Corrección de apiñamiento dental severo y caninos ectópicos con extracciones de premolares

Se presenta una paciente de 15 años y 6 meses, clase I esquelética, con crecimiento hiperdivergente, clase I molar bilateral, clase III canina derecha y clase II canina izquierda, apiñamiento severo superior e inferior, caninos ectopicos, overbite y overjet disminuidos OD 12 y 22 palatinizados y líneas medias dentales desviadas. Objetivos: corrección del perfil labial, mantener clase I molar bilateral, del overjet y overbite, del apiñamiento maxilar y mandibular obtener clase I caninas bilateral, incorporar al arco OD 12, 22 y caninos ectópicos, mantener relaciones esqueléticas, mejorar estado periodontal, lograr correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina y guía incisiva, y exodoncia de los órganos dentarios OD 15,25,35,45. Aparatología utilizada: brackets prescripción Roth .022 x .028, tubos bondeables en 6's y 7's, arco transpalatino y arco lingual. Tratamiento alineación, nivelación, extracciones de OD 15, 25, 35 y 45, manejo y cierre de espacios, detallado y retención a través de retenedores fijos de 4 a 4 superior e inferior y circunferenciales con cinturón vestibular superior e inferior. Tratamiento activo: 2 años 7 meses.

Palabras clave: apiñamiento, caninos ectópicos, extracciones dentales , línea media, overjet

En ortodoncia, la extracción de piezas dentarias se realiza muy a menudo, y son necesarias para lograr un mejor resultado estético y funcional en la corrección de la maloclusión. Ya que es un método eficaz de crear espacio para la alineación y nivelación con el fin de mejorar las relaciones intermaxilares. Siendo el tipo de movimientos, anclaje y mecánica los factores principales a tener en cuenta para seleccionar los dientes a extraer.1,3,6

Con el pasar de los años, se fueron realizando exodoncias con mayor frecuencia y actualmente se ha sugerido a través de los avances, llegar a la capacidad de controlar el movimiento de los dientes en las tres dimensiones y correlacionarlos con cambios en el crecimiento facial, ampliando así diferentes protocolos de extracción.6,8 Los premolares son probablemente los dientes con mayor frecuencia en ser extraídos con fines ortodónticos, convenientemente ubicados entre los segmentos anterior y posterior. Las variaciones en las secuencias de extracción incluyendo primeras o segundas premolares, han sido recomendadas por diferentes autores para una variedad de razones; por lo tanto, la decisión para la extracción entre los primeros y segundos premolares es crítica en la definición de la biomecánica más eficiente en el tratamiento de ortodoncia convencional.5,8,11 Exodoncia de primeras premolares: se realiza a menudo en el tratamiento de la maloclusión de clase I, este protocolo es comúnmente empleado para reducir la convexidad facial cuando existe una biprotrusión del perfil, o cuando existe excesivo apiñamiento.4,6

Exodoncia de segundas premolares: generalmente indicadas cuando no se quiere modificar el perfil facial, o cuando existe la necesidad de perder anclaje, también cuando se requiere cerrar el eje de bisagra.5,7,8 Exodoncia asimétrica de premolares: este tipo de exodoncias se realiza cuando existan condiciones preexistentes, como la desviación de la línea media dental, o cuando presenta relaciones molares asimétricas.8,11,17 Es probable que exista una mayor reducción del ancho intermolar después de la extracción de segundos premolares inferiores en comparación con los primeros premolares.6,15,17 Generalmente encontramos una mayor mesialización de los molares inferiores, que una retracción incisal con la extracción de segundos premolares inferiores, aunque un patrón de extracción específica no garantiza necesariamente cierta cantidad de retracción del incisivo inferior o la mesialización del molar. 14 Hay mucha variación individual en la respuesta al crecimiento y el tratamiento creado por diferencias en la elección de la mecánica a utilizar, y diferentes objetivos faciales y oclusales, dependiendo de las características de pretratamiento, así como la secuencia de extracción en sí.9

Reporte de un caso.

Paciente de 15 años y 6 meses, al motivo de consulta los padres refieren: “Los caninos están afuera del arco”. Estudios extraorales fotografías de inicio en la de frente en sonrisa (Figura 1),los quintos faciales aparentemente simétricos y línea media dental superior e inferior centradas en relación con la línea media facial, presenta un perfil convexo, tercio inferior aumentado en comparación con el tercio medio y superior de la cara. El labio superior se encuentra a -2 mm y el labio inferior a +3 mm por detrás de la línea estética de Ricketts, datos tomados de la radiografía lateral de cráneo (Figura 2).

En los estudios de inicio fotografías intraorales tenemos en la lateral derecha e izquierda relación molar clase I bilateral y canina clase III derecha y clase II derecha y líneas medias dentales desviadas en la de frente (Figura 3), -2mm de overjet, 0% de underbite.

La forma de las arcadas: la superior es triangular y la inferior cuadrada, apiñamiento severo superior e inferior (Figura 4).

Estudios radiográficos de inicio en la radiografía lateral de cráneo, al análisis cefalométrico el paciente es clase I esquelética, hiperdivergente, con los incisivos superior e inferior proclinados (Figura 5).

La radiografía panorámica inicial nos muestra 32 dientes con presencia de terceros molares en formación (Figura 6).

Tratamiento para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular y la incorporación de los caninos ectópicos, se realizó alineación y nivelación, extracciones de OD 15,25,35y 45, Secuencia de arcos NiTi 0.014, 0.016, 0.018,0.016×0.022 y 0.017×0.025 superior e inferior y un By pass con arco principal con NiTi 00.12. Por medio de la anclaje con ATP se mantuvieron las clases I molares y caninas bilaterales, arco lingual y ferulizado de sectores posteriores con ligadura 0.010 e elásticos verticales 3/16 6.5 onzas. La obtención de las clases caninas por medio de cierres de espacio, retracción individual de caninos y cadenas intramaxilares, mecánicas de elásticos intermaxilares y la corrección de overbite, overjet por medio de mecánica de elásticos intermaxilares y retracción del sector anterior (Figura 7).

Resultados

Estudios finales extraorales en la de frente se observa la coincidencia de la línea media dental superior e inferior respecto a la línea media facial (Figura 8), mejoría del perfil labial, por las extracciones de premolares superiores e inferiores (Figura 9).

Los estudios finales intraorales muestran la correcta línea media superior e inferior en relación con la línea media facial. El overjet de 2 mm y overbite de 20% (Figura 10), clase I molar bilateral y la clase I canina bilateral .

La corrección del apiñamiento severo por medio de extracciones de segundos premolares superiores e inferiores. Vista oclusal corrección forma de la arcada y del apiñamiento maxilar y mandibular (Figura 11).

El tiempo total de tratamiento fue dos años siete meses, y para la retención y estabilidad se recomendó utilizar retenedores fijos de 4 a 4 en superior e inferior y circunferenciales con cinturón vestibular en el arco superior e inferior (Figura 12).

Discusión

La extracción en los tratamientos de ortodoncia es una de las decisiones más críticas, esta depende de la experiencia clínica personal. La razón principal para realizar extracciones es bien conocida: el apiñamiento, la proclinación y la necesidad de la alteración del perfil facial. La primera alternativa para la obtención de espacio en las arcadas dentarias, siempre son las extracciones simétricas, que favorezcan el establecimiento de una oclusión óptima, funcional y estable.6 La atención cuidadosa del anclaje es fundamental; para maximizar el anclaje, y poder optimizar el cierre de espacios.9 En este caso llevado en el CESO las extracciones se realizaron para la liberación de apiñamiento y así poder integrar los caninos al arco para poder alinearlos y mejorar el perfil labial de la paciente.

Conclusiones

La decisión para la extracción entre los primeros y segundos premolares es crítica en la definición de la biomecánica más eficiente en el tratamiento de ortodoncia convencional. La elección de realizar extracciones requiere un análisis cuidadoso, por lo que la indicación entre la primera y segunda premolar es diferente y varía según el tipo de maloclusión. Manejando el tipo de cierre de espacios, se logra una mejoría del perfil facial a pesar de hacer exodoncias de segundas premolares. Es requisito maximizar el anclaje, para obtener resultados óptimos.