Revista Dentista y Paciente 149 | Enero 2021

Revista

dentistaypaciente.com

Investigación clínica Manejo multidisciplinario en el tratamiento de ortodoncia en el adulto Calidad y dirección Síndrome de Gorlin-Goltz.

Generalidades Punto de vista Análisis morfométrico de los senos maxilares como método de identificación antropológica a través de tomografía computarizada de haz cónico Sonriendo al futuro Nuevas perspectivas de la higiene interdental para el cuidado de la salud bucal

Latindex 17964

ISSN: 1455-020X

No. 149/Enero 2021

$50.00 MX

149

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Editorial

Enero 2021

P

or fin terminó el 2020 que fue un año, para muchos, de pesadilla. Verdaderamente fue un año muy difícil por la pandemia, la consecuente falta de trabajo y por lo tanto de ingresos para muchas personas, comercios y consultorios. Algunos durante el año pasado, perdimos amigos y familiares.

La OMS regañó a México por lo mal que se lleva el control de la pandemia, le pide que tome la pandemia en serio y que los líderes pongan el ejemplo, ya que por eso son líderes. Entre 53 países, México es el peor lugar para vivir en la era del coronavirus, según un listado hecho por Bloomberg. Es también el peor calificado en Latinoamérica. La verdad es que en nuestro país no hay rebrote porque no ha disminuido, simplemente, sigue aumentando.

Nuestras autoridades dijeron que un caso catastrófico sería llegar a 60 000 muertes por Covid, ya rebasamos las 110 000, casi el doble. La gente sigue sin cooperar con las medidas de protección, cada vez son más los que salen a la calle sin cubrebocas, hay más concentraciones en lugares públicos sin cuidar la sana distancia y por las fechas, cada vez más fiestas.

Se espera que después de las celebraciones de Navidad y Año Nuevo, los contagios se multipliquen y por lo mismo los decesos.

Sin embargo, nuestras autoridades dicen que todo va bien, que la pandemia no nos ha rebasado.

Este año está lleno de esperanza, de que termine la pandemia, y la economía se recupere. No solo no debemos bajar la guardia, sino que tenemos que aplicarnos para trabajar más y mejor.

La familia Dentista y Paciente, les desea que este año 2021 sea un año lleno de prosperidad, paz y bienestar en compañía de sus familiares y amigos. ¡Por favor, cuídense!

Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García.

Especialista en Odontología Legal y Forense. Maestría en Odontología

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Dentista y Paciente

Contenido

Editorial Renascence S.A. de C.V.

10 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Manejo multidisciplinario en el tratamiento de ortodoncia en el adulto

Publisher Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Directora Editorial Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinador Editorial Marco A. Vergara Salgado mvergara@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Aarón Hernández Producción y Circulación Edson Aarón Hernández Fotografía e Ilustraciones Editorial Renascence Suscripciones Patricia López Guerra Preprensa e Impresión Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Distribución Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col.

Moderna Contabilidad y Administración Lic. Renato Muñoz director científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense consejo editorial

20 | CALIDAD Y DIRECCIÓN

Síndrome de Gorlin-Goltz. Generalidades

28 | PUNTO DE VISTA

Análisis morfométrico de los senos maxilares como método de identificación antropológica a través de tomografía computarizada de haz cónico

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Dentista y Paciente

Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano† Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC

Contenido

M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University universidad anáhuac méxico norte

40 | SONRIENDO AL FUTURO

Nuevas perspectivas de la higiene interdental para el cuidado de la salud bucal

48 | CASO CLÍNICO

Manejo de paciente con síndrome de Crouzon tratados con cirugía y microtornillo

C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008022718312200-102 con fecha 27 de Febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP09-02106, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de ENERO DE 2020. editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350. tel. 56846632, fax 56793656.

Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence. distribución certificada por el padrón n ac i o n a l d e m e d i o s i m p r e s o s d e l a dirección general de medios impresos d e l a s e c r e ta r í a d e g o b e r n a c i ó n no. 007-136. www.gobernacion.gob.mx

56 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Tratamiento ortodóntico a paciente clase II esquelética con distalización

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Investigación clínica

Manejo multidisciplinario en el tratamiento Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

de ortodoncia en el adulto

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Dentista y Paciente

Manejo multidisciplinario en el tratamiento de ortodoncia en el adulto

José Carlos Rodríguez Zometa.

Residente de segundo año de la Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO) Dra. Beatriz Gurrola Martínez.

Profesor del CESO y profesor titular C en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad De Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo. Director del CESO.

Paciente de 27 años de edad, con historia odontológica de trauma dentofacial y compromiso periodontal. A la valoración y anamnesis es diagnosticado con una relación esquelética clase III, normodivergente, clase lll molar bilateral, clase lll canina bilateral, con mordida cruzada unilateral derecha, apiñamiento leve superior, ausencia de O D 33, 32, 31 y 42 compromiso periodontal del O D 41. El tratamiento consistió en el control periodontal, colocación de aparatología fija ortodóncica prescripción Roth 0.022 x 0.028, alineación, nivelación, manejo de espacios, rehabilitación implantoprotésica de zona edéntula y rehabilitación estética del sector anterosuperiores, stripping, detallado y retención. El tiempo total de tratamiento fue 2 años y 10 meses. Palabras claves: manejo interdisciplinario, compromiso periodontal, manejo de espacio

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Investigación clínica

Figura 1. Frente reposo.

Figura 2. Sonrisa.

n la actualidad el tratamiento ortodóncico ha evolucionado de tal manera que no solo se busca lograr una oclusión ideal, sino que también se busca como un objetivo del tratamiento mejorar la estética tanto dental como facial de los pacientes. Este nuevo enfoque en el tratamiento de ortodoncia que a lo largo de los años ha ido evolucionando, es gracias al involucramiento de distintas especialidades odontológicas en un mismo tratamiento. Un claro ejemplo de esto es la incorporación de los implantes osteointegrados como parte del tratamiento ortodóncico, tanto como para rehabilitar zonas edéntulas extensas como un auxiliar de anclaje absoluto para los movimientos ortodócicos.1

El objetivo del tratamiento periodontal junto con el tratamiento de ortodoncia es poder restaurar y mantener la salud e integridad de los tejidos de soporte del diente durante el tratamiento.3 Un último ejemplo muy claro de como la ortodoncia se relaciona con otras especialidades es la relación ortodóncica-quirúrgica; en donde este tipo de tratamientos interdisciplinarios busca corregir las deformidades dentofaciales y mejorar la estética facial de los paceintes.4

E

Otro ejemplo muy claro de como la ortodoncia cada vez involucra en sus tratamientos otras especialidades odontológicas, es el manejo del paciente periodontalmente comprometido. Tomando en cuenta que cuando se ejerce una fuerza sobre una pieza dental, se produce una presión en el ligamento periodontal que supone una disminución del aporte sanguíneo.2

¿Qué papel juega el tratamiento de ortodoncia en los casos multidisciplinarios? Esta pregunta puede responderse con que el tratamiento ortodóncico es necesario para facilitar el tratamiento restaurativo y estético relacionado a dientes fracturados, espacios excesivos, inclinaciones dentales y diastemas.

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Dentista y Paciente

Pero además de proveer una adecuada posición dentaria en los arcos, proporcionar una correcta función oclusal, entre otras ventajas de la ortodoncia; ¿qué papel juega el tratamiento de ortodoncia en los casos multidisciplinarios? Esta pregunta puede responderse con que el tratamiento ortodóncico es necesario para facilitar el tratamiento restaurativo y estético relacionado a dientes fracturados, espacios excesivos, inclinaciones dentales y diastemas.5

Caso clínico Paciente de 27 años de edad, cuyo motivo de consulta refiere “dientes chuecos, para luego hacer implantes”. Durante la anamnesis presenta trauma facial hace 16 años. Al análisis clínico extraoral muestra simetría, biotipo mesofacial (Figura 1) y en la (Figura 2) sonrisa baja, definida como un cubrimiento de la estructura dentaria hasta un 75% sin exponer tejido periodontal.6

Figura 3. Frente en oclusionl.

Figura 4. Lado derecho.

Figura 5. Izquierdo.

Figura 6. Vista oclusal.

Estudios de inicio En el análisis clínico intraoral tenemos ausencia de los órganos dentales 42, 31, 32 y 33 debido a trauma. Compromiso periodontal del órgano dental 41 y reabsorción ósea en el sector anteroinferior debido a la pérdida de las piezas dentales (Figura 3).

En las fotografías intraorales de inicio se ve la relación molar derecha clase III, el órgano dental 16 está hacia el paladar en su relación transversal; la relación molar izquierda es clase I, su relación canina derecha es clase I y su relación canina izquierda (Figura 5) no puede ser determinada debido a la ausencia del órgano dental 33 (Figura 4 y 5).

Cabe señalar que durante los primeros 3 años después de una extracción se presentó una pérdida del volumen óseo del 40-60% y varía entre 0.25-0.50% cada año subsecuente.7-8

Las formas de arco son ovales superior con apiñamiento leve, el primer molar derecho se encuentra palatinizado (Figura 6) y en el arco inferior la zona edéntula se encuentra de canino a premolar.

Figura 7. Rx lateral de cráneo.

Figura 8. Rx panorámica.

Investigación clínica

colocadas en la osteotomía Le Fort I y mentoplastía (Figura 8).

Se realizó una tomografía de haz cónico con la intención de diagnosticar y planificar la futura restauración de la zona edéntula (Figura 9)

Figura 9. Corte tomográfico.

Tratamiento Se colocó aparatología fija ortodóncica Roth 0.022 x 0.028 se inició la fase alineación y nivelación de los arcos (Figura 10). En la zona edéntula se colocaron dientes protésicos de acrílico marca Duratone-N® con el objetivo de mantener el soporte labial y disminuir la recidiva en las fuerzas tensionales de la musculatura del labio inferior (Figura 11).

Figura 10.

Figura 11.

Estudios radiográficos de inicio En la radiografía lateral de cráneo se ve una relación esquelética clase III, crecimiento hiperdivergente, con los incisivos proinclinados (Figura 7).

La radiografía panorámica de inicio muestra 27 piezas dentales, dos tratamientos endodónticos en los órganos dentales 11 y 43 y placas de fijación

Figura 13.

Figura 14.

Figura 12. Exodoncia del canino.

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Dentista y Paciente

Figura 15.

Manejo multidisciplinario en el tratamiento de ortodoncia en el adulto

Se realizaron restauraciones estéticas en el sector anterosuperior con carillas feldespáticas sobre los implantes dentales en los OD 33, 31, 41,43 una corona libre de metal en el 11 (Figura 15 y 16).

Resultados Transcurridos 2 años y 10 meses de tratamiento se lograron las relaciones molares y caninas clase I bilateralmente (Figura 17 y 18), adecuadas guías de desoclusión y una mejora en la estética dentofacial en el tercio inferior de la cara. Por parte de la rehabilitación oral se colocó una prótesis implantosoportada de acrílico (Figura 19), de manera provisional con Figura 16.

Momento quirúrgico Al interrogatorio el paciente refiere que anteriormente ya le habían hecho un tratamiento de endodoncia, pero que no había sido exitoso. Debido a la presencia de una perforación en el tercio medio radicular. Mismo que fue diagnosticado y confirmado y en el análisis tomográfico, en el órgano dental 43 (Figura 12). Motivo por lo cual se indicó la extracción.

Tratamiento En la fase de detallado se realizaron dobleces de primer, segundo y tercer orden y se logró las relaciones molares y caninas clase I. Se retira aparatología ortodóncica y el paciente es referido al área de rehabilitación oral; se le colocaron 4 implantes osteointegrados (Figura 13 y 14). En la zona edéntula antero inferior, 2 osteointegrados a nivel de caninos inferiores de 12 mm de longitud por 4.1 mm de diámetro, en la zona de incisivos centrales 2 implantes osteointegrados de 10 mm de longitud por 3.3 mm de diámetro.

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Investigación clínica

Este caso clínico muestra cómo con el manejo multidisciplinario se facilitó la acción del ortodoncista, el cirujano maxilofacial, el periodoncista y el rehabilitador oral para lograr exitosamente cada uno de los objetivos el fin de esperar la osteointegración de los implantes.

Discusión Satenburg señala que la inserción de varios implantes en el paciente desdentado inferior representa, en la actualidad una terapéutica muy favorable con un éxito superior al 90%.9,10 Por otra parte generalmente se ha aceptado el concepto en implantología oral que la osteointegración requiere un periodo de cicatrización libre de carga funcional de al menos 3 meses en la mandíbula, ya que se ha postulado que la carga prematura podría provocar una encapsulación fibrosa que impidiera la conexión directa entre el hueso y la superficie del implante.11,12 Actualmente se considera que los protocolos protésicos con carga precoz e inmediata no impiden la osteointegración, siempre que se

Figura 17. Lateral derecha final.

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Dentista y Paciente

Figura 18. Izquierda.

controle los micromovimientos durante la cicatrización y el paciente presente una buena estabilidad primaria.13,14 Para el paciente del CESO se utilizó el cone beam como un auxiliar diagnóstico, de acuerdo a la clasificación según Seibert9 se colocaron los implantes óseos en el reborde alveolar de la zona edéntula anteroinferior en clase III, para restablecer la pérdida de la dimensión tanto vestíbulolingual como apicocoronaria, se trabajó multidisciplinariamente llevando a buen éxito la problemática presente.

Conclusiones Este caso clínico muestra cómo con el manejo multidisciplinario se facilitó la acción del ortodoncista, el cirujano maxilofacial, el periodoncista y el rehabilitador oral para lograr exitosamente cada uno de los objetivos.

Figura 19. Frente.

Manejo multidisciplinario en el tratamiento de ortodoncia en el adulto

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InvestigaciĂłn clĂ­nica

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Dentista y Paciente

Manejo multidisciplinario en el tratamiento de ortodoncia en el adulto

Foto: Luis Seminario / www.marca5sentidos.com

Una sonrisa puede conquistar el mundo.

Los brackets de la familia Quick.

Solo hace falta un instante. Basta con pisar una sala para conquistarla. Cuando una persona se siente segura, se muestra y afronta la vida con positivismo. Una sonrisa brillante y el mundo es nuestro.

Lo que hace por sus pacientes es mucho mรกs que un simple tratamiento ortodรณncico. Les prepara para brillar mรกs y pisar con mรกs fuerza, en todos los aspectos.

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Calidad y dirección

Síndrome de

Gorlin-Goltz Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Generalidades

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Dentista y Paciente

Síndrome de Gorlin-Goltz. Generalidades

1. Médico Residente de Cirugía Maxilofacial, en Instituto Mexicano del Seguro Social.

2. Médico Residente de Cirugía Maxilofacial, en Instituto Mexicano del Seguro Social.

3. Médico Familiar, Instituto Mexicano del Seguro social (IMSS).

4. Médico egresado de la Universidad Autónoma Metropolitana (UAM).

5. Cirujano Maxilofacial, práctica privada, Instituto Mexicano del Seguro Social.

6. Médico Residente de Cirugía Maxilofacial, en Instituto Mexicano del Seguro Social.

Dr. José Gallegos.2

Dr. Carlos Álvarez.1

Dr. Celso Juárez.3

Autor para correspondencia: Juárez Rebollar Alejandra Giselle. Cirujano Dentista, Residente de Cirugía Maxilofacial, Hospital “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtémoc 330, Doctores, Cuauhtémoc, 06720 Ciudad de México, CDMX. Tel: 55-56-27-69-00 Correo electrónico:

Dr. Daniel Juárez.4

Dr. Roberto Ozuna.5

Dra. Giselle Juárez6

El síndrome de Gorlin-Goltz es un conjunto de

clínico e imagenológico. El manejo y tratamiento

alteraciones ecto y mesenquimáticas, de tipo

es de forma conjunta y multidisciplinaria para

autosómico dominantes con alta penetración y

una mejor calidad de atención al paciente y

de expresividad variable, se ha asociado al gen

por las diferentes afecciones que presenta. Se

PTCH1 del cromosoma 9q22.3 y algunos casos

presenta el caso de un paciente valorado de

con mutaciones en otros genes. Se menciona

manera conjunta por la consulta externa por

principalmente como característica la triada

diversos servicios del Centro Médico Nacional

clásica de epiteliomas basocelulares múltiples,

Siglo XXI, resaltando las características del

queratoquistes mandibulares y costillas bífidas;

síndrome de Gorlin-Goltz.Palabras claves:

sin embargo existen más criterios y caracterís-

síndrome Gorlin-Goltz, Queratoquiste, ba-

ticas que pueden encontrarse. El diagnóstico es

socelular, nevoide.

giselle_juarez@hotmail.com

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Calidad y dirección

E

l síndrome de Gorlin-Goltz también conocido como síndrome nevo-basocelular, síndrome de carcinoma basocelular nevoide (NBCCS), síndrome de carcinoma basocelular múltiple (BCC), polioncosis hereditaria cutaneomandibular, o epiteliomatosis múltiple generalizada, entre otros. Es un trastorno autosómico dominante con alta penetración y expresividad variable, cuya patogénesis se ha asociado al gen supresor de tumores (PTCH, PTCH1)1-8 que se encuentra en el cromosoma 9q22.3, cuya mutación produce una desregulación de varios genes.9-11 Se han hallado casos con mutaciones en otros genes como PTCH2, Smmothened (SMO) y Sonic hedgehog (SHH).12 El síndrome de Gorlin-Goltz fue descrito por Jarisch y White en 1894 destacando como principal característica la presencia de carcinomas basocelulares múltiples. En 1939, Straith reporta un caso familiar que presentaban múltiples quistes y carcinomas basocelulares.2,13 En 1953 Gross14 reporta un caso con sinostosis costal de la primer costilla izquierda y bifurcación bilateral de las sextas costillas. Bettley15 y Ward16 fueron los primeros en reportar la presencia de pits (u hoyuelos) palmares y plantares. Finalmente en 1960 Gorlin y Goltz7,8,17,18,19 mencionan que el síndrome presenta alteraciones ecto y mesodérmicas, y establecen una triada clásica consistente en epiteliomas basocelulares múltiples, queratoquistes mandibulares y costillas bífidas.

Figura 1. Lesiones basocelulares (flechas rojas), ptosis (flecha verde), flechas azules abombamiento frontal y pectoral, chalaziones (flecha amarilla), cicatrices de biopsias por carcinoma basocelular (flecha naranja).

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Dentista y Paciente

Posteriormente Rayner y colaboradores20 agregan calcificación de la hoz del cerebro y reiteran los hoyos o pozos palmo-plantares. Se menciona en la literatura que no tiene predilección por el género, presentándose en relación 1:1 hombres y mujeres. La prevalencia se ha descrito en un rango que oscila el mínimo de 1 caso por cada 57-60,000 al máximo reportado de 1 caso por cada 164,00010,21,22 inclusive mencionando 1:256,000.7,23 Como se

mencionó anteriormente el síndrome de Gorlin Goltz afecta varias estructuras de entre ellas la piel (por la presencia de carcinomas basocelulares) alteraciones oculares, afección en sistema nervioso, alteraciones y malformaciones óseas y endócrinas, entre otras.1,24 Para el cirujano maxilofacial es importante saber además de las características clínicas en la superficie corporal, la presencia y manejo de lesiones en región cervicofacial como: la presencia de carcinoma basocelular (frecuentemente encontrado en áreas expuestas a la luz solar, por ejemplo en la cara, se observa en nariz, frente, región cigomático-maxilar, labios, piel de cuero cabelludo y en el cuello) además de las lesiones quísticas del tipo queratoquistes odontogénicos los cuales pueden estar de forma aislada o múltiple. El diagnóstico va en relación a la presencia de varias características asociadas o bien por la presencia de la triada clásica mencionada por Gorlin y Goltz que incluye basocelulares múltiples, queratoquistes mandibulares y costillas bífidas,7,8,17,18,19 o bien se basa en las características más frecuentes según lo expresado por Evans y colaboradores quienes reiteran la presencia del carcinoma basocelular, tumores odontogénicos (queratoquistes), anomalías esqueléticas, entre otros criterios.7 El diagnóstico se realiza con base en las características clínicas y asociación de varios criterios y afecciones, para su corroboración se requerirá manejo multidisciplinario (genética, endocrinología, urología, neurocirugía, ginecología, radiología, dermatología, oncología, entre otras especialidades) así como la ayuda de estudios de gabinete. Algunos diagnósticos diferenciales del síndrome de Gorlin Goltz incluyen que el síndrome de Bazex (caracterizado por carcinoma basocelular, hipotricosis, hipohidrosis, atrofodermia milia y folicular), el trichoepitelioma papuloso múltiple

Síndrome de Gorlin-Goltz. Generalidades

(conocido como epitelioma adenoideo quístico), o el síndrome de Torre (síndrome de Muir-Torre).23 El manejo y tratamiento será multidisciplinario, de forma conservadora o radical, con o sin cirugía dependiendo de la lesión, localización de la alteración, el grado de afección, etc.

Reporte de un caso Se presenta el caso de un paciente masculino en la tercera década de la vida, quien acude a revisión rutinaria, a quien se maneja de manera multidisciplinaria, anteriormente en su infancia había sido valorado por genética quienes confirmaron el diagnóstico de Síndrome de Gorlin-Goltz además de ser antendido por diversos servicios del Hospital de Pediatría Silvestre Frenk Freud del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Posteriormente el paciente acude a revisión a consulta externa de diferentes servicios, con características propias del síndrome de carcinoma basocelular o Gorlin-Goltz; tales como deformidad pectoral, observada a la exploración física y corroborada con radiografías PA y lateral de tórax; presencia de carcinoma de células basocelulares recurrentes en dorso nasal y periorbita de predominio derecho, así como en región frontal (Figura 1).

Se observan algunas marcas de cicatrices, de procedimientos realizados bajo anestesia local principalmente en la cara (ceja y dorso nasal) así como en cuero cabelludo, dado a que anteriormente se han realizado biopsias y escisiones de las lesiones con envío a patología para su estudio, reportándose y confirmándose el diagnóstico de carcinoma basocelular, además se encuentra en control periódico por el servicio de oncología de cabeza, cuello y piel del Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI; además el paciente se encuentra con manejo de lesiones cutáneas por el servicio de dermatología quienes han

sugerido el uso de bloqueador y cuidados locales para la piel; por su parte el servicio de oftalmología mantiene control del caso por presencia de coloboma, ptosis, presencia de chalaciones predominantes del lado derecho (Figura 2).

Por su parte en la cirugía maxilofacial se inició protocolo de estudio y quirúrgico, ya que presentaba múltiples queratoquistes, paladar arqueado, agenesia dental y maloclusión. Se decidió como tratamiento la enucleación y curetaje de las lesiones, bajo anestesia general balanceada, con manejo de cavidad cerrada no medicada, actualmente se encuentra en control radiográfico sin datos de aumento del tamaño de las lesiones ni aparición de nuevos quistes o datos de recidiva (Figura 3).

Figura 2. Lesiones basaloides (flechas rojas), cicatriz de biopsia por carcinoma basocelular (flecha naranja), coloboma (flecha amarilla) y chalaziones (flecha morada).

Además es valorado periódicamente por el servicio de neurología por presentar retraso mental y esquizofrenia, clínicamente con discreto abombamiento frontal, se observa cráneo braquicéfalo.

Las revisiones realizadas en la Unidad de Medicina familiar son para mantener un control de forma generalizada, realizar estudios de gabinete y contribuir al resto del estudio del paciente, para poder otorgar una mejor atención en conjunto con los servicios anteriormente mencionados.

Discusión Al igual que diversos autores como Gorlin, hemos detectado en el caso presentado características clínicas del síndrome de Gorlin-Goltz: la presencia de carcinoma basocelular, queratoquistes mandibulares, lesiones oculares (de tipo coloboma, ptosis, chalazión), además de afecciones neurológicas como esquizofrenia y retraso mental, alteraciones óseas como cráneo

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Calidad y dirección

y la alta recurrencia de estas lesiones, tal y como lo menciona Acero Sanz34 en su artículo.

Figura 3. Ortopantomografía dónde se observan múltiples queratoquistes (círculos amarillos), ausencia de dientes (flechas rojas) e inclusión dental (circulo rojo).

braquicefálico, pectoral y frontal abombados, afecciones dérmicas asociadas a carcinoma basocelular, etc. Tal y como lo mencionan diferentes autores, por mencionar algunos como: Gorlin,1,10,17,19,21 Kalogeropoulou,7 White,18 Goltz,17,19 Lo Muzio,23 Evans,24 entre muchos otros. En el reporte que presentamos coincidimos con Jain,1 Bettley,15 Rayner,20 el manejo multidisciplinario para poder abarcar todas las áreas que se encuentran afectadas por el síndrome de Gorlin-Goltz.

Con respecto al tratamiento de lesiones queratoquisticas existe controversia ya que el manejo puede ser de diversas formas según diferentes autores: puede ser conservador con el uso de descompresión mediante una válvula como se describe en el artículo de Juárez y colaboradores25 o el artículo de Morais de Melo,26 o marsupialización tal como lo mencionan en su trabajo Brondum & Jensen,27 agentes quelantes o solución de Carnoy,28-30 según lo propuesto por Oré De la Cruz y colaboradores con la enucleación de los queratoquistes y la posterior toma y aplicación de injerto de cresta iliaca se tienen buenos resultados,31 o el manejo en conjunto de 2 técnicas como lo mencionan varios autores de entre ellos Chrcanovic 32 y Leung,33 o la cirugía resectiva para eliminar el quiste dejando márgenes limpios por el riesgo de lesiones satelitales

24

Dentista y Paciente

Consideramos que de acuerdo al presente caso la opción para el manejo de queratoquistes en el paciente presentado será con protocolo combinado quirúrgico con coadyuvante, primero se buscará la descompresión para la reducción de las lesiones y posteriormente se realizará una enucleación y curetaje con valoración en el tiempo quirúrgico de la colocación o no de sustancia queloide u otro, ya que en la experiencia del servicio de cirugía maxilofacial del Centro Médico Nacional Siglo XXI, se han obtenido buenos resultados con dicho manejo.

Conclusiones Es importante conocer las principales características del síndrome de Gorlin-Goltz para poder proporcionar al paciente un mejor manejo y tratamiento multidisciplinario enfocado a cada caso clínico; resaltando la importancia que tiene la participación de cada especialidad médica en el caso de pacientes con síndrome de Gorlin-Goltz; el realizar una revisión de la literatura y reportar casos con variaciones en signos clínicos ayuda a tener una perspectiva más amplia y comparar los resultados, además de facilitar el diagnóstico (principalmente con médicos en formación y/o con poca experiencia clínica o familiarización de la entidad), además de que con publicaciones como la presente se puede alcanzar la difusión de dicha información al personal médico de primer nivel de atención en salud y clínicas de medicina familiar; por ende ayudará a agilizar el proceso de detección e inicio de protocolos de estudio de pacientes que presenten síndrome de Gorlin-Goltz.

Además de que al ser tratados con base a las características que presenten y de forma oportuna ayudarán a evitar com-

Síndrome de Gorlin-Goltz. Generalidades

plicaciones en caso de que los pacientes tengan varios criterios mayores o afecciones graves, con este reporte de caso, se pretende ejemplificar el síndrome de Gorlin-Goltz y continuar con el estudio de un enfoque dirigido a los beneficios que tienen para el paciente el manejo a la par de diferentes especialidades médicas, reduciendo tiempos quirúrgicos, riesgos que conlleva cada procedimiento, además de reducir el tiempo en el proceso de trámites necesarios para cada nivel de atención hospitalaria, y poder proporcionar una atención individualizada acorde al caso.

Conflicto de interes Ni los autores ni ningún miembro tienen una relación financiera o de interés (actualmente o en los últimos 12 meses) con cualquier entidad de producción, comercialización, reventa o distribución de productos para el cuidado de la salud

o servicios consumidos por, o utilizados en, los pacientes.

Finaciamiento No contamos con patrocinadores ni hemos recibido financiamiento para realizar este estudio.

El diagnóstico se realiza con base en las características clínicas y asociación de varios criterios y afecciones, para su corroboración se requerirá manejo multidisciplinario (genética, endocrinología, urología, neurocirugía, ginecología, radiología, dermatología, oncología, entre otras especialidades) así como la ayuda de estudios de gabinete.

149. Enero 2021

25

Calidad y direcciĂłn

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Dentista y Paciente

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149. Enero 2021

27

Punto de vista

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Análisis morfométrico

28

Dentista y Paciente

Análisis morfométrico de los senos maxilares

de los senos maxilares como método de identificación antropológica a través de tomografía computarizada de haz cónico

Paula X. Usísima Morales. Seminario de titulación de Imagenología, Facultad de Odontologia UNAM. Esp. Marino C. Aquino Ignacio.

Especialista en Imagenología Oral y Maxilofacial, profesor de imagenología de la división de estudios profesionales, Facultad de Odontología UNAM. Mtra. Rocío G. Fernández López.

Cirujano Maxilofacial, profesor de cirugía de la división de estudios profesionales, Facultad de odontología UNAM.

149. Enero 2021

29

Punto de vista

Esta investigación se centra en la importancia

métodos imagenológicos, sirva como referencia

estadística de los estudios sobre dimorfismo

para la identificación antropológica en estudios

sexual a partir del seno maxilar tomando como

posteriores en casos mexicanos.

muestras, a individuos de nacionalidad mexicana. Para ello, hemos realizado un estudio

Con el apoyo del Departamento de Imagenología

ante mortem con tomografías computarizadas

de la División de Estudios de Posgrado de la

de haz cónico con las que podamos establecer

Facultad de Odontología de la UNAM, se reco-

los valores promedio así como la diferencia del

lectaron 76 tomografías computarizadas de haz

tamaño del seno maxilar (derecho e izquierdo)

cónico (CONE BEAM), de las cuales 35 son del

en hombres y mujeres.

sexo masculino y 41 del sexo femenino. También realizamos mediciones en el seno maxilar, del

El uso de métodos imagenológicos ante mortem

lado derecho e izquierdo, para obtener el ancho,

representa un paso inicial para apoyar a otras

profundidad, altura, distancia entre ambos senos

especialidades tanto del ámbito medico, odonto-

maxilares, perímetro, área y volumen. Obtuvimos

lógico, social, criminalistico y forense, en México,

el valor promedio, la diferencia que hay entre las

al facilitar la identificación de personas fallecidas

mediciones de hombres y mujeres y el número

por accidente, sea cual sea el origen, cuando se

que más se repitió de cada medida, tanto en el

encuentren en calidad de desconocidas.

seno maxilar derecho e izquierdo. De los datos obtenidos, observamos que el seno maxilar presenta

30

Dentista y Paciente

La finalidad de esta investigación, es que la infor-

dimorfismo sexual, siendo la altura y el volumen

mación estadística recaudada a partir del uso de

las medidas que presentan mayor dimorfismo.

Análisis morfométrico de los senos maxilares

L

a antropología es la disciplina de las ciencias humanas que estudia la variabilidad de la especie humana. La antropología forense, en específico, apoya con la investigación médico-legal de la muerte en casos complejos, según el estado y condición de los cadáveres en avanzada descomposición, carbonización, desmembración, fragmentación.

Determina las alteraciones esqueletales (traumas óseos y osteopatologías), identifica los cadáveres y partes humanas (determinación de sexo, patrón racial, edad, estatura, características individuales y lateralidad, entre otras) y estima el intervalo transcurrido desde la muerte del individuo hasta su hallazgo. Existen algunas regiones anatómicas dentro de cabeza y cuello que nos ayudan a realizar una identificación antropológica como son los senos maxilares, los cuales, por su ubicación, permanecen intactos cuando se trata de un accidente fatal, en la mayoría de los casos.1

El seno maxilar es un espacio aéreo recubierto de mucosa llamada membrana sinusal (de Scheneider). Se localiza en el cuerpo de la maxila a cada lado de las fosas nasales y por debajo de la órbita ocular. El seno maxilar se comunica con la fosa nasal, que se abre en el infundíbulo etmoidal, situado en el meato medio mediante el ostium. Se abre en la cara interna de la maxila, mediante una abertura triangular de base superior.

El borde posterior sobresale del borde anterior de la lámina vertical del hueso

palatino y la parte inferior es ocupada por el proceso (apófisis) maxilar. Esta abertura triangular se encuentra obliterada por los huesos palatinos y las conchas (cornetes). El espacio que queda vacío se divide en anterior y posterior por el proceso unciforme del etmoides.2 Cabe precisar que el seno maxilar es el primero en desarrollarse a la décima semana de vida intrauterina como una evaginación mucosa que sale de la zona central del meato medio y se expande en la maxila para formar la cavidad. A la duodécima semana desciende hacia adelante y atrás. En el momento del nacimiento, el seno maxilar es un saco tubular, de unos 6-8 mm, cuyo suelo se sitúa ligeramente debajo del borde superior del meato inferior.3 La inervación general se da por el nervio trigémino en la rama del nervio maxilar.

Sus ramas colaterales son la infraorbitaria y la dental media superior, a través de las ramas nasales y palatinas mayores del ganglio pterigopalatino.4 Las ramas que contribuyen al aporte sanguíneo de la mucosa del seno maxilar son las ramas palatinas mayores, esfenopalatina, alveolar (dental ) anterior y media de la arteria maxilar.3 La tomografía computarizada de haz cónico fue creada en 1998 por Mozzo P, et al. (Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA.).5 Se trata de un método de obtención de imágenes tridimensionales por cortes, asistido por computadora. El

Cuadro 1.

Hombre (Seno maxilar derecho)

Mujer (Seno maxilar derecho)

Hombre (Seno maxilar izquierdo)

Mujer (Seno maxilar izquierdo)

Ancho

24.7±4 mm

22.7±3.2 mm

25.6±4.9 mm

23±4 mm

Profundidad

39.3±3. 8mm

36.9±3.8 mm

39.4±3.7 mm

37±4 mm

Altura

43.3±4.8 mm

39.9±5.2 mm

45.1±4.1 mm

40±4.8 mm

Distancia entre ambos senos

82.4±7.7 mm

77.9±6.2 mm

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31

Punto de vista

Hombre (Seno maxilar derecho)

Mujer (Seno maxilar derecho)

Hombre (Seno maxilar izquierdo)

Mujer (Seno maxilar izquierdo)

Ancho

35.5 mm

34.0 mm

35.6 mm

33.8 mm

Profundidad

38.1 mm

37.8 mm

37.8 mm

37.1 mm

Altura

24.2 mm

25.7 mm

24.0 mm

25.8 mm

Profundidad

12.45 cm

12.70 cm

12.35 cm

12.58 cm

Área

9.27 cm2

9.79 cm2

9.13 cm2

9.62 cm2

Volumen

16.74 cm3

16.89 cm3

16.58 cm3

16.59 cm3

Cuadro 2.

sensor del tomógrafo orbita alrededor del paciente en una rotación de 180, 210 o 360 grados para obtener la imagen.

Podemos escoger el campo de visión (pequeño, medio, grande) y el plano (axial, coronal, sagital).6, 7

Rinaldi M, et al., estudiaron el dimorfismo sexual en el seno maxilar en adultos y recién nacidos. Proporcionaron las medidas (longitud, amplitud, altura, volumen) del seno maxilar10 (Cuadro 3).

Material y Método Uthman T, et al., estudiaron el dimorfismo sexual en los senos maxilares en tomografías computarizadas de haz cónico (CONE BEAM en pacientes de Estados Unidos. Proporcionaron las medidas (ancho, profundidad, altura, distancia entre ambos senos) y determinaron que existe una diferencia de tamaño entre hombres y mujeres.8 (Cuadro 1).

Urooge A, et al. , estudiaron el dimorfismo sexual en los senos maxilares en tomografías computarizadas de haz cónico (CONE BEAM) en pacientes de la India.

Proporcionaron las medidas (ancho, profundidad, altura, perímetro, área, volumen) y determinaron que existe una diferencia de tamaño entre hombres y mujeres.9 (Cuadro 2).

Cuadro 3.

32

Dentista y Paciente

Se recolectaron tomografías computarizadas de haz cónico (CONE BEAM) facilitadas por el Departamento de Imagenología de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Odontología de la UNAM. La muestra se conformó de 76 tomografías computarizadas, de las cuales 35 son de sexo masculino y 41 de sexo femenino.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: • •

Pacientes entre los 20 a 45 años.

Pacientes con presencia de todos los dientes superiores permanentes anteriores y posteriores.

Recién nacido

Adulto

Longitud (mm)

5

34-49

Amplitud (mm)

10

23-39

Altura (mm)

3.5

29-56

Volumen (ml)

1

13-15

Análisis morfométrico de los senos maxilares

Figura 1. Ancho del seno maxilar.

Se recolectaron tomografías computarizadas de haz cónico (CONE BEAM) facilitadas por el Departamento de Imagenología de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Odontología de la UNAM.

Figura 2. Profundidad del seno maxilar. Lado derecho.

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33

Punto de vista

Figura 3. Profundidad del seno maxilar. Lado izquierdo.

Figura 4. Altura del seno maxilar.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: • •

Pacientes con patologías del seno maxilar.

Pacientes asociados con trauma facial.

•

•

• Las mediciones que se realizaron en seno maxilar derecho e izquierdo fueron las siguientes:

34

Dentista y Paciente

Ancho del seno maxilar: desde el punto más externo de la pared lateral del seno maxilar a la pared media. En corte coronal8,9 (Figura 1).

Profundidad del seno maxilar: medición más larga anteroposteriomente.

En corte sagital8.9 (Figura 2 y 3).

Altura del seno maxilar: del punto más arriba de la pared superior del seno al punto más bajo de la pared inferior. En corte axial8,9 (Figura 4).

Análisis morfométrico de los senos maxilares

Figura 5. Distancia entre ambos senos.

•

Distancia entre ambos senos: del punto más externo de un seno maxilar al punto más externo del otro seno maxilar. En corte coronal8 (Figura 5).

• •

Área: la fórmula que se utiliza es altura x ancho.9 Perímetro: la fórmula que se utiliza es 2 x altura +2 x ancho.9

149. Enero 2021

35

Punto de vista

Hombre (Seno maxilar derecho)

Mujer (Seno maxilar derecho)

Hombre (Seno maxilar izquierdo)

Mujer (Seno maxilar izquierdo)

Ancho

27.7 mm

28.8 mm

24.1 mm

24.5 mm

Profundidad

38.8 mm

38.7 mm

35.0 mm

35.3 mm

Altura

39.4 mm

39.0 mm

33.0 mm

33.0 mm

Distancia entre ambos senos

90.0 mm

80.3 mm

Profundidad

13.2 cm

13.4 cm

11.4 cm

11.4 cm

Área

11.0 cm2

11.3 cm2

8.0 cm2

8.2 cm2

Volumen

21.5 cm3

22.7 cm3

14.1 cm3

15.0 cm3

Hombre (Seno maxilar derecho)

Mujer (Seno maxilar derecho)

Ancho

3.6 mm

4.3 mm

Profundidad

3.8 mm

3.4 mm

Altura

6.4 mm

6 mm

Cuadro 4.

Distancia entre ambos senos

9.7 mm

Profundidad

1.8 cm

2 cm

Área

3 cm2

3.1 cm2

Volumen

7.4 cm3

7.7 cm3

Cuadro 5.

•

Volumen: La fórmula que se utiliza es profundidad x ancho x altura x 0.5.9

de 0 mm para obtener medidas con mayor nitidez.

Resultados

Cuadro 6.

El valor promedio en hombres y mujeres de las mediciones (ancho, profundidad,

Hombre (Seno maxilar derecho)

Mujer (Seno maxilar derecho)

Hombre (Seno maxilar izquierdo)

Mujer (Seno maxilar izquierdo)

Ancho

28.6 mm

24.7 mm

25.3 mm

24.1 mm

Profundidad

41.1 mm

39.3 mm

36 mm

38.2 mm

Altura

35.4 mm

39 mm

35.4 mm

26.64 mm

Distancia entre ambos senos

36

Las mediciones se realizaron con el software OnDemand, en opción de MPR (reconstrucción multiplanar) y espesor

90.5 mm

81.5 mm

Perímetro

14 cm

13.4 cm

10.9 cm

12.4 cm

Área

13.4 cm2

11 cm2

7.1 cm2

9 cm2

Volúmen

18 cm3

23.8 cm3

18.4 cm3

13.2 cm3

Dentista y Paciente

Análisis morfométrico de los senos maxilares

Hombre (Seno maxilar derecho)

Mujer (Seno maxilar derecho)

Hombre (Seno maxilar izquierdo)

Mujer (Seno maxilar izquierdo)

Ancho

35.5 mm 27.7 mm

34 mm 24.1 mm

35.6 mm 28.8 mm

33.8 mm 24.5 mm

Profundidad

38.1 mm 38.8 mm

37.8 mm 35 mm

37.8 mm 38.7 mm

37.1 mm 35.3 mm

Altura

24.2 mm 39.4 mm

25.7 mm 33 mm

24 mm 29 mm

25.8 mm 33 mm

Perímetro

12.45 cm 13.2 cm

12.7 cm 11.4 cm

12.35 cm 13.4 cm

12.58 cm 11.4 cm

Área

9.27 cm2 11 cm2

9.79 cm2 8 cm2

9.13 cm2 11.3 cm2

9.62 cm2 8.2 cm2

Volúmen

16.74 cm3 21.5 cm3

16.89 cm3 14.1 cm3

16.58 cm3 22.7 cm3

16.59 cm3 15 cm3

altura, distancia entre ambos senos, perímetro, área y volúmen) de los senos maxilares (Cuadro 4).

Discusión

Cuadro 7.

Diferencia en milímetros de las mediciones entre sexo femenino y masculino (Cuadro 5).

La media del ancho, profundidad, altura, perímetro, área y volumen de las mediciones de Urooge A, et al. (color azul), difieren con las mediciones de esta investigación (color gris) 9 (Cuadro 7).

Número que más se repitió en las mediciones (Cuadro 6).

La media del ancho, profundidad, altura y distancia entre ambos sexos de las

Los resultados arrojan que las medidas son mayores en el sexo masculino, siendo la altura, el volumen y la distancia entre ambos senos los que presentan mayor dimorfismo.

Cuadro 8.

Hombre (Seno maxilar derecho)

Mujer (Seno maxilar derecho)

Hombre (Seno maxilar izquierdo)

Mujer (Seno maxilar izquierdo)

Ancho

24.7±4 mm 27.7 mm

22.7±3.2 mm 24.1 mm

25.6±4.9 mm 28.8 mm

23±4mm 24.5 mm

Profundidad

39.3±3.8 mm 38.8 mm

36.9±3.8 mm 35 mm

39.4±3.7 mm 38.7 mm

37±4 mm 35.3 mm

Altura

43.3±4.8 mm 39.4 mm

39.9±5.2 mm 33 mm

45.1±4.1 mm 39 mm

40±4.8 mm 33 mm

Distancia entre ambos senos

82.4±7.7 mm 90 mm

77.9±6.2 mm 80.3 mm

149. Enero 2021

37

Punto de vista

Adulto Longitud/Profundidad(mm)

34-49 38.8, 38.7, 35, 35.3

Amplitud(mm)

23-39 27.7, 28.8, 24.1, 24.5

Altura(mm)

29-56 39.4, 39, 33, 33

Volumen(ml)

13-15 21.5, 22.7, 14.1, 15

Cuadro 9.

mediciones de Uthman T, et al. (color azul), en comparación con las medidas de esta investigación (color gris) se encuentran en el rango que ellos nos proporcionan. Observando en algunas mediciones una diferencia de 1 a 3 milímetros 8 (Cuadro 8).

Aunque las mediciones de Rinaldi M, et al. (color azul), no especifican el sexo, ni el lado derecho o izquierdo, este estudio sí llevo a cabo la comparación en general, y se observó que las medidas de esta investigación (color gris) entran en el rango que ellos colocaron10 (Cuadro 9).

Conclusión El seno maxilar sí presenta dimorfismo sexual en los 76 pacientes examinados.

Los resultados arrojan que las medidas son mayores en el sexo masculino, siendo la altura, el volumen y la distancia entre ambos senos los que presentan mayor dimorfismo. Por otro lado, la medida que presenta menor dimorfismo sexual es el perímetro. Al comparar las mediciones de

la población mexicana con las mediciones de la población estadounidense y la india, notamos que son diferentes. La población con mayor semejanza con la mexicana es la estadounidense. Esta información nos sirve como dato estadístico y de referencia para la identificación antropológica en casos actuales y futuros.

La presente investigación considera el uso de la tomografía de gran importancia ya que nos ayuda a obtener las imágenes y las medidas con mayor precisión, en los planos requeridos y obtener una base de datos confiable y precisa para la identificación de personas. Las desventajas que tiene la tomografía computarizada de haz cónico es la alta exposición a la radiación y sus limitaciones para aplicarla en pacientes menores de edad, pacientes con parkinson, pacientes que tengan claustrofobia o algún síndrome que impida al paciente permanecer quieto durante el procedimiento técnico. Solo se puede tomar una tomografía computarizada de haz cónico antemortem.

La presente investigación considera el uso de la tomografía de gran importancia ya que nos ayuda a obtener las imágenes y las medidas con mayor precisión, en los planos requeridos y obtener una base de datos confiable y precisa para la identificación de personas.

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Dentista y Paciente

Análisis morfométrico de los senos maxilares

Referencias

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Referencia de imágenes

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Figura 1: Fuente propia, de tomografías computarizadas de haz cónico recabadas del centro de estudios de posgrado de la UNAM.

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Figura 2: Fuente propia, de tomografías computarizadas de haz cónico recabadas del centro de estudios de posgrado de la UNAM.

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Figura 3: Fuente propia, de tomografías computarizadas de haz cónico recabadas del centro de estudios de posgrado de la UNAM.

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Figura 4: Fuente propia, de tomografías computarizadas de haz cónico recabadas del centro de estudios de posgrado de la UNAM.

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Figura 5: Fuente propia, de tomografías computarizadas de haz cónico recabadas del centro de estudios de posgrado de la UNAM.

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Sonriendo al futuro

Nuevas perspectivas

Fotoarte: Editorial Renascence | FotografĂ­a: AdobeStock

de la higiene interdental para el cuidado de la salud bucal

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Dentista y Paciente

Nuevas perspectivas de la higiene interdental para el cuidado de la salud bucal

Carlos Alberto Monteagudo Arrieta DDS, MSC. Egresado de la Facultad de Odontología UNAM. Especialista en Periodoncia por la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Odontología UNAM. Maestría en Ciencias de la Salud por la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional. Profesor de la materia de Periodoncia en la Facultad de Odontología UNAM. Profesor invitado de los posgrados de Periodoncia e Implantología de la Facultad de Estomatología de la Universidad de la Habana, Cuba; Facultad de Odontología Universidad Católica de Honduras, Honduras; Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de La Plata y Facultad de Odontología Universidad de Buenos Aires, Argentina. Práctica privada exclusiva a periodoncia e implantología. Conferencista nacional e internacional.

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Sonriendo al futuro

V

ivimos en una era en la que los lazos de la salud pública nos evocan al camino de la prevención y de la higiene.

La evidencia científica, en cuanto a la relevancia de la salud bucal y sobretodo la periodontal, ha logrado justificar que el tratamiento periodontal básico enfocado en la higiene bucal puede tener un impacto directo en la salud sistémica de los pacientes.

Sabemos, que la enfermedad periodontal es el resultado entre la interacción del biofilm (también conocido como biopelícula dental) y la respuesta inmune del huésped. Su alta prevalencia y necesidades de tratamiento nos ha obligado a ponerle atención a las estrategias de higiene bucal sin excluir la interdental; y es ahí cuando nos encontramos una pared grabada de diversos cuestionamientos clásicos:

“¿Por qué si conocemos la importancia de la higiene interdental esta no se aplica con frecuencia? ¿Es el hilo dental eficaz? ¿Cómo podemos los dentistas apoyar al reconocimiento de aditamentos nuevos de higiene interdental?”

mejores métodos diagnóstico que incluso pueden estar en la palma de nuestra mano.

Pero, ¿Qué hay de la simple instrucción de higiene interdental?

El desafío clínico en la higiene bucal nos ha evidenciado que el tratamiento puede ser empleado en diversas situaciones y estadios de la enfermedad periodontal y si el rango de éxito puede limitarse a los efectos preventivos y motivacionales que el odontólogo pueda ejercer; no podrá ser lejano que herramientas útiles a merced del paciente puedan orientarlo al dominio e impacto en el mantenimiento de sus dientes y re-establecimiento de su salud periodontal a largo plazo.

Todos somos pacientes con compromiso periodontal La prevalencia de las enfermedades periodontales han sido altamente investigadas y la mejor estimación de datos sugiere que en la población mundial la prevalencia de la gingivitis es del 90% y de la periodontitis del 50% (Figura 1 y 2).1 El aseverar que todos somos pacientes con compromiso periodontal no es una nota de alarma, pero sí una gran reflexión ya que las necesidades del tratamiento periodontal están a la orden del día.

Figura 1. Fotografía clínica de un paciente joven con gingivitis inducida por biofilm en el que se observa placa e inflamación gingival.

Figura 2. Paciente adulto con periodontitis estadio 3 generalizada grado B en el que se observa gran inflamación gingival y pérdida de inserción clínica en el segmento anterior inferior.

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Dentista y Paciente

Todas las vertientes biomédicas nos han llevado a la realidad de que tenemos

Quizá la claridad del impacto económico que pueda tener la prevención y trata-

Nuevas perspectivas de la higiene interdental para el cuidado de la salud bucal

Figura 3. Paciente con pérdida de la papila

Figura 4. Bolsa Periodontal en un paciente

Figura 5. Aspecto clínico mucogingival de un

interdental asociada a periodontitis estadio 3.

con alteración de la papila gingival debido

paciente al que se le hizo un tratamiento de

a un mal diseño protésico y periodontitis.

ortodoncia sin diagnóstico periodontal previo.

miento de las enfermedades periodontales no es tan claro, pero un modelo descrito por Jeffcoat en el año 2014 pudo compartirnos que el tratamiento y prevención de la enfermedad periodontal puede reducir los costos médicos y el numero de hospitalizaciones de pacientes con diabetes mellitus y otras enfermedades en un 40.2%.2 No puede existir la negación a la implementación de herramientas de higiene interdental en todos los individuos, ya que si sabemos que toda la población en el mundo tiene una alta prevalencia de enfermedades periodontales y que con el paso del tiempo la asociación de estas encuentran un lazo directo con enfermedades sistémicas, se puede asociar al tratamiento periodontal con menores costos de atención médica.

Es decir, si encontramos el adecuado manejo de instrucción de higiene bucal sin excluir la interdental se puede ahorrar dinero tanto de particulares como de instituciones publicas de salud cuando se asocia el tratamiento periodontal con la salud en general.2

Factores clínicos de las condiciones interdentales Poner el tema de la higiene interdental sobre la mesa y su relevancia en cuanto a su manejo clínico y cotidianidad de los pacientes siempre nos dará un punto de

partida en el que se relacionará el impacto biológico, funcional y estético.

No es atípico encontrar pacientes con higiene interdental deficiente e inflamación; tampoco observar pacientes con pérdida de las papilas gingivales asociadas a periodontitis, tratamientos restaurativos deficientes o a tratamientos ortodóncicos inadecuados, ni mucho menos saber y conocer el conflicto que acarrean estos factores que desencadenan incomodidad que puede afectar el desempeño social cuando residuos de alimento se quedan atrapados entre los dientes (Figura 3, 4 y 5).3,4

Figura 6. Aspecto clínico en el que se observa pérdida de la papila gingival cuya pérdida de inserción corresponde a más de 5 milímetros del punto de contacto interproximal a la cresta ósea.

Protesistas, periodoncistas, implantólogos y ortodoncistas nos encontramos con el reto terapéutico que siempre significarán esfuerzos en conjunto en la rehabilitación de la zona interdental. Tal es el caso del estudio realizado por Peter Nordland a finales del siglo pasado donde propuso una clasificación de la pérdida de la papila interdental,5 y qué decir de Dennis Tarnow que en la misma década a principios de los 90 nos dio el estudio clásico con un concepto que perdurará por siempre “El llenado de la papila interdental dependerá de la distancia menor o igual a 5mm entre el punto de contacto y la cresta ósea” (Figura 6).6 Así que, la importancia del llenado papilar ha dejado de ser un simple conflicto mucogingival hasta el reconocimiento

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Sonriendo al futuro

protagónico en cualquier tratamiento restaurador, ortodóncico y regenerativo.

Figura 7. Fotografía clínica del sector anteriorsuperior en un paciente con periodonto reducido y recesiones múltiples de las papilas interdentales a un año de haber sido tratado quirúrgicamente.

Figura 8. Imagen de la respuesta clínica interproximal a seis meses de cicatrización en un paciente al que se le realizo tratamiento regenerativo con manejo de la papila interdental para evitar su recesión.

Figura 9. Fotografía en la que se observa

El concepto –periodonto reducido– nos refleja mucho de lo que hoy en día significa para nosotros un paciente que tuvo periodontitis y que se encuentra con una secuela mucogingival, la alta prevalencia que existe en la relación de la aparición de bolsas periodontales en la región interproximal ha encontrado la preocupación de clínicos en el área de la periodontología (Figura 7).

Si bien sabemos que durante la fase 1 a los pacientes se les da instrucción de higiene con el objetivo de estabilizar la microbiota bucal, el que los sitios con bolsas peridontales residuales mayores a 6 mm pasen a tratamiento quirúrgicoregenerativo pareciese convivir con la clásica pérdida de tejido blando.7 Es por eso que el enfoque de la cirugía plástica peridontal aplicada a pacientes con periodontitis esta centrado en la búsqueda de cómo evitar los efectos de recesión de la papila interdental que para muchos clínicos pareciese ser normal (Figura 8).

Por tal motivo, en una era de redes sociales en la que los clínicos buscamos qué presumir en Instagram y Facebook, nace este cuestionamiento, ¿por qué si nos preocupa tanto el resultado quirúrgico no lo asociamos al efecto mismo de la higiene interdental?

la tinción de placa acumulada en el cepillo interdental al momento de su uso.

Dentista y Paciente

La tecnología no es ajena a la promoción de herramientas para incentivar la higiene interdental. Irrigadores, aeroirrigadores y de más dispositivos electrónicos han encontrado una constante evolución en la lucha del poder motivar el incremento de uso de la higiene interdental.9 Aun así, todos los esfuerzos se quedan infructuosamente sesgados cuando observamos que en la actualidad ningún dispositivo electrónico ha podido sustituir a la utilización del hilo dental, cepillos interdentales y limpiadores de goma (Figura 10).

Sin embargo, lo publicado por Berchier10 en una revisión sistemática determinó la

Figura 10. Fotografía de los diferentes productos para la higiene interdental.

De izquierda a derecha: Floss Pick, Pick Interdental, Cepillo Interdental Micro e Hilo Superfloss.

Relevancia científica de los auxiliares de higiene interdental La higiene interdental es uno de los más grandes retos en la odontología preventiva y terapéutica de la enfermedad periodontal. Todos los reportes han sido consistentes cuando se habla acerca de su importancia. Tal es así, que lo reportado en la Asociación Dental Americana adquiere gran validez cuando las revisiones hacen cita de que alre-

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dedor del 80% de la placa eliminada en la higiene dental radica en la correcta aplicación de la higiene interdental (Figura 9).8

Figura 11. Aspecto clínico del uso del hilo Oral-B Superfloss® en una prótesis fija.

Nuevas perspectivas de la higiene interdental para el cuidado de la salud bucal

Figura 12. Fotografía que ilustra la

Figura 13. Aspecto clínico en la

Figura 14. Fotografía de la presentación

aplicación del Floss Pick de Oral-B.

aplicación del cepillo interdental en

de los Picks Interdentales.

un espacio interproximal amplio.

efectividad del hilo dental en combinación del cepillado manual en la respuesta inflamatoria en adultos con enfermedad periodontal y las conclusiones fueron consistentes en cuanto a lo publicado por por Hujoel,11 nos dicta que incluso para la prevención de caries interproximal el uso del hilo dental es una opción real (Figura 11).

Revisiones sistemáticas como la realizada por Sälzer y colaboradores en el año 2015 nos indican que en el manejo de la gingivitis hay evidencia moderada en la que los cepillos interdentales en combinación con el cepillado manual o eléctrico reducen en mayor medida placa y gingivitis en comparación con el uso del hilo en combinación con el cepillado manual o eléctrico.12 En este caso y en esta revisión se pudo concluir que el cepillo interdental tiene mayor efecto positivo en su aplicación (Figura 12 y 13).

boradores en el que demuestran que estos Picks Interdentales son igual de eficaces que los cepillos interdentales en la reducción de inflamación gingival y sangrado a la valoración después de cuatro semanas de su aplicación.13 En un año donde pensaríamos que la odontología científica se vería mermada como lo es este 2020, una revisión sistemática de Slot y colaboradores14 nos dio la pauta para sacar juicios relevantes.

Esta evaluó la eficacia en el control de placa aplicando hilo dental, cepillos interdentales, palillos interdentales e irrigadores y la sorpresa de esta metarrevisión sistemática la dieron los cepillos interdentales ya que se pudo demostrar que son bastante más eficaces en la eliminación de la placa interdental en comparación con el hilo en pacientes que se encuentran en mantenimiento periodontal (Figura 15).

Figura 15. Higiene interdental con cepillos interproximales de la línea expert micro.

Hallazgos de la literatura científica y nuevas posibilidades en la higiene interdental nos llevan también al análisis de la aplicación de los limpiadores interdentales de hule, introducidos en este 2020 al mercado mexicano por Procter & Gamble a través de Oral-B con el nombre comercial Pick Interdental® (Figura 14). Y es así, como encontramos un ensayo clínico aleatorizado del año 2018 realizado por Hennequin-Hoenderdos y cola-

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Sonriendo al futuro

Y para cerrar este punto, el pasado mes de noviembre dentro del “Foro de Innovación en Higiene Bucal” organizado por PerioMX, el Dr. Jerian González Febles nos adelantó parte de una revisión en vías de publicación en colaboración con la Dra. Slot y demás lideres en el tema de higiene bucal cuyo objetivo fue evaluar diferentes herramientas para la eliminación de la placa interproximal y el resultado del mismo fue que tanto los Picks como los cepillos Interdentales son más efectivos que el hilo dental en la eliminación de placa interproximal (Figura 16).

Figura 16. Esquema en el que se ilustra

Control mecánico de la placa interdental con cepillado manual y eléctrico

que el Cepillo Interdental y el Pick Interdental son superiores en efectividad en eliminación de placa que el hilo dental.

Figura 17. Fotografía clínica donde se muestra el uso de un cepillo eléctrico

Sabemos de la importancia de la higiene bucal después de la alimentación y que el acumulo de residuos o subproductos del bolo alimenticio, llamados materia alba, tienen mayor afinidad por las zonas mesiodistales mandibulares así como también los espacios amplios interdentales. Es ahí donde radica el cepillado favorable y oportuno después de cada comida, pero sí se trata del control de placa y por subsecuente del biofilm patogénico sabemos que las rutinas de 3 veces al día sin supervisión son completamente estériles.

con un cabezal Oral-B Precision Clean en un paciente con periodontitis.

Pero ¿Qué hay de la eficacia del control de placa interdental con el solo uso del cepillado dental? Y aquí tenemos mucho que compartir en cuanto a evidencia científica ya que se ha ilustrado cabalmente desde el estudio clásico de Rapley y colaboradores en 199415 que el cepillo eléctrico con movimientos de oscilación y rotación es más efectivo que el cepillado manual en la remoción de placa interdental (Figura 17 y 18).

Figura 18. Fotografía clínica del cepillo Oral-B Encías Detox® en la que se observa cómo se puede acceder a las zonas interdentales con posición vertical del cabezal.

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Dentista y Paciente

Aun con las controversias de las escuelas conservadoras, el estudio observacional de Rapley dio números contundentes

en el que se mostró un 53.23% de superficies interdentales libre de placa contra las 30.57% de las que se logró en higiene interdental en el grupo con cepillado manual.

Ya en este siglo en el 2015, tuvimos la evidencia científica expuesta en las revisiones sistemáticas de Chapple y colaboradores7 en el que se evidenció que la reducción de los índices de placa e inflamación con la aplicación del cepillo eléctrico recargable pueden tener pequeñas diferencias pero son estadísticamente significativas.

Discusión y conclusiones La importancia de la higiene interdental no radica en el uso del hilo sino en su correcta aplicación. Los pacientes reportan que el hilo dental llega a lastimar cuando lo utilizan y esto no es más que atribuible a la falta de correcta enseñanza e instrucción.

Aun así, las valoraciones de la higiene dental nos muestra que hay mayor rango de eliminación de la placa con el uso de cepillos interproximales. Estos han obtenido muy buenas calificaciones ya que se establece su efecto clínico a través de que se cubren más zonas de contacto en la limpieza interdental.

Sin embargo, en situaciones donde no hay acceso para el uso de cepillo interproximal estos pueden lastimar o propiciar perdida de papila principalmente en fenotipos delgados.

En cuanto a la eliminación de la placa interproximal, el uso del cepillado junto con cepillos interdentales, hilo o limpiadores de goma serán más efectivos que el cepillado solo.

Nuevas perspectivas de la higiene interdental para el cuidado de la salud bucal

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Caso clínico

Manejo de paciente

con síndrome de Crouzon Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

tratados con cirugía y microtornillo

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Dentista y Paciente

Manejo de paciente con síndrome de Crouzon

Jaime Andrés Tapia Vanegas.

Residente del 2º año de la maestría Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia CESO. Dra. Beatriz Gurrola Martínez.

Profesora de la maestría del CESO y profesora de tiempo completo Titular "C" de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo. Director del CESO

Se presenta una paciente de 45 años, se le realiza una valoración de ortodoncia con diagnóstico de síndrome de Crouzon, presenta clase III esquelética, hiperdivergente, clase III molar derecha y clase N/D (no determinada) molar izquierda, clase canina derecha III, clase II canina izquierda, ausencia de los OD (órganos dentales) 17, 15, 16, 36, 37, 47, el canino 23 está retenido en palatino, el overjet y overbite disminuidos, la línea media inferior desviada, con una cirugía Lefort IV previa. Objetivo corrección del perfil facial, a nivel dental del apiñamiento dental maxilar y mandibular, a nivel esquelético corregir las relaciones esquelética, a nivel quirúrgico impactación, corrección del torque del OD 27 con microtornillos, corrección de línea media mediante stripping. Tratamiento: con 3 fases: fase prequirúrgica; exodoncia de premolares inferiores, alineación, nivelación, mecánica de elásticos, microtornillo. Fase quirúrgica; genioplastia, rinoplastia, impactación maxilar, rotación mandibular. Fase posquirúrgica; mecánica de elásticos, stripping, mecánica de elásticos, detallado, retención. El tiempo del tratamiento fue de 3 años y 5 meses. Palabras clave: síndrome de Crouzon, genioplastia, impactación maxilar, rinoplastia, rotación mandibular.

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Caso clínico

E

l síndrome de Crouzon fue descrito por el médico francés Octave Crouzon en 1912 como un trastorno genético, caracterizado por la fusión prematura de las suturas coronal, frontoesfenoidal y de la sincondrosis esfenoetmoidal.1,2

Es un defecto de origen congénito que se caracteriza por malformaciones en el desarrollo, ligado al cierre prematuro de las suturas craneales con consecuencias severas en la conformación de la cara y el cráneo. Se le considera entre las enfermedades hereditarias autosómicas dominantes con penetrancia completa y de expresividad variable.3-5 El tratamiento de los pacientes con síndrome de Crouzon depende de las malformaciones específicas, del patrón de crecimiento craneofacial y de las necesidades psicosociales de cada paciente.6,7

El tratamiento comienza desde el nacimiento, siendo fundamental el diagnóstico temprano con la intervención del odontopediatra como parte del equipo multidisciplinario que contribuye al manejo y estimulación del complejo craneofacial del menor

El tratamiento comienza desde el nacimiento, siendo fundamental el diagnóstico temprano con la intervención del odontopediatra como parte del equipo multidisciplinario que contribuye al manejo y estimulación del complejo craneofacial del menor; como también todos aquellos profesionales necesarios para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. 8-10 Muchas veces si no se trata, el riesgo de desarrollar trastornos de visión, audición o dificultad para el aprendizaje se potencian.10 El momento de la intervención quirúrgica dependerá del tipo y número de suturas afectadas; si son múltiples suturas comprometidas, la cirugía se suele realizar en el primer año de vida, para su apertura.7 La maniobra quirúrgica será para separar las suturas mejorando así el crecimiento adecuado del cráneo y la descomprensión del nervio óptico, para reducir la presión en el cerebro, permitiendo su desarrollo y mejorando al mismo tiempo la apariencia estética del niño.15 El control de anclaje es uno de los aspectos más importantes en un tratamiento ortodóncico. Hay veces en las que se requiere anclaje máximo o absoluto, es decir una alta resistencia al desplazamiento.11

Caso clínico Se presenta una paciente de 45 años, ella comenta que ya le habían realizado una cirugía reconstructiva a nivel de órbitas. Se le realiza una valoración de

Figura 1. Frente.

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Dentista y Paciente

Figura 2.

Manejo de paciente con síndrome de Crouzon

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Caso clínico

Figura 3.

Figura 4. Rx Panorámica.

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Dentista y Paciente

ortodoncia diagnosticada con síndrome de Crouzon. En los estudios de inicio extraorales observamos (Figura 1) la clase III esquelética, hiperdivergente, clase III molar derecha y clase N/D (no determinada) molar izquierda, clase canina derecha III, clase II canina izquierda, zonas edéntulas con la ausencia de los órganos dentales superiores 17, 25, 26 con el OD 23 retenido en palatino y en la arcada inferior ausencia de los OD 36,

37, 47, el overjet y overbite disminuidos, línea media inferior desviada, (Figura 3).

Estudios radiográficos iniciales Con 22 dientes presentes, en la radiografia panoramica se ven múltiples restauraciones dentales, con pérdida de hueso alveolar, las mallas quirúrgicas que le colocaron a nivel de órbitas de la cirugia previa a la que fue sometida,

Manejo de paciente con síndrome de Crouzon

Figura 5.

el canino 23 retenido en paladar (Figura 4).

El procedimiento monoblock se realiza a través de un enfoquecraneofacial combinado, porque el segmento fronto orbitario se avanzó con su contraparte del tercio medio facial como una sola pieza, de ahí el término mono bloque.

Puede o no puede estar asociado con la remodelación de la bóveda craneal (Figura 5).

nivelación, mecánica de elásticos, microtornillo.

2. Fase quirúrgica; genioplastia, rinoplastia, impactación maxilar, rotación mandibular.

3. Fase posquirúrgica; mecánica de elásticos, stripping, mecánica de elásticos, detallado, retención.

Tratamiento

El tiempo del tratamiento fue de 3 años 5 meses (Figura 6, 7 y 8) progreso, final, circunferencial superior con cinturón vestibular y premolares de stock, circunferencial inferior con molar de stock.

Se realizó en 3 fases:

Resultados

1. Fase prequirúrgica; exodoncia de premolares inferiores, alineación,

El tiempo total de tratamiento fue de 3 años 5 meses, se lograron los objetivos

Figura 6.

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Caso clínico

Figura 7.

planteados: corrección del perfil facial, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular se mantuvo la clase molar derecha, se logró la clase I canina bilateral corregimos overjet y overbite, impactación maxilar, rotación mandibular, genioplastia, rinoplastia, gingivoplastia.

Discusión La bibliografía en general no brinda información acerca de la supremacía del síndrome de Crouzon en alguno de los sexos, si bien numerosos autores manifiestan daño en el nervio óptico, pérdida del oído y retraso mental. El síndrome de Crouzon es reconocido como una malformación cráneo facial asociada al cierre prematuro de las suturas craneanas, caracterizada por una tríada con deformidades de cráneo, cara, ojos.

La telerradiografía y la radiografía panorámica brindan imágenes cráneofaciales de suma importancia para planear e iniciar un tratamiento adecuado. 8,9 Autores como Hoyos y Hernández sostienen que entre un 30 a 60% de los pacientes no tienen historia familiar de este síndrome.

En el CESO la paciente confirma que no tiene antecedentes heredo familiares coincidiendo con lo reportado en la literatura, la paciente no presentó los signos descritos de deformidad en los ojos ya que fue operada previamente para corregir el hueso de la órbita de los ojos antes de acudir al CESO por su tratamiento ortodóncico.

Conclusiones

Figura 8. Circunferenciales superior e inferior.

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El síndrome de Crouzon es reconocido como una malformación que se manifiesta en la facies, el ortodoncista puede reconocer los daños de este síndrome con la presencia de la mordida cruzada anterior y posterior, un paladar estrecho, una mal oclusión clase III y el apiñamiento son características propias además el exoftalmos y la nariz en pico de loro.

Corregir la sonrisa de estos pacientes, tiene un efecto benéfico en su autoestima.

Manejo de paciente con síndrome de Crouzon

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Tratamiento ortodóntico a paciente clase II esquelética con distalización

Fabián Arias Delgado. Residente de 2 año de la maestría Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia CESO. Dra. Beatriz Gurrola Martínez.

Profesora de la maestría del CESO y profesora de tiempo completo Titular "C" de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo. Director del CESO

El tratamiento de las maloclusiones clase II se realiza con un correcto diagnóstico y plan de tratamiento. Se presenta un paciente de 18 años de edad con motivo de consulta “revisión dental” es clase II esquelética, normodivergente, clase II molar bilateral, clase II canina bilateral.

Diagnosticada con apiñamiento modera superior e inferior, la línea media dental inferior desviada a la derecha, el overjet y overbite aumentados. El tratamiento consistió en la distalizacion superior, alineación, nivelacion, stripping anteroinferior, detallado, retención. La aparatología usada: péndulo de Hilgers, transpalanance, bandas en los molares 6´s superiores, brackets prescripción Roth 0.022 x 0.28, tubos bondeables en 6´s superiores y en 7´s superiores e inferiores. La retención con retenedores fijos de 3 a 3 superior e inferior, termoformado superior e inferior. El tiempo activo del tratamiento fue de 3 años 11 meses. Palabras claves: distalizacion, maloclusión, transpalanance.

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ara realizar la corrección de las maloclusiones clase II en pacientes adultos, las extracciones pueden incluir los 2 premolares maxilares y los 2 premolares mandibulares.1

Figura 1. Lateral de cráneo.

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Las maloclusiones clase II es una de las principales razones por la que los pacientes buscan o acuden a un tratamiento de ortodoncia. Las combinaciones de factores dentales y esqueléticos que van de leves a severa proporcionan múltiples discrepancias.2,3

jores para corregir la oclusión mientras se mantiene o se mejora la apariencia facial.4 El aparato denominado péndulo fue descrito en 1992 por Hilgers como un aparato tendiente a corregir ciertas maloclusiones con una ayuda mínima del paciente. Desde su introducción, el péndulo ha sufrido numerosos cambios para hacerlo más confortable al paciente, facilitando su colocación y activación, simplificando el diseño, aumentando su estabilidad y aumentando su capacidad de respuesta.5

La maloclusión clase II es uno de los problemas más comunes visto por los ortodoncistas. A pesar de que el tratamiento exitoso de esta condición ha sido demostrado en muchas ocasiones, los clínicos y los pacientes continúan buscando métodos más simples y me-

El ortodoncista depende del uso de los aparatos tradicionalmente utilizados para la distalización de molares, éste es el motivo por el cual se opta por el uso de aparatos intraorales donde no se depende de la cooperación del paciente.6,7 Un aparato de Hilgers, no necesita de

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problema de los molares, la tolerancia del paciente al péndulo es bastante buena la mayoría de ellos se adaptan al aparato en una semana, sobre todo si los resortes de péndulo se colocan lo suficientemente distal, no hay dificultad con la irritación de la lengua durante la deglución.8,9 Figura 2. Perfil.

Caso clínico la cooperación del paciente, es estético y presenta comodidad aceptable, fácil fabricación, fácil activación, ajustes de los resortes para corregir cualquier

Se presenta una paciente de 18 años, quien refiere acudir a la consulta por una revisión dental. Estudios radiográficos

Figura 3. Intraoral derecha.

Figura 4. Intraoral izquierda.

Figura 5. Intraoral de frente.

Figura 6. Vista oclusal superior e inferior.

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Figura 7. Radiografía panorámica.

y extraorales de inicio muestran en la radiografía lateral de cráneo el patrón esquelético clase II, normodivergente en la Figura 1. En su perfil facial encontramos una ligera protrusión labial (Figura 2).

Respecto a las formas de arco el paciente presenta una arcada ovalada tanto superior como inferior y el apiñamiento moderado superior e inferior (Figura 6).

Estudios radiográficos

Estudios de inicio Nos muestran en las fotografías intraorales, en el diagnóstico las relaciones molares y canina, clase II molar bilateral y clase canina II bilateral (Figura 3 y 4), la línea media dental superior desviada a la izquierda 1 mm con respecto a la línea media dental inferior (Figura 5).

Con el fin de poder determinar alteraciones en el desarrollo tanto en tejidos blandos como en estructuras óseas, tumores, abscesos, quistes u otras lesiones los odontólogos utilizan los rayos X para tener mayor campo de observación en el paciente.10 En la Rx panorámica tenemos 28 piezas presentes y los 4 terceros molares en formación, también se observa

Figura 8. Lateral derecha.

Figura 9. Izquierda.

Figura 10. Intraoral de frente.

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Figura 11. Oclusal superior e inferior.

enanismo radicular en los órganos dentarios 31,32,41,42, (Figura 7).

Tratamiento El plan de tratamiento fue la obtención de la clase I molar bilateral con un distalizador de Hilgers superior bilateral con brazos de TMA y activaciones a 60 grados, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular con secuencia de arcos NiTi 0.014/ 0.016/ 0.018/ 0.018x0.025 superior e inferior, acero 0.018/ 0.020

Figura 12. Lateral de cráneo.

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superior e inferior, se obtuvo la clase I canina bilateral con elásticos clase II largos de 4.5 onzas 3/16 y manejo de espacio con cadenas intermaxilares para retraer premolares y caninos superiores bilaterales. La corrección de overjet y overbite se realizó con stripping anteroinferior y cadenas intermaxilares anterosuperiores e inferiores, corrección de líneas medias dentales con elásticos en caja anterior con vector clase II 4.5 onzas 3/16 pulgadas y elásticos de línea media con Kobayashi en piezas dentales 22 y 42,

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para el detallado y lograr una máxima intercuspidacion y buen paralelismo radicular se uso acero 0.017x0.025/ 0.019x0.025 con dobleces de primer orden, segundo orden y tercer orden, elásticos en caja posterior con vector clase II 4.5 onzas 3/16 pulgadas, en la retención se usó un retenedor fijo 3 a 3 superior e inferior y con la combinación de termoformados.

Estudios de progreso Estudios intraorales de progreso en las fotografías intraorales se observa la alineación y nivelación dental con elásticos intermaxilares bilaterales para corregir la maloclusión y lograr una máxima intercuspidacion (Figura 8 y 9), se observa la mejoría del overjet y overbite y mejora en las líneas medias dentales (Figura 10).

También se ve el cambio con la coordinación de las arcadas y formas de arco adecuada superior e inferior (Figura 11). Los estudios fueron tomados 2 años después del inicio del tratamiento.

En la radiografía lateral de cráneo se puede observar una armonización dento esquelética (Figura 12). En la fotografía de perfil se ve un equilibrio de tejidos blandos y con un buen perfil y selle labial (Figura 13).

Figura 13. Perfil.

Resultados En las fotografías intraorales tenemos la clase canina I bilateral y molar bilateral (Figura 14 y 15). El overjet y overbite

Figura 14. Intraoral derecha.

Figura 15. Intraoral Izquierda.

Figura 16. Intraoral de frente.

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Figura 17. Oclusal inferior y superior.

adecuado con sus líneas medias coincidentes (Figura 16), la paciente termina con una buena intercuspidacion.

En la vista oclusal vemos la correcta alineación y nivelación superior e inferior,

y la mejoría en la forma de arco (Figura 17), así como la buena coordinación de las arcadas y los retenedores de frente (Figura 18).

En la radiografía panorámica final, se observa el correcto paralelismo radicular con 28 dientes presentes y una sombra radiolúcida de canino a canino tanto superior como inferior correspondiente a los retenedores fijos (Figura 19).

El tiempo que duró el tratamiento fue de 3 años 11 meses durante el cual se logró obtener una buena guía canina clase I y molar clase I bilateral, con la distalización con el péndulo de Hilgers, la alineación, nivelación obteniendo la corrección del apiñamiento superior e

Figura 18. Retenedores.

Figura 19. Radiografía panorámica.

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inferior, corrección de overjet, overbite y líneas medias coincidente (Figura 20).

bios dentales favorables por el uso del péndulo de Hilgers ya que se corrigieron las clases molares y caninas.

Discusión Conclusión La distalización de molares superiores es un procedimiento altamente utilizado por años para la corrección de la maloclusión clase II y la ganancia de espacio en apiñamientos o discrepancias anterosuperiores.1,5 La utilización del péndulo ha demostrado la distalización de los primeros, así como de forma simultánea, los segundos molares maxilares aumentando el espacio disponible, para evitar las extracciones.11-12

Entre otros factores, los protocolos de tratamiento puede variar dependiendo de la capacidad profesional, la gravedad de la maloclusión, y el cumplimiento o colaboración del paciente.13-14 En el caso de nuestra paciente se trabajó con aparatología intraoral dadas las características dentales y óseas de ella y el grado de movimiento que necesitábamos realizar. Es necesario tomar en cuenta los efectos que provoca una distalización sobre el eje condilar. Se observaron cam-

Las maloclusiones clase II se pueden corregir con la ayuda de aparatología adicional, como fue en este caso con el aparato de Hilgers que nos permite las distalizacion de los órganos dentales y obtener la clase I molar y canina, disminuyendo la necesidad de extracciones. Este aparato tiene como beneficio que tiene una facilidad de colocación, activación y el aumento de estabilidad.

La distalización de molares superiores es un procedimiento altamente utilizado por años para la corrección de la maloclusión clase II y la ganancia de espacio en apiñamientos o discrepancias anterosuperiores.1

Figura 20. Comparativo inicio final de frente y perfil.

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