Revista
dentistaypaciente.com
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Investigación clínica
Individualización del estadio de maduración de la sutura media palatina (ERM)
Sonriendo al futuro
Quiste de erupción y dientes neonatales. Seguimiento a 3 años
Latindex 17964
ISSN: 1455-020X
No. 153/Mayo 2021
$50.00 MX
Editorial
mayo 2021
Y
a se inició la aplicación de la segunda dosis para los mayores de 60 años y se inició la de profesores. La idea es que los maestros ya estén vacunados para que se regrese a clases presenciales, aunque se desconozca la fecha exacta de cuándo sucederá esto. La Comisión Nacional de Mejora Regulatoria (conamer) emitió un dictamen final que avala la reforma del reglamento del Sistema Nacional de Investigadores (sni) que dejará sin apoyos económicos a más de 1 600 científicos de instituciones privadas. Hay muy pocos investigadores en odontología y casi todos trabajan en el sector público, en el sector privado, todavía menos. Veremos qué tanto afecta esta reforma a la investigación privada en odontología. Según un estudio elaborado por el Institute For Global Health Sciences (ucsf) de la Universidad de California, afirma que “Si México hubiera tenido un desempeño promedio, respecto de países de economías similares, en el manejo de la pandemia por COVID-19, se habrían evitado alrededor de 190 000 muertes por todas las causas en el 2020”. Según el análisis, “algunos errores en la respuesta de México fueron fallas en la incorporación de evidencia científica relevante a las políticas aplicadas, incapacidad para reconocer errores y corregir la estrategia, así como la falta de una respuesta nacional unificada de las autoridades”. “Un liderazgo deficiente e instituciones debilitadas son, obviamente, una mala combinación; desafortunadamente, México es un ejemplo de ello”. El Director Ejecutivo del Institute For Global Health Sciences, agregó que “No es una coincidencia que los países con el peor desempeño en su respuesta a la pandemia de COVID-19 tengan líderes populistas”. Se refería a EU, cuando gobernaba Trump, Brasil y México.
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Dentista y Paciente
La recomendación de la OMS, es que todos los trabajadores del Sector Salud de primera línea de atención, sean del sector público o privado, reciban la vacuna, señaló la responsable técnica de la OMS en la lucha contra el virus. Pero aquí en México, pese al reclamo de médicos y odontólogos del sector privado que han solicitado la vacuna, recibieron como respuesta del Presidente un “Espérense, hasta que nos toque a todos”. Las muertes por COVID-19 en México, según las cifras oficiales son más de 210 000, aunque si agregamos las cifras de exceso de mortalidad dadas a conocer por la Secretaría de Salud, que llega a ser un 60% más de la cifra oficial, se habla de más de 330 000 muertos. Las autoridades federales inmediatamente se encargaron de desmentir esta información, aunque proviene de ellos mismos. Algunos especialistas mencionan que todavía se tienen que agregar los registros confirmados por el sistema de vigilancia epidemiológica que daría un total de más de 500 000 muertes. Somos el país que se ubica en el peor lugar sobre el control de la pandemia. Surge la vacuna Patria que el gobierno ha presumido como uno de sus logros y se ha esforzado en darla a conocer como la vacuna mexicana, pero resulta que no lo es. Esta vacuna fue creada en Nueva York en la escuela Icahn de medicina de Mount Sinai, con la idea de obtener una vacuna para economías emergentes. La única vacuna mexicana, se desarrolla en la Universidad Autónoma de Querétaro, pero no ha recibido el apoyo suficiente por parte del gobierno federal. ¡Por favor, cuídense!
Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García. Especialista en Odontología Legal y Forense. Maestría en Odontología.
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Contenido
10 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Individualización del estadio de maduración de la sutura media palatina (ERM)
20 | CALIDAD Y DIRECCIÓN
Prótesis cemento-atornillada implanto-soportada en zona estética con cementación intraoral para mejorar el ajuste pasivo
28 | PUNTO DE VISTA
Técnica de split de cresta en molares mandibulares. Estudio retrospectivo con 10 años de seguimiento
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Dentista y Paciente
Contenido
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Profesora Titular de Patología
Centro de Especialidades Odontológicas
Bucal de la Licenciatura
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de Cirujano Dentista
Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC)
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correspondiente al mes de ABRIL DE 2021.
Dentista y Paciente
42 | SONRIENDO AL FUTURO
Quiste de erupción y dientes neonatales. Seguimiento a 3 años
50 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA
Protocolo de tratamiento de la luxación lateral y fractura radicular en dentición permanente. Reporte de caso clínico
58 | CASO CLÍNICO
Cirugía ortognática en paciente clase iii esquelética con asimetría transversal mandibular
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Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock
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Investigación clínica
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Individualización del estadio de maduración de la sutura media palatina (ERM)
Escamilla, J. Cardoso, J. Takiguchi, F. Prado, A. Profesores de ortodoncia AOMEI
Individualización del estadio de maduración de la sutura media palatina (ERM)
Objetivo: Establecer el estadio de fusión de la sutura media palatina para elegir el tratamiento que podría requerir un paciente con discrepancia maxilar transversal, al diferenciar los pacientes que podrían requerir de una disyunción asistida a una de la forma convencional sin importar que sea en un paciente que esté a término de la adolescencia o si es un adulto joven, evitando con esto un tratamiento invasivo que hoy por hoy sería innecesario. Metodología: se revisaron 240 tomografías en pacientes de 9-30 años. Resultados: en mujeres de 12 a 14 años se encontraron en un estadio C. En niños de 15 a 17 años se encontraron en etapa C. Hombres de 18 años se encontraron el 25% en estadio C. Conclusión: los hallazgos indican que la gran variabilidad en los estadios de osificación de la sutura media palatina, no están directamente relacionados a la edad cronológica.
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Investigación clínica
este caso la bóveda palatina, en esta se provoca la separación de la maxila en 2 partes a partir de la sutura media palatina, así como de algunas otras suturas que están involucradas con el hueso maxilar. La disyunción es el procedimiento ortopédico por excelencia, para la corrección de problemas transversales.
Figura 1.
Figura 2.
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Dentista y Paciente
Antecedentes
Con la disyunción, al usar anclaje dental, y no tener en cuenta la maduración de la sutura media palatina, podemos tener efectos secundarios no deseables (Figura 1).
Cuando se habla de disyunción, se refiere a la separación de 2 o más segmentos que forman una superficie, en
Otro método para realizar la disyunción es por medio del tratamiento quirúrgico o disyunción asistida, pero va a depender
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del grado de osificación presente en la sutura media maxilar (Figura 2). Melsen B. menciona que la disyunción se podía realizar hasta alcanzar los 18 años, ya que a esta edad llegaba a su fin la osificación de la sutura media palatina. Para tener mayor certeza acerca del grado de osificación de dicha sutura, actualmente contamos con tecnologías las cuales nos proveen de una imagen con mayor definición y por lo tanto nos permite localizar y diferenciar estructuras anatómicas con mucho más precisión, esta tecnología inicia con una imagen en tomografía la cual poco a poco ha sido mejorada y ha evolucionado hasta la toma de un Cone Beam (CBCT).
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En la etapa E, la fusión de la sutura medio palatina ha ocurrido en su totalidad, y ya no es posible verla, además de que la densidad ósea, es la misma en toda la región palatina (Figura 3).
Gráfica 1. Distribución de género femenino de 12-14 años según su estadio.
De acuerdo a recientes estudios, realizados con Cone Beam, se han identificado y definido, las 5 etapas de maduración de la sutura media palatina, conocer estas etapas puede significar realizar una disyunción ortopédica o una disyunción asistida o quirúrgica. Con estos estudios se da una clasificación dividida en 5 etapas, a mencionar: en la etapa A, la sutura medio palatina, es una línea delgada y muy densa y puede haber o no cierta interdigitación. En la etapa B, la sutura medio palatina, se observa de forma más irregular, como un ligero festoneado de alta densidad ósea. En la etapa C, en la sutura medio palatina se observan líneas de alta densidad ósea muy cercanas una de otra, y separadas por un un leve espacio de baja densidad ósea. En la etapa D, la fusión de la sutura medio palatina ha ocurrido en el hueso palatino, esta maduración se lleva a cabo de posterior a anterior.
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Investigación clínica
Melsen B. menciona que la disyunción se podía realizar hasta alcanzar los 18 años, ya que a esta edad llegaba a su fin la osificación de la sutura media palatina.
Materiales y método Se analizaron 240 tomografías volumétricas completas Cone Beam, de pacientes con edades entre los 9 a 18 años.
Figura 3.
De acuerdo a estos estudios las etapas A y B fueron observadas pasados los 13 años de edad. Las etapas C se observaron principalmente de los 11 a los 17 años de edad. La fusión palatina y maxilar se encontró terminada después de los 11, pero solo en niñas. En algunos chicos entre los 14 y los 17 años mostraron fusión solo en la región del hueso palatino.
Figura 4.
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Para el análisis se dividieron las tomografías en 4 grupos por edades en los siguientes rangos de edad: de 9 a 11 años, de 12 a 14 años, de 15 a 17 años y de 18 años en adelante.
Del total de tomografías, el 60% fueron del género femenino y el 40% fueron del género masculino.
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Gráfica 2. Distribución de género masculino de 15-17 años según su estadio.
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La estandarización de las imágenes se hizo localizando el paladar en los 3 ejes del espacio, axial, sagital y coronal. En sentido axial, se centró el área del paladar. En sentido sagital, se buscó que la línea de referencia de corte horizontal se ubicara en los puntos cefalométricos ENA-ENP. En sentido coronal, la línea de
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E
corte horizontal también debía quedar a la altura de la sutura media palatina. Con estos parámetros, se busco la imagen axial de la sutura media palatina, se capturaron los cortes y se pegaron en una presentación de diapositivas para su posterior análisis. Se registró de acuerdo a su concordancia con la Figura 1. En paladares más profundos se buscó que
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Gráfica 3. Distribución de género femenino de 15-17 años según su estadio.
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50% Gráfica 4. Distribución de género masculino mayores de 18 años según su estadio.
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la línea de referencia horizontal quedara lo más anterior y lo más posterior y se evaluaba por separado para después juntar el resultado. Para paladares más gruesos, se buscó colocar la línea de referencia horizontal, lo mas centrada dentro de la imagen del paladar.
Resultados En el grupo de 9 a 11 no hubo registro en el género masculino y de ese grupo el 20% del genero femenino estuvieron en el estadio B y el 80% en el estadio C. En el grupo de 12 a 14 años de edad en el genero masculino comprendido por 48 pacientes el 31% estuvo en el estadio B, el 38% en el estadio C, 19% en el estadio D y 13% en el estadio E. En el genero femenino, en el mismo grupo, se encontraron 54 pacientes, de las cuales se encontró que estaban en los estadios C, D, y E con el 33% respectivamente. El grupo de 15 a 17 años del genero masculino fue de 24 pacientes, y se
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encontraron en el estadio C y E con 50% respectivamente. En el mismo grupo de género femenino se encontraron 48 pacientes, de las cuales 38% se encontró en el estadio C, 25% en el estadio C y 38% en el estadio E. En el grupo de 18 años en adelante, se encontraron 24 pacientes del género masculino, de los cuales 25% estuvieron en el estadio C, 50% en el estadio D y 25% en el estadio E. En el mismo grupo, el género femenino se encontraron 27 pacientes, de los cuales el 22% se encontró en el estadio D y 78% en el estadio E.
Discusión Los problemas transversales presentan un alto grado de incidencia en el tratamiento ortopédico y ortodóncico y no solo clínicamente se valoran por las mordidas cruzadas posteriores, si se toma en cuenta que en todos los casos de deficiencias esqueletales existen compensaciones dentarias, en este
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caso el torque positivo, por lo que aún resolviendo el problema esqueletal se requieren movimientos ortodóncicos específicos y seleccionados. Nuestros resultados no difieren mucho del autor Angelieri, en cuanto a que alrededor de un 77% de niñas comprendidas entre los 11 y 13 años se encuentran en un estadio D y E, lo que hace imposible una disyunción ortopédica. También nos indican que cuando el hueso palatino es más delgado en la parte posterior, la osificación se llevará a cabo más rápido. Esto es, que entre más delgado sea el hueso platino, habrá menor cantidad de hueso esponjoso entre la cortical superior e inferior.
Debemos tener en cuenta que la sutura media palatina osifica de atrás a adelante, por lo que basar un tratamiento de disyunción ortopédica únicamente por la edad, nos puede llevar a un fracaso en dicho tratamiento. En el caso de los pacientes masculinos, el éxito en el tratamiento de disyunción puede ser mayor incluso en pacientes mayores a 18 años de edad. El Cone Beam, no solo nos permite imágenes de alta calidad, sino que también nos permita la individualización de cada caso, sin basar la edad cronológica con edad esqueletal.
Las suturas involucradas durante la disyunción, como la pterigo-palatina, entre otras, no son causal de que esta no se lleve a cabo, es solo la sutura media palatina la que lleva a fracaso el tratamiento de disyunción. Ya que es esta sutura la que osifica primero En un estadio D, se debe considerar la falta de osificación de la parte anterior de la sutura media palatina, lo que nos puede llevar a pensar que dicha disyunción ya se realizó por la presencia del diastema anterior. Esta situación nos enmascara un fracaso en el tratamiento. A partir del estadio D es más común provocar fenestraciones de las raices posteriores al usar un anclaje dental. En estadios D y E se puede considerar la disyunción por medio de un anclaje esquelético, evitando así la fenestración de las raíces y esto también evita el procedimiento quirúrgico.
Conclusiones El Cone Beam permite pronosticar con un alto grado de certeza el éxito que obtendremos mediante la disyunción.
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Referencias 1.
James K. Mah, Liu Yi, Reyes C. Huang, and HyeRan Choo. Advanced Applications of Cone Beam Computed Tomography in Orthodontics. Semin Orthod 2011;17:57-71
2.
Ryan J. Hodges, A. Kathryn A. Atchison,b and Stuart C. Whitec. Impact of cone-beam computed tomography on orthodontic diagnosis and treatment planning. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143:665-74.
3.
R. Matthew Miner, Salem Qabandi, Paul H. Rigali, Leslie A. Will. Cone-Beam computed tomography tranverse analyses. Part 2: Measures of performance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015; 148:253-63.
4.
Drs. Ryan K. Tamburrino, Shalin R. Shah, and Daniel L.W, Periodontal rationale for transverse skeletal normalization. Orthodontic practice.Volume 5 Number 3.
5.
Lynne A. Opperman, Peter T. Gakunga, and David S. Carlson. Genetic Factors Influencing Morphogenesis and Growth of Sutures and Synchondroses in the Craniofacial Complex. Semin Orthod 11:199–208.
6.
Lynne A. Opperman, Peter T. Gakunga, and David S. Carlson. Genetic Factors Influencing Morphogenesis and Growth of Sutures and Synchondroses in the Craniofacial Complex. Semin Orthod 11:199–208
7. Britta Knaup, Faruk Yildizhan, Heiner Wehrbein. Age-Related Changes in the Midpalatal Suture. Orofac Orthop 2004;65:467–74 8.
Melsen B. A histological study of the influence of sutural morphology and skeletalmaturationon rapid palatal expansion in children. Trans Eur Orthod Soc 1972;48:499-507
9.
Qian Wang, David S. Strait, and Paul C. Dechow. Fusion Patterns of Craniofacial Sutures in Rhesus Monkey Skulls of Known Age and Sex from Cayo Santiago. AMERICAN JOURNAL OF PHYSICAL ANTHROPOLOGY 131:469–485
10.
(2006)
11.
Heike Korbmacher, Arndt Schilling, Klaus Püschel, Michael Amling, Bärbel Kahl-Niekel. Agedependent Three-dimensional Micro-computed Tomography Analysis of the Human Midpalatal Suture. J Orofac Orthop 2007;68:364– 76
12.
Fernanda Angelieri, Lucia H. S. Cevidanes, Lorenzo Franchi, Joao R. Goncalves, Erika Benavides and James A. McNamara. Midpalatal suture maturation: Classification method for individual assessment before rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;144:759-69
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Individualización del estadio de maduración de la sutura media palatina (ERM)
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University Clinic of Dentistry Vienna, Managing Director, Medical Director, Head of the Clinic
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Calidad y dirección
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Prótesis cemento-atornillada implanto-soportada
Alejandro Treviño. Profesor de Prótesis e Implantología, División de Estudios de Posgrado, UNAM. Presidente de la Sección México del ITI y Director del Scholarship Center. México Thomas Graber. Estudio de Porcelana Suizo, Cuernavaca, Morelos.
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jandro Treviño
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omas Graber
Prótesis cemento-atornillada implanto-soportada
en zona estética con cementación intraoral para mejorar el ajuste pasivo
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esde los primeros años de la implantología, se reconoció que los implantes deben conectarse de manera pasiva. La inducción de estrés desfavorable en la conexión implante-aditamento y/o prótesis puede conducir a la pérdida de la oseointegración y al fallo de los componentes protésicos. La evidencia científica nos confirma la introducción de múltiples tensiones cuando los implantes se conectan mediante el uso de técnicas protésicas convencionales. Las discrepancias son inherentes a las diferentes etapas de la producción de una infraestructura implanto-soportada, debido a las diferencias en el material y las técnicas. Estas discrepancias han llevado a los autores a cuestionar la viabilidad de lograr un asentamiento completamente pasivo para la conexión de prótesis.
Figura 4. Radiografía periapical.
Figura 1. Sonrisa.
Figura 8. Colocación de implantes (vestibular).
Figura 5. Radiografía panorámica.
Figura 2. Zona Estética.
Figura 3. Vista Oclusal.
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Figura 6. Extracciones atraumáticas.
Figura 9. Colocación de implantes (oclusal).
Figura 7. Formación del lecho implantario.
Figura 10. Aditamentos provisionales PEEKS.
Prótesis cemento-atornillada implanto-soportada
Figura 11. Prótesis provisional vista oclusal.
Figura 12. Provisionalización inmediata posquirúrigica.
Figura 17. Prótesis Provisional con análogos.
Figura 13. Cicatrización a los 3 meses (en oclusión).
Figura 14. Cicatrización a los 3 meses (vestibular).
Figura 15. Cicatrización a los 3 meses (tejido blando).
Figura 16. Prótesis Provisional.
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Calidad y dirección
Figura 18. Copiando el perfil de emergencia de la prótesis provisional.
Figura 24. Maduración del tejido blando (oclusal)
Figura 30. Prótesis de trabajo oclusal.
Figura 19. Copiando el perfil de emergencia de la prótesis provisional.
Figura 25. Toma de Impresión.
Figura 31. Aditamentos de titanio ceramizados. Figura 20. Perfil de emergencia
Figura 26. Prótesis de circonia
en polivinil siloxano.
cemento-atornillada.
Figura 27. Aditamentos protésicos
Figura 32. Aditamentos de titanio en boca.
en el modelo de trabajo. Figura 21. Postes de impresión personalizados.
Figura 22. Conformación del tejido blando.
Figura 23. Maduración del tejido blando (vestibular).
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Figura 28. Prótesis terminada en el modelo.
Figura 29. Prótesis de circonia vestibular.
El ajuste pasivo de una infraestructura protésica soportada por implantes se define como un contacto circunferencial simultáneo sin estrés en la interfase implante-aditamento y/o prótesis antes de la carga funcional. Un ajuste pasivo es esencial para mantener el equilibrio mecánico, biológico y disminuir la carga en el aditamento protésico, el tornillo y el hueso de soporte. Las prótesis fijas implanto-soportadas son esencialmente superestructuras retenidas por tornillos o cemento, y la elección de una técnica sobre otra
Prótesis cemento-atornillada implanto-soportada
requiere una evaluación cuidadosa de varios parámetros clínicos, entre los que se encuentra el aspecto del ajuste pasivo.
Figura 36. Sonrisa final frontal. Figura 33. Cementación intraoral.
Figura 34. Asentamiento total Figura 37. Sonrisa final lateral.
(100% pasividad).
A pesar de las altas tasas de éxito clínico de las restauraciones fijas soportadas por implantes, varios autores han confirmado una alta incidencia de complicaciones técnicas. Las interfaces no pasivas entre los implantes y las restauraciones se consideran una posible causa de complicaciones mecánicas que van desde la fractura de la porcelana, aflojamiento del aditamento protésico, la rotura del tornillo de sujeción y complicaciones biológicas como es la pérdida de hueso. Sin embargo, el ajuste pasivo de las superestructuras soportadas por implantes rara vez se puede lograr incluso con el uso de técnicas de fabricación contemporáneas. En este caso clínico se realizó una prótesis cemento-atornillada para evitar el estrés a los implantes, tener un ajuste pasivo y evitar excedentes de cementos.
Figura 35. Retiro de prótesis para verificar excedentes de cemento.
Referencias 1.
Silva GC, et al. Biomechanical evaluation of screw- and cement-retained Implant-supported prostheses: A nonlinear finite element analysis. J Prosthet Dent 2014;112:1479-1488.
2.
Barbi FCL, et al. Comparative analysis of different joining techniques to improve the passive fit of cobalt-chromium superstructures. J Prosthet Dent 2012;108:377-385.
3.
França DG, et al. Influence of CAD/CAM on the fit accuracy of Implant-supported zirconia and cobalt-chromium fixed dental prostheses. J Prosthet Dent 2015;113:22-28.
4.
Stumpel LJ, et al. Adhesive abutment cylinder luting. J Prosthet Dent 1993;69:398-400.
5.
Vasconcellos DK, et al. A microstrain comparison of passively fitting screw-retained and cemented titanium frameworks. J Prosthet Dent 2014;112:834-838.
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Calidad y dirección
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Prótesis cemento-atornillada implanto-soportada
Foto: Luis Seminario / www.marca5sentidos.com
Una sonrisa puede conquistar el mundo. Los brackets de la familia Quick. Solo hace falta un instante. Basta con pisar una sala para conquistarla. Cuando una persona se siente segura, se muestra y afronta la vida con positivismo. Una sonrisa brillante y el mundo es nuestro. Lo que hace por sus pacientes es mucho más que un simple tratamiento ortodóncico. Les prepara para brillar más y pisar con más fuerza, en todos los aspectos.
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Punto de vista
Técnica de split de cresta en molares mandibulares.
Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock
Estudio retrospectivo con 10 años de seguimiento
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Dentista y Paciente
Técnica de split de cresta en molares mandibulares
Eduardo Anitua DDS, MD, PhD. Private practice in oral implantology, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria, Spain. Clinical researcher, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria, Spain. University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology UIRMI (UPV/EHU-Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, Spain. Corresponding author: Dr. Eduardo Anitua, Eduardo Anitua Foundation; C/ Jose Maria Cagigal 19, 01007 Vitoria, Spain; Phone: +34 945160653, eduardoanitua@eduardoanitua.com.
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Punto de vista
L
a colocación de implantes en crestas edéntulas maxilares con una gran reabsorción horizontal es siempre un reto, y en la actualidad existen diferentes técnicas quirúrgicas que permiten recuperar la anchura suficiente para lograr una correcta rehabilitación. Las principales técnicas empleadas en estos casos son los injertos en bloque (sínfisis o línea oblicua externa de la mandíbula), la distracción osteogénica, la regeneración ósea guiada lateral y el split (o expansión) de cresta, bien sea mediante cinceles y discos o mediante expansores roscados o impactados con o sin inserción directa del implante posteriormente.1-4
Figura 1 y 2. Imágenes iniciales de la paciente. Podemos observar la ausencia de piezas en los sectores posteriores maxilares y mandibulares.
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Dentista y Paciente
La técnica de expansión mediante split crest es la única de todas las de crecimiento horizontal que no utiliza exclusivamente injertos autólogos o biomateriales para conseguir la ganancia de anchura, aunque sí como coadyuvante de la expansión para rellenar la brecha creada en algunos casos. Esta técnica permite realizar una separación entre las tablas vestibular y lingual o palatina desplazando la cortical vestibular del maxilar o mandíbula separándola de la medular creando una brecha intermedia que generalmente queda ocupada en su mayor parte por los implantes insertados. El resto de espacio obtenido que no es ocupado por los implantes puede rellenarse con
Técnica de split de cresta en molares mandibulares
3 biomateriales, injertos óseos particulados o derivados de plasma rico en factores de crecimiento (PRGF).5-7 El espacio creado entre las 2 corticales es colonizado por nuevo hueso ampliándose la anchura de
la cresta y evitando recurrir a técnicas con una mayor morbilidad que precisan de zonas donantes amplias para recolectar hueso destinado a la realización de injertos.3
Figura 3 y 4. Cortes de planificación del Cone Beam donde podemos observar la extrema reabsorción horizontal que se encuentra presente en el tercer cuadrante.
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Punto de vista
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Figura 5. Aspecto inicial de la cresta del tercer cuadrante con una atrofia horizontal extrema.
La mayoría de los estudios publicados sobre la supervivencia de los implantes insertados mediante esta técnica afirman que tienen una supervivencia similar a los implantes insertados de forma convencional sin técnicas accesorias y generalmente está técnica se utiliza más en zonas anteriores y en maxilar superior. 8 Este hecho consolida la técnica de split crest como predecible a la hora de realizar aumento horizontal para la inserción de implantes, sobre todo en el maxilar superior, donde el hueso tiene
una elevada porosidad y es más sencillo separar ambas corticales. Los casos en mandíbula son menos frecuentes y cuando se realizan en el sector posterior (zona de molares) donde el hueso es menos distensible, generalmente tienen peor pronóstico debido a que son mucho más frecuentes las fracturas de la cortical.7-11 En cuanto al tiempo de seguimiento, la mayoría de estudios a largo plazo de las técnicas de split crest presentan un periodo de seguimiento inferior a 5 años, únicamente hay 4 estudios con un período de seguimiento mayor o igual a este tiempo.12-15 El propósito de este estudio es analizar una serie de casos en los que se ha efectuado la inserción de implantes dentales mediante la técnica de split crest en sectores posteriores mandibulares con un tiempo de seguimiento de 10 años.
Material y métodos Se analizaron una serie de casos de forma retrospectiva de pacientes tratados en la clínica dental en el período comprendido entre 2007-2008, en el cual se realizó la inserción de implantes en sectores
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Dentista y Paciente
Técnica de split de cresta en molares mandibulares
posteriores mandibulares unido a la técnica de split crest. Todos los implantes fueron insertados por el mismo cirujano y el seguimiento posterior de los pacientes fue realizado por 2 odontólogos. La técnica quirúrgica fue la misma para todos los pacientes, consistente en anestesia y elevación del colgajo mucoperióstico a espesor total, seguido del marcaje de la zona donde van a ser insertado el implante con una fresa de inicio a altas revoluciones 850-1000 rpm con irrigación. Una vez marcada la zona de la inserción del implante se realiza con el bisturí piezoeléctrico una extensión crestal hacia ambos lados del orificio para lograr un ensanchamiento de la cresta e incluso en los casos más atróficos la realización de una descarga vertical. Por último se realiza un fresado biológico a bajas revoluciones (50 rpm) del alveolo hasta alcanzar el diámetro del implante a insertar. Una vez terminado el fresado se inserta el implante desplazándose con este las tablas vestibular y lingual. Finalmente se rellena la brecha entre ambas tablas con PRGF-Endoret y se cubre todo con una membrana de fibrina (PRGF-Endoret, fracción 1, activada y
retraída). En todos los casos se realizó un cierre primario de la herida quirúrgica con monofilamento de 5/0 no reabsorbible y la sutura se retiró a los 15 días. A los 3-4 meses de la inserción de los implantes se realizó la reentrada quirúrgica para la segunda fase.
Figura 6. Inicio de la osteotomía crestal con el bisturí ultrasónico.
La recolección de los datos fue realizada por 2 examinadores independientes (diferentes de los que realizan la fase protésica o quirúrgica). Todos los datos fueron insertados en una base de datos que fue manejada informáticamente
Figura 7. Incisión crestal finalizada con una pequeña descarga vertical para aliviar la tensión.
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Punto de vista
para la realización de la estadística posteriormente realizada. Para el análisis estadístico se empleó el programa SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). La principal variable del estudio fue la supervivencia del implante y como variables secundarias se estudiaron la pérdida ósea crestal (mesial y distal de los implantes), el éxito de la prótesis y la comparativa entre el volumen óseo horizontal inicial y final tras el periodo de seguimiento.
Resultados
8 Figura 8 y 9. Uso del expansor motorizado para incrementar la anchura de la perforación para la inserción del implante finalizando con un fresado convencional.
Fueron incluidos 10 pacientes en los que se insertaron 10 implantes en sectores posteriores mandibulares en las fechas in-
El propósito de este estudio es analizar una serie de casos en los que se ha efectuado la inserción de implantes dentales mediante la técnica de split crest en sectores posteriores mandibulares con un tiempo de seguimiento de diez años.
dicadas. 5 de los pacientes fueron mujeres con una media de edad de 57+/- 5 años. 7 de los 10 implantes fueron insertados en hueso tipo I y el torque medio de los implantes fue de 30 +/-20 Ncm. Los diámetros de los implantes insertados fueron 2.5 mm, 3.30 mm, 3.50 mm y 3.75 mm en un caso cada uno de ellos y 3 mm en 6 casos.
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Dentista y Paciente
En la técnica de split, únicamente fue necesario el uso de descarga vertical en 2 de los 10 casos y no existió ningún caso donde se desprendiese la tabla vestibular o esta tuviese que ser fijada mediante tornillos de osteosíntesis.
Técnica de split de cresta en molares mandibulares
Figura 10. Implantes del tercer cuadrante insertados.
La anchura media de la cresta alveolar inicial fue de 3.0 mm +/-0.70 medido en las imágenes del CBCT preoperatorio. La anchura media de la cresta final tras el split y la inserción de los implantes dentales fue de 5.2 mm +/- 1.35.
La pérdida ósea media mesial fue de 0.81 mm +/- 0.74 mm. La pérdida ósea media distal fue de 1.20 mm +/- 0.70 mm. El tiempo medio de seguimiento fue de 10-12 años y en todo el tiempo de seguimiento no se registró ningún fracaso en los implantes, por lo que la
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Punto de vista
Figura 11. Radiografía a los 3 meses de la inserción de los implantes con la prótesis terapéutica para transmitir carga progresiva a los implantes.
supervivencia de los mismos se situó en el 100%.
Figura 12. Radiografía a los 5 años.
Todas las prótesis fueron puentes (implantes ferulizados a otros implantes), siendo en 8 de los casos prótesis atornillada y en 2 prótesis cementada. No se registró en el tiempo de seguimiento ninguna incidencia ni fracaso con las prótesis.
Discusión El propósito de este estudio es la evaluación de los implantes insertados en mandíbula, en zona de molares, mediante split de cresta con un tiempo de seguimiento tras la carga de 10 años. Con ello se pretende demostrar que los implantes situados en mandíbula con esta técnica presentan una supervivencia similar a la de los implantes insertados en otras circunstancias sin técnicas accesorias (inserción convencional). La principal complicación cuando se realiza la técnica de split en la mandíbula y sobre todo en las zonas posteriores como el caso de este estudio, es la fractura de la cortical vestibular, generándose incluso en casos donde el hueso presenta una gran dureza al desprendimiento del fragmento, perdiendo parte del hueso crestal.3,10,16 Cuando sucede esta complicación, el fragmento móvil o desprendido puede inmovilizarse por medio de tornillos de osteosíntesis pero se incrementa el riesgo de pérdidas óseas en los implantes o menor ganancia ósea en anchura.10 Existen métodos para cuantificar el riesgo de que esta complicación suceda en zonas posteriores mandibulares, estimándose
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Técnica de split de cresta en molares mandibulares
Figura 13. Radiografía final a los 10 años.
que cuando confluyen varias diferencias anatómicas entre unas mandíbulas y otras es más frecuente que exista esta complicación. Las principales mediciones que se pueden efectuar a nivel del Cone Beam diagnóstico para prevenir este evento son la anchura bucolingual de la zona retromolar, la anchura bucolingual de la rama mandibular a nivel de la língula, la altura de la mandíbula desde la cresta alveolar hasta el borde inferior de la mandíbula y la distancia entre la escotadura sigmoidea y el borde inferior de la mandíbula. Aarabi y cols.11 establecieron en su estudio al respecto puntos de corte para las mediciones por encima de las cuales existe posibilidad de que se genere la fractura de la tabla vestibular con mayor probabilidad aunque no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Aun así, la
referencia de los valores aportados por estos autores deben tenerse en cuenta, sobre todo menos de 10.17 mm para la anchura retromandibular, distancias menores de 36.69 mm para la altura entre la escotadura sigmoidea y el borde inferior de la mandíbula y una anchura menor de 4.06 mm para la anchura bucolingual de la rama mandibular a nivel de la língula. En nuestro estudio, no han existido casos con desprendimiento de la tabla vestibular, aunque alguno de los casos precisó una incisión vertical de relajación para evitar tensión a ese nivel. La técnica de split crest reporta ganancias horizontales de aproximadamente 3 mm (rango entre 2 y 4 mm).8 En nuestros casos la ganancia media reportada fue
En nuestro estudio, no han existido casos con desprendimiento de la tabla vestibular, aunque alguno de los casos precisó una incisión vertical de relajación para evitar tensión a ese nivel.
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de 2.5 mm por lo que los resultados obtenidos a pesar de tratarse de zonas mandibulares con un hueso tipo I-II, consideradas a priori de peor pronóstico han resultado similares a los de otros estudios donde no se consideran únicamente casos extremos. Otras técnicas de aumento horizontal como los injertos de sínfisis mandibular nos aportan ganancias de 4-6 mm y de rama mandibular de 3-4 mm, aunque ambas técnicas presentan una mayor morbilidad para el paciente y precisan de más cirugías.17
Figura 14. Imagen intraoral final de la paciente.
Otro de los puntos a evaluar en cuanto a la ganancia en anchura y al relleno óseo de la brecha generada con la técnica de split crest es el material empleado para el relleno del mismo. El hueso autólogo es el material más empleado para este cometido, bien como injerto particulado o como bloque fijado con tornillos de osteosíntesis.18-21 El uso de este material en este y otros defectos óseos reporta una tasa de reabsorción de entre el 30 y el 50% en el primer año tras la cirugía.21 Otros materiales como la hidroxiapatita y los compuestos cerámicos han mostrado menor reabsorción y más estabilidad en el primer año tras su colocación, por lo que se utilizan frecuentemente solos o en combinación de hueso autólogo particulado.10
El uso de PRGF-Endoret para rellenar el defecto aporta a la técnica de split crest ventajas al igual que lo hace en otras técnicas en las que se emplea. Los principales beneficios que reportan los estudios son menor sangrado postoperatorio y menor inflamación principalmente.22-25 En este entorno, el PRGF-Endoret se comporta de forma similar a como lo hace en el alveolo postextracción, siendo la brecha un defecto que podemos considerar “favorable” por su morfología y su amplitud. En todos los estudios publicados en la literatura internacional en los que se ha puesto a prueba el potencial del PRGF-Endoret como regenerador del alveolo postextracción se ha evidenciado su buen comportamiento obteniendo resultados de regeneración de tejido óseo y tejido blando.22,26-29 Alisa y cols.,30 reportan una disminución en los 3 primeros días del dolor en el grupo experimental comparado con el grupo control y un cierre por primera intención del alveolo, ambas variables con diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). Otros autores centran los resultados de sus estudios en la regeneración ósea, sin valorar el dolor o los tejidos blandos. Encuentran una mejora en el grupo experimental comparado con el grupo control en cuanto al volumen óseo conseguido, valorado mediante diferentes técnicas (escala de grises subjetiva, Scintografía, Cone Beam dental) aunque ninguno de ellos encuentra diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.31-32
Conclusiones La técnica de split crest mandibular en zona de molares puede ser una técnica predecible al igual que ha demostrado en otras zonas mandibulares o en el maxilar superior. El uso del PRGF-Endoret como material de relleno de la brecha es una alternativa válida al igual que otros materiales utilizados clásicamente para este fín.
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Referencias
1.
Chiapasco M, Ferrini F, Casentini P, Accardi S, Zaniboni M. Dental implants placed in expanded narrow edentulous ridges with the Extension Crests device. A 1-3 year multicenter follow-up study. Clin Oral Impl Res 2006;17:265-72.
2.
Storgard S, Terheyden H. Bone Augmentation Procedures in Localized Defects in the Alveolar Ridge: Clinical Results with Different Bone Grafts and Bone-Substitute Materials. JOMI 2009;24:218-36.
3.
Blus C, Szmukler-Moncler S. Split-crest and immediate implant placement with ultra-sonic bone surgery: a 3-year life-table analysis with 230 treated sites. Clin Oral Impl Res 2006;17:700-7.
4.
J. Waechter, F. R. Leite, G. G. Nascimento, L. C. Carmo Filho, F. Faot: The split crest technique and dental implants: a systematic review and meta-analysis. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2017; 46: 116–128.
5.
Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G: The edentulous ridge expansión technique: 5 year study. Int J Periodontics Restorative Dent 1994;14:451-9.
6.
Anitua E. Expansión de cresta con osteotomos: estado actual. Utilización del plasma rico en factores de crecimiento (PRGF). Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2001;23:1-5.
7. Anitua E. Plasma rich in growth factors: preliminary results of the use in the preparation of future sites for implants. In J Oral Maxillofacial Implants 1999;14:57-63. 8.
Elnayef B, Monje A, Lin GH, Gargallo-Albiol J, Chan HL, Wang HL, Hernandez-Alfaro F: Alveolar ridge split on horizontal bone augmentation: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 30:596, 2015
9.
Mestas G, Alarcón M, Chambrone L. Long-Term Survival Rates of Titanium Implants Placed in Expanded Alveolar Ridges Using Split Crest Procedures: A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016;31:591-9.
10.
Shibuya Y, Yabase A, Ishida S, Kobayashi M, Komori T. Outcomes and treatments of mal fractures caused by the split-crest technique in the mandible. Kobe J Med Sci. 2014 26;60:E37-42.
11.
Aarabi M, Tabrizi R, Hekmat M, Shahidi S, Puzesh A. Relationship between mandibular anatomy and the occurrence of a bad split upon sagittal Split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72:2508-13.
12.
Bravi F, Bruschi GB, Ferrini F: A 10-year multicenter retrospective clinical study of 1715 implants placed with the edentulous ridge expansion technique. Int J Periodontics Restorative Dent 27:557, 2007
13.
Engelke WG, Diederichs CG, Jacobs HG, Deckwer I: Alveolar reconstruction with splitting osteotomy and microfixation of implants. Int J Oral Maxillofac Implants 12:310, 1997
14.
Garcez-Filho J, Tolentino L, Sukekava F, Seabra M, Cesar-Neto JB, Araujo MG: Long-term outcomes from implants installed by using split-crest technique in posterior maxillae: 10 years of follow-up. Clin Oral Implants Res 26:326, 2015
15.
Sethi A, Kaus T: Maxillary ridge expansion with simultaneous implant placement: 5-year results of an ongoing clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 15:491, 2000.
40
Dentista y Paciente
Técnica de split de cresta en molares mandibulares
16.
Blus, C., Szmukler-Moncler, S., Vozza, I., Rispoli, L., and Polastri, C. Split-crest and immediate implant placement with ultrasonic bone surgery (piezosurgery): 3-year follow-up of 180 treated implant sites. Quintessence Int 2010; 41: 463-469.
17. Raghoebar GM, Meijndert L, Kalk WW, Vissink A: Morbidity of mandibular bone harvesting: a comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants 22:359, 2007 18.
Sjöström, M., Lundgren, S., and Sennerby, L. A histomorphometric comparison of the bone graft-titanium interface between interpositional and onlay/inlay bone grafting techniques. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21:52-62.
19.
Verhoeven, J.W., Cune, M.S., and Ruijter, J. Perimucosal implants combined with iliac crest onlay grafts used in extreme atrophy of the mandible: long-term results of a prospective study. Clin Oral Implants Res 2006; 17:58-66.
20.
Van Steenberghe, D., Naert, I., Bossuyt, M., De Mars, G., Calberson, L., Ghyselen, J., and Brånemark, P.I. The rehabilitation of the severely resorbed maxilla by simultaneous placement of autogenous bone grafts and implants: a 10-year evaluation. Clin Oral Investig. 1997; 1:102-108.
21.
Riu, G.D., Riu, N.D., Spano, G., Pizzigallo, A., Petrone, G., and Tullio, A. Histology and stability study of cortical bone graft influence on titanium implants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103:e1-e7.
22.
Anitua E, Murias-Freijo A, Alkhraisat MH, Orive G: Clinical, radiographical, and histological outcomes of plasma rich in growth factors in extraction socket: a randomized controlled clinical trial. Clin Oral Investig 19:589, 2015
23.
Del Fabbro M, Bortolin M, Taschieri S, Weinstein RL: Effect of
autologous growth factors in
maxillary sinus augmentation: a systematic review. Clin Implant Dent Relat Res 15:205, 2013 24.
Del Fabbro M, Corbella S, Taschieri S, Francetti L, Weinstein R: for post-extraction socket healing: a
25.
Autologous platelet concentrate
systematic review. Eur J Oral Implantol 7:333, 2014
Mozzati M, Gallesio G, di Romana S, Bergamasco L, Pol R: Efficacy of plasma-rich growth factor in the healing of postextraction sockets in patients affected by insulin-dependent diabetes mellitus. J Oral Maxillofac Surg 72:456, 2014
26.
Mozzati M, Martinasso G, Pol R, Polastri C, Cristiano A, Muzio G, Canuto R. The impact of plasma rich in growth factors on clinical and biological factors involved in healing processes after third molar extraction. J Biomed Mater Res A 2010;95:741-746.
27. Anitua E, Orive G. Trattamento dei difetti post-estrattivi mediante la tecnología PRGF: casi clinici. Italian Oral Surgery 2010;9:115-129. 28.
Mancuso JD. Platelet-Rich Plasma: A Preliminary Report in Routine Impacted Mandibular Third Molar Surgery and the Prevention of Alveolar Osteitis. Journal of Oral Maxillofacial surgery 2003;61 (8 suppl):40.
29.
Rutkowski JL, Fennell JW, Kern JC, Madison DE, Johnson DA. Inhibition of Alveolar Osteitis In Mandibular Tooth Extraction Sites Using Platelet-Rich Plasma. The Journal of Oral Implantology 2007;33:116-121.
30.
Alissa R, Esposito M, Homer K, Oliver R. The influence of platelet-rich plasma on the healing of extraction sockets: an explorative randomized clinical trial. Eur J Oral Implantol 2010;3:121.
31.
Gürbuzer B, Pikdoken L, Urban M, Suer BT, Narin Y. Scintigraphic evaluation of early osteoblastic activity in extraction sockets treated with platelet rich plasma. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:24-54.
32.
Ogundipe OK, Ugboko VI, Owotade FJ. Can autologous platelet-rich plasma gel enhance healing after surgical extraction of mandibular third molars? J Oral Maxillofac Surg 2011;69:23-25.
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Sonriendo al futuro
Quiste de erupción y dientes neonatales.
Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock
Seguimiento a 3 años
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Dentista y Paciente
Quiste de erupción y dientes neonatales.
Sandra Curioca-Rocha. Coordinadora del Diplomado de Odontopediatría en la Asociación de Profesionales para la Educación Continua (ApECO)
El conocimiento de la patología bucal del recién nacido es fundamental y de suma importancia, el diagnóstico, tratamiento y seguimiento adecuado son necesarios para reconocer, diagnosticar y abordar apropiadamente este tipo de entidades que llegan a aparecer en la cavidad bucal del recién nacido. No solo por el estomatólogo pediatra sino también por los médicos pediatras que tienen el primer contacto. La cavidad bucal del recién nacido tiene características anatómicas específicas que ambos profesionales deben conocer para diferenciarlas de alteraciones bucales benignas, como nódulos de Bohn, perlas de Epstein, quistes de erupción, ulcera de Riga Fede, dientes natales y neonatales. El éxito del tratamiento se basa en un buen diagnóstico y un tratamiento inter y multidisciplinario, para realizar un acompañamiento en el correcto crecimiento y desarrollo del infante, debido al efecto directo que este tipo de patologías pueden tener en las funciones normales como el complejo de succión-deglución, masticación, fonación e incluso, la secuencia de erupción, entre otras. Palabras claves: quiste de erupción, dientes neonatales.
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Sonriendo al futuro
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a boca del recién nacido tiene un sistema de guía sensorial que brinda el impulso para las funciones sensoriales como la succión, deglución, tos, etc. La patología oral en infantes va cambiando al transcurrir el tiempo debido al crecimiento y desarrollo del niño, las lesiones no deben interferir con la fisiología normal del niño (alimentarse, respirar, etc.); si la patología es benigna y no interfiere se mantendrá un enfoque conservador, ya que una patología puede tener muchas presentaciones de acuerdo con la fase de desarrollo de la lesión, la edad del paciente o de los factores ambientales, por ello es importante realizar una adecuada identificación y reconocimiento de la misma.1,2
Quiste de erupción El quiste de la erupción es una lesión benigna de tejidos blandos que está asociada a la erupción de un diente primario o permanente. También es llamado hematoma de erupción.3
Figura 1. Neonato.
La causa no está determinada con exactitud, pero se atribuye a cambios degenerativos quísticos en la terminación
de esmalte, epitelio reducido, a raíz de la amelogénesis. Otros sugieren que el quiste se desarrolla a partir de los restos epiteliales de la lámina dental, que recubre el diente en erupción. La característica clínica se presenta como tumefacción gingival que generalmente aparece en la zona anatómica de los incisivos inferiores, se origina en los dientes que están recubiertos por mucosa y que están a punto de erupcionar. El quiste aparece en el área del reborde alveolar y puede presentar las siguientes características clínicas: coloración azul, transparente, compresible, elevado, en forma de cúpula. El tratamiento radica en esperar a que el tejido involucione y esto se dará en el momento en que erupciona el diente, si después de 5 meses esto no sucede se procede a tratamiento quirúrgico.4
Dientes neonatales Existen diversos factores que afectan la secuencia de erupción, como son los factores hereditarios, endócrinos, infecciones, deficiencias nutricionales, factores ambientales, entre otros. La causa más común de dicha alteración se basa en la ubicación superficial de los folículos dentales asociada al factor hereditario. Cuando los dientes primarios erupcionan prematuramente se clasifican de acuerdo al momento de aparición en la cavidad bucal, los dientes neonatales erupcionan durante los primeros 30 días de vida.5 Usualmente son de color amarillo-café o color blanco opaco y están adheridos por tejido blando al reborde alveolar.6 La frecuencia es de 1:1 000-1:30 000 y se ha reportado que el 85% erupciona en la región incisal de la mandíbula, el 11% en la región incisal del maxilar, el 3% en la región de caninos inferiores y el 1% en la región del canino en el maxilar.7
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Quiste de erupción y dientes neonatales.
Figura 2. Quiste de erupción, día 1.
Esta alteración es más frecuente en las niñas que en los niños, en una relación de 3 a 1 de acuerdo con Ronk teniendo una prevalencia del 77% en niñas.8 El tratamiento de los dientes neonatales, por lo general, es mantenerlos en la cavidad bucal; sin embargo, está indicada la extracción cuando presentan alguna o varias de las siguientes características: •
• • •
Pobre soporte del diente que conlleve a movilidad y represente riesgo de aspiración y/o dificultad para alimentarse. Interferencia con la succión. Diente supernumerario confirmado. Úlcera lingual traumática (Úlcera de Riga-Fede).
Si se decide realizar la extracción se recomienda realizarla entre los 10-14 días después de recién nacido, debido a la deficiencia de coagulación resultante de la síntesis insuficiente de vitamina K, que ocurre en los primeros días de vida. También se pueden realizar desgaste de los bordes filosos, en caso necesario.9
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Figura 3. Periodo de erupción de dientes neonatales.
Caso clínico Se presenta el caso de un recién nacido sano, de género masculino, nacido por parto natural sin complicaciones. En el día 1 posnatal se realizó exploración intraoral, en la cual se observó la presencia de un quiste de erupción en la zona anterior mandibular. Se le explicó a la madre que es una patología benigna, que se presenta comúnmente en el recién nacido previo a la erupción del diente, por lo cual se recomendó realizar revisiones orales
Figura 4. Lactancia materna.
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periódicas para observar la evolución de la misma (Figura 1 y 2). Erupción de dientes neonatales al día 28 de vida, asintomáticos y sin complicaciones durante la alimentación por seno materno. La lactancia se mantuvo a lo largo de 8 meses sin ninguna restricción por la presencia de los dientes neonatales (Figura 3 y 4). A los 2 meses presenta la erupción completa de los órganos dentarios, por lo cual se realizó profilaxis y aplicación tópica de fluoruro de sodio
Quiste de erupción y dientes neonatales.
Figura 5. Arcada superior.
al 5%-trifosfato de calcio. Explicándole a la mamá que este procedimiento se realizará cada 6 meses. El paciente al año 2 meses presenta un adecuado desarrollo de los arcos dentarios, los órganos dentarios 71 y 81 presentan opacidades con estructura dentaria sólida (Figura 5 y 6). A los 2 años 2 meses de edad presenta arcos de Baume tipo I y comienza la erupción de los E´s, conducta Frankl 3 (Figura 7 y 8). Figura 6. Arcada inferior.
Figura 7. Arcada superior.
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Sonriendo al futuro
Figura 8. Arcada inferior.
Figura 9. Aplicación tópica de fluoruro de
Figura 10. Se observan dientes
sodio de sodio al 5%-trifosfato de calcio.
neonatales libres de caries.
El paciente continua con sus controles preventivos cada seis meses, con sus órganos dentarios libres de caries, mostrando una conducta Frankl 4 (Figura 9 y 10).
El paciente continúa con arcos Baume tipo I y se establece un plano terminal mesial. Continúa en una fase preventiva libre de caries (Figura 11). Primera ortopantomografía de control. Edad 3 años 6 meses. Se observa longitud normal radicular de los órganos dentarios 71 y 81 (Figura 12).
Conclusiones Debido a la frecuencia de las alteraciones bucales es recomendable realizar un examen de la cavidad bucal de rutina a todos los neonatos para detectar alguna patología del recién nacido, dar asesoramiento sobre cómo tratarla y dar seguimiento a los pacientes, realizando intervenciones oportunas que permitan un correcto desarrollo y crecimiento del sistema estomatognático.
Figura 11. Arco Baume tipo I.
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Dentista y Paciente
El trabajo interdisciplinario entre neonatólogos, pediatras y odontopediatras es esencial para la detección temprana de cualquier patología oral del recién nacido.
Quiste de erupción y dientes neonatales.
Figura 12. Ortopantomografía.
Referencias 1.
Ventiades FJ, Tattum BK. Patología oral del recién nacido. Rev Soc Bol Ped. 2006; 45:112-5.
2.
Nahás NS, Corrêa P. Características del sistema estomatognático y algunas anomalías del recién nacido. 1ª Ed. Odontología de la primera infancia. Ed. Santos; 2010. p. 61-74.
3.
Nagaveni NB. Eruption cyst: A literature review and four case reports. Indian Journal of Dental Research. 2011; 22 (1): 78-83.
4.
Angulo-Espinoza Ma, De la Teja-Angeles E, Duran-Gutierrez A, El diagnóstico del pediatra ante la patología bucal benigna del recién nacido Acta Pediátrica de México Volumen 34, Núm. 4, julio-agosto, 2013
5.
Komboj M. Neonatal Tooth: How dangerous can it be? The Journal of Clinical Pediatric Dentistry. 2009; 34 (1): 59-60.
6.
Sothinathan R, Shakib K. Natal teeth: a sign of fortuity or grave misfortune. Br Dent J. 2011; 210 (6): 265-266.
7. Alexander KC. Natal and neonatal teeth: A review. Journal of the National Medical Association. 2006; 98 (2): 226-228. 8.
Figuereido Walter LR, Ferell A, Issao M, Odontología para el Bebé, 2000, 50 Sao Paulo, Brasil Amolca p. 49-50.
9.
agaña Pérez M, Robles Andrade MS, Guerrero Sierra, Alteraciones bucales del recién nacido. Revista ADM 2014; 71 (3): 115-119
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Enciclopedia odontológica
Protocolo de tratamiento de la luxación lateral
Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock
y fractura radicular en dentición permanente. Reporte de caso clínico
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Dentista y Paciente
Protocolo de tratamiento de la luxación lateral y fractura radicular
Mtro. Fernández Villavicencio Miguel Ángel. Coordinador de la Especialidad de Odontopediatría de la Universidad Latinoamericana Campus Valle. C.D.E.O. Ortiz Vasquez Viridiana. Docente de la Especialidad de Odontopediatría de la Universidad Latinoamericana Campus Valle C.D. Estrada Reyes Mariana. Alumna de la Especialidad de Odontopediatría
Actualmente los traumatismos dentoalveolares
de la Universidad Latinoamericana
son la segunda causa de atención en odontope-
Campus Valle.
diatría después de la caries dental, la incidencia de estas lesiones constituye la principal demanda de atención en los consultorios y centros de atención odontológica. En la dentición permanente la lesión más frecuente es la fractura de la corona no complicada debido a la inclinación de sus ejes axiales, mientras que en la dentición temporal son las luxaciones, esto se debe a que, en los niños, el proceso alveolar tiene espacios medulares grandes y es relativamente flexible, además de contar con el ligamento periodontal que actúa como amortiguador fisiológico per-
L
os traumatismos dentoalveolares representan uno de los más serios problemas de salud pública entre niños y adolescentes en todo el mundo. Una revisión de la literatura muestra que la prevalencia de las lesiones traumáticas en dentición temporal y permanente es alta mundialmente y la estadística muestra que en la mayoría de los países una cuarta parte de todos los niños en edad escolar y casi un tercio de los adultos han sufrido traumatismo dentoalveolar pero hay variaciones entre países.1,2
mitiendo que, ante un ligero traumatismo, los dientes, al no estar firmemente sujetos, se desplacen en vez de fracturarse. A diferencia de la dentición permanente que sufre más fracturas que luxaciones, debido fundamentalmente a la menor proporción corona/raíz y a que el
La etiología asociada a los traumatismos dentoalveolares son golpes por caídas, objetos, deportes, actividades físicas, accidentes automovilísticos y otras formas de violencia producto del maltrato infantil.3,4
hueso alveolar es más denso. A continuación, se presenta un caso de luxación lateral y fractura radicular de los órganos dentarios 1.1 y 2.1 en una niña de 10 años de edad que se presenta a la clínica de Odontopediatría de la Universidad Latinoamericana, Campus Valle. El tratamiento del caso consistió en la reducción de las fracturas radiculares, reposición e inmovilización con empleo de férula con resina por 4 meses con seguimiento y controles clínicos y radiográficos. La vitalidad pulpar de los órganos dentarios que sufren este tipo de traumatismos depende no solo del manejo terapéutico odontológico, sino también del desarrollo radicular, del grado de desplazamiento y del tiempo transcurrido. Palabras clave: traumatismo dentoalveolar, dentición permanente, luxación lateral, fractura radicular.
Las lesiones traumáticas pueden ser de tejidos duros y blandos, resultado de traumatismos directos o indirectos.5 Los factores que determinan las características de las lesiones son: la fuerza del golpe, la elasticidad y forma del objeto que golpea, el ángulo direccional de la fuerza que golpea, si el trauma es simple o múltiple, y la resistencia de las estructuras de sostén, mientras que los factores determinantes previos son la maloclusión y la ausencia de protección natural de los incisivos centrales superiores, los aparatos de ortodoncia que pueden originar lesiones de los tejidos blandos cuando se produce el traumatismo, las situaciones médicas de carácter agudo que pueden predisponer al paciente a
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Enciclopedia odontológica
sufrir caídas y la anestesia general debido a la colocación del tubo endotraqueal.6
•
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Andreasen6,7 las luxaciones laterales se ubican en un tercer lugar dentro de las lesiones de los tejidos periodontales con un 3.6% y las fracturas radiculares ocupan el sexto lugar dentro de las lesiones de los tejidos dentales con una frecuencia de 0.5%.
Luxación lateral La luxación lateral es la dislocación del diente de su posición fisiológica normal en el alveolo. Constituye del 22 al 61% de las lesiones dentarias, siendo el incisivo central superior el más afectado.
Figura 1.
Figura 2.
Se define como el desplazamiento moderado (<2mm) y severo (>2mm) del diente ocasionado por una fuerza horizontal, ubicándose la corona hacia palatino y el ápice hacia vestibular o viceversa; ocasionalmente se acompaña de fractura alveolar y laceración de tejidos blandos, así como de la ruptura y condensación de las fibras del ligamento periodontal. El diente se desplaza hacia vestibular o lingual/palatino, pero la zona cervical está alineada con los dientes adyacentes, porque no existe desplazamiento vertical. Casi siempre están afectados 2 o más dientes. Radiográficamente se observa un ensanchamiento del ligamento periodontal mayor del lado del impacto.8
•
Luxación lateral sin desplazamiento apical: La parte apical permanece en su localización original dentro del alveolo. Suele existir cierto sangrado en el surco. A la palpación habrá un contorno normal de la apófisis alveolar y a la percusión originará un sonido normal o ligeramente sordo. Existe gran probabilidad de que el paquete vasculonervioso se encuentre intacto. Los dientes pueden no responder a las pruebas de sensibilidad en un principio, durante semanas e incluso meses.9 Luxación lateral con desplazamiento apical: El diente se queda anclado firmemente en su nueva posición. A la percusión provocara un sonido metálico sordo. La palpación de las tablas del hueso alveolar puede indicar la nueva localización del ápice.
Figura 3.
La etiología asociada a los traumatismos dentoalveolares son golpes por caídas, objetos, deportes, actividades físicas, accidentes automovilísticos y otras formas de violencia producto del maltrato infantil.
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Dentista y Paciente
Protocolo de tratamiento de la luxación lateral y fractura radicular
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Enciclopedia odontológica
hueso alveolar y tejidos blandos y en el 45% resultaron afectados los dientes adyacentes.8,11 Pueden ser verticales, horizontales y oblicuas. Por su localización, se clasifican en fracturas del tercio cervical, medio, apical o múltiples. Dan lugar a nuevos cortes en la raíz denominados fragmentos coronal o apical y el espacio entre ambos se llama diástasis.
Figura 4.
Figura 5.
Figura 6.
Puede existir mucho sangrado en el alveolo donde se ha desplazado la porción apical de la raíz. Mostrará un ensanchamiento del ligamento periodontal alrededor de la porción media y coronal de la raíz, pero será normal o estará ligeramente comprimido a nivel del ápice. Habrá una alta probabilidad de daño del paquete vasculonervioso. Los dientes no responden en un principio a las pruebas de sensibilidad pulpar.9 El tratamiento de urgencia consiste en la reposición del diente con el menor traumatismo posible sobre el ligamento periodontal. Debe administrarse anestesia local, aconsejándose no usar con vasoconstrictor. Los dientes con desplazamiento lateral pero no apical, requieren ferulización y debe retirarse en el plazo de 2-4 meses. En dientes inmaduros no deberá realizarse de antemano ningún tratamiento endodóntico. Se prescribirá analgésicos adecuados, pautas de higiene oral y enjuague con clorhexidina al 0.12% 2 veces al día durante al menos una semana.9,10
Fracturas radiculares
Figura 7.
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Dentista y Paciente
Su incidencia es del 5 al 7.7 %. Se da en los incisivos superiores en un 75% generalmente entre los 10 a 20 años. El 40% está asociado a lesiones en el
La fractura radicular afecta al cemento, dentina y pulpa. La línea o líneas de fractura pueden localizarse en el soporte óseo y se les considera como fractura radicular profunda, o la línea de fractura puede ubicarse cercana a la cresta ósea del alveolo y se le denomina fractura radicular superficial. Se deberán realizar pruebas de vitalidad pulpar en todos los casos. Cuando la respuesta a las pruebas es negativa indica daño pulpar en la zona de la fractura o daño vascular apical debido a la luxación del fragmento apical radicular. Durante la inspección y palpación si existe una malposición excesiva y la superficie fracturada está expuesta a la cavidad bucal, existe posibilidad de daño a la pulpa e infección del tejido coronal pulpar.12 El tratamiento consiste en reducir la fractura reposicionando el segmento y ferulizar el diente afectado con los dientes adyacentes. Las recomendaciones actuales aconsejan la ferulización durante 3 meses o más. Si existe evidencia de necrosis pulpar se procederá al tratamiento de conductos.6,12 El éxito clínico del tratamiento dependerá de la reparación de los tejidos afectados según sea el caso. La ferulización tiene como objetivo garantizar la protección de los tejidos de soporte permitiendo la reparación de las fibras del ligamento periodontal y/o regeneración ósea. Este debe ser un procedimiento fácil y rápido para el odontólogo, donde la férula colocada debe permitirle al paciente, comodidad y una buena higiene, y la
Protocolo de tratamiento de la luxación lateral y fractura radicular
anulación de trauma adicional durante la cicatrización. Andreasen et al., en un estudio donde se analizaban los diferentes factores de tratamiento que pueden influir en la curación de 400 fracturas radiculares, se demostró que el tipo de férula parecía no influir en la curación.13
Presentación del caso clínico Paciente femenino de 10 años de edad se presentó a la Clínica de Odontopediatría de la Universidad Latinoamericana Campus Valle para tratamiento de urgencia por traumatismo alveolodentario de tipo directo, durante el interrogatorio la mamá refiere que la niña se golpeó con un subibaja en el parque hace 4 horas (Figura 1). A la exploración clínica se observó contusión del labio superior y encía, luxación extrusiva de los órganos dentarios 1.1 y 2.1 con movilidad grado 3 en sentido vestíbulo palatino en oclusión habitual se observa mordida cruzada anterior (Figura 2). Se descartó la posibilidad de daño sistémico y se procedió a lavar la zona del traumatismo con solución fisiológica; se tomó una radiografía periapical confirmando la luxación lateral y fractura radicular a nivel del tercio medio con segmentos desplazados de los órganos dentarios 1.1 y 2.1 (Figura 3).
Figura 8.
órganos dentarios en su posición correcta, se tomo una radiografía periapical para verificar dicha posición (Figura 5 Y 6). Una vez comprobada la correcta reducción de las fracturas y la posición de los órganos dentarios se colocó una férula de resina fotopolimerizable del órgano dentario 1.2 al 2.2, y se tomó radiografía después del reposicionamiento y ferulización (Figura 7 Y 8). Se comprobó la relación de oclusión anterior y se corrigieron las interferencias que se presentaban durante el patrón de cierre. Se prescribió analgésico y terapia antibiótica durante 7 días, se le dieron las siguientes recomendaciones a la paciente y a su mamá: la paciente no debería morder directamente los alimentos con los dientes ferulizados durante 3 a 4 semanas, en este periodo los alimentos se cortarían en fragmentos pequeños y se masticarían con los otros dientes,
Se explicó a la mamá los resultados obtenidos de la exploración clínica, radiográfica y plan de tratamiento; solicitándole firmar el consentimiento informado y la autorización para el uso de las fotografías del tratamiento y seguimiento (Figura 4). Se colocó anestesia regional por vestibular y palatino de los órganos dentarios 1.1 y 2.1 y se procedió a realizar la reducción de las fracturas radiculares y reposicionar los
Figura 9.
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asimismo la dieta debería ser blanda. Se le indico realizar higiene de la zona con Oxoral solución y Oxoral gel 3 veces al día. También se debería mantener limpia el área ferulizada, mediante cepillado suave de los órganos dentarios afectados, para evitar la retención de alimentos y la consiguiente contaminación microbiana. 3 semanas después se tomo radiografía periapical de control, no se observaron síntomas ni signos clínicos o radiográficos de patología o infección (Figura 9). Figura 10.
4 meses después se retiro la férula y residuos de resina, se observo movilidad grado 1 y se realizó interconsulta con el posgrado de endodoncia realizándole pruebas de vitalidad y percusión con reacciones favorables (Figura 10). A 10 meses de seguimiento no se observa evidencia de patología pulpar o periodontal, existe respuesta favorable a las pruebas de sensibilidad pulpar y desde el punto de vista radiográfico se aprecia la cicatrización con interposición de tejido conjuntivo sin existir alteración (Figura 11 y 12). Figura 11 y 12. Radiografía inicial y de control a los 10 meses.
Figura 13. Vista frontal en la
Figura 14. Vista palatina en la tomografía
tomografía volumétrica Cone Beam.
volumétrica Cone Beam 10 de seguimiento en las que se aprecia la cicatrización de las fracturas radiculares.
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Dentista y Paciente
Conclusión El éxito de los tratamientos de los diferentes traumatismos alveolodentarios, consiste en realizarlos oportunamente ya que el tiempo es un factor predisponente, por lo que se requiere llevar a cabo el interrogatorio previo a realizar cualquier procedimiento clínico o radiográfico, para saber qué le sucedió, a qué hora y en dónde sufrió el accidente. Es importante conocer la respuesta histológica de los tejidos dentarios y del hueso a los traumatismos, así como respetar los principios, fundamentos y protocolos de tratamiento para las diferentes lesiones traumáticas alveolodentarias, cumpliendo de esta manera con los códigos de ética profesional.
Protocolo de tratamiento de la luxación lateral y fractura radicular
Referencias
1.
Govindarajan M, Reddy VN, Ramalingam K, Durai KS, Rao PA, Prabhu A. Prevalence of traumatic dental injuries to the anterior teeth among three to thirteen-year-old school children of Tamilnadu. Contemp Clin Dent. 2012; 3 (2): 164-167.
2.
Medeiros-Mascarenhas MD, Alves da Silva MM, CarvalhoMalta D, de MouraI L, Angeiras de Goes PS, Tetu-Moysés S et al. Perfi l epidemiológico dos atendimentos de emergência por lesões bucodentais decorrentes de causas externas, Brasil, 2006 e 2007. Cad Saúde Pública. 2012; 28 (Suppl): s124-s132.
3.
Glendor U. Aetiology and risk factors related to traumatic dental injuries-a review of the literature. Dent Traumatol 2009;25, 19-31.
4.
Kumari NB, Sujana V, Sunil CH, Reddy PS. Reattachment of complicated tooth fracture: an alternative approach. Contemp Clin Dent. 2012; 3 (2): 242-244.
5.
Joaquín, L; García, B y García, S. 2006. Tratamiento de las lesiones dentales traumáticas. Acta Odontológica Venezolana 2000;44, 23-27.
6.
García C, Mendoza A. Traumatología Oral en Odontopediatría Diagnóstico y Tratamiento. Madrid: Edit. ERGON. Pp. 110-143. 2003
7. Paredes, V y Paredes, C. Traumatismos dentarios en la infancia. An Pediatr Contin. 3, 375-378. 2005. 8.
Berman L, Blanco L, Cohen S. Manual clínico de traumatología dental. 1ra. Edición. Amsterdam: Elsevier; 2008.
9.
Basrani E. Radiología en endodoncia. 1ra Edición. Caracas: Actualidades Medico Odontológicas Latinoamericana; 2003
10.
Soares IJ, Goldberg F. Endodoncia técnica y fundamentos. 1ra Edición. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana; 2003.
11.
Majorana A, Pasini S, Bardellini E, Keller E. Clinical and epide miological study of traumatic root fractures. Dental Traumatology. 2002; 18: 77-80.
12. 13.
Tsukiboshi, M. (2002). Plan de tratamiento para dientes traumatizados. AMOLCA: Actualidades Andreasen J, Andreasen F, Meja`re I, Cvek M. Healing of 400 intra-alveolar root fractures. 1. Effect of pre-injury and injury factors such as sex, age, stage of root development, fracture type, location of fracture and severity of dislocation. Dent Traumatol 2004;20, 192-202
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Caso clínico
Cirugía ortognática en paciente clase III esquelética con asimetría transversal mandibular
En la actualidad los pacientes que buscan un tratamiento de ortodoncia manifiestan como prioridad del mismo 2 aspectos fundamentales: la estética dental y facial, y una correcta oclusión. Ante este tipo de exigencias, los ortodoncistas debemos exigirnos cada vez más en realizar diagnósticos precisos y planes de tratamiento
La maloclusión de clase III puede ser definida como una deformidad esquelético-facial caracterizada por una posición hacia adelante de la mandíbula con respecto a la base de cráneo y/o a la maxila. Esta disarmonía facial puede ser clasificada por un prognatismo mandibular, retrognatismo maxilar o una combinación de ambos, dependiendo de la variación antero-posterior de las 2 estructuras. Verticalmente, se pueden también dividir en 3 tipos básicos despendiendo de su desproporción: cara larga, promedio (normal) y corta.1
adecuados para cada tipo de maloclusión que se presente. En este artículo presentaremos el caso clínico de un paciente clase III esquelética (prognatismo mandibular) con un excesivo crecimiento vertical y una asimetría tranversal mandibular severa, asimismo una asimetría transversal de las arcadas dentales y un apiñamiento inferior severo, solucionado con tratamiento de ortodoncia con filosofía MBT y un sistema de autoligado pasivo (Smart Clip 3M) y cirugía ortognática. Palabras clave: prognatismo mandibular, asimetría transversal mandibular, sistemas de brackets de autoligado pasivo y cirugía ortognática.
58
Dentista y Paciente
En la actualidad la combinación del tratamiento de ortodoncia con una cirugía ortognática son aceptados por parte de los pacientes como la mejor solución a una discrepancia esquelética severa y su consecuente asimetría facial. Este mismo tratamiento es considerado a su vez como la mejor alternativa para lograr establecer una oclusión funcional normal.2-4 Desde la década de los 90 ha habido una evolución considerable en el entendimiento de la interacción de los
Cirugía ortognática en paciente clase III esquelética con asimetría transversal mandibular
Dr. Luis Enrique Hernández Franco. Exprofesor Universidad Tecnológica de México. Líder de opinión de 3M México. Práctica privada Pachuca, Hgo.
Figura 1. Fotografías extraorales e intraorales iniciales.
factores psicológicos y las disarmonías dentofaciales. Investigaciones contemporáneas han continuado una búsqueda más profunda en el entendimiento de la interacción crítica del perfil psicológico de los pacientes, los objetivos del tratamiento ortodóncico-quirúrgico y las mejoras a nivel psicológico que se obtienen.5 La satisfacción de los pacientes que han presentado discrepancias esqueléticas y dentofaciales es un objetivo fundamental de la cirugía ortognática. El factor primario en la determinación del nivel de satisfacción del paciente después de una cirugía ortognática es la percepción inmediata de los cambios estéticos que el mismo paciente manifiesta.6
Diagnóstico y etiología Paciente masculino de 19 años de edad, sin antecedentes patológicos, con antecedentes familiares maternos de prognatismo mandibular. Facialmente el paciente presenta el tercio inferior aumentado, incompetencia labial,
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Caso clínico
Figura 2. Radiografía lateral de cráneo y trazado cefalométrico iniciales.
Figura 3.
asimetría mandibular hacia el lado derecho que se hace mucho más evidente en la sonrisa, con un perfil convexo y el labio inferior protrusivo (Figura 1).
Figura 4.
Dentalmente presenta una relación canina clase III bilateral, con relación molar también de clase III, una desviación de la línea media inferior de 6mm a la derecha, un apiñamiento inferior de 7mm y superior de 2mm, mordida cruzada del primer molar superior derecho, lateral superior derecho y central superior izquierdo, la forma de las arcadas superior e inferior son cuadradas. La sobremordida vertical es del 0% y la horizontal de 0 mm. (Figura 1).
En la radiografía panorámica no se observan datos de consideración, presenta un nivel óseo adecuado, una correcta longitud radicular en todas las piezas dentales y la presencia de los terceros molares superiores y del inferior derecho. En la riadiografía posterio-anterior es evidente la asimetría transversal mandibular, asimismo la diferencia de alturas en las 2 ramas mandibulares y el consecuente canteamiento del plano oclusal inferior, cabe mencionar que a nivel maxilar no presenta ninguna alteración (Figura 3 y 4).
Plan de tratamiento y objetivos Una vez realizado el diagnóstico y la predicción quirúrgica en conjunto con el cirujano maxilofacial se determinó el tipo de cirugía ortognática a realizar, será un retroceso mandibular asimétrico con una mentoplastía de ascenso y avance. Los objetivos quirúrgicos son corregir la asimetría transversal mandibular, lograr una mejor proyección de mentón con un mejor ángulo mentolabial y conseguir un correcto balance facial del paciente.
Figura 5. Oclusión prequirúrgica.
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Dentista y Paciente
Cirugía ortognática en paciente clase III esquelética con asimetría transversal mandibular
Figura 6. Oclusión postquirúrgica inmediata.
Los objetivos del tratamiento de ortodoncia son conseguir un desarrollo transversal de las arcadas adecuado, establecer simetría en las arcadas, una correcta inclinación anteroposterior de los incisivos, abrir el espacio del canino inferior derecho sin realizar extracciones dentales, corregir los torques posteriores y conseguir una relación canina y molar clase I. Los pacientes con disarmonías dentofaciales presentan en la mayoría de los casos asimetrías en las arcadas dentales en los 3 sentidos del espacio y por consecuencia una compensación natural de las piezas dentales, incluyendo en este rubro de manera muy importante la alteración en los torques tanto anteriores como posteriores. Para este tipo de maloclusiones la utilización de un sistema de brackets de autoligado pasivo resulta una herramienta de mucha utilidad para permitir con muy baja fricción, el desarrollo tranversal de las arcadas hasta el límite vestibular que
la cortical externa del hueso nos permita, siempre respetando el WALA ridge que el paciente presente.7
Desarrollo del tratamiento Se colocó aparatología fija, brackets Smart clip slot .022” con la filosofía MBT, se inició la alineación y nivelación con arcos .014” NiTi SE y open coil NiTi .010 x .030” en la zona del canino inferior derecho. Terminando el trabajo de estos arcos se procedió a la colocación de .014 x .025” NiTi SE superior e inferior, buscando con estos el desarrollo transversal de las arcadas así como la expresión del torque e inclinación de la prescripción, con baja fuerza y baja fricción. Posteriormente se colocaron los arcos .019 x .025” NiTi superior e inferior para continuar con la expresión de la prescripción e ir dando una coordinación transversal y anteroposterior, así como un control de torque más preciso en los
Figura 7. Fotografías extraorales e intraorales finales.
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Caso clínico
segundos molares superiores, logrando una descompensación prequirúrgica y obteniendo una sobremordida horizontal negativa suficiente para los movimientos quirúrgicos planeados. (Figura 5). Pasado el tiempo necesario para la expresión de dichos arcos, se procede a la toma de impresiones para obtener modelos en donde verificaremos si los movimientos son suficientes para poder remitir con el cirujano maxilofacial para la realización de la cirugía planeada, de no ser así, es decir, si encontramos interferencias para una correcta oclusión, continuaremos con movimientos dentales específicos para poder corregirlas. Posteriormente se colocaron arcos superior e inferior .019 x .025” de Acero individualizados para el control tridimensional de las piezas dentales previo a la cirugía, logrado este objetivo se procede a la remisión del paciente con el cirujano maxilofacial para la planeación de la cirugía ortognática. Cabe mencionar que para esta etapa del tratamiento ortodóncico, el paciente facialmente presenta una mayor disarmonía en comparación con el inicio del tratamiento. El tiempo total de tratamiento ortodóncico prequirúrgico fue de 13 meses. Un mes después de realizada la cirugía ortognática revisamos la oclusión que se obtuvo y observamos la estabilidad oclusal que presenta el paciente de acuerdo a lo establecido en los modelos prequirúrgicos articulados, de tal manera que corroboremos que no existan interferencias oclusales o que el paciente no desvíe al momento de apertura y cierre bucal (Figura 6). Hecho esto se procedió con los movimientos dentales posquirúrgicos para el establecimiento de una correcta oclusión final con las características funcionales necesarias para una correcta estabilidad.
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Dentista y Paciente
Cirugía ortognática en paciente clase III esquelética con asimetría transversal mandibular
CRANIAL BASE
VALUE
NORM
STD DEV
DEV
NORM
N-Ar || HP (mm)
74.5
88.7
3.5
-4.1
****
Saddle/Sella Angle (SN-Ar) (º)
124.2
124.0
5.0
0.0
Anterior Cranial Base (SN) (mm)
61.2
72.0
3.0
-3.6
***
Posterior Cranial Base (S-Ar) (mm)
29.9
40.0
4.0
-2.5
**
MAXILLA & MANDIBLE Ramus Height (Ar-Go) (mm)
52.7
53.0
4.5
-0.1
Gonion to Pogonion || MP (mm)
70.2
88.0
5.0
-3.6
B-Po || MP (mm)
5.5
7.0
2.0
-0.8
Gonial/Jaw Angle (Ar-Go-Me) (º)
134.4
112.0
6.7
3.3
***
Ar-Po to HP (º)
55.1
37.0
2.0
9.1
******
Mandibular length (Co-Gn) (mm)
124.4
129.3
4.0
-1.2
*
***
FACIAL HEIGHT Mand Plane - HP (º)
39.1
23.0
5.9
2.7
**
N-ANS (perp HP) (mm)
56.9
70.0
3.0
-4.4
****
ANS-Me (perp HP) (mm)
69.7
59.0
3.5
3.0
***
Convexity (NA-APo) (º)
8.6
3.5
3.0
1.7
*
N-A (HP) (mm)
-0.9
0.0
3.7
-0.2
DENTURE BASE RELATIONSHIPS
N-B (HP) (mm)
-10.5
-5.3
6.7
-0.8
N-Pg (HP) (mm)
-10.8
-4.3
8.5
-0.8
Y-Axis (SGn-SN) (º)
75.7
67.0
5.5
1.6
*
Wits Appraisal (mm)
-6.8
-1.0
1.0
-5.8
*****
Y-Axis Length (mm)
135.6
136.0
6.0
-0.1
Gn-Ar to HP (º)
84.7
83.0
4.0
0.4
L1-MP (perp HP) (mm)
35.7
39.0
2.0
-1.7
IMPA (L1-MP) (º)
87.5
95.0
7.0
-1.1
*
Occ Plane to HP (º)
18.2
7.5
5.0
2.1
**
Interincisal Angle (U1-L1) (º)
126.6
124.0
6.0
0.4
L1 - HP (º)
53.4
65.0
8.5
-1.4
*
U1 - HP (º)
106.8
117.0
5.5
-1.9
*
U1-A || HP (mm)
2.9
4.5
2.5
-0.6
***
DENTAL *
Tabla 1. Medidas cefalométricas iniciales.
Figura 8. Radiografías finales.
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63
Caso clínico
terior se comprueba la corrección de la asimetría mandibular tranversal con el mejoramiento de la altura de las 2 ramas ascendentes (Figura 8). En el análisis cefalométrico encontramos una clase I esquelética con correctas inclinaciones de los incisivos superiores e inferiores y un mejoramiento en el plano oclusal, mejor proyección del mentón y la reducción de la altura facial inferior (Tabla 2, Figura 9).
Discusión
Figura 9. Trazado ceflométrico final.
Resultados del tratamiento Se completó el tratamiento total en 19 meses, obteniendo una oclusión muy estable cumpliendo con todos los requerimientos estéticos y funcionales planteados al inicio del tratamiento. Facialmente observamos la proporción en los tercios faciales, un buen balance facial, su sonrisa es simétrica, balanceada y se logró obtener un muy buen arco de sonrisa, se obtuvo también un perfíl ortognático con buen sellado labial y una correcta proyección del mentón (Figura 7). Oclusalmente obtuvimos una correcta clase I canina y molar, así como sobremordidas horizontal y vertical adecuadas, líneas medias coincidentes, las formas de arco son ovoideas y simétricas, niveles gingivales adecuados y una estética dental satisfactoria (Figura 7). En la radiografía panorámica final podemos constatar el correcto paralelismo radicular, así como el adecuado nivel óseo de cada una de las piezas dentales y el material de fijación de la cirugía ortognática. En la radiografía posteroan-
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Dentista y Paciente
El establecimiento de un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento adecuado son factores indispensables que nos permitirán tomar la decisión de una cirugía ortognática para pacientes con disarmonías dentofaciales que no tengan una opción distinta para conseguir la total satisfacción a sus demandas. Asimismo una correcta planeación de la biomecánica para la descompensación prequirúrgica darán como resultado una oclusión funcional estable y una estabilidad adecuada.8 La finalidad del tratamiento de ortodoncia en combinación con una cirugía ortognática es conseguir una armonía entre los ámbitos dental, esquelético y de tejidos blandos, así como el mejoramiento sustancial en el aspecto psicológico del paciente.9 Existen casos limítrofes en donde se puede optar solo por un tratamiento de ortodoncia para la compensación de los problemas esqueléticos o disrmonías dentofaciales; sin embargo,esta decisión deberá tomarse con sumo cuidado y con un diagnóstico preciso ya que los movimientos dentales son opuestos a una decisión quirúrgica, esto con el consentimiento del paciente ya que se deberá estar de acuerdo en los compromisos que se asumirán. De igual forma existe la posibilidad hoy en día de la realización de cirugía ortognática
Cirugía ortognática en paciente clase III esquelética con asimetría transversal mandibular
CRANIAL BASE
VALUE
N-Ar || HP (mm)
77.2
NORM 88.7
STD DEV 3.5
DEV -3.3
NORM
Saddle/Sella Angle (SN-Ar) (º)
123.5
124.0
5.0
-0.1
Anterior Cranial Base (SN) (mm)
62.6
72.0
3.0
-3.1
***
Posterior Cranial Base (S-Ar) (mm)
33.9
40.0
4.0
-1.5
*
***
MAXILLA & MANDIBLE Ramus Height (Ar-Go) (mm)
57.2
53.0
4.5
0.9
Gonion to Pogonion || MP (mm)
59.9
88.0
5.0
-5.6
B-Po || MP (mm)
8.7
7.0
2.0
0.9
Gonial/Jaw Angle (Ar-Go-Me) (º)
142.5
112.0
6.7
4.6
****
Ar-Po to HP (º)
52.9
37.0
2.0
8.0
******
Mandibular length (Co-Gn) (mm)
122.2
129.3
4.0
-1.8
*
*****
FACIAL HEIGHT Mand Plane - HP (º)
38.8
23.0
5.9
2.7
**
N-ANS (perp HP) (mm)
56.8
70.0
3.0
-4.4
****
ANS-Me (perp HP) (mm)
71.5
59.0
3.5
3.6
***
Convexity (NA-APo) (º)
7.1
3.5
3.0
1.2
*
N-A (HP) (mm)
-2.4
0.0
3.7
-0.6
DENTURE BASE RELATIONSHIPS
N-B (HP) (mm)
-14.0
-5.3
6.7
-1.3
N-Pg (HP) (mm)
-11.8
-4.3
8.5
-0.9
*
Y-Axis (SGn-SN) (º)
75.7
67.0
5.5
1.6
*
Wits Appraisal (mm)
0.5
-1.0
1.0
1.5
*
Y-Axis Length (mm)
136.1
136.0
6.0
0.0
Gn-Ar to HP (º)
76.3
83.0
4.0
-1.7
L1-MP (perp HP) (mm)
37.6
39.0
2.0
-0.7
IMPA (L1-MP) (º)
89.8
95.0
7.0
-0.7
Occ Plane to HP (º)
13.2
7.5
5.0
1.1
Interincisal Angle (U1-L1) (º)
118.7
124.0
6.0
-0.9
*
DENTAL
L1 - HP (º)
51.5
65.0
8.5
-1.6
U1 - HP (º)
112.8
117.0
5.5
-0.8
U1-A || HP (mm)
3.7
4.5
2.5
-0.3
primero y un posterior tratamiento de ortodoncia, sin embargo y de la misma manera deberá seleccionarse el caso en particular que sea candidato específico para este tipo de procedimiento para evitar las complicaciones postoperatorias y ponderar las ventajas y desventajas del mismo. En el pasado muchos estudios demostraron que la mayoría de los pacientes afectados por una deformidad dentofacial preguntaban por un tratamiento que mejorara su funcionalidad debido a la problemática para la masticación y fonación entre otros, y como un segundo plano estaba la necesidad de la mejoría
en la estética facial. Sin embargo en la sociedad moderna y estudios recientes lo avalan, la preocupación principal se centra en 2 aspectos de vital importancia para ellos: la estética facial y el ámbito psicológico, no por ello deberá soslayarse la importancia que tiene la funcionalidad; solo son consideraciones que se deben tomar en cuenta para la correcta decisión en el tratamiento para las disarmonías dentofaciales.10-11
*
*
Tabla 2. Medidas cefalométricas finales.
En este paciente pudimos confirmar todo lo anteriormente mencionado, la mejoría sustancial en todos los aspectos fue evidente y manifestado por él mismo. Su mejoría en el aspecto estético facial
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Caso clínico
y dental le brindaron una mayor seguridad psicológica y un aumento en su autoestima, la función en la masticación y fonación se mejoró considerablemente y la adaptación de sus tejidos blandos y la función de los mismos se consiguió en su totalidad.
Conclusión. Es altamente satisfactorio poder ofrecer una solución integral a pacientes con disarmonías dentofaciales, ya que el mejoramiento en muchos aspectos de su vida son evidentes, sin embargo para poder lograrlo se requiere de una serie
de esfuerzos importantes y preparación tanto académica como clínica por parte del equipo multidisciplinario que se debe conformar para la solución de estos problemas. El establecimiento de un diagnóstico preciso, una lista de problemas, un plan de tratamiento multidisciplinario, objetivos de tratamiento, compromisos específicos y contemplación de las necesidades del paciente y sus familiares con respecto a su padecimiento, son requisitos indispensables para la correcta realización de un tratamiento de ortodoncia en combinación con una cirugía ortognática.
Referencias 1. 2.
Sugawara Junji. Biomechanics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics, vol 1, 2005. Elsiever p. 211 Proffit WR, White RP. Combining surgery and orthodontics: who does what, when? In: Proffit WR, White RP, Sarver DM, editors. Contemporary treatment of dentofacial deformity. St. Louis: Mosby; 2003. P. 245-67.
3.
Bell WH, Creekmore TD. Surgical-orthodontic correction mandibular prognathism. Am. J Orthod 1973; 63: 256-70
4.
Proffit WR, Miguel JA. The duration and sequencingof surgical-orthodontic treatment. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1995;10:35-42
5. 6.
Nanda R. Biomechanics and Esthetic strategies in clinical orthodontics. Vol. 1 2005. Elsiever p.97. Kiyak HA, McNeill RW, West RA. The emotional impact of orthognacthic surgery and conventional orthodontics. Am J Orthod 1985;88: 224-34.
7. Will LA, Andrews LF, Andrews WA. Mandibular Arch Form: The relationship between dental and basal anatomy. Am J Orthod 2008; Sept. 8.
Proffit WR. Et al. Stability aftersurgical-orthodontic correction of skeletal class III malocclusion. International Journal of Adult orthodontics and orthognathic surgery, 6: 71, 1991.
9.
Ellis E. 3rd, Mcnamara JA Jr. Components of adult class III amlocclusion. Journal of Oral maxillofacial surgery, 1984;42:295-305.
10.
Slade GD, Derivation and validation of a short-form oral health impact profile. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:284-90
11.
Miguel JA, Palomares NB, Feu D. Life-quality of orthognathic surgerypatients: the search for an integral diagnosis. Dental Press J Orthod 2014;19:123-37.
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