D&P#111 by Dentista y Paciente

Revista

dentistaypaciente.com

Dentista y Paciente #111 | Noviembre 2017

Uso de tomografía computarizada CBCT en el manejo de fracturas radiculares Caso clínico

Paciente con hipoplasia maxilar severa con fisura de labio y paladar unilateral. Manejo con un dispositivo de distracción osteogénica Boletín informativo

32 Expo ARIC Dental 2017 Microinvestigación

ISSN: 1405-020X

$35.00 MX

No. 111/Nov. 2017

Editorial Renascence

111

Enciclopedia odontológica

Peniciliosis cervicofacial. Reporte de dos casos y revisión de literatura Boletín informativo

Kulzer celebra 35 años en México Sonriendo al futuro

Alternativa de tratamiento no quirúrgico en pacientes clase III hipodivergentes Calidad y dirección

Conocimiento de las guías de práctica clínica entre los cirujanos dentistas

LATINDEX 17964

No.

Investigación clínica

Prótesis híbridas: la mejor opcion para el uso de materiales flexibles

Editorial. Noviembre 2017

n esta entrega de Dentista y Paciente iniciaremos con un artículo sobre el uso de la tomografía computarizada Cone Beam en el manejo de fracturas radiculares, presentando el caso de un paciente de 13 años de edad. Stefanny Espinosa abordará el tema de los dispositivos de distracción osteogénica para el tratamiento de pacientes con fisura de labio y paladar unilateral con hipoplasia maxilar severa. En nuestro Boletín informativo te daremos los pormenores de lo acontecido en la Expo ARIC Dental 2017, celebrada del 5 al 7 de octubre en el centro de convenciones Expo Guadalajara. Asimismo, te hablaremos de la celebración de Kulzer México por sus 35 años, llevada a cabo en el marco del 7º Congreso de Actualización Odontológica el pasado 29 de septiembre, con una audiencia de más de 450 dentistas.

La Lic. Mariana Gómez-Lara expondrá los resultados arrojados en una microinvestigación realizada para evaluar el grado de conocimiento y uso de las Guías de Práctica Clínica entre los cirujanos dentistas. Por otra parte, te presentaremos un interesante artículo sobre infecciones causadas por hongos, en este caso por el género Penicillium. Además, Mayra Montalvo te hablará del camuflaje ortodóntico como alternativa para pacientes clase III que no tienen como opción la cirugía ortognática, presentando el caso de una paciente de 19 años de edad en la cual se obtuvieron resultados exitosos. Finalmente, abordaremos brevemente la importancia de las prótesis híbridas al usar materiales flexibles. Esperamos que disfrutes esta edición de Dentista y Paciente.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

Dentista y Paciente

CONTENIDO

10 | Investigación clínica Uso de tomografía computarizada Cone Beam en el manejo de fracturas radiculares. Reporte de un caso

16 | Caso clínico Paciente con hipoplasia maxilar severa con fisura de labio y paladar unilateral. Manejo con un dispositivo de distracción osteogénica

28 | BOLETÍN INFORMATIVO

Expo ARIC Dental 2017

32 | MICROINVESTIGACIÓN Conocimiento de las Guías de Práctica Clínica entre los cirujanos dentistas

36 | Enciclopedia odontológica Peniciliosis cervicofacial. Reporte de dos casos y revisión de literatura

48 | Boletín informativo Kulzer celebra 35 años en México Dentista y Paciente

CONTENIDO

52 | Sonriendo al futuro Alternativa de tratamiento no quirúrgico en pacientes clase III hipodivergentes

63 | Calidad y dirección Prótesis híbridas: la mejor opción para el uso de materiales flexibles

Editorial Renascence

6 Editorial Renascence S.A. de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinador Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Julio César Gutiérrez Hernández Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Lic. Renato Muñoz Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM

Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

Universidad Anáhuac México Norte

C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista

C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP155158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de NOVIEMBRE de 2017, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence.

Distribución certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaría de Gobernación No. 007-135. www.gobernacion.gob.mx

Dentista y Paciente

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Uso de tomografía computarizada Cone Beam en el manejo de fracturas radiculares. Reporte de un caso

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez. C.D.E.E. Jorge Alejandro Álvarez Barrón. Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar. M.O. Salvador Olivares Rodríguez. C.D.E.E. Luis Hernán Carrillo Varguez. Universidad Autónoma de Baja California, Facultad de Odontología, Especialidad en Endodoncia, Tijuana, Baja California.

Las fracturas radiculares horizontales implican un severo daño al cemento, dentina y pulpa como resultado de un traumatismo. Según Berman, la incidencia es del 5% al 7%, ocurriendo un 68% en incisivos centrales. Andreasen refiere que después del tratamiento vendrá una fusión de fragmentos (30%) o se interpondrá banda de tejido conectivo (43%).1,2

as fracturas radiculares ocurren principalmente en el área anterior del maxilar, frecuentemente debido al impacto frontal. Estas fracturas en los dientes permanentes son las injurias menos frecuentes, comprendiendo una incidencia de 0.5 a 7% de los traumatismos, ocurriendo un 68% en los incisivos centrales. Las fracturas radiculares horizontales implican un severo daño al cemento, dentina y pulpa. La entrada de bacterias a la pulpa coronal resulta en necrosis pulpar, con la consecuente acumulación de tejido de granulación entre los dos fragmentos. Se puede observar en el 25% de los casos de fracturas radiculares y usualmente se detecta entre los dos primeros meses después del trauma. La fractura radicular horizontal tiene buen pronóstico por estar rodeada de hueso. Dependiendo del tercio en donde se encuentre, la fractura toma el nombre de fractura coronal, media o apical. La fractura forma dos fragmentos, uno apical y otro coronal, ambos divididos por un espacio llamado diástasis. La diástasis forma parte de los parámetros de cicatrización; entre más amplia, más movilidad, riesgo de necrosis y retraso de cicatrización.

Otro parámetro de cicatrización es la fractura: entre más apical, el pronóstico es más favorable; de lo contrario estaría más cerca del surco gingival, poniendo en riesgo la pérdida de cresta ósea. Un parámetro de cicatrización más es la maduración del diente; los ápices abiertos tienen mejor pronóstico. Las secuelas después de una fractura horizontal son: obliteración de los conductos radiculares, pérdida de la cresta ósea, reabsorción interna y reabsorción externa (anquilosis o por sustitución, como en el presente caso clínico). Después de un traumatismo dentoalveolar pueden ser realizados diversos tratamientos. El tratamiento óptimo depende del proceso de reparación y la habilidad para estimar el pronóstico a largo plazo de los dientes fracturados;2 sin embargo, como prioridad se deben realizar técnicas adecuadas para intentar preservar el órgano dentario.2-5 El examen radiográfico representa una parte esencial de la gestión contemporánea de los problemas de endodoncia, desde el diagnóstico y plan de tratamiento hasta la evaluación de resultados.9-11 111. Noviembre

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Para obtener información clínica esencial en endodoncia, la tomografía computarizada Cone Beam (CBCT) se puede utilizar en todas las fases de tratamiento, incluido diagnóstico y planificación del caso, junto con evaluación y seguimiento.

tamaño a las radiografías periapicales convencionales.

La CBCT capta un volumen en 3D de datos en una sola exploración, y los datos brutos de cada rotación se reconstruyen para obtener imágenes tomográficas. El tamaño del campo de visión (FOV) puede ser variable. 2 Los dispositivos CBCT se dividen en 4 subcategorías:5 dentoalveolares (FOV < 8 cm), maxilomandibulares (FOV de 8 a 15 cm), esqueléticos (FOV de 15-21 cm) y de cabeza y cuello (FOV > 21 cm).9-11

La calidad de imagen está influenciada por varios factores técnicos, que incluyen dispositivo, FOV, tamaño vóxel y número de proyecciones.

Dosis de radiación

La dosis efectiva de radiación de los escáneres CBCT varía; puede ser la misma que la de una radiografía dental panorámica y considerablemente menor que la de una tomografía computarizada médica. La dosis de radiación se puede reducir utilizando un FOV más pequeño, menos proyecciones (180°) y un tamaño de vóxel más grande. Los escáneres de pequeño volumen entregan dosis de radiación más bajas y pueden ser sugeridos para la proyección de imagen de endodoncia de sólo un diente o dos dientes vecinos debido a que el campo de visión es similar en

El éxito o buen pronóstico de las fracturas radiculares depende en gran medida de un acertado diagnóstico.

Dentista y Paciente

La dosis de radiación del escáner de pequeño volumen CBCT es similar a 2-7 radiografías periapicales estándar.

Limitaciones de la CBCT Un problema importante que afecta la calidad de imagen y la exactitud de imágenes de CBCT es la dispersión y haz de endurecimiento causado por alta densidad de estructuras y materiales vecinos. Coronas, puentes, implantes y obturaciones en el conducto radicular pueden imitar complicaciones en endodoncia u ocultar las ya existentes.

CBCT en fracturas radiculares Si el fragmento de raíz no ha sido desplazado, las fracturas radiculares pueden ser difíciles de visualizar a través de la radiografía intraoral convencional en la situación clínica postrauma inmediata. La fractura se ve como una línea radiolúcida entre los fragmentos, y una discontinuidad del ligamento periodontal como sombra, pero la estructura dental circundante, particularmente si el ángulo de proyección no es perpendicular a la línea de fractura, puede enmascarar la fractura. No hay acuerdo sobre la exactitud de las imágenes de CBCT en la detección de fractura radicular vertical. 9 Las fracturas radiculares horizontales son presumiblemente más fáciles de detectar que las fracturas longitudinales, particularmente aquellas en el plano mesiodistal. Cuanto mayor sea la resolución en las imágenes CBCT, mayor será la precisión diagnóstica. Materiales de alta densidad, como la obturación del conducto radicular o poste

Figura 1. Radiografía inicial.

de metal, pueden reducir la capacidad diagnóstica de las imágenes de CBCT. La precisión de detecciones de fracturas radiculares verticales depende del sistema CBCT utilizado y de la dosis de radiación.10,11

Caso clínico Paciente masculino de 13 años de edad acude a consulta el 30 de noviembre del 2013 en buen estado de salud aparente, sin ninguna enfermedad sistémica que comprometa el tratamiento. Al realizar la inspección clínica se observa un tracto sinuoso en área vestibular de los OD 11 y 21. El paciente refiere haber sufrido un traumatismo dental de 6 años de evolución, con ausencia de síntomas, y presenta obturación coronal con amalgama. Radiográficamente, el OD 11 presenta reabsorción apical, así como una sombra radiolúcida correspondiente a una patología periapical; el OD 21 muestra trazos de fractura horizontales sin desplazamiento de fragmentos, así como sombra radiolúcida a nivel laterorradicular en mesial y distal. El diagnóstico en los OD 11 y 21 fue de necrosis pulpar con presencia de periodontitis apical crónica. Se indicó tratamiento del sistema de conductos.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Figura 2. Conductometría

Figura 5. Control a los 20 meses.

Figura 6. Tomografía computarizada de control a 20 meses, observando una aposición de tejido de cicatrización en el OD fracturado.

Dentista y Paciente

Figura 3. Obturación.

Figura 4. Control a los 6 meses.

Se aplicó anestesia con mepivicaína al 2% (Scandonest), con aislamiento absoluto, se realizó acceso con una fresa de bola n.º 4 y tratamiento biomecánico con limas tipo K (Sybronendo) n.º 15, seguido de sistema Reciproc R25 (VDW) siguiendo el protocolo de desinfección con ácido hipocloroso Aquatine (Sterilox) con irrigación ultrasónica activa, EDTA al 17%(SmearClear, Sybronendo) y medicación intraconducto con Ca(OH)₂ en pasta (Metapaste, Meta Biomed). Se selló la cavidad de acceso con cemento temporal CavitTM G (3M ESPE) y se dio cita para recambios de Ca(OH)₂ cada 30 días, por un lapso de 4 meses.

Se realizaron controles posoperatorios al mes, a los dos meses y a los seis meses, donde se observó radiográficamente la disminución de las lesiones en hueso en ambos órganos dentarios. En el control a los 20 meses el paciente se encontraba libre de sintomatología, con ausencia de movilidad, percusión horizontal y vertical negativa y palpación negativa. Radiográficamente se muestra una disminución de las lesiones en hueso en el OD 11 y la cicatrización de los fragmentos fracturados en el OD 21. Se tomó una imagen de CBTC, donde se observa la cicatrización de los fragmentos fracturados en el OD 21 por aposición de tejido calcificado. (Figuras 1-7)

Después de 4 meses se observó la cicatrización del tracto sinuoso, se retiró la medicación intraconducto de ambos órganos dentarios, se realizó el protocolo de desinfección antes mencionado, se irrigó con EDTA al 17% (SmearClearSybronEndo) activado con ultrasonido por un minuto y se secaron ambos conductos. En el conducto del OD 11 se colocó cemento EndoSequence BC RRM Putty (Brasseler) y en el conducto del OD 21, EndoSequence BC RRM inyectado (Brasseler) hasta la línea de fractura. Posteriormente se obturaron con gutapercha termoplastificada con técnica de onda continua (Calamus, Dentsply) y se selló el acceso con resina (3M ESPE).

Conclusión El éxito o buen pronóstico de las fracturas radiculares depende en gran medida de un acertado diagnóstico, lo que implica una examinación detallada de signos y síntomas. Resulta determinante tomar en cuenta que las fracturas horizontales tienen mejor pronóstico cuando éstas se encuentran con pulpa vital. Las citas de evolución son esenciales para alcanzar resultados exitosos. El examen radiológico es una parte esencial del diagnóstico y manejo de tratamientos de endodoncia. Hoy en día la radiografía intraoral es la técnica de ima-

Uso de tomografía computarizada Cone Beam en el manejo de fracturas radiculares Figura 7.

evaluación de resultados, sobre todo cuando estén disponibles los nuevos escáneres con dosis de radiación más bajas y mejores resoluciones.

gen de elección para el tratamiento de la enfermedad pulpar, pero las imágenes de CBCT parecen proporcionar una validez y fiabilidad en la detección de lesiones periapicales. La precisión superior de las imágenes de CBCT puede dar lugar a la detección precoz de las lesiones peria-

picales y puede ayudar a determinar su ubicación y extensión exactas.

Los casos de endodoncia deben ser juzgados de forma individual y las imágenes de CBCT deben ser consideradas para situaciones en las que los sistemas de imagen convencionales no puedan producir cantidades adecuadas de información para permitir la correcta gestión de los problemas de endodoncia.

Las imágenes de CBCT tienen el potencial de convertirse en la primera opción para la planificación del tratamiento endodóntico en casos de fracturas y

Referencias 1. Berman LH, Pieragnoli de Blanco L, Cohen S. A Clinical Guide to Dental Traumatology. St. Louis, Mo: Mosby/Elsevier, 2007. 2. Tsukiboshi M. Plan de tratamiento en dientes traumatizados. Editorial Amolca. 3. Cvek M, Mejáre I, Andreasen JO. Conservative endodontic treatment of teeth fractured in the middle or apical part of the root. DentTraumatology. 2004;20:261-9. 4. Torabinejad M, Abu-Tahun I. Management of teeth with necrotic pulps and open apices. Endodontic Topics. 2012; 23:105-30. 5. Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic Dental Injuries. A Manual. 3rd ed. Oxford: Blackwell/ Munksgaard Publishing Company. 2011. 6. Zehnder M. Root Canal Irrigants. J Endodontics. 2006;32:389-98. 7. Damas BA, Wheater MA, Bringas JS, Hoen MM. Cytotoxicity Comparison of Mineral Trioxide Aggregates and Endosequence Bioceramic Root Repair Materials. JOE. Mar 2011;37(3). 8. Lovato KF, Sedgley CM. Antibacterial Activity of Endosequence Root Repair Material and ProRoot MTA against Clinical Isolatesof Enterococcus faecalis. JOE. Nov 2011;37(11). 9. Venskutonis T, Plotino G, Juodzbalys G, Mickevičienė L. The importance of cone-beam computed tomography in the management of endodontic problems: a review of the literature. J Endod. Dec 2014;40(12):1895-901. 10. Patel S, Dawood A, Ford TP, Whaites E. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod J 2007;10:818–30. 11. John Khademi. Advanced CBCT for endodontics: Technical considerations, Perception and Decision Making. Ed. Quintessence.

111. Noviembre

CASO CLÍNICO

con fisura de labio y paladar unilateral. Manejo con un dispositivo de distracción osteogénica

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

Paciente con hipoplasia maxilar severa

Stefanny Espinosa Holguin.¹ Dra. Beatriz Gurrola Martínez.² Dr. Adán Casasa Araujo.³ ¹ Residente del segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia (CESO). ² Profesora de la maestría del CESO y profesora de tiempo completo Titular "C" de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. ³ Director del CESO.

Se presenta un paciente de 11 años y 3 meses de edad, quien en la valoración clínica y radiográfica se diagnosticó como clase III esquelética, hiperdivergente, clase III molar y canina bilateral, con agenesia de los OD 12 y 22, con apiñamiento leve superior e inferior. Muestra fisura de labio palatina unilateral derecha. El tratamiento se dividió en tres fases: la prequirúrgica, con expansión maxilar, apertura de espacio, alineación, nivelación, exposición quirúrgica y tracción para el canino 13; la fase quirúrgica, con distracción os-

teogénica, y la fase posquirúrgica, con detallado y retención. La aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth 0.022×0.028, tubos bondeables en 6's y 7's superiores e inferiores y open coil de NiTi. La retención estuvo a cargo de circunferencial superior, termoformado inferior y fijo de 33-43. El tiempo de tratamiento activo fue de 2 años y 3 meses. Palabras clave: clase III esquelética, distracción osteogénica, hipoplasia maxilar. 111. Noviembre

CASO CLÍNICO

n la actualidad la distracción osteogénica del maxilar superior es una buena alternativa para el tratamiento de pacientes fisurados labiopalatinos con hipoplasia maxilar severa. Desde 1992 han sido publicados diversos articulos sobre tratamientos de distracción osteogénica maxilar en deformidades craneofaciales, como lo describen Martínez, Menéndez y Fernández.1 En México hoy en día las malformaciones congénitas en los pacientes con problemas de labio y paladar hendidos ocupan el primer lugar, entre otras.2,3

Estos pacientes pueden haber sido sometidos a múltiples intervenciones previas, realizadas por un equipo multidisciplinario con distintas técnicas quirúrgicas, efectuadas en diferentes edades y con diversas expresiones por la severidad de las fisuras. Una vez operados empiezan a manifestarse todas las deficiencias funcionales. Los niños que tienen paladar fisurado presentan alteraciones fisiopatológicas, como la imposibilidad para succionar por la comunicación permanente de la cavidad nasal con la oral; la función muscular también puede

Figura 1. Radiografía lateral inicial.

Diferentes estudios señalan que las piezas generalmente ausentes en los pacientes con labio y paladar hendido son los segundos premolares y los incisivos laterales superiores permanentes.

verse reducida a causa de la abertura del techo de la boca y del labio, lo que origina un retardo en el habla o un habla anormal.4 Las anomalías del desarrollo dentario aumentan en los pacientes con labio y paladar hendido cuyas características incluyen alteraciones en la forma y anatomía de algunas piezas, la ausencia de algunos dientes o la presencia de dientes supernumerarios. Diferentes estudios señalan que las piezas que generalmente están ausentes en los pacientes con labio y paladar hendido son los segundos premolares y los incisivos laterales superiores permanentes.5 Además de problemas físicos y cosméticos,

Dentista y Paciente

Figura 2. Perfil cóncavo inicial.

los pacientes con labio y paladar hendido pueden presentar problemas fonéticos, auditivos, maloclusiones, anomalías y ausencias dentarias, colapso transversal del maxilar, problemas emocionales y psicológicos. Por otro lado, respecto a las dimensiones del arco, la literatura señala la frecuente contracción de la arcada dentaria superior después de

CASO CLÍNICO medio facial.8 En estos pacientes se observa el ángulo SNA disminuido, lo que se debe a la falta de crecimiento anteroposterior del maxilar superior. Por otro lado, el ángulo SNB aumentado se debe a un crecimiento mandibular aumentado, y hay un ángulo ANB negativo por la relación anteroposterior del maxilar superior respecto al inferior.9,10 Figura 3. Intraoral derecha inicial.

Generalmente los pacientes con labio leporino y paladar hendido e hipoplasia del maxilar se presentan con deficiencia en el crecimiento anteroposterior del maxilar superior como resultado de la reducción en el crecimiento del tercio

Estos problemas a menudo requieren el tratamiento ortodóntico quirúrgico, donde en la fase quirúrgica podría realizarse la osteotomía Le Fort I o distracción osteogénica (DO). El principio de distracción osteogénica fue inicialmente descrito por Codivilla en 1905, y citado por Illizarov para cirugía ortopédica;11 sin embargo, es precisamente Illizarov quien mediante meticulosos experimentos en huesos largos a lo largo de 35 años de estudios clínicos, sistematiza los efectos del crecimiento e hiperplasia ósea en respuesta a la tensión.11,12 Señala que los principios de distracción osteogénica se basan en tres fases: latencia, activación y consolidación. La latencia se define como el periodo inmediatamente posterior a la osteotomía, generalmente considerado de 5 a 7 días. Continúa con la fase de activación, en la cual se manipula el dispositivo de distracción, generalmente a la velocidad de 1 mm al día, hasta lograr la distancia requerida. La tercera fase es la consolidación, que se caracteriza por el mantenimento de la separación; en esta fase el callo óseo se mineraliza, se osifica y es reemplazado por hueso nuevo.11,12 Entre los dispositivos de distracción osteogénica encontramos el Blue Device; éste es usado en pacientes que no son adecuados para

Figura 6. Oclusal superior inicial.

Figura 7. Oclusal inferior inicial.

Figura 4. Intraoral izquierda inicial.

Figura 5. Intraoral de frente inicial.

los procedimientos quirúrgicos; es por ello que la expansión maxilar suele ser necesaria en el tratamiento de estos pacientes. El paciente con este padecimiento requiere de múltiples intervenciones quirúrgicas para reparar el labio, el paladar o ambos. La cirugía del labio puede dar lugar a una rápida reducción del arco anterior mediante la aproximación de los segmentos divididos. Luego de la cirugía del paladar puede aumentar la tendencia a mordida cruzada posterior de dientes primarios y permanentes si el tejido cicatrizal inhibe la ampliación de la arcada superior.6 Clínicamente, los pacientes presentan un perfil cóncavo y una depresión en el tercio medio; el labio superior puede ser corto y retruido, y hay protuberancia del Dentista y Paciente

labio inferior con la barbilla, lo que da un aspecto de agresividad al gesto facial.7

Paciente con hipoplasia maxilar severa con fisura de labio y paladar unilateral... rados con fístula entre los dientes 11 y 13, overbite y overjet negativos, y líneas medias dentales no coincidentes. (Figuras 3-5) El paciente presenta el arco superior cuadrado y el inferior oval, donde se observa apiñamiento leve. (Figuras 6 y 7)

Figura 8. Radiografía panorámica inicial.

la cirugía ortognática convencional. Incluso deformidades agudas pueden ser tratadas sin necesidad de injerto óseo o fijación interna.

Caso clínico Se reporta un paciente masculino de 11 años y 3 meses de edad. Su madre refiere que acude a consulta para alineación de los dientes.

Estudios de inicio En la radiografía lateral de inicio se observa la clase III esquelética e hiperdivergencia. En la fotografía de perfil, el paciente presenta hipoplasia del tercio medio –línea roja– (Figuras 1 y 2). En las fotografías intraorales se muestran las relaciones molares clase III molar y canina izquierda, clase canina derecha, canino 13 retenido, apiñamiento leve superior e inferior, labio y paladar fisu-

En la radiografía panorámica se observan 27 dientes permanentes presentes, con los cuatro gérmenes dentarios de los terceros molares en formación, el canino superior derecho 13 impactado y la agenesia de los incisivos laterales superiores. (Figura 8) Tratamiento Se realizó la fase prequirúrgica, que consistió en la alineación y nivelación mediante brackets prescripción Roth 0.022×0.028, con tubos bondeables colocados en 6's y 7's, open coil de NiTi y secuencia de arcos NiTi 0.012, 0.014,0.016, 0.018 y 0.018×0.025 superior e inferior, acero 0.018 superior e inferior, expansión

111. Noviembre

CASO CLÍNICO

Figura 9. Tracción del OD 13.

Figura 10. Vista frontal del Blue Device.

Figura 11. Vista lateral del Blue Device.

maxilar con arcos rectos de NiTi dobles de 0.014 y 0.016, tracción del OD 13 mediante bondeado e incorporación con cadenas elastoméricas, cadena elástica y elásticos intermaxilares. (Figura 9)

termoformado inferior y retenedor fijo de 33 a 43.

La fase quirúrgica se llevó a cabo mediante la distracción osteogénica del maxilar con el distractor Blue Device, cadenas intramaxilares y elásticos intermaxilares. (Figuras 10 y 11)

En la fase postquirúrgica se realizó la corrección de líneas medias dentales y obtención de adecuado overjet y overbite mediante stripping, cadenas intramaxilares y elásticos intermaxilares. Se obtuvo la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional mediante arcos de acero 0.018×0.025 superior e inferior, dobleces de segundo orden, así como estabilidad postratamiento con retenedores circunferencial superior,

Figura 12. Intraoral derecha de progreso.

Figura 13. Intraoral izquierda de progreso.

Estudios de progreso En las fotografías intraorales se aprecia una mejoría en la alineación y nivelación dental, con parte de la aparatología utilizada. (Figuras 12-14) También se observa el cambio en la forma de las arcadas superior e inferior. Estos

Figura 15. Vista oclusal superior de progreso.

Figura 14. Intraoral de frente de progreso.

Dentista y Paciente

Figura 16. Vista oclusal inferior de progreso.

Paciente con hipoplasia maxilar severa con fisura de labio y paladar unilateral... estudios fueron tomados previos a la realización de la distracción osteogénica con el Blue Device. (Figuras 15 y 16) Estudios finales En la radiografía lateral de cráneo y la fotografía de perfil se observa el cambio en éste, el cual ya se ve armónico. (Figuras 17 y 18)

Figura 17. Radiografía lateral de cráneo final.

En las Figuras 19-21 se muestra la clase II molar funcional y la clase I canina bilateral, overjet y overbite adecuados, y líneas dentales coincidentes. En la vista oclusal se aprecia la corrección del apiñamiento leve superior e inferior y las formas de arco adecuadas. (Figuras 22 y 23)

Figura 18. Perfil final.

En la radiografía panorámica final se ve el correcto paralelismo radicular, con 26 dientes permanentes erupcionados, y continúa la formación de los terceros molares y la agenesia de los órganos incisivos laterales superiores. (Figura 24)

Figuras 19-21. Fotografías intraorales finales (derecha, izquierda y frontal respectivamente).

111. Noviembre

CASO CLÍNICO Resultados

Figura 22. Vista oclusal superior final.

Figura 23. Vista oclusal inferior final.

El tiempo total de tratamiento fue de 2 años. Se lograron los objetivos planteados: la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, la corrección de la mordida cruzada posterior bilateral y la incorporación del canino 13 a la arcada dental superior mediante tracción, dejándolo en posición del lateral 12. Se llevó a clase I canina bilateral (con los premolares) y se obtuvo la corrección de la mordida cruzada anterior, de las líneas medias dentales, del overbite y del overjet, así como la corrección de la clase III esquelética y del perfil facial. (Figuras 25 y 26) Finalmente fueron indicados los retenedores circunferencial superior y termoformado inferior y fijo del canino 33 al canino 43. (Figuras 27-29)

Discusión 24

Figura 24. Radiografía panorámica final.

Figura 25. Comparativa de intraoral de frente inicial y final.

Figura 26. Comparativa de perfil inicial y final.

Dentista y Paciente

La distracción osteogénica es un tratamiento esencial para pacientes con anomalías craneofaciales, sobre todo en los que presentan una hipoplasia del maxilar o severa deficiencia del maxilar acompañado de labio y paladar hendido. En el caso presentado se muestra la corrección de la retrusión severa del maxilar mediante la distracción osteogénica con Blue Device, esto por medio del tratamiento combinado ortodóntico quirúrgico. La mayoría de los cirujanos aceptan que el avance de más de 6 mm en pacientes con labio y paladar fisurado y más de 10 mm en pacientes sin fisura de labio y paladar está más allá del límite actual de la cirugía ortognática y sólo se puede tratar mediante distracción osteogénica.13,14 La distracción osteogénica aumenta la cantidad del maxilar superior e induce la extensión de la mucosa, lo que la hace una mejor técnica para la corrección de la hipoplasia maxilar.15,16 En el paciente se logró la corrección del perfil facial y avance maxilar de 9 mm mediante la distracción osteogénica con Blue Device, además de la corrección del apiña-

Paciente con hipoplasia maxilar severa con fisura de labio y paladar unilateral...

Figura 27. Retenedor superior.

Figura 29. Intraoral de frente con retenedor.

miento maxilar y mandibular, así como de la mordida cruzada posterior.

Conclusión

Figura 28. Retenedor inferior.

Una excelente alternativa de tratamiento en pacientes con labio y paladar hendido con retrusión severa del maxilar es la distracción osteogénica maxilar con

aparatos como el Blue Device en los casos donde la corrección excede los límites del avance del maxilar superior. En este caso se llevó al paciente a una oclusión funcionalmente estable, preservando la integridad del periodonto y ofreciéndole buenos resultados estéticos, como la mejora del perfil facial.

111. Noviembre

CASO CLÍNICO

Referencias

1. Martínez A, Menéndez M, Martínez I, Fernández J, Gálvez P, Monsalve F. Avance maxilar en pacientes fisurados labio palatinos con distracción intraoral. Revista Española de cirugía oral maxilofacial. 2015;37(3):123-31. 2. Gómez GR, Lara NR. Incidencia de labio y paladar hendido en México: 2003-2006. Revista ADM. 2008;65:309-13. Disponible en: http://new.medigraphic.com/cgi-bin/resumen.cgi?DREVISTA=7 [consulta: 10 de octubre de 2017]. 3. Dirección General de Epidemiología SSA. Anuarios de Morbilidad 1984-2005. Disponible en: https://www.gob.mx/ cms/uploads/attachment/file/192770/1. Reporte de enero 2017 [consulta: septiembre 2017]. 4. Machado R, Bastidas M, Arias E, Quirós O. Disyunción maxilar con la utilización del expansor tipo Hyrax en pacientes con labio y paladar hendidos. Revisión de la Literatura. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. Disponible en: www.publicacion ws 2012 https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2012/art-27 [consulta: septiembre 2017]. 5. Alas I, Gurrola B, Díaz L, Casasa A. Incidencia de dientes ausentes y supernumerarios en pacientes con labio y paladar hendido. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. Disponible en: https://www.ortodoncia.ws/ publicaciones/2007/art-8/ [consulta: septiembre 2017]. 6. Shaw WC, Semb G. Current approaches to the orthodontic management of cleft lip and palate. J R Soc Med. 1990;83(1): 30-3. 7. Chaves M. Tratamiento de una maloclusión clase III en dentición decidua. Revista Odontología San Marquina. 2006;19(2):28-31. 8. Sultan O, Servet D, Mahmut P, Hasan Y. Biomechanical evaluation of sagittal maxillary internal distraction osteogenesis in unilateral cleft lip and palate patient and noncleft patients A three-dimensional finite element analysis. Angle Orthod. 2014;84:815-24. 9. Ramírez J, Muñoz C, Gallego R, Rueda M. Maloclusión clase III. Salud en Tabasco. 2005;16(2,3):944-50. 10. Hernández V, Villegas J, Pascu E, Yáñez E, Araujo R. Terapia con Máscara Facial. Virtual Journal of Orthodontics. 2005;7(1):2-10. 11. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and qrowth of tissues. Part I. The influence of stability of fixation and soft- tissue preservation. Clin Orthop. Jan 1989;238:249-81. 12. Ilizarov GA. The tension- stress effect on the genesis and growth of tissues: Part II. The influence of the rate and frecuency of distraction. Clin Orthop. Feb 1989;239:263-85. 13. Salazar Fernández MA. Protracción maxilar en pacientes con labio y paladar hendido. Tesis grado de maestro. Universidad Autónoma de Nuevo León, 1999. Disponible en: http://eprints.uanl.mx/7354/1/1020128363.PDF. 14. Nakagawa K, Ueki K, Takatsuka S, Marukawa K, Yamamoto E. A device for determining the position of intraoral distractors for protracting the maxilla. J Craniomaxillofac Surg. 2003;31:234-7. 15. Molina F, Monasterio F, Aguliar M. Maxillary distraction: aesthetic and functional benefits in cleft lip-palate and prognathic patients during mixed dentition. Plast Reconstr Surg. 1998;101:951-63. 16. Costa F, Robiony M, Politi M. Stability of Le Fort I osteotomy in maxillary advancement: review of the literature. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 1999;14:207-13. 17. Olmez S, Dogan S, Pekedis M, Yildiz H. The evaluation of maxillary advancement technique using internal distraction osteogenesis in unilateral cleft lip and palate patient with finite element analysis. J Biomech. 2011;44(1):14.

Dentista y Paciente

Paciente con hipoplasia maxilar severa con fisura de labio y paladar unilateral...

111. Noviembre

BOLETÍN INFORMATIVO

2017

a magnífica Expo ARIC Dental sorprende cada vez más a la comunidad odontológica de gran parte del país, tanto en materia comercial como académica. Este año reunió a 8 mil odontólogos, especialistas, rectores y directores de más de 15 universidades del país, así como a estudiantes de las mismas, técnicos dentales, industriales y comerciantes establecidos del ramo dental de México. Como cada año, la XXXII edición de la exposición se realizó en el espectacular recinto Expo Guadalajara, rompiendo récord de asistencia. La inauguración del evento se llevó a cabo el pasado 5 de octubre en el salón principal del recinto, ante más de 800 personas. Entre otras personalidades, en el presídium estuvieron presentes el secretario de Salud del estado de Jalisco, Dr. Antonio Cruces Mada (quien hizo

El evento contó con una amplia zona comercial de más de 5 000 m², donde más de 60 casas comerciales se dieron cita para exponer productos de la más alta calidad

del evento, entre 20 integrantes de la mesa de honor. La exposición contó con una amplia zona comercial de más de 5 mil metros cuadrados, donde más de 60 casas comerciales se dieron cita para exponer productos de la más alta calidad a los profesionales de la salud bucal. la declaratoria inaugural del evento en representación personal del Mtro. Jorge Aristóteles Sandoval Díaz, gobernador de Jalisco); el Dr. Javier de la Fuente Hernández, secretario de Atención a la Comunidad Universitaria de la UNAM; el Dr. Jaime Andrade Villanueva, representante personal del rector general de la Universidad de Guadalajara, el Mtro. Itzcóatl Tonatiuh Bravo Padilla; la Dra. Laura Acosta Torres, directora de la Es-

cuela de Estudios Superiores de la UNAM, unidad León Gto; el Dr. Enrique Navarro Bori, representante personal del Dr. José Arturo Fernández Pedrero, director de la Facultad de Odontología de la UNAM; el Dr. Marc Gainor, presidente del Greater New York Dental Meeting; el Dr. Lauro Medrano Saldaña, presidente electo del Greater New York Dental Meeting para el 2018, y el Lic. Juan José Ulloa García, presidente de ARIC Dental y anfitrión

Asimismo, el evento constó de 4 grandes programas académicos: 1. Veinticinco conferencias internacionales para odontólogos generales y especialistas, donde estuvieron presentes conferencistas de gran prestigio de Chile, Perú, Brasil, Colombia y México. 2. El primer simposio Medicina y Odontología, con la participación de médicos especialistas en cardiología, geriatría, medicina interna, cirugía bariátrica y 111. Noviembre

BOLETÍN INFORMATIVO

síndrome metabólico y diabetes, así como odontólogos especialistas en periodoncia. 3. El primer encuentro entre ARIC Dental y Técnicos Dentales, donde los tres días se llevaron a cabo conferencias para especialistas en prótesis y técnicos dentales. 4. El primer Congreso Nacional de Facultades y Escuelas de Odontología de todo el país. El evento fue todo un éxito, reforzando así el crecimiento y solidez de ARIC Dental en el contexto nacional de eventos comerciales y académicos en el área dental. En los últimos 5 años ha tenido un crecimiento del 135% en asistencia y del 30% en el área comercial, así como un 100% de aumento en los salones de conferencias. Éstos son datos contundentes de la consolidación de la segunda exposición comercial más grande de México; académicamente, en cuanto a la calidad y variedad de materias del evento, probablemente se posicione como la número 1 del país.

A la gran comunidad odontológica que se dio cita en el evento se le informó que ARIC Dental y el Greater New York Dental Meeting acordaron realizar juntos la Expo ARIC Dental del próximo año. No se dieron mayores informes de en qué consistió dicho acuerdo, pero es un hecho histórico y un gran logro traer al evento comercial y académico más grande de Estados Unidos. Una fuente fidedigna de ARIC Dental reveló que el GNYDM pondrá conferencistas del más alto prestigio para conformar el programa académico de ARIC Dental 2018, y también que probablemente en conjunto con el Consulado de Estados Unidos Dentista y Paciente

Expo ARIC Dental 2017

en el área de comercio internacional se traigan empresas para que expongan sus productos en un pabellón de EE. UU. y para que puedan hacer negocio con las empresas mexicanas que también tengan estands en ARIC 2018. Todo esto es una gran oportunidad tanto para el comercio dental mexicano como para los asistentes, quienes gozarán de las conferencias del nivel académico que traerá el GNYDM. También nos comentaron que el eslogan del evento ya está autorizado por el presidente del GNYDM, a quien le maravilló cuando se lo propusieron: “Nueva York en Guadalajara”.

En el evento se informó que ARIC Dental y el Greater New York Dental Meeting acordaron realizar juntos la Expo ARIC Dental del próximo año.

Visitar la Expo ARIC Dental en el 2018 (septiembre 27, 28 y 29) representará una gran oportunidad para todos los asistentes, pues en México no hay eventos que tengan esta magnitud y trascendencia tanto en lo comercial como en lo académico, además de ser un evento totalmente sin costo y con un reconocimiento de 20 horas crédito avaladas por la Universidad de Guadalajara para los asistentes a las conferencias. Todos los asistentes en este 2017, se fueron con un gran sabor de boca; hubo gran respuesta de compra por parte de la comunidad odontológica y también muchísima asistencia a las conferencias. Como colofón, y parafraseando el eslogan de este año, podemos afirmar que ARIC Dental 2017 sí fue espectacular. ¡Enhorabuena!

111. Noviembre

MICROINVESTIGACIÓN Lic. Mariana Gómez-Lara.

as Guías de Práctica Clínica (GPC) son documentos que elaboran grupos de expertos en un tema específico bajo la guía y metodología del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) de la Secretaría de Salud, en su carácter de rectora del Sistema Nacional de Salud, por lo que pueden ser consideradas como la quintaesencia del conocimiento actual. Su aplicación traerá beneficios a los pacientes porque serán tratados conforme a los últimos avances de la ciencia. Hasta la fecha se han elaborado más de 600 GPC, que abarcan prácticamente todas las disciplinas y especialidades de la salud; de ellas, 10 corresponden a odontología: 1. Diagnóstico oportuno de las maloclusiones dentales en niños de 4 a 11 años de edad. 2. Diagnóstico y manejo de los problemas bucales de adultos mayores. 3. Diagnóstico y tratamiento de focos infecciosos bacterianos de la cavidad bucal. 4. Diagnóstico y tratamiento de la estomatitis aftosa recurrente. 5. Diagnóstico y tratamiento del cáncer epidermoide de la cavidad bucal en pacientes mayores de 18 años. 6. Prevención de caries dental a través

de la aplicación de selladores de fosetas y fisuras. 7. Prevención y diagnóstico de caries dental en pacientes de 6 a 16 años. 8. Prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades bucales en menores de 6 años. 9. Prevención, diagnóstico y tratamiento de infecciones odontogénicas en adultos. 10. Restauraciones dentales con amalgama, resina y ionómero de vidrio. Por la importancia de estas guías se realizó una microinvestigación para evaluar el grado de conocimiento y uso de ellas entre los cirujanos dentistas, para lo cual: A. Se diseñó la encuesta y se validó en una prueba piloto, en la que se decidió agregar dos supuestas GPC para identificar a quienes no respondieran con total veracidad. B. Se envió la encuesta por correo electrónico a 2500 dentistas de prácticamente todo el país. C. Se eliminaron las encuestas de quienes decían conocer y/o aplicar las GPC adicionadas como mecanismo de validación. D. Se analizaron los resultados mediante una base de datos simple y se presentaron gráficamente.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

Conocimiento de las Guías de Práctica Clínica Dentista y Paciente

Conocimiento de las Guías de Práctica Clínica entre los cirujanos dentistas Resultados De las 2500 encuestas enviadas se recibieron 190, lo que significa que 92.4% no respondió, seguramente muchos de ellos por desconocer las GPC que se consultaban. De las 190 encuestas recibidas, se eliminaron 135 porque aseguraban conocer GPC que no existen, y las restantes 55 se analizaron estadísticamente, con los resultados que se muestran en la Figura 1.

La conoce pero no la aplica

No la conoce

No sabía que existía

Restauraciones dentales con amalgama, resina y ionómero de vidrio. Prevención de caries dental a través de la aplicación de selladores de... Diagnóstico y tratamiento de focos infecciosos bacterianos de la cavidad...

Los dentistas conocían y aplicaban en promedio 16.5% de las GPC; conocían, pero no aplicaban 14.7% de ellas; no conocían 17.6% y 51.1% no sabían que existían estas importantes guías.

Prevención y diagnóstico de caries dental en pacientes de 6 a 16 años. Prevención, diagnóstico y tratamiento de infecciones odontogénicas… Diagnóstico y manejo de los problemas bucales de adultos mayores.

Conclusiones Las guías de práctica clínica son excelentes documentos de actualización que favorecen la calidad de la atención médica y odontológica. Desafortunadamente son desconocidas por la gran mayoría de los profesionistas, por lo que se invita a quienes deseen perfeccionar sus servicios, a consultarlas en el sitio del Centro Nacional de Excelencia Científica y Tecnológica, donde pueden encontrarse versiones extensas y guías de referencia rápida, ambas gratuitas.

La conoce y la aplica

Diagnóstico y tratamiento de la estomatitis aftosa recurrente. Diagnóstico oportuno de las maloclusiones dentales en niños de 4 a 11...

Prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades bucales en... Diagnóstico y tratamiento del cáncer epidermoide de la cavidad bucal en...

Figura 1. Conocimiento y uso de las GPC.

entre los Cirujanos Dentistas 111. Noviembre

ENCICLOPEDIA ODONTOLร GICA

Peniciliosis cervicofacial. Reporte de dos casos y revisiรณn de literatura

Las infecciones en la región de la cabeza y cuello pueden ser provocadas por distintos microorganismos, como bacterias, hongos, protozoarios y virus, con manifestaciones clínicas distintas, así como comportamiento y curso clínico diferentes. Las infecciones provocadas por hongos son la mayor fuente de morbilidad y mortalidad; éstos se dividen en patógenos y oportunistas, y dentro de éste último se encuentra el género Penicillium, el cual puede causar micosis profunda o sistémica y afecta pulmones, piel, médula ósea, y en particular el sistema reticuloendotelial. En el presente artículo se refieren dos casos de infecciones cervicofaciales provocadas por el género Penicillium sp., una en tejidos blandos y otra en hueso, en un paciente masculino y uno femenino respectivamente, las cuales fueron tratadas multidisciplinariamente, logrando su completa resolución.

Manuel Alejandro Carrillo Heredia.¹ Esther Diana Carolina Ferraez Castañeda.² Angel Reyes Ocha.³ Verónica Sanchéz Pozos.³ Laura Olivia Estrada Hernández.⁴ Arturo Gómez Pedroso Balandrano.⁵ ¹ Residente de cuarto año de la Especialidad en Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE. ² Residente de tercer año de la Especialidad en Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE. ³ Medico adscrito de la Especialidad en Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE. ⁴ Jefe de servicio y profesor titular del curso de Especialidad en Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, UNAM-Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE. ⁵ Médico adscrito del Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

Palabras clave: Penicillium, peniciliosis, Penicillium marneffei, infecciones maxilofaciales por Penicillium.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

111. Noviembre

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

as infecciones en la región de la cabeza y cuello pueden ser provocadas por diferentes microorganismos, como bacterias, hongos, protozoarios y virus, con manifestaciones clínicas distintas, así como comportamiento y curso clínico diferentes. Esto hace difícil su manejo médico-quirúrgico, ya que son infecciones que ponen en riesgo la vida del paciente por el potencial riesgo de extensión a espacios peligrosos y de obstrucción de la vía aérea. Por este motivo son imperativas la identificación del agente causal y la realización de los procedimiento quirúrgicos adecuados a tiempo. Las infecciones provocadas por hongos son la mayor fuente de morbilidad y mortalidad; los factores de riesgo significativo incluyen terapia antibiótica a largo plazo y de amplio espectro, inmunosupresión, ya sea iatrogénica (pacientes sometidos a transplante o quimioterapia) o adquirida (pacientes con VIH), así como lesiones críticas.15

Los hongos importantes médicamente se pueden dividir en patógenos y oportunistas, siendo los patógenos aquellos que causan infección incluso en huéspedes sanos; se encuentran en áreas endémicas, mientras que los oportunistas,

debido a su baja virulencia, producen infecciones primariamente en pacientes inmunocomprometidos. Además, existen otro tipo de hongos que normalmente no infectan a seres humanos, pero que en casos excepcionales, y reuniéndose las condiciones adecuadas por parte del huésped, pueden llegar a hacerlo, volviendo difícil su diagnóstico y tratamiento.15 Dentro de este género de hongos se encuentra el Penicillium sp., el cual es un hongo dimórfico, patógeno y/o oportunista, el cual causa una micosis profunda o sistémica que se caracteriza por afectar pulmones, piel, médula ósea, y en particular el sistema reticuloendotelial. La mayoría de los casos se han presentado en el Sudeste Asiático, en concreto en Tailandia y el sur de China.1,2,4,5,7,8,9,11,12 El género Penicillium es el más diverso en término de número de especies y variedad de hábitats. Las especies de Penicillium son saprófitas, ubicuas, y oportunistas. Nutricionalmente son muy poco exigentes, pudiendo crecer en casi cualquier ambiente con una salpicadura de sales minerales, cualquiera que sea la forma más compleja de carbono orgánico y una amplia gama de ambientes

Figura 1. Blastoconidio de Penicillium marneffei (azul de algodón, 60X).

Dentista y Paciente

físico-químicos, es decir, temperatura, pH y potencial redox.9 La mayoría de las especies descritas son hongos del suelo, y su presencia en los alimentos es más o menos accidental y rara vez de consecuencia; sin embargo, un buen número de especies están estrechamente asociadas con el suministro de alimentos humanos. Algunas son más especializadas: varias son patógenos destructivos en la fruta (Penicillium digitatum, P. expansum, P. italicum); algunas crecen por debajo de 0.80 Aw (P. brevicompactum, P. chrysogenum, P. implicatum), a baja tensión de oxígeno (P. roqueforti) o son resistentes a la preservación (P. roqueforti). Muchos de estos hongos son psicrotróficos y son capaces de causar deterioro de los alimentos a temperaturas de refrigeración; sin embargo, existen algunos subgéneros que son carcinogénicos, inmunosupresores, o provocan daños a órganos, principalmente riñones e hígado, pero de prevalencia en animales, no en humanos. Son muy pocos los que pueden llegar a causar infecciones en humanos cuando las condiciones óptimas se reúnen. Tal es el caso de Penicillium citreonigrum, que causa la enfermedad oriental conocida en Japón como el beriberi cardiaco agudo. Reconocida por los últimos tres siglos, esta enfermedad se presentó con frecuencia en adultos jóvenes sanos, y la muerte podría ocurrir al cabo de unos pocos días, causada por la micotoxina citreoviridina producida por el hongo. Se puede encontrar en el arroz, la harina y el trigo, y de manera menos frecuente en frijoles, especias y mermelada.1,9 Penicillium citrinum produce una toxina renal llamada citrina de toxicidad moderada, la cual afecta a cerdos, aves y ratones, y produce diarrea y degeneración renal. Se ha demostrado recientemente un impacto de la citrinina en células T humanas (Wichmann et al., 2002; Tammer et al., 2007); sin embargo, el efecto global de la citrinina sobre los seres humanos sigue sin ser documentado. Es más frecuente encontrar

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA atención, ya que está bien documentado que es la especie más común del género Penicillium en causar infección sistémica grave en humanos, pudiendo provocar manifestaciones clínicas tales como fiebre, hepatomegalia, linfadenopatía, abscesos de tejidos blandos y úlceras cutáneas crónicas.4,23

Antecedentes históricos

40 Figura 2. Corte axial en el que se observa imagen hipodensa a tejido blando correspondiente a fasciotomía.

se sabe que induce la fisura palatina en animales y potencialmente en humanos (Dhulipala et al., 2005; Reddy, 2005). En la naturaleza se ha encontrado en polvo de grano a niveles de hasta 4.5 mg/kg (Ehrlich et al., 1982), y también se informó de polvo de grano recogido en instalaciones de almacenamiento de cereales. Como resultado de su rápido crecimiento a 37°C, esta especie está muy extendida en productos y alimentos tropicales, sobre todo en Tailandia, Indonesia y Filipinas.1,9 Figura 3. Fotografía caudocefálica que muestra cicatriz retráctil en región submandibular derecha.

esta especie en cereales, pero también se le puede hallar en harina, frutos secos, amaranto y carnes fermetadas y curadas.1,9 Penicillium oxalicum produce ácidos secalónicos. Entre ellos, el ácido secalónico D se produce como un metabolito principal de esta especie, y Dentista y Paciente

El hongo Penicillium marneffei es un hongo patógeno emergente intracelular que es capaz de causar infección diseminada tanto en humanos como en animales. Ha sido descrito como la cuarta infección oportunista más común en pacientes con VIH, seguido de la tuberculosis.10 De estas especies de hongos, el Penicillium marneffei merece especial

El primer aislamiento de Penicillium marneffei fue hecho en Vietnam por Segretain et al., en 1956, a partir de las ratas de bambú (Rhizomys sinensis). Tiempo después, en 1959 hicieron la descripción de un caso adquirido accidentalmente por inoculación del hongo. El primer reporte “natural” de la infección en humanos fue hecho por Disalvo et al. en 1973, en un paciente con linfoma de Hodgkin. A la fecha hay cerca de 1000 casos bien documentados, en especial asociados al VIH-SIDA, la mayoría provenientes del Sudeste Asiático y el sur de China; en algunas regiones de esa zona es la cuarta infección micótica oportunista.7,8,20

Epidemiología La mayoría de los casos se presentan en el Sudeste Asiático, en concreto en Tailandia y el sur de China. También se han reportado casos de individuos que han viajado a esa zona, por ejemplo, procedentes de Estado Unidos, Francia, Australia, Reino Unido y Holanda. Se llega a presentar en cualquier sexo; sin embargo, la mayoría de los reportes indica un predominio en los varones. La enfermedad se ha reportado desde niños de cuatro meses hasta ancianos de 72 años, con un promedio de edad entre la tercera y cuarta décadas de la vida, siendo los asiáticos los más afectados, debido a que viven en la zona endémica y no por susceptibilidad de raza, pues se ha observado en extranjeros (sajones) que visitan el Sudeste Asiático, especialmente en pacientes con VIH / SIDA y también en otros huéspedes con defectos inmunitarios celulares.6,8,13,21

Peniciliosis cervicofacial. Reporte de dos casos y revisión de literatura Patogénesis El P. marneffei sólo ha sido aislado de las ratas de bambú (Rhizomys sinensis y R. pruinosus), así como de sus madrigueras. Aunque no se conoce la forma de infección, algunos autores mencionan que es por el contacto con las heces, secreciones y material contaminado por estos animales, o bien por la costumbre que se tiene en los países asiáticos (Tailanda y el sur de China) de comer este tipo de ratas.2,7,11,22,23 Se han sugerido muchas vías de entrada de los organismos al huésped, incluyendo a través de pequeños traumatismos cutáneos, la inoculación directa, la inhalación y la ingestión. Puede haber expansión hematógena a huesos y articulaciones desde una lesión en piel como sitio primario de afectación.4,5,11,22,23 Debido a su carácter oportunista, esta especie afecta a pacientes con VIH / SIDA y también a otros huéspedes, especial-

mente con defectos inmunitarios celulares. Se ha confirmado por el estudio modelo experimental murino (tímico frente a atímico) que la inmunidad mediada por células juega un papel central en un mecanismo de defensa del huésped contra la infección por P. marneffei. En la actualidad, la peniciliosis se ha descrito en una amplia gama de individuos con defecto inmunológico primario, alteración del estado inmunológico, como enfermedad autoinmune, lupus eritematoso y defecto inmunológico secundario, como pacientes con cáncer inmunocomprometido o receptores de trasplante.10 Aún se desconoce la patogenia exacta; sin embargo, es fundamental una característica del P. marneffei: la capacidad de realizar dimorfismo térmico, es decir, que se comporta potencialmente como un hongo patógeno primario, muy similar al Histoplasma capsulatum. En el ambiente se presenta como un hongo filamentoso que se reproduce de manera similar a

todos los Penicillium, pero al ingresar al huésped tiene la capacidad de cambiar morfológica y bioquímicamente, comportándose como una levadura. Tanto en infecciones naturales como inducidas en laboratorio, el microorganismo muestra una alta predilección por afectar órganos del sistema reticuloendotelial (bazo, hígado, nódulos linfáticos y médula ósea), por lo que actúa en forma similar al H. capsulatum y a algunas especies de Leishmania. Es importante citar que cuando la peniciliosis afecta a pacientes inmunocompetentes se comporta de manera diferente que cuando afecta a inmunodeprimidos, en particular por VIH-SIDA.11

Manifestaciones clínicas Los aspectos clínicos son muy variados; el padecimiento se puede presentar en forma aguda o crónica, esto más bien relacionado con el factor de predisposición. En general, en la mayoría de los casos se presenta con signos y síntomas

111. Noviembre

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA inespecíficos, como son: fiebre intermitente, cefalea, malestar general y pérdida de peso. Es importante mencionar que hay dos comportamientos de la peniciliosis: uno cuando está asociada al SIDA (80% de los casos) y otro en pacientes inmunodeprimidos por otras causas, e incluso inmunocompetentes. Las manifestaciones clínicas que tienen en común ambos grupos son: lesiones cutáneas, pérdida de peso, linfadenopatías, anemia, leucocitosis, hepatomegalia y alteraciones pulmonares.6,8,10,11 Las manifestaciones cutáneas son muy polimórficas en ambos grupos, en general formadas por pápulas, pústulas y nódulos. En los pacientes VIH-negativo además se presentan abscesos y úlceras (no genitales), mientras que en el grupo de pacientes VIH-positivo son frecuentes en paladar, boca, laringe, úlceras en genitales, así como lesiones acneiformes y moluscoides.6,8,10,11,21,22

Las lesiones orales han sido descritas como lesiones ulceradas o papulares, siendo la mucosa palatina el sitio más comúnmente involucrado. Las manifestaciones orales de peniciliosis son poco conocidas y sólo se han reportado algunos casos. Dado que las manifestaciones orales pueden ser los primeros signos clínicos en pacientes con infección por el VIH y / o SIDA antes de la diseminación de la peniciliosis, el diagnóstico precoz es importante para estos pacientes.2,12 Cabe mencionar que la enfermedad se disemina con facilidad, afectando pulmones como una neumonía; se presentan además hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatías. Los pacientes pueden cursar con anemia, leucopenia, leucocitosis y trombocitopenia. Hay daño a una diversidad de órganos como médula espinal, tracto gastrointestinal, cerebro, riñones, corazón, o bien, es posible presentar fungemia. 2,12,21,25

Diagnóstico El diagnóstico definitivo generalmente se realiza mediante cultivo del hongo a Dentista y Paciente

Figura 4. Corte coronal de TAC que muestra secuestro en la porción anterior de cuerpo mandibular.

partir de sangre, biopsia de piel, médula ósea o ganglios linfáticos, o mediante hallazgos histopatológicos de material de biopsia.10 Las tinciones de Giemsa y sobre todo PAS son sumamente útiles para observar las levaduras características, redondas u ovales, que miden de 2 a 4.5 µm de diámetro, con un tabique central. Es importante remarcar que son muy similares a H. capsulatum.3,18,19,24. En el cultivo crece en los medios habituales de agar Sabouraud a temperatura ambiente (25-28°C). En un periodo de dos a tres días desarrolla colonias verdosas, granulares, en un inicio amarillo-verdosas y después gris-verdosas, pero si se incuba a 37°C, desarrolla colonias levaduriformes, cremosas en un inicio blanco-grisáceas y más tarde blanco-rosadas, de superficie rugosa, con pigmento rojo-café, menos difusible. Al microscopio se observan blastoconidios redondos y alargados, con un tabique central, que miden entre 2 y 8 µm de diámetro.1,9 (Figura 1) Histológicamente se llegan a presentar tres tipos de imágenes. En peniciliosis

Figura 5. Fotografía de cuerpo mandibular después de realizar decorticación y secuestrectomía.

de pacientes inmunocompetentes se observan dos patrones histológicos. El primero es una reacción granulomatosa de tipo tuberculoide, compuesta de linfocitos, células plasmáticas y en ocasiones células gigantes; las levaduras típicas de P.marneffei están por lo regular dentro de los macrófagos y miden entre 2 y 4 µm; algunas veces se encuentran extracelularmente y llegan a medir hasta 8 µm; los septos centrales ayudan a distinguir estas levaduras del H. capsulatum. La segunda imagen histológica es de reacción supurativa, con abundantes neutrófilos. En cambio, en

Peniciliosis cervicofacial. Reporte de dos casos y revisión de literatura los pacientes inmunocomprometidos, la imagen característica es la de la necrosis focal rodeada de la gran cantidad de macrófagos que contienen numerosas células levaduriformes de P. marneffei en su interior, las cuales también se pueden encontrar de forma extracelular. Las tinciones de Grocott, pero sobre todo las de PAS, permiten distinguir mejor las estructuras micóticas.3,18,19,24.

Tratamiento En los casos graves y diseminados el tratamiento de elección debe ser a base de anfotericina B (desoxicolato), a las dosis habituales de 0.25 a 0.75 mg/kg al día, y en algunos casos se puede dar 1 mg/kg al día. Con anfotericina B lipídica se reportan mejores resultados y menores efectos colaterales; la dosis recomendada es de 5 mg/kg al día, con un rango de 3-5 mg/kg al día. Con la anfotericina B liposomal la dosis estándar es de 3 mg/kg al día, con un rango de 3-5 mg/kg al día. Para la anfotericina B de dispersión coloidal (complejo colesterilsulfato) la dosis es de 3-4 mg/kg al día. Se sugiere administrar la anfotericina B de cualquier tipo como terapia sola, pero en los casos graves es mejor combinarla con un azol sistémico.14 Los derivados azólicos se han estudiado in vitro e in vivo y el que mejores resultados da es el itraconazol. De los derivados azólicos, Penicillium marneffei ha mostrado resistencia al fluconazol.11 Se debe administrar a dosis de 200 a 400 mg al día; asociado con anfotericina B aporta mejores resultados. Recién se ha probado con éxito el variconazol; sin embargo, sólo hay algunos reportes y no de grandes series. Éste es recomendado para pacientes inmunocompetentes, o bien como terapia concominante con anfotericina B. Es importante citar que aunque los casos responden bien a la terapia, es recomendable dar terapia de mantenimiento por 10 semanas debido a que la infección recurrente ocurre comúnmente dentro de semanas a meses después de la suspensión de la terapia antifúngica, y en aquellos asociados al

SIDA se requiere dejar un tratamiento de mantenimiento obligatoriamente.16,17

Casos clínicos Caso 1 Paciente masculino de 70 años de edad se presentó al servicio de urgencias del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos con un diagnóstico de angina de Ludwig y fue transferido a nuestro servicio para manejo. Clínicamente Las lesiones orales presentó aumento de volumen en región submandibular, sublingual han sido descritas y submental indurado, doloroso como lesiones ulceradas a la palpación, hiperémico, hio papulares, siendo la pertérmico, así como presencia de fasciotomías con drenes mucosa palatina el sitio tipo penrose, las cuales fueron más comúnmente hechas por especialista en un hospital privado. Como cronicodeinvolucrado. generativos el paciente padecía DM tipo 2 descontrolada. Presentó los siguientes laboratoriales a su ingreso: Eri: 3.74 mill/uL, Hb: 11.9 mg/dl, Hto: 34.8%, 43 Leu: 16.8 mil/uL, Pla: 443 mil/uL, Glu: 510 mg/dl. Se inició esquema antibiótico a base de penicilina G procaínica, 4 millones del Hospital Regional Licenciado Adolfo de UI cada 6 horas, metronidazol 500 mg López Mateos refiriendo inicio de padeIV cada 12 horas, lavado con solución a cimiento con sintomatología dolorosa tercios a través de fasciotomías y toma de intensa, pulsátil y espontánea en incisivos cultivo. La TAC demostró área hipodensa mandibulares, de 15 días de evolución, y a tejido blando asociada a fasciotomía, posteriormente un aumento de volumen sin datos de colección purulenta (Figu- en región mentoniana. Clínicamente ra 2). Se obtuvieron resultados a los 4 presentó aumento de volumen en región días, los cuales fueron de Enterobacter mentoniana y submentoniana bilateral, aerogenes; se realizó un segundo culti- hipertérmico, hiperémico, fluctuante, de vo al no presentar evolución favorable, bordes difusos, doloroso a la palpación; obteniendo resultado positivo a Penici- intraoralmente presentó focos sépticos llium sp., por lo cual se interconsultó al dentales asociados a incisivos centrales Servicio de Medicina Preventiva, quienes y laterales. Se decidió realizar excéresis indicaron iniciar con itraconazol 100 mg de focos sépticos dentales y fasciotomía IV cada 12 horas, presentando mejoría submental bajo anestesia local; se presfranca al proceso infeccioso. Se egresó cribió clindamicina 300 mg VO cada 6 con esquema antimicótico de itracona- horas y cefalexina 1 g VO cada 8 horas, así zol 100 mg VO por 12 semanas y se dio como analgésico. Se manejó por consulta seguimiento por medio de la consulta externa, presentando mejoría parcial; sin externa; el paciente presentó adecuada embargo, se realizó ingreso hospitalario evolución y actualmente no hay datos 10 días después por presentar exacerde recidiva. (Figura 3) bación del padecimiento con extensión a espacio submandibular derecho. Se Caso 2 tomó TAC simple y contrastada en la Paciente femenino de 81 años de edad cual se observó un área osteolítica mal acudió al servicio de cirugía maxilofacial definida, con presencia de secuestro en 111. Noviembre

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

cuerpo mandibular derecho (Figura 4); se estableció diagnóstico de osteomielitis supurativa crónica. Se decidió realizar decorticación y secuestrectomía bajo anestesia general balanceada (Figura 5), se envió a estudio histopatológico pieza quirúrgica así como cultivo, obteniendo resultados de osteomielitis crónica y S. aureus y Pseudomona aeruginosa respectivamente. Se continuó con manejo antibiótico a base de metronidazol y ceftriaxona; presentó evolución tórpida con presencia de fístula a los 8 días de revisión, tomándose nueva TAC, se realizó debridación, drenaje, lavado y toma de biopsia, la cual se envió a estudio histopatológico que resultó positivo a Penicillium sp. Se realizó interconsulta al Servicio de Infectología, donde se prescribió linezolid IV y a su egreso linezolid 600 mg VO cada 24 horas e itraconazol 100 mg VO cada 12 horas durante 12 semanas, con lo cual remitió el proceso infeccioso. Se efectuó seguimiento por consulta externa; la paciente presentó una evolución adecuada, actualmente sin datos de recidiva. (Figura 6)

Figura 6. Gammagrafía ósea con Tc-99m previa y de control (a y b respectivamente) en las cuales se observa una mayor captación del radionúclido (a).

grupo de investigadores sugirió que los pacientes con exposición ocupacional u otra exposición al suelo tenían más probabilidades de estar infectados con Penicillium marneffei. Se ha reportado que el periodo de incubación varía de semanas a años después de la exposición al hongo. La infección primaria o la reactivación de la enfermedad latente son posibles.2

reportadas en 16 de 124 pacientes con SIDA en una revisión por Nittayananta.2 Ya que las manifestaciones orales pueden ser el primer signo clínico en pacientes con VIH positivo y/o SIDA con infección antes de la diseminación de la peniciliosis, un diagnóstico temprano y oportuno es importante en estos pacientes.12

Penicillum marneffei es una micosis tratable; sin embargo, un retraso en el diagnóstico y tratamiento puede ser fatal. Por eso un diagnóstico rápido y preciso es esencial.

Este hongo es extremadamente raro y está geográficamente restringido a Asia Oriental; afecta principalmente a pacientes VIH-positivos y SIDA, inmunodeprimidos e inmunocompetentes, siendo la especie Penicillium marneffei la más relacionada a infecciones tanto focales como diseminadas en humanos.2,12

Sólo unos pocos casos que involucran la cavidad oral han sido descritos hasta la fecha. Las manifestaciones orales de peniciliosis son poco conocidas y sólo se han reportado algunos casos, apareciendo generalmente en individuos con enfermedad diseminada. Pueden presentarse como pápulas brillantes, erosiones o úlceras poco profundas de diferentes tamaños, cubiertas de tejido necrótico amarillo blanquecino. Los sitios de predilección incluyen el paladar, la encía, la mucosa labial, la lengua y la orofaringe. Se ha reportado perforación del paladar duro. El diagnóstico diferencial incluye las enfermedades vesiculobulosas, liquen plano erosivo, úlceras traumáticas, úlceras aftosas, úlceras de tuberculosis y úlceras sifilíticas.2,12

El mecanismo de infección de Penicillium marneffei en humanos es incierto. Se ha sugerido que conidios fúngicos se inhalan de una fuente ambiental y posteriormente se diseminan de los pulmones en un huésped inmunosuprimido, aunque se han propuesto otras vías de entrada. Un

En la literatura de medicina dental y oral, la infección por Penicillium marneffei generalmente no aparece como una de las manifestaciones orales o infección fúngica oral oportunista en el SIDA; sin embargo, las ulceraciones orales asociadas a Penicillium marneffei fueron

Discusión Los procesos infecciosos cervicofaciales ocasionados por el género Penicullium sp. son extremadamente raros y no hay datos de casos reportados en la literatura; por lo tanto, no existe reporte sobre el manejo terapéutico que debe realizarse en dichos casos.

Dentista y Paciente

Conclusión

No existen casos reportados de infecciones causadas por el hongo en la región maxilofacial; por eso en estos casos se decidió dar manejo conforme a los protocolos establecidos para el tratamiento de infecciones cervicofaciales y osteomielitis en cirugía maxilofacial, así como estabilidad sistémica de los pacientes y manejo antimicótico a base de itraconazol 100 mg IV intrahospitalario e itraconazol 100 mg VO ambulatorio por 12 semanas, obteniendo excelentes resultados a dicho manejo, concluyendo así que el manejo oportuno de este tipo de infecciones micóticas es fundamental, basado en un diagnóstico rápido y preciso y en un tratamiento farmacológico y quirúrgico específico que nos garantice la completa eliminación del hongo y evitar su recidiva.

ENCICLOPEDIA ODONTOLĂ&#x201C;GICA

Referencias

1. Ajello L, McGinnis MR. Nomenclature of human pathogenic fungi. In: Grundlagen der antiseptik. Edited by Krasilnikov PA. Berlin Verlag Volk und Gesundheit. 1984, pp. 363-77. 2. Chi-Kit Tong A, Wong M, Trendell Smith NJ. Penicillium marneffei Infection, Presenting as Oral Ulcerations in a Patient Infected With Human Immunodeficiency Virus. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59:953-6. 3. Cao L, Chen D, Lee C, et al. Detection of specific antibodies to an antigenic mannoprotein for diagnosis of Penicillium marneffei peniciliosis. J Clin Microbiol. 1998;36:3028-31. 4. Chan YF, Woo KC. Penicillium marneffei osteomielitis. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:500-3. 5. Cooper CR, Vanittanakom N. Insights into the pathogenicity of Penicillium marneffei. Future Microbiol. 2008;3:4355. 6. Cristofaro P, Milenio MD. Penicillium marneffei Infection in HIV-infected travelers. AIDS Alert 2006; 21:140-142. 7. Disalvo Af, Fickling AA, Ajello L. Infection caused by Penicillium marneffei: description of the first natura infection in man. Am J Clin Pathol. 60:259-63. 8. Duong TA. Infection due to Penicillium marneffei infection; an emerging pathogen: review of 155 reported cases. Clin Infect Dis. 1996;23:125-30. 9. J.I. Pitt, A.D. Hocking. Penicillium and Related Genera. In: Fungi and Food Spoilage. 3rd ed. New York: Springer. 2009, pp. 169-263. 10. Chitasombat M, Supparatpinyo K. Penicillium marneffei Infection in Immunocompromised Host. Curr Fungal Infect Rep. 2013;7:44-50. 11. Mootsikapun P, Srikulbutr S. Histoplasmosis and penicilliosis: comparison of clinical features, laboratory findings and outcome. Int J Infect Dis. 2006;10:66-71. 12. Khongkunthian P, Isaratanan W, Samaranayake LP, Gelderblom HR, Reichart PA. Case Report. Oro-facial manifestations of Penicillium Mycoses. 2001;45:411-414. 13. Sirisanthana T, Supparatpinyo K. Epidemiology and management of penicilliosis in human immunodeficiency virusinfected patients. Int J Infect Dis. 1998;3:48-53. 14. Sirisanthana T, Supparatpinyo K, Perrier J, et al. Amphotericin B and Itraconazole for treatment of disseminated Penicillium marneffei infection in human immunodeficient virus-infected patients. Clin Infect Dis. 1998;26:1107-10. 15. Stewart A. Bergman. Fungal, Viral, and Protozoal Infection of the Maxillofacial Region. En: Duncan L, McKindey L, Rudolph P. Oral and Maxillofacial Infection. 4th ed. Philadelphia: Saunders. 2002, pp. 243-78. 16. Supparatpinyo K, Hirusri P, et al. An efficacy study of itraconazole in the treatment of Penicillium marneffei infection. J Med Assoc Thai. 1992;75:688-91. 17. Supparatpinyo K, Schlamm HT. Voriconazole as therapy for systemic Penicillium marneffei infections in AIDS patients. Am J Trop Med Hyg. 2007;77:350-3. 18. Tsunemi Y, Takahashi T, Tamaki T. Penicillium marneffei infection diagnosed by polimerase chain reaction from the skin specimen. J Am Acad Dermatol. 2003;49:344-6. 19. Vanittanakom N, Mekaprateep M. Western immunoblot analysis of protein antigens of Penicillium marneffei. J Med Veter Mycol. 1997;35:123-31. 20. Wong SS, Siau H, Yuen KY. Penicilliosis marneffei-West meets East. J Med Microbiol. 1999;48:973-5. 21. Wortman P. Infection with Penicillium marneffei. Int J Dermatol. 1996;35:393-9. 22. Wu TC, Chan JW, Ng CK, Tsang DN, Lee MP, Li PC. Clinical presentation and outcomes of Penicillium marneffei infections: a series from 1994 to 2004. Hong Kong Med J. 2008;14:103-9. 23. Yuen-Fuchan, K.C.Woo. Penicillium Marneffei Osteomyelitis. J Bone Joint Surg. 1990;72-B:500-3. 24. Yuen KY, Wong SS, Tsang D, et al. Serodiagnosis of Penicillium marneffei infection. Lancet 1994;344:444-5. 25. Yuen WC, Chan YF, Loke SL, et al. Chronic lymphadenopathy caused by Penicillium marneffei: a condition mimicking tuberculosis lymphadenopathy. Br J Surg. 1986;73:1007-8.

Dentista y Paciente

BOLETÍN INFORMATIVO

celebra 35 años en México

esde 1982 Kulzer ha traído al mercado mexicano materiales de la más alta calidad que han sido utilizados por varias generaciones de odontólogos. Dentro de sus líneas de productos se encuentran composites, adhesivos, materiales para la toma de impresiones, un desensibilizante, cementos, entre otros. Y esto es sólo en la línea de productos para dentista, ya que Kulzer también cuenta con una amplia gama de productos para laboratorio, como cerámica, composites de laboratorio, yesos e investimientos.

En el marco del 7º Congreso de Actualización Odontológica, Kulzer México celebró, con una audiencia de más de 450 dentistas, 35 años en el mercado. Helen Staufert, gerente de desarrollo de negocios, dio la bienvenida a los asistentes y compartió lo emocionados que estaban los conferencistas al hablar de los excelentes resultados obtenidos en los casos clínicos y estudios científicos con los productos Kulzer. Henning Visel, gerente de ventas, agradeció a los asistentes por su apoyo incondicional, su preferencia y lealtad a la compañía durante todos estos años, y presentó al Dr. Ricardo Rey, presidente del Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas, quien inauguró oficialmente el evento. Dentista y Paciente

El primer conferencista, Dr. Federico Latorre, de Colombia, se enfocó en la odontología mínimamente invasiva y presentó soluciones prácticas que todos los asistentes pueden aplicar en sus consultorios. Posteriormente, el Dr. Luis Celis cautivó a los asistentes con una presentación muy amena y sorprendente donde la estética conservadora fue el tema central. Cerró con broche de oro el Dr. Andrés Gómez, también de Colombia, quien presentó un resumen de sus estudios clínicos realizados con GLUMA® Bond Universal; comentó que este producto había superado sus expectativas por mucho, tanto que tuvieron que fabricar nuevos instrumentos de medición porque la adhesión generada por el producto era superior a todo lo que habían visto anteriormente.

En el área comercial, Kulzer aprovechó la tiva, impresa en la antes mencionada ocasión para promover su línea de solu- impresora 3D. ciones y productos digitales cara ®, que incluye un escáner de luz estructurada, Muchas felicidades a todo el equipo de fresadoras, discos de varios materiales Kulzer México por un magnifico evento. como zirconia, PMMA y un polímero de alto rendimiento; un software de diseño de sonrisa y su centro CAD/CAM, el cual ofrece una amplia gama de servicios de la más alta calidad, como la faEn el marco bricación de puentes de zirconia. También se presentó la nueva del 7º Congreso impresora 3D, cara® Print, la de Actualización cual causó un gran interés Odontológica, Kulzer entre los asistentes. Para recordar este evento y los 35 años de presencia de la marca en México, se invitó a los asistentes a tomarse una foto con el avatar de la línea de soluciones digitales de Kulzer cara® y llevarse una moneda conmemora-

México celebró 35 años en el mercado mexicano, con una audiencia de más de 450 dentistas.

111. Noviembre

LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

Dentista y Paciente

LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

111. Noviembre

SONRIENDO AL FUTURO

Alternativa de tratamiento no quirúrgico en pacientes clase III hipodivergentes

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

Mayra Montalvo Franco.¹ Dra. Beatriz Gurrola Martínez.² Dr. Adán Casasa Araujo.³ ¹ Residente de segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). ² Profesora del CESO y profesora de tiempo completo “Titular C” de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. ³ Director del CESO.

Se presenta a consulta una paciente de 19 años, clase III esquelética, hipodivergente, con perfil cóncavo, clase III molar y canina bilateral, overbite aumentado, overjet negativo, línea media dental superior e inferior desviadas con respecto a la línea facial y dental superior respectivamente, curva de Spee acentuada y formas de arco cuadradas. El tratamiento se realizó con brackets prescripción Roth 0.022×0.028 y tubos bondeables en primeros y segundos molares superiores e inferiores. La alineación se llevó a cabo con secuencia de arcos NiTi 0.014, 0.016, 0.018 y 0.020 superior e inferior, elásticos clase III y turbos en OD 37 y 47, manteniendo los arcos cinchados. La nivelación se efectuó con arco NiTi 0.017×0.025 superior e inferior y elásticos clase III bilateral; la corrección

del overjet se realizó con stripping anteroinferior con cadena inferior. Para la corrección de la línea media inferior se utilizaron elásticos clase II del lado izquierdo, clase III del lado derecho y de línea media del incisivo lateral derecho 12 al incisivo lateral inferior izquierdo 32. Para obtener una máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional, se llevó a cabo el detallado con alambre de acero rectangular 0.017×0.025 superior e inferior y elásticos en triángulo bilateral, terminando el tratamiento en 1 año y 4 meses. La estabilidad postratamiento se logró con el uso de retenedores Hawley superior e inferior. Palabras clave: hipodivergente, overbite aumentado. 111. Noviembre

SONRIENDO AL FUTURO

a maloclusión clase III se presenta en un 27.4% de la población mexicana.1 Se caracteriza por prognatismo mandibular, hipoplasia del tercio medio facial o una combinación de las dos anteriores; también se puede producir por falta de crecimiento vertical del maxilar o por una rotación mandibular en sentido contrario de las manecillas del reloj.2 Proffit menciona que existen tres opciones de tratamiento: la modificación del crecimiento en etapas tempranas, el camuflaje ortodóntico y la cirugía ortognática.3 Este tipo de maloclusión es una combinación de componentes esqueléticos y dentoalveolares que en casos leves se puede tratar mediante camuflaje clase III; sin embargo, las discrepancias esqueléticas más severas deberán ser tratadas mediante cirugía ortognática y aparatología ortodóntica.4

El tratamiento quirúrgico es uno de los más indicados en pacientes clase III para corregir la estética facial y las discrepancias esqueléticas y dentales, mientras que el camuflaje es una opción que muchas veces no produce los cambios faciales deseados,5 ya que su tratamiento consiste en proclinar los incisivos superiores y retroclinar los incisivos inferiores, mejorando considerablemente la oclusión sin afectar de manera significativa la situación esquelética y facial del paciente.6 Por lo tanto, existen ciertos criterios para el tratamiento de camuflaje en pacientes clase III, como la cortical labial y del paladar en el maxilar superior y la cortical lingual y sínfisis en la mandíbula.7 También es importante considerar los tejidos blandos, la percepción facial que tiene el paciente de

2 sí mismo y los riesgos contra beneficios.8 Hyun menciona que en casos leves los pacientes clase III pueden ser tratados con el uso de elásticos clase III; sin embargo, el camuflaje es apto para pacientes con un plano mandibular disminuido y mordida profunda, ya que los elásticos clase III producirán la extrusión de los molares superiores, lo que conlleva a la rotación de la mandíbula en sentido horario, aumentando la altura inferior de la cara; por lo tanto, una limitante son aquellos pacientes hiperdivergentes con un plano mandibular aumentado.9,10

Moon et al. mencionan que los pacientes con patrones hipodivergentes responden mejor a los tratamientos de camuflaje clase III,11 y que el factor más importante para considerar si un pacienLas lesiones orales tes es apto para camuflaje será han sido descritas el valor de Wits, que no deberá 12 ser menor a -4.6. El camuflaje como lesiones ulceradas ortodóntico en pacientes clase III o papulares, siendo la va a generar cambios funcionales significativos que le darán al mucosa palatina el sitio paciente un mejor aspecto dental más comúnmente más que estética facial, pero aún involucrado. así cumpliendo con objetivos, que son la funcionalidad y estética que da cualquier tratamiento ortodóntico.13

Caso clínico 1 Dentista y Paciente

Se reporta el caso clínico de una paciente de 19 años de edad.

SONRIENDO AL FUTURO tra que presenta quintos proporcionales entre sí, y la fotografía de perfil (Figura 3) muestra que éste es cóncavo, en cuyo tercio inferior se encuentra disminuido con respecto al tercio medio; el labio superior se encuentra a -10 mm con respecto a la línea estética de Ricketts. En la radiografía lateral de cráneo inicial (Figura 4) se observa un patrón esquelético clase III por hiperplasia mandibular e hipodivergencia; dentalmente se muestran los incisivos superiores proclinados, los incisivos inferiores en posición normal, el labio superior retruido y labio inferior protruido, característico de pacientes clase III. En la radiografía panorámica (Figura 5) se observan 31 dientes permanentes presentes, con los gérmenes de los terceros molares, en formación del 18, 38 y 48, con la ausencia del 28. En las fotografías intraorales iniciales se observa la clase III molar y canina bilateral, con el overbite aumentado y el overjet negativo; la línea media inferior está desviada 2 mm a la izquierda con respecto a la superior y la curva de Spee está acentuada. (Figuras 6-8)

Es importante analizar los riesgos y beneficios que implican el tratamiento quirúrgico y el camuflaje.

Estudios de inicio En los estudios de inicio extraorales, la fotografía de frente (Figura 1) indica que es una paciente braquifacial cuya línea media dental superior se encuentra desviada 1 mm a la derecha con respecto a la línea media facial. La Figura 2 mues-

5 Dentista y Paciente

Tratamiento Se realizó con brackets prescripción Roth 0.022×0.028 y tubos bondeables en primeros y segundos molares superiores e inferiores. La alineación se realizó con secuencia de arcos NiTi 0.014, 0.016, 0.018 y 0.020 superior e inferior, elásticos clase III y turbos en los segundos molares inferiores 37 y 47, manteniendo los

arcos cinchados. La nivelacion se llevó a cabo con arco NiTi 0.017×0.025 superior e inferior y elásticos clase III bilateral, (Figura 9). Para la correccion del overjet se realizó stripping anteroinferior con

cadena inferior. Para la corrección de la línea media inferior se utilizaron los elásticos clase II izquierda, clase III derecha y de línea media del incisivo 12 al 32. Para obtener una máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional se realizó detallado con alambre de acero rectangular 0.017×0.025 superior e inferior y elásticos en triángulo bilateral. (Figuras 10 y 11) La estabilidad postratamiento se obtuvo indicando el uso de retenedor Hawley superior e inferior. (Figuras 12 y 13) Estudios de progreso En las fotografías intraorales después de un año de haber iniciado el tratamiento, la paciente muestra la relación canina clase I bilateral (Figuras 14 y 15). La línea media dental inferior es coincidente con la linea media dental superior. (Figura 16)

Resultados

Los estudios finales se efectuaron después de 1 año y 4 meses de tratamiento. Las fotografía extraoral de frente (Figura 17) muestra que la paciente continúa siendo braquifacial, pero su línea

12 10

13 111. Noviembre

SONRIENDO AL FUTURO

17 pacientes cuya discrepancia esquelética sobrepase el límite de la compensación dental, necesitando cirugía ortognática en estos casos.5

media dental superior se encuentra coincidente con respecto a la línea media facial. La paciente presenta quintos proporcionales entre sí (Figura 18). En la fotografía extraoral final de perfil (Figura 19) éste es recto con tercios proporcionales entre sí y el labio superior se encuentra a -6 mm con respecto a la línea estética de Ricketts. En la radiografía lateral de cráneo final (Figura 20) se observa el patrón esquelético clase III; dentalmente se observan los incisivos superiores proclinados y los incisivos inferiores retroclinados.

18 Dentista y Paciente

A la evaluación final vemos en las fotografías intraorales (Figuras 21 y 22) la clase I molar y canina bilateral, el overbite de 20% y el overjet de 2 mm, y la línea media dental inferior coincidente con la superior. (Figura 23)

Discusión Hyun, Yu y Bullen mencionan que el camuflaje ortodóntico en pacientes clase III puede ser el tratamiento más acertado en aquellos pacientes cuyo perfil no se encuentre muy comprometido, pero no sería una opción en aquellos

Mariscal, Vásquez y Hernández señalan en su artículo que al realizar el camuflaje ortodóntico es importante considerar tanto los tejidos duros como los tejidos blandos, así como la percepción del propio paciente acerca de su estética facial, la cual será decisiva a la hora de elegir una terapéutica quirúrgica o conservadora. Es igual de importante analizar los riesgos y beneficios que implican el tratamiento quirúrgico y el camuflaje.14 De esta manera, a la paciente del presente artículo se le indicaron cuáles eran las ventajas y desventajas del tratamiento de camuflaje, puesto que la paciente no tenía como opción la cirugía. Además, ayudó en gran manera el tipo de perfil de la paciente, así como la colaboración de la misma. Stellzig, Lux y Schuster mencionan que el valor límite de Wits para un tratamiento de camuflaje no debe ser menor a -4.6;12 sin embargo, en el caso presentado en este artículo el valor de Wits fue superior al establecido por los autores antes mencionados; es decir, el tratamiento indicado según la literatura para esta paciente hubiera sido el tratamiento quirúrgico; sin

SONRIENDO AL FUTURO opción la cirugía ortognática, como lo es el camuflaje en clase III; sin embargo, hay varios factores que se deben considerar para optar por este tipo de tratamiento, como el tipo de perfil del paciente, la altura del tercio inferior y la colaboración del paciente en cuanto al uso de elásticos clase III, ya que esto inducirá a la rotación de la mandíbula en sentido horario, corrigiendo de esta manera la clase III dental y mejorando notablemente la estética facial del paciente.

La clase III fue resuelta a expensas de rotación mandibular, la proclinación de los incisivos superiores y la retroclinación de los incisivos inferiores.

20 embargo, varios factores influyeron en la decisión de la paciente para no optar por la cirugía ortognática. Además de esto, uno de los puntos a favor para la selección del camuflaje ortodóntico fue que la paciente era hipodivergente con un ángulo mandibular disminuido, como menciona Hyun Park en su artículo, puesto que en este tipo de tratamiento se utilizan elásticos clase III que producen la rotación de la mandíbula en sentido horario por la extrusión de los molares superiores, 5 como sucedió en el caso descrito en este artículo. La clase III fue resuelta a expensas de rotación mandibular, la proclinación de los incisivos superiores y la retroclinación de los incisivos inferiores.

Conclusiones Existen alternativas para aquellos pacientes clase III que no tienen como Dentista y Paciente

Alternativa de tratamiento no quirúrgico en pacientes clase III hipodivergentes

Referencias 1. Reyes D, Etcheverr E, Sarabia A, Muñoz G. Asociación de maloclusiones clase I, II y III y su tratamiento en población infantil en la ciudad de Puebla, México. Revista Tame. 2014;2(6):175-9. Disponible en: http://www.uan.edu.mx/d/a/ publicaciones/revista_tame/numero_6/Tam136-03.pdf consulta octubre 2017. 2. Uribe RG. Ortodoncia. Teoría y clínica. Medellín: Corporación para investigaciones biológicas. 2ª ed. 2010. 3. Bakr RA, Wong Ricky WK, Min GU. Treatment in Borderline Class III Malocclusion: Orthodontic Camouflage (Extraction) Versus Orthognathic Surgery. The Open Dentistry Journal. 2008;2:38-48. Disponible en: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2581536/pdf/TODENTJ-2-38.pdf [consulta: octubre 2017]. 4. Mackay F, Jones JA, Thompson R, Simpson W. Craniofacial form in class III cases. Br J Orthod. 1992;19:15-20. 5. Hyun Park J, Yu J, Bullen R. Camouflage treatment of skeletal Class III malocclusion with conventional orthodontic therapy. AJODO. 2017;151(1):804-11. Disponible en: http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(16)30891-5/fulltex. 6. Burns NR, Musich DR, Martin C, Razmus T, Gunel E, Nganf P. Class III camouflage treatment: What are the limits?. AJODO. 2010;137(1):9.e1-9.e13. Disponible en: http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(09)00995-0/pdf. 7. Handelman C. The anterior alveolus: its importance in limiting orthodontic treatment and its influence ant its influence on the occurrence of iatrogenic sequeale. Angle Orthodontics. 1996;2:95-110. 8. Ackerman J, Proffit W. Soft tissue limitations in orthodontics: Treatment Planning guidelines. Angle Orthodontics. 1997;5:327-36. 9. Sato S. Case report: developmental characterization of skeletal Class III malocclusion. Angle Orthod. 1994;64:105-11. 10 He S, Gao J, Wamalwa P, Wang Y, Zou S, Chen S. Camouflage treatment of skeletal Class III malocclusion with multiloop edgewise arch wire and modified Class III elastics by maxillary miniimplant anchorage. Angle Orthodontics. 2013;83:630-40. 11. Moon YM, Ahn SJ, Chang YI. Cephalometric predictors of longterm stability in the early treatment of Class III malocclusion. Angle Orthodontics. 2005;75:747-53. 12. Stellzig-Eisenhauer A, Lux C, Schuster G. Treatment decision in adult patients with Class III malocclusion: orthodontic therapy or orthognathic surgery? AJODO. 2002;122:27-38. Disponible en: http://www.ajodo.org/article/S08895406(02)00031-8/pdf [consulta: septiembre 2017]. 13. Mora Martínez MA, Melgarejo R, Rodríguez Chávez JA. Class III dentofacial alteration treated with camouflage: Clinical case report. Revista Mexicana de Ortodoncia. 2015; 3(1):62-9. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S2395921516000180 [consulta: octubre 2017]. 14. Mariscal K, Vásquez H, Hernández J. Tratamiento ortodóncico. Camuflaje de paciente clase III esquelética con ausencia de canino superior. Revista Mexicana de Ortodoncia. 2015;3:199-203. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revistarevista-mexicana-ortodoncia-126-articulo-tratamiento-ortodoncico-camuflaje-paciente-clase-iii-S23959215160005 [consulta: octubre 2017].

111. Noviembre

LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

Dentista y Paciente

CALIDAD Y DIRECCIÓN

Prótesis híbridas:

La mejor opción para el uso de materiales flexibles

l uso de materiales flexibles resulta muy atractivo para el paciente; sin embargo, no es realmente confortable y funcional en todos los casos, ya que no son suficientemente estables para alcanzar estos objetivos. Aunado a una mala técnica de elaboración, estos materiales pueden ser causantes de pérdida de reborde alveolar, así como de retracción gingival (Figuras 1 y 2), por mencionar algunos casos.

La falta de información sobre estos materiales provoca que abusemos de sus bondades. Es necesario aclarar que, debido a sus características, son materiales para uso temporal. Estas deficiencias las podemos compensar utilizando una estructura metálica (P.P.R.) (Figura 3), o por lo menos descansos o topes oclusales colados (Figura 4), o incluso elaborados con un simple alambre wipla; el objetivo es que se ofrezca una resistencia a las fuerzas de masticación.

Contar con una estructura de este tipo (P.P.R.) logrará que la prótesis sea estable y, por lo tanto, funcional. (Figuras 5 y 6)

63 5

Sucursal: Jardines de Morelos.

Av. Jardines de Morelos, Mz. 23 Lt. 19 Local 4, Col. Jardines de Morelos, Sección Lagos Tel. 6811-1571 55-4033-6737 Laboratorio Dental

Xola

Inyección y elaboración Alfonso XIII 254-2, Col. Álamos, Benito Juárez. A 1 cuadra del metro Xola prótesis 111. de Noviembre Tel.: 2455-1984 y 2455-1985 55-8104-5759 " flexibles"

Revista

dentistaypaciente.com

Dentista y Paciente #111 | Noviembre 2017

Uso de tomografía computarizada CBCT en el manejo de fracturas radiculares Caso clínico

Paciente con hipoplasia maxilar severa con fisura de labio y paladar unilateral. Manejo con un dispositivo de distracción osteogénica Boletín informativo

32 Expo ARIC Dental 2017 Microinvestigación

ISSN: 1405-020X

$35.00 MX

No. 111/Nov. 2017

Editorial Renascence

111

Enciclopedia odontológica

Peniciliosis cervicofacial. Reporte de dos casos y revisión de literatura Boletín informativo

Kulzer celebra 35 años en México Sonriendo al futuro

Alternativa de tratamiento no quirúrgico en pacientes clase III hipodivergentes Calidad y dirección

Conocimiento de las guías de práctica clínica entre los cirujanos dentistas

LATINDEX 17964

No.

Investigación clínica

Prótesis híbridas: la mejor opcion para el uso de materiales flexibles