D&P#65 by Dentista y Paciente

DENTISTA Y PACIENTE #65 ENERO 2014 No. 65/ENERO 2014 LATINDEX 17964 ISSN: 1405-020X

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Dentista y Paciente #58 Junio 2013 EXHIBIR HASTA

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CITEM

RENASCENCE $35.00 No. 58 / JUNIO 2013

07 JUL. 13

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MENSAJE EDITORIAL

n esta entrega de Dentista y Paciente continuamos con la segunda parte de una serie de artículos en los que el Dr. George Meredith y el Dr. Derek Mahony nos introducen en el tema de las vías respiratorias y el desarrollo dentofacial de los niños. En esta ocasión nos hablarán de la importancia de una intervención temprana en la corrección quirúrgica del síndrome de cara larga mediante el procedimiento LeForte. En nuestro Boletín Informativo, ISO México nos anuncia el lanzamiento de la campaña para la colocación de 200 implantes dentales, mismos que serán realizados en el mes de julio por odontólogos que forman parte de sus programas de capacitación y certificación. También les narraremos lo acontecido en la cena ofrecida por AMIC Dental en el Salón Baalbeck del Centro Libanés para los socios que participaron en la pasada 60 Expo Dental AMIC Internacional. Así mismo, les daremos los detalles de lo ocurrido en el primer Bazar Dental Navideño organizado por el Grupo Poblano del Comercio e Industria Dental. En la sección de Enciclopedia odontológica les presentaremos un artículo en el que se hace una comparación de la calidad de obturación del conducto de molares temporales durante una pulpectomía utilizando jeringa predosificada y léntulo, mediante estudios in vitro e in vivo. También traemos para ustedes un caso clínico de osteonecrosis maxilar por bifosfonatos. Este artículo plantea la importancia del conocimiento de las relaciones entre los bifosfonatos y los tejidos bucales a fin de entender y brindar un tratamiento odontológico adecuado a pacientes bajo esta terapia, con el fin de establecer una estrategia preventiva contra la osteonecrosis. Además, en una interesante entrevista el Dr. Jesús Juárez Castro nos hablará de Bioden, nuestro consultorio del mes, en el cual se brinda un servicio dental de calidad. Por otra parte, les daremos información relevante acerca de las medidas que se deben tener en cuenta para la prevención de caries en los lactantes. Finalmente, Ewerton Nocchi nos presenta un artículo sobre el punto de contacto interproximal previsible en una restauración directa de resina compuesta directa en un diente posterior; esta resina es una importante opción restauradora dentro de una práctica odontológica mínimamente invasiva.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

CONTENIDO tín le ivo o B at rm o f

Investigación clínica

Corrección quirúrgica del síndrome de cara larga en un individuo que no se encuentra en crecimiento. Parte 2

Boletín informativo

n ió ac ica g ti clín es

ISO México anuncia campaña para colocar 200 implantes dentales en el mes de julio

Enciclopedia ondontológica

Comparación de la calidad de obturación del conducto de molares temporales, jeringa predosificada y léntulo. Estudios in vitro e in vivo

ia edica p lo g cic oló Enont od

Boletín informativo

La industria y el comercio dental de México se vistieron de gala durante la cena que ofreció la AMIC Dental

rio ltomes u ns el Co d

Caso clínico

Osteonecrosis maxilar por bifosfonatos. Presentación de un caso clínico

Consultorio del mes

so Caico n clí

Bioden: Ayudando a mantener sonrisas sanas

Información relevante

Prevención de caries en los lactantes

tín le ivo o B at rm o f

CONTENIDO

Boletín informativo

o nt Pu ista v de

Gran Bazar Dental Navideño. Grupo Poblano del Comercio e Industria Dental

.. o. er pro i qu m Lo o co L

Punto de vista

Punto de contacto interproximal previsible en restauración directa de resina compuesta directa en posterior

Lo quiero... Lo compro

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Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana Universidad Autónoma de Baja California Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D. Manuel García Luna y González Rubio Ricardo Loria Gracia Presidente del Colegio Odontológico de Educación Continua en Implantes y Osteointegración Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Fac. Odontología UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico Fac. Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirector CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla. Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León. Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz. Profesor Titular de Clínica Integral

de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

CORRECCIÓN QUIRÚRGICA Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

del síndrome de cara larga en un individuo que no se encuentra en crecimiento

l procedimiento quirúrgico Le Forte (impactación maxilar) reduce la altura de la cara en estos casos, y siempre ensancha la base nasal; al mismo tiempo rota el cartílago alar lateral. Además, los cirujanos maxilofaciales y otorrinolaringólogos pueden realizar una resección parcial de los cornetes inferiores para asegurar una buena vía aérea nasal después de la operación en sus pacientes de LeForte.

he Le Forte surgical procedure (maxillary impaction) reduces facial height, in these cases, and invariably widens the nasal base. Simultaneously, the Le Forte procedure rotates the alar cartilage laterally. In addition, Maxillofacial and ent surgeons may perform partial resection of the inferior turbinates, to insure a good nasal airway, postoperatively, in their LeForte patients.

Los hallazgos más frecuentes en los casos de síndrome de cara larga (epa) son aumentos visibles en el tercio inferior de la cara. Debido a la rotación hacia abajo de la mandíbula, el ángulo del plano mandibular es más pronunciado de lo normal. En el cráneo normal, cuando se extiende la tangente al borde inferior de la mandíbula, es inferior al cráneo (protuberancia occipital). En los casos con mandíbulas pronunciadas, esta tangente entra en el cráneo. El borde mandibular se puede palpar y se puede realizar una evaluación del ángulo en relación con el plano de Frankfort. El ángulo del plano mandibular promedio es de aproximadamente 27 grados. Un trazo cefalométrico lateral mostrará el plano mandibular más pronunciado.

The most common findings, in cases of long-face syndrome (lfs), are visible increases in the lower third of the face. Because of the downward rotation of the mandible, the angle of the mandibular plane is steeper than normal. In the normal skull, the tangent to the inferior border of the mandible, when extended, is inferior to the cranium (occiput). In cases with steep mandibles, this tangent enters the cranium. The mandibular border can be palpated and an assessment made of the angle, in relation to the Frankfort plane. The average mandibular plane angle is approximately 27 degrees. A lateral cephalometric tracing will show the steeper mandibular plane.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

SURGICAL CORRECTION

of the Long Face Syndrome In a Non-Growing Individual Part 2

Dr. George Meredith.a Dr. Derek Mahony.b

a b

MD, ENT Surgeon, Diplomate American Board of Otolaryngology. ABDS, MDSc, Specialist Orthodontist. Diplomate International Board of Orthodontics.

Los pacientes del síndrome de cara larga (scl) muestran con frecuencia una postura de labio incompetente; sin embargo, esta postura no debe ser considerada como patognomónica de obstrucción nasal, ya que algunos de estos pacientes pueden ser respiradores nasales, obteniendo un sello bucal posterior entre la lengua y el paladar blando. La aparición excesiva de los incisivos superiores es también un signo de scl. En cuanto a la sonrisa, muchos de estos pacientes presentan una gran cantidad de encía, la llamada sonrisa gingival. La mordida cruzada, ya sea bilateral o unilateral posterior, puede estar presente en el scl. En muchos de estos casos se pueden ver desplazamientos mandibulares debido a que comúnmente se presentan cúspides que interfieren cuando el crecimiento vertical es excesivo. Una gingivitis marginal característica se puede ver alrededor de los dientes anteriores superiores, debido al efecto de sequedad que acompaña a la respiración bucal crónica.

lfs patients frequently show a lip-incompetent posture. Nevertheless, this posture should not be regarded as pathognomonic for nasal obstruction because some of these patients can be nasal breathers, obtaining a posterior oral seal between the tongue and soft palate. Excessive appearance of the maxillary incisors is also a sign of lfs. On smiling, many of these patients show large amounts of gingiva, the so-called “gummy smile”. Either bilateral, or unilateral posterior cross-bite, may be present in lfs. Mandibular shifts can be seen in many of these cases, because interfering cusps are common when vertical growth is excessive. A characteristic marginal gingivitis can be seen around the anterior maxillary anterior teeth, because of the drying effect that accompanies chronic mouth breathing. As the posterior teeth erupt, and the alveolar bone develops vertically, it is necessary for the anterior teeth to erupt sufficiently, to prevent an anterior open-bite from developing. The

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Figura 20. Antes del procedimiento LeForte.

Figura 21. Después del procedimiento LeForte.

Figure 20. Before LeForte procedure.

Figure 21. After LeForte procedure.

Figura 22. Exceso vertical del maxilar.

Figura 23. Después del procedimiento LeForte.

Figure 22. Vertical Maxillary Excess.

Figure 23. After LeForte procedure.

Figura 24. Antes del procedimiento LeForte.

Figura 25. Después del procedimiento LeForte.

Figure 24. Before LeForte Procedure.

Figure 25. After LeForte procedure. Figura 26. Paciente con respiración bucal crónica. Figure 26. Chronic Mouth Breathing Patient.

anterior teeth must erupt approximately 3 mm for each 1 mm of posterior eruption, to maintain the same relationship. If the position of the tongue prevents this from occurring, an open bite may be produced (i.e. anterior tongue thrust). Kissing faucil tonsils, in time, can exert significant forward pressure on the tongue, and thus the lower jaw. (Figure 27) Long-standing nasal airway obstruction can lead to a “disuse” atrophy of the lateral crus of the lower lateral cartilage30. The result is a slit-like external nares associated with a narrow nasal vault. After the airway obstruction is corrected, and a normal nasal airway is established, certain patients may still experience nasal collapse on inspiration, making reconstructive nasal surgery necessary. Excising an ellipse of skin, and subcutaneous tissue, in the nasofacial fold, can open the nasal valve by rotating the alar cartilage laterally… much like a Breathe Right nasal strip does for football players, and persons with head colds or nasal allergies.

Because patients with lfs are more likely to have facial asymmetries, Quinn16 suggested that keeping the mandible in a lowered position would decrease the action of occlusal determinants, of mandibular growth, and thus allow uncoordinated growth. No cross-sectional, or longitudinal studies, have been reported to support this theory.

Mechanism of LFS A medida que los dientes posteriores entran en erupción, el hueso alveolar se desarrolla verticalmente; es necesario que los dientes anteriores muestren una erupción suficiente para prevenir el desarrollo de una mordida abierta anterior. Los dientes anteriores deben entrar en erupción aproximadamente 3 mm por cada 1 mm de erupción posterior, para mantener la misma relación. Si la posición de la lengua impide que esto ocurra, se puede producir una mordida abierta (es decir, empuje de lengua anterior).

To understand the influence of nasal obstruction, on facial growth, it is necessary to review current concepts concerning the normal interactions between bone and adjacent soft tissues. Although bone is the second hardest substance in the human body, it is extremely pliable when subjected to even the smallest forces, especially over prolonged periods of time (as exemplified by the grooving of the inner surface of the calvarium, by small arterioles and venules).

Cuando las amígdalas fauces se tocan entre sí, con el tiempo pueden ejercer presión significativa hacia adelante en la lengua, y por lo tanto en la mandíbula inferior. (Figura 27)

Teeth move through bone, under the smallest forces. It has been suggested that all forces are capable of moving teeth. Pathologic examples support the concept that the skeletal configura-

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

La obstrucción nasal prolongada puede conducir a una atrofia por falta de uso de la cruz lateral del cartílago lateral inferior.30 El resultado son narinas externas de ranura asociadas con una bóveda nasal estrecha. Después de que la obstrucción de la vía nasal se corrige y se establece una vía nasal normal, algunos pacientes pueden experimentar colapso nasal durante la inspiración, por lo que la cirugía nasal reconstructiva es necesaria. Extirpar una elipse de piel y tejido subcutáneo en el pliegue nasofacial puede abrir la válvula nasal girando el cartílago alar lateral, muy parecido a una tira nasal Breathe Right para futbolistas y personas con resfriados o alergias nasales. Dado que los pacientes con scl son más propensos a tener asimetrías faciales, Quinn 16 sugiere que el mantenimiento de la mandíbula en una posición baja disminuiría la acción de los determinantes oclusales de crecimiento de la mandíbula, y por lo tanto permitiría el crecimiento no coordinado. No hay estudios transversales o longitudinales que se hayan reportado para apoyar esta teoría.

tion of the face is influenced by the forces acting on the maxillomandibular complex. Many cerebral palsy patients have poorly innervated muscles of mastication, and perioral musculature. They develop the long face because of unrestrained vertical growth and excessive molar eruption. Patients with congenital hypotonia, involving the facial muscles, demonstrate similar changes. In contrast, patients with heavy facial musculature, such as football linemen and competition weight lifters, often show low mandibular planes, and deep dental overbites. Contractures after facial, and cervical burns, produce elongation of the dentofacial skeleton. In contrast, the Milwaukee Brace, used in cases of spinal scoliosis, can produce a compressed facial appearance (“short face” syndrome) as a result of the upward forces generated by the chin rest.47 The facial skeleton is very mouldable, and is predictably responsive to muscular forces acting on it. Thus, any alteration in function, that changes the forces acting on the facial skeleton, may produce changes in facial morphology.

Mecanismo del SCL Para entender la influencia de la obstrucción nasal en el crecimiento facial, es necesario revisar los conceptos actuales sobre las interacciones normales entre el hueso y los tejidos blandos adyacentes. Aunque el hueso es la segunda sustancia más dura del cuerpo humano, es extremadamente flexible cuando se somete incluso a fuerzas pequeñas, especialmente durante periodos prolongados de tiempo (como ejemplifica el ranurado en la superficie interior de la bóveda craneal, causado por pequeñas arteriolas y vénulas). Los dientes se mueven a través del hueso bajo las fuerzas más pequeñas. Se ha sugerido que todas las fuerzas son capaces de mover los dientes. Ejemplos patológicos apoyan el concepto de que la configuración del esqueleto de la cara está influenciado por las fuerzas que actúan en el complejo maxilomandibular. Muchos pacientes con parálisis cerebral tienen músculos de masticación deficientemente inervados y musculatura perioral. Desarrollan la cara larga a causa de crecimiento vertical desenfrenado y excesiva erupción molar. Los pacientes con hipotonía congénita, que afecta a los músculos de la cara, muestran cambios similares. Por el contrario, los pacientes con musculatura facial pesada, como jugadores de fútbol americano y levantadores de pesas, a menudo muestran bajos planos mandibulares y sobremordidas dentales profundas. Las contracturas después de quemaduras faciales y cervicales producen el alargamiento del esqueleto dentofacial. En contraste, el corsé de Milwaukee, utilizado en casos de escoliosis espinal, puede producir una apariencia facial comprimida (síndrome de cara corta)

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Figura 27 A. Amígdalas agrandadas y una postura de lengua hacia delante asociada. Figure 27 A. Enlarged tonsils and an associated forward tongue posture. Figura 27 B. Hemos encontrado que cuando las amígdalas fauces son muy grandes se convierten en una causa relativamente común de posición de lengua anterior. Figure 27 B. We have found that very large faucial tonsils are a relatively common cause of an anterior tongue position.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Figura 28. Aparato Hyrax acaba de ser colocado. Note el lado izquierdo del paciente, pero especialmente el colapso nasal del alar derecho. Cottle le llama a esto nariz tensión . Figure 28. Hyrax appliance has just been placed. Note patient’s left but especially, right nasal alar collapse. Cottle termed this the “tension nose”.

Figura 29 A. Foto de Hyrax fijo en la boca. Figura 29 B. Constricción maxilar (bóveda palatina alta).

Figure 29 A. Photo of fixed Hyrax in the mouth.

como resultado de las fuerzas generadas hacia arriba por la base de la barbilla.47 El esqueleto facial es muy moldeable y es previsiblemente sensible a las fuerzas musculares que actúan sobre él. Por lo tanto, cualquier alteración de la función que cambia las fuerzas que actúan sobre el esqueleto facial puede producir cambios en la morfología facial. En general, la obstrucción de la vía aérea nasal es seguida rápidamente por el establecimiento de una vía aérea oral para asegurar la supervivencia del individuo. Los recién nacidos no tienen la agilidad muscular para crear una vía respiratoria por vía oral, por lo que la obstrucción nasal en el bebé puede ser potencialmente mortal. La atresia congénita bilateral de coanas requiere una intervención inmediata para restablecer una vía aérea adecuada, ya que los niños son respiradores nasales obligados. La reducción de la mandíbula acompaña el establecimiento de una vía respiratoria oral y altera el sistema de fuerza que actúa sobre el complejo maxilomandibular. Como se baja la mandíbula, el hueso hioides también se reduce, eliminando así la lengua de la bóveda palatina. El peso de los músculos buccinadores ya no es opuesto por la masa de la lengua, y de este modo se crean fuerzas desiguales que colocan fuerzas de constricción en el paladar. Las mordidas cruzadas unilaterales y bilaterales se ven con frecuencia en los pacientes con vía nasal obstruida, conforme se estrecha el maxilar (Figura 30). La erupción dentaria posterior y el exceso de desarrollo alveolar vertical pueden ocurrir si aquel que respira por la boca permite que la mandíbula se mantenga continuamente abierta. Moller48 y Sassouni49 han demostrado que las fuerzas entre el maxilar y la mandíbula generadas por los músculos de la

Figure 29 B. Maxillary constriction (high palatal vault).

In general, nasal airway obstruction is promptly followed by the establishment of an oral airway, to ensure survival of the individual. Newborns may not have the muscular agility to create an oral airway, so that nasal obstruction in the infant can be life threatening. Bilateral congenital choanal atresia requires prompt intervention, to re-establish an adequate airway, because infants are obligate nasal respirators. The lowering of the mandible accompanies establishment of an oral airway, and alters the force system acting on the maxillomandibular complex. As the mandible is lowered, the hyoid bone also drops, thus removing the tongue from the palatal vault. The weight of the buccinator muscles is no longer opposed, by the mass of the tongue, and thus unequal forces are created, which place constrictive forces on the palate. Unilateral, and bilateral, cross-bites are seen frequently in nasally obstructed patients, as the maxilla narrows (Figure 30). Posterior tooth eruption and excess vertical alveolar development can occur if the mouth-breather allows the jaw to continuously hang open. Moller48 and Sassouni49 have shown that the forces between the maxilla and mandible, generated by the muscles of mastication, are partly responsible for the spatial relationship of the maxilla and mandible. Some nasally obstructed patients may develop a rhythmic lowering of their mandibles, on inspiration, followed by elevation of their mandibles, on expiration. Harvold50 noted this response in some of his primate dentofacial studies. As expected, these patterns can be conductive to more normal facial growth. This may explain why some mouth-breathers do not

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masticación son en parte responsables de la relación espacial del maxilar y la mandíbula. Algunos pacientes con obstrucción nasal pueden desarrollar una disminución rítmica de sus mandíbulas en la inspiración, seguida por la elevación de sus mandíbulas en la espiración. Harvold50 tomó nota de esta respuesta en algunos de sus estudios dentofaciales en primates. Como era de esperarse, estos patrones pueden ser conductores para un crecimiento facial más normal. Esto puede explicar por qué algunos que respiran por la boca no desarrollan scl y sólo aquellos pacientes cuya postura mandibular se altera de forma permanente pueden estar en riesgo de desarrollar el síndrome. (Figura 26 )

Tratamiento de SCL

Figura 30 A. Bóveda palatina alta con apiñamiento dental severo. Figure 30 A. High Palatal Vault with severe dental crowding.

El tratamiento de ortodoncia convencional tiene una influencia limitada en la displasia vertical inherente con scl. El trabajo de Bell51 en el suministro de sangre del paladar ha llevado al desarrollo de la operación LeForte para entrometer el maxilar superior en el scl. (Figura 32 ) Figura 30 B. Paciente con compresión maxilar, bloqueo de caninos y mordidas cruzadas posteriores.

Generalmente una sección del hueso se elimina de por encima de los dientes superiores para permitir que el maxilar superior se eleve. Esto permite que la mandíbula pueda girar hacia arriba, reduciendo la altura inferior de la cara y permitiendo que los labios se reúnan en respuesta. Este cambio también permite que la mandíbula se mueva hacia delante, lo que contribuye a la corrección de una maloclusión de clase II. Convencionalmente, los procedimientos LeForte se realizan después de que el crecimiento facial es completo (edades de 17 a 18 años en las niñas y entre los 19 y 20 años en los varones).

Figure 30 B. Patient with maxillary compression, blocked out canines and posterior cross bites.

Conclusión Los mayores incrementos de crecimiento se producen durante los primeros años de vida, por lo que a la edad de 4 años el esqueleto craneofacial ha alcanzado el 60 % de su tamaño adulto. Por la edad de 12 años (la edad en que muchos ortodoncistas inician tratamiento) el 90 % de crecimiento facial ya se ha completado. Esperar hasta que se establezca el 90 % de una deformidad antes de iniciar el tratamiento no es coherente con una filosofía preventiva. Dado que un tratamiento exitoso de discrepancias dentofaciales anteriores-posteriores y verticales está vinculado a cambios en el crecimiento, es nuestra filosofía que las medidas de otorrinolaringología y principios de ortodoncia de intercepción deben iniciarse mucho antes de lo que convencionalmente se recomienda. Berman52 escribió: “La ley natural no dividió al hombre en tres partes: dentales, médicas y psicológicas. Si la sociedad se inclina hacia esta división por razones de asistencia médica, entonces cada grupo profesional tiene una responsabilidad especial de estar sufi-

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develop lfs and only those patients whose mandibular posture is permanently altered may be at risk to develop the syndrome. (Figure 26)

Treatment of LFS Conventional orthodontic treatment has limited influence on the vertical dysplasia associated with lfs. Bell’s work51 on the blood supply of the palate has led to the development of the LeForte operation to intrude the maxilla, in the lfs. (Figure 32) Typically, a section of bone is removed from above the maxillary teeth to allow the maxilla to be raised. This allows the mandible to rotate upward, shortening the lower face height, and allowing the lips to meet in response. This change also allows the mandible to move anteriorly, contributing to the correction of a Class II malocclusion. Conventionally, LeForte procedures are

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cientemente informado acerca de los demás, para que el cuidado total de la salud integral sea una meta alcanzable”. El otorrinolaringólogo (médico orl) debe ser receptivo a las referencias de los ortodoncistas y dentistas, quienes expresan su preocupación por la función adecuada de la orofaringe y las vías respiratorias nasales. Se debe realizar una historia clínica y un examen cuidadoso. Si la alergia es una consideración importante, se debe iniciar una referencia posterior o un programa de tratamiento de alergia. Después de que se hace el diagnóstico, el médico orl debe consultar con el ortodoncista y se debe realizar un análisis de riesgobeneficio en cuanto sea posible, para considerar la intervención temprana. Ha sido nuestra experiencia que cuanto antes se regrese a la respiración nasal normal y la función normal de la orofaringe, es más probable que el desarrollo dentofacial normal se produzca. Respirar por la boca por un largo tiempo puede persistir durante un año o más después de que la vía aérea se ha restaurado, pues representa un “hábito aprendido”; sin embargo, aproximadamente un año después de la recreación de la función orofaríngea normal y la vía aérea nasal normal, el hábito de respiración bucal crónica se revierte a la respiración nasal. Por otra parte, es nuestra creencia que el desarrollo dentofacial en los pacientes en

Figura 31. El corsé de Milwaukee se ha utilizado durante años para tratar la escoliosis (curvatura de la columna vertebral). Hay algunas variaciones de este corsé, pero el tipo más común comienza en las caderas con una cintura pélvica moldeada (de cuero o de plástico), 2 barras de metal posteriores que se unen a la parte posterior de la cintura pélvica y una barra anterior en el frente. Las barras de metal corren por toda la longitud de la columna vertebral y se conectan en un anillo que rodea completamente el cuello y tiene un pequeño molde de plástico de la garganta en el frente y dos pequeñas piezas en la parte trasera donde la parte occipital del cráneo descansa. Figure 31. The Milwaukee brace has been used for years to treat scoliosis (curvature of the spine). There are a few variations to this brace but the most common type starts at the hips with a molded pelvic girdle (leather or plastic) and has 2 posterior metal bars that attached to the back of the pelvic girdle and one anterior bar in front. The metal bars run up the entire length of the spine and connect into a neck ring, which completely encircles the neck and has a small plastic throat mold in front and two small headpieces in back where the occipital portion of the skull rests.

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performed after facial growth is complete (ages 17 to 18 years in girls, and ages 19 to 20 years in boys).

Conclusion The largest increments of growth occur during the earliest years of life, so that by age 4 years the craniofacial skeleton has reached 60 percent of its adult size. By age 12 years (the age when many orthodontists initiate treatment) 90 percent of facial growth has already completed. To wait until 90 percent of a deformity is established, before instituting treatment, is not consistent with a “preventative philosophy”. Because successful treatment of anterior-posterior, and vertical, dentofacial discrepancies, is linked to growth changes, it is our philosophy that interceptive orthodontic, and early ent measures, should be initiated much sooner than is conventionally recommended. Berman52 wrote: Natural law did not divide man into three parts: dental, medical, and psychological. If Society choses this division for the purposes of healthcare delivery, then each professional group bears a special responsibility to be sufficiently informed, about the others, so that integrated total-health-care is an achievable goal. The otolaryngologist (ent doctor) should be receptive to referrals from orthodontists, and dentists, who express concern about adequate function of the oropharynx and the nasal airway. A thorough history and a careful examination should be performed. If allergy is a major consideration, a subsequent referral, or allergy treatment programme, should be initiated. After a diagnosis is made, the ent clinician should confer with the orthodontist, and a risk-to-benefit analysis, regarding possible early intervention, should be performed. It has been our experience that the earlier the return to normal nasal respiration, and normal oropharyngeal function, the more likely normal dentofacial development will occur. Mouth breathing, of longstanding duration, may persist for a year or more after the airway is restored and represents a “learned habit”. Nevertheless, within a year or so after re-establishment of normal oropharyngeal function, and normal nasal airway, the chronic mouthbreathing habit does revert to nasal breathing. Moreover, it is

Figura 32. Procedimiento de impactación LeForte. Figure 32. LeForte Impaction Procedure.

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riesgo, procederá en forma más normal una vez que la respiración bucal crónica cesa.

our belief that dentofacial development, for patients at risk, will proceed in a more normal fashion once chronic mouth-breathing ceases.

Resumen Summary El establecimiento de una vía aérea oral de patente, tras el compromiso de la vía aérea superior, se acompaña de cambios posturales del maxilar y la mandíbula. Esta alteración introduce fuerzas sobre los huesos del esqueleto facial que pueden dar lugar a hallazgos característicos denominados síndrome de cara larga. Los médicos de atención primaria y dentistas deben desarrollar las relaciones de cooperación con miólogos orales, otorrinolaringólogos, alergólogos y ortodoncistas para promover la respiración nasal normal a lo largo de los primeros años de crecimiento facial del niño. La respiración normal puede reducir la displasia de cara larga perjudicial.

The establishment of a patent oral airway, subsequent to upper airway compromise, is accompanied by postural changes of the maxilla and mandible. This alteration introduces forces on the bones of the facial skeleton that may result in characteristic findings termed the “long-face syndrome”. Primary care physicians, and dentists, must develop co-operative relations with oral myologists, otorhinolaryngologists, allergists, and orthodontists to promote normal nasal respiration throughout a child’s early years of facial growth. Normal respiration may reduce harmful long face dysplasia.

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

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20 D&P

BOLETÍN INFORMATIVO

éxico se encuentra a la vanguardia odontológica tanto en investigación científica como en insumos, materiales y equipos dentales; los tratamientos son mucho más económicos que en lugares como Estados Unidos, Canadá y Europa. Es por ello que el Instituto Odontológico de Educación Continua lanza a partir del mes de enero de 2014 la campaña para colocar 200 implantes con regeneración ósea y, en caso de que se requiera, con la aplicación de hueso de equino en las encías. La colocación de implantes se llevará a cabo durante 8 días en el mes de julio, como parte de los programas de capacitación que imparte iso México, cuyas modernas instalaciones están ubicadas en la colonia Roma de la Ciudad de México.

Así lo informaron el pasado 10 de diciembre Carlos y Raquel Tirado, directivos del Istituto Studi Odontoiatrici (iso) México, durante una conferencia de prensa ante representantes de medios de comunicación. A la fecha son 14 generaciones –más de 150 dentistas– los que se han capacitado, y la mayoría ha recibido su certificación de iso México e iso Florencia, Italia, que es donde se ubican las instalaciones centrales iso. México, Colombia y próximamente Estados Unidos son los países que cuentan con este tipo de instalaciones e institutos en donde los dentistas se capacitan y alcanzan los más altos rangos de conocimientos odontológicos. La campaña, reiteraron los especialistas, iniciará en el mes de enero con la recepción de solicitudes de los pacientes para que se les hagan los estudios respectivos y saber si son aptos para este tipo de tratamiento.De ser así, únicamente pagarán los materiales (implantes) de la marca Leone a costos muy bajos. iso México hace un llamado a los interesados para que se inscriban en este programa; a cambio, sus casos clínicos deberán ser fotografiados y publicados en las revistas de iso.

22 D&P

• La campaña se llevará a cabo por odontólogos certificados y que alcanzan los niveles de capacitación más altos de la odontología • 14 generaciones –más de 150 odontólogos— se han certificado en ISO y recibido su constancia

BOLETÍN INFORMATIVO

ISO MÉXICO

ANUNCIA CAMPAÑA PARA COLOCAR 200 IMPLANTES DENTALES EN EL MES DE JULIO DE 2014

Por: Roberto Vivanco

D&P 23

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

COMPARACIÓN

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

de la calidad de obturación del conducto

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

de molares temporales, jeringa predosificada y léntulo

Estudios in vitro e in vivo

M. O. Carlos Alberto Fregoso Guevara. M. O. Salvador Olivares Rodríguez. M. C. Mónica Salcedo Flores. Dra. Alicia Percevault Manzano.

Docentes de la Facultad de Odontología Tijuana, Universidad Autónoma de Baja California.

Resumen

Abstrac

a intención de este artículo es comprobar la eficacia de obturación de conductos en molares temporales, utilizando pasta iodoformada en jeringa predosificada y pasta iodoformada introducida al conducto con léntulo, realizando estudios in vitro e in vivo.

The purpose of this article is to verify the effectiveness of canals in molars temporary shutter, using iodoform paste in a pre-dosed syringe and iodoform paste introduced to the duct with paste carrier, making in vitro and in vivo studies.

Palabras clave: pulpectomía, pasta iodoformada, léntulo, sellado de conductos.

D&P 25

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Introducción La pulpectomía constituye el último tratamiento para conservar un diente primario. Consiste en la remoción del remanente pulpar y la terapia de los conductos radiculares. Después de la debridación, la instrumentación y el lavado de los canales, se procede a la obturación de los mismos. Costa et al. (2012) mencionan en su estudio que la pasta de Guedes-Pinto es el material idóneo para obturar los canales en pulpectomías.12 La pasta iodoformada ha sido el material idóneo para la obturación del canal primario por más de 15 años porque reúne los requisitos ideales: buen sellador, biocompatibilidad con los tejidos de soporte, se reabsorbe al ser extruido apicalmente y es un antimicrobiano potente y de bajo costo. En su presentación de jeringa predosificada es de muy fácil manejo y por sí sola ha hecho de la obturación del canal un procedimiento muy rápido. En desuso, el léntulo tiene la gran ventaja de que avienta el material a las paredes del conducto y por lo tanto tiene más posibilidades de rellenar accidentes morfológicos que son muy frecuentes en la dentición temporal, sobre todo en los órganos dentales multirradiculares.

Objetivo

Todos los canales se instrumentaron hasta la lima número 40, eliminando aquellos canales que resultaron más amplios, sustituyéndolos para completar la muestra de dos grupos con 10 raíces cada uno. Se lavaron con solución fisiológica y se secaron con puntas de papel. Los 10 conductos pares se obturaron con pasta iodoformada y jeringa predosificada Vitapex. (Figura 1) Los 10 conductos nones se obturaron con la pasta extruida en una loseta y llevada al conducto con un léntulo (Figura 2). Se tomaron radiografías y se enumeraron. (Figura 3) Figura 2. Conductos obturados con léntulo.

Metodología Se recolectaron dientes primarios extraídos. Posteriormente, se seleccionaron las raíces que reúnen los criterios de inclusión: raíces completas, sin reabsorciones ni tratadas previamente. Se les cortó la corona anatómica menos 2 mm y se colocaron en hipoclorito de sodio al 1 %. Al sumar 20 raíces, se agruparon al azar de dos en dos, se enumeraron y se instrumentaron con la técnica convencional manual y limas Flex-R.

Dos expertos evaluaron las radiografías usando la siguiente escala cuantitativa: 0 = deficiente, 1 = suficiente. Se usó una forma de doble entrada para anotar las observaciones. (Tabla 1)

Resultados Escala

Jeringa

Léntulo

Tabla 1. Deficiente 0, suficiente 1.

Estudio in vitro. Evaluar la calidad de la obturación del canal del órgano dental primario usando como parámetro la uniformidad radiopaca del material en molares extraídos.

Figura 1. Dientes obturados con jeringa predosificada.

26 D&P

Figura 3. Radiografías.

Léntulo

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Jeringa

6 7 Suficiente

Deficiente

Gráfica 1. Eficiencia de la obturación in vitro.

Las observaciones realizadas por los expertos mostraron que el léntulo es superior a la jeringa en una proporción de 2:1. La jeringa recibió 7 calificaciones de 0; es decir, 7 deficientes y sólo 3 suficientes. Los resultados del léntulo fueron un poco más equilibrados, ligeramente superior en suficientes. (Gráfica 1)

primeros 20 casos conformaron el grupo A, y se obturaron con jeringa. Los siguientes 20 casos conformaron el grupo B y se obturaron con léntulo. Todos los casos se instrumentaron con la técnica convencional y limas Flex-R. El canal sujeto de estudio se limó hasta la lima número 40 en todos los casos. Se irrigaron con solución fisiológica y se secaron con puntas de papel. Los canales se

obturaron según el grupo y se tomaron radiografías de control inmediato (Figura 4); éstas se enumeraron del 1 al 20 para el grupo A y del 21 al 40 para el grupo B. Dos expertos evaluaron las radiografías usando como parámetro la uniformidad radiopaca del material de obturación, que en todos los casos fue el Vitapex. Las observaciones se anotaron en un formato de doble entrada, dándoles un

Objetivo Estudio in vivo. Evaluar la calidad de la obturación del canal del órgano dental primario usando como parámetro la uniformidad radiopaca del material en piezas multirradiculares.

Metodología La muestra fue de 40 casos con diagnóstico de enfermedad pulpar para ser tratados con pulpectomía en molares temporales. Los

Figura 4. Radiografía de conducto obturado con jeringa predosificada (grupo A) y con léntulo (grupo B).

D&P 27

Léntulo

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Jeringa

7 Suficiente

Deficiente

Gráfica 2. Efectividad de la obturación in vivo.

Conclusiones. valor cuantitativo con la siguiente escala: 0 = deficiente y 1 = suficiente. (Tabla 2)

Resultados Escala

Jeringa

Léntulo

Tabla 2. Deficiente 0, suficiente 1.

Los resultados de las observaciones de los expertos se anotan en la Tabla 2, donde lo más significativo es una calificación mayor de la jeringa, 14 suficientes (solo 6 deficientes) lo que significa, por lo menos in vivo, que la jeringa es mejor para obturar el canal del órgano primario a diferencia de lo observado en el estudio in vitro.

28 D&P

En la Tabla 3 se hace una comparación entre los resultados del estudio in vitro y el estudio in vivo. Se puede observar una diferencia en el comportamiento entre ambos estudios. Finalmente, lo más relevante es el resultado clínico, por lo que deducimos que la jeringa es más efectiva que el léntulo. in vitro Escala

Jeringa

Léntulo

6 in vivo

Escala

Jeringa

Léntulo

Tabla 3. Comparación.

Revisando con rigor los procedimientos llevados a cabo en ambos estudios, llegamos a la conclusión de que los resultados contradictorios son producto de la diferencia en la muestra. La muestra mayor del estudio in vivo nos permite a los autores coincidir en que la jeringa obtura mejor que el léntulo. Finalmente los resultados de ambas técnicas en ambos estudios dejan una nueva pregunta: ¿y si usamos los dos métodos?…

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

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BOLETÍN INFORMATIVO

La industria y el comercio dental de México se vistieron de gala durante

LA CENA QUE OFRECIÓ LA AMIC DENTAL Por: Roberto Vivanco

a industria y el comercio dental se vistieron de gala durante la pasada cena ofrecida por la amic Dental a los socios que participaron en la 60 Expo Dental amic Internacional, llevada a cabo de manera exitosa del 13 al 17 de noviembre en el wtc Ciudad de México, en donde se recibieron a más de 35 mil profesionales de la odontología, todo un récord de asistencia. La cena se llevó a cabo la noche del viernes 22 de noviembre en el Salón Baalbeck del Centro Libanés. Al magno evento asistieron más de 300 empresarios y acompañantes, quienes también participaron en la rifa de un auto Smart Fortwo último modelo de la marca Mercedes Benz. En esta ocasión el ganador fue el boleto 182, de Aleaciones Dentales Zeyco de Jalisco. El premio, entregado por el presidente de la amic Dental, Ayub Safar Boueri, fue recibido por la asesora comercial de la empresa, la Dra. Chimal Uscanga. Como anfitrión de la noche, Ayub Safar Boueri deseó mucho éxito a los asistentes que se dieron cita en el lugar para disfrutar de diversos platillos libaneses y del baile que amenizó la velada. Como invitados especiales estuvieron el Dr. Raúl Ríos Garza, Coordinador General del Programa de Salud Bucal de los Servicios de Salud Pública de la Secretaría de Salud, y los Dres. Jaime Edelson Tishman y Víctor Guerrero, de la Asociación Dental Mexicana (adm), entre otros. También acompañaron a Ayub Safar Boueri el Secretario General y el Asesor de la Presidencia de la amic, Luis Fernando Bolívar Guisar y Carlos Tirado, respectivamente.

BOLETÍN INFORMATIVO

• Los más de 300 empresarios convivieron en el Salón Baalbeck del Centro Libanés. El evento fue encabezado por el presidente de la AMIC, Ayub Safar Boueri • La empresa ganadora de la rifa del auto Smart Fortwo fue Aleaciones Dentales Zeyco de Jalisco • La pasada 60 Expo Dental AMIC Internacional, que recibió a más de 35 mil profesionales de la odontología, fue todo un éxito.

D&P 31

BOLETÍN INFORMATIVO

La amic Dental entregó 5 autos último modelo de la marca Mercedes Benz En una breve ceremonia, la directora de la AMIC Dental, Lic. Luz Ramírez, oficializó la entrega de los 5 vehículos último modelo de la marca Mercedes Benz que fueron rifados durante la 60 Expo Dental AMIC Internacional. Los ganadores que recibieron sus autos fueron:

N.º de boleto

Premio

Ganador

00201

Smart Fortwo

Ezra Shimon

12922

Smart Fortwo

Carlos E. Arroyo

11436

Smart Fortwo

Evangelina Pérez

09241

Mercedes Benz C-180

Ulises Ochoa

30355

Mercedes Benz C-180

Liliana Aldana

32 D&P

BOLETÍN INFORMATIVO

D&P 33

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

CASO CLÍNICO

OSTEONECROSIS

CASO CLÍNICO

MAXILAR por bifosfonatos

Presentación de un caso clínico

Dr. Abner Alejandro Camacho Paulino.a Dr. Mauricio Gonzalez Rebattu y Gonzalez.b Russkyeuwsky Haffif Alcantara.c Roberto Angel Martinez Caballero.c Samantha Rodriguez García. c Cirujano Maxilofacial y Profesor de la Universidad Cuauhtémoc de Querétaro. Cirujano Maxilofacial y Médico Adscrito del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional 1º de Octubre ISSSTE. c Alumno de pregrado de Odontología de la Universidad Cuauhtémoc de Querétaro. a

Resumen

Abstract

a necrosis avascular maxilomandibular asociada al uso de bifosfonatos fue reportada por primera vez por Robert Marx en el 2003; posteriormente, el número de casos publicados se ha incrementado progresivamente.

iphosphonate associated avascular necrosis of the Jaws was reported by the first time by Robert Marx in 2003. After that, the number of published cases has increased progressively.

Los bifosfonatos constituyen un grupo de fármacos capaces de modular el recambio óseo y disminuir su remodelado cuando existe una reabsorción excesiva.

Biphosphonates are a group of drugs that are able to modulate bone turnover and diminish the remodeling in those cases when there is overabsorption.

La osteonecrosis mandibular es un padecimiento relacionado con el tratamiento con bifosfonatos potentes, con una prevalencia de 1 a 10 % en pacientes con cáncer.

Mandibular osteonecrosis is an affection related to potent biphosphonate treatment, having a prevalence of 1-10 % in cancer patients.

Es de vital importancia el conocimiento de estos medicamentos, pero es más importante ser consciente del manejo de los pacientes que utilizan estos medicamentos.

It is of paramount importance to know these drugs; however, it is more important to be cognizant of the management of the patients receiving biphosphonate therapy.

Palabras clave: bifosfonatos, osteonecrosis.

D&P 35

CASO CLÍNICO

Introducción Los bifosfonatos (bf), tanto orales como intravenosos, son inhibidores de los osteoclastos usados para el manejo de varias clases de osteólisis. Los bf orales son usados principalmente para el manejo de osteoporosis1 y hoy en día son una medicación diaria en el mundo de la medicina. El alendronato (Fosamax; Merck, Whitehouse Station, NJ) emergió durante pruebas clínicas en 1990, primariamente para el tratamiento de la osteoporosis. Fue aprobado por la fda (siglas en inglés de Asociación de Fármacos y Comida) para el tratamiento de osteoporosis postmenopáusica; también es usado en osteoporosis en hombres, enfermedad de Paget, osteodistrofia renal y otras enfermedades donde se muestre la reducción de la actividad osteoclástica. El risendronato (Actonel; Procter and Gamble, Cincinnati, OH) fue aprobado en el 2000 para el tratamiento de osteoporosis postmenopáusica y osteoporosis inducida por corticoesteroides. En el 2005 fue aprobado el ibandronato (Boniva; Roche, Basel, Suiza) para el tratamiento de osteoporosis. Para septiembre del 2007, 27 millones de recetas para bf orales fueron escritas. Durante

Figura 1.

36 D&P

los primeros años del uso de BF orales se encontraron efectos adversos; los más notorios eran la inflamación esofágica e hipersensibilidad. A diferencia de los bf intravenosos, los bf orales no evidenciaron problemas renales. La habilidad de los bf orales para disminuir los riesgos de fracturas osteoporóticas y mejorar la calidad de vida es evidentemente clara.5 Los bf intravenosos (iv), tales como el zolendronato y el pamidronato, son usados principalmente para tratar la hipocalcemia, osteogénesis imperfecta, displasia fibrosa, lesiones líticas óseas en el mieloma múltiple, o lesiones óseas metastásicas de cáncer de mama y de próstata. El zoledronato es el bf intravenoso más potente y es usado primordialmente en oncología. Aunque los bf iv han sido usados para reducir el número de fracturas en mujeres osteoporóticas, el zolendronato fue aprobado recientemente para el uso en el manejo de osteoporosis en infusiones anuales, indicando un aumento significativo de su uso por millones de mujeres que presentan dicha enfermedad.1 Al día de hoy, los bifosfonatos son recetados comúnmente para estabilizar la pérdida ósea causada por osteoporosis en millones de mujeres postmenopáusicas. La estrategia en el tratamiento de la osteoporosis es inhibir la resorción de hueso trabecular por los osteoclastos y aumen-

Figura 2.

tar y/o preservar su densidad. Para lograr este propósito se prescriben los bf orales y se incluye etidronato (Didronel; Procter and Gamble, Cincinnati, OH), risedronato (Actonel; Procter and Gamble), tiludronato (Skelid; Sanofi-Synthe Lab Inc, Nueva York, NY) y alendronato (Fosamax; Merck Co, West Point, PA).6 Aunque el mecanismo de acción es aún incierto, los bifosfonatos han demostrado ser potentes inhibidores de la resorción ósea mediada por osteoclastos, y lo han sido por los últimos 40 años. Inicialmente estos medicamentos mostraron ser efectivos contra anomalías asociadas a un incremento en la resorción ósea, primero en la enfermedad de Paget y después en el tratamiento de la hipercalcemia maligna, mielomas múltiples y en metástasis óseas referentes a cáncer de mama u otros cánceres.

Objetivo El objetivo de este artículo es conocer los bifosfonatos, así como las consecuencias en la atención odontológica de los pacientes que ingieren estos medicamentos, y establecer una estrategia preventiva de la osteonecrosis mandibular.

Caso clínico Se trata de un paciente masculino de 74 años de edad, el cual se presentó en agosto del 2010 en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional 1º de Octubre, refiriendo el inicio del padecimiento actual en el mes de junio del mismo año al acudir con un odontólogo, quien le realizó una extracción de OD 46; 2 semanas después fue revalorado sin encontrar cicatrización del alveolo dental con salida de material purulento. El paciente niega antecedentes heredofamiliares de importancia; refiere hipertensión arterial controlada, diabetes mellitus controlada y cáncer de próstata, con la ingesta de los siguientes medicamentos: ácido zoledrónico, finasterida, tamsulosina, diclofenaco, metocarbamol y dexametasona.

CASO CLÍNICO

excisional y ostectomía marginal de cuerpo mandibular con colocación de placa de reconstrucción (Figuras 3-5). La muestra se envió al Departamento de Patología del Hospital Regional 1º de Octubre, resultando un diagnóstico de osteomielitis crónica mandibular.

Figura 3.

A la exploración física encontramos un aumento de volumen en la región del cuerpo de la mandíbula del lado derecho (Figura 1). Intraoralmente presenta fórmula dentaria incompleta con presencia de alveolo dental correspondiente al od 46 con salida de material purulento amarillento, no fétido, sin datos de sintomatología dolorosa a la digitopresión (Figura 2). La radiografía panorámica reveló zona mixta en la región de od 46 rodeada de una zona radiolúcida de aproximadamente 2 cm de diámetro (Figura 3). Se realizó interconsulta con el Servicio de Oncología Médica para retiro de ácido zoledrónico. El paciente es manejado con antibioticoterapia y con lavados con clorhexidina al 0.12 %; 4 meses después es programado para biopsia

Figura 4-6.

38 D&P

El paciente evolucionó favorablemente; sin embargo, en la radiografía panorámica de control a 3 meses se observó fractura patológica en el hueso marginal del cuerpo mandibular del lado derecho (Figura 6), por lo que fue necesario programar al paciente para la resección en bloque del cuerpo mandibular del lado derecho con colocación de placa de reconstrucción (Figura 7). El paciente presentó una evolución favorable, se tomaron radiografías pa de cráneo y Waters de control, en donde se observó la placa de reconstrucción mandibular en posición y función.

Discusión Se plantean actitudes terapéuticas y diagnósticas teniendo en cuenta las frecuentes complicaciones que acontecen durante el proceso patológico descrito. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica que justifica nuestra preocupación por la relación entre

Figura 7.

CASO CLÍNICO

Figura 8.

Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la duración del tratamiento con bifosfonatos orales excede los 3 años, se propone la suspensión del mismo por parte del médico a cargo durante un periodo de 4 meses previo a la ejecución de cualquier procedimiento quirúrgico oral.8

correcto mantenimiento, además de vigilar las prótesis y sus posibles decúbitos, ya que los aditamentos o las prótesis mal ajustadas trasmiten cargas durante la masticación sobre el hueso alveolar, sometiendo al hueso a factores irritantes traumáticos e infecciosos.10,11

En el caso de los bifosfonatos intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una adecuada salud bucodental y la exodoncia de dientes en mal estado, esperando hasta 20 días de cicatrización antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos, así como hacer una profilaxis dental y control de caries con revisiones periódicas, para un

El marcador ctx (Telopéptido Carboxilo Terminal del colágeno tipoI) se correlaciona con la supresión sistémica de la renovación ósea causada por bifosfonatos orales. Valores por debajo de 100 pg/ml están asociados a un riesgo alto de sufrir osteonecrosis maxilar. Valores entre 100 y 150 pg/ml están asociados a un riesgo moderado. Valores

osteonecrosis maxilar y mandibular con el efecto antiosteoclástico de los bifosfonatos. Los maxilares son huesos con características únicas, revestidos por mucoperiostio, en donde alojan los dientes que están unidos a su alveolo gracias al ligamento periodontal, que a su vez constituye una vía de comunicación entre el hueso alveolar, la cavidad oral y toda la flora bacteriana.7 Los dientes transmiten a los maxilares todas las cargas que ellos reciben durante la función. Así los maxilares tienen un metabolismo mucho más alto y rápido que el resto de los huesos. Debido a la gran afinidad de los bifosfonatos por los sitios de mayor metabolismo, se ha demostrado que se concentran en mayor cantidad a nivel de los maxilares. Se debería consultar con el médico prescriptor de los bifosfonatos para valorar el abandono de los mismos al menos 4 meses antes del procedimiento quirúrgico, si las condiciones sistémicas lo permiten. Por lo tanto, es importante establecer una estrategia preventiva de la osteonecrosis mandibular; en el caso de los bifosfonatos orales debe ser, en primer lugar, que la boca del paciente esté en perfecto estado, mantener una buena higiene y realizar la exodoncia de órganos dentales en mal estado.

Figura 9.

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CASO CLÍNICO

mayores a 150 pg/ml están asociados a riesgos mínimos o nulos. (Tabla 1) Es importante mencionar que en el caso de los pacientes que están en tratamiento con bifosfonatos no se puede realizar una cirugía, incluyendo extracciones, apicectomías, cirugías periodontales y colocación de implantes dentales. Generalmente los tratamientos de odontología conservadora y estética dental (odontología restauradora, endodoncia, prótesis) son seguros en todos los momentos del tratamiento con bifosfonatos.12,13 En ortodoncia, los órganos dentarios de los pacientes tratados con bifosfonatos se moverán más lentamente, y no se asocia a un mayor riesgo de osteonecrosis.14

Conclusiones El conocimiento de las relaciones de los bifosfonatos sobre los tejidos bucales es fundamental para el odontólogo, a fin de entender y brindar un tratamiento odonto-

Valores de CTx (pg/ml)

Riesgo de osteonecrosis

300-600 (normal) Ninguno 150-299 Ninguno a mínimo 101-149 Moderado <100 Alto Tabla 1.

lógico adecuado a los pacientes que se encuentran bajo esta terapia. Los bifosfonatos permiten tratar con éxito la patología de base de estos pacientes, por lo cual su empleo es y seguirá siendo extremadamente útil. En un futuro, la incidencia puede ser mayor al aumentar la población con osteoporosis y con exposiciones prolongadas a bifosfonatos. Por eso es importante la anamnesis exhaustiva, para el correcto llenado de la historia clínica a fin de que el enfoque sea siempre preventivo; sin embargo, es indispensable conocer el bifos-

fonato que ingiere el paciente, las patologías sistémicas de base, la dosis, el tiempo de ingesta y el tratamiento odontológico que requiere, para poder brindarle el tratamiento adecuado.

Bibliografía 1. John H., Wessel B. S., Thomas B., DMD, MPH,† and Athanasios I, DMD, DrMS‡. "Zoledronate, Smoking, and Obesity Are Strong Risk Factors for Osteonecrosis of the Jaw: A Case-Control Study", Jorunal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2008, 8(66): 625-631. 2. Giovanni L., Andrea S., Annalisa S., Federica D., Marco T., Antonio C., "Tooth Extraction in Patients Taking Intravenous Bisphosphonates: A Preventive Protocol and Case Series", Jorunal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2010, 10 (68): 107-110. 3. Eric C., Basile J., "The Role of Surgical Resection in the Management of Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw", Jorunal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2009, 9 (67): 85-95. 4. R. A. Williamson., "Surgical management of bisphosphonate induced osteonecrosis of the jaws", International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2009, 10 (10): 1-5. 5. Leon A., "Oral Bisphosphonates as a Cause of Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws: Clinical Findings, Assessment of Risks, and Preventive Strategies", Jorunal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2009, 1 (67): 35-43. 6. Marx R., Sawatari Y., Fortin M., Broumand V., "Oral Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis: Risk Factors, Prediction of Risk Using Serum CTX Testing, Prevention, and Treatment", Jorunal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2007, 8 (65): 2397-2410. 7. Sarmiento L., "Bifosfonatos y su asociación a necrosis maxilo-mandibular", Revista científica, 2006, 1 (12): 62-68. 8. Marx R., "Advisory Task Force on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the Jaws", Jorunal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2007, 3 (65): 369–376. 9. Alexandratou E., Yova D., Handris P., Kletsas D., Loukas S., "Human fibroblast alterations induced by low power laser irradiation at the single cell level using confocal microscopy", Photochemical and Photobiological Sciences, 2002, 1: 547–552. 10. Starck J., Epker B., "Failure of osseointegrated dental implants after diphosphonate therapy for osteoporosis: a case report", The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2009, 995 (10): 74-78. 11. Anonymous, "American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws", Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2007, 65: 369-376. 12. Torres V., Rodriguez M., Darío R., Ríos P., Dellán A., Duarte I., "Bifosfonatos e Implantes Dentales: Revisión de la Literatura y Reporte de Caso", Revista Venezolana de Investigación Odontológica, 2007, 11 (8): 88-102. 13. Marx R., Oral and Intravenous Biphosphonate-Induced Osteonecrosis of the jaws: History, Etiology, Prevention and treatment, Florida, Quintessence Publishing Co., Inc., 2007, vol. 1, pp. 1-97. 14. De la Iglesia F., "Bifosfonatos y su relación con la ortodoncia", Revista Española de Ortodoncia, 2009, 39: 146-149.

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Ayudando a mantener sonrisas sanas

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CONSULTORIO DEL MES

ioden es una empresa que brinda un servicio dental de calidad. Cuenta con los materiales y técnicas más modernos para conservar unos dientes bellos y sanos, además de utilizar los más novedosos procedimientos de esterilización y desinfección de instrumental. El Dr. Jesús Juárez Castro, Cirujano Dentista, Director General de Bioden, trabaja con un grupo de colaboradores especialistas en distintas ramas de la odontología; entre ellos se encuentran el Dr. Raymundo Ramírez, quien realiza cirugía oral, maxilofacial e implantes, la Dra. Miriam Magallanes, especialista en odontopediatría, y el Dr. Juan Gabriel Aguilera Salazar, que es ortodoncista. El Dr. Juárez Castro nos concedió la siguiente entrevista. Doctor, háblenos de su trayectoria: ¿cómo logró constituir su empresa? Soy originario de Chilpancingo, Guerrero. Me trasladé a la Ciudad de México para estudiar la licenciatura de Cirujano Dentista, a la que ingresé en el año de 1991. Desde aquel entonces tenía la ilusión de ser odontólogo para ayudar a las personas. De ahí fue que surgió el slogan de Bioden: “ayudando a mantener sonrisas sanas”. Durante mi carrera tuve la oportunidad de conocer muchos amigos y maestros que impulsaron mi formación académica; la universidad es una plataforma de donde surgen muchas ideas sobre la odontología. Al egresar volví a Chilpancingo, donde abrí mi consultorio. Con el tiempo, ingresé como miembro de la Asociación Odontológica de Chilpancingo; posteriormente, fui secretario, asesor técnico-científico, y más tarde presidente de

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CONSULTORIO DEL MES

la asociación. Actualmente estoy en una comisión de enlace entre organizaciones de la asociación. Muchos de mis amigos y compañeros estudiaron diversas especialidades odontológicas, mismas que los pacientes requerían. Por esta razón, invité al Dr. Raymundo Ramírez, Cirujano Maxilofacial, a colaborar conmigo. Invité también al Dr. Gabriel Aguilera Salazar y a la Dra. Miriam Magallanes, y así se comenzó a conformar el equipo de Bioden. El nombre inicial de la empresa fue Odontología y estética reconstructiva, que más tarde se convirtió en Bioden. Este nombre viene de bio, vida, y den, diente. En Bioden nos enfocamos en la vida del diente desde que surge en la cavidad bucal hasta procedimientos complejos, tales como prótesis totales completas o la reconstrucción total de la cavidad bucal. Somos una empresa con más de 17 años, que se encuentra a la vanguardia en la odontología, buscando superarnos día a día. Del momento en que se recibió al momento actual, ¿considera que la odontología ha cambiado en nuestro país? Definitivamente. Con la tecnología han surgido diferentes técnicas y materiales, los cuales han servido al dentista para tener un trabajo más equilibrado y más rápido, haciendo uso de materiales más duraderos, lo que permite que los pacientes queden satisfechos con nuestro trabajo. ¿Qué le recomendaría a los estudiantes de nuevo ingreso de las universidades para alcanzar lo que usted ha logrado en su clínica? Los estudiantes deben tener vocación de servicio, deseo de ayudar a la gente; no deben dejarse llevar por lo monetario. Deben tener amor a la odontología y al servicio de la gente.

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INFORMACIÓN RELEVANTE

Prevención de caries

EN LOS LACTANTES Dra. Guadalupe Capetillo H. Dra. Evelyn Torres C. Dra. Adriana Cousillas G. Dra. Marcela Pérez M. Dra. Martha Cruz G. Dr. Manuel Plata O. Dra. Silvia Flores A. Dra. Leticia Tiburcio M. Universidad Veracruzana. UNAM.

a relación entre el embarazo y la caries no es bien conocida, aunque todas las investigaciones permiten sospechar que el aumento de las lesiones cariosas en las embarazadas se debe a un incremento de los factores cariogénicos locales, entre los que se encuentran cambios en la composición de la saliva y la flora oral, vómitos por reflujo, higiene defectuosa y cambio de los horarios y hábitos dietéticos. Uno de los conceptos erróneos más extendidos es la posibilidad de descalcificación de los dientes debido a las mayores exigencias de calcio que comporta el embarazo; sin embargo, el calcio de los dientes está en forma cristalina estable y, por tanto, no disponible para las necesidades maternas.6 La Organización Mundial de la Salud (oms) ha definido la caries dental como un proceso localizado de origen multifactorial que se inicia después de la erupción dentaria, determinando el reblandecimiento del tejido duro del diente, y que evoluciona hasta la formación de una cavidad. Si no se atiende oportunamente, afecta la salud general y la calidad de vida de los individuos.

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INFORMACIÓN RELEVANTE

Las localizaciones que se observan con mayor frecuencia, tanto en la dentición decidua como en la permanente, son las fosas y fisuras, las superficies proximales y las zonas gingivales de las superficies lisas libres. Los factores principales requeridos para el desarrollo de la caries dental son: • Agente (microorganismo) • Medio ambiente (sustrato) • Huésped susceptible (diente) Posteriormente, se ha agregado un cuarto factor, el tiempo, lo cual significa que para que se produzca una caries no sólo los otros tres factores deben estar en funcionamiento simultáneamente, sino que el tiempo mismo constituye un factor de desarrollo de la caries dental.1-5

Medidas de prevención recomendadas • Nunca se debe llevar el niño a la cama con un biberón. • Se debe evitar el uso prolongado de chupones.

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La infancia es la edad ideal para el aprendizaje. Los padres deben esforzarse para incluir los hábitos diarios de higiene del niño, que deben ser parte del aseo diario. • Después de cada alimentación, se deben limpiar los dientes y encías con una toalla limpia o gasa para eliminar la placa. • La pasta no es necesaria en menores de tres años por su acción espumante. • El uso del hilo dental se debe comenzar cuando toda la dentadura temporaria (dentadura del bebé) haya erupcionado. • Entre comidas, si el bebé necesita un consolador, ofrecerle un biberón de agua pura y fresca.

• No se debe llenar el biberón con líquidos que sean principalmente de azúcar, como gelatinas y bebidas dulces. • Es preciso asegurarse de que el niño obtenga flúor de alguna manera. Si no se dispone de agua con flúor, se le debe administrar ya sea sistémico o tópico. • Los dientes de los niños se deben inspeccionar regularmente y comenzar las visitas al odontólogo cuando los dientes comiencen a erupcionar. • Los padres deben ayudar con la higiene bucal por lo menos una vez al día, preferentemente durante la noche, antes de dormir, ya que es durante las horas de sueño cuando las bacterias tienen vía libre para actuar. Cuando estamos despiertos, actúa la autoclisis, lo que significa que el movimiento de la lengua, los labios y los músculos de la boca ayudan en una autolimpieza de todas la superficie bucal. La infancia es la edad ideal para el aprendizaje. Los padres deben esforzarse para fomentar los hábitos de higiene del niño, que deben ser parte del aseo diario.

INFORMACIÓN RELEVANTE

Pasos para ayudar a prevenir la aparición de caries en bebés 1. Cuidar que el bebé no coma entre comidas. 2. Cepillar correctamente los dientes del bebé dos veces al día con una pasta fluorada a partir de los 2 años de edad. 3. Usar hilo dental una vez al día. 4. Aplicar selladores cuando sea apropiado. 5. Asistir periódicamente a las visitas con el dentista. 6. Asegurarse de que el agua que consuma el bebé esté fluorada, o bien, que consuma productos fluorados o suplementos de flúor.9

Bibliografía

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B0LETÍN INFORMATIVO

GRAN BAZAR DENTAL NAVIDEÑO Grupo Poblano del Comercio e Industria Dental

l pasado viernes 13 de diciembre se llevó a cabo el primer Bazar Dental Navideño organizado por el Grupo Poblano del Comercio e Industria Dental, con los mejores depósitos dentales de Puebla: Productos Dentales Mark Inc, Dental Planet, Chicago Dental, Kamilah Dental, Depósito Dental Carreto, Villa del Carmel, Deposito Dental Zedent, GS Dental y Couzer Depósito Dental. A dicho evento también asistieron marcas como Grupo LORMA, Equipos dentales Peymar, Dentsply, 3M ESPE, Odontum México, Oral B y GC America Inc.

En este bazar tuvimos la oportunidad de aprovechar las promociones y precios especiales de los diferentes participantes, además de interactuar en talleres, mesas clínicas y rifas que se realizaron de las 11 am a las 11 pm, que fue el horario del evento en el Gran Salón del Hotel Marriott Courtyard Puebla. Los comentarios favorables no se hicieron esperar, haciendo de este primer Bazar Dental todo un éxito. Este es el primero de muchos eventos que Grupo Poblano del Comercio e Industria Dental estará organizando para que aproveches ofertas y promociones de las mejores marcas a nivel nacional y mundial. Los organizadores agradecen a las personas que formaron parte de este gran evento.

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Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

PUNTO DE VISTA

PUNTO DE CONTACTO INTERPROXIMAL PREVISIBLE en restauración directa de resina compuesta directa en posterior

Ewerton Nocchi.

Profesor de Dentística de la Facultad de Odontología de la Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil Presidente de la Sociedad Brasileña de Odontología Estética (SBOE).

Introducción

a indicación para restauración directa de resina compuesta en posterior está generalmente vinculada a la estética, la sustitución de restauraciones de amalgama o la posibilidad de realizar preparaciones conservadoras frente a situaciones de enfermedad de caries y alteraciones de forma o posición del diente en el arco. Preferentemente se indica el uso de resina compuesta directa en dientes posteriores en cavidades pequeñas y medias, debido a la dificultad de la técnica restauradora y al tiempo clínico exigido para reproducir áreas extensas como cúspides en situaciones clínicas más amplias y complejas. Las resinas compuestas experimentaron una evolución importante a través de la disminución del tamaño de las partículas inorgánicas, además de mejorías en la fase orgánica, propiciando menor contracción de polimerización y un aumento significativo de las opciones de colores para trabajar con una técnica de estratificación natural simulando las características ópticas de los dientes.

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PUNTO DE VISTA

Figura 1. Restauración antigua de resina compuesta deficiente en el diente 16.

Actualmente, la expectativa de longevidad clínica de esas restauraciones es bastante interesante. Un estudio retrospectivo de Da Rosa et al. de seguimiento clínico de 22 años mostró un buen desempeño clínico con tasa de falla anual de 1.5 % y 2.2 % al año para dos marcas de resina compuesta, proporcionando evidencia científica para su indicación en el día a día.11 Otro detalle que debe ser considerado es la posibilidad de que la resina compuesta sea utilizada en situaciones clínicas con poca o hasta incluso ninguna preparación dental. Estas características ubican a la resina compuesta directa como una importante opción restauradora dentro de una práctica de odontología mínimamen-

te invasiva; sin embargo, es una técnica extremadamente dependiente del operador. Detalles como el uso correcto del sistema adhesivo, inserción y fotopolimerización adecuada de los incrementos de resina compuesta en la cavidad, escultura, acabado/pulimiento y, en cavidades clase II, obtención de punto de contacto interproximal adecuado, marcan la diferencia en la longevidad clínica de las restauraciones.

Objetivo Describir el uso de un instrumento (Contact + Gold, TDV) para obtener punto de contacto interproximal de modo rápido y pre-

Figura 6. Fotopolimerización del adhesivo durante 10 segundos.

visible en restauraciones clase II de resina compuesta directa.

Caso clínico

Figura 2. Diente preparado y con aislamiento absoluto.

Figura 4. Condicionamiento con ácido fosfórico a 37 % (Ultra-Etch, Ultradent) durante 15 segundos.

Figura 3. Matriz metálica seccional preformada, cuña interproximal y anillo metálico (Unimatrix, TDV) posicionados.

Figura 5. Aplicación de adhesivo PQ1 (Ultradent).

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El paciente presenta restauración antigua deficiente de clase II en el diente 16. Después de la remoción de la misma y finalización de la preparación cavitaria, fue realizado el aislamiento absoluto (Figuras 1 y 2). Posteriormente, fue posicionada una matriz metálica seccional preformada (Unimatrix, TDV) que tiene la ventaja de ser más rígida en comparación con las plásticas y estar disponible en diversos tamaños, tener doble

PUNTO DE VISTA

convexidad tanto en el sentido cérvicooclusal como vestíbulo-lingual y, utilizada conjuntamente con el anillo metálico, proporcionar mejor adaptación de la matriz metálica a las paredes vestibular y lingual de la caja proximal. Las matrices metálicas seccionales preformadas (Unimatrix, TDV) son usadas en conjunto con un anillo metálico que tiene la particularidad de poseer su extremidad envuelta por protector de silicona con la intención de adaptarse mejor cuando es posicionado, propiciando mejor punto de contacto interproximal en cavidades clase II (Figura 3). Figura 7. Inserción de la resina compuesta flow Permaflo (Ultradent).

en la dirección de la matriz metálica y de la superficie proximal del diente vecino con leve inclinación hacia el vestibular. (Figuras 8 y 9) • En ese momento se inicia la fotopolimerización, posicionando la lámpara LED (Valo, Ultradent) sobre el Contact + Gold (TDV). (Figura 10) • Inmediatamente después de la remoción del instrumento se puede notar una línea de resina correspondiente a la hendidura del Contact + Gold que justamente propiciará un adecuado punto de contacto interproximal. (Figura 11)

Después de posicionar la cuña de madera interproximal, se realizó el condicionamiento ácido (Ultra-Etch, Ultradent) por 15 segundos, así como el lavado y posterior aplicación del sistema adhesivo (PQ1, Ultradent) de acuerdo con las instrucciones del fabricante, y fotopolimerizado por 10 segundos con lámpara LED (Valo, Ultradent) (Figuras 4-6). El primer incremento de resina compuesta aplicado en la cavidad fue de resina tipo flow (Permaflo, Ultradent) como un liner con el objetivo de agilizar el tiempo clínico y posibilitar más fácilmente un íntimo contacto de la resina compuesta en áreas más irregulares y profundas de la cavidad. (Figura 7) Usamos el instrumento Contact + Gold (TDV) que tiene una superficie convexa que permite reproducir una superficie curva en el sentido cérvico-oclusal y una hendidura central que posibilita la inserción y el mantenimiento de un pequeño incremento de resina compuesta que creará un punto de contacto interproximal de modo previsible después de la fotopolimerización. El Contact + Gold (TDV) es usado de la siguiente forma:

Figuras 8 y 9. Vistas proximales de la inserción del Contact + Gold (TDV) en la cavidad para determinación del punto de contacto interproximal presionando resina microhíbrida Amelogen Plus (Ultradent) que fue previamente posicionada en la caja proximal. Note la hendidura del Contact + Gold (TDV).

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• Después de la aplicación de una primera capa de resina flow junto a la pared cervical, un pequeño incremento de resina es posicionado en el centro de la caja proximal • El Contact + Gold (TDV) es insertado en la cavidad de modo que forza la resina en el área de la hendidura del instrumento

Figura 10. Fotopolimerización de la resina compuesta con el Contact + Gold (TDV) aún mantenido en posición. Figura 11. Después de la remoción del Contact + Gold se observa el adecuado punto de contacto interproximal obtenido.

PUNTO DE VISTA

• Un relleno inmediato de esas hendiduras puede ser realizado con resina compuesta tipo flow, seguido del uso de resina micro-híbrida para reconstruir la pared proximal. (Figura 12) • La conclusión de la restauración con resina compuesta microhíbrida o nanoparticulada puede ser realizada posicionando resina color A3 para construir la dentina artificial y color EN para reproducir el esmalte artificial. (Figuras 13 y 14). El acabado en la superficie proximal fue realizado con discos flexibles abrasivos SofLex Pop-on (3M ESPE), y con fresa multilaminada en la superficie oclusal, seguida del uso de puntas siliconadas de diferentes abrasiones y cepillos de carburo de silicio Jiffy (Ultradent). (Figura 15)

Figura 12. Confección de la superficie mesial con resina compuesta Amelogen Plus (Ultradent) color EN.

Figura 13. Construcción de la dentina artificial con resina Amelogen Plus (Ultradent) color A.

Figuras 14 y 15. Restauración de resina compuesta en el diente 16 MO concluida.

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DENTISTA Y PACIENTE #65 ENERO 2014 No. 65/ENERO 2014 LATINDEX 17964 ISSN: 1405-020X

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