Implantología 5 by Dentista y Paciente

DENTISTA Y PACIENTE: EDICIÓN ESPECIAL DE IMPLANTOLOGÍA #5

Implante de zirconio

Straumann® PURE Ceramic

Atrofia severa vertical mandibular:

técnica de fresado parcial de la cortical del nervio dentario unida al crecimiento vertical con hueso autólogo y PRGF-Endoret

Rehabilitación sobre implantes utilizando PF Keep

CAD/CAM:

un abanico de posibilidades

Decisiones radicales

en implantología oral

Rehabilitación del paciente edéntulo

con sobredentaduras mediante sistemas combinados

Periimplantitis:

diagnóstico y tratamiento

EDITORIAL RENASCENCE

ISSN: 1405-020X

LATINDEX 17964 DENTISTAYPACIENTE.COM

Editorial

Dr. Juan Carlos García Lara Coordinación editorial y científica

Estimados colegas:

s un placer saludarlos nuevamente. Recuerdo que hace algún tiempo, al inicio de los años 90, la implantología ya era una corriente terapéutica que había llegado para quedarse; sin embargo, en aquellos años la experiencia clínica en nuestro país era muy escasa; particularmente hablando de los implantes oseointegrados como los conocemos hoy en día, la difusión de la información era muy limitada, tanto en tiempo como en contenido, por lo que tener acceso a ella resultaba muy difícil. Son muchas cosas las que han cambiado desde entonces: materiales, conceptos de biomecánica, diseños de implantes y partes protésicas, técnicas quirúrgicas, principios biológicos, técnicas de laboratorio y las comunicaciones. Hoy tenemos la oportunidad de ser parte viviente de esta historia al celebrar el quinto año y quinto volumen de esta obra, la cual recopila la experiencia clínica basada en los desarrollos académicos y científicos de las diversas ramas de la implantología actual, con aportaciones de profesionales nacionales e internacionales de gran renombre; así, tanto el colega recién integrado en esta área como el experto pueden tener acceso a material clínico que los guíe por un viaje en el fascinante mundo de la oseointegración. Este volumen nos llevará por las novedades de aditamentos retentivos de alta precisión y el cambio que representan en la calidad de vida para los pacientes edéntulos totales, las inovaciones en cuanto al uso clínico de implantes cerámicos, el uso de implantes cónicos como una constante en la actualidad, y hago especial mención de la guía de invaluable utilidad presentada en este número para la práctica clínica en cuanto al nuevo desafío que representa la periimplantitis. Esperando que en este número el conocimiento y la experiencia clínica aquí compartidos sean de su agrado y utilidad en su practica diaria, reciban un cordial saludo.

Médico Cirujano, Cirujano Dentista, Cirujano Maxilofacial, Cirugía de Cabeza y Cuello. Inicia su especialidad en 1986 como residente, titulándose en 1990. Posteriormente obtiene la certificación por el Consejo Mexicano de Cirugía Maxilofacial en 1991. Realiza la carrera de Medicina en 1990, titulándose cuatro años más tarde, lo que le permite convertirse en uno de los pocos cirujanos maxilofaciales certificados en tener doble grado universitario. Tiempo después realiza un entrenamiento en cirugía e implantes de cabeza y cuello en Europa (Bélgica y Suiza principalmente). Desde 1989 realiza reconstrucciones dentales con cirugía de implantes oseointegrados, siendo de los primeros especialistas a nivel nacional en incurrir en este tipo de terapias. A su regreso se desempeña como cirujano en el área de Oncología de cabeza y cuello en el Hospital General de México, enfocándose en oncología y reconstrucción maxilofacial, al mismo tiempo que dirige una campaña permanente de atención a labio y paladar hendido en el Estado de México, en las comunidades mazahuas, desarrollando su práctica en implantología osteointegrada. Es 1998 es nombrado presidente del Colegio Mexicano de Cirugía Oral y Maxilofacial en el periodo de 1998-2000. En 1999 es el primer mexicano en ingresar al Equipo Internacional de Implantología (ITI por sus siglas en inglés), agrupación con sede en Suiza que conjunta profesionales de todo el mundo en el área de investigación y educación en implantología. Después de 10 años de arduo esfuerzo funda junto con otros colegas la Sección México del ITI, perfilándose en esos momentos como la organización no gubernamental más importante en cuanto a investigación y educación de implantología basada en evidencia, donde funge como presidente en el periodo 2008-2012.

Especial de Implantología

Dentista&Paciente

DENTISTA Y PACIENTE PRESENTA

Implante de zirconio Straumann® PURE Ceramic

Atrofia severa vertical mandibular: técnica de fresado parcial de la cortical del nervio dentario unida al crecimiento vertical con hueso autólogo y PRGF-Endoret

Rehabilitación sobre implantes utilizando PF Keep (poliéter éter ketona)

CAD/CAM: un abanico de posibilidades

Implante bioactivo Acqua™

Implante Straumann® BLT Ø 2.9 mm

Alejandro Treviño, Alejandro Signorio, Thomas Graber, Liliana Acosta.

Francisco Cabrera.

Thomas Graber, Jonathan Omar Rodríguez Anaya.

Christian Navarro Herrera, Martin Alfonso Salinas Méndez.

Alejandro Treviño, Viannelly Medina, Brenda Papadopulos, Thomas Graber, Alejandro Signorio.

Eduardo Anitua.

Editorial Renascence S.A de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Hernández

Especial de Implantología

Producción y Circulación/Edson Hernández Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V.

Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Lic. Renato Muñoz

Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología, UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana, UABC Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas

Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología, UNAM. Especialista en Patología Bucal C. D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado, Facultad de Odontología, UABC M. C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico, Facultad de Odontología, UABC M. C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD, UABC William James Maloney, D. D. S. Clinical Associate Professor, New York University

Hacemos una mención especial en agradecimiento al enorme esfuerzo que el Dr. Juan Carlos García Lara hizo para la realización del quinto número de la edición especial de Implantología de Dentista y Paciente.

EDICIÓN ESPECIAL 63

103

Sistema de retención Straumann® Novaloc® para sobredentaduras

Restauración post extracción en zona estética

Decisiones radicales en impantología oral con el fin de obtener mejores resultados y mayor durabilidad en beneficio del paciente

Endodoncia o implantes

Rehabilitación del paciente edéntulo con sobredentaduras mediante sistemas combinados. Caso clínico

Periimplantitis: diagnóstico y tratamiento

Alejandro Treviño, Alejandro Signorio, Jaroslaw Urbanski.

Jessica Arias Espinoza.

Universidad Anáhuac México Norte C. D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C. D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la licenciatura de Cirujano Dentista C. D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la licenciatura de Cirujano Dentista

Dr. Juan Carlos Torales Castillo.

Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX.

Dr. Juan Carlos Torales Castillo, Dr. Juan Carlos García Lara.

Luisa M. Macouzet Guerrero.

Carlos D. Rubio, Ernesto Montoya Aguirre.

Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V.

Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de Mayo de 2018, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence.

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Especial de ImplantologĂa

EDICIÓN ESPECIAL DE IMPLANTOLOGÍA 5

IMPLANTE DE ZIRCONIO Straumann® PURE Ceramic

Alejandro Treviño.

Alejandro Signorio.

Thomas Graber.

Liliana Acosta.

Profesor de Prótesis e Implantología, División de Estudios de Posgrado, UNAM. Director de la Sección México del ITI y del Scholarship Center México.

Scholar del Scholarship Center México. Docente adjunto de la Universidad San Sebastián en Santiago, Chile

Estudio de Porcelana Suizo.

Residente de tercer año de la especialidad de Prótesis Bucal e Implantología en la División de Estudios de Posgrado, UNAM.

Dentista&Paciente

EDICIÓN ESPECIAL DE IMPLANTOLOGÍA 5

SABEMOS QUE EL TRATAMIENTO DE PACIENTES PARCIAL Y TOTALMENTE DESDENTADOS CON IMPLANTES DENTALES ES UNA MODALIDAD CIENTÍFICAMENTE ACEPTADA. EL TITANIO ES EL MATERIAL DE ELECCIÓN UTILIZADO CON MAYOR FRECUENCIA;1,2 SUS CARACTERÍSTICAS MECÁNICAS Y BIOLÓGICAS HAN SIDO BIEN DOCUMENTADAS CON RESULTADOS SATISFACTORIOS.3,4 UNA DE SUS PRINCIPALES DESVENTAJAS DESDE EL PUNTO DE VISTA ESTÉTICO ES SU COLOR GRIS, QUE PUEDE CREAR PROBLEMAS EN CASOS DE BIOTIPO GINGIVAL FINO O DE TITANIO VISIBLE.5,6

Figura 2. Superficie ZLA®.

Figura 3. Superficie SLA®.

xiste una demanda contemporánea de materiales libres de metales en la odontología que ha alentado la búsqueda de alternativas al titanio en la implantología dental.7-9 Como alternativa, el dióxido de zirconio estabilizado con itrio (YTZP) ha demostrado ser biocompatible y susceptible a los mecanismos de oseointegración. Este material se ha utilizado durante mucho tiempo en el campo de la ortopedia con muy buenos resultados. Hoy en día contamos con el implante Straumann® PURE Ceramic Monotype, que consiste en un implante y un pilar realizados en cerámica de dióxido de zirconio. Este nuevo implante posee un diseño monotipo y representa una alternativa para pacientes que demandan una alta estética y no desean tener nada metálico en su boca. (Figura 1)

pilar de 4 y 5.5 mm. De la misma forma que en los implantes de titanio Straumann, se utiliza una nomenclatura para identificar las piezas auxiliares del implante PURE Ceramic. Todos los componentes se pueden identificar con el código ND (narrow diameter) con un diámetro de hombro de 3.5 mm y RD (regular diameter) con un diámetro de hombro de 4.8 mm.

El implante Straumann® PURE Ceramic Mono type consiste en un implante y un pilar realizados en cerámica de dióxido de zirconio, hecho de una sola pieza; por lo tanto, no posee una conexión interna. Este nuevo implante cuenta con un diseño monotipo basado en las características de los implantes Straumann® PURE Ceramic, los cuales se pueden colocar con la caja quirúrgica de Straumann existente, empleando un procedimiento quirúrgico muy similar al protocolo quirúrgico de Bone Level. Los implantes PURE Ceramic se comercializan en dos diámetros endoóseos de 3.3 y 4.1 mm; cada uno de ellos está disponible en dos alturas de

Para obtener tratamientos de éxito y gran predictibilidad, la estructura de la superficie del implante juega un rol importante para alcanzar la oseointegración. El implante Straumann® PURE Ceramic incorpora la superficie ZLA®, basada en la documentada superficie SLA®; ambas se asemejan porque tienen una topo grafía con rugosidad macrométrica y micro métrica muy similar. Esta superficie está diseñada para ofrecer una estructura idónea para la adhesión celular. Estudios en animales han demostrado una oseointegración equivalente a la de la superficie de Ti-SLA® en lo que respecta a densidad ósea periimplantaria y al contacto hueso-implante (BIC). Además, datos de investigación publicados indican el mismo patrón de cicatrización, tiempo de cicatrización y mantenimiento óseo para la superficie ZLA® y SLA®; esto, junto con un corto periodo de cicatrización, de entre 6 y 8 semanas, le ayudan a reducir el riesgo de fracaso temprano. La superficie ZLA® demuestra rapidez y una oseointegración predecible, algo necesario para el éxito en el tratamiento con implantes. 10,11 (Figuras 2-4)

Valores medios de la densidad ósea periimplantaria2 70% 60% 50%

68.2 61.1

60.4

63.6

65.4

63.3

40% 30% 20% 10% 0% 4 semanas

Figura 1. PURE Ceramic Monotype.

Especial de Implantología

8 semanas

Figura 4. Valores de la densidad ósea periimplantaria entre Ti-SLA y ZrO² ZLA.

12 semanas

EDICIÓN ESPECIAL DE IMPLANTOLOGÍA 5

Produndidad de sondaje y medidas del ancho biólogico de los implantes de titanio y céramicos4 (valores medios) 3.0 mm 2.8

2.5 mm 2.3

2.0 mm 1.5 mm 1.0 mm

1.4 0.8

0.5 mm 0.0 mm Profundidad de surco (profundidad de sondaje)

Anchura biólogica (gingiva adherida)

Figura 5. Profundidad del surco y anchura bilógica entre Ti-SLA y ZrO² ZLA.

Ratios de supervivencia y de éxito del implante Straumann® PURE Ceramic; un año de seguimiento dentro de un estudio multicéntrico11 Supervivencia

97.6% n=41/42

Figura 6. Tasas de supervivencia y éxito.

Éxito

97.6% n=41/42

El tejido blando también juega un rol impor tante en el resultado estético. Un estudio en animales ha demostrado una reducida profundidad de sondaje y una mayor adhesión del tejido blando en el implante Straumann® PURE Ceramic comparado con un implante de titanio. Estas características podrían ayudar a los clínicos a mantener un perfil estético y natural a largo plazo. (Figura 5)

Diferentes estudios han reportado fracturas de implantes totalmente cerámicos, lo que demuestra la importancia de la estabilidad mecánica a largo plazo para tener un tratamiento predecible. El implante Straumann® PURE Ceramic está diseñado y fabricado para mitigar estos riegos por fractura e inestabilidad. Adicionalmente, se ha incorporado un proceso de producción altamente controlado. Por este motivo, cada implante debe pasar un test de calidad de resistencia mecánica de 360° antes de ser empaquetado y suministrado al cliente. La excelente resistencia mecánica del implante ha sido confirmada en un estudio clínico donde ninguna fractura fue reportada a un año de seguimiento. Estos altos estándares de calidad y sólidos datos de estudios permiten a pacientes y clínicos tener total confianza en la seguridad del tratamiento.12,13 (Figuras 6 y 7) El implante Straumann® PURE Ceramic Monotype esta indicado para la implantación bucal endoósea en el maxilar y la mandíbula, así como para la rehabilitación funcional y estética de pacientes parcialmente desdentados. Esta contraindicado su uso en situaciones con un desarrollo maxilar y mandibular incompleto, consumo de drogas o alcohol, alergias o hipersensibilidad a los componentes químicos del material de dióxido de zirconio: dióxido de zirconio (ZrO2), óxido de itrio (Y2O3), dióxido de hafnio (HfO2) y óxido de aluminio (Al2O3).

Procedimiento quirúrgico El procedimiento quirúrgico para el implante PURE Ceramic comprende 4 pasos: 1. Planificación preoperatoria. 2. Preparación básica del lecho implantario. 3. Preparación avanzada del lecho implantario. 4. Inserción del implante. (Figuras 8 y 9) 1. Planificación preoperatoria El diseño monotipo del Straumann PURE Ceramic necesita que la planificación de la colocación del implante sea muy rigurosa y detallada. Se recomienda realizar una planificación protésicamente guiada y también es importante definir un eje perfecto de inserción del implante durante la preparación del lecho implantario. Para planificar el posicionamiento del implante deben seguirse las tres reglas fundamentales y/o zonas de confort mesiodistal, vestíbulopalatino/lingual y coronoapical. (Figura 10) 2. Preparación básica del lecho implantario Para preparar el lecho implantario de utiliza la caja quirúrgica de Straumann. Para el implante PURE Ceramic se ha introducido un nuevo instrumento especifico en el procedimiento que se utiliza solamente durante la preparación básica del lecho implantario. Los indicadores de posición son instrumentos que representan la posición exacta del pilar, la altura del pilar y el cuello del implante. (Figuras 11 y 12)

Figura 7. Prueba de calidad ISO 14.80114.

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3. Preparación avanzada del lecho implantario En este paso se abarca el fresado del perfil, el cual debe realizarse para asegurar que no se aplique una fuerza excesiva sobre el implante durante la inserción y posteriormente la confor-

Implante de zirconio Straumann® PURE Ceramic

Figura 8. Vista frontal en oclusión céntrica.

4. Inserción del implante La pieza de inserción o montura no viene premontada. Es un instrumento que se utiliza específicamente para los implantes PURE Ceramic, el cual presenta las siguientes características: está fabricado de acero inoxidable de calidad médica con revestimiento duro no metálico, tiene un punto de rotura predefinido, presenta puntos de marcado para una perfecta orientación protésica del pilar, tiene un anillo retentivo para garantizar una retención segura y funciona mediante encaje a presión. (Figuras 15 y 16)

Procedimiento prostodóntico Figura 9. Vista oclusal. Ausencia del OD 14.

mación de la rosca de la misma manera en que se hace con un implante Bone Level, siendo éste un paso opcional que brinda la flexibilidad de ajustar el protocolo quirúrgico al tipo de hueso existente para poder alcanzar una estabilidad primaria óptima. (Figuras 13 y 14)

B Figura 10. Planeación preoperatoria.

El procedimiento quirúrgico para el implante PURE ceramic comprende 4 pasos: 1. Protección durante la fase de cicatrización. 2. Provisionalización. 3. Toma de impresión. 4. Restauración definitiva. 1. Protección durante la fase de cicatrización Se recomienda establecer un periodo de cicatrización de al menos 6 semanas para las situaciones con una buena calidad y cantidad ósea. Con calidades de hueso esponjoso, se recomienda esperar al menos 12 semanas. Debido al diseño en una sola pieza del implante, el pilar deberá protegerse frente a la masticación y la presión ejercida por la mejilla y la lengua cuando la estabilidad primaria sea reducida. Si se consigue una buena estabilidad primaria, se podrá colocar inmediatamente una restauración provisional sin oclusión funcional directa. (Figura 17)

C Figura 11. Indicador de posición.

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EDICIÓN ESPECIAL DE IMPLANTOLOGÍA 5

Figura 12. Indicador de posición siguiendo las zonas de confort.

Figura 13. Fresa de perfil.

Figura 14. Conformador de rosca.

Figura 15. Pieza de inserción, portaimplante, colocación del implante.

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Implante de zirconio Straumann® PURE Ceramic

Figura 16. Implante colocado (vista vestibular y oclusal).

Figura 17. Casquillo de protección con encaje a presión (vista vestibular y oclusal).

Figura 18. Casquillo provisional con óptima rugosidad (vista vestibular y oclusal).

2. Provisionalización El casquillo provisional sirve de base para la confección de la prótesis transitoria. Existen dos tipos de casquillos provisionales: para corona sin rotación y para puente con rotación. El casquillo provisional presenta una óptima rugosidad en su superficie para retener el material provisional, mientras que el cuello del casquillo es muy liso, lo cual reduce la adhesión de placa bacteriana. (Figuras 18-20) 3. Toma de impresión Se realiza por medio de la técnica de impresión a cucharilla cerrada. Los componentes codificados por colores corresponden con la altura del pilar: negro para 4 mm y blanco para 5.5 mm; debido a su alta precisión brindan una reproducción exacta de la situación intraoral. La respuesta táctil bien definida desde la conexión prostodóntica verifica el ajuste adecuado de los componentes. (Figuras 21 y 22)

Figura 19. Provisional.

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El implante PURE Ceramic debe restaurarse con coronas totalmente cerámicas. Figura 20. Provisional instalado (vista vestibular y oclusal).

Figura 21. Implante oseointegrado.

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Implante de zirconio Straumann® PURE Ceramic

B Figura 22. Toma de impresión y conexión del análogo.

Figura 23. Modelo de trabajo.

4. Restauración definitiva El implante PURE Ceramic debe restaurarse con coronas totalmente cerámicas. Se puede utilizar un procedimiento convencional o digital para fabricar una cofia cerámica o de zirconio y cargarla con porcelana feldespática o la fabricación de una corona de disilicato de litio o de óxido de zirconio de contorno completo. (Figuras 23-27)

Conclusiones

En la 5th Consensus Conference del International Team for Implantology (ITI) se publicaron las guías de tratamiento y recomendaciones clínicas para prótesis cementadas versus atornilladas, las cuales indican 5 recomendaciones para cada una de ellas.15 Recomendaciones clínicas para prótesis cementadas: 1. Para prótesis de brecha corta con márgenes en o por encima del nivel del tejido, para simplificar los procedimientos de laboratorio. 2. Para mejorar la estética cuando el acceso del tornillo pasa transoclusalmente o en casos de malposición del implante.

Figura 24. Coronas de óxido de zirconio y disilicato de litio.

Dentista&Paciente

EDICIÓN ESPECIAL DE IMPLANTOLOGÍA 5

Figura 25. Coronas de óxido de zirconio (ZrO²) en el modelo de trabajo.

C 3. Cuando se quiere una superficie oclusal intacta. 4. Para reducir los costos del tratamiento. 5. Se recomienda que el clínico entienda que los procedimientos implicados con la cementación de coronas soportadas con implantes no son simples y deben ser llevados con extrema precaución.

Figura 26. Coronas de disilicato de litio (LS²) en el modelo de trabajo.

Especial de Implantología

Recomendaciones clínicas para prótesis atornilladas: 1. En situaciones de mínimo espacio inter oclusal. 2. Para evitar usar cemento y por lo tanto la posibilidad de residuos de cemento (margen protésico ≥ 1.5 mm subgingival). 3. Cuando la recuperabilidad es importante. 4. En la zona estética, para facilitar el contorno y acondicionamiento de los tejidos en la zona de transición y el perfil de emergencia. 5. Para facilitar la retención, se recomienda colocar el implante protésicamente guiado. Por último, debemos recordar que las carac terísticas principales del implante Straumann® PURE Ceramic Monotype son las siguientes: 1. El diseño del implante está indicado para restauraciones cementadas. 2. Es la combinación de un implante Bone Level y un Tissue Level. 3. Tiene un color marfil para ofrecer una esté tica natural. 4. Cuenta con una topografía superficial ZLA™ comparable a Straumann® SLA®. 5. El procedimiento quirúrgico consta de cuatro pasos: planificación preoperatoria, preparación básica y avanzada del lecho implantario y colocación del implante. 6. El procedimiento prostodóntico también consta de cuatro pasos: protección durante la fase de cicatrización, provisionalización, toma de impresión y restauración final.

Implante de zirconio Straumann® PURE Ceramic

Figura 27. Fotografía final de la corona de óxido de zirconio (ZrO²) cementada. Material

Disilicato de litio (LS2)

Indicación

Carillas delgadas, carillas oclusales, inlays, onlays, coronas parciales

Método de cementación

Adhesiva

Óxido de zirconio (ZrO2)

Corona y puentes de 3 piezas hasta el segundo premolar

Adhesiva

Coronas y puentes

Autoadhesiva/ convencional

Adhesiva

Limpieza a presión

Grabado

5% ácido fluorhídrico (por ejemplo, IPS® Ceramic Etching Gel), 20 s

Acondicionamiento

Monobond® Plus, 60 s¹

Sistema de cementación

Variolink® Veneer, Variolink® II, Multilink® Automix

Multilink® Automix

Limpieza con AL²O³ a una presión máxima de 1 bar

SpeedCEM® Vivaglass® CEM

Multilink® Automix

SpeedCEM® Vivaglass® CEM

Tabla 1. Indicación y pasos para la cementación de coronas de LS² y ZrO² (Ivoclar-Vivadent).

BIBLIOGRAFÍA 1. Steinemann, SG. Titanium–thematerial of choice? Periodontol 2000, 2008;17:7-21. 2. Albrektsson T, Sennerby L, Wennerberg A. State of the art of oral implants. Periodontol 2000, 2008;47:15-26. 3. Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Branemark PI, Jemt T. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaw. Int J Oral Maxillofac Implants, 1990;5(4):347-59. 4. Jemt T, Chai J, Harnett J. A 5-year prospective multicenter follow-up report on overdentures supported by osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 1996;11:291-8. 5. Glauser R, Zembic A, Ruhstaller P, Windisch S. Five-year results of implants with an oxidized surface placed predominantly in soft quality bone and subjected to immediate oclusal loading. Int J Prosthodont, 2007;97: 59-68. Erratum in Int J Prosthodont, 2008;99(3):167. 6. Kohal RJ, Weng D, Bächle M, Strub JR. Loaded custom-made zirconia and titanium implants show similar osseointegration: an animal experiment. J Periodontol, 2004 Sep;75(9):1262-8. 7. Wohlwend A, Studer S, Schärer P. Das Zirkonoxid-Abutment ein neues vollkeramisches Konzept zur ästhetischen Verbesserung der Suprastruktur in der Implantologie. Quintessenz der Zahntechnik, 1996;22:364-81. 8. Heydecke G, Kohal R, Gläser R. Optimal esthetics in single-tooth replacement with the Re-Implant system: a case report. Int J Prosthodont, 1999;12:184-9. 9. Zembic A, Sailer I, Jung RE, Hämmerle CH. Randomized-controlled clinical trial of customized zirconia and titanium implant abutments for single-tooth implants in canine and posterior regions: 3-year results. Clin Oral Implants Res, 2009;20:802-8. 10. Gahlert M, Roehling S, Sprecher CM, Kniha H, Milz S, Bormann K. In vivo performance of zirconia and titanium implants: a histomorphometric study in mini pig maxillae. Clin Oral Implants Res, 2012 Mar;23(3):281-6. 11. Bormann KH, Gellrich NC, Kniha H, Dard M, Wieland M, Gahlert M. Biomechanical evaluation of a microstructured zirconia implant by a removal torque comparison with a standard Ti-SLA implant. Clin Oral Implants Res, 2012 Oct;23(10):1210-6. 12. Gahlert M, Burtscher D, Pfundstein G, Grunert I, Kniha H, Roehling S. Dental zirconia implants up to three years in function: a retrospective clinical study and evaluation of prosthetic restorations and failures. Int J Oral Maxillofac Implants, 2013 May-Jun;28(3):896-904. 13. Gahlert M, Kniha H, Weingart D, Schild S, Eickholz P, Nickles K, Bormann KH. Prospective Open Label Single Arm Study to Evaluate the Performance of Straumann® Ceramic Implants Monotype (CIM) in Single Tooth Gaps in the Maxilla and Mandible. Poster 252 at the 22nd Annual Scientific Meeting of the European Association of Osseointegration, 17-19 Oct. 2013, Dublin Ireland. 14. ISO Standard 14.801:2007. 15. Wittneben JG, Millen C, Bräger U. Clinical performance of screw versus cement- retained fixed implant-supported reconstructions. A systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants, 2014;29(Suppl):84-98.

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EDICIÓN ESPECIAL DE IMPLANTOLOGÍA 5

ATROFIA SEVERA VERTICAL MANDIBULAR: técnica de fresado parcial de la cortical del nervio dentario unida al crecimiento vertical con hueso autólogo y PRGF-Endoret

Eduardo Anitua. DDS, MD, PhD. Práctica privada en implantología oral, Fundación Eduardo Anitua, Vitoria, España. Investigador clínico, Fundación Eduardo Anitua, Vitoria, España. Director científico de Biotechnology Institute (BTI), Vitoria, España. Contacto: Dr. Eduardo Anitua, Fundación Eduardo Anitua. Dirección: Calle José María Cagigal 19, 01007, Vitoria, España. Teléfono: +34 945 160 653. Correo electrónico: eduardoanitua@eduardoanitua.com.

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EDICIÓN ESPECIAL DE IMPLANTOLOGÍA 5

EN LA CLÍNICA DENTAL SON CADA VEZ MÁS FRECUENTES LOS CASOS DE ATROFIAS VERTICALES SEVERAS. EL TRATAMIENTO DE ESTOS CASOS EN LA MANDIBULAR SIEMPRE HA SIDO UN RETO MUCHO MAYOR QUE EN EL MAXILAR SUPERIOR. EN GRAN MEDIDA ESTO SE DEBE AL TIPO ÓSEO (MÁS CORTICAL EN LA MANDIBULAR) Y A LA PRESENCIA DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR, QUE LIMITA NUESTRAS TÉCNICAS MUCHO MÁS QUE LA PRESENCIA DE OTRAS ESTRUCTURAS COMO LAS FOSAS NASALES O LOS SENOS MAXILARES.1

Figura 1. Recolección de hueso autólogo con el fresado para la inserción del implante.

o anterior unido a que la zona posterior mandibular presenta un menor riego sanguíneo y una limitación derivada de los tejidos blandos de difícil expansión para cubrir las cirugías de aumento óseo, complica aún más los resultados.2,3 Por esta razón, técnicas mínimamente invasivas como los implantes cortos y extracortos están cobrando cada vez mayor importancia, pues con siguen reducir la morbilidad de los pacientes y al mismo tiempo preservar al máximo los tejidos de éstos y reducir los costos del tratamiento en tiempo y dinero.3-6 Dichos implantes se presentan como una buena alternativa para estos casos mandibulares más complejos, pero existen situaciones en las que el reborde óseo residual es tan limitado en altura que no es posible la inserción directa de los implantes (aún en sus longitudes más reducidas de 5.5 mm). Para este tipo de atrofias se ha desarrollado la técnica presentada a continuación, que consiste en el fresado parcial o total de la cortical superior del canal dentario y la inserción del implante ligeramente supracrestal. Posteriormente, el hueso autólogo particulado obtenido del fresado y embebido en PRGF-Endoret (fracción 2) se coloca para lo grar los milímetros de crecimiento vertical necesarios. Este hueso es totalmente viable para su uso como injerto óseo particulado de bido principalmente a la cuidadosa técnica de obtención. La conservación de la viabili dad celular se ha demostrado mediante cultivos celulares de muestras obtenidas por esta técnica de fresado.7,8

Casos extremos en los que ni siquiera puede ser insertado un implante extracorto de forma convencional pueden ser rehabilitados mediante este protocolo, permitiendo un margen de 1-2 mm sobre la cresta para los casos más extremos. El propósito de este estudio es describir un abordaje mínimamente invasivo de los casos con grandes atrofias verticales mandibulares a través del fresado de la cortical del canal dentario analizando una serie de casos en los que se ponga en práctica esta técnica.

Material y métodos Descripción de la técnica En los casos en los que es preciso lograr un aumento vertical de 1-2 mm para la inserción de un implante extracorto puede utilizarse una técnica de aumento vertical convencional (injerto en bloque o particulado con o sin material de osteosíntesis). La técnica de crecimiento vertical que se presenta unida al fresado de la cortical del canal dentario tiene como principal factor diferencial que utiliza el propio implante como andamio para lograr el crecimiento óseo sobre el mismo, cubriendo la zona que se sitúa supracrestalmente. La mayoría de los estudios que trabajan en la regeneración de tejidos en general, y del tejido óseo en particular, sugieren que un armazón es esencial para producir la regeneración ordenada del tejido. Aunque las células aisladas tienen la capacidad para reformar su estructura tisular respectiva, lo hacen sólo hasta un punto limitado, ya que no tienen organización tisular intrínseca. Las modificaciones realizadas en la superficie de los implantes de titanio buscan en gran parte favorecer la adhesión de las células óseas y, por lo tanto, una mejor y más rápida oseointegración. Este hecho haría posible la regeneración vertical del hueso utilizando el implante como andamio para el mismo.9,10 Para la realización de esta técnica se ha desarrollado un protocolo de fresado específico que permite la preparación del lecho receptor, incluida la cortical superior del nervio dentario, con seguridad, evitando dañarlo. Este protocolo incluye un fresado creciente en diámetro, restándole una distancia de seguridad hasta el nervio dentario de -1 mm, a bajas revoluciones sin irrigación (“fresado biológico”).6,7 El hueso recolectado durante el fresado será conservado en PRGF-Endoret fracción 2 para lograr mantener la viabilidad celular del mismo. Posteriormente este injerto se activará con la adición de cloruro cálcico (1-2 gotas) para formar un coágulo estable en el que se encuentre embebido el injerto y pueda ser manipulado con mayor facilidad, y será utilizado como injerto óseo particulado para lograr el crecimiento vertical (Figuras 1 y 2). Este último milímetro será fresado con una fresa de corte

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Protocolo quirúrgico Antes de la inserción de los implantes se utilizará una premedicación antibiótica consistente en amoxicilina 2 g vía oral una hora antes de la intervención y paracetamol 1 g vía oral como analgésico. Posteriormente los pacientes proseguirán con un tratamiento de amoxicilina 500-750 mg vía oral cada 8 horas (según peso) durante 5 días. La intervención será realizada mediante anestesia local (troncular del nervio dentario inferior). El fresado se efectuará a baja velocidad (fresado biológico), guardando todo el hueso retirado, tal como se ha explicado anteriormente. El implante se colocará finalmente en posición con el motor quirúrgico prefijado a 25 Ncm, terminando la inserción del mismo con la llave de carraca manual para conocer exactamente el par de inserción.

Figura 2. Injerto óseo activado con PRGF-Endoret para su colocación en la zona de crecimiento vertical.

Figura 3. Secuencia de fresado para la inserción de un implante corto. Se puede observar en ella cómo el uso de la fresa de corte frontal permite acercarnos con mayor seguridad a la cortical del nervio dentario e incluso fresarla para ganar los milímetros necesarios para la inserción del implante.

frontal específica, desarrollada para el fresado de zonas próximas a estructuras anatómicas como el nervio dentario o la membrana de Schneider (en el maxilar superior). Con esta fresa se avanzará retirando la cortical superior del canal del nervio dentario lentamente. El neoalveolo que se está conformando deberá ser observado en todo momento con visión indirecta (a través de un espejo). Debido a que la altura de cresta ósea residual mandibular suele situarse a diferentes alturas en vestibular y lingual, se comenzará a ver en la zona de menor altura cómo al desvanecerse la cortical da paso a una sombra rojiza que se corresponde con el interior del canal dentario. Se avanzará en el fresado lo necesario para lograr la ganancia en altura total sumada con el crecimiento vertical, pudiendo ser necesario únicamente el fresado parcial sin llegar a retirar la cortical por completo. (Figura 4) Tras la cirugía, toda la zona intervenida se cubrirá con membranas de fibrina (PRGF-fracción 1 activada y retraída) y se realizará una sutura con monofilamento de 5/0 no reabsorbible para conseguir un cierre primario.

Finalmente se realizará un cierre primario mediante un monofilamento no reabsorbible de 5/0 y se retirará la sutura a los 15 días. El periodo de integración de los implantes es de 3 meses y transcurrido éste se realiza la segunda fase quirúrgica y colocación del pilar protésico con la posterior rehabilitación transcurridos 15 días desde la segunda fase quirúrgica. Estudio retrospectivo Para evaluar la eficacia de esta técnica se han analizado de forma retrospectiva casos en los que los implantes han sido insertados con el protocolo anteriormente descrito. Se seleccionaron pacientes con atrofia severa vertical de la mandíbula y un reborde residual menor de 5 mm en los que se insertaron implantes extracortos de longitud de 5.5 mm con el protocolo de fresado de la cortical superior del canal dentario unido al crecimiento óseo vertical con hueso particulado obtenido del fresado y humectado con PRGF-Endoret. Todos los pacientes fueron sometidos a un protocolo diagnóstico consistente en la realización de un TAC dental (Cone Beam), modelos y encerado diágnosticos. Desde éstos fue realizada una guía quirúrgica que se utilizó en la inserción de los implantes. La principal variable evaluada fue la supervivencia del implante seguida de la pérdida ósea crestal y la aparición de efectos secundarios producidos por la cirugía o la inserción del implante, así como la consecución del crecimiento vertical buscado. Se recolectaron para ello datos generales (demográficos, enfermedades previas, tratamientos farmacológicos) , datos relativos a los implantes (posición, diámetro, longitud) y datos de seguimiento (efectos secundarios, pérdida ósea, supervivencia del implante y milímetros de crecimiento vertical logrados). La medición de la pérdida ósea marginal se realizó en la última radiografía panorámica de seguimiento. Para la realización de las radiografías panorámicas todos los pacientes fueron colocados en la misma posición identificada

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Atrofia severa vertical mandibular

Figura 4. Imágenes esquemáticas del fresado parcial de la cortical del nervio dentario. A) Inicio del fresado; al mirar por el espejo vemos la cortical intacta. B) La cortical comienza a desvanecerse en un punto, fruto de la diferente altura de las tablas vestibular y lingual, por ello se visualiza una zona rojiza en uno de los extremos del neoalveolo. C) Fresado avanzado de la cortical, donde se aprecia cómo se ha desvanecido gran parte de cortical superior.

mediante marcas en el suelo para la posición de los pies, olivas auditivas para fijar la posición de la cabeza, calibre láser para establecer el correcto plano bipupilar y la línea media facial, así como un mordedor y un apoyo para la barbilla. Una vez obtenida la radiografía en formato digital fue calibrada mediante un software específico (Sidexis) a través de una longitud conocida en la radiografía como es el implante dental. Una vez introducida la medida de calibración, el programa informático realizó un cálculo basado en ésta para eliminar la magnificación, pudiendo realizar mediciones lineales exentas de este error. La pérdida ósea crestal fue medida en dos puntos: mesial y distal de cada implante. El crecimiento vertical fue medido en todos los casos. Para ello se registró la distancia entre el hombro del implante y la cresta ósea en la cirugía a través de una medición directa mediante una sonda periodontal milimetrada en tres puntos: distal, medial y mesial. Tras un periodo medio de 3 meses, se procedió a la realización de la segunda fase quirúrgica; en

ésta se realizó de nuevo la misma medición, anotando el crecimiento vertical logrado. Análisis estadístico La recolección de los datos estadísticos y su análisis fue realizado por dos investigadores diferentes. La medición de la distancia mediante la sonda periodontal milimetrada fue llevada a cabo por un único clínico tanto en la primera fase (inserción de los implantes) como en la segunda cirugía (a los tres meses de la inserción de los implantes). Fue realizado un test de Shapiro-Wilk sobre los datos obtenidos para constatar la distribución normal de la muestra. Las variables cualitativas se describieron mediante un análisis de frecuencias. Las variables cuantitativas se describieron mediante la media y la desviación estándar. La supervivencia de los implantes se calculó mediante el método de Kaplan-Meier. Para la determinación del crecimiento vertical logrado se realizó el análisis de la diferencia entre la medición inicial y final con

Figura 5. Radiografía inicial del paciente, donde se observa el cuadrante a tratar.

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un test t de Student para muestras pareadas. Los datos fueron analizados con SPSS v15.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Resultados Fueron reclutados siete pacientes (seis mujeres y un hombre) en los que se insertaron diez implantes extracortos de 5.5 mm de longitud, realizándose el fresado de la cortical superior del canal dentario (en diferente porcentaje); se colocó hueso óseo particulado del fresado para lograr crecimiento vertical. La media de edad de los pacientes del estudio fue de 60 +/- 9 años. La media de altura de la cresta ósea residual fue de 4.55 mm +/- 0.62 mm. Todos los implantes fueron colocados en posiciones de primer y segundo molar mandibular, siendo la localización predominante la posición 46 (41.7% de los casos). Durante el periodo de seguimiento no se reportó ningún efecto adverso derivado del fresado de la cortical del nervio dentario o fenómenos adversos de otra índole.

La media de seguimiento de los pacientes fue de 52.08 +/- 12 meses desde la inserción del implante. Ningún implante se perdió durante el periodo de seguimiento, reportándose una tasa de supervivencia acumulada del 100%. La media de la pérdida ósea mesial de los implantes fue de 0.07 mm +/- 0.97 y la media de la pérdida ósea distal fue de 0.3 mm +/- 0.70. En cinco de los casos se logró un 100% del crecimiento vertical pretendido, en uno de los casos se logró el 90%, el 60% se logró en dos casos, el 35% en tres casos y en un caso no se logró crecimiento vertical. En las Figuras 5-12 se muestra uno de los pacientes incluidos en el estudio con 5 años de seguimiento.

Discusión

7 Figura 6 y 7. Imágenes de planificación del TAC. Podemos ver en ellas como la diferencia en altura en la zona vestibular y lingual se hace evidente en el corte de planificación del TAC.

Figura 8. Imagen quirúrgica del fresado de la cortical superior del nervio dentario.

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Las técnicas de aumento óseo vertical empleadas de rutina en la consulta odontológica tienen por lo general enfoques menos conservadores que

Atrofia severa vertical mandibular

Figura 9. Imagen de la cirugía implantológica, donde se muestra la inserción de los implantes del cuarto cuadrante y cómo el implante más distal extracorto ha sido insertado supracrestal para lograr crecimiento vertical.

Figura 10. Radiografía posoperatoria con los implantes del cuarto cuadrante insertados.

Figura 11. En la reentrada quirúrgica para la segunda fase se observa cómo se ha logrado el crecimiento vertical buscado.

la técnica descrita en este artículo. El empleo de materiales de osteosíntesis, injertos y membranas para regeneración tisular guiada hace que las cirugías y los costos de los tratamientos sean mayores.11-14 En este artículo, el fresado a bajas revoluciones permite recolectar hueso autólogo obtenido del propio fresado sin tener que realizar cirugías accesorias. La mezcla de este hueso con PRGF-Endoret añade factores de crecimiento al hueso autólogo, lo que facilita su integración, además de proporcionarle la adhesividad de la fibrina, lo que hace que el injerto sea más estable y presente adhesión per se. Además, cubrir toda la cirugía con una membrana de fibrina autóloga hace innecesario el uso de membranas accesorias.14 Por otro lado, además de reducir las cirugías y la morbilidad de las mismas, los implantes cortos presentan una supervivencia similar a Figura 12. Prótesis definitiva a los 5 años de su inserción. El hueso se mantiene estable y no existen pérdidas óseas ni problemas derivados de la cirugía en el nervio dentario inferior.

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la de los implantes de longitud convencional, por lo que la realización de grandes técnicas de reconstrucción para insertar implantes de longitud convencional no se justifica si se piensa en el bienestar del paciente. Recientes estudios han demostrado que el uso de implantes cortos en casos de atrofias severas es comparable a la realización de aumento óseo vertical y posterior inserción de implantes de longitud convencional en cuanto a pérdidas óseas y a supervivencia del implante.15 En una reciente revisión sistemática con metaanálisis se ha reportado una supervivencia acumulada para los implantes cortos de 98.7% al año y de 93.6% a los 5 años.16 La supervivencia para los implantes considerados de longitud convencional para los mismos tiempos se sitúa en 98% y 90.3% respectivamente.16

Conclusiones La combinación de implantes extracortos y la técnica de fresado del canal dentario para rebordes residuales mandibulares en los que no es posible la inserción directa de implantes de 5.5 mm de longitud de otro modo es una técnica que podemos considerar predecible. Ningún paciente ha sufrido efectos secundarios irreversibles por el empleo de la técnica y la supervivencia de los implantes y las pérdidas óseas son similares a las de implantes de longitud convencional. Aun así, consideramos que más estudios en los que se implemente esta técnica son necesarios para demostrar su predictibilidad y eficacia.

En una reciente revisión sistemática con metaanálisis se ha reportado una supervivencia acumulada para los implantes cortos de 98.7% al año y de 93.6% a los 5 años. BIBLIOGRAFÍA 1. Urban IA, Monje A, Wang HL, Lozada J, Gerber G, Baksa G. Mandibular Regional Anatomical Landmarks and Clinical Implications for Ridge Augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent. 2017;37:347-353.Urban IA, 2. 2. Monje A, Lozada J, Wang HL. Principles for Vertical Ridge Augmentation in the Atrophic Posterior Mandible: A Technical Review. Int J Periodontics Restorative Dent. 2017;37:639-645 3. Aghaloo TL, Moy PK. Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22 Suppl:49-70. Review. Erratum in: Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23:56. 4. Esposito M, Cannizarro G, Soardi E, Pellegrino G, Pistilli R, Felice P: A 3-year post-loading report of a randomised controlled trial on the rehabilitation of posterior atrophic mandibles: short implants or longer implants in vertically augmented bone? Eur J Oral Implantol. 2011; 4:301 5. Ucer C, Yilmaz Z, Scher E, Suzuki J, Renton T. A Survey of the Opinion and Experience of UK Dentists Part 3: An Evidence-Based Protocol of Surgical Risk Management Strategies in the Mandible. Implant Dent. 2017;26:532540. 6. Kim HS, Kim YK, Yun PY. Minimal invasive horizontal ridge augmentation using subperiosteal tunneling technique. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2016;38:41. 7. Anitua E, et al. BTI: un nuevo protocolo para el fresado, colocación de implantes y obtención de hueso autologo. Implant Dialogue 2004;4: 20-27. 8. Anitua E, et al. A novel drilling procedure and subsequent bone autograft preparation: a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:138-145. 9. Alkhraisat MH, Rueda C, López Cabarcos E. Strontium ions substitution in brushite crystals: the role of strontium chloride. J Funct Biomater. 2011;31;2:31-8. 10. Alkhraisat MH, Cabrejos-Azama J, Rodríguez CR, Jerez LB, Cabarcos EL. Magnesium substitution in brushite cements. Mater Sci Eng C Mater Biol Appl. 2013;1;33:475-81. 11. Anitua E, Alkhraisat MH, Piñas L, Orive G. Efficacy of biologically guided implant site preparation to obtain adequate primary implant stability. Ann Anat. 2015 May;199:9-15. 12. Tinti C, Parma-Benfenati S, Polizzi G. Vertical ridge augmentation: what is the limit? Int J Periodontics Restorative Dent. 1996;16:220-229. 13. Canullo L, Malagnino VA. Vertical ridge augmentation around implants by e-PTFE titanium-reinforced membrane and bovine bone matrix: a 24- to 54-month study of 10 consecutive cases. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23:858-866. 14. Torres J, Tamimi F, Alkhraisat MH, Manchon A, Linares R, Prados-Frutos JC, et al. Platelet-rich plasma may prevent titanium-mesh exposure in alveolar ridge augmentation with anorganic bovine bone. J Clin Periodontol. 2010;37:943-951. 15. Nisand D, Picard N, Rocchietta I: Short implants compared to implants in vertically augmented bone: a systematic review. Clin Oral Implants Res 26 Suppl 11:170, 2015 16. Lee SA, Lee CT, Fu MM, Elmisalati W, Chuang SK: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials for the management of limited vertical height in the posterior region: short implants (5 to 8 mm) vs longer implants (> 8 mm) in vertically augmented sites. Int J Oral Maxillofac Implants

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Thomas Graber .1 Miembroactivo de la American Prosthodontic Society, de la Pierre Fauchard Academy y del International Team of Implantology (ITI)

Jonathan Omar Rodríguez Anaya. Estomatólogo. Maestro en Ciencias Estomatológicas en Rehabilitación Oral. Certificado por el Colegio Mexicano de Rehabilitación Oral y Maxilofacial A.C. Miembro de la American Prosthodontic Society. Asesor Clínico en CAD/CAM México y en Estudio de Porcelana Suizo S.A. de C.V. Práctica privada en Oral Design México, Cuernavaca, Morelos, y en IntelliDent, Puebla, Puebla.

1 Nacido en 1963 en Horgen, Suiza. Educación en Tecnología Dental de 1979-1983 en Zurich, Suiza. 1984-1987: Práctica y desarrollo en cerámica dental y prótesis sobre implantes con Swiss Quality Dental Ceramics en Los Angeles, California. 1988: Fundación de Estudio de Porcelana Suizo en Cuernavaca, Morelos, laboratorio propio con tecnología europea en México, con énfasis en cerámica dental. 1993: Primeros pasos en cerámica sobre refractario (primeras carillas en México), y después en cerámica prensada e In-Ceram. 1990-2003: Desarrollo de casos exitosos con aditamentos, prótesis removible y casos de implantología. Conferencista y asesor desde 1990 para varias compañías dentales internacionales. Liderazgo en Centro y Sudamérica con los sistemas de restauración bucal CAD/CAM más avanzados del mundo, como Cerec, Procera, Etkon, E4D, 3Shape, DT2, VHF, Roland.

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EL USO DE TECNOLOGÍA CAD/CAM (COMPUTER-AIDED DESIGN/COMPUTER-AIDED MANO FACTURING) HA IDO EN AUMENTO EN CONSULTORIOS Y LABORATORIOS DENTALES. ESTA TECNOLOGÍA PERMITE EL DISEÑO Y FABRICACIÓN DIGITAL DE PRÓTESIS DENTALES, LO QUE POSIBILITA PROCESOS DE TRABAJO MÁS EFICACES EN CLÍNICA Y LABORATORIO. ¿PERO CUÁL ES SU RELEVANCIA EN TÉRMINOS PRÁCTICOS EN LA ODONTOLOGÍA,? ¿ES EL FUTURO DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL?, ¿SUSTITUYE PROCESOS Y FORMAS DE TRABAJO?, ¿VALE LA PENA INVERTIR EN ESTA TECNOLOGÍA? ÉSTAS SON PROBABLEMENTE ALGUNAS DE LAS PREGUNTAS QUE NOS HACEMOS CUANDO ESCUCHAMOS O VEMOS TRABAJOS REALIZADOS CON ESTA TECNOLOGÍA Y DONDE TAL VEZ VISLUMBRAMOS EL FUTURO DE NUESTRA PRÁCTICA PROFESIONAL, PERO DE MANERA DISTANTE, COMO UN FUTURO QUE NOS AGUARDA, TENIENDO CONFIANZA EN QUE AÚN FALTA TIEMPO PARA QUE NOS ALCANCE.

i describiéramos en términos simples la tecnología CAD/CAM en odontología, podríamos decir que es una poderosa herramienta que nos permite optimizar procesos, utilizar nuevos formatos de materiales dentales, mejorar la comunicación con el laboratorio dental, acortar distancias y alcanzar altos niveles de precisión; asimismo, con gran interés se convierte también en un instrumento de autocrítica para mejorar nuestra práctica. Sería un poco aventurado asegurar que el futuro de la odontología es la completa digitalización y mecanización de procesos, pero la realidad es que es la tecnología CAD/ CAM en odontología lleva un desarrollo de más de 30 años. En 1973 François Duret propuso su uso en nuestra rama, y en 1980 Werner y Brandest patentaron la que sería la marca de sistemas CAD/CAM dentales más conocida: CEREC.1 Ha sido un largo camino en donde la curva de aprendizaje ha sido extensa y ha llevado a obtener niveles de precisión que en términos generales oscilan entre 120 y 75 μ, rangos de discrepancia en prótesis fijas que durante décadas hemos considerado aceptables, y tal ha sido el éxito en la aplicación de esta herramienta que los esfuerzos no van sólo dirigidos al perfeccionamiento en la realización de coronas, sino a una incursión eficaz y efectiva en cada una de las ramas de la odontología.2,3

Alcances de la tecnología CAD/CAM Probablemente las herramientas de diagnóstico más efectivas en nuestra práctica diaria serían modelos de estudio, fotografías y radiografías. No es de interés de esta lectura ahondar en las múltiples ventajas que ofrecen y del valor diagnóstico que proporcionan; intentaremos enfocarnos en los avances tecnológicos y la utilidad real que proporcionan. Cada vez es más frecuente analizar una radiografía frente a un monitor en lugar de un negatoscopio, y ahora gracias a la tecnología CAD/CAM es posible analizar en la pantalla modelos en tres dimensiones con la ayuda de un escáner intraoral que proporciona información a color y con una resolución que rivaliza con cámaras convencionales, registrando a la perfección tejidos blandos, órganos dentales con su respectiva anatomía, textura, color, oclusión, etc., lo que nos lleva a detectar múltiples situaciones clínicas y a tener un registro virtual de las condiciones de nuestro paciente. (Figuras 1-3)

Análisis de caso clínico Paciente masculino de 54 años de edad. En la exploración clínica presenta presencia de prótesis provisionales con segmentos desajustados y fracturados, exponiendo márgenes, caries

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4 secundarias, ausencia de múltiples órganos dentales, enfermedad periodontal crónica generalizada y movilidad grado 3 en el sector anterior inferior. (Figuras 1-3, 16) Al retirar las prótesis provisionales se aprecian accesos camerales en varios de los órganos dentales, obturados con material de restauración intermedia (Figuras 4-6); al analizar sus radiografías se aprecian múltiples lesiones periapicales. El paciente no presenta dolor, pero refiere problemas fonéticos y una inestabilidad en su mordida. En la primera cita, además de la exploración clínica de rutina, se procede a tomar una radiografía panorámica digital, fotografías y un escaneo intraoral (escáner intraoral Carestream cs600) con y sin provisionales.

5 En esa misma sesión se realiza una profilaxis y la repreparación de los órganos dentales superiores de la manera más conservadora posible, haciendo sólo el desgaste necesario en zonas específicas para proporcionar mayor grosor a los provisionales, tomando en cuenta

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escáner intraoral Carestream cs600 proporciona archivos STL en formato libre que pueden ser utilizados en las plataformas de diseño CAD/ CAM más utilizadas. Una vez analizados todos los elementos de diagnóstico se realiza el diseño digital de los nuevos provisionales con la ayuda del software de diseño CAD de la compañía 3Shape; este diseño puede ser compartido de la manera más sencilla posible: en un correo electrónico con capturas de pantalla del diseño CAD. Entonces, utilizando otra herramienta como Keynote (Mac) o PowerPoint (Windows) se realizan trazos para guiar el diseño de los provisionales (Figura 8). Esto en conjunto con toda la información previamente compartida y el seguimiento del caso vía telefónica, correos electrónicos o mensajes dan como resultado la optimización de la comunicación, en donde las distancias se acortan y el flujo de trabajo se optimiza.

6 que en este punto no se han analizado a detalle todos los elementos de diagnóstico para realizar un plan de tratamiento. Se procede a rebasar con acrílico los provisionales y antes de colocarlos y de cementarlos en boca se realizan ajustes oclusales en la prótesis provisional, eliminando contactos prematuros y llevando a céntrica manualmente. Se obtiene un nuevo escaneo de los órganos dentales (Figura 7) y para lograr el registro de mordida se utiliza un pequeño jig anterior de Pattern Resin (GS America) que conservó la posición deseada de la mandíbula (céntrica y dimensión vertical) durante el escaneo. El siguiente paso es mandar toda la información posible al laboratorio dental; esto se logra de manera muy sencilla, subiendo a la nube los archivos generados por el escáner para que el laboratorio pueda descargarlos en cuestión de minutos. Es de interés mencionar que el

Aprobado el diseño de los provisionales (Figuras 9-12), el material seleccionado para la confección de éstos es el grafeno, un material compuesto por carbono puro y una estructura similar al grafito, con una densidad similar a la fibra de carbono, extremadamente duro (cien veces más resistente que una hipotética lámina de acero del mismo espesor, flexible y elástico). Este material hace reacción química con otras sustancias para producir compuestos de diferentes propiedades, dotándolo de un gran potencial de desarrollo; esta característica ha llevado a la odontología a importarlo dentro de su gama de materiales dentales.8 Para dotarlo de una mejor estética fue ligeramente estratificado con Nexco de Ivoclar Vivadent, para darle una apariencia más cálida y natural. (Figuras 13 y 14) Como resultado se obtuvo una restauración provisional, con alto valor estético y funcional, que nos dio pauta para preparar en pocas citas al paciente para el resto de tratamientos ne-

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cesarios para su rehabilitación integral: tratamiento periodontal, tratamiento de conductos, colocación de postes, colocación de implantes, todo desde una zona de gran confort para el paciente y predecible para el clínico. Se puede notar de manera tangible un gran cambio en el paciente. (Figura 16)

Dado que no fueron utilizados hilos retractores para obtener mejor definición de los márgenes fue necesario realizar un pequeño rebase con acrílico autocurable para obtener el sellado ideal de los provisionales; igualmente se realizaron pequeños ajustes oclusales. Para la determinación de la dimensión vertical se tuvieron consideraciones faciales, se evaluó la presencia o ausencia de pseudoprognatismo, alteraciones del contorno facial, borde bermellón, comisuras labiales, estructura dental remanente y oclusión.

Se tuvieron los siguientes criterios de éxito en esta rehabilitación con provisionales: 1. Criterio de carga negativo. Cuando no existe signo alguno de tensión u holgura en las articulaciones al aplicar una carga vertical. 2. Apretamiento dental negativo. Cuando no hay signos de tensión u holgura en las articulaciones o dientes. 3. Sin interferencias posteriores. 4. Ausencia de fremitus. 5. Prueba de estabilidad. Sin presencia de desgaste y fracturas. 6. Prueba de confort. Completo confort de labios, rostro y dientes, sin preocupaciones fonéticas.

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7. Prueba estética. El paciente y el clínico están completamente satisfechos con la apariencia.5-7

intraoral) para poder diseñar un guía quirúrgica en el progama BlueSky Bio.(Figuras 18-20)

Para tener un registro físico de la situación inicial del paciente, se hicieron un par de modelos impresos de éste y se montaron en un articulador semiajustable con ayuda de un arco facial con el objeto de tener un punto de partida estable y tangible en caso de que los criterios de éxito hubieran sido negativos. (Figura 17) Todo el trabajo realizado hasta ahora no termina con unos buenos provisionales; lo anterior da pauta para ir más allá en el plan de tratamiento del paciente, dándonos las herramientas para crear guías quirúrgicas para la colocación de implantes y una proyección completa del plan de tratamiento. Para la realización de las guías quirúrgicas fue necesario un archivo en formato DICOM obtenido de una tomografía, mismo que fue empalmado a un archivo STL (escaneo

Conclusión La tecnología CAD/CAM ofrece múltiples ven tajas sobre los métodos convencionales; probablemente la ventaja más destacada es el tiempo: al recolectar información con un escáner oral obtenemos información valiosa en cuestión de minutos. Si bien es cierto que se obtiene la misma información que en un modelo de yeso convencional, hay muchos factores de error que se depuran en el proceso digital, en donde es posible evaluar de manera inmediata la calidad del registro en tiempo real y pudiendo realizar las modificaciones y correcciones pertinentes directamente sobre el paciente; en cuestión de minutos es posible enviar y recibir la información recolectada a nuestro laboratorio dental, quien puede participar de manera más efectiva en la elaboración de la prótesis dental.

La tecnología CAD/CAM ofrece múltiples ventajas sobre los métodos convencionales; probablemente la ventaja más destacada es el tiempo.

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20 La obtención de un modelo digital abre la posibilidad de un registro preciso y detallado de la situación inicial del paciente, que puede ser compartida no sólo al laboratorio dental sino a otros especialistas involucrados en el caso; este archivo en conjunto con otros elementos permite realizar el diagnóstico y planeación de otros tratamientos: ortodoncia,

prótesis provisionales y definitivas, guardas oclusales, guías quirúrgicas para la colocación de implantes, etc. Con un solo archivo digital del paciente se pueden planear y realizar cada uno de los tratamientos mencionados al unísono si así se requiriese en un tiempo considerablemente menor al que tomaría realizarlo con métodos convencionales.

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Dr. Christian Navarro Herrera.

Dr. Martin Alfonso Salinas Méndez.

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LAS SUPERFICIES DE IMPLANTES DÍA A DÍA VAN CAMBIANDO PARA FAVORECER EL ÉXITO EN LA OSTEOINTEGRACIÓN DE HUESO-IMPLANTE (BONE IMPLANT CONTACT). TAL ES EL CASO DE LA NUEVA GENERACIÓN DE SUPERFICIES DE IMPLANTES BIOACTIVAS, LA CUAL BUSCA TENER UN PROCESO DE OSTEOINTEGRACIÓN MÁS RÁPIDO Y PREDECIBLE.

a casa Neodent® ha revolucionado el concepto de la superficie de implantes introduciendo la superficie hidrofílica Acqua™.

Creada para aumentar la calidad de los implantes Neodent®, la tecnología fisicoquímica de la superficie hidrofílica Acqua™ promueve un mejor resultado en los tratamientos de baja densidad ósea, permitiendo un posoperatorio más predecible.

La superficie Acqua™ se obtiene por medio de un proceso fisicoquímico que consigue mantener la electronegatividad de la capa de óxido de titanio, promoviendo el aumento de energía superficial del implante. Esto da como resultado el esparcimiento de la sangre a lo largo del implante (humectabilidad). La humectabilidad es un concepto importante en la accesibilidad a la superficie del implante para los medios biológicos acuosos como la sangre; la humectabilidad se hace más evidente cuando la hidrofilia interacciona con otras características de la superficie del implante, como la topografía y la rugosidad. La humectabilidad se realiza a través del ángulo de contacto que resulta de la relación de una gota con la superficie del implante. La superficie Acqua™ ofrece de manera predecible una solución segura para una rápida formación de hueso alrededor del implante y una mejor regeneración ósea asociada al tratamiento con biomateriales; es una superficie innovadora diseñada para el éxito de la osteointegración.

Caso clínico

Paciente femenino de 30 años, sistémicamente en salud, a la exploración bucal presenta movilidad de órgano dentario incisivo central superior izquierdo (21 FDA) con inflamación generalizada de las encías. Se toma radiografía periapical de la zona de los incisivos centrales (Figura 1), en la cual se observa perdida ósea

2 a nivel del OD 21 y raíz enana de este mismo órgano dentario. Se procede a realizar saneamiento básico (profilaxis) con ultrasonido; se toman impresiones de arcada superior e inferior para digitalizar los modelos de estudio (Figura 2); para realizar planeación digital se toma la tomografía completa Cone Beam. (Figuras 3-5)

Planeación 3

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Se inicia con la planeación digital tanto de la cirugía como de la prótesis. Para la planeación

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digital quirúrgica y protésica se utiliza un sofisticado programa de planeación de implantes coDiagnostiX (Dental Wings); en este programa se empatan la tomografía tomada y los modelos de estudios digitalizados (archivo STL) y se escoge el tipo de implante a colocar. En este caso se hizo la planeación con diversos implantes de la casa Neodent® con varios diámetros y longitudes, y se optó por un implante Drive de 4.3 mm de diámetro por 11.5 mm de longitud, con superficie Acqua™ a 2 mm intraóseo, y se decidió colocar un muñón Universal Exact de 3.3 × 6 mm para la prótesis cementada inmediata si fuera el caso y la cirugía permitiera la carga inmediata (Figuras 5-9); terminando se exporta la planeación digital para imprimir la guía quirúrgica para la cirugía guiada con Neodent®. (Figura 10)

Cirugía El día de la cirugía se da medicamento preoperatorio como antibiótico profiláctico 600 mg de clindamicina cápsulas vía oral una hora antes del procedimiento y ketorolaco 30 mg tabletas sublinguales vía sublingual 15 minutos antes de comenzar la cirugía.

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Implante bioactivo Acqua

8 Se realiza la antisepsia de la zona a operar con clorhexidina al 0.12 % y se procede a aplicar anestesia local. Se colocan dos cartuchos de mepivacaína con epinefrina al 2% por técnica infiltrativa en la zona del OD 21. (Figuras 11 y 12)

Se inicia el procedimiento quirúrgico realizando la extracción lo menos traumática posible utilizando periotomos y fórceps (Figuras 13-16). Después de la extracción se hace un curetaje con cuidado para no dejar ningún resto de

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la encía (aproximadamente 3 mm) a las mismas revoluciones y fuerza utilizando un prolongador de brocas; se prosigue con la fresa cónica de 3.5 a la misma profundidad que con la 2.0 (Figura 18); siguiendo con el fresado se utiliza una fresa cónica de 4.3 con la misma fuerza y velocidad que la anterior pero a una distancia de 13 mm a nivel de la encía, no del hueso, para realizar la técnica de subfresado y controlar el torque para tener la estabilidad primaria adecuada para una carga inmediata (Figura 19).

tejido que pudiera afectar la osteointegración y se hace un lavado con clorhexidina al 0.12%. Se decide no seguir adelante con la cirugía guiada. Se continúa con el fresado del lecho a implantar con el kit quirúrgico de Neodent® para implantes cónicos; utilizando una fresa de lanza se empieza el fresado a 600 rpm con un torque a 30 Ncm a una profundidad de 8 mm sólo para marcar la zona (Figura 17); se continúa con la fresa 2.0 hasta 16 mm contando la altura de

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Implante bioactivo Acqua

20 Se coloca el implante Drive 4.3×11.5 mm; este tipo de implante está indicado para hueso tipo III y IV y en implantes postextracción, ya que por sus cuerdas cuadradas tiene un alto poder de compactación para excelente estabilidad primaria (Figuras 20 y 21). Se introduce el implante con motor a una velocidad de 40 rpm a 35 Ncm hasta unos 10 mm de longitud (Figura 22) para después seguir bajando el implante de forma manual con una matraca con torquímetro para tener una medición del torque alcanzado. (Figura 23)

El implante se introduce 2 mm intraóseo a un torque de 40 Ncm; se mide con un aparato llamado Osstell, el cual proporciona un análisis de la frecuencia de la resonancia para determinar la estabilidad del implante y el proceso de osteointegración mediante valores en ISQ. Al realizar la medición con el SmartPeg de Osstell al momento de la cirugía se tiene un valor de 76 ISQ (Figura 26), con una posición más hacia palatino para preservar más la tabla vestibular y tener un aspecto más natural y estético. (Figuras 24 y 25)

Prótesis provisional inmediata 22

Tras el procedimiento quirúrgico sin complicaciones y con valores de torque de 40 Ncm y 76 ISQ se procede a realizar la carga inmediata, utilizando el kit de selección protésica de Neodent® se hacen pruebas de cada aditamento protésico con altura de muñón, transmucoso y anchura. Se elige un muñón CM Exact de 3.3 mm de anchura, 6 mm de altura y 2.5 de

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Technical explanation

ISQ has a non-linear correlation to micro mobility. Micro mobility decreases >50% from 60 to n70 ISQ7,8 60

Low stability

ISQ<60 Implant at risk monitor ISQ1,6

Indication Surgical protocol Restorative protocol

Medium stability

ISQ 60-65 Full splint (immediate loading) 2-stage Traditional loading1,6

High stability

ISQ

ISQ 65-70 Partial case

ISQ>70 Single case

1 or 2-stage Early loading1,3,4

1 stage Immediate loading1-3

transmucoso (Figura 27); se atornilla el muñón universal Exact recto a 15 Ncm (Figuras 28 y 29). En este caso se decide utilizar el mismo diente del paciente como provisional en esta carga inmediata; se abocarda el diente y se le da la forma adecuada en cervical para tener un nivel crítico y subcrítico adecuado para la estabilidad de tejidos blandos utilizando resina acrílica para rebasar los espacios para un buen sellado y se procede a pulir el diente provisional. (Figuras 30-32). Tras la adaptación del provisional se aplica cemento provisional cuidando los excesos para evitar la inflamación de los tejidos. (Figuras 33-35) Se realizan mediciones para ver el proceso de estabilidad secundaria con Osstell cada 7 días hasta 28 días después de la cirugía y la carga inmediata, analizando los resultados (Figura 36); en la segunda semana después del procedimiento nos damos cuenta de que la inflamación y la estabilidad de tejidos se mantienen; incluso el nivel de la encía del OD 21 se ganó aproximadamente 1 mm. (Figuras 37 y 38)

Conclusión

En este caso se observa que se mantuvieron los valores estables de Osstell entre 70 y 83 ISQ, los cuales indican que al tener la superficie del implante bioactiva (hidrofílica) Acqua™ los valores de ISQ no bajaron en las semanas posteriores a la cirugía, como sucedió en los casos reportados de implantes con superficies no bioactivas (decremento en las semanas 1 a 3); por ende nos damos cuenta de que la superficie Acqua™ es excelente para realizar carga precoz, que sería la carga con restauración final a 4 semanas después de haber realizado la colocación del implante. Esta superficie acelera el proceso de osteointegración gracias a su superficie bioactiva innovadora.

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Implante bioactivo Acqua

34 Medición de ISQ implante Acqua™ Neodent®

82 80 78 76

74 72 70 68 66 64 Día de la Cx

Semana 1

Semana 2

Semana 3

Semana 4

BIBLIOGRAFÍA 1. Rupp F, Scheideler L, Eichler M, Geis-Gerstorfer J. Wetting behavior of dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 2011 Nov-Dec; 26(6):1256-66. 2. Bico J, Thiele U, Quéré D. Wetting of textured surfaces. Collids and Surfaces A: Physicochemical and Engineering Aspects, 2002;206:41-6. 3. Mendonça G, Mendonça BD, Oliveira SL, Araujo AC. Efeitos da diferenciação de células-tronco mesenquimais humanas sobre superfícies de implantes hidrofílicas. En: Implant News, 2013;10(6a). 4. Albrektsson T, Wennerberg A. Oral implant surfaces: Part 1-review focusing on topographic and chemical properties of different surfaces and in vivo responses to them. Int J Prosthodont, 2004 Sep-Oct; 17(5):536-43. 5. Sartoretto SC, Alves AT, Resende RF, Calasans-Maia J, Granjeiro JM, Calasans-Maia MD. Early osseointegration driven by the surface chemistry and wettability of dental implants. J Appl Oral Sci, 2015. May-Jun;23(3):279-87. 6. Borges AF, Dias Pereira LA, Thomé G, Melo AC de Mattias, Sartori IA. Prostheses removal for suture removal after immediate load: success of implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2010 Sep;12(3):244-8. 7. Faot F, Hermann C, Sartori EM, Bassi AP. Tilted implants and prototyping: a security option for improving the anchorage in atrophic maxilla. Gen Dent, 2013 Mar-Apr;61(2):28-31. 8. Lee HJ, Aparecida de Mattias Sartori I, Alcântara PR, Vieira RA, Suzuki D, Gasparini Kiatake Fontão F et al. Implant stability measurements of two immediate loading protocols for the edentulous mandible: rigid and semi-rigid splinting of the implants. Implant Dent, 2012 Dec;21(6):486-90. 9. Zhang Sijia; Wang Shuyan; Song Yingliang. Immediate loading for implant restoration compared with early or conventional loading: A meta-analysis. J Craniomaxillofac Surg, 2017 Jun.

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IMPLANTE Straumann® BLT Ø 2.9 mm

Alejandro Treviño.

Viannelly Medina.

Brenda Papadopulos.

Thomas Graber.

Alejandro Signorio.

Profesor de Prótesis e Implantología, División de Estudios de Posgrado, UNAM. Director de la Sección México del ITI y del Scholarship Center México.

Especialista en Prótesis Bucal e Implantología. Práctica privada en CDMX.

Especialista en Periodoncia e Implantología. Práctica privada en CDMX.

Estudio de Porcelana Suizo.

Scholar del Scholarship Center México. Docente adjunto de la Universidad San Sebastián en Santiago, Chile.

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HOY EN DÍA LOS PACIENTES ESPERAN SOLUCIONES SATISFACTORIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL EDENTULISMO PARCIAL O TOTAL, INCLUSO EN SITUACIONES COMPLEJAS. EL IMPLANTE SMALLONE STRAUMANN® BONE LEVEL TAPERED (BLT) Ø 2.9 MM ESTÁ ESPECÍFICAMENTE DISEÑADO PARA ENFRENTAR LOS DESAFÍOS ESTÉTICOS EN SITUACIONES COMPLEJAS, COMO ESPACIOS INTERDENTALES ESTRECHOS O UNA DISPONIBILIDAD ÓSEA REDUCIDA.1-3

CLASIFICACIÓN DE IMPLANTES DE DIÁMETRO REDUCIDO

Tabla 1. El implante Straumann® BLT Ø 2.9mm es un implante clasificado en el subgrupo I por su diámetro, pero presenta indicaciones clínicas del subgrupo II.5

Figura 1. Vista frontal con prótesis parcial removible en OD 12.

Subgrupo

Diámetro

Indicaciones clínicas

1.80 – 2.90 mm

Una sola pieza, temporal, diente único, sobredentaduras, ortodoncia

3.00 – 3.25 mm

Dos piezas – diente único

III

3.30 – 3.50 mm

Dos piezas – indicaciones múltiples

a agenesia dentaria, descrita también como una ausencia congénita de piezas dentales, es la falta de desarrollo de uno o más dientes. Es una de las anomalías dentales más frecuentes y un trastorno que puede tener consecuencias graves para la calidad de vida de los pacientes y en particular, para la vida social de los pacientes más jóvenes. Con una prevalencia del 0.8 al 2.0% para los incisivos laterales superiores, representa un total de entre 8 000 y 20 000 pacientes por cada millón de habitantes.4 El implante Straumann® BLT Ø 2.9 mm Small Diameter ofrece la flexibilidad necesaria para satisfacer las necesidades de esta exigente población de pacientes. Estos pacientes esperan soluciones satisfactorias incluso en situaciones comprometidas, como en el caso de espacios interdentales estrechos o de un volumen óseo reducido, y merecen una opción de tratamiento predecible con elevados resultados estéticos.

para solucionar problemas de espacio, crestas interdentales estrechas o disponibilidad ósea reducida gracias a su cuerpo apicalmente cónico y cortante, con una excelente resistencia mecánica gracias a nuestro material Roxolid® y al extenso potencial de cicatrización de la superficie SLActive®. Los nuevos componentes protésicos con un diseño ovalado único nos permiten abordar los retos estéticos, presentando una nueva conexión llamada Small Crossfit (SC), la cual nos permite obtener un espacio suficiente para el tejido blando circundante con el fin de lograr resultados satisfactorios en la zona estética. Está indicado para laterales en el maxilar superior y centrales y laterales en la mandíbula, mientras que no está indicado para puentes, prótesis ferulizadas con otros implantes y para pacientes totalmente desdentados. (Tabla 1)

Procedimiento quirúrgico La planeación preoperatoria de este implante tiene que realizarse protésicamente guiada

Este nuevo implante de diámetro reducido presenta todas las características necesarias

Figura 2. Espacio mesiodistal de 4.2 mm.

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Figura 3. Radiografía periapical con malla milimetrada y planeación de CBCT.

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Figura 4. Radiografía periapical con malla milimetrada y planeación de CBCT.

flexibilidad para ajustar el protocolo quirúrgico a la calidad ósea y a la situación anatómica individual. (Figura 4)

Nuevos instrumentos para BLT Ø 2.9 mm

Figura 5. Protocolo de fresado quirúrgico basado en la calidad ósea.

Figura 6. Fresa de aguja (corta y larga).

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debido a que la restauración determinará la posición óptima del implante tridimensionalmente, ya que se está trabajando en una zona estética. (Figuras 1-3)

Para el implante Straumann® BLT Ø 2.9 mm SC los instrumentos específicos de fresado están marcados con dos anillos de color azul, a excepción de la nueva fresa aguja, que puede utilizarse en todos los protocolos. También se introduce un nuevo indicador de posición que imita la plataforma ovalada Variobase®, que se utiliza únicamente durante la preparación básica del lecho del implante. Si se planifica una restauración con un pilar Variobase®, el indicador de posición es un instrumento utilizado para asegurar el posicionamiento correcto del implante durante la preparación del lecho implantario y para indicar el espacio que ocupa la plataforma del pilar. Para la inserción del implante, Straumann® diseñó un nuevo transportador Small Crossfit, el cual está indicado para espacios interdentales estrechos, con un diámetro exterior de 4 mm tanto para la instalación mecánica (pieza de mano) como manual (matraca). (Figuras 5-8)

El protocolo de fresado para la preparación del lecho implantario se realiza con el Straumann® Basic Surgical Cassette. Dependiendo de la densidad ósea (tipo 1 = hueso muy duro, tipo 2 = hueso duro, tipo 3 = hueso blando y tipo 4 = hueso muy blando), se deben aplicar diferentes protocolos de perforación para el implante Straumann® BLT. Esto proporciona la

Al ser un implante indicado para espacios interproximales estrechos y crestas óseas deficientes, en sentido vestibulopalatino fue necesar io realizar un aumento óseo con xenoinjerto y doble capa de membrana de colágeno reabsorbible. Se colocó un tornillo de cicatrización de 2 mm de altura en el implante. El colgajo se reposicionó y la herida se cerró con suturas libres de tensión. (Figura 9)

Figura 7. Indicador de posición y plataforma.

Figura 8. Transportador SC (Small Crossfit).

Implante Straumann® BLT Ø 2.9mm

Procedimiento de rehabiltación Sabemos que los implantes en el sector anterior representan un gran desafío. Obtener resultados estéticos está determinado de manera crucial por el manejo exitoso de los tejidos blandos; para esto, los nuevos componentes protésicos del implante Straumann® BLT Ø 2.9 mm tienen un diseño ovalado único y perfiles de emergencia consistentes que permiten abordar los retos estéticos, facilitando tener el espacio suficiente para el tejido blando circundante con el fin de lograr resultados estéticos satisfactorios en la región anterior. (Figuras 11)

Figura 9 (A-F). Protocolo clínico de fresado y colocación del implante BLT Ø 2.9 mm SC × 10 mm.

Diseño ovalado único Este nuevo diseño aplica para toda la familia de BLT Ø 2.9 mm, en donde los pilares de cicatrización, los pilares temporales, los postes de impresión y los pilares definitivos son de forma ovalada; por lo tanto, los perfiles de emergencia son uniformes durante todo el proceso del tratamiento. (Figuras 12 y 13)

Variobase® La conexión original Straumann® proporciona la fiabilidad de la conexión entre el implante y el aditamento protésico. Su firme retención de la cofia sobre el pilar cuenta con un exclusivo mecanismo de encaje patentado que se caracteriza por la presencia de cuatro rieleras; esta característica ayuda a reducir las desviaciones rotacionales de la cofia en comparación con diseños de un solo riel. Este es un diseño inigualable de Straumann, el cual amplía la superficie de adhesión en comparación con diseños cilíndricos del mismo diámetro. La mayor superficie de adhesión favorece el me dio cementante y gracias a su mecanismo de

Figura 10 (A-C). Levantamiento del colgajo, regeneración ósea guiada y colocación de tornillo de cicatrización.

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Figura 11 (A-F). Provisionalización. Aditamento provisional Small Crossfit (azul), provisionalización convencional (después de 3.5 meses) por medio de la técnica directa.

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Figura 12 (A-I). Réplica del provisional, diseño ovalado de la conexión y del perfil de emergencia, poste de impresión personalizado, toma de impresión, transferencia del análogo y toma de color.

Implante Straumann® BLT Ø 2.9mm

encaje hace innecesario arenar la base antes de la cementación. Con esto se ahorra tiempo y se reduce la complejidad de las prótesis sobre implantes cemento-atornilladas.

El pilar Variobase® puede emplearse en cualquier flujo de trabajo del laboratorio gracias a su flexibilidad de diseño, el cual permite que la base sea compacta y a la vez suficientemente resistente para diseñar soluciones protésicamente individualizadas, por ejemplo: 1. Encerado convencional para inyección y/o colado, en donde las cofias calcinables de gran precisión facilitan el trabajo del técnico dental.

B B

C Figura 13 (A-C). El pilar Small Crossfit Variobase® tiene una forma de plataforma cilíndrica desde una perspectiva vestibular, pero tiene una forma de plataforma ovalada desde una perspectiva mesial y distal para adaptarse mejor a espacios interdentales reducidos.

D Figura 14 (A-D). Prótesis cementoatornillada sobre pilar Small Crossfit Variobase®. Su diseño ovalado proporciona 24.6% menor estrés y 40% menor tensión von Mises (máxima distorsión de energía) que los aditamentos protésicos circulares.6

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Figura 15 (A-D). Resultado final. Secuencia radiográfica del tratamiento: radiografía inicial, radiografía de la colocación del implante con un tornillo de cicatrización de 2 mm de altura, radiografía del aditamento provisional y radiografía de la restauración final de ZrO² sobre un pilar Small Crossfit Variobase®.

2. Fresado en el propio laboratorio. 3. Sistemas CAD/CAM, en donde los datos STL de Variobase® están disponibles para varios softwares CAD, con lo que resulta sencillo lograr una geometría precisa de la cofia.

Conclusiones

Los valores de microtensión reportados en la bibliografía para estructuras de una sola pieza premaquinada (atornillada) presentan un promedio de 2517 mε (medida de tensión), mientras que las prótesis cementoatornilladas presentan un promedio de 844 mε,7 concluyendo que las prótesis cementoatornilladas generan mucho menor tensión a los implantes que las prótesis atornilladas de una sola pieza.

La comparación en la tensión del ajuste pasivo entre estructuras atornilladas versus cementadas demuestra que el gap permitido debe estar entre 50 y 150 micras para evitar micromovimientos. Asimismo, entre mejor sea el ajuste pasivo de las estructuras mayor será la

Las características principales del implante Straumann® BLT Ø 2.9 mm SC son: 1. Único implante en el mercado menor de 3 mm de diámetro (de dos piezas) 2. Nuevo tipo de conexión Small Crossfit, que resuelve problemas de espacio.

Así, cada laboratorio puede trabajar del modo que le resulte mejor y que sea económicamente eficiente para confeccionar pilares personalizados Straumann® de alta calidad. (Figuras 15)

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disminución de estrés que se transfiera al tejido periimplantar.

Implante Straumann® BLT Ø 2.9mm

3. Indicado para laterales en el maxilar y centrales y laterales en la mandíbula. 4. Nuevos instrumentos (aguja de Ø 1.6 mm, indicador de posición ovalado, indicador de plataforma, fresa perfil, conformador rosca y transportador)

5. Diseño ovalado en tornillos de cicatrización, aditamentos provisionales, postes de impresión y aditamentos definitivos. 6. Restauración definitiva por medio de Variobase (para una corona cementoatornillada) o en CAD/CAM (para una corona cementada o atornillada).

Figura 16 (A-B). Fotografía final de la prótesis cementoator nillada sobre un pilar SC Variobase®.

Las prótesis cementoatornilladas generan mucho menor tensión a los implantes que las prótesis atornilladas de una sola pieza. BIBLIOGRAFÍA 1. Vietor K. The Straumann® Bone Level Tapered Implant Ø2.9 mm in daily clinical practice. International Dentistry South Africa, 2017;7(3):48-53. 2. Slim, Yet Strong. Straumann® Bone Level Tapered Ø2.9 mm Implant. Compendium of Continuing Education in Dentistry, 2017;38(8):568. 3. Vietor K. Overcoming Narrow Space Conditions With Straumann®Bone Level Tapered Ø2.9 mm Implants. Compendium of Continuing Education in Dentistry, 2017:3819-21. 4. Marchi LM, Pini NI, Hayacibara RM, Silva RS, Pascotto RC. Congenitally missing maxillary lateral incisors: functional and periodontal aspects in patients treated with implants or space closure and tooth re-contouring. Open Dent J, 2012;6:248-54. 5. Sulieman SA, Mohammad DA, Suliman A, Bassam A. Dental implant length and diameter: A proposed classification scheme. Journal of Prosthodontics, 2017;26(3):252-60. 6. Ling H, Deli L, Jiwu Z, Xiucheng L, Songhe L, Zhihui T. Influence of different abutments designs on the biomechanical behavior of dental root-analog implant: A three-dimensional finite element analysis. Implant Dentistry, 2016;25(6):802-6. 7. Klee D, Noriyuki A, Mikail A, Bottino MA. A microstrain comparison of passively fitting screw-retained and cemented titanium frameworks. J Prosthet Dent, 2014;112:834-8.

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SISTEMA DE RETENCIÓN Straumann® Novaloc® para sobredentaduras

Alejandro Treviño.

Alejandro Signorio.

Jaroslaw Urbanski.

Profesor de Prótesis e Implantología, División de Estudios de Posgrado, UNAM. Director de la Sección México del ITI y del Scholarship Center México.

Scholar del Scholarship Center México. Docente adjunto de la Universidad San Sebastián en Santiago, Chile.

All Implant Solutions Dental Lab.

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ACTUALMENTE EL EDENTULISMO TOTAL SE CONSIDERA UNA CONDICIÓN QUE CONSISTE EN UNA DISFUNCIÓN GRAVE DE TODO EL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO Y QUE COMPROMETE LA CALI DAD DE VIDA DE LOS PACIENTES. DURANTE LOS PRIMEROS TRES AÑOS DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN DE LOS DIENTES, EL NIVEL DE HUESO ALVEOLAR DISMINUYE CONSIDERABLEMENTE; DESPUÉS DE ESTE PERIODO EL PROCESO SE RALENTIZA UN POCO, PERO NUNCA SE DETENDRÁ POR COMPLETO.1 EL TRATAMIENTO PROTÉSICO DE PACIENTES TOTALMENTE DESDENTADOS HA SIDO UN GRAN DESAFÍO DURANTE MUCHO TIEMPO PARA LA ODONTOLOGÍA; EL PLAN DE TRATAMIENTO CLÁSICO PARA ESTOS PACIENTES ES LA PRÓTESIS TOTAL REMOVIBLE MAXILAR Y MANDIBULAR.2

Figura 1. Straumann Novaloc® (nuevo sistema de retención para sobredentaduras).

ste tratamiento es relativamente barato en comparación con las prótesis fijas soportadas por implantes, pero tiene varios inconvenientes. Las sobredentaduras retenidas por implantes se recomiendan para superar la gran mayoría de estos inconvenientes.2

La principal ventajas en comparación con las dentaduras convencionales es que las sobredentaduras retenidas por implantes aumentan la función masticatoria y mejoran la satisfacción del paciente al compensar la retención y estabilidad insuficiente de una dentadura convencional. A su vez reducen el número de implantes necesarios para la rehabilitación y permiten que se realice un procedimiento quirúrgico menos invasivo.3,4 Hoy en día existe una nueva opción de aditamentos axiales para la rehabilitación de sobredentaduras retenidas por implantes. El nuevo sistema de retención Straumann® Novaloc® ofrece un innovador revestimiento del pilar a base de carbono con una resistencia al desgaste excelente, que compensa la divergencia de los implantes de hasta 70°. Tanto los pilares rectos como angulados a 15° están disponibles en

Figura 2. Aditamento recto de 1 a 6 mm de altura.

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diversas alturas gingivales y sus duraderas matrices de PEEK ofrecen cobertura para una amplia variedad de situaciones clínicas. El sistema de retención Novaloc® proporciona resultados de fijación exclusivos y duraderos. (Figura 1) La clasificación SAC del International Team for Implantology,5 en donde se clasifica el periodo de tiempo para la instalación de implantes, el volumen de hueso existente, los protocolos de carga, así como la dificultad y el riesgo de los tratamientos con implantes dentales, clasifica a una mandíbula edéntula con dos o cuatro implantes para soportar una sobredentadura como un procedimiento S (simple), mientras que un maxilar edéntulo con cuatro implantes para soportar una sobredentadura está clasificado como un procedimiento A (avanzado). Se debe tener especial cuidado en la rehabilitación de pacientes totalmente desdentados cuando se trabaja en el maxilar o en la mandíbula porque los dos maxilares son estructuras anatómicas diferentes.

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Figura 3. Divergencia +/- 40°.

Figura 4. Aditamento angulado de dos piezas.

Novaloc® aditamento recto (0°)

+/- 20

+/- 15

El nuevo sistema de retención Straumann® Novaloc® cuenta con un pilar recto disponible en 6 alturas de gingivales (desde 1 mm hasta 6 mm de altura) y está disponible para todas las plataformas de los implantes Tissue Level y Bone Level (RN, WN, NNC, RC y NC). Presenta un revestimiento a base de carbono amorfo como el diamante (ADLC), el cual cuenta con una superficie lisa y una máxima dureza del aditamento para una excelente resistencia al desgaste. El pilar recto con las matrices del sistema permite superar situaciones clínicas donde la divergencia de los implantes es de hasta +/- 40°. Esta nueva familia de pilares es compatible con el destornillador SCS, con un excelente sistema de autorretención y un pequeño orificio que previene la acumulación de alimentos. Todos los pilares vienen con un marcado láser del tipo de conexión y la altura gingival para evitar cualquier confusión. La conexión de todos los aditamentos es original Straumann®. (Figuras 2 y 3)

Novaloc® aditamento angulado (15°)

=35

Figura 5. Corrección de la divergencia de +/- 70°.

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En algunas ocasiones nos encontramos con situaciones clínicas donde la divergencia de los implantes es muy grande y un pilar recto con las matrices no es suficiente para poder compensar la divergencia de los implantes. Para esto Novaloc® tiene un pilar angulado de 15°; con éste podemos alinear el eje de inserción protésico en situaciones clínicas de implantes extremadamente divergentes. Se encuentra disponible en 5 alturas gingivales (desde los 2 mm hasta los 6 mm de altura), también esta disponible para todas las plataformas de los implantes Tissue Level y Bone Level (RN, WN, NNC, RC y NC) y para las conexiones crossfit están disponibles en tipo A y B. Al igual que el pilar recto, presenta un revestimiento a base de carbono amorfo como el diamante (ADLC); esto ofrece una superficie lisa y una máxima dureza del aditamento para una excelente resistencia al desgaste. El pilar angulado a 15° con las matrices del sistema permite superar divergencias de implantes de hasta +/- 70°. Este pilar está compuesto por

Sistema de retención Straumann® Novaloc® para sobredentaduras

Figura 6. Ejemplo de cuatro aditamentos a 0°.

Figura 7. Ejemplo de dos aditamentos a 0° y dos aditamentos a 15°.

dos piezas, el pilar y un tornillo. Al igual que el modelo recto, los pilares tienen un marcado láser del tipo de conexión y la altura gingival para evitar confusiones. La conexión de todos los aditamentos es original Straumann®. (Figuras 4 y 5)

Novaloc® Housing

Aditamento rectos versus rectos y angulados En una simulación clínica de un paciente totalmente desdentado en el maxilar superior con implantes Straumann Tissue Level a nivel de centrales y primeros premolares se puede apreciar la comparación del uso de cuatro adi tamentos rectos y/o la combinación de aditamentos rectos y angulados para mejorar la guía de inserción de la futura sobredentadura, así como el eje longitudinal de los implantes entre sí. (Figuras 6 y 7)

El nuevo sistema de retención Straumann® Novaloc® cuenta con housings de titanio y una nueva presentación con un color neutro que es de PEEK, el cual ofrece un resultado más estético en áreas donde la base de la dentadura se adelgaza de manera importante por una posición de los implantes extremadamente vestibular. También existe un housing de titanio con fijaciones adicionales diseñado para alturas de pilar bajas o situaciones que requieran más retención del housing. Esta fijación adicional se puede acortar en función de la altura deseada para adaptarse a las diferentes situaciones clínicas. (Figuras 8-13)

Novaloc® Matriz Las matrices del sistema de retención Straumann® Novaloc® están hechas de PEEK, un polímero de alto rendimiento, estable contra casi todos los productos químicos orgánicos e inorgánicos y

Figura 8. Fijación adicional.

Figura 9. Titanio.

Figura 10. PEEK.

Figura 11. Aditamentos Novaloc.

Figura 12. Housings de Titanio.

Figura 13. Housings de PEEK.

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Figura 14. Codificación de colores de las matrices de PEEK clasificadas por su retención en gramos.

con una excelente biocompatibilidad. El sistema de matrices Novaloc® admite una inserción protésica de hasta +/- 20° de divergencia, lo que significa que se pueden compensar hasta 40° de divergencia entre dos pilares Novaloc®. Está disponible en 6 diferentes fuerzas de retención que tienen una codificación por colores. Se recomienda utilizar primero la fuerza de retención ligera (blanca); en caso de que resulte demasiado suelta para el paciente, se puede sustituir por matrices con mayor fuerza de retención.(Figura 14) El sistema de retención Straumann® Novaloc® cuenta con 2 herramientas indispensables diseñadas para extraer los housings, colocar los análogos, y colocar y reemplazar las matrices de retención; a dichas herramientas se les conoce como la herramienta azul y la herramienta café.

Herramienta azul Esta herramienta tiene por un extremo una pequeña cuña que permite realizar la extracción del housing o del inserto de montaje; lo único que se tiene que hacer es introducir la punta de la herramienta en la base del housing e inclinarla hacia el lado opuesto del pie para retirar el housing. Su otro extremo facilita la colocación del análogo a presión en la impresión. (Figura 15)

Herramienta café Esta herramienta nos permite levantar por un extremo la matriz de PEEK y montar o colocar la matriz dentro del housing a presión hasta escuchar un clic. Su otro extremo en forma

Figura 15. Usos y aplicaciones de la herramienta azul.

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de émbolo posibilita enganchar y retirar con fuerza la matriz dentro del housing cuando se quiere cambiar o sustituir una matriz por otra. (Figura 16)

Recubrimiento de los pilares Novaloc® (ADLC) Amorphous diamond like carbon coating (ADLC, traducido como 'carbono amorfo como el diamante') es un término genérico para una gama de carbonos que presentan diferentes tipos de enlaces entre átomos de carbono, los sp³ enlaces híbridos fuertes y/o duros que resultan de C-C (carbonos) y los sp² enlaces híbridos débiles y/o suaves que resultan entre planos atómicos. Los pilares del sistema de retención Novaloc® tienen un recubrimiento de ADLC, que es un material que se adapta perfectamente a las condiciones de desgaste más extremas, incluso sin lubricación, minimizando las pérdidas por fricción.6 Las características del recubrimiento de ADLC ofrecen una superficie muy suave, con baja pérdida de fricción y una excelente protección contra la abrasión.7 Cuanto menor sea el coeficiente de fricción (rugosidad), más suave y menos abrasivo será el aditamento, lo que se traduce en una mayor duración y fuerza de retención de las matrices de PEEK. (Figura 17) Se han realizado pruebas para comparar el rendimiento del sistema de retención Straumann® Novaloc®; en estas pruebas se realizaron 10 000 ciclos (~10 años de uso) de inserción y retiro de las matrices en los pilares, y se obtuvieron resultados en donde los pilares

Sistema de retención Straumann® Novaloc® para sobredentaduras

Figura 16. Usos y aplicaciones de la herramienta café.

con revestimiento de ADLC y matrices de PEEK pasaron de 23 N a 20 N de fuerza de retención, lo que representa una pérdida sólo del 13%; en cambio, los pilares con un recubrimiento de TiN (nitruro de titanio) y matrices de nylon pasaron de 18 N a 3 N de fuerza de retención, lo que representa una pérdida del 83%. Esto se traduce clínicamente a que Novaloc® tiene una mayor duración en la retención y, por lo tanto, una menor necesidad de cambiar las matrices en comparación con Locator, ofreciéndole a los pacientes un pronóstico favorable a largo plazo y mayor confort. (Figuras 18-20)

Discusión

60% y un 90%. Al tener este incremento en su capacidad de masticación el paciente mejora su nutrición y, por lo tanto, su salud y su masa muscular. Los problemas gástricos disminuyen porque el bolo alimenticio está mejor triturado, haciendo que el estómago trabaje menos. Los pacientes también aumentan su autoestima, estarán más positivos ante los retos de la vida y serán menos propensos a una demencia senil más temprana. En general, la esperanza de vida de una sobredentadura es bastante buena y siempre supera el costo-beneficio, ya que preserva mucho mejor el hueso remanente que una dentadura convencional, existiendo menor presión sobre la cresta alveolar.

Las sobredentaduras soportadas con implantes presentan un sistema de retención retroactivo, haciendo que la prótesis se pueda retirar y poner cuantas veces sea necesario, ya sea para limpieza o para descansar la mucosa bucal. La evidencia científica ha demostrado que las sobredentaduras aumentan la calidad de vida de los pacientes de forma significativa y regresan la capacidad de masticación entre un

Los sistemas de retención que presentan las sobredentaduras con implantes son variables y pueden ser medidos por su fuerza de retención, estabilidad, tiempo de uso, mantenimiento y satisfacción del paciente. Cune reporta que en cuanto a la satisfacción de los pacientes y preferencia entre magnetos, clips para barras y o-rings, los pacientes prefieren una retención con clip que con un o-ring.8 Awad menciona

Rugosidad de la superficie 0.090 0.080

0.090

0.070

0.080

0.060 0.050 0.040 0.030 0.020 0.010

0.010

Suavidad

Rugosidad (μm)

0.100

0.000 TiN

TAV Coeficiente de fricción

ADLC

Figura 17. Comparación de las propiedades físicas.

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Figura 18. Novaloc tiene una superficie más suave (ADLC) comparado contra Locator (TiN), que presenta una superficie más rugosa y áspera.

Figura 19. Locator está fabricado de TiN nitruro de titanio (tinito); es un material cerámico extremadamente duro, utilizado como revestimiento de aleaciones de titanio.

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que la eficacia mandibular de sobredentaduras soportadas por implantes antagonizando con una dentadura total superior es el tratamiento más satisfactorio en adultos mayores cuando se usan dos implantes en la mandíbula para retener una sobredentadura.9 Karabuda reporta que no existe diferencia significativa en la salud de los tejidos blandos y la satisfacción del paciente al utilizar una barra comparada contra aditamentos axiales para soportar una sobredentadura sobre implantes.10 McEntee demostró en un estudio a tres años que las reparaciones o el recambio de las matrices de retención de un o-ring son mucho más frecuentes comparados contra los clips para una barra cuando son utilizados en sobredentaduras con implantes dentales.11 Ahmadzadeh comparó la fuerza retentiva de cuatro sistemas de anclaje para soportar sobredentaduras en la arcada inferior; su estudio reveló que un o-ring sobre

barra es el que presenta mayor fuerza, seguido de la bola superflex y locator; quien obtuvo el peor desempeño fue una barra vaciada.12 Evtimovska demostró que el nylon de las matrices de locator exhibe una reducción en la fuerza de retención después de varios usos comparado contra los clips para barra Hader.13 Svetlize estudió diferentes sistemas de anclaje para sobredentaduras y encontró que la retención para barras fresadas, Dalla Bona, Ceka, Barra Hader, o-rings y magnetos dependerá de la resilencia de las matrices de retención versus la dureza del aditamento protésico.

Conclusiones 1. El recubrimiento de ADLC ofrece una superficie increíblemente suave, mejorando la fuerza de retención del sistema y haciéndolo más duradero al tener menos desgate.

Sistema de retención Straumann® Novaloc® para sobredentaduras

Figura 20. Novaloc está fabricado de una clase de carbono amorfo que muestra algunas de las propiedades típicas del diamante.

2. El aditamento Novaloc® recto a 0° de una sola pieza se presenta en 6 diferentes alturas gingivales para todas las conexiones de los implantes Straumann®. 3. El aditamento Novaloc® angulado a 15° de dos piezas se presenta en 5 diferentes alturas gingivales, para todas las conexiones de los implantes Straumann®, teniendo A y B para la conexión crossfit.

4. Las matrices de retención fabricadas en PEEK con 6 diferentes fuerzas de retención son más duraderas y resistentes al desgaste, siempre que se encuentren dentro de cualquiera de los tres housings o insertos de retención de titanio, PEEK o titanio con fijaciones adicionales.

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Restauración post extracción en zona estética

Jessica Arias Espinoza Cirujano Dentista, Universidad Autónoma del Estado de México. Licenciatura en Cirujano Dentista. Universidad Autónoma del Estado de México. Prácticas y actitudes sobre bioseguridad y manejo de RPBI en la Facultad de Odontología UAEMéx. Clínica Odontológica Morelos ISSEMyM, auxiliar en Cirugía Maxilofacial, manejo de pacientes con enfermedades sistémicas y en protocolo de atención. Centro Odontológico Integrado, atención integral de pacientes candidatos para implantología oral. Diplomado en Implantología, Colegio Nacional de Actualización en Odontología. Diplomado en Farmacología Odontológica Aplicada, Colegio Nacional de Actualización en Odontología A.C. Miembro del ITI Internacional Team for Implatology. Investigación: Universidad Autónoma del Estado de México. Aplicación de la metodología de la investigación para la evaluación profesional e introducción a la estadística. Ponente: 2° Coloquio Nacional de la red Salud y Educación Seminarios y Congresos. XX Seminario Ivoclar Vivadent IV y V Congreso Internacional de Actualización Odontológica. Dirección: Calle Leona Vicario 703, La Purisima, 52156 Metepec, México. Teléfono: (722) 258-8318. Correo electrónico: jess.arias.e@gmail.com. Facebook.com/jess.arias.e

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PACIENTE MASCULINO DE 58 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES MÉDICOS DE INTERÉS, QUE ACUDE A CONSULTA PARA VALORACIÓN DE TRATAMIENTO IMPLANTOLÓGICO POR AUSENCIA DE OD 35. A LA EXPLORACIÓN PRESENTA RESTAURACIONES EN MAL ESTADO, ASÍ COMO DESGASTES EN BORDES INCISIALES POR PARAFUNCIÓN. SE SOLICITA ORTOPANTOMOGRAFÍA (FIGURA 1), QUE MUESTRA ZONA RADIOPACAS REFERENTES A RESTAURACIONES Y TRATAMIENTO DE CONDUCTOS, ADEMAS DE PEQUEÑA ZONA RADIOLÚCIDA A NIVEL APICAL DEL ÓRGANO DENTARIO 45, PERO EL PACIENTE NO REFIERE SINTOMATOLOGÍA, POR LO QUE DECIDE POSPONER EL TRATAMIENTO DE ESE ÓRGANO DENTAL Y ENFOCARSE EN EL IMPLANTE DE LA ZONA DEL MOLAR INFERIOR IZQUIERDO.

e inicia plan de tratamiento autorizado por el paciente bajo consentimiento informado, colocando un implante Straumman Standard Plus con diámetro de 4.8 mm, Wide Neck de 12 mm (Figura 1). Se dan indicaciones al paciente e inicia periodo de oseointegración; sin embargo, durante este transcurso de tiempo el paciente refiere dolor en OD 45 y solicita extracción. Se indican opciones de tratamiento, pero el paciente renuente considera como opción la colocación de otro implante. Controlando odontalgia y proceso infeccioso, se coloca implante Straumman Tapered Effect con diámetro de 4.8 mm, Wide Neck de 10 mm (Figura 2) en la zona. Ambos implantes son rehabilitados con coronas metal porcelana individuales.

Lo antes expuesto nos lleva a plantear la necesidad de que el tratamiento sugerido al paciente sea planeado y realizado con detenimiento para garantizar la obtención de mejores resultados estéticos, funcionales y biológicos. Se inicia retirando las coronas de OD 11, 12 y 21, 22, donde se observa poco tejido remanente

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Considerando que el paciente ha sido eventualmente tratado con procedimientos invasivos, nuestro deber es hacer hincapié sobre su estado de salud bucal actual, así como de posibles riesgos que trae consigo, como en el caso del sector anterosuperior, el cual presenta OD del 12 al 22 con endodoncia, endopostes y coronas mal ajustadas (Figuras 3-5) que podrían terminar en lesiones recurrentes y fracturas, a lo que el paciente refiere estar en total acuerdo, puesto que le es imposible la higiene, sobre todo en interproximal, y estéticamente lucen limitados.

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y en malas condiciones. Se miran con detenimiento las coronas retiradas, cuyos márgenes de sellado son irregulares y mantienen la unión con endoposte, cuya proporción y diseño son inadecuados. (Figura 6)

Se continúa entonces con la extracción de los restos radiculares de los OD 11, 12, 21 y 22 (Figura 7), siempre cuidando el hueso circun-

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10 dante y estructuras adyacentes; se sutura en conjunto, se coloca prótesis provisional removible y se brindan indicaciones al paciente, citándolo una semana posterior al tratamiento para retiro de puntos (Figura 8). Una vez cicatrizada la zona se sugieren revisiones periódicas antes del siguiente procedimiento quirúrgico.

Se colocan aditamentos de transferencia para la toma de impresión de la superficie de los implantes y tejidos blandos circundantes (Figura 10); se toma impresión con cucharilla abierta (Figura 11) para poder realizar un modelo de encerado de diagnóstico de la prótesis. (Figura 12)

Una vez obtenidas las condiciones esperadas por parte de la cicatrización del paciente, se procede a la colocación de cuatro implantes Straumman Bone Level, con diámetro de 4.8 mm, Regular CrossFit de 12 mm. Se dan indicaciones de cuidado e higiene en el sector anterosuperior (Figuras 8 y 9) y se da inicio al periodo de oseintegracion. Durante este tiempo los implantes se mantuvieron libres de carga para no interferir en el proceso. La decisión de colocar cuatro implantes se tomó con base en la ley de Wolff, que habla sobre el estímulo en los huesos: si se colocaran dos implantes en la zona de los OD 12 y 22 con el tiempo y por falta de estímulo en la zona de los OD 11 y 21 se vería colapsada y retruida.

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Se colocan postes synOcta angulados de 15° (022.2152) (Figura 13), y posteriormente se realiza fresado en el laboratorio. Se coloca prótesis implantosoportada fija (Figura 14) que demuestra la eficacia de la rehabilitación protésica ferulizada con implantes

unitarios, ya que además de haber restablecido las funciones de masticación, estética y fonética, se estimulará y se mantendrá el hueso saludable en esa zona para proporcionar mayor comodidad al paciente. Asimismo, se mantuvo la integridad de los dientes contiguos al no necesitar la preparación o desgaste de éstos.

La decisión de colocar cuatro implantes se tomó con base en la ley de Wolff, que habla sobre el estímulo en los huesos…

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DECISIONES RADICALES EN IMPANTOLOGÍA ORAL con el fin de obtener mejores resultados y mayor durabilidad en beneficio del paciente

Dr. Juan Carlos Torales Castillo Cirugía e Implantología Oral. Egresado de la Universidad Nacional Autonoma de México. Fellow del International Team for Implantology (ITI) Suiza. Director del Study Club Estado de México, ITI. Fellow del International Congress of Oral Implantologists, Nueva Jersey, EE. UU. Conferencista nacional e internacional por el ITI. Perito y asesor jurídico en implantología oral. Autor de múltiples artículos sobre implantología oral. Implantología Oral, University of British Columbia, Canadá. Implantología Oral, Instituto Nishnik, Los Ángeles, California, EE. UU. Presidente fundador del Colegio Nacional de Actualización en Odontología A. C. Fundador del Instituto Multidiciplinario de Educación Continua en Salud. Profesor Titular del Diplomado de Implantología Oral, Colegio Nacional de Actualización en Odontología A. C. (CONAO). Certificado por el CONAO. Exdirector del Departamento de Cirugía de cabeza, cara y cuello del Hospital General de Salubridad en Nezahualcóyotl, Estado de México. Exprofesor de las materias Oclusión, Periodoncia y Cirugía Oral en la Facultad de Odontología de la FES Zaragoza, UNAM. Práctica privada por 38 años y más de 1300 implantes colocados con un éxito a 20 años del 96%.

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EN CIERTOS CASOS SE DEBEN TOMAR DECISIONES RADICALES EN EL PLAN DE TRATAMIENTO QUE SE LE PRESENTA A LOS PACIENTES, BASADAS EN LA EXPERIENCIA QUE NOS BRINDAN LOS DIFERENTES TIPOS DE TRATAMIENTOS INDICADOS PARA RESOLVER UN CASO.

e tiene un paciente (Figura 1) con problemas de desgastes oclusales e incisales ocasionados por maloclusión (mordida cruzada y mordida borde a borde), problemas periodontales por higiene deficiente y baja autoestima por su aspecto físico (Figura 2). En el estudio radiográfico (Figura 3) puede observarse pérdida de hueso, desgastes oclusales y una dificultad para la restauración con prótesis fija, ya que se requerirían puentes fijos y alargamiento de coronas, comprometiendo la relación corona-raíz. Por la complejidad del tratamiento, el resultado se vería comprometido higiénica y funcionalmente, y sería de durabilidad limitada.

4 Una vez elaborada la placa total se procede a la extracción de todos los órganos dentarios superiores y la colocación inmediata de seis implantes Straumann SLActive Tapered Effect, dos con diámetro de 4.8 mm con plataforma 6.5 Standard Plus (SP) y cuatro con diámetro de 4.1 con plataforma 4.8 SP, todos indicados para la colocación de aditamentos atornillados (Straumann 048.650 y 048.234) para prótesis totales provisionales fijas. (Figura 4)

2 Todo lo anterior nos lleva a tomar una decisión determinante, junto con el paciente y bajo consentimiento informado, de realizar un tratamiento que permita una higiene accesible, más funcional, de mayor durabilidad y con una estética que ayude a mejorar el autoestima del paciente. Se crea el plan de tratamiento considerando primero la toma de impresiones para la elabora ción de una placa total inmediata.

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6 Se mide y se perfora la placa para poder ajustarla adecuadamente al paladar (Figuras 5 y 6). Una vez adaptada, se inyecta acrílico rosa autocurable en cada una de las perforaciones donde están los postes temporales, teniendo cuidado de no obstruir el acceso al tornillo de fijación. Al finalizar el curado del acrílico se retira la placa y se pulen las asperezas (Figura 7). Ya fija la placa superior se procede a la preparación de coronas y colocación de provisionales en todos los órganos dentarios inferiores (Figura 4). Durante el tiempo que transcurre entre la colocación de los implantes y la adecuada oseointegración de los mismos (la cual es de tres semanas por ser SLActive), se realiza la elaboración y colocación de

las coronas de zirconio en todos los órganos dentarios inferiores (Figura 8). Estas coronas estarán fabricadas con la dimensión vertical que fue corregida y aumentada por medio de los dientes temporales inferiores y la placa total superior atornillada temporalmente al inicio del tratamiento.

14 9

Transcurrido el periodo de oseintegración se retira la placa total superior temporal atornillada para poder tomar impresiones del proceso alveolar y de los implantes en su lugar (Figura 9) por medio de los componentes de transferencia synOcta 048.017V4 y 048.070V4 de Straumann, los cuales deberán ser originales para evitar cualquier error en el proceso de fabricación de la barra (Figura 10). El ajuste de la barra debe ser muy preciso para que se atornille de manera pasiva al momento de fijarla (Figura 11) , para no provocar tensión y movilidad de los implantes que resultaría en la pérdida de los mismos.

Al término del tratamiento se coloca y se atornilla la prótesis superior verificando la correcta oclusión del paciente.

Conclusión

El resultado final del tratamiento, a pesar de lo invasivo y radical, fue satisfactorio, puesto que se logró un cambio en cuanto a estética, función y autoestima del paciente, cumpliendo así los objetivos propuestos y las expectativas del clínico y del paciente. (Figuras 12-14)

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ENDODONCIA O IMPLANTES

Dr. Juan Carlos García Lara Médico Cirujano, Cirujano Dentista, Cirujano Maxilofacial, Cirugía de Cabeza y Cuello. Inicia su especialidad en 1986 como residente, titulándose en 1990. Posteriormente obtiene la certificación por el Consejo Mexicano de Cirugía Maxilofacial en 1991. Realiza la carrera de Medicina en 1990, titulándose cuatro años más tarde, lo que le permite convertirse en uno de los pocos cirujanos maxilofaciales certificados en tener doble grado universitario. Tiempo después realiza un entrenamiento en cirugía e implantes de cabeza y cuello en Europa (Bélgica y Suiza principalmente). Desde 1989 realiza reconstrucciones dentales con cirugía de implantes oseointegrados, siendo de los primeros especialistas a nivel nacional en incurrir en este tipo de terapias. A su regreso se desempeña como cirujano en el área de Oncología de cabeza y cuello en el Hospital General de México, enfocándose en oncología y reconstrucción maxilofacial, al mismo tiempo que dirige una campaña permanente de atención a labio y paladar hendido en el Estado de México, en las comunidades mazahuas, desarrollando su práctica en implantología osteointegrada. Es 1998 es nombrado presidente del Colegio Mexicano de Cirugía Oral y Maxilofacial en el periodo de 1998-2000. En 1999 es el primer mexicano en ingresar al Equipo Internacional de Implantología (ITI por sus siglas en inglés), agrupación con sede en Suiza que conjunta profesionales de todo el mundo en el área de investigación y educación en implantología. Después de 10 años de arduo esfuerzo funda junto con otros colegas la Sección México del ITI, perfilándose en esos momentos como la organización no gubernamental más importante en cuanto a investigación y educación de implantología basada en evidencia, donde funge como presidente en el periodo 2008-2012.

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ELEGIR EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA, POSTE Y CORONA O EL TRATAMIENTO CON IMPLANTE Y CORONA ES UNA DECISIÓN QUE EL PACIENTE DEBE TOMAR CON BASE EN LA ORIENTACIÓN Y RECOMENDACIÓN DE SU CIRUJANO DENTISTA GENERAL.

n principio, el cirujano dentista general no es el indicado para realizar tratamientos de endodoncia, así como tampoco tratamientos con implantes dentales, pero sí debe estar bien informado de las indicaciones y contraindicaciones de los dos tipos de tratamiento.

Razonamiento En cuanto al tratamiento de endodoncia, se tienen documentados en la literatura siete tipos de conductos (Figura 1a), de los cuales probablemente sólo el tipo 1 (raíz de un solo conducto recto y sin conductos accesorios) podría ser tratado por el cirujano dentista general; el resto deben ser tratados por especialistas en endodoncia que cuenten con los conocimientos, experiencia y habilidades necesarias para ello debido a la complejidad de la anatomía de los conductos radiculares en la zona apical. (Figura 1b)

Si de los siete tipos de conductos seis se pueden considerar con pronóstico reservado, eso da un probable 14.3% de éxito al realizar tratamientos en órganos dentales de conductos unitarios llevados a cabo por el cirujano dentista general, lo cual es muy bajo para poder recomendarlo como un tratamiento confiable a largo plazo.

Experiencias a considerar Todos hemos visto en nuestra práctica privada que las consecuencias de un mal tratamiento de endodoncia son, por lo general, asintomáticas pero muy destructivas, ya que el paciente tendrá absesos crónicos, fistulas recurrentes y destrucción ósea (Figuras 2-5). Y es sólo cuestión de tiempo para que haya pérdida del órgano dental (Figuras 6 y 7) y se tenga que reemplazar con un implante. (Figura 8)

3 1a

5 Otro aspecto que hay que valorar para recomendar el tratamiento de endodoncia son las condiciones estructurales remanentes del órgano dental a tratar, desde el punto de vista protésico.

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Como la retención de la prótesis fija será química y mecánica por el agente adhesivo y la fricción entre las paredes externas del muñón y las

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Figuras 13 y 14. Palanca de primer grado y palanca de primer grado con alargamiento del brazo de palanca.

en endodoncia, el especialista en prótesis dental y el implantólogo oral.

Una vez valorado el caso y habiendo determinado que el tratamiento con endodoncia no es el más indicado a largo plazo, el tratamiento de elección será la colocación de implantes dentales.

Casos clínicos comparativos

Caso 1 Paciente masculino de 64 años de edad, diabético, hipertenso y con problemas de adicción a medicamentos como tafil, ritalin y diazepam. Tiene tratamiento de endodoncia y endopostes en OD 11, 12, 21 y 22, con una antigüedad de tres años (Figura 18). Acude al consultorio con fractura del OD 22, (Figuras 17, 19 y 20). Se realiza la extracción del resto radicular y se coloca implante Straumann Bone Level SLAc-

17 paredes internas de la corona, lo recomendable será que el muñón clínico del órgano dental cuente como mínimo con dos tercios íntegros del mismo muñón clínico (Figuras 9 y 10); si no fuera así, entonces la endodoncia quedaría contraindicada, como en los casos de las Figuras 11 y 12. En estos casos muchos clínicos optan por colocar postes que sólo actuarán como alargamiento del brazo de palanca de primera clase (Figuras 13 y 14); este tipo de tratamiento sólo resolverá el problema a corto o mediano plazo, pues eventualmente dará como resultado fracturas del resto radicular y corona. (Figuras 15-17) Por estos y muchos otros factores, la elección de realizar un tratamiento de endodoncia deberá ser valorada por un equipo interdiciplinario, integrado en primer término por el especialista

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19 tive Tapered Effect con diámetro de 4.1 mm y 12 mm de longitud, (Figura 21) y se reconstruye con un aditamento macizo cementable y corona de zirconio (Figura 22). Este tratamiento debió haberse realizado de origen, evitándole al paciente molestias, dolor, citas

Endodoncia o implantes

Caso 2 Paciente femenino de 54 años de edad sin problemas de origen sistémico, que se sometió a tratamiento de endodoncia y endoposte a la edad de 48 años, acude al consultorio con fractura del muñón reconstruido seis años atrás, después de que le realizaran endodoncia, endoposte y alargamiento de corona en el OD 12 y no haber respetado el principio de no realizar endodoncia y reconstruir con endoposte en un muñón si no se cuenta con al menos dos tercios de la corona clínica del muñón. (Figuras 11, 12 y 23) Se realiza la extracción de OD 12 por medio de emisección del resto radicular para evitar dañar el hueso (Figura 24) y se procede a colocar el implante Straumann SLActive Tapered Effect con 4.1 mm de diámetro y 12 mm de longitud. La medida de la longitud del lecho implantario, tomada con la sonda fue de 3.3 mm (Figura 25). Se siente tejido blando y hay movimiento en vestibular; se opta por levantar un colgajo que deja al descubriendo una fenestración vestibular a la altura del tercio apical, que por estar por vestibular no se detectó por medios radiográficos (Figuras 26 y 27). Finalmente se coloca el implante (Figura 28) junto con hueso autólogo y hueso cerámico (Bone Ceramic de Straumann) para reparar la fenestración. Despues de doce semanas, terminada la oseointegración y la consolidación del injerto óseo, se continúa con la restauración con corona de zirconio (Figura 28 y 29), siendo éste el tratamiento que se debió haber realizado de origen, evitándole a la paciente molestias, dolor, citas al consultorio y gastos innecesarios.

22 al consultorio y gastos innecesarios. A las tres semanas de terminado el tratamiento del OD 22 el paciente regresa con fractura del OD 12. Desafortunadamente antes de recibir tratamiento el paciente muere de un infarto derivado de una sobredosis de antidepresivos.

Caso 3 Paciente masculino de 48 años de edad, sin problemas sistémicos y con gran preocupación por su aspecto estético y su función, ya que después de su tratamiento con endodoncia, postes radiculares, alargamiento de coronas y coronas metal-porcelana seis años atrás, estos dos factores (función y estética) fueron decreciendo hasta que el tratamiento llegó a ser

23 25

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incómodo estéticamente y doloroso funcionalmente, por no poder comer sin presentar un alto grado de molestia al masticar. (Figuras 30-32)

Level Tapered Effect, con 4.1 mm de diámetro y 12 mm de longitud (Figura 34). Después de cuatro semanas los implantes se encontraron perfectamente oseointegrados, por lo que se procedió a tomar impresiones y fabricar una prótesis de zirconio cementable sobre postes synOcta angulados (Figura 35). Finalmente se

Se le realizaron las extracciones de los OD 11, 12, 21 y 22 (Figura 33), colocando cuatro implantes Straumann SLActive postextracción, Bone

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Endodoncia o implantes

cementó la prótesis (Figura 36), recuperando la función y estética del paciente de manera permanente, algo que nunca se obtuvo con el tratamiento de endodoncia, poste y corona metal-porcelana.

Conclusión El criterio del cirujano dentista general para recomendarle a sus pacientes un tratamiento, ya sea endodoncia o implante, deberá basarse los resultados que dentro de su experiencia y conocimientos pueda ofrecer con mayor predictibilidad de acuerdo a los criterios basados en evidencia, como los mostrados en este artículo.

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REHABILITACIÓN DEL PACIENTE EDÉNTULO con sobredentaduras mediante sistemas combinados. Caso clínico

Dr. Carlos D. Rubio

Dr. Ernesto Montoya Aguirre Dentista&Paciente

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EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE EDÉNTULO MEDIANTE LA REALIZACIÓN DE SOBREDENTADURAS IMPLICA LA DELICADA O MINUCIOSA VALORACIÓN DE ASPECTOS QUE DETERMINARÁN LA VIDA ÚTIL DE LA PRÓTESIS, COMO LO SON LA BIOMECÁNICA, NÚMERO DE IMPLANTES, DISTRIBUCIÓN DE LOS IMPLANTES Y DISEÑO; DICHOS FACTORES DEFINIRÁN EL COMPORTAMIENTO DE LA PRÓTESIS Y A SU VEZ DARÁN PAUTA AL CORRECTO FUNCIONAMIENTO, COMODIDAD PARA EL PACIENTE Y LA DISMINUCIÓN DE COMPLICACIONES. LA REABSORCIÓN PROGRESIVA DE LA CRESTA ÓSEA PRESENTE EN LAS SOBREDENTADURAS IMPLANTORRETENIDAS E IMPLANTOMUCOSOPORTADAS REQUERIRÁ LA PERIÓDICA VALORACIÓN DEL PROFESIONAL CAPACITADO QUE LE PERMITA MANTENER LAS CONDICIONES DE HIGIENE Y ADECUADO FUNCIONAMIENTO, MISMAS QUE DERIVARÁN EN LA PRESERVACIÓN DE LA FUNCIÓN FONÉTICA Y ESTÉTICA DE LA PRÓTESIS. PALABRAS CLAVE: SOBREDENTADURAS, IMPLANTE DENTAL, BIOMECÁNICA, REABSORCIÓN OSEA.

Figura 1. Cantiléver. La distancia entre el implante más anterior y el más posterior.

esde sus comienzos, el tratamiento con implantes dentales osteointegrados fue concebido, fundamentalmente, para la rehabilitación de los pacientes con edentulismo total, provocando un verdadero impacto positivo tanto entre los pacientes como en la profesión dental al proporcionar una alternativa terapéutica a la prótesis completa convencional, sobre todo en la mandíbula por la incapacidad funcional que presentaba en la mayoría de los pacientes. Desde 1984, Bränemark describió la osteointegración como una conexión funcional y estructural directa entre el hueso vivo, ordenado, y la superficie de un implante sin la presencia de una interfase de tejido conectivo fibroso. Las rehabilitaciones bucales con prótesis sobre implantes son cada día más aceptadas tanto por los clínicos como por sus pacientes. Existen numerosos artículos que demuestran que este tipo de rehabilitación es una opción de trata-

Especial de Implantología

miento a largo plazo con numerosas ventajas funcionales, estéticas y psicológicas.1-4 Durante el desarrollo de este artículo se abor darán diferentes conceptos médico-odontológicos, como sobredentaduras y osteointegración, mismos que es necesario conocer para el correcto entendimiento del tema. Al hablar de sobredentaduras nos referimos a las prótesis totales con apoyo en raíces o implantes; nuestro enfoque estará dado en las sobredentaduras apoyadas exclusivamente en implantes, las cuales se clasifican en sobredentaduras implantorretenidas, que son apoyadas, estabilizadas y retenidas exclusivamente por implantes, y las implantomucosoportadas, entre las que se encuentran las barras, que tienen apoyo —como su nombre lo dice— en mucosa e implantes; este tipo de prótesis se empezó a utilizar desde las décadas de los 70 y 80. Desde los inicios de la implantología moderna, el profesor Bränemark planteó la necesidad de

RehabilitaciĂłn del paciente edĂŠntulo con sobredentaduras mediante sistemas combinados

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Figura 3. Estructura metal-porcelana.

Figura 4. Estructura CAD/CAM.

Figura 5. Prótesis implantosoportada.

Figura 6. Radiografía inicial.

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La planificación del sitio donde se colocarán los implantes es muy importante para el éxito a largo plazo de la rehabilitación protésica, pues la longitud de las extensiones dependerá de la distancia en el plano sagital del implante más anterior y el más posterior. Actualmente existen nuevos protocolos que plantean la colocación de los implantes posteriores con una inclinación distal de unos 45°, a fin de conseguir una mayor distancia entre los implantes más posteriores y los implantes más anteriores para así lograr la máxima extensión posible del cantiléver posterior.7(Figura 1) Debemos considerar la forma de la arcada mandibular. Si la forma de la arcada es muy rectangular no quedará más opción que colocar los implantes en forma lineal, con lo que la distancia entre los implantes más anteriores y los más posteriores se verá comprometida.8 Teniendo todo esto en cuenta se debe planificar el caso pensando siempre que se deben colocar los implantes de manera que la distancia desde el implante más anterior hasta una línea que une la parte distal de los dos implantes más posteriores a cada lado sea la mayor posible.9,10 (Figura 2)

colocar de 4 a 6 implantes en el sector anterior para realizar una prótesis híbrida con extensiones distales.5 Este tipo de tratamiento ofrece al paciente poder llevar una restauración fija y compensar las deficiencias alveolares, tal como se hace con una sobredentadura.

En cuanto a la técnica de confección de la estructura metálica que ofrece rigidez a la prótesis híbrida, podemos determinar que el método que tradicionalmente se ha usado más es el de colado, que usa la cera perdida. Este método ha evolucionado mucho en el tiempo en cuanto a su técnica de confección y a los diferentes metales con los que se puede trabajar. En la actualidad existe la posibilidad de realizar las estructuras metálicas de las prótesis híbridas con el método CAD/CAM. Con este método se diseña la estructura con la ayuda de un ordenador con un software específico. Una vez diseñada la estructura se fresa un bloque macizo de titanio con una máquina de mecanizado hasta dar la forma que se ha diseñado previamente en el ordenador. Este sistema de trabajo ofrece la posibilidad de minimizar las técnicas de laboratorio que se usan en la

Estudios como los de Attard y Zarb6 respaldan la elección de la prótesis híbrida como tratamiento protésico al rehabilitar una mandíbula edéntula. En este estudio se determinó que la tasa de éxito protésico fue del 84.34% a los 20 años. Determinaron también que el nivel de hueso marginal era estable. Se observó una mayor pérdida ósea cuando existía una higiene pobre o una posición desfavorable de los implantes, pero estos factores no se asociaban a una mayor incidencia de fracaso de los implantes.6

Rehabilitación del paciente edéntulo con sobredentaduras mediante sistemas combinados

Figura 7. Prótesis implantomucosopotadas.

confección de estructuras coladas, tales como encerado, revestimiento y colado, evitando a su vez las variaciones dimensionales que se dan en cada una de estas fases y que hacen que el ajuste marginal y pasivo de las estructuras sea muy difícil de conseguir. (Figuras 3 y 4) La rehabilitación fija de la mandíbula edéntula puede ser realizada con diversos protocolos clínicos con respecto al número de implantes (4-8 implantes) y el tipo de prótesis (por ejemplo, resina o cerámica, cementada o atornillada).4 De acuerdo con el protocolo original de Bränemark, 6 implantes son suficientes para ser insertados entre ambos forámenes mentonianos para una prótesis fija implantosoportada atornillada con extremos libres posteriores.5 Posteriormente este mismo protocolo se ha realizado con 4 o 5 implantes, aunque el diseño de extremo libre posterior puede, por la distribución de las fuerzas, incrementar el riesgo de fracasos biomecánicos. 6-7 (Figuras 5-7) Cuando este estricto protocolo clínico es seguido, la supervivencia de los implantes es elevada, entre un 90% y 98%; sin embargo, hay ocasiones en que no es posible insertar 5-6 implantes en la mandíbula edéntula. En estos casos el tratamiento mediante sobredentaduras sobre 2 implantes puede ser una alternativa. La otra posibilidad es realizar técnicas complejas de cirugía implantológica para aumentar la disponibilidad de hueso (por ejemplo, injertos óseos o distracción osteogénica).8

Presentacion del caso clínico Paciente femenino de 65 años acude a la consulta con molestias e inestabilidad en la prótesis superior y atrofia severa en la parte posterior del maxilar inferior. Se remite a la paciente a la realización de estudios comple-

11 mentarios, como tomografía computarizada e impresiones de ambas arcadas, las cuales se montaron en un articulador semiajustable. (Figuras 8-11) Las expectativas de la paciente eran tener prótesis fijas en ambas arcadas y un resultado estético más aceptable. Después de valorar la tomografía y los modelos de estudio articulados se observa que la paciente es clase III esquelética; en el análisis óseo se muestra que el hueso del maxilar superior se encuentra colapsado en el sector anterior hasta piso de fosas nasales, lo cual hace impredecible un injerto óseo debido a la mala vascularidad de hueso y escasez de encía queratinizada; hacia la parte posterior del maxilar se observan los senos libres de patología, lo cual permite realizar la elevación de seno maxilar y posteriormente colocar de 6 a 8 implantes y elaborar una prótesis implantosoportada. Después de analizar la tomografía, se decide realizar en el maxilar inferior extracciones de centrales, laterales y caninos, y colocar 4 implantes hacia lingual para posteriormente colocar una barra con extensiones distales y tener estabilidad en la prótesis en el sector posterior. Los dientes acrílicos de la prótesis inferior se colocaron en una posición más lingual para compensar y disminuir la sobremordida horizontal y corregir la clase III, y al final tener una prótesis superior implantosoportada y una inferior implantomucosoportada. Dentista&Paciente

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15b Figura 15b. Un mes después.

Procedimiento quirúrgico

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En el maxilar inferior se realizaron las extracciones de centrales, laterales y caninos; posteriormente se hizo una osteoplastia para regularizar el proceso alveolar y se colocaron los implantes hacia la parte lingual de los alveolos;

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fueron implantes MIS con diámetro de 3.75 mm por 11.5 mm de largo; se utilizó una membrana de Aloderm (dermis de cadáver acelular) para mejorar la calidad de encía queratinizada, se utilizó 1 cc de hueso cortical canceloso, se suturó con sutura Hu-Friedy Perma Sharp 4-0 y se colocó una dentadura de acrílico como prótesis temporal. (Figuras 12-14)

se dejó el periostio alrededor de los implantes para suturar una membrana Aloderm y se fijó sobre el periostio para que no se moviera y se nutriera. Dos meses después se tomó impresión para elaborar la barra, se realizó prueba de dientes checando soporte labial y una vez revisada la pasividad del asentamiento de la barra, se procesó la prótesis. (Figuras 15-18)

Cuatro meses después se colocaron aditamentos cicatrizales, se realizó una incisión en el reborde,

En el maxilar superior el procedimiento quirúrgico se hizo bajo sedación, realizando ele-

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Figura 22. Elevación de seno maxilar derecho.

grafía para hacer el diseño quirúrgico tomográfico para valorar la disposición ósea, realizar la distribución y seleccionar los diámetros y longitudes de los implantes que se colocarían. Se colocaron 6 implantes Straumann Bone Level de 3.3 mm de diámetro por 12 mm de largo y se ajustó nuevamente la dentadura temporal; 6 meses después se colocaron aditamentos cicatrizales y se procedió a la elaboración de la prótesis final implantosoportada. (Figuras 19-25) Al final la paciente fue rehabilitada con una prótesis implantosoportada sobre 6 implantes en el maxilar superior y una prótesis implantomucosoportada sobre 4 implantes en el maxilar inferior.

21b Figura 21. Membranas L-PRF (fibrina autóloga rica en plaquetas y en leucocitos).

vaciones de seno bilaterales en las que se utilizaron membranas de Schneider, injerto óseo y una membrana de larga duración BioMend Extend de origen porcino, y se suturó con sutura no reabsorbible. Se colocó prótesis temporal con acondicionador de tejido Permasoft. Tres semanas después se retiraron las suturas y 8 meses después se realizó una nueva tomo-

Para la impresión superior se colocaron 6 multibase de 3 mm de alto y 4.5 mm de diámetro de la compañía Straumann, y se utilizaron aditamentos de impresión para multibase Straumann para la técnica de cucharilla abierta. Se ferulizaron con Pattern Resin (resina acrílica) y se procedió a la toma de impresión con Soft Monophase (poliéter de consistencia media de la compañía 3M). Para la impresión inferior se utilizaron pines de impresión de cucharilla abierta para implante MIS con diámetros de 3.75, conexión interna. Dentista&Paciente

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Figura 23. Elevación de seno maxilar izquierdo.

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Figura 24. Planeación de los implantes en tomografía digital Cone Beam.

Figura 25. Implantes colocados en paciente.

En la parte superior se realizó una prótesis acrílica implantosoportada sobre 6 implantes con una estructura metálica interna y dientes de resina. En el maxilar inferior se colocó una barra hader con extensiones distales de cromo-cobalto sobre 4 implantes y una dentadura acrílica con dientes de resina. (Figuras 26-32) 26

Discusión

Figura 26. Barra inferior con extensiones distales.

En la actualidad, la pérdida de piezas dentales se debe en su mayoría a la edad, enfermedades periodontales, malos hábitos higiénicos y traumatismos provocados por accidentes laborales o de tránsito.

La impresión se tomó con técnica de cucharilla abierta con Soft Monophase (poliéter de consistencia media de la compañía 3M).

Para las personas mayores, que no toleran las prótesis convencionales completas, los avances en implantología representan una nuevas opciones rehabilitadoras…

Figura 27. Prótesis implantosoportada superior y prótesis implantomucosoportada inferior.

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Figura 28. Radiografía panorámica final.

Figura 29. Vista frontal de la paciente con su prótesis.

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Para las personas mayores, que no toleran las prótesis convencionales completas, los avances en implantología representan nuevas opciones que les devuelven no sólo la capacidad masticatoria sino también su estética y su calidad de vida. De ahí que el grupo de pacientes de mayor edad sea el más beneficiado y agradecido.

Conclusiones La terapéutica con implantes osteointegrados del edentulismo total mandibular mediante una rehabilitación fija puede constituir una buena opción odontológica que exige una valoración individualizada de cada paciente, englobando los diversos aspectos diagnósticos, quirúrgicos, prostodónticos y de mantenimiento como fases sucesivas para conseguir el éxito del tratamiento implantológico.

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PERIIMPLANTITIS: diagnóstico y tratamiento

Dra. Luisa M. Macouzet Guerrero Egresada de la Facultad de Odontología de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Posgraduada en Periodoncia, Universidad Autónoma de Guadalajara. Implantología Oral, Universidad Nacional Autónoma de México. Mecánica y Prótesis Dental, Instituto de Prótesis Dental de Michoacán. Miembro de International Congress for Oral Implantologists. Miembro de la Academy of Osseointegration. Certificada por el Consejo Mexicano de Periodoncia. Secretaria del Consejo Mexicano de Periodoncia (CMP), 2015-2018. Miembro de la Asociación Mexicana de Periodontología (AMP). Ganadora del Clinical Innovations Award 2011 de la Academy of Osseointegration en Washington, D. C. Miembro del AO Clinical Innovations Committee, 2013-2018. Miembro del grupo técnico de trabajo en Periodoncia del Comité de Estomatología de la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos en Salud (CIFRHS). Docente de la Especialidad de Periodoncia e Implantología en la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la UNAM, 2013-2015. Práctica privada en periodoncia e implantología exclusivamente. Conferencista nacional e internacional.

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A LA FECHA, LOS IMPLANTES DENTALES OSEOINTEGRADOS SE HAN CONVERTIDO EN UNA ALTERNATIVA TERAPÉUTICA MUY VERSÁTIL CON RESULTADOS ESTÉTICOS Y FUNCIONALES CADA VEZ MÁS SATISFACTORIOS. SU PREDICTIBILIDAD LOS HA POPULARIZADO ENTRE CLÍNICOS Y PACIENTES, ESTIMÁNDOSE SU COLOCACIÓN EN ALREDEDOR DE 15 MILLONES DE UNIDADES AL AÑO A NIVEL MUNDIAL.1

Etapa

Profundidad al sondaje

% pérdida ósea (longitud del implante)

Sangrado/supuración al sondaje

TEMPRANA

≥ 4mm

< 25%

Presente

MODERADA

≥ 6mm

25-50%

Presente

SEVERA

≥ 8mm

> 50%

Presente

En muchos casos se alcanza el éxito a largo plazo con la terapia de implantes (Figura 1); sin embargo, la posibilidad de fallo a causa de periimplantitis es una preocupación latente, ya que se trata de una respuesta inflamatoria que pone en peligro tanto al implante como a sus tejidos de soporte. La periimplantitis se define como: “proceso destructivo inflamatorio de los tejidos duros y blandos periimplan tares, frecuentemente resultando en pérdida de estructura ósea de soporte más allá del remodelado biológico”.2,3 Existen reportes variables en cuanto a la incidencia y prevalencia de infecciones periimplantares, llegando a ser tan alto como 36.6% en un promedio de 8.4 años de carga,4 motivo por el cual en los últimos años se le ha tomado especial atención.

Se distinguen dos tipos de enfermedad periimplantar: 1. Mucositis periimplantar: Proceso inflamatorio reversible que se presenta con eritema e inflamación de la mucosa periimplantaria acompañada de sangrado y/o supuración al sondaje e incremento de la profundidad del sondaje > 4 mm. No hay pérdida ósea, pues el proceso inflamatorio está confinado a tejidos blandos. (Figura 2) 2. Periimplantitis: Proceso inflamatorio irreversible, donde además de presentarse los signos de la mucositis, existe una pérdida progresiva de hueso de soporte alrededor del implante. (Figura 3) A nivel histológico, la mucositis se presenta como una extensión inflamatoria apical res-

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Especial de Implantología

tringida en el fondo del epitelio de unión, sin llegar al tejido conectivo y observándose un predominio de las células T, mientras que en la periimplantitis, la lesión inflamatoria migra apicalmente con respecto al epitelio de unión, penetrando en el tejido conectivo con predominio de células plasmáticas, linfocitos, leucocitos polimorfonucleares y macrófagos.5 Uno de los sistemas para clasificar la periimplantitis (Froum y Rosen) se basa en la profundidad del sondaje y pérdida ósea.6 (Figura 4)

Etiopatogenia de la infección periimplantar Al igual que en la periodontitis, la periimplantitis guarda una acentuada correlación con la microbiota oral y la respuesta inmunológica elicitada. Por lo anterior, el éxito en la colocación y mantenimiento de implantes depende en gran medida de mantener la carga bacteriana al mínimo, sobre todo en individuos susceptibles. Una pobre higiene oral induce al desarrollo de biofilm patogénico. La remoción incompleta de placa dentobacteriana alrededor de un implante puede resultar en el desarrollo de mucositis como respuesta inflamatoria inicial al reto bacteriano. Si entendemos el papel de la maduración del biofilm o biopelícula bacteriana en el desarrollo de enfermedades periodontales, encontraremos similitudes en relación a superficies implantares,7 siendo la progresión de mucositis a periimplantitis la consecuencia clínica de maduración del biofilm bacteriano.

Periimplantitis: diagnóstico y tratamiento

De acuerdo con Lindhe y Meyle en un estudio de 2008,8 la enfermedad periimplantaria tiende a avanzar apicalmente de una manera más veloz que la periodontitis. Es probable que esto suceda debido a que los mecanismos de defensa de la encía de un diente son más efectivos en prevenir la propagación apical de la microbiota patogénica de la bolsa que los de la mucosa periimplantaria, la cual es más fibrosa y menos celular. (Figura 5)

gramnegativas anaerobias (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythia, Fusobacterium, Capnocytophaga, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, etc.), más dañinas y localizadas en surcos y bolsas profundas, pueden provocar un avance rápido de la enfermedad periimplantaria. Se ha demostrado, además, que Staphylococcus aureus puede ser un patógeno importante en la iniciación de este padecimiento.11

Los procesos inflamatorios más importantes se dan en el tejido conectivo, ya que es un tejido sumamente irrigado y con alta capacidad de atracción de células de defensa externas (por toxicidad de los componentes y enzimas bacterianos) e internos (por la estimulación de la inmunidad específica e inespecífica del huésped). Cuando los mecanismos biológicos de defensa no son capaces de contener dicha reacción inflamatoria, se produce la destrucción de tejido conectivo y hueso por actividad osteoclástica. (Figura 6)

Una técnica incorrecta y poco frecuente de cepillado dental o una prótesis con un diseño inadecuado que dificulte mecánicamente la higiene oral (por ejemplo, coronas sobrecontorneadas) provocan acumulación de placa alrededor de los implantes, pudiendo inducir mucositis periimplantaria. Si no se elimina la causa, esta inflamación desencadenará una pérdida del sellado mucoso alrededor del implante, permitiendo así el avance apical de los patógenos con subsecuente inducción de citoquinas proinflamatorias y quimiotácticas como IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alpha), las cuales posteriormente darán por resultado reabsorción ósea.

Factores de riesgo

Existe una fuerte relación entre la microbiota de la enfermedad periodontal y la enfermedad periimplantar. La flora bacteriana en la cavidad oral previa a la colocación de los implantes determinará la composición de la nueva microbiota alrededor de éstos. Se ha demostrado que la microflora del surco periimplantario se establece desde los 30 minutos siguientes de la exposición de los implantes al medio oral, hasta las dos semanas posteriores,9 siendo muy similar a la que presentan los dientes adyacentes del paciente. Dientes naturales con enfermedad periodontal activa en pacientes parcialmente edéntulos con implantes parecen actuar como reservorio de microorganismos patógenos, poniéndolos en alto riesgo de desarrollar periimplantitis.10

Además de la acumulación de placa e historia previa de infección periodontal, existen otros factores tanto sistémicos como locales que se encuentran implicados en el desarrollo y progresión de la periimplantitis. FACTORES LOCALES: -Diseño pobre de la restauración: Un mal diseño de la prótesis implantosoportada puede dificultar el control personal de placa, impidiendo la remoción mecánica la placa dentobacteriana con cepillo, cepillo interdental y/o hilo dental. Asimismo, puede llegar a entorpecer la evaluación clínica si no permite un sondaje adecuado. Una prótesis atornillada permitirá su remoción en el consultorio para ser evaluada e incluso descontaminada; sin embargo, el paciente no puede hacer lo mismo en casa, por lo que es de fundamental importancia proporcionar restauraciones que permitan acceso a la higiene.

Microbiología periimplantar

-Cemento residual: La cementación de coronas sobre implantes es una práctica muy común. Es posible que quede algo de cemento en el espacio subgingival en el momento de la cementación, el cual actuará como cuerpo extraño, desencadenando el proceso inflamatorio. La mayoría de los cementos utilizados no son detectables radiográficamente, por lo cual es muy complicada su detección temprana. Los implantes con coronas cementadas tienen un riesgo 3.6 veces mayor de presentar periimplantitis que con coronas atornilladas.12

La placa bacteriana se compone de una flora diversa: Streptococcus sanguis, S. mitis, S. oralis, S. mutans, S. salivarius, S. gordonii, S. parasanguis, Actinomyces naeslundii, Neisseria spp., entre otros. Cambios en la composición de esta flora, como el incremento de bacterias

-Sobrecarga oclusal: Existe controversia en este punto, habiendo estudios tanto apoyando como refutando su papel en la periimplantitis. Una de las dificultades para conducir estudios clínicos en el tema reside en la definición de sobrecarga oclusal y su dificultad para replicar

Es necesario ser sumamente cautelosos al valernos de la terapia con implantes en pacientes con historia de infección periodontal (ya que este tipo de pacientes presentan características de susceptibilidad específica) y definitivamente posponerla en pacientes con enfermedad periodontal activa hasta que la misma sea controlada.

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el modelo. Diferencias en la magnitud, duración, dirección y frecuencia de la carga oclusal aplicada, así como el umbral de tolerancia de cada individuo en particular, parecen ser las razones subyacentes en los reportes contradictorios observados. Se considera en general que los implantes son menos resistentes a las cargas no-axiales en comparación con los dientes naturales, debido a su ausencia de ligamento periodontal. Estudios de elemento finito13,14 sugieren que la carga se acumula en hueso marginal, el cual puede sufrir microfracturas con eventual pérdida ósea a ese nivel. Aunque la sobrecarga oclusal permanezca como un factor cuestionable, hay que tener precaución de mantenerla al mínimo. -Infección previa en el lecho del implante: La periimplantitis apical, también llamada retrógrada, se describe como una lesión radiolúcida en el ápice de un implante oseointegrado con hueso sano en la porción coronal. Tiene una prevalencia escasa, de 0.26-1.86%,15,16 y una etiología relacionada con lesiones óseas previas y/o lesiones periapicales de dientes adyacentes, entre otras. Aunque es un punto de controversia por la escasa cantidad de estudios en este aspecto, algunos autores consideran la presencia de patosis periapical como una contraindicación para colocación de implantes postextracción. Siguiendo esta línea de pensamiento, aumentar la distancia entre el implante y el diente adyacente con patología periapical, así como esperar un tiempo prudente para garantizar la resolución de dicha patología, en teoría disminuiría el riesgo de sufrir periimplantitis retrógrada.

- Disminución de la producción de fibronectina y colágeno tipo II. - Inhibición de la capacidad de adhesión de fibroblastos gingivales. Como ya se mencionó, la nicotina altera la función de células del sistema inmune (específicamente de los leucocitos polimorfonucleares) y provoca mayor agregación plaquetaria. Esto se traduce en menor sangrado, pero peor capacidad de defensa ante agentes nocivos externos. Además, al haber menor concentración de oxígeno en los tejidos, se favorecerá el desa-

FACTORES SISTÉMICOS: -Tabaquismo: Diferentes revisiones sistemáticas sugieren que la periimplantitis ocurre 4 veces más en pacientes fumadores que en no fumadores17 (Figuras 7 y 8). Los efectos

Figura 7 y 8. Paciente fumadora. Un año y 8 meses posteriores a la colocación de los implantes.

perjudiciales del tabaco están ligados a su principal componente, la nicotina, por la vasoconstricción que provoca y su repercusión en la microcirculación sanguínea. Otros efectos de la nicotina en el periodonto son:18 - Disminución de la actividad funcional de neutrófilos y macrófagos. - Disminución de quimiotaxis y fagocitosis. - Aumento de la proporción de bacterias anaerobias en la PDB. - Aumento de la producción de PGE. - Disminución de la actividad funcional de fibroblastos.

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10 Figuras 9 y 10. Progresión de la pérdida ósea en 1 año evaluada por medio de CBTC de la paciente fumadora mencionada anteriormente.

rrollo de microbiota periodontopatógena,9 que como ya se habló anteriormente, es la misma responsable de la infección periimplantar. Todos estos efectos dañinos se traspolan a los tejidos periimplantares y explican por qué la gran incidencia de periimplantitis en pacientes fumadores, además de que estudios revelan que la pérdida ósea en implantes es más severa en fumadores.19 (Figuras 9 y 10)

Periimplantitis: diagnóstico y tratamiento

-Enfermedades sistémicas: DIABETES. La evidencia en cuanto su asociación con periimplantitis se encuentra limitada por el escaso número de estudios al respecto. Un alto nivel de glucosa en sangre puede afectar negativamente la reparación tisular al interrumpir la homeostasis del colágeno en la matriz extracelular, así como alterar los mecanismos de defensa al entorpecer la función de los neutrófilos.20 Por este motivo, los pacientes diabéticos mal controlados son considerados de riesgo para cualquier tratamiento quirúrgico. En el caso de periimplantitis tienden a presentar mayor pérdida ósea, aunque se requieren más estudios prospectivos de cohorte para asentar esta asociación. HIPOTIROIDISMO. Pacientes que sufren un déficit de la hormona tiroidea son pacientes de riesgo para colocación de implantes, pues esta hormona regula numerosos procesos fisiológicos como son la hemostasia (primaria y secundaria) y la cicatrización de los tejidos. En un estado descontrolado, puede llegar a exacerbar la destrucción de los tejidos periodontales y periimplantares.21 OSTEOPOROSIS. Modelos experimentales mostraron que la osteoporosis afecta el proceso de oseointegración; sin embargo, estudios realizados en sujetos con osteoporosis no mostraron diferencias en la supervivencia de los implantes comparados con individuos sanos.22 Actualmente, la osteoporosis como tal no se considera como contraindicación para colocación de implantes dentales; sin embargo, con el uso del agente farmacológico más comúnmente utilizado para su tratamiento, los bifosfonatos, podemos encontrar resultados distintos. Su principal mecanismo de acción se basa en la supresión del remodelado óseo y de la actividad osteoclástica, lo que con el tiempo puede resultar en osteonecrosis maxilar. La colocación de implantes puede desencadenar exposición ósea, pero está reportado que implantes totalmente integrados cuando se inició la terapia con bifosfonatos pueden llegar a presentarla también.23 Existe evidencia de que las infecciones periimplantares son más comunes en pacientes en tratamiento con bifosfonatos.23,24 NOTA: Hay que tener mucha precaución en el paciente tratado con bifosfonatos o con denosumab (anticuerpo monoclonal IgG2, que tiene acción antiresortiva, suprimiendo la formación de osteoclastos; de uso relativamente reciente, empieza a reportar casos de osteonecrosis maxilar25), evaluando cuidadosamente la vía y el tiempo de administración para calcular riesgo antes de someter a cualquier procedimiento quirúrgico, incluyendo la colocación de implantes o tratamiento de periimplantitis.

variaciones genéticas han sido consideradas como factores de riesgo para periimplantitis, como lo es el polimorfismo del gen IL-1, ya que influye directamente en la capacidad de respuesta del individuo frente a la colonización bacteriana y en su capacidad de cicatrización. Hay que recordar que existen tres productos bioquímicos importantes que se producen como respuesta al reto microbiano de índole periodontal/periimplantar: interleucinas, prostaglandinas y matriz metaloproteinasas. Dentro de las interleucinas, la IL1 es un mediador clave en la respuesta inflamatoria. Numerosas estirpes celulares son capaces de secretar la IL-1, pero su producción viene determinada genéticamente por los genes IL-1A, IL-1B e IL-1RN, localizadas en la posición 2q13 y muy próximos entre sí. Estos genes son polimórficos y por tanto susceptibles de sufrir cualquier tipo de variación genética. El polimorfismo genético es un tipo de mutación monogénica en el que se produce la sustitución de un par de bases nitrogenadas por otro par distinto.26 Este polimorfismo corresponde al cambio en un único nucleótido situado en la región reguladora de los genes IL1, cerca del comienzo del gen, donde hay un cambio de nucleótido de citidina por uno de timidina en posición 889. Lo anterior puede originar la sobreproducción de la proteína codificada lesionando los tejidos de inserción del diente. Estudios indican que el polimorfismo IL1 también está asociado a la periimplantitis,27 e incluso que existe un efecto sinérgico en presencia de tabaquismo. OTROS POSIBLES FACTORES EMERGENTES: Actualmente se están llevando a cabo estudios para explorar otras áreas que quizá tengan impacto en el desarrollo y patogénesis de la periimplantitis. Dentro de ellos se incluyen artritis reumatoide, carga progresiva y consumo de alcohol. Es necesaria más investigación para determinar si es importante su inclusión como factores de riesgo.

Tratamiento de la periimplantitis El principal objetivo del tratamiento de periimplantitis es la resolución del proceso inflamatorio y la preservación del hueso de soporte. Como ya se dijo, la detección temprana de la mucositis periimplantar resulta en el mejor manejo del caso, ya que es un proceso reversible basado en el control de factores locales (control personal de placa, diseño de la prótesis, etc).

-Factores genéticos:

Una vez presente la periimplantitis, la meta es detoxificar la superficie del implante, para lo cual se pueden emplear métodos quirúrgicos y no quirúrgicos, dependiendo de la profundidad al sondeo y de las características propias del defecto y la zona a tratar.

Los polimorfismos son pequeñas variaciones en las bases de ADN que ocurren del 1 a 2% en la población en general. Algunas de estas

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO: Se recomienda en casos de defectos superficiales, para mantener la altura del margen de tejido Dentista&Paciente

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blando. Su propósito principal es el de detoxificación, es decir, disminuir la carga bacteriana en la superficie del implante y proporcionar una superficie libre de subproductos bacterianos. Pueden utilizarse para este fin: Antibioticoterapia: La administración de antibióticos sistémicos en el tratamiento de la periimplantitis resulta en reducción de los parámetros clínicos de inflamación; sin embargo, su eficacia como monoterapia es muy limitada debido a que: 1) las biopelículas que se forman a partir de comunidades polimicrobianas adheridas a superficies bióticas o abióticas son difíciles de alcanzar por administración de antibióticos o antisépticos, y 2) se dará una eventual recolonización bacteriana de la superficie del implante. Se recomienda como coadyuvante de las otras terapias mencionadas más adelante.

Curetas: Usadas para desbridar la superficie del implante; existen diferentes materiales como plástico, carbón, refuerzo de resina y cobertura de titanio.28 Por el diseño y la textura de los implantes actuales, el retiro total de biofilm patogénico de su superficie por desbridamiento es prácticamente imposible, por lo cual es recomendable complementar con algún agente antiséptico. Scaler ultrasónico: Se ha demostrado que el uso de puntas metálicas en el scaler elimina bacterias de la superficie del implante más efectivamente que las puntas plásticas. Además, el uso de la punta plástica provoca las mismas irregularidades que la punta metálica.29

Pulido abrasivo con polvo de aire (Air-Powder abrasive polishing): Los que utilizan polvo de glicina en lugar de bicarbonato de sodio son más recomendados por su efectividad para remover biofilm de la superficie del implante sin provocar efectos dañinos en tejidos duros o blandos.30

Detoxificación química: Se han utilizado diversos agentes para este fin, como lo son la clorhexidina, peróxido de hidrógeno, EDTA, ácido cítrico y antibióticos locales (tetraciclina, metronidazol).

Aggregatibacter actinomycetemcomitans.31 Ha demostrado disminuir la carga bacteriana en superficies de titanio más eficazmente en comparación con otros antisépticos como hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno, aceites esenciales y ácido cítrico. Tiene efecto bacteriostático y bactericida, dependiendo de su concentración. Su mecanismo de acción antiséptico se basa en sus moléculas catiónicas (positivamente cargadas) que se unen a fosfolípidos negativamente cargados en las superficies celulares bacterianas, causando la ruptura de la pared celular y consecuente salida del citoplasma, causando lisis bacteriana. En aplicaciones tópicas, tiene la propiedad única de unirse a proteínas presentes en los tejidos (dientes, membranas mucosas) con absorción sistémica casi nula. La clorhexidina unida a proteínas se libera lentamente, lo cual significa una actividad prolongada, lo que se le conoce como sustantividad. Láser: Se sugiere esta terapia por sus propiedades antiinfectivas y ablativas. Dentro de los tipos de láser disponibles en el mercado, el Er:YAG (erbium-doped yttrium aluminium garnet laser) es considerado el de mayor potencial para el manejo de periimplantitis. El funcionamiento de este láser se basa en un proceso especial de remoción termomecánica sin calentamiento del tejido subyacente, no produciendo daños térmicos, ya que la energía del láser no es absorbida por la superficie del implante. Además destruye las bacterias al provocar la instantánea evaporación de su líquido intracelular. Esta capacidad de esterilizar la superficie sobre la que incide es una de las principales ventajas para su utilización en odontología.32 La intensidad recomendada para el láser en tratamiento de periimplantitis es de 100 mJ a una frecuencia de 10Hz por 2 minutos. Mayor exposición o intensidad pueden provocar cambios en la superficie del implante.33

Dentro de estos agentes, la clorhexidina ha sido el estándar de oro en antisépticos orales para control de placa durante las dos últimas décadas, sin toxicidad sistémica, con amplio espectro para bacterias grampositivas y gramnnegativas y efecto significante sobre

Terapia fotodinámica: La técnica se basa en la administración de un agente fotosensibilizante y en la posterior estimulación de la zona a tratar mediante luz de la longitud de onda adecuada. Provoca la muerte de bacterias debido a que produce formas reactivas de oxígeno causadas por la estimulación de la luz sobre los agentes fotosensibilizantes. Usando 630-700 nm de longitud de onda de luz ha mostrado reducción de parámetros clínicos de periimplantitis, combinado con minociclina.34

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Periimplantitis: diagnóstico y tratamiento

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Puesto que la terapia no-quirúrgica no promueve la reoseointegración de los sitios expuestos del implante, una o varias intervenciones quirúrgicas pueden ser necesarias para minimizar el riesgo de reinfección de la zona periimplantar. Teniendo también como finalidad principal la detoxificación, se hace imprescindible en algunos casos para la estabilización a largo plazo. La técnica quirúrgica dependerá de la morfología del defecto, pero típicamente involucra un colgajo de acceso, desbridación/detoxificación de la superficie seguida por procedimientos resectivos, regenerativos, o una combinación de ambos.35 Cirugía resectiva: Se utiliza cuando hay defectos óseos horizontales moderados < 3 mm o dehiscencias vestibulares en una región sin compromiso estético. Estos procedimientos incluyen remoción de tejido granulomatoso, detoxificación de superficie y ostectomía (corrección de la arquitectura ósea) con colgajo posicionado apical. Su objetivo es disminuir la profundidad de bolsa y fomentar una correcta morfología del tejido blando suprayacente para asegurar acceso a la higiene.36 Implantoplastía: Se realiza para alisar/aplanar la parte expuesta de las cuerdas del implante utilizando instrumentos rotatorios. La técnica está encaminada a reducir la rugosidad de la superficie del implante para disminuir la acumulación de placa, ya que ha sido demostrado que dichas superficies tienden a acumular más placa que superficies lisas.37 Fresas de diamante con suficiente irrigación pueden usarse para desvanecer las cuerdas del implante, finalizando con disco de hule para pulir. Se requiere un mínimo de remoción de superficie del implante, lo cual no supone un debilitamiento estruc tural. La nueva superficie debe permitir mejor mantenimiento tanto por parte del paciente como del clínico. Comparando cirugía resectiva más implantoplastía con cirugía resectiva sola, se demostró que mejora la supervivencia del implante a largo plazo y previene pérdida ósea marginal posterior;38 sin embargo, provoca mayor recesión de tejido blando, lo cual se debe tomar en cuenta por inquietudes de tipo estético o de posible impactación de alimento en espacios interproximales. Regeneración ósea guiada: Se utiliza cuando el implante es decisivo para la preservación protésica o cuando hay compromiso estético. Existe una gran variedad de materiales de

injerto que han demostrado ser eficaces para este fin: autoinjerto, aloinjerto, xenoinjerto (hidroxiapatita o hueso bovino) en combinación con membranas reabsorbibles o no reabsorbibles. El material de injerto sirve como un andamio para la formación de nuevo hueso, mientras que la membrana estabiliza el coágulo y previene el crecimiento de tejido conectivo y epitelial en el defecto periimplantar. Aunque este abordaje es el ideal, la exposición de la membrana es una complicación posquirúrgica frecuente que puede resultar en penetración bacteriana e infección. Esta terapia detiene la pérdida ósea y logra la reducción del sangrado al sondeo de manera significante.39 Manejo de tejido blando: El tejido blando periimplantar actúa como un sello transmucoso que cumple las funciones de barrera protectora contra fuerzas mecánicas y microorganismos patógenos. Desde hace décadas es motivo de controversia si la ausencia de tejido queratinizado alrededor de dientes o implantes, con la movilidad de tejidos marginales resultante, promueve la invasión bacteriana al promover la acumulación de placa en esa zona. Un biotipo grueso o una mayor cantidad de tejido quera tinizado tienen en teoría mayor resistencia a recesión de origen traumático o inflamatorio;40 por tanto, en algunos casos se realizan procedimientos para aumentar la cantidad de dicho tejido y así mejorar la estabilidad del margen gingival y facilitar el control personal de placa. Injertos gingivales libres o injertos de tejido conectivo pueden ser realizados para este fin.

23 Figura 23. (Radiografía posoperatoria inmediata.

Explantación: Hay que considerar la remoción del implante si éste presenta movilidad o si la pérdida ósea radiográfica se extiende hasta su “ápice”. Las trefinas utilizadas para remoción de implantes pueden llegar a tener hasta 1.5 mm de diámetro más que el diámetro del implante a retirar, así que hay que considerar pérdida ósea significante, que puede incluir las corticales, e incluso daño a dientes adyacentes en caso de haber poco espacio interradicular. Es preferible retirarlos con fórceps, lo cual puede realizarse con 3-4 mm de hueso residual de soporte.41

Casos clínicos Caso 1. Manejo regenerativo (clorhexidina+scaler+ROG) Paciente masculino de 63 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial, en tratamiento con telmisartán, a quien se le colocaron implantes dentales en arcada superior (Figura 11). Se le realizó la segunda fase con colocación de tornillos de cicatrización 8 meses después de la colocación de los implantes, momento en

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28 Figura 28. Comparativo antes y después.

colocación del implante en zona 46. (Figuras 20 y 21)

Clínicamente se encontraron bolsas moderadas (5-6 mm) y sangrado/supuración al sondeo. (Figuras 13 y 14)

El manejo se llevó a cabo de la siguiente manera: levofloxacino 500 mg cada 24 horas por 7 días, iniciando 24 horas antes del procedimiento. Al igual que en el caso anterior, se levantó colgajo a espesor total, se desbridó la lesión retirando todo el tejido granulomatoso con curetas de plástico y scaler ultrasónico. Se detoxificó la superficie con una torunda de clorhexidina al 0.12% en contacto con las cuerdas del implante durante 1 minuto. Se retiró la torunda, se lavó con solución salina y se colocó aloinjerto óseo en el defecto con una membrana colágena de origen bovino. Se prescribió analgésico, antiinflamatorio y enjuagues de clorhexidina al 0.12% cada 12 hrs durante un minuto por 3 semanas. (Figura 23)

Se elevó colgajo a espesor total (Figura 15), se desbridó con scaler ultrasónico el tejido granulomatoso (Figura 16) y se detoxificó la superficie con una torunda empapada de clorhexidina al 0.12% durante 1 minuto. (Figura 17) Una vez retirada la torunda, se lavó la zona con solución salina y se colocó aloinjerto óseo con membrana colágena de origen equino (Figura 18). Se liberó periostio para lograr cierre de primera intención sin tensión del colgajo (Figura 19) y se indicó antibioticoterapia consistente en ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas durante 7 días y metronidazol 500 mg cada 8 horas durante 7 días. Se prescribieron también analgésico, antiinflamatorio y enjuagues con clorhexidina al 0.12% durante 1 minuto cada 12 horas por 3 semanas.

Caso 2. Manejo regenerativo (clorhexidina+scaler+ROG) Paciente masculino de 60 años de edad, sin antecedentes personales patológicos de importancia, dejó de fumar 9 años antes de la

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el cual se determinó movilidad del implante en posición 17, por lo que fue retirado y colocado en posición más posterior. El paciente regresa 10 meses después con deficiente higiene oral. En la exploración radiográfica se encuentran defectos óseos en los implantes remanentes. (Figura 12)

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Se colocó el implante en una fase con tornillo de cicatrización, y a los 4 meses presentó sangrado y supuración al sondeo, bolsas de 6 mm y notable pérdida ósea radiográfica. (Figura 22)

Se hizo hincapié en las instrucciones de higiene oral, técnica de cepillado adecuada y uso del hilo dental, y el paciente no volvió a presentar sangrado ni supuración en la zona. Seguimiento a 18 meses del procedimiento (Figura 24). En el seguimiento a dos años y medio del tratamiento, podemos observar estabilidad en la cresta ósea marginal y el paciente está asintomático, continuando con una excelente higiene oral (Figuras 25-27). Prótesis: Dr. Carlos Campuzano de Gracia.

Periimplantitis: diagnóstico y tratamiento

Caso 3. Manejo resectivo Paciente femenino de 65 años de edad, con antecedentes personales patológicos de fibromialgia y artritis reumatoide. En tratamiento con metotrexate, ácido fólico, deflazacort y celebrex. Fumadora. Reporta que se le colo caron implantes en arcada superior aproximadamente un año antes de presentarse a consulta. (Figura 29) A la exploración clínica se encontró presencia de sarro supra y subgingival (Figura 30), eritema en la zona marginal de la encía y sangrado al sondeo, así como bolsas periimplantares de 5-6mm. En implantes zona 25 y 27 reporta tener 3 semanas de posoperatorio de regeneración ósea, presumiblemente con algún tipo de manejo mucogingival. (Figura 31). Se le realizó fase 1, instrucciones de higiene oral y se programó para tratamiento regenerativo de periimplantitis con manejo de tejido blando. La paciente ya no regresó a realizarse el tratamiento y volvió a consulta hasta 8 meses después (es decir, a 1 año y 8 meses de que le hubieran colocado los implantes). A la exploración clínica, es evidente la pérdida de tejido blando en vestibular (Figura 32), así como el aumento de exposición de cuerdas en implantes posteriores (Figura 33) a pesar del aparente intento de cobertura un año atrás. Radiográficamente, hay un aumento en la pérdida ósea. (Figura 34) En este caso, por la rápida progresión de la pérdida ósea y el tabaquismo de la paciente, se decidió un enfoque resectivo en lugar de regenerativo. La paciente llega el día que estaba programada para el procedimiento con

una agudización de la infección en zona de implantes posteriores, con inflamación, dolor y supuración (Figura 35). Se prescribió levofloxacino 500 mg cada 24 horas durante 7 días y se pospuso el tratamiento una semana. Se realizó la implantoplastía con fresa de diamante para facilitar los procedimientos de higiene por parte de la paciente y se hizo hincapié en mantener un control personal de placa adecuado. (Figura 36)

Conclusiones 1. Hay que recordar que al igual que la periodontitis, la periimplantitis guarda una fuerte correlación con la microbiota oral y la respuesta inmunológica de cada paciente. Por tanto, es indispensable una evaluación periodontal integral previa a la colocación de implantes. Si detectamos infección perio dontal activa, es imprescindible tratarla y resolverla antes de la terapia con implantes. 2. El paciente que tuvo enfermedad periodontal es más propenso a presentar enfermedad periimplantar. Es necesario hacerlo consciente de ello y ponerlo en un esquema de mantenimiento con monitorización a largo plazo. 3. Hay que minimizar los factores de riesgo, siendo importante realizar prótesis que permitan adecuado acceso a la higiene. 4. El tipo de tratamiento dependerá del caso y del paciente en específico. Se pueden utilizar combinaciones de técnicas para un mejor resultado, aunque la detección temprana es la mejor arma para poder combatir y revertir este proceso al 100%.

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Figura 37. Comparativa antes y después del tratamiento.

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