D&P#29

Latindex 17964

Dentista y Paciente #29 ENERO 2011

Puntos Gatillo del Dolor Miofacial En la Disfunci贸n Temporomandibular Gesti贸n del Paciente

de Pediatr铆a en la Oficina Dental Una Actualizaci贸n

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EXHIBIR HASTA

CITEM

07 FEB. 11

Renascence $35.00 no. 29 / ENERO 2011

MENSAJE EDITORIAL

Preparados, ansiosos y con nuestros cinturones de seguridad abrochados para enfrentar este nuevo año 2011 y todo lo que traiga consigo. Todos los que trabajamos en Dentista y Paciente estamos muy contentos porque este momento representa la oportunidad de brindarles un año más de información y entretenimiento odontológico; 12 ejemplares más de esta querida publicación y al mismo tiempo presentarles a nuestro nuevo bebé que es esta edición de enero del 2011. Así que permítanme presentarles el contenido que forma este número de D&P. Primero van a encontrar un interesante estudio titulado “Estudio Comparativo para Determinar la Confiabilidad Entre Dos Técnicas para Selección de Color Dentario: Visual y Electrónico”, en donde se hicieron pruebas con 66 individuos dando resultados valiosos. También les ofrecemos un artículo bilingüe escrito por el doctor Edmund Khoo de la Midwestern University en Arizona titulado “Gestión del Paciente de Pediatría en la Oficina Dental – Una actualización”, que habla de las opciones tanto farmacéuticas como no farmacéuticas con las que cuenta el dentista para tratar a niños con ansiedad en el consultorio dental. Aquellos interesados en métodos para tratar el dolor miofacial encontrarán el artículo llamado “Puntos Gatillo Del Dolor Miofacial En La Disfunción Temporomandibular”. Muy atrayente es también el artículo presente en nuestra sección de Técnico Dental ya que habla de cómo seleccionar una prótesis dental adecuada que le pueda devolver al paciente su autoestima, función masticatoria y calidad de vida. Además los llevamos en un viaje en el tiempo al invitarlos a conocer el Museo de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.

En la sección de Sonrisas Famosas les presentamos a una sonrisa relativamente nueva; Flor Amargo, una excelente compositora, cantante, pianista y guitarrista con una enorme carrera por delante. Y que apropiado llamarle a esta revista nuestro bebé ya que aquí les compartimos un artículo con información impactante acerca de los beneficios que representa la lactancia materna en la dentadura de los bebés, escrito por el doctor Leopoldo Becerra y titulado "Ventajas de la Lactancia Materna para la Salud Dental".

Saliéndome un poco del tema y hablando de las ventajas de la lactancia materna, el Dr. Becerra se enfoca en los beneficios dentales de esta forma de alimentación para los bebés. Pero esta situación de la lactancia es un tema que a mí en lo particular me impresiona. En un libro titulado El Primer Año Del Bebe (What to Expect the First Year) se habla de que la leche materna está hecha a la medida del bebé, cambia constantemente dependiendo de sus necesidades; es diferente en la mañana que en la tarde, diferente al iniciar a amamantar que al final, diferente en el primer mes del bebé que en el séptimo, incluso difiere para un bebé prematuro que para un bebé de término. No sé a ustedes, pero a mí esto me demuestra un perfecto diseño que solamente un creador perfecto y supremo pudo haber realizado. ¡Feliz 2011!

MARIANGEL MARTÍNEZ DIRECTORA EDITORIAL

CONTENIDO do en ro i r u on ut S l f a

Innovación en Odontología.

Estudio comparativo para determinar la confiabilidad entre dos técnicas para selección de color dentario: visual y electrónico.

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Sonriendo al Futuro.

Gestión del paciente de pediatría en la oficina dental. Una actualización.

en a ón gí i c lo a o v t no on d In O

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a di a e p c lo gi ic oló c t n E on d O

Investigación Clínica.

Puntos gatillo del dolor miofacial en la disfunción temporomandibular.

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8

ón ci ca a g íni ti l C es

v

In

Enciclopedia Odontólogica.

6 3

Museo de Odontología Poblano.

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Técnico Dental.

Factores que influyen en la selección de dientes artificiales para protesis totales y artificiales.

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Lo Quiero...

Lo Compro.

44 Techno Dent.

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co ni al c t Té en D

CONTENIDO Sonrisas Famosas.

Flor Amargo.

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as is as r s on S mo a F

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M

Música.

57 Ventajas de la lactancia materna para la salud dental 58 Techno Play.

61 Cine.

62 Libros.

64 Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves email: jmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López email: mmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director de Arte/Jesús Salas Pérez email: jsalas@dentistaypaciente.com.mx Coordinador Editorial/Marco Antonio Vergara Salgado email: mavs@dentistaypaciente.com.mx Gerente Comercial/Emmanuel A. Pérez Guadarrama email: aperez@dentistaypaciente.com.mx Ejecutivos Comerciales y de Negocios/Hector Ramos Romero, Carlos Martínez García.

Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Nancy Chavez Carreón Producción y Preprensa/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, Col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain e-mail: smancera@dentistaypaciente. com.mx Representante Jurídico/José Agustín Arce Z. Contabilidad y Administración/Manuel Carmona A.

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la de na r l s ja te ta ta ma en n d e V cia ud l n a a s ct la a la r pa

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Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología U.N.A.M. Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Héctor Bermúdez Ruiz Vicepresidente Asociación Mexicana de Periodismo A.C. Dra. Lorena Badial Ochoa Secretaria Académica Universidad Latinoamericana Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana Universidad Autónoma de Baja California Dr. Miguel Angel Cadena Alcantar Posgrado e Investigación Universidad Autónoma de Baja California Facultad de Odontología Tijuana Javier Portilla Robertson Especialista en patología bucal Dr. Alejandro Yniesta González Ortodoncia U.N.A.M. C.D. Roberto Gómez González C.D. Manuel García Luna y González Rubio María del Carmen Hierro Bohigas Coordinadora de posgrado de la Escuela de Odontología de la Universidad Latinoamericana

Dirección del derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y revistas ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de los autores; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de los mismos. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor.

Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente© Publicación mensual correspondiente al mes de ENERO de 2011, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jiguingo 29 Col. Prado Coapa, Mexico D.F., C.P. 14350, tel.

56846632, fax 56793656.

Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López.

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

Estudio comparativo para determinar la confiabilidad

entre dos técnicas para

Fotoarte: Editorial Renascence

selección de color dentario:

visual y electrónico

INNOVACIÓN ODONTÓLOGICA

J Alvarez-Camberos, J M Mondaca, G Aguilar-Barceló, L Colotla, J Paredes Vieyra.

El propósito de este estudio es comparar la confiabilidad entre el método visual y electrónico para seleccionar el color dentario. Como evaluadores del diente muestra participaron 2 dentistas de práctica general con una experiencia mínima de cinco años usando el colorímetro Vita Classical y un dentista de práctica general con experiencia utilizando el instrumento electrónico fue el evaluador encargado de registrar los tonos con el instrumento Shade-X, como muestra se utilizó el diente central superior izquierdo y lateral superior derecho de 66 individuos, cada observador seleccionó el color de cada diente muestra de todos los individuos al mismo tiempo que se utilizó el instrumento electrónico Shade-X. Los resultados fueron analizados mediante el índice de kappa y el porcentaje de concordancia para obtener el grado de confiabilidad de cada método (p<.05). Se observo gran discrepancia entre los observadores mientras que el colorímetro Shade-X demostró tener mayor grado de repetibilidad al momento de seleccionar el color dentario entre diferentes días.

INTRODUCCIÓN

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n la actualidad la odontología ha evolucionado en todas sus áreas y con la ayuda de nueva tecnología se crean diversas herramientas que permiten desempeñar con éxito, así como con mayor sencillez y eficiencia, la profesión odontológica. Al igual que la odontología, la población en general exige mejores resultados de los tratamientos dentales tanto es-

tética como funcionalmente al presionar al dentista a su constante actualización para ofrecer en sus servicios una mejor calidad al paciente.1, 2 Para lograr una restauración dental estética se requiere reproducir varias características; forma, textura, translucencia y que el color se asemeje al diente humano.3 La obtención del color de un diente es un procedimiento co9

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INNOVACIÓN ODONTÓLOGICA tidiano en el consultorio y tal vez una de las claves mas importantes para obtener resultados estéticos satisfactorios en las restauraciones. Este procedimiento puede resultar complejo y ser uno de los mayores problemas en el mundo de la odontología restauradora, ya que de no obtener el color adecuado en una restauración ésta resultaría inaceptable para el paciente.3 Para la obtención de un color adecuado podemos ayudarnos con diferentes herramientas, la más común es el colorímetro, que consiste en replicas que asemejan a los colores de los dientes naturales fabricadas en porcelana o en resina. Los tonos de los colores son previamente estudiados y calibrados por los fabricantes de los materiales restauradores para facilitar el uso de sus productos. El color de un diente natural es determinado por la combinación de varios parámetros: la condición de la luz bajo la que se observa el diente, la luz reflejada de la superficie del esmalte, la luz absorbida y distribuida por el esmalte y dentina, y el reflejo oscuro de la cavidad oral.4 Se han realizado diversos estudios en los que comparan el método visual y electrónico para obtener el color dental; algunos de ellos demuestran que el método visual es mas confiable al momento de decidir el color de un diente;2,5,6 mientras que otros demuestran que el uso de un instrumento electrónico nos ofrece mayor precisión.7-10 También existen artículos en los que mencionan no haber encontrado ninguna diferencia significativa entre los 2 métodos.11 La comunicación entre el cirujano dentista y el técnico de laboratorio en restauraciones indirectas es esencial, ya que un color elegido incorrectamente traerá como necesidad la repetición de la restauración; lo que se traduce en gasto innecesario de tiempo y energía y disminuye la eficiencia en el trabajo, sin olvidar la incomodidad que causa en el paciente la necesidad de acudir a citas adicionales para lograr el objetivo estético deseado. Uno de los problemas es la falta de una guía de color que realmente asemeje a los colores del diente,6 existen diferentes colorímetros 10

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electrónicos en el mercado,2 sin embargo no hay estudios realizados sobre el colorímetro Shade-X de la compañía XRite. El objetivo principal de este estudio es el de evaluar el grado de confiabilidad del colorímetro electrónico intraoral (Shade-X) y de la técnica visual (Vita Classical) en la selección del color dentario.

MATERIALES Y MÉTODOS Para la muestra fueron elegidos 66 incisivos superiores, 33 centrales izquierdos y 33 laterales derechos, los criterios de exclusión fueron determinados de acuerdo a estudios previos, éstos comprendían: dientes pigmentados por el hábito de fumar, haber sido sometido a tratamiento de ortodoncia y/o blanqueamiento dental, dientes con pigmentación por tetraciclina o fluorosis, así como dientes amorfos, dientes tratados endodonticamente y con dentición natural adyacente.10, 11 Los criterios de inclusión para la aceptación de la muestra fueron: un diente incisivo central superior izquierdo e incisivo lateral superior derecho intactos sin restaurar, sin lesiones cariosas y con tejidos blandos adyacentes sanos.6 Para la realización de este estudio nos basamos en el método empleado por los investigadores Burkard Hugo y col. y Q Li y col.2, 10 Como evaluadores del diente muestra participaron 2 dentistas de práctica general con una experiencia mínima de cinco años usando el colorímetro Vita Classical (fig.1) y un dentista de práctica general con experiencia utilizando el instrumento electrónico fue el evaluador encargado de registrar los tonos con el instrumento Shade-X (fig 2).

FIGURA 1. VITA CLASSICAL

FIGURA 2. SHADE-X

Las pruebas se realizaron en 2 días, entre las 11:00 y 14:00 horas, en un cubículo con ventanas orientadas a fin de aprovechar la luz natural del día. Se colocó una manta gris en la pared para evitar el contraste de los colores al momento de seleccionar el color dentario,10 se realizó un pulido previo de los dientes muestra con piedra pómez para retirar cualquier mancha o sustancia que pueda afectar la toma del color (fig 3).

Las guías del colorímetro Vita fueron cubiertas con cinta adhesiva para evitar tendencias a escoger los códigos originales, en su lugar, se sobrepuso numeración ordinal y fueron previamente codificados con el código original del fabricante10, 12 (fig 4). Cada observador seleccionó el color del mismo diente incisivo central superior izquierdo e incisivo lateral superior derecho a nivel de su tercio medio de acuerdo al código previamente modificado del colorímetro Vita; no hubo límite de tiempo para evitar presionar al observador (fig 5).

Después se utilizó el instrumento electrónico Shade-X en la misma muestra, en el que se colocó la punta del instrumento sobre el diente a una distancia de 3-4 mm del margen gingival en el tercio medio del mismo para conseguir un correcto ángulo de refracción de la luz11 (fig 6), el instrumento fue calibrado debidamente de acuerdo a las especificaciones del fabricante en cada toma. Los códigos de los colores obtenidos fueron registrados por una persona que no fue participe del experimento, para que los resultados de cada selección no sean vistos y así evitar memoria previa de algún color obtenido.10 Las pruebas se realizaron en 2 días a la misma hora y con las mismas condiciones ambientales.11

INNOVACIÓN ODONTÓLOGICA RESULTADOS

FIGURA 3.

FIGURA 4.

FIGURA 5.

FIGURA 6.

ANALISIS ESTADÍSTICO Los resultados fueron analizados obteniendo el índice de kappa (k) y el grado de concordancia (c) entre el observador 1, observador 2 y el instrumento electrónico Shade-X (p<.05). Se analizaron los resultados obtenidos de cada observador y el instrumento Shade-X el primer día y se compararon entre ellos, después se analizaron los resultados obtenidos el primer y segundo día y se comparó cada observador para obtener el grado de concordancia entre el mismo sujeto a analizar.

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INNOVACIÓN ODONTÓLOGICA DISCUSIÓN Diversos estudios se han realizado comparando el método visual y electrónico para obtener el color dental, ya sea para conocer su exactitud o la repetibilidad y así determinar su eficacia clínica.10 En este estudio observamos gran variabilidad entre los observadores en los registros obtenidos el primer día así como entre el instrumento y los observadores; sin embargo cabe mencionar que aunque es bajo el porcentaje de concordancia entre los observadores fue mayor que el obtenido por los observadores y el instrumento electrónico Shade-X, en esta prueba del primer día coincidimos con el estudio realizado por Burkard y col. en el que encontraron mayor grado de repetibilidad entre los observadores.2 Zayra Hernandez y col. obtuvieron resultados similares, ya que en su estudio concluyeron que los observadores tuvieron mayor grado de repetibilidad en los resultados que el método visual.5 En los resultados registrados el segundo día, a diferencia del primero, hubo gran discrepancia entre los observadores y el instrumento sin mínima concordancia, con lo que podríamos confrontar con los resultados del estudio realizado por Yilmas y col. en el que menciona no haber encontrado ninguna diferencia entre los observadores y el instrumento electrónico.11

Como se ha demostrado anteriormente el método visual es subjetivo, ya que existe gran variabilidad entre los dentistas para detectar el color dental.3 los instrumentos electrónicos pueden ser de gran ayuda para tener menor margen de error al momento de seleccionar el color.

CONCLUSIÓN El método visual es muy variable y el instrumento electrónico puede ser de gran ayuda para seleccionar el co-

lor dental pues brinda una confiabilidad mayor; sin embargo es aconsejable, una vez obtenido el color dental mediante el método electrónico, utilizar el colorímetro Vita Classical para probar el color elegido por el colorímetro electrónico.

Debido a las limitantes de este estudio, es recomendable realizar estudios que mencionen la eficacia y exactitud clínica del instrumento Shade-X y así poder conocer más sobre este instrumento que parece ser muy interesante.

Al realizar la comparación entre los 2 días podemos observar que el primer observador obtuvo un porcentaje del 25.7% de concordancia, el segundo observador obtuvo 30% y el instrumento electrónico un 72%, con lo que coincidimos con el trabajo de Klemetti y col. en el que demuestran que un instrumento electrónico puede ser de gran utilidad para obtener el color dental.9 Burkard menciona que el método visual es más confiable, por lo que nuestra investigación difiere de sus resultados y demuestra que el instrumento electrónico tiene mayor grado de confiabilidad.2 13

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INNOVACIÓN ODONTÓLOGICA

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12. Ihab A, Hammad. Intrarater repeatability of shade selections with two shade guides. J Prost Dent.

2003;89(1):50-3.

SONRIENDO AL FUTURO

Gestión del paciente de pediatría en la oficina dental Una actualización

Fotografía: Editorial Renascence

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os profesionales de la industria dental tratan una gran cantidad de pacientes pediátricos en sus oficinas. Estos pacientes varían en edad, algunos son bebés, niños pequeños y otros son adolescentes; además se encuentran en diferentes etapas de desarrollo y tienen diferentes niveles de miedos y temores al tratamiento dental.1 El dentista debe ser capaz de reconocer este miedo y ansiedad, así como saber manejarlo para modificar el comportamiento del paciente de tal manera que promueva el entendimiento y la aceptación del tratamiento dental y el cuidado a largo plazo para lograr una buena salud oral. El comportamiento de un niño en el consultorio dental se ve influido por la comunicación efectiva entre el dentista, el personal dental, el padre y el niño.2 Un comportamiento favorable le da al odontólogo la oportunidad de administrar con eficacia y seguridad el tratamiento dental en el consultorio. Esto también influirá en que el niño desarrolle una actitud positiva hacia la salud buco-dental a largo plazo.

Una visita al consultorio dental se puede considerar como una experiencia desagradable por parte de algunos niños, pues se encuentran en un ambiente extraño con personas desconocidas. Pueden ser aprensivos hacia los instrumentos dentales o tener miedo de las agujas y el taladro. Tales niños inquietos pueden llegar a perjudicar el tratamiento dental por su falta de cooperación. Puede ser muy difícil continuar con el tratamiento sin modificación de la conducta, pues un niño violento aumenta el riesgo de daño a

SONRIENDO AL FUTURO

In-office management

of pediatric dental patient An update

Vijay P Parashar BDS, DDS, MDSc Associate Professor Midwestern University College of Dental Medicine vparas@midwestern.edu

sí mismo y a los proveedores del servicio. Si el paciente es incontrolable, podría ser necesario aplazar el tratamiento para un momento posterior, cuando el paciente sea capaz de cooperar. La decisión de aplazar el tratamiento debe ser discutida con el padre o tutor y obtener un consentimiento bien informado después de explicar los riesgos y beneficios de las alternativas del tratamiento.3 Las directrices actuales de orientación acerca del comportamiento de los pacientes pediátricos de la Academia Americana de Pediatría Odontológica (AAPD por sus siglas en inglés) reconocen la necesidad de técnicas de modificación de comportamiento farmacológicas y no farmacológicas. Este manual de referencia clasifica el manejo de la conducta en dos rubros principales: manejo de comportamiento básico (no farmacológico) y manejo de comportamiento avanzado (farmacológico).

Manejo de Comportamiento Básico La orientación básica de comportamiento es seguida y aplicada día a día con la mayoría de los pacientes pediátricos. Con orientación de comportamiento el proveedor del servicio es capaz de comunicarse con el paciente, lo cual ayuda a disminuir el miedo a lo desconocido. Esto ayuda al dentista a realizar el procedimiento dental, a construir una relación positiva con el niño y a aliviar los temores al dentista que pudiera tener. Como en la mayoría de los tra-

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ental professionals treat a lot of pediatric patients in their offices. These patients vary in age, some are infants, toddlers and others are adolescents. Such patients are at different developmental stages, and have varied levels of fears and apprehensions to the dental treatment.1 Dentist should be able to recognize this fear and anxiety and manage to modify the behavior of the patient to promote the understanding and acceptability of dental treatment and long term care to achieve good oral health. A child’s behavior in the dental office is influenced by effective communication between the dentist, other dental staff, the parent and the child.2 Successful behavior modification gives the dentist an opportunity to effectively and safely administer dental treatment in the dental office. This will also influence the child to develop a long term positive attitude towards oro-dental health.

A visit to a dentist’s office can be considered an unpleasant experience by some children. These children are in unfamiliar surroundings with unknown persons. They can be apprehensive towards the dental instruments, or be fearful of the needles and the drill. Such apprehensive children can become disruptive and uncooperative to continue with the dental treatment. It can become very difficult to continue with treatment without behavior modification as a violent child increases the risk of injury to self and the providers. If the patient is uncontrollable it might be necessary to defer the treatment to a later time when 17

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SONRIENDO AL FUTURO tamientos dentales, la decisión de aplicar las técnicas de orientación de comportamiento debe basarse en la evaluación del riesgo y beneficio. Mientras que se obtiene el consentimiento, el dentista debe explicar los riesgos y beneficios de la aplicación de técnicas de comportamiento a los padres o al tutor del niño.

Algunas de las técnicas comúnmente utilizadas para lograr el manejo de comportamiento básico son la comunicación efectiva, la técnica decir-mostrar-hacer, control de voz, comunicación no verbal, refuerzo positivo, distracción y presencia/ausencia de los padres en la sala de operación.3 Comunicación y Orientación Comunicativa: La comunicación efectiva es esencial en la odontología pediátrica con niños tanto cooperativos como con no cooperativos. La comunicación debe tener 4 componentes para ser eficaz: el remitente, el mensaje, el contexto y el receptor. El profesional también debe considerar el desarrollo cognitivo y evaluar al paciente por cualquier retraso en el desarrollo, enfermedades crónicas, trastornos de audición etc. que pueden actuar como una barrera de la comunicación.4 Decir-mostrar-hacer: Es una técnica de desensibilización. Se trata de “decir", fase que implica la descripción sistemática del procedimiento en un vocabulario que sea familiar para el niño. La segunda etapa es "mostrar" el protocolo explicado en la fase de decir y presentar el procedimiento en un ambiente no amenazante con los sentidos visuales u otros según sea necesario. La tercera fase es "hacer" en donde realmente se realiza el procedimiento siguiendo el protocolo explicado y demostrado anteriormente. Esta es una de las técnicas más utilizadas y exitosas, ya que familiariza al niño con el procedimiento y elimina el miedo a lo desconocido.5 Control de voz: Implica alteración controlada del volumen, tono y ritmo. El control de voz se aplica para tomar el dominio de la situación cuando el tratamiento en curso se interrumpe por la conducta agresiva del niño. Esta variación repentina y el uso de comandos con voz alta y firme pueden suprimir el comportamiento disruptivo, esta modificación del comportamiento normalmente debe ir seguida de un refuerzo positivo.

Con el cambio de estilos de crianza de los hijos el control por voz está perdiendo su aceptación social y el padre debe ser informado antes del procedimiento.6 Comunicación no verbal: Es un método para el refuerzo y la orientación de un comportamiento positivo a través del contacto, la postura y las expresiones faciales adecuados.7 Esta técnica no tiene contraindicaciones y puede aplicarse junto con otras técnicas de manejo de conducta, además se puede utilizar para llamar la atención del paciente. Algunos de los métodos aceptables de la comunicación no verbal son el tocar al paciente en el hombro para disminuir la ansiedad y pro18

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the patient is able to cooperate more. A decision to defer the treatment should be discussed with the parent or the caretaker and an informed consent obtained after explaining the risk and benefit of treatment alternatives. 3 The American Academy of Pediatric Dentistry’s (AAPD) current guidelines on Behavior Guidance for the Pediatric patients recognizes the need for both non-pharmacological and pharmacological behavior modification techniques. This reference manual classifies the behavior management into two major classifications, basic behavior management (Non- pharmacological) and advanced behavior management (Pharmacological).

Basic behavior management Basic Behavior guidance is followed and implemented on a day to day basis with most pediatric patients. With Behavior guidance the provider is able to communicate with the patient which helps to decrease the fear of the unknown. This helps the dentist to perform the dental procedure and build a positive relationship with the child and alleviate any fears of the dentist that the child had in the first place. Like most other dental treatments the decision to apply behavior guidance techniques should be based on the risk and benefit evaluation. While obtaining informed consent the dentist should explain the risk benefit of applying behavior techniques to the parent or the caretaker of the child. Some of the commonly used techniques to achieve basic behavior guidance are effective communication, Tell-show-do technique, Voice control, Nonverbal communication, Positive reinforcement, Distraction, Parental presence/absence in the operatory. 3 Communication and Communicative Guidance. Effective communication is essential in pediatric dentistry with both cooperative and uncooperative children. Communication should have all four components to be effective. The four essential components include the sender, the message, the context and the receiver. The dental professional should also consider the cognitive development and evaluate the patient for any developmental delay, chronic diseases, hearing disorder etc which might act as a barrier to communication. 4 Tell-show-do is a desensitizing technique. It involves the “Tell” phase which involves systematic description of the procedure in a vocabulary that is familiar to the child. The second stage is the “Show” stage which includes following the protocol explained in the tell phase and demonstrating the procedure in a non threatening setting using visual or other senses as required. Third phase is the actual “Do” phase where the procedure in performed by exactly following the protocol explained and demonstrated earlier. This is one of the most com-

SONRIENDO AL FUTURO porcionar seguridad. Las expresiones faciales como una sonrisa y contacto visual con el paciente son también muy eficaces para lograr la confianza del paciente.

monly used and successful technique as this familiarizes the child with the procedure and eliminates the fear of the unknown. 5

Refuerzo positivo: Es una técnica eficiente para felicitar y recompensar un comportamiento deseado y por lo tanto, aumentar la probabilidad de reaparición de dicho comportamiento. Este tipo de recompensas se le pueden manifestar al niño en forma de refuerzos sociales o no sociales. Los reforzadores sociales incluyen la modulación positiva de la voz y elogios verbales de la conducta deseada. Otros refuerzos sociales son las expresiones faciales como una sonrisa. Los refuerzos no sociales incluyen regalos y juguetes.

Voice control involves controlled alteration of the volume, tone and pace. Voice control is applied to take control of the situation when an ongoing treatment is disrupted by aversive behavior of the child. This sudden variation and use of loud and firm commands can suppress the disruptive behavior. Such behavior modification should normally be followed by positive reinforcement. With changing parenting styles voice control is losing its societal acceptance and the parent should be informed prior to the procedure. 6

Distracción: Es una técnica aplicada para desviar la atención de un niño de la experiencia desagradable. El objetivo principal de esta técnica es evitar cualquier comportamiento negativo esperado. La distracción se aplica en los consultorios dentales a diario; el mejor ejemplo es desviar la atención del paciente durante la aplicación de anestesia local. También puede ayudar el hablar con el paciente en un tono profundo y firme para que escuche con atención al proveedor y se distraiga de los efectos del procedimiento. La distracción audiovisual (AVD) con gafas de vídeo se ha estudiado y ha demostrado ser un instrumento de distracción efectivo para el alivio de la ansiedad durante el tratamiento dental.9 Presencia/Ausencia de los padres: Algunos proveedores deciden que el padre esté presente o ausente durante el procedimiento dental, dependiendo de la evaluación del paciente. Si se espera obtener la cooperación del paciente en presencia de los padres, el doctor anima a los padres a quedarse con el niño. Sin embargo se ha observado que los niños de 4

Nonverbal communication is a method for reinforcement and guidance of positive behavior through appropriate contact, posture, and facial expressions. 7 This technique has no contraindication and can be implemented along with other behavior management techniques. This technique can be use to gain patient’s attention. Some of the acceptable methods of non verbal communication are touching the patient on the shoulder to decrease anxiety and provide an assurance. Facial expressions like a smile and eye contact with the patient are also very effective to build the confidence of the patient.

Positive reinforcement is an effective technique to compliment and reward a desired behavior and, thus increase the likelihood of recurrence of a positive behavior. Positive reinforcers can be conveyed to the child in the form of social or non social reinforcers. Social reinforcers include positive voice

SONRIENDO AL FUTURO a 8 años de edad muestran un comportamiento más negativo que los niños de 9 a 12 años. Este comportamiento negativo es generalmente independiente a la presencia o ausencia de los padres durante el procedimiento.10,11 Las técnicas básicas anteriormente explicadas se pueden utilizar para tratar con éxito a la mayoría de los niños en el consultorio dental, pero algunos pacientes pueden requerir técnicas avanzadas de manejo de la conducta.

Una técnica avanzada no farmacológica es la estabilización protectora. Antes de la aplicación de esta técnica, el dentista debe evaluar los riesgos y beneficios de ella y obtener el consentimiento de los padres. Esta técnica limita la libertad del paciente para moverse y evita cualquier riesgo de daño al propio paciente y al personal dental. Este método es muy útil en la prestación de tratamiento dental para pacientes con necesidades especiales. La estabilización protectora ha sido vista como una opción exitosa en la administración de tratamiento a los pacientes con autismo y otros trastornos cognitivos.12,13 Para lograr la estabilización se puede pedir la ayuda de otro miembro del equipo dental o aplicar los dispositivos de estabilización, tales como tablero de Papoose y correas. Este método puede resultar en daño físico y psicológico al paciente y estos riesgos deben ser evaluados cuidadosamente en comparación al uso de otras técnicas.

Las técnicas de Manejo de conducta por medio de fármacos juegan un papel vital en el manejo de pacientes pediátricos que no cooperan. Cuando el dentista decide que no es factible lograr un comportamiento aceptable siguiendo las técnicas no farmacológicas, éste debe evaluar y discutir con los padres los riesgos de los agentes farmacológicos frente al beneficio de una mayor comodidad y la cooperación del niño durante el procedimiento dental. Las técnicas farmacológicas permitirán al dentista brindar atención dental de calidad en un ambiente sin interrupciones.4,14 El tratamiento farmacológico ha sido descrito según las Directrices de Comportamiento de la Academia Americana de Odonto-pediatría en tres categorías, Inhalación de Óxido Nitroso/Oxígeno, Sedación y uso de la Anestesia General.4 Inhalación de óxido nitroso/oxígeno N2O/O es un agente farmacológico de rápida acción utilizada rutinariamente en los consultorios dentales para los pacientes ansiosos. Reduce la ansiedad del paciente y hace que el niño muestre más cooperación. Es útil en pacientes con deficiencias físicas, médicas o mentales. Esto puede tener un efecto analgésico suave y puede incrementar el efecto del anestésico local. El paciente puede tolerar un tratamiento más largo manteniendo la calma y evitar así cualquier movimiento brusco durante el procedimiento dental, además disminuye el reflejo de arcadas. La sedación por medio de N2O/O se puede administrar sola o como un complemento para aumentar el efecto de otros sedantes.15 20

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modulation and verbal praise of the desired behavior. Other social reinforcers are facial expressions like a smile. Nonsocial reinforcers include tokens and toys. 8 Distraction is a technique applied to divert a child’s attention from unpleasant experience that may be perceived. The main purpose of this technique is to prevent any expected negative behavior. Distraction is applied in dental offices on a daily basis; the best example is diverting the patient’s attention during application of local anesthetic. It can also help to talk to the patient in a deep and firm tone so that he attentively listens to the provider and gets distracted from the effect of the procedure. Audiovisual distraction (AVD) with video eyeglasses has been studied and proved an effective distraction tool for the alleviation of the dental anxiety during dental treatment. 9 Parental presence/absence some providers decide to have the parent present or absent during the dental procedure depending upon their patient assessment. If they expect to gain cooperation of the patient in presence of the parent they encourage the parent to stay with the child. However it was observed that 4 to 8-year-old children showed more negative behavior, than the 9 to 12-year-old children. And, this negative behavior was independent to presence or absence of the parent during the procedure. 10,11 The above explained basic techniques can be used to successfully manage most children in the dental office, but certain patients might require advanced behavior management techniques. One non Pharmacologic Advanced technique is Protective stabilization. Before application of this technique the dentist should evaluate the risk and benefits of this technique and get the parent’s consent. This technique restricts the patient’s freedom to move and prevents any risk of injury to the patient himself and the dental staff. This method is very helpful when providing dental treatment to patients with special needs. Protective stabilization has been seen as a successful option when providing treatment to patients with autism and other cognitive disorders.

12,13 To achieve stabilization one can take help of another member of the dental team or apply stabilization devices such as papoose board and straps. This method might result in physical and psychological harm to the patient and these risks should be carefully evaluated against the use of other techniques.

Pharmacological behavior management techniques play a vital role in the management of uncooperative pediatric patients. When the dentist decides that it is not feasible to achieve acceptable behavior by following Non-Pharmacological techniques, dentist should evaluate and discuss with the parent, the risks of Pharmacological agents against the benefit of increased comfort and cooperation of the child during

SONRIENDO AL FUTURO La inhalación de N2O/O tiene un efecto ansiolítico suave y no es un agente de elección para los pacientes con altos niveles de ansiedad. La administración de éste requiere el uso de una máscara y necesita la cooperación del niño. La máscara también puede limitar el acceso a la región anterior del maxilar. Un buen historial clínico se debe realizar para descartar cualquier enfermedad sistémica que pueda afectar la función pulmonar en el paciente. Si existiere la sospecha de una condición médica subyacente en el paciente, como enfermedades respiratorias o cardiovasculares, el paciente deberá ser enviado a realizar los exámenes apropiados antes de administrar cualquier agente farmacológico.

La inhalación de óxido nitroso/oxígeno debe ser administrada en un consultorio bien ventilado y por un profesional dental debidamente licenciado que debe estar capacitado para proporcionar una respuesta de emergencia eficaz a una complicación inesperada como resultado de la administración del agente farmacológico. Una máscara de tamaño adecuado se debe seleccionar para el niño y un caudal de 5 a 6 L/min se debe administrar. Inicialmente oxígeno 100% se administra durante 1-2 minutos, seguido por la adición de N2O en intervalos de 10%. El nivel de nitroso puede ser aumentado debidamente en función de la dificultad o la duración del procedimiento. La cantidad de óxido nitroso no debe ser superior al 50% del volumen de la mezcla. La respiración del pacien-

dental procedure. Pharmacological techniques will enable the dentist to provide quality dental care in a non-disruptive environment. 4,14 Nitrous oxide/oxygen inhalation Pharmacological management has been described according to the American Academy of Pediatric Dentistry behavior Guidelines under three headings Nitrous oxide/oxygen inhalation, Sedation and the use of General Anesthesia. 4 N2O/O combination is a short acting pharmacological agent routinely used in dental offices for anxious patients. It is known to reduce the anxiety of the patient and make the child more cooperative. It is useful for certain mentally, physically or medically compromised patients. This can have mild analgesic effect and can enhance the effect of local anesthetic. Patients can tolerate longer appointment and stay calm, thus preventing any sudden movements during dental procedure. It also decreases the gagging reflex. N2O/O sedation can either be used alone or can be used as an adjunct to increase the effect of other sedatives. 15 N2O/O inhalation has a mild anxiolytic effect and is not an agent of choice for patients with high levels of anxiety. Administration of inhalation requires use of a mask and needs

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SONRIENDO AL FUTURO te y el nivel de conciencia deben ser monitoreados durante el procedimiento. A la terminación del procedimiento, oxígeno 100% debe ser administrado durante 3 -5 minutos para evitar la hipoxia por difusión.15,16 La inhalación de óxido nitroso/oxígeno tiene un índice de seguridad alto y es eficaz en la orientación farmacológica de conducta.17 Uno de los efectos adversos más comunes es la náusea. Si un paciente presenta náusea durante el procedimiento se recomienda bajar los niveles de óxido nitroso en un 10-20% y observar durante unos minutos. Diversas medidas deben ser consideradas para proveer barrido eficaz y sistema de ventilación en la clínica para evitar efectos negativos de óxido nitroso a largo plazo en el personal médico.

La mayoría de los pacientes de odonto-pediatría pueden ser tratados siguiendo una combinación de técnicas de orientación de conducta no farmacológicas. Los pacientes que son excesivamente ansiosos pueden requerir técnicas avanzadas de orientación de comportamiento como se indica en el manual de la AAPD. Estas técnicas sólo deben ser administradas por odonto-pediatras altamente capacitados que han recibido entrenamiento especializado y cuentan con experiencia para aplicarlas. De igual manera, la sedación y anestesia general sólo debe ser administrado por profesionales capacitados.18 Para tratar con pacientes de odonto-pediatría que no cooperan y que no pueden ser controlados con tratamiento convencional no-farmacológico ni con técnicas de inhalación de óxido nitroso; la sedación, sedación oral, sedación intravenosa o anestesia general pueden ser utilizadas. De acuerdo con la Encuesta de Anestesia y Sedación Dental de Illinois realizada en el 2006 hay un cambio que resulta en el aumento del número de profesionales que tienen permiso de tipo A para la sedación consciente parenteral y hay una disminución en los profesionales dentales que poseen un permiso de tipo B para la sedación profunda/anestesia general. También cabe destacar que un gran número de procedimientos de sedación se realizan cada año, 115,940 según esta encuesta. Hay un aumento en los procedimientos de sedación realizados por dentistas generales de 20% (11% en 1996). Un gran número de procedimientos son realizados por cirujanos orales y maxilofaciales 63% (84% en 1996). Otros especialistas, como Periodoncistas 6% (5% en 1996), los odonto-pediatras del 9% (0% en 1996) y los anestesiólogos dentales 1% (menos del 1% en 1996) también están ofreciendo atención dental con sedación.19 Cuando se administran agentes farmacológicos para conseguir la sedación, es importante reconocer el nivel de sedación que se puede acceder de acuerdo a la respuesta y los reflejos del paciente. También es importante estar familiarizado con la terminología y las directrices más actuales emitidas por la Academia Americana 22

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cooperation and acceptance of the mask by the child. The mask can also limit the access to the maxillary anterior region.

A good medical history and examination should be done to rule out any systemic diseases which can affect the pulmonary function in the patient. If an underlying medical condition such as respiratory disease or cardiovascular condition is suspected an appropriate physician referral should be sent out prior to administering any pharmacological agent.

Nitrous oxide/oxygen inhalation should be delivered in a well ventilated office by an appropriately licensed dental professional who should be trained to provide effective emergency response to an unexpected complication as a result of administration of pharmacological agent. An appropriate sized mask should be selected for the child and a flow rate of 5 to 6 L/min should be administered. Initially 100% oxygen is administered for 1-2 minutes followed by addition of N2O in 10% intervals. The level of Nitrous can be increases appropriately according to the difficulty or the length of the procedure.

The amount of nitrous oxide should never exceed 50% of the volume of the mixture. Patient’s breathing and level of consciousness should be monitored during the procedure. At termination of the procedure 100% oxygen should be administered for 3 to5 minutes to prevent diffusion hypoxia. 15,16 Nitrous oxide/oxygen inhalation has a highly safety index and is effective for pharmacological guidance of behavior.17 Nausea is the most common adverse effects. If a patients presents nausea during the procedure it is recommended to lower the levels of nitrous oxide by 10-20% and observe for few minutes. Measures should be considered to provide effective scavenging and ventilation system in the operatory to prevent any long term adverse effects of nitrous oxide on the dental team.

Most of the pediatric dental patients can be managed by following a combination of Non-Pharmacological Behavior guiding techniques. Patients that are excessively anxious might require Advanced Behavior Techniques as outlined in the AAPD manual. These techniques should only be administered by highly trained pediatric dentists who have received specialty training and expertise to apply advanced techniques. Sedation and General anesthesia should only be administered by trained professionals.18 To manage uncooperative pediatric dental patients which cannot be managed with conventional non-pharmacological behavior management and nitrous oxide inhalation sedation techniques, Oral sedation, Intra-Venous Sedation and General Anesthesia can be used. According to the Illinois Dental Anesthesia and Sedation Survey released in 2006 there is a shift resulting in the increase of the number of practitioners having Type A permit for parenteral conscious sedation and there is a decrease in dental professionals possessing a Type B permit for deep sedation/general anesthesia. It is also note-

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de Odonto-pediatría y la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). La ASA ha publicado directrices para clasificar el estado de salud general del paciente "Clasificación del Estado Físico ASA" Este estado general de salud debe ser evaluado y todos los pacientes clasificados de acuerdo con estas directrices, antes de planificar el tratamiento cuando éste implique el uso de la sedación en el consultorio dental. Los pacientes pueden ser clasificados en 5 categorías en función de su estado general de salud y la presencia de enfermedades sistémicas. La Clase I representa un paciente sano con la ausencia 23

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SONRIENDO AL FUTURO de cualquier enfermedad sistémica. La Clase II corresponde los pacientes con enfermedad sistémica moderada y controlada. La Clase III representa un paciente con enfermedad sistémica grave, pero que no es una amenaza para la vida del paciente. La clase IV corresponde a un paciente con enfermedad sistémica grave que constituye una amenaza a la vida del paciente. Finalmente la Clase V hace referencia a pacientes que se encuentran en estado de salud sistémica pobre y que no se espera que sobrevivan sin la operación. De acuerdo con las directrices de la Academia Americana de Odonto-pediatría únicamente los pacientes de odonto-pediatría de clase ASA I y II pueden ser tratadas en los consultorios dentales. 20 Existen algunos cambios en las categorías de la sedación y las respuestas fisiológicas. Los niveles de sedación se clasifican de la siguiente manera: Sedación Mínima: (término antiguo ansiolisis) se consigue mediante agentes farmacológicos orales y/o parentrales. En este estado el paciente pediátrico responde normalmente a los comandos verbales, pero las funciones motoras cognitivas pueden verse afectadas. Las funciones respiratorias y cardiovasculares no se verán afectadas. Estos pacientes deben ser monitoreados y observados para evitar el aumento en el nivel de la etapa de sedación a el nivel moderado. Si esto ocurre, el terapeuta puede revertir los efectos del sedante y mantener el nivel de sedación requerida.

Sedación Moderada: Los antiguos términos que se utilizaban para clasificar a esta categoría son sedación consciente o sedación/analgesia. Esta etapa puede ser identificada por un aumento de depresión de la conciencia donde los pacientes responden a las órdenes verbales ya sea por sí solos o junto con un toque de luz. El paciente puede mantener una vía de aire permeable y la función cardiovascular.21 Los pacientes en la etapa de sedación moderada deben ser observados más de cerca y constantemente por la falta de reflejos respiratorios. El paciente puede entrar en fase de sedación profunda, donde los reflejos respiratorios se pueden perder y puede requerir intubación para mantener las vías respiratorias.

Sedación Profunda: Es un estado de mayor nivel de depresión de la conciencia donde el paciente no puede ser fácilmente despertado, pero puede responder después de la estimulación repetida verbal o dolorosa. El paciente no puede mantener una vía de aire permeable y los reflejos respiratorios se pierden. El paciente necesita intubación para mantener las vías respiratorias. La función cardiovascular suele ser mantenida, pero debe ser constantemente observada y registrada.21 Esta etapa de sedación profunda puede ser indistinguible de la anestesia general. Un oxímetro de pulso debe ser colocado para observar la saturación de oxígeno. Un monitor electro24

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worthy that a large number of sedation procedures are performed annually, which was 115,940 according to this survey.

There is an increase in the sedation procedures performed by general dentists 20% (11% in 1996). Large number of procedures are performed by Oral and maxillofacial surgeons 63% (84% in 1996). Other specialists like Periodontists 6% (5% in 1996), Pediatric dentists 9% (0% in 1996) and Dental anesthesiologists 1% (less than 1% in 1996) are also providing dental care under sedation. 19 When administering pharmacological agents to achieve sedation it is important to recognize the level of sedation which can be accessed according to the patient’s response and reflexes. It is also important to be familiar with the current terminology and guidelines issued by the American academy of pediatric dentistry and American Society of Anesthesiologists (ASA). ASA has issued the guidelines for classifying the general health status of the patient “ASA Physical Status Classification” This general health should be evaluated and every patient classified according to these guidelines prior to treatment planning involving the use of the sedation in a dental office. Patients can be classified in five classes based on their general health and presence of systemic disease. Class I represents a healthy patient with absence of any systemic disease.

Class II represents patients with mild controlled systemic disease, Class III represents a patient with severe systemic disease which is not a threat to patient’s life, Class IV represents a patient with severe systemic disease which is a threat to patient’s life, Class V are patients who are in poor systemic health and are not expected to survive without the operation. According to the AAPD guidelines only ASA class 1 and II pediatric patients should be treated in dental offices.20 There are some updates in the sedation categories and the physiologic responses. The levels of sedation are classified as: Minimal Sedation (old term anxiolysis) is achieved using oral and/or parentral pharmacological agents. In this state the pediatric patient responds normally to the verbal commands but the motor and cognitive function can be impaired. The respiratory and the cardiovascular functions remain unaffected. These patients should be monitored and observed to prevent the increase in the level of sedation stage to moderate level. If this occurs the clinician can reverse the effects of sedative agent and maintain the level of required sedation. 21 Moderate sedation, old terms which were used to classify this category are conscious sedation or sedation/analgesia.

This stage can be identified by increased depression of consciousness where the patients respond purposefully to verbal commands either alone or along with light touch. The patient can maintain a patent airway and the cardiovascular function. 21The patients in moderate sedation stage should be observed more closely and constantly for any lack of respi-

SONRIENDO AL FUTURO cardiográfico y un desfibrilador deben estar fácilmente disponibles. Una línea intravenosa se debe colocar para que pueda ser utilizada para administrar el sedante IV y si el nivel de aumento de depresión se observa los agentes de efecto inverso también pueden ser administrados a través de la línea IV.22 Anestesia General es un estado similar al de sedación profunda, pero los pacientes no se pueden despertar incluso por los estímulos dolorosos. El paciente necesita ayuda para mantener la vía de aire. La ventilación con presión positiva es necesaria ya que se reduce la función neuro-muscular y la función cardiovascular también puede verse afectada. Es necesaria la observación continua de la función respiratoria y cardíaca aunada con el uso del oxímetro de pulso y monitor electrocardiográfico.20,22 Agentes Farmacológicos Existe un gran número de agentes farmacológicos que se administran ya sea solos o en combinación con otros para alcanzar el nivel de sedación requerido para poder realizar el procedimiento dental de forma segura y eficaz cuando no existe la cooperación del niño.23 Estos fármacos se pueden clasificar como agentes anti-ansiedad, sedantes hipnóticos y analgésicos narcóticos (opioides).24 Los agentes Anti-ansiedad (ansiolíticos) son los medicamentos más comúnmente recetados para aliviar la ansiedad del paciente al someterse a un procedimiento dental. Actúan sobre el sistema límbico, pero con mayor dosis puede actuar sobre el sistema reticular produciendo sedación y sueño. De esta manera, en dosis más bajas estos agentes reducen la ansiedad, pero con dosis más altas causan sedación y también pueden ser llamados agentes sedantes-hipnóticos. Las benzodiazepinas representan la mayoría de los medicamentos que alivian la ansiedad y producen sedación. Estos agentes ayudan a reducir el llanto y mejoran el comportamiento general durante las visitas dentales. Las benzodiazepinas causan depresión del sistema nervioso central y resultan en la reducción de la presión arterial. Si el medicamento se utiliza en dosis altas puede producir depresión respiratoria.

El odontólogo debe ser capaz de identificar rápidamente una desaturación clínicamente significativa y responder a la necesidad de corregir la vía respiratoria, lo cual puede ser rápidamente alcanzado con el uso del antagonista flumazenil. 26 Algunas de las benzodiacepinas comunes son diazepam (nombre comercial Valium), midazolam (Versed en EE.UU. y Hypnovel, Dormicum en el Reino Unido), triazolam (Halcion), alprazolam (Xanax). El midazolam se ha vuelto más popular que el diazepam, debido a su rápido inicio y también es el agente preferido para la sedación I y V, ya que no produce la

ratory reflexes. The patient might go into deep sedation stage where the respiratory reflexes can be lost and patient requires intubation to maintain airway. 20 Deep sedation is a state of increased level of depression of consciousness where the patient cannot be easily aroused but the patient can respond after repeated verbal or painful stimulation. The patient cannot maintain a patent airway and the respiratory reflexes are lost. The patient needs intubation to maintain airway. Cardiovascular function is usually maintained but should be constantly observed and recorded.

21 This stage of deep sedation can be indistinguishable from general anesthesia. A pulse oximeter should be placed to observe the oxygen saturation. An electrocardiographic monitor and a defibrillator for patients should be readily available.

An intravenous line should be placed which can be used to administer the IV sedative and if increased level of depression is observed the reversal agents can also be administered via IV line. 22 General anesthesia is a state similar to deep sedation state but the patients cannot be aroused even by painful stimuli.

The patient requires assistance to maintain the airway. Positive pressure ventilation is required as there is reduced neuro-muscular function. Cardiovascular function may also be affected. Continuous monitoring of respiratory and cardiac function is necessary with the use of pulse oximeter and electrocardiographic monitor. 20, 22 Pharmacological Agents There are a large number of pharmacological agents which are either administered alone or in combination with other agents to achieve the required level of sedation to safely and effectively perform the dental procedure on the uncooperative child.23 These pharmacological agents can be broadly classified as anti-anxiety agents, sedative-hypnotics and narcotic (opioid) analgesics. 24 Anti-anxiety (anxiolytic) agents are the most commonly prescribed drugs to alleviate the anxiety of the patient undergoing the dental procedure. They act on the limbic system, but with higher dose they can act on the reticular system producing sedation and sleep. Thus in lower doses these agents reduce the anxiety but with higher doses they cause sedation and can also be called sedative-hypnotic agents. The benzodiazepines represent most of the drugs which alleviate anxiety and produce sedation. These agents help in reducing the crying and in improving the overall behavior during the dental visits. Benzodiazepines cause Central Nervous System depression and results in lowering of the blood pressure. If the drug is used in higher dose it can produce respiratory depression, the dental practitioner should be able to quickly identify the clinically significant desaturation and respond to the need for airway correction25, which can be quickly achieved with the use of antagonist Flumazenil. 26 25

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SONRIENDO AL FUTURO sensación de ardor en las venas. Los sistemas de pulverización orales e intranasales están disponibles para midazolam. Los profesionales dentales consideran que las preparaciones orales son más eficaces que el aerosol nasal.25 Los agentes sedantes hipnóticos son los fármacos que producen sueño o sedación. Estos fármacos se pueden clasificar como barbitúricos y no barbitúricos. El pentobarbital sódico es uno de ellos, estos fármacos tienen una menor ventana de seguridad y el paciente puede ir fácilmente a las etapas de sedación profunda o anestesia general y presentar disminución de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Los barbitúricos no se utilizan habitualmente para la sedación consciente ya que existen las benzodiazepinas que son una alternativa más segura. Los barbitúricos juegan un papel muy limitado en la medicina humana. El pentobarbital sódico se utiliza como agente de eutanasia de animales en la medicina veterinaria.27 El hidrato de cloral es un sedante hipnótico sintético no barbitúrico que se utilizan ampliamente para el tratamiento del insomnio y como sedante antes del uso de las benzodiacepinas. El hidrato de cloral es una droga alterna segura y eficaz que logra resultados conductuales y fisiológicos previsibles durante los procedimientos dentales.28 Los analgésicos opioides actúan uniéndose a los receptores opioides en el SNC y elevan el umbral de dolor del paciente. El exceso de dosis puede resultar en depresión respiratoria que puede ser revertida con el uso de drogas como doxapram.29 Los estupefacientes se utilizan principalmente para la analgesia postoperatoria. Los Opiáceos también se pueden utilizar en combinación con otros sedantes para producir sedación. Los opioides que pueden ser utilizados para la sedación IV son la meperidina, morfina y fentanilo. La meperidina (Demerol) es un analgésico opioide de acción rápida que puede ser utilizado para la sedación.

El propofol es un agente sedante IV de acción corta que tiene un tiempo de recuperación muy rápido y sus efectos pueden revertirse rápidamente. El propofol se puede utilizar para lograr la sedación profunda. El paciente debe ser constantemente observado ya que puede entrar en la etapa de la anestesia general. Debido a este efecto, el propofol también puede ser utilizado como un agente inductor de la anestesia general.30 Las técnicas de modificación de comportamiento, tanto farmacológicas como no farmacológicas están disponibles para el uso del odontólogo calificado. La decisión de aplicar una o más técnicas, ya sea solas o en combinación, debe basarse en un enfoque sistemático que consiste en una evaluación médica y de comportamiento detallada y una evaluación del riesgo y beneficio de la aplicación de la técnica o agente farmacológico, con el objetivo principal de proporcionar tratamiento dental seguro y de buena calidad para los pacientes de odonto-pediatría.

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Some of the commonly used benzodiazepines are Diazepam (trade name Valium), Midazolam (Versed in USA and Hypnovel, Dormicum in UK), triazolam (Halcion), Alprazolam (Xanax).

Midazolam has become more popular than Diazepam because of its rapid onset and it is also the preferred agent for I.V. sedation as it does not produce the burning sensation in the veins. Oral and intranasal spray delivery systems are available for midazolam. Dental practitioners found the oral preparations to be more effective than the nasal spray. 25 Sedative-hypnotic agents are the drugs which produce sleep or sedation. These pharmacological agents can be classified as barbiturates and non-barbiturates. Pentobarbital Sodium is a barbiturate agent. These drugs have lower safety window and the patient can easily go to the stages of deep sedation or general anesthesia along with decreased heart rate and blood pressure. The barbiturates are not commonly used for conscious sedation as the safer alternative benzodiazepines are available. Barbiturates have very limited role in human medicine. Pentobarbital Sodium is used as an animal euthanasia agent in veterinary medicine. 27 Chloral hydrate is a synthetic non-barbiturates sedative hypnotic which was extensively used for treatment of insomnia and sedative prior to the use of benzodiazepines.

Chloral hydrate is a safe and effective alternative drug resulting in predictable behavioral and physiological outcomes during dental procedures. 28 Opioid Analgesic act by binding to the opioid receptors in the CNS and raising the pain threshold of the patient. Over-dose can result in respiratory depression which can be reversed by the use of drugs such as doxapram. 29 Narcotics are primarily used for post-operative analgesia. Opiods can also be used in combination with other sedatives to produce sedation. Opioids which may be used for IV sedation are Meperidine, Morphine, Fentanyl. Meperidine (Demerol) is a fast acting opioid analgesic which can be used for sedation.

Propofol is a short-acting IV sedative agent which has a very rapid recovery time and the effects can be reversed very quickly. Propofol can be used to achieve deep sedation. The patient should be continuously monitored as the patient can go into the stage of General anesthesia. Due to this effect propofol can also be used as an inducing agent for general anesthesia.30 Both Non-Pharmacological and Pharmacological behavior management techniques are available to the qualified dental practitioner. The decision to apply one or more techniques, either alone or in combination should be based on a systematic approach which involves detailed medical and behavior evaluation, evaluation of the risk and benefit of application of the technique/pharmacological agent, with an ultimate goal to provide safe and good quality dental treatment to the pediatric dental patient.

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27

D&P

Fotoarte: Editorial Renascence

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

PUNTOS GATILLO DEL DOLOR MIOFACIAL EN LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Carlos Cid Jiméneza Manuel Yudovich Burakb Manuel Herrera Medinac Julio C. Quiroz Barriosd Estudiante de Posgrado de Ortodoncia del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.

Jefe del Departamento de Estomatología – Ortodoncia del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” c,d Ortodoncistas de la División de Estomatología - Ortodoncia del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. a

b

RESUMEN

ABSTRACT

P

ara identificar y diagnosticar correctamente las alteraciones dolorosas de la cavidad oral, el médico debe conocer las múltiples clasificaciones de dolor de cabeza, cara y cuello; así como realizar un proceso de diagnostico completo para no malograr el tratamiento. Por lo anterior en este artículo se mencionaran los puntos gatillo y métodos terapéuticos en el dolor miofacial que afectan a los tejidos relacionados con la articulación temporomandibular.2, 13, 14

T

o correctly identify and diagnostic the painless alterations of the oral cavity, the physician should know the many classifications ok the headhache, face and neck pain, so that make a complete diagnostical process due to having success in the treatment. We mention in this article the Tigger points and therapeutic metods in the miofacial pain that affect tissues related with temporomandibular joint.

Palabras clave: Punto gatillo, Dolor Miofacial.

Key Words: Trigger Point, Miofacial Pain.

29

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA HISTORIA Ha pasado casi un siglo desde que sir William Gowers presentó el término fibrositis, para referirse a una forma de reumatismo muscular común, idiopático, que hoy se conoce como Síndrome Miofacial (SMF). Constituye un problema médico habitualmente no reconocido y por lo tanto no tratado, lo que lleva a repercusiones clínicas como dolor crónico o invalidez. El término de fibrositis hace referencia a la coexistencia de dolor local y de regiones de dureza palpable en los músculos, atribuidas a la inflamación del tejido fibroso.1, 2 Travell y col. Acuñaron el término de "trigger point" o “punto gatillo” (PG), para referirse a aquellos puntos dentro de las bandas tensiónales, que a la compresión presentaban mayor dolor y un patrón determinado de irradiación de dolor. En 1954, Schwartz reportó la inactivación de PG mediante la inyección de procaína como parte del tratamiento de la disfunción temporomandibular.3 Con lo anterior Travell y Simons identificaron y ordenaron la localización de las bandas (BP), de los PG y de las zonas de dolor irradiado para cada músculo del cuerpo.4 Articulación temporomandibular La articulación temporomandibular (ATM) es el medio de unión de la mandíbula con la cabeza. Permite movimientos en los 3 ejes del espacio: rotación, traslación y movimientos laterales.6 Está compuesta por dos superficies: el cóndilo y la eminencia del temporal. En medio de la articulación hay un disco interarticular que actúa como una especie de almohadilla y acompaña al cóndilo en todos los movimientos impidiendo el contacto entre los dos huesos.

Alrededor de la articulación encontramos ligamentos, cápsula articular, 30

D&P

membrana y líquido sinoviales.6 Todos los procesos que aumentan la presión dentro de la ATM, el bruxismo, apretar los dientes o sobrecargas masticatorias, pueden ocasionar deformaciones del hueso, destruir el disco o lesionar los ligamentos que forman parte de la ATM. La degeneración mantenida de la ATM origina su artrosis y el síndrome de disfunción cráneo-mandibular.1, 2, 9, 12 Actualmente se menciona que los niveles hormonales bajos de 17bestradiol puede ser la causa de una resorción condilar sin que exista la capacidad del organismo para su propia reparación.14 ¿Cuáles son los síntomas de la ATM? El dolor en la región de la ATM, debajo de los ojos, en el cuello o los dolores de oído, mantenimiento de cefaleas (dolores de cabeza) localizadas o hemicraneales de causa desconocida.7 Frecuentes contracturas a nivel de musculatura del cuello y de la nuca. Es muy probable que se acompañen de dolores o contracturas a nivel lumbar.9 Presencia de ruidos en zona de la ATM, puede parecer que se originen en la oreja o dentro del conducto auditivo medio. Este tipo de ruidos se identifican como clics o chasquidos.

En algunos casos se puede producir bloqueo de la boca, que quede con la boca abierta por luxación o subluxación del disco articular. Presencia de puntos gatillo que desencadenan dolor en diferentes músculos.

Criterios para identificar un punto gatillo2, 9 1.-Banda tensa palpable (si el músculo es accesible).

2.- Dolor a la palpación de un nódulo en una banda tensa.

3.- reconocimiento por parte del paciente que la sensación dolorosa es semejante a la producida por la estimulación mecánica del PG.

4.-Limitación dolorosa de la amplitud de la movilidad al estiramiento.

Descripción de los puntos gatillo Tienen un diámetro entre 2 y 5 mm.

Son puntos irritables, normalmente dolorosos ante la compresión.

Cuando están activos, reflejan dolor y otras sensaciones a diversas partes del cuerpo, tales como sensibilidad, trastornos motores y respuestas autonómicas en otros tejidos del cuerpo. Están ubicados en los tejidos miofaciales, se pueden formar en el vientre de los músculos, en tendones e inserciones del periostio. También son frecuentes en la piel, fascia, ligamentos, superficies de las articulaciones e incluso en las vísceras.

A pesar de las diferentes hipótesis que médicos y profesionales del campo han desarrollado a lo largo de los años, todavía no está muy claro cómo se desarrollan estos puntos, aunque sus ubicaciones y comportamiento son bastante predecibles, así como sus patrones de referencia.2, 9, 5, 9, 12 Patrones de referencia en puntos gatillo en cabeza y cuello según Travell & Simons.1, 2, 9 Músculo Masetero

Signos y Síntomas: Disfunción de articulación temporomandibular y trismus, dolor “sinusitis like”, dolor molar superior o inferior, hipersensibilidad dentaria y tinnitus ipsolateral.

Patrones de dolor referido: mandíbula, maxilar, dientes, encías, zona periorbitaria, conducto auditivo y ATM.

Factores de activación: Bruxismo y trastornos en la oclusión, traumatismo grave.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Músculo Temporal

Signos y Síntomas: Dolor en región temporal, dolor supra y retroorbitario, dolor dentario en maxilar.

Patrones de dolor referido: hemicráneo (se extiende a regiones parietal y frontal), dolor en incisivos, conducto auditivo y ATM.

Factores de activación: Bruxismo y trastornos en la oclusión, traumatismo grave.

Pterigoideo MEDIAL

Signos y Síntomas: Frecuente causa de disfunción de ATM y trastornos en la oclusión, síntomas autonómicos que simulan un cuadro sinusal crónico.

Patrones de dolor referido: principal causa de dolor referido a ATM y maxilar.

Factores de activación: Bruxismo y

trastornos en la oclusión.

31

D&P

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Pterigoideo lateral

Signos y Síntomas: Dolor de garganta,

disfagia, otalgia y limitación en la apertura bucal.

Patrones de dolor referido: dolor referido a la orofaringe, lengua, ATM y al conducto auditivo.

Factores de activación: habitualmente secundario a PG del pterigoideo lateral y a trastornos en la oclusión.

Factores principales que estimulan la formación de los puntos gatillo Factores biomecánicos Compresión de los nervios: causada por tejidos blandos como músculos tensos, o tejidos óseos como una hernia de disco. Esta compresión puede ser causada por diferentes motivos: un incidente traumático, el resultado de malos patrones de movimiento y las acciones repetitivas en el trabajo, deportes, malas posturas al estar sentado, al pararse, al dormir, etcétera.1 Influencias posturales: Tomando en cuenta que ciertas "asimetrías" son consideradas normales, es importante tener en mente las características genéticas de la persona, su tipología corporal y su edad.

En esta terapia se busca corregir patrones posturales disfuncionales, soltando la tensión en los tejidos musculares y faciales. Para lograrlo, se debe establecer un programa personalizado para que el paciente lo pueda realizar en su casa, integrando una mayor conciencia corporal frente a los viejos hábitos posturales.

Factores bioquímicos Se debe tomar en cuenta la nutrición, falta de absorción de las vitaminas y nutrientes, isquemia o falta de irrigación sanguínea en los tejidos, inflamación y tendencias a la hiperventilación (influye en el recambio de O2 y CO2).

Factores Psico-Sociales Se toma en cuenta la historia emocional y la capacidad de adaptación de la persona a situaciones emocionales, o su tendencia a retenerlas en el cuerpo.

Nuevos conocimientos sobre la conexión entre la mente y el cuerpo nos hablan de que las células no sólo meta-

32

D&P

bolizan y asimilan nutrientes y toxinas, sino que también lo hacen con las emociones y las sensaciones. La mayoría de las veces no somos concientes de esta situación, ni de cómo y cuánto nuestros pensamientos y situaciones externas afectan a cada una de nuestras células.1 Desórdenes musculares presentes en el dolor orofacial Miositis-mialgia Dolor muscular localizado en el músculo de origen que no se irradia.

Trismo Condición dolorosa muscular causada por una contracción protectora que limita la actividad y función muscular. Los músculos opresores y abatidores (apertura y cierre) se activan al mismo tiempo, por lo que hay una restricción a la apertura.

Espasmo Continua e involuntaria contracción muscular presente también en descanso.

Hipertrofia Desarrollo de la masa muscular que se presenta generalmente secundaria a bruxismo y apretamiento crónico.

Dolor de la articulación temporomandibular (ATM) El dolor de la ATM puede ser originado por la inflamación de ésta, ya sea por una capsulitis o sinovitis, referido por un músculo o por ambas condiciones, de ahí que es de suma importancia que el clínico palpe los músculos masticatorios y cervicales en busca de potenciales

INVESTIGACIÓN CLÍNICA puntos gatillo que se manifiesten en el área de la ATM. El músculo pterigoideo lateral puede referir dolor directamente en la ATM del mismo lado y replicar una capsulitis. El dolor miofacial se diferencia de una capsulitis mediante manipulación, palpación y bloqueo anestésico; pero la mayoría de las veces, las dos condiciones (dolor miofacial y capsulitis de la ATM), están presentes al mismo tiempo.1, 2 Tratamiento para el dolor miofacial El tratamiento puede ser realizado por el odontólogo general; sin embargo, si el tratamiento no es exitoso en 2 semanas deberá mandarse al paciente con un especialista. La mayoría de los dolores musculares, como el miofacial y la mialgia, responderán pronto a un tratamiento conservador y el mejoramiento se observará en algunos días. Si existe inflamación articular en la ATM y no es controlada en 2 semanas, se requerirán procedimientos más agresivos y medicamentos especializados. Cuando el odontólogo general no pueda distinguir entre una limitación dolorosa a la apertura provocada por acortamiento muscular o por limitación de apertura verdadera (closed lock), la canalización con el especialista es obligada. Los pacientes que presenten depresión y cuya condición influya en el problema doloroso deberán tener una interconsulta con el psicólogo o psiquiatra según sea el caso.

Terapia neuromuscular Se debe identificar y desactivar estos puntos a través del método de compresión isquémica o trigger point pressure release al elongar las fibras acortadas en las que se encuentran alojados y anular los factores que dieron origen a su formación. Así como identificar estas compresiones nerviosas y aplicar métodos manuales y ejercicios de rehabilitación para modificar y corregir la biomecánica del cuerpo.1, 2

La intención de esta terapia es ayudar, a través de un contacto preciso y no invasivo, para que estos bloqueos y registros celulares salgan a un plano conciente y poder de esta manera procesarlos y liberarlos. El resultado se suele manifestar en cambios no sólo de los patrones motrices, sino también a un nivel más profundo, en el subconsciente, donde está la memoria celular.

El cuerpo tiene la capacidad de sanarse naturalmente, lo único que tratamos de hacer a través de esta terapia es habilitarlo para que esto ocurra. La mayoría de las veces se trata de cambios sutiles y profundos, que se van percibiendo entre sesiones como un movimiento interno. Otras veces los cambios son más intensos y marcados y perduran en el tiempo, todo dependerá del compromiso que asuma el paciente frente al cambio saludable, y de su disposición para desprenderse de patrones no sólo físicos, sino también emocionales.

Protocolo del Tratamiento del dolor miofascial de la clínica de Dolor Orofacial en la Universidad de California de Los Ángeles (UCLA).

Es sencillo y muy efectivo siempre y cuando el paciente comprenda que está en sus manos y no en las de su doctor el hecho de mejorar su estado. Dicho protocolo consiste en seis semanas de tratamiento después de la evaluación inicial. El tratamiento incluye ejercicios de estiramiento, terapia física, terapia con guarda oclusal y, si se requiere, medicamentos.

Ejercicios de estiramiento Es importante que el paciente realice estos ejercicios durante el día. Se le pide al paciente que coloque la punta de su lengua atrás de los dientes anteriores superiores, como si estuviera pronunciando la letra "ene", realizando una acción de apertura. Otro ejercicio es llevar la barbi-

lla al pecho para estirar la parte superior del trapecio y los músculos suboccipitales. Estos estiramientos deben efectuarse 6 veces al día en series de 6; cada estiramiento debe durar 6 segundos.

Calor húmedo.

Se aplica en los músculos tensos y dolorosos de 10 a 15 minutos y de 2 a 3 veces al día. El paciente puede humedecer una toalla con agua, meterla a una bolsa y después calentarla en el microondas por un minuto; cuando esté lista se envuelve con otra toalla y se aplica en el área afectada. Después de utilizar calor húmedo el paciente deberá llevar a cabo sus ejercicios de estiramiento; si le resulta muy doloroso hacerlos, el paciente podrá aplicar hielo durante algunos minutos en el área tras haber utilizado el calor húmedo y realizar los estiramientos.

Spray de fluorometano Es un spray frío. Se le pide al paciente que al practicar sus ejercicios de estiramiento coloque el spray siguiendo la dirección de las fibras musculares, el cual le ayudará a aumentar el rango de apertura y estiramiento muscular.

Dieta blanda Al paciente se le indica llevar una dieta blanda para limitar el uso de la mandíbula, por lo que no deberá comer alimentos que requieran mucha masticación.

Farmacología Incluyen analgésicos opioides, analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos tricíclicos, relajantes musculares y benzodiacepinas. Antes de prescribir cualquier medicamento es de suma importancia saber qué tipo de fármacos ha consumido el paciente con o sin receta, si los sigue tomando y qué resultado obtuvo.

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D&P

INVESTIGACIÓN CLÍNICA la salud y el bienestar del paciente y evitar además los dolores de cabeza posteriores al clínico.

Método invasivo.

Las inyecciones de punto gatillo son muy efectivas para reducir y eliminarlos del dolor miofacial. Resulta esencial que el paciente efectúe sus ejercicios para que se percate de que también es su responsabilidad salir adelante con el tratamiento y ganar control sobre su dolor. Si sólo se aplican las inyecciones en el punto gatillo el paciente tendrá la sensación de que éstas curaron su enfermedad y no hará sus ejercicios.

ye o estimula la energía; la acupuntura propone que al pinchar con las agujas en estos puntos se liberen endorfinas y otra clase de neurotransmisores que pueden ayudarnos a disminuir el dolor, fortalecer el sistema inmunológico, reducir las inflamaciones y ayudar a nuestro cuerpo a combatir infecciones que pueden llegar a presentarse.

Los puntos de acupuntura recomendados son: estomago-6, estomago-7, intestino delgado-18, vesícula biliar-20, la frecuencia es cada semana y con duración de 30 minutos por sesión.15, 16

La finalidad

del tratamiento

de la ATM es restablecer

la función

masticatoria

a través de

Las inyecciones de punto gatillo se realizan de preferencia con procaína diluida en solución de 0.5-1% sin epinefrina. Se recomienda la procaína porque es la menos miotóxica. Se inyecta 1 cc en el punto gatillo; al terminar se usa el spray de fluorometano, lo que ayuda a estirar el músculo inyectado. Antes de que el paciente se vaya a casa se le coloca hielo y se le instruye con los ejercicios de estiramiento que deberá llevar a cabo.

La acupuntura debe ser utilizada con otros medios en el tratamiento del dolor en la articulación temporomandibular debido a que su origen es de tipo multifactorial. La acupuntura puede ayudar tanto a relajar los músculos específicos que están ocasionando el dolor y reducir el nivel general de estrés en el cuerpo para aliviar el malestar ATM.15, 16

los elementos intra y extra

articulares

Es necesario hacer entender al paciente todo sobre su problema y el plan de tratamiento a seguir, así como hacerle sentir que el dolor puede ser controlado; esto le da seguridad y le brinda confianza en sí mismo y en su médico. Si existen dudas respecto al diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento del dolor miofacial es muy útil crear un grupo interdisciplinario que involucre al especialista en dolor orofacial, al médico del paciente, al odontólogo general, al psicólogo y/o psiquiatra y al terapeuta físico. Así estará asegurado el éxito del tratamiento y se le dará al paciente un excelente servicio. El dolor miofacial, el gran imitador, es uno de los desórdenes más frecuentes en pacientes con disfunción temporomandibular y dolor orofacial. El diagnóstico temprano y certero en estos casos es de suma importancia para 34

D&P

Acupuntura para el dolor miofacial de la Articulación Temporomandibular La acupuntura ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor asociado con la articulación temporomandibular (trastorno de la ATM). De acuerdo con las antiguas teorías de la medicina china, actúa restaurando el flujo equilibrado de Qi o energía.15, 16 La acupuntura consiste en la inserción de distintas agujas metálicas de características muy finas en lugares concretos del cuerpo humano, estos lugares se conocen como canales, los cuales se encuentran conectados con órganos vitales, por donde fluye la energía que necesitamos para mantener el correcto equilibrio de nuestro organismo. A través de las agujas se puede corregir el movimiento energético del cuerpo, se quiere decir con esto que una enfermedad puede ocasionar una alteración energética en el cuerpo. Con la utilización de las agujas se disminu-

La Guarda Oclusal para el dolor miofascial de la Articulación Temporomandibular La finalidad del tratamiento de la ATM es restablecer la función masticatoria a través de los elementos intra y extra articulares. El 98% de los pacientes con disfunción de ATM, pueden resolver sus afecciones con tratamiento basando en fisioterapia de los músculos masticadores, ejercicios isométricos, reeducación muscular, ajustes oclusales y colocación de guardas oclusales para aumentar la dimensión vertical y eliminar la compresión del menisco por el cóndilo, la férula o guarda trata el síntoma y no la causa.17, 18 Las férulas oclusales actualmente se confeccionan de material rígido (acrílico) porque se ha comprobado que las elásticas incitan al paciente a repetir el hábito por la noche. La indicación de la aparatología a utilizar debe cumplir los principios y requisitos biológicos, así como los elementos mecánico-protésicos y sus posibilidades técnicas y materiales.19

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

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35

D&P

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

MUSEO

DE ODONTOLOGÍA POBLANO E

l museo de Odontología en Puebla nace de la necesidad de preservar la cultura odontológica y conocer nuestra historia. La Mtra. Olivia Marín Santillán, profesora de tiempo completo en la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, en coordinación con el odontólogo Miguel Ángel Rivera Briones, egresado de la BUAP y el apoyo incondicional del Mtro. Jorge A. Albicker Rivero, Director de la Facultad de la BUAP fundan el primer Museo de Odontología en el Estado de Puebla.

La inquietud de fundar el museo surge cuando realizan la especialidad la Mtra. Olivia Marín Santillán y el especialista Ángel Rivera Briones en la Universidad Nacional Autónoma de México y conocen el museo de dicha facultad, en ese momento les surge el deseo de que en su casa de estudios materna, hubiera un museo con un acervo cultural parecido.

Abre sus puertas el museo odontológico de la FEBUAP por primera vez el 9 de septiembre de 2008, siendo el tercero en su área en todo el país, ya que primero se fundó el de la UNAM y posteriormente el de la universidad Autó36

D&P

noma de Yucatán. Está conformado en ese momento por 100 objetos valiosos diversos y se reinagura el 9 de febrero de 2009 por el rector actual, Dr. Enrique Agüera Ibañez y el Mtro.

Jorge A. Albicker Rivero, director actual de nuestra facultad para conmemorar los festejos del 71 aniversario

El propósito de fundar el museo es preservar la cultura estomatológica entre alumnos, docentes y especialistas de diferentes escuelas de odontología e instituciones de salud, así como entre la población en general, para rescatar, conservar, difundir la historia de la odontología a

de la fundación de la Facultad de Estomatología de la BUAP.

nivel estatal y nacional, así como valorar los avances odontológicos con los que contamos actualmente dentro de nuestra facultad.

El proyecto lo inicia la Mtra. Olivia Marín Santillán y el Dr. Ángel Rivera Briones en el 2006, dándose a la tarea de recopilar artículos, libros, revistas, objetos, materiales e instrumentales diversos a través de importantes donaciones de dentistas del estado de Puebla, así como miembros de la misma facultad.

Actualmente la Mtra. Olivia Marín Santillán es la curadora y responsable del museo que se encuentra ubicado dentro de las instalaciones de la facultad de estomatología de la BUAP en la calle 31 oriente 3204, en el edificio de la dirección, planta baja, a un costado del edi-

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA ficio de cómputo y cuenta con 564 objetos, todos ellos valiosos, ya que cada uno representa una historia; por ejemplo se muestra una ampolleta de suero y una caja de algodón correspondientes al 30 de junio de 1906 donados por el Mtro. Jorge A. Albicker Rivero, director de nuestra facultad y 2 piezas de mano con sistema de poleas, una de ellas donado por el Dr. Luis Villaseñor, ex director de nuestra facultad, las que servían para elaborar una cavidad en boca y tardaban aproximadamente 2 horas. Actualmente con los avances de la odontología del siglo XXl la cavidad queda conformada en un tiempo aproximado de 2 minutos.

Fotografía: Editorial Renascence

tos ultrasónicos que se utilizaron en el país, piezas de baja, colorímetros diversos, motores portátiles de baja de violín, materiales para impresión, dentaduras entre otros.

Del lado derecho encontramos aparatos empleados para laboratorio como motores de baja, vibrador para vaciar modelos, troqueladoras, etc. mientras que del lado izquierdo encontramos en un librero nuestra pequeña biblioteca histórica. Los libros mas antigüos de ésta colección datan de mediados del siglo XlX escritos en francés que pertenecieron al abuelo del Dr. Juan Manuel Aparicio, docente de nues-

En la primera sala contamos con cuatro unidades dentales del año 1937, una de ellas donadas por los hijos del Dr. Arturo Castro, que cuentan con los recursos mas novedosos de su época: unidad dental con lámpara, aparato de rayos X de cono corto, charola de porcelana para colocar el instrumental, jeringas de agua y aire y pieza de mano de alta velocidad, en la cual, su dueño original, hace 7 años fallecido, aún trabajaba en dicha unidad dental. Además se exhiben réplicas de fotografías diversas, así como hornos para fundir.

En la segunda sala se encuentran en la vitrina central instrumental de cirugía, como elevadores de periostio, partes

activas intercambiables de fórceps para realizar extracciones dentarias, suturas, catgut, seda para suturar, además de espejos bucales, juego de estuche de profilaxis, instrumental para endodoncias como léntulos, limas, materiales para laboratorio, jeringas para anestesiar de cristal con diversas agujas extracortas, cortas y largas de metal, algodoneras, los primeros apara37

D&P

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

tra facultad, además se conforma por otros libros de diversos años, revistas odontológicas y médicas, boletines, apuntes de colección, recetario, historias clínicas y leyes orgánicas de nuestra facultad de mediados del siglo XX, incluso contamos con los primeros ejemplares de la revista Dentista paciente y todo esta información pueden consultar en el museo, ya que todo esto se exhibe de manera permanente. El museo que está abierto al público de lunes a viernes de 9:00 am a 15:00 hras. En el cual se pueden obtener mayores datos de las piezas exhibidas ya que contamos con visita guiada para todo el público a través de nuestra pasante, Karina.

Contamos con inventario del departamento de Patrimonio de nuestra universidad.

Es un honor para la fundadora y encargada del Museo, la Mtra. Olivia Marín Santillán, para el Director de nuestra facultad. El Mtro.

Jorge A. Albicker Rivero, quien siempre ha brindado su apoyo incondicional desde que inició como proyecto en el año 2006 y 38

D&P

pecialistas en el área y para todas las personas dedicadas al área de la salud así como para el público en general.

Es importante señalar y agradecer la asesoría de la Dra. Martha Díaz De Kuri, directora en el año 2006 del museo de la facultad d e odontología de la UNAM para su conformación.

en 2008 abrió sus puertas al público hasta la fecha, y para el Rector de nuestra Universidad, invitarlos a visitar el museo, ya que es de gran interés para alumnos de nuestra facultad, de otras escuelas o universidades odontológicas, pasantes de estomatología, dentistas, estomatólogos, es-

Por último la Mtra. Olivia Marín Santillán, curadora y encargada del museo de la FEBUAP, exhorta al público a colaborar para realizar donaciones a nuestro museo, pues en solo dos años hemos logrado que el museo crezca en un 500% gracias al apoyo de dentistas, especialistas, familiares de dentistas y personal de nuestra facultad para seguir exponiendo orgullosamente nuestra historia.

Fotografía: Editorial Renascence

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCIÓN DE DIENTES ARTIFICIALES PARA PROTESIS TOTALES Y PARCIALES

TÉCNICO DENTAL

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCIÓN

DE DIENTES ARTIFICIALES

PARA PRÓTESIS TOTALES Y PARCIALES

Primera Parte

CD Jill Mayte Vargas Cervera.

Colegio Tecnológico Dental www.tecdenta.neositios.com tecdenta@yahoo.com.mx

C

uando el paciente sufre la perdida de uno o varios dientes ocurre un desquilibrio organico y social; su contorno facial y su expresión se transforman, se altera también el lenguaje y la alimentación; esto causa que su nutrición cambie, lo que repercute en la integración del paciente a la sociedad y en su autoestima.

Fotoarte: Editorial Renascence

Nuestra labor como binomio dentista-tecnico dental es precisamente cambiar el entorno biopsicosocial del paciente y al elaborar en conjunto una prótesis adecuada devolverle su autoestima, función masticatoria así como elevar su calidad de vida. Para llevar a cabo esto debemos seleccionar correctamente los dientes artificiales que colocaremos en la prostodoncia total o parcial.

MATERIAL Los dientes artificiales como los conocemos imitan a los dientes naturales y se le encuentra en el 40

T.D.

TÉCNICO DENTAL mercado en dos materiales : dientes de resina acrílica y dientes de porcelana.

DIENTES DE PORCELANA: Ventajas: a.- Tienen mayor resistencia al desgaste que los de resina acrílica. b.- Mejor conservación del acabado superficial. c.- El pulido de la base de la dentadura se facilita debido que la porcelana no se daña o desgasta con facilidad durante los procedimientos de pulido.

Desventajas: 1.- Es difícil restablecer el pulido de la superficie después del fresado o ajuste oclusal.

2.- No tienen adhesión química a la base de la dentadura.

3.- Los dientes pueden sufrir fracturas si se deja caer la dentadura.

4.- Cuando son utilizados por el paciente producen ruido.

5.- En algunos casos, cuando el paciente come, se guardan restos alimenticios en el borde gingival por la diferencia de expansion térmica de la porcelana y la resina acrílica de la base de la dentadura.

6.- Los dientes de porcelana pueden desgastar a los dientes naturales antagonistas.

DIENTES DE RESINA ACRÍLICA: Ventajas:

usarán de manera acorde con la forma del arco dentario de cada persona y la forma de su cara:

a.- Apariencia y sonido natural cuando son utilizados. b.- Facilidad de adaptación. c.- Se restablece con sencillez el pulido superficial después del fresado o ajuste oclusal. d.- Resistencia a la ruptura. e.- Tiene union química con las resinas acrílicas.

Arco dentario de forma cuadrada: Es predominantemente ancho. Los incisivos centrales se colocan en una posición que sigue la misma línea de los caninos. Armonizan con los pacientes de cara ancha y cuadrada. En este caso se utilizarán dientes de forma cuadrada, se toma como modelo el incisivo central superior.

Desventajas:

En el caso de dientes de forma cuadrada tenemos lo siguiente: En su morfología encontramos que el borde incisal es recto y con ancho mesiodistal proporcionalmente mayor si se compara con los dientes de otras formas, Los angulos mesioincisal y distoincisal son casi rectos. Visto por labial encontramos que sus contornos proximales son visiblemente paralelos entre sí y la línea cervical es casi rasa.

1.- Menor resistencia al desgaste. Con el uso el paciente puede tener una disminución de su dimensión vertical y también perder el brillo superficial.

2.- Al momento de pulir la dentadura se debe ser muy precavido de no realizar modificaciones no deseables al contorno de la base de la dentadura o en los dientes artificiales.

FORMA La morfología de los dientes naturales es única para cada persona; sin embargo según el principio formafunción, se pueden agrupar los dientes artificiales anteriores siguiendo sus contornos y angulos externos; como veremos a continuación, se

Arco dentario de forma triangular: Es mas angosto; los incisivos centrales se colocan hacia delante en relacion a los caninos. El espacio reducido de este tipo de arco generalmente ocasiona giroversión y apiñamiento de los cuatro incisivos que dan un efecto de reduccion de espacio anterior, lo que va acorde con los pacientes de cara angosta y triangular.

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TÉCNICO DENTAL En el incisivo central encontramos que el borde incisal es recto y su diámetro mesiodistal es mayor en el tercio incisal (visto por labial) que en el tercio cervical. Los contornos proximales son convergentes hacia cervical dandole a la cara labial una forma de “V”.

Arco dentario de forma ovoide: Los incisivos centrales estan hacia delante respecto a los caninos; ocupan una posición media entre los arcos de forma cuadrangular y triangular. Por la disposición de los dientes anteriores se crea un efecto de mayor amplitud labial, lo que armoniza con pacientes de cara ovalada.

En los dientes anteriores encontramos que el borde incisal es ligeramente redondeado y los perfiles proximales de la cara labial son igualmente redondeados.

BIBLIOGRAFÍA 1. Osawa Deguchi, Jose Y. Prostodoncia Total Ed. UNAM 2. Morrow, Robert M et.al, Procedimientos en el laboratorio dental Tomo 1. Ed. Salvat

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famosas FLOR AMARGO Por: Shareny Martínez D&P: ¿Cuáles son tus proyectos actuales, qué es lo que estás haciendo en este momento?

Flor: Estamos comenzando a dar a conocer el proyecto de Flor Amargo; para promocionarnos arrancamos con shows de festivales de radio, estamos en una gira con Moenia (la gira 100), sacamos el disco en tiendas el 17 de agosto, tambien tenemos canciones en iTunes y trabajamos en la página de internet: www.floramargo.com y el facebook. En general lo que estamos haciendo es darle esa promoción al proyecto y tratar de llevarlo al mayor número de lugares posible.

D&P: ¿Cómo iniciaste en esto?

Flor: Yo estudié en el Conservatorio la carrera de piano, pero desde antes ya había estudiado música y cuando tenía 12 años comencé a tocar en una banda, me emocioné tanto de convivir con más músicos y escuchar a mi piano entre tantos instrumentos que decidí formar mi propia banda; así fue como empezó todo, busqué integrantes y gané concursos. Ahora ya llevo como 5 años tocando, pero sólo es recientemente cuando veo este proyecto más en forma, despegando en la radio y todo lo que te comentaba antes.

D&P: ¿Desde pequeña tus padres te inculcaron asistir al dentista?

D&P: ¿Qué es lo que te da más miedo de ir al dentista?

Flor: Sí, mi mamá siempre me ha cuidado mucho y me llevaba al dentista muy a menudo, casi ibamos una vez al mes. Y como muchas personas también tuve mucho miedo de ir al dentista, pero de cualquier manera mi mamá me llevaba, creo que por esa constancia de mi madre, ese aspecto es algo que sigo cuidando mucho.

Flor: La verdad es que lo que más me aterra es ver todos los instrumentos y sobre todo el hecho de sentir que se van a equivocar, siempre tengo en mente que se van a pasar, que van a hacer algo mal y me van a causar una hemorragia fatal, siempre imagino el peor de los escenarios, y aunque sé que todo es una exageración un poco en broma, mi imaginación siempre me hace ver al dentista como lo más sangriento del mundo, pero en realidad sé que tengo que confiar en el doctor y esperar que nunca me pase nada.

D&P: ¿Hay algún tratamiento dental por el que hayas pasado que sea muy memorable?

Flor: Gracias a Dios nunca he tenido problemas graves o muy difíciles de corregir, como de mandíbula y cosas así, pero lo que más recuerdo han sido una serie de extracciones de muela y creo que con eso he tenido suficiente. Estaban saliendo mal y por eso empezaban a enchuecar el resto de los dientes, han sido muy difíciles y dolorosas, pero necesarias al final de cuentas y hasta la fecha hace falta que me saquen una, le estoy huyendo un poco pero sé que tengo que ir, así que ya te contaré la experiencia cuando finalmente vaya a este sacrificio de muelas.

D&P: ¿actualmente acudes al dentista?

Flor: Claro, actualmente llevo un tratamiento para enderezar los dientes de abajo, y seguiré acudiendo porque, como ya había mencionado, me van sacar una muela más y me van a poner brackets en los dientes de abajo. Además como soy muy enérgica en el escenario me he roto pedacitos de dientes con el micrófono y pues también tengo que ir a que me arreglen eso.

D&P: ¿Crees que esa preocupación de que enderecen y arreglen tus dientes surge de saber que ahora eres más observada en los escenarios y también por las cámaras?

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Flor: Creo que sí, yo antes no estaba tan preocupada por eso, pero sobre todo cuando grabas videos y te hacen un close up los dientes y cualquier defecto de ellos se hace muy evidente, se nota mucho y eso no es nada padre, por eso es muy importante y claro que influyó el hecho de que me dedicara a esto para cuidarme los dientes.

D&P: ¿Cómo sería más ameno para ti ir al dentista, qué te daría confianza?

Flor: A mí me tranquilizaría mucho que tuvieran todo muy bien calculado, porque la mala experiencia de mi extracción de muelas fue porque no me tomaron bien las radiografías. Me daría mucha confianza que el doctor tuviera mi expediente y que conociera bien a cada pacientes. Si yo viera que desde antes de sentarme en la silla el doctor tiene todo listo y conoce bien mi expediente, historial y mi situación, además claro que estuviera todo limpio y ordenado, me sentiría más segura y me quitaría el miedo.

D&P: ¿A lo largo de tu carrera has tenido experiencias raras o graciosas con personas que no tiene un buen cuidado dental?

Flor: Hay músicos con los que he convivido que ni siquiera pueden pronunciar bien las palabras por lo mal que está su boca o lo chuecos que están sus dientes que, por ejemplo, hacen la letra “erre” o la “ese” pero con el labio y todo termina sonando como una efe rara que todo

lo hafe fonaf fupef chiftofo (todo lo hace sonar super chistoso).

D&P: ¿Cuando conoces a una persona es importante para ti que tengan bonita sonrisa?

Flor: Lo más importante para mí es que tengan buen aliento, si tienen mal aliento la verdad es que jamás me acercaría mucho, no sé... como que hay algo que se rompe en ese momento con un sonido de trombón triste. Es esencial que la gente tenga buen aliento porque eso habla de que la persona no sólo cuida su salud, sino que también es considerada con la persona que está a su lado.

o cuando se te interpone un obstáculo en la vida, y esto también aplica para combatir el temor que se le tiene a los dentista, siempre hay que enfrentar los miedos con la cara en alto.

D&P: Buen consejo, y muchas gracias por la entrevista.

D&P: ¿en este momento cómo cuidas tu salud bucal?

Flor: bueno, en realidad no hago nada fuera de lo común: me lavo los dientes después de cada comida, uso hilo dental, trato de no morder cosas muy duras, de no masticar chicle mucho tiempo, además evito comer muchos dulces y visito al dentista con regularidad.

D&P: para finalizar la entrevista ¿hay algún consejo que te gustaría darles a los lectores?

Flor: Dicen que cuando se topan con un león o algún otro animal salvaje en África, no se debe huir, no se debe correr, sino que se tiene que mirar a ese animal a los ojos. No sé si esto sea cierto pero yo creo que es lo que se tiene que hacer cuando tienes miedo de hacer algo

cuando tienes miedo te interpone un obstáculo

en la vida, siempre hay

que enfrentarlos

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de hacer algo o se

Por: Jesús Salas Pérez

Michael Michael Jackson

MICHAEL es el anticipado disco de grabaciones nuevas de Michael Jackson. El proceso creativo nunca cesó para el rey del pop quien siempre se encontraba planeando su nuevo álbum. Sin que los fans de Michael lo supieran, él continuamente grababa canciones en diferentes estudios y con diferentes colaboradores. Con este disco los fans tendrán una visión de cómo este artista trabajó y la oportunidad de escuchar las últimas canciones en las que trabajó, junto con las pistas que siempre quiso dar a conocer.

Live in London Sun Ra

Live in London es un disco doble del jazzista Sun Ra grabado en vivo en el Queen Elizabeth Hall en Londres el 9 de noviembre de 1970. Este concierto fue su debut en en el Reino Unido. Entre las canciones que conjunta éste álbum se encuentran: "Walking on the Moon", "Watusi", "Life is Splendid", "Moog Solo", y "Planet Earth" entre otras.

The King is Dead The Decemberists

The King is Dead es el nuevo disco del grupo The Decemberists. Contiene 10 canciones basadas en la música country y marca una curva deliberada que los lleva a un estilo más simple del que estamos acostumbrados escuchar en su música.

Producido por Tucker Martine, The King is Dead cuenta con la colaboración de Gillian Welch en 7 pistas y del legendario guitarrista de R.E.M. Peter Buck en 3 canciones.

Calling All Hearts Keyshia Cole

Keyshia Cole lanza su cuarto álbum de estudio titulado Calling All Hearts. Entre sus giras, tener a su hijo y grabar un reality show, Keyshia Cole, al parecer, encontró tiempo para grabar este disco, que es el primero desde el 2008. El disco cuenta con colaboraciones musicales de grandes artistas como, Kanye West, Missy Elliott, y Keyz Krucial, entre otros , asi como de Nicki Minaj, Faith Evans, y Timbaland vocalmente.

VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA PARA LA SALUD DENTAL Facilita el desarrollo del lenguaje Dr. Leopoldo A. Becerra Posada MĂŠdica Sur

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a lactancia materna cubre las necesidades básicas para el desarrollo físico, emocional e intelectual del niño, proporcionando beneficios imunológicos. Lamentablemente muchas mujeres deciden no amamantar a sus hijos, lo que acarrea repercusiones indeseables en el niño. ∙ Los niños amamantados son significativamente menos susceptibles a la caries dental que aquellos que son alimentados con biberón. Frecuentemente vemos a niños con biberones llenos de refresco de cola o de sabor que equivale de 12 a 8 cucharadas de azúcar, lo que ayuda a la formacion de caries dental y a la desnutrición. ∙ Al no usar el biberón y amamantar de forma exclusiva, está ausente la caries de biberón propiciadadas por la leche azucarada y otros alimentos endulsados ingeridos por esta vía.

∙ Disminuye la infección por streptococos mutans y otros microorganismos, lo que contribuye a la disminución del índice de caries dentales e infecciones. ∙ Gracias a las caraterísticas de las grasas en la leche materna, se incrementa la resistencia del esmalte y demás tejidos duros del diente, por la mejor absorción de calcio y flúor. ∙ Aumenta la secreción salival, manteniéndose un pH adecuado en la cavidad bucal, lo que también auxilia a disminuir la incidencia de caries. ∙ Facilita el desarrollo del lenguaje . ∙ La estabilidad psicológica del niño proporcionada por la lactancia natural contribuye a disminuir la prevalencia de hábitos bucales incorrectos, que provocan serias maloclusiones que afectan la estética y función bucofacial. ∙ Los mecanismos de defensa adquiridos a través del calostro y la leche por medio de las inmunoglobulinas evitan alergias e infecciones respiratorias, mismas que provocan respiración bucal y anomalías dentofaciales.

∙ Aparece una adecuada posición y función lingual (natural), facilitando el equilibro neuromuscular y orofacial, ya que el acto de succionar ayuda a la formación y desarrollo de la cara, evitando problemas dentales y de lenguaje. ∙ La función muscular durante la lactancia favorece el mejor desarrollo de los maxilares, facilita la erupción y alineamiento de los dientes. ∙ El incremiento del movimiento mandibular duarante la lactancia, junto con la función incrementada de músculos propulsores y de cierre, evita retrognatismos mandibulares y se obtiene mejor relacion entre el maxilar y la mandíbula. ∙ Con la ejercitación de los músculos masticadores y faciales en el acto de lactar, disminuye a más del 50% cada uno de los indicadores de maloclusiones dentinarias (resalte, apiñamiento, mordida cruzada posterior, mordida abierta, distoclusión, rotaciones dentinarias, etc.), que afectan considerablemente la estética y función dentofacial del niño. ∙ El niño no sólo succiona alimento, sino también paz, tranquilidad y amor; el hecho de amanatar no significa solamente dar leche, pues crea una estrecha relación e identificación de la madre con su hijo. ∙ El logro de una salud bucal satisfactoria en la infancia representa una gran ventaja psicosocial y económica para la familia.

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Beosound 8 para el iPhone, iPad e iPod Se ha anunciado un nuevo dock/equipo de sonido denominado BeoSound 8. El nuevo y estilizado equipo es compatible con toda la gama de dispositivos Apple, desde el iPad y el iPod hasta el iPhone y sus computadoras. Sin embargo, aunque el diseño del dock ha sido pensado para estos aparatos, en la práctica también dispone de un puerto USB que le hace compatible con otros gadgets.

Cámara escondida en una camiseta Cada día se inventan más y mejoros formas de diseñar cámaras ocultas y ésta es una de las maneras más originales de capturar fotografías a escondidas. Se trata de una camiseta en cuyo estampado se lee “de Tokio con amor” y cuyo protagonista está con una cámara de fotos estampada. Lo curioso es que allí donde se encuentra la cámara estampada es donde está la cámara real.

La cámara en cuestión tiene una resolución de 640 x 480 píxeles y es capaz de captar hasta 150 imágenes a color que luego se pueden pasar al ordenador via USB. La cámara es compatible tanto con Mac como con Windows y Linux.

El único inconveniente es la necesidad de una activación manual para capturar las fotografías, aunque también tiene una modalidad automática que no requiere de dicha activación. Se alimenta de 3 baterías triple A y emite una pequeña vibración al captar una imagen a modo de confirmación.

Naical presenta Dolphin Lite Naical ha lanzado un nuevo MP3 sumergible en agua que promete ser muy exitoso gracias a su atractivo y cómodo diseño así como a sus buenas prestaciones, se trata del Dolphin Lite.

El Dolphin lite es un cómodo y ergonómico MP3 cuya batería tiene una duración de 18 horas continuas de reproducción y pesa tan solo 20 gramos. El Dolphin lite, a diferencia de la mayoría de los MP3 del mercado ofrece un diseño libre de cables que permite al usuario despreocuparse completamente por donde colocar el dispositivo.

Portátil Dell Inspiron Duo Dell ha lanzado una portátil con pantalla giratoria, la Dell Inspiron Duo, de 10 pulgadas y con una resolución de 1366 x 768, además de ser multitouch. Viene con un procesador Intel Atom N550 a 1,5 GHz y Windows Home 7 Premium como sistema operativo, memoria DDR3 de 2 GB, WiFi, Bluetooth, batería de cuatro celdas, cámara de 1,3 megapíxeles y gráficos Intel GMA 3150. Se puede usar la pantalla como tableta aparte quitándola del teclado. www.tecnogadgets.com

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Blue Valentine

Protagonizado por Ryan Gosling (Diario de una Pasión) y Michelle Williams (Secreto en la Montaña), este filme está basado en la historia de un matrimonio contemporáneo, traza la evolución que ha tenido a través de un periodo de algunos años entrelazando momentos ocurridos en diferentes periodos de tiempo.

Country Strong

Una película de drama basada en la historia de un compositor de música country (Garrett Hedlund) en busca de la fama que se une con una estrella cuya carrera va en decenso (Gwyneth Paltrow). Juntos trabajan en conseguir la fama para él y al mismo tiempo levantar la carrera de ella, esto los lleva a tener complicaciones amorosas en las que se involucran sus cónyuges.

Somewhere

Anidado en hoteles de lujo, el actor de Hollywood Johnny Marco es un hombre rodeado de fiestas, mujeres y alcohol, sin embargo ya está cansado de esta vida. Marco se convierte en padre ocasional de una niña brillante llamada Cleo después de ser abandonada por su madre. ¿Podrá Johnny ajustarse a tener una niña de 11 años y dejar su privilegiado estilo de vida?

No Strings Attached

Natalie Portman y Ashton Kutcher personalizan a una pareja, Emma y Adam, que tratan de llevar una relación estrictamente física. No pasa mucho tiempo antes de que se den cuenta de que ambos quieren mucho más que eso.

The Rite

Anthony Hopkins protagoniza esta emocionante pelicula de suspenso, dirigida por Mikael Hafstrom, en la que un sacerdote estadounidense desilucionado viaja al Vaticano para estudiar en una escuela de exorcismo en donde se encuentra con fuerzas demoniacas.

Don´t Be Afraid of the Dark

Escrita por Guillermo del Toro y protagonizada por Katie Holmes (Batman Begins), Guy Pearce (Amnesia) y Bailee Madison (Bridge to Terabithia). Una joven se ve obligada a mudarse con su padre y su nueva pareja. Ahí descubre unas criaturas que pretenden reclamarla como una de ellos.

Season of the Witch

Basada en el siglo xiv, una patria devastada por la peste y la iglesia, que considera la brujería como culpable de la plaga, ordena a dos caballeros a que transporten a una joven condenada por brujería a una abadía remota, donde monjes llevarán a cabo un ritual con la esperanza de poner fin a la peste. Un sacerdote, un caballero de duelo, un itinerante caído en desgracia y un joven testarudo, que sólo puede sueñar con convertirse en caballero se unen en una misión complicada donde se disputará el destino de la muchacha. Cuando el grupo llega a la abadía, un descubrimiento horrible pone en peligro la promesa del caballero de garantizar un trato justo para la chica, y los enfrenta a una fuerza inexplicable, poderosa y destructiva.

The Mechanic

Arthur Bishop (Jason Stratham) es un “mecánico” (un asesino elite con un código estricto y un talento único para eliminar limpiamente a su objetivo). Es un trabajo que requiere profesionalismo y desprendimiento total y Bishop es el mejor en el negocio. Pero cuando su mentor y amigo Harry (Donald Sutherland) es asesinado, Bishop no puede desprenderse, su próximo trabajo es eliminar al responsable. Su mision se complica aun mas cuando Steve, el hijo de Harry, se acerca a él con el mismo objetivo de venganza y de querer aprender de Bishop. Pero mientras persiguen su propósito, se desarrollan una serie de engaños y los contratados para solucionar los problemas se convierten en el problema.

AL FILO DE LA PATRIA Ernesto Soto Páez L.D. Books / Editorial Lectorum

Es un acercamiento desgarrador y desafiante al forjamiento de nuestra identidad nacional, que no escatima en dirigirle un gesto profundamente cuestionador a la historia oficial, a través de una prosa sin tapujos que evade la negación y presenta los héroes y antihéroes sin caretas, tintes ni artificios.

Al filo de la patria conduce al lector desde la Conquista hasta nuestros días con una visión crítica y reflexiva, que nos confirma su rechazo a aquellos que han construido una identidad que descansa en la evasión y el autoengaño. Nos presenta una historia libre de temores, por medio de una pluma que seduce con su naturaleza inclusiva y desafiante.

HORÓSCOPOS 2011

Carolina Segura Reyes L.D. Books / Editorial Lectorum

Horóscopos 2011 es la nueva guía de la reconocida astróloga Carolina Segura Reyes con la que nos orienta, a traves de las influencias planetarias, en el devenir de este año.

Cada año, cada mes, cada día tiene un propósito, un deber que cumplir y un placer que gozar. En este libro se encuentran las tendencias astrológicas más relevantes, que nos ayudarán a sacarle partido a la vida en todos los aspectos, al tomar decisiones certeras y confiables.

Además, la autora nos revela las características de nuestra personalidad de acuerdo con el número de nuestro planeta regente y nos da el pronóstico numerológico para el 2011; nos dice cuál es la influencia de la luna para cada signo y cuál es su mensaje para ampliar nuestra visión respecto de los desafíos y las oportunidades personales; nos muestra cuáles son las fases lunares y la luna fuera de curso para orientarnos en los eventos de la vida cotidiana; nos pone al tanto de cuáles son las mejores fechas para encontrar o cambiar de trabajo, iniciar un romance, pedir un aumento de sueldo, iniciar un negocio o realizar un viaje y nos brinda una tabla para conocer nuestro signo ascendente.

LA DESAPARICIÓN DEL UNIVERSO Gary R. Renard Editorial Lectorum

¿Qué harías si estuvieras sentado tranquilamente en el salón de tu casa y dos misteriosos desconocidos aparecieran de la nada y te dijeran que son unos “maestros ascendidos” que han venido a revelarte ciertos secretos y a enseñarte los milagrosos poderes del perdón? ¿Llamarías a la policía? ¿Llamarías al psiquiatra? ¿Llamarías para pedir una pizza?

Cuando estos dos maestros se presentaron ante Gary Renard, él eligió escucharlos. El resultado es este libro: un registro de las conversaciones mantenidas a lo largo de una década, que han reorientado la vida del autor y ofrecen al mundo una introducción a la enseñanza espiritual que está destinada a cambiar la historia de la humanidad.

Este libro endereza magistalmente nuestros conceptos sobre la Realidad Divina, que nos enseñaron de manera tan fragmentada y contradictoria cuando éramos niños. ¡Por fin las ideas sobre Dios son coherentes! Aquí verás reflejada, tal vez por primera vez, la integridad del sistema de pensamiento basado en la Unidad.

No dejes que la presentacion cercana y divertida de este libro te lleve a pasar por alto que estás ante una de las obras maestras de la espiritualidad moderna.

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