D&P#54

www.dentistaypaciente.com.mx www.issuu.com/dentistaypaciente Latindex 17964 Dentista y Paciente #54 FEBRERO 2013

Confiabilidad de los montajes

con arco facial y axiografo al compararlos con la posdeprogramaci贸n neuromuscular

Ferulizaci贸n dentoalveolar con canastillas Reporte de casos tratados con este m茅todo

CITEM

Parte final

7

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EXHIBIR HASTA

RENASCENCE $35.00 No. 54 / FEBRERO 2013

07 MAR. 13

Mejorando la experiencia de la anestesia local

www.dentistaypaciente.com.mx www.issuu.com/dentistaypaciente Latindex 17964 Dentista y Paciente

EXPO ARIC DENTAL 2011

POR CEPILLADO LINGUAL

52435 55588

3

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ANTES Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

EXHIBIR HASTA

07 DIC. 11

CITEM

CAMBIOS DEL PERFIL DE TEJIDOS BLANDOS

RENASCENCE $35.00 No. 39 / NOVIEMBRE 2011

#39 NOVIEMBRE 2011

GLOSITIS

MENSAJE EDITORIAL

E

n Dentista y Paciente seguimos trabajando fuerte para ofrecerles los principales acontecimientos en el mundo odontológico, muestra de ello es la cobertura del sorteo de Ah-Kim-Pech al que fuimos invitados y les presentamos los resultados, además contamos con los aportes de nuestros queridos colaboradores, que nos presentan temas importantes y de actualidad sobre el tratamiento dental.

Para este número presentamos como el primer artículo: “Ferulización dentoalveolar con canastillas: Reporte de casos tratados con este método”, llevado a cabo por los médicos del Hospital 1° de octubre, Dr. Mauricio González Rebattú y González y Mario Alberto Lagunes López, en donde se aborda la necesidad de un tratamiento a base de canastillas en los traumas dentales. También encontramos el final de la serie: “Mejorando la experiencia de la anestesia local”, este artículo nos presenta la forma adecuada de elegir agujas para las diferentes inyecciones, así como las sustancias que disminuyen el nivel de dolor según sus características particulares.

Contamos con invitados de clase internacional, la triada conformada por Scot W. Podell, William J. Maloney y Collin R. Emerick nos enseña que las percepciones estéticas cambian con el tiempo, así como los procedimientos dentales en “Una nueva mirada al distema maxilar de la línea media”.

En el mismo tono encontramos a los doctores peruanos Eduardo Díaz Muñoz y Ricardo Saavedra Palomino en una exhaustiva investigación acerca de la prudencia y los diferentes enfoques históricos y científicos que se han tomado sobre la “Confiabilidad de los montajes con arco facial y axiografo al compararlos con posdeprogramación neuromuscular”.

Por otra parte, mostramos el correcto uso de Gingimaster Plus como principal colaborador en la realización de toma de impresiones para los dientes preparados protésicamente, se presentan las principales características químicas y utilitarias de la pasta con la finalidad de hacer más placentero y exacto el proceso de recuperación de la estética y la funcionalidad dental.

En el siguiente estudio titulado “La importancia de los provisionales” de Manuel Delgado Morón se hace una clara explicación acerca de la utilidad de los provisionales en los clientes para mejorar la experiencia odontológica, dota a estos aparatos de la importancia que requieren para un mejor resultado, para cuando se realicen tratamientos que puedan modificar la apariencia del paciente y sean de carácter irreversible.

Así que lo invito a sumergirse en el las cuestiones que nos plantean en este número, los doctores le ponen a su disposición los temas para que esté informado

Lic. Héctor Adrián Aguilar Toledo Coordinador Editorial

Fe de erratas

En el pasado número de Dentista y Paciente, el artículo "Manejo de infecciones odontológicas con solución electrolizada de superoxidación con pH neutro. Revisión de la Literatura: reporte de un caso" que escribieron Mauricio González Rebattu y González (Médico adscrito del servicio de cirugía oral y maxilofacial. Hospital Regional 1º de Octubre, ISSSTE) y Pablo Iván Hernández Chávez (Médico residente de 2º año del servicio de cirugía oral y maxilofacial. Hospital Regional 1º de Octubre, ISSSTE.) fue erróneamente adjudicado a otros autores, por ello en este espacio hago la aclaración de que la autoría del artículo ya citado pertenece a estos dos profesionales de la salud, grandes colaboradores de nuestra revista, gracias por su comprensión.

CONTENIDO

Calidad y Dirección

y

ad lidión a C cc re Di

o nt Pu ista V de

Ferulización dentoalveolar con canastillas. Reporte de casos tratados con este método

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Boletín Informativo

Sorteo Stylus Ah-Kim-Pech: 18 años creciendo contigo

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0

tín le o Bo ativ rm fo

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In

Punto de Vista

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1

n ió ac nte rm a fo ev In Rel

Una nueva mirada al diastema maxilar de la línea media

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Sonriendo al Futruro

Mejorando la experiencia de la anestesia local. Parte final

6

1

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o nd ie uro r t n So l Fu a

6

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C

Información Relevante

La importancia de los provisionales

36

Caso Clínico

Confiabilidad de los montajes con arco facial y axiografo al compararlos con la posdeprogramación neuromuscular

42

Distribución Certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaria de Gobernación No. 007-135 www.gobernacion.gob.mx

so Caico lín

6

2

2

4

CONTENIDO

n ió ac ica g n i st Clí ve

Investigación Clínica

In

Gingimaster Plus es una pasta de retracción gingival temporal coadyuvante en la toma de impresión dental para dientes preparados protésicamente

... ro ro e i p Qu m Lo o Co L

52

Lo Quiero...

Lo Compro

Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jsalas@dentistaypaciente.com.mx Coordinador Editorial/Héctor Adrián Aguilar Toledo haguilar@dentistaypaciente.com.mx Ejecutivos Comerciales y de Negocios/Héctor Ramos Romero, Carlos Martínez García.

Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Nancy Chavez Carreón Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, Col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain e-mail: smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Manuel Carmona A.

2

5

Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana Universidad Autónoma de Baja California Dr. Miguel Angel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Ex Director de la Facultad de Odontología de la UNAM. Especialista en Patología Bucal C.D. Manuel García Luna y González Rubio Ricardo Loria Gracia Presidente del Colegio Odontológico de Educación Continua en Implantes y Osteointegración Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Fac. Odontología UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeacion y Seguimiento Académico Fac. Odontologia UABC M.C. Ernestina Santillana Marin Subdirector CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

Dirección del derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y revistas ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de los autores; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de los mismos.

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Universidad Anáhuac México Norte Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología U.N.A.M. Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas

C.D. Carlos Robles Bonilla.

Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León.

Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz.

Profesor Titular de Clínica Integral

Dentista y Paciente© Publicación mensual correspondiente al mes de FEBRERO de 2013, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jiguingo 29 Col. Prado Coapa, Mexico D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656.

Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López.

CALIDAD Y DIRECCIÓN

FERULIZACIÓN

DENTOALVEOLAR CON CANASTILLAS

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

Reporte de casos tratados con este método

RESUMEN

L

as lesiones con desplazamiento de órganos dentarios y estructuras de soporte se encuentran con una frecuencia cada vez mayor en los consultorios dentales, en especial se presentan en adolescentes que participan en actividades de riesgo. El reposicionar o reimplantar un órgano dentario avulsionado o luxado por medio de una férula es un procedimiento de cuidado estándar para la mayoría de los órganos dentarios permanentes afectados.

Se presenta en este artículo una forma fácil y funcional para la ferulización y estabilización de los órganos dentarios afectados por un traumatismo.

Palabras clave: canastillas, avulsión, traumatismo dental, ferulización.

ABSTRACT

D

isplacement injuries of permanent teeth and their supporting structures is becoming more frequent in dental offices, and they are especially found in adolescents due to participation in risky activities. Repositioning or replanting an avulsed or loose tooth by means of a splint is a standard procedure for most of the affected permanent teeth.

An easy and functional method to splint and stabilize an affected traumatized tooth is presented in this paper.

Key words: basket, avulsion, dental trauma, splint

CALIDAD Y DIRECCIÓN

Dr. Mauricio González Rebattú y González.a Mario Alberto Lagunes López.b

a b

Médico Adscrito del servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Regional 1° de Octubre, ISSSTE. Residente de 2° año de Cirugía Maxilofacial, Hospital Regional 1° de Octubre, ISSSTE.

INTRODUCCIÓN El trauma dental se ha vuelto cada vez más frecuente en la población infantil y adulta por igual. Se estima que en la actualidad, aproximadamente la mitad de los adolescentes ha presentado al menos un episodio de trauma antes de iniciar la escuela (2-4 años).

Los órganos dentarios desplazados o avulsionados con frecuencia requieren una estabilización por medio de una férula después de la reimplantación o reposicionamiento. Hay muchas maneras de estabilizar los órganos dentarios traumatizados, por ejemplo, por medio de férulas con alambre de ortodoncia y brackets, alambre con resina, férulas de resina, férulas acrílicas o alambrado. En la actualidad,

CASOS CLÍNICOS

del tercio apical. Se decide ferulizar con arco-barra y canastillas dichos órganos dentarios. Se da seguimiento a la paciente una vez a la semana hasta completar 8 valoraciones, encontrando adecuada evolución sin datos de resorción radicular. En citas posteriores se observa discreto cambio de coloración, sin datos clínicos de necrosis pulpar. Evoluciona satisfactoriamente. Al término del período de evolución, no se encuentran datos de movilidad dental ni alteraciones en la sensibilidad de dicho órgano dentario. (Figuras 1-5)

Caso 1 Es enviada por urgencias a nuestro servicio paciente de 42 años de edad por presentar fractura radicular de órganos dentarios 11 y 21. Los trazos de fractura se observan a nivel

Caso 2 Paciente masculino de 11 años de edad, el cual presenta caída de su plano de sustentación, con una contusión en región facial, que produce avulsión de órgano dentario

el estándar es ferulizar de manera no rígida el diente afectado con aquellos no afectados.

Para comodidad del paciente, en ocasiones se recomienda un período de estabilización por 1 a dos semanas; sin embargo, esto es controversial. También se ha discutido mucho si debe o no hacer una ferulización rígida o fisiológica, dado que se estimula de manera diferente el ligamento periodontal.1,2, 8-10

D&P 11

CALIDAD Y DIRECCIÓN

Figura 1. Fotografía inicial presentando fractura radicular de incisivos centrales superiores

Figura 2. Radiografía inicial mostrando fractura radicular

Figura 3 Ferulización con arco-barra tipo Erich y canastillas

Figura 4. Detalle de canastilla en órgano dentario con fractura radicular

Figura 5 Radiografía dentoalveolar de control sin encontrar reacción periapical

21, con fractura dentoalveolar en segmento maxilar anterior. El paciente es tratado mediante la ferulización con arco-barra tipo Erich y con la colocación de canastilla para mantener órgano dentario avulsionado en su posición, después de haber sido recolocado. El paciente es valorado durante 8 semanas, evoluciona clínicamente de manera satisfactoria. En radiografía periapical de control se observan zonas radiolúcidas en raíz del órgano dentario reposicionado.

No se encuentran datos de necrosis pulpar ni de movilidad dental al cabo del período de control. (Figuras 6-8)

a cada lado del órgano dentario afectado).

Se entorchan los extremos, uno en la parte mesial y otro en la distal de la oliva que se encuentra sobre la brecha y se doblan de forma convencional. Es importante verificar que no se aplique demasiada tracción apical para evitar que el diente sea intruído por la acción de los alambres. Se adosa la canastilla al diente con el porta aguja y se verifica la oclusión recordando evitar cualquier contacto entre el alambre y el órgano dentario antagonista. (Figuras 11-13)

Caso 3 Paciente masculino de 14 años de edad, el cual acude a nuestro servicio por presentar avulsión de órganos dentarios 21 y 22. Es atendido de manera inicial reimplantando dichos dientes y ferulizándolos con arcobarra tipo Erich con canastillas. Se toma ortopantomografía de control donde se observa el adecuado proceso de cicatrización a nivel de reborde alveolar maxilar anterior.

El paciente es valorado por 6 semanas sin presentar cambios de coloración ni datos de movilidad de dichos órganos dentarios.

(Figuras 9 y 10)

Los órganos dentarios, periodonto y hueso alveolar se ven afectados con gran frecuencia en los traumatismos de la región de cabeza, representan cerca del 15% de las razones por las que los pacientes acuden a los servicios de urgencias. Las causas son variadas (caídas, accidentes en bicicleta o automovilísticos, violencia familiar, agresión por terceras personas o lesiones en deportes) y se deben considerar como urgencias; ya que un manejo adecuado requiere un diagnóstico acertado para lograr resultados satisfactorios y funcionales.1

Técnica Se toman dos alambres de calibre 0.18 previamente estirados, de aproximadamente 12 cm., los cuales se sujetan con un porta agujas. Se giran dichos alambres a cada lado del porta agujas 3-4 veces. Se doblan para dar forma de “canastilla”, la cual irá sobre el órgano dentario afectado. Los dos extremos posteriores se introducen por detrás del arco- barra previamente fijado a los órganos dentarios adyacentes (mínimo uno

DISCUSIÓN

Las fracturas dentoalveolares requieren un reposicionamiento adecuado de los órganos dentarios y del hueso afectado, que se estabilizan por medio de una férula, la cual debe ser fija, no interferir con la oclusión ni fonación y no debe tomar mucho tiempo para su elaboración. Asimismo, es preferible que dicha férula sirva para tratar casos de avulsión dental o fractura radicular. Se presenta un método fácil y accesible para lograr dichos objetivos mediante el uso de un arco-barra tipo Erich y alambrado.1, 2

Figura 6. Fotografía inicial mostrando ausencia de órgano dentario 21. El órgano dentario 11 presenta movilidad grado II

Figura 7. Órgano dentario 21 reimplantado y ferulizado con canastilla

12 D&P

CALIDAD Y DIRECCIÓN

Figura 8. Fotografía de control a las 4 semanas. Se encuentra mínima movilidad de incisivos centrales superiores. Sin embargo, se observa afección de tejidos periodontales, aunque posteriormente no presenta eventualidades en la recuperación

Figura 9. Ferulización de órganos dentarios 21 y 22 con canastillas

Figura 10. Detalle de ortopantomografía donde se observa adecuado estado periodontal de órganos dentarios reimplantados

Figura 11. Se toman 2 segmentos de alambre con el porta agujas

Figura 12. Se giran 3-4 veces los alambres a cada lado de la pinza porta agujas

14 D&P

El estándar de oro en el tratamiento de un órgano dentario que ha sufrido un traumatismo es el colocar una férula de alambre de titanio fijada con resina. En la dentición primaria, únicamente las fracturas dentoalveolares requieren ferulización. Sin embargo, no siempre se cuenta con dicho material para realizar el tratamiento.2 Además de la ferulización con resinas, se han propuesto diversos métodos para realizar dicha fijación con el uso de cianoacrilatos, acrílicos, alambrados y férulas fabricadas sobre modelos de yeso. Cada uno de estos materiales presenta ventajas y desventajas.

De manera ideal se busca que el procedimiento no interfiera con la oclusión ni que se deforme durante la polimerización (como en el caso de los acrílicos).3, 4 Algunos autores han mencionado que la fijación rígida no es tan buena como la fijación fisiológica. En un estudio no se encontró diferencia en el patrón de cicatrización del tejido periodontal cuando se usó fijación rígida, fisiológica o no se ferulizó.5, 6, 7 El tratamiento con este tipo de férula permite cierto movimiento de los órganos dentarios afectados, lo cual puede significar un mejor resultado a corto y largo plazo.7 Actualmente se recomienda el utilizar una ferulización en la que se permita cierto movimiento del órgano dentario afectado, sin que exista daño a tejidos periodontales y que permita mantener una adecuada higiene. 8, 9, 10 Sin embargo, en algunos lugares no se cuenta con el material adecuado para llevar a cabo tales indicaciones, por lo que se propone aquí este método para la ferulización de órganos dentarios avulsionados, con fracturas radiculares, e incluso que se encuentren con fracturas dentoalveolares.

Las desventajas que presenta este método de ferulización son mayor traumatismo a tejidos blandos, incomodidad para el paciente tanto en la masticación como en la higiene, necesidad de realizar algunos desgastes selectivos en órganos dentarios antagonistas o retiro, en caso de ser necesario, para realizar tratamiento de conductos en el órgano dentario ferulizado.

CONCLUSIONES El tratamiento de las fracturas dentales, dentoalveolares y avulsiones de órganos dentarios ha sido discutido por diversos autores, que sugieren diversas formas de abordarlos. En este artículo se propone un método sencillo para la ferulización y estabilización de los órganos dentarios en los traumatismos antes mencionados que logran resultados funcionales adecuados, cuando no se cuenta con los materiales para realizar ferulización con otros medios como resinas fotocurables.

Figura 13. Se contornean las canastillas a la forma del diente y se entorchan de manera habitual cuidando no intruir el órgano dentario

CALIDAD Y DIRECCIÓN

Bibliografía 1. Elias, H., Baur, D. Management of Trauma to Supporting Dental Structures. Dental Clinics of North America, Volume 53, Issue 4, October 2009, Pages 675-689.

2. Cobb, A. Ahmad, S., Kumar, M. Use of n-butyl 2-cyanoacrylate tissue adhesive to splint traumatised teeth in the emergency department.

British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 49 (2011) 483–485.

3. Dehen, M. Mrzilek y T. Paling: Modified acrylic cap splint for dento-a alveolar fractures. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1989; 18: 85-86.

4. Howard, R. A two-part Splint for Use in Surgical Replantation of Teeth. British Journal of Oral Surgery, Volume 8, Issue 2, 1970, Pages 145147.

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6. Smith, P. Splints for supporting transplanted teeth. The Journal of Prosthetic Dentistry, Volume 28, Issue 2, August 1972, Pages 196-199.

7. Council on Clinical Affaire, Guideline on Management of Acute Dental Trauma. Reference Manual, American Academy of Pediatric Dentistry.

33 / NO 6, pp 220-228.

8. Von Arx T, Filippi A, Buser D. Splinting of traumatized teeth with a new device: TTS (Titanium Trauma Splint). Dent Traumatol 2001; 17: 180–184. C Munksgaard, 2001.

9. Von Arx T, Filippi A, Lussi A. Comparison of a new dental trauma splint device (TTS) with three commonly used splinting techniques. Dent Traumatol 2001; 17: 266–274. C Munksgaard, 2001.

10. Filippi A, von ArxT, Lussi A. Comfort and discomfort of dental trauma splints. a comparison of a new device (TTS) with three commonly used splinting techniques. Dent Traumatol 2002;18: 275-280. Blackwell Munksgaard, 2002.

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BOLETÍN INFORMATIVO

SORTEO STYLUS AH-KIM-PECH: 18 AÑOS CRECIENDO CONTIGO

16 D&P

BOLETÍN INFORMATIVO

L

a empresa Ah-Kim-Pech agasajó a sus clientes con su acostumbrado sorteo Stylus Ah-Kim-Pech: 18 años creciendo contigo, esta vez en su edición 18, donde se rifó un auto último modelo. Este hecho contó con la asistencia de la secretaría de gobernación quien avaló por medio del señor Salvador Arroyo la fe y legalidad del evento.

En palabras del presentador Fernando Bolívar, este festejo se hace para: "Sumar con nuestros clientes nuestro crecimiento". La celebración inició alrededor de las cinco de la tarde de día 14 de diciembre en las instalaciones de Ah-Kim-Pech, conforme con las bases planteadas, todos los participantes fueron incluidos en una tómbola y se seleccionó “la mano santa” que se encargó de tomar los boletos de los primeros cuatro clientes que fueron eliminados para que el quinto se convirtiera el propietario del automóvil de lujo.

La sala se llenó de expectación al nombrar al ganador, en este caso ganadora, del gran premio de este año, quien fue la señora Amelia de Matamoros Tamaulipas, que respondió a la tercera llamada de la suerte.

Al oír que era la ganadora del auto, Amelia se llenó de gozo por saberse propietaria de un automotor, aunque también estaba dudosa de la veracidad de dicho concurso.

En medio de aplausos y gritos de aliento de la asistencia, la feliz mujer acordó venir a las instalaciones de Ah-Kim-Pech en el centro de la ciudad.

La señora Amelia se llenó de emoción a su arribo en las oficinas de Ah-Kim-Pech, ya que fue recibida con muestras de felicidad y ella se estremeció al recibir las llaves y tocar el claxon de su nuevo automóvil, Amelia fue acompañada por sus hermanos y su madre al Distrito Federal, ya en la capital, la triunfadora aseguró que al principio creía que se trataba de una broma; sin embargo, una vez más Ah-Kim-Pech demostró que sus sorteos son reales y que los ganadores reciben su premio sin demoras ni pretextos. Felicidades Amelia de Matamoros Tamaulipas, ahora ya disfruta de su increíble auto en compañía de sus familiares, otro sorteo cumplido por parte de Ah-Kim-Pech, que incluye a sus clientes en el crecimiento de la empresa.

D&P 17

PUNTO DE VISTA

UNA NUEVA MIRADA

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

AL DIASTEMA MAXILAR DE LA LÍNEA MEDIA

PUNTO DE VISTA

A NEW LOOK AT

THE MAXILLARY MIDLINE DIASTEMA Scott W. Podell.a William J. Maloney.b Collin R. Emerick.c

DMD, MPH, es profesor clínico asistente en el Departamento de Atención Integral y Cariología y director de práctica de grupo en New York University College of Dentistry. b DDS, es profesor clínico asociado en el Departamento de Atención Integral y Cariología en New York University College of Dentistry. c BS, es un estudiante de cuarto año de odontología en Nueva York University College of Dentistry. a

“En algún lugar de su sonrisa, ella sabe que yo no necesito ningún otro amante…”

Something de George Harrison “Vamos a una fiesta y todos voltean a ver esta hermosa dama…”

Wonderful Tonight de Eric Clapton

“Somewhere in her smile she knows, that I don't need no other lover…”

Something by George Harrison “We go to a party and everyone turns to see this beautiful lady…”

Wonderful Tonight by Eric Clapton

RESUMEN

ABSTRACT

l diastema maxilar de la línea media ha sido durante mucho tiempo considerado un rasgo negativo. Las medidas correctivas, que están disponibles para cerrarlas, ya sea a través de terapias de ortodoncia o de reparación, han sido rutinariamente incluidas en los planes de tratamiento de los pacientes por razones estéticas solamente. Sin embargo, un análisis de las últimas tendencias en el mundo del entretenimiento, la moda y el modelado parece reflejar un cambio general en las actitudes hacia los diastemas, por parte de los pacientes y proveedores de atención dental. A medida que el milenio se ha desarrollado, más hombres y mujeres están optando por evitar medidas “correctivas” con respecto del cierre de diastemas.

he maxillary midline diastema, or median diastema, has long been viewed as a negative feature. Corrective measures, which are available to close them either through orthodontic or restorative therapies, have routinely been included in patient treatment plans for esthetic reasons only. However, an examination of the latest trends in the worlds of entertainment, fashion, and modeling seems to reflect an overall shift in the attitudes toward diastemata both on the part of patients and dental care providers. As the millennium has unfolded, more men and women are opting out of “corrective” actions with respect to diastema closure.

E

T

D&P 19

PUNTO DE VISTA

Encuestas a los pacientes a menudo informan que la presencia de un diastema se considera como contribuyente para la singularidad y originalidad de la persona. Estos sentimientos parecen estar reforzados por la proliferación de celebridades de alto perfil que orgullosamente exhiben un diastema cuando sonríen. Esto incluye la última generación de modelos que adornan las páginas de muchas revistas de moda populares. Tales conceptos cambiantes, junto con los costos y riesgos de cierre diastema, han dado mérito a la iniciativa de revisar el diastema maxilar de la línea media.

Patient surveys often report that the presence of a diastema is viewed as contributing to one’s uniqueness and originality. Such sentiments appear to be bolstered by the proliferation of high profile celebrities who proudly exhibit a diastema when they smile. This includes the latest generation of newcomer models who grace the pages of many popular fashion magazines. Such changing concepts, coupled with the associated costs and risks of diastema closure, have given merit to the initiative of revisiting the maxillary midline diastema.

INTRODUCCIÓN

INTRODUCTION

Something y Wonderful Tonight han sido consideradas como dos de las mejores canciones de amor jamás escritas en historia del rock and roll.1 El ícono americano Frank Sinatra firmemente creía que Something era la canción de amor más grande de los últimos años.2 Paradójicamente, la inspiración para ambas canciones se dice que provienen de la misma mujer, Pattie Boyd, que estaba casada con los dos hombres, primero con George Harrison y después Eric Clapton. En efecto, el triángulo amoroso Harrison-BoydClapton ha sido objeto de innumerables historias folclóricas del rock and roll.3 Muchos consideran que el aspecto clave de la apariencia impresionante de la famosa Boyd es su hermosa sonrisa.

Algo interesante es que esa sonrisa presenta un diastema entre los incisivos centrales, una condición también conocida como diastema maxilar de línea media o diastema medio.

Something and Wonderful Tonight have long been regarded as two of the greatest love songs ever written in rock and roll history.1 The American iconic signer Frank Sinatra believed that Something was the greatest love song of the past half century.2 Ironically, the inspiration for both songs is said to have come from the same woman, Pattie Boyd, who was married to both men, first George Harrison, then Eric Clapton. Indeed, the Harrison-Boyd-Clapton love triangle has been the subject of innumerable rock and roll folklore tales.3 Many consider the signature aspect of Boyd's famously stunning appearance to have been her beautiful smile. Somewhat interestingly, that smile featured a diastema between her central incisors, a condition also known as a maxillary midline diastema or a median diastema.

Durante el tiempo en que la mayoría de los odontólogos han estado atendiendo a pacientes, dicho diastema se ha considerado por lo general como un rasgo estético negativo, el cual comúnmente sería "tratado" por los dentistas generales y ortodoncistas. Aunque las terapias involucradas en el cierre de diastemas con frecuencia pueden ser extensas y costosas, históricamente se han llevado a cabo sin realmente cuestionar si son apropiadas. Sin embargo, durante las últimas décadas, la implicación estética de la presencia de un diastema parece haber cambiado, aunque de manera lenta, definitivamente. Bob Dylan, colega compositor de Clapton, perfectamente resume los detalles de ese cambio cuando escribió que "los tiempos están cambiando". 4

For as long as most practicing dentists have been tending to patients, such a diastema has generally been looked upon as a negative esthetic trait, one which would commonly be "treated" by both general dentists and orthodontists. Although the therapies involved in closing diastemata often can be both extensive and costly, they have historically been undertaken without much question as to their appropriateness.

However, during the past several decades, the esthetic implication of the presence of a diastema seems to have slowly but definitely shifted. Clapton and Harrison's song writing colleague Bob Dylan may have perfectly summed up the particulars of that shift when he penned that "the times they are a changin'".4

HISTORIA Ha habido innumerables referencias al diastema en la Literatura, que se remontan hasta el siglo xiv, donde, en los Cuentos de Canterbury de Geoffrey Chaucer, se presenta al lector a la esposa de Bath. Este personaje sensual atrae a muchos amantes con sus

20 D&P

HISTORY There have been countless references to the diastema in literature, going back as far as the fourteenth century, where, in The Canterbury Tales, Geoffrey Chaucer introduces the reader to the

PUNTO DE VISTA

atributos físicos, entre los cuales estaba su sonrisa que mostraba un hueco entre los dientes de enfrente. ("Ella sabía muchísimo de viajes. Por cierto tenía los dientes separados”)5 Adelantándonos hasta el último medio siglo, hemos visto el surgimiento ocasional a la prominencia de las celebridades cuyas diastemas han sido en gran medida una parte de su hermosa apariencia general.

Entre éstas se han incluido a la actriz Brigette Bardot (1960), la modelo Lauren Hutton (1970) y la cantante Madonna (1980). Al mismo tiempo, la lista de los principales hombres en la pantalla grande cuyas sonrisas ofrecen diastemas medios aumentaron en número también. Los actores Samuel L. Jackson, Bill Paxton y Laurence Fishburne, por nombrar sólo algunos, todos son bien conocidos por su marcado diastema.

A medida que el siglo xxi ha progresado a su segunda década, las celebridades de alto perfil que poseen diastemas de repente se han vuelto más ubicuas. Parece que un número cada vez mayor de la opinión pública se ha negado a tener "corrección" de diastema.

Estas personas están optando por conservar su alineación natural del diente en lugar de tener su aspecto oral / facial alterado.6 Tanto en la pantalla chica como en la grande, más y más actrices están mostrando sonrisas con brechas de dientes prominentes. Un ejemplo clásico sería Anna Paquin, que recibió el premio de la Academia por su papel en la película El Piano del año 1993 como una niña de 11 años de edad (Mejor actriz de reparto). En la actualidad interpreta a una joven hermosa en la popular serie de HBO Sangre Verdadera (True Blood). Ella se ha convertido en una belleza icónica del siglo xxi cuyo aspecto llamativo es acentuado por su diastema.

El dramático cambio de paradigma con respecto a los diastemas y las actitudes prevalecientes hacia ellos es quizás el más evidentemente observado hoy en día en el mundo de la moda/modelado. Las modelos recién surgidas, incluyendo a Ashley Smith, Lindsey Wixson y Georgia Jagger (hija del vocalista de los Rolling Stones Mick Jagger) muestran sonrisas con brecha en los dientes, mientras que aparecen en campañas de promoción de empresas líderes en todo el mundo. Las portadas de numerosas revistas de moda como Vogue y W ahora rutinariamente presentan mujeres cuyos diastemas maxilares de línea media son una parte muy importante de su imagen. En efecto, no hace mucho tiempo se creía que la falta de dientes perfectamente alineados descalificaban a cualquiera de ser fotografiado en revistas. Sin embargo, actualmente parece que el concepto clásico de una sonrisa perfecta no es un requisito.7 De hecho, la tendencia a ver el diastema medio como una característica deseable ha crecido hasta tal punto que hoy en día, cada vez más, se pueden encontrar informes que indican que los pacientes están solicitando a sus dentistas la creación de un diastema medio.8

Wife of Bath. This sensual character attracts many lovers with her physical attributes, not the least of which was her prized gap tooth smile. (“She koude muche of wandringe by the weye.

Gat-tothed was she, soothly for to seye”)5 Fast-forwarding to the last half century, we have seen the occasional rise to prominence of celebrities whose diastemata have very much been a part of their overall beautiful appearance.

These have included actress Brigette Bardot (1960's), model Lauren Hutton (1970's) and performer Madonna (1980's). At the same time, the roster of leading men on the silver screen whose smiles featured median diastemas increased in number as well. Actors Samuel L. Jackson, Bill Paxton, and Laurence Fishburne, to name but a few, all are well known for their trademark diastema-bearing smile.

As the twenty first century has progressed into its second decade, high profile celebrities sporting diastemata suddenly seem to have become more ubiquitous. It appears that an increasing number in the public eye have declined to have diastema "correction". These individuals are opting to retain their natural and individual tooth alignment, rather than have their oral/facial appearance altered.6 Both on the small and silver screen, more and more actresses are displaying prominent gap tooth smiles.

A classic example would be Anna Paquin, who has evolved from receiving the Academy Award for her role in 1993’s The Piano as an 11 year old (Best Supporting Actress) to currently starring as a beautiful young adult in the popular HBO series True Blood. She has evolved into an iconic twenty-first century beauty whose striking looks are accentuated by her diastema.

The dramatic paradigm shift with respect to diastemata and the prevailing attitudes toward them is perhaps most dramatically observed nowadays in the fashion/modeling world. The lineup of recent newcomer models, including Ashley Smith, Lindsey Wixson, and Georgia Jagger (daughter of Rolling Stones lead singer Mick Jagger) all are flashing quintessential gap tooth smiles while being featured in promotional campaigns for leading companies around the world.

The covers of numerous high fashion magazines such as Vogue and W now routinely feature women whose maxillary midline diastema is very much a part of their look. Indeed, not too long ago it was believed that the lack of perfectly aligned teeth disqualified one from being photographed in such magazines. However, nowadays it seems that the classic concept of a "perfect smile" is hardly a prequisitie.7 In fact, the trend toward viewing the median diastema as a desirable feature has been growing to such an extent that today one can increasingly find reports which indicate that patients are actually requesting the creation of a median diastema from their dentists.8

D&P 21

PUNTO DE VISTA

PERSPECTIVAS INTERNACIONALES

INTERNATIONAL PERSPECTIVES

El impacto estético del diastema puede estar todavía en debate en la sección del mundo occidental. Sin embargo, en algunas otras partes del mundo, el diastema es muy codiciado. En varias regiones de África, un disastema de línea media es a menudo considerado como un signo de belleza.9 Los diastemas también son considerados signos de fertilidad en estas áreas geográficas, lo que aumenta la demanda del "tratamiento" para crearlos. 10 En Francia, el folclore dicta que un diastema de línea media trae buena fortuna, y los que los poseen se dice que tienen "dents du bonheur", que se traduce como "dientes de buena suerte".11

The esthetic impact of the diastema may still be under debate in sections of the western world. However, in certain other parts of the globe, the diastema is highly coveted. In various regions of Africa, a midline disastema is often regarded as a sign of beauty.9 Diastemas are also considered signs of fertility in these geographical areas, thus increasing the demand for such "treatment" to create them.10 In France, folklore dictates that a midline diastema brings good fortune, and those who have them are said to have "dents du bonheur", which translates as “teeth of good luck”.11

LA PERSPECTIVA DEL PACIENTE

THE PATIENT’S PERSPECTIVE

En mensajes promocionales de odontología cosmética, el diastema In promotional messages for cosmetic dentistry, the diastema rutinariamente ha sido incluido con el paquete de condiciones den- has routinely been bundled with the package of esthetic dental tales estéticas que generalmente han mantenido una connotación conditions that generally have held a negative connotation.12 negativa.12 Tratamientos para dientes descoloridos, astillados, Treatments for "discolored, chipped, cracked or gapped teeth" agrietados o con huecos son habitualmente encontrados en los are routinely found in patient education messages.13 It should be mensajes educativos para el paciente.13 Hay que señalar, sin em- noted, however, that multiple studies have shown that dentists are bargo, que muchos estudios han demostrado que los dentistas son far more critical in their esthetic perceptions than are patients mucho más críticos en sus percepciones estéticas de lo que son los or the general public at large.14 Countless patients have reported pacientes o el público en general.14 Un that their dentist has offered to "correct" their diastema sinnúmero de pacientes han informado que su dentista les ha ofrecido "corre- LA CONFIANZA QUE ESTOS PACIENTES TIENEN during each recall visit, despite repeated assurances that gir" su diastema en cada visita, a pesar they are not only comfortde las repetidas respuestas de que able with its presence but feel están a gusto con su apariencia y que that their identity and appearsienten que su identidad y su aspecto serán cambiados de forma negativa CON TALES SENTIMIENTOS QUE SE ESTÁN REFLEJANDO ance would be changed for the worse if such treatment si dicho tratamiento se realizara.15 La confianza que estos pacientes tienen A TRAVÉS DE LAS ARTES ESCÉNICAS were to be undertaken.15 The en su aspecto sólo puede ser refor- Y LAS INDUSTRIAS DE LA MODA confidence that these patients zada con tales sentimientos que se have in their appearance can están reflejando a través de las artes only be bolstered with such escénicas y las industrias de la moda sentiments being reflected con una frecuencia cada vez mayor. throughout the performing arts and fashion industries Además, como el enfoque conservador with an ever increasing frea la atención dental ha ganado popuquency. laridad en los dos extremos del espectro proveedor-consumidor, los pacientes pueden estar cada vez más inclinados a optar por In addition, as the conservative approach to dental care has gained las diferentes opciones terapéuticas disponibles para "corregir" su in popularity on both of the ends of the provider-consumer diastema. Sin duda vale la pena señalar que, aparte de las conside- spectrum, patients may be increasingly inclined to opt out of raciones financieras, tales tratamientos implican cierto grado de the various therapeutic choices available to “correct” their diariesgo. La eliminación de varios grados de estructura dental sana stema. It is certainly worth noting that aside from the financial en frecuencia está involucrada con los diferentes enfoques res- considerations, such treatments do entail certain degrees of risk. taurativos (contacto directo, carillas de porcelana o coronas) con Removal of various degrees of healthy tooth structure is often un subsecuente riesgo de sensibilidad y daño pulpar.16 La creación involved in the different restorative approaches (direct bondde los "triángulos negros" alrededor de los dientes asociados en el ing, porcelain laminate veneers, or crowns) with subsequent cierre del diastema presenta un posible efecto no deseado.17 Por risk of sensitivity and pulpal damage.16 The creation of “black otra parte, si el cierre de diastema incorpora la ampliación de los triangles” around the associated teeth in diastema closing also

EN SU ASPECTO

SÓLO PUEDE SER REFORZADA

CON UNA FRECUENCIA

CADA VEZ MAYOR

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PUNTO DE VISTA

incisivos centrales, las proporciones naturales de los dientes anteriores pueden ser afectadas y los centrales recién ampliados pueden dañar la armonía general de los dientes anteriores, dando lugar a una violación de la llamada "proporción áurea". Los tratamientos ortodóncicos usados p ​​ ara cerrar diastemas han demostrado tener sus limitaciones, errores en la selección de casos pueden llevar a la recurrencia, e incluso los casos mejor administrados necesitan algún tipo de tratamiento complementario para mantener o mejorar la apariencia final.

En una reciente entrevista, el consultor principal de Investigación Clínica, el doctor Ronald Goldstein, apoyó la idea de que los cambios periódicos en los conceptos faciales y corporales con respecto de lo que es considerado hermoso es una función normal del tiempo.18 El fenómeno no es diferente a lo que vemos en el mundo de la moda, las tendencias van y vienen periódicamente. No hace mucho tiempo, los pacientes parecían ver el espacio entre los dientes como algo indeseable, lo que llevaba a una pérdida de la autoestima y la confianza. En el 2013, más y más evidencia está demostrando que esto ya no es el caso.19 En nuestros tiempos se coloca un gran valor en la originalidad y autenticidad en las generaciones más jóvenes; estas ideas se manifiestan en la apariencia deseada de la sonrisa. Mientras que el imperfecto pudo haber sido considerado inaceptable en décadas anteriores, ahora se están adoptando crecientemente y con mayor frecuencia. 20 Tomando en cuenta tales actitudes, así como el número cada vez mayor de hombres y mujeres en el ojo público cuyo distema define quiénes son, los odontólogos de hoy en día pueden decidir que reevaluar su posición sobre la presencia de un diastema maxilar de la línea media amerita su consideración.

presents a potential undesired effect.17 In addition, if diastema closure incorporates the enlarging of the central incisors, the natural proportions of the anterior teeth may be thrown off, as the newly broadened centrals can harm the overall harmony of the anterior teeth, leading to a violation of the so-called “golden proportion”. Orthodontic therapies used to close diastemata have been shown to have their limitations as well; errors in case selection may lead to recurrence, and even the best managed cases often need some form of complementary treatment to maintain or enhance the final appearance.

In a recent interview, the senior consultant of Clinical Research, Dr. Ronald Goldstein, supported the notion that periodic changes in facial and body concepts with respect to what is beautiful are a normal function of time.18 The phenomenon is no different than what we see in the fashion world, with trends periodically coming and going. Not too long ago, patients appeared to view the space or spaces between their teeth as something undesirable, leading to a loss of self esteem and confidence. In 2012 more and more evidence is showing that this is no longer the case.19 Today a large premium is placed on originality and authenticity in today's younger generations, and these sentiments factor into the desired appearance of the smile. While the imperfect may have been considered unacceptable in previous decades, it is growingly being embraced with greater frequency.20 Given such attitudes, along with the ever increasing number of men and woman in the public eye whose distemata in no small way define who they are, today's dental practitioners may find that reevaluating their position on the presence of a maxilary midline diastema merits consideration.

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PUNTO DE VISTA

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SONRIENDO AL FUTURO

MEJORANDO

la experiencia de la anestesia local

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

Parte final

SONRIENDO AL FUTURO

IMPROVING

the local anesthetic experience

Final part

Gregori M. Kurtzman.a Lanka Mahesh.b Kelvin I. Afrashtehfar “Kia”.c

DDS, MAGD, FACD, FPFA, Fadi, DICOI, DADIA. EE.UU. BDS, MBA, DICOI.India. c DDS, Fadi, FADFE, ADM Prof. Canadá. a b

Datos del primer autor: Dr. Kurtzman GM labora en práctica general privada en Silver Spring, Maryland y es Profesor Clínico Asistente de la Universidad de Maryland. Ha presentado conferencias a nivel internacional sobre los temas de odontología restauradora, endodoncia y cirugía de implantes y prótesis, removibles y fijas y periodoncia. Ha publicado más de 400 artículos. Ha obtenido becas de la AGD, AAIP, ACD, ICOI, Pierre Fauchard, ADI, Maestría en la AGD y ICOI y estatus diplomático en la ICOI y American Dental Implant Association (ADIA). El Dr. Kurtzman ha tenido el honor de ser incluido en la lista "Principales Líderes de Educación Continua" por Dentistry Today anualmente desde el 2006.

SELECCIÓN DE AGUJAS

H

ay una idea falsa con respecto del calibre de la aguja entre los profesionales, que cuanto menor sea el calibre menos siente el paciente la aguja. No obstante, los estudios clínicos han demostrado que no hay diferencia en la percepción del dolor entre agujas de calibre 30 (calibre más pequeño), calibre 27 (calibre medio) y calibre 25 (mayor calibre).9-13 Las inyecciones en la cavidad oral colocan la punta de la aguja en proximidad a los vasos sanguíneos y por lo tanto es importante que la aspiración de la jeringa se realize antes de la administración del anestésico local para disminuir la posibilidad de inyectar en un vaso. Agujas de calibre mayor permiten aspiración más precisa que las agujas de menor calibre, ya que se requiere más presión para retirar el fluido a través de la aguja de menor calibre de la que se requiere con una aguja de mayor calibre.14, 15 Además, como disminuye el tamaño de la aguja es más probable que se desvíe durante la inserción, esto da como resultado inyecciones potencialmente inexactas o agujas rotas.16 El calibre mas pequeño también requiere más presión para expulsar la solución, lo cual crea

NEEDLE SELECTION

T

here is a misconception with regard to needle gauge among practitioners, that the smaller the gauge the less the patient feels the needle. Yet clinical studies have demonstrated that there is no difference in perceived pain between 30 gauge (smaller gauge), 27 gauge (medium gauge) and 25-gauge (larger gauge) needles.9-13 Injections in the oral cavity place the tip of the needle in close proximity to blood vessels and thus it is important that the aspiration of the syringe be performed prior to administration of the local anesthetic to lessen the chance of injecting into a vessel. Larger gauge needles permit more accurate aspiration than smaller gauge needles, as more pressure is required to withdraw fluid back through the smaller gauge needle than is required for a larger gauge needle.14, 15 Additionally, as gauge decreases the needle is more likely to deflect during insertion resulting in inaccurate injections or potentially break upon injection.16 Smaller gauges also require more pressure to express the solution which creates

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SONRIENDO AL FUTURO

una corriente de movimiento rápido de la anestesia, pudiendo causar algún daño hidrostático cuando la inyección se realiza rápidamente y ocasionar más dolor del que sería infligido por una aguja de mayor calibre al inyectar un volumen mayor de anestésico.17

a fast-moving stream of anesthetic, which might cause some hydrostatic damage when an injection is performed rapidly and could result in more pain than would result from a larger gauge needle injecting a greater volume of anesthetic.17

Por lo tanto, se recomienda el uso de una aguja de calibre 27 como la mejor opción; ya que permite la aspiración positiva, menos probabilidad de deflexión, aumento de firmeza, que otorga menor potencial de rotura y proporciona comodidad al paciente.

Thus, it is recommended that use of a 27 gauge needle meets the best of all worlds, allowing positive aspiration, less chance of needle deflection, increased strength resulting in lower potential for breakage and providing comfort to the patient.

LA VARITA MÁGICA: LA ANESTESIA DE DIENTE INDIVIDUAL (STA)

THE WAND: SINGLE TOOTH ANESTHESIA (STA)

Proporcionar anestesia local en algunos pacientes puede ser un reto, especialmente en el arco mandibular. La infiltración es difícil de lograr en la mandíbula debido a la naturaleza más densa del hueso en comparación con la densidad menor del maxilar vascular.

Esto conduce a problemas cuando se utilizan técnicas anestésicas de bloqueo, que pueden no proporcionar una anestesia adecuada para algunos procedimientos.

Providing local anesthesia in some patients can be a challenge especially in the mandibular arch. Infiltration is difficult to achieve in the mandible due to the denser nature of the bone compared to the more vascular lower density maxilla. This leads to issues when relying on block anesthetic techniques and may not provide adequate anesthesia for some procedures.

Técnicas alternativas han estado disponibles para complementar las técnicas de inyección estándar, éstas incluyen inyecciones periodontales y aplicación intraósea de anestesia. Las inyecciones periodontales (PDL) son un reto, ya que no pueden ser fácilmente administradas con una jeringa anestésica estándar, debido a la presión requerida para colocar el anestésico en el espacio del ligamento periodontal. Se han desarrollado jeringas especiales que aumentan el apalancamiento y la cantidad de presión que sale de la aguja con menos esfuerzo por parte del practicante. Pero éstas todavía no son fáciles de utilizar de forma rutinaria.

Alternative techniques have been available to supplement the standard injection techniques which include; periodontal injections and intraosseous application of anesthetic. Periodontal injections (PDL) can be a challenge as they can not be readily administered with a standard anesthetic syringe due to the pressure required to place the anesthetic in the periodontal ligament space. Special syringes have been developed that increase the leverage thereby increasing the amount of pressure exiting the needle with less effort on the part of the practitioner. But these still are not easy to routinely use.

With these issues in mind a computerized anesthesia device was Con estos problemas en mente, un aparato de anestesia compu- introduced approximately 20 years ago, The Wand, by Milestone tarizada se introdujo hace aproximadamente 20 años, The Wand, Scientific (Livingston, NJ) was introduced and more recently an por Milestone Scientific (Livingston, NJ) que fue renovado recien- advanced version the STA was offered. (figure 10) The STA Single temente. Una versión avanzada de la STA fue ofrecida. (Figura 10) Tooth Anesthesia System® Unit has several advantages over the El STA Single Tooth Anesthesia System® (sistema de anestesia de diente individual STA) tiene varias ventajas sobre jeringas tradicionales y jeringas PDL. Figura 11. Aguja de uso único para la varita demostrando la ergonomía de la parte Proporciona la tecnología detección de presión de la mano dinámica (DPS™), que permite flujo dosificado de anestésico y detección de espacio para la PDL, para que la posición de la aguja se mantenga durante todo el procedimiento. Esto otorga una inyección STA-intraligamentaria precisa para anestesiar un solo diente con comodidad, seguridad y de manera previsible, proporcionando un mejor confort no sólo en los dientes tratados sino también en eliminar los efectos anestésicos que molestan a los pacientes como la lengua y mejilla dormidos. En la experiencia de los autores, esto ha ayudado a los pacientes aprensivos y Figure 11. Single use needle for The Wand demonstrating the ergonomics of the hand held portion a los que temen los persistentes efectos anestésicos que suelen durar varias horas después de la atención

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SONRIENDO AL FUTURO

dental. La literatura ha informado que la comodidad del paciente se mejora cuando el sistema de anestesia dental individual STA® se utiliza para administrarla en pacientes adultos.18, 19 La varita puede ser usada con otras técnicas de anestesia, tales como bloqueos, infiltraciones e inyecciones palatales y no se limita a las inyecciones PDL. La unidad de medida proporciona una administración lenta y tiene agujas disponibles en calibre 30 de ½ pulgada (para la PDL y las inyecciones palatales), calibre 30 de 1 pulgada (infiltraciones, PDL y palatina) y calibre 27 de 1 ¼ pulgada (para los bloqueos y las infiltraciones). (Figura 11) Cada aguja y tubo de conexión adjunto a la ampolleta portadora de la unidad son de un solo uso y deben ser desechados en un contenedor de objetos punzantes cuando se termine el tratamiento.

LOS AGENTES ANESTÉSICOS LOCALES: La lidocaína (xilocaína, octocaine) La lidocaína, un agente anestésico amida, fue introducido por primera vez en 1948, mostró el doble de la potencia de la procaína, el agente anestésico local común en la actualidad, y tiene la mitad de la toxicidad.

Produjo una mayor profundidad anestésica con una duración superior a volúmenes comparables de procaína.

Disponible en cuatro formulaciones: una solución de 2 por ciento sin vasoconstrictor (normal), una solución al 2 por ciento con epinefrina 1:200,000 (un vasoconstrictor), una solución al 2 por ciento con epinefrina 1:100,000 (un vasoconstrictor) y una solución de 2 por ciento con 1 : 50,000 epinefrina.

La lidocaína sin vasoconstrictor tiene una duración de anestesia en tejidos blandos de 1-2 horas, pero sólo una duración pulpar de 5-10 minutos. Por lo tanto, es de uso limitado para la mayoría de los procedimientos dentales. Las formulaciones con el vasoconstrictor epinefrina tienen una duración pulpar de 1-1.5 horas y en tejidos blandos de 3-5 horas. La formulación epinefrina 1:50,000 puede ser de ventaja para la hemostasia en sitios quirúrgicos, pero no tiene ninguna ventaja significativa

traditional syringe and PDL syringes. It provides Dynamic Pressure Sensing (DPS™) Technology, allowing metered flow of anesthetic and sensing of the PDL space so that needle position is maintained throughout the procedure. This enables precise STAIntraligamentary injection to anesthetize a single tooth comfortably, safely, and predictably providing better comfort not only with the tooth being treated but also elimination of the anesthetic effects that bother patients, namely a numb tongue and cheek. From the authors' experience this has helped with apprehensive patients and those who dread the lingering anesthetic effects that typically last for hours after dental care. The literature has reported that patient comfort was improved when the STA Single Tooth Anesthesia System® Unit was used to administer anesthetic in adult patients.18, 19 The Wand may be used with other anesthesia techniques such as blocks, infiltrations and palatal injections and is not limited to PDL injections. The unit provides slow metered administration and has needles available in 30 gauge ½ inch (for PDL and palatal injections), 30 gauge 1 inch (infiltrations, PDL and palatal) and 27 gauge 1¼ inch (for blocks and infiltrations). (Figure 11) Each needle and attached tubing connection to the carpule at the unit is single patient use and should be disposed of via a sharps container when treatment is completed.

LOCAL ANESTHETIC AGENTS Lidocaine (Xylocaine, Octocaine) Lidocaine, an amide anesthetic agent, was first introduced in 1948 exhibiting twice the potency of Procaine, the common local anesthetic agent at the time, and half the toxicity. It produced a greater depth of anesthesia with a longer duration than comparable volumes of Procaine.

Available in four formulations: a 2 percent solution without vasoconstrictor (plain), a 2 percent solution with 1:200,000 epinephrine (a vasoconstrictor), a 2 percent solution with 1:100,000 epinephrine (a vasoconstrictor), and a 2 percent solution with

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SONRIENDO AL FUTURO

en la duración de la anestesia pulpar. No hay beneficios entre las formulaciones 1:200,000 y 1:100,000, pero sí un mayor factor de seguridad de toxicidad se presenta cuando se utiliza la formulación 1:200,000. (http://www.drugs.com/mtm/lidocaine-injection.html) La mepivacaína (carbocaine, polocaine) Introducida en 1960, una solución de 2 por ciento de mepivacaína tiene la misma potencia y puntuaciones de toxicidad que una solución al 2 por ciento de la lidocaína. La mayor ventaja de la mepivacaína es que presenta menos actividad vasodilatadora que la lidocaína y se puede utilizar como una solución fiable sin vasoconstrictor para procedimientos de corta duración. La mepivacaína está disponible en el mercado de los EE.UU., ya sea como una solución al 3 por ciento simple (sin vasoconstrictor) o como una solución al 2 por ciento con 1:20,000 corbadrina (un vasoconstrictor también disponible bajo la denominación neo-cobefrin).

La solución normal tiene una duración de anestesia pulpar de 20-40 minutos con una duración en los tejidos blandos de 2-3 horas.

La solución que contiene el vasoconstrictor tiene una duración pulpar equivalente a la de la lidocaína con vasoconstrictor (1-1.5 horas) y en tejidos blandos la duración es de 3-5 horas.

Como el vasoconstrictor corbadrina en mepivacaína produce con menor probabilidad menos efectos secundarios cardíacos que la epinefrina, tales como palpitaciones, puede ser el anestésico para seleccionar en aquellos pacientes con graves problemas cardíacos o sensibilidad a dicha sustancia. Se debe tener cuidado ya que es más factible que aumente la presión arterial, así que no debería ser el anestésico de uso en pacientes con hipertensión severa, por otra parte tiene un mayor potencial de interacción con antidepresivos tricíclicos tales como clorhidrato de amitriptilina. (http://www.drugs.com/html/ mepivacaine.html, http://www.drugs.com/pro/carbocaine.html, http://www.drugs.com/mtm/polocaine.html) Bupivacaína Lanzado en los Estados Unidos en 1983, bupivacaína es un análogo de la mepivacaína que exhibe un aumento de cuatro veces en potencia y toxicidad y un notable incremento en la duración de la anestesia. Sólo está disponible como una solución al 0.5 por ciento con epinefrina 1:200,000. La bupivacaína puede mostrar un

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1:50,000 epinephrine. Lidocaine without a vasoconstrictor has a soft tissue anesthetic duration of 1-2 hours, but only a pulpal duration of 5-10 minutes. Therefore it is of limited use for most dental procedures. Formulations with the vasoconstrictor epinephrine have a pulpal duration of 1-1.5 hours and a soft-tissue range of 3-5 hours. The 1:50,000 epinephrine formulation may be advantageous for hemostasis in surgical sites but has no significant advantage for duration of pulpal anesthesia. There are no benefits between the 1:200,000 and 1:100,000 formulations but a greater safety factor toxicity wise is present when using the 1:200,000 formulation. (http://www.drugs.com/mtm/lidocaineinjection.html) Mepivacaine (Carbocaine, Polocaine) Introduced in 1960, a 2 percent solution of Mepivacaine has the same potency and toxicity ratings equivalent to a 2 percent solution of Lidocaine.

The greatest advantage of Mepivacaine is its less vasodilating activity than Lidocaine and can be used reliably as a non-vasoconstrictor-containing solution for procedures of short duration. Mepivacaine is available in the U.S. market as either a 3 percent plain solution (no vasoconstrictor) or as a 2 percent solution with 1:20,000 Levonordefrin (a vasoconstrictor also provided under the name Neo-Cobefrin).

The plain solution has a pulpal anesthetic duration of 20-40 minutes with a soft-tissue duration of 2-3 hours.

The vasoconstrictor containing solution has a pulpal duration equivalent to that of Lidocaine with vasoconstrictor (1-1.5 hours) and soft-tissue duration of 3-5 hours.

As Levonordefrin vasoconstrictor in Mepivacaine is less likely to produce cardiac side effects, such as palpitations, than epinephrine, it may be the anesthetic to select in those patients with severe cardiac issues or sensitivity to epinephrine. Care should be taken as it is more likely to increase blood pressure so it may not be the anesthetic to use in patients with severe hypertension and blood pressure and does have a higher potential for interaction with tricyclic antidepressants such as Amitriptyline hydrochloride. (http://www.drugs.com/mtm/ mepivacaine.html, http://www.drugs.com/pro/carbocaine. html, http://www.drugs.com/mtm/polocaine.html)

SONRIENDO AL FUTURO

tiempo de inicio más lento en algunos pacientes, aproximadamente 6-10 minutos en comparación con 2-7 minutos de la lidocaína o mepivacaína. La mayor duración de la anestesia para bupivacaína se logra principalmente a través de técnicas de inyección para el bloqueo del nervio regional con inferiores, con frecuencia tienen una mayor duración que los bloques superiores. Cuando se utiliza como un bloque, las duraciones de la pulpa de 1.5-7 horas son comunes con la anestesia de tejidos blandos de 5-12 horas, esto lo hace muy adecuado como un complemento en pacientes sometidos a cirugía para proporcionar una anestesia de larga duración.

Cuando se administra a través de técnica de infiltración, bupivacaína proporciona profundidad de la anestesia y la duración comparable a otros agentes anestésicos locales. (http://www.drugs.com/cdi/ marcaine-solution.html) La prilocaína (citanest) Prilocaína, también introducida en 1960, es ligeramente menos potente pero considerablemente menos tóxica que la lidocaína como anestésico local. Como la mepivacaína, la prilocaína produce menos vasodilatación de tejido que la lidocaína y puede ser utilizada de forma fiable en forma de solución simple para procedimientos de corta duración. La prilocaína está disponible como una solución al 4 por ciento simple o como una solución al 4 por ciento con epinefrina

Bupivacaine (Marcaine) Released in the United States in 1983, Bupivacaine is an analogue of Mepivacaine that exhibits a fourfold increase in potency and toxicity and a remarkable increase in the duration of anesthesia.

It is available only as a 0.5 percent solution with 1:200,000 epinephrine. Bupivacaine may exhibit a slightly slower onset time in some patients, taking approximately 6-10 minutes compared with 2-7 minutes for Lidocaine or Mepivacaine. The longer duration of anesthesia for Bupivacaine is achieved primarily via regional nerve block injection techniques with mandibular blocks frequently having greater duration than maxillary blocks.

When used as a block, pulpal durations of 1.5-7 hours are common with soft-tissue anesthesia of 5-12 hours, making this very suitable as an adjunct in patients undergoing surgery to provide long duration anesthesia. When administered via infiltration technique, Bupivacaine provides anesthetic depth and duration comparable to other local anesthetic agents. (http://www.drugs. com/cdi/marcaine-solution.html) Prilocaine (Citanest) Prilocaine, also introduced in 1960, is slightly less potent but considerably less toxic than Lidocaine as a local anesthetic agent.

Like Mepivacaine, Prilocaine produces less tissue vasodilation

D&P 31

SONRIENDO AL FUTURO

1:200,000. La solución normal tiene una duración de 40-60 minutos de manera pulpar y en tejidos blandos de 2-3 horas. La duración de la anestesia con pura prilocaína es más dependiente del tipo de inyección administrada de lo que se observó con otros anestésicos.

Inyecciones de infiltración de prilocaína simple sólo pueden proporcionar de 5-10 minutos de anestesia pulpar; mientras que las inyecciones de bloqueo proporcionan típicamente 40-60 minutos de duración anestésica. La solución con vasoconstrictor proporciona anestesia pulpar de 1.5 horas similar a la lidocaína y mepivacaína con una duración potencialmente más larga en tejidos blandos de 3-8 horas.

Se ha señalado por algunos profesionales que la prilocaína tiene una eficacia mayor en los pacientes que son difíciles de anestesiar, como los pacientes con una historia pasada o presente de abuso de sustancias.

Una ventaja adicional es una disminución de los efectos secundarios cardíacos debido a la concentración más baja de vasoconstrictor.

Las contraindicaciones relativas al uso de la prilocaína incluyen una historia clínica con metahemoglobinemia, anemia, insuficiencia cardiaca o respiratoria, debido a la hipoxia. Una precaución ha sido planteada debido a informes de un aumento de riesgo de parestesia nerviosa con el uso de prilocaína y articaína, en particular en las inyecciones de bloqueo alveolar inferior y lingual del nervio, que parecen estar relacionadas con la mayor concentración de anestésico (una solución al 4% en comparación con el 2% que se encontró con otros anestésicos). Además, puesto que la concentración es dos veces más fuerte que la solución al 2%, la mitad de la cantidad total de anestésico puede ser administrada de forma segura y se debe tener cuidado en pacientes pediátricos; la cantidad fiable se basa en el peso corporal del paciente ya que éste puede ser muy bajo. (http://www. drugs.com/pro/prilocaine-hydrochloride-injection.html, http:// www.drugs.com/pro/citanest-plain-dental-injection.html) Articaína (septocaine, articadent) La articaína es un análogo de prilocaína en el que medio anillo de benceno, que se encuentra en todos los otros anestésicos locales de

32 D&P

than Lidocaine and can be used reliably in a plain solution form for short-duration procedures. Prilocaine is available as a 4 percent plain solution or as a 4 percent solution with 1:200,000 epinephrine. The plain solution has a pulpal duration of 40-60 minutes with soft-tissue anesthesia for 2-3 hours. The duration of anesthesia with plain Prilocaine is more dependent upon the type of injection given than noted with other anesthetics. Infiltration injections of Prilocaine plain may only provide 5-10 minutes of pulpal anesthesia.

Whereas block injections typically provide 40-60 minutes of anesthetic duration.

The vasoconstrictorcontaining solution provides pulpal anesthesia for 1 to 1.5 hours similar to Lidocaine and Mepivacaine with a potentially longer soft-tissue duration of 3-8 hours.

It has been noted by some practitioners that Prilocaine has greater efficacy in patients who are difficult to anesthetize, such as patients with a past or present history of substance abuse. An additional advantage is a decrease in cardiac side effects due to the lower vasoconstrictor concentration. Relative contraindications for Prilocaine include a patient history of methemoglobinemia, anemia, cardiac or respiratory failure due to hypoxia. A precaution has been raised by reports of an increased risk of nerve paresthesia with the use of Prilocaine and Articaine, particularly for inferior alveolar and lingual nerve block injections which appear related to the higher concentration of anesthetic (a 4% solution compared to the 2% solution found with other anesthetics) more so than the particular anesthetic itself.

Additionally, since the concentration is twice as strong as 2% solution, half the total amount of anesthetic can be administered safely and care should be given in pediatric patients as the safe amount which is based on the patients body weight can be very low. (http://www.drugs.com/pro/ prilocaine-hydrochloride-injection.html, http://www.drugs. com/pro/citanest-plain-dental-injection.html)

SONRIENDO AL FUTURO

tipo amida, ha sido sustituido con un anillo de tiofeno. Aunque no Articaine (Septocaine, Articadent) se lanzó en los Estados Unidos sino hasta abril del 2000, la articaína Articaine is an analogue of Prilocaine in which a benzene ring ha estado disponible en Alemania desde 1976 y en Canadá desde moiety found in all other amide local anesthetics has been 1983 en una serie de soluciones. Inicialmente una formulación fue replaced with a thiophene ring. Although not released in the aprobada en los Estados Unidos, una solución de 4 por ciento con United States until April 2000, Articaine has been available in epinefrina 1:100,000, además hoy también está disponible una Germany since 1976 and in Canada since 1983 in a number of forcon epinefrina 1:200,000. La duración de la anestesia pulpar es de mulations. Intially one formulation was approved in the United aproximadamente una hora en tejidos blandos, de 2-4 horas se States, a 4 percent solution with 1:100,000 epinephrine, today observa típicamente. La articaína tiene un inicio de acción algo más a 1:200,000 epinephrine formulation is also available. A pulpal rápido (1.4 a 3.6 minutos) y reporta un nivel más largo y tal vez más anesthesia duration of approximately one hour with soft-tissue profundo de anestesia de anesthesia for 2-4 hours lo que se ha reportado en is typically observed. general. Con una mayor Articaine has a slightly capacidad de expansión a onset of action QUE DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO DENTAL, faster través de los tejidos, la ar(1.4 to 3.6 minutes), ticaína se ha convertido en ÉSTOS REPRESENTAN UN DESAFÍO PARTICULAR AL BUSCAR with reports of a longer una anestesia ampliamente and perhaps more proutilizada en los mercados found level of anestheamericano, europeo, y ca- A MEDIDA QUE EL PH SE VUELVE MÁS ÁCIDO sia reported in general. nadiense. Las característiWith a greater ability to cas de difusión de articaína diffuse through tissues, en tejidos no han sido bien LOS ANESTÉSICOS LOCALES SE CONVIERTEN NO UTILIZABLES, Articaine has become a comprendidas. En un porvery widely used anescentaje de pacientes, una thetic in the European, inyección en el vestíbulo USA and Canadian marbucal superior ha resultado kets. The tissue diffuadecuada como anestesia sion characteristics of palatal para la extracción Articaine are not well de dientes. Resultados simiunderstood. In a perlares han sido observados centage of patients, an en los dientes mandibulares injection into the buccal anteriores y premolares Y UN AUMENTO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD maxillary vestibule recon infiltraciones bucales. sults in adequate palatal Como se mencionó con la anesthesia for tooth exprilocaína, se han reportado informes de un aumento significativo traction. Similar results have been claimed for the mandibular del riesgo de parestesia del nervio con el uso de estas soluciones anterior and premolar teeth with buccal infiltrations. As disanestésicas al 4 por ciento en particular para alveolar inferior e cussed with Prilocaine, reports of a significantly increased risk inyecciones de bloqueo de nervio lingual. Una extrema precaución of nerve paresthesia with the use of these 4 percent anesthetic debe ser garantizada por el practicante en el uso de estos agentes solutions particularly for inferior alveolar and lingual nerve anestésicos. (http://www.drugs.com/mtm/septocaine.html, http:// block injections, warrants practitioner caution in the use of www.drugs.com/pro/articadent.html) these anesthetic agents. (http://www.drugs.com/mtm/septocaine.html, http://www.drugs.com/pro/articadent.html) Cuando existen sitios infectados que deben recibir tratamiento dental, éstos representan un desafío particular al buscar la Infected sites that are to receive dental treatment are a particuanestesia local adecuada. A medida que el pH se vuelve más lar challenge to adequate local anesthesia. As the pH becomes ácido como se ve en áreas de infección, los anestésicos locales more acidic, as seen in areas of infection, local anesthetics se convierten en no utilizables, por lo que se requiere un mayor are converted to a non-usable form at the site thus requiring volumen de anestésico y un aumento de medidas de seguridad. greater volumes of anesthetic and increasing safety issues.

La articaína no se ve afectada por el pH bajo en el sitio de la Articaine is not affected by low pH in the injection site, uninyección, a diferencia de otros agentes anestésicos locales, lo like other local anesthetic agents and has been reported by cual ha sido notado por el autor, así como por otros que utilizan the author as well as others providing better, more profound anestesia más profunda en áreas infectadas que serán sometidas anesthesia in infected areas that will undergo either extraca extracción o endodoncia. tion or endodontics.

CUANDO EXISTEN SITIOS INFECTADOS

LA ANESTESIA LOCAL ADECUADA. COMO SE VE EN ÁREAS DE INFECCIÓN,

POR LO QUE SE REQUIERE

UN MAYOR VOLUMEN

DE ANESTÉSICO

34 D&P

SONRIENDO AL FUTURO

CONCLUSIÓN

CONCLUSION

Muchos pacientes evitan el tratamiento dental por temor al dolor asociado con la aguja o con el procedimiento. Ya sea que estos temores sean válidos o no, impiden que los pacientes busquen la atención dental que necesitan. La anestesia local es la piedra angular del tratamiento y la gestión a través de mejores técnicas durante la administración puede disipar el temor del paciente a la aguja, haciéndolos más propensos a regresar. Además, la selección correcta del agente anestésico prudente en el procedimiento puede hacer que éste sea menos estresante para el paciente y el profesional, proporcionando una mayor comodidad en el período posterior al tratamiento. La mejora de estas áreas de atención dental pueden ser de mucho beneficio ya que los pacientes felices son los mejores promotores de nuestras prácticas.

Many patients avoid dental treatment for fear of the pain associated with the needle or during treatment. Whether these fears are valid or not, they prevent patients from seeking the dental care they need. Local anesthesia is the corner stone of dental treatment and management; through better techniques during administration one can allay the patient’s fear of the needle making them more likely to return for future treatment. Additionally, selection of the right anesthetic agent dependant on the treatment to be rendered can make treatment less stressful for both the patient and practitioner and provide greater comfort in the period following treatment. Improvement in these areas of dental care can be a practice builder as happy patients are the best practice promoters.

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INFORMACIÓN RELEVANTE

INFORMACIÓN RELEVANTE

Ser Saber Hacer

LA IMPORTANCIA DE LOS

PROVISIONALES GC.D. Manuel Delgado Morón.

Profesor de la Escuela de Odontología de la UCAD (Universidad de Ciencias y Administración).

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

l objetivo del presente artículo es intentar hacer conciencia en la relevancia de los provisionales, trascendentales para la integridad de los órganos dentarios preparados. A tal fin se mencionan los requisitos y características básicas necesarias de los provisionales.

Las concepciones modernas de estética en odontología no sólo buscan armonizar la forma y el color de los dientes, sino su disposición en la arcada e integración con los tejidos blandos periorales, así como con la línea de la sonrisa. En la rehabilitación protésica por medio de restauraciones indirectas, la confección de provisionales reviste una importancia crucial, igual a la de la toma de impresiones. Los provisionales tienen importancia diagnóstica desde una corona hasta prótesis extensas, pero en muchas ocasiones suelen infravalorarse.

E

La elaboración de provisionales es a la fecha descuidada por parte del profesional de la salud dental, a pesar de ser una excelente herramienta para valorar el resultado final. El artículo incluye una breve secuencia fotográfica del procedimiento para fabricar provisionales utilizando una matriz de silicón y acrílico autopolimerizable.

Tomando en cuenta lo anterior, no es posible escuchar cómo se limita la importancia de los provisionales con frases literales entre colegas, como las siguientes:

D&P 37

INFORMACIÓN RELEVANTE

• Mantienen la integridad pulpar • Tienen función oclusal • Estética Características que debe poseer un provisional2: • Buena adaptación marginal • Contornos adecuados • Resistencia • Confort • Altamente pulido • Funcional Figura 1

¿Para qué colocas provisionales bien terminados? ¿Ajusta provisionales feos para que el paciente regrese?, en el peor de los casos no se ponen provisionales en preparaciones para prótesis unitarias o prótesis fijas, el propósito, como se mencionó anteriormente, es que el paciente regrese.

de provisionales en la zona anterior tiene un impacto mayor por su trascendecia funcional y estética.

El glosario de términos prostodónticos define provisional como: “una restauración fija o removible y temporal, diseñada por requerimientos funcionales y estéticos, que se usa durante tiempos cortos y preferentemente se reemplazará por una prótesis definitiva”.1

Es importante enfatizar en lo trascendental que resulta colocar provisionales, esto parte de unos modelos de estudio, en los cuales se debería llevar a cabo un encerado diagnóstico que se presentará al paciente antes de realizar cualquier acto operatorio que a la postre resulte irreversible. (Figura 1) Esta práctica debe llevarse rutinariamente en todos nuestros tratamientos estéticos y protésicos.

Todo tratamiento restaurador debe planificarse e instrumentarse de forma apropiada según la secuencia que lleve a su exitosa culminación, con más razón si la planificación

Recordemos los propósitos de los provisionales, entre éstos se mencionan los siguientes: • Mantienen los tejidos periodontales en salud

Figura 2. C.D. MDM

38 D&P

Son varias las técnicas para elaborar provisionales, unas más elaboradas que otras, el propósito de este artículo no es describirlas, es solamente hacer mención en la necesidad de colocar provisionales de características adecuadas sea cual fuere la técnica empleada.

La cantidad y variedad de materiales disponibles en el mercado dental para la confección de provisionales le permiten al odontólogo decidir el tipo de material para la confección de éstos.

Entre los materiales para su realización se cuenta con acrílicos autopolimerizables, termopolimerizables, coronas preformadas, y recientemente resinas híbridas. El conocimiento de las propiedades de los materiales facilita la elección basada en evidencia y la experiencia en el manejo del material le ayudará a cumplir con los requisitos de los provisionales. Por lo tanto, no hay pretexto para no colocar provisionales.

Figura 3

INFORMACIÓN RELEVANTE

CASO CLÍNICO CON PROVISIONALES En el presente apartado se describe el procedimiento de los provisionales por técnica directa para la rehabilitación del sector anterior utilizando una matriz de silicón y acrílico autopolimerizable.

diagnóstico que se presentan a la paciente y se anexa el plan de tratamiento propuesto, que es aceptado.

En una segunda cita se realizan las preparaciones de los dientes anteriores, una vez

terminadas, se realiza una matriz de silicón del encerado diagnóstico. (Figuras 3 y 4) Posteriormente se coloca en el interior de la matriz de silicón acrílico autopolimerizable y se lleva a las preparaciones para obtener

Se presenta a consulta paciente de sexo femenino de 35 años de edad, la cual no tenía alteraciones sistémicas.

El motivo de la consulta, mencionado por la paciente, era el tamaño de los dientes anteriores y las múltiples restauraciones en mal estado, a las pruebas de sensibilidad fría respondió inmediatamente, radiográficamente no presentaba ninguna patología.

(Figura 2) Se realiza historia clínica médica, serie radiográfica, modelos de estudio, encerado y

Figura 4

D&P 39

INFORMACIÓN RELEVANTE

los provisionales que serán recortados y rebasados.

Algo que debemos recordar es que el contacto del acrílico autopolimerizable en dentina recién cortada podría causar irritación por el calor liberado en la reacción exotérmica, dicho aumento de temperatura supone riesgo para la pulpa, así como irritación química por el monómero libre, por lo tanto, la polimerización completa de los provisionales se llevará a cabo fuera de boca.3 Figura 5

Una vez finalizado el recorte de excedentes y realizado el pulido se observa la integración de los provisionales con el tejido gingival, el largo de los centrales y perfiles de emergencia de forma aceptable. (Figuras 5 y 6) Figura 6

El observar que se han cumplido las expectativas del paciente en esta etapa del tratamiento con provisionales resulta gratificante.

(Figuras 7 y 8)

CONCLUSIÓN El deseo de los pacientes de obtener prótesis estéticas ha encaminado al odontólogo a mejorar notablemente la calidad de las restauraciones provisionales. No se justifica de ninguna manera el colocar provisionales que no cumplan con los propósitos y requisitos antes mencionados; ya que son la guía del tratamiento final.

Figura 7. Antes

Figura 8. Después

Los materiales para llevar a cabo la confección de provisionales son variados y será elección de cada quien, así como la técnica empleada.

Bibliografía 1. Glosario de Términos Prostodonticos Journal Prosthetic Dentistry. Año 2004.

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40 D&P

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

CASO CLÍNICO

CONFIABILIDAD

CASO CLÍNICO

DE LOS MONTAJES CON ARCO FACIAL Y AXIOGRAFO al compararlos con la posdeprogramación neuromuscular

Dr. Eduardo Díaz Muñoz.

Dr. Ricardo Saavedra Palomino.

Sociedad Peruana de Ortopedia Funcional de los Maxilares.

RESUMEN

E

l uso de articuladores en ortodoncia y el montaje de modelos (con la relación céntrica del primer día) están siendo muy difundidos actualmente en nuestro medio como la herramientas para determinar la verdadera posición mandibular; pero esta afirmación no ha sido todavía demostrada científicamente como cercana o similar a la posición del cóndilo cuando existe equilibrio muscular del sistema estomtognático; por lo tanto, existe un vacío de información que debe ser urgentemente planteado. Mostramos una paciente que al examen clínico presenta resistencia a la manipulación mandibular, dolor a la palpación de la región de ATM y trayectorias longitudinales diferentes de cada cóndilo, (causadas

por la hiperactividad unilateral del los pterigoideos externos), la paciente usa la placa neuromiorrelajante las 24 horas del día y sólo es retirada para lavarse los dientes.

Los ajustes oclusales (en la placa) se hicieron cada 3 días clínicamente, por un periodo de 3 meses, tiempo en que la paciente repite el mismo esquema oclusal y que, por lo tanto, se determina su pacificación y deprogramación neuromuscular. Al comparar los registros del primer día con el esquema oclusal post-deprogramación, éstos difieren significativamente. A comparar los montajes iniciales (realizados con el eje de bisagra arbitrario y el eje de bisagra verdadero), el más confiable fue el realizado con el eje de bisagra verdadero.

D&P 43

CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN La historia de la ortodoncia nos enseña que los paradigmas aparecen y desaparecen rápidamente en el tiempo, muchas veces desorientan a los ortodoncistas de la época del camino correcto. Esto se debe a que muchos de estos paradigmas carecían de evidencia científica necesaria para sustentar su aplicación clínica. Para no caer en este mismo desconcierto, se hace entonces necesario averiguar qué nivel de confianza tienen estos registros, para luego continuar de manera segura con su aplicación y difusión educativa; ya que este nuevo enfoque trae consigo la responsabilidad de promover la adquisición de articuladores con CPI o AP. De lo que de esta información se desprende suelen aparecer datos como la realización de la conversión cefalométrica en relación céntrica abierta (RCA), relación céntrica cerrada (RCC) y el análisis facial, por lo que son los resultados diferentes de manera significativa a los valores obtenidos normalmente, es decir, a los realizados sobre los modelos y radiografías en máxima intercuspidación (MIC).

Keshvad y Instanley hacen un recuento histórico de la relación céntrica, que era (el registro) la posición del cóndilo más superior, posterior y media; luego cambia a la más, superior, anterior y media (del cóndilo contra la eminencia) con los discos interpuestos en su parte media y avascular. Esta posición coincide con el equilibrio muscular que se obtiene en pacientes con algún grado de disfunción, a través del uso de la placa neuromiorrelajante, ellos concluyen luego de la revisión que el concepto de relación céntrica ha cambiado mucho con el pasar de los años y se espera que cambie otra vez.

intercuspidación y la disfunción temporomandibular, es decir, a mayor distancia en entre RC y MIC mayores signos y síntomas de disfunción temporomandibular.

Existen técnicas que intentan reproducir dicha posición como laminas de long, jig de Lucía, céntrica de poder, etc. que dan relaciones tridimensionales diferentes entre el cóndilo-disco articular y eminencia articular, todas ellas basadas en el concepto actual.

Wood D. y Elliott R. evalúan la confiabilidad de la céntrica de poder (Figura 1) en 39 sujetos, con diferentes niveles de disfunción temporomandibular, éstos fueron deprogramados con placa neuromiorrelajante por un período de seis meses y los registros fueron realizados en cinco momentos distintos (cinco días).

Se utilizó el articulador panadent para los montajes y se registró los cambios de posición condilar en el instrumento denominado CPI, ellos concluyen que la técnica mencionada es reproducible, que el movimiento condilar de RC a MIC es hacia abajo-atrás, que hay cambios significativos en el overjet y que el contacto prematuro es predominantemente en la pieza dentaria más posterior; pero no mencionan que estos resultados están relacionados con la posición clínica mandibular conseguida con el uso de la placa de deprogramación neuro-muscular.

Wood D. Floreani K., Galil K. y Teteruck W. realizaron un estudio en 22 sujetos para determinar si la fuerza aplicada en la zona incisal varía la posición condilar, luego concluyeron que a mayor fuerza incisal mayor asentamiento condilar.

Manns afirma que la céntrica de poder o céntrica de fuerza es una técnica que lleva a los cóndilos mas allá de su postura fisiológica, no deja el espacio necesario entre las superficies articulares y, por lo tanto, sin protección a las fuerzas compresivas.

Slavicek refiere que debe existir una resiliencia fisiológica natural, para la protección de las estructuras articulares, en sentido antero superior (cuando el operador aplica una fuerza craneal a nivel de los ángulos goniacos), esta resiliencia sirve también de amortiguación para dichas estructuras, este espacio debe ser en niños de 1mm, en adultos y jóvenes de 0.5mm, en edad adulta para delante de 0.3mm y cuando no existe este espacio es probable que exista relación a un problema patológico.

Los articuladores en ortodoncia tienen por finalidad simular la relación craneomandibular que se obtiene (además del registro en cera) con los registros del arco facial –eje de bisagra arbitrario– y con los del axiografo –eje de bisagra verdadero–. (Figura 2) Wood D. y Korne P. al comparar los montajes con arco facial y con axiografo llegan a recomendar el uso del arco facial por el axiografo; pero dicha conclusión es basada en los resultados de correlación de Pearson obtenidos entre ambos instrumentos, en donde ninguno de los valores sobrepasa el margen significativo de 0.7, por lo tanto, dicha conclusión es sobrestimada.

La relación céntrica es un objetivo terapéutico, ya que es considerado un estado ideal del sistema estomatognático.

Crawford S. realizó un estudio en pacientes con disfunción temporo-mandibular, evaluados con el índice de Helkimo, que recibieron tratamiento de rehabilitación oral en relación céntrica. Los resultados determinaron la existencia de una correlación positiva, entre la distancia de relación céntrica a máxima

44 D&P

Figura 1. Céntrica de poder

Figura 2. Axiografo

CASO CLÍNICO

Kobs G. Bernhardt O. y Meyer G. demuestran que el axiografo es un instrumento efectivo en el diagnóstico diferencial de disfunciones temporo-mandibulares, siendo aún más exacto que la resonancia magnética; pero su función más popularizada es la localización del eje de bisagra verdadero, también se obtienen las inclinaciones bilaterales de las eminencias, la longitud funcional de los músculos de apertura, cierre, lateralidad y protrusión, etc.; es con esta información y con los accesorios indispensables que se transforma un articulador semiajustable en completamente ajustable. Articuladores de este tipo son panadent y sam, cuando cuentan con todos sus accesorios para este fin, mientras que los semiajustables convencionales son el bioart, mg1, mg2, gnatus, rd2 y también los articuladores incompletos panadent y sam.

arbitrario, un grosor de cera de 3mm, pueden causar grandes diferencias que van de 0mm. a 2mm en la dirección del cierre del modelo inferior contra el modelo superior. Por lo que el uso del eje de bisagra verdadero evitaría el mencionado error (grosor de la cera) en la relación intermaxilar.

Si sintetizamos el uso del arco facial y las asimetrías faciales (descritas y evaluadas en los análisis fotográficos ya conocidos), sabemos por éstos que los pabellones auditivos se encuentran a diferente altura tridimensional (Figura. 4) concluiremos, por lo tanto, que dicha referencia instrumental (arco facial) traería consigo el error de dicha alteración (asimetría de pabellones auditivos) y que por consiguiente, disminuyen el nivel de confianza en el montaje de modelos.

La deprogramación y pacificación de los músculos elevadores han sido demostrados con el uso del electromiógrafo, es decir, existe una disminución de la actividad muscular como respuesta al uso de la placa neuromiorrelajante.

Si el objetivo del registro del primer día –con la céntrica de poder– es simular en el paciente un estado de equilibrio muscular (relación céntrica), surge la necesidad de evaluar el nivel de confianza que tienen los montajes de modelos –con el eje arbitrario de bisagra y con el eje verdadero de bisagra– al comparar los puntos prematuros de contacto de estos montajes, con los puntos prematuros de contacto en el paciente en estado de pacificación y deprogramación neuromuscular –lo-

Bumann A. y Lotzmann U. refieren que diferentes posiciones del eje de bisagra pueden alterar la localización del punto prematuro de contacto, por el cambio en la dirección del modelo inferior contra el modelo superior.

(Figura 3) Adrien P. y Schouver J. realizaron un análisis matemático para determinar el error que puede ocasionar el montaje de modelos sobre un eje de bisagra arbitrario (que es el resultado del arco facial convencional): si los ejes de bisagras verdaderos en cada cóndilo cambian 5mm con respecto al eje de bisagra

Figura 4. Posición asimétrica de los oídos

3

2

0

grado con la placa neuromiorrelajante–.

(Figura 5)

1 c b

4

Figura 3. Cambios en el trayecto de cierre por la variación del eje de bisagra

46 D&P

Figura 5. Deprogramación neuromuscular con placa NMR

a

MATERIALES Y MÉTODO REPORTE DE CASO Paciente femenino con sintomatología de disfunción temporomandibular, resistencia a la manipulación mandibular, presencia de asimetría facial (Figura. 6) y con balance facial en sentido antero-posterior.

(Figura. 9) Presencia de bruxofacetas y desgaste de masa dentaria en la región anterior (Figura. 7) y posterior en la región mandibular.

CASO CLÍNICO

El registro intermaxilar de relación céntrica, que se utilizó para ambos montajes, se realizó con cera azul de la marca almore, la que fue ablandada con el calor del agua a 53° centígrados, el paciente se encuentra sentado en 45° con respecto al piso en la unidad dental y la técnica usada es la conocida como hands off o céntrica de poder modificada. (Figura 1). Para los registros

Figura 6. Se observa una asimetría facial promedio

intermaxilares se tomó un bloque de cera para el sector de canino a canino y otro bloque de cera para la zona de segundo premolar y primera molar –previamente sumergidos en el agua caliente–, el paciente es manipulado ligeramente colocando los dedos índice y pulgar alrededor del mentón, simulando un arco de cierre mandibular, se deposita la cera anterior (de canino a canino). Este

Figura 7. Pérdida de masa dentaria en el maxilar inferior

giro no forzado hace que toquen las piezas anteriores inferiores, dejando una huella en la parte inferior de la cera, de aproximadamente 1mm de profundidad, luego esta cera es enfriada en boca con aire de la jeringa triple y retirada con cuidado para sumergirla

Figura 8. Reconstrucción fija con amalgamas y resinas en las piezas posteriores

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CASO CLÍNICO

este proceso), se debe observar que entre ambas partes (modelos superior y llave de yeso) si no existe una luz o separación, si así fuere, se pega, para este caso se utilizó triz. (Figura 10)

RESULTADOS

Figura 9. Balance facial sagital

luego en agua helada. La cera para la zona posterior –que está sumergida en el agua caliente–, una vez que se encuentra con la temperatura indicada, se coloca en boca y se pone también la cera anterior, –que se encuentra a baja temperatura–, se manipula la mandíbula ligeramente y se le pide al paciente que cierre suavemente, hasta hacer coincidir nuevamente las huellas de las piezas anteriores inferiores con la cera anterior. Una vez en esta posición, se le pide al paciente que apriete la cera y con las manos a la altura de los maseteros, se verifica que haya actividad volumétrica de dichos músculos.

Por el lapso de 1 o 2 segundos, se le pide al paciente que ya no apriete y que no separe los dientes de la cera, después, se enfría la cera posterior con aire de la jeringa triple, luego, se le pide al paciente que abra la boca con mucho cuidado –para no deformar el

Figura 10. Montajes de modelos con axiografo (Panadent) y arco facial convencional (Bioart)

registro–, se retiran ambas ceras y se colocan en agua helada.

Se tomaron las impresiones con cubetas de metal tipo rimlock, se usó alginato cromopan, una vez preparada y colocada cada pieza se dejó en boca por 5 minutos, se llenaron las impresiones con yeso extra-duro tipo IV. Los montajes se realizaron con el arco facial convencional y con el axiografo (eje de bisagra arbitrario y eje de bisagra verdadero), Los modelos superiores de cada articulado permanecieron durante todo el montaje) divididos por la llave de yeso, se cortaron las ligas que sujetan el montaje, se separaró el modelo superior de la llave de yeso y con los registros de céntrica se dejó caer la llave (esto sirve para comprobar que no han surgido alteraciones por la expansión en

Después de 3 meses del uso de placa neuromiorrelajante las 24 horas del día y lograda la deprogramación neuromuscular, la resistencia a la manipulación mandibular ha disminuido sustancialmente, los puntos prematuros de contacto se localizan clínicamente en la vertiente mesial del reborde triangular de la cúspide mesiovestibular de la segunda molar superior izquierda y en la vertiente externa mesial de la cúspide mesio palatina de la primera molar superior derecha. (Figura 11) Este esquema nos servirá de gold standar para evaluar los montajes de modelos.

En el montaje de modelos con arco facial convencional (eje de bisagra arbitrario), los puntos prematuros de contacto en el maxilar superior son la vertiente mesial del reborde triangular de la cúspide distovestibular de la segunda molar superior izquierda y en la vertiente mesial del reborde triangular de la cúspide mesiovestibular de la segunda molar superior derecha. (Figura 12) En el montaje de modelos con axiografo, los puntos prematuros de contacto en el maxilar superior están en la vertiente mesial del reborde triangular de la cúspide mesiovestibular de la segunda molar superior izquierda y en la vertiente externa mesial de la cúspide mesiovestibular de la primera molar superior derecha. (Figura 13)

CONCLUSIONES 1. El montaje con axiografo (eje de bisagra verdadero) puede ser considerado altamente confiable, ya que reproduce el esquema oclusal del paciente deprogramado.

Figura 11. Puntos prematuros de contacto determinados clínicamente en el paciente deprogramado

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2. La céntrica de poder del primer día con la técnica de doble cera es representativa de la deprogramación neuromuscular, siempre

CASO CLÍNICO

y cuando el montaje de modelos se realice con axiografo (eje de bisagra verdadero).

Figura 12. Comparación del montaje en eje de bisagra arbitrario y el paciente deprogramado.

Deprogramación contra arco facial

3. El montaje de modelos con arco facial convencional (eje de bisagra arbitrario) difiere significativamente del esquema oclusal que presenta el paciente con deprogramación neuromuscular.

RECOMENDACIÓN Se sugiere por los hallazgos en este trabajo realizar un estudio experimental con un grupo muestral representativo para elevar el nivel de evidencia de estas conclusiones.

Figura 13. Comparación del montaje en eje de bisagra verdadero y el paciente deprogramado.

Deprogramación contra axografía

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11. Manss F. A. Manual Práctico de Oclusión Dentaria. Segunda Edición. Editorial Amolca. Caracas Venezuela. 2006 12. Slavicek R. Clinical and instrumental Functional analisys for diagnosis and treatment planning, Part 5- Axiography . JCO 1988.

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14. Wood D. Floreani K., Galil K. y Teteruck W. The effect of incisal bite forces of condylar seating. The Angle Orthodontist 1994.

15. Wood D. Korne P. Estimated and true hinge Axis: A Comparison of condylar displacements. The Angle Orthodontist 1992.

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Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

GINGIMASTER PLUS

ES UNA PASTA DE RETRACCIÓN GINGIVAL TEMPORAL COADYUVANTE EN LA TOMA DE IMPRESIÓN DENTAL PARA DIENTES PREPARADOS PROTÉSICAMENTE

Ideas Dentales

INTRODUCCIÓN

G

ingiMaster Plus es una pasta de retracción gingival temporal coadyuvante en la toma de la impresión dental para dientes preparados protésicamente.

Los ingredientes activos del GingiMaster Plus son el caolín y el clorhidrato de aluminio, lo que crea la retracción gingival temporal y la hemostasia.

La técnica de retracción gingival temporal con el GingiMaster Plus es diferente a las demás: • La retracción gingival temporal la realiza el caolín, ya que es una arcilla que absorbe la humedad, en este caso la saliva que queda en el surco de manera natural. Al absorber la humedad existe un ligero coeficiente de expansión provocando la separación entre encía marginal y el diente sin dañar la adherencia epitelial; por lo que pasados

unos minutos después de que se ha retirado el material y tomado la impresión vuelve la humedad y saliva al mismo tiempo que la reposición normal de la encía marginal.

• El ingrediente hemostático es el clorhidrato de aluminio, lo que provoca que no exista sangrado durante la toma de impresión y se logra que éstos penetren en el surco de una mejor manera y se obtenga un registro más preciso de la terminación del diente preparado.

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

INFORMACIÓN SOBRE EL PRODUCTO • Objetivo El objetivo de GingiMaster Plus es el de realizar una retracción gingival temporal, sin dañar la adherencia epitelial, acortar el tiempo de la toma de impresión para que sea de mejor calidad donde se observen perfectamente las líneas de terminación de los dientes preparados protésicamente.

• Descripción GingiMaster Plus es un producto dental en presentación de pasta para realizar retracción gingival, se puede utilizar de manera fiable para hacer la separación entre la encía marginal y los dientes, secando el surco, pero sin perjudicar la adherencia epitelial. La retracción gingival se obtiene a partir de los 2 minutos aproximadamente, sin necesidad de usar hilo retractor y con una sola aplicación de GingiMaster Plus en el surco. Puesto que la aplicación de GingiMaster Plus es un método que no provoca dolor alguno, no es necesaria la aplicación de anestesia local. Como consecuencia, es posible obtener una mejor impresión dental sin provocar una posible resorción gingival u ósea relacionada al daño que se provoca a la adherencia epitelial, lo que es posible que ocurra con la técnica de hilo retractor.

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• Ventajas - Es una técnica indolora, por lo que no requiere colocación de anestesia local.

- Tiene función hemostática.

- No daña la adherencia epitelial.

- No provoca recesión gingival u ósea.

- De fácil manejo.

- Acorta los tiempos de toma de impresión.

• Instrucciones de uso 1. Retirar la tapa del cartucho de GingiMaster Plus, colocar la punta aplicadora por dentro de la jeringa aplicadora (nunca por fuera), a continuación poner el cartucho.

La jeringa se encuentra preparada para la aplicación.

2. Lavar y secar ligeramente el diente preparado.

3. Colocar la punta aplicadora cerca de la encía e inyectar la pasta lentamente dentro del surco.

4. Después de la aplicación del GingiMaster Plus, presionar ligeramente la pasta con un rollo de algodón una o dos veces para que haya una mejor penetración del material.

5. Dejar actuar la pasta por 1 o 2 minutos dependiendo de las condiciones de sangrado,

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

posteriormente retirar completamente la pasta utilizando el espray de la jeringa triple usando al mismo tiempo el eyector.

6. Tip: Si desea reutilizar las puntas, puede retirar la pasta que quede atrapada dentro de la luz de la punta introduciendo un alambre de ortodoncia de calibre adecuado y posteriormente desinfectar la punta.

• Precauciones 1. Seguir las indicaciones del instructivo al pie de la letra.

2. Se recomienda su uso solo a los profesio-

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nales de la salud dental (dentistas y/o especialistas).

3. Verificar que la pasta de GingiMaster Plus sea eliminada completamente del surco gingival.

4. Verificar la fecha de caducidad. La fecha de expiración se encuentra en la parte externa del empaque.

5. No colocar la pasta de GingiMaster dentro de surcos profundos (bolsas periodontales).

2. No colocarlo en refrigeración.

• Almacenamiento 1. Almacenar en una habitación lejos de la luz del sol.

• Composición - Cloruro de aluminio - Caolín

• Contenido del kit GingiMaster Plus - 1 Jeringa aplicadora.

- 10 puntas aplicadoras.

- 10 cartuchos de pasta GingiMaster de 1.5 gr (alcanzan para 8-10 dientes preparados aproximadamente).

- Los cartuchos y puntas aplicadoras se pueden vender por separado.

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Lo quiero... lo compro

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www.dentistaypaciente.com.mx www.issuu.com/dentistaypaciente Latindex 17964 Dentista y Paciente #54 FEBRERO 2013

Confiabilidad de los montajes

con arco facial y axiografo al compararlos con la posdeprogramaci贸n neuromuscular

Ferulizaci贸n dentoalveolar con canastillas Reporte de casos tratados con este m茅todo

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Parte final

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EXHIBIR HASTA

RENASCENCE $35.00 No. 54 / FEBRERO 2013

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Mejorando la experiencia de la anestesia local