D&P#61

DENTISTA Y PACIENTE #61 SEPTIEMBRE 2013

Caso Clínico

Órganos dentales

supernumerarios Boletín Informativo

VI Curso internacional de Odontología,

No. 61/SEPTIEMBRE 2013 LATINDEX 17964 ISSN: 1405-020X

Veracruz 2013 DENTISTAYPACIENTE.COM.MX

www.dentistaypaciente.com.mx

Dentista y Paciente #58 Junio 2013 EXHIBIR HASTA

3

52435 55588 7

CITEM

58

RENASCENCE $35.00 No. 58 / JUNIO 2013

07 JUL. 13

www.issuu.com/dentistaypaciente Latindex 17964

MENSAJE EDITORIAL

E

n este número de Dentista y Paciente les daremos las razones por las cuales es mucho más recomendable que los niños beban de un vaso abierto que de los populares vasos entrenadores, causantes de algunos problemas en el desarrollo facial y dental. El Dr. Derek Mahony, autor de este artículo, nos hablará de los Babycup, vasos miniatura ideales para los bebés que están dejando el biberón.

En nuestro Boletín Informativo traemos para ustedes los pormenores de lo acontecido en el VI Curso Internacional de Odontología, llevado a cabo en Veracruz, en el que participaron más de mil cien odontólogos.

Por otra parte, los doctores Eduardo Díaz Muñoz y Ricardo Saavedra Palomino hablarán de su postura ante la controversia generada entre los profesionales del medio al cuestionarse qué tan factible es establecer una relación causal entre los puntos prematuros y de contacto y los desórdenes temporomandibulares.

Además les presentamos un interesante caso clínico en el que se realizó la exéresis quirúrgica de varios órganos dentales supernumerarios —de los cuales se hablará en el artículo—, causantes de problemas tanto estéticos como funcionales.

En nuestra sección de Innovación Odontológica les daremos a conocer un enfoque revolucionario para la cirugía de colocación de implantes indirectos y simultáneos con injerto.

Por último, sabiendo la importancia de conocer la porcelana empleada para la elaboración de una prótesis fija, puntualizaremos las virtudes de CERAMAX como la mejor opción.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

CONTENIDO

Sonriendo al Futuro

o ndro e i nr tu So l Fu a

Los vasos abiertos: la opción más saludable para los niños.

tín le ivo o B at rm fo

10

In

Boletín Informativo VI Curso Internacional de Odontología, Veracruz 2013.

22

0

so Caico lín

1

C

Caso Clínico

2

ia edica p lo g cic oló Enont Od

2

Órganos dentales supernumerarios.

Revisión de la literatura y reporte de un caso.

24

Enciclopedia Odontológica La relación causal entre los puntos prematuros de contacto y los desórdenes temporomandibulares.

4

2

n cióca a i v g no ló In nto o Od

32

Innovación Odontológica Un enfoque revolucionario para la cirugía de colocación de implantes indirectos y simultáneos con injerto.

40

0

4

2

3

CONTENIDO

ico cn tal é T en D

Técnico Dental CERAMAX.

.. o. er pro i Qu m Lo o Co L

52

Lo Quiero... Lo Compro 59

2

5

Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jsalas@dentistaypaciente.com.mx Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com.mx Ejecutivos Comerciales y de Neg./Héctor Ramos Romero, Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Nancy Chavez Carreón Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Manuel Carmona A. Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas

9

5

Distribución Certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaria de Gobernación No. 007-135 www.gobernacion.gob.mx

Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana Universidad Autónoma de Baja California Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Ex Director de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D. Manuel García Luna y González Rubio Ricardo Loria Gracia Presidente del Colegio Odontológico de Educación Continua en Implantes y Osteointegración Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Fac. Odontología UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico Fac. Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirector CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla.

Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León.

Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz.

Profesor Titular de Clínica Integral

de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

Dirección del derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores.

Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor.

Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente© Publicación mensual correspondiente al mes de SEPTIEMBRE de 2013, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jiguingo 29, col. Prado Coapa, México D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656.

Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López.

SONRIENDO AL FUTURO

LOS VASOS ABIERTOS: Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

la opción más saludable para los niños

H

ay una creencia, cada vez mas dominante entre numerosas disciplinas de la salud –ortodoncistas, dentistas, logopedas, terapeutas ocupacionales y miólogos orofaciales, por nombrar sólo algunos– de que las válvulas antiderrames y las tazas con boquilla son la causa de muchos problemas de la infancia. Estos incluyen dientes torcidos o hacinamiento, caries, retrasos y trastornos del habla, problemas de masticación, problemas para tragar, otitis media (infecciones del oído) y un desarrollo facial pobre.

Muchos de estos problemas se discuten a menudo en relación con el uso prolongado del biberón, por lo que no es ninguna sorpresa que muchos de los profesionales de la salud describan las tazas antiderrames como “biberones disfrazados”. Estos sustitutos de biberón a menudo terminan siendo utilizados mucho más allá de la edad recomendada para la botella de destete.

Si bien hay muchas áreas en el campo de la crianza de niños para las que la tecnología puede argumentar haber traído grandes beneficios, el beber es un aspecto que se ha quedado atrás. Cada vez son más los especialistas de la salud que están instando a los padres a volver a lo básico y soltar los dispositivos antiderrames y las válvulas.

T

here is an increasing belief, amongst numerous healthcare disciplines –orthodontists, dentists, speech therapists, occupational therapists, orofacial myologists to name but a few– that no-spill valves, and spouted drinking cups, are the cause of many childhood problems. These include crooked or crowded teeth, tooth decay, speech impediments, speech delays, chewing problems, swallowing problems, otitis media (ear infections; also glue ear), and poor facial development. Many of these problems are often discussed in connection with prolonged bottle use, so it is no surprise that many of these healthcare professionals describe no-spill drinking cups as ‘baby bottles in disguise’.These bottle substitutes often end up being used long past the age that is otherwise recommended for bottle weaning.

Whilst there are many areas in the field in raising children for which technology can be argued as having brought great benefits, drinking is one aspect that has been left behind. More

SONRIENDO AL FUTURO

OPEN CUPS are the healthy choice for children

Dr. Derek Mahony.

BDS (Syd), MScOrth (Lon), DOrthRCS (Edin), MDOrthRCPS (Glas), MOrthRCS (Eng), FRCD (Can), MOrth RCS (Ed), FICD, IBO, FACD.

and more leading healthcare specialists are urging parents to go back to basics and drop the “no-spill” gadgets and valves.

Sara Keel, una mujer británica madre de tres niños, ha lanzado una gama de tazas que sirven precisamente para este propósito. Babycup es un producto tan simple como se pueda imaginar. Sin tapa, sin asas, y lo mejor de todo, sin boquilla, Babycup es simplemente un vaso, pero con la ventaja de ser miniatura con el fin de tener el tamaño perfecto para un bebé. Hecho de plástico duradero y no tóxico, Babycup “es libre de BPA” y “libre de ftalatos”. Cabe perfectamente en la palma de la mano de un niño pequeño.

Keel se sentía frustrada por el hecho de que los vasos infantiles son bastante grandes; para bebés de 6 meses es como si un adulto bebiera de una cubeta. Tampoco le gustaba la idea de que sus hijos bebieran constantemente de una boquilla o chupón.

Trabajando inicialmente basándose en su instinto maternal, Keel se adentró más en el tema y se encontró con una alarmante y creciente preocupación, apoyando su temor en el hecho de que

UK-based mum of three, Sara Keel, has launched a range of drinking cups to serve exactly this purpose. ‘Babycup’ is a product that is as simple as you could possibly imagine. No lid, no handles, and best of all no spout. Babycup is purely and simply a ‘cup-shaped cup’, but with the added bonus of being miniature, in order to be perfectly baby-sized. Made from durable, non-toxic plastic, Babycup “is BPA free” and “phthalates free”. It fits neatly in the palm of a young child’s hand.

Keel was frustrated by the fact that infant cups are fairly large and for 6 month olds they are often the equivalent of an adult drinking from a bucket. She also disliked the idea of her children constantly drinking from a spout or teat. Working initially on motherly instinct Keel delved deeper into the subject and found an alarming body of “growing concern”, backing up her

D&P 11

SONRIENDO AL FUTURO

Figura 1 y 2. Tomando del Babycup, los bebés dominan rápidamente el arte de usar un vaso abierto.

Figure 1 and 2. ‘Babycup’ drinking –babies quickly master the art of using an open cup.

las boquillas y válvulas antiderrames no sólo no benefician la salud, sino que son potencialmente perjudiciales para el desarrollo de los dientes, las mandíbulas y el paladar de un bebé o un niño.

fear that spouts and no-spill valves were not just without any health benefits, they were potentially damaging for a baby or child's developing teeth, jaws and palate.

Maloclusiones y caries dental

Malocclusions and Dental Caries

Se cree que interferencias regulares como la presión de un intruso –como un pulgar o una boquilla– contribuyen a una malformación del paladar duro, lo cual lleva a maloclusiones (posiciones incorrectas de dientes y mandibula) y, años más tarde, a la necesidad de costosos trabajos de ortodoncia.

Regular interference, such as pressure from an intruder like a thumb or spout, is thought to contribute to malformation of the hard palate, leading to malocclusions (incorrect teeth and jaw positions) and the need for “expensive” orthodontic work, in later years.

La asociación Myofunctional Research Co. afirma en su sitio web que los músculos son un factor importante en la causa de maloclusión. MRCo. explica que la forma incorrecta del arco es responsable de la alta prevalencia de la maloclusión, pero el arco es principalmente producto de la posición de la lengua y la función de los labios. Señala que las fuerzas ejercidas sobre los dientes por los labios y la lengua determinan la posición de éstos, dando el ejemplo de que sólo se necesita 1.7 g de presión para mover los dientes. Esto se añade a la información que muestra que la lengua puede ejercer una fuerza de 500 g, por lo que es fácil considerar que la alteración de la posición de la lengua puede modificar el arco superior y la posición de los dientes. MRCo. dice que los niños se desarrollan más rápidamente entre las edades de 2 y 5 años, y que durante ese periodo se produce el 70 % del crecimiento de la cara y la mandíbula. Citan que chuparse el dedo y usar vasos para bebés –no vasos abiertos– contribuyen al desarrollo facial y dental deficiente.

The Myofunctional Research Co. States on its website, that muscles are a significant factor in causing malocclusion.1 MRCo. goes on to explain that incorrect arch form is responsible for the high prevalence of malocclusion, but the arch is primarily a product of the position of the tongue and function of the lips. They write that the forces exerted on teeth by the lips, and tongue determine tooth position, giving the example that only 1.7 g of pressure is needed to move teeth. Put this figure alongside their information showing the tongue can exert a force of 500 g and it is easy to consider that altering the position of the tongue can alter the upper arch and the position of teeth. MRCo. says that children develop most rapidly between the ages of 2 and 5 and that during this period 70 % of the growth of a child’s face and jaw occurs. They cite dummies, thumb sucking and baby cups, (not meaning open cups), as contributing to poor facial and dental development.

Otro problema preocupante es la posibilidad de caries, o caries de la infancia temprana (también conocida como “caries de biberón”). Ésta se desarrolla cuando la boca de un bebé está infectada por bacterias productoras de ácido, y cuando los dientes y encías del niño están expuestos a alimentos o líquidos (excepto agua) durante periodos prolongados.

12 D&P

Another alarming problem is the potential for tooth decay, or ‘early childhood caries’ (also known as ‘baby bottle caries’, ‘nursing bottle caries’, or ‘sucking cup caries’).2 Tooth decay develops when a baby's mouth is infected by acid-producing bacteria. It also develops when the child’s teeth, and gums, are exposed to any liquids or foods (other than water) for extended periods.

SONRIENDO AL FUTURO

Figuras 3-6. Mordida abierta causada por el uso excesivo de biberón. Corregida con un tratamiento de ortodoncia.

Figures 3-6. Openbite cause by excessive bottle use.

Corrected with orthodontic treatment.

Las tazas con tapas y boquillas, especialmente las válvulas a prueba de derrames, son dadas a niños para que éstos puedan portarlas a todas partes durante largos periodos, incluso llevándolas a la cama en algunas ocasiones. Se ha demostrado que los líquidos azucarados (incluyendo la leche, pero no la leche materna) en estos recipientes aumentan la caries dental debido a la probabilidad de beber más allá de las horas de comida. Según la Academia Americana de Pediatría “la caries es la enfermedad infecciosa crónica más común de la niñez”.

La Asociación Dental Americana recomienda que para ayudar a evitar que los niños desarrollen caries, éstos deben ser alentados a beber de un vaso desde su primer cumpleaños.

Una hoja informativa de un foro de bebés y niños pequeños, con el apoyo de la Fundación de Salud Dental Británica, investigó y afirma que todas las bebidas se deben tomar en una taza o vaso, no en biberón. Asimismo, informa que “en el momento en que los niños cumplen 5 años de edad, más del 30 % de ellos tiene caries dental”.

Un cambio tan simple como darle a un niño un vaso abierto podría ayudar a mejorar esta preocupante estadística. La misma hoja informativa dice: “es más fácil prevenir la caries que tratarla”.

La contaminación bacteriana Algunos estudios demuestran una preocupación por enfermedades e higiene, ya que los niños que beben de botellas y vasos para bebés tienen mayor probabilidad de estar bebiendo líquidos que no han sido recién vertidos, además de que las boquillas son más difíciles

14 D&P

Cups with lids and spouts, especially those incorporating spill-proof valves, are more likely to be given to children for them to carry around over extended periods, sometimes even being taken to bed. Sugared liquids (that includes milk; but not breastmilk)3-7, from these receptacles, have been shown to increase tooth decay due to the likelihood of drinking beyond just mealtimes. According to the American Academy of Pediatrics ‘tooth decay is the most common chronic infectious disease of childhood.’

The American Dental Association advises that to help prevent tooth decay children should be encouraged to drink from a cup, by their first birthday.

An infant and toddler forum factsheet, reviewed and supported by the British Dental Health Foundation, states that all drinks should be taken from a cup or glass, not a bottle. It also reports ‘by the time children are five years old, over 30 % of them have dental decay’.

A change as simple as giving a child an open cup could help improve this worrying statistic. The same factsheet says: “it is easier to prevent decay than to treat it”.

SONRIENDO AL FUTURO

Figura 8.

Figure 8.

Figura 7. Caries de la infancia temprana.

Figura 9. Infecci贸n dental / caries dental infantil.

Figure 7. Early childhood tooth decay.

Figure 9. Dental infection/ childhood tooth decay.

SONRIENDO AL FUTURO

de desinfectar que un vaso abierto. El sitio web de la Organización Mundial de la Salud informa que es menos probable que los vasos sean transportados por un largo tiempo, a diferencia de las botellas, que dan a las bacterias tiempo para reproducirse.

Pies inestables y beber en movimiento, una combinación propensa a las lesiones También hay algunas estadísticas sorprendentes que muestran altos niveles de lesiones infantiles que se deben a que los niños pequeños beben en vasos con boquilla mientras caminan.

Buena salud oral: importante en la infancia Babycup es una opción para que su hijo pueda beber de manera saludable. Las boquillas y válvulas antiderrames hacen que un niño tenga que succionar en lugar de beber. Esto contribuye a un deficiente desarrollo facial y dental. Fomentar hábitos bucales saludables desde una edad temprana tiene una gran influencia en cómo se desarrollarán los dientes de su hijo. Los dientes, las mandíbulas y los músculos de un niño de corta edad todavía están creciendo, así que es el momento crucial para que los padres actúen”.

En un artículo sobre dietas de niños y salud oral, el sitio web de la Fundación de Salud Dental Británica dice que las bebidas deben ser ofrecidas de seis a ocho veces al día. Desde muy temprana edad, estas bebidas deben servirse en una taza o vaso, no ser succionadas de una biberón. La misma fundación sugiere comenzar en el momento en que los bebés cumplen 6 meses de edad, o cuando son capaces de sentarse y pueden sostener las cosas por su propia cuenta.

Figuras 10-12.

Figures 10-12.

16 D&P

Bacterial Contamination Some studies demonstrate a hygiene, and illness concern, as children who drink from bottles, and sippy cups, are more likely to be drinking liquids that have not been freshly poured and spouts are more difficult to sanitise than an open cup. The World Health Organization's website advises that cups are less likely, than bottles, to be carried around for a long time (giving bacteria time to breed).

Unsteady Feet and Drinking On The Move –An Injury-Prone Combination There are also some astounding statistics showing high levels of childhood injuries are due to toddlers drinking from spouted cups whilst walking.

Good Oral Health: Important In Childhood “Babycup is a healthy drinking choice for your child. Spouts, and no-spill valves, mean a child has to suck, rather than sip. This contributes to poor facial and dental development.

Developing healthy oral habits from an early age has a great influence on how your child’s teeth will develop. A young child’s teeth, jaws, and muscles are still growing so it’s a crucial time for parents to act.”

In an article on toddler diets, and oral health, the British Dental Health Foundation website says that drinks should be offered six to eight times a day. From an early age, these drinks should be sipped from a cup or glass, not sucked from a bottle. The same Foundation suggests starting by the time babies are about 6 months old, or when they are able to sit up and can hold things, on their own.

SONRIENDO AL FUTURO

Usar una tapa o boquilla con válvula antiderrame no enseña al niño a beber correctamente. Muchos de estos vasos con tapa son comercializados como auxiliares de entrenamiento, pero en realidad se trata de herramientas de conveniencia. Comprensiblemente, los padres podrían pensar que han ayudado a sus hijos a medida que dominan un recipiente antiderrame, y dicen “mi bebé dejó el biberón”. Pero, como concuerda la Asociación Dental Americana, esos recipientes son biberones disfrazados. Los vasos con válvulas no permiten que el niño beba. Los niños no tienen más remedio que succionar, como con un biberón. La ADA dice que se deben evitar las válvulas antiderrames. (Es importante tener en cuenta que la acción de la succión en una mama es un proceso oral totalmente diferente a la succión en la boquilla de un vaso).

Using a lid, or spout, with a no-spill valve does not teach the child how to drink properly. Many of these lidded cups, or non-spill beakers, are marketed as training aids. In reality they are tools of convenience. Parents understandably might think they’ve helped their children as they reach for a no-spill cup and say “My baby is off the bottle.” But, as the American Dental Association concurs, they are baby bottles in disguise. Cups, with valves, do not allow a child to sip. Children have no choice except to suck –as from a baby bottle. The ADA says to avoid no-spill valves. (It is important to note that the action of suckling on a breast is an entirely different oral process from sucking on a drinking cup spout).

¿Dificultades del habla?

Speech Difficulties?

Según miólogos orofaciales (un campo de estudio que examina cómo ciertos factores estructurales o funcionales en la boca pueden causar problemas de habla y deglución), cuando un niño se chupa el pulgar, la lengua se sitúa fuera de lugar con el fin de dar cabida a la intrusión en el paladar, y los dientes se empujan hacia adelante. Se han llevado a cabo estudios sobre el acto de chuparse el dedo, o succión digital, y el uso de biberones, pero no del uso de vasos con boquilla. Sin embargo, la lógica y la creencia de un número creciente de profesionales de la salud, sugiere que los efectos fisiológicos son los mismos cuando una boquilla se coloca en la boca. Una búsqueda en internet nos lleva a numerosas discusiones de logopedas y miólogos orofaciales discutiendo este punto, así como preocupaciones adicionales acerca del uso regular y prolongado de vasos con boquilla, causando problemas con la articulación, la claridad de la voz, la deglución adecuada y babeo excesivo.

When a child sucks a thumb, the tongue is misplaced in order to accommodate the intrusion in the palate, and the teeth are pushed forward, say orofacial myologists (a field of study that looks at how certain structural or functional factors, in the mouth, can cause speech and swallowing issues). Studies have been carried out on thumb sucking, or finger sucking, and bottle use –but not on spouted cups. However, logic, and the belief of a growing number of health professionals, suggests the physiological effects are the same when a hard spout is placed in the mouth. An internet search brings up numerous discussions showing speech therapists and orofacial myologists, discussing this point, with the added concerns that regular, and prolonged, use of hard-spouted cups are causing difficulty with articulation, clarity of speech, proper swallowing and excessive drooling.

Hábitos saludables

Healthy Habits

Muchos profesionales de la salud y expertos en nutrición están de acuerdo en que los niños pequeños deben tomar sus aperitivos, incluyendo bebidas, sentados en una mesa o silla.

Many health professionals, and nutrition experts, agree that toddlers should be taking their snacks, including drinks, sitting at a table or in the highchair.

Figura 13. Niña sentada correctamente en la mesa.

Figura 14. Las habilidades motoras finas a los 14 meses.

Figure 13. Toddler sitting correctly at table.

Figure 14. Fine motor skills at 14 months.

D&P 17

SONRIENDO AL FUTURO

Algunos padres están preocupados de que su niño pueda deshidratarse en los meses de verano si no se le deja beber libremente. Si el niño es llevado con regularidad a la cocina y se le ofrece un vaso pequeño, que contenga unas cuantas onzas o mililitros de leche o agua fría, no hay riesgo de deshidratación.

Some parents are concerned that their toddler may become dehydrated, in the summer months, if not left to drink freely.

If the child is regularly taken into the kitchen, and offered a small cup, containing a few ounces/ml of milk or cool water, there is no risk of dehydration.

¡Es increíble lo rápido que los niños aprenden a beber de un vaso regular, incluso sin una boquilla de flujo libre!

It is amazing how quickly toddlers will learn to drink from a regular cup –even without a free-flow spout!

Es comprensible que los padres pudieran preocuparse de cómo hacer frente a la tarea de enseñar a un niño, acostumbrado a lanzar un vaso con válvula antiderrame al suelo sin consecuencias, que un vaso de “niña” o “niño grande” puede derramarse y crear un lío. Comience lentamente, 1 oz o menos, o simplemente 20 ml a la vez, de leche o agua. Manténgase cerca del niño, ayúdelo guíelo.

Esté preparado para tomar el vaso si los derrames le preocupan.

Ayude a su hijo a encontrar la mesa o superficie para que empiece a sentir cómo colocar el vaso y recogerlo de nuevo.

Parents might understandably worry about how to tackle the task of teaching a child, (who is used to throwing a non-spill valved cup on to the floor without consequence), that a ‘big girl/big boy cup’ can spill and create a mess.

La creencia de Sara Keel es que su Babycup tamaño bebé también ayuda a estimular la motricidad fina. Keel dice: “Además de los beneficios del crecimiento dental y facial, al utilizar un Babycup yo quería que mis hijos realmente aprendieran el arte de sostener algo en sus manos, sin la ayuda de una tapa o agarradera. Estas asas y picos son como tener estabilizadores en una bicicleta: todo está muy bien hasta que decides quitarlos, lo que puede ser un shock para el sistema. El uso de las bicicletas de equilibrio es un gran ejemplo de por qué evitar las ayudas innecesarias: muchos niños que aprenden a usar las bicicletas de equilibrio son capaces de avanzar sin problemas a bicicletas grandes de pedal, sin nada para ayudarles a equilibrarse artificialmente, o sin tener que volver a aprender esas habilidades. Babycup es una idea similar. Retira los pasos innecesarios; simplemente deja que tu hijo aprenda la habilidad ahora, no después. Te sorprenderás y estarás muy orgulloso cuando veas lo que los niños pueden hacer cuando se les da la oportunidad.

Figura 15. Desarrollo saludable de hábitos al beber de un Babycup.

Figura 16. Ottilie Keel sosteniendo un lápiz a los 13 meses.

Figure 15. Developing healthy drinking habits – sipping from a Babycup open cup.

Figure 16. Ottilie Keel pencil grip 13 months.

18 D&P

Begin slowly. 1 oz or less, or just 20 ml at a time. Milk or water. Be close at hand. Help. Guide the child. Let your hand hover near by if need be. Be ready to take the cup if spills concern you. Help your child find the table/surface so they start to feel how to place the cup back down and pick it up again.

Sara Keel's belief is that her baby-sized Babycup, also helps encourage fine motor skills. Keel says, “As well as the dental and facial growth benefits, of using a Babycup, I wanted my children to actually learn the art of holding something in their hands, without the aid of a lid or handle. These handles and spouts are like having stabilizers on a bike –all very well until you want to take them off and then it can be a shock to the system. The advent of balance bikes has been a great example of stripping back the unnecessary aids: many children who learn to use balance bikes are able to progress seamlessly onto bigger pedal bikes, without anything to help them artificially balance, or without them having to ‘relearn’ skills. Babycup is a similar idea. Remove the unnecessary steps. Simply let your child learn the skill now, rather than later. You’ll be amazed,

SONRIENDO AL FUTURO

Estoy segura de que más adelante, cuando sean más grandes, los niños pasarán a vasos abiertos de tamaño normal con mucha más facilidad que sus contemporáneos que usan vasos con boquilla”.

También nos dice: “Mi segundo y tercer hijo usaron vasos miniatura a partir de los 6 meses y sus habilidades motoras finas mejoraron significativamente. El puño de mi hijo menor al agarrar el lápiz a los 11 meses, era más avanzado que muchos niños de 5 años”.

Pequeños cambios, grandes diferencias

and very proud, when you see what they can do when you give them the chance. I’m certain that later on, when they have grown bigger, children will move on to normal –sized open cups, with much more ease, than their spout-sucking contemporaries”. And also says: “My second and third children both used mini cups, from the age of 6 months, and their fine motor skills really improved. My youngest’s pencil grip, at 11 months, was more advanced than many 5 year olds”.

Small Changes, Big Differences Con tantas herramientas y artefactos que se ofrecen, es fácil ver cómo nos hemos convertido en seres mimados. Sin embargo, con tapas y boquillas nos desacostumbramos al caos de un vaso que se derrama, y esto es un error. Nuestras alfombras se hacen más preciadas que nuestros hijos. Existe un cambio fácil de realizar, con el fin de ayudar a revertir la tendencia de sonrisas torcidas, rostros, mandíbulas y dientes poco desarrollados, caries dental, trastornos del habla y una serie de otros problemas de salud de la primera infancia: llenar los vasos menos y, como la Academia Americana de Pediatría sugiere, cambiar a un vaso abierto tan pronto como el niño pueda sostenerlo.

With so many gadgets and gizmos on offer, it’s easy to see how we become spoiled. But with lids and valves we become unaccustomed to the mess of a cup spilling, and this is a mistake. Our carpets become more treasured than our children.

There is an easy change to be made, in order to help reverse the trend for crooked smiles, poorly developed faces, jaws and teeth; dental decay; speech impediments and a host of other early childhood health problems: fill cups less and, like the American Academy of Pediatrics suggests, switch to an open cup as soon as your child can manage it.

D&P 19

SONRIENDO AL FUTURO

La gama de vasos abiertos Babycup esta hecha con los pequeños en mente. Realmente son vasos pequeños para gente pequeña.

Son versiones pequeñas de un vaso regular, transparentes para que el bebé pueda ver el interior.

The Babycup range of open cups is made with little people in mind. They really are little cups for little people. Translucent, so baby can see inside, they are tiny versions of a regular cup.

Keel considera que el obstáculo para ayudar a reducir los problemas de salud de la infancia, y para que el bebé desarrolle excelentes habilidades motoras finas, somos nosotros mismos. “Sucede a menudo que nuestras propias decisiones como padres o nuestros propios miedos o prejuicios, son los que no permiten que nuestros bebés y niños se desarrollen en la forma más natural y saludable. Depende de nosotros, como padres, el cambiar esa tendencia moderna”.

Keel feels that the barrier to helping reduce these childhood health problems, and to a baby developing excellent fine motor skills, is us, “It’s so often our own decisions as parents –or our own fears or prejudices– that stop our babies and children from developing in the most natural, and healthy, way. It's up to us, as parents, to change that modern trend”.

Figura 17. Tomando de un vaso abierto Babycup.

Figura 18. . La gama de vasos abiertos Babycup: www.babycup.co.uk

Figure 17. Open cup drinking with a Babycup.

Figure 18. The Babycup range of open cups: www.babycup.co.uk

Bibliografía

1. Graber, TM. The three M’s: muscle, malformation, and malocclusion. Am J Ortho Dentofacial Orthop. June: 418-450. 1963.

2. Reagan L., Big bad cavities: breastfeeding is not the cause. Mothering 113: 38-47. 2002.

3. Arnold RR. et al., A bactericidal effect on human lactoferrin. Science 197 (4300): 263-5. 1977.

4. Erickson PR., Mazhare E., Investigation of the role of human breast milk in caries development. Pediatric Dentistry 21: 86-90. 1999.

5. McDougall W, Effect of milk on enamel demineralisation and remineralisation in vitro. Caries Research 40: 1025-8. 1977.

6. Tinanoff N., O’Sullivan DM., Early childhood caries: overview and recent findings. American Academy of Pediatric Dentistry. 1997.

7. Trotter S., Cup feeding revisited. MIDIRS Midwifery Digest, vol. 16, nº. 3, September 2006, p397-402.

8. Injuries associated with bottles, pacifiers and sippy cups in the United States, 1991-2010 SA. Keim and MRW TePoel. Pediatrics Vol. 129 No. 6, June 1, 2012.

20 D&P

BOLETÍN INFORMATIVO

“L

os servicios de salud de Veracruz y el Gobierno del Estado realizan un gran esfuerzo por ofrecer a especialistas en salud bucal alternativas para su actualización, como parte de las nuevas políticas públicas”, reconoció el director del Programa Nacional de Salud Bucal del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE) de la Secretaría de Salud Federal, Armando Betancourt Linares, durante la inauguración del curso.

Durante el “VI Curso Internacional de Odontología, Veracruz 2013”, participaron más de 1100 odontólogos; el servidor público nacional subrayó que éste es uno de los eventos más importantes que realizan los servicios de salud de todas las entidades. Dijo que muy pocas veces se habla sobre la salud bucal, por lo que el compromiso del Gobierno de la República es actualizar a la brevedad la Norma Oficial Mexicana 013 y establecer el marco normativo para trabajar en los próximos años, a fin de fortalecer la prevención y promoción en esta materia.

Desde hace 20 años, añadió, se realiza una prevención masiva a través de la fluoración de la sal que surgió en Veracruz con la empresa Sales del Istmo, que presentó el inicio de esta medida en México, al que se ubicó como cuarto país en el mundo en implementar esta estrategia, que ha tenido impacto en la reducción de morbilidad bucal por caries dental.

México, destacó, ha logrado reducir la caries dental por 12 años. “Tenemos un 1.9 % y estamos por concluir la tercera Encuesta Nacional de Caries Dental que confirmará este avance y, en breve, se concluirá el proceso para concretar el programa específico en salud bucal para el periodo 2013-2018”.

En presencia de distinguidos médicos, como el cirujano dentista maxilofacial Dr. Rafael Alejandro Flores García, la Dra. Silvia Morales Gómez, Coordinadora Estatal de Salud Bucal, el presidente de la Fundación Sonrisa Salud Bucal Adelante, Dr. Federico Campos

22 D&P

VI CURSO Boca del Río, Veracruz, del 31 de julio al 2 de agosto de 2013, World Trade Center.

BOLETÍN INFORMATIVO

INTERNACIONAL De Odontología, Veracruz 2013

García y el titular de la SS estatal, Juan Antonio Nemi Dib, reconoció la importancia de la práctica odontológica como parte de la atención integral que se debe brindar a los veracruzanos; por lo anterior, señaló que se trabaja en 350 unidades de atención dental con 650 profesionistas y programas especiales.

Cabe destacar que en este evento se entregaron 19 reconocimientos a destacados odontólogos de toda la entidad, pertenecientes a diferentes instituciones del Sector Salud.

Durante tres días, se presentaron diferentes temáticas como la atención odontológica en personas de la tercera edad, complicaciones en el consultorio dental, regeneración ósea después de la extracción e infecciones de transmisión sexual en la cavidad oral, entre otras, impartidas por 29 ponentes nacionales e internacionales.

También se contó con una importante ex­ posición, con la presencia de 54 casas comerciales de gran importancia en nuestro país; en ella se ofrecieron desde productos de limpieza hasta equipo dental, con ofertas que favorecieron la adquisición de sus productos.

D&P 23

CASO CLÍNICO

Órganos dentales

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

SUPERNU

CASO CLÍNICO

MERARIOS

Revisión de la literatura y reporte de un caso

Gómez Pedroso Balandrano A.a Aguirre Solorio B.b

a b

Resumen

L

a presencia de dientes supernumerarios, también conocida como hiperodoncia, es la condición de presentar un mayor numero de órganos dentales superiores con respecto a la cantidad normal.

Se pueden clasificar de acuerdo a su cronología, ubicación, morfología y orientación.

Los dientes supernumerarios pueden causar problemas estéticos y/o problemas funcionales, sobre todo si se encuentran en la región anterior del maxilar. En el presente artículo se informa de un caso de múltiples dientes supernumerarios en la región anterior del maxilar, en el cual se realiza una exéresis y un posterior reposicionamiento de canino e incisivo maxilar

Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Regional “Lic. Adolfo Lopez Mateos”, issste.

Residente de tercer año de Cirugía Maxilofacial, Hospital Regional “Lic. Adolfo Lopez Mateos”, issste.

izquierdo en las regiones correspondientes, lográndose el cierre del vértice a los 18 meses, recuperando posteriormente, con guía de aparatología ortodóntica, estética y función a un nivel ideal, en ausencia de complicaciones postoperatorias como lo demuestran los hallazgos clínicos y radiográficos a 24 meses.

Palabras clave: supernumerarios, trasplante.

Introducción La etiología exacta de la formación de los dientes supernumerarios no es conocida, aunque la teoría filogenética como una regresión a los antropoides —cuya estructura dental incluía un mayor numero de órganos

dentales—, la herencia autonómica recesiva o un enlace al cromosoma X como una reacción anormal a un episodio traumático local, factores ambientales, la alteración del germen del diente y la teoría de la hiperactividad de la lámina dental son los más aceptados.1 La presencia de dientes supernumerarios también puede ser parte de los trastornos del desarrollo embrionario, tales como los síndromes de Gardner, de Leopard, de Ellis van Creveld, de Hallermann-Streiff, de Down, de Sturge-Weber y el síndrome Bucofacial tipo I, la disostosis cleidocraneal, el labio y paladar hendido y la enfermedad de Crouzon.2 Pueden ser simples o múltiples, de modo unilateral o bilateral, con anatomía atípica o morfológicamente normal en tamaño y forma, erupcionados o impactados.2-4 La

D&P 25

CASO CLÍNICO

incidencia es considerablemente mayor en la región de los incisivos maxilares seguido por el tercer molar maxilar y mandibular, premolares, incisivos, caninos e incisivos laterales.5

Mesiodens Paramolar

Clasificación de los órganos dentales retenidos Los dientes supernumerarios se pueden clasificar de acuerdo a la cronología, ubicación (topografía), morfología y orientación.

Cronológicamente, pueden ser clasificados como predeciduos, similar a los dientes permanentes, y puesto permanente o complementarios; morfológicamente, como cónicos, tuberculados, suplementarios (eumórficos) y odontomas; topográficamente como mesiodens, paramolar, distomolar y parapremolar; y de acuerdo a la orientación como vertical, invertida y transversal.6 Los paramolares son molares supernumerarios rudimentarios, por lo general dismórficos, situados hacia bucal o lingual/palatino.

Generalmente están situados entre el segundo y tercer molar, mientras que en casos muy raros se pueden encontrar entre el primer y segundo molar. Los distomolares están situados distolingual al tercer molar, y por lo general son de forma cónica rudimentaria. (Tabla 1)

Epidemiología La prevalencia de los órganos dentales supernumerarios varía de 1.5 % a 3.5 % en dentición permanente, en comparación con el 0.3 % y el 0.6 % en dentición decidua. Los dientes supernumerarios son más frecuentes en hombres que en mujeres en una proporción de 2:1.7 Las localizaciones más frecuentes de los dientes supernumerarios son la línea media del maxilar superior, la zona palatina de los incisivos superiores, el área premolar inferior y el distal a la región molar. 8 Un diente accesorio raramente cre­ce en zonas distintas de las arcadas dentarias, pero casos similares se han reportado, como un diente supernumerario en la cavidad nasal, la concha nasal inferior, región geniana, seno etmoidal, y cráneo,9,

26 D&P

Ubicación

Distomolar Parapremolar Paramolar radicular

Clasificación de órganos dentarios supernumerarios

Paramolar Tubérculo Erupcionados Erupción

Parcialmente erupcionados Impactados Vertical

Orientación

Invertido Horizontal Cónico Tubérculo

Forma Fusionado Odontoma Tabla 1. Clasificación de órganos dentales supernumerarios.

CASO CLÍNICO

10 así como en la placa horizontal del hueso palatino.11

una gran cantidad de información para la planeación del tratamiento quirúrgico.13, 14

Diagnóstico

Tratamiento

El diagnóstico clínico más común incluye el examen de las radiografías panorámica, oclusal y periapical. Sin embargo, una película de rayos X tiene dos inevitables desventajas: 1) superposición de imagen, que no puede reflejar una estructura tridimensional de la región afectada, debido a una relación de baja resolución; y 2) diferentes grados de distorsión o amplificación. En contraste, la tomografía computarizada, especialmente en tercera dimensión, puede reflejar la forma de los dientes supernumerarios, tamaño, número, ubicación, dirección eruptiva, así como las condiciones relativas del tejido. Con su imagen multidireccional y de tres dimensiones, la tomografía computarizada proporciona

La presencia de dientes supernumerarios que impiden la erupción de los dientes permanentes o los desvían de su posición, requiere del tratamiento de extracción; cuando éstos se encuentran incluidos se tendrá que realizar un tratamiento quirúrgico. Si la extracción o el tratamiento quirúrgico de los dientes supernumerarios no se realiza, éstos pueden provocar complicaciones como: • Dientes retenidos.

• Erupción ectópica.

• Malposición dentaria y problemas oclusales.

• Problemas funcionales.

• Interferencias con el tratamiento de orto­ doncia.

• Diastemas.

• Desplazamiento del diente permanente.

• Quistes derivados de folículos supernumerarios.

• Caries de los dientes vecinos por el aumento de retención de placa dentobacteriana por el diente supernumerario.

• Rizolisis (reabsorción prematura dental y lesiones periodontales por la compresión sobre las raíces de los dientes adyacentes).

• Pérdida de vitalidad dental.

• Diagnóstico diferencial con odontoma, tu­ mor adenomatoide, cementoblastoma.15,16 Canut (1988)17 sostiene que la extracción y eliminación de la causa (diente supernumerario) hace que el incisivo haga erupción espontáneamente en el 75 % de los casos. El tiempo que transcurre entre la exéresis del supernumerario y la erupción espontánea del diente permanente varía entre 16 meses y 3 años.18

D&P 27

CASO CLÍNICO

Caso clínico Femenino de 10 años de edad remitida al servicio de cirugía maxilofacial por presentar ausencia de órganos dentales permanentes en la región anterior maxilar y un aumento de volumen en la región ya mencionada, encontrando en la ortopantomografía como hallazgo radiográfico, órganos dentales su­ pernumerarios con presencia de órganos dentales permanentes retenidos; la paciente se encontraba en excelente estado de salud y tenía un historial negativo de traumatismo previo. A la exploración intraoral se confirmó que la paciente tenía tejidos blandos normales, y la arcada superior con sobreposición dental, causada por el incisivo central derecho en supraoclusión, encontrándose sobre el incisivo lateral derecho, así como la ausencia de incisivo maxilar izquierdo. (Figura 1)

A

B Figura 1. Vista frontal (A) y oclusal (B) de superposición dental incisal y ausencia de incisivo central superior izquierdo.

El examen radiográfico mediante ortopan­ tomografía reveló que el incisivo central superior izquierdo se encontraba retenido por la presencia de órganos dentales supernumerarios. (Figura 2) Por lo anterior se decidió realizar exéresis quirúrgica de los órganos dentales supernume­ rarios mediante anestesia general balanceada, procediendo a realizar infiltración de lidocaína con epinefrina al 2 %, esperando tiempo de latencia; posteriormente se realizó una incisión contorneante con liberatriz de distal de incisivo lateral derecho y canino maxilar izquierdo, levantando el colgajo, realizando exéresis de órganos dentales supernumerarios, identificación de órganos dentales permanentes retenidos y luxación de los mismos (figuras 3 y 4), colocando puntos de sutura, terminando el acto quirúrgico con ácido poliglicólico 3-0 para afrontar bordes quirúrgicos de colgajo mucoperióstico (figura 5), todo ello sin accidentes ni incidentes.

Posterior a ello, a los 2 meses se inició un manejo con aparatología ortodóntica. El incisivo se extrajo suavemente, manteniendo la parte radicular intacta y sin tocar; se citó a la paciente a una semana, un mes, tres meses, y a partir de entonces, cada seis meses. La paciente ha estado asistiendo a las visitas sin

28 D&P

Figura 2. Ortopantomografía con órganos dentales supernumerarios.

Figura 3.

Identificación de incisivo central y lateral permanentes.

CASO CLÍNICO

Figura 4.

Identificación de órganos dentales permanentes.

Figura 5. Sutura de abordaje trapezoidal con ácido poliglicólico.

A Figura 6. Vista frontal a 1 año (A) y 2 años (B) de tratamiento ortodóntico.

B

CASO CLÍNICO

Figura 7. Ortopantomografía final.

incidentes por más de 2 años (Figura 6), y se ha programado para la terapia de ortodoncia fija después de la erupción completa del diente canino izquierdo maxilar, contando con ortopantomografía de control a 2 años del tratamiento quirúrgico inicial. (Figura 7)

Discusión La ausencia clínica de dientes permanentes que hayan sobrepasado su tiempo estimado de erupción nos hace suponer la presencia de problemas que pudiesen contribuir a la alteración en dicho proceso eruptivo, como por ejemplo: inclusiones dentarias (dientes impactados en hueso), presencia de dientes supernumerarios, odontomas, quistes dentígeros, entre otros. El realizar la exéresis quirúrgica de los órganos dentales supernumerarios y el reposicionamiento de órganos dentales permanentes retenidos permite que mediante aparatología ortodóntica se logre un posicionamiento adecuado de los órganos dentales permanentes retenidos dentro de la arcada dental, logrando con ello una adecuada oclusión y resultados estéticos aceptables.

30 D&P

Bibliografía

1. Díaz A., Orozco J., Fonseca M., Multiple hyperdontia: Report of a case with 17 supernumerary teeth with nonsyndromic association, Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2009; 14:E229.

2. Rajab L.D., Hamdan MA., Supernumerary teeth: review of the literature and a study of 152 cases, Int Dent J Paediatr, 2002; 12:244-54.

3. Gibson N., A finales de desarrollo mandibular diente supernumerario premolar, Aust Dent J, 46:51-2, 2001.

4. Umweni A.A., Osunbor G.E., Sin síndrome de múltiples dientes supernumerarios en nigerianos. Odontostomatol Trop, 2002; 25:43-8.

5. Grimanis G.A., Kyriakides A.T., Spyropoulos Key. Una encuesta realizada en los molares supernumerarios. Int Quintessence, 1991; 22:989-95.

6. Naini F.B., Diagnóstico y tratamiento de los dientes supernumerarios, Actualización Dental, 2008; 35:510-20.

7. Giancotti A., Grazzini F., De Dominicis F., et al., Multidisciplinary evaluation and clinical management of mesiodens, J Clin Pediatr Dent, 2002; 26:233.

8. Hyun H.K., Lee S.J., Ahn B.D., et al., Nonsyndromic multiple mandibular supernumerary premolars. J Oral Maxillofac Surg, 2008; 66: 1366.

9. Sanei-Moghaddam A., Hyde N., Williamson P., Endoscopic removal of a supernumerary tooth from the nasal cavity in an adult. Br J Oral Maxillofac Surg, 2009; 47:484.

10. Sjöberg S., Lörinc P., Intracranial supernumerary tooth. Case report. Radiologe, 1984; 24:561.

11. Guang Z. Chi Yang, Embedded Supernumerary Teeth in the Horizontal Plate of Palatine Bone: Report of 2 Rare Cases. J Oral Maxillofac Surg, 2011; 69:1295-1300.

12. Walker L., Enciso R., Mah J., Threedimensional localization of maxillary canines with cone beam computed tomography. Am J Orthod Dentofac Orthop, 2005; 128:418.

13. Raupp S., Kramer P. F., de Oliveira H. W., et al., Application of computed tomography for supernumerary teeth location in pediatric dentistry, J Clin Pediatr Dent, 2008; 32:273.

14. Gallas M.M., García A., Case study: retention of permanent incisors by mesiodens: a family affair. Br Dent J, 2000; 188:63-64.

15. Contreras Somoza M. F., Salinas Noyola A., Sáez Martínez S., Sellet L. G., Signos de dientes supernumerarios. Rev Op Dent Endod, 2007; 5 (60): 210.

16. Gallas M. M., García A., Case study: retention of permanent incisors by mesiodens: a family affair, Br Dent J, 2000; 188:63-64.

17. Canut J. A., Ortodoncia Clínica. Capítulo 13. Salvat Editores. Barcelona, España, 1988.

18. Kangowska-Adamczÿk H. y Karmariska B., Similar loctions of impacted and supernumerary teeth in monozygotic twin: A report of 2 cases. Am J Orthod Dentofac Orthop, 2001; 119:67-70.

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

E

ntre los profesionales de la ortodoncia está presente la siguiente controversia: ¿Existe responsabilidad de los puntos prematuros de contacto para con los desórdenes temporomandibulares? La referencia hecha hacia los puntos prematuros de contacto, trae consigo temas adicionales e inherentes, como montajes de modelos, relación céntrica, uso de articuladores, deprogramación neuromuscular y registros intermaxilares, que no se pueden dejar de lado por su relación íntima.

Hay un número importante de profesionales que niegan tal relación, y el argumento utilizado es que no existe evidencia científica que demuestre la relación causal entre los

puntos prematuros de contacto con los desórdenes temporomandibulares y, del otro lado, los que creen en esta relación causal, y que de manera categórica e inductiva dan respuesta a la cuestión planteada, basados en indicios histológicos, anatómicos y fisiológicos.

A tal antagonismo de perspectivas que ha separado a la comunidad ortodóncica, debemos averiguar cuál de ellas es la correcta.

Para sustentar la respuesta de la manera más adecuada, describiremos los principios y definiremos los conceptos, que nos servirán para enfocar cada parte del problema, desde una perspectiva lo más objetiva posible.

Evidencia científica La evidencia científica (concepto utilizado en parte del problema) es medida por el nivel de elaboración de los trabajos de investigación,1 es así como altos niveles de evidencia científica derivan de trabajos experimentales y revisiones sistemáticas, mientras que son considerados como poca evidencia los trabajos descriptivos, la opinión de expertos, etcétera; por lo tanto, debemos partir reconociendo que no existe un nivel considerable de evidencia científica que determine la relación causal entre los puntos prematuros de contacto y los desórdenes temporomandibulares. Si analizamos esta afirmación con respecto a

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

entre los puntos prematuros de contacto y los desórdenes temporomandibulares

Dr. Eduardo Díaz Muñoz.

Dr. Ricardo Saavedra Palomino.

Clínica Dental DIVA. Publicaciones Científicas.

los puntos prematuros de contacto, ésta es usada para desvirtuar la aplicación de articuladores en el diagnóstico ortodóncico, por lo que equivale a decir que no existe evidencia científica que avale el uso de articuladores en el diagnóstico ortodóncico. Esta afirmación, que parece concluyente de un proceso deductivo, deriva de una premisa que se encuentra tácita: “todas las herramientas diagnósticas utilizadas en ortodoncia tienen evidencia científica que sustenta su aplicación clínica”, premisa oculta y persuasiva que resulta ser una falacia, pues se sabe que en su mayoría los exámenes diagnósticos y los tratamientos elegidos son poco confiables y no están sustentados con evidencia científica. Se ha

estimado que menos del 15 % de los tratamientos médicos tienen un fundamento científico, 2 y que a pesar de carecer de ellos, se aplican sin necesidad de confirmar su confiabilidad y/o causa-efecto; una de estas herramientas es la cefalometría (que tomaremos como ejemplo), utilizada casi en el 100 % de los casos clínicos.

Marengo L. y Romani L.,3 realizan un estudio para ver la confiabilidad de dos valores cefalométricos (ANB y proyección USP), utilizados por la mayoría de los clínicos en nuestro medio. El objetivo del estudio es averiguar el grado de confiabilidad de la cefalometría en el diagnóstico anteroposterior de las maloclusiones esqueléticas;

la muestra fue de 218 niños de 7 a 12 años, en la cual se concluyó: 1. De acuerdo al ángulo ANB, el 34.6 % de los niños fue clase I esquelética (75 casos), el 64 % presentó clase II esquelética (139 casos), y sólo el 1.4 % presentó clase III esquelética (3 casos).

2. Con base en los valores obtenidos con la proyección USP, los niños se clasificaron en 25.3 % de clase I esquelética (55 casos), 65.6 % de clase II esquelética (143 casos) y 9.1 % de clase III esquelética (19 casos).

3. Según el ANB y la proyección USP, de todos los casos diagnosticados como clase I, sólo en 33 casos se produjo coincidencia.

4. La mayor coincidencia se encontró en

D&P 33

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

los casos diagnosticados como clase II, con 115 casos de 143, y la menor coincidencia se observó en los casos diagnosticados como clase III, con sólo 1 caso.

Como es común en muchos artículos, con base en estos resultados y otros similares, podemos generalizar arbitrariamente y decir que la cefalometría es una herramienta diagnóstica poco confiable y que la evidencia científica demuestra que no sirve para determinar los tipos de maloclusiones esqueléticas anteroposteriores. Por lo tanto, la frase concluyente utilizada por muchos de los profesionales que están en contra de la posible relación entre las variables referidas, no logra ser convincente a nuestro análisis, ya que no es un argumento derivado de premisas razonables, sino una opinión respetable y libre de plantearse, pero sin sustento al respecto.

El individuo como materia de estudio es influenciado permanentemente por factores económicos, sociales y emocionales. Es lógico no esperar que sea la misma unidad biológica en dos momentos temporales de observación; esto quiere decir que un individuo puede tener al menos dos estados de salud distintos (producto del equilibrio o desequilibrio entre lo económico, social y

emocional) a lo largo de toda su vida. Existe entonces la posibilidad de que muchos de los resultados de una evaluación científica se encuentren alterados por algún tipo de sesgo o variable de confusión que no ha sido tomada en cuenta, y que debemos tener presente para entender las limitaciones del método científico, lo que explica parcialmente la razón de los resultados tan antagónicos con respecto al tema en cuestión.

cluye que existe una gran diferencia entre ambos grupos, encontrando valores aumentados estadísticamente significativos para el grupo hiperdivergente (los predispuestos a los desórdenes temporomandibulares).

Dicho estudio nos muestra que el individuo en sí, debe ser una variable analizada no sólo por sexo y edad, sino también por biotipo.

Okeson J.4 hace un recuento de 57 artículos que relacionan a la oclusión con los desórdenes temporomandibulares; encuentra que en 21 de ellos no existe relación entre las variables y que en 36 si existe relación. Luego refiere que tal contradicción es causada por la existencia de una variable no tomada en cuenta en los estudios realizados, variable que denomina: “tolerancia fisiológica del individuo”. Por otro lado, este recuento tan contradictorio elimina la siguiente premisa: “ningún trabajo de investigación encuentra relación causal entre los puntos prematuros de contacto (oclusión) y los desórdenes temporomandibulares”.

Con respecto al término causa, generalmente y sin hacer ningún análisis entendemos, por ejemplo, que el bacilo de Kotch es la causa de la tuberculosis; pero esta patología depende además del sistema inmunológico de cada individuo expuesto. Vemos que la variable siempre obviada en nuestros razonamientos, común a todas las patologías, y que juega el rol preponderante es el individuo, por lo que el bacilo de kotch no es la única variable relacionada al desarrollo de la tuberculosis.

Girardot A.,5 al realizar un estudio en el que compara dos grupos pareados por biotipo de 33 sujetos en cada uno de ellos —pacientes hiperdivergentes e hipodivergentes—, con-

Relación causal

Para fines de investigación científica, en la actualidad se emplean cuatro modelos causales:6 el modelo determinista, el multicausal, el determinista modificado y el probabilístico.

Para el modelo determinista se deben cumplir las siguientes condiciones: el agente debe estar presente en todos los casos de la enfermedad (causa necesaria); el agente no debe encontrarse presente en ninguna otra enfermedad (especificidad de efecto); el agente debe inducir la enfermedad siempre que se introduzca en animales susceptibles (causa suficiente).

Ubicaremos en el modelo probabilístico a aquellos que niegan la relación entre las variables de interés en esta exposición. Y encontraremos a los que sustentan la relación, tanto en el modelo multicausal —más específicamente en la pluralidad conjuntiva de causas— o en el modelo determinista — como causa necesaria pero no suficiente—.

Por lo tanto el desarrollo de los desórdenes temporomandibulares, no necesariamente se da en presencia de los puntos prematuros

34 D&P

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

de contacto, ya que depende de la variable “individuo”, por lo que no deben ser considerados factores causales suficientes, pero sí factores causales necesarios. Con esta visión, queda claro que el razonamiento inductivo y la conclusión categórica en los que se basa la afirmación de la relación causal por aquellos que la sustentan como causa suficiente, es errada.

Aquellos que exigen la evidencia científica de la relación causal, están cometiendo el error de pedir pruebas que sólo se obtendrían con trabajos de seguimiento y/o descriptivo de la fisiopatología, que paradójicamente

hipótesis nula, pero si este valor es de 0.6 las conclusiones derivadas de este límite son totalmente opuestas, aceptándose la hipótesis nula. Entonces, ¿existe diferencia estadísticamente significativa entre 0.5 y 0.6, es decir, de 0.1 para sacar dos conclusiones totalmente opuestas?

La aceptación de una hipótesis nula falsa puede atribuirse a diversos factores,9 como problemas de validez interna, la selección de una muestra sesgada o demasiado pequeña y la aplicación de un procedimiento estadístico débil; por otra parte, para elegir el estadístico de prueba adecuado, ¿cuántos de los trabajos

los cóndilos contra la eminencia del temporal, y el disco articular se vuelve bicóncavo,11 por la presión funcional ejercida, formando una zona posterior del disco de un espesor de 3 a 4 mm, que se convierte en la traba mecánica natural para que éste no sufra desplazamientos a otra zona que no sea la que le corresponde.

Estudios histológicos demuestran un tejido cartilaginoso-fibroso que no es hialino,12 que corresponde a las zonas anterior y superior del cóndilo y posterior de la eminencia articular, que a su vez coinciden con la dirección de asentamiento en el registro de la relación céntrica (hacia adelante y arriba). La función de los ligamentos es mantener la relación

PARA FINES DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA, EN LA ACTUALIDAD SE EMPLEAN

CUATRO MODELOS CAUSALES:

EL MODELO DETERMINISTA, EL MULTICAUSAL, EL DETERMINISTA MODIFICADO Y EL PROBABILÍSTICO. carecen de la evidencia científica reclamada, ya que un trabajo experimental (ensayo clínico aleatorio) no sería factible por la contradicción con los principios éticos, (ya que no se debe inducir el desarrollo de una patología en un ser humano).

Por otro lado, debemos tener presente que la estadística inferencial es aplicable sólo si la muestra a la que se aplican dichos estadísticos de prueba es representativa de la población total; 7 sólo así los resultados obtenidos en la muestra pueden ser generalizados válidamente; el único tipo de muestreo que cumple este requisito es el muestreo aleatorio. También en estadística inferencial se pueden cometer dos tipos de errores: el error alfa y el error beta, estableciéndose un margen arbitrario y discutido de 0.5 para el primero; este límite se puede interpretar del siguiente modo: que 5 veces puede acontecer un fenómeno de cada 100 pruebas,8 lo que se considera poco probable y se rechaza la

36 D&P

con variables cuantitativas han realizado la prueba de Kosmogorov-Smirnov, verificando si los valores siguen una curva normal? Son estas las razones que nos llevan a considerar poco objetivas muchas conclusiones publicadas. En cuanto a la calidad de los artículos referentes al tema, podemos afirmar que no existe trabajo de investigación en ortodoncia que haya cumplido con todas las reglas del método científico y publicado con las normas de Vancouver, para ser considerado de un alto valor de evidencia.

Bases teóricas de la relación causal La explicación teórica que sustenta la existencia de la relación entre las variables es la siguiente: a la edad de 6 a 8 meses de vida salen los incisivos temporales, lo que permite al sistema estomatognático estabilizar la mandíbula sobre tres estructuras, los dos cóndilos y los cuatro incisivos.10 Es en este momento que la función promueve el asentamiento de

correcta de los huesos en las articulaciones; si observamos la dirección del ligamento temporomandibular,13 nos daremos cuenta que otra vez coincide con la dirección de asentamiento condilar (hacia adelante y arriba). Al hacer un análisis de la dirección del resultado de las fuerzas musculares, nos encontraremos con la sorpresa de que es la dirección que sigue el cóndilo, en el registro de relación céntrica (hacia adelante y arriba).

Las premisas anteriores sustentan la existencia de la relación céntrica; estas observaciones son la base para colocar cualquier dispositivo rígido en la parte anterior y registrar con cualquier material blando —en la parte posterior entre arcadas—, la posición condilar de asentamiento.

Cualquier contacto que impida el cierre mandibular con este registro es llamado punto prematuro de contacto, y la única herramienta que se puede emplear hasta hoy es el articulador; para la confiabilidad

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

del proceso, éste debe ser realizado en un articulador completamente ajustable.14 y 17 La distracción condílea —que es el desplazamiento hacia abajo y atrás y que es medido en el indicador de posición condílea CPI— es efecto de este punto prematuro de contacto a nivel de la articulación temporomandibular,15 y 16 que al exceder los 2 mm de longitud (entre relación céntrica y máxima intercuspidación) se considera de cuidado, ya que la traba natural del disco (zona posterior) queda a merced de la hiperactividad y para función de los músculos pterigoideos externos superiores, encontrados en evaluaciones axiográficas de dichos músculos. Adicionalmente a este riesgo, la distracción condílea predispone la ocurrencia de palancas de primer y segundo género, que se consideran destructoras de la zona articular.3 y 11 Los puntos prematuros de contacto dejan los siguientes indicios clínicos e instrumentales: 1. Punto prematuro de contacto en el montaje de modelos en relación céntrica.

2. Distracción condilar, distancia de relación céntrica a máxima intercuspidación que es medida en el CPI (indicador de posición condílea) 3. Actividad asimétrica muscular bilateral en los trayectos de apertura, lateralidad y protrusión máxima en la axiografía.

4. Resistencia a la manipulación mandibular.

5. Dolor 1, 2, 3, 5 y/o 6 al examen clínico articular (mapa del dolor).

6. Sensibilidad a la palpación de los músculos masticadores y suprahioideos.

7. Ruidos articulares.

Entonces, existe la posibilidad razonable (basada en los indicios clínicos e instrumentales que son sustentados en ciencias básicas) de que la relación céntrica sea la posición fisiológica que adopta inicialmente el cóndilo, que sea en esta posición donde se deban organizar las demás piezas dentarias de sistema estomatognático, que los puntos prematuros de contacto son causa necesaria de los desórdenes de la articulación

38 D&P

temporomandibular,18 y que el desarrollo de las patologías o desórdenes articulares depende en gran medida de la tolerancia fisiológica del individuo.

Aquellos que se apoyan en esta hipótesis de trabajo y que realizan montajes de modelos para medir la cantidad de distracción condílea, tienen dos opciones de trabajo. La primera es plantear el tratamiento del caso clínico de la manera tradicional, enfrentándose a un dilema que oscila entre lo moral y lo ético (para con el paciente y para con él) por el peso de la teoría. La segunda opción es tomar en cuenta la información encontrada en el articulador y en los exámenes clínicos respectivos, e intentar disminuir el efecto distractor de los puntos prematuros, agregando nuevos objetivos al plan de tratamiento de ortodoncia, que según el momento terapéutico, serían preventivos de los desórdenes temporomandibulares en casos sin patología y curativos en casos con la patología diagnosticada.

Ellis y Benson, 19 publican un estudio en el que ponen en tela de juicio el uso de articuladores; el objetivo del trabajo de investigación fue averiguar si existen diferencias al elaborar un plan de tratamiento, analizando casos con montaje de modelos en articulador y los mismos con modelos en la mano (la hipótesis alternativa manejada es que existen diferencias y la hipótesis nula es que no existen diferencias). Utilizaron el índice de Kappa (sin ser la muestra de estudio aleatoria); entre los resultados publicados, 3 de los 7 valores p se encuentran por encima de 0.5 (por lo que deben ser considerados no diferentes) y 4 de los 7 valores restantes se encuentran por debajo de 0.5 (por lo que deben ser considerados diferentes). Estos resultados no guardan relación directa con las conclusiones emitidas en esta publicación, considerando sólo con diferencias significativas al valor de 0.007 a pesar de la frontera establecida (95 % o 0.5). Consideramos sobreestimada la primera

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

conclusión de este artículo: “Los resultados en este trabajo de investigación no respaldan el uso de articuladores”, ya que se apoya sólo en tres de los siete resultados. Este artículo, como muchos otros con serias limitaciones, sirven para fundamentar la falsa evidencia científica de que no es necesario montar modelos, siendo artículos que carecen de la misma evidencia necesaria para sustentar dicha posición. Podemos decir ahora que la visión probabilística de las relaciones causales no es determinante, y que muchas de las conclusiones inductivas son basadas en la aplicación indiscriminada de dichas estadísticas —a otro tipos de muestras, como a la muestra por conveniencia del articulo discutido—.

Conclusiones Ninguna posición está sustentada fehacientemente; sin embargo la más razonable es la que afirma la existencia de la relación entre los puntos prematuros de contacto y los desórdenes temporomandibulares, ya que es sustentada en principios fisiológicos, histológicos y anatómicos.

No existe un buen nivel de evidencia científica que determine dicha relación, pero tampoco existe la evidencia que demuestre lo contrario.

El individuo es una variable que debe ser replanteada en los trabajos de investigación por más indicadores que únicamente las variables de sexo y edad.

No es interés de este documento inclinar la balanza hacia algún lado parcializadamente, sino inclinarla hacia la verdad, para que el único beneficiado de estas discusiones siempre sea aquel que olvidamos al calor de la polémica, el paciente, que siempre es y será para nosotros lo más importante.

Bibliografía

1. Araujo M., La información científica en salud. Ministerio de Salud de Chile, 2002.

2. López F., Manual de medicina basada en evidencia, El Manual Moderno. Biblioteca Nacional, México, 2005.

3. Marengo H. y Romani L., Estudio cefalométrico comparativo para el diagnóstico anteroposterior de las bases apicales entre los ángulos ANB y la proyección USP. Universidad Mayor de San Marcos, Perú, 2006.

4. Okeson J., Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares, 5ta edición, Elsevier, España, 2003.

5. Girardot A., Comparison of condylar position in hyperdivergente and hyopdivergente facial skeletal types. Angle Ortodontist, Vol. 71, No. 4, pp.

240–246, 2001.

6. Argimon J. y Jiménez J., Métodos de investigación clínica y epidemiológica. 3a edición, Elsevier, España, 2004.

7. Caballero A., Guías metodológicas para los planes de tesis de maestría y doctorado, Ugraph, Lima, Perú.

8. Bejarano L. Mormontoy W. y Tipactic C., Muestreo e inferencia estadística en ciencias de la salud. Biblioteca Nacional de Perú, 2006.

9. Prieto L. y Herranz I., ¿Qué significa estadísticamente significativo? La falacia del criterio del 5 % en la investigación científica. Díaz de Santos, 2005.

10. Polit D. Y Hungler B., Investigación científica en ciencias de la salud, McGraw-Hill Interamericana, 6ta edición, 2000.

11. Bishara S., Ortodoncia, McGraw-Hill, 2001.

12. Alonso A., AlbertinI J., Bechelli A., Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral, Editorial Médica Panamericana, Argentina, 2004.

13. Enlow D. y Hans M., Crecimiento facial, McGraw-Hill, 1996.

14. Bumann A. y Lotzmann U., Disfunção Temporomandibular Diagnóstico Funcional e Princípios Terapêuticos, SaÕ Paulo, Brasil, 2003.

15. Díaz E. y Saavedra R., Confiabilidad de los montajes de modelos con arco facial y axiografo al compararlos con la post-deprogramación neuromuscular, Actualidad Odontológica, Vol 4. Octubre-Diciembre, pp. 98-102, Lima, Perú, 2007.

16. Crawford S., Condylar axis position, as determined by the occlusion and measured by the CPI instrument, and signs and symptoms of temporomandibular dysfunction, The Angle Orthodontist, Vol. 69, No. 2, pp.

103-114, 1999.

17. Adrien P. Y Schouver J., Methods for minimizing the error in mandibular model mounting on an articulator, Journal of Oral Rehabilitation, Volume 24, Issue 12, pp. 929-935, Dec 1997.

18. Jarabak J., An electromyographic analysis of muscular and temporomandibular joint disturbances due to imbalances in Occlusion, The Angle Orthodontist, Vol. 26, No. 3, pp. 170-190 1956.

D&P 39

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

UN ENFOQUE

REVOLUCIONARIO para la cirugía de colocación de implantes indirectos y simultáneos con injerto Mark H.E. Lin.a Dr. Romeo H. Paculanan.b

a b

B.Sc., D.D.S., M.Sc (Prosthodontics), F.R.C.D. (C).

DMD, Masters’ Cert (Prosthodontics).

Factores limitantes para el maxilar posterior

L

a altura inadecuada, la anchura y la densidad del proceso alveolar son considerados como algunos de los factores limitantes comunes para la colocación de implantes dentales en las regiones posteriores superiores. Después de la extracción de dientes, la falta de fuerzas oclusales que se transfieren al hueso alveolar activa una serie de procesos de remodelación ósea que causa atrofia ósea-umbral regulada por presión (Sato et al., 1998). Aparte de la reabsorción de la placa bucal del reborde residual, después de la extracción del diente hay un aumento de la actividad osteoclástica del periostio del suelo del seno maxilar, que conduce a la ampliación de la neumatizaciòn sinusal a expensas de la altura del reborde alveolar debajo del seno maxilar (Chanavaz, 1990; Ulm et al., 1995) (Figura 1). Evidentemente, la calidad comprometida y la cantidad de hueso en el maxilar edéntulo posterior pueden

afectar negativamente los resultados clínicos de tratamientos de implantes dentales, con mayor incidencia de las tasas de fracaso y complicaciones (Alberktson et al., 1988).

Opciones de injerto para el maxilar posterior El reto es obtener la altura comprometida que se requiere de 10 mm, que será tratada para el aumento del piso del seno maxilar (Tatum, 1986). El abordaje quirúrgico, conocido como elevación sinusal (SFE), puede aumentar dramáticamente la altura de hueso disponible para la colocación del implante. En general, hay dos enfoques principales que se pueden utilizar para la elevación del seno para la colocación de implantes dentales: 1. Técnica indirecta de seno con injerto: Es la presencia de al menos 5 mm de hueso residual, un enfoque transalveolar puede ser utilizado para condensar el injerto óseo por debajo de la membrana de Schneiderian.

Este enfoque puede ganar aproximadamente 3-5 mm de altura dentro del seno con una opción de colocación simultánea de implantes.

(Tan et al., 2008).

2. Técnica directa de seno con injerto: En los casos donde la altura del hueso residual es inferior a 5 mm del piso del seno, la elevación es recomendada a través de un enfoque de ventana lateral. Los resultados clínicos muestran que en un incremento de la altura del injerto óseo superior a 5 mm, por lo general se requiere un enfoque retardado por etapas en la colocación del implante después de 6-9 meses para la cicatrización del injerto (Esposito et al., 2010) (Figura 2).

Mientras la técnica de injerto directa (Boyne y James, 1980) se ha convertido en una modalidad quirúrgica predecible para superar el déficit óseo vertical en el maxilar posterior edéntulo (Del Fabbro et al., 2012), la técnica de la sensibilidad del sistema de ventana lateral puede potencialmente conducir a una gama de errores y complicaciones intra y

(rama de la arteria maxilar) puede suponer un gran peligro durante el procedimiento quirúrgico (Chen y Cha, 2005).

Para reducir el riesgo de complicaciones asociadas con la técnica directa y en anticipación de la colocación del implante, un método más conservador de SFE fue introducido por Summers (1994). En una etapa propuso un método indirecto que consistía en elevar la membrana sinusal sin preparación de una ventana lateral. En esta técnica SFE la colocación del implante se lleva a cabo simultáneamente.

postoperatorias. Hematoma severo, hinchazón y dolor pueden ser observados como resultado de la naturaleza traumática inherente a esta técnica y a la extensa elevación del colgajo más allá de la línea mucogingival (Zitzmann y Schaerer, 1998). Mientras tanto, el riesgo más común de esta técnica es el de perforación de la membrana de Schneiderian (Pjetursson et al., 2008); sin embargo, esta no es la única complicación de la técnica directa. Una complicación menos común debido a la laceración iatrogénica de la rama intraósea de la arteria superior posterior

Después de preparar la perforación con una fresa helicoidal, quedando un milímetro corto hacia el piso del seno, se utilizaba un conjunto de osteótomos calibrados con punta roma/ cóncava y se golpeaba apicalmente desde el punto de vista crestal para fracturar el hueso cortical del piso del seno y avanzar más allá del borde inferior del seno maxilar.

La elevación indirecta del piso del seno puede realizarse en conjunto con la adición de partículas de injertos óseos autógenos, alógenos y xenogénos, utilizando los osteótomos para elevar el piso del seno formando un tapón hidráulico. La presión hidrostática puede disminuir efectivamente el riesgo de perforación de la membrana de Schneiderian durante el procedimiento SFE indirecto.

Figura 1. Neumatización del maxilar posterior después de la extracción de un diente con una altura inadecuada del hueso para la colocación de implantes.

Este procedimiento provoca inherentemente la compactación de la cresta alveolar. Durante el proceso de la osteotomía, los diámetros de los osteótomos deben ser graduales; de un osteótomo al siguiente se debe expandir el alveolo e incrementar la densidad de hueso alrededor del sito de la osteotomía Por consiguiente, la anchura de hueso es suficiente para la colocación del implante dental, adquiriendo una mayor estabilidad primaria, que se consigue mediante la compresión de los compartimentos de hueso esponjososo alveolar del maxilar (Summers, 1994). En comparación con la técnica directa de ventana lateral, la SFE indirecta es considerada menos invasiva, con un menor tiempo de intervención y con una tasa menor de complicaciones post-operatorias (Zitzmann y Schaerer, 1998). Se espera menos errores, bajo costo y se acorta el tiempo de cicatrización cuando se usa el método indirecto (Pjetursson et al., 2008; Tan et al., 2008).

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

Las desventajas de la técnica indirecta Mientras que esto es una solución conservadora para entrar en la cavidad del seno y elevar la membrana de Schneiderian a través de la osteotomía, el enfoque original de SFE indirecta puede llegar a ser problemático debido a la falta de visibilidad o enfoque ciego durante la manipulación de la membrana. El limitado acceso y la visibilidad pueden conducir a la perforación accidental de la membrana sinusal cuando se utilizan la broca y osteótomos. La maniobra de Valsalva confirma la perforación de la membrana si aparecen burbujas de aire en la osteotomía. También es importante tener en cuenta que el material de injerto óseo es empaquetado “a ciegas” debajo de la membrana, aumentando el riesgo de perforación de la misma. Además, la colocación del material injertado dentro de la osteotomía es incontrolable y puede dar lugar a una distribución desigual alrededor del ápice del implante después de la cicatrización.

Por esta razón, no es sorprendente que en el 2008 Tan et al., en una revisión sistemática, llegaran a la conclusión de que la perforación

D&P 41

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

la membrana del seno de una manera controlada y no traumática, para abrir el espacio para el material de injerto. El material de injerto de hueso se puede introducir en la cavidad del seno a través de la osteotomía con un transportador. El condensador de hueso se utiliza para empujar aún más el material de injerto en la cavidad a la altura deseada, utilizando el tope adecuado.

Figura 2. Vista con la técnica lateral de ventana.

de la membrana fue la complicación más frecuente que se observó en el 3.8 % de los procedimientos indirectos SFE. Un estudio reciente (Peñarrocha Diago, 2008) también reporto la aparición de síntomas post-operación, como dolor de cabeza y vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), debido a la amplia presión de martillo durante el procedimiento SFE indirecto.

El control limitado del clínico sobre el campo de operación en esta técnica reduce la cantidad de elevación de seno en comparación con la obtenida con la técnica de ventana lateral (Esposito et al., 2010). La mayoría de los estudios demuestran que se pueden lograr de 3 a 5 mm de aumento óseo usando SFE indirecta (Pjetursson et al., 2008). Para mejorar la cantidad total de ganancia de hueso a través de un procedimiento más conservador, se han introducido diferentes modificaciones de la técnica de Summers.

Un estudio ex vivo experimental reciente (Stelzle y Benner, 2011) ha afirmado que la elevación sinusal con un sistema de globo inflable puede resultar en un aumento de hasta 10 mm. Sin embargo, aún se necesitan estudios clínicos para confirmar los resultados de este estudio experimental.

Enfoque revolucionario para cirugía de mínima invasión de elevación de seno Con el fin de superar los problemas asociados con la técnica indirecta, diversas técnicas y opciones se han desarrollado a lo largo de los años por diferentes fabricantes y clínicos.

Recientemente, un nuevo kit de elevación de seno en forma crestal (CAS-KIT; Hiossen) ha sido desarrollado para proporcionar o propiciar una cirugía de elevación de seno de manera controlada, fácil y segura (Tabla 1).

42 D&P

El diseño de la broca del CAS-KIT es la característica clave del kit por su forma única de perforación, ya que crea hueso en la punta por la forma cónica de la broca, para levantar la membrana con seguridad. La broca está diseñada con cuatro cuchillas para reducir la deformación del hueso, y los bordes rectos de la broca están diseñados para amortiguar la vibración. Tiene capacidad para recoger partículas de hueso a una baja velocidad: alrededor de 50 rpm. La broca de CAS-KIT perfora con precisión, inserción suave y estable y con una fácil guía de corrección. Además cuenta con un sistema de topes que evita la penetración de la broca en exceso. La progresión de incrementos de 1.0 mm se puede realizar hasta que se consiga la penetración de una manera controlada. El diseño atraumático de la punta de la broca permite al usuario realizar la cirugía de seno incluso si es seno inclinado, plano o septum. Cuenta con un componente para que una vez que se llegó a la membrana se pueda hacer una elevación hidráulica, la cual consta de una punta de silicón que a su vez se conecta a una manguera del mismo material, y ésta a una jeringa hipodérmica de 3 cc, la cual se rellena con solución salina para generar presión e ir consiguiendo desprender la membrana con un efecto hidráulico. El elevador hidráulico cubre totalmente la osteotomía con el fin de presionar lo suficiente para obtener una elevación uniforme de la membrana.

Dependiendo de la extensión de la altura a elevar que se desea, la jeringa de 3 cc se puede utilizar para aumentar lentamente

Con el esparcidor de hueso, éste se extiende de manera uniforme dentro de la cavidad a una velocidad de 50 rpm. Este paso se puede repetir hasta la altura deseada y el volumen de la cavidad del seno estaría lleno y listo para la inserción del implante.

Opciones de tratamiento para el maxilar posterior evitando injerto sinusal Para evitar el procedimiento de aumento de elevación de seno, se pueden considerar diferentes alternativas de tratamiento en el maxilar posterior. No hay sustitución o tratamiento posterior con un concepto de arco dental; el hecho de acortar también puede ser considerado. Además, los implantes dentales axiales cortos de menos de 10,0 mm pueden ser evaluados bajo el suelo del seno. El uso de implantes inclinados a menos de 35 º también se pueden colocar en paralelo a la pared anterior del seno maxilar para eludirlo y reducir al mínimo la longitud del voladizo distal para la restauración final del implante. Estas alternativas tienen por objeto reducir la complejidad, el gasto y el tiempo en comparación con el procedimiento tradicional de elevación de seno. Dos revisiones sistemáticas recientes (Sun et al., 2011; Annibali et al., 2012) no encontraron ninguna diferencia clínicamente significativa entre la supervivencia y el éxito de los implantes cortos (definido como <10 mm) y las de los implantes largos. A pesar de la falta de estudios a largo plazo, Esposito et al. en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (2010) concluyeron que los implantes cortos (5 mm de largo) con

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

plataformas de 6 mm de ancho pueden ser “cargados correctamente en el hueso maxilar con una altura residual de 4 a 6 mm por debajo de la sinusal sin hacer ningún procedimiento de aumento”. En algunos casos, cuando los puntos de referencia anatómicos lo permiten, los implantes de tamaño regular se pueden colocar con una angulación distal (inclinada) para evitar el seno maxilar (Aparicio et al., 2001).

En general, la tasa de supervivencia para los implantes insertados en combinación con la elevación del seno maxilar es comparable con la de los implantes colocados en sitios no injertados. En un análisis de más de 12 000 implantes, se informó que la tasa de supervivencia acumulada de los implantes insertados indirectamente en suelo sinusal fue de poco más del 90 % después de 3 años de mantenimiento.

Tabla 1. Características del CAS KIT (Crestal Approach Sinus Kit) 1. El diseño cónico de la broca recolecta hueso en la punta, con el cual se protege la membrana de una forma segura.

2. El diseño de cuatro cuchillas reduce la deformación de hueso y amortigua la vibración.

3. El sistema de topes previene la perforación de la membrana, ya que evita la perforación excesiva.

4. El diseño atraumático de la punta de la broca permite realizar la cirugía en diferentes formas de seno: plano, inclinado o septum.

5. Elevador hidráulico único para controlar la elevación vertical de la membrana.

6. El transportador, condensador y dispersador de hueso proveen la distribución uniforme de éste antes de la colocación del implante.

7. Invasión mínima, controlada y segura.

Cuando hay de 5 a 7 mm de hueso subsinusal, se dispone de una técnica indirecta SFE; la tasa de supervivencia de 499 implantes fue del 97.5 % después de un período de 2 a 5 años de mantenimiento. De acuerdo con los estudios antes mencionados, Wallace y Froum (2003) reportaron una tasa de supervivencia del 93.5 % para los implantes en sitios aumentados con SFE indirectamente. De acuerdo con la evidencia clínica presente en la literatura dental, se puede concluir que la técnica indirecta SFE es un enfoque de tratamiento predecible con baja incidencia de complicaciones quirúrgicas.

A corto plazo (3 años) el éxito y supervivencia de los implantes en los senos y los sitios clínicos no es diferente de la de los implantes colocados en el proceso alveolar no injertado. Se necesitan más estudios de este tratamiento para evaluar los resultados clínicos a largo plazo.

D&P 43

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

Figura 3. Radiografía preoperatoria; primer premolar con caries recurrentes y fractura de la raíz y segundo molar a extraer.

Figura 4. Indicación de dirección de pernos para la colocación de implantes de primera elevación de seno premolar, indirectos a la primera posición molar.

Estudio de Caso Clinico

Figura 5. Radiografía postoperatoria; la colocación de implantes de primera eleación de seno indirecta premolar y simultánea con el CASKIT (Hiossen) en la primera posición molar.

Paso 2: Para empezar se utilizó una fresa espiral con un tope de 7 mm. El objetivo era llegar a 2 mm del suelo del seno aproximadamente. En este caso, hemos tenido 9 mm sobre la cresta ósea, según la radiografía periapical.

Paso 1: Se elevó completamente el colgajo mucoperióstico.

Paso 4: Se profundizó más cambiando el tope de forma secuencial en incrementos de 1 mm hasta la caída en el suelo del seno, el cual puede sentirse de manera manual; en este caso la membrana sinusal se sintió a 8 mm y 9 mm.

Paso 3: Se utilizaron los taladros CAS secuencialmente hasta que el tamaño del implante se alcanzó con el mismo tope. El objetivo fue ampliar la osteotomía hasta el tamaño del implante deseado.

Paso 5: Después de usar el taladro con el tope de 9 mm, el medidor de profundidad proporcionado se utilizó para comprobar si se había llegado a la membrana sinusal. El calibrador de profundidad debe ser utilizado con el último tope.

44 D&P

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

Paso 6: Desde el piso del seno no se sintió nada con el último tope; el siguiente tope de 10 mm se utilizó con el taladro. Se sintió una “caída” definitiva en el seno. Esto también fue confirmado por la sensibilización con el indicador de profundidad.

Paso 7: La membrana se levantó utilizando el sistema de elevación hidráulico proporcionado. Puesto que se necesitaban alrededor de 4 mm de elevación, se utilizó 0,5 cc de solución salina.

Paso 8: El material de injerto óseo –50 % Accell Connexus(Citagenix) y 50 % BioOss (Geistlich)– se llevó al sitio utilizando la jeringa. También pudo haberse llevado empleando el Carrier Bone proporcionado.

Paso 9A: El material de injerto óseo se condensó en el sitio con el condensador de hueso proporcionado. El último tope usado tiene que ser insertado en el condensador de hueso mientras que éste se está utilizando.

Paso 9B: El esparcidor de hueso siempre se utiliza con el último tope para difundir el material de injerto en el interior del sitio.

Esto se hizo a una velocidad de 50 rpm.

46 D&P

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

Paso 10: El implante Hiossen ET III de 4.5×13 mm se colocó en el sitio y se apretó a 30 Ncm con una estabilidad inicial sólida. El diseño de rosca abierto aseguró que cada milímetro del implante hubiera apoyado a la estabilidad.

D&P 47

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

Radiografía preoperatoria: piso del seno pneumatizado con 5-7 mm de altura del reborde residual.

Radiografía postoperatoria: Hiossen ET III 4.5×13 mm; implante con elevación sinusal indirecta mediante el CAS-KIT.

Bibliografía

1. Albrektsson T, Dahl E, Enbom L, Engevall S, Engquist B, Eriksson AR, Feldmann G, Freiberg N, Glantz PO, Kjellman O, et al., Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants, J Periodontol, 1988 May;59(5):287-96.

2. Annibali S, Cristalli MP, Dell'Aquila D, Bignozzi I, La Monaca G, Pilloni A., Short dental implants: a systematic review, J Dent Res, 2012 Jan;91(1):2532. Epub 2011 Oct 27.

3. Aparicio C, Perales P, Rangert B., Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: a clinical, radiologic, and periotest study, Clinical Implant Dentistry and Related Research 2001;3:39–49.

4. Boyne P, James R., Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone, J Oral Surg 1980; 38:613-616.

5. Chanavaz M., Maxillary sinus: anatomy, physiology, surgery, and bone grafting related to implantology—eleven years of surgical experience (1979-1990), J Oral Implantol. 1990;16(3):199-209.

6. Chen L, Cha J., An 8-year retrospective study: 1,100 patients receiving 1,557 implants using the minimally invasive hydraulic sinus condensing technique, J Periodontol. 2005; 76:482-491.

7. Del Fabbro M, Corbella S, Weinstein T, Ceresoli V, Taschieri S., Implant survival rates after osteotome-mediated maxillary sinus augmentation: a systematic review, Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2012;14(s1):159–168.

8. Esposito M, Grusovin MG, Rees J, et al., Effectiveness of sinus lift procedures for dental implant rehabilitation: a Cochrane systematic review, European Journal of Oral Implantology. 2010;3(1):7–26.

9. Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P., Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation techniques for dental implant treatment, Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.

10. Penarrocha-Diago M, Rambla-Ferrer J, Perez V, Perez-Garrigues H., Benign paroxysmal vertigo secondary to placement of maxillary implants using the alveolar expansion technique with osteotomes: a study of 4 cases, Int J Oral Maxillofac Implants, 2008;23(1):129-132.

11. Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP., A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation Part I: Lateral approach, Journal of Clinical Periodontology, 2008;35(8):216–240.

12. Sato T, Hara T, Mori S et al., Threshold for bone resorption induced by continuous and intermittent pressure in the rat hard palate. J Dent Res 1998; 77:387–392.

13. Stelzle F, Benner KU., Evaluation of different methods of indirect sinus floor elevation for elevation heights of 10mm: an experimental ex vivo study, Clin Implant Dent Relat Res, 2011 Jun;13(2):124-133.

14. Summers RB., The osteotome technique: part 3 – less invasive methods of the elevating the sinus floors, Compendium 1994; 15:698-704.

15. Sun HL, Huang C, Wu YR, Shi B., Failure rates of short (≤10 mm) dental implants and factors influencing their failure: a systematic review, Int J Oral Maxillofac Implants, 2011 Jul-Aug;26(4):816-825.

16. Tan WC, Lang NP, Zwahlen M, Pjetursson BE., A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation Part II: transalveolar technique, Journal of Clinical Periodontology, 2008; 35(8):241–254.

17. Tatum H Jr., Maxillary and sinus implant reconstruction, Dent Clin North Am 1986;30:207-229.

18. Ulm CW, Solar P, Krennmair G, Matejka M, Watzek G (1995), Incidence and suggested surgical management of septa in sinus-lift procedures. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 10(4):462-465.

19. Wallace SS, Froum SJ, Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review. Annals of Periodontology 2003;8(1):328–243.

20. Zitzmann NU, Schaerer P., Sinus elevation procedures in the resorbed posterior maxilla. Comparison of the crestal and lateral approaches, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85:8-17.

48 D&P

D&P 49

Fotografía: EDITORIAL RENASCENCE

CERAMAX

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

TÉCNICO DENTAL

TÉCNICO DENTAL

CD. Blanca Sáenz Hernández.

Coordinadora de Mercadotecnia. ideas dentales.

H

ablando de la prótesis fija, el buen manejo de la porcelana siempre será fundamental para poder caracterizar y otorgar gran estética a las restauraciones.

Existen diferentes tipos de porcelana, que se clasifican de acuerdo a su composición, uso o tiempo de cocción.

Cuando el técnico selecciona una porcelana para trabajar, siempre debe conocer muy bien su composición, su tipo de fusión y el coeficiente de expansión térmico; de esta forma podrá obtener mejores resultados y mayores beneficios.

Siendo una porcelana de última generación, CERAMAX se utiliza para montar sobre metal; ofrece máximos beneficios, otorgando las propiedades físicas ideales para brindar eficiencia de trabajo y economía de materiales.

CERAMAX es una porcelana de baja fusión, lo que nos ayudará a disminuir las probabilidades de deformación y aumentar la compatibilidad con los metales; así mismo, es más fácil de trabajar, pues es una cerámica feldespática, lo cual nos permite tener un mayor control en su manipulación, además de mejorar las propiedades de translucidez.

T.D. 53

TÉCNICO DENTAL

Características de CERAMAX • Control de tamaño de partículas: A través del control de partículas y la distribución ideal de las mismas, CERAMAX ha logrado una mejor manipulación del material, la prevención de burbujas y la mínima contracción.

• Baja temperatura de cocción: Cuando cualquier porcelana es cocinada a altas temperaturas, el material tiende a desteñirse por la volatilización de los pigmentos, además de existir un alto riesgo de fractura.

CERAMAX tiene una baja temperatura de cocción, con lo cual no presenta esta problemática, otorgando estabilidad de color al cocimiento.

• Coeficiente de expansión térmica: La tecnología utilizada para la fabricación de CERAMAX garantiza el control del CTE y evita las variaciones en el proceso de cocción.

CERAMAX tiene un CTE de 13.1×10-6 °C.

Beneficios de CERAMAX • Estabilidad de antifractura: Gracias a su CTE, que es muy similar al de los metales, CERAMAX puede enfriarse de manera simultánea, sin temor a correr el riesgo de que ocurra un shock térmico y se llegue a fracturar la porcelana.

• Fácil manipulación y mínima contracción: Gracias a su minúscula partícula —siendo la más pequeña de 5 µm— permite una excelente distribución, causando una contracción mínima.

• Estética natural: Ésta es provocada gracias a la estabilidad de color que posee y a los pigmentos fluorescentes del sistema que contiene. (Figura 1)

Figura 1.

1er OPACO: Pasta ACE-O; esta pasta se aplica sobre el metal de manera uniforme y se mete a cocer a una temperatura de 450°C, aumentando 60°C por minuto hasta llegar a 980°C, manteniendo la temperatura por 1 minuto. Este proceso estará cubriendo el 60-70 % de la cofia metálica y provocará una mayor adhesión entre la porcelana.

Proceso de montaje Con la cerámica CERAMAX el proceso del montaje es muy simple y rápido, siempre basándonos en la tabla de combinaciones.

2do OPACO: La pasta se aplica en la cofia metálica; maneja una gama de 16 colores y tiene como objetivo cubrir totalmente el metal, provocando una adhesión translúcida y facilitando que la dentina pueda llegar a su color real. Una vez aplicada uniformemente se mete a cocción a una temperatura de 450 °C, aumentando 60 °C por minuto, hasta llegar a 940 °C, manteniendo la temperatura por 1 minuto.

54

T.D.

TÉCNICO DENTAL

Dentina o cuerpo

Si la preparación es muy fina y de un color opaco, se debe colocar el Opaco Dentina.

Para la zona cervical se recomienda combinar el cervical más la dentina, colocado manera uniforme en el tercio cervical.

Una vez colocado, se procede a conformar el cuerpo con polvo de dentina.

T.D. 55

TÉCNICO DENTAL

Esmalte y translucidez Se realiza la caracterización en forma de mamelones.

El incisal y translúcido se colocan después de la dentina de manera proporcional, y alternadamente se colocan el esmalte y el T-C sobre el incisal. Al momento de colocar el translúcido, se deberá tomar en cuenta que será el 10 % del tamaño final. Se tendrá que realizar un segundo montaje de esmalte y translúcido con menos de 1 mm de grosor sobre la esquina incisal para dar un efecto halo.

Durante el montaje es importante tener una condensación adecuada; esto evitará que la porcelana presente mucha contracción al momento de la cocción.

Glaze

Contorno Con la finalidad de afinar la terminación, se toca el contorno del margen con una fresa diamantada y se verifican los puntos de contacto para poder dejarlo completamente ajustado.

56

T.D.

Mezclar 20 % de polvo y 80 % de líquido para glaze en la loseta y colocar en el diente de manera uniforme. Meter al horno a una temperatura de 880 °C durante un minuto, o utilizar las gomas de ShineStar para pulir la restauración y obtener el resultado final.

Resultado final

World Trade Center Ciudad de MĂŠxico

13 al 17 de noviembre

60 EXPO DENTAL

Internacional 2013

AMIC www.amicdental.mx

Lo quiero... Lo Compro

D&P 59

Lo quiero... Lo Compro

60 D&P

Lo quiero... Lo Compro

D&P 61

DENTISTA Y PACIENTE #61 SEPTIEMBRE 2013

Caso Clínico

Órganos dentales

supernumerarios Boletín Informativo

VI Curso internacional de Odontología,

No. 61/SEPTIEMBRE 2013 LATINDEX 17964 ISSN: 1405-020X

Veracruz 2013 DENTISTAYPACIENTE.COM.MX