Revista
dentistaypaciente.com
Caso clínico
Dentista y Paciente No. 99 | Noviembre 2016
Fibroma osificante periférico Investigación clínica
Granuloma ulcerativo traumático con eosinofilia estromal Innovación odontológica
Uso del láser terapéutico de baja intensidad para el manejo de minitornillo infracigomático durante el tratamiento de ortodoncia Punto de vista
Biomecánica aplicada a brackets de autoligado interactivos prescripción Reyes Enciclopedia odontológica
ISSN: 1405-020X $35.00 MX
No. 99/Nov. 2016
Editorial Renascence
CamUflaje clase III en paciente adulto tratado sin extracciones
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CONTENIDO
EDITORIAL
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ste mes en Dentista y Paciente comenzaremos con el reporte de un caso clínico de fibroma osificante periférico, el cual es más frecuente en pacientes de sexo femenino entre la tercera y la cuarta década de vida. En nuestro Boletín informativo te daremos los pormenores del I Congreso Internacional Colegio de Odontología Infantil del Estado de Zacatecas A.C. y VII Congreso Internacional en Estomatología Pediátrica, llevado a cabo en Puebla los días 1, 2 y 3 de septiembre, contando con la presencia de tres ponentes de España, Israel y Brasil. Asimismo, Jorge Izquierdo, presidente de la Asociación Dental del Estado de Puebla, te relatará lo sucedido en el XLII Congreso Anual ADEP Internacional Magno de Especialidades 2016, celebrado los días 28, 29 de septiembre y 1 de octubre. Igualmente, te daremos los detalles del Simposio en Odontología Láser organizado por la empresa Biofotonica Medical Vision, realizado al sur de la Ciudad de México los días 23 y 24 de septiembre para hablar de los nuevos procedimientos con láser para la odontología y sus diferentes especialidades.
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Por otra parte, Mauricio González, Carlos Piña y Patricia Ramírez te hablarán del granuloma ulcerativo traumático con eosinofilia estromal, con el reporte del caso de una paciente de 50 años que acudió al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional 1º de Octubre del ISSSTE presentando esta lesión. En nuestra sección Punto de vista, Pamela Carrillo y Alfonso Reyes abordarán el tema de biomecánica aplicada a brackets de autoligado interactivos prescripción Reyes. Finalmente, Carlos Martínez te presentará un caso de camuflaje en un paciente clase III de 18 años, el cual fue tratado sin extracciones.
Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial
Dentista&Paciente
CONTENIDO
10 | Caso clínico Fibroma osificante periférico. Reporte de un caso clínico, diagnóstico y tratamiento
16 | Boletín informativo I Congreso Internacional Colegio de Odontología Infantil del Estado de Zacatecas A.C. y VII Congreso Internacional en Estomatología Pediátrica
18 | Investigación clínica 4
Granuloma ulcerativo traumático con eosinofilia estromal. Reporte de un caso
26 | Congreso anual XLII Congreso Anual ADEP Internacional Magno de Especialidades
28 | Innovación odontológica Uso del láser terapéutico de baja intensidad para el manejo de minitornillo infracigomático durante el tratamiento de ortodoncia
38 | Boletín informativo Simposio en Odontología Láser. Nuevos procedimientos con láser para la odontología y sus diferentes especialidades
Dentista&Paciente
CONTENIDO
40 | Punto de vista Biomecánica aplicada a brackets de autoligado interactivos prescripción Reyes
54 | Enciclopedia odontológica Camuflaje clase III en paciente adulto tratado sin extracciones
Editorial Renascence
6 Editorial Renascence S.A de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Julio César Gutiérrez Hernández Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Lic. Renato Muñoz Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM
Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University
Universidad Anáhuac México Norte
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Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock
CASO CLÍNICO
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C.D.E.P. María Adrià G. Delfín Hernández. Israel Mendoza Rivera.
Fibroma osificante periférico Reporte de un caso clínico, diagnóstico y tratamiento
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El fibroma osificante periférico es una proliferación fibrosa reactiva originada de periostio o ligamento periodontal. Por lo general nace en las papilas interdentales y es más frecuente en mujeres en edad fértil, en la tercera y cuarta década de vida, por lo cual no aparece en niños ni ancianos.¹
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s una lesión bucal benigna de crecimiento lento; alcanza un gran tamaño, muestra una evolución agresiva y provoca destrucción significativa al hueso. En raras ocasiones se origina en la mandíbula, es esporádica, aunque en aisladas ocasiones se ha observado tendencia familiar.² Algunos de los factores que activan los restos celulares ectópicos del ligamento periodontal pueden ser: • Trauma oclusal • Placa dental • Microorganismos • Fuerzas masticatorias • Prótesis • Restauraciones defectuosas • Restos radiculares • Exodoncias.³
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El tamaño puede variar dependiendo del tiempo de evolución, pero rara vez sobrepasa los 15 mm de diámetro. En ocasiones la persona se da cuenta del tumor hasta que tiene un tamaño considerable que sobrepasa los 20 mm. Se puede confundir con una inflamación de la encía por el color rosa y por ser asintomático. La radiografía es de ayuda, ya que presenta puntos radiopacos difusos y en algunas ocasiones puede estar asociada una ligera erosión superficial del hueso subyacente.⁴ El tratamiento es quirúrgico; consiste en la enucleación del tumor, el legrado de su lecho óseo y curetaje. El pronóstico es bueno y la recurrencia es rara cuando el tratamiento es el adecuado,
Figura 2.
con enucleación y cureteado del lecho óseo.⁵ El diagnóstico lo podemos saber con un estudio histopatológico. Después del tratamiento quirúrgico es conveniente monitorear al paciente donde se realizó la cirugía para verificar recidiva.
Caso clínico Se presentó a clínica de periodoncia paciente femenino de 38 años con un aumento de volumen por vestibular en la pieza 37 de aproximadamente 15 mm de diámetro, con coloración rosa pálido similar a la encía (Figura 1). La paciente
refirió una evolución de 5 años. Se tomó una radiografía, donde se muestra un punto radiopaco alrededor del 37, mostrando muy poca lesión. (Figura 2) Se efectuó una biopsia excisional quitando todo el tejido fibroso y se realizó cureteado de la zona afectada, además de la extracción del tercer molar para evitar una recidiva, y se mandó a laboratorio de patología (Figuras 3-6). El resultado histopatológico fue de un fibroma osificante periférico. Se citó a los 7 días para quitar sutura y después a los 15 días para observar su evolución. Se mostró sin alteración al-
El tratamiento es quirúrgico; consiste en la enucleación del tumor, el legrado de su lecho óseo y curetaje Figura 1.
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CASO CLÍNICO
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
Figura 6.
Figura 7.
guna y con un resultado satisfactorio. (Figura 7)
Conclusión
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El fibroma osificante es una tumoración que raramente aparece; tiene predilección por el sexo femenino y su etiología es variante, ya que puede ser por placa dentobacteriana, traumatismo e incluso un descontrol hormonal, como puede ser el caso presentado, que tuvo su evolución durante el embarazo. Ocasionalmente afecta hueso y provoca movimientos dentales de la zona involucrada. El tratamiento es quirúrgico, seguido de un estudio histopatológico, además de monitorear al paciente con radiografías y examen clínico para observar una posible recidiva. P
El resultado histopatológico fue de un fibroma osificante periférico…
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Fibroma oscificante perifĂŠrico
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BOLETÍN INFORMATIVO
I Congreso Internacional y VII Congreso Internacional en Estomatología Pediátrica Colegio de Odontología Infantil del Estado de Zacatecas A.C.
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l Colegio de Cirujanos Dentistas del Estado de Puebla A.C. y el Colegio de Odontología Infantil del Estado de Zacatecas A.C. le agradecen el haber presenciado uno de los mejores congresos en la odontología pediátrica en la ciudad de Puebla, los días 1, 2 y 3 de septiembre, donde se contó con la presencia de los mejores conferencistas a nivel mundial: la Dra Anna B. Fuks, de Israel; la Dra. Elena Barbería Leache, de España, y el Dr. José Carlos Pettorossi Imparato, de Brasil. Juntos, con sus mejores temas sobre odontopediatría, dieron una excelente presentación de sus conocimientos a una gran audiencia de colegas. Para el Colegio de Cirujanos Dentistas del Estado de Puebla A.C. fue un honor, además de recibir a estos tres conferencistas mundiales, contar con la presencia de doctores de diferentes estados de la República Mexicana: Veracruz, Ciudad de México, Sonora, Ta-
maulipas, Zacatecas, Hidalgo, Coahuila, Tlaxcala, Michoacán, Puebla, Chiapas, Quinta Roo, Durango, Morelos, Jalisco, Baja California, Sinaloa, San Luis Potosí, Yucatán, Guerrero, Chihuahua, Nuevo León, Campeche, Colima, Tabasco, Aguascalientes y Baja California Sur, así como colegas del Hospital del Niño Poblano y colegas extranjeros que tuvieron el interés de venir hasta este lugar y convivir con nosotros, provenientes de Guatemala, Perú, Ecuador, El Salvador, Costa Rica y Colombia. Extendemos un enorme agradecimiento a las casas comerciales que vistieron la exposición comercial del congreso y a nuestros patrocinadores por hacer posible este gran evento. Mil gracias a todos y reciban una invitación para nuestro próximo Magno Congreso Internacional 2017. Los esperamos. P
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Granuloma ulcerativo
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Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock
traumático con eosinofilia estromal. Reporte de un caso
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Mauricio González Rebattú y González.a Carlos Eduardo Piña Ramírez.b Patricia Ramírez Velazco.c Cirujano Maxilofacial, asesor del Curso de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Regional 1° de Octubre ISSSTE. b Residente del curso de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Regional 1° de Octubre ISSSTE. c Estudiante de la Licenciatura en Odontología, UNAM. a
El granuloma ulcerativo traumático con eosinofilia estromal de la mucosa oral es una lesión de carácter crónico, reactiva, benigna y poco frecuente, cuya etiopatogenia aún no está claramente establecida. Datos clínicos como traumatismo en la zona de la lesión, restos radiculares, malposición dentaria o prótesis que estén mal adaptadas a sus tejidos de soporte son importantes para establecer el diagnóstico de esta lesión, ya que rara vez es incluida dentro de los
diagnósticos presuntivos en lesiones ulcerativas de la cavidad oral. Es importante considerar como diagnóstico diferencial en primera instancia al carcinoma epidermoide, siguiendo otras lesiones tales como neuroma traumático, mioblastoma, linfoma, linfangioma y otras tumoraciones malignas. Palabras clave: úlcera eosinofílica, granuloma ulcerativo lingual. 99. Noviembre
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l granuloma ulcerativo traumático con eosinofilia estromal (TUGSE por sus siglas en inglés) y enfermedad de Riga-Fede en su forma de presentación pediátrica es una infrecuente y autolimitada (benigna) lesión ulcerativa de la mucosa oral. En 1956 Popoff describió por primera vez esta lesión en adultos. En 1857 Carderelli la describió y denominó afta cachettica. En 1881 Riga hizo su descripción de la lesión y, finalmente, en 1890 Fede describió el primer caso con análisis histológico, por lo que propuso el término enfermedad de Riga-Fede.¹,²
Se observa en un amplio rango de edades, siendo lo más común entre los 30 y 40 años, sin predilección por sexo o raza…
La afección generalmente se presenta como una úlcera lingual, aunque también puede encontrarse en labio inferior, mucosa yugal, encía y paladar. Se observa en un amplio rango de edades, siendo lo más común entre los 30 y 40 años, sin predilección por sexo o raza, y cursa con una evolución persistente durante varias semanas o meses, pudiendo sugerir clínicamente diferentes procesos dada la ausencia de cicatrización tras un tratamiento conservador. Generalmente presenta bordes bien definidos, de 1 a 3 cm de longitud, limitada por un halo blanquecino, indurada a la palpación y asintomática.⁴-⁶,²²
Caso clínico
por lo que es abordado mediante biopsia escisional de la lesión con diagnóstico de granuloma ulcerativo traumático con eosinofilia estromal.
Se presenta paciente femenino de 50 años de edad a la consulta del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional 1° de Octubre ISSSTE refiriendo una úlcera en borde lateral de lengua de cuatro meses de evolución que no remite con tratamientos convencionales. Al examen clínico se confirma la presencia de una lesión ulcerada de 2 cm de diámetro en el borde lateral derecho de la lengua, no dolorosa, de color eritematoso, con halo blanquecino
y bordes indurados, sin presencia de linfadenopatía regional (Figura 1). Asimismo se observan malas condiciones de salud oral, dental y enfermedad periodontal generalizada (Figura 2). Cuenta con antecedentes heredofamiliares de cáncer en línea materna y con antecedentes personales patológicos de hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo II, esófago de Barret y hernia hiatal, en tratamiento médico con metropolol, felodipino y sitagliptina. Se realiza tinción con azul de toloidina siendo positiva, con una impresión clínica inicial de carcinoma epidermoide. Se realizan pruebas complementarias de laboratorio (química sanguínea, biometría hemática y marcadores tumorales),
La etiología y patogénesis de esta lesión aún no es clara, ya que el antecedente de trauma se constata en menos del 50% de los casos, indicándose de esta manera otros factores etiológicos, tales como el estrés, infección por el virus de Epstein-Barr, efecto tóxico local o por naturaleza reactiva frente a agresiones mucosas.¹,⁹,¹¹,¹³-¹⁵ Al microscopio se caracteriza por un denso infiltrado polimorfo que se extiende al músculo subyacente. Los tipos de células dominantes son pequeños linfocitos, macrófagos y numerosos eosinófilos.¹² A continuación se reporta el caso de una paciente con una lesión ulcerativa en cara lateral de lengua que no cede mediante tratamientos convencionales, Dentista&Paciente
Figura 1. Lesión ulcerativa bien delimitada que compromete una porción del borde lateral derecho de la lengua.
Granuloma ulcerativo traumรกtico con eosinofilia estromal. Reporte de un caso
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Figura 2. Fotografía intraoral en la que se observa edentulismo parcial, enfermedad periodontal y malas condiciones generales de salud oral.
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encontrándose dentro de parámetros normales, por lo que se programa para realizar la biopsia excisional de la lesión en quirófano bajo anestesia general. (Figura 3) La biopsia excisional es enviada para su estudio histopatológico, el cual reporta un infiltrado inflamatorio denso, con predominio de células granulocíticas eosinófilas, neutrófilos e histiocitos en menor proporción (Figura 4). La lesión ulcerativa abarcaba el epitelio escamoso y se extendía hacia la profundidad, llegando al musculo estriado propio de la lengua. El diagnóstico anatomopatológico establecido fue el de granuloma ulcerativo traumático con eosinofilia estromal.
mente se manifiesta como una úlcera con márgenes elevados e indurados e imita al carcinoma de células escamosas, aunque el diagnóstico diferencial también puede incluir el neuroma traumático, mioblastoma, linfoma, linfangioma, el tumor de glándula salival y otras lesiones malignas.¹¹
La patogénesis del TUGSE es polémica y se considera que el trauma juega un papel principal en su etiología, aunque éste no es comprobable en la mayoría de los casos. Los traumatismos podrían ser por mordeduras, cepillado dental, órganos dentarios afilados o la simple ingestión de un alimento sólido. El evento inicial sería la ruptura del epitelio, produciendo una respuesta inflamatoria y generando daño tisular por la degranulación de los eosinófilos. El trauma recurrente llevaría a la exposición de antígenos tisulares o a la introducción de elementos microbianos con reclutamiento de linfocitos T activados; éstos liberarían interleuquina 1 y factor de necrosis tumoral, favoreciendo la adhesión de los eosinófilos al endotelio vascular, actuando como factores quimiotácticos.³,¹⁶,²³ El diagnóstico del TUGSE se establece siempre tras el estudio histopatológico, donde encontramos una úlcera con infiltrado inflamatorio predominantemente a expensas de eosinófilos que habitualmente se extiende a submucosa y al plano muscular, como en el caso que se reporta. A veces es requerida la realización de la biopsia con análisis inmuno-
Acude a citas de control posquirúrgico a una semana, dos semanas, uno, tres y seis meses, en las que se encuentra con un adecuado proceso de cicatrización y sin datos de recurrencia o aparición de otras lesiones en la mucosa bucal. (Figura 5)
Discusión El TUGSE es una lesión rara, crónica y autolimitada de la mucosa oral. ClínicaDentista&Paciente
Figura 3. Biopsia excisional de la lesión y lecho quirúrgico remanente.
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Figura 4. Estudio histopatológico 100x, donde se aprecia infiltrado inflamatorio de tipo crónico con prevalencia de células eosinofílicas.
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INVESTIGACIÓN CLÍNICA riendo que el CD30 también podría formar parte de un proceso reactivo.⁷-¹⁰,¹⁶-¹⁹ Se han propuesto numerosas alternativas terapéuticas, como antibióticos, criocirugía, cirugía, corticoides, cirugía combinada con corticoterapia intralesional y el simple control clínico esperando la remisión espontánea. Todos los antes descritos han sido presentados en la literatura con resultados exitosos. Debe evitarse siempre realizar sobretratamientos de la lesión, dada la escasa tasa de recurrencia y la baja agresividad biológica tras seguimientos clínicos prolongados.³,¹¹,²⁰,²¹
Conclusión
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Figura 5. Control posquirúrgico a 5 meses de realizar la biopsia escisional con funcionalidad e integridad de la lengua; se observa completa epitelización sin signos de recidiva.
histoquímico o molecular. La lesión puede ser confundida, dada la presencia de elementos mononucleados atípicos CD30, con una lesión linfoproliferativa maligna, aspecto que debe descartarse tras un seguimiento clínico prolongado de al menos un año o mediante análisis de monoclonalidad. El CD30 es una proteína transmembrana con un dominio extracelular homólogo al factor de necrosis tumoral, receptor de la superfa-
milia de factores de crecimiento, originalmente descrito en las células de Reed-Sternberg; es comúnmente expresado en células B activadas y células T, en ciertos desórdenes linfoproliferativos, incluidos el linfoma anaplásico de células grandes, síndrome linfoproliferativo de células T cutáneo, granulomatosis linfomatoide, linfoma de Hodgkin y en condiciones no neoplásicas cutáneas ricas en neutrófilos y eosinófilos, sugi-
El tratamiento de estas lesiones puede ser mediante biopsia excisional, dependiendo de la extensión de la lesión, para establecer un diagnóstico patológico o inmunohistoquímico… Dentista&Paciente
El granuloma ulcerativo traumático con eosinofilia estromal es una lesión poco frecuente, ulcerativa, benigna y de carácter autolimitado que raras veces es considerada dentro del diagnóstico diferencial en las lesiones ulceradas de la cavidad bucal. Es importante tomar en cuenta datos clínicos tales como: historia de traumatismo, malposición dentaria, restos radiculares, dientes cuyas cúspides estén afiladas o prótesis que estén mal ajustadas en la exploración física. El clínico y el patólogo deben conocer las características estructurales de la lesión para establecer un diagnóstico certero. El diagnóstico diferencial en primera instancia debe ser con el de carcinoma de células escamosas, ya que su pronóstico y plan de tratamiento es distinto. El tratamiento de estas lesiones puede ser mediante biopsia excisional, dependiendo de la extensión de la lesión, para establecer un diagnóstico patológico o inmunohistoquímico con el fin de identificar monoclonalidad de linfocitos tipo T, sin olvidar eliminar el factor que produce el trauma, o simplemente eliminar el factor traumático y esperar a que la lesión remita por sí sola, con la posterior rehabilitación de la cavidad bucal para ambos casos. T
Granuloma ulcerativo traumático con eosinofilia estromal. Reporte de un caso
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CONGRESO ANUAL
XLII Congreso Anual Internacional Magno de Especialidades
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Dentista&Paciente
Por C.D. Jorge Antonio Izquierdo Hermosillo. Presidente ADEP
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os días 28, 29 de septiembre y 1 de octubre se llevó a cabo el XLII Congreso Anual ADEP, Internacional y Magno de Especialidades 2016 en la ciudad de Puebla, que se vio engalanado con la presencia de todos los expresidentes, representantes de salud de Puebla y directores de escuelas y facultades de odontología. La Asociación Dental del Estado de Puebla, que nació en 1951, ha realizado su magno congreso desde hace 42 años, el cual, y en honor a la verdad, ha sido y seguirá siendo el evento de mayor importancia, jerarquía y experiencia en el estado de Puebla. Como ustedes saben, nuestra asociación es la más antigua y gracias a nuestra renovación y actualización permanente seguimos siendo los preferidos de todos los odontólogos.
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Este año no fue la excepción. Gracias a las innovaciones y propuestas hechas sobre la mesa, nuestro congreso alcanzó el éxito por el que trabajamos intensamente todo el año. Presentamos ponentes nacionales e internacionales de primer nivel, cada uno con brillo propio dentro de su especialidad: endodoncia, medicina bucal, ortodoncia, odontopediatría, operatoria dental, peridodoncia, odontología cosmética, patología bucal y prótesis fija. La Asociación Dental del Estado de Puebla cumple una vez más con todos los odontólogos de Puebla y otros estados, pero principalmente con sus socios, a quienes agradece su apoyo incondicional durante todo el año. Una vez más, ¡muchas gracias! T
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INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA
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Uso del láser terapéutico de baja intensidad para el manejo de minitornillo infracigomático durante el tratamiento de ortodoncia
C.D.E.O. Joaquín Canseco López. Profesor del Posgrado de Ortodoncia, Hospital Infantil de México Federico Gómez. Profesor del Posgrado de Ortodoncia UNITEC, Campus Marina Nacional. Adscrito al Hospital HMG Coyoacán.
El dolor durante la activación de los aparatos de ortodoncia dura de 2 a 4 días después de que es activada la aparatología. Muchas investigaciones relacionadas al manejo del dolor en ortodoncia se han centrado en el manejo de fármacos, pero otros investigadores han usado el láser terapéutico de baja intensidad (LTBI) como alternativa segura. El LTBI se ha establecido en la odontología debido a su efecto antiinflamatorio y regenerativo de los tejidos. Los mecanismos que ayudan al LTBI a tener los efectos analgésicos y antiinflamatorios son: estimulación de células nerviosas, linfocitos, estabilización de potenciales de membrana y manejo de los neurotransmisores en el tejido inflamatorio. Otros usos del LTBI han estado relacionados con la reducción del tiempo de tratamiento de ortodoncia. Utilizando modelos animales se han establecido líneas de aceleración de los procesos de movimiento dental a través de aplicación de prostaglandinas E1 y E2, corticotomías, distracción osteogénica, administración de osteocalcina, aplicación de RANKL y de láser terapéutico. En los cultivos celulares que soportan el efecto del LTBI se tiene un incremento de proliferación osteoblástica y, a su vez, eso incrementa la actividad osteoclástica vía el mecanismo RANK–RANKL.
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l uso de los dispositivos de anclaje temporal (TAD por sus siglas en inglés), que popularmente se conocen como minitornillos, ha permitido una serie de biomecánicas en ortodoncia hasta hace poco tiempo no factibles. La tasa de éxito de los minitornillos en diversos estudios ronda alrededor de un 87.5%; el fracaso podría deberse a que los minitornillos fallidos estaban en contacto con las raíces inadvertidamente.
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La extracción requiere de infiltración de anestesia, lo que evita la sensación y percepción del dolor; a su vez, esto oscurece el dolor en el contacto minitornillo-raíz.
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La invasión de un minitornillo en el ligamento periodontal provoca una reacción inflamatoria grave que se extiende a lo largo del hueso alveolar y resulta en una periimplantitis. La proximidad de los minitornillos a la raíz del diente adyacente es un importante factor de fracaso. El uso de zonas distantes a las raíces dentales como zona infracigomática, línea oblicua externa de la mandíbula, región palatina y zonas retromolares, ha llevado a revolucionar el uso de estos dispositivos de anclaje temporal. La cresta infracigomática ofrece un área aislada de las raíces dentales y en general es un hueso con densidad II y III. Se indica esa área para: retracción dentoalveolar, distalización de caninos, premolares y molares e intrusión de sectores posteriores. (Figura 1)
Caso clínico Paciente femenino de 41 años de edad, que acude a consulta para manejo de
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Colocación del minitornillo infracigomático Se realiza infiltración de articaína con epinefrina 1:100000 vía vestibular en fondo de saco, en región molar superior derecha. 7
ortodoncia. Sin antecedentes médicos relevantes, en su diagnóstico de ortodoncia se determina clase I ósea, protrusión dentoalveolar maxilar y mandibular, pérdida prematura del OD 14 (primer premolar superior derecho) que ocasionó mesialización del segmento superior derecho.
Se hace incisión en fondo de saco a la altura de segundo molar superior derecho con bisturí n.º 15 de 6 mm. Se coloca con instrumento contrángulo manual fresa guía con tope para minitornillos, para dejar marca guía en el área infracigomática. (Figura 8)
Se usó técnica de brackets y se realizó la colocación de la aparatología con técnica indirecta, previo montaje de modelos en el articulador semiajustable Panadent®. (Figuras 2-7)
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Se decidió realizar las extracciones de los OD 24, 34 y 44 una vez terminada la fase de nivelación y alineación de las arcadas.
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Se usa minitornillo de 10 mm, se rosca con mango y extensión larga. El ángulo de inserción del minitornillo respecto a la cara vestibular del molar es de 20º. (Figuras 9-11) Después de la inserción del minitornillo, ésta se revisa con la ayuda del radiovisiógrafo y se identifica correcta posición del dispositivo de anclaje temporal. (Figura 12)
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Una vez terminado el procedimiento se usa el láser terapéutico de baja intensidad (LTBI) de la marca E-TER® de la empresa comercial Introlight®. (Figura 13) El primer paso es aplicar la cantidad de energía necesaria para el control del dolor posoperatorio vía intraoral y extraoral. Se usó el equipo láser de la empresa Introlight que cuenta con dos longitudes de onda: rojo visible de 650 nm y el infrarrojo de 808 nm.
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Se anexan fotos en donde se especifica el programa, tiempo, frecuencia, energía y potencia que se utilizó con el láser rojo visible. (Figuras 14-17) Posteriormente se profundizó el manejo extraoral del dolor posoperatorio con
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el programa de láser infrarrojo. (Figuras 18-19)
tocolo de consolidación de implantes con el haz rojo. (Figuras 27-28)
Por último se empezó la primera sesión del LTBI con el programa de consolidación de implantes, con el uso del láser infrarrojo vía intraoral paralelo y perpendicular al minitornillo en área de cresta infracigomática. (Figuras 20-22)
Se continuaron sesiones de control a las 48, 72 y 144 horas, realizando el protocolo de seguimiento de consolidación de implantes, usando el haz rojo e infrarrojo. (Figuras 29-30)
A las 24 horas de la inserción del minitornillo se realizó sesión de revisión y laserterapia de la siguiente manera: • Se llevó a cabo protocolo de LTBI de úlceras por aditamentos ortodónticos, debido al roce del minitornillo y carrillo interno. (Figuras 23-24) • Se continuó con la laserterapia de consolidación de implantes para el minitornillo, comenzando con el protocolo infrarrojo. (Figuras 25-26) • Por último, en esa sesión se usó el pro-
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Una semana después de la inserción del minitornillo en zona cresta infracigomática se realizó la carga del dispositivo con un coel de cierre. Éste se conecta de la cabeza del minitornillo a la altura que permite retracción en cuerpo sin inclinación del segmento anterosuperior. La fuerza inicial del coel de cierre con la extensión de ligadura metálica, medida con el dinamómetro, es de 180 gf. En todo momento se instruye a la paciente el uso de clorhexidina en gel (0.020%) 23
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INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA camente retenido. Hay estudios que sugieren un periodo de cicatrización sin ser sometido a carga en un rango de 2 días a 2 meses y el rango de fuerza ortodóntica de 80 a 550 gf. Hay estudios en los que la fuerza ortodóntica después de la inserción varía entre 150 a 500 gf en los minitornillos que se cargan inmediatamente; sin embargo, no hay consenso en el tiempo, carga y sistema de fuerza que garantice la permanencia del minitornillo durante su carga ortodóntica.
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Del uso del LTBI en ortodoncia, Turhani et al. realizaron un estudio con dos grupos de pacientes de 38 personas cada uno; les aplicaron laserterapia y placebo. Midieron el dolor que referían los pacientes en un cuestionario estandarizado, donde se destacó la efectiva reducción del dolor entre las 6 y 30 horas posteriores a la activación. La recuperación del dolor fue más rápida en mujeres que en hombres. Gomes et al. demostraron la mejora periimplantaria en conejos con el uso del LTBI. En este estudio, inmediatamente
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alrededor del minitornillo como auxiliar de la higiene de la zona del dispositivo de anclaje temporal. (Figuras 31-34)
de los minitornillos. Es evidente que la colocación de los dispositivos de anclaje temporal en áreas de mayor densidad mineral ósea aumenta la estabilidad primaria. En áreas de menor densidad ósea se recomiendan tornillos más largos, más anchos y exentos de perforación para esperar una semana para fuerza ortodóntica de 100 a 300 gf. Lo importante es el periodo de la estabilidad secundaria para garantizar un minitornillo parcialmente oseointegrado y mecáni-
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Discusión Durante el procedimiento de colocación del minitornillo se identificó de primera instancia la estabilidad mecánica primaria; sin embargo hay diversos factores (el paciente, el material o el procedimiento) que pueden inducir la pérdida Dentista&Paciente
INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA a la extracción de un diente se colocó un implante dental oseointegrado. Los parámetros del proceso de sanación fueron evaluados en base al análisis de frecuencia, resonancia, contacto óseo e implantario, área de neoformación ósea y medido con microscopio electrónico de barrido. Aún cuando no es un artículo de minitornillo, sino de implantes oseointegrados, se puede extrapolar que el proceso de sanación ocurre igual; el LTBI acelera los efectos del contacto hueso-minitornillo.
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A pesar de que en la literatura no existe consenso del tiempo óptimo para cargar los minitornillos, lo importante es que en todo momento la estabilidad esté
expresada con ausencia de movilidad implantaria, de signos físicos de falla del minitornillo o de inflamación de la zona. T
Conclusiones
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El uso de los dispositivos de anclaje temporal conocidos como minitornillos ayuda a la biomecánica de los procedimientos de ortodoncia. El LTBI ayuda al proceso de cicatrización de la mucosa y tabla ósea, además de que disminuye el dolor e inflamación posoperatoria. Conjuntamente, acelera el tiempo de carga del minitornillo para la biomecánica de ortodoncia.
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Uso del lĂĄser terapĂŠutico de baja intensidad
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Simposio en Odontología Láser Nuevos procedimientos con láser para la odontología y sus diferentes especialidades
Dentista y Paciente fue invitada a la Conferencia de Odontología Láser organizada por la reconocida empresa Biofotonica Medical Vision.
ciudad de Monterrey, quienes fueron los encargados de comunicar los nuevos procedimientos con láser para la odontología y sus diferentes especialidades.
La misma tuvo lugar en un hotel al sur de la Ciudad de México los días 23 y 24 de septiembre.
A la conferencia acudieron profesionales de toda la República Mexicana, los cuales quedaron sorprendidos de los beneficios que el láser tiene para la odontología actual, dando como resultado una atención menos invasiva y dolorosa para el paciente y más práctica y segura para el profesional.
Los conferencistas fueron el profesor Dr. Julio César Lomelli Acosta, de Venezuela, y el invitado de honor, el profesor Dr. Héctor Martínez Arizpe, de la
La marca Fotona lanzó su primer escáner odontológico, poniéndose así a la vanguardia en tecnología láser de última generación. No te puedes quedar sin conocer estos nuevos avances; participa en las próximas conferencias que se llevarán a cabo los días 21 y 22 de octubre, y 25 y 26 de noviembre. T
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Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock
aplicada a brackets de autoligado interactivos prescripción Reyes
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Dra. Pamela Carrillo Villegas.a Dr. Alfonso Reyes Dodero.b Cirujano Dentista UACH, Especialidad en Ortodoncia AOMEI. b Estomatรณlogo UAM, egresado de Roth Williams Center for Functional Occlusion.
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esde un inicio, en la técnica Edgewise —descrita por el Dr. Edward Angle— el arco fue sujeto dentro del slot de los brackets por medio de una ligadura metálica, que con el paso del tiempo se remplazó por módulos elásticos, que aumentaban substancialmente la fricción, haciendo más lento y complicado el tratamiento. (Figura 1) En los años 30, el Dr. Boyd y James H. Ford, y posteriormente el Dr. Stolzemberg, crearon los primeros brackets de autoligado seguidos del desarrollo de varios modelos y mecanismos de cierre para sujetar el arco en el slot de los brackets; sin embargo, ninguno de estos sistemas de autoligado logró la aceptación esperada y desaparecieron. (Figura 2)
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Figura 1. En la mecánica original de Edgewise se requería colocar innumerables elementos para alinear los dientes.
Fue hasta los años 90 que los brackets de autoligado lograron ser aceptados por la comunidad ortodóntica, y a partir de ese momento la biomecánica cambió, mejorando en aspectos como la salud periodontal, reduciendo la fricción y el tiempo de tratamiento. Consideramos que la prescripción de brackets de arco recto de Roth es la más completa por innumerables características, mismas que están basadas y respaldadas en investigaciones serias y complementadas al aplicarlas en los brackets de autoligado interactivos In‑Ovation R, diseñados por el Dr. Ronald Roth y los Dres. John Vodouris y Mladen M. Kuftinec, usando como punto de partida la prescripción de arco recto sustentada en las investigaciones del Dr. Lawrence Andrews, junto con los principios básicos de oclusión bioestética propuestos por el Dr. Robert Lee, así como principios biomecánicos que facilitan el tratamiento de la relación del diente con su hueso de soporte en conjunto con la estética dental y facial. (Figura 3) Los brackets de autoligado son uno de los grandes paradigmas en la ortodoncia moderna. Los podemos dividir en dos Dentista&Paciente
Figura 2. En los puntos que marcan las flechas se observa la alta fricción que produce un módulo elástico, así como la vulcanización del elásticos en los extremos.
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B Figura 4. Brackets de autoligado: a) bracket In-Ovation, b) bracket Damon.
Figura 3. Dr. Ronald Roth.
grupos: brackets pasivos y brackets interactivos.
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En los pasivos, la tapa o mecanismo de cierre no interactúa con el arco; sólo se limita a evitar que el arco se desplace fuera del slot, como lo hace el bracket Damon (Figura 4). En los interactivos, la tapa o clip del bracket interactúa con el arco, convirtiendo este clip en una parte mecánica del tratamiento, logrando en conjunto movimientos suaves y controlados; en estos brackets podemos encontrar tres etapas según el grosor del arco en el slot. Cuando se colocan arcos redondos en el slot del bracket se produce una etapa pasiva, y aunque el clip participa en
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algunas ocasiones directamente en el alineamiento de los dientes apiñados, en los dientes más alineados el bracket actúa de forma similar a un tubo donde el arco desliza y no hay fricción, es decir, es totalmente pasivo. La disposición del clip le permite al arco interactuar en la siguiente etapa con cualquier alambre de calibre 0.020×0.020, lo que indica que tendremos entonces una etapa interactiva que facilita la nivelación y concluye el alineamiento.
Cuando colocamos arcos rectangulares en el slot producen una etapa expresiva debido al diseño del clip, y la forma que interactúa con el arco obliga al ajuste completo en el slot aún cuando este alambre sea de menor calibre que el primero. (Figura 5) A diferencia del resto de los brackets, se logra un ajuste completo del arco en el slot del bracket, aún cuando el tamaño del arco sea menor que la dimensión del slot (por ejemplo, un arco de 0.019×0.025
En el bracket interactivo, la tapa o clip del bracket interactúa con el arco, convirtiendo este clip en una parte mecánica del tratamiento…
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Figura 5. Etapas de activación del bracket de autoligado: a) etapa pasiva; b) etapa interactiva, arco 0.020×0.020; c) etapa expresiva, arco 0.018×0.025.
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Figura 6. En los brackets de ligado tradicional o brackets de autoligado pasivo, el alambre presenta un juego o falta de ajuste.
en slot 0.022); entonces la cantidad de expresión se debe a la rigidez del arco seleccionado y no necesariamente a su grosor. (Figura 6) Siguiendo los conceptos de los maestros Dr. Ronald H. Roth y Dr. Robert Williams, se debe partir de un diagnóstico completo y confiable, encaminado a cumplir los objetivos de tratamiento, que son: • Estética facial • Alineamiento dental • Oclusión funcional • Salud articular • Salud periodontal • Estabilidad • Satisfacer las necesidades del paciente. El diagnóstico inicia con un montaje de modelos en el articulador, que ha demostrado de forma contundente que se comenten errores en el diagnóstico en la mayor parte de los pacientes, lo que retrasa y complica el tratamiento. Esto se debe a que el cierre mandibular se hace pasando por un punto prematuro de contacto, produciéndose un deslizamiento céntrico; con el tiempo, la neuromusculatura se saltará este punto prematuro y moverá la mandíbula directamente a la posición de acomodo aprendida o propioceptiva y programada, lo que se conoce como engrama oclusal. Se establece así la oclusión céntrica o habitual, que se define como aquella relación interoclusal maxilomandibular en la que se establecen la mayor cantidad de puntos de contacto, independientemente de la posición condilar. Es esta relación la que se observa cuando le pedimos al paciente que ocluya en su posición habitual, o la que observamos en un par de modelos en las manos, que no nos dan ninguna información sobre la posición de los complejos disco-condilares en la cavidad glenoidea. En definitiva, no nos permiten saber si la mandíbula se encuentra en su posición verdadera. Lamentablemente, es la forma en que tradicionalmente se ha diagnosticado en ortodoncia y cirugía ortognática, terminando el tratamiento de forma estética pero carente de características de oclusión funcional y salud articular. (Figura 7) Nuestro objetivo de tratamiento en este aspecto es que la máxima intercuspidación dentaria se realice con los cóndilos
PUNTO DE VISTA más vendida en el mundo, por lo que cualquier compañía que fabrique brackets, aún la mas pequeña, seguramente fabrica brackets Roth. La mecánica de tratamiento ha evolucionado constantemente gracias a las investigaciones de diferentes grupos y miembros de sociedades de estudio de Roth. (Figura 8) Este tipo de brackets en conjunto con el uso práctico de los anclajes esqueléticos, como son los ortoimplantes y miniplacas, permiten lograr mecánicas de tratamiento confiables y sencillas con una cooperación mínima del paciente.
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Figura 7. El montaje de modelos en articulador da certidumbre al diagnóstico y al plan de tratamiento, reduciendo sustancialmente la duración de éste.
en relación céntrica, lo que se denomina oclusión en relación céntrica. A través de ello se busca lograr que no sea necesaria la adaptación neuromuscular, evitando que un diente interrumpa el arco de cierre mandibular normal. De esta manera no estaremos introduciendo estrés o sobrecarga en el sistema estomatognático ni exigiendo de su capacidad de adaptación.
de brackets de Roth o la mecánica de tratamiento son obsoletas, por lo que es importante aclarar que una vez vencida la patente los brackets de autoligado interactivo In-Ovation, la mayor parte de las compañías han copiado este sistema. Valdría la pena preguntarse: ¿lo hacen por malo u obsoleto? De igual manera, los brackets Roth son la prescripción
Si se desea tratar los casos en relación céntrica, se deberá partir de un diagnóstico en articulador en RC, realizar montajes subsecuentes para corroborar la coincidencia de OC-RC y con ello ubicar la verdadera posición mandibular, que la neuromusculatura habitualmente esconde. Las desarmonías oclusales no pueden ser estudiadas ni diagnosticadas en boca, dado que la neuromusculatura acomoda la posición mandibular durante el cierre y en los movimientos excéntricos, la mayor parte de las veces, a expensas de las articulaciones. Se afirma erróneamente que esta filosofía de tratamiento, la prescripción Dentista&Paciente
Figura 8. Brackets In-Ovation R.
Existen casos clínicos en los que está indicado el uso de ortoimplantes, como en clase I con protrusión o apiñamiento severo, o en clases II completas, donde el éxito del tratamiento depende de mantener el anclaje. Este tipo de anclaje permite realizar movimientos ortodónticos que antes no hubieran podido realizarse, por lo que se debían crear biomecánicas muy complejas, por ejemplo, en la intrusión de algún segmento. Siempre resulta conveniente lograr una buena colocación de brackets que permita la perfecta expresión y movimiento de los dientes, por lo que se debe iniciar con una evaluación periodontal y realizar
PUNTO DE VISTA prominencia radicular del canino es tan evidente clínicamente que nos obliga a hacer algo diferente. La tomografía nos muestra una fina capa de hueso cortical vestibular, o en algunos casos fenestrada, que deja contraindicado cualquier movimiento radicular hacia vestibular. (Figura 9)
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B Figura 9. a) Bracket de trabajo, b) bracket de canino estándar Roth.
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gingivoplastias a partir de un correcto diseño de sonrisa que nos ayude a planear la correcta ubicación de cada bracket en el diente. La biomecánica se divide en cinco fases de tratamiento con el fin de optimizarlo y facilitarlo: • Primera fase: alineamiento. • Segunda fase: nivelación. • Tercera fase: nivelación completa y expresión de torque. • Cuarta fase: unión de segmentos. • Quinta fase: estabilización. La idea de dividirlas de esta forma es cumplir por fases los diferentes objetivos y requerimientos biomecánicos que plantea el tratamiento, haciendo óptima la selección de arcos para cada fase.
Primera fase: alineamiento Esta fase tiene como objetivo corregir la posición alineada de los dientes en sentido sagital, vertical y rotacional en una mejor relación con el hueso de soporte, reduciendo así el riesgo de fenestración o dehiscencia. Habitualmente se inicia la mecánica de tratamiento con arcos Dentista&Paciente
Sentalloy 0.014 o 0.016, que permiten un movimiento suave y continuo, acercando el diente a su hueso esponjoso. Se seleccionan arcos Sentalloy según la severidad del apiñamiento: arcos 0.014 cuando existe apiñamiento severo y 0.016 cuando el apiñamiento es menor. Los arcos Sentalloy son considerados el mayor avance tecnológico, y así lo avalan los numerosos reconocimientos y premios otorgados al Dr. Fujio Miura, diseñador de los mismos.
Colocamos un bracket de premolar inferior a 180º; situando el hook hacia oclusal logramos que los caninos migren a distal aún con el primer arco sin necesidad de usar elásticos para traccionarlos, siendo fundamental para corregir el apiñamiento sin que se protruyan los incisivos y dañen las tablas. En esta fase de tratamiento no consideramos conveniente doblar el arco por distal del tubo. (Figura 10) En pacientes con apiñamiento severo o cuando requerimos traccionar algún diente retenido usamos la técnica de doble arco, que consta de un arco 0.014 Sentalloy, uno en el slot y el otro auxiliar por encima de las alas de los brackets; de esta forma realizamos movimientos más controlados, evitando en gran medida que las raíces se aproximen a la cortical debido a la tracción y a la falta de control que produce un arco redondo, y será en la siguiente fase tratamien-
Es importante señalar que en casos con extracciones, se coloca en los caninos superiores un bracket de trabajo que permite el movimiento distal del canino gracias a la angulación, mientras que el torque aleja la raíz de la cortical vestibular; comúnmente éste es uno de los principales obstáculos que impide el movimiento del canino; para lograr una mejor relación con su hueso, colocamos un bracket de primer premolar inferior de cabeza a 180º, que tiene angulación de -1º y +17º de torque, mismo que no se expresa del todo debido a la secuencia y momento del tratamiento. En caninos es común encontrar por vestibular un hueso muy delgado; en muchos de los casos donde se presenta
Figura 10. Bracket In-Ovation con arco redondo 0.014, donde se observa el arco totalmente pasivo.
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Centro de resistencia Momento generado por la distancia y la fuerza
Carga ligera aplicada
Figura 11. Tomografía 3D, donde se observa fenestración.
to donde la interactividad de bracket en conjunto con el arco Bioforce cuadrado permitan establecer una mejor relación diente con el hueso.
Segunda fase: nivelación 50
Durante esta fase de tratamiento la interactividad del bracket inicia controlando el torque, permite que concluya el alineamiento y el control rotacional. Seleccionamos como segundos arcos el Bioforce 0.020×0.020 en la arcada superior y el 0.018×0.018 en la arcada inferior. Lo hacemos de esta forma debido al tipo de hueso y a la capacidad de torque que puede expresar. El arco Bioforce de forma suave irá colocando las raíces de los incisivos en el hueso, favoreciendo simultáneamente la migración del canino en conjunto con la corrección progresiva del torque. En la arcada inferior, debido a la limitación ósea y de torque que presenta, seleccionamos un arco 0.018×0.018 Bioforce, que permite la nivelación con un menor control de torque, situación que protege las tablas óseas, esto respaldado en estudios topográficos que documentan la gran limitación ósea y de movimiento ortodóntico que tiene esta arcada, por lo que evitamos que el arco produzca movimientos de control completo de torque como en la arcada superior; sin embargo, este arco acerca los dientes a una mejor relación en su hueso. En esta fase de tratamiento en pacientes con Dentista&Paciente
Figura 12. La baja fricción lleva a que la carga transmitida al diente sea menor. El uso de arcos superelásticos liberando cargas bajas y constantes hace que estos dos factores logren que el movimiento dentario sea fisiológico, que el momento de fuerza sea menor, que la reabsorción ósea sea frontal y que el desplazamiento dentario sea más rápido, así como menos inclinaciones.
extracciones se sugiere doblar los arcos por distal del tubo del segundo molar y mantener este arco en promedio de 3 a 4 meses. (Figura 11)
Tercera fase: nivelación completa y expresión de torque Durante esta fase de tratamiento buscamos que los arcos expresen la prescripción del bracket, corrigiendo así la curva de Spee, paralelizando los arcos, expresando el torque y logrando la correcta relación transversal de las arcadas a partir de los arcos que previamente colocaron las raíces en el hueso. Para lograr esto seleccionamos arcos Bioforce 0.019×0.025 en ambas arcadas por 4-5 meses y se dobla el arco por distal del tubo en pacientes con extracciones cada mes y medio. Simultáneamente se cierran los espacios debido a la corrección de torques, de angulaciones y de la curva de Spee, dejando en una condición muy favorable el tratamiento, y que permite la unión de segmentos de forma fácil y controlada.
con ayuda del resorte closed coil Sentalloy anclado del primer molar al loop o al gancho quirúrgico, permite la consolidación de espacios manteniendo el arco recto, ya que la fuerza pasa sobre los brackets y sobre el centro de rotación, evitando el efecto de bowing. El resorte se engancha en el primer molar para evitar la rotación del molar y el atoramiento del arco permite el deslizamiento y concluir la consolidación de espacios. (Figura 12)
Quinta fase: estabilización En esta fase de tratamiento se colocan arcos braided 0.019×0.025 doblados por
Cuarta fase: unión de segmentos En esta fase de tratamiento colocamos arcos de acero 0.018×0.025 y colocamos en ellos un gancho quirúrgico o un loop de champiñón entre lateral y canino que,
Figura 13. Arcos braided 0.019×0.025.
Biomecรกnica aplicada a brackets de autoligado interactivos prescripciรณn Reyes
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PUNTO DE VISTA distal, así como ligas intermaxilares cortas verticales Fiji 1/8 6 oz. (Figura 13) Durante esta fase de tratamiento es importante realizar un nuevo montaje en articulador y reubicar brackets con la finalidad de alcanzar los objetivos propuestos. Estos arcos permiten la correcta reorganización del ligamento periodontal, así como la estabilización dental.
Conclusiones Debemos realizar un buen diagnóstico, que incluya un montaje en articulador en conjunto con los avances tecnológicos como tomografías y elementos mecánicos como el anclaje esquelético,
Debemos realizar un buen diagnóstico, que incluya un montaje en articulador en conjunto con los avances tecnológicos… aunado con un sistema de brackets de autoligado de arco recto interactivos en conjunto con arcos Sentalloy, que han demostrado una alta eficiencia en una máxima protección del periodonto y hueso alveolar. Combinar todos estos elementos nos permite establecer una biomecánica eficiente que resuelve pro-
blemas clínicos habituales, facilitando así el tratamiento y reduciendo la incertidumbre para decidir de la secuencia de arcos y establecer objetivos específicos de cada etapa de tratamiento.
52 Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
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Camuflaje clase III
en paciente adulto tratado sin extracciones Paciente de 18 años de edad que al análisis intraoral se diagnosticó con clase III esquelética, hiperdivergente, clase III bilateral molar, clase III canina bilateral, mordida borde a borde anterior. El tratamiento consistió en alineación, nivelación, stripping, detallado y retención. La aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth 0.022×0.028, tubos bondeables en 6’s y retención mediante retenedor termocurado superior e inferior fijo de 3 a 3 superior e inferior. La duración del tratamiento fue de 1 año 5 meses.
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Carlos Roberto Martínez Noubleau.a Dra. Beatriz Gurrola Martínez.b Dr. Adán Casasa Araujo.c Residente del segundo año de la Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). b Profesora del CESO y profesora de tiempo completo titular "C" en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. c Director del CESO.
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Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock
Palabras clave: clase III esquelética.
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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA
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enominamos clase III verdadera, al igual que autores como Echeverría y Moulas, a la maloclusión de carácter esquelético caracterizada por la desarmonía anteroposterior del tamaño y/o de la relación de las bases maxilar y mandibular; de forma simple, el maxilar es pequeño o la mandíbula es grande, o una combinación de ambas.¹,² Algo muy habitual en la práctica diaria de los ortodoncistas es guiar a sus pacientes hacia un plan de tratamiento quirúrgico o lejos del mismo. Esta orientación depende del entrenamiento del ortodoncista, de las experiencias personales y profesionales, de los datos diagnósticos y de una visión clara de las metas variables
Figura 4. Intraoral de frente inicial.
56 Figura 5. Intraoral derecha inicial.
del tratamiento, basadas en los requisitos del tratamiento de cada paciente. Figura 1. Fotografía de frente.
Reporte de caso Se presenta paciente masculino de 18 años, dolicofacial. El paciente no refiere tener hábitos. (Figuras 1-3) Estudios intarorales Al análisis intraoral, el paciente muestra la mordida anterior borde a borde. (Figura 4)
Figura 6. Lateral izquierda inicial.
En la fotografía intraoral lateral derecha tenemos la relación canina clase III y molar clase III. En la fotografía intraoral lateral izquierda se observa la mordida cruzada, el diente lateral superior por atrás del canino inferior, relación canina clase III y molar clase III. (Figuras 5 y 6) En la vista oclusal de la arcada superior se observa la forma del arco oval intraoral superior. Por su parte, la intraoral oclusal inferior muestra la misma forma. (Figuras 7 y 8)
Figura 2. Perfil derecho.
Figura 3. Frente de sonrisa.
Dentista&Paciente
Figura 7. Intraoral oclusal superior.
Figura 8. Intraoral oclusal inferior.
Camuflaje clase III en paciente adulto tratado sin extracciones
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Figura 9. Radiografía lateral de cráneo inicial.
Estudios radiográficos de inicio Al análisis inicial vemos en la radiografía lateral de cráneo los ángulos más importantes: ANB, Eje Y, FMA, ángulo
interincisal, 1Mb y PLT. (Figura 9) En la radiografía panorámica vemos las 32 piezas presentes de la dentición permanente. (Figura 10)
Figura 10. Radiografía panorámica inicial.
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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Objetivos generales • Facial: corrección del perfil facial. • Dental: corrección de mordida borde a borde anterior, de las líneas medias dentales, la obtención del overjet y overbite adecuados, la clase I canina bilateral y la clase I molar bilateral. • Esquelético: mantener las relaciones esqueléticas. • Funcional: lograr la correcta intercuspidación, la guía de desoclusión canina y la incisiva. El tratamiento inició con la colocación de brackets prescripción Roth 0.022×0.028, bandas en primeros molares superiores e inferiores. Se realizó la alineación y nivelación mediante secuencia de arcos de NiTi y arcos de acero superior e inferior.
Figura 11. Frente de progreso.
Posterior a la alineación y nivelación de las arcadas, se colocaron los arcos de acero 0.018 superior e inferior. Para iniciar la corrección de la clase III se utilizaron elásticos intrabucales clase III. (Figuras 11 y 12)
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Figura 12. Intraoral oclusal superior de progreso.
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A
B Figura 13. Fotografías de frente finales.
Dentista&Paciente
B Figura 14. Comparativa de progreso-final.
LO QUIERO… LO COMPRO
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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA
Figura 16. Lateral derecha final
Figura 15. Intraoral de frente final.
Figura 17. Lateral izquierda final.
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Resultados Análisis extraoral e intraoral final En el examen clínico extraoral final podemos observar la comparación de frente y de perfil. Paciente aparentemente simétrico y dolicofacial. (Figuras 13 y 14) En las fotografías intraorales finales tenemos que se cumplieron los objetivos planteados. Se obtuvo una adecuada oclusión, las relaciones molares clase III bilateral y relaciones caninas clase I bilateral. (Figuras 15-17) Estudios radiográficos En el análisis de los estudios radiográficos finales, vemos en la radiografía lateral de cráneo una mejor relación anteroposterior de los maxilares con la comparación de radiografías inicial y final. (Figura 18)
A Figura 18 A y B. Comparativa de inicio-final de la radiografía lateral de cráneo.
Dentista&Paciente
La duración total del tratamiento fue de 1 año 5 meses. Para la fase de retención se indicó un retenedor termoplástico superior y retenedor termoplástico inferior, retenedor fijo de canino a canino superior e inferior. (Figuras 19-21)
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La duración total del tratamiento fue de 1 año 5 meses
Figura 19. Retenedor termoplástico superior.
Figura 20. Hawley inferior.
ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA
Figura 21. Termoplástico superior e inferior.
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Discusión
Conclusiones
Las maloclusiones clase III pueden ser abordadas con diferentes mecánicas de tratamiento para mejorar únicamente las relaciones dentales o esqueléticas.²-⁴ En nuestro caso, se consideró el diagnóstico adecuado determinando que la clase III era debido a una deficiencia maxilar clase III esquelética, hiperdivergente, clase III bilateral molar, por lo cual se trató con camuflaje y se obtuvieron los resultados adecuados tanto funcionales como estéticos.
El tratamiento de camuflaje es una opción en casos de maloclusiones clase III limítrofes cuando el tratamiento quirúrgico se ha descartado por el paciente, ya sea por razones económicas o porque no desea que se le realice dicha intervención. Es un tratamiento conservador que mejora la estética facial, disminuye el prognatismo y permite obtener líneas medias coincidentes entre sí y con el plano sagital medio. T
Las maloclusiones clase III pueden ser abordadas con diferentes mecánicas de tratamiento para mejorar las relaciones dentales o esqueléticas
Referencias 1. 2. 3. 4. 5.
Canut Brisola JA. Ortodoncia Clínica. España: Salvat Editores, 1988. Proffit W, Fields H, Sarver D. Ortodoncia contemporánea. 4.ª ed. España: Elsevier, 2008. Moyers R. Manual de Ortodoncia. 4.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1992. Bishara S. Ortodoncia. Ciudad de México: McGraw Hill, 2003. Deguchi T, McNamara JA Jr. Craniofacial adaptations induced by chincup therapy in Class III patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2004;38(4):232-40. 6. Hata S, Itoh T, Nakagawa M, Kamagashira K, Ichikawa K, Matsumoto M et al. Biomechanical effects of maxillary protraction on the craniofacial complex. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2005;11(1):45-51. 7. Douglas A, White J, Gustovich D. American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics. Apr 2006;129(4):S111S118 [supplement].
Dentista&Paciente
LO QUIERO… LO COMPRO
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Revista
dentistaypaciente.com
Caso clínico
Dentista y Paciente No. 99 | Noviembre 2016
Fibroma osificante periférico Investigación clínica
Granuloma ulcerativo traumático con eosinofilia estromal Innovación odontológica
Uso del láser terapéutico de baja intensidad para el manejo de minitornillo infracigomático durante el tratamiento de ortodoncia Punto de vista
Biomecánica aplicada a brackets de autoligado interactivos prescripción Reyes Enciclopedia odontológica
ISSN: 1405-020X $35.00 MX
No. 99/Nov. 2016
Editorial Renascence
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