febrero del 2013 por iniciativa del Dr. René Jiménez y del Cirujano Maxilofacial Dr. Hugo Juan Ibarra Durán (QEPD), se abre el Programa en Pachuca de Soto, Hidalgo, siendo el primer programa en el que se firma de manera oficial un Convenio de Colaboración entre el Sistema DIF Hidalgo y la UNAM; el Director del Hospital General de Pachuca, Dr. Francisco Javier Chong Barreiro, brinda las instalaciones de dicho Hospital y personal de apoyo, atendiendo de inicio a 120 pacientes.

25 Años de programas de prótesis oculares

Figura 10. Actividades en el Programa de San Pedro Mixtepec.

En junio del 2015 por iniciativa del Dr. René Jiménez y del exalumno de la Especialidad de Prótesis Maxilofacial, Jesús Fernando Morales Martínez y la colaboración de la Dra. Olga Esther Martínez Sariñana (Coordinadora de Cirugía Extramuros del Estadio de Durango), se inició el Programa en la Ciudad de Victoria de Durango.

En septiembre del 2018 por iniciativa del Dr. René Jiménez y del exalumno de la Especialidad de Prótesis Maxilofacial Dr. Óscar Luis Sosa y debido a la necesidad creciente de atención de pacientes en la región de la costa de Oaxaca, se abre el Programa de Puerto Escondido, San Pedro Mixtepec, Oaxaca.

Estas actividades extramuros, ponen de manifiesto el compromiso que tiene la Facultad de Odontología de la UNAM para con la población más vulnerable, brindándoles un servicio de alta especialidad sin costo alguno para los pacientes que son atendidos en los Programas Extramuros de Prótesis Oculares, mejorando su calidad de vida y donde preponderan y se vierten los más altos valores universitarios, exaltando el pertenecer y ser “orgullosamente UNAM” y el lema de nuestra máxima casa de estudios de José Vasconcelos Calderón: Cuando el espíritu languidece “Por mi raza hablará el espíritu”.

A 25 años, la mayoría de los Programas Extramuros de Prótesis Maxilofacial continúan vigentes y ha tenido gran impacto a nivel nacional.

Figura 11. Prótesis que son entregadas en los Programas.

A 25 años, la mayoría de los Programas Extramuros de Prótesis Maxilofacial continúan vigentes y ha tenido gran impacto a nivel nacional. El número de pacientes que se atienden es en promedio de 70 a 180 pacientes por cada programa; el 95% de las prótesis que se realizan son prótesis oculares, sin embargo también se han realizado prótesis intraorales, nasales, auriculares, dispositivos para aparatos auditivos y colocación de implantes oseointegrados para retención de prótesis auriculares y faciales.

128. Abril

51

Investigación clínica

Evaluación de la rugosidad del esmalte dental

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

posterior a la remoción de resina residual sucesivo al tratamiento de ortodoncia mediante el uso de 2 sistemas diferentes.

Parte 1

52

Dentista y Paciente

Evaluación de la rugosidad del esmalte dental

El esmalte dental es el tejido más duro del organismo, ya que está constituido por cristales de hidroxiapatita que recorren toda su estructura y que lamentablemente no se puede regenerar, por lo que tenemos que procurar conservarlo en las condiciones más cercanas a las iniciales antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia, debido a que cualquier ofensa o injuria será irreversible e inquebrantable.²

Claudia Ivonne López.¹ Fernando Tamotsu Takiguchi.²

Debido a dicha realidad, la presente investigación busca evaluar el estado del esmalte dental tras la eliminación de resina residual por medio de la rugosidad, posterior al descementado de brackets con

1.

Alumna de la especialidad de

2.

Doctor adscrito al servicio de

el uso de un sistema de pulido con fresas multilaminadas de 12 hojas para alta y fresas de fibra de vidrio de baja velocidad, dando a conocer a los especialistas en ortodoncia el sistema más adecuado y conservador para remover el remanente de resina, pues procedimientos inadecuados pueden causar

ortodoncia, AOMEI ortodoncia, AOMEI

pérdida irremediable del esmalte, alterar la morfología original del diente con presencia de surcos o

Encuentra la bibliografía en:

rugosidades, sensibilidad postoperatoria que ponen en riesgo la salud y estética del paciente, todo

www.dentistaypaciente.com/

esto es algo que se busca evitar como uno de los objetivos más importantes en ortodoncia.

investigacion-clinica-128.html

Palabras clave: esmalte dental, rugosidad, resina residual, ortodoncia, fresa de carburo de tungsteno, fresa de fibra de vidrio, brackets, biofilm, pulido, conservador.

L

a ortodoncia es una rama de la odontología que mediante un correcto diagnóstico, prevención y tratamiento de las maloclusiones mantiene una óptima función, forma y estética dentofacial. En la actualidad el ser humano se preocupa por su apariencia, por lo que los pacientes buscan cada vez más procedimientos estéticos para mejorarla, o a su vez retirando detalles que les disgustan con varios métodos, tales como restauraciones estéticas, ortodoncia y/o procedimientos quirúrgicos, aumentando así la demanda para la ortodoncia. Según la OMS, la salud abarca también un estado completo de bienestar físico, mental y social.¹ Es así que la ortodoncia se hace imprescindible para dar un mejor aspecto a nuestra apariencia tanto dental como facial.

Con estos sucesos surgió la necesidad de implementar a la ortodoncia como una práctica indispensable dentro de la odontología, teniendo en cuenta los beneficios que nos brinda esta especialidad; pero sin olvidar, que el esmalte dental es el tejido más duro del organismo, pero que lamentablemente es imposible de regenerar, por lo que tenemos que procurar conservarlo en las condiciones más cercanas a las iniciales, antes de

comenzar el tratamiento de ortodoncia, debido a que cualquier ofensa o injuria será irreversible e inquebrantable.² Una vez finalizado el tratamiento de Ortodoncia, los brackets deben ser removidos, y al realizar la remoción es frecuente que exista la presencia de resina residual en el esmalte, la presencia de esta resina en el esmalte dental disminuye el riesgo de pérdida de esmalte durante la desunión; pero si queda presente, sin el debido retiro, dará paso a la acumulación de Biofilm, y a su vez a la formación de lesiones cariosas o presencia de zonas descalcificadas comúnmente llamadas “manchas blancas”.⁴ Para el retiro de la resina residual existen varios métodos, procedimientos y sistemas, como el uso de ultrasonido o extracción manual con curetas o alicates,⁵ el uso de fresas de carburo tungsteno, conocidas como “multilaminadas”, utilizadas a alta velocidad, discos de pulir, pasta de pulir o piedra pómez, pasta de óxido de zirconio y en los últimos años con fresas de fibra de vidrio de baja velocidad.⁶

Metodología La presente investigación seleccionó como grupo objetivo de estudio o universo, 40 premolares superiores e inferiores

recién extraídos por razones ortodónticas, donados por consultorios privados ubicados en la ciudad de México, fueron recolectados con el consentimiento voluntario y autorización del paciente al que se explica que dichos premolares serán utilizados para este estudio.

Los premolares fueron almacenados en suero fisiológico hasta la recolección total, experimental y de laboratorio, en donde se utilizaron distintas fresas de pulido e instrumentos rotatorios. Se necesitó un ambiente artificial controlado estrictamente.

Recolección y preparación de la muestra.

Se procedió a realizar la recolección definitiva de la muestra de premolares extraídos sanos y preparación de la misma realizando la limpieza de cada espécimen eliminando residuos de tejidos blandos y luego agrupando los especímenes respectivamente y colocándolos en una base de acrílico aleatoriamente en donde se sumergió la raíz dental, dejando expuesta la corona dental parcialmente, principalmente su cara vestibular para poder realizar la cementación de brackets y pulido.

128. Abril

53

Investigación clínica

Los premolares fueron almacenados en suero fisiológico hasta la recolección total, experimental y de laboratorio, en donde se utilizaron distintas fresas de pulido e instrumentos rotatorios.

1

Figura 1. Observación en el microscopio de premolar sano dentro de los criterios de inclusión.

Almacenamiento de la muestra. Después de esto se almacenó en un recipiente hermético con agua bidestilada cambiándola cada dos días para evitar deshidratación y proliferación bacteriana, esta forma de almancenamiento es un ambiente húmedo similar al ambiente del medio bucal.

Observación de la muestra en el microscopio. Se observó la cara vestibular de cada espécimen en el microscopio antes de realizar el proceso de preparación del

2

Figura 2. Medición de la rugosidad.

3a

3b

3c

3d

Figura 3. Lavado, secado, colocación de adhesivo y polimerización de cada espécimen.

54

Dentista y Paciente

4a

Medición de la rugosidad inicial. Se coloca cada diente rotulado, con la cara vestibular hacia arriba y se coloca la parte más plana pegada a la punta del rugosímetro para medir la rugosidad inicial (Figura 2).

4b

Figura 4. Colocación de bracket en cada diente, se usa la punta del explorador para presionar el bracket hacia el diente y remover excesos.

diente para poder comparar la superficie idónea del esmalte para lo que se aplicó el Índice de Superficie de Esmalte inicial ESI-i desarrollado por (Zachrisson y Arthun, 1979), se realizó el primer registro fotográfico con una cámara de celular a cada una de las muestras (Figura 1).

Identificación de la muestra. Se procedió a rotular cada diente por grupos para evitar confusiones y para mayor comodidad. Se rotularon los especímenes que pertenezcan al grupo A (fresa de multilaminada de tungsteno): A1, A2, A3, A4, A5, A6, A7, A8, A9, A10, A11, A12, A13, A14, A15, A16, A17, A18, A19, A20; y para el grupo B (fresa de fibra de vidrio): B1, B2, B3, B4, B5, B6, B7, B8, B9, B10, B11, B12, B13, B14, B15, B16, B17, B18, B19, B20.

Profilaxis. Posterior a esto se realizó la preparación normal en cada espécimen siguiendo un protocolo de desinfección pasando un cepillo profiláctico por 10 segundos con pieza de baja velocidad (WH), embebido en una mezcla de agua e hipoclorito en cada diente, posteriormente se lavó cada espécimen por 20 segundos y se secó con la jeringa triple.

Esto para mejorar la adhesión.

Adhesión del bracket. Este procedimiento se realizó con los dos grupos de premolares a ser estudiados. El grabado ácido del esmalte se lo realizó con ácido ortofosfórico al 35% por 15 segundos en la superficie vestibular de cada espécimen y se lavó durante 30 segundos, se secó cada diente minuciosamente; seguido de esto, con un microbrush se colocó el adhesivo Transbond XT 3M formando una capa que se adelgazo con aire de la jeringa triple por 5 segundos para la evaporación del solvente. Luego con una pinza porta brackets se colocó cada bracket en la cara vestibular y en la mitad con relación mesiodistal, se retiraron los excesos de resina con un

Investigación clínica y se realiza nuevamente un registro fotográfico para evaluar ARI (Figura 6).

5

6

Figura 5. Fotopolimerización con lámpara de luz halógena.

Figura 6. Índice de resina residua.

explorador y se procedió a polimerizar con una lámpara de luz LED de 830 nm durante 20 segundos: 10 por gingival y 10 por incisal (Figura 3-5).

Pulido del adhesivo residual. Los dientes del grupo A fueron sometidos al pulido con la fresa multilaminada de carburo tungsteno usando la pieza de mano de alta velocidad (Turbina WH), se realizaron movimientos mesiodistales con irrigación ; y el grupo B fue sometido al pulido con la fresa de fibra de vidrio Fiberglass (WH) usando la pieza de baja velocidad micromotor (WH) realizando movimientos mesiodistales con irrigación (Figura 7 y 8).

Medición de la rugosidad final Retiro de brackets. Se procedió al retiro de brackets, con la pinza quita brackets, se aplicaron fuerzas de izquierda a derecha o en sentido mesiodistal. Se realizó torsión para que el bracket salga fácilmente.

Análisis del índice del adhesivo residual Cada diente fue observado en el microscopio con el fin de evaluar la total resina residual sobre la superficie del esmalte,

Se colocan cada diente rotulado, con la cara vestibular hacia arriba pegada a la punta del rugosímetro y se mide la rugosidad final (Figura 9).

Análisis final de la cara vestibular de los dientes basado en el ESI. Finalmente los especímenes fueron llevados nuevamente al microscopio para la observación.

Posteriormente se procedió a realizar el análisis de los resultados (Figura 10 y 11).

Figura 7. Pulido de la muestra con fresa multilaminada de carburo tungsteno en pieza de alta velocidad.

Figura 8. Pulido de la muestra con fresa de fibra de vidrio Fiberglass TDV en pieza de baja velocidad.

Figura 9. Medición de la rugosidad final.

Figura 10. ESI- final fresa Fiberglass.

Figura 11. ESI- final fresa multilaminada carburo tungsteno.

9

56

Dentista y Paciente

7

8

10

11

Evaluaciรณn de la rugosidad del esmalte dental

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Enciclopedia odontológica

Disyunción palatina

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock. Fotografías del artículo: Dra. Alma Delia Luna Mata.

como coadyuvante de la obstrucción nasorrespiratoria y de los trastornos del sueño del infante respirador bucal

58

Dentista y Paciente

Dra. Alma Delia Luna Mata Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia.

Encuentra la bibliografía en: www.dentistaypaciente.com/ enciclopedia-odontologica-128.html

Durante años se ha hablado tanto del síndrome del

For years there has been talk of both the

respirador bucal como de la disyunción maxilar;

mouth breathing syndrome and the maxillary

sin embargo, hay muy poco escrito sobre todas las

disjunction, however there is very little written

secuelas que se tienen a nivel de calidad de vida

about all the aftermath that have to the level of

desde los trastornos del sueño y de alteraciones

quality of life and growth alterations of both

del crecimiento tanto dentofaciales como de

dentofacial and somatic growth disorders, of

crecimiento somático, trastornos del sueño y

sleep and health conditions in general. in this

afecciones de la salud en general. En esta revisión

review we follow up female 5 years 8 months

se da seguimiento a una paciente femenina de 5

old with a history of recurrent diseases of

años 8 meses, con antecedentes de enfermedades

upper respiratory tract, sleep disorders snore,

de repetición de vías respiratorias altas, ronquido,

turbinate hypertrophy as well as hypertrophy

hipertrofia de cornetes, así como hipertrofia ade-

amygdalin. In his treatment plan, maxillary

noamigdalina. En su plan de tratamiento se decide

palatine disjunction was decided to help nose

realizar disyunción palatina maxilar para ayudar a

respiratory obstruction, and functional reha-

la obstrucción nasorrespiratoria, y posteriormente

bilitation nasal. After 6 months of treatment,

rehabilitación funcional nasal. después de 6 meses

the patient is reassessed and it is observed

de tratamiento se revalora a la paciente y se ob-

that mouth breathing and snoring has also

serva que la respiración bucal y el ronquido han

disappeared, no airway diseases, change in

desparecido, en 6 meses no ha presentado cuadro

direction craniofacial growth.

infeccioso rinosinusal ni faringoamigdalino. Podemos observar en su cefalometría una redirección de

Concluding that oral breathing has many

crecimiento cráneofacial.

consequences in multiple systems and in the development of affected children, and should

Se concluye así que la respiración oral tiene

be prevented as early as possible in multidis-

muchas consecuencias en múltiples sistemas y

ciplinary treatment.

en el desarrollo de los niños afectados, y debe prevenirse lo más temprano posible con trata-

Key words: oral breathing, palatal disjunction,

miento multidisciplinario.

sleep disorders, naso respiratory obstruction, facial growth.

Palabras clave: respiración oral, disyunción palatina, trastornos del sueño, obstrucción nasorrespiratoria, crecimiento facial.

Disyunción palatina

L

os trabajos sobre los problemas de respiración bucal relacionados con la salud general del individuo, se remontan a inicios del siglo xix. Dentro de los investigadores, el más importante de ellos es Pierre Robin (1867-1849) un médico estomatólogo francés que describió el conjunto de signos y síntomas (síndrome) en los pacientes que respiraban por la boca que iban desde problemas respiratorios hasta la muerte por glosoptosis. La secuencia de Pierre Robin como tal es una descripción para los niños que nacen con esta alteración y que se describía como una condición de diferencia facial caracterizada por un severo subdesarrollo de la mandíbula (retrognatia), una lengua posicionada hacia abajo o hacia atrás (glosoptosis), obstrucción respiratoria y usualmente un paladar leporino.¹ Desde entonces múltiples estudios se han realizado en relación a este síndrome, pero desafortunadamente la mayoría de ellos son solo descriptivos, casi nadie aborda el tratamiento, en su mayoría describen la relación existente entre los problemas de lenguaje, la falta de desarrollo maxilar, el crecimiento vertical facial, incluso se le ha llamado “síndrome de cara larga”, dependiendo la especialidad de quien lo describe o lo trata se le da el manejo y la descripción, pero prácticamente nadie propone un tratamiento de erradicación del mismo en todas las especialidades involucradas en dar tratamiento a las secuelas de éste síndrome.

En 2002 Rutz Varela y Cerecedo Pastor realizaron una investigación, donde sus fines eran abordar al respirador bucal desde el punto de vista de la rehabilitación, ellas son maestra y psicóloga respectivamente, especialistas en audición y lenguaje, en su estudio hablan de la rehabilitación nasorrespiratoria y de lenguaje, abordan el tratamiento multidisciplinar y curiosamente nunca

mencionan la disyunción palatina como parte del tratamiento aunque en sus resultados nos muestran paladar ojival y lengua baja, realizan un estudio muy completo de la fisiología nasal, funciones y características, así como las patologías que pueden desarrollarse y que afectan la vida diaria del niño, desde ese entonces ellas ya describen todos los padecimientos de los niños respiradores bucales.² Más recientemente en el hospital infantil de México (Canseco y cols.), se llevó a cabo un estudio junto con el departamento de otorrinolaringología de un análisis de los pacientes del servicio de ortopedia dentofacial, donde se concluyó la relación existente entre los pacientes con obstrucción nasorrespiratoria, el colapso maxilar y el crecimiento vertical.³ En el área de otorrinolaringología el Dr. Jesús Rangel y colaboradores publicaron en el Boletín del Hospital Infantil de México en 2016 un artículo titulado “Alteraciones del tercio medio facial en la infancia como patogénesis del Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño”.

El artículo describe perfectamente la importancia de la respiración nasal en el desarrollo adecuado del tercio medio facial, también nos habla de la etiología del ronquido, y de la apnea por la diferencia de las presiones intraluminales del segmento colapsable del tracto respiratorio superior que en este caso sería la laringe, y hace una analogía muy clara de cómo logrando una presión crítica menor que la presión superior e inferior obtendremos una respiración nasal adecuada, en este articulo la propuesta es enfocar nuestra atención a la nariz, en edades tempranas, para evitar el desarrollo de una respiración bucal y con ellos todas sus secuelas.⁴ La mayoría de los artículos enfocan el tratamiento a la adenoamigdalectomía, dejando de lado todas las secuelas y mucho menos pensando en dar una rehabilitación a los pacientes que siguen

siendo respiradores bucales, aunque desaparezca el ronquido y la apnea, las cavidades sinusales y el desarrollo del maxilar siguen siendo un problema y en la vida adulta causarán problemas para abastecer las necesidades de oxigenación.

Antes, es importante describir el SRB (síndrome de respiración bucal) Síndrome es llamado al conjunto de síntomas característicos de una enfermedad o en este caso de una disfunción.

Ya que este síndrome no es en sí una enfermedad, entonces podemos definirlo como al conjunto de signos y síntomas derivados de la alteración patológica de la función nasorrespiratoria.

Los signos más frecuentes son: • • • • •

• • • • • • • • • • • • • •

Cianosis palpebral (ojeras), Brillo ocular disminuido.

Narinas estrechas y dilatación de narinas al inspirar.

Labios Resecos.

Alteración postural de cabeza, (elevada).

Alteración de la altura total de la cara, puede ser más larga si la mandíbula tiene ya una posterorrotación o más corta si existe una hipoplasia severa del maxilar en los tres planos del espacio.

Maxilar estrecho.

Hipotonía de los músculos peribucales y de los de la masticación.

Alto índice de caries.

Posición lingual baja.

Deglución atípica.

Hipertrofia amigdalina y/o adenoidea.

Hipertrofia cornetes.

Desviación del septum nasal.

Alteraciones digestivas.

Enrojecimiento ocular.

Alteraciones posturales columna vertebral y pie plano.

Alteraciones de lenguaje y fonación.

Enuresis.

Epistaxis.

128. Abril

59

Enciclopedia odontológica Los síntomas más frecuentes son: • • • • •

• • •

Infecciones de repetición vías respiratorias altas o bajas.

Otitis media.

Ruidos masticatorios.

Ronquido.

Trastornos del sueño (sonambulismo, hablar dormido, despertares frecuentes, somnolencia diurna).

Trastornos aprendizaje.

Decaimiento.

Irritabilidad.

Por todo esto podemos darnos cuenta cómo estos pacientes tienen múltiples alteraciones en todos los ámbitos de su vida.

1a

Efectos de la ERM en el complejo maxilofacial La presión aplicada con el aparato comprime el ligamento periodontal, (hasta lograr la hialinización) de los dientes de anclaje, y poco a poco la fuerza se trasmite a la línea media hasta que se abre la sutura media palatina.

• •

•

•

Disyunción palatina La disyunción palatina o también llamada expansión rápida maxilar (ERM) se ha realizado en el área de la ortopedia dentofacial desde hace muchos años, remontándonos a la historia de dicho procedimiento ortopédico a la mitad del siglo antepasado.

•

• 1b

Figura 1. Como actúa la disyunción palatina en el complejo maxilar.

Figura 2. Fotos faciales iniciales de la paciente.

2a

60

Dentista y Paciente

No fue sino hasta la mitad del siglo pasado que se demostró el mecanismo preciso de la expansión rápida del maxilar debido a que no existían radiografías disponibles. La expansión rápida maxilar fue reintroducida en los Estados Unidos hace más de 40 años. Estudios hechos en gatos por Debbane (1958) y en cerdos por Hass (1959) corroboraron que la sutura media palatina se abría al utilizar este procedimiento.⁵

2b

•

•

2c

La bóveda palatina puede tener un descenso.

Descenso y adelantamiento del maxilar. (Misma dirección que el crecimiento normal del maxilar).

Inclinación temprana de los procesos alveolares debido a la resiliencia del hueso.

Apertura de diastema entre incisivos centrales superiores: la cual es aproximadamente la mitad de la distancia de expansión, por lo cual esta medida no debe ser utilizada como referencia.

Rotación de los segmentos maxilares: el vértice lo conforma la espina nasal posterior y la base el diastema central.

Estiramiento del mucoperiostio palatino.

Desplazamiento de todos los huesos que articulan con el maxilar, a excepción del esfenoides; (que es la fuerza principal que se opone a dicha expansión).

Aumento del ancho de la cavidad nasal: especialmente en el piso de la nariz, por lo que hay incremento del flujo de aire⁶ (Figura 1).

Disyunción palatina

3a

3b

Como podemos leer en los párrafos anteriores la disyunción palatina tiene más de 50 años realizándose en ortopedia de los maxilares, siempre se ha descrito como coadyuvante en el incremento del flujo de aire, y sin embargo poco se ha publicado como una terapéutica de éxito en SRB, es de pensar que no se ha visto mucho resultado debido a que los niños no se rehabilitan después de dicho tratamiento, persiste el hábito de respiración bucal y todos los trastornos ya mencionados, incluso Torre Martínez⁷ menciona en su tesis la relación que existe entre la respiración bucal y el aprendizaje en los escolares, pasa el tiempo y lo que se logró abrir con el disyuntor vuelve a cerrar ya que no se estimuló el paso del aire por nariz y senos maxilares. Y volvemos al círculo de tratamientos, en el área que sea, sin rehabilitación, el niño sigue respirando por la boca y así se pasan los mejores años de crecimiento para interceptar las anomalías de crecimiento craneofacial.

indicador de que el infante no está durmiendo bien y por lo tanto presenta muchos de los trastornos diurnos como somnolencia, irritabilidad, etc., en este caso clínico utilizamos el PSQ (cuestionario del sueño pediátrico) Chervin RD Sleep Med 200 .

Dentro de los trastornos del sueño respiratorios es importante describir el ronquido como un indicador de la obstrucción de la vía aérea superior, una forma de diagnosticar los trastornos del sueño de la infancia es la polisomnografía, existen cuestionarios que nos dan un

El objetivo de presentar este trabajo es poder abrir puertas a nuevas líneas de investigación en el tratamiento multidisciplinario de los niños con obstrucción naso respiratoria, trastornos del sueño y que presentan el síndrome de respiración bucal.

6a

3c

Figura 3. Fotos intraorales del paciente.

Son 22 preguntas que evalúan el ronquido, somnolencia diurna y comportamiento hiperactivo.

A lo largo de nuestra vida nos pasamos durmiendo una tercera parte de la misma; sin embargo, en los niños ese tiempo es bastante mayor, especialmente en los bebés. Un recién nacido duerme unas 16 horas diarias, cuando el niño cumple los 4 años va estabilizando su ciclo de día-noche, suprimiendo la siesta, en la adolescencia se duerme unas 8 horas diarias. Hay padres que informan que su hijo tiene dificultades para conciliar el sueño o que se despiertan repetidas veces una vez que se ha dormido.⁷

6b

4

Figura 4. Radiografía lateral de cráneo inicial.

5

Figura 5. Radiografía panorámica inicial.

Figura 6. Fotografía con disyuntor antes de activar y activado.

6c

128. Abril

61

Enciclopedia odontológica

7a

7b

Figura 7. Radiografías Laterales de cráneo comparativas a 6 meses de Tratamiento

Son 22 preguntas que evalúan el ronquido, somnolencia diurna y comportamiento hiperactivo.

Figura 8. Fotografías faciales a 6 meses de tratamiento

8a

62

Dentista y Paciente

determinación de objetivos concretos.

Estos últimos dependen de la enfermedad. Ya la revista SLEEP en 2015 hizo una publicación de un artículo llamado “Myofunctional Therapy to Treat Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis”. Llegando a la conclusión que la terapia de una nueva posición lingual y mandibular disminuye la apnea obstructiva del sueño, aunque ellos tampoco mencionan la disyunción palatina.

Caso clínico Femenino de 5 años 8 meses de edad, se presenta a la consulta por hábito de succión de dedo y mordida abierta, se realizan los siguientes estudios: • •

• •

Estudio ortodoncia completo.

Historia clínica médicoodontológica antecedentes patológicos y no patológicos.

PQS (cuestionario sueño pediátrico).

Se realiza cefalometría de Jarabak y Ricketts (valorar vector crecimiento).

Inspección clínica

Rehabilitacion neuromuscular

•

El fortalecimiento muscular es un problema frecuente en rehabilitación. En numerosos casos resulta fundamental para restablecer el movimiento. Requiere del terapeuta un conocimiento amplio de la fisiología y de la biomecánica del músculo. Comprende la valoración de las deficiencias, el análisis de las limitaciones en las actividades de la vida diaria, el diagnóstico funcional-terapéutico y la

Resumen diagnóstico

8b

Nació a término por cesárea, no tomó seno materno y desde los tres meses de edad refiere tener infecciones de repetición de orofaringe cada dos o tres meses aproximadamente, presenta problemas gastrointestinales con frecuencia, talla y peso bajo de acuerdo a edad cronológica.

Problemas al masticar y dieta blanda.

8c

Disyunción palatina

Exploración facial y bucal •

• • •

Facies adenoideas, cara larga, cianosis palpebral, labios secos y musculatura orofacial atónica.

Colapso maxilar. Índice caries alto y acumulación de placa bacteriana.

Halitosis.

total obstrucción de los conductos nasales, e hipertrofia de los cornetes (Figura 5).

El protocolo de trabajo que se aplicó fue: •

• Interrogatorio sueño • •

Se aplicó PSQ antes y después de la disyunción palatina.

PSQ previo a la expansión: positivo a ronquido y trastornos del sueño.

Análisis radiográfico • En radiografía lateral de cráneo se observa un crecimiento vertical, con una posición posterior de la mandíbula, así como agrandamiento del tejido adenoideo y un pobre desarrollo de los senos maxilares (Figura 4). En radiografía panorámica se observa

Realizar la disyunción palatina para permear la vía respiratoria nasal, iniciar rehabilitación funcional nasal, de posición lingual e higiene del sueño.

Se coloca disyuntor palatino modificado snap lock de 8 mm (Forestadent) fijo, y con pistas oclusales y escudos vestibulares durante 4 meses, con posición baja con el objetivo de cambiar posición lingual, se indica una activación del tornillo de 4 vueltas diarias durante 8 días para abrir un total de 8 mm (Figura 6).

Se indican lavados nasales con cloruro de sodio, dos aplicaciones por narina tres veces. Se le indican ejercicios de terapia funcional respiratoria (inflar globo con la nariz) y para la rehabilitación neuromuscular (inflar globo con la boca).

9a

9b

Figura 9. Comparativa de conductos nasales en radiografías panorámicas

128. Abril

63

Enciclopedia odontológica •

10a

•

Se retira aparato y se continúa con ejercicios. Se vuelve aplicar interrogatorio PQS y se vuelve a realizar inspección clínica, todo con el objetivo de valorar trastornos del sueño halitosis, xerostomía y acumulación de placa bacteriana.

Podemos apreciar los cambios en radiografía lateral de cráneo, permeabilidad de la via aérea faríngea, así como una mejor radiolucidez del seno maxilar y proyección antihoraria mandibular.

Resultados a 6 semanas de tratamiento (el disyuntor se desprendió y se volvió a colocar para continuar con la retención.)

• •

• • •

No tiene halitosis.

Habito de succión digital erradicado.

Cierre de la mordida abierta anterior.

Resultados a 6 meses de tratamiento 10b

Figura 10. Fotografía facial antes y después.

PSQ Postexpansión: negativo a ronquido y trastornos del sueño.

Musculatura fuerte y alimentación con dieta normal (Figuras 7 y 8).

Podemos apreciar la redirección del crecimiento mandibular con una proyección más anterior y superior de la mandíbula, así como una oclusión estable (Figuras 9 y 13).

13a

Cuestionario de sueño pediatríco Instrucciones: Por favor responda las preguntas siguientes relacionadas con el comportamiento del niño o niña, tanto durante el sueño como cuando está despierto. Las preguntas hacen referencia al comportamiento habitual, no necesariamente al observado en los últimos días porque puede que no sea representativo si no se ha encontrado bien. Si no está seguro de cómo responder a alguna pregunta consulte con nosotros. Cuando se usa la palabra habitualmente significa que ocurre la mayor parte del tiempo o más de la mitad de las noches. Usamos el término niño para referirnos tanto a niñas como a niños.

Nombre:

Fecha de nacimiento

Edad:

Curso escolar:

Fecha de la encuesta

Encuesta hecha por:

Madre:

Observaciones:

Padre: Ambos:

NS: significa No sabe Comportamiento nocturno y durante el sueño

SI

1. ¿Ronca alguna vez?

X

2. ¿Ronca más de la mitad de las noches

X

3. ¿Siempre ronca?

X

4. ¿Ronca con fuerza

X

6. ¿Alguna vez ha visto que su hijo deje de respirar durante la noche?

X

NO

NS

En caso afirmativo describa lo que ocurrió al final del cuetionario 11a

7. ¿Alguna vez le ha preocupado la respiración de su hijo durante el sueño?

X

8. ¿En alguna ocasión ha tenido que sacudir o zarandear a su hijo o despertarle para que respire?

X

10. ¿Tiene movimientos bruscos de las piernas en la cama?

X

11. ¿Tiene "dolores de creciemiento" (dolor que no conoce la causa) que emperoran en la cama?

X

12. Mientras su hijo duerme, ¿ha observado si da pataditas con una o ambas piernas?

X

13. ¿ Da patadas o tiene movimientos regulares, rítmicos, por ejemplo cada 20-40 segundos?

X

14. ¿Durante la noche suda mucho, mojando los pijamas?

X

15. ¿Durante la noche se levanta de la cama por alguna causa?

X

16. ¿Durante la noche se levanta a orinar?

X

17. En caso afirmativo, ¿cuántas veces de media se levanta por la noche?

3

18. Normalmente su hijo duerme con la boca abierta?

X

19. Suele tener su hijo la nariz obstruida o congestionada?

X

20. ¿Tiene su hijo una alergía que le dificulte respirar por la nariz?

11b

Figura 11. Fotografia perfil antes y después.

64

Dentista y Paciente

X

21. ¿Durante el día su hijo suele respirar con la boca abierta?

X

22. ¿Se levanta con la boca seca?

X

Disyunción palatina

12a

12b

12c

Figura 12. Comparativas intraorales.

Los cambios en la calidad de sueño son factores que pueden cambiar la calidad de vida del paciente Figura 13. PSQ antes y después de la disyunción maxilar

Discusión La disyunción palatina mejora evidentemente la obstrucción nasorrespiratoria, por lo tanto es un excelente coadyuvante en el paciente con síndrome de respiración bucal así como en la mejoría evidente de los trastornos del sueño por obstrucción nasorrespiratoria. Así como la rehabiltación muscular y de la deglución ayudan a cambiar el vector del crecimiento craneofacial, sería importante realizar este mismo protocolo con una muestra importante de pacientes con síndrome de respiración bucal y valorar a corto, mediano y largo plazo, así como usar una polisomnografía (estándar de oro) en el diagnóstico de los trastornos del sueño.

13b Cuestionario de sueño pediatríco Instrucciones: Por favor responda las preguntas siguientes relacionadas con el comportamiento del niño o niña, tanto durante el sueño como cuando está despierto. Las preguntas hacen referencia al comportamiento habitual, no necesariamente al observado en los últimos días porque puede que no sea representativo si no se ha encontrado bien. Si no está seguro de cómo responder a alguna pregunta consulte con nosotros. Cuando se usa la palabra habitualmente significa que ocurre la mayor parte del tiempo o más de la mitad de las noches. Usamos el término niño para referirnos tanto a niñas como a niños.

Nombre:

Fecha de nacimiento

Edad:

Curso escolar:

Fecha de la encuesta

Encuesta hecha por:

Madre:

Observaciones:

Padre: Ambos:

NS: significa No sabe Comportamiento nocturno y durante el sueño

SI

NO

1. ¿Ronca alguna vez?

X

2. ¿Ronca más de la mitad de las noches

X

3. ¿Siempre ronca?

X

4. ¿Ronca con fuerza

X

6. ¿Alguna vez ha visto que su hijo deje de respirar durante la noche?

X

NS

En caso afirmativo describa lo que ocurrió al final del cuetionario

Conclusión Los cambios en la cavidad oral son evidentes, los cambios en la calidad de sueño son factores que pueden cambiar la calidad de vida del paciente, los trastornos del sueño respiratorios pueden ser erradicados con la disyunción palatina como coadyuvante en el tratamiento multidisciplinar del niño con síndrome de respiración bucal.

7. ¿Alguna vez le ha preocupado la respiración de su hijo durante el sueño?

X

8. ¿En alguna ocasión ha tenido que sacudir o zarandear a su hijo o despertarle para que respire?

X

10. ¿Tiene movimientos bruscos de las piernas en la cama?

X

11. ¿Tiene "dolores de creciemiento" (dolor que no conoce la causa) que emperoran en la cama?

X

12. Mientras su hijo duerme, ¿ha observado si da pataditas con una o ambas piernas?

X

13. ¿ Da patadas o tiene movimientos regulares, rítmicos, por ejemplo cada 20-40 segundos?

X

14. ¿Durante la noche suda mucho, mojando los pijamas?

X

15. ¿Durante la noche se levanta de la cama por alguna causa?

X

16. ¿Durante la noche se levanta a orinar?

X

17. En caso afirmativo, ¿cuántas veces de media se levanta por la noche?

0

18. Normalmente su hijo duerme con la boca abierta?

X

19. Suele tener su hijo la nariz obstruida o congestionada?

X

20. ¿Tiene su hijo una alergía que le dificulte respirar por la nariz?

X

21. ¿Durante el día su hijo suele respirar con la boca abierta?

X

22. ¿Se levanta con la boca seca?

X

128. Abril

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