Manejo de una fractura radicular horizontal, vertical y avulsión de un incisivo lateral mandibular. Presentación de un caso.

El traumatismo dental es considerado una verdadera urgencia dental que frecuentemente se presenta en los incisivos maxilares y mandibulares, y puede causar daño en los tejidos de soporte como encía y hueso alveolar. Las fracturas radiculares horizontales y verticales son poco frecuentes, así como las avulsiones dentales. El presente caso clínico muestra el manejo que se le dió a un incisivo lateral mandibular que presentó fractura horizontal y vertical, en combinación con avulsión dental en un periodo de seguimiento de 12 meses.

Palabras clave: fractura vertical, fractura horizontal, avulsión, tratamiento.

Manejo de una fractura radicular horizontal, vertical y avulsión de un incisivo lateral mandibular

Santana-Martínez Miguel. Cirujano Dentista, residente de la Especialidad de Endodoncia de la Escuela de Posgrados en Sanidad Naval de la Universidad Naval. Centro Médico Naval, Secretaría de Marina Armada de México (SEMAR).

Aguas-Mejía Tania Elizabeth. Cirujano Dentista, Residente de la Especialidad de Endodoncia de la Escuela de Posgrados en Sanidad Naval de la Universidad Naval. Centro Médico Naval, Secretaría de Marina Armada de México (SEMAR).

Galindo-Santacruz Angélica. Maestría en Metaendodoncia, coordinadora y profesora titular de la especialidad de endodoncia de la Escuela de Posgrados en Sanidad Naval de la Universidad Naval. Centro Médico Naval, Secretaría de Marina Armada de México (SEMAR)

Hernández-Pascual Ricardo Gerardo. Especialista en endodoncia, profesor de la especialidad de endodoncia de la Escuela de Posgrados en Sanidad Naval de la Universidad Naval. Centro Médico Naval, Secretaría de Marina Armada de México (SEMAR).

Huitron-Morales Liliana. Cirujana Dentista, profesora de la especialidad de endodoncia de la Escuela de Posgrados en Sanidad Naval de la Universidad Naval. Centro Médico Naval, Secretaría de Marina Armada de México (SEMAR).

Correspondencia:

Santana-Martínez Miguel Calle 9 # 86 Col. Campestre Guadalupana, Nezahualcóyotl, Edo. Méx. CP. 57120

Celular: 5533711551, E mail: miguelsantanamartinez@gmail.com

El traumatismo en la región oral anterior ocurre con frecuencia en niños de edad preescolar y comprende el 5% de todas las lesiones por las cuales se busca un tratamiento de urgencia.1 Además del trauma dental, los pacientes experimentan un trauma psicológico.2

Las fracturas radiculares son muy difíciles de tratar debido a que existen diversas complicaciones como la comunicación periodontal, el aumento de la movilidad y la infección pulpar continua que puede conducir a la necrosis y sus secuelas a largo plazo, como la reabsorción radicular y la obliteración del conducto pulpar.3

Se ha informado que las fracturas radiculares horizontales en la dentición permanente ocurren en el 0.5-7 %4-6 de todas las lesiones traumáticas de los dientes, son lesiones poco comunes en la dentición permanente, ocurren con mayor frecuencia en pacientes jóvenes. El principio del tratamiento de las fracturas radiculares horizontales de los dientes permanentes es el reposicionamiento y la fijación del segmento fracturado.

Las fracturas horizontales ocurren con mayor frecuencia en el tercio medio de la raíz y rara vez en el tercio apical. El tipo más común de fractura radicular fue en el tercio medio de la raíz (57%), seguido de la parte apical (34%) y la parte coronal (9%). Se tiene implicación en el tejido de soporte del diente, la pulpa dental y las estructuras mineralizadas.4-7

La avulsión de los dientes permanentes ocurre raramente. Solo representa alrededor del 0.5% al 3%,8,9 de todas las lesiones traumáticas y se considera que es el más serio de ellos. Los dientes afectados con mayor frecuencia son los incisivos centrales superiores en el grupo de edad entre 7 y 9 años.

Según Andreasen, la decisión de reimplantar los dientes depende de ciertos criterios. Estos incluyen un

Manejo de una fractura radicular horizontal, vertical y avulsión de un incisivo lateral mandibular posible daño periodontal avanzado, una cavidad alveolar intacta, el período extraalveolar y la etapa de desarrollo de la raíz y los daños severos a los tejidos de soporte y estructuras neurovasculares, lo que afecta negativamente el resultado de la reimplantación.8,10,11

El pronóstico depende de las medidas tomadas en el lugar del accidente o del momento inmediatamente posterior a la avulsión. La reimplantación es el tratamiento de elección, pero no siempre se puede realizar de inmediato. Un plan apropiado de manejo y tratamiento de emergencias es importante para un buen pronóstico. En particular, la reabsorción de la raíz es una gran amenaza para el pronóstico dental con una aparición del 50% al 76%.4,9,10

Reporte de caso

Se trata de una paciente femenina de 12 años de edad, la cual al caer de su plano de sustentación e impactarse contra el suelo presentó 2 fracturas horizontales y una vertical radicular con avulsión dental de la parte más coronal del incisivo lateral inferior derecho con formación completa de la raíz. La paciente fue atendida en el servicio de urgencias del Centro Médico Naval y valorada por las especialidades de neurología, traumatología y ortopedia. La paciente presentaba fractura del radio del brazo izquierdo, por lo que 4 horas después de ocurrido el accidente, fue remitida al servicio de Endodoncia. Presentaba laceraciones en mentón, labio superior e inferior, así como el dorso de la nariz. En el examen radiográfico presentaba dos fracturas radiculares horizontales. El fragmento avulsionado se encontraba con factura horizontal y vertical, además que no fue transportado en algún medio adecuado. A la exploración bucal se observó la avulsión del incisivo lateral inferior, movilidad de la tabla vestibular y laceración de la encía.

El diagnóstico fue fractura radicular horizontal y vertical con avulsión del fragmento coronal (Figura 1, a y b).

Se discutieron las opciones de tratamiento con los padres y la paciente, debido a su corta edad, era importante mantener el diente 41 funcional tanto como fuera posible o al menos hasta que el crecimiento del esqueleto hubiera terminado para mantener buenas condiciones óseas para un posible implante en caso de la pérdida dental.

El tratamiento elegido fue tratamiento de conductos de la porción avulsionada con reposición y fijación, además se decidió mantener con vitalidad los segmentos apicales. El principal objetivo del tratamiento de los elementos fracturados es mantener un diente firme y cuando sea posible, su vitalidad. Se obtuvo el consentimiento informado.

Dentro del plan de tratamiento, la parte avulsionada, se rellenó en su totalidad con Mineral de Trioxido Agredado (MTA) (Figura 1c), se reconstruyó la parte coronal perdida utilizando composite, enseguida se preparó la raíz de acuerdo con lo reportado por Andreassen, se colocó 5 minutos en ácido ortofosfórico y 5 minutos en fluoruro para tratar de evitar o disminuir una resorción externa.

Se retiraron los fragmentos de la tabla vestibular que se presentaban desplazados fuera del alveolo, se reposicionó la parte coronal y se fijó a los dientes de canino a canino mediante alambre trenzado de ortodoncia utilizando composite fluido, se

La evolución del caso se observó cada semana por 3 meses a través de exámenes clínicos y radiográficos, por presentar movilidad y sensibilidad en los demás dientes incisivos tanto superiores e inferiores, después de este periodo la vitalidad de los dientes se presentó con normalidad.

Al cuarto mes presentaba ligera movilidad dental en comparación con los dientes adyacentes.

Después del sexto mes se presentó cambio de coloración del incisivo lateral inferior.

Al décimo mes se observa la reducción del espacio del ligamento periodontal.

A los 12 meses de evolución se muestra una resolución de los signos y

Figura suturó la parte vestibular de la encía utilizando sutura 4 ceros (Figura 2). síntomas tanto de lesiones osteolíticas inflamatorias que son compatibles con el objetivo principal definido por la Asociación Americana de Endodoncia, que es mantener la mayor cantidad de tiempo el diente dentro de su alveolo (Figura 3).

Radiografía final del procedimiento, obturación de la parte coronal avulsionada con MTA, reimplantación y ferulización. La parte apical se deja sin obturación, (b) La férula semirrígida se extiende más de lo normal debido a que todos los dientes anteriores presentaban movilidad grado 2.

Se indicaron medidas de higiene a la paciente y se medicó con antibiótico: amoxicilina con ácido clavulánico para dar una mayor protección.

La férula se retiró después de 4 semanas de los dientes dejando solamente la férula por 12 semanas en un diente a cada lado, después de este periodo se retiró la férula.

Discusión

Las lesiones de los dientes pueden deberse a traumas graves, por ejemplo, accidentes automovilísticos,

El diagnóstico de fracturas radiculares se realiza mediante examen clínico y radiográfico. La evaluación clínica incluye la evaluación de la movilidad, la presencia o ausencia de sensibilidad y dolor a la palpación de los tejidos blandos, la percusión de los dientes y pruebas de sensibilidad pulpar. El examen radiográfico debe realizarse con cuidado. Deben tomarse múltiples angulaciones de rayos X, ya que las fracturas radiculares pueden pasarse por alto debido a una mala proyección.6 En nuestro caso se realizó el diagnóstico como menciona la literatura, con diversas angulaciones radiográficas, así como la valoración clínica, ya que el fragmento avulsionado presentaba fractura de una parte de la corona y se debe de recuperar todas las partes para asegurar que ninguna se quede incrustada en los tejidos duros y blandos.

El manejo de una fractura depende de su posición y del grado de afectación de la raíz. Las fracturas radiculares horizontales no se ven con frecuencia y el tratamiento consiste en la reducción y la fijación rígida a largo plazo del segmento coronal, en contraparte cuando se diagnostica una fractura radicular vertical el tratamiento de elección es la extracción dental,4,6,11 pero en el presente caso

Figura 3. Se muestra el seguimiento clínico y radiográfico después de 12 meses de ocurrida la avulsión, (a) el diente presenta ligera movilidad, (b) se observa que se pierde el espacio del ligamento periodontal, no se observa reacción alguna. a b al tener 3 diferentes diagnósticos se complica aún más el tratamiento. Se optó por un tratamiento conservador, la parte avulsionada se rellenó en su totalidad con MTA y se reimplanto dentro de su alveolo, dejando los fragmentos apicales vitales ya que no sufrieron desplazamiento.

Según Andreassen, la ubicación de la fractura radicular no afecta la supervivencia de la pulpa y la fijación rígida a largo plazo del segmento coronal, siendo esta la primera opción de tratamiento. Evitar cualquier contacto oclusal del diente involucrado. El tratamiento dental adicional puede implicar terapia endodóntica, férula intrarradicular y tratamientos restauradores asociados.4,5,11,14 En este caso el diente se fijó durante 12 semanas como lo recomienda Andreassen,6 ya que existía pérdida de la tabla vestibular, asimismo se eliminaron los puntos de contacto oclusales para evitar la movilidad y que tuviera un factor irritante.

De acuerdo con Andreassen y Hjørting-Hansen, 15 existen 4 fases de cicatrización:

1. Curación con tejido, dando unión a través de la fractura.

2. Curación con interposición de tejido duro y suave entre los fragmentos.

3. Curación con interposición de solo tejido blando.

4. Sin curación.4,5,6

Como se ha descrito en los diversos casos reportados, así como en los estudios realizados desde hace varios años el principal objetivo de la reimplantación después de la avulsión dental es mantener el diente en su cavidad,16 ya que es la forma más grave de trauma en los dientes permanentes. La reimplantación inmediata es el tratamiento de elección y su objetivo es mantener el diente dentro de su alveolo al menos hasta el desarrollo de los rasgos faciales del niño sea completo.3,5,6 Si el diente reimplantado se pierde, puede remplazarse con un implante hasta que las condiciones del hueso alveolar sean ideales. Pero al tratarse de una paciente de 12 años y estar en proceso de desarrollo, una extracción y un posible implante sería demasiado traumatizante tanto física como psicológicamente, por esta razón se trata de mantener el diente dentro de su alveolo el mayor tiempo posible.

El diente reimplantado tiene un riesgo de infección y reabsorción radicular, lo que puede afectar el resultado del tratamiento y la tasa de supervivencia.5 Después de la reimplantación el pronóstico depende en gran medida de las acciones realizadas en el lugar del accidente e inmediatamente después de la avulsión. Varios factores afectan el resultado de la curación periodontal, incluida la etapa de desarrollo de la raíz, el tiempo de secado extraoral del diente, el medio de almacenamiento, la extensión del daño a las células del ligamento periodontal, la presencia de contaminación visible y el estado de la pulpa,7 por lo cual se complicó aún más el pronóstico de la reimplantación de la parte avulsionada, ya que no se transporto en un medio adecuado, el tiempo que pasó el órgano dentario fuera del alveolo fue mayor a 60 minutos, así que se tuvo que dar tratamiento a la raiz con base a lo recomendado por Andreassen: 5 minutos en ácido ortofosforico y 5 minutos en fluoruro para tratar de minimizar la resorción externa.

Se informa que la prevalencia de resultados desfavorables de la reimplantación de dientes es del 57% al 80%. La resorción de la raíz es la consecuencia más crítica porque es la causa principal de extracción y puede ocurrir dentro de unos pocos meses después de la reimplantación.3 Por esta razón es importante llevar a cabo un buen segumiento y revisiones semanales hasta 3 meses, posteriormente cada mes hasta cumplir el año, en este caso en particular no se presenta ninguna reaccion inflamatoria ni de resorción que nos indique que ha fracasado el tratamiento realizado.

Referencias

Como se recomienda en las diversas revisiones literarias la administración de antibióticos solo se lleva a cabo en casos con lesiones graves.7 A la paciente se le dio indicaciones de higiene y antibióticos para dar una mayor protección.

Conclusiones

A pesar de que existen lineamientos establecidos para el manejo de los diversos traumas dentales, existen casos en los cuales se debe tomar en cuenta todas las variables establecidas, como el tipo de fractura tanto vertical como horizontal, así como el tiempo en que el órgano dental ha estado expuesto al medio ambiente, generalmente se describen casos con un solo tipo de traumatismo, lo cual realza el caso descrito anteriormente donde existía una combinación entre fracturas horizontales, verticales y avulsión dental, también un punto importante a considerar es la edad del paciente y los deseos del mismo para poder plantear un tratamiento aceptable.

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