D&P#92 by Dentista y Paciente

Revista

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ISSN: 1405-020X $35.00 MX

No. 92/Abril. 2016

Editorial Renascence

Dentista y Paciente No. 92 | Abril 2016

dentistaypaciente.com

LATINDEX 17964

28/03/2016 09:22:54 a. m.

CONTENIDO

EDITORIAL

ste mes en Dentista y Paciente traemos para ti un estudio de Clinicians Report en el que se pretende comprobar si el uso de láseres ofrece una mejora en el resultado periodontal al emplearlos en conjunto con el raspado y alisado radicular. Los resultados te sorprenderán. En nuestro Boletín informativo te narraremos lo acontecido en la inauguración del nuevo corporativo de Ivoclar Vivadent, ubicado en calzada de Tlalpan, en la Ciudad de México. Asimismo, te daremos los pormenores del primer seminario de MDC Dental, llevado a cabo en febrero en Guadalajara, Jalisco, contando con la presencia de expertos nacionales e internacionales. Además, te relataremos lo sucedido en el pasado XXVII Congreso Nacional y XX Internacional de Especialidades Odontológicas, organizado por el Colegio de Cirujanos Dentistas del Estado de Puebla A. C., los pasados 8 y 9 de marzo.

En Innovación odontológica, Marcin Wojtunik te hablará del equipo radiológico ORTHOPHOS SL, cuya tecnología puede resultar de gran utilidad, tal y como se muestra en el caso presentado. Por su parte, Amalia García y Haydee Gómez te presentarán un interesante artículo en el que se abordan las consideraciones para la correcta atención dental de pacientes pediátricos leucémicos. En Investigación clínica, docentes de la Facultad de Odontología Campus Tijuana de la Universidad Autónoma de Baja California expondrán los resultados arrojados en un estudio in vitro cuyo objetivo fue medir la exactitud de dos localizadores electrónicos apicales, Root ZX e iPex, empleados para la determinación de fracturas horizontales. Finalmente, en la sección de Caso clínico, Kelly Olivares te dará a conocer un caso de corrección de mordida profunda y cruzada posterior en un paciente infantil clase II. Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

Dentista&Paciente

CONTENIDO

10 | Punto de vista ¿Se puede mejorar el resultado periodontal usando láseres en conjunto con el raspado y alisado radicular?

22 | Boletín informativo Ivoclar Vivadent inaugura su nuevo corporativo y se posiciona como líder en desarrollo tecnológico y capacitación dental en México

24 | Sonriendo al futuro 4

Pautas para la atención dental de los pacientes pediátricos leucémicos

32 | Boletín informativo MDCminario

36 | Innovación odontológica Radiografías con un balance óptimo

44 | Boletín informativo XXVII Congreso Nacional y XX Internacional de Especialidades Odontológicas

Dentista&Paciente

CONTENIDO

46 | Investigación clínica Estudio in vitro de la exactitud de dos localizadores electrónicos apicales para la localización de fracturas horizontales

56 | Caso clínico Corrección de mordida profunda y cruzada posterior en paciente infantil clase II

Editorial Renascence

6 Editorial Renascence S.A de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Julio César Gutiérrez Hernández Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Lic. Renato Muñoz Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM

Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University Dr. Fabián Cano Rojina Director de la Escuela de Odontología de la UCAD Raúl Franchini González Coordinador de Posgrado en Odontopediatría Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista

C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP155158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de ABRIL de 2016, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, col. Prado Coapa, México D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Portada. Fotoarte: Editorial Renascence.

Distribución certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaría de Gobernación No. 007-135. www.gobernacion.gob.mx

Dentista&Paciente

PUNTO DE VISTA

Do lasers added to scaling/root planing improve

periodontal outcomes? Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂa: Dollar Photo Club/korkorkusung

Gordon J. Christensen. Clinicians Report (CR). January 2015, Volume 8, Issue 1, in english. Marzo 2015, volumen 8, ejemplar 1, en espaĂąol. www.cliniciansreport.org international@cliniciansreport.org

¿Se puede mejorar el

resultado periodontal

usando láseres en conjunto con el raspado y alisado radicular? La opinión de Gordon Christensen: Los láseres han encontrado un nicho en la medicina por muchos años. Las aplicaciones dentales se han ido desarrollando lentamente y en su mayoría son controversiales. Los usos dentales que se han intentando hasta hoy incluyen: polimerización de resinas, blanqueamiento dental, desinfección de canales radiculares, corte de esmalte y dentina, cirugía de tejidos blandos y tratamiento de periodontitis después del raspado y alisado radicular. Algunas de estas aplicaciones han desaparecido y otras permanecen, pero ninguna ha florecido al punto de reemplazar los métodos convencionales. La pregunta actual es: ¿pueden los láseres mejorar el resultado después del raspado y alisado radicular? Esta pregunta ha generado un esfuerzo extenso por parte del equipo de CR de estudios en humanos (TRAC Research). Usted estará interesado en sus resultados.

Gordon’s Clinical Bottom Line: Lasers have established firm niches in medicine over many years. Dental applications have been slower to develop and are often controversial. Dental uses tried so far include resin polymerization; tooth bleaching; endodontic canal disinfection; cutting of enamel and dentin; soft tissue surgeries; and treating periodontitis after scaling and root planing. Some of these applications have disappeared, others remain—but none has flourished to the point of replacing conventional methods. The current question is: Do lasers used after scaling and root planing improve the outcome? This question received extensive effort from CR’s human studies team (TRAC Research). You will be interested in their findings.

Products evaluated by CR Foundation™ and reported in Gordon J. Christensen Clinicians Report™ have been selected on the basis of merit from hundreds of products under evaluation. CR conducts research at three levels: (1) Multiple-user field evaluations; (2) Controlled long-term clinical research; and (3) Basic science laboratory research. Over 450 volunteer dentist evaluators are located throughout the world and 40 full-time employees work at the institute in Provo Utah, USA. A product must meet at least one of the following standards to be reported in this publication: (1) Innovative and new on the market; (2) Less expensive, but meets use standards; (3) Unrecognized, valuable classic; or (4) Superior to others in its broad classification. Your results may differ from CR Evaluators or other researchers on any product because of differences in preferences, techniques, batches of products, and environments. CR Foundation™ (CR) is a tax-exempt, non-profit education and research organization, which uses a unique volunteer structure to produce objective, factual data. All proceeds are used to support the work of CR Foundation™. ©2014 This Report or portions thereof may not be duplicated without permission of CR Foundation. Annual Clinicians Report subscription US$199 worldwide. Single issues US$18 each. See: www.cliniciansreport.org for subscriptions. This report reprinted from January 2015, Volume 8, Issue 1.

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PUNTO DE VISTA

petición de clínicos a lo largo de todo el país, estos estudios se iniciaron para verificar los informes de las compañías de láseres y de clínicos sobre la superioridad de los resultados obtenidos cuando se usan láseres después del raspado y alisado radicular (RAR) para el tratamiento de la periodontitis. Estos estudios se realizaron para comparar RAR solo y RAR+láser. No se comparan los diferentes láseres con longitudes de onda distintas. Estos estudios sólo se refieren a profundidades de bolsa de 4-6 mm porque ése es el rango promocionado por las compañías de láseres para el uso de estos instrumentos en la práctica general. Las afirmaciones específicas de interés para TRAC Research fueron las siguientes:

3. El uso del láser disminuye el sangrado y supuración al sondaje más que el RAR solo. 4. Los pacientes tratados con láser a menudo no necesitan anestésicos y experimentan menos dolor postoperatorio. 5. La bioestimulación postoperatoria con láser acelera la cicatrización y aumenta la regeneración ósea. El objetivo fue recopilar información clínica de los prácticos generales, entrenados por las compañías de láseres, que

utilizan los láseres rutinariamente para el tratamiento periodontal. Los investigadores de TRAC documentaron los procedimientos clínicos y los resultados, y realizaron pruebas microbiológicas. Los clínicos seleccionaron a los pacientes según un criterio de inclusión-exclusión y los trataron según los protocolos de las compañía de láseres, usando las técnicas y los accesorios e instrumentos especificados por cada compañía. Los resultados mostraron que ninguna de las cinco afirmaciones podían

1. El uso del láser resulta en mejorías en las profundidades de bolsa, sustancialmente mejores que con el RAR solo. 2. El uso del láser después del RAR esteriliza la bolsa.

Láser CO₂ usado en el tratamiento de periodontitis. CO₂ laser being used in treatment of periodontitis.

hese studies were initiated at the request of many clinicians nationwide to verify reports from laser companies and clinicians claiming superior clinical outcomes when lasers were used after scaling and root planing (SRP) in the treatment of periodontitis. These studies were designed to compare SRP Alone to SRP+Laser. They do not compare the different laser wavelengths. The studies address 4-6 mm pockets only because this was the range laser companies promoted for use of their instruments by general dental practices. Dentista&Paciente

Specific laser claims of interest to TRAC Research were: 1. Laser use results in pocket depth improvements substantially better than SRP Alone. 2. Laser use after SRP sterilizes the pockets. 3. Laser use resolves bleeding and suppuration on probing better than SRP Alone. 4. Laser treated patients often do not require anesthetic and experience less post-op pain.

5. Post-op laser biostimulation speeds healing and increases bone regeneration. The goal was to collect actual clinical data from laser-company-trained general dentistry practitioners who used lasers routinely in periodontal treatment. TRAC researchers documented the clinical proceedings and outcomes and performed the microbiology. The clinicians selected the patients per the study inclusion/exclusion criteria and treated them according to their

PUNTO DE VISTA ser sustentadas, independientemente del láser usado, el clínico o el paciente en la prueba.

1. Métodos

Se realizaron dos estudios separados: Estudio 1 (Oct 2008–Feb 2010) • 30 pacientes, 8 dentistas, 4 longitudes de onda (CO₂, Deka PerioPulse; Diodo, Ivoclar Vivadent Navigator; Er-Nd:YAG, Lares [ahora Technologies 4 Medicine] PowerLase AT; Nd:YAG, Millennium PerioLase MVP-7). • 5 laboratorios de microbiología (Accugenix, DE; Forsyth Institute, MA; Hain Diagnostics, Nehren, Alemania; Oral DNA Labs, TN; TRAC Research, UT). • Los primeros 4 pacientes del estudio fueron tratados con RAR+láser sola-

mente. Al no observar resultados dramáticos, los 26 pacientes restantes recibieron tratamiento usando un diseño de boca dividida: RAR+láser en un cuadrante y RAR solo en el cuadrante opuesto. • Ambos cuadrantes fueron tratados el mismo día y los datos de seguimiento se recopilaron al tercer y al sexto mes. Estudio 2 (Mar 2010–Sep 2012) • 10 pacientes, 4 dentistas, 2 longitudes de onda (CO₂, Deka PerioPulse; Er-Nd:YAG, Lares PowerLase AT). • Este estudio más pequeño fue diseñado para aumentar la recolección de datos: 1) Recopilar datos mensualmente, en vez de cada 4 meses, excepto la profundidad de bolsa, que fue

log10 Organismos /Organisms

6.7 log10 = >5,000,000

laser company’s protocol, using the techniques and accessory instruments specified by each laser company. Results showed none of the f ive claims could be confirmed regardless of the laser, the clinician, or the patient in the test.

1. Methods

Two separate studies were performed:

Study #1 (Oct 2008–Feb 2010) • 30 patients; 8 clinicians; 4 laser wavelengths (CO₂=Deka PerioPulse; Diode=Ivoclar Vivadent Navigator; Er-Nd:YAG=Lares [now Technologies4Medicine] PowerLase AT; Dentista&Paciente

Ver los métodos completos en: www.cliniciansreport.org > Home Page > bajo Información Complementaria.

Gráfica 1/Graph 1. 4.3 log10 = ~20,000

Antes de tratar/Before treat

medida antes del tratamiento, 6 y 12 meses después. 2) Muestras microbiológicas recogidas el día del tratamiento después de cada paso y también antes del tratamiento, 1, 2, 3, 6 y 12 meses. 3) Equipos de ADN en puntas de papel y saliva. 4) Pruebas de susceptibilidad periodontal. 5) Los 4 cuadrantes fueron tratados el mismo día y uno de RAR solo se usó como control. 6) Administración de antibióticos específicos para patógenos periodontales según la sugerencia del análisis de ADN de Hain.

Después del RAR/After SRP

Nd:YAG=Millennium PerioLase MVP-7). • 5 microbiology labs (Accugenix, DE; Forsyth Institute, MA; Hain Diagnostics, Nehren Germany; Oral DNA Labs, TN; TRAC Research, UT). • First 4 patients were treated with SRP+Laser only. When no dramatic results were observed, the remaining 26 patients received split mouth treatment using SRP+Laser on one quadrant and SRP Alone on the opposite quadrant . • Both quadrants were treated the same day and follow-up data collected at 3 and 6 months. Study #2 (Mar 2010–Sept 2012) • 10 patients; 4 clinicians; 2 laser wave-

4,2 log10 = ~16,000

Después del láser/After laser

lengths (CO₂=Deka PerioPulse and Er-Nd:YAG=Lares PowerLase AT). • This smaller study was designed to increase the amount of data collected by: 1) Collecting all data monthly instead of quarterly, except pocket depths which were collected before treatment, 6 and 12-months post op. 2) M icrobe samples collected on treatment day after each step as well as before treatment, 1, 2, 3, 6, and 12 months. 3) Both paper point and saliva DNA collection kits used. 4) Periodontal susceptibility testing performed. 5) All four quadrants treated the same

¿Se puede mejorar el resultado periodontal usando láseres...? 2. Problemas críticos

Cuestionan los resultados de estudios clínicos del pasado y presente sobre los láseres en periodoncia. • La salida de energía de las puntas de trabajo de los láseres varía durante el uso clínico. El diseño del láser, la técnica del operador y la falta de mantenimiento adecuado pueden ser causantes de esto. La energía puede cesar del todo o intermitentemente con algunas combinaciones de láseroperador. Aún así, las compañias de láser no proveen ninguna forma para indicar el tiempo real de salida en las puntas de trabajo. ¿Cómo

se pueden estudiar los efectos de la energía del láser si deja de funcionar durante el tratamiento? • Las técnicas clínicas ignoran reglas básicas de la transmisión microbiana. Se utiliza la misma sonda, cureta y punta de láser a lo largo de toda la cavidad oral, en las profundidades de las bolsas infectadas y no infectadas, haciendo que estos instrumentos se conviertan en agentes inoculadores. Aún así, se reconoce universalmente que el factor más importante en la etiología de la periodontitis es bacteriano. (Nota: Nuestras pruebas demostraron que las puntas de láser no se autoesterilizan como

Se utiliza la misma sonda, cureta y punta de láser a lo largo de toda la cavidad oral, en las profundidades de las bolsas infectadas y no infectadas, haciendo que estos instrumentos se conviertan en agentes inoculadores day with one SRP Alone quadrant as the control. 6) Perio-pathogen specific antibiotic(s) administered per Hain DNA report suggestions. See full methods: www.CliniciansReport.org Home Page, under Complimentary Information.

2. Critical problems

that call into question results of past and present clinical studies on lasers in perio • Energy output at laser working tip varies during clinical use. Laser design, operator technique, and lack of proper maintenance cause this. Energy can cease altogether intermittently with some laser/operator combinations. Yet no way is provided by

any laser company to indicate real time output at the working tip during use. How can effects of laser energy be studied if it ceases during treatment? • Clinical techniques ignore basic tenets of microbial transmission. The same probe, scaler, and laser tip are used throughout the oral cavity deep within both infected and non-infected pockets, thereby causing these instruments to become inoculating instruments. Yet bacteria are recognized universally as an important factor in the etiology of periodontitis. (NOTE: Our tests showed the laser tips did not self-sterilize as claimed, but after contamination required operation in excess of 16 seconds outside the oral cav-

afirman, sino solamente después de la contaminación, operándolas por más de 16 segundos fuera de la cavidad oral, para así matar los organismos en las puntas de metal o zafiro, o cortando la parte usada de las puntas de fibra. Los clínicos de este estudio no realizaron ninguno de estos procedimientos entre bolsa y bolsa). ¿Cómo se puede monitorear el estatus de microbios de una bolsa después del tratamiento si el dentista agrega nuevos organismos repetidamente? • La identificación de los organismos presentes en la bolsa periodontal no es precisa. A pesar de la idea de que las pruebas de ADN dan los datos más actuales, hay problemas significativos tales como: 1) El ADN identifica tanto los organismos vivos como los muertos, confundiendo el conteo de la muerte de organismos. 2) Los ity for organism kill on metal or sapphire tips or clipping off the used portion of fiber tips—and none of this was done between pockets by any clinician in this study.) How can status of microbes in a pocket be monitored after treatment when new organisms are added repeatedly by clinicians? • Identification of organisms in periodontal pockets is imprecise. Despite perceptions that DNA testing gives ultimate data, there are significant problems such as: (1) DNA identifies both live and dead organisms, thus confounding organism kill counts; (2) The different labs we used did not agree even though portions of the same samples were sent to each; (3) Results from the saliva and paper point DNA kits often did not agree, and when we tested their accuracy by sending known organisms, they reported

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PUNTO DE VISTA

diferentes laboratorios utilizados no están de acuerdo en sus resultados a pesar de que se les enviaron porciones de las mismas muestras a cada uno. 3) A menudo los resultados de los juegos de ADN de saliva y puntas de papel no concordaban, y cuando se medía su exactitud enviando organismos conocidos, ellos informaban de organismos diferentes a los enviados y/o fallaban en informar sobre aquellos que habían sido enviados. Se concluyó que los equipos de prueba de ADN actuales necesitan ser mejorados. El uso de cultivos también tiene serios problemas, como la inhabilidad de crecer algunos organismos con los métodos actuales y el error de manipulación humana. ¿Cómo puede ser determinada la contribución de organismos específicos sin una identificación precisa de los organismos viables involucrados? organisms not sent and/or failed to report those that were sent. We concluded that the current DNA kit tests for perio-pathogens need further refinement. However, use of culturing also has serious problems such as inability to grow some organisms with current methods and human handling error. How can the contribution of specific microbes be determined without precise identification of viable organisms involved?

3. Results below are from Study 2

only comparing SRP Alone vs. SRP+CO₂ or Er-Nd:YAG lasers. Claim 1: Pocket Depth Resolution (This study looked specifically at 4-6 mm pockets because this is the range promoted by laser companies for treatment by general practitioners.) • 6 mm pockets showed statistically better pocket improvement at 1 year when treated with the CO₂ laser afDentista&Paciente

However, use of culturing also has serious problems such as inability to grow some organisms with current methods and human handling error. How can the contribution of specific microbes be determined without precise identification of viable organisms involved? 3. Resultados

Afirmación 1: Resolución de la profundidad de la bolsa (este estudio analiza bolsas de 4-6 mm específicamente porque éste es el rango promovido por las compañías de láser para ser tratadas por el práctico general). • Las bolsas de 6 mm mostraron mejoría significativa al año de ser tratadas

con el láser de CO2 después del RAR (p=0.020), con una mejoría promedio de 1.045 mm más de ganancia que el RAR solo; sin embargo, este punto necesita confirmación en estudios que incluyan más pacientes y más bolsas de 6 mm y de mayor profundidad (total de bolsas de 6 mm en el estudio: 63). No hubo diferencias en la resolución de la bolsa de 6 mm cuando se comparó el uso del láser Er-Nd:YAG con el RAR solo. • Las bolsas de 4 y 5 mm no mostraron diferencias entre el RAR solo y

ter SRP (p=0.020), with an average improvement of 1.045 mm more than with SRP Alone. However, this point needs confirmation in studies that include more patients and more 6 mm and deeper pockets (total 6 mm pockets in this study=63). There was no difference in 6mm pocket depth resolution when comparing the ErNd:YAG laser to SRP Alone. • 4 mm and 5 mm pockets showed no difference between SRP Alone and SRP+Laser using either laser, regardless of how pockets were analyzed, using many different statistical approaches and combinations of data. • 1-3 mm sulcus depths were treated to determine the response of shallow pockets to SRP Alone and SRP+Laser. 1-3 mm pockets treated with the Er-Nd:YAG laser did not recover as well as those treated with SRP Alone (p=0.015). However, the CO₂ laser used on 1–3 mm pockets showed no difference between SRP Alone and SRP+Laser.

Claim 2: Pocket Sterilization • Neither SRP Alone nor SRP+Laser sterilized any pocket, on any patient, at any time regardless of laser wavelength used. However, use of ultrasonic scalers (Cavitron or PiezonMaster) set on high water eliminated a substantial number of organisms (2.5 log10). Follow-up with the lasers after SRP reduced microbes further by only a small amount (0.1 log10). Graph 1: The actual clinical pocket shown contained more than 5 million organisms before treatment. The ultrasonic scaler on high water reduced the organisms to about 20,000. Er-Nd:YAG follow-up further reduced the organisms to about 16,000. However, this quantity of remaining organisms are able to re-populate rapidly by cell division which proceeds logarithmically to produce enormous numbers in just 24 hours. The Petri dish images show the appearance of the microbial colonies on anaerobically cultured blood agar plates. Note the

Los resultados presentados a continuación son del Estudio 2, que compara RAR solo contra RAR+CO₂ o Er-Nd:YAG:

¿Se puede mejorar el resultado periodontal usando láseres...? el RAR+láser, usando cualquiera de los dos láseres, sin importar cómo se analizaran las bolsas, usando distintas formas estadísticas y combinaciones de datos. • Las profundidades de surco de 1-3 mm fueron tratadas para determinar la respuesta de las bolsas de poca profundidad al raspado solo o con láser. Las bolsas de 1-3 mm tratadas con láser Er-Nd:YAG no se recuperaron tan bien como las tratadas con raspado solo (p=0.015); sin embargo, el uso de láser de CO₂ en bolsas de 1-3mm no mostró diferencias con el RAR solo. Afirmación 2: Esterilización de la bolsa. • Ni el RAR solo ni el RAR+láser esterilizaron bolsas en ningún paciente, sin importar la longitud de onda del láser usado; sin embargo, el uso de raspadores ultrasónicos (Cavitron o Piezon Master) programados con mucha agua eliminaron sustancialmente el número de organismos (2.5 log10). El seguimiento con láseres después

del raspado redujo los microbios sólo en una pequeña cantidad (0.1 log10). Gráfica 1: La bolsa clínica mostrada contenía más de 5 millones de organismos antes del tratamiento. El raspador ultrasónico con mucha agua redujo los organismos a 20,000 aproximadamente. El seguimiento con láser Er-Nd:YAG redujo la cantidad a aproximadamente 16,000; sin embargo, la cantidad de organismos remanentes fueron capaces de repoblar la bolsa rápidamente por división celular, lo que lleva logarítmicamente a producir números enormes en sólo 24 horas. Las imágenes de la caja de Petri muestran la apariencia de las colonias microbianas en platos de cultivos de agar de sangre anaeróbicos. Noten la presencia de las colonias pigmentadas de negro, característica típica de algunos patógenos periodontales. • La reducción microbiana no se correlaciona con la mejoría en profundidad de la bolsa. Otros han informado sobre resultados similares

(Ximenez-Fyvie et al.; J Clin Periodontal, 2000;27:637-40). Esto contradice la percepción clínica de que la disminución de los microorganismos trae como resultado la resolución de la profundidad de la bolsa. Nuestros datos apoyan la idea de que aunque las bacterias son importantes en el inicio del proceso inflamatorio, es la inflamación la que conduce la enfermedad (no se tomaron medidas en este estudio para tratar de medir o controlar la inflamación.) En el Estudio 2 se inició el uso de antibióticos del tipo, dosis y duración sugeridos por la prueba diagnóstica de ADN de Hain inmediatamente después del tratamiento para asistir en la reducción del número de microbios. A pesar de que la cuenta bajó, había una correlación muy baja con la mejoría de la bolsa (0.1-0.4). Afirmación 3: Solución del sangrado y supuración. • Ni el láser de CO₂ ni el de Er-Nd:YAG disminuyeron el sangrado o supu-

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PUNTO DE VISTA 40%

% bolsas con sangrado / % Pockets with bleeding

CO2

Er-Nd:YAG

30%

29%

28%

Antes de tratar /Before treat 1 año /1 Year

20%

18% 10%

12%

0% RAR solo/SRP Alone RAR+láser /SRP+Laser RAR solo /SRP Alone Estadísticamente, ningún láser disminuyó el sangrado mejor que el SRP solo. Statistically, neither laser resolved bleeding better than SRP Alone.

RAR+láser /SRP+Laser

Gráfica 2. Efectos en bolsas con sangrado: RAR solo contra RAR+láser. Graph 2. Effects on pockets with bleeding: SRP Alone vs. SRP+Laser.

presence of the characteristic black pigmented colonies typical of some perio-pathogens. • Microbe reductions did not correlate with pocket depth improvement. Others have reported similar findings (Ximenez-Fyvie, et al.; J Clin Periodontal 2000, 27:637-40). This contradicts clinical perceptions that decreasing the microorganisms will result in pocket depth resolution. Our data may support current thought that while the bacteria are important in initiating inflammation, it is the inflammation that drives the disease. (No steps were attempted in this study to measure or control inflammation.) In Study 2, antibiotic type, dosage, and duration suggested by the Hain Diagnostics DNA test was initiated immediately following treatment to assist in lowering microbe numbers. Although microbe numbers were lowered, there was only very low correlation with pocket depth improvement (0.1–0.4). Dentista&Paciente

Claim 3: Bleeding and Suppuration Resolution • Neither the CO₂ nor the Er-Nd:YAG laser improved bleeding or suppuration over SRP Alone. (Graphs 1 and 2.) Claim 4: Pain During and After Treatment • Patients rated pain (escalating scale of 1–10) immediately after treatment, at one month, and 6-months post-op. Pain ratings did not differ for SRP Alone and SRP+Laser, and none of the patients correctly identified the SRP Alone quadrant on treatment day or at any time based on pain. All patients required anesthetic for treatment. Without anesthetic, only very cursory treatment could be tolerated. Claim 5: Post-op Biostimulation • No effect, either good or bad, could be identified for biostimulation. (NOTE: Biostimulation used the Nd:YAG laser to emit laser energy

to interact with tissue to stimulate circulation, healing, and bone growth. This was done for some patients, while others served as controls.)

4. Important Observations • Laser advantages in soft tissue surgery. Benefits of lasers for soft tissue surgery in both dentistry and medicine are well accepted. Their simultaneous cut and coagulate capabilities can be useful in removing sulcular tissue to gain ultrasonic scaler access and contouring papillas. They also can cut next to metal and uncover implants without harming bone or damaging implants. It is the claims related to periodontitis that need validation. • Critical importance of homecare. We concluded that we could treat 4-6 mm pockets with or without a laser, but we could not achieve optimal results without patient cooperation. Overall patient homecare compliance in this study was rated fair. Neither

¿Se puede mejorar el resultado periodontal usando láseres...? ración más que el RAR solo (Gráficas 2 y 3). Afirmación 4: Dolor durante y después del tratamiento. • Los pacientes evaluaron el dolor (escala en aumento del 1 al 10) inmediatamente después del tratamiento, al mes y a los 6 meses postoperatorios. La medición de dolor no fue diferente entre raspado solo y raspado+láser, y ninguno de los pacientes identificó correctamente cuál de los cuadrantes era el de raspado solo en el día del tratamiento o en cualquier otro momento basándose en el dolor. Todos los pacientes requirieron anestesia para el tratamiento. Sin anestesia sólo se podía tolerar el tratamiento más superficial. Afirmación 5: Bioestimulación postoperatoria. • No se pudo identificar ningún efecto, bueno o malo, de la bioestimulación. (Nota: la bioestimulación usó el

láser Nd-YAG para emitir energía láser para interactuar con la circulación, la cicatrización y el crecimiento óseo. Esto se realizó en algunos pacientes, mientras que los otros servían como control).

4. Observaciones importantes • Ventajas del láser en cirugía de tejido blando. Los beneficios del láser en la cirugía de tejido blando tanto en odontología como en medicina son bien aceptados. Su capacidad de cortar y coagular simultáneamente puede ser de utilidad para remover el tejido del surco, facilitando el acceso de los raspadores ultrasónicos y para recontornear las papilas. También pueden cortar cerca de los metales y descubrir los implantes sin dañar el hueso o los implantes. Son las afirmaciones relacionadas a la periodontitis las que necesitan ser convalidadas. • Importancia crítica de los cuidados en casa. Hemos concluido que pode-

mos tratar las bolsas de 4-6 mm con o sin láser, pero no podemos conseguir resultados óptimos sin la cooperación del paciente. El cumplimiento general de los pacientes de este estudio en sus cuidados en casa se evaluó como aceptable. Ninguno de los tratamientos, RAR solo o RAR+láser consiguió cambios tan sustanciales que pudiesen superar los efectos de un cuidado oral inapropiado en casa. • Percepción del clínico y del paciente sobre la eficacia del láser. Notamos que tanto los dentistas como los pacientes estaban motivados por el uso del láser; sin embargo, el raspado solo con raspadores ultrasónicos ajustados con mucha agua dio el mismo o mejor resultado que cuando se añadía el láser. Es interesante saber que no todos los estudios clínicos de láseres en periodontitis incluyen un control de RAR, a pesar de que todas las compañías de láser utilizan el láser en el tratamiento periodontal después de hacer una terapia de RAR.

40%

% bolsas con supuración /% Pockets with suppuration

CO2 /CO2

Er-Nd:YAG /Er-Nd:YAG

30% Antes de tratar /Before treat 1 año /1 Year 20%

10%

0% RAR solo/SRP Alone RAR+láser /SRP+Laser RAR solo /SRP Alone Estadísticamente, ningún láser disminuyó la supuración mejor que el RAR solo. Statistically, neither laser resolved suppuration better than SRP Alone.

RAR+láser /SRP+Laser

Gráfica 3. Efectos en bolsas con supuración: RAR solo contra RAR+láser. Graph 3. Effects on pockets with suppuration: SRP Alone vs. SRP+Laser.

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PUNTO DE VISTA • No se observó estimulación del crecimiento óseo y cicatrización con láser. Clínicamente no observamos un aumento sistémico de la cicatrización, como afirman a veces de la interacción energía láser-tejido blando, pero referimos a los lectores a la sección 2, apartado 1: se notan inconsistencias de la energía láser de salida en las puntas de trabajo, y no hay manera de que los clínicos monitoreen la salida en la punta durante su uso. Se concluyó que el uso del láser en el tratamiento periodontal está en una etapa temprana y rudimentaria y necesita un refinamiento significativo tanto en los láseres como en las técnicas clínicas. • Coágulo característico producido con el uso del láser. El tratamiento con todos los láseres estudiados produce un coágulo típico de las heridas de quemaduras, pegajoso, rico en linfocitos. Es notablemente diferente

de los coágulos ricos en células sanguíneas rojas producidos con la cirugía de bisturí o el raspado con instrumentos manuales; sin embargo, la diferencia en los coágulos no resultó en diferencias de los resultados clínicos. • Precios para el RAR solo contra RAR+láser. Notamos que había precios sustancialmente más altos para el RAR+láser contra el RAR solo (3-5 veces más alto). En vista de los resultados de estos dos estudios y de otros en la literatura, que muestran poca o ninguna diferencia en los resultados clínicos del RAR solo contra RAR+láser, en este momento no se pueden justificar los precios más altos.

Conclusiones TRAC Estos estudios no confirmaron las 5 afirmaciones frecuentes sobre la superioridad de los láseres usados después del raspado

y alisado radicular en el tratamiento de la periodontitis. El RAR solo fue igual o superior al RAR+láser, excepto en el caso del láser de CO₂ en bolsas de 6 mm, que mostró mejoría en la profundidad de la bolsa un año después y esta mejoría fue significativamente mayor a la obtenida con RAR solo. Este resultado es intrigante, pero requiere confirmación con estudios adicionales. Por ahora, parece que los láseres no son la fórmula mágica que aducen algunos para el tratamiento de la periodontitis y definitivamente no puede ser justificado su uso para “esterilizar la bolsa” después del raspado. Un sincero agradecimiento a las muchas personas que trabajaron con nosotros en estos estudios, incluidos los médicos, los revisores de informes y el equipo de estadística de la Universidad Brigham Young.

Por ahora, parece que los láseres no son la fórmula mágica que aducen algunos para el tratamiento de la periodontitis... SRP Alone nor SRP+Laser treatments were substantial enough to overcome effects of casual homecare. • Clinician and patient perception of laser efficacy. We noted that both clinicians and patients were motivated by the laser use. However, SRP Alone with the ultrasonic scaler on high water setting resulted in the same or better outcome than when a laser was added. Interestingly, not all clinical studies of lasers in periodontitis include an SRP control. However, it is notable that all laser companies use their laser in periodontitis treatment after SRP. • Laser stimulation of bone growth and healing not seen. Clinically, we did not observe a systemic boost of healing sometimes claimed as a laser energy/soft tissue interaction, but we refer readers to Section 2, Bullet 1, noting inconsistent laser energy output at working tips and no way for clinicians to monitor the tip Dentista&Paciente

output during use. We concluded that laser use in periodontitis treatment is in an early crude stage and needs significant refinement of both the lasers and the clinical techniques. • Unique clot produced by laser use. Treatment with all the lasers studied produced a seeping, sticky, lymphrich clot typical of burn wounds, and noticeably different from the RBC-rich clots produced by scalpel surgery and SRP with hand instruments. However, the difference in the clots did not result in differences in clinical outcomes. • Fees for SRP Alone vs. SRP+Laser. We noted substantially higher fees for SRP+Laser vs periodontal SRP Alone (3 to 5 times higher). In light of results from these two studies, and others in the literature, showing little to no significant differences in clinical outcomes in SRP Alone vs SRP+Laser, substantially higher fees cannot be justified at this time.

TRAC Conclusions These studies did not confirm 5 frequent claims of superiority for lasers used after scaling and root planing in treatment of periodontitis. SRP Alone was either the same or superior to SRP+Laser, except the CO₂ laser in 6 mm pockets showed pocket depth improvement at one year that was statistically better than SRP Alone. This result is intriguing, but requires confirmation in additional studies. For now, it appears lasers are not the “magic bullet” claimed for periodontitis treatment—and definitely cannot be justified for “pocket sterilization” after SRP. Sincere thanks to the many people who worked with us in these studies, including the clinicians, report reviewers, and the Brigham Young University statistical team.

BOLETÍN INFORMATIVO Por: Roberto Vivanco

voclar Vivadent fortalece su presencia en México y consolida su liderazgo en desarrollo tecnológico digital, productos y capacitación en el ámbito de la salud dental, al inaugurar su nuevo y moderno corporativo de 2,500 metros cuadrados de oficinas y salas con equipos de primera generación, en calzada de Tlalpan 564, colonia Moderna, Ciudad de México. Con 120 años de experiencia en más de 140 países y 20 años en nuestro país, Ivoclar Vivadent muestra así su potencial para participar más y mejor en el mercado mexicano de la salud bucodental, con alianzas estratégicas y sobre todo impartiendo capacitación a los profesionales de la odontología.

El Sr. Franz Berger, CEO Director de Finanzas Global de Ivoclar Vivadent, destacó el alto nivel de conocimiento y habilidades del equipo técnico y profesional que busca, a través de la capacitación, fortalecer su presencia en el sector dental de México. En alianza comercial con Villa de Cortés, principal distribuidor y comercializador de productos dentales en México, Ivoclar Vivadent cuenta ahora en su moderno corporativo con dos salas de capacitación: e.Max, con equipos CAD/CAM, e IPS Empress, equipadas con la más alta tecnología, con un costo por arriba de los 10 millones de pesos, y en donde se impartirán anualmente cursos de capacitación a más de 5 mil profesionales de la odontología. El corte de listón y recorrido por las modernas e innovadoras instalaciones estuvo encabezado por los Franz Berger, David Hidalgo y Fernando Hernández, directivos de Ivoclar Vivadent Global y México, respectivamente, y por el Sr. Ayub Safar Boueri, representante de la AMIC Dental. Para finalizar la inauguración oficial del corporativo se llevó a cabo una cena de

gala para los asistentes. Fueron más de 200 los invitados especiales, representantes de universidades, empresas y personal altamente capacitado. Destacó la presencia de los directivos de Depósito Dental Villa de Cortés, encabezados por el Sr. Antonio Safar y sus hijos Elías y Samir, quienes se mostraron agradecidos, ya que en el moderno edificio de Ivoclar

Vivadent se instaló un módulo de Villa de Cortés como parte de la alianza que tienen ambas empresas. En los últimos dos años, la empresa Ivoclar Vivadent invirtió alrededor de 90 millones de pesos en México en nuevas instalaciones y equipos de tecnología en el sector salud. Sólo este año se han invertido 1.5

INAUGURA su nuevo corporativo

y se posiciona como líder en desarrollo tecnológico y capacitación dental en México millones de dólares en la ampliación de instalaciones y equipamiento, pero en los últimos dos años la inversión ha sido de casi 5 millones de dólares —90 millones de pesos—, según informó en entrevista David Hidalgo, Director Comercial de la firma especializada en tecnología odontológica, quien destacó que la pasión, visión e innovación, más que un lema,

es un compromiso de Ivoclar Vivadent México con los profesionales de la salud bucal y los pacientes de nuestro país. Añadió que la firma invirtió 20 millones de pesos en la instalación de dos robots en su centro de desarrollo y capacitación, los cuales están destinados para la fabricación dental en tercera

dimensión. “Son dos equipos altamente tecnológicos para la fabricación dental robotizada, cada equipo con un valor de 10 millones de pesos y con tecnología de diseño y manufactura asistidos por computadora (CAD/CAM)”, expresó el directivo durante la apertura de sus nuevas oficinas. Asimismo, señaló que este centro cuenta con oficinas y dos salas de capacitación en las que se ofrecen alrededor de 600 cursos al año, donde en promedio se atienden a 6 mil personas. “Estamos viviendo un crecimiento acelerado en los últimos años, y con la nueva alianza que formamos con el distribuidor Villa de Cortés, donde se instaló un depósito dental, prevemos tener un crecimiento de hasta 30 por ciento en ventas este año”, concluyó.

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SONRIENDO AL FUTURO

24 C.D.E. Amalia Lisset García Munguía. Estudiante de la Maestría en Ciencias de la Salud de la Facultad de Odontología Tijuana, Universidad Autónoma de Baja California. Dra. Haydee Gómez Llanos Juárez. Maestra tiempo completo, titular de la materia de Odontopediatría en la Facultad de Odontología Tijuana, Universidad Autónoma de Baja California.

Pautas

para la atención dental de los pacientes pediátricos leucémicos

El cáncer en México representa la segunda causa de muerte infantil. En la actualidad se conocen aproximadamente 100 tipos distintos de cánceres; el que se presenta con mayor frecuencia en la población infantil es la leucemia linfoblástica aguda (LLA).1-3 La atención dental de estos pacientes es clave para asegurar un estado de salud óptimo y evitar cualquier complicación durante el tratamiento contra el cáncer, por lo que es necesario brindar una atención dental en tiempo y forma. El objetivo de este artículo es dar a conocer de una manera práctica las principales manifestaciones clínicas en cavidad oral y las consideraciones en la atención dental de acuerdo a la fase de tratamiento contra el cáncer en la que se encuentre el paciente, así como algunas recomendaciones según los valores de neutrófilos y su conteo plaquetario. De esta forma el clínico y el paciente obtendrán información de importancia que auxiliará en la preparación para la correcta atención dental de un paciente pediátrico con cáncer, para poder realizarla de manera tanto segura como satisfactoria para nuestro paciente.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/agnormark, pathdoc

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SONRIENDO AL FUTURO

l cáncer es la principal causa de muerte a nivel mundial desde el 2008. En México es la segunda causa de muerte infantil; según estimaciones de la Unión Internacional contra el Cáncer,1 cada año se suman más de 128,000 casos de mexicanos.2,3 Se conocen alrededor de 100 tipos distintos de cáncer;4 los de mayor prevalencia en la población infantil son:5 • Leucemia linfoblástica aguda (LLA) • Linfoma de Hodgkin • Sarcoma • Osteosarcoma. Lamentablemente, en México el 60 % de los casos que se detectan se encuentran en etapas avanzadas, lo que resulta en un pronóstico reservado; esto obliga a los médicos tratantes a hacer uso de tratamientos agresivos, que ocasionan un gran número de efectos secundarios y complicaciones.6,7

Los tratamientos más comunes para la leucemia son la quimioterapia, la radioterapia y el trasplante de medula ósea. El objetivo de éstos es disminuir o eliminar las células cancerígenas, así como impedir la metástasis de las células cancerígenas al resto del organismo. Tratamiento

Efectivos

Ejemplo Procedimientos restaurativos • Resinas • Amalgamas • Coronas

La quimioterapia es el tratamiento de mayor uso; se compone por distintos agentes quelantes que atacan a las células con un rápido crecimiento, tanto cancerígenas como sanas, provocando complicaciones o efectos secundarios.8-10 Estos pacientes tienen la necesidad de atención dental por problemas comunes, como caries y gingivitis, y por los efectos secundarios de los tratamientos, como gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA) o mucositis. El estado inmunológico de estos pacientes se encuentra comprometido, por lo que es de suma importancia conocer las consideraciones para la atención dental, así como sus complicaciones.8

Leucemia linfoblástica aguda (LLA) Es la enfermedad maligna más común en los niños. Comprende el 50 % de las neoplasias malignas que afectan a la población infantil; dentro de todas las leucemias, la LLA corresponde al 80 %, con un mayor número de casos en los varones y con una incidencia más alta entre los 2 y 5 años.11,12 No existe una etiología certera; sin embargo, se han Neutrófilos

> 1 000/mm³

Plaquetas

>100 000/mm³

Limpieza

Urgencia

Toda fuente que ocasione infección. • Pulpectomía • Pulpotomía • Exodoncia

Selectivos

Cepillado dental y uso de hilo dental > 500/mm³ Limpieza bucal con gasa

Tabla 1

Dentista&Paciente

En cualquier condición hematológica coordinar con servicio de oncología

Reposición de plaquetas siempre que el número sea <100 000/mm³

>20,000/mm³

descrito distintos factores predisponentes, tales como los genéticos —como mutaciones—, ambientales —como la radiación— y virales. La característica principal de la LLA es el crecimiento descontrolado de las células germinales presentes en la medula ósea, viéndose afectados principalmente los leucocitos; estas células malignas tienen características de inmadurez y un ciclo de vida anormal, lo que ocasiona un desplazamiento de las células normales y el paso de las células leucémicas al torrente sanguíneo, transportándose al resto del cuerpo: sistema nervioso central, ganglios linfáticos, bazo, hígado u otros órganos, alterando la función normal de otras células.13

Manifestaciones orales Las manifestaciones clínicas suelen ser consecuencia de la ocupación de la médula ósea por las células malignas (anemia, trombocitopenia y leucopenia); pueden ocurrir diversas alteraciones sistémicas o bucales como consecuencia de la propia condición patológica o debido a los tratamientos a los que son sometidos, como quimioterapia o radioterapia.13 Los cuidados paliativos y atención médica de apoyo se conocen como el control de los síntomas; es importante destacar estas opciones de tratamiento para aliviar las incomodidades de los pacientes.11 Las principales manifestaciones clínicas que podemos observar en un paciente con tratamiento contra el cáncer son las siguientes (no se consideran patognomónicas de la enfermedad; sin embargo, su frecuencia es alta y se relaciona a los tratamientos): • Mucositis • Candidiasis • GUNA • Úlceras bucales • Hemorragia gingival • Periodontitis • Xerostomía.

Pautas para la atención dental de los pacientes pediátricos leucémicos Éstas pueden presentarse a partir del tercer día después de iniciar la quimioterapia y su duración varía, dependiendo de los cuidados y estado inmunológico del paciente.14,15 El clínico debe estar consciente de que cualquiera de las ya mencionadas puede presentarse de manera aislada o combinada. Recordemos que la condición de la cavidad oral es un reflejo de la condición inmunológica del paciente, por lo que son señales de alerta de una depresión de las defensas del individuo.10

Recomendaciones en el tratamiento dental El trabajo multidisciplinario es la clave para lograr el éxito al mantener un estado de salud estable, desde el examen clínico completo y las recomendaciones de higiene oral, así como el plan de tratamiento dental, es necesario integrarse en el protocolo de pretratamiento, durante y postratamiento, a manera de que se personalicen a las necesidades específicas y únicas de cada niño.15

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SONRIENDO AL FUTURO

Los pacientes con cáncer se encuentran inmunocomprometidos, por lo que son susceptibles a presentar lesiones o infecciones secundarias a un problema dental o como efecto secundario de los tratamientos contra el cáncer; esto puede llevarlos a riesgos poco controlables y hasta a la muerte, por lo que es importante darle la seriedad al protocolo de atención... 28

De acuerdo con la Academia Americana de Odontopediatría (AAP), la intervención debe adecuarse a las recomendaciones hematológicas de la Tabla 1.16 Además se deberá utilizar la profilaxis antibiótica según la American Heart Association (AHA), en todos los casos en que los Dentista&Paciente

pacientes presenten uno o más de los siguientes parámetros: • Neutrófilos de <500/mm³ • Recuento total de células blancas <2000/mm³ • Paciente con un catéter insertado.15,16

Atención dental de acuerdo a su fase de tratamiento Existen tres fases en el tratamiento del cáncer: pretratamiento, durante el tratamiento y postratamiento. La atención dental se deberá realizar de acuerdo al momento en que se encuentre nuestro paciente.

Pretratamiento Esta fase es la más importante, pues nos ahorrará probables consecuencias y complicaciones a futuro. Lamentablemente cuando un paciente es diagnosticado con cáncer, representa un gran impacto emocional tanto para los padres como para el niño, lo que ocasiona que no se considere la atención dental como una prioridad. En los centros hospitalarios se incluye dentro de su protocolo el tratamiento dental a todos los problemas existentes antes de iniciar la quimioterapia, radioterapia, etcétera; sin embargo, la urgencia por atacar el cáncer es la prioridad. De manera ideal, esta fase comprende 10–14 días antes de iniciar con el tratamiento contra el cáncer. Antes de dar inicio a la atención dental se realizará una consulta con el oncólogo y se revisarán sus últimos estudios hematológicos, checando los valores de neutrófilos y plaquetas, considerando la necesidad de profilaxis antibiótica. Iniciando por la evaluación dental, las radiografías son necesarias como auxiliares de diagnóstico; la prioridad es eliminar todos los posibles focos de infección, las lesiones cariosas existentes o las restauraciones desajustadas; la restauración dependerá del grado de afección, desde un ionómero de vidrio hasta una corona de acero cromo. Cuando las lesiones son profundas se realizará la pulpotomía y en las lesiones con comunicación pulpar se indica la pulpectomía siempre que el órgano dentario tenga un pronóstico favorable. Cuando el éxito del tratamiento es dudoso o si existe afección radicular o perirradicular, se realizará

Pautas para la atención dental de los pacientes pediátricos leucémicos la exodoncia, así como en aquellos órganos dentarios próximos a exfoliar. Los aparatos de ortodoncia y prótesis removibles se deberán retirar. En esta fase incluiremos procedimientos de higiene dental, aplicación de flúor e indicación de enjuagues con clorhexidina de dos a tres veces al día antes de iniciar con la quimioterapia o radioterapia.17

Durante el tratamiento Este periodo comprende del día 30 al 45 después de la inducción de la remisión por quimioterapia, radioterapia o trasplante de medula ósea. En esta etapa el paciente se encuentra en un estado de mielosupresión, por lo que se deberá evitar cualquier tratamiento dental electivo. Lo más importante en este periodo es dar inicio a un protocolo preventivo; se usará un enjuague con solución de bicarbonato sódico disuelto en agua potable después de cada comida; un enjuague con clorhexidina al 0.12 % dos veces al día, por la mañana antes

de ingerir cualquier alimento y por la noche después de cenar; la limpieza de la mucosa oral se realizará con una gasa mojada en povidona yodada cuatro veces al día seguida de un enjuague de nistatina 500,000 UI en solución oral (con sorbitol en lugar de sacarosa) cuatro veces al día —después de enjuagar se traga—; por último, se indica un enjuague diario con fluoruro sódico al 0.05% en solución no alcohólica.16,18

Postratamiento Esta etapa se considera un periodo indeterminado; cada situación es distinta una de otra y puede comprender desde un año después del tratamiento hasta toda la vida del paciente. La revisión dental se realizará cada tres meses durante el primer año de vida después del tratamiento del cáncer y una vez cada seis meses en lo sucesivo; esto puede variar de acuerdo a la susceptibilidad de cada paciente. Siempre será importante revisar el estado inmunológico

del paciente antes de realizar cualquier tratamiento y es necesario no olvidar que la prevención es lo mejor en todo momento.19

Conclusión Los pacientes con cáncer se encuentran inmunocomprometidos, por lo que son susceptibles a presentar lesiones o infecciones secundarias a un problema dental o como efecto secundario de los tratamientos contra el cáncer; esto puede llevarlos a riesgos poco controlables y hasta a la muerte, por lo que es importante darle la seriedad al protocolo de atención, previniendo cualquier efecto secundario, y no olvidar el trabajo multidisciplinario. La detección temprana y su atención oportuna son fundamentales para el estado de salud del paciente pediátrico leucémico.

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SONRIENDO AL FUTURO

Referencias

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Dentista&Paciente

BOLETÍN INFORMATIVO

MDCminario:,

Un verdadero encuentro para compartir talentos El primer seminario de MDC Dental fue todo un éxito, superando por completo las expectativas del evento.

os pasados 18, 19 y 20 de febrero, Guadalajara, Jalisco, se convirtió en la sede del primer seminario anual de la empresa MDC Dental. Bajo el lema “Encuentro para compartir talentos”, MDC Dental reunió en este primer seminario a clínicos, técnicos y distribuidores de México y Centroamérica. MDCminario contó con la participación de expertos nacionales e internacionales del mundo dental, como Nondas Vlachopoulos, Edward McLaren, Marco

Espectáculo mexicano.

Mesas clínicas y demostración de producto en vivo.

Brindis, Oriol de la Mata y Norberto Ruiz, quienes compartieron con los asistentes sus conocimientos, su amplia experiencia y sobre todo su increíble talento. Los Hands-On, parte esencial de este evento, fueron llevados acabo el jueves 18 y viernes 19 en las instalaciones del Instituto Multidisciplinario de Especialidades Dentales (IMED) con Nondas Vlachopoulos y Edward McLaren. El viernes 19 a las 8:00 h se dio inicio la jornada de conferencias con el registro de participantes, superando las expectativas de asistencia y comenzando a las 9:00 h con la primera conferencia, Conferencistas con Rogelio Ramírez y Javier Ramírez.

Hands-On.

impartida por Nondas Vlachopoulos, con el tema “El arte antes del diseño, restauraciones totalmente cerámicas”.

cual comenzó la idea original y la organización de este seminario.

Antonio Fernández Pedrero, director de dicha facultad.

En punto de las 11:00 h y con cupo lleno, dio inicio la inauguración a cargo del Sr. Javier Ramírez, director de MDC Dental, donde además de dar la bienvenida, expresó el compromiso de la empresa para continuar con la fabricación y comercialización de productos para el mejoramiento de la salud oral.

“Aunque la tristeza nuble nuestros ojos, no empaña nuestra visión” fueron palabras de Javier Ramírez para honrar al patriarca de la familia Ramírez Delgado. A este emotivo discurso le siguió un video conmemorativo del arduo trabajo de Don Rogelio† en el mundo dental, a través de una vida de llena esfuerzo, compromiso y éxito.

Asimismo, se realizó un significativo homenaje, lleno de sentimientos encontrados, al fundador de esta empresa, Don Rogelio Ramírez† (q.e.p.d.) junto al

La inauguración formal fue realizada por el Dr. Saúl Dufoo Olvera, catedrático de la Facultad de Odontología de la UNAM y representante del Dr. José

El evento continuó con un receso donde los asistentes tuvieron la oportunidad de manipular algunos de los productos de la empresa MDC Dental, visitar los stands de algunas otras empresas como Dentista y Paciente, Alta Técnica y OralB, y conocer un consultorio antiguo montado con herramientas de colección del siglo pasado, propias de Don Rogelio Ramírez†. Edward McLaren fue el encargado de continuar con el programa de conferencias, mostrando gran profesionalismo con 92. Abril

BOLETÍN INFORMATIVO

un micromotor Marathon. Participantes originarios de Jalisco, Sonora y Nayarit resultaron ganadores. Lo que convirtió a este seminario en una completa celebración de nuestra práctica fue el viaje en tren hacia el pueblo mágico de Tequila, donde los participantes, además de disfrutar de una vista increíble, degustaron el tequila de la Casa José Cuervo. Al llegar se realizó un recorrido para conocer mejor el proceso de producción. Luego de una comida en el pueblo, se ofreció un espectáculo mexicano, donde una de las asistentes recibió una sorpresiva propuesta de matrimonio; al son de los espectadores que la animaban diciendo “Di que sí”, la pareja se comprometió en el escenario.

Edward McLaren y Marco Brindis.

Ganadores de la rifa.

una excelente presentación de su tema: “Técnicas maestras para porcelana en capas aplicadas a carillas convencionales y minicarillas”. Después de un coffee break, Marco Brindis comenzó con su conferencia para técnicos y clínicos, llamada “Un diente sin esperanza no es un diente inútil”, creando gran empatía entre todos los asistentes. Luego de un descanso para la comida, los asistentes eligieron entre seguir con las conferencias clínicas a cargo de Marco Brindis o las conferencias técnicas con Norberto Ruiz y Oriol de la Mata, mientras que los distribuidores Dentista&Paciente

tuvieron la oportunidad de conocer a los representantes de las marcas Horico (Kai Siefke de Alemania) y Kuraray-Noritake (Noriyuki Okano de Japón). Asimismo, finalizaron con una increíble conferencia impartida por el Lic. Ernesto Outsset, donde pudieron analizar más a fondo la relación entre empresa y familia. Alrededor de las 20:00 h se inició el brindis con la ambientación de un excelente grupo de jazz que dio el perfecto toque final a una jornada de conferencias increíbles y de alto nivel académico. Por último se llevó acabo la rifa de una unidad Fussion, un motor Ray Foster y

Es así como MDCminario logró increíbles resultados, incluso más allá de la celebración y la convivencia del mundo dental en México y Centroamérica. El evento se convirtió en una experiencia única, con un equilibrio perfecto entre conocimientos, aprendizaje y la celebración de nuestra profesión, fortaleciendo lazos para el beneficio de la salud dental en la sociedad. MDC Dental ha anunciado que próximamente publicará en su página web (www.mdcminario.com) los invitados especiales para el siguiente MDCminario, que se realizará el viernes 17 de febrero del 2017. Queda claro que MDCminario 2017 tendrá que superar grandes expectativas, y todos estaremos al tanto de la experiencia que MDC Dental ofrecerá el próximo año.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/WavebreakMediaMicro

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

Radiografías con un balance óptimo

Imaging with an optimum balance Marcin Wojtunik. Especialista de la cirugía oral en su propia clínica en Pfronten im Allgäu, Alemania, desde 2008. Es consultor, capacitador y evaluador de sistemas digitales de rayos X (2D/3D) y de software de diagnóstico y planificación. Este artículo fue publicado en el número 1/2015 de la revista VISION de Sirona. Tiene derechos de autor y no puede ser copiado, distribuido, modificado, reutilizado, reproducido o utilizado de otra forma sin el permiso de la empresa Sirona.

Los mismos principios se aplican tanto para radiografías digitales como para fotografías: a pesar de las opciones de procesamiento, la calidad de los datos brutos es decisiva para la calidad de la imagen.

The same principle applies to digital radiography as to photography: Despite all processing options, the quality of the raw data is decisive for image quality.

Marcin Wojtunik has been a specialist in oral surgery with his own practice in Pfronten im Allgäu, Germany, since 2008. He is a consultant, user trainer, and tester for digital x-ray systems (2D/3D) and for diagnostic and planning software. This article was published in issue 1/2015 of Sirona VISION Magazine. The article is copyrighted and may not be copied, distributed, modified, reused, reproduced or otherwise used without the permission of Sirona.

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INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

as imágenes digitales tienen muchos beneficios para la comodidad del manejo y flujo de trabajo en la odontología. Se puede tener acceso a ellas de manera rápida, se pueden evaluar fácilmente desde un monitor y su ampliación, contraste y brillo pueden procesarse retroactivamente en caso de ser necesario. La buena calidad de la imagen y las posibilidades adicionales para evaluación han contribuido al éxito de las radiografías intraorales y panorámicas. Sin embargo, ¿qué tan bueno es “algo bueno”? Dado que la calidad de

los datos brutos es decisiva, tuvo sentido hacer tantos esfuerzos para mejorar la calidad de la imagen en la tecnología de imágenes. El nuevo equipo radiológico ORTHOPHOS SL combina dos nuevas tecnologías que permiten una alta resolución en imágenes de estructuras anatómicas, incluso con dosis bajas. Una de estas tecnologías son los sensores de conversión directa (DCS por sus siglas en inglés), que hacen posible una creación especial de imágenes de rayos X por medio del uso de la tecnología del semiconductor teluro de cadmio.

Debido a que los rayos X se convierten directamente en impulsos eléctricos y no primero en luz como paso intermedio —como se hacía antes—, se pierden menos señales. Esto produce mejores datos de imagen y genera imágenes con mayor precisión. En otra innovación, se añadió un proceso reconstructivo de plano nítido al altamente desarrollado proceso panorámico en el ORTHOPHOS SL. Miles de proyecciones individuales tomadas desde diferentes ángulos en un ciclo

Figura 1. Radiografía de control postoperatorio tomada con el ORTHOPHOS SL con el sensor de conversión directa. Figure 1. Postoperative control image taken on the ORTHOPHOS SL with the Direct Conversion Sensor

igital imaging has many benefits for operating convenience and workflow in dentistry: Images are quickly available, easy to evaluate on a monitor, and magnification, contrast, and brightness can be processed retroactively if necessary. The resulting good image quality and additional possibilities for evaluation have contributed to the success of intraoral and panoramic imaging. Dentista&Paciente

But how good is "good"? Since the quality of the raw data is decisive, it made sense to dedicate all efforts for improving image quality to the imaging technology. The new ORTHOPHOS SL combines two new technologies that enable high-resolution images of anatomical structures even at a low dose. One of these –called the Direct Conversion Sensor (DCS)– makes an especially generation of the x-ray im-

age possible using cadmium telluride semiconductor technology. Because the x-rays are converted directly to electrical impulses and not, first converted to light in an intermediate step –as done previously– fewer signals are lost. This yields better data and generates iamges with greater precision. In another innovation, a reconstructive sharp layer process was added to

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA permiten una reconstrucción digital que reproduzca de manera precisa las características morfológicas individuales. La ventaja: las superposiciones de las estructuras anatómicas conocidas a partir de la radiografía panorámica se reducen a un mínimo y el interior de los dientes también tienen un enfoque nítido. La técnica automática del plano nítido (Sharp Layer Technology) hace que sea innecesaria la elección previa de la morfología de los maxilares y la posición de los dientes anteriores y, por lo tanto, simplifica el manejo de la máquina de rayos X.

Caso ejemplo Un colega refirió un paciente de 28 años que se quejaba de dolor espontáneo en el diente anterior 21 después de un tratamiento de endodoncia. Se sospechaba la persistencia de una infección intraósea. Se llevó a cabo una tomografía volumétrica en el ORTHOPHOS XG 3D para

tooth 21 after endodontic treatment. Persistence of an intraosseous infection was suspected.

Figura 2. Representación tridimensional de la tomografía digital volumétrica (TDV) muestra claramente la magnitud del defecto. Figure 2. Three-dimensional rendering from the preoperative DVT scan clearly shows the extent of the defect.

the highly developed panoramic process in the ORTHOPHOS SL. Several thousand individual projections that are taken from different angles in one cycle allow a digital reconstruction to be made that precisely reproduces individual morphological features. The advantage –the superimpositions of anatomical structures known from pantomography are reduced to a minimum and the anterior teeth are also in Dentista&Paciente

sharp focus. The automatic sharp layer technique makes it unnecessary to select the jaw morphology and anterior teeth position in advance and thus simplifies operation of the x-ray machine.

Case example A colleague referred a 28-year-old patient to us who complained of spontaneous pain in the region of anterior

We performed volume tomography on the ORTHOPHO XG 3D to investigate the source of the pain and detected an advanced osseous mass that was found to be a perforating bone defect with loss of palatal and buccal continuity of the alveolar process. The lesion also included a large portion of the root of tooth 22. (Figure 2) Despite the advanced loss of supportive bone in the region around tooth 21, we decided against extraction, which would most likely have led to the collapse of the already damaged tissue and thus resulted in an unsatisfactory cosmetic outcome. Instead, we performed an apicoectomy and removed the cystic tissue in the usual manner, and succeeded in maintaining the vitality of tooth 22.

Radiografías con un balance óptimo investigar la fuente del dolor y se detectó una masa ósea avanzada; se encontró que era un defecto de perforación de hueso con pérdida de la continuidad palatal y bucal del proceso alveolar. La lesión también incluía una gran porción de la raíz del diente 22. (Figura 2) A pesar de la gran pérdida de hueso de soporte en la región que rodea el diente 21, se rechazó la extracción, que muy probablemente hubiera ocasionado el colapso del ya dañado tejido y, por lo tanto, hubiera producido un resultado cosmético insatisfactorio. En lugar de la extracción, se llevó a cabo una apicectomía, se removió el tejido quístico mediante el procedimiento usual y se tuvo éxito al conservar la vitalidad del diente 22. Como seguimiento postoperatorio, se tomó una radiografía panorámica con el ORTHOPHOS SL. (Figura 1) Cinco meses después, tomamos una radiografía de control para finalizar el caso. Para esta radiografía, utilizamos el ORTHOPHOS SL con un diámetro de volumen

Al emplear tecnología de plano nítido y con una muy buena utilización de la eficiencia cuántica de detección del sensor de conversión directa, el ORTHOPHOS SL toma radiografías panorámicas precisas con una dosis reducida de radiación y simplifica la evaluación, de otra manera complicada, de las regiones apicales de los dientes anteriores. 41

92. Abril

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA reducido de 5×5.5 cm. Debido a que la primera imagen con un volumen mayor ya había mostrado que la dimensión del defecto óseo estaba completamente cubierta en un menor volumen, se pudo minimizar la exposición del paciente a la radiación. Al usar la nueva función de comparación del software SIDEXIS 4, se documentó la curación ósea claramente distinguible (Figura 3). Aunque se puede anticipar sólo la regeneración

incompleta debido al gran tamaño del defecto, es probable que no se requiera de otro procedimiento si no se desarrolla una infección.

Conclusión Al emplear tecnología de plano nítido y con una muy buena utilización de la eficiencia cuántica de detección del sensor de conversión directa, el ORTHOPHOS

SL toma radiografías panorámicas precisas con una dosis reducida de radiación y simplifica la evaluación, de otra manera complicada, de las regiones apicales de los dientes anteriores. También se tiene una excelente calidad de imagen 3D, y la dosis de radiación puede ser reducida al mínimo para imágenes 3D al seleccionar diferentes tamaños según la pregunta de diagnóstico.

Figura 3. Evidencia de la curación del hueso en comparación directa con los cortes axiales correspondientes preoperatorios con el ORTHOPHOS XG 3D (izquierda) y postoperatorios, cinco meses después, con el ORTHOPHOS SL (derecha). Figure 3. Evidence of bone healing in direct comparison with the corresponding axial slices taken preoperatively on the ORTHOPHOS XG 3D [left], and 5 months postoperatively on the ORTHPOHOS SL [right].

As postoperative follow-up, we made a panoramic image on the ORTHOPHO SL. (Figure 1)

compare function of the SIDEXIS 4 software, we documented the clearly discernible osseous healing. (Figure 3)

Five months later, we performed a control scan to conclude the case. For this scan, we used the ORTHOPHO SL with a reduced volume diameter of 5x5.5 cm. Because the first image with a larger volume had already shown that the dimension of the bony defect was completely covered in a smaller volume, we were able to minimize the patient's exposure to radiation. Using the new

Although we can anticipate only incomplete regeneration due to the large size of the defect, no new procedure is likely to be required if no infection develops.

Dentista&Paciente

Conclusion Using sharp layer technology and the very good utilization of quantum effi-

ciency of the Direct Conversion Sensor, the ORTHOPHO SL makes precise panoramic images at a reduced radiation dose and simplifies the otherwise complicated evaluation of the apical regions of the anterior teeth. We also had excellent 3D image quality; the radiation dose can also be reduced to a minimum for 3D images by selecting different volume sizes depending on the diagnostic question.

BOLETÍN INFORMATIVO

Colegio de Cirujanos XXVII Congreso Nacional y XX Internacional Dentistas de Especialidades Odontológicas del Estado de Puebla A. C. Por: Dra. Laura Garduño

uevamente el Colegio de Cirujanos Dentistas del Estado de Puebla A. C . se enorgulleció al presentar un congreso de alto nivel académico: el XXVII Congreso Nacional y XX Internacional de Especialidades Odontológicas, llevado a cabo en dicha ciudad. Los días 8 y 9 de marzo se efectuó un precongreso en el área de Endodoncia, donde conferencistas internacionales de alto nivel académico, como el Dr. Fernando Goldberg, el Dr. Jorge Vera y el Dr. Pablo Ensinas nos enriquecieron con sus dinámicas y entretenidas conferencias, dejando una audiencia totalmente satisfecha por estas exposiciones científicas. Más tarde los tres doctores debatieron sus conocimientos, dejando

completamente satisfecho al auditorio. Una vez clausurado este evento, el día 10 de marzo se dio inicio al tradicional congreso, como cada año se hace, inaugurando en presencia de importantes personalidades, dando un agradecimiento público al rector de la Universidad México Americana del Golfo (UMAG), Mtro. Jaime Bonilla Tovar, por todo el apoyo que nos ha brindado en nuestros eventos. Posteriormente se dio paso a la inauguración de una expo comercial con más de 80 casas comerciales de diferentes entidades del país, presentando lo mejor en tecnología, materiales dentales y equipos que tanto alumnos como profesionistas necesitan para su práctica diaria. Con doctores de alto nivel académico e internacional dando lo mejor en los escenarios, se contó con participaciones en las áreas de Estética, Endodoncia, Ortodoncia, Ortopedia, Odontopediatría y Cirugía Maxilofacial, áreas de suma importancia para el odontólogo.

Por otra parte, se llevó a cabo un concurso de carteles, presentando interesantes casos de diferentes universidades. El día concluyó con una noche poblana. El sábado tuvieron lugar dos importantes conferencias, clausurando el evento con una gran rifa de muchos obsequios y, por último, la rifa de una unidad dental, siendo una alumna quien tuvo la oportunidad de llevársela. Agradecemos a todos los participantes y esperamos que estos eventos hayan sido de su interés. Públicamente doy las gracias a la Mesa Directiva por todo su esfuerzo, trabajo y entusiasmo para realizar una vez más este congreso. Los esperamos el 1, 2 y 3 de septiembre en el Congreso Internacional de Estomatología Pediátrica en el Centro de Convenciones del estado de Puebla. Hasta la próxima. 92. Abril

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/bilderstoeckchen, james_pintar. Freepik

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Estudio in vitro

de la exactitud de dos localizadores electrónicos apicales para

la localización de fracturas horizontales Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez. M.C. Enrique Dario Aguilar Arellano. M.O. Salvador Olivares Rodriguez. Dr. Eduardo Zonta Flores. Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar. Docentes de la Facultad de Odontología, Campus Tijuana, Universidad Autonoma de Baja California

Los traumas dentales se han constituido como un objeto de debates frecuentes en la literatura actual. Éstos van desde las fracturas coronarias hasta las avulsiones dentales. En nuestro medio encontramos fracturas radiculares que afectan dentina, pulpa, cemento y ligamento periodontal. La intervención en estos casos debe realizarse de una manera bastante racional o conservadora, para un pronóstico más favorable. Estas fracturas pueden producirse, en función del tipo de trauma, en los tercios cervical, medio y apical, cuando ocurre un impacto horizontal.

92. Abril

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Las dificultades técnicas en los casos en que la fractura presenta una distancia entre el fragmento y el remanente dental muchas veces nos impiden trabajar con el instrumento en el fragmento dislocado. En esos casos se obtura el canal radicular del diente fracturado hasta el sitio de la fractura y posteriormente se puede hacer una complementación quirúrgica para la remoción del fragmento en caso de que sea necesario.

L 48

as fracturas radiculares pueden definirse como aquellas que involucran dentina, cemento, pulpa y ligamento periodontal, y rara vez tejido óseo; se presentan con poca frecuencia y su patrón de reparación es complejo debido al deterioro concomitante de las estructuras mencionadas. Se pueden extender desde la porción interna radicular hasta el periodonto; pueden ser causadas por factores como procesos restaurativos (al cementar núcleos y postes), traumas por impacto, procedimientos de obturación en endodoncia, trauma oclusal y bruxismo.

Objetivo. Comparar la precisión de 2 localizadores electrónicos de foramen apical en la determinación de fracturas horizontales in vitro. En este trabajo de investigación a las muestras recolectadas se les realizaron fracturas horizontales en el segmento radicular con corte de disco de diamante de 2 mm de espesor; todas las muestras fueron conservadas en cloramina T

El sistema electrónico Root ZX mide simultáneamente dos valores de impedancia en dos frecuencias diferentes dentro del conducto

y posteriormente irrigadas con solución salina para realizar las mediciones de la localización de la fractura mediante el uso de 2 localizadores electrónicos de foramen apical; las mediciones obtenidas fueron comparadas con la obtenida previamente introduciendo una lima # 15 por el acceso endodóntico realizado hasta el tope metálico introducido en el corte efectuado a nivel radicular. Para diagnosticarlas se debe tener en cuenta el nivel de la fractura, si son completas o parciales y si involucran hueso, para posteriormente determinar el pronóstico y el tratamiento. Las fracturas radiculares se pueden clasificar en verticales y horizontales. La incidencia es relativamente baja y afecta principalmente a los dientes permanentes en un rango en el trauma dental del 0.5 al 7 % . La dentición primaria se ve afectada del 2 al 4%. El propósito de esta investigación es conocer la utilidad de los localizadores electrónicos apicales para el diagnóstico y localización de las fracturas horizontales mediante el análisis in vitro de dientes extraídos. El sistema electrónico Root ZX mide simultáneamente dos valores de impedancia en dos frecuencias diferentes (8 y 0.4 Hz) dentro del conducto; en el interior el aparato tiene un microprocesador que calcula la relación entre las dos impedancias. El coeficiente de éstas se representa en una pantalla de cristal líquido en la que se puede detectar visual y acústicamente el avance de la lima en el conducto. En el 2003 se introdujo Elements Diagnostic Unit and Apex Locator (Sybron Endo, Anaheim, CA, EE. UU.). Es un aparato que tiene vitalómetro pulpar y localizador apical. El equipo no procesa Figura 1.

Dentista&Paciente

Estudio in vitro de la exactitud de dos localizadores electrónicos apicales... Figura 2.

la información de la impedancia como el cálculo de un logaritmo matemático, como lo hacían los localizadores de tercera generación, sino que mide los valores de resistencia y capacitancia y los compara con los números que tiene en una base de datos. De esta manera determina la distancia a la que se encuentra un instrumento hasta llegar al ápice. Utiliza dos señales de 0.5 y 4 Khz. El fabricante asegura que se producen menos errores por medición.

Objetivo Comparar la precisión de 2 localizadores electrónicos de foramen apical en la determinación de fracturas horizontales in vitro.

Metodología Se recolectaron las muestras de distintos consultorios, en los cuales se dejaron

92. Abril

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Figura 3.

8 mm

65º

frascos para su almacenamiento en Cloramina T. Las muestras consisten en 40 órganos dentales que tengan desarrollo radicular completo, sin reabsorciones, sin curvaturas muy marcadas, conductos no muy estrechos y/o calcificados a los cuales se les tomó radiografía con radiovisiógrafo para determinar estos criterios. A las 40 muestras obtenidas se les cortó la corona dental con disco de carburo mediante el uso de motor de laboratorio, dejando de esta manera una superficie plana para una mejor medición y que el tope de la lima no sufra alguna variación al momento de hacer las mediciones. (Figura 1) Ya eliminada la corona dental, con un plumón de tinta negra se enumeró la pieza del número 1 al 40 para un control de las muestras. Se patentizaron los conductos, se irrigaron con hipoclorito de sodio al 5.25 % y se mantuvieron húmedos.

La localización de las fracturas con respecto al eje longitudinal del diente por medio de radiografías es complicado, por lo que siempre se recomienda tomar 3 distintas angulaciones para ser comparadas y facilitar el diagnóstico de una fractura radicular Dentista&Paciente

La realización de las fracturas se llevó a cabo con disco de diamante de 0.2 mm de grosor utilizando un micromotor de laboratorio para tener mayor control y precisión a la hora de realizar las fracturas. Las fracturas simuladas se realizaron aproximadamente a 8 mm de distancia del ápice anatómico, cortando parcialmente y de manera oblicua la porción radicular hasta descubrir el conducto radicular. Se introdujo una espátula de metal por la fractura simulada hecha en la raíz de cada uno de los dientes para que sirviera como tope y, a la hora de colocar la lima por el conducto, ésta fuera la medida tomada como real de la localización de la fractura horizontal. El agar para las mediciones de los localizadores se preparó utilizando solución de cloruro de sodio hervido y después se colocó en un refractario de vidrio

Estudio in vitro de la exactitud de dos localizadores electrónicos apicales... para agregarle un sobre de grenetina y revolverlo hasta obtener una consistencia homogénea; se refrigeró aproximadamente 1 hora, obteniendo una gelatina para poder introducir las muestras y el gancho labial de los localizadores. (Figura 2) Cada una de las raíces irrigadas con solución salina se insertó en el agar, colocándolas con respecto al orden de su numeración e insertando una lima #15 tipo K con el gancho labial sumergido en el agar por un extremo y el clip sobre la lima para tomar la medición de la localización de fractura; el aparato indicó en la pantalla que el instrumento se encontraba fuera del foramen apical. Se calibró el tope de la lima y se tomó; esto se realizó de igual manera para los dos localizadores de foramen apical.3 (Figura 3) Obteniendo todos los resultados, se realizó análisis estadístico para determinar la exactitud y valoración de este estudio. (Tabla 1, Gráficas 1-3)

Discusión La presencia de fracturas radiculares como consecuencia de traumatismo dental en dientes permanentes se presenta con frecuencia en un 75 % de las consultas por esta razón.2,7 Estas fracturas no siempre se pueden diagnosticar por medio de estudio radiográfico y/o examen clínico en las primeras horas después de haberse presentado el accidente, por lo que se vuelven necesarias las revisiones periódicas de control clínico y radiográfico. La localización de las fracturas con respecto al eje longitudinal del diente por medio de radiografías es complicada, por lo que siempre se recomienda tomar 3 distintas angulaciones para ser comparadas y facilitar el diagnóstico de una fractura radicular.2,7 En estos traumatismos es común que el segmento coronal pierda la vitalidad

Muestra #

Grupo control

Root Zx II

iPex

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

8.5 10.0 9.5 11.5 12.0 11.5 12.0 10.5 11.5 8.5 7.5 9.5 10.5 9.0 10.5 9.5 10.5 9.5 8.5 7.5 7.5 10.5 9.5 11.5 12.0 10.5 11.0 11.5 10.5 9.5 7.5 9.5 10 9.0 10.0 9.5 10.0 9.0 8.0 7

8.5 9.5 9.5 11.0 12.0 11.5 12 10.5 11.5 8.5 7 9 10.5 9 10 9 10.5 9.5 8 7.5 7.5 10.5 9.5 11.0 12.0 10.5 11 11.5 10.5 9.5 7.5 9.5 10.5 9 10 9.5 10 9 8.5 7

8.5 9.5 9.5 11.5 12 11 12 10.5 11.5 8 7.5 9 10.5 9 10 9.5 10.5 9.5 8 7 7.5 10.5 9.5 11.5 12 10 11 11.5 10.5 8.5 7 9.5 10 9.5 10 9 10.5 9 8.5 7.5

Tabla 1. Porcentajes de efectividad correspondiente a los diferentes localizadores y grupo control.

92. Abril

INVESTIGACIÓN CLÍNICA 30 Concordancia con medición estándar 25

0 Ipex

Root ZXII

52 Grafica 1. Se muestra la concordancia entre Root ZX II e iPex con respecto a la medición estándar.

8 7

Root ZX II

6 5

4 3 2 1

0 Sobreestimación

Subestimación

Grafica 2. Se muestran los valores en los cuales hubo sobreestimación y subestimación con respecto a la medición estándar del Root ZX II.

Dentista&Paciente

92. Abril

INVESTIGACIÓN CLÍNICA 12 Ipex 10

0 Sobreestimación

Subestimación

54 Grafica 3. Se muestra la sobrestimación y subestimación de los valores obtenidos en las muestras con respecto a la medición estándar del iPex.

La presente investigación nos da como resultado que no hay diferencia estadísticamente significativa entre Root ZX II e iPex en la localización de fracturas radiculares horizontales mientras que el segmento apical conserve su vitalidad. Bajo estas circunstancias hay varias investigaciones que sugieren la realización del tratamiento endodóntico sólo del segmento coronal en el que se perdió la vitalidad y considerando el límite de la fractura como plano terminal de la longitud de trabajo; sin embargo, una localización exacta, limpieza, conformación y obturación es a menudo complicada para el endodoncista debido a la ambigua interpretación radiográfica.3,7 Por estos casos, varias investigaciones han demostrado que los localizadores electrónicos de foramen apical pueden ser auxiliares útiles en la localización del límite de la fractura. Tal es el caso Dentista&Paciente

del estudio de Azabal et al., realizado in vitro, únicamente utilizando un localizador electrónico de foramen apical (Justy II); estos autores informan de un 93.5 % de exactitud en la localización de las fracturas horizontales, con una tolerancia de 0.5 a 1 mm en las medidas obtenidas. Dicho estudio concuerda con la presente investigación.6

Conclusiones La investigación realizada da como resultado que no hay diferencia estadísticamente significativa entre Root ZX II e iPex en la localización de fracturas radiculares horizontales; sin embargo, Root ZX II presenta un ligero porcentaje de mayor exactitud con respecto a iPex,

el cual fue de tan sólo un 12.5 % de diferencia, que estadísticamente no muestra ninguna tendencia a favor. Los localizadores de foramen apical en la actualidad ya forman parte del equipo básico para la realización de tratamientos de conductos; como muestra esta investigación, pueden ser un auxiliar de mucha utilidad en el diagnóstico de fracturas radiculares horizontales. Sería muy útil poder realizar este estudio in vivo para así obtener datos más fidedignos acerca de la precisión de estos aparatos.

Referencias 1. Kaufman A, Keila S, Yoshpe M. Accuracy of a new apex locator: an in vitro tudy. International Endodontic Journal 2004;35:186-92. 2. Lindhal B. Transverse intraalveolar root fractures: Roentgen diagnosis and prognosis. Odontology Review. 1958;9:10-24. 3. Andreasen JO, Hjorting-Hansen E. Intraalveolar root fractures: radiographic and histologic study of 50 cases. Journal Of Oral Surgery. 1967;25:414-26. 4. Ozqur Topuz DDS, Phd, Ozqur U., A.Cemal T. Accuracy of Two Apex-locating Handpieces in Detecting Simulated Vertical and Horizontal Root Fractures. Journal of Endodontic. 2008 Mar;34(3): 310-3. 5. Ebrahim AK, Wadachi R, Suda H. Accuracy of three different electronic apex locators in detecting simulated horizontal and vertical root fractures. Australian Endodontic Journal. 2006 Jul;32(2):64-9. 6. M. Azabal, D. Garcia-Otero, J. C. De La Macorra Accuracy of the Justy II Apex locator in determining working length in simulated horizontal and vertical fractures. International Endodontic Journal. 2004 Mar;37:174-7. 7. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. An in vitro study of two kinds of root apex locators to diagnose vertical root fracture. West China Journal Of Stomatology. 2003 Oct;27(5):528-30. 8. Kaufman AY, Fuss Z, Keila S, Waxenberg S. Department of Endodontology Reliability of different electronic apex locators to detect root perforations in vitro. The Maurice and Gabriela Goldschleger School of Dental Medicine, Tel Aviv University, Israel. International Endodontic Journal. 1997 Nov;30(6):403-7. 9. The Glossary of Prosthodonticc Terms. Journal Of Prosthetic Dentistry. 2005 Jul;94(1):10. 10. Ingle, Bakland. Endodoncia. 4.ÂŞ ed. McGraw- Hill Interamericana. 1996. Cap. 10, pp. 518-533. 11. Dummer PM, McGinn JH, Rees DG. The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen. International Endodontic Journal. 1984. Vol. 20, pp. 120-123. 12. Cohen S. Pathways of the Pulp. 8.ÂŞ ed. San Francisco, California: Mosby. 2002, Cap. 7, pp. 152-238.

CASO CLÍNICO

Corrección

und a f o r p a d i d r o m de

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/Kurhan

Kelly Olivares. Residente del segundo año de la Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). Dra. Beatriz Gurrola Martínez. Profesora de Metodología de Investigación en el CESO y profesora de tiempo completo Titular “C” definitivo de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo. Director del CESO.

e r io r y cr u z ad a p os t

e n p a c i e n te i n f a

n t il

cl a

II 57

Paciente masculino de 12 años y 9 meses de edad, con diagnóstico clínico de clase II división 1, clase II molar bilateral y clase II canina bilateral, mordida cruzada del OD 16 con el OD 46, espaciamiento superior y líneas medias dentales no coincidentes. Overjet aumentado y overbite del 90 % . Caso de inicio actual. En el plan de tratamiento se usaron brackets prescripción Roth 0.22×0.28 con técnica de adhesión indirecta. En la fase de alineación y nivelación se usó secuencia de arcos de nitinol desde el 0.014 al 0.018 superior e inferior, arcos de nitinol rectangular 0.017×0.025 superior e inferior. Para la corrección de la mordida cruzada se levantó la mordida al colocar Bite Turbos en 6's inferiores. Para la obtención clase I molar bilateral, cierre de espacios maxilares y corrección de líneas medias dentales se utilizaron elásticos clase II, cadenas intramaxilares y elásticos de línea media. Se realizó ameloplastía en los bordes incisales del OD 13 y OD 23. En la fase de detallado en la finalización del caso se utilizaron arcos rectangulares de acero del 0.017×0.025 al 0.019×0.025 con dobleces de primer orden. Se llevó al paciente a una máxima intercuspidación, guía de desoclusión canina y guía incisiva con relaciones caninas y molares adecuadas. Palabras clave: maloclusión, overbite, mordida profunda, sobremordida, mordida cruzada.

92. Abril

CASO CLÍNICO

a corrección de la mordida profunda es uno de los principales objetivos del tratamiento de ortodoncia. Ésta es una de las maloculsiones más comunes y la más difícil de tratar. La cantidad de sobremordida puede variar excesivamente y manifestarse tempranamente. Graber 1 define la mordida profunda cuando la dimensión de los márgenes incisales de los dientes superiores e inferiores es excesiva, y Chaconas 2 la define en porcentajes, dependiendo de la cantidad de solapamiento de los incisivos superiores sobre los inferiores. Uribe 3 refiere la importancia de tratar este tipo de maloclusión, ya que predispone al paciente a padecer de enfermedad periodontal por la excesiva carga de las fuerzas oclusales y a problemas funcionales como limitación de los movimientos de lateralidad. La corrección de la mordida profunda, ya sea esquelética o dentoalveolar, se

Figura 1. Extraoral de frente.

Figura 2. Perfil.

tiene que priorizar en los objetivos de tratamiento, y existe una serie de mecánicas ortodóncicas efectivas que pueden mejorar esta condición. Nanda4 señala que en los pacientes en crecimiento está indicada la extrusión de los sectores laterales y aumentar la dimensión vertical que se acompaña con el crecimiento, para así lograr resultados óptimos y estables en el tiempo. De acuerdo con Proffit,5 el clínico también

debe tener en cuenta los problemas transversales, como es el caso de la mordida cruzada posterior, en donde se pueden realizar diferentes tratamientos, desde el más simple, donde el uso de secuencia de arcos puede ayudar a mejorar las formas de las arcadas, uso de elásticos cruzados, expansión dentoalveolar, arcos accesorios como el overlay y poder lograr una armonía oclusal.

Figura 3. Frente.

Figura 4. Lateral derecha.

Figura 5. Lateral izquierda.

Dentista&Paciente

Figura 6. Radiografía lateral de cráneo.

CASO CLÍNICO Figura 7. Radiografía panorámica.

Caso clínico Se presenta un paciente masculino de 12 años y 9 meses de edad. En los estudios de inicio podemos ver en la fotografía extraoral de frente que es aparentemente simétrico, con buen selle labial; en la fotografía de perfil se observa el perfil recto. (Figuras 1 y 2)

Figura 8. Frente.

Figura 11. Frente sonrisa

Figura 12. Perfil.

Figura 9. Lateral derecha.

Figura 10. Izquierda.

Fotografías intraorales Al análisis intraoral, en la fotografía de frente del paciente se muestra overbite aumentado, espaciamiento superior y no coincidencia de líneas medias dentales; en la lateral derecha tenemos la clase II canina y mordida cruzada de la pieza dentaria 16 con la 46; en la lateral izquierda, la clase II canina y molar. (Figura 3-5) Dentista&Paciente

Figura 13. Frente.

Estudios radiológicos de inicio En la radiografía lateral de cráneo se ve la leve proclinación de los incisivos entre sí y la normodivergencia que presenta el paciente (Figura 6). En radiografía panorámica podemos observar los segundos y terceros molares que están en formación. (Figura 7)

Estudios de progreso Estos estudios fueron tomados 8 meses después de haber iniciado el tratamiento. En la intraoral de frente se puede apreciar la reducción del overbite, y en las intraorales laterales derecha e izquierda, el descruce de la mordida posterior del 16 con el 46, y la clase I canina y molar bilateral. (Figuras 8-10)

Corrección de mordida profunda y cruzada posterior en paciente infantil clase II Figura 14. Lateral derecha.

17 y 27; igualmente para los primeros y segundos molares inferiores. (Figuras 17-19)

Discusión

Figura 15. Izquierda.

Estudios finales En las fotografías laterales tenemos el caso finalizado en 1 año y 3 meses de tratamiento. El resultado fue un paciente con sonrisa agradable y un perfil armónico. (Figuras 11 y 12) En las fotografías intraorales se observa overbite del 20 %, cierre de diastemas maxilares y líneas medias coincidentes, intraoral de frente, overjet adecuado y relaciones caninas de clase I bilateral y clase I molar bilateral. (Figuras 13-15)

Nanda6 refiere que la intervención ortodóncica a edades tempranas es fundamental en la corrección de la clase II dental, ya que se puede aprovechar el potencial de crecimiento corrigiendo los problemas sagitales. La colaboración del paciente es fundamental, sobre todo a edades tempranas, por la utilización de mecánicas elásticas que son primordiales para llegar a una oclusión funcional, lo cual pudimos lograr con este paciente, ya que el uso de elásticos clase II favoreció al adelantamiento mandibular, corrigiendo las relaciones dentales.

Por otra parte, en los problemas verticales como la sobremordida —a la cual se le debe poner principal atención por las tasas de recidiva reportadas— es necesario sobrecorregir y así esperar una recidiva predecedible. En estudios acerca de la estabilidad a largo plazo de la corrección de la sobremordida, Berg7 demostró que existe 20 % de recidiva después de la corrección de este tipo de maloclusión; asimismo, Dake y Sinclair8 encontraron tasas similares del 20-40 % de recidiva postratamiento. Se debe controlar de manera rigurosa la retención del paciente y diseñar un tipo de retenedor que evite en lo posible la recidiva, lo cual se logró en este caso. Al paciente se le dejó un poco más alto el acrílico en anterior, manteniendo un overbite sobrecorregido. Es importante mencionar que a mayor corrección de la sobremordida, mayor recidiva debemos esperar. En este paciente hubo una corrección del 70 % de sobremordida, lo cual es una cifra importante que se debe tener en cuenta en los controles de retención. Según Simons,9 es importante destacar que la corrección de la mordida profunda debe tener en cuenta el potencial de crecimiento del paciente y el patrón esquelético vertical.

En la radiografía panorámica final vemos 28 dientes presentes con los 4 terceros molares en formación y con adecuado paralelismo radicular. (Figura 16)

Retención Para la fase de retención se colocó un retenedor Hawley superior e inferior con ganchos circunferenciales en el 16, 26,

Figura 16. Radiografía panorámica.

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CASO CLÍNICO Burzin10 parte de la idea de evaluar a cada paciente individualmente para establecer objetivos específicos para cada tipo de paciente, en donde toma en cuenta aspectos como inclinación del plano oclusal, divergencia, competencia labial y convexidad facial, para así elegir la mecánica adecuada y predecir un poco más la estabilidad.

Conclusión

La estabilidad de los resultados que se obtienen con el tratamiento de ortodoncia es lograda es su mayoría por la retención, la cual debe permitir controlar la maloclusión con la que el paciente inició, manteniendo dimensiones sagitales, transversales y verticales adecuadas. Un diagnóstico y un plan de tratamiento basado en las características individuales del paciente es la clave para lograr funcionalidad y estética, controlando divergencia, prediciendo patrones de crecimiento y obteniendo perfiles armónicos, logrando resultados estables a largo plazo.

Figura 17. Frente.

Figura 18. Superior.

Figura 19. Inferior.

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Graber, Vanarsdall. Principios y Ténicas Dentales. 4.ª ed. Elsevier Mosby. 2006. Chaconas J. Ortodoncia. Ciudad de México: El Manual Moderno. 1982. Uribe G. Ortodoncia, teoría y clínica. 2.ª ed. Colombia: Coorporación para Investigaciones Biológicas. 2004. Nanda R, Burstone C. Contención y Estabilidad en Ortodoncia. 2.ª ed. Editorial Panamericana. 1993. Proffit W. Contemporary Orthodontics. 4th ed. España: Elsevier. 2009. Parker C, Ravindra N. Skeletal and dental changes associated with the treatment of deep bite malocclusion. Oklahoma City, Okla. Am J Orthod Dentof Orthop. 1995;107:382-93. Berg R. Stability of deep overbite correction. European Orthodontic Society. 1983;5:75-83. Dake M, Sinclair P. A comparison of the Ricketts and Tweed -type arch leveling technique. Am J Orthod. 1989;95:72-8. Simons ME, Joondeph DR. Change in overbite: a ten-year post-retention study. Am J Orthod. 1973;64:349-67. Burzin J. The stability of deep overbite correction. Am J Orthod. 1992;102:389-92. Graber TM. Orthodontics Current Principles and Techniques. 3rd ed. St Louis, Philadelphia: Mosby. 2000. Reidel RA. A review of the retention problem. Angle Orthod. 1968;38:19-39. Nanda R. The Differential Diagnosis and Treatment of Excessive Overbite. Symposium on Orthodontics. 1981;69:82. Creekmore TD. Inhibition or stimulation of vertical growth of the facial complex. Angle Orthod. 1967;37:285-97. Zingeser MR. Vertical response to Class II division 1 therapy. Angle Orthod. 1964;34:58-64.

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