Ortodoncia#5

DENTISTA Y PACIENTE presenta: EDICIÓN ESPECIAL

INDIVIDUALIZACIÓN DEL ESTADIO DE MADURACIÓN DE LA SUTURA MEDIA PALATINA (ERM) CIRUGÍA ORTOGNÁTICA EN PACIENTE CLASE III ESQUELÉTICA CON ASIMETRÍA TRANSVERSAL MANDIBULAR EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA EN LA REMOCIÓN DE PLACA DENTOBACTERIANA UTILIZANDO UN CEPILLO DENTAL CON CERDAS DOBLADAS EN PACIENTES PORTADORES DE PRÓTESIS FIJA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR: UNA VISIÓN ORTHOKINÉTICA

ESP. DE ORTODONCIA NO. 5

RENASCENCE $100,00 MX

LATINDEX 17964

DENTISTA Y PACIENTE: EDICIÓN ESPECIAL DE ORTODONCIA

5

ISSN: 1405-020X

DENTISTAYPACIENTE.COM

5 INTRUSIÓN MEDIANTE MINIIMPLANTES ORTODÓNCICOS DE UN MOLAR EXTRUIDO POR PÉRDIDA DE ANTAGONISTA. REPORTE DE UN CASO CLÍNICO TÉCNICA CSW: ESTABILIDAD Y RECIDIVA DE LOS TRATAMIENTOS ORTODÓNCICOS EN RELACIÓN AL CONTROL DE LAS FUNCIONES. A PROPÓSITO DE UN CASO MANEJO DE ATP MODIFICADO PARA CORREGIR APIÑAMIENTO EN PACIENTE EN CRECIMIENTO CLASE I CON MORDIDA CRUZADA ANTERIOR Y MORDIDA ABIERTA POSTERIOR BILATERAL. REPORTE DE UN CASO CLÍNICO

E

CARTA EDITORIAL

ste número especial tiene un significado distinto para nosotros y quizá para muchos de ustedes. Por un lado, lamentamos profundamente la pérdida de nuestro colaborador y amigo, el Dr. Arturo Alvarado Rossano, quien se nos adelantó en el camino y seguramente está enseñando sus teorías a los colegas que se adelantaron antes que él, donde sea que se encuentren.

Por otro lado, el terremoto del 19 de septiembre nos tocó en lo más profundo de nuestra existencia. La madre naturaleza nos recordó lo frágiles que somos y que en cualquier momento podemos ser testigos de algunos de sus embates.

Justo cuando se armaba esta edición sucedió el terremoto.

Algunos de nuestros colaboradores se vieron afectados en lo personal y en lo laboral, por lo que, obligados por las circunstancias, tuvieron que posponer su aportación para una mejor ocasión.

Lo anterior complicó y retrasó el proceso de reunir, ordenar y diseñar la presente edición.

A pesar de todo, contamos con muchos amigos que no sólo son fieles seguidores de la revista, sino apasionados colaboradores.

También hay colaboradores nuevos que con entusiasmo nos aportan sus experiencias. Así, por ejemplo, encontramos un artículo sobre fitoterapia y ortodoncia, que es el segundo publicado en Latinoamérica sobre ese tema; el primero se publicó en Brasil.

Esperamos que nuestros colaboradores y ustedes, amables lectores afectados por los sismos, recuperen pronto la normalidad en su acontecer diario. Todos tenemos la obligación de seguir ayudando a nuestros hermanos mexicanos que hayan sufrido algún daño o pérdida, ya sea material o personal.

Cada uno de nosotros seguiremos ayudando desde la trinchera que nos corresponde, y en este caso, la revista Dentista y Paciente continúa con su labor de difundir el conocimiento de la odontología.

Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García

Dentista & Paciente

3

CONTENIDO

DENTISTA Y PACIENTE presenta:

5

7

15

29

39

Individualización del estadio de maduración de la sutura media palatina (ERM)

Cirugía ortognática en paciente clase III esquelética con asimetría transversal mandibular

Evaluación de la eficiencia en la remoción de placa dentobacteriana utilizando un cepillo dental con cerdas dobladas en pacientes portadores de prótesis fija

Cómo ser un ninja del marketing en la salud.

Una vez más hablemos de marketing en la ortodoncia

ESCAMILLA J. CARDOSO J. TAKIGUCHI F. PRADO A.

Editorial Renascence S.A. de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos C. eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Julio César Gutiérrez Hernández

4

Especial de Ortodoncia

DR. LUIS ENRIQUE HERNÁNDEZ FRANCO.

Intrusión mediante miniimplantes ortodóncicos de un molar extruido por pérdida de antagonista.

Reporte de un caso clínico

FEDERICO OROZCO.

C.D. ANDRÉS CRUZ OCAMPO. DR. FRANCISCO JAVIER MARICHI RODRÍGUEZ. ESP. PEDRO LARA MENDIETA. MTRA. ABIGAIL FLORES LEDESMA. ESP. GASTÓN ROMERO GRANDE.

Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/ Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx

45

Contabilidad y Administración/ Lic. Renato Muñoz Director Científico/ Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC)

FABIOLA HERNÁNDEZ GIRÓN.

Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano.† Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC

CONTENIDO

5 53

EDICIÓN ESPECIAL

65

Diagnóstico cefalométrico de mordida abierta anterior utilizando el método cefalométrico Silva (MCS)

Uso del ángulo ANB y distancias de Linder-Aronson AD1 y AD2 como prueba de tamizaje para síndrome de apnea del sueño en MTRO. ROBERTO SILVA pacientes adolescentes MEZA. LUIS PABLO CRUZHERVERT. OFELIA RODRÍGUEZ ANAYA. DIANA MONTOYA GUZMÁN. YURITZIN MELINA SOTELO OSUNA. JAQUELINE RODRÍGUEZ CHÁVEZ. FERNANDO ÁNGELES MEDINA. LUIS CRUZ CHÁVEZ.

M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

77

89

95

107

Técnica CSW: estabilidad y recidiva de los tratamientos ortodóncicos en relación al control de las funciones.

A propósito de un caso

Fitoterapia y ortodoncia: una innovación complementaria al tratamiento ortodóntico convencional

Manejo de ATP modificado para corregir apiñamiento en paciente en crecimiento clase I con mordida cruzada anterior y mordida abierta posterior bilateral.

Reporte de un caso clínico

Articulación temporomandibular: una visión orthokinética

DR. PABLO ECHARRI. DR. JAVIER ECHARRI.

CINDY CRUZ MARTINEZ. MYUNG SOOK OH.

C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista

Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008022718312200-102 con fecha 27 de febrero de 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas

C.D. ARITH NALLELY ZÁRATE DAZA.

OSCAR ADRIAN MUÑOZ BARRERA. DRA. BEATRIZ GURROLA MARTÍNEZ. DR. ADÁN CASASA ARAUJO.

Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier

asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de NOVIEMBRE de 2017, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350. Tel.: 56846632, fax: 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López.

Fotoarte de portada: Editorial Renascence.

Dentista & Paciente

5

FotografĂ­a: AdobeStock

6

Especial de Ortodoncia

Individualización del estadio de maduración de la sutura media palatina (ERM)

Escamilla J.

Cardoso J.

Takiguchi F.

Prado A.

Profesores de ortodoncia, AOMEI. Dentista & Paciente

7

INDIVIDUALIZACIÓN DEL ESTADIO DE MADURACIÓN DE LA SUTURA MEDIA PALATINA (ERM)

Objetivo: Establecer el estadio de fusión de la sutura media palatina para elegir el tratamiento que podría necesitar un paciente con discrepancia maxilar transversal, al diferenciar los pacientes que podrían requerir de una disyunción asistida a una de la forma convencional sin importar que sea en un paciente que esté a término de la adolescencia o si éste es un adulto joven, evitando con esto un tratamiento invasivo que hoy por hoy sería innecesario.

C

uando se habla de disyunción, se refiere a la separación de dos o más segmentos que forman una superficie, en este caso la bóveda palatina; esta acción provoca la separación de la maxila en dos partes a partir de la sutura media palatina, así como de algunas otras suturas que están involucradas con el hueso maxilar.

La disyunción es el procedimiento ortopédico por excelencia para la corrección de problemas transversales. Con la disyunción, al usar anclaje dental y no tener en cuenta la maduración de la sutura media palatina, se pueden tener efectos secundarios no deseables. (Figuras 1 y 2) Otro método para realizar la disyunción es por medio del tratamiento quirúrgico o disyunción asistida, pero esto dependerá del grado de osificación presente en la sutura media maxilar.

Melsen B. menciona que la disyunción se puede realizar hasta los 18 años de edad, ya que a dicha edad llega a su fin la osificación de la sutura media palatina.

Figura 1.

Para tener mayor certeza acerca del grado de osificación de dicha sutura, actualmente contamos con tecnologías que nos proveen de una imagen con mayor definición y nos permiten

Metodología: Se revisaron 240 tomografías en pacientes de 9 a 30 años. Resultados: Mujeres de 12 a 14 años se encontraron en la etapa C. Niños de 15 a 17 años se encontraron en la etapa C. El 25% de hombres de 18 años se encontraron en la etapa C. Conclusión: Los hallazgos indican que la gran variabilidad en los estadios de osificación de la sutura media palatina no está directamente relacionada a la edad cronológica.

localizar y diferenciar estructuras anatómicas con mucha más precisión; estos avances tecnológicos inician con una imagen en tomografía, la cual poco a poco ha sido mejorada y ha evolucionado hasta la toma de una Cone Beam (CBCT).

De acuerdo a recientes estudios realizados con Cone Beam, se han identificado y definido las cinco etapas de maduración de la sutura media palatina; conocer estas etapas puede significar realizar una disyunción ortopédica o una disyunción asistida o quirúrgica.

Con estos estudios se da una clasificación dividida en cinco etapas: (Figura 3) • Etapa A: la sutura media palatina es una línea delgada y muy densa, y puede haber o no cierta interdigitación.

• Etapa B: la sutura media palatina se observa de forma más irregular, como un ligero festoneado de alta densidad ósea.

• Etapa C: la sutura media palatina se observa como dos líneas de alta densidad ósea muy cercanas una de otra y separadas por un leve espacio de baja densidad ósea.

• Etapa D: la fusión de la sutura media palatina ha ocurrido en el hueso palatino; esta maduración se lleva a cabo de posterior a anterior.

• Etapa E: la fusión total de la sutura media palatina ha ocurrido en su totalidad, y ya no es posible verla, además de que la densidad ósea es la misma en toda la región palatina.

De acuerdo a estos estudios, las etapas A y B fueron observadas arriba de los 13 años de edad. La etapa C se observó principalmente de los 11 a los 17 años de edad. La fusión palatina y maxilar se encontró terminada después de los 11, pero sólo en niñas. Algunos chicos entre los 14 y los 17 años mostraron fusión sólo en la región del hueso palatino.

8

Especial de Ortodoncia

INDIVIDUALIZACIÓN DEL ESTADIO DE MADURACIÓN DE LA SUTURA MEDIA PALATINA (ERM)

Figura 2.

MATERIALES Y MÉTODO Se analizaron 240 tomografías volumétricas completas Cone Beam de pacientes con edades entre los 9 y los 18 años.

Para el análisis se dividieron las tomografías en cuatro grupos por edades en los siguientes rangos: de 9 a 11 años, de 12 a 14 años, de 15 a 17 años y de 18 años en adelante. Del total de tomografías, el 60% fueron del género femenino y el 40% fueron del género masculino.

La estandarización de las imágenes se hizo localizando el paladar en los tres ejes del espacio: axial, sagital y coronal. En sentido axial, se centró el área del paladar. En sentido sagital, se buscó que la línea de referencia de corte horizontal se ubicara en los puntos cefalométricos ENA-ENP. En sentido coronal, la línea de corte horizontal también debía quedar a la altura de 10

Especial de Ortodoncia

la sutura media palatina. Con estos parámetros se buscó la imagen axial de la sutura media palatina, se capturaron los cortes y se pegaron en una presentación de diapositivas para su posterior análisis. Se registraron de acuerdo a su concordancia con la Figura 3.

En paladares más profundos se buscó que la línea de referencia horizontal quedara lo más anterior y lo más posterior y se evaluó por separado para después juntar el resultado. Para paladares más gruesos, se buscó colocar la línea de referencia horizontal lo mas centrada dentro de la imagen del paladar.

RESULTADOS En el grupo de 9 a 11 años de edad no hubo registro en el género masculino; el 20% del género femenino estuvo en el estadio B y el 80% en el estadio C.

INDIVIDUALIZACIÓN DEL ESTADIO DE MADURACIÓN DE LA SUTURA MEDIA PALATINA (ERM)

100%

33% 33% 33%

50%

0% A

B

C

En el grupo de 12 a 14 años de edad, en el género masculino, comprendido por 48 pacientes, el 31% estuvo en el estadio B, el 38% en el estadio C, el 19% en el estadio D y el 13% en el estadio E. En el género femenino del mismo grupo se encontraron 54 pacientes, las cuales estaban en los estadios C, D y E con el 33% respectivamente. (Gráfica 1)

D

E

Gráfica 1. Distribución de género femenino de 12 a 14 años según su estadio.

En el grupo de 18 años en adelante se encontraron 24 pacientes del género masculino, de los cuales 25% estuvieron en el estadio C, 50% en el estadio D y 25% en el estadio E (Gráfica 4). En el género femenino del mismo grupo se encontraron 27 pacientes, de las cuales el 22% estaba en el estadio D y el 78% en el estadio E.

DISCUSIÓN El grupo de 15 a 17 años del género masculino fue de 24 pacientes, y se encontraron en el estadio C y E con 50% respectivamente (Gráfica 2). En el género femenino del mismo grupo se encontraron 48 pacientes, de las cuales 38% estaba en el estadio C, 25% en el estadio C y 38% en el estadio E. (Gráfica 3)

Etapa A

Etapa B

Los problemas transversales presentan un alto grado de incidencia en el tratamiento ortopédico y ortodóncico y no sólo clínicamente se valoran por las mordidas cruzadas posteriores, si se toma en cuenta que en todos los casos de deficiencias esqueletales existen compensaciones

Etapa C

Etapa D

Etapa E

Figura 3.

Dentista & Paciente

11

INDIVIDUALIZACIÓN DEL ESTADIO DE MADURACIÓN DE LA SUTURA MEDIA PALATINA (ERM)

100%

50%

50%

50%

0% Gráfica 2. Distribución de género masculino de 15 a 17 años según su estadio.

A

B

C

dentarias, en este caso el torque positivo, por lo que aún resolviendo el problema esqueletal se requieren movimientos ortodóncicos específicos.

Los resultados del presente estudio no difieren mucho del autor Angelieri en cuanto a que alrededor de un 77% de niñas comprendidas entre los 11 y los 13 años de edad se encuentran en un estadio D y E, lo que hace imposible una disyunción ortopédica.

También indican que cuando el hueso palatino es más delgado en la parte posterior, la osificación se llevará a cabo más rápido. Esto significa que entre más delgado sea el hueso palatino, habrá menor cantidad de hueso esponjoso entre la cortical superior e inferior.

Las suturas involucradas durante la disyunción, como la pterigopalatina, entre otras, no son causales de que ésta no se lleve a cabo; es sólo la sutura media palatina la que lleva al fracaso el tratamiento de disyunción, ya que es esta sutura es la que osifica primero.

D

E

En un estadio D se debe considerar la falta de osificación de la parte anterior de la sutura media palatina, lo que nos puede llevar a pensar que dicha disyunción ya se realizó por la presencia del diastema anterior. Esta situación enmascara un fracaso en el tratamiento.

A partir del estadio D es más común provocar fenestraciones de las raíces posteriores al usar un anclaje dental. En estadios D y E se puede considerar la disyunción por medio de un anclaje esquelético, evitando así la fenestración de las raíces, y esto también evita el procedimiento quirúrgico.

CONCLUSIONES La tomografía computarizada Cone Beam permite pronosticar con un alto grado de certeza el éxito que se obtendrá mediante la disyunción.

Se debe tener en cuenta que la sutura media palatina osifica de atrás hacia delante, por lo que basar un tratamiento de disyunción ortopédica

100%

38% 25% 38%

50%

0% Gráfica 3. Distribución de género femenino de 15 a 17 años según su estadio.

12

Especial de Ortodoncia

A

B

C

D

E

50% 50%

25%

25%

0% A

B

únicamente en la edad puede llevar a un fracaso en los resultados de dicho tratamiento.

En el caso de los pacientes masculinos, el éxito en el tratamiento de disyunción puede ser mayor incluso en pacientes mayores a 18 años de edad.

C

D

E

Gráfica 4. Distribución de género masculino de mayores de 18 años según su estadio.

La tomografía computarizada Cone Beam no sólo permite la obtención de imágenes de alta calidad, sino también la individualización de cada caso, sin mezclar la edad esqueletal con la edad cronológica.

La tomografía computarizada Cone Beam permite pronosticar con un alto grado de certeza el éxito que se obtendrá mediante la disyunción.

REFERENCIAS 1. Mah JK, Yi L, Huang RC, Choo HR. Advanced Applications of Cone Beam Computed Tomography in Orthodontics. Semin Orthod. 2011;17:57-71.

2. Hodges RJ, Atchison KA, and Whitec SC. Impact of cone-beam computed tomography on orthodontic diagnosis and treatment planning. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;143:665-74.

3. Miner RM, Qabandi S, Rigali PH, Will LA. Cone-Beam computed tomography tranverse analyses. Part 2: Measures of performance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015; 148:253-63.

4. Tamburrino RK, Shah SR, LWD. Periodontal rationale for transverse skeletal normalization. Orthodontic Practice. May 2014;5(3).

5. Opperman LA, Gakunga PT, Carlson DS. Genetic Factors Influencing Morphogenesis and Growth of Sutures and Synchondroses in the Craniofacial Complex. Semin Orthod. 11:199-208.

6. Knaup B, Yildizhan F, Wehrbein H. Age-Related Changes in the Midpalatal Suture. Orofac Orthop. 2004;65: 467-74.

7. Melsen B. A histological study of the influence of sutural morphology and skeletalmaturation on rapid palatal expansion in children. Trans Eur Orthod Soc. 1972;48:499-507.

8. Wang Q, Strait DS, Dechow PC. Fusion Patterns of Craniofacial Sutures in Rhesus Monkey Skulls of Known Age and Sex from Cayo Santiago. American Journal of Physical Anthropology. 2006;131:469-85.

9. Korbmacher H, Schilling A, Püschel K, Amling M, Kahl-Niekel B. Age-dependent Three-dimensional Microcomputed Tomography Analysis of the Human Midpalatal Suture. J Orofac Orthop. 2007;68:364-76.

10. Angelieri F, Cevidanes LHS, Franchi L, Goncalves JR, Benavides E, McNamara JA. Midpalatal suture maturation: Classification method for individual assessment before rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;144:759-69.

Dentista & Paciente

13

INDIVIDUALIZACIÓN DEL ESTADIO DE MADURACIÓN DE LA SUTURA MEDIA PALATINA (ERM)

100%

FotografĂ­a: AdobeStock

14

Especial de Ortodoncia

Cirugía ortognática en paciente clase III esquelética con asimetría transversal mandibular

Dr. Luis Enrique Hernández Franco Exprofesor de la Universidad Tecnológica de México.

Líder de opinión de 3M México.

Práctica privada, Pachuca, Hidalgo.

Cirujano Dentista por la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo (UAEH), 1991-1996. Especialidad en Ortodoncia por la Universidad Tecnológica de México (UNITEC), 2000-2002. Exprofesor en el Posgrado de Ortodoncia de la UNITEC. Profesor invitado en el Posgrado de Ortodoncia de la Escuela de Sanidad de la Secretaría de la Defensa Nacional con los temas Filosofía MBT y Ortodoncia-Cirugía Ortognática. Profesor invitado en el Posgrado de Ortodoncia de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) con el tema Filosofía MBT. Miembro de la Asociación de Ortodoncia del D.F. Miembro de la Asociación Mexicana de Ortodoncia. Miembro Internacional de la Asociación Americana de Ortodoncia. Miembro de la World Federation of Orthodontists. Conferencista nacional e internacional de la filosofía MBT. Práctica privada en la ciudad de Pachuca, Hidalgo.

Dentista & Paciente

15

CIRUGÍA ORTOGNÁTICA EN PACIENTE CLASE III ESQUELÉTICA...

En la actualidad los pacientes que buscan un tratamiento de ortodoncia manifiestan como prioridad del mismo dos aspectos fundamentales: la estética dental y facial, y una correcta oclusión. Ante este tipo de exigencias, los ortodoncistas necesitan realizar diagnósticos cada vez más precisos y planes de tratamiento adecuados para cada tipo de maloclusión que se presente. En este artículo se expondrá el caso clínico de un paciente clase III esquelética (prognatismo mandibular) con un excesivo

L

a maloclusión clase III puede ser definida como una deformidad esquelético-facial caracterizada por una posición hacia delante de la mandíbula con respecto a la base del cráneo y/o a la maxila.

Esta disarmonía facial puede caracterizarse por un prognatismo mandibular, retrognatismo maxilar o una combinación de ambos, dependiendo de la variación anteroposterior de las dos estructuras. Verticalmente, también se puede dividir en tres tipos básicos, dependiendo de su desproporción: cara larga, promedio (normal) y corta.1 En la actualidad, la combinación del tratamiento de ortodoncia con una cirugía ortognática es aceptada por parte de los pacientes como la mejor solución a una discrepancia esquelética severa y su consecuente asimetría facial. Este mismo tratamiento es considerado a su vez como la mejor alternativa para lograr establecer una oclusión funcional normal.2-4 Desde la década de los noventa ha habido una evolución considerable en el entendimiento de la interacción de los factores psicológicos y las disarmonías dentofaciales. Investigaciones contemporáneas han continuado una búsqueda más profunda en el entendimiento de la interacción crítica del perfil psicológico de los pacientes, los objetivos del tratamiento ortodóncico-quirúrgico y las mejoras a nivel psicológico que se obtienen.5

Figura 1. Fotografías extraorales iniciales.

16

Especial de Ortodoncia

A

crecimiento vertical y una asimetría tranversal mandibular severa, así como una asimetría transversal de las arcadas dentales y un apiñamiento inferior severo, solucionado con un tratamiento de ortodoncia con filosofía MBT, un sistema de autoligado pasivo (SmartClip 3M) y cirugía ortognática.

Palabras clave: asi­metría transversal mandi­ bu­lar, prognatismo mandibular, cirugía ortogná­ tica, sistema de brackets de autoligado pasivo.

La satisfacción de los pacientes que han presentado discrepancias esqueléticas y dentofaciales es un objetivo fundamental de la cirugía ortognática. El factor primario en la determinación del nivel de satisfacción del paciente después de una cirugía ortognática es la percepción inmediata de los cambios estéticos que el mismo paciente manifiesta.6

DIAGNÓSTICO Y ETIOLOGÍA Paciente masculino de 19 años de edad, sin antecedentes patológicos, con antecedentes familiares maternos de prognatismo mandibular.

Facialmente el paciente presenta el tercio inferior aumentado, incompetencia labial, asimetría mandibular hacia el lado derecho que se hace mucho más evidente en la sonrisa, con un perfil convexo y el labio inferior protrusivo. (Figura 1) Dentalmente presenta una relación canina clase III bilateral, con relación molar también clase III, una desviación de la línea media inferior de 6 mm a la derecha, apiñamiento inferior de 7 mm y superior de 2 mm, mordida cruzada del primer molar superior derecho, lateral superior derecho y central superior izquierdo, la forma de las arcadas superior e inferior cuadradas, sobremordida vertical del 0% y horizontal de 0 mm. (Figura 1) En el análisis cefalométrico el paciente presenta una clase III esquelética con prognatismo mandibular y un excesivo crecimiento vertical,

B

• • •

Dentista & Paciente

17 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA EN PACIENTE CLASE III ESQUELÉTICA...

CIRUGÍA ORTOGNÁTICA EN PACIENTE CLASE III ESQUELÉTICA...

C

D

E

F

G

En la radiografía panorámica no se observan datos de consideración; presenta un nivel óseo adecuado, una correcta longitud radicular en todas las piezas dentales y la presencia de terceros molares superiores y del inferior derecho.

En la radiografía posteroanterior es evidente la asimetría transversal mandibular, así como la diferencia de alturas en las dos ramas mandibulares y el consecuente canteamiento del plano oclusal inferior. Cabe mencionar que a nivel maxilar no presenta ninguna alteración.

(Figuras 3 y 4)

PLAN DE TRATAMIENTO Y OBJETIVOS

H

Figura 1 (cont.). Fotografías extraorales e intraorales iniciales.

I

la altura facial inferior aumentada y un ángulo goniaco muy abierto; de igual forma, un plano oclusal muy vertical, los incisivos inferiores ligeramente retroinclinados y los superiores en norma. (Figura 2, Tabla 1) 18

Especial de Ortodoncia

Una vez realizado el diagnóstico y la predicción quirúrgica en conjunto con el cirujano maxilofacial, se determinó el tipo de cirugía ortognática a realizar: un retroceso mandibular asimétrico con una mentoplastía de ascenso y avance. Los objetivos quirúrgicos fueron corregir la asimetría transversal mandibular, lograr una mejor proyección de mentón con un mejor ángulo mentolabial y conseguir un correcto balance facial del paciente.

Los objetivos del tratamiento de ortodoncia son conseguir un adecuado desarrollo transversal de las arcadas, establecer simetría en éstas, una correcta inclinación anteroposterior de los incisivos, abrir el espacio del canino inferior derecho sin realizar extracciones dentales, corregir los torques posteriores y conseguir una relación canina y molar clase I. En la mayoría de los casos los pacientes con disarmonías dentofaciales presentan asimetrías en las arcadas dentales en los tres sentidos del

VALUE

NORM

STD DEV

DEV

NORM

N-Ar || HP (mm)

74.5

88.7

3.5

-4.1

****

Saddle/Sella Angle (SN-Ar) (º)

124.2

124.0

5.0

0.0

Anterior Cranial Base (SN) (mm)

61.2

72.0

3.0

-3.6

***

Posterior Cranial Base (S-Ar) (mm)

29.9

40.0

4.0

-2.5

**

Ramus Height (Ar-Go) (mm)

52.7

53.0

4.5

-0.1

Gonion to Pogonion || MP (mm)

70.2

88.0

5.0

-3.6

B-Po || MP (mm)

5.5

7.0

2.0

-0.8

Gonial/Jaw Angle (Ar-Go-Me) (º)

134.4

112.0

6.7

3.3

***

Ar-Po to HP (º)

55.1

37.0

2.0

9.1

******

Mandibular length (Co-Gn) (mm)

124.4

129.3

4.0

-1.2

*

Mand Plane - HP (º)

39.1

23.0

5.9

2.7

**

N-ANS (perp HP) (mm)

56.9

70.0

3.0

-4.4

****

ANS-Me (perp HP) (mm)

69.7

59.0

3.5

3.0

***

Convexity (NA-APo) (º)

8.6

3.5

3.0

1.7

*

N-A (HP) (mm)

-0.9

0.0

3.7

-0.2

N-B (HP) (mm)

-10.5

-5.3

6.7

-0.8

N-Pg (HP) (mm)

-10.8

-4.3

8.5

-0.8

Y-Axis (SGn-SN) (º)

75.7

67.0

5.5

1.6

*

Wits Appraisal (mm)

-6.8

-1.0

1.0

-5.8

*****

Y-Axis Length (mm)

135.6

136.0

6.0

-0.1

Gn-Ar to HP (º)

84.7

83.0

4.0

0.4

L1-MP (perp HP) (mm)

35.7

39.0

2.0

-1.7

*

IMPA (L1-MP) (º)

87.5

95.0

7.0

-1.1

*

Occ Plane to HP (º)

18.2

7.5

5.0

2.1

**

Interincisal Angle (U1-L1) (º)

126.6

124.0

6.0

0.4

L1 - HP (º)

53.4

65.0

8.5

-1.4

*

U1 - HP (º)

106.8

117.0

5.5

-1.9

*

2.9

4.5

2.5

-0.6

CIRUGÍA ORTOGNÁTICA EN PACIENTE CLASE III ESQUELÉTICA...

CRANIAL BASE

MAXILLA & MANDIBLE

***

FACIAL HEIGHT

DENTURE BASE RELATIONSHIPS

DENTAL

U1-A || HP (mm)

Tabla 1. Medidas cefalométricas iniciales.

Dentista & Paciente

19

hasta el límite vestibular que permita la cortical externa del hueso, siempre respetando el Wala Ridge que presente el paciente.7 CIRUGÍA ORTOGNÁTICA EN PACIENTE CLASE III ESQUELÉTICA...

DESARROLLO DEL TRATAMIENTO

A

espacio y, por consecuencia, una compensación natural de las piezas dentales, incluyendo en este rubro de manera muy importante la alteración en los torques tanto anteriores como posteriores. Para este tipo de maloclusiones la utilización de un sistema de brackets de autoligado pasivo resulta una herramienta de mucha utilidad para permitir, con muy baja fricción, el desarrollo tranversal de las arcadas

Figura 2. Radiografía lateral de cráneo y trazado cefalométrico iniciales.

20

Especial de Ortodoncia

B

Se colocó aparatología fija, brackets SmartClip slot 0.022” con la filosofía MBT; se inició la alineación y nivelación con arcos 0.014” NiTi SE y open coil NiTi 0.010”×0.030” en la zona del canino inferior derecho. Terminado el trabajo de estos arcos, se procedió a la colocación de 0.014”×0.025” NiTi SE superior e inferior, buscando con éstos el desarrollo transversal de las arcadas, así como la expresión del torque e inclinación de la prescripción, con baja fuerza y baja fricción.

Después se colocaron los arcos 0.019”×0.025” NiTi superior e inferior para continuar con la expresión de la prescripción e ir dando una coordinación transversal y anteroposterior, así como un control de torque más preciso en los segundos molares superiores, logrando así una descompensación prequirúrgica y obteniendo una sobremordida horizontal negativa suficiente

CIRUGÍA ORTOGNÁTICA EN PACIENTE CLASE III ESQUELÉTICA...

para los movimientos quirúrgicos planeados.

(Figura 5)

Figura 3.

Dando el tiempo necesario para la expresión de dichos arcos, se procedió a la toma de impresiones para obtener modelos para verificar si los movimientos eran suficientes para poder remitir con el cirujano maxilofacial para la realización de la cirugía planeada; de no ser así, es decir, si se encontraran interferencias para una correcta oclusión, se continuaría con movimientos dentales específicos para poder corregirlas.

Posteriormente se colocaron arcos superior e inferior 0.019”×0.025” de acero individualizados para el control tridimensional de las piezas dentales previo a la cirugía; logrado este objetivo se procedió a la remisión del paciente con el cirujano maxilofacial para la planeación de la cirugía ortognática. Cabe mencionar que para esta etapa del tratamiento ortodóncico, el paciente presentaba facialmente una mayor disarmonía en comparación con el inicio del tratamiento. El tiempo total de tratamiento ortodóncico prequirúrgico fue de 13 meses.

Figura 4.

con las características funcionales necesarias para una correcta estabilidad.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

Un mes después de realizada la cirugía ortognática se revisó la oclusión que se obtuvo y se observó la estabilidad oclusal que presentaba el paciente de acuerdo a lo establecido en los modelos prequirúrgicos articulados, de tal manera que se corroborara que no existieran interferencias oclusales o que el paciente no desviara al momento de apertura y cierre bucal. (Figura 6)

El tratamiento se completó en 19 meses, obteniendo una oclusión muy estable, cumpliendo con todos los requerimientos estéticos y funcionales planteados al inicio. Facialmente se observa la proporción en los tercios faciales, un buen balance facial, una sonrisa simétrica, balanceada, y se logró obtener un muy buen arco de sonrisa, así como un perfil ortognático con buen sellado labial y una correcta proyección del mentón. (Figura 7)

Hecho esto, se procedió a realizar los movimientos dentales posquirúrgicos para el establecimiento de una correcta oclusión final

Oclusalmente se obtuvo una correcta clase I canina y molar, así como sobremordidas horizontal y vertical adecuadas, líneas medias Dentista & Paciente

21

CIRUGÍA ORTOGNÁTICA EN PACIENTE CLASE III ESQUELÉTICA...

Figura 5. Oclusión prequirúrgica.

Figura 6. Oclusión posquirúrgica inmediata.

A

B

C

D

E

F

A

B

C

coincidentes, formas de arco ovoideas y simétricas, niveles gingivales adecuados y una estética dental satisfactoria. (Figura 7) 22

Especial de Ortodoncia

En la radiografía panorámica final se puede constatar el correcto paralelismo radicular, así como el adecuado nivel óseo de cada una de las piezas dentales y el material de fijación de la cirugía ortognática. En la radiografía posteroanterior se comprobó la corrección de la asimetría mandibular tranversal con el mejoramiento de la altura de las dos ramas ascendentes. (Figura 8) En el análisis cefalométrico se encuentra una clase I esquelética con correctas inclinaciones de los incisivos superiores e inferiores y un mejoramiento en el plano oclusal, mejor pro-

B

C

D

E

F

CIRUGÍA ORTOGNÁTICA EN PACIENTE CLASE III ESQUELÉTICA...

A

yección del mentón y la reducción de la altura facial inferior. (Tabla 2, Figura 9)

DISCUSIÓN

G

H

El establecimiento de un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento adecuado son factores indispensables que permitirán tomar la decisión de una cirugía ortognática para pacientes con disarmonías dentofaciales que no

I Figura 7. Fotografías extraorales e intraorales finales.

Dentista & Paciente

23

CIRUGÍA ORTOGNÁTICA EN PACIENTE CLASE III ESQUELÉTICA...

A

B

C Figura 8. Radiografías finales.

tengan una opción distinta para conseguir la total satisfacción a sus demandas. Asimismo, una correcta planeación de la biomecánica para la descompensación prequirúrgica dará como resultado una oclusión funcional estable y una estabilidad adecuada.8 La finalidad del tratamiento de ortodoncia en combinación con una cirugía ortognática es conseguir una armonía entre los ámbitos dental, esquelético y de tejidos blandos, así como el mejoramiento sustancial en el aspecto psicológico del paciente.9 Existen casos limítrofes en donde se puede optar sólo por un tratamiento de ortodoncia para la compensación

24

Especial de Ortodoncia

de los problemas esqueléticos o disarmonías dentofaciales; sin embargo, esta decisión deberá tomarse con sumo cuidado y con un diagnóstico preciso, ya que los movimientos dentales son opuestos a una decisión quirúrgica, esto con el consentimiento del paciente, ya que se deberá estar de acuerdo en los compromisos que se asumirán.

De igual forma, hoy en día existe la posibilidad de la realización de cirugía ortognática primero y un posterior tratamiento de ortodoncia; sin embargo, y de la misma manera, deberá seleccionarse el caso en particular que sea candidato específico para este tipo de procedimiento para

VALUE

NORM

STD DEV

DEV

NORM

N-Ar || HP (mm)

77.2

88.7

3.5

-3.3

***

Saddle/Sella Angle (SN-Ar) (º)

123.5

124.0

5.0

-0.1

Anterior Cranial Base (SN) (mm)

62.6

72.0

3.0

-3.1

***

Posterior Cranial Base (S-Ar) (mm)

33.9

40.0

4.0

-1.5

*

Ramus Height (Ar-Go) (mm)

57.2

53.0

4.5

0.9

Gonion to Pogonion || MP (mm)

59.9

88.0

5.0

-5.6

B-Po || MP (mm)

8.7

7.0

2.0

0.9

Gonial/Jaw Angle (Ar-Go-Me) (º)

142.5

112.0

6.7

4.6

****

Ar-Po to HP (º)

52.9

37.0

2.0

8.0

******

Mandibular length (Co-Gn) (mm)

122.2

129.3

4.0

-1.8

*

Mand Plane - HP (º)

38.8

23.0

5.9

2.7

**

N-ANS (perp HP) (mm)

56.8

70.0

3.0

-4.4

****

ANS-Me (perp HP) (mm)

71.5

59.0

3.5

3.6

***

Convexity (NA-APo) (º)

7.1

3.5

3.0

1.2

*

N-A (HP) (mm)

-2.4

0.0

3.7

-0.6

N-B (HP) (mm)

-14.0

-5.3

6.7

-1.3

N-Pg (HP) (mm)

-11.8

-4.3

8.5

-0.9

Y-Axis (SGn-SN) (º)

75.7

67.0

5.5

1.6

*

Wits Appraisal (mm)

0.5

-1.0

1.0

1.5

*

Y-Axis Length (mm)

136.1

136.0

6.0

0.0

Gn-Ar to HP (º)

76.3

83.0

4.0

-1.7

L1-MP (perp HP) (mm)

37.6

39.0

2.0

-0.7

IMPA (L1-MP) (º)

89.8

95.0

7.0

-0.7

Occ Plane to HP (º)

13.2

7.5

5.0

1.1

Interincisal Angle (U1-L1) (º)

118.7

124.0

6.0

-0.9

L1 - HP (º)

51.5

65.0

8.5

-1.6

U1 - HP (º)

112.8

117.0

5.5

-0.8

3.7

4.5

2.5

-0.3

CIRUGÍA ORTOGNÁTICA EN PACIENTE CLASE III ESQUELÉTICA...

CRANIAL BASE

MAXILLA & MANDIBLE

****

FACIAL HEIGHT

DENTURE BASE RELATIONSHIPS

*

*

DENTAL

U1-A || HP (mm)

*

*

Tabla 2.Medidas cefalométricas finales.

Dentista & Paciente

25

CIRUGÍA ORTOGNÁTICA EN PACIENTE CLASE III ESQUELÉTICA...

Figura 9. Trazado ceflométrico final.

evitar las complicaciones posoperatorias y para ponderar las ventajas y desventajas del mismo.

En el pasado muchos estudios demostraron que la mayoría de los pacientes afectados por una deformidad dentofacial preguntaban por un tratamiento que mejorara su funcionalidad debido a los problemas para la masticación y fonación, entre otros, y como un segundo plano estaba la necesidad de la mejoría en la estética facial; sin embargo, en la sociedad moderna (y estudios recientes lo avalan) la preocupación principal se centra en dos aspectos de vital importancia para ellos: la estética facial y el ámbito psicológico; no por ello deberá soslayarse la importancia que tiene la funcionalidad, sólo son consideraciones que se deben tomar en cuenta para la correcta decisión en el tratamiento de las disarmonías dentofaciales.10,11 En este paciente se pudo confirmar lo ya mencionado. La mejoría sustancial en todos los aspectos fue evidente y manifestada por él mismo; su mejoría en el aspecto estético facial y dental le brindó una mayor seguridad psicológica y un aumento en su autoestima, la función en la masticación y fonación mejoró 26

Especial de Ortodoncia

considerablemente y la adaptación de sus tejidos blandos y la función de los mismos se consiguió en su totalidad.

CONCLUSIÓN Es altamente satisfactorio poder ofrecer una solución integral a pacientes con disarmonías dentofaciales, ya que las mejoras en muchos aspectos de su vida son evidentes; sin embargo, para poder lograrlo se requiere una serie de esfuerzos importantes y preparación tanto académica como clínica por parte del equipo multidisciplinario que se debe conformar para la solución de estos problemas.

El establecimiento de un diagnóstico preciso, una lista de problemas, un plan de tratamiento multidisciplinario, objetivos de tratamiento, compromisos específicos y contemplación de las necesidades del paciente y sus familiares con respecto a su padecimiento, son requisitos indispensables para la correcta realización de un tratamiento de ortodoncia en combinación con una cirugía ortognática.

REFERENCIAS

CIRUGÍA ORTOGNÁTICA EN PACIENTE CLASE III ESQUELÉTICA...

1. Sugawara Junji. Biomechanics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics. Elsiever. 2005;1:211 2. Proffit WR, White RP. Combining surgery and orthodontics: who does what, when? In: Proffit WR, White RP, Sarver DM, editors. Contemporary treatment of dentofacial deformity. St. Louis: Mosby. 2003, pp.

245-67.

3. Bell WH, Creekmore TD. Surgical-orthodontic correction mandibular prognathism. Am J Orthod. 1973;63: 256-70.

4. Proffit WR, Miguel JA. The duration and sequencing of surgical-orthodontic treatment. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1995;10:35-42.

5. Nanda R. Biomechanics and Esthetic strategies in clinical orthodontics. Elsiever. 2005;1:97.

6. Kiyak HA, McNeill RW, West RA. The emotional impact of orthognacthic surgery and conventional orthodontics. Am J Orthod. 1985;88:224-34.

7. Will LA, Andrews LF, Andrews WA. Mandibular arch form: the relationship between dental and basal anatomy. Am J Orthod. Sep 2008;134(3):430-8.

8. Proffit WR et al. Stability after surgical-orthodontic correction of skeletal class III malocclusion. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1991;6(1):7-18.

9. Ellis E, Mcnamara JA Jr. Components of adult class III malocclusion. J Oral Maxillofac Surg. 1984;42: 295-305.

10. Slade GD. Derivation and validation of a short-form oral health impact profile. Community Dent Oral Epidemiol. 1997;25:284-90.

11. Miguel JA, Palomares NB, Feu D. Life-quality of orthognathic surgery patients: the search for an integral diagnosis. Dental Press J Orthod. 2014;19:123-37.

Dentista & Paciente

27

FotografĂ­a: AdobeStock

28

Especial de Ortodoncia

Evaluación de la eficiencia en la remoción de placa dentobacteriana utilizando un cepillo dental con cerdas dobladas en pacientes portadores de prótesis fija

C.D. Andrés Cruz Ocampo.

Dr. Francisco Javier Marichi Rodríguez.

Esp. Pedro Lara Mendieta.

Mtra. Abigail Flores Ledesma.

Esp. Gastón Romero Grande.

Dentista & Paciente

29

EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA EN LA REMOCIÓN DE PLACA DENTOBACTERIANA...

La caries dental, la gingivitis y la periodontitis son entidades patológicas que se presentan por la acumulación de placa dentobacteriana y constituyen un grave problema de salud oral.

La placa dentobacteriana es una biopelícula que se adhiere al esmalte dental y superficies orales de forma natural, originada por residuos alimenticios; en ella se desarrollan colonias bacterianas cuyos productos metabólicos lesionan seriamente los tejidos dentales y periodontales, generando descalcificaciones del esmalte (manchas blancas), caries dental, gingivitis, periodontitis e hiperplasias gingivales.

En un tratamiento de rehabilitación protésico, la condiciones de microflora y morfológicas bucales se ven alteradas. Lo anterior indica que se deben de enfatizar medidas de higiene en este grupo de pacientes. El hecho de que ninguna rehabilitación protésica fija cumpla

A

l rehabilitar con prótesis fija, por su diseño se presentan zonas predispuestas a retener placa dentobacteriana, como son:

Áreas interpoximales, las cuales al momento de realizar una prótesis deben ser áreas que tengan suficiente espacio, ya que esto permitirá que la papila dental se forme y tenga una óptima salud. Con dicho espacio se permite la entrada de cepillos interproximales, evitando el acúmulo de placa dentobacteriana. En caso contrario, el espacio excesivo de igual forma es un factor retentivo de placa dentobacteriana.

Contorno coronal, el cual se debe colocar en pleno contacto con el margen gingival, ya que si se sobrepasa el margen gingival se invade el espacio biológico del surco gingival, creando una zona altamente retentiva de placa dentobacteriana e irritación, que pueden ocasionar gingivitis, recesiones gingivales y pérdida de la cresta ósea.

Póntico, el cual se debe de relacionar con la forma del reborde alveolar; un reborde agudo es favorable, ya que permite la colocación de un póntico autolimpiante con relativa facilidad, mientras que un reborde plano presenta una desventaja al conformar el póntico, que será más tendente a retener placa dentobacteriana.1-16 El cepillo OrthoFit (Masticar, México) presenta un diseño de cerdas dobladas a 120°, que por su forma proporciona dos superficies de cepillado 30

Especial de Ortodoncia

microscópicamente al cien por ciento la eficacia en el sellado marginal, terminado de los márgenes y pulido de las superficies, son factores de riesgo para la acumulación de placa dentobacteriana. Se debe dar mayor importancia al control de placa en los pacientes portadores de cualquier prótesis fija.

Objetivo: Comparar la remoción de placa dentobacteriana utilizando un cepillo dental con puntas redondeadas y un nuevo diseño de cepillo dental con cerdas dobladas en pacientes portadores de prótesis fija. Se utilizó el índice de placa de O’Leary. Resultados: El cepillo dental con cerdas dobladas mostró 3% más eficacia en la remoción de placa dentobac­ teriana, siendo una diferencia estadísticamente no significativa. Conclusiones: El conocimiento del cepillo dental y de la técnica de cepillado son factores que pueden influir en la acumulación de placa dentobacteriana. Se requieren mayores estudios al respecto.

adicionales que permiten mayor alcance del cepillado en las zonas interdentales y papilas gingivales.17,18 El cepillo Oral B n.º 35 (Procter & Gamble) presenta un diseño con cerdas de puntas redondeadas, cuidadosamente pulidas, de textura suave para no dañar la encía y dientes.

Por sus características, este cepillo es recomendado utilizando la técnica Bass modificada.19 Los niveles de acumulación de placa dentobacteriana pueden verse afectados al presentarse un tratamiento de prótesis fija. No se conoce la eficacia que pudiese tener un cepillo con un diseño con cerdas dobladas en el control de la placa.

Es necesario contar con alternativas de cepillado que sean una alternativa para el paciente portador de prótesis fija para un mejor control de placa dentobacteriana.

METODOLOGÍA El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la remoción de placa con un nuevo diseño de cepillo dental con cerdas dobladas (OrthoFit) en pacientes portadores de prótesis fija, utilizando el índice de placa de O’Leary antes de la utilización del nuevo cepillo dental OrthoFit y del cepillo plano de cerdas suaves n.º 35 de Oral B. Fue un estudio transversal, observacional y prospectivo.

Dentista & Paciente

31

EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA EN LA REMOCIÓN DE PLACA DENTOBACTERIANA...

EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA EN LA REMOCIÓN DE PLACA DENTOBACTERIANA...

ORTHOFIT

Característica

Dimensiones

Longitud del mango

18.3 cm

Altura de filamentos perimetrales

10 mm

Calibre de filamentos

Perimetrales: 0.2 mm Interiores: 0.18 mm

Blister pack

4.2×24 cm

ORAL B NO. 35

Tabla 1.

Característica

Dimensiones

Longitud del mango

13.8 cm

Cabeza del cepillo

Largo: 2.4 cm Ancho: 0.8 cm

Número de penachos

46

Longitud de las cerdas

1.1 cm

A

El universo de estudio se conformó por 110 pacientes, de los cuales se tomó una muestra de 60 pacientes divididos aleatoriamente en dos grupos: grupo O (OrthoFit) y grupo B (Oral B).

Todos los pacientes firmaron una carta de consentimiento informado.

Figura 1. Colocación del gel revelador de placa GC Tri PlaqueTM. a) Tinción antes de que el paciente se enjuague suavemente con agua. b) Tinción posterior al enjuague.

32

Especial de Ortodoncia

B

Los criterios de inclusión fueron: rango de edad entre 18 y 40 años, ambos sexos, y ser portadores de prótesis fija (coronas individuales, prótesis parciales y carillas dentales). Estos pacientes acudieron a consulta a la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México en el año 2016.

En la Tabla 1 se observa la ficha técnica del cepillo dental OrthoFit (Masticar, México) y la ficha técnica del cepillo dental Oral B n.º 35 (Procter & Gamble).18,19 Todos los pacientes de ambos grupos acudieron a su cita de control protésico. Inicialmente se les realizó la tinción de placa dentobacteriana utilizando la siguiente metodología: Se aplicó el gel revelador de placa GC Tri PlaqueTM (GC America); dicho gel se llevó a las superficies de los dientes utilizando una esponja o gasa, donde se tiñeron las superficies de placa con tres colores dependiendo de que fuera placa nueva o antigua.

En seguida se le pidió al paciente que se enjaguara con agua simple suavemente. Se procedió a realizar el control personal de placa (CPP) con el índice de O’Leary (Figura 1). Dicho índice se realiza contando la cantidad de superficies teñidas. El total de éstas se multiplica por 100 y se divide entre el total de las superficies presentes.

Se aplicó entonces la siguiente fórmula:11,12,13 Cantidad de superficies teñidas × 100 Total de superficies presentes

= Índice de O’Leary

Se hizo el registro en un odontograma. (Figura 2) Posteriormente se le indicó a cada paciente que utilizara la técnica de cepillado que realiza habitualmente y que le es útil para su higiene dental empleando el cepillo dental que se le asignó aleatoriamente: el grupo O utilizó el

A

B

Figura 3. Técnica de cepillado de paciente del grupo B.

cepillo OrthoFit y el grupo B utilizó el cepillo oral B n.º 35. (Figuras 3 y 4) Una vez terminado el cepillado, se colocó nuevamente el gel revelador de placa GC Tri PlaqueTM (GC America) del mismo modo que en la primera ocasión y se realizó un segundo control personal de placa (CPP) con el índice de O’Leary. (Figura 5) Se realizó el segundo registro en el odontograma para evaluar la eficacia del cepillado. (Figura 6)

A pesar que los promedios de los porcentajes disminuyeron en ambos grupos, la higiene bucal se mantuvo deficiente según el índice de O’Leary.

Dentista & Paciente

33

EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA EN LA REMOCIÓN DE PLACA DENTOBACTERIANA...

Figura 2. Odontograma 1. En él se registran los dientes presentes, los dientes ausentes, el total de caras y las caras teñidas con el revelador para obtener el primer CPP de cada paciente.

EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA EN LA REMOCIÓN DE PLACA DENTOBACTERIANA...

Figura 4. Técnica de cepillado de paciente del grupo O.

A

RESULTADOS Los resultados obtenidos en este estudio se sometieron a la prueba de Kolmogorov-Smirnov para probar la normalidad de los datos, procediéndose a realizar pruebas paramétricas.

Se aplicó prueba T para muestras relacionadas para comparar el porcentaje del índice de O'Leary entre el primer y segundo CPP para cada grupo. Posteriormente se aplicó la prueba t-Student para comparar el segundo CPP entre el grupo O y el grupo B, así como las diferencias de porcentaje entre el primer y segundo CPP, con un intervalo de confianza del 95%.

Los datos fueron recolectados y capturados en SPSS versión 20 para su análisis.

Primer control personal de placa • El grupo B obtuvo un promedio de 78.3% de placa dentobacteriana; en términos del

Figura 5. Segunda tinción con gel GC Tri PlaqueTM, posterior al enjuague con agua.

Figura 6. Odontograma 2.

Registro del segundo CPP.

34

Especial de Ortodoncia

B

índice de O’Leary, la higiene bucal de este grupo es deficiente.

• El grupo O obtuvo un promedio de 65.4% de placa dentobacteriana; en términos del índice de O’Leary, la higiene bucal de este grupo es deficiente.

La Gráfica 1 muestra que el grupo B obtuvo mayor promedio de porcentaje en el índice de O’Leary (78.3), lo cual refiere que este grupo tiene mayor deficiencia en cuanto a la remoción de placa dentobacteria usando la técnica de cepillado que los pacientes realizan habitualmente y les es útil para la higiene dental.

Segundo control personal de placa • El grupo B control obtuvo un promedio de 47.4% de placa dentobacteriana; en términos del índice de O’Leary, la higiene bucal de este grupo es deficiente.

78.3%

65.4%

50%

0% B

• El grupo O obtuvo un promedio de 33.3% de placa dentobacteriana; en términos del índice de O’Leary, la higiene bucal de este grupo es deficiente.

Los resultados obtenidos muestran que ambos grupos redujeron el porcentaje del índice de O’Leary; haciendo una comparación entre la medición de los resultados de ambos grupos, existen diferencias estadísticamente significativas. (Gráfica 2) A pesar que los promedios de los porcentajes disminuyeron en ambos grupos, la higiene bucal se mantuvo deficiente según del índice de O’Leary.

En una comparación entre la medición de los resultados del primer y segundo CPP de ambos grupos, podemos ver que existe una diferencia estadísticamente significativa entre el primer y segundo CPP de cada grupo, lo cual indica que ambos cepillos removieron placa dentobacteriana. (Gráfica 3) Los resultados obtenidos indican que aunque los niveles promedio de los porcentajes de los índices de placa de ambos grupos obtuvieron diferencias estadísticamente significativas,

O

Gráfica 1. Resultado promedio del primer CPP. El grupo B, representado por la barra amarilla, obtuvo un resultado de 78.3%. El grupo O, representado por la barra roja, obtuvo un resultado de 65.4%.

no son valores que reflejen una higiene bucal aceptable o eficaz. Por lo tanto, ambos grupos usan técnicas de cepillado deficientes.

La diferencia promedio entre el primer y el segundo CPP para cada grupo fue la siguiente: • Grupo B: 29%.

• Grupo O: 32%.

La medición de los resultados muestra que se obtuvo un promedio mayor de 3% en la diferencia entre el primer y segundo CPP por parte del grupo O. Esto indica que en promedio el grupo O removió un 3% más de placa dentobacteriana con respecto al grupo B. (Gráfica 4) Comparando estadísticamente las diferencias entre las mediciones de los resultados entre el primer y segundo CPP de ambos grupos, no existe diferencia significativa. Por tanto, podemos decir que el índice de placa en los pacientes evaluados en la investigación es igual al utilizar el cepillo dental con cerdas dobladas OrthoFit y el cepillo plano de cerdas suaves n.º 35 de Oral B. En general, los datos obtenidos en las mediciones indican que ambos grupos disminuyeron sus

100%

47.4%

33.3%

50%

0% B

O

Gráfica 2. Resultados del segundo CPP. Prueba t-Student p=0.01.

Dentista & Paciente

35

EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA EN LA REMOCIÓN DE PLACA DENTOBACTERIANA...

100%

100%

1er CPP 2do CPP

78.3%

EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA EN LA REMOCIÓN DE PLACA DENTOBACTERIANA...

65.4% 47.4%

33.3%

50%

Gráfica 3. Relación entre el primer y segundo CPP de ambos grupos. Prueba T para muestras relacionadas p>0.001.

0% B

índices de placa, lo que muestra la remoción de placa dentobacteriana, pero no de forma eficaz, ya ninguno de los grupos obtuvo un promedio de porcentaje en el segundo índice de placa menor o igual a 20%, lo que con respecto al índice de placa de O’Leary sería una medición que indicaría una higiene aceptable o eficaz.

DISCUSIÓN Actualmente se tiene una gran variedad de diseños de cepillos dentales. En la literatura referente a periodoncia existen pruebas clínicas contradictorias sobre la técnica de cepillado de mayor eficacia en la remoción de placa dentobacteriana, pero la mayoría de los periodoncistas coinciden en que un cepillo dental con cerdas de nailon suaves, de punta redondeada (0.007 pulgadas de diámetro) y longitud uniforme es eficaz cuando se utiliza con la técnica Bass o Bass modificada, ya que la suavidad de las cerdas permite su penetración dentro de los surcos gingivales sin causar ningún tipo de daño o problema.1,6-9,17,18.

Por lo tanto, los cepillos con las características antes mencionadas se recomiendan a pacientes con prótesis fija, ya que permiten limpiar los surcos donde normalmente se emplaza el

O

margen de las restauraciones, pues la textura suave permite a las cerdas entrar de dos a tres milímetros entre los surcos gingivales.

Se debe tomar en cuenta que en esta investigación el grupo B utilizó el cepillo Oral B n.º 35, que la literatura menciona como eficaz en la remoción de placa de pacientes portadores de prótesis fija, en comparación con el nuevo diseño de cepillo con cerdas dobladas OrthoFit, que es igual de eficaz, lo cual permite hacer la recomendación para este grupo de pacientes.

CONCLUSIONES • Se comprueba que el nuevo diseño de cepillo dental es 3% más eficaz en la remoción de placa dentobacteriana, en pacientes portadores de prótesis fija, en comparación con el cepillo Oral B n.º 35.

• Se reafirma la eficacia del cepillo Oral B n.º 35, la cual está comprobada clínicamente en la literatura en la remoción de placa dentobacteriana en pacientes portadores de prótesis fija.

• Se observó que al tener un primer contacto con el cepillo OrthoFit, a los pacientes les es difícil realizar la técnica de cepillado que emplean habitualmente, por lo cual es

100%

50%

Gráfica 4. Diferencia entre el primer y segundo CPP de ambos grupos. Prueba t-Student p=0.539.

36

Especial de Ortodoncia

29.0%

32.0%

0% B

O

lo cual concede un valor determinante a la técnica de cepillado. Por lo tanto, enseñar una correcta y adecuada técnica de cepillado debe ser primordial para el profesional de la salud bucal, y en caso particular, en los pacientes portadores de prótesis fija, la técnica de Bass o su modificación es la indicada.

EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA EN LA REMOCIÓN DE PLACA DENTOBACTERIANA...

recomendable llevar a cabo un seguimiento que conste de reforzamiento de la técnica de cepillado y evaluar la cantidad de placa dentobacteriana removida con el dominio de la técnica de cepillado Bass modificada y el cepillo con cerdas dobladas OrthoFit. • Usar un cepillo que demuestre ser eficaz en la remoción de placa dentobacteriana en pacientes portadores de prótesis fija no asegura tener una higiene bucal aceptable o eficaz,

El grupo B obtuvo un promedio de 78.3% de placa dentobacteriana; en términos del índice de O’Leary, la higiene bucal de este grupo es deficiente.

REFERENCIAS 1. Barrancos Mooney J, Barrancos P. Operatoria dental: integración clínica. 4.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 2006, pp. 373-91.

2. Waes H, Stockli P, Garcia-Godoy F, Rosa Gay C, Valmaseda Castellón E, Maag H. Atlas de odontología pediátrica. Barcelona: Masson. 2002, pp. 133-50.

3. Klukowska M, Grender J, Timm H. A single-brushing study to compare plaque removal efficacy of a new power brush to an ADA reference manual toothbrush. Am J Dent. 2012;25:10-13.

4. Alamo J, Mendoza R. Técnica de Bass modificada sobre la higiene bucal en adolescentes de la Institución Educativa Experimental Los Educadores. Lima, Perú. KIRU. 2014;11(1):11-5.

5. Mueller H, Garduño Ávila M. Periodontología. México: Manual Moderno. 2006, pp. 19-59.

6. Liebana UJ. Mirobilogía Oral. 2.ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana. 2002, pp. 542-86.

7. Karygianni L, Al-Ahmad A, Argyropoulou A, Hellwig E, Anderson A, Skaltsounis A. Natural Antimicrobials and Oral Microorganisms: A Systematic Review on Herbal Interventions for the Eradication of Multispecies Oral Biofilms. Frontiers In Microbiology. 2016;6:1-17.

8. Zambrano MA, Suárez L. Biofilms bacterianos: sus implicaciones en salud y enfermedad. Univ Odontol.

2006;25(57):19-25.

9. Sánchez L, Estupiñan DM, Reyes GK, Acosta JA. Bacterias anaerobias presentes en surco gingival de pacientes con prótesis parcial fija. NOVA–Pub Cientí. En: Cien Bioméd. 2008;6(9):15-9.

10. Sarduy Bermúdez L, González Díaz M. La biopelícula: una nueva concepción de la placa dentobacteriana.

Medicentro Electrónica. 2016;20(3):167-75.

11. Bordoni N, Dono R. Odontología preventiva. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana. 1992, pp. 7-45.

12. Fuente Hernández J, Sifuentes Valenzuela M, Nieto Cruz M, Martínez Moreno M. Promoción y educación para la salud en odontología. México: Manual Moderno. 2014, pp. 12-185.

13. Quiñones LA, Barajas AM. Control de Placa Dentobacteriana con el Índice de O’Leary, instruyendo la Técnica de Cepillado de Bass, en pacientes infantiles del Posgrado en Odontopediatría de la UAN. Rev Educateconciencia. 2015;5(6):106-19.

14. Joybell C, Krishnan R, Kumar S. Comparison of Two Brushing Methods- Fone’s vs Modified Bass Method in Visually Impaired Children Using the Audio Tactile Performance (ATP) Technique. Journal of Clinical and Diagnostic. Mar 2015;9(3):9-22.

15. Harnacke D, Mitter S, Lehner M, Munzert J, Deinzer R. Improving Oral Hygiene Skills by Computer-Based Training: A Randomized Controlled Comparison of the Modified Bass and the Fones Techniques. Plos One. 2012;7(5):1-7.

16. Rosenstiel S, Land M, Fujimoto J. Prótesis fija contemporánea. 4.ª ed. Barcelona: Elsevier. 2006, pp. 923-30.

17. Hernández Meza A, Lara Mendieta P, Marichi Rodríguez F. Estudio comparativo de pruebas mecánicas basadas en las normas internacionales de dos marcas de cepillos dentales [Tesina]. UNAM, Facultad de Odontología. 2016.

18. OC. Orthoclassic. OrthoFit. 19. Oral B. http://www.oralb.com.mx/productos/cepillos-de-dientes/.

Dentista & Paciente

37

FotografĂ­a: AdobeStock

38

Especial de Ortodoncia

Cómo ser un ninja del marketing en la salud.

Una vez más hablemos de marketing en la ortodoncia

Federico Orozco.

CEO Ortomarketing & Factorneuro.

Consultor de Marketing Sensorial y Neuromarketing en la salud.

Consultor en 34 países en América Latina y Europa.

10 años de experiencia en coaching en las áreas de Marketing y Neuromarketing en la salud. www.ortomarketing.com publicaciones@ortomarketing.com Dentista & Paciente

39

CÓMO SER UN NINJA DEL MARKETING EN LA SALUD

¿Por qué es importante retomar este tema (en conjunto con Ortomarketing, Factorneuro y Forestadent) en esta reconocida revista? Porque creemos que es fundamental proveer información que no sólo contribuya al conocimiento clínico, sino también compartir información recabada a lo largo de 10 años en relación a la psicología del consumidor –particularmente en este caso me refiero a los pacientes–, así como al de­sarrollo de estrategias que han permitido marcar la diferencia en cientos de consultorios tanto en América Latina como en Europa.

Es posible ver que con el paso del tiempo hay un gran aumento en el número de consultorios, y con ello los pacientes se pierden en un mundo

D

bueno, lamento decirle que es parte de ese 65%.

En la publicación del mes de junio del 2016 de la revista Dentista y Paciente hice hincapié en la importancia de los colores en el consultorio y lo necesario que resulta evolucionar en el tema del marketing en la salud, ya que todos los paradigmas que existían se han roto.

¿Sabe como enfrentar el tema de los precios?

Existen varias estrategias para conseguirlo, pero sin duda lo que usted debe hacer es encontrar argumentos y razones por las cuales su servicio vale lo que vale, y no necesariamente me refiero a decir que usted es un buen ortodoncista, pues eso no es un argumento para el paciente sino un requerimiento básico y fundamental de cualquier especialista o médico.

¿Qué pasa con algunos profesionales del diseño al momento de generar su identidad corporativa?

Al crear logotipos o colores corporativos, en un 90% de los casos los diseñadores gráficos o publicistas le sugerirán una imagen representativa, como un diente, una muela, un bracket o una sonrisa, y los colores de siempre: verde, blanco y azul celeste. Esta forma de pensar de los profesionales del diseño es común; en varias ocasiones he tenido algunas diferencias con ellos, pues me parece que pretenden ver la creación de la identidad corporativa en el área de la salud como un concepto general en el cual siempre debe haber una relación directa entre el servicio que se ofrece y el logotipo, y por eso es que siempre pretenden incluir dientes en las propuestas.

Al día de hoy, solamente un 35% de los especialistas en el ramo de la salud en general saben lo que realmente quiere el paciente; usted puede ser parte del 65% que sigue creyendo en los clichés que se han creado a lo largo del tiempo referentes a los deseos de los pacientes.

Si cree que al paciente le gusta que le hablen con términos clínicos que no entiende porque así tendrá la percepción de que el médico es bueno o, por ejemplo, es usted de los que piensa que dejar al paciente esperando por más de 40 minutos para que así se vea llena la sala de espera y se genere la impresión de que por estar llena la sala, entonces el médico debe ser Especial de Ortodoncia

Si lo anterior le ha parecido familiar, peor va a ser cuando sepa que una gran cantidad de consultorios recurren a una de las peores estrategias para enfrentar esta competencia: bajar los precios de los tratamientos. ¿Por qué es la peor estrategia? Simplemente porque lo único que se conseguirá será trabajar más y ganar menos.

ebe tener claro que su trabajo y su tiempo vale, y usted antes que nadie necesita tomarse en serio para no caer en la tenta­ ción de reducir los precios de los tratamientos para conse­ guir que un paciente se quede.

Una recomendación que puedo hacerle es encontrar la razón y la motivación principal por la cual los pacientes que usted ha atendido anteriormente han decidido acudir ahí; utilice dicha información. Tenga en cuenta que para conseguir esto, debe acercarse y conocer realmente lo que su paciente quiere.

40

en el cual la oferta de los servicios –a los ojos de los pacientes– es exactamente la misma en todos lados, donde en la gran mayoría de los casos lo que parece que juega un papel fundamental en la decisión de contratación del servicio es básicamente el precio, y es aquí donde la ley de la oferta y la demanda les pone una mala jugada a los especialistas.

Hay que tener claro que la identidad corporativa en el tema de la salud es una excepción, y no necesariamente se debe cumplir esta terquedad de los diseñadores. Si así fuera, entonces los cardiólogos deberían tener un corazón en su logotipo; los gastroenterólogos, un sistema digestivo, y los neurólogos, un cerebro, ¿cierto?

Y si usted fuera el diseñador, ¿qué le sugeriría como logotipo a un ginecólogo o a un urólogo?

Si, sumado a esto, el nombre de su consultorio es Consultorio de especialidades odontológicas o algún nombre similar, entonces debe evolucionar de manera urgente; piense que estos colores, logotipos y nombres son tan comunes que no generan de ninguna manera una diferenciación

CÓMO SER UN NINJA DEL MARKETING EN LA SALUD

La verdadera precisión se alcanza solamente cuando uno se vuelve experto en su oficio... como nosotros desde hace 110 años.

La unión entre estética y mecánica de precisión da comienzo con nosotros hace 110 años gracias a la fabricación de joyas y relojes.

Hoy esta experiencia se reconoce con una bella sonrisa en la boca de las personas.

Informes e inscripciones: Forestadent México Tel.: (01 55) 5308 0030 • Lada sin costo: 01800 FORESTA (367 3782) info@forestamex.com • www.forestadent.com

Dentista & Paciente

41

CÓMO SER UN NINJA DEL MARKETING EN LA SALUD

Figura 1. Anuncio de Bordent: “No tienes que ir a Bogotá”.

frente a muchos de los consultorios que tienen exactamente lo mismo.

Sólo por poner un ejemplo, en uno de los consultorios que asesoré en una ciudad fuera de Bogotá, Colombia, nos percatamos de que el motivo principal por el que muchos de los pacientes nuevos llegaban a ese consultorio era que no necesitaban ir hasta Bogotá para atenderse; fue así que decidimos utilizar esa información para implementarla en la publicidad y hacer mucho más fuerte ese mensaje.

(Figura 1)

HABLEMOS AHORA DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL NEUROMARKETING EN LA SALUD Si es la primera vez que escucha el término neuromarketing, le explico brevemente de qué se trata este concepto. Según el diccionario de la Real Academia Española, neuro es un elemento compositivo que significa ‘nervio o sistema nervioso’. En el caso del marketing, existe una gran cantidad de definiciones que incluso con el paso del tiempo han tenido que evolucionar, pero la definición tradicional según la Real Academia Española es ‘el conjunto de principios y prácticas que buscan el aumento del comercio’. Lo que en mi opinión es el marketing es la implementación de los medios y herramientas necesarias para el posicionamiento de una marca en la mente de los consumidores.

42

Especial de Ortodoncia

Ahora, con la breve explicación del párrafo anterior, es posible deducir que el neuromarketing es el análisis y estudio de la actividad cerebral del consumidor ante ciertos estímulos externos para lograr entender la mente de éste y así ofrecer soluciones y satisfacer necesidades por parte de las marcas.

Algunas de las herramientas de las neurociencias implementadas en el neuromarketing son la resonancia magnética funcional (fMRI), el electroencelógrafo (EEG), el Eye Tracking, entre otros, así como el uso de herramientas biométricas como los sensores galvánicos de la piel (GSR), la medición de la temperatura corporal, así como la frecuencia respiratoria y cardiaca.

Actualmente se están implementando pruebas de asociación implícita (IAT).

Este tipo de investigaciones que se están haciendo en consultorios y clínicas han arrojado información sumamente interesante, que ha permitido identificar que existe una gran diferencia en la percepción de ciertos estímulos, como por ejemplo los colores, aromas y la música a utilizar en la sala de espera de un hospital o consultorio con la percepción que se puede tener ante esos mismos estímulos en algún otro tipo de establecimiento. (Figuras 2 y 3) La conclusión a la que esto nos lleva es que implementar herramientas que estimulen los sentidos en los consultorios para generar experiencias debe ser un traje hecho a la medida, tal como lo es la identidad corporativa, la cual

CÓMO SER UN NINJA DEL MARKETING EN LA SALUD

Figura 2. GSR.

debe ser muy bien analizada, estructurada, planificada e implementada para que cumpla su objetivo.

Los nuevos consultorios que están surgiendo están poniendo cuidado en el tema de la identidad corporativa, así como en las herramientas que pueden implementarse en la generación de experiencias basadas en neuromarketing. Cada vez me están requiriendo más para brindar coaching en la creación de estrategias para nuevos consultorios, y usted no se debe quedar atrás.

Vea cómo el día de hoy los nuevos especialistas que están surgiendo ya incluyen en su presupuesto un monto enfocado a la contratación de personal calificado para el desarrollo de la parte de imagen, identidad y marketing; ellos han evolucionado y no le tienen miedo a invertir en eso porque son conscientes de lo importante

que es dentro del consultorio.

Invierta en marketing, invierta en personal capacitado con experiencia en el tema y no escatime; vea esto como una inversión que recuperará con toda seguridad con el paso del tiempo. Desarrolle su identidad corporativa recurriendo a agencias especializadas que le puedan asesorar.

Factor Neuro es la agencia de marketing sensorial que tiene un factor clave, el factorneuro.

Recuerde que se trata de marcar la diferencia, de estar siempre un paso al frente de la competencia y sobre todo, de generar experiencias en sus pacientes. Si consigue esto, jamás se deberá preocupar por bajar los precios de los tratamientos.

Algunas de las herramientas de las neurociencias implementadas en el neuromarketing son la resonancia magnética funcional (fMRI), el electroencelógrafo (EEG) y el Eye Tracking, entre otros…

Figura 3. EEG (colores).

Dentista & Paciente

43

FotografĂ­a: AdobeStock

44

Especial de Ortodoncia

Intrusión mediante miniimplantes ortodóncicos de un molar extruido por pérdida de antagonista.

Reporte de un caso clínico

Fabiola Hernández Girón.

Ortodoncista de práctica privada, Profesora de asignatura B en la Especialidad de Ortodoncia de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología, UNAM. Profesora de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Latinoamericana campus Valle.

Dentista & Paciente

45

INTRUSIÓN MEDIANTE MINIIMPLANTES ORTODÓNCICOS...

Introducción: La sobreerupción de un molar debido a pérdida del diente antagonista causa problemas oclusales y funcionales y representa un reto para la rehabilitación del diente ausente.

Objetivo: El objetivo de este reporte es presentar el caso de un molar sobreerupcionado que fue intruido mediante miniimplantes ortodóncicos para lograr la rehabiltación de un implante antagonista. Método: Se colocaron dos implantes, uno por vestibular y otro por palatino, para realizar la intrusión y cadenas elásticas con

U

n molar extruido es uno de los hallazgos clínicos más comunes, esto debido a las consecuencias de la pérdida prematura de alguna pieza dental y la no sustitución de la misma.1 Mientras que en el 18% de los casos en los que se ha perdido una pieza dental en su antagonista no se presenta una extrusión, en el 82% se requiere intervención clínica antes de la sustitución del diente perdido en el arco opuesto debido a la falta de espacio interoclusal. En el 24% de los casos se presentan extrusiones mayores a 2 mm.2

Figura 1. Colocación inicial de un solo miniimplante.

46

Especial de Ortodoncia

50 g de fuerza. El tiempo de tratamiento fue de 12 meses. Resultados: Se obtuvo una intrusión de 3 mm y el implante antagonista fue rehabilitado satisfactoriamente. Conclusión: Los miniimplantes ortodóncicos son una alternativa exitosa para el tratamiento de molares sobreerupcionados debido a la pérdida de un diente antagonista.

Palabras clave: intrusión, molar sobreerupcionado, miniimplantes ortodóncicos.

La sobreerupción de molares puede provocar problemas funcionales, así como interferencias oclusales, y dificultar la rehabilitación protésica.

La intrusión ortodóntica de molares resultaba ser poco exitosa hasta el desarrollo de sistemas de anclaje esquelético. Las técnicas convencionales de intrusión normalmente requieren de un refuerzo en el anclaje, ya sea incorporando varios dientes o mediante el uso de dispositivos extraorales que dependen en gran medida de la cooperación del paciente, así como otras mecánicas que usualmente dan como resultado una extrusión del segmento anterior en vez de una intrusión real del segmento posterior.3

INTRUSIÓN MEDIANTE MINIIMPLANTES ORTODÓNCICOS...

Figura 2. Miniimplantes en vestibular y en palatino.

El anclaje esqueletal compuesto de implantes dentales, miniplacas quirúrgicas y miniimplantes está creciendo en popularidad debido a su capacidad de proveer un anclaje absoluto.2 Podemos encontrar en la literatura diversos reportes de intrusión molar lograda mediante la utilización de miniplacas en pacientes con mordida abierta anterior o con molares extruidos; sin embargo, comparadas con los miniimplantes, las miniplacas tienen varias desventajas, como un costo más elevado, un área limitada de inserción y la necesidad de dos tiempos quirúrgicos, uno para su colocación y otro para su remoción.

Al considerar los posibles efectos secundarios de la intrusión mediante técnicas convencionales, el anclaje con miniimplantes parece un método más cómodo y confiable tanto para el paciente como para el clínico. Este reporte de caso ilustra la solución a un problema protésico mediante terapia ortodóncica con miniimplantes.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO Una paciente de sexo femenino de 49 años de edad fue referida por el protesista debido a que el diente antagonista a un implante presentaba extrusión e impedía la rehabilitación protésica del implante. La paciente se había colocado el implante en la zona edéntula de un segundo molar inferior derecho y había permanecido sin rehabilitar 2 años aproximadamente.

A la exploración clínica, se observó que el segundo molar superior derecho contactaba con el implante inferior. La paciente presentaba un buen balance facial, clase I molar y canina, una sobremordida vertical y horizontal normal, buena alineación dental, una correcta interdigitación, guía anterior y guía canina y no refería síntomas articulares. La paciente declinó el tratamiento de ortodoncia convencional, así que se propuso el uso de miniimplantes ortodóncicos para conseguir la intrusión necesaria para la rehabilitación del implante inferior.

Dado que el molar se encontraba vestibularizado, previa anestesia local, se colocó primero un solo miniimplante de titanio de la marca Dewimed (Labodent, México) con una longitud de 8 mm y un diámetro de 2.5 mm de cabeza hexagonal plana por palatino y una cadena elástica del miniimplante a un tubo adherido a la superficie vestibular del molar. (Figura 1) Una vez que mejoró la posición vestibular del molar, se colocó un segundo miniimplante de titanio de la marca Dewimed (Labodent, México) con una longitud de 8 mm y un diámetro de 2.5 mm de cabeza hexagonal plana por vestibular (Figura 2) y se inició el movimiento de intrusión puro. La fuerza se ejerció a través de una cadena elástica medida a 50 g. Para proveer una mayor estabilidad a la cadena elástica se adhirió un botón palatino a la superficie oclusal del molar. Se mantuvo el tubo vestibular y se le insertó una sección de alambre 0.017×0.025 SS en caso de requerir mayor control.

Dentista & Paciente

47

INTRUSIÓN MEDIANTE MINIIMPLANTES ORTODÓNCICOS...

Figura 3. Control radiográfico dos meses después de iniciar la intrusión.

Se realizaron controles radiográficos mensuales para verificar la longitud radicular y evitar una posible resorción (Figura 3). Cada cita se cambiaba la cadena elástica y se ajustaba la fuerza.

A los 8 meses de tratamiento se presentó un episodio de pulpitis reversible que fue tratado mediante la suspensión temporal (un mes) de la fuerza de intrusión y antiinflamatorios no esteroideos por vía oral. Se realizó interconsulta con la especialista en endodoncia, quien determinó que no había daño pulpar irreversible y que el tratamiento podía continuar. Se ajustó la fuerza de intrusión a 40 g.

Figura 4. Contención.

48

Especial de Ortodoncia

Una vez obtenida la intrusión deseada, se mantuvo la contención con ligadura metálica durante un mes hasta que se colocó la corona en el implante antagonista. Se sustituyó el tubo vestibular por un bracket para una mayor fijación de la ligadura. (Figura 4) RESULTADOS El tiempo de tratamiento fue de doce meses.

Se obtuvo la intrusión de 3 mm necesaria para la rehabilitación del implante con una corona de metal-porcelana (Figuras 5 y 6). La paciente presentó una inclinación mesial y giroversión del incisivo lateral superior derecho, que se

INTRUSIÓN MEDIANTE MINIIMPLANTES ORTODÓNCICOS...

Figura 5. Modelo final, donde se observa la intrusión obtenida.

corregirá mediante el sistema Essix de alineadores ortodóncicos. (Figura 7)

ortodóncica simple y parcial que permitió lograr los objetivos deseados.

DISCUSIÓN

Kravitz et al.4 mencionan que es posible lograr una intrusión de 3 a 8 milímetros en 7.5 meses sin necesidad de aparatología ortodóncica completa y arcos; sin embargo, cabe resaltar que el uso de aparatología ortodóncica total convencional puede evitar movimientos adversos en los demás dientes. Asimismo, en su revisión los autores reportan que no hubo pérdida de vitalidad pulpar, respuestas periodontales adversas o una resorción radicular evidente radiográficamente. En el presente caso no hubo pérdida de vitalidad pulpar, pero sí una respuesta inflamatoria reversible y transitoria de la pulpa, por lo que se recomienda realizar menor movimiento de intrusión, con

Los protocolos de tratamiento para el manejo de molares extruidos son reducción protésica, desgastes, alargamientos de corona e intrusión ortodóncica convencional; sin embargo, algunos de estos procedimientos pueden ser invasivos (la reducción protésica puede requerir tratamiento de conductos y la posterior rehabilitación con corona), por lo que el tratamiento de ortodoncia es una alternativa atractiva. El tratamiento de ortodoncia convencional fue declinado en este caso por la paciente, así como cualquier tratamiento de reducción protésica. Por ello se utilizaron miniimplantes y una mecánica

Figura 6. Distancia interoclusal final.

Dentista & Paciente

49

INTRUSIÓN MEDIANTE MINIIMPLANTES ORTODÓNCICOS...

Figura 7. Modelo final, donde se observa la giroversión del incisivo lateral superior derecho.

fuerzas más ligeras y en un mayor periodo de tiempo que lo recomendado por los autores de dicha revisión.

En cuanto a la resorción radicular, en el caso presente no fue evidente radiográficamente, pero es importante recordar que las radiografías presentan una imagen bidimensional de un objeto tridimensional y es posible que en una tomografía Cone Beam las fuerzas de intrusión recomendadas actualmente en la literatura produzcan resorción radicular, como lo evidencian estudios pendientes de publicación.5

CONCLUSIONES Los miniimplantes ortodóncicos son una alternativa exitosa para el tratamiento de molares sobreerupcionados debido a la pérdida de un diente antagonista. Permiten lograr una oclusión posterior funcional y reducen la necesidad de tratamientos invasivos de reducción protésica.

REFERENCIAS 1. Shin-Jae L, Sook-Yun J, Youn-Sic C. Three-dimensional analysis of tooth movement after intrusion of supraerupted molar using a mini-implant with partial-fixed orthodontic appliances. Angle Orthodontist.

2013;83(2):274-9.

2. Kiliardis S, Lyka I, Friede H, Carlsson GE, Ahlqvist M. Vertical Position, rotation, and tipping of molars without antagonists. Int J Prosthodont. 2000;13:480-6.

3. Farzin H, Shahin B, Mahrdad R. Intrusion of supra-erupted molars using miniscrews: Clinical success and root resorption. AJO-DO. 2011;139(4):S170-5.

4. Kravitz ND, Kusnoto B, Tsay P, Hohlt WF. The use of temporary anchorage devices for molar intrusion.

JADA. 2007;138(1):56-64.

5. Vega ML, Hernandez F. Resorción radicular postintrusión con miniimplantes en molares superiores extruidos por falta de pieza antagonista. Pendiente de publicación.

50

Especial de Ortodoncia

Dentista & Paciente

51

INTRUSIÓN MEDIANTE MINIIMPLANTES ORTODÓNCICOS...

FotografĂ­a: AdobeStock

52

Especial de Ortodoncia

Diagnóstico cefalométrico de mordida abierta anterior utilizando el método cefalométrico Silva (MCS).

Mtro. Roberto Silva Meza.

Profesor del Departamento de Ortodoncia de la Universidad Latinoamericana, campus Valle, Ciudad de México.

Profesor de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. Dentista & Paciente

53

DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO DE MORDIDA ABIERTA ANTERIOR...

Objetivo: Describir el método cefalométrico Silva (MCS) enfocado al diagnóstico cefalométrico sagital de la mordida abierta anterior. Método: Se utilizó la imagen cefalométrica lateral de un paciente femenino de 10 años y 6 meses de edad con mordida abierta anterior como

P

or muchos años, los clínicos han reconocido que tratar exitosamente la mordida abierta representa un reto.

Como todos los problemas estomatológicos, el reconocimiento del problema, es de­c ir, el diagnóstico, es fundamental para concebir un plan de tratamiento eficaz.

Es ampliamente aceptado que la etiología de la mordida abierta es multifactorial, y su tratamiento varía radicalmente dependiendo de la edad en la que se presenta el paciente.

Algunos de los factores etiológicos incluyen: hábitos de succión digital, malfunción o tamaño inapropiado de la lengua, discrepancia dentoalveolar y alteraciones verticales de crecimiento.

Se han mencionado también la degeneración condilar por artritis o acondroplasia, distrofias musculares y obstrucción nasal total, éstas últimas afortunadamente poco frecuentes.

Figura 1. Mordida abierta anterior y trazo completo del MCS.

54

Especial de Ortodoncia

A

ejemplo para describir paso a paso la secuencia e interpretación recomendada en este método cefalométrico sagital (MCS).

Palabras clave: MCS, método cefalométrico Silva, mordida abierta

Ryu et al.1 observaron que la neumatización vertical del suelo del seno maxilar en la región entre el primer y segundo molares y entre el segundo premolar y el primer molar es mayor en adultos con una mordida abierta anterior, mientras que la altura basal del hueso en la región posterior maxilar es menor en los pacientes con mordida abierta.

La proinclinación, intrusión, mesioangulación de los premolares y/o sobreerupción de molares inferiores puede ser producida por la discrepancia dentoalveolar negativa, por distrofias musculares o macroglosia, favoreciendo la mordida abierta anterior.2,3 Las combinaciones faciales hereditarias y congénitas juegan roles contradictorios; así, un paciente hiperdivergente puede presentar una mordida profunda y un paciente hipodivergente puede presentar una mordida abierta.

Choi et al. categorizaron la mordida abierta

DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO DE MORDIDA ABIERTA ANTERIOR...

B

en dos grupos conforme a la apertura de la mordida, una en Y y otra en V de acuerdo con el contacto oclusal de los premolares. La altura dentoalveolar de los cuatro dientes mandibulares (de incisivo lateral a segundo premolar) fue significativamente mayor en el tipo Y que en el tipo V. Las alturas dentoalveolares de los

cinco dientes maxilares (del incisivo lateral al primer molar) fueron significativamente mayores en el grupo de mordida abierta que en el grupo de control;4 por ello recomiendan que la configuración cefalométrica del plano oclusal se considere sobre la base de los contactos oclusales de los premolares.

C Dentista & Paciente

55

DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO DE MORDIDA ABIERTA ANTERIOR...

Figura 2. Trazos para identificar el maxilar.

56

Especial de Ortodoncia

El tratamiento de la mordida abierta atañe tanto a la causa como al efecto; en ocasiones resulta más difícil resolver el problema etiológico que la propia mordida abierta. La terapéutica puede ser ortopédica, ortodóntica, quirúrgica o una combinación de éstas, según las condiciones del caso. La ortopedia puede ser mecánica, funcional o quirúrgica, la ortodoncia fija o removible y la cirugía bucal o maxilofacial.

Se cuenta con una gran variedad de procedimientos y aparatos para atender la mordida abierta: bloques de mordida, arcos extraorales de tracción alta, mentoneras de tracción vertical, trampas linguales, cribas linguales, espuelas de adhesión, Bionators, Kinetors, miniimplantes, arcos multiansas, intrusores, glosectomías, cirugía ortognática, etc.

El diagnóstico cefalométrico sagital de la mordida abierta consiste en identificar la forma, posición y tamaño tanto del maxilar y mandíbula como de los dientes que contribuyen a ésta. En este trabajo se describe la manera de utilizar el MCS6 en función del diagnóstico de esta maloclusión.

En términos generales, la mordida abierta se ha clasificado en dental y esqueletal; sin embargo, esto no quiere decir que se presente una u otra, pues pueden estar combinadas, y, como mencionamos anteriormente, ser de causas multifactoriales. Cuando la mordida abierta se limita a la región anterior y existen proporciones faciales correctas, se considera una mordida abierta dentaria, mientras que, si son estructurales los componentes que contribuyen a que no exista una sobremordida vertical normal (de 2 mm), se considera una mordida abierta esquelética.5

La desglosamos en dos partes: identificación maxilar e identificación mandibular, y cada una de éstas en ubicación vertical, ubicación sagital y la combinación de ambas. La descripción dental también se desglosa en dos: identificación de los incisivos maxilares e identificación de los incisivos mandibulares, y cada una de éstas en ubicación vertical, ubicación sagital y la combinación de ambas. Una vez establecidas las descripciones esqueletal y dentaria se analizan en conjunto para determinar la descripción global de la mordida abierta anterior. A continuación se describe un ejemplo

SECUENCIA Para establecer el orden en el diagnóstico buscamos tres objetivos: a) Descripción esqueletal b) Descripción dentaria c) La combinación de ambas.

DESCRIPCIÓN ESQUELETAL

DESCRIPCIÓN MAXILAR

Figura 3. Maxilar retrusivo.

para mostrar la secuencia y la interpretación de este método cefalométrico sagital.

La Figura 1 muestra la imagen de un paciente femenino de 10 años y 6 meses de edad con mordida abierta anterior; en la Figura 1C, el trazo cefalométrico (MCS) completo.

DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO DE MORDIDA ABIERTA ANTERIOR...

La Figura 2 muestra los trazos específicos que usamos para describir al maxilar en tres aspectos: sagitalmente, su inclinación y su ubicación vertical. La identificación sagital del maxilar se realiza por medio de dos líneas verticales paralelas a la vertical verdadera (plomada), la línea nasion y la del punto A (ésta última se dibuja con un color diferente para ser identificada fácilmente; en este ejemplo es negra).

La norma indica que la línea del punto A idealmente se encuentra de 2 a 4 mm por delante de la línea nasion. Cuando está más adelante se considera un maxilar protrusivo, y cuando está por detrás es retrusivo, como se observa en este ejemplo en la Figura 3 (observe la línea negra del punto A por detrás de la línea vertical de nasion).

La inclinación del maxilar se identifica utilizando dos líneas horizontales y perpendiculares a la vertical verdadera, una ubicada en la espina nasal anterior (ENA), y la otra en la espina nasal posterior (ENP); esta última línea también se dibuja con un color diferente para facilitar su identificación (Figura 4). La norma indica que la línea de la espina nasal posterior se debe encontrar por debajo de la línea de la espina nasal anterior y esto se conoce como inclinación positiva; si esta línea está por arriba de la línea de la espina nasal anterior, será una inclinación maxilar negativa. Cuando la separación entre estas dos líneas es de aproximadamente 2 mm se considera leve, de 3 a 4 mm, moderada, y de 4 o más milímetros, severa. La inclinación normal del maxilar es positiva leve, aunque también estará dentro de la norma cuando no esté inclinada, es decir, cuando ambas líneas

Figura 4. Inclinación del maxilar positiva leve (norma).

Dentista & Paciente

57

DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO DE MORDIDA ABIERTA ANTERIOR...

Figura 5. Exceso vertical maxilar leve.

Figura 6. Trazos para identificar la mandíbula.

estén sobrepuestas formando una sola línea.

En el ejemplo de la Figura 4 se distingue la inclinación positiva leve del maxilar, o sea, en norma.

Para identificar la ubicación vertical del maxilar usamos la línea del labio superior (LS). Esta se encuentra paralela a las espinas nasales y se localiza en la unión de la mucosa del labio superior y la piel del mismo. La ubicación vertical 58

Especial de Ortodoncia

ideal del maxilar se observa cuando esta línea pasa por el reborde alveolar de los incisivos superiores. Cuando la línea se encuentra por arriba del reborde alveolar se categoriza como hiperplasia vertical maxilar (o exceso vertical), y cuando la línea se encuentra por debajo del reborde (hacia el borde incisal), se categoriza como hipoplasia vertical del maxilar (deficiencia vertical). En el ejemplo (Figura 5) podemos ver la línea LS ligeramente por arriba del reborde

Con estos tres datos concluimos que el maxilar se encuentra retrusivo, con una inclinación en norma, y presenta exceso vertical leve.

DESCRIPCIÓN MANDIBULAR La Figura 6 muestra los trazos que se utilizan para describir la mandíbula en cuatro aspectos: forma, posición (sagital y vertical) y tamaño.

La forma de la mandíbula se categoriza conforme el tamaño del ángulo goniaco en regular, abierta y cerrada, y se hace bajo simple observación; en este ejemplo se determinó como abierta.

La posición sagital mandibular se ubica de igual manera que el maxilar, con la línea vertical de nasion, y se toma el punto B como referencia.

La norma establece que el punto B debe estar de 2 a 4 mm por detrás de la línea nasion, así se categoriza como una mandíbula ortognática; si se encuentra el punto B por delante, será prognática, y si se encuentra por detrás más de 4 mm, será retrognática, como se observa en este ejemplo. (Figura 6)

La posición vertical se relaciona con la divergencia facial. Si el paciente es hiperdivergente, como en este ejemplo (Figura 6), se categoriza como posterorrotación mandibular; si es hipodivergente, como anterorrotación, y si es normodivergente se categoriza la posición vertical en norma.

DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO DE MORDIDA ABIERTA ANTERIOR...

alveolar, por lo cual categorizamos la ubicación vertical del maxilar como un exceso vertical maxilar leve.

Para determinar la divergencia facial medimos visualmente la distancia entre la línea horizontal de mentón y la línea horizontal punteada que delimita el rectángulo inferior (Figura 7). Si la distancia es mayor que un tercio del rectángulo, la altura facial se considera hiperdivergente, y si es menor, hipodivergente.

Por último, para establecer el tamaño mandibular, que puede ser ortognático, macrognático y micrognático, hay que relacionar la posición vertical y sagital.

En el ejemplo de la Figura 8 se categorizó verticalmente como posterorrotación, que se distingue fácilmente por la hiperdivergencia.

Por otra parte, se categorizó sagitalmente como retrognático por la distancia tan grande entre la línea nasion vertical y el punto B. Se dibujó un cuadro inferior para mostrar la altura ideal que debería existir entre la línea punteada y la

Figura 7. Divergencia facial normal.

Dentista & Paciente

59

DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO DE MORDIDA ABIERTA ANTERIOR...

Figura 8. Micrognasia mandibular.

horizontal de mentón. También se dibujó una línea horizontal en la base de este cuadro para observar fácilmente la diferencia de la altura ideal con la real. Esto se hizo con la finalidad de imaginar fácilmente la anterorrotación que requiere la mandíbula para alcanzar la altura ideal.

Si lo imaginamos, podemos también imaginar que el punto B no alcanzaría la posición sagital ideal (de 2 a 4 mm) con la línea nasion vertical, aunque la mandíbula fuese anterorrotada a su altura ideal, lo que nos lleva a deducir que el tamaño mandibular es chico (la mandíbula es micrognática). Cabe mencionar que cuando la forma de la mandíbula es abierta, se puede pensar que la rama mandibular es chica cuando se presenta micrognasia.

Entonces, se concluye que la mandíbula es abierta, retrognática, micrognática y se encuentra en posterorrotación.

dental (punteada) y nasion; la posición ideal se observa cuando la línea dental (punteada) se encuentra a la mitad sagitalmente de las otras dos líneas (nasion y subnasal). En este ejemplo podríamos decir que se encuentra en normotrusión. La protrusión se observa cuando la línea dental (punteada) se encuentra más hacia la línea vertical de subnasal y la retrusión cuando la línea dental (punteada) está hacia la línea de nasion.

La inclinación se mide entre la línea del punto A (línea de color) y la línea dental (punteada); la inclinación ideal se aprecia visualmente y deberá medir de 4 a 6 mm.7 Cuando es mayor de 6 mm, esta distancia se categoriza como proinclinación. En el ejemplo se observa mayor de 6 mm; por lo tanto, se encuentra en proinclinación. Cuando la distancia entre las dos líneas es menor de 4 mm, se categoriza como retroinclinación.

DIENTES ANTERIORES MAXILARES La Figura 9 muestra los trazos utilizados para describir los dientes maxilares; se utilizan cuatro líneas verticales (subnasal, dental, punto A y nasion) y una horizontal de Stomion superior, y se analizan tres aspectos: posición sagital, inclinación y posición vertical.

La posición sagital se categoriza en normotrusión, protrusión y retrusión. La normotrusión se identifica con tres líneas verticales: subnasal, 60

Especial de Ortodoncia

La posición vertical se identifica con la línea horizontal de Stomion; la posición ideal se observa cuando el borde incisal del incisivo superior atraviesa de 3 a 4 mm la línea horizontal de Stomion. En este ejemplo se distingue la posición vertical normal. Se categoriza como extrusión cuando el borde incisal de los incisivos atraviesa la línea horizontal de Stomion por una distancia superior a 4 mm, y se considera intrusión cuando solamente atraviesa 1 mm o menos.

La Figura 10 muestra los trazos utilizados para describir los dientes mandibulares. Se utilizan el plano mandibular, el eje del incisivo inferior, la línea horizontal de Stomion superior y la vertical de nasion en relación al punto B. Para ubicar sagitalmente los incisivos inferiores se utiliza la posición sagital de la mandíbula, que se mide de la línea vertical de nasion al punto B; si la mandíbula es ortognática, los incisivos están en la norma; si es prognática, los incisivos se encuentran protrusivos, y si la mandíbula es retrognática, los incisivos se encuentran retrusivos, como es el caso de este ejemplo. (Figura 10) La inclinación se aprecia visualmente con el ángulo del plano mandibular con el eje de los incisivos inferiores; la norma establecida es de 90º a 95º;8 si es mayor, se categoriza como proinclinación, y si es menor, como retroinclinación; en el ejemplo notamos una mínima retroinclinación. La posición vertical se identifica con la línea horizontal de Stomion superior; la norma indica que el borde incisal de los incisivos inferiores debe descansar en esta línea horizontal; si atraviesa la línea hay extrusión, y si no la toca se considera intrusión, como lo muestra el ejemplo.

ANÁLISIS ESQUELETAL En el ejemplo encontramos el maxilar retrusivo con inclinación normal y exceso vertical leve, es decir, el maxilar no muestra ningún factor esqueletal que contribuya a una mordida abierta. Al analizar la mandíbula, su forma es abierta, lo que contribuye con una mordida abierta estructural; la posición sagital se encuentra retrognática, lo que no necesariamente contribuye a una mordida abierta; la posición vertical muestra posterorrotación, lo que sí contribuye a una mordida abierta postural, y la combinación vertical y horizontal refleja un tamaño mandibular disminuido, es decir, micrognatismo, lo que no necesariamente contribuye a una mordida abierta; sin embargo, la combinación del micrognatismo con una forma abierta mandibular se asocia a una rama mandibular disminuida, y ésta sí se relaciona con una mordida abierta estructural. En resumen, solamente encontramos dos factores esqueletales de mordida abierta, los dos en la mandíbula de forma y posición vertical.

DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO DE MORDIDA ABIERTA ANTERIOR...

DIENTES ANTERIORES MANDIBULARES

ANÁLISIS DENTARIO En el ejemplo encontramos los dientes maxilares en normotrusión, proinclinación leve y verticalmente en norma, lo que significa que solamente la proinclinación leve contribuye a la mordida abierta de manera poco significativa.

Figura 9 Trazos para identificar los incisivos superiores.

Dentista & Paciente

61

DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO DE MORDIDA ABIERTA ANTERIOR...

Los incisivos inferiores se encuentran retrusivos, levemente retroinclinados con una intrusión severa, producida por la posición vertical mandibular. En resumen, los dientes superiores e inferiores representan un factor de poca contribución a la mordida abierta presente.

corregido por medios quirúrgicos; sin embargo, la posición vertical podría mejorar por medios ortodónticos y compensatorios. Los dientes maxilares prácticamente se encuentran en norma y los inferiores se observan más afectados por la base esqueletal que por su posición.

DESCRIPCIÓN GLOBAL DE LA MORDIDA ABIERTA

De esta manera describimos una secuencia de interpretación del uso del método cefalométrico Silva6 utilizando como ejemplo la maloclusión de mordida abierta.

En el ejemplo, la mandíbula se encuentra afectada en forma, lo que solamente podría ser

Figura 10. Trazos para identificar los incisivos inferiores.

REFERENCIAS 1. Ryu J, Choi SH, Cha JY, Lee KJ, Hwang Ch J. Retrospective study of maxillary sinus dimensions and pneumatization in adult patients with an anterior open bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;150: 796-801.

2. Janson G, Laranjeira V, Rizzo M, Garib D. Posterior tooth angulations in patients with anterior open bite and normal occlusion. Am J Orthod Orthop. 2016;150:71-7.

3. Arriola-Guillen LE, Del Castillo AA, Pérez VLF, Flores MCA. Influence of maxillary posterior discrepancy on upper molar vertical position and facial vertical dimensions in subjects with or without skeletal open bite.

European Journal of Orthodontics. 2016;38(3):251-8.

4. Choi YJ, Kim DJ, Nam J,Chung CJ, Kim KH. Cephalometric configuration of the occlusal plane in patients with anterior open bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149:391-400.

5. Banks PA. An analysis of complete and incomplete overbite in Class II Division 1 malocclusion. Br J Orthod.

1986;13:23-31.

6. Silva MR. Diagnóstico cefalométrico sagital en Power Point (Microsoft Office). Rev Mex Ortod. 2016,4(1): 9-17.

7. Mc Namara JA. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod. 1984;86(6):449-69.

8. Tweed CH. The diagnostic facial triangle in the control of treatment objectives Am J Orthod. Jun 1969;55(6): 651-67.

62

Especial de Ortodoncia

Dentista & Paciente

63

DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO DE MORDIDA ABIERTA ANTERIOR...

FotografĂ­a: AdobeStock

64

Especial de Ortodoncia

Uso del ángulo ANB y distancias de Linder-Aronson AD1 y AD2 como prueba de tamizaje para síndrome de apnea del sueño en pacientes adolescentes

Luis Pablo Cruz-Hervert.1 Ofelia Rodríguez Anaya.2 Diana Montoya Guzmán.3 Yuritzin Melina Sotelo Osuna.4 Jacqueline Rodríguez Chávez.5 Fernando Ángeles Medina.5 Luis Cruz Chávez.5 División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, UNAM. Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud Pública, México.

2 Departamento de Ortodoncia de Posgrado de UNITEC. 3 Fundación CIEO, UniCIEO, Bogotá, Colombia.

4 Facultad de Odontología, UNAM. 4 Departamento de Ortodoncia, Universidad Autónoma de Guadalajara.

1

Correspondencia a: Dr. Luis Pablo Cruz-Hervert aeoorto@gmail.com Dentista & Paciente

65

USO DEL ÁNGULO ANB Y DISTANCIAS DE LINDER-ARONSON AD1 Y AD2…

En la década de los cincuenta fue descrito y estudiado el concepto del síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS), y a partir de los trabajos de Guilleminault y Dement 1,2 se despertó un interés creciente en el tema y en las implicaciones en la salud de los pacientes, incluso demostrando que estos padecimientos pueden presentarse en población pediátrica.1-5 Lo anterior resalta la importancia del estudio del SAOS incluso como un problema de salud pública.2-8 A pesar de que el SAOS es multifactorial y existen muchas perspectivas del tratamiento, algunos estudios han reportado que procedimientos ortodóncicos u ortopédicos pueden ayudar a mejorar la permeabilidad de las vías aéreas mediante la modificación del desarrollo o la postura de las estructuras maxilomandibulares.9-13 Lo anterior ya había sido descrito por McNamara, 14 Linder-Aronson, 15,16 y Moore, 17 quienes habían sugerido el desarrollo de las vías aéreas como uno de los factores etiológicos de mayor impacto para el origen de las maloclusiones a nivel dental, esqueletal o ambos; incluso describieron un fenotipo clínico, es decir, ciertas características clínicas de la maloclusión asociadas con las alteraciones en las vías aéreas superiores, lo cual denominaron como facie adenoidea dado que la hipertrofia de las adenoides era su principal característica.15,16,18,19 El diagnóstico del SAOS es complejo y requiere estudios sofisticados, en específico la polisomnografía nocturna, la cual se considera como el estándar de oro o prueba de diagnóstico confirmatorio;1,2,4,7,20 sin embargo, la complejidad del estudio requiere personal, equipo e instalaciones especializadas para su realización. Aunado a esto, los costos de la prueba pueden ser considerados altos, lo cual puede resultar prohibitivo en algunos casos; sin em-

MATERIALES Y MÉTODOS

S

e realizó un análisis secundario de la información de un estudio transversal retrospectivo. El objeto de estudio fueron las radiografías laterales de pacientes con tratamiento finalizado en el Departamento de Ortodoncia de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la UNAM durante el periodo 2010-2011. La selección de la muestra fue no probabilística por conveniencia; se analizaron expedientes finalizados completos, de los cuales se obtuvo el registro de la edad y el sexo del paciente. Se realizó un cálculo del tamaño de muestra necesario para identificar una prevalencia del 66

Especial de Ortodoncia

bargo, se han desarrollado pruebas de tamizaje para el SAOS, es decir, pruebas o métodos que sugieren la presencia del SAOS pero no constituyen un elemento diagnóstico para la misma.6,14,21-23 Los métodos de tamizaje incluyen la aplicación de un cuestionario, 6,21 evaluaciones clínicas realizadas por un otorrinolaringólogo o un especialista en la respiración,3,22 o incluso análisis cefalométricos sofisticados y complejos desarrollados específicamente para evaluar problemas craneofaciales estructurales asociados al SAOS, pero como se mencionó anteriormente, la complejidad para su elaboración e interpretación limita su uso.24,25 En el 2013, Katyal et al.26 realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis en el que estudiaron nueve mediciones cefalométricas de uso común entre los ortodoncistas e identificaron las alteraciones del ángulo ANB (>5.5°), así como de las distancias AD1 (<20 mm) y AD2 (<15 mm) propuestas por Linder-Aronson;15,16 éstas fueron las únicas estadísticamente asociadas con pacientes pediátricos con SAOS. No hay antecedentes de que estas mediciones puedan ser utilizadas como prueba de tamizaje y tener congruencia clínica con las características y campos cefalométricos alterados descritos en pacientes con SAOS. Ante la necesidad de identificar posibles pacientes con SAOS y la importancia de esto en el campo de la odontología y específicamente en la ortodoncia, el objetivo de este estudio es identificar si las alteraciones del ANB, AD1 y AD2, por separado o en combinación, se pueden correlacionar con la presencia de otras características clínicas asociadas a los pacientes con problemas de alteraciones de las vías aéreas superiores compatibles con un posible diagnóstico de SAOS.

10%, con una precisión (semiamplitud) de 1%.

Considerando una población infinita, con un nivel de confianza del 95% y considerando un efecto del diseño de 1.0 mediante el programa Epidat versión 4.0, el tamaño estimado requerido fue de 147 expedientes.

Recolección de la información De los expedientes, se digitalizó la radiografía lateral de cráneo pretratamiento en proporción uno a uno mediante el uso de un escáner de doble luz. La información y el trazado cefalométrico se realizaron mediante el programa JOE 32. Se trazaron los análisis de Ricketts, Jaraback, Steiner, Downs, Saussoni y el análisis de vías aéreas de Linder-Aronson. Mediante el uso de este programa se obtuvieron los valores cefalométricos para cada paciente,

MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS

Relación sagital maxilomandibular, deferencia de los ángulos SNA y SNB.

Distancia AD1

Distancia del punto ENP al tejido adenoideo más próximo, medido sobre la línea del punto EPN al punto Ba.

Distancia AD2

Distancia del punto ENP al tejido adenoideo más próximo, medido sobre perpendicular del punto S al punto Ba.

SAOS-1

Pacientes que cumplen con al menos uno de los tres criterios del SAOS.

SAOS-2

Pacientes que cumplen con al menos uno de los tres criterios del SAOS.

USO DEL ÁNGULO ANB Y DISTANCIAS DE LINDER-ARONSON AD1 Y AD2…

ANB

DESCRIPCIÓN

N-S-Ba Ángulo formado por los puntos cefalométricos N-S-Ba. Ba-S-PNS Ángulo formado por los puntos cefalométricos Ba-S-ENP. Porcentaje de vías aéreas Porcentaje de vía aéreas.

Distancia PTV-adenoides

La menor distancia de un punto ubicado sobre el plano pterigoideo vertical (PTV), 5 mm sobre ENP-adenoideo

SNA (grados) Ángulo formado entre los puntos cefalométricos SNA. Co-A Distancia entre los puntos cefalométricos Co y A. Long. del plano palatino Longitud del plano palatino. Distancia entre los puntos cefalométricos (mm) ENP y ENA. Altura de la rama mandibular Longitud de la rama mandibular. Distancia entre los puntos cefalomé­ (CF-Go) tricos CF y Go. Long. del cuerpo mandibular Distancia entre los puntos cefalométricos Go y Me. SNB Ángulo formado entre los puntos cefalométricos SNB. Co-Gn Distancia entre los puntos cefalométricos Co y Gn. Mandíbula a cráneo Distancia de mandíbula a cráneo.

Convexidad Distancia entre el plano facial (N-Pg) y el punto A. Diferencia maxilomandibular Proporción entre tamaño de maxilar y mandíbula.

Witts AOBO Distancia de los puntos A y B sobre el plano oclusal.

Altura facial inferior Eje facial Ángulo del plano mandibular

Altura facial inferior de la cara. Medición angular entre los planos Xi-ENA y Xi-Pm. Ángulo formado por la intersección de la línea Na-Pg con el plano de Frankfurt. Ángulo formado por la intersección del plano mandibular con el plano de Frankfurt.

Altura facial posterior Distancia de los puntos CF y el punto Go. Altura facial anterior Distancia S-Go. Razón posterior/anterior Razón entre altura facial posterior y altura facial anterior. Ángulo goniaco superior Intersección de los planos Ar-Go-N. Ángulo goniaco inferior Intersección de los planos N-Go-me.

los cuales fueron exportados a una hoja de cálculo; de ahí se construyó una base de datos con la información mediante el uso del programa FoxPro. El análisis estadístico se realizó mediante el uso del paquete estadístico Stata V13. 1

Tabla 1. Definición de las variables cefalométricas.

Variables de estudio Las mediciones asociadas al SAOS fueron tener ANB ≥ 5.5°, AD1 ≤ 19.8 mm o AD2 ≤ 15 mm.

A partir de estas mediciones se categorizó a los pacientes de acuerdo a dos criterios: 1) si contaban con al menos una de las anteriores Dentista & Paciente

67

DEFINICIÓN DEL SAOS CUMPLIENDO CON AL MENOS UNO DE TRES CRITERIOS Total

Sin SAOS

Con SAOS

USO DEL ÁNGULO ANB Y DISTANCIAS DE LINDER-ARONSON AD1 Y AD2…

Variable

Valor de p n

Media

D.E.

n

Media

D.E.

n

Media

D.E.

Mediciones de vías aéreas superiores Porcentaje de vías aéreas

153

57.7

20.5

73

61.6

17.4

80

54.1

22.6

0.024

Distancia PTVadenoides

153

12.71

5.8

73

13.6

4.9

80

11.8

6.4

0.060

Ángulo Ba-S-ENP

153

60.1

5.9

73

60

5.7

80

60.1

6.1

0.898

Ángulo N-S-Ba

153

129.6

5.3

73

130

5.1

80

129.2

5.5

0.368

Tabla 2. Diferencias entre las mediciones cefalométricas de las vías aéreas superiores entre el grupo con al menos un criterio cefalométrico del SAOS.

mediciones alteradas, o 2) si contaban con al menos dos mediciones alteradas. Estas categorías se relacionaron con otras medidas cefalométricas: 1) vías aéreas superiores, 2) maxilar, 3) mandibular, 4) relación maxilomandibular y 5) dimensión vertical. En la Tabla 1 se definen la variables cefalométricas utilizadas para el estudio.

Características cefalométricas de pacientes con una medida alterada asociadas al SAOS Con relación a las otras variables asociadas a la medición de las vías aéreas superiores, sólo se pudo observar que las personas con al menos una medida alterada asociada al SAOS tuvieron disminuido el porcentaje de vías aéreas, como se muestra en la Tabla 2.

Análisis estadístico Primero se realizó una descripción de la edad y sexo de los participantes, así como de la distribución de los valores cefalométricos usados para la construcción de la variable indicativa del SAOS con un criterio alterado y SAOS con dos criterios alterados, de las cuales se reportó la frecuencia observada de cada una de las variables.

En la Tabla 3 se muestran las características cefalométricas maxilares, mandibulares y sagitales relacionadas con la alteración de mediciones asociadas al SAOS. Dentro de las mediciones maxilares, la única variable que presentó un aumento significativo (p<0.05) fue la distancia de mandíbula a cráneo, mientras que en relación a las características mandibulares, se observó una reducción en distancia Co-Gn, ángulo SNB, longitud del cuerpo mandibular, distancia de mandíbula a cráneo y altura de la rama mandibular en el grupo con alteración de medida asociada al SAOS, en comparación con quienes no tienen dicha alteración. De igual manera, se observó que todas las variables en sentido sagital tuvieron diferencias estadísticamente significativas.

Posteriormente se propuso un análisis bivariado para cada variable del SAOS con la finalidad de encontrar otras variables cefalométricas asociadas a las variables asociadas al SAOS, reportando las medias y sus desviaciones estándar para las mediciones lineales, angulares o proporciones, de acuerdo a los siguientes campos de estudio: dimensiones de las vías aéreas, dimensiones maxilares, dimensiones mandibulares, relación de la dimensión maxilomandibular y dimensión vertical.

RESULTADO Se analizaron 153 expedientes, con una edad promedio de 14.5 (±7.9) años, de los cuales 64 participantes fueron del sexo masculino, lo que representó el 44.4%. En relación con lo que define la presencia del SAOS, se observó que el 52.9% (80/151) tuvieron alterada alguna de las tres medidas asociadas al SAOS, mientras que el 9.9% (16/151) tuvieron alteradas dos o más de las tres mediciones asociadas al SAOS. No se observaron diferencias entre el sexo y la edad con relación a la presencia de uno o más criterios del SAOS afectados.

68

Especial de Ortodoncia

Con relación a la dimensión vertical, se observaron diferencias en altura facial posterior (AFP), altura facial anterior (AFA), ángulo del plano mandibular, eje facial, altura facial total y altura facial inferior entre las personas que tuvieron alteraciones asociadas al SAOS en comparación con las que no tuvieron alteraciones. (Tabla 4) Características cefalométricas de pacientes con dos o más medidas alteradas asociadas al SAOS En la Tabla 5 se muestra que las personas con al menos dos mediciones asociadas al SAOS tuvieron dimensiones estadísticamente menores con relación a porcentaje de vías aéreas y distancia PTV-adenoides.

En la Tabla 7 se encuentran las mediciones para dimensión vertical; las variables de altura facial posterior (AFP) y altura facial anterior (AFA) resultaron significativamente menores (p<0.005) en los pacientes con al menos dos criterios del SAOS. Comparación entre el criterio de al menos una medición alterada comparada con el de al menos dos mediciones alteradas

En la Tabla 8 se muestra el listado de las variables cefalométricas analizadas, así como la presencia o ausencia de diferencias con el grupo de personas sin alteraciones asociadas al SAOS, utilizando el criterio de al menos una medición comparada con la definición de dos mediciones alteradas. A partir de la tabla es posible observar que si se utiliza el criterio de al menos una medición asociada al SAOS (es decir, ANB, AD1 o AD2), el criterio se vuelve muy laxo y la gran mayoría de la variables muestra una diferencia significativa pero en sentido ambiguo, es decir que unas aumentan mientras otras disminuyen. En contraste, al usar el criterio con al menos dos variables asociadas al SAOS alteradas es posible observar una disminución en las mediciones de las vías aéreas, en las mediciones maxilares, mandibulares y verticales, lo que sugiere una falta del desarrollo del complejo maxilofacial con una disminución de la dimensión vertical.

No se identificó ninguna persona que tuviera

Tabla 3. Diferencias entre las mediciones maxilares, mandibulares y sagitales entre el grupo con al menos un criterio cefalométrico del SAOS.

DEFINICIÓN DEL SAOS CUMPLIENDO CON AL MENOS UNO DE TRES CRITERIOS Total

Sin SAOS

Con SAOS

Variable

Valor de p n

Media

D.E.

n

Media

D.E.

n

Media

D.E.

Mediciones maxilares Distancia Co-A

153

91.3

7.1

73

91.9

6.6

80

90.8

7.5

0.320

Distancia de maxila a cráneo

153

0.6

4.2

73

-0.4

4.1

80

1.5

4.0

0.003

Longitud del plano palatino

153

51.6

4.8

73

52.2

4.2

80

51.0

5.3

0.126

Mediciones mandibulares Distancia Co-Gn

153

118.5

10.6

73

122.1

10.7

80

115.3

9.5

<0.001

Ángulo SNB

153

78.8

4.3

73

79.9

4.5

80

77.8

3.9

0.003

Longitud del cuerpo mandibular

153

70.1

6.3

73

72.8

6.1

80

67.7

5.4

<0.001

Distancia de mandíbula a cráneo

153

-8.4

8.6

73

-5.7

8.7

80

-10.9

7.7

<0.001

Altura de la rama mandibular

153

65.9

6.9

73

67.2

7.2

80

64.8

6.5

0.036

Mediciones de la relación sagital maxilomandibular Diferencia maxilomandibular

153

27.21

6.2

73

30.1

6.3

80

24.5

4.8

<0.001

Witts

153

-1.8

4.3

73

-3.5

4.4

80

-0.3

3.6

<0.001

Ángulo ANB

153

4.8

3.0

73

2.7

2.3

80

6.8

2.1

<0.001

Convexidad

153

4.9

3.6

73

2.5

2.9

80

7.1

2.8

<0.001

Dentista & Paciente

69

USO DEL ÁNGULO ANB Y DISTANCIAS DE LINDER-ARONSON AD1 Y AD2…

En la Tabla 6 se presentan las mediciones maxilares, mandibulares y sagitales. Todas las mediciones maxilares fueron menores en los pacientes con al menos dos criterios del SAOS. En el mismo sentido, la distancia Co-Gn, la longitud del cuerpo mandibular y la altura de la rama mandibular fueron menores en los pacientes con al menos dos criterios del SAOS. En contraste, no se observaron diferencias entre grupos con relación a los valores de las variables sagitales.

DEFINICIÓN DEL SAOS CUMPLIENDO CON AL MENOS UNO DE TRES CRITERIOS Total

Sin SAOS

Con SAOS

USO DEL ÁNGULO ANB Y DISTANCIAS DE LINDER-ARONSON AD1 Y AD2…

Variable

Valor de p n

Media

D.E.

n

Media

D.E.

n

Media

D.E.

Mediciones de la dimensión vertical Altura facial posterior (AFP)

153

79.36

7.74

73

81.29

7.89

80

77.6

7.21

0.029

Altura facial anterior (AFA)

153

121.8

10.17

73

123.57

10.99

80

120.2

9.14

0.04

Razón AFP/ AFA

153

65.24

4.72

73

65.93

5.11

80

64.62

4.27

0.087

Ángulo del plano mandibular

153

28.31

6.06

73

27

6.02

80

29.5

5.88

0.011

Eje facial

153

85.75

4.75

73

87.93

4.32

80

83.76

4.24

<0.001

Altura facial total

153

61.17

5.74

73

59.25

5.17

80

62.92

5.71

<0.001

Altura facial inferior

153

46.66

4.71

73

45.41

4.86

80

47.81

4.29

0.002

Ángulo goniaco superior

153

48.59

4.72

73

49.11

5.09

80

48.12

4.34

0.197

Ángulo goniaco inferior

153

75.13

5.28

73

74.58

5.46

80

75.64

5.08

0.214

Tabla 4. Diferencias entre las mediciones de la dimensión vertical entre el grupo con al menos un criterio cefalométrico del SAOS.

Tabla 5. Diferencias entre las mediciones cefalométricas de las vías aéreas superiores entre el grupo con al menos dos criterios cefalométricos del SAOS.

afectada la distancia AD1 de Linder-Aronson y ANB o AD2, por lo que ANB junto con AD2 son las variables más frecuentemente asociadas con las alteraciones craneofaciales.

muestran un fenotipo congruente con problemas de deficiencia en el desarrollo maxilofacial asociado con problemas respiratorios severos, como lo han reportado algunos autores.7,15,16,25,27-29

DISCUSIÓN

La distancia AD1 no es tan eficiente para identificar características cefalométricas asociadas a problemas maxilomandibulares. Lo anterior es congruente con lo reportado por Montejano-Chavarría et al., quienes señalan que únicamente AD2 está asociada con alteraciones estructurales del complejo maxilomandibular.

Por otro lado, la discrepancia sagital que representa ANB está en el mismo sentido de lo

Los resultados muestran que el uso de un solo criterio para identificar pacientes con características cefalométricas del SAOS no es una buena opción, ya que sólo se enfoca en pacientes clase II. En contraste, cuando se usa la definición de dos de tres criterios para determinar SAOS, las características asociadas con una disminución

DEFINICIÓN DEL SAOS CUMPLIENDO CON AL MENOS DOS DE TRES CRITERIOS Total

Sin SAOS

Con SAOS

Variable

Valor de p n

Media

D.E.

n

Media

D.E.

n

Media

D.E.

Mediciones de vías aéreas superiores Porcentaje de vías aéreas

153

57.7

20.5

16

30.3

16.5

137

60.9

18.5

<0.001

Distancia PTV -adenoides

153

12.7

5.8

16

5.2

2.6

137

13.5

5.4

<0.001

Ángulo Ba-S-ENP

153

60.1

5.9

16

58.9

7.3

137

60.2

5.7

0.427

Ángulo N-S-Ba

153

129.6

5.3

16

130.0

6.4

137

129.6

5.2

0.764

70

Especial de Ortodoncia

Dentista & Paciente

71

USO DEL ÁNGULO ANB Y DISTANCIAS DE LINDER-ARONSON AD1 Y AD2…

DEFINICIÓN DEL SAOS CUMPLIENDO CON AL MENOS DOS DE TRES CRITERIOS Total

Sin SAOS

Con SAOS

USO DEL ÁNGULO ANB Y DISTANCIAS DE LINDER-ARONSON AD1 Y AD2…

Variable

Valor de p

n

Media

D.E.

n

Media

D.E.

n

Media

D.E.

Distancia de Co-A

153

91.3

7.1

16

85.9

5.3

137

92

7.0

0.001

Distancia maxila a cráneo

153

0.6

4.2

16

-1.1

4.5

137

0.8

4.1

0.006

Longitud del plano palatino

153

51.6

4.8

16

48.4

3.7

137

51.9

4.8

0.006

Mediciones maxilares

Mediciones mandibulares Distancia Co-Gn

153

118.5

10.6

16

111.1

6.5

137

119.4

10.7

0.003

Ángulo SNB

153

78.8

4.3

16

77.2

4

137

79

4.3

0.107

Longitud del cuerpo mandibular

153

70.1

6.3

16

65.4

3.5

137

70.7

6.3

0.001

Distancia de mandíbula a cráneo

153

-8.4

8.6

16

-11

7.8

137

-8.1

8.6

0.212

Altura de la rama mandibular

153

65.9

6.9

16

61.6

6.9

137

66.4

6.8

0.009

Mediciones de la relación sagital maxilomandibular Diferencia maxilomandibular

153

27.2

6.2

16

25.1

4

137

27.4

6.4

0.159

Witts

153

-1.8

4.3

16

-2.1

4.1

137

-1.8

4.3

0.771

Ángulo ANB

153

4.8

3

16

4.9

2

137

4.8

3.1

0.959

Convexidad

153

4.9

3.6

16

4.5

2.7

137

5

3.7

0.646

Tabla 6. Diferencias entre las mediciones maxilares, mandibulares y sagitales entre el grupo con al menos dos criterios cefalométrico del SAOS.

reportado por López-Godoy, Villaseñor et al.,28 quienes señalan que una disminución en el volumen medio de la faringe está asociada con una deficiencia del crecimiento maxilofacial. En el estudio realizado por Cruz-Chávez, Bañuelos-Chao et al.30 se observó que un aumento en el volumen faríngeo inferior está asociado con una proyección más anterior de la mandíbula, y esto a su vez representa que una retroposición mandibular genera una disminución del volumen faríngeo, el cual está ampliamente descrito como un factor de riesgo asociado al SAOS. Asimismo, es importante señalar que estas tres medidas propuestas por el metaanálisis como asociadas al SAOS, al ser comparadas con lo reportado en otros estudios que no se incluyeron en el metaanálisis (donde se observa una adecuada asociación en relación a los campos que teóricamente se han descrito en pacientes con OSA, problemas de tamaño de maxilar, mandibulares, relaciones de crecimiento, así como de un crecimiento vertical), coinciden.

72

Especial de Ortodoncia

Limitaciones del estudio La principal limitación del estudio es que la muestra se seleccionó por conveniencia, lo que implica que la frecuencia observada no es representativa de lo que sucede en la clínica de ortodoncia. Y dado que se basó en expedientes de pacientes finalizados, probablemente los pacientes más severos hayan sido excluidos involuntariamente de la muestra, dado que se terminan los menos severos; sin embargo, el efecto de este sesgo de selección afecta hacia la subestimación del problema, por lo que la frecuencia del SAOS reportado en este estudio se podría considerar como el límite inferior de lo esperado en la realidad.

CONCLUSIONES Al menos dos mediciones cefalométricas alteradas asociadas al SAOS son la propuesta como prueba de tamizaje para SAOS; en específico, un ángulo ANB mayor de 5º y un valor de la distancia AD2 inferior a 15 mm de manera conjunta pueden ser indicadores clínicos de la presencia

DEFINICIÓN DEL SAOS CUMPLIENDO CON AL MENOS DOS DE TRES CRITERIOS Total

Sin SAOS

Con SAOS Valor de p

n

Media

D.E.

n

Media

D.E.

n

Media

D.E.

Mediciones de la dimensión vertical Altura facial posterior (AFP)

153

79.3

7.7

16

74.8

6.9

137

79.8

7.6

0.014

Altura facial anterior (AFA)

153

121.8

10.1

16

116.6

9.6

137

122.4

10.0

0.032

Razón AFP/ AFA

153

65.2

4.7

16

64.2

3.5

137

65.3

4.8

0.377

Ángulo del plano mandibular

153

28.3

6.0

16

30.0

5.6

137

28.1

6.0

0.224

Eje facial

153

85.7

4.7

16

83.6

2.9

137

86

4.8

0.056

Altura facial total

153

61.1

5.7

16

62.3

4.2

137

61.0

5.8

0.378

Altura facial inferior

153

46.6

4.7

16

48.0

3.0

137

46.5

4.8

0.212

Ángulo goniaco superior

153

48.5

4.7

16

49.5

4.8

137

48.4

4.7

0.376

Ángulo goniaco inferior

153

75.1

5.28

16

76.3

3.97

137

74.9

5.4

0.341

CON AL MENOS UN CRITERIO DEL SAOS ALTERADO

CON AL MENOS DOS CRITERIOS DEL SAOS ALTERADO

Porcentaje de vías aéreas

Disminuido

Disminuido

Distancia PTV–adenoides

Sin diferencias

Disminuido

Ángulo Ba-S-ENP

Sin diferencias

Sin diferencias

Ángulo N-S-Ba

Sin diferencias

Sin diferencias

Distancia de Co-A

Sin diferencias

Disminuido

Aumentado

Disminuido

Sin diferencias

Disminuido

Distancia Co-Gn

Disminuido

Disminuido

Ángulo SNB

Disminuido

Sin diferencias

Longitud del cuerpo mandibular

Disminuido

Disminuido

Distancia de mandíbula a cráneo

Disminuido

Sin diferencias

Altura de la rama mandibular

Disminuido

Disminuido

VARIABLES Mediciones de vías aéreas superiores

Tabla 7. Diferencias entre las mediciones cefalométricas de la dimensión vertical entre el grupo con al menos dos criterios cefalométrico del SAOS.

Mediciones maxilares

Distancia maxila a cráneo Longitud del plano palatino Mediciones mandibulares

Tabla 8. Comparación de las características asociadas utilizando la definición de al menos una medición alterada en comparación con la definición de al menos dos mediciones alteradas.

Dentista & Paciente

73

USO DEL ÁNGULO ANB Y DISTANCIAS DE LINDER-ARONSON AD1 Y AD2…

Variable

CON AL MENOS UN CRITERIO DEL SAOS ALTERADO

VARIABLES

CON AL MENOS DOS CRITERIOS DEL SAOS ALTERADO

USO DEL ÁNGULO ANB Y DISTANCIAS DE LINDER-ARONSON AD1 Y AD2…

Mediciones de la relación sagital maxilomandibular Diferencia maxilomandibular

Disminuido

Sin diferencias

Witts

Aumentado

Sin diferencias

Ángulo ANB

Aumentado

Sin diferencias

Convexidad

Aumentado

Sin diferencias

Altura facial posterior (AFP)

Disminuido

Disminuido

Altura facial anterior (AFA)

Disminuido

Disminuido

Sin diferencias

Sin diferencias

Ángulo del plano mandibular

Aumentado

Sin diferencias

Eje facial

Disminuido

Sin diferencias

Altura facial total

Aumentado

Sin diferencias

Altura facial inferior

Aumentado

Sin diferencias

Ángulo goniaco superior

Sin diferencias

Sin diferencias

Ángulo goniaco inferior

Sin diferencias

Sin diferencias

Mediciones de la dimensión vertical

Razón AFP/AFA

Tabla 8 (cont.). Comparación de las características asociadas utilizando la definición de al menos una medición alterada en comparación con la definición de al menos dos mediciones alteradas.

del SAOS útiles, prácticos, sencillos y de bajo costo para ser utilizados por los especialistas; dichos indicadores identifican una frecuencia congruente con la prevalencia 4,5,14 inferior al 10% y con los campos cefalométricos alterados congruentes con las características clínicas de pacientes con SAOS descritas en estudios previos.5,9,24,25 A pesar de las posibles limitaciones, debido al alto costo de una polisomnografía nocturna y al desconocimiento de la relevancia

del SAOS entre los ortodoncistas y odontólogos de práctica general, es importante de tener alternativas para el diagnóstico oportuno. Finalmente, es importante realizar más estudios sobre el tema que propongan el desarrollo y la validación de pruebas de tamizaje que ayuden a dimensionar el problema del SAOS.

REFERENCIAS 1. Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes. Annual review of medicine.

1976;27:465-84. Epub 1976/01/01.

2. Huang YS, Guilleminault C. Pediatric Obstructive Sleep Apnea: Where Do We Stand? Advances in otorhino-laryngology. 2017;80:136-44. Epub 2017/07/25.

3. Huang YS, Hwang FM, Lin CH, Lee LA, Huang PY, Chiu ST. Clinical manifestations of pediatric obstructive sleep apnea syndrome: Clinical utility of the Chinese-version Obstructive Sleep Apnea Questionaire-18.

Psychiatry and clinical neurosciences. 2015;69(12):752-62. Epub 2015/07/02.

4. Lumeng JC, Chervin RD. Epidemiology of pediatric obstructive sleep apnea. Proceedings of the American Thoracic Society. 2008;5(2):242-52. Epub 2008/02/06.

5. Moreira GA, Pradella-Hallinan M. Sleepiness in Children: An Update. Sleep medicine clinics. 2017;12(3):40713. Epub 2017/08/06.

6. Kadmon G, Chung SA, Shapiro CM. I'M SLEEPY: a short pediatric sleep apnea questionnaire. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2014;78(12):2116-20. Epub 2014/10/12.

7. Pijpers M, Poels PJ, Vaandrager JM, de Hoog M, van den Berg S, Hoeve HJ, et al. Undiagnosed obstructive sleep apnea syndrome in children with syndromal craniofacial synostosis. The Journal of craniofacial surgery. 2004;15(4):670-4. Epub 2004/06/24.

8. Villa MP, Pietropaoli N, Supino MC, Vitelli O, Rabasco J, Evangelisti M, et al. Diagnosis of Pediatric

74

Especial de Ortodoncia

USO DEL ÁNGULO ANB Y DISTANCIAS DE LINDER-ARONSON AD1 Y AD2…

Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Settings With Limited Resources. JAMA otolaryngology-- head & neck surgery. 2015;141(11):990-6. Epub 2015/11/06.

9. Ardehali MM, Zarch VV, Joibari ME, Kouhi A. Cephalometric Assessment of Upper Airway Effects on Craniofacial Morphology. The Journal of craniofacial surgery. 2016;27(2):361-4. Epub 2016/03/12.

10. Camacho M, Chang ET, Song SA, Abdullatif J, Zaghi S, Pirelli P, et al. Rapid maxillary expansion for pediatric obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. The Laryngoscope. 2017;127(7):1712-9.

Epub 2016/11/01.

11. Liu SY, Guilleminault C, Huon LK, Yoon A. Distraction Osteogenesis Maxillary Expansion (DOME) for Adult Obstructive Sleep Apnea Patients with High Arched Palate. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2017;157(2):345-8. Epub 2017/07/05.

12. Quo SD, Hyunh N, Guilleminault C. Bimaxillary expansion therapy for pediatric sleep-disordered breathing.

Sleep medicine. 2017;30:45-51. Epub 2017/02/22.

13. Tan SK, Leung WK, Tang ATH, Zwahlen RA. How does mandibular advancement with or without maxillary procedures affect pharyngeal airways? An overview of systematic reviews. PloS one. 2017;12(7):e0181146.

Epub 2017/07/28.

14. McNamara JA, Jr. A method of cephalometric evaluation. American journal of orthodontics. 1984;86(6):44969. Epub 1984/12/01.

15. Linder-Aronson S. Adenoids. Their effect on mode of breathing and nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the denition. A biometric, rhino-manometric and cephalometroradiographic study on children with and without adenoids. Acta otolaryngologica Supplementum.

1970;265:1-132. Epub 1970/01/01.

16. Linder-Aronson S. Respiratory function in relation to facial morphology and the dentition. British journal of orthodontics. 1979;6(2):59-71. Epub 1979/04/01.

17. Moore A. Observations on mouth breathing. Bulletin - N Z Society of Periodontology. 1972(33):9-11. Epub 1972/02/01.

18. Schendel SA, Eisenfeld J, Bell WH, Epker BN, Mishelevich DJ. The long face syndrome: vertical maxillary excess. American journal of orthodontics. 1976;70(4):398-408. Epub 1976/10/01.

19. Tourne LP. The long face syndrome and impairment of the nasopharyngeal airway. The Angle orthodontist.

1990;60(3):167-76. Epub 1990/01/01.

20. Health Quality O. Polysomnography in patients with obstructive sleep apnea: an evidence-based analysis.

Ontario health technology assessment series. 2006;6(13):1-38. Epub 2006/01/01.

21. Abumuamar AM, Chung SA, Kadmon G, Shapiro CM. A comparison of two screening tools for paediatric obstructive sleep apnea. Journal of sleep research. 2017. Epub 2017/09/26.

22. Arora N, Meskill G, Guilleminault C. The role of flow limitation as an important diagnostic tool and clinical finding in mild sleep-disordered breathing. Sleep science. 2015;8(3):134-42. Epub 2016/01/19.

23. Kadmon G, Shapiro CM, Chung SA, Gozal D. Validation of a pediatric obstructive sleep apnea screening tool. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2013;77(9):1461-4. Epub 2013/07/11.

24. Armalaite J, Lopatiene K. Lateral teleradiography of the head as a diagnostic tool used to predict obstructive sleep apnea. Dento maxillo facial radiology. 2016;45(1):20150085. Epub 2015/08/04.

25. Bayat M, Shariati M, Rakhshan V, Abbasi M, Fateh A, Sobouti F, et al. Cephalometric risk factors of obstructive sleep apnea. Cranio : the journal of craniomandibular practice. 2017;35(5):321-6. Epub 2016/10/11.

26. Katyal V, Pamula Y, Martin AJ, Daynes CN, Kennedy JD, Sampson WJ. Craniofacial and upper airway morphology in pediatric sleep-disordered breathing: Systematic review and meta-analysis. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 2013;143(1):20-30 e3.

Epub 2013/01/01.

27. Cielo CM, Silvestre J, Paliga JT, Maguire M, Gallagher PR, Marcus CL, et al. Utility of screening for obstructive sleep apnea syndrome in children with craniofacial disorders. Plastic and reconstructive surgery. 2014;134(3):434e-41e. Epub 2014/08/28.

28. López-Godoy N VL, Montoya-Guzmán D, Caballero Pachon A, Cruz-Hervert LP, Silva Salgar J. McNamara's upper pharyngeal airways measurement associated with maxillomandibular length. In: Orthodontics AAo, editor. 2017 AAO Annual Session Oral Research Presentations; San Diego, California. 2017.

29. Montejano-Chavarria S R-CJ, Montoya-Guzmán D, Cruz-Chávez L, Cruz-Hervert LP. . Association between Linder-Aronson measurements and craniofacial structures dimensions. In: Orthodontics AAo, editor. 2016 AAO Annual Session Table Clinics; Orlando, Florida. 2016.

30. Bañuelos-Chao IP C-CL, Rodríguez-Anaya O, Montoya-Guzmán D, Silva-Salgar J, Cruz-Hervert LP. Association between dimensional volume pharyngeal airways and jaw disharmony. In: Orthodontics AAo, editor. 2017 AAO Annual Session Table Clinics; San Diego, California. 2017.

Dentista & Paciente

75

FotografĂ­a: AdobeStock

76

Especial de Ortodoncia

Técnica CSW: estabilidad y recidiva de los tratamientos ortodóncicos en relación al control de las funciones. A propósito de un caso

Dr. Pablo Echarri.1 1 2

Dr. Javier Echarri.2

Director de Máster de Ortodoncia y Ortopedia de Athenea Dental Institute, Universidad San Jorge.

Estudiante del Máster de Ortodoncia y Ortopedia de Athenea Dental Institute, Universidad San Jorge.

Dentista & Paciente

77

TÉCNICA CSW

En un artículo previo fue presentado un caso tratado y con una recidiva posterior, a pesar de una adecuada retención con un factor funcional de riesgo.

In a previous article, a treated case with posterior relapse in spite of the adequate retention with a functional risk factor was exposed.

En el presente artículo se analizó a detalle el tratamiento realizado, comenzando desde un diagnóstico funcional adecuado y enfocando el tratamiento desde un punto de vista interdisciplinario.

In this article, the treatment that had been carried out is analyzed in detail, starting with the adequate functional diagnosis, and focusing the treatment from the interdisciplinary point of view.

Palabras clave: diagnóstico funcional, estabilidad.

Keywords: functional diagnosis, stability.

L

a técnica CSW (Custom-made Straight Wire o arco recto personalizado) otorga una gran importancia a la estabilidad. Para conseguir la estabilidad es muy importante el control de todos los factores etiopatogénicos.

78

Especial de Ortodoncia

to de vista funcional. La paciente ha sido portadora de retención fija de canino a canino inferior y ha utilizado una placa Hawley de uso nocturno durante 10 años, pero si bien los dientes permanecen alineados, se ha creado una mordida abierta anterior, producto de la respiración oral y de la interposición lingual.

En el año 2008 el autor publicó la primera parte de este artículo,1 en el que se presentaba el caso de un paciente femenino de 23 años de edad que había sido tratada por apiñamientos, pero no había sido evaluada desde el pun-

La paciente presenta clase II molar con mordida abierta anterior, desviación de la línea media y mordida cruzada posterior derecha. Se aprecian extracciones de los primeros premolares superiores derecho e izquierdo, así como de los cuatro terceros molares. (Figuras 1-10)

Figura 1. Fotografía inicial extraoral frontal.

Figura 2. Fotografía inicial extraoral de perfil.

Figura 3.Fotografía inicial extraoral sonrisa.

Figura 4. Fotografía inicial intraoral lateral derecha.

Figura 5. Fotografía inicial intraoral frontal.

Figura 6. Fotografía inicial intraoral lateral izquierda.

TÉCNICA CSW Figura 7. Fotografía inicial intraoral oclusal superior.

Figura 8. Fotografía inicial intraoral oclusal inferior.

Figura 9. Ortopantomografía inicial.

Esqueléticamente presenta clase II con retrognatia mandibular, patrón dolicofacial y mordida abierta esquelética. (Figura 11) Funcionalmente, la paciente fue explorada y codificada según la clasificación del Dr. Durán, encontrando: • Tamaño amigdalar: grado 3-4 (necesidad de tratamiento moderada-alta). (Figura 12) • Movilidad lingual: grado 3 (necesidad de tratamiento moderada). (Figura 13) • Colapso nasal: grado 3 (necesidad de trata-

Figura 10. Telerradiografía lateral de cráneo inicial.

miento moderada). (Figuras 14 y 15) • Adenoides: Tipo 0. (Figura 10)

Figura 12. Codificación de amígdalas.

Figura 11. Trazado cefalométrico inicial.

Figura 13. Codificación de movilidad lingual.

Dentista & Paciente

79

TÉCNICA CSW

Figura 14. Codificación de narinas: narinas en reposo.

Figura 15. Codificación de narinas: narinas en esfuerzo.

Asimismo, se observa la exposición labial en reposo con interposición labial. (Figura 16)

una lengua tipo 3 a una lengua tipo 1, según la codificación del Dr. Durán.2

TRATAMIENTO

El tratamiento de ortodoncia fue llevado a cabo con bandas en los cuatro primeros molares. A las bandas de los primeros molares superiores se les soldó una barra transpalatina separada de la bóveda palatina y protegida con resina acrílica para controlar el torque durante la intrusión molar con microimplantes, aplicando una fuerza de 50 g. Por la misma razón se soldó un arco lingual inferior separado del reborde alveolar inferior y los dientes inferiores.

El Dr. Jordi Corominas (otorrinolaringólogo) realizó la frenectomía lingual y la reducción de amígdalas.

Se utilizó un estimulador nasal MFS (Dr. Durán) de 9.51 mm para producir la dilatación nasal (Figuras 17-19). El uso del dilatador nasal fue nocturno y en 7 meses se consiguió una dilatación de narinas. (Figura 20)

80

Especial de Ortodoncia

También se utilizaron botones linguales (Figura 21) y se derivó al logopeda para la reeducación de la respiración, la posición lingual y la deglución.

La evolución de la posición lingual se puede observar en las Figuras 22 y 23, pasando de

Siguiendo con el protocolo de tratamiento de mordidas abiertas con microimplantes del Dr. Echarri (técnica CSW y SARDAC),3 se cementaron brackets superiores e inferiores prescripción Roth de 0.018” en las arcadas superior e inferior.

Figura 16. Diagnóstico funcional: labios en reposo.

Figura 17. Dilatador nasal MFS (vista central).

Figura 18. Dilatador nasal MFS (vista lateral).

Figura 19. Dilatador nasal MFS en posición.

TÉCNICA CSW Figura 20. Dilatación de narinas conseguida en 7 meses con el dilatador nasal MFS.

Figura 21. Botones linguales.

Figura 22. Inicial: Lengua 3.

Figura 23. Final: Lengua 1.

Se procedió a la alineación, nivelación y corrección de rotaciones (ANR) con un arco de 0.016” NiTi superior e inferior (Figuras 24-28), y al establecimiento del torque con arco 0.016”×0.022” NiTi. (Figuras 29-33).

Se continuó con la intrusión molar utilizando microimplantes entre primeros y segundos molares de los cuatro cuadrantes, arcos

Figuras 24-26. Cementado superior e inferior y ANR. Fotografías intraorales lateral derecha, frontal y lateral izquierda.

Dentista & Paciente

81

TÉCNICA CSW

Figura 27. Cementado superior e inferior y ANR. Fotografía intraoral oclusal superior.

Figura 28. Cementado superior e inferior y ANR. Fotografía intraoral oclusal inferior.

Figura 29. Establecimiento de torque. Fotografía intraoral lateral derecha.

Figura 30. Establecimiento de torque. Fotografía intraoral frontal.

0.016”×0.022” de acero y cadena elástica desde los microimplantes hasta los tubos de los ocho molares (Figuras 34-38). Mensualmente se cambiaron las cadenas elásticas. La evolución del tratamiento puede verse en las Figuras 39-58.

Figura 31. Establecimiento de torque. Fotografía intraoral lateral izquierda.

Figura 32. Establecimiento de torque. Fotografía intraoral oclusal superior.

Figuras 34 y 35. Intrusión molar con microimplantes. Fotografía intraoral lateral derecha e intraoral frontal.

82

Especial de Ortodoncia

Se terminó el caso con arcos 0.018”×0.025” de acero y elásticos intermaxilares. (Figuras 59-63)

Figura 33. Establecimiento de torque. Fotografía intraoral oclusal inferior.

TÉCNICA CSW Figura 36. Intrusión molar con microimplantes.

Fotografía intraoral lateral izquierda.

Figura 37. Intrusión molar con microimplantes.

Fotografía intraoral oclusal superior.

Figura 38. Intrusión molar con microimplantes.

Fotografía intraoral oclusal inferior.

Figura 39. Evolución de tratamiento 1. Fotografía intraoral lateral derecha.

Figura 40. Evolución de tratamiento 1. Fotografía intraoral frontal.

Figura 41. Evolución de tratamiento 1. Fotografía intraoral lateral izquierda.

Figura 42. Evolución de tratamiento 1. Fotografía intraoral oclusal superior.

Figura 43. Evolución de tratamiento 1. Fotografía intraoral oclusal inferior.

Son tan importantes el diagnóstico y tratamiento funcional como la elección de la mecánica ortodóncica para conseguir la corrección y estabilidad de una maloclusión.

Dentista & Paciente

83

TÉCNICA CSW

Figuras 52 y 53. Evolución de tratamiento 3. Fotografías intraorales oclusales superior e inferior.

84

Especial de Ortodoncia

Figura 44. Evolución de tratamiento 2. Fotografía intraoral lateral derecha.

Figura 45. Evolución de tratamiento 2. Fotografía intraoral frontal.

Figura 46. Evolución de tratamiento 2. Fotografía intraoral lateral izquierda.

Figura 47. Evolución de tratamiento 2. Fotografía intraoral oclusal superior.

Figura 48. Evolución de tratamiento 2. Fotografía intraoral oclusal inferior.

Figura 49. Evolución de tratamiento 3. Fotografía intraoral lateral derecha.

Figura 50. Evolución de tratamiento 3. Fotografía intraoral frontal.

Figura 51. Evolución de tratamiento 3. Fotografía intraoral lateral izquierda.

Figura 55. Evolución de tratamiento 4. Fotografía intraoral frontal.

Figura 56. Evolución de tratamiento 4. Fotografía intraoral lateral izquierda.

Figura 57. Evolución de tratamiento 4. Fotografía intraoral oclusal superior.

Figura 58. Evolución de tratamiento 4. Fotografía intraoral oclusal inferior.

Figura 59. Terminación de caso. Fotografía intraoral lateral derecha.

Figura 60. Terminación de caso. Fotografía intraoral frontal.

Figura 61. Terminación de caso. Fotografía intraoral lateral izquierda.

TÉCNICA CSW

Figura 54. Evolución de tratamiento 4. Fotografía intraoral lateral derecha.

Figuras 62 y 63. Terminación de caso. Fotografías intraorales oclusales superior e inferior.

Dentista & Paciente

85

TÉCNICA CSW

Figura 64. Fotografía final extraoral frontal.

Figura 65. Fotografía final extraoral de perfil.

Figura 66. Fotografía final extraoral sonrisa.

Figura 67. Fotografía final intraoral lateral derecha.

Figura 68. Fotografía final intraoral frontal.

Figura 69. Fotografía final intraoral lateral izquierda.

Figura 70. Fotografía final intraoral oclusal superior.

Figura 71. Fotografía final intraoral oclusal inferior.

El enfoque interdisciplinario resulta imprescindible para conseguir la corrección morfológica y funcional.

86

Especial de Ortodoncia

TÉCNICA CSW Figura 72. Ortopantomografía final.

Figura 73. Telerradiografía lateral de cráneo final.

Figura 74. Cefalograma final.

Figura 75. Superposición de trazados cefalométricos.

Las fotografías intraorales y extraorales y radiografías finales se observan en las Figuras 64-73.

CONCLUSIÓN

El trazado cefalométrico final se presenta en la Figura 74 y la superposición de trazados cefalométricos en la Figura 75.

La duración total del tratamiento fue de 18 meses y actualmente la paciente se encuentra estable, dos años después de la terminación del tratamiento.

Son tan importantes el diagnóstico y tratamiento funcional como la elección de la mecánica ortodóncica para conseguir la corrección y estabilidad de una maloclusión.

El enfoque interdisciplinario resulta imprescindible para conseguir la corrección morfológica y funcional. En este caso fue necesaria la colaboración de un ortodoncista, un otorrinolaringólogo y un logopeda.

REFERENCIAS 1. Echarri P. Estabilidad y recidiva de los tratamientos ortodóncicos en relación al control de las funciones. A propósito de un caso. Revista Ripano. 2008;6(17):16-24.

2. Durán von Arx J. Estímulo-terapia en ortodoncia. Madrid: Editorial Ripano. 2010 3. Echarri P, Favero L. Ortodoncia & Microimplantes SARDAC Technique. Técnica completa paso a paso. 2ª ed.

Madrid: Editorial Ripano. 2012.

Dentista & Paciente

87

FotografĂ­a: AdobeStock

88

Especial de Ortodoncia

Fitoterapia y ortodoncia: una innovación complementaria al tratamiento ortodóntico convencional

Cindy Cruz Martinez.1 Myung Sook Oh.2 Departamento de Ciencias en Farmacología Oriental. Colegio de Farmacia, Universidad de Kyung Hee en Corea del Sur. Profesora adjunta en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México.

2 Departamento de Ciencias de la vida y Nanofarmacología. Jefa del Instituto de Investigación de Farmacia Oriental y Occidental de la Universidad de Kyung Hee en Corea del Sur.

1

Dentista & Paciente

89

FITOTERAPIA Y ORTODONCIA

En años recientes, el rumbo de la medicina ha retomado sus bases a través del conocimiento de las terapias usadas por los ancestros, principalmente para el desarrollo de nuevos fármacos. La medicina complementaria y/o alternativa se ha popularizado y se ha abierto camino en nuevas áreas médicas, incluyendo la odontología; aunque en campos como la periodoncia, endodoncia y materiales dentales esta

L

a medicina complementaria y/o alternativa (CAM) engloba una serie de técnicas y prácticas diversas que se basan en el equilibrio del cuerpo con la mente y el entorno que rodea al ser humano para lograr un estado de salud. También se le conoce como medicina tradicional debido a que sus técnicas se han realizado desde tiempos de nuestros antepasados y sus conocimientos han sido transmitidos de generación en generación, siendo China la máxima representante, seguida por India (ayurveda), Corea del Sur y Japón. La fitoterapia, o terapia a base del uso de hierbas medicinales, es una de las técnicas más utilizadas después de la acupuntura, y es una de las bases fundamentales en la elaboración de nuevos productos farmacéuticos.

La ortodoncia actual está buscando un nuevo desarrollo basado en el incremento del uso de la tecnología (programas de computadora para análisis y diagnóstico, nuevos sistemas adhesivos o modificaciones en la fabricación del bracket y en aleaciones de los arcos, osteotomías, etc.); sin embargo, hay una minoría que se ha enfocado en el posible uso de plantas medicinales para acelerar los procesos quirúrgicos de remodelación ósea cuando se realizan cortes en el hueso para disminuir el tiempo de la terapia ortodóntica. China es el país más reconocido en estas técnicas y el principal innovador en esta índole para la ortodoncia.

La fitoterapia en la ortodoncia se aplica en los principales problemas de un tratamiento, como agentes antibacteriales, inflamación gingival, formación y remodelación ósea y aceleración de los movimientos dentales. En el presente

interrelación es ya una realidad, en el campo de la ortodoncia aún avanza muy lentamente. En este artículo se realizó la revisión bibliográfica de estos avances para analizar si es posible la implementación e interrelación con la medicina tradicional y/o complementaria.

Palabras clave: terapia herbal, medicina complementaria, terapia ortodóntica.

artículo se revisa y evalúa el uso de esta metodología medicinal y sus efectos favorecedores, inocuos o perjudiciales en cada uno de los artículos consultados.

MATERIALES Y MÉTODOS Se llevó a cabo una revisión bibliográfica en la fuente de revistas médicas internacionales (Pubmed) bajo las siguientes palabras clave: ortodoncia y medicina tradicional, ortodoncia y fitoterapia, ortodoncia y CAM, encontrando un total de 9 artículos. Debido a la escasez de éstos, se decidió no establecer un periodo de tiempo como criterio de exclusión.

RESULTADOS Tras la revisión y evaluación de los artículos relacionados se presenta la Tabla 1 con los resultados de dichas observaciones.

DISCUSIÓN Fitoterapia y sus usos antibacteriales y en salud gingival Un estudio realizado por Sumita Mishra et al.,1 conducido de manera in vitro, evaluó la eficacia de tres plantas medicinales usadas como agente antibacterial contra el principal patógeno bucal Streptococcus mutans. En veinte bandas de acero, recrearon el ambiente bucal para la formación de la biopelícula y en un medio de agar con infusión cerebro-corazón en condiciones aeróbicas para el crecimiento de S. mutans.

Los resultados mostraron no sólo que las plantas utilizadas fueron ineficaces para inhibir el crecimien­to bacteriano, sino que hasta lo promovieron de manera dependiente a la concentración de éstas. Por otro lado, en Jordania, un

La fitoterapia en la ortodoncia se aplica en los principales problemas de un tratamiento, como agentes antibacteriales, inflamación gingival, formación y remodelación ósea y aceleración de los movimientos dentales.

90

Especial de Ortodoncia

OBJETIVO

Indian Ginseng/ Winter cherry

Salvadora persica

TIPO DE ESTUDIO

RESULTADO

CONCLUSIÓN

AÑO

India

Agente antimicrobial

In vitro

Incremento en la formación de colonias bacterianas

Sin acción bactericida

2014

Siwak

Jordania

Gingivitis

Clínico

Control de PDB

Antiinflamatorio gingival

2007

Melaleuca alternifolia

Árbol del té

Brasil

Agente antimicrobial

Clínico

Control de PDB

Antibacterial y antiinflamatorio

2014

Fructus mume

Ciruela china

China

Agente antimicrobial

In vitro

Inhibición del crecimiento de S. mutans

Antibacterial

2011

Clínico

Reducción de la PDB con efecto similar a la clorhexidrina

Antibacterial

2014

In vivo

24-90% de formación ósea

Osteoinducción

2006

In vivo

54% de formación ósea

Osteoinducción

2007

In vitro

Remodelación ósea por expresión de genes

Osteoinducción

2011

In vivo

Inhibición en la formación de osteoclastos

Inhibición de la destrucción de tejido periodontal

2014

NOMBRE COMÚN

Ashwagandha, Triphala y Brahmi

Ocimum Holy basil/ Alsanctum bahaca india

Rhizoma drynariae Pueraria lobata Salvia miltiorrhiza

Juzentaihoto

Gu sui bu

Gegen

Danshen

Hozai

India

Agente antibacterial

China

Formación ósea

China

Formación osea

China

Formación ósea

Japón

Reabsorción de hueso periodontal

estudio en 40 hombres con aparatología fija para evaluar el efecto antiinflamatorio de la raíz del árbol Salvadora persica, mejor conocido como Siwak (el cual ha sido utilizado por los antepasados para los primeros cepillos dentales, que posteriormente fueron reemplazados por los cepillos dentales fabricados), fue conducido por Al-Teen RM et al.,2 demostrando la actividad antigingivitis y el control de placa en pacientes con aparatología fija con esta planta, apoyando su uso ancestral. De este modo, dentro de la medicina tradicional de la India o ayurveda no todos los resultados son favorables, como es el caso del estudio conducido por Mishra, pero al mismo tiempo Al-Teen promueve sus beneficios, por lo que es necesaria la realización de más proyectos de investigación que unifiquen el criterio del lector. El estudio realizado en Brasil por Santamaría et al.3 evaluó la efectividad de Melaleuca alternifolia o árbol del té como gel o pasta dental en comparación con Colgate Total, probando en 34 voluntarios que el producto natural era mejor en cuanto a la disminución de las bacterias nocivas para la salud dental,

así como para el control de la placa dentobacteriana por inhibición en el crecimiento bacteria­ no y acción antiinflamatoria; sin embargo, el sabor y la textura de la pasta con el agente natural no fue agradable para los pacientes con aparatología fija, lo que nos enfoca en otra realidad: el sabor que se puede obtener cuando se usan productos elaborados de manera natural no suele ser tan agradable como aquellos sintetizados que son aromatizados y mentalizados con aromas y sabores más agradables, que abarcan un amplio rango de edades. Los mismos resultados eficaces fueron demostrados por Chen et al.4 bajo el uso de la ciruela china, y por Gupta et al.5 con sus estudios sobre Ocimum sanctum como antibacterial en la higiene de los pacientes con aparatología fija.

FITOTERAPIA Y ORTODONCIA

PAÍS EN DONDE SE REALIZÓ EL ESTUDIO

NOMBRE CIENTÍFICO

Tabla 1. Estudios de fitoterapia en ortodoncia.

Fitoterapia y su uso en la formación ósea Es bien conocida la técnica de las corticotomías para acelerar el tratamiento ortodóntico, así como un alto número de pacientes con cirugías maxilofaciales para la corrección de las clases II y III. Recientemente investigadores Dentista & Paciente

91

FITOTERAPIA Y ORTODONCIA

han buscado nuevas formas de acelerar este proceso de cicatrización ósea a través del uso de agentes naturales, como los extractos de las plantas medicinales. Los estudios realizados por Wong et al.6,7 con la planta medicinal china gu sui bu en la promoción de la formación de tejido óseo en defectos de tamaño reducido a través de su aplicación con membranas, nos brinda una posibilidad de uso en las técnicas mencionadas. Lo mismo pasa con los ensayos realizados con el uso de Pueraria lobata sobre su acción osteoinductora; desafortunadamente, ninguno de estos ensayos han sido extrapolados al área ortodóntica, lo que implicaría una innovación a gran escala. Bajo el uso de la estimulación con Salvia miltiorrhiza o danshen, una planta medicinal china ampliamente usada para incrementar la osteogénesis, Chin et al.8 demostraron su acción osteoinductora por la regulación en la expresión de los genes ALP, OCN, OPG y RANKL, los cuales también son de suma importancia en el movimiento dental con tratamiento de ortodoncia. Un problema muy común es la reabsorción de las crestas radiculares debido a una fuerza excesiva durante los movimientos dentales a través de la aparatología fija. En los estudios realizados por Takeda et al. 9 en el campo de la medicina japonesa tradicional o kampo se utilizó juzentaihoto,

una combinación de diez plantas medicinales, para observar su efecto sobre el tejido periodontal óseo, concluyendo que esta medicina disminuye la estimulación de los osteoclastos protegiendo a las crestas periodontales de su reabsorción, promoviendo su uso en pacientes con interconsulta de ortoperiodoncia. Wang et al.10 usaron Dipsacus asper wall (Dipsacaceae), Salvia miltiorrhiza (Salvia) y Drynaria fortunei (Drynaria) en ratas con tratamiento de ortodoncia (cierre de espacios con open coil) para observar sus efectos sobre la formación ósea, teniendo como resultado el incremento en la producción de osteoclastos, osteoinducción y formación de vasos sanguíneos nuevos con protección del tejido periodontal.

CONCLUSIONES La ortodoncia no debe estar limitada a los tratamientos mecánicos o a las innovaciones tecnológicas. En la mayoría de los estudios o ensayos observados hemos visto una posible sinergia con la medicina tradicional; si bien es cierto que el número de investigaciones es reducido, éstas sirven como antecedentes para ampliar el arsenal de técnicas que podrían mejorar la terapia ortodóntica.

REFERENCIAS 1. Sumita M. The Role and Efficacy of Herbal Antimicrobial Agents in Orthodontic Treatment: An Institutional Study. Journal of Clinical and Diagnostic Research. Jun 2014;8(6):ZC12-ZC14 2. Al-Teen RM, Said KN, Abu A. Siwak as an oral hygiene aid in patients with fixed orthodontic appliances. Int J Dent Hyg. 2006 Nov; 4(4):189-97.

3. Santamaria M Jr, Petermann KD, Vedovello SA, Degan V, Lucato A, Franzini CM. Antimicrobial effect of Melaleuca alternifolia dental gel in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014 Feb;145(2): 198-202 4. Chen Y, Wong RW, Seneviratne CJ, Hägg U, McGrath C, Samaranayake LP, Kao R. The antimicrobial efficacy of Fructus mume extract on orthodontic bracket: a monospecies-biofilm model study in vitro. Arch Oral Biol. 2011 Jan;56(1):16-21.

5. Gupta D, Bhaskar DJ, Gupta RK, Karim B, Jain A, Singh R, Karim W. A randomized controlled clinical trial of Ocimum sanctum and chlorhexidine mouthwash on dental plaque and gingival inflammation. J Ayurveda Integr Med. 2014 Apr;5(2):109-16.

6. Wong RW, Rabie AB. Effect of Gusuibu graft on bone formation. J Oral Maxillofac Surg. 2006 May;64(5): 770-7.

7. Wong RW. Effect of puerarin on bone formation. Osteoarthritis and Cartilage. 2007;15:894-9.

8. Chin A, Yang Y, Chai L, Wong RW, Rabie AB. Effects of medicinal herb Salvia miltiorrhiza on osteoblastic cells in vitro. J Orthop Res. 2011 Jul;29(7):1059-63.

9. Takeda O, Toyama T, Watanabe K, Sato T, Sasaguri K, Akimoto S, Sato S, Kawata T, Hamada N, Ameliorating effects of Juzentaihoto on restraint stress and P. gingivalis-induced alveolar bone loss. Arch Oral Biol. 2014 Nov;59(11):1130-8.

10. Wang Y, Wang XX, Zhang LN, Jin SM, Zhang J. Effects of traditional Chinese medicine on bone remodeling during orthodontic tooth movement. J Ethnopharmacol. 2012 Jun 1;141(2):642-6.

92

Especial de Ortodoncia

Dentista & Paciente

93

FITOTERAPIA Y ORTODONCIA

FotografĂ­a: AdobeStock

94

Especial de Ortodoncia

Manejo de ATP modificado para corregir apiñamiento en paciente en crecimiento clase I con mordida cruzada anterior y mordida abierta posterior bilateral. Reporte de un caso clínico

Oscar Adrian Muñoz Barrera.1 Dra. Beatriz Gurrola Martínez.2 Dr. Adán Casasa Araujo.3 Egresado de maestría en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO) y académico de la UNAM, Colegio de Ciencias y Humanidades Plantel Sur. 2 Profesora de la maestría del CESO y profesora de tiempo completo Titular “C” en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. 3 Director del CESO. 1

Dentista & Paciente

95

MANEJO DE ATP MODIFICADO PARA CORREGIR APIÑAMIENTO…

El presente artículo muestra el caso de un paciente femenino con 12 años y 1 mes de edad, quien a la exploración se presenta con un perfil recto, clase I esquelética normodivergente, mordida cruzada anterior, clase I molar derecha, clase III molar izquierda, clase II canina derecha, clase I canina izquierda, apiñamiento moderado maxilar y leve mandibular, además de mostrar caninos ectópicos y presentar deglución atípica. El plan de tratamiento fue: expansión maxilar con anclaje y rejilla lingual para erradicar deglución atípica, alineación, nivelación, desgaste interproximal (stripping),

E

l tratamiento temprano de la maloclusión ha creado un debate y controversia en la ortodoncia en el que se han contemplado factores como las influencias del ambiente, los hábitos o la respiración bucal. El origen de la mordida cruzada anterior puede ser de carácter dental, esquelético o funcional, de modo que es importante realizar un diagnostico certero, de acuerdo a las necesidades que presente el paciente. La mordida cruzada anterior puede presentar como etiología la inclinación inadecuada de los incisivos maxilares y/o mandibulares; otra causa son las interferencias oclusales o las discrepancias esqueléticas entre el maxilar y/o mandibula.1 Cuando esta maloclusión se considera dental, es debido a que los incisivos superiores se encuentran en una posición lingual, en relación a los órganos dentales anteroinferiores. Otros factores son la erupción dental con patrón lingual de los incisivos superiores, la erupción dental retardada de los anterosuperiores, la forma inadecuada de la arcada dental o la presencia de órganos dentales supernumerarios.2

96

Especial de Ortodoncia

cierre de espacios con cadenas intramaxilares, uso de elásticos intermaxilares con vector clase I y en triángulo para lograr asentamiento, detallado y retención. Finalmente se logró la clase I molar bilateral, la clase I canina bilateral, la guía de desoclusión incisiva y una sonrisa armónica. El tiempo activo de tratamiento fue de 1 año y 8 meses.

Palabras clave: mordida cruzada anterior, mordida abierta posterior, ATP modificado, apiñamiento moderado.

que generan una posición más adelantada de la mandíbula en su máxima intercuspidación dental. La mordida cruzada anterior esquelética se encuentra asociada a una diferencia en el tamaño o posición del maxilar respecto a la mandíbula o viceversa. Clínicamente, los términos clase III, prognatismo y progenie son catalogados para definir una desproporción en relación sagital entre los maxilares. La mordida cruzada anterior en pacientes en crecimiento es uno de los problemas más comunes en ortodoncia.3 El manejo adecuado en mordidas cruzadas anteriores debe ser efectuado durante la dentición mixta con la finalidad de realizar la corrección oportuna.

La mordida cruzada anterior de carácter funcional también es llamada pseudoclase III. Su etiología puede ser por contactos prematuros

La mordida abierta tiene varias definiciones.

Autores como Subtelny y Sacuda la describen como la dimensión vertical abierta entre los bordes incisales de los dientes anteriores maxilares y mandibulares; de igual manera, se puede presentar en la parte posterior de la cavidad oral. Esta maloclusión se desarrolla por la interacción de varios factores etiológicos, como la erupción dental, la desproporción del crecimiento muscular o una función neuromuscular aberrante, así como hábitos orales, deglución atípica, una combinación de ambos y hábitos de succión digital.4

Figura 1. Sonrisa inicial de frente.

Figura 2. Perfil inicial.

MANEJO DE ATP MODIFICADO PARA CORREGIR APIÑAMIENTO… Figura 3. Radiografía lateral de cráneo inicial.

Figura 4. Radiografía panorámica inicial.

Dentista & Paciente

97

MANEJO DE ATP MODIFICADO PARA CORREGIR APIÑAMIENTO…

Figura 5. Intraoral derecha inicial y modelo de estudio.

Figura 6. Intraoral izquierda inicial y modelo de estudio.

CASO CLÍNICO Se presenta a consulta un paciente femenino de 12 años y 1 mes de edad, quien refiriere como motivo de consulta "colmillos encimados y mala mordida”.

Estudios de inicio A la exploración clínica se observa simétrica y normofacial (Figura 1), además de presentar un perfil recto (Figura 2). A la valoración radiográfica, en la radiografía lateral de cráneo se observa una paciente clase I esqueletal, normodivergente, con mordida cruzada anterior y mordida abierta posterior. (Figura 3) En la radiografía panorámica inicial se muestran 31 dientes presentes, con OD primario 65 y terceros molares superiores en formación.

(Figura 4)

Figura 7. Intraoral oclusal superior inicial.

98

Especial de Ortodoncia

En la fotografía intraoral lateral derecha se muestra la clase I molar derecha y clase II canina (Figura 5) y en la fotografía intraoral izquierda, la clase III molar y clase I canina, (Figura 6), además de observarse mordida abierta posterior bilateral y mordida cruzada posterior, corroboradas en los modelos de estudio.

En el análisis y valoración de las fotografías oclusales de inicio se observa la forma de las arcadas, presentando la superior forma cuadrada con apiñamiento moderado, además de la presencia de una corona de acero cromo en el OD 65 (Figura 7), y la arcada inferior con forma ovalada, con apiñamiento anteroinferior leve. (Figura 8) El plan de tratamiento consistió en expansión maxilar y anclaje mediante el uso de un ATP

Figura 8. Intraoral oclusal inferior inicial.

MANEJO DE ATP MODIFICADO PARA CORREGIR APIÑAMIENTO…

Figura 9. Sonrisa de progreso.

Figura 10. Perfil de progreso.

Figura 11. Oclusal superior de progreso con ATP modificado.

modificado con extensión bilateral hasta palatino de los inicisivos centrales y laterales, además de presentar modificación de rejilla lingual para manejo y control de deglución atípica, alineación y nivelación mediante la colocación de brackets prescripción Roth 0.022×0.028, bandas con tubos punteables

en OD 16 y 26, tubos bondeables en OD 36 y 46, secuencia de arcos de NiTi de calibre 0.014, 0.016 y 0.018, arcos de acero inoxidable de calibre 0.018 y 0.020. Se realizó stripping anterosuperior, cadenas intramaxilares y elásticos intermaxilares para lograr un overjet y overbite adecuados, además del uso de un

Figura 12. Oclusal superior de progreso.

Figura 13. Oclusal inferior de progreso.

Dentista & Paciente

99

MANEJO DE ATP MODIFICADO PARA CORREGIR APIÑAMIENTO…

Figura 14. Intraoral de frente de progreso.

botón bondeable en lingual del OD 35 para uso de elásticos cruzados y manejo de kobayashis en OD 12, 22, 32 y 42 para elásticos en caja.

Para el detallado se realizaron dobleces de primer, segundo y tercer orden en arcos de acero 0.017×0.025 y 0.019×0.025.

Estudios de progreso En las fotografías extraorales de progreso se observa la simetría de la paciente (Figura 9) y el perfil recto. (Figura 10) En las fotografías intraorales de progreso se muestra el uso del ATP modificado, con expansión transversal y sagital (Figura 11), así como la mejora de la arcada superior e inferior (Figuras 12 y 13), con una adecuada alineación de los órganos dentales.

En la fotografía intraoral de frente se ven las líneas medias superior e inferior coincidentes.

(Figura 14) En las fotografías intraorales laterales se observan relaciones caninas clase I y molar clase l izquierda, y la derecha clase III. (Figuras 15 y 16).

En los estudios radiográficos de progreso se observa que la paciente continúa siendo clase l esquelética, normodivergente; también se muestra un overjet adecuado. (Figura 17) En la radiografía panorámica se observan 30 dientes presentes con terceros molares superiores e inferior izquierdo en formación. (Figura 18)

El tratamiento duró 1 año y 8 meses, tiempo en el que se alcanzaron los objetivos.

Figura 15. Intraoral derecha de progreso.

100

Especial de Ortodoncia

Figura 16. Intraoral izquierda de progreso.

MANEJO DE ATP MODIFICADO PARA CORREGIR APIÑAMIENTO… Figura 17. Radiografía lateral de cráneo de progreso.

Figura 18. Radiografía panorámica de progreso.

Dentista & Paciente

101

MANEJO DE ATP MODIFICADO PARA CORREGIR APIÑAMIENTO…

Figura 19. Fotografía de frente final.

Figura 20. Sonrisa final.

Figura 21. Perfil final.

Figura 22. Intraoral de frente final.

Estudios finales Al análisis extraoral final de frente se valora la simetría facial de la paciente en reposo y su sonrisa; además, en la extraoral de perfil se observa mejora de éste, obteniendo uno más agradable. (Figuras 19-21).

En el análisis intraoral final se observa la línea dentaria superior coincidente con la facial, y la línea dentaria inferior coincidente con la superior. (Figura 22) 102

Especial de Ortodoncia

Se logra la relación molar y canina clase I bilateral, adecuada alineación y nivelación, overjet y overbite adecuados, correcta intercuspidación y formas de arcos ovales. (Figuras 23-26).

El tratamiento duró 1 año y 8 meses, tiempo en el que se alcanzaron los objetivos. Al final del tratamiento observamos en el estudio radiográfico de la paciente que se mantiene clase I esquelética, se logra mejora en el perfil y

Figura 24. Intraoral izquierda final.

Figura 25. Oclusal superior final.

Figura 26. Oclusal inferior final.

MANEJO DE ATP MODIFICADO PARA CORREGIR APIÑAMIENTO…

Figura 23. Intraoral derecha final.

Figura 27. Radiografía lateral de cráneo.

Dentista & Paciente

103

MANEJO DE ATP MODIFICADO PARA CORREGIR APIÑAMIENTO…

Figura 28. Radiografía panorámica final.

Figura 29. Oclusal superior con retenedor.

un correcto overjet y overbite (Figura 27). En la radiografía panorámica están presentes 30 dientes con terceros molares superiores e inferior izquierdo en formación. (Figura 28).

Para la retención se confeccionaron Hawley superior e inferior. (Figuras 29 y 30)

DISCUSIÓN

104

Especial de Ortodoncia

si son los dientes o un factor ambiental los causantes y no se afectan las bases óseas, la mordida abierta es dental.

Generalmente las mordidas abiertas dentales no tienen anormalidades esqueléticas significativas,7 por lo cual es importante su manejo en edades tempranas mediante un tratamiento de miofuncional y mecanoterapia.8

Al existir diferentes tipos de mordidas cruzadas, éstas deben ser clasificadas de acuerdo a su localización y el número de dientes involucrados para realizar un diagnóstico y generar un plan de tratamiento individualizado para cada paciente, con la finalidad de que éste no tenga la necesidad de tomar tratamientos complejos y extensos, como es el caso de cirugías ortognáticas.5

CONCLUSIÓN

En la actualidad se habla de la mordida abierta dental y abierta esquelética: si el desequilibrio óseo es la causa de la falta de contacto dentario, la mordida abierta es esquelética;6

Al ser un factor etiológico importante para esta maloclusión, el hábito de proyección lingual debe ser atendido y manejado en la terapia de ortodoncia.

La mordida cruzada anterior puede ser asociada a una clase III, por lo que debe generarse un diagnóstico certero individualizado para encontrar un plan de tratamiento óptimo que no sólo busque un manejo estético dental sin lograr un desarrollo del maxilar de forma conveniente en conjunto con los órganos dentales.

MANEJO DE ATP MODIFICADO PARA CORREGIR APIÑAMIENTO… Figura 30. Oclusal inferior con retenedor.

REFERENCIAS 1. Aristigueta R. Diagnóstico Cefalométrico Simplificado. Autoaprendizaje. Ortodoncia-Ortopedia-Cirugía.

Actualidades Médico Odontólogicas Latinoamericanas. Almoca. Ene 1994, pp. 70-2.

2. Major PW, Glover K. Treatment of anterior cross-bites in the early mixed dentition. J Can Dent Assoc. 1992 Jul;58(7):574-5,578-9.

3. González G, Marrero L. Mordida Cruzada Anterior. Revisión Bibliográfica. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. 2013.

4. Schmid W, Mongini, Felisio A. A computer-based assessment of structural and displacement asymmetries of the mandible. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1991;100:19-34.

5. Velásquez, V. Mordida cruzada anterior: Diagnóstico y tratamiento con Placa Progenie. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. 2005. Disponible en: http://www.ortodoncia.ws/ publicaciones/2005/art8.asp.

6. Saldivar O. Maloclusiones clase III. Dentista y paciente. Feb 1999;1(1):30-5.

7. Subtenly JD, Sakuda M. Open-bite: Diagnosis and treatment. Am J Orthod. 1964;50:337-58.

8. Ngan P, Fields H. Open bite: a review of etiology and management. Pediatry Dentistry. 1997;19:91-8.

Dentista & Paciente

105

FotografĂ­a: AdobeStock

106

Especial de Ortodoncia

Articulación temporomandibular: una visión orthokinética

C.D. Arith Nallely Zárate Daza.

Especialista en Ortodoncia. Filosofía Orthokinética. Salud en articulación temporomandibular, sistema craneomasticatorio y craneocervical. contacto@kineticadentofacial.com Dentista & Paciente

107

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR: UNA VISIÓN ORTHOKINÉTICA

La articulación de la mandíbula es la más compleja del ser humano. Es una región de gran especialización tanto en su conformación estructural como neuromuscular y neurofuncional, pues se articula con el cráneo, siendo la más próxima al sistema nervioso central; por ello, en muchas ocasiones una alteración mecánica de esta articulación incluso podría estar relacionada con un vínculo emocional. La

C

uando la ATM se afecta en general, esto indica que existen otras alteraciones mecánicas en el resto del cuerpo y otros sistemas, que en muchos de los casos se presentan con dolor en esta articulación o en otras áreas relacionadas con ella. Dichos trastornos pueden haber surgido por consecuencia de trauma, como caídas o golpes, o estar relacionados con enfermedades sistémicas, alteraciones ortopédicas, trastornos del sueño, alteraciones neurológicas, respiratorias y del crecimiento, entre muchas otras.

Una disfunción de la ATM puede surgir en cualquier etapa de la vida; por ello es impor-

108

Especial de Ortodoncia

articulación temporomandibular (ATM) se conecta con las partes laterales izquierda y derecha de la cabeza; es posible sentir su movimiento delante de la oreja cuando se abre y se cierra la boca. Cuando funciona adecuadamente, nos permite hablar, masticar, besar, bostezar, etc., con total comodidad, sin molestias de ningún tipo en la boca, la cabeza, la cara y el cuello, entre otras áreas del cuerpo más alejadas.

tante que las comunidades odontológica y médica estén en comunicación constante para que las personas tengan un diagnóstico lo más oportuno posible y un tratamiento con mejor pronóstico.

La orthokinética ofrece soluciones de salud integral, con la posibilidad de hacer un diagnóstico con base en las características individuales del paciente con apoyo de una suite de software orthokinético altamente potente, que ayuda a obtener la información de cada paciente de forma rápida y precisa. La orthokinética toma en cuenta la base de cráneo, que aloja y protege el encéfalo (sistema nervioso central); esta base es un referente único para

Dentista & Paciente

109

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR: UNA VISIÓN ORTHOKINÉTICA

cada persona, pues relaciona las estructuras de la cabeza y se vincula con el funcionamiento de la ATM, la columna y el resto del cuerpo.

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR: UNA VISIÓN ORTHOKINÉTICA

La orthokinética inició en los años noventa con las investigaciones del Dr. Diego Tatis, odontólogo, ortodoncista y ortopedista maxilar con énfasis en el tratamiento de los trastornos temporomandibulares y craneocervicales, quien realizó experimentación en pruebas de laboratorio e investigación informática 2D y 3D del cuerpo humano, con el apoyo de un grupo interdisciplinario que involucró odontólogos y médicos de las diferentes especialidades, y un grupo transdisciplinario que involucró ingenieros biomédicos, ingenieros electrónicos, ingenieros mecánicos, ingenieros informáticos, ingenieros de biomateriales, matemáticos, diseñadores industriales, estadísticos, epidemiólogos, etc. El Dr. Tatis concluyó en un concepto de la práctica clínica que permite la visión diagnóstica y el tratamiento

110

Especial de Ortodoncia

integral de la salud del ser humano, buscando así un estado de equilibrio general.

Con estas investigaciones el Dr. Tatis desarrolló protocolos diagnósticos y de tratamiento que quedaron consignados en sus obras literarias, software informático y diferentes patentes registradas en las áreas aplicadas.

Los principales postulados en los que concluyen sus investigaciones son: • Los dientes y en general el sistema craneomasticatorio gobiernan la estabilidad biomecánica corporal; en asociación con la visión y el apoyo plantar, éstos se encargan de la dinámica.

• La pérdida parcial o total de las estructuras dentarias y/o maxilares se debe frecuentemente a desequilibrios mecánicos transversales y/o sagitales del sistema musculoesquelético del cuerpo.

• La estática y la dinámica del cuerpo depen-

•

•

•

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR: UNA VISIÓN ORTHOKINÉTICA

•

den del sistema dental, del sistema craneomasticatorio y del sistema craneocervical. La alteración genética, epigenética y/o medioambiental de estos sistemas explicaría muchas de las disfunciones y dolor corporal general.

Un mal funcionamiento del sistema craneomasticatorio repercute en la biomecánica corporal humana, principalmente en la columna vertebral.

La alteración estática y/o mecánica del cráneo y de la columna tienen una influencia directa en la salud mental del paciente, pues ahí se alojan el sistema nervioso central y el sistema nervioso autónomo.

La estabilización y corrección del sistema dental masticatorio y el sistema craneomasticatorio estabilizará biomecánicamente el cuerpo y, como resultado, se estabilizará y optimizará el funcionamiento del sistema nervioso central y periférico.

Muchas de las disfunciones orgánicas del ser humano son secundarias a desarreglos mecánicos del cuerpo, que tienen su origen en el sistema craneomasticatorio.

Inicialmente la orthokinética nace en la odontología, pero el alcance en estas investigaciones hace que perfunda y migre a las diferentes áreas de la salud, como una consecuencia natural.

La odontología contemporánea se está enfocando en reconocer qué es lo que ocurre en la boca con respecto a los dientes y la ATM, pues muchos de los trastornos dentales (como malposición dentaria, fracturas y desgastes dentales) y de sus tejidos de sostén, como la encía y el hueso alveolar que contiene las raíces de los dientes, pueden empezar por trauma oclusal, además de la presencia de bacterias; estos trastornos pueden ocurrir como respuesta a las adaptaciones mecánicas del cuerpo en general.

En esta época existe un énfasis en desarrollar investigación en el conocimiento de las ATM, pues además de permitir la expresión verbal y no verbal, otra de sus grandes características es su vínculo con el sistema nervioso central, el sistema nervioso periférico y el sistema nervioso autónomo, haciendo de ésta una articulación única, pues además realiza movimientos de alta complejidad que ninguna otra articulación del cuerpo tiene; asimismo, ésta puede verse afectada incluso por un inadecuado manejo del estado emocional.

Adicionalmente, el historial clínico proporciona información fundamental para tratar al paciente con aquellas pautas que cada caso

requiere, permitiendo identificar cómo tratar las causas que generaron los trastornos y sintomatología del paciente y así poder atender su motivo de consulta mediante un trabajo colaborativo, donde las metas de tratamiento, ya sea a nivel de estructura o función, se efectúen de acuerdo con los requerimientos de cada caso en particular.

Para llevar a cabo un tratamiento orthokinético es fundamental hacer una revisión del funcionamiento de la articulación de la mandíbula, pues es el eje neurofuncional que denota si el cuerpo también se encuentra equilibrado en estática y dinámica. Si hay alguna Dentista & Paciente

111

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR: UNA VISIÓN ORTHOKINÉTICA

disfunción en la mandíbula, se procede a equilibrar neuromuscularmente la articulación, generalmente con el apoyo de una férula orthokinética, que es un aparato removible parecido a una herradura de acrílico que se coloca sobre los dientes, la cual se elabora en un procedimiento minucioso de laboratorio, previo análisis clínico e imagenológico específico para cada paciente. Este aparato ofrece una ayuda diagnóstica y un apoyo terapéutico; con la colaboración de un trabajo en equipo inter y multidisciplinario se tratan las causas que originaron la disfunción de la mandíbula; el tiempo de tratamiento dependerá de cada caso.

Tomando en cuenta la estabilidad de la ATM

con una visión orthokinética y del área médica, intervienen las áreas que necesite cada paciente: ortodoncia, rehabilitación protésica, cirugía ortognática, odontopediatría, periodoncia, endodoncia, etcétera.

La Academia Americana de Dolor Craneofacial llama “la gran impostora” a la disfunción temporomandibular debido a que imita muchas enfermedades diferentes en su sintomatología, como migraña, neuralgia, estrés, entre otras, por lo que no era diagnosticada o lo era de forma equivocada.

La ortohokinética inició en los años noventa con las investigaciones del Dr. Diego Tatis, odontólogo, ortodoncista y ortopedista maxilar con énfasis en el tratamiento de los trastornos temporomandibulares y craneocervicales, quien realizó experimentación en pruebas de laboratorio e investigación informática 2D y 3D del cuerpo humano...

REFERENCIAS 1. Tatis DF. Arco recto pre-ajustado. Visión Orthokinética. Eficiencia y eficacia bajo el principio de la simplicidad. México: Preprensa digital. 2007, pp. 164-117..

2. Tatis DF. Análisis Fotométrico de Tatis: Análisis anatómico, análisis funcional craneo-cervical, análisis funcional postural del cuerpo. TAME. 2014.

3. Tatis DF. Análisis cefalométrico de Tatis para la radiografía panorámica. 3.ª ed. Cali, Colombia: TAME. 2011;110:27-35.

4. Iseberg A. Disfunción de articulación temporomandibular. Brasil: Artes médicas. 2003, pp. 177-180.

5. Onozuka M, Fujita M, Watanabe K, Hirano Y, Niwa M, Nishiyama K, Saito S. Mapping brain region activity during chewing: a functional magnetic resonance imaging study. J Dent Res. 2002;81:743-6.

6. Kubo K, Chen H, Onozuka M. The Relationship Between Mastication and Cognition. In: Biochemistry, Genetics and Molecular Biology. Senescence and Senescence-Related Disorders. Edited by Wang Z, Inuzuka H. 2013.

7. Ono Y, Yamamoto T, Kubo KY, Onozuka M. Occlusion and brain function: mastication as a prevention of cognitive dysfunction. J Oral Rehabil. 2010;37:624-40.

8. www.orthokinetic.com 9. www.orthokineticedu.com

112

Especial de Ortodoncia

DENTISTA Y PACIENTE presenta: EDICIÓN ESPECIAL

INDIVIDUALIZACIÓN DEL ESTADIO DE MADURACIÓN DE LA SUTURA MEDIA PALATINA (ERM) CIRUGÍA ORTOGNÁTICA EN PACIENTE CLASE III ESQUELÉTICA CON ASIMETRÍA TRANSVERSAL MANDIBULAR EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA EN LA REMOCIÓN DE PLACA DENTOBACTERIANA UTILIZANDO UN CEPILLO DENTAL CON CERDAS DOBLADAS EN PACIENTES PORTADORES DE PRÓTESIS FIJA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR: UNA VISIÓN ORTHOKINÉTICA

ESP. DE ORTODONCIA NO. 5

RENASCENCE $100,00 MX

LATINDEX 17964

DENTISTA Y PACIENTE: EDICIÓN ESPECIAL DE ORTODONCIA

5

ISSN: 1405-020X

DENTISTAYPACIENTE.COM

5 INTRUSIÓN MEDIANTE MINIIMPLANTES ORTODÓNCICOS DE UN MOLAR EXTRUIDO POR PÉRDIDA DE ANTAGONISTA. REPORTE DE UN CASO CLÍNICO TÉCNICA CSW: ESTABILIDAD Y RECIDIVA DE LOS TRATAMIENTOS ORTODÓNCICOS EN RELACIÓN AL CONTROL DE LAS FUNCIONES. A PROPÓSITO DE UN CASO MANEJO DE ATP MODIFICADO PARA CORREGIR APIÑAMIENTO EN PACIENTE EN CRECIMIENTO CLASE I CON MORDIDA CRUZADA ANTERIOR Y MORDIDA ABIERTA POSTERIOR BILATERAL. REPORTE DE UN CASO CLÍNICO