Dentista y Paciente #67 Marzo 2014
Información relevante CÉLULAS MADRE mesenquimales útiles para reparar hueso y cartílago
Boletín Informativo VIARDEN celebra su 30 aniversario Enciclopedia odontológica DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN temporomandibular (atm) Boletín Informativo 1er CONGRESO Secretaria de Salud del D.F. y AMIC Dental
No. 67/Marzo 2014 LATINDEX 17964 ISSN: 1405-020X
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Dentista y Paciente #58 Junio 2013 EXHIBIR HASTA
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RENASCENCE $35.00 No. 58 / JUNIO 2013
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MENSAJE EDITORIAL
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n este número de Dentista y Paciente les presentaremos un estudio comparativo entre dos tratamientos para la disfunción de la articulación temporomandibular: por una parte, un tratamiento conservador, también llamado reversible, y por otra un tratamiento invasivo, llamado irreversible. En la sección de Información relevante, la Dra. Diana Pier, Directora Médica del Banco de Cordón Umbilical, nos hablará de las células madre mesenquimales, cuyas muestras extraídas de dientes de leche han comenzado a almacenarse en México gracias a Dentcell; dichas células son útiles para la reparación de hueso y cartílago. Actualmente su uso está abriendo muchos campos de investigación. En nuestro Boletín informativo les narraremos lo acontecido en la exitosa Expo Comercial AMIC Dental y el Primer Congreso de Salud Bucal en la Ciudad de México, llevados a cabo a inicios del mes pasado en las magnas instalaciones del WTC capitalino, a donde acudieron más de cinco mil profesionales de la odontología. Así mismo, les daremos los pormenores de la celebración de los 30 años de Viarden, una empresa comprometida con hacer crecer el nombre de México a nivel mundial. Por otra parte, el Dr. Jesús Antonio Dolores Flores nos presentará un estudio sobre el uso de aditamentos intrarradiculares para el tratamiento de sobredentaduras; dichos aditamentos mejoran la retención de las prótesis totales en la cavidad oral. También presentaremos un caso clínico de apiñamiento severo en un paciente de clase II esquelética, para el cual se realizó un tratamiento de extracción. Finalmente, el Dr. Miguel Eugenio Polgovsky P. trae para nosotros un interesante artículo sobre las consideraciones fisiológicas y teóricas del distalamiento autónomo y el sistema clip.
Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial
CONTENIDO n ió ac nte rm a fo ev In rel
Enciclopedia odontológica
Disfunción de la articulación temporomandibular (atm)
10 Información relevante
Células madre mesenquimales útiles para reparar hueso y cartílago
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20 Boletín informativo
1er Congreso Secretaría de Salud del Distrito Federal y AMIC Dental
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Punto de vista
Aditamentos intrarradiculares: una alternativa en sobredentaduras para el paciente
30 Boletín informativo
Viarden celebra su 30 aniversario
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38 Caso clínico
Apiñamiento severo en paciente clase II esquelética
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CONTENIDO
Investigación clínica
Distalamiento autónomo. Sistema clip. Consideraciones fisiológicas y teóricas
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Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana Universidad Autónoma de Baja California Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D. Manuel García Luna y González Rubio Ricardo Loria Gracia Presidente del Colegio Odontológico de Educación Continua en Implantes y Osteointegración Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Fac. Odontología UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico Fac. Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirector CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University
Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla. Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León. Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz. Profesor Titular de Clínica Integral
de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista
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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA
Juan Eduardo Ortiz Ramírez.a Balandrano Arturo Gómez Pedroso.b Martín Gilberto Flores Ávila.c Residente de 4º año del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE. b Jefe de Servicio y Profesor Titular del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE. c Médico Adscrito y Profesor Adjunto del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.
Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE
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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA
DISFUNCIÓN
de la articulación temporomandibular (atm)
Estudio comparativo entre pacientes tratados con terapia conservadora reversible y pacientes tratados con terapia irreversible
Desde hace muchos años se ha estudiado la articulación temporomandibular (atm), intentando encontrar la etiología de sus padecimientos. Por ejemplo, 2000 años a. C., en China los sacerdotes practicaban una serie de movimientos y posturas para aliviar el dolor y algunas enfermedades. Por su parte, Hipócrates recomendaba ejercicios para la musculatura débil de la atm. Y algunos autores más actuales como Cyriax describieron cómo se debe realizar el método que lleva su nombre a nivel de esta articulación. Por tal motivo, hemos decidido realizar un estudio comparativo de tratamientos comúnmente utilizados en el consultorio del cirujano maxilofacial: por una parte los conservadores, también llamados reversibles, y por otra los invasivos, llamados irreversibles. El objetivo principal de este estudio es determinar la eficacia de ambos tratamientos para poder ser utilizados oportunamente en la práctica diaria del cirujano maxilofacial.
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a atm es el conjunto de dos arti- terarticular; éste es un disco bicóncavo En 1978, Lawrence A. Weinberg describió culaciones condíleas que actúan a que divide la sinovial en un compartimen- cinco etiologías probables para la disfunción de la atm y seis para el síndrome la par y bilateralmente, por lo que to suprameniscal y otro inframeniscal. doloroso miofascial, entre las cuales se es llamada doble condílea o bicondílea. Está formada por el cóndilo temporal y La etiología de la disfunción de la atm ha encuentran la neurológica, vascular, musla cavidad glenoidea y, por otro lado, por sido ampliamente estudiada; sin llegar a cular y anatómica de atm. el cóndilo mandíbular o apófisis articular. establecerse una etiología única, se tiene Estas dos partes de la articulación son entre ellas a la Borrelia burgdorferi spiro- Siendo tan variada la etiología en esta dos superficies convexas que permiten chaetes. En un estudio realizado por Hubert disfunción, encontramos también diuna amplia variedad de movimientos: Wanyura et al. se muestra que en 3 casos versos tratamientos que se han utilizaapertura, cierre, lateralidad o diducción, estudiados se encontró esta bacteria do a lo largo de la historia, entre los retropulsión o retracción y propulsión o presente en los cortes histológicos, su- cuales destacan por una parte los traantepulsión. Existe un fibrocartílago para giriendo una interacción del microorga- tamientos conservadores no invasivos que las dos superficies articulares tengan nismo con la degeneración del aparato y reversibles, y por otra los tratamientos invasivos irreversibles. Cada una de una buena concordancia: el menisco in- articular. estas terapias consiste en realizar cambios específicos, ya sea externos y reversibles o internos funcionales e irreversibles, de la atm. F45X F67X F44X F66X F68X F64X F54X M47X M43X M29X
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M72X M54X M27X F24X F18X F53X F46X F52X M50X M47X
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En varios trabajos se describe a la atm como una entidad compleja con disfunciones de diversas etiologías, por lo cual es de suma importancia para todo profesional de la salud entender cómo funcionaría un algoritmo que en la mayoría de los casos conduzca a resultados favorables para los pacientes.
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Escala de dolor
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MATERIAL Y MÉTODO
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Figura 1. Grupo A, primer registro de 20 sujetos.
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En un estudio, Carol S. Randolph et al. incluyen dentro de los tratamientos irreversibles el equilibrio oclusal, cirugía articular, tratamiento ortodóntico, reconstrucción prostodóntica, terapia con toxina botulinica Tipo A y artrocentésis. Así mismo, señalan los tratamientos reversibles, como terapia de masaje, terapia de calor húmedo, uso de guardas oclusales, entre otros.
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Mes
Se estudió a 80 pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, issste, sin importar edad, sexo o enfermedades crónico degenerativas; se consideró el tiempo de evolución del dolor, así como de sonidos articulares en caso de haberlos. Los síntomas tomados en cuenta para formar parte del estudio fueron:
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• Tener dolor articular, ya fuera crónico o agudo. • No haber tenido un tratamiento previo de ATM. • Contar con estudios radiográficos completos (ortopantomografía, tomografías lineales de ATM). • No estar bajo tratamiento analgésico o antiinflamatorio.
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A ambos tratamientos se les dio un seguimiento de 9 meses desde su inicio; los pacientes incluidos en el estudio fueron aquellos que llegaron por primera vez al Servicio de Cirugía Maxilofacial por referencia de otra unidad hospitalaria o por urgencia.
Se dividió a los sujetos de estudio en 2 grupos: al grupo A se le implementó el tratamiento reversible por 9 meses y al grupo B se implementó el tratamiento irreversible. RESULTADOS Durante el estudio del grupo A se recibieron 40 pacientes, 24 del sexo femenino y 16 del sexo masculino, con un rango de edad de los 16 a los 70 años, siendo la edad promedio de 47.6 años; todos ellos fueron enviados de un servicio de urgencias, referidos de otra unidad hospitalaria y sin haber tenido tratamiento previo. Se inició un protocolo de tratamiento reversible, se realizó historia clínica, se solicitaron estudios radiográficos —los cuales se obtuvieron el mismo día—, y se comenzó el tratamiento, dando indicaciones de iniciar con masaje circular
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M39X M39XX F23XX F45X F54XX M65XX F67X F45XX F23XX F16XX
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2 Escala de dolor
Se realizó un estudio subjetivo del dolor en los pacientes utilizando una escala del 0 al 10, en la cual 0 significa ausencia de dolor y 10 significa máximo dolor, sacando un promedio después de haber transcurrido el primer, tercer, sexto y noveno mes de tratamiento, buscando alguna diferencia significativa entre los resultados de ambos tratamientos.
M37XX F32XX F28X F70X M61X M64X M65X F57X F56XX M48XX
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Mes
Figura 2. Grupo A, segundo registro de 20 sujetos.
en la región preauricular bilateral y ma- oclusal durante el sueño. En la segunda seterina, así como colocación de fomen- revisión, a los 3 meses del inicio del tratos húmedo-calientes en las mismas tamiento, los 40 sujetos mostraron meregiones, con una duración de 15 minutos joría notable con el tratamiento reversicada 3 horas; se indicó el uso de guarda ble; en 3 sujetos hubo dolor dental por oclusal rígida de 0.80 mm, se estableció apretamiento de guarda oclusal. En la un valor numérico para la intensidad del tercera revisión, a los 6 meses, todos los dolor del paciente en la escala del 0 al 10. sujetos presentaron una mejoría notable; Un mes posterior a su primera cita, se 2 sujetos continuaron con el mismo nivel citó nuevamente a los pacientes para de dolor. En la última revisión todos los revisión. Los 40 sujetos de estudio mos- sujetos señalaron menos de 3 en la estraron mejoría con el uso de este trata- cala de dolor. Actualmente gran parte miento, sin tener una mejoría total; 2 de los sujetos se encuentra sin dolor. sujetos del estudio rompieron la guarda (Figuras 1 y 2)
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Siendo tan variada la etiología en la disfunción de la atm, encontramos también diversos tratamientos que se han utilizado a lo largo de la historia, entre los cuales se destacan los tratamientos conservadores no invasivos y reversibles y los tratamientos invasivos irreversibles. Cada una de estas terapias consiste en realizar cambios específicos, ya sea externos y reversibles o internos funcionales e irreversibles de la atm. Durante el estudio del grupo B se recibieron 40 pacientes, 21 del sexo femenino y 19 del sexo masculino, con un rango de edad de los 23 a los 87 años, con una edad promedio de 51.0 años de edad, todos ellos enviados de un servicio de urgencias, referidos de otra unidad hospitalaria y sin haber tenido tratamiento previo.
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M59X F63X F65X F57X F56X F33X F34X F66X M45X F55X
Escala de dolor
Se inició el protocolo de tratamiento irreversible con uso de artrocentésis; se realizó historia clínica, se solicitaron estudios radiográficos, los cuales se obtuvieron el 6 mismo día, y se comienzó con el tratamiento irreversible. En esa primera cita se efectuó la artrocentésis, utilizando dos agujas hipodérmicas dl 20 × 32 mm, siguiendo la técnica descrita por la Dra. 4 Nitzan en sus publicaciones, haciendo uso únicamente de la solución Ringer Lactato, con anestesia de bupivacaína. Todos los pacientes fueron tratados por el mismo cirujano de manera bilateral, y 2 se utilizó guarda oclusal y vendaje compresivo, el cual se retiró 7 días después de la operación. Se revisó a los pacientes al primer mes de operados y la mayoría presentaron mejoría, aunque 3 de ellos 0 refirieron continuar con el mismo dolor. Al tercer mes de operados se encontró 0 1 3 mejoría en casi todos los pacientes, con 2 pacientes que refirieron haber regresado al mismo nivel de dolor previo a la intervención mínimamente invasiva. A Figura 3. Grupo A, primer registro de 20 sujetos.
F33X F77X F56X M34X M43X F55x M57X M38X F47X M49X
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Para todos los pacientes con disfunción de atm en estadios incipientes e intermedios según Wilkes, el tratamiento propuesto en este estudio es un manejo conservador…
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dieta suave, evitar alimentos que requieran de repetición a la masticación, así como el uso de guardas oclusales.
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CONCLUSIONES
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Figura 3. Grupo A, segundo registro de 20 sujetos.
los seis meses de operados se mostró una notable mejoría en la mayoría de los pacientes del grupo de estudio, habiendo 3 de ellos que refirieron el mismo dolor previo a la cirugía. En el noveno mes de revisión hubo sólo un paciente con el mismo nivel de dolor que al principio, y se contó con una mejoría notable en la mayor parte del grupo. (Figuras 3 y 4) DISCUSIÓN Aunque hemos observado que la disfunción de la atm ha sido estudiada durante
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muchos años por diversos autores, el tratamiento para dichos desórdenes no ha sido establecido como un logaritmo de trabajo, dando un manejo inicial al caso y proponiendo manejos posteriores cuando no resultan efectivos los primeros tratamientos. Para todos los pacientes con disfunción de la atm en estadios incipientes e intermedios según Wilkes, este estudio propone un tratamiento conservador reversible, que incluye el uso de terapia de masaje, la terapia térmica con calor, una
El tratamiento conservador es una opción poco utilizada por el cirujano dentista y por el cirujano maxilofacial, pero no deja de ser factible para la disfunción de la atm en estadios tempranos (estadios I y II de Wilckes). Así mismo, la terapia mínimamente invasiva presentó una adecuada respuesta en la mayor parte de los pacientes, teniendo en cuenta que los pacientes tratados fueron todos casos incipientes y en estadio I y II de Wilckes. Es recomendable estadificar la etapa de la disfunción temporomandibular, ya que en estadios más avanzados de la disfunción es necesario e impostergable llevar al paciente a una cirugía de remodelación articular.
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Bibliografía 1. Agerberg G, Lundberg M. Changes in the temporomandibular joint after surgical treatment. A radiological follow-up study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1971;32:865–875. 2. Banks P, MacKenzie I. Condylotomy. A clinical and experimental appraisal of a surgical technique. J Maxillofac Surg. 1975;3:170–181. 3. Bosanquet AG, Ishimaru JI, Goss AN. Effect of sialastic replacement following discectomy in sheep temporomandibular joints. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:1204–1206. 4. Bradrick JP, Indresano AT. Failure rate of repetitive tempormandibular joint surgical procedures. J Oral Maxillofac Surg. 1992;50:145. 5. Bronstein SL. Proceedings of the Second Annual International Symposium on TMJ Arthroscopy. New York. 1987. 6. Bronstein SL. Diagnostic and operative arthroscopy: historical perspectives and indications. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1989;1:59–68. 7. Carlsson GE, Oberg T. Remodeling of the temporomandibular joints. Oral Sci Rev. 1974;4:53–86. 8. Chossegros C, Guyot L, Cheynet F, Blanc JL, Gola R, Bourezak Z, Courath J. Comparison of different materials for interpositional arthroplasty in the treatment of temporomandibular joint ankylosis surgery; long-term follow-up in 25 cases. Br J Oral Maxillofac Surg. 1997;35:157–160. 9. Chuong R, Piper M. Avascular necrosis of the mandibular condyle pathogenesis and concepts of management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;75:428–432. 10. Clark GT, Moody DG, Sanders B. Arthroscopic treatment of temporomandibular joint locking resulting from disc derangement. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:157. 11. de Leeuw R, Boering G, Stegenga B, de Bont LGM. Clinical signs of TMJ osteoarthrosis and internal derangement 30 years after non surgical treatment. J Orofac Pain. 1994;8:18–24. 12. Dimitroulis G, Dolwick MF, Gremillion HA. Temporomandibular disorders. 1. Clinical evaluation. Aust Dent J. 1995;40:301–305. 13. Dimitroulis G, Dolwick MF, Gremillion HA. Temporomandibular disorders. 3. Surgical treatment. Aust Dent J. 1996;41:16–20. 14. Dimitroulis G, Dolwick MF, Martinez A. Temporomandibular joint arthrocentesis and lavage for the treatment of closed lock: a follow up study. Br J Oral Maxillofac Surg. 1995;33:23–27. 15. Dimitroulis G. A review of 56 cases of chronic closed lock treated with temporomandibular joint arthroscopy. J Oral Maxillofac Surg. 2002;60:519–524. 16. Dimitroulis G. The role of surgery in the management of disorders of the temporomandibular joint: a critical review of the literature. Part 1. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004:33. 17. Dolwick MF. Intraarticular disc displacement. Part 1. Its questionable role in temporomandibular joint pathology. J Oral Maxillofac Surg. 1995;53:1069. 18. Dolwick MF. Disc preservation surgery for the treatment of internal derangements of the temporomandibular joints. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59:1047–1050. 19. Dolwick MF, Aufdemorte TB. Silicone induced foreign body reaction and lymphadenopathy after temporomandibular joint arthroplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;59:449–452. 20. Dolwick MF, Dimitroulis G. Is there a role for temporomandibular joint surgery? Br J Oral Maxillofac Surg. 1994;32:307–313. 21. Dolwick MF, Dimitroulis G. A re-evaluation of the importance of disc position in temporomandibular disorders. Aust Dent J. 1996;41:184–187. 22. Dolwick MF, Nitzan DW. The role of disc repositioning surgery for internal derangements of the temporomandibular joint. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1994;6:271. 23. Dolwick MF, Sanders B. TMJ Internal Derangement and Arthrosis Surgical Atlas. St. Louis: CV Mosby Co. 1985. 24. Duinkerke AS, Luteijn F, Bouman TK, de Jong HP. Relations between TMJ pain dysfunction syndrome (PDS) and some psychological and biographical variables. Comm Dent Oral Epidemiol. 1985;13:185–189. 25. Eriksson L, Westesson P-L. Long term evaluation of menisectomy of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg. 1985;43: 263–266. 26. Ericksson L, Westersson P-L. Temporomandibular joint discectomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;74:259–272. 27. Feinberg SE. Use of composite temporalis muscle flaps for disc replacement. Oral Maxillofac Clin North Am. 1994;6:335–337. 28. Feinberg SE, Larsen PE. The use of a pedicled temporalis musclepericranial flap for replacement of the TMJ disc: preliminary report. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47:142–146. 29. Forsell H, Happonen RP, Forsell K, et al. Osteochondroma of the mandibular condyle. Report of a case and review of the literature. Br J Oral Maxillofac Surg. 1985;23:183–189. 30. Georgiade N. The surgical correction of temporomandibular joint dysfunction by means of autogenous dermal grafts. Plast Reconstr Surg. 1962;30:68. 31. Green CS, Laskin DM. Long term status of TMJ clicking in patients with myofascial pain dysfunction. J Am Dent Assoc. 1988;117:461–465. 32. Hall HD. The role of discectomy for treating internal derangements of the temporomandibular joint. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1994;6:287. 33. Hall HD, Link JL. Discectomy alone and with ear cartilage interposition grafts in joint reconstruction. Oral Maxillofac Clin North Am. 1989;1:329. 34. Hall HD, Nickerson JW, McKenna SJ. Modified condylotomy for treatment of the painful temporomandibular joint with a reducing disc. J Oral Maxillofac Surg. 1993;51:133–142. 35. Hansson LG, Hansson T, Petersson A. A comparison between clinical and radiological findings in 259 tempororomandibular joint patients. Role of surgery in disorders of TMJ 235, 236 Dimitroulis mandibular joint patients. J Prosthet Dent. 1983;50:89–94. 36. Hatala MP, Westesson PL, Tollents RH, Katzbert RW. TMJ disc displacement in asymptomatic volunteers detected by MR Imaging. J Dent Res. 1991;70:278. 37. Hecker KJ, Freeman NS, Quick CA. Adenocarcinoma metastatic to the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg. 1985;43:629. 38. Heffez L, Mafee MF, Rosenberg H, et al. CT evaluation of temporomandibular disc replacement with a proplast teflon laminate. J Oral Maxillofac Surg. 1987;45:657–660. 39. Hinton RJ. Alteration in rat condylar cartilage following discectomy. Dent Res. 1992;71:1292–1295. 40. Holmlund A, Gynther G, Axelsson S. Efficacy of athroscopic lysis and lavage in patients with chronic locking of the tempromandibular joint. Int J Oral Maxillofac Surg. 1994;23:262–265.
18
D&P
ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA
41. Indresano AT. Surgical arthroscopy as the preferred treatment for internal derangements of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59:308–312. 42. Ioannides C, Maltha JC. Lyophilized auricular cartilage as a replacement for the intraarticular disk of the craniomandibular joint. An experimental study in guinea pigs. J Craniomaxillofac Surg. 1988;16:295–300. 43. Kaban LB, Perrott DH, Fisher K. A protocol for management of temporo- mandibular ankylosis. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:1145. 44. Kaplan PA, Tu HK, Williams SM. Erosive arthritis of the temporomandibular joint caused by Teflon-Proplast implants: plain film features. Am J Roentgenol. 1988;151:337–340. 45. Katzberg RW, Keith DA, Guralnick WC, et al. Internal derangement and osteoarthritis of the temporomandibular joint. Radiology. 1983; 146:107–112. 46. Kiersch TE. The use of Proplast Teflon implants for menisectomy and disc repair in the temporomandibular joint. In: AAOMS Clinical Congress on Reconstruction with Biomaterials, San Diego, CA, January 1984. 47. Kircos LT, Ortendahl DA, Mark AS, et al. Magnetic resonance imaging of the TMJ disc in asymptomatic volunteers. J Oral Maxillofac Surg. 1987;45:397–401. 48. Koslin MG, Martin JC. The use of Holmium laser for temporomandibular joint arthroscopic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1993;51:122. 49. Kozeniauskas JJ, Ralph WJ. Bilateral arthrographic evaluation of unilateral temporomandibular joint pain and dysfunction. J Prosth Dent. 1988;60:98–105. 50. Kurita K, Goss AN, Ogi N. Correlation between preoperative mouth opening and surgical outcome after arthroscopic lysis and lavage in patients with disk displacement without reduction. J Oral Maxillofac Surg. 1998;56:1394–1397. 51. Laskin DM. Etiology of the pain dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc. 1969;79:147. 52. MacIntosh RB. The use of autogenous tissues for temporomandibular joint reconstruction. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:63–69. 53. Matteson SR, Proffit WR, Terry BC, et al. Bone scanning with technetium phosphate to assess condylar hyperplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60:356. 54. Matukas VJ, Lachner J. The use of autologous auricular cartilage for temporomandibular joint disc replacement. A preliminary report. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48:348–353. 55. McCain JP. Arthroscopy of the human temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg. 1988;46:648–652. 56. McCain JP, De la Rua H. Principles and practice of operative arthroscopy of the human temporomandibular joint. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1989;1:135–152.
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INFORMACIﾃ的N RELEVANTE
Dra. Diana Pier.
Maestra en Ciencias y Directora Mﾃｩdica del Banco de Cordﾃｳn Umbilical (BCU).
INFORMACIÓN RELEVANTE
CÉLULAS MADRE mesenquimales útiles para reparar hueso y cartílago
A una temperatura de 196 ºC bajo cero comenzaron a almacenarse en México muestras de células madre extraídas de dientes de leche, útiles para realizar tratamientos de reparación de hueso y cartílago. El laboratorio mexicano Dentcell, filial del Banco de Cordón Umbilical (bcu), es el primer banco privado de criopreservación que resguarda en el país este tipo de células madre, conocidas como mesenquimales, que tienen la posibilidad de formar nuevos tejidos óseos y musculares.
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INFORMACIÓN RELEVANTE
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esde el año 2010 se realizan en México protocolos de investigación que usan células mesenquimales para intentar la reconstrucción de hueso destruido por accidentes o por enfermedades.
La primera aplicación de este tipo de células en el país fue realizada en el Hospital Juárez de México, para la reconstrucción del maxilar de un joven que perdió ese hueso por una enfermedad degenerativa. Posteriormente, se han realizado diferentes intervenciones en el Hospital General y en otros centros médicos del país. Hasta ahora era necesario llevar y traer las células mesenquimales de bancos de criopreservación localizados en Estados Unidos, aunque los donadores de los tejidos fueran mexicanos. El almacenamiento de los tejidos que realiza Dentcell en México usa la infraestructura que ha construido desde hace 15 años bcu y cuenta con las certificaciones de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (cofepris), que pertenece a la Secretaría de Salud de México y es reconocida por la Organización Panamericana de la Salud (ops) como Autoridad Reguladora de Referencia Continental. Técnicamente, el procedimiento para la obtención de células mesenquimales comienza desde la extracción del diente de leche en el menor. La pieza debe ser retirada por un dentista antes de que se caiga, para recuperar la totalidad de la pulpa; no debe ser enjuagada, sino colocada en una solución antiséptica, y debe refrigerarse para favorecer la obtención de la mayor
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cantidad de tejido viable o vivo. Mediante un equipo de logística que todo el tiempo mantiene frío al diente de leche, la muestra es llevada al laboratorio de Dentcell, donde se realiza un procedimiento que recupera tanto tejido viable como sea posible y cultiva el tejido para obtener las células mesenquimales. En México, este procedimiento ha permitido cultivar entre 2 y 3 millones de células aprovechables de un solo diente, que a su vez pueden volver a ser cultivadas para obtener una mayor cantidad de células. Estas células pueden mantenerse a baja temperatura durante muchos años, y estar disponibles rápidamente en caso de que se requieran, sin perder su potencial biológico. Son diferentes de las células de cordón umbilical porque estas últimas se utilizan principalmente para atender padecimientos de la sangre, mientras que las células madre mesenquimales son muy útiles en la formación de hueso, ligamento y músculo. Existen otras líneas de investigación sobre sus posibles usos en el futuro, pero de nada sirven esos estudios si no se cuenta con el elemento principal para trabajar, que son las propias células del paciente que las requiere. Dos características más que distinguen a las células mesenquimales son su alta capacidad para ser multiplicadas y la posibilidad de ser usadas en familiares que sean biológicamente compatibles. Esto significa que se pueden tomar algunas
El almacenamiento de los tejidos que realiza Dentcell en México emplea la infraestructura que ha construido desde hace 15 años bcu, y cuenta con las certificaciones de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (cofepris), que pertenece a la Secretaría de Salud…
INFORMACIÓN RELEVANTE
de estas células para la regeneración de córnea y otros tejidos; con las células mesenquimales se están abriendo muchos campos de investigación. DIFERENCIA ENTRE CRIOPRESERVAR Y CULTIVAR LAS CÉLULAS MADRE Las células que se criopreservan son las de la sangre de cordón umbilical, ya que éstas son separadas y se lleva a cabo un procedimiento de protección celular y una precongelación que permite a las células soportar el almacenamiento en tanques criogénicos con una temperatura constante de -195 °C.
células de los 2 ó 3 millones almacenados en criopreservación, utilizar algunas para aliviar el hueso o cartílago del paciente y reproducir el resto para volver a tener almacenada esa cantidad de células útiles. A partir de la primera semana de que se colectó la muestra, es posible saber con certeza si se obtuvieron o no células mesenquimales de un diente, y contar con la posibilidad de disponer de esas células en el momento que se requieran sin permisos de importación y exportación. Con las células extraídas de la pulpa de un diente de leche se puede mejorar la unión del hueso tras una fractura o regenerar el paladar de niños con paladar hendido sin tantas secuelas. Ya existen trabajos sobre formación de maxilar y de dientes, y en atletas lesionados se ha regenerado tejido de la rodilla. En el futuro se esperan más avances en el uso
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Estas células se resguardan vivas pero inanimadas, permanecen en un estado de hibernación en donde no envejecen, no son sometidas a enfermedades, radiación, contaminación, ni a ninguna agresión del medio ambiente, y están listas para ser utilizadas en el paciente en caso de requerir algún transplante de células madre.
L a s célula s madre mesenquimales se obtienen a través de un procedimiento de recuperación de tejido como sea posible, mismo que se cultiva para obtener dichas células. En México este procedimiento ha permitido cultivar entre 2 y 3 millones de células aprovechables de un solo diente, que a su vez pueden volver a ser cultivadas para obtener una mayor cantidad; posteriormente se almacenan a temperaturas muy bajas hasta ser requeridas. CULTIVO DE CÉLULAS Las células madre no son las únicas que se pueden cultivar; en el caso del cultivo de los fibroblastos, éstos son los únicos que se obtienen a través del cultivo de las células autólogas. Su proceso consiste en tomar dos pedazos de piel, menores a dos centímetros, de las zonas detrás
Los beneficios de las células madre mesenquimales son varios, como su alta capacidad de ser multiplicadas y que se permite su uso en familiares biológicamente compatibles. Esto significa que se pueden tomar algunas células de los 2 ó 3 millones que están almacenadas en criopreservación, utilizar algunas para aliviar el hueso o cartílago del paciente y reproducir el resto para volver a tener almacenada esa cantidad células útiles.
INFORMACIÓN RELEVANTE
al extranjero para ser cultivada allí. Es un proceso más accesible y con mayor viabilidad (mayor número de células vivas) por el menor tiempo entre la toma y el procesamiento. ACCESIBILIDAD Al ser un servicio privado, las personas interesadas pueden acercarse a BCU, a
El proceso es costoso, ya que se requieren condiciones de esterilidad, personal capacitado e insumos importados. Sin embargo, el costo es mucho menor que el que implicaría transportar la muestra
Las células mesenquimales pueden emplearse para otras personas; el médico tratante tendrá que determinar si es posible aplicarlas o no, pero la probabilidad de rechazo es muy baja.
En México aún existe poca conciencia sobre la importancia de almacenar células madre mesenquimales; la realidad es que aún es poco común que esto se realice. Los primeros que sugieren hacerlo son los dentistas, con los dientes de leche; sin embargo, conforme avancen las investigaciones con células madre, incrementará el número de personas que las almacenen.
BENEFICIOS
COSTO
RIESGO DE RECHAZO
ALMACENAJE EN MÉXICO
de ambas orejas del paciente. Esa piel se selecciona porque ha recibido la menor cantidad de radiación y la menor cantidad de agresión del medio ambiente. Una vez que la muestra llegó al laboratorio, se trabaja en condiciones de alta esterilidad para retirar la capa superior de la piel, que es la epidermis, y se comienza a trabajar con la parte inferior del mismo tejido, llamada dermis.
Las bondades de las células madre mesenquimales son múltiples, tales como su alta capacidad de ser multiplicadas y que pueden ser usadas en familiares que sean biológicamente compatibles. Esto significa que se pueden tomar algunas células de los 2 ó 3 millones almacenados en criopreservación, utilizar algunas para aliviar el hueso o cartílago del paciente y reproducir el resto para volver a tener almacenadas células útiles.
nada toda la información de los servicios y sus respectivos procedimientos.
TECNOLOGÍA La tecnología es innovadora y avanzada, y se cuenta con todos los protocolos para almacenamiento, personal capacitado en la obtención y cultivo de estas células y todo el equipo e instalaciones para manejar el proceso bajo condiciones de esterilidad. través las páginas de internet www.bancodecordon.com, www.bcu.com.mx, o llamar a la línea gratuita: 01-800 90099-00 para el interior de la República y 55-20-12-16 p a r a e l D i s t r i to Federal y Zona Metropolitana, donde les será proporcio-
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Roberto Vivanco González.
Más de mil odontólogos del Distrito Federal y del interior del país se dieron cita en el primer día de actividades 26
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ás de cinco mil profesionales de la odontología de la Secretaría de Salud del Distrito Federal y de algunos estados del interior del país participaron en la exitosa Expo Comercial AMIC Dental y el Primer Congreso de Salud Bucal en la Ciudad de México, evento realizado del 3 al 5 de febrero en los salones Mexica y Olmeca, que forman parte de las magnas instalaciones del WTC capitalino. El director ejecutivo de los Servicios de Salud Pública del Distrito Federal, Francisco Osuna Sánchez, y el presidente de la AMIC Dental, Ayub Safar Boueri, dieron la bienvenida a los odontólogos que obtuvieron una constancia de valor curricular al participar en el Congreso Científico.
En la Expo Comercial AMIC participaron 26 de las más prestigiosas empresas del sector, como Colgate, Procter and Gamble —Oral B— y Ah Kim Pech, quienes ofrecieron lo más novedoso en insumos, materiales y equipos dentales con la más alta tecnología.Con sus compras, los dentistas participarán en la rifa de un auto Smart Two de la marca Mercedes Benz.
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Luego de la declaratoria inaugural del Congreso Científico, los funcionarios de las secretarías de Salud Federal y capitalina junto con los empresarios del sector dental cortaron el listón de apertura de la Expo Comercial AMIC Dental y realizaron el recorrido por los más de 50 stands que se ubicaron en dos mil metros cuadrados de exposición del salón Mexica del WTC. El Dr. Osuna Sánchez y Ayub Safar Boueri coincidieron en que es necesaria la prevención en la salud bucal y recomendaron asistir al dentista por lo menos una o dos veces al año para revisión, ya que desafortunadamente en México más del 90 % de la población se ve afectado por enfermedades dentales como la caries. Durante el Congreso de Salud Bucal, que fue coordinado por la Facultad de Odontología de la UNAM, hubo 23 ponentes y más de tres mil participantes y académicos de diversas instituciones públicas y privadas. El Dr. Osuna Sánchez agradeció a la Agrupación Mexicana de la Industria y el Comercio Dental (AMIC) la donación de un millón de cepillos y pastas dentales, que son distribuidos entre la población de más bajos recursos de la Ciudad de México, sobre todo niños y adultos mayores. En el evento estuvo presente el Coordinador de Servicios Bucales de la Secretaría de Salud, Dr. Raúl Ríos Garza, y el Dr. Jorge Bolívar, Secretario de Finanzas de la AMIC Dental, así como el Dr. Enrique Navarro Bori, Coordinador de Educación Continua de la Facultad de Odontología de la UNAM, entre otros.
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El magno evento odontológico del Distrito Federal se llevó a cabo del 3 al 5 de febrero, en los salones Mexica y Olmeca del World Trade Center
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Dr. Jes煤s Antonio Dolores Flores.
Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE
Cirujano Dentista (ULA), Especialista en Pr贸tesis Bucal (ULA), exprofesor de Pr贸tesis Removible y Fija (ULA campus Cuernavaca). Actualmente profesor y titular de la Clinica Integral (ULA Campus Norte).
PUNTO DE VISTA
ADITAMENTOS intrarradiculares
Una alternativa de tratamiento en sobredentaduras para el paciente
Durante las ultimas décadas se han empleado distintas opciones de tratamiento protésico para desdentados. Todo procedimiento protésico tiene una meta: el restablecimiento y armonía dental de la cavidad oral. En la mayoría de los casos, las dentaduras totales siempre han tenido como desventaja la dificultad para proporcionar la retención suficiente en la cavidad oral. Los aditamentos, ya sea de semiprecisión o de precisión, son elementos que disminuyen el problema en este tipo de prótesis, situados sobre implantes o sobre raíces de los órganos dentarios residuales del paciente. Están indicados en órganos cuya porción remanente coronaria es escasa o nula. Estos aditamentos proporcionan el medio de reconstrucción parcial o total más recomendable de una porción del diente que funcionará como pilar de una sobredentadura. Palabras claves: sobredentaduras, aditamentos, semiprecisión.
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os aditamentos, ya sea de semiprecisión o de precisión, se componen de 3 partes fundamentales:
Perno: es la parte que se aloja dentro del conducto radicular. Domo: es la porción que se aloja en la parte coronaria necesaria. Aditamento: son mecanismos que se ajustan al ensamblar, actuando como un retenedor directo o rompefuerzas; tienen aplicación en prótesis fija, prótesis parcial removible, sobredentaduras e implantes.
VENTAJAS • Es el método de reconstrucción ideal para dientes cuya estructura coronaria es deficiente para soportar las cargas que se les aplique. • Compensa el debilitamiento de dientes que han sido tratados endodóncicamente, devolviéndoles la resistencia perdida. • Conservación del hueso alveolar. • Conservación de la propiocepción y ligamento periodontal. • Mayor soporte para la prótesis. • Mayor retención. • Mayor estabilidad. DESVENTAJAS
Figura 1. Fotografía inicial.
CASO CLÍNICO Paciente femenino de 60 años, cuyo motivo de consulta fue que su prótesis se caía todo el tiempo. La paciente solicitaba que se le extrajeran todas sus piezas y se le colocara una dentadura completa. (Figura 1) Se procedió a la realización de historia clínica; la toma de registros incluyó fotografías, modelos y radiografías. Una vez realizado el diagnóstico, se le presentó el siguiente plan de tratamiento: una sobredentadura utilizando los órganos dentarios 15 y 26 como pilares, con aditamentos de semiprecision de la casa Preci-line DFS Belgium. Una vez que se realizaron las extracciones y endodoncias se procedió a la preparación de los pilares. En las piezas 16 y 26 se utilizaron aditamentos de colo-
• Es indispensable que los dientes que serán reconstruidos de esta manera se encuentren tratados endodóncicamente; esta condición aumenta los tiempos clínicos y de laboratorio. • La transmisión de las fuerzas sobre estos dientes es más concentrada, particularmente en dirección apical. • Fractura de la base de la sobredentadura. • Procedimientos dentales y de laboratorio más costosos. Figura 2.
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PUNTO DE VISTA
cación inmediata Preci-Line RT siguiendo las recomendaciones del fabricante; para ello se utilizaron fresas de baja velocidad para conformar el conducto que recibiría el aditamento. (Figura 2)
Figura 6. Obtención de los domos radiculares en un modelo de yeso para la confección de los aditamentos Ceka Preci-line.
Posteriormente se prepararon los órganos dentarios para realizar los domos con aditamentos; esto se realizó con resina Duralay. (Figuras 3 y 4)
Figura 3. Figura 7 y 8. Confección de los domos.
Una vez realizados los domos, en los órganos dentarios que soportarían los aditamentos intrarradiculares se tomó una impresión con alginato para su duplicación. (Figura 5)
Figura 4.
Se obtuvieron los domos radiculares en un modelo de yeso para la confección de los aditamentos Ceka Preci-line. (Figuras 6-8) Figura 9.
Una vez confeccionados los domos, ya con los aditamentos en cera, se realizó una prueba en boca para verificar el sellado de los mismos. (Figura 9) Después se pasó a la cementación de aditamentos intracoronarios, ya vaciados en oro tipo iv para soportar una prótesis total. (Figura 10)
Figura 5.
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Una vez que los pilares se encontraron listos, se procedió a la toma de impresión
Figura 10.
PUNTO DE VISTA
Figura 11.
Figura 12.
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PUNTO DE VISTA
anatómica para la confección de cucharilla individual. (Figura 11) Se rectificaron los bordes con modelina para toma de impresión fisiológica y posteriormente se confeccionó la dentadura sobre aditamentos intrarradiculares. (Figuras 12 y 13) Una vez terminada la prótesis total y cementados los aditamentos intrarradiculares, se activaron las hembras sobre la dentadura. (Figura 14)
Figura 13.
Se colocaron las hembras sobre los O-rings para activarlos directamente en la prótesis total superior. (Figura 15) CONCLUSIONES Las sobredentaduras con aditamentos proporcionan muchas ventajas, como mayor retención, mayor estabilidad y mejor propiocepción. Uno de los aspectos más destacables es su capacidad de preservar el hueso residual en los pacientes.
Figura 15.
Figura 14. Prótesis total superior activada sobre los aditamentos intrarradiculares, dándole mayor retención a la dentadura.
Bibliografía 1. Corona M, Pineda A, González E, Montoto E, Barrera M. Rehabilitación protésica con sobredentadura en una longeva. Rev Cubana Estomatol. 2010;47(4):460-5. 2. Gleckili O, Bilhan H, Mumcu E. Clinical an radiographic evaluation of three-implant-retainedmandibular overdentures: A 3-year retrospective study. Quintessence Int. 2011;42(9):721-7. 3. Sunil D, Neha D. Access post overdenture –a solution for challenging edentulous situation. Bangladesh J Med Sci. 2011,10(3): 203-5. 4. Rodríguez L, Martínez N, Blanco A, López E. Sobredentadura total superior implantosoportada. Rev Cubana Estomatol. 2010,47(2): 254-9.
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BOLETÍN INFORMATIVO BOLETÍN INFORMATIVO
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l pasado 7 de febrero, Dentista y Paciente tuvo el placer de asistir a una gran celebración: los 30 años de Viarden. Para Viarden fue un gran honor compartir con sus asistentes el festejo de sus primeros 30 años, los cuales ha recorrido a través de un camino arduo, con algunos tropiezos, pero también con grandes satisfacciones. El Dr. Hector Pedroza Armentia, Director General de Viarden, dirigió unas palabras a los asistentes, reconociendo el esfuerzo de todos los que laboran dentro de la compañía y agradeciendo a todos los presentes en el evento, quienes de forma directa o indirecta han colaborado con Viarden.
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¿Cómo fue que se inició Viarden? El Dr. Pedroza comentó que desde chico acompañaba a su padre, quien fue dentista, al depósito dental, en donde notó que siempre debían adquirir productos importados, por lo que nació en él la inquietud de aportar algo al mundo de la odontología; posteriormente, esta inquietud originaría que en el país se empezaran a fabricar y producir artículos de la más alta calidad, logrando incluso la creación de productos que no existen en otras partes del mundo, como es el caso de la saliva artificial. El momento emotivo del discurso llegó cuando el Dr. Pedroza agradeció a las personas que creyeron desde un principio en el proyecto, así como a aquellos que lo han acompañado en ese largo camino ya recorrido.
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Viarden es una empresa que cuenta con diversos reconocimientos de muchas partes del mundo, donde los clientes pueden avalar su calidad; hoy en día exportan sus productos a Centroamérica, Sudamérica, Estados Unidos e Israel. El gran alcance de la compañía es uno de los factores que los motiva a comprometerse más con la profesión y los pacientes, esforzándose día a día para lograr productos que cumplan con la calidad y las características adecuadas para desarrollar una buena práctica odontológica. Actualmente, la meta de Viarden es seguir avanzando para lograr una mejor profesión odontológica en el país, haciendo crecer el nombre México a nivel mundial.
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CASO CLÍNICO
Aniuska Larios Berrios.a Dra. Beatriz Gurrola Martínez.b Dr. Adán Casasa Araujo.c Residente de 2º año de la Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (ceso). Profesor de Metodología de la investigación en el ceso y profesor de tiempo completo Titular “C” en la FES Zaragoza. c Director del ceso. a
Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE
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CASO CLÍNICO
APIÑAMIENTO severo en paciente clase ii esquelética
Se presenta paciente de 16 años de edad, cuyo motivo de consulta es que “tiene los dientes en mala posición”. Es clase II esquelética, hiperdivergente, clase III molar derecha, clase II canina derecha, clase I molar izquierda, clase II canina izquierda, con los incisivos superiores e inferiores proclinados, con apiñamiento severo superior e inferior, overjet aumentado, con hábito de rechinar los dientes. El tratamiento consistió en una fase ortodóncica, anclaje superior e inferior, extracción de primeros premolares superiores y primeros premolares inferiores, alineación, cierre de espacios, nivelación, detallado y retención. La aparatología utilizada fue arco transpalanance, arco lingual, brackets prescripción Roth 0.22 × 0.28 y bandas en 6's. La retención estuvo a cargo de un retenedor fijo superior e inferior de 5 a 5. El tiempo de tratamiento activo fue de 1 año 6 meses.
A 16 years old patient, whose complaint, relates his mom, is “he has a teeth in a bad position”. He has class II skeletal, hyperdivergent, class III right molar, class II right canine, class I left molar, class II canine left, with the upper and lower incisors proclined, having upper and lower severe crowding, overjet has a booster and has the habit of teeth grinding. Treatment consisted of an orthodontic phase, upper and lower tie, extracting maxillary first premolars and mandibular first premolars, alignment, space closure, leveling, detailed and retention. The appliance used was transpalanance arch, lingual arch, prescription brackets Roth 0.22 × 0.28, and bands on 6's. Retention was in charge of upper and lower fixed retainer 5-5. Active treatment time was 1 year 6 months.
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CASO CLÍNICO
C
uando se trata ortodónticamente un caso, generalmente se hace manejando los espacios; cuando éstos existen, se utilizan para mover los dientes y resolver así el apiñamiento, o se cierran para lograr una correcta alineación. En caso de que no exista espacio suficiente para resolver la maloclusión, éste se crea, ya sea moviendo los dientes, agrandando la arcada dentaria, realizando pequeños desgastes interproximales, o realizando la exodoncia de piezas dentarias; este último punto ha sido un tema de discusión desde los comienzos de la ortodoncia como ciencia. Angle, representando a la “nueva escuela”, sostenía que no era necesario realizar extracciones, pues los huesos y dientes estaban en armonía y solamente debíamos alinearlos; también indicaba que los aparatos podían hacer crecer el hueso.1 La prevalencia de las extracciones dentales en los tratamientos de ortodoncia ha variado a lo largo de los años, y esto es corroborado por 40 años de estudio retrospectivo llevado a cabo por Proffit, quien encontró que durante los años 50 el porcentaje de extracciones aumentó en un 10 %, en los años 60 en un 50 % y para los años 80 observó una reducción del 35 %, al igual que para Peck y Peck,2 que fue del 32 % en ambos arcos.2 La extracción de primeros premolares permanentes es una alternativa de tratamiento en algunos casos de ortodoncia, como aquellos que presentan apiñamiento moderado, biprotrusión, mordidas abiertas, clase II y III. En casos donde los primeros molares están en mal estado por caries extensas u otras alteraciones en su formación, la exodoncia también es una opción de tratamiento, pues su condición los hace más elegibles para ser extraídos, evitando futuras restauraciones extensas o la necesidad de colocar implantes para reemplazarlos.2 Uno de los objetivos del tratamiento de ortodoncia es mejorar la estética facial y el perfil del paciente, además de corre-
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Figuras 1 y 2. Sonrisa de frente y perfil.
Figura 3. Intraoral de frente.
Figura 4. Lateral derecha.
gir la maloclusión dental. La extracción terapéutica de primeros premolares es seguida de cambios en el perfil de tejidos blandos.2 Aunque no se ha prestado atención a la relación de la retracción incisiva con los cambios en los labios superior e inferior, se han estudiado los efectos positivos o negativos de la extracción de primeros premolares en el perfil labial.
Los cambios que ocurren en el perfil labial de personas tratadas con extracciones de primeros premolares son significativos en la gran mayoría, y exhiben una mejoría respecto a la posición del labio superior e inferior con relación a la línea E o plano estético de Ricketts,2 con lo cual se logra un mejor balance y armonía de la estética facial.3
CASO CLÍNICO
Estudios radiográficos de inicio En la lateral de cráneo vemos la clase II esquelética, hiperdivergencia, y se corrobora la proclinación de incisivos. (Figura 6) El tratamiento consistió en:
Figura 5. Lateral izquierda.
CASO CLÍNICO
Estudios intraorales
Se presenta una paciente de 16 años; en los estudios de inicio se observa la fotografía extraoral de sonrisa y el apiñamiento moderado, mientras que en la fotografía de perfil se observa un perfil convexo. (Figuras 1 y 2)
En la fotografía de frente de la paciente se muestra el overjet aumentado y el apiñamiento moderado superior e inferior; en las intraorales se aprecia la clase III molar derecha, clase II canina bilateral y clase I molar izquierda. (Figuras 3-5)
Fase ortodóncica • Anclaje superior e inferior • Extracción de primeros premolares superiores e inferiores (14, 24, 34 y 44) • Alineación • Nivelación • Cierre de espacios detallado • Retención. Aparatología utilizada • Arco transpalanance • Arco lingual • Brackets prescripción Roth 0.22 × 0.28 • Bandas en 6's. Estudios de progreso
La prevalencia de las extracciones dentales en los tratamientos de ortodoncia ha variado a lo largo de los años, y esto es corroborado por 40 años de estudio retrospectivo llevado a cabo por Proffit…
Figura 6. Radiografía lateral de cráneo.
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Fueron tomados después de 10 meses de iniciado el tratamiento. En la fotografía intraoral de frente se observa la corrección del apiñamiento superior e inferior con un overbite del 20 %; en la radiografía lateral de cráneo la paciente sigue siendo clase II esquelética, hiperdivergente y se corrobora la inclinación adecuada de incisivos. (Figuras 7 y 8)
Figura 7. Intraoral de frente (progreso).
CASO CLÍNICO
Estudios finales El tratamiento fue de 1 año y 6 meses, resultando de éste una sonrisa agradable y un perfil armónico. (Figuras 9 y 10) Estudios intraorales finales En la fotografía intraoral de frente tomada a 1 año 6 meses se observa un overbite final de 20 %. (Figura 11) En la fotografías intraorales laterales derecha e izquierda se muestra la clase I molar y canina bilateral, así como un overjet de 2 mm. (Figuras 12 y 13)
Figura 8. Radiografía lateral de cráneo (progreso).
RESULTADOS
serva el retenedor fijo inferior de 3 a 3. (Figuras 14 y 15)
Mediante retención fija superior e inferior se logró obtener una buena alineación de las arcadas dentales superior e inferior. En la fotografía oclusal superior se ob-
Comparando las imágenes de inicio y final del tratamiento (Figuras 3 y 11) se observa que se llevó a la paciente a clase I molar y canina bilateral.
Figura 9. Sonrisa final de frente.
Figura 10. Perfil al final.
Figura 11. Intraoral de frente final.
CASO CLÍNICO
DISCUSIÓN Autores como Ravindra y Faerovig señalan la necesidad de realizar una medición del ancho mesiodistal de las piezas dentales en los modelos de estudio, tanto de la arcada superior como inferior —excepto segundo y tercer molares—, para determinar si el problema es en la parte anterior, posterior, superior o inferior, por lo cual es indispensable contar con modelos de estudio que nos permitan realizar una adecuada medición.5-6 Dentro de los bicúspides, son los primeros y no los segundos premolares los elegidos por estar más cerca de la zona anterior, donde se localiza a menudo el apiñamiento o la protrusión; la morfología y el tamaño de la corona de los primeros bicúspides guarda más simetría que la de los segundos, lo que facilita el ajuste oclusal al terminar el tratamiento.7
El tratamiento de extracción puede crear o no un efecto sobre la sistemática del perfil facial, además de ser una herramienta útil para la corrección de apiñamientos moderados y severos…
CONCLUSIÓN
Figura 12. Lateral derecha.
La decisión de realizar o no una extracción está relacionada con el manejo de espacio para una correcta alineación. El movimiento de los dientes está directamente relacionado a la mecánica utilizada para moverlos, y esto influye en el resultado final del tratamiento. El tratamiento de extracción puede crear o no un efecto sobre la sistemática del perfil facial, además de ser una herramienta útil para la corrección de apiñamientos moderados y severos, obteniendo mejores relaciones dentales y faciales.
Figura 13. Lateral derecha.
Figura 14. Lateral derecha.
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Figura 15. Lateral derecha.
CASO CLÍNICO
Bibliografía 1. Kegler M. Tratamiento de ortodoncia con exodoncia haciendo énfasis en la estética y función. Paraguay Oral Research. Julio 2007. Disponible en: http://www.paraguayoral.com.py/revista/a1v2/ART_6.pdf 2. Rey D, Oberti G, Sierra A. Extracción del primer molar permanente como una alternativa en el tratamiento de ortodoncia. Rev. CES Odont. 2012;25(1):44-53. Disponible en: dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/3977882.pdf 3. Montoya D, Gurrola B, Mendoza J, Casasa A. Valoración del plano estético de Rcketts en pacientes con extracciones de primeros premolares. Revista Mexicana de Odontología Clínica. Junio 2008. Disponible en: http://www.intramed.net/sitios/mexico/revista_ odonto/vol2_pdf_tapas/vol2_5_4.pdf 4. Robert H. Kirschen, Elizabeth A. O'Higgins, Robert T. Lee. The Royal London Space Planning: An integration of space analysis and treatment planning. Part I: Assessing the space required to meet treatment objectives. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 1996;118(4):448-455. 5. Ravindra Nanda. Biomecánica y estética en ortodoncia. 1ª edición, AMOLCA. 2007. 6. Faerovig E, Zachrisson BU. Effects of mandibular incisor extraction on anterior occlusion in adults with Class III malocclusion and reduced overbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop. Feb 1999;115(2):Abstract,113-124. 7. Canut, J. A. Ortodoncia Clínica. Editorial Salvat, España. 1991.
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Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE
Dr. Miguel Eugenio Polgovsky P.
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DISTALAMIENTO AUTÓNOMO. SISTEMA CLIP.
CONSIDERACIONES
fisiológicas y teóricas
La ortodoncia es la rama de la odontología que se ocupa del estudio del complejo craneofacial, el desarrollo de la oclusión y el tratamiento de las anormalidades dentofaciales. Por más de un siglo, en la investigación, desarrollo y documentación ortodóncica, la especialidad ha estado expuesta a conceptos cambiantes, análisis estadísticos, innumerables métodos de medición cefalométrica y el diseño de una gran variedad de aparatos, todo con el objetivo de eliminar la maloclusión y poder llevar a una oclusión estética funcional y estable. Lo ya mencionado ha dado demasiado énfasis al aspecto científico y no al amplio aspecto artístico de la ortodoncia. Todo ser vivo está sujeto al factor hereditario y a las influencias ambientales; en el género humano no podemos controlar estos factores con bastante certeza. La parte anatómica del Homo sapiens que llegó al más alto nivel de diferenciación es el complejo orofacial. Esto hace diferentes entre sí a los individuos. La ortodoncia no debería intentar cambiar ninguna fisonomía individual más allá del establecimiento de una posición estética y funcional normal de los dientes. Ésta debería estar en equilibrio con la musculatura orofacial. La cara resultante será aquella de la que el individuo ha sido dotado a través de la herencia y del fondo étnico.
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N
os oponemos al diagnóstico de un caso en el que no hay espacio para los dientes apiñados, protruidos o retenidos como un problema genético.
En general, el ser humano nace sin problemas genéticos; el tamaño de los dientes, músculos y huesos está en armonía y en la misma proporción. No debemos confundir que, por una mala posición dental, la etiología sea genética. LA NORMOCLUSIÓN SEGÚN ANGLE
los superiores, por la necesidad de equilibrio del choque masticatorio (oponente oclusal). La línea media de los superiores coincide con la línea media inferior. No debe existir ningún apiñamiento y cada diente debe conservar su espacio mesiodistal en la arcada oval. En la máxima intercuspidación (oclusión céntrica) deben existir todos los contactos intercuspídeos cúspide-fosa o cúspide-cresta de las cúspides trabajadoras, es decir, los palatinos superiores y los vestibulares inferiores, sin ningún punto prematuro. La distribución de la presión masticatoria debe ser armónica en todos los pilares dentarios (oponente oclusal).
La guía anterior de canino a canino está compuesta de sobremordida vertical (overbite) y sobremordida horizontal (overjet). La sobremordida vertical es normal cuando el traslape no pasa del En el movimiento protrusivo, no deben 30 % de los inferiores. Esto varía según la existir contactos en los posteriores. estructura dentaria y depende del cíngulo de los dientes superiores. Cuando En movimientos de lateralidad, el lado de este cíngulo es más cervical, la sobre- trabajo se contacta nada más en caninos mordida es más profunda y se puede (guía canina) o por parcial total de los considerar normal. La sobremordida ho- posteriores (función de grupos) y en el rizontal no debe pasar los 2 mm entre el lado de balance no debe existir ningún borde incisal inferior y la cara palatina de contacto.
Como hemos visto, el movimiento fisiológico hacia mesial se presenta en dos etapas; el movimiento hacia distal, que estudiaremos en las páginas siguientes, será también en dos etapas, provocando el distalamiento coronario; posteriormente, con el choque masticatorio, la raíz no tendrá otra opción que paralelizarse en la nueva posición coronaria para resistir mejor las fuerzas masticatorias. 52
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MOVIMIENTOS DENTALES FISIOLÓGICOS Se presentan dos mecanismos fisiológicos: la erupción y la mesialización constante. La erupción constante Este mecanismo se presenta durante toda la vida. Por ejemplo, después de un tiempo de haber realizado una extracción dental se puede observar que su antagonista se sobreerupciona. La erupción se detiene por dos factores: el primero y más obvio es la presencia de un antagonista; el segundo factor es la interposición muscular que detiene la erupción. El diente pierde potencia eruptiva desde el punto de equilibrio en el que toda su corona anatómica ha erupcionado. Después de esta posición de equilibrio entre el diente y el músculo, al continuar su erupción por falta de antagonista, el diente pierde potencia por la elongación muscular. Mesialización constante Este mecanismo migratorio mesial está presente durante toda la vida por dos causas: una fisiológica y una patológica. En este punto se tratará solamente la fisiológica, cuya explicación es planteada por el autor por la observación y análisis clínicos durante 30 años de práctica. Una de las causas es el factor masticatorio de rotación provocado por la presión muscular, la cual incide en el oponente oclusal entre ambos maxilares, provocando que los dientes se muevan hacia mesial por el efecto de contrarrestar esta presión buscando el apoyo del diente mesial. Por ejemplo, cuando se presentan caries interproximales y hay pérdida de tejido dentario, el diente distal se inclina hacia mesial cerrando el espacio y ocasionando la disminución de la longitud circunferencial del arco. Este mecanismo comienza por la inclinación mesial de la corona y con el paso del tiempo se paraleliza la raíz por el choque masticatorio. Otro
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ejemplo en edad temprana es el desplazamiento mesial tardío; el espacio mesiodistal de C, D, E es mayor que el de 3, 4, 5, y para compensar este espacio el primer molar permanente se desplaza hacia mesial cerrando el espacio. El movimiento fisiológico hacia mesial se presenta en dos etapas: la primera es la inclinación coronaria hacia mesial por los factores ya enunciados; en la segunda, con el paso del tiempo y el choque masticatorio, la raíz no tiene otra opción que mesialarse, buscando el paralelismo para resistir mejor las fuerzas masticatorias. PUNTOS TEÓRICOS BÁSICOS Los dientes son proyectados en el mismo sentido de los músculos dominantes y hacia el lugar donde están los músculos antagónicos más débiles. (Este tema se ampliará en el capítulo de etiología y patología).
por una falta de crecimiento óseo de origen genético o por el tamaño de los dientes que no caben en la estructura ósea. El ejemplo más común es que la madre del paciente tiene maxilares pequeños y el padre tiene dientes grandes, lo que significa para ellos que si el niño presenta apiñamiento, heredó los dientes grandes y maxilar pequeño, por lo cual justifican la extracción de premolares. Nos oponemos a esto rotundamente; nuestra filosofía y experiencia clínica, de la cual el Dr. Mollin es pionero, indica que el hueso sigue al diente, y agregamos que el hueso se forma alrededor del diente, siempre y cuando el diente esté ubicado en el lugar que le corresponde. Un ejemplo de lo anterior es cuando se presenta una mordida cruzada anterior funcional en la que se observa la falta de crecimiento de hueso en la parte anterior del maxilar superior, y cuando los dientes supe-
riores se desplazan al lugar que les corresponde, es posible advertir la recuperación ósea en ese sector. Otro ejemplo es la falta de eminencia canina debida al canino retenido, pero una vez que se logra el espacio para su erupción (por distalar y no por extracción de premolares), erupciona y se recupera la eminencia ósea canina en equilibrio con los músculos que lo rodean (ejemplo constatable en las historias clínicas). Si en este caso se extrae el premolar, el resultado obtenido sería lisis ósea, reducción del arco dentario y descompensación intercuspídea respecto a su antagonista debido a la idea equivocada de que los dientes no caben en el hueso. EL CRECIMIENTO El crecimiento óseo fisiológico en estado normal de los maxilares crece hasta la
Hueso basal La calidad del hueso basal es muy importante en el movimiento fisiológico y ortodóncico: cuanto más compacto (duro) sea el hueso, ofrecerá mayor resistencia al movimiento dentario, ya sea ortodóncico o natural. Cuando se presentan más alteraciones, como bloqueos dentarios, apiñamientos severos y atresia, el hueso es más lábil. En estos casos, los movimientos ortodóncicos serán más rápidos. Es posible diagnosticar a qué tipo de hueso nos enfrentamos por la observación clínica. Por ejemplo, si después de una extracción (pasados algunos meses) el diente distal al extraído no se desplazó hacia mesial, significa que el hueso es compacto, lo cual se debe tomar en cuenta para efectuar el plan de tratamiento. La mayoría de los profesionales que se dedican a la ortodoncia insisten en diagnosticar los casos de apiñamientos, bloqueos dentarios y retención de piezas,
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Figura 1.
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edad adolescente y depende del funcio- nariz sigue su crecimiento, el paciente de tratamiento. En casos donde está namiento hormonal y de la función mas- tendrá un aspecto de envejecimiento. comprometida la posición mandibular se puede entender mejor esta fisiología; por ticatoria. La mayor parte del tejido de la (Figuras 1-3) ejemplo, en casos de clase II con retrusión nariz es cartílago. El cartílago crece dumandibular y mordida cruzada anterior rante toda la vida, como se puede obser- LA MANDÍBULA DINÁMICA de origen funcional (lo cual se desarrovar en nariz y orejas de la gente mayor, más grandes que en gente joven. Este El cóndilo mandibular tiene cierta libertad llará en capítulos posteriores). punto es de suma importancia cuando se dentro de la cavidad glenoidea. La mantrata de extracciones de premolares. Al díbula se encuentra en reposo la mayor TERMINACIONES NERVIOSAS extraer premolares antes de llegar a la parte del día, y trata de estar en una po- PROPIOCEPTORAS madurez (edad prepuberal), se abate el sición óptima intercuspídea. Estos tres perfil, los arcos dentarios disminuyen en hechos fisiológicos son muy importantes Estas terminaciones nerviosas sensitisu tamaño anteroposterior y como la para comprender la patología y el plan vas se encuentran en el ligamento periodontal, paladar duro, ATM y lengua. Ligamento periodontal Éste recibe la fuerza de masticación a través del diente, transmitiendo al SNC la información del estado masticatorio en el momento. El mismo SNC controla la presión muscular de la masticación y cuando el diente sufre mayor presión de la normal, los propioceptores la transmiten al SNC y éste disminuye la potencia muscular como reacción de defensa. Al no recibir ninguna presión, los propioceptores provocan que el ligamento periodontal extruya el diente. PALADAR DURO Lo que nos interesa de estos propioceptores está en los casos de sobremordida profunda; cuando los dientes inferiores anteriores logran tocar el paladar, los propioceptores transmiten al SNC una señal de alarma y, en respuesta, éste trasmite información a los músculos masticatorios, quitándoles potencia de presión y deteniendo la intrusión de los posteriores, evitando lesión en el paladar duro (el tema de la sobremordida se ampliará en el capítulo de etiología y patología). ATM
Figura 2.
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Entre las funciones de los propioceptores está la de alertar en forma de dolor al paciente cuando hay alteración de la
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Cuando los dientes están en el lugar que les corresponde existe armonía con los músculos y con todos los huesos de la calota craneana, dando como resultado estabilidad sin recidiva y función equilibrada masticatoria, y como consecuencia, un perfil armónico que respeta la herencia de cada paciente. oclusión, acompañada generalmente de espasmos musculares. Cuando la mandíbula no se encuentra cómoda en su posición por la mala intercuspidación, los propioceptores del ATM transmiten al SNC para que éste provoque la retrusión o protrusión mandibular por los músculos de la masticación. LENGUA Los propioceptores de la lengua tienen muchas funciones; nuestro interés radica en los casos de mordida abierta. Cuando la lengua se interpone entre los dientes, sus propioceptores transmiten al SNC la información para que éste controle los músculos masticatorios, relajándolos y evitando de esta forma lesiones por morder la lengua (capítulo de etiología y patología). EL LUGAR QUE LE CORRESPONDE AL DIENTE El Dr. Mollin plantea que el diente debe llevarse al lugar que le corresponde, es decir, ponerlo en armonía con los músculos que lo rodean por fuera, los buccinadores, el orbicular de los labios y la lengua por dentro, y con las estructuras óseas que reciben el estímulo de la fuerza de masticación. Cuando el diente se encuentra en su lugar anatómico armónico natural en relación al hueso, el hueso soporta las presiones masticatorias y
Figura 3.
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El snc controla la presión muscular de la masticación, y cuando el diente sufre mayor presión de la normal, los propioceptores la transmiten al snc y éste disminuye la potencia muscular como reacción de defensa. las transmite, distribuyendo estas presiones en forma armónica y adecuada a la calota craneana. (En el esquema se puede observar la interpretación de este concepto)
EL LUGAR QUE LE CORRESPONDE AL DIENTE CLÍNICAMENTE
1. Deben, por lo menos, estar pre-
sentes dos molares con el tamaño adecuado anatómicamente y los otros cinco dientes en cada hemiarcada.
2. Todos los dientes deben conser-
var su espacio mesiodistal dentro de la basal ósea, sin apiñamientos, bloqueos, retenciones o rotaciones.
3. El diente debe tener su tamaño
natural heredado mesiodistal, oclusocervical y bucolingual.
4. Los dientes deben contactar interdigitando cada uno con su antagonista en relación de normoclusión.
5. La línea media facial debe coincidir
con la línea media de las arcadas superior e inferior.
6. Debe tener contacto anterior (explicado en la normoclusión).
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Dentista y Paciente #67 Marzo 2014
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Boletín Informativo VIARDEN celebra su 30 aniversario Enciclopedia odontológica DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN temporomandibular (atm) Boletín Informativo 1er CONGRESO Secretaria de Salud del D.F. y AMIC Dental
No. 67/Marzo 2014 LATINDEX 17964 ISSN: 1405-020X
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