D&P#127 by Dentista y Paciente

Revista

No.

dentistaypaciente.com

$50.00 MX

No. 127/Marzo 2019

ISSN: 1405-020X

Latindex 17964

127

Foto: Rene Carrillo Beltran / www.marca5sentidos.com

La verdadera precisión se alcanza solamente cuando uno se vuelve experto en su oficio... como nosotros desde hace 110 años. La unión entre estética y mecánica de precisión da comienzo con nosotros hace 110 años gracias a la fabricación de joyas y relojes. Hoy esta experiencia se reconoce con una bella sonrisa en la boca de las personas.

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EDITORIAL | Marzo 2019

n este número de Dentista y Paciente, le traemos una serie de artículos que sin ninguna duda le parecerán muy interesantes. Por ejemplo, tenemos el caso clínico del uso de dos técnicas de elevación de piso de seno en maxilar atrófico, es decir, que se aplicaron dos técnicas en un mismo paciente En la sección “Calidad y Dirección” tenemos un texto de gran interés tanto para los profesionales de la salud bucal como para los pacientes, pues trata sobre la decoración y el diseño en los consultorios, y cómo estos elementos influyen en la experiencia de los pacientes. Quiero dar especial importancia al tema de nuestro boletín informativo, pues se centra en el consumo desmedido del azúcar en nuestra sociedad, y cómo esto se ha convertido en el enemigo número 1 de la salud. Este tema es superrelevante, no sólo para los dentistas y sus pacientes, pues el exceso en el consumo de azúcar tiene grandes consecuencias en la salud de toda la sociedad, pues sin duda eleva el índice de caries, pero también el de sobrepeso que termina por mermar la salud y por conducir a condiciones más serias, como la diabetes, entre muchas otras complicaciones. Marco A. Vergara Salgado Coordinador Editorial

Dentista y Paciente

CONTENIDO

10 | Caso clínico Uso de dos técnicas de elevación de piso de seno en maxilar atrófico con colocación simultánea de implante

24 | Calidad y dirección Dr. Jorge Ayala. Un consultorio con diseño. Por Federico Orozco

32 | Boletín informativo Consumo de azúcar desmedido, el enemigo No. 1 de la Salud: FADM

34 | Investigación clínica La relación céntrica y la oclusión céntrica, como factores relevantes para el diagnóstico en el tratamiento ortodontico

40 | Sonriendo al futuro Tratamiento de recesión gingival asociada a una lesión cervical no cariosa: reporte de caso

Dentista y Paciente

CONTENIDO

46 | Punto de vista Estudio comparativo de la resistencia al desprendimiento de brackets entre dos sistemas adhesivos

56 | Enciclopedia odontológica Resistencia al cizallamiento utilizando la desproteinización con hipoclorito de sodio y bicloro, previo a la adhesión de aparatología ortodóntica

Editorial Renascence Editorial Renascence S.A. de C.V.

Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinador Editorial/Marco A. Vergara Salgado mvergara@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Aarón Hernández Producción y Circulación/Edson Aarón Hernández Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Contabilidad y Administración/Lic. Renato Muñoz

Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano† Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

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C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista

Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de MARZO de 2019, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposic iones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence.

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Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense

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CASO CLÍNICO

Uso de dos técnicas de elevación de piso de seno EN MAXILAR ATRÓFICO CON COLOCACIÓN SIMULTÁNEA DE IMPLANTE

Dentista y Paciente

Gualito-Domíguez IV.1 Escobedo-Martínez J.1,2 Moreno-Vargas YA.1,3 1.

Especialidad en Implantología de la Facultad de Odontología, Universidad WestHill. Domingo García Ramos Nº 56, Cuajimalpa, Col. Prados de la Montaña, 05610 Ciudad de México, CDMX

Universidad Latinoamericana. Gabriel Mancera #1402, Colonia del Valle Sur, Ciudad de México, Méx.

Universidad Nacional Autónoma de México. Av Universidad 3000, Cd. Universitaria, Coyoacán, 04510 Ciudad de México, CDMX

Correspondencia: Escobedo-Martínez J. dr_escobedocomf@hotmail.com

El proceso de atrofia de maxilar dificulta el tratamiento con una prótesis tradicional, por la deficiencia de soporte y estabilidad, lo cual repercute en la estética, fonética y función. Para lo que se han desarrollado nuevas opciones de tratamiento. De ahí la importancia de la toma de decisiones para realizar ciertos procedimientos de acuerdo a las características de salud general y características clínicas del paciente. El objetivo de este reporte fue emplear dos técnicas diferentes de elevación de piso de seno maxilar en un paciente con maxilar atrófico bilateral para colocación simultánea de implantes. Para ello se emplearon 2 técnicas, las cuales fueron la técnica transcrestal con kit Cas de Hioseen y la técnica de ventana lateral pequeña. En la zona implantaria se colocó un injerto óseo autólogo en combinación con aloinjerto y xenoinjerto. Posteriormente, se colocaron los implantes Nobel ReplaceTM simultáneamente a la elevación. El resultado obtenido fue que a los 7 días se observó buena cicatrización, poca inflamación y dolor moderado. A los 15 días se expuso el tornillo del implante D-16 y a los 30 días se observó la zona perfectamente cicatrizada. Se concluyó que la técnica combinada de elevación con sus

variantes y la colocación simultánea demuestra ser un método eficiente para resolver la deficiencia de reborde residual vertical. Palabras clave: Elevación de seno, colocación simultánea de implante, técnica transcretal, técnica ventana lateral.

INTRODUCCIÓN El porcentaje de la tasa de éxito de los implantes dentales para devolver estética y función ha sido revisado por varios autores, el éxito de los implantes se ha medido por ausencia de infección, osteointegración y al someterlo a carga funcional (Lazzara et al., 1996; Misch, 2015). En la actualidad, la literatura muestra una tasa de supervivencia de 95-97.1% en rehabilitaciones implantosoportadas con técnicas de elevación de seno maxilar, con tiempos de observación de 3 - 15 años (Shira et al., 1996; Tetsch, Tetsch, & Lysek, 2010). Y se ha llegado a la conclusión de que una de las condiciones esenciales locales para el éxito de la terapia de implantes es contar con la

presencia de cantidad y calidad ósea adecuada. Dichas condiciones en las que el maxilar edéntulo posterior debe encontrarse resulta ser un reto para el equipo de especialistas encargados de la rehabilitación, ya que esta zona es más complicada en comparación con otras. Estas condiciones están dadas por la calidad ósea, pero sobre todo por la cantidad de tejido óseo remanente. Muestra de ello se da en presencia de estructuras anatómicas como el seno maxilar (Raja, 2009). Los senos paranasales fueron identificados por primera vez por los antiguos egipcios en sus estudios y observaciones dentro de los huesos del cráneo, lo que indica que podrían estar concientes de la existencia de los senos paranasales (Formby, 1959). Así como esta, se han realizado una serie de búsquedas sobre el concepto y anatomía de los senos paranasales, sus lesiones (Feldmann, 1998; Kaluskar, 2008; Lascaratos, Trompoukis, Greece, Segas, & Assimakopoulos, 2003) y posibles tratamientos o abordajes (Pjetursson & Lang, 2014; Wallace & Froum, 2003). También existen reportes sobre diversas variaciones para el abordaje del seno,

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CASO CLÍNICO de piso del seno maxilar y eleva el riesgo de perforación de la membrana. Para realzar el abordaje de este tipo de variaciones, se tiene que actuar de acuerdo al tipo de septo (localización, altura)(Yin, Zhang, & Wang, 2004). Lo que permite la existencia dos técnicas de elevación de seno maxilar, con sus variaciones. Dichas técnicas son: elevación de seno con la técnica de ventana lateral y elevación de seno utilizando una técnica transcrestal(Katsuyama H, 2012).

Figura 1. Fotografia inical de la paciente,presencia de edema,rubor generalizado en el paladar y secreción purulenta en zona del implante D-15.

La primera es un procedimiento predecible en el que se utilizan diversos materiales de injerto óseo de manera individual o combinándolos. Se han realizado varios estudios donde se evalúa si el tipo de injerto tiene relación con el éxito de la osteointegración y supervivencia del implante, en donde se ha demostrado que más que el tipo de injerto lo que importa es la microgeometría de los implantes.(Curran & Parr, 2003; Philipp et al., 2014; Pjetursson & Lang, 2014; Schmitt et al., 2014; Yildirim, Spiekermann, Biesterfeld, & Edelhoff, 2000). Las indicaciones son la presencia de cresta alveolar ancha, con una altura inicial ósea de 5 mm o más, y se recomienda un piso de seno sin alteraciones (Katsuyama H, 2012).

Figura 2. Implante con periimplantitis. Valora pérdida ósea.

en maxilares severamente atróficos, como el uso de tecnología médica. Por ejemplo, acceder por medio de endoscopia reportada por (Schleier et al., 2008), el uso de fresas y aditamentos rotatorios descritas por (Kumar & Narayan, 2017; Lozada, Goodacre, Al-Ardah, & Garbacea, 2011), entre otros. Existe la posibilidad de la presencia de variaciones anatómicas dentro del seno maxilar, como los septos, los cuales han sido reportado como un factor de riesgo al realizar el procedimiento

LA ELEVACIÓN DE SENO utilizando una técnica transcrestal es un procedimiento para el aumento óseo en la región posterior del maxilar.

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La elevación de seno utilizando una técnica transcrestal es un procedimiento para el aumento óseo en la región posterior del maxilar. Existen diversos materiales de injerto que pueden utilizarse de manera individual o realizar combinaciones(Katsuyama H, 2012) . Una de las indicaciones es la altura de hueso residual según lo descrito por Jensen (Katsuyama H, 2012). Sin embargo, una complicación importante al realizar cualquiera de los procedimientos es la perforación de la membrana de Schneider(Curran & Parr, 2003; Pjetursson & Lang, 2014), la cual se presenta entre el 10 a 20% de los casos de elevación de seno. En 1% durante el procedimiento quirúrgico fue el causal para suspenderlo. existen otras complicaciones como: hemorragia intensa, daño al nervio infraorbitario, infección 3% al 6%, pérdida del injerto 1%, dehiscencia de suturas, entre otras (Katsuyama H, 2012). Con el paso del tiempo las complicaciones, pre y postoperatorias han disminuido gracias a el estudio de la anatomía del seno maxilar, a la

CASO CLÍNICO correcta planeación prequirúrgica con el uso de tomografía y mapeo de los senos maxilares (dimensiones, permeabilidad, variaciones anatómicas, entre otras). Por lo cual, estas técnicas de abordaje son bastante confiables. Hay diversos estudios que confirman una alta tasa de éxito y supervivencia del implante. El objetivo de este trabajo fue emplear dos técnicas diferentes de elevación de piso de seno maxilar en un paciente con maxilar atrófico bilateral, con la colocación simultánea de implantes.

REPORTE DE CASO PREQUIRÚRGICO

Figura 3. Encerado diagnóstico.

Figura 4. Modelo de encerado empatado con la tomografía, colocacion digital de implantes D-16 y D-26.

Se realizó el tratamiento en paciente de sexo femenino de 55 años de edad, cuyo motivo de la consulta es “Terminar su tratamiento” , sus antecedentes personales patológicos; no refiere

alergias, ni enfermedades sistémicas, no fumador, aparentemente sano Clase I de ASA, en sus antecedentes heredofamiliares de importancia refirió madre (finada) diabética e hipertensa. A la exploración clínica se observó maxilar edéntulo total con presencia previa de implantes conexión interna trilobular marca Nobel biocare en zona de diente 12 ,15 , 22 y 24, la mucosa del proceso residual se encontraba eritematosa, con aumento de volumen, dolorosa al tacto, en la zona del implante del diente 15 presentaba secreción purulenta, no había movilidad. Se realizó sondeo de los implantes y el diagnóstico periodontal fue periimplantitis y mucositis

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(Figura 1). Se evaluó la inclinación y posición de los implantes previamente colocados, para valorar la emergencia y su correcta colocación para el tratamiento final. Se observaron maxilares, con atrof ia ósea moderada, y presencia de implante con periimplantitis dentro del seno maxilar derecho. Se realizó la evaluación tomográf ica de la pérdida ósea que presentaba el implante con periimplantitis y las brechas edéntulas posteriores (Figura 2). Se evaluaron los senos maxilares de ambos lados( dimensiones, presencia de alguna patología , presencia de tabiques intrasinusales, permeabilidad del ostium, entre otros). PLANEACIÓN DEL CASO Inicialmente se evaluaron opciones de tratamiento que no incluyeron la elevación del seno maxilar bilateral, sino la colocación de implantes de longitud reducida . Debido a que ya presentaba implantes previos aparentemente en buena posición para rehabilitarlos, esta primera opción se deshecho por el implante con periimplantitis y el pronóstico para un tratamiento a largo plazo. Esta opción se estudió y se concluyó con los estudios de diversos autores con el pronóstico a largo plazo de los implantes de longitud reducida (Koca Omer Lutfi, 2005). La opción que se eligió fue el tratamiento de la superficie del implante del D- 15 y la regeneración del defecto, la realización de elevación de seno bilateral con dos distintas técnicas (elevación transcrestal y ventana lateral) con la colocación simultánea de implantes con longitud de 8 mm y 10 mm en la zona posterior respectivamente. Se realizó montaje de modelos, con encerado diagnóstico, confección de provisionales fijos apoyados de los implantes remanentes y se probaron en la paciente, se tomó un modelo con los provisionales (Figura 3A y 3B). Se envió el modelo de estudio con los pilares de los implantes previamente colocados y el modelo con los provisionales , para poder escanear ambos y empatarlos en el programa On Demand. El objetivo fue valorar la correcta posición de los implantes y la zona exacta para

Uso de dos técnicas de elevación de piso de seno...

bacterias y tener un poco más controlada la flora bacteriana. Posteriormente se dio inicio al procedimiento quirúrgico en el segmento posterior derecho, para lo que se infiltraron los nervios alveolar superior anterior, medio y posterior, palatino mayor con anestesia Mepivacaina al 2% con Epinefrina 1:100 000. Una vez perfectamente anestesiada la zona a trabajar se procedió a realizar la incisión en el centro de la cresta e intrasurcal en la zona del implante del OD 15, el cual presentaba periimplantitis. Durante este procedimiento se observó presencia de tejido en la periferia del tercio medio a crestal en la zona vestibular y en el tercio crestal en la zona palatina del cuerpo del implante. Esta zona fue la primera en trabajar para evitar contaminación de la zona a colocar el implante del OD 16. Por lo que se continúo con curetaje del tejido de la zona periimplantaria (Figura 5). Figura 5. Curataje de la zona del D-15 y tejido que se retiró de zona periimpantaria.

la elevación de seno, sin tener contacto con los tabiques intrasinusales (Figura 4). Se envió medicación preoperatoria antimicrobiano, la cual consistió en la toma durante 7 días, previo a la cirugía, de amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg, glucocorticoide de acción prolongada 8mg/2ml (Betametosana) vía intramuscular. ACTO QUIRÚRGICO Previo al acto quirúrgico se tomaron signos vitales, los cuales fueron: presión arterial de 110/70 mmHg, 18 respiraciones por minuto, 80 latidos por minuto y temperatura de 36.5°C. También se le indicó a la paciente realizar enjuagues de clorhexidina al 12% para disminuir

Se colocaron 10 algodones pequeños en la zona embebidos con clorhexidina en gel al 2% de

acuerdo al reporte realizado por (SchwartzArad, Herzberg, & Dolev, 2004; Widodo, Spratt, Sousa, Petrie, & Donos, 2016) para realizar una técnica combinada. Se retiraron los mismos 10 algodones y se procedió a colocar tapón de cicatrización para sumergir el implante y no tenga carga, seguido de la realización de regularización de proceso en la zona vestibular con raspador recto Medesy 1325.

Figura 6A,6B y 6C. Secuencia radiográfica de la elevación por ventana lateral.

Posteriormente, en la zona del diente 16 se colocó una guía quirúrgica restrictiva y se realizó el marcado con la fresa de lanza en la zona del D-16 para delimitar la zona de la osteotomía,se procedió con secuencia de barrenado con el Kit de Nobel Replace para conseguir la osteotomía con el diámetro pero con una longitud de 5 mm, se continúo con la secuencia de fresas de Kit

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CASO CLÍNICO de elevación transcrestal Hiossen Cas Kit en la zona previa de la osteotomía, realizando la elevación de 3mm del piso de seno, se procedió a colocar el implante 4.3×8 mm Nobel Replace (Figura 6A, 6B y 6C). El tejido óseo fue recolectado y mezclado con injerto óseo humano particulado liofilizado de la marca Bio Graft 500 - 800 uM, el cual es un aloinjerto (Figura 7). Se colocó la mezcla del injerto autólogo y homólogo en la zona del defecto del implante cubriendo con una membrana de colágeno RCM6 15×20 mm (Figura 8). Se fijó con punto intradérmico , para sellar la zona de regeneración de dicho diente(Figura 9). Figura 7. Mezcla de injerto autólogo y homólogo.

Para realizar la sutura se emplearon puntos colchoneros horizontales y refuerzo de puntos simples con sutura de poliglactina 0000 (Figura 10). El procedimiento continuó con infiltración del lado superoposterior izquierdo, de los nervios homólogos para la colocación de implante en el diente 26, se realizó incisión

EL OBJETIVO DE ESTE TRABAJO fue emplear dos técnicas diferentes de elevación de piso de seno maxilar en un paciente con maxilar atrófico bilateral, con la colocación simultánea de implantes.

Figura 8. Colocación de injerto.

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trapezoidal, se diseñó la ventana pequeña de 6 x 6 mm según el protocolo descrito por (Baldini et al., 2017) marcando con una fresa de bola de baja velocidad, se luxo la pared de la ventana, se procedió a elevar la membrana y se realizó prueba de Valsalva para ver la integridad de la membrana. Se colocó guía quirúrgica restrictiva (Figura 11) y se realizó técnica de barrenado para conseguir osteotomía de 4.3×10 mm, protegiendo en todo momento la integridad de la membrana, se verificó de nuevo la integridad, no se observó perforación. Se colocó membrana de colágeno y xenoinjerto hueso porcino esponjoso y cortical de colágeno 600-1000 uM (Ostobiol mp3) (Figura 12 ). Se colocó implante 4.3×10 mm Nobel Replace y puntos de sutura antitensionales (colchoneros horizontales) con refuerzo de puntos simples con sutura vicryl 0000 (Figura 13). Se dieron indicaciones postoperatorias, y continuar con medicación postopertoria antimicrobiana y analegesica de amoxicilina con acido clavulanico 875/125 mg comprimidos por 7 días más, aumentar clindamicina 300 mg capsulas por los mismos 7 días, ibuprofeno 600 mg, Bexident post ( Quitosan .5 mg y Clorhexidina .5 mg) colutorio. Se realizó toma de radiografías dentoalveolares, de las dos técnicas de elevación. (Figura 14a y 14 b).

RESULTADOS Se monitoreó a la paciente 7 días después; acudió a cita de revisión y al interrogatoria, la paciente refirió dolor leve en ambos cuadrantes

Figura 9. Fijación de la membrana con punto intradérmico.

Uso de dos técnicas de elevación de piso de seno...

Figura 10. Colocación de puntos para cierre de la herida.

Figura 11. Colocación previa de guía quirúrgica restrictiva, para realizar osteotomía del implante D-26.

pero el proceso inflamatorio se acentuó más en el cuadrante izquierdo donde se realizó la técnica de ventana lateral, con presencia de un pequeño hematoma que involucraba la comisura labial. Clínicamente se observó la cicatrización de primera intención conforme lo planeado (Figura 15). Se presentó paciente 15 días después, se tomaron radiografías periapicales (Figura 14) y se removieron puntos de sutura, se lavó la zona, y se observó sellado de la herida, se expuso el tornillo tapa del implante del diente 16, dicho implante no presentaba movilidad, no se observó clínicamente algún signo de rechazo, se tomó radiografías periapicales de la zona. En ambas citas de control la paciente no refiere signos ni síntomas clínicos de obstrucción de permeabilidad ocasionada por las técnicas descritas (Figura 16).

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Figura 12. Colocación de membrana e injerto óseo (Os12B

teobiol mp3).

DISCUSIÓN El maxilar edéntulo posterior por lo general presenta una cantidad limitada de volumen óseo debido a la reabsorción normal de la cresta alveolar y la neumatización sinusal, que puede ser una complicación para la colocación del implante en esa área. El estándar de oro en estas situaciones es la elevación sinusal con la colocación de biomateriales regenerativos teniendo como segunda opción, como se describe en la literatura, la colocación de implantes cortos(Simões, Ragucci, Ortiz-puigpelat, Gargallo-albiol, & Hernández-alfaro, 2017). Para poder realizar la selección de utilizar técnicas de aumento de altura ósea, diversos autores han realizado estudios como el descrito por Koca en el año 2005 (Koca Omer Lutfi, 2005), donde se evaluó la cantidad y la localización de

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Figura 13. Colocación de implante Nobel biocare y colo13B

cación de puntos colchoneros.

las tensiones funcionales en los implantes en el maxilar posterior, en alturas óseas diferentes. Este estudio ayuda a sustentar la elección de técnicas de elevación de seno para aumentar la altura ósea del maxilar posterior y una colocación

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CASO CLÍNICO posteriores con un éxito de 98.4% ( paciente) y 98.5 % en el implante.

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En este reporte de caso clínico, a pesar de los estudios evaluando el grado de éxito de implantes con longitud reducida, la decisión se tomó de acuerdo a la alta tasa de éxito de obtener una zona con altura necesaria para colocar implantes de 8 mm mínimo, ya que esto prevé una longevidad alta tanto en el implante como su conservación en boca.

Figura 14A y 14B. Imagen de implantes colocados en

En el año 2011 Galindo Moreno (Galindo-Moreno et al., 2012) recopiló información de 14 pacientes con 15 implantes en el que el 73.3% de los sitios no recibió ningún biomaterial para aumentar la altura del hueso disponible, por lo que basado en esto, en nuestro estudio también decidimos evaluar tanto las ventajas y desventajas que representa la elevación y las complicaciones que se podrían presentar.

ambas zonas.

Figura 15. Fotografía intraoral paciente 7 días después.

Figura 16A. Imágenes de la zonas derecha e izquierda 15 días después del procedimiento. 16B y 16C. Imágenes de la radiografías dentoalveolares derecha e izquierda 15 días después del procedimiento.

16B

16C

Dentista y Paciente

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de un implante con alturas estándar y no uno de altura reducida, para lograr una distribución de las fuerzas de manera uniforme en el cuerpo del implante y en el hueso remanente. Por lo tanto, resulta en un pronóstico de éxito más alto. Sin embargo, el seguimiento que se la da a implantes cortos, como el realizado por Malstrom 2015 (Malmstrom et al., 2016), donde se le dio seguimiento a implantes cortos de diseño de superficie rugosa de seis y ocho milímetros, por hasta 2 años de funcionamiento, en comparación con los implantes de longitud convencional (11 mm). Se obtuvo que la pérdida ósea crestal media a los 24 meses fue de 0.45 mm para los implantes de 6 mm, 0.55 mm para los implantes de 8 mm y 0.65 mm para los implantes de 11 mm. La tasa de éxito para implantes de 6 mm fue del 97% y para implantes de 8 mm y 11 mm 100%. El seguimiento que realizó Mangano en el 2013 (Mangano et al., 2014) en un periodo de 10 años, para 215 implantes de 8 mm en zonas

Por último, la decisión de realizar procedimientos de elevación del piso de seno maxilar utilizando con variaciones de técnicas mínimamente invasivas, fue una decisión que se examinó debido a las características clínicas e imagenológicas que la paciente presentaba. Y está comprobado que la elevación del suelo del seno maxilar con un enfoque de ventana lateral o transcrestal representa dos opciones quirúrgicas para realzar verticalmente el hueso disponible en el maxilar posterior desdentado mostrando buenos resultados (Lundgren et al., 2017). Se pensó en emplear la técnica simultánea debido a las ventajas reportadas para la colocación del implante, minimizando el costo y número de procedimientos quirúrgicos , como lo menciona Kent(Kent & Block, 1999).

CONCLUSIÓN La toma de decisión de aplicar la variación de técnicas mínimamente invasivas no afectaron la seguridad del procedimiento quirúrgico. Las dos técnicas de prueba no mostraron diferencias en la duración de la intervención quirúrgica. La opinión de la paciente a los 7 días y 14 días después de la operación mostró una preferencia por los procedimientos de mínima invasión.

CASO CLÍNICO

REFERENCIAS 1. Baldini, N., D’Elia, C., Bianco, A., Goracci, C., de Sanctis, M., & Ferrari, M. (2017). Lateral approach for sinus floor elevation: large versus small bone window – a split-mouth randomized clinical trial. Clinical Oral Implants Research, 28(8), 974–981. https://doi.org/10.1111/clr.12908 2. Curran, K., & Parr, G. (2003). A middleware architecture for streaming media over IP networks to mobile devices. IEEE Wireless Communications and Networking Conference, WCNC, 3(1), 2090–2095. https://doi.org/10.1109/ WCNC.2003.1200709 3. Feldmann, H. (1998). Die Kieferhöhle und ihre Erkrankungen in der Geschichte der Rhinologie. Laryngo-RhinoOtologie, 77(10), 587–595. https://doi.org/10.1055/s-2007-997031 4. Formby, M. L. (1959). The Maxillary Sinus. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 53, 163–168. 5. Galindo-Moreno, P., Padial-Molina, M., Avila, G., Rios, H. F., Hernández-Cortés, P., & Wang, H. L. (2012). Complications associated with implant migration into the maxillary sinus cavity. Clinical Oral Implants Research, 23(10), 1152–1160. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2011.02278.x 6. Kaluskar, S. K. (2008). Evolution of rhinology. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 60(2), 101–105. https://doi.org/10.1007/s12070-008-0050-9 7. Katsuyama H, J. S. S. (2012). Técnica de elevación del Seno Maxilar ITI Treatment Guide. Berlin, Germany: Quit¿ntessence. 8. Kent, J. N., & Block, M. S. (1999). Grafting and Placement of Hydroxylapa tite-Coa ted Implants. Journal of Dentistry, (8), 238–242. 9. Koca Omer Lutfi, E. G. (2005). Three-dimensional ﬁnite-element analysis of functional stresses in different. pdf. The Journal of Prosthetic Dentistry, 93(1), 38–44. 10. Kumar, B. T., & Narayan, V. (2017). Minimally invasive crestal approach sinus floor elevation using Densah burs, and Hydraulic lift utilising putty graft in cartridge delivery. Clinical Oral Implants Research, 28, 203–203. https://doi.org/10.1111/clr.202_13042 11. Lascaratos, J. G., Trompoukis, C. C., Greece, A., Segas, J. V, & Assimakopoulos, D. A. (2003). From the Roots of Rhinology: the Reconstruction of Nasal Injuries By Hippocrates. Ann Ou« Rhino! Laryngol, 1(2), 159–162. Retrieved from http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/000348940311200209 12. Lazzara, R., Siddiqui, A. A., Binon, P., Feldman, S. A., Weiner, R., Phillips, R., & Gonshor, A. (1996). Retrospective multicenter analysis of 3i endosseous dental implants placed over a five-year period. Clinical Oral Implants Research, 7(1), 73–83. https://doi.org/10.1034/j.1600-0501.1996.070109.x 13. Lozada, J. L., Goodacre, C., Al-Ardah, A. J., & Garbacea, A. (2011). Lateral and crestal bone planing antrostomy: A simplified surgical procedure to reduce the incidence of membrane perforation during maxillary sinus augmentation procedures. Journal of Prosthetic Dentistry, 105(3), 147–153. https://doi.org/10.1016/ S0022-3913(11)60020-6 14. Lundgren, S., Cricchio, G., Hallman, M., Jungner, M., Rasmusson, L., & Sennerby, L. (2017). Sinus floor elevation procedures to enable implant placement and integration: techniques, biological aspects and clinical outcomes. Periodontology 2000, 73(1), 103–120. https://doi.org/10.1111/prd.12165 15. Malmstrom, H., Gupta, B., Ghanem, A., Cacciato, R., Ren, Y., & Romanos, G. E. (2016). Success rate of short dental implants supporting single crowns and fixed bridges. Clinical Oral Implants Research, 27(9), 1093–1098. https://doi.org/10.1111/clr.12693

Dentista y Paciente

Uso de dos técnicas de elevación de piso de seno...

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CALIDAD Y DIRECCIÓN

Dr. Jorge Ayala

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Federico Orozco.

Un consultorio con diseño

Dentista y Paciente

Por Federico Orozco

Federico Orozco. Graduado de la carrera en Comercio Internacional en el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, México en 1999. Trabajó para la empresa Bayer de México, S.A. de C.V. y como profesor de cátedra para el mismo instituto del cual se graduó. En el 2002 cambia su residencia a Alemania donde se inicia de manera independiente en el comercio y mercadotecnia internacional representando empresas europeas y dando asesorías de iniciación a la actividad comercial y exportadora a América Latina. Se incorpora a la empresa Forestadent como Export Manager para América Latina participando en múltiples congresos internacionales especializados en el área dental y ortodóntica. La coordinación de un gran número de cursos de ortodoncia en Europa y América Latina le han permitido tener contacto con una gran cantidad de ortodoncistas de esas regiones y con ello, recabar diversas experiencias tanto clínicas, administrativas, comerciales y de mercadotecnia, con las cuales ha desarrollado estrategias y detectado puntos de oportunidad aplicables y que fomenten un mayor beneficio para el doctor. Se ha formado en Marketing experiencial y especializado a nivel internacional en el área del Neuromarketing aplicando sus conocimientos al área médica, odontológica y sus especialidades, siendo pionero en introducir esta valiosa herramienta en esas áreas de la salud y con ello, conseguir marcar la diferencia en los consultorios.

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CALIDAD Y DIRECCIÓN

Parte de la sala de espera del consultorio Dr. Jorge Ayala. Copyright Federico Orozco.

n esta ocasión he tenido la fortuna

de haber visitado la clínica del reconocido ortodoncista, Dr. Jorge Ayala en Santiago de Chile para el primer módulo del curso que acaba de iniciar, el cual se dicta en conjunto con el Dr. Gonzalo Gutiérrez. Está demás hablar de la calidad de ortodoncista que es el Dr. Ayala, sin duda uno de los mejores a nivel internacional con un gran trayecto y reconocido prestigio. Con el tema clínico y de diagnóstico quedé totalmente fascinado, fueron tres días absolutamente interesantes.

“NO CABE DUDA QUE la decoración y ambientación en los consultorios forma parte esencial en la generación de experiencias en los pacientes para marcar la diferencia.”

Tengo que confesar que aunque no soy ortodoncista y mi visita al curso fue en plan laboral para la empresa en la cual colaboro, quedé encantado aún más por esta especialidad. No pueden imaginar lo increíble que es este curso. Regresando al tema del diseño, sin duda el uso de vidrio a lo largo y ancho del consultorio es un detalle que da un toque de prestigio y elegancia en términos generales, hay quienes usan vidrio transparente para separar los espacios, pero sin dejar a un lado la iluminación natural y claridad que esto da como resultado debido al material. En el caso del consultorio del Dr. Ayala vemos la combinación de ambos tipos de vidrio aunque el predominante no es transparente. La percepción gracias a este material, sin duda es muy

Dentista y Paciente

Federico Orozco favorable en cuanto a la relación que existe entre la calidad de los servicios ahí prestados y al espacio que sin duda forma parte de ello. Simplemente se vuelve una amalgama perfecta y esto hace referencia a lo que he hablado en mis conferencias referente al efecto Halo. Algo que es muy recomendable y que he visto en muchos consultorios en diferentes países es la combinación de vidrio con madera, si bien el vidrio es un material que da la percepción de exclusividad, también puede percibirse como un espacio frío, sin embargo el uso de madera

CALIDAD Y DIRECCIÓN Recepción. Copyright Federico Orozco.

“EL USO DE VIDRIO A LO LARGO Y ANCHO DEL consultorio es un detalle que da un toque de prestigio y elegancia” Federico Orozco como toque decorativo, es perfecto y si a esto sumamos diferentes tipos de iluminación dentro del consultorio, tenemos prácticamente una fórmula perfecta. Hablando de iluminación, recomiendo mantener diferentes temperaturas de color en la iluminación, en la sala de espera no debería tener altos niveles de iluminación como los que mantiene en las unidades, la idea es generar un ambiente agradable por lo que una iluminación más cálida es siempre recomendable, recuerde que se trata de influir en los aspectos sensoriales en el paciente. El tema de iluminación lo hablaremos en otro artículo.

Sección de la sala de espera. Copyright Federico Orozco. Decoración en vidrio. Copyright Federico Orozco .

Dentista y Paciente

Dr. Jorge Ayala: un consultorio con diseño

Escultura en la sala de espera. Copyright Federico Orozco.

Escultura en la sala de espera. Copyright Federico Orozco .

Otro de los aspectos fundamentales, que pocas veces se le da cierta importancia, es el material utilizado en el piso del consultorio. Hay que tener en cuenta incluso el tamaño implementado ya que a mayor tamaño, genera mayor percepción de amplitud y al mismo tiempo es también significado de elegancia y exclusividad. La altura del espacio juega un papel importante en la percepción del lugar, es decir, a mayor la altura, mayor será la percepción de exclusivi-

dad y elegancia; sin embargo, en el 98% de los consultorios no es factible influir en este punto debido a que las dimensiones arquitectónicas de los espacios están ya delimitados, así que no se preocupe si su consultorio no cumple con esta característica, hay muchas otras cosas en las que se puede influir, como por ejemplo los bloques de vidrio colocados especialmente de manera horizontal para dar mayor profundidad o de manera vertical para dar la sensación de mayor altura.

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CALIDAD Y DIRECCIÓN Recepción. Copyright Federico Orozco.

Los toques de diseño como esculturas son realmente valorados dentro de los consultorios de diseño ya que soportan esa imagen de exclusividad de la que tanto he comentado en este artículo. Una recomendación adicional es que saque provecho incluso de las columnas que pueda tener a la mitad de su consultorio. Muchos creen que una columna es estorbosa o que reduce el espacio útil del consultorio. Aun cuando esto puede ser verdad, tampoco puede influir en esto en el sentido de quitarlo o deshacerse de él por obvias razones, pero créame: con color o algún tipo de estructura puede ser un gran toque. No cabe duda que seguramente usted es un excelente especialista, sin embargo, la percepción de la calidad en el servicio se refleja incluso en la parte física, desde la recepción hasta el lugar que usted menos se imagina y del cual hablaré en otro artículo: el baño. Agradezco infinitamente al Dr. Jorge Ayala por la invitación para asistir en este primer módulo y también a él y a su esposa la Dra. Beatriz Cadioli por abrirme las puertas de su consultorio. Quedé encantado. ¡Mil gracias!

Acceso al consultorio. Copyright Federico Orozco .

”A MAYOR TAMAÑO, GENERA MAYOR PERCEPCIÓN de amplitud y al mismo tiempo es también significado de elegancia y exclusividad” Federico Orozco

Dentista y Paciente

Dr. Jorge Ayala: un consultorio con diseĂąo

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BOLETÍN INFORMATIVO

Consumo de azúcar desmedido, el enemigo No. 1 de la Salud: FADM Irlanda Flores Millán

a Fundación ADM-IAP alertó que hasta

el día de hoy, el sector salud del país ha ignorado el combate al verdadero “archienemigo” de los dientes, del cuerpo y de la salud en general: el azúcar. Durante la inauguración, el viernes 25 de enero, del foro “Nutrición, el eslabón perdido en la prevención de la caries”, organizado por la Fundación ADM IAP y la Asociación Dental Mexicana, el presidente de la Fundación ADM, Jaime Edelson Tishman llamó la atención de que mientras se han gastado miles de recursos

Acerca de ADM Asociación Dental Mexicana, Federación Nacional de Colegios de Cirujanos Dentistas A. C., fue fundada el 26 de agosto de 1942. La ADM es una Institución líder en la Odontología, y cumple su compromiso social al participar en las políticas públicas de forma activa, en todos aquellos esfuerzos de las autoridades del sector salud y de educación por incrementar el bienestar de los mexicanos. Además de proporcionar educación y mejora continua a los odontólogos del país y promover la certificación con idoneidad por la secretaria de Educación Pública.

LA MALA SALUD BUCAL modifica sustancialmente la dieta y nutrición de los mexicanos. 32

Dentista y Paciente

LA VIDA DEL HOMBRE SE RESUME EN NACER, consumir mucha azúcar, sufrir caries, desarrollar obesidad y padecer diabetes.

económicos y humanos en obturar muelas, sanar encías y restaurar piezas dentales (en tanto que otras áreas de la medicina hacen lo propio en sus especialidades), el sector salud del país ha ignorado el avance constante y desmedido del consumo de azúcar y sus efectos negativos en la salud de la población mexicana. Describió que en términos prácticos la vida del hombre se resume en nacer, consumir mucha azúcar, sufrir caries, desarrollar obesidad y padecer diabetes. En este contexto, destacó la lucha de la Federación Dental Internacional (FDI) por incidir en que los gobiernos incluyan a las enfermedades bucales en la lista de las enfermedades no comunicables y en general a aquellas que giran alrededor del azúcar. Del mismo lado, la presidenta de la Asociación Dental Mexicana (ADM) Laura Díaz Guzmán, subrayó que el consumo de azúcares ha repercutido no solo en la salud bucal de los mexicanos sino en su salud en general: el alto consumo de azúcar y una inadecuada higiene dental es una combinación que termina afectando la nutrición de las personas. Explicó: “Una persona con padecimientos bucodentales (falta de dientes, por ejemplo) terminará modificando su dieta haciendo de lado proteínas difíciles de masticar y optará por otros alimentos que lo satisfagan pero que no lo nutran, generalmente alimentos altamente procesados; en consecuencia su nutrición será mala o nula”. Por su parte, el profesor de la Escuela de Medicina Dental de la Universidad Estatal de Nueva York, Michael Glick, abundó que la definición de salud bucal tiene que entenderse como una concepción multifacética que incluye la capacidad de hablar, sonreír, oler, tener gusto, masticar, deglutir, e incluso besar y concebir expresiones orales con confianza, sin dolor, sin molestia y sin ninguna enfermedad que afecte el conjunto craneofacial. Incluso, fue más allá al advertir

que la salud oral es un concepto dinámico que va cambiando con el tiempo. Finalmente, el director de El Poder del Consumidor, Alejandro Calvillo Unna, recordó que el 70% del consumo de azúcar de los mexicanos proviene de bebidas azucaradas. Esto es una situación alarmante toda vez que datos de la Organización Mundial de la Salud recomiendan un consumo máximo de 5 cucharadas de azúcar para preservar la salud de la cavidad bucal. En este contexto, lamentó Calvillo, no es de extrañar que el exceso de azúcar consumida por un organismo comience a manifestarse con las caries y de ahí se derive a la diabetes, el edentulismo (pérdida de dientes) y finalmente las enfermedades cardiovasculares.

Autónoma de México (FO-UNAM); el Dr. Ruy López Ridaura, director general del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE), y el Sr. Ayub Safar Boueri, representante de la Agrupación Mexicana de la Industria y Comercio Dental (AMIC-Dental), entre otros.

Acerca de la Fundación ADM-IAP La Fundación ADM, institución de asistencia privada fue constituida en 2010 por la Asociación Dental Mexicana con autorización de la Junta de Asistencia Privada del Distrito Federal con el objeto de desarrollar programas de orientación, prevención y rehabilitación odontológica en grupos vulnerables de la población, con

Al foro asistieron representantes de todo el gremio odontológico en México como la Dra. Elba Rosa Leyva Huerta, Directora de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional

autorización para recibir donativos en México y el extranjero.

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Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Dentista y Paciente

La relación céntrica y la oclusión céntrica

C.D.E. Guillermo Martínez Nasser. Egresado de la F.E.S. Iztacala U.N.A.M. Ced Prof. Lic. 1418127 Ced Prof. Esp. 10984654 Profesor titular del departamento de ortodoncia en UNUS Universidad, Tijuana Baja California México. Director de Grupo Dental Nasser S.C.

como factores relevantes para el diagnóstico en el tratamiento ortodóntico

a disfunción en la articulación tem-

poromandibular puede ser generada entre otras muchas razones, por una disarmonía en el crecimiento de alguna de las 2 ramas mandibulares (con un origen multifactorial) o también, por la mal posición de uno o más dientes permanentes, a consecuencia de extracciones prematuras de dientes deciduos en la etapa de la dentición mixta durante el proceso del crecimiento y desarrollo craneodentofacial. El obtener el registro correcto de la relación intermaxilar respecto a la base craneal durante el montaje en el articulador semiajustable en la etapa del diagnóstico es fundamental, ya que nos permitirá tener un panorama real de la problemática del paciente y qué relación dinámica guardan los maxilares, para de ese modo planificar el tratamiento ortodóntico

integralmente. De otra forma correríamos el riesgo de perpetuar un problema articular aun habiendo obtenido con el tratamiento ortodóntico una oclusión céntrica ideal (Figura 1). Es por esta razón que, antes de realizar el registro del arco facial en el paciente, seria conveniente desprogramar la articulación, para generar una posicion de reposo en ambos condilos dentro de sus cápsulas (relacion centrica). En la etapa de auscultación de la ATM, detectar en qué pacientes se perciben ruidos articulares, a la apertura, al cierre o en los movimientos de lateralidad y protrusiva, y cuál de estos va acompañado con sintomatología de dolor a la palpación o si este dolor se produce de manera espontánea. Técnica: Colocar los dedos pulgares en triqueon, los indices por delante de la capsula articular y

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA los medios por detrás de la misma, pidiéndole al paciente que sonria y muerda. A partir de ahí, observar si la línea media dental coincide con la línea media facial. Paso seguido se le pide al paciente que haga los movimientos antes mencionados (Figura 2). Por otro lado, en el análisis radiográfico de la ortopantomografia, en los trazos, identificar si hay una diferencia en el tamaño de las ramas, desde la base superior condilar hasta el ángulo mandibular y entre las mismas bases superiores condilares y la línea media en el mentón, identificando si existe también una variación en el tamaño del cuerpo mandibular en el lado derecho o izquierdo (Figura 3). Con los datos obtenidos, podremos colocar al paciente una pista desprogramadora. Una placa tipo Hawley modificada, con las superficies oclusales ligeramente cubiertas con acrílico para evitar la oclusión. El espesor del acrílico lo calibraremos compensando la diferencia de altura de la rama (si ese fuera el caso), o a la misma medida bilateralmente cuando las ramas están equilibradas (Figuras 4 y 5). Con la realización de esta terapéutica, a los pocos días la articulación se desprogramará y los cóndilos se colocarán en relación céntrica. Momento ideal para tomar el arco facial y montar los modelos de diagnóstico en el articulador semiajustable para su análisis, teniendo una mayor probabilidad de obtener las relaciones intermaxilares dinámicas reales, y no disfrazadas por una oclusión céntrica compensada como consecuencia de un factor en el desarrollo anatómico o por malposiciones dentales generadas durante el crecimiento y desarrollo.

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Dentista y Paciente

La relación céntrica y la oclusión céntrica...

4. Disfunción Craneomandibular. Afecciones de los Músculos Masticatorios y ATM. Dolor Orofacial. Maglione. 2da Edición Edit. Amolca. 5. Sistema Estomatognático, Fundamentos Clínicos de Fisiología. Manns 6. Oclusión Orgánica y Ortognatodoncia. Martínez R. Edit. Amolca 7. Ortodoncia – Diagnóstico y Tratamiento – Tomo I – II. Sing. Edit. Amolca 8. Fisiología de la oclusión y rehabilitación. Posselt U. Barcelona Jims. 9. Clinical Implications of the temporomandibular joint. Ricketts R.M. Am J. Orthod. 1966 Jun. 52 (6); 416-39. 10. Roth RH. Temporomandibular pain-dysfunction and occlusal relationships. Angle Orthod 1973;43(2):136-53. 11. Roth RH. Functional occlusion for the orthodontist, Part I. J Clin Orthod 1981; 15(1):32-51. 12. Rosner D, Goldberg GF. Condylar retruded contact position and intercuspal position in dentulous patients. Part II: Patients classified by anamnestic questionnaire. J Prosthet Dent. 1986 Sep; 56(3):359- 68 13. Gianelly A. Orthodontics, condilar position and TMJ status. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989; 95(6):521-3. 14. Seligman DA. Occlusal risk factors in craniomandibular disorders: recommendations for diagnostic examinations and treatment. Presentado ante el congreso de 1994 de la Academia Europea de Desórdenes craniomandibulares, Hamburgo, 22-25 Sept 1994. 15. Clark JR, Hutchinson I, Sandy JR. Functional occlusion: II. The role of articulators in orthodontics. J Orthod. 2001 Jun; 28(2):173-7 16. Tamaki K, Clar AG, Beyrer S, Aoki H. Reproduction of excursive tooth contact in an articulator with computerized axiography data. J Prosthet Dent. 1997 Oct;78(4):373-8.

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Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂa: AdobeStock.

SONRIENDO AL FUTURO

Dentista y Paciente

Tratamiento de recesión gingival asociada a una lesión cervical no cariosa:

Vilma Alejandra Umanzor Bonilla Profesor Titular II, Departamento de Preventiva y Social, Facultad de Odontología Universidad Nacional Autónoma de Honduras.

reporte de caso

Objetivos: Las recesiones gingivales son uno de los motivos crecientes de consulta en la clínica dental debido primordialmente a dos razones para el paciente, hipersensibilidad dentinaria y problema estético. Se define como una migración apical del margen gingival con respecto a la unión cemento-esmalte. Se considera como una alteración mucogingival o del desarrollo del tejido blando, que por ser una alteración periodontal requiere de un tratamiento periodontal para su resolución, muchas veces se acompaña de alteraciones en el tejido duro como las lesiones cervicales no cariosas que requerirán de una tratamiento restaurador. Métodos: Se identifica la presencia de una lesión cervical no cariosa en combinación de una recesión gingival RT1 de 3 mm sin pérdida de la cresta ósea interproximal, el límite amelocementario proximal no es visible. Se anestesia con 1 cartucho de 1.8 ml que contiene clorhidrato de articaína al 4% y epinefrina 1:200,000 y se realiza raspado y alisado de la superficie radicular expuesta. Resultados: Se logró una cobertura radicular completa del diente 13 y

una eliminación completa de la lesión cervical no cariosa. El resultado estético es favorable y la apariencia del tejido está en armonía con los tejidos adyacentes. Se observa una ganancia de 2 mm de encía queratinizada debido a la reubicación del margen gingival. Conclusión: Todos los procedimientos de cirugía plástica periodontal mejoran la profundidad de la recesión, los niveles de inserción clínica y el ancho de encía queratinizada . Se debe utilizar un abordaje combinado debido al origen combinado del defecto en tejido blando como tejido duro. La selección de la técnica quirúrgica debe estar basada en la condición individual del paciente y la mejor evidencia científica disponible. Se puede requerir de un abordaje combinado quirúrgico restaurador para la cobertura radicular completa y la resolución de la lesión cervical no cariosa para llenar las expectativas del paciente y lograr el objetivo clínico. Palabras claves: recesión gingival, lesión cervical no cariosa, cobertura radicular, cirugía mucogingival.

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SONRIENDO AL FUTURO dontal, cantidad de encía insertada, cepillado traumático, márgenes de restauraciones a nivel cervical y la terapia ortodóntica, entre otros. Se considera como una alteración mucogingival o del desarrollo de el tejido blando que por ser una alteración periodontal requiere de un tratamiento periodontal para su resolución, muchas veces se acompaña de alteraciones en el tejido duro como las lesiones cervicales no cariosas que requerirán de una tratamiento restaurador. El éxito de su tratamiento, además de tomar en cuenta todos los factores antes mencionados, es el apropiado diagnóstico de la recesión en base al nivel de inserción clínica interdental en la que propone tres tipos de recesiones:

• Figura 1. Situación inicial recesión gingival asociada a una lesión cervical no cariosa.

a cirugía plástica periodontal se define

como el conjunto de procedimientos de cirugía plástica destinados a corregir defectos en la morfología, posición y/o cantidad de encía en torno a los dientes cirugía. Las recesiones gingivales son uno de los motivos crecientes de consulta en la clínica dental debido primordialmente por dos razones para el paciente, hipersensibilidad dentinaria y problema estético. Se define como una migración apical del margen gingival con respecto a la unión cemento-esmalte. La recesión gingival ocurre frecuentemente en adultos, tiene una tendencia a incrementar con la edad, y ocurre en poblaciones con estándares de higiene oral alto o bajos. Su etiología hoy en día es aceptada como multifactorial y se han propuesto algunos factores asociados como el fenotipo perio-

LAS RECESIONES GINGIVALES son uno de los motivos crecientes de consulta en la clínica dental.

•

R1- recesión gingival sin pérdida de unión interproximal, el límite amelocementario (CEJ) proximal no es visible; R2- recesión gingival con pérdida de unión interproximal. La pérdida proximal es menor o igual que la vestibular, medida del límite amelocementario (proximal y vestibular) hasta el fondo de la bolsa; R3- La pérdida proximal es mayor que la vestibular, medidas del CEJ al fondo de bolsa. Esta clasificación utiliza como parámetro fundamental el nivel de inserción proximal.

R1 se asocia a pacientes sanos; R2 y R3 se asocian a patología periodontal. No toma en cuenta la cantidad de tejido queratinizado. Las lesiones cervicales no cariosas involucran la pérdida de tejido duro a nivel del tercio cervical de la corona y la superficie radicular adyacente por medio de procesos no relacionados a caries dental. La prevalencia de LCCN varía desde 5% a 85% y en aumento con los años especialmente en premolares y en la población. Es importante considerar la condición de la superficie radicular para poder determinar el nivel máximo de cobertura y de esta forma establecer hasta dónde se realizará la restauración de acuerdo a la posición de la unión cemento-esmalte. Las recesiones gingivales en muchas ocasiones se presentan acompañadas de lesiones cervicales no cariosas por lo cual se hace necesario el diagnóstico preciso para poder identificar el

Dentista y Paciente

Tratamiento de recesión gingival asociada a una lesión cervical no cariosa

3 Figura 2. Recesión gingival RT1 y LCCN.

tratamiento ideal que puede ser periodontal, restaurador o combinado.

MATERIALES Y MÉTODOS Paciente de masculino de 35 años de edad se presenta a la clínica de periodoncia de la Universidad Nacional Autónoma De Honduras con el motivo principal de la consulta de hipersensibilidad dentinaria asociada al diente 23, comenta acumular restos de alimentos en este sitio y no le gusta la apariencia de ese diente al sonreír. El paciente no refiere antecedentes sistémicos personales ni hereditarios al momento de la anamnesis. Se obtiene consentimiento informado del paciente después de explicarle los riesgos y beneficios del procedimiento planeado. Para el diagnóstico y plan de tratamiento se complementa el interrogatorio inicial con control de placa, periodontograma completo, radiografía panorámica y radiografías periapicales. El tratamiento está enfocado en la devolución del margen gingival a nivel o 1 mm más allá de la unión cemento esmalte para lograr satisfacer las demandas del paciente.

Se anestesia con 1 cartucho de 1.8 ml que contiene clorhidrato de articaína al 4% y epinefrina 1:200,000 y se realiza raspado y alisado de la superficie radicular expuesta con curetas e irrigación salina abundante. Se procede a realizar una odontoplastia de la zona con alta velocidad y una fresa de grano fino para eliminar el ángulo agudo del defecto a nivel cervical. Se realizan dos incisiones oblicuas a nivel de la UCE seguidas por dos incisiones verticales divergentes con una hoja de bisturí no.15c y se eleva un colgajo de espesor total parcial total (Figura 3). Se libera el periostio para favorecer la movilidad del colgajo con incisiones paralelas al diente. Se preparan las papilas anatómicas para crear el lecho receptor de tejido conectivo y se reposiciona coronalmente el colgajo 2mm por arriba de la UCE y se fija por medio de suturas interrumpidas en combinación con puntos suspensorios (Ethicon , Sutura absorbible, 5-0, Vycril) (Figura 4).

Figura 3. Reflexión del colgajo de espesor parcial-totalparcial.

Figura 4. Colgajo desplazado coronal y fijación con suturas simples y suspensorios alrededor del diente.

En esta caso, se logra identificar la presencia de una lesión cervical no cariosa (LCCN) (Figura 1) en combinación de una recesión gingival RT1 de 3 mm sin pérdida de unión interproximal, el límite amelocementario (CEJ) proximal es visible (Figura 2). Con la existencia de una LCCN se identifica en nivel máximo de cobertura y además se analiza la necesidad de efectuar un tratamiento restaurador adicional. Previo al tratamiento quirúrgico, se le instruye al paciente instrucciones para un control de placa adecuado, se realiza una profilaxis periodontal para asegurar una condición libre de inflamación e irritantes locales y se controlan los factores que puedan causar trauma adicional en la zona a tratar.

127. Marzo

SONRIENDO AL FUTURO

Figura 5. Cicatrización postoperatoria a los 14 días. Figura 6. Imagen postoperatoria a 1 año.

Se le instruye al paciente que se abstenga de la limpieza mecánica de la zona por dos semanas, se le indica analgésicos, ibuprofeno 600 mg t.i.d. y enjuague de clorhexidina 0.12% t.i.d. (Periogard, Colgate) una hora después del cepillado dental por 3 semanas. La dieta indicada es blanda y fría por tres días y se recomienda el uso de compresas frías en la zona intervenida. Se removieron la suturas a los 14 días (Figura 5). El paciente se mantiene en controles cada 3 meses con una eliminación de placa bacteriana profesional y se observa la cicatrización en armonía con los tejidos adyacentes. El paciente refiere su satisfacción estética con el procedimiento realizado (Figura 6).

RESULTADOS Se logró una cobertura radicular completa del diente 13 y una eliminación completa de la lesión cervical no cariosa. El resultado estético es favorable y la apariencia del tejido está en armonía con los tejidos adyacentes. Se observa una ganancia de 2 mm de encía queratinizada debido a la reubicación del margen gingival.

usada hasta la fecha ha sido la clasificación de recesiones de Miller. Con base en la nueva clasificación de enfermedades periodontales, se propone el uso de la clasificación de Cairo para diagnosticar y pronosticar el éxito de tratamiento de cobertura radicular y se considera a la vez otros factores como; severidad de la recesión, fenotipo periodontal, presencia o ausencia de caries o lesión cervical no cariosa, presencia o ausencia de hipersensibilidad dentinaria, y consideraciones estéticas por parte del paciente. Es importante considerar además del tipo de recesión el estado del tejido dental a nivel cervical para determinar el nivel máximo de cobertura y determinar el nivel máximo de la restauración.

CONCLUSIONES Todos los procedimientos de cirugía plástica periodontal mejoran la profundidad de la recesión, los niveles de inserción clínica y el ancho de encía queratinizada. Se debe utilizar un abordaje combinado debido al origen combinado del defecto en tejido blando como tejido duro. La selección de la técnica quirúrgica debe estar basada en la condición individual del paciente y la mejor evidencia científica disponible. Se puede requerir de un abordaje combinado quirúrgico restaurador para la cobertura radicular completa y la resolución de la lesión cervical no cariosa para llenar las expectativas del paciente y lograr el objetivo clínico.

Agradecimientos Con profundo agradecimiento a la Facultad de

DISCUSIÓN

Odontología de la UNAH por el apoyo para poder llevar acabo el procedimiento quirúrgico y los

Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación para el tratamiento de recesiones gingivales, dentro de estas una de las más

Figura 7. Fotografías comparativas inicial y final.

Dentista y Paciente

controles postoperatorios del paciente en sus instalaciones y a sus alumnos por su colaboración.

PUNTO DE VISTA

Estudio comparativo de la resistencia al desprendimiento de brackets entre dos sistemas adhesivos Debido a la rápida evolución tecnológica, los fabricantes de productos ortodónticos desarrollan continuamente adhesivos para satisfacer las necesidades del especialista. Debido a que la elección de los materiales se basa en la mercadotecnia es necesario analizar y comprobar las propiedades físicas del material de adhesión. El propósito de este estudio es comparar la resistencia al desprendimiento que tienen los brackets después de 24 horas de su fijación con dos sistemas diferentes de adhesión. (Transbond XT MIP y Fuji Ortho LC). Materiales y métodos: Se seleccionaron 30 dientes extraídos, los cuales fueron divididos en dos grupos 15 muestras cada uno, Grupo A Transbond XT MIP, Grupo B Fuji Ortho LC. En ambos grupos se preparó la superficie del es-

Dentista y Paciente

malte con grabado ácido, las muestras fueron sometidas a fuerzas de cizalla en la máquina universal Instron con una velocidad de carga de 1.0 mm/min para obtener la fuerza de resistencia al desprendimiento. Conclusiones: Bajo la metodología en la que se realizó esta investigación, los resultados obtenidos mostraron que no existe diferencia estadísticamente significativa entre la resistencia al desprendimiento obtenida en brackets fijados con ionómero de vidrio modificado con resina con grabado ácido previo y la mostrada por los brackets fijados a resina para campo húmedo con previo grabado ácido. Palabras clave: Resistencia al desprendimiento, ionómero de vidrio, grabado total, adhesivo hidrofílico, bracket.

Iglesias Sánchez Raquel Lourdes. Takiguchi Álvarez Fernando. Guerrero Ibarra Jorge.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

Jiménez Castañeda Ezequiel.

127. Marzo

PUNTO DE VISTA

l esmalte proporciona una dura y

resistente capa protectora para los tejidos vitales, como son la dentina y la pulpa.1 El 99% de él es material inorgánico, principalmente fosfato de calcio en forma de cristales de apatita, y el 1% es matriz orgánica.2 De los cuatro tejidos que componen el diente, el esmalte es el único que se forma por entero antes de la erupción. Por lo tanto, el esmalte no posee la propiedad de repararse cuando padece algún daño.3 La superficie externa es lisa y brillante, pero en la zona proximal al cuello se pueden observar estriaciones transversales (estrías de Retzius). Cuando han existido daños en la calcificación, el esmalte cambia su aspecto exterior y se asigna el nombre de hipoplasia del esmalte.4

La palabra adhesión es derivada del latín adherere, la cual es un conjunto de ad, o para, y haerere, o pegarse. En terminología adhesiva, adhesión o enlace es la unión de una sustancia a otra. Para que haya adhesión entre un líquido y un sólido debe existir un íntimo contacto entre las dos superficies y, para ello, la tensión superficial del líquido debe ser menor que la energía libre del sólido. La adhesión al esmalte es lograda a través del grabado ácido de este sustrato altamente mi-

neralizado. Esta técnica de unión al esmalte, es conocida como la técnica de grabado ácido, y fue una invención de Buonocore en 1955. El grabado del esmalte transforma la superficie lisa del esmalte en una superficie irregular con alta energía superficial de casi 72 dinas/cm, dos veces más que el esmalte sin grabar. Los agentes adhesivos al esmalte están generalmente basados en bis-GMA, desarrollada por Bowen en 1962, o UDMA. Ambos monómeros son viscosos he hidrófobos y frecuentemente diluidos con otros monómeros, TEG-DMA y HEMA. La unión entre el esmalte y el material restaurador es establecido por la polimerización de los monómeros dentro de las microporosidades.1 Para el grabado ácido, los más frecuentemente utilizados son ácidos fuertes, como el ácido ortofosfórico entre el 35% y 40% un tiempo de grabado ácido de no menos de 15 segundos, y tiempo de lavado de 10 a 30 segundos son recomendados para lograr una superficie más receptiva de esmalte para el enlace. El tiempo de lavado es de al menos 15 segundos, que generalmente son requeridos para remover fosfatos de calcio disueltos, los cuales pueden deteriorar la infiltración de monómeros dentro de las microporisidades del esmalte grabado.

ES IMPORTANTE CONSIDERAR LA CONDICIÓN de la superficie radicular para poder determinar el nivel máximo de cobertura y de esta forma establecer hasta donde se realizará la restauración de acuerdo a la posición de la unión cemento-esmalte.

Dentista y Paciente

LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

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PUNTO DE VISTA

SE SELECCIONARON 30 DIENTES premolares humanos, extraídos, recolectados en consultorios odontológicos. El ácido fosfórico es el más utilizado como acondicionador del esmalte. Se reportó que el ácido ortofosfórico en concentraciones de 30 a 40% resulta en los patrones del grabado del esmalte más retentivos.8

Los acondicionadores modernos frecuentemente, contienen agentes desecantes, tales como el etanol o acetona, con un efecto similar.1 Los sistemas adhesivos generalmente utilizados en ortodoncia se denominan sistemas de grabado total o de quinta generación.7 El cemento de ionómero de vidrio fue introducido a la odontología en 1972 por Wilson y Kent y popularizado en ortodoncia por White en 1986.10 La química del ionómero de vidrio convencional fue combinada con tecnología de la resina metacrilato, lo que se conoce como ionómero de vidrio modificado con resina.1 En comparación con otros materiales de restauración, los CIV presentan varias ventajas clínicas, incluyendo unión físico-química a las estructuras del diente, liberación de fluoruro durante un largo período de tiempo y buena biocompatibilidad.

Dentista y Paciente

Por otra parte, los CIV se consideran materiales inteligentes, autoadherentes a los tejidos duros del diente sin ningún tratamiento previo de superficie.6 La resistencia de la adhesión de los brackets debe ser suf iciente para soportar fuerzas funcionales a nivel que permita el desprendimiento del bracket sin causar daño al esmalte. Valores de resistencia al desprendimiento muy elevados son indeseables por la excesiva fuerza que se necesita para desprender el bracket, resultando esto en un posible daño al esmalte. Varios estudios sugieren resistencias de la adhesión que varíen de 6 a 10 MPa como adecuadas en clínica.8 Es preferible utilizar Transbond XT en mallas cerradas o brackets con retenciones amplias y CG Fuji Ortho LC para los pacientes con defectos previos de la superficie del esmalte, tratamientos cortos y necesidad de liberación de flúor.11

MATERIALES Y MÉTODOS Se seleccionaron 30 dientes premolares humanos, extraídos, recolectados en consultorios odontológicos. Los especímenes fueron seleccionados a conveniencia con cara vestibular intacta.

Estudio comparativo de la resistencia al desprendimiento de brackets entre dos sistemas adhesivos

Los dientes se dividieron en dos grupos: Grupo A cementado de los brackets con resina. (Transbond XT MIP, 3M Unitek). • Grupo B cementado de los brackets con ionómero de vidrio modificado con resina. (Fuji Ortho, GC).

Se lavaron con agua corriente y se eliminó con una cureta CK6 restos de ligamento periodontal. Se sumergieron en hipoclorito de Na al 0.5% durante una semana para eliminar posibles riesgos de infecciones cruzadas, se enjuagaron y se conservaron en agua purificada, la cual se cambió cada tres días, hasta el momento de realizar la prueba. (Figura 1). Para obtener el área de la base del bracket se realizó el siguiente procedimiento: • Se marcó en papel aluminio la malla de 10 brackets y se cortó del tamaño de la base del bracket. (Figura 2). • Se cortó un rectángulo de aluminio de 2 cm × 2 cm el cual fue medido con el vernier digital. (Figura 3). • Los aluminios con registro de la malla se llevaron a la balanza calibrada, previamente se obtuvo el peso del vidrio de reloj, para (una vez colocados los aluminios) restar el peso del vidrio de reloj.

•

Todo el procedimiento hasta la medición se realizó con guantes, para evitar que la grasa de las manos aumentara el peso. (Figura 4). Para obtener el área de la malla se aplicó la siguiente formula: Peso del bracket: 0.0068g. Peso del cuadro de aluminio: 0.0541g. Se multiplico la base por la altura del cuadro: 19.72mm2×19.72mm2 = 388.8784mm2 Se aplicó una regla de 3:

Se realizó un acondicionamiento del esmalte con bicloro (Ajax, Colgate-Palmolive) mezclado con agua hasta formar una solución. Con la ayuda de un microbrush se aplicó en la cara vestibular frotando durante 20 segundos, posteriormente se lavó durante 10 segundos y se secó la superficie con aire.

Área de la malla = 9.77

Para el grabado del esmalte se aplicó en la cara vestibular el gel ácido grabador (Etching Gel, Densell), durante 15 segundos como indica el fabricante. Se lavó la superficie del esmalte por treinta segundos, el doble de tiempo que se colocó el gel ácido grabador y se secó con aire.

PREPARACIÓN DE LAS MUESTRAS Cada elemento dentario fue probado en el tubo de PVC para que pudiera ajustar dentro del mismo, los dientes que no entraban fueron cortados con disco de diamante en la porción apical. (Figura 5).

Cuando la superficie del esmalte estuvo completamente seca y deshidratada con un microbrush se aplicó una capa de primer (Transbond MIP, 3M Unitek) y se fotocuró por 20 segundos con lámpara de polimerización (Bluephase N, Ivoclar vivadent CLINICAL).

388.8784mm X 0.0541g = 0.0068g 2

X=48.87÷5=9.77

GRUPO A Para este grupo de tomaron en cuenta 15 dientes. Se procedió a realizar la limpieza del esmalte con pasta profiláctica libre de flúor (prophy paste, Densell) y cepillo para profilaxis en la cara vestibular durante 30 segundos con pieza de baja velocidad, posteriormente se lavó durante 10 segundos y se secó la superficie con aire.

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PUNTO DE VISTA

El siguiente paso fue colocar resina (Transbond XT, 3M Unitek), en la malla del bracket (Brackets light standard edgewise slot .018, Ah-Kim-Pech). Se trasladó el bracket al diente, se ubicó a 4 mm midiendo la altura con un posicionador, se presionó el bracket contra la malla y se eliminaron excedentes con la ayuda de un explorador. Se polimerizó durante 20 segundos con lámpara de polimerización (Bluephase N, Ivoclar vivadent CLINICAL) (Figura 6). GRUPO B Para este grupo se tomaron en cuenta 15 dientes. Se procedió a realizar la limpieza del esmalte con pasta profiláctica libre de flúor (prophy Paste, Densell) y cepilló para profilaxis en la cara vestibular durante 30 segundos con pieza de baja velocidad, posteriormente se lavó durante 10 segundos y se secó la superficie con aire. Se realizó un acondicionamiento del esmalte con bicloro (Ajax, Colgate-Palmolive) mezclado con agua hasta formar una solución, con la ayuda de un microbrush se aplicó en la cara vestibular frotando durante 20 segundos,

posteriormente se lavó durante 10 segundos y se secó la superficie con aire. Para el grabado del esmalte se aplicó en la cara vestibular el gel ácido grabador (Etching Gel, Densell), durante 15 segundos como indica el fabricante. Se lavó la superficie del esmalte por treinta segundos, el doble de tiempo que se colocó el gel ácido grabador y se secó con aire. Se continuó con la preparación del ionómero de vidrio modificado con resina (Fuji Ortho, GC), en una loseta de papel se colocó una porción grande de polvo y dos gotas de líquido y se realizó la mezcla, con ayuda de una espátula de resinas se llevó el material a la malla del bracket. (Brackets light standard edgewise slot .018, Ah-Kim-Pech). Se trasladó el bracket al diente, se ubicó a 4 mm midiendo la altura con un posicionador, se presionó el bracket contra la malla y se eliminaron excedentes con la ayuda de un explorador. Se polimerizó durante 20 segundos con lámpara de polimerización (Bluephase N, Ivoclar vivadent CLINICAL) (Figura 7). La lámpara de polimerización Bluephase N, Ivoclar vivadent CLINICAL, fue probada utilizando un radiómetro sds Kerr dando 800 mW/cm2 tiempo recomendado de fotocurado (Figura 8).

Dentista y Paciente

COLOCACIÓN DE LAS MUESTRAS EN LA BASE Los especímenes fueron montados en anillos de PVC sobre en una base acrílica, la mezcla se preparó con acrílico y monómero NIC TONE® autocurable; para la correcta posición de cada

diente en la base se colocó un trozo de alambre calibre .017×.025 de acero el cual se fijó con un módulo elástico. (Figura 9).

LA PUNTA DEL APLICADOR DE LA fuerza se colocó paralelo a la interface de unión del bracket con el diente, en dirección ocluso-gingival. La máquina registró los valores de cada muestra.

La base del bracket debía quedar paralela al anillo de PVC, el alambre ayuda a posicionar de manera correcta. (Figura 10). El objetivo del paralelismo de la cizalla de la máquina Instron es desprender el bracket. ALMACENAMIENTO DE LAS MUESTRAS. Las muestras se almacenaron en un frasco con agua destilada y se conservaron en un horno Felisa a una temperatura de 37°, simulando la temperatura de la boca. Se conservaron ahí durante 24 horas. (Figura 11). INSTRON Después de 24 horas, se sacaron las muestras del horno Felisa manteniéndolas aún en agua, se retiró el alambre y el módulo elástico. Cada muestra se montó individualmente en un portamuestras. Las muestras se instalaron en un soporte sobre la máquina universal de ensayo Instron Modelo 5567 (Figura 12). La punta del aplicador de la fuerza se colocó paralelo a la interface de unión del bracket con el diente, en dirección ocluso-gingival. La máquina registró los valores de cada muestra. Se realizó la prueba de desprendimiento de brackets por fuerza de cizalla en la máquina Instron del Grupo A, se procedió a desprender los brackets del Grupo B, ambos a una velocidad de carga de 1.0mm/min traccionando en dirección paralela al eje longitudinal del bracket hasta conseguir el desprendimiento del bracket. (Figura 13 y Figura 14).

Resultando una diferencia de 0.87 y con este intervalo se logra un 95% de confiabilidad en la prueba por la diferencia entre las medias o promedio. Los resultados del grupo A y B muestran variaciones en los resultados de la resistencia al desprendimiento de brackets. Las diferencias en las medias de los grupos no son estadísticamente significativas (Tabla 1).

DISCUSIÓN Turk evaluó el efecto de dos sistemas adhesivos (SEP Transbond Plus y Transbond MIP) a diferentes tiempos de desprendimiento 5, 15, 30, 60 minutos y 24 horas, en 100 premolares divididos en 10 grupos de 10 cada uno. Bishara comparó el desprendimiento con dos sistemas adhesivos, polimerizando con lámpara halógena (20 segundos) y lámpara LED (10 segundos).8 El Fuji Ortho presenta mayor absorción porque tiene ácido polimaterial (ácido-acrílico), que absorbe el agua. Pero transcurridos los 6 me-

RESULTADOS. El total de la muestra estuvo formado por 30 dientes, divididos en dos grupos de 15 dientes cada uno. Se utilizaron como sistemas adhesivos Transbond XT MIP Y Fuji Ortho con desprendimiento a 24 horas. Para el Grupo A resina Transbond XT MIP (3M Unitek) un promedio de 8.01MPa, para el Grupo B ionómero de vidrio modificado con resina Fuji Ortho (GC) un promedio de 7.14MPA.

PUNTO DE VISTA SISTEMA DE ADHESIÓN

VMA

Grupo A

8.01

2.83

13.81

Grupo B

7.14

2.67

10.43

VME

4.76

6.9

6.80

4.85

6.4

6.40

Grupo A cementado de los brackets con resina (Transbond XT MIP, 3M Unitek). Muestra No.

Grupo A (MPa)

7.18

8.67

13.81

6.36

6.95

8.28

7.55

6.80

11.72

7.40

7.37

4.76

6.97

9.22

7.25

Grupo B cementado de los brackets con ionómero de vidrio modificado con resina (Fuji Ortho, GC). Muestra No.

Grupo B (MPa)

10.43

6.41

8.49

8.32

6.97

6.45

8.43

6.40

4.85

4.91

9.26

6.53

5.38

8.79

5.51

Tabla 1.

Dentista y Paciente

ses en inmersión a 37° en agua destilada se solubilizó prácticamente en su totalidad. Los resultados indican que es preferible utilizar Transbond XT MIP en mallas cerradas y Fuji Ortho para paciente con defectos previos del esmalte, tratamientos cortos y necesidad de liberación de flúor.11

Hoy en día, el cementado de aditamentos ortodóncicos se realiza mediante tres pasos: 1) la utilización previa de un acondicionador ácido para el esmalte, cuya finalidad es la de modificar química y morfológicamente la estructura de este para permitir a los siguientes materiales adherirse mecánicamente a la citada superficie; 2) un sistema adhesivo que penetra y moja toda la zona descalcificada, que se presenta morfológicamente en forma de microporos, para facilitar el contacto de la resina adhesiva con el esmalte desmineralizado, y 3) tras el empleo de ambos, se aplica la resina, que se disuelve con el adhesivo y sirve de puente entre las dos superficies a adherir: el esmalte y el tubo/bracket. De este modo, el conjunto formado en el proceso de unión empleado tradicionalmente en ortodoncia está constituido por cuatro componentes: esmalte, cemento de resina, sistema adhesivo y bracket/tubo. La fuerza de adhesión mínima de los brackets para poder desarrollar un tratamiento ortodóncico clínico debe estar dentro del intervalo de 6-8 MPa.13

CONCLUSIONES. El sistema adhesivo Transbond XT MIP (3M Unitek) fue comparado con el sistema adhesivo Fuji Ortho (GC9), acondicionando el esmalte de la misma forma, humedecido en agua destilada a 37°. Bajo la metodología en la que se realizó esta investigación, los resultados obtenidos en la investigación mostraron que no existe diferencia estadísticamente significativa entre la resistencia al desprendimiento obtenida en brackets fijados con ionómero de vidrio modificado con resina con grabado ácido previo y la mostrada por los brackets fijados a resina para campo húmedo con previo grabado ácido. En ambos sistemas siempre se tendrán que manejar protocolos de adhesión y respetar las instrucciones del fabricante. El fracaso en la adhesión en ortodoncia puede estar influenciado por varios factores, se debe respetar los tiempos en la preparación del esmalte (grabado ácido), tiempos de polimerización, la superficie del esmalte no debe estar contaminada, para poder asegurar una correcta adhesión de los brackets al esmalte.

Estudio comparativo de la resistencia al desprendimiento de brackets entre dos sistemas adhesivos

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127. Marzo

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Resistencia al cizallamiento

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

utilizando la desproteinización con hipoclorito de sodio y bicloro, previo a la adhesión de aparatología ortodóntica

Dentista y Paciente

Resistencia al cizallamiento utilizando la desproteinización con hipoclorito de sodio...

La adhesión en ortodoncia ha evolucionado constantemente desde 1970 para lograr la fijación de dispositivos ortodónticos a la estructura dental. La adhesión debe ser un proceso reversible que no debe dejar huellas, manteniendo lo mejor posible la integridad del esmalte una vez finalizando el tratamiento.1 La adhesión de brackets al esmalte dental es un procedimiento común; sin embargo, a pesar de los grandes adelantos, los sistemas adhesivos han presentado un problema común en la consulta de ortodoncia.2

Valadez Alcántara Nancy J. Mtro. O. TakiguchI Álvarez Fernando T. Mtro. O. Jiménez Castañeda Ezequiel.

Las resinas compuestas son actualmente el material más utilizado en ortodoncia, siguiendo el protocolo tradicional de uso de ácido grabador, adhesivo. Así como han evolucionado las resinas, también existen otros materiales para aumentar la resistencia de adhesión. En el área de ortodoncia, se han evaluado distintos materiales para el cementado de brackets, teniendo distintos variables para el acondicionamiento del esmalte previo al grabado, utilizando el hipoclorito de sodio y bicloro, manteniendo el protocolo de cementación (ya

sea con resina o con ionómero de vidrio). Las dos las variantes se considera como una desproteinización del esmalte.1 El propósito de este trabajo es conocer la resistencia que tiene la adhesión de los aditamentos ortodónticos al usar las dos variantes de desproteinización con el fin de brindar la información necesaria y secuencia de aplicación, que permite al ortodoncista realizar una adecuada selección y utilización del sistema, de acuerdo a la situación clínica. Objetivo Determinar si hay aumento de resistencia adhesiva al realizar dos agentes de desproteinización tales como el hipoclorito y bicloro.

127. Marzo

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA tanto, la responsable de la falla de la unión del bracket a la estructura dental. Estos autores encontraron que la interfase esmalte-resina era más fuerte que la interfase resina-bracket, siendo esta última la responsable en la mayoría de los casos, la causa del fracaso en la adhesión entre el diente y el bracket.3 En el área de ortodoncia, se han evaluado distintos materiales para el cementado de brackets, teniendo distintos variables para el acondicionamiento del esmalte previo al grabado, utilizando el hipoclorito de sodio y bicloro, manteniendo el protocolo de cementación (ya sea con resina o con ionómero de vidrio). Las dos las variantes se consideran como una desproteinización del esmalte.

a adhesión de los aditamentos orto-

dónticos se lleva a cabo por la aplicación de un ácido grabador, el cual disuelve los minerales generando microretenciones que no suelen ser uniformes. Se ha observado que la fuerza de adhesión está relacionada con la profundidad de los tags (microretenciones). Las resinas compuestas son actualmente el material más utilizado en ortodoncia, siguiendo el protocolo tradicional de uso de ácido grabador, adhesivo. Así como ha evolucionado las resinas, también existen otros materiales para aumentar la resistencia de adhesión. La importancia de la ortodoncia en la actualidad crece día a día. Poder garantizar un mejor acondicionamiento del esmalte. Cabe señalar que en la adhesión de los brackets reside el éxito de un tratamiento ortodóntico. Algunos autores comenzaron a estudiar la aplicación de hipoclorito de sodio (NaOCI), con la intención de lograr un mejor acondicionamiento de la dentina para incrementar la adhesión a través de la desintegración de fibras de colágeno, mejorando la calidad y el tiempo de las restauraciones estéticas. En investigaciones de adhesión al esmalte se encontraron autores como Keizer y colaboradores quienes estudiaron la unión entre el esmalte, resina y bracket, tratando de determinar cuál de estas interfases era la más débil y, por lo

Dentista y Paciente

La composición química y la estructura del esmalte dental del ser humano (EDH) está compuesto por cristales nanométricos de hiFigura 1. Material utilizado para la prof ilaxis con piedra pómez.

Figura 2. Realización de la profilaxis con pieza de baja velocidad.

Resistencia al cizallamiento utilizando la desproteinización con hipoclorito de sodio...

droxiapaptita (Ca10(PO4)6(OH)2),fundamental mente por cristales de fosfato de calcio. Estos cristales tienen forma hexagonal y son similares a los hallados en el hueso; sin embargo, son más perfectos porque en el esmalte están condensados.3 El uso del hipoclorito de sodio ha intervenido en la desproteinización del esmalte, este procedimiento químico activo como agente bactericida y bacteriostático forma cloraminas para destruir los microorganismos; generando además microrugosidades en la superficie del esmalte debido a la eliminación de proteínas, fundamentalmente enamelinas y tuftelinas.3 El Hipoclorito de sodio (NaOCl) al 5.25% durante un minuto previo al grabado ácido ha demostrado que aumenta sustancialmente la superficie retentiva del esmalte.4

Figura 3. Aplicación de Hipoclorito al 5.25%.

Se utilizó ajax Expel multisuperficies de uso doméstico como agente desproteinizante. De acuerdo con la Directiva Europea 1999/45/CE sobre preparaciones peligrosas, este producto no está clasificado como peligroso. Su composición: Dodecyl Benzene Sulfonic Acid, C9-11

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Figura 4. Acido grabador al 37% marca: Densell.

LA RESINA PARA ADHESIÓN DE brackets juega un papel importante dentro del tratamiento ortodóncico, ya que es por medio de esta que los brackets quedan unidos al diente mediante mecanismos que incluyen fenómenos de adhesión.

que las fuerzas mínimas de adhesión para los brackets oscilan en un rango entre 5.9 a 7.8 MPa. (Scougall, 2010). Y que los valores necesarios para soportar fuerzas biomecánicas oscilan entre 6 y 8 MPa.7 Este ácido fosfórico en alta concentración aplicado sobre el tejido adamantino produce una reacción ácido-base con formación de sales de fosfato de calcio hidrosolubles que desmineralizan el esmalte y producen una pérdida irreversible de este en la superficie adamantina. La pérdida de sustancia es de 5 a 12pm y depende principalmente de la concentración del ácido fosfórico y el tiempo de aplicación de este esmalte.8

METODOLOGÍA El presente estudio se realizó en el Laboratorio de Investigación de Materiales Dentales de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la UNAM. Se utilizaron 30 dientes premolares extraídos, los cuales debían estar íntegros en la corona clínica, que no presentaran lesiones en la cara vestibular, fueron distribuidos en dos grupos de quince dientes de cada uno. Al grupo 1 se le denominó hipoclorito, y al grupo 2, bicloro. El tamaño de la muestra se determinó después de una prueba piloto. Una vez extraídos los dientes se desinfectaron con hipoclorito al .05%, posteriormente se conservaron a un tiempo inferior de dos meses con solución salina isotónica a temperatura ambiente.

Figura 5. Aplicación del ácido grabador.

Ethoxylated alcohol EO 8:1, Las sales potenciales presentes en la mezcla iónica son: Sodium Dodecyl BenzeneSulfonate 1- 5%.5 La resina para adhesión de brackets juega un papel importante dentro del tratamiento ortodóncico, ya que es por medio de esta que los brackets quedan unidos al diente mediante mecanismos que incluyen fenómenos de adhesión.6 Los estudios de Reynolds sugieren

Dentista y Paciente

Ambos grupos se sometieron a una limpieza de la superficie dental, se eliminó la placa bacteriana y los restos orgánicos que pudieran quedar en la superficie, que pudiera dificultar la acción descalcificadora, se emplea con cepillo rotatorio de cerdas pequeñas con pieza de baja velocidad (Número de Modelo: ALS10-003) revolución: Sobre 22000-27000r/min aplicando piedra pómez. En cada diente se realizó profilaxis en las caras vestibulares durante 20 segundos, se procedió a lavar con agua de la jeringa triple

Resistencia al cizallamiento utilizando la desproteinización con hipoclorito de sodio...

Figura 6. Aplicación de adhesivo Transbond XT 3M.

durante 5 segundos, secado con aire de la misma jeringa por 5 segundos (Figura 1-2). Se ha discutido si la utilización de pastas con flúor previa al grabado ácido podría reducir la adhesión de los brackets al dif icultar la descalcificación de los prismas y la formación de cavidades retentivas. Damon afirma que la limpieza superficial previa del esmalte con pastas fluoradas, en distintas concentraciones, no afecta la posterior fuerza de adhesión de los brackets.

una lámpara de fotocurar (marca: WOODPECKER LEDB- intensidad de luz: 100Mw/cm2-1700 Mw/ cm2) que fue probada utilizando un radiómetro térmico (modelo 200 de Demetron Research Comp.) para determinar el calor que generaba (< 50 mW/cm2) y un efecto de curado (10s,23 mm (Figura 6-7). Se usó resina Transbond XT (lote 6KT). Se utilizaron 30 brackets de acero inoxidable para

Figura 7. Aplicación de lámpara para fotopolimerizar durante 10seg.

Continuamos con la desproteinización con hipoclorito de sodio al 5.25% en el grupo 1 y desproteinización con bicloro en el grupo 2. Se colocó con un mircrobrusch en la cara vestibular, se frotó durante 30 segundos, se prosiguió a enjuagarse durante otros 30 segundos y se secó con jeringa triple (Figura 3). A continuación, se pasó a efectuar el grabado del esmalte en ambos grupos con gel de ácido fosfórico al 35% (densell) durante 15 segundos siguiendo las instrucciones del fabricante; posteriormente se lavó durante 60 segundos y se secó durante 60 segundos (Figura 4-5). En la adhesión se utilizó adhesivo Transbond ™ XT Light Cure de 3M, con un microbrush se colocó en la superficie vestibular frotando durante 10 segundos y se fotopolimerizó 10 segundos con

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Se mantuvieron en refrigeración (37°C) durante un tiempo de 24 horas. Marca Felisa Horno (Figura 12). Se eliminaron del cubilete para colocarlo en la máquina marca: Instron 5567 Canton MA USA, del laboratorio de materiales dentales. La punta de la máquina de pruebas descendió verticalmente con una velocidad de 1 mm/min, en la base del bracket de 3.1 mm2 hasta la ruptura de la unión del bracket/diente aplicando una fuerza vertical a la base del bracket. La fuerza adhesiva fue medida en Newton. El software de la máquina Instron fue programado de acuerdo con el área de los brackets a 9.27 mm2. Los resultados de cada muestra fueron registrados en la máquina electrónicamente calculando una máxima tensión aplicada la cual fue medida en Megapascales (Figura 13-14).

RESULTADOS Los resultados de la fuerza de adhesión con la que se desplaza cada bracket en los distintos grupos se observa en la (tabla 1). La fuerza de adhesión mínima de los brackets para poder desarrollar un tratamiento ortodóncico clínico debe estar dentro del intervalo de 6-8 MP. Se analizaron 15 pruebas por grupo para el análisis. Las variables corresponden a grupo 1; bicloro químicamente puro, grupo 2 hipoclorito de sodio al 5.25% ambos utilizando primer y resina Transbond XT 3M. Los promedios obtenidos se encuentran en Mpa, unidad de medida internacional. Para bicloro se obtuvo el valor más bajo con un promedio de 4.7 MPa de resistencia adhesiva, con hipoclorito de sodio se presentó un promedio de 4.6 MPa (Tabla 1, gráfica 2).

Figura 8. Aplicación de resina Transbpnd XT 3M. Figura 9. Fotopolimerización 20seg. Por las 4 partes del bracket (Ah-Kim-Pech).

premolares prescripción 0° con una base de malla y un área de aproximadamente 9.27 mm2, eliminando el excedente de resina y se fotopolimerizó 20 segundos (Figura 8-9). Se colocó alambre de acero calibre .017x .025 y módulos elásticos (Ah-Kim-Pech), con la finalidad de obtener el paralelismo del mismo, al momento de introducirlo en un cubilete, cubierto de acrílico (Figura 10-11).

Dentista y Paciente

Aplicación de ensayo de materiales series ID 21700589 de INSTRON Las estadística media y mediana de la fuerza fueron correspondientemente más elevadas entre la prueba de los grupos 2. La variabilidad expresada a través del coeficiente de variación no fue elevada desde que la referida medida fue máximo 28.1%. Diferencia significante al nivel de 5.0% solo fueron registradas entre los grupos 1 y 2.

DISCUSIÓN El presente trabajo buscó analizar comparativamente mediante la fuerza de cizallamiento la

Resistencia al cizallamiento utilizando la desproteinización con hipoclorito de sodio...

Figura 10. Se colocó alambre .017x .025 AS C/módulos elásticos. 10

resistencia adhesiva. En el campo de la ortodoncia, conseguir una óptima eficacia adhesiva en la interfase bracket-resina, sobre todo en la interfase esmalte-resina, es un factor crucial para el éxito de los tratamientos. Con el procedimiento de resistencia al cizallamiento, el bracket cementado sobre la superficie de premolares es sometido a una fuerza de presión ejercida por un punzón unido a una máquina de ensayo universal que describe un movimiento en sentido incisogingival (de arriba hacia abajo) y que va desplazándose a una aceleración constante (1 mm/min), a la vez que va incrementando progresivamente la fuerza hasta que provoca el fallo del material, llevando consigo el desprendimiento del bracket. La fuerza realizada para provocar la comentada fractura es recogida por un sistema de datos, siendo el biomaterial adhesivo más resistente aquel con mejores resultados en la prueba.9 Las técnicas de prof ilaxis y grabado ácido reducen el esmalte entre 15 y 50 micrones de acuerdo con Ogaard (2010).13 Se han realizado diversas investigaciones sobre el uso del hipoclorito de sodio al 5.25% (NaOCl), su tiempo de exposición al esmalte, la influencia de este en el grabado ácido, así como la resistencia adhesiva luego de la aplicación del mismo. Algunos investigadores han propuesto tratamientos del sustrato dentinal con el único objetivo de mejorar la calidad en la adhesión y obtener mejores resultados como una mejor adaptación de la interfase adhesiva y consecuentemente una menor sensibilidad postoperatoria, garantizándonos tratamientos con una calidad y longevidad mayor a la que actualmente presentan muchos de los sistemas adhesivos que encontramos en el mercado. Entre los procedimientos propuestos podemos nombrar la desproteinización del sustrato dentina, la cual elimina parcialmente las fibrillas de colágeno, permitiendo obtener una interfase adhesiva con mejores cualidades físico-mecánicas.10

Figura 11. Se colocó paralelo al cubilete de acrílico.

Figura 12 Horno marca: Felissa con temperatura de 37°.

CONCLUSIONES Con base en la metodología empleada y a los resultados obtenidos en este estudio, podemos concluir que: la desproteinización del sustrato dentinario con solución de NaOCl al 5.2%, no influenció en la resistencia adhesiva de los sistemas adhesivos autocondicionadores, pero contribuyó positivamente en la adaptación de la interfase adhesiva, siendo observada

Figura 13. Maquina INSTRON ID.2170589.

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA una interfase con mejor permeabilización por parte del adhesivo.

14A

14B

Figura 14. Prueba de cizalla 1mm/ min.

LA DESPROTEINIZACIÓN DEL SUSTRATO dentinario con solución de NaOCl al 5.2%, no influenció en la resistencia adhesiva de los sistemas adhesivos autocondicionadores.

• •

El test de FRZ es el más empleado en los últimos años para la evaluación de la eficacia adhesiva en los estudios de adhesión en ortodoncia. Estas pruebas se realizan, generalmente, aplicando fuerzas de cizalla sobre los brackets hasta que estos fallen, y posteriormente se cuantifica la fuerza a la que fueron desplazados. Sin embargo, la limpieza del esmalte es necesaria para eliminar cualquier contaminante que pueda interferir con el acondicionador. El ácido logra disolver y penetrar las zonas internas e intraprismáticas, de manera que crea un área socavada que luego se impregna con la resina adhesiva produciendo al polimerizar una unión íntima con el esmalte. No hay investigación sobre la aplicación de bicloro. Pero de acuerdo con la investigación que se realizó no se encontró mayor desproteinización hacia el esmalte.

Hipoclorito B icloro

Tabla 1. Medición MPa de la fuerza necesaria para desplazar los brackets

Pr No.

Grupo experimental 1 bicloro

Grupo experimental 1 hipoclorito

7.185

6.305

8.672

11.870

13.810

4.678

6.367

8.187

6.950

7.240

8.287

6.850

7.554

9.820

6.806

9.462

11.728

10.950

7.408

6.369

7.376

9.010

4.768

5.647

6.978

10.630

9.221

7.983

7.251

7.522

Dentista y Paciente

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REFERENCIAS 1. Díaz TX1., Llamosas HE2., Sentíes CR3., Rodríguez CJ4. “Efecto de la desproteinización del esmalte sobre la fuerza de adhesión en Ortodoncia. Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Mayo 2012. 2. Bayona MA.,1 Fonseca CM.,2 Macías LC3. Comparación de la resistencia adhesiva de brackets cementados, efectuando o no un pretratamiento al esmalte dental con hipoclorito de sodio al 5.25%. Especial de Ortodoncia. 2013. 3. Valencia R.,1 Espinosa R.,2 Ruiz G.,3 Ceja I.4 Metodología para la evaluación de selladores de fosetas y fisuras in vivo, y su comparación con la desproteinización del esmalte. Revista de Operatoria dental y biomateriales. Mayo - Agosto 2014Volumen III. Número 2. 4. Espinosa R.,1 Valencia R.,2 Rabelero M.,3 Ceja I.3 resistencia al desprendimiento de la resina al esmalte desproteinizado y grabado; estudio de microtensión. Revista de Operatoria dental y biomateriales. Mayo - Agosto 2014 Volumen III. Número 2. 5. Colgate Palmolive España, S.A. Ficha de Datos de Seguridad. 15-JUNIO -2015 N°1 PG-6 6. Castillejos CL,1., Sáez EG,2-., Álvarez GC3., Herrera CM4. Resistencia desprendimiento de brackets adheridos con resina en contacto con una bebida alcohólica. Revista Mexicana de Ortodoncia. . 3 Julio-Septiembre 2014. Vol. 2, Núm. pp 170-173. 7. Julio P. Cal-Neto., Jóse Augusto M. miguel, Scannig Electron Microscopy Evaluation of the Bonding Mechanism of a Self-etching Primer on Enamel. The Angle Orthodontist: 2006. 76:1, 132-136. 8. Lara ZI1., Plutarco SO2. “Resistencia adhesiva de brackets ortodónticos tras el uso o no de hipoclorito de sodio al 5.25% previo al condicionamiento ácido empleando resinas de auto y fotopolimerización sobre dientes bovinos". Universidad Central del Ecuador. Facultad de Odontología. Trabajo de Investigación. Octubre 2015. 9. Hyun-Jin Joo, Yong-Keun Lee, Dong-Yul Lee, Yae-Jin Kim and Young-Kyu lim influence of Orthodontic adhesives and clean-up procedures on the stain susceptibility of enamel after debonding. The Angle Orthodontist 2011. 81. 2; 334-340. 10. Gabriela Cruz Cornelio, * Eliza Mireya Vázquez Rodríguez** “Resistencia al cizallamiento utilizando adhesivo de grabado total y autograbante con y sin hipoclorito de sodio en dentina” Revista ADM 2017; 74 (5): 224-230.

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