D&P#115 by Dentista y Paciente

Revista

dentistaypaciente.com

Dentista y Paciente #115 | Marzo 2018

ESTANQUEIDAD Y HERMETISMO. DOS NUEVOS CONCEPTOS EN LA PREVENCIÓN DE LA PERI-IMPLANTITIS Investigación clínica

MANEJO DE CONDUCTA EN ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

$35.00 MX

No. 115/Marzo 2018

Editorial Renascence

ISSN: 1405-020X

LATINDEX 17964

No.

Caso clínico

115

La entrevista

DR. FRANCISCO BULNEZ Investigación clínica

MANEJO DE CONDUCTA EN ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

EDITORIAL | MARZO 2018

n este número de Dentista y Paciente iniciaremos con un artículo de Eduardo Anitua, quien te hablará de los conceptos de estanqueidad y hermetismo en la prevención de la periimplantitis.

Por otra parte, se abordará el tema del beta fosfato tricálcico como material regenerativo óseo, presentando los beneficios del uso de dicho material en la colocación de implantes. En nuestro Boletín informativo, Sandra Téllez te dará los pormenores del XLIII Congreso ADEP Nacional e Internacional, llevado a cabo en la ciudad de Puebla los pasados 25, 26 y 27 de enero. Agustín Tiol y Alma Martínez expondrán los tipos de comport amiento del paciente pediátrico y las diferentes alternativas de control del compor tamiento del niño en consulta. En la sección de Caso clínico traemos para ti el caso de una paciente de 47 años que fue diagnosticada con síndrome de Eagle, el cual es reportado en la literatura como una patología poco frecuente.

Asimismo, te daremos a conocer la segunda parte del artículo de Andrea Aparicio sobre el síndrome femoral facial, en este caso presente en una paciente de 6 años de edad. En esta ocasión te presentaremos la fase correc tiva del tratamiento, en la que se usaron expansores maxilares como el hyrax, una máscara facial y el aparato de Schwartz. Además, en esta edición de la revista incluimos una entrevista realizada al Dr. Francisco Bulnez, quien te hablará sobre el Colegio de Cirujanos Den tistas de Honduras y la importancia de éste para regular el ejercicio de la profesión en su país. Finalmente, contaremos con la participación del Centro de Especialidades Dentales (CEDent), también de Honduras, como nuestro consultorio del mes. Esperamos que disfrutes esta entrega de Dentista y Paciente.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

Dentista y Paciente

CONTENIDO

10 | Caso clínico Estanqueidad y hermetismo: dos nuevos conceptos en la prevención de la periimplantitis

18 | Enciclopedia odontológica ¿El beta fosfato tricálcico funciona como material regenerativo óseo?

28 | Boletín informativo

XLIII Congreso ADEP

30 | Investigación clínica Manejo de conducta en odontología pediátrica

38 | Caso clínico Síndrome de Eagle. Reporte de caso clínico

48 | Punto de vista Síndrome femoral facial: hallazgos estomatológicos y tratamiento en paciente pediátrico (parte 2) Dentista y Paciente

CONTENIDO

58 | La entrevista Dr. Francisco Bulnez

60 | El consultorio del mes Centro de Especialidades Dentales (CEDent)

Editorial Renascence

Editorial Renascence S.A. de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Julio César Gutiérrez Hernández Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Lic. Renato Muñoz Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM

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CASO CLÍNICO

Dr. Eduardo Anitua

Se denomina estanqueidad al perfecto sellado que se genera entre la prótesis o transepitelial y los implantes sobre los que asienta, garantizando la imposibilidad de filtración de bacterias al gap de unión entre ambas.

Estanqueidad y Hermetismo Dos nuevos conceptos en la prevención de la peri-implantitis

Esta estanqueidad garantiza la ausencia de bacterias en la interfase implanteprótesis o implante-transepitelial, evitando la colonización bacteriana y por lo tanto disminuyendo el riesgo de periimplantitis, generándose un completo hermetismo entre el componente y el implante. Este correcto hermetismo o sellado es de gran importancia para evitar fenómenos de colonización bacteriana; es imprescindible que una vez conseguido no se produzca su ruptura. Si este hermetismo se rompe al retirar los componentes protésicos del implante se corre el riesgo de que bacterias del medio oral invadan el espacio y posteriormente, aunque se realice un nuevo sellado hermético, ya exista una microflora que puede sobrevivir en el gap. Por ello, con base en la importancia de estos dos parámetros, se realizaron nuevos protocolos de rehabilitación protésica basados en la consecución de un medio estanco y libre de bacterias que ayude a evitar fenómenos infecciosos como la periimplantitis. En este artículo se muestra el desarrollo llevado a cabo para establecer la importancia de este hermetismo y del sellado estanco de los componentes, así como las recomendaciones para lograrlo en todos los trabajos protésicos.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía AdobeStock

115. Marzo

CASO CLÍNICO MATERIAL Y MÉTODOS Con la idea de conseguir el máximo hermetismo en las prótesis sobre implantes se ha diseñado un estudio para realizar una valoración del sellado de los componentes protésicos en la unión prótesis-implante de los componentes BTI. Al mismo tiempo se valoró el nivel de hermetismo conseguido en los componentes y el punto de ruptura del mismo, para así conocer qué elementos protésicos son más resistentes a la filtración y por lo tanto más eficaces a la hora de la consecución del hermetismo. Para ello se realizó un estudio in vitro en el cual se colocaron distintos elementos protésicos sobre un implante a su torque recomendado. Posteriormente se aplicó

Figura 1. Banco de pruebas, donde se observa el manómetro que mide la presión conectado al agua y en posición para poder elaborar sobre la mesa de trabajo la prueba de hermetismo.

agua con presión creciente al conjunto hasta conseguir fugas perimetrales entre el implante y el componente, midiendo el punto en el que se produjo la fuga del agua y, por lo tanto, el momento en el que el componente dejó de ser estanco. (Figura 1)

Figura 2. Conexión del componente a probar (en este caso un Multi-IM) en la mesa de trabajo, donde se ha subido la presión por encima de 6 bares para constatar el momento de fuga.

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Una vez insertado el componente en la mesa de trabajo con el torque recomendado para su uso en prótesis y conectado el componente al circuito, se aumentó progresivamente el agua a presión hasta conseguir visualizar fugas en la unión implante-componente protésico. La presión se elevó hasta que se inició la salida de fluido en la unión componente-implante.

Una vez evidenciada la salida de agua de la interfase se suspendió el ensayo y se anotó el tipo de fuga, categorizándola en fuga ligera o fuga en todo el perímetro. De este modo se comprobó si la resistencia era superior a 2 bares, siendo esta cifra el mínimo necesario para garantizar el hermetismo del conjunto, evitando así microfiltraciones y contaminación bacteriana a este nivel cuando se utilicen dichos elementos protésicos en un paciente. (Figura 2) Para evaluar los distintos grados de estanqueidad se compararon los diferentes elementos protésicos, eligiendo un representante de cada grupo de aditamentos.

CASO CLÍNICO

3C Figura 3. Preparación de la mesa de trabajo para probar un componente Multi-IM. A) Purgado del circuito. B) Inserción del componente. C) Subida de la presión hasta alcanzar 2.5 bares sin fugas en la interfase.

Los ensayos fueron realizados con pilares Multi-IM y Unit. Para ello se preparó el banco de trabajo rellenando de fluido la línea de prueba y posteriormente insertando el componente protésico a testar. Finalmente se aplicó la presión de fluido. (Figuras 3 y 4)

RESULTADOS Los componentes transepiteliales estudiados (Multi-IM y Unit) presentaron una resistencia a la fuga superior a los 2 bares que se consideran como estanqueidad garantizada en la interfase implante-prótesis. En las pruebas realizadas la fuga no se produjo hasta al menos 4 bares, lo que indica una estanqueidad que dobla la necesaria para mantener hermetismo a este nivel.

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CONCLUSIONES La estanqueidad lograda en los componentes estudiados es la idónea para evitar el paso de bacterias de la encía a la interfase implante-transepitelial o poste, disminuyendo de este modo la probabilidad de desarrollo de periimplantitis. Este sellado facilita la adhesión de las uniones epiteliales al elemento protésico, favoreciendo la formación de hemidesmosomas. Estas uniones son frágiles y difíciles de reparar, por lo que la desinserción del componente protésico debe ser evitada en las manipulaciones necesarias para la elaboración y mantenimiento de la rehabilitación protésica. Por ello, la elección de un pilar para atornillar como el Multi-IM o

UNIT, que eleva la unión elemento protésicoprótesis a nivel supra- o yuxtagingival junto con la posibilidad de poder mantenerlo sin ser retirado en el tiempo al realizar la prótesis, nos hace decantarnos por este elemento en lugar de otros. Este sellado más competente inhibe el paso de bacterias a la interfase pilar-implante, produciéndose una menor incidencia de periimplantitis debido a que la ausencia de contaminación a este nivel hace más difícil la colonización bacteriana y, por extensión, la progresión hacia las enfermedades infecciosas a este nivel.

Estanqueidad y hermetismo

4C Figura 4. Preparaciรณn de la mesa de trabajo para probar un componente Unit. A) Purgado del circuito. B) Inserciรณn del componente. C) Subida de la presiรณn hasta alcanzar 2.5 bares sin fugas en la interfase.

5 Figura 5. Imagen radiolรณgica inicial, donde se puede observar una periimplantitis en los implantes inferiores.

Figuras 6-8. Imรกgenes intraorales del paciente.

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CASO CLÍNICO

Figuras 9 y 10. A mayor detalle se pueden ver los defectos óseos crateriformes que ha generado la enfermedad periimplantar.

Figura 11. Imagen intraoral con las nuevas prótesis y la rehabilitación mediante una prótesis híbrida del arco superior.

Figuras 12-14. Radiografías con nuevas prótesis con un correcto hermetismo a los 4 años, con la situación de periimplantitis estable.

REFERENCIAS 1. Bagambisa FB, Kappert HF, Schilli W. Cellular and molecular biological events at the implant interface. J Cranio-Maxillofacial Surgery. 1994;22:12-7. 2. Anitua E. Un enfoque biológico de la implantología. Ed. Eduardo Anitua. Teamwork Media España, Vitoria. 2008. 3. Anitua E, Piñas L, Begoña L, Orive G. Long-term retrospective evaluation of short implants in the posterior areas: clinical results after 10-12 years. J Clin Periodontol. 2014 Apr;41(4):404-11. 4. Abrahamsson I, Berglundh T, Glantz PO, Lindhe J. The mucosal attachment at different abutments. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol. 1998 Sep;25(9):721-7.

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Estanqueidad y hermetismo

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

¿El beta fosfato tricálcico funciona como material regenerativo óseo?

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Maged Iskaros, BDS, DDS, DICOI. Joel Silver, DDS. Jeffery Blye, DDS. María P. Rodríguez Cárdenas, DDS.

Se ha demostrado que hay una preparación mejorada del área de la cirugía y de la integración de implantes cuando se añade beta fosfato tricálcico al área de extracción antes de la colocación de un implante. En los casos del presente artículo se extrajeron los primeros y segundos molares inferiores y la inmediata colocación de esta sal de calcio tuvo como resultado una deposición vertical y horizontal mejorada. Estos casos clínicos se correlacionan con más evidencia disponible sobre la aceleración de la cicatrización y la deposición de los huesos densos alrededor de las áreas de extracción antes de la colocación de los implantes.

Improved surgical site preparation and implant integration is demonstrated when B-tri calcium phosphate is inserted into extraction sites prior to implant placement. Mandibular first and second molars were extracted and immediate placement of this calcium salt resulted in improved vertical and horizontal bone deposition. These clinical cases correlate with other available evidence of accelerated healing, and dense bone deposition around extraction sites prior to implant placement.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía AdobeStock

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

os dientes necesitan el apoyo del hueso alveolar para funcionar de manera adecuada en la cavidad oral. Cuando se extraen dientes, el procedimiento quirúrgico resulta en una deficiencia ósea típica del ancho y la altura del reborde de la cresta alveolar, lo que produce problemas en la colocación de implantes roscados de titanio. El proceso de reabsorción comienza inmediatamente después de la extracción. Se cree que hay un promedio del 40 al 60% de disminución en las dimensiones verticales y horizontales del reborde alveolar en el área de la extracción del diente durante los primeros dos años. Muchos sustitutos óseos se emplean para restaurar el hueso alveolar, como los autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos, biomateriales sintéticos y agentes osteoactivos. Se ha demostrado que la preservación del reborde con el uso de la técnica de regeneración ósea guiada mejora la altura y el ancho del reborde comparada con solo la extracción.

El uso del beta fosfato tricálcico muestra un gran potencial osteoconductivo debido

eeth need the support of alveolar bone to function properly in the oral cavity. When teeth are extracted, the surgical procedure leads to typical bone deficiency of the ridge width and height of the alveolar crest producing problems in placement of screw titanium implants. The resorption process starts immediately after the extraction. It is believed that there is an average of 4060% decrease in horizontal and vertical dimensions of the alveolar ridge in the extracted tooth location during the first two years. Many different bone substitutions are used to restore the alveolar bone such as autografts, allografts, xenografts, synthetic biomaterials and osteoactive agents. Ridge preservation using guided bone regeneration technique has been proven to improve ridge height and width dimensions compared to tooth extraction only. The use of Beta Tricalcium Phosphate also known as TCP shows great osteoconductive potential because of its macro poros-

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a su macroporosidad, lo que resulta en un buen crecimiento óseo. Se une directamente al hueso y así mejora la cicatrización del sitio del que se extrajo el diente. El fosfato tricálcico (TCP) es uno de los productos de combustión principales de la ceniza del diente; también lo contienen las rocas minerales llamadas whitlockitas. Hay tres polimorfos reconocidos del TCP: 1. Beta bi hedral 2. Alfa monoclínico 3. Alfa/beta hexagonal Existen diferencias quimicobiológicas entre las formas beta y alfa del TCP. Las formas alfa son más solubles y biodegradables que las formas beta.

óseos cuando no es posible aplicar un injerto. Como agente de injertos óseos se puede usar solo o combinado con otro agente biodegradable, como el ácido poliglicólico reabsorbible. Ha habido muchos artículos que evalúan el efecto del beta fosfato tricálcico muy poroso en la densidad ósea alrededor de los implantes dentales colocados en áreas de extracción frescas. Los resultados de los estudios demostraron aumentos significativos en las medidas de densidad ósea en las áreas en las que se introdujo TCP.

Hay muchos usos del TCP en varios productos: se usa en especias en polvo como antiaglomerante, en bicarbonato de sodio, en fertilizantes, como aditivo en productos de queso, en antiácidos, en porcelana y polvos dentales y para reparar defectos

Debido a estos resultados positivos, la pregunta es cómo el uso de TCP en la colocación inmediata en las áreas de extracción dental aumenta la densidad ósea y la altura del hueso de estas áreas. Por ello, en el presente estudio de caso se utilizará el beta fosfato tricálcico para evaluar la preservación del reborde alveolar alcanzada, seguida de la extracción dental en el arco mandibular que involucra la extracción de los primeros y segundos molares.

ity which leads to good bone growth. It bonds directly to bone which improves healing the site of the extracted tooth.

5. In antacids 6. Porcelain and dental powders 7. Repairing bony defects when grafting

is not feasible TCP is one of the main combustion products of bone ash and it is also contained in mineral rocks called whitockite. There are three recognized polymorphs of Tri calcium phosphate; 1. Bi hexdral Beta 2. Monoclinic Alpha 3. Hexagonal Alpha/Beta

As a bone grafting agent, it could be used alone or in combination with other biodegradable agents, such as resorbable poly glycolic acid.

There are chemical biological differences between Beta and Alpha forms of TCP. The alpha forms are more soluble and biodegradable than the Beta forms.

There have been numerous articles written evaluating the effect of a multi porous Beta Tricalcium Phosphate on bone density around dental implants inserted into fresh extraction sites. The results of the studies showed significant increases in bone density measurements of the sites in which TCP were introduce to.

There are many uses of TCP in various products 1. It is used in powdered spices as an anti-caking agent 2. In baking soda 3. In fertilizers 4. Additive to cheese products

On the basis of the many studies presented it seems that the pure phase multiparous Beta TCP may enhance bone density around gaps in immediate placed dental implants. Because of these positive results the question is how is the use of TCP in immediate placement in tooth extraction

¿El beta fosfato tricálcico funciona como material regenerativo óseo? MATERIALES Y MÉTODOS Los materiales usados en estos casos clínicos son beta fosfato tricálcico sin ningún aditivo sintético y biodegradable y lidocaína 2% 1:100:000 con epinefrina como anestesia local. No se colocaron suturas ni se usó cirugía de colgajo en la incorporación de los materiales a las superficies en cuestión. No se usaron materiales de matriz ósea ni materiales matriz naturales o sintéticos.

mioterapia o previo embarazo. El uso de bifosfanato fue negativo. Cada paciente se presentó con defectos óseos de cuatro paredes y se colocó beta fosfato tricálcico en las áreas de extracción sin colgajo ni suturas. Se obtuvo un consentimiento informado previo a la cirugía. Se dio seguimiento a estos pacientes después de una semana, tres meses y seis meses, momento en que se completaron los procedimientos de restauración finales. Se colocaron coronas cementadas.

La edad de los cuatro pacientes presentados, tres masculinos y uno femenino, está en el rango de 28 a 70 años. Estos pacientes estaban saludables y se presentaron sin antecedentes médicos subyacentes significativos ni complicaciones relacionadas a su condición anterior o posterior a tratamientos dentales. Ninguno era fumador y ninguno tomaba medicamentos. Ninguno de los pacientes tenía antecedentes de diabetes, hipertensión o trastornos hemorrágicos, ni antecedentes de uso de heparina, medicamentos biológicos, qui-

Existe literatura que evalúa el efecto de las deposiciones del beta fosfato tricálcico PO4 y el aumento de la densidad ósea alrededor de los implantes dentales colocados en las áreas de extracción frescas.1-5 Este material se puede usar solo o combinado con polímeros reabsorbibles biodegradables para estimular la cicatrización.1 Este trabajo discutirá y correlacionará los resultados obtenidos en los casos clínicos presentados. ¿Tiene alguna función este material en cuanto al aumento de la densidad ósea?, ¿esto resulta en una mejora de

sites increase bone density and bone height of these sites.

with no underlying prior medical significant history or complications related to prior and post dental treatment. None were smokers, and none were taking any medications. No history of diabetes, hypertension, or bleeding disorders existed in any of these patients. None had a history of use of heparin, biologics, chemotherapy, pregnancy. Bisphosphonate use was negative . Each patient presented with 4 wall bone defects, and Beta Tricalcium Phosphate was placed in the extraction sites, with no flap, and no sutures. Informed consent was obtained prior to surgery. These patients were followed up after one week, three months and six months at which point final restorative procedures were completed. Cement retained crowns were placed.

Therefore, in our case study we are using Beta Tricalcium Phosphate to evaluate the alveolar ridge preservation achieved following tooth extraction in the mandibular arch of the jaw involving the extractions of firsts and second molars

MATERIALS AND METHODS The materials used in these clinical cases are Beta Tri Calcium used alone without any synthetic and biodegradable additive, and local anesthesia lidocaine 2% 1:100:000 with epinephrine. No sutures were placed, no flap surgery was used in the incorporation of the materials to the involved surface sites. No bone matrix materials were used, neither natural or synthetic matrix materials. Four patients had an age range of 28-70 years, three males and one female. These patients were in good health and presented

Literature exists evaluating the effect of depositions of B-Tricalcium PO4 and increased bone density around dental implants inserted into fresh extraction sites.1-5 This material can be used alone or in combination with biodegradable,

la preparación del área de la cirugía y una mejor integración del implante y su éxito? Los materiales de injertos pueden estimular la osteogénesis, la conducción ósea y la inducción ósea sin químicos aditivos. El beta fosfato tricálcico Ca(PO4) funciona como un material conductivo óseo; proporciona una matriz, ya que su porosidad permite un flujo sanguíneo aumentado y migración celular para lograr una cicatrización mejorada. El beta fosfato tricálcico con colágeno (β-TCP/Clg) y el beta fosfato tricálcico en áreas de extracción en humanos pareció demostrar en un estudio una morfología ósea y de la cavidad alveolar mejorada, lo que mostró un éxito mejorado de la colocación del implante dental después de un periodo de cicatrización de 9 meses.2 Algunos estudios han formulado protocolos para el aumento óseo con la colocación inmediata de implantes después de la extracción. Esto ofrece el beneficio de un índice de supervivencia mejorado y una

resorbable polymers to promote healing.1 This paper will discuss and correlate the results obtained in our clinical cases. Does this material play a role in increasing the bone density? Does this leads to improved surgical site preparation and better implant integration and success? Grafting materials can promote osteogenesis, osseous conduction and osseous induction without additive chemicals. Beta Tricalcium Phosphate Ca(PO 4 ) serves as an osseous conductive material. It provides a matrix, as its porosity allows increased blood flow, and cellular migration for enhanced healing. One study2 where Collagen β-TCP/Clg and Beta Tricalcium phosphate were placed in human extraction sites, it appears to show improved bone and socket morphology, which showed improved dental implant placement success after a 9 month healing period. Some studies have formulated protocols for bone augmentation with immediate

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA minimización de infección. La deposición de beta fosfato tricálcico ayuda a conseguir la cicatrización del tejido blando y disminuye el riesgo de infección. Los estudios no han evaluado y documentado el resultado final a largo plazo del uso del beta fosfato tricálcico como material de injertos complementario de manera simultánea con la colocación de implantes en las áreas de extracción. Nuestros objetivos son: Preservar lo más posible el hueso alveolar (hueso natural lleno de osteoblastos) durante la extracción, llamada extracción atraumática.

2) 3)

Interrumpir y reducir el proceso de cicatrización fisiológico normal después de la cirugía ósea. Utilizar el beta fosfato tricálcico como material óseo sustituto. Es natural, biodegradable, inofensivo y relativamente económico. Interactúa activamente con los coágulos de sangre después de la exposición ósea de la cavidad alveolar fresca y comienza el estímulo osteoconductivo inmediatamente a partir de este material (TCP). Llenar la cavidad alveolar con TCP después de la extracción del diente. Es destacable mencionar que este material actúa como membrana, así como material de injerto osteoconductivo al formar un

andamio con el coágulo de sangre. Se inicia la actividad osteoblástica inmediatamente. No se usa sutura para cerrar la cavidad alveolar. Al seguir el método antes mencionado se mantiene el ancho del proceso alveolar bucolingualmente intacto. Esta técnica sin colgajo sin tensión del tejido blando aprovecha el proceso natural de cicatrización, además de limitar la reabsorción ósea que se ve generalmente cuando se sutura. Se vio a todos los pacientes para una evaluación de rutina posterior a la operación después de 2 semanas y no se observaron

Caso 1: Hombre de 59 años sin historial médico accidentado. A) OD 31 por extraerse. B) Después de la extracción se colocó TCP en la cavidad alveolar; no se colocó sutura. C) Implante completamente restaurado con porcelana con metal (PFM) después de la colocación del implante sin colgajo Case 1: 59-year-old male with uneventful medical history. A) Tooth #31 to be extracted. B) After removal, TCP placed into extraction socket; no suture was placed. C) Implant completely restored with PFM after flapless implant placement.

placement of implants after extraction. This offers the benefit of an improved survival rate, and minimization of infection. Deposition of β-TCP helps achieve soft tissue healing and decreases the risk of infection. Studies have not evaluated and documented the long-term outcome of using β-TCP as an adjunctive grafting material simultaneously with implant placement into extraction sites Our objectives are: To preserve the most possible alveolar bone during extraction [free natural bone full of osteoblasts] which it is called atraumatic extraction. Interruption and slowing down of normal physiologic healing process following bone surgery. Utilize the beta tricalcium phosphate as a bone substitute material. It is natural, biodegradable, harmless, and relatively inexpensive. It interacts actively with the blood clot after a fresh

2. 3.

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bony socket exposure, and starts the osteoconductive stimulation immediately from this material [TCP]. The socket is filled with TCP after the tooth extraction, and it is over filled. It is noteworthy to mention that this material acts as a membrane as well as a osteoconductive grafting material by forming a scaffold with the blood clot. Initiating the osteoblastic activity immediately. No suture is used to close the socket.

By following the above method, we are keeping the width of the alveolar process bucco-lingually intact. This is tension free soft tissue kept flapless technique takes advantage of the natural healing processes, in addition to limiting bone resorption classically seen with suturing. All patients were seen for routine postoperative evaluation within 2 weeks, and no

adverse reactions were observed/reported for any case. The material was found to be promoting and accelerating the healing process. In addition to the previously mentioned beneficial applications, TCP was found to act as an artificial hemostatic plug. After a healing period of 3-4 months, a flapless entry into the socket and a complete osteotomy procedure is performed keeping the bucco-lingual soft and hard tissue intact. In the majority of the cases, a healing abutment is placed instead of a covering screw, again to avoid secondary stage surgery [uncovering procedure] and no sutures are utilized. [Any time there is an opening of a flap that exposes bone, resorption will occur.] All patients aged 28-59 years, both male and female present with uneventful medical conditions. The authors are presenting 4 cases in the first and second mandibular molar region.

¿El beta fosfato tricálcico funciona como material regenerativo óseo? ni se reportaron reacciones adversas en ningún caso. Se descubrió que el material fomentó y aceleró el proceso de cicatrización. Además de las aplicaciones benéficas mencionadas anteriormente, se descubrió que el TCP actúa como un tapón hemostático artificial. Después de un periodo de cicatrización de 3 a 4 meses se realizó un acceso sin colgajo a la cavidad alveolar y se llevó a cabo una osteotomía completa, manteniendo los tejidos bucolinguales blandos y duros intactos. En la mayoría de los casos se colocó un pilar de cicatrización en lugar de un tornillo de cierre, una vez más para evitar una cirugía de segunda fase (procedimiento de descubrimiento) y no se usaron suturas (cada vez que haya una apertura de un colgajo que exponga al hueso, ocurrirá una reabsorción).

Todos los pacientes de 28 a 59 años, masculinos y femeninos, se presentaron sin condiciones médicas accidentadas. Los autores presentan cuatro casos en la primera y segunda región molar inferior. El procedimiento quirúrgico y el protocolo fueron los mismos que los antes mencionados. La medicación previa a la cirugía fueron 2 cápsulas de amoxicilina de 500 mg y 2 tabletas de ibuprofeno de 600 mg una hora antes del procedimiento y para continuar 5 días después de la cirugía. No se proporcionó bloqueo dental inferior, únicamente infiltración usando lidocaína 2%, sólo inyección bucal y lingual. El fundamento detrás de esto es mantener la sensación durante el procedimiento, lo que previene el acercamiento o caída accidental en el canal mandibular. No hay inerva-

ción en el hueso, por lo que no hay necesidad de bloquear la región mandibular posterior. Todos los pacientes toleraron el procedimiento sin hinchazón, sin sangrado y muy poca molestia, y la mayoría de los pacientes regresaron al trabajo después del procedimiento. Durante la perforación del hueso alveolar se notó que había una mezcla de sustancia dura, mezcla de hueso y TCP, el mismo tipo de hueso que generalmente se experimenta en la región mandibular inferior, tipo D2 (calidad de la densidad ósea encontrada en la mandíbula anterior y posterior). Todo el cuerpo del implante se sumergió hasta la última rosca; luego el pilar de cicatrización se colocó sin sutura, ya que no había colgajo. Después de 3 meses, el pilar de cicatrización se retiró y se reemplazó con un pilar regular, preparado en el interior de la boca, seguido de la fabricación de una corona acrílica

Caso 2: Hombre de 53 años sin historial médico accidentado. A) OD 30 por extraerse. B) Injerto en la cavidad alveolar inmediato después de la extracción con TCP. C) Se colocó el pilar de cicatrización después de la colocación del implante sin colgajo únicamente con infiltración. D) Corona final con implante completamente integrado. Case 2: 53-year-old male with uneventful medical history. A) Tooth #30 to be extracted. B) Immediate socket graft after extraction with TCP. C) Healing abutment placed after flapless implant placement with infiltration only. D) Final crown on fully integrated implant.

The surgical procedure and protocol was the same as above. Pre-surgical medication was 2 capsules of Amoxicillin 500 mg and 2 tablets of Ibuprofen 600 mg, 1 hour before the procedure, and to continue for 5 days after the surgery. No inferior dental block was given, only infiltration using 2% lidocaine, buccal and lingual injection only. The rationale behind this is to maintain sensation during the procedure, preventing approaching or accidental dropping into the mandibular canal. There is no innervation in the bone so there is no need to block the posterior mandibular region. All patients tolerated the procedure with no swelling, no bleeding,

very little discomfort with most patients returning back to work right after the procedure. During drilling the alveolar bone, it was noticed that there was an actual mix of hard substance, mix of bone and TCP. The same bone type we usually experience in the lower mandibular region, type D2 (bone density quality found in the anterior mandible and posterior mandible). The entire implant body was submerged until the last thread, then the healing abutment was placed, no suture since there was no flap. After 3 months, the healing abutment was removed and replaced with a regular abutment [prepared inside mouth followed by fabrication of a provisional acrylic crown]. In many

cases it will be appropriate to take the final impression for the final crown when the gingival condition permits.

DISCUSSION Using Tricalcium Phosphate,5 also known as TCP, can minimize complications and failure of dental implants. Using TCP as a bone grafting material and a bone substance immediately after tooth extraction was found to be very beneficial to keep the bone height and width, and to slow down the shrinkage associated with healing. It is suggested that it promotes healing, stops bleeding, and is osteo conductive for alveolar bone.

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA provisional. En muchos casos será adecuado tomar una impresión final para la corona final cuando las condiciones gingivales lo permitan.

DISCUSIÓN Usar el fosfato tricálcico3-5 puede minimizar las complicaciones y el fracaso en los implantes dentales. Se encontró que usar TCP como un material de injerto óseo y una sustancia ósea inmediatamente después de la extracción dental es muy benéfico para mantener la altura y el ancho del hueso, y reducir el encogimiento asociado con la cicatrización. Se sugiere que fomenta la cicatrización, detiene el sangrado y es osteoconductivo para el hueso alveolar.

En los casos presentados se usó el beta fosfato tricálcico como complemento, colocado inmediatamente después de la cirugía en las áreas de extracción. Las extracciones fueron mínimamente traumáticas y no se expuso ningún colgajo ni se colocaron suturas. Fueron cuatro casos en los que estas áreas tenían planificación de tratamiento para la colocación de implantes. Se mostraron defectos óseos que después de la extracción de los molares primeros y segundos se repararon.

CONCLUSIONES El éxito de la colocación de implantes dentales es una misión importante para la práctica dental. Como practicantes, buscamos resultados exitosos consistentes.

Al aplicar los principios biológicos adecuados sobre cómo reacciona el cuerpo humano después de un trauma óseo (extracción dental), usando TCP combinado con un coágulo de sangre fresco en un ambiente saludable, iniciará y llevará a una actividad fibroblástica y osteoblástica, lo que dará como resultado una formación ósea nueva.1-3 El TCP se integra en un hueso saludable, lo que posteriormente será de gran ayuda y muy deseable cuando llegue el momento de la colocación del implante. Esta es una manera más predecible para alcanzar hueso suficiente apto para la colocación del implante sin un injerto de tejido impredecible que podría no funcionar. El uso de implantes se ha convertido en una de las modalidades preferidas de la

Caso 3: Mujer de 28 años sin historial médico accidentado. A) OD 31 por extraerse. B) Injerto en la cavidad alveolar inmediato. C) 3 meses después de la extracción, se observa el nivel del hueso y la densidad ósea. D) Colocación del implante sin colgajo con pilar de cicatrización con infiltración. E) Restauración de la corona completa en implante completamente osteointegrado. Case 3: 28-year-old female with uneventful medical history. A) Tooth #31 to be extracted. B) Immediate socket graft. C) 3 months after extraction, watch bone level and density of bone. D) Flapless implant placement with healing abutment with infiltration. E) Complete crown restoration on fully osseo-integrated implant.

In this case report, the cases presented used the Beta from of Tricalcium Phosphate as an adjunct, placed immediately post surgically in extraction sites .The extractions were minimally traumatic, no flap was exposed and no sutures were placed. We presented four cases where these sites were treatment planned for implant placement. We showed bony defects after the extraction of mandibular first and second molars were repaired.

CONCLUSIONS Dental implant placement success is an important mission for dental practice. As practitioners we seek consistent successful outcomes. By applying the appropriate biological principles of how the human body reacts after bone trauma [tooth extraction], using TCP mixed with a

Dentista y Paciente

fresh blood clot in a healthy environment will initiate and lead to fibroblastic and osteoblastic activity resulting in new bone formation.1-3 TCP is integrated into healthy bone. Subsequently that will be very helpful and highly desirable when the time comes for implant placement. This is a more predictable way to achieve enough bone suitable for implant placement without an unpredictable tissue graft that may not work. Implant use has become one of the preferred modes of restorative choice to replace missing teeth. Instead of utilizing fixed bridgework to replace a single tooth most dentists and patients opt for a single implant and crown. Adjacent teeth are not prepared, and future implant success seems to be more predictable. Criteria to measure success include the absence of

implant mobility, the absence of pain at rest and during function, no bleeding, and no inflammation of the soft tissue. Bone defects arising after the implant is placed would indicate infection and failure. In one animal study monkeys4 were sacrificed and the implant socket site specimens were analyzed histologically and with histo morphometry. 4 It was concluded “the poly caprolactone-tricalcium phosphate scaffold showed better maintenance of the alveolar contour as compared to autogenous particulate bone at 6 months.”4 Utilizing TCP as an osseous conductive grafting material after tooth extraction shows promising results due to the ability of this material to promote a good healing environment.1-5 In the twenty years it has been used by the authors it has not shown foreign body reactions and appears to be extremely safe.

¿El beta fosfato tricálcico funciona como material regenerativo óseo? elección de restauración para reemplazar los dientes faltantes. En lugar de utilizar una prótesis dental fija para reemplazar un solo diente, la mayoría de los dentistas y pacientes optan por un implante individual y una corona. Los dientes adyacentes no se preparan y el éxito futuro de los implantes parece ser más predecible. Los criterios para medir el éxito incluyen la ausencia de la movilidad del implante, la ausencia de dolor en descanso y en uso, que no haya

sangrado y que no haya inflamación del tejido blando. Los defectos óseos que surgen después de que se coloca el implante pueden ser indicadores de infección y de fracaso. En un estudio en animales se sacrificaron changos y se analizó el área de la cavidad alveolar del implante de los especímenes de manera histológica y con histomorfometría. Se concluyó que el andamio de policaprolactona y fosfato tricálcico mostró mejor mantenimiento del con-

torno alveolar en comparación con el hueso autógeno particular a los 6 meses.4 Utilizar TCP como material de injertos de conducción ósea después de la extracción dental muestra resultados prometedores debido a la habilidad de este material para fomentar un ambiente bueno de cicatrización.1-3,5 En los veinte años que los autores lo han usado no ha mostrado reacciones a cuerpos extraños y parece ser extremadamente seguro.

Caso 4: Hombre de 30 años sin historial médico accidentado. A) OD 19 por extraerse. B) Injerto en la cavidad alveolar inmediato después de la extracción. C) 3 meses después del injerto en la cavidad alveolar. D) Corona final con implante completamente integrado. Case 4: 30-year-old male with uneventful medical history. A) Tooth #19 to be extracted. B) Immediate socket graft after extraction. C) 3 months after socket graft. D) Final crown on fully integrated implant.

REFERENCIAS 1. Damron TA. Use of 3D β-tricalcium phosphate (Vitoss®) scaffolds in repairing bone defects. Nanomedicine. 2007;2:763-75. 2. Brkovic B, Prasad HS, Rohrer MD, Konandreas G, Agrogiannis G, Antunovic D, Sándor GKB. Betatricalcium phosphate/type I collagen cones with or without a barrier membrane in human extraction socket healing: clinical, histologic, histomorphometric, and immunohistochemical evaluation. Clinical Oral Investigations. 2012;16:581-90. 3. Nyan M, Miyahara T, Noritake K, Hao J, Rodriguez R, Kasugai S. Feasibility of alpha tricalcium phosphate for vertical bone augmentation. J Investig Clin Dent. 2014;5:109-16. 4. Goh BT, Chanchareonsook N, Tideman H, Teoh SH, Chow JK, Jansen JA. The use of a polycaprolactonetricalcium phosphate scaffold for bone regeneration of tooth socket facial wall defects and simultaneous immediate dental implant placement in Macaca fascicularis. J Biomed Mater Res A. 2014;102:1379-88. 5. Fairbairn P, Leventis M. Protocol for Bone Augmentation with Simultaneous Early Implant Placement: A Retrospective Multicenter Clinical Study. International Journal of Dentistry. 2015.

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BOLETÍN INFORMATIVO Por LETM Sandra Guadalupe Téllez Reyes

os pasados 25, 26 y 27 de enero se llevó a cabo el XLIII Congreso ADEP Nacional e Internacional en el Centro de Convenciones Puebla, ubicado en el Boulevard 5 de Mayo 402, en la ciudad de Puebla. Se contó con la presencia de grandes ponentes internacionales provenientes de Nicaragua, Italia y Colombia, así como ponentes nacionales acreditados por la Asociación Dental Mexicana.

Durante la inauguración estuvieron presentes el Dr. José Antonio Galbán, coordinador de Estomatología en la Secretaria de Salud; el teniente coronel C.M.F. Pedro Bello Santos, jefe de servicio de odontología del Hospital Militar de Puebla, y la Dra. Hortensia Chávez Oseki, directora de la Facultad de Estomatología BUAP, así como los ponentes de este magno evento, directores de todas las universidades del estado de Puebla, expresidentes de la Asociación Dental del Estado de Puebla, congresistas y estudiantes.

Dentista y Paciente

XLIII Congreso

ADEP

A nombre del Consejo Directivo ADEP bienio 2017-2018, el Dr. Rodolfo Roberto Martell Vargas, presidente de la Asociación Dental del estado de Puebla, dirigió unas palabras de bienvenida y agradecimiento a todos por el apoyo brindado. Por su parte, el Dr. José Antonio Galbán fue el encargado de realizar la inauguración del congreso y de la expo dental. El evento recibió a más de 1,100 asistentes. La expo dental se conformó por grandes casas comerciales, con más de 50 stands de calidad. Durante las conferencias se habló de endodoncia, prostodoncia, rehabilitación, estética dental, odontopediatría, radiología, bioseguridad y cirugía bucal. Para finalizar, se llevó a cabo una rifa con diversos regalos dentales, siendo el premio mayor una unidad dental; la afortunada ganadora fue la Dra. María Michel Rosas Cerezo. En el XLIV Congreso ADEP Nacional e Inter nacional habrá grandes sorpresas. ¡Espéralo!

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Manejo de conducta en odontología pediátrica

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía AdobeStock

Agustín Tiol Carrillo.1 Alma Aideé Martínez Escorcia. 2 Especialista en Estomatología Pediátrica en el Instituto Nacional de Pediatría. Profesora de tiempo completo en la UAM Xochimilco. 2 Cirujana dentista egresada de la UAM Xochimilco.

El manejo de conducta en la consulta dental pediátrica es un reto para el profesional y constituye la piedra angular para un tratamiento efectivo y exitoso. La literatura refiere diferentes técnicas para manipular la conducta en niños temerosos o no cooperadores y es imprescindible que el odontólogo determine la técnica idónea para poder iniciar y terminar un tratamiento de manera adecuada. El propósito del presente artículo es explicar los tipos de comportamiento del niño en la consulta, los motivos por los cuales un niño puede ser no cooperador y las diferentes alternativas de control del comportamiento del niño Palabras clave: odontopediatría, manejo de conducta.

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

l estrés e incertidumbre que se genera en los niños durante un tratamiento dental es evidente, pudiendo provocar diferentes tipos de respuesta conductual ante un tratamiento determinado.

Frankl y Wright describieron por primera vez las distintas formas de comportamiento del paciente pediátrico en el consultorio dental, clasificándolos en cuatro tipos de acuerdo al grado de respuesta conductual.1 (Cuadro 1)

OBJETIVOS DEL MANEJO DE CONDUCTA

Para realizar un tratamiento dental de manera eficaz es importante mantener al menor lo más tranquilo y cooperador posible. Dentro de los principales objetivos del control de conducta se encuentran: facilitar la ejecución de maniobras dentro de la boca, controlar los movimientos del menor, disminuir la posibilidad de eventos adversos (como lesiones transoperatorias) y ofrecer mayor comodidad de trabajo para el odontólogo y su personal. Para lograr lo anterior se deben tomar en cuenta diversos factores vinculados al menor, como el grado de madurez psicológica, edad, estado de salud, dependencia parental y antecedentes de tratamientos dentales, así como factores inherentes al odontólogo, como la pericia en el manejo de niños, el grado de autoridad manifestado al menor y la discreción en el uso de instrumentos punzantes. Las técnicas de

Figura 1. A) Explicación del tipo de instrumental a utilizar. B y C) Uso del mismo, siendo posible mostrar al paciente su utilización a través de un espejo.

manejo de conducta según lo especificado por la Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD por sus siglas en inglés) pueden clasificarse en simples y avanzadas.1

TÉCNICAS SIMPLES DE MANEJO DE CONDUCTA Decir-mostrar-hacer Constituye la técnica más común. Está encaminada a dar seguridad al menor sobre el uso de instrumental que se ocupa durante el tratamiento. La técnica consiste, como su nombre lo indica, en explicar con palabras entendibles la forma de utilización de los instrumentos, 2 prevenir al menor de las sensaciones que experimentará durante su uso y las consecuencias de no acatar las indicaciones dadas, para que de esta forma el niño permita de manera voluntaria el uso de dichos instrumentos y al mismo tiempo se familiarice con éstos.

Tipo I (- -). Definitivamente negativo. Rechaza el tratamiento, grita fuerte, es temeroso, muestra negatividad extrema. Tipo II (-). Negativo. Difícilmente acepta el tratamiento, no coopera, presenta actitudes negativas y se muestra renuente. Tipo III (+). Positivo. Acepta el tratamiento cautelosamente, muestra voluntad para seguir órdenes. Tipo IV (++). Definitivamente positivo. Presenta buena relación con el odontólogo, se muestra interesado en el tratamiento.

Cuadro 1. Clasificación de consulta infantil según Frankl y Wright.

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Está indicada en cualquier niño que tenga la madurez psicológica para entender y acatar órdenes.1 Los autores del presente artículo sugieren que esta técnica sea utilizada como primera opción en cualquier niño que acuda a la consulta, independientemente de su grado de cooperación. En pacientes con discapacidad visual, puede modificarse a decir-sentir-hacer. (Figura 1) Es muy importante evitar que los niños observen instrumental que pudiese generarles ansiedad o temor; tal es el caso de la aguja de anestesia, la cual debe ser siempre ocultada para evitar que el niño pueda perder el control si llegase a verla. Además, es muy importante evitar utilizar frases que den a entender al niño que será inyectado; siempre es preferible cambiar el contexto a frases más amigables. (Figura 2) Control de voz Cuando el menor pretende tomar el control de la situación a través de una conducta disruptiva, caracterizada por llanto incontrolable, movimientos bruscos de las extremidades y/o gritos, se vuelve prioritaria la necesidad de definir los roles adulto-niño mediante modificaciones en el tono de voz y lenguaje corporal por parte del profesional. Es ineludible mostrar y remarcar la autoridad tantas veces como sean necesarias hasta que el niño se percate de que su mala conducta no detendrá la ejecución del tratamiento. La literatura sugiere dos alternativas de control de voz. La primera consiste en susurrar indicaciones cerca del oído del menor pretendiendo captar su atención; sin embargo, es evidente que un

INVESTIGACIÓN CLÍNICA podrá permitir la presencia de los padres, y en caso de que el comportamiento del niño sea negativo, se les indicará a los padres que se retiren del área de trabajo. En la mayoría de las ocasiones, en niños no cooperadores la presencia de los padres empeora la actitud negativa del niño, por lo que se preferirá que en el área de trabajo se encuentren exclusivamente el odontólogo, sus asistentes y el menor.1

Figura 2. Bajo ninguna circunstancia se deben mostrar al paciente agujas o instrumentos punzocortantes que puedan ocasionar que el niño pierda el control de su conducta.

niño incontrolable ignorará por completo la indicación. La segunda, como ya se mencionó, consiste en elevar el tono de voz tantos niveles como sea necesario para lograr recuperar el control y la comunicación con el niño.2 Las principales limitaciones de esta técnica son los niños con hipoacusia,1 niños que no comprendan el concepto de autoridad (como pacientes con trastornos del neurodesarrollo) y niños muy pequeños3. Es común que los padres muestren cierta aversión a esta técnica. (Figura 3) Motivación/Refuerzo positivo Cuando un paciente ha aceptado voluntariamente permitir la realización del procedimiento pese a su temor, resulta necesario reforzar a modo de agradecimiento y estimulación dicha modificación de su conducta a través de elogios que reconozcan su esfuerzo. Asimismo, esta técnica debe ser empleada en niños cooperadores, incitándolos a continuar con esa actitud positiva3 en espera de un premio que será entregado una vez finalizada la consulta,4 y que será directamente proporcional al grado de cooperación brindada por él. Para esta técnica es importante la autodeterminación del odontólogo para hacer comprender al menor que será acreedor a la recompensa

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siempre y cuando su conducta sea completamente positiva y que de no serlo no recibirá dicho estímulo. (Figura 4) Presencia o ausencia de los padres Es evidente que la sensación de ansiedad aumenta en el niño frente a sus padres durante la consulta dental; sin embargo, en ocasiones puede ser benéfico la presencia de ellos durante la misma.2 (Figura 5) Conforme a las actitudes que el niño demuestre a lo largo del procedimiento, se

Distracción La imaginación de un niño es sumamente lábil, lo cual nos permite manipularla a conveniencia. Indagar durante el interrogatorio sobre gustos y preferencias del menor es recomendable para poder entablar una buena comunicación con temas de su interés y estimular la confianza. Es importante mantener una comunicación constante para desviar la atención del procedimiento dental2,4 a través del uso de la imaginación y la fantasía5 o mediante conversaciones sobre temas específicos (programas de televisión, películas, personajes, etc.). Desensibilización Consiste en generar confianza en el niño a través de modelos amigables que permitan al menor visualizar la manera en la que se llevará a cabo el procedimiento.2,3,5 Esto puede lograrse mediante el uso de juguetes en los cuales se pueda simular una revisión bucodental, o bien simularla en sus padres o con otro niño al cual estén interviniendo y presente una buena conducta. (Figura 6)

Figura 3. A) Establecer contacto visual con el niño es de gran importancia. B) Mostrar autoridad mediante el aumento en el tono de voz y lenguaje corporal. C) Susurrar cerca del oído del niño puede ayudar a calmar la ansiedad.

Manejo de conducta en odontología pediátrica Mano sobre boca Esta técnica no es incluida por la AAPD por ser considerada demasiado agresiva, ya que consiste en la obstrucción manual de la boca, o en ocasiones boca y nariz, impidiendo al niño respirar adecuadamente y por lo tanto inhibir el llanto por sofocación. Evidentemente el niño cesará el llanto; sin embargo, se sugiere que esta técnica no se utilice bajo ninguna circunstancia (Fi gura 7). Algunos autores acertadamente la consideran como una técnica prohibida.2,4

TÉCNICAS AVANZADAS DE MANEJO DE CONDUCTA Cuando ya se ha intentado realizar todas las técnicas básicas de manejo de conducta sin resultado,4 deben ser consideradas las técnicas avanzadas.

Figura 4. La entrega de un premio que recompense el buen comportamiento del niño es crucial.

Estabilización por protección Esta técnica limita o controla los movimientos bruscos que puede hacer el menor con sus manos y/o pies para evitar la ejecución del tratamiento.1,4 La restricción de esos

movimientos se logra con el uso de un dispositivo como el Papoose Board4 o, en su defecto, una manta envolvente. Previo a la práctica de esta técnica los padres deben

ser notificados y deben explicárseles las razones y el método de la misma. Está indicada en pacientes no cooperadores que requieren un tratamiento inmediato por

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Figura 5. A) Explicar al niño que si no modifica la conducta su madre tendrá que retirarse. B y C) Pedir a la madre que se retire es una técnica idónea para controlar la conducta del niño.

Figura 6. El mostrar una revisión bucodental en un personaje animado dará confianza al menor.

urgencia y en pacientes con algún grado de retraso psicomotor.1,4 Al ser una técnica en beneficio de la salud bucodental, la restricción física del paciente pediátrico no trae consigo repercusiones legales; sin embargo, como se mencionó ya, los padres deben aceptar previamente su utilización (Figura 8). Ésta es una técnica poco aceptada por los padres;1,7,8 sin embargo, siempre será más grave generar lesiones físicas transoperatorias debido a movimientos bruscos por una mala conducta, por lo que éstas se deben prevenir mediante el correcto uso de las técnicas de control de conducta. Anestesia general Consiste en la supresión reversible del estado de consciencia que se acompaña de pérdida de reflejos, de habilidad para poder respirar por sí mismo y de responder a estímulos físicos o verbales.1 Ésta es una técnica que constituye un riesgo para la vida del paciente si no se lleva a cabo por personal capacitado con experiencia hospitalaria y debe realizarse siempre en un lugar con la infraestructura necesaria para resolver cualquier contingencia que pudiera acontecer durante el procedimiento. Está indicada en niños no cooperadores con una amplia extensión de tratamiento, en niños con inmadurez mental o con retraso psicomotor y en pacientes sistémicamente comprometidos en los que se requiera un correcto manejo de sus signos vitales durante el tratamiento por la complejidad de su condición.1 (Figura 9)

CONCLUSIONES Para ofrecer un tratamiento bien ejecutado es necesario identificar cuál es la técnica idónea para el control de la conducta en cada niño en particular. La ansiedad y el temor frente al tratamiento dental son las principales causas de mala conducta y es obligación de los odontólogos reforzar cita a cita el buen comportamiento del niño y mejorar así la aceptación al tratamiento en beneficio de su salud.

Figura 7. Técnica de mano sobre boca.

Dentista y Paciente

Manejo de conducta en odontología pediátrica

Figura 9. Técnica de rehabilitación bucal bajo anestesia general en un medio hospitalario.

Figura 8. Técnica de estabilización por protección con el uso de un Papoose Board. Nótese cómo se cubre el rostro del paciente con una mano para evitar que el niño vea la aguja de anestesia.

REFERENCIAS 1. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on behavoir guidance for the pediatric dental patient. 2015;37(6):180-93. 2. Boj JR. Odontopediatría. La evolución del niño al adulto joven. Madrid: Ripano. 2012. 3. Castillo I, Ledo H, Ramos A. Psicoterapia conductual en niños: estrategia terapéutica de primer orden. Norte de salud mental. 2012;10(43):30-6. 4. Cárdenas JD. Odontología pediátrica. Colombia: Corporación para investigaciones biológicas. 2009. 5. Escobar MF. Odontología pediátrica. Chile: AMOLCA. 2004. 6. Vallejo-Slocker l, Vallejo M. Sobre desensibilización sistemática. Una técnica superada o renombrada. Acción psicológica. 2016;13(2)157-68. 7. Adair SM. A survey of members of the American Academy of Pediatric Dentistry on their use of behavoir management techniques. Pediatr Dent. 2004;26:159-66. 8. Eaton JJ. Attitudes of contemporary parents toward behavoir management techniques used in pediatric dentistry. Pediatr Dent. 2005;27:107-13.

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CASO CLÍNICO

Síndrome de Eagle Reporte de caso clínico

C. Garduño Arenas.1 E. Jiménez Castañeda. 2 1 2

Catedrático de AOMEI. Coordinador Académico de AOMEI.

El diagnóstico diferencial, así como los elementos imagenológicos y la interdisciplinaridad clínica, permiten brindar resultados satisfactorios a los pacientes.1 El síndrome de Eagle es considerado como una entidad raramente identificada e infrecuente tanto clínica como anatomopatológicamente. Éste se define como la elongación del proceso estiloideo y/o calcificación del ligamento estiloides. La mayoría de los pacientes afectados no presentan sintomatología, aunque la presión ejercida por la presente estructura morfológicamente alterada contra estructuras vecinas puede desencadenar una gran variedad de síntomas.1,2,6 Se presenta el caso clínico de un paciente femenino de 47 años con historia de evolución de 2 meses, con dolor cervical de la articulación temporomandibular y a la deglución, inflamación de la facie y aumento de la secreción salival. Los estudios imagenológicos bidimensionales y tridimensionales Cone Beam mostraron un alargamiento de ambas apófisis estiloides. Palabras clave: proceso estiloides, síndrome de Eagle.

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CASO CLÍNICO

l síndrome de Eagle fue descrito por primera vez por el otorrinolaringólogo Dr. Watt W. Eagle en 1937, quien informó de varios casos de proceso estiloides elongados asociados a síntomas de dolor vago en cabeza, cuello (dolor cervicofacial) y orofaríngeo, en ocasiones con la sensación de la presencia de un cuerpo extraño, así como dificultad para la deglución y aumento de la salivación. De momento su etiología exacta y el papel de la calcificación ectópica del ligamento estilohioideo permanecen desconocidos; en ocasiones se asocia a pacientes amigdalectomizados, así como a individuos con disfunciones temporomandibulares.1-3,6. En los estudios radiológicos muestran un alargamiento de las apófisis estiloides. Es un síndrome poco conocido en el mundo neuroquirúrgico, por lo que debe tenerse en cuenta el diagnóstico diferencial con otras patologías que cursen con dolor orofacial atípico, como la neuralgia idiopática del trigémino, el dolor facial atípico, el dolor miofascial o la disfunción de la articu lación temporomandibular, algunas cervicalgias y otros casos de neuralgia del glosofaríngeo.6

El diagnóstico de presunción del síndrome de Eagle se basa en la anamnesis y la exploración física precautoria del paciente. El dolor cervicofacial unilateral o bilateral atípico, la ausencia de respuesta a la analgesia habitual y a la palpación de la apófisis en la fosa tonsilar nos guiará hacia él.6 Para confirmar el diagnóstico de presunción es necesario confirmar la elongación de la apófisis estiloides mediante pruebas de imagen. Los estudios imagenológicos, como la radiografía lateral de cráneo, la radiografía panorámica y la tomografía computarizada, pueden ser útiles en este sentido. El desarrollo de la tomografía computarizada en tres dimensiones (TC3D) y la introducción del haz de cono (CBCT) han hecho posible una mejor descripción de la anatomía de las estructuras adyacentes.3,4,6 El tratamiento dependerá de la severidad del caso clínico. En casos de dolor leve a moderado se recomienda un tratamiento

Dentista y Paciente

Figura 1.

con analgésicos habituales, mientras que la cirugía se reserva para los casos de dolor intenso o refractario.

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 47 años y 10 meses, sin antecedentes médicos odontológicos de cirugía ortognática promedio 10 años atrás, se presenta a consulta en la Asociación Odontológica Mexicana para la Enseñanza y la Investigación (AOMEI) refiriendo

dolor bilateral localizado en zona temporo mandibular asociado a cervicalgias de manera continua e inflamación facial. En la exploración física la paciente reportó dolor bilateral a la palpación a nivel de la articulación temporomandibular, preauricular y submandibular. El dolor aumentó durante la rotación de la cabeza en ambos sentidos, irradiándose hacia los músculos masetero, esternocleidomastoideo y temporal de ambos lados.

LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

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CASO CLÍNICO

Figura 2.

En cuanto al cuello y la zona cervical, la palpación intraoral retromolar superior a boca abierta y cerrada fue dolorosa en los músculos pterigoideos. La apertura oral y los movimientos excéntricos mandibulares fueron limitados. Como elementos de diagnóstico complementarios se ordenó radiografía lateral de cráneo, ortopantomografía, modelos de estudio, así como fotografía intraoral y extraoral, tomografía computarizada Cone Beam y valoración gnatológica en articulador de tipo arcón semiajustable AD2 con la finalidad de realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías que pudieran causar dolor orofacial atípico. Durante la espera de la integración de los diferentes elementos de diagnóstico se decidió colocar férula de descarga oclusal con guía anterior (incisiva y canina) con desoclusión posterior a los movimientos lateroprotusivos, con el objetivo de ayudar a la desinflamación de los músculos de apertura y cierre, al igual que los de lateralidad (pterigoideos).

Dentista y Paciente

En la fotografía extraoral de frente se observan el tercio medio e inferior simétricos, ligera laterognacia a la izquierda, hiperactividad del mentoniano, sonrisa neutra, mostrando el 100% de la estructura dental superior y el 30% de la inferior, y un perfil convexo. En la fotografía intraoral se observa normal la inserción de frenillos, y los tejidos en su coloración y textura normal, la línea media dental inferior desviada 2 mm a la derecha con respecto a la superior, clase I canina y clase II molar funcional del lado derecho e izquierdo, arcada superior e inferior oval, rehabilitada con prótesis fija superior izquierda e inferior derecha (causantes de distracción condílea en sentido sagital y vertical), así como aumento del overjet lateral posterior del lado izquierdo, lo cual llevó a la integración en el tratamiento de la férula de descarga y férula cervical, con la cual la paciente reportó una mejoría de hasta un 60% al dolor de cabeza y cuello (Figura 1). En la radiografía panorámica y en la lateral de cráneo se observa el elongamiento del proceso estiloides bilateral-

C Figura 3.

Síndrome de Eagle DISCUSIÓN La discusión se abordará desde el esquema de la anatomía y morfología normal del proceso estiloides y del diagnóstico diferencial. La apófisis estiloides es una proyección ósea localizada inmediatamente anterior al foramen estilomastoideo, de una longitud promedio de los 20 a 25 mm, siendo de mayor tamaño en el género masculino. La prevalencia de la elongación de la apófisis estiloides es aproximadamente del 3.3%, ocurriendo más en el género femenino. La longitud media estimada en la apófisis estiloides elongada según los datos publicados en la literatura es de 36.06 mm, mientras que la calculada en pacientes con síndrome de Eagle alcanza los 40 mm (en la presente paciente alcanzó los 53 mm); se debe de monitorear cuando mide más de 30 mm de longitud.

Figura 4.

mente (Figura 2). En la valoración de la tomografía computarizada Cone Beam se observa y se mide la elongación de la apófisis estiloides. (Figura 3) Una vez que la paciente mostró mejoría se le canalizó al servicio del Hospital General La Raza, en el cual se decidió realizar cirugía. La paciente evolucionó correctamente durante el posoperatorio y fue dada de alta. (Figura 4)

El síndrome de Eagle ocurre cuando el proceso estiloides elongado o el ligamento estilohiodeo calcificado produce algún tipo de síntoma, como dolor faríngeo, sensación de cuerpo extraño, disfagia o dolor facial atípico. Otros síntomas menos frecuentes pueden ser dolor cervical o dolor faríngeo irradiado al oído ipsilateral. Se han descrito casos de muerte repentina secundaria al síndrome de Eagle, como el de una paciente de 39 años de edad con probable diagnóstico de fallecimiento de fallo cardiaco debido a la inhibición del nervio vago. El diagnóstico se estableció mediante la autopsia, que reveló la compresión de ambos senos carotídeos por parte de las apófisis estiloides elongadas.6 Los síntomas del síndrome de Eagle pueden confundirse con una gran variedad de patologías que cursan igualmente con dolor facial inespecífico. El diagnóstico diferencial del dolor orofacial inespecífico puede ser complicado, ya que puede ser confundido con las siguientes patologías: neuralgia del trigémino, dolor facial persistente idiopático (incluyendo la neuralgia atípica del trigémino), dolor miofacial, disfunción de la ATM, carotidinia, compresión nerviosa por neoplasias,

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CASO CLÍNICO faringotonsilitis crónica y tumores de la faringe y base de la lengua, por lo que se recomienda un abordaje multidisciplinario. La neuralgia del trigémino se caracteriza por dolor lancerante de inicio súbito, paroxístico, normalmente unilateral y desencadenado por el estímulo de los denominados puntos gatillo, localizados a lo largo del territorio inervado por el nervio trigémino. Es característico que tras el episodio de dolor agudo el paciente continúe con alteraciones neurales y finalmente con un periodo refractario, que son las características típicas del síndrome.

El dolor facial persistente idiopático, previamente conocido como dolor facial atípico, se define como dolor sin causa orgánica conocida localizado en cabeza, cara y/o cuello. Incluye, por definición, la neuralgia atípica del trigémino que se manifiesta como dolor facial continuo, localizado o difuso. Puede ser bilateral o unilateral y afectar áreas no inervadas por el trigémino. Sus características o intensidad son variables, pudiendo presentarse como dolor punzante, agudo, sordo, profundo, intenso o leve. No se identifican puntos gatillo. El paciente puede presentar fluctuaciones con exacerbaciones en la intensidad del dolor, aunque en este caso el paciente no presenta periodo refractario. Se puede deber al estrés emocional y se asocia a otras enfermedades psicosomáticas como la cefalea tensional, dolor de espalda psicosomático, vejiga espástica, picor y menorragia. El dolor normalmente responde a los analgésicos habituales. El dolor miofascial es una patología mal comprendida, por lo que no es infrecuente su infradiagnóstico y en consecuencia un mal tratamiento. Se entiende como dolor o fenómeno autonómico originado por puntos gatillo asociado a disfunción muscular y/o articular. Los puntos gatillo son focos de hiperirritabilidad muscular dolorosos cuando se estimulan. El dolor puede ser sordo o punzante y se asocia a alteraciones autonómicas. Su patogénesis parece obedecer a mecanismos centrales que desencadenan manifestaciones clínicas periféricas. Su tratamiento se basa en la inhibición de los estímulos centrales

Dentista y Paciente

mediante fármacos y técnicas conductuales y en la reducción de la sintomatología periférica a través de la fisioterapia, incluyendo aquí el ejercicio físico y el tratamiento de los puntos gatillo. La disfunción de la articulación temporomandibular incluye alteraciones intracapsulares (desplazamiento discal) y extraarticulares (músculos de la masticación). Algunas de las posibles causas son la malocusión, distracciones condilares sagitales, verticales, transversales y hábitos parafuncionales; la suma de uno o más factores puede desencadenar síntomas en pacientes previamente sanos y con predisposición. Estos síntomas se manifiestan como ruidos articulares, limitación en la apertura oral acompañada de deflexión o desviación mandibular, limitación a los movimientos excéntricos en lateralidad y protrusiva y dolor en la musculatura de la masticación. La carotidinia se caracteriza por dolor de inicio agudo, habitualmente en la faringe, acompañado por edema localizado en uno o más territorios irrigados por ramas de la arteria carótida externa secundaria o la inflamación de dicha arteria.6 El presente artículo queda de acuerdo con el publicado por Javier Márquez et al.,6 en donde el diagnóstico diferencial en conjunto con la imagenología dan mejores resultados.

CONCLUSIONES 1. El diagnóstico oportuno es la base para realizar tratamientos o tomar decisiones para el bienestar del paciente. 2. El género femenino es el más afectado por este síndrome. 3. El síndrome de Eagle es una patología infrecuente secundaria a la elongación de la apófisis estiloides y/o a la calcificación del ligamento estilohiodeo. 4. El tratamiento de esta patología es farmacológico, en donde se utiliza principalmente la infiltración local de analgésicos, corticoides y/o anestésicos locales. 5. Lo más eficaz es el tratamiento quirúr gico; puede ser transoral (transfarín-

geo), el cual posee el riesgo de injuria neurovascular debido a la escasa visualización del campo operatorio, o extraoral-cervicofacial, el cual deja cicatriz visible y presentaría parestesias de nervios cutáneos posteriores al acto operatorio 6. La ayuda de la imagenología es de gran importancia, en donde hoy por hoy el avance científico tecnológico de imágenes de dos a tres tridimensiones digitalizadas (Cone Beam) nos permite dar un diagnóstico certero, no dejando de lado la importancia de la cotidianidad clínica y el diagnóstico diferencial. 7. En el caso presentado se logró estabilizar a la paciente con su férula de descarga y de contención cervical, con la recomendación de retirar la prótesis y rediseñarla. Con ello refirió hasta un 70% de mejoría en el dolor muscular y articular. 8. La paciente fue atendida quirúrgicamente en el Centro Médico La Raza el 9 de noviembre de 2016, removiendo la estiloides izquierda mediante cirugía extraoral, comprobando su longitud de 53 mm. 9. El síndrome de Eagle es reportado en la bibliografía como una patología infrecuente y/o pocas veces diagnosticada. En esto se propone un paréntesis, ya que en esta institución se han recolectado en un año un promedio de 50 radiografías panorámicas con elongación de la apófisis estiloides, en algunos pacientes asintomáticos, añadiendo que estos pacientes no han sido sometidos a cirugías ortognáticas ni a amigdalectomías, pero sí padecen todos de maloclusión. 10. Varias teorías han sido propuestas en la literatura tratando de dar respuesta a la presencia del síndrome de Eagle, como el elongamiento de apófisis estiloides o la calsificación del ligamento estilohioideo (pacientes tratados quirúrgicamente con amigdalotomía, cirugía ortognática) y hoy se debería considerar también la maloclusión causante de distracción condílea y estresante de la musculatura en general de cabeza y cuello.

Síndrome de Eagle

REFERENCIAS 1. Isberg A. Disfunción de la Articulación Temporomandibular, una guía práctica. São Paulo: Artes Médicas, 2003. 2. Marisio G, Santamaría A, Alzérreca J. Síndrome de Eagle. Revisión de la literatura. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello. 2016;76:121-6. 3. Balcázar Rincón LE, Ramírez Alcántara YL. Síndrome de Eagle. Hospital General de Zona n.º 2; Unidad de Medicina Familiar n.o 13, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), 2013. 4. Nazar SR, Naser G A, Fullá OJ, Zamorano CA, Althausen KM. Síndrome de Eagle en otorrinolaringología. Servicio de Otorrinolaringología, HCUCh, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 5. Lacet de Lima JR et al. Síndrome de Eagle: revisión de la literatura. Acta Odontol Venez [en línea]. 2007;45(2):290-3. 6. Mareque Bueno J, Hernández Alfaro F, Biosca de Tejeda MJ, Coll Anglada M, Arenas Búa J. Abordaje intraoral en el síndrome de Eagle. Presentación de un caso clínico. Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. 2011.

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PUNTO DE VISTA

Síndrome femoral facial: hallazgos estomatológicos y tratamiento en paciente pediátrico. Parte 2.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía AdobeStock

CD Andrea Aparicio Carbajal.1

Para obtener el grado de Especialidad en Odontopediatría. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. Instituto de Ciencias Biomédicas. Asesoras: CDEOP Cristina De la Peña Lobato CDEOP Alejandra Cardoza Quiñones

Paciente femenino de 6 años de edad acude a consulta a la clínica de atención a la discapacidad de la UACJ. La paciente fue diagnosticada con síndrome femoral facial, el cual se manifiesta con una expresividad variable, siempre acompañado de dismorfismo facial. Se describen los hallazgos intraorales y extraorales presentes en la paciente y el tratamiento odontológico que se le brindó con la finalidad de corregir las anomalías que impiden el buen funcionamiento del aparato estomatognático. El tratamiento fue dividido en tres fases: restaurativa, para devolver la salud a órganos dentales afectados por caries; preventiva, evitando el desarrollo de futuras lesiones cariosas, y finalmente correctiva, con el uso de expansores maxilares como el hyrax, aparato de Schwartz y máscara facial. En esta segunda parte del artículo se presena la fase correctiva del tratamiento. Es importante que el trato de estos pacientes sea mediante un equipo transdisciplinario, del cual el odontopedíatra debe formar parte con la finalidad de mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante el diagnóstico y tratamiento de maloclusiones y anomalías en las funciones fisiológicas del aparato estomatognático a edad temprana, previniendo futuras complicaciones.

Busca la primera parte y la bibliografía completa en: http://dentistaypaciente.com/punto-de-vista-114.html

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PUNTO DE VISTA TRATAMIENTO ORTOPÉDICO HYRAX Para iniciar la fase correctiva del tratamiento se colocó un disyuntor hyrax de 7 mm (Figura 1) con la finalidad de corregir la contracción de la arcada dentaria superior que presentaba la paciente, la cual ocurrió después de las múltiples intervenciones quirúrgicas que requieren estos pacientes, ya que la cirugía del labio puede dar lugar a una rápida reducción del arco anterior mediante la aproximación de los segmentos divididos. Luego de la cirugía del paladar puede aumentar la tendencia a mordida cruzada posterior de dientes primarios y permanentes (la cual también presenta la paciente) si el tejido cicatrizal inhibe la ampliación de la arcada superior.18

Entre los beneficios del empleo de disyuntor hyrax se tiene que éste permite realizar una separación transversal del maxilar a través de la expansión rápida palatina, haciendo posible un rápido incremento del ancho intermolar para aliviar las mordidas cruzadas posteriores del maxilar sin efectos adversos en el perfil facial, logrando, por tanto, la corrección de las desarmonías en el plano transversal, entre los arcos del maxilar y mandibular. Expansión y disyunción La expansión es el procedimiento terapéutico que pretende aumentar la distancia transversal entre las piezas dentarias de las hemiarcadas superiores por transformación de la base apical, mientras que la disyunción pretende el mismo fin, pero con base en la separación de la sutura media palatina. La expansión ortopédica se refiere a la expansión rápida maxilar o disyunción (ERM) en la que los cambios son producidos principalmente en las estructuras esqueléticas subyacentes y no por el movimiento dentario a través del hueso alveolar.13 Este expansor está conformado por: • Tornillo tipo hyrax (7 a 13 mm). • Conectores de acero inoxidable. • Elementos de retención: bandas.

Dentista y Paciente

Figura 1. Colocación de hyrax de 7 mm.

Indicaciones del uso del hyrax: • Mordidas cruzadas posteriores. • Maloclusiones clase II esqueléticas, división 1, con o sin mordida cruzada posterior. • Maloclusiones clase III temprana. • Micrognatismo maxilar esqueletal, el cual es clínicamente detectado por las severas oclusiones invertidas posteriores bilaterales. • Fisuras de labio y paladar. • Apiñamientos dentarios. Contraindicaciones del uso del hyrax: • Pacientes que no cooperen con el tra tamiento. • Pacientes que tengan un simple diente cruzado. • Pacientes con asimetría maxilar o mandibular. • Pacientes con mordida abierta, plano mandibular inclinado o perfil convexo. • Adultos con severas discrepancias esqueletales, ya sean anteroposteriores, transversales o verticales. Efectos de la ERM en el complejo maxilofacial:19 1. La presión aplicada con el aparato comprime el ligamento periodontal, las curvas de los procesos alveolares, los dientes de anclaje, y poco a poco se abre la sutura. 2. La bóveda palatina mantiene su altura original. 3. Descenso y adelantamiento del maxilar. 4. Inclinación temprana de los procesos alveolares debido a la resiliencia del hueso. 5. Apertura de diastema entre los incisivos centrales superiores, que es aproxima-

C Figura 2. Vista frontal y lateral de la máscara facial colocada en la paciente.

damente la mitad de la distancia de expansión, por lo cual esta medida no debe ser utilizada como referencia. 6. Rotación de los segmentos maxilares; el vértice lo conforma la espina nasal posterior, y la base, el diastema central. 7. Angulación de 1 a 24 grados aproximadamente en dientes posterosuperiores y ligera extrusión. 8. Estiramiento del mucoperiostio palatino. 9. Posible resorción radicular en los dientes de anclaje. 10. Rotación mandibular; la mandíbula tiende a oscilar hacia abajo y hacia atrás debido a la ligera extrusión de los dientes posterosuperiores (por lo cual la expansión debe realizarse cuidadosamente en pacientes con plano mandibular inclinado y/o tendencia a mordida abierta). 11. Incremento de la altura facial anterior. 12. Desplazamiento de todos los huesos que articulan con el maxilar, a excepción del esfenoides (que es la fuerza principal que se opone a dicha expansión). 13. Aumento del ancho de la cavidad nasal, especialmente en el piso de la nariz, por lo que hay incremento del flujo de aire.

LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

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PUNTO DE VISTA y después se instruye al paciente para que siga haciendo tres activaciones por día (tres cuartos de vuelta).

Figura 3. Aparato de Swchartz.

Según McNamara, la activación del tornillo debe realizarse una o dos veces al día hasta alcanzar la expansión adecuada. Una vez realizada, se fija el tornillo con acrílico o composite para evitar movimientos y el aparato se deja en boca como mínimo tres meses más para permitir la reosificación de la sutura. Zimring y Isaacson recomiendan en pacientes jóvenes dos vueltas diarias los primeros 4-5 días, y luego una vuelta diaria para el resto del tratamiento.

Figura 4. Contacto de los incisivos centrales con la arcada dental inferior.

En pacientes adultos (etapa estacionaria), debido a una mayor resistencia del esqueleto, se recomiendan dos vueltas diarias los primeros dos días, una vuelta diaria en los próximos 5-7 días, y una vuelta cada día para el resto del tratamiento. Cada vuelta al tornillo abre el aparato un cuarto de milímetro.19 La activación del hyrax colocado en la paciente se llevó a cabo de la siguiente manera: una vez fijo en boca, para lo cual se utilizó cemento de ionómero de vidrio Fuji I, se dieron dos vueltas y se indicó a los padres continuar con éstas diariamente durante 15 días hasta la próxima revisión.

Figura 5. Progreso de la mordida cruzada anterior.

Activación El grado de apertura de activación del tornillo varía según las distintas marcas comerciales. Garvich y Gregoret recomiendan una apertura de 0.5 mm diarios, aunque existen variaciones individuales. Se puede llegar a expandir entre 10 y 12 mm en total. Según Mayoral la disyunción palatina consta de tres etapas: expansión activa, estabilización y contención. Durante la primera etapa se da un cuarto de vuelta al tornillo cada 15 minutos durante la primera hora

Dentista y Paciente

Las fuerzas continuas conseguidas con aparatos fijos que no dependen de lo que haga el paciente consiguen los movimientos dentales más eficaces. Los aparatos removibles que se llevan casi todo el tiempo tienen una eficacia aproximada, pero los que se llevan durante menos tiempo producen movimientos dentales menores. MÁSCARA FACIAL Debido a que la paciente también presentaba una mordida cruzada anterior, una clase III dental y una tendencia de crecimiento vertical, fue necesario realizar protracción maxilar y redirigir el crecimiento mandibular, por lo que al tratamiento de expansión rápida palatina con hyrax se le adicionó la colocación y uso aproximado de 12 horas diarias de una máscara facial

de Petit (Figura 2), siendo necesario soldar ganchos que sirvieran como anclaje para ésta a las bandas de sostén del hyrax, terminando a la altura de los caninos superiores deciduos. Para su elaboración se utilizó alambre calibre 0.036 y pinzas de dos picos (punta plana y punta redonda). El uso conjunto de un aparato expansor que desarticule el sistema sutural y la máscara facial aumentará el efecto ortopédico, permitiendo que los ajustes suturales ocurran más fácilmente (McNamara, 1995). La máscara facial es una herramienta efectiva en el tratamiento de las maloclusiones esqueléticas clase III de leves a moderadas, con maxilar retrusivo y un patrón de crecimiento hipodivergente. El diseño de Petit contiene un solo vástago en la línea media conectado a dos almohadillas, una que se coloca sobre la frente y otra sobre el mentón. El anclaje a la cara es por medio de los elásticos que son conectados desde los ganchos de la férula adherida (en este caso, el disyuntor hyrax) a un aditamento transverso ajustable (barra transversa de la máscara), capaces de generar una fuerza para lograr la tracción. (McNamara, 1995) Algunos autores sugieren comenzar con el uso de elásticos de 3/8” de diámetro que ejercen una fuerza de 8 onzas e ir aumentando gradualmente la fuerza hasta las 14 onzas por lado, pero si el paciente desarrolla enrojecimiento u otros problemas en los tejidos blandos, la cantidad de fuerza del elástico puede ser disminuida,20 esto con la finalidad de no producir movimientos y daño indeseable a las estructuras dentales y al tejido de soporte, el cual comienza por la presencia mayor a cuatro horas de una fuerza sobre éstos. En este caso se utilizaron elásticos 14 oz, uno por lado desde el inicio, comenzando con los de 3/16” de diámetro (Humpback Whale de American Orthodontics), los cuales ejercen 400 g de fuerza a 45 grados de inclinación, y se indicó el cambio diario de éstos por 15 días, debido a que la fuerza que se está ejerciendo sobre el hueso y los

Síndrome femoral facial (segunda parte) dientes es una fuerza intermitente, la cual se consigue con los aparatos que son activados por el paciente; con esto los niveles de fuerza descienden bruscamente a cero en intervalos, cada vez que la paciente se quita la máscara facial unida por elásticos al disyuntor hyrax, y poco después vuelven a los niveles originales. Cuando los dientes se mueven, el nivel de las fuerzas disminuye igual que con un aparato fijo (es decir, la fuerza intermitente se puede convertir en interrumpida entre los ajustes del aparato). Las fuerzas más intensas sólo son fisiológicamente aceptables si el nivel de las mismas baja rápidamente a cero de forma que se disponga de un periodo de reparación y regeneración antes de la siguiente activación, o al menos si las fuerzas disminuyen hasta el punto de que no se producen segundos o terceros procesos de reabsorción basal. Por lo tanto, debe evitarse una fuerza intensa y continua.21 Debido a esto se dio la indicación a la paciente de omitir el uso de la máscara en horario escolar, en la práctica de algún deporte y durante las comidas. En la movilización dental existe un umbral definido para la duración de las fuerzas: no se producirá nada de remodelación ósea salvo que apliquemos una fuerza sobre un diente durante al menos 6 horas diarias. Se ignora si se aplica a las suturas un umbral de duración parecido, pero la experiencia clínica sugiere que podría ser así. Hasta hace poco tiempo no se consideraba importante el momento del día en el que se aplicaba la fuerza. En función de los resultados obtenidos en animales experimentales y en seres humanos, parece

claro que el crecimiento a corto plazo se caracteriza por fluctuaciones en la velocidad de crecimiento, incluso a lo largo de un mismo día. Se sabe desde hace algún tiempo que en los niños en desarrollo la hormona del crecimiento se libera fundamentalmente a última hora de la tarde, por lo que no debe sorprendernos que la adición de nuevo tejido óseo a las placas epifisarias de los huesos largos se produzca fundamentalmente (quizá totalmente) durante la noche.21 Se ignora si el crecimiento facial sigue el mismo patrón, pero es muy posible que sí; sin embargo, la liberación de la hormona del crecimiento comienza a media tarde, lo que conlleva a indicar a la paciente el uso estricto de la máscara facial a la hora de acostarse. APARATO DE SCHWARTZ Para corregir la longitud de arco que presenta la arcada dental inferior se colocó un expansor inferior tipo Schwartz con ganchos de retención en segundos molares temporales debido a la erupción incompleta de los primeros molares permanentes (Figura 3), indicando una vuelta por semana durante 15 días para activar el tornillo. El aparato de Schwartz es un aparato removible en forma de herradura que se adapta a lo largo del borde lingual de la arcada inferior. Se utiliza en las etapas tempranas de la dentición mixta para producir movimientos dentarios. Está indicado para aquellos pacientes con apiñamiento leve a moderado en la zona anteroinferior, en aquellos casos en los que hay una inclinación significativa hacia lingual de la dentición posterior22 y en casos con insuficiencia en la longitud del arco. El tornillo debe ser activado lentamente porque su respuesta no actúa sobre una sutura, sino que se realiza sobre el hueso en el que se asientan mecanismos de remodelación.

Figura 6. Lado derecho posterior en oclusión.

Es un aparato removible; por lo tanto, se debe tener la máxima colaboración tanto por parte del niño como de los padres para que funcione.

Quince días posteriores a la colocación de los aparatos expansores y de la máscara facial se citó a la paciente para una cita de control, en la cual se detectó la omisión de las indicaciones de activación y colocación de la máscara, a lo que la madre refirió que se le dificultaba realizar la activación del tornillo hyrax y no había colocado la máscara debido a que las almohadillas irritaban la piel de la paciente, así como la inconformidad que mostraba el padre de la niña con que se le diera seguimiento al tratamiento, ya que a la paciente se le dificultaba acostumbrarse al uso del expansor superior a momento de ingerir alimentos, por lo que contemplaron suspenderlo. Por lo tanto, se recomendó el uso de vaselina o talco en la zona frontal y mentoniana que abarcan las almohadillas para evitar la irritación y se pidió programar una cita en la que acudieran ambos padres para mostrar los hallazgos mediante fotografías y las consecuencias que podrían haber de no ser atendida. Los padres pudieron comprender la situación y tomaron la decisión de continuar con el tratamiento para beneficiar a la paciente; en esa cita se realizaron tres activaciones, pidiéndoles continuar con las primeras indicaciones de activar dos veces diarias el hyrax, una por la mañana y otra durante la noche, y una activación por semana en el expansor de Schwartz. Al regreso de la paciente dos semanas después se encontró el incisivo superior derecho contactando borde a borde con el incisivo central inferior y el central superior izquierdo contactando en la parte incisolingual del canino inferior izquierdo, por lo que se tomó la decisión de realizar un desgaste selectivo en esta pieza para impedir el atrapamiento del central, permitiendo descruzarlo. (Figura 4) Después del desgaste selectivo se aplicó barniz de flúor (Clinpro White Varnish) el cual actúa como desensibilizante. El órgano dental 83 presentaba pérdida de la corona de acero cromo con la que se había restaurado, y radiográficamente una reabsorción de 2/3 de la raíz, por lo que se decidió realizar su extracción. Fuera de

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PUNTO DE VISTA lograr obtener el espacio necesario para la erupción de los dientes permanentes, pudiendo contribuir con esto a mantener la buena función del aparato estomatognático, la estética y evitar daños a futuro.

DISCUSIÓN

Figura 7. Hyrax de 10 mm y nuevo expansor Schwartz.

boca se activó el brazo derecho del hyrax para que contactara más con el central derecho por palatino y ejerciera una fuerza para lograr el movimiento hacia vestibular de éste. Se indicó activar el hyrax con una vuelta diaria y el uso de la máscara y se aumentó la activación del tornillo expansor inferior a dos veces por semana.

Una semana después se encontró una paciente descruzada; se continuó con el uso de la máscara por 15 días más, colocando elásticos de ¼” 14 oz indicando su cambio diario. Se indicó la activación del hyrax una vez diariamente. Se observó el central inferior izquierdo permanente lingualizado y la falta de espacio para alinearse en la arcada (Figura 5). La mordida cruzada posterior derecha se encontraba borde a borde. (Figura 6) En la siguiente cita se realizó la toma de impresiones nuevamente para poder llevar a cabo la confección de un nuevo hyrax, ahora de 10 mm, con el cual se pudiera conseguir adaptar mejor los brazos anteriores de éste de manera que se lograra el contacto con el OD 11 y al momento de activar el tornillo éstos pudieran ejercer una fuerza que permitiera intentar su rotación para su buen posicionamiento, así como un aparato de Schwartz que permitiera colocar un resorte en la zona lingual del incisivo central inferior izquierdo para poder incorporarlo poco a poco a la arcada. Se colocó una vez más el hyrax de 7 mm en modo pasivo, es decir, ya no se indicó su activación, sólo serviría como método de retención. Se continuó utilizando la máscara facial una semana más hasta

Dentista y Paciente

colocar los nuevos aparatos para seguir traccionando el maxilar. Habiendo colocado los nuevos aparatos se indicó su activación con una vuelta diaria en el superior y tres por semana en el inferior; se observó inflamación gingival y sangrado por la acumulación de placa dentobacteriana. (Figura 7) Se enfatizó en la importancia de la higiene bucal y se continuó programando las citas para revisión y control cada 15 días. Los cambios faciales en la paciente fueron muy notorios (Figura 8). Se logró descruzar totalmente la mordida posterior y anterior que presentaba. En cada una de las citas se ha mostrado el progreso durante el tratamiento mediante fotografías a los padres de la paciente, ante lo cual se han visto bastante motivados para seguir cooperando con las indicaciones y están conscientes de que se requiere un trato multidisciplinario para mantener la salud bucal de la paciente y corregir las anomalías presentes, y que para lograr el éxito del tratamiento por su parte se requiere de dedicación, tiempo y apoyo al odontólogo con las indicaciones a seguir en casa. Tanto la paciente como sus padres se han mostrado satisfechos y refieren que la articulación de algunas palabras y su fonación ha mejorado, por lo que se sugiere acudir a terapia de lenguaje, ya que la paciente tiene una voz hipernasal característica de pacientes con paladar hendido . Es necesario continuar con el proceso de expansión bimaxilar y mantenerlo hasta

El cuadro clínico del síndrome femoral facial tiene una expresividad variable. El diagnóstico en este caso se realizó con la colaboración de un médico pediatra especialista en neurología, encontrando en análisis radiográficos que presentó la madre de la paciente una hipoplasia de fémur izquierdo, y con el estudio de los rasgos faciales presentes en la paciente, los cuales con base en la literatura se definen como característicos esenciales de este síndrome. Se ha reportado la aparición de este síndrome en cuatro generaciones en una misma familia, con un patrón aparente de transmisión dominante. Sin embargo, la mayoría de los casos que han sido descritos se han presentado de manera esporádica, como en nuestro caso. Además, la madre presentó un cariotipo que fue realizado a las semanas de nacida y el cual fue reportado como normal. El síndrome femoral facial ha sido reportado más frecuentemente en infantes de madres diabéticas, a lo que se atribuye la hipoplasia femoral pero no las anomalías craneofaciales, lo que conlleva a indagar sobre los antecedentes patológicos familiares al momento de la anamnesis. No existen reportes en la literatura acerca de este síndrome enfocados al área estomatológica, por lo que es necesario

EL SÍNDROME FEMORAL FACIAL HA SIDO REPORTADO MÁS FRECUENTEMENTE EN INFANTES DE MADRES DIABÉTICAS, A LO QUE SE ATRIBUYE LA HIPOPLASIA FEMORAL PERO NO LAS ANOMALÍAS CRANEOFACIALES

Figura 8. Las siguientes fotografías permiten observar y comparar el estado inicial de la cavidad bucal y los cambios obtenidos hasta el momento.

Antes (junio de 2017)

Después (noviembre de 2017)

Antes (junio de 2017)

Después (noviembre de 2017)

Antes (junio de 2017)

Después (noviembre de 2017)

contribuir al diagnóstico y estudio de las características craneofaciales y orales que pueden presentar este tipo de pacientes y, dependiendo de las anomalías presentes, establecer y llevar a cabo un buen plan de tratamiento de acuerdo a las necesidades de cada individuo.

pacientes mediante el diagnóstico y tratamiento de maloclusiones y anomalías en las funciones fisiológicas del aparato estomatognático a edad temprana, previniendo futuras complicaciones.

CONCLUSIÓN El odontopediatra debe formar parte del equipo transdisciplinario con la finalidad de mejorar la calidad de vida de estos

Es necesario el estudio de otros pacientes con este síndrome para detectar y com parar dichas características; además, con base en los factores etiológicos de este síndrome, se debe implementar la educación y atención odontológica durante el embarazo.

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LA ENTREVISTA Por:

stamos con el Dr. Francisco Bulnez, quien brindó a la revista Dentista y Paciente una entrevista en la que nos habló sobre el Colegio de Cirujanos Dentistas de Honduras y la importancia de que cada profesional de dicho país esté agremiado a él.

¿Hace cuánto tiempo tiene el Colegio de cirujanos dentistas de Honduras y cuál es su actividad? El Colegio de Cirujanos Dentistas de Honduras tiene 53 años de existencia. Es un excelente regulador de la profesión en el país y se encarga de hacer que se respete la ley de colegiación profesional obligatoria, que es muy importante para ayudar a mantener una atención en salud bucal certificada y de la mejor calidad. El Colegio es el ente regulador de la profesión en todo país, todos los odontólogos de Honduras tienen que estar colegiados por nosotros como ente regulador de la profesión.

Dr. Francisco Bulnez

¿Cuáles son los objetivos del Colegio? En primer lugar, brindar y certificar un servicio de calidad para nuestra gente. Somos quienes confirmamos que los especialistas cumplan adecuadamente para poder dar un servicio de calidad a la población. En segundo lugar, evitamos que personas inescrupulosas entren a la odontología a brindar servicios si no están certificados, pues esto pone en juego la salud bucal de nuestra gente. ¿Qué ofrece el Colegio a sus agremiados? El Colegio cuenta con un bufet jurídico que es el encargado de dar asesoría legal a nuestros colegas en casos de mala praxis; por ejemplo, en caso de complicaciones de tratamiento y en casos cuando lamentablemente hay muertes, pues la odontología tiene muchas especialidades y hay algunas en las que existe la posibilidad de que el paciente termine con lesiones que pueden llegar a ser fatales. Por otra parte, el Colegio tiene una ley interna, y los agremiados tienen derechos pero también deberes. Para que puedan exigir sus derechos, tienen que cumplir sus deberes.

¿Cuántos tipos de afiliación tiene el Colegio y cuál es su costo? La colegiación tiene dos variantes: la profesional y la provisional; ésta última aplica cuando los alumnos van al servicio social. La profesional tiene un costo mensual de 200 lempiras para el odontólogo afiliado.

profesión en el país, y de esta manera estar protegido contra demandas por mala praxis o por complicaciones de tratamiento. Asimismo, es importante poder brindar un servicio de calidad a la población con el respaldo del interregulador, que es el Colegio.

¿Por qué es conveniente que el cirujano dentista esté colegiado? La importancia de estar colegiado es que es la única forma de ejercer legalmente la

¿Cuál es el compromiso que tiene el Colegio con sus agremiados? Mi compromiso personal y el de mi junta directiva es disminuir el ejercicio legal de la

LA IMPORTANCIA DE ESTAR COLEGIADO RADICA EN QUE ES LA ÚNICA FORMA DE EJERCER LEGALMENTE LA PROFESIÓN profesión a nivel nacional, y lo estamos logrando. Hemos cerrado más de 156 clínicas piratas que operaban de forma ilegal, las cuales estaban dando tratamientos inadecuados y temerarios para nuestro pueblo. La mayoría de nosotros fuimos formados en la Facultad Nacional de Odontología de la Universidad Autónoma de Honduras, con los impuestos de nuestra gente, por lo que debemos tener claro que nos debemos a ellos, pues lo mucho o poco que somos es gracias al esfuerzo del pueblo hondureño.

Estamos obligados a que el profesional de la odontología que ofrezca sus servicios esté certificado para solucionarle problemas a la población y no causarles más. ¿Qué otros objetivos a futuro se han trazado para el Colegio? Lo principal para nosotros es la educación continua y la actualización diaria de todos nuestros agremiados a nivel nacional. El Colegio brinda actualización continua en todo el país para que nuestros afiliados

estén al tanto de las últimas innovaciones a nivel mundial en cuanto odontología se refiere para que ellos puedan mejorar el servicio que le dan a nuestra población. La odontología tiene una esencia dinámica, por lo que resulta primordial la educación continua. Por ello reunimos expositores nacionales e internacionales para que nuestro afiliado y nuestro agremiado se actualice constantemente.

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EL CONSULTORIO DEL MES

Dra. Vilma Alejandra Umanzor Especialista en Periodoncia e Implantologia. UNAM

EDent

Centro de Especialidades Dentales

Dr. Cesar Augusto Banegas M. en Operatoria y EstĂŠtica Dental Universidad Internacional de CataluĂąa

Dra. Lourdes Karina Fernandez Especialista en Prostodoncia e Implantologia Universidad de La Salle

Dr. Yax Cuellar Guardiola Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial Universidad Catolica de Honduras UNICAH

“L

a salud y la estética bucal deben estar en manos de especialistas”. Bajo este criterio se creó en Honduras el Centro de Especialidades Dentales (CEDent), el cual está ubicado estratégicamente en el corazón de Tegucigalpa, en la Torre Metrópolis 1, piso 11, local 11107.

tecnología disponible en sus instalaciones. Esto permite ofrecer un tratamiento integral al paciente, desde una limpieza hasta un procedimiento quirúrgico de implantes dentales.

El centro está conformado por un grupo de especialistas altamente calificados, quienes trabajan bajo un esquema interdisciplinario, cuya experiencia se complementa con la

La doctora Vilma Alejandra Umanzor Bonilla, fundadora y líder del equipo de profesionales, afirma que CEDent tiene cinco años de operación y surgió con la visión de que el paciente fuera atendido por diferentes especialistas en un solo lugar. La doctora Umanzor es especialista en Periodoncia

Dra. Persica Evadne Amaya Especialista en Endodoncia Universidad Catolica de Honduras UNICAH

Dra. Mayra Elizabeth Pineda Especialista en Rehabilitacion Oral Universidad de Chile

e Implantología, grado obtenido en la Universidad Nacional Autónoma de México. Umanzor explicó que su especialidad se encarga de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de los tejidos que rodean los dientes y del tratamiento quirúrgico de implantes dentales.

ALIANZAS La doctora Umanzor destaca como fortalezas del modelo de negocios de CEDent las

Dr. Ronald Alejandro Perdomo Especialista en Odontopediatria Universidad de Costa Rica UCR

115. Marzo

EL CONSULTORIO DEL MES alianzas que mantiene con especialistas mexicanos con altas calificaciones, quienes realizan visitas periódicas a CEDent como apoyo complementario para los tratamientos dentales, logrando así un intercambio enriquecedor de mutuo beneficio para los profesionales hondureños y mexicanos. Asimismo, manifestó que otra alianza muy importante es la que mantiene con DSD Radiodiagnóstico, empresa líder en diagnóstico e imágenes como radiografías y tomografías, cuyos estudios les permiten diagnosticar adecuadamente el problema para planear y ejecutar con precisión los procedimientos odontológicos, obteniendo resultados exitosos en beneficio del paciente. Umanzor resumió que la calidad de los servicios de CEDent está garantizada por los experimentados especialistas con que cuenta el centro y el uso de alta tecnología y de los mejores materiales e insumos odontológicos disponibles en el mercado.

Dentista y Paciente

Revista

dentistaypaciente.com

Dentista y Paciente #115 | Marzo 2018

ESTANQUEIDAD Y HERMETISMO. DOS NUEVOS CONCEPTOS EN LA PREVENCIÓN DE LA PERI-IMPLANTITIS Investigación clínica

MANEJO DE CONDUCTA EN ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

$35.00 MX

No. 115/Marzo 2018

Editorial Renascence

ISSN: 1405-020X

LATINDEX 17964

No.

Caso clínico

115

La entrevista

DR. FRANCISCO BULNEZ Investigación clínica

MANEJO DE CONDUCTA EN ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA