D&P#78 by Dentista y Paciente

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INVESTIGACIÓN CLÍNCA

Dentista y Paciente No.78/Febrero 2015

REIMPLANTE TARDÍO DE UN INCISIVO LATERAL INFERIOR AVULSIONADO BOLETÍN INFORMATIVO

LA ORTODONCIA CON UNA VISIÓN EMPRESARIAL ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

¿SU LÁMPARA LED ESTÁ DAÑANDO SUS OJOS? PUNTO DE VISTA

ISSN: 1405-020X

$35.00 MX

No. 78/Febrero 2015

Editorial Renascence

CAPACIDAD BUFFER DE LA SALIVA

LATINDEX 17964

Mensaje editorial

ste mes en Dentista y Paciente traemos para ustedes un intere-

sante artículo sobre agrandamiento gingival ocurrido durante el tratamiento ortodóntico en pacientes epilépticos, mismo que puede ser tratado con gingivoplastía.

En nuestro Boletín informativo les narraremos lo acontecido en el XL aniversario de los egresados de la generación 1971-1974 de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Odontología de la UNAM, recinto en el que se reunieron para celebrar. Federico Orozco, experto en Marketing Odontológico, nos hablará sobre la visión empresarial que se debe tener en cualquier consultorio dental, a través de una serie de consideraciones necesarias para ofrecer un servicio de primera categoría. En la sección de Investigación Clínica, Sergio Flores C., especialista en Endodoncia, nos presentará el caso clínico del reimplante tardío de un incisivo lateral inferior avulsionado, el cual salió de su alveolo a causa de un golpe recibido en una riña. Así mismo, el Dr. Gordon Christensen trae para ustedes un estudio sobre el daño que pueden causar a los ojos las lámparas cabezales LED debido a la longitud de onda azul que emiten. En la sección Sonriendo al futuro se presenta un caso de apiñamiento severo, con un canino impactado, en un paciente masculino de 13 años y 9 meses de edad. Por otra parte, se abordará el tema de la capacidad buffer de la saliva, que es la regulación del pH de la misma, cuya variación puede causar cambios importantes, ya sea favoreciendo la formación de sarro o cálculos dentales en caso de mantener un pH elevado, o la desmineralización del esmalte y la aparición de caries dental cuando el pH se mantiene bajo. Finalmente, los doctores Kurtzman y Afrashtehfar nos presentarán un artículo que habla del sistema de irrigación EndoVac, mismo que puede favorecer el éxito en una endodoncia debido a que permite una mejora en la limpieza y desinfección del sistema de canales.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

Contenido

etín tivo Bolforma in

Caso clínico

Agrandamiento gingival durante el tratamiento ortodóntico en paciente epiléptico tratado mediante gingivoplastía

Boletín informativo i clín co

Investigación clínca Reimplante tardío de un incisivo lateral inferior avulsionado

ión

La ortodoncia con una visión empresarial

Enciclopedia odontológica

¿Su lámpara LED está dañando sus ojos?

Sonriendo al futuro Apiñamiento severo, transposición de canino impactado por premolar, paciente clase II

Distribución certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaría de Gobernación No. 007-135 www.gobernacion.gob.mx

do rien Sonfuturo al

Boletín informativo

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XL aniversario de egresados de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Odontología de la UNAM. Generación 1971-1974

Contenido

… ero qui ro Lo comp lo

Punto de vista

Capacidad buffer de la saliva

Innovación odontológica

Mejorando el éxito en endodoncia a través del uso del sistema de irrigación EndoVac Dentista y Paciente agradece la participación de: Myrna Zepeda Gasca. Sonia Jazmín Ledezma Duran. Cesar Humberto Márquez Romero. Erick Narváez. Karina Rodríguez Fuentes. Miguel Ángel Cadena Alcántar. Carlos A. Espinosa García. Sergio Flores C. Federico Orozco. Gordon J. Christensen. Mariavelicia Araujo Montilla. Dra. Beatriz Gurrola Martínez. Dra. Gabriela Laiseca. Dr. Adán Casasa Araujo. González-Torres V. Torres-Arellano M. E. González-Ramírez A.R. Cadena-Alcántar M. Gregori M. Kurtzman. Kelvin I. Afrashtehfar.

Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com.mx Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com.mx Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Héctor Ramos Romero, Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Renato Muñoz Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas

ción a ova ógic Inn ontol od

Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana Universidad Autónoma de Baja California (UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Facultad de Odontología UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University Dr. Fabian Cano Rojina Director de la Escuela de Odontología de la Universidad de Ciencias y Administración (UCAD) Raúl Franchini González Coordinador de Posgrado en Odontopediatría Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista

C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de FEBRERO de 2015, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jiguingo 29, col. Prado Coapa, México D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López.

Caso clínico

Myrna Zepeda Gasca.a Sonia Jazmín Ledezma Duran.a César Humberto Márquez Romero.b Erick Narváez.c Karina Rodríguez Fuentes.d Miguel Ángel Cadena Alcántar.e C. D. E. en Periodoncia. Profesora de la Universidad Autónoma de Baja California. CISALUD, Valle de las Palmas. M. G. Profesor de la Universidad Autónoma de Baja California. CISALUD, Valle de las Palmas. c M. E. en Otorrinolaringología. Profesor de la Universidad Autónoma de Baja California. CISALUD, Valle de las Palmas. d C. D. E. en Odontología Pediátrica. Profesor de la Universidad Autónoma de Baja California. CISALUD, Valle de las Palmas. e Dr. Miguel Ángel Cadena Alcántar. Jefe de CISALUD, Universidad Autónoma de Baja California. Valle de las Palmas.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: alswart

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Caso clínico

Agrandamiento gingival DURANTE EL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO EN PACIENTE EPILÉPTICO TRATADO MEDIANTE GINGIVOPLASTÍA La gingivitis es una infección que afecta los tejidos marginales de la encía alrededor del órgano dentario; ésta desarrolla una respuesta inmunológica e inflamatoria en un huésped susceptible. La gingivoplastía es una terapia eficaz para el tratamiento de los pacientes que siendo tratados con medicamentos anticonvulsivos sufren de agrandamiento gingival y además se encuentran durante un tratamiento ortodóntico. En estos casos donde el contorno gingival se encuentra agrandado puede emplearse la gingivoplastía con el objetivo de remodelar los contornos gingivales y darles un aspecto anatómico normal, facilitando con ello que el paciente realice técnicas de control personal de placa, reduciendo así el número de bacterias periodontopatógenas del área subgingival para controlar la infección. Los pacientes bajo tratamiento ortodóntico con aparatología fija requieren un esfuerzo constante en relación con las medidas de control de placa bacteriana para evitar el desarrollo o progresión de enfermedad periodontal. Los pacientes que además sufren de epilepsia frecuentemente son tratados con fenitoína, lo cual en aproximadamente 50 % de los casos puede conducir a agrandamientos gingivales. El agrandamiento tiene la característica de proyectarse por debajo del margen gingival; sin embargo, la presencia del agrandamiento hace difícil el control de placa, lo que a menudo genera un proceso inflamatorio secundario que complica el crecimiento gingival exagerado provocado por el fármaco. Sin restricciones particulares, estos pacientes pueden ser sometidos a la cirugía periodontal requerida por ese agrandamiento. Hay, sin embargo, una fuerte propensión a la recidiva de la hipertrofia, que en muchos casos puede ser contrarrestada con una intensificación del control de placa y modificación del tratamiento médico. Se debe mencionar que es de suma importancia la cooperación del paciente en cuanto a control personal de placa, para que cualquiera que sea la modalidad de tratamiento, éste sea exitoso.

Caso clínico

as enfermedades gingivales son

infecciones mixtas que desarrollan una respuesta inmunológica e inflamatoria en un huésped susceptible.1 Se consideran 3 factores principales que desempeñan un papel importante para el desarrollo de la periodontitis (Slots & Rams, 1991; Socransky & Haffajee, 1992; Wolff y cols., 1994): • huésped susceptible, • bacterias patógenas, • ambiente oral.

Agrandamiento gingival durante el tratamiento ortodóntico en paciente epiléptico tratado mediante gingivoplastía

Actualmente no es posible cambiar la susceptibilidad del huésped, por lo que el tratamiento de la periodontitis está basado en la reducción/eliminación de las bacterias periodontopatógenas y el restablecimiento de un ambiente favorable para la cicatrización.2 En la literatura se reportan más de 500 especies de bacterias involucradas en la enfermedad periodontal; algunas de ellas son: Porfiromona gingivalis, Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus), Peptostreptococcus micros, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus, Eikenella corrodens, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), especies de Eubacterium y espiroquetas.2,3 Es por ello que el objetivo de la terapia periodontal es la reducción/eliminación de las bacterias exógenas, lo cual sugiere como primera modalidad realizar técnicas de control personal de placa, eliminación de factores locales que acumulen placa dentobacteriana, así como

el detartraje, raspado y alisado radicular para controlar la infección.3 En nuestros días han sido identificados varios factores locales asociados a la retención de placa dentobacteriana y enfermedad periodontal, entre ellos el tratamiento ortodóntico, que por un lado tiene efectos positivos para lograr los movimientos dentarios, y por otro, efectos perjudiciales como la enfermedad periodontal.4 Los pacientes bajo tratamiento ortodóntico con aparatología fija requieren un esfuerzo constante en relación con las medidas de control de placa bacteriana para evitar el desarrollo de enfermedad periodontal o de su progresión. En ellos, el diseño y aplicación de un programa individualizado de educación para la salud es de gran importancia en la prevención de enfermedades bucales. Por otro lado, en caso de que durante el tratamiento de ortodoncia se presenten manifestaciones de enfermedad periodontal o alguna otra alteración, debe implementarse el tratamiento lo más pronto posible y establecer una vigilancia estrecha que facilite, una vez recuperada la salud, el mantenimiento de la misma. Dado que la aparatología ortodóntica representa un factor local de riesgo de las enfermedades bucales más frecuentes, adquiere gran importancia establecer un programa de citas de control periodontal por lo menos tres veces al año, que incluya refuerzo de control de placa y remoción de irritantes locales.

EL TÉRMINO HIPERPLASIA ES REFERIDO AL AUMENTO EN EL TAMAÑO DE UN TEJIDO O DE UN ÓRGANO PRODUCIDO POR UN INCREMENTO EN EL NÚMERO DE COMPONENTES CELULARES Dentista y Paciente

Es importante destacar que el éxito del tratamiento ortodóntico no sólo depende del ortodoncista, sino también de la salud general del paciente, los tratamientos médicos en que se encuentra en ese momento y también de la educación preventiva que reciba, el apego a las indicaciones, la influencia de los padres de familia —en caso de los menores de edad—, y sin duda los hábitos y costumbres propios del entorno del paciente.4 El tratamiento ortodóntico modifica las condiciones bucales debido a la presencia de la aparatología fija, lo que representa cambios en los hábitos de higiene oral, dando como resultado alteraciones en el periodonto;5 por ello es necesario monitorear continuamente al paciente durante el tratamiento, así como enfatizar la importancia del control personal de placa utilizando aditamentos para realizarla adecuadamente y prevenir la enfermedad periodontal como el agrandamiento gingival. La epilepsia es una enfermedad crónica caracterizada por la presencia de crisis a repetición en ausencia de factores que la provoquen. La definición de una crisis epiléptica es todo evento clínico que refleje la presencia de descargas hipersincrónicas de neuronas ubicadas en la corteza cerebral, que tienen la particularidad de iniciar y finalizar en forma brusca. Previo a la década de los noventa, las drogas con que se disponía para el tratamiento farmacológico de la epilepsia eran drogas “clásicas” o “tradicionales” (fenobarbital, difenilhidantoína-fenitoína, primidona, etosuximida, ácido valproico, carbamacepina). Estas drogas tienen probada eficacia y familiaridad en su uso tanto por parte de los especialistas en epilepsia como por los neurólogos generales; sin embargo, muchas de estas drogas presentan un complicado metabolismo, frecuentes interacciones y numerosos efectos adversos que llevan a una disminución en la tolerabilidad y al incumplimiento a largo plazo del tratamiento por parte de los pacientes.6

Caso clínico

En 1939 se reportó el primer caso de agrandamiento gingival ocasionado por fármacos, el cual fue asociado al uso de la fenitoína (difenilhidantoinato sódico). Dicha droga es un anticonvulsivante utilizado para la prevención y el tratamiento de la epilepsia.7

Agrandamiento gingival durante el tratamiento ortodóntico en paciente epiléptico tratado mediante gingivoplastía

En aproximadamente 50 % de los casos la fenitoína puede conducir a agrandamientos gingivales. Sin restricciones particulares, estos pacientes pueden ser sometidos a la cirugía periodontal requerida por esos agrandamientos; sin embargo, hay una fuerte propensión a la recidiva de la hipertrofia, que en muchos casos puede ser contrarrestada con una intensificación del control de placa. El término hiperplasia es referido al aumento en el tamaño de un tejido o de un órgano producido por un incremento en el número de componentes celulares. La hiperplasia gingival no inflamatoria se produce por factores distintos a la placa dental o cálculo dental local, el cual causa irritación. Es muy común que esto ocurra en la mayoría de los casos después de la terapia con medicamentos como la fenitoína. Un sobrecrecimiento gingival inducido por fenitoína comienza como hiperplasia del núcleo de tejido conectivo de la encía marginal, seguido por la proliferación del epitelio. El crecimiento excesivo aumenta la proliferación y la expansión del núcleo central más allá del margen gingival.14 Aunque la hiperplasia es un agrandamiento del tejido, éste es un término histopatológico; en este caso específico a tratar no se realizó dicho análisis, por lo que nos referiremos al caso como agrandamiento gingival. El agrandamiento gingival tiene la característica de proyectarse por debajo del margen gingival; sin embargo, la presencia del agrandamiento hace difícil el control de placa, lo que a menudo genera un proceso inflamatorio secundario que complica el crecimiento gingival exagerado provocado por el fármaco. Entonces el agrandamiento se vuelve una combinación de aumento de ta-

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EL AGRANDAMIENTO GINGIVAL TIENE LA CARACTERÍSTICA DE PROYECTARSE POR DEBAJO DEL MARGEN GINGIVAL maño por el fármaco y una complicación de la inflamación provocada por bacterias. Los cambios inflamatorios secundarios no sólo aumentan el tamaño de la lesión provocada por el fármaco, sino que también producen una coloración roja o roja azulada, determinan los límites de la superficie lobulada y aumentan la tendencia a la hemorragia.8 Algunos investigadores creen que la inflamación es un prerrequisito para el desarrollo del agrandamiento, que puede aminorar la manifestación del agrandamiento con un meticuloso control personal de placa pero no previene el crecimiento excesivo.9 El agrandamiento con fenitoína puede ocurrir temprano dentro de los 3 meses del consumo de drogas y a menudo puede llegar a un estado de equilibrio durante el primer año del inicio de la medicación. Los mecanismos que desencadenan el agrandamiento inducido por fármacos no han sido completamente comprendidos, y aunque los datos de la literatura son extensos, son bastante contradictorios. Algunos estudios demuestran que la fenitoína es capaz de inhibir la formación de matriz extracelular formada por los fibroblastos y proliferación celular in vitro. En contraste, otros mostraron que la acumulación de proteínas en la matriz extracelular, en particular de colágeno, puede ocurrir debido a un desequilibrio entre la síntesis y la degradación de matriz extracelular, siendo la posible causa del agrandamiento.10 Aunado a esta causa se encuentra el proceso inflamatorio dado por la acumulación de placa dentobacteriana que provoca el agrandamiento gingival en sí.

Se sospecha que la predisposición genética es un factor que determina si una persona tratada con fenitoína desarrolla o no agrandamiento gingival.7 El tratamiento del agrandamiento gingival inducido por fármacos debe basarse en el medicamento que se utiliza y las características clínicas del caso. En primer lugar se debe considerar la posibilidad de descontinuar el fármaco o cambiar el medicamento. Estas posibilidades deben examinarse con el médico del paciente. La simple descontinuación del fármaco agresor no suele ser práctica, pero su sustitución con otro medicamento puede ser una opción. En segundo lugar el clínico debe recalcar el control de la placa. La evidencia sugiere que una buena higiene bucal y la eliminación profesional frecuente de la placa disminuyen el grado de agrandamiento gingival y mejoran la salud gingival general. En tercer lugar, en algunos pacientes persiste el agrandamiento gingival de la consideración cuidadosa de las técnicas anteriores. Estos pacientes tal vez requieran cirugía.11 En estos casos donde el contorno gingival se encuentra agrandado puede emplearse la gingivoplastía8 con el objetivo de remodelar los contornos gingivales y darles un aspecto anatómico normal, facilitando con ello que el paciente realice técnicas de control personal de placa. La gingivectomía se realiza para eliminar bolsas periodontales e incluye el remodelado como parte de la técnica. La gingivoplastía es un procedimiento de remodelado de la encía para crear contornos gingivales fi-

siológicos, con el mero propósito de volver a contornear la encía en ausencia de bolsas. La enfermedad gingival y periodontal suele producir deformidades en la encía que interfieren con la excursión normal de alimentos, acumulan placa y residuos de comida, los cuales prolongan y agravan el proceso de la enfermedad. Estas deformidades incluyen el agrandamiento gingival. La gingivoplastía puede realizarse con un bisturí periodontal, un bisturí desechable, piedras de diamante rotatorio de grano grueso o electrodos. Abarca procedimientos que se asemejan a los que se realizan para festonear las dentaduras artificiales: afinado del margen gingival, creación de un contorno marginal festoneado, adelgazamiento de la encía insertada, creación de surcos interdentales verticales y modelado de las papilas interdentales para dejar vías de escape para el paso de los alimentos.8 Clínicamente la gingivectomía resulta ser una excelente opción para el paciente que presenta agrandamiento gingival, ya que mejora la condición periodontal, permitiendo al paciente acceso para realizar correctamente las técnicas de control personal de placa, llevándolo a la desinflamación del tejido, mejorando la estética y la función.

y responde diferente al ataque microbiano, por lo que no se debe generalizar.

gingivales parecen orquestar la interacción entre los medicamentos y los fibroblastos.

LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA ACTUAL

Se necesitan más estudios para comprender mejor los aspectos del metabolismo de la matriz extracelular gingival y las interacciones entre medicamentos, respuesta inmune, citoquinas, factores de crecimiento y células de la encía.10

Hasta la fecha se desconoce la patogénesis del agrandamiento gingival inducido por fenitoína, pero hay evidencia que la relaciona con un efecto directo sobre subpoblaciones específicas genéticamente predeterminadas de fibroblastos, desactivación de la colagenasa e inflamación inducida por placa.9 La revisión de diversas investigaciones sobre la patogénesis del agrandamiento gingival inducido por drogas apoya la hipótesis de que es una reacción adversa con una etiología multifactorial. Los cambios inflamatorios que se producen dentro de los tejidos

Figura 1. Aspecto clínico inicial del paciente. Vista frontal.

Tomando en consideración la recidiva, los resultados se pueden mantener en medida en la que el paciente se esfuerce en intensificar el empeño en control de placa. Diversas explicaciones han sido propuestas para el efecto adicional que la terapia ortodóntica tiene sobre el periodonto, siendo la acumulación de placa dentobacteriana la principal causa de ello. Es conocido que la aparatología fija dificulta la higiene oral; es por esto que cuando el paciente no realiza su higiene con aditamentos específicos y tomándose el tiempo necesario para remover la placa dentobacteriana, ésta se acumula, inflamando el tejido periodontal y llevándolo al agrandamiento. Debemos tomar en cuenta que cada organismo es diferente

Figura 2. Aspecto clínico inicial del paciente. Vista lateral derecha.

Figura 3. Aspecto clínico inicial del paciente.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 36 años de edad con antecedentes personales patológicos de epilepsia, caracterizado por crisis parciales complejas de origen idiopático de 5 años de evolución en aparente buen control, tratado con fenitoína, 100 mg, vía oral cada 8 horas. Acude a la clínica de especialidades odontológicas refiriendo malestar en tejido gingival generalizado e incapacidad para realizar higiene oral apropiada, con presencia de aparatología ortodóntica y agrandamiento gingival generalizado. Acumulación de placa dentobacteriana y sarro debido a un mal control personal de placa. (Figuras 1-3) El diagnóstico periodontal es de gingivitis generalizada basado en los criterios de la Asociación Americana de Periodontología, 13 en paciente tratado ortodónticamente, con presencia de agrandamiento gingival causado por mal control de placa y tratamiento con anticonvulsivos. Plan de tratamiento • Primera cita: historia clínica general y periodontal, fotos, radiografías, ficha periodontal, control personal de placa e indicación de enjuagues de 10 ml de digluconato de clorhexidina al 0.2 % por 1 minuto, 2 veces al día por 7 días, y detartraje subgingival. • Segunda cita: gingivoplastía de arcada superior (Figuras 4 y 5), realizada con hoja de bisturí #15C y bisturí periodontal de Kirkland #15/16 y Tijeras LaGrange #14 doble curvo como instrumentos auxiliares, con técnica de incisión festoneada de bisel externo y remodelado del tejido gingival; por

Caso clínico

Agrandamiento gingival durante el tratamiento ortodóntico en paciente epiléptico tratado mediante gingivoplastía

Caso clínico

Agrandamiento gingival durante el tratamiento ortodóntico en paciente epiléptico tratado mediante gingivoplastía

Figura 4. Gingivectomía de arcada superior. Técnica de incisión inicial festoneada, bisel externo.

Figura 5. Contorno de tejido blando después de la gingivoplastía de arcada superior.

último se colocó apósito periodontal, el cual se retiró a la semana. • Tercera cita: gingivoplastía de arcada inferior realizando el mismo procedimiento descrito anteriormente, y revisión de evolución de arcada superior. (Figura 6 y 7) • Cuarta cita: revisión de evolución posoperatoria de ambas arcadas, las cuales se presentaron evolucionando favorablemente hacia la mejoría y por último fotografías finales. Se indica regresar a revaloración en 3 meses y mantenimiento cada 4 meses. (Figura 8)

realizar adecuadamente el control de placa, se opta por realizar tratamientos quirúrgicos como la gingivoplastía para que el paciente tenga acceso a la higiene oral adecuada.

DISCUSIÓN La gingivitis es una infección causada por diversos microorganismos provocando una respuesta inflamatoria e inmunológica en un individuo con pobre higiene oral, lo que da como resultado agrandamiento, edema y enrojecimiento del tejido gingival. Aunado a que el paciente presenta antecedentes de epilepsia, ha sido tratado con anticonvulsivos y también está bajo tratamiento ortodóntico, siendo este último un factor local para retención de placa dentobacteriana, resulta sumamente difícil para el paciente realizar un adecuado control de placa. Debido a las características específicas de esta infección, el agrandamiento puede surgir de manera uniforme en todos los sitios de la dentición. El control personal de placa, así como el detartraje subgingival, son la modalidad adecuada para arrestar esta infección. El control personal de placa es sumamente importante para el éxito de cualquier tratamiento. En muchas ocasiones, cuando el agrandamiento es tal que no es suficiente el control de los factores etiológicos para devolver el contorno gingival óptimo para

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El tratamiento del agrandamiento gingival inducido por fármacos debe basarse en el medicamento que se utiliza y las características clínicas del caso: • En primer lugar se debe considerar la posibilidad de descontinuar el fármaco o cambiar el medicamento. Estas posibilidades deben examinarse con el médico del paciente. • En segundo lugar el clínico debe recalcar el control de la placa. • En tercer lugar, en algunos pacientes persiste el agrandamiento gingival de la consideración cuidadosa de las técnicas anteriores. Estos pacientes tal vez requieran cirugía. El caso clínico descrito ilustra claramente que el periodonto responde favorablemente ante la reducción de la carga microbiana utilizando cualquier técnica o modalidad. Es preciso que haya una conciencia, tanto del profesional como del paciente, de que mantener la higiene es una misión desafiante pero perfectamente alcanzable, siempre y cuando exista una minuciosa técnica y una buena motivación del paciente en la fase de mantenimiento.12

CONCLUSIÓN El control de placa y el detartraje es una terapia eficaz para el tratamiento del paciente con gingivitis. Cualquiera que sea su modalidad, el clínico deberá seleccionar el tratamiento basado en la preferencia y necesidad del paciente. La gingivoplastía es una solución eficaz para corregir el problema de

Figura 6. Gingivectomía de arcada inferior. Técnica de incisión inicial festoneada, bisel externo.

Figura 7. Contorno de tejido blando después de la gingivoplastía de arcada inferior.

Figura 8. Apariencia posquirúrgica del tejido gingival seguido de la gingivoplastía. Obsérvese el contorno fisiológico. 1 semana postoperatorio.

agrandamiento gingival, ya que le devuelve la morfología al contorno gingival óptimo para realizar un correcto control de higiene oral. Es una modalidad de tratamiento que permite ver resultados clínicos favorables en un tiempo corto. Con base en la literatura revisada, el agrandamiento gingival puede ser corregido mediante el control de los factores locales que retienen placa, como la aparatología ortodóntica, y el mal control de placa, así como considerar el cambio del medicamento utilizado por el paciente, pero esto debe ser con un seguimiento por parte del médico tratante y considerando que existe la posibilidad de recidiva.

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Boletín informativo

XL ANIVERSARIO Por: Carlos A. Espinosa García

XL aniversario de egresados de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Odontología de la UNAM. Generación 1971-1974

de egresados de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Odontología de la UNAM. GENERACIÓN 1971-1974

l 24 de octubre del 2014 se reu-

nió la generación 1971-1974 en la Facultad de Odontología de la UNAM para celebrar los 40 años de egresados. Se podría mencionar que es una reunión más de una generación más, pero lo destacado

es que esta generación aportó 43 profesores en dicha Facultad y otros 10 en diversas escuelas y facultades de Odontología. En el evento se rindió homenaje al C. M. F. Rafael Ruíz Rodríguez por ser un miembro destacado de esta generación y por ser

ESTA GENERACIÓN APORTÓ 43 PROFESORES EN DICHA FACULTAD Y OTROS 10 EN DIVERSAS ESCUELAS… Dentista y Paciente

merecedor del galardón a la Excelencia Estomatológica por la Formación de Recursos Humanos en Estomatología que otorgó el Sector Salud al cirujano dentista más destacado del año. El Director de la Facultad de Odontología de la UNAM, Mtro. José Arturo Fernández Pedrero, entregó un reconocimiento a los egresados de la generación 1971-1974, los que convivieron en un agradable ambiente de camaradería en la Casa Club del Académico. Hicieron una visita guiada a la Facultad, donde conocieron la sala 3D, los laborato-

rios de simuladores, la mesa digital de anatomía humana, las nuevas aulas digitales, las clínicas y la nueva biblioteca. Agradecemos al Comité Organizador formado por los Dres. Javier Albarrán, Enrique Edwards y Fernando Rodríguez por las facilidades otorgadas para la realización de esta reseña y el evento mismo. Los compañeros de la generación le entregaron un reconocimiento al Dr. Javier Albarrán Moreno, por ser la persona que se ha encargado de reunirlos cada año durante los últimos 40 años.

Boletín informativo

XL aniversario de egresados de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Odontología de la UNAM. Generación 1971-1974

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Investigación clínica

Sergio Flores C. Especialista en Endodoncia. Universidad de Guadalajara. Profesor de Endodoncia. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: eugenesergeev

Dentista y Paciente

Investigación clínica

REIMPLANTE tardío

DE UN INCISIVO LATERAL INFERIOR AVULSIONADO

Una de las situaciones de urgencia por la que los pacientes acuden a la consulta odontológica son los traumatismos dentarios. Dentro de los de traumatismos dentarios, la avulsion dental es uno de los casos más dramáticos, ya que en esta situación clínica existe la exarticulación del diente del interior de su alveolo. El porcentaje de dientes permanentes avulsionados por traumatismo es de 0.5 a 3 % (Andreasen et al., 2007). Las causas más frecuentes de avulsion son las actividades deportivas, los accidentes automovilísticos y las riñas. En cuanto a la edad, el grupo más afectado se encuentra entre los 7 y los 10 años. Los principales efectos biológicos que suceden después de una avulsion dental son la deshidratación del ligamento periodontal y la necrosis pulpar, aunque en casos de dientes con ápices inmaduros puede ocurrir la revascularización. El pronóstico de un diente reimplantado depende de varios factores (Trope M, 2002): • el grado de daño físico de la superficie radicular (células del cemento y ligamento periodontal), • el tiempo de permanencia extralveolar, • el medio de conservación.

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n cuanto a los medios de conser-

vación del diente en un medio húmedo se han sugerido el suero fisiológico, la saliva y la leche. De estos medios el más recomendado es la leche, por ser fácil de conseguir y por su relativo equilibrio osmótico con el ligamento periodontal, pudiéndose mantener la vitalidad de las células del ligamento periodontal hasta por tres horas (Blomlof L, 1981).

Reimplante tardío de un incisivo lateral inferior avulsionado

También existen otros medios de conservación de los dientes avulsionados, como la solución salina balanceada de Hank (Trope M, Friedman S, 1992). Pohl et al. (2005) estiman que la media de supervivencia de dientes permanentes avulsionados es de 57 meses. En este reporte se presenta el manejo clínico de un caso de reimplante tardío de un incisivo lateral inferior avulsionado.

REPORTE DEL CASO Paciente femenino de 17 años acude a la consulta para recibir atención de urgencia. La paciente reporta haber perdido un diente debido a una riña en la cual recibió un golpe que causó la salida del diente de su alveolo. La paciente narra que el incidente se

suscitó a las 18 horas, acudiendo a la consulta al día siguiente a las 10 horas, por lo que el tiempo de permanencia extraalveolar fue de 14 horas. El diente fue presentado envuelto en un pañuelo. Al examen clínico presenta pérdida del incisivo lateral inferior izquierdo, no encontrándose daño en los tejidos blandos circundantes ni en los dientes vecinos. (Figura 1) Al examen radiográfico se observa la ausencia del incisivo lateral inferior izquierdo y estructuras óseas normales. (Figura 2)

Figura 2. Radiografía inicial.

PROCEDIMIENTO CLÍNICO El diente fue tratado eliminando los restos de ligamento periodontal no vital con cureta y lavado con suero fisiológico. Posteriormente se mantuvo en una solución de tetraciclina con el único fin de descontaminar la superficie radicular. (Figura 3) Se llevó a cabo la anestesia con articaína (1:100 000) y se procedió a la limpieza del alveolo y eliminación de coágulos por medio de curetas y lavajes con suero fisiológico. (Figuras 4 y 5)

Figura 3. Solución de tetraciclina.

Reimplante y verificación radiográfica Se llevó a cabo la reimplantación colocan-

Figura 4. Anestesia.

Figura 1. Examen clínico.

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Figura 5. Limpieza del alveolo.

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do el diente en el alveolo y ejerciendo presión, tomando en cuenta la curvatura apical hacia distal de la raíz. Una vez colocado el diente en su alveolo y checando la oclusión se realizó la verificación radiográfica. (Figuras 6 y 7)

Figura 6. Diente reimplantado. Reimplante tardío de un incisivo lateral inferior avulsionado

Ferulización Se feruliza el diente colocando una banda de resina (previo grabado con ácido ortofosfórico) hacia los dientes contiguos incisivo central y canino. (Figuras 8 y 9)

Figura 9.

Realizada la ferulizacion se dan las indicaciones postoperatorias sobre la higiene y la dieta a seguir. También se le indica a la paciente una medicación antibiótica con doxiciclina. Se remite a su médico para que valore la necesidad de una medicación antitetánica. A los 60 días se retira la férula de resina y se verifica clínicamente la ausencia de movilidad. Se realiza también prueba de percusión comprobando el sonido metálico indicador característico de anquilosis radicular. Radiográficamente se presentan estructuras óseas periapicales normales. (Figuras 10 y 11) Figura 7. Verificación radiográfica.

Tratamiento endodóntico Se realiza tratamiento endodóntico utilizando instrumentación manual y rotato-

Figura 10.

ria hasta un instrumento 40 de conicidad 0.04 y enseguida se coloca una medicación con hidróxido de calcio (TempCanal Pulpdent Inc) por 30 días. Pasado este tiempo se repite la aplicación de esta medicación. (Figuras 12 y 13) Por haber abandonado la ciudad, la paciente ya no regresa hasta después de 2 años, por lo que se decide realizar una reinstrumentación del conducto y medicación intraconducto por 30 días, así como la obturación del conducto radicular. Se observa reabsorción radicular con sustitución ósea a nivel del tercio medio-apical radicular. (Figura 14) La paciente vuelve a abandonar la ciudad y regresa hasta 3 años después. Se observa una extensa reabsorción con sustitución ósea a tal grado que es difícil identificar los límites entre raíz y hueso alveolar. Clínicamente asintomática y sin movilidad. (Figura 15)

Figura 8.

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Se toma otro control al año siguiente, la reabsorción continúa aunque lentamente a comparación del año anterior. (Figura 16)

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Figura 12.

DISCUSIÓN Figura 11.

Este fue el último control radiográfico a los 6 años de iniciado el tratamiento, ya que no fue posible localizar de nuevo a la paciente.

Cuando el diente avulsionado permanece por más de dos horas fuera de su alveolo no existe la posibilidad de supervivencia de las células del ligamento periodontal (Andreasen JO, 1981).

Figura 13.

En este caso el diente estuvo fuera de su alveolo durante 14 horas, por lo que se eliminaron todos los restos de ligamento pe-

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Reimplante tardío de un incisivo lateral inferior avulsionado

Figura 14. A 2 años del reimplante.

Figura 15. A 5 años del reimplante.

Figura 16. A 6 años del reimplante.

riodontal no vital, esperando que se presentara la anquilosis dentoalveolar y posterior reabsorción radicular por sustitución ósea como única posibilidad de permanencia temporal del diente. Fuss et al. (2003) denominan a este proceso reabsorción anquilótica. En este caso se utilizó una solución de tetraciclina por 20 minutos con el fin de descontaminar la superficie. De acuerdo a Sae-Lim et al. (1998) la tetraciclina ha mostrado tener propiedades antimicrobianas y antireabsortivas, además de un efecto inhibitorio de la actividad osteoclástica. Una vez que el diente fue reimplantado y feru-

lizado se realizó el tratamiento endodóntico convencional y la colocación de una medicación intraconducto a base de hidróxido de calcio. El uso de medicación antibiótica ha sido recomendado para prevenir la infección de la pulpa necrótica y la subsecuente reabsorción inflamatoria (Hammarstrom et al., 1986). En este caso se le recomendó a la paciente la toma de doxiciclina por vía oral.

tica se puede lograr un periodo de permanencia mayor. En este caso el diente presenta signos de reabsorción anquilótica a los dos años del reimplante y a los 6 años aún permanece en boca, por lo que consideramos que de acuerdo a las condiciones del reimplante y a las expectativas que se le ofrecieron a la paciente, se han logrado los objetivos propuestos al inicio del tratamiento.

El pronóstico de permanencia de los dientes avulsionados con periodos de permanencia extraalveolar por más de dos horas es reservado. Cuando sucede la reabsorción anquiló-

BIBLIOGRAFÍA 1. Andreasen JO, Andreasen FM, Anderson L. Textbook and colour atlas of traumatic injuries to the teeth 4ª ed. Copenhagen: Munksgaard. 2007. 2. Blomlof L. Milk and saliva as posible storage media for traumatically exarticulated teeth prior to replantation. Swed Dent J. 1981. 3. Fuss Z, Tsesis I, Lin S. Root resorption- Diagnosis, classification and treatment choices based on stimulated factors. Dental Traumatology. 2003. 4. Hammarstrom L, Pierce A, Blomlof L, Feiglin B, Lindskog S. Tooth avulsion and replantation: a review. Endod Dent Traumatol. 1986. 5. Pohol Y, Wahl G, Filipi A, Kirschner H. Results after replantation of avulsed permanent teeth. III. Tooth lose and survival analysis. Dental Traumatology. 1995. 6. Sae-Lim V, Wang C-Y, Trope M. The effect of systemic tetracycline on resorption of dried replanted dogs teeth. Endod Dent Traumatol. 1998. 7. Trope M. Clinical management of avulsed tooth: present strategies and future directions. Dental Traumatology. 2002. 8. Trope M, Friedman S. Periodontal healing of replanted dog teeth stored in Viaspan, milk and Hanks blanced salt solution. Endod Dent Traumatol. 1992.

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La ortodoncia EMPRESARIAL CON UNA VISIÓN

La ortodoncia con una visión empresarial

oy por hoy la competencia pro-

fesional se incrementa de manera exponencial debido a que cada día existen un mayor número de especialistas en el medio ofreciendo los mismos servicios que cualquier otro: tratamientos ortodónticos, odontológicos, rehabilitaciones, cirugías, etc. Un factor fundamental para crear un diferenciador es la generación de experiencias. No sólo se habla de un servicio de primera; ese concepto involucra un gran número de elementos que permitan identificar la marca, así como al clínico que está al frente del consultorio. En el tiempo que llevo trabajando para la empresa alemana Forestadent en la Gerencia Comercial para América Latina y el Caribe, así como en la coordinación de cursos enfocados a la Ortodoncia en esta región, Estados Unidos y Europa, he tenido la oportunidad de participar en múltiples congresos y exposiciones internacionales del ramo, y con ello conocer una gran cantidad de odontólogos generales y ortodoncistas de diferentes nacionalidades. En mis viajes a diferentes países debido a las actividades propias de mi trabajo, me he interesado en visitar una gran cantidad de consultorios, lo que me ha permitido detectar puntos de oportunidad que existen en el ramo. Lo que he experimentado en cada una de esas entrevistas, así como mi formación profesional en negocios, me han servido para

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hacer un cuestionario básico, cosa que me permite constatar que la hipótesis que en un momento del pasado me hice, lamentablemente en la gran mayoría de los casos se cumple. Ésta es: “Si los odontólogos y los diferentes especialistas del ramo tuviesen una visión empresarial, harían que esta apasionante profesión sea más rentable”. Si bien actualmente puede ser rentable, podría serlo aún más y todo con tan sólo visión empresarial. El término podría parecer lógico y simple; desafortunadamente he confirmado que muy pocas veces ha sido implementado de manera eficaz. Este término tiene más impacto de lo que se piensa, puesto que incorpora aspectos que van desde la comunicación interna, el marketing, la organización, la imagen corporativa, las instalaciones, la calidad en el servicio, la administración, la educación continua y las inversiones, hasta la planeación del futuro. Con esto no pretendo en lo absoluto tratar de “seducir” al profesionista a incursionar en un mundo complicado y difícil de manejar e implementar, sino todo lo contrario; es más fácil de lo que parece, sólo basta con “seducirlos” a que tengan visión empresarial. Empecemos con uno de tantos puntos importantes a considerar: No hay peor cosa para el paciente que no ser tratado de manera especial y que se le escuche. Todos en algún momento somos clientes o pacientes (en la actualidad, debido a las tendencias del mercado, estos dos términos comienzan a verse como uno solo, aunque a

Por: Federico Orozco Marketing Odontológico

muchos profesionistas la idea no les parece o convence) y a todos nos gusta que nos hagan sentir especiales, nos gusta que nos atiendan bien, que nos escuchen, que nos llamen por nuestros nombres, que cumplan nuestros deseos y expectativas, pero cuando las mencionadas expectativas son sobrepasadas, la gran mayoría de los consumidores estamos dispuestos incluso a pagar más por ese intangible servicio. No olvide que cada vez la competencia aumenta desenfrenadamente, y cada vez se ofrece más de lo mismo —es decir, servicios odontológicos, ortodónticos, implantológicos, etc.— y de no ser por referencias de algún amigo o conocido de un paciente, el futuro “cliente” no tiene certeza alguna de cómo será la calidad de su tratamiento, únicamente deja influirse por sus sentidos, como es aquello que ve, siente y escucha. El ejemplo que voy a dar es muy común pero a la vez muy necesario: piense en su restaurante favorito, póngalo en su mente, imagíneselo y transpórtese a él. Si yo le preguntara el por qué de ese lugar como su favorito, seguramente me dirá que la comida es espectacular, pero si a ese lugar le cambiáramos el mobiliario, la ambientación y el capitán o mesero que siempre le atiende –y que le llama muy respetuosamente por su nombre y conoce perfectamente cómo le gusta su martini o su bebida preferida–, incluso aunque el cocinero sea el mismo, las probabilidades de que cambie de restaurante son muy altas. La razón es muy sencilla: estamos en un mundo donde las experiencias en los con-

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Tenga en consideración e instruya a su personal en hacer de la visita de los pacientes una experiencia excepcional; ese es el valor agregado que le dará la pauta para estar un paso adelante de la competencia. También eduque al personal que atiende el teléfono a que en el momento que se atiende una llamada la persona no deba ser interrumpida, y que se tenga lápiz y papel en mano con la finalidad de anotar inmediatamente datos importantes como nombre, fecha y cualquier otro indicio que le permita dar un trato más personalizado. Establezca protocolos de atención; por ejemplo: –Consultorio del Dr. Ramírez. Buenas tardes, le atiende Claudia, ¿en qué puedo servirle? Aunque no lo crea, una sonrisa en el teléfono se percibe, así que brindar en todo momento una sonrisa al paciente —ya sea de manera personal o al teléfono— siempre será apreciada y bienvenida. La primera llamada telefónica con un potencial paciente es su tarjeta de presentación y primera impresión; con esta llamada cree una experiencia agradable y propóngase que también sea así en la primer visita de evaluación. Lo que pase en ambos eventos marcará la pauta de que tenga a un nuevo paciente (cliente) de su lado o no. Tenga presente que el paciente va a consultarlo porque necesita una solución a algún problema o necesidad y va con una mente receptiva, y que en el 99.9 % de los casos —a menos que vaya referido por otro paciente— éste inconscientemente se deja influir por sus sensaciones desde el momento en que realiza la primer llamada, y más aún cuando cruza la puerta del consultorio y analiza las instalaciones y su personal de recepción; hágale sentir entonces a ese posible paciente que es usted el indicado para realizar dicho tratamiento, no tan sólo por su calidad clínica, sino también porque es el mejor lugar para hacerlo.

MARKETING El diccionario de la Real Academia Española define el término mercadotecnia (en inglés Marketing) como "el conjunto de principios y prácticas que buscan el aumento del comercio, específicamente de la demanda" y como "estudio de los procedimientos y recursos tendientes a este fin". En realidad existe una gran variedad de definiciones, y si bien no hay una que sea una verdad absoluta, sí existen algunas que han sido aceptadas casi como universales. Según Philip Kotler (quien ha sido considerado por muchos como el padre de la mercadotecnia moderna) la define como "el proceso social y administrativo por el que los grupos e individuos satisfacen sus necesidades al crear e intercambiar bienes y servicios". En lo personal agregaría que el marketing es el conjunto de medios que permiten detectar, e incluso generar necesidades con el objetivo de satisfacerlas, generando en el proceso un valor adicional que permita la identificación del producto o servicio frente a la competencia con el propósito de obtener la preferencia y fidelidad del mercado objetivo. NEUROMARKETING Consiste en la aplicación de los últimos avances de la neurociencia y de la toma de decisiones por parte del cerebro humano al marketing y al consumidor. ORTOMARKETING Término creado por Federico Orozco que hace referencia a la aplicación de las herramientas de Neuromarketing así como Marketing experiencial a la Odontología y sus especialidades de una manera única y 100 % implementable en los consultorios. Este concepto es resultado de una adaptación realizada por Federico Orozco a las herramientas actualmente existentes y cuyo fundamento se deriva de estudios científicos internacionales, dando como resultado una estrategia mercadológica efectiva.

ACERCA DE FEDERICO OROZCO info@ortomarketing.com www.ortomarketing.com Graduado de la carrera en Comercio Internacional en el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, México, en 1999. Trabajó para la empresa Bayer de México, S.A. de C.V., y como profesor de cátedra para el mismo instituto del cual se graduó. En el 2002 cambia su residencia a Alemania, donde se inicia de manera independiente en el comercio y mercadotecnia internacional representando empresas europeas y dando asesorías de iniciación a la actividad comercial y exportadora a América Latina. Se incorpora a la empresa Forestadent como Export Manager para América Latina, participando en múltiples congresos internacionales especializados en el área dental y ortodóntica. La coordinación de un gran número de cursos de ortodoncia en Europa y América Latina le han permitido tener contacto con una gran cantidad de ortodoncistas de esas regiones, y con ello recabar diversas experiencias clínicas, administrativas, comerciales y de mercadotecnia, con las cuales ha desarrollado estrategias y detectado puntos de oportunidad aplicables y que fomenten un mayor beneficio para el doctor. Se ha formado en Marketing experiencial y especializado a nivel internacional en el área del Neuromarketing, aplicando sus conocimientos al área médica, odontológica y sus especialidades, siendo pionero en incursar esta valiosa herramienta en esas áreas de la salud, y con ello conseguir marcar la diferencia en los consultorios.

La ortodoncia con una visión empresarial

sumidores son fundamentales para marcar la diferencia.

Miembro de la Sociedad Americana de Marketing, Sociedad Mundial de Ciencias del Neuromarketing & Negocios, Sociedad NeuroPsicoEconómica y Academia Americana de Publicidad. Conferencias y cursos de Ortomarketing dictados en México, Colombia, Brasil, Italia, Alemania, Venezuela, Uruguay, Argentina, Paraguay, Portugal, Guatemala y Ecuador.

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Enciclopedia odontológica

Gordon J. Christensen. Clinicians Report (CR). March 2013, Volume 6, Issue 3, in english. Mayo 2013, volumen 6, ejemplar 3, en español. www.cliniciansreport.org international@cliniciansreport.org

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: shima-risu y M. Johannsen

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¿Su lámpara LED está dañando

SUS OJOS?

IS YOUR LED HEADLAMP DAMAGING

Your Eyes?

Opinión del Dr. Gordon Christensen: Las pequeñas lámparas LED colocadas sobre las lupas de ampliación han sido bien aceptadas por los clínicos por su peso ligero, facilidad de uso y gran iluminación; sin embargo, se ha alegado que el componente de luz azul presente en la lámpara LED de luz blanca puede resultar dañino para los ojos. Los científicos de CR y los clínicos han revisado este tema a fondo, estudiando las lámparas cabezales de LED en el mercado y formulando algunas sugerencias.

Gordon’s Clinical Bottom Line: Small LED headlamps fitted to magnifying loupes have had major acceptance by clinicians because of their light weight, ease of use, and bright illumination. However, there have been allegations that the blue-light component present in white LED light can be damaging to eyes. CR scientists and clinicians have reviewed this topic thoroughly, studied the most popular LED headlamps on the market, and made some suggestions.

Products evaluated by CR Foundation™ and reported in Gordon J. Christensen Clinicians Report™ have been selected on the basis of merit from hundreds of products under evaluation. CR conducts research at three levels: (1) Multiple-user field evaluations; (2) Controlled long-term clinical research; and (3) Basic science laboratory research. Over 450 volunteer dentist evaluators are located throughout the world and 40 full-time employees work at the institute in Provo Utah, USA. A product must meet at least one of the following standards to be reported in this publication: (1) Innovative and new on the market; (2) Less expensive, but meets use standards; (3) Unrecognized, valuable classic; or (4) Superior to others in its broad classification. Your results may differ from CR Evaluators or other researchers on any product because of differences in preferences, techniques, batches of products, and environments. CR Foundation™ (CR) is a tax-exempt, non-profit education and research organization, which uses a unique volunteer structure to produce objective, factual data. All proceeds are used to support the work of CR Foundation™. ©2014 This Report or portions thereof may not be duplicated without permission of CR Foundation. Annual Clinicians Report subscription US$199 worldwide. Single issues US$18 each. See: www.cliniciansreport.org for subscriptions. This report reprinted from Month Year, Volume #, Issue #.

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los últimos años, dentis-

¿Su lámpara LED está dañando sus ojos?

tas e higienistas dentales han aceptado con entusiasmo el uso de lámparas cabezales de LED minúsculas (ver encuesta). Tienen un menor consumo de energía, mayor vida, tamaño más pequeño y son tan robustas como otras fuentes de luz (ver CR Report de Junio 2012 para más detalles); sin embargo, las actuales lámparas LED blancas tiene una salida significativa de la longitud de onda azul: un peligro potencial. Existe un incremento de evidencias que indican que la luz azul puede ser un factor que contribuya a una degeneración macular. Las consideraciones importantes son las siguientes:

• Queda bien demostrado que las lámparas cabezales aumentan la visibilidad. • Muchos clínicos utilizan lámparas cabezales más de cinco horas al día en la consulta. • Existe la tendencia de utilizar lámparas cabezales demasiado fuertes, produciendo estrés sobre el ojo. • Se ha alegado que la luz azul en las lámparas LED es peligrosa. • La cantidad de la luz azul varía entre las marcas de lámparas cabezales • ¿Realmente existe un problema o no? Científicos, consultores expertos en luz, evaluadores de CR, así como los datos de la encuesta, proporcionan información de

DATOS DE LA ENCUESTA DE CR Sobre el uso de lámparas cabezales (n=1,202) 1. ¿Qué marca de lámpara cabezal utiliza actualmente? 18% Feather Light (Ultralight Optics) 16% LED Daylight (Designs for Vision) 11% Zeon LED Portable (Orascoptic)

Figura 1. Manchas de iluminación de lámpara cabezal. Izquierda: Menor color azul, aspecto más cálido, borde definido, buena uniformidad. Derecha: Mayor color azul, aspecto más frío, difuso, separación del color azul.

Figure 1. Headlamp illumination spots Left: Less blue, warmer appearance, sharp edge, good uniformity. Right: More blue, cooler appearance, diffuse, blue color separation.

Mejor Better

recent years, dentists • Headlamps are well proven to increase visibility and dental hygienists have enthusiastically ac- • Many clinicians use headlamps more than five hours per practice cepted use of miniature white LED day headlamps (see survey). They have lower energy consumption, longer life- • Tendency exists to use headlamps too bright, causing eye strain time, smaller size, and are more robust than other light sources (see CR • Allegation exists that blue light in LED headlamps is dangerous Report April 2012 for details). However, current white LEDs have signifi- • Amount of blue light varies among headlamp brands cant output in the blue wavelengths— a potential hazard. A growing body • Is there really a problem or not? of evidence indicates that blue light can be a contributing factor to mac- CR scientists, light expert consultants, ular degeneration. Important consid- CR Evaluators, and survey data provide research information on currenterations are:

las investigaciones realizadas sobre las populares lámparas cabezales actuales y las guías para un uso seguro de estas extremadamente valiosas lámparas operativas.

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Peor Worse

ly popular headlamps and guidelines for safe use of these extremely valuable operating lights.

CR SURVEY DATA On Headlamp Use (n=1,202) 1. What brand of headlamp are you currently using? 18% Feather Light (Ultralight Optics) 16% LED Daylight (Designs for Vision) 11% Zeon LED Portable (Orascoptic) 7% Zeon Apollo (Orascoptic) 7% Zeon Endeavor (Orascoptic) 6% LED PortaLite (Designs for Vision)

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2. ¿Qué tamaño? 53% estándar 47% pequeña 3. ¿Cuánto tiempo lleva utilizando su lámpara cabezal? 59% más de dos años 33% 1–2 años 99% menos de un año 4. ¿Cuántas horas diarias de clínica utiliza su lámpara cabezal LED? 53% más de 5 horas

LAS LED BLANCAS TIENEN MÁS LUZ AZUL QUE OTRAS FUENTES DE LUZ 5% LumaDent (Lumadent) 30% many others 2. What size? 53% standard 47% small

25% 4–5 horas 15% 2–3 horas 7% 1 hora o menos 5. ¿Qué intensidad utiliza en su lámpara? 58% alta 34% moderada 9% baja 6. ¿Sustituye su lámpara cabezal a la lámpara de techo? 64% No 36% Sí 7. ¿Ha notado algún cambio en su visión desde que comenzó a utilizar una lámpara cabezal LED? 77% No 23% Sí 8. ¿Utiliza su higienista dental una lámpara cabezal LED? 77% No 23% Sí

15% 2–3 hours 7% 1 hour or less 5. On what intensity do you use the light? 58% high 34% moderate 9% low 6. Does headlamp replace use of your overhead light? 64% No 36% Yes

3. How long have you used your head- 7. Have you noted any change in your vision since starting to use an LED lamp? headlamp? 59% greater than 2 years 77% No 33% 1–2 years 23% Yes 9% less than 1 year 4. How many hours per clinical day do you use your LED headlamp? 53% more than 5 hours 25% 4–5 hours

8. Does your hygienist use an LED headlamp? 77% No 23% Yes

INVESTIGACIÓN Literatura sobre el peligro de LED de luz azul • Las lámparas cabezales dentales y las lámparas polimerizadoras de resina emiten una luz azul significativa en el campo de 400–500 nm. • 440 nm es la longitud de onda más peligrosa • Las LED blancas tienen más luz azul que otras fuentes de luz. (Figuras 2a y 2b) • La ampliación utilizada por la mayoría de los dentistas puede aumentar el problema al enfocar la luz azul sobre una mayor porción de la retina. • Existe preocupación porque un uso inadecuado de las LED blancas/azules puede exceder los límites de seguridad de la luz azul y podría exceder los niveles de seguridad gubernamentales. • Los ojos no se defienden bien de la luz azul. Son más sensibles a la luz verde, lo cual hace que se contraiga la pupila. Si la

RESEARCH In the Literature on LED Blue-Light Danger • Dental headlamps and resin curing lights emit significant blue light in the 400–500 nm range. • 440 nm is stated to be the most dangerous wavelength. • White LEDs have more blue light than other light sources. (Figure 2a and 2b) • Magnification used by most dentists may increase problem by focusing blue light on larger portion of retina. • There is concern that improper use of white/blue LEDs may exceed safe limits of blue light and could exceed governmental safety standards. • The eyes do not defend well against blue light. They are most sensitive to green light, which triggers pupil contraction. If blue wavelengths

Caso clínico

¿Su lámpara LED está dañando sus ojos?

7% Zeon Apollo (Orascoptic) 7% Zeon Endeavour (Orascoptic) 6% LED PortaLite (Designs for Vision) 5% LumaDent (LumaDent) 30% Muchas otras

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Fuerza de espectro de fuentes de luz dental / Spectral Output of Dental Light Sources

¿Su lámpara LED está dañando sus ojos?

Intensidad (lux) / Intensity (lux)

100-

Luz solar / Sunlight Luz de tungsteno/halógena / Tungsten/halogen light Luz de día lámpara fluorescente / “Daylight” fluorescent lamp Ejemplo de lámpara LED / Example LED headlamp

Pico azul / Blue Peak 806040200' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' 400 420 460 480 500 520 540 560 580 600 620 640 660 680 700 Longitud de onda (nm) / Wavelength (nm)

Comparación espectral de fuentes de luz y lámparas cabezales dentales Figura 2a. Emisión visible de fuentes de luz comunes: • Lámparas cabezales LED tienen tienen una emisión bastante uniel mayor peligro de luz azul por forme a través del campo visible. su alto pico entre 440–450 nm. • Lámparas fluorescentes de luz na• Las bombillas de luz halógena de tural emiten un pico azul estrecho tungsteno y la luz natural del sol a 435 nm.

Spectral comparison of light sources and dental headlamps Figure 2a. Visible emission of common light sources: • LED headlamps pose the greatand natural sunlight have fairest blue-light hazard because ly uniform emission across the of their strong peak between visible range. 440–450 nm. • Daylight fluorescent lamps emit • Tungsten halogen light bulbs a narrow blue peak at 435 nm.

Fuerza de espectro de lámparas cabezales LED de mayor a menor pico azul / Spectral Output of LED Headlamps (listed from highest to lowest blue peak)

Intensidad (lux) / Intensity (lux)

10080604020-

0' 420 ' 460 ' 480 ' 500 ' 520 ' 540 ' 560 ' 580 ' 600 ' 620 ' 640 ' 660 ' 680 ' 700 ' 400 Longitud de onda (nm) / Wavelength (nm) Figura 2b. Emisión visible de 18 lámparas LED: • Todas tienen un pico azul de entre 440–460 nm. • Las lámparas cabezales con un pico azul relativamente menor al resto de la emisión visible pueden proporcionar un menor peligro. Figure 2b. Visible emission of 18 LED headlamps: • All have a blue peak between 440–460 nm. • Headlamps with a lower blue peak relative to the rest of the visible emission may pose a lower hazard.

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Típico modelo deportivo / Typical sports model FireFly, SheerVision / FireFly, SheerVision Halo 5000, enova / Halo 5000, enova One Spot, Hager / One Spot, Hager iZoom, Dentlight / iZoom, Dentlight Zeon Endeavour, Orascoptics / Zeon Endeavour, Orascoptics Feather Light, Ultralight Optics /Feather Light, Ultralight Optics Nano, Dentlight / Nano, Dentlight Pro-Lite, MD Brands / Pro-Lite, MD Brands Infiniti Ultra, Sheervision / Infiniti Ultra, Sheervision Zeon Apollo, Orascoptic / Zeon Apollo, Orascoptic LumaDent, LumaDent / LumaDent, LumaDent Lana, Vision USA / Lana, Vision USA Solaris, PeriOptix / Solaris, PeriOptix Ultra Mini, Designs for Vision / Ultra Mini, Designs for Vision Enlighten LED, Salvin / Enlighten LED, Salvin Ray, High Q Dental / Ray, High Q Dental Odyssey Micro: Neutral Color, SurgiTel / Odyssey Micro: Neutral Color, SurgiTel

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CONSEJOS CLÍNICOS • Observar el gráfico del ejemplo de largura de ondas de lámpara cabezal de LED y juzgar su lámpara acorde con ello. Se desconoce si la diferencia en azul entre las marcas actuales es clínicamente significativa, pero generalmente menos es considerado mejor. • No utilizar lámpara cabezal en mayor intensidad. Ajustar la luz para que sea suficientemente clara para iluminar el campo sin causar esfuerzo o incomodidad al ojo. Utilizar luz en mínima intensidad.

• No utilizar lámpara cabezal para todos los tratamientos, especialmente donde la iluminación convencional ya sea suficiente. • Las lámparas polimerizadoras de resina emiten una luz azul intensa. Utilizar gafas de color naranja o dirigir y estabilizar la lámpara polimerizadora con una mano firme y desviar la vista hacia otro lado mientras esté en funcionamiento. • Estar atentos a las nuevas investigaciones que se seguirán haciendo sobre esta cuestión.

sa para los ojos. Las pruebas de CR muestran que todas las lámparas cabezales actuales LED tienen un pico azul, que varía en intensidad según las marcas. Mientras el significado clínico que tengan los efectos de la luz azul aún esté bajo investigación, los clínicos han de ser cautelosos en la selección de lámparas cabezales, apagándolas cuando no se necesitan y utilizándolas sólo en la intensidad mínima necesaria para tener una visión adecuada.

CONCLUSIONES DE CR La investigación indica que la luz azul de las LED puede resultar potencialmente peligro-

RESEARCH INDICATES THAT BLUE LIGHT FROM LEDS CAN BE POTENTIALLY HAZARDOUS TO THE EYES. CR TESTING SHOWS THAT ALL CURRENT LED HEADLAMPS HAVE A BLUE PEAK, WHICH VARIES IN INTENSITY AMONG BRANDS.

dominate, the pupils do not contract to the same extent. • The vast majority of other colored LEDs (red, amber, green, etc.) on the consumer market are completely safe. • More research is needed on the use of blue-light emitting devices by • Do not use headlamp for all procedentists and physicians. dures, especially where conventional lighting is already adequate. • Resin curing lights emit intense CLINICAL TIPS blue light. Use orange shields or aim and stabilize curing light with • Observe the graph of example firm hand control and look away LED headlamp wavelengths, and while activated. judge your light accordingly. It is not known if the difference in blue • Watch for new research that will continue to be done on this chalamong current brands is clinicallenge. ly significant, but less is generally considered better. • Do not use headlamp on highest inCR CONCLUSIONS tensity. Adjust the light to be just bright enough to light the field with- Research indicates that blue light from out causing eye strain or discom- LEDs can be potentially hazardous fort. Use minimum light intensity. to the eyes. CR testing shows that all

current LED headlamps have a blue peak, which varies in intensity among brands. While the clinical significance of the effects of blue light is still under investigation, clinicians should be cautious in selecting headlamps, turning them off when not needed, and only using them at the minimum intensity necessary for adequate vision.

Caso clínico

¿Su lámpara LED está dañando sus ojos?

longitud de onda azul domina, las pupilas no se contraen al mismo nivel. • La gran mayoría de LED de otro color (rojo, ámbar, verde, etc.) que existen en el mercado son completamente seguras. • Dentistas y médicos necesitan realizar más investigación sobre el uso de los aparatos de su campo que emiten luz azul.

Sonriendo al futuro

Mariavelicia Araujo Montilla. a Dra. Beatriz Gurrola Martínez. b Dra. Gabriela Laiseca. c Dr. Adán Casasa Araujo. d Especialista en Cosmetic Dentristry and Oral Rehabilitation NYU, USA, residente de 2º año en la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO. México, DF. b Profesor de Metodología de la Investigación en el CESO y tiempo completo Titular ”C” de la FES Zaragoza UNAM. c Instructor de clínica. d Director del CESO.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: magnia

Dentista y Paciente

Sonriendo al futuro

Apiñamiento SEVERO,

TRANSPOSICIÓN DE CANINO IMPACTADO POR PREMOLAR, PACIENTE CLASE II

Paciente masculino de 13 años 9 meses con clase II esquelética, clase II molar y canina bilateral, apiñamiento severo superior e inferior, y canino superior derecho impactado, es hipodivergente, la línea media dentaria inferior está desviada 2 mm hacia la izquierda con respecto a la línea media dentaria superior, el overjet y overbite están aumentados, no refiere hábitos y es un paciente de inicio actual. El plan de tratamiento fue la alineación y nivelación, se utilizaron brackets prescripción Roth 22”�28”, se realizó la exodoncia del canino superior derecho impactado y del premolar superior izquierdo, con secuencias de arcos NiTi 0.014”, 0.018”, 0.020”, 0.016”�0.022”, 0.017”�0.025” superior e inferior. Acero 0.017”�0.025”, 0.019”�0.025” superior e inferior, para la obtención de las clases I molares y caninas, del overjet y overbite adecuados y líneas medias coincidentes, se realizó mediante curva inversa inferior, se colocó arco de retracción con ansas en T y elásticos clase II bilaterales. En la finalización del caso, fase de detallado, se realizaron dobleces de primer y segundo orden en un alambre de arco rectangular de acero 0.017”�0.025” y 0.019”�0.025” superior e inferior. Se llevó al paciente a una máxima intercuspidación, con guía incisiva, guía canina y oclusión funcional. Palabras clave: apiñamiento, case II esquelética, clase II molar, hipodivergente, impactación canina.

Sonriendo al futuro

l apiñamiento dental se refiere a

Apiñamiento severo, transposición de canino impactado por premolar, paciente clase II

los dientes encimados unos sobre otros, y es provocado por una incorrecta alimentación, una mayor respiración por la boca y algunos malos hábitos adquiridos sobre todo en la infancia.1 Según Cevallos, el apiñamiento se produce porque existe una diferencia entre el tamaño de los dientes y el espacio que hace falta para que estén alineados. En ocasiones esto conlleva a que los dientes no salgan y se queden dentro del hueso; en otros casos los dientes sí salen pero quedan montados entre sí.2 Moyers señala que entre las maloclusiones, encontramos el apiñamiento dentario como una de las manifestaciones más notables por la repercusión que tiene en la estética del paciente, así como en la predisposición a las caries y en la consiguiente afectación de los tejidos periodontales.3 Para Gutiérrez este tipo de deformidad es consecuencia de la desigualdad existente entre el tamaño de los dientes y el espacio interdental necesario para que estén alineados, aunque en la aparición de dientes apiñados hay un componente genético.4 Se ha percibido un aumento de casos de este problema que puede ocasionar dificultades para comer y hablar, e incluso problemas bucodentales como consecuencia de la acumulación de placa.5 Una de las alternativas de tratamiento para la corrección de mordidas profundas en una clase II es el uso subsecuente de curva inversa inferior simultáneamente con el uso de elásticos clase II según Pandis y colaboradores.6

CASO CLÍNICO Se presenta un paciente de 13 años y 9 meses; podemos observar en las fotografías

Figura 1. Extraoral de frente.

Dentista y Paciente

Figura 3. Intraoral de frente, overbite aumentado.

MOYERS SEÑALA QUE ENTRE LAS MALOCLUSIONES, ENCONTRAMOS EL APIÑAMIENTO DENTARIO COMO UNA DE LAS MANIFESTACIONES MÁS NOTABLES extraorales de los estudios de inicio que es aparentemente simétrico, con un adecuado selle labial (Figura 1), extraoral frente, y en la fotografía de perfil vemos el perfil convexo. (Figura 2)

Figura 2. Perfil.

Figura 4. Oclusal superior con ausencia en boca de canino superior derecho permanente.

Figura 5. Oclusal inferior.

Fotografías intraorales de inicio En el análisis, vemos la fotografía de frente del paciente donde se muestra el overbite aumentado, línea media dentaria inferior desviada con respecto a la línea media dentaria superior (Figura 3). Observamos el apiñamiento del maxilar superior con la ausencia en boca del canino superior derecho (Figura 4), tanto en la oclusal superior como en la oclusal inferior. (Figura 5)

Sonriendo al futuro

Estudios radiográficos de inicio En la radiografía lateral de cráneo vemos la proclinación de los incisivos y la hipodivergencia del paciente (Figura 6), así como los terceros molares en formación. (Figura 7) En la radiografía panorámica se observa la dentición mixta con 33 dientes presentes, dos caninos, uno de ellos es el canino superior derecho temporal y el canino superior derecho impactado. (Figura 7) Apiñamiento severo, transposición de canino impactado por premolar, paciente clase II

El tratamiento realizado Alineación y nivelación: se utilizaron brackets prescripción Roth 22"×28", se hizo la exodoncia del canino superior derecho impactado y del premolar superior izquierdo. Secuencias de arcos NiTi 0.014", 0.018", 0.020", 0.016"×0.022", 0.017"×0.025" superior e inferior. Acero 0.017"×0.025", 0.019"×0.025" superior e inferior. Para la obtención de las clases I molares y caninas, obtención del overjet y overbite adecuados y líneas medias coincidentes, se realizó mediante curva inversa inferior, se colocó el arco de retracción con ansas en T y elásticos clase II bilaterales.

Figura 6. Radiografía lateral de cráneo.

En la finalización del caso, fase de detallado, se realizaron dobleces de primer y segundo orden en un alambre de arco rectangular de acero 0.017"×0.025" y 0.019"×0.025" superior e inferior. Se llevó al paciente a una máxima intercuspidación, con guía incisiva, guía canina y oclusión funcional al obtener relaciones caninas y molares adecuadas.

Figura 7. Radiografía panorámica; germenes dentarios de los terceros molares.

Estudios de progreso Fueron tomados a los 26 meses de iniciado el tratamiento; se puede apreciar cómo se mejoró el overjet y overbite en las fotografías intraorales (Figura 8). Así mismo, ya se consolida una forma adecuada de arco superior e inferior, con la corrección del apiñamiento. (Figuras 9 y 10) Radiográficamente se observa una adecuada proinclinación de los incisivos superiores e inferiores. (Figura 11) Figura 8. Intraoral de frente.

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Sonriendo al futuro

Figura 9. Oclusal superior.

Figura 10. Oclusal inferior.

Figura 11. Rx lateral, vĂas aĂŠreas permeables.

Sonriendo al futuro

Apiñamiento severo, transposición de canino impactado por premolar, paciente clase II

Figura 12. Radiografía panorámica.

En la radiografía panorámica vemos ya la extracción del canino superior derecho que estaba impactado y el canino superior derecho temporal, con los terceros molares en formación; tenemos una adecuada proporción de la corona con la raíz. (Figura 12) Estudios finales En las fotografías extraorales tenemos el

caso finalizado en un tiempo de 2 años y 7 meses de tratamiento; el resultado es un paciente con una sonrisa estética (Figura 13) y un perfil armónico. (Figura 14) En la fotografía intraoral de frente se observa un overbite final de 20 %, línea media dental superior coincidente con la línea media facial y con el centro del incisivo central

Figura 13. Frente de sonrisa.

Figura 14. Extraoral de perfil.

Dentista y Paciente

Figura 15. Intraoral de frente.

inferior izquierdo, el cual queda en el centro de la arcada mandibular (Figura 15). Las fotografías oclusales superior e inferior nos muestran las formas de arcos ovales. (Figuras 16 y 17) En las imágenes inferiores se observa la adecuada alineación y nivelación dental; por ende se consolidan las clases I molares

Figura 16. Oclusal superior.

Figura 17. Inferior.

y caninas bilaterales. Además vemos una correcta intercuspidación del lado derecho y del lado izquierdo. (Figuras 18 y 19) En la radiografía panorámica se ven 29 dientes presentes con un paralelismo radicular y una proporción corona-raíz adecuada. (Figura 20)

RESULTADOS

Figura 18. Intraoral lateral derecha.

Figura 19. Intraoral lateral izquierda.

Se cumplieron los objetivos planteados en el tratamiento, se obtuvieron las correctas

FUE DE GRAN IMPORTANCIA LA COLABORACIÓN DEL PACIENTE DURANTE EL TRATAMIENTO, ASISTIENDO A CONSULTA OPORTUNAMENTE Sonriendo al futuro

Apiñamiento severo, transposición de canino impactado por premolar, paciente clase II

Innovación Sonriendo odontológica al futuro

Sonriendo al futuro

formas de arco, las relaciones caninas y molares de clase I, así como una oclusión funcional y estética óptima, con muy buen pronóstico a largo plazo. Se obtuvo una correcta alineación y nivelación de las arcadas dentales superior e inferior, logrando una oclusión funcional con una guía de desoclusión canina, guía incisiva y máxima intercuspidación.

DISCUSIÓN Apiñamiento severo, transposición de canino impactado por premolar, paciente clase II

Nappa menciona que el diagnóstico acertado e integral por parte del ortodoncista, el conocimiento de diversas técnicas para resol-

ver la problemática del paciente, así como la obtención y el manejo del espacio, son factores determinantes.3 Shih-Hsuan señala que en la expansión rápida del maxilar, la exodoncia de premolares, en caso de trasposición por ausencia de canino se puede hacer uso del premolar y tallarlo de tal manera que se asemeje al canino ausente,4 como fue el tratamiento realizado en este caso.

CONCLUSIÓN

lograda en gran parte por la retención, que debe permitir controlar la maloclusión con la que el paciente inicia. Los objetivos en gran medida fueron logrados gracias al correcto diagnóstico y a la propuesta acertada de extracción del canino impactado. Así mismo, fue de gran importancia la colaboración del paciente durante el tratamiento, asistiendo a consulta oportunamente y siguiendo las indicaciones en el uso de los elásticos.

La estabilidad de los resultados que se obtienen con el tratamiento de ortodoncia es

Figura 20. Radiografía panorámica.

BIBLIOGRAFÍA 1. Gutiérrez D, Díaz R. Asociación de apiñamiento anteroinferior con la presencia de terceros molares. Facultad de Odontología UNAM; Erick Villalba, Ortodon Revista Mexicana de Odontología Clínica. 2009, Año 2/Núm.XI/4:7 2. Voudouris J. Self-Ligation Esthetic Brackets with Low Frictional Resistance. Angle Orthod. 2010;80: 188-94 3. Nappa. La expansión inferior en el sistema Damon. Monografías clínicas de ortodoncia. Buenos Aires. 2008. Disponible en: www.orthodontika.com. Consultada en agosto 2014. 4. Shih-Hsuan, Greenlee M. Systematic review of self-ligating brackets. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Jun 2010;137(6): 176 5. Berger M. Space closure in the age of variable modulus mechanics. J Clin Orthodontics. 2007;6(4): 15 6. Pandis, Argys. Active or passive self-ligating brackets? Randomized controlled trial of comparative efficiency in resolving maxillary anterior crowding in adolescents. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Jan 2010;137(1): 12.e1–12.e6.

Dentista y Paciente

Punto de vista

González-Torres V. a Torres-Arellano M. E. b González-Ramírez A.R. c Cadena-Alcántar M. a

Centro de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Baja California. b Facultad de Odontología Tijuana, Universidad Autónoma de Baja California. c Facultad de Medicina y Psicología, Universidad Autónoma de Baja California.

Dentista y Paciente

Punto de vista

CAPACIDAD

buffer

de la SALIVA

La saliva es un fluido de la cavidad oral producido por las gl谩ndulas par贸tida, submandibular y sublingual (Figura 1), que cumple con varias funciones en la cavidad oral y tiene un rol activo en la protecci贸n y mantenimiento de la salud bucal.1,2

Figura 1. Gl谩ndulas salivales. Fuente: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/salivaryglanddisorders.html

Punto de vista

urante la vigilia, hay dos etapas

Dentista y Paciente

CAPACIDAD BUFFER Una solución amortiguadora o buffer es una solución de un par ácido/base conjugado que resiste cambios de pH; se utiliza para mantener el pH de una solución relativamente constante y conocido7 aun en la presencia de sustancias que pudieran originar un cambio rápido y drástico de pH. La producción de ácido es el principal obstáculo para mantener el pH; la mayoría de los amortiguadores de pH fisiológicos se combinan con H+. 8 Al tener la capacidad de regular el pH de la cavidad oral, la saliva funciona como una solución amortiguadora.

La capacidad buffer de la saliva es su habilidad para contrarrestar el cambio de pH9 y se puede definir en términos de “efecto buffer” como el valor de pH resultante al añadir una cantidad fija de ácido a una cantidad fija de saliva. Entre más alto sea el valor de pH, mejor es la capacidad buffer de la saliva y viceversa. 10 El pH normal de la saliva varía entre 6.2 y 7.4, y éste se modifica de acuerdo a la generación de ácidos por parte de los procesos metabólicos de las bacterias propias del área o por la ingesta de ciertos alimentos que puede llevar a una disminución del

Capacidad buffer de la saliva Figura 3. Sistemas buffer de la saliva.

PROTEÍNAS

La salud de la cavidad oral es una condición que depende de factores tales como la cantidad de saliva secretada y la habilidad de ésta para neutralizar ácidos, denominada capacidad buffer o amortiguadora. 5 Esta capacidad de ayudar a mantener un pH neutro en la cavidad oral juega un papel importante en el proceso de desmineralización del esmalte que se observa en el proceso carioso. La saliva contiene iones calcio (Ca2+), fosfato (PO4 3-) e hidroxilo (OH‑), que también se encuentran presentes en la composición de la hidroxiapatita (Ca 10(PO4)6(OH) 2), mineral que forma el esmalte dental. Cuando el pH en el medio disminuye de 6 a 5, la actividad de los iones hidroxilo y fosfato disminuye sustancialmente, lo que conduce a la desmineralización del esmalte; cuando se restablece la actividad de éstos (por elevación del pH) se favorece la remineralización. El valor de pH en el que se logra una saturación en donde no hay flujo de iones del esmalte hacia la saliva es 5.5 y se denomina pH crítico; por debajo de este punto comienza la desmineralización. 6 Por este motivo es de especial importancia que la saliva pueda ayudar a modificar el pH a niveles en donde se mantenga una estabilidad en el intercambio iónico entre el diente y la saliva.

Figura 2. Condiciones generadas por ambientes ácidos y alcalinos de manera prolongada en la cavidad oral. De izquierda a derecha: desmineralización del esmalte, caries dental, formación de sarro dental.

Sistema FOSFATO

Entre sus funciones se encuentran lubricación, enjuague, iniciar proceso digestivo, facilitar la percepción de sabores, eliminar bacterias, proteger a la mucosa oral contra daño mecánico, proteger de la desmineralización del esmalte, neutralizar ácidos o bases regulando pH, entre otras. 1,2,4

Sistema BICARBONATO

Capacidad buffer de la saliva

de producción de saliva denominadas: a) no estimulada (en descanso) y b) estimulada (principalmente inducida por la masticación). Además de diferir en su lugar de segregación, éstas difieren en su composición. La saliva no estimulada es producida por las glándulas submandibulares y sublinguales principalmente; la saliva estimulada es producida en partes iguales por las glándulas submandibulares, sublinguales y parótida. 3

Punto de vista

100

0 0

Saliva no estimulada

Saliva estimulada

Figura 4. Sistema buffer de fosfatos en función del pH. Adaptado de: Dental Caries, Fejerskov, Kidd.

pH, que si se mantiene en el tiempo favorece la aparición de caries, recesión gingival y desmineralización del esmalte, entre otros. De ahí la importancia de contar con sistemas amortiguadores o buffer para contrarrestar el pH ácido. Si el pH es alcalino se favorece la formación de sarro o cálculos dentales. En la Figura 2 se muestran ejemplos de las situaciones generadas por mantener el ambiente de la cavidad oral en condiciones ácidas o básicas por periodos prolongados. En la Figura 3 se muestra un esquema con los tres sistemas buffer que contiene la saliva. 10,11

SISTEMA BUFFER DE FOSFATOS Las formas dominantes de fosfato dentro del rango de pH fisiológico (7.4) son las especies iónicas H2PO4-1 y HPO4-2; cuando el pH disminuye, la especie HPO4-2 acepta protones y se convierte en la especie H2PO4-1; cuando el pH se eleva por encima de 7.40, la especie H2PO4-1 dona un protón al fluido y se convierte en la especie HPO4-2. La saliva no estimulada contiene la especie H2PO4-1 y la saliva estimulada contiene principalmente HPO4-2. Cuando el flujo de saliva incrementa, la concentración de fosfato total dismi-

1.0

Fracción

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0 4

Figura 5. Sistema buffer de bicarbonato en función del pH. Fuente: http://joannenova.com.au/2011/11/the-chemistry-of-ocean-ph-and-acidification/

Punto de vista

Capacidad buffer de la saliva

LA REGULACIÓN DEL PH, DENOMINADA CAPACIDAD BUFFER DE LA SALIVA, ES IMPORTANTE PORQUE AYUDA A REGULAR LAS CONDICIONES PARA EVITAR LA PRESENCIA DE ENFERMEDADES PERIODONTALES, DESMINERALIZACIÓN DEL ESMALTE Y CARIES nuye, por lo que la capacidad buffer de este sistema disminuye casi a la mitad cuando se tiene saliva en reposo. En la Figura 4 se muestra cómo cambian las especies de fosfato de acuerdo a valor del pH.

de amortiguación se denomina fase amortiguadora y adiciona la capacidad de elevar el pH. 10 En la Figura 5 se muestra cómo cambian las especies de este sistema dependiendo del valor de pH.

SISTEMA BUFFER DE BICARBONATO

SISTEMA BUFFER DE PROTEÍNAS

El sistema bicarbonato es el principal sistema buffer en fluidos extracelulares. El equilibrio para este sistema se representa con la siguiente ecuación:

Al estar constituidas por aminoácidos, las proteínas adquieren características y propiedades de acuerdo al tipo de aminoácidos que las componen y pueden adquirir comportamientos ácidos o básicos que tendrán un impacto sobre el valor del pH del medio en el que se encuentran.

CO2+H2 O ↔H2 CO3↔HCO3- +H+

en donde CO2 es dióxido de carbono, H2CO 3 es ácido carbónico y HCO3- es bicarbonato. La enzima anhidrasa carbónica que se encuentra presente tanto en saliva como en las glándulas salivares se encarga de mantener una alta concentración de bicarbonato. Las concentraciones de bicarbonato en saliva (en reposo) varían entre 3-5 mmol/l y entre 25-28 mmol/l en saliva estimulada. Este sistema trabaja de manera similar que el sistema fosfato, amortiguando la concentración de iones hidrógeno (H+) casi a la mitad del valor de pK para el ácido carbónico, que en saliva es casi de 6. Este sistema también tiene la habilidad de cambiar durante su función amortiguadora; de esta manera se puede perder CO 2 como resultado del sistema de amortiguación. Este tipo

Dentista y Paciente

La saliva contiene diferentes tipos de proteínas; la mayor parte corresponde a glucoproteínas (mucinas) que pueden actuar como amortiguadoras o buffers cuando el pH se encuentra por encima o por debajo de su punto isoeléctrico (pH al que una molécula no presenta carga neta). Por debajo del punto isoeléctrico las proteínas pueden aceptar protones y por encima pueden liberar protones. Muchas de las proteínas salivares tienen su punto isoeléctrico en un pH entre 5 y 9, por lo que se convierten en buenas amortiguadoras en medios alcalinos o básicos. 10 Aunque la capacidad buffer de las proteínas presentes en la saliva es menor que la de

los sistemas de bicarbonato o fosfato, adquiere especial importancia en sitios en donde éstas se encuentran presentes en altas concentraciones, en donde se convierten en las sustancias amortiguadoras dominantes. Además de la capacidad de amortiguación, las proteínas de la saliva hacen que ésta incremente su viscosidad cuando el pH se acidifica y de esta forma protege a los dientes del ataque ácido que los puede desmineralizar, formando una barrera de difusión. 9

CONCLUSIONES La saliva es un fluido presente en la cavidad oral que juega un papel importante en mantener funciones lubricantes, antimicrobianas, antifúngicas, antivirales, de lubricación, limpieza, remineralización, regulación del pH, entre otras, y que tiene un impacto en la salud de la cavidad oral. La regulación del pH, denominada capacidad buffer de la saliva, es importante porque ayuda a regular las condiciones para evitar la presencia de enfermedades periodontales, desmineralización del esmalte y caries. El pH de la saliva varía entre 6.2 y 7.4, valores superiores o inferiores generan cambios importantes. Cuando el valor de pH se mantiene elevado (básico) se favorece la formación de sarro o cálculos dentales asociados a enfermedades periodontales. Cuando el valor de pH se mantiene bajo (ácido) entonces el esmalte se desmineraliza y esto puede favorecer la aparición de caries dental. Es normal que durante el día se presenten cambios en el valor de pH debido a la ingesta de alimentos o a los procesos metabólicos de la flora bacteriana presente en la cavidad oral; sin embargo, la presencia de carbonatos, fosfatos y proteínas en la saliva ayuda a contrarrestar los efectos generados por el mantenimiento prolongado de valores de pH fuera de su valor normal, que se sabe originan un desequilibrio y pueden afectar, como se mencionó antes, la salud de la cavidad oral.

Punto de vista

BIBLIOGRAFÍA 1. Animireddy D, Thimma V, Bekkenm R, Vallala P, Kotta SB, Ankireddy S, Mohammad N. Evaluation of pH, buffering capacity, viscosity and flow rate levels of saliva in caries-free, minimal caries and nursing caries children: An in vivo study. Contemp Clin Dent. JulSep 2014;5(2): 324-8. 2. Van Nieuw Amerongen A, Bolscher JG, Veerman EC. Salivary proteins: protective and diagnostic value in cariology. Caries Res. 2004;38: 247-53. 3. Seif RT. Cariología, prevención, diagnóstico y tratamiento contemporáneo de la caries dental. Actualizaciones Médico Odnotológicas Latinoamérica, C.A. 4. Martínez-Pabon MC, Martínez Delgado CM, López-Palacio AM, Patiño Gómez LM, y Arango-Pérez EA. Características fisicoquímicas y microbiológicas de la saliva durante y después del embarazo. Rev. Salud pública. Bogotá. Ene-feb 2014;116(1). 5. Rovelstad GH, Geller JH, Cohen AH. Caries susceptibility tests, hyaluronidase activity of saliva and dental caries experience. J Dent Res. 1958;37: 360-11. 6. Moritsuka M, Kotasako Y, Burrow MF, Ikeda M, Tagami J. The pH change after titration into resting and stimulated saliva for a buffering capacity test. Australian Dental Journal. 2006;5(2): 170-4. 7. Skoog D, West D, Holler F. Química Analítica.6ª ed. McGraw Hill. ISBN 970-10-0823-5. 8. Silverthorn A. Fisiología Humana, un enfoque integrado. 4ª ed. Editorial Médica Panamericana. 2008. ISBN 978-950-06-1982-0. 9. Ericcson Y. Clinical investigations of the salivary buffering action. Acta Odontologica Scandinavica. 1959;17(2): 131-65. 10. Bardow A, Lagerlöf F, Nauntofte B, Tenovuo J en: Fejerskoy O, Kidd E (eds), Dental Caries: The disease and its clinical management. 2nd edition. 2008. Wiley-Blackwell. ISBN 978-1-4051-3889-5. 11. Cheaib Z, Lussi A. Role of amylase, mucin, IgA and albumin on salivary protein buffering capacity: A pilot study. J. Biosci. 2013;38(2): 259-65.

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Innovación odontológica

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: KristijanZontar y Minerva Studio

Gregori M. Kurtzman. a Kelvin I. Afrashtehfar. b a b

Dentista y Paciente

DDS, MAGD, FACD, FPFA, FADI, DICOI, DADIA. DDS, FADI, FADFE.

Innovación odontológica

MEJORANDO EL ÉXITO EN ENDODONCIA A TRAVÉS DEL USO DEL SISTEMA DE IRRIGACIÓN

EndoVac

IMPROVING ENDODONTIC SUCCESS THROUGH USE OF THE EndoVac IRRIGATION SYSTEM Éxito endodóntico El éxito a largo plazo en endodoncia no se debe a un solo factor, sino a tres aspectos del tratamiento, lo que podríamos llamar una "tríada de endodoncia". Ésta se compone de instrumentación, desinfección y obturación. Estos tres componentes de la tríada están entretejidos y el éxito requiere que los tres estén adheridos para obtener resultados predecibles. La instrumentación por sí sola no prepara al sistema de canales para la obturación, y la desinfección es la clave para aumentar y optimizar el proceso de obturación. Pero, ¿a qué nos referimos cuando mencionamos la desinfección del sistema de canales? La desinfección comprende la eliminación del tejido residual en el sistema de canales y las bacterias asociadas a través de lavado del sistema de canal con una solución de irrigación. La clave es eliminar la mayor cantidad de tejido residual como sea posible, y entre más exhaustivo sea el proceso de irrigación, más bajo es el nivel de bacterias restantes. La complejidad de la anatomía del canal, con sus aletas, canales laterales y delta apical, hace imposible que la instrumentación de los canales llegue a todos los aspectos finos de la anatomía. La irrigación del sistema de canales permite la extracción de tejido residual en la anatomía del canal al que no se puede llegar por la instrumentación de los canales principales.

Endodontic success Long term success endodontically is not due to a single factor but relates to three aspects of treatment, what you may call an “endodontic triad”. This is composed of; instrumentation, disinfection and obturation. These three components of the triad are interwoven and success requires Instrumentation alone does not prepare the canal system for obturation and disinfection is key to augmenting the process and optimizing the obturation process. But what is referred to when we mention disinfection of the canal system? Disinfection comprises removal of the residual tissue in the canal system and the associated bacteria through flushing the canal system with irrigating solution. The key is to remove as much residual tissue as possible and the more thorough the irrigation process the lower the remaining bacterial level. The intricacies of the canal anatomy with its fins, lateral canals and apical delta’s make it impossible for the instrumentation of the canals to reach all of the fine aspects of the anatomy. Irrigation of the canal system thus permits removal of residual tissue in the canal anatomy that can not be reached by instrumentation of the main canals.

Innovación odontológica

LIMPIEZA DEL CANAL

Mejorando el éxito en endodoncia a través del uso del sistema de irrigación EndoVac

Sin importar el material de obturación que se utilice, la efectividad con la que el sellador se adhiere a las paredes del canal es importante. La capa residual puede ser un factor que impida la penetración del sellador en los túbulos dentinarios. La frecuencia de la penetración de bacterias a través de los dientes obturados con capa residual intacta (70 %) fue significativamente mayor que la de los dientes de los cuales se había eliminado la capa residual (30 %). La eliminación de dicha capa mejora la capacidad de sellado, como se evidencia por el aumento de resistencia a la penetración bacteriana. 1 La incidencia de filtración apical se redujo en ausencia de residuos y la adaptación de gutapercha se mejoró sin importar qué método de obturación se utilizó después. 2-4 Aquello que se usa para obturar los canales es importante; sin embargo, la manera en que el canal se preparó antes de la obturación también determina cuán bien se sella el canal cuando se ha completado la tera-

CLEANSENING THE CANAL No matter what obturation material is used, how well the sealer adheres to the canal walls is important. Smear layer can play a factor which may prevent sealer penetration into the dentinal tubules. The frequency of bacter i a l penet rat ion t h rou g h teet h obturated with intact smear layer (70%) was-significantly greater than that of teeth from which the smear layer had been removed (30%). Removal of the smear layer enhanced sealability as evidenced by increased resis1 tance to bacterial penetration. The incidence of apical leakage was reduced in the absence of the smear and the adaptation of gutta-percha was improved no matter what obturation method was used later. 2-4

Dentista y Paciente

pia. La instrumentación rotatoria con limas de NiTi ha mostrado menos microfiltración que los canales preparados con instrumentos de mano, independientemente de lo que se utiliza para obturar la canal. 5 El mecanismo de las paredes del conducto con instrumentos rotatorios de NiTi ofrece paredes y formas que son más fáciles de obturar; por lo tanto es posible lograr canales más suaves con limas de acero inoxidable. Cuanto mejor es la adaptación del material de obturación a las paredes dentinales instrumentadas, menores fugas son de esperarse a lo largo de toda la longitud de la raíz. Entre mejor se preparan las paredes del ca-

nal, se retira mayor cantidad de capa residual y restos orgánicos, lo cual es beneficioso para el sellado del conducto radicular. La eliminación de la capa residual se logra de mejor manera mediante la irrigación de los canales con NaOCl (hipoclorito de sodio), seguido de solución del 17% de EDTA. 6 De la misma manera, el NaOCl disuelve el componente orgánico de la capa residual, exponiendo los túbulos de la dentina que recubren las paredes del canal. EDTA, un agente quelante, disuelve la porción inorgánica de la apertura de los túbulos dentinales de la dentina. Alternando entre los dos irrigantes

NO MATTER WHAT OBTURATION MATERIAL IS USED, HOW WELL THE SEALER ADHERES TO THE CANAL WALLS IS IMPORTANT. SMEAR LAYER CAN PLAY A FACTOR WHICH MAY PREVENT SEALER PENETRATION INTO THE DENTINAL TUBULES What is used to obturate the canals is important, however the manner in which the canal was prepared prior to obturation also determines how well the canal is sealed when therapy is completed. Rotary instrumentation with NiTi files has shown less microleakage then hand instrument prepared canals irrespective of what was 5 used to obturate the canal. The machining of the canal walls with NiTi rotary instruments provides smoother canal walls and shapes that are easier to obturate then can be achieved with stainless steel files. The better the adaptation of the obturation ma-

terial to the instrumented dentinal walls, the less leakage is to be expected along the entire root length. The better the canal walls are prepared, the more smear layer and organic debris is removed which is beneficial to root canal sealing. Smear layer removal is best achieved by irrigating the canals with NaOCL (sodium hypochlorite) followed by 6 17% EDTA solution. Whereas, the NaOCL dissolves the organic component of the smear layer exposing the dentinal tubules lining the canal walls. EDTA, a chelating agent, dissolves the

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conforme la instrumentación se está realizando permitirá la remoción de más restos orgánicos profundos en los túbulos, aumentando la resistencia a la penetración de bacterias una vez que el canal es obturado. 7,8

parece que el volumen es más crucial para la desinfección del canal durante el tratamiento que la concentración del irrigante. 10

PRESIÓN APICAL POSITIVA Y NEGATIVA

Mejorando el éxito en endodoncia a través del uso del sistema de irrigación EndoVac

La irrigación en referencia al tratamiento de endodoncia implica la colocación de una solución de irrigación en el sistema de canal y su evacuación para el diente. Tradicionalmente, esto implicaba la colocación de una aguja de puerto final o de puerto lateral en el canal y la solución fuera de la aguja para ser succionada de manera coronal. Esto genera un sistema de presión positiva con fuerza creada en el extremo de la aguja que puede conducir a que la solución sea forzada en los tejidos periapicales. Debido a que algunas soluciones de irrigación, como el hipoclorito de sodio, tienen el potencial de causar lesión tisular que puede ser extensa, al encontrarse con el tejido periapical y su comunicación con espacios en los

Figura 1. Comparación de presión positiva (izquierda) y presión negativa apical (derecha) con respecto a la irrigación en endodoncia.

inorganic portion of the dentin opening the dentinal tubules. Alternating between the two irrigants as the instrumentation is being performed will permit removal of more organic debris further into the tubules, increasing resistance to bacterial penetration once the canal is obturated. 7-8 Studies suggest that regular exchange and the use of large amounts of irrigant should maintain the antibacterial effectiveness of the NaOCl solution, compensating for the effects of concentration. 9 So it seems that volume is more critical to canal disinfection

Los estudios sugieren que el intercambio regular y el uso en grandes cantidades de irrigante debe mantener la eficacia antibacteriana de la solución de NaOCl, compensando los efectos de concentración. 9 Por lo tanto,

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system with force created at the end of the needle which may lead to solution being forces into the periapical tissues. As some irrigating solutions Figure 1. Comparison of positive (left) and such as sodium hypochlorite have the apical negative (right) pressure with regard potential to cause tissue injury which to endodontic irrigation. may be extensive, when encountering the periapical tissue and its commuduring treatment then the concentra- nication with tissue spaces, positive pressure irrigation has its risks. Chow tion of the irrigant. 10 was able to show as early as 1983, that positive pressure irrigation has little POSITIVE or no effect apical to the needles oriVS. NEGATIVE fice. 11 This is highlighted in his paraAPICAL PRESSURE digm on endodontic irrigation: “For Irrigation as it relates to endodontic the solution to be mechanically effectreatment involves placement of an tive in removing all the particles, it irrigating solution into the canal sys- has to: (a) reach the apex, (b) create tem and its evacuation for the tooth. a current force and (c) carry the parTraditionally, this involved placement ticles away”. of a end-port or side-port needle into the canal and expressing solution out An apical negative pressure irrigation of the needle to be suctioned coro- system on the other hand does not nally. This creates a positive pressure create a positive force at the needles

tejidos, la presión positiva tiene sus riesgos. Chow fue capaz de demostrar en 1983 que la irrigación con presión positiva tiene poco o ningún efecto apical en el orificio de las agujas. 11 Esto se reitera en su paradigma del irrigación en endodoncia: “Para que la solución sea mecánicamente eficaz para eliminar todas las partículas, tiene que: a) llegar a la cúspide, b) crear una fuerza actual y c) llevarse las partículas”. Por otro lado, un sistema de irrigación de presión negativa apical no crea una fuerza positiva en las puntas de las agujas, de modo que pueden ser eliminados accidentes potenciales. En un sistema de irrigación de presión negativa apical, la solución de irrigación se emite de manera coronal y la succión en la punta de la aguja de irrigación en el vértice crea un flujo de corriente por el canal hacia el ápice y corre a través de la aguja. Pero la verdadera presión negativa apical sólo se produce cuando se utiliza la aguja (cánula) para aspirar irrigantes de

tip so potential accidents can be eliminated. In an apical negative pressure irrigation system, the irrigation solution is expressed coronally and suction at the tip of the irrigation needle at the apex creates a current flow down the canal towards the apex and is drawn up the needle. But true apical negative pressure only occurs when the needle (cannula) is utilized to aspirate irrigants from the apical termination of the root canal. The apical suction pulls irrigating solution down the canal walls towards the apex, creating a rapid turbulent current force towards the terminus of the needle. Haas and Edson found, “The teeth irrigated with negative apical pressure had no apical leakage. While the teeth irrigated with positive pressure leaked an overage of 2.41 ml out of 3 ml”. 12 A recent study by Fukumoto found using [apical] negative pressure less extrusion of irrigant than needle ir-

la terminación apical del conducto radicular. La succión apical jala la solución de irrigación hacia abajo en las paredes del canal hacia el ápice, creando una fuerza de corriente turbulenta rápida hacia el extremo de la aguja. Haas y Edson encontraron que los dientes regados con presión apical negativa no tuvieron filtración apical, mientras que los dientes regados con presión positiva filtraron un excedente de 2.41 ml de 12 los 3 ml. Un estudio reciente de Fukumoto encontró menos extrusión de irrigación usando presión negativa (apical) que con irrigación de aguja (presión positiva) cuando ambos se colocaron a 2 mm de la longitud de trabajo. 13 (Figura 1)

SISTEMA DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA EndoVac Diseñado por el Dr. G. John Schoeffel después de casi una década de investigación, el sistema de irrigación EndoVac (Discus Dental, Culver City, CA) fue desarrollado como

rigation (positive pressure) when both were placed 2 mm from working length. 13 (Figures 1)

EndoVac ENDODONTIC IRRIGATION SYSTEM

Figura 2. Adaptador multipuerto (MPA) EndoVac (azul) conectado a línea de aspiración HVE y a la jeringa Master Delivery Tip. Una línea separada se conecta a la punta de succión macrocánula o microcánula. Figure 2. EndoVac Multi-Port Adapter (blue)

Designed by Dr. G. John Schoeffel with connected to HVE suction line and to the after almost a decade of research, the Master Delivery Tip syringe. A separate line EndoVac irrigation system (Discus connects to the MacroCannula or MicroCanDental, Culver City, CA) was developed nula suction tip. as a means to irrigate and remove debris to the apical constricture without forcing solution out the apex into the (Figures 2) To this, connects the Master periapical tissue. The system utilizes Delivery Tip (irrigation and suction apical negative pressure through the together) with a disposable syringe offices high volume evacuation system filled with irrigation solution (Figures permitting thorough irrigation with 3, 4). Either a MacroCannula or MicroCannula is attached and used high volumes of irrigation solution. simultaneously with the Master The EndoVac system consists of Multi- Delivery Tip during treatment. The Port Adapter (MPA) assembly that plastic MacroCannula is placed on a connects to the high volume evacua- Handpiece which is attached to tubtion hose in the dental operatory. ing that connects to the MPA via a

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Mejorando el éxito en endodoncia a través del uso del sistema de irrigación EndoVac

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un medio para la irrigación y eliminación de los restos de la constricción apical sin forzar solución a través del vértice en el tejido periapical. El sistema utiliza presión negativa apical a través del sistema de evacuación de gran volumen, permitiendo la irri-

gación a fondo con grandes volúmenes de solución de irrigación.

Figura 3. Master Delivery Tip llena de solución de irrigación y adjunta al adaptador multipuerto EndoVac a través de la tubería de succión.

Figure 3. Master Delivery Tip filled with irrigation solution and attached to the EndoVac Multi-Port Adapter via the suction tubing.

Figura 4. Master Delivery Tip (irrigación-succión) en una jeringa desechable.

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El sistema EndoVac consta de un adaptador multipuerto (MPA por sus siglas en inglés) de montaje que se conecta a la man-

Figure 4. Master Delivery Tip (irrigationsuction) tip on a disposable syringe.

guera de evacuación de alto volumen en el consultorio dental. (Figura 2) Para esto se conecta la Master Delivery Tip (irrigación y aspiración juntos) con una jeringa desechable llena de solución de irrigación. (Figuras 3 y 4) Una macrocánula o microcánula se une y se utiliza de forma simultánea con la Master Delivery Tip durante el tratamiento. La macrocánula de plástico se coloca en una pieza de mano que está unida a un tubo que se conecta al MPA a través de una línea separada; esto se utiliza para la remoción de escombros gruesos. La microcánula es una punta de succión de metal disponible de 21, 25 o 31 mm de longitud, con doce microagujeros en la terminal de 0.7 mm de la punta, permitiendo la eliminación de partículas que son de 100 micras o menores a la construcción apical. Esta punta encaja en una pieza de dedo de metal y está conectada al MPA en el HVE a través de tubos. Las fuerzas de las corrientes turbulentas desarrolladas por la microcánula fluyen rápidamente a los microagujeros en el extremo,

separate line. This is used for coarse debris removal. The MicroCannula is a metal suction tip available in either 21, 25 or 31 mm lengths with twelve (12) micro holes in the terminal 0.7 mm of the tip, permitting removal of particles that are 100 microns or smaller to the apical constricture. This tip fits into a metal Fingerpiece and is connected to the Multi-Port Adapter in the HVE via tubing. The turbulent current forces developed by the MicroCannula rapidly flows to the micro holes at the terminus which can reach within 0.2 mm of full working length. Quite simply, the vacuum formed at the tip of the MicroCannula is able to achieve each of Chow’s objectives in his irrigation paradigm. Nielsen and Baumgartner found that the volume of irrigant delivered with the EndoVac system was significantly more than the volume delivered

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que pueden alcanzar alrededor de 0.2 mm de longitud de trabajo completo. De manera sencilla, el vacío formado en la punta de la microcánula es capaz de lograr cada uno de los objetivos de Chow en su paradigma de irrigación. Nielsen y Baumgartner encontraron que el volumen de irrigante suministrado con el sistema de EndoVac fue significativamente mayor que el volumen suministrado con aguja de irrigación en la 14 misma cantidad de tiempo. Además, reportaron desbridamiento de 1 mm de la longitud de trabajo para el sistema EndoVac significativamente mejor en comparación con la aguja de irrigación.

TÉCNICA ENDOVAC Después de la eliminación del techo de la cámara y la exposición de la pulpa, la Master Delivery Tip se utiliza para proporcionar irrigación frecuente y abundante mientras los orificios se identifican y se exploran. Durante la instrumentación, la Master Delivery Tip se coloca en la coronal para proporcionar solución de irrigación fresca y ayuda en la eliminación de los desechos que se llevan de manera coronal mientras la lima giratoria se utiliza en el canal. (Figura 5) El beneficio de la Master Delivery Tip es que con

14 with needle irrigation over the same amount of time. Further, they reported significantly better debridement 1mm from working length for the EndoVac system compared with needle irrigation.

ENDOVAC TECHNIQUE Following removal of the chamber roof and exposure of the pulp, the Master Delivery tip is used to provide frequent and abundant irrigation as the orifices are identified and explored. During instrumentation, the Master Delivery tip is placed at the coronal to provide fresh irrigation solution and aid in debris removal that is brought coronally as the rotary file is used in the canal. (Figure 5) The benefit of the Master Delivery tip is that with a single tip at the tooth’s access, visibility is not blocked and large volumes of irrigation solution can be utilized. The MacroCannula is utilized to remove coarse debris after instrumentation and is used in combination with the Master Delivery tip which delivers the irrigating solution. Apical Negative pressure is created as irrigating solution is drawn down the canal towards the apex as it

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Figura 5. Master Delivery Tip siendo utilizada para proporcionar irrigación constante a medida que el canal se instrumenta.

Figure 5. Master Delivery Tip being used to provide constant irrigation as the canal is instrumented.

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Figura 6. Uso de la macrocánula EndoVac. Figure 6. Use of the EndoVac MacroCannula.

is expressed from the Master Delivery t ip a nd t hen i s d r aw n up t he M acroCa n nu l a. (Fi g u re 6) T he MacroCannula is taken to full working length and moved two (2) mm with an up and down action every six seconds as the each canal is flushed. This up and down action removes micro-gas bubbles formed during tissue hydrolysis. The MicroCannula is used with a combination of three rinses using NaOCL (6%) and EDTA (17%). Figura 7. Uso de la microcánula del sistema EndoVac mostrando la colocación de la punta en el extremo de la raíz apical.

una sola punta en el acceso de los dientes, la visibilidad no está bloqueada y pueden ser utilizados grandes volúmenes de solución de irrigación. La macrocánula se utiliza para eliminar los desechos más gruesos después de la instrumentación y se utiliza en combinación con la Master Delivery Tip, que ofrece la solución de irrigación. Se crea una presión negativa apical conforme la solución de irrigación se extrae por el canal hacia el ápice, ya que se emite desde la Master Delivery Tip y luego se traslada hacia la macrocánula (Figura 6). La macrocánula se toma a la longitud completa de trabajo y se traslada 2 mm con una acción de arriba a abajo cada 6 segundos mientras cada conducto se va vaciando. Esta acción de arriba a abajo elimina las burbujas de microgas formadas durante la hidrólisis del tejido. La microcánula se emplea con una combinación de tres enjuagues, utilizando NaOCl (6 %) y EDTA (17 %).

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Figure 7. Use of the MicroCannula of the EndoVac system showing placement of the tip in the apical root end.

The EndoVac will work in any canal configuration shaped at least to a size

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CONCLUSIÓN La instrumentación, desinfección y obturación son aspectos importantes en la prestación de cuidados de endodoncia de calidad; sin embargo, los instrumentos que utilizamos para preparar el canal, ya sean de mano o mecanizados, no pueden llegar a todos los aspectos del sistema de canales. La irrigación es clave para la limpieza y desinfección de las áreas a las que el instrumento no puede llegar. Con su presión negativa apical, el sistema de irrigación EndoVac es capaz de eliminar más a fondo los microrrestos en la constricción apical, proporcionando así un mejor ambiente para ser llenado con sellador.

35 with a 0.04 taper or greater. (Figure 7) To prevent plugging of the fine holes in the apical terminus do not use the MicroCannula until thorough irrigation has been accomplished with the MacroCannula and all instrumentation has been completed.

CONCLUSION Instrumentation, disinfection and obturation are important aspects of rendering quality endodontic care. Yet, the instruments we use to prepare the canal, be they hand or mechanized are unable to reach all aspects of the canal system. Irrigation is key to cleaning and disinfecting those areas that the instrument can not reach. The EndoVac irrigation system with its apical negative pressure is able to more thoroughly remove the micro debris at the apical constricture thereby providing a better environment to be filled with sealer.

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El EndoVac funcionará en cualquier configuración del canal formado cuando menos a un tamaño de 35 con una conicidad de 0.04 o mayor. (Figura 7) Para evitar la obstrucción de los orificios finos en los términos apicales, no utilice la microcánula hasta que la irrigación a fondo se ha logrado con la macrocánula y toda la instrumentación se ha completado.

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