Implantologia#4 by Dentista y Paciente

DENTISTA Y PACIENTE presenta

4 EDICIÓN ESPECIAL

DENTISTA Y PACIENTE: EDICIÓN ESPECIAL DE IMPLANTOLOGÍA #4

IMPLANTE CORTO STANDARD PLUS DE 4 MM DE STRAUMANN® BIOBLOCK® DE BTI: ADAPTACIÓN A DIFERENTES TEJIDOS, REVERSIBILIDAD DEL TRATAMIENTO Y PREDICTIBILIDAD DE RESULTADOS DE UNA DENTICIÓN COMPROMETIDA A UNA PRÓTESIS TOTAL FIJA IMPLANTOSOPORTADA CARGA INMEDIATA EN MANDÍBULAS PARCIALMENTE DESDENTADAS: COLOCACIÓN DE IMPLANTES POSTEXTRACCIÓN Y FUNCIÓN INMEDIATA EN MENOS DE UNA SEMANA CONSIDERACIONES CLÍNICAS ENTRE CARGA INMEDIATA MANDIBULAR IMPLANTORRETENIDA MEDIANTE FIJACIÓN ÚNICA Y FIJACIÓN MÚLTIPLE LOS BENEFICIOS DEL LÁSER ND:YAG EN IMPLANTOLOGÍA

EDIT. RENASCENCE

EDITORIAL RENASCENCE

ISSN: 1405-020X

LATINDEX 17964 DENTISTAYPACIENTE.COM

INJERTO ÓSEO EN BLOQUE DE RAMA MANDIBULAR: ¿CUÁL ES SU ROL EN LA IMPLANTOLOGÍA ACTUAL? ¿EXTRACCIÓN O EXTRUSIÓN? FACTORES A CONSIDERAR EN EL PLAN DE TRATAMIENTO DE DIENTES CON FRACTURA CORONORRADICULAR REHABILITACIÓN CON IMPLANTES EN UN CASO COMPLEJO EN ZONA ESTÉTICA SEGÚN LA CLASIFICACIÓN SAC DEL INTERNATIONAL TEAM FOR IMPLANTOLOGY ESTABILIDAD TISULAR PERIIMPLANTAR A LARGO PLAZO CON IMPLANTES EXACONE LEONE. ÉXITO EN IMPLANTOPRÓTESIS: SEGUIMIENTO A 7, 8 Y 10 AÑOS

Editorial

M P L A N T

N LOS TIEMPOS ACTUALES LA TECNOLOGÍA AVANZA A VELOCIDADES VERTIGINOSAS. LA IMPLANTOLOGÍA NO SÓLO ESTÁ REVOLUCIONANDO A LA ODONTOLOGÍA, SINO QUE ADEMÁS SE ESTÁ REVOLUCIONANDO A SÍ MISMA Y A LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA.

Colegas de diferentes especialidades y de distintas generaciones están incorporando las nuevas tecnologías, y resulta muy satisfactorio poder tener acceso a estos procesos y procedimientos que están cambiando la vida de tantas personas a través de la rehabilitación bucal.

L G

La experiencia y el trabajo de profesionistas y académicos de alto nivel, tanto nacionales como internacionales, nos permiten enriquecer el criterio clínico necesario para la perfección de los procedimientos y, al mismo tiempo, el intercambio de experiencia y conocimiento.

Esta edición de Implantología contiene material con conceptos actualizados sustentados por trabajos del más alto nivel científico de las diferentes corrientes implantológicas, aplicables a la práctica clínica diaria. En un esfuerzo por lograr la mejora continua de la implantología, espero que lo disfruten.

Dr. Juan Carlos García Lara

Oficial de comunicación International Team for Implantology Sección México.

Especial Implantología

No. 4

Médico Cirujano, Cirujano Dentista, Cirujano Maxilofacial, Cirugía de Cabeza y Cuello. Inicia su especialidad en 1986 como residente, titulándose en 1990. Posteriormente obtiene la certificación por el Consejo Mexicano de Cirugía Maxilofacial en 1991. Realiza la carrera de Medicina en 1990, titulándose 4 años más tarde, lo que le permite convertirse en uno de los pocos cirujanos maxilofaciales certificados al tener doble grado universitario. Tiempo después realiza un entrenamiento en cirugía e implantes de cabeza y cuello en Europa (Bélgica y Suiza principalmente). Desde 1989 realiza reconstrucciones dentales con cirugía de implantes oseointegrados, siendo de los primeros especialistas a nivel nacional en incurrir en este tipo de terapias. A su regreso se desempeña como cirujano en el área de Oncología de cabeza y cuello en el Hospital General de México, enfocándose en oncología y reconstrucción maxilofacial, al mismo tiempo que dirige una campaña permanente de atención a labio y paladar hendido en el Estado de México, en las comunidades mazahuas, desarrollando su práctica en implantología osteointegrada. Es 1998 es nombrado presidente del Colegio Mexicano de Cirugía Oral y Maxilofacial en el periodo de 1998-2000. En 1999 es el primer mexicano en ingresar al Equipo Internacional de Implantología (ITI por sus siglas en inglés), agrupación con sede en Suiza que conjunta profesionales de todo el mundo en el área de investigación y educación en implantología. Después de 10 años de arduo esfuerzo funda junto con otros colegas la Sección México del ITI, perfilándose en esos momentos como la organización no gubernamental más importante en cuanto a investigación y educación de implantología basada en evidencia, donde funge como presidente en el periodo 2008-2012.

Dentista&Paciente

Implante corto Standard Plus de 4 mm de Straumann®

ALEJANDRO TREVIÑO SANTOS, FRANCISCO HERNÁNDEZ, THOMAS GRABER, JAROSLAW URBANSKI, BRENDA MARTÍNEZ

De una dentición comprometida a una prótesis total fija implantosoportada JESÚS GÁMEZ CALDERÓN, THOMAS GRABER, ALEJANDRO TREVIÑO SANTOS

Bioblock® de BTI: adaptación a diferentes tejidos, reversibilidad del tratamiento y predictibilidad de resultados EDUARDO ANITUA

Carga inmediata en mandíbulas parcialmente desdentadas: colocación de implantes postextracción y función inmediata en menos de una semana. Descripción de la técnica y caso clínico

Estabilidad tisular periimplantar a largo plazo con implantes Exacone Leone. Éxito en implantoprótesis: seguimiento a 7, 8 y 10 años

IRENE FREZZATO, ALBERTO FREZZATO

OSWALDO VILLA

Editorial Renascence S.A de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Julio César Gutiérrez Hernández

Especial Implantología

No. 4

Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Lic. Renato Muñoz

Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas

Los beneficios del láser Nd:YAG en implantología JULIO CÉSAR LOMELLI ACOSTA

Tratamiento de la zona estética con implantes utilizando la técnica de inmersión radicular PAULA A. VILLARREAL, ARTURO M. FLORES

Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

Hacemos una mención especial en agradecimiento al enorme esfuerzo que el Dr. Juan Carlos García Lara hizo para la realización del cuarto número de la edición especial de Implantología de Dentista y Paciente.

Injerto óseo en bloque de rama mandibular: ¿cuál es su rol en la implantología actual?

JORGE ALBERTO MARTÍNEZ TREVIÑO

¿Extracción o extrusión? Factores a considerar en el plan de tratamiento de dientes con fractura coronorradicular

LUISA M. MACOUZET GUERRERO

Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

Rehabilitación con implantes en un caso complejo en zona estética según la clasificación SAC del International Team for Implantology JUAN CARLOS TORALES CASTILLO

Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX.

Ética y odontología de mínima invasión en implantología. Rehabilitación con implantes en zona estética. Caso clínico

100

Consentimiento informado en implantología oral JULIETA SELENE FLORES BASAVE

REBECA CRUZ GONZÁLEZ CÁRDENAS

Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V.

104

Consideraciones clínicas entre carga inmediata mandibular implantorretenida mediante fijación única y fijación múltiple

ALEJANDRO TREVIÑO SANTOS, VIANNELLY MEDINA, JAROSLAW URBANSKI, THOMAS GRABER

Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de Mayo de 2017, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence.

Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O L O G A

Especial ImplantologĂa

No.4

Especial

M P L A N T O L

IMPLANTE CORTO STANDARD PLUS

O G

de 4 mm de Straumann®

Alejandro Treviño Santos1 Francisco Hernández2 Thomas Graber3 Jaroslaw Urbanski4 Brenda Martínez5

Profesor de Prótesis e Implantología, División de Estudios de Posgrado, UNAM. ² Coronel C.D. Jefe del Departamento de Estomatología del Hospital Central Militar. ³ Estudio de Porcelana Suizo. ⁴ All Implant Solutions Dental Lab. ⁵ Cap.1/o C.D. Jefa de la Clínica 4 en la Unidad de Especialidades Odontológicas.

Dentista&Paciente

Especial

M P L

l nuevo implante corto Straumann® de 4 mm es el implante más corto de la gama Straumann Tissue Level. Está respaldado por datos clínicos probados a 5 años en el sector posterior en casos de disponibilidad limitada de hueso vertical. El implante ofrece las siguientes características:

A N

• Diseño Standard Plus para facilitar la higiene oral en el sector posterior. • Conexión interna synOcta® que garantiza la compatibilidad con el portafolio existente de componentes prostodónticos Soft Tissue Level. • Rosca Bone Level para incrementar la superficie de contacto entre implante y hueso. • Superficie SLActive® sobre material Roxolid® junto con el nuevo transportador Loxim™: la tecnología de Straumann más avanzada con una gran facilidad de uso.

T O L O G

Más que un implante corto es un nuevo mundo de posibilidades, el cual aumenta la probabilidad de que su paciente acepte el tratamiento. (Figura 1)

Los pacientes son cada vez más conscientes de las opciones de tratamientos disponibles para reemplazar sus piezas dentales perdidas. Las expectativas del paciente están aumentando; sin embargo, muchos pacientes son reacios a aceptar un tratamiento con implantes y están especialmente preocupados en los casos que requieren procedimientos con aumentos óseos. A medida que la calidad de vida aumenta, las personas viven más años y por lo tanto tenemos más oportunidades para tratar pacientes con:

Figura 1.

• Severa reabsorción de los maxilares • Hueso disponible limitado • Baja calidad ósea Más que una solución menos invasiva, los implantes dentales son una práctica clínica diferente, con evidencias científicas y un ratio de supervivencia del 94% a 5 años. En los últimos 25 años se han convertido en una terapia óptima para la sustitución de la pérdida dentaria. Una de las dificultades que encontramos actualmente es la situación de disponibilidad ósea limitada o atrofia severa de los maxilares superior e inferior, que hace más difícil el uso de implantes dentales. Straumann Dental Implant System (Institut Straumann, AG, Suiza) ahora dispone de evidencia científica para el uso de implantes Tissue Level de 4 mm de longitud, con un ratio de supervivencia del 93.8% a 5 años. (Figura 2) Para los casos con pérdida dentaria en situaciones de disponibilidad ósea limitada o de atrofia severa de los maxilares superior e inferior, se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas: injertos óseos, regeneración ósea guiada, distracción ósea, elevaciones de seno maxilar, entre otras. Todas ellas han demostrado cierta tasa de éxito clínico, y la mayoría conllevan una mayor complejidad terapéutica. Los implantes cortos han sido propuestos como una alternativa ventajosa para estos casos, con el beneficio de reducir la morbilidad del tratamiento, así como su dificultad, duración y costo. Un implante se considera pequeño si tiene una longitud igual o inferior a 10 mm. Hace años, estas longitudes se consideraban inadecuadas, especialmente en el maxilar superior, debido a las características cualitativas del hueso, pero en los últimos años compañías líderes en implantología han introducido nuevos tratamientos de superficie para mejorar la oseointegración, así como nuevos diseños macro, micro y nanoestructurados mejorados para compensar la disminución de la longitud de los implantes. En la mandíbula posterior es frecuente encontrar una altura ósea residual disminuida, con distancias al nervio dentario de unos 6 a 8 mm, o incluso menos. En estos casos, siempre con densidad ósea favorable, los implantes cortos ferulizados se pueden convertir en la alternativa más sencilla. Sin embargo, muy pocas compañías

Especial Implantología

No.4

Especial

M P L A N T O L O G A

Dentista&Paciente

Especial

94%

Evidencia clínica: 5 años de éxito

tasa de supervivencia de los implantes después de 5 años

P L

5 AÑOS DE ÉXITO CON IMPLANTES SPS

A N T

Figura 2.

Los datos de un estudio multicéntrico de 5 años de seguimiento con los implantes de 4 mm mostraron una tasa de supervivencia del 94% con una mínima pérdida de hueso marginal y en condiciones de salud periimplantaria sana. Esto demostró que los implantes SPS 4 mm se pueden utilizar en los pacientes desdentados parciales con prótesis fija en mandíbulas severamente reabsorbidas sin la necesidad de un aumento óseo.

Hoy en día el Straumann Dental Implant System (Institut Straumann, AG, Suiza) dispone de evidencia científica para el uso de implantes Tissue Level de 6 y 8 mm, y recientemente también para el uso de implantes de 4 mm de longitud, a más de 5 años.

O L O G A

Figura 3.

NNC

4SI

pueden demostrar evidencia científica con implantes cortos. Hoy en día el Straumann Dental Implant System (Institut Straumann, AG, Suiza) dispone de evidencia científica para el uso de implantes Tissue Level de 6 y 8 mm, y recientemente también para el uso de implantes de 4 mm de longitud, a más de 5 años. (Figura 3) En un estudio, 26 pacientes fueron sometidos a un tratamiento con 77 implantes cortos con seguimiento a 5 años después de un protocolo de carga convencional, en donde el primer implante fracasado de los 77 se produjo después de 41 meses de carga (98.8% de índice de supervivencia). Después de 59 meses se perdió otro implante y el resto de implantes fracasados se produjo después de 60 meses, permaneciendo finalmente en boca 72 implantes, lo que significa un ratio de supervivencia del 93.8%. No se encontraron casos de periimplantitis y el índice de placa y mucositis

Straumann® Standard Implant

4SI

Straumann® 4 mm Short Implant

Straumann® Standard Plus Implant

Straumann® Tapered Effect Implant

NNC

Straumann® Narrow Neck CrossFit Implant

Straumann® Bone Level Implant

Especial Implantología

No.4

Especial Implantes SPS-Roxolid SLActive® 4 mm RN

P L

1.8 mm 4 mm

Paso de rosca BL SP Ø 4.1 mm RN 033.043S

SP Ø 4.8 mm RN 033.044S

SP Ø 4.8 mm WN 033.045S

no fue significativo. La satisfacción del paciente fue calificada entre buena y excelente.

Figura 4.

O L

Como conclusión, este estudio demuestra que los implantes de 4 mm pueden soportar prótesis fijas en sectores posteriores mandibulares atróficos durante 5 años con condiciones periimplantarias saludables. Todo este estudio se desarrolló con el nuevo implante de 4 mm de Straumann Roxolid Tissue Level (Institut Straumann, AG, Suiza). (Figura 4)

O G

Como se ha demostrado, es perfectamente adecuado para los casos en que la disponibilidad del hueso vertical es limitada en el área posterior, por lo que a partir de ahora el odontólogo dispondrá de más opciones de tratamiento y podrá tratar a los pacientes sin realizar complejos aumentos del hueso vertical. (Figura 5) El implante de 4 mm combina el conocido diseño de implante Straumann Standard Plus con la

Figura 5.

Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O L O G

Figura 6.

Especial Implantología

uso de implantes cortos de 4 mm de Straumann en mandíbula y su aplicación en huesos con densidad ósea tipos 1 y 2.

CONCLUSIONES

En la próxima Consensus Conference 2018 del ITI, que se llevará acabo en la ciudad de Ámsterdam, en Países Bajos, se definirán las nuevas especificaciones para el uso de estos implantes en el maxilar superior.

Todos los datos clínicos probados a 5 años en el sector posterior en casos de disponibilidad limitada de hueso vertical están relacionados al

Figura 7.

conexión interna synOcta y el diseño de rosca Bone Level. De esta forma se facilita la higiene oral en la región posterior y aumenta la estabilidad primaria del implante tras su colocación. El implante está disponible en las versiones Regular Neck de Ø 4.1 mm, Regular Neck de Ø 4.8 mm y Wide Neck de Ø 4.8 mm, y cuenta con la superficie SLActive y con la nueva pieza de transferencia Loxim.

No.4

Actualmente se está probando el uso de los implantes cortos de 4 mm de Straumann en el maxilar superior en huesos con densidad ósea tipo 3 y 4, contribuyendo a los estudios multicéntricos que se están llevando a cabo a nivel mundial.

Especial

Caso clínico 1 Implantes cortos Standard Plus Tissue Level de 4.1 mm de diámetro × 4 mm de longitud en zona de los OD 26 y 27 con una rehabilitación fija cementada ferulizada con aditamentos CEM synOcta. (Figura 6)

Caso clínico 2 Implantes cortos Standard Plus Tissue Level de 4.1 mm de diámetro × 4 mm de longitud en zona de los OD 16 y 26 con una rehabilitación fija atornillada ferulizada (prótesis híbrida metal-acrílico) con aditamentos synOcta de 1.5 mm. (Figura 7)

Todos los datos clínicos probados a 5 años en el sector posterior en casos de disponibilidad limitada de hueso vertical están relacionados al uso de implantes cortos de 4 mm de Straumann en mandíbula y su aplicación en huesos con densidad ósea tipo 1 y 2.

P L A N T O

BIBLIOGRAFÍA

L 1.

Four-millimeter implants supporting fixed partial dental prostheses in the severely resorbed posterior mandible: two-year results. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 May;14 (suppl 1):e46-58. 2. Slotte Christer et al. Four-mm implants supporting fixed partial dentures in the posterior mandible. 5-year results from a multicenter study. Presented at the 20th Annual Scientific Meeting of the European Association of Osseointegration, 10-13 October 2012, Copenhagen, Denmark. 3. Barter S, Stone P, Brägger U. A pilot study to evaluate the success and survival rate of titanium-zirconium implants in partially edentulous patients: results after 24 months of follow-up. Clin Oral Implants Res. 2012 Jul;23(7):873-81. 4. Saulacic N, Bosshardt DD, Bornstein MM, Berner S, Buser D. Bone apposition for a titanium-zirconium alloy implant as compared to two other titanium-containing implants. Eur Cell Mater. 2012;23:273-86.

O G A

Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O L O G A

Especial ImplantologĂa

No. 4

Especial

M P L A N T O L

DE UNA DENTICIÓN COMPROMETIDA A UNA PRÓTESIS TOTAL FIJA IMPLANTOSOPORTADA

Jesús Gámez Calderón1 Thomas Graber2 Alejandro Treviño Santos3

O G A

¹ Especialista de Prótesis Bucal e Implantología, División de Estudios de Posgrado e Investigación, UNAM. ² Estudio de Porcelana Suizo. ³ Profesor de Prótesis e Implantología, División de Estudios de Posgrado, UNAM.

Dentista&Paciente

Especial

M P

A REHABILITACIÓN PROTÉSICA DE PACIENTES PARCIALMENTE DESDENTADOS Y CON DIENTES PERIODONTALMENTE COMPROMETIDOS IMPLICA TOMAR EN CUENTA MUCHOS FACTORES PARA DETERMINAR CUÁL SERÁ EL PLAN DE TRATAMIENTO DEFINITIVO. UNA OPCIÓN TOTALMENTE CONSERVADORA ES REALIZAR UN TRATAMIENTO PERIODONTAL PARA MEJORAR LAS CONDICIONES DE SOPORTE DE LOS DIENTES PRESENTES, SEGUIDO DE LA COLOCACIÓN DE UNA PRÓTESIS TOTAL FIJA. ESTE TIPO DE PROTOCOLO PUEDE TENER BUENOS RESULTADOS FUNCIONALES; SIN EMBARGO, LA PRESENCIA DE CANTILEVER, EL ALTO RIESGO DE TENER COMPLICACIONES CON LOS DIENTES QUE SON PILARES POR ESTAR PERIODONTALMENTE COMPROMETIDOS Y LA ESTÉTICA, PONEN EN DUDA LA PREDICTIBILIDAD DE ESTE TIPO DE REHABILITACIÓN.1

A N T O L

Los implantes dentales se han convertido en una excelente opción de tratamiento para pacientes que han perdido dientes o que presentan dientes con un mal pronóstico y que tendrán que ser extraídos. Incluso hay una alta tasa de éxito en la rehabilitación de arcadas completamente edéntulas con prótesis totales sobre implantes.2,3

O G

El protocolo a seguir cuando se van a realizar extracciones dentales y colocación de implantes depende de diferentes factores: tiempos de colocación del implante en relación a la extracción dental, tiempos de carga de los implantes y el uso de una prótesis fija o removible.4,5 Pacientes edéntulos que buscan una prótesis total fija sobre implantes no aceptan el uso de una prótesis provisional removible, por lo tanto, en este artículo se propone un protocolo para evitar el uso de este tipo de prótesis.

Figura 1. Fotografías intraorales.

Especial Implantología

En una rehabilitación con una prótesis total fija sobre implantes, estos son los cuatro protocolos que se pueden seguir: • Protocolo convencional. Consiste en extracción de dientes y colocación de una prótesis total removible para mantener función y estética. Después del periodo de cicatrización, que es aproximadamente de 2 a 3 meses, los implantes son colocados. La prótesis definitiva se coloca después en un periodo comprendido entre los 3 y 6 meses, que es el tiempo de oseointegración de los implantes.6 • Protocolo de carga inmediata. Este procedimiento acorta el tiempo de tratamiento y del uso de una prótesis total removible. Una vez que pasó

No. 4

el tiempo de cicatrización de las extracciones, se colocan los implantes y éstos son cargados inmediatamente. El uso de una prótesis total removible sólo es para el periodo de cicatrización de las extracciones.7,8 • Protocolo de colocación inmediata. Los implantes son colocados postextracción y, en una segunda fase, una vez que se oseointegraron, son cargados con una dentadura. La función y estética mientras los implantes se oseointegran se mantiene por medio de una prótesis total removible. Las ventajas de este protocolo son reducción de tiempos, preservación de altura y ancho del hueso.9,10 • Protocolo de colocación y carga inmediata. Se colocan los implantes postextracción y se cargan inmediatamente. Los beneficios de este protocolo son la reducción de tiempos y el uso de una prótesis total fija provisional.11,12

PROTOCOLO SERIADO En casos donde los pacientes tengan varios dientes con un pronóstico desfavorable, estos dientes pueden servir como pilares de una prótesis provisional fija. Éstos son los pasos a seguir para un protocolo seriado de extracciones e implantes: • Tratamiento periodontal para conservar los dien tes en buen estado y que en un futuro no sean un factor en contra para la salud de los implantes. • Preparación para corona de todos los dientes presentes para la colocación de una prótesis provisional fija de toda la arcada. • Extracción de los primeros dientes, quedando sólo los dientes que están en una zona estra-

Especial

M P L Figura 2. Ortopantomografía del estado inicial del paciente.

tégica para que puedan seguir siendo pilares del provisional. • Después de la cicatrización de tejido blando, de 4 a 6 semanas después, los implantes son colocados en la zona de los alveolos o en algún espacio edéntulo que lo necesite. Lo ideal es la colocación de cuatro implantes, cuya distribución depende de la localización de los dientes que todavía se quedarán. • Después del tiempo de oseointegración de los implantes se hace una segunda cirugía donde se extrae el resto de los dientes y se colocan los implantes que hagan falta. Se coloca una prótesis fija provisional sobre los cuatro implantes ya oseointegrados. • Ya que los últimos implantes colocados se han oseointegrado, se cargan ya todos los implantes con una prótesis total definitiva.13-18

N T O L O G A

Figura 3. Esquema de extracción de dientes y colocación de implantes seriada.

Figura 4. Esquema de plan de tratamiento final.

REPORTE DE UN CASO CLÍNICO

Figura 5. Fase de provisionalización.

Especial Implantología

Paciente de sexo masculino de 65 años de edad que presenta dientes periodontalmente comprometidos en la arcada superior; los dientes presentes son 15, 14, 13, 23, 24, 25 y 26, clasificación de Kennedy clase I división 1. Algunos

No. 4

de ellos presentan movilidad, cálculo, restauraciones desajustadas y caries. En conjunto con la especialidad de periodoncia se decidió extraer todos los dientes superiores y la colocación de seis implantes, rehabilitados con una prótesis total fija híbrida metal-cerámica. (Figuras 1 y 2) Se tomó una tomografía para evaluar la cantidad de hueso que se tenía tanto en altura como en ancho para determinar la longitud, diámetro y posición de los implantes. Con base en la información proporcionada por la tomografía, se decidió colocar seis implantes Tissue Level Regular Neck de la casa Straumann en la zona de los OD 16, 14, 12, 22, 24 y 26. Los implantes en la zona de los OD 14, 24 y 26 serían postextracción, y los de la zona de los OD 16, 12 y 22, en hueso nativo. Se decidió seguir el protocolo seriado para las extracciones y colocación de implantes, es decir que se extrajeran todos los dientes en dos etapas. En la primera etapa sólo quedaron cuatro dientes que funcionarían de pilares para el provisional fijo, y en esa misma cirugía se colocaron los seis implantes. En una segunda fase quirúrgica se extrajo el resto de dientes y se colocó una nueva prótesis provisional fija, pero ahora sobre los implantes ya integrados. (Figuras 3 y 4) Una vez que se decidió el plan de tratamiento, se elaboró un provisional de acrílico de toda la arcada de 16 a 26 y se colocó sobre los siete dientes presentes ya tallados. Una vez ajustado el provisional se tomó una impresión para obtener un modelo con el cual se confeccionó una guía protésica para el procedimiento quirúrgico. De esta manera la colocación de los implantes fue guiada protésicamente para facilitar su rehabilitación. (Figura 5) En el procedimiento quirúrgico se colocaron cinco implantes; el sexto ya no se pudo colocar debido a que hubo una complicación en la zona del 26, ya que después de la extracción, al fresar se rompió el tabique interradicular, por lo que se regeneró y se elevó el seno maxilar para que en un futuro se colocara ese último implante. El mismo provisional de acrílico que tenía colocado el paciente se ajustó a sólo cuatro dientes: 15, 13, 23 y 25. (Figuras 6 y 7) Después de 6 meses se tomó impresión de los implantes ya oseointegrados en la zona de los OD 14, 12, 22 y 24 para elaborar una prótesis total fija metal-acrílico provisional, la cual se colocó después de la extracción de los cuatro

Especial

M P A

Figura 6. Extracciones de 14, 24 y 26 para colocación de implantes postextracción.

A N T O L

dientes que aún estaban presentes y la colocación del sexto implante. Para la colocación de la prótesis provisional sobre los cuatro implantes se usaron cuatro synOcta Straumann torqueados a 35 Ncm y sobre éstos se atornilló la prótesis total fija metal-acrílico a 15 Ncm. De esta forma se evitó la conexión directa de la prótesis al implante, con lo cual se distribuyeron mejor las fuerzas. (Figuras 8 y 9) A los 6 meses el paciente tenía en función una prótesis total fija provisional metal-acrílico y contaba con seis implantes oseointegrados, por

Figuras 7. Colocación de los cinco implantes Straumann TL RN.

O G

lo que se decidió seguir con el procedimiento para la colocación de la prótesis definitiva implantosoportada. Para empezar se tomó una nueva impresión de los seis implantes a cucharilla abierta con los seis postes de impresión ferulizados. Se obtuvo el positivo de la impresión y se elaboró una base de registro rígida de acrílico atornillada a los implantes, la cual funcionaría como un rodillo de cera y serviría tanto para tomar los registros interoclusales y de arco facial como para determinar la dimensión vertical. (Figura 10)

Figura 9. Colocación de prótesis total fija provisional sobre cuatro implantes.

B Figura 8. Segunda fase quirúrgica. Colocación del sexto implante y extracción de los dientes remanentes.

Dentista&Paciente

Especial

M P L Figura 10. Base de registro rígida atornillada sobre implantes.

A N T O L O

Figura 11. Diseño de prótesis con sistema de triple tornillo.

RESULTADOS El protocolo seriado que en este artículo se presenta tiene varios beneficios: el paciente en ningún momento del tratamiento usa una prótesis removible, además de que se evitan los riesgos que representa una carga inmediata; por otro lado, se mantiene mayor cantidad de hueso al conservar los dientes más tiempo y, algo que es muy importante, el paciente mantiene prácticamente la misma función y estética desde que empieza el tratamiento hasta su conclusión.

El tipo de prótesis que se diseñó fue con un sistema triple tornillo, el cual consistió en colocar en cada implante un synOcta de 1.5 mm torqueado a 35 Ncm, sobre los cuales se atornillaron dos barras fresadas, una en cada lado sobre tres implantes que no cruzaban la línea media, torqueadas a 15 Ncm, y finalmente a las dos barras se atornilló una supraestructura de metal porcelana, también torqueada a 15 Ncm con cuatro tornillos, dos en cada barra. (Figura 11-16)

Figura 12. Radiografía de mesoestructura.

Especial Implantología

No. 4

DISCUSIÓN Existe una gran variedad de opciones para la rehabilitación de un paciente edéntulo con implantes, donde la planeación es fundamental para tener un excelente resultado. Peñarrocha et al. y Gallucci et al. afirman que para saber qué protocolo seguir para la extracción de dientes y colocación de implantes se debe tomar en cuenta qué tipo de prótesis se va a realizar (fija o removible), el número de implantes, el material de la prótesis y el tiempo tanto de colocación de los implantes

Especial

M P L A N

Figura 13. Radiografía de prótesis total fija metal-cerámica.

T O L O G

Figura 14. Colocación prótesis total fija metal-cerámica.

Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T

Figura 15. Inicio de tratamiento.

Si le evitamos al paciente una complicación más con el uso de una prótesis total fija en lugar de una removible, éste estará en mejores condiciones y se sentirá motivado para seguir con su tratamiento.

O L O G

como de la carga de los mismos.19,20 Sin embargo, otro factor muy importante que en ocasiones no se toma en cuenta es el tipo de prótesis que el paciente va a usar mientras se lleva a cabo todo lo programado, porque se planea muy bien el resultado final, pero en esa transición se pueden presentar muchas complicaciones con las condiciones en las que estará el paciente.

Según Fiske et al., cuando el paciente tiene dientes que están comprometidos y serán extraídos, psicológicamente vive un proceso muy complicado al pasar de tener dientes a no tenerlos.21 Y si a eso le agregamos que después usará una prótesis removible, cuyo ajuste y estabilidad serán deficientes por ser inmediata, termina siendo un tratamiento muy pesado. Si le evitamos al paciente una complicación más con el uso de una prótesis total fija en lugar de una removible, éste estará en mejores condiciones y se sentirá motivado para seguir con su tra tamiento.

Figura 16. Final de tratamiento.

Especial Implantología

No. 4

El protocolo convencional, la carga inmediata y la colocación inmediata plantean el uso de una prótesis removible en algún momento del tratamiento; sin embargo, se ha demostrado que tienen gran predictibilidad a largo plazo.6-10 En su artículo, Peñarrocha et al. demuestran cómo brindarle al paciente la opción de una prótesis provisional fija mediante el protocolo de colocación de implantes postextracción y carga inmediata de los mismos; sin embargo, existen riesgo de fracaso y no hay evidencia a largo plazo que demuestre que este protocolo es predecible.12 El protocolo seriado que tanto Cordaro et al. como Papaspyridakos et al. han demostrado con varios artículos, tiene ventajas y desventajas como cualquier plan de tratamiento. La ventaja principal de esta planificación es el uso de un provisional fijo en todo momento. La colocación de los implantes en los alveolos permite guiar protésicamente la posición de los implantes.14,15 El volumen de hueso alveolar se mantiene debido a que los dientes que sirven de pilares mantienen el hueso en su nivel, y por la colocación de los implantes de forma inmediata a la extracción.22 Los implantes pueden oseointegrarse sin ninguna presión sobre ellos causada por una prótesis removible; por lo tanto, la función y la estética se pueden mantener a lo largo del tratamiento.13-18 Las desventajas que se pueden presentar en este protocolo son el número de procedimientos quirúrgicos, lo que implica un periodo de tiempo más largo; la necesidad de diferentes provisionales, los cuales implican muchos ajustes, elevando el costo del tratamiento;14,15 y el riesgo de la contaminación del sitio implantado por patógenos periodontales por los dientes que fueron extraídos y los que todavía seguirán como pilares del provisional.23,24

Especial

Finalmente, la distribución en la que quedan los implantes colocados nos permite tener muchas opciones para el diseño de prótesis que se van a colocar. En este caso, para tener la mayor pasividad y equilibrio posible se decidió usar un sistema de triple tornillo (synOcta 1.5 mm, mesoestructura y supraestructura), de tal manera que la fuerza se distribuye en todos los tornillos, haciendo de éste un tratamiento más predecible y con mayor durabilidad a largo plazo.

CONCLUSIÓN El protocolo seriado para la colocación de implantes y extracción dental mediante el uso de una prótesis fija provisional durante todo el tratamiento permite al paciente tener una mejor función y estética, evitando todos los inconvenientes que implica el uso de una prótesis total removible y el efecto psicológico que esto representa para el paciente.

M P L A N T O

BIBLIOGRAFÍA

L 1. Nyman S, Lindhe J. Prosthetic rehabilitation of patients with advanced periodontal disease. J Clin Periodontol. 1976;3:135-47. 2. Ravald N, Dahlgren S, Teiwik A, Grondahl K. Long-term evaluation of Astra Tech and Brånemark implants in patients treated with full-arch bridges. Results after 12-15 years. Clin Oral Impl Res. 2013;24:1144-51 3. Jemt, T, Johansson, J. Implant treatment in the edentulous maxillae: a 15-year follow-up study on 76 consecutive patient provided with fixed prostheses. Clinical Implant Dentistry & Related Research. 2006;8:61-9. 4. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberd A. Immediate nonfunctional versus immediate functional loading and dental implant failure rates: A systematic review and meta-analysis. Journal of Dentistry. 2014;42:1052-9. 5. Altintas NY, Taskesen F, Bagid B, Baltacioglu E, Cezairli B, Senel FC. Immediate implant placement in fresh sockets versus implant placement in healed bone for full-arch fixed prostheses with conventional loading. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016;45:226-31. 6. Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brånemark PI, Jemt T. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants. 1990;5:347-59. 7. Testori T, Del Fabbro M, Capelli M, Zuetti F, Francetti L, Weinstein RL. Immediate occlusal loading and tilted implants for the rehabilitation of the atrophic edentulous maxilla: 1-year interim results of a multicenter prospective study. Clin Oral Implants Res. 2008;19:227-32. 8. Drago C, del Castillo R, Peterson T. Immediate occlusal loading in edentulous jaws, CT-Guided surgery and fixed provisional prosthesis: A maxillary arch clinical report. J Prosthodont. 2011;20:209-17. 9. Testori T, Zuetti F, Capelli M, Galli F, Weinstein RL, Del Fabbro M. Immediate versus conventional loading of post-extraction implants in the edentulous jaws. Clin Implant Dent Relat Res. 2014;16:926-35. 10. Schropp L, Isidor F. Timing of implant placement relative to tooth extraction. J Oral Rehabil 2008;35 (suppl 1):33-43. 11. Pieri F, Aldini NN, Fini M, Corinaldesi G. Immediate occlusal loading of immediately placed implants supporting xed restorations in completely edentulous arches: A 1-year prospective pilot study. J Periodontol. 2009;80:411-21. 12. Peñarrocha-Oltra D, Covani U, Aparicio A, Ata-ali J, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha-Diago M. Immediate versus conventional loading for the maxilla with implants placed into fresh and healed extraction sites to support a full-arch fixed prosthesis : nonrandomized controlled clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013;28:1116-24. 13. Cordaro L. Transition from an “irrational to treat” Maxillary Dentition to a Full-Arch Segmented FDP by Early Loading of Eight Implants Placed Using the Staged Approach. ITI Treatment Guide 4, chapter 6.1.5. 14. Cordaro L, Torsello F, Ercoli C, Gallucci G. Transition from failing dentition to a fixed implant-supported restoration: a staged approach. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007 Oct;27(5):481-7. 15. Cordaro L, Torsello F, Ribeiro CA. Transition from a failing dentition to a removable implant-supported prosthesis: a staged approach, Quintessence Int 2010;41:371-8. 16. Papaspyridakos P, Chronopoulos V. Transition from failing dentition to complete-arch implant rehabilitation with a staged approach: a 3-year clinical report. J Prosthet Dent. 2014;112:423-8. 17. Papaspyridakos P, White GS, Lal K. Flapless CAD/CAM-guided surgery for staged transition from failing dentition to complete arch implant rehabilitation: A 3 year clinical report. J Prosthet Dent. 2012;107:143-50. 18. Greenstein G, Cavallaro J Jr. Serial extraction protocol: transitioning a hopeless dentition to a full-arch reconstruction. Compend Contin Educ Dent. 2008;29:526-34. 19. Peñarrocha-Oltra D, Peñarrocha M, Peñarrocha-Diago M. Immediate versus conventional loading with fixed full-arch prostheses in mandibles with failing dentition: a prospective controlled study. Int J Oral MaxIlofac Implants. 2015;30:427-34. 20. Gallucci GO, Morton D, Weber HP. Loading protocols for dental implants in edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 (suppl):132-46. 21. Fiske J, Davis DM, Frances C, Gelbier S. The emotional effects of tooth loss in edentulous people. Br Dent J. 1998;184:90-3. 22. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. J Clin Periodontol. 2004;31:820-8. 23. Gouvoussis J, Sindhusake D, Yeung S. Cross-infection from periodontitis sites to failing implants sites in the same mouth. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12:666-73. 24. Monje A, Alcoforado G, Padial-Molina M, Suarez F, Lin GH, Wang HL. Generalized aggressive periodontitis as a risk factor for dental implant failure: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol. 2014 Oct;85(10):1398-407.

O G A

Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O L O G A

Especial ImplantologĂa

No. 4

Especial

M P L A N T O L

BIOBLOCK® DE BTI:

O G

adaptación a diferentes tejidos, reversibilidad del tratamiento y predictibilidad de resultados

Dr. Eduardo Anitua

Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología. Fundador y director científico de BTI (Biotechnology Institute). Presidente de la Fundación Eduardo Anitua para la Investigación Biomédica.

El Dr. Eduardo Anitua es conocido a nivel mundial por ser pionero en el desarrollo de técnicas en bioimplantología y regeneración de tejidos, así como por ser el autor de la tecnología de plasma rico en factores de crecimiento (Endoret®) y su aplicación en diferentes áreas de la medicina. Tiene en su haber 46 familias de patentes internacionales, es autor de más de 20 libros en distintas áreas de la medicina y de más de 300 artículos de investigación en revistas científicas de prestigio internacional, con un índice H=35. Ha dictado más de 500 cursos y conferencias sobre implantología oral y medicina regenerativa en congresos tanto nacionales como internacionales. Ha sido profesor invitado en más de 50 universidades. A lo largo de su extensa trayectoria profesional ha recibido numerosos reconocimientos y galardones, entre los que se encuentran: • Premio Nacional a las Artes y las Ciencias Aplicadas al Deporte, otorgado por el Consejo Superior de Deportes de España (2014).

• Premio Gran Emprendedor, otorgado por la Diputación Foral de Álava y el Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz (2014). • Premio de la Asociación Española de Prensa Deportiva (2013). • Premio Dentista del Año, otorgado por la Fundación Dental Española (2011). • Distinción Lan Onari a su vocación por la medicina e investigación biomédica, Gobierno Vasco (2011). • Premio Ramón Rubial a la Innovación (2010). • Premio Naider Acción y Compromiso a la Innovación y Economías Inteligentes (2007). • Medalla de Oro de la Ciudad, otorgada por el Ayuntamiento de Vitoria (2007). • Premio Príncipe Felipe a la Innovación Tecnológica (2007). • Premio Euskadi del Deporte por la aportación científica al desarrollo del deporte (2003). • Premio Nacional de Investigación de Medicina Deportiva por la Universidad de Oviedo (2002). • Premio Pro-odontología, otorgado por la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares (2002).

Dentista&Paciente

Especial

M P

L CONCEPTO BIOBLOCK EN IMPLANTOLOGÍA ORAL ES EL RESULTADO DE MUCHOS AÑOS DE INVESTIGACIÓN BUSCANDO CREAR PARA CADA TIPO DE TEJIDO LA MEJOR SUPERFICIE QUE GARANTICE SU ESTABILIDAD. CUANDO TRATAMOS UN PACIENTE CON UNA PRÓTESIS IMPLANTOSOPORTADA, ESTAMOS CREANDO NUEVAS INTERFASES MATERIAL-TEJIDO: HUESO ESPONJOSO-CUERPO DEL IMPLANTE, HUESO CORTICAL-CUELLO DEL IMPLANTE, TEJIDO CONECTIVO-COMPONENTE PROTÉSICO, TEJIDO EPITELIAL-COMPONENTE PROTÉSICO.

A N T

El sistema de implantes BTI incorpora este concepto en toda su gama de soluciones quirúrgicas y protésicas. El implante UnicCa de BTI tiene una multirrugosidad para adaptarse a los diferentes tejidos: una rugosidad atenuada en su cuello para favorecer la estabilidad ósea y minimizar la colonización bacteriana, una rugosidad moderada con poros en las espiras para mejorar la estabilidad del implante, y una rugosidad moderada en su cuerpo para favorecer la oseointegración sin poner en riesgo las propiedades mecánicas del implante. El Bioblock también ofrece la creación

O L O G A

Figura 1. La desinserción de los copings de impresión incluidos en un medio rígido como es el material de impresión causa una tensión en las paredes del implante derivada de fricción de la conexión interna en la salida producida por el disparalelismo. En los casos donde la impresión se realiza sobre transepiteliales Multi-IM, la conexión cilíndrica que aportan sobre la que se coloca el coping elimina la tensión, permitiendo una impresión de mayor precisión.

Especial Implantología

No. 4

de una interfase pilar-implante con garantía de hermetismo para evitar la invasión bacteriana de esa conexión. El diseño de un componente protésico que permita la reversibilidad de la prótesis atornillada con todas las ventajas de ajuste y hermetismo de cualquier componente microfresado o realizado mediante mecanizados en frío son dos de las principales características aportadas por los transepiteliales como el Multi-IM.1,2 Además, en casos de prótesis múltiples, el uso de transepiteliales Multi-IM permite la corrección de angulación de hasta 56° y disminuye las

Especial

Figura 2. La existencia de un elemento transepitelial, específicamente diseñado para producir un sellado hermético a nivel de la plataforma del implante, asegura las condiciones de estanqueidad que evitan la proliferación bacteriana. El ajuste pasivo de la prótesis se produce en una situación yuxtagingival, donde las condiciones de flujo de saliva y de aireación evitan que se produzcan infecciones. Existe una superficie adaptada a cada uno de los tejidos (hueso-tejido gingival).

M P L

Por último, aunque no menos importante, la adaptación de las superficies del Multi-IM para conseguir una mejor unión a los tejidos blandos a través de la superficie Ti-Golden es una ventaja que aporta un mejor sellado a través de los hemidesmosomas a nivel gingival, conservando la adaptación de superficie para el hueso a nivel de implante al mismo tiempo que es resistente a la colonización bacteriana3 (Figura 2). Cuando la prótesis se realiza directamente al implante sin la presencia de transepitelial, el hermetismo prótesis-implante no es conseguido, a pesar de haber ajuste pasivo en muchas ocasiones, y no existe una superficie adaptada para el tejido gingival y el tejido óseo en la zona de unión (zona crítica). (Figuras 3 y 4)

TRANSEPITELIAL MULTI-IM® Y UNIT®

A N T O L

A Figura 3. En el caso de unión directa a implante no existe una superficie adaptada para cada tejido, y en la unión implante-prótesis, aunque pueda existir un ajuste pasivo, no se puede lograr hermetismo.

tensiones en el implante a la hora de realizar la toma de impresión. Cuando los implantes presentan un ligero disparalelismo al realizar la impresión directamente al implante y retirar la cubeta con el material fraguado, el conjunto generado en la cubeta produce tensiones en los implantes, causando incluso en algunos casos la oseointegración de los mismos. (Figura 1)

El diseño del transepitelial Multi-IM y UNIT se compone de dos elementos o partes diferenciadas: a) La camisa que se fabrica en titanio con recubrimiento Ti-Golden. Este recubrimiento de nitruración le confiere un endurecimiento superficial que mejora la dureza y la resistencia a la fatiga. Además, es un recubrimiento completamente biocompatible, antibacteriano y con un color dorado que transmite calidez y estética a la encía.4-6 La biocompatibilidad de las piezas de titanio nitruradas y su correcta oseointegración ha sido demostrada por diferentes trabajos científicos del sector de la traumatología, donde estas piezas son utilizadas para la elaboración de prótesis articulares.5-6 b) El tornillo con tratamiento Ti-Black que mejora sus propiedades de dureza, equiparándose la precarga y la resistencia a la fatiga con la del oro. Existe una gama completa de transepiteliales para adaptarse a las diferentes situaciones clínicas (alturas, plataformas protésicas) e incluso un transepitelial para prótesis unitaria, útil para situaciones como la carga inmediata. Este transepitelial, denominado UNIT, presenta una conexión con el implante con la figura tetralobulada y en la parte superior una figura cuadrada sin aristas (componente antirrotacional), dentro de la cual encajan los componentes. (Figura 5)

CASOS CLÍNICOS El primer caso es el de una paciente de 22 años de edad que acudió a consulta para reposición de un incisivo central superior derecho, el cual había perdido por un traumatismo dental unos meses atrás. En las imágenes clínicas mostradas se puede observar el estado inicial de la paciente. (Figuras 6 y 7) 28

Especial Implantología

No. 4

Especial

Figura 4. Imágenes de microscopía electrónica de barrido de la zona de interfase entre la plataforma del implante y A) la prótesis directamente a implante, y B) el transepitelial Multi-IM. En A, el trabajo de laboratorio sobre la prótesis, por muy fino que sea, sólo puede asegurar un ajuste pasivo pero nunca hermético, por lo que quedan espacios entre ambas piezas que son lugares ideales para el acúmulo bacteriano.

M P L A

Figuras 6 y 7. Imágenes clínicas del primer caso clínico presentado. Podemos observar la ausencia del OD 11, perdido por un traumatismo dental unos meses atrás.

N T O L O G

Figura 5. Componentes del transepitelial UNIT.

Se realizó un TAC dental que fue analizado con el software diagnóstico BTI-Scan III para determinar si existía suficiente hueso residual para la inserción del implante. Se observó que existía anchura y altura suficiente para la inserción del implante, además de una densidad ósea adecuada para la realización de una carga inmediata. (Figura 8)

Se procedió a la inserción del implante, y como el torque había sido superior a 45 Ncm, se llevó a cabo la carga inmediata del mismo. Se colocó el transepitelial UNIT (Figura 9) y se tomaron medidas sobre este componente directamente; así nos aseguramos de no romper el hermetismo logrado en esta primera fase de tratamiento. Una vez realizado este proceso, se suturaron los tejidos blandos y a las 24 horas se colocó la prótesis de carga inmediata (Figura 10). Transcurridos 5 meses, se realizó la prótesis definitiva con una corona cementada sobre un poste de oro ceramizado. Al retirar la restauración realizada sobre el transepitelial UNIT para la toma de impresión, se pudo observar el estado de los tejidos blandos, que era impecable debido a la adapta-

Figura 9. Colocación del transepitelial UNIT para realización de carga inmediata.

Figura 8. Imagen de TAC de planificación; en un principio, ésta nos indica una correcta situación para la realización del implante y la carga inmediata del mismo.

Figura 10. Radiografía con la prótesis provisional de carga inmediata.

Dentista&Paciente

Especial

ción de las diferentes superficies para los distintos tejidos, tal como se mencionó en la introducción del presente artículo. (Figuras 11-14)

M P L Figura 11. Aspecto de los tejidos blandos tras retirar la prótesis de carga inmediata elaborada sobre el transepitelial UNIT. Se observa la integridad del tejido y la ausencia de inflamación.

A N T O L O G

Figura 12. Confección del poste definitivo ceramizado para la rehabilitación final.

El segundo caso es el de una paciente de 51 años que acudió a consulta para reemplazar una prótesis removible convencional superior e inferior por una rehabilitación implantosoportada, así como para compensar con esta rehabilitación la clase III esquelética en medida de lo posible (Figuras 15 y 16). Se realizó una tomografía axial computarizada para diagnosticar el caso y planificar la inserción de los implantes. Se decidió la inserción de implantes cortos y extracortos en sectores posteriores mandibulares e implantes convencionales en las zonas anteriores (Figura 17). En el arco superior, en cambio, fue necesaria la realización de injertos en bloque para corregir la atrofia vertical que presentaba la paciente, colocando los implantes en una segunda fase quirúrgica. En las imágenes se muestran los implantes insertados en la mandíbula y la prótesis de carga inmediata sobre transepiteliales Multi-IM para mantener el hermetismo, tal como se ha descrito anteriormente, así como la prótesis removible superior provisional (Figuras 18 y 19). En el arco superior se efectuaron todas las cirugías de aumento de volumen óseo, así como la inserción de implantes. Debido a la densidad ósea en el maxilar no fue posible la realización de carga inmediata. Transcurridos 5 meses desde la inserción de implantes, se procedió a la confección de la prótesis superior sobre trans epiteliales Multi-IM y al cambio de la prótesis inferior de carga inmediata por una definitiva. En el caso de la mandíbula, se conservaron los transepiteliales colocados inicialmente, manteniéndose el hermetismo conseguido en la cirugía. (Figuras 20-24) Al año de la colocación de la prótesis definitiva los tejidos se mantienen estables y no existe pérdida ósea alrededor de los implantes. (Figuras 25 y 26)

Figuras 13 y 14. Imágenes clínicas con la rehabilitación finalizada. Figura 17. Imágenes de TAC inferior de planificación. En los sectores posteriores podemos observar la gran atrofia vertical.

Figuras 18 y 19. Inserción de los implantes inferiores e inicio del proceso de expansión del maxilar superior. Podemos observar la radiografía con la prótesis de carga inmediata inferior. En la imagen clínica se observa cómo se ha compensado la clase III con la prótesis de carga inmediata y la prótesis provisional superior.

Especial Implantología

No. 4

CONCLUSIONES El uso del transepitelial, tanto en prótesis unitaria como en prótesis múltiple, aporta ventajas importantes como la conservación del hermetismo, mejora de la toma de impresiones sin fricción ni sobrecarga y una mejor unión de los tejidos duros y blandos al complejo prótesis-transepitelial-implante al adaptarse a los distintos tejidos mediante diferentes superficies. En los casos clínicos aportados se muestra el uso del transepitelial en dos casos diferentes de carga inmediata, unitaria y múltiple, donde el mantenimiento de la unión estanca cobra aún mayor importancia.

Figuras 15 y 16. Imágenes clínicas del segundo caso. En ellas podemos observar las prótesis removibles que porta la paciente y la relación de clase III esquelética.

Especial

M P Figura 20. Encerados de prueba de las prótesis definitivas superior e inferior.

Figuras 22 y 23. Imágenes clínicas de la paciente con ambas prótesis definitivas y cambio en el tercio facial tanto de frente como de perfil.

A N T O L

Figura 21. Prótesis definitivas colocadas. Podemos observar que la clase III se ha corregido completamente.

Figura 24. Radiografía panorámica con ambas prótesis definitivas. Como se puede observar, todos los implantes han sido rehabilitados a través de Multi-IM.

G A

Figuras 25 y 26. Estabilidad de los tejidos óseos al año de la colocación de las prótesis definitivas, incluso en los implantes extracortos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Anitua E, Flores J, Flores C, Alkhraisat MH. Long-term Outcomes of Immediate Loading of Short Implants: A Controlled Retrospective Cohort Study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016 Nov/Dec;31:1360-6. 2. Anitua E, Alkhraist MH, Piñas L, Begoña L, Orive G. Implant survival and crestal bone loss around extra-short implants supporting a fixed denture: the effect of crown height space, crown-to-implant ratio, and offset placement of the prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 May-Jun;29(3):682-9. 3. Abrahamsson I, Berglundh T, Glantz PO, Lindhe J. The mucosal attachment at different abutments. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol. 1998 Sep;25(9):721-7. 4. H. Michel, T. Czerwiec, M. Gantois, D. Ablitzer, A. Ricard. Progress in the analysis of the mechanisms of ion nitriding. Surface and Coatings Technology. 1995;72:103-11. 5. Li H, Luo J, Qin T, Li J, Feng J, Huang W, He X. Bio-tribological properties of dental prosthesis made of nitriding titanium alloy material. 2004 Apr;21(2):261-3. 6. Da Silva JS, Amico SC, Rodrigues AO, Barboza CA, Alves C Jr, Croci AT. Osteoblastlike cell adhesion on titanium surfaces modified by plasma nitriding. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011 Mar-Apr;26(2):237-44.

Dentista&Paciente

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

Especial Implantología

No. 4

Especial

M P L A N T O L

CARGA INMEDIATA EN MANDÍBULAS PARCIALMENTE DESDENTADAS:

O G

colocación de implantes postextracción y función inmediata en menos de una semana.

Descripción de la técnica y caso clínico

Dr. Oswaldo Villa

Graduado en Odontología, UNAM, 2006. Diplomado en Implantología Oral Protésica, FES Iztacala, UNAM, 2007. Maestría en Docencia e Investigación en Odontología, ULA Valle. Miembro del ITI (International Team for Implantology) desde 2008. Associate Fellow FOR (Foundation For Oral Rehabilitation). Miembro de EAO (European Association for Osseintegration). Miembro ADA (American Dental Association) #625920236. Profesor de Clínica Integral, Universidad Westhill, 2010. Coordinador del Diplomado de Implantología ISO México (Istituto Studi Odontoiatrici México), 2011-2013. En 2014 fue el primer dentista mexicano en recibir la certificación de Leading Implant Centers. Adicionalmente, ha trabajado como consultor en diversas, empresas dentales; actualmente es consultor de Manohay México (Straumann-Neodent sección México). Ha sido dictante en los campos de Fotografía Clínica, Implantología, Odontología Estética y Odontología Microscópica. Ha dado conferencias y cursos en Bogotá, Colombia; Dubái, Emiratos Árabes Unidos; Kaohsiung, Taiwán; Phoenix, EUA, y México. Ha sido profesor invitado en la UNAM, la ULA y CEYESOV en programas de posgrado en Prótesis, Cirugía Maxilofacial, Periodoncia e Implantología. Ha asistido a cursos en Alemania (Dentaurum), Italia (Zirkonzahn), Argentina (UBA), Venezuela, Colombia, Estados Unidos (NYU) y Brasil (CWD Training Center). Hoy en día se dedica a la práctica privada en Ciudad de México y España, orientado exclusivamente a las áreas de odontología microscópica, microcirugía y odontología estética de mínima invasión.

Dentista&Paciente

Especial

M P

OS IMPLANTES DENTALES HAN REVOLUCIONADO Y MEJORADO LA CALIDAD DE VIDA DE MUCHOS PACIENTES EDÉNTULOS TOTALES Y PARCIALES. LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCIÓN ES UN PROTOCOLO QUIRÚRGICO ALTERNATIVO A LA TÉCNICA ORIGINAL DE BRÅNEMARK, QUIEN UTILIZABA SITIOS SANOS Y CICATRIZADOS, LA CUAL TIENE COMO PRINCIPAL VENTAJA EVITAR LA REMODELACIÓN ÓSEA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARIOS, UN PROCESO FISIOLÓGICO NORMAL. LA CARGA INMEDIATA ES UN CONCEPTO BIEN DEFINIDO EN LA LITERATURA, CON ELEVADOS INDICES DE ÉXITO, DONDE SE ESTABLECE UN PROTOCOLO QUIRÚRGICO ADECUADO CON UNA BUENA ESTABILIDAD PRIMARIA, UN TRAUMA QUIRÚRGICO MÍNIMO Y UNA DISTRIBUCIÓN ESPACIAL DE LOS IMPLANTES QUE FAVORECE LA BIOMECÁNICA. LA REHABILITACIÓN PROTÉSICA DEBE MANTENER LOS IMPLANTES FERULIZADOS POR MEDIO DE UNA BARRA RÍGIDA METÁLICA, PREFERENTEMENTE CON AJUSTE PASIVO, QUE EVITE MICROMOVIMIENTOS Y EVITE LA FORMACIÓN DE CÁPSULAS FIBROSAS ALREDEDOR DE LOS IMPLANTES. ESTAS CONSIDERACIONES CLÍNICAS SON BÁSICAS PARA EL ÉXITO A MEDIANO Y A LARGO PLAZO DE LA REHABILITACIÓN DE ARCO COMPLETO, UTILIZANDO CONCEPTOS CLAROS QUE REDUCIRÁN EL TIEMPO DE TRATAMIENTO Y DISMINUIRÁN CONSIDERABLEMENTE EL COSTO. EL OBJETIVO DE ESTE ARTÍCULO ES DESCRIBIR LA TÉCNICA AD MODUS BRÅNEMARK CON FUNCIÓN INMEDIATA, ILUSTRANDO CON UN CASO CLÍNICO.

A N T O L O G A

En los primeros 25 años de la implantología oral moderna basada en el concepto de oseointegración,8,15 la colocación de implantes dentales fue predominante en pacientes edéntulos totales.6,7

Figura 1.

Gran cantidad de esos pacientes fueron edéntulos durante muchos años y la utilización de implantes dentales ha ayudado a mejorar su función masticatoria y su calidad de vida. La colocación de implantes en fase inmediata alrededor de mediados de los años setenta y principios de los ochenta en la implantología oral fue dominada por los implantes en zonas cicatrizadas. El crédito para la primera evaluación de carga inmediata es del profesor Wilfried Schulte, de la Universidad de Tubinger, Alemania, quien introdujo el llamado implante inmediato Tubinger en 1978,16 el cual era un implante cerámico hecho de Al2O3 (alúmina) y llevaba el nombre de Frialit-1. Los autores evidenciaron la constante fractura de ese tipo de implante, por lo que hicieron el cambio a titanio. En la década de los noventa el concepto de regeneración ósea guiada incrementó su popularidad usando barreras o membranas, las cuales fueron empleadas con frecuencia en la práctica diaria y se convirtieron en una de las indicaciones predominantes para la colocación de implantes inmediatos.

En la mayoría de los estudios se utilizaban membranas de politetrafluoroetileno (ePTFE, mejor conocido por el nombre de teflón), frecuentemente expuestas. Por la necesidad de realizar una reentrada para retirarlas, pronto fueron cambiadas por membranas reabsorbibles hechas de colágeno.11-13,18,19

Especial Implantología

No. 4

El protocolo de carga inmediata fue reintroducido en la implantología1-3,10,14 con la propuesta de ofrecer importantes ventajas clínicas, como menor número de intervenciones, reducción del tiempo de colocación de la rehabilitación final,

Especial

M P L A N T A

consecuentemente una reducción del precio, y mayor comodidad del paciente.3

L O G A

Figura 2.

El elevado nivel de éxito con el uso de carga inmediata en humanos fue documentado por primera vez en la literatura implantológica a mediados del la década de los ochenta,10 teniendo como fundamento los conocimientos de la fisiología ósea, ya que está bien establecido que una bioestimulación mecánica aumentada puede llevar a un estímulo de crecimiento óseo. Por otro lado, la disminución de estas cargas resulta en reabsorción de hueso en la superficie del periostio.2,9,17

Figura 3.

Especial Implantología

No. 4

Especial

M P L A N T A

DESARROLLO Descripción de la técnica. Examen clínico inicial Paciente de sexo masculino de 57 años de edad se presenta en la consulta privada para una rehabiltación completa, relatando que tiene problemas de inflamación gingival, sangrado y dolor en la prótesis metal-cerámica inferior, colocada aproximadamente 5 años antes. Porta una prótesis total superior con problemas de retención y características estéticas y mecánicas desfavorables, y presenta sonrisa invertida. (Figura 1)

L O G B

Exámenes preoperatorios Se solicitó tomografía, radiografía panorámica (Figura 2) y exámenes de laboratorio de hematocrito, tiempo de protrombina (TP) y de tromboplastina parcial (TTP). En la radiografía panorámica era evidente el desajuste marginal de la prótesis fija metal-cerámica, así como raíces con caries y filtración. En la tomografía se observa la región intraforaminal adecuada para colocación de cinco implantes y una anchura y altura suficiente para instalación de implante de 3.75 mm.

mínimo trauma (Figura 3a), se efectuó colgajo de espesor total para desenmarcar las emergencias mentonianas bilaterales, utilizando legra Buser, se levantó colgajo de espesor total (Figura 3b), se realizó una meseta ósea regularizando todo el hueso a la misma altura con fresa de carburo con pieza recta a 10,000 revoluciones 1:1 tipo maxicut H72E (Komet) y suficiente irrigación con solución salina. El plano horizontal de la osteotomía debe ser verificado para que todos los implantes tengan la misma altura. (Figura 3c)

Después de la validación de la historia clínica médica, exámenes clínicos, radiográficos y tomográficos, se concluyó que la ejecución de la técnica era posible.

B) Instrumentación del lecho receptor y colocación de implantes Para la preparación del lecho receptor se utilizaron sólo tres fresas para implante Titamax EX Neodent de 3.75 mm de diámetro. En primer lugar se usó fresa de lanza para marcar los sitios, después fresa helicoidal de 2 mm Titamax a 50 rpm e irrigación externa con solución salina, seguida de la fresa helicoidal 2.8 mm con el mismo proceso de revoluciones e irrigación a la profundidad de trabajo de 15 mm.

Procedimiento clínico inicial Inicialmente fueron confecionadas nuevas prótesis totales superior e inferior y se realizó una réplica de la prótesis en acrílico transparente denominda guía quirurgica multifuncional, que debe ser esterilizada antes de la cirugía. El protocolo farmacológico prequirúrgico fue la administración de antibiótico y analgésico una hora antes de la cirugía. Protocolo quirúrgico A) Extracciones seriadas, colgajo y osteotomía horizontal Se efectuó bloqueo regional mandibular con mepivacaína con vasocontrictor bloqueando zona de mentonianos y puntos locales en proceso alveolar. Se realizaron las extracciones seriadas con

Figura 4.

Se tomó radiografía de control en todos los lechos para observar paralelismo y profundidad (Figura 4a) y se colocaron cuatro implantes Titamax EX de 3.75×15 mm y uno de 3.75×13 mm con motor a 35 rpm y a 35 Ncm (Figura 4b); después se utilizó matraca con dinamómetro para la inserción final y se verificó la estabilidad del implante ISQ con Osstell (Osstell AB, Gotemburgo, Suecia). C) Colocación de intermediarios Los minipilares cónicos rectos (Neodent, Curitiba, Brasil) con 2 mm de altura gingival se colocaron a Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O Figura 5.

35 Ncm (Figura 5), como lo indica el fabricante, con llave para pilar cónico y matraca con dinamómetro.

D) Sutura La sutura se realizó con mononylon 5.0, a partir de la línea media, de mesial a distal. El protocolo farmacológico posquirúrgico constó de antibioticoterapia cada 8 horas por 5 días (amoxicilina 875 mg/ac, clavulánico 125 mg) y analgésico, en caso de ser necesario, cada 6 horas por 3 días.

G A

Figura 6.

E) Procedimento protésico Después de la colocación de los pines de impresión para minipilar cónico, se colocó cubeta personalizada realizada con resina fotopolimerizada

(Megatray, Select Dental Manufacturing Co., Farmingdale, Nueva York) y se unieron los pines con resina acrílica Pattern Resin (GC Corporation, Tokio, Japón) con auxilio de un pincel. Se usó polivinilsiloxano de consistencia pesada en cartucho (Imprint II Garant Heavy Body, 3M ESPE Dental Products, EUA) para la impresión de tejido blando, se instalaron análogos de minipilar cónico en la impresión con ayuda de punta 1.2 mm hexagonal, se situó encía rígida (Gingifast Rigid, Zhermack, Polesine, Italia) alrededor de los análogos y se colocó yeso tipo III. Ya en el modelo de trabajo se atornillaron cílindros con base de CoCr para sobrecolado, se ferulizó con cera y resina para mayor estabilidad y se realizó vaciado del metal; al recuperar y limpiar la barra se opacó y probó en el paciente al siguiente día (Figura 6a). Se tomó radiografía para comprobar la pasividad sobre los componentes protésicos (Figura 6b) y se regresó al laboratorio para la colocación de dientes y enmuflado final. La restauración final se colocó 5 días después de la cirugía y se le dio torque a 15 Ncm, colocando teflón en chimeneas y resina fotopolimerizable para sellar las mismas. Se ajustó la oclusión y se llevó a cabo la revisión posoperatoria 10 días después de la cirugía (Figura 6c). Se realizó revisión de seguimiento a los 4 meses. (Figura 6d)

CONCLUSIONES El protocolo de carga inmediata tiene como ventaja una disminución considerable del tiempo de tratamiento, ya que se realiza un protocolo quirúrgico único y la prótesis definitiva dentro de los 5 días posteriores a la cirugía, así como una reducción de costos para el clínico y el paciente, lo que es de gran importancia en países donde el grueso de la población no tiene acceso a procedimientos más sofisticados. Durante décadas se ha demostrado que la utilización de prótesis con función inmediata de arco completo mandibular, ya sea mediante prótesis atornilladas o cementadas híbridas, ofrece resultados similares o superiores a los de protocolos de carga diferida.

Especial Implantología

No. 4

Especial

M P L A N

T O L O G

BIBLIOGRAFÍA

Babbush CA et al. Titanium plasma-sprayed (TPS) screw implants for the reconstruction of the edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg. 1986;44(4):274-82. 2. Barone C et al. Radiographic bone density around immediately loaded oral implants. A case series. Clin Oral Impl Res, 2003; 14:610-615. 3. Becker, W et al. One-step surgical placement of Brånemark Implants: A prospective multicenter clinical study. Int J Oral Maxillofac Impl. 1997;12(4):454-62. 4. Bornstein MM, Halbritter S, Harnisch H, Weber HP, Buser D. A retrospective analysis of patients referred for implant placement to a specialty clinic regarding indications, surgical procedures and early failures. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23:1109-16. 5. Brugger OE, Bornstein MM, Kuchler U, Janner SF, Chappuis V, Buser D. Implant therapy in a surgical specialty clinic: an analysis of patients, indications, surgical procedures, risk factors, and early failures. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015:30:151-60. 6. Buser D, Weber HP, Bragger U. The treatment of partially edentulous patients with ITI hollow-screw implants: presurgical evaluation and surgical procedures. Int J Oral Maxillofac Implants. 1990;5:165-75. 7. Buser D, Weber HP, Lang NP. Tissue integration of nonsubmerged implants. 1-year results of a prospective study with 100 ITI hollow-cylinder and hollow-screw implants. Clin Oral Implants Res. 1990;1:33-40. 8. Brånemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindstrom J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969:3:81-100. 9. Frost, HM. A 2003 update of bone physiology and Wolff´s law for clinicians. Angle Orthod. 2004;74(1):3-15. 10. Gapski, R et al. Critical review of immediate implant loading. Clin Oral Impl Res, 2003; 14:515-527. 11. Goldstein M, Boyan BD, Schwartz Z. The palatal advanced flap: a pedicle flap for primary coverage of immediately placed implants. Clin Oral Implants Res. 2002;13:644-50. 12. Hammerle CH, Lang NP. Single stage surgery combining transmucosal implant placement with guided bone regeneration and bioresorbable materials. Clin Oral Implants Res. 2001;12:9-18. 13. Nemcovsky CE, Artzi Z. Comparative study of buccal dehiscence defects in immediate, delayed, and late maxillary implant placement with collagen membranes: clinical healing between placement and second-stage surgery. J Periodontol. 2002;73:754-61. 14. Schnitman, PA et al. Ten-year results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Impl. 1997;12(4):495-503. 15. Schroeder A, Pohler O, Sutter F. Tissue reaction to an implant of a titanium hollow cylinder with a titanium surface spray layer. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd. 1976 Jul;86(7):713-27. 16. Schulte W, Kleineikenscheidt H, Linder K, Schareyka R. The Tübingen immediate implant in clinical studies. Dtsch Zahnarztl Z. 1978 May;33(5):348-59. 17. Wowern, NV, Gotfredsen, K. Implant-supported overdentures, a prevention of bone loss in edentulous mandibles? A 5-year follow-up study. Clin Oral Impl Res. 2001;12:9-18. 18. Zitzmann NU, Naef R, Scharer P. Resorbable versus nonresorbable membranes in combination with Bio-Oss for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12:844-52. 19. Zitzmann NU, Scharer P, Marinello CP. Long-term results of implants treated with guided bone regeneration: a 5-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001;16:355-66.

Dentista&Paciente

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

Especial Implantología

No. 4

Especial

M P L A N T O L

ESTABILIDAD TISULAR PERIIMPLANTAR

O G

a largo plazo con implantes Exacone Leone.

Éxito en implantoprótesis: seguimiento a 7, 8 y 10 años

Dra. Irene Frezzato Dr. Alberto Frezzato

Profesionales independientes de Rovigo, Italia.

Dentista&Paciente

Especial

M P L A

Palabras clave: seguimiento, mantenimiento óseo, estabilidad tisular gingival, conexión cono Morse.

protésico-implantar,4 la estética sobre todo de la zona frontal5 y, no menos importante, la satisfacción del paciente.6-7

L ALCANCE DE UN RESULTADO INMEDIATO Y LA ESTABILIDAD DEL RESULTADO EN EL TIEMPO SON FRUTO DE MUCHAS VARIABLES LIGADAS A LAS CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE, DEL OPERADOR Y DEL SISTEMA IMPLANTAR.1

Si bien muchos factores implicados en el remodelamiento óseo periimplantar escapan a nuestro control, como la genética y los hábitos del paciente, algunos otros dependen de nosotros, como la formulación del plano de tratamiento, la correcta ejecución quirúrgico-protésica, etc. Aquí aparece como algo fundamental la utilización de un sistema implantar adecuado y confiable.

N T O L

Las variables relativas al paciente son de carácter general (factores genéticos, enfermedades sistémicas, medicamientos, hábitos higiénicos, etc.) y de carácter local (volumen y calidad ósea, factores microbiológicos, periodontales, biomarcadores óseos, oclusión, parafunciones, etc.). Las variables relativas al paciente comprenden la formulación de un diagnóstico correcto y de un plano de tratamiento adecuado, una precisa ejecución quirúrgica, en particular el diseño del colgajo y las técnicas de preparación del sitio implantar, y una correcta ejecución protésica (tipo de prótesis, modalidad de la carga, cantilever, gestión de la amplitud biológica, etc.). Los factores implantares comprenden, entre otros: diseño implantar, macro y microgeometría, superficie, conexión implante-pilar, una o dos piezas y técnica sumergida o no sumergida. Tal variedad de variables se intercambian necesariamente entre ellas; el éxito es obtenible sólo con una precisa y escrupulosa atención a todas. Los criterios hasta hoy adoptados para definir el éxito implantar son aquellos propuestos por Albrektsson y Zarb,2 los cuales son orientados a valorar prevalentemente los diferentes aspectos óseos del implante. Tales criterios, difusamente aceptados y utilizados como método de valoración del éxito implantar, parecen insuficientes a las necesidades valoratorias actuales3 que comprenden otros aspectos, como la estabilidad de la conexión

O G A

Figura 1. Radiografía (2003). El proyecto implantoprotésico se relaciona con el sitio edéntulo 24, sede del elemento protésico en extensión.

Especial Implantología

No. 4

Utilizando del sistema de implantes Exacone por los últimos 10 años, los autores reportan el control a distancia de tres casos relativos al tratamiento implantoprotésico de monoedentulismo, de edentulismo parcial y de edentulismo total. Todos son ejemplos de la confiabilidad del sistema de implantes Leone. Realización protésica: laboratorio odontotécnico Ceramodent de Paolo Morbiato y C., Padua, Italia.

CASO 1 El primer caso reportado es del 2003. Relaciona una paciente de 44 años, cuyo plan de tratamiento comprendió la sustitución de una prótesis sobre dientes naturales 25-27 con elemento en extensión 24 (Figura 1). Se optó por el cambio de la antigua prótesis 25-27 en aleación resina con una nueva prótesis 25-27 en metal-cerámica sin elemento mesial en extensión, y por la sustitución del elemento 24 en extensión a través de una corona simple con soporte implantar. El tratamiento fue de tipo bifásico, según el protocolo tradicional. La cirugía se realizó con levantamiento de colgajo completo; la cresta ósea aparecía de reducida amplitud transversal. Se

Especial

M Figura 2. A la preparación osteotómica con método REO de Summers del sitio implantar siguió la inserción manual de un implante angosto (3.3×12 mm).

P L A N T O L

Figura 3. Radiografía posoperatoria del implante, que aprovecha toda la altura ósea a disposición.

Figura 5. Radiografía del implante 24 al momento de la entrega protésica (2003).

G A

Figura 4. Imagen clínica de la prótesis fija sobre pilares naturales 25-27, y de la corona implantosoportada 24.

siguió una preparación osteotómica según el concepto REO (Ridge Expansion Osteotomy u osteotomía con expansión de cresta) de Summers, y se insertó un implante de 3.3×12 mm paracrestal con respecto a la distancia mesiodistal y bucolingual (zonas de confort) (Figura 2). El control radiográfico posoperatorio confirmó el correcto posicionamiento del implante angosto para toda la altura ósea disponible (Figura 3). A la distancia de 3 meses se procedió a la restauración protésica (Figuras 4-5). El control clínico y radiográfico, hecho a más de 10 años de distancia, muestra el mantenimiento de la estabilidad tisular y de la estética inicial. No se evidencian signos de inflamación (si se excluye una modesta gingivitis marginal a cargo de los dientes naturales). Todos los parámetros de éxito son respetados; en particular, no se ha observado ninguna pérdida ósea ni se ha presentado recesión de los tejidos blandos. Esto resulta particu-

Figura 6. Imagen clínica de la prótesis implantosoportada en sede 24 al cabo de 10 años (2013). Se muestra estabilidad tisular y estética. Figura 7. Radiografía del control al cabo de 10 años (2013). Muestra estabilidad ósea sin ninguna pérdida de altura.

Especial Implantología

No. 4

larmente importante por estar en zona estética. (Figuras 6-7)

CASO 2 El segundo caso reportado (ya publicado con un control a un año en el Exacone News n.º 6) es inherente a una paciente de 66 años tratada en el 2004 con un edentulismo parcial intercalado en el cuadrante uno, consiguiente a la extracción del elemento 13, pilar de prótesis por patología

Especial

Figuras 8-9. Cuadro clínico-radiográfico inicial (2004). Fracaso protésico del primer cuadrante por periodontitis grave complicada al pilar 13 no recuperable.

L A

Figura 10. Después de la preparación osteotómica de las dos sedes implantares se colocaron dos implantes: 4.1×10 mm en sede 15 (técnica BAOSFE) y 4.1×12 mm en sede 13 (técnica OSFE). En sede 13 se practica una GBR con membrana fijada con dos clavos. Figura 11. Radiografía posoperatoria de la intervención implantar.

T O L O G

periodontal no tratable (Figuras 8-9). El plan de tratamiento consistió en una prótesis con un puente implantosoportado de tres elementos (15-13). Se mantuvo el elemento 16 como pilar de sostén de la prótesis preexistente por todo el periodo de la cicatrización. Se practicó una cirugía con levantamiento de colgajo y se siguió con una preparación osteotómica de dos sitios. En sede 15 se continuó la técnica BAOSFE (Bone Added Osteotome Sinus Floor Elevation o elevación del piso del seno mediante osteótomos con injerto de hueso) según Summers. La altura ósea era de cerca de 8 mm y se posicionó un implante de 4.1×10 mm. En sede 13 se posicionó un implante de 4.1×12 mm con técnica OSFE (Osteotome Sinus Floor Elevation o elevación del piso del seno mediante osteótomos) (Figuras 10-11). El hueso era de calidad 3, la estabilidad

primaria era buena. La sede 13 presentaba hipotrofia vertical y horizontal (por lesión periodontal preexistente). Se practicó una GBR (Guided Bone Regeneration o regeneración ósea guiada) mediante membrana Goretex fijada con dos clavos. A los 5 meses se efectuó la reentrada y se removió la membrana, mostrando un restablecimiento del volumen antes faltante (Figura 12). Después de la cicatrización de los tejidos blandos se pudo finalizar protésicamente el caso (Figuras 13-14), observándose una integridad del tejido duro y blando y una correcta integración estética del aparato protésico en la cavidad oral. Se volvió a revisar a la paciente en el 2012, a distancia de 8 años; el resultado se había mantenido en el tiempo, los tejidos aparecían sanos y el volumen era comparable al tiempo 0 (Figura 15). La radiografía muestra un mantenimiento

Figura 12. Remoción de la membrana. Se aprecia una reconstitución del volumen óseo. Figura 13. Finalización protésica. Cuadro clínico.

Figura 14. Radiografía de finalización protésica.

Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T Figura 15. Imagen clínica de control después de 8 años (2012). Mantenimiento del volumen tisular. Estabilidad del resultado en el tiempo.

O L

considerada satisfactoria desde el punto de vista estético y funcional, pero no aceptada desde el punto de vista psicológico. Su requerimiento era tener dientes fijos en el menor tiempo posible, sin sufrir dolor. El examen de la ortopantomografía (Figura 17) mostró la altura ósea suficiente para la introducción implantar.

O G A

Figura 16. Radiografía de control después de 8 años (2012). Mantenimiento del nivel óseo. Estabilidad ósea en el tiempo.

del tejido óseo análogo al cuadro inicial (Figura 16). La satisfacción de la paciente es nuestra satisfacción.

CASO 3 El tercer caso corresponde a una paciente de 74 años sometida en el 2007 a un tratamiento implantoprotésico full-arch de la arcada superior, con procedimiento de carga inmediata realizado con la técnica flapless.9 La paciente traía una prótesis totalmente móvil en la arcada superior,

Figura 17. Radiografía panorámica preintervención.

Especial Implantología

No. 4

En la TC espiral de la paciente se observa un hueso esponjoso, de calidad 3-4, sobre todo en los sectores posteriores, pero con volúmenes óseos suficientes para el posicionamiento implantar con la técnica flapless (Figura 18). El plan de tratamiento, dirigido a satisfacer los requerimientos de la paciente, consistió en una prótesis full-arch soportada por implantes, con carga inmediata, ejecutada en cirugía flapless bajo sedación vigilada. El factor de riesgo relativo a la poca calidad ósea fue enfrentado aumentando el número de implantes (se posicionaron 10 implantes) y utilizando la máxima longitud posible en relación al sitio. Además, en ese momento la paciente no necesitaba una rehabilitación de la sección edéntula posterior inferior, por lo que los implantes posteriores insertados en el hueso de poca calidad no fueron sometidos a una carga directa. La

Figura 18. TC espiral preintervención. Las varias proyecciones valoran la presencia de volumen óseo suficiente para intervenir en técnica flapless. El hueso aparece de calidad esponjosa.

Figura 19. Sobre el modelo de yeso se construye una guía quirúrgica utilizada durante la intervención implantar para el pasaje de la fresa piloto. Se perfecciona la preparación flapless mediante osteótomos.

Figura 20. Inserción de los pilares 24 horas después de la cirugía implantar.

programación del caso se hizo a través de la utilización de una máscara de radiología, construida después de realizar un diagnóstico de cera, lo que permitió hacer una evaluación sobre las correctas distancias mesiodistales de los sitios implantares. El mapeo de la mucosa permitió mostrar los espesores de la mucosa en los varios sitios implantares. Las medidas del espesor mucoso en el lado vestibular, crestal y palatino de los sitios implantares fueron sustraídas al espe-

sor total del modelo en yeso para evidenciar el real espesor óseo disponible.

Figura 21. Procedimiento de carga inmediata. Cementación de la prótesis provisional en metalcomposite 24 horas después de la intervención.

Figura 22. Control radiográfico al momento de la entrega de la prótesis provisional.

Estas indicaciones nos guiaron en el correcto posicionamiento de los análogos implantares sobre los modelos de yeso. Del modelo de yeso se creó una máscara o guía quirúrgica que dirigió la fresa piloto inicial en una preparación flapless (Figura 19). Dicha preparación fue perfeccionada mediante osteotomía. La inserción del transfer

Especial

M P L A N T

y la impresión relativa permitieron la confección en el laboratorio de un modelo de trabajo que reproducía la exacta posición implantar. Sobre dicho modelo se insertaron los pilares macizos en titanio para fresarlos con el paralelómetro. Posteriormente se preparó un provisional en composite sobre la estructura metálica de sostenimiento. A las 24 horas de la intervención quirúrgica se procedió a la toma de la impresión de la prótesis circular provisional. El cuadro clínico era netamente favorable: ausencia de sangrado, ausencia de edema y dolor leve. Luego se llevó a cabo la inserción de los pilares definitivos con la activación utilizando el percutor indicado (Figura 20) y se cementó la prótesis con cemento provisional Temp Bond (Figura 21). La ortopantografía inmediata permitió controlar el ajuste protésico sobre los implantes (Figura 22). La

estética y la funcionalidad satisficieron plenamente a la paciente. En 26 horas se terminó el procedimiento de carga inmediata. A la distancia de 6 meses, el provisional fue sustituido por una prótesis definitiva en oro-cerámica. Siguieron luego varias valoraciones funcionales y estéticas y posteriormente un control radiográfico (Figura 23). A la paciente se le ha hecho seguimiento mediante controles periódicos, incluyendo higiene profesional. El control estético, clínico y radiográfico en el 2014, después de casi 7 años (Figura 24-26), permitió constatar un mantenimiento de los niveles tisulares y de la estética en el tiempo. No se presentaron complicaciones implantares o protésicas. La paciente manifestó su satisfacción en el tratamiento.

O L O G A

Figura 23. Radiografía de la prótesis definitiva. Figura 24. Control clínico a los 7 años. Figura 25. Control radiográfico a los 7 años. Figura 26. Control a los 7 años. Estética protésica integrada en la estética del rostro.

BIBLIOGRAFÍA 1. Canullo L, Cocchetto R, Loi I. Rimodellamento osseo perimplantare. Quintessenza Edizioni, 2012. 2. Albrektsson T, Zarb GA. Determinants of correct clinical reporting. Int J Prosthodont. 1998;11:517-21. 3. Lops D, Chiapasco M, Rossi A, Bressan E, Romeo E. Incidence of interproximal papilla between a tooth and a adjacent immediate implant placed into a fresh extraction socket: 1-year prospective study. Clin Oral Impl Res. 2008;19:1135-40. 4. Mangano F, Mangano C, Ricci M, Sammons RL, Shibli JA, Piattelli A. Single-tooth Morse taper connection implants placed in fresh extraction sockets of the anterior maxilla: an aesthetic evaluation. Clin Oral Impl Res. 2012;23:1302-7. 5. Raes F, Cosyn J, Crommelinck E, Coessens P, De Bruyn. Immediate and conventional single implant treatment in the anterior maxilla: 1-year results of a case series on hard and soft tissue response and aesthetics. J Clin Periodontol. 2011;38:385-94. 6. Mangano C, Mangano F, Muscas M, Figliuzzi M, Piattelli A. Studio prospettico multicentrico su 2707 impianti a connessione conometrica. Implantologia. 2010;2:13-23. 7. Furze D, Byrne A, Donos N, Mardas N. Risultati clinici ed estetici di impianti singoli nel mascellare anteriore. Implantologia. 2012;2:3745. 8. Summers RB. The Osteotome technique: Part 2-The ridge expansion osteotomy (REO) procedure. Compendium Cont Educ Dent. 1994;15:422-36. 9. Frezzato A, Frezzato I, Tocchio C. Chirurgia minimamente invasiva per riabilitazione implanto-protesica a carico immediato di mascellare superiore edentulo: case report. Italian Oral Surgery. 2009;4:223-33.

Especial Implantología

No. 4

Caso Clínico

M P L A

Los beneficios del láser Nd:YAG en implantología

T O

Dr. Julio César Lomelli Acosta

L No es un secreto que la implantología contemporánea ha incrementado significativamente su porcentaje de éxitos gracias a la incorporación de nuevos diseños de implantes, materiales mucho más biocompatibles en su estructura y técnicas quirúrgicas menos invasivas que permiten recuperaciones más rápidas y menos dolorosas para el paciente. Dentro de todos los puntos que debemos tomar en cuenta para tener un tratamiento predecible y exitoso se encuentra la selección correcta del paciente, y uno de los aspectos más importantes para realizar una correcta selección del paciente es conocer las diferentes patologías de base que pueda sufrir; esto nos permite tomar todas las precauciones necesarias para asegurar el éxito en nuestro tratamiento.

O G A

Los bifosfonatos (BF) son medicamentos creados a finales de el siglo IX en Alemania con la finalidad de evitar reabsorciones óseas producto de procesos fisiológicos degenerativos o neoplasias malignas (pulmón, mamas, próstata). En su composición, los bifosfonatos presentan dos átomos de fósforo unidos a un átomo de carbono (p-c-p); esto les permite tener una alta resistencia a la hidrólisis enzimática y, en consecuencia, se fijan de manera muy rápida a la superficie de los cristales de hidroxiapatita, con una rápida y eficiente unión del fármaco a la superficie mineral ósea.

Especial Implantología

El principal objetivo de estos fármacos es inhibir la reabsorción ósea mediante la supresión de la actividad de los osteoclastos (Elleman et al., 1989); la apoptosis osteoclástica da como resultado una gran cantidad de osteocitos inmaduros que a su vez producen microfracturas en la matriz ósea no mineralizada. Por otro lado, existe una acción inhibitoria en la labor del factor de crecimiento endotelial, produciendo una disminución considerable en la actividad de angiogénesis; otro efecto indeseable es que existe una disminución de la actividad de los fibroblastos. Existen dos grupos de estos medicamentos: los bifosfonatos orales (alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato) y los bifosfonatos endovenosos (pamidronato, ácido zoledrónico). El 78% de la osteonecrosis maxilar por bifosfonatos se descubre luego de una exodoncia o tratamiento invasivo a nivel maxilar. Ruggiero destaca tres estadios en las manifestaciones clínicas, dependiendo de su complejidad: • Estadio 1. Existe exposición del tejido óseo necrótico sin dolor ni infección. • Estadio 2. Existe exposición de hueso necrótico con signos de dolor e infección que puede ir acompañado o no de drenaje purulento. • Estadio 3. Existe exposición de hueso necrótico con signos de dolor e infección en la región

No. 4

del hueso expuesto con drenaje de colección purulenta intraoral y extraoral. El primer caso fue reportado en el 2003 por Wang et al., y se ha observado con preocupación un aumento considerable de casos. Afortunadamente, en la actualidad contamos con un examen de laboratorio que nos permite tener una idea del grado de daño producido a nivel de la actividad osteoclástica, el cual se denomina Telopéptido C-Terminal (CTX); los valores y riesgos que este examen nos permite definir son: • Valor menor a 100 pg/ml. Es un paciente de muy alto riesgo; se sugiere evitar cualquier tipo de tratamiento invasivo a menos que sea de estricta urgencia. • Valor entre 100-150 pg/ml. Es un paciente con riesgo moderado; se sugiere tomar precauciones antes, durante y después del tratamiento. • Valor mayor a 150 pg/ml. Es un paciente de bajo riesgo.

CASO CLÍNICO Se trata de paciente de sexo femenino de 70 años de edad, quien refiere no sufrir de hipertensión; osteoporosis tratada con bifosfonatos de administración oral de tipo alendronato por 26 meses; es fumadora social. El resultado del examen de CTX-Terminal fue de 148 pg/ml, lo que indica riesgo moderado; el examen de la densitometría ósea (DEXA) dio un resultado de -1 a 2.2 DE, lo que indica un diagnóstico de osteoporosis leve. El motivo de consulta fue el siguiente: “Vengo porque no puedo masticar bien y debido a esto mi alimentación es deficiente. He visitado varios implantólogos, pero me dicen que no califico para colocación de implantes por la diabetes y

Caso Clínico

M P L 4

por unos medicamentos que me han mandado para tratar la osteoporosis”. Examen clínico Paciente parcialmente edéntula, portadora de prótesis fijas tipo puente fijo de cerámica aparentemente en buen estado; utiliza prótesis parcial removible en maxilar superior total acrílico con ganchos de alambre, mucosa palatina con ligera inflamación y enrojecimiento, lo que sugiere estomatitis por contacto. Examen radiográfico Al examen radiográfico se evidencia imagen compatible con neumatización bilateral de senos maxilares, múltiples imágenes compatibles con tratamientos endodónticos y trabeculado óseo dentro de límites normales. Plan de tratamiento Elevación de seno maxilar derecho mediante: a) Injerto óseo bovino liofilizado. b) Bioestimulación de nicho receptor para mejorar condiciones de tejido a recibir injerto. c) Colocación de membrana de colágeno a 90 días de reabsorción. d) Bioestimulacion ósea de osteoblastos con láser Nd:YAG a energía de 0.25 W con 15 Hz de frecuencia y un minuto de aplicación. Tiempo de espera: 8 semanas. e) Colocación de implantes: • 1 implante 4, 20×11.5 mm • 1 implante 4, 20×10 mm • 1 implante 3, 75×10 mm Tiempo de espera: 7 semanas. f) Rehabilitación.

cualquier obturación defectuosa, se indicó antibioticoterapia profiláctica (amoxicilina 875 mg y ácido clavulánico 125 mg) cada 12 horas, iniciando 24 horas antes de la cirugía y continuando por 10 días. T/A inicial: 130/60. Se utilizo lidocaína al 2% previo a la colocación de la técnica anestésica; se procedió a la aplicación de fotoanestesia (intraoral y extraoral) con láser Nd:YAG a energía de 1 W, frecuencia de 15 Hz, ancho de pulso SP y tiempo de un minuto; la fotoanestesia es una técnica láser que se utiliza previo al uso de la aguja, evitando así el dolor que ésta ocasiona. Se realizó incisión, levantamiento de colgajo, osteotomía, apertura de ventana, levantamiento de membrana de Schneider, colocación de láser Nd:YAG a 0.5 W de energía, frecuencia de 15 Hz, ancho de pulso SP, por 30 segundos en la ventana. Previamente el asistente realizó la hidratación del injerto óseo y la bioestimulación del mismo con láser Nd:YAG, energía de 0.5 W, frecuencia de 15 Hz, ancho de pulso SP, tiempo de 30 segundos (mismo protocolo a la bioestimulación de nicho receptor), reposición de colgajo y sutura.

Técnica quirúrgica Luego de solicitar exámenes de laborario de rutina preoperatorios, enviar a la paciente a odontología general para profilaxis y restituir

El primer control se realizó a las 48 horas, donde se efectuó chequeo de higiene, limpieza de la zona y laserterapia para bioestimulación de osteoblastos, favoreciendo y acelerando la oseointegración del inductor de osteogénesis o injerto óseo; este procedimiento se realizó a las 48 horas subsiguientes y luego a las siguientes 48 horas. El retiro de suturas se realizó a los 10 días con más laserterapias incluidas en el tiempo de espera. La colocación de los implantes se realizó a las 8 semanas; luego se llevó a cabo otro protocolo de bioestimulación ósea con la finalidad de acelerar el proceso de óseointegración de los implantes. La rehabilitación se realizó a las 7 semanas. Al momento se llevan a cabo controles cada 2 años, hasta ahora sin observar ningún tipo de movilidad implantaria; no se refiere dolor a la masticación ni

ninguna alteración que sugiera algún problema. Han transcurrido 3 años desde el inicio del caso.

CONCLUSIONES

A pesar de los problemas de salud general que presente el paciente para implantes, es necesario estudiar muy bien las condiciones actuales de salud en que se encuentra al momento de la colocación de los mismos. En caso de pacientes que han recibido algún tipo de bifosfonato, se debe evaluar el tipo de medicamento, la vía de administración, la dosis administrada, el tiempo de tratamiento y el resultado del examen CTX-telopéptido terminal. Estos datos nos dan información de las medidas profilácticas a tomar y una proyección del resultado final del tratamiento, así como el pronóstico en el tiempo del mismo. La tecnología láser involucrada en el protocolo en implantología es una herramienta de gran valor, ya que permite tratar al paciente desde el punto de vista celular y molecular directamente, ayudando de manera selectiva a la estimulación de actividad osteoblástica, al igual que podemos bioestimular la actividad fibroblástica que está disminuida por efecto indeseable de los bifosfonatos.

Dentista&Paciente

L O G A

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

Especial Implantología

No. 4

Especial

M P L A N T O L

Tratamiento de la zona estética con implantes utilizando

LA TÉCNICA DE INMERSIÓN RADICULAR

G A

Dra. Paula A. Villarreal1 Dr. Arturo M. Flores2 COLABORADORES: Dra. Margarita Fuentes Dr. Javier Cruz Pasquel

¹ Licenciatura en Odontología, UANL. Residente de 2º año del Posgrado de Prostodoncia, UANL. Miembro activo del ITI México. ² Licenciatura en Odontología, UANL. Graduado del Advance Prosthodontic Program, Universidad de Minessota. Master in Science, Universidad de Minnesota. ITI Fellow en la Universidad de Ginebra, Suiza. Director del Study Club zona noreste, ITI México. ITI Fellow y actualmente coordinador del Posgrado de Prostodoncia de la UANL. Maestro de cátedra en el Tecnológico de Monterrey. Consulta privada exclusiva a prostodoncia.

Dentista&Paciente

Especial

M P

A SUSTITUCIÓN DE DIENTES CON PRÓTESIS IMPLANTOSOPORTADAS EN LA ZONA ESTÉTICA PRESENTA BUENOS RESULTADOS FUNCIONALES Y ESTÉTICOS, SIEMPRE Y CUANDO EL MANEJO PROTÉSICO Y QUIRÚRGICO SEA EL ADECUADO. EN EL PRESENTE CASO PLANTEAMOS COMO ALTERNATIVA EL REEMPLAZO PROTÉSICO DE LA PÉRDIDA DE DOS ÓRGANOS DENTARIOS COLOCANDO SOLAMENTE UN IMPLANTE CON CANTILEVER HACIA DISTAL, UTILIZANDO LA TÉCNICA DE INMERSIÓN RADICULAR COMO PRESERVACIÓN DEL REBORDE ALVEOLAR, MANTENIENDO ASÍ EL LIGAMENTO PERIODONTAL DE LOS DIENTES ADYACENTES AL IMPLANTE.

A N T

ZONA ESTÉTICA

La zona estética objetiva es definida como cualquier segmento dentoalveolar que queda visible con una sonrisa franca. Subjetivamente, la zona estética se puede definir como cualquier zona dentoalveolar de importancia estética para el paciente.1

L O G

Cuando se sustituyen varios dientes adyacentes en el maxilar anterior con prótesis fijas implantosoportadas, los resultados estéticos no son tan predecibles2 y presentan todo un reto para el clínico, siendo considerado como un tratamiento complejo según el SAC del ITI.13

El problema principal en estos casos suele ser el déficit existente de volumen de hueso y de tejido blando tanto en sentido horizontal como vertical en el área afectada3 debido a la pérdida de dos órganos dentarios adyacentes, complicando así el llenado de papila interproximal. La falta de tejido blando interimplantario y la altura de las papilas ubicadas entre dos coronas implantosoportadas en grandes espacios edéntulos en la zona estética está determinado por el nivel de hueso interimplantario,4,5 y con frecuencia la altura de hueso crestal es inferior a la que se presenta en hueso intacto en un diente natural. Esto puede deberse a circunstancias anteriores

Figura 1. Fotografía frontal inicial.

Especial Implantología

No. 4

(reducción del reborde alveolar después de una extracción) o a una distancia inadecuada entre implantes; si dos implantes se colocan muy cerca (distancia inferior a 3 mm) es probable una pérdida de altura de hueso crestal interimplantario.4 Si dos implantes se encuentran cerca, los defectos de reabsorción interproximales adyacentes se solaparán, disminuyendo la altura de hueso interimplantario y reduciendo la papila.4,5,6 El resultado será la presencia de uno o varios triángulos negros que sólo se podrán corregir comprometiendo el diseño de la prótesis, es decir, con coronas cuadradas realizadas alargando los contactos proximales o con papilas artificiales de cerámica rosa.7 Colocar correctamente el implante, desde el punto de vista protésico-quirúrgico, en sus cuatro dimensiones (apicocoronal, vestibulopalatino en cuerpo y angulación, y mesiodistal) es un requisito indispensable para lograr el éxito del tratamiento protésico.3,8 Para obtener resultados más predecibles y óptimos es necesario realizar una planificación correcta por medio de guías diagnósticas y quirúrgicas fabricadas a partir de prototipos protésicos, probadas en la boca del paciente. Se ha demostrado que las prótesis provisionales son esenciales para optimizar el resultado del tratamiento en términos

Especial

M P L A N

Figura 2. Cobertura total de tejido blando.

T O

estéticos. El uso de prótesis provisionales con un perfil de emergencia adecuado es necesario para desarrollar la estructura de tejido periimplantario antes de recibir la prótesis definitiva.1,8

TÉCNICA DE INMERSIÓN RADICULAR

La técnica de inmersión radicular consiste en conservar una raíz dental bajo encía queratinizada en zonas en las que se van a sustituir varios dientes adyacentes. Esto ayuda a la preservación completa del marco del hueso alveolar y asiste en la creación de un resultado estético en casos de dientes de sustitución múltiple adyacentes.9

G A

Las especificaciones de la técnica consisten en realizar una descoronación de 1-2 mm debajo del nivel de cresta ósea con la finalidad de mantener tejido epitelial y conectivo, asistiendo así la formación de papila interdental.9,10 Las contraindicaciones de la técnica son dientes con reabsorción externa, caries radicular, lesión periodontal o endodontales.10 Por otro lado, las posibles complicaciones de la técnica son caries radicular (si no existe una cobertura total de la mucosa), resorción radicular, anquilosis, patología periapical o perforación del tejido blando, creando así una posible infección.10 En caso de presentar discrepancia en los márgenes gingivales es importante considerar extruir

Figura 3. Estudio radiográfico.

Especial Implantología

No. 4

el órgano dentario con la ayuda de ortodoncia previo a la técnica de inmersión para devolver el nivel deseable a los tejidos de la zona.11

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO Paciente masculino de 38 años de edad acude a consulta posterior a traumatismo en zona anterosuperior presentando zona edéntula del incisivo central y lateral superior derecho. Presenta ausencia de sintomatología clínica y alteraciones patológicas en tejidos duros y blandos. Clínicamente se observa cobertura total de la mucosa en dicha zona. En estudios radiográficos no presenta alteraciones óseas relevantes; se observan las superficies radiculares del incisivo central y lateral derecho. (Figuras 1-3) El diagnóstico es fractura dental complicada con dirección horizontal en tercio cervical a nivel de crestas óseas, comprometiendo exclusivamente la corona clínica.12 De acuerdo con la clasificación del ITI del nivel de riesgo estético, el caso clínico es considerado con nivel de riesgo alto.13 (Tabla 1) El plan de tratamiento consistió en realizar extracción y colocación inmediata de implante en 1.1, inmersión de porción radicular de 1.2 (realizando descoronización de 1 mm debajo de crestas óseas), además de la colocación de

ESTADO GENERAL

HÁBITO TABÁQUICO

Especial

FACTOR DE RIESGO ESTÉTICO

NIVEL DE RIESGO Bajo

Moderado

Paciente sano Colaborador Con sistema inmunitario funcional

No fumador

Alto

Sistema inmunitario debilitado

M P

Fumador moderado (<10 cigarros/día)

Gran fumador (≥10 cigarros/día)

A EXPECTATIVAS ESTÉTICAS DEL PACIENTE

LÍNEA DE SONRISA

Bajas

Medias

Altas

T O

Baja

Media

Alta

BIOTIPO GINGIVAL

Poco festoneado Grueso

Moderadamente festoneado Medianamente grueso

FORMA DE LAS CORONAS DENTARIAS

Rectangular

INFECCIÓN EN EL LECHO IMPLANTARIO

Inexistente

Crónica

Aguda

NIVEL ÓSEO EN DIENTES ADYACENTES

≤5 mm hasta el punto de contacto

5.5 a 6.5 mm hasta el punto de contacto

≥7 mm hasta el punto de contacto

PRESENCIA DE RESTAURACIONES EN DIENTES ADYACENTES

Intacto

ANCHURA DEL ESPACIO EDÉNTULO

1 diente (≥7 mm)

ANATOMÍA DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Tejidos blandos intactos

ANATOMÍA ÓSEA DE LA CRESTA ALVEOLAR

Cresta alveolar sin déficit óseo

L O

Muy festoneado Fino

Triangular

Restaurado

1 diente (≤7 mm)

2 o más dientes

Defectos en los tejidos blandos

Déficit óseo horizontal

Déficit óseo vertical Tabla 1. Nivel de riesgo estético (ITI).

Dentista&Paciente

Especial

M P L A

N T O L O G A

Especial Implantología

No. 4

Figura 4. Secuencia de tratamiento de la colocación del implante: A) Preparación de lecho quirúrgico: desinfección y anestesia. B) Incisión y colgajo. C) Extracción 1.1. D-F) Colocación de implante. G) Hueso particulado. H) Membrana de colágeno reabsorbible. I) Cierre primario.

Especial

M P A

A N T O L

hueso particulado y membrana reabsorbible con un cierre primario. (Figura 4) Posterior al tiempo de oseointegración del implante dental, se realizó descubrimiento del implante de forma pasiva usando provisional en guarda de acrílico, haciendo incrementos en póntico con la finalidad de ir modelando tejidos y al mismo tiempo realizar descubrimiento de implante. (Figura 5)

Figura 5. Descubrimiento de implante generando presión en tejidos con guarda provisional.

Se lleva a cabo la toma de impresión con polivinilsiloxano para confeccionar provisional de PMMA en laboratorio y posteriormente llevar a cabo el modelado de tejidos con aditamento provisional atornillado al implante. (Figuras 6 y 7)

La remodelación de tejidos blandos se realizó en un periodo de 6 meses para lograr los perfiles deseados. Luego se tomó una impresión definitiva y se hizo prótesis implantosoportada con cantilever

Figura 6. Provisional PMMA.

Dentista&Paciente

Especial

radiculares con ConeBeam, se consideró la opción de mantener los órganos dentales mediante un tratamiento de conductos y posteriormente la extrusión dental con tratamiento de ortodoncia. Desafortunadamente, en este caso las proporciones corona-raíz resultarían invertidas, pero tener una proporción 1:1 es un tratamiento predecible en combinación con un correcto manejo de oclusión.14

M P

Extrusión dentoalveolar Las intervenciones previas a la colocación de implantes dentales en zona estética se deben realizar bajo una planeación detallada. La extrusión ortodóntica correctamente indicada es una técnica predecible para la reconstrucción de la papila interdental perdida y la corrección de la arquitectura gingival, en vez de cirugía periodontal.15,16,17

L A N T Figura 7. Radiografía del implante.

O O

hacia distal. Gracias a la correcta posición 4D del implante se logró realizar prótesis atornillada en el central y crear un cantilever distal, consiguiendo un sellado en la mucosa como protección hacia el órgano dental sumergido. (Figura 8)

DISCUSIÓN

El tratamiento de implantes en espacios edéntulos extensos en zona estética presenta un desafío, por lo que se requiere de una planeación multidisciplinaria para obtener el resultado deseado.

Los factores a tomar en cuenta en situaciones con características similares se enfocan en: Proporción corona-raíz sobre diente natural En el presente caso se optó por extraer el órgano 1.1, ya que haciendo mediciones de la superficies

Figura 8. Manejo de tejidos blandos logrando transferir todos los detalles al modelo de trabajo.

Especial Implantología

No. 4

Distribución de implantes Tomando en cuenta la ausencia dental de múltiples piezas contiguas, es importante considerar la cantidad de tejido óseo entre cada implante de acuerdo al espacio mesiodistal existente. En zona anterior se recomienda tener 3 mm como espacio mínimo entre dos implantes vecinos; esto ayudará a la nutrición de la cresta interimplantaria y la conservación de la misma con la preservación de la papila interdental.3,4,18 Sin embargo, en este caso en particular la opción de colocar implantes adyacentes presenta disminución del espacio mesiodistal y, como consecuencia, inestabilidad de los tejidos duros y blandos alrededor de los mismos. Tejidos blandos periimplantarios La colocación de injerto de tejido conectivo alrededor del implante presenta ventajas biológicas y estéticas. En el aspecto biológico, el biotipo periodontal puede mejorarse incrementando la

Especial

M P L A

cantidad de encía queratinizada, generando protección al implante y disminuyendo riesgos futuros. En cuanto al aspecto estético, se logra un mejor manejo de tejidos blandos en etapa de provisionalización y se presenta mayor volumen vestibular de tejidos blandos. Para lograr una restauración anterior estéticamente agradable, la cantidad en grosor de tejido blando favorece a ocultar el material restaurador subyacente.17,19

CONCLUSIÓN El tratamiento de implantes en espacios edéntulos en zona estética es todo un reto y requiere de una planeación para obtener el resultado más óptimo. Cuando se sigue el protocolo adecuado

en relación con la colocación del implante, los resultados son exitosos; sin embargo, los tiempos posquirúgicos para la oseointegración del mismo y el manejo de tejidos blandos son procedimientos clave para lograr el mejor resultado.

Figura 9. Entrega de restauraciones con el contorno de tejidos definitivo según los provisionales previos. Fotografías tomadas el día de la colocación de la prótesis.

A N T O

Las diversas técnicas o tratamientos para mantener el reborde favorecen tanto biológica como estéticamente; estos tratamientos incluyen preservación alveolar, regeneración ósea guiada, injertos de tejidos duros o blandos, o bien la técnica descrita en este caso clínico, que es la inmersión radicular y que tiene como mayor beneficio la conservación del ligamento periodontal, lo que ayuda a la nutrición de la cresta ósea adyacente al implante.

L O G

BIBLIOGRAFÍA

1. Higginbottom F, Belser U, Jones JD, Keith SE. Prosthetic management of implants in the esthetic zone. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:62-72. 2. Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC. Dimensions of peri-implant mucosa: an evaluation of maxillary anterior single implants in humans. J Periodontol. 2003;74(4):557-62. 3. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:43-61. 4. Tarnow DP. The evolution of periodontal/implant treatment. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000;12(1):62. 5. Kourkouta S, Dedi KD, Paquette DW, Mol A. Interproximal tissue dimensions in relation to adjacent implants in the anterior maxilla: clinical observations and patient aesthetic evaluation. Clin Oral Implants Res. 2009;20(12):1375-85. 6. Hermann JS, Cochran DL, Nummikoski PV, Buser D. Crestal bone changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. J Periodontol. 1997;68(11):1117-30. 7. Mitrani R, Adolfi D, Tacher S. Adjacent implant-supported restorations in the esthetic zone: understanding the biology. J Esthet Restor Dent. 2005;17(4):211-22; discussion 222-3. 8. Garber DA, Belser UC. Restoration-driven implant placement with restoration-generated site development. Compend Contin Educ Dent. 1995;16(8):796,798-802,804. 9. Salama M, Ishikawa T, Salama H, Funato A, Garber D. Advantages of the root submergence technique for pontic site development in esthetic implant therapy. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(6):521-7. 10. Comut A, Mehra M, Saito H. Pontic site development with a root submergence technique for a screw-retained prosthesis in the anterior maxilla. J Prosthet Dent. 2013;110(5):337-43. 11. Zuccati G, Bocchieri A. Implant site development by orthodontic extrusion of teeth with poor prognosis. J Clin Orthod. 2003; 37(6): 307-11. 12. Cornelius CP, Audigé L, Kunz C, Buitrago-Téllez CH, Rudderman R, Prein J. The Comprehensive AOCMF Classification System: Midface Fractures -Level 3 Tutorial. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2014;7(1):S068-91. 13. Wismeijer D, Buser D, Chen S. ITI Treatment Guide -Volume 6. Extended edentulous spaces in the esthetic zone. Germany, 2013. 14. Penny RE, Kraal JH. Crown-to-root ratio: its significance in restorative dentistry. J Prosthet Dent. 1979;42(1):34-8. 15. Potashnick S, Rosenberg E. Forcep eruption: Principles in periodontics and restorative dentistry. J. Prosthet Dent. 1982;48(2):141-9. 16. Salama H, Salama M. The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement: a systematic approach to the managment of extraction site defects. Int J Periodontics Restorative Dent. 1993;13(4):312-33. 17. Kan JY, Rungcharassaeng K, Fillman M, Caruso J. Tissue architecture modification for anterior implant esthetics: an interdisciplinary approach. Eur J Esthet Dent. 2009;4(2):104-17. 18. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of interimplant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol. 2000;71(4): 546-9. 19. Rungcharassaeng K, Kan JY, Yoshino S, Morimoto T, Zimmerman G. Immediate implant placement and provisionalization with and without a connective tissue graft: an analysis of facial gingival tissue thickness. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012;32(6):657-63.

Dentista&Paciente

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

Especial Implantología

No. 4

Especial

M P L A N T O L

INJERTO ÓSEO EN BLOQUE DE RAMA MANDIBULAR:

O G

¿cuál es su rol en la implantología actual?

Dr. Jorge Alberto Martínez Treviño

Cirujano Maxilofacial. Profesor de Cirugía e Implantología Oral. Director de Ciencias de la Salud, Tecnológico de Monterrey.

Dentista&Paciente

Especial

M P

L OBJETIVO DEL PRESENTE ARTÍCULO ES ANALIZAR LAS VENTAJAS, DESVENTAJAS Y ASPECTOS RELEVANTES DE LA TÉCNICA DE RECONSTRUCCIÓN DE PROCESO ALVEOLAR MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE INJERTO ÓSEO EN BLOQUE DE RAMA MANDIBULAR; LO ANTERIOR, PREVIO A LA COLOCACIÓN Y POSTERIOR REHABILITACIÓN DE IMPLANTES DENTALES. EL ANÁLISIS SE HACE CON BASE EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA DISPONIBLE SOBRE EL TEMA, ADEMÁS DE ALGUNAS RECOMENDACIONES DEL AUTOR.

A N T

La pérdida de órganos dentales y su reemplazo, considerando aspectos funcionales y estéticos, siempre ha representado un reto para el profesional de la odontología. En las últimas décadas, la implantología se ha convertido en una excelente alternativa como respuesta a estas necesidades; sin embargo, el éxito de este tratamiento requiere, entre otras cosas, de un adecuado volumen de tejidos (óseos y blandos) que brinden tanto al implante como a la prótesis una estabilidad biomecánica a largo plazo, basada en un aporte sanguíneo suficiente de los tejidos periimplantarios.

O L O G A

En este sentido, tras el análisis a detalle del caso, es frecuente encontrar sitios que por distintas razones (infección, trauma, remodelación, etc.) no cuentan con suficiente cantidad de tejido óseo

Figura 1. A) Paciente con central superior izquierdo que presenta fisura radicular, con pérdida ósea y de tejido gingival. B) Dos meses después de la extracción, se observa una cicatrización de tejido blandos adecuada. C) Se muestra también una depresión importante en sentido vestibulopalatino. D) Al elevar el colgajo se observa un defecto óseo importante a causa de la infección que había presentado, mismo que hace imposible la colocación del implante.

Especial Implantología

Si bien el cirujano cuenta con una gran cantidad de opciones de injertos, tales como autoinjertos, xenoinjertos, aloplásticos o combinaciones de ellos, el injerto óseo autógeno sigue siendo considerado el estándar de oro por su capacidad osteogénica, osteoinductora y osteoconductora. En este sentido, existen distintos sitios donadores, tanto extraorales (cortical externa del parietal, costilla, cresta iliaca anterior o posterior, tibia proximal o peroné como injerto libre microvascu larizado) como intraorales (rama mandibular, sínfisis mandibular, apófisis coronoides, tubero-

No. 4

para colocar el implante en su correcta posición tridimensional y que, por tanto, requieren de una reconstrucción con injerto óseo, ya sea previa o simultánea a la colocación del implante, dependiendo de la severidad del caso.

Especial

M P A

Figura 2. A) Paciente de Figura 1 recibiendo injerto óseo en bloque de rama mandibular. Nótese que la estabilización se logra con un tornillo y que es importante redondear los bordes del bloque. B) Reposición del tejido blando con cierre primario sin tensión, previa incisión del periostio que permite una mayor movilización del colgajo. En este caso se suturó con nylon 6.0. C) A 2 años de la colocación y rehabilitación del implante, el tejido blando se encuentra estable. D) En la vista oclusal se aprecia una gran estabilidad volumétrica del tejido óseo.

A N T O L O G A

sidad del maxilar o incluso cortical del paladar) que pueden brindar distintas cantidades de tejido, dependiendo de las necesidades del caso. El presente artículo tiene como objetivo analizar algunos de los aspectos más relevantes del injerto óseo en bloque de rama mandibular (IOBRM) como alternativa para la reconstrucción del proceso alveolar previa a la colocación de un implante dental. El principal objetivo del uso de injertos óseos es conseguir un tejido de características iguales o muy similares al hueso, que esté bien vascularizado y que ofrezca una estabilidad volumétrica a largo plazo. Si bien los injertos óseos extraorales (como la cresta iliaca) ofrecen grandes cantidades de tejido, representan también algunas dificultades, tales como un incremento en el costo del tratamiento al requerir de una infraestructura hospitalaria y una incomodidad adicional para el paciente a causa de la morbilidad relacionada con la disección de tejidos para obtenerlo. Por tal motivo, este tipo de injertos estarán indicados sólo en aquellos casos que requieran grandes cantidades de tejido óseo. El mayor porcentaje de casos que cualquier cirujano enfrenta en la consulta diaria se relaciona con la necesidad de reemplazar un órgano dentario o un segmento de ellos. En estos casos, las necesidades de reconstrucción con tejido óseo son de pequeñas a moderadas y suelen ser solventadas con injertos intraorales, o incluso con distintos materiales que actúan como sustitutos óseos. 66

Especial Implantología

No. 4

Existen múltiples clasificaciones de defectos óseos, pero con el fin de simplificar la discusión de este artículo, diremos que cuando es posible colocar un implante en su correcta posición tridimensional y queda sólo un defecto óseo vestibular, prácticamente cualquier tipo de injerto o sustituto óseo puede ser empleado con muy buenos resultados; sin embargo, en los casos en que no sea posible estabilizar un implante o su estabilización comprometa la correcta posición tridimensional, es recomendable llevar a cabo una reconstrucción que ofrezca suficiente volumen de tejidos previo a la colocación del implante. (Figura 1) En este sentido, el IOBRM es una alternativa que al ser comparada con otras opciones de tratamiento ofrece múltiples ventajas, como: • Adecuada cantidad de tejido • Gran estabilidad volumétrica • Baja tasa de complicaciones • Bajo costo de tratamiento

ADECUADA CANTIDAD DE TEJIDO En el caso de IOBRM se ha demostrado que el incremento vestibulolingual es de aproximadamente 3 a 4 mm,3 mismo que mantiene gran estabilidad a largo plazo, proveyendo de tejido óseo y blando al implante, con el consecuente mantenimiento de función y estética, sin la necesidad de abordar sitios distantes a la cavidad oral. (Figura 2)

GRAN ESTABILIDAD VOLUMÉTRICA Gran cantidad de estudios han demostrado la capacidad del IOBRM de mantener grandes vo-

Especial COMPLICACIÓN

IOBRM

SÍNFISIS MANDIBULAR

ALTERACIONES SENSORIALES TEMPORALES DE PIEL Y MUCOSA

8.19%

18.57%

PARESTESIA DENTAL TEMPORAL

4.37%

33.87%

ALTERACIONES SENSORIALES PERMANENTES

1.09%

12.02%

lúmenes de tejido gracias a su capacidad de revascularizarse en corto tiempo.1,2,3,5,10,13 En este sentido, se ha determinado que el origen embriológico (osificación intramembranosa) y la fijación adecuada del injerto juegan un papel determinante para el éxito de este tratamiento. Por muchos años, diversos autores propusieron el injerto de cráneo como un tejido con grandes cualidades para la reconstrucción de los procesos alveolares, debido principalmente a su origen embriológico y a su capacidad de estabilizarse con tornillos de una forma sencilla; sin embargo, en el 2013 Monje A. et al.5 compararon las características del hueso craneal y del IOBRM, precisamente utilizándolo para colocar implantes, y no encontraron diferencias significativas con relación a la estabilidad del implante, la cicatri-

M P L A

Tabla 1. Comparativa de complicaciones entre IOBRM e injerto óseo de sínfisis mandibular de acuerdo a Reininger et al.4

zación y el mantenimiento de volumen, al fijar en ambos casos con dos tornillos de titanio. Varios autores recomiendan la utilización de membranas reabsorbibles para minimizar aún más la reabsorción del IOBRM1,2,6,10,13 durante la

T O L O G A

Figura 3. A) Pérdida de 1.1. B) Una clara depresión a causa del pobre volumen óseo. C) Preparación del sitio receptor. D) Diseño de abordaje para la toma de injerto, posterior a la preparación del sitio receptor.

Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O

L O G A Figura 4. A) Movilización del injerto en bloque. B) Presentación del mismo en sitio receptor; obsérvese que ya se hizo la perforación de un mayor diámetro que el tornillo, a fin de usar técnica de Lag para maximizar la estabilidad del injerto. C) Regularización de bordes del bloque. D) Reposición del colgajo con cierre primario sin tensión; obsérvese la sobrecorrección del contorno.

cicatrización, aunque algunos otros no la consideran necesaria y evitan su uso debido al costo y a mayores probabilidades de dehiscencia de la herida, o bien, la recomiendan sólo en aquellos casos en los que adicionalmente se utilice hueso particulado.1,3,5,13,14

BAJA TASA DE COMPLICACIONES Aún que el IOBRM ha demostrado ser un procedimiento muy seguro y con una alta tasa de éxito, algunas complicaciones tales como parestesia de mucosa y piel, sangrado posoperatorio, parestesia de órganos dentarios, necrosis pulpar, equimosis y dehiscencia de la herida, han sido reportadas; sin embargo, estos mismos reportes coinciden en que estas complicaciones son considerablemente menos frecuentes y de menor severidad cuando se compara el IOBRM con el injerto óseo de sínfisis mandibular.1,3,4,6 De hecho, Reininger et al. llevaron a cabo una revisión sistematizada de aquellos artículos que compararon la frecuencia y severidad de complicaciones entre estos dos tipos de injertos y obtuvieron resultados que soportan esta postura. (Tabla1) 68

Especial Implantología

No. 4

BAJO COSTO DE TRATAMIENTO Una de las desventajas que tiene el tratamiento con implantes es sin duda el alto costo económico que representa para el paciente, más aún en aquellos casos en los que es necesario reconstruir o aumentar el tejido óseo del proceso alveolar, lo que hace inasequible este tipo de tratamientos para un gran porcentaje de la población. En este sentido, la regeneración ósea guiada, además de sufrir una mayor reabsorción que el IOBRM,10 representa un costo más elevado al requerir el material de injerto (sustituto óseo), la utilización de membrana y, en muchos de los casos, incluso material de fijación para la membrana, especialmente cuando la comparamos con el IOBRM, en el que sólo es indispensable el material de fijación.

TÉCNICA QUIRÚRGICA En los casos que se muestran en el presente artículo, la técnica quirúrgica empleada por el autor fue la siguiente:

Especial

M P L A N T O

L O G A

Se dio al paciente una solución de clorhexidina al 0.12% para que hiciera un enjuagatorio de la cavidad oral durante un minuto. Posteriormente se colocaron campos estériles y se utilizó mepivacaína al 2% con epinefrina al 1:100,000 para llevar a cabo el bloqueo regional de los nervios alveolar inferior, lingual y bucal, además de infiltración local tanto del área receptora como del sitio donador, con la finalidad de tener un mejor control de hemostasia. Se inició el abordaje por el sitio receptor, con la finalidad de disminuir el tiempo de exposición del injerto óseo. En este paso se tuvo cuidado de mantener la posición de la incisión sobre el reborde alveolar cargada hacia palatino o lingual con la finalidad de incluir tejido queratinizado. Adicionalmente, se llevaron a cabo dos incisiones verticales y una más en el periostio para obtener una mayor movilización del colgajo y garantizar el cierre libre de tensión. (Figuras 3 y 4) Por su parte, en el sitio donador se realizó la incisión sobre la zona correspondiente al reborde alveolar distal a la segunda molar y a la rama as-

cendente mandibular, extendiéndola hacia mesial, incluyendo el tejido gingival de primero y segundo molar. Se elevó colgajo mucoperióstico, protegiéndolo en todo momento con un retractor de Minnesota. Posteriormente se llevó a cabo la osteotomía con fresa 701 o piezotomo entre 3 y 4 mm lingual a la línea oblicua externa. Las dos osteotomías verticales se hicieron con los mismos instrumentos y en todos los casos con la profundidad necesaria para llegar sólo hasta el hueso esponjoso y con ello proteger la integridad del nervio alveolar inferior. Finalmente, se utilizó una fresa de bola grande para conectar (sólo marcando) las dos osteotomías verticales y con ello guiar el sitio de fractura. Para movilizar el segmento óseo se utilizaron osteótomos. Se preparó el injerto regularizando las áreas necesarias para lograr la mejor adaptación posible con el sitio receptor, usando solución fisiológica al 0.9% en todo momento. Luego se perforó el injerto con broca de 1.3 mm, pero ampliando posteriormente dicho orificio con una fresa 702 a fin de que al utilizar el tornillo de 1.5 mm se obtuviera un efecto tipo Lag que otorgara una Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O

L O G A

(Continuación de Figura 4) E) Colocación de provisional que deja libre de presión la herida para evitar dehiscencia de la misma. F) Un año después de iniciado el tratamiento, se obtiene una simetría de los tejidos mediante la colocación y rehabilitación del implante.

mayor estabilidad al injerto. En la experiencia del autor, mediante esta técnica no ha sido necesario utilizar más de un tornillo. (Figura 4.)

El IOBRM ha demostrado ser una alternativa confiable y con una tasa de complicaciones relativamente baja.

Posteriormente se utilizó un instrumento rotatorio para redondear todos los ángulos que estarían en contacto con el tejido blando y tratar de evitar con ello la exposición del injerto durante la etapa de cicatrización. Cabe señalar que sólo en los casos en que el sitio receptor era en la mandíbula se llevaron a cabo perforaciones corticales para incrementar el sangrado del sitio. La sutura del colgajo se realizó con un material monofilamento 5-0 (por ejemplo, Prolene®) a fin de tener la mejor adaptación de los bordes de la herida, mediante un cierre primario.

Con relación a la técnica para la obtención y utilización del injerto, existen algunos puntos clave para el éxito de este tratamiento (Tabla 2), aunque en realidad hay múltiples variables; por ejemplo, aunque en la técnica descrita en el presente artículo se llevaron a cabo bloqueos anestésicos regionales, algunos autores recomiendan hacer infiltración local6,8,10,12 con la finalidad de mantener cierta sensibilidad que alerte al cirujano de la proximidad del nervio alveolar inferior. Es importante destacar, por un lado, que en aquellos casos en los que se decida retirar los terceros molares al mismo tiempo que se toma el injerto, el bloqueo regional será mandatorio,2,14 y por otro, que aún en los casos en los que compararon ambas técnicas, no se presentaron alteraciones sensoriales en ninguno de los grupos.8 (Tabla 2)

DISCUSIÓN La colocación de implantes dentales se ha convertido en el estándar de oro para reemplazar órganos dentales; sin embargo, es indispensable contar con un volumen óseo suficiente para poder lograr resultados adecuados y estables a largo plazo. 70

Especial Implantología

No. 4

Previo a la adaptación del injerto, algunos autores sugieren perforar la cortical del sitio receptor10 para promover con ello una revascularización

Especial

POSICIONAR LA INCISIÓN SOBRE TEJIDO QUERATINIZADO MINIMIZAR EL TIEMPO DE EXPOSICIÓN DEL INJERTO (PREPARANDO PRIMERO EL SITIO RECEPTOR)

GARANTIZAR UNA ADECUADA ESTABILIZACIÓN DEL INJERTO CON EL NÚMERO DE TORNILLOS QUE SEAN NECESARIOS

REDONDEAR TODOS LOS BORDES DEL INJERTO QUE QUEDEN EN CONTACTO CON TEJIDOS BLANDOS

de dos a diez veces más rápida; sin embargo, en su estudio con minipigs, Dayangac et al. no encontraron diferencias histológicas ni radiológicas a las 12 semanas de cicatrización, cuando compararon los bloques colocados en sitios con y sin perforaciones.11 3

Existe un consenso en que la estabilización adecuada del injerto es un requisito indispensable para su revascularización, y por ende para la supervivencia y estabilidad volumétrica del mismo; sin embargo, mientras que la mayoría utiliza dos tornillos para fijarlo,2,3,5 algunos lo hacen sólo con uno, utilizando la técnica de Lag.6,10 Además, parece haber cierta concordancia en que la utilización de membranas incrementa de algún modo la estabilidad volumétrica del injerto,1,2,6,10 pero a cambio se tiene un mayor núme-

Tabla 2. Puntos clave para el éxito del tratamiento con injerto óseo en bloque de rama mandibular (IOBRM).

LOGRAR UN CIERRE PRIMARIO SIN TENSIÓN MEDIANTE LA INCISIÓN DEL PERIOSTIO Y LA ADECUADA MOVILIZACIÓN DEL COLGAJO

ro de complicaciones, tales como inflamación, dehiscencia de la herida e incluso exposición del material,1,14 por lo que su uso es discutible.

T O

El tiempo de cicatrización del injerto en los casos tratados por el autor ha sido de 4 meses, aunque en la literatura esto varía de 3 hasta 5 meses previo a la colocación del implante.2,3,6,9 Incluso existe suficiente evidencia de que de 6 a 8 meses posteriores a la toma del injerto se ha regenerado entre un 65 y 75% del grosor original de la zona intervenida, y que es posible hacer una segunda toma de injerto en dicho momento, lo que constituye al IOBRM como una fuente renovable de tejido óseo.7,12,13

L O G A

BIBLIOGRAFÍA 1. Cordaro L, Torsello F, Morcavallo S, Mirisola di Torresanto V. Effect of bovine bone and collagen membranes on healing of mandibular bone blocks: a prospective randomized controlled study. Clin Oral Impl Res. 2011;22:1145-50. 2. Deeb GR, Laskin DM, Deeb JG. Simultaneous impacted third molar extraction and lateral ramus block graft harvest for horizontal ridge augmentation: a case Series. J Oral Maxillofac Surg. 2017 Mar;75(3):509-13. 3. Singh A, Gupta A, Yadav A, Chaturvedi TP. Reconstruction of localized maxillary ridge defect with autogenous mandibular ramus block bone graft for dental implant placement. J Dent Implant. 2013;3:81-4. 4. Reininger D, Cobo-Vázquez C, Monteserín-Matesanz M, López-Quiles J. Complications in the use of the mandibular body, ramus and symphysis as donor sites in bone graft surgery. A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016 Mar 1;21(2):e241-9. 5. Monje A, Monje F, Suárez F, González-García R, Villanueva-Alcojol L, García-Nogales A, Galindo-Moreno P, Wang HL. Comparison of implant primary stability between maxillary edentulous ridges receiving intramembranous origin block grafts. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013 May 1;18(3):e449-54. 6. Ersanli S, Arısan V, Bedeloğlu E. Evaluation of the autogenous bone block transfer for dental implant placement: Symphysal or ramus harvesting? BMC Oral Health. 2016 Jan 26;16:4. 7. Diez GF, Fontão FNGK, Bassi APF, Gama JC, Claudino M: Tomographic follow-up of bone regeneration after bone block harvesting from the mandibular ramus. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43:335-40. 8. Göçmen G, Özkan Y. Comparison of the efficacy of local infiltration and mandibular block anesthesia with articaine for harvesting ramus grafts. J Oral Maxillofac Surg. 2016 Nov;74(11):2143-50. 9. Sakkas A, Ioannis K, Winter K, Schramm A, Wilde F. Clinical results of autologous bone augmentation harvested from the mandibular ramus prior to implant placement. An analysis of 104 cases. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW. 2016;5:Doc21. 10. Gultekin BA, Bedeloglu E, Kose TE, Mijiritsky E. Comparison of bone resorption rates after intraoral block bone and guided bone regeneration augmentation for the reconstruction of horizontally deficient maxillary alveolar ridges. Biomed Res Int. 2016;2016:4987437. 11. Dayangac E, Araz K, Oguz Y, Bacanli D, Caylak B, Uckan S. Radiological and histological evaluation of the effects of cortical perforations on bone healing in mandibular onlay graft procedures. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 Feb;18(1):82-8. 12. Khoury F, Hanser T. Mandibular bone block harvesting from the retromolar region: a 10-year prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015 May-Jun;30(3):688-97. 13. Fontão FN, Diez GF, Bassi AP, Claudino M. Second harvest of mandibular ramus blocks in bone augmentation procedures: a case letter. J Oral Implantol. 2014 Jul;40:397-400. 14. Dolanmaz D, Esen A, Yıldırım G, İnan Ö. The use of autogeneous mandibular bone block grafts for reconstruction of alveolar defects. Ann Maxillofac Surg. 2015;5:71-6. 15. Ozaki W, Buchman SR. Volume maintenance of onlay bone grafts in the craniofacial skeleton: Micro architecture versus embryologic origin. Plast Reconstr Surg. 1998;102:291-9.

Dentista&Paciente

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

Especial Implantología

No. 4

Especial

M P L A N T O L

¿EXTRACCIÓN O EXTRUSIÓN?

O G

Factores a considerar en el plan de tratamiento de dientes con fractura coronorradicular

Dra. Luisa M. Macouzet Guerrero

Egresada de la Facultad de Odontología de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Posgraduada en Periodoncia, Universidad Autónoma de Guadalajara. Implantología Oral, Universidad Nacional Autónoma de México. Mecánica y Prótesis Dental, Instituto de Prótesis Dental de Michoacán. Miembro de International Congress for Oral Implantologists. Miembro de la Academy of Osseointegration. Certificada por el Consejo Mexicano de Periodoncia. Secretaria del Consejo Mexicano de Periodoncia (CMP), 2015-2018. Miembro de la Asociación Mexicana de Periodontología (AMP). Ganadora del Clinical Innovations Award 2011 de la Academy of Osseointegration en Washington, D. C. Miembro del AO Clinical Innovations Committee, 2013-2018. Miembro del grupo técnico de trabajo en Periodoncia del Comité de Estomatología de la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos en Salud (CIFRHS). Docente de la Especialidad de Periodoncia e Implantología en la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la UNAM, 2013-2015. Práctica privada en periodoncia e implantología exclusivamente. Conferencista nacional e internacional.

Dentista&Paciente

Especial

M P

L MANEJO ADECUADO Y TEMPRANO DE LOS TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES, EN ESTE CASO ESPECÍFICAMENTE DE LAS FRACTURAS DENTALES, ES DE SUMA IMPORTANCIA PARA EVITAR RESULTADOS ADVERSOS.1 SE ESTIMA QUE EL 33% DE LOS ADULTOS HAN SUFRIDO TRAUMATISMOS DENTALES, LA MAYORÍA DE ELLOS HABIENDO OCURRIDO ANTES DE LA EDAD DE 19 AÑOS. LAS LUXACIONES SON EL TRAUMATISMO MÁS COMÚN EN LA DENTICIÓN PRIMARIA, MIENTRAS QUE LAS FRACTURAS DENTALES SE REPORTAN MÁS COMÚNMENTE EN LA DENTICIÓN PERMANENTE.2

A N T

Los traumatismos en dentición permanente tienen una predominancia en varones de casi 2:1. Las fracturas dentales son más comunes en adolescentes y adultos jóvenes; usualmente son resultado de caídas, juegos, altercados, deportes y accidentes en vehículos automotores.3

O L O

Tomando en cuenta que los dientes involucrados más frecuentemente son los incisivos centrales superiores y en una época donde las expectativas estéticas del paciente son tan prioritarias como las funcionales, debemos estar preparados para ofrecer alternativas de tratamiento para este problema relativamente frecuente en nuestras prácticas.

G A

FRACTURAS CORONORRADICULARES Usualmente las fracturas coronorradiculares involucran esmalte, dentina y cemento.4 El traumatismo directo es la causa principal de este tipo de fracturas en la región anterior, mientras que el trauma indirecto generalmente resulta en fracturas que se extienden por debajo el surco gingival. Las hay en dos tipos:

Especial Implantología

No. 4

1. Fractura coronorradicular sin exposición pulpar (Figura 1). Clínicamente, esta fractura involucra esmalte, dentina y cemento con pérdida de estructura dental, pero sin exposición pulpar, que usualmente se extiende apical al margen gingival. Hay molestia a la percusión, el fragmento coronal se encuentra unido al tejido blando y móvil, y las pruebas de vitalidad son positivas para el fragmento apical. 2. Fractura coronorradicular con exposición pulpar (Figura 2 ). Clínicamente, esta fractura involucra esmalte, dentina y cemento con pérdida de estructura dental y exposición pulpar. Es frecuente un dolor agudo, molestia a la percusión y movilidad en el fragmento.

DIAGNÓSTICO Resulta esencial realizar un diagnóstico rápido y preciso del caso, en donde se considere la extensión de la lesión y su relación con el tejido pulpar, periodontal y óseo. El examen minucioso es necesario, aunque no siempre es de fácil ejecución por las condiciones emocionales y físicas del paciente.5 De acuerdo con la fuerza y la dirección del impacto, una línea de fractura puede comenzar en algún punto de la corona y extenderse longitudinalmente a través de la cámara pulpar a la zona subgingival y la cresta alveolar. Hay que hacer una inspección clínica en busca de edema, presencia de fístulas, laceraciones de la mucosa, etc. Es importante evaluar la movilidad del fragmento fracturado y realizar un sondaje periodontal para intentar determinar la extensión apical de la fractura; en algunos casos será necesario anestesiar al paciente para retirar el fragmento y evaluar con exactitud la extensión de la misma. (Figuras 3 y 4) Dentro de la evaluación radiológica, las radiografías convencionales (periapicales, bite wing, ortopantomografías) generalmente no son suficientes para determinar la extensión apical de la fractura. Varios estudios han demostrado la reducción de sensibilidad en el diagnóstico de los dientes traumatizados con imágenes bidimensionales.6 Los avances en la radiografía digital, incluyendo la tomografía computarizada (CT), la resonancia magnética (MRI), y más recientemen-

Especial

M P L

te la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), tienen el potencial de ser de gran ayuda en el diagnóstico y la planificación del tratamiento. La formación de imágenes tridimensionales permite una mejor visualización de los dientes traumatizados y elimina superposiciones, mejorando la capacidad de diagnóstico. (Figuras 5 y 6)

N T O

TRATAMIENTO

El tratamiento de urgencia puede incluir la estabilización temporal del fragmento coronal con una férula al diente adyacente, mientras se define el plan de tratamiento definitivo, el cual idealmente debe iniciarse pocos días después de la lesión. El nivel y la posición de la línea de fractura y la cantidad de raíz restante determinarán el tipo de tratamiento ideal para cada caso.

O G

Alternativas de tratamiento En función de los hallazgos clínicos, pueden considerarse cinco alternativas terapéuticas:

1. Remoción del fragmento y alargamiento coronario. Extracción del fragmento junto con tratamiento de conducto y restauración poste-corona posterior a gingivectomía, osteoplastia y ostectomía. Indicada para fracturas coronorradiculares con extensión subgingival, pero no subcrestal. Es muy importante obtener el efecto férula y no violar el espacio del grosor biológico con la restauración definitiva. 2. Extrusión quirúrgica. Remoción del fragmento móvil con posterior reposición quirúrgica del fragmento apical en una posición más coronal. Con el tiempo puede presentarse anquilosis y reabsorción radicular. 3. Inmersión radicular (decoronación). Se planifica una opción implantológica posterior. Se deja el fragmento radicular in situ después de la coronectomía para mantenimiento del volumen óseo al momento de la colocación del implante. Puede ser una alternativa viable si el paciente es joven y se pospone la colocación del implante hasta que haya concluido el crecimiento facial. 4. Extrusión del fragmento apical. Remoción del fragmento móvil, tratamiento de conducto y extrusión forzada del fragmento apical remanente que presente suficiente longitud después de la extrusión para retener una restauración poste-corona. Está indicada si se puede mantener una proporción corona-raíz adecuada después de la extrusión. 5. Extracción y colocación de implante dental. Remoción del fragmento móvil y extracción del fragmento apical con colocación inmediata de implante dental. Ideal para conservar la topo76

Especial Implantología

No. 4

grafía gingival, manteniendo un volumen óseo ideal. Indicada en casos de múltiples fracturas, fracturas coronorradiculares profundas y fracturas longitudinales, y cuando el pronóstico de las otras alternativas sea reservado para un caso específico. En este artículo nos enfocaremos en la extrusión forzada contra la extracción con colocación de implante dental inmediato, ya que pueden estar indicadas en un mismo caso específico y con ambas se pueden lograr resultados estéticos y funcionales muy satisfactorios.

EXTRUSIÓN FORZADA La extrusión forzada, también llamada erupción ortodóntica, extrusión vertical, erupción forzada y erupción asistida, es el tipo de movimiento dentario más simple. Fue propuesto por Heitersay en 1973 para el tratamiento de fracturas coronorradiculares horizontales. La extrusión forzada es un procedimiento conservador que permite la retención de un diente sin pérdida ósea ni de soporte periodontal.7 Se define como el movimiento ortodóntico en dirección coronal a través de la aplicación de fuerzas ligeras y continuas. El movimiento eruptivo dentario resulta en una migración de la encía y la cresta ósea alveolar, y es inducido por estiramiento de las fibras gingivales y periodontales.8 Para el éxito del tratamiento es indispensable contar con salud periodontal y ausencia de lesiones a nivel periapical. En algunos casos estará indicado raspado y alisado radicular previo al inicio de la extrusión. En cuanto a las fuerzas aplicadas, no se recomienda una fuerza mayor a los 30 gramos. Es importante que la velocidad de extrusión no supere 1 mm por semana. Los mecanismos para llevar a cabo la extrusión pueden ser mediante tracción elástica o colocación de aparatología ortodóntica (bandas y brackets), dependiendo de la cantidad de corona remanente disponible. Las fuerzas, como ya se mencionó, tienen que ser continuas y deben seguir la dirección del eje del diente, evitando inclinaciones indeseadas.9 El periodonto migrará en sentido coronal en el proceso alveolar y durante éste observaremos una eversión del epitelio del surco en forma de halo enrojecido, denominado red patch. Dicho epitelio se queratinizará en torno a los 28-42 días. En 1978, Pontoriero describe una técnica de extrusión ortodóntica asociada con fibrotomía

Especial

M 7

supracrestal, la cual evita la migración de tejido óseo y gingival.10,11 Se realiza una vez a la semana bajo anestesia local, siguiendo la circunferencia del diente en la zona cervical, y evita o disminuye la necesidad de realizar reposicionamiento de los tejidos mediante alargamiento coronario una vez finalizado el proceso de extrusión.

L A N T

Cuando el fragmento alcanza la posición deseada, es necesario estabilizarlo para evitar que regrese a su posición original. La razón de dicha reintrusión es la orientación de las fibras periodontales principales; durante la extrusión se orientan de manera oblicua y se estiran conforme la raíz se va moviendo coronalmente.12 Dichas fibras eventualmente se reorientarán en su posición original, pero pueden provocar reintrusión significativa si no se les da un periodo de estabilización adecuado (al menos 8 semanas).

O L O G

Antes de colocar la restauración final se debe considerar que el diámetro mesiodistal de la raíz disminuirá con base en la cantidad de extrusión que realicemos debido a la conicidad de las raíces. Como consecuencia, el perfil de emergencia de su restauración tendrá que adaptarse a la nueva situación y a los nuevos espacios creados si se quiere conseguir una adecuada estética.13

CASO 1: EXTRUSIÓN FORZADA CON FIBROTOMÍA SUPRACRESTAL

Fractura horizontal subgingival en OD 21 con previo tratamiento de conducto. El paciente se presentó a la consulta con la corona totalmente móvil (Figura 7). A la exploración clínica, no se encontraron datos de patología periodontal. El OD en cuestión no poseía efecto férula, por lo

Dentista&Paciente

Especial

10). Previa anestesia local, se realizó fibrotomía supracrestal en 360° (Figura 11) y se indicó al paciente uso de gel de clorhexidina cada 12 horas. Cada semana se repitió la fibrotomía y se cambió el elástico. Se observa la evolución a las 2 y a las 4 semanas (Figuras 12 y 13). A las 8 semanas, con la raíz en la posición deseada se colocó un alambre de ortodoncia para estabilizar y brindar retención. (Figura 14)

M P L

Una vez transcurrido el tiempo de retención (8 semanas) se colocó el provisional (Figura 15). Se muestra la radiografía de seguimiento y la restauración final a 15 meses (Figuras 16 y 17), así como la línea de sonrisa media (Figura 18). Manejo protésico: Dr. Carlos Campuzano de Gracia.

A N T

O L O G

CASO 2: EXTRUSIÓN FORZADA COMBINADA CON ALARGAMIENTO DE CORONA Fractura oblicua con extensión subgingival e isocrestal en OD 12. Radiográficamente sin datos de patología periapical (Figura 19) y con buena longitud radicular para realizar extrusión manteniendo proporción coronorradicular adecuada. Colocación de alambre y provisional para iniciar tracción elástica (Figura 20). Después de cinco semanas de proceso, se observa el movimiento coronal del cuerpo radicular. (Figura 21) Una vez pasado el periodo de estabilización de 8 semanas, se realizó un alargamiento coronario con osteotomía para alejar la cresta ósea de la línea de fractura, devolver el grosor biológico y regularizar tanto cresta alveolar como margen gingival (Figura 22). Manejo protésico: Dr. Carlos Campuzano de Gracia.

IMPLANTE DENTAL POSTEXTRACCIÓN

que no era posible restaurarlo sin invadir el espacio del grosor biológico (Figura 8). Radiográficamente no se encontró evidencia de patología periapical (Figura 9). Se colocó un alambre con loop dentro del conducto y un elástico para iniciar la extrusión mediante tracción elástica (Figura

En la última década, la estética dental ha sido un tema de suma importancia dentro de la implantología.14 Han sido documentadas en la literatura diferentes técnicas para lograr restauraciones estéticas sobre implantes.

Especial Implantología

No. 4

Especial

pacientes ni todos los casos serán candidatos para este tipo de tratamiento, o bien, será necesario realizar algún tratamiento complementario para lograr un resultado satisfactorio (por ejemplo, un injerto de tejido conectivo).

CASO 3: IMPLANTE POSTEXTRACCIÓN CON PROVISIONALIZACIÓN CAD/CAM 22

La colocación de implantes en alveolos postextracción en la zona anterior ha ganado popularidad desde la introducción de la técnica en 1989.15 Cuando se colocan implantes postextracción (con o sin restauración provisional), al compararlos con implantes de colocación tardía se reportan tasas de supervivencia similares.16,17 Por lo tanto, las ramificaciones estéticas de los implantes inmediatos, en especial en dientes únicos de la zona anterior, adquieren gran importancia. La disminución en el número de intervenciones quirúrgicas, el tiempo menor del tratamiento, el posicionamiento tridimensional ideal del implante, la preservación ósea en la zona continua a la extracción y la estética del tejido blando han sido algunas de las ventajas mencionadas con este tipo de enfoque terapéutico.18 Por otro lado, la presencia de patología periapical, ausencia de tejido queratinizado, biotipo gingival delgado y falta de cierre por primera intención sobre el alveolo postextracción han reportado un efecto adverso. Por lo anterior, no todos los

Fractura coronorradicular oblicua con extensión subgingival e isocrestal hacia superficie vestibular de OD 21 (Figura 23). Se le aconsejó al paciente tratamiento de ortodoncia; sin embargo, no estaba interesado en el mismo. Radiográficamente se observó que era un diente con tratamiento de conducto previo, y no se distinguió patología periapical, no siendo así el caso en el OD 22, al cual se indicó retratamiento de conducto por zona radiolúcida a nivel apical. (Figura 24)

L A N T

En la CBCT pudimos apreciar la extensión de la fractura y su relación con la cresta ósea. Asimismo, se hizo evidente que las paredes radiculares ya estaban muy delgadas, y conservar el OD en esas condiciones lo predisponía a más fracturas en el futuro, por lo que se optó por la extracción (Figuras 25 y 26). Al reflejar el colgajo, se apreció que ya había iniciado un proceso de reabsorción ósea en la zona más apical de la fractura, hacia el ángulo mesial (Figura 27). Se realizó la extracción atraumática con periotomo, cuidando mucho la tabla cortical vestibular (Figura 28), y se colocó el implante inmediato. (Figura 29)

O L O G A

Una vez injertado el gap, se colocó una gelatina hemostática de colágeno a manera de tapón para mantener el injerto en su lugar, se suturó (Figu-

Dentista&Paciente

Especial

M P

L A N T O L O G A

ra 30) y se colocaron los provisionales CAD/CAM. En la imagen de cicatrización a las 2 semanas (Figura 31) se aprecia el mantenimiento de la topografía gingival, así como el modelado protésico de tejido blando (Figura 33). El seguimiento a 4 meses (Figura 34) muestra un correcto mantenimiento de la higiene en la zona. Radiográficamente se observa lesión periapical a nivel del OD 22 en aparente vía de resolución (Figura 35). Manejo protésico: Dr. Carlos Campuzano de Gracia.

CASO 4: INJERTO COMBINADO DE TEJIDO CONECTIVO Y EPITELIAL Fractura oblicua subgingival e isocrestal en paciente que se presentó a consulta con dolor y movilidad en corona del OD 11. A la exploración se encontró fístula activa a nivel del tercio medio radicular (volver a Figura 3) y profundidad al sondeo de 6 mm. Tras anestesia local, se retiró la corona para evaluar la profundidad de la fractura (volver a Figura 4). Se le quitaron bordes agudos al fragmento de la corona y se le añadió 80

Especial Implantología

No. 4

Especial

M P 38

L A N T

L O G

resina a manera de póntico ovoide para ferulizarlo a los dientes adyacentes de modo temporal, mientras se medicaba con antibiótico y se solicitaba CBCT. Radiográficamente se encontró solución de continuidad a nivel cervical del OD 11 con tratamiento de conducto previo y se observó lesión periapical a nivel del OD 12 (Figura 36). En el corte de la tomografía se aprecia claramente la fractura y la relación de la raíz con el hueso alveolar (Fi-

gura 37), lo que nos permitió una planeación implantológica adecuada.

correspondientes para la colocación del implante en la posición planeada. (Figuras 42 y 43)

Dos semanas después de realizado el tratamiento de emergencia, ya no había presencia de fístula (Figura 38). Al retirar la corona temporal y reflejar el colgajo, se observó la extensión de la línea de fractura aproximadamente a 0.5 mm de la cresta ósea (Figura 39). Se realizó extracción atraumática con periotomo del fragmento radicular (Figura 41) y se efectuaron las osteotomías

Se injertó el gap (Figura 44) y se fijó injerto de tejido conectivo y epitelizado combinado a manera de tapón en la zona coronal (Figuras 45 y 46) mediante técnica de Stimmelmayr/Allen.19 Con la cicatrización a dos semanas, se inició modelado protésico de tejido blando (Figura 47). Manejo protésico: Dr. Carlos Campuzano de Gracia. Dentista&Paciente

Especial

M P L A

CASO 5: FRACTURAS MÚLTIPLES

55). Se conservó la topografía gingival, lo cual es evidente en la restauración final. (Figura 56)

Fractura dental del OD 11 posterior a traumatismo facial (Figura 48). El diente en cuestión no presentaba movilidad; sin embargo, en el corte de la CBCT se aprecian dos líneas de fractura oblicuas (Figuras 49 y 50). Después de la extracción atraumática con periotomo (Figura 51) se llevó a cabo la colocación de implante inmediato (Figura 52). Se injertó el gap (Figura 53) y se fijó el injerto de tejido conectivo y epitelizado combinado a manera de tapón en la zona coronal (Figura 54) mediante técnica de Stimmelmayr/Allen.19

Seguimiento a 20 meses (Figuras 57 y 58). Manejo protésico: Dr. Carlos Campuzano de Gracia.

N T O L O G A

Especial Implantología

No. 4

CONCLUSIÓN

Seguimiento a cuatro meses de cicatrización después del modelado de tejido blando (Figura

Siendo las fracturas coronorradiculares un traumatismo frecuente entre varios sectores de la población, es importante poder ofrecer una alternativa de tratamiento adecuada para cada caso y cada paciente en específico. Hay que considerar varios factores si vamos a decidir extruir o extraer: tiempo de tratamiento, costo, expectativas estéticas, pero sobre todo la función y la salud de la zona y los tejidos circundantes.

Especial

M P 54

A N T O L 56

BIBLIOGRAFÍA

1. Needleman HL, Stucenski K, Forbes P, Chen Q (Lily), Stack AM. Massachusetts Emergency Departments’ Resources and Physicians’ Knowledge of Management of Traumatic Dental Injuries. Dent Traumatol. 2013 Aug;29(4):272-9. 2. DiAngelis A, Andreasen J et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol. 2012 Feb;28(1):2-12. 3. Bruns T, Perinpanayagam H. Dental trauma that require fixation in a children's hospital. Dent Traumatol. 2008 Feb;24(1):59-64. 4. Bhaskar Das. Surgical extrusion as a treatment option for crown-root fracture in permanent anterior teeth: a systematic review. Dent Traumatol. 2013;29:423-31. 5. Malmgren B, Hubel S. Transient discoloration of the coronal fragment in intra-alveolar root fractures. Dent Traumatol. 2012;28(3): 200-4. 6. Cohenca N, Simon JH, Roges R, Morag Y, Malfaz JM. Clinical indications for digital imaging in dento-alveolar trauma. Part 1: traumatic injuries. Dent Traumatol. 2007;23(2):95-104. 7. Villat C, Machtou P, Naulin-Ifi C. Multidisciplinary approach to the immediate esthetic repair and long-term treatment of an oblique crown-root fracture. Dent Traumatol. 2004 Feb;20(1):56-60. 8. Kozlovsky A, Tal H, Lieberman M. Forced eruption combined with gingival fiberotomy. A technique for clinical crown lengthening. J Clin Periodontol. 1988 Oct;15(9):534-8. 9. Solano B, LLamas JM, González S, Solano E, González O. Erupción forzada ortodóncica: rápida vs. lenta. Revisión crítica de la literatura. Revista Oficial de la Sociedad Española de Ortodoncia. Jul 2011;51:3. 10. Pontoriero R, Celenza F Jr, Ricci G, Carnevale G. Rapid extrusion with fiber resection: a combined orthodontic-periodontic treatment modality. Int J Periodontics Restorative Dent. 1987;7(5):30-43 11. Carvalho CV, Bauer FP, Romito GA, Pannuti CM, De Micheli G. Orthodontic extrusion with or without circumferential supracrestal fiberotomy and root planing. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006 Feb;26(1):87-93. 12. Newman, Takei, Klokkevold, Carranza. Carranza’s Clinical Periodontology 12th Edition. Part II: Clinical Periodontics, Section IV: Non-surgical Therapy. 51, Adjunctive role of Orthodontic Therapy by Dr. Vincent Kokich. 542. 13. Op Heij DG, Adriansens A, Opdebeeck HM, van Steenberghe D. Periodontal health of orthodontically extruded impacted teeth. A split-mouth, longterm clinical evaluation. J Periodontol. 2000;71(11):1708-14. 14. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 (suppl): 43-61. 15. Lazzara RJ. Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages. Int J Periodontics Restorative Dent. 1989;9(5):332-43. 16. El-Chaar ES. Immediate placement and provisionalization of implant-supported, single-tooth restorations: a retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011 Jul-Aug;31(4):409-19. 17. Chen ST, Wilson TG Jr., Hammerle CH. Immediate or early placement of im-plants following tooth extraction: review of biologic basis, clinical procedures, and out-comes. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 (suppl):12-25. 18. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Jan-Feb;18(1):31-9. 19. Stimmelmayr M, Allen EP, Reichert TE, Iglhaut G. Use of a combination epithelized-subepithelial connective tissue graft for closure and soft tissue augmentation of an extraction site following ridge preservation or implant placement: description of a technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010 Aug;30(4):375-81.

Dentista&Paciente

Especial

M P L A N T O L O G A

Especial ImplantologĂa

No. 4

Especial

M P L A N T O L

REHABILITACIÓN CON IMPLANTES EN UN CASO COMPLEJO EN ZONA ESTÉTICA

O G

según la clasificación SAC del International Team for Implantology

Dr. Juan Carlos Torales Castillo

Cirugía e Implantología Oral. Egresado de la Universidad Nacional Autonoma de México. Fellow del International Team for Implantology (ITI) Suiza. Director del Study Club Estado de México, ITI. Fellow del International Congress of Oral Implantologists, Nueva Jersey, EUA. Conferencista nacional e internacional por el ITI. Perito y asesor jurídico en implantología oral. Autor de múltiples artículos sobre implantología oral. Implantología Oral, University of British Columbia, Canadá. Implantología Oral, Instituto Nishnik, Los Ángeles, California, EUA. Presidente fundador del Colegio Nacional de Actualización en Odontología A. C. Fundador del Instituto Multidiciplinario de Educación Continua en Salud. Profesor Titular del Diplomado de Implantología Oral, Colegio Nacional de Actualización en Odontología A. C. (CONAO). Certificado por el CONAO. Exdirector del Departamento de Cirugía de cabeza, cara y cuello del Hospital General de Salubridad en Nezahualcóyotl, Estado de México. Exprofesor de las materias Oclusión, Periodoncia y Cirugía Oral en la Facultad de Odontología de la FES Zaragoza, UNAM. Práctica privada por 38 años y más de 1300 implantes colocados con un exito a 20 años del 96%.

Dentista&Paciente

Especial

M P

URANTE LOS ÚLTIMOS 20 AÑOS LA IMPLANTOLOGÍA ORAL HA IDO EVOLUCIONANDO Y AVANZANDO HASTA CONVERTIRSE EN EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA Y FUNCIONAL DE PACIENTES DESDENTADOS TOTALES O PARCIALES. PARALELAMENTE A ESTOS AVANCES Y EVOLUCIÓN, SE HA DESARROLLADO UN INCREMENTO EN LA COMPLEJIDAD DE LOS NUEVOS TRATAMIENTOS, OBLIGANDO AL ODONTÓLOGO QUE COLOCA IMPLANTES A ESTAR PREPARADO PARA EJERCER LA IMPLANTOLOGÍA RESPONSABLE DENTRO DE SUS TRES NIVELES: SENCILLO, AVANZADO Y COMPLEJO (CLASIFICACIÓN SAC, ITI).

A N T O

21 y 22, así como pérdida de tabla externa y tejidos blandos de la misma zona. (Figura 1)

Como emergencia a las 2 de la mañana el tratamiento se limitó a realizar limpieza y un colgajo para liberar el paladar y poder suturar prácticamente con la parte interna del labio superior. Se prescribieron antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios, y se aplicó vacuna antitetánica.

O G 1

Esta clasificación SAC presupone la adecuada formación del odontólogo, quien deberá ser consciente de sus conocimientos, habilidades y competencias clínicas.

CASO CLÍNICO Clasificado como complejo (tanto en lo quirúrgico como en lo funcional y lo estético). Paciente de 16 años 2 meses sufrió un accidente que le ocasionó la pérdida de los OD 11, 12,

Especial Implantología

No. 4

A las 2 semanas se colocó una prótesis removible temporal y a las 6 semanas se le extrajeron los terceros molares y se le puso una férula palatina con bandas y alambre de acero como mantenedor de espacio en las piezas 16 y 26, evitando así la mesialización de los caninos superiores. (Figuras 2 y 18) Se tomó una radiografía digitopalmar como referencia y para futura valoración de la terminación del crecimiento (Figura 3), ya que si se colocaran implantes en ese momento del tratamiento, el crecimiento del maxilar dejaría la prótesis superior en una posición palatinizada y

Especial

M P L A N T O L

Primero se obtuvo el injerto de la zona del mentón, 3 o 4 mm por debajo de los ápices de los dientes anteriores inferiores, teniendo cuidado de no lastimar dichos ápices; previa incisión en fondo de saco y exposición de la cortical externa del mentón, se realizaron pequeñas perforaciones para delinear el tamaño del injerto con una fresa quirúrgica de bola. (Figura 6)

O G A 7

la oclusión en general sería comprometida, pues al no tener ligamento periodontal, los implantes funcionan igual que la anquilosis de un diente natural.

Se unieron las perforaciones en la cortical con una fresa quirúrgica de fisura y se procedió a fracturar y extraer el injerto con una legra (Figura 7). Durante todo este procedimiento se utilizó un filtro de hueso para el succionador quirúrgico, teniendo cuidado de no succionar saliva ni sangre contaminada con la misma; se guardó el hueso

Después de una espera de 10 meses, se tomó una nueva radiografía digitopalmar y se observó el cierre de las fisuras de crecimiento en las falanges del paciente, lo que indicó que el crecimiento de éste había terminado. (Figura 4) El procedimiento siguiente, realizado 12 meses después del accidente, fue la cirugía de regeneración ósea guiada (ROG), para así recuperar el hueso perdido por el traumatismo original. Esta cirugía se realizó bajo anestesia general por comodidad para el paciente. (Figura 5)

Especial Implantología

No. 4

Especial

M P 11

recolectado en un godete de acero estéril con un poco de suero fisiológico. (Figura 8)

sellando la sutura con cianocrilato quirúrgico. (Figura 16)

El siguiente paso fue levantar un colgajo amplio en el maxilar superior y zona anterior (Figura 9) para colocar el injerto óseo, dividido en derecho e izquierdo. El injerto se perforó con una fresa de fisura de diámetro suficiente para permitir que el tornillo de fijación pasara por la perforación sin ejercer presión que pudiera fracturar el injerto (Figura 10). Después de fijar los dos injertos en su lugar (Figura 11), se preparó una mezcla de hueso recolectado con el filtro de hueso, sangre proveniente de la médula ósea y BoneCeramic (sustituto óseo cerámico) (Figura 12); con esta mezcla se cubrieron las irregularidades en la zona del injerto. (Figura 13)

Seis meses después, teniendo el paciente 17 años 8 meses de edad, se tomó la radiografía de control y se comparó con la inicial, pudiendo observar la mejora sustancial de presencia de hueso en la zona dañada. (Figuras 17 y 18)

L A N T O L

A partir de ese momento se iniciaron los protocolos estándares de diagnóstico y plan de tratamiento de elección para la colocación de implan-

O G

Para poder cerrar y suturar el colgajo fue necesario un injerto de piel deshidratada (AlloDerm de 1×4 cm y 0.89 mm de grosor) que se rehidrató previamente por 30 minutos en agua bidestilada a una temperatura de 27 °C (Figura 14), se recortó a las medidas que cubrieran las necesidades de la falta de tejido blando y se inició la sutura (Figura 15). Finalmente, se terminó la sutura en ambos lados del colgajo y del injerto de piel (AlloDerm)

Dentista&Paciente

Especial

M P L A

tes, tales como radiografía de esfera, mapeo, modelos de estudio y de trabajo, guía quirúrgica (Figura 19) y tomografía.

A las 6 semanas se tomaron las impresiones con cofias de impresión para los synOcta de plataforma 4.8 (Figura 24), se fabricaron cofias metálicas atornilladas por medio de calcinables y se probaron en el paciente (Figura 25). Sobre estas cofias se fabricó una prótesis fija de zirconio-porcelana con encía caracterizada. (Figura 26)

N T O L

Figura 21. Distancias mínimas de diente a implante y de implante a implante, protocolo quirúrgico Straumann: 4, 7 y 4 mm.

O G A

Se levantó el colgajo y se colocó la guía quirúrgica para iniciar el fresado y preparación de los lechos implantarios, teniendo cuidado de respetar los protocolos indicados para las distancias entre implantes y dientes naturales. (Figuras 20 y 21) Habiendo colocado los implantes (4 implantes de 4.1 mm de diámetro, 12 mm de longitud, plataforma 4.8 Standard Plus, SLActive marca Straumann) se procedió a suturar y sellar con cianocrilato quirúrgico (Figuras 22 y 23), se removieron las suturas a los diez días y se esperó 6 semanas para una apropiada óseointegración. 90

Especial Implantología

No. 4

El nivel de sonrisa del paciente era bajo, pero sus expectativas y las de sus padres eran altas, por lo que su clasificación estética fue compleja. (Figuras 27 y 28)

CONCLUSIONES El resultado de este caso complejo según la clasificación SAC del International Team for Implanto-

Especial

logy después de casi 2 años de tratamiento, fue satisfactorio tanto estética como funcionalmente. (Figuras 28 y 29)

P L

El ejercicio de la implantología oral y sus resultados están determinados por cuatro factores relacionados entre sí: el paciente, el clínico, los biomateriales utilizados y el método de tra tamiento (Buser y Chen, 2008). (Figura 30) El odontólogo es responsable de diagnosticar la situación clínica del paciente y la predictibilidad del tratamiento. Asimismo, deberá tener un conocimiento amplio sobre los materiales que utilice y domine, como también de sus aplicaciones en el paciente. Por último, el odontólogo debe llevar a cabo los tratamientos que, dentro de la clasificación SAC, pueda practicar de una forma predecible, de acuerdo a sus conocimientos, experiencia y habilidades.

Factores de riesgo médico y dentales Experiencia y habilidades

N T O L O G

Factores de riesgo anatómico

PACIENTE

PLAN DE TRATAMIENTO

CLÍNICO

Juicio

BIOMATERIALES

Documentos

Características

BIBLIOGRAFÍA 1. Dawson A, Chen S,Buser D, Cordaro L, Martin W, Belser U. Clasificación SAC ITI en Implantología Oral, 2011. 2. Wittneben JG, Weber HP. Grandes espacios edéntulos en la zona estética. ITI Treatment Guide, volume 6, 2013. 3. Wismeijer D, Casentini P, Gallucci G, Chiapasco M. Loading Protocols in Implant Dentistry-Edentulous Patients. ITI Treatment Guide, volume 4, 2010. 4. Palacci P, Moy P. Esthetic Implant Dentistry. Soft and Hard tissue Management, chapter 7. 5. Balderón J, Colmanero C. Cirugía Avanzada en Implantes, 2014. 6. Misch CE. Contemporary Implant Dentistry. 3rd ed. 7. Manual Quirúrgico Digital. Tipos de implantes. Straumann Dental Implant System.

Dentista&Paciente

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

Especial Implantología

No. 4

Especial

M P L A N T O L

ÉTICA Y ODONTOLOGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN EN IMPLANTOLOGÍA. Rehabilitación con implantes en zona estética.

G A

Caso clínico

Dra. Rebeca Cruz González Cárdenas

Especialista en Prótesis Bucal. Diplomado en Implantología Bucal. Terapeuta en Medicina Ayurveda. Profesora en la Facultad de Odontología, UNAM. ITI Fellow.

Dentista&Paciente

Especial

M P

STE ARTICULO ES UNA OPINIÓN PERSONAL SOBRE LAS CIRCUNSTANCIAS QUE RODEAN LOS TRATAMIENTOS CON IMPLANTES DENTALES EN LA ACTUALIDAD, DESPUÉS DE 20 AÑOS DE PRÁCTICA EN IMPLANTOLOGÍA ORAL.

A N

Sabemos que día con día los nuevos diseños de estructuras de implantes dentales, plataformas, conexiones y superficies mejor tratadas, adaptadas y diseñadas para una más rápida oseointegración, brindan al práctico clínico un abanico de posibilidades de rehabilitación para pacientes parcial o totalmente edéntulos. Existen más de 500 sistemas diferentes de implantes dentales en el mercado mundial. Por estas razones, el clínico se ve bombardeado por un sinfín de casas comerciales que dicen ser la opción ideal para la resolución de los casos clínicos de sus pacientes.

T O L O G

Es en este momento donde el conocimiento, el entrenamiento clínico y la ética profesional deben ir por encima de cualquier interés comercial o personal, con el fin de brindar al paciente la mejor atención, enfocada en seleccionar la opción idónea para cada caso en particular.

No existe, en mi opinión, un solo diseño o casa comercial para la resolución de todos los casos clínicos. Algunos de los factores a considerar en la selección de un implante dental se pueden dividir en el aspecto clínico y el aspecto administrativo.

ASPECTO CLÍNICO • El sistema debe contar con respaldo científico que soporte el conocimiento de los materiales, diseños y técnica tanto quirúrgica como de rehabilitación. • La biocompatibilidad del material en el que está elaborado el implante dental. • La naturaleza macroscópica y microscópica de la superficie del implante.

Figura 1.

Especial Implantología

No. 4

• Contar con protocolos establecidos para el uso del producto, que incluyen la técnica quirúrgica y de rehabilitación. • Estándares y control de calidad. El sistema debe poder replicarse y mantener una calidad constante para obtener resultados predecibles y consistentes. • Versatilidad del sistema. El sistema debe contar con componentes diversos, de diferentes diámetros y angulaciones, entre otras características, de tal manera que se ajusten o puedan cubrir las diferentes alternativas de tratamientos para poder brindar resolución a los diferentes retos clínicos. (Figura 1)

ASPECTO ADMINISTRATIVO • Servicio, accesibilidad, suministros. Es importante poder contar con un servicio que haga llegar los componentes necesarios en tiempo y forma, de tal manera que el clínico pueda contar con el material en el momento en que lo requiera. Los procesos administrativos y de distribución deben ser simples. • Costo. El precio de un sistema debe ser razonable dentro del contexto y realidad económica del país donde se distribuye. La experiencia, la habilidad clínica, el conocimiento, la estandarización de los sistemas, la individualización de los tratamientos y la investigación de diseños y materiales son la base para la selección de la técnica clínica óptima.

EL LADO HUMANO Y ÉTICO DE LA IMPLANTOLOGÍA Como sabemos, esta profesión es una de las más apasionantes, pero en ocasiones puede llegar a ser también una de las más estresantes. Podría replantearse la práctica de la implantología basada en tratamientos cada vez más rápidos o exprés; no queremos tratamientos realizados en poco tiempo sacrificando el detalle y la calidad del resultado final. La propuesta es hacer implantología y en general odontología tomando el tiempo necesario para alcanzar el objetivo deseado, que finalmente es devolver función y calidad de vida a nuestros pacientes. Es importante procurar establecer protocolos definidos de atención dental para así poder lograr tratamientos predecibles y con éxito a largo plazo.

Especial

Ahora sabemos que no es necesario colocar implante por diente perdido, como en el pasado se indicaba, ya que se aumenta notablemente el grado de dificultad en la toma de impresión y el diseño de la futura prótesis. Conocemos los protocolos de carga inmediata, mediata y tardía, y cómo podemos equilibrar las cargas de una prótesis de varias unidades soportada por un menor número de implantes; por lo tanto, el número de éstos para rehabilitar toda una arcada se puede llegar a reducir a hasta cuatro implantes (Figura 3). Actualmente el tratamiento de arcada completa colocando sólo cuatro implantes (All-on-4®) es una opción viable. (Figura 4)

M P

Figura 2. Implante dental oseointegrado colocado en zona de línea media maxilar, lo que dificulta la obtención de una estética óptima.

L A N

Es necesario que el clínico se documente, se actualice y aplique los nuevos protocolos sustentados científicamente, para así poder brindar una atención dentro de un marco de ética clínica; sin embargo, debe ser cauto y aplicar un juicio clínico ante nuevos materiales y técnicas.

T O

Figura 3. Colocación de implante por diente perdido; actualmente no es lo más recomendable.

L O G A

Es necesario realizar tratamientos mínimamente invasivos y cirugías menos extensas, que redunden en posoperatorios menos traumáticos para el paciente, respetando tejidos irrecuperables, pensando en el paciente desde un punto de vista más humano, recordando que los pacientes no son sólo casos clínicos a resolver; debemos diseñar los tratamientos individualizados, llegando así a la meta de brindar una atención de excelencia dentro de un marco científico pero a la vez humano (Figura 5). De esta manera podremos ejercer nuestra profesión obteniendo mejores resultados y una práctica clínica más satisfactoria.

REHABILITACIÓN CON IMPLANTES EN ZONA ESTÉTICA. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Figura 4. Cirugía realizada por el Dr. Juan Carlos García Lara.

Sabemos que los tratamientos basados en parámetros de éxito de décadas anteriores ya han evolucionado y han sido superados. Las premisas del consenso de Boston de 1985 (Alberksson et al.) ,1 en donde se manifestaba que el éxito se medía por ausencia de radiolucidez, dolor, infección e inmovilidad de un implante dental, ya han cambiado. Hoy en día, aunque un implante colocado en una posición incorrecta no presente ninguna de las características anteriores, no se puede considerar como un implante exitoso. (Figura 2)

Figura 5.

Especial Implantología

No. 4

La rehabilitación de zonas estéticas en la cavidad bucal implica siempre un reto mayor para el cirujano dentista, pero la rehabilitación de estas zonas utilizando el recurso de los implantes dentales en maxilares atróficos, es decir, con calidad y cantidad de hueso insuficiente, es un reto aún mayor. Para la resolución a buen término de estos casos se requiere un diagnóstico preciso y una planeación estratégica a corto y a largo plazo. El objetivo de este artículo es mostrar la manera en que se resolvió un caso complejo en los segmentos anterosuperior y anterioinferior, donde previamente se habían colocado implantes dentales en zonas que no favorecían la propuesta estética y donde se habían colocado prótesis sobre implantes que no cumplían con los reque-

Especial

M P L A 7

N T O L

rimientos de anatomía adecuada para favorecer la higiene. Un requisito indispensable en cualquier diseño protésico es el de favorecer la higiene por parte del paciente con el fin de promover la salud periimplantar y sistémica en general. Un diseño adecuado del póntico que cumpla con las características de resistencia, pasividad y estética, redundará en el éxito de la prótesis a largo plazo. Otro factor importante es promover la colocación de los implantes en zonas estratégicas que establecen protocolos estudiados por su predictibilidad desde un punto de vista funcional, de repartición de cargas y estético. Sabemos que ya no es necesario e incluso está contraindicado en muchos casos colocar implante por diente perdido, como se practicaba en protocolos de décadas pasadas. Hoy en día sabemos que posicionar los implantes brindando

paralelismo y espacio suficiente para una higiene adecuada tanto en dientes naturales como en pilares y pónticos es fundamental para un resultado estético y funcional.

ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO Se presenta paciente femenino de 53 años. A la observación clínica muestra las siguientes características: (Figura 2) • Implante dental oseointegrado ubicado en zona de línea media maxilar. • Tallado previo para corona total de órganos dentales 13 y 23. • Presencia de prótesis zirconio-porcelana de seis unidades en el segmento anteroinferior, donde se observa falta de espacio de la base de pónticos para realizar higiene adecuada, provocando inflamación de tejidos periimplantares. • Análisis labiodental: línea de sonrisa baja. • Clasificación SAC: caso complejo. • Expectativas del paciente: de medias a altas.

Dentista&Paciente

Especial

ticos propiciaba el acúmulo de alimento. (Figuras 8 y 9) Se procedió a colocar tornillos de cicatrización y realizar curetaje de la zona periimplantar, promover higiene por medio de enjuagues de gluconato de clorhexidina al 0.012% y el uso de prótesis provisional removible colocando acondicionador de tejidos, aliviando zonas de presión. (Figura 10)

M P L

Se observa tejido periimplantar desinflamado y listo para la toma de impresión con postes de impresión para cucharilla abierta. (Figura 11)

TRATAMIENTO DEL SEGMENTO ANTEROSUPERIOR

Explantación de implante localizado en la línea media utilizando una trefina. (Figuras 12 y 13)

O L O G

Se aprecia la nueva posición de los implantes, localizados en zonas de OD 12 y 22, propiciando una distribución de cargas más equilibrada, así como espacios mesiodistales que permitieron un diseño mesiodistal de la prótesis. Se observan los pilares meso, los cuales sirvieron de apoyo a la prótesis provisional, que conformaría los tejidos mucosos periimplantares, propiciando una higiene adecuada y una estética favorable (Figura 14). Cirugía realizada por el Dr. Mauricio Cemaj.

CASO TERMINADO

TRATAMIENTO DEL SEGMENTO ANTEROINFERIOR Se observa la falta de espacio en la base del póntico para realizar una higiene adecuada en la zona (Figura 7). Al retirar la prótesis zirconio-porcelana la paciente mostró inflamación periimplantar ocasionada por un error en el diseño y por la presión excesiva de la prótesis sobre la mucosa; la falta de pulido de la base de los pón-

Especial Implantología

No. 4

Se colocaron conectores vaciados paralelizados para servir de pilares de una prótesis metal-porcelana de cuatro unidades de tipo cementada, de la zona del OD 12 al 22, y dos coronas individuales sobre implantes en las zonas de los OD 14 y 24, así como coronas metal-porcelana convencionales en los OD 13 y 23. Se utilizó porcelana rosa para mejorar la estética. Prótesis atornillada de seis unidades en segmento anteroinferior. Todos los diseños protésicos fueron realizados favoreciendo la higiene de la paciente. (Figuras 15-18)

CONCLUSIÓN Y DISCUSIÓN La resolución de casos en los que previamente se han colocado implantes dentales en cuya planeación no hemos participado representan un reto clínico, ya que en muchas ocasiones no se cumple con los principios básicos de diseño, promoción de higiene, distribución de cargas y análisis estético. Es importante comunicar al paciente tales circunstancias; en muchas ocasiones será menos complicado retirar implantes que, aunque se encuentren oseointegrados, no facilitan el diseño y resolución del caso de la manera más adecuada; será mejor colocarlos nuevamente en la posición correcta. De esta forma se podrá tener mayor control sobre el diseño protésico y un tratamiento predecible que cumpla con las expectativas tanto del clínico como del paciente.

Especial

M P L

A N T O 16

O G A

BIBLIOGRAFÍA 1. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success, JOMI on CD-ROM (1997©, Quintessence Pub. Co.). 1986;1(1):11-25: 2. Buser D, Belser U. Congress Report, Session 10: Esthetic Complications, ITI World Symposium, Geneva Switzerland, 2010. 3. Belser U, Martin W, Jung R, Hämmerle C, Schmid B, Morton D, Buser D. Implant therapy in the esthetic zone, single-tooth replacements. ITI Treatment Guide, volume 1. Berlín: Quintessence Publishing Co, 2007. 4. Morton D, Ganeles J. Loading protocols in implant dentistry, partially dentate patients. ITI Treatment Guide, volume 2. Berlín: Quintessence Publishing Co, 2008. 5. Chen S, Buser D. Implant placement in post-extraction sites, treatment options. ITI Treatment Guide, volume 3. Berlín: Quintessence Publishing Co, 2008. 6. Wittneben JG, Weber HP. Grandes espacios edéntulos en la zona estética. ITI Treatment Guide, volume 6. Berlín: Quintessence Publishing Co, 2013. 7. Staubli EP, Bagley D. Attachments & Implants, Reference Manual. Alemania, 2002. 8. Engelman MJ. Clinical decision making and treatment planning in osseointegration. EUA, 1996. 9. Schroeder A. Implantología Oral. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 1993. 10. Palacci P. Esthetic Implant Dentistry: soft and hard tissue management. Chicago: Quintessence Books, 2001. 11. Ash MM, Ramfjord S. Oclusión. 43ª ed. McGraw Hill Interamericana, 1996. 12. Shillingburg Jr. Fundamentos esenciales en prótesis fija. 3ª ed. Barcelona: Editorial Quintessence, 2002. 13. Misch C. Contemporary Implant Dentistry. España: Mosby Doyma Libros, 1995.

Dentista&Paciente

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

100 Especial Implantología

No. 4

Especial

M P L A N T O L

CONSENTIMIENTO INFORMADO EN IMPLANTOLOGÍA ORAL

O G A

C.D. Julieta Selene Flores Basave

Cirujano Dentista, Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM). Maestría en Estomatología Normativa y Forense. Maestrante en Administración de Hospitales. Intercambio académico con la Universidad de Meikai, Japón. Diplomado en Manejo de pacientes con enfermedades sistémicas, FES Iztacala. Diplomado en Farmacología Aplicada, FES Iztacala. Diplomado en conceptos actuales en Endodoncia, Universidad Intercontinental. Diplomado en auxiliares de diagnóstico y laboratorio, Centro Médico Siglo XXI. Diplomado en Bioética, UAEM. Odontóloga adscrita a la Clínica Odontológica Morelos ISSEMYM con 15 años de experiencia en el manejo de pacientes sistémicamente comprometidos y enfermedades crónico degenerativas. Manejo del sistema de referencia y contrarreferencia en pacientes en protocolos de trasplante renal y cirugía cardiaca con Centro Médico ISSEMYM. Profesora adjunta en pregrado en la cátedra de Odontología Forense en la Facultad de Odontología, UAEM. Profesora titular de los cursos de Farmacología en Odontología y Manejo de pacientes con enfermedades sistémicas en el Colegio Nacional de Actualización en Odontología (CONAO). Profesora titular del curso de Farmacología de la Especialidad de Endodoncia de la UAEM. Profesora invitada en el programa de movilidad Endodoncia UAEM-Mexicali. Manejo odontológico de pacientes sistémicamente comprometidos. Certificada por el CONAO.

Dentista&Paciente

101

Especial

N EL ÁMBITO MÉDICO, EL CONSENTIMIENTO COBRÓ UNA IMPORTANCIA FUNDAMENTAL EN EL CÓDIGO DE NUREMBERG (1947) TRAS CONOCERSE LOS HORRORES MÉDICOS LLEVADOS A CABO EN LOS CAMPOS DE CONCENTRACIÓN NAZIS DURANTE LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL. SE RECALCA COMO IMPERATIVO ÉTICO LA OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO POR PARTE DE LAS PERSONAS QUE SE VAYAN A SOMETER A INVESTIGACIÓN MÉDICA EN LOS SIGUIENTES TÉRMINOS: "ES ABSOLUTAMENTE ESENCIAL EL CONSENTIMIENTO VOLUNTARIO DEL SUJETO HUMANO. ESTO SIGNIFICA QUE LA PERSONA INTERESADA DEBE TENER LA CAPACIDAD JURÍDICA DE DAR SU CONSENTIMIENTO Y EJERCER SU ELECCIÓN SIN COERCIÓN, DOLO, ENGAÑO O MALA INTERPRETACIÓN; Y QUE DEBE TENER SUFICIENTE CONOCIMIENTO Y COMPRENSIÓN DE TODOS LOS ELEMENTOS DEL PROBLEMA, A FIN DE PODER TOMAR UNA DECISIÓN INTELIGENTE".

M P L

Sin embargo, fue hasta aproximadamente la década de los sesenta en Estados Unidos cuando el concepto de consentimiento se amplió de manera contundente a todos los aspectos de la práctica médica (no sólo a la investigación), impulsado por el creciente conocimiento y conciencia de los ciudadanos en torno a los derechos civiles. A partir de entonces, cualquier acción médica a realizarse requiere que el paciente consienta en las acciones a seguir.

A N T O L

El consentimiento ha venido a sustituir el antiguo paternalismo médico y ha dado categoría igualitaria a la relación paciente-médico al valorar y aceptar la autonomía del primero. El paciente consciente de su autonomía y por ende, de la inviolabilidad de su persona, ejerce su derecho de manera cada vez más significativa y a ritmo creciente en las acciones ejercidas o por ejercer en torno a sus problemas de salud.

O G A

Fue hasta el año de 1986 cuando en México se reguló, en toda forma, dicha institución jurídica, en el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

RELACIÓN CON IMPLANTOLOGÍA ORAL En un principio, debemos definir el consentimiento como el proceso cuya materialización consiste en la declaración de voluntad realizada por una persona, a través de la cual, luego de haberse considerado las circunstancias bioéticas como el principio de autonomía, evaluado su competencia y la comprensión de la información suministrada previamente referida al plan de diagnóstico, terapéutico, quirúrgico o al ensayo de investigación, el paciente otorga su consentimiento para la ejecución del procedimiento ofrecido. Previamente se debe haber comunicado a éste las desventajas e incluso las complicaciones que puedan existir pre, trans y postratamiento; no hacerlo implica transgredir el principio de beneficencia, ya que al omitir esta información, el investigador o clínico denota la posibilidad de que el riesgo sea mayor que el beneficio que obtenga el paciente o sujeto de

Fue hasta aproximadamente la década de los sesenta en Estados Unidos cuando el concepto de consentimiento se amplió de manera contundente a todos los aspectos de la práctica médica (no sólo a la investigación)… 102 Especial Implantología

No. 4

investigación, dando como resultado que la persona se rehúse a consentir. Dentro de la sinonimia que existe para este proceso, todos incluyen los términos de libertad, transparencia, voluntad, entre otros, dando como consecuencia lo siguiente: consentimiento informado, consentimiento válidamente informado, consentimiento bajo información, consentimiento libre esclarecido. La ciencia odontológica no está exenta de este punto, ya que es un derecho fundamental del paciente basado en su autonomía, siendo ésta una exigencia bioética; es lamentable que actualmente se le considere más como una exigencia legal y administrativa para el sector salud, con la finalidad de limitar la existencia de alguna controversia jurídica (medicina preventiva), dejando de lado lo más importante en esta relación médico-paciente: la interacción, la intención y la voluntad de la ayuda mutua entre seres humanos. En cuanto a la implantología oral, son muchas las corrientes que existen a favor o en contra de este tipo de opción terapéutica, la cual ha demostrado a través del tiempo ser una de las opciones más seguras e idóneas para la rehabilitación del aparato estomatognático, sin dejar de mencionar y enfatizar la lex artis que ésta requiere. El facultativo está obligado a demostrar la capacidad para desempeñarla, así como su constante capacitación y conocimiento de las actualizaciones que se desarrollan diariamente en este ramo, ofreciendo así los mejores medios disponibles para cada caso específico. Dentro de este ramo, la atención y compromiso que debemos prestar como facultativos aumenta, pues es necesario que podamos comunicar a cada uno de los pacientes sus características específicas tomando en cuenta lo siguiente: 1. Condición y expectativa inicial del paciente. Debe ajustarse a la realidad, auxiliares diagnósticos y planeación quirúrgica. 2. Intervención quirúrgica necesaria conforme a la planeación (materiales, condiciones del consultorio). 3. Rehabilitación protésica indicada (materiales, inversión, tiempo de elaboración, colocación). 4. Consideraciones posoperatorias (cuidados del paciente, revisiones periódicas del facultativo). Para cada numeral será importante comunicar al paciente, de acuerdo a sus características y deseos, las opciones a las que se puedan recurrir en caso de alguna variante, generando un consentimiento para cada etapa; con esto podremos estructurar paso a paso un consentimiento informado individualizado, el cual no omito resaltar que el

Algunas de las situaciones en que se requiere el consentimiento informado escrito, de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (NOM 004), son, entre otras: intervención quirúrgica, participación en protocolos de investigación, procedimientos diagnósticos o terapéuticos que impliquen riesgos físicos, emocionales o morales, procedimientos invasivos y procedimientos que produzcan dolor físico o emocional. En los casos de urgencias en los que no existe la oportunidad de hablar con los familiares y tampoco es posible obtener la autorización del paciente, el médico puede actuar por medio del privilegio terapéutico hasta estabilizarlo y entonces poder informarle al paciente o a sus familiares. Esto debe quedar bien fundamentado en el expediente clínico. No debe llevarse a cabo un procedimiento en contra de la voluntad de un paciente competente, aun cuando la familia lo autorice. El consentimiento informado es el pilar fundamental de la relación médico-paciente moderna, aquella donde prima la autonomía del paciente, su libertad y el respeto por sus derechos; es por eso que la práctica del consentimiento informado se ha convertido en la clave de la relación clínica actual, favoreciendo la construcción de un vínculo de confianza.

MARCO NORMATIVO Desde el punto de vista jurídico, el consentimiento válidamente informado se puede definir como el acto jurídico, no solemne, personalísimo, revocable y libre del paciente, para admitir o rehusar, por sí o a través de su representante legal, uno o varios actos biomédicos concretos en su persona con fines de atención médica; estará sujeto, dicen los juristas, a la disponibilidad de derechos personalísimos autorizados por la ley, en términos del orden público, la lex artis y la ética médica. Existen pronunciamientos claros acerca de la obligatoriedad del consentimiento informado en: Ley General de Salud, Reglamento de la Ley General

Especial

paciente puede revocar en cualquier momento del tratamiento, y sea cual sea su motivación, deberá respetarse cabalmente, ya que es un acto clínico cuyo incumplimiento puede generar responsabilidad desde el punto de vista administrativo, civil y sobre todo violación de derechos humanos. En los términos establecidos en la normatividad mexicana, en ninguna forma o circunstancia significa la renuncia del paciente a sus derechos ni tampoco exonera, per se, la responsabilidad legal individual médica subjetiva o la institucional objetiva en una forma general.

En los casos de urgencias en los que no existe la oportunidad de hablar con los familiares, y tampoco es posible obtener la autorización del paciente, el médico puede actuar por medio del privilegio terapéutico hasta estabilizarlo y entonces poder informarle al paciente o a sus familiares.

M P L A

de Salud, Leyes Estatales de Salud, Reglamento de Servicios Médicos del IMSS, Normas Oficiales Mexicanas, Comisión Nacional de Certificación de Establecimientos de Salud, Código de bioética para el personal de salud bucal y Cartas de los Derechos de los Pacientes (CONAMED).

N T O

CONCLUSIONES

Se reconoce como acto médico toda acción o disposición que realiza el odontólogo en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos.

O G

En las leyes, reglamentos y normas revisados y analizados, el acto médico y el derecho al consentimiento informado se caracteriza por respetar y propiciar una decisión libre, sin coacción, responsable e informada, detallando la prohibición de obligar a las personas a utilizar un tratamiento sin su voluntad, sin dejar de mencionar y enfatizar que ningún acto médico puede ser practicado sin el consentimiento informado del paciente.

El consentimiento informado ha evolucionado con el tiempo hasta convertirse en una pieza clave de la relación entre el médico y el paciente. En implantología oral, los factores que definen los criterios de éxito de los implantes han ido cambiando con el tiempo y quizá sea más correcto hablar de una escala de calidad de salud del implante y relacionar las categorías de esta escala con el pronóstico de las condiciones existentes en nuestros pacientes. El documento por excelencia para instrumentar el consentimiento informado es la historia clínica o la ficha médica del paciente. Es muy importante registrar el momento en que se cumple con la información al paciente y su aceptación, su rechazo o la imposibilidad de hacerlo, puesto que es la prueba de mayor validez del hecho.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Revista CONAMED. Ene-mar 2005;10(1). Kvitko LA. El consentimiento informado. Argentina: Ediciones Argentinas, 2009. Revista CONAMED. Ene-mar 2007;8(1). Disponible en: http://salud.edomexico.gob.mx/salud/doc/cobiem/pdf. Ley General de Salud, última reforma publicada DOF 19-03-2014, texto vigente. Norma 004. Expediente clínico. Guía Nacional para la Integración y el Funcionamiento de los Comités de Hospitalarios de Bioética. Comisión Nacional de Bioética. Secretaria de Salud, 2010.

Dentista&Paciente

103

Especial

M P L A N T O L O G A

104 Especial ImplantologĂa

No. 4

Especial

M P L A N T O L

Consideraciones clínicas entre carga inmediata mandibular implantorretenida mediante

FIJACIÓN ÚNICA Y FIJACIÓN MÚLTIPLE

G A

Alejandro Treviño Santos¹ Viannelly Medina² Jaroslaw Urbanski³ Thomas Graber⁴

¹ Profesor de Prótesis e Implantología, División de Estudios de Posgrado, UNAM. ² Especialista en Prótesis Bucal e Implantología, División de Estudios de Posgrado e Investigación, UNAM. ³ All Implant Solutions Dental Lab. ⁴ Estudio de Porcelana Suizo.

Dentista&Paciente

105

Especial

M P

ARGA INMEDIATA ES CUANDO LA PRÓTESIS ES INSTALADA DENTRO DE LA PRIMERA SEMANA EN OCLUSIÓN FUNCIONAL DIRECTA, POSTERIOR A LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES, ESTUDIOS HISTOLÓGICOS DEMUESTRAN UN ACONDICIONAMIENTO DE LA INTERFASE ÓSEA, DESENCADENANDO UNA SERIE DE REACCIONES BIOLÓGICAS QUE ACELERAN EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN INICIAL, PROVOCANDO MODIFICACIONES ESTRUCTURALES IMPORTANTES EN EL HUESO RECEPTOR DE LOS IMPLANTES, APORTANDO VENTAJAS ESTÉTICAS, FUNCIONALES Y PSICOLÓGICAS. FIJACIÓN ÚNICA ES CUANDO TODOS LOS IMPLANTES ESTÁN FERULIZADOS POR MEDIO DE UNA ESTRUCTURA METÁLICA, SOPORTANDO UNA PRÓTESIS FIJA ATORNILLADA SOBRE IMPLANTES. FIJACIÓN MÚLTIPLE ES CUANDO TODOS LOS IMPLANTES ESTÁN UNIDOS O CONECTADOS POR MEDIO DE ADITAMENTOS PROVISIONALES DIRECTOS EMBEBIDOS EN ACRÍLICO, SOPORTANDO TAMBIÉN UNA PRÓTESIS FIJA ATORNILLADA SOBRE IMPLANTES. LA EVIDENCIA CIENTÍFICA INDICA QUE LA CARGA INMEDIATA EN PACIENTES TOTALMENTE DESDENTADOS CON UNA PRÓTESIS FIJA IMPLANTOSOPORTADA CON IMPLANTES RUGOSOS, ROSCADOS, DE TITANIO Y ESTÉRILES EN EL MAXILAR Y LA MANDÍBULA ES IGUAL DE PREDECIBLE COMPARÁNDOLA CON UNA CARGA CONVENCIONAL O TEMPRANA.1,2.

METODOLOGÍA

A N T O L

Figura 1. Ortopantomografía del paciente para fijación única. Figura 2. Ortopantomografía del paciente para fijación multiple.

El objetivo de este estudio clínico fue comparar los dos diferentes tipos de fijaciones que se pueden realizar durante el procedimiento de carga inmediata con implantes dentales. Nuestra variable quirúrgica más importante fue que todos los

implantes presentaron una estabilidad primaria por encima de 65 ISQ, mientras que nuestra variable protésica más importante fue que la fijación múltiple antagoniza contra una dentadura total, mientras que la fijación única antagoniza contra provisionales de acrílico sobre dientes naturales. El procedimiento de carga inmediata se llevó a cabo en dos pacientes con características muy similares, que al momento de llegar a consulta eran parcialmente desdentados en la arcada inferior; por presentar dientes comprometidos por enfermedad periodontal se decidió realizar la extracción de los mismos y simultáneamente la colocación de seis implantes distribuidos idealmente en la mandíbula para colocar una prótesis fija total implantosoportada atornillada. La carga inmediata con fijación única se realizó en un paciente masculino de 70 años de edad, sin ninguna enfermedad sistémica; intraoralmente, en la arcada inferior presentaba dientes comprometidos por antecedentes de enfermedad periodontal y en la arcada superior presentaba todos sus dientes, a los cuales se les podía efectuar un tratamiento periodontal correctivo. Se decidió realizar la carga inmediata con fijación única en este paciente, ya que la prótesis antagonizaría contra dientes naturales.

La carga inmediata con fijación múltiple se realizó en un paciente masculino de 69 años de edad, sin ninguna enfermedad sistémica; intraoralmente, en la arcada inferior presentaba dientes comprometidos por antecedentes de enfermedad periodontal y era desdentado total en la arcada superior. Se decidió realizar la carga inmediata con fijación múltiple en este paciente, ya que la prótesis antagonizaría contra una dentadura total mucosoportada. (Figuras 1 y 2) Radiográficamente se observó que en ambos casos no existía una proporción corona-raíz ade-

106 Especial Implantología

No. 4

Especial

cuada, por lo que se decidió realizar la extracción de los dientes y llevar a cabo la planificación para la colocación de implantes. Se procedió a hacer el análisis tomográfico para determinar la disposición ósea que presentaban los pacientes. Es importante tener en cuenta que para elegir el número, tamaño y distribución de los implantes para una prótesis fija total implantosoportada nos debemos basar en un plan de tratamiento tanto quirúrgico como protésico en relación a la forma del arco y el volumen óseo, dentición antagonista y protocolo de carga. (Figuras 3 y 4)

M P Figura 3. Planificación tomográfica de fijación única

Paciente con fijación única En el análisis tomográfico se determinó que se podía realizar la colocación de seis implantes Straumann SLActive Bone Level; dos de éstos fueron colocados postextracción sin necesidad de realizar injertos óseos grandes. Paciente con fijación múltiple En el análisis tomográfico se determinó que se podía realizar la colocación de seis implantes Straumann SLActive Bone Level; dos de éstos fueron colocados postextracción sin necesidad de realizar injertos óseos grandes. Recordemos que la colocación de implantes simultánea con injertos óseos muy grandes es una de las contraindicaciones relativas a la hora de realizar carga inmediata, y este tipo de tratamientos en pacientes totalmente desdentados está clasificado dentro del SAC del ITI como un procedimiento complejo; por lo tanto, el éxito dependerá primordialmente de los conocimientos, razonamiento y habilidades del clínico. Para poder llevar a cabo la colocación de una prótesis inmediata es obligatorio tener un previo encerado de diagnóstico. Éste se introdujo al verticulador para ser duplicado, convirtiéndose el duplicado en un dispositivo multifuncional que nos serviría como guía quirúrgica y cucharilla de

L N T O

Figura 4. Planificación tomográfica de fijación múltiple.

L O G A

Figura 5. Encerado de diagnóstico.

Figura 6. Dispositivo multifuncional.

Figura 7. Colocación de implantes. Figura 8. Medición del RFA por medio de SmartPegs.

Figura 9. Relación del análisis de resonancia de frecuencia de Ncm e ISQ.

Dentista&Paciente

107

Especial

M P L

Figura 10. Medidas de ISQ de cada implante. *Implantes inmediatos.

ZONA DE IMPLANTE

FIJACIÓN ÚNICA ISQ

FIJACIÓN MÚLTIPLE ISQ

71*

92*

70*

66*

68*

impresión, manteniendo la dimensión vertical y la relación céntrica de nuestros pacientes. (Figuras 5 y 6)

A N T O L O G Figura 11. Osstell.

Gran parte de los procedimientos quirúrgicos para la colocación de los implantes dentales se realiza en el consultorio dental, y en ocasiones en un entorno hospitalario. Por lo general, la anestesia local es adecuada para estos procedimientos ambulatorios, pero pueden usarse otras formas distintas para sedar al paciente, como óxido nitroso y sedación oral y/o intravenosa. Cada procedimiento quirúrgico es distinto, dependiendo de la situación clínica y de las preferencias del paciente y del cirujano. El procedimiento quirúrgico se realizó con éxito en los dos pacientes, colocando seis implantes mandibulares en zonas de los OD 32, 34, 36, 42, 44 y 46. Para poder realizar carga inmediata es fundamental que los implantes presenten una estabilidad primaria de 60 ISQ (Implant Stability Quotient), que son aproximadamente 30 Ncm, por lo que en el mismo tiempo quirúrgico procedimos a medir la fuerza con la que el implante quedó roscado al hueso y/o BIC (Bone Implant Contact) por medio de un RFA (Resonance Frequency Analysis), utilizando el Osstell. (Figuras 7-11) Una vez que comprobamos que todos los implantes cumplían con la estabilidad primaria mínima e indispensable para poder realizar la carga inmediata, el siguiente paso fue conectar a cada implante un aditamento protésico Multi-Base (Straumann) de 0° con un diámetro de 4.5 mm y una altura gingival de 1 mm a 35 Ncm de torque, para realizar un cambio en la plataforma y poder tener una mejor guía de inserción de nuestras futuras prótesis. (Figuras 12 y 13)

Figura 12. Implante Bone Level y aditamento Multi-Base. Figura 13. Cambio de la plataforma.

108 Especial Implantología

No. 4

Luego se procedió a la toma de impresión. Es importante mencionar que a partir de aquí la impresión se realiza a nivel del pilar y no a nivel de los implantes. Para obtener excelentes impresiones requerimos de un material que presente características concretas para conseguir resultados óptimos con los implantes. El material de impresión debe ser inocuo, exacto y compatible con un modelo de piedra para que no se distorsione mientras esté fraguando;3 también debe tener un color brillante y diferente a la mucosa para identificarlo con facilidad si se des-

Especial

prende una parte de la impresión debido a que la estamos tomando posquirúrgicamente.4 Un aspecto esencial para el éxito de una prótesis híbrida con carga inmediata sobre implantes dentales es utilizar un adecuado material de impresión y el uso de cucharillas personalizadas y técnicas de impresión correctas.5 Para los dos pacientes realizamos la toma de impresión con polivinilsiloxano (Hydrorise, Zhermack) con postes de impresión ferulizados con una resina de baja contracción (Triad, Dentsply) a cucharilla abierta y con una cucharilla personalizada, controlando la variación en las dimensiones del material de impresión para evitar errores clínicos, lo que es muy común en prótesis sobre implantes de arcada completa con más de cuatro implantes. (Figuras 14 y 15) Una buena impresión para pacientes totalmente desdentados con implantes debe ser un duplicado exacto, tener nitidez, estar libre de burbujas, contener los postes de impresión sin movilidad alguna y no estar sobreextendida. (Figuras 16 y 17) La elaboración de las prótesis totales para la carga inmediata de los dos pacientes se realizó en el laboratorio dental en un plazo de 7 días, efectuando pruebas de relación céntrica y dimensión vertical al segundo día, prueba estética de dientes en cera al quinto día y, finalmente, atornillando las prótesis fijas implantosoportadas al séptimo día. Para poder realizar la elaboración de las prótesis en un periodo de una semana se utilizó el duplicado que previamente teníamos en el verticulador (Anaxdent) de los encerados de diagnóstico de cada paciente, para ahora colocar el modelo de trabajo con análogos dentro del verticulador de acuerdo a las guías y llaves previamente establecidas al comienzo del tratamiento para poder duplicar las prótesis en Pattern Resin (GC America), ahora soportadas por implantes.6 (Figuras 18-22)

M P

Figura 14. Postes de impresión individualizados.

L A N T Figura 15. Postes de impresión ferulizados.

O L O G

Figura 16. Ejemplificación de la transferencia.

Figura 17. Negativo de la toma de impresión.

Figura 18. Duplicado del encerado de diagnóstico en Pattern Resin en el verticulador. Figura 19. Duplicado sobre análogos de Multi-Base.

Figura 20. Cicatrización de los pacientes al séptimo día, listos para recibir las prótesis inmediatas.

Dentista&Paciente

109

Especial

M P L

Figura 21. Prótesis terminada para fijación única. Figura 22. Prótesis terminada para fijación múltiple.

Figura 23. Esquema y ortopantomografía de la prótesis inmediata con fijación única.

Figura 24. Esquema y ortopantomografía de la prótesis inmediata con fijación múltiple.

A N T O L O G A

RESULTADOS Se atornillaron las prótesis fijas implantosoportadas en oclusión funcional directa al séptimo día para mantenernos en tiempo y forma del protocolo de carga inmediata, como demuestra la evidencia científica en los Consensus Conference del International Team for Implantology. Estas prótesis fueron torqueadas a 15 Ncm debido a que estaban siendo atornilladas directamente sobre los aditamentos Multi-Base, los cuales se torquearon a 35 Ncm. Recordemos que la carga inmediata en pacientes totalmente desdentados con fijación única es cuando todos los implantes están ferulizados por medio de una estructura metálica, soportando una prótesis fija sobre implantes dentales (Figura 23), mientras que la carga inmediata en pacientes totalmente desdentados con fijación múltiple es cuando todos los implantes están unidos o conectados por medio de aditamentos provisionales directos embebidos en acrílico, soportando una prótesis fija sobre implantes dentales. (Figura 24)

Figura 25. Prótesis de fijación única con estructura rígida de CoCr (1554 Mpa). Figura 26. Prótesis de fijación múltiple sólo de acrílico (63-89 Mpa).

110 Especial Implantología

No. 4

Las prótesis estuvieron en función durante 12 meses; ningún implante fracasó, por lo que obtuvimos un 100% de éxito en la oseointegración. En las radiografías de control los implantes tanto de fijación única como múltiple no presentaron pérdida de hueso a nivel de las crestas óseas.

DISCUSIÓN El éxito de la carga inmediata en implantes dentales depende de controlar el micromovimiento o la reducción del estrés en la interfase implante-hueso, por lo que la prótesis debe ser diseñada para minimizar los movimientos. Una solución común es ferulizar los implantes con una estructura rígida y reducir el cantilever.7,8 Los fracasos más comunes en la carga inmediata se centran principalmente en implantes que no fueron ferulizados con una estructura rígida y sólo se tienen los aditamentos protésicos embebidos dentro de acrílico, permitiendo micromovimientos en la interfase implante-prótesis, debido a que la resistencia flexural que nos ofrece el acrílico va de 63 a 89 Mpa, mientras que la resistencia flexural

Especial Figura 27. Oclusión contra dientes naturales para fijación única. Figura 28. Oclusión contra dentadura completa para fijación múltiple.

M P

de una aleación cromo-cobalto se encuentra en el rango de los 1554 Mpa.9,10 (Figuras 25 y 26)

prematuros en céntrica y las interferencias en lateralidades de todos los molares y premolares.

La oclusión es una de las llaves fundamentales para el pronóstico favorable a largo plazo de los implantes dentales, así que debemos enfocarnos en tener un buen diagnóstico y una excelente planificación para evitar un fracaso a corto plazo. Muchos de estos fracasos se producen después de rehabilitar los implantes y conectar la prótesis;11 las dos causas más frecuentes de fracaso temprano de los implantes en relación con la prótesis son estructuras no pasivas y sobrecarga del hueso por encima de la resistencia de la interfase hueso-implante.12 Uno de los factores a considerar relacionados con las fuerzas será la oclusión y la dentición antagonista.

Esto se logra partiendo de una adecuada guía anterior, donde el acople correcto y el entrecruzamiento de los dientes anteriores permitan el desenganche de las piezas posteriores durante las excursiones mandibulares. Esta cualidad se basa en el uso del canino como llave de la desoclusión, para evitar fuerzas laterales sobre los implantes posteriores.15,16

Hobo et al. señalan que en una oclusión balanceada los contactos oclusales se distribuyen por todos los dientes posteriores durante los movimientos excéntricos, pudiendo afectar los componentes rígidos del sistema de implantes, especialmente la interfase de la fijación al hueso. Por lo tanto, no se sugiere una oclusión balanceada como plan oclusivo de elección en una prótesis sobre implantes de anclaje óseo completo.13 Stanford et al. afirman que no existen estudios con grupos de control y a largo plazo que ofrezcan pruebas definitivas sobre qué filosofía oclusal es la más apropiada para aplicar en forma práctica y predecible sobre las distintas prótesis sobre implantes. No sólo hay que enfocar la rehabilitación a la función masticatoria y a la estética, sino fundamental y especialmente para prevenir fuerzas laterales no axiales dañinas y evitar añadir esas tensiones cuando la oclusión es equilibrada.14 La oclusión mutuamente protegida es más fácil de lograr y mantener en boca. Es fácil de ajustar, pues simplemente se eliminan los contactos

N T O

Por otro lado, cuando los molares y premolares estén en máxima intercuspidación, ya que en clínica es difícil diferenciar contactos fisiológicos de contactos excesivos, tendríamos que interponer un papel de 8 µm entre los dientes de canino a canino y cuando el paciente cerrara en máxima intercuspidación, debería ser posible retirar el papel con una leve resistencia y sin romperse. Esto confirmaría la no existencia de contactos excesivos a ese nivel.17,18 (Figuras 27-29)

L O G A

Finalmente, es de suma importancia tratar de disminuir las brechas distales sin soporte (cantilevers), las cuales son elementos estructurales rígidos anclados solamente en un extremo a un soporte de lo que sobresale.19 En los patrones de fuerza, la energía producida por la actividad oclusal no debe exceder la fuerza de los componentes de la prótesis o sus aditamentos. La magnitud, dirección, frecuencia e intensidad de las fuerzas laterales son lo más importante para el pronóstico de cualquier tipo de reconstrucción protésica.20 Cuando un material es deformado dentro de su campo de elasticidad, regresará a su estado original siempre y cuando los átomos y las moléculas permanezcan dentro de su posición original, creando un equilibrio; cuando este material cede mas allá de su campo de elasticidad, se habrá deformado per-

Total (kg)

Hombres (kg) Mujeres (kg)

20 10 0

Dentaduras

Dientes naturales

Prótesis con implantes

Figura 29 Análisis de fuerza en diferentes tipos de soporte.

Dentista&Paciente

111

Especial

manentemente debido a que los átomos y las moléculas han sido forzadas a adquirir una nueva posición en un nuevo equilibro. Por último, si este mismo material que no ha perdido la fuerza pero ha cambiado de forma es forzado a volverse a deformar más allá de su campo de plasticidad y alcanza el límite de estrés máximo, después de ese límite el material se fractura. Por ello se debe tomar en cuenta que las prótesis fijas implantosoportadas con una unidad de cantilever magnificarán la fuerza oclusal 32 veces, y cuando hay dos unidades de cantilevers se magnificará la fuerza oclusal hasta 64 veces. La prótesis con fijación múltiple no presenta ningún cantilever, mientras que la prótesis con fijación única presenta una unidad de cantilever unilateral, en el cual establecimos el protocolo de no existencia de contactos excesivos a ese nivel.21 (Figura 30)

M P L

A N T O L O

CONCLUSIONES GENERALES B Figura 30. Sonrisa final del paciente con fijación única (A) y con fijación múltiple (B).

G A

1. Una de las claves en la rehabilitación moderna de implantes es acortar el tiempo de tratamiento. 2. En la carga inmediata, altos rangos de supervivencia han sido reportados (del 93 al 98%). 3. En los últimos años, la evidencia científica ha demostrado que la carga inmediata es un tratamiento exitoso tanto en modelos de estudio como en animales y humanos. 4. La fuerza mecánica generada por la carga inmediata ha demostrado una respuesta biológica favorable en el hueso y los tejidos cir-

cundantes cuando el diseño biomecánico es el adecuado. 5. Una carga inmediata indiscriminada sobre cualquier implante puede no ser segura, presentando una distribución potencial de estrés desfavorable y una respuesta celular negativa durante el proceso de oseointegración.

CONCLUSIONES CLÍNICAS 1. Podemos concluir que las dos fijaciones están científica y clínicamente validadas. 2. Este tipo de tratamiento está clasificado dentro del SAC del ITI como un procedimiento complejo. 3. La selección adecuada del paciente, así como los conocimientos, habilidades, razonamiento y total control del tratamiento por el profesional son preponderantes para el éxito. 4. Este procedimiento le otorga beneficios invaluables al paciente, como es el uso de una prótesis fija atornillada inmediata en vez de una dentadura total removible. 5. La recomendación clínica para la fijación única es que ésta puede antagonizar contra dientes naturales, sobredentadura o una dentadura total, mientras que la fijación múltiple de preferencia sólo deberá antagonizar con una dentadura total.

BIBLIOGRAFÍA 1. Gallucci OG, Morton D, Weber HP. Loading protocols for dental implants in edentulous patients. Proceedings of the fourth ITI Consensus Conference. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 (suppl):131-46. 2. Papaspyridakos P, Chen CJ, Chuang SK, Weber HP. Implant loading protocols for edentulous patients with Fixed Prostheses: A Systematic Review and Meta-Analysis. Proceedings of the fifth ITI Consensus Conference. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 (suppl):256-70. 3. Schaffer H, Dumfarht H, Gausch K. Distance alterations of dies in sagittal direction in dependence of the die material. J Prosthet Dent. 1989;61:684-7. 4. Eames W. Elastomeric impression materials: effect of bulk on accuracy. J Prosthet Dent. 1979;41:304-7. 5. Burns J, Palmer R, Howe L, Wilson R. Accuracy of open tray implant impressions: an in vitro comparison of stock versus custom trays. J Prosthet Dent. 2003;89:250-5. 6. Nunan R, Serrão JA, de Magalhães TR. Use of a verticulator in the construction of crowns and fixed partial dentures. Quintessencia. 1991;8:17-21. 7. Randow K. Technical failures and some related clinical complications in extensive fixed prosthodontics. Acta Odontol Scand. 1986;44: 241-55. 8. Osier. Biomechanical load analysis of cantilevered implant systems. J Oral Impl. 1991;27:175-9. 9. Morenza N. Estudio comparativo entre la aleaciones cromo-niquel, cromo-cobalto y titanio para su aplicación en prótesis odontológica. Centro de Investigaciones en Ingeniería Biomédica, ETSEIB. Universidad Politécnica de Cataluña. 10. Priest G, Smith J, Wilson MG. Implant survival and prosthetic complications of mandibular metal-acrylic resin implant complete fixed dental prostheses. J Prosthet Dent. 2014;111:466-75. 11. Isidor F. Loss of osteointegration caused by occlusal load of oral implants. Clin Oral implants Res. 1996;7:143-52. 12. Kan JY, Rungcharasaeng K, Bohsali K, Goodacre CJ, Lang BR. Clinical methods for evaluating implant framework fit. J Prosthet Dent. 1999;81:7-13. 13. Hobo S, Ichida E, García LT. Osteointegración y rehabilitación oclusal. Quintessence Publishing Co. Ltd., 1996. 14. Stanford CM. Issues and Considerations in Dental Implant Occlusion: What do we know, and what do we need to find out? J Esthet Dent. 2005;33:45-54. 15. Jemt T, Lundquist S, Hedegard B. Classic article, Group function or canine protection. J Prosth Dent. 2004;91:403. 16. Misch CE. Prótesis dental sobre implantes. Mosby, 2006. 17. Maunsour. Effect of implants on maximum bite force in edentulous patients. J Oral Impl. 2009;25. 18. Kog. Bite force and influential factors on bite force measurements: A literature review. European J Dent. 2010;4. 19. Skalak. Aspects of Biomechanical Considerations. Chicago: Quintessence, 1985. 20. Laurell L. Long-term prognosis of extensive polyunit cantilevered fixed partial dentures. J Prosthet Dent. 2011:545-52. 21. Lundgren D. Biomechanical aspects of fixed bridgework supported by natural teeth and endosseous implants. Periodontology 2000. 1994;4:23-40.

112 Especial Implantología

No. 4

DENTISTA Y PACIENTE presenta

4 EDICIÓN ESPECIAL

DENTISTA Y PACIENTE: EDICIÓN ESPECIAL DE IMPLANTOLOGÍA #4

EDIT. RENASCENCE

EDITORIAL RENASCENCE

ISSN: 1405-020X

LATINDEX 17964 DENTISTAYPACIENTE.COM