Revista Dentista y Paciente 151 Marzo 2021

Revista

dentistaypaciente.com

Investigación clínica Técnicas de blanqueamiento dental Calidad y dirección Ortodoncia multidisciplinaria en la era digital.

Visión orthokinética Sonriendo al futuro Accidentes y complicaciones de la exodoncia, clasificación, ¿qué hacer?

Enciclopedia odontológica Tratamiento ortodóncico en pacientes adultos combinando CA Clear Aligner con brackets linguales y microimplates

Latindex 17964

ISSN: 1455-020X

No. 151/Marzo 2021

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151

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Editorial

Marzo 2021

H

¡

ola Amigos! Esperamos que se encuentren bien.

Ya pasó febrero y con él el Día de la Amistad y el Día del Odontólogo que no pudieron ser festejados normalmente debido a la pandemia, pero también se inició el Plan de Vacunación, en esta ocasión para adultos mayores de 60 años.

Se inició en tres Alcaldías, Cuajimalpa, Magdalena Contreras y Milpa Alta, distribuidas en 70 Unidades Vacunadoras (58 Escuelas y 12 Unidades de Salud) y el día de la vacunación es de acuerdo a la primera letra del apellido paterno. Las personas registradas recibieron una llamada o una serie de mensajes de texto con el día que les corresponde. También habrá brigadas móviles que visitarán los domicilios de aquellos adultos mayores que cuenten con limitaciones de movilidad.

Posterior a su vacunación, recibirán una cita para la aplicación de la segunda dosis que será aplicada de 8 a 12 semanas, después de la primera.

Se recibirán en las próximas semanas, nuevos cargamentos de vacunas. Tan pronto se cuenten con las fechas exactas, se activarán los procesos para notificar al resto de la población, de los días y de las Unidades Vacunadoras que les corresponden.

Aún vacunados, no podemos bajar la guardia y debemos continuar con las medidas de precaución, ya que podemos ser portadores del virus. La OMS ha alertado que, pese a la vacunación, será muy difícil regresar pronto al estilo de vida que teníamos, previo a la aparición del virus del SARS-CoV-2.

Así que es necesario seguir usando cubrebocas, lavarnos las manos frecuentemente y continuar con el distanciamiento social. ¡A seguirse cuidandonos!

Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García.

Especialista en Odontología Legal y Forense. Maestría en Odontología

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Dentista y Paciente

Contenido

10 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA Técnicas de blanqueamiento dental

24 | CALIDAD Y DIRECCIÓN

Ortodoncia multidisciplinaria en la era digital. Visión orthokinética

30 | PUNTO DE VISTA

Estudio comparativo de la eficacia de los dispositivos de irrigación XP-Endo Finisher R® y ultrasonido Varios 370® en la erradicación de Enterococcus faecalis del sistema de conductos radiculares 4

Dentista y Paciente

Contenido

Editorial Renascence S.A. de C.V.

Especialista en Patología Bucal

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Dentista y Paciente

40 | SONRIENDO AL FUTURO

Accidentes y complicaciones de la exodoncia, clasificación, ¿qué hacer?

Revisión de la literatura

50 | CASO CLÍNICO

Diagnóstico en estática vs. diagnóstico en dinámica

60 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Tratamiento ortodóncico en pacientes adultos combinando CA Clear Aligner con brackets linguales y microimplates

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Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

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Investigación clínica

Técnicas de Blanqueamiento Dental Parte 1

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Dentista y Paciente

Técnicas de blanqueamiento dental

Dr. Enrique Ernesto Hernández Ponce.

Universidad Tecnológica de México Los antiguos romanos utilizaban orina humana para blanquear sus dientes importada de Portugal.

El poder blanqueador se debía a que esta contenía moléculas de amonio lo que les ayudaba a mantener sus dientes saludables y blancos En la España preromana también se utilizaban enjuagues con orines envejecidos en cisternas para blanquear sus dientes.

A fines de 1968 una técnica de blanqueamiento en casa se estableció con éxito cuando el ortodoncista Dr. Klusmier, instruyó a sus pacientes sobre el uso de un producto el cual era un antiséptico bucal, que contenía 10% de peróxido de carbamida, el cual era aplicado por medio de una guarda para tratar las encías inflamadas. El Dr. Klusmier se

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n la actualidad, uno de los principales motivos por el que los pacientes acuden al consultorio dental es por la estética, esto se debe a la influencia y divulgación en los medios de comunicación de los actuales cánones de belleza, que junto con el desarrollo de nuevos materiales y técnicas han supuesto un gran auge para la estética dental.

El color de los dientes no es el único factor que debe tomarse en cuenta para lograr una sonrisa bonita, sino que también son muy importantes: La disposición y armonía de los dientes entre sí, su forma, tamaño, alineación, su arquitectura gingival y su relación maxilofacial.

sorprendió al notar que este tratamiento no solo mejoraba la salud gingival sino que también aclaraba los dientes que habían estado en contacto con dicha solución.

En el año 1989, los doctores Haywood y Heyman realizaron una investigación con peróxido de carbamida al 10% en pacientes que lo utilizaban

El concepto de blanqueamiento dental como se le conoce comunmente, consiste básicamente en un aclaramiento, ya que no se altera el color propio del diente, sino que solamente se aclara, devolviendole a éste la apariencia de un diente más jóven.

durante 2-6 semanas por la noche y mencionan una técnica de aclaramiento en el hogar, con peróxido de carbamida en su artículo “Night guard vital bleaching”, dando como resultado la introducción de un producto para aclaramiento casero llamado White and Brite™ y debido a los resultados favorables se popularizó el uso de cubetas individuales.

Además, en 1990 realizó un estudio in vitro que les permitió llegar a la conclusión de que este compuesto no alteraba la superficie ni la estructura del esmalte. Desde entonces ha aumentado considerablemente la variedad y calidad de los tratamientos de este tipo.

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Investigación clínica

por la presencia de cadenas moleculares largas y complejas en el interior de la estructura dental.

La acción del oxígeno sobre estas moléculas, las transforma en moléculas pequeñas y simples. Por tal acción el diente refleja la luz generando una percepción óptica de una superficie más clara.

La oxidación es una transformación lenta que consiste en la liberación de iones. En el proceso inicial los anillos de carbono altamente pigmentados son abiertos en cadenas de un color más claro.

Generalmente se realiza el tratamiento de blanqueamiento en el consultorio dental, el cual dura aproximadamente una hora y en el cual el paciente puede observar cambios significativos, de ser necesario se le sugiere un tratamiento complementario en su domicilio (técnica combinada o mixta), con las respectivas indicaciones del odontólogo, con el fin de obtener mejores resultados estéticos.

Este tratamiento puede repetirse en casa a modo de mantenimiento a los 6 o a los 12 meses, según la severidad de las manchas o pigmentaciones que el paciente presente.

El blanqueamiento de los dientes permite la eliminación de la mayoría de las manchas producidas por causas extrínsecas como son el té, café, betabel, cigarro y el vino tinto, entre otras sustancias y alimentos. Sin embargo, no todas las manchas u oscurecimientos dentales se pueden eliminar o mejorar a través del blanqueamiento dental por lo que puede ser necesario que se requiera de otros tipos de tratamientos estéticos dentales como el uso de carillas o coronas de porcelana.

Es importante mencionar que existe un fenómeno óptico en el cual el diente oscuro absorbe una mayor cantidad de luz

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Dentista y Paciente

El blanqueamiento no tiene efecto adverso sobre ningún tipo de restauraciones previas ya sean amalgamas o restauraciones realizadas con resinas o incrustaciones y coronas o puentes. En el caso que el paciente presente este tipo de arreglos estéticos en el sector anterior, se lleva a cabo primeramente al blanqueamiento dental y posteriormente se procede a hacer el recambio de las restauraciones presentes que no han modificado su color.

Para poder realizar el recambio de estas restauraciones es muy recomendable esperar de 20 a 30 días posteriores al tratamiento para que el color obtenido con el blanqueamiento se estabilice y que

Técnicas de blanqueamiento dental

además se permita la optima adhesión y sellado del material restaurador.

Diferencia entre el concepto de Aclaramiento y Blanqueamiento El blanqueamiento es una técnica donde existe mucha deshidratación y desorganización pero no una destrucción de las moléculas pigmentadas, y que puede ocurrir que haya una recidiva del color y rebotar de manera más rápida en general.

El aclaramiento sucede cuando se provoca el rompimiento de las moléculas (macrófagos), logrando con esto, la obtención y control finalmente y durante más tiempo de un color más blanco y estable.

pero con el blanqueamiento dental te sentirás mejor y no tendrás miedo de mostrar tus dientes más blancos y una bonita sonrisa.

Resultado con apariencia natural: Una de las principales ventajas de este tratamiento es su asombroso resultado final con una apariencia totalmente natural, de manera que cuando el especialista termine el tratamiento, te sentirás muy contento y orgulloso de tu dentadura.

Mejora tu imagen: El tener una sonrisa bonita y perfecta cambia tu imagen de una manera muy positiva, optimiza tu apariencia y con esto cambia la forma como te sientes, ya que te sentirás y te

Beneficios del Blanqueamiento dental El principal beneficio es la satisfacción personal de tener una dentición más blanca que le permita al paciente sentirse cómodo y agradable con su sonrisa.

Sin embargo, el factor psicológico no es el único beneficio ya que numerosos estudios han demostrado los efectos del peróxido de carbamida como antiséptico oral y su acción en la reducción de placa y la curación de heridas, sin reportar efectos secundarios. Bóveda (1991).

Beneficios del diseño de sonrisa que debes conocer Una bonita sonrisa te puede ayudar a cambiar tu vida, si aún no te puedes reír con tranquilidad y confianza, un buen diseño de sonrisa te ayudara a cambiará, a continuación, conocerás los beneficios de hacerte este procedimiento.

Tus dientes se verán más blancos: Para muchas personas los dientes amarillentos o manchados son un verdadero problema,

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Expectativas que espera el paciente.

Es la neuroestética la que ha comprobado que tener una dentadura en perfecta simetría les garantiza a las personas un 55 % más de atracción física. verán diferente, lo que te ayudara a tener más seguridad y confianza en ti mismo.

Aumentará tu atractivo visual: Es la neuroestética la que ha comprobado que tener una dentadura en perfecta simetría les garantiza a las personas un 55 % más de atracción física.

Apariencia rejuvenecida: Algunos estudios demuestran científicamente que cuando sonríes con naturalidad y franqueza, aparentas tener menos edad, así es como el diseño de sonrisa te proporcionará una sonrisa perfecta y una apariencia mucho más joven.

Mejora tu autoestima: Tener problemas bucales es, sin duda alguna, uno de los problemas que más influye en que las personas tengan una baja autoestima, por lo que el tener una dentadura con dientes blancos, bién cuidados y bien alineados influye en tener una alta autoestima.

Balance perfecto entre rostro y dientes: Los dientes mal alineados es uno de los mayores problemas que presentan las personas. Con un tratamiento adecuado tendrás una sonrisa en la cual exista una simetría ideal entre los dientes con los labios, permitiéndote tener el perfil que siempre deseaste tener.

Una sonrisa bonita nos ayuda a abrir las puertas, nos da confianza y seguridad, nos ayuda a obtener el éxito.

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Dentista y Paciente

El paciente lo que desea es tener una dentición más clara (blanca) que le permita sentirse más cómodo y agradable con su sonrisa, con más confianza y seguridad de sí mismo.

Una boca que proyecte una sonrisa con dientes claros, bién alineados y cuidados es considerada como una excelente carta de presentación y puede ayudar para dejar una buena impresión.

Es un factor muy importante en la proyección y desarrollo de la personalidad que influye para triunfar en la vida tanto profesional como social, al aumentar la autoestima, la confianza y seguridad de si mismo.

Una sonrisa poco atractiva, puede disminuir las posibilidades de alcanzar el éxito y le puede generar inseguridad y baja autoestima.

Una sonrisa bonita proporcionan una mejor imágen, para lucir una apariencia mucho más juvenil.

Causas del oscurecimiento de los dientes Dentro de las causas de manchas y oscurecimiento de los dientes se encuentran aquellas llamadas intrínsecas (endógenas) y extrínsecas (exógenas).

Un factor muy importante es el tener una deficiente higiene bucodental además del consumo de ciertos alimentos o malos hábitos, que pueden llegar a provocar alteraciones en la tinción dental.

Nivel de tinción Aunque el blanqueamiento dental es un procedimiento estético efectivo y garantizado, es muy recomendable que

Técnicas de blanqueamiento dental

se lleve a cabo en dentaduras que presenten oscurecimientos leves, (dientes con un aspecto grisáceo, amarillento o marrón claro).

Factores intrinsecos •

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Esta pigmentación ocurre cuando algún agente que pigmenta penetra al diente.

La pigmentación se presenta durante o después de la formación del esmalte y la dentina.

Algunos colorantes aparecen en la superficie del diente después de la erupción y otros son resultado de procedimientos dentales.

El primer grupo, o sea los naturales (adquiridos) pueden estar en la superficie o incorporado en la estructura dental.

En ocasiones son resultado de defectos en el esmalte o aparecen después de una lesión traumática.

El segundo grupo, los iatrogénicos (infligidos) son resultado de procedimientos odontológicos y por lo regular se pueden prevenir.

Manchas intrínsecas •

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Dentro de las manchas intrínsecas o endógenas se encuentran aquellas que afectan a los dientes en su período de formación y antes de que éstos erupcionen en la cavidad oral y son causadas por el consumo de medicamentos como son las tetraciclinas, por hipoplasias de esmalte, por deficiencias vitamínicas o por fluorosis.

También puede ocasionarse en los dientes que ya han erupcionado debido a un traumatismo por un golpe o accidente, provocandole una hemorragia interna debido a la ruptura de los vasos sanguíneos dentro del diente o por una reconstrucción mal efectuada después del accidente en el cual los dientes pueden tomar

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una coloración grisacea, o también puede ser debido al envejecimiento normal propio de la dentición.

En las personas a partir de los 50 años por lo general el tono en sus dientes se torna más oscuro o adquieren un color más amarillento y opaco.

Consecuencias del exceso de flúor a nivel sistémico 1. Dolor de huesos (artritis reumatoide y osteoartritis).

2. Los huesos y miembros se deforman y quiebran fácilmente ( fluorosis osea ú osteoporosis).

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Investigación clínica

3. Rigidez generalizada.

4. Daños renales (distrofia renal).

5. Daños cerebrales (deterioro de la memoria y aprendizaje).

6. Hipotiroidismo (obesidad, letargo, depresión, cardiopatías).

7. Enfermedades gastrointestinales, (daño a la mucosa gástrica).

8. Cáncer.

Durante la segunda guerra mundial en la Alemania nazi se consumía el agua con un alto contenido de fluor en los campos de concentración con el fin de esterilizar a los prisioneros y forzarlos a un estado de calma y sumisión Manchas extrínsecas Los pigmentos o manchas extrínsecas están relacionados con la formación y acumulación de pigmentos en la superficie dental, que pueden llegar a penetrar en el diente a través del esmalte y de la dentina.

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Son causadas por el consumo excesivo de ciertos alimentos y bebidas con un alto contenido de colorantes, que se pueden encontrar por ejemplo en el té, el tabaco, betabel, las bebidas de cola, el café, el vino tinto y el uso prolongado de Clorhexidina la cual se utiliza como antiséptico en colutorios y pastas dentífricas específicas para el tratamiento de enfermedades periodontales, otras causas son los tratamientos a base de radioterapia.

Historia Clínica Al momento de elaborar una historia clínica siempre debe realizarse un cuidadoso diagnóstico y un plan de tratamiento para cada caso en particular.

El procedimiento de aclaramiento solo debe realizarse siempre y cuando la salud oral y sistémica del paciente se encuentren en buenas condiciones.

Técnicas de blanqueamiento dental

Exámen clínico Como ya se mencionó, el tratamiento de blanqueamiento dental solo estará indicado cuando el paciente se encuentre en buenas condiciones de salud bucodental.

de vida y desarrollo. Este periodo tiende a finalizar alrededor de los 16 años, por tal motivo se recomienda por seguridad que el blanqueamiento dental solo se realice en pacientes mayores de 18 años.

Contraindicaciones

Durante el exámen clínico el odontólogo deberá observar si existe la presencia de: • • • • • • • • •

Placa dentobacteriana o sarro.

Presencia de lesiones cariosas.

Restauraciones en mal estado o desajustadas Presencia de enfermedad periodontal.

Recesiones gingivales o lesiones cervicales.

Grietas o fracturas dentales con exposición de dentina.

Manchas de hipoplasia del esmalte Manchas por posíbles alteraciones pulpares Si hay presencia y sus posíbles causas del desgaste de las piezas dentales.

Indicaciones para realizar el blanqueamiento dental.

1. Pacientes que presentan una coloración amarillenta, parduzca, o anaranjada 2. Pacientes que tienen manchas debidas a la edad 3. Pacientes exfumadores o con pigmentaciones producidas por otros factores extrínsecos (manchas de cafeína o taninos).

4. Coloración provocada por tetraciclinas tipo I y II, que aunque es difícil que mejoren un 100% ayuda para posteriormente complementar con otras técnicas estéticas (carillas o coronas).

5. Dientes tratados endodóncicamente con decoloraciones en las que esté indicado el blanqueamiento dental.

Los dientes al formar una parte del cuerpo, también cumplen con un período

El blanqueamiento dental estará contraindicado en pacientes que presenten herpes bucal o aftas, con heridas abiertas o inflamadas, ulceras o lesiones presentes en tejidos blandos, mala higiene oral, imposibilidad de dejar de fumar, consumo excesivo de café, té y refrescos de cola y ante la presencia de diabetes y enfermedades cardíacas.

Contraindicado en: • •

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• •

Pacientes fumadores Piezas con líneas de fractura o grietas profundas, hipoplasias marcadas o generalizadas, restauraciones defectuosas y presencia de caries.

Descalcificaciones.

Situaciones particulares: Debe evitarse el tratamiento a menores de 18 años, mujeres embarazadas o durante el período de lactancia y en adultos mayores de 70 años ya que se podría provocar un mayor deterioro de sus dientes.

Posibles reacciones inmunitarias: Es importante conocer si el paciente es alérgico a cualquiera de los agentes involucrados durante el tratamiento, específicamente a los peróxidos.

Dentinogénesis o amelogénesis imperfectas.

Pérdida o desgaste excesivo de estructura dental ocasionada por: abrasión, erosión, atrición y bruxismo.

Pigmentaciones obscuras o grises muy acentuadas ocasionadas por fluorosis, tetraciclinas o tabaco.

Hipersensibilidad al frío o al calor.

Presencia de enfermedades periodontales.

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Investigación clínica

El cambio de color definitivo sólo puede ser registrado algunos días después de finalizado el tratamiento, cuando los dientes se hayan rehidratado y no queden remanentes de peróxido.

• •

•

Exposiciones dentinarias y radiculares.

Otro aspecto fundamental que debe ser tomado muy en cuenta, es el estado general de la dentadura del paciente, en especial aquellas piezas a tratar.

Aquellas piezas en mal estado que tengan caries, fracturas, fisuras o restauraciones defectuosas o en mal estado, deben ser corregidas antes de realizar el blanqueamiento dental.

Precauciones: •

•

•

Para los pacientes que necesitan restauraciones estéticas se recomienda esperar de 20 a 30 días después de haber terminado el tratamiento para que se estabilice el color del diente y exista una mejor adhesión del material restaurador.

Disminuir la dosis, tiempo o suspender temporalmente, si hay mucha sensibilidad en caso de existir hipersensibilidad dental.

Aplicación de flúor neutro al terminar el tratamiento o enjuagues de fluoruro durante 2 semanas.

Protocolo del tratamiento de blanqueamiento dental

• •

Es necesario informar al paciente de estos factores antes de someterlo, al procedimiento, no se deben prometer resultados estéticos que no van a presentarse.

1. Realice la historia clínica del paciente.

Evalúe el origen de las decoloraciones dentales y revise si existen restauraciones defectuosas que pudieran afectar el resultado final (complemente mediante la toma de radiografías,). Preguntar sobre la satisfacción actual del paciente con su estética oral. Expliquele al paciente qué restauraciones no se aclararán, y comente la necesidad de realizar nuevas restauraciones posteriormente al blanqueamiento. Verifique si existen piezas sensibles y de ser necesario realice el tratamiento adecuado antes de comenzar el procedimiento de blanqueamiento.

Es muy importante no proceder si la paciente está embarazada o en período de lactancia.

2. Examen de la cavidad oral •

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•

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Antes de intentar cambios de color o corregir pigmentaciones es indispensable hacer: Diagnóstico: Determinar la causa y localización de la pigmentación.

Plan de tratamiento: Técnica de aclaramiento externo o interno.

Pronóstico: Éxito anticipado a corto y largo plazo.

•

Examine la boca del paciente y evalúe los tejidos blandos y los dientes.

Revise el estado de las restauraciones, que no exista microfiltración, desajustes, fracturas ni caries interproximales.

Técnicas de blanqueamiento dental

3. Tome en cuenta las expectativas del paciente.

Evalúe las expectativas, la motivación y la actitud del paciente. Explíquele las posibilidades y las limitaciones del tratamiento blanqueador, su situación actual y ayúdele a establecer expectativas futuras de manera realista.

7. Seleccione el producto blanqueador Basándose en la historia clínica inicial, el tipo de decoloración y las expectativas del paciente, recomiende 1 o 2 métodos de blanqueamiento y llegue a un acuerdo con el paciente. Es posible utilizar sucesivamente productos (Opalescence) para cumplir con las expectativas del doctor y del paciente.

4. Profilaxis.

8. Pulido de las superficies.

Proceda a efectuar primeramente la profilaxis mediante el uso de un aeropulidor con bicarbonato de sodio complementado con la aplicación de un cepillo y pasta de pulir para eliminar todos los pigmentos exógenos, para evitar que la placa dento bacteriana interfiera en la eficacia de los agentes blanqueadores.

5. Determine el color inicial de los dientes •

•

•

Identifique el color inicial de los dientes con la ayuda de un colorímetro VITA y fotografíe los dientes del paciente, incluido su rostro, después de la profilaxis y antes del blanqueamiento. Se recomienda emplear un fondo azul claro para un mejor contraste de la fotografía.

Identifique el color con la participación activa del paciente (por medio de un espejo) y documéntelo en su historia clínica.

Pregúntele al paciente cuáles son las expectativas que espera obtener.

6. Obtenga el consentimiento informado del paciente

Una vez terminado el procedimiento dental en el consultorio, es recomendable pulir con la ayuda de discos de fieltro y pasta diamantada (FGM) las areas de las piezas que han sido tratadas , con el fín de obtener un acabado de la superficie del esmalte más tersa y brillante.

9. Instruya al paciente para obtener los mejores resultados •

•

•

10. Determine el color final •

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•

Procure que el paciente firme un consentimiento informado del tratamiento blanqueador y de los posibles costos derivados de éste y llegue a cualquier tipo de acuerdo, según sea el indicado Explíquele en qué consiste el procedimiento y aclárele cualquier duda que tenga.

Recomiende al paciente que evite el consumo o uso de alimentos, bebidas o medios con colorantes o ácidos ya que podrían llegar a manchar los dientes durante las siguientes 24-48 horas, posteriores al tratamiento.

Esto incluye café, té, bebidas de cola, vino tinto, consumo de frutos rojos o ácidos, lápiz labial rojo.

Recomendarle que lleve a cabo “dieta blanca” y que evite ingerir bebidas o alimentos fríos o muy calientes.

•

•

Una vez terminado el blanqueamiento dental identifique el color final usando el colorímetro VITA .

Fotografíe nuevamente los dientes al finalizar el tratamiento y compare el antes y el después del tratamiento.

El cambio de color definitivo sólo puede ser registrado algunos días después de finalizado el tratamiento, cuando los dientes se hayan rehi-

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Investigación clínica

dratado y no queden remanentes de peróxido.

11. Si fuera necesario.

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Con el fín de ayudar a evitar la molesta hipersensibilidad dental puede aplicar antes de iniciar el blanqueamiento dental, un agente desensibilizante a base de nitrato de potasio y fluoruro (desensibilize KF2% de FGM) dejándolo actuar sobre las superficies a tratar

•

•

durante 10 minutos.Pasado ese tiempo enjuague, seque y de inicio al tratamiento Al finalizar el blanqueamiento, y una vez pulidas todas las superficies tratadas puede volver a aplicarles el agente desenzibilizante por otros 10 minutos con el fin de evitar o reducir la posible hipersensibilidad posterior al tratamiento.

Evite aplicaciones de barniz (ya que los dientes deberán tener la posibilidad de rehidratarse).

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Técnicas de blanqueamiento dental

15.

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151. Marzo 2021

21

Investigación clínica

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Dentista y Paciente

Técnicas de blanqueamiento dental

Foto: Luis Seminario / www.marca5sentidos.com

Una sonrisa puede conquistar el mundo.

Los brackets de la familia Quick.

Solo hace falta un instante. Basta con pisar una sala para conquistarla. Cuando una persona se siente segura, se muestra y afronta la vida con positivismo. Una sonrisa brillante y el mundo es nuestro.

Lo que hace por sus pacientes es mucho más que un simple tratamiento ortodóncico. Les prepara para brillar más y pisar con más fuerza, en todos los aspectos.

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Calidad y dirección

Ortodoncia multidisciplinaria en la era digital.

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Visión orthokinética

24

Dentista y Paciente

Ortodoncia multidisciplinaria en la era digital. Visión orthokinética

Mtra. Arith Nallely Zárate Daza. Ortodoncista Master Orthokinética. Salud en articulación temporomandibular, sistema cráneo masticatorio y cráneocervical.

Miembro de Red Orthokinética Internacional. Docente en la Facultad de Odontología, UNAM. Maestría en Docencia y Administración de la Educación Superior. Maestría en Psicoterapia Ericksoniana .

Instructora en PNL. Certificada en Psiconeuroinmunoterapia.

Coach Cognitiva. Doctorante en Desarrollo Integral y Consciente en Organizaciones y Grupos.

Conferencista Nacional e Internacional. sonrieconortodoncia@gmail.com

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Calidad y dirección

A

nte los retos de la era digital, los avances científicos y tecnológicos para la salud del sistema cráneomasticatorio y los sistemas con los que se interconecta, siguen abriéndose posibilidades de integración de conocimientos entre las diferentes especialidades odontológicas y de otros campos de la salud con un común denominador: la salud integral del ser humano.

Pues un buen o mal funcionamiento del sistema dental masticatorio, el sistema cráneomasticatorio y el sistema cráneomandibular repercute en la estática, en el movimiento y la biomecánica corporal humana, principalmente en la columna vertebral, ya que muchos de los problemas de columna son causados por trastornos cráneomandibulares.

26

Dentista y Paciente

La orthokinética integra la correcta forma y función del: sistema cráneomasticatorio, oclusión dental, sistema cráneocervical, sistema nervioso central, sistema nervioso autónomo, sistema nervioso entérico, columna vertebral, de los miembros superiores, de los miembros inferiores que en consecuencia redundarán en la optimización de la función de todos sistemas del cuerpo y por lo tanto en la salud general del paciente.

Para ello el Método Orthokinétic, aporta una nueva visión en el manejo de las maloclusiones, basado en el diagnóstico funcional y anatómico de cada ser hu-

Ortodoncia multidisciplinaria en la era digital. Visión orthokinética

El Método Orthokinétic, aporta una nueva visión en el manejo de las maloclusiones, basado en el diagnóstico funcional y anatómico de cada ser humano, fundamentado en la base del cráneo y en el análisis facial en conexión con los demás sistemas del cuerpo. mano, fundamentado en la base del cráneo y en el análisis facial en conexión con los demás sistemas del cuerpo, con base en las características propias de cada ser humano y sus propias medidas genéticas, lo cual permite realizar cefalometrías individualizadas para las ortopantomografías (radiografías panorámicas), laterales de cráneo, estudios fotométricos de tejidos blandos anatómicos, análisis funcionales cráneo cervicales y funcionales posturales, entre otros.

Para casos selectos, se emplea el análisis cefalométrico de Tatis para la tomografía cone beam, así como otros estudios imagenológicos del cuerpo humano, estudios de laboratorio y gabinete, para proveer de una terapéutica orthokinética integral favoreciendo la comunicación inter y transdiciplinaria para cada situación en particular.

A partir de la innovación de medios de apoyo diagnóstico y de la creación de

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Calidad y dirección

nuevos paradigmas científicos que ha venido desarrollando el Dr. Diego Tatis, autor del Método Orthokinetic desde hace más de 2 décadas con su trabajo clínico con énfasis en el tratamiento de los trastornos temporomandibulares y cráneocervicales, y de investigación básica aplicada a la clínica con la participación de un equipo de investigación en diversas áreas de ingeniería, especialidades odontológicas y médicas, concluye en un concepto de la práctica clínica que permite la visión diagnóstica y terapéutica buscando su atención integral y así, un estado de equilibrio general.

Para facilitar la obtención y lectura de la información diagnóstica cualitativa y cuantitativa se tiene el apoyo de la plataforma de avances científicos y tecnológicos patentados, así como el desarrollo de una suite de softwares orthokinéticos para el análisis cefalométrico estático y dinámico, análisis de tejidos blandos anatómico, análisis funcional cráneo cervical y postura ortopédica general, en pacientes de ortodoncia, ortopedia maxilar, cirugía maxilofacial, odontopediatría, implantología oral, rehabilitación oral, áreas aplicadas de la odontología en general, desórdenes temporomandibulares, desórdenes cráneocervicales, cirugía plástica, cirugía reconstructiva

28

Dentista y Paciente

facial, otorrinolaringología, medicina estética y reconstructiva, fisioterapia, kinesiología, fisiatría, ortopedia, traumatología, medicina general, ortopedia, traumatología, neurología, neurocirugía, gastroenterología, endocrinología, cardiología, dermatología, psiquiatría, ingeniería biomédica, medicina deportiva y otras ramas afines que conlleven a la salud integral del paciente con disfunción, lo cual favorece la comunicación e interacción con diferentes áreas ínter y transdisciplinares en sus enfoques tanto diagnósticos como terapéuticos que permiten al especialista diagnosticar, predecir y trabajar con mayor exactitud y precisión al servicio de los pacientes.

Cuenta también con sistema de ortodoncia de arco recto preajustado que permite un engranaje funcional durante las etapas del tratamiento y estabilidad a largo plazo facilitando mínima fricción durante el deslizamiento y máxima adhesión al diente, alturas de cementación individualizadas de acuerdo al biotipo que logran sincronía entre la mecánica oclusal y articular temporomandibular, biomecánicas de ultra baja fricción para favorecer el movimiento dentario, un sistema de arcos orthokinéticos con alta ingeniería aplicada a la biología del movimiento dentario facilitando

Ortodoncia multidisciplinaria en la era digital. Visión orthokinética

la sistematización de los procesos que redundan en funcionalidad y estética.

También a través de las tecnologías de la información y comunicación (TICs), vincula su plataforma virtual educativa para especialistas en ortodoncia y áreas afines, a través de contenidos teóricos contemporáneos para su actualización y educación continua, mediante aplicaciones de libros de texto interactivos, e información sobre los diversos foros de actualización internacionales presenciales para la formación téorico, práctica y clínica, fundamental para poder llevar a cabo con excelencia el diagnóstico y planificación terapéutica en los pacientes.

Para facilitar la obtención y lectura de la información diagnóstica cualitativa y cuantitativa se tiene el apoyo de la plataforma de avances científicos y tecnológicos patentados , así como el desarrollo de una suite de softwares orthokinéticos para el análisis cefalométrico estático y dinámico.

Referencias

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www.orthokineticedu.com

9.

www.orthokineticapps.com

151. Marzo 2021

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Punto de vista

Estudio comparativo de la eficacia de los dispositivos de irrigación

XP-Endo Finisher R® y ultrasonido Varios 370® en la erradicación de Enterococcus faecalis

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

del sistema de conductos radiculares

30

Dentista y Paciente

Estudio comparativo de la eficacia de los dispositivos de irrigación

Constituyendo la parte medular de la endodoncia, el tratamiento de conductos tiene como uno de sus propósitos principales la erradicación de los Karen Haylin Pérez-Álvarez.1

microorganismos presentes en el sistema de con-

Manuel Alatorre-Meda2*

ductos radicular. No obstante, las complejidades

Ana Gabriela Carrillo-Várguez.1

anatómicas del sistema de conductos aunadas a

Miguel Angel Cadena-Álcantar.1

la resistencia alta que los microorganismos desa-

María Elena Hofmann-Salcedo.1

rrollan a los tratamientos convencionales resultan

Martha Porras-Lanzagorta.3

en un desafío importante en la desinfección. Por

Eustolia Rodríguez-Velázquez.1,4**

lo tanto, con el objetivo de asegurar el éxito en

Universidad Autónoma de Baja

el tratamiento endodóntico, se han desarrollado

California, Facultad de Odontología,

dispositivos que promueven la activación y mejor

22390 Tijuana, Baja California, México.

distribución del agente irrigante facilitando su

Cátedras CONACyT-Tecnológico

acceso incluso a las zonas más intrincadas del

Nacional de México/I. T. Tijuana,

sistema de conductos, promoviendo una acción

Centro de Graduados e Investigación

sinérgica de procesos químicos y mecánicos para

en Química-Grupo de Biomateriales

la remoción o eliminación del biofilm radicular.

1

2

y Nanomedicina, 22510 Tijuana, Baja California, México.

Este trabajo de investigación tuvo como obje-

Tecnológico Nacional de México/I. T.

tivo comparar la eficacia de los dispositivos de

Tijuana, Departamento de Ingeniería

irrigación XP-Endo Finisher R® y ultrasonido

Química y Bioquímica, 22414 Tijuana,

Varios 370® en la erradicación de Enterococcus

Baja California, México.

faecalis (E. faecalis) del sistema de conductos

Tecnológico Nacional de México/I.

radicular. Brevemente, el protocolo experimental

T. Tijuana, Centro de Graduados e

fue ejecutado en 3 pasos: primeramente, 2

Investigació en Química-Grupo de

grupos de órganos dentales extraídos (O.D.,

Biomateriales y Nanomedicina, 22510

n = 6) fueron inoculados con la bacteria por un

Tijuana, Baja California, México.

periodo de 24 h. Una vez cumplido el tiempo de

3

4

incubación, cada grupo fue tratado con uno de Autores encargados de la

los dispositivos de interés para la desinfección

correspondencia:

del sistema de conductos. Finalmente, los O.D.

* manuel.alatorre@tectijuana.edu.mx

tratados fueron incubados en caldo de cultivo

** eustolia.rodriguez@uabc.edu.mx

(19 h) para promover la proliferación de bacterias resistentes a cada tratamiento. La eficacia en la erradicación bacteriana de cada dispositivo fue correlacionada con la densidad de bacterias observadas en el caldo, misma que fue evaluada de manera cualitativa y cuantitativa a través de ensayos organolépticos (cambio en la turbidez del caldo de cultivo) y de espectroscopia de UV-vis (cambio en la absorbancia del caldo de cultivo), respectivamente. Como controles se emplearon un grupo de O.D. inoculados sin tratamiento (n = 3) y otro grupo de O.D. estériles sin tratamiento (n = 3).

Palabras clave: XP-Endo Finisher R®, ultrasonido Varios 370®, desinfección de conductos radiculares, dispositivos de irrigación endodóntica y Enterococcus faecalis.

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Punto de vista

C

onstituyendo la parte medular de la endodoncia, el tratamiento de conductos tiene como objetivo principal la limpieza química y mecánica de la cavidad pulpar y su obturación tridimensional hermética que prevenga el ingreso de microorganismos1,2 Uno de los factores decisivos en el éxito del tratamiento endodóntico es la erradicación de los microorganismos del sistema de conductos;3 sin embargo, la presencia de microorganismos en las complejidades anatómicas del sistema de conductos radicular aunada a la resistencia alta que estos desarrollan a los tratamientos químico-mecánicos, resultan en un desafío importante en la desinfección del sistema de conductos.4-6 Estudios bacteriológicos han reportado la persistencia o recolonización de bacterias en el sistema de conductos radicular aún después de la preparación químicomecánica.7,8 En este contexto, es bien sabido que la bacteria E. faecalis es la especie que más se adapta y tolera las condiciones más exigentes incluso dentro de un conducto radicular obturado. Entre otros, es capaz de invadir los túbulos dentinarios y mantenerse viable dentro de estos, pudiendo causar enfermedades periapicales y fracasos crónicos en dientes tratados endodónticamente.6,9 No es de extrañarse, por tanto, que su erradicación constituya un desafío constante para la endodoncia, incluso después de la

preparación químico-mecánica y el uso de irrigantes desinfectantes y medicamentos intraconducto.6 En la actualidad, ningún agente irrigante tiene la capacidad por sí solo de disolver el tejido pulpar orgánico, remover la materia inorgánica y eliminar la totalidad de microorganismos presentes en el sistema de conductos radicular. Aunado a lo anterior, la irrigación convencional con aguja endodóntica es insuficiente dado que depende tanto de la anatomía y diámetro del conducto como de la profundidad a la que esta llegue.

Con el objetivo de asegurar el éxito en el tratamiento endodóntico, se han desarrollado dispositivos que aseguran una mejor distribución del agente irrigante en el sistema de conductos y que facilitan su acceso incluso en las zonas más intrincadas,7 promoviendo una acción sinérgica entre los procesos químicos y mecánicos involucrados para la remoción o eliminación del biofilm radicular.10 La característica distintiva de estos sistemas es que permiten la entrada de la solución irrigante a lo largo de toda la extensión de los conductos, principalmente en el tercio apical, y en órganos dentales con anatomía exigente.11 Entre los dispositivos de irrigación comerciales actualmente en uso podemos destacar al XP-Endo Finisher R® y al ultrasonido Varios 370®, mismos que son objeto de estudio en esta investigación.

Con el objetivo de asegurar el éxito en el tratamiento endodóntico, se han desarrollado dispositivos que aseguran una mejor distribución del agente irrigante en el sistema de conductos y que facilitan su acceso incluso en las zonas más intrincadas.

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Dentista y Paciente

Estudio comparativo de la eficacia de los dispositivos de irrigación

El dispositivo XP-Endo Finisher R® es una lima de níquel-titanio tratada térmicamente que es flexible, manejable y que sufre un cambio reversible de fases en función de la temperatura. A temperatura ambiente (20 ºC) la lima se encuentra en su fase martensita, mientras que en el interior del órgano dental (ca. 37 ºC) cambia a fase austenita,12 adoptando una forma curvada en los últimos 10 mm. La curvatura alcanza una profundidad de 1.5 mm que al girar consigue un diámetro natural de 3 mm; además, cuando se aprieta la punta del instrumento, este diámetro se puede expandir hasta 6 mm. Cuando la lima se mueve hacia arriba y hacia abajo de 7 a 8 mm dentro del conducto, las constricciones y expansiones naturales en conducto ocasionan que la curvatura y la punta se expandan y contraigan alternadamente. Lo anterior provoca que el instrumento raspe las paredes del sistema de conductos radicular y cause turbulencia en la solución irrigante.12,13

En suma, los cambios en la forma de la lima facilitan la limpieza de las paredes internas de conductos de todas las morfologías, especialmente conductos irregulares, conductos en forma de “C”, ovales, istmos, resorciones internas de la raíz y ápices abiertos de raíces inmaduras; potenciando la acción de los agentes irrigantes.

Por otro lado, el dispositivo Varios 370® es un sistema de irrigación pasiva basado en la transmisión de ondas de ultrasonido (28-32 kHz de frecuencia) que facilitan la agitación de los agentes irrigantes in situ.14 Entre otros, la agitación por ultrasonido mejora la penetración de los irrigantes, promueve su activación y además facilita la disolución de los tejidos y la eliminación de la capa de detritus; constituyendo por tanto una alternativa a la técnica convencional de la irrigación con aguja de ventana lateral.11,15 Según especificaciones del fabricante, el dispositivo de ultrasonido

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Punto de vista

Varios 370® presenta un rendimiento óptimo al ser utilizado con limas tipo “U” # 30, ya que el conducto radicular se encuentra instrumentado a un diámetro mayor. Se recomienda la utilización del instrumento con el conducto lubricado para poder realizar una agitación mecánica óptima y lograr un mejor efecto de las soluciones irrigantes por fricción y calentamiento.16 Considerando lo anterior, el objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de los dispositivos de irrigación XP-Endo Finisher R® y ultrasonido Varios 370® en la erradicación de E. faecalis del sistema de conductos radicular.

Metodología

siglas en inglés). La suspensión se incubó por 24 h en condiciones estándar de cultivo bacteriano (35 ± 2 ºC en atmósfera húmeda). Posteriormente, se inoculó el sistema de conductos utilizando ca. 100 μl de la suspensión bacteriana (Grupos 1-3), empleando una jeringa hipodérmica y aguja endodóntica de ventana lateral 30 G. Después, tanto el foramen apical como la entrada de los conductos fueron bloqueados con resina gingival OpalDam®. Finalmente, los O.D. se incubaron por 24 h en condiciones estándar de cultivo bacteriano en el interior de tubos de vidrio estériles.

Desinfección del sistema de conductos radicular con los dispositivos de irrigación XP-Endo Finisher R® y ultrasonido Varios 370®

Preparación de las muestras 18 premolares uniradiculares con conductos únicos de extracción reciente fueron estandarizados a 19 mm de longitud e instrumentados con el sistema TF Adptive ML2 (35/0.06). Previo a su inoculación bacteriana, los O.D. fueron esterilizados en autoclave por 15 min a una presión de 15 libras y una temperatura de 121 °C. Posteriormente, toda la experimentación fue realizada en condiciones de esterilidad. Los O.D. fueron divididos en 4 grupos. Grupo 1: O.D. inoculados y tratados con el dispositivo de irrigación XP-Endo Finisher R® (n = 6). Grupo 2: O.D. inoculados y tratados con el dispositivo de irrigación ultrasonido Varios 370® (n = 6). Grupo 3: O.D. inoculados y sin tratamiento (n = 3). Grupo 4: O.D. estériles y sin tratamiento (n = 3).

Inoculación de E. faecalis en el sistema de conductos radicular Se preparó una suspensión de E. faecalis a una concentración de 1 asada de la cepa bacteriana en 5 ml de caldo de cultivo Infusión Corazón Cerebro (BHI, por sus

34

Dentista y Paciente

Tras su incubación con las bacterias (24 h), la resina OpalDam® de los O.D. de los Grupos 1-3 fue retirada. En los Grupos 1 y 2 (O.D. inoculados y tratados con los dispositivo de irrigación XP-Endo Finisher R® y ultrasonido Varios 370®, respectivamente) se llenó el conducto radicular con 1 ml de solución de NaOCl al 2.5% a 30 ºC empleando una jeringa hipodérmica con aguja endodóntica de ventana lateral 30 G insertada a 16 mm de longitud del conducto radicular.

Posteriormente, se realizó la activación del NaOCl con el dispositivo de irrigación correspondiente a cada grupo a la misma longitud (16 mm). El XP-Endo Finisher R® fue empleado a una velocidad de 800 rpm y un torque de 1 N durante 30 s. El Ultrasonido Varios 370® fue empleado con una lima tipo “U” #30 a una frecuencia de 29 kHz durante 30 s. El procedimiento se realizó 3 veces haciendo el recambio de la solución de NaOCl en cada ciclo. Posteriormente, se realizó un lavado con 1 ml de solución fisiológica, seguido de 1 ml de solución de EDTA al 17% y finalmente con 1 ml de solución fisiológica (cada lavado se realizó durante 30 s). Para evaluar la

Estudio comparativo de la eficacia de los dispositivos de irrigación

Figura 1. Caldo de cultivo bacteriano donde se incubaron O.D. a las diferentes condiciones: (A) inoculados con E. faecalis y sin tratamiento, (B) inoculados con E. faecalis y tratados con XP-Endo Finisher R®, (C) inoculados con E. faecalis y tratados con ultrasonido Varios 370® y (D) estériles y sin tratamiento.

Los tiempos de incubación de la bacteria después de la inoculación y tratamiento con los dispositivos de interés fueron de 24 y 19 h, respectivamente. Los tratamientos fueron llevados a cabo tan pronto como se cumplieron las 24 h iniciales de incubación.

Las imágenes mostradas corresponden a fotografías representativas de cada experimento, tomadas tras cumplirse las 19

supervivencia de las bacterias dentro del sistema de conductos tras el tratamiento con cada uno de los dispositivos de irrigación, el conducto radicular fue llenado con medio de cultivo estéril y posteriormente cada O.D. fue depositado en el interior de un tubo de vidrio con 5 ml de BHI estéril. Las muestras se incubaron 19 h en condiciones de cultivo bacteriano estándar para permitir la migración y proliferación de las bacterias resistentes al tratamiento hacia el medio de cultivo.

En los Grupos 3 y 4 (O.D. inoculados y sin tratamiento y O.D. estériles y sin tratamiento, respectivamente) el conducto radicular se llenó con medio de cultivo estéril y posteriormente los O.D. se depositaron en tubos de vidrio con 5 ml de BHI estéril. Las muestras se incubaron igualmente por 19 h en condiciones estándar de cultivo bacteriano.

Caracterización organoléptica Tras la incubación durante 19 h en condiciones de cultivo bacteriano de los 4 grupos de muestras, los tubos de vidrio fueron puestos a contra luz sobre un fondo blanco para evaluar cambios en la turbidez del caldo de cultivo, utilizando como control los tubos de vidrio

que contenían el caldo de cultivo de los Grupos 3 y 4.

h de incubación postratamiento. Las flechas azules muestran la ubicación de los O.D. en el interior de los tubos de vidrio.

Caracterización por espectroscopia de UV-vis

Pérez-Álvarez et al.

Tras la incubación durante 19 h de los 4 grupos de muestras, la absorbancia del caldo de cultivo fue medida con un espectrofotómetro Genesys 10uv a una longitud de onda de 540 nm. Se determinó el porcentaje de E. faecalis presente en el medio de cultivo a las distintas condiciones experimentales, resultante de su migración y proliferación a partir de los O.D. El porcentaje reportado se calculó a través de la siguiente expresión: Bacterias en el caldo (%)=

Am 1 *100 AT

donde: Am y AT representan la absorbancia promedio de cada grupo de interés y la absorbancia promedio del grupo de O.D. inoculados sin tratamiento, respectivamente.

Análisis estadístico El análisis estadístico de los resultados se llevó a cabo empleando el método “t de Student” de Análisis de la Varianza (ANOVA). La diferencia estadística fue considerada como significativa a p < 0.05.

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Punto de vista

Figura 2. Porcentaje de bacterias E. faecalis encontradas en el medio de cultivo donde se incubaron los O.D. después de su inoculación y tratamiento con XP-Endo Finisher R® y ultrasonido Varios 370® (* denota diferencia estadísticamente significativa con respecto al O.D. inoculado sin tratamiento, p < 0.05).

Al igual que con la caracterización organoléptica, la caracterización por UV-vis fue llevada a cabo inmediatamente después de cumplirse las 19 h de incubación postratamiento a partir de alícuotas del medio de cultivo.

Pérez-Álvarez et al.

Resultados Evaluación de la supervivencia bacteriana por ensayos organolépticos En la Figura 1 se muestran fotografías representativas de los tubos de vidrio que contenían los O.D. tratados con los dispositivos XP-Endo Finisher R® y ultrasonido Varios 370® tras su inoculación con la bacteria E. faecalis (paneles B y C, respectivamente), teniendo como blancos de comparación O.D. inoculados sin tratamiento y O.D. estériles sin tratamiento (paneles A y D, respectivamente), cada uno de ellos en su caldo de cultivo correspondiente.

A partir de esta figura se puede observar una clara diferencia en la turbidez del caldo de cultivo de los O.D. inoculados y tratados con los dispositivos XP-Endo Finisher R® y Ultrasonido Varios 370® (paneles B y C) que demostraron ser transparentes en ambos casos, con respecto al caldo de cultivo de los O.D. inoculados y sin tratamiento (panel A) que presentó una turbidez marcada que

36

Dentista y Paciente

impidió el paso de la luz a través de él y por tanto la observación de la gradilla que sostenía los tubos. Esta turbidez marcada de los O.D. inoculados y sin tratamiento se atribuye a la presencia de una concentración alta de bacterias, que resulta de su migración y proliferación a partir del O.D. inoculado. Debido a su naturaleza sólida, las bacterias fueron capaces de absorber y/o bloquear la luz que las iluminaba, causando por tanto un aumento en la turbidez del caldo que las contenía.

Asimismo, se puede observar que el caldo de los O.D. inoculados y tratados con los dispositivos XP-Endo Finisher R® y ultrasonido Varios 370® (paneles B y C) presentan una turbidez muy baja, similar al caldo de los O.D. estéril y sin tratamiento (panel D) que presentó transparencia a la luz. Se aprecia que estos tres sistemas ofrecieron la posibilidad de observar claramente la gradilla a través de ellos sugiriendo, por tanto, la ausencia total de bacterias. Este resultado es muy positivo en 2 sentidos. Por un lado, se valida la reproducibilidad de

Estudio comparativo de la eficacia de los dispositivos de irrigación

nuestro experimento ya que para los O.D. estériles y sin tratamiento, al no haber bacterias como resultado del proceso de esterilización, no existió la posibilidad de migración y proliferación bacteriana hacia el caldo de cultivo. Por otro lado, se demuestra que el tratamiento de conductos radicular con los dispositivos XP-Endo Finisher R® y ultrasonido Varios 370® da lugar a resultados muy satisfactorios en virtud de que la erradicación bacteriana fue aparentemente completa (paneles B y C, respectivamente). En los tres casos el caldo de cultivo se observó transparente a la luz, demostrando la ausencia de bacterias en el seno del caldo. Estos resultados organolépticos (cualitativos) fueron confirmados de manera cuantitativa a través de ensayos por espectroscopia de UV-vis.

Evaluación de la supervivencia de las bacterias por espectroscopia de UV-vis.

En la Figura 2 se presenta el porcentaje de bacterias E. faecalis encontradas en el medio de cultivo en el que fueron incubados los O.D. tratados con los dispositivos XP-Endo Finisher R® y ultrasonido Varios 370® tras su inoculación con la bacteria E. faecalis, teniendo como blancos de comparación O.D. inoculados sin tratamiento y O.D. estériles sin tratamiento. Los resultados obtenidos por espectroscopia de UV-vis confirman lo observado a través de los ensayos organolépticos. Se puede observar que el tratamiento con ambos dispositivos presentó una efectividad de ca. 100% en la erradicación de la bacteria E. faecalis del sistema de conductos radicular a un tiempo de incubación postratamiento de 19 h, con diferencia estadísticamente significativa con respecto a los O.D. inoculados sin tratamiento (p < 0.05).

Asimismo, se demuestra que la cantidad de bacterias encontradas en el caldo de cultivo de los O.D. tratados con ambos dispositivos no presentan diferencia estadísticamente significativa ni entre ellos ni

con respecto al caldo de cultivo del O.D. estéril sin tratar (p > 0.05). En conjunto, y presentando muy buena concordancia con los resultados arrojados por los ensayos organolépticos, estos resultados exhiben que los dos dispositivos objeto de estudio son altamente efectivos en la erradicación de bacterias, sin presentar diferencia significativa entre ellos.

Conclusiones Se evaluó la eficacia de los dispositivos de irrigación XP-Endo Finisher R® y ultrasonido Varios 370® en la erradicación de E. faecalis del sistema de conductos radicular a través de ensayos organolépticos y de espectroscopia de luz UV-vis. El tratamiento con ambos dispositivos de irrigación dio lugar a una disminución estadísticamente significativa (p < 0.05) en el porcentaje de bacterias en sus respectivos caldos de cultivo (ca.

0% en ambos casos) con respecto a los O.D. inoculados sin tratamiento (100%).

Asimismo, se determinó que la concentración de bacterias encontrada en el caldo de cultivo de los O.D. tratados con ambos dispositivos no presentó diferencia estadísticamente significativa ni entre ellos ni con respecto al caldo de cultivo de los O.D. estériles sin tratamiento (p > 0.05).

En conjunto, los resultados obtenidos por ambas caracterizaciones demostraron que los dispositivos de irrigación XPEndo Finisher R® y ultrasonido Varios 370® son igualmente efectivos en la erradicación de E. faecalis del sistema de conductos radicular exhibiendo una eficiencia de ca. 100% en su erradicación.

Agradecimientos K. H. P.-A. agradece a CONACyT por la beca otorgada. M. A.-M. y E. R.-V. agradecen a CONACyT y PRODEP por los siguientes proyectos CONACyT-INFR-2015-251863, CONACyT-PDCPN-2015-89 y PRODEP-UABC-PTC-689.

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Punto de vista

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Dentista y Paciente

Estudio comparativo de la eficacia de los dispositivos de irrigación

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Sonriendo al futuro

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Accidentes y complicaciones de la exodoncia, clasificación, ¿qué hacer?

Revisión de la literatura. Parte 1

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Dentista y Paciente

Accidentes y complicaciones de la exodoncia, clasificación, ¿qué hacer?

E Dra. Lizzett López Yee.* M.C. Perla Elena Nuñez Serafín.* Dra. Haydeé Gomez Llanos Juárez.* Dr. Leonardo Daniel Acosta Torres Very *Profesor de tiempo completo en la Facultad de Odontología Tijuana/ Universidad Autónoma de Baja California

n la mayoría de los casos, la exodoncia es una procedimiento que, efectuado de forma cuidadosa y competente en personas sanas, sólo produce un malestar leve y cicatriza rápidamente, pero en ocasiones los accidentes y complicaciones surgen debido a errores de diagnóstico, por malas indicaciones, mal uso de instrumentos, aplicación de fuerza excesiva y por no visualizar de forma correcta la zona operatoria antes de actuar, por ello, antes de iniciar una exodoncia, debe poseerse una formación lo suficientemente sólida, con conocimiento de causa, evitando las improvisaciones y los gestos quirúrgicos que no estén fundamentados científicamente.1-2 Las complicaciones de la exodoncia tienen una incidencia a nivel mundial, que varían desde un 0.5% hasta un 68.4%. Los niveles más altos se encuentran relacionados al tercer molar inferior, lo cual se atribuye a la densidad del hueso alveolar posterior de la mandíbula. 1-4 Accidente o complicación •

•

Accidente: suceso espontáneo (generalmente desagradable) que aparece en un individuo sano o durante el curso de una enfermedad.

Complicación: suceso que ocurre en el curso de una enfermedad (sin ser propia de esta) y que generalmente la agrava.4

Complicaciones y accidentes intraoperatorios1,3,5 a.

Complicaciones en relación con el estado general del paciente Antes de hacer una exodoncia; debe efectuarse una correcta anamnesis, un minucioso examen local, regional-general y los estudios complementarios adecuados al caso.

Ante un paciente con enfermedad

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Sonriendo al futuro

sistémica se debe siempre pedir un informe médico, para valorar cuál es el estado actual del paciente, así como cuáles son las pautas de tratamiento farmacológico que está siguiendo en la actualidad. b. Pacientes especiales1,3,5 Son pacientes que dentro de su estado fisiológico presentan diferencias con un sujeto normal, en referencia a: edad, características cardiovasculares, fragilidad ósea, mayor susceptibilidad a posibles efectos nocivos de los anestésicos locales y al traumatismo quirúrgico. c.

Pacientes con patología sistémica grave1,3,5 Se debe efectuar la valoración preoperatoria ante cualquier intervención quirúrgica a fin de evitar complicaciones; no obstante, con

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Dentista y Paciente

referencia a la exodoncia destacan: patología cardiovascular; los riesgos que pueden correr los pacientes con alteraciones cardiovasculares dependen de la gravedad del proceso (hipertensión arterial, alteraciones del ritmo cardíaco, enfermedad coronaria, estados de insuficiencia cardíaca, patología valvular (aórtica, mitral, etc.), patología hematológica; enfermedades hematológicas, como las alteraciones cuantitativas y/o cualitativas de las células que componen la sangre, alteraciones de la hemostasia; la situación más frecuente es tratar a los pacientes sometidos a terapia anticoagulante, alcoholismo y drogadicción, paciente irradiado en la zona cervicofacial, enfermedades psíquicas, considerando asimismo los trastornos psicológicos menores tales como las alteraciones neurovegetativas, patología neurológica (especialmente pacientes epilépticos), en-

Accidentes y complicaciones de la exodoncia, clasificación, ¿qué hacer?

fermedades endócrinas: Diabetes, hipertiroidismo, etc.

En todos estos casos e incluso ante la presencia de cualquier otra enfermedad sistémica grave ya sea de tipo renal, pulmonar, etc. Es obligación absoluta del odontólogo contactar con el médico especialista o cualquier otro profesional del área de las ciencias de la salud con el fin de hacer la preparación preoperatoria más pertinente. Se debe recordar siempre que estos pacientes toman muchos fármacos, que tienen efectos secundarios e interacciones con otros medicamentos, lo que nos obliga a conocer en profundidad su medicación actual.

gresiva y lenta, supraperióstica del tejido circundante, ruptura de la aguja. Esta eventualidad sucede como consecuencia de defectos en el material, o bien de movimientos o maniobras violentas por parte del paciente o del odontólogo. En caso de pacientes epilépticos es recomendable la colocación de un abrebocas o una cuña de goma, lesiones nerviosas (son debidas a la acción directa esclerosante, del anestésico y del vasoconstrictor asociado, sobre las fibras nerviosas), lesiones vasculares. La lesión de una pared vascular en el curso de la anestesia troncal determina la aparición de un hematoma, el cual puede evolucionar

d. Accidentes ligados a la anestesia local1,3,5 Se cree que puede complicar la exodoncia o cualquier otro procedimiento quirúrgico. Normalmente se utiliza técnicas de anestesia local regional, por lo que se abordará accidentes locales y generales.

Accidentes locales: Accidentes anestésicos locales inmediatos: Deficiencia parcial o fracaso total del efecto anestésico, la presencia de anomalías anatómicas congénitas o postraumáticas pueden ocasionar el fracaso de una anestesia local, como también podría deberse a interacciones farmacológicas, estas pueden originarse por las anfetaminas, el alcohol e inclusive el café, dolor anormal a la inyección. Esto puede deberse a la disminución del umbral de sensibilidad por miedo o inquietud, o a la lesión de un trayecto nervioso sensitivo, dolor permanente orienta hacia lesiones tisulares o del periostio, dolor tardío obedece a una lesión nerviosa importante.

Por este motivo, no es aconsejable puncionar el nervio directamente, sino realizar una infiltración, pro-

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Sonriendo al futuro

hacia la reabsorción, trismus (esta complicación obedece a un traumatismo por la aguja o por el propio líquido anestésico en alguno de los músculos depresores, en especial del músculo pterigoideo interno durante un bloqueo troncular del nervio dentario inferior. En la fase aguda, el dolor subsiguiente a la hemorragia determina espasmos musculares y limitación de la movilidad mandibular).

Reacciones locales al anestésico.

Son debidas a la acción prolongada del fármaco o a hipersensibilidad, manifestándose en forma de urticaria o vesículas en la mucosa bucal o en los labios.

Complicaciones y accidentes consecuencia directa e inmediata del traumatismo operatorio1,3,5

• • •

• • •

No obstante, la conducta a seguir ante una fractura dentaria será: •

Accidentes en relación con los dientes Fracturas dentarias. El accidente más común durante la exodoncia con fórceps es la fractura del diente, ya sea de la corona o de su raíz. La máxima frecuencia se da en los molares y primeros premolares y estos casos son a veces inevitables a pesar de todas las precauciones. En algunos casos, como en los dientes multirradiculares, la fractura de la corona hasta puede facilitar la extracción porque entonces cada raíz puede retirarse por separado; pero a menudo la fractura dentaria es evitable en la mayoría de los casos con un correcto diagnóstico clínico y radiográfico y con una técnica adecuada. La fractura de una raíz no debe verse necesariamente como resultado de un error o técnica defectuosa del odontólogo. Numerosos factores pueden contribuir a la fractura de la raíz: •

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Dentista y Paciente

Dientes que, debido a un tratamiento endodóntico previo, son más frágiles.

Anquilosis de la raíz dentaria en el hueso alveolar.

Hipercementosis.

Dientes con grandes destrucciones coronarias y que han sido reconstruidos mediante diversos tratamientos.

Hueso denso o esclerótico, particularmente en personas mayores.

Dientes con raíces largas, puntiagudas, curvas y divergentes.

Acceso inadecuado y en ocasiones las fracturas se suelen producir por una mala aplicación de la fuerza ejercida sobre el diente. Esto puede ser debido a mala colocación del fórceps, utilización de un fórceps inadecuado, movimientos erróneos, ejercer fuerzas no controladas.

•

•

•

•

Inspección de la porción del diente que se ha extraído, lo cual nos dará una idea tanto del tamaño como de la posición del fragmento que queda en el alvéolo.

Realizar un examen radiográfico, que en muchos casos nos mostrará cuál ha sido la causa de la fractura.

Siempre que sea posible intentaremos hacer la exéresis de este resto radicular, ya sea por el abordaje convencional o, si es necesario, mediante abordaje quirúrgico.

En el caso de quedar un ápice radicular en la profundidad del hueso, sin síntomas inflamatorios ni presencia de lesiones periapicales y cuya exodoncia representará gran dificultad con peligro de lesionar estructuras nobles que exigirá una ostectomía exagerada, podríamos decidir dejar dicho resto radicular.

En algunos casos muy concretos en los que se ha podido movilizar toda la raíz dentaria y posteriormente se nos ha fracturado, podemos

Accidentes y complicaciones de la exodoncia, clasificación, ¿qué hacer?

intentar colocar un instrumento de endodoncia.

Luxación o fractura de dientes vecinos 1,3,5 En ocasiones se lesionan los dientes adyacentes o antagonistas. Estas lesiones comprenden subluxación, avulsión y fractura. La subluxación del diente contiguo se puede producir por una incorrecta aplicación de los elevadores que transmiten la fuerza del brazo de palanca al diente adyacente con lo que se consigue el aflojamiento de éste. Aun con el correcto uso de los botadores, se transmite cierta presión al diente adyacente a través del tabique óseo interdentario. En todo caso, se recomienda colocar, durante la acción de los elevadores, un dedo sobre el diente adyacente para sostenerlo y evitar que cualquier fuerza transmitida lo afecte.

La fractura de la corona del diente adyacente se puede producir cuando el fórceps o el botador resbala y lo golpea, o también por ejercer una fuerza excesiva contra él con un elevador mal colocado. Si el diente contiguo tiene una caries importante, este problema puede aparecer con más frecuencia. El tratamiento por realizar será conservador. Es también posible la fractura o lesión de las restauraciones de los dientes vecinos. Para prevenir este tipo de accidentes, aconsejamos ser muy cuidadosos con las maniobras operatorias de extracción dentaria especialmente en los dientes con giroversión e incluidos.

La extracción de un germen dentario permanente puede ocurrir durante la extracción de un molar temporal con infección apical, debido a que el germen del premolar se adhiere al tejido suprayacente por medio de tejido fibroso.

Dientes o raíces desplazados a los espacios anatómicos vecinos1,3,5 La proyección de un diente o de una raíz suele ser excepcional y acontece por falta de control por parte del odontólogo, de maniobras de exodoncia violentas o por un movimiento intempestivo del paciente.

Diente extraído por error1,3,5 La extracción de un diente al que atribuimos un proceso patológico y que una vez extraído, se comprueba que era erróneo, suele ser el resultado de un diagnóstico incorrecto. Por ello, antes de hacer una exodoncia deben apurarse al máximo las pruebas diagnósticas y los métodos conservadores. No nos podemos fiar de lo que nos diga el paciente pues muy pocas veces puede precisar el punto de partida de un dolor que no sea agudo ya que nos solicitan la extracción de un diente de la otra hemiarcada o del otro maxilar, cuando el responsable reside lejos de donde el paciente refiere “su dolor”.

Malposición dentaria1,3,5 La extracción dentaria con ausencia de reemplazamiento protésico acarrea

La subluxación del diente contiguo se puede producir por una incorrecta aplicación de los elevadores que transmiten la fuerza del brazo de palanca al diente adyacente con lo que se consigue el aflojamiento de éste.

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Sonriendo al futuro

desplazamientos dentarios, lo que será causa de mal oclusión con su posible repercusión sobre la articulación temporomandibular.

blandos con disección roma. Posteriormente extraemos ambas y realizaremos la sutura de los tejidos blandos, con puntos de colchonero, que retiraremos pasados de 10 a 15 días.

Fractura del hueso alveolar1,3,5 Fractura mandibular1,3,5 Suele ser relativamente frecuente al realizar una extracción dentaria; su extensión puede ser variable, limitándose normalmente al alvéolo del diente extraído, especialmente por su lado vestibular. Puede suceder que el hueso alveolar fracturado se desprenda por completo o que quede adherido al periostio. El fragmento alveolar que está bien insertado al periostio se puede dejar sujetado con puntos de sutura a través de los márgenes gingivales de la herida de extracción. Pero si el fragmento óseo ha perdido más de la mitad de su fijación perióstica, deberemos eliminarlo ya que, no será viable al haber perdido su irrigación sanguínea, por lo que dejarlo en su sitio constituirá motivo de complicaciones infecciosas postoperatorias. Si en el hueso alveolar quedan espículas de hueso o zonas puntiagudas, deberemos regularizar el alvéolo con pinza gubia o con fresado con motor convencional (fresa de acero números 15-30); al mismo tiempo irrigamos la zona con agua destilada o suero fisiológico estériles con el fin de asegurarnos una buena limpieza del campo operatorio.

Fractura de la tuberosidad1,3,5 Durante la exodoncia de un segundo o tercer molar superior, se puede producir la fractura de la tuberosidad del maxilar superior. La mala aplicación de los elevadores es una de sus causas principales.

Cuando se produce la fractura, que frecuentemente se acompaña de una hemorragia importante, debemos parar la exodoncia con el fórceps o elevadores y preparar un colgajo mucoperióstico vestibular amplio; se liberará la tuberosidad fracturada y el diente de los tejidos

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Dentista y Paciente

Es una complicación muy poco frecuente, que por lo general se produce en las extracciones de los terceros molares inferiores, especialmente si están en inclusión intraósea profunda a nivel del ángulo mandibular y en segundo lugar a nivel de los premolares inferiores donde el grosor de la mandíbula puede estar reducido por una gran reabsorción ósea.

Las fracturas son posibles cuando existe alguna alteración patológica del hueso, como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales del paciente, como la osteoporosis senil, alteraciones del metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o radioterapia previa. De producirse esta complicación, deberá referirse al paciente inmediatamente a un centro especializado (Servicio de Cirugía Bucal o de Cirugía Maxilofacial) y realizarse: 1. Extracción del diente incluido contenido en el foco de fractura.

2. Reducción de la fractura e inmovilización del foco mediante osteosíntesis con miniplacas de titanio y opcionalmente bloqueo intermaxilar.

3. Regularización de los bordes de la herida y sutura de los tejidos blandos.

4. Tratamiento antibiótico y sintomático.

Luxación del maxilar inferior1,3,5 La luxación puede definirse como una pérdida de la relación entre los componentes de una articulación, no autorreducible. Así pues, la dislocación completa o luxación de la articulación temporomandibular se

Accidentes y complicaciones de la exodoncia, clasificación, ¿qué hacer?

refiere al desplazamiento, que no puede autorreducirse, del cóndilo mandibular respecto a la fosa glenoidea.

• •

•

La luxación puede ser unilateral o bilateral: En los casos de luxación bilateral bloqueada se efectúa la maniobra de Nelaton: colocamos al paciente sentado en un asiento bajo y con la cabeza bien apoyada; el odontólogo se sitúa delante del paciente y con los dedos pulgares introducidos en el interior de la boca sobre la región molar de la mandíbula, hacemos fuerza hacia abajo; los otros dedos, cogen extrabucalmente las ramas horizontales de la mandíbula y las desplazan hacia abajo y atrás.

En los casos de luxación unilateral se efectúa la maniobra de Dupuis: el paciente debe sentarse en un taburete con la cabeza apoyada sobre el tórax del odontólogo, que se sitúa detrás de él. La mano del lado de la luxación se coloca como en la maniobra de Nelaton y con la otra se coge la región sinfisaria.

Accidentes de las partes blandas1,3,5 Las lesiones o heridas sobre la mucosa libre alveolar o la encía suelen darse en exodoncias difíciles y complicadas y pueden provocar hemorragia, hematomas o infecciones de forma secundaria. Normalmente su causa está en la mala praxis, técnica deficiente, o en la no utilización del método correcto de extracción. Si se adhiere la encía al diente, ésta debe ser cuidadosamente disecada, antes de completar la exodoncia.

Accidentes nerviosos: es una lesión infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede dar sobre todo en la región del nervio dentario inferior. El traumatismo operatorio puede provocar la sección, aplastamiento o desgarro del tejido nervioso; esto puede ocasionar parestesias o anestesias de las regiones inervadas por dichos troncos nerviosos.

Nervio dentario inferior1,3,5 La lesión del nervio dentario inferior produce la anestesia del hemilabio infe-

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Sonriendo al futuro

rior, de la piel del mentón, de la mucosa gingival y de los dientes del lado afectado.

Ante la lesión consumada caben distintas actitudes de acuerdo con su magnitud.

Si es una compresión, debe eliminarse el agente irritante, óseo, dentario o la zona de fibrosis. Si es un desgarro por estiramiento, es probable la recuperación entre 6 semanas y 6 meses. De no ser así, es posible que exista un desplazamiento de las paredes óseas con compresión nerviosa; indicando la necesidad de realizar una descompresión quirúrgica. Cuando hay un arrancamiento, la anestesia es permanente y solo podrían intentarse técnicas de microcirugía nerviosa.

Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte o desgarro de los vasos sanguíneos, teniendo presente que existirá un sangrado normal, por la misma técnica quirúrgica. Para evitar las hemorragias, debemos aplicar técnicas atraumáticas y colocar un punto de sutura en el lugar de la extracción, el tipo de sutura más recomendable es el punto de colchonero. Debe indicarse al paciente que muerda una gasa estéril durante 20-30 minutos, para conseguir la compresión de la herida operatoria.

Fractura del instrumental1,3,5

Puede lesionarse durante la extracción de las raíces de los premolares inferiores, al realizar una incisión mucosa en la región premolar, en el curso de una alveolectomía para la extracción de un bicúspide, o al efectuar la avulsión quirúrgica de un diente incluido en esta región.

Aunque parece una posibilidad bastante difícil, se nos puede fracturar alguna parte del instrumental usado en la exodoncia. Esto suele suceder por usar material en mal estado, o por aplicar una fuerza excesiva; así, pueden romperse las puntas de los botadores o cucharillas, fresas que estén muy desgastadas, o instrumentos demasiado finos como ciertos elevadores.

Nervio lingual

•

Nervio mentoniano1,3,5

La manipulación de la zona lingual del tercer molar inferior puede ser peligrosa por las estrechas relaciones existentes con el nervio lingual; por ello debemos ser cuidadosos en esta región y así, por ejemplo, no pondremos suturas profundas que puedan lesionarse.

• Nervio nasopalatino y nervio palatino anterior La manipulación de la zona nasopalatina, al hacer la extracción de un mesiodens, o en la zona palatina entre el segundo o tercer molar por una exodoncia, puede acarrear lesiones de estos nervios. La sintomatología no es importante y la mayoría de las veces es desapercibida por el paciente.

Accidentes vasculares1,3,5

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Dentista y Paciente

•

Lesiones del seno maxilar. Las estrechas relaciones existentes entre los dientes superiores (especialmente molares y premolares) con el seno maxilar, son ampliamente conocidas; por ello las intervenciones quirúrgicas practicadas en esta región pueden acarrear complicaciones con el antro de Highmore.

Perforación del seno maxilar. La perforación del suelo del seno maxilar puede producirse por causas accidentales, o por causas traumáticas.

Penetración de un molar o una raíz en el seno maxilar. Puede ocurrirnos que, al intentar efectuar la extracción de un molar o de una raíz de un molar o premolar con maniobras bruscas o realizando una fuerza excesiva en dirección hacia el interior del alvéolo, se introduzca el diente o el resto radicular en el seno maxilar.

Accidentes y complicaciones de la exodoncia, clasificación, ¿qué hacer?

La presencia de un seno maxilar grande es un factor predisponente, pero la incidencia de esta complicación se podría reducir siguiendo estas reglas: 1. No aplicar el fórceps a un diente o raíz superior si no hay suficiente superficie expuesta que permita una correcta prensión bajo visión directa.

2. Si se produce la fractura del ápice de la raíz palatina de un molar superior, no intentar su exodoncia a menos que haya una indicación clara para retirarla o que se pueda aplicar una técnica quirúrgica correcta.

3. Nunca intentar extraer una raíz superior fracturada aplicando instrumentos desde el alvéolo.

La presencia de un seno maxilar grande es un factor predisponente, pero la incidencia de esta complicación se podría reducir

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Caso clínico

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Diagnóstico en estática vs. diagnóstico en dinámica

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Dentista y Paciente

Diagnóstico en estática vs. diagnóstico en dinámica

Téllez Lagunas Maricela. Residente de la especialidad de ortodoncia A.O.M.E.I. Jiménez Castañeda Ezequiel.

Coordinador académico de A.O.M.E.I

El llevar a un paciente a tratamiento en cualquiera

Paradigmas en el diagnóstico y en la misma

de las áreas de la medicina y de la odontología, debe

mecánica del tratamiento. Durante el trans-

de considerarse el utilizar todas las herramientas

curso del tiempo el diagnóstico en ortodoncia

necesarias para llegar a establecer el diagnostico,

se ha ido basando en las herramientas de la

Cuando hablamos de diagnóstico hoy por hoy en

época, en análisis de modelos, cefalométricos,

ortodoncia es considerar el quehacer cotidiano

fotográficos, tejidos duros y blandos etc. Todos

del diagnóstico en estática y en dinámica.

ellos en estática, pero es hoy cuando nos toca romper ese paradigma y darnos cuenta de la

Según Moraes, J.N 1998 ante la ley y la respon-

gran desigualdad que existe entre el diagnóstico

sabilidad civil, “se cree que el tiempo promedio

en estática y sumar el diagnóstico en dinámica,

de vida de la verdad en Medicina es de ocho

y por lo tanto en su planificación y mecánica de

años”. El conocimiento científico tiene un valor

tratamiento. Considerando que el diagnóstico en

temporal ya que en el conocimiento científico las

dinámica no es en lugar de, es además de, (no

nociones recientes pueden impulsar o destruir

sustituye al diagnóstico en estática).

otras que han perdurado durante siglos (1). Es por eso que el diagnóstico en ortodoncia debe

Palabra clave: diagnostico en estática y dinámica.

estar basado en la evidencia científica. Es por lo anterior que todo profesional debe mantenerse

Materiales y métodos. Reporte de caso clínico

en una constante actualización que va permitir

con diagnóstico en estática y dinámica. Junio

el romper nuestros propios paradigmas.

2013 a diciembre del 2015.

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Caso clínico

L

os casos clínicos denominados desafíos y la ciencia ortodóntica, a través de los investigadores, están siempre atenta a proporcionar herramientas para encontrar la mejor solución.1 De esta forma es fundamental que estemos siempre en evolución, considerando los siguientes 3 aspectos.

1. Lo que se ha realizado.

2. Lo que se está realizando.

3. Lo que se realizará.

“Lo que se ha realizado” fue echo con nulos pocos o excelentes resultados”.

“Lo que se está realizando” basado en la evidencia científica.

“Lo que se realizará” es el desafío impuesto por aquellos que se preocupan, siempre en proporcionar un resultado de máxima excelencia a sus pacientes.1 En cuanto nos referimos a diagnóstico en dinámica es en relación, a la valoración clínica instrumentada de la maloclusión y sus afecciones a la ATM (articulación temporomandibular), en los 3 sentidos del espacio vertical, sagital, transversal.

Siendo la ventaja de montajes en articuladores semiajustables de tipo arcón y no arcón. El articulador es un instrumento mecánico que representa la ATM, en el cual el modelo superior e inferior debe de ser fijados para simular algunos o todos los movimientos mandibulares.

Para calibrar un articulador semiajustable es necesario un registro interoclusal de la posición de relación céntrica o lo más cercano a relación céntrica, o de la posición retruida de la mandíbula y registros de las posiciones excéntricas de lateralidad y de protrusiva.1 En la oclusión de conveniencia o posición de máxima intercuspidación, los cóndilos

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Dentista y Paciente

pueden desplazarse tridimensionalmente de su posición céntrica neutra. Para un diagnóstico más complejo es importante por una parte, identificar la cantidad y la dirección del desplazamiento condilar, y por otra, determinar si en esta intercuspidación máxima existe una posición adaptada o patológica de los cóndilos.2 La postura oclusal de la mandíbula en una posición condilar céntrica o adaptada puede revelar discrepancias considerables en la oclusión. El registro de céntrica asegura la orientación de la mandíbula respecto al maxilar superior en posición condilar céntrica o adaptada.2

Presentación de caso clínico.

Femenino de 38 años de edad, Dra. en biología, sin antecedentes médicos ni odontológicos, el motivo de la consulta es dolor en la musculatura a nivel mandibular. Se presenta a la consulta a la Asociación Odontológica Mexicana para la Enseñanza y la Investigación refiriendo dolor, y agotamiento muscular bilateral localizado en zona temporomandibular, musculatura periférica y dental (durante la masticación no a los cambios térmicos).

En la exploración física de la paciente se reporta dolor bilateral a la palpación a nivel de la articulación y musculatura periférica (maseteros, temporales, pterigoideos).

En la exploración clínica se observa falta de movimientos mandibulares de lateralidad y protrusiva presentando apertura y cierre, la exploración física se realiza solicitándole a la paciente la realización de movimientos de apertura/ cierre, latero protrusivos durante la palpación bilateral muscular, iniciando con el musculo temporal (en cierre, y fuerza en máxima intercuspidación).

Se reportó dolor miofascial en la parte anterior del músculo irradiado así como al hueso frontal vs. molares y caninos superiores (no así a la percusión y a los cambios térmicos). El músculo masetero reportó dolor en la porción craneal de

Diagnóstico en estática vs. diagnóstico en dinámica

Figura 1.

Figura 2.

la parte superficial refiriendo dolor en la zona de molares superiores y en la región del seno maxilar, en la porción caudal del músculo de la zona superficial, refirió dolor en la zona de molares inferiores y la porción horizontal de la mandíbula.

El músculo pteriogoideo lateral refirió dolor a la palpación.

Se ordenan elementos auxiliares de diagnóstico complementarios: radiografía lateral de cráneo, ortopantomografía, modelos de estudio así como también fotografía intraoral y extraoral, y valoración gnatológica en articulador semiajustable AD2 de tipo arcón, con la finalidad de realizar valoración del cóndilo en las tres dimensiones del espacio y auxiliar en el diagnóstico diferencial con otras

patologías que pudieran causar dolor orofacial atípico (Figura 1 y 2).

En el análisis fotográfico de frente se observa asimetría facial dentro del rango de lo normal; el lado derecho de la cara es más amplio en relación a su homólogo izquierdo. Tercios asimétricos (sin rebasar el rango de lo normal), Distancia interalar de menor longitud a la distancia bicomisural, distancia bicomisural de menor longitud a la distancia interpupilar. En el análisis de la sonrisa se observa sonrisa negativa, con la presencia de triángulos negros indicativo de colapso posterior.

Perfil recto, tercio inferior equidistante, el mentón se posiciona por delante de la línea cero meridiano, determinando un mentón prognata al cráneo, labio

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Caso clínico

plastias con amalgama en premolares derechos e izquierdos, primer molar superiores derecho e izquierdo con historial de plastia constante por desalojo (ocasionado por punto prematuro de contacto), mesiorotación de molares y de ambos lados. Oclusal inferior Buena higiene bucal, arcada oval, restauraciones deterioradas de amalgama y compómero, no hay continuidad de surcos y se observan escalones en sector posterior, sobremordida horizontal de 1 mm, sobremordida vertical de 3 mm.

Imageneología

Figura 3.

Figura 4.

inferior por detrás de la línea estética de Ricketts.

En la fotografía intraoral se observa reconstrucción de los incisivos centrales superiores con resina, triángulos negros entre los incisivos centrales inferiores, línea media dental superior desviada 1 mm a la izquierda en relación a la línea media facial, línea media dental inferior desviada 2 mm a la izquierda en relación a la superior, buena higiene.

Lateral derecha clase I molar, III Canina, recesiones gingivales a nivel de canino superior e inferior, premolares superiores e inferiores así como en molares superiores. Lateral izquierda clase I molar III canina, recesión gingival en canino superior e inferior, premolares superiores. Arcada Superior oval, con

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Dentista y Paciente

Presencia de 29 piezas dentales en la radiografía contando el tercer molar superior derecho incluido, resorción de crestas alveolares generalizada, raiz corta en 12 y 25, tercer molar superior derecho incluido. Aumento de tamaño de las apófisis estiloides de tipo continuo bilateral (monitoreo) para evaluar crecimiento, artrosis condilar bilateral.

En el análisis de la radiografía lateral de cráneo se realizan los trazados cefalométricos del Dr R. Ricketts, Jarabak, tanto en estática como en dinámica con la finalidad, de establecer, un diagnóstico diferencial entre máxima intercuspidación u oclusión de conveniencia (oclusión céntrica) vs. relación céntrica obtenida en articulador semiajustable tipo arcón, para valorar la falta o coincidencia en la oclusión (Figura 3).

Interpretación en estática de la cefelometría del Dr. R. Ricketts. Paciente femenino de 38 años sin crecimiento, clase I esqueletal y dentoalveolar, clase I molar, clase III canina, Biotipo braquifacial severo, biprotrusivo, mordida cerrada esqueletal,1\ retroclinado, /1 extruido, retroquelia (Figura 4).

Interpretación en estática Jarabak. Paciente femenina de 38 años clase I esqueletal biprotrusivo, con crecimiento horizontal producido por ángulo goniáco

Diagnóstico en estática vs. diagnóstico en dinámica

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Caso clínico

transversal borde a borde lado derecho (Figura 6).

Figura 5.

cerrado. Base craneal posterior corta en relación a la altura de la rama (Figura 5).

Al estudio gnatológico o en dinámica en articulador semiajustable del tipo arcón, y con relajación muscular se observa la falta de relación entre oclusión céntrica y relación céntrica provocada por los puntos prematuros localizados a nivel de los primeros y segundos molares superiores inferiores, provocando así la distracción cóndilar, con la consecuente alteración en el overjet y overbite (aumento en la sobre mordida horizontal y mordida abierta) la desviación de la línea media dental, con el correspondiente cambio sagital de la oclusión de conveniencia hacía clase II molar y canina bilateral, Figura 6.

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Dentista y Paciente

En el registro de API, lado derecho x-3, z+3; lado izquierdo x-3, z+5; y 0; promedio x-3; z+4; interpretación desretrusón y retrusión; se indica debido al promedio entre los ejes X, Y, Z conversión cefalometrica, con el consecuente uso de guarda de desprogramación. La conversión cefalométrica consiste en convertir una radiografía de oclusión céntrica a relación céntrica. Los pacientes con maloclusión suelen presentar una adaptación de tipo funcional de la ATM, debido a las interferencias oclusales en MIC (Maxima Intercuspidasión), esta situación es la responsable de la descoordinación que sufre la musculatura que participa directamente en los movimientos mandibulares, la que a su vez desencadena una serie de alteraciones en el sistema neuromuscular, y es causal de lesiones articulares.

Cuando sufren estas alteraciones deben ser sometidos a una desprogramación muscular para luego estabilizar su oclusión en relación o RC con una rehabilitación protésica u ortodóntica. Las radiografías cefalométricas se obtienen con el paciente en máxima intercuspidación, por lo que el trazado se realiza con los cóndilos en una posición que depende de esa oclusión en MIC (Maxima Intercus-

Diagnóstico en estática vs. diagnóstico en dinámica

Figura 7.

pidasión). En muchos casos estarán con un grado de distorsión importante desde la posición de RC(Relasión Centrica). Un diagnóstico que partiera de esa posición habitual, podría llevar a cometer errores de diagnóstico y planificación. Por lo tanto, si en el montaje de los modelos en el articulador el paciente tiene una distancia condílea mayor a 2 mm, es necesario realizar el procedimiento de conversión cefalométrica (ejemplo caso clínico presentado). En el cual se observa que el registro de API, el lado derecho x-3, z+3; lado izquierdo x-3, z+5; y 0; promedio x-3; z+4; debera de realizarse conversión cefalométrica, dado que en sus ejes sagital y vertical den su promedio con valores mayores a 2 mm. Siendo el de mayor problema los de origen sagital.

ción de la conversión cefalométrica, de acuerdo a los valores de API, registrandose el cambio en el overbite ahora negativo en mordida aberta y molares en clase dos (Figura 7).

Imagen del lado derecho cefalograma en oclusión centrica, lado izquierdo obten-

En lo correspondiente a tejido blado Tejidos blandos:

Trazado cefalométrico de Jarabak a la izquierda, R. Ricketts a la derecha. Los cambios en la cefalometría de Jarabak se encuentran en la clase esqueletal cambiando de clase I a clase II y las resultantes de 389 pasa a 396 y el porcentaje de 70.6 % a 66% (Figura 8).

Los cambios en la cefalometría de Ricketts se observan en: pasa a ser clase II esqueletal, alveolar y molar, dirección de crecimiento braquifacial, mordida abierta dento alveolar (Figura 9).

Figura 8.

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Caso clínico

Figura 9.

•

•

• • • • •

• • •

El aumento en la dimención vertical con la consecuente falta de sellado labial.

Una vez que se ha logrado obtener el diagnóstico en dinámica del paciente, se elabora su listados de problemas: Clase II esqueletal, alveolar, molar y canina.

Dolor de los musculos de la masticación.

Mordida abierta dentoalveolar.

Resorsión de las crestas alveolares.

Lineas medias dentales desviadas entre sí y con respecto a la línea media facial.

Inclinación asentuado, rotaciones.

Diastemas en la arcada superior.

Sonrísa negativa.

Discusión La discusión la abordaremos desde el punto de la problemática a la que se puede enfrentar todo clínico a la falta de un diagnóstico. Además del analisis estético y descriprivo facial y bucodental, el examen clínico comprende tambien

el estudio funcional del sistema estomatognático. Este concepto de examen funcional o diagnóstico funcional, en el área de la ortodoncia de la ortodoncia clásica, involucraba solamente el estudio de la respiración, deglución, fonación y hábitos. No incluía sistemáticamente la articulación temporomandibular, función muscular y la dinámica oclusal porque no contemplaba objetivos gnatológicos dentro de la metas de tratamiento. La consecuecia de ello la recidiva y fracaso en el tratamiento. Por ello el estudio funcional de la oclusión y la articulación temporomandibular debe ocupar un lugar primordial y ser el punto de partida de cualquier procedimiento que se realice con fines diagnósticos.3 El estado de un paciente en la consulta odontológica y/o en cualquiera de sus especialidades pueden clasificarse en 3 grupos.

1. Pacientes con estructuras fisiológicas o plenamente adaptadas progresivamente que no muestran

Además del análisis estético y descriprivo facial y bucodental, el examen clínico comprende tambien el estudio funcional del sistema estomatognático.

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Dentista y Paciente

Diagnóstico en estática vs. diagnóstico en dinámica

síntomas ni en la anamnesis, ni en una intervención clínica especifica.

2. Pacientes con alteraciones funcionales compensadas que no refieren dolor en el anamnesis, pero a los que, mediante técnicas de intervención específica, se les puede provocar síntomas reproducibles.

3. Pacientes cuyos sintomas son reproducibles mediante métodos de intervención específicos y que sufren una alteración funcional descompensada o con una adaptación regresiva.2

Conclusiones Ante lo antes mencionado se hace necesario siempre evaluar en dinámica a un paciente incluyendo dentro del diagnós-

tico la relación existente entre la oclusión y la articulación temporomandibular (el uso de articuladores semiajustables de tipo arcón), para así evaluar el grado de distracción condilar y la falta de relación entre oclusión céntrica y relación céntrica.

El lograr determinar el diagnóstico con la verdadera posición de la mandibula en los 3 planos del espacio. Considerando que los puntos prematuros e interferencias oclusales alteran la dinámica de la mandibula, por lo tanto la oclusión céntrica ( oclusión de conveniencia) puede tener oculta una distracción condilia mayor a 2 mm en sentido vertical, transversal o saguital, lo que ocaciona que un paciente valorado en máxima intercuspidación llegue a tener márgenes de error en el diagnóstico y por lo tanto en la planificación y mecánica del mismo.

Referencias

1.

Barbosa Jurandir Antonio. Ortodoncia con Exelencia, Logro de la perfección tomo 1, Compyright 2014 AMOLCA.

2.

Bumann Axel; Lotzmann Ulrich Atlas de Diagnóstico Funcional y Principios Terapéuticos en Odontología MASSON.

3.

Gregoret Jorge, cool. Ortodoncia y Cirugía Ortognática, Diagnostico y Planificación, 2da Edición 2008, NM ediciónes España.

4.

García-Fajardo Palacios, Carlos; Cacho Casado, Alberto; Fonte Trigo, Abelardo Pérez -Varela, Juan Carlos;La oclusión como factor etiopatológico en los trastornos temporomandibulares. RCOE vol.12 no.1-2 ene./jun. 2007

5.

Amitis Ruiseco Palomares, Maiyelín Llanes Rodríguez, Orlando Lázaro Rodríguez Calzadilla, Aileneg Rodríguez Aparicio; El dolor articular y su relación con las interferencias oclusales; Rev haban cienc méd vol.13 no.3 Ciudad de La Habana mayo-jun. 2014

6.

Dr. Ignacio Ardizone García; Oclusión fisiológica frente a oclusión patológica. Un enfoque diagnóstico y terapeútico práctico para el odontólogo; Revista Gaceta Dental | 16 Sep, 2011

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Enciclopedia odontológica

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Dentista y Paciente

mpoy Ca zDr. Ja

rri Echa uel A. P ére

blo

er vi

rri Echa Dr. Pablo Echarri. Director del Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de Athenea Dental

. Mig Dr

Dr. Pa

Tratamiento ortodóncico en pacientes adultos

Institute – Universidad San Jorge.

Dr. Miguel A. Pérez-Campoy.

Coordinador del Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de Athenea Dental Institute – Universidad San Jorge.

Dr. Javier Echarri. Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de Athenea Dental Institute – Universidad San Jorge.

Los pacientes adultos normalmente prefieren tratamiento ortodóncico invisible. La ortodoncia puede mejorar la estética, alinear y nivelar los dientes mejorando la salud periodontal y también la posición de los dientes para recibir tratamiento protésico con un mejor pronóstico.

Tratamiento ortodóncico

en pacientes adultos combinando CA Clear Aligner con brackets linguales y microimplates

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Enciclopedia odontológica

P

aciente adulta femenina con maloclusión de clase I y apiña­ miento moderado en ambas arcadas. Presenta ausencia de los primeros molares inferiores derecho e izquierdo, extrusión de los primeros molares superiores y mesioinclinación de los segundos y terceros molares inferiores (Figura 1-11).

Mandíbula: • • • •

El plan de tratamiento fue el siguiente: • Maxilar: Figura 1. Fotografía inicial. Perfil facial.

• •

Intrusión de los primeros molares superiores con microimplantes.

Retención de la intrusión y corrección del apiñamiento en el sector anterior con CA Clear Aligner.

Extracción de los terceros molares inferiores.

Alineación de dientes inferiores con ortodoncia lingual.

Enderezamiento de los segundos molares inferiores con microimplantes.

Mantenimiento del espacio de los primeros molares inferiores con mantenedores de espacio.

Reposición de los primeros molares inferiores con implantes y coronas.

Tratamiento

Vista intraoral derecha.

El tratamiento comenzó con la intrusión de los primeros molares superiores utilizando microimplantes vestibulares y palatinos para controlar el torque molar durante la intrusión. No fue necesario insertar microimplantes vestibulares a mesial de los molares, ya que los molares no se encontraban únicamente extruidos, sino también inclinados hacia mesial. Por este motivo solamente se utilizaron microimplantes distales para intruir y enderazar los molares al mismo tiempo. La fuerza aplicada fue de 50 gr (Figura 12 a 17).

Figura 5. Fotografía inicial.

Figura 6. Fotografía inicial.

Vista intraoral frontal.

Vista intraoral izquierda.

Figura 7. Fotografía inicial. Vista

Figura 8. Fotografía inicial. Vista

intraoral oclusal superior.

intraoral oclusal inferior.

Figura 4. Fotografía inicial.

Figura 2. Fotografía inicial. Vista frontal facial.

Figura 3. Fotografía inicial. Vista frontal facial en sonrisa.

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Dentista y Paciente

Tratamiento ortodóncico en pacientes adultos

Figura 9. Ortopantomografía inicial.

Figura 18. Progreso 1. Cementado de brackets linguales inferiores, vista derecha.

Figura 13. Intrusión del molar superior izquierdo con microimplantes.

Figura 19. Progreso 1. Cementado de brackets linguales inferiores, vista frontal.

Figura 14. Intrusión de molares Figura 10. Teleradiografía

superiores, vista derecha.

lateral de cráneo inicial Figura 20. Progreso 1. Cementado de brackets linguales inferiores, vista izquierda.

Figura 15. Intrusión de molares superiores, vista izquierda.

Figura 11. Trazado cefalométrico inicial.

Figura 21. Progreso 1. Cementado de brackets linguales inferiores, vista oclusal superior.

Figura 16. Intrusión de molares superiores, vista frontal.

Figura 12. Intrusión del molar superior

Figura 17. Intrusión de molares

derecho con microimplantes.

superiores, vista oclusal superior.

Se cementaron brackets linguales en los incisivos, caninos y premolares inferiores.

La secuencia de arcos utilizada fue: .014” NiTi, y tras 6 semanas de tratamiento, .016” CNA. Debido a que el control de tercer orden no fue necesario, no se ligaron arcos rectangulares (Figura 18-22).

Las Figuras 23 a 27 muestran la intrusión de los molares superiores, el tratamiento en la arcada inferior y la exodoncia de los terceros molares inferiores.

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Enciclopedia odontológica

Figura 22. Progreso 1. Cementado de brackets

Para enderezar los segundos molares inferiores se insertaron microimplantes en distal de estos molares utilizando también un gancho hecho con alambre de ligadura para retener las cadenas elásticas. Se cementaron botones linguales en las superficies mesiales de los segundos molares y se colocaron cadenas

elásticas desde los botones al gancho de los microimplantes aplicando una fuerza de 70 gr (Figura 28-32). La Figura 33 muestra la ortopantomografía con el microimplante.

Una vez se finalizó el tratamiento de los dientes anteriores inferiores, se des-

linguales inferiores, vista oclusal inferior

Figura 28. Progreso 3. Enderezamiento Figura 23. Progreso 2. Vista derecha.

de segundos molares inferiores con microimplantes. Vista derecha.

Figura 32. Progreso 3. Enderezamiento de segundos molares inferiores con microimplantes. Vista oclusal inferior.

Figura 24. Progreso 2. Vista frontal.

Figura 29. Progreso 3. Enderezamiento de segundos molares inferiores con microimplantes. Vista frontal.

Figura 33. Progreso 3. Ortopantomografía.

Figura 25. Progreso 2. Vista izquierda.

Figura 30. Progreso 3. Enderezamiento de segundos molares inferiores con microimplantes. Vista izquierda.

Figura 34. Progreso 4. Descementado de brackets linguales y retención fija. Vista derecha.

Figura 26. Progreso 2. Vista oclusal superior.

Figura 31. Progreso 3. Enderezamiento Figura 27. Progreso 2. Vista oclusal inferior

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Dentista y Paciente

de segundos molares inferiores con

Figura 35. Progreso 4. Descementado de

microimplantes. Vista oclusal superior.

brackets linguales y retención fija. Vista frontal.

Tratamiento ortodóncico en pacientes adultos

cementaron los brackets linguales y se cementó retención fija (Figura 34-38).

Los microimplantes superiores fueron retirados y se utilizó CA Clear Aligner para mantener la intrusión de los primeros molares y para alinear los dientes superiores (Figura 39-43).

Figura 40. Progreso 5. Alineación

Figura 45. Progreso 6. Mantenedores de

de dientes superiores con CA

espacio e implantes protésicos. Vista derecha.

CLEAR ALIGNER. Vista frontal.

Figura 36. Progreso 4. Descementado de brackets linguales y retención

Figura 41. Progreso 5. Alineación de

Figura 46. Progreso 6. Mantenedores de

fija. Vista izquierda.

dientes superiores con CA CLEAR

espacio e implantes protésicos. Vista frontal.

ALIGNER. Vista izquierda.

Figura 47. Progreso 6. Mantenedores de Figura 37. Progreso 4. Descementado

espacio e implantes protésicos. Vista izquierda.

de brackets linguales y retención

Figura 42. Progreso 5. Alineación de

fija. Vista oclusal superior.

dientes superiores con CA CLEAR ALIGNER. Vista frontal superior.

Figura 48. Progreso 6. Mantenedores Figura 38. Progreso 4. Descementado

de espacio e implantes protésicos.

de brackets linguales y retención fija. Vista oclusal inferior.

Vista oclusal superior.

Figura 43. Progreso 5. Alineación de dientes superiores con CA CLEAR ALIGNER. Vista frontal inferior.

Figura 39. Progreso 5. Alineación de dientes superiores con CA CLEAR ALIGNER. Vista derecha.

Figura 44. Progreso 5. Ortopantomografía

La Figura 44 muestra el progreso del tratamiento en el enderezamiento de los segundos molares inferiores en la ortopantomografía.

Los microimplantes inferiores se retiraron y se utilizaron mantenedores de espacio para mantener el espacio durante la oseointegración de los implantes protésicos (Figura 45-49).

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Enciclopedia odontológica

Figura 53. Fotografía final.

Vista intraoral izquierda.

Figura 49. Progreso 6. Mantenedores de espacio e implantes protésicos.

Vista oclusal inferior.

Figura 54. Fotografía final. Vista intraoral oclusal superior.

Figura 50. Comparativa de

Figura 55. Fotografía final. Vista

ortopantomografía inicial y final.

intraoral oclusal inferior.

En la Figura 50 se puede observar la comparación entre la ortopantomografía inicial y final.

Figura 51. Fotografía final.

Los resultados finales pueden apreciarse en las Figuras 51-55, incluyendo la rehabilización protésica con coronas de los primeros molares inferiores.

Vista intraoral derecha.

Conclusiones

Figura 52. Fotografía final.

Vista intraoral frontal.

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Dentista y Paciente

Todos los objetivos del tratamiento se consiguieron con aparatología ortodóncica invisible de manera muy efectiva y en un periodo de tratamiento muy corto (8 meses). Combinando CA Clear Aligner, microimplantes y brackets linguales, el ortodoncista puede cumplir fácilmente con las expectativas de sus pacientes.

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