D&P#81 by Dentista y Paciente

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REVISTA

Dentista y Paciente No. 81 | Mayo 2015

Caso clínico Cementos de resina autoadhesivos para cementación de zirconia y coronas de metal Boletín informativo 35 aniversario de ZEYCO Enciclopedia odontológica

Aplicación del razonamiento clínico en la enseñanza de Anatomía de cabeza y cuello

ISSN: 1405-020X

$35.00 MX

No. 81/Mayo 2015

Editorial Renascence

Punto de vista ¿Cuándo se debe utilizar la microabrasión para decoloraciones del esmalte?

LATINDEX 17964

CONTENIDO

EDITORIAL

n esta edición de Dentista y Paciente, el Dr. Gregori M. Kurtzman y el Dr. Kelvin I. Afrashtehfar nos presentarán un artículo sobre el uso de cementos de resina autoadhesivos para cementación de zirconia y coronas metal.

Con motivo de la celebración del 35 aniversario de ZEYCO, Jorge Eduardo Zepeda, Fundador de ZEYCO y Presidente del Consejo de Administración de Accionistas, nos habla de esta gran empresa de origen familiar, nacida en 1980 con el objetivo de ofrecer en México artículos nacionales de calidad que pudieran competir con los productos de importación. Por su parte, en la sección de Investigación clínica el Dr. Benito Villanueva Villegas nos hablará de la cirugía mucogingival, presentando dos casos clínicos. Además, les presentaremos un caso de apiñamiento moderado con mordida cruzada y superiores palatinizados, cuyo tratamiento consistió en alineación, nivelación, stripping y detallado con aparatología ortodóncica fija.

En nuestra Enciclopedia odontológica abordaremos el tema de la aplicación del razonamiento clínico en la enseñanza de Anatomía de cabeza y cuello, algo fundamental en la cátedra de dicha asignatura en la Facultad de Odontología de la Universidad Westhill. Finalmente, el Dr. Gordon J. Christensen nos hablará sobre la microabrasión para decoloraciones del esmalte, presentándonos un reporte que analiza cuándo se debe emplear dicha técnica.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

Dentista&Paciente

CONTENIDO

10/CASO CLÍNICO Cementos de resina autoadhesivos para cementación de zirconia y coronas de metal

26/BOLETÍN INFORMATIVO Orgullosamente ZEYCO, 35 aniversario

30/INVESTIGACIÓN CLÍNICA Cirugía mucongigival

38/SONRIENDO AL FUTURO Apiñamiento moderado, mordida cruzada de los incisivos laterales superiores palatinizados

46/ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Aplicación del razonamiento clínico en la enseñanza de Anatomía de cabeza y cuello

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CONTENIDO

54/PUNTO DE VISTA ¿Cuándo se debe utilizar la microabrasión para decoloraciones del esmalte?

62/LO QUIERO… LO COMPRO

Distribución certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaría de Gobernación No. 007-135. www.gobernacion.gob.mx

Editorial Renascence

Editorial Renascence S.A de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com.mx Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com.mx Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Héctor Ramos Romero, Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Renato Muñoz Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense

Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana Universidad Autónoma de Baja California (UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Facultad de Odontología UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University Dr. Fabian Cano Rojina Director de la Escuela de Odontología de la Universidad de Ciencias y Administración (UCAD) Raúl Franchini González Coordinador de Posgrado en Odontopediatría

Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología de la UNAM

Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista

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C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de MAYO de 2015, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jiguingo 29, col. Prado Coapa, México D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López.

CASO CLÍNICO

Self-adhesive resin cements for luting zirconia and metal based crowns

El articulo originalmente fue escrito en inglés y los autores no se hacen responsables de la traducción al español.

Dr. Gregori M. Kurtzman labora en la práctica general

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Clubokanakdeniz, concept w.

C E M E N TOS D E R E S I N A AU TOA D H E S I VOS PA R A C E M E N TAC I Ó N

privada en Silver Spring, Maryland, USA. Él es ex profesor clínico asistente en la Universidad de Maryland y ex director del programa asistente AAID Implante Maxi-Course en la facultad de odontología de Howard University College. Ha dado conferencias a nivel internacional sobre los temas de la odontología restauradora, Endodoncia y cirugía de implantes y prótesis, prótesis removibles y fijas, Periodoncia y tiene más de 390 artículos publicados. Ha ganado Fellowship en la AGD, AAIP, ACD, ICOI, Pierre Fauchard, ADI, Maestrazgo en la AGD y ICOI y estatus diplomático en el ICOI y la Asociación Americana de Implantes Dentales (ADIA). Dr. Kurtzman ha tenido el honor de ser incluido en el "Top Líderes en Educación Continua" por Dentistry Today anualmente desde 2006 y fue publicado en su portada en junio de 2012. Dr. Kelvin I. Afrashtehfar es revisor para diversas revistas dentales internacionales y lleva a cabo investigaciones en el campo de la odontología basada en evidencias en Montreal, Quebec, Canadá. Ha publicado y dado conferencias sobre temas en Odontología Restauradora, Prostodoncia, Periodoncia e Implantología Dental. Es autor principal del libro ”Análisis Oclusal Computarizado en los Trastornos Temporomandibulares“. El Dr. Afrashtehfar es fellow del IADFE y ADI. Recientemente, ganó un premio de la prestigiosa Fundación Alpha Omega con el fin de continuar el desarrollo de un software para ayudar a los estudiantes y dentistas con la planificación de tratamiento y la toma de decisiones en Prótesis Fija y Odontología Restauradora.

ZIRCONIA

DE Y CO RO N A S D E M E TA L En los últimos años la selección de materiales para coronas y puentes ha cambiado de restauraciones basadas en metal a óxido de circonio (zirconia). Parte de esta transición se refiere a la mejora de la estética y el deseo del paciente de estar ”libre de metal“. Con la introducción de la zirconia, se hicieron posibles las restauraciones posteriores fuertes y duraderas en comparación con las restauraciones de cerámica previamente disponibles. Además, a diferencia de la cerámica a base de leucita (por ejemplo Empress), la cerámica de disilicato de litio (es decir. IPS e.max) y la cerámica a base de alúmina (es decir. NobelProcera alúmina) que requieren que la restauración sea unida al diente, las restauraciones de zirconia se pueden unir o cementar.

Material selection for crown and bridge has in recent years increasingly moved from metal based restorations to zirconia based. Part of this transition relates to improved esthetics and patients desires to go “metal-free”. With the introduction of zirconia, durable strong posterior restorations became possible compared to the all ceramic restorations that had been previously available. Additionally, unlike leucite based ceramics (ie. Empress), lithium-disilicate ceramics (ie. IPS e.max) and alumina based ceramics (ie. NobelProcera alumina) which require the restoration to be bonded to the tooth, zirconia restorations can be bonded or cemented.

#81. Mayo

CASO CLÍNICO

ientras las restauraciones de metal se sigan usando —ya sea totalmente metálicas o de porcelana fundida sobre metal—, la selección de un material de cementación que pueda ser usado con estos materiales o con cualquiera de los materiales de cerámica minimiza el número de cementos requeridos en la práctica. Los cementos de resina autoadhesivos cumplen esta necesidad, proporcionando fuertes lazos con la dentina y una variedad de materiales utilizados para las coronas. Además, al restaurar dientes tratados endodónticamente que requerirán la

colocación de un poste, el uso de un cemento de resina autoadhesivo simplifica el proceso de la cementación del poste. La técnica empleada en el pasado para la cementación de un poste de fibra (véase la sugerencia del fabricante si las fibras de vidrio necesitan silicato) implicaba la colocación de un adhesivo de dentina en el espacio del poste, que era fotocurado o mezclado con un promotor de autocurado. Después, un cemento de resina se inyectaba en el espacio del poste, el poste insertado y la parte coronal fotocurada, permitiendo que las porciones más profundas se autocuraran.

Posiblemente, con esta técnica la agrupación del adhesivo en apical del espacio del poste podría evitar que el poste se asentara por completo, y el curado incompleto del adhesivo aplicado podría conducir a que más tarde se desprendiera el poste y el núcleo bajo función. Con la introducción de los cementos de resina autoadhesivos, el uso de un adhesivo en el espacio del poste es eliminado junto con los posibles problemas asociados a su uso en este tratamiento. Este artículo discutirá a través de un caso el uso de un cemento autoadhesivo para

12 Figura 1. Después del tratamiento endodóntico, el primer molar superior está listo para la restauración y una restauración provisional está presente en el acceso endodóntico. Figure 1. Following Endodontic treatment the maxillary 1st molar is ready for restoration and a provisional restoration is present at the Endodontic access.

Figura 2. Segundo molar mandibular; el paciente se quejaba de una corona suelta constantemente y el diagnóstico determinó que esto se relacionaba con una preparación corta con paredes muy cónicas. Figure 2. Mandibular 2nd molar; as patient presented with complaint of continual loose crown which diagnosis determined was related to a short preparation with over tapered walls.

s metal based restorations, whether all-metal or porcelain fused to metal are still being used, selection of a luting material that can be used with these materials or any of the all-ceramic materials minimizes the number of cements required in the practice. Self-adhesive resin cements fulfill this need providing strong bonds to dentin and a variety of materials used for crowns. Additionally, when restoring endodontically treated teeth that will require placement of a post, use of a self-adhesive resin cement simpli-

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Figura 3. Primer molar maxilar después de la colocación de postes de fibra adheridos y la preparación de la corona y núcleo de resina. Figure 3. Maxillary 1st molar following placement of bonded fiber posts and resin core and crown preparation.

fies the process of post cementation. The technique employed in the past for cementation of a fiber post (see Manufacturer’s suggestion if glass fibers need to silicate) involved placement of a dentin adhesive into the post space which was either light-cured or mixed with a self-cure promoter. A resin cement was then injected into the post space and post inserted, and the coronal portion light-cured allowing the deeper portions to self-cure. Potentially, with this technique pooling of the adhesive in the apical of the post space

Figura 4. Preparación del segundo molar mandibular para mover los márgenes apicalmente y aumentar la retención poniendo en paralelo las paredes de preparación. Figure 4. Mandibular 2nd molar following repreparation to move margins apically and increase retention by paralleling the preparations walls.

could prevent full seating of the post and incomplete curing of the adhesive applied could lead to later pull out of the post and core under function. With the introduction of self-adhesive resin cements, use of an adhesive in the post space is eliminated along with the potential issues associated with its use in this treatment. This article will discuss via a case use of a self-adhesive cement for post/core fabrication as well as luting zirconia and metal based restorations.

CASO CLÍNICO la fabricación de un poste/núcleo, así como restauraciones de cementación de zirconia y metal.

Presentación del caso

recho) y caries profunda en distal del diente 3 (primer molar superior derecho); también mostró una lesión apical en el paladar y las raíces bucales distales. Este diente mostró resultados positivos con respuesta elevada al frío, sensibilidad pulpar eléctrica y percusión. El segundo molar inferior derecho (diente 31) tenía tratamiento de endodoncia previo y un núcleo unido. En la examinación mostró paredes de preparación cortas con el margen coronal al margen gingival y una preparación cónica, que explica por qué la corona había tenido que ser cementada varias veces.

Figura 5. Impresión maxilar tomada en una cubeta de arco completa utilizando una técnica de impresión de dos etapas, con cuerpo pesado como el material de la cubeta y rebasada con material de impresión de cuerpo extraligero. Figure 5. Maxillary impression taken in a full arch tray utilizing a two stage impression technique with heavy body as the tray material and relined with extra light body impression material.

Un paciente varón de 35 años de edad se presentó para examen inicial y profilaxis. El paciente indicó que tenía una corona colocada en la parte posterior inferior derecha desde hacía aproximadamente 2 años y en varias ocasiones le habían tenido que cementar nuevamente dicha corona. Asimismo, expresó tener dolor en el cuadrante superior derecho posterior. Se tomaron radiografías y se observó caries en mesial del diente 2 (segundo molar superior de-

Figura 6. Impresión mandibular tomada en una cubeta de arcada completa utilizando una técnica de impresión de dos etapas, con cuerpo pesado como el material de la cubeta y rebasada con el material de impresión de cuerpo ligero. Figure 6. Mandibular impression taken in a full arch tray utilizing a two stage impression technique with heavy body as the tray material and relined with light body impression material.

Figura 7. La selección de tono se logró con la guía de colores Chairside™ (LSK121) y se eligió el tono MY13 para que coincidiera con la dentición natural. Figure 7. Shade selection was accomplished utilizing the Chairside Shade Guide™ (LSK121) and shade MY13 was selected to match the natural dentition.

Figura 8. Restauraciones provisionales en los dientes 3 y 31 fabricadas de Revotek LC y cementadas con cemento ionómero de vidrio provisional GC Fuji TEMP LT. Figure 8. Provisional restorations on teeth 3 and 31 fabricated from Revotek LC and luted with GC Fuji TEMP LT provisional glass ionomer cement.

roots. This tooth tested + with elevated response to both cold and electric pulp testing and percussion. The lower right 2nd molar (tooth 31) had previous endodontic treatment and had a bonded core present. Examination noted short preparation walls with the margin coronal to the gingival margin and a tapered preparation, explaining why the prior crown had to be reluted multiple times.

maxillary right 1 st molar followed by placement of a post/core and restoration with a full coverage crown and repreparation of the right mandibular 2 nd molar to accommodate a new crown.

Las recomendaciones de tratamiento basadas en los hallazgos clínicos

Case presentation A 35 year old male patient presented for an initial examination and prophylaxis. The patient indicated he had a crown placed on the lower right posterior approximately 2 years prior and had repeatedly had to have the crown recemented. He also expressed pain in the upper right posterior quadrant. Radiographs were taken and decay was noted on the mesial of tooth 2 (upper right 2nd molar) and deep decay on the distal of tooth 3 (upper right 1st molar) which also demonstrated an apical lesion on the palatal and distal buccal

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Treatment recommendations based on the clinical findings would include: placement of composite restoration on the mesial of the maxillary right 2nd molar, Endodontic treatment on the

Clinical Phase 1 The patient presented to initiate treatment and the upper right molars received local anesthesia by infiltration of 1 carpule of 4% Septocaine (Septodont, Lancaster, PA, USA). A rubber dam was placed and access was made to uncover the pulp chamber. The canal orifices were identified and explored to

CEMENTOS DE RESINA AUTOADHESIVOS incluyen: colocación de restauración de composite en mesial del segundo molar maxilar derecho, tratamiento de endodoncia en el primer maxilar molar derecho seguido de la colocación de un poste/núcleo y restauración con una corona de cobertura total y preparación del segundo molar mandibular derecho para dar cabida a una nueva corona.

Fase clínica 1 El paciente se presentó para iniciar el tratamiento y los molares superiores derechos recibieron anestesia local por infiltración de 1 ampolla con 4 % de Septocaine (Septodont, Lancaster, PA, EE. UU.). Se colocó un dique de goma y se hizo el acceso para destapar la cámara pulpar. Las entradas de los conductos se identificaron y exploraron a una longitud de trabajo estimada con una lima #20. Se utilizó un localizador de ápice (IPEX, Brasseler EE. UU., Savannah, GA, EE. UU.) para establecer y confirmar la longitud de trabajo.

Figura 9. Vista oclusal de la restauración maxilar provisional en el diente 3 fabricada de Revotek LC y cementada con cemento ionómero de vidrio provisional GC Fuji TEMP LT. Figure 9. Occlusal view of the maxillary provisional restoration on tooth 3 fabricated from Revotek LC and luted with GC Fuji TEMP LT provisional glass ionomer cement.

Figura 10. Vista oclusal de la restauración mandibular provisional en el diente 31 fabricada de Revotek LC y cementada con cemento ionómero de vidrio provisional GC Fuji TEMP LT. Figure 10. Occlusal view of the mandibular provisional restoration on tooth 31 fabricated from Revotek LC and luted with GC Fuji TEMP LT provisional glass ionomer cement.

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CASO CLÍNICO

Figura 11. Cofia de zirconia molida asentada en el modelo a la espera de la aplicación de porcelana. Figure 11. Zirconia milled coping sitting on the model awaiting porcelain application.

Figura 12. Cofia de fundición de metal con cerámica opaca GC Initial MC aplicada, a la espera de la aplicación de porcelana. Figure 12. Cast metal coping with GC Initial MC ceramic opaque applied awaiting porcelain application.

Figura 13. : Corona de zirconia completada cubierta de porcelana en el modelo. Figure 13. Completed zirconia based crown with overlaying porcelain on the model.

estimated working length with a #20 hand file. An apex locator (Ipex, Brasseler USA, Savannah, GA, USA) was utilized to set and confirm the working length. The canals were instrumented

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Los canales fueron instrumentados para la longitud de trabajo mediante limas EndoSequence rotativas NiTi (Brasseler USA) con un tamaño final de 35 en un cono 04 en los tres canales. Los canales se irrigaron con 5 % de hipoclorito de sodio (NaOCl) y 17 % de líquido EDTA, alternando entre las dos soluciones de irrigación conforme las limas rotativas eran cambiadas, siendo EDTA la irrigación final. Los canales se secaron con puntas de papel y un cono Resilon (Eje / Sybron, Orange, CA) que coincidía con el tamaño de la lima era probado en cada canal hasta la longitud de trabajo. Se distribuyó RealSeal SE (Axis / Sybro) —un sellador de resina de autograbado— en una almohadilla con la jeringa de mezcla automática y los conos previamente instalados se revistieron con el sellador y se introdujeron en cada canal en la longitud de trabajo. El exceso del cono coronal Resilon en la entrada del conducto se cortó usando un condensador térmico Thermique™ (Parkell, Edgewood, NY, EE. UU.); se tomó una radiografía para verificar la obturación apical. Un taladro de poste fue utilizado en una pieza de mano de baja velocidad para crear espacio de poste en los tres canales a una profundidad de 12 mm de la superficie coronal, asegurándose de que la extensión apical del poste fuera de un mínimo de 3 mm apical a la cresta ósea y reteniendo al menos 5 mm de material de obturación apical para asegurar que los canales permanecieran sellados con el tiempo. Se

Figura 14. Corona de metal completada cubierta de porcelana en el modelo. Figure 14.Completed metal based crown with overlaying porcelain on the model.

to working length using EndoSequence rotary Niti files (Brasseler USA) with a final size of 35 at an 04 taper in all three canals. Canals were irrigated with 5% sodium hypocholorite (NaOCL) and 17%

EDTA liquid, alternating between the two irrigating solutions as rotary files were switched with the final irrigation being EDTA. Canals were dried with paper points and a Resilon cone (Axis/ Sybron, Orange, CA) matching the file size was trial fitted in each canal to working length. Realseal SE (Axis/Sybro) a self-etch resin sealer was dispensed from the automix syringe onto a pad and the previously fitted cones were coated in sealer and introduced into each canal to working length. Excess Resilon cone coronal to the canal orifice was cut off using a Thermique™ Thermal Condenser (Parkell, Edgewood, NY, USA); a radiograph was taken to verify apical obturation. A post drill was utilized in a slow speed handpiece to create post space in all three canals to a depth of 12 mm from the coronal surface, ensuring that the apical extent of the post would be a minimum of 3 mm apical to the osseous crest and retain at least 5 mm of

CASO CLÍNICO de 30 segundos se secó al aire; luego fue fotocurado durante 10 segundos para proporcionar una superficie altamente adherible entre el poste de fibra y resina de cementación y el material del núcleo. No se colocó adhesivo de unión en la preparación del poste.

Figura 15. Aspecto interno de las dos coronas, mostrando la cofia de zirconia de una corona de cerámica (izquierda) y una corona PFM tradicional (derecha). Figure 15. Internal aspect of the two crowns demonstrating the zirconia coping of an all ceramic crown (left) and traditional PFM crown (right).

probaron postes cónicos GC Fiber Post (GC UK Ltd.) con un diámetro de 1.4 mm para asegurarse de que se ajustaran a la profundidad de los agujeros de poste preparados. Una gota de ambos componentes del GC Ceramic Primer (GC UK Ltd.) fue dispensada y mezclada en un recipiente de vidrio. El primer

de cerámica de silicato se aplicó a los postes, se dejó reposar durante 2 minutos y luego se secó al aire. Una gota de ambos componentes líquidos de Gradia Core® de adhesivo de autograbado (GC UK Ltd.) se dispensó en un recipiente de vidrio y se mezcló; en seguida se aplicó a los postes y después

Una punta intraoral se colocó en la punta de la jeringa de mezcla automática y en la jeringa G-CEM LinkAce™ (GC UK Ltd.). Se inyectó G-CEM LinkAce —un cemento de composite autoadhesivo con alta fuerza de adhesión a la dentina (10,1 MPa), óxido de circonio (53,0 MPa), disilicato de litio (38,0 MPa) y metal— en las preparaciones de los postes y éstos se insertaron a profundidad y fueron fotocurados para establecer el aspecto coronal, estabilizándolos. La parte del cemento sellador que la luz no pudo alcanzar se autocuró después de 4 minutos. El adhesivo autograbable Gradia Core adicional se pulió en la dentina expuesta de la corona y se dejó por 30 segundos.

dried then light-cured for 10 seconds to provide a highly bondable surface between the fiber post and luting resin and core material. Bonding adhesive was not placed into the post preparations.

Figura 16. Verificación del tono de la corona de cerámica en relación con muestra de color MY13 de la guía de colores Chairside™ (LSK121), mostrando la réplica de los matices de la muestra de color seleccionada. Figure 16. Verification of the shade of the all ceramic crown related to the Chairside Shade Guide™ (LSK121) MY13 shade tab demonstrating replication of the nuances of the shade tab selected.

apical obturation material to ensure the canals remained sealed over time. GC Fiber Post, a tapered posts (GC UK Ltd.) with a diameter of 1.4 mm were trial fitted to ensure they would seat to the depth of the prepared post holes. A drop of both components of GC Ceramic Primer (GC UK Ltd.) were dispensed into

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a dappen dish and mixed. The ceramic primer silicate was applied to the posts and allowed to sit for 2 minutes then air dried. A drop of both liquid components of Gradia Core® self-etching bond (GC UK Ltd.) were dispensed into a dappen dish and mixed, then was applied to the posts and after 30 seconds was air

An intraoral tip was placed onto the automix syringe tip and placed onto the G-CEM LinkAce™ syringe (GC UK Ltd.). G-CEM LinkAce, a self-adhesive resin luting cement with high bond strength to dentin (10.1 MPa), zirconia (53.0 MPa), lithium disilicate (38.0 MPa) and metal was injected into the post preparations and the posts were inserted to depth and light-cured to set the coronal aspect, stabilizing the posts. The portion of the luting cement that the light was unable to reach would self-cure after 4 minutes. Additional Gradia Core self-etching bond was brushed on to the exposed dentin of the coronal and left for 30 seconds. A light stream of air was applied to evaporate the remaining solvent in the adhesive for 10 seconds and then light-cured for 10 seconds. An automix

CEMENTOS DE RESINA AUTOADHESIVOS goma se retiró, se ajustó el aspecto coronal para la oclusión y se despidió al paciente.

Una corriente ligera de aire se aplicó para evaporar el solvente restante en el adhesivo durante 10 segundos y luego se fotocuró durante 10 segundos. Una punta de mezcla automática se colocó en el cartucho de automezcla Gradia Core (GC América) y la punta insertada en la profundidad del material de resi-

na y núcleo coronal se dispensó para rellenar el diente y crear un núcleo en torno a los aspectos coronales de los postes de fibra. El núcleo fue fotocurado con una lámpara LED de fotocurado (Demi Ultra, Kerr, Orange, CA, EE. UU.) y luego se dejó completar la autocuración durante 3 minutos. El dique de

En la siguiente cita, se administró anestésico local en el primer y segundo molares maxilares y en el segundo molar mandibular. Usando material de impresión VPES (vinilo silicona poliéter) EXA'lence™ de cuerpo pesado, (GC UK Ltd.), una primera impresión de maxilar y arcos mandibulares fue tomada en una cubeta de plástico de arco completo. Los materiales de impresión VPES son una mezcla química de un poliéter y polisiloxano de vinilo (VPS) proporcionando un mejor material hidrófilo sin tensioactivos —que no se encuentran en los materiales de VPS—, pero con mayor resistencia al desgarre —no observada en poliéteres—. Una mejor humectación de la superficie (hidrofilia) significa un fluido subgingival más preciso, con menos huecos y burbujas. Además, una mejor resistencia subgingival al desgarre proporciona una re-

tip was placed onto the Gradia Core automix cartridge (GC America) and the tip inserted to the depth of the coronal and resin core material was dispensed to backfill the tooth to create a core around the coronal aspects of the fiber posts. The core was light-cured with an LED curing light (Demi Ultra, Kerr, Orange, CA, USA) and then allowed to complete self-cure mode for 3 minutes. The rubber dam was removed and the coronal aspect adjusted for occlusion and the patient dismissed.

surfactants not found in VPS materials, but with the higher tear strength not observed in polyethers. Better wetting of the surface (hydrophilicity) means more precise flow subgingivally with fewer voids and bubbles. Additionally, the better tear strength subgingivally provides more accurate replication of the subgingival anatomy including the preparations margin.

Crown preparation was performed on the maxillary 1st molar placing the margins at approximately 0.5 mm apical to the gingival margin. With preparation of the 1st molar access to the mesial of the 2 nd molar allowed for caries removal while preserving the mesial marginal ridge of the tooth. G-ænial™ Bond a self-etch, 7th generation single component bonding agent (GC Amer-

Figura 17. Verificación de la sombra de la corona PFM en relación con la muestra de color MY13 LSK121, mostrando la réplica de los matices de la muestra de color seleccionada. Figure 17. Verification of the shade of the PFM crown related to the LSK121 MY13 shade tab demonstrating replication of the nuances of the shade tab selected.

At the next appointment, local anesthetic was administered at the maxillary 1st and 2nd molars and mandibular 2nd molar. A preliminary impression was taken in a full arch plastic tray using EXA’lence™ heavy body VPES (vinyl polyether silicone) impression material (GC UK Ltd.) of the maxillary and mandibular arches. VPES impression materials are chemically a blend of a polyether and a vinyl polysiloxane (VPS) providing a better hydrophilic material without

Figura 18. Cemento de resina autoadhesivo G-CEM LinkAce aplicado en la corona de cerámica antes de la inserción coronal. Figure 18. G-CEM LinkAce self-adhesive resin cement being applied into the all ceramic crown prior to crown insertion.

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CASO CLÍNICO producción de la anatomía subgingival más precisa, incluyendo el margen de las preparaciones.

Figura 19. Metal Primer II GC (GC América) siendo aplicado a la superficie interna de la corona PFM para mejorar la adhesión del cemento de resina autoadhesivo a la superficie de las cofias. Figure 19. GC Metal Primer II (GC America) being applied to the internal surface of the PFM crown to enhance adhesion of the self adhesive resin cement to the copings surface.

ica) was applied to the cavity prep and allowed to sit for 10 seconds. Following this it was air thinned for 5 seconds with a light stream of air then light-cured for 10 seconds. As the area to be restored was in a very low wear area, it was decided to restore the area with a flowable resin. G-ænial™ Universal Flo Flowable Composite (GC UK Ltd.) was dispensed into the preparation and a brush tip was used to smooth the uncured composite then light-cured for 20 seconds. The mandibular 2nd molar was reprepared lowering the margins approximately 1 mm subgingival and paralleling the axial/proximal walls to increase retention for the new crown. The previously taken preliminary impression of the maxillary arch was filled with EXA’lence extra light body VPES impression material (GC UK Ltd.) and reinserted intraorally. After four minutes the tray was removed. The previously taken mandibular impression was filled with EXA’lence light body VPES impres-

Dentista&Paciente

La preparación de corona se realizó en el primer molar superior colocando los márgenes en aproximadamente 0.5 mm apical al margen gingival. Con la preparación del acceso del primer molar a mesial del segundo molar se permitió la eliminación de la caries preservando al mismo tiempo la cresta marginal mesial del diente. Se aplicó G-ænial™ Bond —un agente adhesivo monocomponente de séptima generación (GC America)— a la preparación de la cavidad y se dejó reposar durante 10 segundos. Posteriormente se dejó diluir durante 5 segundos con una ligera corriente de aire y luego se fotocuró durante 10 segundos. Ya que el área a restaurar estaba en una zona de muy bajo desgaste, se decidió restaurar dicha área con una resina fluida. Se distribuyó G-ænial™ Universal Flo Flowable Composite (GC UK Ltd.) en la preparación y se utilizó

s i o n m ate r i a l (G C U K Ltd .) a n d reinserted intraorally and allowed to set. Upon setting it was removed intraorally. T he two stage impression technique allows the preliminary impression material to gently force the lighter body wash material into the sulcus capturing the margins without the need for retraction cord. This works exceptionally well when a full arch tray is used as the tray resists any deformation of the previously set impression material. Use of this technique with dual-arch trays can lead to deformation of the impression due to the lower resistance of the tray and the author does not recommend its use with dual-arch trays. Exabite™ II NDS VPS bite registration (GC UK Ltd.) was injected onto the occlusal surfaces of the lower arch and the patient was asked to occlude and remain closed with light pressure. Upon setting the occlusal record was removed and along with the maxillary and mandibular impressions placed into a zip lock bag to be sent to the lab.

una punta de pincel para suavizar el composite no curado; luego se fotocuró durante 20 segundos. El segundo molar mandibular fue preparado reduciendo los márgenes aproximadamente 1 mm subgingival y paralelo a las paredes axial/ proximal para aumentar la retención de la nueva corona. La impresión preliminar del arco maxilar tomada previamente se llenó con material de impresión VPES EXA'lence de cuerpo extra ligero (GC UK Ltd.) y se reinsertó en boca. Después de 4 minutos se retiró la cubeta. La impresión inferior tomada previamente se llenó de material de impresión EXA'lence VPES de cuerpo ligero (GC UK Ltd.), se reinsertó en boca y se dejó asentar. Al asentarse fue retirado intraoralmente. La técnica de impresión de dos etapas permite que el material de impresión preliminar force suavemente el material de lavado de cuerpo ligero dentro del surco, capturando los márgenes sin la necesidad de hilo de retracción. Esto

The materials selected for the crowns would consist of a zirconia based all ceramic crown on the maxillary molar and a PFM for the mandibular molar. As the patient reported a history of clenching, it was decided that the 2nd molar would be better served by the PFM as esthetics was less critical then with the 1st molar and the material at the distal needed higher strength in a thinner thickness. A piece of Revotek LC™ (GC UK Ltd.), a light-curable tooth colored provisional resin putty was adapted to the maxillary 1st molar and shaped with a flat bladed composite instrument and the patient was instructed to bite. A curing light was activated to cure the buccal for 20 seconds and then the patient was instructed to open and the lingual was cured for 20 seconds. The temporary crown was removed and light-cured internally for 20 seconds to ensure complete polymerization of the resin. The process was repeated with the

CASO CLÍNICO funciona excepcionalmente bien cuando se utiliza una cubeta de arco completo, ya que la cubeta resiste cualquier deformación del material de impresión ajustado previamente. El uso de esta técnica con cubetas de doble arco puede conducir a la deformación de la impresión debido a la menor resistencia de la cubeta y el autor no recomienda su uso con cubetas de doble arco. El registro de mordida Exabite™ II NDS VPS (GC UK Ltd.) se inyectó en las superficies oclusales del arco inferior y se pidió al paciente ocluir y permanecer con boca cerrada ejerciendo una presión ligera. Al asentarse, el registro oclusal fue removido y se colocó junto con las impresiones de los maxilares y mandibulares en una bolsa con cierre hermético para ser enviados al laboratorio.

Los materiales seleccionados para las coronas podrían consistir en una corona de cerámica con base de zirconia en el molar maxilar y una corona PFM (porcelana fundida sobre metal) para el molar mandibular. Debido a que el paciente mostró antecedentes de apretar los dientes, se decidió que el segundo molar sería mejor con PFM, ya que la estética era menos crítica que con el primer molar y el material en distal necesitaría una mayor resistencia con un espesor más delgado. Una pieza de Revotek LC™ (GC UK Ltd.) —una masilla de resina provisional fotocurable de color dental— se adaptó al primer molar maxilar, se le dio forma con un instrumento de punta plana y se le indicó al paciente que mordiera. Una

Figura 20. Cemento de resina autoadhesivo G-CEM LinkAce siendo aplicado en la corona PFM después de la imprimación del metal, antes de la inserción de la corona. Figure 20. G-CEM LinkAce self-adhesive resin cement being applied into the PFM crown following metal priming prior to crown insertion.

luz de curado se activó para curar la superficie vestibular durante 20 segundos. Después se indicó al paciente que abriera y la cara lingual fue curada durante 20 segundos. La corona temporal se retiró y se fotocuró internamente durante 20 segundos para asegurar la polimerización completa de la resina. El proceso se repitió con el segundo molar mandibular. Se utilizó una fresa acrílica para dar forma a las coronas provisionales, para desarrollar los contornos y la oclusión. Las coronas provisionales se regresaron a la boca y se comprobó la oclusión con AccuFilm II (Parkell); cualquier discrepancia oclusal fue ajustada. Se pulieron los provisionales con un pulidor para acrílico en una pieza de mano de baja velocidad (9642F.HP.100, Komet EE. UU., Rock Hill, Carolina del Sur, EE. UU.), seguida de un cepillo giratorio de gamusa y pelo de cabra. Se distribuyó GC Fuji TEMP LT™ (GC UK Ltd.) —un cemento ionómero de vidrio provisional— sobre una almohadilla y se mezcló. Las coronas provi-

patients input that tab MY13 matched the best. A lab prescription was filled out requesting a zirconia based crown with overlaying ceramic for the maxillary molar and PFM for the mandibular molar and the case was shipped to LSK121 Lab.

Laboratory Phase mandibular 2nd molar. An acrylic bur was utilized to shape the provisional crowns to develop the contours and occlusion. The provisional crowns were returned to the mouth and occlusion checked with Accufilm II (Parkell) and any occlusal discrepancies were adjusted. The provisionals were then polished with an acrylic polisher in a slow speed handpiece (9642F.HP.100, Komet USA, Rock Hill, SC, USA) followed by a chamois and goat hair rotary brush. GC Fuji TEMP LT™ (GC UK Ltd.), a glass ionomer provisional cement was dispensed onto a pad and mixed. The provisional crowns were filled with GC Fuji TEMP LT cement and slowly inserted intraorally allowing excess

Dentista&Paciente

cement to displace out of the crown and the patient was asked to occlude to verify that the provisionals were fully seated. A cotton roll was placed and the patient was asked to occlude on this with light pressure and the cement was allowed to set for 3 minutes. Upon setting a scaler was utilized to remove any excess cement at the margins and floss was utilized to remove any residual cement interproximally. Utilizing the Chairside Shade Guide System (LSK121 Lab, Naperville, IL, USA) shade of the natural unrestored teeth were compared to various shade tabs in the guide and it was decided with the

The impressions were poured in stone creating dies for fabrication of the crowns. Because the two crowns to be fabricated would be of different materials the process would vary based on the coping that was to be employed for each crown. To ensure matching esthetics with the two different copings to be utilized, it was decided to use GC Initial™ porcelain (GC UK Ltd.) because of its deep chroma, high fluorescence, opalescence and/or high transparency. All the shades across the entire system have been carefully harmonized whatever the type of coping created or the process used for fabrication.

CEMENTOS DE RESINA AUTOADHESIVOS sionales se llenaron de dicho cemento y lentamente se insertaron en la boca, permitiendo que el exceso de cemento se desplazara fuera de la corona; se pidió al paciente ocluir para verificar que los provisionales estuvieran completamente asentados. Se colocó un rollo de algodón y se pidió al paciente ocluir con una ligera presión en éste; se dejó reposar el cemento durante 3 minutos. Después de asentarse, se empleó un escalador para eliminar cualquier exceso de cemento en los márgenes y se utilizó hilo dental para eliminar cualquier cemento residual interproximal. Utilizando el sistema de guía de colores Chairside (LSK121 Lab, Naperville, IL, EE. UU.) el color de los dientes naturales no restaurados se comparó con varias muestras de color de la guía y se decidió con la opinión del paciente que la MY13 coincidía mejor. Se llenó una prescripción de laboratorio solicitando una corona con base de zirconia con superposición de cerámica para el mo-

lar maxilar y PFM para el molar mandibular; el caso fue enviado a LSK121 Lab.

Fase de laboratorio Las impresiones se vertieron en piedra, creando moldes para la fabricación de las coronas. Debido a que las dos coronas a fabricar serían de diferentes materiales, el proceso variaría en función de la cofia empleada para cada corona. Para asegurarse de igualar la estética entre las dos cofias que serían usadas, se decidió emplear porcelana GC Initial™ (GC UK Ltd.), debido a su profunda saturación, alta fluorescencia, opalescencia y/o alta transparencia. Todos los tonos a través del sistema entero se han armonizado cuidadosamente independientemente del tipo de cofia creado o del proceso utilizado para la fabricación. Tras la identificación de los márgenes de la corona, los moldes se desecharon y se aplicó un separador a la matriz del segundo molar inferior. Una corona me-

tálica fue fabricada utilizando métodos estándares de cera y de fundición para el segundo molar. La corona de metal fue devuelta a la matriz para verificar el ajuste del margen; se aplicó opacador (GC Initial MC) a la cofia y se coció. Se aplicó porcelana del tono de la dentina (GC Initial MC) en capas para crear el tono que coincidiera con la muestra de color MY13, seguida por una capa clara fluorescente de porcelana (GC Initial MC) y finalmente se añadió el esmalte de la tonalidad de porcelana (GC Initial MC), construyendo la anatomía final. Se aplicó tinción sobre la superficie oclusal y la corona recibió su cocción de porcelana final. La anatomía se afinó con instrumentos rotatorios; la corona fue pulida y esmaltada. El primer molar maxilar recibió una corona con base de zirconia, con un recubrimiento de cerámica para la mejora de la estética sobre una corona de zirconia sólida. Para comenzar este proceso, la matriz fue escaneada. Tras

#81. Mayo

CASO CLÍNICO el escaneo, la cofia fue creada virtualmente y luego fresada; en seguida fue prematizada y sinterizada para lograr su dureza final. Después fue pintada con un modificador de marco (GC Zr inicial) para ayudar en la modificación de la coloración basada en el color final deseado de la restauración y se coció. La anatomía básica se desarrolló utilizando la porcelana del color de la dentina (GC

Initial Zr), seguida por la aplicación de una capa fluorescente clara y finalmente esmalte de porcelana de la tonalidad deseada (GC Zr inicial). Al igual que con la corona con base de metal fabricada para el segundo molar inferior, la corona recibió su cocción final, se afinó con instrumentos rotatorios, se pulió y se esmaltó. Las restauraciones fueron devueltas para su inserción en el paciente.

Fase clínica 2

Figura 21. Vista oclusal de la corona cerámica cementada reproduciendo la forma y estética de un primer molar superior. Figure 21. Occlusal view of the luted all ceramic crown replicating form and esthetics of a 1st maxillary molar.

Figura 22. Vista oclusal de la corona PRM cementada reproduciendo la forma y estética de un segundo molar mandibular. Figure 22. Occlusal view of the luted PFM crown replicating form and esthetics of a 2nd mandibular molar.

Figura 23. Vista bucal demostrando la estética resultante y la oclusión del primer maxilar y segundo molar mandibular restaurados. Figure 23. Buccal view demonstrating the resulting esthetics and occlusion of the restored maxillary 1st and mandibular 2nd molars.

Following identification of the crown margins the dies were ditched and die spacer was applied to the lower 2 nd molar die. A metal coping was fabricated utilizing standard wax and cast methods for the second molar. The metal coping was returned to the die to verify marginal fit and opaquer (GC Initial MC) was applied to the coping and fired. Dentin shade porcelain (GC Initial MC) was applied in layers to build the shade to match the MY13 shade tab. This was followed by a clear fluorescent layer of porcelain (GC Initial MC) and finally enamel shaded porcelain (GC Initial MC) was added building the final anatomy. Staining was applied on the occlusal surface and the crown received its final porcelain firing. Anatomy was

fine-tuned with rotary instruments, the crown was polished and glazed.

fluorescent layer and finally enamel shaded porcelain (GC Initial Zr). As with the metal based crown fabricated for the lower 2nd molar, the crown received its final firing and was fine-tuned with rotary instruments, polished and glazed.

El paciente regresó para la colocación de la corona, que se inició con la eliminación de las restauraciones provisionales Revotek LC. El cemento sellador provisional restante fue retirado de la preparación usando un instrumento de mano para desalojar mecánicamente cualquier resto de cemento; esto fue seguido por la limpieza de la preparación con una pasta de piedra pómez humedecida con agua en una copa profiláctica desechable. Las dos coronas fueron probadas y el ajuste marginal

Dentista&Paciente

The 1st maxillary molar would receive a zirconia based crown with a ceramic overlay for improved esthetics over a solid zirconia crown. To begin this process the die was scanned. Following scanning the coping was created virtually and then milled. The zirconia coping was then preshaded and sintered to achieve its final hardness. The coping was painted with a frame modifier (GC Initial Zr) to assist in modifying the coloration based on the desired final shade of the restoration and fired. Basic anatomy was developed using dentin shaded porcelain (GC Initial Zr), which was followed by application of a clear

Restorations were returned for insertion in the patient.

Clinical Phase 2 The patient returned for crown placement which began by removal of the Revotek LC provisional restorations. Remaining provisional luting cement was removed from the preparations using a hand instrument to mechanically dislodge any residual cement,

CEMENTOS DE RESINA AUTOADHESIVOS evaluado. La oclusión se comprobó utilizando película de articulación AccuFilm II y un punto alto menor ajustado en la punta de la cúspide mesiovestibular del segundo molar inferior. Las coronas se retiraron y el punto fue ajustado con una copa CeraGlaze (Eje / Sybron, Orange, CA, EE. UU.) para restaurar el esmalte perdido en el lugar de ajuste. Se aplicó GC Metalprimer II (GC UK Ltd.) al interior de la corona PFM para mejorar la unión del cemento de resina que sería utilizado y se dejó reposar durante 2 minutos; luego se secó al aire. Ambas coronas fueron cargadas con G-CEM LinkAce y se insertaron intraoralmente. Se pidió al paciente ocluir para verificar que las coronas estuvieran completamente asentadas y la oclusión se sintiera cómoda, y luego se insertó un rollo de algodón y se le pidió al paciente ocluir durante 4 minutos para permitir que el cemento de resina autoadhesivo completara su modo de autocuración. Al asentarse, se retiró el rollo de algodón y se eliminó cualquier exceso de cemento en los márgenes de las coronas con un instrumento manual. La oclusión se verificó y el paciente fue dado de alta.

Conclusión

which was followed by cleaning the preparation with a paste of pumice wetted with water in a disposable prophy cup. The two crowns were tried in and marginal fit assessed. Occlusion was checked using Accufilm II articulating film and a minor high spot adjusted in the mesial buccal cusp tip of the lower 2nd molar. The crowns were removed and the spot adjusted with a CeraGlaze cup (Axis/Sybron, Orange, CA, USA) to restore the glaze lost at the place of adjustment. GC Metalprimer II (GC UK Ltd.) was applied to the interior of the PFM crown to improve bonding of the resin cement to be utilized and allowed to sit for 2 minutes, then air dried. Both crowns were loaded with G-CEM LinkAce and inserted intraorally. The patient was asked to occlude to verify the crowns were fully seated and the occlusion felt comfortable, then a cotton roll was inserted and the patient asked to occlude for 4 minutes while the self-adhesive resin cement was allowed to complete its self-cure mode. Upon setting the cotton roll was removed and any excess cement at the crowns margins was removed with a hand instrument. Occlusion was verified and the patient was dismissed.

Conclusion

Los cementos de resina autoadhesivos han simplificado la odontología restauradora, permitiendo resultados consistentes más predecibles, con menos materiales y pasos necesarios para llevar a cabo la tarea en cuestión. Esto se relaciona con la cementación de postes al restaurar dientes tratados endodónticamente, así como coronas de cementación de diversos materiales.

∞

Self-adhesive resin cements have simplified restorative dentistry allowing more predictable consistent results with fewer materials and steps needed to accomplish the task at hand. This relates to cementation of posts when restoring endodontically treated teeth as well as luting crowns of various materials.

Referencias

1. Sterzenbach G, Karajouli G, Naumann M, et al. Fiber post placement with core build-up materials or resin cements-an evaluation of different adhesive approaches. Acta Odontol Scand. 2012;70(5):368-76. 2. Fukushima S, Tsunooka M, Kamohara H, Sakuma T. Dimensional stability of new elastomeric impression material [abstract]. IADR. 2009. Abstract 3291. 3. The ratings [membership required]. Reality Publishing Company website. www.realityesthetics.com Accessed on January 21, 2015. 4. Nathanson D, Takahama Y, Lherault R, Attar M. Tear strength of new elastomeric impression materials [abstract]. https:// iadr.confex.com/iadr/ced09/webprogram/Paper123666.html. Accessed October 20, 2014. 5. Carrotte PV, Johnson A, Winstanley RB. The influence of the impression tray on the accuracy of impressions for crown and bridge work—an investigation and review. Br Dent J. 1998;185(11-12):580-585. 6. Pereira Jr, Da Rosa RA, Do Valle AL, et al. The influence of different cements on the pull-out bond strength of fiber posts. J Prosthet Dent. 2014;112(1):59-63. 7. Turker SB, Ozcan M, Mandali G, et al. Bond strength and stability of 3 luting systems on a zirconia-dentin complex. Gen Dent. 2013;61(7):e10-e13.

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BOLETÍN INFORMATIVO Por: Jorge Eduardo Zepeda Gálvez. Fundador de ZEYCO y Presidente del Consejo de Administración de Accionistas.

n ZEYCO nos sentimos contentos y orgullosos por cumplir 35 años en el mercado dental mexicano. Por ello, es un gusto compartirles un poco más de lo que significa para nosotros pertenecer a esta gran empresa y el objetivo que perseguimos: seguir contando con su confianza. ZEYCO es una empresa de origen familiar que nació en 1980 con la idea de ofrecer en México artículos nacionales a precios competitivos y con calidad equiparable a los únicos productos de importación que existían en esas fechas. Esto determinó una extraordinaria oportunidad de negocio y contribución con la industria dental mexicana.

Orgullosamente ¿Alguna vez se ha preguntado qué significa la palabra ZEYCO? No es una palabra de origen alemán o japonés (aunque eso pareciera), es el acrónimo de las palabras “Zepeda y Compañía”, lo que representa una empresa familiar y una familia empresarial. Colaboradores y accionistas hemos logrado formar una alianza exitosa para hacer negocios y generar empleo. Nos consideramos una excepción en la regla de las empresas familiares.

¿Qué hay detrás de ZEYCO? Sin duda, nuestra historia ha estado marcada por hechos que nos han permitido aprender que todo es posible; la audacia y picardía abonan al negocio, siempre y cuando todo esté apegado a la legalidad y la ética. Toda empresa implica enfrentar problemas; sin embargo, ante ellos siempre hay una mejor solución que simplemente tirar la toalla. La filosofía con la que nos hemos conducido es “Reza y trabaja”. En la vida, el que tiene fe y trabaja animo-

samente siempre encontrará la solución ante las dificultades. Además del trabajo y el empeño que dedicamos para sacar adelante esta empresa, reconocemos que ha sido clave del éxito la colaboración de nuestro equipo de trabajo, proveedores y clientes. Por su parte, clientes y proveedores nos han ayudado a comprender lo que significa trabajar en beneficio de un entorno. Los que pertenecemos a ZEYCO agradecemos profundamente a todos esos personajes que han aparecido en este camino recorrido; con ellos fundamos alianzas comerciales, e incluso de amistad, en pro de un segmento que tiene tantas necesidades como el mercado dental en México.

Sin duda, la mayor contribución para el crecimiento de esta empresa viene del esfuerzo de nuestro personal, que cada día se esmera en realizar un trabajo efectivo, siendo conscientes de que la convivencia en cualquier empresa debe estar basada en la cordialidad, el respeto y el apoyo mutuo, buscando alcanzar un objetivo común. Aprovechamos el espacio para reconocer a cada uno de ellos por su esfuerzo y compromiso. Un producto es el resultado de un proceso, pero sin duda, la eficaz operación de un proceso es la consecuencia de personas responsables y competentes. ¡Muchas gracias, amigos y compañeros! Nuestra filosofía de trabajo incluye la responsabilidad social con nuestros co-

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BOLETÍN INFORMATIVO

laboradores. Además de ser el sustento de más de 250 familias, hemos extendido nuestro compromiso hacia su bienestar físico. Es por esto que hemos creado el programa ZEYCO Racing Team (ZRT), un grupo compuesto por integrantes de la empresa que participan en diferentes disciplinas deportivas. Si alguna vez te toca correr en alguna carrera o maratón en la Zona Metropolitana de Guadalajara, e incluso en algún triatlón en México, seguro encontrarás a algún elemento de ZRT compitiendo por mejorar su desempeño físico.

El cuidado al medio ambiente también forma parte de esta responsabilidad social, por lo que nos dimos a la tarea de lograr la Certificación de Industria Limpia. Con ello, nos comprometimos al aprovechamiento sustentable del agua y a eliminar nuestros residuos contaminantes.

Dentista&Paciente

ZEYCO en la actualidad Hemos llegado a ser el fabricante de anestésicos más grande de la industria farmacéutica dental nacional y una de las empresas más importantes del ramo odontológico en México. Fabricamos y comercializamos productos con calidad de exportación, lo que nos enorgullece y entusiasma, pues el dentista en México puede adquirirlos a un costo más accesible.

ORGULLOSAMENTE ZEYCO, 35 ANIVERSARIO

Nuestra participación en el mundo es cada vez más activa: no sólo participamos en AMIC, sino también en las principales sedes de la industria dental mundial, como IDS (Colonia, Alemania), Dentech (Shanghái, China) y AEEDC (Dubái, EAU), por poner algunos ejemplos. Nuestros anestésicos, con su calidad y su innovadora presentación y características, tienen cada vez mayor aceptación en el extranjero; nuestro mercado, en términos de dosis fabrica-

das al año en el mundo, cada vez es más representativo. La eficacia y eficiencia de nuestros procesos productivos, la tecnología de vanguardia involucrada y, por supuesto, la competencia de nuestro personal son las causas de todo ello.

Nuestro futuro Estamos muy satisfechos con nuestros logros; al día de hoy son más de 60 los países que utilizan nuestros productos,

pero queremos que cada día sean más los mercados que consuman anestesias mexicanas en el mundo. El horizonte que se nos presenta es amplio; contamos con todo lo necesario para continuar creciendo en todas las direcciones. Con la confianza que han depositado en nosotros nuestros clientes y proveedores se irán acumulando más de los logros esperados. Ante la clásica pregunta de si volveríamos a formar esta misma empresa, contestamos que sí. Las razones son varias: Hemos tenido muchas más satisfacciones que disgustos. Logramos mucho más de lo que hubiéramos siquiera soñado; adicionalmente, nuestros colaboradores trabajan por hacer crecer la empresa y han aceptado el reto. Finalmente, tenemos una empresa que, lo decimos sinceramente, es un modelo para muchas otras.

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Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/skyfotostock, vkara

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

CIRUGÍ A Dr. Benito Villanueva Villegas.

En la actualidad las demandas estéticas son cada vez más acentuadas en la práctica odontológica. Es por ello que el profesional del área bucal se ha enfrentado a muchos desafíos de la práctica, resultando de ellos la aplicación de diferentes técnicas para resolver problemas de recesiones, tanto de manera empírica como de manera profesional en su práctica cotidiana. Para poder comprender el término de cirugía mucogingival, la Academia Americana de Periodoncia (AAP) la define como «los procedimientos periodontales quirúrgicos destinados a corregir defectos en la morfología, posición y cantidad de encía alrededor del diente». La AAP sugiere que el término cirugía plástica periodontal puede ser el más apropiado; sin embargo, éste abarca un campo extenso: no sólo se limita a los problemas de recesiones y encía adherida; contiene también conceptos de estética de los tejidos blandos, así como las correcciones de la llamada "sonrisa gingival", asimetría gingival y pigmentaciones o decoloraciones de la encía.

M U CO G I N G I VA L Friedman define en 1957 este término como «los procedimientos quirúrgicos designados a preservar la encía, eliminar los frenillos o inserciones musculares, así como incrementar la profundidad del vestíbulo». Otro de los autores destacados de esta área es Jan Lindhe, que la define como terapia mucogingival y menciona que «son los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para la corrección de defectos en la morfología, posición, cantidad de tejido blando y de sostén de hueso adyacente a los dientes e implantes». En 1993 Miller nos brinda otra definición: «son los procedimientos quirúrgicos realizados para prevenir o corregir defectos anatómicos, evolutivos, traumáticos y patológicos de la encía y mucosa alveolar o hueso». Actualmente algunos autores han modificado lo ya mencionado y le han dado los términos de retracción gingival, terapia mucogingival, etc.

#81. Mayo

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Antecedentes

Para analizar desde cuándo está presente la cirugía mucogingival tenemos que retomar los trabajos de Kanzanijan y Pinchler en los años de 1920 a 1930, donde por primera vez se realizaron maniobras que se fijaban a la extensión del vestíbulo en la preparación de aparatos protésicos. En 1942 Hilming sugirió la cirugía gingival para tratamientos periodontales como un intento de corregir las inserciones altas de los frenillos y fracasos en la gingivectomía en pacientes con encías mínimas. En 1961 Orban publicó artículos sobre la pérdida ósea provocando la reabsorción de cemento en la superficie radicular adyacente. En 1941 Norberg colocó un colgajo reposicionado en sentido coronario. Un año más tarde, Lang y Loe llegan a la conclusión de que todos los sitios con menos de 2 mm de encía exhibían persistentes signos de inflamación; por lo tanto, era necesaria la porción de encía insertada para obtener una salud gingival adecuada. En 1985 Miller hace una aportación con el uso de ácido cítrico como un medio para obtener adhesión del tejido conectivo a la superficie radicular.

Razones para la realización de la cirugía mucogingival: ∞ Aumento de tejidos gingivales para prevenir o detener la recesión. ∞ Facilitar el control de placa. ∞ Mejorar la estética.

INJERTOS

EN 1985 MILLER HACE UNA APORTACIÓN CON EL USO DE ÁCIDO CÍTRICO COMO UN MEDIO PARA OBTENER ADHESIÓN DEL TEJIDO CONECTIVO A LA SUPERFICIE RADICULAR ∞ Como complemento de procedimientos rehabilitadores. ∞ Reducir o eliminar la hipersensibilidad radicular.

Clasificación de las recesiones gingivales Sullivan y Atkins clasifican las recesiones gingivales en cuatro categorías: 1. Recesión ancha y profunda. 2. Recesión ancha y poco profunda. 3. Recesión estrecha y profunda. 4. Recesión estrecha y poco profunda. Por su parte, Miller también clasificó en clases I, II, III y IV a las recesiones gingivales.

Clasificación de los injertos Para la técnica de la cirugía mucogingival se pueden realizar diferentes procedimientos y existen diversas técnicas, aunque la más actual fue propuesta por el Dr. Antonio Bacones et al., quienes hacen una clasificación de tres grandes grupos. (Tabla 1)

1. Injertos libres

a) Injerto libre autógeno b) Injerto libre de tejido conectivo

2. Injertos pediculados

a) Injerto de posición lateral b) Injertos oblicuos c) Injertos de doble papila

3. Injertos combinados

Todas las posibles combinaciones

Existen otras clasificaciones según diferentes autores Tabla 1. Clasificación del Dr. Antonio Bacones et al.

Dentista&Paciente

Cómo elegir adecuadamente al paciente para cirugía mucogingival Siempre que se realice cualquier tipo de injerto, ya sea de tejido suave, sencillo o combinado, tendrán que considerarse algunos criterios entre uno y otro paciente, tales como: ∞ Anchura y profundidad de la inserción. ∞ La inserción muscular. ∞ La vitalidad del tejido donante. ∞ La estética. Otros aspectos que se tendrán que tomar en cuenta son: ∞ El ancho de la encía marginal. ∞ La posición de los dientes con la arcada. ∞ No en bolsas periodontales. ∞ No en presencia de prótesis removibles. ∞ La edad del paciente; si el paciente es geriátrico, esto dificultará el éxito de la cirugía. ∞ Dientes en posición prominente dentro de la arcada. ∞ Dientes con restauraciones o coronas. ∞ Tratamiento previo al tratamiento de ortodoncia.

Técnica quirúrgica para la realización de un injerto Para esto se tendrán que considerar tres pasos importantes: 1. La preparación del lecho receptor. 2. La preparación de la zona donante. 3. La colocación del tejido al injerto. En las zonas de las recesiones donde el tejido se encuentra expuesto, las células y los vasos del lecho receptor, así como el injerto, invaden la capa de fibrina, que

INVESTIGACIÓN CLÍNICA gradualmente va siendo remplazada por el tejido conectivo; en una semana se lleva a cabo la unión fibrosa entre el agujero y el tejido adyacente. En 1965 Wilderman y Wentz mencionaron que el proceso de cicatrización se lleva a cabo mediante cuatro etapas: 1. La etapa de adaptación, que va de 0 a 4 días. 2. La etapa de proliferación, que va de 4 a 21 días. 3. La etapa de inserción, que va de 21 a 28 dias. 4. La etapa de maduración; es la última etapa y se caracteriza por la formación de fibras colágenas después de 2-3 meses.

que puedan irrigar al menos dos tercios del injerto. ∞ Aumento de altura en áreas edéntulas. ∞ Profundidad del surco vestibular. ∞ Eliminación de frenillos. ∞ Tratamiento de bolsas con fondo apical a la línea mucogingival. ∞ Corrección de recesiones gingivales aisladas. ∞ En implantes dentales sin una encía adecuada.

Contraindicaciones

Figura 1. Paciente femenino de 25 años de edad que fue remitida a consulta odontológica; en el momento de la inspección bucal la paciente refiere dolor y sensibilidad en el OD 24.

Figura 2. Se le menciona que debido a la sensibilidad se realizará un injerto libre. Previamente se hizo el control de placa con una pastilla reveladora; en otro momento se procedió a sondear.

∞ En donde la pérdida de hueso interproximal sea notoria, dependiendo de la inserción clase III y IV según Miller. ∞ Cepillado traumático no controlado. ∞ Falta de control de placa. ∞ Pacientes no sometidos a tratamientos periodontales previos.

Caso clínico I

Indicaciones

Para las indicaciones del tratamiento gingival se han diseñado diversas técnicas, siendo la de los injertos libres la que hoy por hoy ofrece mayor porcentaje de éxito y mayor predictibilidad. A lo largo de las últimas décadas se ha discutido sobre la necesidad o no de una mínima banda de encía queratinizada en torno a los dientes para mantener su salud periodontal, y cuántos milímetros serían necesarios para alcanzar el éxito. Así lo mencionan Lang y Loe, al mismo tiempo que Maynard y Wilson (1979), todo esto con un solo objetivo: el aumento de la encía. Éstas son las indicaciones: ∞ Aumentar encía insertada. ∞ Remoción de frenillos aberrantes. ∞ Vestíbulo poco profundo. ∞ Recesión radicular. ∞ Aumento de borde. ∞ Corrección de defectos en la mucosa en implantes. ∞ Alargamiento de corona. ∞ Reconstrucción de papila. ∞ Exposición quirúrgica de dientes. ∞ Dientes con anchura insertada menor a 1 mm. ∞ Dientes que deben ser pilares de prótesis fija con encía insertada menor a 2 mm. ∞ Recubrimiento radicular si existen áreas de lecho vascular a su alrededor

Dentista&Paciente

PARA LAS INDICACIONES DEL TRATAMIENTO GINGIVAL SE HAN DISEÑADO DIVERSAS TÉCNICAS, SIENDO LA DE LOS INJERTOS LIBRES LA QUE HOY POR HOY OFRECE MAYOR PORCENTAJE DE ÉXITO…

Figuras 3 y 4. Obtenida la historia clínica de la paciente y estando en conformidad para la realización de su cirugía mucogingival, se procedió a la realización de la debridación.

CIRUGÍA MUCOGINGIVAL Figura 5. Una vez localizada la zona de la sensibilidad, se curetea si tiene un tejido inflamatorio en la zona donde recibirá el tejido donado.

Figura 6. Tomando en consideración que la paciente ya había aceptado el tratamiento, se procedió a la toma de un modelo para la realización de una guarda con el fin de cubrir la lesión. Figura 7. Se realiza una selección en la parte posterior que abarca desde el segundo premolar a molares para poder extraer el tejido a donar.

Figura 8. Ya obteniendo el tejido donante, se curetea la irrigación y al mismo tiempo se hacen unos pequeños cortes para poder colocar el injerto.

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA Figura 9. Se posiciona en la zona donde requiere el injerto la paciente.

Figura 10. Una vez colocado el injerto libre, se sutura y se le dan indicaciones a la paciente.

Caso clínico II

Figura 11. Paciente masculino de 28 años que se presenta a consulta dental por sensibilidad y dolor en los incisivos centrales.

Figura 12. A la observación se hacen presentes la recesiones que presenta el paciente; se la da la opción de cirugía de injertos y se inicia con la primera fase, que es el control de placa.

Figura 13. Una vez mencionados los beneficios que trae consigo la colocación de injerto libre, se procede en otro momento a efectuarla y se toma pedazo de tejido del paladar para la colocación de la zona que lo requiere.

Figura 14. Previamente se curetea la zona del tejido donde se colocará el injerto y se sutura de forma cruzada para la retención del mismo.

Figura 15. Se citó a los quince días y se pudo notar la zona un poco inflamada, pero el tejido se encontraba completamente adherido al diente; por lo tanto, se logró un éxito en la cirugía mucogingival.

Dentista&Paciente

CIRUGÍA MUCOGINGIVAL ∞

Referencias

Lindhe J. Periodontología clínica e implantología odontológica. 3ª ed. Editorial Panamericana. 2003. Glickman. Periodontología clínica de Glickman. 5ª ed. Editorial Interamericana. 1983. Lindhe J, Lang NP, Thorkild K. Clinical Periodontology and Implant Denistry. 3rd ed. Copenhagen: Munksgaard. 1997. Gomez de Ferrari ME, Campos ME. Histología y Embriología Bucodental. 2ª ed. Editorial Panamericana. Genco, Goldman, Cohen. Periodoncia. Editorial Interamericana. 1993. Ramfjord S, Major A. Periodontología y periodoncia. Argentina: Editorial Médica Panamericana. 1982. Bascones MA. Periodoncia, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad periodontal. 3ª ed. España: Avances. 1995. Schluger S, Yuodelis R, Page R. Enfermedad periodontal: fenómenos básicos, manejo clínico e interrelaciones oclusales y restauradoras. 3ª ed. México: Editorial Continental. 1984. Glickman. Periodontología clínica de Glickman. 5ª ed. Editorial Interamericana. 1983. Becker W, Oschsenbeich C, Tibbetuc, Becker B. Alveolar bone anatomic profiles as measured from dry skulls. J clin Periodontal. 1994;24. Wilson, Thomas G, Kornman Kenneth S, Newman Michel G. Advances in Periontics. Singapore: Quintessence Books. 1992. The Gingival Augmentation/Mucogingival Surgery Consensus Report. 1989. Schuluger S, Yuodies R, Page R, Johnson H. Periodontal diseases, Basic phenomena. Clinical management and oclusal and restorative interrelationships. EE. UU.: Lea y Febger. 1990. Proceeding of the Workshop in Clinical Periodontics. Pricenton. New Jersey: Editorial Committee. Jul 1989. Wood, Goaz. Differential Diagnosis of Oral Lesion. 4th ed. EE. UU.: Mosby. Year Book. 1999.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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SONRIENDO AL FUTURO

M O R D I DA C R UZ A DA S U PE R I O R E S PA L AT I N I Z A D OS . Flores Nonaka. Residente del segundo año de la Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia (CESO).

Dra. Beatriz Gurrola Martínez.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/somegoodpictures

APIÑAMIENTO Profesora en la Maestría del CESO y profesora de carrera de tiempo completo Titular “C” en la FES Zaragoza.

Dra. Angélica Altamirano. Profesora del CESO.

Dr. Adán Casasa Araujo. Director del CESO.

MODERADO, D E LOS I N C I S I VOS L AT E R A LE S T R ATA M I E N TO O R TO D Ó N C I CO La maloclusión es la condición patológica caracterizada por no haber una relación normal entre las piezas dentarias, con los demás dientes en el mismo arco y con las piezas del arco antagonista. Se reporta el caso de un paciente masculino de 15 años de edad; es un paciente clase I esquelética, hiperdivergente, que presenta clase III molar bilateral, clase II canina bilateral, con apiñamiento moderado superior e inferior, overjet y overbite disminuidos, mordida cruzada localizada en los órganos dentarios OD 12 y 22, un biotipo dolicofacial, perfil recto y tercio inferior aumentado. Los objetivos fueron mejorar la estética facial y dental, obtención de las clases I molares y caninas, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, de la mordida cruzada localizada, del overjet y del overbite. El tratamiento consistió en alineación, nivelación, stripping y detallado con aparatología ortodóncica fija. La retención utilizada fue circunferencial superior e inferior con fingers en incisivos laterales superiores e inferiores. El tratamiento fue realizando durante un año un mes. Palabras clave: maloclusión, hiperdivergente, apiñamiento moderado superior.

Malocclusion is a pathological condition characterized by not be the normal relationship between the teeth, in the same arch and those of the opposing arch. Report of a case of a male patient 15 years old, attended a consultation for 'crooked teeth', a skeletal class I patient, hyperdivergent, class III molar bilateral, class II bilateral canine, moderate upper and lower crowding, overjet and overbite decreased, crossbite localized on upper lateral incisors, a dolichofacial biotype, straight profile, and an increased in the lower third. The goals were to improve facial and dental aesthetics, obtaining class I molar and canine, correction of maxillary and mandibular crowding, crossbite localized correction, and the overjet and overbite correction. The treatment consisted in alignment, leveling, stripping and detailed with orthodontic fixed appliances. The retention used was upper and lower circumferential with fingers in upper and lower lateral incisors. The treatment was done during one year a month. Keywords: malocclusion, hyperdivergent, upper moderate crowding.

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SONRIENDO AL FUTURO

a maloclusión es la condición patológica caracterizada por no darse una relación normal entre las piezas dentarias, con los demás dientes en el mismo arco y con las del arco antagonista.1 Moyers señala que entre las maloclusiones, encontramos el apiñamiento dentario como una de las manifestaciones más notables por la repercusión que tiene en la estética del paciente, así como en la predisposición a las caries y en la consiguiente afectación de los tejidos periodontales.2 Para Gutiérrez este tipo de deformidad es consecuencia de la desigualdad existente entre el tamaño de los dientes y el espacio interdental necesario para que estén alineados; aunque en la aparición de dientes apiñados hay un componente genético, se ha percibido un aumento de casos de este problema que puede ocasionar dificultades para comer y hablar, e incluso problemas bucodentales como consecuencia de la acumulación de placa.3 Según Park, en pacientes jóvenes con apiñamiento maxilar severo, el germen de los incisivos laterales permanentes muchas veces se encuentra en mordida cruzada respecto a sus dientes adyacentes. Si no

hay suficiente espacio para la erupción de estos incisivos, puede que sufran un desplazamiento hacia palatino. Los incisivos laterales superiores palatinizados casi siempre están extruidos e inclinados con las raíces más hacia lingual que las coronas. El proceso de alinearlos incluye crear el espacio adecuado para luego alinear los dientes con un aparato removible o fijo, intruirlos y añadir torque labial a sus raíces.4 Kocadereli menciona que los efectos del tratamiento de ortodoncia en el perfil facial, con o sin la extracción de dientes, tienen a los ortodoncistas enormemente interesados.5 Las tendencias actuales en la práctica de la ortodoncia, tal como lo menciona Adkins, están dirigidas hacia los principios de la ortopedia dentofacial y a los tratamientos ortodóncicos sin extracciones.6

Figura 2. Fotografía de perfil.

Figura 3. Fotografía de frente.

Reporte de caso Se reporta el caso de un paciente masculino de 15 años de edad, cuyo motivo de consulta referido por el paciente fue "dentadura chueca". En la radiografía cefálica de inicio (Figura 1) observamos la clase I esquelética y la hiperdiver-

Figura 4. Fotografía de sonrisa.

gencia que presenta. En la fotografía de perfil (Figura 2) se observa un perfil recto, con el labio superior e inferior a -3 mm con respecto a la línea estética de Ricketts. En la fotografía de frente (Figura 3) y de sonrisa (Figura 4) se observa que es un paciente simétrico, con un patrón dolicofacial. Análisis intraoral En las fotografías intraorales se observan las relaciones molares clase III y las relaciones caninas clase II bilaterales (Figuras 5 y 6), apiñamiento moderado superior e inferior, mordida cruzada dental localizada en los dientes Figura 1. Rx cefálica.

Dentista&Paciente

SONRIENDO AL FUTURO

Figura 5. Intraoral lateral derecha.

Figura 6. Intraoral lateral izquierda.

Figura 7. Mordida cruzada localizada.

12 y 22 (Figura 7), overjet y overbite disminuidos, así como formas de arcos cuadradas tanto superior como inferior. (Figura 8)

Tratamiento Para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, obtención de clase I molar bilateral, obtención de clase I canina bilateral y corrección del overbite

Figura 9. Intraorales derecha e izquierda, corrección de las relaciones caninas en clase I.

se realizó la alineación y nivelación, con secuencia de arcos de NiTiNOL 0.014, 0.016, 0.018 superior e inferior y acero 0.016 y 0.018 superior e inferior. Para la corrección del overjet y la corrección de la mordida cruzada localizada de los OD 12 y 22 se utilizaron resortes abiertos entre centrales y caninos superiores, y la colocación de cadenas que iban del bracket de los laterales superiores al arco; además se utilizó arco adelantado en acero 0.016. En la obtención de la máxima intercuspidación y el adecuado paralelismo radicular se utilizaron arcos de acero, así como la oclusión funcional por medio del detallado rectangular 0.019 × 0.025 superior y 0.017 × 0.025 inferior, dobleces de primer, segundo y tercer orden y elásticos en W.

Figura 8. Vista oclusal superior e inferior, formas de arco cuadradas.

Dentista&Paciente

En los estudios de progreso se observa la corrección de las relaciones caninas en clase I (Figura 9), la mejor forma de

Figura 10. Formas de arco superior e inferior ovales.

APIÑAMIENTO MODERADO...

Figura 11. Corrección de la mordida cruzada localizada de los OD 12 y 22.

SE APRECIA EL ÉXITO OBTENIDO DEL TRATAMIENTO, LOGRANDO LOS OBJETIVOS PLANEADOS

Figura 13. Formas de arco ovales, corrección del apiñamiento.

arco superior e inferior (Figura 10) y la correcta alineación de los incisivos laterales superiores que se encontraban cruzados en el arco. (Figura 11) Estudios finales En las fotografías intraorales se aprecia el éxito del tratamiento, logrando los objetivos planeados: se consiguieron las clases I molares y caninas (Figura 12), se corrigió el apiñamiento maxilar y mandibular (Figura 13), y se observan overjet y overbite adecuados (Figura 14); además se lograron formas de arcos ovales (Fi-

Figura 12 Relaciones molares y caninas en clase I bilateral.

gura 13). En las fotografías extraorales se observa la mejora en el perfil facial del paciente, encontrándose los labios tanto superior como inferior a -1 mm de la línea estética de Rickets (Figura 15), habiendo logrado esto por medio de la proclinacion de los dientes superiores e inferiores. En la fotografía de sonrisa se observa una mejora en la estética facial y dental del paciente gracias a la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, y la corrección de la mordida cruzada de los incisivos laterales superiores. (Figura 16)

Figura 14. Overjet y overbite adecuados.

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SONRIENDO AL FUTURO

Figura 15. Perfil.

Figura 17. Radiografía panorámica final.

Figura 16. Sonrisa.

Figura 18. Retenedor circunferencial superior e inferior con fingers en laterales superiores e inferiores.

En la radiografía panorámica final (Figura 17) tenemos 28 dientes permanentes presentes, con terceros molares en formación, así como un adecuado paralelismo radicular. Para la retención se utilizaron circunferenciales superior e inferior con fingers en incisivos laterales superiores e inferiores. (Figura 18) Resultados Se cumplió satisfactoriamente con los objetivos propuestos por el plan de tratamiento, se corrigió la mordida cruzada localizada de los incisivos laterales superiores, mejorando así la estética facial y dental del paciente. (Figura 19)

Discusión Como lo menciona Adkins, las tendencias actuales en la práctica de la ortodoncia están dirigidas hacia los principios de la ortopedia dentofacial y a los tratamientos ortodóncicos sin extracciones; tomando en cuenta todas las características del paciente —como inclinaciones dentales, perfil labial, edad

Dentista&Paciente

Figura 19. Intraoral de frente inicio-final. Corrección de la mordida cruzada localizada.

APIÑAMIENTO MODERADO... del paciente, cantidad de apiñamiento, entre otras— y realizando un correcto diagnóstico se llegará a un plan de tratamiento adecuado; el caso presentado se llevó correctamente gracias a un buen diagnóstico, pues a pesar de tener apiñamiento moderado superior e inferior

∞

se logró realizar el tratamiento con éxito sin la necesidad de extracciones.

Conclusiones Se mejoró la estética facial y dental del paciente; durante el tratamiento fue

importante platicar con él, conscientizándolo sobre cooperar para el éxito de su tratamiento; él estuvo de acuerdo y no faltó a sus citas. El plan de tratamiento permitió optar por no llevar a cabo las extracciones.

Referencias

1. Friedenthal M. Diccionario de Odontología. 2ª ed. Editorial Médica Panamericana Argentina. 1996. 2. Moyers R E. Manual de Ortodoncia. 32ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 1967. 3. Villalba E, Gutiérrez D, Díaz R. Asociación de apiñamiento antero inferior con la presencia de terceros molares. Facultad de Odontología UNAM. Revista Mexicana de Odontología Clínica. 2009;año 2(XI). Disponible en: http://www.intramed. net/contenidover.asp?. 4. Park SH, Lee YK, Chun YS, Correction of Palatally Displaced Maxillary Lateral Incisors Using a Tube System. Journal of clinical orthodontics. 2008;42(08):461-5. 5. Kocadereli. Changes in soft tissue profile after orthodontic treatment with and without extractions. Original Research Article. Am J Orthod Dentofac Orthopedics. 2002;122 issue 1:67-72 6. Adkins MD. Arch perimeters changes on rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofac Orthopedics. 1990;97 issue 3: 194–9.

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Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/daniel mauch, Sebastian Duda

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Dr. Andrés Romero y Huesca.a Dra. Ipsa Guadalupe Limón Espinoza.b Sary Sacal Jasqui.c Hugo Sánchez González.c Jesús Antonio Navarro Andrade.c a

Profesor de Anatomía de cabeza y cuello, Facultad de Odontología, Universidad Westhill. b Departamento de Simulación, Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana. c Estudiantes de la Facultad de Odontología, Universidad Westhill.

APLICACIÓN DEL

razonamiento

CLÍNICO EN LA ENSEÑANZA DE ANATOMÍA DE CABEZA Y CUELLO

en la Facultad de Odontología de la Universidad Westhill El razonamiento clínico (RC) es la capacidad para, a través de un conjunto de manifestaciones clínicas presentadas por un paciente, poder obtener un diagnóstico y aplicar una apropiada estrategia de tratamiento, así como para establecer un adecuado pronóstico. Generalmente su enseñanza no se incluye de manera formal en los programas académicos; sin embargo, es una de las competencias medulares que debe desarrollar el odontólogo como parte de su profesionalismo. El RC permite el análisis y reflexión de cada uno de los datos del paciente que permiten al médico llegar a un diagnóstico de certeza, para posteriormente establecer el tratamiento más adecuado. En la cátedra de Anatomía de cabeza y cuello de la Facultad de Odontología de la Universidad Westhill se establece una serie de estrategias con resonancias deductivo-inductivas para el RC que incluye las siguientes etapas: observación cuidadosa de las estructuras e imágenes, obtención de información utilizando las tecnologías de información y comunicación (TICs), análisis de los datos clínicos, reflexión y generación de hipótesis, correlación de datos clínicos obtenidos con las hipótesis planteadas y confirmación o no de la hipótesis a través de pruebas diagnósticas. La integración del RC a la enseñanza de las materias básicas y clínicas permite alcanzar resultados de aprendizaje de excelencia. Palabras clave: educación médica, enseñanza clínica, razonamiento clínico, resultados de aprendizaje, competencias profesionales.

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Goteará como la lluvia mi enseñanza; Destilará como el rocío mi razonamiento Como la llovizna sobre la grama Y como las gotas sobre la hierba. Deuteronomio 32:2

l raciocinio es una función mental por medio de la cual el individuo analiza ideas nuevas para progresivamente crear juicios nuevos que le permitan manifestar su inteligencia. El producto del raciocinio es el razonamiento y representa precisamente una competencia medular que distingue la práctica médica. El razonamiento clínico (RC) resulta esencial para el desarrollo de una pluralidad de competencias que se deben utilizar actualmente durante la atención integral del paciente, su familia y su comunidad. Se inicia desde la primera entrevista hasta su total reintegración a sus actividades normales.

Esta competencia por lo general corresponde a la forma en que el médico piensa y procede y las actitudes que adopta frente a problemas de atención médica, y es un procedimiento fundamental que está implícito en la toma de decisiones.1 Cuando el odontólogo desarrolla su actividad da “rienda suelta” al razonamiento clínico mediante la utilización de los fundamentos científicos de la medicina, que se inician durante la entrevista clínica con la observación de los hechos y para la obtención de datos clínicos relevantes, los cuales reciben el manejo del método científico representado por la reflexión y análisis para la identificación del problema; éste está representado por el diagnóstico inicial o de probabilidad, donde el cúmulo de conocimientos acompañados de su

aliada inseparable, la experiencia, facilitan en buen medida el éxito de esta empresa. De tal manera que el razonamiento clínico ha sido conceptualizado, sin dejar de lado su aspecto medular, como “el arte de la odontología”.2 El razonamiento clínico se define como «la capacidad para, a través de un conjunto de manifestaciones clínicas manifestadas por un paciente (signos y síntomas de su particular enfermedad), poder obtener un diagnóstico y aplicar una apropiada estrategia de tratamiento, así como para establecer un adecuado pronóstico».3 En la práctica docente, la enseñanza del RC es una disciplina joven, por lo que actualmente se están diseñando y perfeccionando activamente estrategias con la finalidad de incluirlas en los programas curriculares, con el objetivo de que este tema sea un aspecto habitual en las universidades, y es propósito fundamental de este ensayo. Dentro de esta estrategia se propone como primer paso, la adquisición de datos clínicos o información básica en la elaboración de la historia clínica. Por supuesto, en la educación médica se debe guiar al estudiante a la obtención de datos relevantes para el diagnóstico. El segundo paso es la creación de una abstracción mental o “representación del problema” donde el profesor y alumno analizan y jerarquizan la importancia de cada uno de los datos y manifestaciones clínicas para el establecimiento del diagnóstico. El tercer paso es la utilización de clasificadores semánticos abstractos que analizan los hallazgos del caso-problema para contrastar consideraciones diagnósticas, como el caso de las alte-

EL RAZONAMIENTO CLÍNICO HA SIDO CONCEPTUALIZADO, SIN DEJAR DE LADO SU ASPECTO MEDULAR, COMO “EL ARTE DE LA ODONTOLOGÍA” Dentista&Paciente

raciones agudas o crónicas, o bien, si se trata de padecimientos propios de las edades pediátricas, adultas o avanzadas. Una vez cumplidas estas etapas, el rol model del docente es importante para facilitar, por un lado, a partir de la experiencia y por otro, con base en las guías clínicas y medicina basada en evidencias, las pautas más importantes que le permitan al estudiante llegar de la manera más fácil, rápida y efectiva posible al diagnóstico y plantear las lógicas y posibles medidas de tratamiento y pronóstico.4 Dentro de la riqueza del programa académico de la carrera de Crujano Dentista en la Facultad de Odontología de la Universidad Westhill, se considera de gran relevancia en la formación de los estudiantes de Anatomía de cabeza y cuello, la enseñanza del razonamiento clínico como un aspecto medular del ejercicio de la odontología, ya que de su aplicación depende el éxito del manejo del paciente y está implícito en toda una pluralidad de acciones médicas globales. Su objetivo inicial tiene implicaciones diagnósticas que se inician desde la primera entrevista clínica del paciente, donde el alumno comienza la elaboración de la historia clínica. En la primera parte de este documento se comienza aplicar el RC para jerarquizar y resaltar la importancia que tiene cada uno de los datos clínicos, primeramente tanto en el establecimiento o génesis de la enfermedad, como en su impacto en la integración de un diagnóstico, y más adelante en la indicación de las medidas de tratamiento que se consideran más adecuadas en relación con las características particulares del paciente. Otro aspecto relevante que está presente de manera continua y permanente durante el desarrollo de la actividad asistencial del paciente es la toma de decisiones. A nuestro particular modo de ver, consideramos que los dos temas que se acaban

RAZONAMIENTO CLÍNICO... de señalar son los hilos conductores que le dan la categoría científica al quehacer del dentista, toda vez que efectivamente tienen como fundamento prístino el método científico en sus muy diversas etapas, como la observación del paciente para la obtención de datos clínicos, el análisis jerarquizado de ellos considerando la especificidad y sensibilidad en la determinación del padecimiento y posteriormente, el diseño de una serie de juicios y conclusiones basados en la formación científica del odontólogo sin soslayar el principio de la incertidumbre para hacerlo “encajar” en las entidades nosológicas más frecuentes. La aplicación del razonamiento clínico, así como su enseñanza, no es una tarea sencilla desde el momento en que no se incluye de manera formal en la formación curricular del odontólogo tanto a nivel de pregrado como de posgrado, de tal forma que se va adquiriendo como tantas otras competencias en odontología, a medida que el alumno

va desarrollando sus competencias cognitivas, psicomotoras y actitudinales, como la adquisición de actitudes y valores, guiado por su docente. La historia así nos lo demuestra en sus distintos momentos, que van desde que el hombre prehistórico, haciendo uso de su genialidad, inventó la aguja para enhebrar una sutura y hacer frente al manejo de las grandes heridas traumáticas, hasta manifestarse la sabiduría del gigante de la enseñanza clínica de John Hopkins: William Osler. El odontólogo va adquiriendo esta competencia de manera paulatina y no sin tropiezos, apoyando sus pies en los principios fundamentales de la medicina, donde la ética representa un papel protagónico insoslayable. Tomando en consideración y a manera de conclusión, las profundas reflexiones adquiridas durante el desarrollo de la asignatura de Anatomía de cabeza y cuello, se propone que uno de los

fundamentos esenciales del razonamiento clínico son las competencias adquiridas en esta ciencia básica, como la enseñanza de la Anatomía de cabeza y cuello, ya que este aspecto representa la mecha detonante que dará inicio al RC en los estudiantes, y permite el análisis y reflexión de la importancia que tiene cada una de las estructuras estudiadas en su práctica clínica más adelante, y que tiene como objetivo la adquisición de otra competencia, que es el desarrollo de la aplicación clínica, donde no cabe duda que es fundamental el rol model del docente como transmisor de información tanto en el aula como en el contexto clínico.5

Razonamiento clínico en la cátedra de Anatomía de cabeza y cuello En esta cátedra se han planteado como resultados de aprendizaje, siguiendo los principios de Harden,6 las siguientes competencias:

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

∞ Analizar la estructura del cuerpo humano en la región de cabeza y cuello desde el punto de vista macroscópico, relacionando los conocimientos anatómicos con las otras asignaturas de las ciencias básicas y clínicas. ∞ Aplicar criterios científicos en el análisis de los temas anatómicos. ∞ Aplicar la anatomía de superficie, proyecciones anatómicas y planos anatomotopográficos como base para desarrollar habilidades clínicas en la elaboración del diagnóstico, así como en la educación para la salud. ∞ Adquirir el conocimiento y manejo del instrumental básico que se utiliza en la disección anatómica como fundamento para las técnicas quirúrgicas. ∞ Valorar la importancia de respetar y proteger la vida humana desde su comienzo y de ajustarse a los códigos éticos de la comunidad y de la profesión. ∞ Practicar la aplicación de la terminología médico-quirúrgica como fundamento de la comunicación efectiva, tanto en su forma oral como escrita. ∞ Desarrollar su profesionalismo desde el primer año de su carrera en todas las actividades académicas que incluya el currículum.7 Por esta razón, consideramos que la enseñanza del razonamiento clínico se debe iniciar dentro de los primeros años de la carrera. Como merecidamente menciona Lifshitz al respecto, “en ningún momento exponen al estudiante a los procedimientos de raciocinio para la resolución de problemas”.8 Un factor importante a considerar, que justifica la integración de esta competencia fundamental a la asignatura de anatomía, es la gran cantidad de información que a veces se incluye en la revisión de los temas del programa, que además se acompaña de tareas muy extensas que deben realizarse con

Dentista&Paciente

supervisión y retroalimentación para que el alumno pueda llegar a conclusiones de provecho en su formación profesional, como lo menciona Cox.9 Este compromiso del docente y alumno evita que nuestros estudiantes ocupen una gran parte de su tiempo haciendo tareas y les quede poco espacio para el estudio autodirigido, trayendo como consecuencia una gran carga de estrés que lo desorganiza y lo desgasta, en deterioro de su preparación académica. La enseñanza del razonamiento clínico dentro del aula evita que el alumno se dedique a estudiar solamente para preparar, presentar y tratar de aprobar sus exámenes, quedando fuera de sus planes la preparación académica y por supuesto, la adquisición del RC, que es una competencia que no está siendo considerada por él.10 Ante este panorama, se requiere la participación de un docente comprometido y conocedor de la gran relevancia del RC en el ejercicio profesional de la medicina, cuya enseñanza, como se ya se mencionó, debe ser facilitada desde los primeros ciclos. En la asignatura de Anatomía de cabeza y cuello analizamos muchas técnicas y estrategias que facilitan la enseñanza, como el razonamiento deductivo, razonamiento inductivo, razonamiento analógico, reconocimiento de patrones e inferencia estadística, donde el diseño de silogismos sigue siendo piedra angular. De las estrategias mencionadas, el modelo tradicional para el abordaje

y enseñanza del RC tiene resonancias deductivo-inductivas con las siguientes etapas: ∞ Observación cuidadosa de las estructuras e imágenes. ∞ Obtención de información utilizando las tecnologías de información y comunicación (TICs). ∞ Análisis de los datos clínicos. ∞ Reflexión y generación de hipótesis. ∞ Correlación de datos clínicos obtenidos con las hipótesis planteadas. ∞ Confirmación o no de la hipótesis a través de pruebas diagnósticas. En la asignatura de Anatomía de cabeza y cuello en la Facultad de Odontología de la Universidad Westhill, se ha implementado el RC en los temas impartidos, organizando una técnica grupal de trabajo en pequeños grupos.11 En la parte operativa del desarrollo del programa académico se han privilegiado las competencias del razonamiento clínico, eje conductor de este trabajo, con sus competencias aliadas e inseparables, como la toma de decisiones y el profesionalismo, las cuales representan aspectos relevantes de la práctica médica. El profesionalismo, como menciona el Dr. Manuel Ramiro, «es la búsqueda de la excelencia, el compromiso personal con los objetivos de la profesión; el deseo de ejercerla continuamente de la mejor forma posible, respetando su sentido social; la continua superación personal para mejorar las capacidades y actitudes necesarias para practicarla. Los fines legítimos de una profesión van de la mano con los hábitos que es necesario desarrollar para obtener el nivel profesional y, más aun, para conservarlo. Esos hábitos, que hoy se denominan virtudes, eran llamados por los griegos aretai, excelencias. Por eso la búsqueda continua de la excelencia confiere al profesionalismo su verdadero

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA sentido, y liga al profesionista común y corriente con la intención de dar a la sociedad el mayor beneficio posible, acción individual que da a las organizaciones donde labora su verdadero sentido social. Es importante agregar que se requiere gran madurez para ejercer una profesión de manera satisfactoria, y que tanto la madurez como la satisfacción desembocan en una actitud profesional, con la consecuente búsqueda de la excelencia».1 Estas competencias efectivamente son puntos que se pueden detonar desde los ciclos iniciales de la carrera; es lo que se presenta como “el alma y corazón” de este trabajo.

Desarrollo del razonamiento clínico en la asignatura de Anatomía de cabeza y cuello

Como se señala con anterioridad, para la enseñanza del RC se aplican diversas estrategias, como el método deductivo, que parte de verdades generales para llegar a conclusiones particulares; su utilidad queda manifiesta en la elaboración de diagnósticos diferenciales o en casos difíciles que se presentan fuera de lo habitual. Este método también es útil para establecer pronósticos y tratamiento con actividades primordiales, contempladas dentro del perfil profesional del egresado de la carrera de cirujano dentista. El razonamiento inductivo tiene como punto de partida los conocimientos particulares para llegar al conocimiento general y universal, y de esta manera establecer leyes. Por un lado, este método tiene su aplicación en la investigación de nuevas enfermedades, y por otro, a partir de muestras de casos se pueden hacer extensivas las conclusiones a otros casos con características similares. Por otra parte, en el razonamiento analógico se trasladan las propiedades de un paciente ya conocido a otro que es desconocido; por supuesto que este modelo es ampliamente utilizado en el contexto clínico.

Dentista&Paciente

SE REQUIERE GRAN MADUREZ PARA EJERCER UNA PROFESIÓN Durante la revisión de los temas que integran el programa académico, el alumno investiga y va procesando la información para ir conociendo las posibilidades diagnósticas implicadas en el caso, de tal manera que va organizando sus ideas y su pensamiento con la finalidad de ir descartando posibilidades diagnósticas. Durante la clase dentro del aula se desarrolla un ambiente de aprendizaje presencial, donde se reciben los contenidos curriculares a través de la comunicación oral; el docente interactúa cara a cara con los alumnos en tiempo y ambiente real; facilita y apoya directamente el aprendizaje; se proporciona realimentación directa e inmediata y la comunicación es sincrónica e inmediata con los alumnos, permitiendo la interacción; se complementa con otro ambiente de aprendizaje multimodal, donde se integra la interacción de tres elementos: planeación didáctica de clase/curso, apoyo y/o dependencia de un medio tecnológico y recursos multimedia (audio, video o ambos).12 En este último modelo los estudiantes pueden experimentar el aspecto incuestionable del impacto, aplicación vertiginosamente ascendente que las TICs han representado en la educación médica relacionada con la adquisición, facilitación y difusión del conocimiento científico y tecnológico, dando surgimiento a un verdadero cuerno de Amaltea, donde abundan recursos, modelos, posibilidades y estrategias de aprendizaje que incluyen a los dos protagonistas principales, docentes y alumnos, agrupados en diversas instituciones. Lo anterior ha permitido que la información científica traspase fronteras, circunstancias y voluntades hasta llegar al receptor final: el estudiante de medicina, tanto en el pregrado como en el posgrado. De esta manera se han conjuntado esfuerzos nacionales y trans-

nacionales para crear diversos proyectos y modalidades para difundir esta información con la finalidad de llevar a la excelencia la educación médica.

Conclusión El presente trabajo representa un pequeño esfuerzo por implementar de manera habitual a los programas operativos las aportaciones del razonamiento clínico al ejercicio docente como apoyo e hilo conductor de la enseñanza por competencias y basada en resultados de aprendizaje, donde el alumno puede abordar desde los primeros años de la carrera el estudio de una pluralidad de problemas de salud frecuentes en su comunidad, adquiriendo de este modo las competencias necesarias que le permitan de manera sucinta el diagnóstico metodológico de la enfermedad, utilizando diversos métodos como el deductivo, inductivo, analógico e hipotético deductivo, los cuales resultan muy estimulantes para el alumno, de forma primera, al sorprenderse por la utilidad de los conocimientos adquiridos de las ciencias básicas aplicados a las ciencias clínicas de manera habitual en la práctica profesional, y posteriormente, al aumentar su compromiso al percatarse que ésta es la secuencia de actuar de un profesional de la medicina. Es en este momento donde el rol model del docente, tanto en el aula como en el contexto clínico, resulta fundamental. Cabe señalar también que el alumno percibe de una manera objetiva que está aplicando los principios del método científico que durante la evolución de la medicina son responsables de la progresión paulatina donde la medicina pasa de ser un arte manual hasta adquirir su dignidad de ciencia.

RAZONAMIENTO CLÍNICO...

∞

Referencias

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PUNTO DE VISTA La opinión del Dr. Gordon Christensen: Muchos pacientes tienen manchas de varios colores, estéticamente objetables, sobre sus dientes. Algunas son zonas desmineralizadas causadas por caries iniciales y otras son una hipermineralización relacionada con un trauma o la exposición a algún producto químico durante el desarrollo del diente. La incidencia de las llamadas manchas blancas de ortodoncia es pandémica, y casi todas las personas que llevan ortodoncia tienen al menos alguna zona desmineralizada. Distintos tratamientos son desarrollados por los dentistas, entre los que cabe incluir las carillas de cerámica, las carillas de resina directa o la retirada sin más de las manchas con fresas. No obstante, uno de los procedimientos más empleado, dada su naturaleza conservadora y más permanente, es la microabrasión del esmalte, que es principalmente un procedimiento realizado por el personal, que resulta sencillo, rápido y relativamente predecible. Este informe le ayudará a comparar las numerosas técnicas disponibles para la eliminación de las decoloraciones dentales y lo motivará a considerar e implementar la microabrasión del esmalte.

a microabrasión del esmalte elimina algo de la superficie del esmalte por la agitación de ácido clorhídrico diluido (muriático) sobre la superficie del diente, eliminando así las manchas no deseadas de poca profundidad. Al hacer esto, surgen varias preguntas: ∞ ¿Es la microabrasión del esmalte un procedimiento peligroso? ∞ ¿Cuánto esmalte se puede eliminar con seguridad? ∞ ¿Qué dilución de ácido hidroclórico debe utilizarse? ∞ ¿Continúa la eliminación de la mancha después de la cita clínica? ∞ ¿Es mejor que otros procedimientos para la eliminación de manchas? ∞ ¿Cuáles son los mejores productos comerciales? ∞ ¿Qué parte de la técnica puede delegarse al personal? ∞ ¿Está incluido en los seguros dentales? En este informe, los Evaluadores de CR y el personal de investigación proporcionan una técnica de microabrasión sencilla para eliminar las decoloraciones dentales, una

¿C UÁ N D O S E D E B E U T I LI Z A R L A

MICROABRASIÓN

Gordon J. Christensen.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/Joyce y vitals

Clinicians Report (CR). September 2012, Volume 5 Issue 9, in english. Noviembre 2012, Volumen 5 Ejemplar 9, en español. www.cliniciansreport.org international@cliniciansreport.org Products evaluated by CR Foundation™ and reported in Gordon J. Christensen Clinicians Report™ have been selected on the basis of merit from hundreds of products under evaluation. CR conducts research at three levels: (1) Multiple-user field evaluations; (2) Controlled long-term clinical research; and (3) Basic science laboratory research. Over 450 volunteer dentist evaluators are located throughout the world and 40 full-time employees work at the institute in Provo Utah, USA. A product must meet at least one of the following standards to be reported in this publication: (1) Innovative and new on the market; (2) Less expensive, but meets use standards; (3) Unrecognized, valuable classic; or (4) Superior to others in its broad classification. Your results may differ from CR Evaluators or other researchers on any product because of differences in preferences, techniques, batches of products, and environments. CR Foundation™ (CR) is a tax-exempt, non-profit education and research organization, which uses a unique volunteer structure to produce objective, factual data. All proceeds are used to support the work of CR Foundation™. ©2014 This Report or portions thereof may not be duplicated without permission of CR Foundation. Annual Clinicians Report subscription US$199 worldwide. Single issues US$18 each. See: www.cliniciansreport.org for subscriptions. This report reprinted from Month Year, Volume #, Issue #.

comparación de siete métodos para tratar decoloraciones, consejos clínicos e investigación sobre microabrasión.

Técnica de microabrasión Las técnicas para la microabrasión varían y todas pueden resultar exitosas si se selecciona al paciente correctamente. El siguiente procedimiento, paso a paso, es seguro y efectivo, pudiendo ser delegado en su mayor parte a personal calificado y formado. Las únicas fases del procedimiento en las que legalmente se requiere la intervención de un dentista son aquellas en las que se utiliza ácido para la eliminación de las manchas: 1. Selección del paciente: Seleccionar sólo los pacientes que parezcan ser candidatos viables. (Figuras 1-5) 2. Educación del paciente: Involucrar al paciente en la decisión sobre el mejor procedimiento. 3. Consentimiento informado: Si el resultado no es predecible, avisar sobre la necesidad de una posible restauración. 4. Campo de trabajo: Se requiere un campo seco, mejor un dique de goma, sujetar el dique para mover apicalmente con hilo dental si las manchas se encuentran cerca de la gingiva. En algunas situaciones, puede que el dique no sea necesario si las manchas no están cerca de la gingiva. 5. Protección ocular: Colocar gafas o una toalla de papel sobre los ojos del paciente.

Gordon’s Clinical Bottom Line: Many patients have esthetically objectionable spots of various colors on their teeth. Some are demineralized areas caused by initial caries and some are hypermineralized related to trauma or exposure to chemicals during tooth development. The incidence of so-called “orthodontic white spots” is pandemic, and almost every person receiving orthodontic treatment has at least some of these demineralized areas. Various treatments have been accomplished by dentists including ceramic veneers, direct resin veneers, or just cutting the white spots off. However, one of the procedures that needs more use because of its conservative and more permanent nature is enamel microabrasion, which is mainly a staff-oriented procedure that is easy, fast, and relatively predictable. This report will help you to compare the numerous techniques available for removing tooth discolorations and motivate you to consider and implement enamel microabrasion.

namel microabrasion removes some of the enamel surface by agitation of dilute hydrochloric (muriatic) acid on the tooth surface, thus removing the shallow, objectionable, discolored spots. In doing so, numerous questions arise that are discussed in this report. Among them are: ∞ Is enamel microabrasion a dangerous procedure? ∞ How much enamel can be safely removed? ∞ What dilution of hydrochloric acid should be used? ∞ Does spot removal continue after the clinical spot removal appointment? ∞ Is it better than other spot removal procedures? ∞ What are the best commercial products? ∞ What part of the technique can be delegated to staff? ∞ Will benefit companies pay for it? In this report, CR Evaluators and research staff provide a simple, easy microabrasion technique to remove tooth discolorations; a comparison of seven methods to treat discolorations; clinical tips; and research on microabrasion.

When Should You Use Microabrasion for Enamel Discolorations?

PA R A D ECO LO R AC I O N E S D E L E S M A LT E ? Microabrasion Technique Techniques for microabrasion vary, and all can be successful if patient selection is correct. The following step-by-step procedure is one that is safe, effective, and most of it can be delegated to qualified, educated staff persons. The only portions of the procedure that legally require the dentist are the steps when acid is used to remove the spots:

Manchas blancas significativas sobre incisivos centrales, eliminadas completamente con microabrasión del esmalte. Significant “white spots” on central incisors, removed entirely by enamel microabrasion.

1. Patient selection: Select only patients who appear to be viable candidates (Figures 1–5). 2. Patient education: Involve patient in decision on best procedure. 3. Informed consent: If result not predictable, advise of potential restoration need. 4. Operating field: Dry field necessary, rubber dam best, ligate dam to move it apically with floss if spots close to gingiva. Dam may not be necessary in some situations if spots not close to gingiva. 5. Eye protection: Paper towel or glasses on patient’s eyes. 6. Plaque/stain removal: Remove surface contaminants or acid will not work without abrasive agitation. 7. Obtain acid paste/slurry: Proven example commercial products: Opalustre by Ultradent or PREMA by Premier. See clinical tips on making your own slurry. 8. Place acid slurry on teeth: Put slurry on tooth/teeth for

#81. Mayo

PUNTO DE VISTA 6. Eliminación de placa/manchas: Eliminar contaminantes de la superficie, o el ácido no funcionará sin una agitación abrasiva. 7. Obtener pasta de ácido: Ejemplo de productos comerciales comprobados: Opalustre de Ultradent o PREMA de Premier. Ver consejos clínicos para hacer su propia pasta. 8. Colocar pasta de ácido sobre los dientes: Colocar pasta sobre diente/ dientes durante un minuto sin agitación. 9. Pulir con pasta de ácido: Utilizando una copa de goma suave a aproximadamente 500 rpm, rotar copa du-

rante un minuto sobre diente/dientes para permitir que la pasta elimine manchas. No sobrepasar pulido; el ácido elimina significativamente la estructura dental (Gráfica 1). 10. Lavar la pasta de ácido: Observar la o las manchas. Si desaparecen, avanzar al siguiente paso. Si no desaparecen, repetir el proceso. Normalmente, dos o tres aplicaciones son las adecuadas. 11. ¿Cuándo ha acabado? Si las manchas no se eliminan completamente, hay que ser consciente de que existe una desaparición continua impredecible de algunas de las manchas que quedan a lo largo de los próximos días.

Figura 1. Posible microabrasión. Manchas blancas aparentemente producidas por trauma al diente de leche durante la formación del diente. / Figure 1. Microabrasion Possible White spots apparently caused by trauma to tooth bud during tooth development Figura 3. Posible microabrasión. Hipoplasia de Turner. / Figure 4. Microabrasion Possible. Turner’s hypoplasia.

Figura 5. Microabrasión no indicada; puede eliminar color blanco de superficie, haciendo que empeore el color gris. Intentar blanqueamiento o coronas. / Figure 5. Microabrasion Not Indicated. Microabrasion may remove minor white surface color, making grey color worse. Try bleaching or crowns.

one minute without agitation. 9. Agitate acid slurry: Using soft “ribbed” rubber cup at about 500 rpm, rotate cup for one minute on tooth/teeth allowing slurry to remove spots. Don’t overdo agitation; acid removes significant tooth structure. 10. Wash acid slurry off: Observe the spot(s). If gone, go to next step. If not gone, repeat process. Two or three applications are usually adequate. 11. When are you finished? If spots not completely removed, be aware there is an unpredictable continuing disappearance of some of the remaining spots over the next several days. Dismiss patient, and observe again in about one week. 12. Smoothing etched tooth surface: Can be done with several increasingly fine grits of prophy paste followed

Dentista&Paciente

by composite polish. 13. Application of fluoride: When spot(s) are removed, place 5000 ppm fluoride gel for five minutes (example: Prevident 5000 by Colgate). 14. Sensitivity: Warn patient that mild tooth sensitivity may be present for a few days. 15. The ADA code for enamel microabrasion is D9970. Benefit companies may pay.

Conservative to Aggressive Methods to Treat Tooth Discolorations 1. Bleaching/whitening teeth: Least aggressive technique that will satisfy many clinical situations. Delay restorative dentistry for at least two weeks which allows some color to return to bleached teeth.

Despedir al paciente y observarlo de nuevo en una semana. 12. Suavizar la superficie de un diente grabado: Se puede conseguir con varias pastas de profilaxis de grosores finos seguidas con un pulidor de composite. 1 3. Aplicación de flúor: Cuando se eliminan la o las manchas, colocar un gel de flúor de 5000 ppm durante cinco minutos (ejemplo: Prevident 5000 de Colgate). 14. Sensibilidad: Advertir al paciente que una leve sensibilidad puede presentarse durante unos días. 15. El código ADA para la microabrasión Figura 2. Posible microabrasión. Desmineralización ortodóncica. / Figure 2. Microabrasion Possible. Orthodontic demineralization

Figura 4. Microabrasión cuestionable. Puede mostrar el color amarillo del diente según se eliminan pequeñas manchas blancas. Intentar blanqueamiento primero. / Figure 4. Questionable Microabrasion. It may show yellow tooth color as small white spots are removed. Try bleach first.

2. Impregnation of resin into acid-etched tooth surfaces: A new technique under investigation may treat demineralized areas and carious lesions with acid and impregnates resin into tooth surface (Icon from DMG America). 3. Enamel microabrasion (Figures 1–3, 6): Very conservative procedure. Consider if clinical situation appears to warrant this approach. Minimally invasive and permanent. 4. Resin-based composite veneers (Figure 7): Either full facial surface veneers or partial veneers that just cover the affected area(s) are relatively conservative, inexpensive, and effective. Well-proven example products that remain smooth during service are: Durafill (Heraeus Kulzer), Renamel Microfill (Cosmedent), Estelite Sigma Quick (Tokuyama America), Filtek Supreme Ultra (3M ESPE), and Herculite Ultra (Kerr). Patients should be advised that this treatment has a viable service life of only a few years before marginal discoloration or

PUNTO DE VISTA del esmalte es D9970. Las compañías de seguros podrían pagar.

Desde métodos conservadores a métodos agresivos para tratar las decoloraciones dentales 1. Blanqueamiento de dientes: Es la técnica menos agresiva que satisface muchas situaciones clínicas. Atrasar tratamientos restauradores durante al menos dos semanas, las cuales permiten que algo del color vuelva a los dientes blanqueados. 2. Impregnación de resina dentro de superficies dentales grabadas con

Figura 6. Microabrasión de esmalte. Significativa mancha blanca sobre incisivo central, probablemente producida por algún trauma a los dientes de leche durante el desarrollo de la dentadura permanente. Mancha eliminada completamente del incisivo central con microabrasión del esmalte. / Figure 6. Enamel Microabrasion. Significant “white spot” on central incisor, probably caused by trauma to primary teeth during permanent tooth development. Spot entirely removed from central incisor by enamel microabrasion

Figura 7. Carillas de resina compuesta. Gran caries dental y decoloración dental tratados con restauraciones de resina compuesta cubiertas con un material de carillas de fina resina. / Figure 7. Resin-based Composite Veneers. Gross dental caries and tooth discoloration treated with resin-based composite restorations covered with thin resin veneering material.

Dentista&Paciente

ácido: Una nueva técnica bajo investigación podría tratar zonas desmineralizadas y lesiones de caries con ácido e impregnar la resina dentro de la superficie dental (Icon de DMG America). 3. Microabrasión de esmalte (Figuras 1–3, 6): Un tratamiento muy conservador. Considerar si la situación clínica parece necesitar este procedimiento. Mínimamente invasivo y permanente. 4. Carillas de resina compuesta (Figura 7): Carillas de superficie enteras vestibulares o carillas parciales que cubren justamente la o las zonas afec-

Figura 9. Carillas de cerámica. Manchas de tetraciclinas sobre todos los dientes relacionadas con la toma de un antibiótico aproximadamente entre los 2-3 años. Se blanquearon los dientes. Notar la falta de un blanqueamiento homogéneo en los dientes inferiores. Se colocaron unas carillas de grosor estándar (0,5 mm a 0,75 mm) sobre los dientes anteriores superiores y los primeros premolares. / Figure 9. Ceramic Veneers Tetracycline staining on all teeth related to delivery of antibiotic at about 2–3 years of age. Teeth were bleached. Note lack of homogeneous bleach on lower teeth. Standard thickness (0.5 mm to 0.75 mm thick) ceramic veneers were placed on upper anterior and first premolar teeth.

Figura 8. Carillas de cerámica fina. Dientes amarillentos feos en versión lingual, cubiertos exitosamente con carillas finas de cerámica sin necesidad de tallar. / Figure 8. Thin Ceramic Veneers. Unsightly yellow teeth in lingual version, covered successfully with thin, no-prep ceramic veneers.

breakage occurs. 5. Thin ceramic veneers (Figure 8): Popularized a few years ago by “Lumineers” (DenMat), this concept is viable for some clinical situations, including teeth not significantly discolored with the following characteristics: – Small teeth – Teeth in lingual version – Teeth with diastemas 6. Standard thickness ceramic veneers (Figure 9): If moderate discolorations or malpositioned teeth, 1/2 to 3/4 mm of tooth structure can be removed and ceramic veneers placed. Covering severe stains with veneers is often not adequate because of need for extreme opaquing to prevent color showing through the veneer. 7. Full crowns (Figure 10): When stains are severe, crowns are the best and most predictable option.

Figura 10. Coronas. Manchas de tetraciclinas profundas sobre dientes incisivos. Se colocaron coronas de cerámica. Tienen mejor resultado que las carillas en tales situaciones. Figure 10. Crowns. Deep tetracycline stain on incisor teeth. Full-ceramic crowns were placed. They serve better than veneers in such situations.

Clinical Tips ∞ Superficial orthodontic “white spots.” Don’t try to eliminate too soon. Use 0.2% neutral sodium fluoride mouthrinse (Prevident Dental Rinse, Colgate) and/or 5000 ppm toothpaste (ClinPro 5000, 3M ESPE) for a few months after removal of orthodontic resin. This often reduces or removes white spots. ∞ When deciding to attempt to remove the spots, make sure they appear to be only superficial, less than 1/2 mm

CUÁNDO UTILIZAR LA MICROABRASIÓN... t a das . Result an re l ativam e nte conservadoras, económicas y efectivas. Ejemplos de productos debidamente probados, que permanecen suaves durante su servicio son: Durafill (Heraeus Kulzer), Renamel Microfill (Cosmedent), Estelite Sigma Quick (Tokuyama America), Filtek Supreme Ultra (3M ESPE) y Herculite Ultra (Kerr). Se debe advertir a los pacientes que este tratamiento tiene una vida útil de sólo unos pocos años antes de que se produzca una decoloración marginal o una rotura. 5. Carillas finas de cerámica (Figura 8): Populares hace unos pocos años por Lumineers (DenMat), este concepto resulta viable para algunas situaciones clínicas, incluyendo la de dientes que no tienen decoloración significativa con las siguientes características: – Dientes pequeños. – Dientes en versión lingual. – Dientes con diastemas. 6. Carillas de cerámica de grosor estándar (Figura 9): Si existen dientes

decolorados o mal posicionados, se puede eliminar 1/2 o 3/4 mm de la estructura dental y colocar carillas de cerámica. A menudo no es adecuado recubrir manchas severas con carillas, por la necesidad de realizar un opaque extremo para prevenir que trasluzca el color a través de la carilla. . Coronas (Figura 10): Cuando existen 7 manchas severas, la mejor y más predecible opción son las coronas.

∞ Manchas blancas superficiales de ortodoncia: No intentar eliminar demasiado pronto. Utilizar un enjuague neutro de flúor de sodio (Prevident Dental Rinse, Colgate) y/o una pasta dentífrica con 5000ppm (ClinPro 5000, 3M ESPE) durante unos meses después de quitar la resina ortodóncica. A menudo, esto reduce o elimina las manchas blancas. ∞ Cuando se decide intentar eliminar

las manchas, asegurarse que sólo parezcan ser superficiales, menos de 1/2 mm de profundidad. La experiencia clínica permite juzgar esta profundidad. ∞ Eliminar manchas diminutas blancas, fluorosis. Algunas resultan sencillas de eliminar, otras no lo son con microabrasión. Algunas manchas de fluorosis son pequeños puntos sobre los dientes. Desde una distancia tienen aspecto blanco, pero de cerca parecen pecas (Figura 3). Cuando se eliminan estas manchas, a menudo los dientes tienen un aspecto amarillo. Normalmente resulta mejor blanquear los dientes con estas manchas diminutas que intentar eliminarlas, ya que la capa del esmalte por debajo se asemeja más al color de las manchas blancas. ∞ Ser demasiado conservador. Si se duda de que las técnicas conservadoras sean las adecuadas, sugerir al paciente una técnica más agresiva. ∞ Decoloraciones dentales oscuras,

deep. Clinical experience soon allows you to judge this depth. ∞ Removing minute, white fluorosis spots. Some easy to remove, others not easy with microabrasion. Some fluorosis spots are tiny white speckles on the teeth. From a distance teeth look white; close up they have white “freckles” (Figure 3). When these spots are removed, the teeth often look yellow. Bleaching teeth with these minute white spots is usually better than trying to remove them since the underlying enamel color is then closer in color to the white spots. ∞ Being too conservative. If it is doubtful that the conservative techniques will be adequate, suggest to the patient a more aggressive technique. ∞ Dark, homogeneous, total tooth discolorations. Enamel microabrasion is not indicated. Crowns are the most predictable solution (Figure 10). ∞ Making your own material for enamel microabrasion. It has been suggested that you may make your own slurry by

buying muriatic acid from a hardware store, diluting the solution with water until it is about 6% hydrochloric acid,

and mixing flour of pumice with it until it is a putty-like material. CR research showed that this technique did not re-

Consejos clínicos

#81. Mayo

PUNTO DE VISTA

Gráfica 1.

Esmalte eliminado (micras) / Enamel Removed (microns)

homogéneas, totales. No está indicada la microabrasión del esmalte. Las coronas son la solución más predecible (Figura 10). ∞ Confeccionando su propio material para una microabrasión de esmalte. Se ha sugerido que uno puede confeccionar su propia pasta pómez comprando ácido muriático en una ferretería, diluyendo la solución con agua hasta conseguir aproximadamente un 6 % de ácido clorhídrico y mezclando harina de pómez con ello hasta que tenga una textura similar a la masilla. La investigación de CR mostró que esta técnica no eliminó esmalte con tanta rapidez como los productos comerciales, pero fue efectiva. Algunos productos comerciales contienen carbida de silicona (carborundum), lo que resulta más agresivo que el pómez de harina.

Investigación de CR sobre la eliminación del esmalte Protocolo de la investigación: Los investigadores de CR probaron tres fórmulas: Opalustre (Ultradent), PREMA (Premier) y una pasta pómez casera de ácido muriático/harina (6 % de ácido clorhídrico). Se aplicó una capa de material de 1 mm sobre el diente y se trabajó dentro del esmalte durante 60 segundos utilizando una copa de pulido de baja velocidad. Se aclararon los dientes y se midieron para determinar la cantidad de esmalte eliminado. Además, el efecto del pulido sobre la superficie tratada se observó bajo un microscopio de barrido de electrones MBE. Resultados: Tanto Opalustre como PREMA eliminaron cantidades similares de esmalte (aproximadamente 60 micras/

Esmalte eliminado en 1 minuto. (1 mm = 1.000 micras) / Enamel Removed in 1 Minute. (1 mm = 1,000 microns)

30 58

Opaluster / Opaluster

PREMA / PREMA

Pasta pómez de ácido muriático y harina / Muriatic acid and flour of pumice slurry

CR Research on Enamel Removal

seconds using a slow-speed prophy cup. Teeth were rinsed and measured to determine the amount of enamel removed. Additionally, the effect of polishing the treated surface was observed under a scanning electron microscope (SEM).

Research protocol: CR researchers tested three formulations: Opalustre (Ultradent), PREMA (Premier), and a homemade muriatic acid/flour of pumice slurry (6% hydrochloric acid). A 1 mm layer of material was applied to tooth and worked into enamel for 60

Results: Both Opalustre and PREMA removed similar amounts of enamel (approximately 60 microns/minute; 0.1 mm = 100 microns). The muriatic acid/ flour of pumice slurry (6% hydrochloric acid) proved less aggressive (30 microns/ minute) than commercially available

move enamel as rapidly as commercial products, but it was effective. Some commercial products contain silicon carbide (carborundum) which is more aggressive than flour of pumice.

Dentista&Paciente

minuto; 0,1 mm = 100 micras). La pasta de ácido muriático/harina de pómez (6% ácido hidroclórico) demostró ser menos agresiva (30 micras/minuto) que los productos comerciales disponibles. El valor de eliminación del esmalte varió muchísimo de un paciente a otro. Las superficies tratadas se alisaron con una pasta de profilaxis gruesa, media y suave (Nupro de Dentsply) seguido por un pulido de composite (Enamelize de Cosmedent), lo que produjo unas superficies más suaves.

Conclusiones de CR: La microabrasión de esmalte de manchas poco estéticas sobre dientes es un procedimiento conservador, sencillo, rápido y efectivo para algunos tipos de decoloraciones. Se requiere experiencia para determinar qué tipo de decoloración puede ser eliminada con facilidad. Los pacientes deberían recibir información sobre la microabrasión antes de que los clínicos sugieran tratamientos más agresivos como las carillas de resina, cerámica o coronas.

products. Enamel removal rate varied greatly from tooth to tooth. Clinicians should monitor enamel removal and expect to see variations from patient to patient. Treated surfaces were smoothed with coarse, medium, and fine prophy paste (Nupro by Dentsply) followed by a composite polish (Enamelize by Cosmedent), which produced increasingly smooth surfaces.

CR Conclusions: Enamel microabrasion of esthetically objectionable superficial spots on teeth is a conservative, simple, fast, and effective procedure for some types of discolorations. Experience is required to determine which type of discoloration can be removed easily. Patients should receive information about microabrasion before clinicians suggest more aggressive procedures such as resin or ceramic veneers or crowns.

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#81. Mayo

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Dentista y Paciente No. 81 | Mayo 2015

Caso clínico Cementos de resina autoadhesivos para cementación de zirconia y coronas de metal Boletín informativo 35 aniversario de ZEYCO Enciclopedia odontológica

Aplicación del razonamiento clínico en la enseñanza de Anatomía de cabeza y cuello

ISSN: 1405-020X

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No. 81/Mayo 2015

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Punto de vista ¿Cuándo se debe utilizar la microabrasión para decoloraciones del esmalte?

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