D&P#85

$35.00 MX

No. 85/Sept. 2015

Editorial Renascence

Dentista y Paciente No. 85 | Septiembre 2015

REVISTA

LATINDEX 17964

DENTISTAYPACIENTE.COM

ISSN: 1405-020X

CONTENIDO

EDITORIAL

E

n este número de Dentista y Paciente traemos para ti un artículo sobre el uso de hilos para el desplazamiento gingival en prótesis fijas, los cuales permiten proporcionar un espacio adecuado para que el material de impresión penetre en cantidades suficientes para obtener una impresión correcta de la preparación.

En la sección de Innovación odontológica te presentaremos los resultados arrojados en un estudio que compara cuatro fresas comerciales de diamante mediante un análisis efectuado con un microscpio electrónico de barrido y una espectroscopía de energía dispersa de rayos X; ambos procedimientos permitieron evaluar distintas características del instrumento.

Joel Silver y James Maloney abordarán el tema de las lesiones del nervio lingual causadas en el consultorio dental, siendo los procedimientos quirúrgicos orales y la administración de anestésicos dentales las causas más comunes de dichas lesiones.

2

Por su parte, Jacobo Rivera y Juan Guevara presentarán un caso de granuloma periférico de células gigantes, haciendo además una revisión de la literatura referente a dicha lesión.

En nuestro Boletín informativo hablaremos de la interesante trayectoria de la Dra. Lia Leaño, quien ha incursionado no sólo en el ramo de la salud bucal, sino también en el campo comercial del ámbito dental.

Así mismo, Adriana Peñaloza y Ulises Sánchez expondrán un modelo implementado por los odontólogos de la Fudación DUE A. C. para brindar atención odontológica a pacientes con autismo de una manera adecuada.

Finalmente, Gordon J. Christensen te dará a conocer un análisis de Clinicians Report™ sobre el uso de pernos en dientes endodonciados, presentando información de gran utilidad para saber cuándo, cómo y qué tipo de pernos es más conveniente utilizar.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

Dentista&Paciente

CONTENIDO

10/SONRIENDO AL FUTURO Uso de hilos para el desplazamiento gingival en prótesis fija.

18/INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA Comparativa de fresas de diamante.

4

26/ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Lesión del nervio lingual en el consultorio dental.

34/INVESTIGACIÓN CLÍNICA Granuloma periférico de células gigantes.

42/BOLETÍN INFORMATIVO New Stetic. Dra. Lia Leaño.

Dentista&Paciente

CONTENIDO

44/CASO CLÍNICO

Atención odontológica del paciente con autismo y otras discapacidades. Descripción de un caso clínico de niño con autismo.

54/PUNTO DE VISTA

Dientes endodonciados: ¿Pernos o no?

6

63/LO QUIERO… LO COMPRO Distribución certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaría de Gobernación No. 007-135. www.gobernacion.gob.mx

Editorial Renascence Editorial Renascence S.A de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Julio César Gutiérrez Hernández Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Renato Muñoz Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense

Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana Universidad Autónoma de Baja California (UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Facultad de Odontología UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University Dr. Fabian Cano Rojina Director de la Escuela de Odontología de la Universidad de Ciencias y Administración (UCAD) Raúl Franchini González Coordinador de Posgrado en Odontopediatría

Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología de la UNAM

Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista

Dentista&Paciente

C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor.

Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de SEPTIEMBRE de 2015, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jiguingo 29, col. Prado Coapa, México D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones.

Editora responsable: Mariangel Martínez López. Portada. Fotoarte: Editorial Renascence.

SONRIENDO AL FUTURO

USO DE

10

C.D. Manuel Delgado Morón.

Certificado por la Asociación Dental Mexicana.

Profesor de Materiales Dentales,W Universidad UCAD. Práctica privada en Prótesis y Odontología Estética.

C.D.E.P. Jaime P. Schroeder Samson.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/zzooby

Profesor de Prótesis Fija I y II en UNITEC y Universidad UCAD. Práctica privada en Rehabilitación Protésica e Implantología.

HILOS

para el desplazamiento gingival en prótesis fija 11

El desplazamiento gingival, que en muchas ocasiones se confunde con el término retracción gingival, tiene como objetivo proporcionar un espacio en sentido vertical y lateral entre la línea de terminación y el surco gingival para que el material de impresión penetre en cantidades suficientes, y así obtener una impresión correcta de la preparación.

Gingival displacement, which is often confused with the term gingival retraction, is aimed to provide space both vertically and horizontally between the completion of the preparation and the gingival sulcus for impression material to penetrate in adequate amounts and thus get a correct impression of the preparation.

En el presente artículo se describe el desplazamiento gingival a través del uso de hilos, los cuales representan una opción menos traumática. Se sugiere que los hilos no se impregnen con sustancias como epinefrina y astringentes, ya que lejos de beneficiar, provocan inconvenientes.

This article describes the mechanical gingival displacement through the use of threads or strings, which represent a less traumatic alternative. It is suggested that these threds or strings are not coated with substances such as epinephrine or astringents, since far from being beneficial, they might eventually cause problems.

Palabras clave: hilos retractores, desplazamiento gingival, técnica de un hilo, técnica de doble hilo.

Keywords: thread, string retractor, gingival displacement, thread technique, double thread technique.

#85. Septiembre

SONRIENDO AL FUTURO

A

lo largo de las últimas cuatro décadas, con el desarrollo de diversos materiales de impresión se han hecho grandes avances en los registros definitivos para la realización de prótesis fijas con la finalidad de obtener una copia fiel de la preparación realizada y de los tejidos blandos circundantes. Sin embargo, en ocasiones no basta con el uso de dichos materiales, ya que los tejidos blandos pueden obstaculizar o afectar la calidad de la impresión, sobre todo en el área más crítica de la restauración como lo es la línea de terminación.1 En prótesis fija el ajuste preciso sobre el diente preparado es fundamental para el éxito a largo plazo.

12

Es del conocimiento de los profesionales de la Odontología el hecho de que se manejan tres niveles en relación al posicionamiento de la línea de terminación: supragingival, equigingival o yuxtagingival, y subgingival.2 Este tema ha sido debatido por muchos años con base en las evidencias científicas de reconocidos autores. Estadísticamente, se utiliza la primera sobre todo en dientes molares, o bien, en pacientes con deficiencias en su higiene; la segunda se emplea en el área de premolares y la tercera en dientes anteriores en donde la estética juega un papel preponderante.3 El nivel empleado por cada profesional es indistinto y se realiza de acuerdo a las preferencias personales y capacidades individuales.

El presente artículo describe la técnica de desplazamiento mecánico por medio de hilos, siendo éste el material más usado entre el diente preparado y el tejido gingival.6

El desplazamiento de la encía circundante tiene como finalidad el cumplir con los siguientes propósitos: ∞ Crear el acceso necesario para el material de impresión involucrando tejido del diente no tallado más allá del margen de terminación de manera atraumática. ∞ Crear espacio suficiente para obtener un grosor adecuado de material de impresión dentro del surco y que resista el desgarro al momento de remover la impresión. ∞ Mantener el diente seco durante la toma de impresión. ∞ Prevenir la recuperación de los tejidos. ∞ Minimizar efectos sistémicos desfavorables.

Dado que el método de desplazamiento más común es a través del hilo, se hace un conocimiento adecuado de su manipulación para asegurar un resultado exitoso.7 Eventualmente se ofrecen hilos impregnados con sustancias hemostáticas, astringentes (sulfato férrico, cloruro de aluminio, etc.) o vasoconstrictores (epinefrina). Es importante recalcar, y está demostrado, que si no hay una buena técnica de manipulación, aunado al hecho de que alguna de estas sustancias causan retracción vertical, el resultado será catastrófico.

Además se contraindica el uso de vasoconstrictores (epinefrina al 8 % ) en pacientes con compromiso cardiovascular, hipertiroidismo, pacientes que ingieren bloqueadores ganglionares o alguna hipersensibilidad conocida a ésta, así como medicamentos que potencialicen su acción.8 Así mismo, se ha demostrado que el uso de hilos con sustancias astringentes (sulfato férrico) durante 5 minutos, da lugar a un grabado de la superficie radicular, esto por el pH de la solución del sulfato férrico al 15.5 % , dejando abiertos los túbulos

Al hablar de procedimientos de desplazamiento mecánico, contamos con los llamados hilos retractores, así como con bandas o anillos de cobre y cofias

Para compensar el riesgo de contratiempos o el fracaso de un caso determinado, se hace necesario desplazar la encía circundante alejándola de la preparación. Existen diversas técnicas para lograr este objetivo, siendo la más común la concerniente al uso de procesos mecánicos de desplazamiento horizontal.

Al hablar de procedimientos de desplazamiento mecánico, contamos con los llamados hilos retractores, así como también con bandas o anillos de cobre y cofias.4,5

Dentista&Paciente

Figura 1. Preparación equigingival.

Figura 2. Hilo colocado en el surco gingival.

SONRIENDO AL FUTURO dentinarios e incluso descalcificando la dentina peritubular. Además, constituye una desventaja en la polimerización de los materiales de impresión basados en silicón por adición.9 La tendencia actual es utilizar hilos retractores no impregnados.

El primer punto es contar con hilos confiables. Hoy en día existen en el mercado muchas alternativas que nos proporcionan diferentes calibres, texturas y composición; por lo tanto, existen características con las que se debe cumplir:

14

1. Deberá ser 100% de algodón.

2. Fácil manipulación y colocación.

3. Diseño a base de bucles.

4. Trenzado para mayor control.

5. No mercerizado para una mejor absorción.

6. Diferentes calibres.

7. Codificado por colores (de preferencia contrastantes con la encía y diente).

8. Ser biocompatible.

9. Ser tolerado por los tejidos gingivales.

Se describen dos técnicas para llevar a cabo el desplazamiento gingival: técnica de un hilo y técnica de doble hilo.

Figura 3. Fidelidad de la línea de terminación.

La colocación del hilo se inicia sosteniéndolo entre los dedos e introduciéndolo dentro del surco correspondiente a la papila mesial o distal; esto permite un anclaje suave y efectivo dentro del surco.

Una vez insertado, se procede a empacarlo alrededor de todo el perímetro, para lo cual se requiere de un instrumento de punta roma diseñado para ello. Resulta de mayor utilidad un empacador liso que uno estriado, ya que cuando éste no es de calidad, tiende a

Técnica de un hilo 10,11 Se indica para tejidos gingivales sanos y cuando la localización de la línea de terminación es supragingival o yuxtagingival.

Se selecciona un hilo de acuerdo con las características individuales de la encía (aunque en general se maneja como guía el uso de diámetro pequeño para dientes anteriores o encía rígida, diámetro mediano para premolares o encía semiflexible y diámetro grueso para molares o encía móvil), con una longitud adecuada; la misma dependerá del diámetro del diente donde se va a colocar. (Figuras 1 y 2)

Dentista&Paciente

Figura 4. Corona cementada.

enganchar fibras del hilo que terminan por desalojarlo del surco gingival. Un punto importante es evitar colocar el hilo en el surco gingival con instrumentos como exploradores o cucharillas, los cuales nos fueron diseñados para este fin.

El empacador de hilo deberá colocarse sobre la superficie del hilo contra el diente con una angulación aproximada de 45° hacia el surco y girar hacia la encía; de esta manera se evitarán traumatismos innecesarios, además de

Uso de hilos para el desplazamiento gingival en prótesis fija facilitar la colocación del hilo subgingivalmente.

Cuando el hilo se coloca subgingivalmente, éste deberá presionarse ligeramente unos segundos hacia la zona donde ya está colocado.

Si el instrumento se mantiene paralelo al eje longitudinal del diente, el procedimiento genera presión contra el fondo del surco, causando probable hemorragia o cuando menos el desalojo del hilo.

Figura 5. Preparación equigingival, diente 11.

No deberán dejarse cabos sobreexpuestos para evitar el riesgo de expulsión del hilo, sobre todo cuando la impresión se realiza mediante la técnica de doble impresión; de la misma manera, al colocar el hilo es necesario sobrepasar el cabo inicial para evitar deformidades en el registro. (Figuras 3 y 4)

Técnica de doble hilo 10, 11 Está técnica se utiliza frecuentemente para impresiones de preparaciones múltiples, surcos profundos, o bien, irritados durante la preparación.

Figura 6. Desplazamiento con hilos y Comprecap.

El objetivo del primer hilo es proporcionar hemostasia dejándolo insertado; el segundo hilo, más superficial, cumplirá con la función de desplazar la encía. (Figuras 5 y 6) Se coloca el primer hilo 000 o 00 en la porción más profunda del surco, colocando después el hilo más grueso siguiendo el mismo procedimiento de la técnica de un hilo. El tiempo que deberán permanecer los hilos dentro del surco gingival oscila entre 10 y 15 minutos; un tiempo mayor a éste causará cambios permanentes en los tejidos.

Una vez transcurrido ese tiempo, el hilo más superficial deberá retirarse antes de inyectar el material de consistencia ligera. (Figura 7)

Figura 7. Primer hilo arrastrado en la impresión.

Un punto importante es que sí el hilo extrafino (000) que se colocó primeramente no fue arrastrado al retirar la

#85. Septiembre

15

SONRIENDO AL FUTURO

Figura 8. Impresión total.

impresión, deberemos humedecerlo para poder retirarlo; no impregnarlo con agua y retirarlo seco puede traer como consecuencia hemorragia y la afectación del epitelio de unión.12 (Figuras 8-10)

16

La mejor técnica de desplazamiento gingival es la que cause menor traumatismo al tejido blando y a su vez un buen acceso a la línea de terminación.

Figura 9. Vista frontal, restauración cementada.

Conclusiones La Odontología Protésica cuenta con métodos para llevar a cabo desplazamientos gingivales; cualquiera de ellos puede provocar repercusiones en los tejidos gingivales. Es menester tener en cuenta ventajas y desventajas.

La condición más importante e ineludible, y de la cual dependerá el éxito o fracaso de cualquier restauración protésica, es contar con un periodonto sano previo al tallado de las estructuras dentarias y a posteriori el desplazamiento gingival.

Figura 10. Dos semanas después de cementada la corona.

Dentista&Paciente

Uso de hilos para el desplazamiento gingival en prótesis fija

∞

Referencias

1. Bowles W, Tradys S. Evaluation of new gingival retraction agents. J Prosth Dent. 1996;56:121-33.

2. Thylman SD. Theory and practice of crown and bridge prosthodontics. 5th ed. St Louis: Mosby. 1996.

3. Solórzano I, Pacheco M. Análisis comparativo de la respuesta gingival con respecto a las diferentes posiciones de terminación cervical en coronas completas. Rev Cost Cienc Med. 1998;1:155-80.

4. Salazar JR. Los métodos de separación gingival y su relación con los tejidos periodontales. Odontología al día. 1999;8:163-70.

5. Shillingburg H, Hobos S. Control de fluidos y tratamiento de los tejidos blandos. Fundamentos Esenciales en Prostodoncia Fija. Barcelona: Quintessence Books. 2000:257-79.

6. Academy of Prosthodontics. Glossary of Prosthodontic Terms. 2005.

7. Monturiol VA. Atlas de Preparaciones en Prótesis Dental Fija.

8. Azzi R, Tsao TF. Comparative study of gingival retraction methods. J Prosthet Dent. 1983;50:561-5.

9. Do Valle, A. Impresiones y modelo de trabajo. Prótesis Fija. Brasil: Artes Médicas. 2001;151-75.

10. Bowles W. Evaluation of new gingival retraction agents. J. Prosthetic of Dentstry. 1997:23:234-45.

11. Kopacl L, Batista U, Cretko E, Marion L. Viability of fibroblasts in cell cultura alter treatment with different chemical retraction agents. Journal of Oral Rehabilitation. 2002;29:98-104.

12. Fazekas A, Csempesz F, Csabai Z, Vág J. Effects of pre-soaked retraction cords on the microcirculation of the human gingival margin. Operative Dentistry. 2002;27:234-48.

17

#85. Septiembre

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

COMPARATIVA DE FRESAS DE DIAMANTE

18

D. Masuoka y A. N. Flores-Maldonado

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/milosljubicic, rcfotostock

Universidad Autónoma de Aguascalientes, Centro de Ciencias de la Salud, Departamento de Estomatología.

Las fresas de diamante son los instrumentos rotatorios más utilizados en la cavidad bucal de los pacientes y en el laboratorio dental. Las fresas convencionales son fabricadas a través de la colocación (chapado) de pequeñas partículas de diamante industrial o mineral sobre un vástago de acero inoxidable por medio de un proceso galvánico. Este proceso data de los años cincuenta y tiene algunas limitaciones, como son la heterogeneidad de la forma de los granos, la dificultad de automatización y la corta vida.

con MICROSCOPIO ELECTRÓNICO DE BARRIDO y estudio de su composición por medio de espectroscopía de energía dispersa de rayos X.

#85. Septiembre

19

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA Resultados Los puntos más importantes al hablar de estos instrumentos en la actualidad son: ∞ Homogeneidad de desgaste, la cual es lograda porque todas las partículas de diamante poseen dimensiones y características similares en tamaño y forma. ∞ Durabilidad y seguridad de abrasión, ya que en caso de que no se logre un desgaste apropiado y/o deseado, esto ocasionará el calentamiento de la superficie, por lo que la durabilidad y la adhesión de las partículas al vástago es sumamente importante. ∞ Composición de su matriz. ∞ Constitución de las partículas de abrasión.

Observación en microscopio electrónico de barrido (ME).

FA

FB

FC

FD

Materiales y métodos

20

En un estudio comparativo de 4 fresas comerciales sin utilizar de formas y características similares —FA (Two-Striper, Abrassive Technology Product, EE. UU.), FB (Brassler USA, EE. UU.), FC (NTI, Axis Dental, EE. UU.) y FD (MDT, Israel)— se realizaron los siguientes procedimientos preliminares: Observación al microscopio electrónico (ME) de barrido en diferentes puntos y aumentos, especialmente de su parte activa y de la parte de la unión del vástago y la matriz. Los puntos importantes a considerar al realizar las observaciones en el ME son:

Figura 1. Observaciones en el ME de la punta activa de FA, FB, FC y FD (150x).

FA

FB

FC

FD

∞ Uniformidad, consistencia del tamaño y forma de las partículas abrasivas. ∞ Cantidad y distribución de las partículas abrasivas. ∞ Características de la unión de la matriz y la partícula abrasiva. ∞ Características de la línea de terminación de la matriz y el vástago.

Espectroscopía de energía dispersa de rayos X (EDX) para conocer los elementos que conforman la matriz de cada una de las fresas.

Dentista&Paciente

Figura 2. Observaciones en el ME de la unión del vástago y la matriz de FA, FB, FC y FD (200x).

Comparativa de fresas de diamante...

21

#85. Septiembre

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

22

∞ Se pudo observar que en las partículas abrasivas, en cuanto a su tamaño existió una uniformidad y consistencia relativa de 100 μm a 2000 μ m en promedio, a excepción de FD, la cual presentó una variación del tamaño de sus partículas abrasivas de forma considerable. ∞ En cuanto a la cantidad, se encontró que en un diámetro de 500 μm FA presenta 20 partículas abrasivas, FB 10, FC 15 y FD 8. ∞ En cuanto a su distribución, FA presenta una separación de 30 μm entre sus partículas, FB de 30 μm, FC de 20 μm y FD de 60 μm. ∞ En cuanto a la unión de la matriz y la partícula abrasiva, se encontró que FB, FC y FD presentan características similares. La única en la que la matriz se ve distinta es la FA, en la que se observó una integración de las partículas más que una inmersión, como es el caso de las demás fresas. ∞ En la línea de terminación de la matriz y el vástago, se observó que existe una aparente continuación uniforme en la FA, mientras que FB, FC y FD presentaron una línea marcada de esta división.

FA

FC FD Figura 3. Observaciones en el ME de la unión del vástago y la matriz de FA, FB, FC y FD (500x).

Espectroscopía de energía dispersa de rayos X (EDX) En la EDX se encontró que la matriz de cada fresa contiene los siguientes elementos: (Figura 1)

Figura 1. Elementos encontrados en la EDX por porcentajes.

Dentista&Paciente

FB

Comparativa de fresas de diamante...

C

O 20

Si

Al

Ca

Fe

40

Cr

Zr

P 60

Cl

Au

Mg 80

K

Na 100

Fresa A

Fresa B

Fresa C

Fresa D

0

Ni

23

Figura 2. Grรกfica del porcentaje de elementos que componen la matriz.

#85. Septiembre

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA Conclusiones En este estudió preliminar se encontró que: ∞ El tamaño de las partículas abrasivas es diferente en las cuatro fresas. ∞ La distribución es de forma relativamente uniforme en FA, FB y FC. ∞ La configuración de la matriz de FA es distinta a las otras tres. ∞ La FA muestra que las partículas se

encuentran incluidas en la matriz. ∞ FB, FC y FD muestran que las partículas se encuentran sumergidas en la matriz por un medio de unión. ∞ FB es la única que presenta Zr como componente en sus partículas abrasivas. ∞ FA presenta una composición más sencilla de su matriz y resalta el componente Cr, que puede ser un factor importante en la singular unión de las partículas abrasivas con el vástago.

∞ La cubierta de Au que presenta FD nos dio resultados incompletos de los componentes al realizar la espectrometría. ∞ FD presenta una pérdida considerable de partículas abrasivas, inclusive sin haber sido utilizada.

Es necesario complementar el estudio con una evaluación sobre el desgaste de estos instrumentos.

∞ Referencias

24

1. Carvalho CA, Fagundes T, Barata T, Trava-AiroldI VJ, Navarro MA. The use of CVD diamond burs for ultraconservative cavity preparations: a report of two cases. J Esthet Restor Dent. 2007;19:19–29.

2. Sander A, Beier US, Kapferer I, Dumfahrt H. Untersuchung zur schleifleistung diamantierter schleifkörper. Stomatologie.

2009;106:29–34.

3. Borges CFM, Magne P, Pfender E, Heberlein J. Dental diamond burs made with a new technology. J Prosthet Dent.

1999;82:73-9.

4. Siegel S, Von Fraunhofer JA. Dental cutting: the historical development of diamond burs. JADA. 1998;129:740-5.

5. Grassi LM, Canhizares C, Tavares RHB, Guaglianoni DG, Antunes L. Human teeth versus bovine teeth: cutting effectiveness of diamond burs. Braz J Oral Sci. 2010;9:39-42.

6. Siegel S, Von Fraunhofer JA. Dental cutting with diamond burs: heavy-handed or light-touch? J Prosthod. 1999;8:3-9.

7. Hemamalathi SK, Abarajithan M, Kandaswamy D. A novel simplified numbering system for dental burs. Indian J Dent Res. 2008;19:284-7.

8. Monti L, Motisuki C, dos Santos-Pinto L, dos Santos-Pinto A, Corat EJ. Cutting characteristics of dental diamond burs made with CVD technology. Braz Oral Res. 2006;20:155-61.

9. Weerasinghe D, Nikaido T, Ichinse S, Waidyasekara K, Tagami J. Scanning electron microscopy and energy-dispersive X-ray analysis of self-etching adhesive systems to ground and unground enamel. J Mater Sci: Mater Med. 2007:18:1111–6.

10. Boyer DB, Svare CW. The Effect of Rotary Instrumentation on the Permeability of Dentin. J Dent Res. 1981;60(6):966-71.

11. Kaneda T, Minami M, Curtin HD, Utsunomiya T, Shirouzu I, Yamashiro M, Kiba H, Yamamoto H, Ohba SH. Dental Bur Fragments Causing Metal Artifacts on MR Images. AJNR Am J Neuroradiol. 1998;19:317–9.

12. Patent US3293012.

13. Patent US3372010.

14. Patent US3617347.

15. Patent US3641718.

16. Patent US3826630.

17. Patent US3871840.

18. Patent US3894673.

19. Patent US3919717.

20. Patent US4119500.

21. Patent US4184853.

22. Patent US4275528.

23. Patent US4358922.

24. Patent US4381227.

25. Patent US4647494.

26. Patent US4659436.

27. Patent US4919974.

28. Patent US4988421.

Dentista&Paciente

Comparativa de fresas de diamante...

25

#85. Septiembre

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

LESIÓN DEL NERVIO

26

Lingual Nerve Injury in the Dental Office DDS Joel Silver y DDS William James Maloney

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/Mattisa, pathdoc

Profesores clínicos asociados en el Departamento de Cariología y Atención Integral, New York University College of Dentistry.

LINGUAL

EN EL CONSULTORIO DENTAL

El nervio lingual es una rama de la tercera división del nervio trigémino. Proporciona inervación a los dos tercios anteriores ipsilaterales de la lengua y la encía mandibular lingual. En el desempeño de ciertos procedimientos de cirugía oral se requiere un profundo conocimiento de la localización anatómica del nervio lingual. Otra causa principal del daño iatrogénico al nervio lingual se produce durante la administración de anestésicos locales.

27

The lingual nerve is a branch of the third division of the trigeminal nerve.

It provides innervation to the ipsilateral anterior two-thirds of the tongue and the lingual mandibular gingivae. A thorough understanding of the anatomic location of the lingual nerve is required while performing certain oral surgery procedures. Another main cause of iatrogenic damage to the lingual nerve occurs while administering local anesthetics.

#85. Septiembre

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

E

l ner vio lingual y el ner vio dentario inferior son los dos nervios que se lesionan con mayor frecuencia durante los procedimientos dentales. El nervio palatino anterior, el nervio nasopalatino y el nervio infraorbitario se dañan con menos frecuencia durante dichos procedimientos. Es esencial para la prevención de daños en el nervio lingual durante el tratamiento dental que exista un conocimiento completo de su anatomía.

posterior del aspecto mandibular del nervio trigémino (NCV). Esta rama del nervio mandibular corre hacia abajo sobre el músculo pterigoideo medial,1 después pasa al contrafuerte de la mandíbula y se desplaza a lo largo de la base de la lengua. Proporciona tanto la sensación común como la sensación de sabor a los dos tercios anteriores de la lengua,2 el surco glosoalveolar y la encía lingual de todo el cuadrante inferior.

El nervio lingual emite ramas que ascienden a través de la lengua a las papilas filiformes y fungiformes.3

Inyecciones de anestesia Las lesiones del nervio se han asociado con la administración del bloqueo del nervio dentario inferior. Tanto el nervio lingual como el nervio dentario inferior se pueden dañar mediante el bloqueo

Los daños o rupturas al nervio lingual pueden resultar en parestesia, distesia y pérdida del gusto en las áreas inervadas por el nervio lingual. Las causas más comunes de lesión iatrogénica del nervio lingual son procedimientos quirúrgicos orales y la administración de anestésicos dentales.

Anatomía

28

El nervio lingual es un nervio sensorial dominante que se ramifica de la división

T

he lingual nerve and the inferior alveolar nerve are the two nerves which are most commonly injured during dental procedures.

The anterior palatal nerve, nasopalatine nerve, and the infraorbital nerve are less frequently damaged during dental procedures. Essential to preventing damage to the lingual nerve during dental treatment is a comprehensive knowledge of its anatomy.

Damage or severance to the lingual nerve can result in parasthesia, dysthesia, and a loss of taste in the areas innervated by the lingual nerve. The most common causes of iatrogenic injury to the lingual nerve are oral surgical procedures and the administration of dental anesthetics.

Anatomy The lingual nerve is a dominant sensory nerve which branches from the posterior division of the mandibular aspect of the trigeminal nerve (CNV).

Dentista&Paciente

Henry Vandyke Carter - Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body (See "Book"section below) Bartleby.com: Gray's Anatomy, Plate 781.

This branch of the mandibular nerve runs downward on the medial pterygoid muscle.1 It then passes the buttress of the mandible and travels along the base of the tongue. It provides both common sensation and taste sensation to the anterior two-thirds of the tongue,2 the glossoalveolar sulcus and the lingual gingiva of the entire lower quadrant.

The lingual nerve gives off branches

which ascend through the tongue to the filiform and fungiform papillae.3

Anesthetic injections Nerve injury has been associated with the administration of the inferior alveolar nerve block. Both the lingual nerve and the inferior alveolar nerve can be damaged via the inferior alveolar nerve

Lesi贸n del nervio lingual en el consultorio dental

29

#85. Septiembre

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Hay tres posibles mecanismos por los cuales la administración de anestesia provoca daño en los nervios: el hematoma intraneural, la toxicidad del anestésico y el trauma de la aguja del nervio dentario inferior. El nervio lingual se daña más a menudo que el nervio dentario inferior durante la administración de anestesia, ya que el nervio lingual se encuentra directamente en el camino de la inserción de la aguja durante un bloqueo del nervio dentario inferior.4

30

Hay tres posibles mecanismos por los cuales la administración de anestesia provoca daño en los nervios: el hematoma intraneural, la toxicidad del anestésico y el trauma de la aguja.5,6 La teoría de que la toxicidad del anestésico es una causa de daño a los nervios es controversial;7,8 sin embargo, los estudios han demostrado que prilocaína del 4 %

y articaína del 4 % se asociaron con la neuropatía con mayor frecuencia que cualquier otro anestésico dental.9-15

Cirugía oral El nervio lingual es particularmente vulnerable en el área de los terceros molares inferiores. La distancia horizontal de la placa lingual al nervio lingual se ha medido y es en promedio de 4.4 mm, mientras que la distancia vertical entre el nervio lingual y el reborde alveolar lingual de la tercera órbita molar es en promedio de 16.8 mm.16 La frecuencia de la lesión del nervio lingual —tanto temporal como permanente— durante la extracción del tercer molar

ha demostrado ser de una en 1000 extracciones, mientras que la frecuencia de daño permanente al nervio lingual ha demostrado ser de 1 en 10,000 extracciones.17

Causas adicionales de lesión El periodoncista también debe estar familiarizado con el curso del nervio lingual mesial al tercer molar, junto con el manejo adecuado de la aleta lingual durante la cirugía periodontal.18 El odontólogo debe tener cuidado para evitar la lesión del nervio lingual durante cirugía preprotésica, eliminación de quiste o tumor, cirugía de las glándulas salivales, colocación de implante y endodoncia.

Pronóstico y tratamiento Hay varias opciones para el tratamiento de una lesión del nervio lingual: 1. Intervención quirúrgica: las reparaciones quirúrgicas se deben hacer en

Henry Vandyke Carter - Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body (See "Book" section below) Bartleby.com: Gray's Anatomy, Plate 1202.

Dentista&Paciente

LesiĂłn del nervio lingual en el consultorio dental block. The lingual nerve is damaged more often than the inferior alveolar nerve during anesthetic administration as the lingual nerve lies directly in the path of insertion of the needle during an inferior alveolar nerve block.4 There are three possible mechanisms by which anesthetic administration causes nerve damage. They are intraneural hematoma, anesthetic toxicity, and needle trauma.5,6 The theory that anesthetic toxicity is a cause of nerve damage is controversial.7,8 However, studies have shown that 4% prilocaine and 4% articaine were associated with neuropathy more frequently than any other dental anesthetic.9-15

Oral surgery The lingual nerve is particularly vulnerable in the area of the mandibular third molars. The horizontal distance of the lingual plate to the lingual nerve has been measured to be, on average,

4.4 mm while the vertical distance between the lingual nerve and the lingual alveolar rim of the third molar socket has been measured to be, on average, 16.8 mm.16 The frequency of both temporary and permanent lingual nerve injury during third molar extraction has been demonstrated to be one in 1,000 extractions while the frequency of permanent damage to the lingual nerve has been shown to be 1 in 10,000 extractions.17

Additional causes of injury The periodontist also needs to be familiar with the course of the lingual nerve mesial to the third molar along

with properly managing the lingual flap during periodontal surgery.18 The dental practitioner must also exercise caution to avoid lingual nerve injury during pre-prosthetic surgery, cyst or tumor removal, salivary gland surgery, implant placement and endodontics.

Prognosis and treatment There are various options for the treatment of a lingual nerve injury. Such treatment options are as follows: 1. Surgical Intervention: the surgical repairs must be done in the right time frame of 10-12 weeks after occurrence of the injury. Surgery has been shown to achieve a 75 %

The periodontist also needs to be familiar with the course of the lingual nerve mesial to the third molar along with properly managing the lingual flap during periodontal surgery

#85. Septiembre

31

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA el plazo de tiempo adecuado de 10 a 12 semanas después de la aparición de la lesión. La cirugía ha demostrado alcanzar una rentabilidad del 75% de las sensaciones normales en aproximadamente el 70% de los pacientes afectados. La tasa de recuperación del daño del nervio dentario inferior ha demostrado ser más exitosa que la del nervio lingual.

2. Hipnosis: reducirá el nivel de ansiedad que se sabe que aumenta el dolor del nervio.

3. Administración de amitriptilina.

4. Administración de inhibidores selectivos de serotonina.

5. Administración de ciertos fármacos como el tramadol.

Por supuesto, el pronóstico de cada caso individual está directamente relacionado con el alcance y la naturaleza de la lesión original en el nervio. Entre el 85 y el 94 % de los casos de lesión del nervio dental como resultado de la inyección muestran una recuperación espontánea completa después de 8 semanas.19-22 Sin embargo, los casos

32

con parestesia presente después de 8 semanas tienen una menor probabilidad de una recuperación total.6, 22-24 La respuesta del nervio lingual a las lesiones es multifactorial. Entre algunos de los factores que influyen en la recuperación del nervio lingual se encuentran los genéticos, hormonales, comportamiento, anatomía y componentes fisiológicos.25

Conclusión Es imprescindible para cualquier profesional que realice procedimientos quirúrgicos en la región de los terceros molares inferiores el poseer un profundo entendimiento y conocimiento de la anatomía y la localización del nervio lingual, así como del nervio dentario inferior. Después de la lesión del nervio lingual, es muy recomendable la remisión del paciente a un cirujano oral y / o neurólogo que tenga experiencia en el diagnóstico y tratamiento de este tipo de lesiones.

dental injection result in a spontaneous complete recovery within 8 weeks.19-22 However, those cases in which parasthesia is still present after 8 weeks have a decreased chance of full recovery.6,22-24 The response of the lingual nerve to injury is multifactorial. Some of the factors which influence the recovery of the lingual nerve include genetic, hormonal, behavioral, anatomical, and physiologic components. 25

Conclusion Henry Vandyke Carter - Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body (See "Book" section below) Bartleby.com: Gray's Anatomy, Plate 782

return of normal sensations in approximately 70 % of the involved patients. The rate of recovery of inferior alveolar nerve damage has been demonstrated to be more successful than that of the lingual nerve.

2. Hypnosis: it will reduce the anxiety level which is known to increase nerve pain.

Dentista&Paciente

3. Administration of amitriptyline.

4. Administration of selective serotonin inhibitors.

5. Administration of certain drugs such as tramadol.

Of course, the prognosis of the individual case is directly related to the extent and nature of the original injury to the nerve.

85 to 94% of cases of nerve injury after

It is imperative for any practitioner performing surgical procedures in the region of the mandibular third molars to possess an intimate understanding and knowledge of the anatomy and location of the lingual nerve as well as the inferior alveolar nerve. After lingual nerve injury occurs referral to an oral surgeon and/or neurologist who is experienced in the diagnosis and treatment of such injuries is strongly recommended.

Lesión del nervio lingual en el consultorio dental

∞

Referencias

1. Benninger B, Kloenne J, Horn JL. Clinical anatomy of the lingual nerve and identification with ultrasonography. Br J Oral Maxillofac Surg. 2013 Sep;51(6):541-4.

2. Acland’s Video Atlas of Human Anatomy. Accessed on May 29, 2014. Available at: https://aclandanatomy.com/abstract/4010594.

3. Accessed on May 29, 2014. Available at: http://www.anatomyexpert.com/structure_detail?6760.

4. Kodsi IS. Nerve damage associated with inferior alveolar nerve block: causes and management. J Can Dent Assoc. 2012;78:c127.

5. Pogrel MA, Thamby S. Permanent nerve involvement resulting from inferior alveolar nerve blocks. J Am Dent Assoc.

2000;131(7):901-7.

6. Pogrel MA, Bryan J, Regezi J. Nerve damage associated with inferior alveolar dental blocks. J Am Dent Assoc. 1995;126(8):1150-5.

7. Malamed SF. Local anesthetics: dentistry’s most important drugs- clinical update 2006. J Calif Dent Assoc. 2006;34(12):971-6.

8. Malamed SF. Articaine versus lidocaine: the author responds (comment on Dowser JS Jr. Articaine vs. lidocaine. J Calif Dent Assoc 2007;35(4):240,242,244). J Calif Dent Assoc 2007,35(6):383-5.

9. Garisto GA, Gaffen AS, Lawrence HP, Tenenbaum HC, Haas DA. Occurrence of parasthesia after dental local anesthetic administration in the United States. JADA. 2010 Jul;(141):836-44.

10. Pogrel MA. Permanent nerve damage from inferior alveolar nerve blocks: an update to include articaine. J Calif Dent Assoc. 2007;35(4):271-3.

11. Legarth J. Skader pa lingualis opstaet i forbindelse med mandibular analgesi: anmeldt til Dansk Tandlaegeforenings Patients kade forsikring 2002-2004. Tandlaegebladet. 2005;109(10):786-8.

12. Hillerup S, Jensen R. Nerve injury caused by mandibular block analgesia. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006;35(5):437-43.

13. Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study of reports of parasthesis following local anesthetic administration. J Can Dent Assoc. 1995;61(4):319-20,323-26,329-30.

14. Miller PA, Haas DA. Incidence of local anesthetic-induced neuropathies in Ontario from 1994-1998 (abstract 3869). J Dent Res. 2000;79 (special issue):627.

15. Gaffen AS, Haas DA. Retrospective review of voluntary reports of nonsurgical parasthesia in dentistry. J Can Dent Assoc.

2009;75(8):579.

16. Mendes MBM, de Carvalho Leite Leal Nunes CM, de Almeida Lopes MC. Anatomical relationship of lingual nerve to the region of mandibular third molar. J Oral Maxillofac Res. 2013 Oct-Dec;4(4):e2.

17. Robert RC, Bacchetti P, Pogrel MA. Frequency of trigeminal nerve injuries following third molar removal. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:732-5.

18. Chan HL, Leong DJ, Fu JH, Yeh CY, Tatarkis N, Wang HL. The significance of the lingual nerve during periodontal surgery.

J Periodontol. 2010 Mar;81(3):372-7.

19. Krafft TC, Hickel R. Clinical investigation into the incidence of direct damage to the lingual nerve caused by local anaesthesia.

J Craniomaxillofac Surg. 1994;22(5):294–6.

20. Pogrel MA, Thamby S. The etiology of altered sensation in the inferior alveolar, lingual, and mental nerves as a result of dental treatment. J Calif Dent Assoc. 1999;27(7):531, 534–8.

21. Colin W, Donoff RB. Restoring sensation after trigeminal nerve injury: a review of current management. J Am Dent Assoc.

1992;123(12):80–5.

22. Smith MH and Lund KE. Nerve injuries after dental injection: a review of the literature. J Can Dent Assoc. 2006;72(6):559-64.

23. Pogrel MA, Kaban LB. Injuries to the inferior alveolar and lingual nerves. J Am Dent Assoc. 1993;21(1):50–4.

24. Zuniga JR, Labanc JP. Advances in microsurgical nerve repair. J Oral Maxillofac Surg. 1993;51(1 Suppl 1):62–8.

25. Schwartzman RJ, Grothusen J, Thomas R, Rohr R. Neuropathic central pain: epidemiology, etiology and treatment options.

Arch Neurol. 2001;58:1547-50

#85. Septiembre

33

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

GRANULOMA GRANULOMA

34

Esp. Jacobo Rivera Coello

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/dedigrigoroiu, Stefano Garau

Profesor adscrito, Especialidad Cirugía Maxilofacial.

Posgrado Facultad de Odontología, UNAM. Catedrático de la Facultad de Odontología, UNAM. Médico Staff del Hospital Ángeles Metropolitano.

C.D. Juan Sebastian Guevara Mejía Práctica general, UNAM.

periférico periférico

de células gigantes

Revisión de la literatura y reporte de un caso clinico

El granuloma periférico de células gigantes (GPCG), también conocido como osteoclastoma, épulis de células gigantes, granuloma de células de reparación o hiperplasia de células gigantes,5 es una lesión reactiva exofítica que ocurre usualmente en la encía y la cresta alveolar como resultado de irritación local, dado por múltiples factores, tales como extracción dental, prótesis dentales mal ajustadas, placa y cálculo subgingival.1-8 Clínicamente se manifiesta como una pequeña masa roja indolora en la encía con una base sésil o pediculada, bien delimitada, con una diámetro entre 0.5 y 1.5 cm; abarca uno o más dientes. Se origina usualmente en el ligamento periodontal o el mucoperiostio y puede o no estar ulcerada, provocando sintomatología.1,9 La hemorragia posterior a las comidas y en el cepillado mecánico es un hallazgo frecuente.5 Con mayor predilección en la mandíbula (73 %) que en la maxila (27 %),1 en una relación 1:4, 9 suele surgir en cualquier lugar de la gingiva y la mucosa alveolar en pacientes con presencia de dientes y edéntulos, pero mayormente ocurre anterior al molar.2,4,5,9 La infección secundaria presenta una “zona amarillenta” causada debido a la agregación de un coágulo de fibrina en el sitio de la ulcera.9

#85. Septiembre

35

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

P

uede ocurrir a cualquier edad, con máximos de incidencia durante años de dentición mixta, pero exhibe un pico de incidencia entre los 40 y 60 años de edad; el promedio de edad en el diagnóstico es aproximadamente entre 38 y 42 años,1 con mayor afección en la mujer (65%) que en el hombre (35%).9 Probablemente esta predilección se relaciona con la influencia de las hormonas sexuales femeninas en el inicio o durante el desarrollo del granuloma, a pesar de que las investigaciones no han conseguido establecer una relación entre ambas entidades.3-6,9

36

y depósitos de hemosiderina en un 92.6 %, cuyos depósitos fueron mayormente encontrados en la periferia y en la lámina propia de la lesión. La íntima relación o el contacto de las células multinucleadas en los vasos sanguíneos se encontró en el 35.1 % y 20.3 % de los casos; revestimiento epitelial ulcerado en 74.1% e hiperplásico 62.2%.4

Los signos radiográficos son mínimos, ya que dichas lesiones son pequeñas y se localizan principalmente en los tejidos blandos; sin embargo, en lesiones de mayor tamaño muestra una erosión superficial del hueso cortical y puede presentar algún ensanchamiento del espacio periodontal adyacente; la cresta alveolar de la región o el margen del hueso interdental de la lesión asociada con la presencia de dientes muestra reabsorción.9 En áreas edéntulas, el hueso cortical presenta una superficie cóncava de reabsorción por debajo de la lesión, que suele denominarse aplanamiento.3,4

mononucleares en íntimo contacto con los vasos y dentro del lumen de los mismos, eritrocitos extravasados, tejido mineralizado.4 Los nódulos están rodeados por bandas de estroma de tejido conjuntivo fibroso ulcerado 1 y en toda la lesión se encuentran acumulaciones de hemosiderina, en un revestimiento epitelial propio de la mucosa.

Según el patrón del revestimiento se clasifica en: normal (5 capas de células), atrófico (compuesto de menos de 5 capas de células) e hiperplásico (más de 5 capas de células y menos de 15-20); con presencia de infiltrado inflamatorio agudo, crónico o ambos, y la intensidad del infiltrado de clasifica en leve (cuando la colección focal está especialmente en áreas subepiteliales) y severa (en la cual se localiza en la profundidad del tejido conectivo).3,4 Células neoplásicas han sido reconocidas como una exclusiva propiedad de los tumores malignos y en cuyas células gigantes multinucleadas el granuloma ha sido reportado.4 En muchos de los casos, una detallada examinación de la lesión revela orientación vertical de espículas óseas en la base de la lesión, que puede ser atribuida a focos de hueso metaplásico en gran cantidad de casos.

Histológicamente está constituido por nódulos de células gigantes multinucleadas (CGM) en un fondo de células

En su estudio de 54 casos de granuloma periférico de células gigantes, Matina reporta hemorragia intersticial

La etiología no está completamente entendida; sin embargo, la respuesta gingival4,9,10 puede ser, en el metabolismo del estrógeno en la encía insalubre, probablemente hasta 3 veces más de la normal, y la actividad de la enzima de esta reacción incrementa la infamación gingival.4,9 El hiperparatiroidismo debe ser considerado como un factor etiológico cuando múltiples lesiones están presentes y en casos recurrentes que ya han sufrido varias modalidades de tratamientos con inefectividad en la remisión. La hipofosfatemia en niños, en una condición que está asociada con hipertiroidismo, incrementa la posibilidad de desarrollar esta entidad.9

Figura 1. Lesión exofítica en zona anterior del maxilar.

Dentista&Paciente

En 1952, Liam y Gibbins encontraron que las células gigantes multinucleadas reaccionan fuertemente al anticuerpo monoclonal MB1, el cual es expresado en los osteoclastos.11 Torabinia,10 Varsha11 y Gloria12 demostraron en estudios de inmunohistoquímica que en el granulóma periférico de células gigantes (GPCG) y el granuloma central de células gigantes (GCCG) de dichas células multinucleadas son positivos a marcadores CD68 (97 %) y TRAP (99 %) y las células mononucleares cerca del 7 % para CD68 y en un 13 % para el TRAP. En su articulo de inmunoexpresión de TNF-α y TNF-β en granulomas central y periférico de células gigantes, Felipe reveló TNF-α positivo en CGM con una prevalencia del 40 % en GPCG.13

El diagnóstico diferencial con el GPCG incluye el granuloma piogeno, hemangioma, GCCG, fibroma osificante periférico y carcinomas metástasicos.9 Es

INVESTIGACIÓN CLÍNICA tratamiento con su dentista hace un año aproximadamente por inflamación en la encía superior izquierda, con diagnóstico de periodontitis relacionada a los dientes 21 y 22. Sin embargo, refiere que al paso del tiempo notó un crecimiento alrededor de los dientes involucrados, así como un cambio de coloración y separación de los dientes, por lo que nuevamente consulta a su dentista, el cual lo refiere al maxilofacial.

Figura 2. Radiografía dentoalveolar que revela la resorción de la cresta ósea interdental de los dientes 21 y 22.

de importancia hacer su distinción con el GCCG, el cual es una lesión intraósea destructiva y que también está constituido por células gigantes mononucleadas. Sin embargo, existe mayor prevalencia de GPCG en relación con GCCG.5

38

El tratamiento del GPCG consiste en la exéresis quirúrgica de la lesión, legrado de la base ósea y eliminación de los factores irritantes. Este procedimiento puede realizarse con láser de CO2, electrocauterio y criocirugía con nitrógeno líquido; se sugiere el uso de bisturí frío, pues éste permite el legrado de lesiones con afectación ósea.

Cuando involucra el ligamento periodontal, la extracción de los dientes adyacentes puede ser necesaria para asegurar una resección completa.

Muchas lesiones responden satisfactoriamente a la resección quirúrgica.5,9

Su recurrencia es rara —del 5 al 7.6 %— y se cree que está relacionado con la falta de inclusión del periostio o el ligamento periodontal en la escisión del espécimen; la rescisión debe ser realizada en estos casos. Tendencias agresivas o una trasformación maligna de la lesión jamás han sido reportadas.9

En la anamnesis refiere crecimiento en los últimos meses, un sangrado fuera de lo común al cepillado y a la masticación, indoloro; con mal olor. A la exploración física no se encuentran datos patológicos en cabeza y cuello; intraoralmente resalta un aumento de volumen irregular violáceo entre el diente 21 y 22, lobulado, que se conecta con el paladar desplazando lateralmente ambos dientes, de forma divergente radicular. A la palpación de consistencia sólida, hemorrágico, indoloro, los dientes con movilidad de tercer grado, resto de estructuras normales sin datos patológicos. (Figura 1) Radiográficamente dientes 21 y 22 con resorción ósea, tercio medio con desplazamiento radicular lateral y divergente, ensanchamiento del ligamento periodontal (Figura 2). Se decide hacer biopsia excisional, con el diagnóstico presuntivo de GPCG, con anestesia local, lidocaína con epinefrina 2 %, técnica supraperióstica y palatal; se incide con hoja numero 15 alrededor de la lesión dejando bordes libres; se extraen los dientes 21 y 22; se efectúa exéresis de la lesión en su totalidad; se realiza

hemostasia del lecho quirúrgico; se cierra con colgajos residuales (Figuras 3-5) y se manda muestra a estudio histopatológico. (Figura 6) El análisis histopatológico muestra una lesión de estirpe mesenquimatosa formada por tejido fibrocelular altamente vascularizado, el cual contiene abundantes células gigantes multinucleadas tipo osteoclasto, que se dispone en nódulos interpuestos predominantemente alrededor de los vasos sanguíneos.

La lesión presenta focos de infiltrado inflamatorio de tipo mixto y predominio linfohistiocitario, así como áreas de hemorragia reciente y antigua. La superficie está cubierta por epitelio escamoso estratificado levemente paraqueratinizado con zonas de atrofia y ulceración. La lesión se extiende en algunas zonas hasta el borde de sección y en su interior se aprecian algunas trabéculas de hueso metaplásico en formación. Diagnóstico definitivo de GPCG. (Figura 7) Al control postoperatorio se observa lecho quirúrgico en fase de cicatrización, con tejido de reparación, mucosas de adecuada coloración e hidratación, defecto óseo a expensas de pérdida horizontal por lesión crónica, sin signos de infección ni datos patológicos. (Figura 8)

Discusión El GPCG es la lesión más frecuente de células gigantes.12 En su revisión de 123 casos, Niloofar reportó un rango de 6 a 75 años de edad con una media de 35 años,14 aunque se presenta general-

Caso clínico Paciente masculino de 58 años de edad, que se presenta con antecedentes de

Dentista&Paciente

Figura 3. Excisión de la lesión.

Figura 4. Curetaje de la zona lesionada.

Granuloma periférico de células gigantes mente entre la cuarta y la sexta década de la vida; sin embargo, su presencia en pacientes jóvenes tiene una relación con el hipertiroidismo y la hipofosfatemia.9,10,13

Figura 5. Sutura de la zona.

Costantinos, en su estudio Hormona Paratiroidea —relacionado con el péptido PTHrP—, reportó que el péptido relacionado con la hormona paratiroidea PTHrP se expresó en las células gigantes multinucleadas y PTHR1 se identificó en células gigantes multinucleadas del GPCG.18 Niloofar registró mayor predilección en mujeres (1:1.1),14 y está vinculado con la hormonas sexuales, como lo refirió Littler.6 Figura 7. Resultado del estudio histopatológico.

Figura 6. Excisión de la lesión enviada a estudio histopatológico.

Su etiología es desconocida, aunque ciertos factores predisponen a la lesión, como son los factores irritantes, la extracción, restauraciones inadecuadas, remanentes de alimento y la presencia de cálculo subgingival. El estatus socioeconómico y la pobre higiene oral incitan a la lesión.10 Shahram mostró

que el 45 % de los casos estaban relacionados con algún evento traumático y en el 31.8 % no existió relación alguna.14 Ha sido sugerido que la lesión se origina en el ligamento periodontal o en el mucoperiostio;1 el dolor no es una ca-

#85. Septiembre

39

INVESTIGACIÓN CLÍNICA racterística común y el crecimiento de la lesión en muchos de los casos es inducido por una trauma repetitivo.11 Kaustubh observó mayor frecuencia en la mandíbula (73 % ) que en la maxila (27 %).9 Cory, 22.2 % en la mandíbula y un 77.8 % en el maxilar.16 Niloofar, 64.6 % y 35.5 % en maxilar; 57.7 % en la región anterior de canino a canino, más que en región posterior de primer premolar al ultimo molar (42.35 %).14

40

Figura 8. Control postoperatorio a la semana; sin signos de infección.

Clínicamente se manifiesta como una pequeña masa roja indolora en la encía con una base sésil o pediculada, bien delimitada, con una diámetro entre 0.5 y 1.5 cm, y abarca uno o más dientes.1-9

∞

Niloofar asentó en su estudio que en el 73.2 % de los casos la consistencia fue firme y en 61 % de los casos, pediculados.14 En el análisis histopatológico de Matina de 54 casos, el revestimiento epitelial se encontraba ulcerado en 74.1 % e hiperplásico en 62.2 %, en comparación con Shahram.4 El diagnóstico diferencial de GPCG incluye lesiones con muchas características clínicas e histológicas similares, tales como el granuloma central de células gigantes —que se localiza dentro de la mandíbula y exhibe un comportamiento más agresivo—, el granuloma piógeno, hemangioma, fibroma osificante periférico y carcinomas metástasicos. Sólo la evaluación radiográfica puede hacer la distinción de central o periférico de las formas de células gigantes, y el estudio histopatológico será el diagnóstico definitivo.4-9 Radiográficamente los signos son mínimos, ya que la lesión se encuentra principalmente en tejido blando; en lesiones de mayor tamaño muestra una erosión superficial del hueso cortical y puede presentar algún ensanchamiento del espacio periodontal adyacente.9

Snirivas encontró una destrucción ósea local en 67 % de los casos, con un tamaño promedio de 39.5 ± 17.4 mm.16 La recidiva es mínima y relaciona la inadecuada exéresis de la lesión. Srinivas reporta una taza de éxito del 80 %, los cuales fueron tratados con la adición de adyuvantes quirúrgicos como la osteotomía periférica, crioterapia y tratamiento del lecho con fenol, alcohol o agua estéril.16

Conclusión El odontólogo debe realizar una minuciosa exploración para poder identificar y diagnosticar el granuloma periférico de células gigantes, por su parecido a otras lesiones reactivas que lo pueden confundir, remarcando que es una lesión asintomática, no agresiva ni invasiva; sin embargo, puede provocar movilidad dental y gran reabsorción ósea, que involucra la pérdida de piezas dentarias y provoca grandes defectos óseos, dejando secuelas importantes para las rehabilitaciones futuras. Los diagnósticos tempranos y certeros, así como su pronta intervención, reducen los defectos óseos y pérdidas dentarias.

Referencias

1. Lipa B, Dan M. Growth potential of peripheral gianr cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.

1997;83:548-51.

2. Alaaz, AabuU G. Management of a Peripheral Giant Cell Granuloma in the esthetic área os upperjaw: A case report.

International Journal of Surgery Case Report. 2014;5:779-82.

3. Reid S, Kitrina G, Mollys. Peripheral Giant Cell Granulomas: a series of 279 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio. 2014;118:475-82.

4. Matina Z, Dimitrios A. Analysis of the histopathological features of 54 cases of peripheral giant granuloma. ISOM 2014;7: 63-7.

5. Luis O, Mercy O. Granuloma periférico de células gigantes: recidiva postquirúrgica. Revisión de la literatura y reporte de un caso clínico. Revista Odontológica Mexicana. 2014;8:180-5.

6. Littler BO. Central giant cell granuloma of the jaw–a hormonal influence. Br J Oral Surg. 1979;17:43-6.

7. Parimala T, Ankur J. Peripheral Giant Cell Granuloma- A case report. Annals and Essences of Dentistry. 2011;3:109-12.

8. Prabhat MPV. Recurrent peripheral giant cell granuloma of the gingiva- A case report. Annals and Essences of Dentistry.

2010;2:65-7.

9. Kaustubh P. Peripheral Giant Cell Granuloma: A comprehensive review of an ambiguous lesión. JICDRO. 2014;6:118-25.

10. Torabinia N, Razavi S. A comparative inmunohistichemical evaluation of CD68 and TRAP protein expression in central and peripheral giant cel lgranulomas oh the jaws. Journal Oral Pathology and Medicine. 2011;40:334-7.

Dentista&Paciente

Granuloma periférico de células gigantes

11. Varsha Vk, Kaveri H. Expression of CD34 and CD68 in peripheral giant cell granulomas and central giant cell granuloma: An inmunohistichemical analysis. JOMFP. 2014;18:341-8.

12. Gloria A, Diana M. Cytomorphometric and inmunohistichemicalcomparision between central and peripheral giant cell lesions of the jaws. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Oral Endod. 2008;105:625-32.

13. Felipe R, Maiara M. Inmunoexpressionof TNF-a ang TGF-b in central and peripheral giant cell lesions of the jaws. Journal Oral Pathology and Medicine. 2012;41:194-9.

14. Adlakha Vk, Chandna P. Peripheral Giant Cell Granuloma- A case report. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2010;4:293-6.

15. Hermat C, Sanjeev P. Peripheral Giant Cell Granuloma- A case report. An Internanional Journal. 2015;5:46-8.

16. Angie V, Leonardo B. Granuloma périferico de células gigantes. A propósito de 5 casos y revisión de la literatura. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005;10:48-57.

17. Padam N, Durga S. Periphral giant cell granuloma. Contemp Clin Dent. 2012;118-21.

18. Niloofar S, Shahram F. Peripheral Giant Cell Granuloma: A Review of 123 Cases. Dent Res J. 2009:6:47-50.

19. Cory M, Srinivas M. Maxillofacial and Axial/AppedicularGiant Cell Lesions: Unique Tumors or Variants of the Same Disease?- A Comparasion of Phenotypic Clinical,and Radiographic Characteristics. Journal Oral Maxillofacial Surgery. 2010;68:130-7.

20. Constantinos H, Dimitrios P. Parathyroid hormone- related peptide (PTHrP), parathyroid hormone/parathyroid hormonerelated peptide receptor 1 (PTHR1), AND MSX1 Protein are expressed in central and peripheral giant cell granulomas of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;109:415-24.

41

#85. Septiembre

BOLETÍN INFORMATIVO

Dra. Lia Leaño

C

on una carrera que inició en las aulas de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México, proveniente de una pequeña isla en un país hermano, Colombia, la Doctora Lia Leaño llegó a tierras mexicanas con el anhelo de ser una profesional de la salud bucal y empezó su trayectoria realizando estudios de licenciatura, luego de posgrado en Prótesis Bucal y una maestría en Odontología en la UNAM. Terminados sus logros educativos se decide por México como su segunda patria y país de residencia permanente, donde inicia una carrera exitosa en el ramo de la salud bucal de forma

42

independiente y realizando de manera paralela actividades de apoyo a sus compatriotas en México, lo que por azares del destino, después de varios años de práctica clínica, la lleva a descubrir otra faceta del ámbito dental: la comercial, ”donde conocí mi otro yo”.

Lia Leaño incursiona en ese otro campo con su llegada a Clínicas Dentales Sonría, donde colabora como Directora Técnica y de Auditoría en el proceso de entrada de este formato al mercado mexicano, abriendo las primeras cinco clínicas de esta cadena, de donde sale para enfrentar un nuevo desafío: posicionar otra marca colombiana en nuestro país, New Stetic, que desde varios años atrás había hecho intentos fallidos por penetrar en este mercado, siendo hoy reconocida por sus dientes artificiales y resinas acrílicas a nivel nacional con distribuidores en los diferentes estados de la República Mexicana.

En el camino comercial y de apertura de mercado, Lia Leaño ha atraído la atención de grandes marcas alemanas con deseos de tener mayor presencia en nuestro país, como es el caso de

Dra. Lia Leaño (Gerente de New Dental de México) y el Sr. Joachim Weiss (propietario de Bego Company).

Dentista&Paciente

Bego, referente de calidad en el sector técnico dental de aleaciones, investimentos y equipos; y VITA, empresa fabricante de cerámica y propietaria de la colorimetría a nivel mundial, causando dolores de cabeza a algunos competidores.

Como bien dicen algunos conocidos, esta mujer está sacudiendo el mercado.

Pero su trabajo y alegría se ha ganado también la estima y el reconocimiento de los técnicos dentales y de sus colegas. ”Colombiana de nacimiento, mexicana por convicción”, como responde ella.

Dra. Lia Leaño (Gerente de New Dental de México) y el Sr. Henry Vázquez (Jefe de Producción en Laboratorio Reytek).

CASO CLÍNICO

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

44

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/Robert Przybysz, WavebreakMediaMicro

Psic. Adriana Eunice Peñaloza Castro Especialista En Trastornos Del Espectro Autista Y Trastornos Del Desarrollo Directora General Fundacion Due A.c.

Dr. Ulises Sanchez Lemus Especialista En Atencion Odontologica A Pacientes Con Discapacidad Y Trastornos Del Espectro Autista

del paciente con autismo y otras discapacidades.

Descripción de un caso clínico de niño con autismo.

Desde hace más de 30 años se ha intentado atender a los niños con trastornos del espectro autista (TEA); sin embargo, no ha sido sino hasta hace poco que en México se ha dado a conocer qué es el autismo y cuáles son los tratamientos, así como las instituciones que lo atienden. Por ello, en materia de salud bucal no se han desarrollado programas o métodos para brindar un servicio a los niños con este espectro de una manera adecuada, cálida y profesional, eliminando técnicas aversivas. Con el objetivo de mejorar la calidad en su salud general, y específicamente en lo dental, los odontólogos de Fundación DUE A. C. están implementando un modelo de atención que favorece el acercamiento a estos niños y desarrolla programas preventivos y de mantenimiento con apoyo de psicólogos y en colaboración con los padres, así como el tratamiento sin anestesia general. A través de este artículo se pretende dar a conocer un caso clínico en el que se ha trabajado con estos nuevos programas desarrollados en la fundación, de tal manera que cada vez más odontólogos se interesen por este modelo de atención dental para los niños con espectro autista.

Palabras clave: atención odontológica, trastornos del espectro autista, sin anestesia general.

#85. Septiembre

45

CASO CLÍNICO

E 46

n México dos terceras partes de la población con alguna discapacidad no reciben atención odontológica de calidad, ya que las instituciones gubernamentales y/o privadas no cuentan con el personal especializado para este tipo de prácticas de salud pública. En el país existen muy pocos centros especializados en la atención odontológica de personas con discapacidad sensorial, y mucho menos doctores que atiendan a personas con trastorno del espectro autista.

Los trastornos del espectro autista fueron descritos en 1943 por Leo Kanner, psiquiatra austriaco que trabajó en Estados Unidos, en su libro Autistic disturbances of affective contact (Trastornos autistas del contacto afectivo), el cual no está traducido al español.

Posteriormente, en 1944 Hans Asperger, médico vienés, identificó un grupo de 4 niños con características similares a las descritas por Leo Kanner. Sin embargo, el primero en realizar dichas observaciones no fue Kanner ni Asperger, sino Bleuler, quien en 1911 utilizó por primera vez el término autismo para describir la deficiente habilidad de los pacientes con esquizofrenia para relacionarse con otras personas, así como su precaria interacción social.

Dentista&Paciente

A lo largo del tiempo a nivel mundial se han desarrollado diferentes métodos y programas en diversos centros educativos para la atención educativa, conductual y social a los niños con autismo; mismos que al paso del tiempo se han ido mejorando de acuerdo a las necesidades que han presentado los niños, especialmente con respecto a la socialización, la cual es una de las áreas más afectadas por el trastorno, además del lenguaje, comportamiento y funciones cognitivas. No obstante, en cuanto a la salud general y su tratamiento, se ha desarrollado muy poco, y en cuanto a odontología se tienen mínimos conocimientos.

Marco teórico • Descripción de autismo y asperger.

• Alteraciones conductuales

• Alteraciones de socialización • Alteraciones de comunicación y lenguaje • Alteraciones sensoriales

Metodología Estudio descriptivo de caso.

Procedimiento El procedimiento que se llevó a cabo para la realización de este artículo fue la observación y estudio de los trastornos del espectro autista, así como la revisión bibliográfica sobre las condiciones odontológicas, las patologías y los tratamientos en este espectro. Posteriormente se desarrolló el modelo de

En México dos terceras partes de la población con alguna discapacidad no reciben atención odontológica de calidad, ya que las instituciones gubernamentales y/o privadas no cuentan con el personal especializado para este tipo de prácticas de salud pública.

Estudio comparativo...

47

#85. Septiembre

CASO CLÍNICO

Durante la consulta presentó varias estereotipias y se mostró ansioso, pero con mínima interacción con el doctor, e incluso al retirarse se despidió amablemente de él.

48 en seis sesiones desde la entrevista inicial hasta la finalización del tratamiento dental.

Primera cita atención dental y se puso en práctica, obteniendo resultados bastante favorables en la respuesta de los niños con autismo.

Se presenta a un paciente con autismo a quien se le brindó la atención dental con el modelo antes mencionado, siendo éste un caso clínico de éxito. Se trata de un niño que al llegar a la fundación tenía 8 años de edad, con diagnóstico de autismo profundo. Él está integrado a una escuela de educación privada en donde recibe atención psicoeducativa. El trabajo se llevó a cabo

Dentista&Paciente

Se realizó la entrevista inicial con los familiares del niño y se exploró el comportamiento ante el consultorio dental.

La abuela comentó que en otra ocasión ya habían asistido con otro dentista, quien no proporcionó un trato empático ni de conocimiento sobre el autismo, lo cual generó en el paciente temor y ansiedad al ver el sillón dental, por lo que desde entonces no recibía atención bucal, presentando ya algunas afectaciones en los molares. Evidentemente, en esta primera sesión el paciente no permitió ser revisado; sin embargo, no se le forzó, ya que es importante tomar en cuenta las condiciones de comorbilidad que pueden presentar los pacientes; en ocasiones también pueden sufrir crisis de ansiedad. Por el contrario, se le permitió que reconociera el lugar, se adaptara, encontrara seguridad y estableciera confianza con el doctor.

Estudio comparativo...

49

#85. Septiembre

CASO CLÍNICO

Nunca reclinar el respald del sillón dental con el paciente, ya que en la mayoría de los casos este tipo de pacientes sufren o presentan problemas vestibulare y podrían percibir esa acción como una agresión.

50

Además de la historia clínica, se preguntó a la abuela sobre los gustos y preferencias del niño, ya que en lo subsecuente se utilizarían como motivadores y reforzadores. Durante la consulta presentó varias estereotipias y se mostró ansioso, pero con mínima interacción con el doctor, e incluso al retirarse se despidió amablemente de él.

Segunda cita Debido a la excelente memoria que poseen estos pacientes, el consultorio y las personas que lo atenderán deben recordar exactamente cómo y quién lo saludó, en dónde se sentó y repetir todos los pasos que hicieron en la primer consulta, para así poder aumentar las actividades con él para originar ese vínculo de confianza y empatía que deben de generar los doctores con el paciente.

Dentista&Paciente

Estudio comparativo...

51

Nota: Nunca reclinar el respaldo del sillón dental con el paciente, ya que en la mayoría de los casos este tipo de pacientes sufren o presentan problemas vestibulares y podrían percibir esa acción como una agresión.

Tercera cita Es necesario comenzar a platicar con el paciente y explicar todo lo que se va a hacer; tal vez el paciente no haga caso, pero eso le ayudará al doctor y al paciente a vincularse de mejor forma.

Todas las indicaciones deben ser claras y explicadas una a una, ya que los pacientes con TEA no perciben más de una indicación a la vez y ello podría generarles ansiedad y bloquear el progreso de su atención en el consultorio.

Nota: Comenzar a dar indicaciones que se utilizarían en la consulta, como “siéntate” o “abre la boca”. Hacer contacto

#85. Septiembre

CASO CLÍNICO

La mayoría de los pacientes con TEA presentan problemas sensoriales, así que los odontólogos deben ser muy cuidadosos con lo que empiezan a mostrar y a introducir en la cavidad bucal de su paciente

52 físico con el paciente, mostrar los instrumentos que se podrían utilizar en un procedimiento común.

Cuarta cita Basados en la confianza que se ganaron con el paciente sin haber intervenido en su boca, con algún instrumento o pieza dental se puede comenzar a hacer exploraciones con mucho cuidado y sin introducir los dedos dentro de la boca.

Nota: La mayoría de los pacientes con TEA presentan problemas sensoriales, así que los odontólogos deben ser muy cuidadosos con lo que empiezan a mostrar y a introducir en la cavidad bucal de su paciente.

Quinta cita Repetir todos los pasos de las sesiones pasadas y comenzar con procedimientos simples, tales como profilaxis y selladores, y así ir aumentando la complejidad de los tratamientos hasta lograr

Dentista&Paciente

introducir la pieza de alta velocidad sin que el paciente desconozca el sonido y las sensaciones que se trabajaron en las sesiones pasadas.

Todos los pasos ya mencionados se realizarán de acuerdo al grado de autismo que presente el paciente. Pueden ser más o menos sesiones, todo dependerá de la habilidad del odontólogo y de sus conocimientos del trastorno.

Todo tratamiento que siga este procedimiento puede ayudar a evitar la sedación o anestesia general, que es lo más sencillo para el doctor pero no para la familia del paciente.

Estudio comparativo...

53

#85. Septiembre

PUNTO DE VISTA

D I E N T E S E N D O D O N C I A D OS:

¿PERNOS

54

Gordon J. Christensen.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/Lonely

Clinicians Report (CR).

November 2013, Volume 6 Issue 11, in english.

Enero 2014, volumen 6, ejemplar 11, en español. www.cliniciansreport.org international@cliniciansreport.org Products evaluated by CR Foundation™ and reported in Gordon J. Christensen Clinicians Report™ have been selected on the basis of merit from hundreds of products under evaluation. CR conducts research at three levels: (1) Multiple-user field evaluations; (2) Controlled long-term clinical research; and (3) Basic science laboratory research. Over 450 volunteer dentist evaluators are located throughout the world and 40 full-time employees work at the institute in Provo Utah, USA. A product must meet at least one of the following standards to be reported in this publication: (1) Innovative and new on the market; (2) Less expensive, but meets use standards; (3) Unrecognized, valuable classic; or (4) Superior to others in its broad classification. Your results may differ from CR Evaluators or other researchers on any product because of differences in preferences, techniques, batches of products, and environments.

CR Foundation™ (CR) is a tax-exempt, non-profit education and research organization, which uses a unique volunteer structure to produce objective, factual data. All proceeds are used to support the work of CR Foundation™. ©2014 This Report or portions thereof may not be duplicated without permission of CR Foundation. Annual Clinicians Report subscription US$199 worldwide. Single issues US$18 each.

See: www.cliniciansreport.org for subscriptions. This report reprinted from Month Year, Volume #, Issue #.

Posts vs. No Posts in Endodontically Treated Teeth

O NO?

La opinión del Dr. Gordon Christensen: Existe una controversia sobre la colocación de pernos en dientes endodonciados. ¿Realmente los pernos son necesarios? Y si es así, ¿qué tipo de pernos es el mejor? El uso de pernos metálicos ha disminuido significativamente y en la actualidad los tipos más populares son los de resina compuesta reforzada con fibra. ¿Existen algunas situaciones clínicas que sí requieren pernos y otras que no? Hay diversas opiniones entre los clínicos sobre esta cuestión. Científicos y clínicos de CR, guiados por una encuesta entre dentistas que ejercen, arrojan algo de luz sobre esta cuestión.

55 Gordon’s Clinical Bottom Line: Controversy exists relative to when to place posts in teeth that have had endodontic treatment. Are posts really necessary, and if so, what type of post is best? The use of metal posts has diminished significantly and fiber-reinforced resin-based composite posts are the most popular type currently used. Are there clinical situations that require posts and some that do not? There are strong opinions among clinicians on this topic. CR scientists and clinicians, guided by a survey of practicing dentists, shed some light on this important topic.

#85. Septiembre

PUNTO DE VISTA

S

e requiere tiempo, esfuerzo y coste para colocar pernos en dientes endodonciados. Si se pudiera reducir o eliminar su uso en algunas situaciones, se produciría un significativo ahorro de recursos. A continuación hay algunas preguntas y variables relacionadas con la colocación de pernos: • ¿Cuál es el mejor material de perno? (ej.: resina compuesta reforzada con fibra, aleación de titanio, acero inoxidable, metal colado individualizado).

• ¿Proporcionan los pernos más fuerza a los dientes, aun cuando falte una mínima estructura dental?

• ¿Cuánta estructura dental puede faltar antes de que el diente muestre una fuerza cuestionable y deba ser extraído?

• ¿Cuál es el mejor procedimiento de cementado del perno?

56

clínicos de gran valor sobre cuándo y cómo utilizar pernos.

Datos de la encuesta de CR: Pernos (n=1249) • Tipos de pernos: la resina compuesta reforzada con fibra es comúnmente la más utilizada; otros (por orden de uso) incluyen aleación de titanio, acero inoxidable y colado de metal individualizado. Nota: el uso de pernos de metal sigue disminuyendo.

• Marcas de pernos de resina compuesta reforzada con fibra utilizadas (múl-

Este informe da respuesta a estas preguntas con los resultados que arroja una encuesta de clínicos sobre el uso de pernos, prueba de resistencia in vitro, revisión de la literatura y consejos

Figura 1. Un exceso de optimismo sobre la capacidad de pernos de cualquier tipo para asegurar la resistencia del diente puede dar lugar al fracaso del servicio.

Figure 1. Excessive optimism in ability of posts of any type to ensure tooth strength can result in failure in service.

T

ime, effort, and expense are required to place posts into endodontically treated teeth. If their use could be reduced or eliminated in some situations, significant savings of resources would result. The following are some of the questions and variables present, relative to placement of posts: • What post material is best? (e.g., fiberreinforced composite, titanium alloy, stainless steel, custom cast metal) • Do posts provide improved strength to teeth, even when minimal tooth structure is missing?

• How much tooth structure can be missing before the tooth has questionable strength and should be extracted?

• What is the best post cementation procedure?

This report provides answers to these questions through: results of a clinician survey on post use, in-vitro strength testing, review of the literature, and valuable clinical tips on when and how to use posts.

Dentista&Paciente

tiples respuestas posibles): 23% FibreKor (Pentron), 16% ParaPost Fiber White (Coltene Whaledent), 14% RelyX Fiber Post (3M ESPE), 12% ParaPost Fiber Lux (Coltene Whaledent), 11% D.T. Light-Post (Bisco); otras 13, menos del 10% • Marcas de aleación de titanio utilizadas (múltiples respuestas posibles): 28% ParaPost (Coltene Whaledent), 22% ParaPost Plus (Coltene Whaledent), 15% ParaPost XT (Coltene Whaledent), 11% ParaPost XP (Coltene Whaledent); otras 7, menos del 10%.

• Marcas de acero inoxidable utilizadas (múltiples respuestas posibles): 38% ParaPost (Coltene Whaledent), 23% Flexi-Post (Essential Dental), 20% ParaPost XP (Coltene Whaledent), 19% ParaPost Plus (Coltene Whaledent), 7% Flexi-Flange (Essential Dental); otras 5, menos del 3% (ver Consejos clínicos).

CR Survey Data: Posts (n=1249) • Post types: fiber-reinforced composite is the most commonly used; other (in order of use) include titanium alloy, stainless steel, and custom cast metal.

Note: Use of metal posts continues to decrease.

• Fiber-reinforced composite post brands used (multiple responses possible): 23% FibreKor (Pentron), 16% ParaPost Fiber White (Coltene Whaledent), 14% RelyX Fiber Post (3M ESPE), 12% ParaPost Fiber Lux (Coltene Whaledent), 11% D.T. Light-Post (Bisco), 13 others less than 10% • Titanium alloy post brands used (multiple responses possible): 28% ParaPost (Coltene Whaledent), 22%

ParaPost Plus (Coltene Whaledent), 15% ParaPost XT (Coltene Whaledent), 11% ParaPost XP (Coltene Whaledent), 7 others less than 10% • Stainless steel post brands used (multiple responses possible): 38% ParaPost (Coltene Whaledent), 23% Flexi-Post (Essential Dental), 20% ParaPost XP (Coltene Whaledent), 19% ParaPost Plus (Coltene Whaledent), 7% Flexi-Flange (Essential Dental), 5 others less than 3% (see Clinical Tips) • Main reasons for using posts: 65% attach core build-up to root, 2% increase overall tooth strength, 33% attach core build-up and increase strength.

• 88% placing posts when clinical situation indicates; 9% placing posts regardless of clinical situation.

• 82% estimate less than 10% of posts they place come out of channel during service.

Dientes endodonciados: ¿pernos o no?

• Razones principales para usar pernos: - El 65% acopla el muñón colado a la raíz, el 2% aumenta la fuerza general del diente, el 33% acopla el muñón y aumenta la fuerza.

- El 88% coloca perno cuando la situación clínica lo indica; el 9% lo coloca a pesar de situación clínica.

- El 82% estima que menos del 10% de los que colocan se sueltan durante su uso.

- El 73% estima que menos del 10% de sus dientes endodonciados sin perno se fracturan durante su uso.

- El 98% piensa seguir utilizando pernos con dientes endodonciados.

Prueba de resistencia in vitro de CR • Raíces de un solo conducto de dientes extraídos de varios tamaños fueron endodonciados, obturados con gutapercha y reforzados con perno y muñón. (Figura 2)

Fuerza (1 mm/minuto) Force (1 mm/minute)

Figura 2. Prueba de resistencia: muñón con suplemento de estructura coronal del diente en muestras seleccionadas.

Figure 2. Strength test setup: core build-up supplemented by coronal tooth structure in select samples.

45˚

Perno Post

• Tratamiento de perno y colocación se realizaron según las indicaciones del fabricante.

• Variables probadas: 1) material de perno (resina compuesta reforzada con fibra, aleación de titanio, acero inoxidable), 2) marca de muñón, 3) estructura de corona presente y 4) hacer

Muñón Core build-up Diente Tooth Gutapercha Gutta Percha

áspera la superficie de conducto del perno con una fresa de diamante.

• Productos clave utilizados en la prueba incluyeron: - Pernos más populares por resultados de encuesta de CR (-1.3 mm de diámetro): resina compuesta reforzada con fibra, FibreKor (Pentron), ParaPost

#85. Septiembre

57

PUNTO DE VISTA Fiber White (Coltene Whaledent), RelyX Fiber Post (3M ESPE); aleación de titanio: ParaPost (Coltene Whaledent), ParaPost Plus (Coltene Whaledent), ParaPost XT (Coltene Whaledent); acero inoxidable: ParaPost (Coltene Whaledent), Flexi-Post (Essential Dental), ParaPost XP (Coltene Whaledent).

- Muñón: Build-It Light Cure (Pentron), MultiCore Flow (Ivoclar Vivadent), (productos anteriores, elección de CR).

- Adhesivo (acoplar muñón a poste y

800

700

600

diente): OptiBond XTR (Kerr) (producto anterior, elección de CR).

-Cemento: RelyX Unicem 2 (3M ESPE) (producto anterior, elección de CR).

-Fresa de diamante para hacer áspera la preparación de poste: NeoDiamond de grosor medio (Microcopy).

Discusión: ¿por qué utilizar pernos?

• Acoplando muñón a raíz de diente: La necesidad percibida de utilizar per-

Control: Sin perno más adhesión a muñón (Build-It LC) Control: No post plus bonded build-up (Build-It LC) Perno más algo de estructura coronal más muñón (Build-It LC) Post plus some coronal tooth structure plus build-up (Build-It LC) Perno más muñón (Build-It LC) Post plus build-up (Build-It LC) Perno más muñón (MultiCore Flow) Post plus build-up (MultiCore Flow) Perno más canal rugoso más muñón (Build-It LC) Post plus roughen channel plus build-up (Build-It LC)

500

58 400

300

200

100

0

Control Resina reforzada con fibra Control Fiber-reinforced composite

• 73% estimate less than 10% of their non-posted endodontically treated teeth break off during service.

• 98% plan to continue using posts in endodontically treated teeth.

CR In-Vitro Strength Testing • Single-canal roots of extracted teeth of various sizes were endodontically treated, obturated with gutta percha, and reinforced with post and core build-up. (Figure 2)

Dentista&Paciente

Aleación de titanio Titanium alloy

Acero inoxidable Stainless steel

• Post pretreatment and placement were done according to manufacturer instructions.

• Variables tested: 1) post material (fiberreinforced composite, titanium alloy, stainless steel), 2) core build-up brand, 3) coronal tooth structure present, and 4) roughening of the post channel with a diamond bur.

• Key products used in testing included: - Posts, most popular per CR survey results, (~1.3-mm diameter): Fiber-reinforced composite: FibreKor (Pentron),

nos para esta función sólo ha disminuido levemente en los últimos años a medida que los adhesivos más novedosos producen mayores fuerzas adhesivas. En las pruebas de CR, los pernos aumentaron la retención del muñón en una media de 42%. La retención mecánica (ej.: cortes, pines de titanio), además de la adhesión, es esencial para el éxito.

• Reforzamiento del diente: Los resultados de las pruebas in vitro de CR (Figura 3) mostraron que la fuerza general de un

• Resistencia reforzada con pernos comparada con uso sólo de muñón.

• Estadísticamente los tres materiales proporcionaron características de resistencia similares .

• Conservación de estructura coronal natural del diente durante la preparación aumentó la resistencia.

• Elección de marca de muñón afectó la resistencia; ambas marcas probadas dieron buenos resultados en anteriores pruebas de CR (ver Clinicians Report de marzo 2011).

• Dejar superficie rugosa con fresa de diamante del canal del perno antes de la colocación del mismo aumentó la resistencia en la mayoría de los casos.

• Posts helped to increase strength compared to use of only bonded build-up.

• All three post materials tested provided statistically similar strength characteristics.

• Preserving natural coronal tooth structure during tooth preparation increased strength.

• Choice of core build-up brand affected strength; both brands tested performed well in previous CR testing (see Clinicians Report January 2011).

• Diamond-bur roughening of the post channel prior to post placement increased strength in most cases.

Figura 3. Carga de fracaso inicial de muestra (newtons) Figure 3. Load at Initial Failure of Sample (Newtons)

ParaPost Fiber White (Coltene Whaledent), RelyX Fiber Post (3M ESPE); Titanium alloy: ParaPost (Coltene Whaledent), ParaPost Plus (Coltene Whaledent), ParaPost XT (Coltene Whaledent); Stainless steel: ParaPost (Coltene Whaledent), Flexi-Post (Essential Dental), ParaPost XP (Coltene Whaledent).

- Core build-up: Build-It Light Cure (Pen-

Dientes endodonciados: ¿pernos o no?

• Proporcionar férula adecuada: Una banda circular de la estructura dentaria, preferiblemente 2 mm por encima de la preparación de la línea de acabado.

Ello proporciona resistencia a las fuerzas laterales de desalojamiento o a la fractura potencial de todo el diente en el margen. Adicionalmente, el uso de un perno y muñón en dientes endodonciados con una férula mínima está contraindicado para usos como pilares de prótesis fijas, en la mayoría de los casos por aumento de estrés.

• El uso de pernos en dientes fracturados a varios niveles tiene diferentes prognosis (Figura 4). El alargamiento de corona es otra opción. Si se prevén altas fuerzas laterales (ej.: bruxistas), se sugiere el uso de pernos.

• Selección de perno: Utilizar el perno que mejor se adapte a la forma de la estructura interna del conducto radicular: - Generalmente, los pernos reforzados con fibra tienen mejores propiedades flexurales que sus contrapartes de titanio o acero inoxidable, y actualmente tienen una radiopacidad adecuada.

- No se deberían utilizar pernos de ace­ ro inoxidable por posibles alergias.

- Los dientes en fase de desarrollo requieren pernos más grandes.

- Algunos canales posteriores pueden ser mejor restaurados con dos pernos en canal distal y/o mesial, o pernos de mayor diámetro que permitan un contacto cercano del perno con la porción internal del canal.

- Cónico vs. paralelo: Actualmente la mayoria de los pernos son cónicos

tron), MultiCore Flow (Ivoclar Vivadent) (previous CR Choice products) - Adhesive (attaching core to post and tooth): OptiBond XTR (Kerr) (previous CR Choice product) - Cement: RelyX Unicem 2 (3M ESPE) (previous CR Choice product) - Diamond bur for roughening post preparation: medium grit NeoDiamond (Microcopy)

cally treated tooth can be increased by using posts. Scientific literature seems to generally support this point.

Conservative preparation of post channel is strongly recommended to retain tooth structure and strength.

Overall, the contribution of posts to tooth strength has been shown to be clinically favorable for some situations.

diente endodonciado puede aumentar con el uso de pernos. En general, la literatura científica parece apoyar este extremo. Es altamente recomendable una preparación conservadora del conducto del perno para retener la estructura y fuerza dentaria. En general, la contribución de los pernos a la fuerza del diente ha mostrado ser clínicamente favorable en algunas situaciones.

Consejos clínicos

Discussion: Why Use Posts?

Clinical Tips

• Attaching core build-up to tooth root: The perceived need to use posts for this purpose has only slightly lessened in recent years as newer adhesives produce higher bond strengths. In CR tests, posts enhanced retention of core build-up by an average of 42%.

Mechanical retention (e.g., undercuts, titanium pins) in addition to bonding is essential for success.

• Strengthening tooth: The results of CR in-vitro testing (Figure 3) showed that overall strength of an endodonti-

• Provide adequate ferrule. A circular band of tooth structure preferably 2 mm above the prepared finish line.

This provides resistance to lateral forces from dislodgement or potential fracture of entire tooth at the margin.

Additionally, use of post and core for endodontically treated teeth with minimal ferrule is contraindicated for use as fixed bridge abutments in most cases due to increased stresses.

• Use of posts for teeth fractured at various levels has different progno-

Los resultados de las pruebas in vitro de CR mostraron que la fuerza general de un diente endodonciado puede aumentar con el uso de pernos debido a que estudios clinicos no apoyan la noción de que pernos cónicos acuñan la raíz causando fracturas.

• Eliminación de gutapercha: Utilizar un instrumento o aparato calentado para eliminar la mayoría del material de obturación.

• Turbinas de pernos: Sólo utilizar turbinas que vienen con los juegos de pernos para igualar las dimensiones exactas para el perno.

sis. (Figure 4) Crown lengthening is another option. If high lateral forces are expected (e.g., bruxers), posts are suggested.

• Post selection: Use a post that will best fit the shape of the internal root canal structure: - Fiber-reinforced posts generally have better flexural properties than their titanium or stainless steel counterparts and currently have adequate radiopacity.

- Stainless steel posts should not be used because of allergic potential.

- Developing immature teeth require larger posts.

- Some posterior canals may be better restored with two posts in distal and/ or mesial canals, or larger diameter posts to allow close contact of the post to the internal portion of the canal.

- Tapered vs. parallel: Most posts are now tapered as clinical studies do not support the previous notion that tapered posts wedge the root and cause fractures.

#85. Septiembre

59

PUNTO DE VISTA • Profundidad: Preparar el espacio del perno hasta la mitad de la longitud ósea soportada del diente. Dejar suficiente material de obturación para sellar la porción apical del conducto (2 mm mínimo, 4–5 mm es ideal).

• Preparación del espacio del perno: Preparar conservativamente el conducto y evitar eliminar dentina en exceso; dejar preferiblemente 2 mm de férula (disminuye posibilidad de fractura de raíz y proporciona retención coronal adicional). No preparar el conducto del perno más allá de la curva de la raíz.

• Limpiar el espacio del perno de todos los restos de sellador y gutapercha.

Paso opcional de uso de solución EDTA seguido por una irrigación con hipoclorito de sodio y secado completo (ver Clinicians Report de noviembre 2013).

• Radiografía: Tomar radiografías de diferentes ángulos durante el proceso para verificar la longitud y dirección del perno. Para dientes multirradiculares, es necesario tomar una radiografía angulada para visualizar el perno y evitar el solapamiento de otros conductos rellenados. Tomar una radiografía del

Guía clínica: • Si el diente está fracturado por encima de la línea gingival, 2 mm de estructura dentaria saludable por debajo de la fractura: Buen pronóstico con endodoncia / perno / corona.

• Si el diente está fracturado en la línea gingival: Porcentaje de éxito disminuye. Dar hoja de consentimiento a paciente.

• Si el diente está fracturado en cresta ósea: Pronóstico pobre. Extraer.

60

Clinical Guidelines: • If tooth fractured above gingival line, 2 mm of sound tooth structure below the fracture: Good prognosis with endo/post/crown.

• If tooth fractured at gingival line: Decreased success rate. Provide informed consent.

• If tooth fractured at crestal bone: Poor prognosis. Extract.

Figura 4. ¿Pueden un perno y un muñón salvar estos dientes endodonciados?

Figure 4. Will a post and core with root canal therapy save these teeth?

• Removal of gutta percha: Use a heated instrument or device to remove the majority of obturation material to length.

• Post drills: Use only drills that are supplied with the post kits to match the exact dimensions for the post.

• Depth: Prepare post space to at least 1/2 of the boney-supported length of the tooth. Leave sufficient obturation

Dentista&Paciente

material to seal the apical portion of the canal (4–5 mm is ideal, 2 mm minimum).

• Post preparation space: Conservatively prepare canal and avoid removing excess dentin; leave preferably 2 mm of ferrule (decreases potential for root fracture and provides additional crown retention). Do not prepare post channel beyond a curve in the root.

perno dentro del conducto inmediatamente antes de cementar.

• Aislamiento: Resulta altamente recomendable utilizar un dique de goma para reducir una posible contaminación del muñón.

Procedimiento postcementado 1. Elección de cemento: De la investigación de Clinicians Report de octubre 2011, se probaron cuatro diferentes marcas representativas de cementos con pernos. Los resultados de ese estudio mostraron que RelyX Unicem 2 (3M ESPE) —que no requiere una adhesión por separado— fue el más sencillo de utilizar y presentó una fuerza retentiva de las más altas. Otros cementos han dado buenos resultados clínicamente con pernos incluidos: ParaCore (Coltene Whaledent), Multilink Automix (Ivoclar Vivadent) y Panavia F 2.0 (Kuraray).

2. Hacer conducto rugoso con un diamante de extensión quirúrgica estrecha

• Clean the post space of all remaining sealer and gutta percha. Optional step of using EDTA solution followed by sodium hypochlorite irrigation and complete drying (see Clinicians Report September 2013).

• Radiography: Make radiographs from different angles during the procedure to verify length and direction of post.

For multi-rooted teeth, an angulated radiograph is necessary to visualize post and avoid overlap of other filled canals. Make a radiograph of post in canal immediately before cementation.

• Isolation: Rubber dam use to reduce potential contamination of build-up is highly recommended.

Post Cementation Procedure 1. Choice of cement: From research in Clinicians Report August 2011, representative brands of four different types of cement were tested with posts.

Results of that study showed RelyX Unicem 2 (3M ESPE)—which does not

Dientes endodonciados: ¿pernos o no? a baja velocidad o con un instrumento manual (Komet USA o Brasseler USA).

3. Colocación de cemento dentro del conducto: Utilizar una punta estrecha acoplada a punta de mezclado que llegará a la porción apical del espacio del conducto preparado (o utilizar Centrix AccuDose Needle Tube). Rellenar desde el fondo del ápice hasta la corona. Esta técnica es superior al uso de una espiral léntulo o introduciendo el perno dentro del cemento.

4. Colocación del perno dentro del conducto rellenado de cemento hasta la profundidad; después sujetarlo con una presión baja o moderada y fotopolimerizar el cemento duopolimerizable.

Para un cemento autopolimerizable, sujetar durante varios minutos hasta estabilizarse.

Conclusiones de CR • Donde haya presencia de una férula adecuada (2 mm) y hasta para dientes con una estructura coronal adecuada,

require separate bonding—was the easiest to use and had among the highest retentive strength. Some other cements which have performed well clinically with posts include ParaCore (Coltene Whaledent), Multilink Automix (Ivoclar Vivadent), and Panavia F 2.0 (Kuraray).

2. Roughen canal with a narrow surgicallength tapered diamond at low speed or with handheld instrument (Komet USA or Brasseler USA).

3. Cement placement in canal: Use a narrow tip attached to mixing tip that will reach the apical portion of the prepared canal space (or use Centrix AccuDose needle tube). Back fill from apical to coronal. This technique is superior to use of a Lentulo spiral or dipping the post in cement.

4. Post placement: Place post into cement-filled canal to depth, then hold with low to moderate pressure and light cure the dual-cure cement.

For self-cure cement, hold for several minutes until stable.

los pernos pueden proporcionar una fuerza y longevidad adicionales si se colocan adecuadamente.

• Dientes fracturados a nivel gingival a los que se les proporcionan pernos son mucho menos duraderos en servicio; si se fracturan en la cresta ósea, se deberían considerar no tratables y, por lo tanto, ser extraídos.

• Consideraciones de colocación de pernos, tales como un aceptable ajuste al espacio del conducto del perno, conseguir una superficie rugosa del perno y utilizar un cemento de calidad, proporcionan retención y funcionalidad al perno.

• Los pernos de resina compuesta reforzada con fibra pueden arrojar resultados generales excelentes, con un beneficio estético añadido por encima de los pernos de metal convencionales.

• Se desaconseja el uso de pernos de acero inoxidable por la posibilidad de reacciones alérgicas al níquel.

CR Conclusions • Where adequate ferrule is present (2 mm) and even for teeth with adequate coronal structure, posts can provide added strength and longevity if placed appropriately.

• Teeth fractured at the gingival line which are subsequently provided posts are much less likely to last in service; if fractured at the crestal bone, teeth should be considered unsalvageable and thus extracted.

• Post placement considerations, such as acceptable post fit to canal space, roughening of post preparation, and using quality cement, promotes post retention and function.

• Fiber-reinforced composite posts can provide excellent overall performance with added esthetic benefit over conventional metal posts.

• Use of stainless steel posts is discouraged because of nickel allergenic potential.

LO QUIERO… LO COMPRO

EXPODental I N T E R N A C I O N A L 1 1 a l 1 5 d e n o v i e m b re d e l 2 0 1 5 . W T C C D M X

62

Vísita el área del PEPSI CENTER Dentista&Paciente

LO QUIERO… LO COMPRO

63

#85. Septiembre

$35.00 MX

No. 85/Sept. 2015

Editorial Renascence

Dentista y Paciente No. 85 | Septiembre 2015

REVISTA

LATINDEX 17964

DENTISTAYPACIENTE.COM

ISSN: 1405-020X