D&P#95

Revista

dentistaypaciente.com

Dentista y Paciente No. 95 | Julio 2016

Investigación clínica

Manejo de órgano dentario con necrosis pulpar y ápice inmaduro asociado a trauma dental Caso clínico

Manejo multidisciplinario quirúrgico ortodóntico en paciente con agenesia de laterales y caninos retenidos Boletín informativo

1er Congreso Magno de Tomografía Maxilofacial 3D AMOLCA Innovación odontológica

ISSN: 1405-020X $35.00 MX

No. 95/Julio. 2016

Editorial Renascence

Consideraciones en tratamientos dentales de pacientes diabéticos

LATINDEX 17964

Enciclopedia odontológica

Rehabilitación estética del paciente con edentulismo Sonriendo al futuro

Tratamiento ortodóntico sin extracciones Punto de vista

Maltrato infantil y sus consecuencias

CONTENIDO

EDITORIAL

E

n esta entrega de Dentista y Paciente iniciaremos con un artículo sobre el manejo de un órgano dentario con necrosis pulpar y ápice inmaduro asociado a trauma dental. En este tipo de casos es importante considerar que habrá un mejor pronóstico si el tratamiento se efectúa inmediatamente después del accidente.

James Uribe te presentará un caso de manejo multidisciplinario quirúrgico ortodóntico en una paciente de 12 años de edad con agenesia de laterales y caninos retenidos, cuyo tratamiento tuvo una duración de un año ocho meses.

En nuestro Boletín informativo te narraremos lo acontecido en el Primer Congreso Magno de Tomografía Maxilofacial 3D, llevado a cabo los pasados 23 y 24 de mayo en la Unidad de Congresos Hospital Siglo XXI, en la Ciudad de México, en donde se dieron cita más de 700 asistentes, así como diversas casas comerciales.

Por otra parte, Viktor Bribiesca trae para ti un interesante artículo sobre las consideraciones que se deben tener al tratar a pacientes diabéticos, buscando controlar y disminuir los riesgos durante el tratamiento.

2

Además, Víctor Olivares te hablará de la rehabilitación estética del paciente con edentulismo, dándote a conocer el caso de una paciente de 55 años de edad, cuya prótesis mal realizada repercutía negativamente en su calidad de vida y en su nivel de autoestima.

Asimismo, Álvaro Mejía te reportará el caso de una paciente de 19 años que presentaba apiñamiento severo y mordida cruzada de órganos dentarios 12 y 22, la cual recibió un tratamiento ortodóntico sin extracciones, corrigiendo la malposición dentaria y la mordida cruzada con suavizado interproximal.

Finalmente, en nuestra sección Punto de vista Tania Rodríguez y Mauricio Abizaid abordarán el tema del maltrato infantil, tanto físico como psicológico, el cual es uno de los mayores problemas a nivel mundial.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

Dentista&Paciente

CONTENIDO

10 | Investigación clínica Manejo de órgano dentario con necrosis pulpar y ápice inmaduro asociado a trauma dental. Reporte de un caso

18 | Caso clínico Manejo multidisciplinario quirúrgico ortodóntico en paciente con agenesia de laterales y caninos retenidos

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28 | Boletín informativo Primer Congreso Magno de Tomografía Maxilofacial 3D AMOLCA

30 | Innovación odontológica Consideraciones en tratamientos dentales de pacientes diabéticos

42 | Enciclopedia odontológica Rehabilitación estética del paciente con edentulismo. Reporte de un caso

Dentista&Paciente

CONTENIDO

48 | Sonriendo al futuro Tratamiento ortodóntico sin extracciones. Caso clínico

56 | Punto de vista Maltrato infantil y sus consecuencias

Editorial Renascence

6 Editorial Renascence S.A de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Julio César Gutiérrez Hernández Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Lic. Renato Muñoz Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM

Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico.

Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University Dr. Fabián Cano Rojina Director de la Escuela de Odontología de la UCAD Raúl Franchini González Coordinador de Posgrado en Odontopediatría Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista

C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP155158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores.

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Distribución certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaría de Gobernación No. 007-135. www.gobernacion.gob.mx

Dentista&Paciente

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Dra. Ana Gabriela Carrillo Várguez.

C.D.E.E. Brenda Stephany Rojo Maldonado.

Dr. Julio César García Briones.

Dr. Miguel Ángel Cadena Alcántar.

Universidad Autónoma de Baja California.

Facultad de Odontología, Tijuana.

Programa de Especialidad en Endodoncia.

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Manejo de órgano dentario

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

con NECROSIS Las lesiones dentales traumáticas representan un problema multifacético con respecto al diagnóstico, tratamiento a corto o a largo plazo y su seguimiento. Es importante mencionar que habrá un mejor pronóstico si el manejo del tratamiento se realiza en el momento del accidente, en comparación a un manejo con años de evolución. Cuando ocurre un traumatismo dentoalveolar durante la maduración de órganos dentarios permanentes, éstos se pueden ver afectados con resorción radicular o la formación incompleta de la raíz.¹

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PULPAR

y รกpice inmaduro asociado a trauma dental. Reporte de un caso

95. Julio

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

U

no de los métodos más confiables para el tratamiento de estos casos consiste en realizar una apexificación con agregado de trióxido mineral (MTA). Crear una barrera artificial con MTA es una alternativa a apexificaciones a largo plazo asociada a medicación intraconducto con hidróxido de calcio (Ca(OH)2), brindando un pronóstico más predecible y con mejores resultados.² En 1999, Shabahang et al.⁵ mostraron que con el uso de MTA como barrera apical artificial en los casos de apexificación

Figura 1.

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Figura 2.

es posible obtener una contención muy consistente en un modelo realizado in vivo en perros. Esta técnica evolucionó y tuvo tal aceptación que en el Segundo Simposio del Manejo Contemporáneo de Lesiones Traumáticas de la Dentición Permanente, llevado a cabo en noviembre de 2012 en colaboración conjunta entre la Asociación Americana de Endodoncia y la Academia Americana de Odontología Pediátrica, se estableció que la barrera apical con MTA constituye la mejor opción de tratamiento para los casos de apexificación.⁶

Caso clínico Paciente masculino de 15 años de edad acude a consulta para valoración de órgano dentario 21 con antecedente de traumatismo dental (Figuras 1 y 2) con 7 años de evolución, el cual cuenta con tratamiento previamente iniciado Dentista&Paciente

Figura 3.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA zontal y vertical. Al sondeo se registran cifras de 5 mm, lo que se atribuye a bolsa periodontal falsa por gingivitis.

Radiográficamente se observa sombra radiolúcida en región periapical.

Se realizó la remoción de material de sellado temporal, se exploró la cavidad con cucharilla de dentina y se observó la presencia de pasta yodoformada con hidróxido de calcio (Vitapex). Se realizó irrigación ultrasónica con hipoclorito de sodio al 2.5% y se efectuó medicación intraconducto con hidróxido de calcio.

Se realizaron dos recambios de hidróxido de calcio con intervalos de 15 días.3,4 En la cita siguiente se realizó la remoción final de medicación intraconducto con irrigación ultrasónica con hipoclorito de sodio al 2.5% e irrigación final con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA)⁵ al 17%. Finalmente se realizó tope apical con MTA blanco (Figuras 4 y 5), llevándolo al conducto con porta MTA y compactación del mismo con atacadores de verticales, dejando una torunda de algodón estéril humedecida con agua bidestilada. Se realizó la obturación final con técnica termoplastifcada de onda continua,⁴ con sistema CALAMUS Dentsply® (Figura 6). Se procedió a la colocación de ionómero de vidrio en tercio cervical radicular con un espesor de 2 mm (Figura 7), para proceder al blanqueamiento

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Figura 4.

(Figura 3). Se desconoce el diagnóstico traumático original del caso. Se realiza anamnesis; al efectuar la inspección clí­­ni­­ca se observa fractura oblicua abarcando esmalte y dentina.

De acuerdo con la clasificación de traumatismo dental de la OMS modificada con recomendaciones de Jens Ove Andreasen, se considera una fractura complicada de la corona que afecta esmalte y dentina con exposición pulpar. Al realizar pruebas de palpación en fondo de saco se realza la presencia de zona indurada a nivel de ápice del órgano dentario involucrado sin presencia de tracto sinuoso; pruebas de sensibilidad negativas, al igual que percusión horiDentista&Paciente

Figura 5.

Manejo de órgano dentario con necrosis pulpar y ápice inmaduro... intracoronario con peróxido de hidrógeno al 35% Opalescence® Endo Ultradent.

Finalmente se realizó restauración estética con resina compuesta (Figura 8).

Asimismo, se observó la presencia de rarefacción radiolúcida en el ápice radicular de órgano dentario 11, el cual respondió negativamente a las pruebas de sensibilidad pulpar, por lo que se decidió efectuar el tratamiento de conductos.

Se realizaron controles postoperatorios a los 10 meses (Figuras 9 y 10), donde se aprecia disminución de la lesión periapical de órgano dentario 21, aumento en el trabeculado óseo y disminución de sombra radiolúcida en órgano dentario 11. El paciente se encuentra asintomático, por lo que se continuará con el seguimiento y control del tratamiento.

Figura 6.

Es importante mencionar el pronóstico reservado en este caso clínico debido a la falta de atención inmediata del accidente y a la debilidad de las paredes del conducto radicular, el cual es susceptible a presentar fractura radicular.

Figura 7.

Conclusiones La técnica empleada en ápices inmaduros asociados a un traumatismo previo, realizando una barrera apical con MTA, se considera eficaz, sencilla y rápida; el tiempo del tratamiento es menor entre citas.

El seguimiento tanto clínico como radiográfico de este tipo de casos es muy importante, ya que la creación de una barrera apical con MTA no es totalmente predecible y comparte una limitación con la técnica de recambios de pasta de hidróxido de calcio al no lograr reforzar el grosor de las paredes del conducto radicular ni incrementar la longitud radicular.

Es importante mencionar el pronóstico reservado en este caso clínico debido a la falta de atención inmediata después del accidente y a la debilidad de las paredes del conducto radicular, el cual es susceptible a presentar fractura radicular; por lo tanto, se requiere seguimiento clínico y radiográfico a largo plazo. Según los estudios de Friedman,⁸ se recomienda el seguimiento de toda intervención endodóntica al menos por un año; sin embargo, Ørstavik et al.⁹ mencionan que se requieren mínimo 3 años para determinar radiográficamente si una lesión periapical cicatrizó o no después del tratamiento.

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

16 Figura 8.

Figura 10.

Dentista&Paciente

Figura 9.

Manejo de órgano dentario con necrosis pulpar y ápice inmaduro...

Referencias 1. Fidel SR, Fidel Jr. RA, Sassone LS, et al. Clinical Management of a Complicated Crown-Root Fracture: A Case Report. Braz Dent J 2011;22:258-262.

2. Pace R, Giuliani V, Nieri M, et al. Mineral Trioxide Aggregate as Apical Plug in Teeth with Necrotic Pulp and Immature Apices: A 10-year Case Series. J Endod 2014 (Article in Press).

3. Holden DT, Schwartz SA, Kikpatrick TC, et al. Clinical Outcomes of artifical root end barriers with mineral trioxide aggregate in teeth with immature apices. J Endod 2008;34:812-817.

4. Bidar M, Disfani R, Gharagoozio S, et al. Medication with Calcium Hydroxide Improved Marginal adaption of Mineral Trioxide Aggregate Apical Barrier. J Endod 2010;36:1679-1682.

5. Güneş B, Aydinbelge H, et al. Mineral trioxide aggregate apical plug method for the treatment of nonvital immature permanent maxillary incisors: Three case reports. J Conserv Dent 2012;15:73-76.

6. Shabahang S. Treatment options: apexogenesis and apexification. J Endod 2013;39:S26-S29.

7. Trope M. Treatment of immature teeth with non-vital pulps and apical periodontitis. Endod Top 2006;14:51-9.

8. Friedman S. Prognosis of initial endodontic therapy. Endod Top 2002;2:59-88.

9. Ørstavik D, Kerekes K, Eriksen H. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol 1986;2:20.

10. Plascencia CH, Solís SR, Díaz MM, Cholico RP, Vázquez LJ. Apexificación mediante creación de barrera apical con MTA: serie de 5 casos. Revista Tame 2014;2(6):184-189.

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CASO CLÍNICO

Manejo multidisciplinario quirúrgico ortodóntico en paciente

con agenesia de laterales 18

y caninos retenidos

James Steve Uribe Aguirre.

Residente del segundo año de la Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO).

Dra. Beatriz Gurrola Martínez.

Profesora del CESO y profesora de carrera de tiempo completo Titular “C” en la carrera de Cirujano Dentista de la FES Zaragoza, UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo.

Director del CESO.

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

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La agenesia de incisivos laterales superiores y los caninos superiores retenidos son dos de las anomalías dentales más comunes. Se presenta una paciente de 12 años 2 meses, clase II esquelética, hiperdivergente, clase II molar y canina bilateral; presenta 5 dientes deciduos y 29 dientes permanentes, caninos superiores impactados, apiñamiento moderado mandibular, líneas medias no coincidentes. Los objetivos fueron obtener clase II

molar funcional, clase I canina, corrección de overbite, líneas medias dentales y apiñamiento mandibular; exposición quirúrgica de caninos superiores para colocar botón e incorporarlos al arco, así como lograr correcta intercuspidación, guía canina y guía incisiva. El tratamiento consistió en la tracción de caninos a través de un procedimiento quirúrgico mínimo invasivo; se adhirieron botones bondeables a los caninos para su tracción

y posterior caracterización por laterales y premolares por caninos. Se consiguió relación molar clase II y canina clase I bilateral, donde se logró una máxima intercuspidación. La retención utilizada fue con retenedores Hawley superior e inferior.

Palabras clave: clase II, caninos superiores impactados, apiñamiento mandibular.

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CASO CLÍNICO

a presencia de agenesia o ausencia congénita de incisivos laterales superiores es una anomalía común en los seres humanos, en todos los tipos étnicos y en ambos sexos. Su etiología se basa en múltiples factores, como disturbios en el proceso de formación temprana del germen dental, herencia, síndromes, anomalías del desarrollo, trastornos endocrinológicos, patologías sistémicas, factores locales y factores ambientales.¹⁻⁴

Existen cuatro opciones de tratamiento: el cierre de espacios y sustitución de caninos por incisivos laterales, apertura de espacios y restauración del diente faltante con aditamentos protésicos, implante dental y autotrasplante dentario.

Por lo general, cuando el paciente acude al ortodoncista es por inconformidad en la sonrisa, desarmonía en el arco dental o desviación de líneas medias.⁵ Existen cuatro opciones de tratamiento: el cierre de espacios y sustitución de caninos por incisivos laterales, apertura de espacios y restauración del diente faltante con aditamentos protésicos, implante dental y autotrasplante dentario. Seleccionar una opción depende de la maloclusión, el espacio requerido, la relación entre el tamaño de dientes, el tamaño y la forma

de caninos.⁶ He aquí la importancia de realizar un correcto diagnóstico a través de análisis cefalométricos, registros en cera y fotografías intra y extraorales para ofrecer, como equipo interdisciplinario entre ortodoncista, odontólogo restaurador y paciente-representante, el plan de tratamiento más conservador, que satisfaga la estética individual, salud periodontal y requerimientos funcionales del paciente, lo que en conjunto ayudará a mejorar las condiciones psicológicas del mismo.⁵

Con la realización de las diferentes opciones de tratamiento, los pacientes han presentado óptimos resultados en cuanto a sus condiciones periodontales y adecuado funcionamiento de la ATM. En lo que respecta a su apariencia estética, han quedado más satisfechos cuando se han cerrado espacios y sustituido caninos por incisivos laterales en comparación con la colocación de algún aditamento protésico, ya que en este último caso se presenta mayor acúmulo de placa bacteriana y gingivitis.⁷

Caso clínico Evaluación clínica Se reporta el caso de paciente femenino de 12 años 2 meses de edad con dentición mixta. El motivo de consulta referido por la paciente fue “valoración porque no salen los dientes laterales”.

En la radiografía cefálica de inicio (Figura 1) se observa la clase II esquelética y la hiperdivergencia que presenta. La extraoral de perfil (Figura 2) muestra el perfil convexo de la paciente. En las extraorales de frente (Figura 3) y de sonrisa (Figura 4) se observa que es una paciente simétrica, con un patrón dolicofacial.

Análisis intraoral

Figura 1. Radiografía cefálica.

Dentista&Paciente

En las fotografías intraorales vemos las relaciones molares clase II y las relaciones caninas clase II bilaterales (Figuras 5 y 6), apiñamiento moderado inferior, líneas medias dentales desviadas (Figura 7) y overbite aumentado, así como las

CASO CLÍNICO

Figura 2. Perfil.

Figura 3. Frente.

Figura 4. Sonrisa.

Figura 5. Intraoral lateral derecha.

Figura 6. Intraoral lateral izquierda.

formas de arcos ovales tanto superior como inferior. (Figura 8) Tratamiento

22

Para la incorporación de los caninos 13 y 23, que se encontraban retenidos, se realizó la tracción ortodóntica por medio de botones que se colocaron a través de un procedimiento quirúrgico mínimo invasivo (Figuras 9 y 10), para la posterior caracterización de caninos por laterales y premolares por caninos.

Se colocó un arco transpalatino para realizar la tracción de los caninos hacia distal. (Figura 11) Para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular se realizó la alineación y nivelación con secuencia de arcos de nitinol 0.014, 0.016, 0.018, 0.020 superior e inferior y de acero 0.018 y 0.020 superior e inferior. Para obtener la clase II molar funcional se utilizaron elásticos clase III y cadenas intramaxilares. De las clases I caninas y obtención de líneas medias coincidentes se realizó suavizado interproximal y uso de cadenas intramaxilares. La máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional fueron por medio del detallado con arcos de acero rectangular 0.019×0.025 superior e inferior, dobleces de primer y segundo orden y elásticos en W. El tratamiento fue realizando durante un año ocho meses. Como retención se utilizaron retenedores Hawley superior e inferior. En los estudios de Dentista&Paciente

Figura 7. Líneas medias desviadas.

Figura 8. Vista oclusal superior e inferior.

Manejo multidisciplinario quirúrgico ortodóntico en paciente con agenesia...

Figura 9. Procedimiento quirúrgico.

progreso se observan los caninos superiores que se encontraban retenidos ya incorporados como laterales al arco (Figura 12), las relaciones molares en

Figura 10. Tracción ortodóntica con ligadura.

clase II y relaciones caninas en clase III (Figura 13), la corrección del apiñamiento inferior y la mejor forma de arco superior e inferior. (Figura 14)

Estudios finales En las fotografías intraorales se aprecia el logro de los objetivos planeados: se

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CASO CLÍNICO

Figura 11. Radiografía oclusal. Arco transpalatino y botones en caninos.

Figura 12. Caninos superiores incorporados al arco como laterales.

incorporaron los caninos superiores al arco y se caracterizaron como laterales (Figura 15), se obtuvo la clase I canina bilateral y clase II molar funcional (Figura 16), se corrigió el apiñamiento mandibular (Figura 17) y se observan overjet y overbite adecuados (Figura 15); además, se lograron formas de arcos correctas (Figura 17) y líneas medias dentales coincidentes. (Figura 15)

24 Figura 13. Relaciones molares y caninas.

En las fotografías extraorales se observa un correcto perfil de la paciente (Figura 18) y se aprecia la mejora en su sonrisa.

(Figura 19) En la radiografía panorámica final (Figura 20) hay 26 dientes permanentes presentes, con terceros molares en formación, así como un adecuado paralelismo radicular.

Figura 14. Formas de arco oval superior e inferior.

Para la retención se utilizaron retenedores Hawley superior e inferior. (Figura 21)

Resultados Se cumplió satisfactoriamente con los objetivos propuestos en el plan de tratamiento, incorporando los caninos retenidos al arco y caracterizándolos como incisivos laterales para dar un mejor aspecto estético a la paciente. (Figura 22)

Figura 15. Final de frente.

Dentista&Paciente

CASO CLÍNICO Discusión

Figura 16. Relación molar clase II funcional y relación canina clase I.

Figura 17. Formas de arco ovales y correcta alineación.

26

El proceso de iniciación de la formación de los dientes ocurre en momentos bien definidos del desarrollo del individuo; si hay alteraciones en este periodo de iniciación, esto demarcará alteraciones en el número de los dientes, manifestándose un menor número de los mismos (agenesias) o un exceso del número normal de cada serie primaria y/o permanente (dientes supernumerarios),¹⁻⁵ lo cual puede estar asociado a la teoría evolutiva en cuanto al tamaño de los dientes y los maxilares y al número de dientes, que consiste en la simplificación o reducción de éstos.⁵ En la paciente del presente caso el tratamiento dependió del tipo y número de dientes ausentes; se diagnosticó la ausencia, el tipo de maloclusión y el perfil de la paciente. Los mayores retos se presentan en los casos con agenesias de los incisivos laterales superiores; aquí el tratamiento ortodóntico es considerado esencial para cerrar o reganar espacios, mejorar el paralelismo de las raíces de los dientes pilares de prótesis o vecinos a sitios para colocar implantes y/o autotrasplantes, equilibrar las relaciones interarco y corregir problemas de alineación.¹⁻⁷

Conclusiones

Figura 18. Perfil final.

Figura 19. Sonrisa final.

La etiología de las agenesias dentarias es multifactorial; puede estar asociada a factores de origen genético y hereditario, síndromes, enfermedades sistémicas y/o ambientales.

En este caso se llevó a la paciente a una oclusión funcionalmente estable con el correcto diagnóstico y plan de tratamiento, preservando de esta manera la integridad del periodonto y a su vez ofreciéndole muy buenos resultados estéticos.

T

Figura 20. Radiografía panorámica final.

Dentista&Paciente

Manejo multidisciplinario quirúrgico ortodóntico en paciente con agenesia...

Figura 21. Retenedores Hawley.

Figura 22. Comparación de inicio y final de frente.

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En la paciente del presente caso el tratamiento dependió del tipo y número de dientes ausentes; se diagnosticó la ausencia, el tipo de maloclusión y el perfil de la paciente.

Referencias 1.

2.

3.

4.

Turner C, Turner J. Oligodontia: Report of case. Journal of Dentistry for Children 1977 Jan- Feb:49-51.

Shafer W, Levy B. Tratado de Patología Bucal. 4.ª ed. México: Nueva Editorial Interamericana. 1987.

Moyers R. Manual de Ortodoncia. 4.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 1992.

Pinkham J, Casamassimo P, Fields H, McTigue D, Nowak A. Odontología Pediátrica. 2.ª ed. México: Editorial Interamericana Mc Graw-Hill. 1996.

5. Araújo EA, Oliveira DD, Araújo MT. Diagnostic Protocol in cases of congenitally missing maxillary lateral incisors.

World J Orthodontic 2006 Winter;7(4):376-388.

6. Kokich VO Jr, Kinzer GA. Managing congenitally missing lateral incisors. Part I: canine substitution. J Esthet Restor Dent 2005;17(1):5-10.

7. Robertson S, Mohlin B. The congenitally missing upper lateral incisors. A retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment. Eur J Orthod. 2002 Dec;222(6):697-710.

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Primer Congreso Magno de TomografĂ­a Maxilofacial 3D

Dentista&Paciente

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os pasados 23 y 24 de mayo se llevó a cabo en la Ciudad de México el Primer Congreso Magno de Tomografía Maxilofacial 3D en las instalaciones de la Unidad de Congresos Hospital Siglo XXI, contando con la presencia de conferencistas de alto nivel provenientes de la República Mexicana y Latinoamérica.

destacó la presencia de importantes casas comerciales, tales como Cedirama, Ah-Kim-Pech, Oral-B, XBD Orthodontics, Borgatta, Sirona, Dentadec, Vamasa, Promovago, Toletek y Vatech, entre otras.

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El magno evento fue presidido por el Dr. Enrique Mainero Crespo, presidente del Colegio Nacional de Especialistas en Radiología e Imagen; Dr. Miguel Ángel Fernández Villavicencio, en representación del Dr. José Antonio Villavicencio Limón, director de la Asociación Odontológica Mexicana para la Enseñanza e Investigación; Lic. William H. Riaño Baute, director de la Editorial Amolca; Lic. Elie Matta Haddad, director de Cedirama Digital; Dr. Carlos Carmona Zettina, presidente de la Academia Mexicana de Ortodoncia; Dr. Mauricio González Balut, presidente de la Asociación Mexicana de Ortodoncia; y Dr. Javier Mendoza Valdez, próximo presidente de la Academia Mexicana de Ortodoncia.

Más de 700 asistentes se dieron cita en este primer congreso, el cual, sin lugar a dudas, fue todo un éxito. En el evento 95. Julio

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

C.D.E.O.L.F. Viktor Edwin Bribiesca Ramirez

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

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Consideraciones en tratamientos dentales de pacientes

diabéticos El objetivo principal de este artículo es proporcionar al odontólogo un panorama general sobre el manejo de los pacientes con diabetes, con la finalidad de brindarles la mejor atención posible, controlando y disminuyendo los riesgos durante el tratamiento estomatológico.

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INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA Antecedentes generales Definición La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad endócrina, de anormalidades metabólicas de los carbohidratos, proteínas y lípidos, que se caracteriza por una hiperglicemia crónica sostenida debido a la acción inadecuada de la insulina, que es la hormona necesaria para transformar el azúcar, almidón y otros elementos en la energía que necesitamos en nuestra vida cotidiana.

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Este fenómeno es causado por un déficit en la secreción de insulina pancreática, bien sea absoluto, relativo o ambos, por destrucción, ausencia o mal funcionamiento de las células ß pancreáticas, o por una subrespuesta de los tejidos a la insulina circulante, teniendo como consecuencia complicaciones agudas y crónicas debido a su patogenia causal como la resistencia de los tejidos periféricos.

La DM es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones elevadas de glucosa en sangre.

Los factores de riesgo (FR) más importantes son el sobrepeso y la obesidad, que se asocian con inactividad física y alimentación inadecuada.

Su evolución es silenciosa, progresiva e irreversible. Para su prevención, control, limitación del daño y rehabilitación requiere de un manejo con perspectiva dinámica, estructurada, integral, de un equipo multidisciplinario enfocado en el paciente.

Prevalencia En México la población aproximada de personas con diabetes asciende entre 6.5 y 10 millones de personas según datos de la Federación Mexicana de Diabetes (FMD); desafortunadamente se calcula que de este universo de personas, casi dos millones aún no saben que padecen esta enfermedad. Se calcula que el 7% de la población general en México la padece; está presente en Dentista&Paciente

México ocupa el segundo lugar en obesidad a nivel mundial y, como consecuencia, también ha aumentado considerablemente el número de pacientes con diabetes.

21% de habitantes de entre 65 y 74 años.

Además, en 13% de la población general se presentan estados de intolerancia a la glucosa y prediabetes. El 80% de las amputaciones mayores de miembros inferiores se realiza en pacientes con diabetes. Es directa o indirectamente la tercera causa de muerte.

México ocupa el segundo lugar en obesidad a nivel mundial y, como consecuencia, también ha aumentado considerablemente el número de pacientes con diabetes.

Clasificación de la diabetes La clasificación etiológica de la DM es: • Tipo 1: Autoinmune e idiopática.

• Tipo 2.

• Tipo 3: Gestacional.

• Otros específicos o diabetes secundarias.

Diabetes mellitus tipo 1 Es una enfermedad autoinmune e idiopática, predominante en niños y jóvenes. La autoinmunidad desempeña una función importante, ya que adultos y pacientes diagnosticados inicialmente con diabetes tipo 2, a futuro pueden cambiar su diagnóstico a tipo 1.

DM tipo 1: a) Autoinmune, es de inicio brusco, presentando autoanticuerpos positivos y destrucción por defecto genético, inmunología de células ß productoras de insulina en el páncreas. Los pacien-

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA tes son propensos a la cetoacidosis, cetosis positiva y el péptido C negativo. b) Idiopática, los pacientes son insulinodependientes, pudiendo tener complicaciones agudas como la cetoacidosis, sin evidencia de autoinmunidad.

Diabetes mellitus tipo 2 Fenómeno que presenta un amplio campo de posibilidades, como son la insuli­ norresistencia, factores relacionados con la insulina, asociada con una predisposición genética, donde los factores de calidad de vida influyen. Puede presentarse en personas delgadas, normopeso, siendo las personas obesas las que tienen el mayor riesgo de desarrollarla.

La mayoría de los casos permanecen sin diagnóstico de 5 a 10 años.

Se presenta como resultado de una resistencia a la acción de la insulina, con una secreción insuficiente de la misma por el páncreas. Función anormal de las células ß, siendo factores desencadenantes la alimentación, la vida sedentaria y la hipertensión arterial.

a la glucosa durante el embarazo entre la 24ª y 28ª semana de gestación. Entre los factores de este fenómeno se encuentran los cambios hormonales que actúan en el embarazo, siendo éstos los que influyen de manera directa en la resistencia de la insulina.

Diabetes mellitus gestacional

El manejo de la diabetes gestacional es más complicado, ya que además de padecer momentáneamente la enfermedad, se encuentran embarazadas, pudiendo sufrir complicaciones perinatales que al parto tienden a desaparecer, pero siempre queda el antecedente de diabetes que debe ser controlado hasta seis

Se presenta en las mujeres embarazadas que nunca han tenido diabetes pero sí un nivel de azúcar elevado en la sangre durante el embarazo. La diabetes gestacional se caracteriza por una intolerancia

Diabetes mellitus tipo 2

2. La glucosa entra en el torrente sanguíneo 4. La glucosa no puede entrar al cuerpo con eficacia

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1. El estómago convierte la comida en glucosa

5. Los niveles de glucosa aumentan

Estómago

Páncreas

Dentista&Paciente

3. El páncreas produce suficiente insulina, pero es resistente a la utilización eficaz

Consideraciones en tratamientos dentales de pacientes diabéticos

La diabetes es una enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales. Se caracteriza por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas. En un diabético la elevación de glucosa puede llegar a 200, 300 o hasta más de 1000 mg/dl. semanas después de concluido el embarazo. Es importante que la paciente sea evaluada, ya que con el tiempo retorna a valores normales de glucosa en sangre, pero en otras ocasiones puede persistir con diabetes o intolerancia a la glucosa.

Diabetes mellitus por otros factores • Como ya se había mencionado con anterioridad, el defecto y anomalías por la acción y recepción insulínica por mutaciones del receptor de la insulina.

• Aquellas relacionadas con las enfermedades del páncreas (hemocromatosis, pancreatitis crónica).

• Genéticos y hereditarios por anormalidades cromosómicas, como los síndromes de Down, Klinefelter y Turner, enfermedades del colágeno tipo 1 y síndrome de Prader-Willi.

• Lipodistrofia, atrofia del tejido adiposo que sucede en todo el cuerpo, sobre todo en la región glútea. La resistencia no cetósica a la insulina se combina con una intensa hiperlipidemia, con exantomas subcutáneos y hepatoesplenomegalia.

• Inducida por fármacos o productos químicos, pudiendo desarrollarse en pacientes sometidos a tratamientos prolongados con esteroides, diuréticos, fenotiacinas o catecolaminas.

• Relacionadas a infecciones como rubéola congénita, parotiditis, adenovirus, citomegalovirus.

• Inmune caracterizado por afección del sistema nervioso central, síndrome de hombre-rígido, lupus eritematoso sistémico.

• Relacionada con malnutrición, siendo los más afectados los países tropicales en vías de desarrollo.

• Hábitos de vida (alcohol, tabaco, sedentarismo).

Criterios para el diagnóstico Síntomas Cuando se hace mención de la historia clínica en este tipo de enfermedad, es fundamental la verificación de los datos, siendo ésta basada en exámenes de laboratorio específicos. Las 10 P del diabético son: • Poliuria: secreción y emisión abundante de la orina.

• Polidipsia: aumento de la sed.

• Polifagia: aumento de la ingestión de alimentos con mayores deseos de comer.

• Pérdida de peso.

• Pérdida de la visión.

• Prurito vulvar: escozor o comezón.

• Pereza (astenia).

• Polineuropatía: afección o trastornos de varios nervios.

• Pie diabético.

• Perdida de la potencia sexual, disfunción sexual.

Además de mareo, vómitos, xerostomía, alteración del gusto, dolor abdominal, disnea e irritabilidad.

Introducción La actividad del odontólogo comprende más allá de la atención del individuo en una condición de salud óptima; por ello la intención de compartir una herramienta de ayuda para todos aquellos que tengan la responsabilidad de atender personas que afrontan una enfermedad crónica como la diabetes. Como tantas veces se ha mencionado, la cavidad bucal no está aislada del resto del cuerpo y su condición varía con cada estado de salud; por lo tanto, es imperante crear un sistema de trabajo organizado y específico para poder comprender el fenómeno de salud-enfermedad, garantizando una mejor calidad de servicio al paciente y teniendo como finalidad brindarle a éste la mejor atención posible, controlando y disminuyendo los riesgos durante el tratamiento estomatológico.

La diabetes es una enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales.

Se caracteriza por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas.

Los valores normales de glucosa en sangre se mantienen dentro de unos límites muy estrechos (70 a 110 mg/dl); sin embargo, en una persona con diabetes la elevación de glucosa puede llegar a 200, 300 o hasta más de 1000 mg/dl.

La prevención es un pilar que debe evitar la aparición de la enfermedad y el desarrollo de las complicaciones agudas 95. Julio

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INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA y crónicas, para lo cual debe llevarse a cabo a través de un equipo multidisciplinario y estrechamente vinculado que permita, a través de sus acciones, obtener impacto en la salud del paciente con factores de riesgo asociados a diabetes mellitus o quienes ya la padecen.

Los factores de riesgo son: • Sobrepeso y obesidad.

• Sedentarismo.

• Familiares de primer grado con diabetes.

• Mujeres con antecedentes de productos macroscópicos (mayores de 4 kg) y/o con antecedentes obstétricos de diabetes gestacional.

• Mujeres con antecedentes de ovarios poliquísticos.

• Personas con hipertensión arterial.

• Dislipidemias.

• Enfermedades cardiovasculares y con antecedentes de enfermedades psiquiátricas con uso de antipsicóticos.

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Independientemente del tipo de diabetes, es importante que el odontólogo oriente al paciente sobre la interrelación entre la enfermedad sistémica y la salud bucal, de tal manera que los pacientes comprendan que la diabetes puede aumentar la intensidad de las enfermedades bucales, y que la desatención a la salud oral y el desarrollo de infecciones

Dentista&Paciente

Las manifestaciones clínicas y la sintomatología bucal de la diabetes pueden variar de un grado mínimo a grave, dependiendo del tipo de alteración hipoglucémica existente, del tiempo de aparición de la enfermedad y del control o tratamiento.

Consideraciones en tratamientos dentales de pacientes diabéticos pueden complicar el tratamiento de la enfermedad sistémica.

El control de la diabetes es más fácil y más estable si se controlan los problemas infecciosos e inflamatorios en la boca, ya que al tratar las infecciones periodontales y odontogénicas se tiene un efecto positivo sobre el control metabólico del paciente diabético, debido a que se reduce la resistencia periférica a la insulina causada por la excesiva producción de mediadores inflamatorios durante las infecciones crónicas.

Las manifestaciones clínicas y la sintomatología bucal de la diabetes pueden variar de un grado mínimo a grave, dependiendo del tipo de alteración hipoglucémica existente, del tiempo de aparición de la enfermedad y del control o tratamiento.

La salud bucal es básica para poder alimentarse, lo que es de gran relevancia en los pacientes con diabetes, ya que si existe malestar o dolor en la boca tal vez

no puedan comer, y ésta es una de las peores situaciones que le pueden ocurrir a un diabético, ya que un buen control de la glucosa depende del equilibrio entre la alimentación y la insulina disponible, por lo que es esencial mantener una buena salud bucal.

Los pacientes con diabetes no tratada o mal controlada presentan una disminución de la resistencia de los tejidos, que aunada a una deficiente o nula higiene de la cavidad bucal, ocasiona alteraciones en las estructuras del aparato estomatológico, por lo que el cuidado de la salud oral basado en la prevención es crucial en estos pacientes.

Las manifestaciones bucales que se presentan con mayor frecuencia son las de origen periodontal, que en sus etapas iniciales son prevenibles y reversibles.

El riesgo de infección, enfermedades de la encía y otros problemas de la boca se pueden minimizar teniendo una buena

higiene bucal y controlando el nivel de glucosa en sangre. Se debe orientar, educar y capacitar al paciente sobre medidas de prevención, como técnicas de cepillado, detección de placa dentobacteriana e instrucción en el uso del hilo dental. Existe la tendencia generalizada de indicar la visita para la revisión odontológica cada seis meses, pero en este tipo de pacientes se recomiendan consultas de seguimiento más frecuentes (cada tres o cuatro meses).

Las alteraciones más comunes son: • Enfermedad periodontal.

• Xerostomía.

• Caries dental.

• Infecciones posquirúrgicas.

Enfermedad periodontal Los pacientes con diabetes son más propensos a padecer enfermedad periodontal. Bajo este término se denominan los padecimientos inflamatorios de origen bacteriano que afectan la encía, hueso

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INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

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alveolar, cemento y ligamento periodontal, mismos que constituyen el soporte del diente. Es una de las complicaciones más frecuentes de la cavidad bucal; la causa principal de esta enfermedad es la placa bacteriana. Una mala higiene bucal contribuye a iniciar la enfermedad periodontal o agravarla si ya está instaurada, y a su vez, hace que el control de la diabetes sea más difícil.

Prevención Vigilancia médica de la enfermedad sistémica para controlar los niveles de glucosa en sangre y una higiene bucal adecuada a través de una correcta técnica de cepillado y uso de hilo dental.

Los métodos y técnicas de protección específica individual de uso clínico de­ Dentista&Paciente

ben ser realizados por el estomatólogo o auxiliar capacitado en el área de periodoncia.

Xerostomía La xerostomía, hiposalivación o resequedad de la boca es definida como la disminución o pérdida de saliva provocada por la disfunción de las glándulas salivales. Se piensa que es causada por la neuropatía diabética, ya que se dañan los nervios que controlan la producción salival. La falta de saliva produce irritación en la mucosa por ausencia del efecto lubricante de las mucinas salivales, lo que trae como consecuencia directa la aparición de queilitis angular, fisuramiento lingual y predisposición a un mayor acúmulo de placa bacteriana.

Los síntomas de la resequedad de la boca son: falta de saliva, mal sabor, halitosis, dificultad para masticar, disfagia (dificultad para deglutir o tragar) y dislalia (dificultad para hablar).

Prevención Debido a que la xerostomía es causada por una neuropatía, la mejor manera de evitarla es controlando el nivel de glucosa en sangre, lo que reduce el riesgo de una neuropatía y, por consiguiente, se reduce también el riesgo de padecer resequedad bucal.

Caries dental La caries dental es la enfermedad infecciosa, bacteriana, transmisible, multi-

Consideraciones en tratamientos dentales de pacientes diabéticos cuanto a sangrado; no obstante, los riesgos de infección y reparación seguirán comprometiendo de manera evidente el pronóstico del paciente. Los pacientes con diabetes son más propensos a presentar infecciones después de alguna extracción dentaria, debido probablemente a la disminución del riego sanguíneo causado por la arteriosclerosis y bacteremias postextracción.

También hay que recordar que los casos de pacientes con diabetes son especiales, por lo que no se deberán realizar extracciones en dos cuadrantes de lados contrarios de la boca durante la misma sesión, ya que afecta la masticación y, por lo tanto, los pacientes no pueden seguir su régimen alimenticio; además, se incrementa el riesgo potencial de infecciones y/o problemas de cicatrización.

Prevención

factorial que provoca la destrucción de órganos dentarios presentes en boca a cualquier edad. En pacientes diabéticos no tratados o mal controlados existe una mayor incidencia de caries dental atribuida a la elevada concentración de glucosa tanto en saliva como en el líquido crevicular. Por lo que se ha observado en este tipo de pacientes, existe un aumento en la incidencia de caries dental principalmente a nivel del cuello dentario de incisivos y premolares; también son más frecuentes la alveolitis postextracción y el edentulismo consecuentes a la caries dental.

Prevención Vigilancia médica de la enfermedad sistémica para mantener controlados los

niveles de glucosa en sangre y una buena higiene bucal a través de una correcta técnica de cepillado y uso de hilo dental.

El estomatólogo y el personal de salud deben promover la protección específica individual contra la caries dental mediante el control de placa bacteriana a través del cepillado dental, limpieza interdental y el uso de otros auxiliares, como fluoruros de uso tópico.

Infecciones posquirúrgicas El control metabólico adecuado es necesario para realizar tratamientos quirúrgicos como extracciones, cirugía periodontal, bucal y maxilofacial. Tratándose de una urgencia, las cifras menores a 180 mg/ dl brindan un margen de seguridad en

Es esencial el control adecuado de los niveles de glucosa en sangre; un paciente diabético mal controlado tiene más riesgo de infección que un paciente sano, por lo que es recomendable instituir una cobertura antibiótica preoperatoria, ya que el sistema de defensa se reduce; la administración preoperatoria de vitamina C y de complejo B puede disminuir los riesgos de infecciones secundarias y mejorar la cicatrización.

Después de una cirugía simple, es necesario controlar al paciente con farmacoterapia.

Conclusiones y consideraciones para la consulta odontológica Es indispensable asegurarse de que el paciente esté recibiendo control metabólico de su enfermedad. Por regla general, los diabéticos tipo 1 y 2 con su enfermedad bien controlada y sin padecer problemas médicos concurrentes pueden recibir todos los tratamientos odontológicos que necesiten sin que deban modificarse los protocolos de atención.

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INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA Se debe posponer el tratamiento odontológico si existen dudas en cuanto al control metabólico; interconsultar con el médico (endocrinólogo, especialista en medicina familiar, internista, etc.) que atiende al paciente diabético antes de realizar cualquier tratamiento extenso en la boca.

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Son aconsejables las citas en las primeras horas de la mañana, ya que durante ese lapso la concentración de corticoides endógenos es generalmente mayor y el organismo soporta mejor los procedimientos estresantes. En las citas matutinas el paciente tendrá más capacidad adaptativa física y emocional. Se recomienda dar citas breves y matutinas, especialmente en pacientes con diabetes tipo 1, que por lo general se aplican una dosis única de insulina de acción intermedia, misma que inicia su efecto terapéutico a las dos horas de aplicada, alcanzando la cúspide de acción insulínica entre las ocho y las doce horas posteriores a su administración. Es por esto que con citas vespertinas o nocturnas existe un mayor riesgo de descompensación hipoglucémica, ya que

por la tarde el nivel de glucosa en sangre es bajo y la actividad de la insulina es alta, por lo que el riesgo de presentar reacciones hipoglucémicas es más alto.

en pacientes diabéticos con enfermedad periférica importante, ya que pueden causar infecciones cuando existe deterioro de la vascularidad periférica.

El paciente no debe asistir en ayunas, para evitar el riesgo de una descompensación como el choque hipoglucémico.

Es importante confirmar que el paciente tome su dosis habitual y desayune antes de acudir a la consulta.

La indicación profiláctica de antibióticos debe ser cuidadosamente valorada, ya que su administración puede alterar la flora bucal del paciente diabético y favorecer la formación de cepas microbianas atípicas; sin embargo, debe indicarse en los tratamientos que comprendan algún riesgo quirúrgico.

Los procedimientos odontológicos deben ser breves, atraumáticos y con el menor grado de estrés posible. Es indispensable proporcionar al paciente un ambiente de seguridad y tranquilidad para evitar sobrecarga emocional y física.

Además de las manifestaciones orales asociadas a la diabetes, se deben considerar las enfermedades sistémicas secundarias a complicaciones de dicha enfermedad, tales como alteraciones renales, neurológicas, oftalmológicas, psicológicas, etc.

Los odontólogos deben evitar las inyecciones intramusculares de medicamentos

El manejo integral del paciente con diabetes debe incluir la evaluación y control bucal. La difusión de esta indicación entre la sociedad médica debe ser promovida por el odontólogo.

El odontólogo debe orientar sobre medidas de prevención en salud bucal, enseñando al paciente técnicas de cepillado, uso de hilo dental y de auxiliares en la higiene oral e indicarle que acuda a revisión estomatológica cada tres o cuatro meses.

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

del paciente con edentulismo.

Reporte de un caso

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

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Rehabilitación estética

La pérdida de los dientes generalmente obedece a la caries dental no tratada en los primeros estadios de su evolución y a la enfermedad periodontal. Esta pérdida es un acontecimiento biofuncional de gran trascendencia en los individuos, ya que repercute en funciones vitales de nutrición, hedónicas, de comunicación y relación, afectando su calidad de vida y autoestima.

Se presenta el caso clínico de paciente del sexo femenino de 55 años de edad, tratada en la clínica Servicios Odontológicos por presentar pérdida de los dientes en el maxilar superior, arrugas en la región oral, una sonrisa antiestética y problemas con la prótesis que usaba. El caso se trató con una prótesis convencional de acrílico usando el sistema cuadrangular, teniendo como resultado un cambio facial favorable y sin tener que recurrir al uso de adhesivos para la retención. El objetivo del presente artículo es brindar información sobre la rehabilitación estética con prótesis convencionales en pacientes con edentulismo.

Palabras clave: estética dental, rehabilitación bucal, arcada edéntula, caries dental, enfermedad periodontal.

The loss of teeth is generally caused by cavity witouth treatment in the beginning and periodontal disease. The loss of teeth is a biofuntional event of great significance for the individual, because it affects vital functions of nutrition, hedonism and communication, affecting their quality of life and self-esteem.

We present a clinical case of a 55 years old female patient, treated at the Servicios Odontologicos Clinic, presenting tooth loss in maxillary, wrinkles in oral region, an unpleasant smile and problems with her dental prostheses. The case was treated with a conventional acrylic prosthesis using quadrangular system, resulting in a favourable facial change, without resorting to the use of dental adhesive. The objective of this article is to provide information on the aesthetic rehabilitation with conventional acrylic prosthesis of the patient with edentulism.

Keywords: aesthetic dentistry, aesthetic rehabilitation, edentulism, cavity, periodontal disease.

Dr. Víctor Hugo Olivares Vargas Conferencista y profesor universitario en el área de ciencias de la salud.

Diplomado en Implantología Bucal de la Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Guerrero. Profesor titular de las asignaturas Exodoncia I, Periodoncia I, Clínica de Periodoncia e Implantología Bucal en la Facultad de Odontología de la Universidad Hipócrates. Práctica privada. servicios_odontologicos@hotmail.com

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

a pérdida de los dientes es un acontecimiento biofuncional de gran trascendencia en los individuos, ya que repercute en funciones vitales de nutrición, hedónicas, de comunicación y relación, afectando su calidad de vida y autoestima.¹

protusión del labio inferior y marcaje de la arruga mentolabial.⁷ La oclusión dentaria parece ser el componente que experimenta las mayores modificaciones y variaciones durante el transcurso de la vida de un sujeto, como resultado de la pérdida o ausencia de piezas dentarias.⁸

La pérdida de los dientes generalmente obedece a la caries dental no tratada en los primeros estadios de su evolución y a la enfermedad periodontal.² Para la mayoría de los autores, el motivo de extracción dentaria más frecuente es la caries (alrededor del 50%), siguiéndole en frecuencia la enfermedad periodontal con un 40% de los pacientes estudiados y que requirieron extracción.³ La presencia de edentulismo en Europa varía de un 20 a 30% en Australia, Hungría, Suecia y Suiza, y del 60 a 70% en Dinamarca, Finlandia, Gran Bretaña y Países Bajos.⁴

Básicamente se presentan dos situaciones: el paciente con edentulismo parcial, ya sea unitario o segmentado, y el paciente desdentado completo.⁹ El paciente que ha perdido varios dientes dispone de una serie de tratamientos alternativos. Tiene dos posibilidades: seguir parcialmente edéntulo hasta llegar a comprometer la estética o la función, o elegir el tratamiento con una prótesis parcial fija, una prótesis parcial removible o implantes. La ortodoncia puede estar indicada en zonas edéntulas parciales de tamaño limitado o para mejorar el pronóstico de la rehabilitación mediante otras modalidades.¹⁰

Después de la extracción de un diente irrecuperable acontecen una variedad de modificaciones fisiológicas que finalizan con una pérdida de volumen horizontal y vertical de la zona ósea tratada.⁵ Además de esto, existe pérdida de la calidad de vida y autoestima, y desestabilización de las arcadas.⁶ Asimismo, hay cambios faciales que se conocen como cara de viejo: formación de arrugas en la piel, debilidad progresiva del tabique orbital, reabsorción del tejido adiposo y submucoso de las mejillas y del área temporal, inclinación de la punta de la nariz, caída del contorno del ángulo de los labios,

Figura 1. La paciente muestra sonrisa antiestética, surcos nasolabiales muy marcados y labio superior deprimido.

Dentista&Paciente

Caso clínico Se presenta el caso de una paciente de 55 años de edad con antecedentes heredofamiliares de diabetes mellitus tipo II por parte de su madre, paro cardiorrespiratorio e hipertensión arterial por parte de su padre, con antecedentes personales patológicos de hipertensión arterial, tratada con telmisartán 40 mg cada 24 horas y nifedipino 10 mg cada 24 horas. Inició con problemas de odontalgias en los órganos dentarios 11 y 21 a causa de colocarse platinos (mencio-

Figura 2. Modelo de trabajo con su prueba de articulación de dientes.

nados así por la paciente) sólo porque era la moda cuando era joven; dichos órganos dentarios le fueron extraídos.

Volvió a presentar odontalgias y le realizaron exodoncias sin ofrecerle otras opciones de tratamiento, hasta que sólo quedaron en boca los órganos dentarios 13, 15 y 16 en la arcada superior.

En el transcurso de su vida con esta situación había acudido con ocho odontólogos diferentes, que le habían elaborado una prótesis removible superior, la cual no se retenía al ser utilizada; en consecuencia, tenía que estarla succionando con su labio superior para reacomodársela cada vez que se desalojaba al momento de la fonación. Además, la prótesis tenía dientes muy pequeños en relación a los suyos, proyectando como resultado una sonrisa antiestética (Figura 1). Al presentar dichos inconvenientes con sus tratamientos protésicos, la paciente, desesperada, acudió a consulta a la clínica Servicios Odontológicos pidiendo que se le recomendara un adhesivo para que su prótesis no siguiera desalojándose.

Se realizó historia clínica con un análisis de los antecedentes odontológicos y se exploró de forma clínica y radiográfica, emitiendo el diagnóstico de paciente con edentulismo; sin embargo, al revisar la prótesis que tenía se observó un gran error cometido con esta paciente: el cuerpo de la prótesis era de metal, cuyo peso provocaba que cayera del paladar. Al seguir interrogándola, comentó que siempre acudía por la mañana con los dentistas para que le tomaran las medidas para elaborar sus prótesis y ese mismo día, por la tarde, le entregaban su trabajo. Una vez que se observó esta situación se propuso a la paciente elaborar una prótesis de acrílico termocurable con ganchos WIPLA®; ella aceptó el tratamiento estético rehabilitador que se le planteó. Se procedió a elaborar un análisis de sus tercios faciales y su sonrisa; después se tomaron impresiones para realizar sus modelos de estudio y de trabajo (Figura 2) para diseñar una prótesis convencional dentomucosoportada con sistema cua-

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA 5) Satisfacción de la paciente con el tratamiento de rehabilitación estética que se le realizó.

Una vez concluido éste, se asignaron citas de revisión cada 4 meses para monitorear el éxito obtenido en esta rehabilitación.

Discusión Figura 3. Se observa el diseño de la prótesis y el color de los pónticos.

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drangular en acrílico termocurable y ganchos WIPLA®. Se realizaron las pruebas de rodillo y se tomó el color de sus dientes naturales con el fin de unificar el color de los pónticos; posteriormente se hizo la prueba de articulado de dientes en boca de la paciente para hacer las modificaciones necesarias y se verificó el tono del color (Figura 3).

Una vez que las pruebas fueron exitosas, se procedió a terminar su prótesis convencional en el laboratorio dental para su colocación y activación en la boca de la paciente. (Figura 4) Los resultados que se obtuvieron con la rehabilitación de la paciente fueron: 1) Mejora significativa de su sonrisa.

2) Eliminación del problema de desalojo de la prótesis al momento de la fonación y el hábito de succionarla por este inconveniente.

3) Mejora en la apariencia del labio superior deprimido y con arrugas.

4) Obtención de una proporción adecuada (armonía) del tamaño de sus dientes de acuerdo con la morfología de su rostro.

Para conocer el tratamiento ideal del paciente con edentulismo es necesario elaborar una historia clínica completa, incluyendo el análisis facial del paciente para valorar el tipo de rehabilitación que se realizará, y que ésta pueda reunir los requisitos que menciona la literatura: ser cómoda, estética y funcional,⁹,¹⁰ lo cual se logró en este caso clínico.

Los datos clínicos que presenta el edentulismo, manifestado por arrugas en la piel del rostro, protusión del labio inferior, marcaje de la arruga mentolabial, pérdida de los órganos dentarios, pérdida de la calidad de vida y del autoestima, corresponden a los informes más frecuentes descritos en la literatura, y para que la rehabilitación sea estética, funcional y cómoda es necesario seguir los protocolos establecidos para elaborar una prótesis,⁵⁻⁸ los cuales en este caso se llevaron a cabo paso por paso para obtener una rehabilitación exitosa.

El diagnóstico de la paciente fue edentulismo con un pronóstico favorable, pues ésta era candidata a una prótesis removible convencional, sólo que en esta ocasión se debía hacer siguiendo cada paso y con el material correcto.

La paciente había padecido problemas de función y estética dental por dos aspectos importantes que se estaban omitiendo. Primero, al momento de realizar la prótesis de la paciente no se consideraba la física, puesto que la gravedad hace que todo peso caiga, motivo por el que se desalojaba la prótesis; al tener un cuerpo metálico, era demasiado peso para estar retenida sólo por 3 dientes.

Segundo, es evidente que no se seguía el protocolo por pasos para elaborar la prótesis, pues desde el momento en que se la entregaban el mismo día que le tomaban impresiones se hace evidente que no hacían las pruebas adecuadas, ocasionando que la prótesis no fuera cómoda ni funcional, y mucho menos estética, como se observa en la Figura 1, lo que ocasionó que la paciente sufriera la pérdida de calidad de vida y la disminución de su autoestima.⁶ Sin embargo, en la Figura 4 se observa una notable mejoría en la estética de su sonrisa y, por consecuencia, en su rostro.

La limitación que se tuvo en este tratamiento fue que la paciente, al haber sufrido problemas con sus rehabilitaciones anteriores, no quiso invertir en otras opciones (implantes) que se le ofrecieron.

Conclusión Es posible decir que los pacientes con edentulismo son frecuentes debido a los múltiples factores que conllevan a perder la dentadura. El odontólogo debe tener la capacitación para proporcionar la rehabilitación correcta, que debe ser estética, funcional y cómoda, pues si faltase uno de estos tres factores querría decir que existe un problema con esa rehabilitación.

De igual manera, si el odontólogo no es capaz de rehabilitar a su paciente correctamente, entonces debe trabajar de forma multidisciplinaria para poder beneficiar a éste.

Figura 4. Antes y después. Prótesis terminada y colocada; se observa una evidente mejora estética.

Dentista&Paciente

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Rehabilitación estética del paciente con edentulismo. Reporte de un caso

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SONRIENDO AL FUTURO

Tratamiento ortodóntico sin extracciones.

CASO CLÍNICO

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

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Álvaro Josué Mejía Llanes.

Residente del segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO).

Dra. Beatriz Gurrola Martínez.

Profesora del CESO y profesora de tiempo completo titular "C" en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo.

Director del CESO.

Se reporta el caso de una paciente de 19 años 5 meses de edad; al examen clínico es aparentemente simétrica, clase I esquelética, normodivergente, con relación molar clase I bilateral, relación canina clase I bilateral, apiñamiento severo anterosuperior y anteroinferior y mordida cruzada de los órganos dentarios 12 y 22. Los principales objetivos del tratamiento fueron mantener relaciones molares y caninas clase I bilaterales, corregir overjet, overbite y apiñamiento maxilar y mandibular a través del suavizado interproximal. Al final del tratamiento se mantienen las relaciones molares y caninas clase I bilaterales, se obtiene la corrección de overjet y overbite, eliminación del apiñamiento severo anterosuperior y anteroinferior y se logra descruzar los órganos dentarios 12 y 22. La duración del tiempo del tratamiento fue de un año seis meses.

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Palabras clave: clase I esqueletal, apiñamiento, mordida cruzada, suavizado interproximal.

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SONRIENDO AL FUTURO

a clase I esqueletal define la relación en sentido anteroposterior de los maxilares, además de su relación con las demás estructuras óseas y tejidos blandos. Se encuentran 3 clases esqueletales: clase I, II y III, siendo la clase I una normorelación entre el maxilar superior y la mandíbula; generalmente presenta un perfil recto o levemente desviado.¹ Los dientes apiñados, irregulares y protruyentes han supuesto un problema para muchos individuos desde tiempos inmemoriales, y los intentos para corregir esta alteración se remontan como mínimo 1000 años a. C.² El apiñamiento es una condición común en la dentición permanente que se produce por una discrepancia entre el perímetro de arco disponible y el espacio que se necesita para que se acomoden bien los dientes en los arcos.³

50

Los individuos con maloclusión clase I poseen relaciones molares normales, pero sus dientes no están correctamente posicionados en la línea de oclusión, presentando malposiciones dentarias, rotaciones, espacios, sobremordidas, mordida abierta, mordidas cruzadas posteriores o incluso mordidas cruzadas anteriores.⁴

Figura 1. Inicio de frente.

pronosticado del tratamiento sobre la protrusión labial, cantidad de overbite presente, estado periodontal del paciente etc. Frente a ello se deberá realizar un excelente diagnóstico, determinando las posibles complicaciones asociadas y las opciones de tratamiento individuales para cada caso.⁸ Resultados de casos tratados sin extracciones mostraron estabilidad general relativamente buena a largo plazo.⁹

Figura 2. Perfil.

Figura 3. Sonrisa.

El stripping es la remoción precisa de una cantidad de esmalte interproximal para crear espacio, para alinear o para la retracción de dientes.

Clase I molar: la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco mesial del primer molar inferior.⁵ Aproximadamente del 15% al 20% de pacientes son casos de extracciones y 50% no requieren extracciones; el área crítica son el otro 30-35% de pacientes, que son limítrofes.⁶

Figura 4. Lateral derecha.

Figura 5. Lateral izquierda.

El stripping es la remoción precisa de una cantidad de esmalte interproximal para crear espacio, para alinear o para la retracción de dientes. La decisión de realizar un tratamiento de ortodoncia con extracción versus sin extracción dental también resulta difícil en muchas ocasiones. Los factores que contribuyen al proceso de toma de decisiones no sólo incluyen la cantidad de apiñamiento intraarco presente, sino también el efecto

Figura 6. Oclusal superior.

Figura 7. Oclusal inferior.

Dentista&Paciente

SONRIENDO AL FUTURO Reporte de caso Se presenta una paciente de 19 años 5 meses de edad que acude a la clínica y refiere: “no me gusta que la comida se me mete y causa mal olor, espero tener un sano aliento y linda sonrisa”; solicita un “presupuesto de tratamiento de frenos”.

Al examen clínico extraoral, en la fotografía de frente se observa que es una paciente aparentemente simétrica (Figura 1), con perfil convexo (Figura 2), y en la foto de sonrisa, línea media superior desviada 1 mm a la derecha con respecto a línea media facial coincidente. (Figura 3) Al examen clínico intraoral vemos relación molar clase I bilateral y relación canina clase I bilateral, mordida cruzada de órganos dentarios 12 y 22. (Figuras 4 y 5)

Figura 8. Radiografía lateral de cráneo.

52

En las fotografías oclusales superior e inferior (Figuras 6 y 7) se observa la forma de arco cuadrada.

La radiografía lateral de cráneo (Figura 8) indica que es una paciente clase I esquelética, con crecimiento normodivergente. En la radiografía panorámica (Figura 9) observamos 30 dientes presentes.

Figura 9. Radiografía panorámica.

Figura 10. Vista oclusal; incorporar el órgano dentario 22.

Dentista&Paciente

El tratamiento se inició con la colocación de brackets prescripción Roth 0.022×0.028, tubos bondeables en pri­ meros molares superiores e inferiores. Se hizo el stripping y se colocaron resortes para conseguir el espacio necesario para la alineación (Figuras 10 y 11). Se efectúa

Figura 11. Espacio creado para alinear el órgano dentario 22.

Tratamiento ortodóntico sin extracciones. Caso clínico la alineación y nivelación mediante secuencia de arcos de NiTi y arcos de acero superior e inferior; posterior a ésta, se colocaron arcos de acero 0.017×0.025 superior e inferior.

Resultados

Figura 12. Final de frente.

Figura 14. Perfil.

Figura 13. Sonrisa.

Figura 15. Frente.

En el examen clínico extraoral final podemos ver en las fotografías de frente, perfil y sonrisa (Figuras 12-14), a una

53

95. Julio

SONRIENDO AL FUTURO paciente aparentemente simétrica y mesofacial.

Se obtuvo una adecuada oclusión de frente (Figura 15), con relaciones molares clase I bilateral y relaciones caninas clase I bilateral, y se descruzó la mordida en los órganos dentarios 12 y 22.

(Figuras 16 y 17) Figura 16. Lateral derecha.

Figura 17. Lateral izquierda.

En la radiografía lateral de cráneo se observa una mejor relación anteroposterior de los maxilares y un adecuado perfil facial. (Figura 18) En la radiografía panorámica muestra 30 dientes. (Figura 19) La duración total del tratamiento fue de 1 año 6 meses. La forma de las arcadas cambió de cuadradas a ovales. Para la fase de retención, se indicó un retenedor circunferencial superior con retenedor fijo de canino a canino (Figura 20), y un retenedor circunferencial inferior con retenedor fijo de canino a canino.

(Figura 21)

54

Discusión

Figura 18. Radiografía lateral de cráneo final.

Las maloclusiones clase I pueden ser abordadas con diferentes mecánicas de tratamiento para mejorar las relaciones dentales, las cuales pueden presentar malposiciones dentarias, rotaciones, espacios, sobremordida, mordida abierta, mordida cruzada posterior o incluso mordida cruzada anterior.⁴ En nuestro caso, el plan de tratamiento consistió en utilizar secuencia de arcos, con suavizado interproximal para corregir la malposición dentaria y la mordida cruzada que presentaba.

Conclusiones

Figura 19. Radiografía panorámica final.

Dentista&Paciente

Existen casos de malposiciones dentarias que pueden ser tratados a través de tratamientos sin extracciones; estos casos suelen ser, en su mayoría, maloclusiones clase I, las cuales poseen relaciones molares y caninas clase I bilaterales.

T

Figura 20. Retenedor superior.

Figura 21. Retenedor inferior.

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PUNTO DE VISTA Tania Miroslava Rodríguez Chavolla.

Estudiante de Maestría en Criminalística en la Academia Internacional de Formación en Ciencias Forenses.

M. en C. Mauricio Abizaid Pérez.

Profesor de Psicología Forense de la Academia Internacional de Formación en Ciencias Forenses.

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Maltrato INFANTIL y sus consecuencias Uno de los mayores problemas que se ha desarrollado a nivel mundial es el maltrato físico y psicológico que les realizan los padres a los niños y adolescentes, ya sea por frustración laboral o económica, causándoles daños irreparables durante su crecimiento y en edad adulta. Las víctimas del maltrato tienden a repetir el mismo patrón con el que crecieron o en su defecto, que vieron en casas de adopción. En algunos casos, el hecho de repetir la conducta es la forma de trasmitir sus sentimientos hacia las personas que se encuentran alrededor de su entorno familiar.

Palabras clave: maltrato infantil, negligencia, abandono.

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95. Julio

Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂ­a: AdobeStock

L

PUNTO DE VISTA

a Organización Mundial de la Salud (OMS),¹ en el año 1999, menciona: “El maltrato o vejación de menores abarca todas las formas de malos tratos físicos y emocionales, abuso sexual, descuido o negligencia, explotación comercial o de otro tipo, que originen un daño real o potencial para la salud del niño, su supervivencia, desarrollo o dignidad en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder”.

Por otro lado, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) señala como violencia intrafamiliar “a toda acción u omisión cometida por algún miembro de la familia en relación de poder, sin importar el espacio físico donde ocurra, que perjudique el bienestar, la integridad física, psicológica o la libertad y el derecho al pleno desarrollo de algún otro miembro de la familia”.

DEFINICIÓN

los cuales presentaron un severo maltrato emocional; el 16% de la población presentó maltrato psicológico, el 19% negligencia emocional severa, el 8% negligencia psicológica severa, y el 2% abandono. Todos los tipos de maltrato tienen una correlación significativa entre uno y otro de p<0.001.

Clasificación

Problemas sociales y conductuales

La UNICEF⁴ reconoce tres categorías de violencia intrafamiliar: violencia de pareja, maltrato al anciano o al adulto mayor y maltrato infantil, siendo ésta última la más importante en este artículo. (Tabla 1) El estudio de Häuser et al.² reporta que el 56% de su población estudiada está compuesta por niños y adolescentes,

FORMAS

DEFINICIÓN

Maltrato físico

Toda agresión que puede o no tener como resultado una lesión física, producto de un castigo único o repetido, con magnitudes y características variables

Empujones, golpes, bofetadas, zarandeo, quemaduras, etc.

Maltrato emocional o psicológico

Hostigamiento verbal habitual por medio de insultos, críticas, ridiculizaciones, indiferencia y rechazo explícito o implícito hacia el menor o adolescente

Rechazo, aislamiento, aterrorizarlos, ignorarlos y corromperlos. Se incluye ser testigo de violencia de los padres.

Negligencia

Falta de protección o cuidado mínimo por parte de quienes tienen el deber de hacerlo

No atención de necesidades básicas tanto físicas como sociales, psicológicas y/o intelectuales

Grado extremo de negligencia por parte de los adultos

El menor o adolescente es dejado solo en forma permanente por familiares o cuidadores; incluye menores institucionalizados que no son asistidos por sus familiares.

58

Maltrato infantil: si las víctimas de maltrato o abandono son niños, niñas o adolescentes de hasta 18 años

Su incidencia a lo largo de los años se ha ido modificando, presentando una variación entre la clase social y las edades.

Anteriormente el maltrato lo mostraban los adolescentes;² sin embargo, el estudio de Ramakrishnan et al.³ refiere que los niños que presentan mayor grado de maltrato son los de 7 años de edad.

Abandono

Tabla 1. Tipos de maltrato.

Dentista&Paciente

MÉTODO

Los problemas psicológicos que presentan van desde baja autoestima hasta graves efectos cognitivos, como problemas de aprendizaje y atención; en algunos casos también se pueden manifestar conductas agresivas y problemas para relacionarse interpersonalmente. Es por ello que las consecuencias del maltrato infantil no sólo afectan en la infancia, sino que repercuten hasta alcanzar la edad adulta.⁵

Efectos patológicos del sistema nervioso central En los casos de maltrato o negligencia se presentan cuadros de ansiedad intensa en el niño, lo cual activa el locus coeruleus y el sistema nervioso simpático, causando la liberación de noradrenalina.⁶ El maltrato infantil a largo plazo se ha asociado con aumento de la sensibilidad del sistema noradrenérgico, probablemente por una disminución en el autoreceptor alfa-2 del locus coeruleus, el cual actúa como inhibidor, resultando en una reactividad noradrenérgica elevada.⁷ El estrés crónico que genera esta situación estimula por medio de dopamina liberada de la amígdala a la corteza prefrontal medial; ésta se relaciona con la atención para “hacer frente” al agente estresor, lo que se ve reflejado en el niño como inatención, hipervigilancia, presentación de síntomas psicóticos y problemas de memoria y aprendizaje.⁶-⁷ En la piscopatología, se regula de forma anormal el sistema dopaminérgico mesolímbico, el cual se relaciona posteriormente con la aparición de distimia y

LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

59

95. Julio

PUNTO DE VISTA conductas adictivas. La depleción en la serotonina puede resultar en impulsividad y agresión; se observan también cambios estructurales, que incluyen inhibición de la neurogénesis y retraso en la mielinización. Un comienzo temprano del abuso y mayor duración del mismo se han relacionado con un menor volumen intracraneal, además de causar el retraso en la mielinización del cuerpo calloso y la disminución de la comunicación de los dos hemisferios cerebrales, afectando claramente la vida de estos niños en su desempeño de las labores cotidianas.⁷ También se ha visto que niños con historia de abuso reportan cambios electroencefalográficos en la región frontotemporal, predominantemente en el hemisferio izquierdo; esto se ha visto a largo plazo como un factor de riesgo para intentos de suicidio.⁸

60

Discusión El maltrato que causan los padres, hermanos y familiares más cercanos a los niños y adolescentes es un problema que se manifiesta dentro de la sociedad y que tiende a afectar a los diferentes estratos sociales (alto, medio y bajo). Los agresores descargan su enojo e ira en las víctimas por diversas causas, como son la frustración laboral, problemas económicos y baja satisfacción conyugal, es decir, aquellas parejas donde se observa violencia interpersonal como una forma habitual de relacionarse y solucionar los conflictos.⁹ La sociedad empezó a tomar conciencia de la existencia del problema y de la presencia del maltrato hasta finales del siglo XIX. Como un antecedente de

fundamental importancia en el estudio del síndrome del niño maltratado, se encuentra el caso de Mary Ellen, primero en EUA que provocó una intervención legal en 1874.¹⁰ Como no existía una ley ni dependencia que tuviese facultades para intervenir, en forma irónica el caso fue llevado a la corte avalado por la Sociedad Protectora de Animales. A raíz de este hecho, en 1875 surgió en EUA la Sociedad de Prevención de la Crueldad en los Niños, y posteriormente se crearon otras organizaciones con esta misma función.

En la Ciudad de México estos casos se presentan con frecuencia; el Instituto Nacional de Pediatría registró 5 mil 553 casos del 2007 al 2010. Según el censo 2010, en México residen 39.2 millones de niños de 0 a 14 años; los estudiosos coinciden en que el 10% son menores víctimas de maltrato y abuso. Podemos entonces afirmar que cerca de 4 millones de infantes se encuentran en situación de alta vulnerabilidad y riesgo; sin embargo, en el 2015 la Procuraduría de la Defensa del Menor del DIF sólo reportó 39,516 casos denunciados, de los cuales 27,675 fueron casos comprobados (9,398 casos comprobados más que en el 2014).¹¹ Esta cifra abismal entre hospitales y las diferentes instancias de gobierno nos lleva a la sospecha de que hubo más de 50 mil casos sin detectar en los hospitales del gobierno de la Ciudad de México, por falta de pericia médica y en muchos casos complicidad institucional al no denunciar habiendo detectado el maltrato por evitar los exhaustivos trámites legales.

Henry Kempe definió inicialmente el síndrome como “el uso de la fuerza física en forma intencional, no accidental,

La sociedad empezó a tomar conciencia de la existencia del problema y de la presencia del maltrato hasta finales del siglo XIX. Dentista&Paciente

dirigida a herir y lesionar o destruir a un niño, ejercido por parte de su padre o de otra persona responsable del cuidado del menor”.¹⁰ Desde el punto de vista de la psicología forense, se considera el maltratador que se muestra violento sólo en la familia, manifestando su problema en las relaciones de proximidad e intimidad que no sabe manejar. Se trata de hombres bien adaptados a la sociedad, sin antecedentes psiquiátricos ni penales. Cuando estos hombres entran en conflicto con los hijos utilizan la violencia porque carecen de un repertorio alternativo de

Maltrato infantil y sus consecuencias que refería dolor en la parte posterior del cuello. En la anamnesis, la madre refiere que la menor padece de lepra, y en la revisión de la cavidad oral se observa una lesión violácea de bordes no definidos a la altura del primer molar superior sugestivo a sarcoma de Kaposi (SK). Al interrogar a la madre, niega tener conocimiento de ello; sin embargo, menciona que los golpes habían sido a causa de una caída. En la siguiente cita, la hermana refirió que los castigos que les daba su padrastro eran muy fuertes y que por eso su hermana no se podía sentar, pero que el padre ya le había pedido perdón, porque sentía su dolor.

Este tipo de comportamiento corresponde al maltratador límite, también conocido como maltratador disfórico o borderline; éste comparte muchos de los signos de estrés que él mismo provoca con su comportamiento a la víctima:⁹ • Depresión • Ansiedad • Pesadillas • Estado de alerta permanente • Flashbacks, es decir, imágenes traumáticas intrusivas en la memoria • Fenómenos disociativos, causándoles incapacidad para recordar algunos aspectos traumáticos de la autobiografía.

conductas, ya que tienen la necesidad de ser reconocidos como la autoridad de su casa; además, pueden existir problemas intrapsíquicos, complejo de inferioridad, problemas para expresar sus sentimientos, entre otros.⁹,¹²

Caso clínico En este caso se trata a paciente femenino de 8 años de edad, la cual acude para tratamiento dental. En la revisión, la pequeña presenta signos de maltrato: lechos ungueales en ambas extremidades superiores, en la zona del antebrazo, y sugestivas al síndrome de zarandeo, ya

Se deben de tomar en cuenta los signos de peligrosidad que manifiesta este maltratador, como son: 1. Siempre que se da una situación de separación no deseada, el agresor tiende a amenazar de muerte a la víctima durante la convivencia.

2. El agresor se encuentra muy deprimido.

3. El trastorno límite es tan evidente que la persona ha recibido el diagnóstico de personalidad límite o ha estado en tratamiento por problemática no relacionada con la violencia familiar en el pasado: depresión, ansiedad, sus complicaciones de toxicomanías o uso del alcoholismo compensatorio.

En algunas ocasiones, las madres suelen causarles lesiones ficticias a sus hijos

con el fin de sentirse queridas o, en su defecto, buscar la comprensión y atención de otras personas por medio de maltratar a sus hijos. Cuando los menores ya no toleran la convivencia familiar y la falta de confianza con los familiares y amigos, suelen dejar el hogar y prefieren vivir en las calles que continuar en el sometimiento del abuso y maltrato interfamiliar o, en su defecto, suelen incurrir en el suicidio.

De acuerdo con la Ley para la Protección de los Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes,¹³ en el capítulo 5º del derecho a ser protegido en su integridad, en su libertad, y contra el maltrato y el abuso sexual, mencionan en el artículo 21 que niñas, niños y adolescentes tienen el derecho a ser protegidos contra actos u omisiones que puedan afectar su salud física o mental, su normal desarrollo o su derecho a la educación en los términos establecidos en el artículo 3º constitucional. Las normas establecerán las formas de prever y evitar estas conductas. Enunciativamente, se les protegerá cuando se vean afectados por: a) Descuido, negligencia, abandono, abuso emocional, físico y sexual. b) La explotación, uso de drogas y enervantes, el secuestro y la trata. c) Conflictos armados, desastres naturales, situaciones de refugio o desplazamiento y acciones de reclutamiento para que participen en conflictos armados.

En el Código Civil para el Distrito Federal,¹⁴ en el capítulo III de Violencia Familiar, artículo 323 quáter, se señala que la violencia familiar es aquel acto u omisión intencional, dirigido a dominar, someter, controlar o agredir física, verbal, psicoemocional o sexualmente a cualquier integrante de la familia dentro o fuera del domicilio familiar, que tiene por efecto causar daño, y que puede ser cualquiera de las siguientes clases: I. Violencia física: a todo acto intencional en el que se utilice alguna parte del cuerpo, algún objeto, arma o sustancia 95. Julio

61

PUNTO DE VISTA para sujetar, inmovilizar o causar daño a la integridad física del otro.

II. Violencia psicoemocional: a todo acto u omisión consistente en prohibiciones, coacciones, condicionamientos, intimidaciones, insultos amenazas, celotipia, desdén, abandono o actitudes devaluatorias, que provoquen en quien las recibe alteración autocognitiva y autovalorativa que integran su autoestima o alteraciones en alguna esfera o área de la estructura psíquica de esa persona.

III. Violencia económica: a los actos que implican control de los ingresos, el apoderamiento de los bienes propiedad de la otra parte, la retención, menoscabo, destrucción o desaparición de objetos, documentos personales, bienes, valores, derechos o recursos económicos

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de la pareja o de un integrante de la familia, así como el incumplimiento de las obligaciones alimentarias por parte de la persona que de conformidad con lo dispuesto en dicho código tiene obligación de cubrirlas.

anterior llevada a cabo contra la persona que esté sujeta a su custodia, guarda, protección, educación, instrucción o cuidado, siempre y cuando el agresor y el ofendido convivan o hayan convivido en la misma casa.

IV. Violencia sexual: a los actos u omisiones y cuyas formas de expresión pueden ser: inducir a la realización de prácticas sexuales no deseadas o que generen dolor, practicar la celotipia para el control, manipulación o dominio de la pareja y que generen un daño. No se justifica en ningún caso como forma de educación o formación el ejercicio de la violencia hacia las niñas y niños.

Conclusiones

Y en el artículo 323 quintus se indica que también se considera violencia familiar la conducta descrita en el artículo

El personal de la salud debe de ser sumamente meticuloso en valorar y revisar cuidadosamente a cada uno de los pacientes, y no sólo resolver el motivo de la consulta, sino también tomar en cuenta la conducta que desarrolla dicho paciente en el consultorio; por ejemplo, su forma de vestir, sentarse, caminar o hablar pueden mostrar algún indicio de maltrato, ya sea físico o emocional.

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Revista

dentistaypaciente.com

Dentista y Paciente No. 95 | Julio 2016

Investigación clínica

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Manejo multidisciplinario quirúrgico ortodóntico en paciente con agenesia de laterales y caninos retenidos Boletín informativo

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No. 95/Julio. 2016

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