La estabilidad en la oclusión

Prólogo

Una estabilidad en la oclusión no es un concepto simple donde se incluye solamente la relación interdental de forma ideal y estática (Figura 1).

Se puede considerar una estabilidad en la oclusión si, a la armonía entre la relación interdental se le suman o añaden todos los elementos anatómicos y funcionales que integran al sistema estomatognático, incluyendo la actividad neuromuscular y la articulación temporomandibular principalmente, las cuales evolucionan y se adaptan desde la infancia, durante la dentición decidua, la dentición mixta y la permanente, a partir de algunos factores tales como los siguientes (Figura 2):

El crecimiento craneodentofacial, el intercambio dentario, la adaptación a las alteraciones por malos hábitos, una pérdida prematura de dientes, ausencia de algunos dientes debido a agenesias, maniobras de restauraciones realizadas, en cualquiera de las denticiones así como en las rehabilitaciones protésicas parciales y totales, entre otros posibles factores (Figura 3).

Una estabilidad oclusal debe ser el resultado integral entre la armonía intercondilar disco y fosacapsular, con la relación cúspide-fosa en los dientes y una estabilidad musculoesquelética, tanto en relación céntrica como oclusión céntrica. (RC – OC) (Figura 4).

Acciones clínicas

Durante la revisión clínica de un paciente, la presencia de una máxima intercuspidación puede aparentar o reflejar una estabilidad y una armonía en el sistema estomatognático, sinónimo de una oclusión ideal y funcional, ya sea con todos los dientes propios o con la presencia de diferentes rehabilitaciones.

Sin embargo, una oclusión funcional y estable o ideal para cualquier paciente en particular, no se establece solamente con una adecuada relación entre las arcadas dentales, va mucho más allá; es decir, existe una íntima relación, entre la oclusión y la articulación témporomandibular, (ATM), así como la interrelación de estas 2, con las diferentes estructuras anatómicas de la base craneal, de la mandíbula y de los músculos de la masticación, del antro bucal, peribucal y facial.

Es entonces, que una revisión clínica del paciente a nivel dental solamente, no es suficiente para poder afirmar si hay o no una estabilidad en la oclusión; se requiere realizar maniobras de palpación, auscultación, además de la utilización de herramientas de apoyo como estudios de gabinete entre los que se pueden incluir: Figura ortopantomografía, lateral de cráneo, serie radiográfica periapical, modelos de estudio, fotografías intra y extraorales, análisis cefalométricos, tomografía 3D y resonancia magnética, además del montaje de modelos de estudio en un articulador semiajustable.

Con base en lo anterior, se amplia y complementa el conocimiento sobre la situación que guarda el paciente en su oclusión y, al mismo tiempo, nos permite analizar si la dinámica en los movimientos mandibulares (movimientos de Bennett) son el reflejo de un complejo de acciones coordinadas o adaptadas con estabilidad funcional, y en el caso contrario, detectar el posible origen o etiología, reflejada en una inestabilidad presente en la oclusión del universo gnatológico del paciente que se está revisando (Figura 5).

Algunos apartados que se deben interrelacionar en un análisis integral sobre una estabilidad en la oclusión con el objetivo de obtener un diagnóstico lo más cercano posible a la realidad del paciente a tratar y rehabilitar son los siguientes:

La dinámica de movimientos

En un análisis clínico dinámico, la palpación y auscultación en el área de la ATM permite la detección de normalidad o anormalidad en la periferia de las capsulas articulares y en el desplazamiento condilar a través de la eminencia articular al momento que el paciente realiza los movimientos mandibulares, tales como apertura, cierre, laterotrusión, protrusión y retrusión (Figura 6).

Asimismo, se puede observar, la simetría y armonía del desplazamiento condilar y de las ramas en los movimientos, o, lo contrario, las posibles limitantes presentes en el movimiento de dichos desplazamientos, acompañados algunas veces de sintomatologías que van desde molestias hasta la presencia de dolor y de signos, como ruidos y presencia de subluxaciones durante la palpación (Figura 7).

Oclusión y articulación

Como parte integral en la obtención del diagnóstico, es importante tener en cuenta que durante la dinámica de movimientos, la acción y reacción entre la oclusión y la articulación, está proporcional e íntimamente ligada, ya que al estar integradas en un solo bloque óseo (cóndilo, rama, dientes), sus acciones y dinámicas fisiológicas van de una hacia otra y viceversa (Figura 8).

Es por esto que esta relación tiene modificaciones de posición durante los cambios dimensionales anatómicos, así como las adaptaciones resultantes en las diferentes etapas de crecimiento y desarrollo, las cuales, durante la revisión clínica exploratoria, reflejan movimientos estables y asintomáticos o dislocamientos unicondileos o bicondileos, ruidos articulares, puntos prematuros de contacto, desgastes atípicos en algunos órganos dentales, exposición de cuellos anatómicos, abfracciones y en ocasiones, dolor por estímulo o dolor crónico en la articulación, entre otros signos y síntomas (Figura 9).

Parte de los análisis para lograr obtener un diagnóstico integral, es conocer la anatomía de las eminencia articulares; esto es, identificar qué inclinación y angulación guarda en particular en cada lado, identificándolas en las imágenes radiográficas y en el articulador semiajustable, ya que a un mayor trayecto e inclinación angular en la eminencia articular, corresponden cúspides más agudas y viceversa. El resultado de la medición es un elemento fundamental en la planeación de un plan de tratamiento a nivel de rehabilitación protésica con estabilidad oclusal y una consecuente armonía en la ATM (Figura 10).

El contacto interdental

Los dientes, desde el primer contacto con su antagonista después de la erupción, van entablando una relación directa con la articulación y la dinámica muscular en cada uno de sus movimientos, durante el intercambio dental y hasta las modificaciones generadas por los desgastes propios de la edad, por la pérdida prematura de órganos dentales y las posibles rehabilitaciones individuales, de hemiarcada y/o arcada completa.

Por otro lado, al tener una articulación bicondilea, el eje intercondilar, armoniza y estabiliza incluso en condiciones adversas todas y cada una de las acciones y movimientos, tales como apertura, laterotrusión, protrusiva, retrusiva, cierre, deglución, respiración y fonación.

Dinámica fisiológica

Todo evento en la dinámica fisiológica durante los movimientos en la masticación, en el habla, deglución y respiración, tiene por un lado como eje de soporte y estabilidad, la rotación y traslación de los cóndilos dentro de sus capsulas articulares, dirigiendo y delimitando dichos movimientos durante las diferentes dinámicas funcionales y coordinando las limitantes en los demás elementos anatómicos. El soporte de estos movimientos, esta balanceado, dimensionado y limitado en la correcta interrelación anatómica entre las arcadas dentales, los ligamentos capsulares retrocondileos, laterales y perimetrales, así como la coordinación de movimientos del sistema neuromuscular masticatorio, de la lengua, del antro bucal y peribucal (Figura 11).

Relación cóndilo-dientes

Considerando que no solo se trata de un binomio y/o bloque óseo inseparable dientes-articulación por mera casualidad, sino por el contrario, una extensión anatómica una de la otra, que durante el crecimiento y desarrollo craneodentofacial genera que los centros de crecimiento óseo roten y se desplacen de forma activa o pasiva según los estímulos recibidos junto con el acoplamiento de los dientes en la oclusión primaria y mixta, consolidando su relación intercuspidea al final del intercambio dental, en la dentición adulta (Figura 12).

Aun existiendo un patrón genético individual y una carga hereditaria en cada persona, existen factores externos que pueden preservar o alterar la estabilidad en la oclusión tales como:

Tipo de alimentación

• Dinámica de la oclusión alterada por malos hábitos.

• Patologías que modifiquen o afecten la capacidad respiratoria de la persona, durante los periodos de crecimiento y desarrollo.

• Ausencia de algunos dientes antagonistas dentro de las arcadas en el tiempo crítico de erupción, o por el contrario, retraso en su intercambio acorde a la edad dental.

• Mala praxis en rehabilitaciones tempranas, abarcando desde una restauración mal ajustada, hasta una extracción prematura sin la preservación de los espacios, entre otras posibles causas (Figura 13) .

Estos factores de un modo u otro, estimulan la capacidad de adaptabilidad para la supervivencia funcional del individuo, aun alterando la estabilidad de la oclusión, todo esto para ejercer un universo capaz de coordinación y orden de acción en todos y cada uno de los movimientos y acciones, en donde la acción de contracción y relajación coordinada de todos los músculos masticadores, peribucales y de la lengua, en cada uno de los pasos de la masticación, participen de igual manera desde el corte y desgarre de los alimentos, hasta su molienda y deglución, de la mejor manera, incluso cuando no se tenga una relación cúspide-fosa e interarcada bilateral ideales.

La intervención profesional va desde lo preventivo, interceptivo hasta lo correctivo.

Aspectos y acciones preventivas

En la revisión clínica, cuando está presente la dentición decidua completa en el paciente infantil, en la relación oclusal entre las arcadas, pueden estar presentes 3 diferentes planos terminales, (recto, escalón mesial, escalón distal), estos nos dan un esbozo de la tendencia a cuál de las clases de oclusión de la clasificación del Dr. Angle se desarrollará en el paciente ya en su dentición permanente (Figura 14).

Este periodo es crucial para preservar lo que está estabilizado, o en su caso, intervenir para realizar acciones para generar las condiciones ideales en el paciente.

La prevención integra acciones como evitar la formación de caries, hábitos deletéreos, fomentar una alimentación adecuada, todas acciones básicas para entablar una estabilidad en la oclusión durante esa etapa de la dentición.

Por otro lado, los estímulos adecuados desde el amamantamiento, respiración, fonación y deglución, darán como resultado, una dimensión adecuada de las arcadas dentales, en su perímetro y forma anatómica, con un adecuado desarrollo del hueso basal, soporte, medular del hueso alveolar, garantizando el espacio suficiente para los órganos dentales deciduos y en proceso de desarrollo de los dientes permanentes.

Además, a través de la estimulación adecuada en el crecimiento de la bóveda palatina, se logra en forma proporcional amplitud y volumen de los senos paranasales, parte integral de las vías aéreas superiores, donde el dinamismo muscular respiratorio es parte fundamental del crecimiento óseo adecuado, tanto a nivel craneal como de la caja torácica.

El periodo interceptivo

En el periodo interceptivo la oclusión pasa por una de las etapas más críticas. El crecimiento y desarrollo craneodentofacial interviene de gran manera, por lo que la relación interdental presenta una estabilidad transitoria, modificándose ante el recambio de la dentición decidua a la permanente, por lo que en la dentición mixta temprana, la guía posterior, donde la relación oclusal es entre los primeros molares permanentes, juega un papel medular para la estabilidad y posicionamiento de los demás dientes.

En este periodo temprano y hasta el término del intercambio dental, preservar la zona neutra en los dientes incisivos es prioridad, ya que si hay un desequilibrio de fuerzas entre los músculos labiales y de las mejillas y la lengua, la malposición generaría una cascada de problemas en la integración de la oclusión ideal (Figura 15).

En la etapa de dentición mixta tardía, la guía anterior permite la estabilidad dinámica con la relación de los caninos, su función como pilares de amarre en la relación entre incisivos superiores e inferiores, reforzamiento de la dimensión vertical, soporte y disipación en las fuerzas horizontales de masticación y guía esencial en los movimientos de laterotrusión o excéntricos. Además, genera estímulos sensitivos a los músculos de la masticación (Figura 16).

Este periodo tiene muchas ventajas cuando se requiere intervenir si existen disarmonías en la oclusión, disfunciones musculares, colapsos anatómicos o discrepancias en la relación de la base craneal con el plano oclusal, la dirección del crecimiento mandibular y la posición de los dientes.

Los periodos e intervalos de crecimiento dan la pauta para estimular y redirigir el contexto óseo, así como también la oportunidad de corregir las malposiciones dentarias a tiempo en coordinación con la edad dental y cronológica de la persona, recuperar espacios para el acomodo de los dientes faltantes por erupcionar y, en condiciones muy desfavorables, también permite preparar el camino, para lograr mejores resultados y acciones menos radicales en caso de la necesidad de realizar algún tipo de cirugía a nivel ortognático (Figura 17).

El periodo correctivo

Este periodo tiene diferentes matices donde la estabilidad oclusal y la armonía con la ATM depende del resultado del éxito total o parcial en el intercambio dentario, sumado a esto, con la posibilidad de la ausencia de dientes, presencia de restauraciones individuales, de prótesis, ya sea con pilares de dientes naturales o implantes.

Al hablar de un éxito total en el intercambio dentario, es cuando un correcto contacto oclusal estabiliza de forma natural la alineación dental, que impide sobreerupciones y estabilidad en cada una de las arcadas correspondientes. La biomecánica natural ejercida en todo momento que se realiza la oclusión, refuerza la posición dentaria y estimula un estado sano del periodonto.

Al no lograrse un éxito en el intercambio dental, por pérdida prematura, agenesia o cualquier otro motivo, el diente más distal al faltante, en la misma arcada, ejerce su función natural de mesializarse; ahora bien, si el diente faltante es el antagonista se generará una extrusión hasta encontrar un contacto oclusal. Las consecuencias no solo son a nivel de la estabilidad dental, las curvas antero posteriores o (SPEE) y transversales (WILSON), ambas de compensación, enfrentarán modificaciones que se reflejarán en la función de la ATM (Figura 18).

Es importante tener en cuenta que cada paciente tiene una tolerancia fisiológica y adaptabilidad funcional a las variables de circunstancias como las mencionadas anteriormente. Sin embargo, la disfunción por el desequilibrio oclusal se refleja en las estructuras más débiles de cada paciente, según su condición de herencia y desarrollo obtenido en el crecimiento, lo cual marca una variabilidad más marcada en los factores a considerar mas adelante.

En la búsqueda de la obtención de una estabilidad en la oclusión en el adulto, independientemente de las condiciones o estado de salud dental presente, entiéndase este desde tener una dentición natural completa, una dentición natural parcial rehabilitada con prótesis fijas o removibles y con el apoyo de implantes, o pacientes que totalmente edentulos, es recomendable iniciar un análisis exhaustivo previo al plan de tratamiento, reconociendo y analizando las condiciones en las que se encuentra la articulación temporomandibular uni y bilateralmente, y el periodonto en general.

Identificar las condiciones que guardan los siguientes elementos anatómicos y espaciales a través del uso de herramientas como estudios de gabinete, independientemente de la revisión clínica donde se incluye la palpación y auscultación. Es entonces que debemos conocer:

• El equilibrio o desbalance del eje intercondilar.

• La posición en reposo de los cóndilos dentro de la capsula articular.

• El estado de movilidad de los meniscos articulares.

• Condición que guardan los ligamentos capsulares peri y retrocondileos.

• Presencia o ausencia de ruidos articulares.

• Referencia de dolor por estímulo o dolor permanente a nivel de las capsulas articulares enunciado por el paciente.

• Grado de movilidad y desgaste de los dientes, presencia de bolsas periodontales (Figura 19).

Desprogramación

Uno de los procedimientos para identificar en la dentición permanente, el origen de una disarmonía en la oclusión es desprogramar la articulación temporomandibular (Figura 20).

La desprogramación de la (ATM), es un procedimiento auxiliar en el diagnóstico y con resultados de campo directos en un tiempo de espera relativamente corto, previo al inicio del plan de tratamiento correctivo en una rehabilitación estética y funcional, ya que al momento en que los cóndilos logran un balance intercondilar en reposo, sin ningún factor que interfiera, nos permite identificar y conocer la realidad de la relación existente entre la estabilidad intercondilar capsular y la oclusión habitual en el paciente, así como identificar puntos prematuros de contacto interdental, ya sea por una malposición, extrusión, mesialización, falta de oclusión, o también si la inestabilidad es generada por prótesis inestables, entre otras posibles etiologías (Figura 21).

La pista desprogramadora es una técnica dinámica y con una prescripción milimétrica aplicada en su parte activa. Aditamento calibrado que impide la oclusión y sumando un elemento esencial, el cual, por un lado, permite identificar a nivel condilar y ramal y comprobar al colocarla (si llega a ser el caso) la posible discrepancia en las dimensiones de longitud de la rama mandibular y/o borde superior condilar, además de permitir que los cóndilos se reubiquen de forma fisiológica en una relación céntrica. Por otro lado, y como consecuencia de lo anterior, las discrepancias en la armonía oclusal se dan a relucir de inmediato, referidas por el paciente y al momento de la revisión clínica.

Con el uso de la pista desprogramadora se disminuye el trauma constante en la parte anterior de la capsula articular, el dolor y los ruidos articulares generados por el trauma. Además de ser auxiliar al identificar cuáles son las causas de una posible inestabilidad oclusal y dar la pauta como primer paso en la planeación del tratamiento rehabilitante más conveniente para el paciente. De este modo, al estabilizar la ATM, podemos obtener un diagnóstico más cercano, de los motivos y razones de tener una inestabilidad en la oclusión.

Conclusiones

Las opciones en pro de obtener una estabilidad oclusal, será a partir de ubicar al paciente en que universo de status dental y en qué periodo de crecimiento y desarrollo se encuentra.

Lo primero, es preservar en un paciente las condiciones ideales de cada caso en particular, utilizando elementos preventivos, cuando no presente ninguna alteración en el binomio cóndilo-dientes, así como en la masticación, deglución, respiración y fonación.

Si el paciente por el contrario, presenta alguna alteración o disarmonía en proporciones anatómicas en el maxilar, la mandíbula o dificultad para respirar adecuadamente, tiene malos hábitos, como los deletereos, hay presencia de caries, etc., es recomendable iniciar acciones preventivas, localizar las causas y aplicar las terapéuticas correctivas adecuadas a la edad dental y cronológica, considerando la madurez psicológica del paciente en cada caso.

El periodo de dentición mixta es el mejor momento para intervenir y realizar procedimientos ortopédicos y ortodónticos, si es que se requiere detonar y preservar un equilibrio y estabilidad en la oclusión. Entre los procedimientos aplicables en este periodo, se encuentran:

• Eliminar factores que impiden un crecimiento adecuado.

• Preservar el espacio para el acomodo de caninos y premolares permanentes.

• Eliminar malos hábitos.

• Colocación de aparatologías detonantes de crecimiento óseo, redirección o de contención.

• Armonizar con el contexto facial y estético la oclusión.

Cuando el factor de crecimiento ha llegado a su término, las maniobras para realizar acciones con el fin de lograr una estabilidad en la oclusión, están limitadas al material anatómico, óseo, dental y protésico presente, así como a las condiciones que guarda el periodonto.