D&P#114

Revista

dentistaypaciente.com

Dentista y Paciente #114 | Febrero 2018

Corrección de maloclusión clase III esquelética en paciente con labio y paladar hendido Boletín informativo

El proceso de Viscosuplementación articular se aplicará en Iso México Investigación clínica

Estrategias para la correcta colocación de brackets protegiendo el arco de sonrisa Sonriendo al futuro

Coronas de acero cromo fenestradas como alternativa de restauraciones estéticas Enciclopedia odontológica

ISSN: 1405-020X

$35.00 MX

No. 114/Feb. 2018

Editorial Renascence

Extracción atraumática de implantes: un nuevo enfoque para el tratamiento de la periimplantitis

LATINDEX 17964

No.

Caso clínico

114

Editorial. Febrero 2018

E

n esta edición de Dentista y Paciente comenzaremos con un artículo de Mónica Vanegas, quien expondrá el caso de un paciente de 13 años con labio y paladar hendi­ do, en el cual se observa una maloclusión clase III esquelética.

Por su parte, Leticia Trejo y Roberto Gómez te presentarán una Guía de Práctica Clínica con recomendaciones para la extracción de terceros molares.

En el Boletín informativo de este mes, nuestro colaborador Roberto Vivanco te hablará del proceso de viscosuplementación articular, el cual se lleva a cabo en las instalaciones del Istituto Studi Odontopediatrici México (ISO México).

En nuestra Enciclopedia odontológica, Eduardo Anitua trae para ti el tema de la extracción atrau­ mática de implantes, presentando un nuevo al­ goritmo para seleccionar el tratamiento adecuado para abordar cada caso de periimplantitis.

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Además, Nasib Balut te dará a conocer una serie de estrategias para llevar a cabo una correcta colocación de brackets y proteger el arco de sonrisa, incluyendo una tabla en la que se sugieren las alturas de la po­ sición de los brackets de acuerdo a la altura de sonrisa.

Asimismo, te presentaremos un artículo sobre el uso de coronas de acero cromo fenestradas como una alternativa de restauración de dientes con caries extensas.

Finalmente, cerraremos esta entrega con la primera parte de un caso de síndrome femoral facial en una paciente de 6 años tratada en la Univer­ sidad Autónoma de Ciudad Juárez.

Esperamos que disfrutes este número de Dentista y Paciente.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

Dentista y Paciente

CONTENIDO

10 | Caso clínico Corrección de maloclusión clase III esquelética en paciente con labio y paladar hendido

18 | Calidad y dirección Guía de Práctica Clínica: Extracción de terceros molares

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22 | BOLETÍN INFORMATIVO El proceso de viscosuplementación articular se aplicará en ISO México

26 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Extracción atraumática de implantes: un nuevo enfoque para el tratamiento de la periimplantitis

36 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA Estrategias para la correcta colocación de brackets protegiendo el arco de sonrisa

Dentista y Paciente

CONTENIDO

48 | Sonriendo al futuro Coronas de acero cromo fenestradas como alternativa de restauraciones estéticas. Caso clínico

54 | Punto de vista Síndrome femoral facial: hallazgos estomatológicos y tratamiento en paciente pediátrico

Editorial Renascence

6 Editorial Renascence S.A. de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Julio César Gutiérrez Hernández Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Lic. Renato Muñoz Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM

Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico.

Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

Universidad Anáhuac México Norte

C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista

C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP155158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores.

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Dentista y Paciente

CASO CLÍNICO

Corrección de maloclusión clase III esquelética

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Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

en paciente con labio y paladar hendido

Mónica María Vanegas Achipiz.¹ Dra. Beatriz Gurrola Martínez.² Dr. Adán Casasa Araujo.³ ¹ Residente de segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). ² Profesora del CESO y profesora de tiempo completo titular “C” definitivo de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. ³ Director del CESO.

Se presenta paciente masculino de 13 años, cuyo motivo de consulta fue saber sobre el tratamiento de ortodoncia pa­ ra programar una cirugía. Fue diagnos­ ticado como clase III, hiperdivergente, clase II molar bilateral, clase canina no determinada, con los caninos 13 y 23 incluidos, con agenesia dental de los incisivos laterales 12 y 22, labio y paladar hendido bilateral, mordida cruzada pos­ terior bi­­lateral y mordida cruzada ante­ rior, así como hábito de interposición lingual. El tratamiento se realizó en cua­ tro fases: fase ortopédica, que consistió en expansión maxilar; fase prequirúrgi­ ca, en la que se llevó a cabo alineación, nivelación, descompensación dental y se logró tripodismo; fase quirúrgica, donde se realizó osteotomía LeFort I maxilar, osteotomía sagital de rama bi­ lateral y mentoplastía de avance hori­ zontal; y, finalmente, fase posquirúrgica, que consistió en stripping, detallado y retención. Como retenedores se utili­ zaron el circunferencial superior con expansor, trampa de lengua, cinturón vestibular y circunferencial inferior con cinturón vestibular. El tiempo activo de tratamiento fue de 4 años y 7 meses.

Como resultado, se obtuvieron las clases I caninas bilaterales, overjet y overbite adecuados, correcta intercuspidación y un perfil armónico.

Palabras clave: maloclusión clase III, labio y paladar hendido bilateral, agenesia dental.

114. Febrero

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CASO CLÍNICO

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as fisuras labiopalatinas son resultado de la falta de unión de los procesos centrales y laterales de la cara durante el desarrollo embrionario.

Pueden presentarse sólo en el labio, en el paladar o combinadas, y su causa es multifactorial. Este tipo de alteraciones no sólo afectan la apariencia física facial, sino también la alimentación, la dentición, la audición, el lenguaje, la autoestima y la autoimagen.¹ Aunque los procedimientos de cirugía ortognática comenzaron a principios del siglo XX, hasta la década de 1950 éstos fueron casi completamente restringidos a los procedimientos de ostectomía corporal para reducir el prognatismo mandibular.² La era moderna de la ciru­ gía ortognática realmente comenzó con la osteotomía sagital, que permitió el avance mandibular y el desplazamiento de la mandíbula hacia atrás.³

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En este tipo de pacientes la cirugía no es sustituto para la ortodoncia, sino que se debe coordinar adecuadamente con la misma para poder conseguir resulta­ dos globales aceptables.⁴ La osteotomía sagital bilateral de rama mandibular representa la técnica más frecuente­ mente utilizada en cirugía ortognática.⁵ La osteotomía LeFort 1 permite corre­ gir defectos del maxilar superior, como la hipoplasia y la hipertrofia maxilar, haciendo movimientos sagitales, verti­ cales y transversales,⁶ mejorando la proyección de un maxilar deprimido y el perfil facial cóncavo, dejándolo más estético.⁷ La mentoplastía es un proce­ dimiento que busca adecuar las propor­ ciones del rostro llevando hacia adelan­ te o hacia atrás el mentón, mejorando de esta manera su posición o su tamaño.⁸ Un equipo multidisciplinario aporta conocimientos de diferentes áreas pa­ ra garantizar una atención integral al individuo, que le permita devolver la funcionalidad del sistema estomatogná­ tico y también devolver sus condiciones de calidad de vida, de autoestima y de desarrollo social en los ámbitos cotidia­ nos de desempeño.⁹ Dentista y Paciente

Caso clínico Paciente masculino de 13 años, cuyo mo­ tivo de consulta, según refirió la madre, fue saber sobre el tratamiento de orto­ doncia para programar una cirugía. En los estudios de inicio, se puede observar en la radiografía lateral de cráneo el pa­ trón esquelético clase III y el crecimiento hiperdivergente (Figura 1); en la foto­ grafía extraoral de perfil se ve un maxilar retruido y el tercio inferior aumentado (Figura 2); en la fotografía de frente de sonrisa se observa la línea media dental superior desviada 1 mm a la derecha con respecto a la línea media facial y el labio y paladar hendido bilateral. (Figura 3) En el análisis intraoral de inicio se ob­ serva la clase II molar bilateral, la clase canina no determinada, mordida cruza­ da posterior bilateral, mordida cruzada anterior, líneas medias dentales no coin­ cidentes, overjet negativo, forma del arco superior triangular y forma del arco inferior cuadrada. (Figuras 4-8) Tratamiento Se realizó en cuatro fases. La fase uno u ortopédica se llevó a cabo mediante la expansión transversal del maxilar con un expansor tipo Hass. La fase dos o prequirúrgica se efectuó mediante la alineación y nivelación con secuencia de arcos de Nitinol 0.14, 0.016, 0.018, 0.17×0.25 superior e inferior, acero 0.18, 0.20 superior e inferior, con la descom­ pensación dental, el tripodismo median­ te desgastes selectivos y la toma de modelos de estudio. Para las formas y la coordinación de arcos se utilizó acero 0.017×0.025, 0.018×0.025 superior e

Figura 2. Perfil inicial.

Figura 1. Radiografía lateral de cráneo (inicio).

inferior con elásticos cruzados poste­ riores, arcos de acero rectangular 0.017×0.025 superior e inferior y vásta­ gos quirúrgicos crimpados y punteados, posicionados interdentalmente en la parte superior e inferior (Figura 9). La fase tres o quirúrgica consistió en la realización de una osteotomía LeFort I maxilar con un avance de 3 mm, la os­ teotomía sagital de rama bilateral de retroceso de 4 mm y la genioplastia de avance horizontal de 3 mm. En la fase cuatro o posquirúrgica se realizó el re­ tiro de los vástagos quirúrgicos, se co­ locaron elásticos para el asentamiento final de la oclusión y se llevó a cabo el detallado con alambre de acero rectan­ gular y uso de elásticos en delta.

Resultados Se logró una mejoría del perfil facial.

En la comparativa de las fotografías extraorales de inicio y final se observa

Figura 3. Sonrisa inicial

CASO CLÍNICO

Figura 4. Intraoral de frente inicial.

Figura 5. Lateral derecha inicial.

Figura 6. Lateral izquierda inicial.

y 23 como los incisivos laterales 12 y 22 respectivamente. (Figura 13)

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Figura 7. Oclusal superior inicial.

Figura 8. Oclusal inferior inicial.

el cambio en el tercio medio e inferior en proporción, modificando la estética, logrando una sonrisa armónica y dental funcional. (Figuras 10 y 11)

el lado derecho, izquierdo y el frente con la clase I canina bilateral; en la fotografía frontal se muestra el overjet de 2 mm y el overbite del 20%, así co­ mo la máxima intercuspidación lograda con la caracterización de los caninos 13

En los estudios radiográficos finales, en la radiografías panorámica se muestran las placas de sujeción en el maxilar su­ perior y en la mandíbula los resultados de la osteotomía sagital de rama bilate­ ral de retroceso de 4 mm; en ambas se ve la formación de hueso, el paralelismo radicular y la correcta relación esque­ lética clase I, logrados con la cirugía or­ tognática. (Figura 12)

Se observa el cambio en el tercio medio e inferior en proporción, modificando la estética lográndose una sonrisa armónica y dental funcional.

En las fotografías intraorales se observa

Figura 10. Comparación de perfiles de inicio y final.

Figura 9. Fase prequirúrgica con vástagos.

Figura 11. Comparación de fotografías extraorales de inicio y final.

Dentista y Paciente

Corrección de maloclusión clase III esquelética en paciente con labio y paladar hendido El tiempo de tratamiento fue de 4 años y 7 meses, logrando los objetivos planteados: el cambio del perfil facial, la obtención de clase II molar funcional bilateral, la clase I canina bilateral, los correctos overjet y overbite, y la coincidencia de las relaciones esqueléticas.

Para la estabilidad del tratamiento se utilizó un retenedor circunferencial superior con expansor, trampa de len­ gua, cinturón vestibular y un circunfe­ rencial inferior con cinturón vestibular.

(Figura 14)

Discusión

Figura 12. Radiografía panorámica y radiografía lateral de cráneo (final).

El labio y paladar hendido es una de las malformaciones congénitas más comu­ nes; tiene una incidencia del 2 al 3% y es considerada la anomalía craneofacial más frecuente. Las fisuras labiopalatinas son el resultado de la no unión de los procesos centrales y laterales de la cara durante la sexta y la décima semanas de vida embriofetal, siendo el labio superior, el reborde alveolar, el paladar duro y el paladar blando las zonas comprometidas más comunes.¹⁰ La mayor preocupación de estos pacientes no sólo es la cicatriz resultante del cierre del labio y del pa­ ladar o la voz hipernasal característica, sino también la deformidad nasal y la hipoplasia del tercio medio facial.¹¹,¹² Por lo tanto, para el manejo de pacientes con secuelas de labio y paladar hendido en cirugía ortognática se deben tomar

Figura 13. Intraorales finales.

los objetivos de tratamiento de forma analítica y secuencial, para lograr no sólo la estabilidad del tratamiento, sino también el objetivo estético, periodontal, funcional, respiratorio y fonético en estos pacientes.13,14,15 En este caso, el paciente del CESO presentaba compromiso del labio superior, reborde alveolar y el pa­ ladar duro. La estética de la sonrisa se solucionó con la caracterización de los caninos como laterales.

Conclusión La clase III esquelética puede corregirse de distintas formas, pero ante la com­ binación de esta maloclusión con una malformación de labio y paladar hendi­ do, la corrección debe estar guiada por un grupo multidisciplinario, y el plan de tratamiento de estos pacientes debe estar enfocado a la cirugía ortognática para la solución de los problemas den­ tales, funcionales y estéticos. La litera­ tura y la clínica reflejan que la coordina­ ción del equipo interdisciplinario es lo que permite obtener resultados ópti­ mos en la corrección de discrepancias dento-esqueléticas. La intervención oportuna en edad temprana fue la me­ jor opción en este caso severo de mal­ oclusión esquelética. Estos tratamientos dependen de un buen diagnóstico y manejo de la deformidad dentofacial que se trate, además de una buena coo­ peración del paciente.

Figura 14. Retenedores circunferenciales.

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CASO CLÍNICO

Referencias

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15. Bardach J. Late results of multidisciplinary management of unilateral. Cleft Lip Palate Ann Plast Surg. 1984;12:235-42.

Dentista y Paciente

Corrección de maloclusión clase III esquelética en paciente con labio y paladar hendido

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CALIDAD Y DIRECCIÓN

Guía 18

de Práctica Clínica:

Extracción de terceros molares

Dra. Leticia Trejo Sánchez.¹ Dr. Roberto Gómez García.² ¹ Área de Siniestros, Seguros Centauro Salud Especializada. ² Contralor Médico, Seguros Centauro Salud Especializada. Profesor de asignatura, UNAM Iztacala.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

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CALIDAD Y DIRECCIÓN

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as Guías de Práctica Clínica (GPC) son documentos elaborados por los sistemas nacionales de salud para orientar a los médicos, odontólogos, enfermeras y demás personal de salud sobre los procedimientos clínicos más eficientes y efectivos que pueden aplicar durante su ejercicio profesional, lo que se traduce en mayores beneficios en la salud y menores riesgos y costos para los pacientes.

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Dentista y Paciente

En México estas GPC son elaboradas por grupos de profesionistas de la salud bajo la coordinación y metodología del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), lo que garantiza la confiabilidad de sus recomendaciones.

Hasta la fecha existen doce GPC refe­ rentes a la salud bucal: 1. Diagnóstico oportuno de las malo­ clusiones dentales en niños de 4 a 11 años de edad en el primer nivel de atención.

2. Diagnóstico y manejo de los proble­ mas bucales de adultos mayores.

3. Diagnóstico y tratamiento de focos infecciosos bacterianos en la cavidad bucal.

4. Diagnóstico y tratamiento de la es­ tomatitis aftosa recurrente.

5. Diagnóstico y tratamiento del cáncer epidermoide de la cavidad bucal en pacientes mayores de 18 años.

6. Prevención de caries dental a través de la aplicación de selladores de fo­ setas y fisuras.

7. Prevención y diagnóstico de caries

dental en pacientes de 6 a 16 años.

8. Prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones odontogénicas en adultos en primero y segundo nivel de atención.

9. Prevención, diagnóstico y tratamiento del herpes zoster en el adulto.

10. Restauraciones dentales con amal­ gama, resina y ionómero de vidrio.

11. Tratamiento de las avulsiones trau­ máticas de dientes anteriores per­ manentes.

12. Tratamiento ortopédico y quirúrgico del labio y paladar hendido en niños menores de dos años de edad.

GPC: Extracción de terceros molares Como aún no se tiene una GPC mexicana que presente a los cirujanos dentistas generales y especialistas las recomenda­ ciones para la extracción de los terceros molares, se realizó una búsqueda inter­ nacional y se encontró la GPC inglesa que se expone a continuación, con la certeza

Guía de Práctica Clínica: Extracción de terceros molares de que reúne los más altos estándares clínicos y científicos, por lo que puede ser aplicada en México para beneficio de los pacientes.

El documento original, publicado el 27 de marzo del 2000, puede ser consultado en www.nice.org.uk/guidance/ta1, con el título “Guidance on the Extraction of Wisdom Teeth: Technology appraisal guidance”. A continuación se presenta la versión revisada y actualizada a julio de 2017.

P En Inglaterra, entre 1994 y 1995 hubo aproximadamente 36 000 ingresos hospitalarios y 60 000 días de estancia debidos a cirugía de terceros molares, con un costo de alrededor de 12 millo­ nes de libras esterlinas por año; de di­ chas cirugías, se estima que cerca del 44% podrían no haber sido adecuadas.

P E stos procedimientos quirúrgicos conllevan riesgos y molestias para los pacientes, como lesión de la articula­ ción temporal, trismus y parestesias

temporales o permanentes, infeccio­ nes, osteítis alveolar, hemorragias, inflamación y dolor, por lo que deben ser cuidadosamente seleccionados los casos en que se realizan.

P La extracción de terceros molares es un procedimiento “de rutina” en el Reino Unido (y en México).

P No existe evidencia de investigación confiable que demuestre algún bene­ ficio para la salud de los pacientes por la extracción de los terceros molares libres de patología.

P L a formación de placa es un factor de riesgo pero no es en sí misma una indicación para la cirugía.

P Por lo anterior, la extracción de terce­ ros molares debe limitarse a pacientes con evidencia de patología como: F Lesiones cariosas o fracturas que no pueden ser restauradas.

F Patología pulpar y/o periapical incurable.

F Celulitis, abscesos y osteomielitis.

F Resorción del diente o de dientes adyacentes.

F Enfermedad del folículo, inclu­ yendo quistes y tumores.

F Cuando impidan cirugía recons­ tructiva de la mandíbula.

F Cuando está involucrado en el campo de resección de un tumor.

P L a evidencia sugiere que un primer episodio de pericoronitis no debe con­ siderarse como una indicación para la cirugía, salvo que sea particularmente severo.

Conclusiones Todos los procedimientos quirúrgicos presentan riesgos, molestias y costos, por lo que realizarlos sin que sean nece­ sarios representa una iatrogenia nega­ tiva para los pacientes, por lo que debe evitarse indicar y realizar “extracciones preventivas” sin fundamentos científicos, como se hace habitualmente en México y en muchos países del mundo.

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BOLETÍN INFORMATIVO

OSTENIL® Otorga el líquido sinovial las propiedades de viscoelasticidad que le permite amortiguar cargas y lubricar movimientos.

Juan Carlos Arrambide.

Director de Krakenhouse, empresa que comer­ cializa el ácido hialuronico Ostenil, importado por Chemedica México, filial de Chemedica, laboratorio suizo.

Retarda la destrucción del cartílago por el desgaste mecánico y regula los intercambios metabólicos con el líquido sinovial.

El proceso de viscosuplementación

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Por Roberto Vivanco.

E

l proceso de viscosuplementación articular no es nuevo; su apli­ cación clínica se remonta a los años 60 del siglo XX, en la medicina veterinaria, para rodillas de caballos de carreras. Se obtuvo del cordón umbilical de humano y cresta de gallo, lográndose separar las fracciones inflamatorias y no inflamatorias. Se considera que el efecto antiinflamatorio y analgésico se presenta más rápidamente con ácido hialurónico de menor peso molecular y el efecto de viscoelasticidad se obtiene con el ácido hialurónico de mayor peso molecular.

“De manera coordinada, este proceso de aplicación se lleva a cabo en las mo­ dernas instalaciones del Istituto Studi Odontopediatrici (ISO), que se ubica en la calle Campeche N.º 153, en la colonia Roma de la Ciudad de México”, informó Juan Carlos Arrambide, director de

dolor en la región bucofacial no relacio­ nada a los dientes.

Juan Carlos Arrambide dio a conocer que la empresa mexicana Tirden, cuyo director general es Carlos Tirado Pera­ za, tiene la exclusiva en México para la comercialización en el mercado odon­ tólogico de Ostenil.

La intención de esta alianza que llevan a cabo ISO México y Krakenhouse es preparar a los odontólogos mexicanos para identificar qué pacientes con pro­ blemas de articulación temporomandi­ bular son candidatos para el uso del medicamento.

articular se aplicará en ISO México Krakenhouse, empresa que comercializa el ácido hialuronico Ostenil, importado por Chemedica México, filial de Chemedica, laboratorio suizo. Señaló que la inyec­ ción intraauricular de ácido hialurónico de alto peso molecular estimula a los sinoviocitos a la producción de líquido sinovial de mejor calidad.

La última generación de ácidos hia­ lurónicos corresponde a la formula del hialuronato sódico obtenido por fer­ mentación 2%, solución viscoelástica para inyección en la cavidad articular y que se conoce con el nombre comercial de Ostenil Plus, y otro compuesto para

Para lo anterior, en diciembre se dio una plática introductoria de los cursos a realizarse a partir de enero en ISO, que es el instituto de investigación y especialización de Grupo Tirden. Estos cursos enseñarán las técnicas de análisis de imagen, ofrecimiento de un plan de tratamiento y la técnica de infiltración de la ATM, así como el seguimiento de los pacientes.

Los cursos a realizarse en este 2018 tienen un costo de 10 mil pesos y un cupo máximo de 5 doctores, los cuales podrán llevar a un paciente para recibir su tratamiento. Las siguientes fechas confirmadas son del 19 al 22 de febrero y del 26 al 29 de marzo, según informó Juan Carlos Arrambide.

articulaciones sinoviales menores, el Ostenil Mini.

Uso en disfunción temporomandibular La disfunción temporomandibular (DTM) es definida como una patología que involucra a la musculatura mastica­ toria, la articulación temporomandibular (ATM) y estructuras asociadas, carac­ terizada principalmente por la presencia de dolor, ruidos articulares, limitación de los movimientos mandibulares y pérdida del equilibrio craneocervical. Ha sido identificada como la mayor causa de 114. Febrero

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ENCICLOPEDIA ODONTOLร GICA

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Extracciรณn atraumรกtica de implantes: un nuevo enfoque para el tratamiento de la periimplantitis.

Dr. Eduardo Anitua.

Tiene su práctica profesional en Vitoria-España.

Es director científico del Instituto Eduardo Anitua, donde se hacen investigación sin fines de lucro sobre terapias regenerativas. Escritor de varios libros y publicaciones a nivel mundial.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

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Durante muchos años ha resultado sor­ prendente que los primeros casos de implantes osteointegrados hace 25 años realmente se quedaran soldados al hueso, y que hoy en día se mantengan en boca cumpliendo perfectamente su función.

Este proceso biológico que Bränemark denominó osteointegración ha cambia­ do completamente las estrategias a la hora de realizar una rehabilitación oral, posibilitando que millones de personas en el mundo puedan tener dientes fijos y olvidarse de las incómodas prótesis removibles; además, ha permitido evitar mutilaciones en dientes naturales para colocar largos puentes de impredecible

longevidad y ha mejorado la situación biomecánica de las bocas. Hoy en día nos enfrentamos a un hecho completamente diferente, pues en consulta constante­ mente se reciben casos en los que los implantes no están correctamente co­ locados o presentan periimplantitis por diferentes motivos, siendo necesaria la realización de tratamientos para lograr estabilizar o revertir los procesos infec­ ciosos. En este artículo se presenta una alternativa a los algoritmos convencio­ nales para el tratamiento de la periim­ plantitis, dándole un nuevo enfoque al abordaje de la patología.

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Mucositis y periimplantitis: conceptos Podemos definir la mucositis periim­ plantaria como la inflamación confinada al tejido blando que rodea un implante dental, causada por la acumulación de placa bacteriana. Por lo tanto, es un pro­ ceso inflamatorio y reversible mediante tratamiento, que no se acompaña de pérdida ósea. Generalmente se presen­ ta un sangrado al sondaje con presión controlada (< 0.15 N).¹,²,⁴

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En los casos en los que la inflamación gingival se acompaña de pérdida ósea, el proceso se define como periimplan­ titis, pudiendo estar asociada a compli­ caciones del tejido blando como fístula, sangrado abundante al sondaje y movi­ lidad (en función de la pérdida ósea).

Los principales síntomas y signos de la periimplantitis son:⁴ P Evidencia radiológica de la pérdida ósea, manteniéndose por lo general una zona apical intacta de mayor o menor extensión en función del es­ tado y progresión de la enfermedad.

P Destrucción ósea vertical asociada a un incremento en la profundidad de sondaje, que se acompaña general­ mente de sangrado al sondaje e inclu­ so, en algunos casos, de supuración.

P Inflamación gingival de los tejidos circundantes.

P Dolor, aunque no en todos los casos, por lo que no puede considerarse un síntoma característico.

Para poder categorizar la extensión de la enfermedad y enfocar los protocolos de tratamiento, Jovanovic y Spiekermann establecieron en 1995 una clasificación de la periimplantitis basada principal­ mente en la extensión de la destrucción ósea.⁵ Esta clasificación nos ayuda a entender la gravedad de la lesión ósea periimplantaria y, por lo tanto, del pro­ ceso (Figura 1). Generalmente podemos encontrar una correlación entre los diferentes grados de la clasificación y la posibilidad de conservar la estabilidad del tejido óseo y por lo tanto del implan­ te mediante tratamientos convenciona­ Dentista y Paciente

Figura 1. Clasificación de la extensión de la periimplantitis (adaptado de Jovanovic y Spiekermann 1995). Las preiimplantitis tipo I y II pueden ser situaciones estables en el tiempo en las que no está indicado el tratamiento. Las periimplantitis tipo III y IV por lo general son situaciones de proceso activo (supuración) en las que, según nuestros protocolos, la extracción del implante será el tra­ tamiento de elección.

les, por lo que podría utilizarse también como predictora e indicadora de tra­ tamiento.

Según esta clasificación, podemos dife­ renciar cuatro clases de periimplantitis: P Periimplantitis clase 1: presencia de pérdida ósea horizontal moderada con un componente intraóseo mínimo.

P Periimplantitis clase 2: pérdida ósea horizontal entre moderada y avan­ zada, con un componente intraóseo mínimo.

P Periimplantitis clase 3: pérdida ósea horizontal entre mínima y moderada, con lesión intraósea circunferencial avanzada.

P Periimplantitis clase 4: defectos im­ plantarios con pérdida ósea horizontal moderada y lesión intraósea circun­

ferencial avanzada, con pérdida de la tabla vestibular, lingual o ambas.

Algoritmo clásico para el tratamiento de la periimplantitis Con base en todos los datos diagnósti­ cos (sondaje, supuración, pérdida ósea, inflamación), el documento de consenso y recomendaciones de procedimientos clínicos para la evaluación de la supervi­ vencia de los implantes y las complicacio­ nes derivadas de los mismos publicado en el 2004,⁶ se elaboró un algoritmo de tratamiento para los distintos grados de enfermedad periimplantaria. En cada grado de tratamiento se deben sumar siempre los grados anteriores, siendo el último punto una suma de todos los tratamientos enumerados en las distin­ tas combinaciones. Con base en este

Figura 2. Algoritmo clásico de tratamiento de la periimplantitis.

Extracción atraumática de implantes...

Según la clasificación de Jovanovic y Spiekermann descrita anteriormente, se optará por un tratamiento conservador (tipo I y II) o por un tratamiento basado en la extracción de los implantes y rege­ neración (tipo III y tipo IV).

A

B

C

D

Figura 3. A) Situación inicial: un sondaje menor de 3 mm con sangrado. El tejido gingival fino unido a una técnica de cepillado incorrecta ha producido una fenestración gingival con inflamación crónica y sangrado. B) Situación radiográfica, donde se observa una estabilidad ósea. C) Reposición del te­ jido perdido mediante injertos de tejido conectivo y colgajo desplazado coronalmente. D) Situación al mes del tratamiento.

Por lo tanto, en función del tipo de cuadro que se presente (mucositis o periimplan­ titis) y del tipo de defecto en el caso de la periimplantitis, se puede optar por el siguiente algoritmo de tratamiento: A) Mucositis Ante una mucositis, el primer paso a rea­ lizar debe ser la eliminación de la placa bacteriana que pueda estar causando la inflamación de los tejidos periim­ plantarios. Una vez realizada la higiene profesional, el segundo punto clave será determinar si existe o no la suficiente encía queratinizada para asegurar un correcto comportamiento del tejido blando.

En los casos en los que la encía querati­ nizada no sea la suficiente, es prioritaria

algoritmo se efectúan en nuestros días los diferentes protocolos de tratamien­ to. (Figura 2)

Material y métodos Los protocolos descritos para el tra­ tamiento de la periimplantitis hasta la fecha presentan controversia en algunos puntos, existiendo además dudas en algunos casos sobre qué tipo de tra­ tamiento seleccionar o sobre la efecti­ vidad de ese tratamiento para conseguir mantener el implante, reduciendo la infección y las complicaciones derivadas del mismo.⁷ Por lo anterior, en este artículo se pre­ senta un nuevo protocolo para la periim­ plantitis con alternativas terapéuticas claras y definitivas para decidir en qué casos se puede optar por un tratamien­ to conservador y en qué casos la mejor manera de afrontar con éxito el caso será la extracción del implante.

Figura 4. Ajuste conseguido entre un transepitelial Multi-IM y la plataforma del implante. Se obtiene estanqueidad y, por lo tanto, total hermetismo para la prótesis atornillada.

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

A

B

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F

su reposición mediante injertos de te­ jido conectivo, tal como se muestra en la Figura 3.

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G

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H

J

Figura 5. A) y B) Imágenes iniciales. Podemos ver cómo en el incisivo lateral derecho existe muco­ sitis, consecuencia de una disminución del grosor de la encía queratinizada. El resultado estético no es favorable. C) y D) El primer paso es la eliminación de la prótesis anterior. Al ser retirada se comprueba que existía un aflojamiento no perceptible del poste y acúmulo de placa. Una vez reti­ rado, se realiza un injerto de tejido conectivo y se deja cicatrizar con un pilar de cicatrización. E) y F) En las imágenes se observa la cicatrización a los 5 días tras el injerto. G) y H). Una vez obtenida la cicatrización temprana, se pone un nuevo componente protésico con un buen hermetismo que se utiliza para colocar una restauración provisional. I) Evolución a los 15 días. J) Una vez alcanzada la maduración deseada en los tejidos gingivales, se coloca la corona definitiva conservando el poste insertado en la fase de provisionalización para no romper el hermetismo.

Dentista y Paciente

Una vez eliminados los factores an­ teriores, es clave comprobar la prótesis.

En ocasiones, una falta de hermetismo en la interfase prótesis-implante puede ser la causa de acúmulo y filtraciones bacterianas que terminen desencade­ nando procesos inflamatorios periim­ plantares.

El hermetismo se consigue gracias al sellado preciso de los componentes protésicos, no siendo igual para todos ellos. Existen diferentes métodos de confección de prótesis sobre implantes, tanto atornilladas como cementadas, aunque no todas ellas aportan el mis­ mo grado de ajuste y de hermetismo.

Por ello, es recomendable seleccionar siempre la opción protésica con mejor hermetismo a la hora de confeccionar las rehabilitaciones. En la prótesis cemen­ tada los postes microfresados son una mejor alternativa que los colados, y en la prótesis atornillada múltiple los tran­ sepiteliales Multi-IM aportan un sellado más hermético en comparación con la prótesis atornillada directa a implante.

(Figura 4)

Extracción atraumática de implantes... del tejido blando perdido mediante in­ jertos de conectivo.

1

2

3

4

Figura 6. 1) Llave que se ha desactivado al llegar a los 200 Ncm. 2) Para revertir la desactivación y poder volver a utilizarla se introduce en el tubo plástico de rearme. 3) Se ejerce presión para llevar la llave a su posición original (armada). 4) Se extrae la llave del tubo plástico.

B) Periimplantitis La periimplantitis con pérdida ósea me­ nor de 2-3 mm sin supuración (tipo I y II Jovanovic) puede ser tratada mediante reposición de los tejidos blandos y com­ probación del hermetismo, llegando a estabilizar la situación clínica y por consiguiente la pérdida ósea.

En los casos en que el implante se en­ cuentre con una mayor pérdida ósea circunferencial o con pérdida de las tablas (tipo III y IV Jovanovic), la indica­ ción será la extracción del implante. En los casos en los que el implante tenga

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Figura 7. Introducción del extractor en sentido antihorario en la conexión del implante.

Figura 8. Se continúa el movimiento antihorario con la llave de torque. Es importante que este mo­ vimiento sea axial al implante en todo momento.

Figura 9. Extractores.

También se debe tener en cuenta el diseño de los perfiles de emergencia y de las troneras que facilitan la higiene al paciente.

En la Figura 5 se muestra un ejemplo de falta de hermetismo por aflojamiento de un poste de una prótesis cementada que causó una microfiltración bacteriana y, como consecuencia, una mucositis. Ésta fue resuelta mediante una nueva prótesis con correcto hermetismo y reposición

Figura 10. Desarticulación de la llave en torque que indica que hemos llegado a los 200 Ncm.

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA una pérdida ósea variable y esté mal posicionado, siendo poco predecible su rehabilitación protésica, la indicación también será de extracción.

Figura 11. Trefinado posterior de los primeros 2-3 mm del implante para romper la unión cortical de las primeras espiras y posterior intento de desinserción del implante con el extractor.

En ambos casos, se considera que la explantación es la mejor opción debido a que un implante mal posicionado no puede rehabilitarse correctamente y un implante con pérdida ósea elevada que expone la superficie del implante al medio oral no puede ser limpiado correc­ tamente para evitar las colonias bac­ terianas ni puede ser regenerado el volumen óseo perdido de forma prede­ cible. Es muy difícil conseguir una rege­ neración vertical de hueso unido a los implantes dentales con una superficie contaminada, por lo que en estos casos en los que además existe un compo­ nente infeccioso grave, conseguir este

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A

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B

C

E

Figura 12. A) Imagen inicial del caso, donde se observa un sondaje periimplantario de 8 mm. B) Radiografía periapical que muestra periimplantitis con afectación ósea circunferencial. C) Al abrir un colgajo se pone de manifiesto la situación a la que nos enfrentamos. Se muestra un defecto en forma de cráter que hace imposible su mantenimiento, por lo que se decide explantar. D) Imagen del implante tras su explantación. Se observa la gran acumulación de placa bacteriana en la zona expuesta. E) Analizando el implante bajo microscopía electrónica se puede observar la gran acumulación de colonias de placa bacteriana presentes en toda su extensión.

Dentista y Paciente

Extracción atraumática de implantes... aumento óseo es prácticamente impo­ sible.⁹,¹⁰ El nuevo kit de explantación BTI se ha desarrollado principalmente con base en dos pilares fundamentales: a) Conseguir “desoseointegrar” el im­ plante de forma fácil y accesible a cualquier clínico. b) Ser lo más conservadores posibles con el lecho en el que asienta el implante para poder realizar en algunos casos un implante inmediato postexplanta­ ción o favorecer la regeneración del defecto.

El kit consta de una llave que se utiliza para transmitir la fuerza de contrator­ que al implante a través de una pieza conectora (extractor) que se inserta en la conexión del implante. La llave se encuentra tarada a 200 Ncm para que cuando llegue a este par de fuerza se desarme automáticamente, evitando de ese modo generar lesiones por ci­ zallamiento o rotura ósea derivadas de pares de fuerza superiores a los 200 Ncm, fractura del extractor en el interior del implante o fractura del implante. Cuando la llave se desarma, puede volver a rear­ marse mediante una fuerza de palanca contraria al acodamiento en un cilindro plástico que permite su introducción y enderezamiento. (Figura 6) El extractor es posicionado mediante una llave de encastre manual en sentido antihorario y posteriormente con la llave se ejerce una fuerza antihoraria (con­ tratorque) sobre el conjunto implanteextractor que generará la ruptura de la unión hueso-implante, produciéndose la desoseointegración. (Figuras 7 y 8) Existen diferentes extractores para adaptarse a los distintos implantes y sus conexiones. (Figura 9) En algunos casos, puede que se supere el torque de desinserción que permite la llave y por ello no se pueda seguir ejer­ ciendo contratorque para la extracción.

En estos casos se puede realizar un trefi­ nado (con unas nuevas trefinas ultrafinas

que se encuentran en el kit) de 3-4 mm del hueso más coronal. Posteriormente es posible realizar la maniobra de desin­ serción con el extractor. La eliminación de estos primeros milímetros de hueso cortical hace que el torque de desinser­ ción caiga drásticamente y por ello ahora sea posible extraer el implante con un contratorque inferior a los 200 Ncm. (Figuras 10 y 11) Con este nuevo método descrito la ex­ tracción del implante es totalmente

A

atraumática, conservando el lecho pe­ riimplantar completamente intacto, por lo que en muchas ocasiones se puede colocar un nuevo implante en la misma posición (cuando no existe contraindi­ cación por infección del lecho).

En las Figuras 12 y 13 se muestran varios casos de periimplantitis tratados me­ diante la explantación atraumática y colocación de nuevos implantes, consi­ guiendo una renovación total del trata­ miento de forma predecible.

B

33 C

D F

E

G

H

I

Figura 13. A y B) Imágenes iniciales. C) En la radiografía inferior se muestra una periimplantitis.

D-F) Imágenes de las explantaciones y la colocación de los nuevos implantes. A mayor aumento se observa cómo el lecho de la explantación se encuentra intacto. G) Prótesis provisional de carga inmediata. H) Imagen radiográfica a los seis meses de la carga en el momento de la colocación de la prótesis definitiva. I) Imagen radiográfica tras dos años.

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Resultados Se han realizado más de 400 explanta­ ciones con este método de extracción atraumática de implantes, en las que no se ha tenido ningún efecto adverso.

Conclusiones El algoritmo de tratamiento presentado permite seleccionar de forma razonada y lógica la mejor opción de tratamiento para cada patología periimplantaria a la que nos enfrentamos en consulta. Las opciones de tratamiento propuestas se basan en minimizar las repercusiones de morbilidad para el paciente, evitando cirugías de regeneración costosas que en la mayoría de las ocasiones no con­ siguen el efecto buscado, aportándole al paciente y al profesional una nueva visión sobre el tratamiento de este tipo de patologías. (Figura 14) Figura 14. Nuevo algoritmo de tratamiento de la periimplantitis.

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Dentista y Paciente

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Estrategias

para la correcta colocación de brackets protegiendo el arco de sonrisa

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

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Dr. Nasib Balut Ch. Exprofesor, Universidad Tecnológica de México, Universidad Intercontinental. Práctica privada en ortodoncia, Ciudad de México.

Después de un diagnóstico y plan de tratamiento, la colocación de brackets es un paso de gran importancia. En este artículo se sugiere dicha colocación de acuerdo a la altura de sonrisa: entre más baja sea la sonrisa, más gingival deberá colocarse el bracket (respetando la zo­ na verde propuesta por el Dr. Damon), empezando por los caninos, luego los anteriores y después los posteriores. La colocación deberá proteger el arco de sonrisa, variando ligeramente en forma progresiva la altura de los brackets de un primer premolar a otro.

Palabras clave: arco de sonrisa, colocación de brackets, altura de sonrisa, torque.

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

U

na sonrisa es la suma de muchas cualidades, tanto positivas como negativas. Los labios su­ perior e inferior enmarcan la zona de visualización de la sonrisa, bordeando la dentición y el espacio en la cavidad oral. La forma del labio, el estilo y el ar­ co de sonrisa, así como los corredores bucales, están asociados con la estética de la sonrisa.

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Históricamente, el análisis de sonrisa ha sido tratado como una entidad separa­ da de la cefalometría, del diagnóstico y de la planificación del tratamiento or­ todóncico. Los objetivos de un trata­ miento de ortodoncia son lograr una alineación dental con una función oclu­ sal y corregir una maloclusión; sin em­ bargo, la sonrisa debe ser otro de los objetivos a tomar en cuenta por el or­ todoncista. Por lo tanto, con el correc­ to diagnóstico, plan de tratamiento y una buena biomecánica se puede lograr una oclusión ideal, clase I molar y canina, buenas inclinaciones, sin discrepancias entre crestas marginales, líneas medias correctas, buena sobremordida hori­ zontal y vertical, buen torque de todos los dientes, disoclusión anterior y cani­ na sin interferencias oclusales, un buen paralelismo radicular, armonía facial, un arco de sonrisa paralelo al labio inferior y una buena altura de sonrisa.

Las tendencias actuales de la ortodoncia ponen mayor énfasis en la estética de la sonrisa; sin embargo, pocos estudios proporcionan promedios y normas para la misma. Para lograr un buen trata­ miento de ortodoncia es imprescindible evaluar la macroestética, la miniestética y la microestética.¹⁵ En este artículo se hace énfasis en la correcta colocación de brackets para lograr una excelente

Baja

Figura 1. De acuerdo a lo que menciona Sarver, a mayor edad se muestra una menor cantidad de incisivos.

miniestética. Desarrollar la destreza necesaria para la colocación precisa de la aparatología ortodóncica será clave para alcanzar una bella sonrisa y una buena oclusión funcional.

Desde el punto de vista estético, Schlosser et al.¹⁷ encontraron que es preferible dejar una dentición maxilar protrusiva en su posición original o avanzarla, an­ tes que retraer los dientes anteriores superiores.

La gente con dientes bonitos y sonrisa agradable es considerada más atractiva e inteligente, y muestra más seguri­ dad.3,18 Para evaluar el atractivo de la cara se han introducido varias normas cefalométricas; sin embargo, se ha de­ mostrado que la armonía facial puede existir dentro de un amplio rango de va­ lores cefalométricos.¹⁰ Incluso es posible que un caso de ortodoncia bien tratado —en el que los registros finales satisfacen todos las criterios del American Board of Orthodontics como un tratamiento exitoso— no se produzca una sonrisa estética.¹⁶ Además, las opiniones pro­ fesionales sobre la evaluación estética

Media

Figura 2. La altura del bracket varia de acuerdo a la altura de la sonrisa.

Dentista y Paciente

Alta

de la sonrisa pueden no coincidir con la percepción y expectativas de la gente.⁸ En los últimos años, el concepto de es­ tética facial en ortodoncia ha cambiado; resulta más agradable observar labios más voluminosos y arcadas más amplias, lo que hace que observemos perfiles li­ geramente más llenos. Esto ha causado un cambio en los planes de tratamiento, en los que ahora se hacen menos extrac­ ciones y se extrae más por el perfil que por la cantidad de apiñamiento.

A mayor edad se muestra una menor cantidad de incisivos (Figura 1).¹⁹ Es por eso que la tendencia es colocar los brac­ kets en una posición ligeramente más gingival. Además de proteger el arco de la sonrisa, esto ayudará a que la sonrisa del paciente se siga viendo joven.

Shyam et al.¹⁹ encontraron una dismi­ nución significativa de 1.5 a 2 mm en la altura de sonrisa con el aumento de edad.

Del mismo modo, con la edad el grosor del labio superior también se reduce 1.5 mm tanto en reposo como en sonrisa.

Ellos concluyen que mientras la persona

Gingival

LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Figura 3. El arco de sonrisa se puede presentar plano, inverso y paralelo, siendo este último el más adecuado.

envejece, la sonrisa se estrecha verti­ calmente y se amplía transversalmente.

Altura de sonrisa

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La altura de sonrisa juega un papel deter­ minante para elegir la posición vertical ideal en la colocación del bracket. Dicha altura (Figura 2) se puede clasificar de la siguiente manera: P Baja: menos del 75% de exposición de la corona del diente.

P Media: entre 75% y 100% de exposi­ ción de la corona del diente.

P Alta: 100% de exposición de la corona y hasta 2 mm de exposición de encía.

P Gingival: más de 2 mm de exposición de encía.

Es importante tomar en cuenta que el tratamiento para mejorar la altura de sonrisa no sólo depende de la altura en la que se colocan los brackets; de acuer­ do a las características del paciente será necesario contemplar diferentes tipos de tratamientos, como gingivo­

Figura 4. La superficie labial del incisivo central superior debe ser perpendicular al plano de Frankfurt.

Dentista y Paciente

plastías si el problema es dentogingival, botox por hiperactividad muscular, quei­ loplastia cuando el labio es muy largo, miniimplantes cuando el problema es dentoalveolar o cirugía de impactación maxilar cuando el problema es esque­ letal. En las sonrisas media y alta la po­ sición vertical del bracket puede ayudar significativamente.

Arco de sonrisa El arco de sonrisa es una curva imagi­ naria trazada a lo largo de los bordes incisales de los dientes superiores y el contorno interno del labio inferior. Es más acentuado en mujeres y tiende a aplanarse con la edad.

En un arco de sonrisa ideal, la curvatura de los bordes incisales maxilares es pa­ ralela a la curvatura del labio inferior al sonreír. El término consonante describe esta relación de paralelismo entre ambas curvaturas. En una sonrisa no conso­ nante o plana, la curvatura incisal maxi­ lar es más plana que la del labio inferior al sonreír. La relación del arco de sonri­ sa no se determina cuantitativamente como otros parámetros biométricos, por lo que se categoriza en consonante, no consonante o plano y arco de sonri­ sa invertido. La primera definición del arco de sonrisa se limitaba a la curvatu­ ra de los incisivos y caninos, porque se valoraba exclusivamente desde la visión frontal; sin embargo, la visualización del arco de sonrisa completa puede conse­ guirse con la visión oblicua, por lo que la definición debe incluir los premolares y los molares.

Un tratamiento ortodóntico que apla­ ne el arco de sonrisa puede hacer que los pacientes luzcan mayores y menos atractivos. Comparando sujetos nor­ moclusivos sin tratamiento ortodóntico con un grupo de pacientes tratados or­ todónticamente, Hulsey⁷ encontró que el arco de sonrisa tenía más probabilidad de ser plano en el grupo de pacientes tratados con ortodoncia. Zachrisson²⁰ también señaló que algunas sonrisas son menos estéticas en los pacientes tras el tratamiento ortodóntico. Por último, usando la plantilla de la sonrisa desarrollada por estos autores (smile mesh) para comparar las características de la sonrisa entre los adolescentes tra­ tados y no tratados ortodónticamente, Ackerman et al.¹ encontraron que las únicas diferencias estadísticamente sig­ nificativas e importantes clínicamente eran el cambio en el arco de la sonrisa de los pacientes tratados y un aumen­ to en la anchura intercanina maxilar.

El aplanamiento del arco de sonrisa se produjo en una tercera parte de los 30 pacientes tratados y tan sólo en dos de los sujetos no tratados.

El posicionamiento de brackets exclu­ sivamente basado en mediciones den­ tarias, como tradicionalmente se ha enseñado (colocación en el centro de la corona clínica), no suele ser lo más apropiado para conseguir la máxima estética. Es muy importante evaluar y visualizar la relación existente entre el arco de sonrisa y los incisivos, posicio­ nando los brackets de manera que se extruyan los incisivos maxilares en arcos de sonrisa planos, particularmente en el sexo femenino, o mantener el arco de sonrisa cuando éste es correcto desde el comienzo del tratamiento ortodóncico.

Una guía frecuente en varias técnicas para el posicionamiento del bracket del incisivo central superior es colocarlo a 4.5 mm del borde incisal, a 4 mm del bracket del incisivo lateral superior y a 5 mm de los caninos. Si esto se realiza rutinariamente, sin tener en cuenta la relación entre los bordes incisales y la curvatura del labio inferior, la posición final de los incisivos en relación al arco

Estrategias para la correcta colocación de brackets protegiendo el arco de sonrisa de sonrisa puede verse comprometida.

Por lo tanto, al igual que se realizan planes de tratamiento individualizados para cada paciente, de la misma forma se debe personalizar el diseño en el po­ sicionamiento de brackets.

El arco de la sonrisa se puede clasificar como plano, inverso y paralelo (Figu­ ra 3). El arco de la sonrisa paralelo al labio inferior es el más estético y es el que debe lograrse con una colocación adecuada de brackets.

Torque de dientes anteriores Una de las cosas más importantes en la miniestética y para el arco de sonrisa es el torque. El paciente odia los incisivos proinclinados. Si se da mucho torque positivo a los incisivos superiores, el arco de sonrisa se aplana. Uno de los factores que afecta negativamente la sonrisa y le da un aspecto de vejez a la cara es la inclinación lingual de los incisivos superiores como resultado

de una pérdida de torque.⁵ El torque de los caninos también es importante; éstos hacen que la transición hacia los premolares sea más tenue, y deben man­ tenerse derechos. Si se desea analizar la inclinación del incisivo superior, se debe utilizar una radiografía lateral de cráneo.

Eastham⁶ menciona que un tratamiento de ortodoncia estético y bello debe dar lugar a una cara equilibrada; lograr es­ te equilibrio requiere una planificación del tratamiento que tome en cuenta los tejidos blandos y duros. Considera que la inclinación del incisivo superior es importante para lograr un equilibrio con la cara; por lo tanto, sugiere dibujar una línea tangente a la superficie labial de la corona del incisivo superior, que deberá ser perpendicular al plano de Frankfurt (FH) (Figura 4). Según Philippe,¹¹ lo ideal es que la cara bucal de los incisivos superiores quede vertical y paralela al plano frontal de la cara.

La inclinación bucolingual que presen­ tan los anteriores superiores es muy

importante para obtener una sonrisa adecuada; las variables de torque con las que cuenta el sistema Damon per­ miten hacer una mejor selección del torque adecuado para cada uno de los dientes anteriores. Aunado a la posición del bracket, el torque contribuye a dejar una sonrisa agradable. (Figura 5) Se deben tomar en consideración tres factores para la selección de torque: a) Qué inclinación inicial tienen los dien­ tes anteriores. b) Qué mecánicas de tratamiento se uti­ lizarán que puedan afectar el torque. c) Cuál es la inclinación final con la que se quiere dejar cada diente.

Protocolo de colocación de brackets La colocación de brackets en la posi­ ción ideal no es fácil. No sólo se debe tomar en cuenta la posición del diente, el aspecto facial y la sonrisa, que son

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA arcada inferior. Con la altura del bracket en caninos se determinará cual será la posición vertical de cada bracket en dientes posteriores y anteriores.

Figura 5. La inclinación adecuada de incisivos contribuye a lograr una bella sonrisa.

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Figura 6. Zona verde, área para colocar un bracket sin afectar significativamente la cantidad de torque preconstruido dentro de la ranura del bracket.

Figura 7. Desgaste de bordes incisales de los incisivos centrales y laterales superiores, previo al cementado de brackets.

A

elementos clave para poder mejorar la sonrisa del paciente. Si se desea lograr resultados excelentes, lograr un arco de sonrisa agradable, evitar interferencias oclusales y conseguir un buen asenta­ miento oclusal, es necesario reposicionar los brackets según las necesidades de cada caso. En 1991 se publicó un estudio en el American Journal of Orthodontics para evaluar la colocación correcta de los brackets con la técnica de alambre recto.² En ese estudio se demostró que es imposible para el operador colocar los brackets en su posición correcta por medio del cementado directo de brackets. Por esa razón es muy reco­ mendable que la colocación se realice por el método indirecto, visualizando las alturas de bracket exactas de cada diente, evaluar crestas marginales, la inclinación de raíces y, lo más impor­ tante, evaluar el arco de sonrisa y la altura de sonrisa para determinar cuál será la altura adecuada de acuerdo a las características de sonrisa del paciente.

Se recomienda iniciar por los caninos, tanto en la arcada superior como en la

B

Este protocolo funciona tanto para ce­ mentado directo como para cementado indirecto de brackets. En mi consultorio hago el cementado indirecto; tengo mu­ cho mayor control y puedo acercarme más fácilmente a la colocación ideal del bracket. Algunos autores recomiendan colocar el bracket en el centro de la co­ rona clínica del diente; sin embargo, si se utiliza esta referencia se puede caer en el error de aplanar el arco de sonrisa, ya que las coronas clínicas pueden variar significativamente de un diente a otro.

Pitts¹² recomienda una colocación muy gingival, particularmente en la zona de anteriores superiores, de canino a canino, para proteger el arco de sonrisa. Mi per­ cepción es que si colocamos los brackets en una posición muy gingival, la higiene en la zona se ve más comprometida, el control en las rotaciones se dificulta en los dientes anteriores y el torque inclui­ do en la ranura se puede ver afectado.

La convexidad de la superficie vestibular de la corona de un diente puede influir en la cantidad de torque preconstruida den­ tro del bracket. Posicionarlo muy gingival o muy oclusal puede alterar la cantidad de torque que ya esta construido en la ranura del bracket. El Dr. Dwight Damon menciona la zona verde de la superficie de la corona para colocar el bracket sin que se afecte la cantidad de torque preajustada dentro de éste. (Figura 6)

C

Figura 8. A) Borde incisal de canino muy puntiagudo, encía voluminosa en la zona distal del canino inferior derecho. B) Borde incisal del canino recon­ torneado y corte de margen gingival en la zona distal del canino inferior, previo a la colocación de brackets. C) Brackets colocados, el recontorneo de borde incisal y corte de encía en la zona distal permitieron la colocación correcta del bracket tanto en sentido mesiodistal como oclusogingival.

Dentista y Paciente

Estrategias para la correcta colocación de brackets protegiendo el arco de sonrisa

A

B

C Figura 9. A) Retractores Optiview. B) Algodones planos (Dri-Angle). C) Optiview colocado, mos­ trando la excelente retracción de carrillos y labios.

Figura 10. La tomografía computarizada Cone Beam (3D) permite evaluar con mayor exactitud el paralelismo radicular y la inclinación radicular, superando la ortopantomografía, sobre todo en la zona de caninos.

Ya con el diagnóstico y plan de trata­ miento del caso, se selecciona el torque que se necesita de canino a canino, tanto de la arcada superior como de la arcada inferior, tomando en cuenta la inclinación que ya tienen, más la mecánica a utilizar.

A continuación se describe paso a paso la secuencia y protocolo para la colocación de brackets:

Figura 11. Se inicia la colocación de brackets en la arcada inferior, poniendo primero los caninos inferiores a 4 mm de altura, y después los ante­ riores inferiores a 3.5 mm.

Figura 12. Altura de los brackets recomendada para dientes posteriores inferiores.

1. Se evalúa el tamaño y forma de las co­ ronas de los dientes; en la mayoría de los casos se recomienda recontornear los bordes incisales, especialmente de canino a canino. Es común observar bordes incisales de caninos muy pun­ tiagudos, así como bordes incisales de los incisivos rotos o desgastados.

Hacer un ligero desgaste a los caninos no repercute en la disoclusión canina.

Se recomienda utilizar fresas y discos de diamante, seguido de la utilización de hules para el pulido del esmalte (Figura 7). De igual forma, es impor­ tante evaluar el contorno gingival; en ocasiones la encía es fibrótica y no permite colocar el bracket en la posición adecuada, por lo que es ne­ cesario cortarla, dejando el tamaño de corona clínica ideal; esto ayudará a colocar el bracket en la posición correcta. (Figura 8) 2. Se utilizan retractores de carrillos adecuados (Optiview, de Ormco. Co.) (Figura 9) para tener un control de humedad adecuado. También se em­ plean algodones planos (Dri-Angle), para ayudar a separar los carrillos y/o la lengua. Se colocan todos los brackets desde la primera cita, de segundo molar a segundo molar en ambas arcadas, aunque los primeros alambres (0.013, 0.014, 0.016) no se insertan a los segundos molares para evitar tener emergencias y molestias innecesarias para el paciente, ya que en la zona de segundos molares el arco se sale del tubo fácilmente.

3. Se inicia la colocación de brackets en la arcada inferior. Los caninos son la zona de transición entre los dientes anteriores y posteriores, y son los que dan la disoclusión canina. Por esta razón, se inicia el cementado de

brackets por los caninos inferiores, generalmente colocados a una al­tura de 4 mm con respecto a su borde in­ cisal. Se recomienda tener la radio­ grafía panorámica en el monitor de la computadora; esto permite visualizar la inclinación de la raíz del canino.

Asimismo, se recomienda visualizar las inclinaciones con una tomografía computarizada Cone Beam (Figura 10). La ortopantomografía no es la herramienta de diagnóstico ideal pa­ ra visualizar el paralelismo radicular, sobre todo en la zona de caninos, ya que puede dar inclinaciones irreales.

Ya colocados los caninos inferiores, se procede a la colocación de los an­ teriores inferiores a 3.5 mm de altura.

(Figura 11) 4. Posteriormente se colocan los brackets en premolares, a 3.5 mm en primeros premolares inferiores; en segundos premolares inferiores se debe tratar de colocarlos en una posición ligera­ mente más oclusal, a 3.25 mm; 3 mm en primeros molares inferiores y 2.5 mm en segundos molares inferio­ res. (Figura 12) 5. Para la arcada superior también se iniciará la colocación con los caninos; la altura del bracket del canino de­ penderá de la altura de sonrisa que muestre el paciente: entre más baja sea la altura de sonrisa, más gingival será la posición del bracket del cani­ no. En una sonrisa muy baja se reco­ mienda colocar la altura del bracket del canino a 5.5 mm. (Figura 13) 6. En altura de sonrisa baja, con los ca­ ninos superiores a 5.5 mm, la altura de los brackets en incisivos laterales superiores será de 6 mm y en incisivos centrales superiores de 6.5 mm (Fi­ gura 14). En casos de mordida abierta, 114. Febrero

43

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Figura 14. En una altura de sonrisa baja, el incisivo lateral superior se colocará a 6 mm y el incisivo central superior se colocará a 6.5 mm.

Altura de sonrisa baja

Figura 13. En una altura de sonrisa baja, el canino superior se colocará a 5.5 mm.

Figura 15. Alturas de brackets en dientes poste­ riores en una altura de sonrisa baja.

A

44 B Figura 16. A) Reposición de brackets para mejorar el arco de la sonrisa. B) Alineación a las 8 semanas; recontorneo de bordes incisales, dejando un arco de sonrisa adecuado.

A

sin sonrisa gingival, ésta es también la altura de brackets recomendada, sólo que en estos casos la tendencia será colocar los brackets de los dien­ tes posteriores en una posición más oclusal; con estas alturas se ayudará a cerrar la mordida, con una ligera intrusión de dientes posteriores y una extrusión de dientes anteriores.

7. Ya que se han colocado los anteriores superiores, se continúa con la colo­ cación de los brackets posteriores. El primer premolar se colocará a 4.5 mm, el segundo premolar a 4 mm, el primer molar a 3.5 mm y el segundo molar a 3 mm. (Figura 15) De acuerdo a la altura de sonrisa, en la Tabla 1 se sugieren las alturas de la posición de los brackets. Es importante recalcar que es la posición de brackets sugerida para proteger el arco y la altura de sonrisa, lo que contribuye junto con el diagnóstico y la biomecánica específica para mejorar la sonrisa del paciente. En­ Altura de la sonrisa

Segundo molar

Primer molar

Segundo premolar

tre más baja sea la sonrisa, más gingival deberá ser la colocación, sin pasar de la zona verde recomendada por el Dr. Dwight Damon. Cabe señalar que la arcada inferior no afectará la altura de los brackets según la altura de sonrisa; donde se deben hacer ligeros ajustes en cuanto a la posición de los brackets es en la arcada superior.

En el caso de la Figura 16 A se muestra un arco de sonrisa invertido; se puede observar que tan sólo ocho semanas después de haber recolocado los brac­ kets se recuperó el arco de sonrisa; los bordes incisales se recontornearon con un disco de diamante y pulido con hules, los caninos se colocaron a 5 mm, los la­ terales a 5.5 mm y los centrales a 6 mm.

El bracket del canino superior izquierdo se recolocó de cabeza para darle torque negativo y mejorar la inclinación del mismo. (Figura 16 B) En la Figura 17 se muestra la altura de los brackets de dientes anteriores en un paciente de 15 años de edad, con mordida abierta y ligero apiñamiento.

Diez semanas después de haber colo­ cado los brackets, notamos cómo los dientes anteriores se alinearon y el arco de sonrisa se ha logrado.

Primer premolar

Canino

Lateral

Central

5.5 5 4.5 4

6 5.5 5 4.5

6.5 6 5.5 5

4 4 4 4

3.5 3.5 3.5 3.5

3.5 3.5 3.5 3.5

Arco superior

B

Baja Media Alta Gingival

3 2.5 2.5 2

3.5 3 3 2.5

4 3.5 3.5 3

4.5 4 4 3.5

Arco inferior

C Figura 17. Colocación de brackets adecuada para lograr un buen arco de sonrisa.

Dentista y Paciente

Baja Media Alta Gingival

2.5 2.5 2.5 2.5

3 3 3 3

3.25 3.25 3.25 3.25

3.5 3.5 3.5 3.5

Tabla 1. Alturas sugeridas para la colocación de brackets de acuerdo a la altura de la sonrisa (medi­ das en milímetros.)

Estrategias para la correcta colocación de brackets protegiendo el arco de sonrisa

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114. Febrero

45

SONRIENDO AL FUTURO

48

Coronas de acero cromo fenestradas como alternativa de restauraciones estĂŠticas.

Caso clĂ­nico

C. D. Andrea Aparicio Carbajal.

C. D. Op. Ivonne Núñez.

C.D. Op. Claudia Ruezga.

Especialidad de Odontopediatría, Instituto de Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez (UACJ).

En el presente trabajo se realiza la prepa­ ración y colocación de coronas de acero cromo, las cuales constituyen el método ideal para restaurar dientes primarios destruidos. Las piezas temporales que se trataron fueron los órganos dentales 51, 52 y 62. Se utilizó la técnica de la preparación convencional, pero al final se modificó la corona, haciéndole una ventana en la cara vestibular, situación que posibilita que después del cemen­ tado se coloque un frente utilizando resina fotopolimerizable y ésta se vea más estética que las coronas de acero cromo normales.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

El objetivo de este artículo es mostrar una alternativa de restauración estética, rápida y funcional en dientes primarios anteriores que presentan caries extensa con una técnica modificada de coronas de acero cromo.

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49

SONRIENDO AL FUTURO

L

a pérdida de dientes temporales anteriores afectados por distintas causas, como caries, patologías pul­ pares, traumatismos y defectos estruc­ turales del esmalte, ha sido reconocida como uno de los factores etiológicos más severos de los problemas dentales.

Es prioridad para el odontopediatra conservar los dientes primarios, ya que son indispensables para el correcto de­ sarrollo de la erupción de los dientes permanentes, así como para la fonación, masticación y estética, y para evitar el desarrollo de hábitos anormales y la con­ formación de la futura oclusión dental.

Debido a las características de estas lesiones y la morfología coronaria, las coronas de acero cromo brindan dura­ bilidad; el gran inconveniente de éstas es la estética.

50

En el siguiente caso clínico se presenta una técnica modificada de coronas de acero cromo fenestradas como alterna­ tiva de restauraciones estéticas, la cual fue implementada después de haber

orientado a la paciente y a sus padres para realizar una buena técnica de ce­ pillado, debido a que presentaba placa supragingival y gingivitis generalizada, para lo cual también se recomendó el uso de Bexident Encías en presentación de gel después del cepillado, masajeando suavemente la encía tres veces al día durante una semana. Además, se realizó pulpotomía en piezas 53 y 64, obtura­ ción con composite en piezas 74, 75, 84 y 85, y finalmente extracción de resto radicular de la pieza 54.

Caso clínico Paciente femenino de 4 años de edad, aparentemente sana, acudió a consulta en la Clínica de Especialidad en Odon­ topediatría de la UACJ. El motivo de la consulta que la madre refirió fue “pre­ sencia de dientes frontales cariados”. Al examen intraoral se observa una fístula a nivel del diente 61 y lesiones cariosas con amplia destrucción coronaria en dientes anterosuperiores, asociadas a higiene deficiente y a caries de biberón.

(Figura 1) Radiográficamente se observa caries de cuarto grado en órganos dentales 51, 52 y 62, así como reabsorción del tercio apical del órgano 61 como consecuencia de una infección crónica. (Figura 2)

Materiales y métodos Figura 1. Órganos dentales 51, 52 y 62 con caries severa (fotografía postextracción del 61).

Figura 2. Imagen radiográfica que muestra reab­ sorción del tercio apical del diente 61 y caries de cuarto grado en dientes 51, 52 y 62.

Dentista y Paciente

Se realizó extracción de diente 61 y pul­ pectomía en 51, 52 y 62. Se procedió a realizar el desgaste incisal e interproxi­ mal y la elección y adaptación de coronas acero cromo, en este caso de la casa comercial 3M. Se continuó con el tratamiento como se muestra en las imágenes, llevando a cabo una técnica modificada de coronas de acero cromo fenestradas, comenzando a delimitar el borde de la corona y así iniciar el fenestrado con una fresa de carburo de cono invertido n.º 4 con la finalidad de crear una óptima retención del material estético a utilizar, que sería la resina. (Figura 3) Se realizó el levan­

Figura 3. Delimitación de borde de la corona e inicio de fenestrado con fresa de carburo de cono invertido n.º 4.

Figura 4. Levantamiento de ventana y conclusión de fenestrado.

tamiento de la ventana y se concluyó el fenestrado. (Figura 4) Se pulieron los bordes de la corona con disco de hule (Figura 5). Una vez más se efectuaron ajustes y adaptación con pinzas (Figura 6). La cementación se llevó a cabo con ionómero de vidrio en ausencia de humedad (Figura 7). Se

Figura 5. Pulido de bordes.

LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

51

114. Febrero

SONRIENDO AL FUTURO realizó el protocolo de adhesión con­ vencional para composite (Figura 8).

Se colocó el frente estético con resina fotopolimerizable (Figura 9), y finalmen­ te se pulió y selló la resina (Figura 10), para lo cual se utilizaron pulidores Jiffy y PermaSeal respectivamente.

Discusión La finalidad fundamental de las coronas de acero cromo con frente estético es restaurar y restablecer la función de los

Figura 9. Colocación de frente estético con resina fotopolimerizable.

Figura 10. Pulido y sellado de resina.

52 Figura 6. Ajuste y adaptación con pinzas.

Figura 11. Resultado final de la técnica implementada.

Figura 7. Cementación con ionómero de vidrio en ausencia de humedad.

Figura 12. Resultado de la colocación de frente estético realizado con técnica modificada.

Figura 8. Protocolo de adhesión.

Dentista y Paciente

órganos dentales afectados por una le­ sión cariosa o traumatismo y, al mismo tiempo, prevenir la presencia de malos hábitos y la pérdida prematura de espacio.

Asimismo, modificar la técnica tradicional para ofrecer mayor estética contribuye a que la autoestima del paciente no se vea afectada.

Coronas de acero cromo fenestradas como alternativa de restauraciones estéticas Resultados Se obtuvo un resultado estéticamente aceptable, con el cual tanto el paciente como los padres se sintieron satisfechos.

(Figura 11) Debido a la pérdida inevitable del órgano dental 61, se colocó un frente estético adaptado con bandas en los dientes 55 y

65, el cual fue realizado implementando la técnica modificada ya mencionada y descrita con la finalidad de obtener un resultado armónico y un tratamiento integral. (Figura 12)

Conclusión

cumplir con la finalidad de restablecer la función de órganos dentales afectados de una forma rápida, conservadora y estética, evitando la pérdida prematura de dientes anteriores o rehabilitaciones desagradables para el paciente, lo cual le brindará seguridad y salud.

Al implementar esta técnica modifica­ da de coronas de acero cromo se logra

Referencias 1. Rojas Reynoso, Gasca Argueta. Hybrid nano-resin esthetic crowns in primary teeth. Case report. 2014.

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53

114. Febrero

PUNTO DE VISTA

Síndrome femoral facial:

54

hallazgos estomatológicos y tratamiento en paciente pediátrico (Parte 1)

C.D. Andrea Aparicio Carbajal.

Para obtener el grado de especialidad en odonto­ pediatría.

Asesores: C. D. E . Op. Cristina De la Peña Lobato C. D. E . Op. Alejandra Cardoza Quiñones

Paciente femenino de 6 años de edad acude a consulta a la clínica de atención a la discapacidad de la UACJ. La paciente fue diagnosticada con síndrome femoral facial, el cual se manifiesta con una ex­ presividad variable, siempre acompañado de dismorfismo facial.

Se describen los hallazgos intraorales y extraorales presentes en la paciente y el tratamiento odontológico que se le brindó con la finalidad de corregir las anomalías que impiden el buen funcio­ namiento del aparato estomatognático.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

El tratamiento fue dividido en tres fases: la fase restaurativa, para devolver la salud a órganos dentales afectados por caries; la fase preventiva, para evitar el desarrollo de futuras lesiones cariosas, y finalmente la fase correctiva, con el uso de expansores maxilares como el hyrax, aparato de Schwartz y máscara facial.

Es importante que el trato de estos pa­ cientes sea mediante un equipo trans­ disciplinario, del cual el odontopediatra debe formar parte, con la finalidad de mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante el diagnóstico y tratamiento de maloclusiones y anomalías en las fun­ ciones fisiológicas del aparato estoma­ tognático a edad temprana, previniendo futuras complicaciones.

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55

PUNTO DE VISTA

U

n síndrome se define como un grupo de signos y síntomas que revelan la alteración de una fun­ ción somática, relacionados unos con otros por medio de alguna peculiaridad anatómica, fisiológica o bioquímica del organismo. Implica una hipótesis sobre el trastorno funcional de un órgano, un sistema orgánico o un tejido.¹ El síndrome femoral facial (SFF), tam­ bién conocido como síndrome de hipo­ plasia femoral y facies inusuales, es una condición clínica rara con expresividad hereditaria variable. La etiología es des­ conocida; la gran mayoría de los casos han sido esporádicos, pocos casos se han publicado con un patrón hereditario autosómico dominante.

56

Se le ha asociado frecuentemente con diabetes gestacional, exposición a tali­ domida, infecciones virales, radiación, además de la restricción fetal severa secundaria a oligohidramnios.² Este padecimiento puede manifestarse como una entidad o en asociación con otras, como el síndrome de regresión caudal, el síndrome de Antley Bixler y el síndrome de Pierre Robin. El individuo que lo pa­ dece generalmente no presenta déficit intelectual.³

Las características clave de esta afección son la hipoplasia focal femoral unilateral o bilateral, algunas ocasiones con com­ promiso de tibia y peroné, y la dismorfia facial, que va desde una evidente microg­ natia, labio leporino y paladar hendido (los cuales se producen por la falta de coalescencia o fusión de los procesos maxilares y palatinos finalizando entre la sexta y la séptima semana de gestación)¹¹ hasta características más sutiles como fisuras palpebrales ascendentes, malfor­ mación de orejas, nariz corta con punta ancha, alas nasales hipoplásicas, filtrum largo, labio superior delgado, asimetría maxilar y paladar hendido aislado.2,4,5,7 En ocasiones se han descrito algunas malformaciones adicionales que incluyen alteraciones esqueléticas como la dis­ plasia pélvica, malformaciones en la columna vertebral, la ausencia o hipo­ plasia de las fíbulas, hipoplasia variable de húmero con restricción de los movi­ mientos del codo y sinostosis radiocu­ bital y radiohumeral.

También se puede ver limitación de los movimientos del hombro, deformidad de Sprengel, anomalías genitourinarias, pie equino varo, pulmón hipoplásico, ri­ ñones displásicos y conducto arterioso

persistente, entre otras.⁵ Además, se han notificado malformaciones graves del sistema nervioso central (SNC) en recién nacidos con SFF fatales, que in­ cluyen heterotopia cerebral, agenesia del cuerpo calloso y ventriculomegalia.⁸ Por lo tanto, puede decirse que existe una variación moderada en la expre­ sión fenotípica del SFF, con reportes ocasionales de anomalías espinales y en SNC. En presencia de estas anomalías la mortalidad puede incrementarse a más del 80%.⁴ El diagnóstico del SFF se puede estable­ cer de forma confiable prenatalmente mediante un estudio de imagen y ultra­ sonido si se encuentra al menos una ano­ malía esquelética o craneofacial impor­ tante además de la hipoplasia femoral.² En la actualidad no existen reportes de casos con enfoque en el área de estoma­ tología y su prevalencia se desconoce.

Antecedentes Fue descrito por primera vez por Daentl et al. en 1975, quien tiene el mérito de haber asociado las alteraciones faciales y de las extremidades estructurándolas en una sola entidad, cuyos hechos ais­

Comparación de códigos de caries para estudios epidemiológicos Código CIE-OE*

Código OMS**

Sano

0,A (Sano)

K02.0 (Mancha blanca)

K02.1 (Caries dentinaria)

ICDAS completo***

ICDAS EPI

ICDAS fusionado

Código 0

Código 0

Código 0

Código 1

A

A

Código 2

Umbral visual Sano Mancha blanca/marrón en esmalte seco Mancha blanca/marrón en esmalte húmedo

Código 3

Código 3

1,B

Código 4

Código 4

(Corona cariada)

Código 5

Código 5

Código 6

Código 6

B

Microcavidad en esmalte seco <0.5 mm sin dentina visible Sombra oscura de dentina vista a través del esmalte húmedo con o sin microcavidad

C

Exposición de dentina en cavidad >0.5 mm hasta la mitad de la superficie dental en seco Exposición de dentina en cavidad mayor a la mitad de la superficie dental

Bibliografía: *Clasificación Internacional de Enfermedades Aplicada a la Odontología y Estomatología. 1996. 3ª edición (OPS/OMS) **Dentition Status https://www.mah.se/CAPP/Methods-and-Indices/for-Measurement-of-dental-diseases/Extracts-form-WHO-Oral-Health-Surveys/Dentition-status/. *** ICDAS II codes accessed on 14th December 2007. http://www.icdas.org/.

Tabla 1. El diagrama muestra las codificaciones de la Clasificación Internacional de Enfermedades Aplicada a la Odontología y Estomatología (CIE-OE), la Organización Mundial de la Salud (OMS) basada en el criterio de diente cariado, perdido y obturado (CPO-D) y el sistema ICDAS completo, ICDAS EPI e ICDAS fusionado y su relación con el umbral visual.

Dentista y Paciente

Síndrome femoral facial: hallazgos estomatológicos y tratamiento en paciente pediátrico lados habían sido publicados por Franz y O’Rahilly en 1961 y Kucera en 1965.

Daentl publicó una serie de cuatro casos de pacientes que presentaban la hipo­ plasia del fémur y facies inusuales, cuyas características fueron especificadas an­ teriormente. Posteriormente, diversos autores han comunicado varios casos de este síndrome, apreciándose una expresi­ vidad muy variable de sus características fenotípicas, tanto faciales como esquelé­ ticas. Todos los casos fueron bilaterales, excepto el de Graviss et al. en 1980, que es unilateral; éste último fue presentado por dicho autor como hipoplasia femoral asociada a secuencia de Pierre Robin; sin embargo, se piensa que corresponde al SFF, mostrando una forma intermedia de expresión de la anomalía.

En 1983 Johnson planteó un criterio mínimo para el diagnóstico de esta en­ tidad, que consiste en la presencia de hipoplasia del fémur y de por lo menos dos de las características faciales. Con­

cluyó que el síndrome completo puede representar la más severa expresión de una malformación compleja, siendo la hipoplasia femoral aislada una mani­ festación mínima.⁹ Se presenta por igual en hombres y mu­ jeres, y la afectación de ambos fémures está presente en el 10-15% de los casos.⁴ La mayoría de las publicaciones coinciden en que la afección es esporádica o aso­ ciada a diabetes gestacional y a factores ambientales; sin embargo, varios autores han planteado la hipótesis de que una causa genética multifactorial como la duplicación del cromosoma 2q37.2 podría ser la causa para el fenotipo del fémur, en los casos de madres no diabéticas y en los cuales no se tenga registrado un patrón hereditario.10 Respecto a terminología, Tadmor et al. y Urban et al. sugirieron que el SFF debe considerarse como una asociación de malformaciones en lugar de un síndrome

debido a la amplia gama de anomalías observadas. En general, la definición de asociación es la aparición idiopática de anomalías congénitas múltiples du­ rante la blastogénesis, mientras que un síndrome se caracteriza por un conjunto de malformaciones conocidas o causal­ mente relacionadas.² En cuanto al labio y paladar hendido, que es una de las anomalías características de este síndrome correspondiente al área de estomatología, se conoce que son malformaciones congénitas frecuentes en nuestro país, con una incidencia que va en aumento al igual que la población.

Algunos autores ubican su frecuencia en 1 por cada 1000 nacimientos (Takao Kimura, México); otros dicen que estadís­ ticas mundiales hablan de una incidencia entre 1 por cada 500 y 1 por cada 700 nacimientos (Oscar Asencio, Guatema­ la), mientras otros señalan para la raza amarilla 1 por cada 750 nacimientos, para la caucásica 1 por cada 1000 y para la negra 1 por cada 2500.12

114. Febrero

57

PUNTO DE VISTA

A

B

Figura 1. Rasgos faciales.

Afecta al paciente y a su familia de mu­ chas maneras, por lo que se requiere la intervención multidisciplinaria de diversas áreas de la salud.

Además de problemas físicos y cosmé­ ticos, esta malformación causa proble­ mas fonéticos, auditivos, maloclusiones, anomalías y ausencias dentarias, colapso transversal del maxilar, problemas emo­ cionales y psicológicos.13

Variables 58

Para evaluar el estado de salud bucal de la paciente se tomaron en consideración los siguientes criterios: ICDAS (International Caries Detection and Assessment System o Sistema

A

B

Internacional para la Detección y Evaluación de Caries) Es un sistema internacional de detección y diagnóstico de caries consensuado en Baltimore, Maryland, EE. UU., en el 2005, para la práctica clínica, la investi­ gación y el desarrollo de programas de salud pública. El objetivo era desarrollar un método visual para la detección de la caries, en fase tan temprana como fuera posible, y que además detectara la gravedad y el nivel de actividad de la misma.14 Tiene del 70 al 85% de sensibilidad y una especificidad del 80 al 90% en detectar caries, en dentición temporaria y perma­ nente, dependiendo esta diferencia del grado de entrenamiento y calibración del personal examinador. Índice de concor­

C

dancia Kappa => 0.65. (Pubmed-Medline 19681984-18204251-19907175). Este sistema presenta 7 categorías. (Tabla 1) La nomenclatura comprende dos dígi­ tos, el primero del 0 al 8 corresponde al código de restauración y sellante, el número 9 corresponde al código de diente ausente; y el segundo dígito del 0 a 6 corresponde al código de caries de esmalte y dentina.14 Hipomineralización incisivo-molar (HIM) La formación del esmalte dentario pasa por 3 estadios básicos: 1. Estadio de secreción Este proceso tiene su inicio inmediata­ mente después de la diferenciación de

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Figura 3. Hallazgos intraorales.

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Figura 2.

Características extraorales.

Síndrome femoral facial: hallazgos estomatológicos y tratamiento en paciente pediátrico del esmalte, de color blanquecino que pueden pasar al amarillo/marrón. El esmalte hipomineralizado es más débil, más poroso y normalmente de menor grosor en la zona afectada.15

Epidemiología Su prevalencia está aumentando. No hay predilección por el sexo o por la raza, se da igual tanto en población con nivel socioeconómico alto como bajo. En todos los casos hay afectación de mo­ lares y ocasionalmente de los incisivos permanentes.

Etiología Figura 5. Paciente en tomógrafo.

los ameloblastos, depositándose una matriz orgánica de esmalte inicial sobre la dentina. Esta secreción se realiza en los procesos de Tomes o espacios inter­ celulares. Si se producen alteraciones sistémicas durante este estadio, podría modificarse la función de los ameloblas­ tos, dando como resultado la aparición de hipoplasias caracterizadas por una disminución en el espesor del esmalte.

2. Estadio de mineralización Esta fase consta a su vez de 2 etapas: una de nucleación, en la que se forman pequeños núcleos de cristales de hi­ droxiapatita, y otra de crecimiento, que supone el depósito ordenado de capas mineralizadas sobre estos núcleos de hidroxiapatita. En el estadio de mine­ ralización ocurre la formación de los denominados prismas del esmalte.

3. Estadio de maduración El esmalte ya está formado en cuanto a su espesor, debiendo continuar su mineralización, la cual en ese momen­ to supone el 30% del total en un diente completamente erupcionado.

Si se producen alteraciones sistémicas durante este estadio, podrían aparecer hipomineralizaciones, caracterizadas por una mancha opaca en la superficie

En la etiología de la hipomineralización incisivo-molar existen factores genéti­ cos o hereditarios y también factores ambientales: T Factores prenatales: episodios de fiebre materna, infecciones virales del último mes de embarazo.

T Factores perinatales: prematuridad, bajo peso al nacer, partos prolonga­ dos.

T Factores postnatales (actúan princi­ palmente en el primer año de vida): fiebres altas y problemas respirato­ rios, otitis, alteraciones del metabo­ lismo calcio-fosfato, exposición a dioxinas debido a lactancia materna prolongada, alteraciones gastroin­ testinales, uso prolongado de medi­ cación (principalmente amoxicilina), varicela, deficiencia de vitamina D y problemas cardiacos.

Clínica En la exploración de un diente con hi­ pomineralización, podemos apreciar opacidades que varían de color blanco tiza al amarillo/marrón y los límites del esmalte normal son lisos y regulares de­ bido a la alteración de la matriz. Por lo general, las zonas afectadas suelen ser las cúspides de los molares y los bordes incisales de los incisivos.

La porosidad es variable según la magni­ tud del defecto: las opacidades amarillas/

marrones son más porosas y ocupan todo el espesor del esmalte (mayor gravedad). Las blancas son menos po­ rosas y se localizan en el interior del órgano del esmalte. El esmalte hipomi­ neralizado puede fracturarse con faci­ lidad debido a su fragilidad y poco es­ pesor, pudiendo dejar desprotegida la dentina, favoreciendo el desarrollo pre­ coz de caries y de erosión. Uno de los mayores problemas que presentan los pacientes con HIM es la hipersensibilidad y la dificultad para ser anestesiados, aparentemente provocada por la pene­ tración de bacterias en los túbulos den­ tinarios a través del esmalte hipomine­ ralizado aún intacto, lo que produce reacciones inflamatorias en la pulpa.

Según autores como Mathu-Muju y Wright o Preusser existen diferentes grados de afectación: T Grado 1: las opacidades se localizan en áreas que no suponen tensión para el molar (zonas de no oclusión).

T Grado 2: esmalte hipomineralizado de color amarillento/marrón con afecta­ ción de las cúspides, con pérdida leve de sustancia y sensibilidad dental.

Las opacidades suelen hallarse en el tercio incisal/oclusal.

T Grado 3: deficiencia mineral en gran escala con coloraciones amarillentas/ marrones y grandes defectos en la co­ rona, con gran pérdida de esmalte y, en algunos casos, destrucción corona­ ria. En estos casos se suelen producir fracturas de esmalte posterupción e hipersensibilidad.16

Diagnóstico La Academia Europea de Odontopediatría establece los siguientes criterios publica­ dos en 2003 para el diagnóstico de HIM: T Alteraciones en la translucidez normal del esmalte.

T Extensión y color (blanco, amarillo o marrón).

T Existencia de fracturas del esmalte posterupción.

T Existencia de restauraciones atípicas, como aquellas que no corresponden con el patrón de caries. Pudiendo 114. Febrero

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PUNTO DE VISTA Metodología

Figura 6. Estudio panorámico que muestra la ausencia de órganos dentales permanentes y la posición de los caninos superiores.

Caso clínico Paciente femenino de 6 años de edad, proveniente de Durango, acude a consulta a la clínica de atención a la discapacidad de la UACJ. Durante la anamnesis la madre refiere haber padecido diabetes gestacional y un nulo control prenatal durante las primeras semanas; otros antecedentes patológicos familiares son interrogados y negados.

Extraoralmente se observa un perfil convexo, tipo facial dolicocefálico, tercio

60 Figura 7. Fisura palatina.

Figura 8. Cavidad glenoidea (lado derecho) plana.

encontrar restauraciones en la cara vestibular de los incisivos, sin estar relacionada con historia previa de traumatismo o de tratamiento con brackets.

T Ausencia de uno o varios primeros molares permanentes postextracción.

T Diente no erupcionado a la edad prevista.

Figura 9. Resultados del análisis cefalométrico de Ricketts.

Dentista y Paciente

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Tratamiento El tratamiento se dividió en fase preven­ tiva, restaurativa y correctiva de acuer­ do a los hallazgos durante la inspección estomatológica.

En la primera cita se inició con la historia clínica y se realizó una profilaxis con la finalidad de crear un vínculo entre la paciente y el odontólogo; se mostró una técnica de cepillado adecuada y para finalizar la cita se tomaron fotografías de diagnóstico.

Figura 10. Trazado cefalométrico.

medio facial aumentado y tercio facial inferior disminuido, cicatriz por fisura labial unilateral derecha, filtrum largo, proquelia labial superior, puente nasal ancho, fisuras palpebrales de inclinación ascendente, hipertelorismo, orejas con implantación baja. (Figura 1) Presenta múltiples anomalías en ex­ tremidades como pie equino varo, pie plano, hipoplasia de ambos pulgares y meñiques de las manos, ectrodactilia y ambas palmas de las manos pequeñas en relación con los dedos. (Figura 2)

Al examen intraoral se observa girover­ sión del 11 y forma conoide del 52. Pre­ senta hipomineralización incisivo molar grado 1 en ambas arcadas; la pieza 55 presenta caries código 05 (evaluada con código ICDAS) y las piezas 64 y 65 pre­ sentan caries código 02.

Paladar ojival, con colapso como secuela de fisura palatina. En el maxilar inferior presenta micrognatia, apiñamiento dental, caries código 06 en órgano dental 83 y código 04 en los órganos 74, 75, 84 y 85.

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Se observa una lengua geográfica y un frenillo lingual tipo 3 posterior. Presenta una mordida cruzada anterior y posterior del lado derecho, clase III molar derecha y escalón mesial exagerado izquierdo.

(Figura 3) Durante la segunda cita se realizaron los estudios imagenológicos (Figura 5), en los cuales se destaca la ausencia congénita de las piezas 12, 22 y 32, ta­

Figura 11. Restauración con coronas de acero cromo en piezas 83, 84 y 85.

Figura 12. Restauración de las piezas 55, 64 y 65.

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PUNTO DE VISTA maño disminuido de seno maxilar dere­ cho, caninos permanentes incluidos en dirección mesiohorizontal (Figura 6), fisura palatina (Figura 7) y cavidades glenoideas planas (Figura 8), lo cual es importante mantener en observación mediante estudios radiográficos en distintas etapas del desarrollo y creci­ miento. Si bien la cavidad glenoidea del infante es casi plana y se va contornean­ do y acentuando hasta los 12 años de edad,17 dentro de las variantes en las que se presenta el síndrome femoral facial se puede observar alteración en distin­ tas articulaciones del cuerpo, y el que exista una conformación incompleta de la cavidad glenoida podría conllevar a que la paciente sufra subluxaciones o luxaciones mandibulares; por lo tan­ to, es de suma importancia corregir la maloclusión que presenta y mantener la relación oclusal posterior y anterior adecuada.

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El análisis cefalométrico dio como re­ sultado una relación molar clase III, una

clase II esqueletal, un perfil convexo, una mandíbula retruida, mordida abierta, mordida cruzada anterior y una tendencia de crecimiento vertical. (Figuras 9 y 10) En la tercera cita se realizó pulpectomía y se colocó una corona de acero cromo (CAC) de la casa comercial 3M en las piezas 83, 84 y 85. (Figura 11) En la cuarta cita se colocó una corona de acero cromo en 55 y se realizaron obturaciones con resina fluida Revolu­ tion de la casa comercial Kerr en 64 y 65. (Figura 12) Durante la quinta cita se realizó la ex­ tracción de la pieza 52, obturación con resina en 74 y 75 (Figura 13), colocación de sellador de fosetas y fisuras utilizando sellador Clinpro 3M ESPE en 16, 36 y 46, y toma de modelos de estudio y de trabajo.

Figura 13. Piezas 74 y 75 restauradas.

Finalmente, para concluir con la etapa de tratamiento preventivo y restaurativo se realizó exodoncia del órgano dental 72.

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Dentista y Paciente

Síndrome femoral facial: hallazgos estomatológicos y tratamiento en paciente pediátrico

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114. Febrero

Revista

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Dentista y Paciente #114 | Febrero 2018

Corrección de maloclusión clase III esquelética en paciente con labio y paladar hendido Boletín informativo

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Estrategias para la correcta colocación de brackets protegiendo el arco de sonrisa Sonriendo al futuro

Coronas de acero cromo fenestradas como alternativa de restauraciones estéticas Enciclopedia odontológica

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Extracción atraumática de implantes: un nuevo enfoque para el tratamiento de la periimplantitis

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