Revista
dentistaypaciente.com
Dentista y Paciente No. 98 | Octubre 2016
Caso clínico
Tratamiento con extracción de incisivo en paciente clase ll esquelética AMIC Dental
Lic. Raquel Tirado Pérez, nueva presidenta Investigación clínica
Estudio de variables demográficas y clínicas de fracturas maxilofaciales atendidas en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos (ISSSTE) ADM
2º Foro de Salud Bucal Punto de vista
ISSN: 1405-020X $35.00 MX
No. 98/Oct. 2016
Editorial Renascence
Las personas que nacieron en los años 50 necesitan implantes dentales
LATINDEX 17964
Boletín informativo
3er Congreso Internacional de Ortodoncia Clínica y 1a Certificación en Corticotomía Innovación odontológica
Tracción de canino impactado mediante ATP modificado con brazo unilateral y extracción de premolares para la corrección de apiñamiento Enciclopedia odontológica
Uso del láser terapéutico en un caso de extracciones dentales múltiples y prótesis inmediata
CONTENIDO
EDITORIAL
E
n esta edición de Dentista y Paciente, Oscar Muñoz expondrá el caso clínico de un paciente de 23 años 11 meses de edad, clase II esquelética, cuyo tratamiento consistió en la extracción de un incisivo. Te presentaremos a la Lic. Raquel Tirado Pérez, una joven empresaria del sector dental recientemente electa por unanimidad como la nueva presidenta de la AMIC Dental, convirtiéndose así en la primera mujer y la más joven para presidir este importante organismo empresarial dental. Asimismo, te daremos los pormenores del 2º Foro de Salud Bucal: A las aulas y cepillado diario obligatorio en escuelas públicas, convocado por la Asociación Dental Mexicana y la Fundación ADM-IAP y llevado a cabo el pasado 29 de agosto en la Asamblea Legislativa de la Ciudad de México. De igual modo, te hablaremos del 3er Congreso Internacional de Ortodoncia Clínica, efectuado del 25 al 27 de agosto en la Ciudad de México, donde se llevó a cabo la 1a Certificación en Corticotomía en el país.
2
En la sección de Investigación clínica te daremos a conocer un estudio de variables demográficas y clínicas de fracturas maxilofaciales atendidas en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, del ISSSTE, en el periodo comprendido entre enero del 2011 y diciembre del 2015. George Freedman y Kelvin Afrashtehfar traen para ti un artículo sobre los implantes dentales y la necesidad de éstos en las personas que nacieron en los años 50, quienes representan un mercado grande, local y poco explotado. Por su parte, Bernardo Antonio Seijas te hablará del caso de una paciente de 13 años cuyo tratamiento consistió en la extracción de premolares para la corrección de apiñamiento, así como la tracción de un canino impactado mediante un ATP modificado con brazo unilateral. Finalmente, cerraremos este número con un interesante artículo sobre el uso del láser terapéutico en un caso de extracciones dentales múltiples y prótesis inmediata en una paciente de 62 años de edad.
Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial
Dentista&Paciente
CONTENIDO
10 | Caso clínico Tratamiento con extracción de incisivo en paciente clase ll esquelética
20 | AMIC Dental Lic. Raquel Tirado Pérez, nueva presidenta de AMIC Dental
22 | Investigación clínica 4
Estudio de variables demográficas y clínicas de fracturas maxilofaciales …
30 | ADM 2º Foro de Salud Bucal
32 | Punto de vista Las personas que nacieron en los años 50 necesitan implantes dentales
40 | Boletín informativo 3er Congreso Internacional de Ortodoncia Clínica y 1a Certificación en Corticotomía
Dentista&Paciente
CONTENIDO
44 | Innovación odontológica Tracción de canino impactado mediante ATP modificado con brazo unilateral y extracción de premolares…
54 | Enciclopedia odontológica Uso del láser terapéutico en un caso de extracciones dentales múltiples y prótesis inmediata
Editorial Renascence
6 Editorial Renascence S.A de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Julio César Gutiérrez Hernández Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Lic. Renato Muñoz Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM
Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University Dr. Fabián Cano Rojina Director de la Escuela de Odontología de la UCAD Raúl Franchini González Coordinador de Posgrado en Odontopediatría Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista
C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP155158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de OCTUBRE de 2016, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, col. Prado Coapa, México D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Portada. Fotoarte: Editorial Renascence.
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Dentista&Paciente
Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock
CASO CLÍNICO
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Tratamiento
Oscar Adrian Muñoz Barrera.a Dra. Beatriz Gurrola Martínez.b Dr. Adán Casasa Araujo.c Residente del segundo año de la Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia (CESO). b Profesora del CESO y profesora de carrera de tiempo completo titular “C” en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. c Director del CESO.
a
con extracción de incisivo en paciente clase II esquelética
11
El presente artículo muestra un paciente de 23 años 11 meses, quien a la exploración es de perfil recto con clase II esquelética, normodivergente, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, apiñamiento leve maxilar y mandibular anteroinferior severo, con overjet y overbite aumentado. El plan de tratamiento fue la extracción del órgano dental incisivo izquierdo (OD 31), alineación, nivelación, desgaste interproximal (stripping), cierre de espacios con cadenas intramaxilares y uso de elásticos intermaxilares con vector clase II y en triángulo para lograr asentamiento, detallado y retención. Finalmente, se conservó la clase I molar bilateral, se obtuvo la clase I canina bilateral, guía de desoclusión incisiva y una sonrisa armónica. Tiempo activo de tratamiento: 1 año 7 meses. Palabras clave: extracción de incisivo inferior, apiñamiento moderado.
98. Octubre
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CASO CLÍNICO
as discrepancias del tamaño mesiodistal de los órganos dentales respecto a su arcada propician apiñamiento dental, el cual es tratado generalmente a través de extracciones dentales, siendo los primeros y segundos premolares la primera elección en el plan de tratamiento; aunque menos frecuentes, las extracciones de los primeros y segundos molares también pueden generar un plan de tratamiento adecuado. Asimismo, se han reportado casos en los que la extracción de un incisivo inferior puede brindar una alternativa viable en el plan de tratamiento en la arcada mandibular.¹
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El manejo de tratamiento mediante la extracción de incisivos mandibulares es una terapia certera en algunos casos de maloclusión. Esta elección debe ser adecuada, destacando pacientes clase I y algunas maloclusiones leves clase III con tendencia a mordida abierta.² Generalmente se lleva a cabo la extracción del incisivo lateral, ya que presenta una localización que permitirá una mejor estética debido a que su ausencia no será reflejada de forma evidente. Como parámetro para la elección óptima se elige el incisivo que se encuentre en la
Figura 3. Radiografía lateral de cráneo inicial.
Figura 1. Sonrisa de frente inicial.
posición menos conveniente al presentarse fuera del arco natural, además de localizarse más cercano a la zona de mayor apiñamiento.³ No obstante, se debe verificar mediante el análisis de espacio en las respectivas arcadas si se cuenta con el espacio pertinente para lograr erradicar el apiñamiento y de esta forma determinar cual órgano dental es el indicado para su extracción, de modo que se logre la alineación y nivelación óptima, que permitirá la meta de brindar estabilidad y estética al paciente.⁴
Figura 2. Perfil inicial.
El manejo de extracciones de incisivos presenta múltiples ventajas sobre el manejo de extracciones de premolares; destaca la reducción del plan de tratamiento, específicamente cuando el apiñamiento se encuentra localizado en el sector anterior; además, se espera un tratamiento más estable debido a que el ancho intercanino no se alterará notablemente y finalmente, al presentarse una mínima retracción, no se presentará un
Dentista&Paciente
cambio excesivo de posición anteroposterior de los incisivos mandibulares, de modo que se puede conservar un perfil armónico. Sin embargo, la extracción de un incisivo inferior presenta algunas desventajas; si no existe una discrepancia de Bolton inferior, el cierre del espacio se traducirá con el aumento del overjet.¹
Caso clínico Reporte del caso clínico A la consulta se presenta un paciente de 23 años 11 meses de edad, el cual refiere como motivo de consulta: “quiero ponerme brackets”. A la exploración clínica es simétrico y normofacial, confirmado mediante el uso de fotografías extraorales de frente. Presenta un perfil recto. (Figuras 1 y 2) Estudios radiográficos de inicio Al análisis radiográfico, en la lateral de cráneo se puede apreciar que es clase II esquelética, normodivergente, con
CASO CLÍNICO cripción Roth 0.022 × 0.028, bandas con tubos punteables en OD 36 y 46, tubos bondeables en OD 16 y 26, secuencia de arcos de NiTi de calibre 0.014, 0.016,
Figura 4. Radiografía panorámica inicial.
Figura 7. Intraoral oclusal superior inicial.
a
a
b
b
14
Figura 8. Intraoral oclusal inferior inicial.
Figura 5. Vista lateral derecha intraoral inicial y vista de modelo.
Figura 6. Vista lateral izquierda intraoral inicial y vista de modelo.
incisivos superiores e inferiores en norma. (Figura 3)
y overbite aumentados en los modelos de estudio. (Figuras 5 y 6)
En la radiografía panorámica inicial se observan 32 dientes con los terceros molares, sin lesiones aparentes en sus estructuras de soporte. (Figura 4)
En las fotografías oclusales de inicio se observa la forma de las arcadas con características cuadradas; la superior presenta apiñamiento moderado, y la inferior, apiñamiento anteroinferior severo, además de presentar los órganos dentales 32 y 42 lingualizados. (Figuras 7 y 8)
Fotografías intraorales y modelos de estudio En la vista lateral derecha e izquierda de las fotografías intraorales se muestran las clases I molar bilateral, clase II canina bilateral, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, apiñamiento leve maxilar y anteroinferior mandibular severo, además de mostrar un overjet Dentista&Paciente
Plan de tratamiento Para la atención del paciente se realizó la extracción del incisivo inferior izquierdo (OD 31), alineación y nivelación mediante la colocación de brackets pres-
Figura 9. Frente de progreso.
Figura 10. Perfil de progreso.
Tratamiexnto con extracción de incisivo en paciente clase ll esquelética 0.018, arcos de acero inoxidable de calibre 0.018 y 0.020. Se efectuó stripping anterosuperior, cadenas intramaxilares y elásticos intermaxilares para lograr un overjet y overbite adecuados. Para el detallado se realizaron dobleces de primer, segundo y tercer orden en arcos de acero 0.017 × 0.025 y 0.019 × 0.025.
Figura 11. Oclusal superior (progreso).
Figura 12. Oclusal inferior (progreso).
Estudios de progreso En las fotografías extraorales de progreso se ve la simetría del paciente y el perfil recto. (Figuras 9 y 10)
Figura 14. Intraoral derecha (progreso).
Figura 13. Intraoral frontal (progreso).
Figura 15. Intraoral izquierda (progreso).
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15
CASO CLÍNICO
Figura 18. Frente final.
Figura 19. Sonrisa final.
16 Figura 16. Radiografía lateral de cráneo (progreso).
Figura 20. Perfil final.
Figura 21. Intraoral de frente final.
Figura 17. Radiografía panorámica (progreso).
En las fotografías intraorales de progreso se ve la mejoría de las formas de las arcadas superior e inferior, la adecuada alineación de los órganos dentales, la ausencia del OD 31 y la incorporación de los OD 32 y 42 a la arcada inferior. (Figuras 11 y 12) Dentista&Paciente
En la fotografía intraoral vemos la línea media dental inferior desviada 2 mm a la derecha, siendo referencia el centro de la corona clínica del 41 (Figura 13). En las fotografías intraorales laterales observamos las relaciones caninas y molares clase l bilaterales. (Figuras 14 y 15)
Figura 22. Lateral derecha final.
Tratamiexnto con extracción de incisivo en paciente clase ll esquelética
Figura 23. Lateral izquierda final.
Figura 24. Arco oval oclusal superior final.
17 Figura 26. Radiografía lateral de cráneo final.
Figura 25. Arco oval inferior final.
En los estudios radiográficos de progreso continúa siendo un paciente clase ll esquelética, normodivergente. (Figura 16) En la radiografía panorámica se observan 31 órganos dentales, mostrando la ausencia del órgano dental 31 con la semierupción de los terceros molares inferiores. (Figura 17)
Figura 27. Radiografía panorámica final.
Resultados
facial del paciente y la mejora del perfil, generándose uno más agradable. (Figuras 18-20)
El tratamiento duró 1 año y 7 meses. En las fotografías extraorales de frente, de sonrisa y de perfil se aprecia la simetría
En la intraoral de frente se observa la línea dentaria superior coincidente con la facial, mientras que la línea dentaria
inferior se encuentra desviada 1 mm a la derecha con respecto a la superior, siendo la referencia el centro de la corona clínica del 41. (Figura 21) Se mantiene la relación molar y canina clase I bilateral, adecuada alineación, 98. Octubre
CASO CLÍNICO nivelación, overjet, overbite y correcta intercuspidación. (Figuras 22-25) En el estudio radiográfico al final del tratamiento del paciente se observa que es clase ll esquelética, con 28 piezas dentarias y un adecuado paralelismo radicular (Figuras 26 y 27). El paciente terminó con clase I canina bilateral y clase I molar bilateral. Fue muy colaborador con el uso de los elásticos intermaxilares y los retenedores. (Figura 28)
Discusión
18
Figura 28. Retenedores.
Autores como Faerovig y Zachrisson² refieren que en pacientes clase I, así como en clase III leve esquelética, está indicado el manejo de la extracción de un incisivo inferior. Esto puede brindar efectos benéficos en el paciente para lograr las metas establecidas al inicio del tratamiento. También es una alternativa en el manejo del paciente clase II esquelética, con resultados estéticos y funcionales.¹ Referente al análisis de los modelos de estudio de nuestro paciente,
se ratificó el exceso de Bolton inferior, de modo que se confirmó la necesidad de realizar la extracción de un incisivo.
Conclusión Para realizar un diagnóstico y el plan de tratamiento a seguir para casos de extracciones de incisivos es muy importante tomar en cuenta los estudios diagnósticos complementarios, como los análisis de modelo, para observar
la discrepancia de espacio y de Bolton existente, recordando que un exceso de Bolton superior se traducirá en aumento de overjet.
Referencias 1. Uribe F, Ravindra N. Considerations in mandibular incisor extraction cases. JCO Jan 2009;43(1):45-51. 2. Faerovig E, Zachrisson B. Effects of mandibular incisor extraction on anterior occlusion in adults with class III malocclusion and reduced overbite. Am Jorthod Dentofacial Orthop. 1999 Feb;115(2): abstract, 113-24. 3. Ravindra N. Biomecánica y estética en ortodoncia. Amolca. 2007, pp. 150-5 4. Jenz GJ, Michael G. Incisal changes and orthodontics stability. Journal Angle Orthodontics. 1999;69(5). 5. Pauls HJ. Mandibular incisor extraction. J Orofac Orthop. PubMed-indexed for MEDLINE. 1999;60(6): abstract, 435-43. 6. Owen A. Single lower incisor extractions. JCO. 1993;27(3):153-60. 7. Little RM, Riedel RA, Artun J. An evaluation of changes in madibular anterior alignment from 10 to 20 years posretention. AJODO. 1988;93:423-8. 8. Canut JA. Ortodoncia clínica. España: Editorial Salvat. 1991:481-91. 9. Hurtado A, Casasa R, Rodríguez E. La extracción de un incisivo inferior como alternativa de tratamiento en apiñamientos. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. Sep 2009. Consulta electrónica: www. publicacion.ws [consultado en diciembre 2015]. 10. Bennett JC, McLaughlin RP. Mecánica en el tratamiento de ortodoncia y la aparatología de arco recto. Madrid: Mosby/Doyma libros. Pp. 235-8.
Dentista&Paciente
P
AMIC DENTAL
Lic. Raquel Tirado Pérez L Por Roberto Vivanco.
a Lic. Raquel Tirado Pérez, joven y activa empresaria del sector dental en México, fue electa por unanimidad del pleno de la Asamblea Extraordinaria de la Agrupación Mexicana de la Industria y el Comercio Dental (AMIC) como presidenta del organismo para los próximos dos años. Al convertirse en la primera mujer y la más joven para presidir este importante organismo empresarial dental, la Lic. Raquel Tirado Pérez afirmó que los principios de su gestión serán los siguientes:
ciones, agrupaciones, colegios y amigos con los que hemos estado trabajando, y continuar con la colaboración bilateral con todo el sector gubernamental, con el que hemos estado fortaleciéndonos.
NUEVA PRESIDENTA DE
• Mi compromiso con los socios será velar siempre por sus intereses, y ello incluye apoyarlos, no elevar más las cuotas, sino mantenerlas.
20
• Continuar en colaboración con todas nuestras instituciones, asociaDestacó que desde hace 13 años tuvo el honor de estar por primera vez en dicha asamblea como vocal y desde entonces ha trabajado con cuatro presidentes de la AMIC, en donde ha visto su trabajo, sus ideologías y su modus operandi hasta llegar al día de hoy. “Pueden estar seguros de que se seguirá trabajando por el bien de los asociados y de la AMIC con respeto y honorabilidad”, afirmó. Añadió que como nueva presidenta de la AMIC Dental fortalecerá las estrategias de desarrollo para que los eventos que organiza la AMIC —dos magnas exposiciones dentales internacionales, como la que se llevará a cabo en el WTC Ciudad de México del 16 al 20 de noviembre— continúen siendo un éxito como han sido hasta ahora. Del total de odontólogos que hay en el país —un universo de más de 120 mil, de los cuales están en activo poco más de 80 mil—, la AMIC Dental recibe en
Dentista&Paciente
Lic. Raquel Tirado Pérez, nueva presidenta de AMIC Dental sus dos exposiciones casi a la totalidad de ellos, quienes la visitan para adquirir y conocer las novedades y equipos dentales con la más alta tecnología y también para participar en los congresos odontológicos que organizan junto con AMIC Dental la Facultad de Odontología de la UNAM en el mes de mayo y la Asociación Dental Mexicana (ADM) en el mes de noviembre. Los integrantes del Consejo Directivo serán los siguientes: • Presidente: Lic. Raquel Tirado Pérez • Vicepresidente: Dr. Juan Carlos Borgata Lago • Secretario General: Arq. Edmundo Dib Hoyo • Tesorero: Ing. Massimo Bachi Negri • Asesor: Ayub Safar Boueri • Primer Vocal: Jorge Luis Bolívar Richau • Segundo Vocal: Jorge Zepeda Anaya • Comisión de Honor y Justica: Timoteo Solís Mendoza y Carlos Tirado Peraza. P
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INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Estudio
de variables demográficas y clínicas de fracturas maxilofaciales atendidas en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos (ISSSTE) entre enero de 2011 y diciembre de 2015
Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock
22
Los traumatismos maxilofaciales son uno de los motivos más frecuentes de atención en los servicios de urgencias de los hospitales en todo el mundo, y más en los países en vías de desarrollo debido a las condiciones socioeconómicas de la población. Derivadas de ellos, suelen presentarse fracturas en diversas partes del organismo, que son de especial trascendencia cuando se presentan en el complejo maxilofacial por sus posibles implicaciones neurológicas y sus frecuentes repercusiones estéticas y funcionales. Por ello, este estudio se orienta al análisis clínico epidemiológico de las fracturas maxilofaciales que se atendieron en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos (ISSSTE) entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2015. Palabras clave: fracturas maxilofaciales, fractura mandibular, fractura maxilar, fractura de órbita.
Fernando Zarazúa Barrón.a Roberto Gómez García.b Martín Gilberto Flores Ávila.c Mario Alberto Téliz Meneses.c Ana María Nieto Munguía.c Arturo Gómez Pedroso Balandrano.d Residente de cuarto año, Servicio C. Maxilofacial del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos (HRLALM). b M. en ISS Seguros Centauro Salud Especializada / UNAM Iztacala. c Médico adscrito, Servicio C. Maxilofacial del HRLALM. d Jefe de Servicio C. Maxilofacial del HRLALM. a
Correspondencia: Fernando Zarazúa Barrón. Calle Valle Hoz de Arreba 182, col. Valle de Aragón primera sección, C. P. 57100, Estado de México. fernandozarazuacmf10@gmail.com
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L
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
as lesiones traumáticas afectan a miles de personas y representan miles de millones de dólares en gastos directos e indirectos anualmente. Más de 9 personas mueren cada minuto por las lesiones y la violencia de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud.¹ En las últimas dos décadas se ha presentado una mejora de todo el sistema de evaluación, resucitación y manejo del Cuadro 1. Pacientes atendidos por año
24
Dentro del trauma, las fracturas maxilofaciales tienen una especial importancia en los servicios de urgencia. Este tipo de fracturas requieren una atención oportuna y adecuada por la trascendencia estética y funcional en los pacientes Cuadro 3. Pacientes atendidos por día de la semana
Cuadro 2. Pacientes atendidos por mes
Año
Frecuencia
Frec. Rel.
Mes
Frecuencia
Frec. Rel.
Día
Frecuencia
Frec. Rel.
2011
15
18.8%
Enero
6
7.5%
Domingo
14
17.5%
2012
15
18.8%
Febrero
5
6.3%
Lunes
15
18.8%
2013
14
17.5%
19
23.8%
2014
7
8.8%
2015
23
28.8%
2016
6
7.5%
Total
80
100.0%
trauma, mejorando los resultados globales y reduciendo así el impacto de las lesiones traumáticas en la sociedad en su conjunto. La difusión de esta información de los países desarrollados a los países en vías de desarrollo ha tenido un impacto positivo.² El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos estableció el Advanced Trauma Life Support (ATLS) en 1980, el cual desde entonces ha definido, desarrollado y refinado el sistema para la evaluación precisa y sistemática de daño sistémico basado en protocolos.³-⁵ Dentro del trauma, las fracturas maxilofaciales tienen una especial importancia en los servicios de urgencia. Este tipo de fracturas requieren una atención oportuna y adecuada por la trascendencia estética y funcional en los pacientes. De esta manera, representan el requerimiento de infraestructura, recursos humanos y personal especializado en el área médica, concentrados en una unidad hospitalaria.⁶,⁷ Dentista&Paciente
Marzo
11
13.8%
Martes
Abril
8
10.0%
Miércoles
9
11.3%
Mayo
5
6.3%
Jueves
8
10.0%
Junio
7
8.8%
Viernes
9
11.3%
Julio
6
7.5%
Sábado
6
7.5%
Agosto
9
11.3%
Total
80
100.0%
Septiembre
3
3.8%
Octubre
5
6.3%
Noviembre
9
11.3%
Diciembre
6
7.5%
Total
80
100.0%
Cuadro 4. Pacientes atendidos por turno Turno
Frecuencia Frec. Rel.
8:00 a 13:59
32
40.0%
14:00 a 19:59
23
28.8%
20:00 a 7:59
25
31.3%
Total
80
100.0%
Cuadro 5. Pacientes atendidos por grupo de edad y sexo Grupo de edad
Femenino
Masculino
Total
Frec. Rel.
0a9
0
1
1
1.3%
10 a 19
1
8
9
11.3%
20 a 29
3
6
9
11.3%
30 a 39
0
18
18
22.5%
40 a 49
3
12
15
18.8%
50 a 59
1
11
12
15.0%
60 a 69
1
6
7
8.8%
70 a 79
5
3
8
10.0%
80 y >
0
1
1
1.3%
Total
14
100.0%
Frec. Rel
17.5%
66 82.5%
80 100.0%
INVESTIGACIÓN CLÍNICA Cuadro 6. Fracturas conforme a la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10
Descripción
Frecuencia
Frec. Rel
S02.6
Fractura de la mandíbula
39
43.3%
S02.4
Fractura del cigomático y de la maxila
29
32.2%
S02.3
Fractura del piso de la órbita
16
17.8%
S02.7
Fracturas múltiples que comprometen el cráneo y los huesos de la cara
6
6.7%
Todas
90
100.0%
Cuadro 7. Fracturas conforme al diagnóstico (descripción)
26
Diagnóstico 1 Fractura de complejo cigomático maxilar derecho
Frecuencia
Frec. Rel
15
18.8%
Fractura mandibular derecha
14
17.5%
Fractura mandibular izquierda
10
12.5%
Fractura de complejo cigomático maxilar izquierdo
9
11.3%
Fractura de órbita izquierda
6
7.5%
Fractura mandibular bilateral
6
7.5%
Fractura panfacial
6
7.5%
Fractura de órbita derecha
5
6.3%
Fractura maxilar derecha
3
3.8%
Fractura mandibular
2
2.5%
Fractura de complejo cigomático maxilar bilateral
1
1.3%
Fractura de mandíbula derecha
1
1.3%
Fractura de mandíbula izquierda
1
1.3%
Fractura maxilar
1
1.3%
Total
80 Diagnóstico 2 y 3
Frecuencia
Frec. Rel
Fractura de órbita derecha
5
50%
Fractura mandibular derecha
2
20%
Fractura mandibular izquierda
1
10%
Fractura maxilar derecha
1
10%
Fractura maxilar izquierda
1
10%
Total
10
Dentista&Paciente
Para lograr esta atención de calidad, los hospitales de segundo y tercer nivel como el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos del ISSSTE disponen en los servicios de urgencias de equipos médicos multidisciplinarios en los que participan activamente cirujanos maxilofaciales y residentes de la especialidad, capacitados para la atención de las fracturas de los maxilares y regiones aledañas, para ser analizadas como se describe en la 10.ª Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10. Las fracturas del macizo facial son eventos de gran relevancia para los pacientes, sus familiares y los servicios de salud por las consecuencias negativas en la salud, por lo que el conocimiento epidemiológico es una estrategia fundamental para la planeación, organización y operación de los servicios de urgencias a los que acuden, y todo el hospital en su conjunto que interviene en la atención quirúrgica.
Material y métodos Se analizaron las atenciones proporcionadas en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos del ISSSTE (Ciudad de México) entre el 1 de enero de 2011 y el 29 de febrero de 2016 (iniciando en los registros estadísticos electrónicos asentados en el Sistema Médico y de Estadística Financiera SIMEF, posterior a lo cual se revisaron los expedientes clínicos electrónicos para corroborar y/o precisar la información anterior), con diagnóstico de fracturas de cara, conforme a la 10.ª Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Se realizaron cuadros de concentración para facilitar la exposición y obtener resultados.
Resultados Durante los primeros años que comprende este estudio se tuvo un promedio de 14.8 atenciones por año, que equivalen a 1.23 por mes, cifra que se elevó en
INVESTIGACIÓN CLÍNICA Cuadro 8. Fracturas conforme al lado de presentación Lado
Frecuencia Frec. Rel.
Derecho
46
51.1%
Izquierdo
28
31.1%
Bilateral
7
7.8%
Panfacial
6
6.7%
No espec.
3
3.3%
Total
90
100.0%
240% durante los primeros dos meses del año en curso, en que se han atendido 6 pacientes por este tipo de fracturas. (Cuadro 1) Al analizar por mes, se encontró que marzo tuvo la mayor incidencia y septiembre la menor, con diferencias significativas. (Cuadros 2 y 3)
28
Finalmente, se determinó que el mayor número de atenciones se otorgó en el turno matutino, seguido del nocturno. (Cuadro 4) En cuanto al perfil de los pacientes por grupo de edad y sexo, fue mayor la frecuencia de estas fracturas entre los hombres que entre las mujeres, en una relación de 4.6 a 1, respectivamente. (Cuadro 5) Los adultos jóvenes entre 30 y 39 años de edad fueron los más afectados, seguidos por adultos entre 50 y 59. AmCuadro 9. Tiempo entre urgencias y hospitalización
Cuadro 10. Tiempo entre hospitalización y cirugía Días
Frecuencia
Frec. Rel.
0
21
26.3%
1
29
36.3%
2
12
15.0%
3
2
2.5%
4
3
3.8%
5
6
7.5%
6
4
5.0%
7
1
1.3%
8
2
2.5%
Total
80
bos extremos de la pirámide poblacional presentaron sólo un caso cada uno de ellos. También se presenta la tabulación de las fracturas conforme al Código de Clasificación Internacional de Enfermedades (Cuadro 6). Es importante señalar que esta agrupación arroja 90 fracturas porque considera los primeros, segundos y terceros diagnósticos. Para lograr una mejor aproximación al fenómeno de las fracturas faciales, se amplió en análisis para incluir la descripCuadro 11. Promedio de días de estancia hospitalaria Días
Frecuencia
Frec. Rel.
1
10
12.5%
2
22
27.5%
3
13
16.3%
4
6
7.5%
5
7
8.8%
6
6
7.5%
7
4
5.0%
8
5
6.3%
10
2
2.5%
11
2
2.5%
UI
Frecuencia
Frec. Rel.
0
15
18.8%
1
34
42.5%
2
15
18.8%
3
6
7.5%
4
1
1.3%
5
5
6.3%
6
1
1.3%
18
1
1.3%
8
2
2.5%
22
1
1.3%
9
1
1.3%
Total
80
Dentista&Paciente
25
1
1.3%
Total
80
100.0%
ción y el lado de presentación de la fractura (Cuadro 7). De esta manera, se observa una mayor incidencia de fracturas en la hemicara derecha que en la izquierda, con diferencias estadísticamente significativas. (Cuadro 8) Para conocer las características de la atención médica proporcionada a los pacientes, se calcularon varios tiempos de espera. El primero de ellos fue entre la fecha de la atención en el servicio de urgencias y la fecha de ingreso a hospitalización (Cuadro 9), en donde destaca que el 61.3% de los pacientes fueron internados el mismo día o al día inmediato posterior, cifra que asciende a 80% si se considera el día siguiente. El segundo indicador que se calculó fue el tiempo transcurrido entre el ingreso a hospitalización y la realización de la cirugía (Cuadro 10), donde se observa que 26.35% de los pacientes fueron intervenidos el mismo día de su ingreso, 62.5% entre ése y el día siguiente y 77.5% en un lapso no mayor de tres días. El promedio de días de estancia hospitalaria de estos pacientes fue de 4.54 días, con estancias mínimas de un día en 10 casos, dos días en 22 casos y tres días en 13 casos. (Cuadro 11)
Conclusiones Las fracturas maxilofaciales presentan un perfil epidemiológico perfectamente definido, caracterizado por una mayor incidencia en hombres que en mujeres, principalmente en adultos medianos, con ocurrencia en las mañanas, sin distinción de día de la semana o mes, por lo que los servicios de urgencias deben estar permanentemente preparados para afrontar estas patologías derivadas de accidentes. Los servicios de salud pueden mejorar los tiempos de atención, intervención y estancias hospitalarias en beneficio directo de los pacientes y con economías importantes para los hospitales. P
Estudio de variables demográficas y clínicas de fracturas maxilofaciales…
Las fracturas maxilofaciales presentan un perfil epidemiológico perfectamente definido, caracterizado por una mayor incidencia en hombres que en mujeres
Referencias 1. Advanced Trauma Life Support. Student Course Manual. 9 th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2012. 2. Krishnan DG. Systematic Assessment of the patient with Facial Trauma. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2013;25. 3. Cales RH, Trunkey DD. Preventable trauma deaths. A review of trauma care systems development. 1985;254(8): 1059-63. 4. Texeira PG, Inaba K, Hadjizacharia P et al. Preventable or potentially preventable mortality at a mature trauma center. J Trauma. 63(6):1338-46. 5. Thomson CB, Greaves I. Missed injury and the tertiary trauma survey. Injury. 2008;39(1):107-14. 6. Brooks A, Holroyd B, Riley B. Missed injury in major trauma patients. Injury. 2004;35:407–10. 7. Cunningham LL Jr, Khader R. Early assessment and treatment planning of the maxillofacial trauma patient in Oral and Maxillofacial Trauma. 4th ed. Elsevier; 2013.
29
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ADM
E
l pasado 26 de agosto la Asociación Dental Mexicana, Federación Nacional de Colegios de Cirujanos Dentistas A. C . (ADM) y la Fundación ADM-IAP convocaron al 2º Foro de Salud Bucal: A las aulas y cepillado diario obligatorio en escuelas públicas.
2º Foro de Salud Bucal:
A las aulas y cepillado diario obligatorio en escuelas públicas 30
La ADM cumple su compromiso social al participar de forma activa en las políticas públicas y en todos aquellos esfuerzos de las autoridades del sector salud por incrementar el bienestar de los mexicanos
Dra. Alma Godínez Presidenta de la ADM
Dentista&Paciente
Dr. Jaime Edelson Presidente de la Fundación ADM-IAP
Al hacer la invitación al foro, la Dra. Alma Godínez, presidenta de la ADM, señaló que en México sólo 3 de cada 10 niños inician con su cepillado dental después de los dos años y sólo 2 de cada 10 niños han visitado al dentista. Dichas estadísticas denotan que la niñez mexicana atiende su salud bucal de manera tardía y deficiente. Aunado a esto, el Dr. Jaime Edelson, presidente de la Fundación ADM-IAP, añadió que de acuerdo con cifras oficiales, en México nacen diariamente 5 mil niños, los cuales repetirán este escenario fallido de salud bucal si no se generan las condiciones mínimas necesarias para cambiar esta realidad. El 2º Foro de Salud Bucal se efectuó el lunes 29 de agosto en la Asamblea Legislativa de la Ciudad de México (ALDF) gracias al apoyo del diputado Juan Gabriel Corchado Acevedo, presidente de la Comisión de Educación de
Dip. Juan Gabriel Corchado Acevedo Presidente de la Comisión de Educación de la ALDF
2º Foro de Salud Bucal la ALDF. Cabe señalar que el pasado 29 de junio se aprobó en dicha asamblea un punto de acuerdo presentado por Corchado para llevar a la redacción de la Constitución de la Ciudad de México el derecho a la salud bucal. La ADM y la Fundación ADM-IAP han impulsado una serie de encuentros, debates y foros en los que participan académicos, odontólogos, legisladores y autoridades de salud a nivel federal y local con el fin de plasmar la obligatoriedad del cepillado dental diario en el programa oficial de las escuelas públicas, buscando hacer realidad entre los niños mexicanos el derecho a la salud bucal, reconocido oficialmente en el país desde el 12 de mayo del año pasado. Con estas acciones, la ADM cumple su compromiso social al participar de forma activa en las políticas públicas y en todos aquellos esfuerzos de las autoridades del sector salud por incrementar el bienestar de los mexicanos. P
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Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂa: AdobeStock
PUNTO DE VISTA
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George A. Freedman DDS FACD, FAACD, FADFE Toronto, Ontario, Canadá. Kelvin I. Afrashtehfar DDS MSc FADI, FADFE Montreal, Quebec, Canadá.
George A. Freedman.
Las personas que nacieron en los años 50 necesitan implantes dentales All people born in the 50’s need dental implants
Kelvin I. Afrashtehfar.
Dr. George A. Freedman is a founder and past president of the American Academy of Cosmetic Dentistry, a co-founder of the Canadian Academy for Esthetic Dentistry and the International Academy for Dental Facial Esthetics, and a Diplomate of the American Board of Aesthetic Dentistry. He is Professor and Program Director, BPP University, London, UK, MClinDent programme in Restorative and Cosmetic Dentistry. His most recent textbook is Contemporary Esthetic Dentistry (Elsevier). He is the author or co-author of 14 textbooks, more than 800 dental articles, and numerous webinars, and he is a Team Member of REALITY. Dr Freedman received the Irwin Smigel Prize in Aesthetic Dentistry (NYU College of Dentistry). He lectures internationally on cement-free implant restoration, dental esthetics, adhesion, composites, implants, 3D printing, and porcelain veneers and crowns. A graduate of McGill University in Montreal, Dr. Freedman is a Regent and Fellow of the International Academy for Dental Facial Esthetics and maintains a private practice limited to Esthetic Dentistry in Toronto, Canada. Dr. Kia received his Doctor in Dental Surgery from Mexico. He pursued his post-graduate studies at the Division of Prosthodontics and Restorative Dentistry at McGill University, Faculty of Dentistry, where he obtained his Master of Science. Dr. Kia is a Fellow of both the International Academy for Dental Facial Esthetics and the Academy of Dentistry International. He is an editorial board review member of the Journal of Prosthetic Dentistry. He is recipient of the Young Author Award by the Canadian Academy of Restorative Dentistry and Prosthodontics and 1st Prize Research Award by the Network for Oral and Bone Health Research. Dr. Kia has published over 80 articles and currently he enrolled in a Fellowship in Advanced Implant Dentistry at the Bern School of Dental Medicine, in Switzerland.
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L
PUNTO DE VISTA
a profesión dental suele ser renuente y lenta para adoptar innovaciones en la tecnología y las técnicas dentales. Este patrón se ha repetido con los implantes entre los médicos generales (MG). Sin embargo, es importante hacer notar que los primeros sistemas estaban orientados específicamente a los especialistas y eran menos fáciles de usar; los odontólogos generales eran excluidos intencionalmente. De manera lenta pero segura, la profesión ha hecho común este proceso de tratamiento que es tan útil. Ahora los médicos generales diagnostican y tratan la gran mayoría de los casos de implantes. Aunque en la actualidad la mayoría de los odontólogos en Norteamérica
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ofrecen servicios de implantes, la fase quirúrgica, aunque no es difícil técnicamente, a veces se delega a los periodoncistas, los cirujanos orales y algunos médicos generales especializados en implantes. El MG completa en su mayoría la parte de restauración de la terapia de implante y es también responsable del mantenimiento a largo plazo del paciente tratado. Así, en todos los casos mencionados, el MG que hace la restauración sigue siendo el mariscal de campo que toma las decisiones respecto al posicionamiento óptimo, el tipo y la marca del implante. Afortunadamente, el crecimiento rápido de los fabricantes de implantes y el aumento en la competencia entre ellos
De los más de 100 millones de estadounidenses que tienen más de 50 años, aproximadamente el 15% usa al menos una prótesis removible
T
he dental profession is often reluctant and slow to embrace innovations in dental technology and techniques. This pattern has been repeated with implants among general practitioners (GPs). It is important to note, however, that the early systems were specifically targeted to specialists and were less than user friendly. General dentists were intentionally shut out! Slowly, but surely, the profession has mainstreamed this tremendously useful treatment process. General practitioners now diagnose and treat the vast majority of implant cases. While the majority of North American dentists offers implant services today, the surgical phase is (though not technically difficult) sometimes relegated to periodontists, oral surgeons, and some implant-oriented general practitioners. The restorative portion of implant therapy is mostly completed the by the GP, who is also responsible for the long-term maintenance of the
Dentista&Paciente
treated patient. Thus, in all referred cases, the restoring GP remains the “quarterback” who makes the decisions on the optimal positioning of the implant, the type of implant and brand of the implant. Fortunately, the rapid growth of implant manufacturers, and the increased competition among them has decreased fixture and accessory costs, benefiting
ha disminuido los costos de fijación y de los accesorios, lo que beneficia tanto a los pacientes como a los odontólogos. En el mundo, cerca del 60% de todos los implantes dentales son de los fabricantes de bajo costo. Además, algunas aseguradoras, reconociendo que la terapia de implante es de un solo pago con un beneficio a muy largo plazo, han comenzado a ofrecer cobertura. De los más de 100 millones de estadounidenses que tienen más de 50 años, aproximadamente el 15% usa al menos una prótesis removible; a más de 80 millones les hace falta uno o más dientes sin restaurar y necesitan terapia de reemplazo dental, de preferencia basada en implantes. Este grupo demográfico está en el pico de sus curvas de ganancias y activos, y es el que con mayor probabilidad esté interesado en odontología de implantes. Para muchos médicos representan un mercado grande, local y sin explotar. Desafortunadamente, muchos odontólogos (y su personal) están both patients and dentists. Worldwide, approximately 60% of all dental implants are from the low-cost manufacturers. Furthermore, some insurers, recognizing that implant therapy is a single payout with a very long-term benefit, have begun to offer coverage. Of the more than 100 million Americans over the age of 50, approximately 15% wear at least one removable prosthesis.
PUNTO DE VISTA demasiado ocupados o son demasiado reservados para comenzar la plática sobre estas opciones de tratamiento con este grupo altamente receptivo. Hay un excelente (y muy asequible) programa educativo del área de recepción que inicia la conversación con cada paciente, lo que genera excelentes prospectos calificados. My Practice TV en bitebankmedia.com involucra y educa a los pacientes y hace que ellos pregunten sobre los implantes.
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Los implantes reemplazan uno o varios dientes faltantes (congénitos, caries, trauma), por lo general de manera más conservadora que el tratamiento tradicional con coronas y puentes. Otras indicaciones incluyen: reposicionamiento ortodóncico (intrusión de molares y anclaje ortodóncico), estabilización y retención de dentadura, implantes transitorios para mantener la estructura ósea y estabilizar prótesis, y reemplazo fijo de implante de diámetro chico para los incisivos inferiores.
La odontología de implantes ha crecido de manera constante por 30 años y de manera incluso más espectacular en la última década. El alcance completo de las aplicaciones y la utilidad de los implantes se ha vuelto evidente para los odontólogos y, lo que es más importante, para los pacientes. El aumento en la visibilidad y la disponibilidad de los implantes ha alimentado su popularidad. Las expectativas del público para que la restauración de los edéntulos sea funcional y estética están transformando la profesión de manera radical para bien. Aunque la mayoría de los sistemas de implantes son similares en cuanto a su concepto, la mayoría de los fabricantes colocaron instrumentos que son exclusivos para ellos, lo que encareció su instalación. En años recientes, las varias tecnologías y técnicas han comenzado a converger, lo que ha hecho razonables los parámetros de entrega e inventario de los implantes.
Implants replace single or multiple missing teeth (congenitally, decay, trauma), often more conservatively than traditional crown and bridge treatment More than 80 million have one or more missing teeth unrestored. They require tooth replacement therapy, preferably implant-based. This demographic group is at the peak of their earnings and asset curves, and is the most likely to be interested in implant dentistry. For many practitioners, they represent a large, in-house, untapped market. Unfortunately, many dentists (and staff ) are too busy, or too reserved, to initiate discussion about these treatment options with this highly receptive group. There is an excellent (and very inexpensive) reception area educational program that starts the conversation with every patient, generating excellent qualified leads. My Practice TV from bitebankmedia.com engages and educates patients and gets them to ask about implants. Dentista&Paciente
Implants replace single or multiple missing teeth (congenitally, decay, trauma), often more conservatively than traditional crown and bridge treatment. Other indications include: orthodontic repositioning (molar intrusion and orthodontic anchors), denture stabilization and retention, transitional implants to maintain bone structure and stabilize prostheses, and small diameter implant fixed replacement for lower incisors. Implant dentistry has grown steadily for 30 years, and even more spectacularly over the past decade. The full scope of implant applications and utility has become apparent to dentists, and even more importantly, to patients. The growing visibility and availability of implants have fueled their popularity. The public’s expectations for functional
Fijaciones de implantes Los conectores Son mecanismos antirrotatorios que están incluidos en el sistema del implante. Los tipos más comunes son los externos (de varios tamaños) y los internos (incluyendo el hexágono interno y el de cono Morse). Estilo y forma Los fabricantes alientan la oseointegración superficial con implantes de varias formas, por lo general cilíndricas o cónicas, que se adaptan a la anatomía del hueso restante. Un enroscamiento en 3D de la superficie externa del implante podría aumentar su retención. Acabado de la superficie La textura de la superficie del implante que se conecta con el hueso y con los tejidos blandos es fabricada, fundida o cortada por microtornos para que tenga una forma particular, que por lo general se parece a un tornillo con muescas. and esthetic restoration for the totally and partially edentulous are transforming the profession radically, for the better. While most implant systems are similar in concept, most manufacturers inserted proprietary tooling for each system, making the initial set-up unnecessarily expensive. In recent years, the various technologies and techniques have begun to converge, rationalizing implant delivery and inventory parameters.
Implant fixtures Connectors They are anti-rotation mechanisms that are built-in to the implant system. The most common types are external (of varying sizes) and internal (including the internal hex and the Morse taper). Style and shape The manufacturers encourages the surface osseointegration with various implant shapes, typically cylinder-shaped
PUNTO DE VISTA Estas superficies pueden recubrirse con hidroxiapatita (HA), con plasma de titanio en aerosol (titanium plasma spray, TPS) o texturizarse mediante abrasión de aire o grabado con ácido. Diámetro La variedad de indicaciones para implantes determina muchos tamaños. Algunos implantes tienen un diámetro uniforme. Algunos se ensanchan cerca de la cresta ósea para brindar una plataforma más grande. El tamaño del mecanismo antirrotatorio por lo general determina el diámetro. Los tornillos hexagonales externos pueden estar estandarizados en un sistema o pueden variar. Uso primario El formato (fijo o removible) que se pretenda para la restauración final determina tanto el posicionamiento como el tipo de implante.
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retener una prótesis transitoria durante el tiempo de recuperación para los implantes o injertos permanentes, lo que protege los implantes y los injertos del trauma durante el proceso de recuperación al proporcionar límites funcionales verticales.
cubeta abierta (método directo), las coronas se desatornillan del implante y se quitan con la cubeta de impresión. Con la cubeta cerrada (método indirecto), las coronas se quitan después de la cubeta y luego se reposicionan en la impresión.
Prótesis de implante
Diseño del pilar Éste facilita el procedimiento de restauración. Los pilares hexagonales se conectan con el mecanismo antirrotatorio. Los pilares que no son hexagonales usan varios principios físicos para prevenir una rotación no intencional. Donde la infraestructura del implante y la restauración sobrepuesta estén bien alineadas, se indican pilares rectos. Los pilares inclinados pueden redirigir las fuerzas funcionales y no funcionales donde exista una desalineación. P
Retención de prótesis La retención de la prótesis del implante oseointegrado podría fijarse, detenerse con tornillos, ser removible o fijarse con cemento. La función que se pretenda determina la retención. Coronas Las coronas de impresión transfieren el posicionamiento exacto del implante en la boca a un modelo en piedra. Para la
Fijaciones removibles Los implantes provisionales podrían or tapered, that adapt to the anatomy of the remaining bone. A 3-D threading of the external implant surface may increase its retention. Surface Finish The texture of the implant surface that interfaces with the bone and the soft tissues is machined, cast and/or cut by micro lathes to a particular shape, often resembling a threaded screw. These surfaces may be: coated with hydroxyapatite (HA) or Titanium Plasma Spray (TPS), or textured by air abrasion or acid etching. Diameter The varied indications for implants dictate many sizes. Some implants have a uniform implant diameter. Some flare near the osseous crest to provide a larger platform. The size of the anti-rotation mechanism often dictates the diameter. External hexes may be standardized within a system, or they may vary. Dentista&Paciente
Primary use The intended format (fixed or removable) of the final restoration dictates both the positioning and the implant type. Removable fixtures Provisional implants may retain a transitional prosthesis during the permanent implants/grafts healing time, protecting the implants and grafts from trauma during the healing process by providing vertical functional stops.
Implant prosthetics Prosthetic retention The prosthetic retention to the osseointegrated implant may be fixed, screw-retained, removable, or cementretained. The retention is determined by the intended function.
Copings Impression copings transfer the exact positioning of the implant in the mouth to a stone model. For the open tray (direct method), the copings are unscrewed from the implant and removed with the impression tray. With the closed tray (indirect method), the copings are removed after the tray and then, repositioned in the impression. Abutment design facilitates the restorative procedure. Hexed abutments engage the anti-rotation mechanism. Non-hexed abutments use various physics principles to prevent inadvertent rotation. Where the implant infrastructure and the overlying restoration are well aligned, straight abutments are indicated. Angled abutments can redirect the functional and nonfunctional forces where misalignment exists. P
BOLETÍN INFORMATIVO
3 Congreso Internacional de Ortodoncia Clínica er
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y 1a Certificación en Corticotomía
Dentista&Paciente
E
l 3er Congreso Internacional de Ortodoncia Clínica, organizado por la Asociación Odontológica Mexicana para la Enseñanza e Investigación (AOMEI) en sinergia con el Programa Internacional de Educación Continua Vázquez Grupo México y la editorial Amolca, se llevó a cabo los días 25, 26 y 27 de agosto del presente año en la Ciudad de México, donde también se efectuó la Primera Certificación en Corticotomía en México, avalada por el Colegio Mexicano de Ortodoncia e impartida por los doctores de origen chileno Francisco Muñoz Thomson y Silvana Palacios Trentini. Además, el programa del evento contó con la participación del Dr. Aurelio Hano con el tema “Ortodoncia Lingual”, el Dr. Ricardo Medellín con el tema “Minitornillos en Ortodoncia”, el Dr. Carlos Carmona con “Actualidades en Ortodoncia”, el Dr. Raymundo Ramírez Lugo con “Surgery First” y el Dr. Carlos Hernández con el tema “Periodoncia y Ortodoncia”. Asimismo, se tuvo la participación de egresados de la AOMEI como ponentes, lo que forma parte de los objetivos de promover este tipo de eventos académicos cada dos años para preparar a las nuevas generaciones para el relevo paulatino natural, proporcionándoles este tipo de foros donde se abordan temas como el manejo de pacientes clase II y III, cirugía
BOLETÍN INFORMATIVO ortognática, axiografía, ortopedia dentofacial, sistema CCO, diseño de sonrisa, diagnóstico 3D, etc. El evento fue inaugurado por Dr. Jacobo Pérez Inzunza, presidente del Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas, acompañado en el presidium por el Dr. Carlos Carmona Zetina, presidente de la Academia Mexicana de Ortodoncia, así como el Dr. Ricardo Rey Bosch, presidente del Colegio Mexicano de Ortodoncia, además de todas las autoridades que organizaron este encuentro, el cual no sólo sirvió para revitalizar las competencias de la especialidad de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, sino que abrió un abanico de herramientas para combatir la obsolescencia educativa. El congreso contó con la participación de más de 400 asistentes de toda la República Mexicana, así como colegas de El Salvador, Colombia, Venezuela, República Dominicana, Perú, Nicaragua y Chile. Fue una excelente oportunidad para estrechar los vínculos sociales y de amistad existentes entre la comunidad profesional, invitándolos para reunirnos nuevamente dentro de dos años en el 4º Congreso Internacional, mismo que se efectuará en agosto del 2018 P
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Dentista&Paciente
INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA
Tracción de canino impactado
mediante ATP modificado con brazo unilateral y extracción de premolares para la corrección del apiñamiento
Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock
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Se presenta un paciente de sexo femenino de 13 años y 1 mes. En el análisis intraoral se diagnosticó como clase I esquelética, crecimiento hiperdivergente, clase III molar derecha, clase I molar izquierda, clase I canina izquierda y derecha no determinada, con apiñamiento superior e inferior, mordida borde a borde anterior, canino superior derecho impactado con quiste dentígero a nivel de la corona, líneas medias no coincidentes, no presenta overjet, overbite ni hábitos. El tratamiento de ortodoncia fue la extracción de las piezas 12, 24, 34 y 44. Se utilizó un ATP modificado con brazo unilateral y arco lingual, alineación, nivelación, tracción de canino (13), cierre de espacio, detallado y retención. La aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth 0.022×0.028, bandas con tubos punteables colocados en 6´s superiores e inferiores. La retención estuvo a cargo de un circunferencial superior, retenedor fijo de 13 a 25, Hawley inferior y retenedor fijo de 35 a 45. Tiempo de tratamiento activo: 2 años 8 meses.
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Palabras clave: canino retenido, quiste dentígero. Bernardo Antonio Seijas.a Dra. Beatriz Gurrola Martínez.b Dr. Adán Casasa Araujo.c Residente de segundo año de la maestría en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). b Profesora de la maestría del CESO y profesora de tiempo completo Titular "C" definitivo en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. c Director del CESO.
a
98. Octubre
INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA
A
l estimar la importancia de los caninos permanentes superiores, conviene destacar su parte funcional al masticar los alimentos y la parte estética en la transición suave entre el segmento anterior y posterior de la arcada dentaria.
Su trayectoria eruptiva, por ser más demorada que la de los otros dientes, predispone a interferencias que pueden llevar a su impactación.¹ La atención de los profesionales de la odontología en este proceso eruptivo es de gran importancia en la prevención de anomalías que pueden aparecer. Los caninos permanentes superiores son, después de los terceros molares, los que más presentan anomalías eruptivas, que van desde la impactación hasta la erupción ectópica.² De acuerdo con Ericson y Kurol,³ su in-
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Después de los terceros molares, los caninos permanentes superiores son los que más presentan anomalías eruptivas cidencia en la población es de 1 a 2 % más frecuente por palatino que por vestibular. Las impactaciones están en palatino del 60 al 80% de los casos.⁴ Bishara⁵ afirma que el 8% de todos los caninos impactados son bilaterales y que la frecuencia de impactación es dos veces más común en mujeres. Asimismo, clasifica las posibles causas para la impactación de los caninos superiores permanentes en: 1. Generales: Deficiencias endocrinas, enfermedades febriles e irradiaciones.
2. Locales: Discrepancia negativa entre la longitud del arco y el tamaño de los dientes, pérdida precoz del canino primario con la falta de espacio en el arco, posición anormal del germen dental, fisura alveolar, anquilosis, formación quística o neoplásica, laceración de la raíz, iatrogenia (movimiento incorrecto del incisivo lateral adyacente) e idiopatías o causas desconocidas. Becker⁶ sugiere que la raíz del incisivo lateral serviría de guía para la erupción normal del canino y en su ausencia la erupción del mismo ocurriría por el lado palatino. Jacoby⁷ afirma que la falta de espacio en el arco está más relacionada con la retención de los caninos por vestibular en el 83% de los casos, mientras que 85% de los caninos retenidos por palatino poseen espacio suficiente en el arco. Peck⁸ sugieren que la impactación de los caninos superiores sería de orden genético por la existencia de antecedentes familiares y propone la extracción del canino primario para intentar corregir la trayectoria del canino permanente. El diagnóstico de la retención de caninos superiores permanentes se realiza por la interacción entre los procedimientos clínicos y radiográficos.⁵ Se define como retenido el diente que no se encuentra en el arco dental pasado el tiempo normal de erupción, su raíz se presenta completamente formada y el homólogo está erupcionado hace al menos seis meses.⁹
Figura 1. Radiografía lateral de cráneo inicial.
Dentista&Paciente
De acuerdo con Bishara,⁵ se deben observar los siguientes detalles: • Ausencia del canino permanente con o sin la presencia del canino primario uni o bilateralmente después de los 14 años de edad. • Ausencia de la eminencia canina vestibular, sugiriendo retención por pa-
INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA
Figura 2. Perfil inicial.
latino, presencia o no de eminencia por palatino, inclinación o migración distal del incisivo lateral. • Espaciamiento entre los incisivos a los 11 y 12 años de edad.
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Figura 3. Radiografía panorámica inicial.
De acuerdo con Ericson y Kurol,¹⁰ la radiografía periapical junto con el examen clínico son suficientes para determinar la posición del canino impactado en el 92% de los casos, permitiendo una visión bidimensional del mismo, pudiendo relacionarlo con los dientes vecinos, localizándolos en el sentido mesiodistal y verticalmente. Según Jacobs,¹¹ las radiografías oclusales muestran bien la orientación horizontal del canino y la posición de su corona y ápice en relación a los otros dientes, pero hay limitaciones en esta técnica radiográfica en los casos de sobreposición. Tomografía computarizada. Su uso está indicado en caso de sospecha de anquilosis de la raíz del canino impactado o reabsorción de la raíz del lateral permanente. Por su coste elevado, su uso es reducido; sin embargo, es un excelente recurso de diagnóstico que junto con las radiografías convencionales proporcionan seguridad, agilidad y comodidad en la planificación de los casos de impactación de caninos superiores permanentes.¹² Tratamiento precoz. Ericson y Kurol¹³ hicieron un estudio en el que aconsejan la extracción precoz del canino primario cuando la inclinación axial del canino permanente, a pesar de ser anormal, se presenta más vertical y con 1/2 a 2/3 de Dentista&Paciente
Figura 4. Tomografía computarizada inicial.
la raíz formada. En el 78 % de los casos la técnica surtió efecto en el plazo de hasta 12 meses después de la extracción del canino primario. A partir de ahí recomiendan la tracción ortodóncica. Técnicas quirúrgicas. Jacobs¹⁴ recomienda la remoción precoz del canino primario que guiaría el canino permanente a su posición normal en el arco dentario. Esta técnica sólo es aplicable
mientras la raíz del canino permanente no esté totalmente formada. Bishara⁵ presenta dos técnicas para tracción ortodóncica: • La exposición quirúrgica para colocación de aparato ortodóncico para tracción, que puede ser inmediata, quedando expuesto el hilo de ligadura trenzado por donde se hará la tracción. • El abordaje quirúrgico con la remoción
Figura 5. Intraoral lateral derecha inicial.
Figura 10. Radiografía lateral de cráneo (progreso).
Figura 6. Intraoral lateral izquierda inicial.
Figura 7. Intraoral de frente inicial.
Figura 11. Radiografía panorámica (progreso).
del tejido óseo que recubre la corona del canino, con la extirpación quirúrgica de la encía que la recubre y en el plazo medio de 15 días, la fijación del aparato para traccionamiento, pero no se debe exponer la corona más allá de la unión esmalte-cemento para preservar el periodonto, evitando pérdida posterior de soporte óseo. Figura 8. Oclusal superior inicial.
Reporte del caso Se presenta una paciente de 13 años y 1 mes. Su madre refiere que acude a consulta por dientes chuecos. Se muestra la radiografía lateral de cráneo inicial, con el patrón esquelético clase I, crecimiento hiperdivergente. En la fotografía extraoral la paciente muestra un perfil protrusivo. (Figuras 1 y 2)
Figura 9. Oclusal inferior inicial.
Estudios de inicio En la evaluación podemos ver la posición del canino impactado en la radiografía
panorámica, y en la tomografía, el canino impactado en fondo vestibular. (Figuras 3 y 4) En las fotografías intraorales de inicio tenemos la relación molar clase III y clase I izquierda, la relación canina clase I izquierda y no determinada la clase canina derecha; apiñamiento severo superior e inferior y overjet y overbite aumentados. (Figuras 5-7) La paciente presenta arco oval superior y cuadrado inferior. Se observa el apiñamiento. (Figuras 8 y 9) Tratamiento Se procedió primero a la extracción del lateral superior derecho¹² por presentar más de un tercio de reabsorción de la raíz. Se realizó la extracción de los premolares 24, 34 y 44, con una mínima intervención para extruir el canino. Para la alineación, nivelación, tracción
INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA
Figura 12. ATP con brazo unilateral.
Figura 15. Radiografía lateral de cráneo final.
Figura 13. Mecánica de tracción.
50 Figura 16. Radiografía panorámica final.
11). Los estudios fueron tomados 1 año y 3 meses después de haberse iniciado el tratamiento. Figura 14. Frente.
de canino, cierre de espacio, detallado y retención se utilizó un ATP modificado con brazo unilateral y arco lingual, brackets prescripción Roth 0.022×0.028, bandas con tubos punteables colocados en 6´s superiores e inferiores. En la máxima intercuspidación y el adecuado paralelismo radicular se utilizaron arcos de acero, así como la oclusión funcional, con el detallado rectangular 0.019×0.025 superior e inferior, dobleces de primer, segundo y tercer orden y elásticos en W. Estudios de progreso En la radiografía lateral de cráneo se observa el ATP usado para anclaje, y en la panorámica, el canino ya sin el quiste dentígero y el aditamento que se colocó para traccionar (Figuras 10 y Dentista&Paciente
con sus líneas dentales coincidentes. (Figuras 17-19)
Para la tracción del canino se colocó un ATP modificado con brazo unilateral, con una cadena elastómera del canino al brazo del ATP. Cabe señalar que el margen gingival se vio afectado. (Figuras 12-14) Estudios finales En la radiografía lateral de cráneo observamos un perfil armónico; en la panorámica se ve el canino en la posición del diente incisivo lateral 12. (Figuras 15 y 16) En las fotografías intraorales se muestra la correcta posición de los caninos, así como la corrección de la clase I en la lateral derecha, aunque se puede apreciar que el margen gingival quedó desnivelado con respecto al incisivo central derecho. El overjet y overbite adecuados
Figura 17. Intraoral lateral derecha final.
Figura 18. Intraoral lateral izquierda final.
Tracción de canino impactado mediante ATP modificado con brazo unilateral… En las fotografías comparativas de inicio y final del tratamiento se observa la mejoría de la oclusión de la paciente. (Figura 23) Finalmente, se colocaron los retenedores Hawley circunferencial superior e inferior, además de los retenedores fijos de 35 a 45. (Figuras 24-26)
Discusión
Figura 19. Intraoral de frente final.
En la vista oclusal podemos ver la corrección del apiñamiento moderado superior e inferior y las adecuadas formas de arco. (Figuras 20 y 21)
Figura 20. Oclusal superior final.
Resultados El tiempo total de tratamiento fue de 2 años 8 meses. Se lograron los objetivos planteados, con la tracción del canino impactado, la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, y la mejora del perfil. Se logró la coincidencia de las líneas medias dentales. (Figura 22)
Figura 21. Oclusal inferior final.
La erupción vestibular del canino maxilar está fuertemente asociada con la falta de espacio o el apiñamiento del arco alveolar, largos periodos de erupción, discrepancias del arco dentario maxilar, posiciones anormales, anquilosis, trauma o alteraciones patológicas como quistes, entre otras, así como el desplazamiento del folículo dentario, aumento de la presión intravascular dentro del germen dentario, falla en la reabsorción radicular del canino temporal e incluso procesos infecciosos crónicos. Mochizuki et al.¹⁵ reportan dos
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casos que relacionan la localización vestibular con la presencia de periodontitis apical crónica del canino temporal, esto debido a un proceso infeccioso. La paciente del presente caso, de 13 años, presentaba el canino en fondo vestibular y un quiste dentígero, por lo que se vio afectado el borde gingival. Los estudios radiográficos se complementaron con la tomografía computarizada para localizar la posición y colocar el aditamento para traccionar.
Figura 22. Inicio y final del tratamiento.
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Conclusión Figura 23. Comparativa inicio y final.
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Figura 24. Retenedor superior.
Figura 26. Retenedores de frente.
Dentista&Paciente
Figura 25. Retenedor inferior.
Es fundamental realizar un correcto y minucioso diagnóstico, por medio de exámenes clínicos, radiográficos y tomográficos, para detectar cualquier alteración de la erupción a una edad temprana, aproximadamente a los ocho años. Además, esto permitirá elaborar un adecuado plan de tratamiento para resolver rápida y efectivamente el problema, evitando complicaciones que comprometan la integridad del resto de los dientes, como la reabsorción radicular. Errores en el diagnóstico e interpretación de los caninos con el potencial de retención pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran de un tratamiento de ortodoncia prolongado. Ante la detección de la retención, existen básicamente tres actitudes a seguir: abstención, exodoncia o recolocación del diente retenido en la arcada mediante procedimientos quirúrgicos-ortodóncicos. Éstas dependerán de diversos factores, tales como: edad del paciente, grado de desarrollo de su dentición, posición del canino no erupcionado, evidencia de reabsorción radicular de los incisivos permanentes, percepción del problema por parte del paciente y la cooperación que el mismo pueda prestar durante el tratamiento. P
Referencias 1. Almeida RR, Fuziy A, Almeida MR, Almeida Pedrin RR, Henriques JFC, Insabralde CMB. Abordagem da impactação e/ou irrupção ectópica dos caninos permanentes: considerações gerais, diagnóstico e terapêutica. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2001;6(1):93-23. 2. Mulick JF. Impacted Canines. J Clin Orthod. 1979;13(12):824-10. 3. Ericson S, Kurol J. Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with signs of eruption disturbance. Eur J Orthod. 1986;8(3):133-7. 4. Silva Filho OG, Fugio N, Capelozza Filho L, Cavassan AO. Irrupção ectópica dos caninos permanentes superiores: soluções terapêuticas. Ortodontia. 1994;27(3):50-16. 5. Bishara SE. Impacted maxillary canines: A review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992;101(2):159-11. 6. Becker A, Smith P, Behar R. The incidence of anomalous maxillary lateral incisors in relation to palatally-displaced cuspids. Angle Orthod. 1981;51(1):24-5. 7. Jacoby H. The etiology of maxillary canines impactions. Am J Orthod. 1983;84(2):125-7. 8. Peck L, Kataja M. Sense and nonsense regarding palatal canines. Angle Orthod. 1995;65(2):99-3. 9. Lindauer SJ, Rubenstein LK. Canine impaction identified early with panoramic radiographs. J Am Dent Assoc. 1992;123(3):91-6. 10. Ericson S, Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am J Orthod. Dentofacial Orthop. 11. Jacobs SG. The impacted maxillary canine: further observations on aetiology, radiographic localization,prevention/interception of impaction, and when to suspect impaction. Aust Dent J. 1996;41(5):310-6. 12. Oliveira FAM. O uso da tomografia computadorizada na localização de caninos permanentes superiores. R Odoto Ciênc. 2000;15(30):7-10. 13. Ericson S, Kurol J. Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic eruption of the canines: a clinical and radiographic analysis of pre disposing factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988;94(6):503-6. 14. Jacobs SG. Palatally impacted canines: aetiology of impactation and the scope for interception: report of cases outside the guidelines for interception. Aust Dent J. 1994;39(4):206-5. 15. Mochizuki K, Tsujino K, Yonezu T, Yakushiji M. The horizontally impacted situated in a labial position. Bull. Tokio Dent Coll. 1999; 40(4):203-8.
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El láser terapéutico en diferentes áreas de la medicina, como la odontología, permite manejar de una manera eficaz el fenómeno de inflamación y cicatrización. El láser terapéutico de baja potencia tiene propiedades de aumentar la regeneración tisular; para esto es necesario comprender fenómenos físicos y biológicos que intervienen en ese proceso. El reporte de este caso es para presentar la evolución de una paciente con periodontitis crónica severa generalizada, quien fue sometida a extracciones dentales múltiples y regularización del proceso alveolar, lo que se coadyuvó con el uso del láser terapéutico. Se demuestran los diferentes protocolos de laserterapia que se usaron, manejo del dolor y evolución postoperatoria.
Uso del láser terapéutico en un caso de extracciones dentales múltiples y prótesis inmediata
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Palabras clave: láser terapéutico, extracciones dentales múltiples, periodontitis crónica severa generalizada, regeneración ósea, prótesis inmediata.
C.D.E.P. Roxana Berenice García Fernández.a C.D.E.O. Joaquín Canseco López.b C.D. Raymundo Canseco López.c Periodoncista certificada adscrita al Hospital HMG Coyoacán. b Ortodoncista certificado adscrito al Hospital HMG Coyoacán. c Cirujano Dentista certificado adscrito Hospital HMG Coyoacán a
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a evolución de la ciencia médica se ha dado conjuntamente con el avance tecnológico y lo que esto puede poner al alcance de las diferentes modalidades de tratamiento en los distintos campos de la medicina, dentro de los que se encuentra la odontología. El láser es un aparato que produce radiación electromagnética coherente; emite una radiación caracterizada por tener una longitud de onda bien definida. La palabra láser viene del acrónimo light amplification by stimulated emission of radiation (luz amplificada por emisión estimulada de radiación). La energía que se produce en un láser se debe al energizar cierta sustancia o medio activo dentro de una cámara de resonancia que se traduce en la emisión de un haz de luz con propiedades específicas para ser usada de diferente forma a nivel de la odontología actual.
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Al interactuar el láser con el tejido biológico pueden ocurrir cuatro tipos de interacciones: reflexión, dispersión, absorción y transmisión. El tipo de interacción que predomina depende de la longitud de onda del láser, teniendo efectos macroscópicos característicos de los láseres de alta potencia, como el efecto fototérmico, que transforma la energía fotónica en energía térmica. Este tipo de láseres son utilizados en cirugía porque tienen capacidades de vaporización, corte y coagulación.⁷ La utilización del láser en odontología ha tenido una constante evolución y desarrollo; cada vez son más las especialidades odontológicas en las que se aplican las diferentes variedades de láser, ya sea en procesos diagnósticos o tera-
1
3
4 Figura 3. Equipo
péuticos. De este modo, se deben distinguir dos grandes grupos de láseres: los de alta potencia o quirúrgicos y los de baja potencia o terapéuticos (low level laser therapy o LLLT). Por otro lado, los láseres de baja energía carecen de este efecto térmico, ya que la potencia que utilizan es menor y la aplicación fundamental es para acelerar la regeneración tisular y la cicatrización de las heridas, disminuyendo la inflamación y el dolor. Los más conocidos son el de arseniuro de galio (GaAs, láser pulsado con longitud de onda de 904 nm), el de arseniuro de galio y aluminio transmisible por fibra óptica (Ga, Al, As, con longitud de onda de 830 nm) y el de helio-neón (HeNe, con longitud de onda de 632.8 nm), este último dentro del espectro visible, concretamente el rojo. El láser blando es aquel láser de baja energía que emite en la región del espectro rojo o del infrarrojo cercano con una potencia media desde 50 mW hasta 1 W¹ y que no produce efecto térmico.
2 Figura 1. Estado pretratamiento de la paciente.
Dentista&Paciente
Figura 2. Estado pretratamiento de la paciente.
Figura 4.
Terapéutica dental Por la posibilidad de obtener el efecto analgésico y antiinflamatorio, el láser de baja potencia puede estar indicado para disminuir el dolor que aparece tras los traumatismos dentarios, en la patología inflamatoria periapical y en el postoperatorio de pacientes intervenidos en cirugía periapical. Se debe utilizar como complemento al tratamiento farmacológico clásico y no como un tratamiento alternativo.
Periodoncia La mayoría de los estudios publicados acerca de las aplicaciones del láser en este campo se centran en las ventajas de los láseres de alta potencia en cirugía periodontal;² sin embargo, existen otros estudios in vitro³ e in vivo⁴ que han intentado demostrar la utilidad del láser blando en relación con la proliferación de los fibroblastos del ligamento periodontal humano. En estos se concluye que existe mayor actividad proliferativa celular y que se necesitan más estudios que profundicen sobre estos hallazgos. Otros autores han aplicado la tecnología del láser blando en el control del dolor postoperatorio después de efectuar fase II periodontal,⁴ observando disminución del dolor mediante escalas analógicas visuales.
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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Procedimientos que se realizan con láser en periodoncia
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6 Figuras 4-6. Protocolo de laserterapia durante el proceso de extracciones dentales.
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• Aplicaciones en tejido blando: frenilectomía, gingivectomía, gingivoplastía, alargamiento de corona, despigmentación de la encía. • Terapia periodontal no quirúrgica: debridamiento de la superficie radicular afectada, remoción de cálculos subgingivales (láseres de alta potencia). • Terapia periodontal quirúrgica: debridamiento de áreas de difícil acceso en cirugía periodontal, descontaminación de la superficie radicular, remoción de tejido de granulación. • Segunda fase quirúrgica de implantes y tratamiento de periimplantitis.⁷ Los láseres de baja potencia carecen de efecto térmico pero sí tienen un importante efecto celular bioestimulante. De este modo, su aplicación no estará indicada en el campo quirúrgico; sin embargo, pueden ser aplicados gracias a sus características para acelerar la regeneración tisular y favorecer la cicatrización de las heridas, consiguiendo una disminución de la inflamación y el dolor. También se han utilizado para potencializar la regeneración nerviosa tras la lesión de los nervios dentario inferior y lingual al demostrarse la recuperación de la sensibilidad de la zona afectada.
Contraindicaciones Mier⁵ y Basford⁶ enumeran una lista de contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de la tecnología láser en la odontología:
8 Figuras 7 y 8. Protocolo del inmediato postoperatorio.
Dentista&Paciente
1. Absolutas • Irradiación directa e indirecta sobre el globo ocular • Irradiación de la glándula tiroides • Pacientes con neoplasias • Pacientes epilépticos • Pacientes con mastopatía fibroquística • Irradiación prolongada en niños en edad de crecimiento • Pacientes que llevan marcapasos • Pacientes con infarto de miocardio reciente.
2. Relativas • Distiroidismo • Embarazo • Infecciones bacterianas sin previa cobertura antibiótica • Combinación con fármacos que producen fotosensibilidad • Pieles fotosensibles • Dolor de origen orgánico o visceral. A través de varios estudios de investigación se ha comprobado que la terapia láser aplicada como medida terapéutica después de una extracción dental es tan efectiva como la administración por vía oral del analgésico, dividiendo dos grupos con 47 pacientes: el primer grupo se trató con ketorolaco y el segundo con terapia láser de baja intensidad, concluyendo que “el láser de baja potencia posee un efecto analgésico antiinflamatorio y bioestimulante que acelera la cicatrización de heridas, reduce el edema y la inflamación postoperatoria tanto en tejidos duros como blandos” según el Dr. García Rivera, miembro de la Academia Americana de Periodoncia y del International Team of Implantology (ITI), presentado en el 2º Congreso de Investigación y Vinculación para el Desarrollo, 2015. Los láseres de bajo nivel para la bioestimulación se han utilizado en medicina desde 1980. El efecto terapéutico es sin corte, de baja intensidad y cubre un área mucho más amplia que el láser tradicional. La terapia láser de nivel bajo (low-level laser therapy, LLLT) es el tratamiento en donde la energía de la luz emitida por el láser provoca beneficiosos resultados celulares y biológicos. En un nivel celular, el metabolismo se incrementa estimulando la producción de trifosfato de adenosina (ATP), el combustible que acciona la célula. Este aumento de la energía está disponible para normalizar la función celular y promover la sanación de tejidos.⁸
Caso clínico Paciente femenino de 62 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial controlada, evento de cardiopatía isqué-
Se le explicó a la paciente el pronóstico pobre de sus dientes y premolares y se sugirieron extracciones múltiples para colocación de placas totales. Ella aceptó y se inició plan de tratamiento. El médico cardiólogo intervencionista emitió su valoración prequirúrgica cardiovascular, donde se dio autorización al procedimiento dental con un riesgo ASA II. (Figuras 1 y 2) Se aplicó terapéutica con láser previo al procedimiento, en el postoperatorio inmediato y mediato. El dispositivo usado fue el denominado E-TER de la empresa Introlight S.A. de C.V. (Figuras 3 y 4)
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10 Figuras 9 y 10. Protocolo para desinflamación postoperatoria a las 24 horas.
mica con colocación de stents, úlcera gástrica y CA de mama, presentando paraclínicos con laboratorios dentro de parámetros de la normalidad y ECG parámetros electrocardiográficos dentro de la normalidad, sólo con bradicardia sinusal; no alérgica. Se presenta a consulta refiriendo imposibilidad para comer debido a la movilidad dental y ausencia de múltiples órganos dentarios. Según evidencias radiográficas se observan órganos dentarios 13, 14, 21, 22, 23, 24, 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42 y 43 con pérdida ósea severa y malposición dental. Clínicamente se observa encía edema y eritematosa en zona de dientes y premolares presentes con exudado purulento, así como cálculo supra y subgingival moderado, desgaste incisal y oclusal, movilidad III generalizada, por lo que con base en signos clínicos y radiográficos se da el diagnóstico de periodontitis crónica severa generalizada.
Se anestesia con mepivacaína tanto en la arcada superior como en la arcada inferior, se realizan extracciones múltiples y retiro de espículas óseas. Durante las extracciones la paciente presentaba mucha sensibilidad en la parte inferior anterior; se aplicó láser y permitió realizar últimas extracciones y regularización alveolar. Se formó coágulo sanguíneo en todos los alveolos; se suturó con puntos simples en algunos alveolos para mantener el coágulo y confrontar papilas gingivales. Se dieron indicaciones postextracción por escrito y se medicó con ibuprofeno 600 mg 1×8×2 y clorhexidina (enjuague al 0.12%) 1×8×7. A los 10 días se retiraron las suturas, presentando un buen proceso de cicatrización en paciente asintomática. El protocolo de laserterapia intraoral del inmediato postoperatorio que se utilizó fue el de extracción, empleando el haz rojo con el puntero en la zona del procedimiento (técnica de puntos). (Figuras 4-6) En el área extraoral se utilizó el protocolo de cirugía, que es de haz rojo, utilizando técnica de puntos, en este caso en zona de labio superior e inferior. (Figuras 7 y 8) A las 24 horas del cierre quirúrgico se utilizó de nuevo el láser terapéutico con el siguiente protocolo: extraoralmente se usó el programa de desinflamación
ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA postoperatoria, infrarrojo con técnica de barrido (Figuras 9 y 10); se usó también el protocolo de barrido infrarrojo en el área de fondo de saco, dejando la prótesis total inmediata en su lugar por el periodo de cicatrización de 24 horas, coadyuvando al manejo del dolor con la terapia farmacológica. (Figura 11) A las 48 horas se realizó el protocolo de cicatrización postoperatoria en la zona intraoral debido a que se retiró la prótesis inmediata y se permitió este procedimiento. (Figuras 12-14)
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La fundamentación para realizar este procedimiento de seguimiento con el láser terapéutico con estos tiempos es porque según Cardaropoli en su modelo experimental animal,⁹ se establecen diferentes fases en la cicatrización alveolar: • Formación de coágulo • Durante los días 1 a 3, matriz provisional de tejido conectivo • A los 7 días existe un hueso reticular • A los 14 días existe una formación de hueso mineralizado • A los 30 días constituye un 88% del alveolo • A los 60 días existe un 75% de médula ósea • A los 180 días existe un 15% de hueso mineralizado y un 85% de médula ósea. A las 96, 144 , 192 horas posteriores al cierre quirúrgico, se utilizó el láser terapéutico para controlar la inflamación y acelerar el proceso de cicatrización de la mucosa bucal. (Figuras 15 y 16)
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16 Figuras 15 y 16. Uso de laserterapia a las 144 horas del procedimiento quirúrgico.
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14 Figuras 12-14. Uso del láser terapéutico a las 48 horas, una vez que se retiran las prótesis inmediatas.
Se retiró el material de sutura a los 10 días del procedimiento y la mucosa alveolar muestra un proceso de recuperación, sin encontrar datos de eritema y ulceraciones por el uso de prótesis inmediata. (Figuras 17 y 18) Quince días y un mes posterior al procedimiento de las exodoncias se usa el láser terapéutico para continuar recuperación del proceso alveolar. (Figuras 19-21)
11 Figura 11. Uso del láser terapéutico en el fondo de saco sin retirar prótesis.
Dentista&Paciente
Dos meses después los procesos alveolares ya muestran mejoría y pronto es-
18 Figuras 17 y 18. Estado de los procesos alveolares y retiro de las suturas a los 10 días.
tarán listos para recibir implantes óseos transicionales y para colocar unas nuevas prótesis totales. (Figuras 22 y 23.)
Conclusiones La terapia con láser de baja potencia ha demostrado tener propiedades analgé-
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21 Figuras 19-21. Prótesis inmediatas y seguimiento con el láser terapéutico a las cuatro semanas del postoperatorio
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sicas antiinflamatorias, bioestimulantes y promotoras de la respuesta tisular al daño, a través de un incremento del trofismo celular y de la microcirculación local, acelerando la velocidad de cicatrización de heridas, así como la reducción de edema e inflamación postoperatoria (Tuner Hode, 1998). Suazo et al. (2007) demostraron que la aplicación de láser
de baja potencia producía cambios microvasculares en el tejido conectivo, observándose un aumento de la densidad microvascular, por lo que la terapia con láser de baja potencia (LBP) produce la bioestimulación ósea, promoviendo la reparación y remodelado óseo, acelerando el proceso de reparación ósea, normalizando la microcirculación activa
23 Figuras 22 y 23. Estado de los procesos alveolares a los dos meses del postoperatorio.
de la fagocitosis y aumentando la proliferación celular, la capacidad reparativa del hueso y la mineralización del hueso neoformado P
Referencias 1. Oltra-Arimon D, España-Tost AJ. Applications of low level laser therapy in dentistry. RCOE. 2004;9(5): 517-24. 2. Hoexter DL. Latest advances in laser systems and periodontal surgery. Dent Clin North Am. 2001;45:207-12. 3. Kreisler M, Christoffers AB, Willershausen B. Effect of low level GaAl/As laser irradiation on the proliferation rate of human periodontal ligament fibroblast: a in vitro study. J Clin Periodontol. 2003;30:353-8. 4. Almeida-Lopes L, Rigau J, Zangaro RA, Guidugli-Neto J, Jaeger MM. Comparison of the low level laser therapy effects on cultured human gingival fibroblasts proliferation using different irradiance and same fluence. Lasers Surg Med. 2001;29:179-84. 5. Mier M. Laserterapia y sus aplicaciones en Odontología. Práctica Odontológica. 1989;10:9-16. 6. Basford JR. Low intensity laser theraphy. Lasers Surg Med. 1995;16:331-42. 7. Peñaloza BJM. Terapéutica laser en odontología. Dental Magazine. Jan 22, 2015. 8. Afrashtehfar KI, Goldstep F, Freedman G. Low Level Laser Therapy in Periodontics. Enciclopedia Odontológica. Dentistry Today and Dental Tribune Canada. Jul 9, 2014. 9. Cardaropoli G, Araujo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol. 2003;30:809-18. 10. Ozawa M. Fundamentos de Prostodoncia Total. Trillas; 2010. 11. Landaeta BMJ, Suazo GIC, Cantín LM, Roa HIJ, Zavando MDA. Efecto de la terapia láser de baja potencia sobre el hueso alveolar dañado. Int J Morphol. 2008;26(3):639-42.
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98. Octubre
Revista
dentistaypaciente.com
Dentista y Paciente No. 98 | Octubre 2016
Caso clínico
Tratamiento con extracción de incisivo en paciente clase ll esquelética AMIC Dental
Lic. Raquel Tirado Pérez, nueva presidenta Investigación clínica
Estudio de variables demográficas y clínicas de fracturas maxilofaciales atendidas en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos (ISSSTE) ADM
2º Foro de Salud Bucal Punto de vista
ISSN: 1405-020X $35.00 MX
No. 98/Oct. 2016
Editorial Renascence
Las personas que nacieron en los años 50 necesitan implantes dentales
LATINDEX 17964
Boletín informativo
3er Congreso Internacional de Ortodoncia Clínica y 1a Certificación en Corticotomía Innovación odontológica
Tracción de canino impactado mediante ATP modificado con brazo unilateral y extracción de premolares para la corrección de apiñamiento Enciclopedia odontológica
Uso del láser terapéutico en un caso de extracciones dentales múltiples y prótesis inmediata