D&P#77 by Dentista y Paciente

REVISTA

DENTISTAYPACIENTE.COM.MX

Dentista y Paciente No.77/Enero 2015

SONRIENDO AL FUTURO

MANEJO CLÍNICO PERIODONTAL DEL PACIENTE CON SÍNDROME DE DOWN CASO CLÍNICO

TRATAMIENTO ORTODÓNCICO EN PACIENTE CON FLUOROSIS DENTAL INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

$35.00 MX

ISSN: 1405-020X No. 77/Enero 2015

Editorial Renascence

TURBINAS DE AIRE DE ALTA VELOCIDAD: ¿ES HORA DE PONERSE AL DÍA?

LATINDEX 17964

REVISTA

DENTISTAYPACIENTE.COM.MX

Dentista y Paciente No.77/Enero 2015

SONRIENDO AL FUTURO

MANEJO CLÍNICO PERIODONTAL DEL PACIENTE CON SÍNDROME DE DOWN CASO CLÍNICO

TRATAMIENTO ORTODÓNCICO EN PACIENTE CON FLUOROSIS DENTAL INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

$35.00 MX

ISSN: 1405-020X No. 77/Enero 2015

Editorial Renascence

TURBINAS DE AIRE DE ALTA VELOCIDAD: ¿ES HORA DE PONERSE AL DÍA?

LATINDEX 17964

Mensaje editorial

n Dentista y Paciente iniciamos este 2015 con un gran número,

comenzando con un artículo sobre las consideraciones para el manejo clínico periodontal de pacientes son síndrome de Down, con el fin de lograr tratamientos eficientes en tiempos considerables.

En el Boletín informativo, Roberto Vivanco González nos narrará lo acontecido en la cena de gala celebrada en el salón Baalbeck del Centro Libanés para los socios que participaron en la pasada 62 Expo Dental AMIC, en la que se llevó a cabo la rifa de un automóvil. Así mismo, nos hablará de lo ocurrido del 17 al 21 de noviembre en el Istituto Studi Odontoiatrici (ISO) México, en el que se realizó una serie de 105 implantes para personas que requirieran este tipo de tratamientos dentales, quienes únicamente tuvieron que cubrir el costo de los materiales. El trabajo realizado sirvió como parte de las investigaciones de ISO México. Por otra parte, en la sección Punto de vista les presentaremos un artículo sobre las complicaciones por los abordajes subciliar y transconjuntival en el tratamiento de fracturas del complejo cigomático maxilar, buscando mostrar cuál de los procesos presenta las menores complicaciones. Además se expondrá el caso clínico de un paciente con fluorosis dental, al cual se le efectuó una microabrasión de esmalte, que es una técnica económica bastante conservadora que proporciona una solución a la pigmentación café que altera la estética dental en pacientes con fluorosis; dicha técnica debe tenerse en cuenta como una alternativa antes de utilizar técnicas invasivas como carillas o coronas. Finalmente, en la sección de Innovación odontológica Gordon J. Christensen nos presenta un estudio comparativo de varias piezas de mano de turbinas de aire de alta velocidad para determinar si los rotores de aire han cambiado significativamente en años recientes, saber si es hora de ponerse al día con un diseño más novedoso y, en caso de ser así, conocer cuál es la mejor opción.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

Contenido

etín tivo Bolforma in

Sonriendo al futuro

Manejo clínico periodontal del paciente con síndrome de Down

Boletín informativo

Cena 62 Expo AMIC Dental Internacional

o Casnico clí

do rien Sonfuturo al

10 18

Punto de vista

Boletín informativo FACE con FORESTADENT

Caso clínico

Tratamiento ortodóncico en paciente con fluorosis dental

Boletín informativo ISO México

Distribución certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaría de Gobernación No. 007-135 www.gobernacion.gob.mx

etín tivo Bolforma in

to Pun vista de

Complicaciones por los abordajes subciliar y transconjuntiva en el tratamiento de fractura del complejo cigomático maxilar

Contenido

... ero qui ro Lo comp lo

Innovación odontológica

Turbinas de aire de alta velocidad: ¿es hora de ponerse al día?

n ció ca ova ógi Inn ontol od

Lo quiero... lo compro

La revista Dentista y Paciente agradece la participación de: Sonia Jazmín Ledezma Duran. Myrna Zepeda Gasca. Johana Aguilar Vega. Ofelia Candolfi Arballo. Gilberto Sing Hurtado. Miguel Ángel Cadena Alcántar. Velazquez Varela Eliot S. Gómez Pedroso Balandrano Arturo. Felipe de Jesús Ibarra González. Marisol Joana Campolargo Viera. Dra. Beatriz Gurrola Martínez. Dr. Adán Casasa Araujo. Gordon J. Christensen

Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com.mx Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com.mx Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Héctor Ramos Romero, Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Renato Muñoz Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas

Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana Universidad Autónoma de Baja California (UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Facultad de Odontología UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University Dr. Fabian Cano Rojina Director de la Escuela de Odontología de la Universidad de Ciencias y Administración (UCAD) Raúl Franchini González Coordinador de Posgrado en Odontopediatría Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista

C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. D e n t i s t a y Pa c i e n t e ® P u b l i c a c i ó n m e n s u a l correspondiente al mes de ENERO de 2015, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jiguingo 29, col. Prado Coapa, México D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López.

Sonriendo al futuro

MANEJO CLÍNICO PERIODONTAL DEL PACIENTE CON

síndrome DE DOWN Sonia Jazmín Ledezma Duran. a Myrna Zepeda Gasca. b Johana Aguilar Vega. c Ofelia Candolfi Arballo. d Gilberto Sing Hurtado. e Miguel Ángel Cadena Alcántar. f CDE en Periodoncia. Profesora de la Universidad Autónoma de Baja California, CISALUD Valle de las Palmas. CDE en Periodoncia. Profesora de la Universidad Autónoma de Baja California, CISALUD Valle de las Palmas. c Médico General. Profesora de la Universidad Autónoma de Baja California, CISALUD Valle de las Palmas. d MC. Profesora de la Universidad Autónoma de Baja California, CISALUD Valle de las Palmas. e CDE en Periodoncia. Profesor de la Universidad Autónoma de Baja California, Facultad de Odontología. f Dr. Miguel Ángel Cadena Alcántar. Jefe de CISALUD, Universidad Autónoma de Baja California, Valle de las Palmas. a

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Sergey Nivens y Patrycja

Dentista y Paciente

El síndrome de Down es el desorden cromosomal más común. Fue descrito por primera vez por Langdon Down en 1866. Representa una condición de discapacidad y la causa genética de retraso mental más frecuente: 1 de cada 800 nacidos vivos de todas las razas y grupos económicos. A menudo se ven relacionados problemas médicos a este síndrome. Las enfermedades periodontales son infecciones bucales multifactoriales que reducen de manera significativa la calidad de vida de las personas que las padecen; dichas infecciones se asocian continuamente al síndrome de Down, de tal manera que el manejo del paciente debe hacerse de manera especial con el fin de que el tratamiento sea eficiente en un tiempo considerable. El siguiente estudio presenta el caso clínico de un paciente masculino de 30 años de edad, con padecimiento de hipertiroidismo y síndrome de Down, que acude a la clínica de odontología; se encuentra en tratamiento médico desde hace 3 años debido a sangrado en la encía. Se le realizaron algunas extracciones y un tratamiento periodontal correctivo que consistió en una fase higiénica completa y una fase quirúrgica donde se realizó gingivoplastía en el sextante V, aumento de reborde con tejido conectivo e injerto óseo (sextante I). Posteriormente se remitió al área de prostodoncia para la rehabilitación.

Sonriendo al futuro

L Manejo clínico periodontal del paciente con síndrome de Down.

as enfermedades periodontales

son provocadas por un complejo de especies de bacterias que dañan el tejido periodontal (Guilarte, 2004). Diversos estudios han señalado que existe una elevada susceptibilidad de padecer infecciones periodontales en pacientes con síndrome de Down (Loyola, 2003; Steven, 1996; Bollen, 1996; Van Steenbergen TJM, 1993). La alta prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal en pacientes con síndrome de Down sugiere que existe una respuesta comprometida del huésped que puede incrementar el riesgo de padecer estas infecciones orales, además de otras (Loyola, 2003). Los pacientes con síndrome de Down a menudo se observan con un mal estado de la higiene oral (Loyola, 2003); la gravedad de las lesiones no suele corresponder con el grado de acúmulo de placa, como ocurre en la periodontitis juvenil, presentando una distribución de lesiones muy común: afectación de incisivos inferiores y zonas mesiales de los primeros molares; sin

LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE DOWN DEBEN SER ATENDIDOS EN UN TIEMPO REDUCIDO DEBIDO A LA INQUIETUD, HIPERACTIVIDAD Y CONDUCTA EMOCIONAL PROPIAS DE SU CONDICIÓN Dentista y Paciente

Sonriendo al futuro

MANIFESTACIONES más comunes • Apariencia física • Variabilidad en los desórdenes médicos • Retraso mental • Enfermedad congénita cardiaca • Disfunción tiroidea • Enfermedad de Alzheimer • Anormalidades en el sistema inmune (disfunción celular de granulocitos y monocitos)

CARACTERÍSTICAS clínicas dentales

ASPECTO psicosocial

• Mordida abierta anterior • Mordida cruzada posterior • Maloclusión dental clase III de Angle • Prognatismo • Macroglosia • Dificultad para fonación • Mayor desarrollo de la mandíbula • Bruxismo • Microdoncia • Agenesia dental • Respiración oral

• Afectuosos y sociales • No suelen presentar problemas de conducta • Escasa iniciativa • Resistencia al cambio • Menor capacidad de respuesta al ambiente • Poca perseverancia en las tareas • Constantes y tenaces (laboral) • Bajo rendimiento escolar

Tabla 1. Características clínicas, sistémicas y psicosociales del paciente con síndrome de Down. (Demicheri, 2011; Chee, 2011; Amano A, 2001).

embargo, tienden a presentar bolsas periodontales más profundas que otros pacientes (Swallow, 1964). Para el tratamiento de los pacientes con síndrome de Down se siguen las mismas técnicas y procedimientos que con otros pacientes psíquicos, por lo que el conocimiento del grado de desarrollo intelectual es muy importante, ya que condiciona el tiempo y progreso del tratamiento (Swallow, 1964). En lo que respecta al manejo de la conducta, los niños con síndrome de Down plantean/sugieren desafíos que requieren una preparación especial antes de que el profesional pueda llevar a cabo un tratamiento, más aun cuando este tratamiento es quirúrgico; el profesionista debe estar capacitado para familiarizarse y manejar las necesidades especiales de estos pacientes. (Tabla 1)

A la exploración clínica se observa presencia de placa (Figuras 3 y 4) y cálculo dental, encía rojiza, textura lisa, papilas redondeadas y consistencia blanda, con profundidades de bolsa periodontal de 4 a 5 mm, san-

do a la inquietud, hiperactividad y conducta emocional propias de su condición. La actitud del odontólogo deberá ser cuidadosa y amigable, evitando todo aquello que aumente la aprehensión y desconfianza del paciente.

Figuras 3 y 4. Vista oclusal. Se observa inflamación y abundante placa dentobacteriana.

grado al sondeo localizado, cálculo dental, erupción dental alterada, mordida abierta anterior; se observa movilidad grado III en diente 11, dentición mixta y microdoncia. Radiográficamente se observan dientes deciduos y algunos dientes permanentes en formación, así como la ausencia del diente 21, pérdida de insercion ósea moderada y lesion periapical en el incisivo central superior izquierdo. (Figuras 5-10)

Diagnóstico periodontal Periodontitis crónica generalizada, con pérdida de inserción avanzada en diente 11. Plan de tratamiento Para poder hacer una correcta planificación del tratamiento se debe conocer el estado real de la enfermedad. Los pacientes con síndrome de Down deben ser atendidos en un tiempo reducido debi-

Primeramente se lleva a cabo la identificación y clasificación ASA del paciente (enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante, análisis clínicos: biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo) y realización de interconsulta con su médico general para el control de su enfermedad. Fase higiénica Se tomaron fotos iniciales (Figuras 1-4), radiografías (Figuras 5-10), control personal de placa dentobacteriana, técnica de cepillado, uso de hilo dental y cepillos interproximales, enjuagues con clorhexidina al 0.12 %, detartraje en los 4 cuadrantes, extracción de diente 11, raspado y alisado ra-

Figura 1. Paciente con facie mongólica, puente nasal ancho, hipertelorismo y frente amplia.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 30 años de edad, con padecimiento de hipertiroidismo y síndrome de Down, en tratamiento médico desde hace 3 años: levotiroxina 150 mg, 1 tableta diaria; vitamina D, 1 tableta cada tercer día. Acude a la clínica de odontología debido a sangrado en la encía. (Figuras 1 y 2)

Figura 2. Composición dental del paciente.

Sonriendo al futuro

alveolo. Se sutura con seda 4-0. Se observa el postoperatorio a las 2 semanas del procedimiento (Figura 19). Después de 4 meses del procedimiento quirúrgico (Figura 20) se le da seguimiento en el área de prostodoncia para la colocación de una prótesis removible en arcada superior (Figura 21) y se mantiene en citas periódicas cada 4 meses.

Manejo clínico periodontal del paciente con síndrome de Down.

Existen algunos factores que predisponen el padecimiento de enfermedad periodontal. El pH alcalino es un factor de riesgo para desarrollar periodontitis en pacientes con síndrome de Down (Chee, 2011). Otro factor es la acumulación de placa dentobacteriana; sin embargo, en estos pacien-

Figuras 5-10. Figuras 11 y 12. Lateral derecha e izquierda. Se observa cálculo dental abundante, erupción alterada, canino cónico.

La segunda incisión es paralela al eje longitudinal del diente, 1 a 2 mm apical de la primera incisión, dependiendo del grosor del injerto. La longitud mesiodistal es con base en la plantilla. Posteriormente se extrae el injerto (epitelio-conectivo) (Figura 14) y se desepiteliza (Figura 15) para llevarlo al sitio receptor. (Figura 16)

Figura 16. Colocación de tejido conectivo en el sitio receptor.

72 niños de entre 3 y 15 años de edad, del 90 al 100 % presentaron gingivitis generalizada (López, 2000). Dado que es una enfermedad asociada con bacterias, existen algunas especies señaladas como principales agentes causales; una de ellas es Actinobacillus actinomicetemcomitans. En un estudio realizado en el 2001 reportan que esta especie está presente en la placa subgingival de los niños con síndrome de Down con una frecuencia significativamente mayor que en los niños sin el síndrome (Barr-Agholme M, 1998; Harita A, 2011). Otros estudios mencionan que entre las consecuencias más benéficas para las bacterias asociadas a la enfermedad periodontal están los errores generados en la función fagocítica celular,

Ya colocado el injerto se sutura de 2 extremos, el injerto es cubierto e inmovilizado por el colgajo y suturado con hilo vicryl 6-0 (Figuras 17 y 18), y se realiza presión en el sitio donador por 5 minutos. dicular en los 4 cuadrantes y pulido dental. Se realizó una revaloración 15 días después del tratamiento, así como refuerzo de instrucciones de higiene y algunos aditamentos para facilitarla y posteriormente realizar la fase quirúrgica. Fase quirúrgica Tras haber realizado la fase higiénica y educado al paciente y a su tutor conforme a las instrucciones de higiene, se continúa a la fase quirúrgica, que consiste en el aumen-

Dentista y Paciente

to de reborde alveolar (sextante II) con injerto de tejido conectivo, gingivoplastía en el sextante V, injerto óseo (sextante I) y extracción del diente 21 por indicaciones periodontales y preservación del alveolo. Técnica Se prepara el sitio receptor realizando una incisión intrasulcar en diente 11 (Figura 13), continuando de izquierda a derecha en el proceso alveolar, levantando un colgajo de espesor total, se extrae el diente 11;

el sitio receptor se debe proteger con una gasa húmeda.

Se realiza la extracción del diente 21 y se coloca injerto óseo para la preservación del

Para el sitio donador, se elige la zona, que por lo general es de paladar, y se toma la medida del injerto con una plantilla. Después de colocar anestesia (mepivacaína con epinefrina) y tomar la medida del injerto, se realizan dos incisiones perpendiculares al eje longitudinal del diente, aproximadamente de 2 a 3 mm apical al margen gingival.

Figuras 14 y 15. Extracción del injerto (epitelioconectivo) y desepitelización del tejido, respectivamente.

Manejo clínico periodontal del paciente con síndrome de Down.

DISCUSIÓN

tes no está relacionada con la higiene oral (López, 2000).

Figura 13. Preparación del sitio receptor.

Cohen (1960) menciona que la enfermedad periodontal es la más común de las patologías bucales asociadas con el síndrome de Down. En un estudio realizado en la Fundación John Langdon Down, ubicada en la Ciudad de México, resultó que en un grupo de

Figuras 17 y 18. Injerto óseo y suturas.

Sonriendo al futuro

Figuras 19. Postoperatorio a las 2 semanas.

Manejo clínico periodontal del paciente con síndrome de Down.

lo que indica un daño importante en el sistema inmunológico y por lo tanto no es suficiente defensa contra los patógenos asociados a las infecciones periodontales (Novo F, 1996; Díaz, 2006). Swallow (1964) indicó una alta prevalencia y mayor severidad de la enfermedad periodontal en comparación con el grupo de niños con discapacidad mental sin el síndrome; reportó que el 67 % presentaba inflamación gingival moderada, y entre los 20 y 28 años de edad todos tenían problemas periodontales avanzados.

Figuras 20. Postoperatorio a los 4 meses.

CONCLUSIONES A pesar de las condiciones adversas que presentan los pacientes con síndrome de Down, estos pacientes pueden ser bien atendidos en el consultorio de cualquier profesional odontólogo una vez que éste se familiarice con la historia clínica del paciente y tome las precauciones necesarias. El estudio de la etiopatogenia, así como del desarrollo de la enfermedad periodontal en personas con síndrome de Down, permite identificar factores que agravan los cuadros

Figura 21. Prótesis removible en la arcada superior.

clínicos y complican la prevención y el tratamiento de la patología. La clave del éxito en el manejo de este tipo de pacientes es considerar el estado emocional, mejorando la relación paciente-odontólogo con la finalidad de que el paciente se muestre cooperador, así como tener en cuenta el estado sistémico para realizar el tratamiento periodontal como a cualquier otro paciente con características comunes.

BIBLIOGRAFÍA 1. Amano ATK. Relationships of periodontophatic bacteria with early-onset periodontitis in Downs syndrome. Periodontology. 2001: 363-8. 2. Barr-Agholme MDG. Periodontal conditions and salivary immunoglobulins in individuals with Down syndrome. Journal of Periodontal. 1998: 1119-23. 3. Bollen CV. Full-versus partial-mouth disinfetion in the treatment of periodontal infections. A pilot study: long-term microbiological observations. Journal of Clinical Periodontal. 1996: 960-70. 4. Chee RY. PH salival y su relación con la periodontitis severa de pacientes adultos con síndrome de Down. Kiru. 2011: 20-7. 5. Cohen MW. Periodontal disease in a group of mentally subnormal children. Journal of Dental Res. 1960: 745. 6. Demicheri AB. La enfermedad periodontal asociada al paciente con síndrome de Down. Odontoestomatología. 2011: 4-15. 7. Diaz R. Revisión de los aspectos inmnológicos de la enfermedad periodontal en pacientes pediátricos con síndrome de Down. ADM. 2006: 125-30. 8. Geena KE. A full mouth disinfection approach to nonsurgical periodontal therapy - prevention of reinfection from bacterial reservoirs. Periodontology 2000. 2004: 166-78. 9. Guilarte CP. Microorganismos de la placa dental relacionados con la etiología de la periodontitis. Acta Odontólogica Venezolana. 2004;42(3): 1-9. 10. Harita AJA. Syndromes as the relate to periodontal disease. Periodontology 2000. 2004: 65-86. 11. López RL. Gingivitis en una comunidad infantil mexicana con trisomía 21. UNAM. México, D.F. 2000. 12. Loyola JP. Enfermedad periodontal y su relación con estallido respiratorio de los leucocitos polimorfonucleares en pacientes pediátricos con síndrome de Down. Revista Especializada Pediátrica. 2003: 432-8. 13. Novo FVN. Antineutrophil cytoplasmic antibodies: a missing link in the pathogenesis of periodontal disease? Journal of Periodontal Research. 1996: 365-8. 14. Steven O. Periodontal diseases: Pathhogenesis. Annual Periodontal. 1996: 821-78. 15. Swallow J. Dental disease in children with Down's syndrome. J Ment Defic Res. 1964: 102-19. 16. Van Steenbergen TJM, PM. Transmission of Porphyromonas gingivalis between spouses. Journal Clinical Periodontal. 1993: 340-5.

Dentista y Paciente

Boletín informativo

LA EMPRESA COA INTERNACIONAL FUE LA GANADORA DEL AUTO SMART Texto: Roberto Vivanco González. Fotografía: Editorial Renascence. EN LA CENA DE LA AMIC DENTAL Cena 62 Expo Dental AMIC Internacional

l Lic. Luis Fernando Bolívar Guízar,

Presidente de la AMIC Dental, al encabezar la cena de gala para los socios que participaron en la 62 Expo Dental AMIC Internacional, anunció que para la 63 Expo, que se llevará a cabo en el mes de mayo de 2015, se rifarán 5 autos de la marca Mercedes Benz, todos de la Clase C, como un plus para los más de 35 mil visitantes profesionales de la Odontología que acuden a adquirir insumos, productos y equipos de primera generación.

Federal, entre otros, fueron recibidos cordialmente por el Lic. Luis Fernando Bolívar Guízar y por el Sr. Ayub Safar Boueri. Después de los mensajes cortos de bienvenida y la rifa del auto para los socios participantes, la música corrió a cargo del conjunto musical La Sonora Dinamita, que amenizó hasta el final la cena de gala de la AMIC Dental. La reunión y el baile se prolongaron hasta la madrugada del día siguiente.

Cena 62 Expo Dental AMIC Internacional

Más de 400 invitados asistieron a la cena de gala que se llevó a cabo el pasado mes de noviembre en el salón Baalbeck del Centro Libanés, donde se rifó un auto Smart para los socios participantes en la 62 Expo Dental AMIC Internacional, y en esta ocasión la empresa Coa Internacional fue la ganadora. Luego vino la cena libanesa y las diferentes bebidas. Los invitados especiales de la Facultad de Odontología de la UNAM, la Asociación Dental Mexicana (ADM), la COFEPRIS, y la Secretaría de Salud del Distrito

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Cena 62 Expo Dental AMIC Internacional

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Cena 62 Expo Dental AMIC Internacional

...SE RIFÓ UN AUTO SMART PARA LOS SOCIOS PARTICIPANTES EN LA 62 EXPO DENTAL AMIC INTERNACIONAL, Y EN ESTA OCASIÓN LA EMPRESA COA INTERNACIONAL FUE LA GANADORA

Boletín informativo

Punto de vista

COMPLICACIONES POR LOS ABORDAJES SUBCILIAR Y TRANSCONJUNTIVAL EN EL TRATAMIENTO DE

f ractura

del complejo cigomático maxilar

Eliot S. Velázquez Varela. a Arturo Gómez Pedroso Balandrano. b Felipe de Jesús Ibarra González. c Residente de 4º año del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE. Jefe de servicio del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE. c Médico adscrito en el Hospital de Traumatología Magdalena de las Salinas del IMSS. a

Los traumatismos orbitarios son la segunda fractura más común del macizo facial, muy frecuente en nuestro país, y han ido en aumento en estos últimos años. Las causas más frecuentes son los accidentes de tránsito, asaltos, riñas, accidentes en bicicleta, violencia intrafamiliar y accidentes producidos durante actividades deportivas con lesión de las estructuras más frágiles dentro de la órbita, como es el piso de órbita. Algunos autores defienden la teoría de que es el aumento de presión sobre el globo ocular lo que provoca el estallido del suelo de la órbita, por lo que recibieron el nombre de fracturas blow out. Otros autores proponen que es el tratamiento sobre el reborde orbitario el que transmite la fuerza a lo largo de la estructura ósea provocando su fractura a nivel de la zona más débil. La consecuencia es la misma, el piso de la órbita se rompe hacia el seno maxilar, provocando algunas veces herniación de las estructuras de la órbita como en tejido graso o en ocasiones el músculo recto inferior. Un 88 % de los pacientes diagnosticados de fractura del suelo orbitario requieren intervención quirúrgica. El manejo de las fracturas orbitarias está orientado a restaurar correctamente los fragmentos óseos mediante reducción y osteosíntesis del área fracturada antes de que ocurra una mala unión de los fragmentos. Existen varios abordajes quirúrgicos para alcanzar y exponer el reborde orbitario inferior y el piso orbital. Tenemos incisiones que se basan en los pliegues cutáneos externos del parpado inferior, entre ellas la subciliar, subtarsal e infraorbitaria, y el abordaje transconjuntival, que se realiza en la parte interna del párpado inferior.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: kovalto1 y Ms.Moloko

El abordaje transconjuntival está indicado en fracturas de reborde inferior y piso de órbita en ausencia de cicatriz, así como para un abordaje más estético, impidiendo cicatriz visible; el riesgo de ectropión disminuye significativamente. Es una técnica sencilla y rápida; su principal inconveniente es que ofrece exposición limitada de la parte medial de la órbita debido a la presencia del sistema de drenaje lagrimal. Si se desea acceder a la parte lateral del reborde orbital y a todos los puntos de fracturas en las lesiones del complejo cigomático, se deberá prolongar la incisión con una cantotomía lateral.

En la Universidad Complutense de Madrid, España, se realizó un estudio comparativo del abordaje subciliar versus transconjuntival en el tratamiento de las fracturas orbitarias. Se estudiaron 70 pacientes: en 53 casos se empleó una vía de abordaje subciliar y en 17 casos una incisión transconjuntival. Se realizó un estudio de la calidad percibida; para ello se cruzaron distintas variables con la vía principal de abordaje. Se obtuvieron resultados estéticos y funcionales menos favorables con la incisión subciliar. En nuestro país no hay un estudio de abordaje transconjuntival para fracturas de piso de órbita, lo que lleva a este estudio a realizar el análisis de ambos abordajes y exponer cuál de los dos presenta las menores complicaciones. Conocer las ventajas que ofrece el abordaje transconjuntival sobre las otras técnicas motivó la realización de este estudio.

Dentista y Paciente

Punto de vista

natomía de la cavidad orbitaria. Las órbitas son dos extensas y profundas cavidades que se encuentran entre la cara y el cráneo, destinadas a alojar los globos oculares y sus principales anexos.

Complicaciones por los abordajes subciliar y transconjuntival en el tratamiento de fractura del complejo cigomático maxilar.

Están situadas simétricamente a cada lado de la línea media, por debajo de la cavidad craneal, por encima del seno maxilar; las órbitas están separadas de las fosas nasales por los laberintos (masas laterales) del etmoides y el lagrimal (unguis). El suelo de la órbita es triangular, en forma de “S”. Forma un plano inclinado hacia abajo, hacia fuera y hacia delante. Está constituido hacia delante y hacia dentro por la cara orbitaria del proceso cigomático (apófisis piramidal) de la maxila (maxilar superior); hacia delante y hacia fuera por la cara interna de la lámina (apófisis) orbitaria del hueso cigomático (malar); y hacia atrás por la carilla superior de la superficie no articular del proceso (apófisis) orbitario del palatino. En la cavidad orbitaria se alojan el globo ocular y sus músculos extrínsecos, hallándose además el aparato lagrimal, el nervio óptico, etc., todo ello envuelto en una verdadera atmósfera de tejido celular laxo o grasa periorbitaria. Esta grasa además de rellenar los espacios vacíos que se forman detrás del globo ocular (grasa retroocular), es de importancia diagnóstica cuando pierde agua, produciéndose la hipotonía típica de los globos oculares como sucede en los casos de deshidratación. 2

LA CAVIDAD ORBITARIA CONTIENE SIETE MÚSCULOS DESTINADOS A MOVER EL GLOBO OCULAR Y LOS PÁRPADOS tarsos superior e inferior, y por el otro al reborde óseo orbitario, constituyendo los ligamentos anchos o séptum orbital. Los extremos de ambos tarsos, superior e inferior, se unen entre sí constituyendo los ligamentos palpebrales interno y externo. Al nivel del tarso superior podemos apreciar la inserción terminal del músculo elevador del párpado superior.4

MÚSCULOS DE LA ÓRBITA La cavidad orbitaria contiene siete músculos destinados a mover el globo ocular y los párpados. Estos músculos son: el elevador del párpado superior, los músculos recto superior, recto inferior, recto externo y recto interno y los músculos oblicuo superior (mayor) y oblicuo inferior (menor).

extienden desde el vértice de la órbita al hemisferio anterior del ojo. Estos cuatro músculos se insertan en la región del vértice de la órbita por medio de un tendón común a todas sus fibras musculares, el anillo tendinoso común (tendón de Zinn), el que se inserta en la parte interna de la hendidura esfenoidal y en el tubérculo infraóptico. Este tendón se dirige hacia delante ensanchándose y luego se divide en cuatro delgadas cintillas que irradian formando cuatro intersecciones tendinosas que separan el origen de los cuatro músculos rectos. Su trayecto: Desde su inserción posterior u orbitaria, los músculos rectos divergen hacia delante al mismo tiempo que se ensanchan ligeramente. Siguen la pared correspondiente de la cavidad orbitaria hasta el ecuador del ojo y después se inclinan hacia el eje de la órbita, aplicándose sobre hemisferio anterior del ojo hasta su inserción en la esclerótica; así los 4 músculos rectos forman, por detrás del globo ocular, un cono de vértice posterior.

El orificio de la cavidad orbitaria queda cerrado por la existencia de unos repliegues de piel que constituyen los párpados. Para que el párpado tenga consistencia, en su espesor hallamos un cartílago que recibe el nombre de tarso.

Músculo elevador del párpado superior: Es aplanado, alargado y triangular; se encuentra colocado inmediatamente por debajo de la bóveda orbitaria. Se extiende desde el vértice de la órbita al párpado superior. Este músculo se inserta en la parte posterior por medio de cortas fibras aponeuróticas en el periostio orbitario, por arriba del agujero óptico. Su acción es dirigir la porción tarsal del párpado superior hacia arriba y hacia atrás. La función de los fascículos orbitarios es limitar la acción del músculo.6

Acción de los músculos rectos: el recto superior hace girar al globo del ojo de manera que la córnea se dirige hacia arriba y un poco hacia dentro. El recto inferior moviliza la córnea hacia abajo y un poco hacia dentro. El recto interno la dirige hacia dentro y el recto externo hacia fuera.

Los tarsos presentan un borde libre que determinará la hendidura palpebral, mientras que el borde adherente de los mismos se continúa con una lámina fibrosa que se adhiere por un lado, como hemos dicho, a los

Músculos rectos del ojo: Los músculos rectos del ojo son cuatro: recto superior, recto inferior, recto interno y recto externo. Son aplanados, más anchos por delante que por detrás, su longitud media es de 4 cm, y se

Músculo oblicuo superior u oblicuo mayor: reflejándose sobre sí mismo, el oblicuo mayor va desde el vértice de la órbita a la parte posteroexterna del globo ocular. Hacia atrás, se inserta por medio de una lámina tendi-

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nosa corta que se confunde con el periostio orbitario, por dentro de la inserción del elevador del párpado superior, un poco por arriba y por dentro del agujero óptico. Desde este lugar el músculo se dirige hacia delante a lo largo del ángulo diedro formado por la unión de las paredes superior e interna de la órbita, por arriba del recto interno. En esta parte de su trayecto tiene la forma de un hueso alargado, que se continúa con un pequeño tendón, casi cilíndrico, que inmediatamente penetra en un anillo fibrocartilaginoso implantado en la fosita troclear y que se denomina polea de reflexión del oblicuo mayor. Al salir de este anillo, el tendón se refleja formando un ángulo agudo y se dirige hacia fuera, hacia abajo y hacia atrás. Pasa por debajo del recto superior, enrollándose sobre el globo ocular y abriéndose en abanico, antes de insertarse en la parte superoexterna del hemisferio posterior del ojo. La línea de inserción escleral forma una curva cuya convexidad mira hacia atrás y hacia fuera.2 Músculo oblicuo inferior u oblicuo menor: es un músculo aplanado, enrollado sobre la parte inferoexterna del globo ocular. Es el único músculo de la órbita que no se origina en el fondo de la cavidad orbitaria; él nace por medio de fibras tendinosas cortas del piso de la órbita, inmediatamente por fuera del orificio superior del conducto nasal. Se dirige hacia afuera y hacia atrás, pasa por debajo del músculo recto inferior y se enrolla en el globo del ojo hasta su inserción escleral. Esta inserción se realiza por medio de una lámina tendinosa muy corta en la parte inferoexterna del hemisferio posterior, siguiendo una línea curva, convexa hacia arriba. La inserción escleral está cubierta por el músculo recto externo.6 Las principales fascias órbitarias son: 1. Periostio. 2. Septo órbitario (fascia palpebral). Se extiende desde los límites óseos de la órbita hasta el párpado, en estrecha relación con la superficie posterior de la porción palpebral del músculo orbicular del ojo. El

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septo impide que la grasa penetre en el párpado y limita la inflamación del mismo hacia la órbita. La grasa órbitaria se encuentra en forma de lóbulos, más o menos tabicado por tractos fibrosos derivados de la vaina del bulbo (cápsula de Tenon). Su función es la de relleno, a la vez de facilitar el movimiento entre sí de las estructuras órbitarias, principalmente del globo ocular. 3. Vaina del bulbo (cápsula de Tenon). Separa el globo de la cavidad órbitaria y proporciona la cavidad en que se mueve el ojo. 4. Fascia muscular. Rodea los músculos oculares. Un dato importante a tener en cuenta es que la distancia interorbitaria en niños es más reducida, por lo que puede provocar en ocasiones un falso estrabismo que se corregirá espontáneamente con el desarrollo de las celdillas etmoidales.2

PÁRPADOS Estructura musculomembranosa cuya misión es proteger a los globos oculares. Debido a su capacidad de cierre representan un factor importante en la protección del globo ocular frente a los agentes externos: luz, calor, frío, polvo, etc. Debido a sus continuos movimientos o parpadeos, aseguran una hidratación constante de la superficie ocular.5

FRACTURAS ORBITOMAXILOMALARES (OMAMA) Las fracturas OMAMA constituyen el grupo más frecuente de todas las fracturas orbitarias y ocupan el segundo lugar, siguiendo a las fracturas nasales, en las fracturas faciales. El malar y la pared anterior del seno maxilar se encuentran estrechamente comprometidos con el piso de la órbita. El piso de la órbita constituye, junto con la pared interna, el sector más vulnerable al trauma orbitario, debido a sus característi-

cas papiráceas, ya que se encuentra rodeado por las cavidades neumáticas del maxilar superior y del etmoides. Las zonas más afectadas son las uniones frontocigomática, maxilocigomática y temporocigomática (cigomaticomalar), el piso de la órbita y la pared anterior del seno maxilar.2 Dependiendo de la energía de las fuerzas traumáticas, los trazos de fracturas pueden ser únicos o múltiples, produciéndose fracturas conminutas en un 20 % de los casos. Las fracturas del piso de la órbita pueden ser simples o sin desplazamiento o, por el contrario, estar desplazadas, presentando conminución parcial o destrucción total. El periostio y el hueso subyacente se rompen conjuntamente con la mucosa del seno maxilar, dejando caer el contenido orbitario dentro del mismo, permitiendo que los músculos y los ligamentos de la órbita puedan quedar atrapados entre los fragmentos óseos.

• Grupo II: Fracturas del arco (10 %). • Grupo III: Fracturas del cuerpo no rotadas (33 %). • Grupo IV: Fracturas del cuerpo rotadas medialmente (11 %). • Grupo V: Fracturas del cuerpo rotadas externamente (22 %). • Grupo VI: Fracturas complejas del cuerpo (18 %). Esta clasificación era más útil en el pasado, cuando la reducción abierta y la osteosíntesis con miniplacas no eran rutinarias.11 Manson et. al. desarrollaron en 1990 una clasificación más funcional y acorde con los patrones de tratamiento actuales, que está basada en la segmentación y desplazamiento que se evidencia en la tomografía computarizada. Clasifican las fracturas en 3 grupos: baja, media y alta energía. Las fracturas de baja energía (18 %) son aquellas con mínimo desplazamiento o sin

él y que no requieren sofisticados métodos de reducción o fijación. Son con frecuencia incompletas, en “tallo verde”; suelen localizarse con más frecuencia en la unión frontocigomática. Las fracturas de media energía (77 %) presentan fractura de todos los arbotantes del cigomático con desplazamiento de leve a moderado y un grado variable de conminución. La conminución afecta al arbotante maxilocigomático y al reborde infraorbitario, extendiéndose en los casos más graves al ala mayor del esfenoides, arco cigomático y proceso frontal. El arco cigomático está fracturado pero sin desplazamiento. Este grupo precisa reducción abierta y fijación rígida. Las fracturas de alta energía (5 %) es raro que se presenten de forma aislada, estando en la mayoría de los casos dentro

del contexto de fracturas panfaciales. Se caracterizan por la grave conminución del ala mayor del esfenoides y por el desplazamiento lateral y conminución del arco cigomático. Precisan amplias exposiciones para su tratamiento correcto.13 Otra clasificación de fractura orbital es la de Converse y Smith (1960): • Puras -Blow out. -Blow in. • Impuras -Orbitocigomáticas. -Naso-órbito-etmoidales -Seno frontal -LeFort II y III. Se define como fractura blow out aquella que compromete cualquier pared de la órbita sin compromiso del reborde. En 1957 Smith y Regan describieron por primera vez

Las fracturas aisladas de los rebordes orbitarios inferiores son infrecuentes y sólo tienen relevancia cuando se traducen en una alteración estética. Las fracturas de los dos tercios anteriores son las más comunes, pero allí los senos etmoidales y maxilares absorben la energía del impacto, por lo cual las lesiones internas del globo son poco frecuentes. Por lo regular están acompañadas por fracturas del tercio facial medio y van desde las conocidas como blow out hasta las que producen disrupción de la órbita.2 Clasificación Una de las clasificaciones más conocidas en fracturas del complejo cigomático malar es la de Knight y North, en la que correlacionan el tratamiento y pronóstico en función de la anatomía de la fractura, encontrando que las fracturas con rotación medial son las más inestables de todas: • Grupo I: Sin desplazamiento significativo (6 %).

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el término blow out para referirse a las fracturas puras de órbita sin reborde orbitario.

mólogo y es esencial considerar una exploración urgente.

En orden de prevalencia se afecta la pared inferior, la medial, la lateral y la superior. Se produce también por rotación de los fragmentos óseos de la porción central de la fractura, denominándose en dicho caso fracturas trap door. Si el trauma involucra uno de los rebordes es considerado como impuro, y generalmente se encuentra en las fracturas cigomáticas, maxilares, naso-órbito-etmoidales y frontales

Debe comprobarse y registrarse la agudeza visual. El edema de Berlín es la causa más frecuente de disminución de la agudeza visual, pero se debe descartar una lesión intraocular, una hemorragia retrobulbar o una lesión del nervio óptico.

Jackson las clasifica en cigomático-orbitarias, naso-órbito-etmoidales e internas (lineales, blow out y complejas).13

VALORACIÓN CLÍNICA DE LAS LESIONES ORBITARIAS Las lesiones orbitarias pueden producirse aisladamente, pero normalmente se asocian a otras lesiones, como fracturas cigomáticas, del seno frontal, nasoetmoidales, tipo LeFort II/III y las fracturas craneales. Las lesiones orbitarias son complicadas debido a su proximidad con el cerebro, el ojo, el aparato nasolagrimal, el nervio facial y los senos. Cuanto mayor sea la energía del trauma, la fractura será más conminuta, estará más desplazada y habrá más lesiones graves asociadas. Las lesiones de alta energía a nivel de la órbita causan fractura del techo orbital y borde supraorbitario, presentan mortalidad del 12 % (lesiones asociadas a cabeza, cuello y tórax). Las que afectan el área del ángulo medial (naso-órbito-etmoidales) son lesiones de impacto intermedio. Las lesiones cigomáticas y orbitarias que afectan el suelo y la pared medial, son lesiones de bajo impacto.3 Se realizará una historia minuciosa y una exploración clínica para determinar la lesión orbitaria, ojo o tejido blando. Si se sospecha o se identifica una lesión ocular grave, se precisa la ayuda inmediata de un oftal-

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Los traumatismos orbitarios pueden desplazar al globo ocular en cualquier dirección. La proptosis aparece en la fase aguda debido al hematoma y/o tumefacción de los tejidos orbitarios. A medida que disminuye la inflamación la proptosis desaparece y puede convertirse en enoftalmos. La proptosis persistente puede deberse a un hematoma subperióstico o a fragmentos óseos infraorbitarios. El enoftalmos es una secuela tardía frecuente, que puede deberse a la combinación de expansión de la órbita, prolapso de los tejidos blandos a través de una fractura por estallido, necrosis de tejidos blandos (infrecuente) y fibrosis intraorbitaria. 3 A menudo hay alteración de la motilidad ocular, el desplazamiento hacia arriba puede deberse al hematoma o edema de la fase aguda o a la impactación del suelo orbital. El desplazamiento hacia abajo (hipoftalmos) es más frecuente, sobre todo en pacientes

con fracturas conminutas de la pared lateral, suelo o del techo orbital. El desplazamiento horizontal lateral del globo suele deberse a fracturas naso-órbito-etmoidales y a la sección del ligamento palpebral medial. Puede producirse la herniación traumática del globo en el seno maxilar. Se debe examinar la sensibilidad facial. Su alteración alrededor de la órbita podría ser el único signo clínico inicial de una fractura por estallido. Se palpará suavemente las alas nasales y se preguntara si percibe un lado igual que el otro. La lesión del nervio facial agrava cualquier lesión orbitaria. Se deben realizar mediciones intercantales (medial y laterales) e interpupilares. Comprobar apertura oral, ya que el desplazamiento del complejo cigomático puede afectar al músculo temporal y al proceso coronoides e interferir con los movimientos mandibulares. También es posible encontrar trismo.13 Las pruebas de ducción forzada bajo anestesia local son útiles y ésta permite establecer el origen mecánico de la falta de motilidad extrínseca del ojo; consiste en la movilización del globo ocular hacia arriba y/o adentro con un instrumento de prehensión. Luego de la instalación de unas gotas de lidocaí-

LAS LESIONES ORBITARIAS PUEDEN PRODUCIRSE AISLADAMENTE, PERO NORMALMENTE SE ASOCIAN A OTRAS LESIONES, COMO FRACTURAS CIGOMÁTICAS, DEL SENO FRONTAL, NASOETMOIDALES, TIPO LEFORT II/III Y FRACTURAS CRANEALES

na al 2 % en el fondo del saco conjuntival inferior, se toma la conjuntiva ocular con una pinza de dientes delicada y se tracciona el ojo hacia arriba. En el paciente consciente, el signo clínico de diplopía y dolor al mirar hacia arriba o lateralmente indica un atrapamiento.3 Otras características clínicas presentes: heridas, edema y/o equimosis periorbitaria, hemorragia subconjuntival, hematoma en surco vestibular superior, epistaxis, depresión del cigomático (pómulo), descenso del canto externo del ojo, diplopía, escalones óseos periorbitarios palpables, epifora y enfisema periorbitario.

VALORACIÓN RADIOGRÁFICA Radiología simple: Proyección occipitomentoniana a 10o y a 30o: deben existir los patrones de búsqueda que consisten en seguir las líneas de Campbell y McGrigor. El uso de estas líneas permite examinar todas las zonas de la cara donde es más probable encontrar fracturas y reduce la probabilidad que éstas pasen desapercibidas. Son cuatro líneas: la primera discurre a lo largo de las suturas frontocigomáticas, los bordes superiores de las órbitas y los senos frontales. La segunda pasa a lo largo de los arcos cigomáticos, el cuerpo del cigomático, el borde inferior de la órbita y los huesos nasales (propios de la nariz). La tercera línea atraviesa los cóndilos, el proceso coronoides y los senos maxilares. La cuarta línea cruza las ramas mandibulares y la línea de mordida (plano oclusal). En estas mismas proyecciones se deben analizar las tres líneas que describen Dolan y Jacoby, que sirven de complemento. La línea orbitaria se extiende a lo largo de los bordes internos de la pared lateral, inferior y medial de la órbita, pasando por encima del arco nasal para continuar con las mismas estructuras al lado opuesto. La línea cigomática se extiende a lo largo del borde

superior del arco y del cuerpo del cigomático, pasando a lo largo del borde lateral del proceso frontal del cigomático hasta la sutura cigomaticofrontal. La línea maxilar se extiende a lo largo del borde inferior del arco cigomático, el borde inferior del cuerpo y arbotante del cigomático y la pared lateral del seno maxilar.3 También se deben describir las líneas de evaluación para la proyección Caldwell modificada. La primera se extiende a lo largo del borde externo del proceso orbitario del hueso frontal y cigomático. La segunda es la línea innominada o línea orbitaria oblicua. La tercera se extiende a lo largo del borde interno de la órbita para terminar en dos líneas más o menos paralelas a nivel de la fisura orbitaria inferior —hendidura esfenomaxilar— (la medial es la cresta lagrimal posterior y la lateral es la lámina papirácea). Hay que tener presente la regla nemotécnica de las cuatro “S” descritas por Delbalso et al., para saber qué buscar en las radiografías. Las cuatro “S” se refieren a: simetría, sharpness (nitidez), senos y soft tissues (tejidos blandos). La tomografía computarizada es la prueba de elección para cualquier paciente con fractura por estallido, diplopía, fractura orbitaria conminuta y antes de cualquier reconstrucción secundaria. La resonancia magnética puede ser muy útil, sobre todo para visualizar los tejidos blandos; ha demostrado ser tan exacta como la tomografía para identificar las fracturas por estallidos en la pared medial. Una resonancia magnética y una tomografía computarizada mejoran la información obtenida, especialmente en la exploración previa a la corrección secundaria.3

MOMENTO IDÓNEO DE LA CIRUGÍA Existen controversias sobre el momento idóneo para la cirugía. Si el paciente tiene

un valor de 6 o superior en la escala coma de Glasgow, no existe evidencia de hemorragia intracraneal ni de desviación de la línea media y la presión intracraneal es menor de 15 mmHg en decúbito, la cirugía facial puede realizarse pronto, junto con otros procedimientos quirúrgicos. Probablemente sea mejor para la cirugía definitiva intervenir tan pronto como se realicen las pruebas, de forma precoz o en 5-14 días como mucho. También se ha demostrado que los resultados de la reconstrucción de las fracturas orbitarias y craneofaciales graves son mejores desde un punto de vista estético y funcional si la cirugía se puede realizar precozmente.3 No se debe hacer esperar a los pacientes dos o tres semanas antes de realizar el tratamiento definitivo, puesto que la cirugía se hace más difícil y el resultado final es menos satisfactorio. Existe la opinión de que convendría esperar a que las lesiones orbitarias más sencillas (fracturas por estallido) se estabilicen antes de decidir la cirugía (menor a 10 días), para así completar los estudios oftalmológicos, ortopédicos y radiográficos. En unos pocos días se estabiliza la diplopía secundaria a edema o a hematoma. Se ha visto que la cirugía precoz (primeros 10 días) proporciona mejores resultados que la diferida (mayor a 30 días). Las incisiones orbitarias de párpado inferior son más fáciles en pacientes que tienen menos tumefacción y permiten identificar la línea de un pliegue. Este último problema se evita practicando una incisión transconjuntival con una disección subperióstica adecuada.3

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La literatura presenta diferencias aparentes en el tratamiento que reciben estos pacientes con fracturas por estallido del suelo orbitario, dependiendo de si lo realiza un oftalmólogo o un cirujano oral y maxilofacial. En todos los pacientes se realiza una evaluación maxilofacial y oftalmológica meticulosa. La cirugía depende de la gravedad del problema. Si la lesión es grave, existe

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poca controversia. Si hay signos clínicos de atrapamiento (diplopía), enoftalmos, hipoftalmos, anestesia del nervio infraorbitario, ambas especialidades recomiendan la cirugía. Si hay atrapamiento, pero no enoftalmos, ni hipoftalmos, ni anestesia infraorbitaria, los oftalmólogos prefieren esperar y, si la diplopía persiste, corregirla con cirugía muscular. En la práctica de los cirujanos maxilofaciales del Hospital Royal de Sunderland, Inglaterra, y del hospital Freiburg, Alemania, se han obtenido los mejores resultados para la diplopía persistente (más de tres días sin evidencia ortóptica de atrapamiento) con la cirugía precoz.3

ABORDAJES QUIRÚRGICOS Existen indicaciones absolutas y relativas de exploración y cirugía correctiva para evitar posibles secuelas. Entre las indicaciones absolutas tenemos enoftalmos agudo (de más de 2 o 3 mm) y/o hipoftalmos (mayor de 2-3 mm) y restricción mecánica de la mirada asociada a diplopía con un test de ducción forzada positivo y evidencia radiológica de atrapamiento muscular. Entre las indicaciones relativas encontramos en primer lugar la presencia de un área de 1.5 a 2 cm de pared desplazada o defecto mayor del 50 % del piso o pared medial, detectados mediante tomografía computarizada. En segundo lugar, la persistencia de diplopía con un test de ducción forzada negativo, sin evidencia de injuria neural. Por lo anterior algunos autores proponen que ante la duda de atrapamiento muscular versus de la periórbita se da un margen de espera de 7-10 días y manejo con corticoides sistémicos. Si no hay mejoría significativa (con diplopía en mirada a 30 grados de la posición de referencia) se debe realizar exploración quirúrgica.11 Las disrupciones de menos de un 50 % del suelo orbitario sin deformidad estética clara precisan seguimiento clínico durante dos

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semanas. Si durante este periodo aparece enoftalmos mayor de 2 mm o hipoftalmos, se procede a manejo quirúrgico. El abordaje más recomendado para las fracturas de piso orbital es el transconjuntival, que permite una adecuada exposición con raras complicaciones posteriores. En el caso del suelo se deben de restituir los tejidos orbitarios colapsados y cubrir los defectos mayores de 5 mm. En el caso del reborde infraorbitario se debe reposicionar el mayor número de fragmentos posible, existiendo dos tendencias: algunos autores contraindican totalmente el uso de miniplacas en esta zona, a no ser que haya pérdida de sustancia ósea, prefiriendo la estabilización por medio de alambres o suturas reabsorbibles, mientras otros utilizan microplacas.14 El suelo orbitario está envuelto en algún grado en todas las fracturas del complejo temporocigomático, frecuentemente con disrupción mínima o fracturado en dos segmentos a nivel del canal infraorbitario. Una adecuada reducción del cigomático suele conllevar una adecuada reducción del suelo y reborde infraorbitario siempre que no haya conminución. Desgraciadamente, la exploración quirúrgica de la órbita es responsable de la mayoría de complicaciones asociadas con el manejo de estas fracturas, sobre todo por las vías que hay que utilizar para acceder a ellas. En 1997 Kevin A. et al. postularon una serie de situaciones basadas en la exploración física y el diagnóstico de imagen (tomografía computarizada) que precisan de exploración quirúrgica, pudiéndose evitar en el resto: • Diplopía persistente de más de 7 días. • Enoftalmos clínica y/o estéticamente significativa. • Evidencia radiográfica de conminución o desplazamiento importante del reborde infraorbitario. • Evidencia radiográfica de desplazamiento del suelo orbitario o conminución >50 % con herniación de tejidos blandos en el seno maxilar.

• Fractura combinada de suelo y pared medial con desplazamiento de tejidos blandos demostrado radiográficamente. • Evidencia radiográfica de fractura o conminución del cuerpo del cigoma en sí mismo, no sólo de sus arbotantes. • Evidencia física o radiográfica de exoftalmos o desplazamiento del contenido orbitario (blow out). Los abordajes transcutáneos en el párpado inferior se clasifican fundamentalmente en subciliar, subtarsal y subpalpebral (infraorbitaria). Con ellos se accede al reborde infraorbitario, suelo de la órbita, paredes medial y lateral.14 El abordaje subciliar consiste en una incisión cutánea a 2-3 mm del borde libre del párpado que lateralmente no sobrepasa el reborde orbitario externo. La disección para alcanzar el reborde infraorbitario puede continuar de manera subcutánea (colgajo cutáneo), preseptal (colgajo miocutáneo) o en escalón como preconizaron Converse y Smith en 1960. Esta última se considera más adecuada, ya que lo que pretende es minimizar el riesgo de ectropión y de edema crónico del párpado inferior en el postoperatorio. La incisión alcanza sólo la piel y se diseca subcutáneamente en dirección inferior sobre el músculo orbicular. Por debajo del tarso se abre el orbicular hasta que se detecta el séptum orbitario que se diseca hasta 2 mm por debajo del reborde orbitario inferior. Se abre el periostio y se levanta separándolo del reborde y del suelo de la órbita. Manson et al. extendieron la incisión lateralmente por debajo del ligamento cantal externo, lo que permite la visualización de la unión frontocigomática sin necesidad de incisión en la cola de la ceja.11

son de utilidad el abordaje transcaruncular, cantotomía medial, blefaroplastía superior medial, el coronal y abordaje de Lynch (especialmente para reconstruir el ligamento cantal medial avulsionado generalmente en fracturas naso-órbito-etmoidales y tipo LeFort III).

TÉCNICA QUIRÚRGICA TRANSCONJUNTIVAL Es importante anotar que el paciente con trauma presenta edema y que hace difícil la disección preseptal y retroseptal. Se hacen reparos con sutura desde el borde libre del párpado inferior (tarso) hasta la piel de la región infraorbitaria, para evertir de esta forma el párpado inferior y exponer la conjuntiva palpebral. Con la misma sutura (seda 000) se hacen reparos de la conjuntiva palpebral inferior hasta la piel del párpado superior y de esta forma proteger el globo

ocular durante la cirugía. También se puede hacer uso de los protectores de córnea.21 Previa palpación del reborde infraorbitario se infiltra lidocaína al 1 % con epinefrina al 1:80 000. Posteriormente se realiza una incisión sobre la conjuntiva palpebral con bisturí hoja 15 y se continúa con tijeras. En este momento se puede escoger la vía preseptal o retroseptal. Con la disección más próxima a la piel (preseptal), se podrá respetar la grasa orbitaria. Si se hace lejos de la piel en la profundidad del contenido de la grasa orbitaria (retroseptal) dificultará el procedimiento quirúrgico hasta exponer el reborde infraorbitario. Una vez expuesto el reborde se continúa con la reducción y fijación de la fractura, colocación de elementos autógenos o aloplásti-

cos para la reconstrucción del piso orbitario, se retrae y protege el globo ocular debido a que la manipulación de éste activa el reflejo oculocardiaco que viaja por los nervios ciliares en forma aferente, provocando un impulso eferente del nervio vago, respondiendo con bradicardia de un 20 %, hipotensión y arritmias cardiacas por descargas parasimpáticas.22 Finalmente se reposicionan los tejidos, se retiran los reparos y posteriormente se coloca un apósito quirúrgico las siguientes 24 horas. Se recomienda el uso de hidrocortisona en el transoperatorio. El abordaje transconjuntival tiene las ventajas de no precisar cicatrices cutáneas y minimizar los riesgos de ectropión postoperatorio. La incisión se realiza en la mucosa inferior del fórnix inferior y prosigue la

La incisión subtarsal se realiza a unos 5-7 mm del borde libre del párpado, y la subpalpebral (infraorbitaria) se realiza directamente sobre el reborde infraorbitario (en desuso). Para la región superolateral de la órbita se utilizan Digman (cola de ceja), blefaroplastia modificada y bicoronal. Para pared medial

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MÉTODOS DE REDUCCIÓN Y FIJACIÓN PARA REBORDES Y PISO ORBITARIO Taponamiento antral. Consiste en la ocupación del seno maxilar por gasa medicada o una sonda de foley, con lo que se permite la reubicación de fragmento del suelo de la órbita al hacer presión ascendente. Se emplea cuando hay gran conminución de la pared anterior del seno maxilar. Está prácticamente obsoleto por sus múltiples complicaciones: sinusitis crónica, diplopía persistente, fístulas antrales, olor molesto, puede perderse la reducción al retirarlo, compresión del nervio óptico por los fragmentos. Alambres de acero. Se utilizaron ampliamente en el pasado con un resultado relativamente satisfactorio, ya que generalmente quedaba cierto grado de rotación y desplazamiento. No precisa que las fracturas sean recientes. Posibilidad de desplazamiento de los fragmentos. Precisa cobertura antibiótica. Miniplacas. No hay mejor método para proveer fijación estable en los 3 planos del espacio para fracturas cigomáticas inestables que las miniplacas. Es más adecuado utilizar el término semirígidas, ya que estabilizan de un modo pasivo, esto es, sin darles compresión como hacen las placas rígidas. La introducción del titanio es lo que ha permitido aumentar la

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maleabilidad. Existen de múltiples formas. Pueden usarse en fracturas antiguas y sus complicaciones son las de cualquier método que precise reducción abierta. En la zona periorbitaria se recomienda el uso de placas lo más finas posibles, microplacas, para evitar complicaciones y que se noten debido a la delgadez de los tejidos de esta área. Suelen tener un espesor de 1 mm, a diferencia de las miniplacas que miden 1.5-2 mm. Estas microplacas se pueden utilizar en esta zona (pr. frontocigomático, reborde infraorbitario, arco cigomático) gracias a que las fuerzas musculares que actúan aquí son mucho menores que en otras zonas, como la mandíbula, por lo que no necesitan una estabilización tan firme. Algunos autores recomiendan evitarlas en el arco cigomático, reborde infraorbitario, suelo de órbita y pared anterior de seno maxilar porque pueden alterar la restauración tridimensional, facilitan reabsorción ósea y favorecen reacciones inflamatorias que provocan fibrosis, favoreciendo el ectropión y el edema crónico del párpado inferior. La introducción de las miniplacas reabsorbibles es interesante sobre todo desde el punto de vista de las fracturas en niños al no interferir con el crecimiento de los huesos, ya que su reabsorción es completa en el periodo de un año.16

COMPLICACIONES EN FRACTURAS ORBITALES 1. Hemorragia del seno maxilar. Generalmente drena produciendo una epistaxis unilateral autolimitada. En caso de retención puede ser necesario su drenaje para prevenir otras complicaciones, como la sinusitis crónica o las fístulas antrales. Estas complicaciones también pueden aparecer en relación con el tratamiento al utilizar el taponamiento antral o tras una inadecuada reconstrucción del área. 2. Cicatrices inestéticas en relación con los abordajes cutáneos, sobre todo con el subciliar. Pueden producir acortamiento del párpado inferior con exposición escleral, ectropión, entropión, alopecia. Al menos un 10 % de los pacientes

en los que se ha realizado una incisión en el párpado inferior presentan un pequeño acortamiento del mismo. Son causa de acortamiento palpebral, el daño sobre el músculo orbicular y el séptum, la inflamación alrededor de las placas y tornillos y el reposicionamiento del reborde orbitario en posición inferior. La pérdida de elasticidad del párpado también puede ocasionar ectropión. 3. Diplopía persistente. 4. Enoftalmos. Importante la reconstrucción tridimensional de los defectos de la órbita. 5. Anestesia o hipoestesia persistente en el territorio del nervio infraorbitario. 6. Lesión de la glándula lagrimal, reubicación lejos del foco de fractura. 7. Descenso de tejidos blandos con pérdida del relieve cigomático. La suspensión perióstica en la cirugía lo evita. 8. Síndrome de la fisura orbitaria superior. Lesión de los pares craneales III, IV y/o VI que producen oftalmoplejía, parálisis de párpado superior, pupila midriática. Si se afecta el par V habrá alteraciones sensitivas en el territorio de su rama oftálmica. Está indicado el tratamiento conservador. 9. Síndrome del apex. Igual que el anterior pero además se afecta el nervio óptico. 10. Ceguera. Pérdida de visión brusca, completa e inmediata tras el traumatismo tienen mal pronóstico, al contrario de las que empiezan gradualmente.20

MATERIAL Y MÉTODOS En el objetivo general se desea conocer las complicaciones de ambos abordajes y valorar las ventajas del abordaje transconjuntival con respecto al abordaje subciliar. 1. Conocer ventajas y desventajas de la técnica quirúrgica transconjuntival.

2. Conocer las complicaciones del transoperatorio y postoperatorio. 3. Conocer las complicaciones de ambos abordajes. Tipo de estudio. Observacional, comparativo, prospectivo Criterios de inclusión. Paciente con fractura de complejo cigomático que abarque piso de órbita o sutura cigomática maxilar, atendido en el Hospital Regional Lic. Adolfo Lopez Mateos. Criterior de exclusión. Pacientes menores de 12 años. Criterios de eliminación. Pacientes que al tener fractura de complejo cigomático no tengan presente fractura en piso de órbita o en sutura cigomático maxilar. El estudio se realizará en una muestra de 50 pacientes; en 25 se realizará abordaje subciliar y en 25 abordaje transconjuntival y se valorarán las siguientes variables: • acortamiento del párpado inferior con exposición escleral, • ectropión, • entropión, • diplopía persistente, • enoftalmos, • parestesia, • distopia, • síndrome de fisura, • síndrome de ápice, • ceguera, • hematoma retrobulbar. Así mostraremos cuál de las complicaciones es la más frecuente y la más difícil de corregir. En particular con este tipo de pacientes se tienen dos alternativas de abordaje quirúr-

gico, de ahí la importancia de realizar un estudio que nos permita valorar las ventajas de los dos abordajes, ya que uno de ellos presenta una calidad estética muy importante y el otro abordaje una calidad en cuanto a practicidad y postoperatorio. Este estudio se llevará a cabo con 50 pacientes: a la mitad se les realizará el abordaje subciliar y a la otra mitad el transconjuntival, y así valorar las múltiples complicaciones que se pueden presentar y evaluar cuál de los dos presenta más complicaciones. La finalidad es demostrar los beneficios de utilizar el abordaje transconjuntival en fracturas de piso y reborde inferior orbitario, ya que nos da muchas ventajas y muy pocas complicaciones y aunque se cree que una complicación como el entropión es la más difícil de tratar, se recomienda efectuar este abordaje; por

ello queremos realizar una evaluación que nos permita discernir correctamente cuál es el abordaje más adecuado para el tratamiento de estas fracturas.

RECURSOS Humanos. 50 pacientes con fractura de piso de órbita y/o fractura de sutura cigomático maxilar. Materiales. Material de osteosíntesis constituida por malla para piso de órbita y/o placa preconformada de reborde inferior orbitario. Físicos. Inmediaciones del hospital, quirófano, equipo de cirugía mayor.

RESULTADOS

Transconjuntival Izquierdas 14 Derechas 11 Masculino 17 Femenino 8 CCO 15 PISO 10 Complicaciones

Recuperación

Entropión 1

7 meses

Parestesia 3

2 en 6 meses y 4 meses

Subciliar Izquierdas 17 Derechas 8

Complicaciones por los abordajes subciliar y transconjuntival en el tratamiento de fractura del complejo cigomático maxilar.

disección en un plano preseptal o retroseptal. Este abordaje permite una visualización limitada de las estructuras orbitarias, con lo que se suele reservar para fracturas del reborde o del suelo orbitario. Con la cantotomía lateral se amplía un poco más la visualización hasta parte de la pared lateral. Tenzel y Miller utilizaron, para fracturas pequeñas por estallido sin restricción de los movimientos oculares, una variable simplificada que consiste en la incisión directa de la conjuntiva sobre el reborde infraorbitario.21

Punto de vista

Masculino 20 Femenino 5 CCO 17 PISO 8 Complicaciones

Recuperación

Retracción (1 mm) 2 Ectropión 3

2 en 6 meses y 4 meses

Diplopía 1 Parestesia 3

6 meses, 5 meses y 8 meses

Punto de vista

Izquierdas Complicaciones por los abordajes subciliar y transconjuntival en el tratamiento de fractura del complejo cigomático maxilar.

Izquierdas

Masculino

Femenino

Masculino

Femenino

TRANSCONJUNTIVAL

Derechas

11 14

Dentista y Paciente

Complicaciones por los abordajes subciliar y transconjuntival en el tratamiento de fractura del complejo cigomático maxilar.

Derechas

CASOS

SUBCILIAR

Abordaje subciliar (complicación retracción de 1 mm).

Abordaje subciliar (complicación ectropión de 4 meses de resolución).

Abordaje subciliar (complicación ectropión de 6 meses de resolución).

Abordaje transconjuntival.

Punto de vista

CONCLUSIÓN

Complicaciones por los abordajes subciliar y transconjuntival en el tratamiento de fractura del complejo cigomático maxilar.

Se observa en nuestros resultados que ambos abordajes presentaron complicaciones. El abordaje subciliar presentó complicaciones como ectropión y en la mayoría remitieron en un tiempo máximo de 6 meses, con tratamiento de prednisona de 50 mg vo, tomado cada 24 horas en dosis reducción a 10 días y el uso de complejo B e hidroxicobalamina en solución inyectable, en 3 dosis cada 3 días. Se demostró que en cuestión de tiempo, la complicación remitió, lo mismo que la pa-

restesia con el mismo tratamiento y finalmente con la retracción del parpado a 1 mm. Se puede apreciar que aunque son pocos los pacientes con complicaciones, fueron más las presentes con este abordaje a diferencia del transconjuntival, presentando entropión en un sólo caso con 7 meses para su recuperación sin ser quirúrgico y con el mismo número de casos con parestesia, siendo así la fractura de complejo cigomático el común de los pacientes con datos de parestesia, la cual remitió en su totalidad en los pacientes. Por lo tanto, al evaluar los resultados

obtenemos que ambos abordajes son aceptables para el manejo de este tipo de fracturas, aunque el abordaje transconjuntival presentó menor número de complicaciones y la única que se presentó, se resolvió casi en el mismo tiempo que en el abordaje subciliar, con el beneficio de no tener incisión quirúrgica visible, por lo cual se le indica como la opción más factible para este tipo de fracturas siempre y cuando el especialista tenga los conocimientos de la resolución del entropión como su complicación más frecuente en este abordaje.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

24. 25.

Dentista y Paciente

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Caso clínico

Tratamiento ortodóncico EN PACIENTE CON FLUOROSIS DENTAL

Marisol Joana Campolargo Viera. a Dra. Beatriz Gurrola Martínez. b Dr. Adán Casasa Araujo. c a Residente del segundo año de la maestría en el Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia (CESO). b Profesor de la maestría del CESO y profesor de carrera de tiempo completo Titular “C” en la FES Zaragoza. c Director del CESO.

La adhesión de la aparatología ortodóncica en un paciente con fluorosis dental en la mayoria de los casos se ve afectada, por lo cual se sugiere realizar profilaxis con piedra pómez y/o microabrasión de la zona afectada. Se reporta el caso de un paciente masculino de 27 años 2 meses, clase II esquelética, hiperdivergente, clase III molar bilateral, clase II canina bilateral, apiñamiento maxilar y mandibular, con fluorosis dental, no refiere hábitos. En los objetivos de tratamiento se planteó exodoncia de los órganos dentarios 14-2434 y 44, alineación, nivelación, cierre de espacios detallado, blanqueamiento anterosuperior con microabrasión y retención. Se logró corregir el apiñamiento severo, adecuada forma de arco superior e inferior y correcta intercuspidación. Posterior al retiro de la aparatología se realizó microabrasión del sector anterosuperior para lograr la remoción de la pigmentación del esmalte por fluorosis dental. El tiempo activo de tratamiento fue de 1 año 7 meses. Palabras clave: apiñamiento, fluorosis dental, esmalte, microabrasión, adhesión, ortodoncia.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: jules y psdesign1

The accession of the orthodontic appliance in a patient with dental fluorosis in most cases is affected, so it is suggested that prophylaxis with pumice and /or microabrasion in the affected area. A case of male patient of 27 years 2 months, class II skeletal, hyperdivergent, bilateral molar class III, class II bilateral canine, maxillary and mandibular crowding, dental fluorosis is reported, do not refer habits. The goals of treatment arose impacted 14-24-34 and 44 OD, alignment, leveling detailed closure spaces, anterior whitening microabrasion and retention. It was possible to correct severe crowding, properly upper and lower arch and correct intercuspidation. After removal of the anterior microabrasion appliance industry was performed to achieve the removal of pigmentation enamel dental fluorosis. Active treatment time: 1 year 7 months.

Keywords: crowding, dental fluorosis, enamel, microabrasion, adhesion, orthodontics.

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Caso clínico

os programas preventivos imple-

mentados en países industrializados, como la aplicación de fluoruros han disminuido la severidad de la caries, pero el problema sigue siendo alto, ya que afecta del 60 a 90 % de los niños en edad escolar y a la gran mayoria de adultos, además de ser el padecimiento más común en Asia y America Latina.1

Tratamiento ortodóncico en paciente con fluorosis dental

SEGÚN LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS), EL FLÚOR ES EL ÚNICO AGENTE EFICAZ PARA LA PREVENCIÓN DE CARIES

Caso clínico

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el flúor es el único agente eficaz para la prevención de caries suministrado a través del abastecimiento del agua, teniendo efecto positivo en todos los habitantes de una región con independencia del nivel socioeconómico.2 La flurosis dental es un defecto en la formación del esmalte que resulta de la ingestión excesiva de fluoruros durante el desarrollo del diente; su ingestión antes de los tres o cuatro años de edad es crítica para el desarrollo de fluorosis en los dientes permanentes, lo que es estéticamente importante; clínicamente puede observarse como manchas que van desde un color blanquecino hasta café oscuro e incluso pérdida de continuidad del esmalte. La severidad está relacionada con el tiempo, duración y dosis de la exposición al fluoruro durante periodos de susceptibilidad en el desarrollo del diente.3 Cuando estamos ante un paciente con fluorosis dental que amerita tratamiento ortodóncico, lo recomendable es realizar microabrasión de baja velocidad o una simple profilaxis dental; sin embargo, estudios in vivo demostraron que la profilaxis previa al grabado ácido y la adhesión de los brackets ortodóncicos no tiene ningún efecto en el índice de fracaso.4

traspalatino e inferior con barra lingual, corregir el apiñamiento maxilar y mandibular, obtener líneas medias coincidentes, obtener la clase I molar bilateral y la clase I canina bilateral. En el tratamiento la mecánica consistió en el uso de secuencia de arcos para la alineación y nivelación 0.012, 0.014, 0.016, 0.018 de NiTiNOL, 0.020 de acero superior e inferior, arcos 0.017×0.025 y 0.018×0.025 de acero superior e inferior para la nivelación, cadenas intermaxilares, elásticos clase II y de línea media.

Figura 2. Perfil de inicio.

Figura 4. Frente inicio.

La forma del arco superior e inferior es cuadrada. (Figuras 7 y 8) En la radiografía panorámica de inicio se observan 32 dientes presentes. (Figura 9)

Plan de tratamiento Exodoncias de los primeros premolares superiores e inferiores, realizar la profilaxis dental; previo a la adhesión de la aparatología fija, colocar anclaje superior con arco

Posterior al retiro de la ortodoncia se hizo la microabrasión del sector anterosuperior para eliminar la pigmentación café que presentaba el paciente. El procedimiento consistió en utilizar una fresa confeccionada con acrílico en forma de diamante, la cual se llevó a la cara vestibular de canino a ca-

Figura 3. Modelo de frente.

CASO CLÍNICO El motivo de la consulta que refiere el paciente fue evaluación dental para ortodoncia. En la radiografía cefálica lateral de inicio se observa proclinación dental a causa del apiñamiento dental; en la fotografía de perfil se puede apreciar un cierre labial forzado con un perfil recto. (Figuras 1 y 2) En el análisis de radiografías, modelos y fotografías intraorales iniciales se diagnosticó clase II esquelética, hiperdivergente, con un patrón dolicofacial, línea media desviada, pigmentaciones color café a causa de fluorosis dental, clase III molar bilateral, clase II canina bilateral. (Figuras 3 y 4) Se observa apiñamiento maxilar y mandibular, fluorosis dental, y el paciente refiere no tener hábitos. (Figuras 5 y 6)

Figura 1. Rx cefálica lateral de inicio.

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Figuras 5 y 6. Lateral derecha e izquierda.

nino superior embebida en una mezcla de pasta profiláctica con ácido clorhídrico. Se debe irrigar constantemente con solución fisiológica mezclada con bicarbonato de sodio; todo este procedimiento es con previo aislamiento absoluto. (Figuras 10-12)

Figura 10. Microabrasión con fresa confeccionada en acrílico.

Tratamiento ortodóncico en paciente con fluorosis dental

Estudios finales En las fotografías intraorales se puede apreciar una adecuada liberación del apiñamiento maxilar y mandibular, formas de arco adecuadas. (Figuras 13 y 14)

Figura 13. Oclusal superior.

Figura 14. Oclusal Inferior.

En las fotografías intraorales laterales derecha e izquierda se ve la obtención de la clase I canina y molar bilateral. (Figuras 15 y 16)

RESULTADOS Figura 11. Mezcla de ácido clorhídrico y piedra pómez.

Tratamiento ortodóncico en paciente con fluorosis dental

La línea media 0.2 mm se quedó desviada a la derecha (Figura 17). El tiempo total de tratamiento fue de 1 año 7 meses, tiempo en el cual se lograron los objetivos planteados: • corrección del apiñamiento maxilar y man dibular, • adecuada forma de arcos, • obtención de las clases I caninas y molares bilaterales, • se eliminaron en su mayoría las manchas color café producto de la fluorosis.

Figura 12. Microabrasión e irrigación.

Finalmente se colocaron retenedores fijos de canino a canino superior e inferior Hawley modificados superior e inferior. (Figuras 19-21) Figuras 7. Oclusal superior.

Figuras 8. Oclusal inferior.

DISCUSIÓN A pesar de que el color de los dientes es uno de los múltiples factores que contribuyen a la armonía estética de la sonrisa, representa el factor aislado más importante por ser la desarmonía de color más rápidamente percibida que otras anomalías estéticas.5 La microabrasión del esmalte es un método conservador para la remoción o mejoramienFigura 9. Rx panorámica.

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Figura 15. Lateral derecha final. Figura 16. Lateral izquierda.

to en la apariencia de defectos intrínsecos superficiales del esmalte; esta técnica remueve la capa más superficial del esmalte y simultáneamente compacta el tejido mineralizado dentro del área orgánica, reponiendo la capa externa rica en prismas con una región densamente compactada aprismática.6 El primero en describir esta técnica fue Kane en 1916; utilizó ácido clorhídrico líquido al 18 % y calor para eliminar manchas cafés. Posteriormente, McCloskey modificó

EL COLOR DE LOS DIENTES REPRESENTA EL FACTOR AISLADO MÁS IMPORTANTE POR SER LA DESARMONÍA DE COLOR MÁS RÁPIDAMENTE PERCIBIDA QUE OTRAS ANOMALÍAS ESTÉTICAS Caso clínico

Caso clínico

Figura 17. Comparación frente inicio-final.

CONCLUSIÓN La microabrasión es una técnica bastante conservadora que proporciona una solución

a la pigmentación café que altera la estética dental en pacientes como resultado de la fluorosis; es una alternativa económica y definitiva que debemos tener en cuenta

antes de utilizar técnicas invasivas como carillas o coronas.

BIBLIOGRAFÍA

Figura 19. Retenedor superior.

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Tratamiento ortodóncico en paciente con fluorosis dental

Figura 18. Comparación de sonrisa inicio y progreso final.

Figura 20. Retenedor inferior.

esta técnica y usó ácido clorhídrico al 18 % sin calor. Croll y Cavanaugh usaron el mismo ácido con igual concentración en combinación con piedra pómez. Ya en 1993, Tong verificó por microscopía de luz polarizada que una aplicación de ácido clorhídrico al 18 % por 100 segundos promueve un desgaste de 100±47 μ y que asociado con piedra pómez, en el mismo periodo de tiempo, el desgaste podía llegar a ser hasta de 360±130 μ.7 Figura 21. Frente con retenedores.

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dia en las diversas ramas de la Odontología, como es el caso de la Implantología. Es por ello que Carlos y Raquel Tirado, quienes dirigen con efectividad y profesionalismo el Istituto Studi Odontoiatrici (ISO) México, destacaron que ISO México es el primer centro de su categoría en este país y el tercero en el mundo, luego de los que existen en Italia y Colombia y el que próximamente estará en funciones en Estados Unidos. “La idea es especializar a odontólogos en activo, tanto de forma física como por vía remota con los otros dos institutos, para que

“LA IDEA ES ESPECIALIZAR A ODONTÓLOGOS EN ACTIVO, TANTO DE FORMA FÍSICA COMO POR VÍA REMOTA CON LOS OTROS DOS INSTITUTOS, PARA QUE CONOZCAN LOS ÚLTIMOS AVANCES EN MATERIA ODONTOLÓGICA” conozcan los últimos avances en materia odontológica”. La central del Istituto Studi Odontoiatrici (ISO) se ubica en Florencia, Italia, de donde especialistas vinieron a México para efectuar del 17 al 21 de noviembre pasado 105 implantes para personas que re-

quirieron de ese tipo de tratamientos dentales, quienes solamente cubrieron el costo de los materiales, se sometieron a los estudios para saber si estaban en condiciones de ser tratados para implantarlos, y que no tuvieron alguna enfermedad que les impidiera

participar en el programa. Los trabajos realizados sirvieron como parte de las investigaciones que hace ISO México, las cuales se analizarán y publicarán en revistas especializadas con valor curricular para los odontólogos participantes en este programa. Durante

Fotografía: Editorial Renascence.

ISO México

ISO MÉXICO LLEVÓ A CABO, CON GRAN ÉXITO, UNA SERIE DE 105 IMPLANTES EN EL MES DE NOVIEMBRE Texto: Roberto Vivanco González.

éxico se encuentra a la vanguar-

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la semana se logró un total de 105 implantes, número importante considerando que en México aún no se cuenta con una cultura en ese aspecto; sin embargo, como afirmó Carlos Tirado, todo salió muy bien y sin problema alguno.

Por otra parte, es raro que algún hospital del sector salud realice cirugías mayores como endodoncia, mucho menos especializadas

como implantes, y prefieren colocar prótesis removibles, que son más baratas, como señaló Hugo Esquiaga García, especialista con Máster en Implantología y Prostodoncia del Centro Internacional de Estudios e Investigación Dental Barcelona, quien coordinó los trabajos para que se llevaran a cabo los 105 implantes en el ISO México; añadió que en casi toda Latinoamérica se minimiza la salud bucal, mientras que en Europa, sobre todo en Inglaterra, Francia, Alemania y Holanda, forma parte de la política pública del sector salud. La falta de esta política pasa incluso por las instituciones académicas, pues no hay

hasta ahora una especialización en materia de Implantología, puntualizó Carlos Tirado, director-fundador del Istituto Studi Odontoiatrici México, filial del ISO de Florencia, Italia. "Sólo la UNAM tiene un curso de especialización; hay otras instituciones que certifican en Morelia, en la Ciudad de México, el ISO, y algunas instituciones más, pero son pocas", refirió. Explicó que en el país hay 110 mil odontólogos, según el INEGI, pero sólo alrededor de 70 mil ejercen. De éstos, sólo cerca del 2 % —es decir, unos 1400— tienen capacidad para colocar un implante, pero no todos cuentan con una certificación para hacerlo.

LOS ESTUDIOS QUE SE OFRECEN EN EL ISO MÉXICO SON A NIVEL DE ESPECIALIDADES Edoardo Guccini, representante de la firma italiana Leone, aliado de ISO en Florencia, expuso que en casi todos los países los dentistas carecen de una certificación para realizar un implante, aunque los odontólogos pueden practicarla. "Francia es el único país donde se requiere de una certificación específica para colocar los implantes", añadió Esquiaga.

Por esta razón, ISO México llevó a cabo la semana de 105 implantes mediante una docena de médicos que han sido certificados.

INSTALACIONES Miguel Tirado, director de ISO México, ubicado en la calle de Campeche 153, en la colonia Roma, nos atendió e invitó a realizar un recorrido por las instalaciones. Es un cen-

tro de capacitación odontológica del más alto nivel, comparable con los mejores del mundo. La tecnología en aparatos e instalaciones permite tener la seguridad de que la atención al paciente estará garantizada. En México, reiteró Miguel Tirado, “somos el Instituto con la mejor tecnología y los cursos de capacitación nos permiten que al terminar llevemos a los especialistas mexicanos en Odontología a certificarse a Florencia, Italia, en donde se ubica la central del Istituto Studi Odontoiatrici (ISO); esto se hace dos veces por año”. ISO México es el único instituto con esas características en nuestro país.

ISO México

Los estudios que se ofrecen en el Istituto Studi Odontoiatrici (ISO) México son a nivel de especialidades como ortodoncia, implantología, regeneración ósea, periodoncia, endodoncia y cirugías maxilofaciales.

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Innovación odontológica

Turbinas de aire de alta velocidad:

¿es hora de ponerse al día? Gordon J. Christensen. Clinicians Report (CR). May 2013, Volume 6 Issue 5, in english. Julio 2013, Volumen 6 Ejemplar 5, en español. www.cliniciansreport.org

HIGH-SPEED AIR TURBINE HANDPIECES:

T ime to Upgrade? El caballo de batalla en piezas de mano para la odontología restauradora de EE.UU. sigue siendo el rotor de aire, un objeto disponible desde hace más de 50 años. Un porcentaje más reducido de dentistas está utilizando de manera rutinaria piezas de mano eléctricas de alta velocidad. ¿Han cambiado los rotores de aire de alta velocidad significativamente en años recientes? ¿Es hora de ponerse al día con un diseño más novedoso y, si es así, cuál es el mejor? Científicos y clínicos de CR han evaluado varias piezas de mano de turbina de aire de alta velocidad y las han comparado con modelos anteriores con el fin de dar respuesta a estas preguntas.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: JustContributor y zlikovec

The workhorse handpiece for restorative dentistry in the U.S.A. still remains the air rotor, a concept available for over 50 years. A smaller percentage of dentists are using high-speed electric handpieces routinely. Have high-speed air rotors changed significantly in recent years? Is it time to upgrade to a newer design, and if so, what is better? CR scientists and clinicians have evaluated several new high-speed air turbine handpieces and compared them to previous models to answer these questions.

Products evaluated by CR Foundation™ and reported in Gordon J. Christensen Clinicians Report™ have been selected on the basis of merit from hundreds of products under evaluation. CR conducts research at three levels: (1) Multiple-user field evaluations; (2) Controlled long-term clinical research; and (3) Basic science laboratory research. Over 450 volunteer dentist evaluators are located throughout the world and 40 full-time employees work at the institute in Provo Utah, USA. A product must meet at least one of the following standards to be reported in this publication: (1) Innovative and new on the market; (2) Less expensive, but meets use standards; (3) Unrecognized, valuable classic; or (4) Superior to others in its broad classification. Your results may differ from CR Evaluators or other researchers on any product because of differences in preferences, techniques, batches of products, and environments. CR Foundation™ (CR) is a tax-exempt, non-profit education and research organization, which uses a unique volunteer structure to produce objective, factual data. All proceeds are used to support the work of CR Foundation™. ©2014 This Report or portions thereof may not be duplicated without permission of CR Foundation. Annual Clinicians Report subscription US$199 worldwide. Single issues US$18 each. See: www.cliniciansreport.org for subscriptions. This report reprinted from Month Year, Volume #, Issue #.

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Innovación odontológica

os científicos de CR midieron el

torque y los resultados de seis piezas de mano restauradoras y una pieza de mano tipo quirúrgico, las cuales recientemente han recibido altas valoraciones de Evaluadores de Campo de CR. Las innovaciones incluyen una iluminación LED y cabezales más pequeños, mejorando el acceso y la visibilidad. (Figura 1)

Turbinas de aire de alta velocidad: ¿es hora de ponerse al día?

El siguiente informe incluye datos de la encuesta sobre el uso actual de la pieza de mano, las características y los resultados

de los nuevos diseños, así como consejos clínicos y conclusiones de CR.

ENCUESTA SOBRE LA PIEZA DE MANO 1561 clínicos respondieron a la encuesta sobre las piezas de mano de CR, con los siguientes resultados: (Figura 2) • Un 76 % utiliza turbina de aire de alta velocidad, un 16 % utiliza eléctrica y un 8 % utiliza ambas por igual. • El 92 % indicó que esteriliza la pieza de

mano con calor después de cada paciente. • Turbina de aire: – Las marcas más populares fueron Kavo (31 %), Midwest (22 %) y Star (13 %). – El 35 % requirió servicio de mantenimiento después de 6 meses–1 año, el 39 % a 1–2 años y el 13 % a 2–3 años; el 32 % duraron más de 10 años antes de necesitar cambiarse. – El mantenimiento se realiza: el 35 % en centro de mantenimiento independiente, el 25 % con el fabricante dental local, el 21 % uno mismo.

Figura 1. 430 SWL (DentalEZ Group) con fresa estándar y Turbina Twin Power UltraM (J. Morita) de talle corto, pero muestra el acceso y visibilidad proporcionado por cabezales similares.

Figure 1. 430 SWL (DentalEZ Group) with standard bur and TwinPower Turbine UltraM (J. Morita) with short-shank bur show the access and visibility afforded by smaller heads.

scientists measured the piece designs; clinical tips; and CR • Air-Turbine: – Most popular brands were: Kavo torque and performance conclusions. 31%, Midwest 22%, Star 13% of six restorative hand– 35% required servicing after 6 pieces and one surgical-style handHANDPIECE SURVEY months–1 year, 39% at 1–2 years, piece which have recently received and 13% at 2–3 years; 32% lasthigh ratings from CR Field Evalua- 1,561 clinicians responded to CR’s ed 10+ years before needing to tors. Innovations include LED light- handpiece survey with the followbe replaced ing and smaller heads, improving ac- ing results: (Figure 2) – Servicing is performed by: 35% incess and visibility. (Figure 1) • 76% use AIR-TURBINE high speeds, dependent service center, 25% lo16% use ELECTRIC, and 8% use both cal dental dealer, 21% self The following report includes survey about equally. data on current handpiece usage; fea- • 92% indicated that they heat steril- • Electric: – Most popular brands were: Kavo tures and performance of new handize the handpiece after every patient.

Dentista y Paciente

• Eléctrico: – Las marcas más populares fueron Kavo (48 %), NSK (25 %) y W&H 12 %. – El 17 % requirió mantenimiento después de 6 meses–1 año, 39 % a 1–2 años y el 22 % a 2–3 años; el 46 % no saben aún cuánto durarán hasta que necesiten cambiar. – El mantenimiento se realiza: el 51 % con el fabricante, el 23 % con el fabrican-

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te dental local, el 21 % en un centro de mantenimiento independiente.

CARACTERÍSTICAS Y RESULTADOS El siguiente cuadro muestra las características de siete piezas de mano evaluadas por pruebas clínicas y de laboratorio. No están representadas todas las piezas de mano

1,561 clinicians

1 561 CLÍNICOS

Turbinas de aire de alta velocidad: ¿es hora de ponerse al día?

Marcas

nuevas del mercado. Todas las características de botón inserción directa son esterilizables, tienen autoclave y están disponibles con variedad de estilos de mangueras y conectores. La durabilidad a largo plazo y los efectos de esterilización por calor no han sido establecidos. Los resultados fueron comparados con las piezas de mano anteriormente disponibles, de las cuales se muestra la 430 SWL para la comparación. (Tabla 1)

Kavo 31%

Brands

76% utiliza Turbina de aire 76% use air-turbine

Midwest 22%

Star 13%

Otros/others 34%

8% utiliza ambas turbinas 8% use both about equally Kavo 48%

16% utiliza Turbina eléctrica 16% use electric

Marca Compañía

Coste

Diámetro de cabezal (mm)

Altura de cabezal con fresa estándar (mm)

Longitud con Swivel (mm)

Peso con Swivel

Contra-ángulo (ángulo desde mango)

Brand Company

Cost

Head Diameter (mm)

Head Height with Standard Bur (mm)

Length with Swivel (mm)

Weight with Swivel

Contra-angle (angle from shank)

Access S4500KL Sable Industries

US$599

10,5

20,3

124

78 g

15°

TwinPower Turbine UltraE J. Morita

US$1.177

9,0

21,5

122

79 g

15°

TwinPower Turbine UltraM J. Morita

US$1.177

9,0

20,9*

121

78 g

15°

Solara QT DentalEZ Group

US$1.220

10,5

22,4

133

72 g

15°

AirLight M600 Beyes Dental Canada

US$398

10,6

22,3

117

61 g

15°

Concentrix SX DentalEZ Grou

US$678

9,5

22,3

131

86 g

15°

TwinPower Turbine 45 J. Morita

US$1.177

10,5

21,3

125

81 g

45°

Control: 430 SWL DentalEZ Group

US$1.072

11,0

22,3

133

91 g

15°

NSK 25% W&H 12% Otros/others 15%

Figura 2. Resultados de la encuesta.

Figure 2. Survey results.

48%, NSK 25%, W&H 12% FEATURES AND – 17% required servicing after 6 PERFORMANCE months–1 year, 39% at 1–2 years, and 22% at 2–3 years; 46% don’t The following chart shows charac- riety of hose styles and connectors. yet know how long they last be- teristics of seven handpieces evalu- Long-term durability and effects of fore needing to be replaced ated both clinically and in laborato- heat sterilization have not been es–Servicing is performed by: 51% ry tests. Not all new handpieces on tablished. Performance was compared manufacturer, 23% local dental the market are represented. All fea- to previously available handpieces, of dealer, 21% independent service ture push button auto-chucks, are au- which the 430 SWL is shown for comcenter. toclavable, and are available for a va- parison. (Table 1)

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Turbinas de aire de alta velocidad: ¿es hora de ponerse al día?

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* Aproximadamente 18 mm si se utilizan fresas de tallo corto * About 18 mm if using short-shank burs Tabla 1. Características de siete piezas de mano evaluadas por pruebas clínicas y de laboratorio. Parte 1. Table 1. Characteristics of seven handpieces evaluated both clinically and in laboratory tests. Part 1.

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Iluminación

Torque (fuerza)

Media de valoración clínica

Características únicas

Características y resultados generales

Water spray

Illumination

Torque (power)

Average Clinical Rating

Unique Features

Overall Features and Performance

E 3 agujeros

E Óvalo

3 Ports

Oval

E 3 agujeros

E Óvalo

3 Ports

Oval

B 1 agujero

E Óvalo

1 Port

Oval

B–R 1 agujero

E 2 agujeros

1 Port

2 Ovals

E–B 3 agujeros

B 1 LED

3 Ports

1 LED

B–R 1 agujero

E agujero

3 Ports

1 LED

E 3 agujeros

E Óvalo

3 Ports

Oval

B–R 1 agujero

E 2 agujeros

1 Ports

2 Ports

E–B 16 W

B 13 W

B 12 W

E–B 15 W

B–R 7W

B–R 12 W

E–B 16 W

E–B 15 W

E–B

• Altura corta de cabezal para acceso intraoral • Coste razonable • Short head height for intraoral access • Reasonable cost • Diseño estrecho de cabezal para visibilidad • LED blanco en swivel • Narrow head design for visibility • White LED in swivel • Diseño de cabezal muy pequeño • Diseñado para shank corto en fresas normales • LED blanco en swivel • Very small head design • Designed for short-shank or regular burs • White LED in swivel • Sin lubricación • Ligero • Textura de superficie mejora el agarre • Lube-free • Lightweight • Textured surface improves grip • LED en la pieza de mano funciona con aire • Funciona con 4-, 5- o 6 tubos • Coste bajo (modelo sin swivel) • LED on handpiece is powered by air flow • Works with 4-, 5-, or 6-pin hoses • Low cost (non-swivel model) • Cabezal de diámetro pequeño • Coste razonable • Textura de superficie mejora agarre • Small diameter head • Reasonable cost • Textured surface improves grip

E CR Choice

E–B

Turbinas de aire de alta velocidad: ¿es hora de ponerse al día?

Jeringa aire /agua

Access S4500KL

E–B

• Pieza de mano quirúrgica con alto contra ángulo • Ventilación en parte posterior • LED blanco en swivel

E–B

• Surgical-style handpiece with high contra-angle • Rear-facing exhaust vents • White LED in swivel • Diseño y resultados excelentes bien demostrados • Sin lubricación • Excellent, well-proven design and performance • Lube-free

E–B

Llave: E = Excelente B = Bueno R = Regular P = Pobre Key: E = Excellent G = Good F = Fair P = Poor Tabla 1. Características de siete piezas de mano evaluadas por pruebas clínicas y de laboratorio. Parte 2. Table 1. Characteristics of seven handpieces evaluated both clinically and in laboratory tests. Part 2.

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TwinPower Turbine UltraE

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dos proporcionaron una iluminación de buena a excelente. Múltiples puertos o puertos ovalados resultaron producir de manera general menos cantidad de sombras y zonas de trabajo más luminosas.

sea más adecuada para cirugía (ángulo 45°, escape posterior, alto torque); sin embargo, ninguno de estos modelos deberían reemplazar a una verdadera pieza de mano quirúrgica.

CONSEJOS CLÍNICOS

• Los nuevos diseños de piezas de mano tuvieron dimensiones más pequeñas, dando lugar a una leve mejora del acceso intraoral y manipulación.

• El torque (velocidad mientras corta) resultó sorprendentemente alto para los diseños de cabezales pequeños. TwinPower Turbine 45, Solara QT, Access S4500KL y 430 SWL tuvieron un torque más alto. Ninguna tuvo el excelente torque típico de las piezas de mano eléctricas y la pieza de mano híbrida Midwest Stylus ATC 990 (Dentsply).

• El rociador de agua multipuerto proporcionó el mejor enfriamiento y lavado, particularmente durante el tallado interproximal.

• El costo varió significativamente y no siempre se correlacionó con las características, resultados o valoraciones clínicas.

• Los LED produjeron una iluminación blanca en vez de la luz amarilla tradicional. To-

• El uso de piezas de mano regulares para procedimientos quirúrgicos puede aumentar el riesgo de serias complicaciones, incluido un enfisema. TwinPower Turbine 45 tiene algunas características que hacen que

AirLight M600

provided good to excellent illumination. Multiple ports or oval ports generally resulted in fewest shadows and brightest work area.

• Todas las piezas de mano probadas resultaron clínicamente útiles, con características deseables y recibieron valoraciones generales altas en características y resultados. Los clínicos pueden considerar preferencias personales y costos cuando tomen decisiones de compra.

Turbinas de aire de alta velocidad: ¿es hora de ponerse al día?

TwinPower Turbine UltraM

SUMMARY OF CHART: • All handpieces tested were clinically useful with desirable features and received high overall ratings for features and performance. Clinicians can consider personal preferences and cost when making purchase decisions.

• Torque (speed while cutting) was surprisingly high for small head designs. TwinPower Turbine 45, Solara QT, Access S4500KL, and 430 SWL had highest torque. None had the excellent torque typical of electric handpieces and Midwest Stylus ATC 990 (Dentsply) hybrid handpiece.

• New handpiece designs had smaller dimensions, resulting in slight im- • Cost varied significantly and did not provement of intraoral access, visibil- always correlate with features, performance, or clinical ratings. ity, and handling. • Multi-port water spray provided best cooling and lavage, particularly during interproximal cutting. Solara QT

Dentista y Paciente

• LEDs produced white illumination instead of traditional yellow light. All

• Use of regular handpieces for surgical procedures can increase risk of serious complications including air emphysema. TwinPower Turbine 45 has some features making it more suitable for surgery (45° angle, rear-facing ex-

• Desinfectar pieza de mano con servilleta altamente impregnada con alcohol etílico (ejemplo: Lysol) antes de limpiar y manipular para disminuir la contaminación cruzada.

• Vigilar el agarre de autoinserción tirando sobre la fresa después de la inserción. • Limpiar los puertos del rociador de agua con un alambre fino, según sea necesario, para eliminar los depósitos y restos. • Sustituir el ensamblaje de la turbina (rotores, rodamientos, autoinserción) cuando se deterioren sus resultados. Los signos de advertencia incluyen: ruido alto, menor torque, temblado, expulsión de lubricante negro y falta de sujeción de fresa.

• Para alargar la vida de la pieza de mano: limpiar, lubricar, purgar y secar ópticas antes de realizar esterilización según las instrucciones del fabricante. Los procesadores automáticos de purgado (ejemplos: Lubrina, QuattroCare Plus) simplifican el mantenimiento y prolongan la vida de la pieza de mano.

Los nuevos diseños de piezas de mano ofrecen dimensiones más pequeñas mientras mantienen unos resultados generales buenos. Los LED blancos están sustituyendo la iluminación amarilla incandescente tradi-

Concentrix SX

TwinPower Turbine 45

haust, high torque), however, none of these models should take the place of a true surgical handpiece.

• Clean water spray ports with a fine wire, as necessary to remove deposits and debris.

cional. Si está considerando comprar piezas de mano nuevas, buscar características de alto par, cabezal pequeño, múltiples puertos rociadores, buena iluminación y marcas con reputación. Entre las piezas de mano evaluadas en este estudio, los modelos de TwinPower Turbine obtuvieron las mejores características y resultados, mientras que Access S45000KL obtuvo la mejor combinación de resultados y precio.

CONCLUSIONES DE CR

Turbinas de aire de alta velocidad: ¿es hora de ponerse al día?

RESUMEN DEL GRÁFICO:

CLINICAL TIPS

• Replace turbine assembly (rotors, bearings, chuck) when performance • Disinfect handpiece with a high- deteriorates. Warning signs include: ethyl alcohol wipe (example: Lysol) loud noise, loss of torque, wobble, exbefore cleaning and handling to min- pelling black lubricant, and not holding bur. imize cross-contamination. • To prolong handpiece life: clean, lubricate, purge, and wipe optics before sterilization per manufacturer’s instructions. Automated purging processors (examples: Lubrina, QuattroCare Plus) simplify maintenance and prolong handpiece life. • Check grip of chuck by tugging on bur after insertion.

CR CONCLUSIONS: Control: 430 SWL

New handpiece designs offer smaller dimensions while maintaining very good overall per formance. White mination, and reputable brand. Among LEDs are replacing traditional yel- the handpieces evaluated in this study, low incandescent lighting. If consider- TwinPower Turbine models had best ing purchase of new handpieces, look features and performance, while Acfor key features of high torque, small cess S4500KL had best combination head, multiple spray ports, good illu- of performance and price.

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REVISTA

DENTISTAYPACIENTE.COM.MX

Dentista y Paciente No.77/Enero 2015

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TRATAMIENTO ORTODÓNCICO EN PACIENTE CON FLUOROSIS DENTAL INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

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ISSN: 1405-020X No. 77/Enero 2015

Editorial Renascence

TURBINAS DE AIRE DE ALTA VELOCIDAD: ¿ES HORA DE PONERSE AL DÍA?

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