D&P#64

DENTISTA Y PACIENTE #64 DICIEMBRE 2013

Boletín informativo

60 Expo

AMIC

2013 Calidad y dirección

Impacto de la salud bucal en la calidad de vida de pacientes con VIH/SIDA

No. 64/DICIEMBRE 2013 LATINDEX 17964 ISSN: 1405-020X

Información relevante

Fundamentos de la clínica del bebé

DENTISTAYPACIENTE.COM.MX

www.dentistaypaciente.com.mx

Dentista y Paciente #58 Junio 2013 EXHIBIR HASTA

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58

RENASCENCE $35.00 No. 58 / JUNIO 2013

07 JUL. 13

www.issuu.com/dentistaypaciente Latindex 17964

MENSAJE EDITORIAL

E

n este número de Dentista y Paciente iniciamos con la primera parte de una interesante serie de seis artículos, en la que el Dr. George Meredith y el Dr. Derek Mahony abordan el tema de las vías respiratorias y el desarrollo dentofacial de los niños.

Les presentaremos el reporte de un caso clínico de periodontitis agresiva en una paciente de 16 años, tratado en la Clínica de Pregrado de Periodoncia de la Universidad Nacional Autónoma de Ciudad Juárez, en el que un tratamiento convencional y farmacológico dio una respuesta aceptable.

En nuestro boletín informativo les daremos los pormenores de lo acontecido del 13 al 17 de noviembre en la Expo Dental AMIC Internacional 2013, que tuvo lugar en el WTC Ciudad de México, así como las XXII Jornadas Científicas Odontológicas inauguradas en dicho evento.

Por otra parte, traemos para ustedes un gran artículo sobre el impacto de la salud bucal en la calidad de vida de pacientes con VIH/SIDA, cuya esperanza de vida se ha logrado aumentar de manera considerable gracias a los tratamientos antirretrovirales.

Así mismo, les daremos información relevante acerca de los fundamentos de la clínica del bebé, un proyecto de investigación destinado a la atención odontológica en el primer año de vida, haciendo énfasis en la importancia de la prevención para reducir los índices de enfermedades bucales desde la niñez, logrando así una infancia saludable.

Finalmente, el Dr. Eduardo Díaz Muñoz y el Dr. Ricardo Saavedra Palomino nos hablarán de cambios dentoalveolares y articulares con la mordida constructiva en el caso de una paciente clase III división 1 con ruidos de ATM.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

CONTENIDO

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Investigación clínica

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Las vías respiratorias y el desarrollo dentofacial de los niños.

Parte 1 de una serie de seis artículos

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Caso clínico Periodontitis agresiva.

Reporte de caso clínico

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Boletín informativo

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Impacto de la salud bucal en la calidad de vida de pacientes con VIH/SIDA

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Información relevante

Fundamentos de la clínica del bebé

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CONTENIDO

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Caso clínico

Cambios dentoalveolares y articulares con la mordida constructiva en un paciente clase II división 1 con ruidos de ATM

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6 Distribución certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaria de Gobernación No. 007-135 www.gobernacion.gob.mx

Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jsalas@dentistaypaciente.com.mx Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com.mx Ejecutivos Comerciales y de Neg./Héctor Ramos Romero, Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Nancy Chavez Carreón Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Manuel Carmona A. Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas

Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana Universidad Autónoma de Baja California Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D. Manuel García Luna y González Rubio Ricardo Loria Gracia Presidente del Colegio Odontológico de Educación Continua en Implantes y Osteointegración Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Fac. Odontología UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico Fac. Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirector CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla.

Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León.

Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz.

Profesor Titular de Clínica Integral

de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

Dirección del derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores.

Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor.

Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente© Publicación mensual correspondiente al mes de DICIEMBRE de 2013, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jiguingo 29, col.

Prado Coapa, México D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656.

Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

LAS VÍAS RESPIRATORIAS Y EL DESARROLLO DENTOFACIAL DE LOS NIÑOS

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

Parte 1 de una serie de seis artículos

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

AIRWAY AND DENTOFACIAL DEVELOPMENT IN CHILDREN First Article in a Serie of Six

Dr. George Meredith.a Dr. Derek Mahony.b

a b

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MD, ENT Surgeon, Diplomate American Board of Otolaryngology.

ABDS, MDSc, Specialist Orthodontist. Diplomate International Board of Orthodontics.

omo con tantas cosas en la vida, el tiempo correcto lo es todo . Los padres, los médicos de familia, pediatras, dentistas familiares, dentistas pediátricos, cirujanos otorrinolaringólogos, amigos, familia y en especial los ortodoncistas se encuentran en una situación única donde pueden cambiar la calidad de vida de un niño, literalmente durante el resto de su vida. La respiración por la boca, obstrucción nasal, ronquido, somnolencia diurna excesiva, apnea obstructiva del sueño, rasgos faciales estéticamente desagradables, arcos dentales estrechos, necesidad de cirugía de la mandíbula, recurrentes infecciones de los senos nasales, dolor de cabeza, faringe seca, goteo nasal y obstrucción nasal permanente son algunas de las cuestiones de calidad de vida que un niño o adolescente con síndrome de cara larga en desarrollo tendrán que hacer frente durante el resto de

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ike so many things in life, timing is everything. Parents, family physicians, pediatricians, family dentists, pediatric dentists, ear nose and throat surgeons, friends, family and, especially orthodontists find themselves, in a unique situation where they can change a child’s quality of life, literally for the rest of that child’s life. Mouth breathing, snoring, excessive daytime sleepiness, obstructive sleep apnea, esthetically unpleasing facial features, narrow dental arches, need for future jaw surgery, recurring nasal and sinus infections, sinus pressure headaches, dry raw pharynx, post nasal drip and life long nasal obstruction are some of the quality of life issues that a child or teenager, with a developing long face syndrome, will have to deal with for the rest of his adult life. Especially if the developing long face syndrome is not intercepted.

D&P 11

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

su vida adulta. Sobre todo si el síndrome de cara larga en desarrollo no es detenido.

A un niño que tiene síndrome de cara larga en desarrollo, se le puede detener ese proceso patológico a través del uso de algunos procedimientos inusualmente simples. La amigdalectomía y la adenoidectomía, la resección parcial de los cornetes inferiores, la expansión maxilar, la rotación lateral del cartílago lateral superior (alar) y el uso de una mentonera vertical son algunos de los procedimientos sencillos que pueden, si se hace a tiempo, ser utilizados para interceptar el desarrollo del síndrome de cara larga y, al mismo tiempo, mejorar mucho la calidad de vida de ese niño.

Desafortunadamente, sitios de internet actuales como pubmed.com ofrecen poca información detallada en cuanto al diagnóstico del síndrome de cara larga en desarrollo, y prácticamente nada en cuan-

to al tratamiento para detener dicho síndrome; sin embargo, la investigación se encuentra sin duda por ahí. Pasar algunos días en una buena escuela de medicina, o en la biblioteca de una escuela dental, bajo la dirección de un bibliotecario experimentado, puede rectificar esta situación. El médico debe encontrar profesionales con conocimientos que puedan aplicar lo mismo, y los pacientes pediátricos se lo agradecerán por el resto de su vida. (Figuras 1 y 2)

Efectos de la obstrucción de las vías respiratorias nasales en el crecimiento facial En 1872, C.V. Tomes1 describió los cambios dentofaciales asociados con la obstrucción nasal de vías respiratorias. Él utilizó el término facies adenoidea porque creía que las adenoides son la principal causa de la obstrucción. Más de cien años después, numerosos informes sobre esta observación han aparecido en la literatura médica y dental, pero el tema sigue siendo controvertido.

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The child, who has a developing long face syndrome, can have that pathological process intercepted through the use of some unusually simple procedures. Tonsillectomy and adenoidectomy, partial resection of the inferior turbinates, maxillary expansion, upper lateral cartilage lateral (alar) rotation and use of a Vertical Chin Cup are some of the simple procedures that can, when done in a timely manner, be utilised to intercept Figura 1. Radiografía the developing long face syndrome. And at cefalométrica lateral the same time we can greatly improve de un paciente de alto that child’s quality of life. ángulo.

Figure 1. Lateral cephalometric radiograph of a high angle patient.

Unfortunately current internet websites, as well as the government run pubmed. com, offer little in depth information re: the diagnosis of the developing long face

syndrome, and virtually nothing regarding interceptive treatment of the developing long face syndrome. However, the research is definitely out there. A few days spent in a good medical school, or dental school library, under the direction of an experienced librarian, can rectify this. Then the clinician needs to find knowledgeable practitioners who can implement the same, and your paediatric patients will thank you for the rest of their life. (Figures 1 and 2)

Figura 2. Nótese la prominente muesca antegonial en el borde inferior de la mandíbula.

Figure 2. Note the prominent antegonial notch on the lower border of the mandible.

Effects of Nasal Airway Obstruction on Facial Growth In 1872, CV Tomes1 described the dentofacial changes associated with nasal airway blockage. He used the term adenoid

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

En 1982, O'Ryan et al.2 revisaron críticamente la posible relación entre la función nasorespiratoria y la morfología dentofacial, y llegaron a la conclusión de que eran incapaces de demostrar una relación coherente entre la función nasorespiratoria obstruida y las facies adenoideas en un síndrome de cara larga.

facies because he believed enlarged adenoids were the principle cause of the obstruction. Over one hundred years later, numerous reports concerning this observation have appeared in the dental and medical literature, but the issue still remains controversial.

Hemos tratado de revisar la evidencia disponible sobre los dos lados de la cuestión y proponer un fundamento etiológico de los hallazgos. También vamos a describir un protocolo de cooperación entre los médicos de atención primaria y dentistas, alergólogos, miólogos orales, otorrinolaringólogos (médicos ORL) y ortodoncistas para el tratamiento de pacientes jóvenes con una mayor resistencia de vía aérea nasal.

In 1982, O’Ryan et al.2 critically reviewed the possible relationship between nasorespiratory function and dentofacial morphology, and concluded that they were unable to demonstrate a consistent relationship between obstructed nasorespiratory function, and the adenoid facies in a “long-face” syndrome.

Revisión de la literatura En la década de 1930 los puntos de vista iniciales de los tomos fueron posteriormente respaldados por muchos ortodoncistas líderes como Todd et al.3 y Balyeat y Bowen4. Angle5 incluyó la obstrucción de vía nasal como un agente etiológico importante en la maloclusión y Ketcham6 indicó que los pacientes no estarían recibiendo todos los beneficios de la terapia médica y dental a menos de que se evalúen completamente tanto por un otorrinolaringólogo como por un ortodoncista. McCoy7 consideró la obstrucción nasofaríngea como una causa importante de la maloclusión, observando un aumento de la maloclusión de clase III en su muestra con una postura de boca abierta y amígdalas grandes.

En el desarrollo de la Teoría de la matriz funcional (originalmente propuesta por van der Klaauw9), Moss8 presentó una justificación lógica para los resultados observados en los pacientes con vía nasal obstructiva. Su punto de vista era que el hueso responde a las influencias de la función y los tejidos blandos adyacentes. Esto explica el paladar estrecho y la cara alargada que se observa en algunos que respiran por la boca de manera crónica. Por el contrario,

We have attempted to review the available evidence on both sides of this question and propose an aetiologic rationale for the findings. We will also describe a cooperative protocol between primary care physicians and dentists, allergists, oral myologists, otorhinolaryngologists (ENT doctors), and orthodontists for the management of young patients with increased nasal airway resistance.

Literature Review The initial views of Tomes were later supported by many leading orthodontists, in the 1930s, including Todd et al.3 and Balyeat and Bowen 4. Angle5 included airway obstruction as an important aetiologic agent in malocclusion and Ketcham6 indicated that patients were not receiving the full benefits of medical and dental therapy unless they were fully evaluated by both a rhinologist and an orthodontist. McCoy7 regarded nasopharyngeal obstruction as an important cause of malocclusion, noting an increase in Class III malocclusion, in his sample with an open mouth posture, and large tonsils.

Moss8, in developing a functional matrix theory (originally proposed by van der Klaauw9), presented a logical rationale

Figura 3. 60 % de obstrucción adenoide.

Figura 4. 80 % de obstrucción adenoide.

Figure 3. 60 % adenoid obstruction.

Figure 4. 80 % adenoid obstruction.

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Hawkins10, Howard11 y Leech12 no encontraron relación entre maloclusión y la respiración bucal; sin embargo, un defecto grave en sus estudios fue el uso del sistema de clasificación horizontal de Angle para evaluar de manera incorrecta displasias dentofaciales verticales.

En la década de 1950, Subtelny13 y Ricketts14 examinaron el efecto de la vía nasal en el crecimiento facial, y concluyeron que la obstrucción tuvo una influencia importante en la forma facial. En los últimos años, los informes de Linder-Aronson y Woodside15, Quinn16, Rubin17, McNamara18, Bushey19 y Harvold21 llegaron a la conclusión de que las mediciones objetivas han corroborado el hallazgo de la respiración crónica por la boca como un factor casual en las anomalías de ortodoncia.

Figura 5. Hyrax con bandas.

Figure 5. Banded hyrax.

Figura 6. Hyrax unido.

Figure 5. Banded hyrax.

En 1968, Ricketts22 utilizó el término síndrome de obstrucción respiratoria para describir un conjunto de hallazgos vistos en respiradores bucales crónicos. En 1974, Subtelny23 también indicó que la hipertrofia amigdalar (marcado agrandamiento de las amígdalas y adenoides) podría influir en el crecimiento facial. Marks24 estudió el papel de las alergias en deformidades orofaciales y llegó a la conclusión de que la obstrucción nasal era una causa importante de crecimiento facial alterado. Resultados similares fueron reportados por Shapiro y Shapiro25. Quinn16 ha citado la obstrucción nasal como la causa principal del prognatismo mandibular (mandíbula inferior proyectada hacia adelante), asimetrías faciales y displasias verticales.

Linder-Aronson26 también fue capaz de demostrar que un grupo de pacientes postadenoidectomía que se convirtieron en respiradores nasales presentaban cambios craneofaciales significativos hacia la normalidad. Por el contrario, la persistencia de respiración bucal y los controles no operados no mostraron cambios . Harvold20 ha mostrado cambios óseos en primates, secundarios a la obstrucción nasal producida experimentalmente. Después de la eli-

Figura 7. Tomografía PA.

for the findings seen in nasally obstructive patients. His view held that bone responded to the influences of function, and adjoining soft tissue. This explained the narrow palate, and long face, seen in some chronic mouth-breathers. In contrast, Hawkins10, Howard11, and Leech12 found no relationship between malocclusion and mouth breathing. However, a serious flaw in their studies was the use of Angle’s horizontal classification system, to incorrectly assess vertical dentofacial dysplasias.

In the 1950s, Subtelny13 and Ricketts14 examined the effect of nasal airway on facial growth, and concluded that airway obstruction had an important influence on facial form. In recent years, reports by Linder-Aronson and Woodside15, Quinn16,

Figura 8. Escaneo CT. Figure 8. CT scan.

Figure 7. PA tomogram.

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Rubin17, McNamara18, Bushey19, and Harvold 21 concluded that objective measurements have, in fact, substantiated the finding of chronic mouth-breathing as a casual factor in orthodontic anomalies.

In 1968, Ricketts22 used the term respiratory obstructive syndrome to describe a constellation of findings, seen in chronic mouth breathers. Subtelny,23 in 1974, also indicated that adenotonsillar hypertrophy (marked enlargement of the tonsils and adenoids) could influence facial growth. Marks24 studied the role of allergy in orofacial deformities and concluded that nasal obstruction was a significant cause of altered facial growth.

Similar findings were reported by Shapiro and Shapiro25 .

Quinn16 has cited nasal airway obstruction as the major cause of mandibular prognathism (forward projecting lower jaw), facial asymmetries, and vertical dysplasias.

Figura 9. Movimiento lateral de los cornetes inferiores.

Figure 9. Lateral movement of the inferior turbinates.

minación de la obstrucción, los cambios hacia la normalidad se hicieron evidentes.

Hannuksela27 comparó 39 niños finlandeses con enfermedad alérgica moderada o grave, con un grupo de control. Encontró ángulos planos mandibulares (mandíbula inferior) significativamente más pronunciados en el grupo alérgico; este grupo incluía a niños con dermatitis alérgica, asma bronquial y rinitis alérgica. Observó que los niños con hipertrofia de adenoides documentada (en placas cabezales laterales) tenían ángulos planos mandibulares más pronunciados.

Recientemente, Long y McNamara28 reportaron 17 casos que desarrollaron incremento de la altura facial inferior después de palatofaringoplastia (aleta en el extremo posterior del paladar blando que se utiliza para corregir la voz hipernasal). Llegaron a la conclusión de que el procedimiento de colgajo faríngeo aumentó resistencia de vía nasal.

En desacuerdo con esta afirmación etiológica, Vig 29 declaró que, en ausencia de obstrucción nasal total documentada, el tratamiento quirúrgico o de otro tipo para “mejorar” la respiración nasal sigue siendo puramente empírico y difícil de justificar desde un punto de vista ortodóncico. O'Ryan et al.2 revisaron la literatura disponible y no encontraron apoyo a la afirmación de que la respiración bucal es un factor etiológico importante en el desarrollo del síndrome de cara larga.

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Figura 10. Mejora de la desviación septal posterapia de expansión maxilar.

Figure 10.

Improvement in septal deviation post maxillary expansion therapy.

Linder-Aronson 26 also was able to show that a group of post adenoidectomy patients, who became nasal breathers, had significant craniofacial changes, toward normal. Conversely, persistent mouth-breathers, and the un-operated controls, showed no changes. Harvold 20 has shown skeletal changes in primates, secondary to experimentally produced nasal blockage. After removal of the obstruction, changes toward normality became apparent.

Hannuksela 27 compared 39 Finnish children, with moderate or severe allergic disease, with a control group. She found significantly steeper mandibular (lower jaw) plane angles in the allergic group. This group included children with allergic dermatitis, bronchial asthma, and allergic rhinitis. Hannuksela noted that children with documented adenoidal hypertrophies (on lateral headplates), had steeper mandibular plane angles.

Recently, Long and McNamara 28 reported 17 cases that developed increased lower facial height following palatopharyngoplasty (flap at the back end of the soft palate used to correct

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Figura 12. Resección parcial de cornetes inferiores agrandados.

Figura 11.

Figure 12. Partial resection of enlarged inferior turbinates.

Figure 11.

Aunque los experimentos con primates realizados por Harvold obviamente no se pueden llevar a cabo en seres humanos, los avances tecnológicos han permitido el desarrollo de dispositivos sofisticados para medir simultáneamente las resistencias nasales y orales. Los estudios prospectivos, interpretados por Linder-Aronson,25 siguen siendo necesarios para un análisis más objetivo de la modalidad de la respiración y sus influencias sobre el crecimiento facial.

El establecimiento de una relación de causa y efecto entre la función nasorespiratoria y el desarrollo dentofacial no es simple. Un patrón dolicocéfalo (cara larga y estrecha) puede conducir a la respiración por la boca, en lugar de que la respiración bucal provoque la apariencia dolicocéfala. Los estudios realizados por Shapiro y Shapiro26, y Hanuksela27, en pacientes con alergia (nasal) evitan este enigma.

Respiración nasal normal

Figura 13. Fosas nasales estrechas y bóveda palatina alta.

Foto de paladar alto.

Figure 13. Narrow nares and a high palatal vault. Photo of High Palate.

Los filtros de la nariz calientan y humidifican el aire en preparación para la entrada en los bronquios y los pulmones. El funcionamiento de la vía nasal también puede crear un cierto grado de resistencia nasal

hypernasal voice ). They concluded that the pharyngeal flap procedure increased nasal airway resistance.

Disagreeing with this etiologic contention, Vig 29 stated that, in the absence of documented total nasal obstruction, surgical or other treatment to “improve” nasal respiration remains purely empirical, and difficult to justify from an orthodontic viewpoint. O’Ryan et al.2 reviewed the available literature and found no support for the contention that mouth breathing is a major aetiologic factor in the development of the long-face syndrome (LFS).

Although the primate experiments performed by Harvold obviously cannot be performed on human subjects, technologic advances have permitted the development of sophisticated devices to simultaneously measure nasal and oral resistances. Prospective studies, as performed by Linder-Aronson25, are still necessary for a more objective analysis of mode of respiration, and its influences on facial growth. Establishing a cause-and-effect relationship, between nasorespiratory function, and dentofacial development, is not simple. A dolichocephalic (long narrow face) pattern may be conducive to mouth-breathing, rather than mouth-breathing causing a dolichocephalic appearance. The studies by Shapiro and Shapiro26, and Hanuksela 27, on patients with (nasal) allergy avoid this enigma.

Normal Nasal Respiration The nose filters, warms, and humidifies the air in preparation for entry into the bronchi and lungs. The functioning nasal airway may also create a certain degree of nasal resistance to facilitate the movements of the diaphragm, and intercostal muscles, in creating negative intrathoracic pressure that, in turn, promotes airflow into the alveoli30 (final branchings of the respiratory tree; the primary gas exchange units of the lungs). Appropriate nasal resistance is 2 to 3.5 cm H 2O/L/sec and produces high tracheobronchial airflow, which improves

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

para facilitar los movimientos del diafragma y los músculos intercostales en la creación de presión intratorácica negativa, que a su vez promueve el flujo de aire en la alveola30 (ramificaciones finales del árbol respiratorio; unidades de intercambio de gases primarios de los pulmones). La resistencia nasal adecuada es de 2 a 3.5 cm H2O/L/s y produce un elevado flujo de aire traqueobronquial, lo que mejora la oxigenación de los alveolos pulmonares más periféricos. La respiración bucal resulta en una menor velocidad de aire de entrada y también elimina la resistencia nasal. El resultado es la distensibilidad pulmonar subóptima (la capacidad de los pulmones para estirar en un cambio en volumen en relación con un cambio en la presión aplicada). Estudios de gases en la sangre han revelado que las personas que son respiradores bucales avanzados tienen presiones parciales 20 % superiores de dióxido de carbono y presiones parciales 20 % más bajas de oxígeno en la sangre, asociadas con su distensibilidad pulmonar inferior y velocidad reducida.31 La apnea obstructiva del sueño es considerada como una complicación de obstrucción nasal y orofaríngea. Otra complicación menos común de vía respiratoria superior comprometida es pectus excavatum funcional.

El hecho de que la vía respiratoria superior se encuentre comprometida también puede causar cor pulmonale como resultado de la hipertensión pulmonar del ventrículo derecho asociado con hipertrofia.32

Historia y examen físico El paciente debe ser observado al entrar en la sala de exámenes y sentarse en la silla. La postura facial debe tenerse en cuenta para ver si los labios están cerrados durante la respiración. En pacientes que sufren rinitis alérgica se observan con frecuencia salva y ojeras alérgicas; el paciente también puede tener un historial de resfriados frecuentes o alergias. Una historia familiar de alergias es igualmente

A

B

the oxygenation of the most peripheral pulmonary alveoli.

Mouth breathing results in a lower velocity of incoming air, and also eliminates nasal resistance. Suboptimal pulmonary compliance (the ability of the lungs to stretch in a change in volume relative to an applied change in pressure) is the result.

Blood gas studies have revealed that advanced mouth-breathers have 20 % higher partial pressures of carbon dioxide, and 20 % lower partial pressures of oxygen in the blood, associated with their lower pulmonary compliance and reduced velocity.31

History and Physical Examination

A. Inyección de infiltración.

(Figura 14) B. La colocación de una esponja celular Weck.

(Figura 15) C. Extirpación de piel, tejido subcutáneo y fascia. (Figura 16) D. Cierre de dos capas.

(Figura 17) E. Aplique compresas de hielo. (Figura 18)

The patient should be observed, as he enters the examining room, and sits in the chair. The facial posture should be noted to see if the lips are closed during respiration. Allergic “salutes” and “shiners” are seen commonly in patients experiencing allergic rhinitis. The patient may also give a history of frequent “colds” or “sinus.” A family history for allergy is likewise important. If either parent or a sibling has an allergic history, there is a 40 % chance that the patient is allergic33.

A Figure 14.

Infiltration injection.

B Figure 15. Excise skin, subcutaneous tissue and fascia.

C Figure 16.

Placement of a Weck Cell Sponge.

D Figure 17. Two layered closure.

E Figure 18. Apply ice pack.

Obstructive sleep apnea is regarded as a complication of nasal and oropharyngeal obstruction. Another less common complication of upper airway compromise is functional pectus excavatum.

Upper airway compromise can also cause cor pulmonale as the result of pulmonary hypertension with associated right ventricular hypertrophy32.

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

importante; si cualquiera de los padres o un hermano tiene una historia alérgica, hay un 40 % de posibilidades de que el paciente también padezca de ello.33 Uno de los padres puede tener eccema sola y luego transmitir la tendencia alérgica en forma de rinitis alérgica .

Cualquier historia consistente con apnea obstructiva del sueño o ronquido fuerte debe ser explorada a detalle, y se debe preguntar

One parent may have eczema alone and then transmit the allergic tendency in the form of allergic rhinitis.

Any history consistent with obstructive sleep apnea or loud snoring should be explored, in detail, and parents should be asked about the sleep patterns of their children. An open mouth posture, while sleeping, may be a supporting sign.

Any history consistent

with obstructive sleep apnea or loud snoring should be explored, IN DETAIL, and parents should be asked about the sleep patterns of their children.

An open mouth posture, while sleeping, may be a supporting sign. a los padres sobre los patrones de sueño de sus hijos. Una postura de boca abierta al dormir puede ser una señal.

Se le debe pedir al niño que cierre sus labios, y notar si el niño tiene dificultad para respirar por la nariz. Una fosa nasal puede ser ocluida para notar la respuesta; el mismo procedimiento se sigue en la otra fosa nasal. El ciclo nasal de una a cuatro horas resulta en que el cornete inferior en un lado se encuentre congestionado durante un tiempo, seguido por congestión de la otra parte. Esto produce aumento de la resistencia nasal en uno u otro lado de la bóveda nasal.34 Los pacientes con desviaciones del septo pueden ser totalmente obstruidos cuando el ciclo nasal ocluye el lado contralateral.

El tratamiento de la obstrucción nasal La adenoidectomía (con o sin amigdalectomía) se indica si las adenoides y amígdalas son la causa de la obstrucción de la vía

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The child should be asked to seal his lips. It should be noted if the child has difficulty breathing through the nose. One nostril can be occluded and the response noted. The same procedure is followed for the other nostril. The one-to-four hour nasal cycle results in the inferior turbinate on one side being engorged for a time, followed by engorgement of the other side. This produces increased nasal resistance in one side of the nasal vault at a time34. Patients with septal deviations may be totally obstructed when the nasal cycle occludes the contralateral side.

Treatment of Nasal Obstruction Adenoidectomy, with or without tonsillectomy, is indicated if enlarged adenoids (and tonsils) are the cause of upper airway obstruction. The lateral cephalometric x-ray, of the head, provides an excellent view of any adenoid tissue in the epipharynx. (Figures 3 and 4)

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

respiratoria superior. Los rayos X laterales cefalométricos de la cabeza ofrecen una excelente vista de cualquier tejido adenoide en el epifaringe. (Figuras 3 y 4) La cirugía septal raramente está indicada en un niño, pero se debe considerar en la presencia de una marcada desviación del tabique nasal con impactación. Cottle,35 Jennes 36 y Farrior y Connolly 37 han demostrado que la cirugía conservadora de tabique en pacientes en crecimiento no tendrá un efecto adverso sobre el crecimiento de la bóveda nasal ósea y cartilaginosa.

Figura 19. Variación para colapso alar avanzado empleando un colgajo interposicional en la base nasofacial lateral inferior derecha.

Figure 19. Variation for advanced alar collapse employing a laterally based nasofacial fold interposition flap lower right.

La expansión maxilar rápida o semirrápida (RME), un procedimiento de ortodoncia,38 es eficaz en la mejora de las vías respiratorias mediante la ampliación de la bóveda nasal. (Figuras 5 y 6) Una mejora objetiva en el área de la sección transversal de la bóveda nasal puede documentarse por pre y postexpansión por tomografía. (Figuras 7 y 8) Datos rinométricos han apoyado la eficacia de la expansión maxilar en el tratamiento de la obstrucción nasal en los niños con un maxilar estrecho. En nuestra experiencia, la expansión no quirúrgica se puede realizar entre las edades de 3 y 19 años. La tasa de expansión se reduce en el individuo/paciente de edad más avanzada. (Figura 9) Los cornetes inferiores se mueven lateralmente conforme el dispositivo de expansión maxilar expande el maxilar superior durante un periodo de 3 semanas. En consecuencia, el área de la sección transversal de la bóveda nasal se mejora significativamente (Figura 10). Durante el mismo periodo, el tabique se endereza y el área de la sección transversal de la bóveda nasal aumenta.

Septal surgery is rarely indicated in the child, but should be considered in the presence of a marked nasal septal deflection with impaction. Cottle35, Jennes36, and Farrior and Connolly37 have demonstrated that conservative septal surgery, in growing patients, will not have an adverse effect on growth of the boney and cartilaginous nasal vault.

Rapid or semi-rapid maxillary expansion (RME), an orthodontic procedure38, is effective in improving the airway by widening the nasal vault. (Figures 5 and 6) Objective improvement, in the cross-sectional area of the nasal vault, can be documented by pre- and post-expansion PA tomograms or CAT scans. (Figures 7 and 8) Rhinometric data has supported the efficiency of maxillary expansion in treating nasal obstruction in a child, with a narrow maxilla. In our experience, nonsurgical expansion can be performed between the ages of 3 and 19 years. The rate of expansion is reduced in the older individual/patient. (Figure 9) The inferior turbinates move laterally, as the maxillary expansion device expands the maxilla, over a period of 3 weeks.

Accordingly, the cross sectional area of the nasal vault is significantly improved. (Figure 10)

Las condiciones de los pacientes con rinitis vasomotora se pueden mejorar con criocirugía o electrocirugía.39 Los cornetes inferiores crónicamente agrandados pueden ser reducidos por electrocoagulación40,41 o por resección parcial.42-46 (Figuras 11 y 12)

The septum straightens and the cross sectional area of the nasal vault increases, over a three week period of time, as the maxilla is expanded by the maxillary expansion device.

Cuando la causa de la obstrucción nasal es la rinitis alérgica (con amígdalas hipertrofiadas, adenoides y cornetes inferiores asociados), se indica un programa sistemático de tratamiento. En estos pacientes, con frecuencia se considera la adenoidectomía; sin

The conditions of patients with vasomotor rhinitis can be improved with cryosurgery or electrosurgery39. Chronically enlarged inferior turbinates can be reduced by electrocoagulation40,41, or by partial resection42-46. (Figures 11 and 12)

D&P 21

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

embargo, la eliminación de la almohadilla de las adenoides sola, en los casos de alergia nasal sin tratar, dará lugar a resultados decepcionantes debido a que la bóveda nasal anterior permanecerá obstruida por la hipertrofia de cornetes inferiores.

Una obstrucción nasal de larga evolución puede conducir a una atrofia de “falta de uso” de la crus lateral del cartílago lateral inferior.30 El resultado es una hendidura en los orificios nasales externos asociados con una bóveda nasal estrecha y un arco dental superior estrecho. (Figura 13) Después de que la obstrucción de vías respiratorias se corrige y se establece una vía aérea nasal normal, ciertos pacientes todavía pueden experimentar colapso nasal durante la inspiración. Estos pacientes podrían beneficiarse con una cirugía reconstructiva y/o dilatadores alares.

Nota: La escisión de una elipse de la piel y tejido subcutáneo en el pliegue nasofacial en estos casos puede abrir la válvula nasal mediante la rotación del cartílago lateral superior lateralmente. El pliegue nasofacial es altamente vascular.

Se recomienda infiltración de ½ % de xilocaína con epinefrina 1:200,000, que se coloca de forma superficial, así como hacia abajo sobre el periostio del hueso nasal y el proceso del maxilar ascendente. Después se espera un total de 7 minutos (mientras se hace alguna otra parte de la secuencia operativa). Regrese al redil nasofacial, extripe una larga elipse de piel, tejido subcutáneo y fascia. A continuación, coloque inmediatamente una esponja celular Weck empapada en la Xylocaine 2 % con epinefrina 1:5,000 para la anestesia y la hemostasia tópica con un código de color con azul de metileno para evitar la inyección inadvertida en la herida; sustituir los mismos en varias ocasiones, cada que la esponja se sature de sangre. A continuación, aplicar succión a la esponja celular Weck y luego electrofulgurar ligeramente en puntos hemorrágicos específicos (cuarta foto). Por último, hacer un cierre de dos capas y aplicar una bolsa de hielo. (Figuras 14-19)

22 D&P

When the cause of nasal obstruction is allergic rhinitis (with associated hypertrophied tonsils, adenoids and inferior turbinates), a systematic programme of treatment is indicated.

In these patients, adenoidectomy is frequently considered; however, removal of the adenoidal pad alone, in cases of untreated nasal allergy, will yield disappointing results because the anterior nasal vault will remain obstructed from inferior turbinate hypertrophy.

Long-standing nasal airway obstruction can lead to a “disuse” atrophy of the lateral crus of the lower lateral cartilage30.

The result is a slit-like external nares associated with a narrow nasal vault and a constricted upper dental arch. (Figure 13) After the airway obstruction is corrected, and a normal nasal airway is established, certain patients may still experience nasal collapse on inspiration. These patients could benefit from reconstructive surgery and/or alar dilators.

Note: Excising an ellipse of skin, and subcutaneous tissue, in the nasofacial fold, in these cases, can open the nasal valve by rotating the upper lateral cartilage laterally. The nasofacial fold is highly vascular.

It is recommended that infiltration of ½ % Xylocaine with epinephrine 1:200,000 is placed both superficially, as well as down onto the periosteum, of the nasal bone, and ascending process of the maxilla. Then wait a full 7 minutes (while doing some other part of the operative sequence). Return to the nasofacial fold, excise a long ellipse of skin, subcutaneous tissue and fascia. Then immediately place a Weck Cell Sponge soaked in 2 % Xylocaine with epinephrine 1:5,000 for topical anesthesia and hemostasis, color coded with methylene blue to prevent inadvertent injection, in the wound. And replace the same, several times, as the sponge becomes saturated with blood. Next apply suction to the Weck Cell Sponge and then lightly electrofulgurate specific bleeding points (fourth photograph). Finally do a two layered closure, and apply an ice pack. (Figures 14-19)

CASO CLÍNICO

PERIODONTITIS AGRESIVA

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

Reporte de caso clínico

CASO CLÍNICO

C. D. E. P. Gabriela Delfín.a P. S. S. Jorge Gerardo Acevedo Dávila.b P. S. S. Adriana González.b C. D. Miguel Morán.c

a b C

Adscrita al Departamento de Estomatología.

Pasantes de servicio social del Área Estomatológica.

Asociado.

Resumen

S

e presentó paciente de sexo femenino, de 16 años de edad aparente, en la Clínica de Pregrado de Periodoncia de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Chihuahua, con un caso de periodontitis agresiva. Se realizaron pruebas de diagnóstico y tratamiento según la bibliografía, con lo que se concluyó que la periodontitis agresiva puede ser controlada y tratada únicamente en estadios iniciales de la patología.

Las lesiones de la periodontitis agresiva pueden repararse auxiliándose de un tratamiento multidisciplinario. Este tipo de patología no puede regenerarse por sí sola.

La periodontitis agresiva es un reto para el clínico y el éxito difiere con cada paciente. En este caso en particular, el tratamiento convencional y farmacológico dio una respuesta aceptable, con lo cual puede afirmarse que la periodontitis agresiva puede ser controlada.

D&P 25

CASO CLÍNICO

Introducción

Figura 3.

Periodontitis La periodontitis es una enfermedad crónica inflamatoria causada por un tipo específico de bacterias que afectan los tejidos de soportes dentarios; puede presentarse en personas aparentemente sanas.

Periodontitis agresiva Es una enfermedad de origen multifactorial, caracterizada por una rápida progresión y destrucción de los tejidos periodontales.

Frecuentemente se asocia a Actinobacillus actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalis.

Características • Se presenta frecuentemente en pacientes menores de 30 años.

• Pacientes sistémicamente sanos.

• Alteración de la reacción inmunitaria del huésped.

• Puede ser localizada principalmente cuando afecta incisivos y molares permanentes, y generalizada cuando afecta al menos tres dientes permanentes, excepto incisivos y molares permanentes.

Etiología • Higiene deficiente.

• Predisposición genética • Pacientes comprometidos sistémicamente.

• Estrés.

Diagnóstico diferencial Periodontitis crónica

Se inició con el diagnóstico médico mediante una historia clínica, exámenes de laboratorio, estudio radiográfico y exploración clínica, obteniendo los siguientes resultados: • Historia clínica: mediante el interrogatorio se detectó que la paciente presentaba cierto tipo de estrés, factor puede favorecer al desarrollo de esta enfermedad.

• Exámenes de laboratorio: los resultados muestran los valores alterados. La paciente fue remitida a su médico general.

Prueba

Fuera de rango

Eritrocitos 4.9 Hemoglobina 10.6 gr Hematocrito 34.7 ml

Figura 1.

Tratamiento • Mecánico, profilaxis, raspado, alisado, e intervención quirúrgica.

• Químico, colutorios.

• Antibióticos sistémicos.

• Antibióticos locales.

• Medidas regenerativas.

• Tratamiento y mantenimiento a largo plazo.

Reporte de un caso clínico

Figura 2.

26 D&P

Adolescente de 16 años de edad acude a revisión en la Clínica de Periodoncia de Pregrado, refiriendo dolor, movilidad dental y sangrado al cepillado. (Figuras 1 y 2)

VCM 70.0 CMHG 30.4

• Exámenes radiográficos: se observó gran pérdida ósea generalizada. (Figura 3) • Exploración clínica: se detectó que existía cierto grado de movilidad, principalmente en los incisivos centrales y laterales, tanto inferiores como superiores. Se advirtió la presencia de abundante placa dentobacteriana y cúmulo de tártaro, así como una inflamación severa en las encías, con una coloración de rojo intenso en la zona anteroinferior, presentando cierto grado de hipoxia. También se observó una maloclu-

CASO CLÍNICO

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

sión en la totalidad de órganos dentarios (exceptuando los terceros molares, que estaban en proceso de erupción). (Figura 4)

lánico (875 mg/125 mg), una dosis cada ocho horas por 7 días, la cual contribuyó a la detención de la pérdida ósea. (Figura 5)

de auxiliares para mejorar la higiene de la cavidad bucal.

Tratamiento Se administró amoxicilina con ácido clavu-

Se enseñó una correcta técnica de cepillado (Stillman modificada), con un uso adecuado

Debido a la molestia y a la movilidad dental, se ferulizó toda la zona anteroinferior. (Figura 6)

D&P 27

CASO CLÍNICO

Figura 7.

Figura 8.

Figura 9.

Tiempo después se realizó un procedimiento quirúrgico (vestibuloplastia), con la finalidad de ampliar el vestíbulo en la zona anteroinferior. (Figuras 8 y 9)

Posteriormente se realizó tratamiento ortodóntico en la zona anterosuperior, para estabilizar la funcionalidad y estética de la paciente. (Figuras 12-14)

Se realizó un tratamiento de conductos a centrales inferiores, que eran los dientes más afectados. Debido a que en las piezas dentales se localiza todo un sistema de conductos, se temía una posible necrosis pulpar si se afectaba alguno de éstos. (Figuras 10 y 11)

Fotos comparativas de antes y después.

(Figuras 15-18)

Figura 10.

Se realizó terapia básica (profilaxis y controles de placa), así como raspado y alisado de las zonas afectadas. (Figura 7) Figura 11.

Figura 12.

Figura 15.

Figura 16.

Figura 13.

Figura 14.

Bibliografía

1. Bascones A., Aguirre J. M., Bermejo A., Blanco, Gay-Escoda C., González-Morales Maetal, Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones ontogénicas. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal, 2004, 9: 363-76.

3. Robert J. Genco, Henry M. Goldman, Walter Chohen, Periodoncia, Interamericana, 1994.

4. Lindhe et al., Periodontología Clínca e Implantología Odontológica, 5ª ed., Panamericana, España, 2008, pp. 571.

5. Outcomes of dental implant treatment in patients with generalized aggressive periodontitis: a systematic review, Journal of Advanced Prosthodontics, noviembre de 2012, 4(4): 210–217.

6. Role of antibiotics in generalized aggressive periodontitis: A review of clinical trials in humans, Journal of Indian Society of Periodontology, julioseptiembre de 2012, 16(3): 317–323.

7. Antibiotics in the management of aggressive periodontitis, Journal of Pharmacy and Bioallied Science, agosto de 2012, 4 (supl. 2): S252–S255.

Figura 17.

28 D&P

Figura 18.

BOLETÍN INFORMATIVO

INICIA CON EL BUEN FIN LA 60 EXPO DENTAL AMIC INTERNACIONAL Del 13 al 17 de noviembre se llevó a cabo este importante evento del mundo de la odontología comercial y científica Sede: salones Maya 1, 2 y 3 del WTC Ciudad de México Más de 35 mil profesionales de la odontología se darán cita para conocer los nuevos materiales y equipos dentales

BOLETÍN INFORMATIVO

E

l Buen Fin llegó a la 60 Expo Dental AMIC Internacional 2013, evento magno del sector odontológico del país, efectuado del 13 al 17 de noviembre en los salones Maya 1, 2 y 3 del WTC Ciudad de México. En este gran evento dental comercial y científico participan 120 marcas nacionales e internacionales, tales como Colgate, P&G (Oral B), Ah Kim Pech, Depósito Dental Villa de Cortés, entre otras, así como especialistas de reconocimiento mundial, quienes impartieron conferencias magistrales. La inauguración corrió a cargo del presidente de la Agrupación Mexicana de la Industria y el Comercio Dental, Ayub Safar Boueri, quien estuvo acompañado por funcionarios de la Secretaria de Salud Federal, de la Asociación Dental del Distrito Federal (ADDF), y de la Facultad de Odontología de la UNAM, así como integrantes de su comité directivo.

Desde temprano, los profesionales dentales se dieron cita en el vestíbulo de la sede del WTC. En punto de las 11:00 horas, luego de la inauguración oficial y del corte de listón, se abrieron las puertas para que, durante cinco días de exposición, más de 35,000 dentistas, mecánicos y técnicos dentales, así como alumnos de las diferentes carreras de odontología de las 120 universidades del país, recorrieran los pasillos de la Expo para conocer y adquirir todo lo nuevo en insumos, materiales y equipos con la más alta tecnología. Se instalaron más de 250 stands en 10,000 m2 de exposición.

D&P 31

BOLETÍN INFORMATIVO

México se encuentra a la vanguardia no sólo en conocimientos científicos odontológicos, sino en material y equipo dental, que los dentistas pudieron adquirir a los mejores precios en la 60 Expo Dental AMIC, ya que las empresas participantes decidieron integrarse al Buen Fin, otorgando descuentos adicionales que iban del 5 al 15%.

En la exposición comercial —que ya es una tradición en México y se ha posicionado como una de las cinco más importantes del país por número de visitantes— se rifaron cinco autos último modelo de la marca Mercedes Benz, uno por día de exposición.

32 D&P

BOLETÍN INFORMATIVO

D&P 33

BOLETÍN INFORMATIVO

En el marco de la 60 Expo Dental fueron inauguradas las XXII Jornadas Científicas Odontológicas, en las que por parte de la Asociación Dental del Distrito Federal (ADDF) se dieron merecidos reconocimientos a la AMIC Dental por su labor comercial y de apoyo al sector odontológico de México; dichos reconocimientos fueron recibidos por Ayub Safar Boueri y Luis Fernando Bolívar, presidente y secretario general de la AMIC. El Congreso Científico, organizado de manera coordinada por la ADDF, la Facultad de Odontología de la UNAM y la Agrupación Mexicana de la Industria y el Comercio Dental, recibió a más de 10,000 profesionales dentales para actualizar conocimientos a través de conferencias magistrales, llevadas a cabo en los salones Olmeca, Mixteca y Tolteca del WTC, impartidas por los mejores especialistas de México y de otras partes del mundo.

34 D&P

BOLETÍN INFORMATIVO

LA ADDF RECONOCE LABOR DE LA AMIC DENTAL EN PRO DEL SECTOR ODONTOLÓGICO DE MÉXICO Inauguración de las XXII Jornadas Científicas Odontológicas que organizan la ADDF, la Facultad de Odontología de la UNAM y la AMIC Dental El evento científico se llevó a cabo en los salones Olmeca, Mixteca y Tolteca del WTC Ciudad de México hasta el pasado 16 de noviembre Más de 10 mil profesionales dentales participaron en las conferencias magistrales para actualizar sus conocimientos y estar a la vanguardia odontológica

D&P 35

BOLETÍN INFORMATIVO

En el magno evento de inauguración estuvieron presentes más de mil asistentes. En el presídium destacó la presencia de la presidenta saliente de la ADDF y del presidente entrante al organismo, doctores Lorena Miranda y Sergio Ojeda, además del presidente de la AMIC Dental, Ayub Safar Boueri —encargado de inaugurar el evento— y del director de Educación Continúa de la Facultad de Odontología de la UNAM, Dr. Enrique Navarro Bori, quien por su labor académica en favor de la odontología recibió, junto con otros 11 galenos, sendos reconocimientos.

La ADDF entregó también medallas de reconocimiento a empresas que participan en la Expo Dental, como Dental Trail, Oral B, AMIC Dental, Laboratorios Sanfer, Láser, Alta Técnica Dental y EMC Dental. Así mismo, el Dr. Manuel Farid Guzmán recibió un reconocimiento especial.

Las XXII Jornadas Científicas Odontológicas se llevaron a cabo del jueves 14 al sábado 16 de noviembre, en donde se tocaron temas de relevancia como ciencia, tecnología y avances en el mundo de la odontología.

36 D&P

BOLETÍN INFORMATIVO

D&P 37

CALIDAD Y DIRECCIÓN

Impacto de la salud bucal en la calidad de vida

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

DE PACIENTES CON

CALIDAD Y DIRECCIÓN

VIH/SIDA Gómez Llanos H.a Guizar C.a Carillo G.a Percevault A.a Arzamendi L.b Cadena M.b Gaitán L.c a b c

Facultad de Odontología Tijuana UABC. CISALUD Valle de las Palmas UABC. División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología UNAM.

Introducción

E

n las últimas décadas, con el advenimiento de nuevas y mejores terapias, tanto curativas como de soporte de vida, se ha observado que varias enfermedades se han vuelto crónicas. El resultado final de este fenómeno ha sido el incremento en la esperanza de vida. Una vez superado el primer objetivo —disminuir el índice de mortalidad—, el siguiente objetivo general de los sistemas de salud no es solamente vivir más, sino en mejores condiciones, es decir, incrementar la calidad de vida de la población en general y, en especial, del paciente crónico. Uno de los ejemplos más dramáticos en este rubro ha sido el comportamiento de la población con vih/sida. La infección por vih se caracteriza por la disminución continua de linfocitos cd4 hasta su total depleción, lo cual, sin un tratamiento adecuado, lleva inexorablemente a la muerte. Esta inmunosupresión se asocia a una variedad de infecciones oportunistas y neoplasias específicas, incluyendo las orales. Con la introducción de la terapia combinada de antirretrovirales a mediados de los años noventa, la morbimortalidad asociada a la infección por vih disminuyó: la mortalidad se redujo un 50 % y la morbilidad asociada hasta un 75 %. De este modo, en la actualidad la infección por vih no tiene que concluir invariablemente con la muerte, por lo cual hay un incremento de enfermos crónicos vih+/sida.

D&P 39

CALIDAD Y DIRECCIÓN

Los enfermos crónicos vih+/sida han ido incorporándose de forma paulatina a la sociedad. Esta inserción ha ido aparejada con un incremento en la demanda de servicios sociales, incluyendo los de salud bucodental. Actualmente, la demanda de atención bucodental no incluye únicamente servicios de salud curativos o preventivos relacionados con su enfermedad de base (infección por vih), sino que han cambiado, demandando reconstrucciones cosméticas, lo que sugiere un incremento en su calidad de vida.

La calidad de vida es una realidad subjetiva y multidimensional que abarca aspectos variados de la vida de las personas; en relación a la salud, define el impacto que ésta tiene sobre la vida y el bienestar del individuo. El término calidad de vida representa el efecto funcional de una enfermedad y su tratamiento tal y como se percibe por el individuo, extendiéndose en tres ámbitos: la función física, social y emocional, de tal forma que además de haber incrementado la esperanza de vida en sujetos vih+/sida, ahora la meta es incrementar su calidad de vida.

A pesar de estas evidencias, la información acerca del impacto de la salud bucal sobre la calidad de vida de los pacientes vih+/sida es escasa y dispersa, por lo que el objetivo del presente trabajo es hacer una revisión de la información científica disponible sobre este tema.

Aspectos generales de la infección por vih Según el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el vih/sida (onusida), el crecimiento de la pandemia de sida se ha estabilizado, con una disminución constante del número anual de nuevas infecciones por vih desde finales de 1990. El incremento constante de la población vih+ refleja los efectos combinados de las altas tasas persistentes de nuevas infecciones y la influencia beneficiosa del tratamiento antirretroviral. Actualmente se cree que existen

40 D&P

Una vez superado el primer objetivo,

disminuir

el ÍNDICE DE MORTALIDAD,

EL SIGUIENTE

OBJETIVO general

de los sistemas de salud,

es no solamente vivir más sino en mejores condiciones,

I N C R E M E N TA N D O

la CALIDAD DE VIDA

de la población EN GENERAL

y, en especial, del PACIENTE CRÓNICO

más de 30 millones de personas seropositivas en el mundo, por lo que sigue siendo un importante problema de salud pública mundial y nacional. Las nuevas estimaciones del onusida indican que en el 2010, cerca del 68 % de los aproximadamente 34 millones de personas vih+ que existían en el mundo vivían en el África Subsahariana, la región más afectada. Ese año pudieron haber ocurrido en el mundo cerca de 2.7 millones de nuevas infecciones por vih.

Respecto a América Latina, la prevalencia regional de vih en población adulta ha permanecido sin cambios entre el 2001 y el 2010, (cercana al 0.4 %). En el 2010, cerca de 1.5 millones de personas estaban infectadas por el vih en nuestra región, calculándose que hubieron cerca de 100 mil nuevas infecciones por el vih.

México ocupa el lugar 16º en América Latina y el Caribe, y el 42º en el mundo, con una prevalencia de vih/sida en adultos (de 15 a 49 años) de 0.3/100 personas. Al 30 de

septiembre del 2011, en nuestro país se había diagnosticado y registrado 151,614 casos acumulados de sida, de los cuales 123,706 eran hombres (82 %) y 26,900 mujeres (18 %) —relación hombre:mujer de 5:1—. De acuerdo a la distribución geográfica, del total de los casos de sida registrados en el país, la mayoría se concentra en el Distrito Federal (16.1 %), Estado de México, Veracruz y Jalisco, mientras que los estados con más baja prevalencia son Zacatecas, Baja California Sur, Colima y Aguascalientes, ya que todos ellos, en conjunto, representan tan sólo el 2.3 % de los casos; sin embargo, los estados que hasta la fecha reportan la mayor prevalencia de sida en casos por cada 1000 habitantes son Quintana Roo (1.4 casos por 1000 habitantes), Yucatán (1.4), Distrito Federal (1.3) y Veracruz (1.2). En nuestro país la principal vía de transmisión del vih es la sexual; la epidemia se concentra en hombres que tienen sexo con hombres, trabajadores sexuales y personas que usan drogas inyectables. Por otra parte, el 86.6 % de los casos de sida registrados en mujeres refieren una vía de transmisión sexual heterosexual. El 65.8 % de todos los casos registrados en nuestro país corresponde a sujetos entre 25 y 44 años.

La cantidad de muertes relacionadas con el sida ha disminuido debido a la ampliación del acceso al tratamiento antirretroviral en los últimos años. Por ejemplo, el 53 % de mujeres vih+ embarazadas de países con un promedio de ingresos bajos y medianos, recibieron antirretrovirales para la prevención de la transmisión de madre a hijo, mientras que más de 4 millones de personas en países subdesarrollados y en vías de desarrollo recibieron tratamiento antirretroviral, siendo la cifra más alta en los últimos 10 años. Hoy en día existen más de 20 drogas antirretrovirales de 6 clases, disponibles en Estados Unidos. Éstas pueden combinarse para construir una serie de regímenes eficaces para el tratamiento inicial y posterior. Aunque el tratamiento antirretroviral tiene limitaciones, puede salvar vidas, mejora la función del sistema

CALIDAD Y DIRECCIÓN

inmunológico, reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con el vih y reduce su riesgo de transmisión. El tratamiento antirretroviral se ha convertido en la piedra angular de la intervención clínica disponible para prevenir la transmisión y progresión de la infección por vih.

Recientemente se publicaron las tendencias de comportamiento de pacientes vih+ en Estados Unidos de América. Se mostró que hubo un aumento del 9 % en el número de pacientes tratados con terapia antirretroviral altamente activa del 2000 al 2008, y un aumento del 26 % en el número de pacientes con vih que tuvieron una disminución de la carga viral, alcanzando una cobertura de tratamiento del 83 %, y un total de 72 % de pacientes con carga viral indetectable.

Se concluye que la inmunosupresión y las condiciones asociadas, incluyendo las enfermedades oportunistas, presentan menos mortalidad; aún más, se cree que ha habido un cambio entre las causas de mortalidad relacionadas al sida y las no relacionadas (Althoff et al., Annals of Internal Medicine, septiembre de 2012, 157 (5): 325-335), de tal forma que ha habido un aumento en la esperanza de vida en pacientes bajo tratamiento antirretroviral altamente activo. Un paciente de 20 años de edad en 1999 ganó 27 años de esperanza de vida en comparación con un paciente similar en 1996. En el 2007, la esperanza de vida fue 52 años mayor que en 1996. Este aumento fue independiente del género, vía de contagio, raza y grupo étnico.

Calidad de vida Aunque el tema de calidad de vida o de la “buena vida” está presente desde la época de los antiguos griegos (Aristóteles), la instalación del concepto dentro del campo de la salud es relativamente reciente, con un auge evidente en la década de los noventa, que se mantuvo en la primera década del siglo xxi.13 La calidad de vida es un concepto amplio que incluye no sólo el estado de salud, sino también la economía, la educación, el medio ambiente, la legislación y el

sistema de salud. Hörnquist la define como la percepción global de satisfacción en un determinado número de dimensiones clave, con especial énfasis en el bienestar del individuo.17 La Organización Mundial de la Salud la define como la percepción personal de un individuo de su situación en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses. La calidad de vida se refiere al grado de excelencia en la vida de una persona en cualquier periodo dado, que contribuye a la satisfacción y felicidad de la persona y beneficia a la sociedad. Es un concepto multifacético que incorpora el bienestar físico, material, psicológico, social y espiritual.

La calidad de vida en relación con la salud es un concepto que agrupa tanto los elementos que forman parte del individuo, como aquellos elementos externos que interaccionan con él y pueden llegar a cambiar su estado de salud. Se puede definir como el valor asignado a la duración de la vida, modificado por la oportunidad social, la percepción, el estado funcional y la disminución provocados por una enfermedad, accidente, tratamiento o política.15 Se refiere al hecho por el cual la disfunción física, el dolor y el malestar provocan limitaciones de las conductas cotidianas, actividades sociales, bienestar psicológico y otros aspectos del día a día de los sujetos y su calidad de vida global, juzgada por el propio sujeto.16 La calidad de vida ha sido motivo de interés creciente para los clínicos en las tres últimas décadas debido a que se le considera una variable de desenlace muy importante de la atención médica. Su medición ha permitido pasar de los indicadores negativos de salud clásicos a otros que se basan en aspectos subjetivos que se centran en el paciente y su entorno desde una vertiente más positivista.19 Además, pese a tratarse de un componente subjetivo, la medición de la calidad de vida es considerada como un instrumento válido para medir el estado de salud de los pacientes, ya que diversos

CALIDAD Y DIRECCIÓN

estudios han permitido relacionarla con la utilización de servicios sanitarios, el grado de autonomía y/o institucionalización del paciente, e incluso con su supervivencia.

La evaluación de la calidad de vida relacionada a la salud representa el impacto que una enfermedad y su consecuente tratamiento tienen sobre la percepción del paciente de su bienestar. Cada variable mide un concepto y combinadas conforman una escala estadísticamente cuantificable, que forma calificaciones de dominios. Cada uno de los dominios (físico, mental o social) puede ser medido en dos dimensiones: la primera está compuesta por una evaluación objetiva de la salud funcional, y la segunda por una percepción subjetiva de la salud.20 De acuerdo a Minayo et al.21 la relatividad del concepto de calidad de vida, si bien en última instancia remite al plano individual (cómo la persona siente y se ve a sí misma, independientemente de que esta evaluación sea o no compartida por los demás), tiene al menos 3 marcos de referencia: Histórico: cada sociedad tiene parámetros diferentes de calidad de vida en distintos momentos históricos.

42 D&P

Cultural: los distintos pueblos tienen parámetros diferentes en virtud de sus tradiciones culturales, a partir de las cuales se van construyendo los valores y las necesidades.

Los instrumentos de evaluación de cvrs deben ser relevantes culturalmente, es decir, que pregunten sobre las cosas que realmente le importan a las personas en un lugar determinado y en un momento histórico dado.

Clase social a la que se pertenece: las expectativas que cada uno tiene en relación a su propia vida tienen una estrecha relación con la clase social a la que pertenezca. Entonces es válido evaluar la percepción de su nivel de bienestar o malestar con la situación que tiene y tomarlo como base para decisiones significativas.

En el 2003, la Organización Mundial de la Salud publicó un informe sobre la salud bucodental en el mundo, donde se enfatiza la importancia de promocionar la salud bucal, considerada como una parte integral de la salud general y un componente esencial para una buena calidad de vida. Por otra parte, los conceptos contemporáneos

de salud sugieren que el estado bucodental debe definirse como el bienestar físico, psicológico y social en relación con el estado de la dentición, así como tejidos duros y blandos de la cavidad bucal. En consecuencia, esta definición propone que para medir la salud bucodental no sólo deben utilizarse índices que cuantifiquen la presencia o gravedad de una afección (bienestar físico), sino complementarlos con medidas de bienestar psicológico y social.39 Por consiguiente, la calidad de vida en relación con la salud bucal se define como “la percepción que el individuo tiene del grado de disfrute con respecto a su dentición, así como de tejidos duros y blandos de la cavidad bucal en el desempeño de las actividades de la vida diaria, teniendo en cuenta sus circunstancias presentes y pasadas, sus implicaciones en el cuidado, sus expectativas, sus paradigmas y acorde al sistema de valores de su contexto sociocultural”.40 Por ejemplo, la pérdida de los dientes naturales puede limitar la gama de alimentos consumibles, en detrimento del aporte de proteínas y fibras en particular.

La repercusión funcional por deterioro del estado nutritivo es también una consecuencia, así como el efecto sobre la autoestima y la comunicación, esto último por alteraciones de la fonación. Se ha utilizado a menudo la salud bucal relacionada a la calidad de vida para medir los efectos de una enfermedad sobre los pacientes y/o para comprender mejor la forma en que una enfermedad interfiere con la persona.

Un padecimiento específico (por ejemplo, caries coronal) da lugar a una deficiencia (pérdida de órganos dentarios), la cual a su vez produce una discapacidad (deficiencia masticatoria) y una minusvalía en el sujeto; todo ello afecta las actividades que desempeña con regularidad. Estudios realizados sobre las consecuencias de las afecciones bucodentales señalan que éstas manifiestan disfunción, falta de bienestar y discapacidad con predominante interés clínico. Se ha documentado un gran efecto al dolor, dificultad para comer y aislamiento. Como ejemplo de lo anterior, se han encontrado evidencias de que una mala

CALIDAD Y DIRECCIÓN

Estudios sobre calidad de vida

dimensiones. Este instrumento no evalúa aspectos positivos, por lo que todos los efectos que mide se consideran resultados adversos de los problemas de salud bucal.42

Existen varias medidas efectivas, válidas y confiables capaces de indicar la asociación entre la salud bucal y la calidad de vida. La mayoría concuerda en los siguientes puntos como elementos clave: dolor, alimentación, apariencia-estética, comunicación, relaciones sociales, incomodidad y habla.47, 48 Uno de los instrumentos más utilizados es el Perfil de Impacto de Salud Bucal —nombre adaptado al español de Oral Health Impact Profile (ohip)—, diseñado en 1994 por Slade y Spencer 48 con el objetivo de medir el efecto que los trastornos bucodentales ocasionan en las actividades de la vida diaria de los pacientes a partir de su experiencia. 41 Este instrumento ha sido utilizado ampliamente en diversos países, y está considerado uno de los más avanzados y completos hasta la fecha. El ohip-49 consta de 49 preguntas, obteniendo información de 7 dimensiones: limitación funcional, dolor, incomodidad psicológica, inhabilidad física, inhabilidad psicológica, inhabilidad social e incapacidad. Lo que ofrece el ohip-49 es una puntuación global del nivel de impacto y la comparación del peso relativo de las 7

La primera dimensión del ohip, el límite funcional, hace preguntas referentes a la dificultad para masticar alimentos, problemas al pronunciar algunas palabras, notar el mal aspecto de un diente, sensación de afectación de la apariencia, empeoramiento del sentido del gusto, atrapamiento de alimento entre los dientes, empeoramiento de la digestión y ajuste de las dentaduras.

Para la segunda dimensión, el dolor, se hacen preguntas referentes a la presencia de éste en la boca, en la mandíbula, dolor de cabeza asociado a la boca, sensibilidad dental, dolor dental, dolor en encías, incomodidad al comer, puntos dolorosos en boca y dentaduras poco confortables. La tercera dimensión del ohip, la incomodidad psicológica, se integra por preguntas referentes a preocupación, vergüenza, sensación de infelicidad, incomodidad con la apariencia propia y estrés por problemas bucales.

Para la cuarta dimensión, inhabilidad física, se hacen preguntas referentes a la falta de claridad al pronunciar algunas palabras, la comprensión del habla por otras personas, la pérdida de sabor en los alimentos, la in-

salud bucodental tiene repercusiones en el bienestar de los ancianos.26

44 D&P

capacidad para conservar higiene bucal, los alimentos evitados por problemas bucales, la insatisfacción por la dieta, la incapacidad para comer con dentaduras, evitar sonreír e interrumpir alimentos. La quinta dimensión del ohip, inhabilidad psicológica, recoge información acerca de la interrupción del sueño, irritabilidad, dificultad para relajarse, depresión, falta de concentración y vergüenza. La sexta dimensión del ohip, inhabilidad social, recaba información sobre evitar salir a la calle, falta de tolerancia, problemas en relaciones sociales, irritabilidad con otras personas y dificultades en labores habituales. La séptima dimensión del ohip, incapacidad, hace referencia a la sensación de salud general debilitada, pérdidas económicas, incapacidad para disfrutar la compañía de otras personas, menor satisfacción por la vida, incapacidad para funcionar e incapacidad para trabajar.

La salud bucal relacionada a la calidad de vida en pacientes con vih/sida.

Como se ha mencionado previamente, el desarrollo de la terapia antirretroviral ha cambiado el comportamiento de la infección por vih de una enfermedad mortal a una enfermedad crónica. El tratamiento antirretroviral incrementa la supervivencia, reduce la incidencia de infecciones oportunistas relacionadas al vih y, en consecuencia, produce una mejora clínica en los pacientes. La evaluación de la calidad de vida entre personas con vih/sida se ha convertido en un importante foco de interés debido a la disponibilidad de terapias antirretrovirales más eficaces y simples. El tratamiento antirretroviral tiene un impacto global positivo en la calidad de vida y estado general de salud de las personas que viven con vih/sida. Los pacientes vih+ bajo terapia antirretroviral tienden cada vez más a la cronicidad de su enfermedad. La calidad de vida en los enfermos crónicos se define como el nivel de bienestar y satisfacción vital de la persona, aún teniendo en cuenta las afecciones producidas por su enfermedad, tratamiento y efectos colaterales, donde el funcionamiento social adquiere

CALIDAD Y DIRECCIÓN

una gran importancia. El funcionamiento social incluye trastornos de las actividades sociales normales como resultado de limitaciones funcionales debidas al dolor y/o fatiga, el miedo de ser una carga para los demás, el temor por los síntomas o las discapacidades, sentimientos de incomodidad entre los miembros de la red social del paciente, miedo al contagio, etc. Por lo tanto, la calidad de vida en el paciente crónico hace alusión a su propia valoración global frente a la adaptación funcional, cognitiva, emocional, social y laboral. Las mujeres vih+ presentan una calidad de vida más pobre que las mujeres seronegativas (Mulligan R., et al.).

Se ha reportado que uno de los factores que mayor influencia tienen en la calidad de vida de los sujetos vih+ es el tratamiento antirretroviral. En lapsos tan cortos como

1 a 4 meses bajo terapia antirretroviral se han observado mejoras significativas en la calidad de vida18,19 y mejoras en las dimensiones referentes a función cognitiva, salud física, actividades sociales, dolor, sueño, sentimientos y emociones. La adherencia al tratamiento juega un papel fundamental.

Se sabe que la adherencia al tratamiento antirretroviral contribuye a una mejor calidad de vida y, a su vez, una mejor calidad de vida influye positivamente en la adherencia al tratamiento, estableciéndose un ciclo virtuoso. Una evaluación clínica de las reacciones adversas durante el curso del tratamiento y un cuidadoso seguimiento después de cualquier interrupción del mismo contribuirían a una mejor calidad de vida, a mejorar la relación paciente-doctor y, potencialmente, a mantener adherencia con presencia de menos efectos secundarios no deseados.

LA EVALUACIÓN

DE LA CALIDAD DE VIDA

ENTRE PERSONAS

QUE VIVEN CON v

i

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s

i

d

a

SE HA CONVERTIDO

EN UN IMPORTANTE FOCO

DE INTERÉS DEBIDO A QUE ESTÁN DISPONIBLES

TERAPIAS ANTIRRETROVIRALES MÁS EFICACES Y SIMPLES

D&P 45

CALIDAD Y DIRECCIÓN

Se ha demostrado que otro factor que influye en la calidad de vida de sujetos vih+/ sida es la educación, debido probablemente al mejor conocimiento sobre su tratamiento y la enfermedad o el acceso a servicios de salud,38,39 así como los ingresos económicos, apoyo emocional, social y afrontamiento orientado al problema (Oluwafemi O Oguntibeju).

Ha existido un interés creciente de conocer el impacto que de la salud bucal sobre la calidad de vida en pacientes vih+/sida. Las personas infectadas por el vih asocian los problemas de salud oral con percepciones generales de salud física y mental (I.D. Coulter, K. C. Heslin, M. Marcus, et al.). Se

ha reportado que la calidad de vida se ve influenciada y afectada por el estado de salud bucal en varios aspectos; por ejemplo, debido a que las lesiones orales en los pacientes vih+ suelen ser más severas, dolorosas, agresivas y duraderas, los sujetos vih+/sida con lesiones orales tienen una peor calidad de vida, ya que encuentran disminuida su funcionalidad y, por ende, su desarrollo psicosocial. De tal forma se han reportado que los pacientes vih+ asintomáticos presentan una calidad de vida mejor que los pacientes sintomáticos (Veerasamy Yengopal, and Sudeshni Naidoo).

El estado de salud bucal de los pacientes con vih afecta principalmente la función

social, el dolor y la limitación física (Boulet).

Se ha reportado que el impacto de la salud oral sobre la calidad de vida es independiente del género (Mac Entee, Stolar y Glick); sin embargo, se ha establecido que es más frecuente que las mujeres reporten mayores niveles de preocupación, dolor y otros síntomas orales al aplicárseles encuestas subjetivas de salud oral. En mujeres vih+ bajo tratamiento antirretroviral y con conteos de linfocitos cd4+ bajos, la calidad de vida es impactada principalmente por problemas periodontales y enfermedades de origen dental (Mulligan R. et al.). Por otra parte, debido a que en pacientes mayores de 50 años el deterioro de la función masticatoria es una variable que disminuye la

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46 D&P

CALIDAD Y DIRECCIÓN

autopercepción de salud oral, el incremento de la pérdida de piezas dentarias asociado a la edad pudiera ser un justificante para la disminución de la función masticatoria, escenario que es posible debido a que los sujetos vih+ han incrementado su esperanza de vida, siendo cada vez más probable y frecuente que alcancen la edad adulta o inclusive la senectud.

A pesar de que poco se sabe acerca de las consecuencias funcionales, emocionales y sociales de la mala salud oral entre niños vih+,12 aparentemente muestran un impacto similar. Un estudio realizado en niños brasileños vih+ encontró que su calidad de vida se incrementa cuando son cuidados por sus madres y cuando tienen una mejor condición socioeconómica (Massarente et al.). Por otro lado, reportaron un mayor impacto y, por ende, menor calidad de vida, cuando viven en hogares más concurridos y cuando no cepillan sus dientes al menos dos veces al día. La carga viral es el indicador paraclínico más relevante en la evaluación de la calidad de vida asociada a las condiciones orales. Los niños que presentan una fase avanzada de la infección por vih (más de 10,000 copias de vih-arn/ml de plasma) tienen la clasificación más pobre en escala global de la calidad de vida asociada a la salud bucal. Esto es relevante para las unidades de salud que asisten a niños con sida y deben tenerse en cuenta en la planificación de los servicios médicos y dentales para este grupo de pacientes. Los niños con manifestaciones más graves de sida se quejaron de un estado más pobre de los síntomas orales, estando las limitaciones funcionales, emocionales y sociales relacionadas con su salud oral (Débora B. Massarente, Carina Domaneschi, Heloísa H. S. Marques, et al.).

La evolución del tratamiento antirretroviral y, en consecuencia, el control de la infección por vih como una enfermedad infecciosa crónica, presentan desafíos para pacientes y profesionales de la salud. El conocer cómo se ha impactado la calidad de vida puede proporcionar información importante en estudios clínicos y de comportamiento del tratamiento antirretroviral. La relación entre tratamiento antirretroviral y el cons-

tructo multidimensional de la calidad de vida de personas que viven con vih y sida es complejo. Es necesario prestar más apoyo a los pacientes vih+/sida que viven en zonas rurales y organizar programas de sensibilización que traten la cuestión del estigma y la discriminación, ya que dichos programas de conciencia podrían contribuir a una mejor calidad de vida en estos pacientes. El individuo afectado por el vih aborda en sí una complejidad propia de su situación de salud particular, puesto que requiere atención multidisciplinaria con el fin de garantizar la mejor calidad de vida posible.

Dentro de ello está la atención odontoló-

gica, ya que una de sus funciones es mejorar o mantener la calidad de vida de las personas, pues la mayor parte de las enfermedades bucodentales y sus consecuencias tienen efectos en el desempeño de las actividades de la vida diaria. Por lo tanto, es necesario establecer políticas y estrategias para que los odontólogos se involucren en la atención y control de esta epidemia, logrando con esto ofrecer una mejor calidad de vida a los pacientes con vih/ sida. La salud oral es un componente importante del estado de salud general y debe incorporarse como parte integral de la evaluación de la calidad de vida relacionada a la salud.

Finalmente, se subraya la necesidad de integrar al dentista en el equipo médico interdisciplinario que asiste a los pacientes con sida, ya puede indicar los programas de salud que están destinados a mejorar su calidad de vida, independientemente de los tratamientos curativos y preventivos dentales. El valor de los datos sobre la calidad de vida relacionada con la salud oral radica en su aplicación a la elabor ación de protocolos de administración integral para poblaciones donde todos los aspectos de la atención son considerados y se les asigna la misma importancia. Por lo tanto, forma un componente esencial de toma de decisiones clínicas en una época donde los recursos son limitados, las expectativas de los pacientes son altas y el desempeño se mide por resultados clínicos y relacionados con el paciente.

D&P 47

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

INFORMACIÓN RELEVANTE

INFORMACIÓN RELEVANTE

FUNDAMENTOS

de la clínica del bebé

Dra. Guadalupe Capetillo H. Dra. Evelyn Torres C. Dra. Adriana Cousillas G. Dra. Marcela Pérez M. Dra. Martha Cruz G. Dr. Manuel Plata O. Dra. Silvia Flores A. Universidad Veracruzana, UNAM.

E

n las últimas décadas, la prevención se ha transformado en un foco de atención para los educadores de la salud, con el objetivo de contribuir a reducir los índices de enfermedad bucal desde la niñez, para lograr una infancia saludable, con calidad de vida, que promueva un cambio de actitud en la población.1,2

Se ha de fundamentar en hábitos alimentarios, en la higiene y en la prevención de transmisión de microorganismos (madre-hijo), pudiendo mejorar en el futuro los índices alarmantes de enfermedades bucales, especialmente la caries dental.1

D&P 49

INFORMACIÓN RELEVANTE

Es un proceso de comunicación activo; el odontólogo deberá acercarse a sus pacientes mediante información útil para que puedan comprender la importancia de la salud bucal. Esta información será la esencia de la práctica odontológica preventiva, con la preservación de los dientes naturales a lo largo de la vida.1-3 Las enfermedades dentales son prevenibles y el dolor bucal innecesario. Una generación sin enfermedades bucales podría ser realidad. La placa bacteriana varía en su composición dependiendo de factores como el lugar en que se forma, la alimentación de la persona y su edad. Iniciar la eliminación de la placa a edad temprana facilita la creación de un hábito de cuidados dentales que dura toda la vida. La ausencia de enfermedades en la boca genera satisfacción y felicidad tanto en los padres y el niño como en el grupo odontológico que aportó información, instrucciones y esfuerzo.1 Para gozar de una buena salud general, es necesario cuidar adecuadamente los dientes y desterrar la costumbre de ir al dentista cuando el problema se evidencia; en ese momento ya es tarde. Cuanto antes iniciemos las consultas regulares con el odontólogo, mayores serán los beneficios en el futuro.

De esta manera, cualquier tipo de problema puede ser detectado a tiempo, tratado, e inclusive evitado.7 La promoción y la prevención de la salud se transformarán en una idea de práctica rutinaria; con la educación de los padres orientada a partir del momento de la gestación, se llegará a una atención precoz, denominada atención oportuna.1 Si se habla de prevención, cabe mencionar la Clínica del bebé, iniciada por especialistas brasileños en 1983 como un proyecto de investigación destinado a la atención odonto-

50 D&P

Es importante motivar a los padres a cuidar la salud bucodental de sus hijos desde las encías, aunque aún no hayan aparecido los dientes.

En relación a la ingesta de proteínas, la calidad de los dientes es menor, e inclusive la forma de éstos se verá afectada.

La malnutrición puede retardar la erupción y composición de los dientes primarios, además del hueso de sostén de éstos, aumentando en consecuencia la prevalencia de caries.2 lógica en el primer año de vida. Este proyecto terminó convirtiéndose en una nueva odontología, fundamentada en el principio de la educación como generadora de prevención.

Se estudia a los recién nacidos, observando la salud de sus encías y el desarrollo maxilar acorde a esa edad, aunque lo más importante es enseñar a la madre sobre el cuidado de los futuros dientes de ese ser humano.17 La Clínica del bebé desarrolla un nuevo concepto fundamentado en la educación para la salud, brindándoles a los padres información para asegurar la salud bucal de sus hijos, con un programa de atención prenatal y postnatal.

Ante la curiosidad de la madre para lograr la mejor salud física para su hijo, es importante que se le proporcionen guías o charlas informativas de odontología, con un programa de atención prenatal y postnatal.

Este programa médico-odontológico puede influir notablemente en el niño, siendo una oportunidad por excelencia para promover la salud bucodental.

Con un nuevo perfil materno, se alcanzará y se mantendrá la salud bucodental óptima gracias a la transmisión de los hábitos a los hijos. Por lo tanto, es la participación de los padres con un ambiente ideal para un futuro permanente, lo que hará que el bebé aprenda por imitación.1

Quienes desde el vientre materno no reciben la suficiente nutrición tendrán más problemas bucodentarios que el resto de la población.

La placa bacteriana o biopelícula permanece pegada al diente, para dar inicio a todos los problemas. Para la adolescencia, la boca contendrá más de 400 especies microbiales, siendo la mayoría bacterias con un propio hábitat preferido dentro del biofilm.2 El streptococo mutans es la bacteria más dañina en la boca, culpable de la caries temprana en niños. Se piensa que hay un lapso de 19 a 29 meses de edad en el cual se produce la infección. Esa bacteria ha sido encontrada en niños de 10 meses de edad, en un 60 % en niños de 15 meses de edad, e inclusive en niños sin dientes erupcionados.2,4 Esa especie vive en un medio ácido, crece en un pH muy bajo, menor de 4.5, y no sólo aumenta su crecimiento, sino que acelera su metabolismo. Es vital barrer esa bacteria de la boca desde la más temprana edad.8

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D&P 51

CASO CLÍNICO

CAMBIOS DENTOALVEOLARES

Resumen

L

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

a maloclusión clase II división 1 es una anomalía frecuente en la consulta ortodóncica, por los problemas estéticos y psicológicos negativos que genera. Existe controversia respecto a la intervención temprana de estas maloclusiones, hay quienes califican dicha intervención como un tratamiento demasiado complejo para el ortodoncista y paciente, largo, caro, incómodo y, para agravar las cosas, con pronóstico reservado, presentando como alternativa el tratamiento quirúrgico-ortodóncico al finalizar el crecimiento.

El caso que se presenta es de una maloclusión clase II división 1, con mordida profunda, apiñamiento dentario, perfil convexo, con hábitos de succión del pulgar, respiración oral, deglución atípica y ruidos articulares.

Esta paciente fue tratada sin exodoncias, y por tener disfunción de ATM asociada a su maloclusión, se consideró el uso de aparatología funcional con mordida constructiva para recapturar el disco y así mejorar la sintomatología articular. Utilizamos la placa postural del Dr. Marcel Korn, aparato simple, poco invasivo y tolerable por el paciente. Los resultados de esta terapia se debieron a cambios dentoalveolares, estéticos y de persistencia de la disfunción articular.

CASO CLÍNICO

Y ARTICULARES

con la mordida constructiva en un paciente clase II división 1 con ruidos de ATM Dr. Eduardo Díaz Muñoz.

Dr. Ricardo Saavedra Palomino.

Clínica Dental diva.

Introducción Los efectos terapéuticos de tratamientos funcionales fueron descritos por Andresen en 1908, quien dio el paso decisivo al diseñar un aparato inerte que se acomodaba holgadamente en la boca y transfería los estímulos musculares a los maxilares y tejidos de soporte. Han sido muchos los activadores que se han diseñado para mejorar, entre otras cosas, la cooperación y hacerlos más agradables a los pacientes.

La maloclusión clase II, división 1, es una desarmonía frecuente en la consulta ortodóncica. En estas maloclusiones, el primer molar inferior permanente se encuentra distal al primer molar superior (distoclusión) pudiendo ser unilateral o bilateral. Una distoclusión puede ser causada por una

mandíbula retrognata, un maxilar adelantado, o una combinación de ambas.

En la literatura encontramos que en una maloclusion clase II, división 1, puede o no existir discrepancia esquelética en cuanto a tamaño. La arcada inferior puede ser normal o no respecto la forma y/o a la posición de los dientes. En cambio, la arcada superior es generalmente en forma de “V”, porque hay un estrechamiento en la región de premolares y caninos, con protrusión de los incisivos superiores. También podemos encontrar dientes apiñados, los dientes anteroinferiores pueden estar sobreerupcionados, acentuándose la curva de Spee.

Este cuadro clínico se sustenta en la función compensadora de la lengua, que se ubica en una posición mas baja, predisponiendo el estrechamiento de la arcada superior, la

protrusión incisiva superior, el aumento del resalte de los incisivos superiores, el aumento de la curva de Spee y del aplanamiento del segmento anterior inferior.

En una maloclusión clase II, división 1, se entiende que existe (por los principios funcionales) una musculatura anormal, con un labio superior hipotónico y el inferior hipertónico. En los casos más severos los incisivos superiores están apoyados sobre el labio inferior. Basándonos en los principios explicativos de este fenómeno, debemos aceptar la posibilidad de que las características de estos pacientes no sólo se deben a efectos dentarios, sino también en algún grado a alteraciones funcionales que deben ser consideradas; los tratamientos funcionales dirigidos a corregir el sistema desde esta perspectiva (a pesar de la falta de evidencia

D&P 53

CASO CLÍNICO

científica que lo respalde) son la mejor alternativa terapéutica no quirúrgica que existe por ahora en pacientes de este tipo.

Fisk describió 6 posibles variaciones morfológicas del complejo dentofacial en los pacientes con maloclusión clase II: 1. El maxilar superior y los dientes están más anteriormente situados respecto al cráneo.

2. Los dientes del maxilar superior están anteriormente situados en el maxilar.

3. La mandíbula es de tamaño normal, pero está posteriormente ubicada.

4. La mandíbula está subdesarrollada.

5. Los dientes mandibulares están posteriormente situados en su base ósea.

6. Varias combinaciones de los factores citados anteriormente.

posición lingual, succión labial)—, con el problema estético (involucrando la autoestima del paciente) y finalmente con las expectativas de los padres, el tratamiento de estos pacientes es todo un reto para el ortodoncista, quien requiere de un gran conjunto de recursos para tratar de dar solución a todos estos problemas.

Por todo ello, el objetivo terapéutico del presente caso, es plantear la corrección de problemas en los tejidos duros y blandos, para alcanzar una relación balanceada neuromuscular, dentario esquelética, considerando la posibilidad de recapturar el disco —cuando éste se encuentra desplazado anteriormente—, acercándonos en lo posible a la oclusión ideal.

Figura 3. Cefalometría de Ricketts.

Caso clínico En una maloclusión clase II, división 1, con tantas variantes dentoesqueléticas, con el compromiso muscular alterado —generalmente asociado a hábitos (succión, inter-

Paciente de 12 años 6 meses, de sexo femenino, acude a consulta por “dientes superiores salidos”; no presenta menarquía. Se diagnosticó clínicamente maloclusión clase II, división 1, en dentición permanente.

(Figuras 1 y 2) En la cefalometría de Ricketts se determinó que tenía un patrón esquelético mesofacial, con el maxilar superior protruído y mandíbula retraída, así como una relación cráneo mandibular vertical adecuada. (Figura 3) El patrón dentario se consideró de biprotrusión, mayor en los incisivos superiores, overjet de 8 mm y overbite de 5.5 mm; línea media dentaria inferior desviada 1.2 mm (Figuras 4-7), segundas molares en evolución intrabucal y terceras molares en evolución (Figura 8). En el patrón funcional se consideró la incompetencia labial (Figura 9), deglución atípica, interposición labial y lingual. Y en la región de ATM se consideraron los ruidos articulares en ambas articulaciones temporomandibulares.

Figura 1. Foto de frente.

Figura 2. Foto de perfil.

54 D&P

Se inició el tratamiento en septiembre de 1996, cuando la paciente tenía la edad de 11 años y nueve meses. Se comenzó con un Bionator, pero la paciente no toleró la apa-

Figura 4. Lateral derecha.

Figura 5. Frontal.

Figura 6. Lateral izquierda.

Figura 7. Overjet de 8 mm.

CASO CLÍNICO

Figura 8. Radiografía panorámica.

ratología seleccionada; como alternativa colocamos el aparato postural de Korn (Figura 10), con el cual, su apariencia mejoró desde el momento de su instalación (Figuras 11-13), sintiéndose la paciente tan cómoda, que se ausentó de sus controles, por lo que retiramos el mencionado aparato después de 17 meses de uso, (desde los 12 años 2 meses hasta cuando la paciente había cumplido 13 años 7 meses).

Figura 13. Análisis cefalométrico de Ricketts.

Objetivos del tratamiento

Figura 9. Incompetencia labial.

• Reducir convexidad facial, redireccionando el crecimiento.

• Mejorar perfil retrognático.

• Corregir la relación basal.

• Mejorar el patrón facial.

• Corregir la maloclusión clase II, división 1.

• Corregir la deglución atípica.

• Alineamiento y nivelación de arcos dentarios superior e inferior.

• Corregir overjet (resalte) • Corregir overbite (sobremordida) • Corregir curvas de Wilson y Spee.

• Conseguir oclusión funcional, en clase I molar y canina.

• Corregir la disfunción de ATM

Resultados Con el análisis cefalométrico de Ricketts no se encontraron cambios sagitales bimaxilares significativos. (Figura 15) Se cree que el patrón neuromuscular favoreció el efecto de compensación dentoalveolar, produciéndose una retroinclinación dentosalveolar en el maxilar superior y una proinclinación dentoalveolar en el maxilar inferior.

Figura 10. Aparato de Marcel Korn.

Figura 11. Frontal.

Figura 12. Perfil general.

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Planteando razones a un nivel teórico, podemos decir que su bóveda palatina baja favoreció a las arcadas, por el efecto funcional de la lengua, al no haber acrílico sobre las molares, éste produjo un incremento en el ancho de las arcadas. La prolongación del alambre por la parte distal de la arcada, para una retención muscular, separó los carrillos de los sectores molares, mejorando la com-

Figuras 14-18. Fotos intraorales postratamiento.

CASO CLÍNICO

Figura 19. Superposiciones. En rojo (pretratamiento) y en azul (post–tratamiento)

presión muscular que pudo existir a este nivel, contribuyendo también al aumento del diámetro intermolar.

Se corrigieron las relaciones dentarias, pasando de una clase II molar a una clase I molar y canina. (Figuras 16-20)

Al analizar las superposiciones pre y postratamiento (Figura 19) vemos que se produjo una inclinación vestibular no deseada de los incisivos inferiores y una retrusión de los incisivos superiores, siendo los cambios más significativos en los procesos alveolares que en las estructuras basales.

Utilizando los exámenes diagnóstico tomográficos, se hizo el hallazgo de osteofitos bilaterales en ambas articulaciones temporomandibulares (Figura 20), que no se sabe (por la ausencia comparativa de la tomografía inicial) si estaba presente antes del tratamiento, y si así no fuere, al hacer un recuento temporal de los posibles efectos terapéuticos en esta zona, coincidimos que sería en el momento que el paciente adopta la mordida constructiva lo que generaría una sobrecarga a nivel de la articulación cuyo tejido no es para soportar fuerzas compresivas.

Figura 20. Tomografía: lado derecho e izquierdo.

Discusión 1. El Dr. Marcel Korn refiere en su estudio de tratamiento temprano que el desplazamiento anterior del disco se corrige por recaptura del disco articular a través de la mordida constructiva, pero en los resultados de

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CASO CLÍNICO

este trabajo de investigación, el problema articular persiste después del tratamiento, y con la ayuda de la tomografía se revela la existencia de osteofitos en ambos cóndilos; además se observa el adelgazamiento de la cortical del cóndilo del lado derecho.

2. Existen tendencias actuales en ortodoncia que minimizan los alcances de la ortopedia funcional con mordida constructiva, siendo de consideración los cambios dentoalveolares y faciales descritos en el presente caso clínico.

Conclusiones • La posición bimaxilar no presenta cambios cefalométricos clínicos significativos en este caso de clase II, división 1.

• Los cambios cefalométricos dentoalveolares del overjet y el overbite fueron significativos. Dichos cambios fueron producto de la proinclinación del incisivo inferior y de la retroinclinación del incisivo superior.

• Los cambios de la relación molar y la relación canina fueron clínicamente significativos, pasando de una clase II a una clase I de Angle.

• Al examen clínico de la articulación temporomandibular se observaron las mismas características que en la evaluación inicial y al examen tomográfico se observó presencia bilateral de osteofitos.

Recomendaciones Por los hallazgos en este estudio, se recomienda la evaluación detallada de la condición de la ATM, ya que algunos estudios con resonancia magnética refieren que la mordida constructiva no causa daño articular al realizarse ésta en pacientes sanos. Los resultados de este trabajo indican que un tratamiento con mordida constructiva en un paciente sintomático puede alterar severamente las estructuras óseas.

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