Implantologia#3

DENTISTA Y PACIENTE presenta

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REHABILITACIÓN PROTÉSICA CON UN SISTEMA DE IMPLANTES LIBRE DE TORNILLOS BICON® IAC® CAD/CAM: ZIRCONIA, LA CERÁMICA INTELIGENTE REHABILITACIÓN DE IMPLANTE ÚNICO CON PÓNTICO VOLADO EN ZONA ESTÉTICA

IMPLANTES POSTEXTRACCIÓN Y CARGA INMEDIATA REGENERACIÓN ÓSEA DE TABLA EXTERNA CON HUESO AUTÓLOGO Y BONECERAMIC EN ZONA ESTÉTICA MANTENIMIENTO DE PRÓTESIS TOTAL FIJA IMPLANTOSOPORTADA: CÓMO Y CUÁNDO IMPLANTE INMEDIATO POSTEXTRACCIÓN

ISSN: 1405-020X EDIT. RENASCENCE

TRATAMIENTO DEL DOLOR DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR MEDIANTE LA INYECCIÓN DE PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO (ENDORET®, PRGF®)

3

$100.00 MN

DENTISTA Y PACIENTE: EDICIÓN ESPECIAL DE IMPLANTOLOGÍA #3

EDICIÓN ESPECIAL

LATINDEX 17964 DENTISTAYPACIENTE.COM

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EDICIÓN ESPECIAL

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Editorial

M P L A N T O L

S

IN DUDA ALGUNA, LA IMPLANTOLOGÍA REPRESENTA HOY EN DÍA UNO DE LOS TRATAMIENTOS MÁS SOFISTICADOS EN EL ÁMBITO ODONTOLÓGICO, CONJUNTANDO LAS HABILIDADES DE DIVERSOS CAMPOS EN UNO SOLO PARA ASÍ MEJORAR NOTABLEMENTE LA CALIDAD DE VIDA DE UN SINNÚMERO DE PERSONAS. AL MISMO TIEMPO, LOS CRITERIOS Y PROTOCOLOS PARA LOS DIVERSOS TRATAMIENTOS IMPLANTOLÓGICOS HAN CAMBIADO SUSTANCIALMENTE EN LOS ÚLTIMOS AÑOS, Y CADA VEZ SE COLOCAN AL ALCANCE DE MÁS PROFESIONISTAS.

O

Los diferentes escenarios clínicos representan retos complicados para poder tener el resultado óptimo. Los avances científicos nos han permitido establecer protocolos de guías clínicas con las cuales se cuenta para poder tener resultados de excelencia, y a su vez disponer de documentos que se suman al armamento de soporte para poder realizar tratamientos implantológicos de alto nivel. En esta ocasión ya completamos el suplemento número tres del especial de Implantogía con la participación de autores de gran prestigio a nivel nacional e internacional.

A

G

Se ha hecho un gran esfuerzo para la elaboración de este material, el cual presenta un conjunto de casos clínicos ilustrados y cómo se han resuelto por especialistas de muy alto nivel, apoyando así tanto al profesionista que inicia como al experto al compartir la experiencia clínica del área. Espero les sea de utilidad.

Dr. Juan Carlos García Lara Oficial de comunicación International Team for Implantology Sección México.

Médico Cirujano, Cirujano Dentista, Cirujano Maxilofacial, Cirugía de Cabeza y Cuello. Inicia su especialidad en 1986 como residente, titulándose en 1990. Posteriormente obtiene la certificación por el Consejo Mexicano de Cirugía Maxilofacial en 1991. Realiza la carrera de Medicina en 1990, titulándose cuatro años más tarde, lo que le permite convertirse en uno de los pocos cirujanos maxilofaciales certificados al tener doble grado universitario. Tiempo después realiza un entrenamiento en cirugía e implantes de cabeza y cuello en Europa (Bélgica y Suiza principalmente). Desde 1989 realiza reconstrucciones dentales con cirugía de implantes oseointegrados, siendo de los primeros especialistas a nivel nacional en incurrir en este tipo de terapias. A su regreso se desempeña como cirujano en el área de Oncología de cabeza y cuello en el Hospital General de México, enfocándose en oncología y reconstrucción maxilofacial, al mismo tiempo que dirige una campaña permanente de atención a labio y paladar hendido en el Estado de México, en las comunidades mazahuas, desarrollando su práctica en implantología osteointegrada. En 1998 es nombrado presidente del Colegio Mexicano de Cirugía Oral y Maxilofacial en el periodo de 1998-2000. En 1999 es el primer mexicano en ingresar al Equipo Internacional de Implantología (ITI por sus siglas en inglés), agrupación con sede en Suiza que conjunta profesionales de todo el mundo en el área de investigación y educación en implantología. Después de 10 años de arduo esfuerzo funda junto con otros colegas la Sección México del ITI, perfilándose en esos momentos como la organización no gubernamental más importante en cuanto a investigación y educación de implantología basada en evidencia, donde funge como presidente en el periodo 2008-2012.

Especial Implantología

No. 3

Dentista&Paciente

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Tratamiento del dolor de la articulación temporomandibular mediante la inyección de plasma rico en factores de crecimiento (Endoret®, PRGF®).

Caso clínico DR. EDUARDO ANITUA.

1. 4

Rehabilitación protésica con un sistema de implantes libre de tornillos Bicon® IAC® DR. JOSÉ LUIS ALONSO PADILLA. DRA. YOALLI P. ARCE DURAND. DR. FRANCISCO SUÁREZ VERGARA.

Editorial Renascence S.A. de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos C. Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Héctor Ramos Romero, Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez

4

Especial Implantología

No. 3

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CAD/CAM: Zirconia, la cerámica inteligente S.C.D.T. THOMAS GRABER BECK. M.R.O. JONATHAN OMAR RODRÍGUEZ ANAYA.

Arte/Nancy Chavez Carreón Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustración/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V., calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/ Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com Contabilidad y Administración/Renato Muñoz

38

Mandíbula atrófica. Barra o Locator: ¿cómo rehabilitarías tú?

VIANNELLY MEDINA MADERA. JAROSLAW URBANSKY. ALEJANDRO TREVIÑO SANTOS.

48

Rehabilitación de implante único con póntico volado en zona estética.

Caso clínico

55

Straumann

DRA. REBECA CRUZ GONZÁLEZ CÁRDENAS.

Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología, UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana, UABC Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas

Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología, UNAM. Especialista en Patología Bucal C.D. Manuel García Luna y González Rubio Ricardo Loria Gracia Presidente del Colegio Odontológico de Educación Continua en Implantes y Osteointegración Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Facultad de Odontología, UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico Facultad de Odontología, UABC

Hacemos una mención especial en agradecimiento al enorme esfuerzo que el Dr. Juan Carlos García Lara hizo para la realización del tercer número de la edición especial de Implantología de Dentista y Paciente.

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Implantes postextracción y carga inmediata

DR. MIGUEL PEÑA MEZA. DR. JUAN CARLOS GARCÍA LARA.

74

Manejo quirúrgico de tejidos blandos en implantología: procedimientos preventivos y procedimientos de rescate DRA. LUISA M. MACOUZET GUERRERO.

M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora CISALUD, UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor, New York University C.D. Carlos Robles Bonilla.

Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista, Universidad Anáhuac México Norte C.D. Sergio Antonio Ojeda León.

Profesor titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista, Universidad Anáhuac México Norte C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz.

Profesor titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista, Universidad Anáhuac México Norte

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Regeneración ósea de tabla externa con hueso autólogo y BoneCeramic en zona estética C.D. I.T.I. FELLOW, I.C.O.I. FELLOW, D.I.O. JUAN CARLOS TORALES CASTILLO.

C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista, Universidad Anáhuac México Norte Dirección del Derecho de Autor, certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, cer tificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX. Las opiniones

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Mantenimiento de prótesis total fija implantosoportada: cómo y cuándo SERGIO GARZA GONZÁLEZ. THOMAS GRABER. ALEJANDRO TREVIÑO.

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Implante inmediato postextracción

MIGUEL ÁNGEL DÍEZ GURTUBAY.

expresada s en los ar tículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editor ia l; ref leja n única mente la s idea s y pensamientos de sus autores. Los artículos, ent rev is t a s , re súmene s , publir rep or t a je s , fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, dist ribución, comercia lización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V.

Dentista y Paciente© Publicación mensual correspon­ diente al mes de mayo de 2016, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jiguingo 29, col.

Prado Coapa, México, D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656.

Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L A N T O L O G A

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Especial ImplantologĂ­a

No. 3

Especial

M P L A N T O L

TRATAMIENTO DEL DOLOR

O G

de la articulación temporomandibular mediante la inyección de plasma rico en factores de crecimiento (Endoret®, PRGF®). Caso clínico

A Dr. Eduardo Anitua.

Fundador y Director Científico de BTI Biotechnology Institute.

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Salamanca en el año 1979. Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valencia. Especialista en Estomatología por la Universidad del País Vasco, continuando sus estudios en numerosas estancias en los Estados Unidos (Filadelfia, Nueva York, Miami, San Francisco, Chicago) y en Europa (Italia, Alemania, Francia y España). Compagina la investigación científica con la práctica clínica privada, además de presidir la fundación que lleva su nombre.

El Dr. Eduardo Anitua es conocido a nivel mundial por ser pionero en el desarrollo de técnicas en bioimplantología y regeneración de tejidos, así como por ser el autor de la tecnología de plasma rico en factores de crecimiento (Endoret®) y su aplicación en diferentes áreas médicas.

Tiene en su haber 42 patentes internacionales; es autor de 10 libros sobre técnicas quirúrgicas y más de 200 artículos de investigación en revistas científicas internacionales de prestigio. Ha dictado más de 500 cursos y conferencias sobre implantología oral y medicina regenerativa en congresos nacionales e internacionales.

En España es profesor invitado en las Universidades de Barcelona, País Vasco, Complutense de Madrid, Oviedo, Salamanca, Valencia, Sevilla, Alfonso X El Sabio de Madrid, Granada, Internacional de Cataluña y Murcia, y en más de 50 universidades en Estados Unidos (Pensilvania, Harvard, Boston, Nueva Orleans y Tufts), Alemania, Reino Unido, Italia, Portugal, Rusia, México, Brasil, Argentina, Colombia, Venezuela, Uruguay y otros países. Es director del Programa de Formación Continuada en Implantología y Rehabilitación Oral que se imparte en España, Alemania, Italia, México y Portugal, y director de la editorial Teamwork España.

A lo largo de su extensa trayectoria profesional ha recibido numerosos reconocimientos y galardones, entre los que se encuentran: • Premio Gran Emprendedor 2014. Diputación Foral de Álava y Ayto. de Vitoria.

• Premio de la Asociación Española de Prensa Deportiva 2013.

• Premio Dentista del Año 2011, otorgado por la Fundación Dental Española.

• Distinción Lan Onari a su vocación por la medicina e investigación biomédica, concedido por el Gobierno Vasco (2011).

• Reconocimiento del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Álava (ICOMA) 2011.

• Medalla de Honor de la Universidad de Sevilla (2007).

• Medalla de Oro de la Ciudad, otorgada por el Ayto. de Vitoria (2007).

• Premio al Alavés del Año del periódico El Correo (2006).

• Premio Nacional de Investigación de Medicina Deportiva por la Universidad de Oviedo (2002).

Premio Nacional a las Artes y las Ciencias Aplicadas al Deporte Los doctores Eduardo Anitua y Mikel Sánchez recibieron el Premio Nacional a las Artes y las Ciencias Aplicadas al Deporte por su contribución al impulso de la actividad físico-deportiva.

Premio Príncipe Felipe a la Innovación Tecnológica Como consecuencia de los avances científicos fruto de su actividad de I+D+i, BTI fue galardonada con el Premio Príncipe Felipe a la Innovación Tecnológica en su edición de 2007. Se trata de uno de los galardones empresariales de mayor prestigio en España, recibido por ser una empresa pionera en su campo y por su importante actividad en I+D en el desarrollo de nuevos productos, nuevos materiales y nuevos procesos de obtención de material biológico con utilización de diversas tecnologías, entre ellas la de cultivos celulares y de tejidos.

Galardones más destacados Además de este importante reconocimiento, tanto BTI como Eduardo Anitua han recibido muchos otros premios a lo largo de su trayectoria, destacando: • Premio Álava Innova a la innovación en la mediana y gran empresa (2014), promovido por el Parque Tecnológico de Álava y SEA Empresarios Alaveses.

• Premio a la Internacionalización de las Empresas Alavesas (2013), otorgado por la Cámara de Comercio e Industria de Álava.

• Premio Ramón Rubial a la Innovación (2010).

• Reconocimiento a la trayectoria empresarial concedido por Ajebask Álava (2007).

• Premio Naider Acción y Compromiso a la Innovación y Economías Inteligentes (2007).

• Premio Euskadi del Deporte por la aportación científica al desarrollo del deporte (2003).

Dentista&Paciente

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Especial

M P L

L

AS ALTERACIONES EN LA ARTICULACIÓN TEMPROMANDIBULAR (ATM) SON CAUSA PRINCIPAL DEL DOLOR FACIAL CRÓNICO; AFECTAN HASTA A UN TERCIO DE LOS ADOLESCENTES Y JÓVENES ADULTOS Y NO SE LIMITAN A LOS MAYORES.1 EL DOLOR CRÓNICO DE LA ATM AFECTA EL BIENESTAR DE LOS PACIENTES LIMITANDO EL HABLA, LA MASTICACIÓN Y OTRAS ACTIVIDADES COTIDIANAS. GENERALMENTE, LOS TRATAMIENTOS PARA ALIVIAR EL DOLOR CONSTITUYEN UNA MEJORA EN LA FUNCIONALIDAD DE LA ATM Y EN LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES. EXISTEN DIFERENTES TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS QUE SE EMPLEAN PARA TRATAR EL DOLOR Y ASÍ LA FUNCIONALIDAD DE LA ARTICULACIÓN, SIENDO LOS MÁS IMPORTANTES:

A N T O

Corticoesteroides: El objetivo de administrar los corticoesteroides es minimizar el daño potencial de la articulación. La forma más común de la administración intrarticular de estos fármacos es una sola inyección o una serie de dos inyecciones cada 14 días.2,3 Varios estudios han reportado mejora en el dolor articular, movilidad de la ATM y la funcionalidad. La administración de dosis alta de corticocorticoides aumenta el riesgo de necrosis aséptica de hueso, lo que explica el empleo de menos ciclos de tratamiento con corticoesteroides en la ATM.

L O G A

Ácido hialurónico: El líquido sinovial con suficiente elasticidad y viscosidad protege las superficies articulares óseas y el disco articular cuando se realizan movimientos articulares. También ejerce un papel importante en mantener la homeostasis intrarticular facilitando la nutrición del disco.4 El hallazgo de concentraciones bajas y un peso molecular reducido del ácido hialurónico en casos de artrosis ha inspirado el uso intrarticular del ácido hialurónico para restaurar las propiedades del líquido sinovial en lo que se denomina viscosuplemento.5 El protocolo de la administración intrarticular del ácido hialurónico incluye una serie de 2 inyecciones separadas por 7-14 días o una serie de 5 inyecciones separadas por 7 días.3-6

8

de los condrocitos, mejorando la viscosidad del líquido sinovial. En 2010 Wang-Saegusa7 et al. describen el papel de la infiltración de Endoret® (PRGF®) en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla en 808 pacientes. Realizan infiltraciones en las articulaciones cada 2 semanas durante 3 meses y en sus resultados destacan diferencias significativas en los datos clínicos de dolor y limitación del movimiento con respecto a los registros basales.

Las primeras evidencias en el tratamiento de la articulación temporomandibular con plasma rico en plaquetas (PRP) para lograr estos objetivos se encuentran en la publicación de Kütük8 et al. en el 2014, donde describen el potencial de este preparado para el tratamiento de la osteoartritis en conejos en los que inducen daños en el fibrocartílago y el cóndilo. Comparan la infiltración de PRP frente a una solución salina en el grupo control y tras 4 semanas se analizan las muestras, observándose que en el grupo tratado con PRP se produjo una regeneración ósea mayor, con significación estadística y mejores resultados en el tejido cartilaginoso frente al grupo control.

La aplicación del plasma rico en factores de crecimiento en otras articulaciones, como la rodilla, ha mostrado una eficacia en el tratamiento de artrosis. Se ha demostrado también que el Endoret® (PRGF®) induce la producción del ácido hialurónico

Mehrotra9 et al. publican un trabajo donde utilizan el plasma rico en plaquetas en humanos, en la regeneración de la ATM de niños sometidos a artroplastia por anquilosis. Emplean el plasma rico en plaquetas unido a la hidroxiapatita y colágeno y observan una importante mejoría con evidencia radiográfica de la formación de un nuevo cóndilo.

Las primeras evidencias en el tratamiento de la articulación temporomandibular con plasma rico en plaquetas para lograr estos objetivos se encuentran en la publicación de Kütük et al. en el 2014, donde describen el potencial de este preparado para el tratamiento de la osteoartritis en conejos en los que inducen daños en el fibrocartílago y el cóndilo.

Recientemente, Hanci10 et al. realizan un estudio en el que se compara la inyección intrarticular de plasma rico en plaquetas con la artrocentesis de la articulación temporal en 20 pacientes, logrando diferencias estadísticamente significativas en la reducción del dolor de la articulación, sonidos en la apertura y en la apertura bucal del grupo con plasma rico en plaquetas comparado con el grupo control. Los autores afirman que el estudio muestra que las inyecciones intrarticulares de PRP son, por lo tanto, un tratamiento más efectivo que la artrocentesis para los desplazamientos discales con reducción.

Especial Implantología

No. 3

MATERIAL Y MÉTODOS

Especial

Protocolo de infiltración

Para la preparación del Endoret® (PRGF®) se utiliza un kit específico (BTI Biotechnology Institute, Vitoria, España). Para el procesado de la sangre se necesitarán dos tubos con citrato sódico como anticoagulante, donde se recolectará la sangre mediante un circuito cerrado (Vacutainer + palomilla). Los tubos serán llenados completamente y se mantendrán sin refrigerar hasta su centrifugado, hasta un tiempo límite de una hora postextracción, manteniéndolos preferentemente en posición horizontal. La sangre se centrifugará posteriormente a temperatura.

M P L A N

La centrifugación de los tubos de extracción debe llevarse a cabo de acuerdo con la técnica de centrifugación Endoret® (PRGF®), utilizando una centrífuga PRGF System IV® y siguiendo las instrucciones correspondientes. Esto garantizará una separación suficiente de las fracciones y que puedan utilizarse en las aplicaciones de la técnica Endoret® (PRGF®). Una vez centrifugados los tubos de extracción se observan diferentes capas: • Serie roja • Serie blanca • Plasma.

T O L O G

El plasma se separa en dos fracciones (F1 y F2) mediante un proceso de fraccionado utilizando el Plasma Transfer Device (PTD) con el objeto de no crear turbulencias en las distintas fracciones.

Estas fracciones se depositarán en los tubos de fraccionamiento plasmático de interior estéril.

(Figura 1)

A

Figura 1. Las diferentes fracciones obtenidas después de la centrifugación de la sangre.

En el trabajo de Hegab11 et al. se demuestra la efectividad de las inyecciones intrarticulares de PRP frente al ácido hialurónico en los trastornos degenerativos de la ATM (osteoartritis). Realizaron un estudio prospectivo en 50 pacientes divididos en dos grupos, a los que se les realizaron infiltraciones intrarticulares (25 PRP y 25 ácido hialurónico) y fueron seguidos en el tiempo durante un año. Los pacientes tratados con PRP obtuvieron mejores resultados en cuanto a la apertura bucal y en la reducción del dolor, siendo esta mejoría mantenida en el tiempo durante el periodo de seguimiento.

Debido a los resultados obtenidos en los trabajos anteriormente descritos en el campo de la ATM y otras articulaciones similares, el objetivo del presente trabajo es la exposición de un protocolo para la realización de infiltraciones de Endoret® (PRGF®) en la ATM con el fin de reducir los síntomas dolorosos y mejorar los parámetros como la apertura bucal y crepitación de la articulación, unificando diferentes protocolos en cada uno de los trabajos publicados al respecto en cuanto a cantidades y número de infiltraciones, así como procedimiento y tipo de concentrado plaquetario utilizado. Del mismo modo, se expondrá un caso clínico en el que se realizó el protocolo con buenos resultados.

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Especial Implantología

No. 3

Una vez obtenidas separadas las fracciones para la inyección intrarticular será utilizada únicamente la fracción 2, que será activada inmediatamente antes de ser inyectada.

Para la infiltración se desinfecta la zona periauricular con povidona yodada y se pinta la línea de Holmlund-Hellsing desde el canto lateral hasta el punto más posterior y central del tragus (Figura 2). La infiltración se realizará en la zona marcada como A, que corresponde con la máxima concavidad de la fosa glenoidea. Para localizarla se marcará una distancia de 10 mm del centro del punto más posterior del tragus a lo largo de la línea de Holmlund-Hellsing y luego 2 mm por debajo de la línea.

La inserción de la aguja se realizará con la boca abierta dirigiendo la aguja anterior, superior y medial; al insertarla 25 mm habremos llegado al centro del espacio intrarticular. Una vez hechas estas comprobaciones, se administrará 1-1.5 ml de Endoret® (PRGF®) activado. Finalizada la infiltración se retira la aguja y se pide al paciente que realice movimientos de la mandíbula sin ayuda.

La primera evaluación se realiza a los 10 días y se recoge la presencia de síntomas (dolor o resistencia a la apertura bucal) volviendo a administrar Endoret® (PRGF®) . Finalmente se realiza una última evaluación 10 días después, pudiendo recibir en esta última visita una nueva infiltración.

Una vez concluidas las infiltraciones, se realizará

el seguimiento a la semana del tratamiento, al mes, a los 3 meses y a los 6 meses.

Especial

CASO CLÍNICO Paciente de 37 años de edad, que acude a la consulta derivada de un hospital público en el que se le había realizado una artroscopia bilateral de ambas ATM un año antes. En esta ocasión la paciente vuelve a tener dolor severo en reposo y a la palpación, una gran limitación de la apertura (10 mm), crepitación y ruidos articulares, mala calidad del sueño y cefáleas matutinas, por lo que se remite a la consulta para realizar infiltraciones con Endoret® (PRGF®) con el protocolo anteriormente descrito.

M

La inserción de la aguja se realizará con la boca abierta, dirigiendo la aguja anterior, superior y medial; al insertarla 25 mm habremos llegado al centro del espacio intrarticular.

P L A N T

Se realiza una exploración completa de la paciente unida a una distracción mandibular y comienzo de las infiltraciones con Endoret® (PRGF®) con 10 días de intervalo entre cada infiltración.

(Figuras 3 y 4)

O L

Después de haber realizado las 3 infiltraciones acompañadas de sesiones de distracción mandibular y la colocación de una férula de descarga, se logra la mejoría de la paciente, consiguiendo apertura de 30 mm y desapareciendo por completo el dolor de ambas ATM.

O G A

Figura 2. Línea de Holmlund-Hellsing para la localización del punto de inyección.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L A N T O L O G

DISCUSIÓN Las infiltraciones intrarticulares de fármacos en otras articulaciones similares a la ATM son realizadas desde hace tiempo con buenos resultados para el caso del ácido hialurónico. En la ATM, el ácido hialurónico ha demostrado ser un tratamiento efectivo para el tratamiento de los desplazamientos discales con reducción y para evitar los cambios degenerativos en las osteoartritis.2-7

A

El plasma rico en factores de crecimiento comparado con el ácido hialurónico ha demostrado en otras áreas de la ortopedia mejores resultados a largo plazo en cuanto a la disminución del dolor y los síntomas derivados de los trastornos degenerativos, por lo que se presenta como una gran alternativa.12-15 Un estudio recientemente publicado por Giacomello et al.16 confirma la validez de la terapia a base de Endoret® (PRGF®) para el tratamiento de los trastornos de la ATM, reduciendo el dolor desde la primera inyección, consiguiendo además recuperar la función, incrementándose el rango de apertura bucal a los 30 días en 7.38 mm (rango 4-11). Este trabajo nos indica además que

Las infiltraciones intrarticulares con Endoret® (PRGF®) a la luz de la revisión realizada y el presente caso refractario a la cirugía convencional parecen ser una nueva terapéutica regenerativa para el abordaje de los trastornos de la ATM tanto dolorosos como degenerativos.

12

Especial Implantología

No. 3

según transcurre el tiempo y se producen nuevas inyecciones intrarticulares, la articulación sigue mejorando y recobrando funcionalidad, llegando a los 6 meses a 9.38 mm de apertura. Otro dato importante es la drástica reducción del dolor con el paso del tiempo, llegando desde una media de 7.69 en la escala analógica visual (1-10) hasta una media de 1.54 con diferencias estadísticamente significativas.

Estos datos conseguidos en la ATM, unidos a los logrados en otras articulaciones con trastornos similares, hacen pensar que este tipo de terapia autóloga será en un futuro no muy lejano la principal opción terapéutica para los trastornos degenerativos y dolorosos de la ATM.

CONCLUSIONES Las infiltraciones intrarticulares con Endoret® (PRGF®) a la luz de la revisión realizada y el presente caso refractario a la cirugía convencional parecen ser una nueva terapéutica regenerativa para el abordaje de los trastornos de la ATM tanto dolorosos como degenerativos.

Al ser una tecnología completamente autóloga se minimizan los efectos secundarios que pueden producir diferentes sustancias en el espacio intrarticular (como los corticoides) y no presentan riesgo de reacciones a diferentes elementos de su composición. La capacidad regenerativa y antinflamatoria probada del Endoret® (PRGF®) en otras áreas terapéuticas y en distintas articulaciones similares a la ATM hacen que este producto esté comenzando a emplearse como tratamiento alternativo a los clásicos con mayor trayectoria.

No obstante, es necesario un número mayor de estudios con un protocolo estandarizado y un mismo concentrado de plaquetas que permita equiparar los resultados de los distintos grupos de pacientes.

Especial

M P L A N T O L Figuras 3 y 4. Posicionamiento de la inyección intrarticular e introducción del Endoret® (PRGF®) en la articulación.

O G A

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Dentista&Paciente

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Especial

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Especial ImplantologĂ­a

No. 3

Especial

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REHABILITACIÓN PROTÉSICA

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con un sistema de implantes libre de tornillos Bicon® IAC®

A

Dr. José Luis Alonso Padilla.1 Pregrado UIC.

Dra. Yoalli P. Arce Durand.2 Licenciatura Universidad Intercontinental.

Dr. Francisco Suárez Vergara.3 Pregrado UNITEC.

1. Especialización en Prostodoncia, Boston University, School of Dental Medicine. Director del Diplomado de Implantología de la Universidad Intercontinental. Profesor del Instituto de Rehabilitación y Reconstrucción Oclusiva (ROSS) en Morelia, Michoacán. Práctica privada limitada a Prostodoncia (Ciudad de México).

2. Especialidad en Prostodoncia, Universidad Intercontinental (UIC). Certificación profesional en Odontología por la ADM. Diplomado en Implantología Oral, UIC. Técnicas Protésicas y Quirúrgicas, Bicon Dental Institute, Boston, MA. Profesora adjunta de la UIC y Universidad Anáhuac Norte.

3. Diplomado de Implantología Oral, UIC. Técnicas Avanzadas, Bicon Dental Institute, Boston, MA. Técnicas Protésicas y Quirúrgicas, Bicon Dental Institute, Boston, MA. Instructor del Diplomado de Implantología, UIC.

Dentista&Paciente

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Especial

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La Corona Integrada al Pilar® (IAC®) es una técnica para la fabricación de coronas sobre implantes unitarios, donde el pilar y la corona son una unidad. El complejo pilar-corona está conectado al implante con un cono morse a 1.5 mm de divergencia (locking taper). Esta técnica no utiliza tornillos para retener el pilar ni cemento para retener la corona y ofrece al dentista las siguientes ventajas: una adaptación marginal con una unión al pilar sin cemento, una conexión implante-pilar con sellado bacteriano, un material con porcentaje de desgaste y valores de dureza similares al esmalte humano, una técnica de laboratorio sencilla, un número reducido de componentes protésicos y, debido a la naturaleza de fotocurado del material de la corona, se pueden lograr modificaciones clínicas. Los procedimientos clínicos y de laboratorio que intervienen en la fabricación e inserción de la restauración se describen a continuación.

A N T O L O G A

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ESDE SU CREACIÓN EN 1985, BICON® HA TENIDO TRES CARACTERÍSTICAS DE DISEÑO SIGNIFICATIVAS, LAS CUALES HAN SIDO PROBADAS POR SU EFICACIA CLÍNICA A LO LARGO DEL TIEMPO. En primer lugar, el implante Bicon® tiene un cono de 1.5º que ofrece un sellado bacterial y una soldadura en frío entre pilar e implante, con la capacidad de posicionamiento de 360º del aditamento, brindando una rotación estética ligera y ajustes antes y durante el asentamiento de una restauración. El sellado cónico ha demostrado

Figura 1. Interfase entre implante y pilar; no existe espacio entre ellos. Fotografía del Dr. Thomas G. H. Diekwisch.

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Especial Implantología

No. 3

eliminar el flujo séptico asociado a mal olor y sabor, inflamación y pérdida ósea. Como clínicos, entendemos los efectos adversos de las bacterias sobre el hueso alveolar; por lo tanto, una conexión que sella la interfase y elimina la filtración bacterial es biológicamente favorable. (Figura 1) La preparación y el fresado del aditamento no se ven limitados por la existencia de una chimenea y un tornillo de fijación, permitiendo corregir angulaciones sin debilitar la integridad del pilar.

En segundo lugar, el implante Bicon® facilita la transferencia apropiada de las cargas oclusales debido a su recomendada colocación subcrestal. El hombro inclinado del implante genera un intercambio de plataforma natural que ofrece un mayor espacio para el hueso que soporta y mantiene las papilas interdentales, incluso en espacios limitados y en implantes contiguos, ofreciendo alta estética y estabilidad gingival.

En tercer lugar, Bicon® tiene un afilado cuerpo de plataformas que prevé 30% más de superficie de contacto entre hueso e implante, comparado con implantes roscados; esto permite el uso de implantes más cortos. Las plataformas proporcionan una formación de hueso mucho más rápida (20-50 μ por día), desarrollando un sistema Haversiano natural, comparado con la formación más lenta (1-3 μ por día) de los implantes roscados. Además, las plataformas prevén la transferencia de fuerzas de compresión al hueso a lo largo de todo el implante.

Especial

M P L A N T O Figura 2. Unidad implante-pilar ensamblada y su sitio de interacción. Autorización del artículo de Dibart S, Warbington M, Su MF, Skobe Z. In vitro evaluation of the implant-abutment bacterial seal: the locking taper system. 2005.

El sistema Bicon® es un implante sin tornillos; el ensamble se consigue percutiendo el pilar dentro de la conexión protésica del implante, resultando en una alta fuerza retentiva generada por la deformación elástica de ambas partes y por una interacción entre las capas de óxido superficial de ambos componentes que contribuyen a la denominada soldadura en frío. (Figura 2) La Corona Integrada al Pilar® (IAC)® es una restauración para implantes unitarios donde el material restaurador es directamente adherido

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El implante Bicon® tiene un cono de 1.5º que ofrece un sellado bacterial y una soldadura en frío entre pilar e implante, con la capacidad de posicionamiento de 360º del aditamento, brindando una rotación estética ligera y ajustes antes y durante el asentamiento de una restauración.

G A

Figura 3. Corona Integrada al Pilar®.

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Figura 4. Situación inicial.

Especial

M P L A N T a

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c

El implante y el pilar (IAC®) funcionan como un solo cuerpo, por lo que no se necesitan desarmadores ni tornillos de impresión, además de que provee una alta compatibilidad con el surco periimplantar debido a su sellado bacterial y a la ausencia de márgenes.

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Especial Implantología

No. 3

Especial

M P L A N T

Figura 5. Remoción del pilar de cicatrización; nótese la conformación del perfil de emergencia y la salud de los tejidos periimplantarios.

química y mecánicamente al pilar de titanio (Figura 3). El objetivo de esta técnica es proporcionar al dentista una alternativa de restauración sin cemento sobre implantes unitarios.

La IAC® es una alternativa frente a restauraciones cerámicas.

TÉCNICA DE IMPRESIÓN Se remueve el pilar temporal (Figuras 4 y 5). Se coloca el poste de impresión y la cofia plástica de transferencia (Figura 6) ejerciendo presión

O

digital sobre la conexión del implante, usando como material de impresión un silicón de alta precisión. Después de retirar la impresión, el poste permanece unido al implante y la cofia plástica al material de impresión.

L O G

Se retira el poste de impresión de boca y se inserta en el análogo del implante; la unidad (análogo-poste) se coloca dentro de la cofia plástica previamente capturada en la impresión y se fabrica un modelo con mucosa blanda.

(Figura 7)

A

Dentista&Paciente

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Especial

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a

T O L O G A

Figura 6. Toma de impresión (poste y cofia plástica).

b

Figura 7. Corrido de la impresión; material de tejido blando. Unidad análogo-poste de impresión.

MATERIAL DE LA IAC® Se realiza la confección de la corona con un sistema de resina compuesta fotocurable. En este caso se eligió Ceramage® (Shofu Dental®), un silicato de zirconio integrado para restauraciones indirectas. Una estructura no progresiva con relleno de más de 73% de matriz más un polímero orgánico proporciona una mayor fuerza flexural, elasticidad y pulido óptimo, ofrece una tasa de desgaste y dureza similar al esmalte humano, una baja absorción de agua y mínima contracción.

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Especial Implantología

No. 3

Dicho material contiene acondicionadores y opacadores de metal en distintos tonos de cuerpo, dentina-esmalte y agentes para pigmentar.

LABORATORIO 1. Selección de un pilar que permita espesores de material de recubrimiento de entre 2 y 5 mm.

2. Preparación del pilar con instrumentos rotatorios de laboratorio, eliminando ángulos agudos, dejando márgenes subgingivales bien definidos y superficies lisas. (Figuras 8 y 9)

3. Creación de retenciones mecánicas sobre los contornos del pilar. (Figura 9) 4. Arenado de la superficie con óxido de aluminio de 50 µm, a 50 PSI; limpieza ultrasónica durante 5 minutos en una solución de alcohol etílico 95% y secar con aire. (Figura 10) 5. Aplicar el acondicionador (primer) con un pincel pequeño y secar por 10 segundos.

(Figura 11)

6. Aplicar el agente opacador con un pincel y fotopolimerizar. Repetir el procedimiento de 2 a 3 veces para cubrir el metal. (Figura 11) 7. Aplicar la pasta cervical gradualmente desde el cuello hacia el tercio medio y fotopolimerizar utilizando el horno de fotocurado.

8. Aplicar la masa de cuerpo modelando contornos anatómicos y fotocurar el material.

De la misma manera, colocar el esmalte y

Especial

M P L A N T O L O G A

Figura 8. Modelo de trabajo de laboratorio.

Figura 9. Tallado del pilar.

Figura 10. Arenado.

Dentista&Paciente

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modificadores de color. Cubrir la superficie de la pasta con una capa de glicerina antes del último fotocurado; esto eliminará la capa inhibida por oxígeno. (Figuras 12 y 13) 9. Las capas de 2-3 mm de espesor se fotocuran en intervalos de 2 a 4 minutos entre cada incremento.

10. El terminado se realiza con fresas diamantadas, discos de pulido, fieltros y mantas con pasta. (Figura 14)

Especial

M P L

INSERCIÓN DE LA IAC

A

a

N T O L O G A

b

Figura 11. Acondicionado del pilar, opacador y capas incrementales.

Figura 12. Incrementos de Ceramage®.

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Especial Implantología

No. 3

c

1. Retirar el pilar de cicatrización, lavar la conexión y secar perfectamente con aire. Limpiar la IAC® con alcohol y colocar con ligera presión en la conexión del implante.

2. Comprobar y ajustar los contactos interproximales.

3. Insertar la IAC® sobre el eje longitudinal del poste del pilar y el implante.

4. Comprobar los contactos y ajustar la oclusión cuando lo requiera.

5. Percutir la IAC® en sentido al eje longitudinal de la cavidad del implante; para esto se utiliza un mango insertor y un martillo percutor especiales del sistema.

6. Verificar su correcto asentamiento, los contactos interproximales y oclusión de manera convencional. (Figura 15).

7. Verificar radiográficamente.

8. Ajustar y pulir con los mismos métodos y materiales con los que ajusta un composite.

(Figura 16)

d

Especial

M a

b

P

Figura 13. Capas finales de contorneo en la IAC.

L A N T O c

d

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Figura 14. Pulido final.

CONCLUSIONES DE LA IAC Elimina la complicación más frecuente en las prótesis unitarias, que es el aflojamiento de tornillos de fijación entre pilar protésico e implante, sobre todo en implantes de hexágono externo, pues se utiliza una conexión que es fuerte mecánicamente. El implante y el pilar (IAC®) funcionan como un solo cuerpo, por lo que no se necesitan desarmadores ni tornillos de impresión, además de que provee una alta compatibilidad con el surco periimplantar debido a su sellado bacterial y a la ausencia de márgenes, de tal manera que no se utiliza cemento que invada y dañe el tejido blando, minimizando el riesgo de periimplantitis. Los cerómeros de laboratorio actuales presentan una alta estabilidad en su color, mantienen su brillo y textura igual que las cerámicas y ofrecen dureza y resistencia al desgaste similares a los tejidos dentales naturales.

Es de suma importancia el hecho de que estos materiales pueden ser reparados intraoralmente, lo cual es una gran ventaja sobre las cerámicas convencionales.

O G A a

b Figura 15. Inserción.

Figura 16. Resultado final.

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8. Manual Ceramage Shofu Dental®. Manual de laboratorio.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L A N T O L O G A

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Especial ImplantologĂ­a

No. 3

Especial

M P L A N T O L

CAD/CAM:

O G

Zirconia, la cerámica inteligente

A

S.C.D.T. Thomas Graber Beck.¹

M.R.O. Jonathan Omar Rodríguez Anaya.²

1. Swiss Certificate Dental Technician. Miembro honorario Pierre Fauchard Academy. Miembro de American Prosthodontic Society. Miembro de Oral Design International Foundation. Miembro honorario International College of Dentists. CEO Estudio de Porcelana Suizo. Ponente nacional e internacional.

2. Licenciado en Estomatología, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Maestría en Ciencias Estomatológicas con terminal en Rehabilitación Oral, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Asesor CAD/ CAM en Estudio de Porcelana Suizo. Practica privada, Estudio 134, Cuernavaca, Morelos. Clinica dental Siglo XXI, Chilpancingo, Guerrero.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L

E

N NUESTRA PRÁCTICA PROFESIONAL CADA DÍA NOS ENFRENTAMOS A CASOS DE ALTA COMPLEJIDAD ESTÉTICA Y, POR SUPUESTO, FUNCIONAL. ESTA DEMANDA SE HA VUELTO UN COMÚN DENOMINADOR, EN DONDE CADA VEZ TRATAMOS CON MÁS PACIENTES ALTAMENTE INFORMADOS QUE EXIGEN UNA REHABILITACIÓN QUE SE ASEMEJE, EN MEDIDA DE LO POSIBLE, A LA NATURALEZA.

A N T

Lo anterior ha motivado al desarrollo de nuevos biomateriales y técnicas que ofrezcan excelentes prestaciones estéticas y funcionales para tener una alternativa a las restauraciones metalocerámicas que por muchos años han demostrado un excelente desempeño funcional, pero que en muchas ocasiones no cumplen con la exigencia estética que los pacientes demandan.

O L O G A Figura 1. Corona monolítica de zirconia.

El desarrollo tecnológico, específicamente de los sistemas CAD/CAM, nos brinda una nueva gama de opciones protésicas, con nuevos materiales dentales y nuevas técnicas para procesar los ya existentes, en donde los biomateriales expresan sus propiedades al máximo, con procesos estandarizados ejecutados con gran precisión, que optimizan los tiempos de producción, reducen los factores de error humano y alcanzan un excelente

control de calidad, que se refleja en prótesis que ofrecen enorme resistencia, biocompatbilidad, estética y predictibilidad. (Figura 1)

DE LA VISTA DEL LABORATORIO MODERNO En los últimos 25 años se han visto muchos materiales nuevos entrando al laboratorio, los que sin duda han revolucionado la practica dental.

En primer lugar, es importante mencionar que se ha cambiado la perspectiva clínica y del ojo humano en la forma de ver el color y la estética, específicamente con materiales sin metal como las carillas y restauraciones con base de óxido de aluminio. Después viene la complejidad de la gran variedad de materiales cerámicos, como Empress, y al final la zirconia y sus diferentes maneras de fabricación. Empress evolucionó al material que hoy conocemos como e.max, y la zirconia se está convirtiendo en el material más usado en la odontología restaurativa moderna. En este artículo se describen las características de la zirconia, desde su origen hasta sus propiedades más destacadas.

¿QUÉ ES LA ZIRCONIA?

Los biomateriales expresan sus propiedades al máximo...

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Especial Implantología

No. 3

La zirconia es un metal con un número atómico de 40. Fue descubierta por primera vez en 1789 por el químico Martin Klaproth,1 pero su aplicación en el campo biomédico fue introducida hasta 1969. En 1988 Christel et al. proponen la zirconia como sustituto de cóndilos de fémur y fue a inicio de la década de los noventa cuando se desarrolló la zirconia estabilizada con itrio, convirtiéndose en una excelente solución para solventar el problema de fragilidad que la alúmina presentaba en aquel entonces.2 La zirconia tiene una estructura cristalina hexagonal y posee un color grisáceo. No es posible encontrar zirconia en estado puro en la naturaleza; la encontramos junto a óxidos de silicato con el nombre mineral de zircón [(ZrO2) × (SiO2)] o como un óxido libre (ZrO2) con el nombre mineral de baddeleyita. Este material no puede usarse como material en la odontología debido a su impureza (varios elementos metálicos afectan su color), además de su radioactividad natural, como la del uranio.

Procesos extensos y complejos hacen posible la separación exitosa de estos elementos indeseables para la producción de polvo de zirconia puro.

Especial

M P L A

Figura 2. Escaneado directo 3Shape TRIOS en paciente, mostrando colores reales de la boca del paciente.

N T O L O G A

Figura 3. Fotografía macro 100 mm.

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Especial Implantología

No. 3

Después de esta purificación, la zirconia puede ser utilizada como un biomaterial cerámico.¹

obtienen cuando la zirconia sinterizada contiene una mezcla de fase cúbica y tetragonal.

Las propiedades mecánicas superiores de la zirconia comparada con otras cerámicas dentales convencionales ha promovido su uso como biomaterial dental. Posee un módulo de elasticidad de 210 Gpa, una resistencia a la flexión de 1200 Gpa y una resistencia a la fractura de 8 Mpa.³ Así, la zirconia también es un material polimórfico que puede existir en más de una fase o estructura cristalina, dependiendo de las condiciones de temperatura y presión. Sus tres estructuras polimórficas cristalinas están caracterizadas por formas geométricas específicas y parámetros especiales: cúbica, tetragonal y monoclínica.

La estructura cristalina de la zirconia tiene una densidad normal de 6.0 g/cm³, donde la densidad teórica del óxido de zirconio es de 6.51 g/cm³. La proximidad de estos valores de densidad crea un pequeño espacio entre las partículas que resulta en una mayor resistencia y superficies más lisas.

La zirconia pura exhibe una transformación polimórfica durante su transición de fase cúbica a tetragonal y de tetragonal a monoclínica, que va acompañada de un cambio volumétrico cuando se está enfriando de altas temperaturas durante el sinterizado, lo que hace inestable al material sinterizado. Debido a que las transformaciones polimórficas van acompañadas de cambios en densidad y otras propiedades físicas y mecánicas, son utilizados óxidos estabilizadores para controlar y mantener las transformaciones de fase.

La zirconia pura tiene una estructura cúbica en temperaturas por encima de 2370°C. La fase cúbica tiene la forma de un cubo con los lados cuadrangulares, y posee propiedades mecánicas moderadas con una densidad de 6.27 g/cm³.

La fase tetragonal existe a temperaturas entre 1170°C y 2370°C. La estructura tetragonal tiene la forma de un prisma recto con los lados rectangulares y posee las propiedades mecánicas más satisfactorias, con una densidad de 6.1 g/cm³.

La fase monoclínica ocurre a temperaturas de 1170°C; tiene una forma de paralelepípedo deformado (prisma de 6 ejes) y posee las propiedades mecánicas más débiles, con una densidad de 5.6 g/cm³.⁵,⁶ Para mejorar las propiedades mecánicas de la zirconia es imperativo limitar la cantidad de fase monoclínica en la misma. Las mejores condiciones mecánicas y físicas de la zirconia se

Para estabilizar a la zirconia a temperatura ambiente y controlar las fases de transformación se utilizan distintos óxidos, como óxido de itrio (Y2O3), óxido de calcio (CaO), óxido de magnesio (MgO) y cerio (CeO2), éstos añadidos a la estructura cristalina.

La adición de óxido de itrio de 3 al 6% estabiliza la zirconia completamente en su fase tetragonal a temperatura ambiente después del sinterizado y es conocida como policristal de zirconia tetragonal estabilizada con itrio (Y-TZP).5 La zirconia de grado biomédico (3Y-TZP) es usada en la odontología desde la década de los noventa, siendo ocupada principalmente en la fabricación de brackets, postes endodónticos, coronas, prótesis parciales fijas, implantes, así como pilares sobre implantes.7,8 La zirconia natural es completamente blanca, una ventaja importante contra las aleaciones metálicas utilizadas como subestructura de coronas. La translucidez de la zirconia disminuye con el incremento de contenido cristalino, siendo la opacidad de la zirconia comparable con la del

Especial

M P L metal, muy útil para enmascarar dientes pigmentados o subestructuras metálicas, núcleos y postes metálicos.7

inducida por la humedad, como otros materiales cerámicos, y ha sido demostrado que tiene una estabilidad química adecuada.5,9

ARRESTANDO FRACTURAS

CLASIFICACIÓN

Una característica única de la zirconia es la habilidad de inhibir la propagación de grietas, por un fenómeno llamado endurecimiento por transformación. Esto ocurre cuando una grieta amenaza con propagarse a través del material cerámico, donde existe un estado de estrés a la tracción de alta energía siguiendo a la grieta. Esto hace que la región de zirconia bajo estrés transforme su configuración cristalina de tetragonal a monoclínica, con una expansión de volumen de 3% a 5%. Este cambio de dimensiones crea tensiones compresivas en la punta de la grieta; las fuerzas compresivas contrarrestan las fuerzas de tracción externas que cierran la grieta, lo que inhibe la propagación de éstas.5-7,9 Dicha transformación ocurre a la velocidad de la luz y puede modificar efectivamente el comportamiento de las grietas.8

Stefano Gracis, Van P. Thompson, Jonathan L. Ferencz et al. propusieron en 2015 una nueva clasificación de cerámicas dentales, en la que ubican a la zirconia dentro del grupo de las cerámicas policristalinas, que a su vez se subclasifican de acuerdo a su microestructura en tres categorías: zirconia totalmente estabilizada, parcialmente estabilizada y policristales de zirconia tetragonal.

Todas las zirconias dentales pertenecen a este grupo, siendo la más común la zirconia estabilizada con itrio.10

Éste es un mecanismo ideal para mejorar el comportamiento mecánico del material cerámico cuando se somete a estrés a la tracción. Ésta es una característica única de la zirconia dada por su baja susceptibilidad a la fatiga por estrés, su resistencia a la fatiga superior y su alta resistencia a la flexión en comparación con otras cerámicas, dando al material su reputación de “cerámica inteligente”. Además, el material no parece ser sensible a una degradación de la resistencia

A

Figura 4. Escaneo 3Shape TRIOS modelo sólido.

N T O L O G

CAD/CAM: LA TECNOLOGÍA EN NUESTRAS MANOS

A

El uso de tecnología CAD/CAM (computer-aided design and computer-aided manufacturing) ha venido en aumento en laboratorios dentales.

Esta tecnología permite el diseño y fabricación digital de prótesis dentales, lo que posibilita optimizar tiempos de trabajo, aumentando la productividad.5,11 El diseño digital implica la captura de imágenes de un diente preparado, los órganos dentales adyacentes y los dientes antagonistas para crear un archivo con información tridimensional. Esta información puede ser obtenida mediante un

Figura 5. Diseño de cofias en CAD/CAM.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L A N T Figura 6. Cofias fresadas.

O L

escáner intraoral directamente en la cavidad oral o con la ayuda de un escáner de laboratorio.

(Figuras 2-6) Este archivo se utiliza para el diseño de una corona en realidad virtual. La captura de esta información digital con la ayuda de un escáner intraoral posee la ventaja de no requerir envíos por paquetería, ya que la información recopilada se envía al laboratorio vía internet. Tampoco es necesario el vaciado de modelos de yeso gracias a que se puede imprimir un modelo sólido y de dados de trabajo con la ayuda de una impresora 3D y, por tanto, se elimina o reduce la posible inexactitud de los mismos.

O G A

Figura 7. Coronas en bloque de zirconia.

a

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Especial Implantología

El diseño y la fabricación asistidos por computadora han evolucionado dramáticamente en los últimos 30 años. Actualmente, existen numerosos sistemas CAD/CAM que poseen amplias capacidades, que van desde el diseño de restauraciones sobre implantes hasta la fabricación de aparatos ortodónticos; la planeación y manufactura digital se ha convertido en una herramienta ampliamente usada por clínicos y laboratorios. Muchos nuevos materiales experimentan una sinergia con los sistemas CAD/CAM, que proveen una extensa gama de opciones de rehabilitación para distintos casos clínicos.12 Destacan la zirconia, disilicato de litio, PMMA, titanio, fibra de vidrio, pekton, entre otros.

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No. 3

La zirconia es proporcionada a los laboratorios dentales en bloques de varios tamaños que pueden ser fresados en forma de cofias, coronas individuales o estructuras para puentes fijos. Los bloques de zirconia pueden ser fabricados por dos procedimientos distintos: prensado en seco uniaxial y prensado isostático en frío,5 siendo este último el método más común.

Las coronas son elaboradas por método sustractivo de un bloque de zirconia con la ayuda de una fresadora de 4 o 5 ejes.11 (Figura 7) Debido a la contracción (del 20 al 25%) que ocurre durante la etapa del sinterizado, las coronas son fresadas de los bloques en dimensiones mayores.

La zirconia está disponible como un material monocromático que puede ser coloreado por infiltración. Existe una tendencia a utilizar bloques o discos de zirconia policromáticos, manufacturados para imitar la variación de color entre la dentina y el esmalte. En adición, estos materiales pueden ser fabricados con una mayor translucidez.5

VENTAJAS DE LOS MONOLÍTICOS Corona monolítica es el término con el que se refiere a las coronas anatómicas sin estratificado de alguna otra cerámica. Éstas son más resistentes a la fractura que las coronas cerámicas convencionales; se han propuesto como una alternativa

sencilla para evitar fracturas parciales causadas por la masticación y apretamiento. Posiblemente la mayor ventaja de la zirconia en esta modalidad es su alta resistencia flexural (900 a 1000 MPa) y su alta resistencia a la fractura (5.5 a 7.4).

Especial

M

La reciente introducción de cerámicas a base de zirconia con propiedades ópticas estéticas ha provocado un gran interés en la comunidad dental.

La alta resistencia a la fractura de las cerámicas a base de zirconia comparada con otras cerámicas dentales las perfila como el material ideal para la realización de coronas monolíticas. (Figura 8) Con el constante aumento del costo de los metales, la búsqueda de un sustituto cerámico continúa. Con su estética mejorada y la habilidad de ser caracterizadas externa e internamente, las coronas monolíticas realizadas con zirconia estabilizada con itrio podrían ser ese sustituto.

Además de poder ser caracterizada, actualmente la zirconia posee mayor translucidez que generaciones anteriores de zirconia; estas propiedades estéticas permiten prescindir del estratificado para alcanzar niveles de estética aceptables en el sector posterior, con el beneficio agregado de poder ser usada en conjunto con preparaciones de órganos dentales más conservadoras,13 en donde las casas comerciales recomiendan un desgaste mínimo de 0.6 mm,14 teniendo así el potencial de ser un sustituto de restauraciones metálicas posteriores.13 En 2014, Sun et al. demostraron que 1 mm de zirconia monolítica y 1.5 mm de zirconia estratificada tienen valores de resistencia de fractura similares a restauraciones metal-porcelana con 1.5 mm de grosor.24 Por su parte, en 2015 Nakemura reporta que coronas monolíticas de zirconia de 0.5 mm tienen mayor resistencia a la fractura que coronas monolíticas de disilicato de litio con 1.5 mm de grosor.25 (Figura 9) La sabiduría impulsada por el mercado indica que las restauraciones de zirconia estabilizadas con itrio utilizadas en prótesis fija son capaces de soportar la carga fisiológica ejercida en el sector

P L A N T O posterior, de nuevo promoviendo su uso como alternativa a las ya históricamente probadas restauraciones metal-porcelana.15,16

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Figura 8. Coronas monolíticas.

O G

Como complemento, muchos estudios indican que las coronas de zirconia monolíticas o mínimamente estratificadas (sin porcelana feldespática en función) podrían ser la elección actual para restauraciones cerámicas confiables.8

A

En el laboratorio dental moderno se ve un incremento diario en el uso de restauraciones de zirconia; las razones son las siguientes: 1. La exactitud marginal es excelente.

2. El espacio interno de la restauración para el cemento es calculado por el software y garantiza un grosor óptimo del cemento.

3. Cualquier medio de cementación es posible: cemento de fosfato, ionómeros, cementos a base de resina, etc.

4. El paciente no reporta sensibilidad después de la cementación debido a la reducida conductividad térmica de la zirconia.

Figura 9. Puente de 3 unidades monolítico, previo a ser maquillado.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L A N T O L O

Figura 10. Diseño CAD, calibración de coronas.

G

CAD/CAM: PRECISIÓN QUE COMPLEMENTA EL TALENTO HUMANO La demanda de materiales estéticos en la odontología restauradora ha promovido avances en la ciencia de los materiales dentales que provee nuevos materiales monolíticos que tienen sinergia con la tecnología CAD/CAM. Dos materiales, disilicato de litio y zirconia, se han vuelto muy populares; ambos son fabricados con tecnología CAD/CAM. Una encuesta reciente revela que para el 2017 el 42% de las prótesis fijas en EUA serán realizadas con cerámicas,18,26 probablemente debido al aumento en la confianza en el uso de cerámicas dentales que actualmente alcanzan niveles de resistencia y ajuste equiparables a los metales.15,18 La revisión anual del 2014 del Journal of Prosthetic Dentistry reveló que la adaptación marginal de todos los sistemas CAD/CAM evaluados por diversos estudios fueron generalmente aceptables, alcanzando niveles no máximos a 120 µm, nivel considerado la máxima discrepancia clínica aceptable.15

A

Un inadecuado ajuste marginal (mayor a 120 µm) puede conducir a la acumulación de placa, disolución del agente cementante, caries, inflamación pulpar y enfermedad periodontal. Igualmente, espacios mayores a 122 µm en las paredes axiales pueden reducir la resistencia a la fractura en las restauraciones cerámicas,17 factor que puede ser fácilmente eliminado en restauraciones elaboradas con sistemas CAD/CAM gracias a la calibración precisa del espacio necesario para el agente cementante. (Figura 10) En 2013 Guth et al. evalúan con un estudio in vitro la precisión de modelos digitales. Reportan mayor precisión de escaneos realizados directamente en la cavidad oral que de los hechos directamente sobre modelos de yeso tomados con poliéter. El reporte promedio de discrepancia de ajuste en restauraciones realizadas con sistemas CAD/CAM es de alrededor de 35 a 71 µm, habiendo estudios clínicos con resultados equiva32

Especial Implantología

No. 3

lentes. Por ejemplo, en 2013 Brawek et al. reportan una discrepancia de 51 µm en coronas de zirconio estratificadas, fabricadas con un escaneo intraoral y fabricación digital.18,28 A finales del 2014 Batson et al. reportan en un estudio que efectivamente las cofias de zirconia alcanzan valores de ajuste promedio de 51 µm; también informan que el 71% de los copings se apreciaban sobreextendidos horizontalmente, situación que puede ser fácilmente corregida en un modelo de trabajo.18 Incluso existen reportes que exceden las promedios de ajuste ya mencionados; por ejemplo, Pimenta et al. exponen valores de ajuste marginal de hasta 35.5 µm.17 Es pertinente recordar que tales niveles de ajuste vienen acompañados de pericia y experiencia del clínico, quien aporta una buena técnica de preparación de órganos dentales y una excelente técnica de toma de impresión.

EFICACIA PROBADA Muchos autores muestran preocupación acerca de la degradación de la zirconia o envejecimiento asociado con la transformación espontánea de la fase tetragonal a la fase monoclínica; esta degradación ocurre cuando la fase tetragonal es expuesta a altas temperaturas que se aproximan a los 250°C y/o la exposición a medios acuosos.19 Muchos son los factores que intervienen en el fenómeno de envejecimiento de la zirconia, por ejemplo: el tamaño de grano de la zirconia, densidad, fase de montaje, estrés residual, acabado de la superficie, procesado, el efecto de los estabilizadores, la influencia de alúmina como fase intersticial y diferentes condiciones hidrotérmicas.2 Ciertamente aún no se tiene pleno entendimiento de cómo la combinación de estrés, temperatura, ácidos, humedad y saliva afectan el grado de transformación de la zirconia. Muchos estudios muestran que la resistencia de la zirconia no se ve afectada de manera significativa con el envejecimiento, lo anterior de acuerdo a la norma ISO estándar 13356 (5 horas a 0.2 MPa a 134°C). Ban et al. realizaron un estudio con

Especial

M P L A a

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b

especímenes con 0.5 mm de espesor colocados en varios ambientes, incluyendo autoclave (121°C y 0.15 MPa), suero fisiológico y ácido acético al 4%. Sólo los especímenes expuestos al autoclave presentaron una pequeña disminución en su resistencia (de 1046 a 892 MPa).19 La tasa de supervivencia de coronas de zirconia oscila del 92.7 al 100% en un periodo de 3 años, y de 94 a 96% en puentes de 3 a 4 unidades a 4 años.7 En 2012 Alghazawi et al., así como Flinn et al., informan que la preocupación acerca de la degradación de la zirconia en temperaturas orales no es una preocupación a largo plazo para la resistencia del material.29,30 Asimismo, se han realizado varios estudios que comprueban su longevidad a largo plazo. Fusun et al. realizaron una encuesta dirigida a 7 prostodoncistas y 6 dentistas generales, que en un periodo de 7 años realizaron 1102 coronas de zirconia y 1080 puentes fijos de zirconia, reportando un tasa de supervivencia de 99.2% de las restauraciones de dicho material.20 Dentro de los procesos CAD/CAM, el fresado es el proceso principal en donde se producen inicialmente los defectos y daños en las estructuras.

La transformación de fase tetragonal a fase monoclínica inducida por el desgaste, mecanizado o exposición térmica, está asociada con el desarrollo de estrés compresivo en la superficie, y pese que previene la formación de microfracturas, simultáneamente promueve daño en la subsuperficie y superficie por delaminación y pérdida de granos.

Figura 11. Definición y detalle de coronas monolíticas.

A

Aunque el tratamiento con calor de la zirconia (900-1000°C) puede revertir exitosamente la transformación de fase tetragonal a monoclínica, de cualquier forma el daño inducido por un mal procedimiento de tallado no repara, influyendo el comportamiento de fatiga a largo plazo de la zirconia. Se ha discutido que la textura macroscópica de las estructuras hechas con CAD/CAM no afecta la concentración de estrés, pero es principalmente la presencia de rayaduras microscópicas y defectos agudos lo que actúa como sitio de inicio de fracturas; aun el defecto superficial más pequeño puede actuar como un sitio de inicio de fractura. Esto es particularmente importante porque en condiciones in vivo, pequeños defectos pueden crecer hasta alcanzar un grado crítico.6,21 Lo anterior revela la importancia de un protocolo en el manejo de la zirconia, en donde la omisión de lo ya descrito puede influir en el desempeño de la zirconia, atribuyendo fracasos al material, cuando en ocasiones son el resultado de un manejo inadecuado.

FUERTE Y GENTIL: UNA COMBINACIÓN INUSUAL La zirconia es considerada más biocompatible que otras cerámicas, titianio y otras aleaciones metálicas, facilitando una respuesta positiva de los tejidos blandos en términos de salud y estética. Gökçen-Röhlig informaron que no existen reportes de alergia de zirconia dental, que ha probado no ser toxica o irritativa.31 La zirconia exhibe menor acumulación de placa comparada con Dentista&Paciente

33

Especial

M P L A N

a

T O L O G A

b

Figura 12. Escaneo, diseño, fresado CAD/CAM, estratificado de porcelana.

12 c: Diseño CAD/CAM de pilares de titanio sobre implantes.

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Especial Implantología

No. 3

c

Especial

M P L A N

d

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f

otras cerámicas.6,22,23 Hisbergues et al. indicaron que la repuesta de la zirconia ante la adhesión de placa es igual o incluso mejor que en estructuras dentales naturales.32 Esto es particularmente importante en tratamientos que involucren implantes dentales, en donde la zirconia puede estar en íntimo contacto con tejidos blandos.19 Un punto importante a considerar en la elección de un material restaurador es su interacción con el esmalte de los órganos dentales antagonistas.

Idealmente el grado de desgaste de las cerámicas debería igualar al del esmalte de los órganos dentales, que en promedio es de 20 a 40 µm por año. Al-Hiyasat et al. reportan en su estudio que el desgaste de dientes antagonistas por restauraciones de porcelana fue de 0.6 a 0.9 mm.33

Y contrario a lo que se puediera pensar, la zirconia pulida muestra una menor abrasión al esmalte antagonista;8,22 esto es respaldado por Mitov34 y por otros autores.13 Jung et al. reportaron menor abrasión de dientes antagonistas que ocluyen contra zirconia, esto atribuible a la superficie más lisa de la zirconia.

Preis et al. reportaron que la zirconia causa menor abrasión a dientes antagonistas, sin mostrar desgaste evidente en la superficie de la zirconia.

Complementando lo anterior, Ji-Hee Park et al. reportan que las restauraciones monolíticas de zirconia pulidas y la zirconia de la casa comercial Wieland produjeron el menor desgaste de esmalte, lo anterior comparándose entre 5 grupos: Zirconia Prettau pulida, zirconia con colorantes, zirconia Dentista&Paciente

35

Especial

M P L A Figura 13. Apariencia final en boca.

N

con colorantes y glaseada (lo anterior de la casa comercial Zirconzhan), zirconia ZirBlank (Acucera Inc.), Zeno Zr (Wieland) y Cerabien (Noritake) estratificada como grupo de control.12

T O

La moda o la demanda del paciente hacia la zirconia es evidente; ésta ofrece la oportunidad de servir a los pacientes con un producto muy superior. La corona de zirconia es hoy por hoy el material que cumple la expectativa estética y funcional descrita en este artículo.

L O G

Si deseas experimentar las virtudes de la zirconia, la nueva compañía CAD/CAM México les brinda exclusivamente un servicio de restauraciones de zirconia de distintas opacidades e incluso una zirconia grabable con ácido para una cementación por adhesión. (Figuras 11-13) Para más información sobre opciones de restauraciones realizadas con tecnología CAD/CAM consulte www.cadcam-mexico.com o puede pedir información vía e-mail a: info@cadcammexico.com.

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Especial Implantología

No. 3

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Especial

M P L A N T O L O G A

Dentista&Paciente

37

Especial

M P L A N T O L O G A

38

Especial ImplantologĂ­a

No. 3

Especial

M P L A N T O L

MANDÍBULA ATRÓFICA.

O G

Barra o Locator: ¿cómo rehabilitarías tú?

A

Viannelly Medina Madera.1

Jaroslaw Urbansky.2

Alejandro Treviño Santos.3

1. Residente de tercer año de Prótesis Bucal e Implantología, UNAM. 2. Técnico Dental de All Implant Solution.

3. ITI. Profesor de posgrado, UNAM.

Dentista&Paciente

39

Especial

M P L

E

L EDENTULISMO TOTAL ES UNA CONDICIÓN QUE AFECTA A UNA GRAN POBLACIÓN, EN SU MAYORÍA PACIENTES GERIÁTRICOS. EL TRATAMIENTO POR ELECCIÓN DEL PACIENTE TOTALMENTE EDÉNTULO ES UNA DENTADURA TOTAL, PERO LA EVIDENCIA CIENTÍFICA NOS DEMUESTRA QUE EL USO DE IMPLANTES DENTALES PARA SOPORTAR UNA SOBREDENTADURA GENERA UN MEJOR CONFORT EN GENERAL. SIN EMBARGO, EXISTE UNA GRAN DIFERENCIA ENTRE EL EDENTULISMO MANDIBULAR CONVENCIONAL Y UNA MANDÍBULA ATRÓFICA. EN EL 2002 BELL ET AL. DESCRIBEN UNA MANDÍBULA ATRÓFICA CUANDO SE TIENE UNA ALTURA BICORTICAL DE 5 A 10 MM, MIENTRAS EN EL 2004 STELLINGSMA ET AL. LA DEFINEN DE 12 MM O MENOS. EN LA GRAN MAYORÍA DE LOS CASOS, UNA MANDÍBULA ATRÓFICA NO PERMITE REALIZAR LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DE MÁS DE 10 MM DE LARGO Y EN OCASIONES DE UN DIÁMETRO REGULAR POR LA REABSORCIÓN DE LAS TABLAS ÓSEAS, POR LO QUE SE REQUIERE UTILIZAR IMPLANTES DE DIÁMETRO REDUCIDO.

A N T O L

PALABRAS CLAVE: BARRAS, LOCATOR, SOBREDENTADURAS, MANDÍBULA ATRÓFICA.

O

METODOLOGÍA

G

El objetivo de este trabajo es medir subjetivamente el resultado en la satisfacción de una paciente de 83 años de edad con pérdida del sentido auditivo (hipoacusia profunda mayor a 90 decibelios) que presenta una mandíbula atrófica, utilizando una sobredentadura con una barra tipo I con aditamentos de bola y una sobredentadura con aditamentos axiales LocatorTM sobre dos implantes de diámetro reducido Straumann RoxolidTM de titanio y zirconia (TiZr) con una superficie SLActive.

A

Para poder tener éxito en cualquier tratamiento protésico con implantes dentales es preponderante conocer el objetivo final del mismo

Figura 1. Fotografías extraorales.

40

Especial Implantología

No. 3

a

En las fotografías extraorales se observa simetría facial, con una línea de sonrisa baja y un buen soporte muscular. (Figura 1) En las fotografías intraorales la paciente presenta una posición de la lengua clase I de Wright; los tejidos blandos están en buen estado y clínicamente se puede observar la disminución tanto vertical como horizontal de su arcada inferior y una altura adecuada para soportar una dentadura total en la arcada superior. (Figura 2) En la ortopantomografía se ve claramente la gran pérdida vertical que presenta la mandíbula. Recordemos que una radiografía de este tipo presenta una distorsión de 10 al 32% en sentido vertical y del 50 al 70% en sentido horizontal. (Figura 3) El Treatment Guide 4 del ITI nos muestra varias opciones de tratamiento para pacientes total-

b

Especial

M P L A N T

Figura 2. Fotografías intraorales.

O L O G Figura 3. Ortopantomografía.

mente desdentados en la arcada inferior; la opción menos invasiva y la más viable para el tratamiento de una mandíbula atrófica es realizar una sobredentadura sobre dos implantes con la opción de utilizar diferentes sistemas de retención. Se decidió utilizar una barra tipo I con aditamentos de bola para la sobredentadura 1 y aditamentos axiales LocatorTM para la sobredentadura 2, para realizar una comparación subjetiva del grado de satisfacción de la paciente. (Figuras 4 y 5)

A

Figura 4. Barra tipo I con aditamentos de bola.

Para poder tener éxito en cualquier tratamiento protésico con implantes dentales es preponderante conocer el objetivo final del mismo, así que

Figura 5. Aditamentos axiales Locator™.

Figura 6. Registros intermaxilares y montaje de modelos de trabajo.

a

b

c

Dentista&Paciente

41

Al obtener el encerado con las condicionales ideales para la paciente, se procede a realizar el dispositivo multifuncional (DM), el cual es un duplicado perfecto del encerado, teniendo la característica de utilizar dientes de bario.

(Figura 8)

Especial

M P

Este dispositivo multifuncional sirve de: • Guía tomográfica • Guía quirúrgica • Oclusión céntrica • Dimensión vertical • Cucharilla de impresión.

Figura 7. Prueba estética en cera.

L A N T O Figura 8. Dispositivo multifuncional.

L

se realizaron todos los procedimientos convencionales para llegar a obtener el registro intermaxilar perfectamente orientado, siendo éste paralelo a la línea bipupilar y al plano de Camper, así como la dimensión vertical para proceder a montar los modelos en el articulador semiajustable en relación céntrica. (Figura 6)

O G A

Figura 9. Cortes tomográficos tridimensionales.

Se realiza la prueba estética en cera, la cual va a dar tanto el resultado como el objetivo final del tratamiento. Es de suma importancia tener un perfecto enfilado de los dientes, una estable relación céntrica y dimensión vertical para poder analizar todos los criterios estéticos del paciente.

A partir de este paso se genera todo lo demás; si aquí se tienen errores no se podrá proceder con el tratamiento; es por ello que debe ser perfecto, para ejecutar el plan de tratamiento. (Figura 7)

El DM como guía tomográfica proporciona una dentadura digital tridimensional dentro del estudio tomográfico. En la vista coronal se encuentra el paralelismo ideal entre los implantes, la longitud de los mismos y la posición interforaminalmente. En las vistas longitudinales y axiales se encuentra el ancho de la tabla vestibular y lingual para evitar algún tipo de fenestración o dehiscencias y la angulación del implante con respecto a la futura prótesis, siempre ubicados en el cíngulo de los dientes anteriores. (Figura 9) El DM como guía quirúrgica puede ser considerado libre o no permisivo, pero también podría ser considerado una guía protésica debido a que se encuentra totalmente abierta por toda la parte lingual sin tocar las caras vestibulares de los dientes. Se puede observar el paralelismo en la colocación de implantes en las zonas previamente planificadas. (Figura 10) La evidencia científica ha demostrado que los implantes Straumann con una superficie SLActive (químicamente activa) presentan una osteogénesis mejorada y más rápida, una mayor estabilidad del implante entre la segunda y cuarta semana, y se promueve una mejor oseointegración por la absorción de proteínas en la superficie, con un

b

a

42

Especial Implantología

c

No. 3

Especial

M P L a

60% más de contacto entre la interfase del implante y el hueso, presentando una oseointegración de 3 a 5 semanas. Estos implantes son Roxolid, los cuales son de diámetro reducido, fabricados de titanio y recubiertos de zirconio para el mejoramiento de la resistencia y el estrés, proporcionándonos como resultado una biomecánica mejorada para ser utilizados en mandíbulas atróficas.

El DM como cucharilla de impresión permite impresionar los dos diferentes sistemas de retención; al impresionar el aditamento axial Locator se está impresionando la posición del aditamento en boca, mientras que al impresionar el poste de impresión para la barra se está impresionando la posición del implante en boca. Las dos impresiones pueden hacerse a boca cerrada

y es en este momento donde el DM funciona para mantener la oclusión céntrica y la dimensión vertical de la paciente. (Figuras 11 y 19)

A N

Figura 10. Dispositivo multifuncional como guía quirúrgica-protésica.

T O

RESULTADOS

L

Después de utilizar durante 6 meses cada prótesis, se midió subjetivamente el grado de satisfacción de la paciente, la habilidad para hablar y limpiar la prótesis, la capacidad para colocarla y retirarla y la función masticatoria con diferentes alimentos, en una escala del 1 al 5: (Tabla 1) • 5 = Excelente • 4 = Muy bien • 3 = Bien • 2 = Malo • 1 = Muy malo.

a

a

b

b

c Figura 11. Impresión para Locator.

b

O G A

c Figura 12. Impresión para barra.

Dentista&Paciente

43

BARRA

LOCATOR

Satisfacción total

5

4

Confort

5

5

Estética

5

5

Habilidad para hablar

5

5

Habilidad para limpiarla

1

5

L

Molestias al comer

4

5

A

Capacidad para colocarla y retirarla

5

2

- Zanahoria y manzana

4

5

-Pan

5

4

-Lechuga

5

5

-Queso y salchicha

4

4

Especial

M P

Comida

N

Tabla 1. La satisfacción general de la paciente con los dos sistemas de fijación fue bien aceptada; sin embargo, existe una gran diferencia entre la habilidad para limpiarla (le costaba mucho trabajo pasar el hilo dental por debajo de la barra) y la capacidad para colocarla y retirarla (debido a la artritis reumatoide que presentaba la paciente). (Figuras 20 y 21)

T O L O G A

Figura 13. Modelo de trabajo de Locator.

DISCUSIÓN Cune et al. miden la satisfacción de pacientes con un clip para barra y un aditamento de bola para soportar una sobredentadura con implantes,

Figura 14. Modelo de trabajo de barra.

44

Especial Implantología

No. 3

donde los pacientes prefieren el clip para barra 10/18 sobre los aditamentos de bola 7/10. Awad et al. miden la satisfacción y valoración funcional de dentaduras convencionales y sobredentaduras retenidas por implantes, y señalan que una

Especial

M P L A N T O Figura 15. Housing de Locator.

L O G A

Figura 16. Housing de barra.

dentadura inferior soportada por dos implantes mandibulares antagonizando con una dentadura maxilar convencional es un tratamiento más satisfactorio que las dentaduras convencionales para desdentados adultos de edad media.

Karabuda et al. reportan que dos sistemas de fijación para soportar una sobredentadura con implantes no tienen diferencia significativa con respecto a la salud del tejido periimplantar y la satisfacción del paciente. Svetlize et al. realizan

un estudio comparativo sobre diferentes sistemas de anclaje en sobredentaduras; el objetivo es evaluar diferentes tipos de retención que pueden ser resilentes o no resilentes, sobre dos o cuatro implantes, y establecen como resultado que la mejor retención la ofrecen los sistemas de barras fresadas, seguidos de Ceka, barra Hader y O-Rings; el aditamento de menor retención son los imanes.

Según su estudio, Evtimovska et al. indican que los valores de retención de Locator se reducen

Figura 17. Prótesis terminada en boca.

a

b

Dentista&Paciente

45

significativamente después de que se retira y se coloca varias veces la prótesis, mientras que las barras exhiben menor porcentaje de reducción, lo que significa que se tendrán que hacer cambios más continuos de los housings de Locator.

Especial

M P

McEntee et al. realizan un estudio sobre cuántas reparaciones habría que realizar a los pacientes con sistemas de retención ball-spring y a los de barra con clip, resultando necesario hacer más reparaciones a los de barras ball-spring que a los de barras clip, todo esto debido a una mayor área de superficie de contacto de los clips.

Figura 18. Radiografía de Locator.

L A

Por último, Ahmadzadeh et al. hacen un comparativo con las diferentes fuerzas de retención con diferentes aditamentos soportando una sobredentadura en la arcada mandibular. Los resultados de este estudio revelan que la retención de la fuerza fue mayor en barra con aditamentos bola, seguida de los aditamentos bola, de aditamentos Locator y las barras vaciadas.

N T Figura 19. Radiografía de barra.

O L

CONCLUSIONES

O

No existe diferencia en la satisfacción, confort, estética, habilidad para hablar y molestias al comer entre los dos sistemas. Ambos procedimientos están clínica y científicamente validados.

G Figura 20. Barra con y sin sarro.

a

A

b

Figura 21. Mano con artritis reumatoide.

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46

Especial Implantología

No. 3

Especial

M P L A N T O L O G A

48

Especial ImplantologĂ­a

No. 3

Especial

M P L A N T O L

REHABILITACIÓN DE IMPLANTE ÚNICO

O G

con póntico volado en zona estética. Caso clínico

A Dra. Rebeca Cruz González Cárdenas.

Especialista en Prótesis Bucal.

Diplomado en Implantología.

Profesora de la Facultad de Odontología, UNAM. ITI Fellow.

Dentista&Paciente

49

Especial

M P L

L

OS RETRATAMIENTOS EN ODONTOLOGÍA SON MUY COMUNES DEBIDO A VARIOS FACTORES; ENTRE ELLOS SE ENCUENTRA LA FALTA DE SELLADO DE PRIMERA INTENCIÓN AL COLOCAR PRÓTESIS DENTALES POR ERROR EN SU ELABORACIÓN Y LA FALTA DE PERICIA Y ENTRENAMIENTO ADECUADO DEL CIRUJANO DENTISTA ANTE EL RETO DEL SELLADO Y LA RETENCIÓN EN UNA PRÓTESIS FIJA.

A N T

La pérdida dental de manera temprana también es un problema al que se enfrentan los rehabilita­ dores, ya que algunos espacios desdentados tienden a reducirse con el paso del tiempo, dificultando la colocación del mismo número de dientes perdidos. Es en ese momento donde el especialista, utilizando sus conocimientos, debe tomar la mejor decisión para lograr una rehabilitación resistente, estética y funcional a largo plazo.

O L O G

El objetivo de este trabajo es mostrar la manera en que se resolvió un caso complejo en el segmento anterosuperior, donde existió pérdida prematura de los órganos 12 y 13, dando un enfoque multidisciplinario.

A

Un póntico en prótesis dental se define como el diente artificial que sustituye al órgano dental ausente. Generalmente va unido a los dientes de soporte o pilares por medio de conectores.

Los dientes pilares habitualmente se localizan a ambos lados de la brecha desdentada. Existen casos donde esta regla no se cumple, y bajo condiciones excepcionales se sustituye un diente tomando como soporte un solo diente pilar, que debe reunir características adecuadas en cuanto a resistencia, soporte óseo suficiente y longitud radicular correcta, ya que este pilar va a recibir no sólo las cargas de una corona sobre sí mismo, sino también las cargas del póntico que sustituye al diente faltante. Es en este contexto donde resulta indispensable realizar

Figuras 1 y 2.

50

Especial Implantología

No. 3

una selección de pilares precisa y además tener control en la oclusión, tomando en consideración posiciones y movimientos mandibulares. Estos mismos criterios se traspolan a la rehabilitación con implantes dentales y pónticos volados. Hay ocasiones en que las condiciones del paciente no permiten la colocación de dos implantes dentales como pilares de una prótesis fija —puede ser por espacio insuficiente en la brecha desdentada— y se decide colocar un solo implante como pilar y volar el póntico o diente que sustituirá a uno de los dientes faltantes. De igual manera, es importante la selección del implante, su longitud, diámetro, superficie, y el tipo y diseño de restauración protésica que recibirá. Es aquí donde las cargas oclusales, la posición del diente a sustituir dentro de la arcada y el material en el que será elaborada la prótesis juegan un papel fundamental para la resistencia de la restauración a largo plazo.

ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO Paciente femenino de 49 años. A la observación clínica se aprecia: (Figuras 1 y 2) • Presencia de prótesis metal-porcelana de cuatro unidades en el segmento anterosuperior, de órgano dentario 14 a órgano dentario 11, con ausencia de órganos dentarios 13 y 12, donde se aprecia falta de sellado de la prótesis y reincidencia de caries.

• Análisis labiodental: línea de sonrisa media-alta.

• Mordida cruzada posterior izquierda.

Especial

M P L A

Figura 3.

• Clasificación SAC: complejo.

• Falta de simetría gingival.

• Longitud de la brecha desdentada: 11 mm.

Espacio insuficiente para la correcta colocación de dos implantes dentales.

• Expectativas del paciente: altas.

N T O

Al retirarse la prótesis se observan preparaciones dentales cónicas, se analiza vitalidad de pilares, se indica el tratamiento de conductos, reconstrucción intrarradicular con postes de fibra de vidrio y rehabilitación por medio de coronas individuales en zirconio-porcelana. (Figura 3) El órgano dentario 14 presenta caries cervical, por lo que se indica alargamiento coronario, reconstrucción intrarradicular, vaciado y colocación de prótesis individual. (Figura 4)

L O G Figura 4.

A

Figuras 5 y 6.

Figura 7.

Dentista&Paciente

51

Especial

M P L A N Figura 8.

T

Se analiza la brecha desdentada midiendo 11 mm, espacio insuficiente para la colocación de dos implantes, por lo que se decide colocar prótesis de dos unidades atornillada con pilar en zona de órgano dentario 13 sobre un implante Bone Level (sistema Straumann), diámetro de 3.5 mm por 10 mm y póntico volado de órgano dentario 12. (Figuras 5-8)

O L O G

Uso de pilar meso sobre implante Bone Level para realizar provisional atornillado directo a implante y posterior rebase de provisional acrílico enmuflado. (Figura 9)

A

Figura 9.

Figuras 10 y 11.

Figura 12.

52

Especial Implantología

No. 3

Proceso de remodelación gingival paulatino para lograr perfiles simétricos. (Figuras 10-12)

Figura 13.

Especial

M P L A N T

El equilibrio en la oclusión y un mantenimiento continuo juegan un papel fundamental en el resultado a largo plazo.

O L

Resultado de perfil gingival hasta lograr un perfil armónico con el provisional. (Figuras 13 y 14)

O

Se copia la arquitectura gingival lograda (perfil) en la toma de impresión utilizando poste de impresión de titanio para técnica de cucharilla abierta y resina fluida. (Figura 15) Se duplica el perfil logrado con el provisional utilizando un bloque de polivinilsiloxano de consistencia pesada y ligera. (Figuras 16 y 17)

G A

Figura 14.

Figura 15.

Figuras 16 y 17.

Dentista&Paciente

53

Especial

M P L A N Figuras 18 y 19.

T O L O

Figuras 20 y 21.

G

Impresión tomada con técnica simultánea e hilo retractor con hemostático utilizando como material de impresión polivinilsiloxano de consistencia media y pesada. (Figuras 18 y 19)

A

Coronas de zirconio sobre modelos de trabajo, donde se puede apreciar corona atornillada sobre

Figuras 22 y 23.

Continúa en la página 59 54

Especial Implantología

No. 3

implante y póntico volado hacia zona del lateral (OD 12). (Figuras 20 y 21) Para lograr máxima estética anterior se indica la colocación de coronas elaboradas con núcleo de zirconia y porcelana en órganos dentales 14, 11, 21 y 22. (Figuras 22 y 23)

Viene de la página 54

Especial

M P L Figura 24.

A N T O L O G

Figura 25.

Como resultado final se obtuvo simetría, perfil gingival adecuado, armonía en color, forma y textura, devolviendo función. (Figuras 24 y 25)

DISCUSIÓN Dentro de las ventajas de este tipo de procedimiento se encuentran: • Posibilidad de dar solución a un caso que por la reducción de espacio desdentado hace compleja la sustitución de los órganos dentarios faltantes.

• Se considera como ventaja poder reducir la longitud de las prótesis para así reducir las cargas sobre los dientes pilares naturales, lo que conlleva a una mayor longevidad de las restauraciones y dientes.

A

Este tipo de tratamientos elevan su complejidad por los diversos factores que intervienen. Es importante informar al paciente que para obtener un mejor resultado es conveniente respetar los tiempos de cicatrización y remodelación tanto gingival como ósea, y también que es importante limitar las cargas de masticación sobre la zona anterior, además de proteger la rehabilitación con guardas oclusales acrílicas. Para lograr un resultado funcional y estético es indispensable desarrollar un tratamiento con enfoque multidisciplinario, a fin de ofrecer la mejor opción para el paciente.

El equilibrio en la oclusión y un mantenimiento continuo juegan un papel fundamental en el resultado a largo plazo.

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Dentista&Paciente

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Especial

M P L A N T O L O G A

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Especial ImplantologĂ­a

No. 3

Especial

M P L A N T O L

IMPLANTES POSTEXTRACCIÓN

O G

y carga inmediata

A

Dr. Miguel Peña Meza.1

Dr. Juan Carlos García Lara.2

1. Médico Estomatólogo, Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 2010-2013, Maestría en Implantología oral: Cirugía y Prótesis, en la Universidad Internacional de Cataluña (UIC), Barcelona, España. 2010-2012, Maestría oficial en Investigación Clínica y Materiales, UIC, Barcelona, España. Residencia de Periodoncia, UIC, Barcelona, España. Estancia en la Universidad de Odontología de Oviedo, España, en Metanálisis y publicaciones. Estancia en la Universidad de Sevilla, España, en el Máster de Cirugía Oral. Participación como ponente en Fórum Dental Mediterráneo en Barcelona, España. Curso de Prótesis Estética 2010, Barcelona, España. Curso de Estética 2011 en Universidad de Lovaina en Leuven, Bélgica. Curso práctico y teórico en manejo de cirugía piezoeléctrica en mayo 2013, UIC. Curso de sector posterior del maxilar atrófico: injerto sinusal e implantes zigomáticos 2013, dictado por Dr. Xavier Rodríguez Ciurana, Grupo BORG, Barcelona, España. Curso de ITI Group por Dr. Daniel Buser. Regeneración en Implantología. Tesis en Bilateral Sinus Lift Bio-Oss® versus Bio-Oss Collagen® en colaboración con la Universidad de Génova, Italia (Dr. F. Piatelli). Profesor invitado en el área de Implantología Oral en la Maestría de Ciencias Odontológicas de la UASLP. 2. Médico Cirujano, Cirujano Dentista, Cirujano Maxilofacial, Cirugía de Cabeza y Cuello. Inicia su especialidad en 1986 como residente, titulándose en 1990. Posteriormente obtiene la certificación por el Consejo Mexicano de Cirugía Maxilofacial en 1991. Realiza la carrera de Medicina en 1990, titulándose cuatro años más tarde, lo que le permite convertirse en uno de los pocos cirujanos maxilofaciales certificados al tener doble grado universitario. Tiempo después realiza un entrenamiento en cirugía e implantes de cabeza y cuello en Europa (Bélgica y Suiza principalmente). Desde 1989 realiza reconstrucciones dentales con cirugía de implantes oseointegrados, siendo de los primeros especialistas a nivel nacional en incurrir en este tipo de terapias. A su regreso se desempeña como cirujano en el área de Oncología de cabeza y cuello en el Hospital General de México, enfocándose en oncología y reconstrucción maxilofacial, al mismo tiempo que dirige una campaña permanente de atención a labio y paladar hendido en el Estado de México, en las comunidades mazahuas, desarrollando su práctica en implantología osteointegrada. En 1998 es nombrado presidente del Colegio Mexicano de Cirugía Oral y Maxilofacial en el periodo de 1998-2000. En 1999 es el primer mexicano en ingresar al Equipo Internacional de Implantología (ITI por sus siglas en inglés), agrupación con sede en Suiza que conjunta profesionales de todo el mundo en el área de investigación y educación en implantología. Después de 10 años de arduo esfuerzo funda junto con otros colegas la Sección México del ITI, perfilándose en esos momentos como la organización no gubernamental más importante en cuanto a investigación y educación de implantología basada en evidencia, donde funge como presidente en el periodo 2008-2012.

Dentista&Paciente

61

Especial

M P L

N

OS HEMOS DADO CUENTA DE QUE LA CARGA INMEDIATA ES REAL Y PALPABLE EN LA ACTUALIDAD, SIEMPRE Y CUANDO EXISTA UN BUEN DIAGNÓSTICO CON EL USO DE HERRAMIENTAS COMO LA TOMOGRAFÍA CONE BEAM, MODELOS DE ESTUDIOS, ENCERADOS, GUÍAS TOMOGRÁFICAS Y QUIRÚGICAS, ENTRE OTROS ESTUDIOS,1,2 ADEMÁS DE SABER ESCOGER A UN PACIENTE QUE SEA CANDIDATO AL PROCEDIMIENTO, REUNIENDO LOS FACTORES NECESARIOS Y EVITANDO LOS FACTORES PREDISPONENTES Y DESENCADENANTES DEL FRACASO.

A N T

Desde Bränemark se ha comprobado la oseointegración, la forma gradual en que ha cambiado la implantología actual y el modo de verla.

O L

Existen diferentes protocolos en relación a los implantes, desde fases de colocación inmediata, mediata y tardía, así como las cargas de los mismos implantes inmediatas, diferidas o tardías convencionales; también esto depende del tipo de superficie que se llegue a usar o los tipos de diseños de implantes. Sabemos que en la actualidad el éxito y supervivencia dependen de muchos factores que se deben tener en cuenta.3

O G A

CASO CLÍNICO • Paciente: M J V • Sexo: Femenino • Edad: 58 años • Paciente sana sin ningún antecedente • Paciente fumadora de más de 10 cigarros al día. (Figura 1)

Figura 1.

La paciente tiene una periodontitis crónica severa generalizada según la clasificación del AAP (American Association of Periodontology) 1999,⁴ teniendo bolsas periodontales mayores a 7 mm y pérdidas de inserción mayores a 5 mm. (Figuras 2 y 3)

Además, presenta algunos restos radiculares (16, 25 y 47). Se inicia una terapia periodontal, en la cual se le enseña una técnica de cepillado y se le hace periódicamente un índice de higiene oral Silness y Löe5 aunado con raspado y alisado radicular. Dado que la paciente es fumadora, se le pide que disminuya la ingesta de cigarrillos por día, la cual era de 3 a 4 por día; sin embargo, en un plan de tratamiento protésico se ve que algunos órganos dentarios no son restaurables y es muy compleja su rehabilitación integral teniendo esa malposición dentaria y poco remanente óseo radicular. (Figuras 4 y 5) Además, si se busca algo estético y funcional, es difícil poder llegar a obtener dicho resultado por la sobremordida horizontal, la pérdida de dimensión vertical y extrusión de algunos órganos dentarios; fue necesario plantear lo mejor para la paciente, teniendo por necesidad recuperar esa función y estética en primer término, realizando previamente un encerado diagnóstico para tratar de reproducir de la manera más exacta el resultado final de la prótesis sobre implante y restituir la estética y función con los parámetros correctos.

Se propone a la paciente una colocación inmediata de implante y carga inmediata después de haberla estabilizado y haber logrado su técnica de higiene dental y mantenimiento. (Figuras 6 y 7) Se realiza un diagnóstico tomográfico por medio de la tomografía Cone Beam (Kodak 9000) (Figura 8) de ambos maxilares para la planificación del caso, en la cual se observa una densidad ósea en sector anterior de un hueso tipo 2 y posterior una densidad de hueso tipo 3 tanto en inferior como superior; a su vez, se observa la posible colocación de implantes de la marca Nobel Biocare (NobelActive) 12 internal RP 4.3 × 13 mm, 14 internal RP 5.0 × 15 mm, 16 internal RP 5.0 × 10 mm,

a

62

Especial Implantología

b

No. 3

Figura 2. Aspecto clínico intraoral de la paciente.

Especial

3

22 internal RP 4.3 × 11.5 mm, 24 internal 4.3 × 15 mm, 26 internal 5.0 × 10 mm, 32 internal RP 4.3 × 11.5 mm, 34 internal RP 4.3 × 11.5 mm, 36 internal RP 5.0 x 11.5 mm, 42 internal RP 4.3 × 15 mm, 44 internal RP 5.0 × 11.5 mm, 46 internal RP 5.0 × 10 mm, por su estabilidad en hueso tipo 3 y 4, los sitios que se escogieron fueron porque presentaban mayor densidad ósea, además de tener más hueso basal.6

Figura 3.

Aspecto radiológico con radiografía periapical digital.

Se anestesia con articaína (HCL) al 4% y epinefrina 1:100 000; se usaron 6 cartuchos en maxilar superior, a diferencia de maxilar inferior, donde se emplearon 5 cartuchos. Se realizan las extracciones con protocolo atraumático con piezoeléctrico Satelec Piezotome 2, tratando de conservar las tablas vestibulares intactas. La avulsión se realiza con fórceps atraumático (Golden Misch).

Desde Bränemark se ha comprobado la oseointegración, la forma gradual en que ha cambiado la implantología actual y el modo de verla.

P L A

4

N T

PROTOCOLO DE EXTRACCIÓN ATRAUMÁTICA CON PIEZOELÉCTRICO PIEZOTOME 2 Fase quirúrgica

M

O L

5 Figuras 4 y 5. Periodontitis severa crónica generalizada.

O G A Figura 6. Maloclusión, alteración de alineación, línea media desviada, interferencias oclusales.

Figura 9. PIEZOTOME 2 SATELEC®

Figura 7. Arco en forma de U. Clase de Kennedy 1/1. Ausencias dentales, caries, erosiones, abfracciones y atricción dental.

a

Figura 8.

b

c

d

e

Dentista&Paciente

63

Especial

M P L A

10

N

Figura 10. Fresado de maxilar superior.

Figura 11. Fresado de maxilar inferior.

Figura 12.

T

11

12a

12b

Se coloca la guía quirúrgica con base en el encerado diagnóstico previamente realizado; se hacen insiciones medias crestales a espesor total, tratando de evitar lastimar los tejidos gingivales, sin retirar nada de encía queratinizada, preservándola. Se refleja el colgajo al momento de comenzar el fresado en cada área para observar que no se comunique hacia palatino o vestibular y éste se fenestre; se hace el fresado protocolizado de Nobel Biocare. (Figuras 10 y 11)

O L O G

12c

Figura 13.

a

b

Se usó una distribución de implantes que fue en la posición de laterales, premolares y molares, diferido 15 días después de la primera cirugía.

Primero maxilar superior y posteriormente, en otro procedimiento, maxilar inferior. (Figura 15)

A

Se fresa a una velocidad de 800 rpm siguiendo el largo y ancho de los grosores de fresa para cada implante; se recolecta parte del hueso autólogo que queda alrededor del fresado y se pone en un vaso Dapen; se revisa la paralelización de cada lecho implantario. (Figuras 15 y 21)

c

Se colocan uno por uno después de haber realizado el fresado y ver el paralelismo, y se rellena con hueso heterólogo (Bioss de Getlish, Suecia)

Se usó una distribución de implantes que fue en la posición de laterales, premolares y molares, diferido 15 días después de la primera cirugía.

Figura 14.

NobelActive RP Conical Connection 5 × 10 mm.

64

Especial Implantología

No. 3

Figura 15. Colocaci贸n de los implantes superiores.

Especial

M P L A N a

b

T O L O G

b

A

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Figura 16.

Paralelizaci贸n y colocaci贸n de implantes inferiores.

Figura 17.

a

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Dentista&Paciente

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Especial

M P L A

Figura 18.

N T O L O G A a

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Figura 19.

y hueso autólogo en el gap de cada implante, que era menor a 1 mm. No se fenestró ninguna espira de los implantes.

simples y en la zonas donde se colocó relleno óseo se hicieron colchoneros internos cruzados.7 (Figuras 22 y 23)

El torque de inserción fue de 45 Nw. Se colocaron sin ningún problema; tuvieron una estabilidad primaria, se sumergieron un milímetro más para poder tener más BIC (bone to implant contact).

Se colocaron pilares provisonales RP de la marca Nobel Biocare® a 15 Ncm. Se procedió a suturar con sutura de polipropileno 4-0 con puntos

FASE PROTÉSICA Dr. Miguel E. Peña Palomo. Estudio Dental Wauquier.

Se procedió a colocar pilares provisionales de la marca Nobel Biocare después de haber visto que los implantes tenían estabilidad primaria en los

Figura 20. Alveolos postextracción y colocación de implantes en maxilar inferior.

Figura 21.

66

Especial Implantología

No. 3

a

b

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Especial

M P

Figura 22.

Provisionales Protemp 4, resina compuesta/composite 3M ESPE.

a

b

Figura 23.

a

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L A N T O L O G a

Después de 3 meses de haber estado con provisionales ambos maxilares, se evaluó la oseointegración de los implantes y la estabilidad de los tejidos periodontales, y se realizó la toma de impresión con una cubeta prefabricada perforada en los sitios de los coping de impresión o transferentes de la posición del implante con una técnica a cubeta abierta, la cual se realiza con polivinilsiloxano (VPS) Penta XT, 3M ESPE y material ligero Express XT Light Body, se mezcla con 3M ESPE Express XT Penta Putty (Figura 26) y se fija con hilo dental y Pattern Resin LS Acrylic (GC Inc.) para que no haya micromovimientos al momento del vaciado del modelo. (Figura 27)

A

Figura 24. Planificación. Design Emergence Profile.

b

a

c

b

d

c

dos casos, tanto superior como inferior, y con base en el encerado diagnóstico se hizo una llave para realizar los provisionales de bis-acrilato Protemp (3M). Se sellaron las chimeneas con un material de restauración temporal.

68

Especial Implantología

No. 3

Figura 25. Toma de impresión.

Especial

a

M

b

P L A

c

d

N

Figura 26.

T O L O G A

Figura 27.

Impresión del polivinilsiloxano.

CAD DESIGN Se envíaron registros y toma de impresión al laboratorio para realizar el procedimiento CAD/CAM con el software Zirkonzahn. Se escanearon impresiones y se determinó el diseño digital de la prótesis y emergencia de los implantes; en el diseño se trató de evaluar las emergencias y correctas angulaciones de los implantes. Toda la información procesada se envió al sistema CAD/CAM Zirkonzahn M1, que fresó una estructura de prueba para determinar parámetros en el paciente. (Figura 28)

Se seleccionó el sistema Zirconia Prettau®, ya que es el material para contrarrestar los problemas más frecuentes —como es el caso del bruxismo y el chiping— y para obtener una rehabilitación funcional y estética.

La Zirconia Prettau® se estabiliza parcialmente con itrio y se enriquece con aluminio; de esto derivan las propiedades positivas como alta resistencia a la flexión (1.570 MPa). La parte vestibular se realizó por técnica de estratificación. (Figura 29)

b

a c

Figura 28. Diseño de la prótesis Prettau® en el software de Zirconzahn.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L A N T O

a

b

c

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L O G A

Figura 29.

ESTRATIFICACIÓN Se hicieron ajustes con la estructura de zirconio, donde se verificó la oclusión y se dejó atornillado con un torque de 15 Ncm; posteriormente, una semana después, se torqueó a 35 Nw. Se tiene un seguimiento de 1 año y los tejidos periodontales y radiográficos se encuentran normales; no se han registrado complicaciones en los implantes ni en el diseño de la prótesis.9 (Figura 30)

a

Figura 30.

Estratificacion y estructuras supra y meso.

70

Especial Implantología

No. 3

b

Especial

32

M P L A N

31

33 Figura 31.

Figura 32. Guess Pc, Att W, Strub JR. Zirconia in Fixed Implant Prosthodontics. Clin Implant Dent Relat Res. 2010 Dec 22; doi: 10.1111.

Figura 33. 100% Prettau® Bridge.

T O L O G

a

b Figura 34.

Figura 35.

Ohlmann B, Marienburg K, Gabbert P. Fracture-load values of all-ceramic cantilevered FPDs with different framework designs. Int J Prosthodont. 2009 Jan-Feb:22(1):49-52.

CONCLUSIÓN La paciente fue rehabilitada en los dos maxilares con un protocolo de carga inmediata y colocación inmediata con Zirconia Prettau, con la cual se obtuvo un resultado satisfactorio a 1 año. Fue un caso ideal para este tipo de rehabilitación.

dinales sobre estructura Prettau con base de cromo-cobalto, ya que es una opción en algunos casos para poder llevarse a cabo. (Figuras 31-36)

Es necesario teniendo cuidado en escoger al paciente para su desarrollo, ya que pacientes no cooperadores o con enfermedades sistémicas, así como pacientes que fumen más de 10 cigarrillos por día, tienen un mal pronóstico para cualquier tipo de tratamiento de implantes. Además, se necesitan más estudios sobre la rehabilitación protésica a largo plazo como estudios longitu-

Al equipo de trabajo y personal de Odontología Laser, Centro de Especialidades; al Dr. Miguel Peña Palomo y al Dr. Jose Obed García, al estudio dental Wauquier TPD Thomas Wauquier, y a la paciente por su confianza y ayudarnos en la realización de este caso.

AGRADECIMIENTOS

Dentista&Paciente

71

A

Especial

M P L A

a

b

N T O L O G A Figura 36.

c

Figura 37.

a

Figura 38.

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b

Especial

La paciente fue rehabilitada en los dos maxilares con un protocolo de carga inmediata y colocación inmediata con una Zirconia Prettau, con la cual se obtuvo un resultado satisfactorio a 1 año.

M P L

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T O L O G A

Dentista&Paciente

73

Especial

M P L A N T O L O G A

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Especial ImplantologĂ­a

No. 3

Especial

M P L A N T O L

MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS EN IMPLANTOLOGÍA:

O G

procedimientos preventivos y procedimientos de rescate

A

Dra. Luisa M. Macouzet Guerrero.

Egresada de la Facultad de Odontología de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Posgraduada en Periodoncia por la Universidad Autónoma de Guadalajara. Implantología Oral en la Universidad Nacional Autónoma de México. Mecánica y Prótesis Dental en el Instituto de Prótesis Dental de Michoacán. Miembro del International Congress for Oral Implantologists. Miembro de la Academy of Osseointegration. Certificada por el Consejo Mexicano de Periodoncia. Secretario del Consejo Mexicano de Periodoncia, periodo 2015-2018. Miembro de la Asociación Mexicana de Periodontología. Ganadora del Clinical Innovations Award 2011 de la Academy of Osseointegration en Washington D. C. Miembro del AO Clinical Innovations Committee, periodo 2013-2018. Miembro del Grupo Técnico de Trabajo en Periodoncia del Comité de Estomatología de la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos en Salud (CIFRHS). Docente de la especialidad de Periodoncia e Implantología en la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la UNAM, 2013-2015. Práctica privada en periodoncia e implantología exclusivamente. Conferencista nacional e internacional.

Dentista&Paciente

75

Especial

M P L

L

A IMPLANTOLOGÍA ES LA RAMA DE LA ODONTOLOGÍA QUE MÁS DRAMÁTICAMENTE HA EVOLUCIONADO EN LAS ÚLTIMAS DOS DÉCADAS. DE LA MISMA MANERA, LAS EXPECTATIVAS HAN CAMBIADO EN TÉRMINOS DE FUNCIÓN Y DE ESTÉTICA. LA ESTÉTICA, EN EL ENTENDIDO DE SER UNA ENTIDAD SUBJETIVA POR DEFINICIÓN, EN IMPLANTOLOGÍA SE MANEJA COMO UNA INTERACCIÓN ARMÓNICA ENTRE LOS ELEMENTOS QUE CONFORMAN LA UNIDAD PROTÉSICA IMPLANTOSOPORTADA Y SU INTERFASE CON LOS TEJIDOS CIRCUNDANTES, MIMETIZANDO LO MÁS QUE SE PUEDA UN ÓRGANO DENTAL NATURAL.

A N T

Al incrementarse el número de implantes colocados, el aumento y mantenimiento de tejido alrededor de los mismos ha emergido como un área de gran atención.1

O L

El manejo de tejidos comienza desde el mismo momento de la extracción dental, no a partir de la colocación del implante. Procedimientos para prevenir defectos futuros en el tejido, para conservar o para aumentar el volumen, se pueden realizar previamente a la colocación de implantes, en el mismo tiempo quirúrgico de colocación, durante la segunda fase o bien de manera tardía, ya con el elemento protésico en su lugar.

O G A

DIFERENCIAS ANATÓMICAS ENTRE TEJIDO PERIODONTAL Y PERIIMPLANTAR Es importante entender que debido a las diferencias anatómicas entre tejidos periodontales y periimplantares, el modelado de tejido y su mantenimiento alrededor de los implantes es inherentemente más complicado en implantes por una simple razón: el aporte vascular.

En un diente natural, las principales fuentes de aporte sanguíneo del tejido blando provienen de: a) Vasos supraperiósticos b) Vasos del LPD c) Vasos del hueso alveolar.

En el caso de los implantes, se pierde el aporte proveniente del LPD. Aunado a lo anterior, este tejido hipovascular es también hipocelular y mucho más fibroso.2 Las fibras mayores se orientan de manera perpendicular, lo cual amplifica el proceso de contracción fibrilar en dirección vertical. La falta de fibras dentogingivoalveolares (circulares, semicirculares, transeptales, interpapilares e intergingivales) constituye un enorme obstáculo para el manejo de la apariencia del tejido blando alrededor de los implantes.3

Hay que destacar que el biotipo periodontal4 juega un papel de suma importancia al tratar y prevenir defectos en el tejido blando. Tomar en cuenta este factor es determinante para poder anticipar la posición de la cresta ósea tras el remodelado óseo y predecir dónde quedará el tejido blando en relación a la restauración implantosoportada.

Un biotipo delgado es más proclive a presentar recesiones gingivales y triángulos negros postratamiento.5 Un implante colocado en un sitio con biotipo fino puede sufrir recesión mucosa o bien translucir un color azulado, por lo que se recomiendan intervenciones preventivas, así como ser muy cauto en la colocación de implantes postextracción (por la común recesión del margen de la mucosa facial).6

¿SALUD O ESTÉTICA? El paciente actual, embebido en una sociedad moderna obsesionada con la perfección, frecuentemente demuestra expectativas poco realistas en términos de belleza7 y ello puede extenderse a su tratamiento dental. Es esencial entender que los implantes dentales no proveen un resultado perfecto para todos los pacientes.

Aunque las intervenciones periimplantares pueden ayudar a mejorar una apariencia estética pobre, el objetivo principal de la terapéutica debe seguir siendo aliviar y prevenir factores de morbilidad, como son mucositis y periimplantitis.8 La interacción entre agentes con potencial patogénico y la respuesta inmune del huésped determinan el estatus de salud alrededor de los dientes y de los implantes.9 Los factores de virulencia de bacterias periodontopatógenas elicitan la liberación de citoquinas proinflamatorias a partir de células de la mucosa oral, y de colagenasa y otras matrizmetaloproteinasas por parte de los fibroblastos gingivales.8 El sello de tejido blando alrededor del aditamento o implante de titanio provee una protección comparable a la de la encía

Aunque las intervenciones periimplantares pueden ayudar a mejorar una apariencia estética pobre, el objetivo principal de la terapéutica debe seguir siendo aliviar y prevenir factores de morbilidad.

76

Especial Implantología

No. 3

alrededor del diente natural; por tanto, es vital mantener la presencia de placa dentobacteriana al mínimo si se pretende obtener resultados exitosos a largo plazo.

Especial

Debido a lo anterior, los procedimientos sobre tejido blando periimplantar deben ir encaminados a permitir y facilitar las técnicas de higiene oral para mantener un sello gingival competente.

M P

LA IMPORTANCIA DEL MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS

L A

La habilidad del rehabilitador para controlar el balance entre la restauración implantorretenida y el tejido blando es fundamental para lograr el resultado satisfactorio de la rehabilitación final.10

N

El tipo de prótesis provisional utilizada durante el periodo de cicatrización es crítico para lograr resultados óptimos. El diseño debe estar basado en un diagnóstico exhaustivo y provocar mínima presión e irritación postquirúrgica.11

T

Figura 2.

O L

El uso de pónticos ovoides en el momento de la extracción ayuda a conservar la topografía ideal en la zona a colocar el implante. El modelado protésico de los tejidos también puede llevarse a cabo previo a la colocación del implante, para mantenimiento de contornos inmediatamente después de la extracción, en sitios candidatos a implantes o bien, durante la segunda fase.

O G Figura 3.

A

PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS 1) Durante la colocación del implante Caso 1: Técnica de tejido conectivo y epitelizado combinado + provisionalización para modelado de tejido.

Fractura dental de OD 11 posterior a traumatismo facial (Figura 1). El diente en cuestión no presentaba movilidad; sin embargo, radiográficamente se hacen patentes dos líneas de fractura (Figura 2).

Después de la extracción atraumática (Figura 3), se llevó a cabo la colocación de implante inmediato (Figura 4). Se injertó el gap con aloinjerto óseo (Figura 5) y se fijó el injerto de tejido conectivo y epitelizado combinado a manera de tapón en la zona coronal (Figura 6) mediante técnica de Stimmelmayr-Allen.12

Figura 4.

A las dos semanas de cicatrización, se colocó un provisional en Cantilever (Figura 7) para paulatinamente ir modelando protésicamente los tejidos.

Figura 1.

Figura 5.

Figura 6.

Dentista&Paciente

77

Especial

M P L A N T

Figura 7.

Después de 4 meses de cicatrización (Figura 8), el modelado está terminado (Figuras 9 y 10) y el sitio conserva la topografía adecuada para realizar una segunda fase mínimamente invasiva y finalmente su restauración final.

O L O

Manejo protésico: Dr. Carlos Campuzano de Gracia.

G

2) Durante la segunda fase

Figura 8.

A

Figura 9.

Figura 10.

78

Especial Implantología

No. 3

Caso 2: Injerto de tejido conectivo en paciente con biotipo fino.

Agenesia congénita de OD 22. Tras tratamiento ortodóntico para alineación dental, corrección de la oclusión y creación del espacio óptimo para el diente a sustituir, se realizó la colocación de un implante dental. Pasado el tiempo de oseointegración, se aprecia translucidez del implante a través de los tejidos (Figura 11). Se realizó un injerto de tejido conectivo tomado del paladar con técnica de una sola incisión (Figura 12). Una vez sustituido el tornillo tapa por el tornillo de cicatrización, se coloca el injerto en su sitio, se fija y se cubre posicionando coronalmente el colgajo (Figura 13). Se sutura la zona donadora (Figura 14)

Especial

M P L A

Figuras 11 y 12.

N T O L O G

Figuras 13 y 14.

A las 2 semanas del postoperatorio se retiran suturas (Figura 15). Un mes m谩s tarde se observa el resultado final ya con la pr贸tesis definitiva colocada (Figura 16)

A

Seguimiento a los 16 meses (Figura 17), donde se aprecia estabilidad tisular y excelente control personal de placa.

Figuras 15 y 16.

Figura 17.

Dentista&Paciente

79

Manejo protésico: Dr. Carlos Campuzano de Gracia.

Especial

3) Durante la segunda fase Caso 3: Injerto de tejido conectivo con técnica de túnel.

M P L

Figura 18.

A N

Pérdida de OD 21 por avulsión dental posterior a traumatismo (Figura 18). Colocación de implante dental aproximadamente a las 8 semanas de la avulsión (Figura 19). Una vez transcurrido el tiempo de oseointegración, se decide realizar injerto de tejido conectivo para mejorar la apariencia estética por un ligero colapso en el tejido blando. (Figura 20) Después de sustituir el tornillo tapa por el tornillo de cicatrización, se realizaron las incisiones con microbisturí y se levantó un colgajo de espesor total con extensión apical a manera de túnel (Figura 21). Se tomó el injerto (Figura 22) y se llevó a la zona receptora, donde fue fijado en su lugar. (Figura 23)

T O L Figura 19.

O G A

Figuras 20 y 21.

Figuras 22 y 23.

Figura 24.

80

Especial Implantología

No. 3

Seguimiento a 12 meses ya con la prótesis definitiva en su lugar. (Figura 24)

Especial

M P L A

Figuras 25 y 26.

N T O L O G A Figura 27.

Manejo protésico: Dr. Alejandro Mena Olalde.

PROCEDIMIENTOS DE RESCATE 1) Abordaje tardío Caso 4: Injerto óseo e injerto de tejido conectivo simultáneo.

Pérdida de OD 21 debido a traumatismo. Colocación tardía de implante dental en la zona mencionada. Aproximadamente a los 6 años de colocado, el implante en cuestión había sufrido recesión paulatina, con migración apical de la mucosa de aproximadamente 4 mm (Figura 25). A la exploración, en una toma lateral se aprecia una franca depresión en la zona del implante (Figura 26) sin presencia de bolsa periimplantar ni sangrado al sondeo. Después de fase higiénica y alargamiento coronario de OD adyacentes, se retira el provisional y se evalúa la translucidez y exposición de la plataforma del implante. (Figura 27) Se realizó un diseño de colgajo con preservación de papilas y al elevarlo a espesor total se evidencia la exposición de varias cuerdas del implante (Figura 28). Tras su descontaminación mediante aplicación tópica de tetraciclina —cápsula de 250 mg mezclada con suero fisiológico hasta lograr consistencia cremosa—, se colocó xenoinjerto óseo de hidroxiapatita bovina y hacia la zona coronal un injerto de tejido conectivo tomado del paladar. (Figura 29)

Figura 28.

Figura 29.

Dentista&Paciente

81

Tras extensa liberación del periostio, se hace un cierre posicionado apical del colgajo libre de tensión cubriendo casi la totalidad del injerto de tejido conectivo (Figura 30). Cierre de la zona donadora. (Figura 31)

Especial

M

Se observa el postoperatorio a las 2 semanas (Figuras 32 y 33), transcurso durante el cual no se ejerció absolutamente ninguna presión transmucosa. Ya cicatrizada la zona, se colocó el provisional (Figura 34) para modelar el tejido.

P L

Seguimiento a 32 meses del procedimiento, aún con provisionales pero con excelente estabilidad tisular sin evidencia de recidiva en la recesión.

(Figura 35)

A N Figura 30.

T

Provisionalización: Dr. Ian Pérez.

O L O G A

Figura 31.

Si bien es importante no dejar de lado la estética, nuestro objetivo principal deberá ser siempre la procuración de la salud.

Figura 32.

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Especial Implantología

No. 3

Especial

M P L A

Figuras 33 y 34.

CONCLUSIÓN Actualmente, las técnicas de cirugía plástica y reconstructiva periodontal y periimplantar han avanzado enormemente, brindándonos una alternativa predecible para mejorar las condiciones

en la interfase prótesis-tejido blando dentro de la terapéutica con implantes. Si bien es importante no dejar de lado la estética, nuestro objetivo principal deberá ser siempre la procuración de la salud, ya que de ello dependerá el éxito a largo plazo de este tipo de tratamientos.

N T O L O G A

Figura 35.

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Dentista&Paciente

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Especial

M P L A N T O L O G A

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Especial ImplantologĂ­a

No. 3

Especial

M P L A N T O L

REGENERACIÓN ÓSEA

O G

de tabla externa con hueso autólogo y BoneCeramic en zona estética

A

C.D. ITI Fellow, ICOI Fellow, D.I.O. Juan Carlos Torales Castillo.1

Dr. Juan Carlos García Lara.2

1. Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Fellow del International Team for Implantology (ITI) Suiza. Fellow del International Congress of Oral Implantologists, New Jersey, EUA. Director del Study Club (ITI Suiza) en Toluca, Estado de México. Implantología Oral, University of British Columbia, Canadá. Implantología Oral, Instituto Nishnik, Los Angeles, California, EUA. Presidente fundador del Colegio Nacional de Actualización en Odontología A. C. Fundador del Instituto Multidiciplinario de Educación Continua en Salud. Profesor titular del Diplomado de Implantología Oral IMECS. Profesor titular del curso de Asesor Jurídico en Implantología.

Certificado por el Colegio Nacional de Actualización en Odontología. Autor de varios artículos sobre implantología oral. Exdirector del Departamento de Cirugía de cabeza, cara y cuello del Hospital General de Salubridad en Nezahualcóyotl, Estado de México. Exprofesor de las materias Oclusión, Periodoncia y Cirugía en la Facultad de Odontología de la FES, UNAM. 2. Médico Cirujano, Cirujano Dentista, Cirujano Maxilofacial, Cirugía de Cabeza y Cuello. Inicia su especialidad en 1986 como residente, titulándose en 1990. Posteriormente obtiene la certificación por el Consejo Mexicano de Cirugía Maxilofacial en 1991. Realiza la carrera de Medicina en 1990, titulándose cuatro años más tarde, lo que le permite convertirse en uno de los pocos cirujanos maxilofaciales certificados al tener doble grado universitario. Tiempo después realiza un entrenamiento en cirugía e implantes de cabeza y cuello en Europa (Bélgica y Suiza principalmente). Desde 1989 realiza reconstrucciones dentales con cirugía de implantes oseointegrados, siendo de los primeros especialistas a nivel nacional en incurrir en este tipo de terapias. A su regreso se desempeña como cirujano en el área de Oncología de cabeza y cuello en el Hospital General de México, enfocándose en oncología y reconstrucción maxilofacial, al mismo tiempo que dirige una campaña permanente de atención a labio y paladar hendido en el Estado de México, en las comunidades mazahuas, desarrollando su práctica en implantología osteointegrada. En 1998 es nombrado presidente del Colegio Mexicano de Cirugía Oral y Maxilofacial en el periodo de 1998-2000. En 1999 es el primer mexicano en ingresar al Equipo Internacional de Implantología (ITI por sus siglas en inglés), agrupación con sede en Suiza que conjunta profesionales de todo el mundo en el área de investigación y educación en implantología. Después de 10 años de arduo esfuerzo funda junto con otros colegas la Sección México del ITI, perfilándose en esos momentos como la organización no gubernamental más importante en cuanto a investigación y educación de implantología basada en evidencia, donde funge como presidente en el periodo 2008-2012.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L A N T O L

E

STE ARTÍCULO DESCRIBE LA TÉCNICA DE REGENERACIÓN ÓSEA PARA RECONSTRUIR DE UNA MANERA PREDECIBLE, TANTO HORIZONTAL COMO VERTICALMENTE, LOS DEFECTOS ÓSEOS CON HUESO RECOLECTADO DEL MENTÓN (AUTÓLOGO) Y UN SUSTITUTO ÓSEO (BONECERAMIC).

O G A

Los defectos óseos que se presentan después de una o varias extracciones generalmente ocasionan pérdida de hueso tanto vertical como horizontalmente. Con el tiempo el tejido blando se contrae siguiendo al hueso; al presentarse este fenómeno se dificulta cubrir apropiadamente el injerto óseo en el momento de la sutura.

TÉCNICA

La reabsorción de hueso alveolar puede darse al poco tiempo de la extracción; hasta un 20% de la tabla bucal se perderá en 90 días y hasta 4 mm de la altura vertical se puede perder durante el año posterior a la extracción.1

Se eligió el mentón como sitio donante de hueso y se levantó el colgajo para realizar fresado intermitente con fresa de bola n.º 8; se unieron las perforaciones con fresa de fisura hasta poder levantar el hueso con una legra. (Figura 3)

El central superior izquierdo se extrajo debido a infección postendodoncia, que resultó en pérdida completa de la tabla externa del mismo diente, dejando únicamente la tabla palatina.

(Figuras 1 y 2)

Los defectos óseos que se presentan después de una o varias extracciones generalmente ocasionan pérdida de hueso tanto vertical como horizontalmente.

Figura 1.

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Especial Implantología

No. 3

Especial

M P L A N T O Figura 2.

L

El hueso donado se remodela para que ajuste lo mejor posible en el espacio por regenerar. La manipulación y remodelación del hueso donado tomará tiempo y paciencia, pero es muy importante que el injerto ajuste de una manera exacta y sin movilidad, para que de esta forma sea más fácil suturar el colgajo (que será extenso para poder afrontarlo borde a borde) sin tensión. Se perforará el injerto para evitar que se fracture al atornillarlo sobre la tabla palatina; previamente se raspó con una fresa de bola n.º 8 para provocar sangrado que provenga de la médula ósea, por lo que se asegura así la integración y vascularización exitosa del injerto. (Figuras 4-6)

O G A

Se prepara una mezcla de partículas de hueso recolectado con un aspirador de filtro y un sustituto óseo (BoneCeramic) (Figura 7). Esta masilla se compacta en el espacio que haya quedado entre el injerto y la tabla palatina (Figura 8). Después de suturar, se aplica cianoacrilato quirúrgico sobre la herida, favoreciendo el sellado de la misma.2 (Figura 9)

Figura 3.

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Especial Implantología

No. 3

Especial

M P L A N T O Figura 4.

L O G A

Figura 5.

Figura 6.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L A N T O Figura 7.

L O G A

Figura 8.

Figura 9.

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Especial ImplantologĂ­a

No. 3

Especial

M P L A N T O Figura 10.

L

Después de un periodo de 4 meses, el injerto está listo para recibir el implante, teniendo cuidado de levantar el colgajo hacia palatino para no desinsertar el tejido blando que ya se haya adherido a la tabla cortical externa del injerto. Durante la colocación del implante se recomienda colocar el dedo pulgar sobre el área del injerto, evitando así una posible fractura del mismo. (Figura 10)

Figura 11.

O G A

El implante (SLActive de Straumann) estará osteointegrado en un tiempo de 3 a 4 semanas después de su colocación y listo para su rehabilitación.

(Figuras 11 y 12)

El implante (SLActive de Straumann) estará osteointegrado en un tiempo de 3 a 4 semanas después de su colocación y listo para su rehabilitación.

Figura 12.

BIBLIOGRAFÍA 2. Journal of the International Congress of Oral Implantologist. 2009 Jun;18(3).

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Especial

M P L A N T O L

MANTENIMIENTO DE PRÓTESIS TOTAL FIJA IMPLANTOSOPORTADA:

O G

cómo y cuándo

Sergio Garza González.

Thomas Graber.1

A

Alejandro Treviño.2

1. Swiss Certificate Dental Technician. Miembro honorario Pierre Fauchard Academy. Miembro de American Prosthodontic Society. Miembro de Oral Design International Foundation. Miembro honorario International College of Dentists. CEO Estudio de Porcelana Suizo. Ponente nacional e internacional.

2. Delegado Educación ITI. Profesor de posgrado, UNAM.

Dentista&Paciente

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Especial

M P L A Como sabemos, los tratamientos con implantes en pacientes totalmente edéntulos son predecibles, pero pueden existir complicaciones, ya sean de origen mecánico, técnico o biológico.

En este caso nos enfocamos en las complicaciones biológicas en un paciente que porta una prótesis total fija sobre 6 implantes desde 7 años atrás; durante este tiempo nunca recibió mantenimiento. En el momento en que se retiró la prótesis se encontró un procesó inflamatorio en el tejido periimplantar. Se utilizó la terapia de mantenimiento interceptiva acumulativa (TMIA), que nos permite identificar la problemática del paciente y poder decidir el tratamiento a seguir

N T O L O G

C

A

Figura 1.

Situación inicial del paciente.

a

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Especial Implantología

UANDO SE REALIZA UN TRATAMIENTO CON IMPLANTES, SE TIENE QUE PENSAR A FUTURO, CONSIDERANDO LAS COMPLICACIONES QUE PUEDEN SURGIR. ESTAS COMPLICACIONES NO SIEMPRE SE PUEDEN EVITAR, PERO DEBEMOS ESTAR PREPARADOS PARA RESOLVERLAS EN EL MOMENTO EN QUE SE PRESENTEN. UNA VEZ QUE SE INSERTA LA PRÓTESIS, ES NECESARIO TENER UN ESTRICTO RÉGIMEN DE MANTENIMIENTO DE LOS PACIENTES IMPLANTADOS. ÉSTE CONSISTE EN REALIZAR SONDAJE, EVALUAR SANGRADO AL MOMENTO DEL SONDAJE, CAMBIOS RADIOGRÁFICOS, Y REALIZAR DESDE UNA PROFILAXIS DE LOS IMPLANTES HASTA UN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO CON INJERTO ÓSEO,1 ESTO CON EL FIN DE PREVENIR LAS COMPLICACIONES BIOLÓGICAS, Y EN CASO DE QUE SE PRESENTEN, IDENTIFICARLAS EN LAS FASES INICIALES, CUANDO ES MÁS FÁCIL TRATARLAS.

b

No. 3

para devolver la salud de los tejidos de soporte de los implantes. En este caso se obtuvo un buen resultado, realizando un desbridamiento mecánico y pulido de la superficie de los implantes, clorhexidina 2 veces al día por 4 semanas y amoxicilina con ácido clavulánico por 7 días. Se devolvió la salud bucal al paciente. Se fabricó una prótesis nueva con la que se mejoraron las condiciones estéticas, funcionales y el diseño de la misma, lo que permitirá al paciente una mejor higiene y pronóstico a largo plazo.

Palabras clave: periimplantitis, mucositis, complicaciones biológicas, mantenimiento.

La mucositis se puede definir como un proceso inflamatorio en los tejidos periimplantares de un implante en función sin pérdida ósea. La periimplantitis es un proceso inflamatorio en el tejido periimplantario de un implante en función con pérdida ósea. Hoy en día no existe un tratamiento predecible para la periimplantitis, por lo que la prevención es nuestra mejor herramienta.

Es importante saber qué debemos evaluar en cada cita y qué hacer en caso de encontrar estos procesos inflamatorios, personalizando los protocolos de mantenimiento para cada paciente, permitiéndonos mejorar el pronóstico a largo plazo de los tratamientos de prótesis con implantes.4

METODOLOGÍA Paciente masculino de 65 años de edad sin antecedentes patológicos, refiere que hace 7 años se le colocaron 6 implantes en el maxilar superior

Especial

M P L A N T O L

a

O G Figura 2.

Se puede observar el proceso inflamatorio en el tejido periimplantar y el mal diseño interno de la prótesis.

A

Figuras 3 y 4.

Se observa el periimplantograma y radiográficamente, la pérdida ósea de los implantes 14 y 24.

b

y quiere una nueva prótesis debido al desgaste que ha sufrido. Al momento del interrogatorio menciona que durante este tiempo nunca acudió a alguna cita de mantenimiento. (Figura 1)

Se puede observar el desgaste de la prótesis y la condición clínica en la que llega el paciente a la consulta. Se programa una cita para retirar la prótesis y poder observar la condición del tejido periimplantar. En la siguiente cita se retira la prótesis y se encuentra un proceso inflamatorio en todos los implantes, mucho más notorio en los de la zona del 14 y 24. Una vez retirada la prótesis, es importante realizar una valoración sistemática de los factores que se mencionan a continuación:1-3 (Figura 2) • Sangrado durante el sondeo (SDS) • Supuración • Profundidad al sondeo (PS) • Pérdida ósea radiográfica • Movilidad del implante.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO INTERCEPTIVA ACUMULATIVA Se realiza un sondaje de los implantes y se toman radiografías periapicales con el fin de obtener más información de la condición de la en que éstos se encuentran. Al momento del sondaje se hallan bolsas de 4 y 5 mm y sangrado; al realizarlo en los implantes de la zona 14 y 24 no existía presencia de supuración ni movilidad de ninguno de los implantes.1,6 En las radiografías podemos observar pérdida de

96

Especial Implantología

No. 3

Índice de placa < 1 SS-(neg.)

PS ≤ 3 mm Índice de placa ≥ 1 SS+(pos.)

+

M

B

Antiséptico, 0.2% clorhexidina gel al día, 3-4 semanas

PS 4-5 mm

Especial

A

Debridamiento mecánico, pulido

P

+

Tomar radiografía PS ≥ 5 mm

SS+(pos.) sin pérdida

L

C

Antibioterapia sistémica o local

A

+

SS+(pos.) notable pérdida ósea ≤ 2 mm

N

D

Cirugía resectiva o regenerativa

T

SS+(pos.) pérdida ósea > 2 mm hueso en los implantes de la zona 14 y 24.

(Tabla 1, Figuras 3 y 4) En este caso se decidió realizar los protocolos A+B+C, que consisten en un desbridamiento mecánico con curetas de fibra de carbono y pulido de la superficie de los implantes. Se receta colutorio de clorhexidina al 0.2% por cuatro semanas y Amoxiclav (amoxicilina 875 mg + ácido clavulánico 125 mg) cada 12 horas por 7 días.1,5,11 (Figura 5) Todo el procedimiento se realiza bajo anestesia local, con citas de valoración semanales durante un periodo de un mes para revisar la evolución del tratamiento. En la primera y segunda semana se observa una mejoría en las condiciones del tejido, pero en los implantes de la zona 14 y 24 seguía un proceso inflamatorio; por este motivo, en la tercera semana se decidió cambiar el aditamento

O

Tabla 1.

TMIA. En esta tabla se resume el protocolo a seguir con cada paciente, dependiendo de la sintomatología que se encuentre en cada uno de los pacientes. Hay 4 terapias, de la A a la D, que van de lo más sencillo a lo mas complejo; ejemplo: si debido a las características de nuestro paciente tenemos que realizar la terapia C, es necesario efectuar la terapia A y B; si se necesita la terapia B, también es necesario hacer la terapia A. PS = Profundidad al sondaje SS = Sangrado al sondaje Pos = Positivo Neg = Negativo CHX = Clorhexidina.

L O G A

b

a

Figura 5.

Curetaje y pulido de los implantes.

Dentista&Paciente

97

Especial

M P L A

a

b

c

d

N T O Figura 6 a) Seguimiento a la primera semana. b) Seguimiento a la segunda semana. c) Seguimiento a la tercera semana. d) Colocación de los tornillos de cicatrización.

L O G

protésico Multi-Base de 1 mm de altura que tenía el paciente por un tornillo de cicatrización.10 (Figura 6)

epitelial del tejido periimplantar al aditamento protésico.10 (Figura 8)

A

Se modificó el diseño de la prótesis para que se soportara sólo por 4 implantes, mientras los tornillos de cicatrización ayudaran en el proceso de desinflamación, y se obturó el acceso de los implantes intermedios. (Figura 7)

En el momento en que los tejidos periimplantares se encuentran totalmente sanos, se procede a tomar la impresión definitiva para la fabricación de una nueva prótesis.12

Cuando se logró salud en los tejidos periimplantares, se colocaron nuevos aditamentos Multi-Base en la zona de los implantes 14 y 24 con 2.5 mm de altura, para poder tener una conexión protésica más superficial y promover una mejor adherencia

Figura 7.

Situación de la prótesis en el momento en que se utilizaron los tornillos de cicatrización.

98

Especial Implantología

No. 3

Se colocan los seis postes de impresión para cucharilla abierta para Multi-Base de la casa comercial de Straumann y se realiza la ferulización de éstos con Triad (resina fotopolimerizable, Dentsply); se secciona entre cada implante para eliminar la tensión, se vuelve a ferulizar y se

Especial

M P a

realiza la toma de la impresión con un portaimpresión personalizado de resina fotopolimerizable Palatray (resina fotopolimerizable para la fabricación de portaimpresiones individualizadas, Herauz Kulzer). (Figura 9) Sobre estos modelos de trabajo el laboratorio fabrica unas bases de registro rígidas que sirven como jig verificador y para poder transferir los registros craneomandibulares al articulador. La base de registro rosa se utilizó para los registros craneomandibulares y la base de registro azul, para la toma del arco facial. (Figura 10)

b

Figura 8.

Se observa el tejido totalmente sano y la colocación de los nuevos Multi-Base.

L A

La prueba estética en cera con una adecuada oclusión nos guiará a la futura fabricación de la estructura metálica. (Figura 11)

N T

Para obtener una excelente pasividad y ajuste marginal en la conexión aditamento protésico-estructura metálica, se realizó una prótesis definitiva con la técnica cemento-atornillada para cementar la prótesis en boca con cemento Panavia F (cemento resinoso dual, Kuraray), pero teniendo acceso al tornillo transoclusal para tener una recuperabilidad al 100%. Una vez cementada la estructura a todos los aditamentos, se procede

O L O G A

a

b

c Figura 9.

Se observa el procedimiento de la toma de impresión.

d

Dentista&Paciente

99

Especial

M P L A a

N T O L O G Figura 10.

Bases de registro rígidas.

b

Figura 11.

Prueba en cera y estructura metálica.

b

Figura 12.

Situación final de las prótesis.

a

A

a

100 Especial Implantología

No. 3

Especial

M P L A N T O L

b

a obturar las chimeneas con resina Tetric N-Ceram (resina compuesta, Ivoclar). (Figura 12)

RESULTADOS Como resultado se devolvió la salud de los tejidos periimplantares. Se fabricó una nueva prótesis mejorando la función, estética y el diseño tanto interno como externo de ésta, permitiendo al paciente tener una mejor higiene, lo que evitará complicaciones biológicas en el futuro. Es necesario seguir con citas periódicas para mantener la salud periimplantar de este paciente.

DISCUSIÓN En la actualidad no existe un tratamiento predecible para las complicaciones biológicas.⁴ Existen múltiples terapias, todas con el objetivo de eli-

O

minar las bacterias que están presentes y poder obtener una nueva inserción de los tejidos periimplantares. Se necesitan más estudios para poder decidir cuál de todas las opciones que hay presenta buenos resultados.

G

CONCLUSIÓN

A

En este caso se identificaron los problemas biológicos en una etapa inicial, motivo por el cual creemos que se obtuvieron excelentes resultados con este paciente. Es necesario personalizar el tratamiento dependiendo las características de cada paciente; sin embargo, nuestra mejor herramienta es la prevención: concientizar a los pacientes con implantes sobre la importancia de regresar a sus citas de mantenimiento para permitirnos mejorar el tiempo de vida de los tratamientos con implantes a largo plazo.

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Dentista&Paciente

101

Especial

M P L A N T O L O G A

102 Especial ImplantologĂ­a

No. 3

Especial

M P L A N T O L

IMPLANTE INMEDIATO

O G

postextracción

A Miguel Ángel Díez Gurtubay.

Rehabilitación bucal e implantología. Maestría en Implantología Oral. Egresado de la Universidad Intercontinental (UIC), Ciudad de México. Diplomado en Implantología Fase Quirúrgica y Prótesis en 1991. Implantología (Universidad de Miami, Dr. Arun Garg). Prótesis sobre implantes (Dr. Lucente). Elevación de senos paranasales (Universidad de Miami, Dr. Charles Babbush). Cirugía avanzada (Dr. Phillip Boyne). Implantología avanzada, “Uso de Osteotornos” (Dr. Eduardo Anitua). Injertos y membranas (Dr. Alan Meltzer). Regeneración ósea guiada (Dr. Roberto del Castillo). Estética sobre implantes. Plasma rico en factores de crecimiento. Profesor titular de las materias de Prótesis Fija y Removible en la UIC de 1990 a 2001. Actualmente, profesor titular de la materia de Integral en la UIC. Coordinador del Diplomado de Implantología en la UIC. Coordinador y profesor del Diplomado de Implantología y Rehabilitación Oral (fase Quirúrgica y Protéstica) impartido en diferentes ciudades de la República Mexicana. Conferencista nacional e internacional para diversas casas comerciales. Miembro de distintos colegios y asociaciones. Tiene su práctica privada en implantología y rehabilitación oral en la Ciudad de México.

Dentista&Paciente

103

Especial

M P L

L

A PÉRDIDA DE UN INCISIVO Y SU REMPLAZO POR MEDIO DE UNA PRÓTESIS IMPLANTO­ SOPORTADA IMPLICA LOGRAR UNA IMPECABLE INTEGRACIÓN ENTRE EL RESULTADO FUNCIONAL Y EL RESULTADO ESTÉTICO: UNA PERFECTA BIOEMULACIÓN ENTRE LA RESTAURACIÓN PROTÉSICA, LOS TEJIDOS BLANDOS Y LOS DIENTES ADYACENTES. (FIGURAS 1 Y 2)

A N

La remodelación de los tejidos de soporte inicia en el momento mismo de la extracción. Numerosos reportes clínicos,1 así como numerosas publicaciones,2 sugieren que la colocación inmediata permitirá obtener mejores resultados que los protocolos tradicionales realizados por etapas.

T O L

En este artículo se presentará una estrategia de diferentes abordajes quirúrgicos basada en la integridad del aveolo, así como los diferentes pasos a seguir, desde la colocación del implante hasta el diseño de la restauración.

O G

Este análisis deberá comprender: 1. Características de los tejidos duros • Volumen óseo • Densidad ósea • Alveolo con o sin defecto óseo.

2. Características de los tejidos blandos • Biotipo gingival • Nivel de las papilas • Soporte de los tejidos gingivales. (Figura 7)

ABORDAJE QUIRÚRGICO El análisis minucioso de las estructuras de soporte (hueso-tejidos blandos) para la futura interacción con los componentes artificiales implante-aditamentos protésicos, será de vital importancia para lograr un resultado final integral adecuado.

Enfrentaremos diferentes manejos quirúrgicos dependiendo de las condiciones particulares de los tejidos de soporte.3 (Figuras 3-6)

A

Figuras 1 y 2.

1

2

4

5

6

Figura 3.

104 Especial Implantología

No. 3

3

Figura 4. Alveolo sin defecto óseo.

Figura 5. Alveolo con defecto óseo.

Figura 6.

Especial

M P L A 7

N Figura 7.

T O L O

8

TIPOS DE ABORDAJES QUIRÚRGICOS Sin colgajo (Figuras 8 y 9) • Arquitectura gingival óptima • Alveolo sin defecto óseo • Hueso apical 3-4 mm • Dimensión ósea B-P amplia.

Colgajo apical (Figuras 10 y 11) • Arquitectura gingival óptima • Alveolo sin defecto óseo • Defecto óseo apical • Hueso apical 3-4 mm • Dimensión ósea B-P amplia.

9

10

11

Colgajo abierto (Figuras 12 y 13) • Pérdida del contorno gingival • Alveolo con defecto óseo • Hueso apical 3-4 mm • Dimensión ósea B-P reducida.

12

G

13

Figuras 8-13.

A

Cuando el defecto óseo vertical no es muy amplio en sentido apical y mesiodistal, se podrá realizar la regeneración ósea con injerto óseo y membrana a través del alveolo, desprendiendo el periostio y colocando una membrana de colágeno entre el periostio y el defecto óseo que mantenga el injerto, rellenando el espacio entre la membrana y el implante con el biomaterial de elección.4,5 (Figuras 14-19) Figuras 14-16.

14

15

16 Figura 17. Membrana de colágeno.

Figuras 18 y 19.

17

18

19

Dentista&Paciente

105

PROTOCOLO QUIRÚRGICO

Especial

M P

a

Figura 21.

Recesión.

El protocolo de extracción y colocación inmediata del implante evitará la reabsorción ósea iniciada en el mismo momento de la extracción y, por consecuencia, la pérdida de soporte de los tejidos gingivales periimplantares, resultando en restauraciones implantosoportadas funcionales y estéticas.6

21

La extracción deberá ser minimamente invasiva y atraumática, preferentemente con periotomos.

En múltiples situaciones se seccionará la raíz para facilitar su remoción.

L A N

b

Figura 22.

Pérdida del contorno facial.

T

La limpieza del alveolo será minuciosa, removiendo por medio de un legrado vigoroso todo el tejido de granulación, así como restos del ligamento periodontal.

22

ESTABILIDAD PRIMARIA

O

La estabilidad primaria del implante será requisito para el éxito del tratamiento. La fijación inicial del implante se logrará en hueso apical al alveolo; la calidad ósea será fundamental para alcanzarla.7

L O G

c

Figura 23.

Discoloración.

Figura 20. a) Pronóstico óptimo b) Pronóstico bueno c) Pronóstico dudoso.

23

El protocolo de carga inmediata sin función requiere de una estabilidad primaria mínima de 35 Ncm. (Figura 20) 3mm

La posición del implante es crítica para la obtención de un buen resultado funcional y estético, siendo los principales problemas resultado de una colocación inadecuada.8 (Figuras 21-23)

A

POSICIÓN DEL IMPLANTE Figura 24.

La necesidad estética y la posibilidad de manterner los tejidos de soporte íntegros conlleva a la provisionalización inmediata del implante, que también es conocida como carga inmediata sin función.

24

PROFUNDIDAD DEL IMPLANTE La profundidad del implante en el alveolo íntegro será a 3 mm del margen gingival o a 2 mm de la unión amelocementaria del diente adyacente. En muchos sistemas de implantes el portaimplantes tiene la referencia de 3 mm para facilitar esta maniobra. (Figuras 24 y 25)

3mm

Figura 25.

25

2-3mm

Figuras 26-28.

27

106 Especial Implantología

26

28

No. 3

POSICIÓN BUCOPALATINA La posición bucopalatina ideal es de 2-3 mm, espesor que garantizará la irrigación de los tejidos de soporte y la estabilidad de los mismos, evitando la reabsorción ósea de la pared bucal, recesiones y adelgazamiento del tejido gingival, casos en los que se fomenta la periimplantitis.

(Figura 26) Como se mencionaba antes, la remodelación del alveolo inicia en el mismo momento de la extracción. La colocación del implante fomentará la estabilidad del alveolo; ésta será idealmente hacia palatino, lo que en ocasiones nos obligará a colocar el implante de menor diámetro en su plataforma protésica para alcanzar este espesor de 2-3 mm.9

RELLENO DEL GAP

Especial

El espacio entre la pared bucal del implante y el hueso del alveolo se tendrá que rellenar para evitar la remodelación ósea hacia palatino.10 (Figura 27)

M P

a Figura 29.

29

L

Una vez terminado el relleno, se remueve la fresa girándola en sentido de las manecillas del reloj y se procede a colocar el implante. (Figuras 29 y 30)

A N

Una forma sencilla de lograr este relleno de una manera efectiva es colocando la fresa final del fresado en el sitio fresado y rellenar alrededor de la misma con el injerto óseo. (Figura 28)

Figura 30.

30

La posición palatina del implante estará limitada por el diámetro óseo en sentido bucopalatino, siendo necesario en casos de crestas estrechas realizar procedimientos de expansión, regeneración ósea y la colocación de injertos de tejido conectivo.11 (Figura 31)

Figura 32.

32

33

b

T O L O

c

G

34 Figuras 33 y 34.

A

d Figura 31.

Figura 35.

Extracción atraumática.

35

5mm

Figura 36.

Limpieza del alveolo.

36

38

Figura 37.

38

Figuras 38-40.

108 Especial Implantología

No. 3

37

40

Especial

M P 41

42

L

43

A

Figuras 41-43.

N

2

T

1

O L O

3 43

LA PROVISIONALIZACIÓN INMEDIATA (CASO CLÍNICO) Diente 21 con tratamiento de conductos, endoposte de fibra de vidrio y corona libre de metal con fractura radicular subcrestal. El tratamiento consistió en extracción y colocación inmediata del implante provisional implantosoportado libre de función.12 La corona clínica del 21 (Figuras 32-34) es corta en relación con el 11, con una proporción inadecuada de largo por ancho (80%-100%), por lo que se colocará el implante 2 mm más apical del borde

G

Figura 44.

1. Contorno corona natural.

2. Perfil de emergencia reducido.

3. Platform shifting.15

A

libre de encía. Por medio del provisional de carga inmediata se forzará la remodelación gingival (alargamiento de corona) con una ligera presión sobre los tejidos gingivales. (Figuras 38-40)

REQUISITOS PARA LA CARGA INMEDIATA SIN FUNCIÓN (Figura 37) • Torque de inserción mínimo de 35 Ncm • ISQ 50 (bone to implant contact) • Implante mínimo de 10 mm de longitud • Libre de contactos en movimientos de protrusión y/o lateralidades.13 Figuras 45 y 46.

45

47

46

48

49

Figura 47. Provisional.

Figura 48. Atornillada.

Figura 49. Cementada.

Dentista&Paciente

109

PERFIL DE EMERGENCIA

Especial

M

La impresión del implante y del perfil de emergencia creado con el provisional de carga inmediata se realizará con la personalización del poste de impresión, previa impresión del contorno del provisional.14 (Figuras 41-43)

P

PERFIL DE EMERGENCIA PROTÉSICO

L

En todos los casos se elaborará un poste con el perfil de emergencia ideal (personalizado).

A

La línea de terminación chaflán seguirá el contorno gingival para:

N

1. Darle soporte al tejido 2. Facilitar la remoción del cemento.

La línea de terminación estará 1 mm subgingival por bucal y 1 mm supragingival por palatina.16 (Figura 45) El contorno subgingival del poste será reducido cóncavo, manteniendo el espesor ideal de 2-3 mm, evitando la retracción por falta de irrigación.17 (Figura 46) El diseño subgingival se realizará por igual en todo tipo de restauraciones en anteriores. (Figuras 47-49)

La reconstrucción de estructuras dentales requiere de conocimientos profundos.

Un resultado integral es el efecto acumulado de muchos detalles.

T O L O G A

110 Especial Implantología

No. 3

Figura 50.

50

Figuras 51 y 52.

51

52

Figuras 53 y 54.

53

54

55 Figura 55.

Al aditamento de zirconia con el perfil de emergencia se le cementa la base de titanio maquinada.18 (Figura 50)

Radiográficamente podemos apreciar la estabilidad de la cresta ósea a nivel de la plataforma protésica del implante. (Figura 54)

Presentación del aditamento de zirconio-base de titanio y verificación de la adecuada adaptación y soporte a los tejidos blandos (Figura 51); verificación radiográfica y torque del tornillo de 32 Ncm. (Figura 52)

CONCLUSIONES

Cementación de la corona zirconio-porcelana estratificada con ionómero de vidrio con refuerzo de resina. Estabilidad de los tejidos blandos.

(Figura 53)

La reconstrucción de estructuras dentales requiere de conocimientos profundos. Un resultado integral es el efecto acumulado de muchos detalles; cuidar todos esos detalles requiere del estudio minucioso de los tejidos de soporte y la aplicación de técnicas mínimamente invasivas que permitan preservar los tejidos y crear las condiciones ideales periimplante. (Figura 55)

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