D&P#57

www.dentistaypaciente.com.mx

www.issuu.com/dentistaypaciente Latindex 17964

Dentista y Paciente #57 Mayo 2013

Enciclopedia odontológica

Bifosfonatos en la extracción dentaria Técnico dental

Elaboración de núcleos metálicos Entrevista con el Doctor

7

52435 55588

57

3

EXHIBIR HASTA

CITEM

07 JUN. 13

RENASCENCE $35.00 No. 57 / MAYO 2013

Mario Humberto Rodríguez Tizcareño

www.dentistaypaciente.com.mx

www.issuu.com/dentistaypaciente Latindex 17964

Dentista y Paciente #57 Mayo 2013

Enciclopedia odontológica

Bifosfonatos en la extracción dentaria Técnico dental

Elaboración de núcleos metálicos Entrevista con el Doctor

7

52435 55588

57

3

EXHIBIR HASTA

CITEM

07 JUN. 13

RENASCENCE $35.00 No. 57 / MAYO 2013

Mario Humberto Rodríguez Tizcareño

MENSAJE EDITORIAL

E

n esta entrega de Dentista y Paciente, presentamos la entrevista con el Dr. Mario Humberto Rodríguez Tizcareño, realizada por el Dr. Carlos A. Espinoza García, en la que nos habla de la nueva Alta Especialidad de Implantología Oral, Quirúrgica y Protésica impartida por la UNAM. Seguimos con la opinión de los conocedores Jacobo Rivera Coello y Gabriela Castillo Peniche que nos explican las complicaciones, soluciones y diferentes aproximaciones a los pacientes en “Bifosfonatos en la extracción dentaria”, estaremos al tanto de un método y escalas que nos centran en las dificultades del tratamiento y acciones a tomar en procedimientos de extracción.

Para seguir estableciendo parámetros, el artículo “Características del perfil facial en pacientes del Instituto Nacional de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar, mediante el análisis de Powell” de los doctores Adriana Guadalupe Cuenca Meza, Ingrid Patricia Sannin Rivera y Daniel Sánchez Espinosa expresa la necesidad de formular un estudio dirigido a la población del occidente mexicano, con los fenotipos que nos caracterizan y un método probado para realizar una categorización útil para los dentistas.

En este afán de conocer los problemas que afectan en la zona continental, mostramos el texto “De los datos a la información. Médicos, enfermeras y dentistas en México y las Américas”, en el que los dentistas Roberto Gómez García y Guillermo Fabián Silva Escobar hacen acopio de datos duros y exponen la lectura de las necesidades que imperan en la zona americana en cuanto a la distribución de los principales involucrados en la atención hacia los pacientes: dentistas, médicos y enfermeras.

Todo esto tiene el fin de orientar, dar a conocer las diferencias y también mejorar en cada rubro para hacer más eficientes los servicios básicos de salud.

En la parte de investigación clínica, los especialistas de la salud dental: Ana Gabriel Carrillo Varguez, Elsa Bracamontes Cosio, Elizabeth Leyva Rodríguez, Salvador Olivares Rodríguez y Miguel Ángel Cadena Alcantar efectúan una comparación entre algunos de los materiales más eficientes en una “Evaluación in vitro de la microfiltración bacteriana de agregado de trióxido mineral en perforaciones en conductos radiculares”, donde apuntan soluciones para los accidentes de perforación radicular.

El odontólogo Manuel Delgado Morón asegura que la estética es una parte primordial que requiere de tomarse en cuenta, porque es un tema que va teniendo más auge en la actualidad, así que nuestro experto nos confiere una técnica que cubre las expectativas de belleza dental en “Estética en dientes posteriores con composites”.

Finalmente, nuestra colaboradora Blanca Sáenz Hernández consolida el conocimiento en el proceso de “Elaboración de núcleos metálicos”, con la descripción puntual y fina de cada acción necesaria para instrumentar una buena técnica de sustitución de piezas faltantes.

Lic. Héctor Adrián Aguilar Toledo Coordinador Editorial

CONTENIDO

Enciclopedia Odontológica

a di pegica o l cic oló Enont Od

Bifosfonatos en la extracción dentaria

10

o nd ie uro r t n So l Fu a

Calidad y Dirección Características del perfil facial en pacientes del Instituto Nacional de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar mediante el análisis de Powell

16

0

1

y

Sonriendo al Futuro

ad lidión a C cc re Di

6

2

La

Estética en dientes posteriores con composites

26

Investigación Clínica

6

1

n ió ac ica g n i st Clí ve

In

Evaluación in vitro de la microfiltración bacteriana de agregado de trióxido mineral en perforaciones en conductos radiculares

32

La Entrevista Dr. Mario Humberto Rodríguez Tizcareño

40

Distribución Certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaria de Gobernación No. 007-135 www.gobernacion.gob.mx

2

3

0

4

a

st

En

vi tre

CONTENIDO n ió ac nte rm a fo ev In Rel

Información Relevante De los Datos a la Información.

Médicos, enfermeras y dentistas en México y las Américas

.. o. er pro i Qu m Lo o Co L

44

Técnico Dental

4

4

Elaboración de núcleos metálicos

ico cn tal é T en D

54

Lo Quiero...

Lo Compro

4

5 Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jsalas@dentistaypaciente.com.mx Coordinador Editorial/Héctor Adrián Aguilar Toledo haguilar@dentistaypaciente.com.mx Ejecutivos Comerciales y de Negocios/Héctor Ramos Romero, Carlos Martínez García.

Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Nancy Chavez Carreón Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, Col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain e-mail: smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Manuel Carmona A.

Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana Universidad Autónoma de Baja California Dr. Miguel Angel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Ex Director de la Facultad de Odontología de la UNAM. Especialista en Patología Bucal C.D. Manuel García Luna y González Rubio Ricardo Loria Gracia Presidente del Colegio Odontológico de Educación Continua en Implantes y Osteointegración Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Fac. Odontología UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeacion y Seguimiento Académico Fac. Odontologia UABC M.C. Ernestina Santillana Marin Subdirector CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

Dirección del derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y revistas ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de los autores; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de los mismos.

Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor.

Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V.

Universidad Anáhuac México Norte Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología U.N.A.M. Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas

C.D. Carlos Robles Bonilla.

Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León.

Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz.

Profesor Titular de Clínica Integral

Dentista y Paciente© Publicación mensual correspondiente al mes de MAYO de 2013, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jiguingo 29 Col. Prado Coapa, Mexico D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656.

Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López.

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

BIFOSFONATOS

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

EN LA EXTRACCIÓN DENTARIA

CD CMF Jacobo Rivera Coello.a Gabriela Castillo Peniche.b

Profesor de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología, UNAM, Adscrito y Profesor al Servicio y Especialización de Cirugía Oral y Maxilofacial UNAM, Adscrito al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Ángeles Metropolitano. b Alumna de la Facultad de Odontología, UNAM. a

Introducción

L

os bifosfonatos (BF) son fármacos utilizados para la prevención y tratamiento de la osteoporosis en mujeres. En la última década, éstos se han relacionado a complicaciones como la osteonecrosis de los maxilares (ONM), como efecto adverso de los BF nitrogenados, después de tratamientos quirúrgicos como la extracción dentaria, entre otros. Estudios epidemiológicos y la experiencia clínica nos han indicado que

el aumento de riesgo que se da con los BF administrados por vía intravenosa es menor que por la vía oral.

La terapéutica de los BF se describe desde 1990, posteriormente, en 1995, se reporta un caso de fracaso en la osteintegración de un implante en un paciente con terapia de BF. La osteonecrosis mandibular inducida por BF fue descrita por primera vez en 2002 por Marx y Stern. Clínicamente la osteonecrosis presenta exposición del hueso alveolar o se

hace evidente por tratamientos quirúrgicos invasivos como extracciones dentales, cirugía periodontal, apicectomía o colocación de implantes dentales.

El presente artículo tiene por objetivo alertar e informar sobre las posibles complicaciones y consideraciones de cuidados y manejo en pacientes candidatos a extracciones que inician o se encuentran en tratamiento con BF, a través de la revisión de la bibliografía.

D&P 11

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Los Bifosfonatos Los BF son compuestos químicos análogos al pirofosfato inorgánico. Éste está constituido por un átomo de oxigeno unido a dos átomos de fosforo (P-O-P), está presente en el plasma y en el líquido extracelular; su función es inhibir la deposición de minerales en la matriz orgánica de los tejidos.

En el hueso, el osteoblasto produce la fosfatasa alcalina; enzima que pertenece a la familia de las pirofosfatasas y cuya función es degradar el pirofosfato inorgánico, permitiendo de esta manera la deposición de minerales en la matriz colágena del hueso.

Los BF poseen, a diferencia del pirofosfato, un átomo de carbono en lugar de un átomo de oxigeno (P-C-P) lo que les confiere, por un lado, resistencia a la degradación por parte de la fosfatasa alcalina y, por otro, dos enlaces libres que le permiten la adición de cadenas laterales. Por lo tanto, inhiben la resorción y subsecuentemente la renovación ósea mediante la supresión de la actividad de los osteoclastos.

Existen dos tipos de BF: los simples, a los que se les denomina de primera generación y los complejos, cuyas largas cadenas laterales se designan de segunda y tercera generación.

Se depositan en el hueso, en sitios donde se lleva a cabo el proceso de formación, permanecen ahí durante años (de 7-10 en promedio). Del hueso pasan a los osteoclastos por endocitosis durante la resorción ósea y en ellos se acumulan para actuar sobre el citoesqueleto, destruir el anillo de actina, desactivarlos y finalmente, conducir a su apoptosis. Su actividad se concentra en sitios de remodelado activo.1

Tabla 1. Indicaciones de uso más comunes para los bifosfonatos • Prevención y tratamiento de osteoporosis en mujeres postmenopáusicas.

• Aumento de masa ósea en hombres con osteoporosis.

• Tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoides.

• Tratamiento de enfermedad de Paget.

• Metástasis en hueso de tumores sólidos (cáncer de mama y próstata).

• Lesiones osteolíticas de mieloma múltiple.

to) para estabilizar la osteolisis de metástasis ósea en cáncer y reducir la hipercalcemia asociada. Los BF orales: Didronel (etidronato) y Skelid (tiludronato) son de elección en terapia para la enfermedad de Paget activa. El Fosamax (alendronato), Actonel (risedronato) y Boniva (ibandronato) son para el tratamiento de la osteoporosis y osteopenia.3

Osteonecrosis de los maxilares La osteonecrosis es la presencia de hueso expuesto de la mandíbula o maxilar, que persiste después de 8 semanas, en pacientes que tomaron o están tomando BF y no tienen historia de terapia de radiación de los maxilares. Un hueso desvitalizado y expuesto es el sello de la osteonecrosis en los maxilares. Este descubrimiento clínico puede ser precedido por dolor leve o molestia en la región involucrada. (Figura 1)

Este proceso es más común en la mandíbula, pero el maxilar también puede ser afectado.

Algunos pacientes pueden presentar osteonecrosis de los maxilares multifocal. (Tabla 2) El tiempo que el paciente ha tomado algún tipo de bifosfonato en particular, así como el uso de algún otro tipo tienen relevancia clínica; porque parece ser que no solo el tipo de BF nitrogenado que se ha utilizado, sino también la dosis, frecuencia y duración de tratamiento o combinación, pueden influenciar también el posible desarrollo de osteonecrosis.2 Basta con que transcurra un periodo de 6 meses en tratamiento con BF intravenosos o 3 años con BF intraorales, para que un paciente desarrolle el riesgo de presentar osteonecrosis por su uso. Los datos más recientes indican una prevalencia de osteonecrosis inducida por BF de 1 a 5% con terapia intravenosa y de 0,001 a 0,01% con terapia oral, así como un 0,09

Las principales indicaciones para el uso de BF nitrogenados son para el tratamiento de osteoporosis y resorción ósea relacionada con cáncer de mama y metástasis en hueso o de lesiones osteolíticas de mieloma múltiple.2 (Tabla 1) Los BF reconocidos por la FDA intravenosos: Aredia (pamidronato) y Zometa (zoledrona-

12 D&P

Figura 1. Exposición de hueso desvitalizado y necrótico característico de la ONM

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Tabla 2. Estados de osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos • En riesgo

Sin hueso expuesto/necrótico en pacientes asintomáticos tratados con BF, ya sean intravenosos u orales.

• Etapa 0

Sin evidencia clínica de hueso expuesto/ necrótico con síntomas no específicos o descubrimientos clínicos o radiográficos que puedan sugerir una posible osteonecrosis de los maxilares.

después de la extracción dental puede ayudar a prevenir la osteonecrosis.6 Si la extracción dental no se puede evitar en pacientes usuarios de BF de alto riesgo, ésta debe ser atraumática y no interferir con la vascularización local.5 Las primeras etapas de la osteonecrosis de los maxilares exhiben pocos cambios en la arquitectura ósea observada en radiografías dentoalveolares (periapicales) o ortopantomografías (panorámicas), en tomografías computarizadas o en resonancia magnética.

• Etapa 1

Hueso expuesto y necrótico asociado con dolor, eritema e inflamación o infección.

• Etapa 2

Hueso expuesto y necrótico asociado con dolor, eritema e inflamación o infección con o sin exudado purulento.

• Etapa 3

Hueso expuesto y necrótico, con dolor, inflamación o infección y uno o más de los siguientes signos: hueso expuesto y necrótico más allá de la región de hueso alveolar que resulta en fractura patológica, fístula extraoral, comunicación oroantral u oronasal u osteolisis diseminada hacia el borde inferior de la mandíbula o al piso de seno.

El anticipado efecto de aumentar la densidad mineral del hueso puede resultar en una mayor radiopacidad en la pieza involucrada.

Ocasionalmente, los datos radiográficos tempranos pueden incluir esclerosis de la lámina dura, pérdida de la misma y/o ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, particularmente asociado a los molares.

del medicamento de 3 a 6 meses ha sido indicado antes de la extracción y hasta que la mucosa haya sanado completamente para pacientes con enfermedades metabólicas de hueso, para quienes el riesgo de osteonecrosis aumenta. Sin embargo, los BF tienen retención esqueletal de largo plazo y no se sabe si detener su administración antes o

Conforme la osteonecrosis progresa y el hueso se expone, pueden ocurrir, con recesión del tejido blando, colonizaciones bacterianas secundarias y desmineralización focal del hueso. En este momento, puede reconocerse una apariencia moteada que debería levantar sospechas de un proceso osteolítico.

a 0,34% después de un tratamiento dental invasivo. Las estructuras más afectadas son mandíbula en 78% y maxilar 16%, ambos en un 5%, en pacientes con antecedentes de una extracción dental 52% y de forma espontánea 48%. El riesgo de desarrollar osteonecrosis es 4 veces más alto en pacientes con cáncer que en sanos.

En hallazgos bacteriológicos se reportan actinomices o flora mixta y en los histológicos se observa necrosis y osteomielitis.

Los microorganismos encontrados en la exposición ósea son actinomyces, viellonella, eikenella y moraxella, todas sensibles a la penicilina.3 La actividad de los BF se concentra en sitios de remodelado óseo activo, como es el caso de la articulación alveolo-dentaria de los maxilares, es por eso que recomendaciones actuales sugieren que pacientes con cáncer que toman grandes dosis de BF intravenosos, no deben ser sometidos a extracciones dentales; alternativamente, el diente debe ser conservado y tratado endodóntica y periodontalmente.4 Por otro lado, un receso

14 D&P

Figura 2. Radiografía que muestra un desprendimiento de hueso en forma de isla. (Etapa 3)

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

El progreso de la osteonecrosis puede resultar en secuestro óseo, caracterizado típicamente por una zona esclerótica o moteada de hueso rodeada por una radiolucidez periférica.

(Figura 2) Descubrimientos radiográficos adicionales relacionados con el uso de BF incluyen alveolos postextracción que no se regeneran en el tiempo anticipado; así como la lámina dura residual prominente y esclerótica.2 Otolina et. al (2005) realizan una revisión retrospectiva de 5 pacientes que hacían uso de BF y que desarrollaron osteonecrosis.

Todos también presentaban historia de extracción previa. Los diagnósticos de osteonecrosis han sido fuertemente asociados con tratamientos odontológicos, especialmente con exodoncias. La gravedad de la enfermedad determina la necesidad de realizar diagnósticos precoces donde el uso de interrogatorios y exámenes complementarios de imágenes y suero podrían ser trascendentes. Este último valora el riesgo a través del suero conocido como Terminal C (polipéptidos) que mide la razón de reemplazo óseo y correlaciona la renovación ósea y la supresión sistémica causada por los BF. Los valores por debajo de 100 pg/ml se asocian con un alto riesgo, entre 100 y 125 pg/ml con uno moderado, entre 126 y 149 pg/ml están con uno mínimo y de 150 pg/ml o más se encuentran dentro de una renovación ósea normal.

Finalmente, dentro de la etiopatogenia de la ONM, se pueden resumir 4 factores predisponentes asociados a la patología: 1) Radiación 2) Presencia de tejido hipóxico, hipocelular e hipovascular 3) Trauma quirúrgico 4) Exposiciones óseas o pobre cicatrización El manejo de los pacientes puede ser de acuerdo a este protocolo propuesto: En aquellos que aun no inician terapia con BF, se recomienda, 1 mes antes de inicio de tratamiento: una revisión radiográfica, valoración oral, profilaxis dental, extracción de los órganos dentarios con pronósticos

desfavorables y fragmentos radiculares o cualquier cirugía dentoalveolar, así como valoración y tratamiento de caries, implantes, endodoncias, prótesis, educación del paciente sobre cuidados en su higiene y finalmente consultas subsecuentes integrales cada 3 meses después de haber iniciado su tratamiento con BF. En enfermos en tratamiento con BF, se recomienda valoración integral, tiempo de ingesta del medicamento, así como vía de administración y tipo de fármaco, si es posible solicitar un examen en suero de Terminal C, para poder determinar y clasificar el riesgo. Se deberá considerar realizar la actividad quirúrgica (extracción), además de suspender 3 meses antes de dicho procedimiento –si su estado sistémico y médico lo permiten– y se reiniciará hasta que la cicatrización ósea esté presente o exista tratamiento sintomático. Recetar colutorios de clorhexidina al 0,12% 30 ml 3 veces al día 5 días antes y dar prescripción de

antimicrobianos amoxicilina con clavulanato 1 gr 3 días antes y continuar por 17 días, se puede usar penicilina 500 mg cada 6 horas.

Si es alérgico, levofloxacino 500 mg cada 24 horas por 21 días o azitromicina 250 mg cada 24 horas. Si hay infección asociada podemos prescribir metronidazol 500 mg cada 8 hrs. por 10 días. Eliminación del agente causal (órgano dental o fragmento radicular); tratamos de realizar un procedimiento atraumático, limpio, dejar una cobertura o cierre primario con la mucosa y continuar con los colutorios con clorhexidina, hasta verificar una cicatrización satisfactoria.

Conocer todas las medidas preventivas recomendadas para aquellos pacientes que serán sometidos a extracciones dentales, que iniciarán o están en tratamiento con bifosfonatos, permitirá decidir sobre la ejecución o no de los mismos, así como llevar a cabo protocolos de atención, de forma individual, nos ayudará a disminuir las posibles complicaciones como la osteonecrosis.

Bibliografía 1. Velázquez, L. Farmacología básica y clínica. Editorial Médica Panamericana. 18° ed. Madrid. 2008: 698-700.

2. Fantasia, J. Bisphosphonates – What the Dentist Needs to Know: Practical Considerations. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 67 (1) suppl 1: 5360. January 2009.

3. Marx, R. Oral and intravenous bisphosphonate- induced of the jaws history, etiology, prevention and treatment. Quintessence Publishing 2° ed. 2011.

4. Saia, G., Blandamura, S., Bettini, G., Tronchet, A., Bedogni, G., Ferronato, G. Nocini, P. y Bedogni, A. Occurrence of Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw After Surgical Tooth Extraction. . American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 68 (4): 797- 804. April 2010.

5. Regev, E., Lustmann, J. y Nashef, R. Atraumatic Teeth Extraction in Bisphosphonate- Treated Patients. . American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 66 (6): 1157-1161. June 2008.

6. Bell, B y Bell, R. Oral Bisphosphonates and Dental Implants: A retrospective Study. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 66 (6): 1002-1024. June 2008.

7. Carlosn, E. y Basile, J. The Role of Surgical Resection in the Management of Bisphosphonate-Related osteonecrosis of the Jaws. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 67 (1): 85- 95. January 2009.

8. Koulocheris, P., Liebenschel, N., Otten, J. Gutwald, R. y Schmelzeisen, R. Suppurative Maxillary Sinusitis in Patients With Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Maxilla: Report of 2 Cases. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 66 (4): 539-542. April 2008.

D&P 15

CALIDAD Y DIRECCIÓN

CARACTERÍSTICAS

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

DEL PERFIL FACIAL

CALIDAD Y DIRECCIÓN

En pacientes del Instituto Nacional de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar

MEDIANTE EL ANÁLISIS DE POWELL C.D. Adriana Guadalupe Cuenca Meza.a Dra. en C. Ingrid Patricia Sannin Rivera.b C.D.E.O. Daniel Sánchez Espinosa.c

Residente de la especialidad de ortodoncia del Instituto Nacional de Ortodoncia y Ortopedia maxilar.

Docente investigadora del Instituto Nacional de Ortodoncia y Ortopedia maxilar. c Coordinador de la especialidad del Instituto Nacional de Ortodoncia y Ortopedia maxilar. a

b

Resumen

L

a mayoría de los análisis de perfil facial en tejidos blandos establecen normas que se obtuvieron de personas extranjeras, con fenotipos distintos a la población del estudio, éste podría ser un concepto errado en el diagnóstico y en el tratamiento.1 El análisis de Powell es uno de los pocos estudios que se utilizan para evaluar el perfil facial de una persona de una manera sencilla y práctica, por lo que es muy importante para determinar un adecuado diagnóstico.2

El propósito fue evaluar las características del perfil facial en pacientes del Instituto Nacional de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar mediante el análisis de Powell.

Se evaluó esto mediante el análisis de cefalogramas de radiografías laterales de cráneo a 125 pacientes sin crecimiento, de edades entre 14 y 44 años y se obtuvieron medidas de los ángulos nasofrontal, nasofacial, nasomental y mentocervical.

El promedio obtenido para cada uno de ellos fue nasofrontal de 130,08°, nasofacial de 36,86°, nasomental de 125,13° y mentocervical de 105,13°.

Los resultados obtenidos permiten proponer diferentes valores a los propuestos por el análisis de Powell, de acuerdo a las diferencias étnicas entre las diferentes poblaciones.1 Los valores conseguidos con investigación permiten ampliar un conocimiento en la especialidad de ortodoncia, además de ser parte de futuras investigaciones.

Palabras clave: análisis Powell, perfil facial, ángulo nasofrontal, nasofacial, nasomental y mentocervical.

D&P 17

CALIDAD Y DIRECCIÓN

Abstract

T

he majority of analyzes for facial profile in soft tissue set standards that were obtained from foreign people, with different sample populations, thus with different phenotypes. This could lead to a misconception in diagnosis and treatment.1 Powell's analysis is one of the few studies that are used to evaluate a person’s facial profile using a simple and practical way; therefore, it is very important to determine an appropriate facial diagnosis.2

Introducción Estética significa sensación e implica todas las consideraciones sobre la belleza y el arte. A lo largo de la historia, se ha recurrido a toda clase de objetos y medios para el adorno personal, sobre todo de la piel de la cara.

Es interesante reconocer la importancia que en otras ciencias y artes se ha dado a la apariencia de la cara y el interés médico que encierra mejorar la morfología facial, cuya apariencia ha estado y está sujeta a los vaivenes socioculturales.3 El triángulo estético de Powell analiza de una manera muy simple las principales masas estéticas de la cara: frente, nariz, labios, mentón y cuello utilizando ángulos interrelacionados entre sí. Este análisis comienza en una estructura relativamente estable: la frente. A partir de allí, mide los restantes componentes hasta llegar al mentón, el más fácil de modificar. Este estudio consiste en el trazado de líneas y ángulos sobre los tejidos blandos, por medio del uso del perfil de una telerradiografía lateral de cabeza o una fotografía correctamente orientada.4 La exploración directa de la cara es un punto fundamental del diagnóstico ortodóncico por la importancia que el aspecto de la misma tiene en el resultado final de la corrección; hay que tener en cuenta la forma y proporciones faciales para caracterizarla y clasificarla adecuadamente. Por desgracia, la incorporación de las técnicas cefalométricas ha inducido al clínico a despreciar muchos de los signos evidentes a la impresión visual, que

18 D&P

The purpose of this study was to evaluate the main characteristics of facial profile in patients from the National Institute of Maxilla Orthodontics and Orthopedics by Powell's analysis.

We analyzed cephalograms of lateral skull radiographs of 125 patients without growth, aged between 14 and 44 years of age and obtained measures for nasofrontal angle, oronasal, and mentocervical nasomental to evaluate the Facial profile.

The average for each measurement was:

orientan con la máxima sencillez y eficacia hacia la corrección de la deformidad o al mantenimiento de las proporciones originales del paciente. Los ortodoncistas le han dado prioridad a estudios esqueletales y dentales, por lo que dejan de lado el estudio clínico y cefalométrico del perfil de tejidos blandos, los cuales son esenciales para obtener un buen diagnóstico y satisfacer las necesidades estéticas faciales del paciente.5

EL TRIÁNGULO ESTÉTICO

DE POWELL ANALIZA DE UNA MANERA

MUY SIMPLE LAS PRINCIPALES MASAS ESTÉTICAS DE LA CARA:

FRENTE, NARIZ, LABIOS,

MENTÓN Y CUELLO

UTILIZANDO ÁNGULOS INTERRELACIONADOS ENTRE SÍ Talley y Millán y colabs. (2007) mencionan en su estudio que el 52,8% presentan una clase I dental (perfil recto), un 33,9% de los pacientes tienen una maloclusión II (perfil convexo), un 13,3% una maloclusión clase III (perfil cóncavo).6 Sim Tek, Roland y colabs. (1999) realizaron un estudio comparativo mediante fotografías de las proporciones faciales en 100 mujeres chinas (18-40 años) con los rangos ideales

Nasofrontal 130.08°, Oronasal 36.86°, Nasomental 125.13° and Mentocervical 105.13°.

The results allow different values given by the Powell's analysis, based on ethnic differences among different populations.

The values obtained in this research can extend the knowledge on orthodontics, as well as being part of future research. 1 Keywords: Analysis Powell, facial profile, nasofrontal angle, oronasal, mentocervical and nasomental.

en la raza blanca, mediante el análisis de Powell. El promedio de los ángulos fueron: nasomental 127,4°, mentocervical 93,3°, nasofrontal 137,9° y nasofacial de 36,4°.

Se encontró que los valores de los ángulos nasomental, mentocervical y nasofacial en los rostros chinos estuvieron dentro de los rangos ideales, únicamente el nasofrontal resultó aumentado en las mujeres.7 Alarcón Haro Jefferson Santos (2003) estudió el “Perfil facial de pobladores peruanos de la comunidad de los Uros mediante el análisis de Powell”, tomó en cuenta 32 pobladores (18-25 años). Encontró que el promedio del ángulo nasofrontal es de 128,03°, del nasofacial fue de 33,65°, del nasomental de 125,96° y del mentocervical de 87,5°; todos estuvieron dentro de las normas establecidas por Powell; sin embargo, el ángulo que presentó mayor variación fue el mentocervical, ya que está influenciado por la forma y cantidad de tejido adiposo; el de menor variación fue el nasofacial, que presentó una menor proyección nasal.8 Fernandez Riveiro Paula y colabs. (2003) estudiaron el “Análisis fotogramétrico angular del perfil de tejido blando facial”. Utilizaron fotografías de 212 personas originarias de Galicia (18-20 años), 50 hombres y 162 mujeres.

Encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los géneros. El promedio del ángulo nasofrontal (M: 138,57°, F: 141,98°) fue mayor en ambos sexos de acuerdo a las normas establecidas por Powell. El promedio del ángulo mentocervical para los hombres

CALIDAD Y DIRECCIÓN

(79,85°) fue menor a la norma establecida por Powell y para las mujeres (84,18°) quedó dentro de los rangos normales.9 Anic Milosevic Sandra y colabs. (2008) estudiaron el “Análisis de los tejidos blandos del perfil facial por medio de mediciones angulares” en personas croatas (110, 52 varones y 58 mujeres) mediante una fotografía en edades de 23-28 años. Se encontraron grandes diferencias entre género para el ángulo nasofrontal, en mujeres (136,38°) y en hombres (139,11°), así que fueron mayores a los del análisis de Powell. El ángulo nasomental para las mujeres (130,47°) y en hombres (130,19°), se encontraron dentro de los rangos normales.10 Villanueva Rodríguez Silvia Yolanda (2010) estudió mediante fotografías la “Variación en los valores establecidos por Powell en su análisis facial en los pobladores de la comunidad de Vicos-Ancash”. Su muestra fue de 46 pacientes (hombres: 22; mujeres: 24), en edades de 18 a 30 años. El promedio del ángulo nasofrontal es el que tuvo mayor variación (hombres: 145,85°;

mujeres: 145,25°), en el nasofacial (hombres: 31,23°; mujeres: 30,02°), en el nasomental (hombres: 130,9°; mujeres: 133,1°) y en el mentocervical (hombres: 91,16°; mujeres: 92,98°).

laterales de cráneo de pacientes de dicho instituto sin crecimiento, que contaran con previo consentimiento informado, durante el periodo 2002-2012.

-Se realizó un cefalograma para continuar a Se observó que el ángulo nasofrontal en trazar los planos y ángulos correspondientes la comunidad de los Vicos se presentó uno al análisis de Powell. mucho mayor en ambos sexos que los esta- -Se trazó el plano facial sobre tejidos blandos blecidos por Powell, mientras que el ángulo partiendo de la glabela (punto más prominasomental de las mujeres únicamente fue nente de la frente en el plano sagital) hasta el mayor que la norma establecida.11 pogonion (punto más anterior del mentón).

-Se dibujó una línea en tejidos blandos, de Por consiguiente, el propósito de esta in- glabela a nasion (depresión más profunda en vestigación fue evaluar las características la raíz nasal) y de nasion a la punta del dorso del perfil facial en pacientes del Instituto de la nariz (donde comienza a cambiar de Nacional de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar dirección). Cuando existió una deformidad nasal consistente en una elevación o depresión mediante el análisis de Powell. en el dorso, ésta fue transectada, formando Material y métodos el ángulo nasofrontal.

-Se trazó la línea nasomental o plano estético En el Instituto Nacional de Ortodoncia y de Ricketts. En la intersección con la línea del Ortopedia Maxilar, se realizó un estudio dorso de la nariz se formó el ángulo nasomental. retrospectivo y observacional, en el cual se -Se realizó una línea desde el punto cervical tomó un tamaño de muestra de 126 pacientes (punto más profundo formado por el área que cumplieron con los criterios de inclu- submandibular y el cuello) al mentoniano sión. Esto se logró utilizando radiografías (Me).

Cuadro 1. Distribución por edad y sexo de 126 pacientes atendidos en el INOOM a los que se les midieron los ángulos faciales Se anota la prueba χ2 que compara la distribución de la edad entre sexos. Se presenta también el promedio, desviación estándar, mínimo, máximo y mediana de la edad por sexo y total, así como la prueba t Student para comparar la edad entre hombres y mujeres.

Grupo de edad Años

Femenino

Masculino

Total

N.º

%

N.º

%

N.º

%

14

16

17,4

0

0,0

16

12,7

15 y 16

19

20,7

9

26,5

28

22,2

17 a 19

12

13,0

15

44,1

27

21,4

20 a 24

26

28,3

6

17,6

32

25,4

25 a 29

10

10,9

1

2,9

11

8,7

30 a 34

3

3,3

2

5,9

5

4,0

35 a 39

1

1,1

1

2,9

2

1,6

40 a 44

5

5,4

0

0,0

5

4,0

Total

92

100,0

34

100,0

126

100,0

χ2 (7)= 23.182; p=0.002; p<0.01 Promedio ± Desv. Est.

21,0 ± 7,3

19,4 ± 5,4

20,6 ± 6,9

(Mínimo-Máximo)

(14-44)

(16-39)

(14-44)

Mediana

19

17,5

18

Prueba t Student entre sexos

20 D&P

t(80.58)=1.395; p=0.167; N.S.

CALIDAD Y DIRECCIÓN

-Finalmente, se midieron los ángulos nasofrontal, nasofacial, nasomental y mentocervical, y se recolectaron datos (IBM SPSS Statistic.

Versión 20).

donde no se observa una diferencia estadísticamente significativa con la prueba t Student, al comparar la edad entre hombres y mujeres.

Resultados

En el cuadro 2 y figura 2.a, se muestran las estadísticas descriptivas de los ángulos faciales en pacientes atendidos en el INOOM con el promedio ± desviación estándar del ángulo nasofrontal, nasomental y del mentocervical en 126 pacientes, por sexo y total.

En el cuadro 1 y figura 1, se muestra la distribución por edad y sexo de 126 pacientes atendidos en el INOOM a los que se les midieron los ángulos faciales, donde se observa que de los 92 pacientes femeninos (100%), se encontraron 26 expedientes (28,3%) correspondientes a la edad de 20-24 años, 19 expedientes (20,3%) en edades de 15-16 años, 16 expedientes (17,4%) en edad de 14 años, 12 expedientes (13%) en edades de 17-19 años, 10 expedientes (10,9%) de 25-29 años, 5 expedientes (5,4%) en edades de 40-44 años, 3 expedientes (3,3%) en edades de 30-34 años y 1 expediente (1,1%) en edad de 35-39 años. Seguido de los 34 pacientes masculinos (100%): el porcentaje mayor corresponde a la edad de 17-19 años, se encontraron 15 expedientes (44,1 %), 9 expedientes (26,5%) en edades de 15-16 años, 6 expedientes (17,6 %) en edades de 20-24 años, 2 expedientes (5,9%) en edad de 30-34 años, un expediente (2,9%) en edades de 25-29 años y finalmente un expediente (2,9%) entre 35-39 años.

Donde se observa que en el ángulo nasofrontal, de acuerdo al sexo, se encontró que presenta una media de 130,42° en el sexo femenino, con un límite inferior de 128,21°-132,64°; mientras que en el sexo masculino se encontró una media de 125,35° con un límite inferior de 121,09°-129,62°, lo cual, con la prueba t Student = p ≤ 0,025 es estadísticamente significativo.

En el ángulo nasomental, de acuerdo al sexo femenino, se encontró que presenta una media de 123,65°, con un límite inferior de 122,08°-125,23°; mientras que en el sexo masculino se encontró una media de 125,47° con un límite inferior de 123,53°-127,41°, lo cual, para la prueba t Student = p ≤ 0,205 no es estadísticamente significativo.

Masculino

Años

%

%

0

0

0

14

17,4

0,0

15 y 16

20,7

26,5

17 a 19

13,0

44,1

20 a 24

28,3

17,6

25 a 29

10,9

2,9

30 a 34

3,3

5,9

35 a 39

1,1

2,9

40 a 44

5,4

0,0

El cuadro 3 muestra los límites de normalidad para los ángulos faciales, número y porcentaje de casos dentro de los rangos de normalidad establecidos por Powell, podemos observar, que en general, la muestra estudiada se ajusta poco a poco a estos criterios. En este estudio, a partir de los datos obtenidos, proponemos dos posibles límites de normalidad para población de occidente de México utilizando dos criterios.

Femenino Masculino

40

30

20

% de casos

Femenino

La figura 2b nos muestra el ángulo nasofacial, de acuerdo al sexo femenino, se encontró que presenta una media de 36,55°, con un límite inferior de 35,48°-37,62°; mientras que en el sexo masculino existe una media de 36,62° con un límite inferior de 34,88°-38,36°, con la prueba t Student = p ≤ 0,951 lo cual no es estadísticamente significativo.

50

Se observa un promedio de edad de 20,6 ± 6,9 (desviación estándar), con una media de 18 años. Con la prueba χ2 = p ≤ 0,01, Grupo de edad

En el ángulo mentocervical, de acuerdo al sexo femenino, se encontró que la medida presenta una media de 104,09° con un límite inferior de 102,32°-105,86°; mientras que en el sexo masculino se presentó una media de 107,44° con un límite inferior de 103,81°-111,08°, lo cual, con la prueba t Student = p ≤ 0,068 es estadísticamente significativo.

10

0 0

14

15 y 16 17 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44

Grupo de edad [años] Figura 1. Dsitribución porcentual, por grupos de edad y sexo de 126 pacientes atendidos en el INOOM (92 mujeres y 34 hombres) a los cuales se les midieron los ángulos faciales

D&P 21

CALIDAD Y DIRECCIÓN

Cuadro 2. Estadística descriptiva de los ángulos faciales en pacientes atendidos en el INOOM Intervalo de confianza para la media al 95%

Ángulo Nasoforntal

Ángulo Nasofacial

Ángulo Nasomental

Ángulo Mentocervical

N

Media

Desviación estándar

Error estándar

Lím. inferior

Lím. Superior

Fem.

92

130,42

10,709

1,117

128,21

Mas.

34

125,35

12,222

2,096

Total

126

129,06

11,315

Fem.

92

36,55

Mas.

34

Total

Mín.

Máx.

132,64

89

150

121,09

129,62

100

146

1,008

127,06

131,05

89

150

5,168

0,536

35,48

37,62

23

51

36,62

4,985

0,855

34,88

38,36

28

54

126

36,57

5,100

0,454

35,67

37,47

23

54

Fem.

92

123,65

7,598

0,792

122,08

125,23

106

148

Mas.

34

125,47

5,550

0,952

123,53

127,41

108

134

Total

126

124,14

7,128

0,635

122,89

125,40

106

148

Fem.

92

104,09

8,542

0,891

102,32

105,86

88

129

Mas.

34

107,44

10,416

1,786

103,81

111,08

93

134

Total

126

104,99

9,165

0,816

103,38

106,61

88

134

p con t Student

0.025**

0,951

0,205

0,068*

* p<0.05 (a una cola) ** p<0.05 (a dos colas) Promedio

Femenino

Masculino

Total

Desviación Estándar

Femenino

Masculino

Total

Ángulo Nasofrontal

130,4

125,4

129,1

Ángulo Nasofrontal

10,7

12,2

11,3

Ángulo Nasomental

123,7

125.5

124,1

Ángulo Nasomental

7,6

5,5

7,1

Ángulo Mentocervical

104,1

104,4

105,0

Ángulo Mentocervical

8,5

10,4

9,2

150

130,4

125,4

129,1

123,7

125,5

Femenino Masculino Total

124,1

120

104,1

104,4

105,5

90

Ángulo [˚]

60

30

0

Nasofrontal

Nasomental

Mentocervical

Figura 2a. Promedio ± Desviación estándar del ángulo nasofrontal, nasomental y del mentocervical en 126 pacientes atendidos en el INOOM, por sexo y total

22 D&P

CALIDAD Y DIRECCIÓN

La primera propuesta consistió en la El promedio del ángulo nasofacial de este toma de los percentiles 10 y 90 del grupo estudio fue mayor en ambos sexos (hombres: estudiado y la segunda fue encontrar los 36,62°, mujeres: 36,55°), comparado con límites de normalidad sumando y restando el estudio de Villanueva Rodriguez Silvia a las medidas muestrales obtenidas de la Yolanda (hombres: 31,23°, mujeres: 30,02°). desviación estándar de cada una de las muestras multiplicada por el estadístico El promedio del ángulo nasomental en este t Student con una confiabilidad del 95%. estudio fue menor (124,14°) que en los de Para el ángulo nasofacial y el nasomen- Song Tek Roland Sim (127,4°), Alarcón Haro tal, se calcularon límites de normalidad Jefferson Santos (125.96). globales, dado que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre El promedio del ángulo mentocervical fue hombres y mujeres, para el ángulo naso- mayor en este estudio (104,99) que en los frontal y el mentocervical se calcularon de Song Tek Roland Sim (93,3°), Alarcón límites de normalidad por separado. Dado Haro Jefferson Santos (87,5°). que hubo diferencias estadísticamente Conclusiones significativas, se presentan los límites de normalidad establecidos y se nos enseña el número de casos y el porcentaje de la •De un total de 126 pacientes, en el ángulo muestra estudiada que quedó dentro de nasofrontal, 57 (45,2%) cumplieron con las ellos. También se exponen los límites de normas establecidas por Powell. normalidad por los procedimientos ya propuestos y se anotan los casos que quedaron dentro de los rangos, así como Promedio Fem. Masc. Total su porcentaje. Ángulo Nasofacial 36,6 36,6 36,6

•De un total de 126 pacientes, en el ángulo nasofacial, 94 (74,6%) cumplieron con las normas establecidas por Powell.

•De un total de 126 pacientes, en el ángulo nasomental, 88 (69,8%) cumplieron con las normas establecidas por Powell.

•De un total de 126 pacientes, en el ángulo mentocervical, 17 (13,5%) cumplieron las normas establecidas por Powell.

•Se observa que en el ángulo nasofrontal, de acuerdo a la prueba t Student=p ≤ 0.025 existió una diferencia estadísticamente significativa.

•Se nota que en el ángulo mentocervical, de acuerdo a la prueba t Student=p ≤ 0,068 existió una diferencia estadísticamente significativa.

Recomendaciones Tener presente, al realizar un nuevo estudio, la clase molar y la clase canina.

Desv. Estándar

Fem.

Ángulo Nasofacial

5,2

Masc. Total 5,0

5,1

Discusión En esta investigación, los valores promedios de los ángulos nasofrontal y mentocervical de acuerdo al sexo mostraron diferencia estadísticamente significativa, así como lo reportaron Fernández Riveiro Paula y colabs. (2003).

Femenino Masculino Total

Sin embargo, en el estudio de Villanueva Rodríguez Silvia Yolanda (2010), no existió diferencia estadísticamente significativa entre sexos.

40

El promedio del ángulo nasofrontal de este estudio (hombres: 125,35°, mujeres: 130,42°) es menor comparado con el estudio de Song Tek Roland Sim (137,9°), así como en el de Fernández Riveiro Paula (hombres: 138,57°, mujeres: 141,98°), Anic Milosevic Sandra (hombres: 139,11°, mujeres: 136,38°) y en el de Villanueva Rodríguez Silvia Yolanda (hombres: 145,85°, mujeres 145,25°). Al ser comparado con el estudio de Alarcón Haro Jefferson Santos (128,03°) es mayor en el sexo femenino y menor en el masculino.

20

24 D&P

36,6

36,6

36,6

35 30 25

Ángulo [˚]

15 10 5 0

Nasofacial

Figura 2b. Promedio ± Desviación estándar del ángulo nasofacial en 126 pacientes atendidos en el INNOM, por sexo y total

CALIDAD Y DIRECCIÓN

Cuadro 3. Límites de normalidad para los ángulos faciales, N.º y % de casos dentro de los rangos de normalidad indicados Límites de normalidad establecidos por Powell Femenino

Casos dentro de rango de normalidad

Masculino

Ángulo Nasofrontal

Total

N.º

%

115 a 30

57

45,2

Ángulo Nasofacial

30 a 40

94

74,6

Ángulo Nasomental

120 a 132

88

69,8

Ángulo Mentocervical

80 a 95

17

13,5

Límites de normalidad propuestos (Considerando los percentiles 10 y 90) Femenino Ángulo Nasofrontal

Masculino

Total

N.º

%

103

81,7

30 a 45

114

90,5

115 a 145

109

86,5

101

80,2

120 a 145

Ángulo Nasofacial Ángulo Nasomental Ángulo Mentocervical

95 a 115

Límites de normalidad propuestos (Considerando x ± t0.975 * DE) Ángulo Nasofrontal

Femenino

Masculino

106 a 155

97 a 154

Total

Ángulo Mentocervical

85 a 124

Casos dentro de rango de normalidad N.º

%

123

97,6

25 a 46

120

95,2

108 a 140

123

97,6

122

96,8

Ángulo Nasofacial Ángulo Nasomental

Casos dentro de rango de normalidad

83 a 132

x = Promedio t0.975 = Indicador t Student para normalidad al 95% DE = Desviación estándar

Bibliografía 1. Bravo González Luis Alberto (1993). Manual de prácticas de ortodoncia. Universidad de Murcia.

2. Anic Miloservic Sandra, Lapter Varga Marina y Slaj Mladen (2008), “Analysis of the tissue facial profile by means of angular measurements”, European Journal of Orthodontics, 30, 135- 140. Zagreb, Croacia.

3. Canut Brusola José Antonio (2000). Ortodoncia clínica y terapéutica. Segunda edición. Pags. 129-184. MASSON. 4. Suárez C., Gil Carcedo, Medina J. Marco J. E., Ortega P. y Trinidad J. (2008) Tratado de otorronilaringología y cirugía de cabeza y cuello. Enfermedades no oncológicas de la cavidad oral, glándulas salivales, faringe y laringe. Cirugía plástica y reconstructiva facial. Traumatología facial. 2da edición. Madrid: Panamericana Capitulo 133.

5. Valera M., Varela Morales Margarita (2004) Ortodoncia interdisciplinar. Barcelona España: Océano.

6. Talley Millán, Ktagiri Katagiri Mario y Pérez Tejada Haroldo Elorza. (2007) Casuística de maloclusiones clase I, clase II y clase III según Angle en el departamento de Ortodoncia de la UNAM. Revista odontológica Mexicana. Vol 11. No. 4. Pags. 175-180.

7. Song Tek Roland Sim, Smith James D. y S. Anita (2000) “Comparison of the aesthetic facial proportions of southern Chinese and white women”. Archives of Facial Plastic Surgery, 2; 113-120. Singapore.

8. Alarcón Haro Jefferson Santos (2003), “Perfil facial de pobladores peruanos de la comunidad de los Uros mediante el análisis de Powell”, Universidad Nacional mayor de San Marcos, Lima- Perú.

9. Fernández Riveiro Paula, Smyth Chamosa Ernesto, Suarez Quintanilla David y Suarez Cunqueiro Mercedes (2003), “Angular photogrammetric analysis of the tissue facial profile”, Departaments of orthodontics and oral health, faculty of Dentistry, University of Santiago de Compostela, Spain. European Journal of Orthodontics 25. 393-399.

10. Anic Miloservic Sandra, Lapter Varga Marina y Slaj Mladen (2008), “Analysis of the tissue facial profile by means of angular measurements”, European Journal of Orthodontics, 30, 135- 140. Zagreb, Croacia.

11. Villanueva Rodríguez Silvia Yolanda (2010), “Variación en los valores establecidos por Powell en su análisis facial en los pobladores de la comunidad de Vicos- Ancash”. Universidad Nacional Federico Villareal. Lima- Perú.

D&P 25

SONRIENDO AL FUTURO

Estética en dientes posteriores

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

CON COMPOSITES

SONRIENDO AL FUTURO

Ser Saber Hacer

C.D. Manuel Delgado Morón

Profesor de la UCAD.

E

l Diccionario de la Lengua Española define estética como la armonía y apariencia agradable a la vista que tiene alguien o algo desde el punto de vista de la belleza.6

La estética es subjetiva y considerada algo personal, puede variar de acuerdo con la época y la región en la cual las personas viven, pero la estética está en los ojos del observador. (Figuras 1-3) En 1936, Pilkington definió la estética dental como “la ciencia de copiar o armonizar nuestro trabajo con la naturaleza, volviendo nuestro arte inaparente”.3 Cuando se habla de estética dental, se suele centrar en la región anterior; pero, ¿qué pasa en el sector posterior?

Los materiales metálicos, principalmente las amalgamas, aunque se han desempeñando

con éxito clínico ya por muchas décadas, presentan desventajas ya conocidas como remoción innecesaria de tejido vital sano, difusión de los iones de mercurio hacia los túbulos dentinarios, los fenómenos indeseables como escurrimiento o creep, expansión retardada y principalmente la ausencia de estética, entre otras.2 En nuestros días, un alto porcentaje de pacientes juzga importante la estética en sus dientes posteriores, algunos de estos pacientes cambiarían restauraciones de amalgama, que clínicamente se observan saludables, por razones puramente estéticas.5 Los continuos avances científicos unidos a la introducción de nuevos materiales de relleno o al perfeccionamiento de los ya existentes han motivado notables cambios en los métodos de tratamiento odontológicos en los últimos veinte años, lo que permite

la ampliación en la opción de tratamientos que puedan mejorar la apariencia natural de los dientes.4 Sin embargo, cuando se piensa en rehabilitar un diente estéticamente, el profesional, además de considerar el diente en cuestión, debe analizar la relación con los dientes vecinos, con el antagonista, el periodonto y la oclusión, la cual no debe ser modificada o alterada, ya que se afectarían estructuras del sistema estomatognático, debemos tener en cuenta que éstas no son un ente aislado.

En nuestros días, se habla de una práctica odontológica mínimamente invasiva, no mutilante como la realizada hace muchos años. La práctica de una operatoria dental moderna requiere tener en consideración principios de mínima invasión e intervención, estos conceptos alientan a un cambio de

D&P 27

SONRIENDO AL FUTURO

Figura 1

Los composites son parte de la terapéutica, de la odontología restauradora estética, porque cuentan con una amplia gama de aplicaciones, que favorecen la preservación del tejido dentario. Son de bajo costo en comparación con las restauraciones indirectas y requieren de menor tiempo para su colocación, por lo que son una solución estéticamente válida.8

Figura 4a

Hay una gran variedad de composites que pueden ser utilizados en la restauración de dientes posteriores como los ya mencionados anteriormente y es menester del odontólogo saber las características y manejo de cada uno de ellos antes de llevar a cabo la restauración.8

Indicaciones de los composites Figura 2

Región posterior clase I, II y V, sustitución de amalgamas previo diagnóstico clínico, cuando al paciente le afecte la estética y éste haya experimentado alguna reacción o alergia al mercurio.

Contraindicaciones de los composites Cuando no puede llevarse a cabo un aislamiento total, por lo que existe el riesgo de Figura 3

Es así que uno de los principales objetivos de los composites es hacer que se confundan con la estructura dental y pasen desapercibidos por el paciente o por las personas con las cuales convive. ( Figuras 3-8 )

28 D&P

contaminar la cavidad con sangre, saliva, líquido crevicular o humedad presente en la respiración. Cuando no se pueda reproducir el punto de contacto anatómicamente de forma correcta, por deficiente higiene oral por parte del paciente, sobre todo en zonas proximales, alergia a los componentes de los composites y adhesivos dentinarios.

Debemos ser conscientes de las limitaciones que presentan los composites y realizar el procedimiento paso a paso para asegurar que las restauraciones sean predecibles y confiables.

mentalidad que puede ser llevada a cabo con cavidades más pequeñas y materiales estéticos, soportados por técnicas comprobadas y consideradas eficientes para ofrecer el éxito clínico a largo plazo.7 Cada vez son menos los pacientes dispuestos a aceptar tratamientos deficientes desde el punto de vista estético. Para conseguir restauraciones que apenas se diferencien del tejido dentario, se necesitan sistemas directos como los composites microhíbridos y nanohíbridos.

Figura 4b

Figura 3a

Figura 3b

Para garantizar que las restauraciones realizadas con composites sean exitosas y de calidad, es importante llevar a cabo

Figura 3c

SONRIENDO AL FUTURO

Figura 5a

Figura 5b

un protocolo para su colocación: cumplir la potencia mínima aceptada, inhibición de requisitos como aislamiento total, fresas la capa de oxígeno, ajuste de la oclusión y nuevas, movimientos intermitentes al llevar pulido final. a cabo la preparación, buena irrigación por Casos clínicos parte de la pieza de alta, desinfección de la preparación, bases, si llegara a ser necesario, grabado ácido en tiempos indicados, manejo •Figuras 3a,3b y 3c. Situación inicial: imagen adecuado de adhesivos dentarios, técnica de un primer molar inferior con amalgama de incrementos oblicuos, tener en cuenta en oclusal desajustada, aislamiento total y el factor “C” de contracción, una adecuada cambio de restauración con composite, que fuente de polimerización que cumpla con logra una mejor apariencia estética.

•Figuras 4a y 4b. Lesiones cariosas en molar y premolares superiores, paciente rehabilitado con restauraciones de composite.

•Figuras 5a y 5b. Lesión cariosa presente en el primer molar inferior, restauración con composite para devolver la estética sin olvidar la función.

•Figuras 6a y 6b. Lesión cariosa incipiente en primer molar superior, aislamiento total con dique de hule, restauración terminada con composite.

•Figuras 7a y 7b. Situación inicial del segundo molar inferior con restauración fracturada y caries proximal en mesial, se utiliza banda matriz seccionada y cuña elástica para reconstruir la pared mesial, posteriormente se observa el diente reconstruido con composite.

•Figuras 8a, 8b y 8c. Situación inicial: segundo molar inferior con presencia de amalgama fracturada; posterior al aislamiento, se retira la amalgama, una vez acondicionado el molar, se obtura con composite.

D&P 29

SONRIENDO AL FUTURO

Conclusiones La estética dental es la tendencia actual de nuestra sociedad que obliga al profesional a trabajar no solo en el sector anterior sino también en el campo de las restauraciones posteriores.

Figura 6a

Figura 6b

Figura 8a

Los composites son los que mejor reflejan la tendencia de la operatoria dental, ya que favorecen un enfoque mínimamente invasivo dirigido a respetar y mantener el tejido sano del diente, además son materiales estéticos.

Es menester del odontológo, el conocer las características de los composites para manejarlos de forma adecuada, ya que la técnica de colocación es muy sensible, esto evitará errores y futuros fracasos.

Figura 8b

Figura 7a

Figura 7b

Figura 8c

Bibliografía 1. Ards Stefano. Técnica directa biomimética de estratificación del composite para restauración de dientes posteriores. Revista QUINTESSENCE, N° 4 Año 2007.

2. Aunicevice Phillips. Ciencia de los Materiales Dentales 3. Baratieri L.N. Estética en restauraciones adhesivas, Ed. Amolca . Año 2004 4. Burker F.J. Aesthetic inlays: Composites or Ceramic. J. Dent . Año 2004 5. Dasch Hikel R. New direct restorative materials J.Dent Año 2004.

6. Diccionario de la Lengua Española Vigésima Segunda Edición.

7. Manhart J. Caracterización de materiales de obturación directa para el sector posterior. Revista Quintessence N° 8, Año 2007 8. Powers J.M. Material de restauración para dientes posteriores. The Dental Advisor. Año 2007

30 D&P

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

EVALUACIÓN IN VITRO

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

De la microfiltración bacteriana de agregado de trióxido mineral EN PERFORACIONES EN CONDUCTOS RADICULARES Dra. Ana Gabriel Carrillo Varguez.a CDE Elsa Bracamontes Cosio.b MC Elizabeth Leyva Rodríguez.c MO Salvador Olivares Rodríguez.d Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar.e

a, c, d, e b

Profesores de tiempo completo del posgrado de Endodoncia, Facultad de Odontología Tijuana, Universidad Autónoma de Baja California.

Egresada del posgrado de Endodoncia, Facultad de Odontología Tijuana, Universidad Autónoma de Baja California.

Introducción En nuestra práctica odontológica, se pueden presentar accidentes constantemente como las perforaciones en furca, éstas producen un daño y más cuando no son tratadas correctamente. Esto afecta el pronóstico de nuestro tratamiento de conductos. (Figura 1) La perforación radicular se considera como un accidente indeseable que puede ocurrir durante la realización de nuestro tratamiento de conductos. El pronóstico de

Figura 1

una perforación de la raíz depende de su tamaño y de la ubicación, el tiempo que el defecto haya sido abierto al medio oral antes de cierre y la cantidad de irritación periodontal. Cuanto más corto sea el lapso de tiempo, menor es el tamaño de la perforación y mayor será la oportunidad para el éxito del tratamiento. El material ideal debe ser capaz de sellar el defecto y debe tener una excelente biocompatibilidad, no debe de ser tóxico, cancerígeno, genotóxico, insoluble en los líquidos tisulares y/o dimensionalmente estable.

D&P 33

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

MTA (agregado de trióxido mineral) El agregado de trióxido mineral (MTA) surgió en el inicio de los años 90, como un material experimental que el Prof. Mahmoud Torabinejad desarrolló.

Se elaboró en la Universidad de Loma Linda –California, Estados Unidos– con la finalidad de sellar la comunicación entre el interior y el exterior del diente. De acuerdo con Lee et al., inicialmente se recomendaba después de las cirugías perio-endodónticas, como material de retro-obturación y en los casos de perforaciones intraradiculares y de la horquilla 16.

Este fue un material que se desarrolló para obturación retrógrada y se ha sometido a numerosas investigaciones in vitro e in vivo y comparado sus diversas propiedades con Super-EBA, IRM, Amalgamas, CPM, Pro-Root.

Los estudios para determinar la capacidad del sellado in vitro y los estudios de biocompatibilidad que comparan diversos materiales de obturación han demostrado que el MTA es superior a otros. (Figuras 2 y 3)

Estrela y colaboradores estudiaron las propiedades químicas y antibacterianas de algunos materiales y también las del cemento Portland y del MTA. Ellos observaron que el cemento Portland contiene los mismos elementos químicos que el MTA, excepto por el bismuto. También anotaron que el cemento Portland tenía pH y actividad antibacteriana similar al del MTA. CEMENTO PORTLAND Según Neville, el proceso de fabricación del cemento Portland consiste esencialmente en moler la materia prima (calcáreo y arcilla), mezclarla íntimamente en las proporciones adecuadas (harina) y quemar esa mezcla en un gran horno rotativo hasta alcanzar una temperatura de cerca de 1450° C. A esa temperatura, el material experimenta fusión incipiente formando pelotas, conocidas como clínicas.

La clínica se enfría y se muele hasta tener un polvo bien fino al que se le agrega un poco de yeso; se obtiene así el producto final que

es el cemento Portland comercial, utilizado en todo el mundo.

Tiempo de endurecimiento. Como resultado de la hidratación del polvo del MTA, se forma un gel coloidal que se solidifica en menos de 3 horas.

Mecanismo de acción del MTA. Al comparar la respuesta tisular al MTA con la que se obtiene cuando se emplea el hidróxido de calcio, se comprueba alguna similitud entre los dos materiales. Ambos parecen estimular la neo formación de tejido duro (cemento y dentina).

Manipulación del MTA para uso clínico. El MTA debe colocarse preferentemente en lugar bien seco; sin embargo, en caso de que ocurra una pequeña contaminación con sangre, el material no pierde sus propiedades físicas y mantiene el nivel de protección en lo referente al sellado marginal. El MTA puede provocar la decoloración del diente, por lo que se recomienda que se coloque solo en el espacio del conducto radicular o en la

PRINCIPALES COMPONENTES El polvo se compone principalmente de: • Silicato tricálcico • Aluminato tricálcico • Óxido tricálcico • Óxido de silicato, además de otros óxidos minerales y de la adición del óxido de bismuto, principal responsable de la radiopacidad del material.

Figura 2. Imagen donde se observa una perforación a nivel de tercio medio de la raíz mesial

cámara pulpar, debajo de la línea gingival o cresta ósea.

PRODUCTOS DISPONIBLES EN EL MERCADO

Figura 3. Se observa el sellado de la perforación con cemento CPM

34 D&P

• Pro Root–MTA Gris y Blanco.

• MTA–Ángelus • CPM • Endo Root Repair Material ERRM Endo Sequence • Biodentine Septodont

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Objetivo Evaluar la microfiltración bacteriana de agregado trióxido mineral en perforaciones del conducto radicular.

Método En el presente estudio, se obtuvieron órganos dentarios de las clínicas: Facultad de Odontología, Tijuana de la Universidad Autónoma de Baja California y se mantuvieron en un recipiente de plástico con cloramina T para su desinfección e hidratación. Una vez con los 51 dientes de reciente extracción, se instrumentaron utilizando limas manuales Tipo K-Files 15, 20, 25, 30 (Dentsply Maillefer) para verificar la permeabilidad de los conductos, una vez hecho lo anterior, se usaron limas rotatorias endosequence de primera serie 40/04, se irrigó con abundante hipoclorito de sodio al 5.25% entre cada lima y se usó el irrigante final Smear clear (Sybron endo) para eliminar la capa residual. Se secó el conducto con puntas de papel, se continuó la obturación con la técnica de condensación lateral modificada, utilizando condensadores N.º 30 y N.º 40 Maillefer y cemento Sealapex, se cortó con Glick N.º 1 (Nordent), a nivel cervical previamente calentado, y se termoplastificó con ultrasonido (Varios NSK) con una punta E7 (NSK), se colocó ionómero de vidrio en la entrada a los conductos, para evitar algún error en la filtración. Una vez teniendo los dientes con sus características de obturación, se dividieron en tres grupos de 15 dientes, donde 3 fueron control negativo y 3 control positivo, se usó una fresa de bola N.º 3 de alta velocidad para hacer la perforación en furca y se procedió a obturarlos con: • Grupo 1 ERRM endosequence • Grupo 2 Pro-Root • Grupo 3 CPM • Grupo P Control positivo • Grupo N Control negativo Todas las muestras se midieron con una sonda periodontal para que el espesor de material fuera de 3mm; se mantuvieron en un humificador por 24 horas para lograr el

36 D&P

fraguado de los materiales. Las muestras se colocaron en un tubo de plástico eppendorf, el cual se desgastó en la corona, después se dividió en dos cámaras, en la inferior que es la parte apical, se colocó el colorante y en la parte superior se situó el E. Fecalis.

(Figuras 4 y 5)

8 muestras, ProRoot 9 y ERRM 11 en lapso de una semana con un total de 15 muestras.

Conclusiones En este estudio se comprobó el alto porcentaje para la evaluación in vitro de la

Figura 4

Figura 6

Figura 5

Figura 7

Las muestras se llevaron al laboratorio de química de la Facultad de Odontología y fueron puestas en la incubadora a una temperatura de 37 grados, estos ejemplares fueron revisados cada semana hasta completar tres para observar la filtración y si hubo cambios de coloración en la cámara. (Figuras 6 y 7)

Resultados

microfiltración bacteriana y capacidad del sellado de agregado de trióxido mineral en perforaciones con el uso de tres materiales ERRM, CPM, ProRoot. Estadísticamente, no encontramos diferencia significativa entre los tres materiales. ERRM es fácil en su manipulación y sugerimos hacer mas investigación, ya que es un material de reciente creación y no hay muchos estudios.

•En la figura 8 observamos que CPM filtró 4 muestras, ProRoot 5 y ERRM 8 en lapso de una semana con un total de 15 muestras.

•En la figura 9 observamos que CPM filtró 7 muestras, ProRoot 6 y BC-Sealer 11 en lapso de una semana con un total de 15 muestras.

•En la figura 10 observamos que CPM filtró

Se concluye en esta investigación que, aun utilizando materiales nuevos, se tienen los mismos resultados en perforaciones, siempre y cuando manipulemos correctamente el material. Debemos de tener en cuenta estos resultados para los casos de fracasos endodónticos y saber qué material utilizar.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Con filtración Sin filtración

CPM

11

Pro-Root

4

10

ERRM

5

7 0

3

6

8 9

12

15

Figura 8. Microfiltración en la primera semana

D&P 37

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Con filtración Sin filtración

CPM

8

Pro-Root

7 9

ERRM

6

4 0

3

11 6

9

12

15

Figura 8. Microfiltración bacteriana a dos semanas

Con filtración Sin filtración

CPM

7

Pro-Root

8

6

ERRM

9

4 0

3

11 6

9

Figura 8. Microfiltración bacteriana a tres semanas

38 D&P

12

15

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Bibliografía 1. Ahmed Abdel Rahman Hashem y cols. “ProRoot MTA, MTA-Angelus and IRM Used to Repair Large Furcation Perforations: Sealability Study” JOE — Volume 34, Number 1, January 2008 2. G. De-Deus, V. Petruccelli y cols. MTA versus Portland cement as repair material forfurcal perforations: a laboratory study using apolymicrobial leakage model.

2006 International Endodontic Journal 3. Berto Taina Maria, Leda Quercia, Antonia Paulino Ribeiro,Ricardo Reis, Martin A. Taubman, Toshihisa Kawai. “The influence of Mineral Trioxide Aggregate (MTA) on adaptive immune responses to endodontic pathogens in mice” J. Endodontic Septiembre 2008.

4. De-Deus Gustavo, Claudia Reis, Claudia Brandão, y cols The ability of portland cement, MTA and MTA Bio to prevent through and through fluid movement in repaired furcal perforations JOE vol XX 2000 5. Juárez Gerson Francisco de Assis, Eduardo Antunes Bortoluzzi. “ Healing of root perforations treated with mineral trioxide aggregate (MTA) and portland cement” J Appl oral Sci 2006 6. Noetzel Jörn. Kürsat Özer. Bert-Hendrik Reisshauer .Ata Anil . Ralf Rössler . Konrad Neumann .Andrej M. Kielbassa “Tissue response s to an experimental calcium phosphate cement and mineral trioxide aggregate as materials for furcation perforation repair: a histological study in dog.” Publicado en febrero 2006 Clin Oral Invest.

7. Juarez y Broom, Bustamente C. M. y Cols. “Reparacion de perforaciones radiculares en dientes de perros con ProRoot MTA, MTA Angelus y cemento de portlan blanco adicionados con cloruro de calcio al 10%” Endodoncia actual junio 2006.

8. Caroline R. A. Valois, DDS,a y cols. “Influence of the thickness of mineral trioxide aggregate on sealing ability of root-end fillings in vitro” Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:108-11) 9. Main, Craig y Cols. “Reparacion de perforaciones de radiculares empleando mineral trióxido agragado a largo plazo” Journal Of Endodontic Vol. 30. No. 2 Febrero 2004 10. Holland Robert y Cols. “Mineral trióxido agragado en la reparación de perforaciones de raíces laterales” Journal Of Endodontic. Vol 27 No.24 Abril 2001 11. Mahmoud Torabinajad. And Noah Chivian “Clinical Applications of Mineral Trioxide Aggregate” Journal Of Endodontic. March 1999.

12. Pitt Ford Thomas, Mahmoud torabinajad, Hamid Abedi, Leif Bakland, Sralin. “Using Mineral Trioxide Aggrgate as a Pulp-capping material” Octubre 1996. JADA. 13. Arens, Donald y cols. “Repair furcal perforations with mineral trioxide aggregate: two case reports” Oral Surg Oral med Oral Oathol Radiol Endodod. Vol. 82 No. 1 1996

D&P 39

LA ENTREVISTA

ENTREVISTA CON EL

DR. MARIO HUMBERTO RODRÍGUEZ

Por el Dr. Carlos A. Espinosa García

N

os encontramos con el Dr. Mario Humberto Rodríguez Tizcareño, Coordinador del Programa de Alta Especialidad en Implantología Oral, Quirúrgica y Protésica en la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la UNAM. D&P: Mario, esta alta especialidad es nueva en la UNAM, antes se daba como un diplomado. Cuéntanos, ¿desde cuándo se daba como diplomado, cuanto duró como tal y luego cómo surgió hacerla alta especialidad?

Dr. Mario Rodríguez Tizcareño (Dr. MRT): El programa como diplomado empezó en el año de 1991, de ahí hasta el 2011 fue la última generación que se ofrecio bajo esta modalidad; ya que a partir de la generación 2011-2012 se elevó a programa de alta especialización, estamos hablando de que duró como diplomado 20 años. La característica que tenía el diplomado es que, a diferencia de otros cursos, éste era de tiempo completo, los alumnos venían de lunes a viernes a excepción de los jueves, desde las 7:30 de la mañana a 2:30 de la tarde, tiempo en que acababan las actividades tanto teóricas como clínicas; de las 2:30 en adelante, los residentes se avocaban a realizar lo relacionado a sus casos clínicos, es decir, la documentación bibliográfica, montajes en articulador, encerados de diagnóstico, confección de guias, etcétera. La ventaja que ofrecía esto como programa era que por la carga acádemica, más que un diplomado, era hasta cierto punto una residencia que no estaba reconocida como tal, pero debido a la carga de horario, se buscó que se convirtiera en una alta especialidad y que se le diera un grado

40 D&P

académico al residente, teniendo en cuenta las horas y el trabajo académico que llevaba.

D&P: ¿Esta especialidad cuánto tiempo dura?

Dr. MRT: El curso formal dura un año escolar, empezamos siempre el primer lunes de agosto hasta la última semana de junio. El curso propedéutico es de aproximadamente 8 semanas, teniendo esto en cuenta, estamos hablando de 14 meses.

D&P: ¿Cuántos alumnos tienen en la especialidad?

Dr. MRT: Actualmente contamos con 6

residentes especialistas tanto quirúrgicos como protésicos y 10 profesores con diferentes especialidades, esto significa que el programa busca que el residente cuente con profesores con diferentes enfoques de las áreas que están relacionadas a la implantología debido a la complejidad de los tratamientos. Se trata de que el alumno, más que nada, se aboque a realizar casos con calidad, escogiendo muy bien los tratamientos en los que el residente, por un lado, le pueda sacar jugo al tiempo que va a invertir en la universidad y, por otro, que el paciente reciba un tratamiento de

LA ENTREVISTA

TIZCAREÑO

calidad teniendo como la prioridad el que éste cumpla sus expectativas tanto estéticas como funcionales.

D&P: ¿Qué tan costoso es un implante?

Dr. MRT: Es dificil dar un precio debido a la oferta de implantes que existe en el mercado, hay diferentes alternativas y el implante en sí puede costar desde 100 hasta 600 o 700 dólares dependiendo de marca, superficie y obviamente de las características propias de cada uno. Cuando hablamos de pilares y aditamentos, o sea, la parte protésica, hay una variación muy grande, porque estamos

hablando de una gran variedad de alternativas, tanto de materiales como de laboratorios dentales, que en este caso son encargados de la confección de las restauraciones y existe una gran cantidad de opciones y, por ende, de costos. En eso se centra básicamente el costo del implante.

D&P: Todos los implantes son importados o hay implantes mexicanos?

Dr. MRT: Todos los implantes que utilizamos son importados. Tengo conocimiento de que sí existe alguna compañía que está interesada en fabricarlos aquí en México, pero realmen-

te el problema que se tiene es la dificultad para montar una planta para fabricarlos. En términos reales, la inversión que se necesita hacer para montar una planta es mucha y si le sumamos la vecindad con los Estados Unidos, es mucho más fácil traerlos de allá.

Por eso, prácticamente en México no se hacen implantes.

D&P: Tú has dado conferencias fuera de México en diferentes foros. ¿Qué tan avanzada está la Implantología en México? ¿Cómo nos podemos comparar con otros países en el desarrollo de la Implantología?

Dr. MRT: Bueno, independientemente de la Implantología, yo creo que en todas las áreas y podemos hablar de Endodoncia, Prótesis, de todo lo que implica la Odontología, el mundo está muy globalizado, eso permite tener acceso a bibliografía, cursos en línea y una serie de recursos que anteriormente no se tenían, lo que permite tener contacto con prácticamente todas las tendencias que hay actualmente en los diferentes escenarios. Ahora, si hablamos de Implantología como tal, yo pienso que podemos ofrecer tratamientos de calidad como en cualquier país del mundo.

D&P: Desde hace unos años para acá, la Implantología se puso de moda y han surgido cursos por todos lados de implantes y escuelas que también ya tienen la especialidad en Implantología e incluso tienen el RVOE (reconocimiento con validez oficial de estudios), su validación, antes que la UNAM. Creo que la UNAM se había tardado.

Dr. MRT: Yo creo que más que tardarse, se tuvo mucho cuidado para desarrollar el programa, y no sacar algo al vapor; como tal: un programa de alta especialidad, el que ofrece la UNAM es el único que existe en el país. Existen otras alternativas más que nada en Educación Continua pero no tienen un reconocimiento académico. Como te mencionaba, desafortunadamente hay, como en todas las áreas de la Odontología, cursos que se ofrecen indiscriminadamente a los odontólogos sin ningún tipo de control sobre los programas por intereses meramente de lucro. La Implantología como tal es una disciplina complicada porque involucra un componente quirúrgico en el cual se requiere

D&P 41

LA ENTREVISTA

nosotros lo adecuamos y actualizamos contando con todo el apoyo del Maestro Fernández Pedrero para poder ser sometido de acuerdo a los requrimientos de todos los consejos académicos de la facultad y de la universidad, sin dejar de lado obviamente las necesidades que se tienen actualmente en cuanto a atención de pacientes. Realmente, el impulso que se obtuvo de la Dirección, de la Jefatura de Posgrado y también de Educación Continua fue importante. Éstos fueron los elementos que finalmente terminaron por detonar y consolidar el proyecto para lograr este programa de Alta Especialidad en Implantología, que como te mencioné anteriormente, por sus características es único en el país.

de una preparación muy específica para poder llevar a cabo dichos procedimientos y, sobre todo, para poder solucionar las complicaciones si éstas se llegaran a presentar, tomando en cuenta que la colocación de implantes se hace en zonas en las cuales están involucradas estructuras anatómicas muy delicadas; por el otro lado, desde el punto de vista protésico, se requiere una preparación que permita complementar el tratamiento amalgamando predecible y consistente en los dos elementos fundamentales en una rehabilitación: función y estética.

Actualmente, la universidad ofrece, adicionalmente al programa de alta especialización, diplomados de formación profesional que cuentan con planes de estudios diseñados de acuerdo a los estándares pedagógicos que exigen, se revisan constantemente contenidos, carga clínica, carga académica para actualizar la vigencia de los mismos.

Por lo que definitivamente son una buena alternativa para el profesional que por alguna

42 D&P

u otra circunstancia no tiene acceso a los programas de especialidad o en este caso al de alta especializacion.

D&P: Cuando se abrió esta especialidad, ¿cuáles eran los retos a los que se tuvieron que enfrentar o cuáles fueron los problemas que tuvieron que solventar?

Dr. MRT: En este tema, la universidad siempre ha tratado de estar a la vanguardia en cuanto a programas académicos se refiere, teniendo siempre en cuenta el cuidado en la revisión de los programas para poder compaginar el equilibrio en cuanto a la carga académica y clínica, ofreciendo un entrenamiento responsable al residente, por lo que la elaboración de un programa es una tarea bastante ardua. Fue un trabajo que empezó la Dra. Lourdes Bravo hace muchos años y siempre había quedado rezagado, cuando surgió la inquietud del Maestro José Arturo Fernández Pedrero de crear un Curso de Alta Especialización en Implantología, se tomó el proyecto de la Doctora Bravo y

D&P: ¿Ahora, cuáles son los nuevos retos o desafíos por enfrentar?

Dr. MRT: Tú sabes que en cuestión dental hay muchísimo qué hacer y obviamente hay muchos proyectos que compartimos con la Dirección de Posgrado; por ejemplo, el expediente clinico único que es un esfuerzo enorme para poder contar con un mejor manejo y acceso a la información, que permite tener mejor “amarrada” la casuística y todo lo que es necesario para tener un control de lo que se maneja día con día. Por otro lado, está la constante renovacion del programa, que significa que éste vaya enriqueciéndose de toda la evidencia que surge y obviamente, esto exige por parte de nosotros como profesores, estar en continuo dinamismo, actualizándonos. Debemos promover en el estudiante el que no se quede nada más con la alta especialidad como tal, sino crear un hábito de educación continua. Hay varios proyectos, estamos tratando de implementar ciertas líneas de investigación clínica, aunque es un poco complicado, estamos en el proceso de editar la actualización de un libro que teníamos como departamento sobre estética; pero en este caso, estamos invitando a este proyecto a diferentes colaboradores de universidades de todo el mundo. Todavía no es seguro; pero es prácticamente un hecho, la remodelación de la clínica, para hacerla más amplia con recursos tecnológicos que le permitan al estudiante sacar provecho de todas las ventajas que se tengan aquí en la universidad. También, como proyecto tene-

LA ENTREVISTA

mos la realización de eventos, en este caso es el seminario UNAM-ICOI, que pertenece a la asociación de Implantologia que más miembros agrupa a nivel mundial. En este sentido tenemos una alianza y cada dos años hacemos un congreso en el cual se invitan a profesores de diferentes universidades, referentes en las áreas tanto quirúrgicas como protésicas y generadores de evidencia en sus respectivos rubros. Este año va a ser del 21 al 23 de noviembre y como siempre lo organiza el Departamento de Educación Contínua a cargo del Maestro Enrique Navarro-Bori.

D&P: ¿Se va a hacer aquí en la facultad el Congreso?

Dr. MRT: Todavía no tenemos la sede, pero generalmente este congreso se hace fuera de la universidad, precisamente por la cantidad de asistentes que se presentan.

D&P: Pues Mario te agradecemos tu tiempo y una felicitación por esta nueva alta

especialidad, a la que todo mundo quiere entrar, por lo que he sabido.

Dr. MRT: Afortunadamente está muy solicitada y aquí lo que tratamos día con día es que el alumno saque provecho de la especialidad y le dé a los pacientes una atención más accesible, desde el punto de vista económico, porque eso también es un punto importante. La universidad ofrece el servicio, es más económico que una clínica particular, pero muchas veces el paciente viene con la idea que en la universidad todo es gratis, pero hay costos, hay que comprar insumos, la misma operación del posgrado como tal, requiere de ingresos que puedan hacerlo viable. Es más económico, pero también el paciente tiene que pagar por su tratamiento. Tratamos de darle la atención al paciente y, sobre todo, generar evidencia responsable, en la cual nos podamos apoyar para poder seguir avanzando en cuanto al depuramiento de nuestros programas académicos.

D&P 43

INFORMACIÓN RELEVANTE

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

DE LOS DATOS A

INFORMACIÓN RELEVANTE

LA INFORMACIÓN

Médicos, enfermeras y dentistas en México y las Américas

Roberto Gómez García.a Guillermo Fabián Silva Escobar.b

a b

Hospital Pediátrico Peralvillo, SSDF. Secretaria de Salud del Distrito Federal (SSDF).

L

a Oficina Sanitaria Panamericana (ops), regional de la Organización Mundial de la Salud (oms), recientemente publicó el documento: “Situación de la Salud en las Américas, Indicadores Básicos 2012” 1, con información demográfica, epidemiológica, económica y de servicios de salud de los países que la integran; este conocimiento es relevante porque permite realizar análisis de contrastación objetiva (benchmarking)2 para ubicar en el sitio preciso la salud de cada país según la región.

Datos El documento consta de 12 páginas que describen, la mayoría de ellas, con cuadros de concentración de los indicadores demográficos (9), de mortalidad (17), morbilidad (9), recursos humanos (3), camas hospitalarias (1), gasto en salud (2), cobertura de servicios de salud (7) y socioeconómicos (7); así como dos figuras sobre muertes evitables.

Para realizar este trabajo, se seleccionaron los indicadores de recursos humanos, en los que encontramos como primer hallazgo que 17 países (varios de ellos con sólidos sistemas de salud) no presentan esta información: Bermuda, Nicaragua, Haití, Puerto Rico, Venezuela (República Bolivariana), Paraguay, Argentina, Antigua y Barbuda, Aruba, Bahamas, Curazao, Islas Turcas y Caicos, Islas Vírgenes (eua), Islas Vírgenes (RU), Montserrat, Saint Kitts y Nevis y Sint Maarten (Neerlandés), como se aprecia en el cuadro siguiente.

D&P 45

INFORMACIÓN RELEVANTE

Tabla 1. Recursos humanos por 10 000 habitantes en los países de América Médicos

Enfermeras

Dentistas

Las Américas

20,7

43,1

4,3

América del Norte

25,0

85,8

4,7

7,0

—

—

Canadá

23,3

93,0

5,8

Estados Unidos de América

26,0

85,0

4,6

América Latina y el Caribe

17,2

13,9

3,9

América Latina

17,3

13,9

3,9

México

22,0

25,4

1,7

Istmo Centroamericano

11,8

8,5

3,4

7,0

10,1

0,4

Costa Rica

18,6

19,1

8,7

El Salvador

20,1

5,1

8,1

Guatemala

9,9

9,0

1,7

Honduras

3,0

2,0

0,3

Nicaragua

—

—

—

Panamá

13,4

12,3

2,8

Caribe Latino

41,0

51,8

6,0

Cuba

66,3

94,7

10,3

Guadalupe

26,4

61,2

4,3

Guayana Francesa

17,5

48,7

2,0

—

—

—

26,2

81,7

4,3

—

—

—

República Dominicana

14,9

2,9

1,9

Área Andina

13,3

8,0

1,4

4,9

5,5

0,7

Colombia

16,5

8,0

—

Ecuador

16,9

6,5

2,3

Perú

9,3

9,5

1,2

Venezuela (República Bolivariana)

—

—

—

Brasil

15,1

7,1

5,5

Cono Sur

16,7

12,7

6,2

Argentina

—

—

—

Chile

15,8

15,1

6,0

Paraguay

13,0

9,0

—

Uruguay

29,0

0,0

7,0

Bermuda

Belice

Haití Martinica Puerto Rico

Bolivia (Estado Plurinacional)

46 D&P

Información Los datos se convierten en información cuando se analizan de manera objetiva, clara y puntual, sin sesgos o juicios que los desvirtúen, lo que se pretende realizar a continuación al desagregarlos en sus tres componentes.

A. Médicos En promedio, había 20,7 médicos por 10 000 habitantes en el continente, destacando Cuba con 66,3, Uruguay con 29,0 e Islas Caimán con 27,0; México ocupó el 8° lugar con 22,0 médicos, entre Canadá 23,3 y El Salvador (20,1); los últimos lugares correspondieron a Bolivia con 4,9 y Honduras con 3,0.

B. Enfermeras En el continente había en promedio 43,1 enfermeras por cada 10 000 habitantes; 94,7 en Cuba, 93,0 en Canadá y 85,5 en EUA, en México había 25,4, que lo ubican en la 11ª posición, entre Barbados (42,9) y Anguila (24,2). Honduras reportó 2,0 y República Dominicana 2,9.

Salvo países como Canadá que tenía 3,99 enfermeras por cada médico y Estados Unidos con 3,27, se aprecia que esta proporción es inadecuada, incluyendo a México con 1,15 enfermeras por médico.

C. Dentistas En toda América había en promedio 4,3 dentistas por 10 000 habitantes, Cuba con la mayor cantidad (10,3), seguida por Costa Rica (8,7) y El Salvador (8,1); a México y Guatemala con 1,7 dentistas les correspondió el sitio 23, debajo de República Dominicana (1,9) y sobre Santa Lucía (1,6), los menores valores se encontraron en Honduras (0,3), Guyana y Belice (0,4).

A nivel continental, había 4,81 médicos por cada dentista, en Costa Rica, esta proporción era de 2,14, en El Salvador 2,48, Chile 2,63, Brasil 2,27, Canadá 4,02 y Estados Unidos 5,65. En México, la relación fue de 12,94 médicos por cada dentista, solamente superado en esta desproporción por Guyana (17,25) y Belice (17,5).

INFORMACIÓN RELEVANTE

Caribe No–Latino

10,6

16,0

2,2

Anguila

8,5

24,2

2,0

Antigua y Barbuda

—

—

—

Aruba

—

—

—

Bahamas

—

27,5

2,2

Barbados

13,0

42,0

2,4

Curazao

—

—

—

Dominica

17,0

51,0

2,9

Granada

7,6

43,9

2,1

Guyana

6,9

10,1

0,4

27,0

59,0

6,5

Islas Turcas y Caicos

—

—

—

Islas Vírgenes (EUA)

—

—

—

Islas Vírgenes (RU)

—

—

—

10,4

8,0

2,8

Montserrat

—

—

—

Saint Kitts y Nevis

—

—

—

San Vicente y las Granadinas

6,0

24,0

1,9

Santa Lucía

8,0

19,0

1,6

Sint Maarten (Neerlandés)

—

—

—

Suriname

8,9

16,3

1,0

13,3

20,4

2,2

Islas Caimán

Jamaica

Trinidad y Tobago

AUNQUE EXISTEN IMPORTANTES VARIACIONES PARA DETERMINAR EL NÚMERO DE MÉDICOS, ENFERMERAS Y DENTISTAS

EN CADA PAÍS, PORQUE INTERVIENEN EL PERFIL DEMOGRÁFICO,

ECONÓMICO, GEOGRÁFICO, CULTURAL Y ORGANIZACIONAL –PRINCIPALMENTE–, SE CONSIDERA MUY ADECUADO QUE LA POBLACIÓN MEXICANA

DISPONGA DE UNA PROPORCIÓN SIMILAR

DE MÉDICOS POR HABITANTE

A LA QUE TIENEN CANADÁ (23,3) Y LOS ESTADOS UNIDOS (26,0),

SUPERIOR AL PROMEDIO CONTINENTAL Discusión Aunque existen importantes variaciones para determinar el número de médicos, enfermeras

48 D&P

y dentistas en cada país, porque intervienen el perfil demográfico, económico, geográfico, cultural y organizacional –principalmente–, se considera muy adecuado que la población

mexicana disponga de una proporción similar de médicos por habitante a la que tienen Canadá (23,3) y los Estados Unidos (26,0), superior al promedio continental; sin embargo, la proporción de enfermeras por médico se aprecia como poco adecuada, porque este importante recurso es el responsable de la atención constante y permanente con los pacientes, a diferencia de los médicos, quienes una vez determinado el diagnóstico y el plan de tratamiento, pueden supervisar la evolución del paciente mediante las visitas que realizan, intercambiando opiniones con el personal de enfermería o acudiendo a su llamado en caso de urgencia o conveniencia.

Por lo que es necesario incrementar su número para operar de manera adecuada los sistemas de salud institucionales y privados.

En cuanto al número de dentistas que atienden a la población mexicana, es especialmente alarmante porque son total y absolutamente insuficientes per se 1,7 dentistas para atender 10 000 habitantes y es más extremo aún en el caso del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) que en el año 2011 disponía de un dentista o personal técnico por cada 27 000 derechohabientes3– con una proporción de los médicos de 13 a 1, siendo el promedio continental de 4,8 a 1.

Conclusiones México, como la 14ª economía del mundo y 4ª continental,4 requiere un sistema nacional de salud que haga extensivos los beneficios del crecimiento económico hacia sus habitantes para lograr mejores condiciones de salud que le permitan avanzar del actual sitio 57 que ocupa en el Índice de Desarrollo Humano5, hacia mejores niveles de vida. Lo que se ha logrado en cuanto a la infraestructura de servicios como clínicas y hospitales en los que reciben la atención directa de los médicos, enfermeras y odontólogos e indirecta por todo el equipo de salud, es muy relevante.

Al analizar los recursos humanos con que dispone México y contrastarlos con los demás países de América, se aprecia una situación mixta, halagüeña, en cuanto a los médicos, moderada con respecto del personal de enfermería y preocupante por el número de dentistas.

INFORMACIÓN RELEVANTE

100

Dentistas 80

Enfermeras Médicos

Por cada 10 000 habitantes

60

40

20

0

M ico o

in at

-L

No

r

Su

e

no

o

na

di

An

tin La no

e

rib

Ca

ica

el

er

y

am ro

nt

a

a

tin La

tin La

te

or

lN

de

Ce

e

rib

éx

Ca

Co

ea Ár

rib

o

ica

ica

ér

m

Ca

Ist

Am

ér

ica

s

ica

ér

m

ér

Am

Am

sA

La

Región

Figura 1. Recursos humanos por 10 000 habitantes en los países de América

Bibliografía 1. Oficina Sanitaria Panamericana, “Situación de la Salud en las Américas, Indicadores Básicos 2012”, Washington, DC. 2012.

2. Benchmarking, en http://benchmarking.galeon.com/definicion.html, (Consulta 1 de enero de 2013) 3. Instituto Mexicano del Seguro Social, Memoria Estadística 2011, en: http://www.imss.gob.mx/estadisticas/financieras/Pages/memoriaestadistica.aspx (Consulta 1 de enero de 2013) 4. Economía. http://www.consejomexicano.org/es/mexico-en-el-mundo, (Consulta 1 de enero de 2013) 5. Idem

50 D&P

Lo quiero... lo compro

D&P 51

ELABORACIÓN DE

NÚCLEOS METÁLICOS

TÉCNICO DENTAL

ELABORACIÓN DE

NÚCLEOS

TÉCNICO DENTAL

METÁLICOS CD. Blanca Sáenz Hernández.

Coordinadora de Mercadotecnia. IDEAS DENTALES.

A

l paso de los años, el método de elaboración ha sucumbido a los cambios que día a día se manifiestan en el mercado comercial y aunque esta inclinación crece, la práctica de la vieja escuela sigue en pie con la frase: “si te funciona síguelo haciendo”: no obstante, la facilidad de las nuevas tendencias que, por demás ya han quedado marcadas desde ya hace tiempo, agilizan en tiempo y en función económica al profesional en la realización.

El proceso que a continuación se describe es la realización de núcleos metálicos en las piezas 35, 36 y 37. Con la finalidad de crear un soporte adecuadamente protésico para sustituir las piezas faltantes e inhibir las fuerzas masticatorias y progresivamente poder elaborar el blindaje con porcelana, se realizó uno con lingotes de aleación níquel-cromo libre de berilio para cerámica IDBond de casa IDEAS DENTALES por las singulares características que ofrece, esto permite facilitar la elaboración.

1

T.D. 55

TÉCNICO DENTAL

hasta dónde cortaremos el excedente de cera, colocamos separador de patrones a fin de tapar las porosidades del yeso y evitar que se rompa el encerado ya endurecido al momento de desprenderlo.

2

3

4

5

Sumergimos nuestros dados ya bloqueados en el Dee-pin a fin de conformar una capa semi delgada de cera, la cual adosaremos y le recortaremos el excedente de nuestra inmersión anterior con un bisturí o exacto, en observancia de la marca del grafito que se colocó.

Algunas veces es conveniente hacer núcleos anatómicamente compensados con el fin de elevar la fortaleza de nuestra corona; aunque no es posible en todos los casos, ya que existen razones debatidas conforme al tallado y preparación del órgano vital.

Sellar los márgenes antes de revestir es prioritario para no terminar con un metal corto.

La colocación de éstos es de igual manera sumamente importante, la angulación y el tamaño de los bebederos determinará el éxito de nuestro vaciado.

La selección del investimento es decisión propia, existe una gran variedad de consumibles en el mercado; pero cada uno de ellos está orientado a diversos requisitos de los demandantes, así que será crucial que se considere los factores y prioridades de lo que se busca en el producto. Nuestra selección en este caso fue el investimento IDVest para coronas y puentes (semi preciosos) de la casa IDEAS DENTALES por sus singulares características que permiten que el vaciado salga más limpio.

7

8

9

10

Revestimiento IDVEST 6

Una vez obtenido el modelo de trabajo, el siguiente paso a realizar es el descubrimiento de los márgenes o límites de preparación a fin de visualizar notablemente el sellado de nuestra estructura posterior. Se marca con un grafito la terminación visible de nuestros dados, ésta nos ayuda a visualizar

56

T.D.

11

El proceso de investir patrón de cera es el siguiente según las instrucciones del material a utilizar, en este se optó por el IDVest, sobre el cual el fabricante especifica que las proporciones de líquido y polvo en relación sean las siguientes:

Apoyados de un cubilete y peana, según sea la disposición, procedemos a revestir o cubrir por completo nuestro patrón de cera hasta el tope del anillo.

- Polvo 100g - Líquido 20ml

Durante la etapa del fraguado del material, se notará táctilmente un incremento

TÉCNICO DENTAL

de temperatura, el cual es producido por microcristales refractarios incorporados en la mezcla. A veces, cuando nuestro caso está en su punto de calor más alto, se puede introducir al horno de desencerado pre calentado a 700°C u 800°C aproximadamente.

No obstante, eso sólo dependerá del producto en uso que hallamos elegido y el valor de tiempo otorgado al trabajo en elaboración. El revestimiento IDVest por sus magníficas cualidades mencionadas no necesita de tal maniobra; ya que la racha de tiempo de elaboración desde la mezcla hasta el fraguado final, permite su manipulación concisa hasta a 12 minutos, si se siguen sus indicaciones.

Una vez introducido en el horno de desencerado y alcanzado su temperatura de calcinación de cera y liberación de gases así como del mantenimiento del calor, el cual oscila de 900°C, a 950°C procedemos a vaciar el metal, aunque previamente se determinará qué cantidad se debe utilizar, ésta se obtiene por medio de la multiplicación del peso del patrón de cera por la densidad del metal, usando la técnica de fundición de cromo-níquel por soplete y ayudado de una máquina centrifugadora hacemos el vaciado del metal. Cabe destacar que el IDBond no tiende a colgar en forma de gota cuando alcanza su punto de fusión como otros metales, lo que lo hace vulnerable a su quema por inexperiencia.

Después del vaciado y enfriado, es posible la recuperación del patrón en forma positiva y metálica que tendrá que ser ajustada con las herramientas típicas para este proceso: disco de corte, piedra verde, piedra con forma de rueda, fisura de carburo de tungsteno de punta recta y cono invertido.

58

T.D.

Obtenido el ajuste y volumen requerido, es roseado con arena de 50 ump para posteriormente ser lavado y sanitizado para el envío al clínico con la finalidad de corresponder al chequeo de sus márgenes o límites de preparación para poder finalizar blindando nuestra estructura con porcelana vítrea.

Cada proceso es considerado por el profesional en desarrollo, así como la manipulación y selección de los materiales, aunque sea el procedimiento distinto o hasta diferente, pero que cumpla el fin de querer llegar a realizar una prótesis de alta calidad.

12

16

13

17

14

18

15

19

Lo quiero... lo compro

60 D&P

Lo quiero... lo compro

D&P 61

www.dentistaypaciente.com.mx

www.issuu.com/dentistaypaciente Latindex 17964

Dentista y Paciente #57 Mayo 2013

Enciclopedia odontológica

Bifosfonatos en la extracción dentaria Técnico dental

Elaboración de núcleos metálicos Entrevista con el Doctor

7

52435 55588

57

3

EXHIBIR HASTA

CITEM

07 JUN. 13

RENASCENCE $35.00 No. 57 / MAYO 2013

Mario Humberto Rodríguez Tizcareño