D&P#91

Revista

dentistaypaciente.com

Punto de vista

Dentista y Paciente No. 91 | Marzo 2016

Recomendaciones prácticas para el manejo de la ansiedad del paciente Caso clínico

Uso de bite plate en el tratamiento ortodóncico de paciente con mordida profunda

Sonriendo al futuro

Dieta cariogénica y sus repercusiones en la salud de la población infantil Innovación odontológica

Utilización del spray oclusal en el terminado de las restauraciones de dientes posteriores

ISSN: 1405-020X

$35.00 MX

No. 91/Marzo. 2016

Editorial Renascence

La entrevista

Dr. Alejandro Hernández Cárdenas Rodríguez

LATINDEX 17964

CONTENIDO

EDITORIAL

E

n esta edición de Dentista y Paciente comenzaremos con un artículo en el que te presentaremos recomendaciones prácticas para el manejo de la ansiedad del paciente odontológico, siendo ésta un factor que puede representar una barrera en la búsqueda de la atención dental.

El Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia trae para ti un artículo sobre el uso de bite plate en el tratamiento ortodóncico de mordida profunda, presentando el caso de una paciente de 15 años.

Por su parte, el Dr. Benito Villanueva abordará el tema del uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en la odontología, lo cual representa grandes ventajas tanto en éste como en muchos otros campos de la vida diaria.

En la sección de Innovación odontológica hablaremos de la utilización de la tomografía computarizada Cone Beam para determinar la densidad ósea de la cortical externa a nivel cervical, medio y radicular de los primeros molares mandibulares.

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Asimismo, en Sonriendo al futuro tocaremos el tema de la dieta cariogénica y sus repercusiones en la salud de la población infantil, planteando la importancia de establecer a temprana edad hábitos alimenticios adecuados y recomendando opciones de prevención que lleven a una óptima salud bucodental.

Jorge Hernández te presentará un interesante artículo que describe el empleo del spray oclusal como auxiliar del diagnóstico de superficies en restauraciones de composite en el sector posterior.

Además, mediante una entrevista realizada por el Mtro. Carlos Espinosa, te daremos a conocer el trabajo del Dr. Alejandro Hernández Cárdenas Rodríguez, creador de un nuevo sistema para rehidratar tejidos de cadáveres.

Finalmente, el Dr. Víctor Olivares te hablará del manejo clínico y farmacológico de las reacciones alérgicas, presentando un caso tratado en la clínica Servicios Odontológicos en Acapulco, Guerrero.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

Dentista&Paciente

CONTENIDO

10 | PUNTO DE VISTA Recomendaciones prácticas para el manejo de la ansiedad…

18 | CASO CLÍNICO Uso de bite plate en el tratamiento ortodóncico de paciente con mordida profunda

26 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA 4

Las TIC en odontología

32 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA Utilización de la tomografía computarizada Cone Beam…

42 | SONRIENDO AL FUTURO Dieta cariogénica y sus repercusiones en la salud de la población infantil

48 | INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA Utilización del spray oclusal en el terminado de las restauraciones de dientes posteriores Dentista&Paciente

CONTENIDO

54 | LA ENTREVISTA Dr. Alejandro Hernández Cárdenas Rodríguez

58 | CASO CLÍNICO Manejo clínico y farmacológico de las reacciones alérgicas

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Dentista&Paciente

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Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de MARZO de 2016, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, col. Prado Coapa, México D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Portada. Fotoarte: Editorial Renascence.

Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂ­a: Dollar Photo Club/agnormark, pathdoc

PUNTO DE VISTA

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Dentista&Paciente

Recomendaciones prácticas para el manejo de la ansiedad del paciente odontológico

La ansiedad puede representar una barrera en la búsqueda de la atención dental y repercutir en la salud oral.

Existen diversas estrategias para el control de la ansiedad.

El objetivo de este trabajo es abordar la definición de ansiedad, mencionar el comportamiento del paciente ansioso y mencionar algunas estrategias prácticas para el manejo y disminución de la ansiedad que pueden ser utilizadas dentro del consultorio dental para brindar al paciente un estado de tranquilidad y confianza hacia la consulta dental.

Mario Ignacio Manríquez Quintana.

Doctor en Ciencias de la Salud.

Seleste Ramírez Olivas.

Alumna de Maestría en Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de Baja California.

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PUNTO DE VISTA

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a Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la ansiedad como un problema de salud pública. La ansiedad es una reacción del estrés ante una situación que se cree peligrosa; cuando la reacción es provocada por la consulta o tratamiento dental, se considera ansiedad dental. Los estudios mencionan que las mujeres y los pacientes jóvenes son más ansiosos que los hombres, y que el tratamiento de exodoncia influye considerablemente en la ansiedad del paciente. En un estudio se encontró que 77.4% de los pacientes presentaron ansiedad alta; 22.6%, ansiedad moderada, y pocos se mostraron excesivamente ansiosos.1-4 Se cree que la ansiedad dental comienFigura 2. Aromaterapia.

za en la infancia, originada por escuchar o ver los tratamientos dentales, por experiencias dentales traumáticas, características de personalidad, aprendizaje de las actitudes de familiares o amigos, miedo a una extracción, a la aguja o al sonido de la pieza, entre otras causas. El odontólogo puede ofrecer calidad en el tratamiento cuando tiene conocimiento de los instrumentos y estrategias para evaluar y manejar la ansiedad. Existen estrategias farmacológicas y no farmacológicas para dicho manejo.3-7

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Ansiedad

Figura 1. Respiración.

Dentista&Paciente

La ansiedad se define como el conjunto de reacciones psicológicas y fisiológicas del individuo ante cual­quier situación de vivencia de amenaza. La ansiedad dental es definida como la respuesta del paciente odontológico al estrés, que es específica para cada situación dental. Un paciente ansioso entra en un comportamiento que lo conduce a evitar la atención dental, comportamiento poco cooperador durante la atención dental, cancelación de citas o sentimiento de vergüenza que puede tener efecto en el pronóstico y tratamiento.2,8-10

PUNTO DE VISTA Técnicas de relajación Involucran la distensión psíquica y muscular, que llevan al paciente ansioso a un estado de tranquilidad. Con esto puede aumentar la confianza en el paciente y darle la sensación de tranquilidad y relajación.12 Relajación progresiva de Jacobson Se basa en la relajación muscular progresiva de todo el cuerpo en diversos turnos, llegando a la disminución de la tensión muscular, generando percepción de control de la situación y los síntomas de la ansiedad, permitiendo al paciente afrontar la ansiedad y el estrés del tratamiento dental.11 Respiración Respiración diafragmática manteniendo la inhalación por 5 segundos y exhalando durante 5 segundos para oxigenar el cerebro. El objetivo de esta técnica es lograr el control de la respiración para que el paciente pueda aplicarlo en las situaciones en las que lo requiera.11,14 (Figura 1)

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Figura 3. Musicoterapia.

Existen diversos instrumentos para evaluar la ansiedad y el miedo al tratamiento odontológico. Consisten en cuestionarios dirigidos a identificar el nivel de ansiedad del paciente; entre ellos se encuentran: • Escala de ansiedad dental (DAS) • Escala de ansiedad dental modificada (MDAS) • Escala de ansiedad estado-rasgo (STAI) • Escala de miedo de Geer • Encuesta de miedo dental (DFS) • Inventario de ansiedad dental (DAI) • Escala de ansiedad dental versión corta (SDAI).

Los niveles o grados de ansiedad en que se puede encontrar el paciente son:2,5 • Levemente ansioso

Dentista&Paciente

• Moderadamente ansioso • Extremadamente ansioso • Fobia.

Una de las primeras estrategias en el control de la ansiedad es la comunicación profesional-paciente, que es necesaria para dar soporte verbal y tranquilidad.11

Estrategias para el manejo de la ansiedad Entre algunas de las estrategias no farmacológicas para el manejo de la ansiedad se encuentran:12,13 • Técnicas de relajación • Técnicas de distracción • Percepción de control • Hipnosis.

Aromaterapia Se basa en la utilización de aceites esenciales y plantas que emiten vapores que son inhalados por el paciente con el objetivo de manejar y aliviar los síntomas físicos y emocionales; estos aromas crean un ambiente cálido y despiertan sentimientos de bienestar y relajación en el paciente. También es utilizada vía oral, con la ingesta de 4 a 7 gotas de aceite en cada toma, que puede ser en agua, directo en boca o debajo de la lengua.15,16 (Figura 2) Técnicas de distracción Éstas permiten que la concentración del paciente se encuentre fuera del tratamiento y la posible sintomatología; ayudan en el manejo de ansiedad, estrés y dolor, ya que la distracción llega a bloquear algunas vías de las señales del dolor, logrando la disminución del mismo.13

Recomendaciones prácticas para el manejo de la ansiedad… ciendo", introduciendo así la idea de mejora al paciente.14

Conclusión

Figura 4. Realidad virtual. Lentes virtuales. Díaz-Orueta et al., 2014.

Musicoterapia Se basa en la aplicación de música antes y/o durante el tratamiento dental con el objeto de lograr cambios de conducta, generando un estado de relajación a nivel cerebral, logrando la disminución de la ansiedad y control por parte del paciente. Esta técnica es del agrado del paciente.17 (Figura 3) Realidad virtual Consiste en un videojuego cuyo objetivo es captar la atención del usuario, distrayéndolo de situaciones dolorosas y de la ansiedad, logrando la relajación de éste. El usuario se coloca gafas 3D con auriculares y un mando inalámbrico con un joystick. Isla Calma es uno de estos juegos; el usuario entra a un entorno de realidad virtual en el que realiza diversas tareas con una duración que va de 30 minutos hasta 3 horas.18 (Figura 4)

un cambio en respuesta emocional y cognitiva durante el tratamiento. Ésta establece un vínculo para el manejo de la ansiedad dental, fobia dental específica o control del dolor durante el tratamiento, para beneficio del paciente.12,16,19 (Figura 5) Sugestión verbal El profesional utiliza palabras o frases que guían al paciente a tranquilizarse; por ejemplo: "el dolor está desapare-

La ansiedad del paciente odontológico representa un obstáculo en la búsqueda del tratamiento dental, lo que lleva a un deterioro en la salud oral.

Tratar al paciente ansioso se convierte en un reto para el odontólogo, y las técnicas para el manejo de la ansiedad se convierten en un aliado para el profesional. Existen diversas técnicas que, si son aplicadas correctamente, ayudan en la disminución de la ansiedad, brindándole al paciente un estado de tranquilidad, dando como resultado la mejoría de la salud oral.

En su estudio, Lima et al. demostraron que las técnicas de relajación son eficaces en el tratamiento de pacientes con ansiedad dental.16 Rojas et al. encontraron la técnica de percepción de control más eficaz que las técnicas de relajación para la disminución de ansiedad dental, cuando es aplicada por el dentista.12

Técnica de percepción de control Facultan al paciente para tomar cierto control durante el tratamiento dental, permitiéndole detenerlo. Aquí se encuentra la utilización de aparatos de control durante el tratamiento.12,13 Hipnosis El paciente entra en un estado de trance ligero en el que empieza a tener

Figura 5. Hipnosis.

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PUNTO DE VISTA

Referencias

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Dentista&Paciente

CASO CLÍNICO

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/artcomedy

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Dentista&Paciente

d o s U

e t i b e Erika Orozco Estrada.

Residente de segundo año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO).

Dra. Beatriz Gurrola Martínez.

Profesor de la maestría del CESO y profesor de tiempo completo Titular “C” en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo.

Director del CESO.

plate

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en el tratamiento ortodóncico de paciente con mordida profunda Se presenta una paciente con 15 años y 1 mes de edad. El motivo de consulta fue “alineación de dientes“. Es clase II molar izquierda, clase I molar derecha y clase II canina bilateral, clase II esquelética normodivergente, con overbite aumentado de 80 % y apiñamiento dental leve. El tratamiento consistió en corrección del overbite aumentado y del apiñamiento maxilar y mandibular. Se colocó bite plate. Se obtuvo una clase I molar izquierda, clase I canina bilateral, alineación, nivelación, detallado y retención. La retención se llevó a cabo mediante retenedores Hawley superior e inferior. El tiempo de tratamiento activo fue de 2 años y 3 meses.

Palabras clave: mordida profunda, overbite aumentado, bite plate.

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CASO CLÍNICO

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e Harfin señala que la corrección de la sobremordida o del overbite aumentado es de especial interés por las consecuencias que puede producir tanto a nivel dentario como en los tejidos blandos y en la articulación temporomandibular.1

Graber define la mordida profunda como un estado de sobremordida vertical aumentada, en donde la dimensión entre los márgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva; a este resalte dental se le denomina overbite o sobremordida vertical y la norma es de 2 mm. Sin embargo, Chaconas lo considera en porcentaje y menciona que existe una sobremordida vertical normal cuando cerca del 20 % de la superficie labial de los incisivos inferiores está cubierta por los incisivos superiores.2

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Como es resultado de varios factores etiopatogénicos, su tratamiento varía según se presenten las alteraciones. En general, estos pacientes tienen el tercio inferior de su cara disminuido, con tendencia a poseer un perfil cóncavo, cara braquiocefálica y tendencia a una clase II esquelética. Su musculatura está muy bien desarrollada y el plano oclusal está alterado; hay tendencia a

EL BITE PLATE ES UN ADITAMENTO QUE PROVOCARÁ UN LEVANTAMIENTO DEL PLANO DE OCLUSIÓN A EXPENSAS DE LOS DIENTES ANTEROINFERIORES, LOS CUALES HARÁN CONTACTO CON LA PLACA ACRÍLICA PRODUCIENDO UNA SEPARACIÓN O DESOCLUSIÓN POSTERIOR… un crecimiento hipodivergente y un retrognatismo mandibular, con una curva de Spee muy pronunciada, dificultando el proceso de masticación, pues tiene muchas limitaciones en los movimientos de lateralidad, por lo cual sólo se realizan movimientos de apertura y cierre.1

tical del cóndilo) debido a la erupción lingualizada de los incisivos centrales, los cuales forzan a un distalamiento mandibular y de los cóndilos más allá de la relación céntrica; por lo tanto, el paciente puede presentar mayor susceptibilidad a una patología de la articulación temporomandibular.3-5

La mordida profunda predispone al paciente a la enfermedad periodontal debido a la sobrecarga de las fuerzas oclusales, tensión excesiva, trauma, problemas funcionales, limitación de los movimientos de lateralidad y bruxismo.

Debido a la excesiva profundidad de la mordida, son frecuentes los problemas funcionales que afectan a los músculos temporales, maseteros y pterigoideos laterales; por consecuencia, el cóndilo se desplaza hacia atrás y hacia arriba en la fosa articular (crecimiento ver-

Por otra parte, si utilizamos el doblez de tip back para la corrección de la mordida profunda, se pueden observar claramente que cuando el segmento corto del doblez es insertado en el tubo del molar, el segmento largo del arco principal se dirige apicalmente en la zona anterior; de esta manera se indica que se producirá una fuerza intrusiva en la zona anterior y una fuerza extrusiva en la zona posterior.6

Figura 1. Intraoral de frente. Líneas dentales coincidentes.

Dentista&Paciente

Una vez expresado completamente el tip y el torque, tanto a nivel de los molares como de los incisivos, la ligera extrusión que se produce con la angulación del molar hacia mesial va a favorecer, junto con la intrusión del sector anterior, la corrección de la mordida profunda.7 Este mismo doblez se puede aplicar en la arcada inferior cuando la mordida profunda es producto de la extrusión del sector anteroinferior, y la biomecánica del movimiento será exactamente la misma.8 En ambos casos, el momento que se produce en el sector anterior, producto de la fuerza intrusiva, proyecta los bordes incisales de los incisivos hacia delante, aumentando así la longitud de la arcada y corrigiendo el overbite profundo.9

Uso de bite plate en el tratamiento ortodóncico…

Figura 2. Extraoral de frente, sonrisa.

Con el doblez de tip back hacia apical, la reacción producida es: • Extrusión de molares • Intrusión de incisivos • Inclinación distal coronal de los molares • Inclinación mesial de las raíces de los molares • Vestibularización de incisivos • Aumento de longitud de la arcada • Anclaje posterior.

Nivelación de la curva de Spee con el uso de curvas inversas Cuando utilizamos las curvas inversas

Figura 3. Perfil.

para la nivelación de una curva de Spee profunda, las fuerzas intrusivas ejercidas tanto en el sector anterior como en el sector posterior se encuentran balanceadas con las fuerzas extrusivas que se ejercen en la región de los premolares.

El efecto que observamos es que las fuerzas intrusivas van a provocar a nivel de molares un torque positivo e inclinación distal de las coronas y un movimiento mesial radicular de los mismos; por otra parte, las fuerzas intrusivas ejercidas a nivel de incisivos

provocarán la vestibularización de éstos (torque positivo). Con el empleo de curva inversa en inferior la reacción producida es la nivelación de la curva de Spee profunda, la disminución del overbite, la extrusión del sector de los premolares, la intrusión de molares e incisivos, el torque positivo tanto en molares como en incisivos, la inclinación distal coronal de los molares y mesial de sus raíces y el aumento de longitud de la arcada inferior.9 El bite plate es un aditamento que provocará un levantamiento del plano de oclusión a expensas de los dientes anteroinferiores, mismos que harán contacto con la placa acrílica causando una separación o desoclusión posterior, facilitando la erupción pasiva o forzada de los molares y premolares, lo cual producirá una apertura de la mordida anterior. Dentro de las ventajas se encuentra que es fácil de elaborar, provoca una rotación mandibular que tenderá a abrir la mordida, aumenta la

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CASO CLÍNICO Tratamiento Consistió en corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, corrección del overbite aumentado con uso de un bite plate, obtención de clase I molar izquierda, de clase I canina bilateral, alineación, nivelación, detallado y retención. La retención se llevó a cabo mediante Hawley superior e inferior.

El tiempo de tratamiento activo fue de 2 años y 3 meses.

Figura 4. Intraoral lateral derecha.

Figura 5. Intraoral lateral izquierda.

Estudios de inicio En la fotografía intraoral de sonrisa se observa simetría facial, línea media dental superior coincidente con la línea media facial (Figura 1). En la fotografía extraoral de frente, sonrisa con el tercio inferior levemente aumentado (Figura 2), y en la extraoral de perfil, perfil convexo. (Figura 3) En la intraoral derecha se muestra una relación molar de clase I y relación canina clase II (Figura 4). En la fotografía intraoral del lado izquierdo vemos una relación molar de clase II y relación canina de clase II. (Figura 5)

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Estudios radiográficos de inicio En la radiografía lateral de cráneo se observa la clase II esquelética de la paciente, normodivergente. (Figura 6) Radiografía panorámica Nos muestra los 28 dientes presentes y los terceros molares en formación.

(Figura 7)

Figura 6. Lateral de cráneo.

dimensión vertical y el tercio inferior, desprograma la musculatura mandibular y disminuye la profundidad de la curva de Spee. En sus desventajas tenemos que necesita cooperación del paciente cuando es removible, incómodo para el paciente, y la extrusión pasiva del segmento posterior es lenta, por lo que el bite plate tendrá que ser usado por un mínimo de 6 a 8 meses.2

Dentista&Paciente

Reporte del caso Se presenta una paciente de 15 años y 1 mes de edad, cuyo motivo de consulta fue “alineación de dientes”.

• Normodivergente • Clase II esquelética • Clase I molar derecha • Clase II molar izquierda • Clase II canina bilateral • Overbite aumentado de 80 % • Apiñamiento dental leve.

Estudios de progreso Fueron tomados después de 19 meses de haberse iniciado el tratamiento; en la fotografía intraoral de frente se puede observar la corrección del apiñamiento moderado y de la sobremordida profunda (Figura 8). En la fotografía lateral izquierda, la incorporación del canino al arco y su relación de clase I canina. (Figura 9) En la fotografía de perfil vemos mejoría, obteniendo un perfil recto (Figura 10). En la radiografía cefálica lateral de cráneo, continúa siendo una paciente

Uso de bite plate en el tratamiento ortodóncico…

Figura 7. Radiografía panorámica inicial.

Discusión

paciente con una sonrisa agradable y armónica (Figura 12), perfil armónico (Figura 13). En la fotografía intraoral de frente se observa un overbite final de 20 %. (Figura 14) Las fotografías laterales intraorales derecha e izquierda nos muestran una clase I canina y molar bilateral.

(Figuras 15 y 16) Figura 8. Frente de progreso.

Resultados La paciente, que fue muy cooperadora, termina con clase I canina bilateral y clase I molar bilateral. Para las retenciones se confeccionaron Hawley superior e inferior. (Figuras 17-19)

De Harfin señala que cuando encontramos pacientes en crecimiento, su biotipo facial y el remanente de crecimiento que aún poseen son los pilares sobre los que se basa el plan de tratamiento, debiéndose determinar si la mordida profunda en el sector anterior corresponde a la rotación anterosuperior excesiva de la mandíbula o a una erupción marcada de los incisivos inferiores, y si este problema está asociado con las clases I, II o III.1 La terapéutica que se siga en este tipo especial de pacientes dependerá de si tiene todas sus piezas dentarias o no, si presenta pérdida de la dimensión vertical o no, si puede realizar movimientos de lateralidad que estén en relación correcta con los de apertura y cierre, y del tipo de restauración que se utilizará al terminar la corrección ortodóntica, si fuere el caso.3 Se debe preparar el diagnóstico y plan de tratamiento en forma multidiscipli-

Figura 9. Lateral izquierda.

Figura 10. Perfil.

normodivergente, clase II esquelética.

(Figura 11) Estudios finales El caso fue terminado en 2 años y 3 meses, teniendo como resultado una

Figura 11. Lateral de cráneo.

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CASO CLÍNICO

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inferior a expensas de la extrusión de los posteriores, de los anteriores o una combinación de ambos. El tiempo de retención debe ser prolongado debido a las características especiales del biotipo facial que presentan estos pacientes, en quienes el factor muscular tiene una gran importancia en el mantenimiento de los resultados obtenidos.

Figura 12. Frente final. Sonrisa.

Figura 13. Perfil.

Figura 14. Intraoral de frente.

Figura 15. Lateral derecha final.

Figura 16. Lateral izquierda final.

Figura 17. Retenedor Hawley superior.

Figura 18. Retenedor Hawley inferior.

naria e interdisciplinaria, determinando cuál será el plan de retención que se implementará, pues la recidiva es bastante frecuente debido a la acción de la musculatura oral que se presenta.5 A este respecto, la paciente fue cooperadora con el uso del aparato bite plate; durante el tiempo de su tratamiento, ella y sus padres se interesaban por la salud dental, asistiendo a todas las citas de control hasta la finalización del tratamiento, obteniendo buenos resultados.

Conclusión Los resultados estéticos y de la valoración de la sonrisa por parte del paciente con la corrección de este tipo de maloclusiones son importantes, pues el paciente ve con agrado la mejora tanto de su sonrisa como de su aspecto facial más armónico.

El éxito del tratamiento dependerá del diagnóstico y tratamiento de la mordida profunda, la evaluación de los patrones musculares del paciente y la observación del paciente en reposo, determinando en este momento si es necesario el aumento del tercio

Dentista&Paciente

Figura 19. Frente. Retenedor puesto.

Uso de bite plate en el tratamiento ortodóncico…

Referencias 1. De Harfin JF. Tratamiento ortodóntico en el adulto. Argentina: Panamericana. 1998.

2. Rodríguez E, Casasa R, Natera A. 1001 Tips en ortodoncia y sus secretos. Amolca. 2007.

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Amolca. 2005. www.geodental.net.

5. Mulligan T. Common sense mechanics. Part 11. Journal of Clinical Orthodontic. Oct 1979;14(7):676-83.

6. Graber NM, Rakosi Niomas, Petrovic Alexander G. Ortodoncia Dentofacial con Aparatos Funcionales.

2.ª ed. Brasil: Harcourt. Pp. 276.

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8. Proffit. Ortodoncia teoría y práctica. 2.ª ed. España: Editorial Mosby. 2001 9. Bishara S. Ortodoncia. Madrid: McGraw Hill Interamericana. 2003.

25

91. MARZO

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/Spectral-Design

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

26

Dentista&Paciente

Las Tic

en odontología

27

Dr. Benito Villanueva Villegas

¿Qué son las TIC? Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) son herramientas computacionales e informáticas que procesan, almacenan, sintetizan, recuperan y presentan información de la más variada forma, favoreciendo al trabajo autónomo, permitiendo planificar un proceso de trabajo. (Atenas, 2013)

91. MARZO

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Cómo surge la comunicación-tecnología A lo largo del tiempo la comunicación ha ido evolucionando y mejorando para que las personas tengan de una manera simple y fácil la información que requieren. Comenzamos con nuestros antepasados, a los cuales les bastaba con una mueca, una sonrisa o el sonido de un animal para expresar sus sentimientos o estados de ánimo.

(Sarabia, 2012)

28

Los egipcios fueron los primeros que plasmaban sobre piedra o en la pared, mediante unas figuras llamadas jeroglíficos, las actividades que realizaban; ellos fueron los primeros en introducir la escritura. Por su parte, los romanos utilizaban a personas para que llevaran una noticia de un lugar a otro, mientras que los indios americanos usaban fogatas para identificar dónde se encontraban o para comunicarse con otra aldea. El tambor también era utilizado para este fin, e incluso para comunicarse con sus compatriotas en caso de guerra.

Por otra parte, las palomas mensajeras fueron utilizadas para enviar mensajes de una ciudad a otra; la paloma llevaba la carta enredada en una de sus patas.

En la evolución de la comunicación también encontramos el telégrafo, que fue un medio de comunicación a distancia que transmitía los mensajes con un código llamado clave Morse.

Fueron tantas las formas, que se dio inicio a una nueva forma de redes de comunicación. El telégrafo fue uno de los mejores acontecimientos en aquella época; fue sometido a muchos cambios y, a diferencia del original, brindaba un mejor servicio.

Tal fue su evolución, que se le dio paso al teléfono, siendo hasta ahora una de las mejores herramientas de comunicación, sin dejar atrás la radio y la televisión.

Dentista&Paciente

Se ha visto que desde los primeros hombres en la Tierra hasta nuestros días, siempre ha sido necesaria la comunicación, ya sea con una simple sonrisa o con un mensaje vía SMS. Por lo tanto, podemos decir que la comunicación ha sido, es y será la forma más importante de enviar y recibir información, venga del medio que venga.

Del mismo modo, la tecnología siempre ha sido parte de la vida del hombre.

Desde tiempos prehistóricos, el hombre ha usado su inteligencia para crear tecnologías que le permitan contar con herramientas con las cuales poder hacer mejor sus labores. Como ejemplo tenemos la creación de lanzas usando piedras, las cuales se pulían para que quedaran más filosas y con ellas poder cazar animales. Desde ese momento, motivada por las necesidades del hombre, la tecnología ha evolucionado de

forma acelerada hasta el día de hoy, cuando muchas acciones humanas se hacen con insumos y productos tecnológicos de carácter computacional.

En general, la informática ha cubierto distintas áreas de la vida del ser humano y hoy es un asunto esencial en materia económica y social. Desde el ámbito económico, por ejemplo, la tecnología es el soporte del actual fenómeno de la globalización, que permite un acelerado intercambio comercial a través de la posibilidad que tienen todas las sociedad del mundo de estar interconectadas en tiempo real, originando lo que se ha denominado aldea global. En el ámbito social, las tecnologías han pro-

LAS TIC...

Procesan Almacenan Sintetizan Recuperan Presentan

Las TIC en odontología vocado grandes cambios en las posibilidades y formas de comunicarse del ser humano, siendo dos de las novedades más importantes la irrupción de las redes sociales y la posibilidad de comunicarse en tiempo real a través de texto, audio o imagen.

De esta forma vemos cómo la tecnología cubre gran parte de la vida del ser humano y contribuye al desarrollo del hombre en el futuro. (Bautista, 2006)

La utilización de las TIC en la vida diaria En la actualidad las TIC están en todas partes y en la mayoría de las acciones que realizamos a diario. Al hablar por celular,

EN EL CAMPO DE LA ODONTOLOGÍA EL USO DE LAS TIC VIENE DADO DESDE LA APARICIÓN MISMA DE LAS DISTINTAS HERRAMIENTAS. ASÍ, A FINALES DE LOS AÑOS 80 SE HACE EVIDENTE LA INCORPORACIÓN DE LOS ORDENADORES A LA DOCENCIA UNIVERSITARIA… revisar el correo electrónico, actualizar la red social en las que estemos inscritos o chatear con algún amigo, ya estamos utilizando las nuevas tecnologías. La importancia de las nuevas tecnologías es que pueden potenciar una serie de procesos que hacemos en la vida diaria, pero para ello debemos saber cómo funcionan y darnos el tiempo para estar conscientes tanto de sus potencialidades como de sus debilidades. Un paso inicial para ello es poder conocerlas.

(Lopez, 2014)

Las TIC en odontología Estas mismas TIC han surgido y se han desarrollado con una velocidad admirable en los últimos años, en el marco de la llamada revolución del conocimiento que da paso al surgimiento de la sociedad de la información y del conocimiento, cuestión hoy indiscutible en la que se enmarcan nuestras vidas y nuestros trabajos del día a día. Este mismo concepto se define como la sociedad del conocimiento, aquella con capacidades suficientes para generar, apropiar y utilizar el conocimiento a favor de la enseñanza, utilizando múltiples formas de generar, recoger, almacenar, procesar y divulgar información, con la novedad agregada de que se amplía significativamente la cantidad y la calidad de ciudadanos que potencialmente pueden participar en estos procesos (mayor democratización de oportunidades).

Estas TIC brindan las herramientas que permiten el procesamiento y la

circulación de información de forma más acelerada, en mayor volumen, para mayores grupos meta, posibilitando al mismo tiempo mayores posibilidades de comunicación, de diálogos, de intercambios entre públicos diversos y de localizaciones remotas.

(Vargas, 2012) Pero las TIC no sólo se deben asociar a la comunicación a través de medios informáticos, sino también a la posibilidad que existe hoy de encontrar la información disponible en la red de forma fácil, rápida e instantánea, por lo general de manera libre y gratuita.

(Nuñez, 2013) En el campo de la odontología, el uso de las TIC viene dado desde la aparición misma de las distintas herramientas. Así, a finales de los años 80 se hace evidente la incorporación de los ordenadores a la docencia universitaria. La Asociación Americana de Escuelas Dentales (AADA), denominada en la actualidad como Asociación Americana de Educación Dental (ADEA), comienza a liderar y coordinar la aplicación de las nuevas tecnologías entre sus miembros (Eisner J, 1990). Como resultado de esta iniciativa, en 1987 se define el término informática dental como la aplicación de estas nuevas tecnologías en el campo de la investigación, administración, clínica y docencia en odontología (Eisner J, 1987). En 1988 se crea en Estados Unidos un comité especial sobre la información de las tecnologías y se comienza a desarrollar un plan estratégico consistente en

91. MARZO

29

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA simulación con pacientes, sistemas clínicos de apoyo, vídeos preclínicos de enseñanza y desarrollo de cursos y currícula electrónicos. (Cantarini y Medina, 2011)

Es evidente que el rápido desarrollo de las tecnologías y la adaptación de la TIC han revolucionado la dinámica administrativa y docente en las universidades de odontología a nivel internacional. La visión más reciente sobre el futuro de la aplicación de las TIC en la práctica de la odontología la resumen Hillenburg et al. (2006) en las siguientes conclusiones:

30

• La tecnología digital jugará un papel importante en el futuro de la educación en odontología.

• Son necesarias múltiples colaboraciones (universidades de odontología,

casas comerciales, técnicos-especialistas) para alcanzar la promesa de la tecnología digital.

• El mayor reto para aumentar la adopción de la tecnología digital es la disponibilidad de recursos financieros.

• La incorporación de las TIC no repercutirá en una disminución del número de profesores, pero sí en un cambio en el rol de los mismos.

• La universidad y los administradores predicen un lento proceso de implementación de las TIC en odontología, mientras que los especialistas en las TIC anticipan un rápido proceso, limitado por los fondos y las prioridades institucionales, y modulado por la demanda de los estudiantes.

Ventajas de utilizar TIC en odontología • Retroalimentación inmediata entre paciente y dentista.

• El dentista y el paciente trabajan al ritmo que lo deseen, de acuerdo a la información que se solicita.

• Se ahorra tiempo para el dentista al facilitar la información.

• El paciente llega con información más reciente respecto al problema que lo aqueja.

• Realización de consultas mediante cualquier medio electrónico.

• Enriquecimiento y verificación de la información.

• Utilización de tutoriales en la sala de espera.

• Menor tiempo de espera en el consultorio.

• Pacientes más satisfechos.

• Ahorro económico para el paciente.

• Implementación de espacios respecto a los casos clínicos de diferentes pacientes.

• Implementación de cámaras intraorales (aunque no es muy reciente en la odontología). (Educativa, 2015)

Referencias 1. Atenas Z. Entrada de blog. Mayo 2013. Consultado el 27 de diciembre de 2015 en: http://ticzai.blogspot. mx/p/ensayo.html.

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Dentista&Paciente

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/filipobr

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

32

Dentista&Paciente

Utilización de la tomografía computarizada

Cone Beam

para determinar la densidad ósea de la cortical externa a nivel cervical, medio y radicular de los primeros molares mandibulares Este estudio nos dará a conocer el valor promedio de la cortical externa o vestibular de los primeros molares inferiores en tres niveles —cervical, medio y radicular—, mediante la utilización de la tomografía computarizada Cone Beam, en pacientes que asistieron al laboratorio radiológico Monte Sinaí A. C. de C.V. Se incluyó un total de 48 tomografías, que fueron distribuidas de la siguiente manera: 17 del género masculino y 31 del género femenino, de las cuales sólo 25 fueron de utilidad para este estudio (5 del género masculino y 20 del género femenino). Se obtuvo como resultado que en el género masculino, en los primeros molares inferiores derechos a nivel cervical el valor promedio fue de 0.76 mm, y en el femenino, 1.045 mm; a nivel medio, 1.36 mm para el género masculino y 1.315 mm para el femenino; a nivel radicular, 2.36 mm y 2.16 mm en el género masculino y femenino respectivamente. En los primeros molares inferiores izquierdos el promedio a nivel cervical fue de 0.82 mm en el género masculino y 0.94 mm en el género femenino; a nivel medio, 1.08 mm en el género masculino y 0.935 mm en el femenino; y a nivel radicular, 2 mm para el género masculino y para el femenino, 2.145 mm. Se llegó a la conclusión de que las corticales externas de ambos molares no tienen una diferencia significativa, que la densidad ósea de los primeros molares mandibulares derechos e izquierdos varía entre 0 y 2 mm de espesor en los tres niveles de medición, y que en los primeros molares inferiores izquierdos la cortical externa a nivel cervical y radicular fue más delgada en el género masculino que en el género femenino.

Andrea Sacbé Chávez Olea.

Alumna de la Asociación Odontológica Mexicana para la Enseñanza e Investigación.

Fernando Tamotsu Takiguchi Alvarez.

Profesor de la Especialidad de Odontopediatría de la DEPeI de la Facultad de Odontología, UNAM. José Antonio Villavicencio Limón.

Director de la Asociación Odontológica Mexicana para la Enseñanza e Investigación.

33

Asociación Odontológica Mexicana para la Enseñanza y la Investigación A. C.

91. MARZO

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

E

n la actualidad, el sistema de tomografía computarizada Cone-Beam (CBCT) puede ser empleado en el mundo médico y odontológico. Este sistema tiene como principio un algoritmo que corrige las deformaciones e inestabilidades de las imágenes topográficas computarizadas, posibilitando una mejor visualización y mayor exactitud en imágenes de tumores o áreas de interés profesional. De esta forma, el profesional consigue localizar fácilmente, con un mínimo de error, el local de interés para tratamientos quirúrgicos, radioterápicos y otros, permitiendo un mejor planeamiento para sus pacientes. El sistema de tomografía computarizada Cone-Beam fue designado para imágenes en tejidos blandos de difícil visualización. Este sistema es muy utilizado en medicina y odontología en la región bucomaxilofacial.

34

La gran ventaja que aporta el sistema de CBCT frente a la radiografía convencional es que se puede obtener información volumétrica de todas las superficies. La radiografía convencional bidimensional presenta varias limitaciones a la hora de determinar los niveles de hueso en las zonas bucal y lingual, así como la pérdida parcial del grosor de hueso interdental. Con el sistema de CBCT se resuelven los problemas de proyección de las radiografías periapicales y de aletas de mordida.1

Antecedentes La tomografía computarizada de haz cónico o tomografía digital volumétrica —en inglés, Cone Beam Computed Tomography (CBCT)— fue desarrollada a finales de los años noventa con el fin de obtener escáneres tridimensionales del esqueleto maxilofacial con una dosis de radiación menor que la tomografía computarizada (TC), revolucionando la imagen del complejo craneofacial y ofreciendo una alternativa a la imagen con-

Dentista&Paciente

LA CBCT REPRESENTA DE FORMA EFECTIVA LA MÁS RECIENTE GENERACIÓN DE EQUIPOS PARA ESCANEADO Y OBTENCIÓN DE IMÁGENES MÉDICAS, DESCENDIENDO DE EXÁMENES DE RAYOS X CONVENCIONALES PANORÁMICOS Y CEFALOMÉTRICOS Y DE LA TC MÉDICA ESPIRAL. Edad

Género

Nivel cervical

Nivel medio

Nivel radicular

23

F

1

0.2

1

2. J.M.A.L

25

M

1

2.4

4.6

3. G.R.H

40

F

0.8

0.7

1.8

4. H.A.H.L

21

M

0.9

0.7

1.3

5. C.A.Q.P

28

F

1.1

0.9

1.8

6. D.J.P.

36

F

1.2

1.8

3.1

7. V.M.H.

20

F

0.9

1

1.4

Paciente 1. M.F.H.H

8. M.M.U.P

18

M

1.1

0.9

1

9. D.E.Q.F

18

M

0.9

0.9

1.9

10. Y.G.M

22

F

1.5

1.8

3.2

11. D.M.M

31

F

0.3

0.5

0.9

12. E.A.M.

25

F

0.9

0

1.8

13. A.V.V.A

32

F

0

0

2.9

14. J.R.M.

27

M

0.2

0.5

1.2

15. K.C.L

39

F

0.3

0.3

1

16. H.J.P.R

37

F

1.4

1.7

2.7

17. C.A.R.H

25

F

1.7

1.7

2.5

18. M.C.Z.N

31

F

0.1

0

2.7

19. D.E.L.E

23

F

1.3

0.7

1.2

20. L.B.L.G

36

F

0.9

0.8

1

21. E.R.M

33

F

1.9

2.3

2.9

22. G.R.N

29

F

1.1

1.4

2.3

23. I.M.P.A

40

F

0.1

0

2.7

24. A.M.P.

40

F

0

0.1

2.8

25. N.A.G.P.

40

F

2.3

2.8

3.2

Total

22.9

24.1

52.9

Media

0.916

0.964

2.116

Moda

0.9

0

1

Mediana

0.9

0.8

1.9

Desv. std.

0.602550136

0.817964954

0.958592719

Valor mayor

2.3

2.8

4.6

Valor menor

0

0

0.9

Tabla 1. Primer molar inferior izquierdo.

Utilización de la tomografía computarizada Cone Beam... vencional intraoral y panorámica, que elude la superposición y los problemas de distorsión de imágenes.

A pesar de que su utilización se centra principalmente en implantología, cirugía oral y maxilofacial y ortodoncia, la tecnología de la CBCT tiene potenciales ventajas en el diagnóstico y manejo clínico de las alteraciones dentales comunes en otros campos, como endodoncia, periodoncia y cirugía bucal.2 La CBCT es una tecnología que permite el escaneado y la adquisición de volumen especifico de la cabeza del paciente, y que genera datos en 3D, con utilización de una dosis de radiación muchas veces menor que la dosis utilizada por los tomógrafos médicos. La CBCT representa de forma efectiva la más reciente generación de equipos para escaneado y obtención de imágenes médicas, descendiendo de exámenes de rayos X convencionales panorámicos y cefalométricos y de la TC médica espiral. La CBCT presenta numerosas ventajas sobre las otras modalidades de exámenes por imágenes debido a su exactitud, su alta velocidad de escaneado y su seguridad. Sobre todo, es un sistema económico y de buena relación costo-beneficio que puede superar los exámenes actuales, tornándose el padrón para cuidado con salud.

Los tomógrafos computarizados Cone Beam pueden ser utilizados en la practica clínica por muchos años a partir de este momento y, sobre todo, pueden ser utilizados para el diagnóstico y el plan de tratamiento en diversas especialidades odontológicas. Según Lamichane et al. (2009), mediante la reconstrucción de un cefalograma lateral a partir de un escáner CBCT, se puede copiar la magnificación inherente de un cefalograma 2D convencional con alta precisión. Los datos de la CBCT pueden convertirse en la imagen clásica de cefalometría lateral para su análisis, pero hoy en

genes habituales para analizar las condiciones posoperatorias del puente óseo después de colocar un injerto de hueso suelen ser radiografías dentales, oclusales y panorámicas.

Rosenstein et al. (1997) encontraron diferencias, aunque no significativas, de hasta el 25% entre los cálculos de las radiografías 2D y 3D de TC al evaluar la cobertura de hueso de las raíces de los dientes adyacentes a la

día se están desarrollando análisis de datos cefalométricos en tres dimensiones que demuestran una gran reproducibilidad intra e interobservador con el entrenamiento y protocolo adecuados, fundamentales en la identificación de puntos cefalométricos en los tres ejes del espacio para obtener el mayor provecho de toda la potencial información que ofrece la imagen en 3D. Los métodos de imáEdad

Género

Nivel cervical

Nivel medio

Nivel radicular

23

F

1.1

1

1.4

2. J.M.A.L

25

M

1

2.5

3.7

3. G.R.H

40

F

0.9

1

2.1

Paciente 1. M.F.H.H

4. H.A.H.L

21

M

0.3

0.3

1.5

5. C.A.Q.P

28

F

1

0.7

1.7

6. D.J.P.

36

F

0.6

1

2.1

7. V.M.H.

20

F

1

1.2

2.2

8. M.M.U.P

18

M

1

0.9

1.9

9. D.E.Q.F

18

M

1.3

2.6

3.5

10. Y.G.M

22

F

0.8

1.7

3

11. D.M.M

31

F

1

1.5

1.9

12. E.A.M.

25

F

1.3

1.9

3.2

13. A.V.V.A

32

F

1.4

1.1

2.9

14. J.R.M.

27

M

0.2

0.5

1.2

15. K.C.L

39

F

1.3

0.9

1.3

16. H.J.P.R

37

F

1.7

1.7

2.8

17. C.A.R.H

25

F

1.3

1.2

2.1

18. M.C.Z.N

31

F

1.6

1.2

1.7

19. D.E.L.E

23

F

0.1

0.4

0.7

20. L.B.L.G

36

F

1

1.1

1.3

21. E.R.M

33

F

1.2

1.9

2

22. G.R.N

29

F

1.2

1.8

2.6

23. I.M.P.A

40

F

1.2

2

3

24. A.M.P.

40

F

1.2

1.5

1.7

25. N.A.G.P.

40

F

0

1.5

3.5

Total

24.7

33.1

55

Media

0.988

1.324

2.2

Moda

1

1

2.1

Mediana

1

1.2

2.1

Desv. std.

0.441889881

0.596014541

0.814452782

Valor mayor

1.7

2.6

3.7

Valor menor

0

0.3

0.7

Tabla 2. Primer molar inferior derecho.

91. MARZO

35

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Edad

Género

Nivel cervical

Nivel medio

Nivel radicular

1. J.M.A.L

25

M

1

2.5

3.7

Paciente

2. H.A.H.L

21

M

0.3

0.3

1.5

3. M.M.U.P

18

M

1

0.9

1.9

4. D.E.Q.F

18

M

1.3

2.6

3.5

5. J.R.M.

27

M

0.2

0.5

1.2

Total

3.8

6.8

11.8

Media

0.76

1.36

2.36

Moda

1

#N/A

#N/A

Mediana

1

0.9

1.9

Desv. std.

0.482700735

1.108151614

1.161034022

Valor mayor

1

2.6

3.7

Valor menor

0.2

0.3

1.2

Tabla 3. Género masculino (primer molar inferior derecho).

Edad

Género

Nivel cervical

Nivel medio

Nivel radicular

1. J.M.A.L

25

M

1

2.4

4.6

2. H.A.H.L

21

M

0.9

0.7

1.3

3. M.M.U.P

18

M

1.1

0.9

1

4. D.E.Q.F

18

M

0.9

0.9

1.9

5. J.R.M.

27

M

0.2

0.5

1.2

4.1

5.4

10

Media

0.76

1.36

2.36

Moda

0.82

1.08

2

Mediana

0.9

0.9

1.3

Paciente

36

Total

Desv. std.

0.356370594

0.756306816

1.491643389

Valor mayor

1

2.6

3.7

Valor menor

0.2

0.3

1.2

Tabla 4. Género masculino (primer molar inferior izquierdo).

hendidura después de colocar el injerto de hueso.

sobre la profundidad y el volumen de hueso depositado en la hendidura.

Lee et al. (1995) encontraron que la radiografía dental convencional sobreestimaba el número total de defectos alveolares oseoinjertados que podían ser manejados ortodóncicamente hasta en un 17 % , e incluso argumentaban que la radiografía dental sola es inadecuada como base para tomar decisiones clínicas ortodóncicas, puesto que fracasa a la hora de aportar una información detallada

Hay bastante concordancia entre las mediciones directas realizadas en cráneos disecados y las indirectas tomadas de imágenes de TC, por lo que la TC ha sido utilizada para realizar mediciones lineales en las tres direcciones, análisis volumétrico y seguimiento volumétrico del injerto.

Dentista&Paciente

Con la CBCT parece obtenerse una mejor visión de la cantidad de hueso

en la zona del injerto en pacientes operados de hendidura labiopalatina, por lo que sus autores lo recomiendan por encima de la TC.1 Estructura ósea maxilar y mandibular La mandíbula presenta unas corticales alveolares compactas, siendo el grosor de la cortical vestibular mayor a nivel del cuerpo mandibular, en premolares y molares, que a nivel sinfisario, incisivo y canino, donde se ve adelgazada. La compactación de la cortical a nivel posterior se ve reforzada por la existencia de la cresta oblicua externa en la cara vestibular de los molares. Por otro lado, la cortical lingual, en general delgada, decrece en dirección distal hasta el último molar.

El maxilar superior presenta una disposición trabecular que le permite soportar grandes presiones, como las del acto masticatorio, con escasa cantidad de tejido óseo. Por ello, el maxilar superior no requiere el desarrollo de gruesas corticales como las que presenta el maxilar inferior. El espesor de las tablas óseas es mayor en palatino para los dientes anteriores, por presencia a este nivel del pilar canino, y en la zona vestibular de los molares, debido a la cresta cigomaticoalveolar.4 El conocimiento de la anatomía local de los maxilares y de la cavidad oral es esencial para realizar una intervención quirúrgica que respete la integridad de las estructuras anatómicas implicadas y adyacentes al campo operatorio, así como conocer el límite para poder realizar cualquier tratamiento odontológico. La anatomía local de los maxilares se divide en sectores y, a su vez, se subdivide en mandíbula posterior, mandíbula anterior, suelo de la cavidad oral, lengua, maxilar posterior, maxilar anterior, paladar, mejillas y labio inferior y superior.1

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Edad

Género

Nivel cervical

Nivel medio

Nivel radicular

1. M.F.H.H

23

F

1.1

1

1.4

2. G.R.H

40

F

0.9

1

2.1

3. C.A.Q.P

28

F

1

0.7

1.7

4. D.J.P.

36

F

0.6

1

2.1

5. V.M.H.

20

F

1

1.2

2.2

Paciente

38

6. Y.G.M

22

F

0.8

1.7

3

7. D.M.M

31

F

1

1.5

1.9

8. E.A.M.

25

F

1.3

1.9

3.2

9. A.V.V.A

32

F

1.4

1.1

2.9

10. K.C.L

38

F

1.3

0.9

1.3

11. H.J.P.R

37

F

1.7

1.7

2.8

12. C.A.R.H

25

F

1.3

1.2

2.1

13. M.C.Z.N

31

F

1.6

1.2

1.7

14. D.E.L.E

23

F

0.1

0.4

0.7

15. L.B.L.G

36

F

1

1.1

1.3

16. E.R.M

33

F

1.2

1.9

2

17. G.R.N

29

F

1.2

1.8

2.6

18. I.M.P.A

40

F

1.2

2

3

19. A.M.P.

40

F

1.2

1.5

1.7

20. N.A.G.P.

40

F

0

1.5

3.5

Total

20.9

26.3

43.2

Media

1.045

1.315

2.16

Moda

1

1

2.1

Mediana

1.15

1.2

2.1

Desv. std.

0.424852916

0.435618133

0.738704414

Valor mayor

1.7

1.9

3.5

Valor menor

0

0.4

0.7

Tabla 5. Género femenino (primer molar inferior derecho).

Dentista&Paciente

Marco teórico Existen pocos estudios relacionados con la densidad ósea de la cortical externa de los primeros molares inferiores; los estudios encontrados en diferentes fuentes bibliográficas aportan poca información relacionada a este tema. Reiser et al. (2004) describen que en su porción media, el canal mandibular se encuentra a 6.59 mm del borde basilar y presenta un diámetro de 3.3 mm. En el área del foramen mentoniano, el canal se localiza a 8.91 mm del borde basilar y presenta un diámetro de 3.2 mm.8 Los autores Tacan Uysal, Ahmet Yagci, Torun Ozer, Ilknur Veli y Ahmet Ozturk mencionan como resultados y conclusiones, sin tomar en cuenta un valor específico pero con la utilización de la tomografía computarizada, lo siguiente: casi todas las mediciones de los huesos mandibulares anteriores fueron mayores en los varones que en las mujeres (altura de la sínfisis mandibular, P <0.001; altura del hueso esponjoso, P <0.001). Sujetos femeninos con apiñamiento leve presentaron los valores más altos para la altura del hueso esponjoso (P = 0.025) y el grosor del hueso esponjoso vestibular (P = 0.004) que aquellos con apiñamiento severo; sin embargo, no se detectaron diferencias en los sujetos masculinos. Además, las correlaciones

Utilización de la tomografía computarizada Cone Beam...

Edad

Género

Nivel cervical

Nivel medio

Nivel radicular

1. M.F.H.H

23

F

1

0.2

1

2. G.R.H

40

F

0.8

0.7

1.8

3. C.A.Q.P

28

F

1.1

0.9

1.8

4. D.J.P.

36

F

1.2

1.8

3.1

5. V.M.H.

20

F

0.9

1

1.4

6. Y.G.M

22

F

1.5

1.8

3.2

7. D.M.M

31

F

0.3

0.5

0.9

8. E.A.M.

25

F

0.9

0

1.8

9. A.V.V.A

32

F

0

0

2.9

Paciente

10. K.C.L

39

F

0.3

0.3

1

11. H.J.P.R

37

F

1.4

1.7

2.7

12. C.A.R.H

25

F

1.7

1.7

2.5

13. M.C.Z.N

31

F

0.1

0

2.7

14. D.E.L.E

23

F

1.3

0.7

1.2

15. L.B.L.G

36

F

0.9

0.8

1

16. E.R.M

33

F

1.9

2.3

2.9

17. G.R.N

29

F

1.1

1.4

2.3

18. I.M.P.A

40

F

0.1

0

2.7

19. A.M.P.

40

F

0

0.1

2.8

20. N.A.G.P.

40

F

2.3

2.8

3.2

Total

18.8

18.7

42.9

Media

0.94

0.935

2.145

Moda

0.9

0

1

Mediana

0.95

0.75

2.4

Desv. std.

0.654860371

0.848698694

0.829378334

Valor mayor

2.3

2.8

3.2

Valor menor

0

0

0.9

Tabla 6. Género femenino (primer molar inferior izquierdo).

significativas se determinaron entre hacinamiento incisivo y el espesor de la sínfisis mandibular, espesor del hueso esponjoso y la parte vestibular del espesor del hueso esponjoso en sujetos femeninos.9 El espesor del hueso cortical bucal es mayor en la mandíbula que en el maxilar superior. Considerando que éste aumenta al aumentar la distancia desde la cresta alveolar en la mandíbula y en el sextante maxilar anterior, se comportaba de manera diferente en los sextantes bucales maxilares; estaba más delgado en el nivel de 4 mm. El espesor del hueso

cortical bucal interdental varía en las mandíbulas; parece que hay un patrón distinto.10 En el articulo Assessments of jaw bone density at implant sites using 3D cone-beam computed tomography de los autores Y. Hao, W. Zhao, Y. Wang, J. Yu y D. Zou, el resultado fue el siguiente: se puede observar que la mandíbula anterior dio un valor de densidad media de (679.6 ±1 41.67) HU > anterior del maxilar superior (460.25 ± 136,42)HU y posterior mandíbula, (394.41 ± 128,37) HU > maxilar posterior. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en la densidad ósea media de los sitios de implante entre las regiones de los

maxilares —AMD y AMX; AMD y PMD; AMD y PMX; AMX y PMX; PMD y PMX (p <0 .001)—. La diferencia en la densidad ósea media de los sitios de implante no fue estadísticamente significativa entre el AMX y PMD (p> 0.01).11

Metodología El propósito de este estudio es determinar la densidad ósea de los primeros molares inferiores, ya que al tener conocimiento acerca de esta medición podemos considerar qué torque podemos darle a dichos órganos dentarios, independientemente del ya prescrito por cada técnica, y de esta manera lograr posicionar las raíces de éstos en hueso esponjoso si queremos mesializar o en cortical si queremos retraer el sector anterior.

Objetivos • Determinar la densidad ósea de la cortical externa de los primeros molares inferiores a nivel cervical, medio y radicular mediante el uso de la tomografía computarizada Cone Beam.

• Medir la densidad ósea de la cortical externa a nivel cervical, medio y radicular de los molares inferiores mandibulares mediante un corte axial de la muestra a tratar.

• Comparar la densidad ósea de los primeros molares inferiores en el género femenino y masculino.

Resultados En el presente trabajo de investigación se evaluó la densidad de la cortical externa de los primeros molares inferiores en 25 tomografías de pacientes, de los cuales 5 fueron del género masculino y 20 del género femenino, entre 18 y 40 años de edad, obteniendo los siguientes resultados: • De acuerdo a los resultados estadísticos, el valor promedio del molar derecho respecto al izquierdo a nivel cervical fue de 0.988 mm y 0.916 mm respectivamente, con una diferencia

91. MARZO

39

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Promedio

Nivel cervical

Nivel medio

Nivel radicular

Promedio

Nivel cervical

Nivel radicular

Maculino

0.76

1.36

2.36

Maculino

0.82

1.08

2

Femenino

1.045

1.315

2.16

Femenino

0.94

0.935

2.145

Tabla 7. Primer molar inferior derecho.

Nivel cervical

Tabla 8. Primer molar inferior izquierdo.

Nivel medio

Nivel radicular

2.5

2.36 2.16

2.0

1.5

1.36

1.315

1.0

y femenino respectivamente. En los primeros molares inferiores izquierdos el promedio a nivel cervical fue de 0.82 mm en el género masculino y 0.94 mm en el género femenino; a nivel medio, 1.08 mm en el género masculino y 0.935 mm en el femenino; a nivel radicular, 2 mm para el género masculino y para el femenino, 2.145 mm. (Tablas 3-8, Gráficas 1 y 2)

Discusión La cortical externa de los molares a nivel mandibular, específicamente en los primeros molares, no ha sido discutida por muchos autores, ya que en la información obtenida de diferentes fuentes literarias consultadas no se enfocan en este tema en especifico.

1.045 0.76

40

Nivel medio

0.5

0.0

Masculino

Femenino

Gráfica 1. Primer molar inferior derecho.

muy significativa de 0.072 mm; a nivel medio el valor promedio fue de 0.964 mm en el molar izquierdo y de 1.324 mm en el molar derecho, teniendo como diferencia un valor de 0.36 mm; a nivel radicular, fue de 2.2 mm en molar derecho y de 2.116 mm en el izquierdo, con una diferencia de 0.084 mm.

• Se determinó el valor mayor y menor de cada zona de cada molar, obteniendo como resultados que en el molar inferior izquierdo el valor mayor a nivel cervical fue de 2.3 mm y en el molar inferior derecho fue de 1.7 mm; a nivel medio el valor mayor del molar inferior izquierdo fue de 2.8 m m y 2.6 mm del molar inferior derecho, observando que la medida en esta zona fue mínima; a nivel radicular, el

Dentista&Paciente

valor mayor fue de 4.6 mm y 3.7 mm del molar inferior izquierdo y derecho respectivamente. El valor menor en el molar inferior izquierdo a nivel cervical fue de 0 mm, coincidiendo con el mismo resultado del molar inferior derecho; a nivel medio, en el molar inferior izquierdo el resultado fue de 0 m m y 0.3 m m del lado derecho; a nivel radicular el valor menor del molar izquierdo fue de 0.9 mm y del lado derecho de 0.7 mm. (Tabla 1 y 2) • En el género masculino en los primeros molares inferiores derechos a nivel cervical, el valor promedio fue de 0.76 m m, y el femenino de 1.045 m m; a nivel medio, 1.36 mm para el género masculino y 1.315 mm para el femenino; a nivel radicular, 2.36 mm y 2.16 mm en el género masculino

Por ejemplo, en su artículo Mandibular anterior bony support and incisor crowding: Is there a relationship? los autores Tancan U., Ahmet Y., Torun O., Ilknur V. y Ahmet O. sólo mencionan que el espesor del hueso cortical bucal es mayor en la mandíbula que en el maxilar superior, mas no del área estudiada en este trabajo.

Reiser et al. mencionan que el canal mandibular se encuentra a 6.59 m m del borde basilar y presenta un diámetro de 3.3 mm, y no hacen referencia a la densidad ósea de la cortical externa de los órganos dentarios estudiados.

Además, no en toda la literatura encontrada se incluyó el uso de la tomografía axial computarizada.

Conclusiones • La cortical externa del primer molar inferior izquierdo a nivel cervical,

Utilización de la tomografía computarizada Cone Beam... medio y radicular fue más delgada que la cortical externa del primer molar inferior derecho.

• Las corticales externas de ambos molares no tienen una diferencia significativa.

• La densidad ósea de los primeros molares mandibulares derechos e izquierdos varía entre 0 y 2 mm de espesor en los tres niveles de medición.

• En el género masculino a nivel medio y radicular la cortical externa de los primeros molares inferiores derechos fue de mayor densidad que en el género femenino, y a nivel cervical fue de mayor densidad en el género femenino que en el masculino.

• En los primeros molares inferiores izquierdos la cortical externa a nivel cervical y radicular fue más delgada en el género masculino que en el género femenino.

Nivel cervical

Nivel medio

Nivel radicular

2.5

2.145

2.0

2

1.5

1.08

1.0

0.94

0.82

0.935

0.5

0.0

Masculino

Femenino

Gráfica 2. Primer molar inferior izquierdo.

41

Referencias 1. http://www.clinicasilvestreripoll.com/uploads/archivos/uno.pdf 2. Lenguas AL, Ortega R, Samara G, López MA. Tomografía computarizada de haz cónico. Aplicaciones clínicas en odontología; comparación con otras técnicas. Cient dent. 2010;7;2:147-59.

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91. MARZO

SONRIENDO AL FUTURO

Dieta cariogénica

42

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/sabine hürdler

y sus repercusiones en la salud de la población infantil

Dentista&Paciente

C.D.E. Betsabé De La Cruz Corona.

Cirujano Dentista Especialista en Odontología Pediátrica. Alumna de maestría en Ciencias de la Salud de la Facultad de Odontología Campus Tijuana, Universidad Autónoma de Baja California.

Dr. Mario Ignacio Manríquez Quintana Profesor de tiempo completo de la Facultad de Odontología Campus Tijuana, Universidad Autónoma de Baja California.

En la actualidad el consumo de alimentos cariogénicos en la población infantil es muy frecuente; por ello la importancia de establecer a temprana edad hábitos alimenticios adecuados. Esto se puede lograr creando conciencia en los padres de familia. El objetivo de esta publicación es dar a conocer la relación que existe entre los hábitos alimenticios y la presencia de caries dental en la población infantil, y recomendar opciones de prevención que lleven a una óptima salud bucodental y, por consiguiente, a la salud general del paciente en crecimiento.

43

91. MARZO

SONRIENDO AL FUTURO

L

os hábitos de alimentación son la práctica de la ingesta de una dieta saludable durante la etapa infantil. Se debe llevar una educación para lograr estos hábitos, como son:1 • La disminución de la ingesta de grasas y azucares.

• El consumo de frutas y verduras.

• La realización de cinco comidas diarias con el consumo balanceado de alimentos importantes.

• La implementación de horarios regulares de comidas.

• La variedad de alimentos y raciones proporcionales a las necesidades.

44

La dieta y la nutrición desempeñan un papel importante en el desarrollo dentario, de los tejidos gingivales y consistencia de hueso alveolar, pero sobre todo en la prevención, control y tratamiento de las enfermedades de la cavidad bucal.2 Si se consume una dieta alta en azúcares o bebidas azucaradas y no se tiene una correcta higiene bucal, se inicia un proceso infeccioso llamado caries dental, que es una de las enfermedades más frecuentes en la población infantil.3 La presencia de caries en niños ocasiona una serie de secuelas, tales como:4 • Infecciones • Problemas estéticos • Dificultades para la alimentación • Alteraciones de lenguaje • Maloclusiones y hábitos orales • Repercusiones médicas, psicológicas y emocionales.

La salud bucodental es parte fundamental en la etapa infantil. Para tener un control de ella se recomienda mantener hábitos saludables, como revisiones periódicas, cepillado dental correcto y consumo de una dieta saludable no cariogénica.5 La caries dental es un proceso que implica un desequilibrio de interacciones moleculares normales en la superficie del diente y la placa microbiana. Este desequilibrio se manifiesta en un cierto plazo como desmineralización acumulativa del diente que,

Dentista&Paciente

si no es controlada, tiene el potencial de producir cavitación del esmalte y daño colateral a la dentina y a la pulpa, culminando con la destrucción localizada de los tejidos.6 El conjunto de varios factores favorece la acidificación local del medio, lo que produce degradación de los hidratos de carbono de la dieta, que conlleva a la destrucción progresiva de material mineralizado del órgano dentario.7,8 El objetivo de esta publicación es dar a conocer la relación que existe entre los hábitos alimenticios y la presencia de caries dental en edad infantil, y recomendar opciones de prevención que lleven a una óptima salud bucodental y, por consiguiente, a la salud general del paciente en crecimiento.

Dieta como factor de riesgo cariogénico Se define como dieta cariogénica a aquella de consistencia blanda, con alto contenido de hidratos de carbono, especialmente de azúcar fermentable, como la sacarosa, que se deposita en las superficies dentarias retentivas.9 La caries dental durante los primeros años de vida de los niños se debe al consumo de azúcares a través de las bebidas por largo tiempo.10 La sacarosa, glucosa y fructosa se encuentran en la mayoría de los jugos, formulas lácteas infantiles y cereales, los cuales son fácilmente metabolizados por el Streptococcus mutans y Lactobacillus en ácidos orgánicos que desmineralizan el esmalte y dentina.

SONRIENDO AL FUTURO Los azúcares son los principales elementos de la dieta diaria que influyen en la prevalencia y avance de las lesiones cariosas. La sacarosa se considera el azúcar más cariogénico, no sólo porque su metabolismo produce ácidos, sino porque el Streptococcus mutans lo utiliza para producir glucano, polisacárido extracelular que le permite a la bacteria adherirse firmemente al diente, inhibiendo las propiedades de difusión de la placa.

46

Existen diferentes factores para determinar las propiedades cariogénicas y cariostáticas de la dieta: • La forma del alimento, ya sea sólido, líquido o pegajoso.

• La frecuencia de la ingesta de azúcares y carbohidratos fermentables.

• La composición de los nutrientes.

• El potencial de saliva estimulada.

• La secuencia en la ingesta de las comidas, así como la combinación de los alimentos.

La frecuencia en la ingesta de alimentos cariogénicos entre comidas propicia una fuerte relación con el riesgo de caries dental, ya que favorece cambios en el pH salival, incrementando la desmineralización del esmalte. En cuanto a la consistencia de los alimentos, varios estudios han reportado que algunos alimentos, de

Dentista&Paciente

acuerdo a sus componentes como azúcar y almidón (pan, cereales y papas fritas), incrementan la producción de ácidos y hacen más lenta la eliminación en la cavidad bucal.3

¿Cómo identificar una dieta cariogénica?

Hoy en día, en la consulta odontológica es importante reconcer la dieta y determinar los cambios causados por los carbohidratos, así como estudiar el valor nutritivo de la dieta. Por este motivo, la información acerca de los hábitos alimenticios y la ingesta de carbohidratos fermentables y otros nutrientes debe obtenerse y ser evaluada por el odontólogo.11 Al evaluar el potencial cariogénico de la dieta se debe tomar en cuenta si existe un balance entre los factores causantes de la caries dental y los factores de defensa. Si alguno de los factores prevalece, ya sea causante

o protector, debe tomarse en cuenta y tomar las medidas necesarias para así poder controlarlos; en caso de no ser posible, el factor dieta tendrá un fuerte impacto en el desarrollo y progresión de la caries dental.

En el momento de la consulta odontológica, cuando se realiza la historia clínica es importante tomar en cuenta los siguientes puntos acerca de los hábitos dietéticos y alimenticios del paciente infantil: 1. Frecuencia de las comidas.

2. Cantidad y concentración de sacarosa de los alimentos.

3. Consistencia de los alimentos.

4. Cantidad de carbohidratos fermentables.

5. Uso de sustitutos de azúcar.

6. Elementos protectores y favorables de la dieta.

Recomendaciones dietéticas en la prevención de caries La importancia de la prevención de caries dental en la edad infantil se inicia con evitar el consumo de alimentos cariogénicos. Una medida que se puede tomar es educar a los padres de familia acerca de la dieta como factor de riesgo cariogénico.

Varios autores coinciden en que los padres con hijos que presentan caries de la

Dieta cariogénica y sus repercusiones en la salud... primera infancia sustituyen el agua por un líquido con alto contenido de azúcar (jugos, formulas lácteas o refrescos).12

secos dulces, dátiles).

• Sustituir la sacarosa por edulcorantes no cariogénicos.

• Uso de xilitol en chicles o dulces.

y fisuras, eliminando así las zonas de retención de alimentos con alto contenido de carbohidratos fermentables y facilitando la higiene bucal.

A continuación se mencionan algunas recomendaciones como medidas de prevención: • Vigilar la alimentación (hora y frecuencia).

• Reducir el consumo de sacarosa de 50 mg/día.

• Reducir el número de exposiciones u oportunidades de ingesta de sacarosa o alimentos azucarados.

• Evitar el consumo de alimentos entre comidas, tales como alimentos pegajosos y viscosos.

• Evitar en lo posible el consumo de alimentos acidogénicos (papas fritas, chocolates, galletas rellenas, frutos

Tratamientos preventivos

Conclusión

Actualmente existen alternativas y/o medidas que son necesarias para prevenir el inicio de lesiones cariosas en la edad infantil.

Debido a la relación que existe entre la dieta y la salud bucal, es necesario educar a los pacientes pediátricos, padres de familia y población en general sobre la importancia de hábitos alimenticios adecuados, asesorando desde el punto de vista nutricional y de los cuidados en la salud bucal que se deben realizar, ya que la salud bucal es básica para la salud corporal y psicológica.

Una parte importante es la educación a los padres e hijos acerca de la higiene bucal adecuada a la edad, técnicas de cepillado, uso de cepillos dentales y dentífricos correctos, la visita al odontólogo pediatra para realizar una evaluación diagnóstica y de análisis de riesgo de caries, así como el uso de selladores de fosetas

Referencias

47

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J Can Dent Assoc. 2003;69(5):304-7.

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91. MARZO

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/ikonoklast_hh, bbonasia, nikolasvn

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

48

Dentista&Paciente

Utilización del spray oclusal en el terminado de las restauraciones de dientes posteriores

Jorge Hernández Sánchez.

Cirujano Dentista en la Procuraduría General de la República y práctica privada. Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México.

Este artículo describe la implementación del spray oclusal como auxiliar del diagnóstico de superficies en restauraciones de composite en el sector posterior.

Palabras clave: spray oclusal, diagnóstico de superficies.

This article describes the implementation of occlusal spray as an aid to diagnosis on surfaces of composite restorations in posterior teeth.

Keywords: occlusal spray, diagnosis on surfaces.

91. MARZO

49

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

D

ía tras día, los composites se afianzan como la mejor alternativa en la restauración directa del sector posterior; sus propiedades de biocompatibilidad, adicionadas a la demanda de tratamientos restaurativos estéticos, los hacen cada vez más accesibles; sin embargo, aún hay múltiples factores dentro del campo clínico que determinan el éxito o fracaso de estas restauraciones; uno de ellos es el diagnóstico de las superficies. Comúnmente se le da poca relevancia, pero con este paso se puede validar la calidad de la construcción de textura superficial. No hay muchas metodologías para llevarlo a cabo, ni para detectar fallas en la superficie recién construida; de ahí el interés en la utilización de este material.

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Figura 1. Filtración y recidiva en dientes 36 y 37.

El spray oclusal es un aerosol de tintura opaca siliconada que pigmenta las superficies restauradas de manera transitoria, generando un contraste óptico por el manto que produce,1 permitiendo apreciar patrones erróneos, derivados de la construcción de textura superficial, así como sellado periférico, excedentes, cutículas, cavidades olvidadas de invasión mínima, fracturas, etc.

Este spray posee varias cualidades: • Secado inmediato • No pigmenta el composite • Puede desalojarse fácilmente.

Aunque su desarrollo fue para laboratorio, su utilización puede extenderse al campo clínico. En el mercado existen varias marcas de spray: Occlude, Kiero, Occlutec, Okklu-top y Yeti. Se compararon tres, sobresaliendo la marca Arti-Spray (Bausch), por ser la única que no pigmentó al composite tras su curación.

Figura 2. Aislamiento y eliminación de restauraciones.

salud y estética a sus molares (3637), los cuales a la inspección clínica presentan signos de filtración, así como reporte de sensibilidad a los

Figura 3. Recidiva de caries.

estímulos térmicos (Figura 1). Durante la elaboración de historia clínica no se identificó alguna enfermedad sistémica ni patrones oclusales negativos que

Caso clínico Paciente de 37 años de edad. Durante la entrevista preliminar, manifestó el deseo de sustituir sus obturaciones de composite por unas que devolvieran

Dentista&Paciente

Figura 4. Cavidades preparadas.

Figura 5. Quimioterapéutica cavitaria.

Figura 6. Forro cavitario.

Figura 7. Grabado total: 20 segundos.

Figura 8. Aplicación de bond y curado: 15 segundos.

Figura 9. Empaque del núcleo de dentina usando instrumento GFT1 y fotocurado por vectores cruzados.

impidieran o influyeran en el tratamiento restaurativo, considerándose viable el uso de composite.

Se determinó llevar a cabo la restauración con técnica de estratificación por bloques, utilizando composite 3M Z350®. Se aisló con dique de hule para garantizar el control sobre el campo clínico, procediendo a eliminar las

Figura 10. Construcción de la textura superficial (esculpido).

restauraciones y tejido cariogénico recidivante. A su vez, fueron configuradas las paredes cavitarias con fresas de diamante de grano mediano para crear mejores condiciones de adhesividad (Figuras 2-4).2 Se realizó quimioterapéutica cavitaria, garantizando la eliminación de patógenos (Figura 5).3 Colocación de un liner como base protectora (Figura 6). Grabado 20

Figura 11. Fotocurado final.

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

a Figura 12. Aplicación del spray oclusal.

b Figura 13. a) Con la ayuda del spray es posible apreciar irregularidades, excedentes y desbordes. b) Defectos remarcados con rojo.

sellado periférico (Figura 10). Curado final (Figura 11). Aplicación del spray oclusal a 5 cm. (Figura 12)

52 Figura 14. Nivelación de elevaciones y eliminación de puntos altos. Se sugiere realizarlo en seco.4

Comienza el diagnóstico de superficies, el cual se integra de: • Supervisión. (Figura 13) • Corrección (retiro de irregularidades, puntos altos y contorneo) utilizando fresas multilaminadas de 20 hojas.

(Figura 14) • Comprobación anatómica. (Figura 15) • Comprobación funcional de las posiciones habituales y protrusivas con papel de articular. (Figura 16)

• Ajuste de puntos prematuros (en este caso fue mínimo). (Figura 17) Finalmente se desaloja el spray con cepillo de profilaxis y agua (Figura 18).

Pulido con rotatorios descartables de baja velocidad (Figura 19). Comparativos antes y después. (Figura 20)

Conclusiones El spray oclusal puede ser utilizado como auxiliar en la identificación de defectos en obturaciones de composite en dientes posteriores. Con la pigmen-

Figura 15. Comprobación anatómica de la superficie.

segundos (Figura 7). Adhesivo con masaje tópico 30 segundos y fotocurado (Figura 8). Obturación del núcleo dentinario con instrumento GFT1 y fotocurado (Figura 9). Construcción de la textura superficial usando instrumento Wescott, cuidando la integración y el

Dentista&Paciente

Figura 16. Comprobación funcional de las posiciones habituales y protrusivas.

Utilización del spray oclusal en el terminado de las restauraciones...

Figura 17. Confección aceptable de las superficies, así como puntos prematuros escasos.

Figura 18. Desalojo del spray oclusal con cepillo y agua.

… EL SPRAY OCLUSAL NO SUPLE AL PAPEL DE ARTICULAR, Y EN CONJUNTO, PUEDEN HACER UNA EXCELENTE MANCUERNA.

Figura 19. Pulimiento final con aditamentos descartables de baja velocidad.

tación que produce ayuda a evaluar las áreas restauradas, resaltándolas ópticamente. Evita desgastes descontrolados, incómodos y excesivos que pueden ser iatrogénicos, favoreciendo al terminado y pulimiento de las superficies oclusales, generando además esquemas oclusales funcionales y a la vez, aumentando la longevidad de las restauraciones de composite.

Se debe mencionar que el spray oclusal no suple al papel de articular, y en conjunto, pueden hacer una excelente mancuerna, señalando que su utilización debe ser valorada previamente.5

a

b Figura 20. Comparativa: a) inicio y b) terminado.

Referencias 1. http://bausch.fm/Blackbelt/bkdb/bk_templates/bausch/sp/products/FMPro.php?-DB=bk_products&Lay=weblayout&-Format=proderg.html&-SortField=headline_e&-SortOrder=ascend&-Max=1&Op=bw&artno=artispray&-Find.

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5. http://www.bausch.fm/bauschweb/dwnld/SDB_Arti-Spray_ES.pdf.

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LA ENTREVISTA

Dr. Alejandro Hernández Cárdenas Rodríguez Creador de un nuevo sistema para rehidratar tejidos de cadáveres

Entrevista por el Mtro. Carlos A. Espinosa García

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Nos encontramos con el Dr. Alejandro Hernández Cárdenas Rodríguez (AHCR), quien es creador de un nuevo sistema para rehidratar tejidos de cadáveres.

D&P: Doctor, ¿cómo fue que nació este sistema de rehidratación?

AHCR: La rehidratación de tejidos blandos presentes en cadáveres momificados realmente no es algo que yo haya creado o inventado, sino algo que se hace desde hace muchísimos años. Los antecedentes conocidos o publicados se van a 1904, año en que se inició con este proceso, pues sabemos que el sistema Busetich para la identificación de personas por medio de huellas dactilares se implementó a finales del siglo XIX. Me imagino que desde aquel tiempo tenían problemas para recuperar las huellas de cadáve-

Dentista&Paciente

Dr. Alejandro Hernández Cárdenas Rodríguez res que presentaban momificación o putrefacción. Afortunadamente, a partir de 1904 una persona de apellido Rupert inició una investigación, procesando dedos de cadáveres en esas condiciones para recuperar el pulpejo de la yema de los dedos y poder lograr una impresión dactilar.

Después de él ha habido otras personas que han estado trabajando con ciertas substancias químicas. Muchas de esas técnicas son conocidas y se llevan a cabo en todas las procuradurías del país y en otros países en los que he tenido la fortuna de presentar mi trabajo. La diferencia es que ellos se han concentrado en trabajar únicamente pulpejos o yemas de los dedos y a mí no me satisfacían los resultados que lograba para impresiones dactilares mediante las técnicas conocidas.

Eso fue lo que me motivó a experimentar con esas mismas substancias químicas, subiendo y bajando porcentajes, haciendo combinaciones diferentes, y llegué a una fórmula ideal que me brindaba mejores resultados en dedos. Al ver que el dedo quedaba en perfectas condiciones, decidí probar en una mano, luego en diferentes partes del cuerpo, hasta un cuerpo completo.

Como ya mencioné, es un trabajo que tiene muchísimos años haciéndose; los reportes más antiguos que yo he conocido son los de Rupert, en 1904.

Yo encontré doce técnicas diferentes, pero no se obtienen los mismos resultados que se han logrado con esta fórmula que conseguimos desarrollar.

D&P: ¿Qué tanta aceptación ha tenido este método, tanto nacional como internacionalmente?

AHCR: Actualmente, este método sólo se lleva a cabo en el estado de Chihuahua, en Ciudad Juárez; ahí proceso todo lo que se requiera del estado. Otras procuradurías han pedido colaboración, y se ha podido cooperar con otros lados del país.

Ha habido aceptación por parte del ministerio público y de mis compañeros médicos forenses, e inclusive ya hemos llegado a participar en juicios orales de casos en que se procesó esto y efectivamente, se ha aceptado.

Se ha logrado demostrar la identidad de la persona, que se logró recuperar gracias a revertir estos fenómenos, y también se ha logrado determinar la causa de muerte, cuando anteriormente al ingresar ese cuerpo momificado o putrefacto, el médico no contaba con los elementos para dar una causa de muerte y ésta quedaba como muerte indeterminada.

Una vez que se procesa y se recuperan todas las características naturales de ese cuerpo, el médico que hizo la autopsia hace una ampliación de su dictamen o hace un reconocimiento nuevo del cadáver y ya puede encontrar las causas de muerte, si hay lesiones traumáticas o lesiones patológicas de alguna enfermedad previa que la víctima padecía y que fueron las que realmente le causaron la muerte.

D&P: ¿Cómo se ha dado a conocer su trabajo internacionalmente? ¿Otros países han llegado a solicitar su ayuda?

AHCR: He sido invitado a varios países de Centroamérica y Sudamérica para presentar este trabajo en diferentes congresos. Recientemente estuve en la ciudad de Panamá, donde me pidieron ver unos cuerpos que tienen allá para evaluar si se podían procesar.

Revisamos algunos cadáveres en el Servicio Médico Legal y efectivamente,

presentaban las condiciones necesarias. Entonces me solicitaron procesar eso, y actualmente está en trámite, pues el gobierno de Panamá tiene que solicitar al gobierno mexicano —concretamente, a la Fiscalía General de Justicia del Estado, ya que es ahí donde trabajo— la autorización para que pueda ir a trabajar esos cuerpos.

D&P: Sabemos que le han preguntado muchas veces su fórmula, la cual por ahora no puede decir. ¿Podría hablarnos del proceso de patente de ésta?

AHCR: Ese es el motivo por el que no la puedo decir; no por egoísmo ni porque sea algo secreto, sino que simplemente no era algo que yo buscaba. Cuando comencé a trabajar, lo que quería era resolver un problema que tenía. El área donde trabajo en la fiscalía es Identificación. Yo veía un problema y me puse a trabajar; al obtener esos resultados, mucha gente me comenzó a recomendar que realizara la patente de la fórmula. No quería hacerlo porque no era mi propósito, pero al final de cuentas, gracias a algunos argumentos con los que estuve de acuerdo, me convencieron de hacer la patente para evitar problemas a futuro; el derecho a la autoría de ese trabajo fueron muchos años, mucho esfuerzo y mucha inversión.

El Instituto Mexicano de la Propiedad Industrial (INPI), que es donde se realizan los trámites de patentes en México, me tiene prohibido que dé a conocer la fórmula, pero en cuanto

LA REHIDRATACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS PRESENTES EN CADÁVERES MOMIFICADOS ES ALGO QUE SE HACE DESDE HACE MUCHÍSIMOS AÑOS CON TÉCNICAS DIFERENTES, PERO NO SE OBTIENEN LOS MISMOS RESULTADOS QUE SE HAN LOGRADO CON ESTA FÓRMULA QUE CONSEGUIMOS DESARROLLAR. 91. MARZO

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LA ENTREVISTA

PODRÁN SER ENCONTRADOS CADÁVERES EN UNA ETAPA INICIAL DE PUTREFACCIÓN, LO QUE NO ES PROBLEMA, PERO EN UNA ETAPA AVANZADA, UNA VEZ QUE INICIA EL PERIODO ENFISEMATOSO, SE ENMASCARAN MUCHAS CARACTERÍSTICAS ÚTILES PARA IDENTIFICAR A LA VÍCTIMA… se resuelva si otorgan o no la patente, se dará a conocer para que se pueda utilizar en cualquier parte del país o del mundo, donde sea útil.

D&P: Desde que creó esta fórmula ha cambiado su ritmo de vida y de trabajo en el sentido de que ahora viaja mucho. ¿Qué posibilidades hay de que pueda dar cursos en México?

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AHCR: Dichos cursos no se podrían dar hasta que se otorgue o no la patente.

En el INPI me han señalado que si por algún motivo no se otorgara la patente, me darían algún tipo de protección de la autoría. De cualquier modo, en su momento, se dará a conocer cuál es la técnica y el procedimiento. Realmente es algo muy sencillo, no es complicado; la fórmula, la combinación química y el procedimiento son fáciles de hacer.

No creo que haya necesidad de dar cursos personalmente; simplemente se describe la técnica, la fórmula y los pasos a seguir. Siguiendo esas indicaciones como una receta de cocina, siendo muy meticulosos, cuidadosos y constantes, invirtiendo tiempo para estar pendientes, será fácil; cualquiera la podrá realizar.

D&P: ¿Cree que está bien valorada la trascendencia de este trabajo?

AHCR: La Fiscalía General de Justicia del Estado valora mi trabajo; me han dado mucho apoyo en relación a él.

Los MP cada vez me solicitan que procese más cuerpos; no alcanzo a procesar todos los que están en esas

Dentista&Paciente

condiciones porque trabajo solo. Se construyó un laboratorio especialmente para ello. Desde el gobierno estatal anterior se construyó el laboratorio, pero no es muy grande. Se pueden procesar algunos cuerpos completos por mes, pero se llevan en el procedimiento de 3 hasta 7 días. En el ataúd de plástico, al que hemos llamado jacuzzi, se puede poner uno o máximo dos cuerpos juntos sin que se alteren; entonces, no es posible hacer todos, pero cada vez me solicitan más este procedimiento.

El gobierno y la procuraduría me dan la facilidad de asistir a congresos y viajar a cualquier parte del país, e inclusive al extranjero, aun cuando estoy en mi horario de trabajo. Lo único que me piden es que cuando regrese me ponga al corriente con el trabajo acumulado, lo cual no necesito que me digan, pues lo hago porque sé que es mi obligación.

D&P: ¿Qué futuro le ve a este sistema?

AHCR: Pienso que si hay interés en otras procuradurías, en otras áreas de servicios periciales, una vez que se pueda dar a conocer se podrá aplicar cuando tengan casos que presenten este tipo de fenómenos cadavéricos.

No en todo el país se da el fenómeno cadavérico de la momificación, porque no se tienen las condiciones climáticas para que eso suceda, pero en todo el país se da el fenómeno de la putrefacción. Podrán ser encontrados cadáveres en una etapa inicial de

putrefacción, lo que no es problema, pero en una etapa avanzada, una vez que inicia el periodo enfisematoso, se enmascaran muchas características útiles para identificar a la víctima, e inclusive le dificulta mucho o le imposibilita al médico forense determinar la causa de muerte; ahí lo podrían aplicar en cualquier parte del país.

Como es algo sencillo y económico, es viable que lo hagan.

D&P: Como odontólogo, usted en realidad está brindando un servicio y un apoyo enorme a otras áreas como la criminalística, la medicina forense y la odontología forense. ¿Qué tanto solicitan este método en dichas áreas?

AHCR: Yo soy médico cirujano dentista de carrera base; luego hice la especialidad en Estomatología Legal y Forense, y trabajo para la fiscalía como odontólogo forense, donde veo que lo que corresponde a la odontología forense es independiente de lo que corresponde a la rehidratación.

En la fiscalía estoy contratado como odontólogo forense, no como perito en rehidratación; realizo este trabajo de una manera extralaboral, pues no está dentro de mis obligaciones ni de mi rol de trabajo como tal, y no me pagan por ello; sin embargo, cada vez me solicitan más esas periciales. Me trasladan casos hasta Ciudad Juárez, ya sea de cuerpos completos o partes de éstos, que es necesario que se procesen. El sistema está siendo bastante solicitado; ya hace algunos años que se realiza y he tenido bastantes casos fuera de la ciudad, dentro del estado de Chihuahua. He podido colaborar con algunas otras procuradurías que en su momento han solicitado apoyo, pero por ahora no son muchas.

D&P: Doctor, le agradezco mucho su tiempo y lo felicito, porque es usted un ejemplo de dedicación al trabajo.

Muchas gracias.

AHCR: Muchas gracias.

CASO CLÍNICO

Manejo clínico y farmacológico de las

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/Gorilla

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Dentista&Paciente

Dr. Víctor Hugo Olivares Vargas Diplomado en Implantología Bucal de la Facultad de Odontología, UAGro. Profesor titular de las asignaturas de Exodoncia I, Periodoncia I y Clínica de Periodoncia en la Facultad de Odontología de la Universidad Hipócrates, Acapulco, Guerrero. Práctica privada. Conferencista. servicios_odontologicos@hotmail.com

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Las reacciones alérgicas siempre son un riesgo latente en un consultorio dental debido a que en cada consulta y/o tratamiento se está infiltrando anestesia o recetando algún medicamento. En el presente artículo se hace breve revisión bibliográfica sobre las alergias y se reporta un caso clínico tratado en la clínica Servicios Odontológicos en Acapulco, Guerrero.

Palabras clave: reacción alérgica, reacción de hipersensibilidad, alergia, sistema inmunológico, inmuno­ globulina E, AINES.

91. MARZO

CASO CLÍNICO

L

as alergias se definen como reacciones desfavorables a diversos elementos ambientales, fármacos y alimentos.1 Cuando se habla sobre alergias, es importante distinguir dos términos diferentes: reacción alérgica y reacción de hipersensibilidad. La reacción alérgica es una respuesta de hipersensibilidad frente a un alérgeno con el que el organismo ha tenido contacto previamente, y frente al que ha desarrollado anticuerpos. 2 Una reacción de hipersensibilidad se refiere a la respuesta inadecuada y excesiva del sistema inmunitario a un antígeno sensibilizante que recibe el nombre de alérgeno.2

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Esto puede ocurrir por picadura de himenópteros, alimentos, alérgenos inhalatorios, antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos.3 Actualmente se sabe que la alergia es el transtorno más frecuente de la inmunidad y que afecta al 20% de todos los individuos de Estados Unidos.4 Uno de los mecanismos de reacción más poderosos del sistema inmunitario es la estimulación mediada por

la inmunoglobulina E (IgE) de los mastocitos tisulares y de sus homólogos circulantes, los basófilos. Los anticuerpos IgE se unen a receptores de Fc presentes en los mastocitos y los basófilos. Cuando se produce un entrecruzamiento entre el antígeno y estos anticuerpos asociados a células, las células son activadas para liberar rápidamente diversos mediadores.

Estos mediadores en conjunto producen un aumento de la permeabilidad vascular, vasodilatación, contracción del músculo lisobronquial y visceral e inflamación local. Esta reacción se conoce como hipersensibilidad inmediata porque comienza rápidamente, a los pocos minutos de la estimulación por el antígeno, y porque tiene consecuencias patológicas importantes. En su forma sistémica más extrema, llamada anafilaxia, los mediadores derivados de los mastocitos o de los basófilos pueden contraer la vía respiratoria hasta el punto de producir asfixia y colapso cardiovascular, que conducen a la muerte. Además de estos efectos rápidos, dos a cuatro horas después de la desgranulación de los mastoci-

tos y los basófilos se produce una reacción de fase tardía caracterizada por un infiltrado inflamatorio de eosinófilos, basófilos, neutrófilos y linfocitos. Las repeticiones de esta reacción de fase tardía pueden causar lesión tisular. Los individuos que tienden a producir anticuerpos IgE en respuesta a diversos antígenos ambientales y que presentan respuestas de hipersensibilidad inmediata intensas se denominan atópicos, y se dice que sufren alergias.4,5 Coombs y Gell propusieron en 1963 un esquema de clasificación en el que la hipersensibilidad alérgica del tipo descrito por Portier y Richet se denominó tipo I, y ampliaron la definición de hipersensibilidad para incluir: • Las reacciones que resultan de la interacción anticuerpo-antígeno, entre ellas las reacciones citotóxicas, que denominaron tipo II. • Las reacciones por inmunocomplejos del tipo Arthus, que denominaron reacciones tipo III. • Las respuestas de hipersensibilidad del tipo retardado recibieron la clasificación tipo IV, para describir las reacciones correspondientes al contacto cutáneo durante la exposición a ciertas sustancias como el níquel.2,6 Existen procedimientos usados para identificar los alérgenos específicos, a los que son hipersensibles los pacientes. Son muy útiles para prescribir el tratamiento destinado a prevenir las reacciones alérgicas o reducir su intensidad. Las diferentes pruebas in vitro representan una ayuda: • TTL o test de transformación linfocitaria.

• LHRT o test de liberación de histamina.

• TDBH o test de desgranulación de basófilos humanos.

• RAST o radioallergosorbent test.

Figura 1. Piel de la frente enrojecida debido a la reacción alérgica.

Dentista&Paciente

Todas ellas pueden considerarse interesantes a fin de evitar los productos anestésicos peligrosos.6

LO QUIERO… LO COMPRO

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91. Marzo

CASO CLÍNICO como son: loratadina, cetirizina, terfenadina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, etc. En el tratamiento de tercera línea se incluyen: danazol, adrenalina, corticoides (hidrocortisona, metilprednisolona), etc.3,11,12

Caso clínico

Figura 2. A los 5 días de tratamiento con antihístamínicos.

62

Los tipos más frecuentes de pruebas alérgicas son las intradérmicas, de escarificación, de parches, conjuntivales y de provocación. Los resultados que se encuentran ante estas pruebas son: negativo, enrojecimiento, enrojecimiento con pápulas y pápulas ramificadas.2,7 Las pruebas cutáneas constituyen la técnica más frecuente para evaluar las alergias, y de modo habitual exponen al paciente a pequeñas cantidades de alérgenos sospechosos. En general, las reacciones positivas aparecen antes de 20 minutos, y suelen manifestarse por grados variables de eritema. Entre los factores que deben tenerse en cuenta al realizar pruebas alérgicas se incluyen la historia médica del paciente, los antecedentes alérgicos y la interrupción del uso de cualquier antihistamínico, por lo menos 24 horas antes, ya que estos fármacos pueden interferir con los resultados.2,7,8 Las manifestaciones clínicas de la alergia varían e incluyen las siguientes: • Fiebre • Urticaria

Dentista&Paciente

• Prurito • Dermatitis • Rinorrea • Edema facial • Depresión de los órganos que producen los elementos formes de la sangre • Fotosensibilidad • Inflamación de las mucosas • Ansiedad • Dificultad respiratoria • Broncoespasmos • Angioedema que puede terminar en un shock anafiláctico.9-11 El principio más importante es el diagnóstico precoz y la aplicación de la secuencia A-B-C como cualquier paciente con riesgo vital. El tratamiento se basa en evitar los factores desencadenantes, si es que se conocen. El tratamiento de primera línea consiste en administrar antagonistas de los receptores H1 de la histamina (anti-H1); se incluyen los siguientes: maleato de dexclorfeniramina, hidroxizina, clorhidrato de difenhidramina, clemastina, alimemazina, etc. En la fase aguda deben utilizarse primero los anti-H1 de segunda generación

Paciente masculino de 62 años de edad sin antecedentes heredofamiliares de importancia, no presentó antecedentes personales patológicos, sólo mencionó ser alérgico al ácido acetilsalicílico en el apartado de alergias. Acudió a consulta en la clínica Servicios Odontológicos en Acapulco, Guerrero, por presentar dolor en los órganos dentarios 12, 13 y 21. A la exploración bucal se observaron problemas periodontales (presencia de cálculo supra e infragingival, movilidad dentaria y secreción purulenta por el surco gingival en los dientes ya mencionados). En esa consulta se le dio orden de laboratorio solicitando una citometría hemática y una radiografía panorámica de maxilares. Se recetó amoxicilina 500 mg cada 6 horas durante 7 días e ibuprofeno 400 m g cada 6 horas por tres días. Se le asignó una cita para realizar su tratamiento, que consistía en exodoncias múltiples.

Después de media hora de haberse retirado de la consulta, regresó con estornudos, edema facial, lagrimeo, rinorrea y enrojecimiento de la piel, (Figura 1) y mencionó que así le sucede cuando ha ingerido Aspirina. Inmediatamente se pasó al sillón dental, se administró clorhidrato de cloropiramina 20 mg/2 ml vía intramuscular dosis única; se tuvo ahí por 30 m inutos para monitorear sus signos vitales e inspeccionar sus pupilas, observando su evolución. El diagnóstico al que se llegó en ese momento fue hipersensibilidad inmediata a los AINES (antinflamatorios no esteroideos).

Después del tiempo mencionado, el paciente dejó de tener estornudos y refirió sentir mejoría; sus signos vita-

Manejo clínico y farmacológico de las reacciones alérgicas les eran los normales. Se recetó loratadina 10 mg cada 24 horas durante cinco días. Se citó al día siguiente para valorar su evolución y después se citó a los cinco días (Figura 2). Se pospuso el tratamiento de las exodoncias hasta no haber hallazgos de la alergia, debido a que se necesitaba anestesiar y podría haber una reacción adversa al anestésico local por el evento reciente.

Después de 10 días del evento sucedido se procedió a realizar las exodoncias, se recetó nuevamente el antibiótico de días atrás y como analgésico y antiinflamatorio, dexametasona 0.75 m g cada 24 horas (dividido en 2 tomas) durante 3 días como fármaco alternativo a los AINES. Se citó para revisión posoperatoria.

Discusión La elaboración de la historia clínica es fundamental para prevenir un evento de este tipo, ya que sólo existen dos formas de conocer si el paciente es

alérgico a algún fármaco: primero el interrogatorio o bien, las pruebas de alergias.

El diagnóstico del paciente que se emitió a tal manifestación fue hipersensibilidad inmediata por AINES (reacción alérgica) con un pronóstico reservado. Respecto a los informes de la literatura, este es una caso clásico, ya que se encuentran muchas similitudes con la revisión bibliográfica en cuanto a las manifestaciones clínicas que presentó.

De acuerdo a los datos clínicos que presenta una reacción alérgica, manifestada por rinorrea, edema facial, estornudos y lagrimeo, corresponden a los informes más frecuentes descritos en la literatura.

La literatura menciona que un evento de este tipo puede evolucionar hasta llegar a causar la muerte. En el caso clínico que se presentó en este artículo, el paciente no llegó a esta grave consecuencia.

Conclusión Se puede decir que una reacción alérgica siempre es un evento latente que se puede presentar. Por la diversidad de fármacos que se recetan y por los materiales que se usan en el consultorio, el odontólogo debe estar capacitado para administrar el tratamiento necesario en este tipo de eventos y contar con el carro rojo listo para cualquier emergencia que se presente.

De igual manera es importante informar a los pacientes sobre sus padecimientos de forma clara. En este caso el paciente pensaba que sólo era alérgico a la Aspirina; sin embargo, se le informó que es alérgico a los medicamentos del grupo AINES, para que cuando vuelvan a preguntarle sobre sus alergias, él pueda mencionar que es alérgico a esta clase de fármacos y así evitar una situación de este tipo a cualquier otro personal del área de la salud, y él evitará cursar nuevamente este desagradable padecimiento.

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Revista

dentistaypaciente.com

Punto de vista

Dentista y Paciente No. 91 | Marzo 2016

Recomendaciones prácticas para el manejo de la ansiedad del paciente Caso clínico

Uso de bite plate en el tratamiento ortodóncico de paciente con mordida profunda

Sonriendo al futuro

Dieta cariogénica y sus repercusiones en la salud de la población infantil Innovación odontológica

Utilización del spray oclusal en el terminado de las restauraciones de dientes posteriores

ISSN: 1405-020X

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No. 91/Marzo. 2016

Editorial Renascence

La entrevista

Dr. Alejandro Hernández Cárdenas Rodríguez

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