Revista
dentistaypaciente.com
Investigación clínica
Intrusión mediante miniimplantes ortodóncicos de un molar extruido por pérdida de antagonista
Calidad y dirección
Estabilidad en la articulación antes de la rehabilitación
Punto de vista
Reconstrucción parcial de la maxila con injerto vascularizado de fíbula e implantes de un paciente con labio y paladar fisurado mediante implantes y CAD/CAM
Latindex 17964
ISSN: 1455-020X
No. 154/Junio 2021
$50.00 MX
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Sonriendo al futuro
Rehabilitación dental bajo anestesia general en paciente pediátrico con hemofilia A grave
Enciclopedia odontológica
Uso de membrana dérmica de cadáver en regeneración ósea guiada
Caso clínico
Tracto sinuoso cutáneo atípico originado por periodontitis apical crónica en primer premolar superior derecho
Editorial
Junio 2021
H
¡
ola Amigos! Ya terminó la vacunación de adultos mayores de 60 años, se inició la de adultos de 50 a 59 años, así como la de los maestros de todas las instituciones educativas en sus diferentes niveles, ya sean públicas o privadas. Esto último tiene como fin el regreso a clases presenciales lo más rápido posible. Se habla de que para agosto ya se regresará a las aulas, aunque sin hacer a un lado los protocolos de seguridad, como el uso del cubrebocas, lavado de manos frecuente, uso de gel y sana distancia. Veremos cómo las escuelas adoptan esas medidas y se adaptan a la nueva normalidad.
Ha disminuido el número de contagios y fallecimientos por el COVID-19. Ya pasamos a semáforo amarillo y esperemos que pronto estemos en verde (aunque algunos expertos opinan que no deberíamos todavía de haber cambiado del semáforo naranja) debido a que se necesita reactivar la economía urgentemente y esperar que se recuperen empleos y se reanuden varias actividades. En el mundo odontológico, veremos que se harán congresos, curso, diplomados, etc., nuevamente de manera presencial. Muchos esperan con ansiedad el reinicio de grandes eventos. Ojalá así sea, de todos modos, no debemos bajar la guardia y hay que seguir cuidándonos. Por otro lado, transmitimos la triste noticia del fallecimiento de un gran amigo y colaborador de esta revista, el Dr. Isaac Guzmán Valdivia G. Destacado ortodoncista, fue Coordinador de la Especialidad en Ortodoncia de la División de Estudios de Posgrado e Investigación (DEPeI) de la Facultad de Odontología de la UNAM, profesor de Posgrado en la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Latinoamericana (ULA) y recientemente del Instituto Latinoamericano de Estudios Profesionales y Especialidades en Odontología (ILEPEO) en Mexicali. Dedicado profesor, muy querido y respetado por sus compañeros y alumnos. ¡La Ortodoncia está de luto! QEPD. ¡Por favor, cuídense!
Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García. Especialista en Odontología Legal y Forense. Maestría en Odontología.
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Dentista y Paciente
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Contenido
10 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Intrusión mediante miniimplantes ortodóncicos de un molar extruido por pérdida de antagonista. Caso clínico
18 | CALIDAD Y DIRECCIÓN
Estabilidad en la articulación antes de la rehabilitación
28 | PUNTO DE VISTA
Reconstrucción parcial de la maxila con injerto vascularizado de fíbula e implantes de un paciente con labio y paladar fisurado mediante implantes y CAD/CAM
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Dentista y Paciente
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correspondiente al mes de JUNIO DE 2021.
Dentista y Paciente
42 | SONRIENDO AL FUTURO
Rehabilitación dental bajo anestesia general en paciente pediátrico con hemofilia A grave
52 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA
Uso de membrana dérmica de cadáver en regeneración ósea guiada
62 | CASO CLÍNICO
Tracto sinuoso cutáneo atípico originado por periodontitis apical crónica en primer premolar superior derecho
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Investigación clínica
INTRUSIÓN
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Dentista y Paciente
Intrusión mediante miniimplantes ortodóncicos
Hernández Girón Fabiola. Ortodoncista de práctica privada, Profesora de asignatura B en la Especialidad de Ortodoncia de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología, UNAM. Profesora de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Latinoamericana campus Valle.
mediante miniimplantes
ORTODÓNCICOS DE UN MOLAR extruido por pérdida de antagonista. Caso clínico
La sobreerupción de un molar debido a la pérdida del diente antagonista causa problemas oclusales y funcionales, y representa un reto para la rehabilitación del diente ausente. Objetivo: presentar el caso de un molar sobreerupcionado que fue intruido mediante miniimplantes ortodóncicos para lograr la rehabiltación de un implante antagonista. Método: se colocaron 2 implantes, uno por vestibular y otro por palatino para realizar la intrusión y cadenas elásticas con 50g de fuerza. El tiempo de tratamiento fue de 12 meses. Resultados: Se obtuvo una intrusión de 3 mm y el implante antagonista fue rehabilitado satisfactoriamente. Conclusiones: Los miniimplantes ortodóncicos son una alternativa exitosa para el tratamiento de molares sobreerupcionados debido a la pérdida de un diente antagonista. Palabras clave: intrusión, molar sobreerupcionado, miniimplantes ortodóncicos.
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Investigación clínica
Ya sea incorporando varios dientes o mediante el uso de dispositivos extraorales que dependen en gran medida de la cooperación del paciente así como otras mecánicas que usualmente dan como resultado una extrusión del segmento anterior en vez de una intrusión real del segmento posterior.3 El anclaje esqueletal compuesto de implantes dentales, miniplacas quirúrgicas y los miniimplantes está creciendo en popularidad debido a su capacidad de proveer un anclaje absoluto.2 Podemos encontrar en la literatura diversos reportes de intrusión molar lograda mediante la utilización de miniplacas en pacientes con mordida abierta anterior o con molares extruidos. Sin embargo, comparado con los miniimplantes, las miniplacas tienen varias desventajas como un costo más elevado, un área limitada de inserción y la necesidad de 2 tiempos quirúrgicos uno para su colocación otro para su remoción.
Figura 1. Colocación inicial de un solo miniimplante.
U
n molar extruido es uno de los hallazgos clínicos más comunes, esto debido a las consecuencias de la pérdida prematura de alguna pieza dental y la no sustitución de la misma.1 Mientras que en el 18% de los casos en los que se ha perdido una pieza dental en su antagonista no se presenta una extrusión, en el 82% se requiere intervención clínica antes de la sustitución del diente perdido en el arco opuesto debido a la falta de espacio interoclusal. En el 24% de los casos se presentan extrusiones mayores a 2 mm.2 La sobreerupción de molares puede provocar problemas funcionales así como interferencias oclusales y dificultar la rehabilitación protésica. La intrusión ortodóntica de molares resultaba ser poco exitosa hasta el desarrollo de sistemas de anclaje esquelético. Las técnicas convencionales de intrusión normalmente requieren de un refuerzo en el anclaje.
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Dentista y Paciente
Al considerar los posibles efectos secundarios de la intrusión mediante técnicas convencionales, el anclaje con miniimplantes parece un método más cómodo y confiable tanto para el paciente como para el clínico. Este reporte de caso ilustra la solución a un problema protésico mediante terapia ortodóncica con miniimplantes. Descripción del caso Una paciente de sexo femenino de 49 años de edad fue referida por el protesista debido a que el diente antagonista a un implante presentaba extrusión e impedía la rehabilitación protésica del implante. La paciente se había colocado el implante en la zona edéntula de un segundo molar inferior derecho y había permanecido sin rehabilitar 2 años aproximadamente.
Intrusión mediante miniimplantes ortodóncicos
A la exploración clínica, se observó que el segundo molar superior derecho contactaba con el implante inferior. La paciente presentaba un buen balance facial, clase I molar y canina, una sobremordida vertical y horizontal normal; buena alineación dental, una correcta interdigitación, guía anterior y guía canina y no refería síntomas articulares. La paciente declinó el tratamiento de ortodoncia convencional así que se propuso el uso de miniimplantes ortodóncicos para conseguir la intrusión necesaria para la rehabilitación del implante inferior. Dado que el molar se encontraba vestibularizado, previa anestesia local, se colocó primero un solo miniimplante de titanio de la marca Dewimed (Labodent, México) con una longitud de 8 mm y un diámetro de 2.5 mm de cabeza hexagonal plana por palatino y una cadena elástica del miniimplante a un tubo adherido a la superficie vestibular del molar (Figura 1).
A la exploración clínica, se observó que el segundo molar superior derecho contactaba con el implante inferior. (un mes) de la fuerza de intrusión y antiinflamatorios no esteroideos por vía oral. Se realizó interconsulta con la especialista en endodoncia, quien determinó que no había daño pulpar irreversible y que el tratamiento podía continuar. Se ajustó la fuerza de intrusión a 40 g. Una vez obtenida la intrusión deseada, se mantuvo la contención con ligadura
Una vez que mejoró la posición vestibular del molar, se colocó un segundo miniimplante de titanio de la marca Dewimed (Labodent, México) con una longitud de 8 mm y un diámetro de 2.5 mm de cabeza hexagonal plana por vestibular (Figura 2) y se inició el movimiento de intrusión puro. La fuerza se ejerció a través de una cadena elástica medida a 50 g. Para proveer una mayor estabilidad a la cadena elástica se adhirió un botón palatino a la superficie oclusal del molar. Se mantuvo el tubo vestibular y se le insertó una sección de alambre 0.017x0.025 SS en caso de requerir mayor control. Se realizaron controles radiográficos mensuales para verificar la longitud radicular y evitar una posible resorción (Figura 3). Cada cita se cambiaba la cadena elástica y se ajustaba la fuerza. A los 8 meses de tratamiento se presentó un episodio de pulpitis reversible que fue tratado mediante la suspensión temporal
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Investigación clínica
Figura 2. Miniimplantes en vestibular y en palatino.
Figura 3. Control radiográfico 2 meses después de iniciar la intrusión.
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Dentista y Paciente
metálica durante un mes hasta que se colocó la corona en el implante antagonista. Se sustituyó el tubo vestibular por un bracket para una mayor fijación de la ligadura (Figura 4).
metal-porcelana. La paciente presentó una inclinación mesial y giroversión del incisivo lateral superior derecho que se corregirá mediante el sistema Essix de alineadores ortodóncicos (Figura 7).
Resultados
Discusión
El tiempo de tratamiento fue de 12 meses. Se obtuvo la intrusión de 3 mm (Figuras 5 y 6) necesaria, la rehabilitación del implante con una corona
Los protocolos de tratamiento para el manejo de molares extruidos son reducción protésica, desgastes, alargamientos de corona e intrusión ortodóncica con-
Intrusión mediante miniimplantes ortodóncicos
periodontales adversas o una resorción radicular evidente radiográficamente. En el presente caso, no hubo pérdida de vitalidad pulpar pero sí una respuesta inflamatoria reversible y transitoria de la pulpa por lo que se recomienda realizar menor movimiento de intrusión, con fuerzas más ligeras y en un mayor periodo
Figura 4. Contención.
vencional. Sin embargo, algunos de estos procedimientos pueden ser invasivos (la reducción protésica puede requerir tratamiento de conductos y la posterior rehabilitación con corona), por lo que el tratamiento de ortodoncia es una alternativa atractiva. El tratamiento de ortodoncia convencional fue declinado en este caso por la paciente, así como cualquier tratamiento de reducción protésica. Por ello se utilizaron miniimplantes y una mecánica ortodóncica simple y parcial que permitió lograr los objetivos deseados.
Los protocolos de tratamiento para el manejo de molares extruidos son reducción protésica, desgastes, alargamientos de corona e intrusión ortodóncica convencional.
Kravitz y colaboradores4 mencionan que es posible lograr una intrusión de 3 a 8 milímetros en 7.5 meses sin necesidad de aparatología ortodóncica completa y arcos. Es importante resaltar sin embargo, que el uso de aparatología ortodóncica total convencional puede evitar movimientos adversos en los demás dientes. Asimismo, los autores en su revisión reportan que no hubo pérdida de vitalidad pulpar, respuestas
Figura 5. Modelo final donde se observa la intrusión obtenida.
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Investigación clínica
de tiempo que las recomendadas por los autores de dicha revisión. En cuanto a la resorción radicular, en el caso presente no fue evidente radiográficamente pero es importante recordar que las radiografías presentan una imagen bidimensional de un objeto tridimensional y es posible que en una tomografía Cone Beam las fuerzas de intrusión recomendadas actualmente en la literatura produzcan resorción radicular, como lo evidencian estudios pendientes de publicación.5 Figura 6. Distancia interoclusal final.
Conclusiones Los miniimplantes ortodóncicos son una alternativa exitosa para el tratamiento de molares sobreerupcionados debido a la pérdida de un diente antagonista. Permiten lograr una oclusión posterior funcional y reducen la necesidad de tratamientos invasivos de reducción protésica.
Figura 7. Modelo final donde se observa la giroversión del incisivo lateral superior derecho.
Referencias 1.
Shin-Jae L, Sook-Yun J, Youn-Sic C. Three-dimensional analysis of tooth movement after intrusion of supraerupted molar using a mini-implant with partial-fixed orthodontic appliances. Angle Orthodontist. 2013; 83 (2): 274-9.
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Kiliardis S, Lyka I, Friede H, Carlsson GE, Ahlqvist M. Vertical Position, rotation, and tipping of molars without antagonists. Int J Prosthodont. 2000; 13: 480- 486.
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Farzin H, Shahin B, Mahrdad R. Intrusion of supra-erupted molars using miniscrews: Clinical success and root resorption. AJO-DO. 2011; 139 (4): S170-5.
4.
Kravitz ND, Kusnoto B, Tsay P, Hohlt WF. The use of temporary anchorage devices for molar intrusion. JADA. 2007;138 (1):56-64
5.
Vega ML, Hernandez F. Resorción radicular post-intrusión con mini-implantes en molares superiores extruidos por falta de pieza antagonista. Pendiente de publicación.
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Dentista y Paciente
Intrusión mediante miniimplantes ortodóncicos
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Calidad y dirección
Estabilidad en la articulación
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antes de la rehabilitación
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Dentista y Paciente
Estabilidad en la articulación antes de la rehabilitación
C.D.E.O. Guillermo Martínez Nasser. Ced. Prof. 1418127 UNAM. Ced. Prof. esp. Ortodoncia 10984654. Maestría en educación por el Instituto Suizo. Coordinador de la Licenciatura en Odontología en UNUS Universidad, Tijuana Baja California. Director de Grupo dental Nasser S.C.
La rehabilitación integral de un paciente, la colocación de una prótesis bilateral, unilateral o una corona individual, debe de llevar un mismo procedimiento previo, que es, conocer si existe una armonía entre la oclusión habitual y el posicionamiento de los cóndilos en las cápsulas articulares, es decir, si la máxima intercuspidacion se logra estando los cóndilos en una relación céntrica. Asimismo, es de igual importancia tener este diagnóstico previo a la realización de los estudios iniciales en un tratamiento de ortodoncia, para evitar resultados falsos en el análisis cefalométrico y de este modo, evitar que los movimientos en las arcadas dentales perpetúen una posición no deseada de los cóndilos en las capsulas articulares. Muchas situaciones durante el proceso de crecimiento y desarrollo craneodentofacial, así como perdida prematura de dientes o restauraciones mal ajustadas, malos hábitos, etc., pueden influir en estas desarmonías entre una relación céntrica y una oclusión céntrica ideales.
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Calidad y dirección
Marco teórico Al hablar de estabilidad en la articulación temporomandibular, nos referimos a la existencia de una armonía entre la relación céntrica y oclusión céntrica. Cuando los movimientos mandibulares están acompañados de procesos de rotación y traslación en un contexto gnatológico, con una dinámica sincrónica en las
contracciones musculares oro faciales y masticatorias, así como la participación de los ligamentos como limitante de los mismos y la participación de los dientes al dirigir, soportar y complementar las funciones del habla, molienda y como base estructural del complejo dento facial. La estabilidad se va conformando en todo el trayecto del crecimiento cra-
La estabilidad se va conformando en todo el trayecto del crecimiento craneodentofacial, desde el recién nacido hasta la finalización del crecimiento óseo y erupción de todos los dientes permanentes.
Figura 1.
LIGAMENTO
Figura 2.
DISCO FOSA ARTICULAR
MUSCULATURA
CÓNDILO DETALLE DEL ÁREA
Figura 3.
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Dentista y Paciente
Estabilidad en la articulación antes de la rehabilitación
Figura 4.
neodentofacial, desde el recién nacido hasta la finalización del crecimiento óseo y erupción de todos los dientes permanentes. El poder de adaptación de las estructuras óseas, musculares y dientes ante cualquier evento que genere una desestabilización ya sea por factores internos o agentes externos, garantiza la supervivencia básica e integra al individuo al marco social de una manera u otra, mas eso no significa que exista una armonía o estabilidad ideal en la articulación. Durante el periodo de crecimiento en la etapa de dentición primaria y mixta, existen factores esqueletales y dentales que pueden afectar el balance armónico de la articulación temporomandibular. (Figura 1 y 2). Los más comunes a nivel dental son, la pérdida prematura de dientes temporales o permanentes, así como restauraciones mal ajustadas que generan una alteración en la oclusión y en el crecimiento armónico bilateral del cuerpo y de las ramas mandibulares. A nivel esqueletal, está, por un lado, el factor hereditario y por el otro, la consecuente malposición de los dientes que interfieren en la realización de la
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Calidad y dirección
Figura 5.
dinámica de movimientos mandibulares ideales durante la masticación, habla, deglución y respiración, trayendo en consecuencia que la musculatura facial trate de compensar estas alteraciones, ya sea con híper o hipo tonicidad, y la lengua realice movimientos excéntricos impactando en la falta o exceso de estímulos que son parte del desarrollo maxilomandibular, así como en la conformación de la arcada dental.
Figura 6.
Ya sea en un paciente niño, adolecente o adulto, identificar los factores causantes de una desestabilización en la articulación, como parte del diagnóstico estructural
La sintomatología referida por el paciente de que algo está mal en sus articulaciones, por lo regular, es cuando hace referencia a tener dolor al abrir su boca, cerrarla, al tratar de mover hacia un lado o al otro la mandíbula o, cuando el dolor es permanente e incapacitante.
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Dentista y Paciente
Estabilidad en la articulación antes de la rehabilitación
Figura 7.
antes de planificar una rehabilitación, se puede considerar esencial como una estrategia de prevención, en beneficio de la salud en nuestro paciente. La sintomatología referida por el paciente de que algo está mal en sus articulaciones, por lo regular, es cuando hace referencia a tener dolor al abrir su boca, cerrarla, al tratar de mover hacia un lado o al otro la mandíbula o, cuando el dolor es permanente e incapacitante. También hace presencia a solicitar consulta, cuando es referido por un médico ortopedista, señalando en su hoja de referencia que el dolor es de origen en la articulación temporomandibular.
En el adulto, una de las metodologías para llevar al paciente a relación céntrica y estabilizar el eje intercondilar, es desprogramando la oclusión habitual, llevando los cóndilos a una posición estable dentro de la capsula articular y al conjunto de ligamentos capsulares en un tono gnatológico (Figura 3).
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Calidad y dirección
Para calibrar adecuadamente las pistas desprogramadoras, se debe regular unilateralmente la altura de estas en forma proporcional al resultado de la medición radiográfica en una ortopantomografía
La colocación de pistas desprogramadoras desplaza el complejo mandibular hasta un eje intercondilar estable, permitiendo reconocer e identificar qué puntos de la anatomía oclusal, áreas o estructuras protésicas interfieren y propician la desarmonía entre la oclusión céntrica y relación céntrica, con la consecuente desestabilización en la articulación (Figura 4 y 5). Es muy común que esos puntos de interferencia coincidan con restauraciones fracturadas, abfracciones en los dientes, recesión alveolar, entre otros signos. Para calibrar adecuadamente las pistas desprogramadoras, se debe regular unilateralmente la altura de estas en forma proporcional al resultado de la medición radiográfica en una ortopantomografía, desde la base superior del cóndilo al borde del ángulo de la rama con el cuerpo mandibular, de tal forma que sirva como plano estabilizador cuando la longitud de las ramas no es igual en ambos lados. La evidencia de cambios en la posición condilar antes y después de la desprogramación, se aprecia realizando el montaje de modelos de estudio en el articulador semiajustable, antes de la colocación de las pistas y retomando la colocación del arco facial y registro gnatológico de mordida después del uso de estas (Figura 6 y 7).
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Dentista y Paciente
A partir de este resultado, la planificación y elaboración de estrategias de una rehabilitación, tendrá una proyección más segura de éxito. Cabe señalar, que en el análisis funcional de los modelos en el articulador semiajustable, después de haber desprogramado la articulación, el ajuste que se realice en las cajas condilares, en los grados de inclinación de la eminencia mecánica articular, hasta obtener la desoclusión en los movimientos de lateralidad y protrusión, es conveniente, definir proporcionalmente los mismos grados de inclinación y altura de las cúspides de los dientes a rehabilitar o que se vayan a reponer de forma artificial en cualquier prótesis fija o removible, con soporte dentosoportado o dentomucosoportado (Figura 8).
Conclusión Como podemos ver, una rehabilitación solamente planeada para responder a las necesidades estéticas inmediatas que solicita un paciente, sin hacer un análisis y diagnóstico a profundidad de la situación que guarda la articulación temporomandibular y la oclusión habitual quizás disfrazada en algo falsamente gnatológico e ideal, puede llegar a perpetuar una disfunción y degeneración de las capsulas articulares, añadido al fracaso del tratamiento realizado.
Estabilidad en la articulación antes de la rehabilitación
Figura 8.
Referencias 1.
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2.
Glosario de oclusión dentaria y trastornos temporomandibulares. Biotti 2006. Editorial AMOLCA.
3.
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Tamaki K. Clar AG, Beyrer S. Aoki H. Reproduction of excursive tooth contact in an articulator with computorized axiography data. J Prosthet Dent. 1997 Oct; 78(4):373-8.
5.
Roth RH Functional occlusion for the orthodontist, Part I. J Clin Orthod 1981 15(1): 32-51.
6.
Sistema estomatognático. Fundamentos clínicos de fisiología. Manns.
7. Oclusion funcional.Diseño de la sonrisa a partir de la ATM. Peter E. Dawson.Editorial AMOlCA 8.
Transtornos de la articulación temporomandibular.Fernandez de las Peñas. Mesa-Jimenez.Editorial panamericana.1ª. edición. 2020.
9.
Seligman DA. Occlusal risk factors in craneomandibular disorders:recommendations for diagnostic examinations and treatment. Presentado ante el congreso de 1994 de la academia europea de desordenes craneomandibulares, Hamburgo, 22-25 sept. 1994.
10.
Actualización en disfunción craneomandibular y dolor orofacial. Septiembre 2013 Vol. 18 Nº 3. Oclusión, ortodoncia y disfunción craneomandibular. 167 Occlusion, orthodontics and craneomandibular disorders Hernández de Felipe M, De la Hoz Aizpúrua JL y Sánchez Gutiérrez J.
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Dentista y Paciente
Estabilidad en la articulación antes de la rehabilitación
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Una sonrisa puede conquistar el mundo. Los brackets de la familia Quick. Solo hace falta un instante. Basta con pisar una sala para conquistarla. Cuando una persona se siente segura, se muestra y afronta la vida con positivismo. Una sonrisa brillante y el mundo es nuestro. Lo que hace por sus pacientes es mucho más que un simple tratamiento ortodóncico. Les prepara para brillar más y pisar con más fuerza, en todos los aspectos.
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Punto de vista
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Dentista y Paciente
Reconstrucción parcial de la maxila con injerto vascularizado de fíbula
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C.D.M.O. Eduardo Basáñez Rivera.
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Profesor de la especialidad de Prótesis Bucal Universidad Latino Americana campus Valle. Exsecretario del
Reconstrucción parcial de la maxila
con injerto vascularizado de fíbula e implantes de un paciente con labio y paladar fisurado mediante implantes y CAD/CAM
consejo mexicano de implantología bucal y maxilofacial C.M.I.B.M. Es director en el área de implantes de las clínicas GLAF del Valle, Glaf Narvarte, Glaf Villa Coapa y Glaf Taxqueña. Ponente nacional e internacional ha publicado varios artículos en el área de implantología Bucal. C.D.E.M.F. Raymundo Ramírez
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Lugo. Profesor titular de la materia de Exodoncia y Cirugía Bucal en la carrera de Cirujano Dentista UNAM. Profesor de la especialidad de Cirugía Oral y Maxilofacial UNAM. Miembro del equipo BRIMEX de labio y paladar hendido del hospital Centro Médico ABC campus Observatorio del 2002 al 2013. Miembro del staff hospital Centro Médico ABC. 3
Zahntechniker: Thomas Werner
Graber Beck. Director de Estudio de Porcelana suizo EPS. Ponente nacional e Internacional en el área de implantes dentales.
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Punto de vista
L
a cara y el cráneo se forman del 1.º,2.º y 3.º arco branquial, la maxila (maxilar superior) se forma a partir de la cuarta semana de la vida embrionaria en donde las placodas nasales se van a juntar hacia la línea media, lo mismo realizan los procesos maxilares y los procesos mandibulares. En el caso de los procesos maxilares es necesario que la lengua descienda para que se pueda formar la maxila en 2 componentes: paladar primario y paladar secundario, de lo contrario se obtendrá un labio o proceso palatino fisurado, esto ocurre en la 10.ª semana. (Figura 1-3). El paladar fisurado puede estar asociado a otros síndromes en un 15% y en formas no sindrómicas en un 85%. Dependiendo las estructuras que involucre la físura, por falta de unión de los procesos puede ser en el labio, o alvéolo del paladar primario premaxila, en el paladar duro o secundario, paladar blando, se pueden tener combinaciones de todas las estructuras mencionadas y se clasifican unilaterales y bilaterales (Figura 4). La incidencia del paladar hendido se da 1 entre 700 nacidos presentándose generalmente en el lado izquierdeo en un 70% de los casos, la incidencia es mayor en hombres que en mujeres siendo el doble en hombres, en las mujeres se presenta más el paladar aislado sin PALADAR PRIMARIO
Figura 1.
Figura 2.
30
Dentista y Paciente
PALADAR SECUNDARIO
involucrar el labio, esto puede deberse a que el proceso palatino en las mujeres se fusiona una semana más tarde que en los hombres. El labio y paladar fisurado está ligado a factores genéticos, ambientales, dieta pobre, infección, desórdenes hormonales y agentes teratogénicos como el etanol y fentoina. Dentro de los defectos verticales y horizontales del macizo facial se emplea la clasificación de Brown y Shaw la cual divide en 6 los tipos de defectos verticales (Figura 5). • • • • • •
Tipo 1: Maxilectomía que no causa una fístula oronasal Tipo 2: No involucra la órbita Tipo 3: Involucra la órbita anexa con retención Tipo 4: enucleación orbital o excenteración Tipo 5: Defecto orbitomaxilar Tipo 6: Defecto nasomaxilar
En cuando a los defectos horizontales. las letras de la clasificación de Brown y Shaw se refieren a la complejidad del defecto del proceso alveolar y palatino, calificando la dimensión vertical de este, la clasificación se da de la siguiente forma: a. Defecto solo en paladar b. Menos o igual de la mitad unilateral izquierda a derecha
Reconstrucción parcial de la maxila con injerto vascularizado de fíbula
c.
Menos o igual de la mitad unilateral en sentido anteroposterior d. Más de media maxilectomía
Caso clínico Paciente de sexo femenino con secuela de labio y paladar fisurado abarcando el paladar primario y secundario presentando un defecto tipo II D de la clasificación de Brown y Shaw, al paciente se le realizó un TAC para ver las estructuras anatómicas de la cabeza, se realizó un ultrasonido Doppler para determinar la permeabilidad del angiosoma de fíbula de la pierna derecha y realizar un injerto microvascularizado para reconstruir la maxila, tercio medio del macizo facial y conformar parte de la premaxila y paladar secundario. El injerto de fíbula se realizó en Hospital Gea González por el Dr. Erick Santa María, se unió a la arteria facial izquierda mediante microcirugía vascular. Se comprobó la viabilidad del injerto colocado, con la isla de piel que
Figura 3.
conforma el paladar y que sirve como testigo de irrigación, también se comprueba mediante Doppler. Se colocó un espaciador protésico y se realizó una cirugía para conformar el vestíbulo bucal y labial con injerto de piel;
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Punto de vista
microvascularizado. En la parte inferior se planeó tratamiento de ortodoncia para lograr una mejor relación del arco superior e inferior ya que hay mordida cruzada. Una vez integrados los implantes se realizó la segunda fase para colocar tapones de cicatrización y se adelgazó el tejido graso subcutáneo de la isla de tejido de piel que se convirtió en mucosa. Se tomó impresión superior con cucharilla abierta, se escaneó en base a un encerado previo el modelo superior en Exocad y se diseñó una barra en cromo-cobalto personalizada debido a los contornos y espacios oclusales con un aditamento axial sobre 4 implantes. Para la parte superior se copió el encerado en GC patern y se probó en boca para corroborar las relaciones craneomandibulares, espacio, contorno, soporte, estética y oclusión.
Figura 4.
el tejido va cambiando de piel a mucosa. Se realizan impresiones, se montan los modelos y se realiza encerado y provisionales para determinar las relaciones craneomandibulares como la dimensión vertical y relación céntrica, así como la relación del injerto microvascularizado con la mandíbula para ver si es una clase 1, 2 o 3. Se realizó la planeación protésica, colocación y guía de 4 implantes superiores donados por la marca Titanium Fix evitando los tornillos y placas de fijación del injerto, así como la arteria del injerto
Figura 5.
32
Dentista y Paciente
Se elaboró un housing metálico para una sobredentadura sin paladar en acrílico, debido a que no existe paladar duro y el ancho del injerto no lo permitía, como tampoco la altura para poder elaborar una prótesis fija atornillada. Se estableció una oclusión bilateral bibalanceada. El objetivo de este caso es demostrar los procedimientos en una paciente con labio y paladar fisurado similar a una hemimaxilectomia parcial del maxilar superior (Figura 6-8). Para dicha situación se realiza un análisis con Doppler para valorar la permeabilidad de las venas y arterias de la pierna
Reconstrucción parcial de la maxila con injerto vascularizado de fíbula
Figura 6.
Figura 7.
Figura 8.
y determinar el angiosoma que se utilizará para la reconstrucción del maxilar superior, un angiosoma es el territorio anatómico cutáneo, subcutáneo y muscular suplido por una arteria y una vena. (Figura 9-11).
El injerto microvascularizado de fíbula es fijado mediante placas y tornillos al cigomático (malar) y se conecta con microcirugía a la arteria facial, (Figura 12-14) se realiza una tomografía para analizar las relaciones cráneo mandibulares que guardan la maxila y la mandíbula (Figura 15-20).
Figura 9.
Figura 12.
Figura 13.
Figura 10.
Figura 14.
Figura 15.
Figura 11.
Posteriormente el tejido blando se va conformando ya que la piel se va transformando en mucosa y los folículos pilosos van desapareciendo y se queratiniza la mucosa. Se establecen los sitios para los implantes dentales tratando de evitar las placas y tornillos de fijación del injerto, así como también el angiosoma superior de la arteria facial (Figura 18-20). Existía una discrepancia en cuanto las relaciones de la maxila con la mandíbula (Figura 21-23). La compañía Titaniux Fix donó 4 implantes para la parte superior y se
Figura 16.
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Punto de vista
colocaron en el injerto microvascularizado de fíbula la cual poseía una densidad tipo I y II, los 4 implantes se oseointegraron (Figura 24-27).
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Dentista y Paciente
Figura 17.
Figura 18.
Una vez integrados los implantes se realizó la segunda fase colocando tapones de cicatrización y adelgazando el tejido de la isla de piel del injerto micro vascularizado debido al alto contenido en tejido graso (Figura 28-30).
Figura 19.
Figura 20.
Figura 21.
Figura 22.
Figura 23.
Figura 24.
Figura 25.
Figura 26.
Figura 27.
Reconstrucción parcial de la maxila con injerto vascularizado de fíbula
Figura 28.
Figura 29.
Figura 30.
Figura 31.
Figura 32.
Se tomo impresión superior con cucharilla abierta, se obtuvieron relaciones craneomandibulares como dimensión vertical y relación céntrica, se realizó un encerado con colocación de dientes en la parte superior, para determinar la estética, contornos, espacio, soporte labial para una prueba en boca (Figura 31-36). Se escaneó el modelo superior y el encerado en el programa Exocad y se realiza una barra personalizada en cromo-cobalto con descansos oclusales, con un adita-
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Punto de vista
Figura 33.
Figura 34.
Figura 35.
mento axial y su housing correspondiente para una sobredentadura en acrílico debido al espacio y contorno del proceso injertado de fíbula (Figura 37-45).
Figura 36.
Se colocó la barra, se checó la pasividad con la prueba de Sheffield y el ajuste mediante Rx y se torqueó, se colocó la sobredentadura (Figura 46-49).
Figura 37.
Figura 38.
Figura 39.
Figura 40.
Figura 41.
Figura 42.
Figura 43.
En base al pérfil estético, el cirujano maxilofacial realizó la cirugía del labio superior y de la columnela del paciente para mejorar la estética, contorno del labio por contracción de la cicatriz del labio, se empleó de Le Mesurie (Figura 50-54).
Figura 44.
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Dentista y Paciente
Figura 45.
Despues de que haya cicatrizado la piel los puntos se rasuran y se procede a
Reconstrucción parcial de la maxila con injerto vascularizado de fíbula
Figura 46.
Figura 47.
Figura 48.
Figura 49.
Figura 50.
Figura 51.
Figura 52.
Figura 53.
Figura 54.
Figura 55. Inicial.
Figura 56. Planeación.
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Punto de vista
Figura 57. Cirugía de labio
Figura 58.
analizar el perfil del paciente para corregir el corredor bucal izquierdo mediante carillas de resina para compensar la mordida cruzada que presenta el paciente obteniendose un resultado óptimo final tanto en la oclusión como en la estética (Figura 54-56).
Conclusiones En casos complejos de maxilectomias e injertos vascularizados es necesario realizar un análisis mediante un TAC computarizado y un Doppler para visualizar las arterias, venas, angiosomas de
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Dentista y Paciente
la fíbula y de la cara, así como los tejidos blandos y lineas de Langers. Los injertos microvascularizados de fíbula se pueden utilizar para reestablecer el tercio medio de la maxila restableciendo la dimensión vertical, fonación, masticación y seguridad psicosocial así como la identidad de la persona que ha sufrido defectos orofaciales. Los pacientes con labio y paladar fisurado requieren de un equipo de trabajo multidisciplinario y muchos años de tratamiento para lograr un resultado óptimo que incluyen especialistas desde
Punto de vista
Figura 59.
el nacimiento y que requieren distintos procesos como:
• •
•
La utilización de implantes nos brinda la oportunidad de poder establecer, en los distintos escenarios de los defectos por labio y paladar fisurado o hemimaxilectomizados, una alternativa para la elaboración de tratamientos prótesicos como las sobredentaduras, el escaneo y diseño mediante cad-cam para elaborar las prótesis correspondientes y restaurar la frunción y la estética (Figura 55-60).
•
Figura 60.
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Dentista y Paciente
• • • • • • •
Consejo temprano y alimentación prenatal NAM conformación nasal alveolar modelaje Reparación del labio Reparación del paladar Terapía del lenguaje Colgajo faríngeo Ortodoncia Injertos alveolares para el paladar Cirugía ortognática
Reemplazo de los dientes (Prótesis) Revisión del labio y de la nariz
Reconstrucción parcial de la maxila con injerto vascularizado de fíbula
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Sonriendo al futuro
Rehabilitación dental bajo anestesia general en paciente pediátrico con hemofilia A grave.
Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock
REPORTE DE UN CASO CLÍNICO
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Dentista y Paciente
Rehabilitación dental bajo anestesia general en paciente pediátrico
CDEO. Bertha Elvira Núñez Vigueras. Odontopediatra, Hospital del Niño DIF Hidalgo, Coordinador de Residentes de Odontopediatría en el Hospital del Niño DIF Hidalgo (HNDH), odontopediatra titular de la clínica de craneofacial del HNDH. Práctica privada. Egresada Licenciatura UAEH, Especialidad UNITEC. CDEOP. Mónica Ramírez Rodríguez. Odontopediatra, Hospital del Niño DIF Hidalgo. Práctica Privada. Egresada licenciatura UVM campus Qro, Especialidad UAEH-HNDH.
Introducción: La hemofilia A es una enfermedad
y sutura de heridas, durante el manejo intra-
hereditaria caracterizada por manifestaciones
hospitalario no se registraron complicaciones.
hemorrágicas debido a bajas concentraciones
Conclusiones: La administración del Factor VIII
plasmáticas del factor de coagulación VIII. Tiene
mejoró el proceso de coagulación antes, durante
un patrón de herencia recesiva ligada al cromo-
y después de la rehabilitación dental, por lo que
soma X, por lo que la madre es portadora y los
se anularon las complicaciones relacionadas
hijos varones la padecen. Presentación del caso:
con la alteración sanguínea. La rehabilitación
Paciente masculino de 5 años con diagnóstico de
bucal resultó favorable. Significancia clínica: En
hemofilia A grave, remitido para realizar rehabi-
el manejo dental en este tipo de paciente debe
litación dental al Hospital del Niño DIF, Hidalgo.
ser primordial considerar siempre la cantidad de
Se decide realizar la rehabilitación integral en
tratamientos que involucren riesgo de sangrado,
el quirófano transfundiendo Factor VIII antes y
elaborar un plan de tratamiento, ser radicales
después del procedimiento dental. Debido a las
en órganos dentales con pronóstico reservado,
múltiples lesiones cariosas de diversos grados y
realizar el manejo conjunto con el hematólogo,
evidencia de infecciones de origen apical se rea-
contar con el factor deficiente y con elementos
lizaron 4 tratamientos pulpares (OD 62, 74, 84 y
que promuevan el proceso de cicatrización.
85), 12 coronas acero cromo (OD 53, 62, 63, 71, 72, 73, 74, 81, 82, 83, 84 y 85) y 4 extracciones
Palabras clave: salud bucal, odontopediatría,
(OD 51, 52, 61 y 75) con medios hemostáticos
hemofilia A.
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Sonriendo al futuro
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Figura 1. Fotografía Oclusal superior.
a hemofilia es una enfermedad hereditaria caracterizada por manifestaciones hemorrágicas causadas por las bajas concentraciones plasmáticas del factor de coagulación VIII o IX. A la deficiencia del factor VIII se le conoce como hemofilia A y a la deficiencia del factor IX como hemofilia B (Caicedo et al.; 2009). El tipo de herencia en la hemofilia sigue las leyes mendelianas y se considera que es recesiva ligada al cromosoma X, por lo tanto, las hijas de un hombre hemofílico son siempre portadoras y los hijos de una mujer portadora tienen 50% de probabilidad de padecer hemofilia (Pruthi et al.; 2005). Se ha considerado que sólo los varones la padecen, sin embargo, se han registrado situaciones en las que es posible que una mujer la padezca con un padre hemofílico y una madre portadora o una mujer con síndrome de Turner (Jayandharan et al.; 2012). En épocas pasadas, la hemofilia A era considerada una enfermedad de la realeza; los hijos de la reina Victoria, portadora de hemofilia transmitieron la enfermedad a varias familias de la realeza europea (Mannucci et al.; 2001). La prevalencia de la hemofilia A es de uno entre 5000 recién nacidos vivos, proporción que se mantiene en todas las razas. El gen que codifica al factor VIII se localiza en banda distal del cromosoma X específicamente en la porción Xq28. Los principales sitios
de síntesis del factor VIII son el hígado, el riñón, el bazo y el endotelio de los vasos sanguíneos. El factor VIII es una proteína lábil, susceptible de degradación proteolítica, por tal motivo siempre va unido al factor de Von Willebrand y se convierte en blanco de otros factores de coagulación tales como los factores Xa y IXa, proteína C activada y trombina; por lo tanto, es indispensable para la activación del complejo por parte de la vía intrínseca de la cascada de coagulación (Medina; 2013). La unión y activación bioquímica del factor VIII con el factor IX se lleva a cabo en la superficie de las membranas celulares (Bravo et al.; 2012). La mutación genética más importante en la hemofilia A es la mutación del intrón 22, causante más común de la hemofilia A severa (<1% de actividad del factor VIII) (Berges et al.; 2012). El FVIII funciona como catalizador enzimático que acelera en varios órdenes de magnitud las reacciones que culminan en la generación de trombina, una visión simplista de la función de la trombina es que solo convierte al fibrinógeno (soluble) en fibrina (insoluble), propiedad que permite una acción inicial mecánica en la hemostasia; esta capacidad de magnificar, controlar y mantener la generación de trombina según los requerimientos fisiológicos no la pueden alcanzar los pacientes hemofílicos debido a la ausencia de los FVIII y FIX (García et al.; 2013).
Cascada de coagulación Fase inicial: El complejo factor tisular-factor VII, de forma directa e indirectamente a través del factor IX, activa inicialmente el factor X transformando pequeñas cantidades de protrombina en trombina, que son aún insuficientes para completar el proceso de formación de la fibrina. Fase de amplificación: La trombina así formada, junto con el calcio de la sangre
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Dentista y Paciente
Rehabilitación dental bajo anestesia general en paciente pediátrico
y los fosfolípidos ácidos, que provienen de la plaqueta, participa activamente en un proceso de retroalimentación para la activación de los factores XI, IX, VIII y V y, de forma especial, para acelerar la activación de la plaqueta. Simultáneamente, por mecanismos quimiotácticos, los factores mencionados son atraídos a la superficie de las plaquetas donde tienen lugar de forma muy rápida importantes procesos de activación y multiplicación.
Figura 2. Fotografía oclusal inferior.
Fase de propagación: La amplificación del proceso por mecanismos de retroalimentación entre trombina y plaqueta y la activación de todos estos factores permiten activar grandes cantidades del factor X y formar el complejo protrombinasa para convertir la protrombina en trombina y, a expensas de ésta, el fibrinógeno en fibrina. El proceso final, siempre en la superficie de la plaqueta, se acelera para generar de forma explosiva grandes cantidades de trombina y fibrina (Pérez-Gómez F et al. 2007). Clasificación La hemofilia se clasifica en 3 tipos: • •
Hemofilia severa <1% de actividad del factor Hemofilia moderada de 1 a 5% de actividad del factor
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Figura 3. Lateral derecha.
Figura 4. Lateral izquierda.
•
Hemofilia leve >5% de actividad del factor
Manifestaciones Clínicas La principal manifestación clínica es la hemorragia, la cual va a depender siempre del grado de concentración plasmática del factor VIII en sangre. Los principales sitios de hemorragia son las articulaciones (rodilla), músculos y tejidos blandos; en sistema nervioso central ocurren en menos de 5% de los pacientes (Berges et al.; 2012).
Figura 5. Fotografía Frontal.
•
Obtenidos de forma recombinante.
La vida media de los factores VIII y IX es de 12 y 24 horas, respectivamente, tiempo en el cual se debe repetir la mitad de la dosis para alcanzar los niveles óptimos de concentración, se pueden administrar mediante infusión en bolo y la infusión continua (Caicedo et al.; 2009). Para control de sangrado mucocutáneo se sugiere administrar medicamentos antifibrinolíticos tipo ácido tranexámico y ácido aminocaproico (González et al.; 2011).
Diagnóstico Complicaciones Es importante una historia clínica detallada de los antecedentes familiares, antecedentes de hemorragia, entre los estudios del laboratorio la biometría hemática es generalmente normal, en las pruebas de coagulación el tiempo de protrombina y el tiempo de sangrado son normales en cambio el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) se encuentra prolongado de forma aislada (Medina et al.; 2013).
Alternativas de tratamiento Se recomienda el uso de concentrados del factor VIII sobre el uso de plasma fresco congelado o crioprecipitados, se clasifican según su fuente de origen: •
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Dentista y Paciente
Derivados del plasma: se puede obtener por sangre total o por aféresis.
Dentro de las complicaciones comunes se encuentran las infecciones adquiridas por transfusiones sanguíneas, pseudotumores (hematomas encapsulados), artropatía hemofílica (hemartrosis recurrente) y desarrollo de inhibidores que se dirigen contra el factor VIII (se desarrollan hasta en un 30% de los pacientes con hemofilia A severa) (Quintana et al.; 2007).
Atención dental de pacientes con hemofilia El manejo odontopediátrico en este tipo de pacientes debe ser primordial considerar siempre la cantidad de tratamientos que involucren riesgo de sangrado (extracciones, coronas acero cromo, tratamientos pulpares), valorar conducta del paciente, solicitar ortopanto-
Rehabilitación dental bajo anestesia general en paciente pediátrico
mografía, elaborar plan de tratamiento, ser radicales en órganos dentales con pronóstico reservado, realizar el manejo conjunto con el hematólogo, contar con el factor deficiente y hemoderivados que se llegaran a requerir en caso de una resistencia a los inhibidores así como elementos que promuevan el proceso de cicatrización (gelfoam, sutura, prescribir enjuagues con ácido tranexámico), dieta líquida y fría.
Reporte del caso Se presentó un paciente masculino de 5 años y 0 meses de edad al Hospital del Niño DIF Hidalgo a la clínica de Odontopediatría en junio del 2015, con diagnóstico de hemofilia A grave, con antecedente de múltiples hospitalizaciones por hemartrosis, desnutrición crónica moderada y síndrome de kempe, bajo cuidado de la Casa Cuna DIF Hidalgo, quien lo refiere al servicio de Odontopediatría para rehabilitación dental completa por presencia de caries en múltiples órganos dentales. Asintomático al momento de la exploración extraoral donde se observan hematomas en las 4 extremidades y en región submandibular izquierda como consecuencia de lesiones durante el juego. Tegumentos de coloración adecuada, activo reactivo neurológicamente sin compromiso cardiorrespiratorio alguno. Con conducta tipo 1 de acuerdo a la escala de Frankl. A la exploración intraoral se observa dentición decidua completa, mala higiene, caries grado 2 en órganos dentales 52, 53, 54, 55, 62, 63, 64, 65, 73, 72, 71, 83, 82, 81, caries grado 3 en órganos 74, 84, 85, caries grado 4 en órgano 75, fenestración en órganos No. 51 y 61, plano terminal recto bilateral, paladar oval, arco mandibular oval, labios, lengua, carrillos, mucosa yugal y procesos gingivales con adecuada coloración e hidratación. Fotografías iniciales (Figura 1-6).
Dentro de las complicaciones comunes se encuentran las infecciones adquiridas por transfusiones sanguíneas, pseudotumores (hematomas encapsulados), artropatía hemofílica (hemartrosis recurrente) y desarrollo de inhibidores que se dirigen contra el factor VIII (se desarrollan hasta en un 30% de los pacientes con hemofilia A severa) Se solicitó interconsulta a anestesiología quien realiza evaluación clínica, señalando los datos fundamentales con relación a la anestesia; normocéfalo, cuello normal, cardiopulmonar sin alteraciones, sin datos de sangrado activo, extensión de cuello normal, paraclínicos normales, ASA II. Se solicitó interconsulta con médico hematólogo, se evalúa y discute el caso en conjunto, donde se llega al acuerdo de manejo multidisciplinario. Se prescribe Factor VIII al 100% 750 UI IV (dosis única) 1 hora previa al procedimiento dental, posteriormente 250 UI IV cada 12 horas, durante 3 días. También se indica profilaxis antibiótica 600 mg de clindamicina vía intravenosa 30 minutos previo al procedimiento dental. Se recaban paraclínicos donde se registra TP (tiempo de protrombina) de 13.6 segundos, INR (razón internacional normalizado) 0.99, fibrinógeno 326mg/ dl, los cuales entran de los parámetros normales, sin embargo TTP (tiempo de tromboplastina parcial) de 64.7 segundos se encuentra alargado, se indica ayuno de 8 horas y manejo estricto de líquidos.
Figura 6. Ortopantomografía inicial.
Se procede a sedación bajo inhalación con Sevorane, paso de medicamentos vía intravenosa para lograr anestesia general, se realiza intubación con sonda
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Sonriendo al futuro
Figura 7. Fotografía oclusal superior.
Figura 9. Fotografia frontal inmediata.
Figura 8. Fotografía oclusal inferior.
nasotraqueal #5.5 con globo por médico anestesiólogo. Previo a iniciar la rehabilitación colocamos taponamiento en orofaringe y se realiza lavado de cavidad oral con gluconato de clorhexidina al 0.12%, se coloca abreboca tipo “KK” y se procede a la rehabilitación dental completa en posición decúbito dorsal. Se realiza profilaxis dental con cepillo, se retiran lesiones cariosas. Se obtura con resina fotocurable compacta en órganos dentarios 54, 55, 64, 65. Mediante aislado relativo con buen control de la humedad, con la finalidad de evitar gingivorragia con el uso de grapas. Se desgastan y preparan para recibir corona de acero-cromo número 3 en órganos dentales 53 y 63. Se cementan con ionómero de vidrio. En órganos dentarios 52 y 62 se elimina tejido carioso, se realiza pulpectomía con limas k de la 25 a la 35, se irriga con hipoclorito de sodio al 2.5%, se seca conductos con puntas de papel, se obtura con hidróxido de calcio con yodoformo y óxido de zinc y eugenol. Se realiza pulpotomia con MTA en órganos dentarios 74, 84 y 85. Se desgastan y preparan para recibir corona de acero-cromo diversos órganos dentarios, cementando coronas
Figura 10. Fotografia lateral derecha.
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Dentista y Paciente
número 4 para órganos dentales 74 y 84, número 3 para órgano dental 85, número 1 para órganos dentales 71, 81, 72, 82, número 3 para órganos dentales 73 y 83. Se infiltra anestesia con lidocaína y epinefrina 36 mg/0.018 mg en puntos locales gingivales de centrales superiores derecho e izquierdo, segundo molar inferior izquierdo, para posteriormente realizar debridación y odontectomía de los mismos, logrando hemostasia a digitopresión con grasa estéril, se coloca hemostático local gelfoam, se colocan puntos de sutura individuales con vycril 0x-3 dejando bordes de la herida afrontados con presencia de coagulo, lecho quirúrgico limpio sin datos de hemorragia activa. Se lava cavidad oral con solución fisiológica, se da por terminado procedimiento quirúrgico con duración de 180 minutos. No se reportan complicaciones. Se ingresa a recuperación intrahospitalaria, se administra Factor VIII de 250 UI IV cada 12 horas, se supervisa presencia de sangrado activo sin encontrar evidencia durante 48 horas, por lo que médico hematólogo solicita egreso a domicilio, se dan indicaciones de higiene oral y de cuidados posoperatorios a niñera de Casa Cuna. (Fotografías inmediatas. Figura 7-11). Acude a los 5 días refiriendo sangrado activo por las noches, se administra 250 UI IV de Factor VIII dejando al paciente en vigilancia de presencia de sangrado. Se vuelve a instruir en técnica de higiene con gasa estéril y solución salina. Los puntos de sutura se encuentran
Figura 11. Fotografia lateral izquierda.
Rehabilitación dental bajo anestesia general en paciente pediátrico
Figura 12. Fotografía final Oclusal superior.
en ajuste y función, coágulo en capas (odotontectomías previas), sangrado crevicular en órgano 52, con presencia de movilidad clínica. La pulpectomía y corona de acero-cromo se observan en condiciones adecuadas. Radiográficamente, el ligamento periodontal se encuentra ligeramente ensanchado, sin resorción radicular ni lesión periapical, sin embargo los hallazgos se deben a trauma oclusal, se decide extracción del órgano dental por sangrado crevicular constante por lo que se realiza interconsulta a hematólogo tratante. Se ingresa a medicina interna, se prescribe Factor VIII al 100% (750 UI IV, 1 hora antes del procedimiento), se infiltra 1.8 ml de lidocaína y epinefrina 1: 100,000 se debrida órgano con elevador recto y se luxa con fórceps infantil órgano dental 52, se procede a colocación de gelfoam y punto de sutura simple. Se indica administración de Factor VIII de 250 UI vía intravenosa cada 12 horas, y se mantiene en hospitalización durante 7 días sin evidencia de sangrado activo y adecuada cicatrización por lo que se decide su egreso.
Se da cita control a odontopediatría en donde se observa adecuado proceso de cicatrización en odontectomías previas, persiste la mala higiene; el personal de Casa Cuna refiere por constante cambio de turno de niñeras, por lo que se realiza resumen clínico sobre importancia de técnica de cepillado. Se le dan citas posteriores de desensibilización con la finalidad de mejorar su conducta. Se logra aceptación del paciente y buena cooperación ante citas de profilaxis, aplicaciones de barniz de fluoruro, toma de radiografías y fotografías. Se realiza cita control donde se observa mejoría en higiene, sin embargo, aun con presencia de biofilm a nivel cervical de todos los órganos dentales, sin evidencia de sangrado activo, con cicatrización adecuada, restauraciones en condiciones adecuadas de ajuste y función. Fotografias finales (Figura 12-17).
Discusión Los trastornos hemorrágicos constituyen uno de los problemas de mayor interés a
Figura 13. Fotografía Final Oclusal inferior.
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Sonriendo al futuro
Figura 14. Fotografía final lateral derecha
Figura 17. Ortopantomografía final.
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Dentista y Paciente
Figura 15. Fotografía final lateral izquierda
Figura 16. Fotografía final frontal.
ser considerados por el odontólogo en su práctica hospitalaria; dentro de los mismos la hemofilia A; a nivel nacional tiene una incidencia alta dentro de su clasificación (leve, moderada, severa) la severa es de las más comunes y a consecuencia es el tipo de hemofilia que tiene más hemorragias y por lo tanto se pudiera presentar alguna complicación de resistencia a los inhibidores, por lo que se tendrían que utilizar otro tipo de hemoderivado al realizar procedimientos dentales múltiples que involucren riesgo de sangrado. Todos los autores enfatizan en considerar la cantidad de tratamientos que involucran riesgo de sangrado, trabajar en conjunto con el especialista hematólogo, contar con el factor deficiente y con otros tipos de hemoderivados que se pudieran llegar a requerir, así como medicamentos locales para ayudar al proceso de cicatrización. La atención dental para pacientes hemofílicos se basa en la administración del factor
antes y después de los procedimientos dependiendo del grado de severidad de la hemofilia, se han reportado casos en donde la rehabilitación con severidad leve y con procedimientos donde se involucre bajo riesgo de sangrado administrándose una dosis única del factor a 750 UI es suficiente para controlar sangrado postoperatorio, sin embargo con un grado de severidad grave es indispensable la administración del factor postoperatorio cada 12 horas.
Conclusión El odontopediatra puede activar la cadena de coagulación, proceso que en estos pacientes puede resultar en una propensión a la hemorragia profusa, por lo que amerita atención cuidadosa para evitar complicaciones postoperatorias como valorar la cantidad de tratamientos que involucren riesgo de sangrado (pulpotomías, pulpectomías,
Rehabilitación dental bajo anestesia general en paciente pediátrico
extracciones, coronas de acero-cromo, etc.), ser radicales en órganos dentales con pronóstico reservado, evaluar tanto las restauraciones como los tratamientos para evitar sangrados posteriores, valorar conducta del paciente, profilaxis antibiótica, verificar la administración del factor antes y después del procedimiento dental, valorar si el manejo se realizará de forma ambulatoria o intrahospitalaria dependiendo de la cantidad de tratamientos que
involucren riesgo de sangrado y utilizar medicamentos locales en conjunto con material de sutura reabsorbible en caso de extracciones dentales son acciones que nos corresponden realizar para ayudar al proceso de la cicatrización en conjunto con el factor vía intravenosa, contar siempre con algún hemoderivado que contenga el factor , además de trabajar en conjunto con el médico especialista hematólogo para una rehabilitación exitosa.
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Enciclopedia odontológica
Uso de membrana dérmica de cadáver
Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock
en regeneración ósea guiada
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Dentista y Paciente
Uso de membrana dérmica de cadáver en regeneración ósea guiada
1
2
Dr. Carlos D. Rubio. Cirujano Dentista
1
Rubio Dental Group. Dr. Ernesto A. Montoya. Cirujano
2
Dentista y Prostodoncista Rubio Dental Group.
En este artículo se realiza un comparativo en
más integral.1 Introducción: el procedimiento
procedimientos de Implantologia no pueden
de regeneración ósea guiada ha demostrado ser
seguir el protocolo de los postoperatorios con-
una técnica exitosa para promover el llenado de
forme lo dicta la técnica en regeneración ósea
defectos óseos presentes, así como para aumentar
guiada donde se utilizaron tornillos de titanio
las dimensiones de rebordes alveolares atróficos
para mantener espacio, el uso de hueso alógeno,
previo a rehabilitación protésica convencional o im-
hueso autógeno, osteoconductores, membranas
planto soportada. Objetivo: describir la utilización
no reabsorbibles de porcino de larga duración,
clínica de injerto aloplástico de -fosfato tricálcico
membranas de Gore-Tex con refuerzo de titanio,
como material de relleno en la regeneración de
donde encontramos, en el postoperatorio expo-
defectos óseos alveolares. Presentación del caso:
sición de las membranas en un buen número de
se presentó el caso de una paciente femenina
casos. Introducción: la regeneración ósea guiada
de 57 años de edad quien acudió a la consulta
se basa en el concepto de usar una membrana
odontológica por presencia de supuración en un
para estabilizar el coágulo sanguíneo y crear un
diente anterosuperior, como consecuencia de un
espacio en el que las células procedentes del tejido
proceso infeccioso apical. Al examen clínico se
óseo puedan crecer sin la rápida interferencia
observó resto radicular de incisivo central superior
de la proliferación de células del tejido blando.
izquierdo e incisivo lateral superior izquierdo;
Objetivo: realizar una revisión bibliográfica sobre
radiográficamente se observó fractura radicular
la presencia de la regeneración ósea guiada en
de incisivo central superior derecho. Posterior a la
revistas de estomatología. Métodos: se realizó una
extracción de los restos radiculares, se empleó la
revisión bibliográfica en el periodo comprendido
técnica de regeneración ósea guiada, utilizando
entre julio y agosto de 2014. Se evaluaron revistas
injerto aloplástico de -fosfato tricálcico con una
de impacto de Web of Sciencies (25 revistas) y
membrana de colágeno reabsorbible. Tres meses
1 cubana. Se consultaron las bases de datos de
posteriores al tratamiento, se observó aumento
sistemas referativos MEDLINE, PubMed y SciELO
en altura y anchura del reborde alveolar, con lo
con la utilización de los descriptores: “guided
que se logró la conformidad estética y funcional
bone regeneration”, “guided tissue regeneration”,
deseada.2
“regenerative medicine dentistry”, “ridgeaugmentation”, “barrier membranes” y su equivalente en
Palabras clave: regeneración ósea guiada, re-
español. Se incluyó artículos en idioma inglés y
generación tisular guiada, aumento alveolar,
español, y publicaciones de los últimos 5 años. Se
membranas, reabsorción alveolar, injerto óseo,
obtuvo 122 artículos. El estudio se circunscribió
regeneración ósea, membrana.
a 51 que enfocaron estas temáticas de manera
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Enciclopedia odontológica
Antecedentes La regeneración ósea guiada es un concepto moderno, que implica el uso de diferentes materiales y métodos, que tienen como objetivo crear hueso sano y suficiente, en los procesos alveolares de los maxilares, para cubrir defectos óseos periodontales o para tener procesos alveolares adecuados, en donde colocar prótesis dentales de manera convencional, o con implantes dentales osteointegrados. Estos últimos son un gran avance en la odontología actual pero requieren para su colocación una cantidad suficiente de hueso alveolar, de buena calidad, que los cubra y soporte.
Figura 1. Estudio tomografía digital Cone Beam.
óseo, separándolo del tejido gingival (epitelio y tejido conectivo), y evitando su contacto con el hueso durante la cicatrización. Así se permite su regeneración y que el defecto óseo sea rellenado. Los estudios clínicos e histológicos de este procedimiento, han demostrado que las membranas de barrera deben estar perfectamente adaptadas al hueso periférico, es decir, al defecto, formando un sello que impida el ingreso de células de tejido conectivo gingival al espacio formado bajo la membrana, ya que éstas compiten con las células formadoras de hueso. Por ello es imprescindible que la membrana se mantenga estable durante el período de cicatrización
La regeneración ósea guiada con injertos óseos autólogos y membrana de teflón o politetrafluoretileno expandido (PTFE-e), esterilizada en gas de óxido de etileno, es recomendable en la regeneración ósea de procesos alveolares deficientes, alrededor de implantes oseointegrados con defectos óseos periféricos, o en casos de fracturas mandibulares complicadas con pseudoartrosis. Esto es así porque los resultados observados son muy positivos, además que conlleva una reducción considerable de los costes del tratamiento.
Mecanismos básicos que intervienen en la regeneración
La regeneración ósea guiada implica colocar una barrera que cubra el defecto
Osteoinducción
Osteogénesis En este proceso, el propio injerto en su estado vital lleva en sí mismo células capaces de establecer centros de crecimiento y formación ósea, y es capaz de formar tejido óseo en ausencia de células mesenquimatosas indiferenciadas. El hueso autólogo es el único material de injerto con capacidad osteogénica; puede ser hueso esponjoso y/o de médula.
Es la capacidad de inducir la transformación del tejido óseo en endocondral, es decir, se estimula a las células mesenquimatosas pluripotenciales para que se diferencien en osteoblastos y no en fibroblastos. Esta propiedad la poseen las proteínas morfogenéticas y el PRP o plasma rico en plaquetas. De esta manera se va a establecer un armazón o andamiaje, que sirve como soporte o guía para favorecer el crecimiento del tejido óseo, ya que a través de esta matriz migrarán las células osteoprogenitoras; es un proceso que se establece de forma simultánea, donde tiene lugar
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Dentista y Paciente
Uso de membrana dérmica de cadáver en regeneración ósea guiada
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Figura 2. Cortes a 1 mm Cone
la resorción del injerto y la neoformación del hueso nuevo.3
Beam NNT Viewer.
Osteoconducción Se da cuando el material injertado le sirve como andamiaje para la llegada de células precursoras de osteoblastos al defecto. Ejemplo: serían injertos de hueso cortical autógeno o al injerto de banco
Figura 3. Perspectiva protésica.
Si el material utilizado no fuera reabsorbible, se va a producir una aposición del hueso sobre la superficie del material, pero no ocurriría una sustitución del material durante la fase de remodelación.
Teniendo en cuenta las dimensiones y formas, el tejido esponjoso ofrece las condiciones ideales para el crecimiento óseo, como tener una porosidad del 70 al 80% un tamaño de poros intrabeculares de 500 micrones y extensas conexiones entre los poros Los injertos óseos tienen una función mecánica y biológica. En la interfase injerto óseo-huésped existe una compleja relación donde múltiples factores pueden intervenir para una correcta incorporación del injerto, entre ellos se encuentran la vascularización del injerto, técnicas de conservación, factores locales, factores sistémicos y propiedades mecánicas (dependen del tipo, tamaño y forma del injerto utilizado).4 Dentro de los biomateriales utilizados para regeneración ósea se describen los de relleno o injerto (productos biológicos que rellenan los defectos óseos) y los materiales de aislamiento o barrera (son biomateriales naturales o sintéticos que actuando como barrera evitan que ciertos tipos celulares invadan un espacio concreto permitiendo así la proliferación de grupos celulares específicos). Los mecanismos biológicos por los cuales actúan dichos materiales son objeto de estudios experimentales y clínicos en los últimos años. Matriz dérmica acelular Es obtenida de dermis de cadáveres humanos a los que se les remueven los componentes celulares quedando solo la
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Dentista y Paciente
Uso de membrana dérmica de cadáver en regeneración ósea guiada
Figura 4. Exposición del colgajo.
Figura 5. Toma del injerto autógeno de una exostosis vestibular.
Figura 6. Mezcla del material del injerto.
Figura 7. Colocación de los tornillos
Figura 8. Colocación del injerto.
Figura 9. Fijación de la membrana.
para mantener el espacio entre la membrana y el hueso del paciente.
Figura 10. Sutura.
Figura 11. Control 3 semanas, retirar suturas y exposición de membrana.
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matriz extracelular con fibras colmenas clase 1, fibras elásticas y red de bazos sanguíneos.5
Desarrollo Descripción del caso Paciente Masculino: Adam Hodgins. Edad: 26 años. Físicamente sin ninguna enfermedad, en el estudio tomográfico Cone Beam Newtom, y encerado de diagnóstico presenta ausencia de las piezas (#9,10,11,12 nomenclatura americana). Central Lateral, canino y primer premolar superior izquierdo, presenta una pérdida ósea horizontal y vertical de acuerdo al análisis tomográfico podremos ganar volumen horizontal, y el volumen vertical se conservará hasta el nivel actual de los dientes adyacentes, en este caso central y premolar, por lo tanto, el resultado final protésico será una prótesis atornillada sobre 3 implantes, y porcelana rosa para igualar el contorno gingival del resto de la boca. Materiales utilizados: hoja de bisturí #15, recolector de hueso antólogo (compañía Salvin USA), 2 tornillos de titanio para mantener el espacio entre la membrana y el hueso (compañía Biohorizon) de 1.5 mm de diámetro por 12 mm de largo, hueso antólogo del paciente de la tuberosidad y exostosis, hueso MinerOss de cadáver (compañía Biohorizon), un osteoconductor Pep-Gen15 (compuesto inorgánico de origen bovino), membrana de Dermis de cadáver Alloderm (Biohorizon), sutura de Gore-Tex no reabsorbible, como prótesis temporal: una prótesis removible fuera de contacto (Figura 1). Podemos apreciar la falta de hueso en sentido vestibular (Figura 2). En un estudio 3D se precia el injerto que se había realizado previamente (Figura 3). Figura 12. 7 meses después, estudio topográfico y colocación virtual de los implantes.
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Uso de membrana dérmica de cadáver en regeneración ósea guiada
Figura 13. Podemos observar el incremento del hueso. Colocación de aditamentos cicatrizales y membrana alloderm.
Figura 14. Control 3 semanas después.
Figura 15. Prótesis Final.
Se realizó una incisión respetando la papila del central superior derecho para evitar una posible recesión, y extendimos el colgajo hacia distal un diente más del premolar (Figura 4-17). Observaciones: En esta técnica observamos que en algunas ocasiones la membrana queda expuesta con una coloración entre café y verde, es importante que la membrana no tenga movilidad para que el injerto no se desplace, en la mayoría el tejido queratinizado queda de buena calidad. En algunas ocasiones con esta técnica los tornillos se exponen sin mayor consecuencia y el injerto no se ve afectado por la exposición del tornillo, al término de la integración del injerto nada más se retira el tornillo y se colocan los implantes. Observamos que es importante también la colocación de los aditamentos cicatrízales al momento de colocar los implantes, si la estabilidad primaria de los implantes está arriba de 35 newtons porque es difícil obtener un cierre primario sin tensión y la cicatrización será favorable a largo plazo. Figura 16. Análisis tomográfico postoperatorio.
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Conclusiones Donde se complica el procedimiento quirúrgico en el postoperatorio y en algunos casos encontramos la perdida completa del injerto por lo cual decidimos utilizar los mismos materiales de regeneración ya mencionados anteriormente pero utilizamos dermis de cadáver acelular como membrana en donde tuvimos exposición de la membrana de dermis en los postoperatorios y encontramos que no se perdió el injerto en su totalidad, y en la mayoría de los casos el injerto se encontró completamente integrado al lecho receptor del paciente. Se ha probado en los últimos 10 años, en unos 300 casos y por lo tanto en nuestra experiencia nos ha resultado exitoso la combinación de estos materiales. En esta técnica encontramos que al no poder contar con seguimiento postoperatorio en la regeneración ósea guiada la exposición de la membrana utilizando otros materiales, la literatura nos indica que una de la mayores complicaciones es la exposición de la membrana, encontramos que utilizando membrana de dermis de cadáver la exposición no fue un impedimento para la oseointegración del injerto con el hueso autógeno encontramos un volumen de hueso satisfactorio a la colocación del implante, y el seguimiento a largo plazo mediante estudios topográficos hemos visto que el volumen de hueso no se ha visto afectado a la carga biomecánica.
Figura 17. Control 2 años después.
Se ha probado en los últimos 10 años, en unos 300 casos y por lo tanto en nuestra experiencia nos ha resultado exitoso la combinación de estos materiales.
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Dentista y Paciente
Uso de membrana dérmica de cadáver en regeneración ósea guiada
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Caso clínico
C.D. César Gallardo González. Cirujano dentista especialista
Tracto sinuoso cutáneo atípico
originado por periodontitis apical crónica en primer premolar superior derecho. Reporte de un caso
en endodoncia. Coordinador de educación y médico de base del servicio de estomatología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. C.D. María Isabel Aguilar Espino. Cirujano dentista especialista en endoperiodoncia. Médico de base del servicio de estomatología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. C.D. Selene Renata Rodríguez Bravo. Cirujano dentista de práctica general. Médico de base del servicio de estomatología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. C.D. Araceli Huerta Guzmán. Cirujano dentista especialista en endodoncia. Practica privada.
La necrosis pulpar del diente es la causa de la periodontitis apical crónica, que después de una larga evolución, comúnmente forma un tracto sinuoso o fístula, que drena dentro de
la crea para permitir la salida de material purulento y drenaje de un absceso. Pueden ser causadas por lesión, infección o inflamación.
la cavidad oral, en el tejido gingival adyacente al diente afectado. Sin embargo, en algunos casos, se presenta una condición poco común, caracterizada por una fístula cutánea atípica, de Figura 1. Aspecto clínico de
diagnóstico difícil, pues pocas veces se relaciona
la lesión. Vista frontal.
con su origen dental. Consecuentemente los tratamientos de tipo dermatológico no se hacen esperar, incluyendo biopsias y antibioticoterapias, que por supuesto, no resuelven el problema. En el presente artículo se describe un caso clínico de fístula cutánea de origen dental, su diagnóstico y tratamiento exitoso.
La fístula de origen dental generalmente se desarrolla por causa de necrosis de la pulpa dental, que después de un tiempo de evolución, forma un absceso periapical crónico o periodontitis apical crónica. La inflamación destruye el hueso esponjoso alveolar y continúa por el periostio hasta su perforación. El absceso drenará por los planos de menor resistencia, determinado por las inserciones musculares y planos faciales, originando una fístula intraoral o extraoral.
Palabras clave: fístula, periodontitis, pulpa dental, endodoncia, neutralización.
Figura 2. Aspecto clínico de la lesión. Vista lateral.
62
Dentista y Paciente
L
a fístula o tracto sinuoso es una comunicación anormal entre la parte interna del cuerpo y la superficie del mismo, ya sea en piel o mucosa y que el propio organismo
En caso, de que la fístula originada por un foco infeccioso dental drene extraoralmente, lo hará en la piel de la cara o cuello. La localización de la lesión cutánea guarda relación con el diente afectado, de forma que los abscesos localizados en la porción apical de los incisivos y caninos
Tracto sinuoso cutáneo atípico originado por periodontitis
superiores, drenarán a la zona intranasal, el labio superior, la pirámide nasal, el surco nasolabial o el ángulo interno del ojo, mientras que los procedentes de los incisivos y caninos inferiores, lo harán hacia el mentón y área submentoniana; los formados en los molares y premolares superiores, lo harán hacia las mejillas, y los originados en los molares y premolares inferiores, hacia el borde inferior de la mandíbula y el cuello, lo que es hasta un 80% más frecuente que en el maxilar. A pesar de todo lo anterior, la localización no necesariamente estará en relación con la infección subyacente, pudiendo encontrarse en lugares distantes. Este tipo de fístula es una patología relativamente infrecuente cuya forma, ubicación, tamaño y color puede ser muy variada, como de tejido cicatrizal con volumen o depresión cutánea. Estas zonas pueden presentar drenado activo de material tipo seroso, sanguinolento o purulento. Cuando están inactivas, son lesiones cerradas que llevan a errores en el diagnóstico. El diagnóstico diferencial puede incluir las siguientes afecciones: actinomicosis, infecciones locales de la piel, osteomielitis, lesiones traumáticas, granulomas, forúnculos, reacción a cuerpo extraño, quiste sebáceo o epidermoide, salida aberrante del conducto parotídeo (de Stenon), llegando incluso a confundirlas con neoplasias como el carcinoma basocelular y espinocelular. El diagnóstico se ve comprometido aún más, debido a que no hay signos y síntomas dentales específicos. Como consecuencia, el paciente se ve sometido a tratamientos innecesarios e ineficaces tales como: ciclos de terapias con antibióticos locales y sistémicos, que producen una remisión temporal de la supuración, biopsias que muestran un patrón inflamatorio inespecífico y la extirpación quirúrgica de la lesión. Como es lógico suponer, al no eliminar
la causa de forma definitiva, la lesión reincide una y otra vez, provocando que se llegue al extremo de aplicar sesiones de radioterapia. La diseminación de las infecciones dentales puede tener repercusiones regionales y sistémicas. El que esta infección permanezca confinada en el ápice de un diente o se propague por los tejidos circundantes dependerá de la resistencia del huésped, virulencia y cantidad de bacterias. El hueso alveolar es la primera barrera local que limita la propagación de una infección. La segunda barrera es el periostio. La relación de los alveolos con las corticales interna y externa, explica la diseminación hacia los espacios aponeuróticos que son espacios virtuales entre capas aponeuróticas que están unidas por tejido conectivo laxo. La ruptura de esta unidad por un proceso infeccioso produce la invasión del espacio. Estos espacios se intercomunican unos con otros en grados variables. No está dentro de los objetivos de este artículo la descripción anatómica de los espacios aponeuróticos, solo nos referiremos brevemente al espacio bucal, pues está relacionado con el caso clínico que nos ocupa. El espacio bucal se encuentra rodeado por la piel que recubre la cara en la parte lateral y por el músculo buccinador en la parte medial. El tejido celular subcutáneo contiene fibras colágenas y elásticas, células adiposas, vasos sanguíneos y linfáticos. El paciente que presenta esta fístula cutánea, generalmente acude a consulta con un médico cirujano, probablemente especialista en dermatología y no con un odontólogo, lo que retrasará el diagnóstico y el tratamiento indicado. Como ya se mencionó, la causa de una fístula
Figura 3. Figura 3: vista intraoral.
Figura 4.
Figura 5.
Figura 6.
Figura 7.
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Caso clínico
odontogénica es la necrosis pulpar y la formación de un absceso periapical. Por lo tanto, el tratamiento debe ir enfocado a eliminar el tejido pulpar infectado, ya sea de manera radical, con la exodoncia del diente afectado, cuando este no pueda ser rehabilitado para su permanencia en boca, o bien mediante terapia endodóntica.
Figura 8.
Figura 9.
Figura 10.
Figura 11.
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Dentista y Paciente
La necrosis pulpar es la muerte de la pulpa dental y por lo tanto es un foco infeccioso y puede presentar una amplia variedad de signos y síntomas, por lo que en ocasiones su diagnóstico no es fácil. Clínicamente, el diente infectado presenta casi siempre extensa destrucción de la corona por caries, traumatismos o bien grandes restauraciones mal adaptadas con filtraciones o fisuras. Las radiografías dentoalveolares son de gran ayuda para confirmar el diagnostico, ya que generalmente el periápice mostrará lesiones radiolúcidas de forma y tamaño diversos. La finalidad de la terapia endodóntica es quitar la carga bacteriana y sus toxinas presentes en el conducto radicular y sus ramificaciones. Esto elimina el factor etiológico de la lesión periapical y permite al organismo iniciar la cicatrización. Un tratamiento endodóntico exitoso se basa en una adecuada preparación biomecánica de los conductos radiculares junto con una constante y abundante irrigación con hipoclorito de sodio que es altamente germicida. Es muy importante lograr la neutralización del conducto radicular mediante la medicación intraconducto, que desarrolla un papel de soporte a los pasos anteriores ya que destruye a los microorganismos alojados en conductos laterales, colaterales, secundarios, accesorios y deltas apicales. El hidróxido de calcio (Ca(OH)2) es el medicamento intraconducto de elección, ya que posee la suficiente capacidad antimicrobiana contra la mayoría de la especies de bacterias presentes en el conducto radicular infectado y participa en la reparación periapical de las lesiones.
Se prepara una pasta espesa de Ca(OH)2 en polvo, disuelto en un medio acuoso (solución fisiológica, agua inyectable). El conducto radicular debe ser completamente llenado con esta mezcla. Se debe dejar como apósito por lo menos 8 días, hasta observar la cicatrización de la fistula cutánea. Finalmente se realiza la obturación definitiva del conducto radicular y su posterior restauración.
Caso clínico Paciente femenino de 28 años que se presenta al servicio de estomatología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, remitida por el servicio de dermatología del mismo hospital. El motivo de la consulta es una lesión dérmica en mejilla derecha, de 10 años de evolución. A la exploración clínica extra oral se observa lesión tipo cicatriz queloide en mejilla derecha, de aproximadamente 5 cm de diámetro, color distinto a la de la piel que la rodea, indurada, indolora, no móvil, que provoca depresión cutánea y según refiere la paciente, drena liquido de aspecto hialino en forma intermitente. La paciente no refiere antecedentes personales patológicos o familiares de relevancia, con excepción de un traumatismo en área facial lateral derecha hace 12 años aproximadamente. Dentro de las múltiples terapias recibidas en dermatología, destacan la aplicación tópica de corticoides y 2 biopsias en las que se descartó actinomicosis y algún tipo de neoplasia. Ante la sugerencia de recibir radioterapia local, ya que la lesión reincide una y otra vez, la paciente decide buscar otra opinión, pues menciona haber escuchado el comentario, de que algunas veces, un diente infectado puede afectar la piel. A la exploración clínica intraoral, se observa una adecuada higiene, tejidos blandos
Tracto sinuoso cutáneo atípico originado por periodontitis
bien hidratados, sin alteraciones. En la hemiarcada superior derecha, los dientes no presentan caries, fracturas o restauraciones. No hay edema de tejido gingival. A las pruebas de vitalidad pulpar, la respuesta indica tejido pulpar sin patología en todos los dientes, excepto el primer premolar superior derecho, el cual no responde al estímulo frío con cloruro de etilo. Se solicita el estudio de ortopantomografía, donde se detecta una zona radiolúcida en el ápice del diente primer premolar superior derecho (Figura 4). Se toma una radiografía dentoalveolar, donde se confirma la zona radiolúcida mencionada. El ápice del primer premolar superior derecho, aparece con lo que pudiera interpretarse como inmaduro o como reabsorción radicular externa con un área radiolúcida difusa extensa (Figura 5).
Diagnóstico y plan de tratamiento Se establece el diagnóstico de necrosis pulpar y periodontitis apical crónica del primer premolar superior derecho. La terapéutica a seguir consiste en tratamiento endodóntico del diente. El pronóstico es favorable. Se coloca la infiltración anestésica local con lidocaína/epinefrina al 2% (Figura 6), así como el aislamiento absoluto del campo operatorio. Se realiza la cavidad de acceso endodóntico y la localización de 2 conductos radiculares, no drena ningún tipo de fluido, pero sí se detecta olor intenso de tejido necrótico. La longitud de trabajo se establece mediante conductometría, quedando como sigue: conducto vestibular 21 mm. y conducto palatino, 22 mm (Figura 7 y 8). El trabajo biomecánico permitió la limpieza y conformación de los conductos radiculares, mediante la técnica de fuerzas balanceadas. la irrigación se
realizó con hipoclorito de sodio al 5%. Se neutralizaron los conductos con una pasta a base de hidróxido de calcio y agua bidestilada. Después de 15 días de evolución, se puede apreciar mejoría en la lesión dérmica tanto en tamaño, como en la ausencia de drenado de cualquier tipo de fluido, (Figura 9). Durante esta sesión, se irrigan los conductos radiculares con hipoclorito de sodio a fin de eliminar la totalidad de la pasta de hidróxido de calcio. Ante la ausencia de signos y síntomas locales, se decide obturar definitivamente los conductos radiculares. Se toma conometría (Figura 10), y empleamos la técnica de condensación lateral, con punta maestra de gutapercha, puntas accesorias y cemento a base de hidróxido de calcio (Figura 11). Se da nueva cita a la paciente en 15 días. La siguiente sesión se realiza la toma de radiografía dentoalveolar de control, donde se aprecia una disminución del tamaño del área radiolúcida y una reparación apical del primer premolar superior derecho (Figura 12). Se da nueva cita a la paciente en 30 días.
Figura 12.
Figura 13.
En esta sesión se observa una cicatrización casi total de la lesión en piel de la mejilla derecha y la reparación de la zona periapical del diente. No hay signos ni síntomas regionales. Se rehabilita el premolar y se da de alta a la paciente. En las figuras 13 y 14 se hace una comparación entre las imágenes y la radiografías dentoalveolares iniciales y finales.
Conclusión La fistula es una vía de drenaje que el organismo crea para permitir la salida del material que produce un absceso
Figura 14A
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Caso clínico
Figura 14B
(generalmente pus). Cuando es de origen dental, con frecuencia se forman en la mucosa oral, sin embargo, algunas veces, perforan la piel de la cara, es así que se forma una fístula cutánea. Es de suma importancia que se realice el diagnóstico diferencial con patologías que producen lesiones similares, ya que, al no establecer correctamente la causa del problema, el paciente se ve sometido a terapias erróneas e innecesarias. La necrosis del
tejido pulpar del diente, es el origen más común de este tipo de tracto sinuoso, por lo tanto, la resolución se logra con el tratamiento endodóntico. El presente artículo, tiene como objetivo mostrar lo necesario que es el abordaje multidisciplinario de un caso clínico, pues de esta manera se le puede ofrecer al paciente las alternativas correctas de tratamiento.
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