Ortodoncia#2

DENTISTA Y PACIENTE presenta: EDICIÓN ESPECIAL

2 Y ORTOPEDIA CRANEOFACIAL “UNA VISIÓN MIOFUNCIONAL Y POSTURAL”

EL MÉTODO PRETZ

LA REHABILITACIÓN MIOFUNCIONAL POSTURAL (RMP). MÉTODO DI ROCCA. PROTOCOLO INTERDISCIPLINARIO

GÉNESIS Y EVOLUCIÓN

DEL TRATAMIENTO MIOFUNCIONAL POSTURAL UTILIZANDO LOS APARATOS TRAINER® Y MYOBRACE® DE MRC®

ESP. DE ORTODONCIA NO. 2

RENASCENCE $100,00 MX

LATINDEX 17964

DENTISTA Y PACIENTE: EDICIÓN ESPECIAL DE ORTODONCIA #2

SUS APLICACIONES EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA CRANEOFACIAL MIOFUNCIONAL POSTURAL

ISSN: 1405-020X

DENTISTAYPACIENTE.COM.MX

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EDITORIAL C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano

Bienvenidas y bienvenidos lectores de este especial de Dentista y paciente.

Es para mí un honor dirigirme a ustedes en nombre y representación de cada uno de los autores y coautores de los artículos incluidos en esta revista, quienes con un alto sentido de compromiso académico, científico, cultural, profesional, social, y humanístico, acudieron a la invitación de quien escribe en calidad de Coordinador Editorial de esta publicación, misma que hemos tomado con mucho interés y con el gusto de poder aportar a través de sus contenidos una temática enfocada a la Ortopedia Craneofacial, Ortodoncia y esta última como la venimos concibiendo desde hace años, la cual seguiremos enseñando y difundiendo como miofuncional y postural, apoyada principalmente para el diagnóstico y tratamiento Ortopédico Craneofacial en la Rehabilitación Miofuncional Postural del Profesor Di Rocca, en combinación con el uso de los Sistemas y Aparatos Miofuncionales del Dr. Chris Farrell, Director de MRC desde el año del 2002 a la fecha.

Nuestro profundo agradecimiento a las y los autores y coautores de los artículos por la sustentación no sólo teórica sino clínica de las experiencias, investigaciones, prácticas y clínicas con base en la temática que identifica esta revista dirigida por el estimado amigo Jaime Francisco Martínez Aceves.

Gracias Profesor Dr. Silverio Di Rocca de Italia, Director de la RMP International Scholl; Profesor Dr. Pedro Pretz de Argentina; Profesor. Dr. Oscar Quirós Álvarez de Venezuela; Dr. Michel Condezo Valderrama; Doctoras Damara San Román Santana y Miriam Machado Martínez, representando a la Facultad de Estomatología, Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz" y gracias por permitirme colaborar en coautoría internacional; Dr. Ezequiel Rodríguez Yáñez, Director del Instituto Mexicano de Ortodoncia (IMO) así como sus colaboradores que nos han aportando tres artículos; Mario Rodrigo Carrasco Gonzales, de Bolivia; Carlos Martínez Torres, Coordinador de Clínicas en el IMO; Dr. A. Pérez Charles, Dra. Claudia Elisa Arrollo Cervantes, Dr. Alberto Flores Longoria, Profesores del IMO; Juan Héctor Vladimir de Jesús Ramírez Montes, Secretario Académico y a la Profesora Jelsyka Quirós Castillo.

Dentista & Paciente

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EDICIÓN ESPECIAL CONTENIDO

EDICIÓN ESPECIAL DE ORTODONCIA

DENTISTA Y PACIENTE presenta:

Y ORTOPEDIA CRANEOFACIAL “UNA VISIÓN MIOFUNCIONAL Y POSTURAL”

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Tratamiento ortopédico craneofacial miofuncional postural. Clase II con activador elástico Klammt II.

El método Pretz.

Sus aplicaciones en Ortodoncia y Ortopedia craneofacial miofuncional postural.

QR Sistema Biofuncional® y el Sistema Trainer: un camino a la Ortodoncia miofuncional.

DR. MICHEL CONDEZO VALDERRAMA.

DR. PEDRO PRETZ.

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La Rehabilitación Miofuncional Postural (RMP).

Método Di Rocca.

Protocolo interdisciplinario.

Corrección de la mordida cruzada anterior con tándem modificado y uso del Sistema Trainer como retención.

Aplasia unilateral del cóndilo mandibular no sindrómica.

Reporte de un caso y revisión bibliográfica.

Los aparatos y sistemas Trainer en tratamientos miofuncionales en la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias de La Habana.

Tratamiento ortodóntico en un paciente periodontalmente comprometido y con un canino ectópicamente erupcionado.

Génesis y evolución del tratamiento miofuncional postural utilizando los aparatos Trainer® y Myobrace® de MRC®. Una visión clínica introductoria en el diagnóstico de la RMP Método Di Rocca y la THA Método Alvarado® en la UNAM.

DR. OSCAR QUIRÓS A.

Editorial Renascence S. A. de C. V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com.mx Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos C. eriale@dentistaypaciente.com.mx Ejecutivos Comerciales y de Neg./Héctor Ramos Romero, Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Nancy Chavez Carreón

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Especial de Ortodoncia

Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence, Dollar Photo Club Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Renato Muñoz

Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana, Universidad Autónoma de Baja California (UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas

PROF. DR. SILVERIO DI ROCCA.

Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM, Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología de la UNAM, Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Facultad de Odontología UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico Facultad de Odontología UABC

DR. MARIO RODRIGO CARRASCO GONZÁLEZ. DR. EZEQUIEL RODRÍGUEZ YÁÑEZ.

DR. CARLOS MARTÍNEZ TORRES. DR. A. PÉREZ CHARLES. DRA. CLAUDIA ELISA ARROYO. DR. ALBERTO FLORES LONGORIA.

M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University Dr. Fabian Cano Rojina Director de la Escuela de Odontología de la Universidad de Ciencias y Administración (UCAD) Raúl Franchini González Coordinador de Posgrado en Odontopediatría Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista

DRA. DAMARA SAN ROMÁN SANTANA. DRA. C. MIRIAM MACHADO MARTÍNEZ. DR. ARTURO ALVARADO ROSSANO.

C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

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Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de Noviembre de 2014, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jiguingo 29, col. Prado Coapa, México D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones.

Editora responsable: Mariangel Martínez López.

Dentista & Paciente

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Clase II con activador elástico Klammt II

Dr. Michel Condezo Valderrama.

Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar. Doctorado en Odontología. Magister en Docencia e Investigación en Estomatología. Ortodoncista Asistente del Instituto Nacional de Salud del Niño. Docente de Posgrado en la Especialidad de Ortodoncia de la UIGV. Docente de Posgrado en los Diplomados de Ortodoncia del COP y COL Miembro honorario internacional de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC-UNAM).

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Especial de Ortodoncia

Dentista & Paciente

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CLASE II CON ACTIVADOR ELÁSTICO KLAMMT II

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO CRANEOFACIAL MIOFUNCIONAL POSTURAL

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO CRANEOFACIAL MIOFUNCIONAL POSTURAL

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO CRANEOFACIAL MIOFUNCIONAL POSTURAL

La maloclusión clase II es una de las maloclusiones con el mayor número de variantes morfológicas por las cuales se produce; una de ellas es la posición distal de la mandíbula (disto relación mandibular) y el maxilar superior en buena posición. Si esta anomalía de posición mandibular es tratada a edad temprana, se puede lograr un redirección del crecimiento mandibular estimulando el crecimiento sagital de la mandíbula. El propósito de este artículo es describir mediante un caso clínico las características, indicaciones y efectos que tiene el activador abierto elástico del alemán Georg Klammt para clase II sobre el componente esquelético, dentoalveolar y sobre los tejidos blandos, mostrándose los cambios progresivos y sustanciales que se producen mediante el uso de esta aparatología removible ortopédica funcional.

PALABRAS CLAVE: maloclusión clase II, anomalías de posición mandibular, disto relación mandibular, activador abierto elástico de Georg Klammt, aparatología removible ortopédica funcional, mordida constructiva.

INTRODUCCIÓN

CARACTERÍSTICAS INTRAORALES.

Maloclusión clase II

Clase II división 1: Relación molar clase II, incisivos superiores proinclinados incrementando la sobremordida horizontal, mordida profunda, curva de Spee exagerada, arco superior estrecho y en forma de V, bóveda palatina profunda o promedio. Otras características tales como mordidas abiertas anteriores o mordidas cruzadas posteriores pueden estar presentes dependiendo de la persistencia de hábitos perjudiciales. 1

En la interpretación original y más estricta según el Dr. Edward Hartley Angle, se denomina clase II o distoclusión a la relación distal de la arcada dentaria inferior con respecto a la superior, tomando como referencia el primer molar inferior permanente que se encuentra distal a su contraparte superior, produciendo una desarmonía marcada en la región de los incisivos y en las líneas faciales. 1, 2 La maloclusión clase II presenta 2 subdivisiones: - Clase II división 1: La relación molar es clase II, con los anterosuperiores proinclinados.

- Clase II división 2: La relación molar es clase II y los incisivos centrales superiores están retroinclinados y superpuestos. 3

CARACTERÍSTICAS EXTRAORALES Clase II división 1: Cara ovalada (mesocéfalo o dolicocéfalo), divergente posteriormente, perfil convexo, labio superior incompetente y tensado debido a los incisivos proinclinados, labio inferior evertido y localizado por detrás de los incisivos superiores, exhibiendo el surco mentolabial profundo y carencia de sellado labial. 1 Clase II división 2: Cara cuadrada (braquicéfalo), perfil recto o ligeramente convexo debido a la poca discrepancia esquelética y a los incisivos retroinclinados, labio superior corto y en posición alta con respecto a los anterosuperiores, labio inferior grueso y flácido, cubre los incisivos superiores exhibiendo el surco poco profundo y presenta un sellado adecuado. 1

Clase II división 2: Relación molar clase II, incisivos superiores retroinclinados, overjet reducido, overbite incrementado, curva de Spee exagerada, arco superior amplio en forma de U, bóveda palatina profunda. 3 La etiología exacta de esta maloclusión puede ser dada por un análisis cefalométrico lateral. 1 Fisk describió 6 posibles variaciones morfológicas: 1. El maxilar superior y los dientes están más anteriormente situados respecto al cráneo.

2. Los dientes del maxilar superior están anteriormente situados en el maxilar.

3. La mandíbula es de tamaño normal, pero está posteriormente ubicada.

4. La mandíbula está subdesarrollada.

5. Los dientes mandibulares están posteriormente situados en su base ósea.

6. Varias combinaciones de los factores citados anteriormente. 1 A la hora de planificar el tratamiento es esencial localizar la displasia esquelética. No sólo es importante diferenciar entre maloclusiones esqueléticas y dentoalveolares; también es crucial determinar con exactitud las características

LA MALOCLUSIÓN CLASE II ES UNA DE LAS MALOCLUSIONES CON EL MAYOR NÚMERO DE VARIANTES MORFOLÓGICAS 8

Especial de Ortodoncia

CARACTERÍSTICAS DE LOS APARATOS REMOVIBLES ORTOPÉDICOS FUNCIONALES

Figura 1.

Vista panorámica del Klammt.

especificas de la anomalía esquelética. Además es importante la corrección de problemas existentes en los tejidos blandos para alcanzar una relación balanceada. 1, 3

DIAGNÓSTICO Se realiza a partir de un examen clínico, funcional, radiográfico y fotográfico, determinando factores previos lejanos, factores previos cercanos, factores presentes y futuros. 4

TRATAMIENTO Una gran alternativa para el tratamiento de la maloclusión clase II división 1, si el paciente está en etapas de crecimiento y desarrollo, es el uso de aparatología removible ortopédica funcional. 4

APARATOS REMOVIBLES ORTOPÉDICOS FUNCIONALES Este grupo de aparatos es muy extenso y existe una gran variedad; tienen un mecanismo de acción indirecto, es decir, son transmisores de fuerzas. Esto se basa en que los músculos desempeñan un papel importante en la oclusión y que es posible aprovechar esta fuerza para mover los dientes mediante la creación de nuevos

Son aparatos de acción indirecta; transmiten fuerzas musculares a las estructuras esqueléticas y dentarias. La mayoría son de tipo removible y basan su efecto en la contracción muscular provocada por un aparato que queda suelto en boca. Activan la función muscular y por ende rehabilitan funcionalmente el sistema estomatognático.

Tienen una acción ortopédica funcional postural, ya que pueden modificar la posición de la mandíbula y del maxilar.

Son susceptibles de tener una acción dentaria directa. Potencian y estimulan el crecimiento y desarrollo maxilomandibular. Se utilizan en pacientes en desarrollo, de preferencia en edades tempranas.

Están diseñados fundamentalmente para el tratamiento de las clases II óseas y dentarias. 5

CLASIFICACIÓN Grupo I. Aparatos funcionales rígidos con apoyo dental pasivo.

- Grupo I.1. Funcionales rígidos pasivos miotónicos - Grupo I.2. Funcionales rígidos pasivos miodinámicos: Klammt.

- Grupo I.3. Funcionales rígidos pasivos combinados.

Grupo II. Aparatos funcionales rígidos con apoyo dental activo.

Grupo III. Aparatos funcionales elásticos con apoyo dental pasivo.

Grupo IV. Aparatos funcionales elásticos con apoyo dental activo.

Grupo V. Aparatos funcionales de apoyo hístico. 5

ACTIVADOR ABIERTO ELÁSTICO DE GEORG KLAMMT

Figura 2.

Vista frontal del Klammt.

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Especial de Ortodoncia

El activador elástico abierto de Klammt es un aparato ortopédico funcional. 6 Este aparato es llamado activador por inducir el posicionamiento anterior de la mandíbula y estimular la acti-

vidad de los músculos faciales, elástico por promover expansión de las arcadas dentarias, mejorar la forma del arco y alineamiento de los dientes anteriores, y abierto por proporcionar un espacio adecuado para la lengua y permitir contacto de ésta con el paladar.6 (Figuras 1 y 2)

INDICACIONES El activador elástico abierto de Klammt II está indicado para niños con maloclusión clase II división 1 de Angle, con retrognatismo mandibular, en fase de dentición mixta, con patrón de crecimiento meso o braquifacial, overjet mayor a 4 mm, apiñamiento superior e inferior y atresia de maxilar. Este aparato está contraindicado en niños con patrón de crecimiento dolicofacial y mordida cruzada posterior.6

desarmonías en el plano vertical. La apertura vertical se debe realizar dentro de los límites de la posición de reposo postural y en sentido sagital; el adelantamiento se debe realizar en varias etapas de hasta 3-4 mm cada una. 7, 8

CLASE II CON ACTIVADOR ELÁSTICO KLAMMT II

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO CRANEOFACIAL MIOFUNCIONAL POSTURAL

reflejos en la musculatura estomatognática.

El procedimiento clínico estriba en producir un adelantamiento de la mandíbula hasta una posición de neutroclusión. Este movimiento mandibular genera por sí solo un estiramiento de las fibras de los músculos asociados a la masticación y deglución, entre otros, así como del cartílago mandibular, estimulando la reacción proliferativa y el crecimiento condilar.2, 5

Al colocar un aparato funcional provocamos un adelantamiento mandibular que va a sacar el cóndilo de su situación posterior de reposo. En esta situación, el cóndilo ocupa una posición más baja en relación al techo de la cavidad glenoidea y más anterior en relación al meato auditivo. 9 El movimiento protrusivo que produce el aparato va a originar un aumento en la actividad del músculo pterigoideo externo, aunque también puede aumentar la actividad del temporal y del masetero. 10, 11 (Figura 3)

CARACTERÍSTICAS Dentro de sus componentes, el aparato presenta elementos activos y reactivos. Los miembros activos son los relacionados con los movimientos dentarios: arcos vestibulares, arcos linguales, topes interdentarios, guías incisivas, tornillos medios y escudos labiales anteriores, los cuales han sido incorporados en los últimos años para que cumpla el mismo principio del regulador funcional del Dr. Rolf Fränkel de Zwickau, Alemania, al ejercer un efecto de estiramiento en la mucosa del vestíbulo y la capa perióstica subyacente para mejorar el desarrollo del hueso basal y equilibrar los hábitos anormales. Los miembros reactivos funcionan para fines de anclaje del aparato, involucrando a los dientes que no deben desplazarse: alerones acrílicos que aplican fuerzas de presión a las superficies dentarias y peridentarias, cúpulas linguales o platinas en los caninos, ansas de alambre interdentarias y escudillos linguales. 6, 7

La existencia de cartílagos secundarios (cóndilo y suturas) influidos no sólo por la acción hormonal, sino también por factores externos, como es la actividad del músculo pterigoideo externo, estimula la actividad mitótica en la capa precondroblástica del cóndilo mandibular.

Por tanto, la propulsión mandibular provocada por un aparato funcional es capaz de estimular al cartílago condilar y aumentar la longitud efectiva de este hueso. 12 También se ha encontrado una remodelación en la parte anterior de la fosa glenoidea, lo cual contribuye a un posicionamiento más anterior de la mandíbula. 13, 14 (Figura 4)

EFECTOS Como el aparato está suelto en la boca, teóricamente se moverá más o menos de acuerdo con los movimientos mandibulares; durante estos movimientos se desarrollan fuerzas intermitentes típicas, que ocurrirán con más frecuencia si se usa de día, y se darán más a menudo como resultado de la deglución (que siempre se relaciona con un movimiento de apertura y cierre mandibular). Como la deglución ocurre menos durante la noche, algunos autores como Kaare Reitan han señalado que los cambios tisulares se deben más a las fuerzas de presión ejercidas durante ciertos periodos, al permanecer en contacto con las superficies dentarias.7, 8 El alemán Georg Klammt aseguró que se requiere un adelantamiento para corregir las

Figura 3.

El movimiento protrusivo de la mandíbula produce aumento de la actividad del pterigoideo externo y los tejidos retrodiscales.14

Figura 4.

Fuerzas promovidas por los tejidos retrodiscales al anteriorizar la mandíbula con los aparatos funcionales.14 Dentista & Paciente

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Es muy importante obtener la mordida constructiva, la cual es un registro de cera intermaxilar utilizado para relacionar la mandíbula con el maxilar. Esto se hace para mejorar la relación intermaxilar esquelética y para la elaboración correcta del aparato. Es uno de los pasos más importantes cuando prescribimos un aparato funcional.

En la mayoría de los casos la abertura de la mordida es cerca de 2 o 3 mm y el avance no es mayor de 3 a 4 mm por aparato. 3

CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA MORDIDA DE CONSTRUCCIÓN - En caso donde la sobremordida horizontal sea demasiado grande, el posicionamiento anterior se hace en 2 o 3 etapas.

Figura 5.

Marcas coincidentes en oclusión habitual.

Figura 6.

Registro de mordida constructiva con avance mandibular de 3 mm.

- En caso de posicionamiento anterior de la mandíbula por 7 u 8 mm, la abertura vertical debe ser de leve a moderada; es decir, de 4 a 6 mm.

- Si el posicionamiento anterior no es mayor de 3 a 5 mm, entonces la abertura vertical puede ser de 2 a 4 mm.

- Cuanto más posicionamiento anterior se realice, la abertura vertical será mayor. 3

CONFECCIÓN DEL ACTIVADOR ABIERTO ELÁSTICO DE KLAMMT II IMPRESIONES Las impresiones de los arcos superior e inferior son hechas para construir 2 pares de modelos: modelos de estudio y modelos de trabajo. 3 REGISTRO DE LA MORDIDA CONSTRUCTIVA - Se planea la cantidad de avance sagital y vertical.

- Se prepara un bloque de cera en forma de herradura. Debe ser de 2-3 mm más que la abertura vertical prevista.

- Al paciente se le pide que practique el posicionamiento de la mandíbula en la posición deseada. 3 - El bloque de cera en forma de herradura se coloca en la superficie oclusal de uno de los modelos, maxilar o mandibular, preferiblemente en el maxilar, y se presiona suavemente para formar la indentación de los dientes en la cera; hecho esto se remueve, se coloca en la boca del paciente y se le ordena a éste morder en la posición sagital propuesta.

- Si se encuentra bien, se enfría y se prueba una vez más en el modelo; después se comprueba una vez más en el modelo, y después se prueba nuevamente en la boca del paciente. 3 (Figuras 5 y 6) ARTICULADO DE MODELOS Y DISEÑO DEL APARATO El aparato se construye articulando los modelos de trabajo con el registro de avance mandibular y se realiza el diseño respectivo para pasar a su elaboración. (Figura 7)

aumentado (93º) y una ligera incompetencia labial. (Figuras 8 y 9) ANÁLISIS INTRAORAL Discrepancia dentoalveolar superior de -6 mm y de -8 mm para la arcada inferior (según el Análisis de Moyers); overjet de 7 mm y overbite del 50%, líneas medias desviadas aproximadamente 1 mm. Clase I molar derecha e izquierda (por inclinación mesial de 36 y 46, por pérdida prematura de 73 y 83) y canina N.R.; la arcada superior presenta una forma parabólica con vestibuloversión de 11; el arco inferior se presenta en forma parabólica, con ausencia clínica de 73 y 83, diastema interincisal anterior y caries dental proximal en la 84. (Figuras 10-14)

Figura 8.

Foto frontal donde se observa el biotipo normofacial y retrognatismo mandibular.

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO Al análisis cefalométrico presentó anteinclinación y normoposición maxilar (J=87º, F=87º), distoposición mandibular (D=74º), clase II (ANB 7º, MM=103º), protrusión alveolodentaria superior (I.S.=63º), biotipo facial: mesofacial (GoGnSN= 36º, S+Ar+Go= 397º), dirección de crecimiento: antihorario (AFP/AFA=66%). (Figura 15) En la radiografía panorámica observamos evolución intraósea de los caninos, premolares y segundos molares permanentes. (Figura 16)

Figura 9.

Foto lateral donde se observa retrognatismo mandibular.

PLAN DE TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO

OBJETIVOS: mejorar el perfil facial, redireccionar el crecimiento mandibular, terapia de guía eruptiva y posterior reevaluación del caso.

Relación esquelética clase II por distorrelación mandibular, protrusión alveolodentaria superior, biotipo facial: mesofacial, dirección de crecimiento: antihorario.

PROCEDIMIENTO: confección de Klammt II con mordida constructiva, exodoncias de 54, 64, 74 y 84, exodoncias de 53 y 63, exodoncias de 55, 65, 75 y 85. Cabe mencionar que las

Foto 11. Clase I molar y canina N.R.

CLASE II CON ACTIVADOR ELÁSTICO KLAMMT II

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO CRANEOFACIAL MIOFUNCIONAL POSTURAL

REGISTRO DE LA MORDIDA CONSTRUCTIVA PARA EL APARATO DE KLAMMT

Figura 12. Clase I molar y canina N.R.

Figura 13. Vestibuloversión del 11.

Foto 10. Vista intraoral frontal.

Figura 14. Ausencia clínica de 73 y 83.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 8 años de edad cuyo motivo de consulta fue: “Tengo los dientes muy salidos”. No presentó antecedentes patológicos importantes y refirió hábito de interposición labial.

Figura 7.

Instalación del Klammt II con avance mandibular.

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Especial de Ortodoncia

ANÁLISIS EXTRAORAL El paciente presentó tercio medio e inferior verticales simétricos, simetría transversal, perfil convexo, mentón retrusivo, tipo de cara normofacial, el ángulo nasolabial se encontró

Figura 15. Radiografía cefalométrica en donde se observa la distoposición mandibular.

Figura 16. Radiografía panorámica en donde se observa falta de espacio para erupción de piezas 3.3 y 4.3.

Dentista & Paciente

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CLASE II CON ACTIVADOR ELÁSTICO KLAMMT II

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO CRANEOFACIAL MIOFUNCIONAL POSTURAL

exodoncias se realizaron de acuerdo al proceso eruptivo y teniendo en cuenta los estadios de Nolla de las piezas por recambiar.

SECUENCIA DE TRATAMIENTO: Impresiones, modelos de trabajo, mordida constructiva en avance mandibular y montaje en articulador para diseño y elaboración del aparato funcional. (Figura 17) Se realizaron controles periódicos con intervalos de 1 a 1.5 meses (Figuras 18-20)

Figura 24.

Foto lateral donde se observan tercios verticales simétricos.

Figura 17.

Nótese que en mordida habitual coincidían las líneas rojas.

Luego de obtenido el primer avance mandibular se registró una nueva mordida constructiva para la confección de un nuevo Klammt II (Figura 21–23), y se continuó con los controles periódicos.

RESULTADOS Facialmente, el ángulo de la convexidad facial aumentó, con lo cual el perfil anteroposterior mejoró; hubo una proyección anterior del mentón

y el labio inferior, los tercios faciales verticales medio e inferior continuaron simétricos; el ángulo nasolabial no presentó modificación importante. (Figuras 24 y 25).

Al término del tratamiento ortopédico se logró un adecuado overjet de 2 mm y overbite del 30%, líneas medias casi coincidentes, sobrecorrección de clase I molar bilateral y arcadas dentarias de formas parabólicas; también se obtuvo espacio suficiente para la erupción de

Figura 18.

Instalación de Klammt II.

Figura 19.

Instalación de Klammt II con primer avance mandibular.

Figuras 21-23.

Resultado del primer avance mandibular al 12º mes.

Figura 20.

Instalación de Klammt II con primer avance mandibular.

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Especial de Ortodoncia

Figura 25.

Foto lateral donde se observa el avance mandibular y proyección anterior del labio inferior.

Dentista & Paciente

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Los tratamientos de la maloclusión clase II son variados y van a depender de un diagnóstico adecuado y del momento de crecimiento en que se encuentre el paciente. El Dr. Donald Woodside, de Canadá, propone 3 momentos de crecimiento intenso: el primer momento va de 0-3 años para hombres y mujeres; el segundo momento, de 6-7 años para mujeres y de 7-9 años para varones; el tercer momento, de 11-13 años para mujeres y de 13-15 años para varones. Tendremos mejores resultados con la aparatología funcional cuando éstos se utilicen en el segundo y tercer momento de crecimiento intenso.

Figura 26.

Foto frontal donde se observa overbite de 30% después del segundo avance mandibular.

los caninos superiores y se ganó espacio para la erupción de los caninos inferiores. (Figuras 26-28)

Los aparatos funcionales no sólo van a producir efectos ortopédicos, sino también ortodónticos (dentoalveolares) y sobre los tejidos blandos, y tienen una acción en los tres planos del espacio, actuando transversal, vertical y sagitalmente.

Debemos tener en cuenta el tipo de crecimiento del paciente, ya que en casos de crecimiento hiperdivergente hay que ser prudentes.

La colaboración del paciente es importante para la obtención de los resultados, y por ello concientizar a éstos y a sus familiares es fundamental.

BIBLIOGRAFÍA CLASE II CON ACTIVADOR ELÁSTICO KLAMMT II

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO CRANEOFACIAL MIOFUNCIONAL POSTURAL

CONCLUSIONES

1. Arreguín Nava JS, Rodríguez Yáñez EE, Casasa Araujo R. El tratamiento de la maloclusión clase II, división 1.

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. 2005.

2. Canut Brusola JA. Ortodoncia Clínica y Terapéutica. España: Editorial Masson. 2001.

3. Gurkeerat Singh. Ortodoncia, Diagnóstico y Tratamiento. Tomo 2. Venezuela: Editorial Amolca. 2009.

4. Infante CC. Guía de manejo de maloclusión clase II/I no asociada a síndromes con mordida abierta anterior.

México. 2009.

5. Alio Sanz JJ. Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales. España: Editorial Ripano. 2006.

6. De Cássia Gonçalves R. Ativador Elástico Aberto de Klammt no tratamento da má oclusao de Clase II. Brasil: Universidade Estadual Paulista. 2007.

7. Medina Alzate I. Relación esquelética clase II por leve protrusión maxilar con mordida profunda del 100% y mentón efectivo en un paciente con dentición decidua completa. Revista CES Odontología. 2005;18(1).

8. Graber Thomas M, Rakosi Thomas, Petrovic Alexandre G. Ortopedia Dentofacial con Aparatos Funcionales.

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9. Ricketts RM. Variations of the temporomandibular joint as revealed cephalometric laminography. Am J Orthod.

1950;36: 877-896.

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11. Vitti M, Basmajian JV. Muscles of mastication in small children: an electromyographic análisis. Am J Orthod.

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En el caso clínico se cumplieron todos los objetivos trazados, mejorando el perfil facial y redireccionando el crecimiento mandibular.

Figura 27.

Foto lateral donde se observa overjet de 2 mm.

Figura 28.

Foto lateral donde se observa la sobrecorrección de la clase I molar.

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Especial de Ortodoncia

Dentista & Paciente

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SUS APLICACIONES EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA CRANEOFACIAL MIOFUNCIONAL POSTURAL

EL MÉTODO PRETZ

EL MÉTODO PRETZ Sus aplicaciones en Ortodoncia y Ortopedia craneofacial miofuncional postural

Dr. Pedro Pretz.

Odontólogo egresado de la Universidad de Buenos Aires (UBA), Argentina. Doctorado en Odontología en la Universidad Nacional de La Plata, Argentina. Especializado en Ortodoncia en la Universidad Nacional de La Plata, Argentina. Ex Titular C. Ortodoncia Universidad Nacional de La Plata, Argentina. Especialista Diplomado en Ortodoncia en la Sociedad Argentina de Ortodoncia. Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilar – Colegio Odont. Pcia. Bs. As. Profesor Honorario Universidad Católica de Salta-Sección Bs. As., Argentina. Director del Centro de Salud Bucal y Tratamientos Ortodóncicos, Argentina. Miembro Honorario de la Israel Dental Association (COICILEP), Israel. Miembro Honorario Internacional de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC-UNAM), México. Profesor Internacional en los Diplomados y Seminarios del COMEI A.C., México. Dictante permanente de cursos en la Sociedad Odontológica de La Plata. Creador del Botón Distalador Funcional Pretz (BDFP). Autor de distintas publicaciones científicas. Conferencista nacional e internacional.

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EL MÉTODO PRETZ

A manera de presentación ante los lectores que otorgan un espacio de su tiempo, expreso de modo introductorio lo que a través de varios años he recorrido con gran satisfacción en la profesión de la Odontología, también reconocida como la Estomatología. Como especialista en Ortodoncia y doctorado en Odontología, más el cúmulo de vivencias dedicadas a la docencia en todos los niveles del posgrado, cursos, jornadas, seminarios, conferencias, congresos nacionales e internacionales y el desempeño al frente de distintas cátedras universitarias, que me ha llevado a adquirir experiencias clínicas con un variado arsenal terapéutico aplicado a una abundante casuística, con resultados clínicos evidentes, es que quiero compartir la oportunidad que hoy se me brinda para dirigirme a ustedes en este especial de Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial, “Una visión miofuncional y postural” de la revista Dentista y Paciente.

Compartiré en forma sencilla y breve parte del desarrollo, pensamiento filosófico, metodología y aparatología Pretz, con lo que trabajo día a día desde hace ya varios años en centros de salud bucal y tratamientos ortodóncicos y en distintos centros de enseñanza superior, buscando un abrir de las mentes y comprender cómo, en forma simple, podemos tratar a un paciente sin aparatología altamente invasiva y complicada.

RUMBO A LA EXPERIENCIA CLÍNICA ORTODÓNTICA Y ORTOPÉDICA; MIOFUNCIÓN Y POSTURA He caminado por distintos senderos de la investigación y he podido aportar algunos conocimientos a través de productos resultantes de las experiencias, observaciones e investigaciones, que he compartido a través de distintas publicaciones científicas. El permanente trabajo en la docencia y el asiduo contacto con profesionales jóvenes con mentalidad ansiosa, abierta y receptiva, me motivó también a efectuar distintos aportes al arsenal terapéutico, concebido siempre bajo la órbita prioritaria de la miofuncionalidad y practicidad clínica.

Puedo así mencionar particularidades y destacar creatividades del Método Pretz en distalamientos miofuncionales posturales, aumentando la longitud del arco dentario y facilitando la reposición mandibular, expansiones con aparatos fijos miofuncionales construidos en acero quirúrgico o termoactivables, disyunciones con tornillos especiales telescópicos, activaciones suturales y remodelaciones faciales modificando el tercio medio de la cara, con técnicas de creatividad personal para activar las respectivas suturas, tanto en el sector maxilar como en el área premaxilar.

En muchos de los tratamientos clínicos he priorizado el objetivo de aumentar la longitud del arco dentario por distalamiento o desplazamiento corporal y miofuncional de los molares en sentido distal, dentro de sus correderas alveolares, efecto que he logrado con el aparato o dispositivo fijo, producto de la tesis doctoral denominada Botón Distalador 20

Especial de Ortodoncia

Funcional Pretz (BDFP), mediante el cual se capitalizan las fuerzas de los múltiples, repetitivos y constantes movimientos linguales, más los masticatorios, reconvirtiéndolos en vectores de fuerzas miofuncionales direccionados hacia distal y contraponiéndolos a los que originalmente produce la lengua en dirección caudal.

Otras veces me he propuesto aumentar la longitud del arco dentario por medio de la expansión miofuncional, transversal o sagital, a través de arcos internos fijos miofuncionales, superiores o inferiores, que estando instalados en boca a tiempo completo, capitalizan permanentemente las fuerzas miofuncionales endobucales, las cuales se pueden direccionar a nuestra conveniencia conformando adecuadamente los arcos internos.

Regularizando y ampliando suavemente la longitud de los arcos dentarios, tanto en sentido sagital como en sentido horizontal, es muy posible que en la mayoría de los casos se resuelvan una gran cantidad de anomalías dentarias, oclusales y posturales, porque la mandíbula puede encontrar la posibilidad de una mejor reubicación e influirá en menor cantidad en las perturbaciones posturales.

En este artículo se presentará un caso clínico tratado con una metodología distinta a la clásica, donde se utiliza aparatología fija elaborada biomecánicamente, con una estructura alámbrica de especial conformación, que tiene la particularidad de que en el mismo momento en que es instalada en la boca, el sistema estomatognático comienza a comportarse miofuncionalmente en todos sus aspectos.

La permanente activación de estos aparatos estará dada por las múltiples y repetitivas acciones linguales, de la masticación y de la deglución. Los arcos miofuncionales internos, al igual que otros de este método, están confeccionados con una configuración tal que permiten generar suaves, permanentes y constantes vectores de fuerzas miofuncionales que se orientarán según nuestra conveniencia para regularizar, expandir transversal o sagitalmente, o verticalizar piezas dentarias, obteniendo

La característica especial de su confección y configuración alámbrica hace que sean arcos muy resilientes y sostenidos solamente en sus extremos por un pequeño tubo y una simple ligadura elastomérica o alámbrica; ello hace que por su resiliencia puedan utilizarse en todos los grupos etáreos, inclusive en niños muy pequeños, porque no interfieren en el crecimiento y desarrollo, ni en el recambio dentario.

Figura 1.

Telerradiografía lateral de paciente de 24 años de edad, que se resistía a iniciar un tratamiento porque sus tareas diarias la obligaban a sobreexponer su sonrisa y no quería mostrar aparato alguno en su boca.

Si bien no fue el objetivo prioritario, cabe mencionar que con esta variante de los arcos internos (palatinos y linguales) fijos y miofuncionales, se resuelve en gran parte el problema de muchos pacientes que no quieren verse portadores de brackets por la permanente exposición de su sonrisa en los medios visuales o ante la sociedad.

Muchos pacientes se resisten a la colocación de brackets, principalmente los de un determinado grupo etáreo, y como consecuencia postergan su tratamiento más allá del tiempo

oportuno de inicio o directamente desisten del tratamiento mismo por razones estéticas.

Los arcos internos fijos miofuncionales, superiores o inferiores, necesitan de muy poco tiempo de confección, instalación y activación, conservando por un largo periodo su funcionalidad, ya que la misma está permanentemente reactivada por la lengua, deglución y masticación.

Esto se traduce en menos trabajo profesional, menos horas de sillón, menos viajes y concurrencias del paciente al gabinete dental. No obstante, la miofuncionalidad del aparato se mantiene constante porque su incentivación está dada y mantenida por el motor muscular de lengua, deglución y masticación.

La característica especial de aparatos miofuncionales fijos es que actúan a tiempo completo, brindando vectores de fuerzas muy suaves, continuos y sostenidos en el tiempo, generados por los mismos músculos intra o peribucales. Esta continuidad es la llave del éxito de muchos movimientos y resultados ortodónticos-ortopédicos. Cuando no está presente la continuidad se pierden muchos de los logros terapéuticos en el camino de los intervalos y de las interrupciones.

CASO CLÍNICO

Figura 3a.

Vista de la oclusión derecha e izquierda, en las cuales puede observarse la mordida cruzada anterior.

Figura 2. Vista frontal de la boca y oclusión de la paciente.

Arco cuadrado superior y oval inferior; versiones y rotaciones en el sector anterior superior y linguo-versión del canino inferior izquierdo.

(Figuras 4a y 4b) La propuesta fue solucionar la mordida invertida anterior efectuando una expansión sagital mediante una acción miofuncional con un arco interno fijo superior, respetando así los requerimientos estéticos de la paciente, quien a su vez pretendía que el sistema no afectara su fonética. (Figura 5) Una vez presentado e instalado provisoriamente el arco interno para que la paciente lo experimentara en boca, estética y fonéticamente, se obtuvo su aceptación y aprobación para la instalación definitiva.

La paciente no tenía severos apiñamientos que afectaran demasiado a su sonrisa, pero era portadora de una mordida cruzada anterior que desmerecía su aspecto facial en el tercio medio de la cara. Presentaba una falta de desarrollo en el área premaxilar; labio superior con retroquelia; ángulo nasolabial aumentado, nariz aparentemente grande y con una giba ósea. (Figura 1) La paciente deseaba mejorar su estética y se le propuso un tratamiento “invisible” para solucionar su mordida cruzada anterior, lo cual favorecería su postura labial y mejoraría su ángulo nasolabial, al tiempo de mejorar sus falencias en el desarrollo del tercio medio de la cara, principalmente en el área premaxilar.

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en todos los casos una mayor longitud del arco dentario, ampliando la caja para la lengua y logrando un equilibrio intra y extrabucal muscular, dentario y óseo.

Figura 4a. Vista oclusal de los arcos dentarios superior e inferior.

Figura 4b.

Figura 3b.

La paciente colaboró en la incorporación del sistema y solamente presentó una pequeña inquietud al percibir que, en determinado momento, el contacto dentario anterior de los incisivos era más acentuado que en el sector lateral y posterior de premolares y molares.

Se le explicó por qué la situación sería temporaria, y se le tranquilizó señalando que ese contacto dentario más acentuado en los dientes anteriores no le ocasionaría ningún problema a la integridad de los mismos, porque en esa zona hay un muy rico y sensible sistema propioceptivo protector que ordena a los músculos respectivos a disminuir su fuerza.

La paciente se mostró fascinada por los progresos y la rápida mejoría; percibía una imagen de su cara cada vez más agradable y aceptable en cuanto a sus labios, sus surcos nasolabiales, su perfil y su sonrisa, sin que nadie de sus observadores se percatara de que era portadora de una sistema corrector. Logrado un gran

Se observa mordida cruzada anterior y las versiones y rotaciones en incisivos laterales superiores y caninos. Migración gingival en dientes anteriores inferiores. (Figura 2) Clase I de Angle, molar. Se nota la clase III de la relación en caninos y la fractura incisal por trauma de mordida en el lateral inferior izquierdo. Se observa también un diastema entre canino y primer premolar inferior izquierdo. (Figuras 3a y 3b) 22

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Figura 5.

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Visto el resultado obtenido con los “sencillos aparatos invisibles de expansión”, se felicitó por haber iniciado por fin un tratamiento corrector después de haberlo negado y demorado tantos años.

Adoptando una actitud distinta y positiva, solicitó que se resolviera también la imperfección de posición de sus caninos e incisivos laterales superiores y la corrección de la fractura del borde incisal inferior, secuela de su mordida cruzada traumática de muchos años.

Figura 6a.

Figura 8a.

La paciente se mostró agradecida por los resultados finales obtenidos. (Figuras 10a-10c)

Su deseo de verse mejor logró que finalmente aceptara la colocación de unos brackets estéticos por vestibular en los seis dientes anterosuperiores con el fin de efectuar la desrotación de los caninos superiores y de los incisivos laterales. (Figuras 7a-7c)

Figura 6b.

Vista frontal y lateral de la oclusión biomecánica ortodóntica. Buena higiene bucal. Es importante hacer notar que a medida que se iban corrigiendo las posiciones dentarias de los seis dientes anteriores superiores, la oclusión inferior por sí misma se fue mejorando e incluso nótese el cierre del diastema por sí sólo entre el canino y primer premolar inferior izquierdo que al principio del tratamiento era más visto.

(Figuras 8a-8c)

mantener la corrección, para lo cual se tomaron las debidas precauciones para evitar posibles recidivas de las versiones y rotaciones. Esto se efectuó manteniendo una buena interdigitación oclusal, buenos contactos interdentarios, correctos movimientos de Bennet, con correctas lateralidades y movimientos protusivos con un correcto desplazamiento incisivo; una buena guía anterior, eliminación de puntos prematuros de contacto. Finalmente todo esto se resume en una oclusión funcional gnatológica, llaves de la oclusión correctas, y sobre todo, equilibrio miofuncional y postural corporal y craneofacial. (Figuras 9a-9c)

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Ésta observó lo que antes le pasaba inadvertido: que ambos caninos superiores tenían una importante versión y rotación.

Concurrió conforme se le solicitó efectuar los controles a distancia y se pudo confirmar que el tratamiento fue exitoso porque el resultado logrado no sólo se mantuvo, sino que con el transcurrir del tiempo se consolidó en armonía y perfecto equilibrio de músculo, hueso y diente.

Figura 8b.

Figura 6c.

cambio al descruzar la mordida y mejorar su perfil facial, la paciente buscó que su boca y su sonrisa mejoraran aún más. (Figuras 6a-6c)

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Aquí se demuestra que si la musculatura lingual entra en equilibrio miofuncional, los demás músculos del sistema estomatognático también juegan un papel muy importante para el mejor equilibrio bucal y dentario. Está claro que también debemos considerar el cambio de información propioceptiva que hacemos desde el punto de vista de la oclusión misma.

Figura 7a.

Ya retirado de su boca el sistema de mínima invasión utilizado con el Método Pretz para lograr la desprogramación miofuncional y dental con los “expansores miofuncionales”, el equilibrio bucal y dentario miofuncional y postural, se visualizó a futuro la reprogramación continua para

Figura 7b.

Figura 7c.

Figura 8c.

Figura 9a.

Figura 9b.

Figura 9c.

Figura 10a. Años después del tratamiento.

Figura 10b.

Figura 10c.

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Es importante observar cómo podemos influir en la postura corporal y mejorarla. Los espacios intervertebrales cervicales en la telerradiografía lateral inicial se encuentran flexionados principalmente en la C2, C3 y C4. Al término del tratamiento mínimamente invasivo con el Método Pretz observamos una mejor postura y posición de los espacios intervertebrales en C2, C3 y C4. La mandíbula también se ve mejor posicionada al ser rotada hacia abajo.

La miofuncionalidad de los labios y sus músculos mejoró y en la radiografía final se percibe un mejor perfil facial y dental.

CONCLUSIONES

Figura 11a. Telerradiografías de perfil inicial.

Es conveniente disponer de un arsenal terapéutico suficientemente amplio y variado para poder resolver los distintos casos clínicos. Los conocimientos científicos deben ser amplios y profundos para lograr diagnósticos certeros e integrales.

La experiencia clínica enriquecida por la creatividad son necesarias para seleccionar o elaborar sistemas de aparatos menos invasivos, que nos permitan ofrecer al paciente un tratamiento acorde a sus necesidades, al tiempo que satisfacer, en lo posible, sus exigencias y deseos personales.

Estos son algunos de los objetivos esenciales que se imponen en los tratamientos ortodónci-

cos-ortopédicos miofuncionales posturales en el Método Pretz, elaborado y experimentado a lo largo de mi trayectoria profesional y docente.

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La paciente aceptó parcialmente y con reservas su autorización para efectuar la publicación de las fotos progresivas de su tratamiento, por lo cual se agradece su permiso para publicarlas el presente artículo, en el cual se incluyen las telerradiografías de perfil inicial y final, para poder apreciar más detalles de los beneficios aportados a la función, a la estética y al equilibrio final de huesos, dientes y músculos. (Figuras 11a-11b)

Se espera que con los contenidos expuestos en este artículo y las resumidas imágenes del caso clínico se haya podido contribuir a despertar algunas inquietudes y abrir un espacio de comunicación y vinculación internacional con los lectores, colegas y estimados amigos.

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La elaboración de los planes de tratamientos deben respetar al máximo los cánones de la miofuncionalidad y postura corporal y craneofacial.

Figura 11b. Telerradiografías de perfil final.

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UN CAMINO A LA ORTODONCIA MIOFUNCIONAL

QR SISTEMA BIOFUNCIONAL® Y EL SISTEMA TRAINER:

QR SISTEMA BIOFUNCIONAL® Y EL SISTEMA TRAINER: un camino a la Ortodoncia miofuncional

Dr. Oscar Quirós Alvarez.

Profesor Titular de la Cátedra de Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela (UCV). Jefe de la Cátedra de Ortodoncia y Coordinador del Postgrado de Ortodoncia de la UCV (2006-2009) Venezuela. Maestro invitado permanente del Posgrado de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez (UACJ), México. Miembro Honorario Internacional de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC-UNAM).

Profesor Honorario del Centro de Estudios de Ortodoncia del Bajío (CEOB). Irapuato, Guanajuato, México. Profesor Honorario del Instituto Mexicano de Ortodoncia S.C. León, Guanajuato. México. Miembro Honorario del Colegio de Ortodoncistas del Estado de Chihuahua. AC. México.

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QR SISTEMA BIOFUNCIONAL® Y EL SISTEMA TRAINER:

Como es conocido por muchos ortodoncistas, las tendencias actuales de nuestra especialidad están dirigidas hacia los tratamientos con fuerzas ligeras y en este sentido se han desarrollado varias filosofías, sistemas y brackets bajo estas perspectivas biomecánicas.

El resurgimiento de los sistemas de autoligado ha ido penetrado progresivamente en el mercado con diversos tipos de brackets y a través de su evolución se han reportado algunas fallas que se han tenido que subsanar, por ejemplo, variando las prescripciones en los torques, hecho que ha sido molesto para algunos profesionales al tener que aplicar la selección del bracket en cada caso y en cada diente en particular, teniendo la necesidad de depender de un stock grande de brackets y, en ocasiones, de la inducción de los conferencistas o representantes de casas comerciales en congresos o seminarios, quienes estimulan al ortodoncista a cambiar o adecuar tal o cual técnica o prescripción de brackets apropiada para cada caso en particular. A la larga, esto ha causado inconformidades de algunos ortodoncistas con esta “dependencia” y se ha hecho manifiesta en varios foros y reuniones.

Otros sistemas de autoligado han estado adormecidos bajo la imponente publicidad de los sistemas pasivos; sin embargo, se pueden observar desarrollos de sistemas biomecánicamente superiores a los mencionados en general y cada día van tomando más aceptación entre los ortodoncistas en distintas latitudes. Estos sistemas se han diseñado para el manejo de las fuerzas ligeras basados en los mismos principios biomecánicos de los brackets de autoligado, ya sean pasivos o activos, pero a los que se les ha mantenido el control de torque y deslizamiento, con un mejor y más eficaz manejo.

Sirva este artículo para presentar por primera vez a través de la revista Dentista y Paciente en el especial número dos de Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial, “Una visión miofuncional y postural”, el QR Biofunctional System, desarrollado en Venezuela y México, así como las aplicaciones del Sistema Trainer, desarrollado en Australia por el Dr. Chris Farrell, aplicados en conjunto, relacionándolos con la Ortodoncia miofuncional postural.

PALABRAS CLAVE: sistemas y brackets de autoligado, QR Sistema Biofuncional, biomecánica, aparatos miofuncionales removibles, Sistema Trainer, Ortodoncia miofuncional postural.

As is known by many orthodontists, current trends in our field are directed towards treatments with light forces and, in this sense, have been developed under these biomechanical perspectives, various philosophies, systems and brackets.

The resurgence of self-ligating systems has gradually penetrated into the market with different types of brackets and through its evolution have been reported some faults that have had to overcome, such as the varying requirements torques, made it has been disturbing to some professionals having to vary the selection of the bracket in each case and in each tooth in particular, have a need to depend on a large stock of brackets and sometimes inducing speakers or representatives of business houses in congress seminars that stimulate the orthodontist to change or this or that technique or prescribing appropriate brackets for each particular case adjust. This eventually caused disagreements with some orthodontists to this “dependency” and is made manifest in several forums and meetings.

Other self-ligating systems have been dormant under the impressive advertising of passive systems; however you can see developments biomechanically superior to the mentioned systems in general and every day are taking more acceptance among orthodontists in different latitudes. These systems are designed to handle light forces based on the same biomechanical principles of self-ligating brackets, whether passive or active, but which have been kept control of torque and slip, with a better and more effective management.

Serve this article to introduce for the first time through the Dentista y Paciente (Dentist and Patient) Magazine special number two of Ortodoncia (Orthodontics), the QR Biofunctional System, developed in Venezuela and Mexico as well as applications of Trainer System, developed in Australia by Dr. Chris Farrell, applied in conjunction with the QR System Biofunctional relating it Postural Myofunctional Orthodontics.

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Especial de Ortodoncia

QR SISTEMA BIOFUNCIONAL® Y EL SISTEMA TRAINER:

Los investigadores en el campo de los brackets han ido estudiando a través del tiempo las características necesarias requeridas para que éstos sean de baja fricción y cumplan biomecánicamente con las cualidades y objetivos para los cuales fueron diseñados en beneficio de los pacientes, así como la “facilidad” en los tratamientos de ortodoncia. 1-7 Varias empresas a nivel mundial fabricantes o distribuidoras de brackets junto con la asesoría de respetables profesionales de la “Ortodoncia vanguardista” han ido desarrollando, perfeccionando, difundiendo y distribuyendo sistemas de brackets de autoligado que poco a poco han tomado mercado entre los ortodoncistas del mundo; como ejemplo de dichos sistemas tenemos el In-Ovation de GAC, 8 Damon de Ormco, SmartClip de 3M Unitek, Quick 2.0 de ForestaDent, TenBrook Axis de Ortho Classic, Enpower de American Orthodontics, Sinergy de RMO9 y DT Intelligent de Ah Kimpech, entre otros.

Por otra parte, existen tendencias más actualizadas y también vanguardistas para que los tratamientos en ortodoncia no sólo sean aplicados con pensamientos y visión biomecánica utilizando aparatos fijos, sino también tomando en cuenta la miofuncionalidad, utilizando aparatos removibles con estos fines en combinación con los brackets, buscando amalgamar las filosofías, tecnología y aparatología fija americana con las europeas y las australianas.

Figura 1.

La estructura principal de los brackets biofuncionales está formada con la doble capa de aletas: las aletas principales en la parte mas externa, las aletas auxiliares en la porción media.

Puede usarse con ligaduras metálicas o elastoméricas de color si así lo desea el paciente.

A través de este artículo presentaremos lo que consideramos nuestra más reciente aportación el campo de la Ortodoncia fija, poniendo a consideración de los lectores el QR Biofunctional System®, desarrollado por quien escribe en conjunto con el Dr. Ezequiel Rodríguez, de México. 10, 11 Creemos que este sistema, desarrollado por el Dr. Quiros y el Dr. Rodríguez y fabricado por la empresa Protect, es el “David que está creciendo ante el Goliat” de las empresas transnacionales y ha desarrollado un bracket de alto

performance, que está demostrando cumplir con los requerimientos más exigentes desde el punto de vista biomecánico. 12 El éxito de este bracket no estriba sólo en la fabricación del mismo, sino en el desarrollo de un protocolo de manejo de las fuerzas, y es por esto que el nuevo QR Sistema Biofuncional que hemos desarrollado ha ido cruzando fronteras en todo el mundo y se va posicionando como uno de los sistemas del gusto de uso por los ortodoncistas que han logrado comprobar en la práctica clínica la simplicidad de su uso y la adecuada secuencia de arcos y tiempos de recambio, apoyándose en su experiencia profesional, diagnóstico clínico y auxiliándose de la lectura del Manual de uso del sistema QR, con resultados sorprendentemente buenos y prácticos.

Entre las bondades que presentamos con base en las investigaciones y evidencias clínicas del QRBS, destacan aspectos como un excelente desplazamiento de los arcos en la ranura del bracket, de manera similar a los más conocidos sistemas de autoligado; la eliminación de tapas que se traban con el cálculo dental, que requieren instrumentos especiales para abrirlas; la utilización de ligaduras elastoméricas fáciles de cambiar y que son de alta demanda por nuestros pacientes jóvenes, quienes además de la corrección dentaria, disfrutan de los efectos cosméticos de los diversos colores en estas ligaduras, combinándolas según sus gustos o momentos puntuales, como campeonatos de futbol, fechas festivas, etc.

Especial de Ortodoncia

Figura 2b.

Figura 2c.

El uso de elásticos ligeros es recomendado en los casos de clase II o de clase III para guiar los dientes desde etapas tempranas de tratamiento hacia relaciones oclusales ideales.

(Figuras 3a y 3b) Otra ventaja es la eliminación del uso de ligaduras de Kobayashi, que habitualmente utilizábamos para las fases de interdigitación, ya que al colocar las ligaduras elastoméricas en las aletas internas nos quedan libres las externas y en ellas podemos usar nuestros elásticos de interdigitación, sin las molestias

Otra de las características resaltantes es el excelente control de torque que se puede obtener con el QRBS, gracias al doble sistema de aletas que permite un mejor control de deslizamiento o de torque según sean colocadas las ligaduras. 13 (Figura 1) Una característica positiva más del sistema es la optimización en el uso de las cadenas elásticas, el cual permite movimientos de traslación, ya sea mesialización o distalización de dientes, con un mínimo de rotaciones; esto soluciona problemas como la distalización de caninos, los cuales en las técnicas convencionales siempre terminan rotándose y nos obligan a perder un tiempo valioso de tratamiento en su enderezamiento para llevarlos al sitio requerido.

En el sistema QR la prioridad junto al movimiento dentario la tiene la preservación de los tejidos de soporte de los dientes, con indicaciones precisas de los arcos de níquel titanio térmico a utilizar, donde las mediciones de fuerzas nunca exceden a los soportes biológicos de las

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Figura 2a. Aparato Trainer T4B (Trainer for Braces) combinado con el QR Sistema Biofuncional.

sistema QR con los aparatos miofuncionales removibles, diseñados por el Dr. Chris Farrell, de Australia y elaborados en la Empresa Myofunctional Research Company en Helensvale, Queensland, Australia, conocidos mundialmente como Trainer for Braces (Entrenador para brackets). Éstos son de de dos tipos: el T4B y T4B2; recientemente este último fue lanzado al mercado internacional y sustituyó al aparato T4CII (Trainer for Class II; Entrenador para clase II). Estos aparatos miofuncionales fueron diseñados con base en la filosofía del Dr. Rolf Frankel y su efecto miofuncional al separar los tejidos de labios, carrillos y lengua de los dientes, facilitando la expansión de los arcos dentarios, corrección de hábitos de lengua y labios, alineamiento y nivelación más rápido de los mismos, además de proteger los tejidos en horas de sueño, estimular la respiración nasal y promover la adecuada deglución del paciente, consideraciones primordiales para la estabilidad futura del tratamiento y la disminución de posibles recidivas. 14-16 (Figuras 2a-2d)

UN CAMINO A LA ORTODONCIA MIOFUNCIONAL

INTRODUCCIÓN

Figura 3a.

Figura 2d.

estructuras involucradas, dando como resultados movimientos fisiológicamente tolerados por los tejidos de soporte dentario, facilitando así el movimiento en un tiempo mínimo con el menor daño tisular y con una disminución del dolor al que estábamos acostumbrados en los tratamientos convencionales.

Recomendamos desde el inicio del tratamiento el uso combinado de los brackets y arcos en el

Figura 3b.

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Paciente femenino de 9 años de edad, clase I dental y clase I esquelética, presenta apiñamiento de moderado superior y moderado a severo en la zona anteroinferior, caninos inferiores fuera del contorno del arco con disminución del espacio, 12 en mordida cruzada con el 33, migración mesial de 36 y 46 que compromete la erupción del segundo premolar a cada lado, arcos estrechos y primeros molares inferiores con ligera lingualización. (Figuras 5a-5e)

Figura 4a.

UN CAMINO A LA ORTODONCIA MIOFUNCIONAL

QR SISTEMA BIOFUNCIONAL® Y EL SISTEMA TRAINER:

CASO 1

Se procede a la instalación de los aparatos a las alturas indicadas dentro del protocolo de atención. (Figuras 6a-6d) Se instalan arcos de NiTi térmico calibre 0.012" ligándolos en las aletas externas, tal como lo indica el protocolo de atención establecido para el sistema; a los 2 meses se cambian por arcos 0.014", también de NiTi térmico, y se dejan por 2 meses más para obtener la nivelación y alineamientos adecuados. Al cuarto mes se cambian por arcos 0.016" de NiTi térmico.

(Figuras 7a-7e)

Figura 4b.

Se colocaron las ligaduras elastoméricas en las aletas internas para terminar de corregir las pequeñas rotaciones remanentes y se colocaron resortes comprimidos de NiTi para reganar los espacios de los segundos premolares. Al hacer erupción éstos, se cementaron los brackets incorporándolos al arco sobre un arco de NiTi térmico 0.016"×0.022".

Figura 4c.

que ocasiona el no uso de los elásticos por parte del paciente debido al desplazamiento de las ligaduras. (Figuras 4a-4c)

Actualmente se encuentra en fase de interdigitación y finalización a los 8 meses de tratamiento.

Esta posibilidad es también de gran utilidad en los pacientes quirúrgicos, ya que en caso de que el cirujano necesite unir los dos maxilares con ligaduras, puede hacerlo utilizando las aletas externas sin necesidad de arcos con pines quirúrgicos, ahorrando tiempo y disminuyendo costos de materiales.

El QR Sistema Biofuncional puede ser utilizado en cualquier tipo de maloclusión y permite la corrección de las maloclusiones de manera eficiente y eficaz.

A continuación presentaremos 2 casos clínicos, uno clase I en dentición mixta con apiñamiento y el otro clase III adulto con apiñamiento severo.

Figura 5a-5e.

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Especial de Ortodoncia

Figura 6a. Instalación, arcos de NiTi térmico iniciales calibre 0.012”.

Figura 6b.

Figura 6c.

Figura 6d.

Figura 6e.

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Paciente masculino de 24 años de edad, clase III dentaria, clase III esquelética, arcos estrechos, apiñamiento severo, respirador bucal; a la evaluación con el otorrino se observaron adenoides hipertróficos; fue tratado para garantizar la respiración nasal. (Figuras 8a-8e) Figura 7a.

Segundo cambio de arcos a los 4 meses, NiTi térmico calibre 0.016”.

UN CAMINO A LA ORTODONCIA MIOFUNCIONAL

QR SISTEMA BIOFUNCIONAL® Y EL SISTEMA TRAINER:

CASO 2

Figura 10a. Retracción del segmento anterior por deslizamiento para mantener el torque activo en los dientes.

Debido al severo apiñamiento inferior se decide extraer los primeros premolares inferiores y realizar una expansión con Quad hélix en

Figura 10b.

Figura 7b.

Figuras 8d y 8e. (cont.) Fotografías iniciales del caso descrito.

Figura 9a. Distalización de caninos inferiores con cadena elástica en las aletas posteriores.

Figura 9b.

Figura 7c.

Figura 10c.

maxilar para ensancharlo. Se instalaron los aparatos siguiendo las alturas indicadas en el protocolo de tratamiento para el sistema QR. Se siguen las pautas establecidas en el protocolo para el cambio de arcos, comenzando con 0.012" los primeros 2 meses, luego cambiamos a 0.014" por 2 meses más, y luego a 0.016".

En el transcurso de ese tiempo el paciente sufrió un accidente: celebrando con unos amigos, sufrió un golpe con una botella de cerveza,

Figura 7d.

Figuras 8a-8c. Fotografías iniciales del caso descrito.

Figura 7e.

36

Especial de Ortodoncia

Figura 9c.

Dentista & Paciente

37

Figura 12a-12e. Mes once, finalización del caso instalación de retenedores.

Una vez que llegan los caninos a posición en el séptimo mes se procede a retraer los dientes anteriores por deslizamiento utilizando resortes cerrados de NiTi, se amarran en bloque los dientes posteriores y se lleva el resorte desde el primer molar hasta el pin que se ha fijado a un arco calibre 0.018"×0.025". (Figuras 10a-10c y 11a-11c) En resumen, con el QR Sistema Biofuncional logramos tratamientos más eficientes en menor tiempo y con alta eficacia en la preservación de los tejidos de soporte. (Figuras 12a-12e y 13a-13c)

Figura 13a.

Figura 13b.

CONCLUSIONES Como conclusión, entre las ventajas del sistema QR podemos citar: -sistema de baja fricción; -no tiene tapas que se traben, se desprendan o guarden residuos debajo de ellas; -no necesita instrumentos especiales para manipularlos; -mucho más económicos que un bracket de autoligado, pero con las mismas ventajas; -trabaja con fuerzas ligeras (arcos térmicos o NiTi convencional);

UN CAMINO A LA ORTODONCIA MIOFUNCIONAL

QR SISTEMA BIOFUNCIONAL® Y EL SISTEMA TRAINER:

fracturando el esmalte del borde de los 2 incisivos anteriores superiores, sin compromiso pulpar, se mantienen bajo observación mientras se procede a distalizar los caninos inferiores.

Para ello se coloca un arco 0.016"×0.022" y cadenas elásticas por debajo del arco en las aletas posteriores. (Figuras 9a-9c) Figura 13c.

-excelente control de torque y rotaciones; -optimiza el uso de las cadenas elásticas; -puede usarse con ligaduras elastoméricas de colores o con ligadura de metal; -no requiere de ligaduras de Kobayashi para usar elásticos; -evita dobleces de arcos de retracción que incomodan a los pacientes; -disminuye el tiempo de tratamiento hasta en un 30%; -permite citas más alejadas y mejor aprovechamiento del tiempo de sillón.

BIBLIOGRAFÍA Figura 11a.

Mes nueve, consolidación de los espacios remanentes, arcos 0.018”×0.025”.

Figura 11b.

Figura 11c.

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Especial de Ortodoncia

1. http://www.gacetadental.com/2011/09/el-fenmeno-de-las-tcnicas-de-baja-friccin-ltimos-avances-25672/ 2. De la Iglesia F. Brackets de baja fricción. Rev Esp Ortod. 2007;37: 199-203.

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Dentista & Paciente

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MÉTODO DI ROCCA. PROTOCOLO INTERDISCIPLINARIO

LA REHABILITACIÓN MIOFUNCIONAL POSTURAL (RMP)

LA REHABILITACIÓN MIOFUNCIONAL POSTURAL (RMP) Método Di Rocca. Protocolo interdisciplinario

Profesor Doctor Silverio Di Rocca.

De origen italiano, realizó sus estudios de Licenciatura en Odontología en la Universidad de Buenos Aires, Argentina y en la Universidad de Turín, Italia. Doctor en Odontología y Prótesis Dentaria, Universidad de Turín, Italia. Especialista en Ortopedia Funcional de los Maxilares, Argentina. Ha sido profesor en Posturología y RNO en las Universidades Alfonso X, Madrid, España; Chieti y Palermo en Italia; Sevilla y Laguna, España. Miembro Honorario Internacional de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC-UNAM). Registrado en el Programa de Vinculación con Egresados de la UNAM (PVE-UNAM). Fundador Expresidente de la Asociación Iberoamericana de Ortodoncistas. Autor de la metodología y del libro Rehabilitación Miofuncional Postural Método Di Rocca y del Protocolo interdisciplinario de diagnóstico. Profesor internacional invitado en los Diplomados y Seminarios del Colegio Mexicano de Estomatología Institucional A.C. (COMEI A.C.), México, del 2011 a la fecha.

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Especial de Ortodoncia

Dentista & Paciente

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LA REHABILITACIÓN MIOFUNCIONAL POSTURAL (RMP)

En la medicina moderna, y la Odontología es parte de ella, es frecuente que olvidemos contemplar el cuerpo humano como un todo integrado. Nuestros tratamientos tienden cada vez más a sectorializar el organismo, tendencia derivada de la superespecialización médica que nos enseñan. Hemos dejado de pensar en forma holística para hacerlo en forma sectorial, y la consecuencia es que nuestros tratamientos se dirigen a la cura sólo de un problema, sin reparar en cómo podemos influir en otras parte del organismo, causando un daño indeseado. En la Odontología en particular, hemos concentrado nuestros esfuerzos en las técnicas, olvidando la integración del sistema masticatorio en el resto del cuerpo, como si éste estuviera constituido por partes aisladas cuyos cambios no interactúan entre sí afectando al resto de las estructuras, pensamiento totalmente erróneo, pues cada cambio del sistema estomatognático repercute sobre el resto del cuerpo, la mayor parte de las veces en forma negativa, creando adaptaciones patológicas, cuya sintomatología se manifiesta cuando el cuerpo pierde su capacidad de adaptación, alrededor de los 40 años, cuando en la mayor parte de los casos ya es tarde para curar. Por ello se desarrolló este protocolo interdisciplinario y la RMP, que es parte integral del mismo. Con él podremos detectar los problemas a una edad precoz, pudiendo así prevenir patologías en la etapa adulta y además curar los problemas desde la raíz, es decir, abordando la causa de la patología para tratarla de forma fisiológica, respetando uno de los principios del juramento Hipocrático, prima non nocere (primero no dañar), principio que nuestra medicina hoy ha dejado olvidado en el cajón de los recuerdos.

En este artículo se expondrá la esencia de la RMP, sus principales conceptos y terapias, de forma clara y sintética para que el lector pueda apreciar los beneficios de este método terapéutico.

NOCIONES BÁSICAS DE POSTUROLOGÍA La Posturología es la ciencia médica que estudia la postura estática del cuerpo, controla la actividad de los receptores posturales y observa si están o no en equilibrio entre ellos. Desde el momento en el que el ser humano dejó de caminar con cuatro apoyos para pasar a la posición bípeda, el sistema músculo esquelético necesitó de una nueva estructura en el SNC

(Sistema Nervioso Central) para regular esta nueva situación. (Figura 1) Nuestro organismo sufre la acción de dos fuerzas negativas: la fuerza de la gravedad que trata de comprimirlo y la presión atmosférica que trata de aplastarlo. (Figura 2) Para oponerse a estas fuerzas, el SNC ha desarrollado un sistema de acción cibernética

EVOLUCIÓN CUANDO EL SER HUMANO DEJÓ DE CAMINAR CON CUATRO APOYOS Y SE FUE ERIGIENDO, SU SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO NECESITÓ UNA NUEVA REGULACIÓN POSTURAL

Figura 1.

42

Especial de Ortodoncia

ORGANISMO

LLLEGAN AL SUELO A TRAVÉS DE LA ARTICULACIÓN TIBIO-TARSINA, SE DESCARGAN SOBRE LA PLANTA DEL PIE: 3/6 CALCÁNEO 2/6 1° METATARSO 1/6 5° METATARSO 1°

5°

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LA REHABILITACIÓN MIOFUNCIONAL POSTURAL (RMP)

PRESIÓN ATMOSFÉRICA

RECORDEMOS LAS CARGAS POSTURALES SEGÚN KAPANDJI:

Calcáneo

FUERZA DE GRAVEDAD 2/6

Figura 2.

(circuito cerrado autoalimentable) que regula el tono muscular básico, la fuerza muscular con la que nos oponemos a estas fuerzas. Para realizar esta función tiene receptores periféricos que le envían la información del medio en el cual vivimos, del entorno en el que nos movemos, información que una vez recibida determina nuestro tono neuromuscular básico. A este circuito cibernético le denominamos Sistema Tónico Postural (STP). (Figura 3)

Los principales receptores son: -el sistema oculomotor; -el pie; -el sistema estomatognático, el gran perturbador del sistema tónico postural.

Cuando el sistema óculo motor —visión y convergencia ocular— se encuentra en equilibrio junto con un buen soporte podálico, y el sistema estomatognático en equilibrio con ambos sin

disturbar, podemos afirmar que la postura estática está equilibrada. Esta es la razón por la que podemos señalar sin dudas que la postura es un buen indicador de salud general.

NOCIONES BÁSICAS DE POSTUROMETRÍA CLÍNICA La posturometría es la rama de la posturología que mide y cuantifica la postura estática del organismo; es decir, transforma la posturología en una herramienta científica.

Para entender la posturometría debemos estudiar básicamente los principios de Kapandji, fisioterapeuta francés que observó cómo el peso del cuerpo se distribuye en el suelo a través de la articulación tibiotarsian con la siguiente proporción: (Figura 4) -3/6 en el calcáneo; -2/6 en el primer metatarso; -1/6 en el quinto metatarso.

SNC

Cuando las proporciones son las adecuadas existe una buena distribución de la carga, sin excesos hacia un lado ni hacia el otro; por

RECEPTORES

Figura 3. Sistema Tónico Postural. Esquema de base.

44

Especial de Ortodoncia

1/6

3/6

Figura 4.

tanto, podemos afirmar que nuestra postura está equilibrada. Y al contrario, en el momento en que las proporciones varían, el cuerpo entra en un desequilibrio patológico que tarde o temprano acabará provocando patologías concretas, para las que resultará difícil establecer el origen sin tener en cuenta estos principios.

La plataforma posturométrica Lizard está desarrollada para medir estas cargas en cada pie, pero también nos aporta datos sobre el baricentro del cuerpo, su torsión y apoyo podal, entre otras variables. (Figura 5) La RMP ha desarrollado un protocolo muy preciso para el uso de esta plataforma con el fin de estudiar el estado de cada receptor, para observar si se encuentran en equilibrio entre sí, para ver si el sistema estomatognático, gran perturbador del STP, no altera la postura. Los resultados obtenidos nos permitirán, entre otras cosas, determinar la prioridad terapéutica, decisión muy importante a la hora de planificar nuestros tratamientos de forma interdisciplinaria.

MÚSCULO Receptores y efector

Figura 5.

Dentista & Paciente

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1. BOCA ABIERTA–OJOS ABIERTOS 2. BOCA CERRADA–OJOS ABIERTOS 3. BOCA ABIERTA–OJOS CERRADOS Figura 6.

Con tres simples test podremos estudiar el sistema oculomotor, el sistema estomatognático y el apoyo podal, y establecer un diagnóstico base para planificar los tratamientos necesarios, con la ventaja de que la cuantificación matemática nos permitirá seguir a través del tiempo la evolución del impacto de nuestras terapias en el organismo del paciente. (Figuras 6-7)

CÓMO ALTERA EL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO LA POSTURA Hoy en día es muy común hablar de oclusión y postura, pero lo más acertado es observar la postura mandibular y la postura global, pues los cambios anómalos en la posición mandibular son los que acaban alterando las cadenas

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LA REHABILITACIÓN MIOFUNCIONAL POSTURAL (RMP)

PROTOCOLO BÁSICO

Latero desviación Izquierda.

Figura 8.

Hipoconvergencia izquierda, sin oclusión y con oclusión.

musculares del cuerpo y, como consecuencia, su postura. Muchas veces observamos “maloclusiones” que no crean alteración, pues la mandíbula está en equilibrio, y viceversa, algunas “normoclusiones” realizadas en una postura mandibular equivocada que crean enormes patologías posturales. Por ello es más lógico hablar de postura mandibular y postura global.

Pero, ¿cómo altera nuestro sistema masticatorio la postura? Entre otras razones, esto ocurre con dos situaciones principales: - Cuando la mandíbula no está en equilibrio, en la Odontología clásica nos encontramos ante la pérdida de la relación céntrica.

- Cuando la oclusión no es funcional; es decir, cuando se pierden las guías, el plano de oclusión, las curvas de compensación, la dimensión vertical, etc., y principalmente cuando la misma está bloqueada, obligando a la articulación temporomandibular a posiciones de compensación forzada.

- Cuando la mandíbula pierde su posición altera uno de los principales receptores: el sistema oculomotor, provocando alteración de la convergencia ocular homolateral al cambio de posición con el siguiente esquema: • cambio a la derecha, hipoconvergencia derecha; • cambio a la izquierda, hipoconvergencia a la derecha; • cambios bilaterales (ante y retro posiciones), hipoconvergencia bilateral.

La pérdida de convergencia provoca adaptaciones de compensación de la cabeza, y como consecuencia alteración postural: - Cuando la oclusión no es funcional y bloquea los movimientos de para funciones fisiológicos, produce hiperactividad de los músculos masticadores y de los músculos cráneo-cervicales, con el consecuente bloqueo cervical y una alteración descendente de la postura.

Latero desviación Derecha..

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Figura 7. Lectura del test posturométrico.

Figura 9.

Hipoconvergencia derecha.

Sin oclusión y con oclusión.

Especial de Ortodoncia

Dentista & Paciente

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LA REHABILITACIÓN MIOFUNCIONAL POSTURAL (RMP)

Anteposición mandibular.

Figura 10.

Hipoconvergencia bilateral.

Sin oclusión y con oclusíón.

Por ello es importantísimo que nuestros tratamientos eviten cualquiera de estas situaciones principalmente en los niños en fase de crecimiento. (Figuras 8-10)

PRINCIPIO TERAPEÚTICO DE LA RMP Nuestro Sistema Nervioso Central funciona como un ordenador, tiene receptores periféricos que recogen la información y la trasladan hasta nuestro cerebro. Es así como podemos relacionarnos e interactuar a diario con nuestro medio. Cuando estos receptores están alterados el sistema no se puede detener, se adapta, sigue funcionando pero de forma equivocada, memoriza la información patológica en el engrama cerebral pero no se detiene. La situación sería similar a la provocada por hacker informático que infectara nuestro PC con un virus, el ordenador seguiría funcionando durante un tiempo, pero mal. Afortunadamente contamos con antivirus que pueden ayudarnos a reestablecer el funcionamiento normal, pero que debemos aplicar desde el exterior. En nuestro

Figura 11.

48

Especial de Ortodoncia

organismo la solución también llega después de aplicar la rehabilitación postural adecuada.

Figura 12.

La filosofía de la RMP se basa precisamente en recuperar la funcionalidad natural. Cuando el sistema esta dañando, anula momentáneamente la actividad nociceptiva de los receptores (los desprograma) para así permitir el reequilibrio postural general. Una vez conseguido se reequilibran los receptores (los reprograma), sin olvidar —y es muy importante— el estudio de la bioquímica del cuerpo, nuestra gasolina diaria.

Esta es la razón por la que la RMP estudia las intolerancias alimenticias y los aminoácidos esenciales. Sus alteraciones provocan disfunción neuromuscular, y como consecuencia, alteración postural. Finalmente es muy importante considerar también el equilibrio psíquico, capaz de alterar la actividad orgánica.

Visto lo anterior será más fácil comprender la filosofía de la RMP, cuyo objetivo es desprogramar y reprogramar: -el sistema oculomotor;

-el sistema masticatorio; -el apoyo podal; -la bioquímica orgánica.

¿CÓMO SE REALIZA LA DESPROGRAMACIÓN? - Sistema oculomotor: imanes proprioceptivos.

(Figura 11) - Sistema masticatorio: • En edad de crecimiento: regulador miofuncional postural, Sistema Trainer MRC. (Figuras 12-13) • Al término del crecimiento: desprogramador funcional postural, Sistema Trainer MRC. (Figura 14) - Apoyo podal: plantillas propioceptivas. (Figura 15) - Bioquímica: detroxifcación.

- Factores psíquicos: flores de Bach.

¿CÓMO SE REALIZA LA REPROGRAMACIÓN? - Sistema oculomotor: Lentes prismáticas y ejercicios ópticos. (Figura 16) - Sistema masticatorio: • En edad de crecimiento: regulador miofuncional postural.

• Al término del crecimiento: reprogramador funcional postural. (Figura 17) - Apoyo podal: plantillas fisiodinámicas.

(Figura 18) - Bioquímica: reequilibrio de la permeabilidad intestinal. Introducción de la dieta apropiada.

- Factores psíquicos: flores de Bach y terapia médico-psicológica.

Con este simple protocolo se puede curar de forma fisiológica y funcional, llegando a la raíz del problema.

Figura 13.

Dentista & Paciente

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LA REHABILITACIÓN MIOFUNCIONAL POSTURAL (RMP)

Figura 18.

CONCLUSIONES La RMP y el protocolo interdisciplinario nacieron para que todas las disciplinas de la salud que intervienen en la curación de patología músculo esqueléticas puedan trabajar juntas: médicos, odontólogos, fisioterapeutas, osteópatas, podólogos, optometristas.

Figura 14.

Estudiando al paciente con la misma óptica diagnóstica y terapéutica, hablando el mismo lenguaje y principalmente accediendo a la raíz del problema, podemos actuar de forma simple y fisiológica, prima non nocere y, lo más importante, curar al paciente.

Sólo usando un método científico que respete las normas de la anatomía, la fisiología y la fisiopatología, se podrá curar de forma definitiva al ser humano, se podrá entender la enfermedad y podremos curar enfermos de forma natural, simple y sin traumas a través de la colaboración de todas las disciplinas necesarias.

La RMP rehabilita todo el organismo sencillamente con un método simple y aplicable de forma inmediata. El protocolo interdisciplinario se basa en tres simples diagnósticos: -clínico; -instrumental; -análisis complementarios.

Figura 16.

Figura 17.

CASO CLÍNICO (Figura 19-23) Figura 15.

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Especial de Ortodoncia

Figura 19.

Dentista & Paciente

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luego seguir una cronología terapéutica guiada y eficaz. Así podremos evitar recidivas odiosas y patologías posturales crónico degenerativas, mejorando decididamente la calidad de vida de nuestros pacientes.

Los datos obtenidos nos permite hacer un diagnóstico y una planificación terapéutica precisa, individualizando la prioridad terapéutica para

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LA REHABILITACIÓN MIOFUNCIONAL POSTURAL (RMP)

El análisis clínico postural y estomatognático, el instrumental con la posturometría y la estabilometría y los análisis complementarios con el estudio de las intolerancias y los aminoácidos escenciales.

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Especial de Ortodoncia

Figura 20.

Figura 21.

Figura 22. Posturometría inicial.

Figura 23. Posturometría final Dentista & Paciente

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CON TÁNDEM MODIFICADO Y USO DEL SISTEMA TRAINER COMO RETENCIÓN

CORRECCIÓN DE LA MORDIDA CRUZADA ANTERIOR

CORRECCIÓN DE LA MORDIDA CRUZADA ANTERIOR Con tándem modificado y uso del Sistema Trainer como retención

Dr. Mario Rodrigo Carrasco Gonzales.a

Dr. Ezequiel Rodríguez Yáñez.b

Cirujano Dentista por la Universidad Franz Tamayo, La Paz, Bolivia. Especialidad de Implantología por la Universidad de Santiago de Compostela.

Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial por el Instituto Mexicano de Ortodoncia, León, Guanajuato, México. b Director del Posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Instituto Mexicano de Ortodoncia (IMO) en la ciudad de León, Guanajuato, México. Autor del best seller titulado 1001 tips en Ortodoncia y sus Secretos, publicado en español, inglés, portugués, italiano, árabe y coreano. Autor de los libros Ortodoncia Contemporánea. Diagnóstico y tratamiento, De la impresión a la activación en Ortodoncia y Ortopedia y Arte de la Ortodoncia Aplicada, publicados en español y portugués. Autor del Manual paso a paso para el Sistema QR. Coautor de Sistema Biofuncional QR (Quirós-Rodríguez). Más de 135 artículos publicados en México, España, Italia, Perú, Colombia, Ecuador y Venezuela. Premios internacionales de investigación. Conferencista nacional e internacional. Miembro honorario nacional de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC-UNAM). a

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Especial de Ortodoncia

Dentista & Paciente

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CORRECCIÓN DE LA MORDIDA CRUZADA ANTERIOR

La maloclusión clase III es común entre los pacientes y constituye uno de los retos más difíciles con los que se puede encontrar el ortodoncista. Puede ser diagnosticada a muy temprana edad, con la obtención de resultados más favorables para los pacientes.

La falta de conocimiento de los padres, familiares e incluso clínicos, hace que su diagnóstico se retrase y esto conlleva a complicaciones en su tratamiento. Si se dejan sin tratar y no se toman medidas tempranas para solucionalo, las maloclusiones clase III pueden empeorar, acabando la gran mayoría en casos de cirugía ortognática.

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

Por mucho tiempo se han empleado diversos términos para describir la maloclusión clase III, desde Bourdet (1737) que la describió como “deformidad de un mentón prominente” hasta Delabarre que utilizó la terminilogía “borde a borde” y “mordida cruzada anterior”. Ya en 1899, Angle realizó una clasificación basada en el primer molar permanente, que a pesar de ser criticada por ser puramente dental, actualmente se utiliza también para describir la relación entre los maxilares.1 Finalmente Moyers describe a la clase III como un prognatismo mandibular con una relación molar clase III y mordida cruzada anterior; además clasifica la clase III como esquelética o verdadera, muscular o falsa y dentaria. 2

Con relación a la prevalencia de este tipo de maloclusión, los reportes varían según los diferentes grupos étnicos, zonas geográficas, metodología de clasificación y el grupo de edad.

En ocasiones, la frecuencia puede aumentar notablemente en zonas geográficas aisladas en las que abunda la consanguinidad.4,21

Dentalmente, la clase III o mesioclusión es aquella caracterizada por la relación mesial de la arcada dentaria mandibular con respecto a la maxilar, tomando como referencia la cúspide mesiovestibular del primer molar superior, la cual deberá de ocluir por detrás del surco del primer molar inferior; en la parte anterior, se identifica porque los dientes inferiores están en posición vestibular o labial con respecto a los dientes superiores. 3, 8-11 Profitt (1994) señala que el establecimiento de la relación molar clase III está dada por la combinación entre la diferencia de crecimiento mandibular y el desplazamiento anterior de los molares mandibulares. 20 Rakosi et al. (1998) establecen una clasificación morfológica para la clase III, donde considera 5 posibilidades: 3, 5, 21 1. Maloclusión clase III con una relación dentoalveolar anómala.

2. Maloclusión clase III por subdesarrollo (hipoplasia) maxilar.

3. Maloclusión clase III por prognatismo mandibular.

4. Maloclusión clase III con una combinación de subdesarrollo (hipoplasia) maxilar y prominencia (prognatismo) mandibular.

5. Maloclusión clase III con una falsa mordida forzada o desplazamiento anterior (pseudoclase III o clase III falsa).

60

Especial de Ortodoncia

En las sociedades asiáticas la frecuencia es alta, lo que se atribuye a la existencia de un elevado porcentaje de pacientes con deficiencia maxilar. La prevalencia es aproximada del 4% al 13%.4, 22-28 Estudios sobre individuos con maloclusión clase III esquelética afirman que del 42% al 63% de estos pacientes tienen un maxilar retruido o una combinación de maxilar retruido y mandíbula prognática.4, 29-32 Así, Ellis y McNamara reportan que una tercera parte de 302 pacientes adultos con maloclusiones clase III presentan una combinación de retrusión maxilar y prognatismo mandibular. La muestra indicó que un 19.5% presentó una retrusión esquelética del maxilar con una mandíbula posicionada normalmente, mientras que el 19.1% presentó un maxilar posicionado normalmente combinado con un prognatismo mandibular.4, 33

ETIOLOGÍA La etiología de la maloclusión clase III es multifactorial; por un lado, la herencia desempeña un importante papel en el desarrollo de ésta, siendo una transmisión poligénica no ligada al sexo. 5, 19 Factores epigenéticos locales como la lengua, descrito por Von Limbourgh (1972), quien considera que la lengua aplanada y deprimida puede representar un factor de desarrollo de la maloclusión al establecer una relación causa-efecto. 3, 5, 34 Moyers sostiene que la hiperplasia amigdalina y los problemas nasorespiratorios pueden adelantar, deprimir y aplanar la postura lingual, ya que esta intensa acción mantiene abierta la vía respiratoria. Factores ambientales como las fuerzas oclusales generadas por la erup-

CON TÁNDEM MODIFICADO Y USO DEL SISTEMA TRAINER COMO RETENCIÓN

CORRECCIÓN DE LA MORDIDA CRUZADA ANTERIOR

A nivel de tejidos blandos se puede observar el tercio medio deprimido, proquelia inferior y retroquelia superior. (Figuras 1 y 2).

Intraoralmente presenta dentición mixta, con línea media centrada, presenta una clase I molar derecha e izquierda, un underbite de 20 % mm y un underjet de -2 mm. (Figuras 3-5)

Figura 6. Radiografía lateral de cráneo inicial.

Figura 7. Radiografía panorámica inicial.

PLAN DE TRATAMIENTO Figura 1.

Fotografía frontal pretratamiento.

Primera fase

ción anormal también puede inducir una guía incisal desfavorable, favoreciendo la relación de clase III.3, 5 36 Figura 3. Fotografía intraoral frontal.

Linder-Aronson consideran la función respiratoria bucal como un factor predisponente por su influencia en el crecimiento craneofacial.3, 5, 35

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 8 años de edad de raza latina y en crecimiento que ingresa a la clínica del Instituto Mexicano de Ortodoncia (IMO). Su motivo de la consulta, según refiere la mamá: “Mi hijo no muerde bien, no puede cortar y el problema se hace más evidente”.

En la primera fase se decidió realizar una disyunción con un tornillo Hyrax (2/4 de vuelta diario) y posteriormente se colocó el tándem, el cual se usó para generar una tracción ortopédica desde los brazos modificados cortos del arco facial hacia los ganchos de alambre 0.036” que se encontraban en el acrílico del Hyrax. Los elásticos para dicha tracción maxilar fueron de 5/16” y 14 oz de fuerza. (Figura 8)

Figura 9.

Fotografía con los aparatos activos.

Figura 4. Fotografía lateral (lado derecho).

Clínicamente estable, sin antecedentes patológicos que contraindiquen el tratamiento.

Sin antecedentes odontológicos relevantes, con antecedentes familiares de un hermano con la mandíbula prognática.

Figura 2.

Fotografía lateral pretratamiento.

Figura 10.

Fotografía extraoral con los aparatos activos; nótese que son pequeños y relativamente estéticos.

Al análisis extraoral presenta hipotonicidad muscular, asimetría de tercios y quintos faciales, depresión del tercio medio, perfil cóncavo.

Figura 5. Fotografía lateral (lado izquierdo).

Al estudio cefalométrico presenta una clase I esquelética con una dirección de crecimiento vertical (según las esferas direccionales de Bjork y Jarabak) y un potencial de crecimiento mandibular presente. Las vías aéreas se encuentran disminuidas; dentalmente muestra una clase I molar; una bi retroinclinación de los incisivos y evidencía una mordida cruzada anterior. (Figura 6).

El análisis radiográfico de la ortopantomografía presenta dentición mixta, ápices abiertos, guías de erupción convergentes y una fórmula dental normal.(Figura 7) 62

Especial de Ortodoncia

Figura 8.

Tándem modificado y Hyrax con pistas acrílicas.

Figura 11.

Fotografía extraoral con los aparatos activos; nótese que son pequeños y relativamente estéticos.

El tándem fue usado por el paciente entre 11 y 13 horas diarias. (Figuras 9-11) Al segundo mes de uso, se puede observar que la mordida cruzada anterior fue resuelta y se decidió continuar con el mismo protocolo de tratamiento hasta llegar a los 5 meses de protracción maxilar. Las relaciones molares, se mantuvieron clínicamente en clase I, línea

media centrada, se logró una sobremordida horizontal (overjet) de 3.5 mm y sobremordida vertical (overbite) del 25%. Los cambios en el perfil facial fueron positivos. (Figuras 12-16) Dentista & Paciente

63

Una vez conseguidos los objetivos de tratamiento, se decidió retirar la aparatología fija y se instaló como retención un Trainer i3 interceptive class III Myobrace estado 2, ya que por las características del paciente de presentar una dentición mixta, consideramos ideal usar este Trainer para continuar interceptando cualquier posible recidiva a una clase III. (Figuras 20-27)

Figura 12.

Fotografía intraoral post fase ortopédica.

CON TÁNDEM MODIFICADO Y USO DEL SISTEMA TRAINER COMO RETENCIÓN

CORRECCIÓN DE LA MORDIDA CRUZADA ANTERIOR

Fin del tratamiento

Figura 15. Fotografía extraoral post fase ortopédica.

Figura 13.

Fotografía intraoral lateral izquierda post fase ortopédica.

Figura 20. Fotografía intraoral frontal con Trainer i3 de MRC.

Figura 21. Fotografía intraoral frontal a los 2 meses de retirada la aparatología fija.

Figura 22. Fotografía intraoral lateral derecha a los 2 meses de retirada la aparatología fija.

Figura 23. Fotografía intraoral lateral derecha a los 2 meses de retirada la aparatología fija.

Figura 24.

Fotografía extraoral reposo a los 2 meses de retirada la aparatología fija.

Figura 25. Fotografía extraoral sonrisa a los 2 meses de retirada la aparatología fija.

Figura 14.

Fotografía intraoral lateral derecha post fase ortopédica.

Segunda fase

Figura 16. Fotografía extraoral de perfil post fase ortopédica.

Como ya se mencionó previamente, la segunda fase consistió en la colocación de aparatología fija, con bandas en molares superiores, biomecánica 2×4, uso de alambres superelásticos de NiTi y doblez de counter tip back en un arco de acero 0.017”×0.025” para profundizar la mordida. (Figuras 17-19)

Figura 17. Fotografía intraoral frontal con 2�4 para nivelación, fase ortodóncica.

Figura 18. Fotografía intraoral frontal, fase ortodóncica.

Figura 19. Fotografía intraoral doblez counter tip back, fase ortodóncica.

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Especial de Ortodoncia

Dentista & Paciente

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Figura 27. Fotografía extraoral de ¾ de perfil a los 2 meses de retirada la aparatología fija.

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Especial de Ortodoncia

CON TÁNDEM MODIFICADO Y USO DEL SISTEMA TRAINER COMO RETENCIÓN

CORRECCIÓN DE LA MORDIDA CRUZADA ANTERIOR

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Dentista & Paciente

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REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

APLASIA UNILATERAL DEL CÓNDILO MANDIBULAR NO SINDRÓMICA:

APLASIA UNILATERAL DEL CÓNDILO MANDIBULAR NO SINDRÓMICA Reporte de un caso y revisión bibliográfica

Dra. Claudia Elisa Dr. Carlos Martínez Arroyo.c Torres.a b Dr. A. Pérez-Charles.

Dr. Alberto Flores Longoria.d

Cirujano Dentista egresado de la Universidad de la Salle Bajío. Especialista en Ortodoncia por la UNAM. Maestro en Investigación Clínica Médica por la U. De Guanajuato. Profesor y director de las clínicas del Instituto Mexicano de Ortodoncia (IMO). Práctica privada en León, Guanajuato, México. b Residente del IMO. c Licenciatura en Cirugía Dental, Universidad de la Salle Bajío (2002-2007). Testimonio de desempeño sobresaliente obtenido en examen CENEVAL (2008). Pasante de Odontología. Hospital Regional ISSSTE (Agosto 2007-Julio 2008). Odontóloga asociada Clínica Ozono Dental Medic (antes Dental San Jerónimo) (Enero 2002-2010). Egresada de la Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial. Instituto Mexicano de Ortodoncia (IMO) (20112013). Práctica privada en Odontología Integral Clínica Saavedra (2011 a la fecha). d Cirujano Maxilofacial egresado del Centro Médico Nacional La Raza IMSS. Práctica institucional en Hospital General de zona 21 León sur IMSS. Docente en IMO, ILA y ENES León. Práctica privada. a

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Especial de Ortodoncia

Dentista & Paciente

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APLASIA UNILATERAL DEL CÓNDILO MANDIBULAR NO SINDRÓMICA:

La aplasia, hipoplasia y agenesia del cóndilo mandibular aisladas y no sindrómicas son un evento raro, con una incidencia de 1/5600 nacimientos; tienen repercusiones funcionales y estéticas. Existen algunas entidades que manifiestan alteraciones del cóndilo en forma, tamaño y función, pero asociados siempre a diversas anomalías físicas. Se presenta el caso de un varón de 7 años, ocurrido sin asociación a otras anomalías, originado en León, Guanajuato, que se trató de forma mixta con aparatología ortopédica e injerto de costilla.

Palabras clave: aplasia, hipoplasia, agenesia condilar.

INTRODUCCIÓN Existes diversos desórdenes de la articulación temporomandibular (ATM). Dawson presenta una clasificación sencilla y clara donde la agenesia y aplasia condilar ocupa un tipo IV por pertenecer a un grupo de desórdenes genético-hereditarios.1 En cuanto a las anomalías de crecimiento y desarrollo, existen diversas entidades y síndromes que implican algún tipo de alteración en la formación de alguno o ambos cóndilos mandibulares, como la microsomía hemifacial, síndromes de Goldenhar, Treacher Collins, Proteus y Morquio.

Es extremadamente raro cuando se presenta sin asociación con algún síndrome 2-4 (Tabla 1). Algunos factores externos, como trauma físico, se discutirán.

ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR El cóndilo mandibular es un componente esencial en la articulación de la mandíbula al cráneo, clasificada como una articulación bicondilea doble.

Presenta el inicio de su formación hacia la cuarta semana de vida intrauterina y es considera una articulación secundaria por la aparición de un componente cartilaginoso en una segunda fase de desarrollo embrionario. 5 También es considerada como un centro de crecimiento que influye en el crecimiento total de la mandíbula.

SÍNDROME

Tabla 1.

Síndromes y afecciones de ATM.

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Especial de Ortodoncia

Aunque el cóndilo se estudia como un elemento estructural independiente, está íntimamente ligada a elementos articulares esenciales como la cápsula articular sinovial, cuya anatomía es compleja. Dicha cápsula está dividida en dos porciones por medio de un disco fibrocartilaginoso que separa dichas porciones, denominadas como supradiscal e infradiscal.

El disco es un elemento que facilita y permite el funcionamiento de las dos partes romas de la ATM durante su función. Es un componente complejo, pues está compuesto estructuralmente de fibras altamente organizadas que permiten elevado grado de resistencia al impacto y roce.6 Mencionando un aspecto detallado, en él se insertan importantes y finas estructuras como el ligamento maleolar que une una porción del disco hasta el martillo,7 que es imposible generar o reparar cuando no están formadas de manera natural.

En el mismo cóndilo existen inserciones musculares y ligamentosas que permiten el soporte, estabilidad y función, como es el músculo pterigoideo lateral en su porción inferior y el ligamento capsular que envuelve toda la estructura.

TRATAMIENTOS Los tratamientos que se ofrecen en los casos de agenesia y aplasia condilar son básicamente tres:

AFECCIÓN ATM

• Goldenhar - Hipoplasia mandibular que incluye cóndilo y estructuras de la ATM. • Treacher Collins - Hipoplasia mandibular, aplasia del arco zigomático y cóndilo.

• Proteus - Crecimiento atípico de huesos, piel y cabeza, vías aéreas comprometidas.

• Morquio - Anormalidades respiratorias, craneofaciales, cardiacas, esqueléticas, oculares y hepáticas.

• Aurículocondilar - Deformidad auricular, agenesia, aplasia o hipoplasia del cóndilo, deformidades de la ATM.

3. Ortopedia (miofuncional) Posible sólo para pacientes en crecimiento, es un posicionador mandibular que estimula el desarrollo del cóndilo, corrige la mordida abierta, corrige mordida cruzada, corrige la dimensión vertical y mejora el balance oclusal, redirige el crecimiento y brinda una oclusión mutuamente protegida.11 Figura 1. Aspecto facial del paciente.

Figura 2. Aspecto dental inicial.

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Especial de Ortodoncia

1. Injerto costocondral Injerto córtico-esponjoso, autólogo, que se extrae entre la 5ª y 7ª costilla. Un autoinjerto proporciona buenos resultados, ya que es el único que cumple con los 3 mecanismos de regeneración ósea (osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción); además evita la transmisión de enfermedades y el rechazo inmunológico. El injerto costal ha sido el sitio de mayor elección durante décadas; su principal ventaja radica en que se pueden obtener grandes bloques córtico-esponjosos de hasta 10-15 cm; además, su gran maleabilidad lo hace fácilmente adaptable a las complejas formas del esqueleto craneofacial. Es fijado mediante miniplacas y tornillos bicorticales de titanio a la mandíbula. 8, 9

REPORTE DE CASO Un infante género masculino de 7 años 3 meses se presenta al Instituto Mexicano de Ortodoncia (IMO), referido para atención de la maloclusión asociada a una asimetría facial por falta de desarrollo del lado derecho. (Figura 1) El cuestionario clínico no refirió afecciones físicas ni problemas emocionales, conductuales ni alteraciones en el desempeño escolar.

Tampoco tuvo referencias de antecedentes heredo-familiares que presentaran la misma anomalía.

Se realizó una prueba de la calidad auditiva y visual sin manifestar deficiencias.

Figura 3. Vista panorámica inicial.

En análisis clínico mostró una asimetría facial, con mayor volumen del lado izquierdo. El examen dental mostró una dentición mixta, con mordida abierta anterior, línea media desviada, periodonto inflamado, restauraciones dentales previas en zona posterior. No presentaba ruidos ni dolor en la ATM. Había un hábito de proyección lingual en la deglución y fonación, la lengua también era asimétrica, con mayor volumen del lado izquierdo. (Figura 2) El análisis radiográfico en la vista panorámica mostró presencia de los dientes de la fórmula normal. Con asimetría de la mandíbula, disminución volumétrica del lado derecho, con un cóndilo mandibular de aspecto normal en el lado izquierdo, mientras que el lado derecho presentó una estructura condilar amorfa, disminuida y separada de la cavidad glenoidea

Figura 4. Imagen radiográfica del cóndilo afectado.

la cual manifestó una forma aplanada, diagnosticada como aplasia. (Figuras 3-4) Se dio un tratamiento mixto. Se le colocó un aparato bimaxilar tipo SN11 removible para estabilizar la posición mandibular, estimular el componente muscular peribucal y favorecer la erupción. (Figuras 5-7) Aunado a esto, por medio de una institución pública se le colocó un injerto de costilla, fijado con una placa de titanio. (Figura 8) Apoyados con la tecnología de Cone Beam se logró obtener una imagen de evolución al injerto, que nos permitió conocer detalles de la anatomía de la ATM del caso. Se mostró una total oseointegración del injerto. También observamos una anatomía plana de la cavidad

Figura 5. Arcada superior con aparato ortopédico.

Dentista & Paciente

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REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

APLASIA UNILATERAL DEL CÓNDILO MANDIBULAR NO SINDRÓMICA:

2. Distracción osteogénica Es la técnica donde se logra una neoformación ósea mediante la elongación de un callo óseo preexistente. Fue descrita por primera vez por el ortopedista Gabriel Lizarov (padre de la distracción osteogénica) quien determinó que la elongación es de sólo 1 mm por día.

En 1992 McCarthy et al. informaron el alargamiento mandibular por distracción, donde generalmente se usa un tornillo de distracción multidireccional que se coloca en la rama y en el cuerpo mandibular.10

Figura 6.

Arcada inferior con aparato ortopédico.

glenoidea, con una cisura Glasser con amplia separación a diferencia de la anatomía contralateral. (Figura 9)

DISCUSIÓN El crecimiento del cóndilo mandibular, así como su forma y función, puede ser afectado por: a) Malformaciones congénitas con asociación a desórdenes del crecimiento como la hemiatrofia facial, síndrome de Golderhar, como se mencionó anteriormente. b) Desórdenes de crecimiento, como refiere Pirttiniemi (2009); la falta de vascularización o la hipervascularización consecutiva de trauma, inflamación que puede afectar el crecimiento de manera focalizada en el cóndilo. c) Las enfermedades adquiridas como la artritis juvenil idiopática, oligoartritis, entesitis

Figura 7.

Vista frontal del aparato ortopédico.

Figura 8.

Vista panorámica del injerto costocondral.

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Especial de Ortodoncia

REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

APLASIA UNILATERAL DEL CÓNDILO MANDIBULAR NO SINDRÓMICA:

relacionada a artritis y psoriasis, tienen expresiones en el desarrollo condilar cuando se manifiestan en edades tempranas.

El diagnóstico de diversas condiciones del cóndilo no debe confundirse, ya que están bien descritas en la literatura las diferentes situaciones anómalas que puede tener. La agenesia es la falta de la estructura anatómica, mientras que la aplasia es la presencia de un tejido deficiente, pocas células estructurales del componente anatómico, deficiente desarrollo y función; la hipoplasia refiere una estructura u órgano completo, funcional pero con un tamaño disminuido de lo normal o bien del homólogo contralateral. 13 El caso presente se define como una aplasia donde se encuentra una estructura en el lugar del cóndilo con una atrofia de la rama y el cuerpo mandibular. El niño no presentó ausencias dentales o alteraciones en la fórmula de erupción, pero sí maloclusión con mordida abierta y hábito de proyección lingual.

CONCLUSIÓN La aplasia condilar, al igual que otras deficiencias aisladas no sindrómicas, son raras. Tienen una incidencia de 1/5600 casos. Deben distinguirse de la asociación con síndromes y de la falta de desarrollo secundaria. El examen clínico, cuestionario, así como imágenes radiográficas de buena calidad son primordiales en el diagnóstico. El manejo puede ser único o combinado de aparatos ortopédicos maxilares, injerto de costilla y distracción osteogénica.

Figura 9.

Imagen en Cone Beam de injerto costocondral y eminencia aplanada, cisura Glasser ensanchada.

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EN TRATAMIENTOS MIOFUNCIONALES

LOS APARATOS Y SISTEMAS TRAINER

LOS APARATOS Y SISTEMAS TRAINER EN TRATAMIENTOS MIOFUNCIONALES en la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana Presentación de avances en dos casos clínicos

Dra. Damara San Román Santana.a

Dra. C. Miriam Machado Martínez.b

Dr. Arturo Alvarado Rossano.c

Especialista de I grado en Ortodoncia. Máster en Odontoestomatología infantojuvenil. Instructora. Clínica Docente de Especialidades Estomatoló-

a

gicas Victoria de Santa Clara.

Dra. Cs. Estomatológicas. Especialista de II grado en Ortodoncia. Máster en Gerencia. Profesora titular. Presidente del Consejo Provincial de Sociedades Científicas de la Salud. Miembro Honorario Internacional de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC-UNAM). c Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial. Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial. Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México. Experto y líder de opinión en el manejo de los Sistemas y Aparatos de MRC. Presidente Fundador de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. de la UNAM (AMOCOAC-UNAM). Coordinador Académico de los Diplomados y Seminarios Internacionales de la Rehabilitación Miofuncional Postural Método Di Rocca. Colegio Mexicano de Estomatología Institucional A.C. (COMEI). b

Institución que auspicia el artículo: Facultad de Estomatología Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz".

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Especial de Ortodoncia

Dentista & Paciente

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LOS APARATOS Y SISTEMAS TRAINER

La influencia que tienen las disfunciones posturales y hábitos deletéreos miofuncionales sobre el crecimiento y desarrollo facial y sobre la oclusión ha sido tema de estudio por diversos autores, y varios de ellos coinciden en que el poder que ejercen las fuerzas musculares sobre el esqueleto es suficiente para determinar el origen de varias anomalías en tejidos blandos, esqueletales, dentales, en las ATM y en la oclusión dental. En tal sentido, las disfunciones y anomalías requieren de su diagnóstico y tratamiento temprano, para lo cual se ha sugerido la aplicación de métodos de rehabilitación miofuncional posturológica como lo es la RMP del Profesor Silverio Di Rocca, de Italia, y la utilización de los Sistemas y Aparatos Trainer de la autoría del Dr. Chris Farrell, Director fundador de Myofunctional Research Company en Australia en 1989, la cual ha sido introducida en Cuba con la visión de la técnica híbrida amalgamada como método del profesor Dr. Arturo Alvarado Rossano, de México. En este artículo mostraremos dos casos clínicos de la experiencia inicial que hemos tenido en su utilización con base en nuestra labor como profesoras de Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz".

Palabras clave: Rehabilitación Miofuncional Postural, técnica híbrida amalgamada, tratamiento temprano, disfunciones, anomalías, hábitos deletéreos, Sistemas y Aparatos Trainer, Myobrace.

Antecedentes del uso de Trainers en la Facultad de Estomatología, Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara y en Cuba.

A partir de la presencia del Profesor Dr. Arturo Alvarado Rossano de la Facultad de Odontología de la UNAM en el Simposio Internacional de Ortodoncia en el Marco del Congreso de Estomatología 2010 en el Centro de Convenciones de la ciudad de La Habana, donde impartió el tema Tratamiento Miofuncional Interceptivo con los Sistemas Trainer y Myobrace visto a través de la técnica híbrida amalgamada Método Alvarado, esta aparatología causó interés en varios profesionales de la Estomatología cubana con base en la amplia casuística presentada por el dictante, donde varios casos evidenciaban los beneficios del tratamiento temprano y su seguimiento con los Trainers y Myobrace con resultados muy importantes al poder obtener oclusiones finales sin haber hecho extracciones dentarias, sin colocación de brackets y combinaciones entre placas activas mecánicas y funcionales denominadas por el autor como artureitors en combinación con los Trainers y Myobraces.

Al final del congreso tuvimos la oportunidad de conversar con el profesor Alvarado y solicitarle uno de los aparatos miofuncionales removibles de MRC para poder ser utilizado en un paciente, el hijo de la Dra. Damara Sandoval Santana.

Gracias a la donación de un Trainer Interceptivo i2 de MRC es como se inició la labor de inducción en el uso de estos aparatos para una maloclusión clase II división I que había sido ya tratada con aparatos funcionales removibles tipo Frankel. Un año después el profesor Alvarado regresó a Cuba para participar en el III Encuentro Internacional de Ortodoncia con curso Pre Congreso organizado por la Sociedad Cubana de Estomatología Capítulo Villa Clara, 78

Especial de Ortodoncia

donde logramos presentarle y ofrecer a los asistentes del curso los resultados obtenidos en aproximadamente un año de tratamiento con el i2 Interceptivo de MRC en nuestro paciente.

Los cambios fueron muy notorios al pasar de una clase II división 1 a una clase I, y sobre todo un cambio importante en la corrección de hábitos deletéreos de proyección lingual y chupeteo del labio inferior, así como reducción de la sobremordida y avance mandibular.

Durante esta visita a Cuba, el profesor Alvarado se reunió con distinguidos profesores y colegas cubanos de la Facultad de Estomatología de La Habana, y en esta ciudad capital se llevó a cabo una Reunión Coloquial Académica Científica, donde el profesor mostró su visión en la Técnica Híbrida Amalgamada de su autoría y cómo integra en su THA, la RMP de Di Rocca con la RNO de Planas y el uso de los sistemas y aparatos de MRC, continuando así lo presentado en Villa Clara.

Producto de estas dos reuniones y observando el interés de llevar a cabo investigaciones serias sobre los Trainers y Myobrace, el profesor Alvarado realizo trámites directos con la empresa de MRC representada en ese entonces en Latinoamérica por la Sra. Sandra Pineda.

Se solicitaron 50 Trainers al Dr. Chris Farrell para iniciar dichas investigaciones, teniéndose como resultado positivo la llegada a Cuba de este lote de aparatos como donación.

Posterior a este evento, la Dra. Miriam Machado viajó a México invitada por el profesor Alvarado para participar como ponente internacional en el X Congreso Internacional de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC), y participante invitada en el Seminario Internacional Pre Congreso con la temática de la Rehabilitación Miofuncional

Postural (RMP) Método Di Rocca, impartida por su autor, el profesor Silverio Di Rocca, donde tuvo la oportunidad de estar presente y observar los alcances de este método en el diagnóstico posturológico, posturométrico, entre otros conceptos incluidos en lo que el Dr. Di Rocca ha llamado Protocolo interdisciplinario de diagnóstico.

los tratamientos de ortodoncia y disfunción temporomandibular.

De todo lo anterior la Dra. Damara San Román Santana y la Dra. C. Miriam Machado Martínez se han aplicado a desarrollar los protocolos correspondientes, aplicaciones clínicas y primeros resultados de las investigaciones hechas con pacientes de Villa Clara, aplicando tanto dichos aparatos como la visión y metodología de la THA y principios de la RMP, así como aplicaciones del Interceptivo i2 y el Infant Trainer de MRC.

Existe una amplia gama de aparatos para estas correcciones, como los conocidos aparatos funcionales, dentro de los cuales el regulador de funciones de Rolf Frankel, diseñado para intervenir directamente en la relación forma-función, modifica todo el ambiente morfofuncional durante la etapa del desarrollo de la dentición. Se puede admitir que es el de mayor potencial terapéutico por su modo de acción; no obstante, la complejidad de su diseño y construcción limitan su uso. Eso sirvió de inspiración para el diseño y desarrollo de los sistemas y aparatos de Myofunctional Research Company (MRC), fundada en 1989 en Australia, a propuesta del Dr. Chris Farrell. 5

Sirva esta introducción como el principio de una serie de actividades académicas-científicas que se pretende llevar a cabo buscando hacer notar la importancia y el impacto que se puede obtener en los niños y adolescentes con la aplicación de los Trainers y Myobrace.

Objetivos: Determinar los efectos de la terapia miofuncional con el sistema y aparatos i2 Interceptivo y el Infant Trainer en disfunciones y anomalías posturales y alteraciones del sistema estomatognático.

Datos principales: Se presentan en resumen dos casos clínicos tratados durante 1 año con i2 Interceptivo y otro con el Infant Trainer que presentaban disfunciones posturales, respiratorias, deglutivas, foniátricas, masticatorias, visuales, derivando anomalías musculares, esqueletales, dentarias, ATM y oclusión.

Comentarios: Se constata siguiendo los principios de la RMP Método Di Rocca la desprogramación y reequilibrio miofuncional postural, así como de las funciones bucales, la eliminación de hábitos deformantes y avances significativos ortopédicos craneofaciales y ortodónticos en forma miofuncional y postural.

INTRODUCCIÓN La influencia que tienen las disfunciones posturales y los hábitos deletéreos miofuncionales sobre el crecimiento y desarrollo facial y sobre la oclusión ha sido tema de estudio por diversos autores a nivel internacional; todos coinciden en que el poder que ejercen las fuerzas de la lengua, labios y músculos periorales es suficiente para determinar la posición de los maxilares y los dientes. Así mismo es consenso que las disfunciones neuromusculares causarán problemas en el desarrollo facial, inestabilidad en

En opinión de muchos, una vez que se detectan las disfunciones recaban tratamiento, y aunque aún se discute acerca de las ventajas de la terapéutica temprana, somos aliados de esta tendencia. 1-4

Esta compañía se basa en el efecto miofuncional, con un diseño prefabricado y el empleo de materiales más suaves (no alámbricos), lo que ofrece ventajas respecto a la cooperación y efectos de reeducación y normalización de la actividad de los músculos faciales, masticatorios y de la lengua. 6-9 Desde hace dos años se comenzó a desarrollar en la provincia de Villa Clara un proyecto de investigación a partir del cual se han tratado 22 pacientes con aparatos tipo Trainer, y aplicando principios de la Rehabilitación Miofuncional Postural Método del Profesor Silverio Di Rocca y las sugerencias y dirección del Dr. Arturo Alvarado Rossano, experto en el manejo clínico de los sistemas y aparatos de MRC. Es nuestro objetivo mostrar algunos resultados de nuestro trabajo clínico para determinar así los efectos de esta terapia miofuncional en las alteraciones del sistema estomatognático y postural, y de esta forma aumentar la evidencia científica sobre este tema.

CASO CLÍNICO I Tratamiento del síndrome de clase II con el aparato i2 interceptivo con Dynamicore del Dr. Chris Farrell.

Diagnóstico postural siguiendo la RMP Método Di Rocca. (Figura 1) La cabeza se inclina hacia el lado derecho. Se observa un triángulo del lado izquierdo corres-

EN TRATAMIENTOS MIOFUNCIONALES

LOS APARATOS Y SISTEMAS TRAINER

Figura 9.

Trainer interceptivo i2. Uso de 16 horas diarias.

Figura 1.

Plano biclavicular (zona tampone superior) y plano biiliaco (zona tampone inferior) son paralelos y nos orientan al diagnóstico postural de que un receptor o captor del sistema tónico postural está alterado. Esto conlleva a observar también la posición de los pies y encontramos que pisa hacia dentro por lo que posturalmente encontramos pies valgos.

Figura 2. En el examen facial de frente observamos líneas de Dennie-Morgan presentes asociadas a disfunciones respiratorias. Incompetencia al cierre labial, mesoprosópo, tercio inferior ligeramente aumentado, cierre labial no competente.

Figura 5. Examen bucal y dentario. Sobremordida horizontal de 10 mm. Diastemas en dientes anteriores.

Figura 8b.

Figura 10. Evolución después de siete meses de uso diario. Se observó el avance mandibular y la retrusión de los incisivos superiores, así como expansión transversal de la arcadas.

pondiente al triangulo postural tórico braqueal que nos orienta a pensar que el paciente puede tener una pierna más corta o asociada a una rotación de la cadera.

PLAN DE TRATAMIENTO HOLÍSTICO MÉDICO ESTOMATOLÓGICO

En este paciente, por su asociación a la tendencia a la clase II con retrognatismo mandibular, se presume que la boca es el gran perturbador.

(Figuras 2-7).

Psicoterapia, mioterapia, consejería de salud bucal, remisión al otorrinolaringólogo, control de brote dentario, estimulación de avance mandibular, retrusión de la premaxila y de incisivos superiores, expansión esqueletal y, si es necesario, dental. (Figuras 8-11)

Figura 6. Paladar profundo. Forma de la arcada triangular. Compresión transversal.

Figura 11. Evolución después de siete meses de uso diario.

Se redujo la sobremordida horizontal de 10 mm a 5 mm.

Hubo avance mandibular y retrusión incisiva superior.

CASO CLÍNICO II

Figura 3.

Perfil convexo, incompetencia al cierre labial, proquelia superior, retroquelia inferior, retrognatismo, líneas de DennieMorgan asociadas al síndrome respiratorio.

Figura 4.

Examen bucal y dentario.

Sobremordida vertical de 4 mm.

Desviación de línea media.

80

Especial de Ortodoncia

Figura 7. Paladar profundo. Forma de la arcada triangular. Compresión inferior.

Figura 8a. Trainer interceptivo i2. Primer Trainer de este tipo colocado en Cuba en paciente con tratamiento previo con aparatología de Frankel.

Mordida abierta tratada con el Infant Trainer de MRC

Presenta hábitos deformantes bucales, uso de biberón y respiración bucal.

Paciente MKM de 4 años de edad, con antecedentes de salud general que acude a consulta “por tener problemas en la mordida”.

Al examen clínico de las funciones se observan afectadas la función deglutoria y masticatoria, con un patrón de apertura y cierre. Es evidente la presencia de interferencias a nivel de caninos temporales que provocan un deslizamiento de relación céntrica a posición de máxima intercuspidación de 3 mm.

Según el análisis postural frontal, el plano bipupilar, biclavicular y biiliaco divergen y la curvatura de la columna es profunda con lordosis lumbar. Se asocian siguiendo el diagnóstico diferencial del protocolo interdisciplinario de la rehabilitación miofuncional del Método Di Rocca, que al presentar la paciente los superior biclavicular (zona tampone superior) y el plano biiliaco (zona tampone inferior) en forma divergente, encontramos dos captores o receptores posturales alterados, pudiendo ser la boca el gran desequilibrador de la postura corporal asociado a la postura podal inadecuada, pudiendo también tener alteraciones de postura oculomotora. (Figura 12)

Figura 12.

Al examen facial y postural de la cabeza ósea observamos una declinación de la cabeza al lado derecho y se constata una tipología mesofacial, perfil aplanado, falta de desarrollo del tercio medio de la cara y disfunción del músculo orbicular de los labios. (Figuras 13a-13b) En el examen intrabucal se observa dentición temporal completa, arcadas dentarias de forma ovoidea con espacios de crecimiento. La oclusión muestra un resalte de -1 mm a nivel de Dentista & Paciente

81

EN TRATAMIENTOS MIOFUNCIONALES

LOS APARATOS Y SISTEMAS TRAINER

Figura 16a.

Figura 13a.

Figura 13b.

incisivos y 0 mm a nivel de caninos, mordida abierta anterior incisiva de 4 mm y los molares se relacionan con plano terminal recto.

(Figuras 14a-14b) La medición de modelos indica un índice de Bogué de 26 mm (micrognatismo transversal del maxilar).

Se indica el uso nocturno y al menos 1 hora diaria de los aparatos Infant Trainer: - 1ª fase: Infant Trainer blando durante 8 meses; - 2ª fase: Infant Trainer semirrígido durante 4 meses.

• Eliminación de hábitos deformantes (el biberón a los 4 meses y la respiración bucal a los 9 meses).

• Se elimina el deslizamiento de relación céntrica a posición de máxima intercuspidación, coincidiendo ambas variables funcionales.

• Corrección de la función deglutoria.

• Índice de Bogué aumentado de 26 a 30 mm a los 6 meses de tratamiento, lo cual corrobora la expansión dentoalveolar.

• Relación anterior: resalte incisivo cambio de -1 a 1 mm y el resalte canino de 0 a 1 mm.

• Se eliminó la mordida abierta anterior, lográndose una relación de borde a borde a nivel de incisivos. (Figuras 16a-16b)

Figura 16b.

CONCLUSIÓN El uso de aparatos Infant Trainer fue efectivo en el caso expuesto, ya que favoreció los cambios morfológicos y funcionales en la oclusión dental, en la postura corporal, y se corrigieron los hábitos deformantes.

COMENTARIOS Figura 15a.

Después de un año de tratamiento observamos los siguientes cambios: - Al análisis postural encontramos paralelismo entre los planos de referencia, lo que indica la reeducación postural. (Figuras 15a y 15b) - En el análisis del sistema estomatognático se aprecia:

Figura 14a.

Figura 14b.

82

Especial de Ortodoncia

Figura 15b.

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12. Di Rocca S. X Congreso Internacional de la AMOCOAC y Seminario Internacional Magistral sobre la Rehabilitación Miofuncional Postural Método Di Rocca. Auditorio Alfonso Caso. Ciudad Universitaría. México DF. Dentista & Paciente

83

EN UN PACIENTE PERIODONTALMENTE COMPROMETIDO

TRATAMIENTO ORTODÓNTICO

TRATAMIENTO ORTODÓNTICO En un paciente periodontalmente comprometido y con un canino ectópicamente erupcionado.

Presentación de caso clínico.

Dr. Vladimir Ramírez Montes.a

Dr. Carlos Martínez Torres.b

Dra. Jelsyka Quirós Castillo.c

Lic. Cirujano Dentista por la Univiversidad De la Salle Bajío en León, Guanajuato. Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial por el Centro de Estudios de Ortodoncia del Bajío, en Irapuato, Guanajuato. Profesor y Coordinador Académico del Instituto Mexicano de Ortodoncia. Práctica privada en León, Guanajuato. México. b Coordinador de Clínicas del Insituto Mexicano de Ortodoncia. León, Guanajuato, México. a Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial por el Instituto Mexicano de Ortodoncia. Profesor en el IMO. Práctica privada en León, Guanajuato. a

84

Especial de Ortodoncia

Dentista & Paciente

85

TRATAMIENTO ORTODÓNTICO

Dentro de las anomalías de la dentición, la transposición dentaria es considerada como una de las entidades clínicamente complicadas para el manejo terapéutico, ya que llegan a comprometer los resultados del tratamiento tanto en función y estética.1 Si se suman otros factores locales y/o sistémicos que condicionen a los tejidos orales (por ejemplo, problemas parodontales), aumentarán los obstáculos para realización de un protocolo de atención ideal limitándolo a la realidad. Este artículo reporta el diagnóstico, el plan terapéutico y resultados alcanzados en un paciente adulto de 33 años de género femenino, parodontalmente comprometido con un canino erupcionado en forma ectópica unilateral Mx.C.P1 (clasificación de Peck & Peck de transposiciones dentales en el maxilar). La opción del plan de tratamiento elegido, así como la mecánica utilizada, son discutidas.

Palabras clave: transposición dentaria, periodonto comprometido.

INTRODUCCIÓN Cuando se formula un plan de tratamiento de ortodoncia en un paciente adulto, diversos problemas requieren diferentes consideraciones que cuando se trata a un paciente adolescente.

Problemas tales como periodonto comprometido, transposición dentaria, ausencias dentales, entre otros, limitan el plan de tratamiento.

CONCEPTOS ACTUALES Transposición dentaria (dientes erupcionados ectópicamente) La transposición dentaria es una ectopia poco común en la cual un diente cambia de posición en el arco. 1, 2 En una publicación de 1996 realizada por Chattopadhyay A. se menciona que la población representa 0.4% de prevalencia, siendo más frecuente en el maxilar unilateral afectando en su relación en el siguiente orden: canino con primer premolar y el incisivo lateral con el incisivo central. Aunque es poco frecuente, en la mandíbula se presenta entre canino y el incisivo lateral y después entre canino y primer premolar.3 La transposición puede ser completa cuando la pieza dental está trasladada tanto corona como raíz, o incompleta cuando la corona es la desplazada a otro lugar y la raíz permanece relativamente en una posición normal. 2, 3 La etiología reportada en la mayoría de la literatura son los factores genéticos y locales (quistes, dientes deciduos retenidos, microdoncias, traumatismos, entre otros). 4-7 Para la finalidad de este artículo, es importante mencionar un estudio de transposición realizado en 201 casos revisados por Sheldon Peck y Leena Peck, publicado en el año 1995, donde mencionan una clasificación en dientes maxilares. 6, 7 La clasificación fue realizada de acuerdo a los dientes involucrados y el número de casos en que se presentaron. Por lo que establecieron lo siguiente: - (Mx.C.P1) transposición de canino en el sitio del primer premolar. Se presenta con más frecuencia en el lado izquierdo que en el derecho y mayormente en el género femenino.

86

Especial de Ortodoncia

- (Mx.C.I2) Transposición del canino en el sitio del incisivo lateral. Se presenta con mayor frecuencia en el lado izquierdo y en el género femenino.

- (Mx.C.M1) Transposición del canino en el sitio del primer molar. Es frecuente tanto en el lado izquierdo como en el derecho, y se presenta con mayor frecuencia en el género masculino.

- (Mx.I2.I1). Transposición del incisivo lateral en el sitio del incisivo central. Se presenta con mayor frecuencia en el lado derecho y en el género masculino.

- (Mx.C.to I1) Transposición del canino en el sitio del incisivo central. Es más frecuente en el lado derecho, y se presenta por igual en ambos géneros.

Periodonto comprometido En la actualidad está en aumento la cantidad de pacientes adultos que buscan un tratamiento de ortodoncia. El protocolo multidisciplinario es fundamental para lograr las metas terapéuticas establecidas; sin embargo, no es rara en esos pacientes la presencia de un periodonto comprometido, que puede llevar al profesional en Ortodoncia a considerar un trabajo en conjunto con el especialista en Periodoncia y decidir un protocolo con aspectos biomecánicos especiales en acorde al caso en particular.7 El periodonto comprometido se puede definir cuando la condición del tejido de soporte presenta defectos infraóseos, dehiscencias de tejidos blandos y duros, así como furcas involucradas. Hay reportes publicados donde se menciona que a pesar del compromiso periodontal, el tratamiento de ortodoncia en ocasiones mejora las posibilidades y restauraciones de los tejidos periodontales, siempre y cuando haya un excelente control de placa.7-12 En relación con lo anterior, se hace mención que el objetivo de este artículo es presentar el reporte de un caso clínico y las peculiaridades del tratamiento en un paciente con periodonto comprometido que presenta transposición unilateral de un canino.

Figura 1.

Imagen inicial de frente.

Nótese tercio inferior de la cara aumentado y el lado derecho de la cara más desarrollado que el izquierdo.

Figura 2.

Imagen inicial de frente sonriendo. Nótese que la línea media dental no coincide con la línea media facial. Sonrisa consonante o plana.

Con lo anterior, se debe remitir al paciente con el especialista en Periodoncia para una valoración profunda de la condición del periodonto y realizar en conjunto la lista de problemas que se requieren resolver antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia. 15 Dentro de las consideraciones de cautela dentro de un tratamiento de ortodoncia se debe incluir el conocimiento de que cuando se aplica una fuerza ortodóntica, tanto la respuesta biológica que produce el movimiento dental y la reparación del mismo tejido es más lenta en pacientes adultos que en jóvenes y adolescentes. Además, la fuerza biológica compatible en pacientes con periodonto comprometido es menor que en pacientes con un periodonto normal. Se debe recordar que el centro de resistencia de un diente va determinado por la altura del soporte óseo. Si el tejido periodontal migra hacia apical, el centro de resistencia también migrará en proporción al porcentaje de pérdida del periodonto. Por lo tanto, en los pacientes con periodonto comprometido pero sin presencia de inflamación ni sangrado, las fuerzas aplicadas deben ser ligeras; de esta manera no se rebasa el umbral de resistencia biológica. En caso de no considerar este aspecto, se puede llegar a producir hialinización y necrosis tisular.16-18

CASO CLÍNICO

Figura 3.

Imagen inicial de perfil. Paciente muestra perfil recto y tercio inferior aumentado.

88

Especial de Ortodoncia

Se presenta a la Clínica de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Instituto Mexicano de Ortodoncia un paciente femenino de 33 años de edad cuyo motivo de consulta fue “no me gusta mi sonrisa”. Al tener contacto por primera vez, la paciente mostró una radiografía panorámica que se tomó por iniciativa propia, ya que tenía dudas sobre el tratamiento que recibiría con un particular, donde se muestran brackets en dientes anteriores superiores referente a un inicio de tratamiento ortodóntico fallido. Los antecedentes médicos no presentan nada de relevancia, excepto una cirugía con éxito de hernia discal a los 30 años de edad y alergia a la dipirona. Con respecto a los datos familiares, su madre sufre de hipertensión y su padre diabetes. Su apariencia facial muestra una cara redonda con el lado derecho de la cara ligeramente mas desarrollado que el izquierdo, tercio inferior de la cara aumentado, menor apertura palpebral en el lado derecho,

implantación de la oreja derecha ligeramente más abajo que la izquierda y línea interpupilar derecha e izquierda no coincide con comisura labial. (Figura 1)

Figura 4. Imagen intraoral que muestra la vista anterior, lateral derecha e izquierda de la paciente.

EN UN PACIENTE PERIODONTALMENTE COMPROMETIDO

TRATAMIENTO ORTODÓNTICO

Consideraciones de cautela en ortodoncia para pacientes con periodonto comprometido Se debe considerar que en un paciente con enfermedad periodontal activa, el tratamiento de ortodoncia puede acelerar la destrucción del soporte, inclusive habiendo excelente higiene.13, 14

En el análisis de la sonrisa se observa plana o consonante donde muestra el 60% de las coronas clínicas de los dientes anteriores, además de la línea media dental superior desviada hacia la derecha con respecto a la línea media facial12 (Figura 2). El perfil es recto, con el tercio inferior de la cara ligeramente aumentado. (Figura 3) Al realizar la exploración clínica intraoral se encontró un problema periodontal severo. Frenillo lingual corto. La relación dental se encontró clase I canina derecha y molar clase I bilateral, con una sobremordida vertical de 4 mm y horizontal de 5 mm. En el lado izquierdo de la arcada, en el maxilar se observa la transposición del canino en el lugar del primer premolar, de acuerdo a la clasificación de Peck & Peck se considera Mx.C.P1. 6 La línea media dental en ambas arcadas estaba desviada 2 mm hacia la derecha. (Figura 4) La arcada superior es cuadrada, presentando un ligero apiñamiento en el sitio de la transposición, además de la vestibularización del incisivo lateral derecho y en el lado izquierdo la presencia de un diastema entre los incisivos central y lateral. La arcada inferior tiene forma ovalada, presentando ligero apiñamiento anterior. En ambas arcadas se encontraron algunas lesiones cariosas en los molares (Figura 5). La corroboración de lo anterior se confirmó con los modelos de estudios iniciales. (Figura 6) En el análisis radiográfico de la ortopantomografía inicial se puede observar la falta de continuidad de las tablas corticales en los dientes de la arcada superior y ensanchamiento generalizado correspondiente al espacio del ligamento periodontal. (Figura 7) En la radiografía cefálica lateral de cráneo se realizaron los análisis cefalométricos; para fines prácticos en este artículo se describen solamente el análisis de Ricketts y Steiner (Figura 8 y Tablas I-III). Se pudo determinar con los análisis que la imagen gráfica representa a un paciente braquifacial, con relación clase II esquelética debido a prognatismo maxilar y protrusión con proinclinación del incisivo superior e inferior.

DIAGNÓSTICO Paciente 33 años de edad, con biotipo braquifacial, clase II esquelética por prognatismo maxilar y protrusión con proinclinación de los

Figura 6.

Imagen de los modelos de estudio iniciales.

Figura 5.

Imagen inicial de la arcada maxilar y arcada mandibular.

incisivos superior e inferior, periodonto comprometido y transposición del canino maxilar izquierdo en el sitio del primer premolar (Mx. C. P1), sonrisa baja y perfil recto.

secuencia de alambres se inició con un arco 0.012 progresivo termoactivo para alineación después respetando la secuencia de arcos con fuerzas ligeras debido a la condición periodontal en la nivelación. Se utilizaron brackets 0.022 y tubos 0.022×0.025 de prescripción Roth.

PROGRESO DEL CASO Metas terapéuticas ortodónticas La meta principal es elegir una oclusión estable, otorgando inclinaciones dentales adecuadas para la función y estética, considerando los siguientes aspectos: - Transversal. Conseguir línea media superior e inferior y conformar la forma de los arcos.

- Vertical. Disminuir la sobremordida vertical.

- Anteroposterior. Mantener la clase I molar bilateral, obtener guía canina izquierda con el primer premolar y mantener la clase I canina derecha. Disminuir sobremordida horizontal.

- Facial. Mejorar perfil y línea de la sonrisa.

PLAN DE TRATAMIENTO

Se procedió al montaje inicial de la aparatología, donde se colocó en cada una de las arcadas un arco inicial, un alambre termoactivo 0.012 (Figura 9). A los 3 meses de la colocación del arco inicial se procedió a continuar la secuencia con un calibre 0.014 de NiTi cinchado.

En este tiempo la mayoría de los dientes están alineados dentro del proceso alveolar (Figura 10). A los 5 meses de la colocación del 0.014 (8 meses del inicial), se continuó con la secuencia de arcos colocando un arco de alambre NiTi 0.016 también cinchado (Figura 11). Dos meses después de haber colocado el arco calibre 0.016 (10 meses del inicial) se colocó un

El plan de tratamiento multidisciplinario se estableció determinándose realizar procedimiento raspado y alisado radicular y colocación de injertos de hueso artificial en el sextante de los dientes anteriores del maxilar, previo al tratamiento de ortodoncia. Revisión periodontal cada 3 meses. El plan terapéutico de ortodoncia es colocar aparatología hasta los segundos molares. No hubo ninguna especificación especial para bondeado de los brackets en relación a la transposición del canino. La

Figura 7. Radiografía panorámica inicial.

Figura 8. Radiografía cefálica lateral y trazo cefalométrico.

Dentista & Paciente

89

Figura 9.

Imagen del montaje inicial de la aparatología. Nótese que en el primer premolar y canino de transposición el bracket utilizado es el respectivo.

Figura 10.

A los tres meses del inicio.

Figura 11.

A los 8 meses del inicio.

alambre preformado de NiTi 0.016×0.016 con la finalidad de que el torque comience a expresarse en el slot de cada bracket (Figura 12).

Cinco meses después (quince meses del inicial) se colocó un arco de acero 0.016×0.016 en ambas arcadas. En este momento se decidió colocar una cadena abierta de primer molar a primer molar con la finalidad de disminuir la sobremordida horizontal con fuerzas ligeras.

Nótese que la forma de arco en la arcada superior ya es ovalada. (Figura 13) En esta etapa se decide tomar registro de estudios intermedios del seguimiento del caso.

La radiografía panorámica muestra en el lado izquierdo de la arcada maxilar inclinaciones distales de las raíces del incisivo lateral y primer premolar (Figura 14). La raíz recta del primer premolar es diferente a la raíz del canino, por lo que su inclinación y torque va a depender del ancho del proceso alveolar y la distancia hacia el hueso cortical del vestíbulo. La imagen de los defectos de hueso en la zona anterior del maxilar tiene mejor forma, lo que sugiere una regeneración tisular. 7, 12, 19, 20 El análisis de la radiografía cefálica lateral indica que ha disminuido la sobremordida horizontal y el ángulo interincisal, la curva de Spee se ha aplanado y se aumenta la altura facial inferior. (Figura 15 y Tablas I-III).

Figura 13.

A los 15 meses del inicio.

90

Especial de Ortodoncia

A los 21 meses del tratamiento, la paciente presentó hipertonicidad y sin sintomatología del músculo masetero y pterigoideo externo.

Al auscultar a la articulación no refirió ningún sonido sugerente a chasquido ni crepitación. Se

Figura 12.

A los 10 meses del inicio.

NORMA

DESVIACIÓN

INICIAL

INTERMEDIO

FINAL

I. Problema dental Relación molar Relación canina Sobremordida horizontal Sobremordida vertical Extrusión incisiva Angulo interincisal

-3 mm -2 mm 2.5 mm 2.5 mm 1.25 mm 130º

+- 3 +- 3 +- 2.5 +- 2 +- 2 +- 6

1 mm 1 mm 6 mm 3 mm 4 mm 116º

0 mm 1 mm 3 mm 2 mm 3 mm 112º

1 mm 1 mm 3 mm 2 mm 2 mm 113º

II. Relación esquelética maxilofacial Convexidad Altura facial inferior

2 mm 47º

+- 2 +- 4

6 mm 36º

6 mm 41º

3 mm 40º

III. Dientes contra-esqueleto Posición del 1er molar superior Protusión del incisivo inferior Protusión del incisivo superior Inclinación del incisivo inferior Inclinación del incisivo superior Plano oclusal a la rama

24 mm+3 1 mm 3.5 mm 22º 28º 0 mm

+- 3 +- 2.3 +- 2.3 +- 4 +- 4 +- 3

28 mm 2 mm 9 mm 37º 28º 8 mm

23 mm 8 mm 11 mm 31º 33º 8 mm

24 mm 5 mm 8 mm 32º 33º 3 mm

IV. Problema estético Protusión labial Longitud del labio superior

-2 mm 24 mm

+- 2 +- 2

1 mm 28 mm

2 mm 27 mm

2 mm 30 mm

EN UN PACIENTE PERIODONTALMENTE COMPROMETIDO

TRATAMIENTO ORTODÓNTICO

ANÁLISIS DE RICKETTS

Tabla I. Análisis de Ricketts. Inicial, intermedio y final (parte I).

tomó la decisión de colocar una guarda inmediata para reposición y relajación mandibular de uso continuo durante 2 meses. (Figura 16)

TERMINACIÓN DEL CASO A los 25 meses de tratamiento activo se determinó el retiro de la aparatología. En ese momento la paciente mantenía buena intercuspidación, contactos firmes interproximales y se realizó ligera ameloplastía de la cúspide palatina de primer premolar izquierdo para mejor función en las excursiones laterales de la mandíbula. La contención elegida fue un retenedor fijo en los dientes anteroinferiores y en la arcada superior un aparato circunferencial con pantalla vestibular.

En el análisis facial, la paciente tiene el tercio inferior aumentado, la forma de la cara es ovalada, la línea media dental coincide con la facial y la sonrisa continuó siendo plana o consonante. El perfil es recto y el ángulo men-

Figura 14. Imagen de radiografía panorámica de los estudios intermedios a 15 meses del inicio.

Figura 15.

Imagen de radiografía lateral de cráneo y dibujo cefalométrico de los estudios intermedios del seguimiento a 15 meses del inicio.

tocervical se encuentra ligeramente abierto (Figuras 17 y 18). En el análisis intraoral, las líneas medias dentales coinciden entre sí, se mantuvo la clase I dental molar y se logró la clase I dental en caninos, sobre todo en el lado izquierdo, el cual está posicionado en el lugar del primer premolar. La sobremordida vertical está en un 20% y la sobremordida horizontal es de 2 mm. La forma de ambas arcadas es ovalada. (Figura 19) En la radiografía panorámica final se observan inclinaciones axiales en el primer premolar y canino en transposición. La regeneración ósea en los dientes comprometidos periodontalmente se ha establecido (Figura 20). La comparación cefalométrica expresa la disminución de la sobremordida vertical y horizontal, la profundidad facial disminuye y se mantuvo la relación clase I esquelética; aunque aumentó ligeramente la altura facial inferior, no hubo cambio en el perfil. (Figura 21 y Tablas I-III) Haciendo una comparación desde el inicio del tratamiento a su término, los cambios fueron favorables, aunque limitados debido a la

Figura 16.

Imagen de la colocación de la guarda inmediata a los 21 meses del inicio.

Figura 17.

Imagen extraoral facial.

Estudios finales.

Dentista & Paciente

8-16e.psd

91

NORMA

DESVIACIÓN

INICIAL

INTERMEDIO

FINAL

V. Relación craneofacial Profundidad facial Eje facial Plano mandibular Profundidad maxilar Altura maxilar Plano palatino

90º 90º 26º 90º 55º 1º

3º +- 3.5 +-4.5 +-3 +-3 +-3.5

89º 89º 24º 100º 56º 2º

90º 93º 23º 97º 55º 4º

87º 90º 27º 95º 54º 3º

VI. Estructuras internas Deflexión craneal Longitud craneal anterior Altura facial posterior Posición de la rama Localización del porion Arco mandibular Longitud del cuerpo mandibular

27º 57 mm 58 mm 76º -39 mm 26º 65 mm

+-3 +-2.5 +-3.3 +-3 +-2.2 +-4 +-2.7

26º 59 mm 73 mm 72º 42 mm 55º 73 mm

24º 56 mm 80 mm 73º 37 mm 42º 73 mm

24º 69 mm 74 mm 70º 37 mm 47º 78mm

Tabla II. Análisis de Ricketts inicial, intermedio y final (parte II).

condición de la paciente con periodonto comprometido; sin embargo, la función fue reestablecida y la estética mejorada. (Figura 22)

DISCUSIÓN Se ha expresado en la literatura que la orientación de un tratamiento ortodóntico debe ser dirigido al apoyo en la corrección de problemas que se presentan en periodontos comprometidos. Es decir, al colocar a los dientes con sus respectivas raíces en posición adecuada, la estructura periodontal de soporte se beneficiará, ya que se regenerarán los tejidos y facilitará el acceso para el procedimiento profiláctico profesional y de las técnicas de higiene realizadas por el paciente. Con esta filosofía fue planteado el manejo terapéutico en este caso reportado. 21 y 22 El tratamiento multidisciplinario es fundamental para lograr la mayoría de las metas en casos de pacientes con periodonto comprometido. Al realizar el análisis de diagnóstico, fue

Figura 18. Estudios finales.

VALOR

SNA SNB ANB IS-SN IS a NA IS a NA II a NB II a NB Angulo interincisal PO a SN Plano mandibular a SN Pg a NB líneal Línea E labio inferior Pn’Pg’’ Convexidad de tejidos blandos Tabla III. Análisis de Steiner. Inicial, intermedio y final.

92

Especial de Ortodoncia

NORMA

82º 80º 2º 104º 4 mm 22º 4 mm 25º 131º 14º 32º 2 mm 0 mm 135º

necesario determinar la lista de problemas que se requieren resolver previo a un tratamiento de ortodoncia. En este artículo se presentó un caso de una paciente periodontalmente comprometida con transposición dentaria Mx.C.P1.

La decisión de realizar un tratamiento periodontal con raspado y alisado radicular generalizado con colgajos abiertos e injerto de hueso en el segundo sextante (dientes anteriores superiores) y tercer sextante en el área de primer premolar y en la zona del canino en transposición fue importante para lograr los resultados obtenidos. 23 El plan de tratamiento aplicado en este caso fue planteado y ejecutado dentro de las limitaciones que la misma condición (periodonto comprometido y transposición dentaria). La paciente inició tratamiento ortodóntico cuando la inflamación de la enfermedad periodontal activa fue controlada. El riesgo de presentarse nuevamente una inflamación y sangrado periodontal fue latente; sin embargo, el refuerzo

PACIENTE

90º 82º 8º 115º 7 mm 25º 10 mm 35º 112º 10º 33º 1 mm -109º

INTERMEDIO

90º 81º 9º 105º 3 mm 15º 9 mm 44º 113º 20º 35º 1 mm -2 mm 123º

FINAL

90º 81º 9º 105º 3 mm 15º 9 mm 44º 113º 20º 35º 1 mm -2 mm 123º

y motivación de la paciente ante los controles de placa y visitas periódicas con el especialista en Periodoncia se logró el control y los tejidos se conservaron sanos. 24, 25

EN UN PACIENTE PERIODONTALMENTE COMPROMETIDO

TRATAMIENTO ORTODÓNTICO

ANÁLISIS DE RICKETTS

Es necesario mencionar que en la literatura científica se ha reportado a la transposición dental, que puede ir acompañada con otras anomalías congénitas de la dentición, tales como hipodoncia, incisivos laterales pequeños, raíces dilaceradas, o bien, daño colateral en los dientes adyacentes a la erupción ectópica, las cuales pueden ser una de las limitaciones en el ejercicio terapéutico. Afortunadamente, en este caso no se presentó ningún daño o alteración en la forma y tamaño de los dientes involucrados. 4, 26 La decisión de no realizar la extracción del primer premolar para trasladar el canino a su posición normal puede resultar controversial. Reportes de casos de algunos investigadores refieren extraer al primer premolar por razones estéticas y funcionales. Pero otros reportes sugieren alinear y nivelar a los dientes en transposición en el lugar que se encuentren, aunque existan las limitaciones anteriormente mencionadas. 27, 28 En nuestro caso se consideraron varios factores para la decisión de no realizar extracción: primero, el perfil recto de la paciente era una ventaja que permitió mantener hasta el final del proceso terapéutico. Segundo, la condición periodontal no permitía realizar la extracción del primer premolar izquierdo, ya que era considerado que estaba posicionado en un sitio donde la regeneración ósea era una parte de la meta terapéutica a lograr con el tratamiento de ortodoncia. En caso de que sí se hubiera considerado hacer la extracción, la posibilidad de perder hueso de soporte en esa zona era muy alta. Y tercero, a pesar de aplicar fuerzas ligeras (aproximadamente 15 g por diente), las variaciones en la posición de cada centro de resistencia por diente hace que la respuesta biológica de los tejidos propias del paciente sea incierta, ya que en esas condiciones es más fácil que se desarrollen zonas de hialinización en sitios de mayor carga o presión. Además, también está la incertidumbre de la cooperación del paciente en el control de higiene, el cual, si no era el correcto, con la presencia de una posible inflamación, podría favorecer a la pérdida del hueso de soporte, poniendo en riesgo la integridad de los dientes involucrados. 29, 30 Por último, otro factor a considerar es la disminución del tiempo de tratamiento. Si se hubiera elegido hacer la extracción, probablemente se hubiera extendido el tiempo a más de los 25 meses que duró el caso, además de exponer el tejido periodontal a fuerzas innecesarias al realizar el cierre de un espacio mayor. 31-33

Figura 19. Fotografías intraorales.

Estudios finales.

Dentista & Paciente

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Figura 21. Imagen radiográfica cefálica lateral y dibujo para análisis cefalométrico. Estudios finales.

Figura 22.

Por otro lado, el hecho de agregar la férula oclusal durante el proceso terapéutico fue por una razón principal: los espasmos e hipertonicidad muscular en masetero y pterigoideo externo que se presentaron al tener contacto prematuro en la cúspide palatina del primer premolar superior izquierdo. También, hay que recordar que un trauma oclusal puede afectar al periodonto; por lo tanto, realizar la ameloplastía palatina de la cúspide que contacta prematuramente ayudará a mantener el tejido sano y con la ayuda de la férula de adelantamiento mandibular, mejora el overjet y la relación con los dientes antagonistas, otorgando mejor estabilidad oclusal.

Así se establece que el manejo realizado fue enfocado, como lo menciona el Dr. Takahashi: “el primer paso para el manejo de los síntomas de la articulación temporomandibular es el control del dolor y para lo demás hay que ser conservadores y menos invasivos”.34 La elección del aparato superior circunferencial con pantalla vestibular como retención en este caso fue enfocado a dar estabilidad de los contactos interproximales logrados con el cierre de espacios. Después se cambiará por un

retenedor fijo, semejante al que se colocó en los dientes inferiores, para disminuir el movimiento secundario de los dientes y favorecer con un ambiente adecuado para la reparación ósea. 35

CONCLUSIÓN El tratamiento ortodóntico en casos de un periodonto comprometido con transposición dental es efectivo con la cooperación multidisciplinaria. El posible daño periodontal por trauma oclusal durante el tratamiento activo puede prevenirse. La elevación de la autoestima del paciente que produce una estética facial es irrefutable. La cooperación del paciente en los cuidados en la higiene oral es fundamental para lograr la metas terapéuticas.

Agradecimiento especial a la Dra. Jelsyka Quirós y al Dr. Carlos Martínez Torres, catedráticos del Instituto Mexicano de Ortodoncia, responsables del caso, por las facilidades otorgadas para la elaboración de este artículo.

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94

Especial de Ortodoncia

EN UN PACIENTE PERIODONTALMENTE COMPROMETIDO

TRATAMIENTO ORTODÓNTICO

Figura 20. Imagen radiografía panorámica. Estudios finales.

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Dentista & Paciente

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utilizando los aparatos Trainer® y Myobrace® de MRC®.

Una visión clínica introductoria en el diagnóstico de la RMP Método Di Rocca y la THA Método Alvarado® en la UNAM

C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano.

Estudió en la Facultad de Odontología de la UNAM, egresado en 1976. De 1977 a 2000 impartió la asignatura de Prótesis Parcial Fija y Removible como ayudante de profesor. Especialidad de Docencia en la Ortodoncia en la División de Estudios de Posgrado en la misma facultad, de 1981 a 1982. Miembro del Cuerpo Colegiado en Ortodoncia. Imparte la cátedra de Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial. Adscrito a la Clínica Periférica Milpa Alta. Diplomado de Ortopedia Maxilar en la Escuela Nacional de Estudios Profesionales(ENEP) Iztacala, hoy FES Iztacala, de 1994 a 1996. Elaboró el programa y apoyó en el desarrollo del Primer Diplomado en Docencia Ortodoncia para profesores de la asignatura en 1995, donde por primera vez se incluyó el estudio de la Ortopedia Maxilar impartido por profesores de la ENEP Iztacala. Fue uno de los fundadores del Seminario de Titulación en Ortodoncia proponiendo la inclusión de la Ortopedia Maxilar en el mismo dando inicio en 1998 y estando vigente hasta la fecha. Fundador del Primer Diplomado Interdisciplinario en Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología de la UNAM, en 1999-2000. Fundador de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC-UNAM), una de las 150 Asociaciones de Egresados de la UNAM registradas en el Programa de Vinculación con Exalumnos PVE-UNAM. Conferencista y ponente a nivel nacional e internacional en la temática de Ortopedia Craneofacial y la Ortodoncia con una visión de diagnóstico y tratamiento miofuncional y postural, experto en el manejo de los Sistemas y Aparatos Miofuncionales Trainer, Myobrace.

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Especial de Ortodoncia

Dentista & Paciente

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UTILIZANDO LOS APARATOS TRAINER® Y MYOBRACE® DE MRC®

GÉNESIS Y EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO MIOFUNCIONAL POSTURAL

GÉNESIS Y EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO MIOFUNCIONAL POSTURAL

GÉNESIS Y EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO MIOFUNCIONAL POSTURAL

Los Sistemas Trainer® y Myobrace® de la autoría del Dr. Chris Farrell de Australia, Director y Fundador de Myofunctional Research Company® (MRC) en el año de 1989, han sido utilizados en México a partir de su introducción por la empresa Ah-Kim-Pech® a principios del presente siglo con resultados variados e interesantes de analizar con base en la respuesta de los colegas para su aceptación, usos y aplicaciones en la clínica privada, así como en las universidades, institutos y escuelas donde se imparten licenciaturas y posgrados en Ortodoncia, Odontopediatría y Ortopedia Craneofacial, entre otros. (Figura 1 y 2) No ha sido fácil su introducción en México y en el mundo si consideramos que la Ortodoncia como “técnica” sigue siendo lo más estudiado, atractivo y vendible como curso, seminario, taller o posgrado; nuestro país no es la excepción si tenemos en cuenta la cantidad de ofertas universitarias autónomas o privadas, hospitalarias, institucionales y gubernamentales, avaladas y registradas en la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de Educación Pública.

A pesar de la oferta y la demanda, son más los cirujanos dentistas, odontólogos y estomatólogos que egresan de las licenciaturas que los espacios que se pueden tener para una capacitación seria y profesional en estudios de posgrado; esto con lleva a que surjan diplomados y cursos de alto nivel en educación continua y capacitación profesional como un recurso compensatorio ante la falta de espacios en los posgrados, y lamentablemente también otras ofertas poco serias para cursar dichos estudios.

Es bien sabido que no todos los cursos o diplomados que se ofertan en esta modalidad son avalados curricularmente por las instancias universitarias y colegiadas encargadas de esta tarea, lo que ha causado durante años un gran debate para su aceptación y certificación por parte de los Consejos de Certificación Profesional en general.

Las primeras presentaciones y conferencias que se dieron a principios de la primer década del nuevo siglo en la UNAM sobre estos sistemas y aparatología Trainer fueron impartidas en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Figura 1. Aparatos de MRC.

98

Especial de Ortodoncia

(FESZ) por el Dr. Chris Farrell, de Australia y el Dr. John Flutter, de Inglaterra. (Figuras 3 y 4) En la Facultad de Odontología de la UNAM estos sistemas y aparatos miofuncionales removibles prefabricados fueron introducidos bajo la aceptación del entonces Director, Javier de la Fuente Hernández, una vez que la empresa Ah-Kim-Pech ingresó como Empresa Patrocinadora Altruista apoyando a la Fundación UNAM a finales del 2007 y principios del 2008.

En ese entonces fuimos convocados los profesores del cuerpo colegiado de la asignatura de Ortodoncia y Odontopediatría, adscritos a la División de Estudios Profesionales, y se nos propuso por parte del Secretario Académico en aquel momento, Dr. Manuel García Luna, que se utilizaran los Trainers en los pacientes de las Clínicas Periféricas en el 5º año en las asignaturas de Clínica Integral de Niños y Adultos, buscando obtener a mediano plazo resultados que justificaran su uso y su compra, pero principalmente su efectividad en los tratamientos interceptivos de hábitos perniciosos o deletéros en niños y adolescentes, así como en los adultos que presentaran disfunciones de las ATM, buscando que dichos estudios de investigación se reportaran en documentos escritos a través de publicaciones o en foros de Clínicas Periféricas.

Al principio, la mayoría de los profesores —principalmente los ortodoncistas— no aceptaron en forma positiva usar este tipo de sistema y aparatología, argumentando el hecho de que se desconocían las aplicaciones prácticas, ventajas, desventajas, riesgos y limitaciones, así

Figura 2. Trainer y Myobrace.

como el costo-beneficio que tendría el paciente.

Más que una invitación, se tomó como una imposición su uso para aplicar y utilizar esta aparatología.

Como en todo procedimiento clínico, algunos profesores cuestionaron el hecho de que usar algo desconocido, aún más si no se tenía una sustentación científica basada en la evidencia, tenía desventajas y riesgos. No obstante, quedó a la decisión y criterio personal de cada profesor usarlo o no, aplicar investigaciones y reportarlas o bien abstenerse a hacerlas u omitirlas bajo el marco de respeto universitario a la autonomía de cátedra, pero se sugirió usarla, ya que en ese entonces para su investigación se contaba con un buen número de aparatos, entre ellos el Infant Trainer®, T4K®, T4A®, T4CII® y TMJ®.

Quien escribe mencionó en su oportunidad ante el cuerpo colegiado de profesores de la asignatura de Ortodoncia del 4º y 5º año, que existían documentos escritos que reflejaban la experiencia de algunos profesionales que habían hecho investigaciones y reportado sus experiencias con estos aparatos a nivel clínico, iniciándose éstas alrededor de principios de los años noventa con el creador de los mismos, el Dr. Chris Farrell, de Australia, apoyado por el clínico Dr. John Flutter, de Inglaterra.

Si bien es cierto que se contaba con pocas publicaciones en ese entonces, la lógica, el sentido común y la experiencia propia en el uso de estos aparatos entre los años del 2002 al 2007, me llevó a buscar ayudar a los compañeros profesores a abrir la mente y la cerrazón, para dar la oportunidad a ver y valorar los alcances que había logrado en los tratamientos interceptivos con estos aparatos, lo cual no fue tarea fácil.

Paciente, y después de haberse retomado hace ya algunos años su publicación, me honra poder escribir de nuevo sobre esta temática en este especial de Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial pero ahora con “una visión miofuncional postural” con base en los principios y fundamentos de la Rehabilitación Miofuncional Postural del Método de Diagnóstico y Tratamiento propuesto por el profesor Dr. Silverio Di Rocca, de Italia.

Su método de la RMP nos permite ampliar el panorama hacia la práctica clínica y evidencia al incorporar en un todo el cuerpo humano y sus funciones orgánicas, considerando la boca como el gran perturbador de la postura y de muchas disfunciones relacionadas con lo que se conoce como el Sistema Tónico Postural, que se explicará más adelante.

Figura 3. Dr. Chris Farrell. Primer Miembro Honorario Internacional de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C.

Por otra parte, desde el año de 1995, he mostrado a nivel nacional e internacional mi propia visión filosófica, la cual hoy en día consideramos también un Método para el Diagnóstico y Tratamiento en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial, conocida como Técnica Hibrida Amalgamada, Método Alvarado.

Tuve el primer encuentro con el Profesor Di Rocca en el año de 1992 en el Centro Médico Nacional Siglo XXI, donde impartió un curso introductorio sobre la RMP. Sus enseñanzas causaron un shock en mi persona al darme cuenta de los alcances de su filosofía, donde la boca en general, con todas sus estructuras y funciones, era considerada como parte del cuerpo y no el “mundo exclusivo del diagnóstico para el dentista o estomatólogo”; nos mostró todas las implicaciones que la boca tenía rela-

Figura 4. Dr. John Flutter de Inglaterra, conferencista de MRC.

Dentro de los autores que habían publicado algunos artículos y testimonios sobre estos aparatos, podemos mencionar al Prof. Dr. John Flutter, de Londres; Prof. Dr Serdar Usumez, DDS, PhD, de Turquía; Carolina Scholtz, DDS, MS, de los EE.UU.; Joe Kerwin, DDS, de los EE.UU; Dr. Robert Foster, de Australia; Dr. Helio Gomes da Silva, de Brasil; Dr. Masashi Fukuoka, de Japón; Dr. German Ramírez, de Colombia; Dr. Paulo Faria, de Brasil; Dr. Tancan Uysal, de Turquía; Dr. John Flutter; C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano, entre otros (http://www.orthosource.com.br/ orthomundi/artigos-cientificos-sobre-aparelhos. http://old.myoresearch.com/cms/index. php?mrc_testimonials).

Tuve el honor de escribir el primer artículo del Sistema Trainer en español en México en el año del 2003, en la prestigiada revista Dentista y

Figura 6. Cursos de actualización.

Dentista & Paciente

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UTILIZANDO LOS APARATOS TRAINER® Y MYOBRACE® DE MRC®

ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN LA UNAM DE LOS SISTEMAS Y APARATOS TRAINER® Y MYOBRACE®, RMP DI ROCCA Y THA ALVARADO.

Figura 7. Prof. C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano y Prof. Dr. Silverio Di Rocca. Foto tomada en Barcelona, España en el año del 2010.

cionadas principalmente con la postura corporal y al analizar el Sistema Tónico Postural, el cual se basa en el estudio del equilibrio estático y dinámico con base en la observación y medición de planos posturales corporales, captores y receptores, donde los ojos y los pies juegan un papel fundamental en un todo en el diagnóstico, y todo esto relacionado con la boca. (Figura 5) Ahora bien, con el fin de actualizar y capacitar a los profesores de la Facultad de Odontología de la UNAM en el campo del uso y aplicaciones de los sistemas y aparatos Trainer se ofrecieron por parte de la entonces Dirección, Secretaría Académica y Educación Continua, algunos cursos de actualización para profesores de Ortodoncia y Odontopediatría en los periodos interanuales de la facultad, y tuve la oportunidad de colaborar en ellos, siendo impartidos por quienes ya habíamos tenido experiencia en el manejo clínico.

Desde el año 2008, en forma lenta pero gradual, profesores de la asignatura de Ortodoncia indicaron a sus alumnos de las Clínicas Periféricas de la Facultad de Odontología usarlos con algunos de los pacientes y llevar un protocolo de investigación bibliográfica y clínica de los Trainers. Del 2008 hasta la fecha, en los Foros Estudiantiles de Clínicas Periféricas y en los Congresos Internacionales de la Facultad de Odontología de la UNAM y la AMIC Dental, alumnos de licenciatura del último año de la carrera de Cirujano Dentista han mostrado los resultados obtenidos con el Infant Trainer y el T4K el T4A, el T4B, i2 Interceptivo, i3 Interceptivo y en adultos con el TMJ para disfunciones de las articulaciones temporomandibulares en la modalidad de carteles, tesinas y exposiciones orales. (Figura 6) Lo anterior muestra que en la UNAM siempre predominará la pluralidad y la libertad de cátedra, pero sobre todo la voluntad académica.

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Especial de Ortodoncia

Desde el 2011 a la fecha, el profesor Di Rocca ha estado mostrando su RMP en México, en la UNAM, y a su vez hemos podido también medir y comparar los efectos y acciones que los Trainers del Dr. Farrell hacen en el Sistema Tónico Postural, con resultados por demás interesantes, a través de la Plataforma Posturológica de Lizad. (Figura 7)

se interesaron en conocer esta aparatología y sus aplicaciones clínicas, lo cual aún hoy en día se sigue haciendo bajo el auspicio de la empresa Ah-Kim-pech. (Figura 9)

FUNDAMENTOS Y APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS APARATOS DE MRC BAJO EL PARAGUAS DE LA RMP MÉTODO DI ROCCA.

Posterior a este Trainer surgió el T4B, Trainer para uso combinado con brackets, uno de los más solicitados en dentición mixta tardía en adolescentes y adultos por los ortodoncistas, ya que los resultados miofuncionales en los tratamientos con estos aparatos son realmente muy interesantes. (Figura 11)

La venta del primer aparato de MRC, reconocido con el nombre de TMJ, inició en 1990, primero en Australia y Nueva Zelanda, pero en un inicio fue de poca aceptación, principalmente por la influencia de los ortodoncistas tradicionalistas, defensores de la aparatología fija ortodóntica y extracciones dentales como terapéutica en los tratamientos, y por lo tanto renuentes al uso y aplicaciones de la aparatología removible ortopédica funcional. En 1993 la FDA aprobó la introducción y venta del Sistema Trainer en Estados Unidos y Reino Unido, y posteriormente en varios países de Europa, América y Asia. (Figura 8) En México fue aprobada su introducción y uso hacia principios de siglo en forma legal, y fue así como poco a poco expertos en el uso de dicha aparatología, empezando por su creador, el Dr. Chris Farrell, y el Dr. John Flutter, iniciaron una labor de información para los profesionales que

Posteriormente se desarrollaron otros Trainers, y el más popular probablemente ha sido el T4K (Trainer for Kids). (Figura 10)

Encaminé mi trabajo en la Facultad de Odontología de la UNAM desde el 2008 a la fecha para apoyar las investigaciones sobre los Sistemas y Aparatos de MRC, invitando a los alumnos de la Clínica Periférica de Milpa Alta de la UNAM para estudiar, aplicar y obtener los resultados clínicos del Trainer con el fin de demostrar si el costo-beneficio en su uso era aceptable o rechazar en forma honesta y crítica su uso si no se obtenían resultados de éxito para el control de hábitos y mejoramiento de las disfunciones nutricionales, posturales, respiratorias, deglutivas, foniátricas, masticatorias, visuales, auditivas y neuropsicológicas de los pacientes seleccionados.

Figura 10a. Colocación del Trainer T4K.

Figura 10b. Efectos terapéuticos del T4K Antes.

Figura 10c. Efectos terapéuticos del T4K, después de 6 meses.

Corrección de la sobremordida vertical y horizontal. Disminución del dextrognatismo; líneas medias más paralelas.

Sabiendo que estas disfunciones generalmente pueden producir anomalías de tejidos blandos (músculos, tendones y ligamentos corporales y craneofaciales), anomalías esqueletales (corporales y craneofaciales), anomalías dentarias, anomalías de la ATM, y estas cuatro la derivación y consecuencia de las anomalías de la oclusión dentaria (campo directo de la Ortodoncia tradicional), me di a la tarea de inducir al alumno en las aula del campo teórico al conocimiento del Diagnóstico de la Rehabilitación Miofuncional Postural (RMP) Método Di Rocca y el tratamiento con los Sistemas y Aparatos Trainer con la visión de mi filosofía, la THA Método Alvarado.

Figura 8b.

Figura 8a. Primer aparato MRC reconocido con el nombre de TMJ.

Figura 9. Sistemas de MRC en la técnica híbrida amalgamada.

La licenciatura es campo fértil, y además de lo ya mostrado, mi presencia como profesor en el Seminario de Titulación en Ortodoncia, del cual fui fundador en el año de 1998, siendo en ese entonces Coordinador de la Asignatura de Ortodoncia el Mtro. Javier Lamadrid Contreras, fue el parteaguas para poder enseñar también ahí la casuística clínica de Trainers y Myobrace combinando incluso aparatología híbrida removible elaborada con acrílico autopolimerizante, conocidos como Aparatos Híbridos Tipo Artureitor.

Figura 11a. Paciente con hábito pernicioso o deletéreo de proyección lingual y chupeteo del labio inferior donde utilizamos el Trainer T4B y en dos años 3 meses se dio de alta temporal con revisiones de cada 6 meses.

Dentista & Paciente

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UTILIZANDO LOS APARATOS TRAINER® Y MYOBRACE® DE MRC®

GÉNESIS Y EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO MIOFUNCIONAL POSTURAL

Figura 5. Profesor Di Rocca.

Con el fin apoyar a los profesores de Ortodoncia de la facultad para tener mayor información y medios de consulta sobre esta aparatología, me di a la tarea de trabajar en publicaciones en la modalidad de tesina, asesorando a alumnos participantes del Seminario de Titulación en Ortodoncia, ofreciéndoles incluso escoger algún caso clínico interesante con el consentimiento informado de nuestros pacientes, para que pudieran dejar ejemplo fehaciente de los usos y aplicaciones para quien las leyera. Éstas pueden ser consultadas en la Biblioteca Central o en la Biblioteca de la Facultad de Odontología; muestra de ello son: • 2004, Aplicaciones Clínicas del Sistema Trainer en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial, elaborado por la C.D. Angélica Escandón Fernández.

Director, C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano; asesor, Dr.Francisco Javier Marichi Rodríguez.

• 2006, Análisis descriptivo y comparativo de los Sistemas Nite-guide, Myobrace® e Invisalgin, de la C.D. Ludicaely Cardenas Camacho.

Dirección, C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano; asesora, C.D.E.O. Fabiola Trujillo Estéves.

• 2007, Análisis Descriptivo y Fundamentos para el Tratamiento de la Maloclusión Clase III con el Aparato Interceptívo i3® de Myofunctional Research Company, de la C.D. Xochtil Flores Fonseca. Director, C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano.

• 2009, Diagnóstico y Tratamiento Temprano de Hábitos Perniciosos con Infant Trainer y T4K®, de la C.D. Edith Elizalde Ramírez. Director, C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano.

• 2010, Análisis descriptivo y aplicaciones clínicas del aparato i-2® de MRC. C.D. Norma Caballero Neira. Director, C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano.

• 2012, Rehabilitación Miofuncional Postural del Dr. Di Rocca aplicada a Tratamientos con el Sistema Trainer® del Dr. Farrell, del C.D. Jesús Alberto Aguirre López. Director, C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano.

En los refranes populares se dice que “para muestra basta un botón” y su significado es que a veces con sólo tratar una vez con una persona sabremos en realidad cómo es, y también se refiere a que las acciones de una persona se conocen por lo que hizo antes.

Con base en lo anterior mostraremos ahora un interesante caso clínico de uno de mis mejores pacientes, de nombre Jean Pierre Serrano, a quien agradezco su confianza y dedicación para su aplicación del diagnóstico y tratamiento, así como por permitirme publicar sus fotografías para la revista Dentista y Paciente en su especial de Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial, presentando los usos y aplicaciones del diagnóstico de la RMP Método Di Rocca, el tratamiento con aparatología removible elaborada PATA MC-CII (Placa Activa Tipo Artureitor-Margólis–Cetlin para Clase II), Trainer T4B, Myobrace MB, Myobrace MBN, Trainer T4 K Broad, Myobrace A 1.

Figura 13.

Posterior al tallado se le indicó usar el i3 Interceptivo bajo la prescripción de usarse media hora en el día, máximo y uso nocturno vigilando el crecimiento y desarrollo mandibular.

Posteriormente el i3 intercepetivo de MRC lo usa con tiempos de una hora al día habiéndose obtenido buenos resultados en 4 meses y diez minutos al principio del tratamiento, esto último fue lo que tarde en tallar las interferencias dentales.

A MANERA DE CONCLUSIÓN Inicié un protocolo de investigación clínica a partir del año del 2002 con TMJ, TMD, TMJ para ronquido, T4K, T4B, T4A, T4F, T4U, y los Infant Trainer y Myobraces a partir del año del 2006, seguido de los interceptivos i2 y el i3, el Lingua, Bruxoguard, con una casuística de estudios hasta el 2007-2008 de más de mil pacientes.

El resultado de estos años de trabajo en la licenciatura y en el seminario de titulación ha sido no sólo la recapitulación de casos clínicos, sino más que eso: haber publicado en la UNAM los primeros trabajos de investigación bibliográfica y clínica en español en forma de tesina que se han hecho en el mundo (20082009-2010-2011-2012) sobre el Infant Trainer, Trainer T4K, Trainer T4B, Trainer T4A, Trainers Interceptivos para Clase II (i2) y para Clase III (i3), Myobrace MB, Myobrace MBN, Trainer TK4 Broad y Myobrace Adult, estos dos últimos su-

el primer i3 interceptivo, aparato designado para el tratamiento de la hipoplasia maxilar.

(Figura 15)

2006

2007

2008 Figura 15. Experiencia clínica del 2006 al 2008

que me han brindado su confianza y apoyo para romper la confidencialidad profesional y ser expuestos en tesinas profesionales en la UNAM, artículos, conferencias, y en diversas formas de difusión escritas y audiovisuales.

La experiencia clínica en el uso de los trainers me llevó a observar que su efecto de avance mandibular nos permitía crear descompresión del cóndilo mandibular sobre la zona restromeniscal, ayudando a los pacientes a eliminar el dolor de las ATM y en su mayoría los Trainers nos ayudan a trabajar en la corrección de hábitos perniciosos musculares, pero hacía falta un aparato para la clase III por hipoplasia maxilar, por lo que varios profesionales en el mundo le solicitamos al Dr. Chris Farrell elaborar y desarrollar uno. Es así como en el 2007 aparece

El número de pacientes que han sido tratados hasta el 2014 rebasa los 200 mil, y está en el rango de edad entre los 4 y 12 años, y de los 12 años en adelante, habiendo probado prácticamente todos los aparatos que ha producido MRC hasta el año del 2012, mostrando las bondades de su uso clínico, así como los límites y responsabilidades clínicas en su aplicación en conferencias, cursos, talleres, seminarios, diplomados, mesas clínicas, tanto en nuestro país como en Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Cuba, Ecuador, España, Panamá, Paraguay, mostrando los resultados clínicos de mis pacientes,

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geridos al Dr. Chris Farrell por su servidor para su diseño y aplicaciones clínicas en pacientes mestizos, latinos y afroamericanos con base en su forma cuadrada y no oval como la mayoría de los Trainers y Myobraces. (Figuras 12-14)

Figura 12.

Paciente con hipoplasia maxilar en el mes de Octubre del 2008, iniciando su tratamiento, se colocó una Placa Activa Tipo Artureitor con Tornillo Tridimensional de Bertoni serie A con ganchos para máscara facial si fuera necesario. Se cementó con ionómero de vidrio y cuatro meses activando cada 8 días el tornillo en la parte anterior y al retiro se procedió a darle tallado selectivo a los dientes temporales tal y como lo sugería el Dr. Pedro Planas Casanovas, de Barcelona, España en su Rehabilitación Neuro Oclusal.

Antes de salir a la venta para el mundo, había dirigido una tesina en el Seminario de Titulación en Ortodoncia sobre este aparato con el apoyo del Dr. Chris Farrell para poder hacer una descripción del mismo y las aplicaciones que tendría a nivel clínico. La hoy C.D. Xochitl Fonseca fue quien bajo mi dirección llevó a cabo esta investigación, que en el V Congreso Internacional de la AMOCOAC en el mes de septiembre del mismo año se presentó en México.

Hacia el año del 2011 inicié el uso de dos aparatos que para mí son nuestra sencilla pero efectiva aportación con base en su diseño por parte de Myofunctional Research Company (MRC): el T4K Broad y el Myobrace Adult 1, con forma cuadrada y con más proyecciones de altura en sus bordes con el fin de darle más acción miofuncional tipo Frankel, y además más largos hacia distal para tener la comodidad de equilibrar la oclusión y erupción de segundos y terceros molares.

Estos aparatos bajo la dirección en su desarrollo y elaboración por parte del Dr. Farrell, se elaboraron con un diseño modificado a lo que tradicionalmente se venía haciendo, y este logro no es casualidad, sino la oportunidad que tuvimos de solicitarlo con motivo de que en la ciudad de Panamá participamos en la organización del Primer Seminario Internacional de MRC, y la impartición como Profesor invitado internacional al lado del Dr. Chris Farrell, el Dr. German Ramírez Yáñez con el apoyo de la AMOCOAC y el Colegio Mexicano de Estomatología Institucional (COMEI) A.C., quien ofreció el aval curricular.

Hemos tenido la oportunidad de que estos aparatos de MRC sean hoy en día medidos en su acción en forma científica a través de la Plataforma Estabilométrica de Lizard, la cual es un instrumento que ha presentado en México el Dr. Silverio Di Rocca desde el año del 2011 con motivo de su presencia en el país y en la UNAM año con año, siendo la última del 15 al 17 de octubre del 2014, en el XII Congreso Internacional de la AMOCOAC, en donde el Dr. Chris Farrell y el Dr. Di Rocca son Miembros Honorarios Internacionales (2003 y 2011, respectivamente).

CASO CLÍNICO DEL PACIENTE JEAN PIERRE SERRANO

Figura 14a. Oclusión después del Tallado Selectivo.

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Especial de Ortodoncia

Figura 14b. Oclusión en el mes de julio del 2014 en el mes de febrero del 2009.

Figura 16. Tesina.

Publicado bajo su consentimiento en la tesina abajo descrita, en esta ocasión en forma más Dentista & Paciente

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La Rehabilitación Miofuncional Postural Método Di Rocca y los Sistemas Trainer y Myobrace vistos a través de la Técnica Híbrida Amalgamada Método Alvarado nos llevan a introducir al lector ahora a la observación y razonamiento clínico y a la crítica sana que en su oportunidad podamos tener con base en lo que se expondrá en forma escrita y en imágenes. (Figura 17) El cuerpo es único e indivisible, y en la Odontología y Estomatología, así como en la Medicina, deberíamos verlo integrativamente y no fraccionado por especialidades. El Sistema Nervioso Central es por excelencia el ordenador del cuerpo, el cual permite que tengamos captores sensitivos y motores. Los ojos, la boca y los pies son de máxima importancia en el equilibrio craneofacial y postural, estudiados bajo el contexto llamado Sistema Tónico Postural.

El oído también está relacionado con el equilibrio corporal y la influencia en éste es de máxima importancia en la vida de un ser humano.

(Figura 18)

Figura 17. Posturología. Equilibrío.

Una propuesta que hemos hecho en este nuevo siglo XXI es que el paradigma de la enseñanza de la Ortopedia Craneofacial y la Ortodoncia en la actualidad debe ser bajo una visión miofuncional y postural tanto corporal como craneofacial. (Figura 19) Un cuerpo indivisible y el Sistema Tónico Postural, actuando con su captores y receptores en armonía con la boca, es lo que en teoría deberíamos tener o buscar alcanzar en nuestros tratamientos, con una visión holística integral desde temprana edad, considerando ésta desde que el niño nace e inicia su crecimiento y desarrollo posnatal y no local y parcialmente diagnosticado en exclusiva hacia una visión dentofacial ortodóntica donde esperemos a poder observar solamente el “apiñamiento” o “el diente chueco”.

Figura 18. Receptores o captores en el Sistema Tónico Postural

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Especial de Ortodoncia

No es difícil mostrar un caso clínico que ejemplifique lo que hemos escrito, quizá lo difícil para muchos colegas en las ciencias de la salud de práctica general o especialistas —principalmente los ortodoncistas de la escuela clásica moderna o contemporánea—, sea aceptar que en la Ortopedia Craneofacial está la verdadera intercepción y tratamiento temprano, y éste se debe dar desde que el niño inicia su vida, partiendo del concepto de que el crecimiento y desarrollo que tanto nos interesa en la Ortodoncia no inicia a los 6 o 7 años, edad donde los cánones ortodóncicos establecen que debe

iniciarse el tratamiento de ortodoncia. Cito textualmente lo que aconseja la Asociación Americana de Ortodoncia (AAO) en su página oficial, donde recomienda (y escribo mi personal crítica constructiva y respetuosa no participativa de afirmación a lo que algunos o muchos colegas de la AAO piensan y manifiestan por escrito en su página): “que todos los niños sean evaluados por un especialista en Ortodoncia al cumplir los 7 años de edad”.

Crítica: Del nacimiento a los 3 años en un primer periodo de crecimiento y desarrollo y de los 3 a los 6 o 7 años, los infantes alcanzan un desarrollo importante por etapas conocidas como “picos de crecimiento” esqueletal corporal, esqueletal craneofacial, muscular, y de las funciones y hábitos nutricionales, posturales, respiratorios, deglutivos, foniátricos, masticadores, visuales, auditivos y neuropsicológicos. Buenos hábitos y correctas funciones en la fisiología humana permiten el equilibrio del individuo, pero los malos hábitos, perniciosos o deletéros, llevan al infante a desarrollar anomalías, las cuales pueden ser clasificadas en cinco grupos: 1. Anomalías en tejidos blandos (músculos, tendones, ligamentos, mucosas), los cuales influyen directa o indirectamente sobre el esqueleto.

2. Anomalías esqueletales, corporales en general y craneofacial, producto de la hipertonicidad o hipotonicidad muscular. Esta asociación de malas funciones en tejidos blandos y las esqueletales pueden derivar en algunas anomalías dentales.

3. Anomalías dentales, principalmente las relacionadas a la posición de los dientes y sus bases óseas basales o alveolares. Estas tres anomalías en conjunto, en mayor o menor grado pueden ser causa de la cuarta anomalía, relacionada a las Articulaciones Temporomandibulares.

4. Anomalías de las ATM; Estas disfunciones o desórdenes articulares de las ATM en general

son producto de desarmonías de cadenas musculares corporales, esqueletales corporales y craneofaciales, y de posiciones dentales inadecuadas que repercuten directa o indirectamente en una tríada desencadenante desde edades muy tempranas, hoy en día cada vez más en pacientes infantes, y basta con observar cómo a los 4 años algunos niños se han llevado en desgaste sus dientes por atrición y bruxismo (¿estrés en niños?). Estas cuatro anomalías nos llevan a la quinta, la de las maloclusiones.

5. Anomalías de la oclusión dental. En este punto estamos inmersos en aplicar diagnósticos de la maloclusión, y asociamos inmediatamente y en forma por demás invariable la clasificación de Angle: clase I, clase II división 1, clase II división 2 con su subdivisión clase I de un lado con clase II del lado contrario, clase III, subdivisión con clase I de un lado y clase III del contrario.

Detectar a tiempo y tratar las disfunciones y anomalías es mejor que esperar a que éstas se desarrollen y a los 7 años ya estén presentes desde tiempo atrás, con su implicaciones patológicas o las dismorfósis que ocasionan.

¿POR QUÉ ESPERAR HASTA LOS SIETE AÑOS SI PODEMOS ACTUAR ANTES? Con base en lo anterior y con más razón, nos permitimos mostrar a los lectores una visión del diagnóstico y tratamiento a través de la miofuncionalidad y la postura corporal y cre-

Figura 19. Postura y ATM.

neofacial y sus implicaciones en la salud de nuestros pacientes. (Figuras 20 y 21) Para el 2004 el paciente ya era clase II división 1; nótese el mejoramiento de la zona premaxilar y el mejoramiento de la sonrisa gingival.

(Figura 21)

Figura 20. Paciente a los 5 años en el 2001 siendo clase II división 2 con mordida profunda y exceso de crecimiento vertical.

Retrognatismo. Postura inadecuada con alteración del Sistema Tónico Postural (STP); Pies, ojos y boca desequilibrados.

Siguiendo la Metodología de la RMP buscamos primero DESPROGRAMAR con aparatos removibles ortopédicos funcionales para luego buscar el RE-EQUILIBRAR y finalmente buscamos la REPROGRAMACIÓN.

Para lograr lo anterior se colocó un aparato removible miofuncional postural, como es el plano de mordida anterior, y después fue necesario esperar y vigilar el recambio dental y buscar mantener una buena guía anterior incisiva. Se puede usar esta placa día y noche para mejores resultados en el recambio dental y buscar tener una buena guía incisiva y movimientos de lateralidad que ayuden al mejor desarrollo mandibular. Se deben cuidar en tiempo y forma las necesidades del cuerpo para su correcto crecimiento y desarrollo.

A los 8 años en el 2004 se vuelven a solicitar sus estudios de gabinete para ortodoncia y se coloca un T4B® para reeducación de los músculos, desarrollo óseo dentario y vigilar también el cuerpo y el STP. Su arcada es cuadrada en este paso de tratamiento. Se colocan placas activas con tornillo de acción transversal y resortes de distalización para el molar superior tipo placa de Cetlin, la cual modifiqué y he llamado Placa Activa Tipo Artureitor–Margolis-Cetlin-Schwarz-Hawley para clase II. (Figura 22) Del 2004 al 2005 se utilizó el Trainer T4B® combinándolo con Placas Híbridas Tipo Artureitor (PATA) de uso continuo, indicando quitarla so-

Figura 21. Caso clínico. 2004.

Figura 21b. Arcadas dentarias a los 8 años. Clase II Div. 1.

Avances; expansión transversal, control vertical maxilar, avance mandibular. 2004

Figura 22. Caso clínico. Aparatología removible. Placa activa Tipo Artureitor y Trainer T4B. Dentista & Paciente

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amplia en el especial de Dentista y Paciente de Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial. (Figura 16)

Figura 22b. Caso clínico. Análisis de la arcadas a los 5 años. Clase II división 2. 2001.

Figura 22c. Caso clínico.

Anomalías transversales; sagitales y verticales. 2001.

Figura 23. Caso clínico. PATA-M-CSCWZ-HWL-KLT-C-II. Placa activa Tipo Artureitor. Margolis-CetlinShwarz-Hawley-Klamnt-Clase II.

Del 2005 al 2006 cambiamos la PATA por una placa con resortes de distalamiento en canino, primer premolar y primer molar superior derecho. (Figura 24) Del 2004 al 2006 habíamos logrado avance mandibular, desarrollo dental posterior, guía anterior, expansión de las arcadas y armonía de las mismas. Del lado izquierdo nos faltaba distalar un poco más el canino y cierre de espacios. (Figura 25) En el 2006 fue enviado desde Australia el Sistema Myobrace® con DynamiCore™ Cuerda Dinámica (MB) con inserto de nylon de color azul, para mayor firmeza del aparato con la presentación de 6 distintos números del 1 al 6 en medida, la cual se indica para escoger el Myobrace, medir la distancia de la cara mesial del canino derecho a la del izquierdo del lado opuesto utilizando una regla que indica con flechas la posición y medida exacta. (Figura 26)

Figura 27a.

Caso clínico. A los 12 años de edad. Clase I molar y canina.

2008.

Figura 26. Caso clínico. Sistema Myobrace con DynamiCore. Se colocó a los 10 años. 2006.

Existe también el Myobrace sin Cuerda Dinámica (MBN), más flexible que el anterior.

Ambos buscan alinear los dientes sin uso de ningún bracket —de ahí el nombre de Myobraces de acción miofuncional y postural—.

Este Myobrace se le colocó a Jean Pierre en el 2007. (Figura 27)

Figura 27b.

Caso clínico. Línea media.

Jean Pierre tuvo tendencia a la recidiva por hábito de chupeteo de labio y de él aprendí que cambiar la forma del arco de cuadrada a oval no siempre es conveniente. Los Trainers y Myobraces tienen forma oval, y por tal motivo solicitamos al Dr. Chris Farell elaborar un Trainer cuadrado en su forma de arco, que tuviera pantallas vestibulares más altas para darle el efecto de Frankel, y también más largo del extremo distal de la zona oclusal llegando hasta el segundo molar, y cubriéndolo en su extensión hasta ese límite distal de los segundos molares. De aquí surgieron el TK4 Broad y el Myobrace A1, y posiblemente fue este paciente el primero en usarlos y ser reportado en una publicación escrita, tal como se realizó en el

Para el 2008 ya había terminado el tratamiento del paciente, y sólo restaba vigilar sus hábitos y checar su desarrollo y crecimiento cada 6 meses; en ese año tenía la edad de 12. Concluida una primera fase, habiendo colocado en siete años tres Placas Activas Tipo Artureitor Híbridas Ortopédicas y Ortodóncicas Miofuncionales Posturales, de expansiva, esqueletal-dental, miofuncional y distaladora. (Figura 28)

Figura 23b. Trainer T4B. Placas activas híbridas tipo Artureitor para Clase II.

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lamente una hora para comer, descansar, usar una hora el Trainer y dormir con él. (Figura 23)

Figura 24. Caso clínico. PATA-M-C-SCWZ-C-II. Placa activa Tipo Artureitor. Margolis-Cetlin-Shwarz-Clase II.

Figura 25. Caso Clínico. Arcadas dentarias a los 10 años. Clase I molar, Clase I canina derecha. Avances; expansión transversal, control vertical maxilar, avance mandibular. 2006

Figura 26b. Caso clínico. Sistema Myobrace sin Dynamicore. Se colocó a los 11 años. 2007

Figura 27c.

Caso clínico. Placas Activas y sistema Trainer combinado con el sistema Myobrace. Resultados clínicos a los 12 años de edad.

2008.

Figura 28. Caso clínico. Sistema Trainer. Nuevo aparato T4K Broad. Se colocó a los 15 años. 2011.

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2012 en la tesina del alumno Jesús Alberto Aguirre, y ahora en esta revista. (Figura 29)

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En los congresos de la AMOCOAC en los años 2011, 2012 y 2013 se tuvo la oportunidad de medir en la Plataforma Posturométrica de Lizard por parte del Prof. Dr. Silverio Di Rocca, obteniendo un registro bueno, observándose que las plantillas que usaba Jean Pierre en lugar de ayudarlo lo cansaban y desequilibraban el Sistema Tónico Postural, mientras que al usar estos aparatos dicho sistema entraba en etapa cómoda, sin cargas excesivas corporales, pero necesariamente debería ser vigilado en su crecimiento y desarrollo. (Figura 30) Durante un año Jean Pierre dejó de usar el Myobrace A1 (la A para describir Adult o Adulto en español —lo cual quien escribe traduce como Artureitor— y el número 1 por ser el primero).

Por estos dos aparatos he reconocido siempre públicamente que el Dr. Chris Farrell sí escucha las sugerencias que se le hacen, y es así como a través de los años que tengo de conocerle he sido testigo del desarrollo de esta aparatología, que en lo particular me ha dejado muchas satisfacciones al ver como los pacientes logran cambios importantes en sus tratamientos, principalmente en acciones miofuncionales corrigiendo hábitos, alineando dientes sin uso de brackets, disminuyendo o eliminando dolores articulares, mejorando la respiración nasal, cambiando la postura lingual y cervical e incluso repercutiendo positivamente en el Sistema Tónico Postural y cadenas musculares con base en las mediciones aplicadas a los pacientes con la Plataforma de Lizard y con el diagnóstico clínico de la RMP Método Di Rocca.

En el reciente XII Congreso Internacional de la AMOCOAC del 15 al 17 de octubre del presente año se tuvo la suerte de volver a medir a Jean Pierre, y los resultados de sus mediciones fueron satisfactorias.

Figura 29. Resultado final del tratamiento hacia el año del 2012. Una consolidación de la oclusión y forma cuadrada de ambas arcadas.

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Especial de Ortodoncia

Los registros se identifican por colores, flechas y esferas. Las flechas representan las cargas hacia adelante o hacia atrás del cuerpo, y las esferas, el baricentro o zona de balance del cuerpo y su estabilidad.

Figura 30.

verdes, mejor equilibrio; colores amarillos, precaución; color rojos, no cómodo o no estable.

No es la intención final de este artículo explicar estos registros, ya que para ello se debe tener una extensa y profunda capacitación y buscar un lenguaje coloquial para entenderlo. En su oportunidad escribiré sobre esta temática, y mientras tanto espero que este artículo haya cumplido los objetivos de difusión y comunicación con el lector.

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Anexamos dichos registros, donde observamos que el cuerpo de nuestro paciente se encuentra en parámetros de estabilidad, aunque finalmente no ha sido terminado, y falta el desarrollo de su último pico de crecimiento. (Figura 31)

Las flechas nos indican el primer metatarso, el quinto metatarso y el hueso calcáneo. Colores

BIBLIOGRAFÍA

Figura 31.

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Especial de Ortodoncia

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Disponible en: http://australasiandentist.realviewtechnologies.com/default.aspx?iid=9933&startpage=page0000070.

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Especial de Ortodoncia

DENTISTA Y PACIENTE presenta: EDICIÓN ESPECIAL

2 Y ORTOPEDIA CRANEOFACIAL “UNA VISIÓN MIOFUNCIONAL Y POSTURAL”

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LA REHABILITACIÓN MIOFUNCIONAL POSTURAL (RMP). MÉTODO DI ROCCA. PROTOCOLO INTERDISCIPLINARIO

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