Implantologia#1

DENTISTA Y PACIENTE presenta

1 EDICIÓN ESPECIAL

DENTISTA Y PACIENTE: EDICIÓN ESPECIAL DE ORTODONCIA #1

PER-INGVAR BRÅNEMARK: EL PADRE DE LA IMPLANTOLOGÍA DENTAL MODERNA

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IMPLANTOLOGÍA LEGAL FUNDAMENTOS PARA EL USO DE IMPLANTES DENTALES CORTOS APLICACIÓN CLÍNICA DE PRGF EN IMPLANTOLOGÍA TERAPIAS UTILIZADAS PARA LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES EN INCISIVOS

$100.00 MN LATINDEX 17964 ISSN: 1405-020X

DENTISTAYPACIENTE.COM.MX

Editorial

M P L

L

OS AVANCES TECNOLÓGICOS ESTÁN ACOMPAÑANDO EL DESARROLLO DE TODAS LAS ÁREA. EN LA ODONTOLOGÍA HAY DOS AVANCES QUE CAMBIARON EL PARADIGMA DE TRATAMIENTOS A FINES DEL SIGLO XX: LA TÉCNICA DE ADHESIÓN DENTAL Y LA IMPLANTOLOGÍA; ESTA ÚLTIMA REPRESENTA LA GRAN OPORTUNIDAD DE REEMPLAZAR DIENTES PERDIDOS. DESDE LOS AÑOS OCHENTA LA IMPLANTOLOGÍA OSEOINTEGRADA ESTÁ PRESENTE EN MÉXICO EN EL ÁMBITO CLÍNICO COMO TRATAMIENTO DISPONIBLE PARA LOS PACIENTES. A PARTIR DE ESE MOMENTO, LOS TRATAMIENTOS DE LOS PACIENTES EDÉNTULOS CAMBIARON CONSIDERABLEMENTE, AL IGUAL QUE LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS AL RESPECTO. DESDE ENTONCES A LA FECHA, LOS AVANCES EN MATERIALES, DISEÑOS Y TÉCNICAS PARA TRATAMIENTOS IMPLANTOLÓGICOS HAN VARIADO SUSTANCIALMENTE.

A N T O L O G

En nuestro país se adoptaron estos nuevos paradigmas en el manejo de pacientes teniendo importantes exponentes a nivel internacional en el área, lo que ha dado como resultado que en México contemos con tratamientos de implantología de primer mundo, con una respresentatividad como sección oficial en el International Team for Implantology (ITI), que es la organización más grande y con mayor actividad en investigación y educación en el campo implantológico.

A

Al no existir una revista oficial de implantología a nivel nacional, en esta ocasión tengo el privilegio de poder realizar esta introducción a la publicación presente, así como conjuntar y compartir los trabajos y experiencia clínica de destacados colegas nacionales e internacionales, a través de esta primera edición especial de Implantología, esperando que encuentren de su agrado el material contenido y que éste les proporcione información útil para la práctica clínica.

QUE LO DISFRUTEN. HASTA LA PRÓXIMA.

DR. JUAN CARLOS GARCÍA LARA. EDITOR-COORDINADOR DE LA EDICIÓN ESPECIAL DE IMPLANTOLOGÍA, 2014.

Dentista&Paciente

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Especial

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Aplicación clínica de PRGF en implantología DR. RICARDO L. LORÍA GRACIA

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Extracción atraumática de implantes: un nuevo enfoque para el tratamiento de la periimplantitis DR. EDUARDO ANITUA

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Prótesis implantosoportadas con Easy Link: un sistema novedoso que aporta soluciones prácticas

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Fundamentos para el uso de implantes dentales cortos DR. JOSÉ LUIS ALONSO

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DR. JUAN PABLO VILLARREAL ZUBIRÍA DR. SATORI OBANA SAMESHIMA

DR. JUAN CARLOS TORALES

Guías restrictivas

Implantología legal

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DR. JESÚS TOBOSO RAMÓN DRA. MARÍA TOBOSO GARCÍA DRA. ALEJANDRA TOBOSO GARCÍA

Sistema de implantes Leone: estética y funcionalidad también en situaciones límite DR. SALVATORE BELCASTRO DR. FULVIO FLORIDI DR. LEONARDO PALAZZO DR. MARIO GUERRA

Editorial Renascence S. A. de C. V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jsalas@dentistaypaciente.com.mx Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos C. Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Héctor Ramos Romero, Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez

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Especial Implantología

Arte/Nancy Chavez Carreón Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustración/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S. A. de C. V. Distribución/Comercializadora GBN S. A. de C. V., calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/ Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Renato Muñoz

Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología, UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana, UABC Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas

Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología, UNAM. Especialista en Patología Bucal C. D. Manuel García Luna y González Rubio Ricardo Loria Gracia Presidente del Colegio Odontológico de Educación Continua en Implantes y Osteointegración Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Facultad de Odontología, UABC M. C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico Facultad de Odontología, UABC

Hacemos una mención especial en agradecimiento al enorme esfuerzo que el Dr. Juan Carlos García Lara hizo para la realización de la primera edición especial de Implantología en Dentista y Paciente

Especial

M P L A N T O L O G A

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Manejo interdisciplinario prótesisortodonciaimplantología.

Reporte de un caso (7 años) C.D. JOSÉ LUIS OZAWA-MEIDA

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DDS. WILLIAM J. MALONEY

C.M.F. EDUARDO SÁNCHEZ GÓMEZ C.D. CLODOALDO MORAN RUESGA C.D. SAMUEL PADILLA REYNOSO C.D. ADRIANA RAMOS ESPARZA C.D. MARÍA TERESA ESPINOZA RODRÍGUEZ

Per-Ingvar Brånemark: el padre de la implantología dental moderna

M. C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora CISALUD, UABC William James Maloney, D. D. S. Clinical Associate Professor, New York University C. D. Carlos Robles Bonilla.

Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista, Universidad Anáhuac México Norte C. D. Sergio Antonio Ojeda León.

Profesor titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista, Universidad Anáhuac México Norte C. D. Bernardo Grobeisen Weingersz.

Profesor titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista, Universidad Anáhuac México Norte

Lateralización del nervio dentario inferior para la colocación de implantes dentales

C. D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista, Universidad Anáhuac México Norte Dirección del Derecho de Autor, certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no.

PP15-5158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas

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Reemplazo de un incisivo central superior derecho con un implante TE Regular Neck, colocado simultáneo a la extracción dental y rehabilitado con una corona metalcerámica C.M.H. ARTEAGA C.D.A. SÁNCHEZ

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Implantes dentales en un paciente con síndrome de Down: seguimiento a largo plazo C.D., PH.D. RAÚL URIEL MEDINA MARTÍNEZ C.D. LUIS ARMANDO MELÉNDEZ MARTÍNEZ C.D., C.M.F. JUAN CARLOS GARCÍA LARA

en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por par te de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial.

Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S. A. de C. V.

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Terapias utilizadas para la colocación de implantes en incisivos DR. MIGUEL ÁNGEL DÍEZ GURTUBAY

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Caso clínico C.D. SERGIO VILCHIS ORTEGA

Dentista y Paciente© Publicación mensual correspon­ diente al mes de mayo de 2014, editada por Editorial Renascence S. A. de C. V., Rancho Jiguingo 29, col.

Prado Coapa, México, D. F., C. P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656.

Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López.

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Especial

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Especial ImplantologĂ­a

Especial

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APLICACIÓN CLÍNICA

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de PRGF en implantología

G A

Dr. Ricardo L. Loría Gracia.

Cirugía Bucal FES Iztacala e ISSSTE Zaragoza. Profesor definitivo de la FES Iztacala. Presidente del Colegio de Odontólogos del Estado de México.

Director Quirúrgico de COECIO. Coordinador de Diplomados de Titanium Fix México. Miembro de la Asociación Mexicana de Implantología Bucal (AMIB).

Miembro de la International Dental Implant Association.

Dentista&Paciente

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Especial

M P

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L

N LA PRÁCTICA ODONTOLÓGICA NOS ENFRENTAMOS FRECUENTEMENTE A PACIENTES QUE EN TÉRMINOS GENERALES PRESENTAN UN ESTADO DE SALUD ACEPTABLE, CUYAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS NO SON UN FACTOR PREPONDERANTE PARA QUE NO SEAN POSIBLES CANDIDATOS PARA SER INTERVENIDOS; SIN EMBARGO, EN OCASIONES NOS ENFRENTAMOS CON OTROS PROBLEMAS, COMO LAS VARIANTES EN CALIDAD Y CANTIDAD DE HUESO, VARIACIONES EN LA MICROESTRUCTURA DEL HUESO, GRANDES PÉRDIDAS ÓSEAS, ETC. POR ELLO ES RECOMENDABLE TENER UN CONOCIMIENTO BASTO Y PRECISO DE LOS MATERIALES DE RELLENO, LOS DISEÑOS DE IMPLANTES Y TODAS AQUELLAS TÉCNICAS QUE NOS AYUDEN A PLANIFICAR UN TRATAMIENTO EXITOSO.

A N T O

AQUÍ MENCIONAREMOS ALGUNAS DE LAS TÉCNICAS Y MATERIALES DE LOS QUE DISPONEMOS PARA LA REALIZACIÓN DE NUESTRAS CIRUGÍAS IMPLANTOLÓGICAS.

L

PALABRAS CLAVE: INJERTO, MICROESTRUCTURA, PROTEÍNA, FACTORES DE CRECIMIENTO, MEMBRANAS.

O G

Dentro del área de la implantología, hoy en día encontramos un importante avance tanto en el área tecnológica como en el área biomédica; uno de los protocolos ya establecidos y practicados, pero siempre comentados y controvertidos en cuanto a su eficiencia, es el uso del plasma rico en factores de crecimiento (PRGF).

A

¿Por qué elegir esta alternativa en el área de la implantología? Cuando elegimos el tratamiento con implantes dentales para rehabilitar a nuestros pacientes, tenemos 2 tipos de pacientes: los que cuentan con espacio, cantidad y calidad de hueso óptimos, y aquellos en los que el sitio donde se colocarán los implantes está comprometido por diferentes causas, entre las que se encuentran las siguientes: la cantidad y calidad del hueso no es del todo favorable, el compromiso es local y no sistémico, prótesis removibles con muchos años de uso, un accidente o simplemente el envejecimiento de nuestros pacientes aún en un estado de salud bastante favorable.

En cierto modo, lo que queremos es hacer más predecibles y exitosos nuestros tratamientos, por lo que en ocasiones echamos mano de todos los recursos que tenemos a nuestra disposición para poder obtener estos resultados.

Cuando decidimos utilizar los diferentes tipos de materiales, ya sean autólogos, heterólogos o aloplásticos, debemos de considerar las características histológicas del sitio a recibir dichos materiales, así como las características técnicas de nuestros materiales. (Cuadros 1 y 2) En el cuadro 3 observamos parte de la microestructura del hueso, en donde encontramos muchos de los elementos y biomoléculas que se encuentran presentes en el PRGF; al revisar los diferentes estudios de los componentes de este plasma, nos damos cuenta de que los factores solubles, que sirven como señalizadores para la diferenciación celular, son aquellos factores y cofactores que nos ayudan a la regeneración

REABSORCIÓN DE REBORDE ALVEOLAR Osteointegración

Hueso vital

Defecto óseo

Osteoconducción Osteoinducción Osteogénesis

Injerto Cuadro 1. Reabsorción de reborde alveolar.

8

Especial Implantología

Cuadro 2. Reabsorción de reborde alveolar.

Características de los injertos.

Especial

M P L A

REABSORCIÓN DE REBORDE ALVEOLAR Tipo de injerto

Osteoconducción

Osteoinducción

Osteogénesis

Autógeno

Sí

Sí

Sí

Homogéneo

Sí

Sí

No

Heterogéneo

Sí

No

No

Aloplástico

Sí

No

No

y reparación del hueso. Algunos de estos factores son:

N

PDGF Factor de crecimiento derivado de plaquetas.

T

CASO CLÍNICO I Elevación de piso del seno maxilar atraumático con PRGF. (Figuras 1-8)

EFG Factor de crecimiento epidérmico.

O

TGF-B Factor de crecimiento transformado tipo B.

L

AFGF y BFGF Factores de crecimiento fibroblástico ácido y básico.

O G

Figura 1. Implante en zona del premolar superior derecho.

IGF-I y IGF-II Factores de crecimiento insulínico tipos I y II. VEGF Factor de crecimiento vascular endotelial.

A

Todos estos factores de crecimiento son gránulos presentes en la superficie de las plaquetas que nos ayudarán a obtener una regeneración ósea y no una reparación ósea, de tal manera que podemos seguir este protocolo mezclándolo con materiales de relleno o con autoinjertos.

COMPONENTES MICROESTRUCTURALES DEL HUESO

Figura 2. Fresa de profundidad cortical del seno.

Cuadro 3. Componentes microestructurales del hueso.

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Especial Implantología

Células Osteocitos Osteoclastos Osteoblastos

Matriz orgánica COLÁGENO 90 %

Matriz inorgánica FÓSFORO, MAGNESIO, SODIO, CALCIO

Proteínas BMP ALBUMINA GAG GLUCOPROTEÍNAS

Factores solubles PMP PDGF IGF

Especial

M P Figura 3. Fresa de corte y profundidad.

L

Figura 6. Hueso con PRGF.

A N T O L

Figura 4. Fresa con tope a 13 mm de profundidad.

O

Figura 7. Colocación del implante.

G A

Figura 5. Fresa de 3 a 13 mm de diámetro.

CASO CLÍNICO II Remoción de implante no oseointegrado con injerto óseo, PRGF, malla de titanio y membrana dérmica acelular.

Figura 8. Implante en su posición: obsérvese el material de relleno, hueso y PRGF.

do una oseofibrointegración en uno de ellos; por lo tanto, se decide retirarlo y reposicionarlo.

El implante se coloca hacia mesial de donde se encontraba el otro; se deja por arriba de la cresta ósea para regenerar el hueso en sentido vertical, por lo cual se decide utilizar PRGF, hueso bovino, autólogo y malla de titanio, así como membrana dérmica acelular para los tejidos blandos. (Figuras 9-24)

Paciente al que se le colocan 3 implantes en el segmento anterolateral inferior derecho, donde originalmente presenta gran reabsorción de hueso en ambos sentidos, por lo que se decide colocar 3 implantes, hueso, PRGF y membrana para restituir el hueso perdido. El paciente evo- Después de colocar la ligadura en el antebrazo luciona bien en 2 de los 3 implantes, presentan- y realizar la asepsia de la zona, procedemos a

Figura 9. Implante en la zona del canino no oseointegrado.

Figura 10. Neoalveolo donde se retiró el implante, listo para fresar.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L

Figura 11. Implante reposisionado en su nuevo sitio.

A

Figura 12. Implante ya colocado y listo para recibir el material de relleno.

N T O L Figura 13. Injerto óseo con PRGF y mebrana biológica de PRGF.

O

Figura 18. Colocación de la membrana acelular.

G A

Figura 14. Injerto óseo con el PRGF listo para usarse.

Figura 19. Sutura final.

Figuras 20-22. Obtención del PRGF.

Figuras 15 y 16. Membrana de titanio y membrana colocada en su sitio y fijada en el mismo implante.

Figura 23 y 24. Material necesario: ligadura sistema Vacutainer, tubos anticoagulados, centrífuga y cloruro de calcio al 10 %.

Figura 17. Colocación del material de relleno.

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Especial Implantología

la obtención de la muestra un total de 4 tubos azules y 2 rojos; esta muestra se coloca en la centrifugadora para la elaboración de los factores de crecimiento y membrana de fibrina. (Figura 25)

Figura 26.

Especial

Una vez procesados los tubos, separamos las diferentes fracciones para ser utilizadas en nuestro procedimiento quirúrgico. Dichas fracciones se separan en 3 contenedores previamente estériles: el primero para plasma pobre en plaquetas (PPP), el segundo para plasma mediano en plaquetas (PMP) y el tercero para plasma rico en factores de crecimiento (PRGF). (Figura 26)

M P L A

Con este procedimiento podemos realizar diferentes acciones en nuestro acto quirúrgico: agregar el material de relleno (Figura 27), embeber el implante en el plasma previo a su colocación (Figura 28) y generar membranas biológicas. (Figuras 27-29)

N T

CONCLUSIONES

O

Figura 27. Agregar el material de relleno.

Utilizar en nuestros actos quirúrgicos todo el arsenal del que dispongamos, tanto en conocimientos como en técnicas y materiales, nos lleva a tener mejores resultados en la previsibilidad de los mismos, pues minimizamos riesgos y beneficiamos más a nuestros pacientes. Es posible utilizar estas técnicas como un procedimiento rutinario, ya que el uso de material de relleno se optimiza; obtenemos mayor masa de tejido debido a que incrementa el volumen en forma considerable, y de alguna forma se mantienen los tejidos con volumen, dado que la estética y la función se restablecen.

L O G Figura 28. Embeber el implante en el plasma previo a su colocación.

A

Figura 29. Generar membranas biológicas.

Figura 25.

BIBLIOGRAFÍA Caccicane OT. Rehabilitación Implanto-asistida. Bases y Fundamentos. Editorial Ripano.

Mozzati M. La Carga Inmediata. Editorial Ripano.

Echeverria GJ. Periodoncia e Implantología. Editorial Océano.

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11. Caso clínico. Paciente del Diplomado en Implantología Oral. Guadalajara, Jalisco, 2011.

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EXTRACCIÓN ATRAUMÁTICA DE IMPLANTES:

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un nuevo enfoque para el tratamiento de la periimplantitis.

A Dr. Eduardo Anitua.

Ejerce en Vitoria, España. Es Director Científico del Instituto Eduardo Anitua, en el cual se realiza investigación sin fines de lucro sobre terapias regenerativas. También es escritor de varios libros y publicaciones a nivel mundial.

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Especial

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URANTE MUCHOS AÑOS NOS HA RESULTADO SORPRENDENTE QUE LOS PRIMEROS CASOS DE IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS HACE 25 AÑOS REALMENTE SE QUEDARAN SOLDADOS AL HUESO, Y QUE HOY EN DÍA SE MANTENGAN EN BOCA CUMPLIENDO PERFECTAMENTE SU FUNCIÓN. ESTE PROCESO BIOLÓGICO, QUE BRÅNEMARK DENOMINÓ OSTEOINTEGRACIÓN, HA CAMBIADO COMPLETAMENTE NUESTRAS ESTRATEGIAS A LA HORA DE REALIZAR UNA REHABILITACIÓN ORAL. HA POSIBILITADO QUE MILLONES DE PERSONAS EN EL MUNDO PUEDAN TENER DIENTES FIJOS Y OLVIDARSE DE LAS INCONFORTABLES PRÓTESIS REMOVIBLES. ADEMÁS, NOS HA PERMITIDO EVITAR MUTILACIONES EN DIENTES NATURALES PARA COLOCAR LARGOS PUENTES DE IMPREDECIBLE LONGEVIDAD, MEJORANDO ASÍ LA SITUACIÓN BIOMECÁNICA DE NUESTRAS BOCAS. HOY EN DÍA NOS ENFRENTAMOS A UN HECHO COMPLETAMENTE DIFERENTE, Y ES QUE EN NUESTRAS CONSULTAS CONSTANTEMENTE RECIBIMOS CASOS EN LOS QUE LOS IMPLANTES NO ESTÁN CORRECTAMENTE COLOCADOS O QUE PRESENTAN PERIIMPLANTITIS POR DIFERENTES MOTIVOS, SIENDO NECESARIO LA REALIZACIÓN DE TRATAMIENTOS PARA LOGRAR ESTABILIZAR O REVERTIR LOS PROCESOS INFECCIOSOS. EN ESTE ARTÍCULO PRESENTAMOS UNA ALTERNATIVA A LOS ALGORITMOS CONVENCIONALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERIIMPLANTITIS, DÁNDOLE UN NUEVO ENFOQUE AL ABORDAJE DE LA PATOLOGÍA.

A N T O L O G

INTRODUCCIÓN

A

Figura 1. Clasificación de la extensión de la periimplantitis (adaptado de Jovanovic y Spiekermann, 1995). Los casos de periimplantitis tipos I y II pueden ser situaciones estables en el tiempo en el que no está indicado el tratamiento. Los tipos de periimplantitis III y IV por lo general son situaciones de proceso activo (supuración) en las que, según nuestros protocolos, la extracción del implante será el tratamiento de elección.

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Especial Implantología

• Evidencia radiológica de la pérdida ósea, manteniéndose por lo general una zona apical intacta, de mayor o menor extensión en función del Mucositis estado y progresión de la enfermedad. y periimplantitis: conceptos • Destrucción ósea vertical asociada a un incremento en la profundidad de sondaje, que se Podemos definir la mucositis periimplantaria acompaña generalmente de sangrado al sondaje como la inflamación confinada al tejido blando e incluso supuración en algunos casos. que rodea un implante dental, causada por la acumulación de placa bacteriana; por lo tanto, • Inflamación gingival de los tejidos circundantes. es un proceso inflamatorio y reversible mediante • Dolor, aunque no en todos los casos, por lo que no puede considerarse un síntoma característico. tratamiento, que no se acompaña de pérdida ósea, pero generalmente sí de un sangrado al sondaje con presión controlada (<0,15 N), (Pontoriero et Para poder categorizar la extensión de la enferal., 1994; Zitzmann et al., 2001; Salvi et al., 2012; medad y enfocar los protocolos de tratamiento, Jovanovic y Spiekermann establecieron en 1995 Berglundh et al., 2007).

(Jovanovic et al., 2002) una clasificación de la periEn los casos en los que la inflamación gingival se implantitis basada principalmente en la extensión acompaña de pérdida ósea, el proceso se define de la destrucción ósea. Esta clasificación nos como periimplantitis, pudiendo estar asociada ayuda a entender la gravedad de la lesión ósea a complicaciones del tejido blando como fístula, periimplantaria y, por lo tanto, del proceso (Figura 1). sangrado abundante al sondaje y movilidad (en Generalmente podemos encontrar una correlación función de la pérdida ósea). Los principales sínto- entre los diferentes grados de clasificación y la mas y signos de la periimplantitis son (Berglundh posibilidad de conservar la estabilidad del tejido óseo —y por ende la del implante— mediante et al., 2007):

Figura 2. Algoritmo clásico de tratamiento de la periimplantitis.

Especial

• Ausencia de placa • Sangrado al sondaje -

Sondaje de hasta 3 mm

M

• Presencia de placa • Sangrado al sondaje +

Sondaje de hasta 4-5 mm

P L

• Sangrado al sondaje + • No pérdida ósea

A

¡RADIOGRAFÍA! Sondaje mayor a 5 mm

N T

• Sangrado al sondaje + • Pérdida ósea hasta 2 mm • Sangrado al sondaje + • Pérdida ósea >2 mm

No tratar

Desbridamiento mécanico + pulido

A

+

+

Antiséptico y limpieza

B

+

+

Antibiótico local o sistémico

C

+

+

Cirugía resectiva o regenerativa

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tratamientos convencionales, por lo que podría utilizarse también como predictora e indicadora de tratamiento.

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Figura 3a. Situación inicial. Un sondaje menor a 3 mm con sangrado. El tejido gingival fino unido a una técnica de cepillado incorrecta ha producido una fenestración gingival con inflamación crónica y sangrado.

A

Según esta clasificación, podemos diferenciar: • Periimplantitis clase 1. Presencia de pérdida ósea horizontal moderada con un componente intraóseo mínimo.

• Periimplantitis clase 2. Pérdida ósea horizontal entre moderada y avanzada, con un componente intraóseo mínimo.

• Periimplantitis clase 3. Pérdida ósea horizontal entre mínima y moderada, con lesión intraósea circunferencial avanzada.

• Periimplantitis clase 4. Defectos implantarios con pérdida ósea horizontal moderada y lesión intraósea circunferencial avanzada con pérdida de la tabla vestibular, lingual o ambas.

Algoritmo clásico para el tratamiento de la periimplantitis.

Figura 3b. Situación radiográfica donde se observa una estabilidad ósea.

Figura 3c. Reposición del tejido perdido mediante injertos de tejido conectivo y colgajo desplazado coronalmente.

Basándonos en todos los datos diagnósticos (sondaje, supuración, pérdida ósea, inflamación), el documento de consenso y recomendaciones de procedimientos clínicos para la evaluación de la supervivencia de los implantes y las complicaciones derivadas de los mismos (Lang et al., 2004) elabora un algoritmo de tratamiento para los distintos grados de enfermedad periimplantaria. En cada grado de tratamiento debemos sumar siempre los grados anteriores, siendo el último punto una suma de todos los tratamientos enumerados en las distintas combinaciones. Con base en este algoritmo, en nuestros días se efectúan los diferentes protocolos de tratamiento. (Figura 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

Figura 3d. Situación al mes del tratamiento.

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Los protocolos descritos para el tratamiento de la periimplantitis hasta la fecha presentan controversia en algunos puntos, existiendo en algunos casos dudas sobre qué tipo de tratamiento seleccionar o si el tratamiento elegido será efectivo consiguiendo mantener el implante, reduciendo la infección y las complicaciones derivadas del propio tratamiento (Heitz-Mayfield et al., 2011).

Figura 4. Ajuste conseguido entre un transepitelial Multi-IM y la plataforma del implante. Se obtiene estanqueidad y, por lo tanto, total hermetismo para prótesis atornillada.

Especial

M P L A Por ello, en este artículo presentamos un nuevo protocolo para la periimplantitis, con alternativas terapéuticas claras y definitivas para decidir en qué casos podemos optar por un tratamiento conservador y en qué casos la mejor manera de afrontar con éxito el tratamiento será la extracción del implante.

Según la clasificación de Jovanovic y Spiekermann descrita anteriormente, optaremos por un tratamiento conservador (tipos I y II) o por un tratamiento basado en la extracción de los implantes y regeneración (tipos III y IV).

N

prótesis atornillada múltiple los transepiteliales Multi-IM nos aportan un sellado hermético en comparación con la prótesis atornillada directa a implante. (Figura 4)

T O

También debemos tener en cuenta el diseño de los perfiles de emergencia y de las troneras que facilitan la higiene al paciente.

L O

En la figura 5 mostramos un ejemplo de falta de hermetismo por aflojamiento de un poste de prótesis cementada que causó una microfiltración bacteriana y, como consecuencia, una mucositis.

Esta mucositis fue resuelta mediante una nueva Por lo tanto, en función del tipo de cuadro al que prótesis con correcto hermetismo y reposición nos enfrentemos (mucositis o periimplantitis) y del tejido blando perdido mediante injertos de del tipo de defecto en el caso de la periimplan- conectivo. titis, podemos optar por el siguiente algoritmo de tratamiento: b. Periimplantitis

a. Mucositis Ante una mucositis, el primer paso a realizar debe ser la eliminación de la placa bacteriana que pueda estar causando la inflamación de los tejidos periimplantarios. Una vez realizada la higiene profesional, el segundo punto clave será determinar si existe o no suficiente encía queratinizada para asegurar un correcto comportamiento del tejido blando.

G A

La periimplantitis con pérdida ósea menor a 2-3 mm sin supuración (tipos I y II Jovanovic), puede ser tratada mediante reposición de los tejidos blandos y comprobación del hermetismo, llegando a estabilizar la situación clínica y, por consiguiente, la pérdida ósea.

En los casos en los que la encía queratinizada no sea la suficiente, es prioritario su reposición mediante injertos de tejido conectivo, tal como mostramos en la figura 3.

Una vez eliminados los factores anteriores, es clave comprobar la prótesis. En ocasiones, una falta de hermetismo en la interfaz prótesis-implante puede ser la causa de acumulación y filtraciones bacterianas que terminen desencadenando procesos inflamatorios periimplantares.

El hermetismo se consigue gracias al sellado preciso de los componentes protésicos, no siendo igual para todos ellos. Existen diferentes métodos de confección de prótesis sobre implantes, tanto atornilladas como cementadas, aunque no todas ellas nos aportan el mismo grado de ajuste y de hermetismo. Por ello es recomendable seleccionar siempre la opción protésica con mejor hermetismo a la hora de confeccionar nuestras rehabilitaciones.

En la prótesis cementada, los postes microfresados son una mejor alternativa que los colados, y en la

Figuras 5a y 5b. Imágenes iniciales. Podemos ver cómo en el incisivo lateral derecho existe mucositis, consecuencia de una disminución del grosor de la encía queratinizada; el resultado estético no es muy favorable.

Figuras 5c y 5d. El primer paso es la eliminación de la prótesis anterior. Al ser retirada se comprueba que existía un aflojamiento no perceptible del poste y acumulación de placa. Una vez retirado se realiza un injerto de tejido conectivo y se deja cicatrizar con un pilar de cicatrización.

Dentista&Paciente

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Especial

M P Figuras 5e y 5f. En las imágenes podemos ver la cicatrización a los 5 días del injerto.

L A N T O

Figuras 5g y 5h. Una vez obtenida la cicatrización temprana, situamos un nuevo componente protésico con un buen hermetismo que se utiliza para colocar una restauración provisional.

L O

El nuevo kit de explantación BTI se ha desarrollado basándonos principalmente en dos pilares fundamentales: a) Conseguir “desoseointegrar” el implante de forma fácil y accesible a cualquier clínico. b) Ser lo más conservadores posibles con el lecho en el que asienta el implante para poder realizar —en algunos casos— un implante inmediato postexplantación o favorecer la regeneración del defecto.

El kit consta de una llave que se utiliza para transmitir la fuerza de contratorque al implante a través de una pieza conectora (extractor) que se inserta en la conexión del implante. La llave se encuentra tarada a 200 Ncm para que cuando llegue a este par de fuerza se desarme automáticamente, evitando de ese modo generar lesiones por cizallamiento o rotura ósea derivados de pares de fuerza superiores a los 200 Ncm, fractura del extractor en el interior del implante o fractura del implante. Cuando la llave se desarma, puede volver a rearmarse mediante una fuerza de palanca contraria al acodamiento en un clindro plástico que permite su introducción y enderezamiento. (Figura 6)

G A

Figura 5i. Evolución a los 15 días.

Figura 5j. Una vez alcanzada la maduración deseada en los tejidos gingivales, se coloca la corona definitiva, conservando el poste insertado en la fase de provisionalización para no romper el hermetismo.

En los casos en que el implante se encuentre con una mayor pérdida ósea circunferencial o con pérdida de las tablas (tipos III y IV Jovanovic), la indicación será la extracción del implante. En los casos en los que el implante tenga una pérdida ósea variable y esté mal posicionado, siendo poco predecible su rehabilitación protésica, la indicación también será de extracción.

En ambos casos consideramos que la explantación es la mejor opción debido a que un implante mal posicionado no puede rehabilitarse correctamente y un implante con pérdida ósea elevada que expone la superficie del implante al medio oral no puede ser limpiado correctamente para evitar las colonias bacterianas ni puede ser regenerado el volumen óseo perdido de forma predecible. Es muy difícil conseguir una regeneración vertical de hueso unido a los implantes dentales con una superficie contaminada, por lo que en estos casos en los que además existe un componente infeccioso grave, conseguir este aumento óseo es prácticamente imposible (Anitua et al., 2009, 2012).

20

Especial Implantología

Figura 6. 1) Llave que se ha desactivado al llegar a los 200 Ncm. 2) Para revertir la desactivación y poder volver a utilizarla, la introducimos en el tubo plástico de rearme. 3) Ejercemos presión para llevar la llave a su posición original (armada).

4) Extraemos la llave del tubo plástico.

Figura 7. Introducción del extractor en sentido antihorario en la conexión del implante.

Especial

M P L A N T O L O G A

Figura 8. Continuamos el movimiento antihorario con la llave de torque. Es importante que este movimiento sea axial al implante en todo momento.

Figura 9. Extractores.

podamos seguir ejerciendo contratorque para la extracción. En estos casos podemos realizar un trefinado (con nuevas trefinas ultrafinas que se encuentran en el kit) de 3-4 mm del hueso más coronal. Posteriormente, podemos a realizar la maniobra de desinserción con el extractor. La eliminación de estos primeros milímetros de hueso cortical hace que el torque de desinserción caiga drásticamente, y por ello ahora seamos capaces de extraer el implante con un contratorque inferior a los 200 Ncm. (Figuras 10 y 11)

Figura 10. Desarticulación de la llave de torque que nos indica que hemos llegado a los 200 Ncm.

El extractor es posicionado mediante una llave de encastre manual en sentido antihorario y posteriormente con la llave se ejerce una fuerza antihoraria (contratorque) sobre el conjunto implante-extractor que generará la ruptura de la unión hueso-implante, produciéndose la desoseointegración. (Figuras 7 y 8) Existen diferentes extractores para adaptarse a los distintos implantes y sus conexiones. (Figura 9) En algunos casos, es posible que se supere el torque de desinserción que permite la llave y por ello no Dentista&Paciente

21

Figura 11. Trefinado posterior de los 2-3 primeros mm del implante para romper la unión cortical de las primeras espiras y posterior intento de desinserción del implante con el extractor.

Especial

M P L A N T O L O G Figura 12a. Imagen inicial del caso donde observamos un sondaje periimplantario de 8 mm.

A

Figura 12b. Radiografía periapical que muestra periimplantitis con afectación ósea circunferencial.

Figura 12c. Al abrir un colgajo se pone de manifiesto la situación a la que nos enfrentamos.

Podemos ver que existe un defecto en forma de cráter que hace imposible su mantenimiento, por lo que se decide explantar.

Figura 12d. Imagen del implante tras su explantación. Podemos observar la gran acumulación de placa bacteriana en la zona expuesta.

22

Especial Implantología

Figura 12e. Analizando el implante bajo microscopía electrónica podemos observar la gran acumulación de colonias de placa bacteriana presentes en toda su extensión.

Especial

M P Figuras 13a y 13b. Imágenes iniciales.

L A N T

Figura 13c. En la radiografía inferior podemos observar una periimplantitis.

O L O G A

Figura 13d-13f. Imágenes de las explantaciones y la colocación de los nuevos implantes. A mayor aumento podemos observar que el lecho de la explantación se encuentra intacto.

Figura 13g. Prótesis provisional de carga inmediata.

Figura 13h. Imagen radiográfica a los 6 meses de la carga en el momento de la colocación de la prótesis definitiva.

Figura 13i. Imagen radiográfica tras 2 años.

Dentista&Paciente

23

Con este nuevo método descrito, la extracción del implante es totalmente atraumática, conservándose el lecho periimplantar completamente intacto, por lo que en muchas ocasiones podemos colocar un nuevo implante en esa misma posición (cuando no existe contraindicación por infección del lecho).

Especial

M P

En las figuras 12 y 13 mostramos varios casos de periimplantitis tratados mediante la explantación

atraumática y colocación de nuevos implantes, consiguiendo una renovación total del tratamiento de forma predecible.

RESULTADOS Hemos realizado más de 400 explantaciones con este método de extracción atraumática de implantes, en las que no hemos tenido ningún efecto adverso.

L A N

Mucositis

T O L

No hay encía queratinizada

Reponer injerto

Sí hay suficiente encía queratinizada

Comprobar hermetismo y diseño de la prótesis

O G A Higiene personal

Mantenimiento del paciente (control periódico)

Instrucciones de higiene oral

Pérdida ósea <2-3 mm (3 espiras).

Sin supuración (tipos I y II)

Desbridamiento mécanico y pulido

Pérdida ósea con malposición del implante Extracción atraumática de implantes Pérdida ósea >3 mm (tipos III y IV).

Supuración

Periimplatitis

Figura 14. Nuevo algoritmo de tratamiento de la periimplantitis.

24

Especial Implantología

CONCLUSIONES

tratamiento propuestas se basan en minimizar las repercusiones de morbilidad para el paciente, El algoritmo de tratamiento que presentamos, evitando cirugías de regeneración costosas que permite seleccionar de forma razonada y lógica en la mayoría de las ocasiones no consiguen el la mejor opción de tratamiento para cada pa- efecto buscado, aportando al paciente y al protología periimplantar a la que nos enfrentamos fesional una nueva visión sobre el tratamiento cada día en nuestra consulta. Las opciones de de este tipo de patologías. (Figura 14)

Especial

M P L

BIBLIOGRAFÍA

A

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N T O L O G A

Dentista&Paciente

25

Especial

M P L A N T O L O G A

26

Especial ImplantologĂ­a

Especial

M P L A N T O L

PRÓTESIS IMPLANTOSOPORTADAS CON EASY LINK:

O G

un sistema novedoso que aporta soluciones prácticas

A Dr. Jesús Toboso Ramón.a Dra. María Toboso García.b Dra. Alejandra Toboso García.c

a

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Central de Barcelona. Doctor en Odontología por la Universidad Iberoamericana Santo Domingo RD. Miembro activo de ICOI. b Licenciada en Odontología por la Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid. c Licenciada en Odontología por la Universidad CEU Cardenal Herrera de Valencia.

Dentista&Paciente

27

Especial

M P L

E

N LAS REHABILITACIONES CON PRÓTESIS DENTALES, APLICANDO LOS RECURSOS CONOCIDOS DE LA IMPLANTOLOGÍA NORMALMENTE NOS MARCAMOS VARIOS OBJETIVOS:

A

1. DEVOLVER LA FUNCIÓN MASTICATORIA AL PACIENTE.

N

2. CONSEGUIR UNA ESTÉTICA SATISFACTORIA.

T

3. OBTENER RESULTADOS FONÉTICOS Y FUNCIONALES ADECUADOS.

O

4. DISEÑAR PRÓTESIS DE FÁCIL MANTENIMIENTO, PLANIFICANDO UNA HIGIENE Y LIMPIEZA CÓMODA Y PRÁCTICA, QUE PERMITA UNA BUENA SALUD GINGIVAL.

L

Para satisfacer los objetivos previstos y las expectativas de nuestros pacientes disponemos de recursos que nos permitirán efectuar: • Prótesis fijas • Prótesis removibles • Prótesis fijas para el paciente pero removibles para el odontólogo (por ejemplo, atornilladas)

O G A

Cuando barajamos todas las alternativas terapéuticas a veces nos vemos forzados a renunciar a algunas de las ventajas de las prótesis cementadas o atornilladas, valorando aspectos importantes como la estética y la reversibilidad.

Easy Link es un recurso que, utilizando un sistema de fijación encapsulado, nos permite realizar la mayoría de las prótesis de nuestros pacientes con un resultado “fijo para el paciente pero reversible para el odontólogo”.

Easy Link es un procedimiento compatible con diversos sistemas, que además permite compensar ciertos disparalelismos entre implantes.

Figura1. Implante conectado con pilar esférico.

28

Especial Implantología

MATERIAL Y MÉTODOS Los diferentes procedimientos de trabajo de Easy Link nos proporcionarán la posibilidad de conseguir todo tipo de prótesis dentales (arcadas completas, cuadrantes, tramos pequeños, etc.) y combinar muchos materiales odontológicos, así como tecnologías avanzadas o clásicas.

El elemento básico de Easy Link está formado por 2 partes: 1. El pilar esférico (Figura 1). Conectado al implante a modo de interfaz, permanecerá solidario al implante en la boca del paciente y ofrecerá una esfera para obtener una retención efectiva de la prótesis, y un círculo donde está previsto que acople su complemento.

2. El conjunto retentivo (Figura 17). Conformará la prótesis, siendo imprescindible un ajuste preciso entre ambas partes con el fin de formar una cápsula estanca, donde no se puedan acumular residuos.

Figura 2. Prótesis ceramometálica retenida con Easy Link.

Figura 3. Estética perfecta sin chimeneas, reversible.

El punto de encuentro entre las dos partes en el Easy Link estándar es una plataforma circular cuya ubicación podemos planificar, ya que disponemos de diferentes alturas de tramo gingival (Figuras 15 y 16) que modelará el perfil de emergencia. Es importante una correcta planificación del punto de encuentro de los dos círculos (el del implante y el de la prótesis); en general se recomienda situarlo paragingivalmente (Figura 6) con el fin de facilitar el mantenimiento, la higiene y la estética.

Especial

M P L

Para conseguir una prótesis con un resultado adecuado disponemos de 3 alternativas de elaboración: 1. Utilizando material prefabricado mecanizado.

2. Con procedimientos CAD-CAM. 3. Aplicando sistemas clásicos de calcinables y colados.

A N T

RESULTADOS

O

Aplicando el sistema Easy Link obtenemos prótesis con la estética de las cementadas y la reversibilidad de las atornilladas, evitando los inconvenientes que habitualmente acompañan a estas prótesis tradicionales.

L O G

Figura 4. Control: 2 años en función.

Figura 5. Refuerzo metálico. Estructura protésica.

Figura 6. Círculos de soporte paragingivales.

Figura 10. Sistema de rescate.

Extractor con cable de acero.

Figura 11. Easy Link en All-on-4.

En Easy Link no se utilizan tornillos que puedan aflojarse; carece de chimeneas, que suponen puntos débiles; no se utilizan cementos. Está demostrado que no retirar efectivamente el exceso

A

Figura 7. Elementos prefabricados individualizados.

Figura 8. Prótesis preparada para incorporar los retenedores por la técnica de rebase.

Figura 9. Incorporación de elementos retentivos en laboratorio.

30

Especial Implantología

Figura 12. Retenedores prefabricados.

Figura 13. Tránsfer de toma de impresión.

Figura 14. Cable extractor. Easy Link.

Figura 15. Diferentes opciones en altura para el espacio biológico.

Especial

M P

Figura 22. Técnica de estructura cementada a prefabricado.

L A N T Figura 16. Diferentes opciones en altura para el espacio biológico.

Figura 17. Ajustes perfectos, conjunto retentivo.

O L O G A

Figuras 23 y 24. Diseño con CAD-CAM.

de cemento —lo cual en ocasiones puede ser complicado—, es la causa del 31 % de los casos de periimplantitis.

Con Easy Link conseguimos ajuste “pasivo”, sobre todo utilizando fácilmente elementos prefabricados individualizados (Figura 7), elaborando sobre estos elementos las estructuras protésicas deseadas (Figura 5) y eliminando las tensiones en nuestras prótesis implantosoportadas, que siempre son un inconveniente.

Easy Link tiene capacidad de compensar disparalelismos entre implantes, siendo posible conseguir un ajuste estanco para los sistemas retentivos en múltiples implantes simultáneamente; de ese modo no entran residuos en las prótesis.

Como ya se dijo, en las prótesis realizadas con Easy Link se consigue un resultado de prótesis fija para el paciente pero reversible para el odontólogo. Hay varias alternativas para diseñar la estrategia de rescate, siendo una de las más recomendables la incorporación de un tubo a las Figuras 18-20. Elaboración de prótesis provisional.

Figura 21. Técnica de estructura cementada a prefabricado.

Dentista&Paciente

31

Especial

M

Figura 25. Estética perfecta sin chimeneas, reversible.

P L A N T O

Figura 26. Técnica de estructura cementada a prefabricado.

L O G

Figura 27. Control de ajustes, higiene y mantenimiento.

A

Figura 32. Gran atrofia de maxilares y alteración de dimensión vertical.

Figura 33. Paciente portador de prótesis inadecuada (20 años).

Figura 34. Nueva dimensión vertical y estética inmediata.

Figura 28. Ajustes de estructuras CAM.

Figura 29. Escaneado a retenedor.

prótesis (Figuras 38 y 39), por donde se puede hacer pasar un cable de acero (Figura 10) para aplicar un sistema extractor muy conocido en odontología.

El diseño protésico debe responder al clásico de prótesis fija: sólo se debe prever la retirada de la prótesis para una modificación o reparación de la misma.

CONCLUSIONES

Figuras 30 y 31. Diseño CAD-CAM. Easy Link.

32

Especial Implantología

Actualmente, con el avance de la ciencia y la tecnología los implantes dentales se han convertido en una gran solución para los pacientes con ausencias dentales. Hace varias décadas debíamos conformarnos con prótesis parciales y completas removibles. Hoy somos capaces de ofrecer mayor calidad y cubrir las expectativas de los pacientes con mayor eficacia. El sistema de elaboración de prótesis dental Easy Link nos aporta evidentes ventajas que hasta hoy nunca había sido posible reunir en una prótesis sobre implantes.

Especial

M P L A N T O L Figura 35. Easy Link. All-on-4.

Figura 36. Easy Link. Atrofia de mandíbula.

Figura 37. Carga inmediata con elementos prefabricados.

Figura 38 y 39. Prótesis carga inmediata y tubo extractor.

Figura 40. Nueva dimensión vertical y estética inmediata.

Figura 41. Nueva dimensión vertical y estética inmediata.

O G A

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Dentista&Paciente

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Especial

M P L A N T O L O G A

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Especial ImplantologĂ­a

Especial

M P L A N T O L

FUNDAMENTOS

O

para el uso de implantes dentales cortos

G A

Dr. JosĂŠ Luis Alonso.

Coordinador del Diplomado de ImplantologĂ­a de la UIC.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L

L

A IMPLANTOLOGÍA COMO DISCIPLINA HA EVOLUCIONADO A PESAR DE HABER SIDO CUESTIONADA DURANTE ALGÚN TIEMPO DEBIDO A LA SERIE DE MITOS Y REALIDADES QUE LA RODEARON EN SUS INICIOS. POR MEDIO DE LA PRÁCTICA SE HA PODIDO ENTENDER MÁS DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS IMPLANTES EN BOCA. LAS INTERROGANTES PARA DICHA DISCIPLINA DERIVABAN FUNDAMENTALMENTE DE QUE EN SUS INICIOS SU APLICACIÓN ERA MUY ESPECÍFICA. A SUGERENCIA DE GRUPO DEL DR. BRÅNEMARK, LOS IMPLANTES SE COLOCABAN EXCLUSIVAMENTE EN LA ZONA DE LA SÍNFISIS MENTONIANA, CON OBJETO DE SOSTENER PRÓTESIS FERULIZADAS A ELLOS. POSTERIORMENTE, EN FORMA EMPÍRICA, SIN LOS FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS DE BRÅNEMARK, LOS IMPLANTES SE COLOCARON EN OTRAS ÁREAS DE LA BOCA UTILIZANDO DIFERENTES DISEÑOS PROTÉSICOS. COMO CONSECUENCIA DE ESTA EVOLUCIÓN POCO FUNDAMENTADA DE LA IMPLANTOLOGÍA, RESULTARON MÚLTIPLES COMPLICACIONES.

A N T O L O

Por fortuna, una cantidad considerable de estos procedimientos de prueba y error resultaron exitosos, quebrantando conceptos y teorías tradicionales de la implantología que por muchos años fue inimaginable que pudieran modificarse. Un modelo de esta situación es el referente a la textura de los implantes. El Dr. Brånemark probó que los implantes de titanio maquinado químicamente puro se oseointegraban en el hueso de la sínfisis mentoniana y soportaban cargas oclusales. Desafortunadamente estos implantes con textura maquinada no demostraron tener el mismo porcentaje de éxito en la zona posterior de la maxila, donde el hueso es más suave, trabeculado y con menor densidad.

Maló et al. reportaron índices de éxito del 96.2 % para implantes de 7 mm y 97.1 % para implantes de 8.5 mm; lo verdaderamente relevante de esta investigación es que todos los fracasos se dieron con implantes maquinados y la mayoría se localizaron en la zona posterior de la maxila, mientras que con los de superficie oxidada (TiUnite) alcanzaron un 100 % de éxito.1 En relación a esto, Renouard et al. encontraron índices de éxito de 92.6 % para implantes maquinados y de 97.6 % para implantes TiUnite con longitudes de 6 a 8.5 mm colocados en la parte posterior de la maxila. 2 En la actualidad podemos afirmar que las microtexturas rugosas permiten un mayor crecimiento óseo y un mejor pronóstico en hueso de menor calidad.1-3

G A

Otro ejemplo de los conceptos originales que han sido cuestionados con el paso del tiempo es el de la longitud adecuada de los implantes, tema en el que actualmente aún existe controversia. Originalmente el Dr. Brånemark sugería que debían emplearse los implantes con mayor longitud para lograr mayor anclaje; la indicación fue adoptada por la comunidad odontológica. Sin embargo, al demostrarse que estos elementos, podían ser colocados en áreas diferentes a la zona de la sínfisis mentoniana, el principio aceptado encontró limitantes anatómicas importantes.

36

Especial Implantología

NECESIDAD DE LOS IMPLANTES CORTOS El raciocinio acerca de la necesidad de emplear implantes cortos en la práctica dental está basado principalmente en las características anatómicas de la zona posterior de los maxilares, que al perder los dientes generalmente se reabsorben.

Además, comúnmente el seno maxilar se neumatiza en la maxila. Como consecuencia, la disponibilidad ósea vertical disminuye, complicando los procedimientos de colocación de implantes en la maxila por la cercanía al seno maxilar y en la mandíbula por la cercanía al conducto del nervio dentario inferior. Ante esta situación quedan dos alternativas: • La primera incluye una variedad de procedimientos quirúrgicos con el propósito de regenerar el hueso para restituir la altura a los procesos.

Desafortunadamente estas operaciones son complicadas para la mayoría de los odontólogos e invasivas para un gran número de pacientes.

Por otra parte, se incrementa el tiempo del tratamiento y su costo, además de no ser 100 % predecibles. Aunado a esto, existe la posibilidad de complicaciones que en algunos casos pueden resultar en pérdida ósea, parestesia e infecciones.

• La segunda alternativa propone procedimientos más sencillos, menos invasivos, con menor riesgo y menos costosos. La opción consiste en utilizar implantes de longitud reducida que entren en el hueso reducido sin realizar procedimientos regenerativos. El problema es poder comprobar la hipótesis de que con implantes cortos se pueden soportar prótesis con los mismos porcentajes de éxito y predictibilidad que con el uso de implantes más largos. La justificación es que con dichos implantes se puedan evitar procedimientos regenerativos riesgosos, traumáticos y costosos a los pacientes, siempre respaldados en evidencia científica que compruebe su eficacia a largo plazo.

A continuación se mencionan algunas de las ventajas y desventajas para el uso de los implantes cortos Ventajas

Desventajas

Evitan cirugías invasivas

Incertidumbre en el tratamiento (que actualmente es cuestionable)

Evitan la toma de injertos autógenos y cirugías en sitios donadores

Coronas largas menos estéticas

Evitan el uso de biomateriales artificiales para injertos

Espacios amplios alrededor de las coronas

Evitan complicaciones postquirúrgicas como infecciones o el rechazo de los injertos

X

Incrementan la aceptación del tratamiento

X

Disminuyen los costos del tratamiento

X

Disminuyen los tiempos del tratamiento

X

Para poder formar un criterio en relación al uso de implantes cortos, debemos entender primero que no se trata simplemente de un implante largo que hay que cortar, ni tampoco de un hueso de menor o peor calidad; deben considerarse otras características del implante, como su microtextura, morfología, diámetro y hasta su conexión protésica. Además, la técnica quirúrgica puede modificarse para mejorar la densidad del hueso y la estabilidad inicial del implante.2,3 En la revisión bibliográfica realizada por Deporter et al. en relación a la técnica quirúrgica mencionan que varios autores describen modificaciones para buscar insertar el implante con mayor estabilidad, por ejemplo realizando osteotomías ligeramente reducidas en su diámetro.3

M P L A N

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

T

Es necesario partir de una pregunta: ¿cuánto mide un implante corto hoy en día? Este cuestionamiento tan sencillo es muy difícil de responder porque en la literatura dental no se ha realizado un consenso al respecto; la realidad es que lo que antes era considerado un implante corto, en la actualidad es cada vez más aceptado, y continúan saliendo al mercado implantes cada vez más cortos. Tutak et al. realizaron una revisión bibliográfica de implantes cortos y los definieron como implantes de 5 a 10 mm,4 mientras que Srinivasan et al. definen como implante corto “un aditamento con ≤ 8 mm de longitud intraósea”.5 Para fines de nuestra revisión deseamos adoptar esta definición, y al referirnos a un implante

Tipo de estudio

N.º de implantes

N.º de pacientes

Longitud ≤ 8 mm

Bruggenkate et al. (1998).7

Multicéntrico

253

126

6 mm

Deporter et al. (2001).8

Retrospectivo

48

24

Renouard et al. (2005).2

Retrospectivo

96

Gentle (2005).9

Retrospectivo

Arlin (2006)10

Artículo y año

Especial

Longitud ≥ 8 mm

Implante

O L O G A Texturizado

Seguimiento en años

% de éxito

Straumann

TPS

7

97 %

32 (7 mm) 16 (9 mm)

Endopore

Superficie porosa sinterizada (SPS)

4

100 %

185

6 a 8.5 mm

Brånemark

Maquinado y TiUnite

2

94.6 %

172

35

45 (5.7 mm) 127 (8 a 14 mm)

Bicon

Grabado ácido TPS y HA

1

92.2 % (5.7 mm) 95.2 % (8 a 14 mm)

Retrospectivo

630

264

454(10 a 16 mm)

Straumann

TPS

2

97 % (total) 94.3 % (6 mm) 99.3 % (8 mm) 97.4 % (10 a 16 mm)

Maló (2007).1

Retrospectivo

408

237

131 (7 mm) 277 (8.5 mm)

Brånemark

Maquinado y TiUnite

9

96.2 % (7 mm) 97.1 % (8.5 mm)

Vanuelo (2008),11

Retrospectivo

62

20

28 (5.7 mm) 34 (8 a 14 mm)

Bicon

Grabado ácido, TPS y HA

5

100 % (5.7 mm) 96.8 % (8 a 14 mm)

Fugazzoto (2008).12

Retrospectivo

2073

1774

6 a 9 mm

6

98.1 % 1 a 99.7 %

Birdi et al. (2010).13

Retrospectivo

309

194

5.7 mm y 6 mm

20.9 (15.6-122.8) meses

Medición de niveles óseos (resultados indican estabilidad)

Maló et al. (2011).14

Prospectivo

217

127

7 mm

Urdaneta et al. (2012).6

Retrospectivo

410

291

57 (5×5 mm) 154 (5×6 mm) 199 (5×8 mm)

Felice et al. (2012).15

Prospectivo

Pieri et al. (2012).16

Prospectivo

35 (6 mm), 141 (8 mm)

5×5 mm 5×10 mm

80 61

25

6 mm

Straumann Bicon

Grabado ácido TPS y HA

Nobel Biocare

TiUnite

1

95 %

Bicon

HA (Integra CP)

2

97.6 % (5 y 6 mm) 95.2 % (8 mm)

Megagen

CalciumincorporatedTitanium

4 meses

Astra Tech

OsseoSpeed

2

96.8 %

Tabla 1.

Dentista&Paciente

37

Tabla 2

Especial

Artículo y año

M P L

N.º de artículos incluidos

N.º de implantes

Longitudes incluidas

T O L

33

16344

7, 8.5, 10 mm

95.2 % 90.3 % para 3.75×7

No favorable para 3.75×7

Morand et al.

(2007).18

15

N/A

6 a 10 mm

84 % a 100 %

Favorable

94.1 % a 100 %, 95.9 % para 6 mm y 94.1 % para 7 mm

Favorable

92.2 % a 100 %

Favorable (longitudes críticas de 4 y 5 mm)

Sun et al. (2011).19

35

14,722

6, 7, 7.5, 8, 8.5, 9, 10 mm

Srinivasan et al. (2012).5

17

1828

4, 5, 6, 6.5, 7, 7.5 mm

Atieh et al. (2012).20

33

2573

≤ 8.5 mm

98.3

Favorable

Tutak et al. (2013).4

34

5643

5 a 10 mm

83.7 % a 100 %

Favorable (longitud crítica de 5 mm)

Deporter et al. (2013).3

N/A

N/A

N/A

N/A

Favorable

corto estaremos refiriéndonos a implantes de ≤ 8 mm de longitud dentro del hueso, a menos que aclaremos algo distinto. También han surgido términos como “implantes ultracortos” o “supercortos” refiriéndose a implantes de menos de 8 mm de longitud.6

O G

La tabla 1 incorpora todos los artículos que incluyen implantes de 5 a 10 mm de longitud, dividiendo a aquellos que incluyen implantes de menos de 8 mm de longitud.

A

La tabla 2 incluye los artículos encontrados que han realizado una revisión sistemática de la bibliografía de implantes cortos.

En una revisión de la literatura, Domingues das Neves et al. concluyen que para implantes Brånemark y similares el principal factor de riesgo es el uso de implantes 3.75×7 mm en hueso de pobre calidad, y que el riesgo en el uso de implantes de 7 mm puede disminuir si el diámetro aumenta a 4 o 5 mm, o si el implante recibe un tratamiento en su superficie.17 Morand et al. concluyen que el factor más importante para obtener un alto porcentaje de éxito a largo plazo es la microtexturización del implante, e indican que al revisar los porcentajes de éxito de los implantes cortos encuentran diferencias significativas entre implantes maquinados y microtexturizados.18

Figura 1. Paciente se presenta con un molar superior no restaurable; el diente es extraído y se espera al cierre de los tejidos blandos.

Figura 2. Aspecto radiográfico previo a la colocación de un implante corto.

Figura 3. Implante corto de 4.5×5 mm.

38

Especial Implantología

Resultado

Domingues das Neves et al. (2006).17

A N

Porcentaje de éxito

Fugazzoto et al. documentaron el seguimiento clínico y radiográfico de 2073 implantes de 6, 7, 8 y 9 mm en 1774 pacientes, colocados para restaurar premolares y molares; no encontraron diferencias significativas en los índices de supervivencia entre las distintas longitudes, ni hallaron diferencias si los implantes estaban en la maxila o la mandíbula; tampoco si estaban restaurados con coronas individuales o ferulizados para prótesis parciales fijas. El seguimiento fue de 7 años y los índices de supervivencia fueron de 98.1 a 99.7 en las diversas situaciones clínicas con las distintas longitudes de los implantes colocados.12

Vanuuelo et al. realizaron un estudio retrospectivo para evaluar el índice de supervivencia a 5 años de implantes Bicon de 6 mm de diámetro por 5.7 mm de longitud, además de compararlos con implantes de otras longitudes y diámetros de la misma marca; también realizaron una evaluación radiográfica buscando cambios en los niveles de hueso. En un total de 20 pacientes se estudiaron 62 implantes divididos en dos grupos: un grupo experimental, conformado por 28 implantes de 6×5.7 mm, y un grupo control, conformado por 34 implantes de distintos tamaños y longitudes.

Los índices de supervivencia a 5 años fueron 100 % y 96.8 % para el grupo experimental y el grupo control respectivamente. No encontraron cambios significativos en los niveles de hueso en ninguno de los implantes, concluyendo que los niveles de hueso permanecen constantes a pesar de la corta longitud de los implantes.11 Tutak et al. concluyen que los mayores porcentajes de éxito se encontraron en la mandíbula con implantes microtexturizados en vez de maquinados, y que la longitud de 5 mm presentó índices de fracaso mayores en comparación con otras longitudes.4 En su revisión de la bibliografía, Srinivasan et al. incluyen solamente artículos con implantes de ≤ 8 mm con superficie texturizada. De 17 artículos revisados, los índices de supervivencia fueron de 92.2 a 100 %, en un tiempo de 3 meses hasta 9 años. Los artículos sumaron 1828 implantes.

Un total de 639 de 6 mm, con índices de supervivencia de 92.2 a 98.5 % de 1 a 8 años, así como 758 implantes de 7 mm, con índices de supervivencia de 96.2 a 100 %. Concluyen que implantes de 6 a 7.5 mm presentan índices de supervivencia favorables, recomendándolos como una opción de tratamiento.5 Hoy en día podemos afirmar sin temor a equivocarnos que un implante de 8 mm, pese a ser considerado un implante corto en muchos artículos, no presenta ningún riesgo adicional al ser utilizado. Es difícil pensar cuál es la mínima longitud del implante: existen diseños de 5 y

fueron 97.6 % para los implantes ultracortos y 95.2 % para los implantes cortos. Los resultados limitados de este estudio soportaron la hipótesis de que implantes ultracortos 5×5 mm funcionan igual que implantes cortos de las mismas características; sin embargo, se requiere de mayor evidencia para poder fundamentar su uso.6

Especial

M P L A N T O

Figura 4. Inserción del implante en una osteotomía ligeramente reducida para obtener estabilidad primaria. Elevación interna del seno maxilar, colocando el implante de 1 mm. Subcrestal.

Figura 5. Radiografía a los 3 meses de la colocación del implante.

L O G

4 mm; sin embargo, la evidencia científica actual para soportar su uso clínico es muy incipiente y limitada, por lo que no resulta responsable recomendar su uso en la actualidad.

A

En un estudio retrospectivo Urdaneta et al. documentaron el uso de implantes ultracortos de 5×5 mm y 6×5 mm y los compararon con implantes cortos de 5×8 mm. Se colocaron 57 implantes de 5×5 mm, 154 de 5×6 mm y 199 de 5×8 mm.

El 93.4 % fueron restaurados con coronas individuales; 46 % y 39.8 % en la zona posterior de la maxila y mandíbula respectivamente. Los índices de éxito a corto plazo (20 meses en promedio),

Felice et al. realizaron un estudio prospectivo con 40 pacientes que recibieron implantes de 5×5 mm y 40 pacientes que fueron sometidos a procedimientos regenerativos en la maxila y en la mandíbula y recibieron implantes de 5×10 mm o más largos. Los resultados preliminares a 4 meses en función reportan que los implantes cortos de 5×5 mm funcionan de manera comparable a los implantes de 5×10 mm que han sido colocados durante o posteriormente a procedimientos de regeneración; reportaron un mayor índice de complicaciones postquirúrgicas en aquellos pacientes que fueron sometidos a procedimientos regenerativos previos o durante la colocación de los implantes de mayor longitud.15

CONSIDERACIONES PARA EL USO DE IMPLANTES CORTOS Decidir la longitud del implante es multifactorial y depende básicamente de dos entidades igualmente importantes: por un lado, del hueso; de su disponibilidad, su densidad, irrigación, calidad y cantidad; por el otro lado, del implante y sus características, como su anatomía macroscópica y microscópica, su diámetro e incluso su conexión protésica. También debe mencionarse que los procedimientos quirúrgicos para la colocación del implante pueden ser optimizados en vías de obtener un hueso más denso, que aumente la cantidad de hueso disponible para contactar el implante y una mejor estabilidad inicial.

CONSIDERACIONES ÓSEAS Y QUIRÚRGICAS En referencia al hueso entendemos que las estructuras anatómicas limitan la longitud del implante y que dependiendo de la zona de los maxilares el hueso es más o menos denso y más o menos vascularizado. Con modificaciones en los protocolos y procedimientos quirúrgicos se puede optimizar la calidad del hueso. La compactación del hueso con osteótomos y expansores en combinación con técnicas de fresado reducido, cónico o piramidal dan como resultado un hueso más denso, con un trabeculado más cerrado.2,3 Por lo tanto, debemos combinar el fresado y compactación ósea en vez de desgastar el hueso únicamente, para poder mejorar la densidad de hueso y el volumen disponible para el implante.

CONSIDERACIONES DEL IMPLANTE

Figura 6. Radiografía del implante con el soporte protésico colocado en el implante.

Figura 7. Radiografía del implante restaurado. Proporción corona–implante de 2.5 a 1 aproximadamente.

40

Especial Implantología

Tres consideraciones parecen tener una importancia relevante al considerar un implante corto: • La primera es la microestructura del implante.

Una superficie rugosa permite que el coágulo óseo se adhiera mejor, se forme una adhesión de fibrina más resistente y una mayor y más rápida colonización celular, todo esto teniendo como resultado una más rápida secreción de

Especial

M P matriz ósea y un mayor volumen de formación de hueso en la superficie del implante.

Todos los artículos incluidos en esta revisión han concluido que para que un implante corto obtenga porcentajes de éxito similares a los de implantes de mayor longitud, debe ser rugoso.

• La segunda consideración es que debe contar con cuerdas o plataformas más profundas, permitiendo que el hueso penetre más y se multiplique la cantidad de contacto entre ambas superficies; sin embargo, diseños cilíndricos porosos han demostrado índices de éxito comparables a los obtenidos con implantes con cuerdas o plataformas.

• La tercera es el diámetro. La mayoría de los artículos revisados utilizan implantes de mayor diámetro (≥ 4.5 mm).3,6,10,11,15,16 Todos estos factores en combinación aumentan el área de superficie y, por lo tanto, aumentan el área de contacto entre el hueso y el implante; sin embargo, la evidencia científica no ha podido sustentar de un modo definitivo la teoría de que un implante con cuerdas más profundas o de un mayor diámetro se relaciona con un mayor índice de éxito con implantes cortos.3

CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS Uno de los factores que han sido muy cuestionados es la proporción corona-implante, hipotéticamente desfavorable, que resulta del uso de un implante de menor longitud. Se argumenta que las fuerzas laterales se incrementan cuando el implante es más corto y que esto eventualmente lleva al fracaso y a una acelerada pérdida de hueso. Es cierto que las fuerzas que no están dirigidas sobre el eje longitudinal del implante son desfavorables, pero principalmente afectan la estabilidad entre el implante y su soporte protésico, dañando las conexiones externas. Así como existen modelos experimentales que hipotéticamente demuestran que el estrés en el hueso es multiplicado con mayor longitud de la prótesis, no ha podido demostrarse que dicho estrés resulte por sí solo en una mayor pérdida de hueso.

Tawil et al. compararon, entre otros factores protésicos, la relación entre la proporción corona-implante y la pérdida ósea en 262 implantes maquinados Brånemark de ≤ 10 mm de longitud.

Después de un seguimiento clínico y radiográfico de 12 a 108 meses, no encontraron diferencias significativas en relación a la estabilidad del hueso entre distintas proporciones corona-implante, aun cuando dichas proporciones de la coronas eran el doble de los implantes.21

Birdi et al. realizaron un estudio retrospectivo de 194 pacientes con al menos un implante de 5.7 o 6 mm de longitud colocados entre febrero de1997 y diciembre de 2005; un total de 306 implantes fueron estudiados. El objetivo era determinar si la proporción corona-implante en implantes cortos restaurados individualmente sin ferulizar tendría efectos adversos con los niveles crestales de hueso, así como determinar el grado de reabsorción crestal a través del tiempo en función.

El seguimiento promedio del grupo fue de 23.2 meses con un rango de 15.6 a 122.8 meses. El promedio de la proporción corona implante fue de 2:1. Los resultados de las mediciones de los niveles mesial y distal de contacto implante-hueso fueron en promedio 0.2 mm, y no encontraron una relación entre la proporción corona-implante y una mayor o progresiva pérdida de hueso.13 Los resultados radiográficos en este estudio son comparables a los de Vanuelo et al.11

L A N T O Figuras 8-10. Imágenes clínicas del implante restaurado con una corona metal-porcelana.

L O G A

Las conclusiones de Tawil et al. y Birdi et al. soportan la teoría de que la proporción corona–implante no es un factor que se relacione con un mayor índice de fracaso de los implantes.1,11,13,21 Lo que sí es claro es que cuando la conexión protésica es estable, las prótesis resisten a pesar de ser de una mayor longitud, y que se requieren dos factores para que exista pérdida ósea alrededor de los implantes: el trauma oclusal y la placa dentobacteriana. Tanto en la dentición natural como en los implantes, el trauma oclusal por sí solo no genera pérdida de hueso, pero en presencia de placa dentobacteriana puede acelerar la pérdida ósea. Por ello, el estricto control de ambos factores es fundamental. Dichos factores no están relacionados con la longitud del implante y pueden ser independientes de la proporción corona-implante, sobre todo cuando el implante es cuidadosamente colocado, restaurado y mantenido libre de placa dentobacteriana.

Afortunadamente, hoy en día tenemos un mejor entendimiento de cómo funciona un implante en boca. Sabemos que los implantes toleran mejor las fuerzas verticales y compresivas, y que toda fuerza lateral o torsional es nociva para la interfaz protésica y el hueso; por lo tanto, una correcta colocación que permita la transmisión de las fuerzas masticatorias sobre el eje longitudinal de los implantes, es fundamental para un funcionamiento adecuado. En la revisión de la literatura en implantes cortos, Tutak et al. concluyen que la mayoría de los autores están de acuerdo con la teoría de que el estrés funcional se transmite principalmente al hueso crestal, concentrándose así en los primeros 3 a 5 mm de los implantes.4 Dentista&Paciente

41

Especial

CASO CLÍNICO Paciente con dientes periodontalmente involucrados y pérdida progresiva de hueso. (Figuras 11-19)

M P

Figura 11. Imagen radiográfica.

Figura 12. Dientes extraídos.

L A

CONCLUSIONES

N

1. El uso de los implantes de más de 8 mm de longitud está bien documentado. Éstos no deben ser considerados cortos; un implante debe ser catalogado como corto si es ≤ 8 mm.

2. Los implantes rugosos o texturizados incrementan el área de superficie de contacto con el hueso. Los implantes cortos rugosos tienen mayor índice de éxito que los implantes cortos maquinados.

T O L O G A

Figura 13. Inserción de implantes de 4.0×11 mm en la zona del segundo premolar y de 6×6 mm en la zona del primer molar.

Figura 14. Provisionalización inmediata sin carga.

Figura 15. Imagen radiográfica de los implantes con soportes restaurativos inmediatamente después de su colocación.

Figura 16. Imagen clínica de los implantes con sus soportes protésicos a las 12 semanas de su colocación.

42

Especial Implantología

3. Se han registrado altos índices de éxito con implantes cortos (6 a 8 mm) tanto en la maxila como en la mandíbula; existe un mayor riesgo en la maxila por que el hueso es menos denso.

4. Existe muy poca evidencia científica que soporte el uso de implantes de 4 y 5 mm de longitud.

5. Se han registrado mayores índices de fracaso con implantes cortos de diámetro estándar (3.5 a 4.5 mm.). La longitud corta deberá ser compensada con un mayor diámetro (≥ 4.5 mm).

6. No hay evidencia científica que pueda afirmar que una proporción corona-implante sea un factor relacionado al fracaso de los implantes.

7. Hay evidencia científica que soporta la hipótesis de que el estrés se concentra en los primeros 3 a 5 mm de los implantes.

8. La ferulización de los implantes cortos no es totalmente necesaria; sin embargo, puede ser un factor de seguridad, sobre todo en hueso maxilar.

9. Factores como la técnica quirúrgica, la adecuada colocación y rehabilitación, la textura, diámetro y longitud del implante, deben considerarse importantes, y ninguno debe ser considerado como un factor individual.

10. El uso de los implantes cortos de 6 a 8 mm ha dejado de ser experimental y merece ser considerado para una terapia segura, con índices de éxito similares a los que pueden obtenerse con implantes de tamaño estándar.

11. A pesar de que existen dudas y escepticismo en relación al uso y éxito de implantes cortos de 6 a 8 mm, podemos afirmar que bajo circunstancias bien controladas y procesos quirúrgicos y prostodónticos adecuadamente realizados, el uso de implantes cortos es predecible a corto y mediano plazo, y no hay por qué sospechar que a largo plazo presenten problemas. Su uso es totalmente conveniente y de gran beneficio para los pacientes que serán sometidos a tratamientos más sencillos, menos traumáticos, menos costosos, con resultados más rápidos y lo más importante:

Figuras 17 y 18. Implantes restaurados con coronas metal–porcelana individuales.

Especial

M P con índices de éxito similares a los que pueden obtenerse con implantes de mayor longitud.

12. No podemos afirmar que todos los implantes cortos funcionan de igual manera y con los mismos porcentajes de éxito, por lo que será responsabilidad del clínico saber qué diseño está suficientemente estudiado y científicamente respaldado. No es el propósito de esta revisión fomentar el uso específico de algunos, ni desincentivar el uso de otros. Eso será la decisión particular de cada clínico.

L A N T O

Figura 19. Radiografía del caso terminado.

L O

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G

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A

Dentista&Paciente

43

Especial

M P L A N T O L O G A

44

Especial ImplantologĂ­a

Especial

M P L A N T O L

GUÍAS RESTRICTIVAS

O G A

Dr. Juan Pablo Villarreal Zubiría.a Dr. Satori Obana Sameshima.b

a

Cirujano Dentista por la Universidad Autónoma de México. Posgrado en Prótesis parcial fija, removible y total por la University of Texas Health Science Center at San Antonio. Fellow en Implantología Oral por la University of Florida. ITI Scholar por el Center for Implant Dentistry at University of Florida.

Conferencista nacional e internacional. Actualmente tiene su práctica privada en la Ciudad de México y es profesor de posgrado de Prostodoncia en la Universidad Intercontinental. ITI Study Club Coordinator, sección México. b Licenciado en Odontología por la Universidad Intercontinental. Actualmente se encuentra cursando el programa de Posgrado en Prostodoncia en la Universidad Intercontinental.

Dentista&Paciente

45

Especial

M P L

A

CTUALMENTE EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES REPRESENTA UNA HERRAMIENTA ESENCIAL PARA LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES EDÉNTULOS. EN DIVERSOS ESTUDIOS SE DEMUESTRA QUE ÉSTOS, AL SER REHABILITADOS MEDIANTE LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES, PRESENTAN UNA MEJORÍA CONSIDERABLE EN SU CALIDAD DE VIDA.

A N

CON EL PASO DE LOS AÑOS, LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y RESTAURATIVAS HAN IDO EVOLUCIONANDO Y SE COMIENZA A DAR UN LUGAR PREPONDERANTE A LA PLANEACIÓN PROTÉSICAMENTE GUIADA DEL CASO CLÍNICO PARA EL LOGRO DE LOS RESULTADOS ESPERADOS DESDE UN PUNTO DE VISTA QUIRÚRGICO Y RESTAURATIVO.

T O

EN EL PASADO EL DIAGNÓSTICO SE REALIZABA MEDIANTE MODELOS DE ESTUDIO, ENCERADOS DE DIAGNÓSTICO Y RADIOGRAFÍAS PANORÁMICAS, PERIAPICALES Y LATERALES DE CRÁNEO. HOY EN DÍA EL CLÍNICO CUENTA CON HERRAMIENTAS Y TECNOLOGÍA DE APOYO PARA EL DIAGNÓSTICO, PLANEACIÓN Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE TRATAMIENTO CON MAYOR PRECISIÓN. EL EMPLEO DE GUÍAS QUIRÚRGICAS RESTRICTIVAS, GUÍAS RADIOGRÁFICAS, ESTUDIOS TOMOGRÁFICOS Y SOFTWARE ESPECIALIZADO, PUEDE SER DE GRAN APOYO PARA LA PLANEACIÓN DEL CASO, REDUCE EL TIEMPO DE TRABAJO Y PERMITE OBTENER RESULTADOS PREDECIBLES.

L O G

PALABRAS CLAVE: PACIENTES EDÉNTULOS, PLANEACIÓN PROTÉSICAMENTE GUIADA, GUÍAS QUIRÚRGICAS RESTRICTIVAS, CIRUGÍA SIN COLGAJO, GUÍAS RADIOGRÁFICAS, MARCADORES RADIOGRÁFICOS.

A

JUSTIFICACIÓN Una de las principales complicaciones en pacientes edéntulos con prótesis totales es la falta de retención y estabilidad de las mismas. Esto se debe a factores intrínsecos, como la carencia de reborde residual y áreas anatómicas de retención disminuidas, entre otros.

Figura 1.

Es bien sabido que las prótesis totales implantosoportadas o implantoasistidas representan una solución a esta problemática; sin embargo, para hacerlo posible y lograr resultados deseables, es necesario mantener un protocolo minucioso y trabajar en equipo.

Anteriormente la colocación de implantes en pacientes edéntulos era quirúrgicamente guiada, lo que podía comprometer el resultado protésico final y la predictibilidad del caso a mediano y largo plazo. Como riesgos de estas prácticas pueden presentarse ciertos problemas protésicos como mala retención, dificultad para la higiene, resultados estéticos no deseados y elevados costos de rehabilitación.

Recientemente se ha demostrado que la planeación protésicamente guiada abre la posibilidad de tener mayor control sobre la distribución, posición y angulación de los implantes colocados.

Este artículo presenta una técnica de planeación protésicamente guiada para pacientes edéntulos, empleando guías quirúrgicas restrictivas, que simplifica el proceso quirúrgico y hace uso de la tecnología disponible para lograr mayor predictibilidad al resultado final del tratamiento.

GUÍAS QUIRÚRGICAS RESTRICTIVAS Una guía quirúrgica restrictiva es una herramienta que permite realizar cirugías protésicamente guiadas; está diseñada para indicar la posición protésica exacta del implante en cuatro dimensiones: vestibulolingual, mesiodistal, profundidad y angulación. Así mismo, la relaciona con la disponibilidad ósea vertical y horizontal, e indica si existe la necesidad de realizar un injerto óseo previo o al momento de la colocación del implante. (Figura 1) 46

Especial Implantología

Especial

M P L A N T

Figura 2a.

Entre las ventajas de realizar cirugías empleando guías restrictivas, se encuentran las siguientes: • Guía la correcta colocación de los implantes (VL, MD, profundidad y angulación), lo que reduce el margen de error y evita problemas restaurativos que pueden afectar el resultado planeado.

• Se disminuye el tiempo de cirugía.

• Procedimientos poco invasivos, teniendo así un mejor postoperatorio.

• Facilita la realización de carga inmediata (estabilidad primaria mínima: 35 n).

• Permite evitar zonas anatómicas importantes.

• Mayor eficiencia operatoria

O L O G A

Figura 3.

Aunado a lo anterior, el uso de guías quirúrgicas brinda la posibilidad de realizar cirugías libres de colgajo y sutura, lo que, como sabemos, tiene beneficios tanto para el clínico como para el paciente: se reduce el sangrado durante la cirugía, menor inflamación y dolor, y mayor satisfacción.

(Figuras 2a-2e) Cabe mencionar que realizar cirugías sin colgajo acarrea ciertos riesgos: • Falta de visión de las estructuras óseas.

• Dificultad en el asentamiento de los aditamentos protésicos.

• Mayor facilidad de presentar una dehiscencia o una fenestración.

Figura 4a.

FABRICACIÓN DE GUÍAS QUIRÚRGICAS RESTRICTIVAS PARA PACIENTES EDÉNTULOS.

Figura 2b.

Figura 2c.

Figura 2d.

Figura 2e.

48

Especial Implantología

1. Para la fabricación de una guía quirúrgica restrictiva, en primer lugar se requiere un diagnóstico preciso, que permita definir un plan de tratamiento específico para las necesidades de cada paciente.

2. Se procede a la elaboración de un encerado diagnóstico que indique las necesidades protésicas que requiera el paciente: estética, fonética, soporte labial, etc. (Figura 3) 3. Una vez que se haya comprobado que el encerado diagnóstico se encuentra dentro de los parámetros deseables, se duplica con acrílico transparente termocurado bajo presión (Figuras 4a y 4b). Como resultado tendremos una copia exacta del encerado, que podrá ser modificada para agregar marca-

Figura 4b.

Figura 5

Especial

M P Figura 6a.

Figura 6b.

L

Figura 7.

A N T O L O G Figura 10a.

Figura 10b.

Figura 8a.

Figura 8b.

4.

Figura 9a.

5.

6.

7.

Figura 9b.

8.

dores radiográficos y emplearse en los estudios tomográficos, obteniendo así información vital para la toma de decisiones prequirúrgicas de: • Número de implantes • Posición y distribución exacta de los implantes • Selección del diseño de los implantes • Localización de estructuras anatómicas adyacentes (nervio dentario inferior, piso de la nariz, senos maxilares y fosa submandibular) Se abocarda el centro de la guía de acrílico, liberando el reborde alveolar. (Figura 5) Se fabrica un cubo de zetalabor, se le colocan pines escalonados del kit de planeación quirúrgica de Straumann y se le baja un acetato rígido calibre 80. (Figuras 6a y 6b) Se individualizan los tubos de acetato obtenidos. (Figura 7) Se coloca el duplicado de acrílico en un modelo de estudio para relacionar la posición de los dientes con el reborde alveolar y, empleando una fresa de 2.2 mm, se perfora en el modelo la posición ideal del (de los) implante(s) (Figuras 8a y 8b) y se verifica el paralelismo. (Figuras 9a y 9b) En estas muescas se sitúan los pines escalo-

Figura 11a.

Dentista&Paciente

49

A

Figura 11b.

Especial

M P L

Figura 11c.

A N T O

nados con los tubos de acetato colocados y se adhieren al duplicado de acrílico. (Figuras 10a y 10b) 10. Una vez adheridos los tubos de acetato, se les retiran los pines escalonados y se rellenan con gutapercha en barra derretida (Figuras 11a-11d), obteniendo así la llamada “guía radiográfica” que el paciente deberá colocarse al momento de tomarse la tomografía.

11. Al analizar los estudios radiográficos, el clínico podrá determinar si la posición de los marcadores es la ideal con respecto al hueso disponible (Figuras 12a-12e) y a las estructuras adyacentes. De ser así, la misma guía será empleada como guía quirúrgica al momento de la colocación del (de los) implante(s).

En caso de requerir ajuste de posición, deberá corregirse a la posición ideal y solicitar una segunda tomografía.

Figura 11d

L O G

Figura 12a.

A

Figura 12b.

Figura 12c.

Figura 12d.

50

Especial Implantología

CONCLUSIÓN

Especial

Únicamente si existe una correcta relación entre la posición del implante y el hueso disponible, se indica realizar cirugías sin colgajo ni sutura, obteniendo los beneficios mencionados anteriormente.

M

Se recomienda tener en cuenta el uso de guías como herramientas para el diagnóstico, planeación protésicamente guiada y tratamiento de casos de pacientes edéntulos, pues se ha demostrado que permite obtener resultados predecibles y mayor probabilidad de éxito a largo plazo.

P L A

Figura 12e.

N T O

BIBLIOGRAFÍA

L

1. Ganz S. Use of stereolithographic models as diagnostic and restorative aids for predictable immediate loading of implants. Pract Proced Aesthet Dent. 2003;15: 763–771.

2. De Jong MHM. Posterior mandibular residual ridge resorption in patients with overdentures supported by two or four endosseous implants in a 10-year prospective comparative study. Quintessence Publishing. 2010;25: 1168-1174.

3. Tiziano Testori, MD, DDS. Immediate occlusal loading of osseotite implants in the completely edentulous mandible. Int J Oral Maxillofac Implants.

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O G A

Dentista&Paciente

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Especial

M P L A N T O L O G A

52

Especial ImplantologĂ­a

Especial

M P L A N T O L

IMPLANTOLOGÍA LEGAL

O G A

Dr. Juan Carlos Torales.

Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Fellow del International Team for Implantology (ITI) Suiza. Fellow del International Congress of Oral Implantologist, New Jersey, EUA. Director del Study Club (ITI Suiza) en Toluca, Edo. de México. Implantología Oral, University of British Columbia, Canadá. Implantología Oral, Instituto Nishnik, Los Angeles, California, EUA. Presidente fundador del Colegio Nacional de Actualización en Odontología A. C. Fundador del Instituto Multidiciplinario de Educación Continua en Salud. Profesor Titular del Diplomado de Implantología Oral IMECS. Profesor Titular del curso de Asesor Jurídico en Implantología. Certificado por el Colegio Nacional de Actualización en Odontología. Autor de varios artículos sobre implantología oral. Exdirector del Departamento de Cirugía de cabeza, cara y cuello del Hospital General de Salubridad en Nezahualcóyotl, Edo. de México. Exprofesor de las materias Oclusión, Periodoncia y Cirugía en la Facultad de Odontología en la FES, UNAM.

Dentista&Paciente

53

Especial

M P L

L

A ODONTOLOGÍA ES UNA CIENCIA QUE, COMO TODOS LOS ÁMBITOS CIENTÍFICOS, EVOLUCIONA CON EL PASO DEL TIEMPO. EN LA HISTORIA ANTIGUA LOS CAMBIOS CIENTÍFICOS SE MEDÍAN POR SIGLOS; DESPUÉS POR DÉCADAS, AÑOS Y CUATRIMESTRES. AHORA LOS CAMBIOS CIENTÍFICOS SE DAN POR DÍA Y POR HORA. EXISTEN ESTADÍSTICAS QUE MENCIONAN QUE HAY 52 CAMBIOS EN LA CIENCIA Y TECNOLOGÍA ACTUAL POR DÍA.

A N T

Como profesionistas, estas condiciones de cambios constantes nos obligan a estar cada vez más preparados y actualizados en nuestro campo.

O L

La odontología se ha rezagado en lo relativo a educación básica y continua de calidad, ya que las universidades se han enfocado principalmente en la preparación de cirujanos dentistas generales, con conocimientos en nuestro campo muy cuestionables, ya que más del 90 % de las escuelas o facultades imparten la Odontología Legal e Implantología Oral con personal no capacitado —si es que la imparten—. Otro ejemplo claro es que el odontólogo general imparta las cátedras de Endodoncia, Prótesis, Cirugía y Oclusión, entre otras, basando los conocimientos impartidos tan sólo en un libro de texto.

O G A

Todas las materias de un programa de estudios en universidades y centros de capacitación académica profesional deben ser impartidas por especialistas en la materia; de lo contrario, los profesionistas recién egresados quedarán vulnerables ante la creciente cultura de las demandas civiles y penales, y lo más grave de esto es que el cirujano dentista cometerá iatrogenias (que el paciente no se merece) derivadas de su pobre preparación profesional, que le podrán hacer pagar en 3 probables niveles: primero, reparación económica del daño físico (que es costoso); segundo, reparación económica del daño físico y moral (que es muy costoso); y tercero, reparación del daño físico, moral y económico con pena de cárcel.

54

Especial Implantología

no tienen una normatividad de ley estricta para su importación y/o fabricación.

Por todas estas razones nos debemos preparar para estar calificados en todos los procedimientos implicados en el proceso de restauración de la estética y la función de nuestros pacientes.

La implantología oral es una disciplina poco estudiada en nuestro país, por lo que sería recomendable prepararnos más a fondo en el tema, no solamente con cursos de fin de semana impartidos por casas comerciales o tomando diplomados con profesores que en muchos casos no cuentan con los conocimientos y experiencia suficiente para ser el ejemplo óptimo a seguir.

Es nuestra responsabilidad buscar los conocimientos y prepararnos adecuadamente, por lo que es aconsejable evaluar los cursos o diplomados que se ofrecen, tanto en el contenido como en la currícula de los profesores.

La única organización en el mundo de educación continua en implantología oral es el International Team for Implantology (ITI), el cual está dividido en secciones: sección Argentina, sección España, sección Estados Unidos, sección México, etc. Cada una de las secciones se divide en zonas o, como en el caso de México, en estados, donde se fomenta la educación y el intercambio de conocimientos y experiencias en implantología oral al más alto nivel en el mundo en las sesiones de los study club.

Por otro lado, la autorización y apertura de tantas universidades privadas con la carrera de Odontología en su matrícula hace difícil el reclutamiento de profesores especialistas, capacitados y con experiencia para impartir su cátedra, particularmente en las materias de Odontología Legal e Implantología Oral, que sólo son obligatorias en universidades del extranjero y en algunas universidades importantes de nuestro país.

En todas estas sesiones se dan conferencias con ponentes internacionales que cumplen con los más altos estándares de conocimientos en implantología oral en el mundo.

Existen demandas judiciales para 3 de cada 10 odontólogos, de las cuales el primer lugar es en contra de odontólogos generales o maxilofaciales en el área de implantes dentales; esto sucede por no existir una preparación adecuada del profesionista en universidades y centros de capacitación en la materia de Implantología Oral y, por otra parte, también se debe a que los implantes dentales

Al darle seguimiento a estas sesiones, otro beneficio que podemos tener es ir adquiriendo la experiencia y conocimientos suficientes para identificar los 3 niveles de complejidad a los que nos podemos enfrentar ante un paciente: sencillo, avanzado y complejo (SAC). Esto también nos ayudará a lograr una autoevaluación sobre el nivel de atención que podemos brindar al pacien-

Las sesiones se realizan de forma gratuita para todos los miembros y fellows del ITI con el único objetivo de difundir y adquirir conocimientos en implantología oral para beneficio del paciente.

Especial

te, colocándonos en una posición realista de nuestros alcances, conocimientos y habilidades para no ofrecer al paciente algo que no podamos lograr y que en su momento pueda ponernos en una posición desfavorable ante una demanda judicial.

La demanda judicial es, en términos generales, toda petición formulada ante un tribunal de justicia y, en sentido estricto, aquel medio a través del cual una persona expone sus pretensiones a un tribunal, iniciando así un proceso de carácter civil y, en sentido amplio, constituyendo el primer acto que inicia la relación procesal.

El significado del acto jurídico relacionado con una demanda puede ser de 3 niveles, como ya lo mencionamos antes.

DEMANDA POR LA VÍA PENAL Proceso legal en el que se pretende una pena (sanción) por hechos que implican la realización (comisión) de un delito. Su pena máxima es la privación de la libertad.

DEMANDA POR LA VÍA CIVIL Proceso legal que se realiza en los juzgados civiles. Quien hace una demanda de este tipo solicita que se le paguen los daños y perjuicios que el demandado le ha causado. El castigo mayor es el pago (retribución) de los daños ocasionados.

DEMANDA POR LA VÍA ADMINISTRATIVA Son quejas que se llevan a cabo por medio de las siguientes instancias administrativas: • Secretaria de la Contraloría y Desarrollo Administrativo • Procuraduría Federal del Consumidor • Comisión Nacional de Derechos Humanos • Contraloría Interna de las Instituciones • Comisión Nacional de Arbitraje Médico La pena máxima en este tipo de demandas será

M

Como profesionistas, estas condiciones de cambios constantes nos obligan a estar cada vez más preparados y actualizados en nuestro campo.

P L A N

de común acuerdo entre las partes.

T

En los 3 niveles de demanda tenemos que estar muy conscientes del concepto de culpa, que en el lenguaje no específicamente penal equivale a imputación personal de responsabilidad. La culpabilidad, o delito culposo, puede ser por negligencia, impericia, omisión de cuidado, omisión de atención e imprudencia.

O L O

Después de establecer el concepto de culpa, tenemos que determinar lo que significa daño: es el nivel de deterioro, destrucción, dolor que se provoque en la persona. El daño puede ser tanto físico como moral; el daño moral es la afección que una persona sufre en sus sentimientos, creencias, honor, reputación, vida privada, configuración y aspectos físicos que modifiquen la consideración que de sí misma puedan tener los demás miembros de la sociedad.

G A

El aspecto legal y sus alcances en la implantología oral tendrán que ser considerados por todo aquel que quiera hacer uso de ese recurso para la rehabilitación de sus pacientes, siempre recordando que un acto medico es el principal momento donde se puede iniciar una inconformidad, por lo que es altamente recomendable la elaboración del expediente clínico, que deberá incluir: historia clínica, antecedentes médicos, consentimiento informado, plan de tratamiento de acuerdo a la clasificación de la complejidad del caso (SAC), estudios de gabinete prequirúrgicos, modelos de estudio, estudios radiográficos, mapeo y, de ser necesario, tomografía computarizada.

Contrario a nuestra cultura y filosofía urbana de que echando a perder se aprende, podríamos adoptar, por nuestro bien y el de nuestros pacientes, el concepto de que es necesario hacer las cosas bien y a la primera.

BIBLIOGRAFÍA 1.

2.

3.

4.

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Kvitko LA. El Consentimiento Informado. Ediciones Argentinas; 2009.

Arango RJC. Odontología Forense en la identificación humana. Universidad de Medellín; 2013.

Artículos 32º-78º de la Ley General de Salud.

Código Administrativo del Estado de México.

Artículo 5º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

Norma Oficial Mexicana, NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.

Dentista&Paciente

55

Especial

M P L A N T O L O G A

56

Especial ImplantologĂ­a

Especial

M P L A N T O L

SISTEMA DE IMPLANTES LEONE:

O

estética y funcionalidad también en situaciones límite

G A

Dr. Salvatore Belcastro.a Dr. Fulvio Floridi.b Dr. Leonardo Palazzo.b Dr. Mario Guerra.b

b

a Responsable del servicio de odontología del Hospital de Città di Castello, Perugia, Italia.

Servicio de odontología del Hospital de Gubbio, Perugia, Italia. Responsable: Dr. Mario Guerra.

Dentista&Paciente

57

Especial

M P L

L

A IMPLANTOLOGÍA OSTEOINTEGRADA HA EXPERIMENTADO DESDE SU NACIMIENTO HASTA EL CURSO DE LOS ÚLTIMOS AÑOS UNA SERIE DE EVOLUCIONES CONCEPTUALES QUE PERMITEN SU AFIRMACIÓN CIENTÍFICA Y SOLVENTAN DIVERSOS ASPECTOS DISCUTIDOS EN ÉPOCAS DIFERENTES, QUE HAN SIDO CENTRO DE INTERÉS DE INVESTIGADORES Y CLÍNICOS QUE SE HAN OCUPADO DE LAS ARGUMENTACIONES.

A N T

PALABRAS CLAVE: CONEXIÓN CONOMÉTRICA, ESTÉTICA, CONDICIONAMIENTO DE LOS TEJIDOS BLANDOS, ELEVACIÓN SINUSAL, GBR.

O L O G A

En los años setenta y ochenta el punto principal de interés era la oseointegración, requisito indispensable para el éxito de la terapia implantoprotésica, pero sin prestar excesiva atención a la función, la estética o la fonética. En los años noventa la experimentación y la afirmación clínica de técnicas quirúrgicas avanzadas, regenerativas y reconstructivas permitieron la inserción de los implantes aun en situaciones clínicas caracterizadas por una escasez de volumen y calidad del sustrato óseo disponible. Paralelamente, se mejoraron las técnicas protésicas, que permitieron una mayor fiabilidad del implante y su prótesis a largo término, además de simplificar los procedimientos de fabricación. Esta última orientación ha permitido la difusión de la implantología —hasta ese momento sólo al alcance de los ultraespecialistas— y también ha incrementado enormemente la aceptación de este tipo de tratamientos por parte de los pacientes.

sante. En el curso de los años, la conexión externa evolucionó hacia la conexión interna, que mejoró las características estéticas de la prótesis y, sobre todo, aquellos inconvenientes mecánicos comunes, como el aflojamiento o la fractura del tornillo de conexión. En este contexto tiende a afirmarse aún más el concepto de la conometría, dadas la eficacia y la fiabilidad a largo plazo de la conexión conométrica. Esta característica, asociada a una drástica reducción del gap pilar-implante, al óptimo mantenimiento del nivel óseo marginal y, consecuentemente, del volumen y de la calidad de los tejidos blandos periimplantarios y la estética gingival, son los motivos por los cuales algunas de las casas fabricantes de implantes más conocidas han pasado de sistemas atornillados con geometría de la conexión a fase plana, a métodos caracterizados por el acoplamiento cónico, pero siempre con la presencia de un tornillo de conexión.

La evolución macro y micromorfológica de los implantes y de los componentes protésicos ha aportado innegablemente un aumento de la eficacia del sistema y, en modo especial, la fiabilidad a largo plazo, no sólo por la supervivencia implantar —que consiste simplemente en el mantenimiento de la oseointegración—, sino principalmente por la ausencia o drástica reducción de complicaciones protésicas que muy frecuentemente acompañaban la vida de la prótesis.

Si quisiéramos resumir en 3 puntos fundamentales las necesidades del mundo de la implantología osteointegrada, podríamos hablar de estética, simplicidad y fiabilidad en el tiempo.

Tal evolución ha estado vinculada de manera particular con la conexión implante-pilar de conexión externa, con varios tipos de tornillo pa-

Figuras 1 y 2. Situación clínica inicial.

58

Especial Implantología

El sistema de implantes Leone satisface plenamente estas exigencias debido a su particular modo de conexión, que proporciona una elevada fiabilidad en el tiempo, por su estabilidad mecánica y la ausencia de tornillo, y permite un óptimo mantenimiento de los tejidos periimplantarios duros y blandos, creando así las condiciones para el sostén y el mantenimiento de la estética gingival de los elementos implantoprotésicos.

Figura 3. Situación radiológica inicial. Se observa la carencia ósea a nivel de los elementos 25-26.

Especial

M

Como ejemplo se ilustra un caso de rehabilitación implantoprotésica en la arcada superior, en la cual, en una situación de grave carencia ósea, la simplicidad del sistema de implantes Leone ha aportado la obtención de óptimos resultados tanto en el aspecto funcional como en el estético.

Se trata de una paciente de sexo femenino de 58 años con ausencia de los elementos 23, 24, 25 y 26.

P L A N

La situación clínica inicial (Figuras 1 y 2) manifestaba un buen mantenimiento de las relaciones esqueléticas intermaxilares, tanto en el plano vertical como transversal.

T O

La ortopantomografía (Figura 3) manifestaba una escasa cantidad ósea residual, más grave en el sector posterior.

L

La presencia constante de una altura ósea mínima de 5 mm, incluso al nivel de los elementos 25-26, asociada a aquellos que deberían tener una buena relación corona-implante, hizo que se optara por un posicionamiento implantar mediante la elevación del seno maxilar con técnica osteotómica con la ayuda de materiales de injerto, técnica de Summers con BAOSFE (Bone-Added Osteotome Sinus Floor Elevation).

O G A

La alternativa terapéutica a nivel de los elementos 25-26 podía haber sido la elevación sinusal con abordaje lateral (técnica de Tatum), procedimiento indudablemente más complejo y, sobre todo, asociado a tiempos de tratamiento más prolongados.

La intervención se inició con una incisión crestal acompañada de incisiones marginales a nivel del 23 y del 27. Se procedió luego a marcar la futura posición del implante con la fresa de bola; la utilización de esta fresa puso en evidencia una limitada cantidad ósea, por lo que se decidió continuar con la preparación del sitio implantar utilizando solamente los osteótomos (Figura 4).

Se procedió entonces a la preparación del sitio en la zona 24, 25, 26, con el mencionado procedimiento BAOSFE con la inserción de material de injerto aloplástico (Figura 5).

Luego se colocaron 4 implantes: el primero de 3.3 mm de diámetro y 12 mm de longitud en la zona 23 (Figura 6), y los restantes de 4.1 mm de diámetro y 10 mm de longitud en la zona remanente (24, 25, 26), (Figura 7). La colocación de los implantes fue seguida de la reconstrucción de la cresta ósea por medio de microinjertos de hueso autólogo tomado del mismo sitio, mezclándolo con el injerto de material aloplástico (Figura 8).

Posteriormente toda el área fue recubierta de una Figuras 4-7. Preparación de los sitios con osteótomos y colocación de los implantes.

Fue hecha también una elevación del seno maxilar con la ayuda de materiales de injerto (técnica BAOSFE de Summers).

60

Especial Implantología

Figuras 8-11. Colocación de los tapones de cierre, reconstrucción de la cresta con material de injerto y membrana, sutura y cicatrización sumergida.

Especial

M P L

Figura 12. Radiografía periapical postquirúrgica.

A N T O L

Figuras 17 y 18. Tránsfer de impresión en los implantes e impresión con silicona.

O

membrana reabsorbible de colágeno (Figuras 9 y 10) y se aplicó la sutura. (Figura 11)

G

Finalmente se tomó una radiografía periapical, inmediatamente después de la cirugía (Figura 12).

Cuatro meses después, la segunda fase quirúrgica (Figuras 13 y 14) ponía en evidencia una óptima estabilidad de los implantes.

Figuras 13 y 14. Después de cuatro meses de espera, exposición de los implantes con incisión linear y sutura alrededor de los tapones de cicatrización.

Figuras 15 y 16. Tejidos blandos al momento de la toma de impresión (2 semanas después de la exposición).

A

En la siguiente fase se realizó una prótesis metalocerámica de cuatro elementos, ferulizados y cementados sobre pilares preparados en el laboratorio. (Figuras 15-22) Se observa en las imágenes de la entrega de la prótesis (Figuras 23 y 24), en los controles

Figuras 19 y 20. Prueba de la estructura metálica: verificación de la pasividad y de los espacios para la cerámica.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L A N T O

Figuras 23 y 24. Colocación de los pilares y entrega de la restauración. Se observa la maduración aún incompleta de los tejidos blandos; han pasado 4 semanas desde el momento de la exposición.

L O

clínicos efectuados después de 2 meses (Figura 25), 4 meses (Figura 26) y 6 meses (Figura 27), un notable mejoramiento de la estética gingival, con recuperación completa de la apariencia normal y de la papila interdental. La recuperación estética gingival depende de la morfología protésica con perfil de emergencia adecuado y el posicionamiento correcto de los puntos de contacto, además del rol importante que juega la conometría del implante.

G A

Figuras 25 y 26. Maduración progresiva de los tejidos blandos después de 2 y 4 meses de la entrega protésica.

La anulación del gap y de los micromovimientos pilar-implante permite un óptimo mantenimiento del hueso crestal, como se evidencia en la radiografía de control (Figura 28), y la obtención de una excelente calidad de tejido blando periimplantario tiene importantes implicaciones sobre la estética gingival de los elementos implantoprotésicos.

Figura 27. Completo restablecimiento de la estructura gingival después de 6 meses de la entrega protésica.

Figuras 21 y 22. Prótesis ceramometálica lista para la entrega.

62

Especial Implantología

Figura 28. Control radiográfico después de 6 meses de la entrega protésica. Se observa el incremento óseo endosinusal y el excelente mantenimiento de los niveles del hueso crestal.

Especial

M P L A N T O L O G A

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Especial ImplantologĂ­a

Especial

M P L A N T O L

MANEJO INTERDISCIPLINARIO

O

prótesis-ortodoncia-implantología. Reporte de un caso (7 años)

G A

José Luis Ozawa-Meida.

Cirujano Dentista, Especialista en Prótesis Bucal e Implantología. Certificado y recertificado por el Consejo Mexicano de Rehabilitación Oral y Maxilofacial A. C. Fellow ITI Speaker del International Team for Implantology y miembro del American Equilibration Society (AES). Profesor en la Alta Especialidad en Implantología Oral, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Profesor de la Especialidad en Prótesis Bucal e Implantología, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, UNAM. Profesor titular de la asignatura de Clínica de Prostodoncia Total, 4º año, Facultad de Odontología, UNAM. Práctica privada limitada a la prótesis bucal e implantología, tratamiento de la disfunción temporomandibular.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L

E

XISTEN PACIENTES ADULTOS CON MALOCLUSIÓN QUE REQUIEREN DE TRATAMIENTO ORTODÓNTICO. MUCHOS DE ESTOS PACIENTES PRESENTAN AUSENCIA DE DIENTES, ABRASIÓN DENTAL, RESTAURACIONES EXTENSAS Y/O EMPLEAN ALGÚN TIPO DE PRÓTESIS DENTAL. AL TÉRMINO DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO REQUIEREN SER REHABILITADOS INCLUSO CON RESTAURACIONES IMPLANTOSOPORTADAS; SITUACIONES COMPLETAMENTE DISTINTAS A LAS DEL PACIENTE ORTODÓNTICO ADOLESCENTE, POR LO QUE ES IMPORTANTE EL MANEJO INTERDISCIPLINARIO COORDINADO PARA OBTENER EL MEJOR RESULTADO ESTÉTICO Y FUNCIONAL.

A N T O

INTRODUCCIÓN

L

Recientemente ha ido en aumento el número de pacientes adultos que optan por un tratamiento ortodóncico por razones estéticas y/o funcionales. A diferencia de la mayoría de los pacientes ortodónticos adolescentes, los pacientes adultos suelen presentar, además de su maloclusión, características como: ausencia de dientes (Figura 1), abrasión, atrición y erosión dentaria, así como extensas restauraciones desajustadas. También el soporte periodontal de los dientes pilares de las prótesis presentes y condiciones endodónticas pueden estar comprometidos (Figura 2). Al término del tratamiento ortodóncico requerirán de una rehabilitación bucal.1

O G A

Actualmente, las técnicas y los materiales para lograr los objetivos estéticos y funcionales permiten satisfacer las principales expectativas del paciente adulto. Pero para ello es fundamental el manejo interdisciplinario2 basado en evidencia científica. El trabajo en equipo es fundamental para un exitoso manejo ortodoncia-prótesis-implantología, ya que el ortodoncista puede no percatarse de las necesidades restaurativas del paciente o del plan de tratamiento prostodóntico. También para el prostodoncista es difícil, ya que desconoce las posibilidades ortodóncicas.

El ortodoncista no debe tomar las decisiones restaurativas, sino que deberá consultar con el prostodoncista mientras planean conjuntamente el tratamiento. De esta manera, el ortodoncista reposicionará los dientes de acuerdo a sus parámetros ortodóncicos, que cumplirán en Figura 1. Podemos apreciar la maloclusión y el apiñamiento, así como la presencia de restauraciones desajustadas en la zona estética.

Figura 2. Los dientes en los pacientes adultos suelen presentar restauraciones extensas, así como complicaciones endodónticas y periodontales.

66

Especial Implantología

armonía con las necesidades protésicas dentofaciales, dentogingivales e implantogingivales.3 Por ello, desde la planeación del tratamiento es importante considerar los dientes y el tipo de restauraciones que requerirá el paciente al término del tratamiento ortodóncico.

El ortodoncista junto con el prostodoncista deben determinar la posición, tamaño y forma adecuados de los dientes/restauraciones, de los espacios para los dientes y para los implantes, considerando la proporción dental, la oclusión.

El periodoncista evalúa la salud periodontal, la arquitectura gingival y el manejo de los tejidos blandos con fines estéticos y funcionales. Kokich4-6 y Spears7 recomiendan para la integración del manejo ortodoncia-prótesis lo siguiente: • Establecer objetivos del tratamiento realistas.

• Crear la visión, mediante el set-up y el encerado diagnóstico.

• Determinar la secuencia del tratamiento.

• Planear la restauración de dientes con anomalía de forma.

• Crear el espacio interdental para posicionar los implantes oseointegrados.

• Posicionar los dientes para facilitar la rehabilitación protésica funcional y estética.

• Evaluar la estética gingival.

• Evaluación radiográfica de la posición y relación radicular de los dientes.

• La interconsulta durante los 6 meses finales del tratamiento ortodóncico.

Mediante la mecánica ortodóncica se puede crear el espacio proximal (mesial o distal) ade-

Figura 3. Vista frontal.

Se observa la ausencia del diente 22 (2003).

Figura 4. Vista oclusal de la arcada superior.

Se observa la ausencia del diente 22.

Figura 5. Vista oclusal. Se observa el apiñamiento de los incisivos inferiores.

cuado para una corona, un póntico o un implante. Al ir creando el espacio deben cuestionarse lo siguiente: 1. ¿El espacio presente es el adecuado para la restauración? ¿Se requiere aumentar o reducir el espacio? Para ello se realiza un encerado diagnóstico y se valoran las características del reborde óseo.

2. ¿Dónde debe posicionarse el diente en relación a los dientes contiguos? Esto, desde el punto de vista estético y funcional (oclusión), dependerá del diente, pero en el caso de un lateral superior es preferible que éste se sitúe más cerca del central, debido a que su perfil emergente mesial es más recto comparado con el canino.

3. ¿Dónde debe posicionarse el diente? ¿Mesiodistal, bucopalatino, bucolingualmente o hacia bucal? Esto depende del tipo de restauración que vamos a emplear; es decir, si es una carilla de porcelana o una corona completa: • ¿El diente debe posicionarse incisogingivalmente u oclusogingivalmente? Esta posición es determinada por la posición de los márgenes gingivales.

•¿Cuál es la posición tridimensional ideal del implante? (Especialmente en la zona estética).

• ¿Qué distancia debe existir entre diente e implante?

• ¿Qué distancia debe existir entre implante e implante?

El objetivo de este artículo es describir el manejo interdisicplinario ortodóncico-protésico-implantológico de un paciente adulto mediante el reporte de un caso.

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 36 años de edad se presenta a la consulta privada. A la evaluación clínica presenta ausencia del diente 22, el eje de los dientes 11 y 21 está desviado hacia la izquierda, mordida cruzada posterior unilateral, ausencia de desoclusión unilateral hacia el lado izquierdo (Figuras 3-5). Radiográficamente presenta reFigura 6.

Ortopantomografía inicial. Observamos ausencia del diente 22 y la mesialización del diente 23.

sorción radicular de los dientes 11, 12 y 21, presentando el diente 12 una relación corona-raíz desfavorable (1/0.5), con movilidad dentaria grado 2, mesialización del diente 23. (Figura 6) Se realizó interconsulta con el ortodoncista y se procedió al tratamiento ortodóncico para crear el espacio para el diente 22, paralelizar los dientes 13, 12, 11, 21, 23 y corregir el apiñamiento de los incisivos inferiores y la oclusión, generando una adecuada guía anterior, guía canina y soporte de los dientes posteriores.

Al crearse el espacio para el diente 22 se colocó un incisivo lateral izquierdo de resina, al cual se le adhirió un bracket ortodóntico y se fijó al arco. Una vez paralelizados los dientes 11, 12, 13, 21, 23, y creado el espacio para el diente 22 (Figuras 7 y 8), se extrajo el diente 12 (Figuras 9 y 10) y se colocó implante dental inmediato postextracción 8, 9, 10 (tipo 1, ITI Consensus 2008) tisular Straumann Tapered Effect RN Ø 3.3×12 mm. (Figuras 11-14) En el sitio del diente 22 se colocó de manera convencional un implante tisular Straumann SLA Standard Plus RN Ø 3.3 × 12 mm (Figuras 16-18).

En el diente extraído 12 se desgastó la parte radicular, dejando sólo la corona clínica. La porción basal se contorneó a manera de póntico ovoide.

Se fijó al arco vestibular (Figura 19). El diente 22 se volvió a colocar en posición y también se fijó al arco (Figuras 20 y 21). En la figura 22 podemos ver la ortopantomografía con ambos implantes Figura 7. Vista frontal con la aparatología ortodóncica fija y póntico en el diente 22 (2005).

Figura 8.

Ortopantomografía previa a la colocación de implantes (2005).

Figura 9. Extracción del diente 12. Se observa la resorción radicular.

Figura 10. Se observa el alveolo del diente 12.

Figura 11. Se observa el contorno de la plataforma RN que presenta el poste de paralelización.

Figura 12. Implante a nivel tisular Straumann Tapered Effect SLA RN Ø 3.3×12 mm.

Figura 15. Colocación del implante en el sitio del diente 22.

Especial

Figura 13. Implante colocado en el sitio del diente 12.

M P

Figura 14. Radiografía periapical del implante colocado en el sitio del diente 12.

L A N T

Figura 16. Implante a nivel tisular Straumann SP RN SLA Ø 3.3×12 mm.

Figura 17. Implante colocado en el sitio del diente 22 con tornillo de cicatrización biselado.

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Figura 18. Radiografía periapical del implante colocado en el sitio del diente 22.

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Figura 19. Vista lateral.

La provisionalización se realizó utilizando el diente 12 extraído.

Figura 24. En el implante 22 se seleccionó un pilar macizo gris.

Figura 25. Al usar aditamentos SynOcta tomamos la impresión empleando la cofia de impresión con un cilindro de posicionamiento rojo (RN) .

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Especial Implantología

colocados.

Después de 12 semanas se retiró la aparatología fija y se colocó un retenedor. A las 16 semanas de haberse colocado los implantes, se inició la fase de rehabilitación de los mismos (Figura 23). Se tomaron impresiones preliminares con cofias de impresión, y mediante el estuche de planeación de aditamentos protésicos para implantes tisulares Straumann se seleccionan los aditamentos indicados para este caso. En el implante 12 se seleccionó un SynOcta angulado de 15º tipo A (Figura 23) y en el implante 22 se seleccionó un pilar macizo gris (Figura 24). Para la impresión del implante 12, utilizamos la cofia de impresión con un cilindro de posicionamiento rojo (RN), (Figura 25). En el implante 22, primero se torqueó el pilar macizo gris a 35 Ncm, y se tomó la impresión utlizando la cofia de impresión RN con un cilindro de posicionamiento gris. (Figuras 26a y 26b) Se seleccionó el color utilizando el colorímetro Noritake (Figura 27) correspondiente al sistema cerámico que emplea nuestro laboratorio dental (Axioma Dental, Juriquilla, Querétaro.). Además, se envió fotografía digital al odontotécnico para poder estratificar la cerámica. Se elaboró un modelo de trabajo Zeiser; se montó en articulador semiajustable (Panadent). Se prepararon los dados de trabajo, a los cuales se les elaboró una máscara gingival. Se realizaron las coronas metalocerámicas empleando una aleación semipreciosa (d.SIGN 59, Ivoclar Vivadent) y porcelana feldespática (Noritake EX-3, MDC). (Figuras 2830) Se hizo la prueba de las coronas metalocerámicas en boca y se evaluó la oclusión, especialmente a las trayectorias protrusiva y lateralidad. Se torqueó el aditamento SynOcta a 35 Ncm y se colocó teflón en la chimenea del aditamento (Figura 31). Ambas coronas (Figura 32) se cementaron con cemento temporal de óxido de zinc sin eugenol ImplaTemp (Osseous Technologies of America, Inc.), teniendo gran cuidado de remover completamente todo excedente de cemento, ya que éste es la principal causa de periimplantitis.11

Figura 21. Vista frontal.

La provisionalización se realizó utilizando el diente extraído (12) y el diente de resina (22).

Después de 7 años en función, observamos la ortopantomografía (Figura 33), donde los dientes 11 y 21 continúan sin movilidad, mostrando así las ventajas del tratamiento interdisciplinario.

Figura 22.

Ortopantomografía con los implantes colocados (12 y 22).

Desde la perspectiva prostodóntica, sin el uso de implantes dentales tenemos un planteamiento terapéutico irreversible e invasivo, ya que estaría indicada la extracción de los dientes 11, 12, 21

Figura 23. En el implante 12 se seleccionó un SynOcta angulado de 15º tipo A (2007).

DISCUSIÓN

Figura 26a. Aditamento pilar macizo gris en el implante 22. Tomamos la impresión utlizando la cofia de impresión RN. Figura 26b. Con el cilindro de posicionamiento gris (RN).

Especial Figura 27. Para la selección del color empleamos el colorímetro correspondiente a la cerámica que trabaja el laboratorio dental, y tomamos fotografía digital empleando una cámara digital tipo réflex con lente macro 100 mm y twin flash.

y la inserción de una prótesis parcial fija con los dientes 13 y 23 como pilares. Incluso la necesidad de tratamiento endodóntico en el diente 23 por indicación protésica y la colocación de un endoposte para corregir la inserción para la prótesis parcial fija; también la opción de una prótesis parcial removible para tratar una clase IV de Kennedy. En ambas alternativas, nuestro resultado estético sería limitado debido a la falta de espacio correspondiente al diente 22.

Las ventajas de corregir la maloclusión por medio ortodóncico y el uso de implantes dentales le permiten a la paciente de 36 años tener un pronóstico favorable a largo plazo, lo cual podemos observar en la ortopantomografía 7 años después (Figura 33). En caso de presentar complicaciones en los dientes 11 y 21, éstos se extraerán y se colocarán dos implantes y coronas cerámicas o se realizará una prótesis parcial fija soportada por los implantes que colocamos en 12 y 22 hace 7 años.

CONCLUSIONES El manejo ortodoncia-prótesis bucal-implantología de los pacientes adultos requiere de un tratamiento basado en un diagnóstico y plan de tratamiento interdisciplinario, con una visión realista entre el prostodoncista, el implantólogo y el ortodoncista, antes, durante y al finalizar el tratamiento ortodóncico. Esta excelente comunicación y comprensión de las posibilidades ortodóncicas y las necesidades restaurativas nos conducen al éxito del tratamiento, ya sea que requiera de una corona cerámica o de una rehabilitación protésica extensa, con prótesis fija, soportada por dientes o por implantes. La clave del éxito interdisciplinario es conformar un buen equipo de trabajo,

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Figura 28. Vista oclusal de los aditamentos prótesicos en el modelo de trabajo.

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Figura 29. Vista frontal de las coronas metalocerámicas en el modelo de trabajo. Observe las máscaras gingivales en polivinil siloxano rosa.

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Figura 30. Vista oclusal de las coronas metalocerámicas en el modelo de trabajo.

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Figura 31. Vista frontal de los aditamentos prótesicos en boca (2007).

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Figura 32. Vista frontal de las coronas metalocerámicas (2007).

Figura 33.

Ortopantomografía (2014).

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con excelente comunicación, intercambiando conocimientos en temas comunes y teniendo el mismo nivel de experiencia y actualización en las respectivas especialidades.

Agradecimiento al Mtro. Giuseppe Conti Gallenti, miembro ITI, odontotécnico y propietario de Axioma Dental, por su calidad profesional.

Agradecimiento a la C.D. Esp. en Ortodoncia Adriana M. Saishio Ortiz por su colaboración en este caso.

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Especial ImplantologĂ­a

Especial

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PER-INGVAR BRĂ&#x2026;NEMARK:

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The Father of Modern Oral Implantology

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William J. Maloney, DDS.

Clinical associate professor, New York University.

Dentista&Paciente

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Especial

El profesor Brånemark vio el potencial que se encontraba en el proceso que él llamó “osteointegración”.

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OY EN DÍA, LA GENTE DE TODO EL MUNDO DA CASI POR SENTADO EL ALTO ÍNDICE DE ÉXITO DE LOS IMPLANTES Y SUS BENEFICIOS, QUE CAMBIAN VIDAS. LOS PACIENTES TIENEN LA VENTAJA DE LA COLOCACIÓN DE UN SOLO IMPLANTE PARA SUSTITUIR UN DIENTE QUE FALTA, SALVANDO A LOS DIENTES ADYACENTES DE SER PREPARADOS PARA UN PUENTE CEMENTADO. OTROS DISFRUTAN DE LA ESTABILIDAD DE UNA PRÓTESIS COMPLETA RETENIDA POR IMPLANTES. TODO ESTO NO SIEMPRE FUE ASÍ.

A N T O L O

El mundo tiene una deuda de gratitud con muchos de los primeros investigadores en lo que hoy conocemos como el campo de la implantología.

Uno de los grandes pioneros en implantología es el profesor Per-Ingvar Brånemark. Brånemark se conoce como el padre de la implantología dental moderna, y sin duda se merece este título.

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El profesor Brånemark nació el 3 de mayo de 1929. Estudió en la Universidad de Lund, en Suecia. La esencia de su inmensa contribución a la ciencia es su demostración de que el hueso tiene la capacidad de integrarse con componentes de titanio1.

En 1952 Brånemark descubrió un experimento en la Universidad de Cambridge que integra con éxito una cámara de tantalio en el tejido blando de la oreja de un conejo. Brånemark modificó este procedimiento en su propio experimento.

Insertó una cámara de titanio en la tibia de un conejo con el fin de probar sus interacciones con el tejido óseo.2 En el extremo del tubo de metal había una cámara óptica, con la cual Brånemark esperaba poder filmar el proceso de reparación del hueso. Cuando se completó el estudio y Brånemark trató de recuperar la cámara óptica, no podía, ya que aparentemente se había soldado al hueso del conejo.3 Los resultados de este experimento fueron impactantes. La era de la osteointegración había nacido.

El profesor Brånemark vio el potencial que se encontraba en el proceso que él llamó “osteointegración”. Brånemark volvió su atención a la odontología. En 1965, Gosta Larsson fue el primero en recibir implantes dentales modernos.

El señor Larsson había nacido con deformidades de la mandíbula que redujeron en gran medida su calidad de vida. Se ofreció como voluntario para la cirugía en un intento de ganar algo que muchos de nosotros damos por sentado.

Al igual que muchos otros innovadores, Brånemark se enfrentó a la burla, el escepticismo e 72

Especial Implantología

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ODAY, PEOPLE ACROSS THE GLOBE ALMOST TAKE FOR GRANTED THE HIGH SUCCESS RATE OF IMPLANTS AND THEIR LIFE-ALTERING BENEFITS. PATIENTS HAVE THE ADVANTAGE OF PLACING A SINGLE IMPLANT TO REPLACE ONE MISSING TOOTH WHICH SPARES THE ADJACENT TEETH FROM BEING PREPARED FOR A CEMENTED BRIDGE. OTHERS ENJOY THE STABILITY OF AN IMPLANT-RETAINED COMPLETE DENTURE. SUCH WAS NOT ALWAYS THE CASE. The world owes a debt of gratitude to many of the early researchers in what we now refer to as the field of implantology. In the forefront of the great pioneers in implantology is Professor Per-Ingvar Brånemark. Brånemark is known as the ‘father of modern dental implantology’. He certainly deserves this title.

Professor Brånemark was born on May 3, 1929.

He studied at Lund University in Sweden. The essence of his immense contributions to science is his demonstration that bone has the ability to integrate with titanium components.1 In 1952 Brånemark became aware of an experiment at Cambridge University which successfully integrated a tantalum chamber into into the soft tissue of a rabbit’s ear. Brånemark modified this procedure in his experiment. He inserted a titanium chamber into a rabbit’s tibia in order to test its interactions with bone tissue.2 At the end of the metal tube was an optical chamber with which Brånemark had hoped to film the process of bone repair. When the study was completed and Brånemark tried to retrieve the optical chamber, he could not as it was seemingly welded to the bone of the rabbit.3 The results of this experiment were groundbreaking. The era of osseointegration had been born.

Professor Brånemark had the vision to see the potential which was to be found in the process he termed ‘osseointegration’. Brånemark turned his focus to dentistry. In 1965, Gosta Larsson was the first to receive modern dental implants.

Mr. Larsson had been born with jaw deformities which greatly decreased his quality of life. He volunteered for the surgery in an attempt to gain something that so many of us take for granted.

Like many other innovators, Brånemark was faced with ridicule, skepticism, and even hostility.

Fortunately for science, dentistry, and medicine Professor Brånemark and his associates had the strength to continue with their tremendous research. In 1969, at the Southern Swedish Den-

incluso a la hostilidad. Afortunadamente para la ciencia, la odontología y la medicina, el profesor Brånemark y sus colaboradores tuvieron la fuerza para continuar con su gran investigación. En 1969, en la Asociación Dental del Sur de Suecia, a Brånemark se le dijo: “¡usted es un farsante, señor!, ¡ni siquiera es un dentista!“.4

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El profesor Brånemark y sus colegas trabajaron por años recibiendo muy poco apoyo del resto de la comunidad científica. Como los pioneros en otros campos de actividad, Brånemark tuvo que aferrarse firmemente a lo que creía y dejar que sus datos y los resultados de la investigación guiaran su camino a lo largo de una trayectoria que ningún otro científico había explorado previamente.

En 1982 las cosas empezaron a cambiar para Brånemark. Presentó su investigación clínica en una conferencia en Toronto,5 donde la comunidad científica se dio cuenta de lo asombrosa que era la investigación de Brånemark, y de las aplicaciones y maravillosas posibilidades de la osteointegración. La conferencia reunió gran respeto y reconocimiento para Brånemark, sus materiales y técnicas.6 El crédito también se debe dar al profesor George A. Zarb, quien organizó la Conferencia de Osteointegración en Odontología Clínica de 1982, en Toronto. Esta conferencia fue el catalizador de nuevas investigaciones y actividades clínicas, y del establecimiento de nuevos programas clínicos de posgrado.7 Brånemark necesitaba establecer alianzas comerciales con el fin de llevar el implante del laboratorio de investigación y ámbito académico a las bocas de las personas en todo el mundo. En 1978 entró en una alianza con Bofors AB, que era una compañía de defensa sueca. Esta empresa debía desarrollar y comercializar los implantes de Brånemark. Bofors AB después se convirtió en Nobel Industries y en la casa matriz de Nobelpharma AB en 1981. El propósito de Nobelpharma AB era centrarse en la implantología dental.8 Brånemark continuó su innovadora investigación, escribiendo artículos y libros en un esfuerzo para educar a las comunidades científicas y dentales y poder llevar los implantes al individuo promedio. En un texto de 1985 define el fenómeno de osteointegración como “la conexión estructural y funcional directa entre el hueso vivo y la superficie de un implante de soporte de carga”.9 Al igual que cualquier gran avance en la ciencia, los formidables avances en implantología se atribuyen al trabajo dedicado de un gran número de individuos. Muchos de ellos permanecen en el anonimato, mientras que otros no reciben el reconocimiento que realmente merecen. Su trabajo, como el del profesor Brånemark, se llevó a cabo para el avance de la ciencia de una manera desinteresada. Entre las muchas otras luminarias en el campo de la implantología dental que han contribuido a nuestra base de conocimientos hoy en día, se encuentran el Dr. Leonard Linkow, que en 1952 puso su primer implante dental —sólo 4 meses después de su graduación de la Facultad de Odontología de la Universidad de Nueva York—; el médico italiano Stefano Melchiade Tramente, quien diseñó un tornillo de

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tal Association, Brånemark was told “you are a humbug sir— not even a dentist!”.4

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Professor Brånemark and colleagues labored for years while receiving very little support from the rest of the scientific community. Like pioneers in other fields of endeavor, Brånemark had to hold on firmly to what he believed and let his data and results from his research guide his way along a path no other scientist had previously traveled.

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1982 was the year things started to change for Brånemark. He presented his clinical research at a conference in Toronto5. At this conference the scientific community became aware of Brånemark’s astounding research and the wondrous applications and possibilities of osseointegration. The conference brought much respect and recognition for Brånemark, his materials, and techniques.6 Credit must also be given to Professor George A. Zarb who organized the 1982 Toronto Conference on Osseointegration in Clinical Dentistry. This conference was the catalyst for new research and clinical activities and the establishment of new clinical post-graduate and graduate programs.7

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Brånemark needed to enter into commercial partnerships in order to bring the implant out of the research laboratory and academic arena into the mouths of people throughout the globe.

In 1978 Brånemark entered into a partnership with Bofors AB which was a Swedish defense company. Bofors AB was to develop and market Brånemark’s implants. Bofors AB later became Nobel Industries and became the parent company of Nobelpharma AB in 1981. Nobelpharma AB’s purpose was to focus on dental implantology.8 Brånemark continued his groundbreaking research, writing articles and publishing books all in an effort to educate the scientific and dental communities and bring implants to the average individual. In his 1985 text he defined the phenomenon of osseointegration as being “the direct structural and functional connection between ordered living bone and the surface of a load-carrying implant.”9 Similar to any great advance in science, the tremendous advances in implantology is attributable to the dedicated work of a number of individuals.

Many of these individuals remain anonymous while others do not receive the recognition that they truly deserve. Their work, like that of Professor Dentista&Paciente

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titanio para sostener su propia prótesis dental y la comenzó a usar en pacientes en 1959; investigaciones independientes por Stevens y Alexander de los Estados Unidos, que dieron lugar a un registro de patentes para los implantes dentales de titanio en 1969; del mismo modo, una innovadora investigación fue realizada por el ingeniero norteamericano TD Driskell.9 La lista de los pioneros del implante es muy larga, y todos ellos han hecho enormes contribuciones a la implantología.

Especial

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Hoy, la visión de Brånemark se ha convertido en una realidad. Los implantes son predecibles, tienen una muy alta tasa de éxito y son la norma de atención en todo el mundo por personas de todas las edades y procedencias. La previsibilidad y la aplicación universal de los implantes dentales de titanio son resumidas de mejor manera en las propias palabras del profesor Brånemark: “Lo que tiene de especial el fenómeno de la osteointegración es que abajo, en el nivel nano, el titanio, el hueso y la médula ósea se unen, y esa unidad no se puede romper sin usar la violencia. Lo más interesante es que funciona incluso en pacientes de edad avanzada, de 90 o 100 años“.10

A N T O L O

Los beneficios de los accesorios de implantes de titanio del profesor Brånemark actualmente han trascendido la odontología y ahora están proporcionando beneficios a las personas que han sufrido de varias deformidades físicas. Los implantes faciomaxilares se utilizan para proporcionar diversas prótesis, como oídos y nariz protésica en reconstrucción de cabeza y cuello.11 Además, los implantes de Brånemark han ayudado a las personas que sufren de pérdida de audición. La dificultad para oír es la discapacidad más prevalente en el mundo, y la mayoría de estas personas tienen una pérdida neurosensorial, mientras que algunos tienen una pérdida de transmisión de sonido del oído externo a las vías neurosensoriales.12 Estos pacientes ahora pueden beneficiarse de un audífono de médula anclada.13

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Estas aplicaciones se basan en el principio de oseointegración del profesor Brånemark, que establece que la osteointegración es una convivencia estructural y funcional continua entre tejidos biológicos diferenciales, remodelados adecuadamente, y componentes sintéticos estrictamente definidos y controlados que prestan funciones clínicas duraderas y específicas sin causar mecanismos de rechazo.14 Muchos premios, honores y distinciones se han otorgado al profesor Brånemark. La lista es demasiado larga para tratar de compilarlos en su totalidad. Entre estos honores está un doctorado honorario de la Universidad Europea de Madrid,15 el Premio al Inventor Europeo,16 30 posiciones de honor en toda Europa y América del Norte, y la medalla de la Escuela de Medicina de Harvard.

El espectro de la carrera del profesor Brånemark ha abarcado desde la investigación pionera de 1952 y la Conferencia de Toronto de 1982 hasta la aceptación en todo el mundo y su utilización por decenas de millones de personas hoy en día.

A veces la sociedad puede dar por ciertos los 74

Especial Implantología

Brånemark, was performed for the advancement of science in a selfless manner. The many other luminaries in the field of dental implantology who have contributed to our knowledge base today include Dr. Leonard Linkow who, in 1952, placed his first dental implant only four months after his graduation from New York University College of Dentistry. Italian medical doctor, Stefano Melchiade Tramente, designed a titanium screw to support his own dental prosthesis. He started using it on patients in 1959. Independent research by Stevens and Alexander from the United States led to a 1969 U.S. patent filing for titanium dental implants.

Groundbreaking research was also performed

by American engineer T.D. Driskell9. The list of implant pioneers is very long and they all have made tremendous contributions to implantology.

Today, the vision of Brånemark has become a reality.

Implants are predictable. They have an extremely high success rate and they are the standard of care throughout the world for individuals of all ages and backgrounds. The predictability and universal use of titanium dental implants are best summarized in Professor Brånemark’s own words, “What is special about the phenomenon of osseointegration, is that down at the nano level titanium and bone and marrow unite- they unite and you can’t break it without using violence.

What’s more intriguing is that it even works in elderly patients, who are 90 or 100 years old.”10 The benefits of Professor Brånemark’s titanium implant fixtures has presently transcended dentistry and is now providing benefits to individuals who have suffered from various physical deformities.

Faciomaxillary implants are used to provide various prostheses, such as ear and nose prostheses, in head and neck reconstruction.11 Also, Brånemark’s implants have aided those individuals who suffer from hearing loss. Difficulty hearing is the most prevalent handicap in the world and most of these individuals have a sensorineural loss while some have a sound transmission loss from the outer ear to the sensorineural pathways.12 These patients can now benefit from a bone —anchored hearing aid.13 These applications are all based on Professor Brånemark’s principle of osseointegration which states that osseointegration is a continuing structural and functional coexistence between differential, adequately remodeled, biologic tissues and strictly defined and controlled synthetic components which provide lasting, and specific clinical functions without initiating rejection mechanisms.14 Many awards, honors, and distinctions have been bestowed upon Professor Brånemark. The list is too long to attempt to compile in full. Among these honors are an honorary doctorate from the European University of Madrid,15 the European Inventor Award,16 30 honorary positions throughout Europe and North America, and the Harvard School of Medicine medal.

The spectrum of professor Brånemark’s career has spanned from the groundbreaking research of 1952 to the Toronto Conference of 1982 to worldwide acceptance and use by tens of millions

avances médicos otorgados después de que se han convertido en estándares de la práctica.

Debemos tener siempre presente la visión, la inteligencia y la fuerza del profesor Brånemark, quien soportó muchas críticas y vio la necesidad de combinar la ciencia de la implantología con un proyecto de negocios exitoso, centrado en un solo objetivo: mejorar diariamente la vida de las personas, cuyas comunidades médicas y dentales habían sido previamente incapaces de ayudarlos.

of people today. Sometimes society can take for granted certain medical advances after they have become standards of practice. We must always remember the vision, intelligence, and strength of Professor Brånemark who withstood much early criticism and saw the need to combine the science of implantology with a successful business venture. All the time, he was focused on a single goal— to improve the lives of individuals, on an everyday basis, who the dental and medical communities had previously been unable to help.

El primer paciente de Brånemark , Gosta Larsson, murió en 2006, después de haber usado sus implantes durante más de 40 años. El señor Larsson fue el primero en un océano de millones que se han beneficiado de la maravillosa obra del profesor Brånemark. En nombre de los odontólogos de todo el mundo me gustaría agradecer al profesor por toda una vida de visión, su investigación y su dedicación a la mejora de la condición humana.

Brånemark’s first patient, Gosta Larsson, died in 2006 after using his implants for more than 40 years. Mr. Larsson was the first in an ocean of millions to have benefitted from the wonderful work of Professor Brånemark. On behalf of dental practitioners worldwide I would like to thank Professor Brånemark for his lifetime of vision, research, and dedication to the betterment of the human condition.

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Today, the vision of Branemark has become a reality. Implants are predictable.

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LATERALIZACIÓN DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR

O G

para la colocación de implantes dentales

A C.M.F. Eduardo Sánchez Gómez.a C.D. Clodoaldo Moran Ruesga.b C.D. Samuel Padilla Reynoso.c C.D. Adriana Ramos Esparza.d C.D. María Teresa Espinoza Rodríguez.e

Cirujano Maxilofacial egresado del Hospital Universitario de Puebla y Calixto García, La Habana, Cuba. Exprofesor de CUALTOS UDG, adscrito al servicio de cirugia máxilofacial HGZ1 IMSS. Fellowship tumoraciones de cuello y glandulas salivales, implantología dental avanzada Nobel Biocare.

Práctica privada exclusiva en implantología dental y cirugia maxilofacial. b Cirujano dentista egresado de CUCS UDG, especialidad en endodoncia. Director del CADI Jalisco. Práctica privada exclusiva en odontología, endodoncia e implantes dentales. c Cirujano dentista egresado de CUALTOS UDG, diplomado en Rehabilitación implantológica. Práctica privada exclusiva en rehabilitación implantológica. d Cirujano dentista egresada de Universidad Guadalajara Lamar, coordinadora del diplomado de Implantología dental, Instituto Ramos. Práctica exclusiva en implantología dental. e Cirujano dentista egresada de CUCS UDG, diplomado en Implantología dental y rehabilitación protésica. Práctica privada exclusiva en implantología dental.

a

Dentista&Paciente

77

Especial

M P L

D

URANTE MUCHOS AÑOS, LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS EN LA ZONA POSTERIOR DE LA MANDÍBULA SE HA VISTO OBSTACULIZADA POR LA PRESENCIA DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR, ASÍ COMO POR LA REABSORCIÓN ÓSEA, QUE DEPENDE EN GRAN MEDIDA DEL LAPSO DE TIEMPO EN QUE HAN ESTADO AUSENTES LOS DIENTES, HACIENDO QUE EN MUCHAS OCASIONES SE CAREZCA DE UNA ADECUADA ANCHURA Y ALTURA PARA LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES. EN LA ACTUALIDAD, ESTA LIMITACIÓN HA PODIDO SER RESUELTA GRACIAS AL DESARROLLO DE TÉCNICAS COMO LA COLOCACIÓN DE INJERTOS ÓSEOS, LA DISTRACCIÓN HISTOGÉNICA ALVEOLAR Y LA MOVILIZACIÓN DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR. ESTA ULTIMA TÉCNICA FUE DESCRITA POR ALLING EN 1977, PARA CASOS DE EXTREMA ATROFIA ÓSEA EN LA QUE EL NERVIO DENTARIO INFERIOR QUEDABA EN UNA SITUACIÓN SUBMUCOSA POR ENCIMA DE LA CRESTA ALVEOLAR. EN 1987, JENSEN Y NOCK PRESENTARON EL PRIMER CASO DE TRANSPOSICIÓN DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR SIMULTÁNEO A LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES, EN EL CUAL LA NORMALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN SENSITIVA SE PRODUJO A LAS CINCO SEMANAS TRAS LA CIRUGÍA. DESDE ENTONCES SE HAN DESCRITO DIFERENTES VARIANTES DE ESTE PROCEDIMIENTO, SIENDO LAS MÁS IMPORTANTES LA LATERALIZACIÓN Y LA TRANSPOSICIÓN. EN LA PRIMERA SE RETIRA EL HUESO POSTERIOR AL NERVIO MENTONIANO PARA PERMITIR LA MOVILIZACIÓN DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR, MIENTRAS QUE EN LA SEGUNDA SE LIBERA EL NERVIO DEL SOPORTE ÓSEO A NIVEL DE SU SALIDA DEL AGUJERO MENTONIANO Y SE SECCIONA LA RAMA INCISAL PERMITIENDO ASÍ LA MOVILIZACIÓN DE LOS NERVIOS DENTARIO Y MENTONIANO

A N T O L O G A

A continuación se presenta un caso clínico en donde se realiza la técnica de lateralización del nervio dentario inferior.

CASO CLÍNICO

Se le propone realizar lateralización del nervio dentario inferior y colocarle implantes dentales tipo monoblock de la marca Odontit de 13 mm de longitud cada uno, más la colocación de un injerto óseo elaborado de hueso mineral natural Synergy de la marca Odontit, así como factores de crecimiento y membrana de colágeno, además de la colocación de un implante de la marca Odontit Internal Hex de 4.0×11.5 para sustituir la ausencia del O. D. 14.

Se inicia el procedimiento con la previa asepsia y antisepsia de la cavidad oral; se coloca tapón faríngeo y se infiltra articaína más epinefrina en la zona a intervenir; se espera a que se realice una adecuada hemostasia y se comienza realizando incisión sobre la cresta y contorneando a nivel de los premolares; se hace liberatriz a nivel del canino hasta encontrar el agujero mentoniano; después se miden 5-7 mm del nivel de la cresta ósea hacia fondo de saco y se hace corticotomía hasta localizar el trayecto del nervio dentario inferior (Figuras 1b y 1c). Posteriormente, se localiza el nervio dentario inferior y se tracciona con ganchos (Figura 2); se colocan ligas (vessel loops) para traccionar el nervio dentario inferior (Figura 3) y poder realizar la primera osteotomía

Figura 1c.

Figura 3.

Paciente femenino de 58 años de edad presenta reabsorción ósea a nivel posterior del lado derecho; la paciente no tiene antecedentes heredofamiliares de importancia ni antecedentes personales patológicos relevantes. (Figura 1a)

Figura 1a. Radiografia en donde se observa la severa reabsorción osea

78

Especial Implantología

Figura 1b.

Todo el procedimiento se realiza mediante anestesia general balanceada para mantener a la paciente con hipotensión quirúrgica controlada, lo cual nos favorecerá para tener un campo operatorio en donde se tenga la mejor visibilidad.

Figura 2.

Figura 4.

Especial

M P L A N T Figura 5a.

Figura 5b.

para la colocación del primer implante dental monoblock de Odontit. (Figura 4) Posteriormente se realiza la siguiente osteotomía y se coloca el siguiente implante dental monoblock de Odontit (Figuras 5a y 5b). Se retira la liga que traccionaba el dentario inferior, y se coloca el injerto óseo realizado de hueso natural Synergy más factores de crecimiento y la membrana de

Figura 7.

Figura 8.

Figura 6a.

O

Figura 6b.

L

colágeno (Figuras 6a y 6b). Después se sutura el colgajo, reposicionándolo adecuadamente con seda 4-0. Luego se efectúa la colocación del implante Internal Hex en el espacio desdentado del O. D. 14. (Figuras 7-12)

O G

La paciente recuperó por completo la actividad neurosensorial a las 6 semanas, y no presentó disestesia alguna.

Figura 9.

Figura 10.

A

Figura 11. Radiografía preoperatoria.

Figura 12. Radiografía postoperatoria.

BIBLIOGRAFÍA 1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark P-I. A 15-year study of osseintegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Int J Oral Surg.

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Dentista&Paciente

79

Especial

M P L A N T O L O G A

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Especial ImplantologĂ­a

Especial

M P L A N T O L

REEMPLAZO DE UN INCISIVO CENTRAL SUPERIOR DERECHO

O G

con un implante TE Regular Neck, colocado simultáneo a la extracción dental y rehabilitado con una corona metalocerámica.

A

Humberto de Jesús Arteaga Ortiz.a Abraham Antonio Sánchez López.b

a

Cirujano Maxilofacial, Hospital Regional PEMEX, Poza Rica, Veracruz. Fellow del International Team for Implantology (ITI). b Cirujano Dentista, Universidad Veracruzana. Miembro del International Team for Implantology (ITI).

Dentista&Paciente

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Especial

M P L

S

E PRESENTA A LA CLÍNICA UN PACIENTE MASCULINO DE 58 AÑOS DE EDAD, SIN HÁBITOS DE TABAQUISMO Y UN BUEN ESTADO GENERAL DE SALUD. LA HISTORIA CLÍNICA NO MUESTRA HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS EN CUANTO A SU SALUD. EL PACIENTE ACUDE A CONSULTA POR DOLOR E INFLAMACIÓN EN O.D. 11.

A N T

El paciente deseaba también mejorar la estética en ese diente, que había sido tratado endodónticamente y presentaba un cambio en su coloración.

O

En la fotografía inicial podemos observar que la armonía entre los dientes y los tejidos periodontales ha sido interrumpida por el elevado grado de inflamación, así como el cambio de coloración en la corona clínica del diente 11. (Figura 1)

L O G

El biotipo gingival del paciente era grueso con un festoneado moderadamente elevado y presentaba una banda ancha de mucosa queratinizada.

En la exploración clínica se encontró ligera movilidad en la corona del diente 11, así como otros detalles en dientes vecinos que no requerían de restauraciones complicadas.

A

Al examinar la radiografía inicial encontramos una línea de fractura horizontal y una zona periapical aparentemente libre de lesiones patológicas. El hueso en los dientes adyacentes se mostraba saludable y las crestas óseas intactas con buena altura.

Radiológicamente se observaban crestas óseas interproximales con un nivel adecuado, que no superaba los 5 mm entre ellas y el futuro punto de contacto de la corona. (Figura 2) Si la distancia entre las crestas óseas interproximales y los puntos de contacto excede los 5 mm, la papila podría no llenar los espacios interdentales y podrían resultar triángulos negros al finalizar el tratamiento. (Tarnow et al., 1992; Choquet et al., 2001).

Después de una evaluación exhaustiva de varias opciones de tratamiento, la colocación de un implante para reemplazar el diente 11 fue elegida. Esto representaba el tratamiento menos invasivo y permitía preservar los tejidos duros y blandos de los dientes adyacentes; además, era un tratamiento altamente predecible con relación a los resultados estéticos a largo plazo (Belser et al., 2004; Buser et al., 2004).

Después de la colocación inmediata del implante, un proceso de remodelación en los tejidos duros y blandos debe esperarse (Botticelli et al., 2004).

La experiencia clínica, así como el adecuado manejo de los tejidos por parte del cirujano permite que el resultado estético del tratamiento no sea altamente comprometido.

Los hallazgos clínicos y radiológicos anteriores son la base del perfil de riesgo estético del paciente (Tabla 1), que podría ser clasificado como avanzado; por lo tanto, se asoció con un riesgo estético considerable.

Figura 1. Fotografía inicial. Se observa la inflamación de la encía y el cambio de coloración en O. D. 11.

Con base en el análisis anterior, se tomó la decisión de extraer el diente 11 de un modo atraumático y realizar la colocación inmediata del implante.

Para esto se eligió un implante Straumann de cicatrización a nivel de la mucosa, usando un implante de efecto cónico con un diámetro endóseo de 4.1 mm y cuello regular con plataforma protésica de 4.8 mm de diámetro y 12 mm de longitud (Figura 3).

Para la colocación inmediata del implante es importante tener por lo menos 3 mm de altura ósea residual apicalmente al fondo del alveolo para asegurar una buena estabilidad primaria.

Figura 2. La radiografía periapical nos muestra la fractura de la corona.

82

Especial Implantología

Figura 3. Implante TE Regular Neck colocado en el alveolo.

En este caso en particular había un buen nivel de hueso apical al fondo del alveolo, lo que permitió

Tabla 1. Perfil estético individual del paciente.

Factores de riesgo estético

Bajo

Estado medico

Saludable, sistema inmune intacto

Hábito de fumar

No fuma

Fuma poco (<10 cig/d)

Fuma mucho (>10 cig/d)

Expectativa estética del paciente

Baja

Mediana

Alta

Línea de labio

Baja

Mediana

Alta

Biotipo gingival

Ligeramente festoneado, grueso

Medianamente festoneado, grueso

Altamente festoneado, delgado

Forma de la corona

Rectangular

Infección en el sitio de implantación

No

Crónica

Aguda

Nivel de hueso de dientes adyacentes

< 5 mm al punto de contacto

5.5 a 6.5 del punto de contacto

> 7 mm del punto de contacto

Estado restaurativo en dientes vecinos

Virgen

Anchura de espacio edentulo

1 diente (>7 mm.)

Anatomía de tejido blando

Tejido blando intacto

Anatomía ósea de cresta alveolar

Cresta alveolar sin deficiencia ósea

colocar el implante en una buena posición tridimensional y con una adecuada estabilidad inicial.

Cuando se hace la colocación del implante inmediata a la extracción, deben considerarse cuidados especiales para preparar un lecho adecuado que asegure la estabilidad y posición tridimensional

Mediano

Especial

Alto Sistema inmune bajo

M P L A

Triangular

N T

Restaurados 1 diente (<7 mm.)

O

2 o más dientes

L

Defectos del tejido blando Deficiencia ósea horizontal

O

Deficiencia ósea vertical

G

del implante. En este caso fue de gran ayuda el uso de una fresa trefina del antiguo sistema cilíndrico. (Figuras 4 y 5) Esta fresa trefina nos ofrece mayor facilidad al perforar en situaciones donde sería imposible o muy complicado hacerlo con las fresas convencio-

A

Dentista&Paciente

83

Especial

M P Figura 4. Fresas trefinas del antiguo sistema cilíndrico.

L A N T O L

Figura 5. Estas fresas trefinas nos permiten obtener hueso del sitio fresado.

O

nales del sistema actual (ej. Figura 6), además de que nos permite conservar una pequeña cantidad de hueso del mismo paciente, lo cual es de gran valor en aquellos casos donde es necesario hacer un relleno óseo en los defectos remanentes sin la necesidad de tomarlo de algún otro sitio y con la ventaja de ser autólogo. (Figura 7)

G A

Figura 8. Vista bucal después de la colocación del injerto óseo autólogo.

Figura 9. Vista bucal donde se muestra la membrana de colágeno colocada sobre el injerto óseo.

Una semana después de la colocación del implante, a pesar de que la encía todavía estaba en proceso de cicatrización, se podía dar un pronóstico favorable debido a la buena altura que mantenía y a la disminución en la inflamación de la mucosa. (Figura 10) Después de diez semanas de la colocación del implante, el tornillo de cicatrización fue retirado para realizar la toma de impresión. Ésta se realizó mediante la colocación de un casquillo de impresión y un cilindro posicionador. (Figura 11)

Figura 6. Ejemplo de sitios de difícil fresado.

Esto nos permite hacer una predicción más acertada en cuanto al comportamiento de los tejidos, remodelación de los defectos y resultados finales.

El hueso obtenido con la fresa trefina del antiguo sistema cilíndrico fue usado para llenar el espacio comprendido entre las paredes del alveolo y la superficie del implante (Figura 8); después fue cubierto con una membrana reabsorbible de colágeno. (Figura 9) El colgajo fue posicionado libre de tensión y suturado con material reabsorbible. El paciente usó un provisional removible durante el periodo de cicatrización.

Figura 7. En esta imagen se aprecia el hueso obtenido con la fresa trefina.

84

Especial Implantología

Figura 10. Estado de la encía una semana después de la colocación del implante.

Con este modelo primeramente se realizó un encerado de diagnóstico, el cual nos ayudó a elegir el pilar protésico y a hacer la corona provisional (Figura 12). Esta corona es de gran importancia en la rehabilitación de la zona estética debido a las ventajas que nos ofrece: acondicionamiento del tejido blando y perfil de emergencia, evaluación de la longitud de la corona y fonética del paciente, así como el acoplamiento por parte del paciente a la nueva restauración.

Dos semanas después de la toma de impresión se colocó un pilar macizo de 5.5 mm para implante TE Regular Neck, así como la corona provisional.

(Figura 13)

Especial

M P L A N T O L Figura 11. Vista oclusal de los aditamentos de impresión.

Figura 12. Modelo de trabajo para la elaboración del provisional.

La figura 15 nos muestra la situación clínica de la corona provisional inmediatamente después de su colocación, doce semanas después de la colocación del implante. Esta corona provisional fue retirada un par de veces con la finalidad de añadir material en su porción cervical para el acondicionamiento del tejido blando y para crear el adecuado perfil de emergencia.

O G

Después de una evaluación exhaustiva de varias opciones de tratamiento, la colocación de un implante para reemplazar el diente 11 fue elegida.

A

Aproximadamente 3 semanas después de la colocación de la corona provisional teníamos una encía estable y saludable, así como un adecuado perfil de emergencia que nos garantizaba un resultado estético, por lo que se llevó a cabo la toma de impresión para la restauración definitiva.

(Figura 16)

Figura 15. Situación clínica del provisional, donde se observa buena armonía en los tejidos periodontales.

Figura 16. Impresión para elaboración de modelo maestro.

Figura 13. Pilar macizo colocado 12 semanas después de la colocación del implante.

Figura 14. Provisional correctamente adaptado a la plataforma de un implante análogo.

Dentista&Paciente

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Especial

M P

Figura 17. Modelo maestro con la restauración definitiva.

L A N T

Figura 18. Situación clínica de la corona definitiva en sitio 11. Se observa una buena adaptación de los tejidos periodontales y correcto llenado de espacios interproximales.

O L

De esta impresión obtuvimos un modelo maestro, el cual fue enviado al laboratorio para la elaboración de la corona metalocerámica definitiva. (Figura 17)

O G

Figura 19. En la radiografía periapical se observa una integración correcta y buen nivel óseo en toda la periferia del implante.

Finalmente, después de aproximadamente 4 meses desde la colocación del implante, se colocó la corona definitiva implantosoportada en boca del paciente.

A

La figura 18 nos muestra la corona en el sitio 11 con una buena adaptación en cuanto a forma, textura, tamaño y color de los dientes contralaterales. El borde incisal es simétrico al de los dientes naturales.

La línea del margen gingival y mucosa es simétrica y corresponde al diente contralateral 21. El color de la encía está perfectamente adaptado al resto

de la mucosa y las papilas llenan completamente los espacios interdentales, sin presencia de triángulos negros.

La ultima radiografía de control nos muestra un ajuste correcto de la corona en la plataforma del implante y un buen nivel de hueso en su periferia, conservando una distancia no mayor a 5 mm entre éste y los puntos de contacto de la prótesis.

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Especial Implantología

Especial

M P L A N T O L O G A

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Especial ImplantologĂ­a

Especial

M P L A N T O L

IMPLANTES DENTALES

O

en un paciente con síndrome de Down: seguimiento a largo plazo

G A

C.D., Ph.D. Raúl Uriel Medina Martínez.a C.D. Luis Armando Meléndez Martínez.b C.D., C.M.F. Juan Carlos García Lara.b

a

Coordinación General de Estudios de Posgrado e Investigación de la Universidad Autónoma de Coahuila b Práctica odontológica privada.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L

S

E PRESENTA EL CASO CLÍNICO DE UN PACIENTE CON SÍNDROME DE DOWN COMPLETAMENTE EDÉNTULO A QUIEN SE LE COLOCARON 6 IMPLANTES DENTALES STRAUMANN SLA 4.1×14 MM —CUATRO MANDIBULARES Y DOS MAXILARES— PARA RETENER Y ESTABILIZAR LAS DENTADURAS COMPLETAS QUE SE LE HABÍAN FABRICADO PREVIAMENTE. EL SEGUIMIENTO DEL CASO SE REPORTA HASTA LOS 10 AÑOS POSTIMPLANTACIÓN Y SE CONSIDERA EXITOSO EN VIRTUD DE LA SALUD PERIIMPLANTARIA Y EL MANTENIMIENTO DE LA OSEOINTEGRACIÓN EN LOS 6 IMPLANTES.

A N T O

INTRODUCCIÓN

L

La prostodoncia es la ciencia odontológica relacionada con la rehabilitación de las funciones orales y restauración de la estética facial con base en la expectativa individual asociada a factores socioculturales mediante el reemplazo de dientes y estructuras asociadas con sustitutos artificiales o biológicos para mejorar la calidad de vida del humano. Esta especialidad odontológica se ha visto particularmente beneficiada con el resurgimiento y avance de los implantes dentales en las últimas dos décadas como una alternativa terapéutica adecuada para zonas edéntulas, y ha ganado gran aceptación como técnica de reemplazo de dientes debido a que ayuda a preservar tejido dental sano, mejora la estabilidad y retención de prótesis dentales removibles o fijas y coopera en la oseopercepción.1 Además, permite ampliar el rango de pacientes que pueden ser atendidos prostodónticamente y contribuir en la mejora de su calidad de vida. Esto último ha sido particularmente importante en los pacientes considerados especiales, quienes son aquellos que presentan signos y síntomas clínicos (físicos, mentales o sensoriales) que los alejan de la “normalidad” y que requieren de maniobras, conceptos, equipamiento y personal de ayuda especiales, ya que escapan de los protocolos y rutinas estándar que se llevan a cabo para el establecimiento y mantenimiento de la salud bucodental y, en general, de la salud oral.2 Además, el tratamiento odontológico de los pacientes especiales debe ser interdisciplinario para asegurar un buen pronóstico.

O G A

Figura 1. Fotografías frontal y lateral del paciente que muestran la pérdida de soporte labial como consecuencia de la extracción de los dientes.

90

Especial Implantología

Dentro del grupo de pacientes especiales se incluye a las personas que padecen síndrome de Down, quienes constituyen un gran porcentaje de la población con discapacidad y que presentan diversas alteraciones físicas, sistémicas y de desarrollo mental que tienen un efecto directo sobre su salud oral. Este síndrome se debe a trisomía del cromosoma 21, y se estima que afecta a 1.53 de cada 1000 nacimientos.3 Las anomalías bucodentales más comúnmente observadas son: estructura anormal del esmalte, número, erupción y posición de los dientes,4 lengua escrotal y macroglosia,5 paladar corto y alto, además de alta prevalencia de enfermedad periodontal6 y alta incidencia de caries7 en comparación con sujetos sanos de la misma edad. También presentan patologías que comprometen el resultado del tratamiento odontológico, tales como síndrome de Sjögren, liquen plano oral y displasia ectodérmica,8 y alteraciones morfológicas de desarrollo óseo de la mandíbula y maxilar superior con pobre calidad ósea similar a la osteoporosis9 con predominancia de maloclusión clase III y mordida cruzada anterior y posterior.10 Otro factor que compromete el resultado del tratamiento odontológico —en las etapas pre-, trans- y postoperatorias, así como en la obtención de colaboración en el mantenimiento de la salud oral establecida— es el desarrollo mental que presenten, que puede variar desde retraso mental leve a profundo. Sin embargo, a pesar de todos los factores que dificultan el tratamiento odontológico de casos clínicos con síndrome de Down, existen reportes sobre estos pacientes que han sido rehabilitados exitosamente cuando la selección del caso, el diagnóstico y el plan de tratamiento son analizados e implementados rigurosamente.

En este artículo se presenta el resultado exitoso a largo plazo —10 años— de un paciente con síndrome de Down que fue tratado con implantes dentales para estabilizar y retener sus dentaduras completas.

REPORTE DEL CASO En el mes de enero del año 2003 fue referido a la consulta privada un paciente foráneo masculino de 41 años de edad al momento de la consulta que padece síndrome de Down (Figura 1) con retraso

O

así no se la retiraba porque le molestaba mucho su aspecto al verse sin dientes. Los tutores manifestaron preocupación porque el paciente había sufrido una pérdida considerable de peso corporal debido a que no podía comer adecuadamente y a que se encontraba deprimido por su aspecto edéntulo; se les explicó que seguramente la queja sobre la retención y estabilidad estaban asociadas a la sensación de un cuerpo extraño en la boca y la dificultad del paciente para adaptarse a las dentaduras completas por su poca comprensión debida al retraso mental leve y no a que éstas tuvieran defectos de fabricación. Se obtuvieron modelos de estudio, radiografías periapicales, ortopantomografía, estudios de laboratorio para

Especial

Figura 2.

Ortopantomografía tomada 30 días después de las extracciones dentales.

Existe irregularidad de la cresta ósea alveolar mandibular, principalmente en el lado derecho

M P L A N T O

SEMANA 1 DX & PLAN DE TX

L

SEMANA 2 REGULARIZACIÓN QX DE PROCESOS ALVEOLARES

SEMANA 3 AJUSTE A BASE DE DENTADURAS

SEMANA 6 COLOCACIÓN QX IMPLANTES DENTALES

SEMANA 16 PRÓTESIS DEFINITIVA

Figura 3. Línea de tiempo del plan de tratamiento propuesto.

O G

bles

mental leve y sin alguna complicación sistémica severa que comprometiera el tratamiento odontológico de acuerdo al reporte proporcionado por sus médicos, que lo habían tratado por más de 10 años previos a la consulta. El paciente presentaba edentulismo total y sus tutores informaron que un mes previo a la consulta le habían sido extraídos todos los dientes por “prevención de enfermedad de encías”, aunque en la ortopantomografía no se apreciaron los defectos estructurales de la cresta ósea alveolar que estarían asociados a enfermedad periodontal severa que justificara la extracción dental (Figura 2); así mismo, dijeron desconocer si existía movilidad dental generalizada.

A

El mismo odontólogo que extrajo los dientes le fabricó al paciente una dentadura completa de acrílico, pero el paciente manifestaba sentirse muy incómodo con ella debido a la pobre estabilidad y retención a pesar de que los procesos alveolares maxilar y mandibular tenían altura y espesor adecuados. Además presentaba dolor al masticar, el cual seguramente estaba relacionado a la presión ejercida sobre la encía en proceso de cicatrización alrededor de los alveolos, pero aun

Figura 4.

Ortopantomografía post-operatoria a la colocación de los seis implantes dentales Straumann SLA 4.1x14mm SP. El contacto implantehueso es óptimo en todos los implantes.

92

Especial Implantología

determinar biometría hemática, química sanguínea, tiempos de sangrado y coagulación y se discutieron con los tutores las opciones terapéuticas. A pesar de los reportes sobre la deficiente densidad ósea en maxilares que presentan las personas con síndrome de Down,9 se determinó que el paciente poseía buena calidad ósea para colocar implantes dentales y satisfacer su demanda de mayor estabilidad y retención para su prótesis.

PLAN DE TRATAMIENTO Y SU IMPLEMENTACIÓN Durante el tratamiento siempre se incluyó al paciente en las conversaciones con los tutores sobre las opciones terapéuticas para establecer una buena relación y obtener su confianza con el fin de facilitar las fases del tratamiento. Se les propuso al paciente y sus tutores la fabricación de una sobredentadura maxilar de acrílico y una prótesis híbrida mandibular con estructura metálica de oro, ambas con dientes de porcelana para satisfacer la demanda estética, retenidas por 6 implantes dentales, lo cual aceptaron. La figura 3 muestra la línea de tiempo del tratamiento que le fue propuesta al paciente y sus tutores, quienes aceptaron mediante la firma de un consentimiento informado que describía en detalle el plan de tratamiento, el cual además fue consensado con sus médicos. Se realizaron dos fases quirúrgicas: la primera para regularizar ambas crestas óseas alveolares debido a la irregularidad que presentaban por la extracción dental múltiple y que estaba asociada a la molestia que el paciente sentía a la presión de la masticación; la segunda para la instalación de los implantes. Ambos procedimientos quirúrgicos se realizaron bajo sedación consciente, la cual fue aplicada y supervisada por un especialista en anestesiología, para facilitar su ejecución. Se fabricaron réplicas en acrílico transparente de las

dentaduras completas del paciente y se usaron como guías quirúrgicas para colocar 6 implantes dentales Straumann SLA 4.1×14 mm SP (Institut Straumann AG, Suiza), 2 maxilares y 4 mandibulares respectivamente, levantando colgajos de espesor total mediante incisiones crestales y de alivio, siguiendo el protocolo quirúrgico indicado por el International Team for Implantology (ITI, Suiza), y se le colocaron tornillos de cierre grandes de 1.5 mm de altura (Institut Straumann AG, Suiza).

En el maxilar superior izquierdo se realizó también elevación del piso del seno maxilar con la técnica de osteótomos e injerto de hueso autógeno mezclado con hueso bovino (Bio-Oss, Geistlich, Suiza) para poder instalar el implante de 14 mm como en los demás sitios quirúrgicos. Se recomendó farmacoterapia antibiótica postoperatoria con ampicilina en cápsulas de 500 mg (Pentrexyl, Bristol-Myers Squibb de México) cada 8 horas por 5 días, y analgésica con ketorolaco trometamina en comprimidos de 10 mg, también cada 8 horas pero sólo por 3 días; además se recomendó el uso de un enjuague bucal con gluconato de clorhexidina de fácil obtención comercial (Oral–B Gingivitis, P&G, Irlanda). La figura 4 muestra la ortopantomografía postoperatoria inmediata con los 6 implantes en los sitios que habían sido seleccionados previamente.

La sutura se retiró a los 10 días postoperatorios y en esa cita se removió el acondicionador de tejidos temporal (Softy NicTone, MDC Dental, México) que se había colocado a la semana siguiente de la regularización de crestas alveolares a las dentaduras completas (Figura 3), colocándose uno nuevo para que el paciente pudiera seguir usándolas y tener la sensación de mejor estabilidad.

Las figuras 5 y 6 muestran el estado de la encía periimplantaria a los 15 días postoperatorios, el cual fue considerado sano y aceptable. El paciente y sus tutores recibieron entrenamiento en la técnica de cepillado de los implantes dentales, así como del uso del hilo dental Superfloss (Oral–B, P&G, Irlanda) para mantener sanos los tejidos periimplantarios, enfatizando en el paciente la importancia de mantener limpia la encía y los anclajes y motivándolo con diversas actividades a lograrlo.

A las 6 semanas de haber instalado los implantes, se atornillaron a ellos anclajes de bola retentivos (Institut Straumann AG, Suiza) con el fin de proveer óptima estabilización y retención a las dentaduras completas usadas como provisionales (Figura 7).

Se tomaron impresiones de los anclajes y procesos alveolares con vinil-polisiloxano (Express e Imprint, 3M ESPE, EUA) mediante la técnica de impresión simultánea, y a éstas se les insertaron en los sitios correspondientes a los anclajes de bola los pernos de transferencia que sirven como análogos (Figura 8) para fabricar un modelo de trabajo. A estos análogos se les ajustó a cada uno una matriz de titanio para anclaje de bola (Institut Straumann AG, Suiza) y se fijaron con acrílico de autopolimerizado en espacios creados en las dentaduras completas específicamente para las matrices. Cuando esto fue realizado, el paciente manifestó sentir por fin seguridad para comer, ya que sentía fijas las dentaduras completas (Figura 9). Fue en virtud de lo anterior que los tutores del paciente decidieron que ya no se continuara

Especial

M P L

Figura 5. Cicatrización gingival en la mandíbula a los 15 días postoperatorios.

A N

con la siguiente fase del tratamiento protésico, ya que la queja inicial había sido resuelta satisfactoriamente.

T

La figura 10 muestra una ortopantomografía de control tomada en marzo de 2013, justo a los 10 años de haber colocado los 6 implantes dentales, en la que se aprecian excelentes niveles de cresta ósea periimplantaria y contacto implante-hueso.

En la ciudad de origen del paciente (que, como ya se mencionó, era foráneo) se le retiraron dos anclajes de bola y se le fabricaron nuevas dentaduras completas; no se colocaron matrices de titanio o de oro para los anclajes de bola; en su lugar se usaron O-rings para sujetar las dentaduras a los implantes.

O

DISCUSIÓN

A

L O G

Este reporte clínico de seguimiento a largo plazo demuestra que en los casos de personas con síndrome de Down es posible obtener un resultado exitoso y predecible cuando se selecciona el caso apropiadamente y se aplican los protocolos correspondientes. Se ha reportado en la literatura que las personas con síndrome de Down presentan reducción en la resistencia a infecciones y retraso en el proceso de cicatrización,11 así como alta tendencia a desarrollar enfermedad periodontal.6 En este caso en particular, el paciente presentaba retraso mental leve y era un individuo considerablemente cuidadoso con su aspecto físico y su salud, lo que le motivó a aprender y aplicar las técnicas de mantenimiento de la salud periimplantaria que se le enseñaron; finalmente esto condujo al éxito del tratamiento a largo plazo. Únicamente se usó la sedación consciente para los dos actos quirúrgicos, ya que todas las demás estrategias terapéuticas fueron con el paciente en pleno uso de sus facultades, y se prefirió el manejo de su conducta aprovechando que colaboraba en su tratamiento. La sedación se aplicó

Figura 6. Cicatrización gingival en maxilar superior a los 15 días postoperatorios.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L A

Figura 7. Anclajes de bola Straumann colocados para retener y estabilizar provisionalmente la dentadura completa.

N

porque reduce la actividad motriz, modera sus respuestas a la ansiedad por el procedimiento quirúrgico y tranquiliza al individuo, y al mismo tiempo permite que responda a órdenes verbales.12

T O L O G A Figuras 8a y 8b. Impresión de la arcada inferior tomada con vinil–polisiloxano, e inserción y ajuste de los análogos de los anclajes de bola para fabricar el modelo de trabajo. El mismo procedimiento se realizó en la arcada superior.

Figura 9. Vista de las dentaduras completas maxilar y mandibular que se le habían fabricado al paciente ya retenidas y estabilizadas sobre los anclajes de bola a través de matrices de titanio sumergidas en el acrílico de la base de las dentaduras. El paciente presentaba esqueletalmente mordida cruzada posterior unilateral derecha, condición que fue adecuadamente reproducida en la oclusión de las dentaduras completas.

Figura 10. Ortopantomografía de seguimiento tomada a los 10 años de la colocación de los implantes dentales, los cuales presentan excelente oseointegración; los niveles de cresta ósea periimplantaria están estables. En la ciudad de origen del paciente se le retiraron dos anclajes de bola y se le fabricaron nuevas dentaduras completas; no se colocaron matrices de titanio o de oro para los anclajes de bola; en su lugar se usaron O-rings para sujetar las dentaduras a los implantes.

94

Especial Implantología

Existen otros reportes sobre el uso de implantes dentales en personas con síndrome de Down,8, 9, 11, 13, 14 pero éste es el primero en reportar un resultado exitoso a 10 años postoperatorios. Lo anterior se afirma en virtud de que radiográficamente se observaron excelentes niveles de la cresta ósea periimplantaria y contacto hueso-implante en toda la superficie de los 6 implantes, desde la región apical del implante hasta la unión de la superficie rugosa con la pulida del cuello del mismo (Figura 10). El tratamiento prostodóntico propuesto incialmente no se concluyó a petición de los tutores cuando el paciente manifestó satisfacción funcional y estética con sus dentaduras completas estabilizadas y retenidas por los implantes dentales, lo que era el objetivo inicial del tratamiento.

CONCLUSIÓN La instalación de implantes dentales en este paciente fue una excelente opción para retener

y estabilizar sus dentaduras completas a largo plazo, conservando la oseointegración y salud periimplantaria, y facilitando la ejecución de las funciones orales.

Especial

M P

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L

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A N T O L O G A

Dentista&Paciente

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Especial

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Especial ImplantologĂ­a

Especial

M P L A N T O L

TERAPIAS UTILIZADAS

O

para la colocaciﾃｳn de implantes en incisivos

G A

Dr. Miguel ﾃ］gel Dﾃｭez Gurtubay.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L

E

L TRATAMIENTO DE IMPLANTES EN LA ZONA ESTÉTICA (SEGMENTO ANTERIOR) ES UNO DE LOS TRATAMIENTOS MÁS FRECUENTES EN LA IMPLANTOLOGÍA HOY EN DÍA. LA NECESIDAD DE LA RESTITUCIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA ESTÉTICA EN SU MÁXIMA EXPRESIÓN, ASÍ COMO LA EXPERIENCIA LOGRADA EN LOS ÚLTIMOS AÑOS EN ESTA ÁREA ESPECIFICA DE LA BOCA HAN PERMITIDO, AUXILIADOS POR LAS TECNOLOGÍAS QUE ESTÁN A NUESTRO ALCANCE, DESARROLLAR PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO, ASÍ COMO DIFERENTES TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS QUE NOS PERMITEN MANTENER Y/O REGENERAR LOS TEJIDOS DE SOPORTE PERIIMPLANTE: HUESO–TEJIDOS BLANDOS.

A N T O

EN ESTE ARTÍCULO VEREMOS UN RESUMEN DE LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO, ASÍ COMO LOS DIFERENTES TIPOS DE ABORDAJE QUIRÚRGICO NECESARIO PARA LAS DISTINTAS SITUACIONES CLÍNICAS QUE SE NOS PRESENTAN DÍA A DÍA EN LAS QUE ESTÁ INVOLUCRADO ALGÚN DIENTE ANTERIOR.

L O

En la zona estética en el maxilar superior normalmente están involucrados los dientes anteriores desde el primero o segundo premolar, dependiendo

G

de la amplitud y la altura de la línea de la sonrisa de cada paciente. Tiene mayor importancia cuando la línea de sonrisa es alta, pues se muestran los márgenes de los tejidos blandos.

El resultado estético en este segmento involucra una perfecta integración entre la restauración protésica, los tejidos blandos y la integración de los mismos con los dientes y tejidos adyacentes.

En resultado, una imagen integral. (Figuras 1 y 2)

A

Figura 1. Integración restaurativa.

Figura 2. Tejidos de soporteimplante-aditamento-corona.

El análisis de los componentes naturales (hueso-tejidos blandos) para la futura interacción con los componentes artificiales (implante-aditamento protésico-corona) será de vital importancia para lograr al final un resultado integral adecuado.

Enfrentaremos diferentes manejos quirúrgicos dependiendo de las condiciones particulares de los tejidos de soporte: 1. Volumen óseo en el sitio del implante 2. Cantidad de tejidos blandos periimplantes 3. Calidad de los tejidos blandos periimplantes Siempre es necesario realizar un análisis estético y de estructuras de soporte. Este análisis comprenderá las características particulares de cada sitio a implantar: • Características de los tejidos duros • Características de los tejidos blandos

Figura 3. Fracaso estético con compromiso periimplantar en tratamiento por etapas.

Figuras 4 y 5. Colocación del implante inmediato sin colgajo.

98

Especial Implantología

Hay 2 situaciones distintas cuando hablamos de la colocación de implantes en incisivos:

Figuras 6 y 7. Distancia existente entre la cresta ósea y el área de contacto.

• Colocación del implante postextracción • Colocación del implante en el mismo tiempo quirúrgico al extraer el diente.

En el análisis de los tejidos duros determinaremos si el sitio a implantar presenta algún defecto óseo o no. En al análisis de los tejidos blandos determinaremos el biotipo de éstos: • Grosor de la banda de encía queratinizada • Grosor de encía • Soporte de los tejidos blandos Este análisis minucioso del sitio a implantar nos permitirá diseñar el abordaje quirúrgico a realizar.

Cuando se va a realizar una extracción tendremos 3 posibilidades en el tratamiento quirúrgico: • Inmediata: Extracción y colocación inmediata del implante • 2 etapas: Extracción y, a la sexta semana, abordaje y colocación del implante.

• Por pasos: Extracción, a la 6a semana regeneración ósea y al 4-6 mes la colocación del implante.

El tipo de defecto óseo nos determinará cómo realizar el tratamiento; sin embargo, la experiencia consensada nos dice que cuando realizamos estos procedimientos en 2 o más tiempos observaremos recesión del margen gingival vestibular por el manejo quirúrgico de los tejidos blandos, así como disminución del grosor del tejido blando y de la banda de encía queratinizada, comprometiendo la estabilidad de los tejidos alrededor de la restauración y el resultado estético. (Figura 3)

Especial

M P

La experiencia adquirida sugiere realizar en un mismo tiempo quirúrgico la extracción, la regeneración ósea del defecto, la colocación del implante y, de ser necesario, del injerto libre de tejidos blandos sin colgajo para evitar cortar la irrigación y promover la reabsorción y/o retracción de los tejidos de soporte periimplantares. (Figuras 4 y 5)

L A N

Otro factor importante a analizar es la presencia de la papila entre los implantes, que será fundamental para el mejor resultado estético.

T

Tarnow nos muestra en su estudio que el realizar un sondeo hacia la cresta ósea interproximal y el punto apical del área de contacto nos permitirá determinar el porcentaje de relleno del espacio interproximal por la papila. Cuando la distancia es de 5 mm o menos, el relleno será del 100 %, siguiendo la constante de a mayor distancia menor relleno de la papila. (Figuras 6 y 7)

O L O G

La selección del tipo de abordaje quirúrgico la realizaremos después de hacer un análisis del fenotipo periodontal; la calidad de la irrigación de los tejidos involucrados comprometerá de menor a mayor grado la respuesta en la cicatrización postoperatoria de los tejidos de soporte,

A

Dentista&Paciente

99

aumentando el riesgo de recesiones si el abordaje quirúrgico no se practicó correctamente.

Especial

Para realizar este análisis haremos uso de Dental Scan en todos los casos, apoyándonos en la clasificación presentada por Maynard y Wilson.

M

Tipo I. (Figuras 8 y 9)

P

• Grosor de la banda de encía queratinizada de 3 a 5 mm • Buen espesor vestíbulo-palatino del proceso alveolar • Buena irrigación de los tejidos de soporte • Tejidos estables para los procedimientos quirúrgicos

L A N

• Visualización de los contornos radiculares desde el surco gingival • Escasa nutrición de los tejidos de soporte • Muy alto riesgo de recesiones

CLASIFICACIÓN DE MAYNARD Y WILSON (modelos 3D), (Figuras 14-17)

En muchos casos la pérdida de algún incisivo implica la reabsorción de los tejidos duros y blandos en sentido vertical y horizontal, complicando el resultado funcional y estético adecuado. La implantación inmediata postextracción nos permitirá en un gran número de casos preservar la arquitectura de los tejidos periimplantes. (Figura 18) La reabsorción de los tejidos de soporte inicia en el momento mismo de la extracción dentaria como resultado de la disminución en cantidad y calidad

T O L

Figuras 8 y 9.

O

Tipo II. (Figuras 10 y 11)

• Grosor de la banda de encía queratinizada de 3 mm • Buen espesor vestíbulo-palatino del proceso alveolar • Buena irrigación de los tejidos de soporte • Tejidos blandos delicados para procedimientos quirúrgicos

G A

Figura 14. Clase I.

Figuras 10 y 11.

Tipo III. (Figuras 12 y 13)

Figura 15. Clase II.

• Grosor de la banda de encía queratinizada de +3 mm • Espesor angosto vestíbulo-palatino del proceso alveolar • Visualización de los contornos radiculares a nivel de la línea • Mucogingival • Escasa nutrición de los tejidos de soporte • Alto riesgo de recesiones

Tipo IV • Grosor de la banda de encía queratinizada -2 mm • Espesor angosto vestíbulo-palatino del proceso alveolar

Figuras 12 y 13.

100 Especial Implantología

Figura 16. Clase III.

Figura 17. Clase IV.

Especial Figura 18. Estado de los tejidos de soporte –avance progresivo postextracción.

M P L A

Figura 25. Sellado del GAP con injerto óseo.

N T O L Figuras 19 y 20. Reabsorción vertical y horizontal durante los primeros 6-12 meses.

Figura26. Obtención de injerto autógeno en el fresado.

O G A

Figura 27. Fractura radicular.

tejidos de soporte; ésta será la mejor manera de preservar el alveolo.

Figura 21 y 22. Extracción atraumática realizada con Periotomo.

de los tejidos de soporte. Hay ocasiones en que la colocación tardía del implante puede resultar en un aumento de grosor de los tejidos blandos; sin embargo, esta aparente ventaja se contrarrestará con la reabsorción en sentido horizontal y vertical de la cresta ósea. (Figuras 19 y 20) La colocación del implante inmediata a la extracción ayudará a mantener la estabilidad de los

Ante la necesidad de realizar una exodoncia tendremos que considerar que será esencial que la misma se practique de una forma atraumática; el abordaje al alveolo deberá ser lo más conservador posible, evitando el daño o fractura de alguna de las tablas óseas, manteniendo las papilas interproximales. (Figuras 21 y 22) La colocación del implante será siempre que el espesor de la cresta ósea lo permita ligeramente hacia palatino; esto nos permitirá tener una mejor irrigación a los tejidos vestibulares de soporte y, como resultado, disminuir los riesgos de recesión gingival, comprometiendo el resultado funcional y estético a corto plazo.

(Figuras 23 y 24)

Figura 23 y 24.

Posición ideal del implante en anteriores 1 mm palatino.

Dentista&Paciente

101

Se han desarrollado varias alternativas para restablecer la arquitectura ósea y gingival del alveolo comprometido; las técnicas empleadas más frecuentes son: 1. La extrusión forzada por ortodoncia, por medio de movimientos verticales en sentido coronal siempre que el periápice se encuentre rodeado por el ligamento periodontal y sin ninguna lesión, alcanzando a recuperar algunos milímetros tanto del hueso como del tejido gingival. (Figuras 35 y 36) 2. Regeneración ósea guiada (ROG). Se utiliza una barrera física (membrana) con la finalidad de evitar la migración de células epiteliales hacia el defecto donde queremos que se regenere el hueso; el tiempo de regeneración ósea será directamente proporcional al tamaño del defecto, siendo en defectos grandes las membranas más usadas las mallas de titanio o las membrana de PTFE con refuerzo de titanio. (Figura 37) 3. Injertos en bloque u Onlay. El área donante para la obtención de estos injertos será la región retromolar mandibular o la sínfisis

Especial

M P L

Figuras 28 y 29.

Lesión endodóntica.

A N T O L El llenado de los espacios será fundamental para el mantenimiento de la arquitectura periimplante: en el 100 % de los casos colocaremos material de relleno en el gap que existe entre la pared bucal del implante y la tabla ósea. (Figura 25)

O G A

Dentro de las alternativas de materiales de relleno como primera opción utilizaríamos el injerto autógeno obtenido del fresado del sitio; esto lo logramos realizando el fresado a 50 r. p. m., favoreciendo que el hueso sature las ranuras de la fresa, o usando cualquier otro tipo de injerto reabsorbible (xenoinjerto, aloinjerto o injerto aloplástico). (Figura 26)

Figuras 30-32.

Resorción radicular.

Frecuentemente se presentan situaciones clínicas en condiciones no ideales en las cuales el alveolo se encuentra comprometido; las causas más frecuentes que comprometen la integridad de los tejidos de soporte son: las fracturas radiculares, que siempre irán asociadas con la pérdida vertical de la tabla ósea vestibular, las resorciones radiculares, lesiones endodónticas o la enfermedad periodontal, que provocan la reabsorción ósea asociada con la recesión gingival. (Figuras 27-34) Figuras 33 y 34.

Enfermedad Periodontal.

Figura 37. Regeneración ósea guida con membrana de titanio e hidroxiapatita.

102 Especial Implantología

Figuras 35 y 36. Extrusión forzada con Ortodoncia.

del mentón; en está técnica, la colocación del implante se hará en otro tiempo quirúrgico (6-8 meses). La utilización de injertos en bloque autógenos es la preferida en estos casos por sus características osteoinductoras, osteoinductivas y osteogénicas; estará indicada en los casos en donde las tablas óseas vestibular y palatina se hayan fusionado.

(Figuras 38-40) 4. Disyunción ósea. En esta técnica utilizaremos el piezoeléctrico y el cincel quirúrgico, así como expansores mecánicos en los casos en donde se presenta una cresta estrecha y 2 corticales divididas por hueso medular entre ellas. (Figuras 41-45)

colgajo, con colgajo, con ROG, sin ROG e inclusive en combinación con los injertos en bloque).

Especial

Las zonas donantes de predilección son la bóveda palatina, el espacio retromolar o el mismo sitio en donde colocaremos el implante. (Figuras 46-50)

M P L A

En situaciones ideales, el procedimiento para mantener la arquitectura de los tejidos de soporte será la carga inmediata; este procedimiento mínimamente invasivo permite la cicatrización de primera intención, la adaptación de los tejidos blandos evitando las cicatrices y dando como resultado un postoperatorio muy confortable, así como un resultado estético más predecible.

Figura 38 y 39. Fusión de Corticales.

Figura 40. Injerto en bloque de rama.

N T O L O G A

Figura 48. Aumento grosor.

Figuras 41-45. Pasos en la expansión de cresta estrecha por Disyunción ósea y expansores.

En estos casos de disyunción ósea, la colocación del implante dependerá de poder lograr el diámetro óseo adecuado y de que la posición del implante, sobre todo en sentido anteroposterior, sea la correcta; en los casos en los que no logremos alguna de estas dos consideraciones, se colocarán implantes transicionales para ser removidos y sustituidos por implantes definitivos a los 3 meses de iniciado el proceso de expansión por disyunción y regeneración ósea.

Figura 49. Mejorar banda de encía queratinizada.

Figura 50. Defectos verticales y horizontales.

La regeneración del los tejidos gingivales será necesaria en muchos casos; la realización de estos procedimientos ha ido en aumento, ya que permiten mejorar tanto el espesor del tejido blando como la banda de encía queratinizada. Estos procedimientos regenerativos serán utilizados en cualquier situación quirúrgica presente (cirugía sin

Figuras 46 y 47. Zonas donantes de injerto de tejido conectivo

104 Especial Implantología

Figuras 51-53. Caso ideal para Carga Inmediata sin función.

Especial

M Figura 54. Colocación del implante sin colgajo.

P

Figura 55. Mantenimiento de los tejidos blandos.

L A N T O L O G A

Figura 56. Provisionalización Inmediata sin función.

El éxito de este procedimiento es alrededor del 95 % similar al obtenido en procedimientos de carga diferida. El procedimiento está indicado en situaciones de exodoncia por fractura reciente

o por fracasos endodónticos sin presencia de defecto óseo.

Si se realiza la exodoncia, la colocación del implante y la corona provisional en el mismo acto quirúrgico, el término correcto debería ser provisionalización inmediata sin carga, ya que la corona provisional debe quedar en infraoclusión (libre de carga) durante el proceso de oseointegración. (Figuras 51-53) Este procedimiento eliminará la segunda fase quirúrgica, permitirá preservar la arquitectura de los tejidos de soporte, mantener y/o mejorar la estética, reduciendo los tiempos de tratamiento.

Figuras 57-59 Remodelación ósea postcarga inmediata 4 meses con Intercambio de plataforma.

Figura 60. Análisis de frecuencia de resonancia Osstell ISQ.

Dentista&Paciente

105

La estabilidad primaria será fundamental para el éxito de la carga inmediata: micromovimientos mayores a 10 micras nos causarán fibrointegración, llevándonos al fracaso. Es importante la cantidad de hueso remanente apical al alveolo para alcanzar la estabilidad primaria deseada; la cantidad ideal será de 4-5 mm, procurando que el diámetro del implante quede anclado en un 50 % mínimo en la paredes del alveolo. Con menos de 3 mm de hueso remanente apical tendríamos un pronóstico dudoso, aunque cabe mencionar que hay clínicos que realizan estos procedimientos en implantes con un torque de 35 Ncm y carga inmediata mínimo con 2 implantes con las coronas provisionales ferulizadas para disminuir los movimientos.

Especial

M P L A N

El intercambio de plataforma descrito por Lazzara nos evitará, por medio de la colocación de aditamentos protésicos de menor diámetro que la plataforma protésica del implante, la pérdida de hueso a nivel crestal que inicia al momento de la exposición del implante con la remodelación ósea en la formación del grosor biológico. Éste se inicia en el gap de unión entre la plataforma protésica del implante y el aditamento. (Figuras 57-59)

T O L O

La densidad ósea es un factor importante a considerar, ya que el porcentaje de éxito variará considerablemente del 97 % de éxito al 65 % en implantes colocados en hueso tipo IV.

G A

El uso de aparatos de frecuencia de resonancia nos permitirá hacer una evaluación del BIC en el

Figuras 61-63. Creación del perfil de emergencia por medio de Provisional.

La colocación del implante en el mismo acto quirúrgico de la exodoncia reducirá los tiempo de la oseointegración por la liberación de los factores de crecimiento del alveolo. (Figuras 54-56) La superficie del implante será también un factor importante, ya que las tecnologías aplicadas a la creación de superficies con topografías similares al hueso natural promoverán en mayor o menor porcentaje la osteogénesis por contacto y a distancia, facilitando la estabilidad primaria del implante en las primeras semanas de insertado, y la estabilidad biológica en el proceso de oseointegración después de la 4-6 semana.

Figura 65. Aditamento zirconio.

La estabilidad primaria deberá ser buena, mínimo 50 % del implante anclado en hueso, 11.5 mm como mínima longitud del implante y un torque mínimo de 45 Ncm.

Figura 66. Aditamento e-max.

momento de la colocación del implante, auxiliándonos en la decisión de realizar la carga inmediata o no. (Figura 60)

Figura 64. Aditamento porcelanizado.

106 Especial Implantología

La construcción del perfil de emergencia por medios protésicos será la forma ideal para lacreación o el mantenimiento de la arquitectura gingival, tan importante en el segmento anterior en la transición implante-corona.

El contorno cervical lo crearemos por medio del provisional, para después transferirlo al modelo de trabajo definitivo para la elaboración del aditamento protésico personalizado y la restauración final libre de metal. (Figuras 61-63) La confección del aditamento personalizado nos permitirá crear la línea de terminación al nivel gingival deseado, facilitando la remoción del excedente de cemento; crear el perfil de emergencia ideal, corregir alguna pequeña falla de posición del implante y poder colocar sobre el aditamento una restauración libre de metal, fabricándolo con materiales estéticos como la porcelana, el zirconio o el disilicato de litio (e-max). (Figuras 64-66)

CONCLUSIONES

Especial

La reconstrucción de estructuras dentales requiere de conocimientos profundos. Un resultado integral es el efecto acumulado de muchos detalles; cuidar todos estos detalles requiere del estudio minucioso de los tejidos de soporte y de la aplicación de técnicas mínimamente invasivas que permitan preservar los tejidos y crear las condiciones ideales periimplante.

M P L

Los tejidos vivos reaccionan a los estímulos; será necesario que éstos sean adecuados para la promoción de la remodelación y no de la reabsorción, perdiendo la predictibilidad que es necesaria en nuestros tratamientos.

A N T O L

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G A

Dentista&Paciente

107

Especial

CASO CLÍNICO

M

C.D. Sergio Vilchis Ortega.

P

Director General del Centro de Implantología Oral y Rehabilitación.

L A N T O L O

4. Estereolitografía con presenca de pólipo.

G A

Caso Clínico

1. Paciente femenino con antecedentes implantológicos previos acude para exploración clínica, manifestando ligera inflamación con signos y síntomas de sinusitis.

5. Cirugía donde se extrajeron restos radiculares e implante; se procedió a la elevación de piso de seno maxilar derecho.

2. Al examen intraoral encontramos restos radiculares, con tratamientos previos de conductos con implantes superior derecho, paladar medio y un proceso irregular. En mandíbula se encuentran presentes la mayoría de los órganos dentarios.

6. Se generó una prótesis temporal.

3. Examen RX muestra la existencia del implante dentro de seno maxilar derecho, con presencia de pólipo y tercer molar superior izquierdo, grado 3-4 en la clasificación Salagaray.

7. Seis meses después del procedimiento quirúrgico.

108 Especial Implantología

Especial

M P L

13. Previo impresión inferior.

A 8. Articulado para elaboración de prótesis.

N T O L O G

9. Se tomaron tomografías.

A

Caso Clínico

14. Wax-up.

10. Toma de tomografías.

11. Toma panorámica de estudios radiográficos después de cirugía.

15. Mock-up.

12. Impresión de implantes.

Dentista&Paciente

109

Especial

M P L A N T O L O G A

Caso Clínico

19. Igualando el color de la encía.

16. Prótesis temporal.

20. Terminado de corona.

17. Subestructura.

110 Especial Implantología

Especial

M P L A N T 21. Rehabilitaci贸n.

O L O G 22. RX finales.

A

Caso Cl铆nico

Dentista&Paciente

111

DENTISTA Y PACIENTE presenta

1 EDICIÓN ESPECIAL

DENTISTA Y PACIENTE: EDICIÓN ESPECIAL DE ORTODONCIA #1

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