Ortodoncia#3 by Dentista y Paciente

DENTISTA Y PACIENTE presenta: EDICIÓN ESPECIAL

3 TERAPIAS DE CHOQUE MIOFUNCIONALES CON EL INFANT TRAINER™ Y T4K™ DE MRC™ EN PACIENTES CON HÁBITOS DELETÉREOS O PERNICIOSOS ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES ORALES COMO FACTORES ETIOPATOGÉNICOS DE LAS MALOCLUSIONES Y COMO FACTORES DE RECIDIVA TRATAMIENTO ORTODÓNTICO EN PACIENTE CON SECUELAS DE LABIO Y PALADAR HENDIDO (LPH) EL REGULADOR MIOFUNCIONAL POSTURAL DI ROCCA

ESP. DE ORTODONCIA NO. 3

RENASCENCE $100,00 MX

LATINDEX 17964

DENTISTA Y PACIENTE: EDICIÓN ESPECIAL DE ORTODONCIA

Y ORTOPEDIA CRANEOFACIAL, “UNA VISIÓN MIOFUNCIONAL Y POSTURAL”

ISSN: 1405-020X

DENTISTAYPACIENTE.COM

C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano

Con entusiasmo y afán de colaboración escrita, los autores han dejado su huella en cada palabra y cada imagen de su diario acontecer en la academia, la investigación, la experiencia clínica, tecnológica y de laboratorio dental de muchos años. No fue tarea fácil reunir su material, pero cuando hay voluntad, espíritu de amistad y colaboración desinteresada en lo económico y se pone por delante la mente y el corazón abierto en lo académico, todo obstáculo se vence y florece el conocimiento, la cultura, la entrega y el humanismo de la profesión. Con amplio y sincero agradecimiento por su invaluable apoyo y horas dedicadas a la preparación del material que a continuación va a usted a leer, esperamos que recomiende su lectura. Es justo mencionar a los participantes por orden de aparición en esta publicación de colección, cuya trayectoria curricular podrá ser leída más ampliamente en cada artículo correspondiente. Dr. José Durán von Arx, director del Máster de Ortodoncia de la Universidad de Barcelona. Dra. Sandra Schütz, Dr. Silverio Di Rocca, Pablo Ortelli y M.O. Olando Olivi; miembros asociados de la Honorable Mesa Directiva y representantes internacionales de la Asociación de Posturología Interdisciplinaria Suiza (Apiswiss). DDS, MS Sergio Real Figueroa, director clínico del Programa de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial en la Universidad de Nova Southeastern en Fort Lauderlade, Florida, Estados Unidos. DDS,PhD Jorge Learreta, Universidad de Buenos Aires, Argentina; Facultad en Ciencias de la Salud, Universidad Católica de Argentina. Dr. Pedro Pretz, Universidad de Buenos Aires y Universidad de la Plata, Argentina; director del Centro de Salud Bucal y Tratamientos Ortodónticos de la Escuela de Posgrado de SOLP, Argentina.

Dra. Bertha Ortiz Hidalgo, Dra. Laura Patricia Muñoz Galindo y Dra. Brenda Liliana Zamora Ruiz; Instituto Latinoamericano de Ciencias y Humanidades, León, Guanajuato, México. C.D.E.O. Norma I. Solís Pérez y C.D.E.O. Hortensia Camacho Alfaro; miembros de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC); Asociación de Posturología Interdisciplinaria Suiza (Apiswiss) y RMP International School México. M.O. Héctor Pérez Ortiz, director de Grupo de Estudios Ortognática. En lo personal, también he aportado un artículo al final de esta publicación, teniendo como estafeta el ser profesor de la Facultad de Odontología de la UNAM y miembro de la AMOCOAC, Apiswiss y la RMP International School. Esperamos que este número sea de su agrado y quedamos a sus órdenes, invitando a los profesores y alumnos de las especialidades estomatológicas y médicas relacionadas con las temáticas incluidas, así como a directores y presidentes de asociaciones, colegios nacionales e internacionales y jefes de especialidades universitarias y hospitalarias, para unirse a este excelente proyecto de comunicación escrita abierta, libre y plural. Si usted desea publicar, no dude en ponerse en contacto con nosotros, para seleccionar con tiempo el material que será publicado el próximo año o incluso en los suplementos mensuales de la revista Dentista y Paciente. C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Consejero Editorial en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial. Contacto: amocoac@gmail.com, amocoac@yahoo.com.mx, jmartinez@dentistaypaciente.com

Dentista & Paciente

CARTA EDITORIAL

Ha pasado un año desde la última publicación de la revista Dentista y Paciente en su edición especial número 2 de Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial, “Una visión miofuncional y postural”, y parece que ha sido un instante al encontrarnos de nuevo con usted, amable lector, presentándole ahora el número 3, en el cual hemos tratado de reunir a profesionales expertos y reconocidos profesores nacionales e internacionales en la Ortodoncia, la Ortopedia Craneofacial, la Rehabilitación Miofuncional Postural, la Posturología y Posturometría, la Acupuntura, la Fisioterapéutica, la Osteopatía, la Medicina de Regulación, la Kinesiología Touch for Health, las disfunciones de las articulaciones temporomandibulares; el tratamiento interdisciplinario de labio y paladar hendido, los sistemas y aparatos miofuncionales removibles prefabricados Trainer, la Ortotécnica Ortopédica y, finalmente, la historia de la Ortodoncia y Ortopedia en la Estomatología.

EDICIÓN ESPECIAL DE ORTODONCIA Y ORTOPEDIA CRANEOFACIAL

DENTISTA Y PACIENTE presenta:

Alteraciones de las funciones orales como factores etiopatogénicos de las maloclusiones y como factores de recidiva

Libre del veneno, liberado del pensamiento. Novedosas aplicaciones holísticas y alternativas para los diagnósticos y tratamientos en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial

Tratamiento de una clase II-1 y mordida abierta con el botón distalador funcional del método Pretz

Rehabilitación miofuncional postural método Di Rocca. El sistema estomatognático en equilibrio con el cuerpo

PROF. JOSÉ DURÁN VON ARX

PROF. DR. PEDRO PRETZ

PROF. DR. SILVERIO DI ROCCA

DR. PABLO ORTELLI, DRA. SANDRA SCHÜTZ

Editorial Renascence S. A. de C. V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com.mx Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos C. eriale@dentistaypaciente.com.mx Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Héctor Ramos Romero, Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Nancy Chavez Carreón

Especial de Ortodoncia

Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence, Dollar Photo Club Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/ Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Renato Muñoz

Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana, Universidad Autónoma de Baja California (UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas

Relación de la articulación temporomandibular y la estabilidad en Ortodoncia. Reporte de un caso clínico DDS, MS SERGIO REAL FIGUEROA, DDS, PHD JORGE LEARRETA

Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM, Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología de la UNAM, Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Facultad de Odontología UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico Facultad de Odontología UABC

CONTENIDO

EDICIÓN ESPECIAL

Y ORTOPEDIA CRANEOFACIAL, “UNA VISIÓN MIOFUNCIONAL Y POSTURAL” 59

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Complete Clinical Orthodontics CCO System

Tratamiento ortodóntico en paciente con secuelas de labio y paladar hendido (LPH)

El regulador miofuncional postural Di Rocca

Terapéuticas, paliativos o curaciones. Una visión miofuncional postural con la RMP método Di Rocca

Rehabilitación miofuncional postural y equilibración muscular con la ayuda de Touch for Health. Caso clínico

PROF. C.D.E.O. NORMA SOLÍS PÉREZ

DRA. HORTENSIA CAMACHO ALFARO

Terapias de choque miofuncionales con el Infant Trainer™ y T4K™ de MRC™ en pacientes con hábitos deletéreos o perniciosos. Alcances a edad temprana en infantes con una visión de tratamiento holístico al rehabilitar miofuncional y posturalmente

C.D. E.O. M.O. HÉCTOR PÉREZ ORTIZ

DRA. BERTA ORTIZ HIDALGO, DRA. LAURA PATRICIA MUÑOZ GALINDO, DRA. BRENDA LILIANA ZAMORA RUIZ

M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, DDS Clinical Associate Professor New York University Dr. Fabian Cano Rojina Director de la Escuela de Odontología de la Universidad de Ciencias y Administración (UCAD) Raúl Franchini González Coordinador de Posgrado en Odontopediatría Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista

M.O. OLANDO OLIVI

C.D.E.O. ARTURO ALVARADO ROSSANO

C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

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del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa

autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de Noviembre de 2015, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jiguingo 29, col. Prado Coapa, México D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López.

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Especial de Ortodoncia

Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂa: Spectral-Design

Alteraciones de las funciones orales como factores etiopatogénicos de las maloclusiones y como factores de recidiva

Prof. José Durán von Arx Catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Barcelona. Director del Máster de Ortodoncia de la Universidad de Barcelona. Exdirector del Servicio de Ortodoncia del Hospital de Niños de Barcelona. Fundador y director del Orthodontic World Institute. Autor de los libros Estimuloterapia en Ortodoncia, Mecánica Fija “MFS” y Problemas dentales del niño. Guía para personal especializado.

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A manera de introducción, a continuación se presenta la definición de los términos del título del presente artículo.

ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES ORALES…

Alteración: Cambio en las características, la esencia o la forma de una determinada cosa. Perturbación o trastorno del estado normal de una cosa.1 Función: Actividad propia de un organismo, un órgano o una célula.2 Oral: Perteneciente o relativo a la boca.3 Factor: Elemento o circunstancia que contribuye, junto con otras cosas, a producir algunos resultados.4 Etiopatogénicos: Factores como las causas de la aparición de patologías y enfermedades.5 Maloclusiones: Posiciones dentarias anormales o relaciones intermaxilares anormales (término morfológico). Desarmonías oclusales (término funcional).6 Recidiva: Reaparición de una enfermedad algún tiempo después de padecida.7

UNA PROPUESTA PARA EL DIAGNÓSTICO CODIFICADO DEL PROBLEMA FUNCIONAL Codificar las funciones significa otorgarle por primera vez un valor numérico al problema funcional, hecho que hasta hoy en día no aparece en ningún libro de texto, y tampoco existen referencias bibliográficas de ello. La codificación numérica de cada uno de los aspectos funcionales del paciente nos permite clasificar estos problemas según su intensidad o gravedad. Hoy en día, la definición de los problemas funcionales suele hacerse de modo genérico, y de muy poco nos sirve saber que un paciente presenta un problema de respiración bucal con unas “adenoides hipertróficas” y/o unas “amígdalas hipertróficas”, o que otro paciente presenta una deglución atípica con la existencia de un “frenillo lingual tenso”. Pero, en cambio, sí que podemos conocer con mayor exactitud el patrón muscular del paciente gracias a la información numérica que obtenemos de la cefalometría al medir el ángulo de la altura facial inferior de Ricketts, e incluso podemos establecer el grado de intensidad del mismo por medio de la determinación de las desviaciones clínicas del valor medido respecto a la norma.

CODIFICACIÓN DEL PATRÓN RESPIRATORIO Para determinarlo, valoramos una serie de signos clínicos que representan al “respirador bucal”, o bien, de determinados datos de la historia clínica, que son los siguientes: • Incompetencia labial • Labio superior corto • Narinas verticalizadas y “mirando hacia el frente” • Bolsas subpalpebrales o “cara de cansancio” • Ronquido nocturno y/o apnea nocturna. Sumamos los puntos cuya presencia o existencia podamos confirmar y así obtenemos una valoración del paciente. La codificación 8

Especial de Ortodoncia

puede oscilar, pues, entre los valores 0 y 5. De acuerdo con ello, podemos considerar los siguientes niveles de problema morfofuncional: Valor 0: Sin problema Valor 1: Problema mínimo Valor 2: Problema ligero Valor 3: Problema moderado Valor 4: Problema intenso Valor 5: Problema extremo.

CODIFICACIÓN DEL PATRÓN DE LA DEGLUCIÓN Para su valoración tendremos en cuenta determinadas consideraciones dinámicas de las estructuras bucales o peribucales durante la deglución: • Valor 0: Labios relajados y pasivos durante la deglución. • Valor 1: Tensión o inestabilidad labial —contractura de los labios—. • Valor 2: Contractura de los labios y succión del labio inferior. • Valor 3: Succión del labio inferior y posterior eversión del mismo. • Valor 4: Succión del labio inferior con eversión del mismo y aparición de la lengua entre los labios. • Aumentar el valor obtenido en un punto si se aprecia una contractura de la musculatura perioral y/o mentoniana. El valor 0 corresponde a una completa normalidad. El valor 1 está dentro de los límites de la normalidad. El valor 2 ya indica la existencia de una clara disfunción en la deglución. El valor 3 indica un patrón de la deglución alterado con una probable protracción de la lengua. El valor 4 detecta una clara protracción de la lengua durante la deglución y marca un intenso problema de disfunción en la deglución. El valor 5 nos alerta de la existencia de una intensa deglución atípica, con una fuerte presión anterior de la lengua y una hiperactividad muscular perioral y/o mentoniana que nos advierte de la existencia de un desequilibrio de esta muscu-

ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES ORALES…

Figura 1. Diferentes morfologías nasales con o sin colapso de las narinas en inspiración profunda.

latura; el problema es grave. Pueden aparecer situaciones intermedias entre los valores aquí expuestos, que serán valoradas como tal: 2/3 (entre 2 y 3), 3/4 (entre 3 y 4), etc.

este punto. Así que, tal y como ya expusimos anteriormente, la mejor y más precisa valoración es la cefalométrica, donde además es posible cuantificar el valor obtenido de acuerdo con el grado de desviación respecto a la norma.

EL PATRÓN MASTICATORIO Resulta difícil determinarlo por medio de la palpación, especialmente si deseamos codificarlo. La electromiografía tampoco nos resuelve

VALORACIÓN GLOBAL DEL TRIUNVIRATO FUNCIONAL Una vez cuantificadas cada unas de las funciones del triunvirato funcional, tendremos que realizar una valoración global “en cascada” del mismo, esto es, en el orden de prioridad o importancia de cada una de las funciones. La jerarquización del triunvirato funcional establece el siguiente orden de prioridad de las funciones: 1. Respiración 2. Deglución 3. Patrón masticatorio. Este mismo orden se seguirá cuando nos propongamos normalizar las funciones por medio de la estimuloterapia programada, siempre con la ayuda de la reeducadora miofuncional. A continuación se tratará la codificación de determinados aspectos que, por su relevancia, deben ser expuestos de manera individualizada. Éstos son: el colapso nasal (colapso alar de la nariz), los grados de hipertrofia adenoidea y amígdala y el grado de movilidad de la lengua. Vamos a estudiar cada uno de ellos.

Figura 2. Hipertrofia adenoidea. Codificación de las adenoides (Linder Aronson, 1979).

Especial de Ortodoncia

CODIFICACIÓN DEL COLAPSO NASAL El colapso de la nariz durante la inspiración profunda es un problema poco considerado en

ortodoncia y que tampoco tiene una solución sencilla por parte de los otorrinolaringólogos. Pero es un problema que, tal y como podremos comprobar más adelante, tiene una alta prevalencia entre la población candidata a un tratamiento de ortodoncia. La morfología nasal es el primer indicio de un problema de colapso de las narinas. La codificación del colapso nasal o de las narinas se realiza indicándole al paciente que cierre los labios e inspire intensamente por la nariz. De acuerdo con ello podemos establecer la siguiente codificación: • Tipo 0: Las narinas se dilatan y no se aprecia colapso nasal. • Tipo 1: Las narinas no se dilatan pero tampoco se aprecia colapso nasal. • Tipo 2: Se aprecia un colapso parcial en una de las narinas. • Tipo 3: Se aprecia un colapso total en una de las narinas o bien aparece un colapso parcial bilateral.

La solución que se propondrá más adelante se utilizará en los casos severos de colapso nasal con valores de codificación 3, 4 y 5

• Tipo 4: Se aprecia un colapso total en una narina y parcial en la otra. (Figura 1) • Tipo 5: Se observa un colapso total en ambas narinas. Los grados severos de colapso nasal son el 3, 4 y 5, ya que la valoración de este problema funcional se realiza como una auténtica “prueba de esfuerzo”, situación límite que el paciente repite cuando hace algún deporte o bien un trabajo forzado. Estos pacientes suelen expresar que se cansan al correr o les cuesta subir escaleras, conviviendo con una respiración bucal y con la clínica que la caracteriza: • Gran movilidad del cuerpo durante la noche (da vueltas sobre la cama). • Sueño nocturno superficial con microdespertares (no logra dormir a gusto o “de un tirón”). • Deficiente oxigenación de la sangre (cansancio generalizado). • Cansancio matinal (le cuesta despertarse). • Mal rendimiento escolar (se duerme en la clase) o laboral. La solución que se propondrá más adelante se utilizará en los casos severos de colapso nasal con valores de codificación 3, 4 y 5.

CODIFICACIÓN DE LA HIPERTROFIA ADENOIDEA La hipertrofia de las adenoides es una de las causas de la respiración bucal. Para su codificación hemos utilizado la de Linder Aronson (Figura 2), según la opinión del Prof. Ustrell. • Valor 0: Corresponde a la adenoidectomía. Dentista & Paciente

ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES ORALES…

Figura 3. Consecuencias de las amígdalas hipertróficas: factor de resistencia respiratoria y compresión de la lengua hacia delante.

ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES ORALES…

Figura 4. Codificación de la hipertrofia amígdala.

• Valor 1: El borde posterior de la rinofaringe es cóncavo. • Valor 2: El cavum está aplanado. • Valor 3: Las adenoides invaden una tercera parte del cavum. • Valor 4: Las adenoides invaden dos terceras partes del cavum. • Valor 5: Las adenoides invaden la totalidad del cavum. También aquí podemos considerar como normales los valores 1 y 2. El valor 3 debe conllevar un seguimiento del caso. Los valores 4 y 5 corresponden a un grado de patología que precisa de cirugía.

CODIFICACIÓN DE LA HIPERTROFIA AMÍGDALA Este punto es muy importante, ya que la hipertrofia de las amígdalas provoca problemas diversos: • Actúa como factor de resistencia respiratoria. (Figura 3) • Provoca una acción de “empuje lingual” ha-

Figura 5. Codificación de la movilidad lingual.

Especial de Ortodoncia

cia delante. (Figura 3) La lengua avanzada protruye los dientes y éstos a los labios, apreciando una biprotrusión dentolabial. • Los pacientes con amígdalas crónicas presentan unas características faciales que denominamos “síndrome del otorrinolaringólogo”, caracterizado por: • Nariz pequeña y respingona (microrrinodisplasia de Bimler). • Labios protrusivos como consecuencia de la biprotrusión dental existente. • Mentón retrusivo y huidizo como consecuencia de la posterorrotación mandibular. La codificación de la hipertrofia amígdala se realiza por medio de la observación directa de las mismas durante la exploración bucal. (Figura 4) • Valor 0: Corresponde a la amigdalectomía. • Valor 1: No se observan las amígdalas. • Valor 2: Las amígdalas sobresalen ligeramente en la orofaringe. • Valor 3: Las amígdalas invaden una tercera parte de la orofaringe. • Valor 4: Las amígdalas invaden dos terceras partes de la orofaringe.

ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES ORALES…

• Valor 5: Las amígdalas invaden totalmente la orofaringe.

Figura 6. Valores de la codificación de la movilidad lingual considerados entre un valor y otro.

Los valores de codificación 1 y 2 pueden considerarse normales. Las amígdalas de valor 3 deben vigilarse periódicamente, pues están entre el límite de la normalidad y patología. Las amígdalas tipo 4 y 5 son quirúrgicas.

CODIFICACIÓN DEL GRADO DE MOVILIDAD DE LA LENGUA

Figura 7. Respirador bucal con aparente normalidad nasal.

Prácticamente todos los libros de texto de ortodoncia tratan el tema del frenillo lingual tenso como el problema a diagnosticar. Nosotros, en cambio, valoramos más la exploración funcional de la movilidad lingual que el aspecto morfológico de la lengua. Para poder realizar la codificación de la movilidad de la lengua, indicamos al paciente abrir completamente la boca y, manteniéndola abierta, le invitamos a tocar con la punta de la lengua el paladar, en su zona más anterior, justo por detrás de los incisivos superiores. Con la valoración de esta maniobra realizamos la codificación de la movilidad lingual. (Figura 5) • Valor 0: Cirugía del frenillo lingual ya practicada. • Valor 1: La punta de la lengua contacta con el paladar. • Valor 2: La punta de la lengua casi contacta con el paladar. • Valor 3: La punta de la lengua queda alejada del paladar, entre los incisivos superiores e inferiores. • Valor 4: La punta de la lengua escasamente sobrepasa los incisivos inferiores. • Valor 5: La punta de la lengua no sobrepasa los incisivos inferiores (anquiloglosia). A veces podemos tomar valores intermedios de la codificación lingual. (Figura 6)

Figura 8. Exploración funcional nasal del mismo paciente (grado 5).

ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES ORALES…

Figura 9. Extraordinaria movilidad lingual de un paciente aparentemente normal desde el punto de vista funcional.

Figura 10. El mismo paciente con un colapso total unilateral de un lado y parcial del otro lado (grado 4) en la exploración funcional de las narinas, en inspiración forzada y sellado labial.

La valoración del grado de movilidad de la lengua es uno de los aspectos más importantes en el diagnóstico funcional de un caso. Una movilidad lingual limitada va de la mano de una lengua baja con un patrón de la deglución alterado que actúa como factor etiológico de diversos tipos de maloclusiones y/o alteraciones importantes de la oclusión. Por este motivo, cualquiera de los siguientes problemas nos hará pensar en una movilidad lingual limitada: • Diastemas generalizados en las arcadas • Colapso transversal de ambas arcadas • Contracción de la arcada superior con mordida cruzada uni o bilateral • Mordida abierta anterior • Mordida abierta lateral • Maloclusión de clase III con diastemas a nivel de los incisivos inferiores.

LA OBLIGATORIEDAD DE LA EXPLORACIÓN FUNCIONAL Dentro del protocolo de diagnóstico en ortodoncia, resulta obvio que deba realizarse una revisión concienzuda de las funciones y la correspondiente codificación de las mismas bajo el protocolo ya expuesto.

Un respirador bucal con una pirámide nasal aparentemente normal (Figura 7) puede conllevar un grave colapso nasal tipo 5 (Figura 8) que nos aclara la constante incompetencia labial del paciente, así como su maloclusión. Los pacientes con excesiva movilidad lingual (Figura 9) no necesariamente van acompañados de la normalidad de las demás funciones. En el ejemplo que mostramos, el colapso nasal es tipo 4. (Figura 10)

CONCLUSIONES La necesidad de establecer diagnósticos precisos en las vías aéreas de los pacientes a cualquier edad ha sido recomendada en los diversos libros publicados en las temáticas de la Ortodoncia y Ortopedia en Estomatología, pero hemos querido ofrecer por primera vez al lector de esta prestigiada revista mexicana, Dentista y Paciente, en su edición especial número 3 de Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial, con base en la invitación conferida por el colega y amigo Profesor Arturo Alvarado Rossano —Coordinador Editorial en Ortodoncia—, cómo es posible codificar y otorgar un valor numérico al problema

Es muy importante relacionar la codificación que se ha mostrado con el diagnóstico y tratamiento de las disfunciones y las anomalías corporales y craneofaciales y aplicarla en cualquier tratamiento ortodóntico u ortopédico 14

Especial de Ortodoncia

tamiento de las disfunciones y las anomalías corporales y craneofaciales y aplicarla en cualquier tratamiento ortodóntico u ortopédico, lo cual repercutirá para bien en el crecimiento y desarrollo infantil y adolescente, y también será de ayuda en los pacientes adultos.

ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES ORALES…

funcional con una visión miofuncional, esperando cumplir con el cometido de aportar material escrito útil y práctico para quien se interese por aplicar lo mostrado en este artículo y buscar ampliar o generar investigaciones futuras. Es muy importante relacionar la codificación que se ha mostrado con el diagnóstico y tra-

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Especial de Ortodoncia

Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂa: pogonici

Libre del veneno, liberado del pensamiento Novedosas aplicaciones holísticas y alternativas para los diagnósticos y tratamientos en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial

Dr. Pablo Ortelli Doctor en Acupuntura, Osteopatía y Fisioterapéutica. Secretario y fundador de la Asociación de Posturología Interdisciplinaria Suiza (Apiswiss). Coordinador del área de Rehabilitación Física de la RMP International School Suiza. Miembro de la Asociación Suiza de Osteopatía. Miembro de la Asociación Suiza de Fisioterapia. Miembro de la Asociación Suiza de Medicina China.

Dra. Sandra Schütz Médico y Fisiatra. Especialista en Rehabilitación Física y Medicina de Regulación. Presidenta y fundadora de la Asociación de Posturología Interdisciplinaria Suiza (Apiswiss). Coordinadora de la RMP International School en Europa. Directora de la RMP International School Suiza. Miembro de la Sociedad de Rehabilitación Física de Suiza. Miembro de la Sociedad Internacional de Mesoterapia.

Dentista & Paciente

LIBRE DEL VENENO, LIBERADO DEL PENSAMIENTO

Ponencia para el Primer Congreso Internacional de la Apiswiss y el XIII Congreso Internacional de la AMOCOAC en el marco del Congreso de Estomatología organizado por la Facultad de Estomatología de La Habana, Cuba, del 2 al 6 de noviembre del 2015.

INTRODUCCIÓN Antes de iniciar este ensayo a manera de artículo, queremos agradecer al Director y Coordinador Editorial de Ortodoncia de la revista Dentista y Paciente el darnos la oportunidad de presentarnos en México con el contenido escrito que a continuación se presenta, el cual estamos seguros de que abrirá el interés por un análisis más profundo del cómo y por qué en ocasiones no se está logrando obtener los mejores resultados en los tratamientos relacionados con algunos malos hábitos.

Figura 1. Es necesario conocer nuestro sistema visceral en sus órganos y fisiología por su importancia como “el segundo cerebro del cuerpo humano”.33

Por lo anterior, el propósito de este artículo inédito es interesar interdisciplinariamente a profesionales de la Estomatología y la medicina en América Latina por primera vez a través de una propuesta nueva y de un método de tratamiento interdisciplinario, aplicado para buscar ayudar al equilibrio en el crecimiento y desarrollo relacionado en los problemas de aprendizaje y de concentración derivados de hábitos perniciosos por una mala dieta y hábitos perniciosos posturales, buscando que los estomatólogos especialistas en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial con una visión miofuncional y postural observen por qué en muchas ocasiones los pacientes infantes o adolescen-

tes no colaboran o responden a los objetivos trazados en los tratamientos con base en una problemática que poco o nada es considerada por los profesionales citados en el diagnóstico clínico integral de sus pacientes. Durante nuestro trabajo clínico nos hemos dado cuenta de que muchas personas, especialmente los jóvenes en edades de aprendizaje, tienen dificultades en la atención, concentración y memoria durante las clases. Estas dificultades a menudo impiden el desarrollo futuro de los jóvenes, creando numerosos problemas a sus familias a nivel conductual. ¿Y cuántas veces no se extiende esta problemática a la colaboración como pacientes en los tratamientos estomatológicos y médicos tradicionales? Desafortunadamente, la medicina convencional tiende a subestimar la situación, donando simplemente medicamentos sin examinar a fondo la cuestión, que muchas veces está en los problemas cognitivos e inclusive posturales del paciente. En la Estomatología, cuando estos pacientes desesperan a los profesionales clínicos, éstos optan por enviarlos al psicólogo, solicitan de los padres más atención para los hijos o incluso suspenden los tratamientos por no poder ofrecer más de lo aprendido en las especialidades y posgrados, en donde no se enseñó ninguna asignatura relacionada con los tratamientos holísticos o alternativos. A continuación se tratará de introducir al lector solamente a una parte de lo estudiado, aprendido y aplicado clínicamente a través de una larga experiencia, y con una visión actual de aplicación de la rehabilitación miofuncional postural (RMP) método Di Rocca en Suiza. Se intentará que al final de este artículo el lector reflexione sobre el título especial que se le ha dado a este artículo: Libre del veneno, liberado del pensamiento.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES DE ANALIZAR La propuesta presentada en este artículo tiende a considerar los aspectos fundamentales que se originan, en su mayoría, desde la infancia: los hábitos perjudicales, tanto alimentarios —que afectan el crecimiento y desarrollo corporal y craneofacial—, como posturales, especialmente de origen estomatognático, que afectan negativamente a nuestro cerebro primitivo visceral. Tanto en la homotoxicología como en la acupuntura, este cerebro primitivo se encuentra 18

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Inmunomodulación

Regulación orgánica y activación celular

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Detoxificación y drenaje

Figura 2. Interacciones de la homotoxicología en sus acciones terapéuticas.

en el tracto digestivo, especialmente en las vísceras del estómago, intestino delgado, intestino grueso y órganos que intervienen en la producción de sustancias endocrinas como el bazo, el páncreas y el hígado, “segundo cerebro del cuerpo humano”. (Figura 1) Poco o nada se ha hablado de la importancia de esto en la Estomatología clásica y, por ende, en las especialidades de la Ortodoncia y la Ortopedia Craneofacial, también conocida en muchos países como Ortopedia Maxilar u Ortopedia Funcional de los Maxilares.

ma emocional que puede determinar diversos trastornos de origen metabólico o cognitivo. Por lo tanto, se propone un método de tratamiento interdisciplinario que combina el control dietético, la estimulación en el control consciente de las emociones y la estimulación de la intelectualidad gracias a la acupuntura y a la homotoxicología, sin dejar de lado la corrección postural, la evaluación de los dientes, del desarrollo y crecimiento de todo el sistema craneofacial, y el rentrenamiento de la postura corporal con ejercicios específicos de las cadenas musculares. (Figura 2)

Esta compleja interacción de sustancias endócrinas tiende a ser influenciada por el siste-

En cuanto a la acupuntura, podemos afirmar que el sistema digestivo no sólo digiere los

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Emociones

Órganos

Ira

Hígado y vesícula biliar Corazón, intestino delgado y vaso sanguíneos

Euforia Estrés, ansiedad, obsesión

Figura 3. Relación de las emociones con las vísceras de nuestro organismo.35

Estómago, bazo y páncreas

Tristeza

Pulmón, piel y colon

Miedos

Riñón, vejiga y sistema endócrino

alimentos, sino también las emociones y las experiencias emocionales. Si la experiencia es difícil de “digerir”, se verá afectado el metabolismo normal de los alimentos que, dependiendo de las características constitucionales de la persona, también podría alentar considerablemente el proceso mediante la creación de lo que en la medicina tradicional china se define como Tan —cátaros—, obstruyendo especialmente las funcionalidades del complejo estómago-bazo-páncreas, intestino delgado y colon, que son nuestro cerebro visceral. (Figura 3) La principal tarea del sistema estómago-bazo-páncreas —que en la medicina tradicional china es también el elemento tierra, que se hace cargo de dar energía y sustento a todo el cuerpo después de su nacimiento a través del metabolismo de los alimentos y líquidos, principalmente a través de la función de transporte y transformación—, es crear la energía vital adquirida (Yuan Qi) para todos los órganos (Zang), y después para permitir la formación de Jing (esencia de la vida) de cada órgano, que alberga algunas características especiales dependiendo del elemento de pertenencia.

En resumen, por lo que se refiere a las peculiaridades cognitivo-emocionales, podemos decir que el elemento madera, cuyo órgano de referencia es el hígado, preserva el alma vegetativa (Hun), las emociones y el fuego del corazón, que es la sede del Shen, el espíritu y los sentimientos; también trae consigo el proyecto prenatal de la vida (Ming), la tarea para la cual la persona vino al mundo. El tercer elemento, la tierra del bazo, contiene la intelectualidad (Yi) con la reflexión, mientras que el pulmón del metal es la sede del instinto (Po). Finalmente, en las casas de riñón agua está la voluntad (Zhi), la energía vital innata (Yuan Qi) y la esencia de la vida prenatal (Jing Qi innata). (Figura 4) La energía vital adquirida desde el complejo bazo-páncreas y la esencia vital derivada alimentan todas las esencias de los otros órganos durante toda la vida gracias al correcto metabolismo de los alimentos, y apoyan todas las funciones vitales, en particular, las funciones de control del metabolismo muscular del bazo y también el control sobre la homeostasis de los vasos sanguíneos, así como el de los órganos in situ. La formación de flema y moco patológico debido a una dieta incorrecta, por tanto, influye en la fuerza y resistencia los músculos —no en la contractilidad, que es prerrogativa de las funciones del hígado—, lo que interviene negativamente en la postura. Esto debería ser tomado muy en cuenta por los especialistas que aplican los tratamientos ortopédicos craneofaciales cuando se usan aparatos miofuncionales y posturales. Pero aún más importante es el hecho de que el bazo está muy debilitado, impidiendo realizar la energía correcta a su función cerebral, el intelecto, entendido como técnicas de estudio, memoria, aprendizaje y persistencia en la concentración.

Fuego SHEN, Sentimientos

Figura 4. La mezcla de estos cinco elementos, con sus emociones, espíritus y tendencias metabólicas según el Ming, el proyecto de vida, será la constitución de la persona en el futuro y afectará las actividades vitales y la toma de decisiones.

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Madera HUN, Emociones

Agua ZHI, voluntad

Tierra YI, Intelecto

Metal PO, Instinto

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Figura 5. El regulador miofuncional postural (RMP) método Di Rocca.40

Mientras que el corazón tiene la capacidad de grabar las experiencias y los sentimientos, así como la capacitad de la palabra, es al hígado al que pertenece el golpe de genio, el espíritu artístico, la inspiración y el ingenio; el bazo es la fuerza de la perseverancia, la constancia, el compromiso intelectual hasta el amargo final que permite el aprendizaje durante el estudio, la memoria de resolver cosas prácticas y racionales. En resumen, el bazo es la función del estudio y del aprendizaje escolar. Por lo tanto, si el mal metabolismo y las emociones obstruyen el meridiano y el órgano con la producción de moco, el intelecto e incluso la capacidad de aprendizaje y estudio se verán comprometidos, por no decir que, especialmente en los más pequeños, la fuerza y el metabolismo muscular permiten el fundamental juego vital de aferencias y eferencias responsables del aprender psicomotor y postural.

Figura 6. El desprogramador de la RMP método Di Rocca. Aparato equilibrador del cuerpo (BED).36

digestión y la ingestión de alimentos, como los órganos digestivos, los dientes y la articulación temporomandibular, con su inervación y músculos, así como la posible asimetría múscular y articular en todo el sistema musculoesquelético (cervical, dorsal, lumbar, pelvis y extremidades inferiores, especialmente los pies).

Esta deficiencia funcional del bazo da lugar a síntomas tales como debilidad muscular, confusión mental, dolor de cabeza por plenitud (cabeza llena, confundida), estómago pesado y digestión lenta, debilidad en las cuatro extremidades, diarrea, menstruación irregular, a menudo abundante, hemorrágica, pulso lento y profundo, con el induito lingual blanco y especido y, en casos severos, ptosis de los órganos digestivos y reproductivos.

Es interesante observar cómo todo el sistema digestivo, incluyendo las articulaciones temporomandibulares y sus músculos —que están en relación con la trayectoria del meridiano de estómago y, en particular, con ST7, que se encuentra en la misma articulación, y ST8, que se encuentra en la parte anterolateral superior de la cabeza, concurrentemente con el punto trigger del musculo temporal— son a menudo dolorosos y deben utilizarse para el tratamiento en cuestión.

El tratamiento de estos problemas metabólicos-emocionales, y entonces también posturales, debe tener en cuenta todas las estructuras que intervienen en la función de la

Para obviar estos inconvenientes, la medicina tradicional china, de acuerdo con el principio de la RMP método Di Rocca, interviene con un tratamiento en dos etapas:

Figura 7. Dr. Dante De Berardinis.37 Figura 8. Libro de T. Jeffrey Yuen.38 Figura 9. Dr. Carlo Di Stanislao.39 Dentista & Paciente

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Figura 10. Puntos de acupuntura en el cuerpo humano y sus meridianos.

1. Desprogramar el sistema a través de una dieta adecuada y una serie de sesiones de acupunctura de desintoxicación. A estas terapias se asocian las evaluaciones y ajustes osteopáticos de sistemas posturales integrados con los dientes, las ATM, la musculatura (también oculomotora) y, finalmente, la predicción de equipar al paciente con un aparato miofuncional, como el regulador miofuncional postural (Figura 5), así como la férula Body Equilibrium Device (BED)36 una vez terminada la desprogramación. (Figura 6) Gracias a las propuestas del Dr. Dante De Berardinis (Figura 7), Taoísta Jeffrey Yuen (Figura 8) y del Dr. Carlo Di Stanislao (Figura 9), se puede definir un protocolo estándar de puntos de desintoxicación que normalmente pueden ser utilizados para este tratamiento: KI9, LV5, SJ5, SP12, RM7, LI15 (EV más VB8 si hay síntomas de adicciones como el alcohol).37-39 2. Reprogramar el sistema con puntos de la medicina tradicional china, para mejorar la postura y la percepción del cuerpo en el espacio, así como fortalecer la intelectualidad mediante la mejora de la funcionalidad del sistema de estómago-bazo. Poner el BED al paciente y llevar a cabo una reconversión postural de las cadenas musculares. 22

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La reprogramación se realiza en dos fases o en sesiones alternativas en las que la estimulación de la postura sustituye a la tonificación del sistema bazo-estómago y a la intelectualidad asociada con él. Para estimular la postura, personalmente utilizamos puntos como: GB13 (picadura en dirección del punto ST8), ST7, GI18, IG3, LI4, Yin Tang (o BL1), BL62 y DM20. Para tonificar el sistema bazo-estómago, y luego las funciones intelectuales en general, G. Maciocia propone puntos como BL20, BL21 (Io también agregaría BL49), ST36, ST40, SP6 y SP3.

BREVE EXPLICACIÓN DE LOS PUNTOS 1. Desprogramación KI9: Punto XI del meridiano Yin Qiao Mai. Comprueba la autoestima, los ritmos fisiológicos internos, estimula la hipoactividad (D. De Berardinis.), ilumina el corazón y transforma la flema (patológica). LV5: Punto del meridiano Luo. Estimula el hígado, regula el calor y la humedad, cura algunos tipos de depresión y palpitaciones (estas últimas derivadas de malestar abdominal,

SJ5: Punto barrera externa. Mantiene y protege de los ataques del clima (viento, frío), punto de confluencia de M. Yang Qiao Mai (ritmos fisiológicos externos, calma la hiperactividad), adecuado para eliminar el calor, combate el estreñimiento y el dolor abdominal, facilita la palabra y resuelve las “contracturas” en la lengua. También cura la vista y la inflamación de los ojos. SP12: Punto de encuentro entre los meridianos del bazo, del hígado y el Yin Qiao Mai. Estimula la sangre, regula la energía del bazo y calma el dolor, drena la humedad, mantiene el calor, trata los problemas abdominales como masas abdominales y cura problemas emocionales ligados a la tierra (obsesión). Ren Mai 7: Punto de encuentro entre Ren Mai, Yin Qiao Mai y meridiano del riñón. Cura diversos problemas abdominales y purifica el abdomen. LI15: Dispersa el viento y el calor (a menudo debido a la acumulación de toxinas de alimentos y de emociones mal controladas), regula la energía y disipa los nódulos de flema. VB8: Especialmente adecuado para adicciones al alcohol y el tabaco; también el punto de derecha nutre el cerebro.

2. Reprogramación Para la postura (Figura 10) Puntos 3SI, 62V son puntos que activan el meridiano Du Mai, el mar de Yang, la postura en un sentido dinámico; cuando el meridiano está activo, “endereza la espalda.” Otros puntos del meridiano ayudan a su función, como DM20, que adémas de la postura tiene muchas otras indicaciones, como todos los trastornos de origen psicológico —depresiones, manías, obsesiones, entre otros—. El punto en particular lleva las energías hacia arriba (es un punto indicado para el tratamiento de las hemorroides), y también ayuda a que el bazo lleve hacia arriba el líquido delgado que abastece al cerebro y luego al intelecto. El punto Yin Tang ayuda a la concentración, elimina la confusión intelectual y la fatiga, mientras ST7, VB13 y ST8 están relacionados con problemas de la ATM, las tensiones musculares de la mandíbula y los dolores de cabeza. El punto VB13 alimenta los orificios y purifica el espíritu. El punto LI4 se utiliza como un alivio del dolor para toda la cara, y también es el punto de origen (Yuan) de la energía del intestino grueso.

Para tonificar el bazo-páncreas y su intelectualidad Como se ve por encima de algunos puntos, para ayudarle en esta función en particular, según lo sugerido por G. Maciocia en su Medicina tradicional china y psique (ed. Masson), se pueden utilizar puntos clásicos para tratar el órgano bazo-páncreas, V20 para mejorar su funcionalidad, V21 por el estómago y V49 para los problemas emocionales asociados como la falta de concentración y obsesiones.

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también de origen digestivo); se utiliza mucho en ginecología para ajustar el ciclo y eliminar calor durante los sofocos en la menopausia.

La pareja de puntos ST36 y SP6 ayudan en general a todas las funciones metabólicas, como puntos muy importantes en las técnicas de acupuntura, mientras que el SP3 es el punto de origen de las energías del bazo-páncreas y entonces de la tierra, es decir, la digestión, la asimilación y la transformación de alimentos. El ST40 es el punto de que más se utiliza para eliminar todos los tipos de moco y catarro en cualquier parte del cuerpo. Número, modo y frecuencia de las sesiones Generalmente actuamos sobre los puntos de acupuntura mediante pinchazos con agujas, pero se puede tratar con masaje (como el Tuina), con estimulación con láser y, cuando es posible, con moxa (con artemisia clásica o moxa eléctrica) o mediante ventosas. • Desprogramación: Un promedio de dos sesiones de acupuntura por semana durante 2-3 semanas en esta primera fase; también se debe agregar una dieta apropiada y el drenaje de la homotoxicología. Posiblemente algún tratamiento craneosacral para mejorar tensiones craneofaciales y emocionales. • Reprogramación: Se alterna un tratamiento postural con una estimulación de acupuntura del bazo-páncreas y del intelecto. En este periodo, después de evaluar las articulaciones, interviniendo con técnicas osteopáticas en caso necesario, también se pueden agregar ejercicios específicos para la postura y estiramiento-rentrenamiento de las cadenas musculares, así como la evaluación de la utilización de un regulador miofuncional postural o una férula postural como el BED.

PROPUESTAS Y CONCLUSIONES Sin duda, para el lector quedarán una gran cantidad de vacíos e inquietudes al desconocer posiblemente aquello relacionado con la homotoxicología y la acupuntura; no obstante, vale la pena analizar esta incertidumbre y encaminar los esfuerzos por buscar alternativas holísticas en el diagnóstico y tratamiento en sus pacientes, que le permitan ofrecer el equilibrio y la salud Dentista & Paciente

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Figura 11. Libro de la RMP método Di Rocca.41 Figura 12. Dr. Silverio Di Rocca.42

viendo al cuerpo como un todo y no solamente ver las disfunciones y anomalías desde el punto de vista de la especialidad que se practique, sea la Ortodoncia o la Ortopedia Craneofacial.

Es importante buscar la forma de lograr que estas dos respetadas especialidades trabajen interdisciplinariamente a través de un protocolo que lleve al establecimiento de un diagnóstico más médico-estomatológico-holístico y tratamientos más visualizados hacia la identificación temprana de los malos hábitos y su tratamiento, no solamente con aparatos, sino con terapias como las que se acaban de presentar y que se proponen ampliamente aunadas al estudio y aprendizaje de la RMP método Di Rocca, que está siendo introducida en América Latina partiendo de México a partir del año 2011 a la fecha, y por muchas partes del mundo desde hace ya varios años. Valdría la pena leer la obra del profesor Silverio Di Rocca42 y encontrar en ella mucho de lo que necesitamos saber y conocer en la integración del diagnóstico y tratamiento a través de su protocolo interdisciplinario, donde encontraremos varias de las respuestas a lo que no hemos logrado alcanzar en nuestro pacientes: el equilibrio corporal total. (Figuras 11 y 12)

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Galeria de imágenes tomadas de internet

33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.

https://interpreteenergetico.files.wordpress.com/2012/09/organos-del-cuerpo-humano.jpg http://www.biohelper.com.ar/Imagenes/Homotoxicologia/cuadros_contenido10.jpg https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/236x/69/4e/38/694e38678ca66773abaed3353e7a69e9.jpg http://www.mpr.silverstone-ch.com/images/BED1---Copia.jpg https://media.licdn.com/mpr/mpr/shrinknp_400_400/p/1/005/067/06e/2700c47.jpg http://www.acumassage.it/516-home_default/endocrinologia-in-mtc-x-lezione.jpg http://www.benessere.com/collaboratori/images/153_foto-Distanislao.jpg http://www.mpr.silverstone-ch.com/blog/index.php?category=FUNCION+Y+RMP http://www.mpr.silverstone-ch.com/libro-r.m.p.html http://clinicajoanramis.com/wp-content/uploads/2012/03/Drsilverio.jpg

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Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂa:Philippe SURMELY

Tratamiento de una clase II-1 y mordida abierta con el botón distalador funcional del método Pretz

Prof. Dr. Pedro Pretz Egresado como Odontólogo de la Universidad de Buenos Aires, Argentina. Especialidad de Ortodoncia en la Universidad Nacional de La Plata. Especialista en Ortopedia Funcional de los Maxilares. Doctor en Odontología. Dictante permanente de cursos de posgrado de Ortodoncia en la Sociedad Odontológica de La Plata. Director del Centro de Salud Bucal y Tratamientos Ortodóncicos en la Escuela de Postgrado de la Sociedad Odontológica La Plata (SOLP) en el interior. Miembro Honorario Internacional de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC). Profesor internacional en el Colegio Mexicano de Estomatología Institucional A.C. Autor del método Pretz y el BDFP.

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TRATAMIENTO DE UNA CLASE II-1 Y MORDIDA ABIERTA…

Hace ya varios años que se está proponiendo en diversos foros la distalización de molares superiores para el tratamiento ortodóntico en la clase II, conocida como distoclusión causada por la mesialización de los molares superiores. Para lo anterior se utiliza el botón distalador funcional Pretz (BDFP), el cual es aplicado con excelentes resultados clínicos, tal y como se ha evidenciado en la enseñanza en el Posgrado de Ortodoncia impartido en Centro de Salud Bucal Pretz, en Darregueira, Argentina. Asimismo, existen fuentes escritas personales y de otros profesionales a los cuales se ha capacitado en seminarios, diplomados, congresos y posgrados. La anomalía clase II o distoclusión puede ser aún más complicada cuando se encuentran pacientes con mordida abierta anterior y ésta agrava no sólo el desarrollo muscular, esqueletal y dental, sino en gran medida la estética facial. El método Pretz de distalización molar propone poder resolver dichas anomalías disfuncionales con el BDFP, el cual se mostrará a través de un caso clínico, esperando que sirva como ayuda en una alternativa de tratamiento no invasivo, biomecánico y miofuncional postural que se presenta a los lectores.

ANTECEDENTES

EL BDFP Y EL MÉTODO PRETZ

Muchas de las anomalías clase II se producen por migraciones de las piezas dentarias superiores y posteriores en dirección a mesial, invadiendo las zonas anteriores y comisurales. Los músculos de las zonas comisurales pueden producir una compresión y estrechamiento de la distancia intercanina en el maxilar superior. Como consecuencia de ese estrechamiento del maxilar superior, el espacio normal para la lengua se reduce. Es por esa reducción que la lengua se ve obligada a interponerse en el plano dentario interoclusal, produciendo una mordida abierta.

Materiales y diseño

Al distalar, las piezas dentarias superiores (molares y premolares) son llevadas a una zona más ancha del maxilar superior, lo cual ampliará el lugar para la lengua, de tal forma que ésta ya no tendrá necesidad de interponerse en el plano interoclusal y probablemente se solucionará la mordida abierta, porque la fuerza eruptiva de los dientes hace que los mismos vayan en búsqueda del contacto con sus antagonistas inferiores. La mesialización de los molares superiores puede tener implicaciones de estrechamiento de la longitud de arco, y más aún en la exfoliación o bien en la extracción prematura de los molares deciduos. Al erupcionar mesialmente, los premolares y molares permanentes impiden la guía correcta de erupción de los caninos permanentes, muchas veces quedando éstos atrapados en el arco estrecho maxilar. Las consecuencias observadas en varios casos clínicos tratados a través de los años son las anomalías de posición —versiones, rotaciones y gresiones dentarias— y la deglución atípica asociada a hábitos linguales y labiales. Lo anterior nos lleva a pensar cómo hacer para recuperar esos espacios; para nosotros, la respuesta está dada en la distalización y en la aplicación de un aparato fijo de acción mecánica ortodóntica y de acción miofuncional y postural lingual. 28

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En este método se dispone de distintos aparatos alternativos y variadas acciones para las distintas necesidades clínicas. Para el caso puntual de las anomalías clase II con mordida abierta se cuenta con un eficiente y miofuncional sistema de distalamiento que permite ampliar la superficie para la lengua, en contraposición a lo que significa la extracción de premolares que reduce aún más la superficie palatina, provocando las fastidiosas recidivas. El BDFP trabaja en forma noble y de acción efectiva, siendo una alternativa importante en los tratamientos donde está indicada la distalización de molares, pues al no contar con apoyo anterior y apoyarse en el paladar duro como zona de anclaje, evita el efecto indeseable o adverso de inclinación vestibular de los incisivos, problema que se presenta en otros aparatos descritos en la literatura, los cuales se apoyan en los dientes anteriores. La aparatología es muy económica y práctica de realizar si consideramos que sólo necesitamos dos bandas de acero inoxidable para molares superiores, alambre de acero de 0.7 mm, tubos metálicos, soldadura de plata, fundente (flux), acrílico autopolimerizable, acondicionador de tejidos para acrílico y cemento para bandas de ortodoncia. El BDFP consta de dos brazos diseñados bilateralmente, los cuales quedarán insertados en un botón de acrílico central apoyado en paladar duro medio que no tocará las rugosidades palatinas, siendo éste un apoyo sumamente importante para su acción distaladora y no generadora de protrusión incisiva en el sector anterior. Los brazos desde el botón se elevan hacia la zona canina y de ahí se realizan ansas en forma de omega corta y larga, emulando la técnica de los dobleces del Dr. Mollin en sus arcos internos, quedando dichas ansas largas insertadas dentro de los tubos que previamente han sido

TRATAMIENTO DE UNA CLASE II-1 Y MORDIDA ABIERTA…

soldados a las bandas de anclaje en los primeros molares superiores, como se puede observar en el caso clínico que se presentará. (Figura 1)

MANEJO CLÍNICO EN LA BOCA DE LOS PACIENTES. ACCIÓN Y REACCIÓN La manipulación para las acciones de distalización están dadas gracias a las activaciones que hacemos en las mismas ansas, buscando abrir éstas gradualmente y con una visión biomecánica que repercuta en movimientos de traslación de los molares “en cuerpo” principalmente, o bien, acciones de rotación, expansión vestibular o compresión hacia palatino, intrusión o extrusión, indicadas para cada tratamiento, con la seguridad de contar con un excelente anclaje en el paladar duro con el botón de acrílico. Hemos mostrado siempre que el estudio de la forma del paladar, la posición dentaria de los molares en sentido anteroposterior y la incisiva deben ser analizados en forma geométrica y aplicando los principios de la trigonometría en la movilización de los molares para su distalización en translación, y considerar sus efectos en el arrastre biológico y fisiológico distal que se logra hacer en los premolares y caninos por estiramiento de las fibras transceptales. Con base en lo anterior, para este movimiento distal se tomará en cuenta la suma de vectores del paralelogramo, la cual dará una resultante que pasará por el centro de rotación del molar o por encima; de esta manera, la reacción por la acción de la activación de las ansas dará como resultado la distalización molar en traslación y no en inclinación o rotación. Vale la pena no olvidar las enseñanzas recibidas por nuestros profesores en relación a los movimientos dentarios de primero, segundo y tercer orden para la mejor comprensión de la Biomecánica Ortodóntica.

Figura 1.

Figura 2.

jetado aparatos de acción mecánica y funcional ortopédica en algunos casos específicos. Puede ser utilizado incluso en conjunto con técnicas fijas con brackets, como observaremos en el caso clínico seleccionado para este artículo.

CASO CLÍNICO CON EL MÉTODO DE TRATAMIENTO DISTALADOR PRETZ Presentamos a una paciente clase II división 1 y mordida abierta, la cual fue tratada siguiendo el método Pretz con aparatología de distalización, botón distalador funcional Pretz y con técnica ortodóntica fija con brackets. Figura 1. Aparato BDFP, el cual muestra su diseño y lo sencillo del mismo. Nótese el botón colocado en el paladar duro. Los brazos bilaterales que emergen del botón hacia distal de los caninos y de ahí al nivel del tercio medial de los premolares, dos omegas simples entre primer y segundo premolares y doblez en omega largo hacia distal, el cual se inserta en el tubo soldado, que es largo y se extiende hacia el segundo molar al nivel del tercio medial y con doblez hacia la cara palatina en forma muy leve, con el fin de que la lengua no sea lastimada en el acto de la deglución. Figura 2. Oclusión inicial del paciente clase II dental con mordida abierta anterior y posterior. Compresión transversal. Deglución atípica. Caninos con interferencia borde a borde. Manchas dentarias blancas y marrones. Versiones y rotaciones anteriores y posteriores. Figura 3. Arcadas dentarias en vista oclusal, donde observamos la forma triangular de la arcada superior y oval de arcada inferior. Nótese el apretamiento de la lengua y posición de suspensión baja.

El BDFP puede ser utilizado una vez que se tienen ya erupcionados los molares permanentes y sus raíces están bien formadas en pacientes en dentición mixta y permanente. Se tendrá en consideración que mientras más temprana sea la edad en que se aplique la distalización, mejores y más rápidos resultados tendremos. Mientras mayor edad tenga el paciente y la presencia del segundo molar se desarrolle, más problemático y más lento será el tratamiento; no obstante, se puede realizar, claro está, con los límites de espacio que tengamos en la zona de la tuberosidad del maxilar y la presencia del germen del tercer molar. Al BDFP se le pueden agregar aditamentos como rejillas o botones para el recordatorio de lengua, e incluso tubos molares en donde hemos su-

Figura 3.

Especial de Ortodoncia

Figura 4.

Figura 6.

Figura 4. Telerradiografía lateral, donde observamos la sobremordida horizontal (overjet) y la mordida abierta. Es importante ver la posición de la primera y segunda vértebras cervicales y su flexión inadecuada, producto de la rectificación de la columna en cervicales asociada a la posición del hueso hioides en pacientes con lengua baja y protrusión lingual. Espacio aéreo faríngeo estrecho. Presencia de terceros molares superiores e inferiores en vía de erupción.

la estructura alámbrica con sus dobleces. Se observa que no hay separación dentaria interproximal entre molares y premolares porque el BDFP está recién instalado. Nótese que existe ya la presencia de los segundos molares ya erupcionados y los terceros molares en vía de erupción, con un espacio remanente entre el segundo y tercer molar, lo que facilita la distalización de los primeros y segundos molares.

Figura 5. BDFP colocado en el paciente con el objetivo de producir un desplazamiento miofuncional hacia distal (distalamiento) de las piezas dentarias superiores (a través de la corredera alveolar) por acción de la deglución y masticación, lo cual resolverá su distoclusión dentaria clase II y ampliará la superficie transversal y anteroposterior del maxilar superior, favoreciendo la reubicación lingual y permitiendo la corrección de las maloclusiones asociadas, clase II y mordida abierta. Figura 6. Radiografía panorámica, donde se observa la estructura alámbrica del BDFP con sus respectivos dobleces, que permiten que el estímulo miofuncional, deglución y masticación, brinden reactivación permanente a la funcionalidad al sistema. Nótese los terceros molares superiores en vía de erupción normal. Figura 7. Radiografías periapicales, derecha e izquierda, que también muestran parte de

TRATAMIENTO DE UNA CLASE II-1 Y MORDIDA ABIERTA…

Figura 5.

Figura 8. Se observan los muy buenos espacios logrados en sentido distal de los premolares y molares derechos e izquierdos; el primer molar superior se encuentra en buena relación con el molar inferior, si acaso con una sobrecorrección ligera tendiente a clase III dental, benéfica para el tratamiento cuando se dé el movimiento fisiológico de cierre mesial. Se observa claramente cómo se va cerrando la mordida abierta por miofuncionalidad y sin recurrir a brackets o aditamentos, pues al ampliar el maxilar superior por distalamiento, la lengua ya no tiene necesidad de interponerse en el plano oclusal y entonces los dientes pueden expresar su fuerza eruptiva. Nótese el “arrastre fisiológico” hacia distal de los premolares por acción distaladora molar y estiramiento de las fibras transeptales entre primer molar y segundo premolar y entre el segundo premolar y primer premolar. Se debe considerar que las fuerzas masticatorias verticales ayudan a mantener el equilibrio oclusal, ya que se utilizan fuerzas ligeras en la distalización.

Figura 7. Dentista & Paciente

TRATAMIENTO DE UNA CLASE II-1 Y MORDIDA ABIERTA…

Figuras 9 y 10. Vistas frontales del inicio y final del tratamiento, donde observamos cómo se logró establecer una relación funcional y estética dental en la paciente con base en la aplicación del BDFP en la primera fase distaladora y miofuncional postural. Posteriormente se colocaron brackets y, siguiendo los cánones de la Biomecánica Ortodóntica, logramos consolidar la oclusión final con resultados satisfactorios para el paciente y para nosotros.

PROPUESTAS Y CONCLUSIONES El método Pretz nos permite recurrir a distintas y sencillas alternativas para resolver científicamente variados problemas clínicos. Una de esas alternativas es la utilización del BDFP, producto de la tesis doctoral Investigación sobre comportamiento del primer molar superior, sometido a una fuerza ortodóncica fija en sentido mesiodistal, aplicada sobre su cara palatina y tomando como punto de apoyo la superficie del paladar duro, misma que nos ha permitido ejercer y enseñar una filosofía no extraccionista o mínimante extraccionista.

Figura 8.

Figuras 9 y 10.

En las anomalías clase II en general, y en aquellas con mordida abierta en especial, no deberían efectuarse extracciones de premolares, porque representan un síndrome en el cual generalmente se involucra un problema de posición mandibular, y las extracciones de premolares perjudican y complican en gran manera una solución más científica y holística.

Se ha intentado describir y proponer a través del presente trabajo un aparato fijo que quizá pueda actuar como antídoto por su simplicidad ante la complejidad de muchos aparatos actuales, pero que al mismo tiempo se caracteriza por su versatilidad. El BDFP es totalmente original y pertenece exclusivamente a nuestra propia creatividad. Fue producto de una ansiosa y personal búsqueda para hallar un recurso lo suficientemente seguro y eficaz para contrarrestar la discontinuidad o estancamiento en los tratamientos de aquellos pacientes reticentes en la cooperación, falencia contemporánea que se observa en auge no solamente en el ámbito del ejercicio privado, sino también en las distintas instituciones donde se ejerce la docencia del posgrado de Ortodoncia. La búsqueda se realizó hace años a través del trabajo científico doctoral ya mencionado. Finalmente, agradezco al Sr. Jaime Martínez, Director de Dentista y Paciente, y al Prof. Arturo Alvarado Rossano, amigo y colega de muchos años, por su invitación para poder compartir por segunda vez en forma escrita una humilde pero importante forma de ver el tratamiento en Ortodoncia con la visión miofuncional y postural que se está impulsando en México con estas publicaciones coloquiales y sin duda de aplicaciones clínicas y prácticas sencillas en este especial número 3 con la temática de Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial.

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TRATAMIENTO DE UNA CLASE II-1 Y MORDIDA ABIERTA…

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Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂa: sector_2010

Rehabilitación miofuncional postural método Di Rocca. El sistema estomatognático en equilibrio con el cuerpo

Prof. Dr. Silverio Di Rocca Realizó sus estudios de Licenciatura en Odontología en la Universidad de Buenos Aires, Argentina y en la Universidad de Turín, Italia. Doctor en Odontología y Prótesis Dentaria, Universidad de Turín, Italia. Especialista en Ortopedia Funcional de los Maxilares, Argentina. Ha sido profesor en Posturología y RNO en las Universidades Alfonso X, Madrid, España; Chieti y Palermo, Italia; Sevilla y Laguna, España. Miembro Honorario Internacional de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC-UNAM). Registrado en el Programa de Vinculación con Egresados de la UNAM (PVE-UNAM). Fundador expresidente de la Asociación Iberoamericana de Ortodoncistas. Autor de la metodología y del libro Rehabilitación Miofuncional Postural Método Di Rocca y del Protocolo interdisciplinario de diagnóstico. Profesor internacional invitado en los Diplomados y Seminarios del Colegio Mexicano de Estomatología Institucional (COMEI) A.C., México, del 2011 a la fecha.

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BREVE SEMBLANZA DEL DESARROLLO DE RMP Y SUS APLICACIONES CLÍNICAS

REHABILITACIÓN MIOFUNCIONAL POSTURAL MÉTODO DI ROCCA

“La condición esencial del docente es la generosidad, pues sin ella no puede enseñar, y la condición esencial del alumno es la humildad, pues sin ella no aprende”. Silverio Di Rocca El ser humano es un conjunto de órganos y sistemas que, para gozar de salud, deben funcionar en perfecto equilibrio. Esto es muy fácil de entender si pensamos en cualquier sistema complejo, desde nuestro ordenador de escritorio con su hardware, software, teclado y dispositivos externos, hasta el propio universo, donde cada sistema solar debe funcionar en perfecto equilibrio con los demás para que todo permanezca estable, para que la vida sea posible.

Debería ser innecesario recordar una verdad evidente como ésta; sin embargo, cuando pensamos en el ser humano solemos olvidar esa imprescindible necesidad de equilibrio en su organismo. El exceso de especialización nos lleva a pensar en los sistemas y órganos como partes aisladas. La verdad es que resulta ilógico imaginar que se pueda actuar sobre el equilibrio de un sistema orgánico sin alterar o cambiar los otros. Esta idea de globalidad debería ser el punto de partida de cualquier acercamiento médico al ser humano, pero desgraciadamente en odontología nos hemos olvidado de ella durante mucho tiempo, si es que alguna vez realmente la consideramos; sin embargo, es así: el sistema masticatorio está integrado en el resto del cuerpo y por esta razón todo lo que modifiquemos en él afectará otras partes del organismo. Durante un tiempo, principalmente cuando el paciente es joven, quizá se adapte y busque fórmulas biológicas de compensación,

pero finalmente los cambios provocarán que el organismo acabe enfermando. La rehabilitación miofuncional postural (RMP) es un método integrado dentro de un protocolo interdisciplinario en el que, de acuerdo con lo que hemos dicho anteriormente, intervienen otras disciplinas de la salud a fin de obtener un equilibrio local y un equilibrio general duradero. Con la RMP conseguiremos que el equilibrio funcional del sistema masticatorio obtenido se integre perfectamente en el resto del cuerpo, con la ventaja añadida de que actúa sobre el niño en crecimiento, sobre el adolescente y sobre el adulto, es decir, nos ofrece una posibilidad terapéutica para todas las edades. Conseguimos un buen equilibrio final cuando la función de los sistemas se restablece; en el caso del sistema masticatorio, se logra cuando colocamos los dientes en equilibrio neuromuscular local y general. Para entender lo que esto significa y poder desarrollar la técnica adecuadamente, es necesario explicar, con carácter previo, unos breves conceptos de posturología y posturometría

POSTUROLOGÍA CLÍNICA La posturología es la ciencia que estudia la postura estática del cuerpo y sus receptores nerviosos externos, es decir, el sistema que regula la postura de nuestro cuerpo. Cuando los receptores de la postura están en armonía, las cadenas musculares de nuestro cuerpo están Figura 1. Sistema tónico postural con sus principales receptores. Los ojos, el oído medio y los pies son olvidados o no conocidos por diversos profesionales de la estomatología y la medicina tradicional. La boca es tomada en cuenta en los diagnósticos médicos y odontológicos pero sin relacionar nada sobre el sistema tónico postural y sus receptores en forma interdisciplinaria. El sistema feedback es un anillo cerrado cibernético que se autoalimenta. Consta de centros superiores, receptores periféricos y sistemas tampones para equilibrar la postura.

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Basta una leve descoordinación de esos receptores para que todo el organismo se altere. En los primeros momentos, el organismo buscará compensar el desequilibrio, pero cuando éste sea crónico, enfermaremos. El núcleo de todo el proceso está en el sistema nervioso central, que funciona como un regulador automático capaz de recoger la información periférica transmitida por los receptores posturales, analizarla y elaborar una respuesta inmediata en forma de tono muscular, a fin de mantenernos en posición erecta y balanceada. El conjunto de receptores y efectores que elaboran el tono neuromuscular básico para que el sistema músculoesquelético funcione bien se conoce como sistema tónico postural (Figura 1). Sus principales receptores son: • Los ojos • El oído medio • Los pies • El sistema estomatognático, principal alterador de estos receptores. Por esta razón es tan importante que la labor del odontólogo, sea cual fuere su especialidad, esté dirigida a trabajar diagnosticando y corrigiendo sin alterar la función de los receptores posturales. Precisamente por ser el sistema estomatognático el principal alterador, las rehabilitaciones —ya sean protésicas, ortopédicas u ortodónti-

cas— deberían seguir el criterio de mínima alteración global del sistema tónico postural. En el ámbito de la ortopedia y la ortodoncia, la técnica funcional postural fue ideada con este fin hace muchos años y pasó a ser la rehabilitación miofuncional postural en la segunda década del presente siglo. El método Di Rocca se añadió a partir de mi presencia en México en el 2011 y la sugerencia e insistencia del Prof. Arturo Alvarado Rossano —presidente fundador de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC) y actual Director de la RMP International School en México y el continente americano— de agregarle la palabra método y mi apellido. Por humildad no era de mi interés ponerle mi nombre; sin embargo, después de una larga sobremesa en una cena, donde participó el estimado profesor Dr. Pedro Pretz, en el hotel donde se nos hospedó con motivo del Congreso Internacional de la AMOCOAC en 2011, y debido a la necesidad de ofrecer no una técnica sino un verdadera metodología, accedí a dichas sugerencias.

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bien balanceadas y nuestro sistema músculoesquelético funciona sin problemas.

Es importante darle el valor que se merecen en el sistema tónico postural al receptor ocular y el receptor bucal, los cuales están íntimamente relacionados; cada alteración de la boca puede alterar la función motora del ojo. (Figura 2) En los ojos, considerados como receptores, es muy importante no sólo la visión o refracción, sino también la convergencia ocular, capaz de alterarse con los cambios de posición mandibular siguiendo este esquema: (Figura 3) • Cambios a la derecha alteran la convergencia del ojo derecho • Cambios a la izquierda alteran la convergencia del ojo izquierdo • Cambios bilaterales alteran la convergencia bilateral. Las alteraciones del sistema masticatorio a su vez alteran las cadenas musculares del cuerpo, produciendo cambios en la cintura pélvica y biclavicular, y más comúnmente, torsión de la

Figura 2. Olvidar la relación de conexiones es lo que, en parte, ha llevado al fracaso en los tratamientos o a las recidivas.

Figura 3. Pérdida de convergencia ocular. Nótese como el ojo derecho centra más al acercar un objeto, mientras que el ojo izquierdo se desplaza al centro si hace la convergencia de visión viendo hacia el objeto central. Dentista & Paciente

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Receptores Figura 4. Sistema tónico postural. La importancia del conocimiento de los pares craneales y su relación de inervación para el equilibrio corporal, con base en la recepción del impulso nervioso y su modo de conducción, que es por demás necesaria de conocer en cualquier tratamiento donde se busque la verdadera salud el paciente.

SNC

Músculo (receptor y efector)

cintura biescapular, afectando directamente los músculos del cuello y la posición vertebral, por lo que es importante obtener una relación céntrica mandibular en equilibrio con el resto del cuerpo.

RECEPTORES A LA BÚSQUEDA DEL EQUILIBRIO Cuando los receptores posturales y el sistema masticatorio están en equilibrio entre ellos, la postura estática está equilibrada, lo que es sinónimo de salud. Para conseguir este deseado objetivo es importante trabajar de forma interdisciplinar (médicos, odontólogos, fisioterapeutas, osteópatas, optometristas y podólogos), por lo que es imprescindible un protocolo interdisciplinario con el que todos puedan llegar a entenderse para resolver los problemas desde la raíz. (Figura 4)

POSTUROMETRÍA CLÍNICA La posturometría es la ciencia médica que mide la postura estática y permite la comprobación

Figura 5. Los estudios del Dr. Kapanji son un parteaguas en el estudio de las cargas posturales en el pie, permitiéndonos visualizar dichas cargas y sus implicaciones en la oclusión dental.

Figura 6. Plataforma posturométrica de Lizard.

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ESQUEMA BÁSICO

La presión atmosférica y la fuerza de gravedad tratan de comprimir y aplastar al organismo constantemente

instrumental de la clínica posturológica. Se basa en los principios del gran profesor francés, Dr. Adalbert I. Kapandji, reconocido cirujano ortopédico conocido como el “genio” o “gurú” en la Biomecánica y Fisiología Articular. Este fisioterapeuta francés estudió la distribución de la carga del cuerpo al suelo. (Figura 5) Como en tantos otros campos de la medicina, la informática ha permitido, a partir de estos principios, el desarrollo de un software único que permite la comprobación exacta y el seguimiento de todos los valores posturométricos, y que ha sido incorporado a la plataforma posturométrica de Lizard, permitiendo el desarrollo de un protocolo de medición en la RPM que puede ser utilizado por las distintas especialidades. (Figura 6) Por lo que a la odontología se refiere, con la posturometría es posible establecer si la mandíbula está en equilibrio con el cuerpo, ver si su dimensión vertical es correcta y controlar si la oclusión está alterando la posición mandibular. Con los valores estabilométricos proporcionados por la plataforma Lizard se puede medir si el sistema masticatorio y su tono provocan o no la alteración del resto del sistema tónico postural, valorar si el paciente está confortable con esa posición y si su baricentro está cerca del centro gravedad. Además, es posible observar si en la nueva posición de la

Por lo que a la odontología se refiere, con la posturometría es posible establecer si la mandíbula está en equilibrio con el cuerpo

PROTOCOLO INTERDISCIPLINARIO El protocolo desarrollado se basa en estudiar si los receptores funcionan bien y si están en equilibrio entre sí, para a continuación realizar las intervenciones necesarias destinadas a corregir los posibles desequilibrios, manteniendo el sistema en armonía Como todo protocolo médico, consta de tres fases: 1. Diagnóstico clínico • Test de convergencia ocular • Test posturales • Test odontológicos • Test podales 2. Diagnóstico instrumental • Posturometría • Estabilometría 3. Diagnóstico de análisis complementarios • Estudio de las intolerancias alimentarias • Estudio de los aminoácidos. Con todos los datos obtenidos podremos realizar un diagnóstico general y establecer la prioridad terapéutica, sabiendo qué receptor se debe tratar primero. El protocolo se basa en desprogramar y reprogramar los receptores alterados y corregir la postura estática del cuerpo.

RMP Y SISTEMA MASTICATORIO Este método permite el tratamiento del sistema masticatorio en equilibrio con el resto del cuerpo, ya sea en edad adulta como en edad precoz, momento en el que es más importante intervenir para evitar problemas crónicos en el futuro. Como parte del protocolo interdisciplinario, la RMP basa su fundamento en la desprogramación y reprogramación, en caso de los odontólogos, del sistema masticatorio. Esto se puede hacer gracias a que se mide la alteración postural con la plataforma posturométrica; los dispositivos empleados son totalmente móviles y ajustables a los cambios posturales y viceversa. Es posible dividir la terapia en: • Edad de crecimiento • Fin de crecimiento • Adulto. En cada etapa se podrá actuar poniendo en armonía el sistema estomatognático con el

resto del cuerpo. Los aparatos que se utilizarán en cada etapa son: • Edad de crecimiento: • Regulador funcional postural Di Rocca • Fin de crecimiento • Ortodoncia miofuncional postural • Adulto • Body Equilibrium Device (BED) • Reprogramador postural Di Rocca • Ortodoncia miofuncional postural.

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mandíbula se gasta mucha energía corpórea. Con todos estos datos se podrá no sólo diagnosticar, sino además seguir la evolución de los tratamientos.

EDAD DE CRECIMIENTO En la edad de crecimiento es más importante que en ningún otro momento el control de la postura estática, pues podemos prevenir daños mayores que en el futuro podrían convertirse en crónicos. Lo fundamental es corregir la interferencia de crecimiento, ya sea muscular o estructural, para obtener un desarrollo armónico y equilibrado. Con la intervención precoz prevenimos la patología. Normalmente las alteraciones del crecimiento craneofacial en edad infantil son provocadas por disfunciones musculares que alteran o frenan el crecimiento: un labio hipotónico, un mentón hiperactivo, respiración bucal, disfunciones en la deglución, etc. Estas disfunciones, más las interferencias oclusales y los hábitos viciados —entre ellos los posturales—, provocan alteraciones del crecimiento. Otros factores que pueden causar problemas son la disfunción de los receptores posturales, (convergencia del ojo y apoyo podal), ya que alteran la postura estática y, como consecuencia, el crecimiento craneofacial, y viceversa, las disfunciones de crecimiento, que pueden alterar la postura estática del cuerpo. Estas sencillas constataciones nos permiten ver claramente lo importante que es intervenir en la edad precoz, apenas se detecta el problema, para evitar males futuros. El regulador funcional postural es un dispositivo miofuncional que por su estructura permite la regulación de la actividad muscular alterada, junto con ejercicios de reeducación; puede regularse y controlarse a través de la posturometría, con lo cual se transforma en un dispositivo global. Su acción es: 1. Miofuncional 2. Postural. Su uso es nocturno y su activación y regulación se realiza una vez al mes, lo cual es muy práctico tanto para el paciente como para el Dentista & Paciente

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Figuras 7-10. En la RMP método Di Rocca se ha desarrollado este aparato de acción miofuncional y postural, el cual es muy noble en su trabajo en la boca y de fácil construcción. Aplicable en pacientes en crecimiento y desarrollo.

profesional. Desarrolla su actividad en los tres sentidos del espacio: transversal, anteroposterior y vertical, convirtiéndose así en un elemento muy útil en la fase de crecimiento. Durante esta fase es muy importante el control postural y la terapia combinada con los otros especialistas rehabilitadores para equilibrar el

resto del cuerpo y mantenerlo en armonía con las terapias bucales que se están realizando. Es de vital importancia colaborar con pediatras, fisioterapeutas, osteópatas, podólogos y optometristas que regularán el sistema tónico postural con el fin de que nuestro trabajo se integre en el resto del organismo. (Figuras 7-10)

FIN DE CRECIMIENTO Al terminar el crecimiento oseocraneofacial, llega el momento de realizar el movimiento dentoalveolar definitivo, que mantendrá la posición céntrica de la mandíbula obtenida con el regulador funcional postural durante el crecimiento. Si el paciente no ha realizado terapia funcional precoz y llega a nosotros con una malposición mandibular y una maloclusión para corregir, debemos proceder a la desprogramación de la posición mandibular con el Body Equilibrium Device para eliminar la memoria del engrama nervioso; de esta forma se podrá controlar y corregir la patología postural si estuviera presente. (Figuras 11 y 12)

Figuras 11 y 12. Efectos y acción del aparato equilibrador del cuerpo BED.

Especial de Ortodoncia

En una segunda fase trataremos de reposicionar la mandíbula en su lugar y armónicamente con el resto del cuerpo con el reprogramador Di Rocca (Figuras 13-16). Midiendo con la plataforma posturométrica podremos no sólo diag-

REHABILITACIÓN MIOFUNCIONAL POSTURAL MÉTODO DI ROCCA

Figuras 13-16. Reprogramador Di Rocca para segunda fase.

nosticar esa problemática, sino también guiar nuestra terapia y controlar su seguimiento. Una vez obtenida la nueva céntrica global mandibular, se procederá al movimiento dentoalveolar con la ortodoncia miofuncional postural, que permite controlar el equilibrio del sistema tónico postural. La ortodoncia miofuncional postural aplica al proceso dentoalveolar fuerzas naturales discontinuas que permiten controlar no sólo el movimiento, sino también la posición mandibular y postural. Al poder regularse con la posturometría se podrá seguir y controlar el tratamiento para que no interfiera en la postura estática, algo que muchas veces con los aparatos fijos resulta imposible de evitar. En la fase de desprogramación, reprogramación y movimiento dentoalveolar es muy importante el control y tratamiento de la estática postural (posturometría, fisioterapia, osteopatía, optometría y podología)

TERAPIA EN EL ADULTO Normalmente, el adulto que acude a la consulta del odontólogo presenta ya una pérdida de relación mandibular, que puede o no estar asociada a patología postural (dependiendo de la edad y lo crónica que sea la problemática). Si la mandíbula ha perdido su equilibrio (pérdida de la relación céntrica) se deberá desprogramar el sistema (BED) para así, si existiera, poder corregir la patología postural, y luego

reposicionar el equilibrio mandibular con el resto del cuerpo (regulador funcional postural), medir con la posturometría si esto ha ocurrido, y restablecer la oclusión que será la encargada de mantener la posición adquirida. Podremos realizarlo con los siguientes dispositivos: 1. Ortodoncia miofuncional postural 2. Rehabilitación oclusal. En las rehabilitaciones del sistema masticatorio en el adulto es muy importante eliminar las interferencias posturales y reprogramar la mandíbula en equilibrio con el cuerpo (relación céntrica global), para luego estudiar la rehabilitación oclusal. Como hemos visto, con la RMP podremos tratar las disfunciones del sistema masticatorio en equilibrio con el cuerpo en todas las edades, desde el niño en crecimiento hasta la edad adulta.

CASO CLÍNICO 1 Paciente clase II división I. Mordida abierta tratada con la RMP método Di Rocca y el regulador funcional postural. Figura 17. Facie. Al inicio del tratamiento (arriba), aspecto facial de una paciente clase II con mordida abierta al inicio del tratamiento. Nótese la hiperactividad de los músculos peribucales; orbiculares forzados al cierre, mentón hiperactivo. Al centro es posible observar alargamiento del tercio inferior y mejor balance facial. Abajo se observa años después.

Figura 17. Dentista & Paciente

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Figura 18.

Especial de Ortodoncia

Figura 18. Oclusión. A la izquierda, clase II división I con exagerado resalte dental anterior. Mordida abierta. Hábito lingual (deglución atípica) y chupeteo del labio inferior. Al centro, reducción de la sobremordida por avance mandibular; expansión transversal fisiológica y desprogramación del hábito lingual. Guía dental y alineación dentaria. A la derecha, oclusión final, resultado de la colaboración del paciente en el uso del regulador funcional postural. No fue necesario aplicar ningún tratamiento con aparatos fijos ortodónticos (brackets).

quinto metatarso con cargas hacia delante. En el pie derecho se observa flecha amarilla y leve carga hacia atrás del primer metatarso y flecha verde en el calcáneo con carga hacia delante.

Resultados clínicos posturométricos aplicando la plataforma de Lizard Figura 19. Posturometría inicial en la plataforma de Lizard. Se observan zonas de flecha roja con cargas inadecuadas, detectándose problemas en el quinto metatarso del pie derecho hacia atrás y el hueso calcáneo del pie izquierdo con flecha roja y carga hacia delante. Las esferas centrales en los vectores horizontal y vertical indican que el cuerpo está desarmónico, cargado hacia atrás y balanceándose a la izquierda. Nótese la carga de 6.6 en rojo y al centro, lo cual indica que el cuerpo esta desarmónico y con mucha carga postural. Se induce que las cadenas musculares y la postura corporal están afectadas severamente y mucho de ello se debe a que la boca está desequilibrando el cuerpo. Las fechas verdes del pie izquierdo muestran estabilidad del primer metatarso y

Figura 20. Posturometría final con la plataforma de Lizard. Se observa claramente cómo se ha logrado armonizar y equilibrar el cuerpo. Se induce que las cadenas musculares se han estabilizado. El sistema tónico postural se muestra en mejor equilibrio. Ojos, pies, oídos y sistema estomatognático armónico y funcional. Esferas centrales más hacia el vector horizontal del cuerpo. Esfera central más cercana al centro corporal. El pie izquierdo con flechas verdes nos orienta hacia un equilibrio entre los puntos de balance corporal; primer metatarso con carga hacia atrás; quinto metatarso con carga hacia delante; calcáneo verde con carga hacia delante (al inicio carga roja hacia delante). El pie derecho muestra que el primer metatarso está estable con carga hacia delante. El segundo metatarso, amarillo y carga hacia atrás (al inicio rojo con carga hacia atrás).

Figura 19.

Figura 20.

• Flechas verdes: estabilidad de carga corporal • Flechas amarillas: leve carga anómala del cuerpo • Flechas rojas: cuerpo inestable y cargas severas corporales • Flecha hacia adelante o hacia atrás: postura del cuerpo en esas direcciones.

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CASO CLÍNICO 2 Paciente clase I con apiñamiento severo. Figura 21. Perfil inicial (arriba) y final (derecha). Arriba observamos perfil cóncavo con hipergenismo (mentón aumentado). Ángulo cervicomental obtuso; ángulo nasolabial mayor de 110 grados. Retroquelia superior e inferior. Abajo observamos, años después, mejoría del perfil donde el ángulo cervicomental ha mejorado. Existe una mejor relación labial, principalmente del labio inferior.

Figura 21.

Figura 22.

Figura 22. Oclusión inicial. Clase I con apiñamiento severo. Rotaciones, versiones y gresiones. Compresión transversal de la arcadas.

Figura 23.

Figura 23. Oclusión funcional final.

Figura 24.

Especial de Ortodoncia

Figura 24. Posturometría inicial con la plataforma de Lizard. Nótese que presenta flechas verdes en el primer metatarso izquierdo con carga hacia delante y el segundo metatarso derecho con carga hacia atrás, que indica estabilidad de carga en esos puntos podales. En amarillo vemos varios datos: pie izquierdo con cargas hacia adelante del segundo metatarso y el calcáneo. En el pie derecho, tanto el primer metarso como el calcáneo cargan hacia atrás. Nótese que la carga total es demasiada: 7.7 hacia la izquierda. Las esferas están en el plano horizontal y la esfera central hacia la izquierda del centro corporal, que es la intersección entre el vector vertical y el horizontal.

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esfera derecha, que queda por detrás del vector horizontal. Finalmente, nótese que la carga es de 0.9 hacia la izquierda, habiendo mejorado considerablemente el equilibrio del cuerpo en relación a la carga inicial de 7.7 a la izquierda.

CONCLUSIONES

Figura 25. Posturometría final con la plataforma de Lizard. Pie izquierdo con flechas verdes hacia delante, equilibrio podal con el resto del cuerpo. Pie derecho adaptativo menos equilibrado, aunque hay compensación del cuerpo hacia una posición céntrica, como se ve en las esferas. La medial está al centro de los vectores horizontal y vertical. Las flechas amarillas del primer metatarso hacia atrás y la del segundo metatarso hacia adelante. La flecha verde del calcáneo hacia atrás. El pie derecho carga más hacia atrás que el derecho y esto se nota en la

La RMP es un magnífico procedimiento para controlar el crecimiento craneofacial en equilibrio con el cuerpo, y no sólo para rehabilitar el sistema masticatorio en equilibrio con todo el sistema tónico postural. Como hemos visto, la alteración de la postura provoca cambios y disfunción en el sistema masticatorio, y a su vez, el sistema masticatorio altera la postura del cuerpo cuando pierde su equilibrio. Con la RMP es posible resolver estas patologías en todas las edades y de forma natural y fisiológica, lo menos invasiva posible, como nos invita a hacer el juramento hipocrático que hemos hecho todos los profesionales de la salud: “primum non nocere” (primero no dañar). La RMP es una óptima herramienta diagnóstica y terapéutica que actúa en todas las edades en forma funcional y holística, resolviendo de raíz el problema disfuncional.

“Cada persona que crece podría ser un repetidor, un pequeño maestro, el detonador de una reacción en cadena que en sí misma es capaz de cambiar el mundo”. —Jorge Bucay BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Busquet L. Le catene muscolari. Vol. I-IV. Roma: Marrapese. 1998. Gagey PM, Weber B. Posturologia, regolazione e perturbazioni della stazione eretta. Roma: Marrapese. 2000. Scoppa F. Un approccio globale allo studio della postura. Il Fisioterapista. 2000;4:61-6. Di Rocca S. Posturology and Stabilometric Cranio Group London. 1999. Di Rocca S. Discovery Salud. El protocolo interdisciplinario integrado. España. 2008. Di Rocca S. La oclusión funcional global. España: Dental Dialog. 2006. Di Rocca S, Gordillo, Caffarena, Diaz. La posturometría como llave diagnóstica y terapéutica para mejorar el rendimiento. FEMEDE Sevilla. 2007. Di Rocca S. La riabilitazione posturale globale. Odontoiatria Rivista degli Amici Di Brugg. Italia. Dic 2010. Di Roca S, Bermudo A. Posturología Integral. Revista Creciente, Madrid, España. 2009. Gagey PM, Weber B. Posturología. Regolazione e perturbazioni della stazione eretta. Roma: Marrapese. 1997. p. 38-40. Villeneuve, Parpay. Examen clinique posturale. Revue de Podologie. 1991. p. 37-43. Boicot B. La reprogrammation posturale globale. Marsella: Sauramps médical. ISBN 2 84023 1107 13008. Di G.Guidetti. Stabilometría Clínica. I.C.O.U.M. Modena. Dentista & Paciente

Especial de Ortodoncia

Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂa: sester22

Relación de la articulación temporomandibular y la estabilidad en Ortodoncia. Reporte de un caso clínico

DDS, MS Sergio Real Figueroa Cirujano Dentista egresado del Colegio Odontológico Colombiano en Bogotá, Colombia. Ortodoncista y Ortopedista Dentofacial con Maestría en Ciencias de la Universidad de Nova Southeastern en Fort Lauderlade, Florida, Estados Unidos, donde actualmente es el director clínico del Programa de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. realfigu@nsu.nova.edu

DDS, PhD Jorge Learreta Odontólogo de la Universidad de Buenos Aires. Argentina. Egresado de la Especialidad de Ortodoncia y exprofesor del Posgrado en la Facultad en Ciencias de la Salud, Universidad Católica Argentina, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de La Plata. Exdirector del Instituto de Especialidades Odontológicas, Universidad Católica de Salta. Miembro de diversas asociaciones y academias internacionales, entre las que destacan: American Academy of Craniofacial Pain, International Associations for Orthodontics, Asociación Odontológica Argentina, Circulo Argentino de Odontología, Sociedad Argentina de Ortodoncia, Pierre Fauchard Academy, International College of Dentists, World Federation of Orthodontists. jorge@learreta.com

Dentista & Paciente

ANTECEDENTES

RELACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR…

El estudio de la articulación temporomandibular en el diagnóstico preortodóntico y de la oclusión ha sido ampliamente difundido, pero es sabido que el desencadenamiento de los procesos autoinmunes puede ocurrir en cualquier periodo de la vida.1 Por tal razón, los problemas autoinmunes2 no son considerados como una causa de recidiva o de la aparición de una nueva patología en el tratamiento ortodóntico.

INTRODUCCIÓN Dentro de los factores etiológicos de las mordidas abiertas, las etimologías más comúnmente descritas son: • La deglución atípica o infantil • La succión pulgar o de distintos elementos • Un mal manejo ortodóntico. Sin embargo, en realidad estas mordidas abiertas pueden reconocer otros procesos etiológicos. Nos referimos específicamente a los procesos autoinmunes que pueden afectar en distinto grado la articulación temporomandibular (ATM) o más correctamente denominada, articulación craneomandibular (ACM). Estos

procesos pueden producir un acortamiento de la rama mandibular, disminuyendo la capacidad de la cavidad oral. En esta cavidad oral, como todos sabemos, se encuentra ubicada la lengua, estructura formada por 17 músculos que no acompañan el proceso de acortamiento de la rama mandibular, lo que conlleva a la aparición de una mordida abierta anterior.

CASO CLÍNICO Se presenta a la consulta una niña de 12 años de edad que acude preocupada por su alteración del sector anterior (Figuras 1-7). Se realiza el

Figura 1. Vista frontal de la paciente.

Figura 2. Vista del perfil de la paciente.

Figura 3. Vista frontal de la oclusión.

Figura 4. Vista lateral derecha.

Figura 5. Vista lateral izquierda.

Especial de Ortodoncia

RELACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR…

Figura 6. Telerradiografía inicial.

Figura 7. Radiografía panorámica, en la cual se puede observar la estructura condilar conservada.

Se realiza el diagnóstico correspondiente, lo cual demuestra protrusión maxilar, ya que los molares se encuentran en relación de clase II. Cuando es protrusión de la premaxila, hay una rotación de la misma, la cual deriva del proceso frontal medio y no afectaría a los molares 50

Especial de Ortodoncia

diagnóstico correspondiente, lo cual demuestra protrusión maxilar, ya que los molares se encuentran en relación de clase II. Cuando es protrusión de la premaxila, hay una rotación de la misma, la cual deriva del proceso frontal medio y no afectaría a los molares. Este diagnóstico da origen a un tratamiento de 30 meses de duración (Figuras 8-12). Luego de concluido el mismo y en control a distancia, la niña se presenta a la consulta con una mordida abierta anterior, como se observa en las imágenes (Figuras 13 y 14). Se solicita una radiografía panorámica, en la cual podemos observar una alteración de la cabeza de mandíbula compatible con un proceso autoinmune. Por tal motivo, se solicita una resonancia nuclear magnética, en la cual se determina una alteración del disco articular, con hipoplasia condilar, lesión interna de los ligamentos y presencia de osteo-

RELACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR…

Figura 8 Fotos de frente y de perfil postratamiento. Figura 9. Vista de oclusión frontal postratamiento.

Figura 10. Vista derecha e izquierda de oclusión postratamiento.

Figura 11. Telerradiografía final. Dentista & Paciente

RELACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR…

Figura 12. Radiografía panorámica final.

Figura 13. Foto de la oclusión ante la aparición de la nueva patología.

Figura 14. Vista lateral de la oclusión.

fitos. Esta imagen es compatible con un proceso degenerativo autoinmune en la ATM.3,4,5,6

tura, pudiendo, a su vez, clasificarse en alteraciones del colágeno, metabólicas y bacterianas. En este caso la afección se desencadenó luego de haber sido realizado el tratamiento, hecho imposible de prever al comienzo del mismo.

Figura 15. Alteración del contorno de la cabeza de mandíbula característica de estas patologías.

En estos casos se produce un acortamiento del largo de rama que genera un menor espacio para la lengua, la cual en la búsqueda de mantener su espacio conlleva a una mordida abierta. (Figura 15) La paciente es derivada a consulta de un médico especialista, lo cual confirma el diagnóstico y determina la presencia de una artropatía autoinmune. Las patologías sistémicas, cuyos efectos repercuten en la articulación temporomandibular, han sido descriptas profusamente en la litera52

Especial de Ortodoncia

CONCLUSIONES La importancia de determinar el factor etiológico de la patología oclusal es fundamental en nuestra práctica. Sin duda, existen más factores etiológicos que los descritos hoy en día; la profundización de nuestros estudio nos llevará a abrir nuestras fronteras mentales a nuevas etiologías, creando así una ampliación de nuestras mentes al momento de estudiar a los pacientes.

La importancia de determinar el factor etiológico de la patología oclusal es fundamental en nuestra práctica. Sin duda, existen más factores etiológicos que los descritos hoy en día; la profundización de nuestros estudio nos llevará a abrir nuestras fronteras mentales a nuevas etiologías, creando así una ampliación de nuestras mentes al momento de estudiar a los pacientes BIBLIOGRAFÍA

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Dentista & Paciente

INVESTIGACIÓN CLÍNICA 58

Especial de Ortodoncia

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Investigación clínica

COMPLETE CLINICAL ORTHODONTICS CCO SYSTEM

C.D. E.O. M.O. Héctor Pérez Ortiz Ortodoncista Especializado, UNAM. Director General de Grupo de Estudios Ortognática. Profesor del Posgrado de Ortodoncia, Universidad Latinoamericana (ULA) campus norte. Curso de biomecánica con aparatología autoligable CCO. Certificado en el CCO System. Maestría en Ciencias Odontológicas.

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EL CONCEPTO DE UNA TÉCNICA AVANZADA: CCO SYSTEM

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Durante mucho tiempo, la mecánica del tratamiento ortodóntico ha sido de gran interés para los ortodoncistas. Desde el principio de la especialidad, los ortodoncistas han buscado la mejor manera, la más rápida, consistente y de mayor facilidad, para lograr la corrección de las diferentes maloclusiones para los pacientes. Esta búsqueda constante ha permitido la aparición de nuevas tecnologías para integrar con eficiencia, eficacia y simplicidad, buscando la estabilidad de tratamientos, hasta alcanzar con la práctica diaria los mejores resultados, sin que ello se convierta en una rutina sin resultados convincentes.5

System), integrando aparatos de ortodoncia fijos de autoligado que han experimentado una interesante mezcla entre las tecnologías hasta llegar a ideas avanzadas, una secuencia de los arcos de NiTi y su memoria de forma, superelásticos, una mejor mecánica de cierre y tener la mejor estabilidad de resultados.5 (Figura 1)

CCO SYSTEM: UN AVANCE TECNOLÓGICO

Figura 1.

Como consecuencia, la aparición de nuevos materiales, mejoras tecnológicas en el diseño de los aparatos e ideas innovadoras, transforman repetidamente la manera en que se practica la Ortodoncia. Es importante que el ortodoncista contemporáneo esté bien informado de los cambios actuales para poder obtener los beneficios de esta innovación. Hoy, después de la primera década del siglo XXI, aparecen nuevas técnicas, entre ellas la del Complete Clinical Orthodontics System (CCO

Figura 2.

Especial de Ortodoncia

Desde aquellos avances tecnológicos como el de Laurence F. Andrews, en los años setenta, con su sistema de arco recto (Straight Wire Appliance), o el haber logrado la manufactura de un bracket integralmente programado de forma tridimensional, una técnica y una filosofía, con sus seis llaves de la oclusión y posteriormente sus seis elementos de la armonía orofacial, pasando hasta nuestros días, las técnicas ortodónticas han cambiado enormemente. Uno de estos cambios fue expuesto por el Dr. Ronald Roth en los años ochenta, quien valorando profundamente la prescripción de Andrews, desarrolló lo que posteriormente sería su técnica de arco recto, con un concepto oclusionista y la creación de un bracket elaborado con las máximas normas de calidad y las aleaciones que los ingenieros lograron, dándole las características apropiadas a un bracket de inyección de alta calidad y mencionando su prescripción; esta prescripción es

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Figura 3.

y filosóficos de las diferentes técnicas existentes y ensamblarlos en una sola. El sistema de CCO es capaz de encontrar una manera de optimizar el tratamiento y mejorar el resultado clínico, pero siempre recordando que el éxito de cualquier tratamiento es el diagnóstico y su correcta planeación. (Figura 4)

un gran avance, difiriendo enormemente de la prescripción estándar de Andrews.2 (Figura 2) Posteriormente salieron nuevas técnicas y filosofías, dentro de las cuales podemos nombrar la de los doctores McLaughling, Bennet y Trevisi (MBT). La técnica de Damon y otros más, permitiendo la innovación tecnológica más avanzada que hay hasta nuestros días, las técnicas de autoligado (self-ligating), pasando por un cambio de slot .018 a slot .022, y el diseño de un bracket interactivo, las cuales hoy en día han dado un cambio en mi experiencia clínica, en facilitar y mejorar las estrategias de tratamiento. Sin embargo, con base en la interacción de diferentes filosofías como parte de soporte en la técnica de arco recto, nace un sistema de autoligado activo, que hoy en día da paso a la introducción del sistema, técnica y filosofía en CCO (Complete Clinical Orthodontics).1 (Figura 3)

Con nuevos materiales, mejoras en el diseño de aparato, función y transformación de ideas innovadoras, es importante que el ortodoncista contemporáneo sea consciente de estos cambios y sea capaz de aceptar e incorporar lo mejor de ellos. Los aparatos ortodónticos fijos de hoy son una mezcla de tecnologías que han estado presentes alrededor de varias décadas: aparatos de arco recto, brackets autoligables, arcos inteligentes. El sistema de CCO está basado en un trabajo extenso y continuo, con la ayuda del Dr. Antonino Secchi, el cual ofrece ahora este sistema

Figura 4.

UNA PRESCRIPCIÓN DE PUNTA La técnica en CCO fue introducida por el Dr. Antonino G. Secchi, DMD, MS. Fue creada a través de tomar los mejores conceptos clínicos Dentista & Paciente

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Figura 5.

de ortodoncia integral que aborda el diagnóstico, planificación del tratamiento y un único enfoque inclusivo clínico, en un sistema que integra los últimos avances tecnológicos para mejorar y facilitar un nuevo enfoque sobre la filosofía del tratamiento.3 (Figura 5) En la prescripción CCO se muestran los valores de la prescripción, mismos que a través de una exhaustiva revisión de otras técnicas el Dr. Antonino Secchi logró determinar como una prescripción de punta. Este tratamiento tiene en cuenta el juego entre soporte, tubos y alambres, el efecto de una prescripción activa en diferentes dimensiones de una secuencia de arcos, la necesidad de sobrecorrección y la

El sistema mecánico de CCO presenta una metodología altamente práctica para diagnosticar y usar soportes de autoligado activo

Figura 6.

Especial de Ortodoncia

ubicación del diente en su posición óptima final. Esta secuencia del sistema y arcos que determinan la mejor movilidad de las arcadas ayudará a tener un movimiento eficiente de los dientes a la posición deseada en cada etapa de la mecánica de tratamiento y a conseguir un óptimo acabado mientras el aparato está todavía en boca. (Figura 6)

LA MECÁNICA DETRÁS DEL MOVIMIENTO Integrando la mecánica clásica con el aparato de autoligado activo, alambres inteligentes con la llamada memoria de forma, utilizada en arco recto, CCO ayuda a mejorar la eficiencia y control logrando resultados predecibles. El sistema mecánico de CCO presenta una metodología altamente práctica para diagnosticar y usar soportes de autoligado activo, la base de la aparatología y cómo integrarla con uno mismo para mejorar la eficiencia y control, incorporando una nueva receta de aparato para aprovechar el completo control de brackets autoligables activos. La prescripción de CCO fue desarrollada para aprovechar al máximo la interacción del soporte/arco cuando se utiliza un clip activo y para lograr la posición del diente óptimo al final del tratamiento.3

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Figura 7.

Como en cualquier técnica de arco recto, uno de los principios fundamentales para el éxito del tratamiento está en la colocación exacta de los brackets. Andrews describió hace años que esta colocación debe ser en lo que llama el punto Fa, siendo éste el centro de la corona clínica oclusogingivalmente y mesiodistalmente.4 (Figura 7) El concepto en la utilización de medidas para colocar los brackets no es necesario, ya que el usar medidas predeterminadas podría ocasionar problemas y esto negaría el uso del punto Fa como lo estableció Andrews5 (Figuras 8 y 9). El punto Fa es importante porque es en éste donde

Figura 8.

Dentista & Paciente

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

La primera fase consta esencialmente de dos etapas: nivelación y alineación. Es un proceso complejo donde todas las coronas se mueven al mismo tiempo y en diferentes direcciones. Como los dientes, al moverse en esta fase, comienzan a nivelarse y se alinearán, desarrollan fuerzas recíprocas entre ellos, que puede ser de gran ayuda para guiar los movimientos para nuestro beneficio. Luego, cuando sea posible, todos los dientes deben participar desde el principio para obtener la máxima eficiencia del movimiento dental.4

Figura 9.

En el sistema CCO podemos observar que detrás de un buen diagnóstico y teniendo en cuenta el apiñamiento, podemos resolverlo sin la presencia de esos tan frecuentes movimientos indeseados que luego merman y retrasan el tratamiento. Estos no se presentan en el sistema CCO, como lo podemos ver en la secuencia fotográfica del caso que se va siguiendo en este artículo; en éste, es necesario observar cómo la secuencia de arcos lleva suavemente a los dientes a su posición deseada sin movimientos indeseados. (Figuras 12-14)

Figura 10.

Figura 11.

Andrews realizó sus estudios para determinar la prescripción que ya conocemos; al momento de ser colocados los brackets y todos los slots, éstos deben estar bien alineados en un plano donde coinciden todos los puntos Fa, conocido como plano de Andrews; por esto se conoce como arco recto. (Figuras 10 y 11) Cuando llegamos a este alineamiento de los brackets, se está terminando la primera fase del tratamiento ortodóntico en una secuencia de arcos termoactivados determinados por el sistema CCO, que comienza con un arco .014 Sentalloy y cuya primera fase termina con un arco BioForce .020×.020 de acero.5

Figura 12.

Especial de Ortodoncia

En la etapa de trabajo, o segunda etapa del tratamiento, es en la que se pasará más tiempo y dependerá de que el caso sea de extracciones o no. En esta etapa, los arcos maxilares y mandibulares son adecuadamente coordinados y se logran las relaciones correctas, se corrigen las alteraciones maxilares y mandibulares —las cuales deben estar perfectamente alineadas y coordinadas—, se cierran espacios de extracción y los planos oclusales, tanto maxilares como mandibulares, deben estar en paralelo. La mayor parte de estas

Figuras 13 y 14.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Figura 15.

Figura 16.

Figura 18.

Figura 17.

Figura 19.

correcciones suceden simultáneamente.4 (Figuras 15-17)

de arcos con una prescripción que establece estabilidad en ortodoncia.

En la tercera etapa del tratamiento se deben considerar los ajustes finales y la expresión máxima de la prescripción de los brackets con alambres .021×.025 de acero inoxidable. En caso de ver irregularidades, se realizará un reposicionamiento de los brackets para alcanzar la máxima intercuspidación usando un alambre trenzado 0.021×0.025 y elásticos verticales triangulares.5(Figuras 18-19)

Un compromiso con los pacientes es conseguir los mejores resultados y estabilidad, retos que con el tiempo se han ido aclarando con esta nueva tecnología.

CONCLUSIONES En resumen, los intereses de investigación del Dr. Antonino Secchi incluyen, principalmente, la relación entre una aparatología de autoligado activa con una fricción mecánica de deslizamiento y un tratamiento ortodóntico en oclusión funcional, así como una secuencia

Por otra parte, en relación a la educación continua, es necesario difundir y enseñar los avances tecnológicos, facilitar un nuevo enfoque sobre la filosofía del tratamiento y el establecimiento de una difusión en la educación y la enseñanza, lo que me ha convertido en un conferencista certificado en el CCO System a nivel nacional e internacional.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5.

G Secchi A. © DENTSPLY GAC International. All Rights Reserved. 0280-MM-120-057-03. 2012. Rev. 02 Calderón J. Roth Wiliams: Principios y objetivos. Ortodoncia actual. G Secchi A. OrthoWorld. Winter 2011-2012. G Secchi A. Complete Clinical Orthodontics. 2010. Dr. Antonino G. Secchi introduces the concepts of treatment mechanics within the CCO System™ to correct malocclusions. Dentista & Paciente

Especial de Ortodoncia

Tratamiento ortodóntico en paciente con secuelas de labio y paladar hendido (LPH)

Dra. Berta Ortiz Hidalgo Cirujano Dentista, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Especialista en Ortodoncia, UNAM. Coordinador de la especialidad de Ortodoncia, Instituto Latinoamericano de Ciencias y Humanidades (ILA). Miembro de la Academia Mexicana de Ortodoncia. Miembro de la American Association of Orthodontists (AAO). Miembro de la World Federation of Orthodontists (WFO).

Dra. Laura Patricia Muñoz Galindo Médico Cirujano Dentista, Universidad Autónoma de Zacatecas. Especialista en Ortodoncia, ILA. Diplomado en Ortopedia Funcional de los Maxilares, ILA. Diplomado en Filosofía de Arco Recto, AOMEI. Diplomado de Certificación en MBT, Universidad Autónoma de Querétaro. Profesora titular en el Posgrado de Ortodoncia, ILA. Profesora en Clínica de Filosofía MBT, ILA. Miembro de la Academia Mexicana de Ortodoncia. Certificada por el Consejo Nacional de Ortodoncia y el Colegio Mexicano de Ortodoncia. Dra. Brenda Liliana Zamora Ruiz Cirujano Dentista, Universidad de La Salle Bajío. Especialista en Ortodoncia, ILA. Diplomado en Ortopedia Funcional de los Maxilares, ILA.

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TRATAMIENTO ORTODÓNTICO EN PACIENTE CON SECUELAS DE LPH

Labio y paladar hendido (LPH) es una malformación congénita que compromete tanto el desarrollo del maxilar superior como la posición dental. Los pacientes que llegan a consulta solicitando un tratamiento ortodóntico son en su mayoría pacientes con un evidente colapso maxilar, representando un reto no sólo para lograr la buena posición dental y oclusal, sino también labial, y la mejora en la apariencia de su rostro. En este artículo se presenta el caso de un paciente de 17 años de edad con secuelas de labio y paladar hendido de lado izquierdo, ausencia de OD 22, sitio de la hendidura, colapso y mordida cruzada de OD 21 a 24; clase I molar y canina derecha, clase II molar izquierda y clase canina izquierda no valorable, el cual fue tratado con tratamiento ortodóntico (brackets prescripción MBT slot .022) comenzando con arcos ligeros 0.0175 twist flex y 0.016 CuNiTi termoactivado, bite blocks y uso temprano de ligas cruzadas. Posteriormente, se incorporó al tratamiento un arco de avance 0.18 ss, el cual favoreció a recuperar el espacio de OD 22 ausente; después, 0.019×0.25 CuNiTi termoactivado y luego acero; finalmente se asentó la mordida con 0.019×00.25 multitrenzado. Con este artículo se pretende mostrar que se puede ser ambiciosos en los objetivos del plan de tratamiento en pacientes con LPH y obtener resultados muy satisfactorios, incorporando todos elementos y aditamentos necesarios que el caso requiera. Palabras clave: labio y paladar hendido, mordida cruzada, bite blocks, ligas cruzadas, arco de avance.

Cleft lip and cleft palate is a congenital malformation that involves both the development of the upper jaw and tooth position. Patients who come requesting an orthodontic treatment are mostly patients with an evident collapsed maxillary, presenting a challenge not only to achieve good dental and occlusal position but also lip position and improved facial appearance. In this article we present the case of a 17-year-old with left cleft lip and palate, absence of tooth #10, site of cleavage, collapsed tissue and crossbite from teeth #9 to 12; class I molar and canine right, class II molar left and not assessable left canine class, which was treated with orthodontic treatment (braces prescription MBT Slot .022) starting with light arches 0.00175 twist flex and 0.016 heat-activated CuNiTi, bite blocks and early use of cross bands. Subsequently, it was incorporated into our treatment an arc of advance 0.18 ss, which helped to recover the area of tooth #10 away. Afterwards, 0.019×0.25 heat-activated CuNiTi and then steel; finally, bite was settled with 0.19×0.25 multithreaded. This article intends to show that you can be ambitious in the goals of the treatment plan in patients with cleft lip and cleft palate and get very satisfying results, incorporating all elements and attachments needed as the case requires it.

INTRODUCCIÓN En México, el labio y/o paladar hendido (LPH) ocupa el primer lugar entre las malformaciones congénitas, con una incidencia de alrededor de 1.1 a 1.39 por cada 1,000 nacidos vivos registrados (CONAPO). De acuerdo a Armendares y Lisker, está reportado un caso por cada 740 nacidos vivos.

CLASIFICACIÓN LPH DE KERNAHAM Localización: • Unilateral • Derecha • Izquierda • Bilateral. Extensión: • Incompleta (afecta sólo al labio) • Completa (involucra las estructuras del paladar primario, incluyendo labio, piso nasal y reborde alveolar) 68

Especial de Ortodoncia

• Mixta (presente en fisuras bilaterales completas de un lado e incompletas de otro). El tratamiento de los pacientes con LPH inicia poco después del nacimiento y se prolonga hasta la edad adulta, iniciando con la reparación de la alteración morfológica, facilitar la alimentación en la lactancia, permitir el desarrollo de un lenguaje normal, evitar la afectación del crecimiento maxilofacial y de la arcada superior y evitar problemas de oído. Entre los 2 y 3 primeros meses de vida, se realiza la cirugía para cerrar la hendidura del labio. La mejor edad para la intervención son aproximadamente las 10 semanas; después se aplica la "regla de los 10”, acuñada por los cirujanos Wilhelmmesen y Musgrave en 1969: el niño deberá tener al menos 10 semanas de edad, pesar al menos 10 libras —4.5 kg— y tener al menos 10 g de hemoglobina. La fisura palatina es temporalmente cerrada a manera mecánica usando un obturador palatal

TRATAMIENTO ORTODÓNTICO EN PACIENTE CON SECUELAS DE LPH

y puede ser corregida por cirugía entre los 6 y 12 meses de edad.

5. Problemas trasversales: mordidas cruzadas anteriores o posteriores.

El tratamiento de un paciente con LPH es multidisciplinario: cirugía plástica, odontopediatría, fonoaudiología, trabajo social, otorrinolaringología, medicina pediátrica, psicología y odontología con ortodoncia, cirugía maxilofacial, periodoncia y prótesis. En lo que a nosotros compete, el paciente recién nacido requerirá la realización de obturadores para permitir el paso de alimento y evitar que se desvíe a la nariz por la hendidura. Posterior a la palatorrafia, las placas con tornillos de expansión para promover el reacomodo de la premaxila y a la vez confeccionar modeladores del cartílago nasal. Los ortodoncistas en dentición mixta podrán, por medio de movimientos suaves, realizar expansión palatina recordando la falta de sutura y tejido cicatrizal; el movimiento logrado debe mantenerse hasta la cirugía de colocación de injerto óseo o protracción maxilar con máscara facial, ya que tienden a recidiva por la fibrosis. En los casos de pacientes jóvenes a los que no se les han realizado tratamientos previos, se deberá valorar si sólo con la aparatología fija se logrará corregir el problema o si se requiere del empleo de expansores, que lo que harán en una edad adulta será movimiento dental, o bien, valoración quirúrgica para determinar si ésta será la mejor alternativa. Cada caso es diferente.

REPORTE DEL CASO

Las anomalías dentarias que se pueden presentar en un paciente con LPH son: 1. El IL suele situarse en el fragmento de la fisura; este es el diente que con mayor frecuencia suele sufrir agenesia. • Los IL supernumerarios son más frecuentes en fisuras labiales aisladas que con LPH completas. • Las agenesias son más frecuentes en dentición permanente y los supernumerarios en dentición temporal. 2. Agenesia fuera del alveolo fisurado. Afecta sobre todo a los segundos premolares superiores e inferiores y al IL. • La prevalencia de agenesias es proporcional a la gravedad de LPH. • Las agenesias son más frecuentes en síndromes de Pierre Robin y Van der Woude que en otros fisurados. 3. Retraso en la formación y erupción de los dientes permanentes; se da más en niños con agenesia y afecta las dos arcadas. • Es frecuente la asimetría en la formación y erupción de pares de dientes. 4. Tamaño y forma de los dientes permanentes: asimetrías morfológicas en coronas y raíces y alteraciones del esmalte (quizá en relación con la cirugía). 70

Especial de Ortodoncia

Diagnóstico Paciente masculino de 17 años de edad, el cual acude a la clínica de ortodoncia del Instituto Latinoamericano de Ciencias y Humanidades (ILA) de León, Guanajuato. Su motivo de consulta fue: ”quiero arreglar mis dientes”. En su historia clínica refiere haber sido sometido a una intervención quirúrgica a los 5 meses de nacido para cierre labial y dos intervenciones para cierre de paladar a los 2 y 6 años de edad. En su examen extraoral observamos perfil cóncavo, asimetría facial, cicatriz de lado izquierdo; resultado de cierre de hendidura labial, sonrisa dental positiva, retrusión de labio superior. En su examen intraoral observamos encías bien hidratadas, arcada superior asimétrica en forma triangular, presencia de cicatriz que abarca el paladar duro en lado izquierdo por cierre quirúrgico de hendidura, ausencia de OD 22, colapso a nivel de OD 21 a 24. La arcada inferior tiene forma ovoide; mesioversión: OD 31, 41 y 42; Tabla 1. Datos cefalómetricos Norma

Inicial

SNA

82°±2°

85º

SNB

80°±2°

81º

ANB

2°±2°

4º

Convexidad facial A-Pg (WTTS)

+2±2 mm

3 mm

4±2 mm

6 mm

Maxilar inferior Eje facial

90°±3°

110º

Prof. facial

87°±3°

87º

Áng. plano mandibular

26°±4°

36º

Altura facial inferior

47°±4°

51º

Arco mandibular

26°±4°

22º

90°±3°

90º

┬ A-Pg.

1±2 mm

5 mm

┬ Plano mandibular

90°±5°

87º

//E.Fac.-5°

92º

Ls a Sn v

2 a 4 mm

2 mm

Li a Sn v

0 a 2 mm

2 mm

Pg. a Sn v

0 a -4 mm

-11 mm

55-60%

50%

Maxilar superior Profundidad maxilar Dientes

┴ Plano BaNa Estética

GOODE

6. Cambio de arco rectangular 0.019×0.025 CuNiTi termoactivado.

TRATAMIENTO ORTODÓNTICO EN PACIENTE CON SECUELAS DE LPH

distoversión: OD 33 y 34. En el lado derecho, clase I canina y molar, overbite de 1 mm y overjet de 1 mm; lado izquierdo, clase II molar y canina no valorable, overjet de 2 mm y mordida cruzada a nivel de OD 21 a 22. (Figuras 1-4) (Tabla 1)

Figura 1. Fotografías extraorales iniciales.

Fase II 1. Colocación de arco de acero 0.019×0.025. 2. Toma de segunda radiografía panorámica.

Objetivos del tratamiento • Dental: Descruzar mordida, corregir malposición dental, lograr clase I molar y canina derecha e izquierda, recuperar espacio para OD 22. • Facial: mejorar perfil, mejorar posición labial, lograr armonía en rostro, mejorar proporción entre altura y anchura nasal (GOODE).

Fase III 1. Renivelación, recolocando brackets con arco multitrenzado 0.019×0.025 fuerza 9. 2. Asentar mordida: colocar ligas up and down. Fase IV 1. Retención: Hawley circunferencial superior e inferior.

Plan de tratamiento

Secuencia de tratamiento

Fase I: Nivelación 1. Colocación de tubos convertibles en primeros molares y sencillos en segundos molares superiores e inferiores. 2. Colocación de brackets prescripción MBT 0.022. 3. Colocación de arco twist flex 0.175. 4. Colocación de arcos redondos 0.014 y posteriormente 0.016 CuNiTi termoactivado. 5. Arco de avance con activación en lado derecho.

Se inició tratamiento con brackets prescripción MBT. En la arcada superior se empleó un arco 0.0175 twist flex y en la arcada inferior, 0.016 CuNiTi termoactivado; se ligó individual con ligadura metálica; se colocaron bloques de ionómero de vidrio en cara oclusal de OD 36 y 46 con la finalidad de abrir la mordida, evitar que se despeguen brackets y trabaje el arco; se colocaron botones en la cara palatina de

Figura 3. Radiografía lateral de cráneo.

Figura 2. Fotografías intraorales iniciales.

Figura 4. Radiografía panorámica. Dentista & Paciente

TRATAMIENTO ORTODÓNTICO EN PACIENTE CON SECUELAS DE LPH

OD 23 y 24 y se indicó al paciente colocar las ligas cruzadas de 1/8 2 oz a hooks de 43 y 44 respectivamente. En las dos citas subsecuentes se continuó religando arco y en la tercera cita se colocó arco 0.014 CuNiTi termoactivado superior. (Figura 5)

Figura 5. A: Arcada superior; botones en lingual OD 23 y 24. B: Arcada inferior con bite blocks en OD 36 y 46. C: Arco 0.014 CuNiTi superior. D: 0.016 CuNiTi termoactivado inferior. E: Ligas cruzadas 1/8 2 oz.

En el quinto mes de tratamiento se colocó arco 0.016 CuNiTi termoactivado superior y se continuó con 0.016 CuNiTi inferior. Una vez logrando la alineación y nivelación, en el séptimo mes se confeccionó un arco de avance superior 0.018 ss con la finalidad de descruzar mordida. (Figura 6) Arco de avance Es utilizado para realizar movimientos de protrusión. Está indicado para corregir la sobremordida horizontal, la clase canina y recuperación de espacios.

Figura 6.

Se utiliza arco de acero 0.018 formando loops verticales en omega mesial al tubo molar con 1.5 a 2 mm de separación de los dientes anteriores. (Figuras 7 y 8)

Figura 7.

Figura 8. Arco de avance superior con activación en lado izquierdo.

El arco de avance se continuó activando durante 3 meses, después se mantuvo en boca sin realizar activaciones, sólo a manera de mantener la posición lograda. Debido a las cuplas de fuerza, los espacios se abrieron en ambos lados de la arcada; éstos se aprovecharon para deslizar los dientes, conseguir línea media y espacio para lateral ausente. Esto se realizó con cadena elástica larga y resorte abierto, comenzando a distalar el primer premolar superior derecho y así consecutivamente, hasta lograr que las líneas medias coincidieran; a su vez, se colocó resorte abierto entre central y canino derecho, al cual se fue aumentando la longitud en cada cita mensual para obtener espacio del lateral ausente. (Figura 9) Se remite a cirugía plastia labial y rinoplastia. La plastia labial se realizó en un primer tiempo quirúrgico; en ésta se retiró tejido cicatrizal y

Especial de Ortodoncia

El arco de avance es utilizado para realizar movimientos de protrusión. Está indicado para corregir la sobremordida horizontal, la clase canina y recuperación de espacios se afrontó tejido a manera de coincidir el borde bermellón de labio. (Figura 10) Al mes de la plastia labial se remite a cirugía plástica, donde se realiza rinoplastia con injerto de cartílago costal del paciente en Nasion de tejido blando, columnela nasal, domus y base de surco alar derecho e izquierdo. (Figura 11) Al año y dos meses de tratamiento se logró obtener el espacio suficiente para el OD 22 y se incorporó un diente acrílico con arco 0.019×0.025 CuNiTi y mismo arco en inferior; al mes se cambió a arco de acero 0.019×0.025 superior e inferior. Después de un año y 4 meses de tratamiento, se colocó un Kobayashi en el bracket de OD 12 para usar una liga vector II 5/16 3.5 oz con la finalidad de favorecer la clase I, y se colocó un póntico acrílico con bracket en el espacio logrado para el incisivo lateral. En el lado izquierdo se colocaron elásticos de asentamiento 1/8 2 oz en forma de triángulo. (Figura 12 y 13) Se llevó a cabo la recolocación del bracket de OD 14, 31 y 42 con 0.019×0.025 multitrenzado fuerza 9 para lograr el paralelismo radicular, dejando el arco durante dos meses e indicando uso de ligas up and down.

Figura 10. Primer momento quirúrgico: plastia labial.

Figura 11. Segundo momento quirúrgico: injerto de cartílago costal.

Al año 7 meses, habiendo concluido el asentamiento dental, se retiró aparatología, se colocó provisionalmente un retenedor fijo 3 a 3 comprobando la protección de grupo con guías caninas, guía anterior, y se llevó a cabo montaje en articulador y CPI de 1 mm. (Figuras 14-16)

Se cambió el retenedor superior 3 a 3 por un Hawley circunferencial para su remisión a clínica de Periodoncia y en inferior también se colocó Hawley circunferencial (Figuras 17-22, Tabla 2). Habiendo terminado el tratamiento ortodóntico, el paciente se remitió a clínica de Periodoncia

Figura 12. Uso de ligas vector III de lado derecho y de asentamiento izquierdo.

Figura 13. Radiografía panorámica para la recolocación de brackets.

Figura 14. A: Guía canina derecha. B: Guía canina izquierda.

Figura 15. Toma de arco facial. Figura 16. Montaje en relación céntrica.

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TRATAMIENTO ORTODÓNTICO EN PACIENTE CON SECUELAS DE LPH

Figura 9. Uso de resorte entre OD 21 y 23.

Tabla 2. Datos cefalómetricos

TRATAMIENTO ORTODÓNTICO EN PACIENTE CON SECUELAS DE LPH

Inicial Figura 17. Retención Hawley circunferenciales.

Final

SNA

82°±2°

85°

84°

SNB

80°±2°

81°

SNA

2°±2°

4º

3°

Convexidad facial

+2±2 mm

3 mm

5 mm

6 mm

10 mm

A-Pg (WTTS) 4±2 mm Maxilar inferior

Figura 18. Radiografía lateral de cráneo final.

Eje facial

90°±3°

110º

111°

Prof. facial

87°±3°

87º

86°

Áng. plano mandibular

26°±4°

36º

36°

Altura facial inferior

47°±4°

51º

47°

Arco mandibular

26°±4°

22º

20°

90°±3°

90º

90°

┬ A-Pg

1±2 mm

5 mm

┬ Plano oclusal

1±4 mm

1 mm

┬ Plano mandibular

90°±5°

87º

90°

┴ Plano BaNa

//E.Fac. -5° 92º

98°

Maxilar superior Profundidad maxilar Dientes

Estética

Figura 19. Fotografías intraorales finales.

Ls a Sn v

2 a 4 mm

2 mm

3 mm

Li a Sn v

0 a 2 mm

2 mm

Pg a Sn v

0 a -4 mm

-11 mm

-8 mm

GOODE

55-60%

50%

58%

Figura 20. Fotografía frontal antes y después.

Figura 21. Fotografía frontal de sonrisa antes y después.

Figura 22. Fotografía de tres cuartos antes y después.

Figura 23. Fotografía de perfil antes y después.

Especial de Ortodoncia

CONCLUSIONES El tratamiento en pacientes adultos jóvenes con compromiso de LPH constituye un gran reto; no obstante, será alcanzable trabajando en equipo, tanto con la colaboración del paciente en el uso de elásticos intermaxilares —que nos permitió descruzar la mordida—, como

con el trabajo multidisciplinario con el cirujano maxilofacial y los cirujanos plásticos. En este caso logramos cumplir con nuestros objetivos: corregir la malposición dental, lograr clase I canina y clase I molar derecha e izquierda, recuperar espacio para el incisivo lateral 22, mejorar su estética facial y, lo más importante, se cubrió la necesidad del paciente, lo cual aumentó su confianza y seguridad.

TRATAMIENTO ORTODÓNTICO EN PACIENTE CON SECUELAS DE LPH

para recibir injerto óseo en la zona de la hendidura y posteriormente a clínica de prótesis para implante de incisivo lateral superior izquierdo.

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EL REGULADOR MIOFUNCIONAL POSTURAL DI ROCCA

M.O. Olando Olivi Maestro Ortotécnico graduado del Instituto de Benelli Pesaro en 1979. Desde ese año se ha dedicado a la elaboración de aparatología especializada en Ortodoncia y Ortopedia Funcional de los Maxilares y, a partir de su relación con la RMP método Di Rocca, en la Ortopedia Craneofacial Miofuncional Postural. En 1988 inició su colaboración con el profesor doctor Hugo Stockfisch de Stuttgart, Alemania, con quien mantuvo una relación personal y de trabajo profesional hasta la muerte del gran profesor en el año del 2003. Ha producido programas de video y artículos con importantes editoriales. Es miembro de la Sociedad de Ortotécnica de Italia. Actualmente es Director Internacional en la formación del área técnica de laboratorio para la RMP International School.

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EL REGULADOR MIOFUNCIONAL POSTURAL DI ROCCA

El regulador miofuncional postural Di Rocca

ANTECEDENTES

EL REGULADOR MIOFUNCIONAL POSTURAL DI ROCCA

El regulador miofuncional postural del Profesor Dr. Silverio Di Rocca puede ser incluido en la amplia gama de activadores y aparatos funcionales propuestos por diversos autores en la historia de la Ortopedia Maxilar (OM), y posteriormente, Ortopedia Funcional de los Maxilares (OFM), hoy reconocida también como Ortopedia Craneofacial Miofuncional Postural (OCMP). La historia de los activadores en Europa se remonta a comienzos del siglo XX, con personajes tales como Pierre Robin (1902), con su monoblock en Francia, así como el activador de Viggo Andresen (1908), Karl Häulp y Petrik (1923-1935) quienes iniciaron un movimiento importante en la visión de tratamiento ortopédico, diferente a como se trataba en América a los pacientes con disfunciones y anomalías craneodentofaciales. Muchos años pasaron en Europa, y año con año en diversos países del viejo continente surgían voces y actores en el campo de la OFM que iban mostrando los beneficios de tratamientos con aparatos removibles, en su mayoría con un enfoque ortópedico funcional más que ortodóntico mecanicista.

En la Figura 1 se observa un esquema tomado del libro del gran profesor Dr. Hugo Stockfisch (2·08·1914/15·08·2003) con quien tuve el honor de trabajar durante más de 15 años en la elaboración, diseño e investigación del aparato Kinetor, y donde se apreció la evolución de la Ortopedia Funcional de los Maxilares. (Figura 2) En el esquema es posible apreciar la indicación del nombre y el año donde los grandes profesores de la ortopedia surgieron y el aparato presentado al mundo, ya fuera en congresos, artículos o libros de su autoría.1,2,4,5 Bien puede agregarse a esta larga lista en el año del 1985 el nombre del profesor Dr. Silverio Di Rocca, con quien desde hace años y hoy en día estamos trabajando también en lo referente al estudio, diseño, elaboración y resultados de las investigaciones clínicas del regulador funcional postural (RFP) del método Di Rocca en la Escuela Internacional de Rehabilitación Miofuncional Postural (RMP International School), la cual está cobijada por la Asociación de Posturología Interdisciplinaria Suiza (Apiswiss) en Europa, así como la Asociación Mexicana de Ortopedia

Figura 1. Esquema de la clasificación de la aparatología funcional (Ortopedia Funcional de los Maxilares, Dr. Hugo Stockfisch).

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Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC) en México.7 (Figura 3)

PRESENTACIÓN DEL RFP DI ROCCA El RFP puede ser clasificado como un verdadero aparato ortopédico craneofacial miofuncional postural, tomando en consideración que puede tener acción y reacción en el crecimiento y desarrollo craneomaxilomandibular, dentofacial y corporal, al trabajar en los tres planos del espacio —vertical, sagital y transversal— a través de dispositivos totalmente ajustables, pudiendo ser preactivado y subsecuentemente, durante el tratamiento, irse reactivando en forma tridimensional o por sectores conforme sea necesario. Aparentemente simple, el aparato tiene aspectos técnicos y clínicos que lo convierten en un dispositivo muy difícil de construir y manipular clínicamente. La variabilidad y los distintos elementos constructivos dan amplias posibilidades de uso de los diferentes problemas a tratar.

Figura 2. Dr. Hugo Stokfisch (izquierda) y Olando Olivi (derecha).

Figura 3. Dr. Silverio Di Rocca y Olando Olivi.

por el aparato, pero manejando y aplicando los principios anatómicos, fisiológicos y posturales del profesional en la consulta clínica. (Figura 5)

Figura 4. Ejemplo del RFP Di Rocca para deficiencias del desarrollo maxilar con escudos superiores (parachoques labial) tipo Frankel. Arco inferior unilateral.

El RFP tiene diversos elementos en el alambre y resina que pueden ser empleados; sus elementos básicos son: el cuerpo de resina, el plano oclusal y las aletas inferiores. El lip bumper, que puede ser mayor o menor en la zona del proceso alveolar y está construido enfrente del alambre de 0.9 mm, incorpora dos escudos hechos de resina acrílica que recuerdan los usados en el regulador funcional de Frankel. (Figura 6)

El aparato RFP es parte del método del protocolo de la rehabilitación miofuncional postural (RMP) método Di Rocca, construido para ser utilizado en los pacientes a partir de los 4 o 5 años y hasta el final del crecimiento y desarrollo de los pacientes; para su aplicación clínica requiere un periodo de formación adecuada con el fin de obtener los resultados deseados.6 (Figura 4) El RFP se elabora estrictamente en el diseño y la indicación precisa del profesional que lo indica. Para su construcción se deberán tener buenos modelos de trabajo con las propiedades de un modelo para ortopedia con fondos de saco profundos, y bien marcadas inserciones musculares, de tejidos blandos, frenillos, y dientes. Se necesitará un registro de cera y su montaje se hará en un articulador vertical ortopédico; si es preciso, se buscará un cambio de posición mandibular en el montaje para su elaboración. Una vez teniendo ya los modelos montados, el ortotécnico elaborará el aparato construyendo los aditamentos necesarios, tales como arcos y escudos, y realizará el alivio y encerado que sea indicado para su elaboración. Escogerá el color del acrílico que el profesional ha solicitado con base en la orden de laboratorio, la cual es muy importante tener para seguir las indicaciones del profesional, que como ya se mencionó, es quien debe dar las ordenes de diseño, y no el ortotécnico, ya que a éste le corresponde aplicar el arte y ciencia de la elaboración de los aparatos en ortopedia craneofacial con la visión miofuncional y postural, la cual será dada

Figura 5. Los modelos de trabajo son cuidadosamente preparados y limpiados, eliminando burbujas y preparando las zonas de alivio con cera si es necesario, principalmente cuando se van a colocar escudos o paralabios como lip bumpers en superior o inferior según lo haya indicado el clínico profesional al ortotécnico.

EL REGULADOR MIOFUNCIONAL POSTURAL DI ROCCA

El arco vestibular se puede preparar tanto superior como inferior y está construido con alambre de 0.7 a 0.9 mm según el tamaño del arco y la necesidad clínica. (Figura 7) El último elemento del RFP es el resorte palatal, el cual además de dar estabilidad dimensional a la unidad y la elasticidad tridimensional, se activa de manera adecuada para obtener los desplazamientos necesarios.

Figura 6. Construcción de los escudos tipo Frankel para el RFP Di Rocca.

Figura 7. El arco vestibular del RFP es muy sencillo en su diseño, como se muestra en la figura superior. Nótese un RFP con el arco vestibular visto desde la parte que estará en contacto con el maxilar superior.

Figura 8. Omega. Figura 9. Omega semimúltiple.

Los resortes pueden ser de formas diferentes; el omega simple, el semimúltiple y el múltiple. A veces, el profesional solicita un botón palatino en lugar de resorte. (Figuras 8-11) También pueden introducirse elementos activos en el RFP, tales como tornillos telescópicos, resortes y escudos accesorios.

Figura 10. Omega múltiple.

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Después de haber doblado los elementos de alambre, se procede a la acrilización del aparato con la técnica tradicional. Es aconsejable hacer-

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Figura 11. Botón palatino. Figura 12. Acrilización del aparato y sus elementos de alambre.

lo por separado, tanto la parte superior como la inferior. Después de terminado, el aparato áspero debe ser recortado y darle un acabado fino. (Figuras 12 y 13)

Una vez que el acrílico ha sido pulido, el aparato debe ser cortado sagital y simétricamente para las activaciones transversales necesarias. (Figura 14)

Siguiendo las indicaciones del clínico, se procede a la descarga de la resina donde se necesita. Posteriormente, durante el tratamiento el médico adaptará y hará cambios de acuerdo a las necesidades terapéuticas.

Es de hacerse notar que los RMP deben elaborarse con destreza y en forma precisa, y su terminado deberá ser de alta calidad para el confort y aceptación del paciente. (Figuras 15 y 16) Figura 13. Una vez polimerizado el acrílico, debemos recortar y pulir el RFP. Figura 14. Se muestra el RFP clásico listo para ser entregado al profesional clínico capacitado en la rehabilitación miofuncional postural método Di Rocca y la ortopedia craneofacial miofuncional postural.

Figuras 15 y 16. Vista del RFP Di Rocca con sus elementos básicos una vez terminado.

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Terapéuticas, paliativos o curaciones. Una visión miofuncional postural con la RMP método Di Rocca

Prof. C.D.E.O. Norma Solís Pérez Cirujana Dentista egresada de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México. Especialidad de Ortodoncia en el Centro de Estudios e Investigación en Ortodoncia. Profesora de Fisiología y de la Filosofía en la Técnica Bioprogresiva de Ricketts y Cefalometría en el Centro de Estudios e Investigación en Ortodoncia. Profesora de los Diplomados Internacionales en Ortopedia Craneofacial, Ortodoncia, RNO de Planas y RMP método Di Rocca en el Colegio Mexicano de Estomatología Institucional (COMEI) A.C. Miembro de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC) y de la Asociación de Posturología Interdisciplinaria Suiza (Apiswiss).

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En esta presentación se definen tres palabras clave:

TERAPÉUTICAS, PALIATIVOS O CURACIONES

Terapéutica: Es la parte de la medicina que enseña los preceptos y remedios para el tratamiento de las enfermedades. Paliativo: Que mitiga, suaviza o atenúa. Se dice especialmente de los remedios que se aplican a las enfermedades incurables para mitigar su violencia y refrenar su rapidez. Curar: Aplicar con éxito a un paciente los remedios correspondientes a la remisión de una lesión o dolencia. A través de estas definiciones vislumbramos que hay acciones que mitigan los síntomas, pero que no necesariamente han eliminado las enfermedades, motivo por el cual se han descalificado o bien exagerado algunas acciones terapéuticas. Hoy en día, a través de la rehabilitación miofuncional postural (RMP) del Dr. Silverio Di Rocca, se cuenta con un diagnóstico posturométrico usando la plataforma de Lizard, que como su nombre sugiere, es un procedimiento que mide y cuantifica la postura en situación estática y puede evaluar objetivamente las terapéuticas que se van realizando al paciente. Se mostrará parte de este diagnóstico y sus aplicaciones clínicas y prácticas.

INTRODUCCIÓN Hace años inicié el estudio de las articulaciones temporomandibulares con una serie de conceptos teóricos que no iban más allá de lo que los profesores conocían o decían conocer; apoyándose en las imágenes de libros, nos hacían imaginar la anatomía y la fisiología de las articulaciones temporomandibulares (ATM). En el momento de aplicar dichos conceptos, nos enfrentábamos a falta de técnicas, de aparatos o de evaluaciones que nos permitieran aplicarlos. Por esto mismo quedaban demasiadas dudas de cómo tratar realmente las disfunciones y patologías de las ATM. Posteriormente conocí el concepto de disfunción cráneovertebromandibular, con métodos de diagnóstico que se me enseñaron como más precisos, con una aparatología definida y un protocolo a seguir; esto amplio mi visión del diagnóstico y tratamiento y me permitió aplicar los conceptos con buenos resultados clínicos.

La evaluación electrónica utilizando la tecnología computacional permite evaluar objetivamente y con un alto grado de precisión las terapéuticas que se van implementando 84

Especial de Ortodoncia

Años más tarde, conocí otra visión de las patologías y disfunciones de la ATM y mi mente se enriqueció con otros medios de diagnóstico y otros aditamentos terapéuticos, logrando avanzar en lo ya conocido y aprender más aún del diagnóstico y la forma de poder tratar a los pacientes con disfunciones de las ATM, aunado todo esto hacia el estudio de la columna cervical alta. En años recientes se abrió más mi mente al conocer la RMP, que me ha llevado a complementar lo ya sabido con la aplicación de novedosas formas de diagnóstico y tratamiento al integrar el estudio y valoración de la psique y la postura, así como la bioquímica corporal, como parámetros de salud y equilibrio corporal, abarcando el estudio de los ojos, la posición mandibular, los pies, sumados a los conceptos de desprogramar, reequilibrar y reprogramar en los que se basa la RMP del método del Dr. Silverio Di Rocca. Con la RMP se cuenta también con un diagnóstico clínico de la postura de los pacientes a través de mediciones posturométricas utilizando la plataforma electrónica de Lizard, y es posible medir y cuantificar la postura del cuerpo en posición estática. Esto, sin duda, rebasó por mucho las formas de saber realmente si los pacientes estaban siendo tratados correctamente o no, como se mostrará más adelante. El método Di Rocca con el uso de la plataforma de Lizard permite ir hacia la cura del paciente y no sólo mitigar la sintomatología que le afecta. La evaluación electrónica utilizando la tecnología computacional permite evaluar objetivamente y con un alto grado de precisión las terapéuticas que se van implementando en los pacientes. Este

TERAPÉUTICAS, PALIATIVOS O CURACIONES

medio de diagnóstico pone en evidencia alteraciones no consideradas; así mismo, descalifica algunas terapias que parecieran adecuadas y ante la medición no lo son. Hoy en día, al saber que es posible medir y comparar aún con más precisión alteraciones corporales, la presencia o ausencia de síntomas no es una evaluación suficiente. No obstante, hay que darle mérito al refrán “la clínica es soberana” y el soberano es el médico, que con su “buen ojo” clínico y experiencia pueden detectar signos y verificar cuantitativamente síntomas del paciente y valerse entonces, una vez hecho esto, de los auxiliares para el diagnóstico. En este artículo, a través de un caso clínico, se tratará de mostrar la evaluación clínica con el protocolo de la RMP método Di Rocca auxiliado del uso de la plataforma posturométrica. Se mostrarán primero los resultados en gráficos de las terapéuticas que la paciente estaba utilizando y sus efectos en su cuerpo y posteriormente las nuestras con la visión miofuncional postural de la RMP método di Rocca. De esta manera se tratará de evidenciar la ineficacia de una terapéutica contra la eficacia de otra con la plataforma de Lizard.

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 50 años, cuyo motivo de consulta fue la presencia de dolor de cintura y piernas, así como mano derecha con dolor hasta el dedo con presencia de hinchazón. Antecedentes de parálisis cerebral infantil con afectación motora gruesa. Hace tres años inició con menopausia. Nerviosismo e insomnio.

Diarreas y gases frecuentes, músculos frágiles, temblores musculares. Dolor en espalda, tortícolis frecuente, dolor de hombro y limitación de movimiento del brazo. Se muerde el carrillo y ronca. Intolerancia al café y la leche. Los antecedentes nos hacen sospechar de una alteración funcional que puede haber llegado a ser estructural por la parálisis infantil y la edad de la paciente. Problemas con la bioquímica por la menopausia, síntomas gástricos, intolerancia y temblores. Para su evaluación clínica se tomaron en cuenta los componentes del sistema tónico postural de la paciente, compuesto por sus captores o receptores: ojos, boca (sistema estomatognático) y pies. Asimismo, se analizaron dos planos importantes que en posturología, siguiendo las enseñanzas del profesor Di Rocca, se dividen en zona tampone superior (clavículas-cabeza) y zona tampone inferior (hueso ilíaco-cadera-pies). Su evaluación clínica en la zona tampone superior muestra plano biclavicular más bajo del lado izquierdo. La zona tampone inferior muestra el biilíaco más bajo del lado izquierdo. Al estar paralelos estos dos planos, aunque inclinados ambos, el estudio de postura indica que hay un solo captor o receptor alterado en la paciente, por lo que concluimos que hay un receptor postural alterado. (Figuras 1 y 2) Si se hubiera encontrado los dos planos divergentes, entonces el diagnóstico habría sido diferente, ya que nos enfrentaríamos a dos captores alterados. Recordemos que estos captores son ojos, boca o pies. Continuando con el análisis postural, se observó un brazo más largo, el izquierdo, que se justifica con la rotación de la cintura clavicular y responde al test de Messerman. Bloqueo cervical lateral, que sugiere problemas en la columna cervical baja. Además de los planos posturales en la RMP, se estudió la convergencia de los ojos, siendo estos captores o receptores importantes en la posturología. La paciente presentaba hipoconvergencia bilateral ocular, que responde al test diferencial, con el ojo derecho siendo el dominante, lo que indica que la posición mandibular ha perturbado la oculomotricidad; se pensó en un cambio de posición condilar bilateral.

Figuras 1 y 2. Vista de la postura de frente mostrando los planos posturales alterados. Pie derecho varo. Pie izquierdo valgo.

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En el análisis postural de los brazos se analiza el triángulo toracobraquial, que en los pacientes se observa como la abertura la separación que deja un brazo separado del cuerpo. En el lado izquierdo de la paciente esta separación

TERAPÉUTICAS, PALIATIVOS O CURACIONES

Se observa también la forma como la paciente pisa y se divide el estudio de los pies en avanpiés parte anterior (metatarsos) y retropié (talón). Observamos pisada hacia dentro como pie valgo y hacia afuera pie varo. La paciente presentaba pie derecho avanpié varo y pie izquierdo avanpié valgo (Figura 1). De espaldas, la paciente presenta la línea biclavicular y biilíaca inclinadas; gluteo izquierdo más prominente, sugiriendo rotación pélvica; ambos retropiés varos. (Figura 2) Se observa anteposición de la cabeza a partir de una vertical verdadera que debería pasar por maleolo externo y el conducto auditivo. (Figuras 3 y 4) Muestra recesiones gingivales y obturaciones amplias que sugieren sobrecargas con falta de guías anteriores y laterales. (Figuras 5 y 6) Figuras 3 y 4.

es mayor o más grande que del lado derecho, lo que genera la sospecha de que la paciente tenga una pierna más corta o pudiera tener la cadera rotada. Otro test en posturología es el de marcha. Se le pide al paciente que, sin ocluir, con la separación natural de los dientes en reposo, realice un ejercicio de marchar en un solo lugar con los brazos extendidos haciendo un ángulo de 90 grados con el plano vertical del cuerpo. Al hacer esta marcha la paciente, se observó que el cuerpo avanzaba. Se repitió el ejercicio en la paciente, pero ahora se le pidió que ocluyera y mordiendo realizara el ejercicio, y observamos un giro del cuerpo hacia la izquierda. Lo anterior nos indicó que las cadenas musculares están contracturadas del lado derecho. En posturología clínica, si el paciente gira a un lado en el test de marcha, por regla el lado contracturado es el opuesto.

Los registros radiográficos de la paciente muestran: en la radiografía panorámica, asimetrías en el cóndilo, rama y cuerpo mandibular; en la lateral de cráneo, lordosis cervical, disminución de algunos espacios intervertebrales, con osteofitos que sugieren sobrecarga. (Figuras 7 y 8)

Figuras 5 y 6.

Además de la valoración clínica y radiográfica, la paciente se sometió a un estudio posturométrico (cuyo protocolo se explicó en la revista Dentista y Paciente, en la edición especial número 2 de Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial).

Figura 7. Radiografía panorámica mostrando cóndilo y rama mandibular más larga del lado izquierdo. Dentista & Paciente

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Figura 8. Se observa lordosis cervical, disminución de espacios intervertebrales entre C5, C6 y C7 y presencia de osteofitos.

En los resultados de dicho examen se muestra una sobrecarga de 8 kilos al lado izquierdo de la paciente al valorar la postura, de 10 kilos al estudiar la boca y el apoyo podal genera una sobrecarga de 7.8 kilos, todos al lado izquierdo. (Figura 9)

Figura 9.

Especial de Ortodoncia

El estudio estabilométrico evidencia el baricentro de la paciente hacia la izquierda con incomodidad con el apoyo podal y un aumento de las oscilaciones anteroposteriores, mostrando problemas con la guía anterior (overjet y overbite inadecuados) así como una pérdida de tono muscular en el gráfico podal (Figura 10). También se observa la torsión del cuerpo. (Figura 11)

Haciendo una comparación de algunas terapéuticas que tenía la paciente, la Figura 12 muestra el gráfico de la torsión con faja y sin ella, mientras que en la Figura 13 se evalúa la acción de las plantillas. Después de la aplicación del protocolo de la RMP y colocación del desprogramador bucal utilizado en la RMP, conocido con BED (Body Equilibrium Device), se observa una mejoría en su postura. (Figuras 14 y 15) Después de haber sido sometida al protocolo de la RMP del Dr. Di Rocca, la paciente reportó disminución de la sintomatología, vitalidad y optimismo. En la Figura 16 se pueden observar

TERAPÉUTICAS, PALIATIVOS O CURACIONES Figura 10.

El estudio estabilométrico evidencia el baricentro del paciente hacia la izquierda con incomodidad con el apoyo podal y un aumento de las oscilaciones anteroposteriores de la paciente, mostrando problemas con la guía anterior (overjet y overbite inadecuados)

Figura 11. Azul, torsión de la postura en general; verde, torsión de la boca; rojo, torsión del pie. Dentista & Paciente

8-16e.psd

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Figura 12. Trazo azul de la postura, verde con faja. Se muestra que esta terapéutica provoca torsión al cuerpo de la paciente, descalificando su eficacia.

los resultados de su estudio posturométrico. Al evaluar el desprogramador bucal con la plataforma, se observa que aumentan los triángulos verdes y disminuye la sobrecarga. (Figura 17)

afirmar que muchas de ellas están encaminadas sólo a la disminución de la sintomatología, por lo que no se podría afirmar que el paciente ha sido curado, pues los síntomas podrían volver a presentarse.

CONCLUSIONES

La razón de que no exista la cura se debe a que no se puede considerar a las articulaciones temporomandibulares aislada del resto del cuerpo. Si no se ha atendido la oculomotricidad, la bioquímica, la psique, los miem-

Ante la gran cantidad de propuestas terapéuticas que se presentan para el tratamiento de las articulaciones temporomandibulares, es posible

Figura 13. Se observa que la paciente sin plantillas tenía solo -0.89 de torsión, pero con las plantillas aumentaba a 2.08, concluyendo que dicha terapéutica no era del todo adecuada.

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Figura 16. Disminución de las cargas iniciales con una mejor distribución de éstas, disminuyendo triángulos amarillos y eliminando rojos.

bros inferiores cortos, no se podrá conseguir un equilibrio articular. Hoy hay un reto mayor: buscar el equilibrio estomatognático en armonía con el cuerpo. La ausencia de sintomatología no es el único objetivo; si bien es cierto que este es el motivo de consulta y para ello se pueden aplicar terapias de choque, nuestros objetivos van más a largo plazo y son más numerosos.

La RMP permite reconocer las prioridades terapéuticas, dar orden a la aplicación de las terapias, valorar las mismas y lograr la salud integral de los individuos, respetando los tiempos biológicos, poco considerados por los profesionales. A través de la RMP se apuesta hacia el tratamiento holístico.

Figura 17. Se puede evaluar que el desprogramador disminuye la carga y tiene un solo triángulo amarillo (de alerta).

BIBLIOGRAFÍA 1. Di Rocca S. Rehabilitación Miofuncional Postural Método Di Rocca. Protocolo interdisciplinario integrado. Cavinato Editore International. 2014. 2. Di Rocca S. La Rehabilitación Miofuncional Postural. Revista Dentista y Paciente, edición especial. Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial. Una visión miofuncional y postural. Número 2. 2014. 3. Sosa GE. Detección precoz de desórdenes temporomandibulares. Amolca. 2006. 4. Esposito GM. Test de Meersseman. Validez y Límites “PTERO” Nº 2. 31 de marzo de 1999. 5. Rodríguez Chavolla TM, Ledesma-Montes C, Espinosa García C. Patología bucal y craneofacial. Elementos de diagnóstico y aspectos legales. México: Trillas. 2014. Dentista & Paciente

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Figura 14. Desprogramador de la RMP Body Equilibrium Device. Figura 15. Comparación entre la postura inicial y de avance del tratamiento. Nótese los planos posturales en las zonas tampone superior e inferior con mucha mejora.

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Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂa: Catwoman

Rehabilitación miofuncional postural y equilibración muscular con la ayuda de Touch for Health. Caso clínico

Dra. Hortensia Camacho Alfaro Médico Cirujano Dentista egresada de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la Universidad Nacional Autónoma de México. Especialista en Ortodoncia. Maestra en Odontología Láser, Orthokinética. Diplomada en Ortopedia Craneofacial, Ortodoncia Postural Preventiva e Interceptiva, RNO Planas, RMP Di Rocca, Ortopedia Funcional de los Maxilares. Miembro de varias asociaciones: Dental Mexicana, Implantología Mexicana, International Association of Orthodontics, Orthokinética, Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia, Posturología Interdisciplinaria Suiza, Colegio Mexicano de Par Biomagnético.

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La rehabilitación miofuncional postural (RMP) método Di Rocca consta de un protocolo interdisciplinario para ver al paciente integralmente, con una visión global, cuando se presenta una alteración del sistema estomatognático y de la postura estática, mostrándonos que el odontólogo no puede trabajar solo; necesita de un equipo de especialistas profesionales que tengan una misma visión y preparación en la RMP. Este método consiste en realizar un estudio sistematizado de los diferentes componentes que intervienen para que el cuerpo tenga equilibrio, se mantenga en su baricentro y tenga el menor desgaste energético miofuncional, y con eso, salud integral.

Se presenta un caso clínico donde se muestra la colocación y uso de la una férula utilizada en la RMP (Figura 3) y con la ayuda de la filosofía kinesiológica conocida como Touch for Health (TFH) el paciente logra recobrar su equilibrio muscular postural (Figuras 1, 5 y 6) gracias a la aplicación del diagnóstico y tratamiento aprendido del Dr. Di Rocca con su RMP, aunado a la experiencia propia utilizando como complemento el TFH. Empleando herramientas de diagnóstico de la RMP se obtuvo la prioridad de tratamiento, que en este caso fue la cavidad oral (Figura 2); su relación y efecto con los músculos y las cadenas musculares fueron atendidos con interdiciplina de la Kinesiología (TFH).

magnetoterapia, reeducación propioceptiva e integración alimentaria natural; todos estos, tratamientos que no alteran la fisiología normal del cuerpo. El principio fundamental de la RMP es la desprogramación de los receptores alterados para permitir así el reequilibrio musculoesquelético alterado, y como consecuencia, la postura del cuerpo. En los principios principales de la RMP están la posturología y la posturometría. Este método es activo porque se va adaptando a la evolución del paciente, integrado porque todas las áreas actúan en un momento determinado con la misma óptica diagnóstica terapéutica, y multidisciplinario porque intervienen varias disciplinas.

INTRODUCCIÓN Los pacientes con diversos dolores corporales y problemas dentales de oclusión y de la articulación temporomandibular han sido por muchos años un reto para la medicina en general, ya que son pacientes que tienen un largo peregrinar de especialista en especialista, y todo esto es debido a que siempre se trata al paciente por separado, según el especialista al que acude; ante esta necesidad nace la RMP método Di Rocca, donde se integran todas las disciplinas con una visión integral, sistemática y ordenada que nos lleva a un diagnóstico y plan de tratamiento completo, porque abarca todas las áreas del individuo e integra distintas especialidades de las ciencias de la salud. La RMP es una filosofía diagnóstica y terapéutica que reúne a todas las disciplinas de las ciencias de la salud para tratar en forma holística el organismo, donde el objetivo principal es encontrar la prioridad de tratamiento. La superespecialización de la medicina moderna nos ha hecho olvidar al ser humano como una entidad indivisible, y además, que no hay enfermedades, si no enfermos, a los cuales hay que tratar en forma integral, interdisciplinaria, individualizado las técnicas de diagnóstico. Para la RMP, el diagnóstico y tratamiento para las enfermedades musculoesqueléticas se basa en restablecer el equilibrio entre la mente, la estructura y la bioquímica del cuerpo con el uso de aparatos funcionales, plantillas especiales, 94

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Básicamente y de forma general, el protocolo interdisciplinario consiste en: • Diagnóstico y tratamiento clínico: • Test de convergencia ocular • Test posturales • Análisis oclusal • Test podal, donde se valoran los tres receptores (ojo, boca y pie) con la clínica postural • Planos posturales (cuántos vectores están involucrados) plano biclavicular, rotación pura (predominancia oclusal) • Triángulo toracobraquial (pierna verdadera o falsa) • Test de rotación (bloqueo cervical, se tocan los trapecios) • Test de convergencia (relacionado con la posición mandibular) • Cover Test (problema muscular puro o parálisis muscular) • Test de Fukuda (cadena muscular involucrada) • Apoyo bipodal estático (avanpié, retropié armónico o desarmónico) • Apoyo monopodal estático (pie valgo o varo armónico o desarmónico). • Instrumental: posturometría y estabilometría (clínico y pedana). • Análisis complementarios: análisis de intolerancias alimentarias, análisis de aminoácidos. • Psique: estado emocional y sentimental del paciente y su entorno. • Protocolo de diagnóstico y prioridad de tratamiento.

KINESIOLOGÍA TFH TFH es un sistema que responsabiliza a la persona de su propia salud y le permite comunicarse con su cuerpo y su subconsciente para mejorar su estado y lograr sus objetivos de vida. Integra aspectos de comunicación y relaciones humanas, energética, postura, posibles significados de éstos en un paradigma occidental, establecer objetivos, puntos reflejos de estimulación de diferentes sistemas y, fundamental, mantiene la responsabilidad y la autoridad en la propia persona. Es ella quien debe y puede valorar las respuestas de sus músculos, sus decisiones, su estado; es ella quien tiene que contrastar lo que cree, con lo que siente, con lo que quiere y también con lo que el propio cuerpo le está enseñando. TFH, en el más puro estilo vitalista, pretende que cada persona pueda examinar sus objetivos y movilizar sus recursos y su energía vital para lograrlos. Este planteamiento es posible por cuanto los métodos aquí expuestos no tienen efectos secundarios. Es un método sencillo y seguro que puede aplicarse a uno mismo, a un familiar, a un amigo. Antes de iniciar los test es necesario establecer una meta. La mayoría de las personas que quieren mejorar su salud padecen algún tipo de dolor o enfermedad, por lo que en primer lugar es necesario clasificar el dolor o sufrimiento para que pueda apreciar si hay una mejoría. Una manera útil consiste en decir que el dolor presente equivale a 10. Así que, cuando el dolor es menor, también será menor el número; con este método designaremos la ausencia de dolor con un 0. Simbolizaríamos con un número mayor el aumento de dolor, hasta un máximo 10, que simboliza el aumento de dolor en un 100%, y así 0 será la ausencia de dolor y 5,

un dolor moderado; es una escala de valor que se usa muy frecuentemente. Observando en cada músculo su relación: • Hidratación (conductividad eléctrica) • Test muscular (músculo fuerte, músculo débil) • Switching (comunicación sensorial y motora, interna y externa) • NL (Neurolinfático) • NV (Neurovascular) • Meridianos (masaje de meridianos, flujo sanguíneo y energético) • Origen e inserción (de cada músculo) • Nutrición (qué comemos y qué debemos comer) • LTE (emociones implicadas) • Modo de andar (cómo caminamos, braceo y talón-punta) • Postura estática (cómo es la posición estando de pie) • Visión (movimientos oculares) • Audición (bilateral o unilateral) • Referencia espinal (la inervación de la columna vertebral con cada músculo) • Sueño (calidad y tiempo de sueño).

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Protocolo de tratamiento • Desprogramación • Reequilibrio miopostural • Reprogramación ocular, bucal, podal, bioquímica, psique.

MATERIALES • Cámara fotográfica digital • Computadora HP de escritorio • Articulador Estratus 300 • Arco facial • Cera rosa toda estación • Agua caliente • Alginato • Yeso • Espátula • Taza mezcladora • Acrílico (polvo, líquido) • Papel de articular • Imán facial

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 34 años de edad que se presenta a atención dental para profilaxis de control; estado de salud general bueno, realiza 5 horas a la semana ejercicio, manifestando que sufre de contracturas musculares en el cuello y espalda continuamente, con ligeros dolores de cabeza.

Figura 1. Planos posturales. Dos receptores involucrados: biclavicular y biilíaco. Dentista & Paciente

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den su diagnóstico bajo la visión de la RMP se puede ayudar a los pacientes para solucionar sus síntomas de dolor y patología, devolviéndole integración a sus labores cotidianas con calidad de vida, ya que el organismo equilibrado y en su baricentro tiene un consumo menor de energía para funcionar correctamente en el día a día. El método es rápido, eficaz y veraz, con grandes beneficios para el paciente y los profesionales involucrados en la rehabilitación.

RESULTADOS Figura 2. Test de rotación. Con este test vemos que está involucrada la boca con oclusión.

A la palpación de los músculos del cuello y de la espalda manifiesta dolor y endurecimiento de algunas áreas de los trapecios y de los rectos inferiores del cuello. (Figuras 1-6)

DISCUSIÓN Se encontró que al usar las herramientas de diagnóstico de la RMP sistematizada, ordenada, rápida y verazmente se llega a diagnosticar las patologías de los pacientes y su prioridad de tratamiento. Se pudo comprobar que es una herramienta fácil y sencilla de realizar con o sin instrumentos electrónicos y que dando oportunidad a que todas las diferentes especialidades

Figura 3. A. Test de convergencia B. Cover test. Con estos test observamos que la hipoconvergencia es problema muscular puro.

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Con los resultados obtenidos en el caso clínico anterior, podemos observar en la Figura 1 y la Figura 5 de planos posturales la equilibración del hombro, comprobando la efectividad del método Di Rocca para diagnóstico y tratamiento. En este trabajo se puede ver la importancia de coordinar y equilibrar las cadenas musculares, al igual que cada uno de los músculos antes y después del tratamiento, para que éste sea estable y se pueda llegar al objetivo de dar bienestar, salud, baricentro correcto y calidad de vida a cada uno de los pacientes. La Kinesiología y otras disciplinas son de mucha utilidad para obtener los resultados deseados mientras éstas estén entrenadas y familiarizadas con la RMP. Por lo anterior, se propone: • Jamás tratar sólo una parte de la enfermedad • Tratar con mentalidad global interdisciplinaria • Tratar enfermos y no enfermedades

CONCLUSIÓN Las observaciones que hace el Dr. Silverio Di Rocca sobre atender a los pacientes integralmente, englobando todas las especialidades, es de vital importancia para llegar a la reha-

Figura 4. Férula con puntos equilibrados.

bilitación del paciente, y se pudo comprobar que el método Di Rocca lleva rápidamente al diagnóstico correcto y prioridad del tratamiento, según sea el caso.

Figura 5. Comparativo de reposo. Corrección anterior del hombro derecho. Figura 6. Comparativo de hombros. Corrección posterior del hombro derecho.

BIBLIOGRAFÍA 1. Di Rocca S. Rehabilitación Miofuncional Postural, Método Di Rocca, Protocolo interdisciplinario integrado. Cavinato Editore International. 2014. p. 232. 2. Thie J. Touch for Health, Guía práctica de salud con test muscular, masaje y acupresura para el equilibrio corporal. Barcelona: Indigo. p. 134. 3. Thie J, Thie M. Touch for Health. Guía práctica de salud natural. 2ª ed. Vida Kinesiología. p. 336. 4. Rafferty P, Monge JC. Reset-ATM: Relaja la mandíbula, mejora el cuerpo. Método para equilibrar la articulación temporomandibular. 2ª ed. Vida Kinesiología. 2011. p. 75. 5. Nelson B. El Código de la Emoción. Cómo liberar tus emociones atrapadas para una abundante Salud, Amor y Felicidad. Wellness Unmasked Publishing. 2007. p. 409. 6. Busquet L. Las Cadenas Musculares. Tomo V: Tratamiento del Cráneo. Barcelona: Paidotribo. p. 331. 7. Dennison PE, Gail E. Gimnasia Cerebral. Centro integral de Kinesiologia Aplicada (CIKA). 1992. 8. Brain Gym for Business. Edu-kinesthetic: Gimnasia Cerebral para maestros, Centro integrado de Kinesiología Aplicada (CIKA). 1994. 9. Edu-k for kids, Edu-Kinesthetic. 1987. Personalized Whole Brain Integration. Edu-Kinesthetic. 1990. 10. Switching On. Edu-Kinesthetic. 1981. 11. Brain Gym. Aprendizaje de todo el cerebro. Robin Book. 2006. 12. Controlar el estrés fácilmente. Vida Kinesiología. 1997 / Energía tibetana y vitalidad. Vida Kinesiología. 1998. 13. Diamond J. Behavioral Kinesiology. Dodd, Mead & Co. 1985. / Notes on the Spiritual Basis of Therapy. Dodd, Mead & Co. 1997 / The Remothering Experience, Dodd, Mead & Co. / Your Body Doesn’t Lie. Warner Books. 1994. 14. Kendall FP, Kendall E. Músculo, pruebas y funciones. 4ª ed. Marban. 1983. 15. Monge JC, Simeon F. TFH-TPS manuales clas 1-4. Vida Kinesiología. 1995. / Kinesiología Psicoenergética. Vida Kinesiología. 2008. 16. Topping W. Balancing the Body’s Energies. Topping International Institute. 1985. 17. Barhidt E. Hamilton, Test preciso de alimentos y suplementos. Vida Kinesiología. 1994. 18. Autoayuda para jóvenes. Mejora el rendimiento y aumenta la autoestima. Vida Kinesiología. 1998. 19. Autoayuda para el dolor y el estrés. Vida kinesiología. 1994. Dentista & Paciente

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• Dialogar para curar • Estudiar, analizar y luego tratar • Respetar los tiempos biológicos • Respetar los biotipos • Prestar atención el estado emocional del paciente (psique) • Involucrar la bioquímica en todos los casos de patología • Concientizar al paciente a cambios de hábitos alimenticios • Revisar hábitos de higiene, sueño, ejercicio y postura.

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Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂa: Giuseppe Porzani

Arturo Alvarado Rossano Profesor en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología de la UNAM. Experto en la enseñanza y manejo clínico de los aparatos y sistemas de MRC. Presidente fundador de la Asociación Mexicana de Ortopedia Craneofacial y Ortodoncia A.C. (AMOCOAC) y actualmente Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. Director de la RMP International School para México y el Continente Americano. Autor de la técnica híbrida amalgamada método Alvarado. amocoac@yahoo.com.mx, amocoac@gmail.com

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TERAPIAS DE CHOQUE MIOFUNCIONALES…

Palabras clave: tratamiento temprano, holístico, hábito pernicioso, deletéreo, maloclusión, disfunciones, anomalías, sistema estomatognático, sistema tónico postural, infant trainer, trainer T4K, terapia de choque, miofuncional, postural, RMP, THA. En la técnica híbrida amalgamada (THA) método Alvarado, a través de su concepción desde el año de 1995, se ha ido protocolizando para el estudio, investigación y la enseñanza, la identificación de los hábitos deletéreos o perniciosos, relacionándolos en orden con las siguientes disfunciones:

1. Nutricionales 2. Posturales 3. Respiratorias 4. Deglutivas 5. Foniátricas 6. Masticatorias 7. Visuales 8. Auditivas 9. Neuropsicológicas. Estas nueve disfunciones pueden tener cargas genéticas o ser adquiridas durante los periodos del crecimiento y desarrollo del ser humano. A su vez, también pueden derivar y ser causativas de anomalías corporales y craneofaciales, las cuales pueden ser clasificadas en orden de esta manera: 1. Anomalías musculares y de tejidos blandos 2. Anomalías esqueletales corporales, craneomaxilomandibulares y cervicohioideas 3. Anomalías dentarias 4. Anomalías de las articulaciones corporales y temporomandibulares. Finalmente, la asociación de las disfunciones con estas cuatro anomalías darán origen inevitablemente a una quinta: 5. Anomalías de la oclusión dentaria. Definimos los hábitos como prácticas fijas producidas por la constante repetición de un acto; con cada repetición, el acto podrá ser menos consciente y si es repetido muy a menudo será relegado a una acción inconsciente.1 Figura 1. Hábito pernicioso. Succión labial, hiperactividad muscular.5

Figura 2. Maloclusión por hábitos perniciosos de succión digital, succión labial y deglución atípica. Bruxismo infantil.5

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Especial de Ortodoncia

Los hábitos, cualesquiera que estos sean, son resultado de la repetición incorrecta e inconsciente de actos fisiológicos inadecuados, con hiperactividad muscular y en estomatología, relacionados con el chupeteo de dedo, chupón, labios y uso prolongado de biberón, mordedura de objetos y de labios, onicofagia y bruxismo infantil, así como deglución atípica, sin dejar de mencionar también en forma importante los hábitos perniciosos posturales corporales asociados a las defunciones y dismorfismos en los pies, miembros inferiores, cadera, columna vertebral y en la relación clavicular craneocervicomaxilomandibular y con el hueso hioides.

Los hábitos perniciosos causan mucho daño y pueden ser desencadenantes en mayor o menor medida de dismorfismos; lamentablemente, si no son detectados y tratados a tiempo pueden afectar el desarrollo y crecimiento natural del infante en el sistema estomatognático, y por supuesto, en el sistema tónico postural bien descrito por el profesor Silverio Di Rocca en el método de su autoría: la rehabilitación miofuncional postural (RMP).1,3-5,14,29 Toda esta problemática se encuentra ya a nivel mundial y es cada vez mayor a medida que avanzamos en sobrepoblación, estrés, alimentación procesada, consumo de carbohidratos, aumento de la contaminación, falta de atención infantil, entre otros efectos y causas que han derivado cada vez más en la aparición de las disfunciones y anomalías mencionadas con anterioridad. (Figuras 1 y 2) La Organización Mundial de la Salud y la Norma Oficial Mexicana (NOM) N.º 13 para la prevención y control de enfermedades bucales, publicada el 6 de enero de 1995, reconocen que México es un país con alto rango de frecuencia de caries y enfermedad periodiontal, ocupando la caries el primer lugar como padecimiento que afecta a la población, en un 90%. En cuanto a las anomalías craneofaciodentales y maloclusiones, éstas son problemas de salud bucodental de frecuencia media; por su parte, el cáncer oral, las alteraciones de tejidos dentales, los traumatismos maxilofaciales y la fluorosis dental son de frecuencia variable. Por su alta morbilidad, las enfermedades bucales se encuentran entre las cinco de mayor demanda de atención en los servicios de salud en el país y se reporta que son causales de ausentismo laboral y escolar, así como de la necesidad de grandes erogaciones económicas que han rebasado la capacidad del sistema de salud y de la misma población. Las enfermedades bucales no han podido resolverse eficazmente en el mundo y en nuestro país se reconoce que un gran número de la población e instituciones de salud carecen de la capacidad económica para enfrentar esta problemática. Agregaríamos, aunque no está escrito en la NOM 13, la cantidad de población de nuestro país. Se debe reconocer, con valor

La asociación hábito pernicioso-maloclusión ha sido interesantemente tratada y cuestionada por años, existiendo innumerables escritos al respecto, propuestas y acciones para su ayuda, buscando la solución a través del reconocimiento precoz de esta problemática, siendo la prevención el medio y la norma más efectiva, seguida de las terapias interceptivas. Pero debería cuestionarse si realmente se le está dando batalla a esta problemática; quizá la respuesta sea que sólo se está haciendo en forma parcial. Entonces, ¿cómo lograr hacer algo? La respuesta siempre es analizada y aplicada en la estomatología, con una visión de educación para la salud, capacitación y educación continua permanente para el profesional en forma interdisciplinaria, principalmente en las disciplinas de la Odontopediatría, Ortopedia Craneofacial, Ortodoncia y en la Salud Pública. Con el fin de poder enfrentar y poder aplicar los procedimientos idóneos preventivos contra el inicio e instalación permanente de estos perjudiciales hábitos, se considera con base en la visión del método de la técnica híbrida amalgamada, establecer un protocolo de diagnóstico de vigilancia tanto de los padres como de los profesionales médicos y estomatólogos, en donde se pudieran lograr importantes avances preventivos basados en: • Educación para la salud, induciendo a la madre a su cuidado orgánico antes, durante y posterior al embarazo. Ingesta de medicamentos, Rx, atención dental y anestésicos. • Capacitación de los profesionales de la salud en materia de Pediatría médica y Odontopediatría; considerar la moderna visión que desde el año de 1983 se inicia en la Universidad Estatal de Londrina en Paraná, Brasil, con la fundación de la Bebé Clínica, idea del Profesor Dr. Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter, pionero mundial del concepto atención precoz, mantenimiento de la salud, determinación del

riesgo; él sostiene que la educación genera prevención, dejando atrás los dogmas de la Odontopediatría convencional, que propone la primera visita al odontopediatra o al odontólogo general a los 3 o 4 años de edad. Por lo anterior, el bebé debe ser valorado desde su nacimiento y el primer contacto con el odontopediatra puede ser desde los 3 meses de edad.34 • Considerar la cultura de la buena alimentación a pecho materno y el beneficio de esta en la ingesta de la hormona oxitocina, su acción inmunitaria y la estimulación en el desarrollo de las estructuras que componen sistema estomatognático por la acción del amamantamiento. • Evitar el uso de biberones; cuando no se puede amamantar, preferentemente dar la leche materna con cuchara o vaso; incluso la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo sugiere. • Evitar combinar el seno materno con los biberones para no crear en el bebé lo que se ha llamado confusión de tetinas, donde el bebé prefiere el biberón que el pezón materno. • Si es posible, evitar el uso de chupones; si se usaran, éste puede ser más beneficioso en periodos cortos que al dejar que el niño se acostumbre al chupete de dedo. No obstante, ambos a la larga son deformantes de los arcos dentarios y de la posición dental. • Fomentar la limpieza de las encías a edad temprana y de los dientes al inicio de su aparición con dedales y sin uso de pastas dentales. Prevención de la boca ante posibles hongos o bacterias y virus. • Identificación de frenillos cortos o dientes natales o neonatales. Detección de caries a edad temprana. Baja ingesta de carbohidratos. Evitar que el bebé se duerma con el biberón en la boca.33 • Aconsejar la vigilancia de la postura corporal durante el amamantamiento, el gateo, cuando se inicia el caminar; observar la rectitud del cuerpo, sus curvas corporales, la simetría corporal, el paralelismo entre el plano de las clavículas con el plano biilíaco y su relación con el plano bipupilar y la base mandibular. La posición erguida en estática y la observación de la posición de la cabeza, de los pies en conjunto. • La ergonomía de las sillas, camas, pupitres del hogar y de las escuelas; realizar ejercicios, caminatas y deportes que no sean de alto impacto; la natación puede ser el mejor ejercicio desde edades tempranas. • Cuidar que las vías aéreas altas y bajas estén permeables y buscar los lugares mejor ventilados y el aire corporal que se respira lo menos contaminado, eliminando o vigilando el humo del cigarro y zona de fumadores.

TERAPIAS DE CHOQUE MIOFUNCIONALES…

y sin demérito a las acciones mundiales de prevención, que no se cuenta con un número adecuado de profesionales de la medicina y estomatología a nivel institucional, universitario o de práctica privada, con la amplia capacitación profesional en la dupla médica-estomatológica, así como tecnológica, y los recursos suficientes para la atención global masiva, en la aplicación del diagnóstico preciso, tratamiento precoz y oportuno en el rubro de las disfunciones y anomalías asociadas al complejo craneocervicomaxilomandibular, dentofacial y de las maloclusiones, principalmente en infantes en edades de crecimiento y desarrollo entre los 0 y 8 años.5-8

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• De ser posible, evitar terapias con antibióticos a diestra y siniestra como hoy en día se hace; buscar medicinas alternativas naturistas y la homeopatía. • Observar la proyección de la lengua anterior o lateral y el sellado labial. • Escuchar la emisión de la voz nasal, bucal o combinada y de los fonemas, así como la coordinación de las palabras. • Que desde edades tempranas los niños conserven la guía anterior y no la pierdan nunca, y que las etapas de desarrollo dental sean vigiladas, así como la educación sobre la higiene dental, sin dejar de observar los movimientos mandibulares de apertura, cierre, lateralidad y sin ninguna interferencia canina o molar en dichos movimientos, cuidando escuchar que no existan ruidos articulares; observar el desgaste dentario infantil por atricción o abrasión. • Ser observadores en los movimientos oculares, la visión sensitiva y su relación con la postura craneofacial; evitar la continua exposición de radiaciones de cualquier tipo y quizá las más frecuentes, a la luz solar y la televisión; usar bloqueadores naturistas y buscar que la distancia al ver televisión sea la adecuada. • Darle mucha importancia a la audición y protección de los oídos contra hábitos de introducción de objetos en las cavidades auditivas sin dejar atrás el exceso de ruido o uso de audífonos, muy común actualmente; vigilar la capacidad auditiva hoy en día es prioritaria. • Finalmente, la acción y la reacción al entorno neuropsicológico, familiar y el medio en que se desarrolla el infante, ya que hoy en día existe un alto índice de estrés y desatención del infante, entre otras injerencias médico-odontológicas sugeridas y que coadyuven al tratamiento temprano en el desarrollo de las disfunciones y anomalías corporales y craneofaciales.1-4,6,7,9,17,18,29,33,34

Figura 3. Dr. Chris Farrell, presidente y fundador de MRC. Primer Miembro Honorario Internacional de la AMOCOAC (2003).

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Especial de Ortodoncia

Sin duda este plan de acción tanto en México como a nivel mundial es correcto, pero es insuficiente si no se aplica con una verdadera visón médica y estomatológica interdisciplinaria en donde todos los profesionales que atienden a los infantes tengan la misma capacitación, la misma perspectiva y el mismo protocolo de diagnóstico y tratamiento “con la visión de que el cuerpo humano es indivisible y lo que esta afectado o en mal funcionamiento en una parte del cuerpo repercutirá a distancia en el equilibrio y en la función de otras partes corporales”; en esto se basan muchos de los postulados del profesor Silverio Di Rocca con su método de la RMP, en donde los pies, la boca y los ojos son los principales captores y receptores del

sistema tónico postural. Es interesante conocer cómo el diagnóstico con la RMP nos lleva de la mano a entender cómo se originan los problemas, por qué hay que tratarlos con una visión diferente a los cánones establecidos y dónde y cuándo hay que actuar, buscando desprogramar, reequilibrar y reprogramar al cuerpo humano en su equilibrio funcional y del sistema tónico postural.29 En el desarrollo de la oclusión infantil se debe recordar que se reconocen tres etapas importantes: la preprimaria, en la que erupciona y se consolida la primera dentición, entre el nacimiento y la edad de los tres años; la primaria, sin cambios dentales entre los 3 y los 5 y 1/2 o 6 años de edad; la dentición mixta (transicional) en donde erupcionan los dientes de la segunda dentición, iniciándose en forma temprana entre los 5 y 1/2 años y los 6 y 1/2 años con la erupción de los incisivos centrales mandibulares o con la erupción de los primeros molares permanentes, y por lo general se termina esta etapa alrededor de los 12 o 14 años, con la salida de los segundos molares permanentes.9

LA GÉNESIS DE LOS APARATOS MIOFUNCIONALES TRAINERS En 1989 se funda en Australia la Myofunctional Research Company (MRC). En 1992 su director y fundador, Dr. Chris Farrell (Figura 3), presenta una propuesta de ayuda en el tratamiento de los hábitos perniciosos disfuncionales que afectan el crecimiento y desarrollo facial, así como sobre la correcta oclusión dental a través del aparato Trainer™ para niños T4K (Trainer™ for Kids) apoyándose en varios de los estudios y publicaciones de reconocidos profesionales en la materia.10 Durante varios años se ha estado reportando a nivel mundial el uso y las aplicaciones clínicas de esta aparatología, llamada miofuncional, del sistema Tranier™ para el tratamiento interceptivo para las disfunciones y maloclusiones causadas por hábitos deletéreos, así como para ayudar a la guía de erupción de la dentición en pacientes con dentición mixta temprana con base en la utilización de los aparatos Infant Trainer™ y Trainer T4K.11-13, 15, 16, 35 En su versión blanda de silicón para la primera fase de tratamiento en color azul y en su versión semirrígida de poliuretano para segunda fase de tratamiento en color rosa, el Trainer™ T4K, ha sido el aparato más popular de MRC, utilizado y distribuido en diversos países en el mundo desde 1992 a la fecha. En nuestro país se inicia su uso a principios del presente siglo, al haber

sido introducido a la comunidad odontológica por la compañía Ah-Kim-Pech, quien tiene la representación exclusiva de MRC en México.5 Utilizando la tecnología CAD (Computer Alded Design) para la elaboración de estos aparatos prefabricados hechos de silicona y poliuretano, MRC los diseña siguiendo los principios y la idea de los aparatos funcionales con base en la influencia que tuvo el Dr. Farrell de la filosofía, técnica y aparatología del Dr. Rolf Frankel, de Alemania, y la filosofía y tratamiento ortotrópico del Dr. John Mew, de Inglaterra, así como las enseñanzas de los Profesores Garliner, Hinz y Harold Gelb.28 (Figuras 4-7) La necesidad de tratamiento de los infantes en la etapa primaria del desarrollo de la oclusión dental entre los 3 y 6 años hace que MRC lance al mercado mundial en el mes de agosto del 2006 el Infant Trainer™, que ha demostrado su eficacia, al igual que el T4K, en aquellos pacientes que deben ser tratados para la corrección de hábitos perniciosos de deglución atípica, respiración bucal, succión digital, uso de chupón y mordedura de músculos labiales y buccinadores principalmente, así como la guía de erupción, armonía en el desarrollo de las arcadas y la alineación dental.13,27 En la RMP método Di Rocca, estos tratamiento se clasifican como terapias de choque, con las limitaciones especificas de estos aparatos de acuerdo a su mecanismo de acción y reacción en todo el cuerpo y no solamente a su efecto en la boca. Di Rocca ha sugerido medir a través de la plataforma posturométrica de Lizard si los Trainers logran equilibrar no sólo los hábitos de los pacientes, sino su cuerpo en general.29

DIAGNÓSTICO OPORTUNO Y TRATAMIENTO PRECOZ DE LOS HÁBITOS PERNICIOSOS Se ha hecho un breve análisis reflexivo introductorio sobre las disfunciones y los hábitos perniciosos, así como su influencia en los sistemas estomatognático y tónico postural en edad infantil, por lo que es importante no dejar atrás la información con respecto al diagnóstico diferencial y tratamiento precoz de estos hábitos, que pueden inducir a las anomalías craneocervicomaxilomandibulares, dentofaciales y corporales posturales desde edades tempranas. Es indudable que puede ser de gran ayuda la detección temprana y orientar a los padres sobre las problemática descritas con el fin de que como profesionales podamos contribuir en forma efectiva para la educación de la salud poblacional y la aplicación de tratamientos preventivos e interceptivos prácticos, de fácil aplicación clínica y de bajo costo, tomando en consideración lo poco que se hace a nivel mundial por parte de los gobiernos y de las instancias correspondientes en el diagnóstico y tratamiento de las anomalías ya mencionadas, pero debiéndose tratar con la visión interdisciplinaria medicoestomatológica ya mencionada, como lo propone la RMP Método Di Rocca, siendo un verdadero parteaguas, un nuevo nivel de conocimientos en las ciencias de la salud y una gran ayuda para saber si los aparatos que colocamos a nuestros pacientes realmente están corrigiendo o sólo actúan como parachoques de músculos en las disfunciones y evitan la repetición de acciones que derivan en hábitos Dentista & Paciente

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TERAPIAS DE CHOQUE MIOFUNCIONALES…

Figuras 4-7. Hábitos pernicioso de proyección lingual y succión labial inferior por alergias y disfunciones respiratorias crónicas, tratados con Trainer™ T4K azul blando de primera fase durante un año y, posteriormente, 8 meses con el Trainer™ T4K segunda fase rosa. Nótese el avance del tratamiento.5,11

TERAPIAS DE CHOQUE MIOFUNCIONALES…

bucales, pero que no están corrigiendo otro tipo de hábitos de importancia relevante.

Etapa preprimaria del desarrollo dental: 0 a 3 años. Figura 8. Amamantamiento durante 6 meses como recurso preventivo de maloclusiones.18

Del nacimiento a los tres años es muy importante que los padres se mantengan observando el desarrollo y crecimiento de sus hijos, aunado a las visitas a tiempo con los facultativos de la medicina y la odontología. Es aquí donde los médicos deberían saber más de la estomatología y los estomatólogos más de la medicina, es decir, no apegarse a las superespecialidades o a los tecnicismos en forma parcial, sino buscar cada día mayores alternativas de diagnóstico y tratamientos interdisciplinarios con un sentido más holístico y que los “no-especialistas”, los médicos y odontólogos generales, logren encontrar opciones de educación continua y capacitación no sólo en tal o cual técnica, sino buscar aquellos medios de educación holística que le permitan, al lado de los especialistas, contribuir a la detección temprana y tratamiento de las disfunciones, las anomalías y, por ende, los hábitos deletéreos, a tiempo. Es aquí donde la RPM método Di Rocca está abriendo brecha en el mundo. Es fundamental la capacitación profesional medicoestomatológica en el manejo de los infantes, de tal suerte que se mantenga la orientación de la importancia que tiene en la nutrición la lactancia a pecho materno, ya que se ha demostrado que el amamantamiento tienen un efecto positivo en la prevención de los hábitos de succión y deglución atípica. El amamantamiento es una medida muy eficaz y menos costosa para evitar la desnutrición y las enfermedades infecciosas durante los primeros meses de vida. Por otra parte, estudios epidemiológicos estomatológicos tienden a indicar que la falta de lactancia materna o un periodo corto de ésta se encuentran relacionados con la instauración de hábitos perniciosos de succión y deglución.1

Figuras 9 y 10. Dibujo de la relación postural muscular y el cráneo, las cervicales y la mandíbula con interacción de la clavícula y el hueso hioides propuesto por el Dr. Allan Gibson Brodie, el mejor de los alumnos del Dr. Edward H. Angle y reconocido maestro e investigador en la Ortodoncia moderna.4, 5, 25

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Especial de Ortodoncia

Las investigaciones reportan que la presencia de hábitos deletéreos se asocia con un periodo de amamantamiento menor a 6 meses. La succión no nutritiva guarda relación estrecha con reflejos que están presentes en el recién nacido, como son succión, deglución y búsqueda con la cabeza y la lengua de algo que toque la mejilla —el seno materno u otro objeto—. Este último reflejo desaparece en los niños aproximadamente a los siete meses y la succión y deglución cambian gradualmente. Como una consecuencia del exceso y duración del primitivo acto normal y funcional de la succión, estimulado por el uso indebido de tetinas y chu-

pones, esto se tornará en un hábito pernicioso que conllevará a deformaciones pronunciadas de las estructuras bucales y la instauración de maloclusiones desde edades tempranas.1, 2, 17 La Organización Mundial de la Salud y la UNICEF presentaron en marzo del 2004, en la ciudad de Nueva York, la Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño, en la cual se establece como un plan de importancia inestimable que los gobiernos fomenten los entornos que estimulen a las mujeres a adoptar decisiones formales acerca de la alimentación de sus hijos.18 (Figura 8)

LA POSTUROLOGÍA, LA ORTOPEDIA, LA RMP Y LOS APARATOS Y SISTEMAS TRAINER Se debe vigilar el sistema tónico postural, y son sumamente importantes la postura corporal y la evolución neuropsicomotriz del infante desde el nacimiento, con el fin de que los huesos y la información neural a la musculatura de los pies y los huesos de los miembros inferiores, así como la cadera, los huesos lumbares, dorsales y cervicales de la columna vertebral, clavícula, hueso hioides, mandíbula, maxilar y el macizo craneal y facial, se mantengan en una posición equilibrada en su crecimiento y desarrollo. Es importante considerar lo anterior, ya que evidentemente existe una relación holística entre el sistema estomatognático y el aparato de sostén y locomoción. La Odontología holística es una rama dentro de esta profesión que se ocupa de reconocer, diagnosticar y tratar las enfermedades o alteraciones dentobucales que existen (o pueden existir) debido a las interrelaciones (frecuentemente a distancia) entre la cavidad bucal, y en especial de los dientes, con el resto del organismo. Además, utiliza en lo posible tratamientos y métodos de diagnóstico de corte biológico y, al contrario, evita el uso de técnicas, sustancias, medicamentos y materiales potencialmente tóxicos, alergizantes o contaminantes. El Dr. Allan Gibson Brodie (1897-1976), estudioso de la ortodoncia moderna, gran maestro e investigador del crecimiento y desarrollo, anatomista e histólogo, junto con el Dr. Holley Broadbent, introdujo la cefalometría para los estudios en ortodoncia en 1931 y esquematizó este antagonismo funcional entre la musculatura del cuello, lateral de la zona cervical y de la masticación. Las partes óseas relacionadas a través de estos músculos son el cráneo, el maxilar inferior, el hioides, la columna vertebral e incluso la zona del hombro en la clavícula.4, 5, 25, 29 (Figuras 9 y 10) Si se modifica la posición de cualquier parte (posición de la cabeza), se modificará el tono

Sin duda alguna, desde los tiempos del médico francés Nicolás Andry de Boisregard (Lyon, 1658–París, 13 de mayo de 1742) —quien en 1741 publicó el libro Orthopédie, ou l’Art de prévenir et de corriger dans les enfants les difformités du corps (Ortopedia, o el arte de prevenir y de corregir las deformaciones de los niños), con el que el inició la rama médica de la Ortopedia, y quien es considerado también el padre de la parasitología24 —, la postura corporal ha sido una especialidad sumamente importante en la medicina, pero desafortunadamente no así en la estomatología en general, ya que en los cursos de pregrado y posgrado universitarios normalmente no se le da total importancia y no se incluye esta asignatura como parte de los programas curriculares; sería de reflexión y análisis para su consideración su inclusión en el futuro, al igual la asignatura en Otorrinolaringología, básica en estos cursos. (Figura 11) Cabe mencionar que afortunadamente en México a partir del año del 2011 se ha estado im-

pulsando la presencia del Dr. Di Rocca y las enseñanza de su RMP a través de la AMOCOAC, y de esta labor ya hay varios profesionales de la estomatología que están aplicando los principios fundamentales del diagnóstico posturológico y las aplicaciones de la posturometría con base en la RMP. Incluso se ha extendido este método en la Facultad de Odontología de la UNAM, ya que en el 2012, el entonces pasante de la carrera de Cirujano Dentista, Jesús Alberto Aguirre López, preparó y presentó la tesina Rehabilitación Miofuncional Postural del Dr. Di Rocca aplicada a tratamientos con el Sistema Trainer del Dr. Farrell, para obtener el título de Cirujano Dentista, basado en su participación como alumno becado por el Dr. Di Rocca en el seminario de la RMP de ese año impartido en México.

TERAPIAS DE CHOQUE MIOFUNCIONALES…

muscular y el equilibrio de cada una de las partes nombradas. Por lo anterior, todos los movimientos musculares que se ejercen sobre el esqueleto óseo desde el nacimiento conformarán la correcta postura y equilibrio en el desarrollo y crecimiento del infante.3,4

Asimismo, en el nuevo programa de estudios de la Facultad de Odontología de la UNAM, Figura 11. La postura ha sido tan importante como lo es el desarrollo corporal de un árbol que hay que enderezar en edades tempranas y no caer en el dicho popular de que “árbol que nace torcido jamás su rama endereza”, siendo la prevención la mejor guía eficaz del crecimiento y desarrollo. Dibujo del libro de Nicolás Andry (arriba) y árbol actual (abajo).4, 5, 30

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en los congresos internacionales de la facultad cada año.31, 32

PREVENCIÓN, INTERCEPCIÓN: LA MEJOR OPCIÓN

Figuras 12 y 13. Las disfunciones respiratorias, deglutivas, foniátricas y masticatorias provocarán anomalías en menor o mayor grado desde edades tempranas, irreversibles muchas veces, difíciles de controlar y de alto costo si no son tratadas a tiempo.5

que inició en el ciclo 2015-2016, ya se tiene contemplado enseñar en la asignatura de Ortodoncia la importancia de la postura en el diagnóstico y tratamiento en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial con una visión miofuncional y postural, y de esta manera se introducen los conceptos de la RMP en nuestra máxima casa de estudios de manera más formal De este modo, el uso y las aplicaciones de los aparatos y sistemas Trainer pueden ser más estudiados y lograr establecer incluso protocolos de investigación con base en la evidencia clínica por parte de los profesores universitarios e institucionales y clínicos de práctica privada que les permitan estudiar e indentificar los beneficios o las limitaciones, indicaciones y contraindicaciones, ventajas y desventajas para cada paciente, dependiendo de su biotipo y de las características de las disfunciones y anomalías presentes. Desde el año del 2008, cuando en la Facultad de Odontología se introdujeron los aparatos y sistemas Trainer, se ha estado impulsando el estudio y aplicaciones clínicas de estos aparatos y visualizando sus efectos con base en lo aprendido en la RMP de Di Rocca. Existen ya tesinas que muestran lo dicho, elaboradas por alumnos de la Facultad de Odontología, dirigidas por algunos profesores de la facultad y otras por quien escribe este artículo. Incluso se han presentado temas y se ha mostrado los resultados clínicos en los foros de las Clínicas Periféricas de la UNAM a nivel licenciatura y

Si el infante respira por la boca se pierde la excitación de las terminaciones neurales de las fosas nasales 106

Especial de Ortodoncia

La dentición temporal debe ser cuidada en forma importante para que la dentición permanente sea óptima con oclusión funcional, estética dental y facial, por lo que hay que vigilar el crecimiento y desarrollo desde la etapa preprimaria del nacimiento a los 3 años y durante la etapa primaria de los 3 a los 6 años, etapas que, guiadas dentro de la normalidad, heredarán condiciones similares para las subsecuentes etapas de la dentición mixta y permanente. Por lo anterior, la educación para la salud en el sentido preventivo deberá abarcar no sólo la identificación de la causa-efecto de los hábitos perniciosos en el desarrollo de la maloclusión, sino hacer énfasis en factores que coadyuvan, como los problemas respiratorios asociados a las vías aéreas altas y bajas, vigilancia de éstas por el médico pediatra, médico homeópata, tratamientos tempranos de rinitis alérgica, amigdalitis, adenoiditis, traumatismos nasales, asma y cualquier otra que altere la correcta función respiratoria desde el nacimiento y hasta mínimo los 8 años de edad. Informar a los padres y detectar a tiempo la deglución atípica y hábitos de succión digital, labial y mordedura de objetos y uñas cuando se tengan ya los dientes. Desde el nacimiento será importante el vigilar el desarrollo de los aparatos respiratorio y digestivo. Ambos aparatos tienen una marcada interdependencia en su fisiología, de tal forma que del normal crecimiento de uno depende el correcto crecimiento del otro y viceversa. (Figuras 12 y 13) Respirar correctamente permitirá que el paso del aire por las fosas nasales excite por neumatización las terminaciones nerviosas que generarán determinadas e importantes respuestas, como la amplitud de los movimientos torácicos, el desarrollo tridimensional de las fosas nasales —cuya base es el paladar—, la ventilación y el tamaño de los senos maxilares, así como un sinnúmero de estímulos vitales para todo el organismo.2, 5, 20 Si el infante respira por la boca se pierde la excitación de las terminaciones neurales de las fosas nasales, por lo que el aire que llega a los pulmones no es el ideal, ya que pasa frío, impuro y directo, sin presión, por una vía mecánicamente más corta, amplia y de fácil acceso, dando como resultado el inicio de una atrofia funcional relativa, de la capacidad respiratoria y del desarrollo de las fosas nasales y sus anexos. La respiración nasal es básica, ya

Hay que recordar que diversos autores han mencionado que la bóveda craneal, el globo ocular, la cavidad nasal y el complejo maxilar se desarrollan importantemente entre el nacimiento y los 8 años. Lo anterior permite que el macizo facial del tercio medio de la cara y la bóveda craneal se conformen durante este periodo. Muchos problemas asociados al desarrollo maxilar y la hipoplasia parcial o total son causados, en gran parte, por aspectos de enfermedades crónicas respiratorias en estas edades que pueden desencadenar diversas anomalías corporales, maloclusiones y disfunciones de las ATM, incluyendo las clases III por hipoplasia maxilar, mordidas cruzadas anteriores y posteriores, unilaterales o bilaterales, tendencia

al prognatismo, apiñamientos, anomalías de posición y erupción dental, mordida abierta, entre otros.5, 14, 20-23 (Figuras 14 y 17) Los desequilibrios respiratorios pueden inducir directamente a hábitos perniciosos asociados como la deglución atípica, mordedura de labios y succión del pulgar, causando principalmente desequilibrios en el desarrollo maxilomandibular y facial, incompetencia labial, hiperactividad muscular peribucal, proyección vestibular de los incisivos, mordidas abiertas, paladares profundos, compresión de las arcadas, mordidas cruzadas posteriores, chupeteo del labio inferior, tendencia a la maloclusión de clase II por interposición del labio inferior en el acto de cierre bucal, proyección de los incisivos superiores en el acto de deglución y la presión digital por hábito de succión de dedo, retroposición de los cóndilos mandibulares y el inicio de las disfunciones de las articulaciones temporomandibulares, así como cambio de postura de la cabeza y de la columna al verse afectado el complejo craneocervicomaxilomandibular, entre otros problemas. En la etapa primaria del nacimiento a los tres años se pueden identificar y prevenir estos deformantes hábitos perniciosos, así como el uso prolongado de biberón y chupones. (Figuras 18-20) Las alternativas de tratamiento preventivo en esta etapa pueden ser variadas y de total calidad, encaminadas principalmente al cuidado y vigilancia del desarrollo corporal, fisiológico y funcional del infante, así como el tipo de alimentación, proporcionada de preferencia por el médico pediatra interdisciplinariamente con el especialista en nutrición.

Figuras 14 y 15. El dibujo de una caricatura puede provocar risa pero en la realidad el crecimiento, desarrollo y la salud corporal en general se afecta en gran medida poniendo a los infantes en cuadros crónicos respiratorios que a veces son detectados muy tarde o se consideran como normales para los padres por la falta de una buena educación para la salud, y la contrarreferencia oportuna interdisciplinaria médicoodontológica acertada de los profesionales.5, 26

Dar lactancia materna por más de seis meses si es posible, uso de biberones con chupones anatómicos, cuidado de los tiempos de alimentación del lactante, control de la calidad y tipo de dieta balanceada del bebé durante su crecimiento y desarrollo, baja en azúcares, y la inducción a la alimentación rica en fibra y dura orientando al infante a masticar bilateralmente será de gran ayuda como medio preventivo efectivo contra la maloclusión incipien-

Figuras 16 y 17. Clase III con plano terminal mesial exagerado con hipoplasia maxilar, mordida cruzada anterior por deficiencias respiratorias y alergias.5 Dentista & Paciente

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que las fosas nasales son de suma importancia en la fisiología respiratoria en el paso del aire inspirado, el cual debe ser filtrado, calentado y purificado antes de llegar a los pulmones, y qué decir de la función del olfato. Al respirar por la boca se deja de ejercer esta fisiología natural y se inician entonces hábitos perniciosos asociados a la proyección lingual, hiperactividad e hipoactividad labial y de los músculos peribucales sin descartar problemas relacionados con amigdalitis, adenoiditis, alergias, gripes frecuentes, infecciones en el aparato digestivo y, en el futuro, falta de desarrollo corporal, problemas de aprendizaje, cansancio y fatiga, y por supuesto, inadecuado desarrollo de los componentes craneocervicomaxilomandibulares y dentofaciales, alterando el crecimiento y desarrollo neurofisiológico tan importante en las primeras etapas de vida de los infantes y que repercutirá en disfunciones y anomalías en el futuro.

TERAPIAS DE CHOQUE MIOFUNCIONALES…

Figuras 18-20. Los efectos de los hábitos perniciosos afectarán la postura corporal, la forma de las arcadas y el desarrollo dental; tienden a fomentar maloclusiones de clase II mordidas abiertas y son principio de disfunciones de las ATM, deformando la cara de los infantes y bajando su autoestima en el futuro.5, 26

te. Otros medios preventivos son la vigilancia de la permeabilidad de las vías aéreas, tratamiento oportuno de infecciones de vías aéreas bajas y altas, detección y tratamiento de alergias, medio ambiente libre de humo o humedad y animales u objetos inductores de estos padecimientos, control del estrés y atención del infante para su correcto desarrollo neuropsicológico y motriz a través de actitudes de acercamiento, caricias, estimulación de sus sentidos y de su sistema locomotor con juegos, ejercicios y masajes de sus miembros y de su cuerpo en general por parte de los padres en conjunto, compartidos durante momentos específicos como al bañar al bebé y en el cambio de ropa, por mencionar algunos. Evitar el uso de chupones, trapitos, posturas inadecuadas cuando empieza a sentarse, vigilar la marcha y el desarrollo corporal por parte del médico especialista son en gran medida algunos de los importantes procedimientos preventivos que se podrían sugerir para evitar el desarrollo de las anomalías, disfunciones y maloclusión en el bebé en etapa preprimaria.5 Para la RPM, la psique, la bioquímica y la postura determinan en mucho el diagnóstico diferencial y clínico preciso, con una gran ven-

Figura 21. Cojinete,1 pantalla bucal,2 pantalla lingual,3 barra para la cinta retentiva,4 tope de labio o lip bumper,5 pista o plancha oclusal.5, 6

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taja para el paciente con el fin de prevenir o curar los padecimientos en forma incipiente.5

TRATAMIENTO TEMPRANO DE HÁBITOS PERNICIOSOS DE LOS 3 A LOS 6 AÑOS CON EL INFANT TRAINER™ A continuación se ofrece una sugerencia de tratamiento temprano para aquellos infantes en etapas de desarrollo de la oclusión preprimaria (0 a 3 años) y primaria (3 a 6 años) que presentan ya establecidos los hábitos perniciosos. En 1992, el Dr. Chris Farrell, presidente y fundador de Myofunctional Research Company, presentó y lanzó al mercado mundial la venta del aparato preortodóntico T4K™ (Trainer for Kids) para la ayuda en la corrección y tratamiento de hábitos perniciosos. El T4K™ está diseñado para buscar mejorar el desarrollo facial y dental de niños en crecimiento, corrigiendo hábitos como la respiración bucal, el empuje lingual, succión de dedo, mordida y chupeteo labial, que son causantes de apiñamiento y problemas en el desarrollo maxilomandibular y dentofacial. El desarrollo facial del infante en crecimiento estará comprometido severamente a menos que los hábitos perniciosos sean corregidos a

Por las características del aparato —principalmente su tamaño—, era incómodo tratar de adaptarlo en niños en la edad de 3 a 6 años, ya que el tamaño de las arcadas es menor en esta edad que el tamaño del T4K™ y se debía hacer cortes con navajas de corte fino o tijeras para adaptarlos a la boca del paciente, cortando el silicón y poliuretano, materiales con los cuales están elaborados. Por lo anterior, en el 2006 MRC presentó en Australia y distribuyó para el mundo el Infant Trainer™, ofreciendo mejores ventajas en su colocación en la boca de los infantes, así como en el uso y aplicaciones clínicas, como permitir un ejercicio activo que fomente la estimulación de las articulaciones temporandibulares y de los músculos masticatorios y faciales, desarrollo transversal, sagital y vertical correctos de las arcadas maxilomandibulares, guía de la erupción y alineamiento dental y, por si esto fuera poco, lo más importante: buscar que el infante pudiera ejercitar el respirar por la nariz, el sellado labial y entrenar el ejercicio de la deglución buscando que la lengua se coloque en su posición correcta. El Infant Trainer™ conserva el diseño del T4K™, manteniendo la pantalla bucal con fondos profundos para el efecto de Frankel de la estimulación en la zona perióstica en el fondo de saco y que por estiramiento muscular miotónico se logre el efecto de expansión de las arcadas y la alineación dental incisiva. (Figura 21) Se mantiene la pantalla lingual y la lengüeta en la zona maxilar por atrás de los incisivos centrales y laterales para lograr el ejercicio de reposición lingual, y a la vez, evitar con la pantalla la proyección lingual propia de los pacientes con deglución atípica. Se realiza un diseño especial en la parte posterior del aparato con cojinetes de aire para hacerlo más flexible y cómodo en los infantes, buscando estimular neuromuscularmente el efecto de masticación y

estimulación de las articulaciones temporomandibulares. Se conservan las pistas o planchas oclusales para lograr la guía vertical y altura de los dientes dientes de la primera dentición. En la parte anterior inferior correspondiente a la pantalla bucal se mantienen pequeñas puntas finas para efecto de tope labial o lip bumper para ayudar a contrarrestar hábito pernicioso de chupeteo y mordedura labial y romper la hiperactividad muscular del orbicular inferior y músculos adyacentes. Se agrega una barra horizontal anterior con un círculo de retención para colocar una cinta que actúe como sujetador entre el aparato y la camisa o ropa del paciente con el fin de que al desalojar el Infant Trainer™ no se caiga al suelo y se tenga que estar lavando y desinfectando en forma constante por este inconveniente. El Infant Trainer™ se puede conseguir en dos colores —azul y rosa— y en dos consistencias de dureza —blando y semirrígido—.11-13,15 (Figura 21)

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tiempo. Se sugiere que este aparato sea utilizado entre los 6 y 8 años, presentándose en dos tipos: un T4K™ blando y otro semirrígido.

CASO CLÍNICO 1 Diagnóstico diferencial de anomalías Paciente de cinco años con antecedentes y presencia de hábitos perniciosos asociados a disfunciones nutricionales, posturales, respiratorias, deglutivas, foniátricas, masticatorias, visuales (divergencia ocular) y neuropsicológicas; anomalías musculares, esqueletales, dentales, ATM y maloclusión. Los hábitos deletéreos presentes de succión digital, deglución atípica, succión y mordedura de labio inferior, causados por disfunciones respiratorias y deglutivas, alergias, usos de biberón prolongado, amamantamiento de tres meses, originaron anomalías de tejidos blandos con hiperactividad de músculos masticadores, buccinadores, orbicular inferior y músculos de la lengua, así como hipotonicidad del labio superior, falta de desarrollo mandibular y protusión de la premaxila con paladar profundo y compresión de las arcadas dentarias. Anomalías dentales de posición con protusión incisiva superior y Figuras 22 y 23. Vista frontal del lado izquierdo donde se observa la mordida profunda y la deformación de la premaxila y la protusión incisiva causada por hábitos deletéreos de succión del pulgar, deglución atípica, succión y chupeteo del labio inferior. En la foto del lado derecho, un año después, observamos considerable corrección del maxilar, más amplio y menos protésico anterior. Dentista & Paciente

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CASO CLÍNICO 2

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Diagnóstico diferencial

Figuras 24-26. Uso del Infant Trainer entre los 3 y 5 años. Vistas laterales a los 5 años al inicio y al año del uso del Infant Trainer, donde observamos una buena relación de oclusión posterior y anterior, habiéndose mejorado la sobremordida horizontal y vertical.

Figuras 27-29. Izquierda: perfil inicial; cabeza inclinada y ojos viendo al piso. Centro: usando el Infant Trainer. Derecha: un año después; nótese la mejor postura de la cabeza y la visión más recta.

Figuras 30-32. Perfil convexo. Retrognatismo. Ángulo cervicomental agudo. Hiperactividad muscular del esternocleidomastoideo. Plano postural superior clavicular alterado. Hombro derecho inclinado. Rinorrea e incompetencia al cierre labial por hábitos deletéreos respiratorios. Hemorragias espontáneas, dermatitis estacional.

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apiñamiento inferior. Ligeras molestias al tacto en la articulación temporomandibular del lado derecho y con tendencia a la maloclusión clase II con escalón distal bilateral en molares. Bruxismo y pérdida prematura del incisivo superior derecho. Anomalías en la emisión de las palabras por la falta de dientes anteriores y la maloclusión presente. Nutrición no balanceada y dieta blanda carente de alimento fibroso y duro. Masticación deficiente en forma unilateral mayormente del lado izquierdo. Paciente hiperactivo en su comportamiento, pero colaborador. Tratamiento y aparatología inicial con ortopédico funcional con Infant Trainer Se sugirió a los padres el tratamiento interdisciplinario médico-odontológico, en donde participarían en el área médica el otorrinolaringólogo, ortopedista, alergólogo, homeópata y nutriólogo con el fin de disminuir y erradicar en lo posible las causales disfuncionales que provocaron los hábitos perniciosos, con una visión holística del tratamiento. En el área estomatológica se sugirió atención integral con el odontopediatra y tratamiento ortopédico funcional en la primera fase con Infant Trainer™. (Figuras 22-29)

Paciente de seis años clase I con antecedentes y presencia de hábitos perniciosos asociados a disfunciones nutricionales, posturales, respiratorias, deglutivas, foniátricas, masticatorias, visuales (divergencia ocular) y neuropsicológicas; anomalías musculares, esqueletales, dentales, ATM y maloclusión. (Figuras 30-36)

CONCLUSIONES La investigación realizada claramente ilustra que identificar las disfunciones y anomalías corporales y craneofaciales, así como prevenir, interceptar y corregir los hábitos perniciosos o deletéreos, dará como resultado un buen crecimiento corporal y craneofacial. Sobre los aparatos de MRC, el Infant Trainer™ puede interceptar y corregir desde los 3 años el desarrollo de anomalías y disfunciones mayores en los infantes; siguiendo el tratamiento con el Trainer™ T4K a la edad de 6 años se puede realizar un tratamiento con una visión interceptiva de la ortopedia craneofacial y ortodoncia con una visión miofuncional y postural, que pueda evitar en el futuro tratamientos tardíos con el uso de brackets y tener que hacer las extracciones dentarias para la ortodoncia. Por lo anterior se reducen o se eliminan estos tratamientos ortodónticos fijos y mutilantes dentales, pudiendo terminar a un paciente a los 12 años con una estabilidad fisiológica, funcional y estética inmejorable. MRC propone que utilizando sus sistemas y aparatos desde los 3 años durante las etapas preprimaria, primaria, de dentición mixta y permanente, podamos asegurarnos del

correcto desarrollo craneofacial de los pacientes. Aunado a lo anterior, es posible afirmar que nuestra experiencia clínica y casuística en el uso y manejo de estos aparatos ha sido positiva y satisfactoria en un gran porcentaje de pacientes tratados desde el año del 2002 a la fecha, donde se ha probado el uso del Infant Trainer™ y el T4K, y se continúa en los pacientes a partir de los 9 o 10 años con el uso de otros Trainers™ como el T4A, T4K Broad, el sistema y los aparatos Myobrace y los personalizables. No se puede dejar de mencionar que hoy en día la aplicación del método Di Rocca con su RMP y sus conceptos de diagnóstico y tratamiento permiten medir y comparar los efectos posturales que ejercen los aparatos y sistemas de MRC a través de la plataforma de Lizard (Figuras 37). La RMP en el diagnóstico clínico suma en forma considerable el bagaje de información aplicable al binomio salud-enfermedad y hoy en día es el parteaguas de la forma como se debe ver al paciente, en modo integral y más

holístico a nivel médico-estomatológico. Asimismo la aplicación clínica de la posturología y la posturometría de la RMP puede ser de una utilidad extrema si se desea comprobar científicamente si los aparatos empleados y tratamientos aplicados en nuestros pacientes se están realizando correctamente y el cuerpo está recibiendo estabilidad o, por el contrario, estamos siendo provocadores de otras iatrogenias y disfunciones.29

Figuras 35 y 36. Terapia de choque, desprogramación y equilibrio inicial según la RMP método Di Rocca aplicando el sistema Trainer con la visión de la técnica híbrida amalgamada método Alvarado. Comparativo de los efectos en la oclusión al inicio y seis meses después del uso del Trainer T4K. Izquierda: maloclusión inicial. Derecha: equilibrio del plano de oclusión y levantamiento de la mordida. Nótese cómo se niveló el lado de trabajo y balance. Remodelación dentoalveolar y expansión de las arcadas gracias al Trainer T4K.

Figuras 37 Izquierda: paciente con Trainer T4K Broad. Centro y derecha: registro posturométrico con la plataforma de Lizard, aplicando los principios de diagnóstico en la RMP método Di Rocca. Sin oclusión (A), y con oclusión (B).

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Figuras 33 y 34. Izquierda: maloclusión inicial, donde se observa caído el plano de oclusión izquierdo, siendo éste el lado de trabajo del paciente; mordida profunda; desgaste de los bordes de los incisivos por bruxismo infantil. Derecha: colocación de un aparato removible prefabricado miofuncional del Sistema Trainer: el famoso T4K de MRC.

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