Implantologia#2 by Dentista y Paciente

DENTISTA Y PACIENTE presenta

IMPLANTES POSTEXTRACCIÓN PASO A PASO EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES NO ES UN LUJO REHABILITACIÓN DE IMPLANTE UNITARIO POSTERIOR CON PILAR MACIZO Y CORONA METALOCERÁMICA CEMENTADA

ISSN: 1405-020X EDIT. RENASCENCE

EL USO DE IMPLANTES DENTALES EN EL MANEJO DE PACIENTES CON CLASIFICACIÓN I Y II DE KENNEDY

$100.00 MN

DENTISTA Y PACIENTE: EDICIÓN ESPECIAL DE IMPLANTOLOGÍA #2

EDICIÓN ESPECIAL

LATINDEX 17964 DENTISTAYPACIENTE.COM

Editorial

M P L

Estimados amigos:

S UN PRIVILEGIO Y UN HONOR PODER ESTAR CON USTEDES EN ESTE SEGUNDO VOLUMEN SOBRE IMPLANTOLOGÍA. HACE MÁS DE DOS DÉCADAS QUE LA IMPLANTOLOGÍA OSEOINTEGRADA LLEGÓ PARA QUEDARSE EN NUESTRO PAÍS. EN ESTA OCASIÓN HEMOS RECOPILADO UNA SERIE DE TRABAJOS DE EXPONENTES CON VARIOS AÑOS DE EXPERIENCIA CLÍNICA, ACADÉMICA Y DOCENTE EN EL ÁREA, ADEMÁS DE TENER UNA EXCELENTE RELACIÓN Y CONOCIMIENTO DEL DESARROLLO Y EVOLUCIÓN DE LAS CASAS COMERCIALES DE LA IMPLANTOLOGÍA A TRAVÉS DE LOS AÑOS.

Dr. Juan Carlos García Lara.*

N T O L

En este número podrán encontrar casos clínicos poco usuales, criterios clínicos donde la experiencia juega un papel preponderante en la toma de decisiones, reflexiones clínicas, etc.

Hoy en día, después de más de 40 años de que el padre de la oseointegración moderna, el Dr P. I. Branemark, brindara los fundamentos mediante los cuales millones de personas serían beneficiadas por sus aportaciones científicas, las nuevas generaciones incorporan este tipo de tratamientos de forma rutinaria en sus prácticas profesionales, dando por hecho que todo el conocimiento siempre estuvo ahí; sin embargo, en estas útlimas décadas la oseointegración ha pasado por diversas etapas de cambio. En un esfuerzo por poder plasmar esta evolución en nuestro medio es que se ha propuesto exponer estos trabajos, que son producto de un arduo caminar en el campo clínico, mejorando la calidad de vida de un sinfín de personas.

G A

Espero que lo disfruten y hasta la próxima.

*Médico Cirujano, Cirujano Dentista, Cirujano Maxilofacial, Cirugía de Cabeza y Cuello. Inicia su especialidad en 1986 como residente, titulándose en 1990. Posteriormente obtiene la certificación por el Consejo Mexicano de Cirugía Maxilofacial en 1991. Realiza la carrera de medicina en 1990 titulándose en 1994 lo que le permite convertirse en uno de los pocos cirujanos maxilofaciales certificados al tener doble grado universitario. Tiempo después realiza un entrenamiento en cirugía e implantes de cabeza y cuello en Europa, Bélgica y Suiza principalmente. Desde 1989 realiza reconstrucciones dentales con cirugía de implantes oseointegrados, siendo de los primeros especialistas a nivel nacional en incurrir en ese tipo de terapias. A su regreso se desempeña como cirujano en el área de oncología de cabeza y cuello en el Hospital General de México, enfocándose a oncología y reconstrucción maxilofacial, al mismo tiempo que dirige una campaña permanente en atención a labio y paladar hendido en el Estado de México en las comunidades Mazahuas, desarrollando su práctica en implantología osteointegrada. En 1998 es nombrado presidente del Colegio Mexicano de Cirugía Oral y Maxilofacial en el periodo de 1998 – 2000, donde en 1999 es el primer mexicano en ingresar al equipo internacional de implantología (ITI) por sus siglas en inglés, International Team For Implantology, agrupación con sede en Suiza que conjunta profesionales de todo el mundo en el área de investigación y educación en implantología. Después de 10 años de arduo esfuerzo funda junto con otros colegas la sección México del ITI, perfilándose en esos momentos como la organización no gubernamental más importante en cuanto a investigación y educación de implantología basada en evidencia, funge como presidente en el periodo 2008-2012. Especial Implantología

No. 2

Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O L O G A

Injertos aloplásticos. Fosfato tricálcico beta. Presentación de casos clínicos C.D.E.P. MARIO ERNESTO GARCÍA-BRISEÑO.

Implantes post-extracción paso a paso

DR. SERGIO GARZA. DRA. VIANNELLY MEDINA. DR. ALEJANDRO TREVIÑO.

Editorial Renascence S.A. de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos C. Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Héctor Ramos Romero, Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez

Especial Implantología

No. 2

Soluciones para las atrofias verticales y horizontales del maxilar: implantes cortos y split de cresta unido a los implantes Tiny®

Implantes dentales DR. JUAN CARLOS TORALES.

Implantes RatioPlant®. Caso de estudio

DR. C.D. MARTIN KEWELOH.

Planeación y manejo multidisciplinario de complicaciones en la implantología dental.

ARTURO MAURICIO FLORES VILLARREAL. JORGE ALBERTO MARTÍNEZ TREVIÑO. KAREN SINAI CERDA GARZA.

DR. EDUARDO ANÍTUA.

Arte/Nancy Chavez Carreón Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustración/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V., calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/ Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com Contabilidad y Administración/Renato Muñoz

Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología, UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana, UABC Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas

Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología, UNAM. Especialista en Patología Bucal C.D. Manuel García Luna y González Rubio Ricardo Loria Gracia Presidente del Colegio Odontológico de Educación Continua en Implantes y Osteointegración Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Facultad de Odontología, UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico Facultad de Odontología, UABC

Hacemos una mención especial en agradecimiento al enorme esfuerzo que el Dr. Juan Carlos García Lara hizo para la realización de la segunda edición especial de Implantología en Dentista y Paciente

Especial

M P L A N T O L O G A

Técnica de elaboración indirecta de una prótesis implantosoportada para carga inmediata (previa a la colocación de los implantes). Protocolo All-on-4®. Reporte de un caso. C.D.E.P.B.I. HUGO ANTONIO ZAMORA MONTES DE OCA. C.D. CARLOS ARMANDO ZAMORA ISLAS (COAUTOR).

Regeneración mandibular en atrofia alveolar severa. Seguimiento a largo plazo del tratamiento con la técnica Tent Pole (tienda de campaña) para expansión de la matriz funcional.

Implantes

DR. HEO YOUNG KU.

HUMBERTO DE JESÚS ARTEAGA ORTIZ.

Colocación de implantes extraorales para prótesis auricular implantorretenida. Reporte de un caso

C.D.E.P. E I. ALEJANDRO CRUZ SÁNCHEZ. C.D. RUBÉN CUEVAS BACA. C.M.F. RICARDO SILVA OROPEZA.

El uso de implantes dentales en el manejo de pacientes con clasificación I y II de Kennedy. Reporte de tres casos clínicos

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El tratamiento con implantes no es un lujo

DRA. REBECA CRUZ-GONZÁLEZ CÁRDENAS.

DR. JOSÉ LUIS ALONSO PADILLA

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Rehabilitación de implante unitario posterior con pilar macizo y corona metalocerámica cementada.

C.D.E.P.B. JOSÉ LUIS OZAWA-MEIDA

M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora CISALUD, UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor, New York University C.D. Carlos Robles Bonilla. Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista, Universidad Anáhuac México Norte C.D. Sergio Antonio Ojeda León. Profesor titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista, Universidad Anáhuac México Norte C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz. Profesor titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista, Universidad Anáhuac México Norte

C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista, Universidad Anáhuac México Norte Dirección del Derecho de Autor, certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas

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Dentista y Paciente© Publicación mensual correspon diente al mes de mayo de 2015, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jiguingo 29, col. Prado Coapa, México, D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López.

Dentista&Paciente

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Especial ImplantologĂa

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Especial

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INJERTOS ALOPLÁSTICOS.

O G

Fosfato tricálcico beta. Presentación de casos clínicos

A C.D.E.P. Mario Ernesto García-Briseño.

Graduado como Cirujano Dentista en la Universidad Autónoma de Guadalajara (1976). Programa de Certificación en Periodoncia en la Universidad Nacional Autónoma de México (1985-1987). Director y Profesor del Programa de Certificación en Periodoncia desde 1992 hasta la fecha en la Universidad Autónoma de Guadalajara, Facultad de Odontología. Catedrático de Periodoncia en Programas de Certificación en Endodoncia, Ortodoncia y Rehabilitación Oral desde 1992 en la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Guadalajara. Fundador y Presidente de la Asociación Mexicana de Periodontología (1996-1998). Miembro fundador y Secretario del Consejo Mexicano de Periodoncia (1996-2001). Coordinador de Asuntos Académicos del Colegio de Cirujanos Dentistas del Estado de Jalisco (2000-2004). Fundador y Coordinador Académico del Colegio de Periodoncia en Guadalajara, Jalisco. Conferencista nacional e internacional. Líder de opinión Oral B, P&G. Práctica privada en Periodoncia e Implantología. Dentista&Paciente

En este reporte de casos se presenta una breve revisión de las causas de la pérdida ósea debido a la infección periodontal y la extracción dentaria, y se evalúan las características biológicas, descripción e indicaciones de un material aloplástico en particular —el fosfato tricálcico beta— como alternativa de tratamiento en la presentación de dos casos clínicos.

Especial

M P

This case reports presents a brief review of the causes of bone loss due to periodontal diseases and tooth extraction; the biological characteristics, description and indications of an aloplastic material —beta-tricalcium phosphate— are evaluated as an alternative of treatment in the presentation of two clinical cases.

OS EFECTOS DE LA INFECCIÓN PERIODONTAL Y SUS CONSECUENCIAS, LA PÉRDIDA DE INSERCIÓN Y PÉRDIDA ÓSEA, RESULTAN EN LA FORMACIÓN DE DEFECTOS ÓSEOS PERIODONTALES.1,2 LA EXTRACCIÓN DENTARIA INVOLUCRA DOS PROCESOS: LA CICATRIZACIÓN DEL ALVEOLO 3 Y LAS ALTERACIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE EN LA MISMA CICATRIZACIÓN POST-EXTRACCIÓN.4 LAS CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA SON LA REABSORCIÓN DEL REBORDE ALVEOLAR 5 Y LA NEUMATIZACIÓN DEL SENO MAXILAR.6 SI SE COMBINAN LOS EFECTOS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Y LA EXTRACCIÓN DENTARIA, LAS CONSECUENCIAS SERÁN AÚN MÁS GRAVES Y CON IMPLICACIONES EN LA RESTAURACIÓN DENTAL.7 EL USO DE MATERIALES DE INJERTO PREVIENE Y/O REPARA LAS CONDICIONES INADECUADAS ENCONTRADAS EN EL HUESO, RESULTADO DE LAS CONDICIONES MENCIONADAS.8 SE EVALUARÁN LAS CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DEL MATERIAL ALOPLÁSTICO DE INJERTO, EL FOSFATO TRICÁLCICO BETA,9 PARA TERMINAR CON LA EXPOSICIÓN DE CASOS CLÍNICOS UTILIZANDO UNA PRESENTACIÓN COMERCIAL DE FOSFATO TRICÁLCICO. EL OBJETIVO DE ESTE ARTÍCULO ES MOSTRAR LAS APLICACIONES CLÍNICAS DEL INJERTO ALOPLÁSTICO DE FOSFATO TRICÁLCICO EN DEFECTOS ÓSEOS PERIODONTALES Y SITIOS DE EXTRACCIÓN.

L A N T O L O

ALTERACIONES EN EL PROCESO ALVEOLAR

Las alteraciones más comunes que involucran los tejidos óseos en la cavidad oral son: pérdida ósea horizontal por infección periodontal, defectos óseos provocados por la enfermedad periodontal, extracción dentaria con reabsorción resultante tanto vertical como horizontal, neumatización del seno maxilar y combinación de las anteriores. Estas condiciones tienen como consecuencia clínica una inadecuada dimensión ósea para la restauración protésica en dientes pilares naturales y para la colocación de sus sustitutos, los implantes dentales.10

DEFECTOS ÓSEOS PERIODONTALES Como resultado de la reacción inflamatoria e inmune a la presencia de placa bacteriana y la manera en que ésta avanza apicalmente sobre la superficie del cemento, en uno de los componentes de la inserción periodontal, el hueso alveolar, se presentan patrones de destrucción particulares dependiendo principalmente de la forma de la placa dentobacteriana subgingival y las características anatómicas del proceso alveolar.11 Básicamente se presentan dos patrones de pérdida ósea: en forma horizontal o en forma vertical. La pérdida ósea en forma vertical es descrita como pérdida intraósea y los defectos resultantes se han clasificado históricamente de acuerdo al número de paredes ósea perdidas como defectos intraóseos de una, dos o tres paredes. Otros patrones de pérdida ósea han sido descritos como cráteres intraóseos y defectos circunferenciales. En molares y premolares la anatomía particular involucra las furcaciones como una condición especial en la pérdida del soporte periodontal.12

EXTRACCIÓN DENTARIA Las consecuencias de la extracción dentaria representan una condición particular y un reto especial en la odontología restauradora conven8

Especial Implantología

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cional y rehabilitación oral, particularmente con el uso de implantes dentales.13 Ya sea para la sustitución de un solo diente, con el uso de múltiples implantes como pilares de puentes fijos y/o prótesis removibles, o para la rehabilitación oral completa, es una situación clínica difícil de solucionar la pérdida de las dimensiones óseas del espacio desdentado y del arco edéntulo después de las extracciones dentales.14 Las secuelas de este proceso biológico son tanto funcionales —complicando los diseños protésicos— como estéticas, particularmente en la zona anterior. Después de la extracción dentaria, el alveolo tiene una muy alta y predecible posibilidad de cicatrizar de manera natural y sanar sin intervención alguna. El principio biológico de la reparación en el alveolo se basa en la formación de un coágulo sanguíneo que lo cubra completamente. El proceso de cicatrización posterior a la extracción ha sido descrito en forma precisa. Los estadios por los cuales pasa este proceso natural pueden ser resumidos de la siguiente manera: 30 minutos, coágulo óseo; 24 horas, formación del coágulo y hemólisis; 2-3 días, formación de tejido de granulación; cuatro días en adelante, aumento en la densidad de los fibroblastos y proliferación del epitelio sobre el margen de la herida; presencia de osteoclastos indicando la remodelación del alveolo; una semana, la red vascular definida y tejido conectivo en maduración; formación osteoide en el fondo del alveolo; tres semanas, tejido conectivo denso, cubierta epitelial completa; dos meses, formación ósea completa sin alcanzar la altura original.15,16

CARACTERÍSTICAS DE LOS MATERIALES DE INJERTO El hueso autógeno es el único material de injerto que cumple el requisito de ser osteogénico, activando la formación de hueso nuevo a través de las células viables osteogénicas (osteoblastos del periostio/endostio, células de médula ósea, células perivasculares y células indiferenciadas y/o troncales) que son trasplantadas con el ma-

terial, y es considerado “regla de oro” al tener también las propiedades de ser osteoinductivo/ osteoconductivo.17,18

Especial

El término osteoinducción lleva implícito el efecto biológico de inducir la diferenciación de células pluripotenciales indiferenciadas y/o potencialmente inducibles a expresar el fenotipo osteoblástico que lleva a la formación de hueso nuevo tanto dentro del tejido óseo como en sitios ectópicos, es decir, sitios donde en forma natural no se forma hueso. Aun cuando hay varias moléculas capaces de inducir esta formación “de novo” de tejido óseo, la proteína ósea morfogenética (BMP o Bone Morphogenetic Protein) es la principal implicada.19 El término osteoconducción se refiere a la característica del material de injerto de actuar como un andamio o malla dentro de la cual células óseas ya existentes puedan proliferar y formar nuevo hueso. Sin esta estructura de soporte que el material provee, el defecto o superficie ósea sería llenado o cubierto por tejido blando fibroso. La porosidad, el tamaño del poro, la forma, el tamaño de la partícula y las características físicoquímicas influencian los efectos biológicos de adhesión celular, migración, diferenciación y vascularización en el sitio receptor.20,21

M P L A N T O L O G

CLASIFICACIÓN DE LOS MATERIALES DE INJERTO POR SU ORIGEN Materiales autógenos o autoinjertos: Son tejidos del mismo individuo trasplantados de un sitio a otro. En periodontología y cirugía maxilofacial,

A Figura 1. Sangrado y supuración en 10 mm de bolsillo en el diente 15.

Figura 2. Muestra inicial de rayos X del defecto doble intraóseo de paredes. Figura 3. Una complicada pérdida ósea está presente tras el desbridamiento, el raspado y alisamiento de raíz. Figura 4. Fosfato tricálcico beta RTR (Septodont) como material de injerto.

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usualmente se utiliza el hueso cortical o esponjoso/medular viable. Materiales alogénicos o aloinjertos: Se refieren a uso de tejido de un individuo a otro de la misma especie, usualmente bajo el proceso de liofilización; hueso y piel son los más comunes. Xenoinjertos: Son tejidos de una especie a otras; componente óseo mineral o colágeno principalmente. Materiales de injertos aloplásticos: Son materiales sintéticos, es decir, manufacturados por procesos industriales; los más representativos para uso médico dental son la hidroxiapatita, el fosfato tricálcico beta y los vidrios bioactivos o polímeros.22

FOSFATO TRICÁLCICO BETA El fosfato tricálcico beta (FTC-β) es un material de injerto óseo cerámico sintético con más de 30 años de uso médico, ortopédico y dental en periodontología y cirugía maxilofacial.23 En el proceso de manufactura, el FTC-β puede ser manejado para ser similar en estructura al componente mineral de hueso, ya sea en bloque o en forma de partículas, semejando al hueso esponjoso o trabeculado.24 Esta estructura tiene los poros interconectados al azar. La porosidad puede variar del 20 % al 90 %. La variación en el tamaño de los poros va de las 5 µ a las 500 µ dependiendo del tamaño de las partículas. Para uso dental, comúnmente el tamaño de las partículas es de menos de 100 µ.

Especial

M P L A N T Figura 5. Rayos X tomados inmediatamente después del procedimiento quirúrgico, mostrando las particulas del fosfato tricálcico beta RTR (Septodont) en el defecto.

El mecanismo de acción del FTC-β como material de injerto es a través de osteoconducción, con la subsecuente reabsorción y sustitución por hueso del hospedador.25 La osteoconducción es facilitada por la interconexión entre los poros. En el proceso biológico, el material es reabsorbido y sustituido por hueso del individuo receptor. Al ser colocado el injerto en el sitio receptor, las proteínas del suero se adsorben en la superficie de las partículas, favoreciendo la posterior migración celular para que inicien la neovascularización en la estructura porosa. Con el tiempo, las partículas menores a un micrón empiezan a disolverse para luego ser reabsorbidas en un proceso mediado por células fagocíticas, permitiendo así la deposición de hueso sobre el material. La mayor o menor porosidad y el tamaño de las partículas determinarán la velocidad del proceso de reabsorción y reemplazo óseo, ocurriendo en un promedio de 9 a 12 meses.26

REPORTE CLÍNICO I Paciente masculino de 48 años de edad, en general con buenas condiciones de salud, con dos

áreas localizadas que presentan algunas molestias desde hace un par de meses, principalmente en el diente 15, donde el paciente hace referencia recurrente a una inflamación pero sin la necesidad de tomar analgésicos. Una examinación periodontal completa revela un sondeo periodontal distal localizado de 10 mm. Con sangrado, supuración y un ligero enrojecimiento. (Figura 1)

O L O G A

En el examen de rayos X presenta un amplio defecto distal intraóseo doble de paredes (Figura 2). El tratamiento previo del conducto radical parece estar sin complicaciones en el área periapical. La pérdida localizada de inserción periodontal y la salud general periodontal podrían soportar la etiología de una complicación pulpar, es decir, un canal lateral, desde que el paciente reporta al menos 8 años de tratamiento del conducto radical después de un episodio doloroso en el diente. Es indicado un procedimiento de desbridamiento de solapa (colgajo) y se confirma el defecto óseo y la pérdida ósea irregular en la placa cortical vestibular (Figura 3). Con la implicación pulpar como principal etiología, se

Figura 6. Rayos X, seis meses post-cirugía, donde las partículas del fosfato tricálcico beta RTR (Septodont) han sido remplazadas con hueso trabecular recientemente formado y el defecto óseo aparece con cierta reducción lateral.

Dentista&Paciente

Figura 7. Rayos X mostrando una extensa reabsorción radicular en la raíz distal del diente 46.

Especial

hace un esfuerzo para encontrar evidencia clínica, es decir, un área localizable de reabsorción y/o de foramen (orificio) lateral sin confirmación. Se decide usar fosfato tricálcico beta RTR (Septodont) como material de injerto. (Figura 4)

M P

REPORTE CLÍNICO II

Un segundo problema es identificado durante el examen periodontal en el diente 46 y confirmado con los rayos X. Una extensa reabsorción radical está presente en la raíz distal (Figura 7). Con cualquier síntoma reportado por el paciente, excepto alguna incomodidad y “mal sabor” ocasional. El tratamiento de conducto radical fue hecho al mismo tiempo que el diente 15 (ocho años atrás). La condición clínica hace difícil intentar el retratamiento de endodoncia o las otras opciones de tratamiento, como hemisección; la extracción es indicada. Con el fin de evitar el colapso del hueso alveolar residual y el conector, partículas de fosfato tricálcico beta RTR (Septodont) se utilizan como material de injerto. (Figuras 8 y 9)

A N T O L O

CONCLUSIÓN.

En conceptos de la osteogenésis, hoy en día sigue estando abierto el debate en cuanto a qué tipo de material actualmente disponible para el injerto óseo es el mejor.

Figura 8. Vista clínica mostrando la extensiva pérdida ósea en la cresta residual tras la extracción del diente. Nótese la mínima anchura del área crestal en las placas: bucal y lingual, y la pérdida de inserción en la raíz mesial del diente 47.

Figura 9. Coágulo de sangre compuesto y fosfato tricálcico beta RTR (Septodont) utilizado como material de injerto anterior a la sutura. En el área de reabsorción es usado un cono formado de fosfato tricálcico beta RTR (Septodont) y en la raíz mesial alveolar son utilizadas partículas del fosfato tricálcico beta RTR (Septodont) .

Figura 10. Rayos X tomados inmediatamente después del procedimiento quirúrgico, mostrando el fosfato tricálcico beta RTR (Septodont) en el defecto óseo y la raíz mesial alveolar.

Figura 11. Seis meses de curación clínica.

Figura 12. Rayos X, seis meses post-cirugía, donde las partículas del fosfato tricálcico beta RTR (Septodont) han sido reemplazadas por la formación reciente de hueso trabecular en el defecto óseo y en la raíz mesial alveolar.

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Especial Implantología

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Especial

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IMPLANTES POST-EXTRACCIÓN

O G

PASO A PASO

Dr. Sergio Garza

Dra. Viannelly Medina Dr. Alejandro Treviño*

*Cirujano Dentista con posgrado en prótesis de la UNAM y maestría en Odontología. Es profesor de la UNAM, delegado de educación del la sección México ITI y miembro del comite de educacion ITI. Dentista&Paciente

OS IMPLANTES POST-EXTRACCIÓN CON PROVISIONALIZACIÓN INMEDIATA SE HAN CONVERTIDO EN UN TRATAMIENTO POPULAR DEBIDO A LA DEMANDA DE LOS PACIENTES DE REALIZAR TRATAMIENTOS EN MENOR TIEMPO CON BUENOS RESULTADOS, PRINCIPALMENTE CUANDO SE INVOLUCRA LA ZONA ESTÉTICA.

Especial

M P L A Figura 1. a) Situación inicial. b) Radiográficamente observamos la proporción corona-raíz deficiente.

N T

CASO CLÍNICO I

Paciente femenino de 65 años de edad, clínicamente presenta cambio de coloración en el diente 22, radiográficamente observamos un tratamiento de conductos, no presenta ninguna lesión periapical, tenemos una proporción corona-raíz desfavorable, por lo que se decide realizar la extracción, colocar un implante y provisionalización inmediata. (Figura 1)

L O G

La valoración de factores de riesgo estético propuesta por Martin et al. Con ella podemos realizar una evaluación sistemática que nos permita identificar riesgos en el tratamiento.2 (Tabla 1)

Tabla1. Esthetic Risk Assesment Chen S, Buser D. Implant placement in post-extraction sites treatment options. Germany: ITI TG Vol. 3, 2008.

Es una alternativa de tratamiento que presenta una alta tasa de éxito, siempre y cuando se elija de manera adecuada al paciente. En el último consenso del ITI se menciona que el paciente debe presentar las siguientes características: •Estabilidad primaria (20-45 N). •Que no exista ninguna contraindicación local o sistémica. •Que los beneficios clínicos excedan el riesgo.1

Factores de riesgo estético

Bajo

Se coloca el implante post-extracción, ubicándolo de manera tridimensional como lo mencionan Buser et al. (2004). Debemos respetar la posición apicocoronal llevándolo de 1 a 2 mm por debajo de la unión cemento-esmalte de los dientes adyacentes; esto nos permite tener un adecuado perfil de emergencia.

Medio

Alto

Estado médico

Sano; sistema inmunológico intacto

Sistema inmunológico reducido

Hábito de fumar

No fumador

Ligero (>10 c/d)

Fuerte (>10 c/d)

Expectativas del paciente

Bajo

Medio

Alto

Línea de la sonrisa

Bajo

Medio

Alto

Biotipo periodontal

Grueso

Medio

Delgado

Forma de los dientes

Rectangular

Infecciones en la zona

Ninguno

Crónica

Aguda

Nivel de hueso de los dientes adyacentes

≤ 5 mm al punto de contacto

5.5-6.5 al punto de contacto

>7 mm al punto de contacto

Triangular

Estado restaurativo de los dientes Vírgenes adyacentes

Después de realizar la evaluación, se procede a efectuar el encerado de diagnóstico, el cual nos permite fabricar una guía protésica para orientar la posición del implante el día de la cirugía. (Figura 2)

Ancho del espacio edéntulo

1 diente ≥ 7 mm

Anatomía del tejido blando

Tejido intacto

Anatomía de la cresta ósea

Cresta alveolar sin deficiencia

Especial Implantología

No. 2

Restaurados 1 diente <7 mm

Dos dientes o más Defectos del tejido blando

Deficiencia horizontal

Deficiencia vertical

Especial

M P

Figura 2. Guía protésica.

L A N T O L En la posición mesiodistal debemos colocar en espacios unitarios; el implante debe ir en el centro del espacio edéntulo, respetando la distancia entre implante-diente de 1.5-2 mm. Vestibulolingualmente el hombro del implante se debe colocar 1 mm hacia palatino, tomando

como referencia el punto de emergencia de los dientes adyacentes.3 (Figura 3)

Una vez colocado el implante se obtuvo una estabilidad mayor a los 35 N, por lo que decidimos hacer la provisionalización inmediata; colocamos nuestro aditamento provisional y lo recortamos

Dentista&Paciente

Especial

M P L A

un perfil de emergencia adecuado, obteniendo mejores resultado estéticos. (Figura 5)

Figura 3. Implante colocado dentro de las 3 dimensiones.

Para personalizar el pin de impresión es necesario un análogo, yeso y un vaso pequeño: (Figura 6) •Llenar el vaso con yeso y atrapar el análogo en el vaso. •Fraguado el yeso, conectar el provisional al análogo. •Inyectar silicona por adición para copiar el perfil de emergencia. •Retirar el provisional una vez que endurezca el material de impresión. •Colocar el pin de impresión (es importante marcar el lado que corresponde a la parte vestibular). •Colocar resina en el espacio entre el pin de impresión y el silicón. •Fotopolimerizar la resina.

T O L O G A Figura 4. a) Provisionalización inmediata día 0. b) Cicatrización a las tres semanas.

para realizar el provisional de manera directa. (Figura 4) Al realizar una provisionalización inmediata, es importante darle la oportunidad al tejido de adaptarse a nuestro provisional; esto lo vamos a lograr dando un espacio entre el provisional y el tejido. Obsérvese la cantidad de tejido que se ganó. Una vez que madura el tejido después de conformarlo durante 12 semanas, un paso fundamental en este tipo de casos es personalizar nuestro pin de impresión; con esto podemos transferir al laboratorio la condición clínica que tenemos, y así el laboratorio podrá realizar una prótesis con

Figura 5. Maduración del tejido a las 12 semanas.

Especial Implantología

No. 2

Una vez que personalizamos el pin de impresión estamos listos para la toma de impresión. En este caso se realizó una impresión a cucharilla abierta en un solo paso con silicona por adición Elite HD Zhermack. (Figura 7) Tomando una impresión con un pin de impresión personalizado podemos estar tranquilos sabiendo que el laboratorio elaborará una corona con las características adecuadas. Debido a la posición del implante, con el acceso situado en el borde incisal, se toma la decisión de realizar una corona cementada zirconia-cerámica sobre un aditamento metálico ceramizado (laboratorio EPS) (Figura 8). Colocamos el aditamento. Se le da un torque de 35 N y se cementa la corona con cemento provisional. Podemos observar la ganancia de tejido, la salud de la encía y cómo se mimetiza la corona en la boca de la paciente; con esto se

Especial

M P L A N T O Figura 6. a) Atrapar el análogo en el yeso. b) Conectar el provisional al análogo. c) Inyectar silicón alrededor del provisional. d) La copia del perfil de emergencia en el silicón. e) Se conecta el pin de impresión y se inyecta resina en el espacio. f) Una vez fotopolimerizada, se retira el pin; con la resina que agregamos obtenemos el perfil de emergencia.

L O G A

Figura 8. Corona y aditamento terminados.

Figura 7. a) Pin de impresión se atornilla sobre el implante. b) Toma de la impresión a cucharilla abierta.

logra el objetivo: devolver la función y la estética a la paciente con una prótesis que se observe lo más natural posible. (Figura 9)

PARTE 2 Cuando tenemos dientes con mal pronóstico después de retratamientos y restauraciones que han fracasado, sustituir un diente con un implante es la alternativa de primera elección hoy en día por las ventajas que representa. Dependiendo de las características de cada paciente, colocar un

Figura 9. Situación final.

implante después de una extracción y provisionalizarlo de manera inmediata es una buena alternativa siempre y cuando se cumplan los requisitos necesarios para realizar este procedimiento; de este modo podemos reducir los tiempos del tratamiento y propiciar que la fase de provisionalización sea más cómoda para el paciente.

CASO CLÍNICO II Paciente masculino de 39 edad, clínicamente observamos la fractura a nivel cervical del órgano Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T Figura 10. a) Situación clínica. b) Situación radiográfica.

O L O

dentario y la presencia de una fístula, presenta un tratamiento de conductos, radiográficamente la proporción corona-raíz no es favorable, por lo que se decide realizar la extracción del diente y colocar el implante en el mismo procedimiento. (Figura 10) Nuevamente, es importante evaluar de manera personalizada las características del paciente para conocer el riesgo que representa realizar un tratamiento con implantes. La tabla presentada nos permite evaluar de manera sistemática los factores necesarios. (Tabla 2)

G A

Se realiza un encerado de diagnóstico, con el cual se fabricará la guía quirúrgica (Figura 11). Se coloca el implante post-extracción, como se mencionó anteriormente, ubicándolo de manera tridimensional como lo indican Buser et al. (2004), respetando la posición tridimensional del implante. (Figura 12) Tabla 2. Esthetic Risk Assesment Chen S, Buser D. Implant placement in post-extraction sites treatment options. Germany: ITI TG Vol. 3, 2008.

En el momento de la colocación del implante se obtuvo una estabilidad de 35 N, por lo que se decide fabricar un provisional de manera directa. (Figura 13)

Factores de riesgo estético

Bajo

En las imágenes se puede observar la ganancia de tejido a las 12 semanas; tenemos un tejido estable maduro, que nos permite continuar con la toma de impresión. (Figura 14) Ya obtenido el perfil de emergencia deseado, debemos transferir esta información al laboratorio personalizando nuestro pin de impresión. Para personalizar el pin de impresión es necesariollevar a cabo el procedimiento ya mencionado, con un análogo, yeso y un vaso pequeño: (Figura 15) •Llenar el vaso con yeso y atrapar el análogo en el vaso. •Fraguado el yeso, conectar el provisional al análogo. •Inyectar silicona por adición para copiar el perfil de emergencia. •Retirar el provisional una vez que endurezca el material de impresión. •Colocar el pin de impresión (es importante marcar el lado que corresponde a la parte vestibular).

Medio

Alto

Estado médico

Sano; sistema inmunológico intacto

Hábito de fumar

No fumador

Ligero (>10 c/d)

Fuerte (>10 c/d)

Expectativas del paciente

Bajo

Medio

Alto

Línea de la sonrisa

Bajo

Medio

Alto

Biotipo periodontal

Grueso

Medio

Delgado

Forma de los dientes

Rectangular

Infecciones en la zona

Ninguno

Nivel de hueso de los dientes ad≤ 5 mm al punto de contacto yacentes

Sistema inmunológico reducido

Triangular Crónica

Aguda

5.5-6.5 al punto de contacto

>7 mm al punto de contacto

Estado restaurativo de los dientes Vírgenes adyacentes

Una vez colocado el provisional se decide recortar y dejar un espacio para darle oportunidad a la encía de que éste baje y se adapte al provisional.

Ancho del espacio edéntulo

1 diente ≥ 7 mm

Anatomía del tejido blando

Tejido intacto

Anatomía de la cresta ósea

Cresta alveolar sin deficiencia

Especial Implantología

No. 2

Restaurados 1 diente <7 mm

Dos dientes o más Defectos del tejido blando

Deficiencia horizontal

Deficiencia vertical

Especial

M P L A N T O L O G A

Figura 11. a) y b) Encerado de diagnóstico. c) Guía quirúrgica.

Figura 12. El implante colocado dentro de las 3 dimensiones.

Figura 13. a) Colocación del provisional. b) Se desgasta para dar un espacio a la encía.

Figura 14. Maduración del tejido a las 12 semanas.

Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O L

Figura 15. Personalización del poste de impresión.

O G A

Figura 16. Toma de impresión con polivinilsiloxano.

Figura 17. Fotografía final de las prótesis terminadas.

Especial Implantología

No. 2

Figura 18. Situación clínica final

•Colocar resina en el espacio entre el pin de impresión y el silicón. •Fotopolimerizar la resina.

Una vez personalizado el poste de impresión, se toma la impresión con polivinilsiloxano a cucharilla abierta. (Figura 16) Cuando transferimos la información del perfil de emergencia, estamos seguros de que el laboratorio tiene toda la información para reproducir el perfil y que la restauración definitiva siga brindando el mismo soporte a los tejidos blandos que se logró en la fase de los provisionales. (Figura 17) Se fabricó una corona cementada sobre un aditamento metálico personalizado, se terqueó el aditamento a 35 N como lo indica el fabricante y se obturó con cemento provisional. Podemos observar la naturalidad de la prótesis y la preservación de los tejidos blandos logrando un buen resultado. (Figura 18)

CONCLUSIONES

considerar múltiples factores, los cuales pueden representar riesgos que pueden comprometer el resultado final. Seleccionar al paciente y realizar una valoración completa y sistemática es una parte fundamental para lograr buenos resultados.

Especial

Caso clínico II

Cuando se selecciona el caso de manera adecuada y se manejan los tiempos del tratamiento de un paso a otro, se pueden lograr buenos resultados. Es fundamental una buena planeación y tener las condiciones óptimas, ya que de no seleccionar el caso de manera apropiada se pueden presentar complicaciones estéticas con este tratamiento, como recesiones o inclusive llegar a perder el implante. También es primordial tener una estabilidad primaria mayor a 30 N para poder realizar una provisionalización inmediata. En este caso en conclusión se obtuvieron resultados favorables, por lo que creemos que los implantes post-extracción con provisionalización inmediata son un tratamiento predecible siempre y cuando se haga una selección adecuada del caso.

P L A N T O L

Caso clínico I

Un implante post-extracción con provisionalización inmediata es un tratamiento que requiere habilidad y conocimiento, donde tenemos que

O G

BIBLIOGRAFÍA

1. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restoration in the anterior maxilla: Anatomic an surgical considerations. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2004;19:43-61. 2. Christopher D, Evans J, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clinical Oral Implants Research. 2007;10.1111:1-8. 3. Araújo M, Sukekava F, Lindhe W. Tissue modeling flowing implant placement in fresg extraction sockets. Clinical Oral Implany Research. 2006;17:615-24. 4. Cosyn J, Rouck T. Aesthetic outcome of single-tooth implant restorations following early implant placement and guided bone regeneration: crown and soft tissue dimensions compared with contralateral teeth. Clinical Oral Implany Research. 2009;20:1063-9. 5. Chen ST, Buser D. Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2009;24:186-217. 6. Cabello G, Rioboo M, Fábrega J. Immediate placement and restoration of implants in the aesthetic zone with a trimodal approach: soft tissue alterations and its relation to gingival biotype. Clinical Oral Implany Research. 2012;0:1-7. 7. Touati B, Guez G. Immediate implantation with provisionalization from literature to clinical implications. Practical Procedures & Aesthetic Dentistry. 2002;14:699-707. 8. Wohrle P. Single Toth replacement in the aestethic zone with immediate provizionalization: fourteen consecutive case report. Practical Periodontics & Aesthetic Dentistry. 1998;18:1107-14. 9. German O. Gallucci Consensus statment and clinical recomendation for implant loading protocol, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants; 2013;28(suppl). 10. Chen S, Buser D. ITI Treatment Guide Vol. 3. Implant placement in post-extraction sites treatment options. Germany. 2008 11. Belser U. ITI TG. Implant terapy in the esthetic zone single Toth replacements. 2007;1. 12. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restoration in the anterior maxilla: Anatomic an surgical considerations. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2004;19:43-61. 13. Christopher D, Evans J, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clinical Oral Implants Research. 2007;10.1111:1-8. 14. Araújo M, Sukekava F, Lindhe W. Tissue modeling flowing implant placement in fresg extraction sockets. Clinical Oral Implany Research. 2006;17:615-624. 15. Cosyn J, Rouck T. Aesthetic outcome of single-tooth implant restorations following early implant placement and guided bone regeneration: crown and soft tissue dimensions compared with contralateral teeth. Clinical Oral Implany Research. 2009;20:1063-1069. 16. Chen ST, Buser D. Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2009;24:186-217. 17. Cabello G, Rioboo M, Fábrega J. Immediate placement and restoration of implants in the aesthetic zone with a trimodal approach: soft tissue alterations and its relation to gingival biotype. Clinical Oral Implany Research. 2012;0:1-7. 18. Touati B, Guez G. Immediate implantation with provisionalization from literature to clinical implications. Practical Procedures & Aesthetic Dentistry. 2002;14:699-707. 19. Wohrle P. Single Toth replacement in the aestethic zone with immediate provizionalization: fourteen consecutive case report. Practical Periodontics & Aesthetic Dentistry. 1998;18:1107-14. 20. German O. Gallucci Consensus statment and clinical recomendation for implant loading protocol, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2013;28(suppl). 21. Chen S, Buser D. ITI Treatment Guide Vol.3. Implant placement in post-extraction sites treatment options. Germany. 2008 22. Belser U. ITI TG Implant terapy in the esthetic zone single Toth replacements 2007;1.

Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O L O G A

Especial ImplantologĂa

No. 2

Especial

M P L A N T O L

SOLUCIONES PARA LAS ATROFIAS

verticales y horizontales del maxilar:

implantes cortos y split de cresta unido a los implantes Tiny®

A Dr. Eduardo Anítua.

Práctica profesional en Vitoria-España. Director científico del Instituto Eduardo Anítua, donde se dedican a hacer investigación sin fines de lucro sobre terapias regenerativas. Escritor de varios libros y publicaciones a nivel mundial. Dentista&Paciente

L TRATAMIENTO DE LOS MAXILARES ATRÓFICOS EN IMPLANTOLOGÍA SIEMPRE HA SUPUESTO UN RETO PARA LOS CIRUJANOS. ENFRENTARNOS A ESTAS SITUACIONES CON VALENTÍA PUEDE SER UNA ESTRATEGIA, PERO QUIZÁ NO LA MÁS ACERTADA; NUESTRO ENFOQUE TERAPÉUTICO DEBE ESTAR SIEMPRE DOCUMENTADO Y APOYADO EN LOS ÚLTIMOS AVANCES CONTRASTADOS CON TRAYECTORIA EN LA LITERATURA INTERNACIONAL, MÁS AÚN EN CASOS CON REABSORCIONES SEVERAS, DONDE LA PLANIFICACIÓN EXHAUSTIVA ES UNO DE LOS PILARES FUNDAMENTALES PARA EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO.

Especial

M P

Dos de las técnicas que más recientemente se han incorporado al tratamiento del maxilar atrófico son los implantes extracortos unidos al crecimiento vertical en los casos más severos (reabsorciones verticales) y el split de cresta unido a los implantes “estrechos” (reabsorciones horizontales). Ambas tienen ya un recorrido lo suficientemente verificado y contrastado como para poder afirmar que son seguras y predecibles a la vez que minimizan la morbilidad para el paciente, siendo por lo tanto un enfoque conservador dentro de las opciones quirúrgicas.

L A N T O

REABSORCIÓN HORIZONTAL: EL SPLIT DE CRESTA

La colocación de implantes en crestas edéntulas maxilares y mandibulares con una gran reabsorción horizontal es siempre un reto, existiendo en la actualidad diferentes técnicas quirúrgicas que permiten recuperar la anchura suficiente para lograr una correcta rehabilitación. En ocasiones, las características del lecho óseo receptor son las adecuadas en anchura, altura y densidad ósea para la colocación de los implantes sin emplear técnicas complementarias, pero en casos de pacientes desdentados de larga evolución es frecuente que nos encontremos con reabsorciones extremas tanto en sentido vertical como horizontal o defectos combinados que hacen que el uso de técnicas avanzadas sea inevitable. En el caso de problemas horizontales, para conseguir una correcta oseointegración y buen pronóstico es necesaria la presencia de al menos 1 mm de anchura de hueso rodeando al implante en la tabla vestibular y lingual o palatina.1,2 Cuando la cresta alveolar a rehabilitar tiene una anchura menor que el diámetro del implante que deseamos colocar en la planificación del caso, o la colocación del implante del diámetro seleccionado dejará menos de un milímetro de hueso en torno al mismo, pueden emplearse técnicas de aumento horizontal.1,3,4 Las principales técnicas de aumento horizontal descritas en la literatura son: injertos óseos en bloque solos o acompañados de mallas, injertos óseos particulados con malla reabsorbible o no reabsorbible, materiales sustitutos óseos empleados solos o en combinación con mallas o injertos particulados o en bloque, sistemas de distracción ósea y sistemas de expansión de cresta mediante expansores, osteótomos y

O G A

Especial Implantología

No. 2

técnica de split de cresta realizada con cirugía ultrasónica.1,3,5-8 La ganancia media obtenida en anchura con este tipo de técnicas de aumento horizontal reportada en diferentes estudios es de 3.6 mm, siendo algo mayor cuando se emplean membranas reabsorbibles cubriendo la expansión (4.2 mm) que cuando se emplean membranas no reabsorbibles (2.9 mm).3 La técnica de expansión mediante split de cresta es la única de todas las de crecimiento horizontal que no utiliza exclusivamente injertos autólogos o biomateriales para conseguir la ganancia en anchura, aunque sí como coadyuvante de la expansión para sobrecorregir. Esta técnica se basa en la capacidad regenerativa corporal de una fractura ósea, siendo por lo tanto predecible al no depender de la vascularización de materiales injertados en la zona. Esta técnica permite realizar una separación entre las tablas vestibular y lingual o palatina desplazando la cortical vestibular del maxilar o mandíbula, separándola de la medular, creando un gap intermedio que generalmente queda ocupado en su mayor parte por los implantes insertados. El resto de espacio obtenido que no es ocupado por los implantes puede rellenarse con plasma rico en factores de crecimiento (PRGF).9,10 El espacio creado entre las dos corticales es colonizado Figura 1. a) Insertos que componen el kit de ultrasonidos para la expansión de cresta. b) Realizamos un marcado con la fresa de inicio en el lugar donde se van a insertar los implantes. Posteriormente se realiza la unión de los orificios marcados con la fresa en el hueso con el cincel ultrasónico. La línea que une las marcas de la fresa divide la cresta en dos: cortical vestibular y cortical palatina, y debe sobrepasar los orificios de fresado lateralmente al menos 1-2 mm. c) Realizamos un fresado biológico a bajas revoluciones hasta alcanzar el diámetro del implante a insertar. Podemos ayudarnos de expansores motorizados para realizar la expansión, condensando el hueso en lugar de retirarlo con la fresa. d) Inserción de los implantes. e) Cubrimos toda el área quirúrgica con una membrana de fibrina obtenida con Endoret® (PRGF®). f) Sutura con monofilamento 5/0. g) Cicatrización del tejido blando a los 15 días. Podemos observar el correcto cierre primario del tejido. h) Radiografía a los 6 años de la colocación de la prótesis definitiva. Se observa la estabilidad del tejido óseo.

Especial

M P Figura 2. Familia de implantes Tiny® de 2.5, 3, 3.3, 3.5 y 3.75 mm de diámetro.

L A N T O L O G

Figura 3. Influencia de la longitud en la distribución de las tensiones en implantes de 8.5 mm comparados con uno de 15 mm. Se observa que las líneas se superponen.

por nuevo hueso, ampliándose la anchura de la cresta, evitando recurrir a técnicas con una mayor morbilidad que precisan de zonas donantes amplias para recolectar hueso destinado a la realización de injertos.4 El uso de la cirugía ultrasónica para la realización de la osteotomía en esta técnica de split presenta ventajas sobre la cirugía convencional mediante discos o cinceles.4,10 La utilización de cinceles provoca molestos golpes en el paciente que pueden causar estrés y malestar durante la cirugía. Los discos rotatorios u oscilantes son menos estresantes para el paciente pero presentan limitaciones importantes, como la posibilidad de lesión de labios, lengua o tejidos blandos circundantes, además de problemas en la accesibilidad que complican el procedimiento.4 El bisturí piezoeléctrico utiliza una frecuencia de ultrasonidos que permite una gran precisión y seguridad al realizar la osteotomía ósea debido a que el rango de vibración en el que trabaja es capaz de cortar tejidos duros como el hueso sin dañar otros tejidos blandos como la encía, vasos sanguíneos, nervios o membrana sinusal.4,10,11 Otro punto importante a destacar es que la viabilidad biológica del hueso tratado mediante ultrasonidos es comparable a la del hueso tratado con otras técnicas quirúrgicas y los pacientes refieren menos molestias posoperatorias cuando se realiza un procedimiento con este tipo de dispositivos.10-13 En la Figura 1 se muestran los pasos que componen la técnica realizada mediante el uso combinado de los ultrasonidos y los expansores motorizados. Los implantes Tiny® son los implantes de elección para este tipo de técnicas de expansión debido 28

Especial Implantología

No. 2

a que presentan diámetros reducidos (desde 2.5 mm), que permiten adecuarse a las situaciones clínicas de extrema reabsorción (Figura 2).

REABSORCIÓN VERTICAL: LOS IMPLANTES EXTRACORTOS Las formas de los implantes han evolucionado a lo largo de la historia para conseguir adaptarse a los requerimientos funcionales de cada situación. Pasamos de los implantes macizos a los huecos, de los impactados a los roscados y por varias modificaciones de forma del cuerpo, ápice y espiras, buscando en todo momento mejorar la oseointegración y la transmisión de cargas a través de ellos al hueso sobre el que asientan. Los diámetros y longitudes de los implantes han sido modificados ampliamente también, consiguiéndose implantes muy estrechos para adecuarse a zonas donde el espacio es reducido, así como implantes de menor longitud para conseguir rehabilitar sectores edéntulos con extrema reabsorción vertical. La llegada de los implantes extracortos ha posibilitado la resolución de casos de atrofia maxilar y mandibular severa sin la necesidad de recurrir a técnicas especiales de aumento óseo con una mayor morbilidad para el paciente. La predictibilidad de los implantes extracortos fue inicialmente controvertida. De hecho, aunque los primeros artículos mostraron tasas de supervivencia ligeramente más bajas que las de los implantes de longitud estándar, los últimos estudios y revisiones sistemáticas sugieren que las tasas de supervivencia son similares. Estas primeras evidencias clínicas que sugieren la alta predictibilidad de los implantes extracortos han sido reforzadas por diferentes

Especial

M P L estudios biomecánicos, donde se ha reportado que el estrés óseo máximo es prácticamente independiente de la longitud del implante y que incluso es más importante la anchura del mismo que la propia longitud.14-17 (Figura 3) La utilización de los implantes extracortos presenta variaciones en cuanto al protocolo convencional de cirugía implantológica, siendo crítica la curva de aprendizaje del cirujano, ya que son muy sensibles a la técnica. Una de las mayores ventajas que nos aporta el uso de implantes extracortos a nivel del sector posterior maxilar es la posibilidad de evitar elevaciones de seno, resolviendo el caso de forma menos traumática y agresiva para el paciente. Podemos utilizar implantes cortos y extracortos en crestas con un hueso residual de 5.5 a 8.5 mm sin necesidad de realizar técnicas accesorias o recurrir a elevaciones transcrestales mínimamente invasivas para ganar 2-3 mm en casos donde el hueso residual no permita la inserción del implante corto directamente (técnica de Summers). (Figura 4) Esta técnica, hoy en día ampliamente extendida entre las opciones terapéuticas para el tratamiento del maxilar atrófico, es fiable y presenta resultados similares a la técnica de elevación de seno convencional. Experiencias como la de Fugazzoto y Vlassis 18 en 1998, con un seguimiento a 6 años en 222 elevaciones de seno con 510 implantes, y Aghaloo y Moy 19, o Jurisic 20 et al., con un seguimiento a 3 años en 61 elevaciones de seno y 80 implantes, valorando ambas técnicas de abordaje sinusal, obtienen tasas de éxito similares.

Para minimizar uno de los principales riesgos derivados de este tipo de técnica quirúrgica (la perforación de la membrana de Sneider) hemos desarrollado una fresa de corte frontal que permite un trabajo seguro a ese nivel, eliminando el hueso correspondiente a la cortical del seno sin dañar el tejido blando. De ese modo evitamos emplear los osteótomos y, por lo tanto, los golpes en la cirugía que pueden generar situaciones de estrés en los pacientes. Es una fresa que presenta hojas de corte en la punta, dispuestas de forma circular a su eje, montadas sobre un cilindro sin capacidad de corte, fabricado en tres diámetros en función del diámetro del neoalveolo en el que se está trabajando. Este diseño le proporciona capacidad de corte exclusivamente apical, lo que nos permite un margen de seguridad para ir avanzando en profundidad con total seguridad a la vez que se le da a la base del neoalveolo una morfología cilíndrica, como será la del ápice del implante que se insertará en él, evitando la acumulación de tensión a nivel apical que puede generar pérdida ósea crestal. (Figura 5)

Figura 4. Esquema de la realización de una elevación transcrestal colocando una membrana de fibrina exclusivamente como injerto junto con un implante corto. Esta técnica nos permite ganar 1-2 mm de manera totalmente atraumática, evitando en muchas ocasiones elevaciones de seno laterales.

T L O G A

En algunas ocasiones, como la evidenciada en el caso clínico mostrado a continuación, la proximidad al nervio dentario es tan íntima que la colocación de una membrana de fibrina entre el nervio y el implante minimiza la compresión del mismo y las molestias posoperatorias. Los resultados obtenidos con estos implantes son fiables y mantenidos a lo largo del tiempo, por lo que los implantes extracortos pueden ser presentados como una opción terapéutica segura y predecible, con resultados que se mantienen en el tiempo. (Figura 7)

IMPLANTES EXTRACORTOS EN CONJUNCIÓN CON EL CRECIMIENTO VERTICAL

Figura 5. Familia de fresas de corte frontal adaptadas a diferentes diámetros.

N O

Con esta fresa podemos además situarnos cerca de estructuras anatómicas importantes, como el nervio dentario en extremos posteriores mandibulares, con total seguridad. Para ello realizaremos una secuencia de fresado creciente en diámetro a bajas revoluciones (150 rpm), sin irrigación, recolectando todo el hueso obtenido del fresado. Durante todo este proceso de fresado mantendremos un margen de seguridad de 1 mm hasta el nervio dentario. Este milímetro final se consigue fresando con la fresa de corte frontal. (Figura 6)

Los implantes extracortos pueden ser colocados además en algunas situaciones clínicas de forma ligeramente supracrestal, para posteriormente conseguir una ganancia en altura alrededor de

Figura. 6. Esquema de uso de la fresa de ataque frontal para conseguir un fresado seguro a nivel del nervio dentario inferior.

Dentista&Paciente

Especial

M P L

Figura 7. a) Planificación sobre el software diagnóstico. b) Uso de la fresa de corte frontal que permite la colocación de los implantes extracortos encima del canal mandibular. c) Colocación del implante. d) Se puede observar la regeneración ósea sobre el implante extracorto a los 6 meses. e) Imagen del caso con la prótesis atornillada sobre transepiteliales Multi-Im® a los 5 años. Podemos observar cómo se conserva el nivel de hueso crestal y el caso se mantiene estable.

A N T O L O G A

Figura. 8. Hueso obtenido del fresado biológico inmerso en Endoret® (PRGF®) fracción 2 y activado para ser utilizado como injerto particulado. Figura 9. Esquema de la técnica. a) Podemos observar la diferencia entre las corticales vestibular y palatina, siendo de menor altura la vestibular. Este hecho es frecuente en las reabsorciones mandibulares. b) Inserción del implante y colocación del injerto óseo particulado de hueso autólogo cubierto finalmente con una membrana de Endoret® (PRGF®) fracción 1 activada y retraída.

los mismos, técnica que se denomina crecimiento vertical.

Figura 10. Imagen radiográfica inicial, donde podemos ver cómo las piezas dentales extraídas con fractura vertical han dejado un defecto combinado en anchura y altura en la zona del segundo cuadrante.

Para ello, podemos sencillamente recolectar todo el hueso obtenido del fresado en la colocación de los implantes, sin necesidad de encontrar otra zona donante para el injerto. El hueso obtenido se conserva durante la cirugía en Endoret® (PRGF®) para mantenerlo inmerso en las proteínas del paciente y preservar la viabilidad de las células óseas. Posteriormente todo el hueso inmerso en Endoret® (PRGF®) activado puede ser manipulado fácilmente y llevado a la zona en la que se

Figura 11. Imagen de la planificación. Se ha conseguido regenerar un 80 % del volumen óseo en altura gracias a la tecnología Endoret® (PRGF®). A pesar de ello, precisamos ganar aun mayor altura en el implante posterior.

Especial Implantología

No. 2

necesita el aumento óseo (Figuras 8 y 9). Esta práctica nos permite ganar unos milímetros de altura, que en situaciones críticas como en las que nos enfrentamos en el maxilar atrófico suponen muchas veces el éxito del tratamiento. Los casos tratados con esta técnica nos permiten obtener de forma predecible un aumento de hasta 1-2 mm de crecimiento vertical, ganando altura de forma supracrestal en casos límite, como los mostrados a continuación.

CASO CLÍNICO (Figuras 10-14)

Figura 13. Posición de los implantes en la cirugía. Podemos observar que es necesario conseguir 1 mm de crecimiento vertical en el implante posterior y una combinación de crecimiento vertical y horizontal en el implante anterior.

Especial

M P L

Figura 14. Reapertura a los 5 meses. El crecimiento vertical posterior se ha logrado en un 100 %. El defecto combinado anterior, de mayor dificultad para ser regenerado, se ha conseguido en un 80 %. En esta segunda cirugía realizaremos una nueva sobrecorrección con hueso autólogo obtenido con un bone scraper + Endoret® (PRGF®).

Figura 12. El implante mesial presenta menor déficit de altura, aunque tiene un defecto combinado en altura+anchura.

BIBLIOGRAFÍA

A N T O L O G

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Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O L O G A

Especial ImplantologĂa

No. 2

Especial

M P L A N T O L

IMPLANTES DENTALES

O G A

Dr. Juan Carlos Torales.

Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Fellow del International Team for Implantology (ITI) Suiza. Fellow del International Congress of Oral Implantologist, New Jersey, EUA. Director del Study Club (ITI Suiza) en Toluca, Edo. de México. Implantología Oral, University of British Columbia, Canadá. Implantología Oral, Instituto Nishnik, Los Angeles, California, EUA. Presidente fundador del Colegio Nacional de Actualización en Odontología A. C. Fundador del Instituto Multidiciplinario de Educación Continua en Salud. Profesor Titular del Diplomado de Implantología Oral IMECS. Profesor Titular del curso de Asesor Jurídico en Implantología. Certificado por el Colegio Nacional de Actualización en Odontología. Autor de varios artículos sobre implantología oral. Exdirector del Departamento de Cirugía de cabeza, cara y cuello del Hospital General de Salubridad en Nezahualcóyotl, Edo. de México. Exprofesor de las materias Oclusión, Periodoncia y Cirugía en la Facultad de Odontología en la FES, UNAM.

Dentista&Paciente

. ¿Realidad o mito?

Especial

. ¿Los debo remitir o debo realizar el procedimiento yo mismo? . ¿Hay mercado?, ¿serán redituables?

M P

OS IMPLANTES DENTALES COMO TRATAMIENTO RESTAURADOR DE LA FUNCIÓN Y LA ESTÉTICA REQUIEREN DE CONOCIMIENTOS POR PARTE DEL ODONTÓLOGO EN DIFERENTES CAMPOS Y ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS, TALES COMO PERIODONCIA, PROSTODONCIA, OCLUSIÓN, CIRUGÍA, ENDODONCIA, PRÓTESIS FIJA, PRÓTESIS REMOVIBLE, FÍSICA, QUÍMICA Y METALURGIA, ASÍ COMO LA COMPRENSIÓN O ENTENDIMIENTO DE TODOS LOS ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL PACIENTE. TODOS ESTOS CONOCIMIENTOS NOS AYUDAN A COMPRENDER LO COMPLEJO DE CADA UNO DE LOS CASOS QUE QUERAMOS SOLUCIONAR CON IMPLANTES DENTALES.

L A N T

Desafortunadamente, en el pasado no se consideraba esta complejidad de conocimientos, por lo que los tratamientos en muchos casos carecían de sustento en una o varias de las especialidades mencionadas, llevando al fracaso un gran número de casos, y con el fracaso viene la mala fama; el odontólogo y paciente que sufrieron algún fracaso en la implantología fueron los principales promotores de esta mala imagen sobre los implantes. A fines de los años 80 y principios de los 90, la implantología se convirtió en un procedimiento muy exitoso gracias a que los conceptos de ésta están sustentados en experimentación, análisis, estudios científicos y desarrollo de nueva tecnología en diferentes disciplinas de la odontología, llevando los implantes a una predictibilidad de éxito de 98.7 % a cinco años y de 97.8 % a diez años, por lo que ahora la implantología ya no es una historia de ciencia ficción, sino un tratamiento real recomendable y que convierte a la prótesis fija, prótesis removible, prostodoncia y, en algunos casos, a la endodoncia en tratamientos obsoletos. La alternativa de tratamiento con implantes debe ser recomendada al paciente por ética profesional, ya que nuestra misión como odontólogos siempre será el bienestar máximo en función y estética de nuestros pacientes, esto sin importar el nivel de conocimientos que tengamos sobre implantología, y si este nivel no es suficiente para que nosotros realicemos el tratamiento, entonces es recomendable remitirlos con quien sepamos que tiene los conocimientos y experiencia necesarios para realizar dichos tratamientos.

O L O G A

La implantología no está catalogada como especialidad, sino como un recurso complejo y multidisciplinario del odontólogo general que requiere de ciertos estudios especializados que nos permitirán realizar la colocación de implantes y la rehabilitación de los mismos con la prótesis indicada, siempre y cuando sigamos los protocolos señalados por las marcas de implantes de nuestra elección. Teniendo los conocimientos y el soporte técnico de nuestro proveedor de implantes, así como el asesoramiento científico de nuestros profesores, instructores o quien nos introdujo en la implantología, entonces estaremos preparados para experimentar la satisfacción moral más grande que podemos tener como odontólogos: ver reír y comer con gusto a nuestros pacientes. 34

Especial Implantología

No. 2

Como profesionales de la odontología, el tratamiento con implantes nos dará la remuneración económica que nos permitirá alcanzar un mejor nivel de vida, ya que el mercado para la colocación de implantes es enorme. De acuerdo al INEGI, la población en México es de 123 millones de habitantes, de los cuales el 3 % son patrones que, por lógica, tienen empresas y un nivel económico medio-alto; esto nos da un total de 3,690,000 habitantes, y si sólo el 10 % de éstos necesitan un implante, entonces 369,000 mil personas representan nuestro mercado nacional, dividido entre 32 estados de la República, el número de candidatos a implantes es de aproximadamente 11,531 pacientes por estado, y si la utilidad por implante para el que los coloque es de $10,000.00 en promedio, la utilidad probable por estado puede ser de hasta $80,718,750.00. Esto hace a la implantología una disciplina muy redituable económicamente, pues si tomamos en cuenta que sólo colocan implantes de 20 a 50 odontólogos por estado en promedio, el potencial es enorme

CONCLUSIONES ¿Realidad o mito?

Los implantes son una realidad.

¿Los remito o realizo el tratamiento yo mismo?

Si cuento con experiencia y conocimientos, realizo el tratamiento yo mismo; de lo contrario, los debo remitir.

¿Hay mercado?, ¿son redituables? El potencial es muy prometedor.

CONOCIMIENTOS BASADOS EN EVIDENCIA CLÍNICA Y CIENTÍFICA El International Team for Implantology es la fuente de conocimientos en implantología oral basados en evidencia clínica y científica más avanzada y confiable con la que se puede contar a nivel mundial, por lo que es recomendable realizar los trámites para convertirse en miembro del ITI y formar parte de un Study Club en tu comunidad en la página www.iti.org y entrando a la ITI Online Academy.

Especial

M P L A N T O L O G A

Especial ImplantologĂa

No. 2

Especial

M P L A N T O L

IMPLANTES RATIOPLANT®

O G

Caso de estudio

A Dr. C.D. Martin Keweloh

Cirujano Dentista por la Universidad de Ulm, Baden-Wuerttemberg, Alemania (1993). Doctorado en Medicina Universidad de Erlangen-Nuerberg, Bavaria, Alemania (1999). Especialista certificado en Implantología y Periodontología (DGMKG, DGI, DGZI, BDO, BDIZ). Miembro activo de la Asociación Alemana de Cirugía Maxilofacial (sección de Implantología). Editor de la Revista Alemana Implantologie-Zeitung. Miembro de la Asociación Alemana de Cirugía Maxilofacial (DGMKG, ponente), la Asociación de Implantología Alemana (DGI, ponente), la Asociación Alemana de Cirugía Estético-Plástica (GAECD) y la Asociación Alemana de Cirugía Plástica y Reconstructiva (DGPW). Ponente en conferencias nacionales e internacionales. Dentista&Paciente

Especial

M P L

DATOS DEL PACIENTE

TRATAMIENTO

Mujer de 91 años, con la que se tiene primer contacto el 21 de noviembre del 2011. La paciente estaba a disgusto con la dentadura removible en ambos maxilares. Por su historial médico, presenta riesgo de sangrado abundante durante los procedimientos dentales.

Inserción de implantes en las regiones 11, 13, 17, 21, 23, 27, 32, 34, 42 y 44. Osteoplastia simultánea y aumento del tejido blando durante la implantación, finalizando con prótesis telescópicas (alternativamente, prótesis de soporte con Locator) en maxilar y mandíbula.

DIAGNÓSTICO

Inadecuada dentadura de retención en ambos maxilares con atrofia del puente alveolar.

Debido a su edad avanzada, la paciente desea que sólo se comience con la restauración de la mandíbula.

A N T

O G A

Especial Implantología

No. 2

Especial

PROCEDIMIENTO / MÉTODO Febrero, 2012: Se realizaron impresiones de los modelos de estudio en ambos maxilares como preparación para la cirugía.

M P

DVT (Tomografía Digital Volumétrica): Accesorios de prueba con plantillas de planificación.

Marzo, 2012: Cirugía con anestesia local y sedación (Novalgina 1 mg, Dormikun 5 mg, infiltración anestésica en región 35-45 con Ubistesin).

A N

Incisión en región 35-45, inserción de los implantes en 32, 34, 42 y 44 (implantes RatioPlant®) colocando los tornillos de cierre.

Osteoplastia con material filtrado en región 32-34 y 42-44. Aumento del tejido suave con Mucograft® (Geistlich/Baden-Baden) en región 32-34 y 42-44. Suturas de cierre con Seralon 5-0 y Novosyn 5-0.

O L

IMPLANTES:

RatioPlant ® Avantgarde de las siguiente medidas: Región 32: Ø4.2-10 mm (Cod. 5002142100) Regiones 34, 42 y 44: Ø4.2-8 mm (5002142080)

Nota: se tuvo que declinar el trasplante de tejido conectivo del paladar por el riesgo conocido de sangrado. Alternativamente se usó Mucograft®.

Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O L O G A

Mayo, 2012: Cirugía con anestesia local (región 34-44 con Ubistesin). Cirugía expuesta para colocar las capas cicatrizantes en 32, 34, 42 y 44 con gel CHX incorporado. Todos los implantes se determinaron como rotacionalmente estables. Capas cicatrizantes: RatioPlant® Región 32 y 34: capa cicatrizante cónica 4.0 mm S (5011106012). Región 42 y 44: capa cicatrizante cónica 6.0 mm S (5011106014). Después de hacer las películas dentales posoperatorias, se procedió a los cuidados prostéticos.

SEGUIMIENTO La colocación de los postes de la dentadura inferior es la base para el periodo de ajuste de las capas cicatrizantes; la paciente se mostró complacida por el escaso mantenimiento que se le da a las prótesis.

Especial Implantología

No. 2

Especial

RESULTADOS Los componentes protésicos telescópicos soportados por los implantes se incorporaron a la mandíbula por el dentista prostético de referencia. El soporte para el maxilar superior todavía no está planeado.

M P L

CONCLUSIÓN

El concepto de los prostéticos esta muy simplificado por la limitación de los tamaños de las dos plataformas. Los implantes de 3.8 y 4.2 mm, y los implantes de 5 y 6 mm tienen una plataforma protésica respectivamente. Los postes de impresión fueron bien trabajados con ajuste de los pilares. Cuatro pilares telescópicos fueron empleados como ancla en la nueva dentadura inferior. Las prótesis son de fácil manejo para un paciente de edad avanzada. Esto tiene la seguridad adecuada que permite una buena revisión y una fácil limpieza, lo cual también se aplica finalmente a los propios implantes.

N T O L O G A

Dentista&Paciente

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Especial

M P L A N T O

PLANEACIÓN Y MANEJO MULTIDISCIPLINARIO de complicaciones en la implantología dental.

L O G A

Arturo Mauricio Flores Villarreal. Jorge Alberto Martínez Treviño. Karen Sinai Cerda Garza.

Dentista&Paciente

Los tratamientos con implantes dentales se han vuelto muy populares a nivel mundial debido a la alta tasa de oseointegración de un promedio del 96 % según la literatura,1 cuando son colocados con técnicas y condiciones ideales.

Especial

Hoy en día la mayoría de las clínicas dentales ofrecen tratamientos con implantes, ya que son una excelente solución para muchos casos clínicos, con abordajes más conservadores en comparación con tratamientos donde se rebajan los dientes adyacentes para realizar puentes y sustituir dientes ausentes; sin embargo, cuando estamos tratando la zona anterior que es visible cuando sonreímos, la implantología dental es considerada como un tratamiento complejo que requiere un buen manejo clínico, basado en conocimiento, habilidad y experiencia según la clasificación SAC (simple, avanzado y complejo) del International Team for Implantology.2 De lo contrario, corregir errores donde ya se colocó un implante puede resultar sumamente difícil.3

M P L A

Palabras clave: colocación 4D, regeneración ósea, planeación protésica, comunicación multidisciplinaria, perfil de emergencia, fracaso del implante.

ODRÍAMOS DIVIDIR EL TRATAMIENTO EN DOS COMPONENTES BÁSICOS CUANDO HABLAMOS DE IMPLANTES DENTALES: LOS QUIRÚRGICOS Y LOS PROTÉSICOS. EL QUIRÚRGICO SE REFIERE A LA CORRECTA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE EN SUS CUATRO DIMENSIONES, QUÉ ES LO QUE SUSTITUIRÁ LA RAÍZ DEL DIENTE,4 EL TIEMPO EN QUE SE COLOCA Y SI SE REALIZA ALGÚN TIPO DE REGENERACIÓN ÓSEA O DE TEJIDO BLANDO, YA SEA ANTES, DURANTE O DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO, LO QUE TIENE UN IMPACTO EN EL RESULTADO DE LA PARTE ROSA, ES DECIR, QUE LA ENCÍA DEL PACIENTE TENGA UNA ARQUITECTURA COMO SI SÓLO LE FALTARA EL DIENTE, CON UN ASPECTO DE ENCÍA SANA, COLOR ROSA PÁLIDO, CON EL PUNTILLEO QUE LA CARACTERIZA.5

T O L O

Por otro lado, tenemos la parte protésica, que es la parte blanca que sustituye al diente ausente, donde la forma, color, saturación, valor y textura son factores importantes para obtener los mejores resultados estéticos, así como el correcto diseño de provisional para manejar los tejidos blandos y poder transportarlo a la restauración cerámica con la finalidad de lograr una armonía natural entre la encía y el diente que se esté remplazando.6

G A

Es indispensable hacer una valoración multidisciplinaria, donde participen las dos especialidades que intervendrán en el tratamiento: la quirúrgica, que normalmente es realizada por un cirujano maxilofacial o un periodoncista, y la protésica —especialidad que se encarga del remplazo de estructura o dientes ausentes para devolver la estética y su función, ya sea con implantes u opciones alternas—, que normalmente es realizada por un prostodoncista o por un dentista general entrenado en el área de la implantología. Esta comunicación entre las dos partes es sumamente importante para poder decidir de acuerdo a la situación de cada paciente el tratamiento más adecuado y predecible para lograr el mejor resultado posible.7

Especial Implantología

Paciente femenino de 28 años de edad, quien refiere como principal motivo de consulta lo siguiente: “Quiero que me cubra con un injerto el implante que previamente me habían colocado”. La paciente comenta que hace aproximadamente 6 meses le colocaron implante en ausencia de la pieza 2.1. Refiere además que a las pocas semanas de haber hecho la segunda fase quirúrgica (descubrimiento y colocación de aditamento de cicatrización), nota que su encía empieza a migrar hacia apical y el implante comienza a descubrirse por su cara labial. Cuando asiste con su anterior cirujano, éste le recomienda llevar a cabo un procedimiento de injerto de tejidos blandos (sin especificar el tipo). La paciente refiere que tras haber realizado dos procedimientos de injerto, el problema no se ha logrado resolver y el implante sigue expuesto por su cara vestibular, y que incluso ha notado que ha empeorado con el tiempo. A la exploración física, se observa implante en zona de 2.1, con una dehiscencia de tejido blando importante, que abarca todo el tercio cervical (Figura 1). Se observa que la posición del implante se encuentra desplazada hacia vestibular (en el cuerpo del implante) y su dirección está angulada también hacia vestibular. En un CBCT (Cone Beam Computed Tomography) se corrobora tanto en cortes axiales como en sagitales que la colocación y angulación del implante están hacia vestibular, incluso fuera del proceso alveolar (Figura 2). Adicionalmente, se observan malposiciones de las piezas y discrepancias en los bordes incisales de los anterosuperiores, un espacio mesiodistal del 2.1 a remplazar más ancho que la dimensión mesiodistal del 1.1, desarmonía en los contornos gingivales y diferente morfología de piezas 1.2 y 2.2.8 (Figura 3)

Figura 1.

CASO CLÍNICO

No. 2

La adecuada colocación en sentido apicocoronal, mesiodistal, el cuerpo del implante y su angulación vestíbulolingual son indispensables para garantizar una adecuada vascularidad de los tejidos duros y blandos, a corto, mediano y largo plazo, y así poder lograr un adecuado perfil de emergencia, obteniendo una apariencia armónica con la ilusión de que el diente nace de la encía de una forma natural, favoreciendo también la higiene, lo cual es fundamental para evitar complicaciones biológicas como la periimplantitis.11

Especial

M P L A

Debido a todas las consideraciones anteriormente citadas, en el plan de tratamiento desde el punto de vista multidisciplinario, se incluyen los siguientes rubros:

Figura 2.

• Retirar el implante y permitir una adecuada

T O L O G

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Por lo anterior, se comenta con la paciente que estaría contraindicado continuar tratando de cubrir el defecto mediante injertos,9 por lo que se propone retirar el implante, reconstruir el defecto del proceso alveolar, y posteriormente colocar un nuevo implante en la posición adecuada,10 además de la valoración protésica de los aspectos estéticos y valoración con el ortodoncista para obtener mejores resultados. 46

Especial Implantología

No. 2

cicatrización de los tejidos blandos durante al menos 2 meses con la finalidad de lograr una madurez suficiente de los mismos que permita cubrir el injerto óseo (Figura 4). Iniciar con el tratamiento de ortodoncia para distribuir espacios, nivelar márgenes, mejorar la oclusión y al mismo tiempo favorecer el uso de brackets para la provisionalización. • Colocar un injerto óseo en bloque (de rama ascendente mandibular), estabilizado con un tornillo de titanio, ya que este tipo de injerto ha demostrado muy bajos índices de reabsorción y gran estabilidad a largo plazo.12 (Figura 5) • Habiendo dejado cicatrizar el injerto óseo por un periodo de 4 meses, y terminando con los movimientos ortodónticos (Figura 6), se procede a colocar un implante dental Straumann Bone Level RC de 4.1 con la utilización de una guía quirúrgica basada en un encerado de diagnóstico, con la finalidad tanto de mantener estabilidad de tejidos13 como de reducir las probabilidades de terminar con una zona obscura en tejidos blandos a causa de la cercanía del hombro del implante con la cara externa del tejido gingival. (Figura 7) • Dos meses después se colocó el provisional para iniciar con el manejo protésico de tejido blando en conjunto con injerto de tejido conectivo, para engrosar los tejidos blandos y para tratar de mejorar la altura de la papila distal14 (Figura 8). Posteriormente se realizó un colgajo y reposicionamiento de papila para lograr un resultado más favorable en el llenado de la papila dental entre 2.1 y 2.2, ferulizando el provisional para tener un punto de apoyo. (Figura 9) • Una vez hecho todo lo anterior, contando con una posición ideal del implante y un espesor de tejido óseo y blando adecuado, se realiza el modelado final de los tejidos blandos con el provisional hasta lograr la arquitectura gingival más adecuada y un perfil de emergencia ideal para duplicarlo en la futura restauración final. (Figuras 10 y 11) • Es recomendable estabilizar los tejidos blandos un mínimo de tres meses después de la ultima intervención quirúrgica (Figura 12). Al terminar esta fase se diseñó un prototipo de sonrisa con el fin de poder planear de una manera predecible el resultado estético final, creando una distribución de espacios con armonía agradables al ojo de la paciente y del clínico. (Figura 13) • Una vez aceptado el prototipo de sonrisa por la paciente, éste mismo se utilizó de guía para

Especial

M P L Figura 6.

Figura 7.

N T O L O G Figura 8.

poder controlar los grosores de las restauraciones finales, creando líneas de reducción guía de 0.5 mm y una ligera línea de terminación de 0.3 mm, ya que hemos encontrado que se facilita la adaptación de las carillas al momento de realizar el cementado (Figura 14). El perfil de emergencia de la pieza 2.1 se duplicó al pilar

Figura 9.

de impresión con resina fluida con la técnica indirecta descrita por Hinds KF15 (Figura 15). La técnica de doble hilo es recomendada para la toma de impresión con polivinilsiloxano. Se puede apreciar la mínima reducción de las piezas para realizar las carillas, teniendo el 100 % de adhesión sobre esmalte.

Figura 10.

Figura 11.

Figura 12.

Figura 13.

• Después de tomar la impresión se realizaron

los provisionales colocando un punto de ácido grabador y un punto de adhesivo en la parte central de la cara vestibular sin tocar las líneas de terminación, utilizando una resina bis-acrílica. (Figura 16)

Dentista&Paciente

dentro del surco. La cerámica fue realizada por el Dr. Fernando Martínez Zarate.

Especial

Se puede apreciar un resultado favorable, considerando la complejidad del caso y la situación inicial, obteniendo una armonía aceptable entre tejidos blandos y las restauraciones cerámicas.16 (Figuras 17 y 18)

M P

DISCUSIÓN

El ITI considera como “complejo” cualquier caso de colocación de implante en la zona estética. Adicionalmente, en este caso particular encontramos varias condiciones que lo convierten en un verdadero reto si se pretende terminar con un resultado satisfactorio; éstas incluyen: • Escasez de tejido óseo y tejido blando. • Múltiples intervenciones quirúrgicas que afectan la calidad del poco tejido disponible. • Alteraciones en la alineación dental. • Implante ya oseointegrado en mala posición, cuyo retiro reducirá aún más el volumen de los tejidos..

Figura 14.

A N T O L

Otro factor muy importante a considerar es la parte psicológica del paciente, que ya viene de una mala experiencia, lo que lleva todo su tratamiento a un nivel mucho más complejo, con un menor grado de tolerancia a los cambios de tratamiento durante su curso y una disminución de paciencia para llegar al resultado final; en particular, en este tipo de tratamientos tan complejos, que toman tiempo en resolver aun con las técnicas más modernas e innovadoras, podemos acelerar la respuesta biológica del organismo.

O G

Figura 15.

Situaciones clínicas como éstas hacen patente la necesidad de un adecuado análisis del caso, así como la necesidad de diseñar un plan de tratamiento con un enfoque multidisciplinario. La comunicación entre prostodoncista, cirujano maxilofacial, ortodoncista, técnico dental y el mismo paciente, no sólo debe ser estrecha y clara, sino además constante a lo largo del tratamiento. Contar con estas premisas, si bien no garantiza la obtención de buenos resultados, sí nos permite cubrir una mayor cantidad de aspectos para integrar las condiciones que se buscan en una implantología de calidad.

Figura 16.

CONCLUSIÓN

RESTAURACIONES FINALES

Es responsabilidad del paciente seleccionar cuidadosamente con quién eligen atenderse. Aunque todos los proveedores de la salud tenemos una enorme responsabilidad de prepararnos y actualizarnos utilizando los mejores materiales, con equipo de última tecnología, para brindarles lo mejor a nuestros pacientes, esto no siempre es el caso.

Se realizaron carillas de disilicato de litio (e.max) efectuando un cutback en el tercio incisal para realizar estratificación y obtener mejores resultado estéticos en piezas 1.2, 1.1 y 2.2. En la pieza del implante 2.1 se utilizó un pilar híbrido de zirconia con base de titanio (Variobase de Straumann) con una corona total de e.max estratificada y perforada por palatino para un cementado extraoral, eliminando el riesgo de impactación de cemento

En muchas ocasiones las complicaciones pueden ser irreversibles o muy difíciles de corregir; por ello es de suma importancia que el paciente revise con quién decide atenderse: si es especialista, dónde recibió su formación, cuál es su experiencia, si normalmente acude a cursos y actualizaciones, si es catedrático activo de alguna universidad, si pertenece alguna asociación, revisar que esté certificado, preguntar si les puede mostrar casos

Figura 17.

Especial Implantología

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Especial

M P

Figura 18.

L A N Figura 19. Antes. Figura 21. Se puede observar la falta de volumen óseo vestibular en la imagen de la izquierda y una colocación del cuerpo del implante, así como su angulación muy vestibularizada. En la imagen de la derecha se observa el volumen vestibular de 2 y 3 mm de tejido blando, así como su correcta colocación 4D, dando como resultado la posibilidad de atornillar la restauración final con un resultado estético favorable a corto, mediano y predeciblemente a largo plazo.

Figura 20. Después.

documentados similares al suyo, pedir diferentes recomendaciones, revisar todo el equipo de especialistas con los que trabaja, etc. Éstas son algunas de las recomendaciones que podemos dar

al paciente para poder seleccionar especialistas competentes, con los que se obtengan resultados con mayor predictibilidad, tomando en cuenta que la medicina no es una ciencia exacta y que cada individuo puede reaccionar distinto a un mismo tratamiento. La implantología con la oseointegración no es nada nuevo; se ha utilizado por más de 40 años

con éxito y hoy en día ha logrado evolucionar y perfeccionarse con tales resultados que el tratamiento de dientes ausentes con implantes puede llegar a pasar totalmente desapercibido al ojo humano y funcionar como un diente natural, devolviendo a nuestros pacientes la capacidad de comer y sonreír como si jamás hubieran perdido un diente, logrando mejorar su estética dental, su función y su autoestima.

BIBLIOGRAFÍA 1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 1981 Dec; 10(6):387-416. 2. Martin, WC, Morton D, Buser D. Diagnostic factors for estetic risk assessment. In ITI Treatment Guide Vol.1: Implant therapy in esthetic zone- single- tooth replacements, eds. D. Buser et al., Berlin: Quintessence Publishing Co., Ltd. 2007:11-20. 3. Mardinger O, Oubaid S, Manor Y, Nissan J, Chaushu G. Factors affecting the decision to replace failed implants: a retrospective study. J Periodontol. 2008 Dec;79(12):2262-6. 4. Buser D1, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 (suppl):43-61. 5. Fürhauser R1, Florescu D, Benesch T, Haas R, Mailath G, Watzek G. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res. 2005 Dec;16(6):639-44. 6. Belser UC1, Grütter L, Vailati F, Bornstein MM, Weber HP, Buser D. Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria: a cross-sectional, retrospective study in 45 patients with a 2- to 4-year follow-up using pink and white esthetic scores. J Periodontol. 2009 Jan;80(1):140-51. DOI: 10.1902/jop.2009.080435. 7. Belser U1, Buser D, Higginbottom F. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding esthetics in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 (suppl):73-4. 8. McLaren EA1, Rifkin R. Macroesthetics: facial and dentofacial analysis.J Calif Dent Assoc. 2002 Nov;30(11):839-46. 9. Fuentealba R, 2. Esthetic failure in implant dentistry. Dent Clin North Am. 2015 Jan;59(1):227-46. DOI: 10.1016/j.cden.2014.08.006. Epub 2014 Sep 26. 10. Mardinger O1, Oubaid S, Manor Y, Nissan J, Chaushu G. Factors affecting the decision to replace failed implants: a retrospective study. J Periodontol. 2008 Dec;79(12):2262-6. DOI: 10.1902/jop.2008.080255. 11. Sammartino G, Marenzi G, di Lauro AE, Paolantoni G. Aesthetics in oral implantology: biological, clinical, surgical, and prosthetic aspects. Implant Dent. 2007 Mar;16(1):54-65. 12. Alérico FA, Bernardes SR, Fontão FN, Diez GF, Alérico JH, Claudino M. Prospective tomographic evaluation of autogenous bone resorption harvested from mandibular ramus in atrophic maxilla. J Craniofac Surg. 2014 Nov;25(6):e543-6 13. Atieh MA, Ibrahim HM, Atieh AH. Platform switching for marginal bone preservation around dental implants: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol. 2010 Oct;81(10):1350-66. 14. Kassab MM. Soft tissue grafting to improve implant esthetics. Clin Cosmet Investig Dent. 2010 Sep 17;2:101-7 15. Hinds KF. Custom impression coping for an exact registration of the healed tissue in the esthetic implant restoration. Int J Periodontics Restorative Dent. 1997 Dec;17(6):584-91. 16. Cutrim ES, Peruzzo DC, Benatti B. Evaluation of soft tissues around single tooth implants in the anterior maxilla restored with cemented and screw-retained crowns. J Oral Implantol. 2012 Dec;38(6):700-5. DOI: 10.1563/AAID-JOI-D-11-00125. Epub 2011 Sep 9.

Dentista&Paciente

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Especial ImplantologĂa

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TÉCNICA DE ELABORACIÓN INDIRECTA

de una prótesis implantosoportada para carga inmediata (previa a la colocación de los implantes). Protocolo All-on-4®. Reporte de un caso

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C.D.E.P.B.I. Hugo Antonio Zamora Montes de Oca. Coautor: C.D. Carlos Armando Zamora Islas. Colaboradores: Martha Elena Jaramillo González. Carlos Zamora Montes de Oca. Jose Luis Zamora Montes de Oca.

Responsable académico de los Diplomados de Implantología y Prostodoncia Integral de la Clínica Acatlán FES Iztacala. Profesor de asignatura “A” en Prótesis Bucal, adscrito a la carrera de Cirujano Dentista en la FES Iztacala. Profesor de Pregrado en el Instituto Politécnico Nacional (CICS Santo Tomás). Responsable académico del Diplomado Prótesis Bucal Avanzada del Instituto Universitario Franco Inglés de México. Dentista&Paciente

Considerar la colocación precisa de los implantes y la reducción de tiempos, evitando procedimientos regenerativos con técnicas novedosas y buscando la comodidad del paciente, debe ser y ha sido el objetivo principal de la implantología y los procedimientos tanto quirúrgicos como protésicos. Dentro de este afán, la carga inmediata de los implantes posterior a la colocación de los mismos debe ser realizada controlando los contornos de la prótesis, siendo éstos cómodos y no invasivos para la lengua y carrillos, así como facilitar los procedimientos de higiene con la confección de pónticos ovoides de arcada completa en contacto con los tisulares. Estos procedimientos pueden realizarse incluso antes de la colocación de los implantes mediante componentes de transferencia a partir de la guía quirúrgica elaborada con tecnología computarizada, disminuyendo tiempos durante y después del acto quirúrgico al elaborar o conectar los componentes provisionales a la dentadura provisional implantosoportada.

Especial

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Palabras clave: carga inmediata, provisionalización inmediata, All-on-4®, Nobel Clinician®, Nobel Guide®, Implant Bridge, cirugía guiada, prótesis implantosoportada de arcada completa sobre 4 implantes.

ANTO LA CIRUGÍA COMO LOS PROCEDIMIENTOS PROTÉSICOS PARA LA REHABILITACIÓN A IMPLANTAR HAN SUFRIDO CAMBIOS IMPORTANTES EN MODOS DISTINTOS A LA PAR DE LAS TECNOLOGÍAS COMPUTARIZADAS Y SU APLICACIÓN EN IMPLANTOLOGÍA ORAL. VARIOS AUTORES HAN REPORTADO INVASIÓN QUIRÚRGICA MÍNIMA (LA CIRUGÍA DE ELEVACIÓN DE SENO CON INJERTOS NO ES NECESARIA, NI EL LEVANTAMIENTO DE COLGAJOS, LA REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA, ENTRE OTROS PROCEDIMIENTOS, JUNTO CON LA DISMINUCIÓN DEL PROCESO INFLAMATORIO POSOPERATORIO, EVITANDO TAMBIÉN UNA SEGUNDA INTERVENCIÓN PARA SU DESCUBRIMIENTO). LA COLOCACIÓN PRECISA DE LOS IMPLANTES, MENOR TIEMPO DURANTE EL TRATAMIENTO, MENOR COSTO, PERFILES ESTÉTICOS NATURALES Y PERSONALIZADOS, ASÍ COMO LA ELABORACIÓN DE PRÓTESIS, SON BENEFICIOS DE DICHAS TECNOLOGÍAS COMPUTARIZADAS.1,6-8

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Figura 1. Fotografía superior: Procesos edéntulos; se observa la presencia de un solo órgano dental, el cual será extraído. Fotografía inferior: Se observa la falta de soporte y disminución del tercio inferior de la cara incluso con las prótesis existentes colocadas.

Figura 2. Impresiones anatómicas y fisiológicas (polivinilsiloxano). Bardeado y portaimpresiones mandibular.

Especial Implantología

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En años recientes se ha propuesto la carga inmediata de implantes inclinados con una restauración provisional de arcada completa para el tratamiento de los maxilares atróficos. La correcta elaboración de dichas prótesis en cuanto a relación de pónticos tisulares y protésicos, contornos protésicos sobre el centro del proceso sin invasión de espacios linguales o palatinos y el control de las condiciones oclusales (importantes sobre todo en carga

inmediata) garantizan el buen funcionamiento, higiene y confort tanto de los implantes como de la prótesis implantosoportada de carga inmediata y definitiva. Componentes de transferencia permiten su fabricación a partir de la guía quirúrgica de diseño y manufactura computarizada, partiendo de un diseño de templete tomográfico, reduciendo tiempos clínicos posteriores a la colocación de los implantes durante el procedimiento quirúrgico.3-5

Especial

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Figura 3. Elaboración de placas base y rodillos de relación sobre modelos definitivos.

OBJETIVO Mostrar los pasos desde el diagnóstico, cirugía y realización de provisionales de una prótesis implantosoportada (sobre 4 implantes) de carga inmediata, tanto con una técnica indirecta (utilizando componentes de transferencia) como una modificación de la técnica directa propuesta por Maló, donde se incorporan los cilindros provisionales en la prótesis provisional de carga inmediata.

CASO CLÍNICO Paciente desdentada total maxilar, presenta torus palatino y un solo órgano dental remanente mandibular. Motivo de su consulta: “Quisiera dientes fijos, la dentadura de arriba se me cae”.

Figura 4. Obtención de relaciones intermaxilares estáticas y dinámicas.

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Después de realizar el diagnóstico básico, se proponen varios planes de tratamiento presuntivos por confirmar después de la obtención de las relaciones intermaxilares, montaje de dientes artificiales y estudio tomográfico; entre ellos: 1. Sobredentadura implantorretenida tanto maxilar como mandibular (2 implantes). 2. Sobredentadura implantosoportada maxilar y mandibular (4 implantes). 3. Prótesis implantosoportada sobre 4 implantes maxilar y mandibular.

4. Prótesis implantosoportada sobre 6 o más implantes. La paciente decide realizar y dirigir el diagnóstico hacia la prótesis implantosoportada sobre 4 implantes, iniciando con la dentadura maxilar, pues es la que más problemas le ha causado por presencia del torus maxilar. Han sido comentados los beneficios de la cirugía guiada y ésta es su elección. Se obtienen impresiones anatómicas; a partir de ellas se fabrican portaimpresiones individuales, rectificación de bordes e impresiones fisiológicas con polivinilsiloxano. Se obtienen relaciones intermaxilares por medio de placas base y rodillos de la misma forma en que se fabrica una dentadura completa; se utiliza el trazador intraoral con dicho fin. Se realiza el montaje de dientes y su prueba estética en la paciente, así como su consentimiento. Por medio de una matriz de silicona se verifican espacios disponibles para determinar el tipo de prótesis que se fabricará. Una vez acrilizada, se realizan 6 perforaciones en los flancos vestibulares de la dentadura y 4 en la porción palatina, las cuales son rellenadas con gutapercha; estas modificaciones funcionarán como templete tomográfico, evitando la realización de un templete por duplicado (aunque también

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M P L A N T O L O puede realizarse de este modo). Debido a que los flancos de la prótesis —la cual será utilizada como provisional de carga inmediata— serán recortados, esta modificación no implica ninguna desventaja estética.

Con el templete se realiza el estudio tomográfico efectuando dos barridos: uno del templete colocado en la boca de la paciente y otro únicamente del templete. Por medio del software de planeación Nobel Clinician® se realiza el diagnóstico

Figura 5. Con los rodillos montados en el articulador se inicia el montaje de dientes y de manera previa a la extracción se realiza la prueba de dientes. Una vez aprobada, se termina la colocación de dientes, la matriz de silicón para verificar el espacio disponible y el enmuflado. Figura 6. Se perfora la dentadura en los flancos vestibulares y palatino, para la colocación de gutapercha como elemento radiopaco. Con esta modificación será utilizado como templete. Debido a que los flancos y paladar serán removidos, este procedimiento no representa ningún problema. También puede duplicarse con silicona (como desventaja, se requiere mayor tiempo de laboratorio con esta opción).

Figura 7. Con la tomografía, se realiza la planeación virtual, seleccionando diámetro, ancho, tipo de conexión, y conectores de la prótesis, así como la confección de la guía quirúrgica y posición de los pines de anclaje.

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Figura 8. Con la guía quirúrgica y los componentes de transferencia (en dorado), se fabrica un modelo donde quedarán atrapados los análogos en la posición en que quedarán en el proceso residual. El póntico ovoide se fresa en el centro del proceso para ser duplicado con el provisional de carga inmediata.

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Figura 9. Se colocan los conectores Multi Unit y sus conectores temporales metálicos. Sobre este modelo se asienta la dentadura perforada de manera que los conectores emerjan sobre la prótesis. Se realiza el rebase para copiar el póntico ovoide.

Figura 10. El procedimiento antes mencionado puede realizarse también directamente en la boca del paciente, posterior a la colocación de los implantes de manera convencional, con la desventaja de alargar el tiempo de trabajo durante la cirugía. Se recortan los flancos vestibular y palatino del lado izquierdo o derecho, manteniendo los flancos del lado contrario para controlar el flujo de material de rebase y asegurar la estabilidad durante el procedimiento.

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específico valorando la mejor posición tridimensional para los implantes (diámetro y longitud) en relación al hueso disponible, a las zonas anatómicas implicadas y a los contornos de la prótesis proporcionados por el templete.

Una vez que los implantes se colocaron de manera virtual en el software de planeación, se confirma y da por terminado el diagnóstico, se muestra y platica con la paciente, firmando su consentimiento (en este momento, en relación

Especial

M P L A N T a la cantidad de hueso disponible y factores anatómicos pueden realizarse cambios en el plan de tratamiento). Se manda la información en forma de guía quirúrgica, la cual es fabricada a partir del templete por tecnología CAD/CAM y entregada 5 días después de la planeación.3-5 Para la fabricación del provisional de carga inmediata se utilizan componentes de transferencia montados sobre la guía quirúrgica entregada y se elabora un modelo de silicona sobre el cual quedan atrapados los análogos en la posición definitiva en que quedarán colocados en el proceso residual maxilar. Sobre este modelo se monta la dentadura previamente realizada y se recortan los flancos, tanto vestibular como la porción palatina de la prótesis completa del lado izquierdo o derecho, para atrapar los conectores temporales metálicos. Hacerlo de manera indirecta y con estos componentes reducirá tiempos clínicos durante la cirugía y después de colocados los implantes. Recortar los flancos garantiza el control del material de rebase, así como el soporte palatino del lado intacto y la estabilidad de la prótesis, mientras

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Figura 11. Se prueba la guía; se anestesia a la paciente a través de la misma sobre perforaciones realizadas en ella.

Figura 12. Guía quirúrgica totalmente restrictiva; se muestra el uso de reductores para dirigir el fresado en incrementos según el protocolo de la casa comercial.

PARA LA FABRICACIÓN DEL PROVISIONAL DE CARGA INMEDIATA SE UTILIZAN COMPONENTES DE TRANSFERENCIA MONTADOS SOBRE LA GUÍA QUIRÚRGICA ENTREGADA Y SE ELABORA UN MODELO DE SILICONA SOBRE EL CUAL QUEDAN ATRAPADOS LOS ANÁLOGOS EN LA POSICIÓN DEFINITIVA EN QUE QUEDARÁN COLOCADOS EN EL PROCESO RESIDUAL MAXILAR. Dentista&Paciente

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Figura 13. Implantes colocados sin levantamiento de colgajo. Para poder realizar la carga inmediata es necesario que cada uno de ellos tenga una estabilidad primaria medida en Newtons (35 N).

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Figura 14. Los pines de anclaje y la guía quirúrgica son removidos; se conectan los conectores Multi Unit (se verifica radiográficamente su asentamiento) sobre los cuales serán atornillados los cilindros temporales.

se atrapan directamente los conectores temporales del lado del cual se recortaron los flancos, controlando así visualmente el exceso y flujo del material de rebase. Con un fresón a baja velocidad, se confecciona en este modelo el póntico ovoide, lo que facilitará la

Figura 15. Pasos de inclusión de conectores en la prótesis de carga inmediata; se recortan los flancos de un solo lado para garantizar el soporte y flujo del material de rebase, la emergencia de los mismos sobre las caras oclusales sin invadir los contornos palatinos ni vestibulares.

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higiene entre los implantes y entre póntico tisular y protésico una vez atornillada la prótesis. De la misma forma en que se realiza este procedimiento, también puede realizarse directamente en la boca del paciente (lo cual implica mayores tiempos en el sillón dental después de colocados los implantes, aunque menor costo en relación a

Especial

M P L A N T Figura 15. Prótesis atornillada en la boca de la paciente. Resultado final, recuperación de soporte labial y de dimensión vertical.

dichos componentes), evitando el escurrimiento excesivo de la resina autopolimerizable con la cual se atrapan dichos conectores.4,5 En primer lugar se prueba la guía quirúrgica de manera previa a la anestesia (anestesia infiltrativa del nervio alveolar superior medio y posterior y del nervio platino posterior). En ocasiones es necesario hacer ajustes sobre la misma; éstos deben realizarse antes de anestesiar. Una vez realizada la anestesia y para garantizar la estabilidad del procedimiento quirúrgico, se colocan pines anclados sobre el hueso residual a través de la guía quirúrgica. Se realiza la osteotomía según la casa comercial y se colocan los implantes sin levantamiento de colgajo; se realiza la confección del póntico tisular ovoide por medio de gingivoplastía con instrumentos rotatorios a lo largo de todo el proceso residual y como paso final, la prótesis acrílica implantosoportada es atornillada.

CONCLUSIÓN

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La provisionalización inmediata por definición evita un segundo procedimiento para la confección de perfiles emergentes, pues el manejo de tejido blando se realiza desde el momento en que el implante es colocado, favorece las condiciones de remodelado óseo y disminuye tiempos durante la cirugía al ajustar el provisional de carga inmediata cuando se realiza de manera indirecta con ayuda de componentes de transferencia, quedando lista para ser atornillada inmediatamente después de la cirugía de colocación de los implantes. Realizada junto con procedimientos quirúrgicos sin levantamiento de colgajo, disminuye tiempos en el sillón dental, así como muchos otros beneficios propios de la cirugía realizada de esta forma.

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Dentista&Paciente

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REGENERACIÓN MANDIBULAR EN ATROFIA ALVEOLAR SEVERA

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Seguimiento a largo plazo del tratamiento con la técnica Tent Pole (tienda de campaña) para expansión de la matriz funcional.

Dr. Humberto de Jesús Arteaga Ortíz.

Cirujano maxilofacial del Hospital Regional Pemex Poza Rica Ver. Práctica privada en cirugía maxilofacial e implantología oral. Certificado por el consejo mexicano de cirugía maxilofacial. Miembro de la Asociacion Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial. Miembro de la Asociacion Internacional de Cirugía Maxilofacial. Miembro de la Asociacion Mexicana de Cirugía Bucal y Maxilofacial. Fellow, international & speaker in dental implants del International Team for Implantology (ITI Suiza). Miembro de la Asociacion Dental Americana. Miembro de la Asociacion Dental Mexicana. Profesor de la Asociación Dental Mexicana. Expresidente de la Asociacion Dental de la zona norte del estado de Veracruz (ADM). Dentista&Paciente

La rehabilitación masticatoria funcional de los pacientes con atrofia alveolar mandibular severa representa un reto importante. Las dentaduras convencionales tienden a experimentar excesiva movilidad, ocasionando dolor y ulceraciones persistentes, impidiendo a los pacientes hablar y alimentarse adecuadamente. Es común en estos pacientes la pérdida de peso crónica y que se aíslen de los eventos sociales por la discapacidad que presentan para convivir durante la ingesta de los alimentos.

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En los pacientes edéntulos, el compromiso funcional más importante se presenta en la mandíbula, ya que la atrofia mandibular es cuatro veces mayor que en el maxilar superior.3 Recordemos que la retención de una dentadura inferior es difícil aun en circunstancias adecuadas, lo cual afortunadamente ha cambiado a partir de la estabilización de las dentaduras con los sistemas de implantes dentales oseointegrados.

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ESAFORTUNADAMENTE, EXISTEN CASOS EN LOS CUALES LA ATROFIA ALVEOLAR MANDIBULAR ES TAN SEVERA QUE LA COLOCACIÓN ADECUADA DE LOS IMPLANTES DENTALES PUEDE ESTAR COMPROMETIDA. EL TRATAMIENTO DE ESTE TIPO DE ATROFIA ALVEOLAR SEVERA HA SIDO HISTÓRICAMENTE UN RETO Y SE HAN PROPUESTO MUCHAS TÉCNICAS, BUSCANDO LA REGENERACIÓN DEL HUESO ALVEOLAR Y LA ESTABILIDAD FUNCIONAL DE LAS DENTADURAS, PERO MUCHOS PROCEDIMIENTOS HAN FRACASADO, DEJANDO SECUELAS AÚN MÁS COMPLICADAS DE TRATAR QUE EL PADECIMIENTO INICIAL PARA EL QUE SE REALIZARON. ALGUNAS DE ESTAS TÉCNICAS INCLUYEN: INJERTOS ÓSEOS DE SOBREPOSICIÓN, OSTEOTOMÍA TIPO VISOR, AUMENTO DE REBORDE ALVEOLAR CON IMPLANTES SUBMUCOSOS DE HIDROXIAPATITA E IMPLANTE TIPO GRAPA TRANSMANDIBULAR, POR CITAR ALGUNAS OPCIONES.

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Buscando solución a las complicaciones de las técnicas antes mencionadas, Robert Marx et al. publicaron en el año 2002 3 una técnica exitosa, con 10 años de experiencia, a la que llamaron Tent Pole (tienda de campaña), colocando implantes dentales, injerto óseo autólogo y plasma rico en plaquetas en la región anterior (interforaminal) del reborde alveolar mandibular, utilizando un abordaje submentoniano extraoral, dándole a los implantes la tarea de mantener elevada la mucosa bucal (como los postes de tienda de campaña) y crear un espacio subperióstico (matriz funcional), en donde el hueso injertado esté libre de la compresión de los tejidos blandos, dentro de un ambiente ideal para su regeneración, estimulado por la superficie osteoinductora de los implantes y el aporte regenerador óseo de las plaquetas.

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Los resultados demostrados han sido muy favorables. La técnica es relativamente sencilla y se requiere un solo tiempo quirúrgico, pues los implantes dentales colocados para regenerar el tejido óseo darán la fijación y estabilidad a las

Figura 1.

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dentaduras con broches al término de la cicatrización ósea.

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 68 años de edad, en buenas condiciones generales, niega antecedentes alérgicos y patológicos sistémicos importantes, no fumadora, antecedente de extracciones dentales en su juventud, utilizando prótesis totales por más de 30 años, acude a consulta por la inestabilidad de su dentadura inferior, lo cual le ocasiona incapacidad dolorosa para la masticación; refiere pérdida de peso, así como alteraciones de la motilidad intestinal y ulceraciones traumáticas de la mucosa bucal permanentemente. Clínicamente consciente, cooperadora, edéntula, con proceso alveolar mandibular mínimo, con dificultad importante para la utilización de su dentadura mandibular, eritema y ulceraciones alveolares mandibulares aisladas. Radiográficamente muestra disminución muy importante de la altura mandibular por atrofia, observándose

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Figura 2.

una altura en áreas de la sínfisis entre 4 y 6 mm (Figura 1), clasificación VIII de Cawood and Howell.2

TRATAMIENTO Planeamos realizar en esta paciente un aumento de proceso alveolar mandibular con la técnica de expansión de la matriz funcional de tejido blando Tent Pole (tienda de campaña) descrita en el año 2002 por R. Marx et al.,3 con la cual se realiza con un abordaje extraoral, submentoniano, la colocación de implantes dentales, injerto óseo autólogo particulado y plasma rico en plaquetas.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía se realizó bajo anestesia general, con intubación nasotraqueal sin inconvenientes. Previo protocolo quirúrgico, realizamos una incisión por vía extraoral submentoniana (Figura 2), disecando subperiósticamente la región inferior y anterior mandibular, cuidando de no perforar la mucosa hacia la cavidad bucal; para prevenir la contaminación

Figura 3.

Especial Implantología

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del área, se disecó toda la cresta alveolar desde la región retromolar de un lado hasta el otro lado, para permitir la libre expansión del tejido blando sobre el hueso (Figura 3), manteniendo el periostio y los tejidos blandos adheridos a la cara lingual y al borde inferior mandibular en ramas y cuerpo, para conservar el aporte vascular, cuidando de no dañar los nervios mentonianos, que en estos casos comúnmente se encuentran localizados muy posterior en relación a su ubicación habitual. Posteriormente colocamos 4 implantes dentales Straumann Tissue Level 4.1 mm de diámetro lo más paralelos posible, los proximales de 14 mm y los centrales de 12 mm de longitud, fijándolos hasta el borde inferior con buena estabilidad primaria, aproximadamente ¾ partes de los implantes quedaron por fuera de la cresta alveolar. (Figura 4) Tomamos injerto corticoesponjoso particulado de la cresta iliaca anterior, lado derecho con fresa y osteótomos, el cual mezclamos con plasma rico en plaquetas autólogo, obtenidos ambos durante

Especial

M P L A Figura 4.

Figura 5.

EN LOS PACIENTES EDÉNTULOS, EL COMPROMISO FUNCIONAL MÁS IMPORTANTE SE PRESENTA EN LA MANDÍBULA, YA QUE LA ATROFIA MANDIBULAR ES CUATRO VECES MAYOR QUE EN EL MAXILAR SUPERIOR. el transoperatorio, y rellenamos sin compresión el espacioso compartimento obtenido por la disección amplia del tejido blando soportado por los implantes. Colocamos también una membrana de colágeno embebida en plasma rico en plaquetas para ayudar a contener el injerto adyacente y lateral a los implantes (Figura 5). Suturamos la herida quirúrgica por planos con puntos aislados de Vycril 3-0 para planos profundos y Nylon 4-0 en piel. No se dejó drenaje en la cirugía de mandíbula, pero sí en la cadera en el área donadora de hueso. La paciente se mantuvo hospitalizada por 2 días, administrándole por vía endovenosa antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios, hasta que pudo alimentarse y deambular adecuadamente. A su alta hospitalaria se retiraron líquidos parenterales y se completó el esquema antibiótico vía oral por

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7 días; los analgésicos se utilizaron por razón necesaria. Se indicó no utilizar la prótesis inferior y dieta licuada durante 3 semanas; posteriormente se rebasó la dentadura y se colocó sobrepuesta, con la indicación de ingerir sólo dieta blanda, con consistencia de pasta o pescado.

Se realizaron controles radiográficos periódicos, en donde pudimos valorar la colocación adecuada de los implantes, la evolución de la cicatrización ósea y el grado de regeneración mandibular (Figuras 6 y 7); a los 3 meses obtuvimos regeneración vertical mandibular en la totalidad de la longitud de los implantes (Figura 8) que originalmente presentaban como mínimo 10 mm de deficiencia ósea. La paciente se encontraba asintomática, sin procesos inflamatorios asociados, y en ese

Figura 6.

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Figura 7.

momento se inició la fase protésica; se expusieron los implantes dentales a la cavidad oral, corroborando clínicamente su oseointegración, estabilidad y la regeneración ósea en la totalidad del cuerpo de los implantes (Figura 9) y se colocaron broches tipo bola macho-hembra, estabilizando adecuadamente dentaduras nuevas.

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La evolución posquirúrgica ha sido satisfactoria por más de 10 años; la paciente ha aumentado de peso y nunca ha tenido procesos inflamatorios asociados a periimplantitis; se realizaron cambios de broches en las dentaduras cuando fue necesario y se elaboraron prótesis nuevas a los 10 años de control, fecha en que solicitamos TAC de control para valorar los cambios óseos posteriores a 10 años de tratamiento clínico

Figura 8.

Especial Implantología

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exitoso. En la TAC encontramos reabsorción de cresta alveolar más significativa en el cuadrante 3, pero lo más notable es la persistencia de los implantes como elementos de estabilidad integrados en hueso regenerado en casi la totalidad de ellos. (Figura 10)

CONCLUSIONES Confirmamos que esta técnica es un elemento de primera elección para casos de atrofia alveolar severa, ya que durante más de 10 años de control posquirúrgico la paciente no ha sufrido ninguna alteración secundaria a este tratamiento, como fractura mandibular, infecciones, periimplantitis o pérdida de los implantes; por el contrario, la paciente considera exitoso y satisfactorio el tratamiento.

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Figura 9.

O G A

Figura 10.

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Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O L O G A

Especial ImplantologĂa

No. 2

Especial

M P L A N T O L

IMPLANTES 1. Resultados de la carga inmediata para la restauración de implantes en pacientes parcialmente desdentados: un estudio prospectivo preliminar de 6 meses utilizando el sistema de implantes SinusQuick™ EB.

O G

2. Resultados retrospectivos de los implantes para mandíbulas posteriores desdentadas de acuerdo con intervalos de tiempo de carga prematura.

A Dr. Heo Young Ku.1 Jong-Hwa Kim, DDS.2 Young-Kyun Kim,DDS, MSD, PhD.3 Yang-Jin Yi, DDS, MSD, PhD.4 Pil-Young Yun, DDS, MSD, PhD.5 Hyo-Jung Lee, DDS, MSD.6 Myung-Jin Kim, DDS, MSD.7 In-Sung Yeo, DDS, MSD, PhD.8 Jin-Yong Yang, DDS, MSD, PhD.9 In-Sung Yeo, DDS, MSD, PhD.10

Universidad de Odontología Dankook, Certificado del Sur de Corea de Estudios Avanzados en Prostodoncia (1997). Maestría en Ciencias de la Odontología, Universidad de Boston (1997). Posgrado en el Colegio Goldman de Medicina en Odontología. Doctorado en Filosofía y Ciencias Médicas de Odontotología, Universidad Católica, Colegio de Medicina del Departamento de Odontología, Seúl, Corea (2004). Profesor adjunto, Universidad Católica, Colegio de Odontología y Medicina, Seúl, Corea (2000-actual). Profesor adjunto de la Universidad de Dankook, Colegio de Odontología, Seúl, Corea (actual). Profesor de Asistente Clínico Adjunto, Centro de Implantología, Universidad de Boston, Colegio Goldman de Odontología y Medicina (2004-actual). Presidente y fundador de la Academia Global de Oseointegración, Seúl, Corea (2008-actual). Vicepresidente de la Academia Coreana de Odontología Estética (2008-actual). Miembro activo de la Academia Coreana de Implantes Orales Maxilofaciales (2004-actual). El Dr. Young-Kyu ha dado numerosas conferencias nacionales e internacional sobre implantología. Ha desarrollado varios dispositivos innovadores relacionados con la implantación de la odontología como: kits de elevación de seno cresta y lateral, kit removedor de implantes, kit removedor de tornillos, kit para colocación de membranas de tianio (CTI), recolector de hueso (ACM) y muchos más. También mantiene una práctica privada limitada a prótesis, implantología y estética dental en Seúl, Corea. 2 Residente, División de Cirugía Oral y Maxilofacial, Universidad Nacional de Seúl, Hospital Bundang, Seongnam, Corea. 3 Profesor adjunto, Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Escuela de Odontología, Universidad Nacional de Seúl, Corea. 4 Profesor adjunto. 5 Profesor adjunto, Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial. 6 Profesor adjunto. 7 Instructor clínico, Departamento de Periodontología, sección de Odontología, Universidad Nacional de Seúl, Hospital Bundang. 8 Profesor adjunto, Departamento de Prostodoncia. 9 Consulta particular, Seúl, Corea. 10 Profesor adjunto, Departamento de Prostodoncia, Escuela de Odontología e Instituto de Investigación Dental, Universidad Nacional de Seúl, Corea. 1

Dentista&Paciente

Especial

M P L

Resultados de la carga inmediata para la restauración de implantes en pacientes parcialmente desdentados: un estudio prospectivo preliminar de 6 meses utilizando el sistema de implantes SinusQuick™ EB.

A N

Definición del problema. Muchos odontólogos clínicos están preocupados por la carga inmediata en los implantes insertados; sin embargo, se han realizado pocos estudios que analicen los índices de éxito de los implantes cargados inmediatamente, basados en los sistemas de implantes coreanos. Objetivo. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados de la carga funcional inmediata del implante (SinusQuick™ EB, Neobiotech CO., Seúl, Corea) en maxilares o mandíbulas parcialmente desdentadas. Materiales y métodos. Se colocaron un total de 15 implantes. Dentro de las 2 semanas posteriores a la inserción del implante, se aplicaron a los pacientes dentaduras parciales provisionales fijas soportadas con implantes. Se midió de forma cuantitativa la pérdida de hueso marginal al momento de la carga inmediata, después de 3 meses de carga continua y durante el seguimiento final. El periodo de seguimiento promedio fue 4.8 meses. Resultados. La pérdida media de hueso marginal desde la cirugía del implante hasta la carga prematura, 3 meses de seguimiento y el último seguimiento, fue de 0.03 ± 0.07 mm, 0.16 ± 0.17 mm y 0.29 ± 0.19 mm. Ningún implante falló hasta después de los 6 meses de la inserción, dando como resultado un índice de supervivencia de 100 %. Conclusión. La carga inmediata demostró un alto índice de éxito en edentulismo parcial hasta por 6 meses. Para confirmar este hallazgo son necesarios estudios clínicos bien controlados a largo plazo con una muestra mayor. Palabras clave: carga inmediata, parcialmente desdentados, implante dental, estudio clínico prospectivo, pérdida de hueso marginal.

RADICIONALMENTE, EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES ESTÁ BASADO EN UN PROTOCOLO DE 2 ETAPAS CON UN PERIODO DE CICATRIZACIÓN DE 3 A 6 MESES, DURANTE LOS CUALES LOS IMPLANTES SE SUMERGEN PARA LA LOGRAR LA OSEOINTEGRACIÓN. RECIENTEMENTE, ESTA SUGERENCIA CLÍNICA SE HA CONVERTIDO EN UN DESAFÍO. NUMEROSOS MÉDICOS SE ENFOCAN ACTUALMENTE EN LA CARGA INMEDIATA O TEMPRANA DE LOS IMPLANTES.2 LAS VENTAJAS DE LOS IMPLANTES CARGADOS INMEDIATAMENTE SON CLARAS: REQUIEREN PERIODOS DE TRATAMIENTO MÁS CORTOS Y PERMITEN UNA RECUPERACIÓN INMEDIATA DE LA FUNCIÓN Y DE LA ESTÉTICA.3

O L O G

Los altos índices de éxito de los implantes cargados inmediatamente en humanos se documentó por primera vez a mediados de la década de los años 80. El índice de éxito acumulado fue del 88 % en 1,739 implantes cargados inmediatamente. Se sabe que el desempeño clínico y el pronóstico del protocolo de una sola etapa es comparable con el método tradicional de 2 etapas.5 Existen algunos artículos que reportan índice de supervivencia acumulado del 95 %, lo que generó investigaciones sobre un solo implante cargado inmediatamente.6,7 Los resultados de estos estudios sugieren que la carga inmediata puede lograr índices de éxito iguales a aquellos encontrados en carga tardía.

También se conoce la queja común que indica que el tratamiento con carga inmediata mejoró la satisfacción del paciente y resultó rentable, aunque no se presentaron evidencias científicas

Figura 1. a) Dos implantes (SinusQuick™ EB Neobiotech CO., Seúl, Corea) se insertaron en el área 36 y 37 (flechas negras). b) Se colocó restauración provisional (flechas blancas) 14 días después de la colocación del implante.

Especial Implantología

No. 2

para respaldar esto; 8 sin embargo, las ventajas de la carga inmediata o temprana, como se mencionó, se contraponen con un creciente riesgo de falla del implante. Se reportó que los implantes cargados inmediatamente tenían aproximadamente 3 veces más probabilidades de fallar dentro del primer año de haberlos implantado.3 Adicionalmente, ha habido pocos estudios clínicos que investiguen los índices de éxito o fracaso de la carga inmediata basados en los sistemas de implantes coreanos. El propósito de este estudio prospectivo preliminar fue evaluar el resultado de la carga funcional inmediata en edentulismo parcial usando el sistema de implante SinusQuick™ EB (Neobiotech CO., Seúl, Corea).

MATERIALES Y MÉTODOS Cuatro sujetos (2 fumadores y 2 no fumadores) reclutados de una población de pacientes bajo cuidados de rutina en el Hospital Nacional Bundanh de Seúl se enrolaron en el estudio. Los pacientes se seleccionaron de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión general: salud general normal con hueso suficiente para permitir la colocación de implantes, al menos 7 mm de longitud. Se excluyeron los pacientes con elevadas fuerzas masticatorias o funcionales. La edad promedio de los sujetos era 50.3 años (rango de 39 a 65 años), con una distribución de género de 100 % varones. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de todos los sujetos después de la aprobación de los lineamientos del consejo de revisión institucional para investigación clínica. La cirugía se realizó bajo anestesia local (Epinefrina 1:100,000) o sedación intravenosa consciente con solución de Propofol y Midazolam al 1 %. Después de la incisión crestal, se elevó un colgajo mucoperióstico. Los implantes se insertaron de acuerdo con los procedimientos recomendados

Especial

M P L A N T O L O G A Figura 2. Se tomaron radiografías periapicales al momento de a) carga inmediata y b) 3 meses después de carga continua. La plataforma (flechas negras) fue un punto de referencia para medir la pérdida de hueso marginal. La restauración provisional con resina se hizo por medio de polimetilacrilato, que es radiolucente. Como consecuencia, solamente se observan cilindros temporales (flechas blancas).

por los fabricantes. Durante el periodo de abril a octubre de 2009 (rango de 2 a 6 meses) se colocaron 15 implantes SinusQuick™ EB en la mandíbula de los pacientes. Se aplicó carga inmediata en los implantes que demostraron un cociente de estabilidad del implante (ISQ) y valores de torque de inserción que fueron de más de 60 y 35 Ncm respectivamente. La carga inmediata está definida como la restauración provisional o final soportada con un implante colocada a las 2 semanas.9 Como consecuencia, se colocaron dentaduras parciales fijas provisionales soportadas con implantes (Figura 1). Se recomendó a los pacientes dieta blanda y rigurosa higiene dental. La restauración definitiva se realizó aproximadamente 12 semanas después de la implantación. Se tomaron radiografías periapicales utilizando soportes para radiografías comercialmente disponibles y una técnica de imágenes paralelas durante el periodo de investigación. En cada paciente se evaluó el nivel de hueso marginal periimplante por medio del sistema de radiografías periapicales IMPAX ® (Agfa Co., Mortsel Bélgica). Las mediciones se registraron al momento de la cirugía, durante la carga inmediata, después de 72

Especial Implantología

No. 2

3 meses de carga continua y durante el último seguimiento (Figura 2). La altura del hueso marginal se determinó sobre estas imágenes midiendo la distancia desde un punto de referencia definido como la plataforma del implante, hasta el punto más coronal de contacto de hueso con implante en ambos lados mesial y distal del implante. Posteriormente se calculó un solo valor para la altura del hueso marginal obteniendo la media de estas dos medidas para cada implante. La definición del éxito del implante estaba basada en los siguientes criterios clínicos y radiológicos: 10 1. Ausencia de movilidad clínicamente detectable del implante. 2. Ausencia de dolor o cualquier sensación subjetiva. 3. Ausencia de infección recurrente periimplante. 4. Ausencia de radiolucencia continua alrededor del implante.

RESULTADOS Se colocó un total de 15 implantes y se cargaron inmediatamente. La Tabla I muestra los detalles de la distribución de los implantes insertados. Se observó una marcada variabilidad en los tamaños

Longitud (mm)

Diámetro (mm)

Especial

No. de implantes

8.5

10.0

11.5

3.5

4.0

5.0

No. de implantes

M P L

Tabla I. Distribución de las dimensiones del implante.

estables durante los periodos de cicatrización prematura;13 sin embargo, reportamos que ambos arcos maxilar y mandibular no demostraron fallas en los implantes, aunque la muestra era muy pequeña para analizar los datos. Horiuchi et al. tampoco reportaron ninguna diferencia en el índice de éxito entre ambos arcos en la carga inmediata.14 Se requieren estudios adicionales sobre la relación entre la calidad de hueso y el índice de éxito de la carga inmediata.

de los implantes seleccionados para colocarse, aunque los implantes usados con mayor frecuencia son los de 11.5 mm de longitud y 5 mm de diámetro. El periodo de seguimiento promedio fue de 4.8 meses (rango de 2 a 6 meses). La pérdida de hueso marginal media desde la cirugía del implante hasta la carga inmediata, a 3 meses de seguimiento y en el último seguimiento fue de 0.03, 0.16 y 0.29 mm, respectivamente (Tabla II). Ningún implante falló hasta los 6 meses después de la inserción, dando como resultado un índice de supervivencia de 100 %.

N T O L

Se ha establecido que no existen contraindicaciones absolutas para la colocación de implantes, aunque existe un número de condiciones que están asociadas con un creciente riesgo de falla.12 El tabaco se reportó como el único factor de riesgo para que falle el implante;3 sin embargo, los resultados de esta investigación demostraron que no hubo fallas del implante en los pacientes participantes que eran fumadores. Son necesarios estudios a largo plazo sobre la relevancia del tabaquismo para la carga prematura.

DISCUSIÓN Todos los implantes insertados mostraron integración exitosa y condiciones periimplante estables hasta los seis meses. La estabilidad primaria se reportó como el factor determinante más importante en la carga inmediata del implante.6 Los micromovimientos de más de 100 µm fueron suficientes para poner en riesgo la cicatrización con el contacto directo hueso-implante.6 Szmukler-Moncler et al. indicaron que los micromovimientos en la interfaz hueso-implante más allá de 150 µm dieron como resultado encapsulación fibrosa en lugar de oseointegración.11 Si no puede lograrse la estabilidad primaria del implante o si es cuestionable, se recomienda enfáticamente seguir un protocolo de tratamiento convencional.6

O G A

Hubo algunas limitaciones asociadas con este estudio. El numero de implantes investigados fue insuficiente para analizar los datos usando las estadísticas apropiadas. El periodo de seguimiento fue también corto. Por lo tanto, no se pudo evaluar el resultado a largo plazo de la carga inmediata. Son necesarios estudios clínicos controlados adicionales para evaluar el éxito a largo plazo de los implantes cargados prematuramente.

La mayoría estuvo de acuerdo en que el torque de inserción de al menos 32 NM y un análisis de frecuencia razonable de al menos 60 ISQ son los requeridos para lograr un alto nivel de estabilidad.12 En este estudio, un ISQ promedio de 15 implantes cargados prematuramente fue de 64.9 ± 4.9.

CONCLUSIÓN I Dentro de las limitaciones de este estudio, los resultados preliminares indicaron que la carga inmediata de los implantes en el edentulismo parcial basado en el sistema de implantes SinusQuick™ EB puede ser exitosa durante un periodo corto de hasta seis meses. Son necesarios estudios clínicos bien controlados a largo plazo, con una mayor cantidad de muestras.

De manera general, los médicos estuvieron de acuerdo en que la calidad del hueso era importante para el éxito de la carga inmediata. La estabilidad inicial del implante se reduce en las primeras 3-6 semanas después de la colocación, debido a la remodelación y a un creciente coeficiente de tejido hacia el hueso lamelar.12 Barewall et al. indicaron que los implantes colocados en las áreas de hueso de alta calidad son relativamente

AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen la ayuda financiera para esta investigación clínica por parte de Neobiotech Co., Corea.

Periodo

No. de implantes

Pérdida de hueso marginal (Media ± SD) (mm)

Carga prematura

0.03 ± 0.07

3 meses de seguimiento

0.16 ± 0.17

Último seguimiento

0.29 ± 0.19

Tabla II. Pérdida de hueso marginal durante la carga prematura, a 3 meses de seguimiento y en el último seguimiento.

Dentista&Paciente

Especial

M P L

Resultados retrospectivos de los implantes para mandíbulas posteriores desdentadas de acuerdo con intervalos de tiempo de carga prematura.

A N

Objetivo. Este estudio evaluó el índice de supervivencia, éxito y pérdida de hueso marginal en condiciones de implantes cargados prematuramente en el maxilar posterior de pacientes parcialmente desdentados. Materiales y métodos. Se colocaron implantes (n=299) en 105 pacientes en dos centros de investigación. Se colocaron prótesis dentales fijas provisionales en los pacientes entre 1 semana y 2 meses de la colocación del implante. Los implantes se clasificaron en cuatro grupos de acuerdo con el tiempo de carga (1 a 2, 2 a 4, 4 a 6 y 6 a 8 semanas). Se tomaron radiografías periapicales vía técnica de imágenes paralelas y se midió el nivel de hueso marginal periimplante en las imágenes radiográficas. Resultados. La mayoría de los implantes se perdieron en 1 mes y uno de los implantes se retiró a los 36 días después de la carga. El índice de supervivencia acumulado fue de 97 %. Los implantes cargados en el maxilar, 1 a 2 semanas después de la inserción de la prótesis, tuvieron índices de supervivencia significativamente menores que cualquier otro grupo (P=0.013). No hubo diferencias significativas en los niveles de hueso marginal entre los grupos de implante clasificados de acuerdo con el tiempo de carga. Conclusiones. La carga prematura es un procedimiento seguro y predecible para la restauración de edentulismo parcial posterior soportada por implantes; sin embargo, es necesario tener cuidado con la carga temprana dentro de las 2 semanas posteriores a la inserción maxilar del implante. Palabras clave: carga temprana, implante, edentulismo parcial, mandíbula, maxila.

RADICIONALMENTE, LA OSEOINTEGRACIÓN EXITOSA DE LOS IMPLANTES DENTALES REQUERÍA UN PROTOCOLO DE DOS ETAPAS CON UN PERIODO DE CICATRIZACIÓN DE 3 A 6 MESES ANTES DE LA COLOCACIÓN DE LA PRÓTESIS, CON EL IMPLANTE SUMERGIDO EN LA MUCOSA DURANTE LA PRIMERA ETAPA PARA PREVENIR EL MOVIMIENTO;1 SIN EMBARGO, EL ENFOQUE DE DOS ETAPAS TUVO DIVERSAS DESVENTAJAS, COMO LA NECESIDAD DE UNA SEGUNDA CIRUGÍA Y UN AMPLIO PERIODO DE ESPERA ANTES DE COLOCAR LA PRÓTESIS. LA CARGA INMEDIATA O PREMATURA DEL IMPLANTE SE HA CONVERTIDO, COMO CONSECUENCIA, EN UN PROCEDIMIENTO RELATIVAMENTE COMÚN, DEBIDO A QUE LOS PROTOCOLOS DE CARGA INMEDIATA O TEMPRANA PERMITEN QUE EL PACIENTE RECUPERE LA FUNCIÓN MASTICATORIA NORMAL LO MÁS RÁPIDO POSIBLE DESPUÉS DE LA CIRUGÍA.

O L O G

Los índices de éxito de los implantes cargados inmediatamente se documentaron por primera vez para mandíbulas completamente desdentadas en las décadas de 1970 y 1980.2,3 Se observó un índice de éxito acumulado de 88 % en un estudio realizado en 1986 para 1,739 implantes cargados inmediatamente.2 Recientemente se han realizado intentos para mejorar los índices de éxito de los protocolos de carga inmediata y temprana en casos seleccionados cuidadosamente a través del desarrollo de nuevos diseños y superficies para el implante, así como nuevas técnicas quirúrgicas.4-6 Aunque algunos estudios mostraron resultados negativos con respecto a dichos protocolos de carga,7,8 la mayoría está basado en restauraciones con un solo implante. Muchos estudios adicionales se encuentran disponibles con respecto a la eficacia de los procedimientos de carga inmediata y temprana para edentulismo parcial; sin embargo, los protocolos de carga inmediata generalmente mostraban un índice de supervivencia menor que los protocolos con carga tardía 9-11 y protocolos de carga temprana para pacientes parcialmente desdentados que

Figura 1. Radiografía periapical y diagrama esquemático que demuestra la medición de la pérdida de hueso marginal. a) Las características de diseño de los implantes insertados, incluyendo roscas de ápice cónico, roscas reforzadas inversas que están visibles en la radiografía. b) El diagrama esquemático que muestra la medición de la pérdida ósea marginal. La diferencia entre la plataforma del implante (nivel de referencia, A) y el nivel de hueso adjunto (B) es equivalente a la pérdida de hueso marginal. El valor medio de la pérdida de hueso marginal mesial y distal se define como la pérdida de hueso marginal asociada con el implante.

Especial Implantología

No. 2

regularmente mostraron elevados índices de éxito y supervivencia.11-17 La carga temprana se realizó al menos 6 semanas después de la inserción del implante en la mayoría de los estudios sobre restauración con implantes para edentulismo parcial.11,13,14,17-19 Pocos estudios describen cargas tempranas antes de las 6 semanas.12,16 Se han reportado cargas tempranas antes de las 2 semanas, pero los casos se investigaron sobre 18 meses como máximo.20-22 En la actualidad, no existen evidencias suficientes con respecto a la carga temprana en maxilas posteriores parcialmente desdentadas en comparación con aquellas en la mandíbula.18,19 El propósito de este estudio fue evaluar el índice de supervivencia, el índice de éxito y las condiciones de pérdida de hueso marginal de implantes dentales cargados tempranamente en la parte posterior del maxilar y la mandíbula de los pacientes parcialmente desdentados en diversos intervalos de tiempo de carga. La hipótesis nula que subyace en este estudio fue que no habría ninguna diferencia

en los resultados clínicos investigados para el implante cargado tempranamente de acuerdo con el tiempo de carga.

MATERIALES Y MÉTODOS

3. Ausencia de infección recurrente periimplante, dolor, neuropatía, parestesia o protrusión en el seno maxilar o en el canal mandibular 4. Capacidad del implante para soportar una prótesis.

Los registros de tratamiento se revisaron y la investigación retrospectiva la aprobó el Consejo de Revisión Institucional de la Universidad Nacional de Seúl, Hospital Bundang (Seúl Corea) (No. B-1007-106-109). Los pacientes se seleccionaron con base en los criterios de inclusión de buena salud general y hueso suficiente para permitir la colocación de los implantes —al menos 7 mm de longitud—. Para poder ser incluido en este estudio era necesario para todos los implantes un valor del coeficiente mínimo de estabilidad (ISQ) del implante de 65 y un torque de inserción de 35 Ncm (Implantes CMI EB, Neobiotech). Los implantes usados tenían un diseño cónico, roscas reforzadas inversas y autorroscantes, una conexión hexagonal externa y una superficie grallanada creada a través de medios de agrallanado reabsorbibles (Figura 1). Los implantes dentales se colocaron con carga temprana en la regiones posteriores de ambos maxilares. Se excluyeron de este estudio los pacientes con enfermedades sistémicas como diabetes no controlada, condiciones médicas como embarazo o terapia de radiación en la cabeza o cuello, si eran fumadores habituales, si necesitaron procedimientos de aumento óseo, si padecian periodontitis no controlada o si mostraban elevadas fuerzas masticatorias o parafuncionales.

Sin considerar las condiciones circunferenciales, implantes y superestructuras que permanezcan en su lugar al momento de la observación final se consideraron como casos de supervivencia. Los implantes que se retiraron por cualquier razón o que mostraron resorción de 1.5 mm o mayor del hueso marginal se consideraron como fallas.

La cirugía se realizó bajo anestesia local (Epinefrina 1:100,000) o sedación intravenosa consciente con Propofol y Midazolam al 1 % si lo requerían las condiciones generales del paciente. Un cirujano experiementado en cada centro realizó la operación y cada cirujano siguió los procedimientos para la inserción de implantes utilizando el mismo kit de perforación para implantes (kit para implantes CMI EB, Neobitech) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Se insertaron restauraciones provisionales de resina acrilica sostenida con tornillos (Jet Tooth Shade, Lang Dental) entre 7 a 56 días (8 semanas) después de la inserción del implante, de acuerdo con la definición de carga temprana establecida por la Conferencia de Concenso ITO 2008, que fue una prótesis en contacto con la dentadura opuesta y colocada al menos 1 semana después de la colocación del implante, pero no más de 2 meses después.23

Se usó una prueba T para comparar la pérdida de hueso marginal con respecto a la longitud del implante (corto o largo). Los implantes cortos se caracterizaron por una longitud de 10 mm o menos y los implantes largos se caracterizaron por una longitud mayor de 10 mm. La prueba no-paramétrica de Kruskal-Wallis se realizó para detectar cualquier diferencia significativa en los cambios del nivel de hueso marginal entre los implantes agrupados por periodo de carga (1 a 2, 2 a 4, 4 a 6 o de 6 a 8 semanas). Los índices de supervivencia acumulados se evaluaron con el análisis de supervivencia a través del método de la tabla de vida. La prueba chi cuadrada se utilizó para comparar los índices de éxito y supervivencia de acuerdo con el tiempo de carga, y la prueba exacta de Fisher se aplicó para comparar los índices de supervivencia y éxito de los implantes. Para todas las pruebas, los valores P de menos de 0.5 se consideraron estadísticamente significativos.

Los implantes se cargaron tempranamente con contactos oclusales en cierre céntrico y sin contactos excéntricos. El inicio de la carga se definió como el tiempo de provisionalización y los implantes cargados tempranamente se clasificaron de acuerdo con el tiempo de carga (1 a 2 semanas, 2 a 4, 4 a 6 o 6 a 8 semanas después de la inserción del implante). Se colocaron restauraciones finales soportadas con implantes después de 12 semanas. Todos los procedimientos prostodónticos los realizó un solo prostodoncista en cada centro. El éxito del implante estaba definido por los criterios establecidos por Albrektsson y asociados: 24 1. La ausencia de movilidad del implante. 2. Ausencia de radiolucencia continua periimplante.

Especial

M P L A

Las radiografías periapicales se tomaron usando soportes para radiografías comercialmente disponibles y una técnica de imágenes paralelas durante el periodo de investigación. El nivel de hueso marginal periimplante se evaluó en cada paciente (IMPAX, Agfa). Las mediciones se realizaron en las imágenes radiográficas en el momento de la cirugía y la carga temprana, a los 3 meses, a 6 meses y cada año a partir de ese momento y durante un promedio de 3.1 años después de la carga. La altura del hueso marginal se determinó a partir de estas imágenes midiendo la distancia desde la plataforma del implante, definida como el nivel de referencia, hasta el nivel más coronal del contacto hueso-implante en ambos lados, mesial y distal (Figura 1). Se calculó un valor representativo para la pérdida de hueso marginal alrededor del implante obteniendo la media de estas dos mediciones para cada implante.

N T O L O G A

RESULTADOS El número total de pacientes incluidos en esta carga temprana fue de 105 (61 varones y 44 mujeres). La edad de los pacientes estaban en un rango de 28 a 83 años (edad media, 59.4 ± 11.9 años). Los 105 pacientes se trataron en dos centros: la Universidad Nacional de Seúl, Hospital Bundang, y consulta privada en Seúl, Corea. Durante el periodo de enero de 2007 a diciembre de 2009, se colocó un total de 299 implantes con diámetros de 3.5 a 5 mm y longitudes de 7 a 13 mm. Estos implantes se cargaron tempranamente con prótesis provisionales con una media de 32.6 días después de la cirugía. El periodo de seguimiento fue un promedio de 36.9 meses (3.1 años; rango, Dentista&Paciente

Especial

M P

Tabla 1. Características de ubicación y dimensionales de los implantes.

Implantes por longitud (mm)

Ubicación

Diámetro del implante (mm)

7.0

8.5

10.0

11.5

13.0

Maxila

3.5 4.0 5.0

1 5

3 6

15 23

2 39 30

16 18

Mandíbula

3.5 4.0 5.0

3 6

7 8

1 23 23

58 9

2 1

11 a 59 meses). Las longitudes y diámetros de los implantes insertados se presentan en la Tabla 1.

Evaluación del hueso crestal La pérdida de hueso marginal media resultado de la cirugía de implante en los periodos de seguimiento de 3, 6, 12, 24 y 36 meses fue de 0.09 mm (SD, 0.17 mm), 0.18 mm (SD, 0.22 mm), 0.23 mm (SD, 025 mm), 0.27 mm (SD, 0.24 mm) y 0.28 mm (SD, 0.25 mm) respectivamente. La pérdida de hueso marginal no mostró cambios después de 24 meses. No se encontraron diferencias significativas en los niveles de hueso marginal entre los implantes cortos y largos o entre los implantes agrupados por tiempo de carga. (Tabla 2)

N T O L O G

Índices de éxito y supervivencia del implante Durante el primer año después de la colocación del implante se perdieron ocho implantes dentro del primer mes y un implante entre el 1 y 2 mes después de la carga. Cuatro implantes fallaron en el lugar del maxilar y cinco en el de la mandíbula. En la última observación de seguimiento, 290 de 299 implantes aún presentaban carga funcional. El índice de supervivencia acumulado de los implantes cargados muy tempranamente fue de 97.0 % (Figura 2). Todos los implantes que sobrevivieron cumplieron con el criterio de éxito descrito por Albrektsson y sus colegas.24 El índice de éxito fue, por lo tanto, igual al índice de supervivencia. Los cuatro implantes que fallaron en el maxilar se observaron en el grupo de carga de 1 a 2 semanas (n=3 implantes) y en el grupo de carga de 2 a 4 semanas (n=1 implante). El índice de supervivencia en el maxilar fue de 88.9 % 1 a 2 semanas después de la carga, 96.8 % 2 a 4 semanas después de la carga y 100 % en los demás grupos de carga. Se encontraron diferencias significativas en los índices de supervivencia en el maxilar.

No se observaron diferencias significativas en el índice de supervivencia entre los grupos clasificados de acuerdo con el periodo de carga (Tabla 3).

Ubicación

Especial Implantología

No se encontraron diferencias significativas en el numero de implantes que fallaron entre los dos centros. Las 128 restauraciones soportadas con implantes investigadas eran prótesis dentales fijas ferulizadas sin dentaduras parciales fijas (n=102 prótesis). En el último seguimiento, fallaron dos prótesis en el maxilar (ambas restauraciones de un solo implante) y una en la mandíbula. Después de colocar la prótesis, se monitorearon las complicaciones y se clasificaron desde cemento lavado (n=3 prótesis), tornillos flojos (n=4 prótesis), fractura de prótesis (n=5 prótesis) y mejillas mordidas (n=prótesis).

DISCUSIÓN Los resultados de este estudio sugieren la necesidad potencial de subdividir los puntos o periodos de tiempo que corresponden a la carga temprana de los implantes dentales. Por ejemplo, el índice de supervivencia de los implantes fue significativamente menor para la carga temprana de 1 a 2 semanas después de la implantación en el maxilar posterior en comparación con los puntos o periodos tardíos, lo que indica que se deben tomar precauciones cuando se realizan procedimientos de carga particularmente tempranos en esta región. Para apoyar esta idea, las espículas óseas descalcificadas que se encuentran principalmente dentro del alveolo se extraen a 1 y 2 semanas después de la extracción del diente en una investigación realizada por Amler y colegas, mientras que la mineralización ósea dentro de toda la pared del alveolo fue evidente después de aproximadamente 3 semanas.25 Por lo tanto son necesarios estudios prospectivos adicionales para una exploración detallada de los factores

Periodo de carga (semanas) 1–2

2-4

4-6

6-8

Media (mm)

Maxila

6 12 24

0.20 ± 0.17 0.22 ± 0.21 0.28 ± 0.22

0.20 ± 0.19 0.22 ± 0.19 0.29 ± 0.20

0.20 ± 0.16 0.26 ± 0.20 0.29 ± 0.19

0.21 ± 0.16 0.26 ± 0.15 0.32 ± 0.16

.996 .816 .928

Mandibula

6 12 24

0.14 ± 0.29 0.25 ± 0.40 0.27 ± 0.17

0.11 ± 0.20 0.16 ± 0.25 0.21 ± 0.30

0.23 ± 0.33 0.28 ± 0.36 0.29 ± 0.34

0.14 ± 0.23 0.16 ± 0.24 0.19 ± 0.27

.384 .505 .735

Tabla 2. Pérdida de hueso marginal por periodo de carga.

Seguimiento (meses)

Los índices de supervivencia acumulados de los implantes cortos y largos fueron 96.8 % y 97.1 %, respectivamente (Figura 2). No se encontraron diferencias significativas para el índice de supervivencia o de éxito entre los dos grupos. (Tabla 4)

*Prueba Kruskal-Wallis. No. 2

Figura 2. Índice de supervivencia acumulada de los implantes investigados. Los análisis de supervivencia se realizaron por medio del método de la tabla de vida. El índice de supervivencia no cambió después de 12 meses (los datos no se muestran). La mayoría de las fallas de los implantes ocurrieron dentro del rango de un mes posterior a la carga temprana. Solamente un implante falló a los 36 días después de la carga.

1.000 0.995

Especial

M P L A N

0.990

T O

0.985

L O

0.980

0.975

0.970 0

Periodo de carga (semanas) Ubicación

Índice de supervivencia Índice de éxito

1–2

2-4

4-6

6-8

Maxila

88.9

96.8

100

.013

Mandíbula

100

91.8

97.4

100

.132

Maxila

88.9

96.8

100

.013

Mandíbula

100

91.8

97.4

100

.132

*Prueba Chi-square.

Éxito (n)

Falla (n)

Índice de éxito (%)

Implante corto

120

96.8

Implante largo

170

97.1

Total

290

97.0

*Prueba exacta de Fisher.

Tabla 3. Índice de éxito y supervivencia por periodo de carga.

.854

Tabla 4. Índices de éxito de los implantes largos y cortos.

Dentista&Paciente

Short implants

Especial

Long implants

1.00

M P L

0.99

A N T

0.98

O L O

0.97

0.96

0 Figura 3. Las comparaciones de los índices de supervivencia entre los implantes largos y cortos. El análisis de supervivencia se realizó por medio del método de la tabla de vida. No se encontraron diferencias significativas en los índices de supervivencia entre los implantes cortos y largos. El índice de supervivencia acumulado de los implantes cortos fue de 96.8 % y el de los implantes largos fue de 97.1 %.

Especial Implantología

No. 2

que influyen en los índices de supervivencia en las prótesis soportadas con implantes y cargadas prematuramente en el área maxilar posterior. En general, este estudio mostró que los implantes insertados en áreas posteriores del arco parcialmente desdentadas se pueden cargar con éxito en periodos de tiempo tempranos. Sólo 9 de los 299 implantes fallaron dentro de los 2 meses de carga, dando como resultado un índice de éxito del 97 %. No se perdieron otros implantes desde ese momento, con un índice de supervivencia acumulado de 97 %. Estos resultados indican que el éxito del implante después de la carga inicial es comparable al de los implantes cargados después del periodo convencional de cicatrización de 3 a 6 meses similar a los resultados previamente reportados con respecto a los protocolos de carga temprana. De hecho, los índices de éxito altos de alrededor del 98 % y 99 % han sido documentados para carga temprana.14,22,26 Además, una investigación previa reportó que el índice de supervivencia acumulada de carga temprana a los 2 meses después de la colocación de 405 implantes fue del 97.7 % en la zona posterior de la mandíbula17 y otro informó que el índice de supervivencia a un año fue de 97.2 % para los 36 implantes de carga temprana a los 43 días después de la colocación en el maxilar posterior.16 La carga temprana ha generado resultados predictivos en algunos estudios clínicos; son índices de supervivencia similares a los de la carga tardía.14,17,27

La estabilidad primaria del implante en el momento de la inserción es una clave prerrequisito para el éxito de los procedimientos de carga inmediata o tardía.6 La estabilidad primaria del implante depende enormemente de la calidad de hueso, así como del diseño del implante, de la superficie y técnica de colocación. Un diseño cónico y modificaciones en la superficie ayudan a mejorar la estabilidad primaria del implante aun cuando la calidad de hueso es deficiente, lo que contribuye a lograr elevados índices de supervivencia del implante.27,28 El implante utilizado en este estudio tiene un cuerpo cónico, un rosca profunda y una rosca inversa reforzada, es autorroscante y con superficie rugosa. Estas características promueven hipotéticamente la estabilidad primaria de los implantes y sus resultados clínicos favorables, aunque éstos no se han demostrado de forma concluyente para todos las propiedades de los biomateriales descritas.29-32 Son necesarios estudios adicionales para investigar la relación entre el diseño del implante y la carga temprana, además de las limitaciones del diseño del implante. Los autores no observaron diferencias significativas en los valores medidos de pérdida de hueso marginal entre los grupos de implantes caracterizados por el tiempo de carga; sin embargo, los resultados con respecto a la pérdida de hueso marginal varían de estudio en estudio. Por ejemplo, la pérdida de hueso marginal promedio asociada con restauraciones maxilares anteriores

Especial

de un solo diente era de 0.14 mm en el grupo experimental durante un periodo de observación de 6 a 18 meses después de la inserción.33 Por el contrario, una comparación entre los grupos de carga convencionales y tempranas reveló pérdidas de hueso marginal promedio de 0.86 y 0.77 mm alrededor de los implantes cargados 6 y 12 semanas respectivamente después de la inserción,34 mientras que se demostraron pérdidas de hueso crestal de 0.57 y 0.72 mm para implantes posteriores mandibulares cargados de 1 y 6 semanas, respectivamente, después de la inserción.35 Tales resultados divergentes pueden ser causados por diferencias en las condiciones de contacto (por ejemplo, el contacto oclusal completo, ligero o sin contacto).11 Las técnicas quirúrgicas también pueden influir en el grado de pérdida ósea marginal; notablemente, la pérdida ósea durante los procedimientos estándar de sumersión del implante se sospecha se derivan de la exposición del hueso marginal durante la segunda cirugía.36 Los implantes de dos etapas, dieron como resultado un 40 % de resorción ósea inicial después de la segunda cirugía, mientras que la mayor resorción de hueso ocurrió alrededor de los implantes de una sola etapa durante los primeros meses.37 Se cree que la posición de la colocación del implante, la precisión de la investigación radiográfica y la geometría del implante también afectan el grado de pérdida de hueso marginal.

Este estudio demostró que la longitud del implante no tiene un efecto significativo en el índice de éxito y los cambios en el nivel de hueso marginal de los implantes cargados tempranamente, similar a los resultados de implantes cargados de algunos estudios.38,39 Otros estudios previos describieron el fracaso de los implantes más cortos, concluyendo que longitudes de los implantes de menos de 10 mm son necesarias para la carga temprana e inmediata.40,41

M P L A

Un estudio adicional recomienda el uso de implantes de mayor diámetro e implantes de más de 8.5 mm de largo para contrarrestar de mejor forma las elevadas fuerzas laterales y de carga masticatoria;42 sin embargo, la mayoría de los estudios publicados demostraron que el impacto de la longitud del implante sobre el éxito clínico es limitado.9,43-46 Como la geometría del implante se actualiza para mejorar la estabilidad inicial y la interfaz hueso-implante, se consideró que la longitud del implante tiene menor influencia en el éxito clínico. La investigación actual sugiere que la longitud del implante puede no afectar el éxito del mismo cuando el implante es de 7 mm de longitud o mayor.

N T O L O G

CONCLUSIONES Los implantes de carga temprana mostraron resultados exitosos en los pacientes con edentulismo parcial posterior; sin embargo, se observaron

Dentista&Paciente

índices de supervivencia menores para la carga temprana en 1 a 2 semanas después de la inserción de implantes en el maxilar posterior. Esto sugiere que se justifican cuidados especiales cuando los implantes se cargan tempranamente dentro de las 2 semanas después de la colocación en la región posterior del maxilar. Por el contrario, las longitudes de los implantes de 7 mm y superiores (hasta 13 mm) no tuvieron ningún efecto aparente sobre las fallas del implante en lo que respecta a la carga temprana.

Especial

M P L A

AGRADECIMIENTOS Este trabajo fue apoyado por el Programa de Investigación de Ciencia Básica a través de la Fundación Nacional de Investigación de Corea (NRF), financiado por el Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología (No. 2011-0.007.662). Los autores no reportaron conflictos de intereses relacionados con este estudio.

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N T

Primera parte

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L O G A

Segunda parte 1. Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz Y, Dubruille JH. Timing of loading and effect of micromotion on bone-dental implant interface: Review of experimental literature. J Biomed Mater Res. 1998;43:192-203. 2. Babbush CA, Kent JN, Misiek DJ. Titanium plasma-sprayed (TPS) screw implants for the reconstruction of the edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg. 1986;44:274-82. 3. Ledermann P. Bar-prosthetic management of the edentulous mandible by means of plasma-coated implantation with titanium screws. Dtsch Zahnarztl Z 1979;34:907-11. 4. Cochran DL, Morton D, Weber HP. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols for endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(suppl):109-13. 5. Esposito M, Grusovin MG, Achille H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: Different times for loading dental implants. Cochrane Database Syst Rev. 2009:CD003878. 6. Esposito M, Grusovin MG, Willings M, Coulthard P, Worthington HV. The effectiveness of immediate, early, and conventional loading of dental implants: A Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22:893-904. 7. Ottoni JM, Oliveira ZF, Mansini R, Cabral AM. Correlation between placement torque and survival of single-tooth implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20:769-76. 8. Tawse-Smith A, Payne AG, Kumara R, Thomson WM. Early loading of unsplinted implants supporting mandibular overdentures using a one-stage operative procedure with two different implant systems: A 2-year report. Clin Implant Dent Relat Res. 2002;4:33-42. 9. Fischer K, Backstrom M, Sennerby L. Immediate and early loading of oxidized tapered implants in the partially edentulous maxilla: A 1-year prospective clinical, radiographic, and resonance frequency analysis study. Clin Implant Dent Relat Res. 2009;11:69-80. 10. Susarla SM, Chuang SK, Dodson TB. Delayed versus immediate loading of implants: Survival analysis and risk factors for dental implant failure. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66:251-5. 11. Zembic A, Glauser R, Khraisat A, Hammerle CH. Immediate vs early loading of dental implants: 3-year results of a randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2010;21:481-9. 12. Bornstein MM, Lussi A, Schmid B, Belser UC, Buser D. Early loading of nonsubmerged titanium implants with a sandblasted and acid-etched

Especial Implantología

No. 2

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Especial

M P L A N T O L O G A

Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O L O G A

Especial ImplantologĂa

No. 2

Especial

M P L A N T O L

COLOCACIÓN DE IMPLANTES EXTRAORALES PARA PRÓTESIS AURICULAR IMPLANTORRETENIDA

O G

Reporte de un caso

C.D.E.P. e I. Alejandro Cruz Sánchez.1

C.D. Rubén Cuevas Baca.2 C.M.F. Ricardo Silva Oropeza.3

Especialista en Periodoncia e Implantología, docente de la Especialidad en Implantología Oral Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad Westhill. 2 Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar, estudiante de la Especialidad en Implantologia Oral Integral en la Facultad de Odontología de la Universidad Westhill. 3 Especialista en Cirugía Maxilofacial adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional de Zona 76, IMSS. 1

Dentista&Paciente

El pabellón auricular es una estructura sofisticada y compleja. La presentación clínica más frecuente de deformidades es la microtia. Los métodos reconstructivos tienen como objetivo reproducir los relieves naturales de la oreja, con resultados estéticos variables. Debido a lo anterior, la prótesis maxilofacial ha optado por apoyarse en la implantología oral para la rehabilitación y retención de dicha estructura. En este artículo se presenta el caso de un paciente con síndrome de Goldenhar, al cual se le colocaron implantes en la zona mastoidea para la rehabilitación de su anotia.

Especial

Palabras clave: microtia, implantes extraorales, reconstrucción auricular, prótesis auriculares.

Keywords: microtia, extraoral implants, ear reconstruction, auricular prostheses.

A INCIDENCIA DE LAS DEFORMIDADES AURICULARES ES DE 1 EN CADA 6000 NACIDOS. LAS CAUSAS SON HETEROGÉNEAS, INCLUYENDO ALTERACIONES GENÉTICAS, AGENTES TERATÓGENOS Y ANORMALIDADES VASCULARES DURANTE LA MORFOGÉNESIS EMBRIONARIA. LOS FACTORES HEREDITARIOS ENCONTRADOS INVOLUCRAN LOS DIFERENTES TIPOS DE HERENCIA (DOMINANTE CON PENETRANCIA INCOMPLETA, RECESIVA Y MULTIFACTORIAL), CON DIFERENTES ESPECTROS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA Y OTRAS ASOCIACIONES FAMILIARES CON FISURA PALATINA Y SÍNDROMES DE PRIMERO Y SEGUNDO ARCO BRANQUIAL.2 LA PRESENTACIÓN CLÍNICA MÁS FRECUENTE ES LA MICROTIA, QUE EN 60 % A 70 % SE PRESENTA DE FORMA AISLADA.1

A N T O L O G A

Figura 1.

Existe una serie de síndromes craneofaciales deformantes que se asocian con anomalías óticas, debido a que afectan en mayor o menor grado la embriogénesis del primer y segundo arco branquial. Entre ellos se encuentran: la acrocefalosindactilia o enfermedad de Apert, disostosis áneofacial o síndrome de Crouzon, disostosis mandibulofacial o síndrome de Treacher-Collins, displasia auriculovertebral, síndrome de Goldenhar, síndrome cervicooculoacústico o KIippel-Feil y secuencia de Pierre Robin.2

Figura 2.

Especial Implantología

No. 2

En 1926 Marx clasificó las malformaciones congénitas auriculares en cuatro grados de la siguiente manera: grado I, oreja normal; grado II, se mantiene alguna estructura de la oreja pero se encuentran deformidades obvias; grado III, es la clásica deformidad de “oreja en forma de cacahuate”; grado IV, la anotia.3

Especial

M P L A N T O L Figura 3.

Se han realizado múltiples variaciones a las técnicas reconstructivas. El principio común a la construcción de un pabellón auricular consiste en reproducir los relieves naturales de una oreja a base de cartílago, cuya permanencia depende de diversos factores, como la indicación del procedimiento, la calidad de los tejidos y el manejo postoperatorio. El espectro de complicaciones incluyen las asociadas al sitio donador de cartílago (neumotórax, atelectasia, deformidad de la pared torácica y cicatrices patológicas) y al sitio de reconstrucción, como hematoma, infección, problemas de la cobertura cutánea (necrosis cutánea, daño vascular a la piel por tensión excesiva), exposición y reabsorción de cartílago.4 El objetivo de este artículo es determinar la eficiencia y funcionalidad de los implantes osteointe-

G A

Figura 4. Reconstrucción TAC3D.

Especial Implantología

No. 2

grados para la rehabilitación de una prótesis implantorretenida.

PRESENTACIÓN DEL CASO Se presentó un paciente masculino de 38 años de edad, con un diagnóstico de síndrome de Goldenhar, con una prótesis elaborada con anterioridad. El paciente refirió no poder adherir la prótesis debido a que presentaba piel cabelluda en la zona de adhesión a la prótesis. Se evaluó la severidad de la condición del paciente con fotografías y radiografías (Figuras 1-3). Además, se realizó una tomografía axial computarizada (Figura 4) que sirvió para la generación de un modelo óseo por estereolitografía

Especial

M P L A N T O L Figura 5. Modelo estereolitográfico.

(Figura 5). Con base en este modelo se preparó la guía quirúrgica. Una vez establecido el diagnóstico y tras la realización de la estereolitografía (Figura 5) y la realización de la guía quirúrgica (Figura 6), se establece la colocación de 3 implantes para poner una prótesis implantorretenida.

Figura 6. Zona implantaria con tricotomía.

G A

Bajo anestesia general balanceada y previa tricotomía, asepsia y antisepsia de la región mastoidea y auricular (Figura 7), se procedió a la colocación de campos estériles. Posteriormente, se anestesió la zona (lidocaína con epinefrina al 2 %), se realizó una incisión conforme al diseño hecho con la guía quirúrgica elaborada sobre la estereolitografía. La guía quirúrgica se efectuó por planos, teniendo en cuenta los parámetros de colocación de los implantes a 18 mm del

Figura 7. Guía quirúrgica.

Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O

Figura 8. Implantes colocados.

conducto auditivo y entre las 11 y 7 de acuerdo a la orientación de las manecillas del reloj.6

Figura 9. Sutura.

Se realizó la colocación de implantes de longitud de 8, plataforma de 3.3 (Active, de Neobiotec) con superficie tratada con conexión interna. El fresado inicial (1200 rpm) se efectuó después de haber colocado la guía quirúrgica. La fresa guía se utilizó a 800 rpm a 8 mm y se prosiguió con la secuencia de fresado a la misma velocidad. Los implantes se colocaron con contrángulo a 20 N y 25 rpm, y se terminaron de asentar con técnica manual (Figura 8). Se colocó un aditamento tipo ring ball. Debido al grosor epitelial, aún con la eliminación de tejido subcutáneo, se colocaron segmentos preformados de sonda Foley para mantener el tejido epitelial a nivel de plataforma. Asimismo, se realizó un colgajo desplazado de rotación en raqueta para mantener la zona de los implantes libre de folículos pilosos y prevenir la periimplantitis por recesión de los mismos. (Figura 9)

G A

Posterior a la colocación de los implantes y pasados 4 meses de oseointegración, se procedió a la rehabilitación protésica. La prótesis se realizó

Figura 10. Impresión del pabellón auricular contralateral.

Especial Implantología

No. 2

Figura 11. Implantes 4 meses posterior.

Figura 12. Prueba de caracterización intrínseca.

Especial

M P L A N T O Figura 13. Colocación de base con aditamentos externos.

Figura 14. Resultado final. Caracterización.

con silicón grado médico con técnica de espejo (se tomó la impresión del pabellón auricular contralateral y se enceró la forma especular [Figura 10]). Después se procesó con caracterización intrínseca y se realizó una base de acrílico libre de cadmio, el cual captura los aditamentos protésicos. Finalmente, se procedió a la caracterización extrínseca y se colocó la prótesis.

han sido intervenidos en múltiples ocasiones, con resultados de cicatrices amplias a nivel de la oreja reconstruida y en la región donante del tejido. Las indicaciones absolutas para la utilización de prótesis auriculares externas e implantes osteointegrados reconocidas en la literatura son: 1. Reconstrucción autóloga fallida. 2. Daño de tejidos blandos grave o hipoplasia esquelética. 3. Línea de implantación baja del cabello. 4. Defectos auriculares postraumáticos o postablativos (trauma y cáncer).

DISCUSIÓN A veces los pacientes no presentan las condiciones ideales para la colocación de prótesis auriculares adhesivas para mejorar su calidad de vida. En estos casos, la colocación de sistemas de estabilización y retención a base de implantes es la mejor alternativa. Asimismo, la colocación de implantes permite realizar procedimientos accesorios para garantizar los resultados a largo plazo y proporcionar estética y estabilidad sin tener que sacrificar la función. Las reconstrucciones quirúrgicas no siempre ofrecen una estética adecuada; por esto es que las prótesis auriculares tienen indicaciones importantes, como en el caso de pacientes que

L O G A

CONCLUSIONES La colocación de implantes y su oseointegración dan una excelente retención a las prótesis auriculares. La estética que se proporciona con sistemas de retención a base de implantes permite tener una íntima unión y así poder solventar las exigencias de los pacientes. La caracterización de los materiales protésicos presenta un alto grado de satisfacción a las expectativas de los pacientes.

LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES Y SU OSEOINTEGRACIÓN DAN UNA EXCELENTE RETENCIÓN A LAS PRÓTESIS AURICULARES. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4.

Avelar JM. A new technique for reconstruction of theauricle in acquired deformities. Ann Plastic Surg. 1987;18:5. Gorlin RJ, Pindborg JJ, Cohen MM. Syndromes of the Head and Neck. 2nd ed. New York: McGraw-HiII, 1976. Aguilar EA 111, Jahrsdoerfer RA. The surgical repair of congenital microtia and atresia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988;98:600. Beahm EK, Walton RL. Auricular reconstruction for microtia: Part I. Anatomy, embryology, and clinical evaluation. Plast Reconstr Surg. 2002;109:2473-82. 5. Tolman DE, Taylor PF. Bone-anchored craniofacial prosthesis study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996;11:159-68. 6. Lundgreen S, Moy PK, Beumer IIIJ, Lewis S. Surgical considerations for endosseous implants in the craniofacial region: a 3 year report. Int J Oral Maxillofac Surg. 1999;22:272-7.

Dentista&Paciente

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Especial ImplantologĂa

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Especial

M P L A N T O L

EL USO DE IMPLANTES DENTALES

O G

EN EL MANEJO DE PACIENTES CON CLASIFICACIÓN I Y II DE KENNEDY. Reporte de tres casos clínicos

A Dr. José Luis Alonso Padilla

Licenciado en Odontología por la Universidad Intercontinental (1993). Posgrado de Prostodoncia por Boston University School of Dental Medicine (2003). Profesor de Prostodoncia e Implantología de la Universidad Intercontinental desde 2004. Profesor de Prostodoncia e Implantología del Instituto Ross, Morelia, Michoacán, desde 2014. Práctica limitada a la prostodoncia e implantología en la Ciudad de México. Dentista&Paciente

URANTE LOS INICIOS DE LA IMPLANTOLOGÍA, EL ODONTÓLOGO SE PREOCUPÓ POR SOLUCIONAR PROBLEMÁTICAS ESTÉTICAS Y FUNCIONALES DE PACIENTES CON EDENTULISMO TOTAL; MEDIANTE PRÓTESIS ATORNILLADAS QUE EL PACIENTE NO PODÍA REMOVER SE DISEÑARON LOS PRIMEROS PROTOCOLOS PROTÉSICOS. POSTERIORMENTE, LA GAMA DE INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS IMPLANTES SE MULTIPLICÓ HASTA EL GRADO DE SUSTITUIR UN DIENTE PERDIDO CON UN IMPLANTE Y UNA PRÓTESIS INDIVIDUAL. DURANTE ESTA EVOLUCIÓN, DESAFORTUNADAMENTE HA EXISTIDO FALTA DE ATENCIÓN A PACIENTES PARCIALMENTE EDÉNTULOS QUE NO NECESARIAMENTE SON CANDIDATOS PARA PRÓTESIS FIJAS IMPLANTOSOPORTADAS, PERO REQUIEREN MEJORES DISEÑOS DE PRÓTESIS PARCIALES REMOVIBLES CON MAYOR ESTABILIDAD, FUNCIÓN Y ESTÉTICA.

Especial

M P L

En específico, los pacientes parcialmente edéntulos con extensiones distales libres posteriores sufren de una disminuida función masticatoria, una pobre estética y muchos de ellos no encuentran en las prótesis parciales removibles tradicionales un tratamiento satisfactorio. La clasificación de Kennedy fue descrita por el Dr. Eduard Kennedy en 1925.1 Los pacientes con extensiones distales libres bilaterales son clase l (Figura 1) y los pacientes con una extensión distal libre unilateral son clase ll (Figura 2). Los pacientes con dicha condición especialmente en la mandíbula pueden sufrir un torque excesivo en los dientes que soportan a los retenedores directos debido a que no hay soporte de la bóveda palatina como en la arcada

A N T O L O G A

superior ni soporte distal. Se han desarrollado teorías que argumentan y dan indicaciones para el uso de retenedores directos que son menos traumáticos para los dientes soporte. En la Figura 3 se muestra un retenedor circunferencial (lado izquierdo); en teoría, cuando la prótesis recibe apoyo distal tiende a girar sobre el eje longitudinal de la raíz del diente y le genera torque porque la zona retentiva del gancho está mesial. El esquema del lado derecho explica el retenedor en “T”, que al recibir el mismo apoyo distal, permite que la prótesis gire más libremente, generando un menor torque sobre el diente soporte debido a que la zona retentiva del gancho está en distal. (Figura 4) Una situación que incrementa el torque sobre los dientes soporte en estos pacientes se da cuando la base acrílica de la prótesis se desajusta gracias a la reabsorción progresiva del reborde alveolar, fenómeno que ocurre con el uso y el tiempo; entonces existe una mayor fuerza de palanca y un mayor torque. Entendiendo dicha problemática, el odontólogo ha desincentivado el uso de la prótesis parcial removible y comúnmente recomienda la colocación de múltiples implantes dentales en dichas zonas desdentadas para soportar prótesis parciales fijas; sin embargo, muchos pacientes no cuentan con las condiciones óseas para múltiples implantes o no cuentan con suficientes recursos económicos para solventar dicho tratamiento. Un plan de tratamiento poco recomendado por los odontólogos incluye colocar un implante dental en la extensión distal libre, que sirva únicamente de soporte adicional a la prótesis parcial removible, controlando las fuerzas torsionales y, sobre todo, disminuyendo la reabsorción del reborde alveolar remanente. Quizá una razón por la cual no se recomienda comúnmente dicho tratamiento es porque el resultado final continúa siendo una prótesis parcial removible, sin entender la importancia del gran valor protésico que le brinda el soporte distal. Este apoyo mejora la función masticatoria, estabiliza la prótesis y mejora su soporte; además incrementa la longevidad de los dientes que soportan a la prótesis porque disminuye las fuerzas torsionales a las que son sometidos con una prótesis parcial removible.

Figura 1. Paciente clase l de Kennedy. Extensión distal libre bilateral.

A continuación presentamos tres casos clínicos que ejemplifican el uso de implantes dentales en pacientes clase l y ll de Kennedy; es importante mencionar que el propósito de este artículo no incluye la descripción completa de los casos clínicos presentados a continuación. Se presentarán sólo las etapas relevantes a las prótesis parciales removibles inferiores.

Figura 2. Paciente clase ll de Kennedy. Modificación 1. Extensión distal libre unilateral con espacio adicional.

Especial Implantología

No. 2

Especial

M P L A

Figura 3. Retenedor directo circunferencial vs. tipo T.

N T O L O G A

Dentista&Paciente

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M P L Figura 4. Clásico eje de rotación sobre los dientes soporte que ocasiona una prótesis parcial removible en un paciente con clasificación Kennedy l.

A N T O L O G

Figura 5. A pesar de mostrar altura suficiente clínica y radiográficamente, la paciente no presenta grosor suficiente para la colocación de implantes en la zona de los premolares y primeros molares.

CASO 1

Figura 6. Imagen clínica que muestra restauraciones protésicas deficientes y un esquema oclusal desfavorable.

Figura 7. La radiografía muestra la colocación de un implante en cada una de las extensiones distales inferiores, con el objeto de brindar apoyo a una prótesis parcial removible. La colocación de los implantes se realizó en la zona donde existieron los segundos molares.

Especial Implantología

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Paciente femenino que se presenta con la queja principal de que no puede utilizar su prótesis parcial removible inferior, ya que “se encaja y lastima”. Menciona que le han ofrecido implantes dentales, pero que necesita injertos óseos y que dicha alternativa no le es atractiva porque siente temor. (Figuras 5-7) El plan de tratamiento incluye realizar dos fresados telescópicos para recibir las coronas secundarias unidas a la prótesis parcial removible. Las coronas deben cumplir dos funciones: la primera es la de soporte, evitando que la prótesis comprima el

Especial

M P L A N T Figura 8. Modelo con los implantes y sus soportes protésicos.

proceso edéntulo libre causando reabsorción a largo plazo y torque sobre los dientes soporte; la segunda es la de retención directa, ya que las coronas presentarán fricción entre ellas y van a tener un patrón de inserción único con los planos guía de los dientes soporte.(Figuras 8-12) Después de tener la preparaciones telescópicas de los soportes protésicos, se enceran y vacían las coronas secundarias, que deberán tener una extensión guía para soldarlas al armazón de la prótesis parcial removible. Sobre el mismo modelo

O O G

Figura 9. Fresado de los soportes protésicos con la ayuda de una fresadora; la fresa deberá ser especial para titanio y las paredes deberán tener un paralelismo no mayor los 4 grados.

Figuras 10 y 11. Soportes protésicos fresados, paralelos entre sí y a los planos guía de los dientes soporte. El grado de paralelismo puede variar según la altura de los soportes. La retención necesaria puede variar entre un caso y otro. A mayor paralelismo, mayor la retención. No deben existir más de 5 grados de convergencia en las preparaciones de los soportes.

se diseña y fabrica la prótesis parcial removible. Las coronas telescópicas y el armazón se unen en boca con resina acrílica y se procede a soldarlas. (Figuras 13-14) Una vez soldadas las coronas a la prótesis, se deberá probar en boca, verificando su asentamiento, retención adecuada y un patrón de inserción único entre las dos coronas telescópicas y los dos retenedores directos sobre los dientes soporte. (Figura 15) Caso terminado con un adecuado esquema de oclusión. La prótesis tiene una excelente estabilidad, los dientes anteriores que la soportan no son sometidos a fuerzas de torsión y el hueso no va a reabsorberse de manera acelerada porque los implantes soportan las cargas oclusales. (Figuras 16-19) Figura 12. Soportes protésicos fresados colocados sobre los implantes durante una prueba en boca.

Dentista&Paciente

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Figuras 13 y 14. Las coronas y la pr贸tesis parcial removible son unidas en boca para poder ser soldadas.

O L O G A

Figura15. Pr贸tesis parcial removible con coronas telesc贸picas ya soldadas a la misma.

Figuras 18 y 19.

Especial Implantolog铆a

Figura 16.

No. 2

Figura 17.

Especial

M P L A N T Figura 20. Imagen panorámica de la situación del paciente, encontrando que los dientes posteriores en la arcada inferior no son restaurables.

CASO 2

G A

Después de haber removido las prótesis antiguas y dientes no restaurables, el paciente queda en una clase l de Kennedy inferior. (Figuras 21 y 22).

Figura 21. Imagen del lado inferior derecho que muestra un torus lingual de gran tamaño.

El paciente aceptó el tercer plan de tratamiento, encontrando en el mismo una opción menos invasiva, menos costosa, más práctica y rápida. La colocación de los implantes fue precedida por la fabricación de coronas metálicas con planos guía, descansos oclusales y ecuadores protésicos para retenedores directos circunferenciales. A diferencia de la paciente descrita en el caso 1, la restauración de los implantes incluyó coronas cementadas a los soportes protésicos. El soporte que brindan los implantes a la prótesis removible es igual en diseño al que podría provenir de raíces naturales; en otras palabras, las coronas implantosoportadas reciben a los retenedores directos de la prótesis parcial removible brindándole retención, apoyo y estabilidad. (Figuras 23-26)

L O

Paciente masculino de 68 años que se presenta con la idea de recibir un tratamiento integral; su último tratamiento dental fue hace más de 15 años. Presenta prótesis parciales fijas con filtración, caries recurrente y movilidad. (Figura 20).

Se ofrecieron tres planes de tratamiento para la arcada inferior: el primero incluía la regeneración ósea con injertos para la colocación de múltiples implantes que pudieran soportar prótesis fijas; el segundo contemplaba la remoción quirúrgica de los torus linguales para permitir el uso de una prótesis parcial removible que se apoyará en el reborde alveolar lingual y brindará mejor estabilidad, soporte y comodidad; el tercero incluía la colocación de un implante dental en la zona de segundos molares inferiores de cada lado con el propósito de dar apoyo a una prótesis parcial removible, convirtiendo al paciente en una clase lll de Kennedy. De esta manera la prótesis parcial removible no necesitaría el apoyo en la zona lingual del borde alveolar edéntulo.

Figura 22. Imagen del lado inferior izquierdo que muestra un torus lingual de gran tamaño.

Dentista&Paciente

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M P L A N T

Figura 23.

Figura 24.

Figura 25.

Figura 26.

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En las imágenes se muestra el caso terminado con prótesis parciales removibles superior e inferior. (Figuras 27-29)

Figuras 27-29.

Especial Implantología

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Especial

M P L A N T O L

Figura 30.

O G A

Figura 31.

Figura 32.

CASO 3 Paciente femenino de 65 años que desea tener prótesis fija; sin embargo, otro odontólogo le ha informado que no existe el suficiente grosor para colocarle implantes en la zona mandibular posterior. La paciente ha utilizado varias prótesis parciales removibles sin lograr gozar de una funcionalidad satisfactoria. Durante el diagnóstico se concluyó que no existía el suficiente grosor para la colocación de implantes premolares y primer molar. Después de discutir diversas opciones para la regeneración ósea y una adecuada colocación de 3 implantes por lado, se decidió la colocación de un solo implante por arcada para dar soporte a una prótesis parcial removible. (Figura 30) Se decidió colocar aditamentos retentivos individuales tipo O-Ring sobre los implantes. Los dientes anteriores encargados de soportar a la prótesis parcial removible fueron restaurados con coronas y aditamentos de semiprecisión. (Figuras 31-33) Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O L

Figura 33.

O G A

Figura 34.

LA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE RECIBIÓ 4 PUNTOS DE SOPORTE Y RETENCIÓN DIRECTA La prótesis parcial removible recibió 4 puntos de soporte y retención directa. Dos sobre dientes restaurados con coronas y aditamentos de semiprecisión y los dos posteriores con O-Rings sobre implantes. (Figuras 34-36)

CONCLUSIONES Comprendemos que por múltiples razones, los pacientes no siempre son candidatos a prótesis fijas implantosoportadas. Se han descrito tres distintos tratamientos con el uso de dos implantes dentales que funcionan como retenedores directos para una prótesis parcial removible, brindando a los pacientes una excelente estabilidad oclusal, devolviéndoles estética y función de una manera práctica, con procedimientos quirúrgicos simples y un costo moderado. 100 Especial Implantología

No. 2

Las tres modalidades de tratamiento descritas en los tres casos clínicos presentan opciones viables con ventajas similares. La mayor diferencia entre las tres es el grado de resilencia. Cuando existe mayor resilencia en el retenedor directo sobre los implantes, también existe mayor movimiento en el retenedor directo sobre los dientes. El caso 3 con O-Rings es el más resilente, seguido del caso 1 con coronas telescópicas, siendo el caso 2 con retenedores directos extracoronarios el menos resilente de los tres. La resilencia puede ser un factor de relevancia si los dientes soporte tienen condiciones protésicas no ideales o soporte periodontal reducido, ya que el movimiento de la prótesis puede generar fuerzas no deseables en dichos dientes. Es de la

Especial

M P L A N T O L O Figura 35.

opinión del autor que si un diente está tratado endodónticamente o tiene pérdida ósea, deberá emplearse un diseño no resilente. Por lo tanto, cuando el paciente presente dichas condiciones, no recomendamos el uso de O-Rings o aditamentos similares.

El principal objetivo de este artículo es el de señalar que muchos pacientes pueden ser candidatos a procedimientos más simples, menos invasivos con implantes y que el hecho de que el diseño protésico es removible no lo convierte en un tratamiento limitado o menos deseable.

Figura 36.

BIBLIOGRAFÍA Carr AB, McGivney GP, Brown DT. McCracken. Prótesis parcial removible. 11ª ed.

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EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES NO ES UN LUJO

O G A

Dra. Rebeca Cruz González Cárdenas.

Formación Profesional y Posgrados • Cirujana Dentista titulada con MENCION HONORÍFICA. Facultad. de Odontología, UNAM. • Especialista en Prótesis Fija. División de Estudios de Posgrado Facultad de Odontología, UNAM. • Diplomada en Implantología. División de Estudios de Posgrado Facultad de Odontología, UNAM. Práctica Profesional • Rehabilitación Bucal e Implantología, desde 1986 Liderazgo Académico • Profesora de Asignatura Definitiva, Prótesis Bucal, Facultad de Odontología de la UNAM, desde 1989. • Responsable Académica del Diplomado en Implantología, Área Protésica, FES-Iztacala, UNAM., de1998 a 2010. Elaboró el Programa de Estudios del Diplomado, en el cual dictó y coordinó conferencias, y realizó docencia clínica. Productividad Docente • 22 años en docencia UNAM • Directora de 52 tesis profesionales,20 tesinas y de 48 videogramas didácticos en temas odontológicos. Conferencista • Conferencista Nacional e Internacional en Congresos y Cursos Especializados en Prótesis e Implantología. • Conferencista Invitada en varias promociones de “Curso Taller de Implantes Dentales Osteointegrados”, Unidad De Especialidades Odontológicas, Secretaria de la Defensa Nacional. • Conferencista Invitada del Instituto Politécnico Nacional. • Impartición de cursos en Curso Interanual y Actualización en Implantología a Profesores de Prótesis de la Facultad de Odontología UNAM. • Fellow del “Internacional Team for Implantology”. ITI Center Basilea, Suiza (www.iti.org). • Fellow International College of Dentists. Dentista&Paciente

103

Especial

M P L

A ODONTOLOGÍA ACTUAL YA NO SE PUEDE CONCEBIR SIN TRATAMIENTOS EN LOS CUALES NO SE APLIQUE LA IMPLANTOLOGÍA ORAL. ESTA ESPECIALIDAD ES UN RECURSO RESTAURATIVO INDISPENSABLE PARA LA RESOLUCIÓN DE CASOS NO SÓLO AVANZADOS, SINO TAMBIÉN COTIDIANOS, PUES MEDIANTE SU APLICACIÓN SE LOGRAN TRATAMIENTOS ALTAMENTE EFICIENTES Y ESTÉTICOS CON LOS QUE SE EVITA EL DESGASTE DE DIENTES O QUE LAS ESTRUCTURAS SANAS RESULTEN AFECTADAS.

A N T

Dada la abundancia de anuncios publicitarios en todos los medios, cada día son más los pacientes que solicitan a sus dentistas tratamientos que incorporan implantología oral. Esto ha propiciado que los dentistas acudan a tomar cursos, diplomados y conferencias para enterarse y actualizarse en el tema de la implantología oral con la intención de orientar o referir al paciente, pero también de aplicarla en su consulta privada. El problema principal es que tanto en la práctica general como en diversas especialidades, hay odontólogos que colocan y rehabilitan implantes

O L O G

sin poseer los conocimientos suficientes ni las bases científicas para aplicar la técnica. Por ello, con frecuencia obtienen resultados contrarios a los esperados y el paciente los rechaza, con la consecuente frustración del profesional. “Socializar” la implantología oral, es decir, lograr que esta especialidad beneficie a sectores más amplios de la población, conllevará una gran responsabilidad de universidades, colegios, asociaciones, casas comerciales y educadores para lograr profesionistas comprometidos con

“SOCIALIZAR” LA IMPLANTOLOGÍA ORAL, ES DECIR, LOGRAR QUE ESTA ESPECIALIDAD BENEFICIE A SECTORES MÁS AMPLIOS DE LA POBLACIÓN, CONLLEVARÁ UNA GRAN RESPONSABILIDAD DE UNIVERSIDADES, COLEGIOS, ASOCIACIONES, CASAS COMERCIALES Y EDUCADORES PARA LOGRAR PROFESIONISTAS COMPROMETIDOS CON LA EDUCACIÓN Y EL PERFECCIONAMIENTO CONTINUO DE LA TÉCNICA. 104 Especial Implantología

No. 2

la educación y el perfeccionamiento continuo de la técnica. La incorporación formal de las bases de la implantología a los planes de estudio de pregrado y posgrado, así como la capacitación y actualización del profesorado en este tipo de tratamientos, creará familiaridad con este recurso restaurativo, y será así como podrá aplicarse de manera rutinaria en la práctica odontológica, tal como ya ocurre en otros países. El diagnóstico preciso, la implementación de una ruta clínica bien definida, la selección del tipo

de conexión (interna o externa), el manejo de la ingeniería tisular para mejorar las condiciones previas del paciente, la selección adecuada de diámetros y superficies de los implantes según la zona a tratar, así como el conocimiento de las diferentes alternativas protésicas y la capacitación especializada, constituyen los retos de la implantología oral, uno de los recursos más extraordinarios entre los avances de la odontología para brindar tratamientos predecibles, éticos y exitosos.

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REHABILITACIÓN DE IMPLANTE UNITARIO

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posterior con pilar macizo y corona metalocerámica cementada.

A C.D.E.P.B. José Luis Ozawa-Meida

Cirujano Dentista, Especialista en Prótesis Bucal e Implantología. Certificado y recertificado por el Consejo Mexicano de Rehabilitación Oral y Maxilofacial A. C. Fellow ITI Speaker del International Team for Implantology y miembro del American Equilibration Society (AES). Profesor en la Alta Especialidad en Implantología Oral, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Profesor de la Especialidad en Prótesis Bucal e Implantología, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, UNAM. Profesor titular de la asignatura de Clínica de Prostodoncia Total, 4º año, Facultad de Odontología, UNAM. Práctica privada limitada a la prótesis bucal e implantología; tratamiento de la disfunción temporomandibular.

Dentista&Paciente

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La rehabilitación de un implante unitario posterior puede ser realizada mediante procedimientos clínicos simples mínimamente invasivos. La selección de pilares macizos con restauraciones cementadas metalocerámicas permite obtener resultados predecibles.

Especial

Palabras clave: implante dental, pilar macizo, restauración metalocerámica.

CTUALMENTE, EL TRATAMIENTO REHABILITADOR CON IMPLANTES DENTALES PERMITE LA PRESERVACIÓN DE LA DENTICIÓN NATURAL, A DIFERENCIA DE LOS PROCEDIMIENTOS DE PRÓTESIS PARCIAL FIJA CONVENCIONALES,1 ESTO DENTRO DE UN MARCO TERAPÉUTICO DE MÍNIMA INVASIÓN. ES POR ELLO QUE LA REHABILITACIÓN DE PRIMERA ELECCIÓN RECOMENDADA PARA UN IMPLANTE UNITARIO POSTERIOR ES CON UN PILAR MACIZO Y CORONA METALOCERÁMICA.2-5

P L A N T O L O G A

Figura 1. Vista lateral. Ausencia de diente 46.

Figura 2. Vista oclusal. Ausencia del diente 46.

108 Especial Implantología

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Especial

M P L A N T O Figura 3. Radiografía panorámica. Se observa la ausencia del diente 46.

LA REHABILITACIÓN DE UN IMPLANTE UNITARIO POSTERIOR PUEDE SER REALIZADA MEDIANTE PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS SIMPLES MÍNIMAMENTE INVASIVOS. LA SELECCIÓN DE PILARES MACIZOS CON RESTAURACIONES CEMENTADAS METALOCERÁMICAS PERMITE OBTENER RESULTADOS PREDECIBLES.

Figura 4. Modificación del pilar macizo WN.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO Paciente masculino de 40 años de edad, sin datos patológicos, se presenta a consulta privada con ausencia de diente 46 (Figuras 1-3). Se le colocó un implante dental con plataforma a nivel tisular (STLI Straumann SLA SP 4.8×12 WN) en una sola fase quirúrgica y mediante una técnica mínimamente invasiva —flapless (sin levantar colgajo)—.

Después de 12 semanas de oseointegración se le retiró el tornillo de cicatrización y se colocó un aditamento pilar macizo WN (048.546) con un torque de 35 N. Este aditamento fue desgastado 1 mm para permitir el espacio adecuado para la cerámica (Figura 4). Se toma la impresión con casquillo de impresión plástico (048.013) a cucharilla cerrada (Figuras 5 y 6), empleando silicona por adición (masilla/ligero). Se coloca un Dentista&Paciente

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Especial

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Figura 5. Colocación de la cofia de impresión WN 048.013.

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Figura 6. Impresión de pilar macizo modificado.

Figura 7. Hombro de manipulación para pilar macizo WN (048.140).

110 Especial Implantología

No. 2

casquillo de protección WN (048.052) cementado provisionalmente. Debido a que se modificó el pilar macizo, no podemos utilizar los WN implantes de manipulación (análogos para pilar macizo) y entonces tenemos que emplear el hombro de manipulación (048.140) y tener una réplica exacta de la plataforma del implante (Figura 7). En lugar de obtener el positivo en yeso tipo IV del pilar macizo modificado, lo realizamos en resina de baja contracción G-C Pattern Resin (Figura 8). Obtuvimos el modelo de trabajo Zeiser con máscara gingival en silicona (Figuras 9a y 9b). El laboratorio dental fabricó una corona cementada metalocerámica (aleación semipreciosa) empleando el casquillo plástico-corona (048.247) o no rotacional (Figura 10). En el laboratorio dental se utilizó un escariador (046.240, 046.243) con punta para pilar macizo WN (046.244) con el fin de eliminar el mecanismo “snap-on” de la cofia plástica calcinable (Figura 11). Se ajustaron los contactos proximales y la oclusión de la corona metalocerámica. Esta fue

Especial

M P L A N T O L

Figura 8. Pilar macizo modificado en resina Pattern resin y hombro de manipulaciรณn WN.

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Figura 9a. Modelo de trabajo Zeiser con mรกscara gingival.

Figura 9b. Modelo de trabajo Zeiser con la corona metalocerรกmica en implante 46.

Figura 10. Corona metalocerรกmica.

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cementada con un cemento temporal de resina autopolimerizable (ImplaTemp, OTA, Hamburg, NY). Se eliminó cuidadosamente y por completo cualquier excedente o residuo del cemento provisional. (Figuras 12 y 13)

Especial

DISCUSIÓN

Diversos autores 2-5 han señalado las ventajas y desventajas de las restauraciones cementadas sobre implantes, así como las ventajas y desventajas de restauraciones atornilladas; sin embargo, el manejo de implantes con plataforma a nivel tisular y de pilares macizos simplfica el procedimiento.

L A N T

Figura 11. Escariador con mango y punta para pilar macizo WN.

Se agradece la calidad del trabajo odontotécnico a Master O.T. Giuseppe Conti Gallenti de Axioma Dental (Juriquilla, Querétaro).

O L O G A Figura 12. Vista oclusal de la corona metalocerámica cementada sobre implante 46.

Figura 13. Vista lateral de la corona metalocerámica cementada sobre implante 46.

BIBLIOGRAFÍA 1. Flemmig TF, Beikler T. Decision making in implant dentistry: an evidence-based and decision-analysis approa ch. Periodontol 2000. 2009;50(1):154-72. 2. Tosches NA, Brägger U, Lang NP. Marginal fit of cemented and screw-retained crowns incorporated on the Straumann (ITI) Dental Implant System: an in vitro study. Clin. Oral Impl. Res. 20. 2009:79-86. 3. Lee A, Okayasu K, Wang HL. Screw- versus cement-retained implant restorations: current concepts. Implant Dent. 2010 Feb;19(1):8-15. 4. Karl M, Graef F, Taylor TD, Heckmann SM. In vitro effect of load cycling on metal-ceramic cement- and screw-retained implant restorations. J Prosthet Dent. 2007 Mar;97(3):137-40. 5. Chaar MS, Att W, Strub JR. Prosthetic outcome of cement-retained implant-supported fixed dental restorations: a systematic review. J Oral Rehabil. 2011 Sep;38(9):697-711.

112 Especial Implantología

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DENTISTA Y PACIENTE presenta

IMPLANTES POSTEXTRACCIÓN PASO A PASO EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES NO ES UN LUJO REHABILITACIÓN DE IMPLANTE UNITARIO POSTERIOR CON PILAR MACIZO Y CORONA METALOCERÁMICA CEMENTADA

ISSN: 1405-020X EDIT. RENASCENCE

EL USO DE IMPLANTES DENTALES EN EL MANEJO DE PACIENTES CON CLASIFICACIÓN I Y II DE KENNEDY

$100.00 MN

DENTISTA Y PACIENTE: EDICIÓN ESPECIAL DE IMPLANTOLOGÍA #2

EDICIÓN ESPECIAL

LATINDEX 17964 DENTISTAYPACIENTE.COM