D&P#69

Dentista y Paciente #69 Mayo 2014

enciclopedia odontol贸gica

Efectos de un colutorio de clorhexidina y cinc sobre una poblaci贸n infantil maloclusiva

la entrevista Renascence $35,00 No. 69/Mayo 2014 LATINDEX 17964 ISSN: 1405-020X

DENTISTAYPACIENTE.COM.MX

Dra. Zoraida Garc铆a Castillo Coordinadora de la Licen颅ciatura de Ciencias Forenses de la UNAM

www.dentistaypaciente.com.mx

Dentista y Paciente #58 Junio 2013 EXHIBIR HASTA

3

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58

RENASCENCE $35.00 No. 58 / JUNIO 2013

07 JUL. 13

www.issuu.com/dentistaypaciente Latindex 17964

MENSAJE EDITORIAL

E

ste mes en Dentista y Paciente traemos para ustedes la primera parte de un estudio realizado en Madrid en el que se analizan los efectos de un colutorio de clorhexidina y cinc sobre una población infantil maloclusiva.

En nuestro Boletín informativo les narraremos lo acontecido en la XIII edición del Congreso Internacional de Odontología Dental Fórum, llevado a cabo por 3M, empresa líder en innovación, investigación y desarrollo.

En la sección Sonriendo al futuro les presentaremos la lista de ganadores del Concurso Nacional Universitario de Carteles FIDENT ADM 2014, así como las interesantes investigaciones correspondientes a la temática del primer, segundo y tercer lugar del concurso.

Por otro lado, la Dra. Zoraida García Castillo, Coordinadora de la Licenciatura de Ciencias Forenses de la UNAM, nos hablará de dicha carrera en una grandiosa entrevista, en la que nos dará los pormenores del importante surgimiento de esta nueva licenciatura, en la que se busca formar a egresados con un perfil que les permita ser buenos auxiliares en la investigación de delitos, e incluso más allá del campo penal.

También les presentaremos un caso clínico del manejo conservador de una fístula extraoral de origen dental. El diagnóstico de estas lesiones sigue siendo un dilema debido a que los pacientes suelen buscar tratamiento con un médico o un cirujano, sin saber que la causa principal es dental.

Finalmente, en la sección de Investigación clínica, el Dr. Polgovsky continuará con el capítulo III de su estudio sobre el distalamiento autónomo y el sistema clip. En esta ocasión el tema abordado es la etiología y patología de la oclusión.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

CONTENIDO

Enciclopedia odontológica

Efectos de un colutorio de clorhexidina y cinc sobre una población infantil maloclusiva. Primera parte.

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Boletín Informativo

3M Dental Fórum XIII: Odontología innovadora.

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Sonriendo al futuro

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Ganadores del Concurso Nacional Universitario de Carteles FIDENT ADM 2014.

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La entrevista

Dra. Zoraida García Castillo.

Coordinadora de la Licen­ciatura de Ciencias Forenses de la UNAM.

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24 La

Caso clínico

Manejo conservador de una fístula extraoral de origen dental.

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CONTENIDO

Investigación clínica

Distalamiento autónomo. Sistema clip.

Etiología y patología de la oclusión.

Capítulo III. Parte 1.

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Lo quiero…

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52 61

Distribución certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaria de Gobernación No. 007-135 www.gobernacion.gob.mx

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Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana Universidad Autónoma de Baja California Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D. Manuel García Luna y González Rubio Ricardo Loria Gracia Presidente del Colegio Odontológico de Educación Continua en Implantes y Osteointegración Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Fac. Odontología UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico Fac. Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirector CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla.

Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León.

Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz.

Profesor Titular de Clínica Integral

de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

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Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López.

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

J. C. Palma Fernández.a M. C. Martín Álvaro.b C. López Ga.rcía-Liñán.b M. D. Oteo Calatayud.b M. Sanz Alonso.c

Profesor titular del Departamento de Profilaxis, Odontología Infantil y Ortodoncia. Universidad Complutense de Madrid (UCM) b Profesor asociado del Departamento de Profilaxis, Odontología Infantil y Ortodoncia. UCM. c Profesor titular del Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial. UCM.

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

a

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Efectos de un colutorio de clorhexidina y cinc sobre una población infantil

MALOCLUSIVA

Primera parte

Se realiza un estudio aleatorio, estratificado, a doble ciego y paralelo en 80 pacientes con diferentes tipos de maloclusiones que posteriormente serían tratados de ortodoncia, con edades comprendidas entre 9 y 14 años, para ver la eficacia de un colutorio de clorhexidina y cinc. La duración del estudio fue de 6 semanas. Los participantes se distribuyeron en cuatro grupos, cada uno de 20 pacientes: experimental (digluconato de clorhexidina, 0.006 %, y acetato de cinc, 0.34 %), control positivo (digluconato de clorhexidina, 0.12 %), estándar (triclosán, 0.15 %; cloruro de cinc, 0.20 %, y alantoína, 0.20 %) y placebo. En todos los grupos se midieron diferentes parámetros clínicos a los 15 y 45 días (índice de placa, gingivitis, cálculo y tinción) y parámetros microbiológicos a los 45 días (gérmenes en placa y saliva). En cuanto a los parámetros clínicos, el colutorio control positivo es el que muestra mayor eficacia en la reducción del índice de placa y gingivitis; sin embargo, también es el único en el que aumenta la tinción y el índice de cálculo.

El colutorio experimental también disminuye el índice de gingivitis, aunque menos que el control positivo, y no tiene ningún efecto negativo sobre el cálculo ni la tinción. Respecto a los parámetros microbiológicos, no se encuentran diferencias significativas en el comportamiento de ninguno de los colutorios. Sin embargo, en saliva hay una disminución del Streptococcus mutans en todos los grupos, excepto en el placebo. El lactobacilo disminuye especialmente en el colutorio experimental y el grupo estándar. Se puede concluir que el colutorio de digluconato de clorhexidina y acetato de cinc es recomendable para pacientes maloclusivos jóvenes que van a ser tratados de ortodoncia, ya que produce una disminución del índice de gingivitis y de la cantidad de Streptococcus mutans en saliva sin producir ninguno de los efectos indeseables habitualmente asociados al uso de la clorhexidina.

Palabras clave: clorhexidina, cinc, colutorio, placa, gingivitis, cálculo, tinción, microbiología, saliva.

A randomized, stratified, double-blinded and parallel clinical study is performed on 80 patients with different types of malocclusions to be treated with orthodontics. Their ages ranged from 9 to 14 years old. The aim of the study was to assess the efficacy of a mouth rinse containing chlorhexidine and zinc. The duration of the study was 6 weeks. Participants were assigned to 4 groups of 20 patients each: experimental (0.06 % chlorhexidine digluconate and 0.34 % zinc acetate), positive control (0.12 % chlorhexidine digluconate), standard (0.15 % tricloxan, 0.20 % zinc chloride, 0.20% allantoine) and placebo. Different clinical parameters (plaque, gingivitis, calculus and staining indexes) were measured after 15 and 45 days, and microbiological parameters after 45 days (microorganisms in plaque and saliva). Regarding the clinical parameters, the positive control mouth rinse shows a higher efficacy in reducing plaque and gingivitis index, however it is the only one that increases the staining and calculus index. The experimental mouth rinse also reduces the gingivitis index but less than the control positive with no negative effect on calculus and staining. Regarding the microbiological parameters, no significant difference was found among all the mouth rinses.

However, a reduction in the Streptococcus mutans in saliva was found in all mouth rinses but the placebo. The number of lactobacillus decreases specially in the experimental and standard groups.

We conclude that the chlorhexidine digluconate and zinc acetate mouth rinse is adequate for young malocclusive patients to be treated with orthodontics, because it reduces the gingivitis index and the amount of Streptococcus mutans in saliva without any unwanted side-effect usually associated to the use of chlorhexidine.

Keywords: chlorhexidine, zinc, mouth rinses, plaque, gingivitis, calculus, staining, microbiology, saliva.

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

E

l papel de la placa bacteriana Dada la dificultad general en el control en el desarrollo de enfermedades de placa, especialmente en algunos coorales como la caries dental, gingi- lectivos, los esfuerzos de los investigavitis y periodontitis ha sido claramente dores se han dirigido hacia el desarrollo reconocido por los profesionales de la de agentes químicos antiplaca seguros y odontología; por esto dedican gran par- eficaces (Gjermo y Saxton, 1991). te de su tiempo a la educación del paciente en cuanto al papel que juega la placa Kornman (1986) afirma que para que esdental en las enfermedades bucales y a tos agentes obtengan un significativo la necesidad de tener control estricto de efecto antiplaca deben tener la propiedad dicha placa. Este control de placa aún se de ser retenidos en la cavidad oral y libehace más difícil en el paciente adolescen- rados lentamente (sustantividad). Esta te, ya que sus hábitos de higiene dental propiedad se encuentra en agentes con son peores que los del adulto. Además, moléculas catiónicas (clorhexidina), fluoel problema se agrava en los pacientes ruros, agentes fenólicos no cargados con maloclusiones que van a requerir (triclosán) y sales metálicas (Zn). tratamiento ortodóncico, ya que el número de espacios retentivos está aumen- Entre los agentes químicos utilizados, el tado debido a la posición irregular que digluconato de clorhexidina se ha mospresentan sus dientes (Lundström y trado como el agente antimicrobiano más Krasse, 1987). La inserción de aparatos potente. La clorhexidina es un agente de ortodoncia, especialmente fijos, au- antiséptico catiónico que pertenece a un mentará todavía más los espacios reten- grupo de compuestos químicos denomitivos de placa. Lundström y Hampton nados bisbiguanidas, que son fungicidas (1980) afirman que es difícil mantener y bactericidas contra grampositivos y una aceptable higiene cuando el pacien- gramnegativos (Emilson, 1977). La clorte tiene bandas, arcos y ligaduras. Algunos hexidina presenta actividad antiplaca por autores opinan que tras 1 ó 2 meses de su capacidad para unirse a sustratos aniótratamiento ortodóncico se desarrolla nicos —hidroxiapatita, placa, glucoprouna gingivitis hipertrófica (Zachrisson y tefuas salivares, membranas mucosas— Zachrisson, 1972), e incluso se puede de- (Greenstein et al., 1975). tectar una pequeña pérdida de inserción 2 años después de remover los aparatos Desgraciadamente la clorhexidina tamortodóncicos (Zachrisson y Alnaes, 1974). bién tienen algunos efectos indeseables; el más frecuente es la tinción (Greenstein A todo lo anterior debemos añadir la in- et al., 1985). El mecanismo de producción flamación tisular inherente a la biomecá- de esta tinción todavía es muy debatido nica del movimiento dentario (Van de (Eriksen et al., 1985); lo que sí está claro es que esta tinción es variable en los Velde, 1988).

Las sales de metales pesados también tienen propiedades antibacterianas. Se ha comprobado que los iones cinc tienen la propiedad de reducir la acidez de la placa e inhibir su formación.

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pacientes y aumenta cuando el paciente toma café, té o vino. En general, la tinción es mayor cuando la clorhexidina se utiliza en forma de colutorio en ausencia de higiene mecánica. La tinción se produce en el tercio gingival y áreas interproximales de los dientes afectados (Greenstein et al., 1985). Esta tinción es totalmente reversible: se elimina con pasta abrasiva o bicarbonato por parte del profesional (Vallcorba, 1995). La inhibición química de esta tinción se ha intentado, pero ha sido a expensas de disminuir significativamente la actividad antiplaca (Addy et al., 1995; Morán et al., 1995).

Se han descrito otros efectos indeseables de la clorhexidina: sabor amargo (Flötra et al., 1972), descamación de estructuras orales en caso de uso de concentraciones altas (Greenstein et al., 1985) y aumento de cálculo (Mandel, 1988).

Las sales de metales pesados también tienen propiedades antibacterianas. Se ha comprobado que los iones cinc tienen la propiedad de reducir la acidez de la placa e inhibir su formación (Giertsen et al., 1988). Hay evidencia que el ion cinc puede inhibir la absorción de la bacteria por la superficie dentaria y el crecimiento de la placa existente (Harrap et al., 1984).

Los estudios in vivo demuestran que las sales de cinc presentan sustantividad. Los lugares donde se retienen los iones metálicos, de igual modo que en la clorhexidina, son la mucosa oral, la película dental y la placa supragingival (Cummins y Creeth, 1992).

Parece ser que por sí solo el cinc tiene una acción antibacteriana limitada, pero se puede potenciar cuando se asocia con otros antisépticos de espectro similar pero de diferente modo de acción, como cuando se une con triclosán o clorhexidina (Cummins y Creeth, 1982; Svatun et al., 1987). Una característica importante de las sales de cinc es que no pro-

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

ducen tinción como ocurría con la clorhexidina.

La combinación cinc y clorhexidina inhibe sinérgicamente in vitro el crecimiento del Streptococcus mutans (Giertsen et al., 1988). Los colutorios con la combinación de los dos agentes reducen la formación de placa con más efectividad que si lo hicieran por separado (Giertsen et al., 1988). Además, los iones cinc unidos a la clorhexidina pueden reducir los efectos adversos que ésta tiene (Giertsen et al., 1989; Sanz et al., 1994). La tinción dentaria y el aumento de cálculo inducido por la clorhexidina será menor con la inclusión de este ion (Giertsen et al., 1988; Sanz et al., 1994).

Una vez estudiadas las características de la acción antiplaca de la clorhexidina y el cinc, pensamos que con la unión de estos dos agentes antiplaca en un colutorio, disminuyendo la concentración de clorhexidina y añadiendo cinc, se podría obtener un colutorio sin los efectos indeseables que presentaba la clorhexidina cuando se administraba sola, y con un efecto antiplaca y gingivitis suficiente como para que el colutorio sea eficaz. Si esta hipótesis se confirmara tendría una gran repercusión en población adolescente maloclusiva, previamente a poner los aparatos fijos o una vez instaurados.

OBJETIVOS • Comprobar la eficacia clínica de la utilización de un colutorio a base de clorhexidina y cinc en el control de la placa e inflamación en niños con diferentes maloclusiones que serán tratados posteriormente.

• Estudiar la eficacia antimicrobiana en saliva de un colutorio de clorhexidina y cinc.

• Estudiar la eficacia antimicrobiana en placa de un colutorio de clorhexidina y cinc.

• Valorar los posibles efectos colaterales de la utilización de este colutorio.

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MATERIAL Y MÉTODO

potenciales sujetos del estudio. Se les realizó una historia clínica, exploración oral, índice gingival modificador de Löe Población Este estudio fue realizado en 80 niños de (1967) y determinación de la profundidad 9-14 años con diferentes tipos de malo- de sondaje mediante sonda de un solo clusiones que posteriormente comenza- uso (sonda de Michigan). rán su tratamiento de ortodoncia en el Máster de Ortodoncia de la Facultad de Los pacientes y los padres fueron inforOdontología de la Universidad Compluten­ mados de las características del estudio se de Madrid (UCM) y que cumplían los y estos últimos firmaron una hoja de consentimiento para participar en él. En ese siguientes criterios: momento todos los pacientes recibieron el mismo cepillo dental (marca Buttler Criterios de inclusión de Kin, S. A.) y la misma pasta dentífrica • Pacientes con edades comprendidas (marca Flúor Kin de Kin, S. A., sabor menta). A los pacientes se les motivó para entre 9 y 14 años.

• Índice de gingivitis igual o menor a 0.7. que se cepillaran los dientes dos-tres ve• Pacientes voluntarios que accedan a ces al día siguiendo la pauta habitual utiparticipar en el estudio y asistir a las vi- lizada en el Máster de Orto­doncia de la UCM para los pacientes que posteriorsitas de control. mente serán tratados de ortodoncia.

Criterios de exclusión A todos los pacientes se les insistió en • Pacientes que han sido tratados de orto- que no tomaran ninguna medida de hidoncia o lo están siendo en la actualidad. giene extra, como flúor o colutorios.

• Pacientes con evidencias de periodonTras esta primera visita se asignó aleatitis (pérdida de inserción > 4 mm).

• Pacientes con evidencia de hiperplasia toriamente a los 80 pacientes a cada gingival (presencia de pseudobolsas uno de los grupos establecidos para la investigación. > 4 mm).

• Haber recibido durante el último mes tratamiento antibiótico o haber utiliza- Grupos de tratamiento • Primer grupo (21 pacientes). Grupo exdo antisépticos bucales.

• Pacientes con enfermedades sistemáti- perimental. Colutorio con digluconato de clorhexidina, 0.06 %, + acetato de cas que interfieran con la participación cinc, 0.34 % (0.1 % Zn) (Colutorio 1). en el estudio.

• Pacientes con clara indicación de negli- • Segundo grupo (20 pacientes). Grupo control positivo. Colutorio con diglucogencia bucal. nato de clorhexidina, 0.12%. (Colutorio 2).

• Tercer grupo (19 pacientes). Grupo esDiseño experimental Se trata de un estudio a doble ciego, es- tándar. Colutorio de triclosan, 0.15 %, + clotratificado y aleatorio, en el que se com- ruro de cinc, 0.20% (0,1 % Zn), + alantoíparan grupos paralelos de pacientes ma- na (0.20%) (Colutorio 3) loclusivos. La duración fue de 6 se­manas, • Cuarto grupo (20 pacientes). Grupo control negativo. Placebo. (Colutorio 4). con valoración de parámetros clínicos y microbiológicos.

Visita cero o inicial Visita de selección A cada uno de los pacientes les fueron En esta fase, de aproximadamente 6 se- realizadas: manas de duración, se seleccionaron los • Pruebas bacteriológicas en saliva.

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

• Pruebas bacteriológicas en placa.

Estudio clínico realizado • Índice de gingivitis (GI). Fue utilizado el • Fotografías intraorales del sector ante- Los exámenes clínicos se hicieron en la índice gingival de Löe (1967). En cada rior para evaluar los cambios de color y clínica del Máster de Ortodoncia de la diente se hicieron tres mediciones, tres posibles tinciones.

Facultad de Odontología de la UCM. en vestibular y tres en lingual. A cada • Índice de placa de Silness y Löe (1964). localización se le asigna una puntuación • Índice de cálculo de Volpe-Manhold (1965). Los parámetros clínicos fueron medidos de 0 a 3. Las medidas por diente se de• Índice gingival modificado de Löe (1967). por tres observadores. Cada observador terminan sumando los valores obtenidos • Explicación de cómo debe ser adminis- midió siempre el mismo parámetro: por localización y dividiéndolos por el trado el colutorio: dos veces al día, por • Índice de placa (PI). En cada diente se número de localizaciones. El valor de la mañana y por la noche, después de midió en seis partes usándose una es- toda la boca, es decir, el índice gingival comer y lavarse los dientes. Tras los en- cala de 0 a 3 (Silness y Löe, 1964). por individuo, se obtiene sumando los juagues con colutorio no podían comer nada en 30 minutos. Se les dio una hoja en la que debían apuntar los enjuagues con el colutorio. Estas normas se dieron por separado tanto a los niños como a los padres.

• Firma del consentimiento informado por parte de los padres.

Se citó a los pacientes para la siguiente visita, que debería realizarse a los 15 días, estableciéndose un margen de tiempo anterior y posterior a dicha fecha de 2 días.

Visita a los 15 días del inicio del tratamiento A cada paciente se le realizó en este orden: • Fotografía del sector anterior.

• Índice de placa de Silness y Löe (1964).

• Índice de cálculo de Volpe-Manhold (1965).

• Índice gingival modificado de Löe (1967).

• Cuestionario escrito sobre colaboración, sabor y efectos indeseables del colutorio.

Visita a los 45 días del inicio del tratamiento A cada uno de los pacientes les fueron realizadas en este orden: • Pruebas bacteriológicas en saliva.

• Pruebas bacteriológicas en placa.

• Índice de placa de Silness y Löe (1964).

• Índice de cálculo de Volpe-Manhold (1965).

• Índice gingival modificado de Löe (1967).

• Cuestionario escrito sobre colaboración, sabor y efectos indeseables del colutorio.

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

valores de cada diente y dividiendo dicho valor por el número de dientes. La misma metodología se utiliza para medir el índice de placa.

• Índice de cálculo de Volpe-Manhold (IVM) para evaluar el acúmulo de cálculo supragingival. De acuerdo con una variación del método descrito por Volpe et al. (1965), se midió la cantidad de cálculo depositada en gingival en la parte media de las caras linguales de los cuatro incisivos inferiores, asignándose la puntuación (de 0 a 3) cuando había cálculo a este nivel (no cálculo, 1, 2 o 3 mm de cálculo).

• Tinción dentaria. Se realizaron fotografías estandarizadas de las superficies vestibulares de los 12 dientes anteriores (incisivos y caninos superiores e inferiores). Las fotografías se tomaron en posición oclusal de borde a borde.

• Fusobacterium nucleatum (Fn) • Porphyromona gingivalis (Pg) • Peptostreptococo micros (Pm)

llegaba a la puntuación 3, aparece en la casilla correspondiente < 3.

Para cada germen se realizaron dos mediciones: la primera fue unidades formadoras de colonias por mililitro y la segunda fue presencia o ausencia de germen (sí/no).

Métodos estadísticos Momento inicial Se comparan los cuatro grupos de pacientes en el momento inicial. Ni las variables clínicas ni las microbiológicas presentan diferencias significativas con nivel de significatividad p = 0.05 para el contraste no paramétrico de Kruskal-Wallis.

Estudio bacteriológico en saliva Se tomaron dos muestras de saliva estimulada con parafina durante 5 minutos, descontando la producida en los 2 primeros minutos. Tras la recogida de la Aunque las variables cálculo y cantidad saliva se utilizaron Dentocult SM strip de tinción tienen un nivel de significación (Orion Diagnóstica. Espoo, Finlandia) de p < 0.10, hay que tener en cuenta que para recuento de Streptococcus mutans en el análisis de medidas repetidas que y Dentocult LB (Orion Diagnóstica. Espoo se realiza posteriormente con los factoFinlandia) para recuento de lactobacilos. res colutorio y visita se contrastan incrementos relativos a los valores iniciales.

Estas variables describen la cantidad de dos gérmenes diferentes en saliva. En el Medidas repetidas.

Estudio microbiológico caso de la variable Dentocult SM se to- Factor grupo y visita Los valores microbiológicos fueron me- man los siguientes valores: 0, 1, 2, 3. didos en la primera visita (visita 0) y en Primero se consideró el factor grupo, el la tercera, a los 45 días de haber comen- En el caso de la variable LB se toman los colutorio y el factor visita. En cada variazado la investigación. siguientes valores: 3, 4, 5 o 6 (que en ble se obtienen y analizan las medias para realidad es 10 elevado a 3, 4, 5 o 6). Cuando cada grupo y visita. Su representación Esta medición no se realizó en todos los la cantidad de gérmenes observados no gráfica permite realizar un análisis visual pacientes que formaban cada uno de los grupos. De cada grupo se realizaron medidas de los valores microbiológicos en 1.0900 Col 1 14 pacientes.

Col 2

Estudio microbiológico en placa

La recogida de placa se realizó mediante puntas de papel estériles.

Las variables microbiológicas estudiadas en la placa fueron las siguientes: • Bacteroides forsythus (Bt) • Prevotella intermedia (Pi) • Actynobacillus actinomycetum comitans (Ac)

16

D&P

1.0025

PLACA

En cada paciente se tomaron dos muestras de placa subgingival de las localizaciones mesiobucal de los primeros molares superiores y mesiobucal de incisivos inferiores.

Col 3 Col 4

0.9150

0.8275

0.7400

1

2

Figura 1. Efecto de los colutorios sobre el índice de placa.

3

Visita

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

1.140

Col 1 Col 2 Col 3 Col 4

1.065 Gingivitis

de la evolución de cada grupo en las diferentes visitas. El análisis de la varianza contrasta tres efectos: • Efecto colutorio. Si es significativo indica que hay diferencias entre los grupos considerando conjuntamente todas las visitas.

• Visita. Si es significativo indica que hay diferencias entre las visitas considerando conjuntamente todos los grupos.

• Interacción. Si es significativo indica que los cambios entre las visitas son diferentes de un grupo a otro. Las cuatro gráficas no presentan paralelismo. Este contraste es el que nos puede llevar a la conclusión de que los colutorios actúan de forma diferente.

0.990

0.915

0.840

Para las variables UFC se trabaja con su logaritmo.

1

2

3

Medidas repetidas. Factor visita

Figura 2. Efecto de los colutorios sobre el índice de gingivitis.

En estos análisis se fija y estudia cada colutorio por separado. Se contrasta el factor visita.

el efecto visita del análisis de la varianza y se realizan comparaciones múltiples de Bonferroni para p = 0.05. Los intervalos de confianza de la diferencia de medias nos indican cuándo se puede considerar ésta distinta de 0.

En el caso de las variables clínicas se analizan las tres visitas simultáneamente con

Visita

En el caso de las variables micro se realizan contrastes pareados entre las dos visitas, poniendo especial interés en el contraste no paramétrico de suma de rangos de Wilcoxon.

Otros análisis realizados

0.6

Con el objetivo de explorar diferencias en las variables micro no detectadas por los análisis anteriores se han efectuado otros análisis considerando, en lugar de valores medios o rangos, porcentajes de los efectos expresados como presencia/ ausencia y aumento/disminución.

0.5

RESULTADOS

0.8

Col 1 Col 2

ÍNDICE DE CÁLCULO

0.7

Col 3 Col 4

Todos los grupos de tratamiento fueron uniformes en cuanto a los valores de sus parámetros clínicos y microbiológicos antes de comenzar el tratamiento.

0.4 0.3 0.2

1

2

Figura 3. Efecto de los colutorios sobre el índice de cálculo.

18

D&P

3

Visita

Del estudio solamente fue excluido un paciente del grupo 3 por imposibilidad de asistencia a la cita final (45 días).

Para todas las variables se estudió: • Efecto global de los colutorios y las visitas sobre las diferentes variables.

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

• Efecto de cada colutorio sobre las diferentes variables comparando las diferentes visitas (parámetros clínicos, tres visitas; parámetros microbiológicos, dos visitas).

El comportamiento global de los cuatro colutorios en las distintas visitas es diferente (p = 0.03) (Figura 1). Esta diferencia en el comportamiento de los cuatro colutorios es debida especialmente a una importante y significativa disminución en los índices de placa del colutorio 2 (grupo control positivo) entre la primera y segunda visita y primera y tercera; sin embargo, entre la segunda y tercera visita prácticamente no hay variación.

Col 1 Col 2 Col 3

TINCIÓN CANTIDAD

Parámetros clínicos Índice de placa

0.9000

Col 4

0.7437

0.5875

0.4312

0.2750

1

2

3

Visita

Figura 4. Efecto de los colutorios sobre Ja cantidad de tinción.

D&P

19

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Índice de gingivitis El comportamiento de los cuatro colutorios respecto al factor tiempo (entre las diferentes visitas) ha sido similar. (Figura 2) Las medias de todos los colutorios disminuyen (no significativamente) entre la primera y segunda visita. Entre la segunda y tercera visita continúa habiendo una leve disminución (no significativa) del índice de gingivitis en todos los colutorios, excepto en el placebo, en el que que hay un aumento (no significativo) de este índice.

Los únicos grupos en los que se encuentra una disminución estadísticamente significativa del índice de gingivitis entre las visitas 1 y 2, y 1 y 3 fue el colutorio control positivo (clorhexidina) y entre

1.2000

Col 1 Col 2 Col 3

TINCIÓN INTENSIDAD

Los otros colutorios (clorhexidina-cinc, triclosán-cinc, placebo) experimentan una postura similar, disminuyendo (no significativemente) el índice de placa entre la primera y segunda visita y aumentando (no significativamente) en­tre la segunda y tercera visita.

0.9425

Col 4

0.6850

0.4275

0.1700

1

2

3

Visita

Figura 5. Efecto de los colutorios sobre la intensidad de tinción.

las visitas 1 y 3 en el colutorio experimen- cuanto a la variable tiempo (p = 0.905). tal (clorhexidina-cinc).

(Figura 3) Índice de cálculo No hubo diferencias en el comportamiento global de los cuatro colutorios en

1.9000

Col 1 Col 2 Col 3 Col 4

1.5375

Sin embargo, analizando el comportamiento de cada colutorio en las diferentes visitas, en todos los colutorios se apreció un leve (no significativo) aumento de cálculo entre la primera y segunda visita.

El único que podemos resaltar, desde el punto de vista de significación estadística, fue el aumento de cálculo en el colutorio control positivo (clorhexidina) entre la primera y la última visita.

Pg UFC

Tinción dentaria En la variable tinción dentaria se han valorado dos parámetros: cantidad e intensidad de dicha tinción.

1.1750

0.8125

0.4500

1

2

Visita

Figura 6. Efecto de los locutorios frente a Porphyromona gingivalis (Pg) —unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro—.

20

D&P

En cuanto a los dos parámetros, esta variable presenta un comportamiento diferente cuando se estudia el efecto global de los colutorios y visitas (p = 0.000).

(Figuras 4 y 5) Esta diferenciación está marcada por el importante aumento en la tinción que

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Parámetros microbiológicos Estudio bacteriológico en placa Para cada germen se estudiaron dos variables:

0.500

Col 1 Col 2 Col 3

0.425 Pg sí/no

presenta el colutorio control positivo (clorhexidina) entre las diferentes visitas, haciéndose especialmente significativo este aumento en la cantidad de tinción entre la primera y última visita, y para la intensidad de tinción hay aumento entre la primera y segunda visita, pero no hay significación estadística; donde sí hay un aumento con significación estadística es entre la segunda y tercera visita. En el resto de los colutorios no se aprecia ninguna variación en la tinción (cantidad e intensidad) a través de las diferentes visitas.

Col 4

0.350

0.275

0.200

1

2

Visita

Figura 7. Efecto de los colutorios frente a Porphyromona gingivalis (Pg) —presencia/ausencia de gérmenes—.

D&P

21

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

1.7500

inicial y final, se aprecia que en el colutorio que más disminuye el número de Lactobacilus, aunque no significativamente, fue el colutorio experimental (clorhexidina-cinc) seguido del colutorio estándar (triclosán-cinc).

Col 1 Col 2 Col 3 Col 4

Sm

1.3125

Donde sí hubo importantes cambios fue en el número de Streptococcus mutans; éstos disminuyeron entre la primera y última visita en todos los colutorios, excepto en el placebo.

0.8750

0.4375

0.0000

1

2

La disminución más significativa, desde el punto de vista estadístico, ha sido la producida por el colutorio control positivo (clorhexidina), seguido del triclosáncinc y clorhexidina-cinc.

Visita

Figura 8. Efecto de los colutorios sobre el Streptococcus mutans (Sm).

• Unidades formadoras de colonias (UFC) • Presencia/ausencia del germen Todos los gérmenes estudiados en este apartado han mostrado un comportamiento similar cuando se han valorado en conjunto colutorio y tiempo, tanto para la variable UFC como para la variable presencia / ausencia del germen.

mutans y Lactobacilus ha sido similar valorando el efecto global colutorios y visitas (Figuras 8 y 9).

En el próximo número se discutirá sobre los objetivos y resultados obtenidos; además se mostrarán las conclusiones a las que se llegó en dicho estudio.

Sin embargo, analizando el comportamiento de cada colutorio entre las visitas

3.00

A modo de ejemplo podemos observar el comportamiento de los cuatro colutorios frente a la Porphyromona gingivalis (Pg), tanto para la variable UFC (Figura 6) como para la variable presencia / ausencia del germen (Figura 7).

Estudio bacteriológico en saliva El comportamiento de los cuatro colutorios sobre el número de Streptococcus

22

D&P

Col 1 Col 2 Col 3

2.55

Lb

Cuando se valoró en cada germen si cambiaban las dos variables estudiadas (UFC, presencia / ausencia de germen) entre la primera y tercera visita, en ninguno de los gérmenes se encontraron cambios que fuesen estadísticamente significativos.

Col 4

2.10

1.65

1.20

1

2

Visita

Figura 9. Efecto de los colutorios sobre el Lactobacilus (Lb).

BOLETÍN INFORMATIVO BOLETÍN INFORMATIVO

3M DENTAL FÓRUM XIII odontología innovadora

a través de división oral care, 3M llevó a cabo la xiii edición de su congreso Internacional Dental Fórum, en donde presentó sus soluciones clarity advanced, white & brite, relyx ultimate y sof-lex spiral.

M

éxico, D. F., a 4 de abril de 2014.

3M, empresa líder en innovación, investigación y desarrollo, llevó a cabo la XIII edición de Dental Fórum, el Congreso Internacional de Odontología que se ha convertido en un referente en la comunidad odontológica del país..

Durante esta decimotercera edición se contó con la apertura de la ponencia magistral del cirujano dentista internacional Ronaldo Hirata, quien compartió con los 600 asistentes tips en odontología estética, así como las formas de disminuir errores y tiempo en restauraciones de resinas compuestas; de manera simultánea se presentaron a los talentos nacionales que hacen de la odontología en México la ciencia que logra sanas y hermosas sonrisas en nuestro país. Entre estos ponentes nacionales estuvieron el Dr. Mauricio Calzada, el Dr. Humberto F. Barceló, el Dr. Óscar González y el Dr. Jesús Espinoza, además de las participación de los especialistas en ortodoncia, la Dra. Gabriela Ortíz y el Dr. Jair Lazarín, quienes compartieron cómo es que la

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D&P

ortodoncia está presente en la práctica odontológica. Para el cierre del primer día se contó con la presencia del Ing. Humberto Cardoso, quien proporcionó información relevante de cómo tener una efectiva planeación estratégica en los consultorios dentales.

Para el segundo día, 3M Oral Care compartió con los asistentes, la conferencia “Lentes de contacto y rehabilitación adhesiva. La aplicación de los conceptos mínimamente invasivos en restauraciones estéticas indirectas” de viva voz del internacional Oswaldo Scopin, Profesor Auxiliar Clínico de la Universidad de New York, teniendo con esto un cierre exitoso de las sesiones plenarias internacionales.

En la sala nacional se compartieron las ponencias del Dr. Luis Karakowsky, el Dr.

Jorge Matsubara y el Dr. Javier García, quien compartió micrófono con el Dr. Roberto Valencia; por su parte, el Dr. Alejandro Mejía presentó la ponencia “El éxito no es una casualidad”.

Cada año, 3M demuestra por qué es “la compañía de innovación”, reconocimiento que también le ha brindado The Anaheim Group en el mercado odontológico, ya que a través de ponentes nacionales, internacionales y pláticas formativas logra llevar la actualización profesional a los expertos dentales, además de presentar novedosas soluciones que se convierten en parteaguas del sector de odontología y ortodoncia, tales como: • Los nuevos brackets Clarity Advanced, que tienen lo último en tecnología cerámica.

BOLETÍN INFORMATIVO

• La solución de blanqueamiento White & Brite para una sonrisa más blanca y brillante.

• El cemento ideal de resina RelyX Ultimate, que ofrece máxima fuerza de adhesión con menos componentes.

• Los discos de terminado y pulido Sof-Lex Spiral con los que 3M reinventa la rueda.

Con estos nuevos lanzamientos estamos seguros de que para la XIV edición del 2015, 3M Oral Care nos tendrá aun más sorpresas

D&P

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Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

SONRIENDO AL FUTURO

SONRIENDO AL FUTURO

GANADORES

del concurso nacional universitario de carteles

1°: Microabrasión y blanqueamiento en paciente con fluorosis Evangelista Muñoz Paola Montserrat González Sánchez Nayeli del Consuelo Ramos Souza Agueda Elizabeth Magdalena Gómez Sánchez Universidad Cuauhtémoc Plantel Guadalajara (UCG) 2º: Manejo de dientes suplementarios en dentición temporal Romero H. Arturo Villegas W. María Regina Mendoza M. Alhelí Dra. Quiñonez Z. Luz Arminda Universidad Autónoma de Nayarit (UAN) 3º: Herramientas de fluorescencia infrarroja para diagnóstico de lesiones cariosas y tratamiento mínimo invasivo sin anestesia María Contreras Padilla María Elena Contreras Padilla Ariadna Gpe. Romano Sánchez C.D.E.P. Horacio Nario Venegas Centro Universitario de los Altos, Universidad de Guadalajara (CUALTOS U de G)

D&P

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12 SONRIENDO AL FUTURO

MICROABRASIÓN Y BLANQUEAMIENTO EN PACIENTE CON FLUOROSIS

S

e decidió hacer esta investigación por la alta incidencia de fluorosis que existe, siendo la microabrasion una técnica fácil y económica para mejorar considerablemente la estética.

Microabrasión El primero en describir esta técnica fue el Dr. Walter Kane en 1916. A partir de esta fecha se ha ido modificado la técnica, pero siempre se consideraba que una mayor concentración de ácido clorhídrico daba mejores resultados, llegando a utilizar concentraciones de hasta 18 %.

Existen marcas como Ultradent, con concentraciones de ácido clorhídrico al 6.6 %, las cuales han optado por reducir la concentración de este ácido, pero no es del conocimiento de muchos dentistas la razón por la cual existen en el mercado diferentes concentraciones para el mismo procedimiento, por lo cual consideramos importante realizar una investigación sobre los posibles efectos de las diferentes concentraciones del ácido clorhídrico en la técnica de microabrasión.

Existe una reacción química entré el fosfato de calcio de los dientes y el ácido clorhídrico, la cual forma cloruro de calcio y ácido fosfórico; a su vez, este ácido fosfórico disuelve los cristales de hidroxiapatita, eliminando una capa de esmalte de 5 μm. Una alta concentración del ácido puede ocasionar dientes amarillos, por lo que es importante comenzar con concentraciones de ácido clorhídrico bajas y hacer varias capas de abrasión en lugar de utilizar mayores concentraciones en una sola capa.

Blanqueamiento Los métodos de blanqueamiento dental tienen más de 100 años utilizándose. El blanqueamiento funciona a través de una

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D&P

MANEJO DE DIENTES SUPLEMENTARIOS EN DENTICIÓN TEMPORAL

Figura 1. Aislamiento absoluto de las piezas dentarias 14-24, para realizar microabrasión.

Figura 2. Blanqueamiento profesional. aplicación de peróxido de hidrogeno 35 %.

L

os dientes supernumerarios son aquellos dientes adicionales respecto a la fórmula dental normal que se pueden presentar en la dentición primaria o permanente; se observan con mayor frecuencia en el maxilar (90 %) que en la mandíbula (10 %) y pueden estar o no asociados a un síndrome.1

Su etiología no ha sido determinada con exactitud; se han propuesto tanto factores ambientales como genéticos. Por lo general, la causa de tales anomalías del desarrollo es la duplicación de la lámina dental que da lugar a la aparición de uno o varios órganos dentales en una o varias localizaciones anatómicas.2

Se observan con una prevalencia del 0.3 al 3.8 % y una incidencia que oscila entre 0.1 y 3.8 %. La prevalencia en permanentes según su ubicación y tipología variada es de: Figura 3. Resultados finales • Incisivos laterales superiores: 50 %. reacción química llamada oxidación. Los • Mesiodens: 36 %. peróxidos de hidrógeno se descomponen • Incisivo central superior: 11 %. en radicales de peróxido (hidroxilos), ra- • Premolares: 3 %. 3 dicales libres que son muy reactivos y rompen los enlaces dobles de carbono La prevalencia de los dientes supernude los pigmentos, volviéndolos simples merarios en la dentición temporal es del moléculas de agua y dióxido de carbono. 0.3 al 1.7 % de la población, siendo los hombres los más afectados.4 Es importante destacar que el peróxido de hidrógeno y el peróxido de carbamida Canut (1988) y Moyers (1992), distinguen contienen diferentes concentraciones de tres tipos de dientes supernumerarios: peróxido de hidrógeno, y que el segundo contiene a su vez urea, lo cual hace que • Diente suplementario: morfología y tala penetración sea más lenta y el produc- maño normal. to sea más estable, siendo más seguro • Diente cónico: corona cónica y raíz más para que el paciente lo utilice en casa, pequeña que un diente normal. pero dando resultados más lentos.

• Diente tuberculado: diente con tubérculo o invaginado.5 Existen en el mercado muchas concentraciones y tipos de blanqueamientos, El plan de tratamiento debe estar basado por lo cual es importante identificar cuál en un tratamiento integral, considerando es el mejor para cada paciente. la edad y el tipo de maloclusión.

2

SONRIENDO AL FUTURO

Objetivos • Resaltar la importancia de un buen diagnóstico y plan de tratamiento correcto de un diente suplementario.

• Preponderar la viabilidad de preservar un diente suplementario como una opción de tratamiento, valorando su posición, forma y papel en la oclusión.

diente suplementario para no alterar la oclusión y posteriormente colocar el expansor maxilar.

En la mayor parte de la literatura encontrada el tratamiento indicado es la exodoncia; algunos artículos actuales coinciden en que la exodoncia es un tratamiento adecuado, salvo en los casos en que los dientes suplementarios se encuentran correctamente erupcionados y situados en la arcada, sin alterar la función normal; por lo tanto, sólo se requiere tratamiento estético para darles una forma más adecuada y armónica.

Metodología Paciente de 4 años de edad, sexo masculino, que acude a la clínica integral de la Unidad Académica de Odontología por presentar caries; además, refiere haber padecido de un hemangioma al año de edad, sin detectar alguna otra patología ni antecedentes hereditarios.

En la radiografía panorámica se confirma la presencia del diente supernumerario (incisivo central superior izquierdo).

Conclusiones Con los elementos de diagnóstico, se observa la presencia de un diente suplementario en la arcada superior y se procede a elegir el plan de tratamiento más apropiado para esta patología, tomando en consideración las condiciones del paciente.

Conforme al diagnóstico y la edad del paciente, el plan de tratamiento apropiado consistió en restaurar las piezas cariadas con resina Ultradent, auxiliándose con coronas de celuloide estéticas, y conservar el órgano dental suplementario Al verificar que el diente suplementario superior en la arcada hasta su exfoliación, estaba situado correctamente en la arpara evitar futuras complicaciones en la cada, no interfería en la oclusión y moroclusión. Posteriormente se indicará un fológicamente se encontraba en armonía expansor maxilar para corregir la mordi- con los demás, se optó por mantenerlo da cruzada posterior. en boca para evitar problemas de espacios futuros y maloclusiones, ya que de Resultados haber realizado la extracción de este Eliminación de caries y reconstrucción órgano dentario habríamos generado con resina y coronas de celuloide con un una pérdida de espacio en el maxilar y previo tallado. Se optó por mantener el probablemente provocado mordida cruzada también del lado izquierdo.

Diagnóstico

Órgano Dental

Profilaxis y técnica de cepillado

Placa dentobacteriana

A la exploración bucal se observaron 8 piezas cariadas, mucosa y tejidos blandos normales, mordida cruzada derecha y 21 dientes temporales, lo cual indicaba la existencia de un diente suplementario correctamente alineado en la arcada y con la apariencia de un incisivo central izquierdo, sin alterar la oclusión.

30

D&P

Tratamiento

Caries

55, 54, 74, 75

Resina

Caries

52, 51, 61

Coronas de celuloide con resina

Suplementario

61-2

Mantenerlo en boca

Aplicación de fluor y citas de control cada 6 meses Mordida cruzada derecha

Ortopedia

De igual manera, el uso de coronas de celuloide estéticas es una buena opción de tratamiento para conservar los dientes el mayor tiempo posible y en armonía estética.

SONRIENDO AL FUTURO

3 HERRAMIENTAS DE FLUORESCENCIA INFRARROJA PARA DIAGNÓSTICO DE LESIONES CARIOSAS Y TRATAMIENTO MÍNIMO INVASIVO SIN ANESTESIA

D

e acuerdo con cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la caries afecta entre un 60 y un 90 % de la población escolar. Es definida como “un proceso localizado de origen multifactorial que se inicia después de la erupción dentaria, determinando el reblandecimiento del tejido duro del diente y evolucionando hasta la formación de una cavidad”.1

El diagnóstico oportuno de dicha patología es fundamental para un buen pronóstico del órgano dental involucrado; sin embargo, los métodos actuales de detección de caries, especialmente en fosas y fisuras, son inexactos, causando que algunas lesiones cariosas no sean detectadas hasta que han llegado a etapas más avanzadas.3

Con la radiografía periapical —sin duda, la de uso más frecuente—, se tienen múltiples limitaciones, siendo la principal su propiedad bidimensional, que causa sesgos en el momento de emitir el diagnóstico. También existen las soluciones detectoras de caries basadas en el principio de la fucsina, donde las zonas pigmentadas son fibras colágenas afectadas que deberán ser retiradas; los rayos láser permiten la detección y eliminación de caries en las superficies expuestas, debido a la fotoevaporación del esmalte lesionado (tejido enfermo); test salivales y estudios bacteriológicos donde se evalúa el número de estreptococos mutans y lactobacilos, al igual que el flujo salival, lo cual permite determinar el índice cariogénico de cada paciente; la transluminación, que denota la zona cariada de

32

D&P

una pigmentación opaca y, finalmente, detectores electrónicos o caries Miter, limitado por tener sólo un punto de evaluación, posee una gama de colores, en donde se destacan: anaranjado cuando la caries se localiza en dentina y rojo en caries con compromiso pulpar; es un aparato de máxima precisión (96 %). 2 Con estas características y teniendo un campo de valoración amplio por medio de imágenes digitales de alta definición, encontramos el sistema SOPROLIFE® (Acteon Group Marseilles —La Ciotat—, France).

del tejido en su superficie y subsuperficie. Las diferentes capas de tejido y sus características influyen en su respuesta, lo mismo que para depósitos de material.

Como resultado, cualquier lesión cariosa o tejido enfermo serán detectados por la variación en la fluorescencia propia de los tejidos en relación con un área sana del mismo diente. Se menciona que las porfirinas y otros compuestos bacterianos que emiten fluorescencia infrarroja son los principales autores de estas variaciones en fluorescencia. La cámara también ofrece un rango de aumento de más de 50 veces de la superficie del diente en una pantalla visual.4

La cámara SOPROLIFE® describe una propiedad óptica de los tejidos dentales cuando son iluminadas con una determina- La odontología mínimamente invasiva da longitud de onda o autofluorescencia. es una filosofía en la que el objetivo de Esta cámara puede detectar y localizar la intervención es la máxima conservadiferencias en la densidad, estructura ción de la estructura dental sana.5 El uso y/o composición química de un tejido de estas herramientas de fluorescencia biológico sometido a una iluminación permite al odontólogo seguir más eficontinua en una banda de frecuencia, cientemente esta filosofía; esto puede mientras que genera un fenómeno de potencializarse con el uso de técnicas fluorescencia en una segunda banda de y tecnologías para preparaciones cavifrecuencia. La cámara está equipada con tarias que permitan eliminar de manera un sensor de imagen (CCD de 0.25 pul- eficiente y controlada tejido dental ingadas) que consiste en un mosaico de fectado en áreas muy pequeñas, como píxeles cubiertos con filtros de colores las fosas y fisuras.4 complementarios. Los datos recogidos, en relación con la energía recibida por Tal es el caso de la aeroabrasión, que fue cada píxel, permiten una imagen del dien- desarrollada originalmente por GB Black te a ser recuperada. Las señales de fluo- en 1945, y que implicó el bombardeo de rescencia correspondientes a las partes la superficie del diente con partículas de más o menos dañadas de un diente se óxido de aluminio (Al2O3) a altas velociamplifican selectivamente para acentuar dades propulsadas por una corriente de la especificidad de las imágenes de fluo- aire. Dependiendo de la naturaleza del rescencia. La longitud de onda de la señal abrasivo usado, esta técnica tiene la cade autofluorescencia varía de acuerdo pacidad de abrasión de manera eficiente, a la densidad y la composición química tanto en la dentina como en el esmalte.

Figura 1. Fotografías diagnósticas: clínica y de fluorescencia infrarroja.

Figura 2. Preparación cavitaria con aero-abrasión.

SONRIENDO AL FUTURO

En la clínica, de un 85 al 90 % de los pacientes no requieren de aplicación de

anestesia durante la preparación cavitaria con método aeroabrasivo por los motivos ya mencionados, lo que resulta en un uso más eficiente del tiempo de tratamiento, permitiendo además trabajar en cuadrantes múltiples en una sola visita. Los pacientes están menos ansiosos con el sonido de la abrasión del aire en comparación con el ruido agudo de pieza de mano de alta velocidad.7

de agua que controla la dispersión de las partículas de Al2O3. Esta técnica tiene la aprobación de la FDA para el uso clínico con partículas de alúmina de 27.5 µm.6 La superficie del esmalte microscópicamente rugosa creada por la aeroabrasión carece de prismas debilitados y por lo tanto se convierte en una superficie optimizada para la unión adhesiva de la restauración subsecuente.8

Figura 3. Fotografía de rectificación con y sin fluorescencia.

En 1952 Van Leeuwen y Rossano realizaron experimentos y concluyeron que teniendo control en la dispersión de las partículas estandarizadas de Al2O3, hay poco peligro para la salud del paciente y el dentista. En la actualidad, gracias a la unidad Prepstrart H 2O” (Danville Materials, San Ramón, California) la técnica cuenta con regulación de cantidad y presión de aire, así como de una cortina

El uso del dique de hule, cubrebocas y barreras de protección para el equipo clínico, unidades de succión eficientes para absorber el polvo no deseado, control de la dispersión del polvo por medio de agua y un rápido progreso en el desarrollo de materiales restauradores, así como la combinación de las herramientas diagnósticas de fluorescencia infrarroja, podrán permitir que esta técnica restau-

Este método de corte dentario parece reducir drásticamente los problemas de generación de calor, de vibración y otra estimulación mecánica, dando como resultado procedimientos relativamente libres de dolor en comparación con métodos rotatorios convencionales.6

D&P

33

SONRIENDO AL FUTURO

radora de mínima invasión sea considerada como procedimiento de elección en la operatoria dental en un futuro próximo.

Objetivos •Utilizar métodos diagnósticos más sensibles y específicos que los convencionales para detectar la lesión desde sus estadios más tempranos hasta los más avanzados.

• Remover lesiones cariosas de los órganos dentarios minimizando la pérdida de tejido sano.

• Utilizar un método de corte dentario que reduzca los problemas de generación de calor, vibración y otra estimulación mecánica para evitar el uso de anestésicos locales.

• Controlar el estado de ansiedad asociado al sonido tradicional de la pieza de alta velocidad.

Reporte del caso Paciente femenino de 35 años de edad, en periodo de amamantamiento, que acude al Centro de Atención Médica Integral (CAMI) del Centro Universitario de los Altos. Durante la elaboración de la historia clínica no mostró ningún antecedente patológico, y manifestó gozar de una buena salud.

Durante la revisión clínica se observaron múltiples lesiones cariosas en la arcada superior y presencia de restauraciones viejas y filtradas en la arcada inferior, así como presencia de placa dentobacteriana por hábito de consumo de carbohidratos, por lo cual, según el CAMBRA, fue considerada una paciente con alto índice de caries.

Como motivo principal de consulta manifestó la necesidad de eliminar las lesiones cariosas, así como inquietud por la utilización de instrumentos dentales que alteraban su estado de ansiedad, y temor por la administración de medicamentos, ya que podían pasar a través de la leche materna hacia sus bebés.

34

D&P

Metodología de cavidades más grandes. (Figura 1. Aislamiento absoluto de todos los 2) órganos dentarios de la arcada supe- 6. Se verifican las cavidades de manera rior utilizando dique de goma, arco visual y con la cámara de fluorescende Young, grapas e hilo dental. Las cia infrarroja, rectificando que no grapas fueron colocadas en los órgaqueden remanentes de tejido infecnos dentales 17 y 27. tado. (Figura 3) 2. Posteriormente se realizó profilaxis 7. Se procede al grabado de esmalte en la totalidad de los dientes con copa con ácido fosfórico, se deja 15 segunde hule y tierra pomex a baja velocidos y se hace un posterior lavado del dad. mismo con spray de agua durante 30 3. Se realizó un lavado y aspirado para segundos. (Figura 4) eliminar cualquier resto de tierra 8. Desinfección de las cavidades mepomex. diante fricción continua con un apli 4. Se continuó con la ubicación exacta cador impregnado con clorhexidina de la lesión cariosa en cada una de durante 1 minuto. (Figura 5) las piezas a tratar, usando la cáma- 9. En cavidades donde se consideró nera digital de fluorescencia infrarroja cesario debido a la profundidad, se Soprolife obteniendo ampliaciones de colocó una base de ionómero. hasta 50x y encontrando una gama 10. Colocación del sistema adhesivo de de colores que permitieron diferencurado dual universal (Futurabond U. ciar tejido sano del dañado. (Figura 1) Voco, Germany) mediante su aplicador, 5. Localizado el daño en la estructura friccionando las paredes. (Figura 5) dental se comienza la eliminación de 11. Obturación con resina compuesta éste mediante el método de aeroabrananohí brida (Grandioso. Voco, sión (Prepstrart H2O). Se utilizaron Germany) y en cavidades de mínima partículas de óxido de aluminio de invasión se obturó con resina fluida 27 µm impulsadas a 80 libras de pre(Grandioso Flow. Voco, Germany). sión. Se realiza la conformación final (Figura 7) con instrumento rotatorio en caso 12. Finalmente, después de colocar todas las restauraciones se retiró el aislamiento absoluto.

Figura 4. Grabado total.

Figura 6. Obturación.

Figura 5. Protocolo de desinfección y adhesión.

Figura 7. Terminado y pulido.

SONRIENDO AL FUTURO

Conclusiones Con las limitaciones de este caso clínico podemos sugerir el uso de la tecnología óptica (cámara de fluorescencia infrarroja) y abrasiva (método de aeroabrasión) en combinación con las técnicas restauradoras adhesivas, ya que pueden dar como resultado un manejo no doloroso,

mínimo invasivo y preventivo de la patología dental más frecuente a nivel mundial: la caries dental.

Figura 8. Fotografía final.

13. Se concluyó con la rectificación de puntos de contacto utilizando papel articular (AccuFilm. Parkell Inc., Edgewood, NY) 14. El pulido final se realizó con fresa para acabado de resina de diamante de grano fino, superfino y extrafino; seguido a esto, se pulió con cepillos de carburo de silicio y se continuó con la borla de algodón impregnada con partículas de diamante. (RTS Intro Set. DFS Diamond GmbH, Germany). (Figura8) 15. Restauración finalizada. (Figura 9) Resultados El uso de la técnica de diagnóstico de fluorescencia infrarroja permitió un análisis y valoración más precisa de las dimensiones del daño. El manejo de hábitos y fisioterapia para eliminar la presencia de placa dentobacteriana fue clave para el éxito a largo plazo de las restauraciones.

La cavitación con el método aeroabrasivo eliminó el tejido dañado y evitó la eliminación excesiva de tejido dentario sano.

No importando la falta de anestesia, la paciente sólo refirió ligera incomodidad transoperatoria en cavidades muy profundas y ninguna sensibilidad postoperatoria. El fácil manejo de la ansiedad de la paciente durante el procedimiento clínico al no haber ruidos ni molestias permitió fluidez y tranquilidad durante el procedimiento. Los materiales restauradores tuvieron una excelente adhesión al tejido dentario debido a la retención micromecánica de las superficies preparadas con la aeroabrasión.

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D&P

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LAENTREVISTA ENTREVISTA LA

Nos encontramos con la Dra. Zoraida García Castillo, Coordinadora de la Licen­ ciatura de Ciencias Forenses que se imparte en la Facultad de Medicina de la UNAM. Zoraida, esta es una de las nuevas licenciaturas que imparte la UNAM. ¿Cómo surgió esta licenciatura?, ¿cómo fue planeada?

Bueno, la historia es larga: el proyecto fue trabajado durante 8 años. La idea nació en la Facultad de Medicina, y quien la ha impulsado desde el principio fue nuestro rector, el Dr. Narro. Me parece que fue una idea muy visionaria, ya que esto se pensó desde hace aproximadamente nueve años, cuando se vio que en la sociedad mexicana había necesidad de contar con un perfil de científico fo-

Texto: Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García.

Fotos: Renascence

rense que no existe actualmente en México. Este tipo de carreras existe desde hace mucho tiempo; incluso ya hay tradición en lugares como EE. UU. Allá muchas universidades tienen la carrera de científico forense, al igual que en Inglaterra. Esta necesidad se vio porque, en efecto, en México tenemos un sistema de procuración e impartición de justicia que siempre se ha auxiliado de los servicios periciales, pero los peritos son personas que tienen una profesión o son conocedores de una técnica, a los que de manera adicional, y en muchas ocasiones coyuntural, se les pide su opinión, y ellos la emiten para la resolución de un caso, pero se ciñen a contestar las preguntas que se les formula y hasta ahí llega su participación. En cambio, un científico forense es una persona formada desde

la licenciatura para tener todos los elementos científicos y criminalísticos que le puedan ayudar a resolver un caso que se va a controvertir en tribunales, pero desde un punto de vista científico completo.Queremos formar a un licenciado que sea un buen auxiliar en la investigación de delitos, e incluso más allá del campo penal. Las controversias no nada más son de naturaleza penal, sino que también existen en materia familiar, administrativa, fiscal, etc. Si pensamos en el sistema de procuración e impartición de justicia, nos encontramos ante una situación conflictiva, no sabemos lo que ocurrió y quienes llegan son los policías y los Ministerios Públicos, pero ellos no tienen las bases científicas que pretendemos que tenga esta persona, que de una manera integral pueda decir “aquí lo

Dra. Zoraida conducente es tomar esta gama de pruebas científicas que nos va a llevar a tener elementos relevantes para un juicio, para descartar que se cometió un delito, para descartar responsabilidades o para integrarlas”. Ese perfil integral no existe en México y se notó que era necesario aportarlo desde la Universidad a la sociedad.

A mí me parece que es una gran idea, porque tradicionalmente se ha pensado que las universidades caminan de una manera distinta a la realidad y no es así.

Las necesidades reales de la sociedad mexicana siempre están siendo sensibilizadas por parte de la Universidad y ¿qué es lo que la Universidad hace?: generar profesionales, generar conocimiento y divulgarlo; en este caso, trata de aportar a la sociedad la formación de profesionales que puedan ser útiles en el sistema de justicia penal.

Queremos formar a un licenciado que sea un buen 38

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Dices que esto ya tiene 8 años de historia.

tros además de eso hacemos un proceso de selección. Este proceso consiste en la aplicación de un examen de conocimientos, un examen psicométrico y una entrevista personalizada. Para esto, los chicos ya tuvieron que haber ingresado en alguna de las facultades que son participantes con la licenciatura: la Facultad de Medicina, Derecho, Filosofía, Ciencias y Química; posteriormente pueden hacer el examen de selección con nosotros. De esta manera se admiten 30 alumnos, que es el número establecido en el plan de estudios. El Comité Aca­démico admitió 34 alumnos en esta primera generación.

Ya nos estamos preparando para el ingreso de la segunda generación.

Según entiendo, porque no me tocó vivir esos 8 años, pero el proyecto se fue gestando durante largo tiempo, que suma un total de 8 años en los que se generaron y se revisaron varios proyectos de estudios.

Como es una carrera multidisciplinaria, tuvieron que participar muchos profesionales de distintas formaciones. La UNAM celebró un convenio de colaboración con instituciones públicas como la Procuraduría General de Justicia y el Tribunal Superior de Justicia del D. F., que se mostraron desde el principio interesados en que esta carrera se creara y que aportaron su punto de vista. La carrera tiene varias vertientes de formación. Una vertiente jurídica es importante para contextualizar al ¿También serán 34 alumnos en la segunda científico en el sistema de justicia penal generación?

García Castillo acusatorio, que es el que estamos en pro- Tendrán que ser 30, aunque quizá el da, y con esos tres resultados el Comité ceso de implementación en México. Tiene Comité Aca­démico admita un poco más. Académico seleccionó 34. una carga científica que tiene que ver con ¿Por qué fueron 34? Porque esos 4 adiquímica, genética, biología, física y psi- cionales estaban en el rango en que es- ¿Este año esperan un número igual o un cología; también toca temas de victimo- taba también el número 30 en califica- número mayor de solicitudes? logía y criminología, y todas las disciplinas ciones y posibilidades de ser admitido. La que tienen que ver con criminalística. carrera es de alta exigencia: si los chicos La verdad es que esperamos más, porque Tuvieron que participar diversos grupos reprueban una asignatura regresan a su la licenciatura ya tuvo un tiempo para ser de profesionales, quienes opinaron al res- carrera de origen, así que nos interesa más conocida y se ve que el interés va pecto de los contenidos, de las necesida- que tengan un buen desempeño y que lo creciendo. Hemos hecho campañas de des de ciertas asignaturas, de cuáles asig- aprovechen muy bien, que no reprueben difusión de la licenciatura y de conciennaturas iban a ser las obligatorias y cuáles y que continúen hasta el final. tización de lo que se trata, para que los optativas, cuál iba a ser la conformación chicos no se confundan. El tema de la de todo el cuerpo del plan de estudios, las ¿Cuántos alumnos se presentaron para orientación vocacional siempre es imporcondiciones de ingreso y el perfil que se hacer estos exámenes? tante; nos interesa que el chico no sólo esperaba del egresado. Es una licenciatuidentifique lo que quiere estudiar, sino ra de ingreso indirecto: usualmente la El año pasado 250 alumnos hicieron exa- que sepa que si quiere estudiar esto, debe UNAM recibe a los alumnos ya sea por men de conocimientos. De esos 250 se tener bases en ciencias. Tiene que venir pase reglamentado o por examen de se- tomaron en cuenta las cien mejores ca- con una buena formación en matemáticas lección; estos ingresan a las aulas de las lificaciones y ellos hicieron el examen y con bases en biología, química y física, facultades y hacen su carrera, pero noso- psicométrico y la entrevista personaliza- porque si no, no va a poder. Una parte

auxiliar en la investigación de delitos e incluso más allá del campo penal D&P

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del examen es sobre comprensión de textos en español y en inglés, ya que parece que no, pero mucha gente lee y no comprende. Todo eso lo exige el plan de estudios como perfil de ingreso.

Yo sé que una carrera nueva va a presentar problemas nuevos, quizá problemas que no se habían esperado, que van surgiendo en el camino. La carrera lleva un año nada más, pero ¿cuáles son los mayores obstáculos o problemas a los que se ha tenido que enfrentar tanto la administración como los alumnos?

Un problema importante y permanente es el logístico. Estamos en unas instalaciones muy decorosas, muy cómodas, que alcanzan para un grupo, y quizá un segundo, pero sólo tenemos aulas. Esta licenciatura está diseñada para acudir a los laboratorios desde el principio, así que los alumnos han tenido que estar itinerando por las distintas facultades para poder tomar laboratorio. Están tomando laboratorio en la Facultad de Química y en Medicina.

El semestre pasado estuvieron yendo al CECADET (Centro de Estudios de Ciencias Aplicadas y Desarrollo Tecnológico) y ahí

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tomaban Laboratorio de Física; en este demos contribuir mucho para desarrollar semestre fueron a la Facultad de Odon­ investigaciones que sean útiles en el camtología. La UNAM es muy solidaria, nos po forense. También pretendemos desahan apoyado de muchas instituciones, pero rrollar tareas de tipo académico que sean el hecho de que los alumnos se tengan de difusión. La licenciatura cuenta con un que estar desplazando ha propiciado que seminario en el que se reúnen periódicasu horario escolar se prolongue todavía mente conocedores de diferentes discimás, porque hay que emplear tiempos plinas, pero perfilados al tema forense, y de desplazamiento. Ese es un problema creo que ese es un buen semillero para que se va a resolver porque tendremos generación de conocimiento. El tema de nuestro propio edificio, con sus propios que podamos desarrollar investigación laboratorios, y ese es otro reto a resolver: también puede contribuir a los ámbitos su diseño y financiamiento. Necesitamos institucionales de procuración y de imtener muy claro el tipo de equipo que va- partición de justicia. Las instituciones mos a necesitar, los laboratorios que que- públicas están muy atentas a lo que ocuremos tener no son los que usualmente rra con la licenciatura; las expectativas ha tenido la Universidad. La Universidad son muchas, y muy positivas; los retos tiene laboratorios de investigación y de son muy importantes y muy prometedodocencia, pero en este caso serán con res, y hacia allá vamos. ¿Que necesitamos? perfil forense, diseñados conforme a la Tener mucho cuidado, procurando que guarda de la cadena de custodia, que no todas las generaciones tengan éxito, que es algo que se haya trabajado desde la no haya grandes problemas de deserción, Universidad; vamos a hacer investigación escoger muy bien a nuestros chicos y y docencia con ese perfil, que requiere un darles todos los elementos de conocidiseño especial, y con otras disciplinas que miento que pensamos que deben tener no se han tenido de manera tradicional, con las distintas materias que convergen como por ejemplo Antropología Forense, en el tema forense, y que los egresados Toxicología Forense y Criminalística. Todo salgan a un campo de trabajo donde sean eso es un reto que se resolverá, pero de- útiles. El hecho de que haya un gran inbemos estar trabajando en ello. terés por parte de las procuradurías y de los órganos de gobierno en que estos ¿Dónde estará su edificio? chicos puedan tener éxito en su formación va a garantizar que puedan inserEl edificio estará en el campus, muy cer- tarse en el campo laboral y desempeñarca del metro CU, al lado de la DGAE. La se de manera eficiente. meta es que termine de construirse a mediados de este año.

Llevan varias asignaturas, prácticamente de todo una probada, y después se irán ¿Cuáles son las perspectivas a largo plazo especializando en ciertas áreas, entre las en cuanto a esta carrera? que notamos que existe Odontología Forense.

La licenciatura tiene labores de docencia y de investigación; eso nos va a permitir Actualmente, en el segundo semestre generar no sólo profesionales científicos que está cursando nuestra primera gene­ forenses sino también conocimiento. Las ración, una de las asignaturas es Odon­ vías para generar conocimiento van a ser tología Forense. Me parece muy bien que las líneas de investigación que desarro- esté inserta la materia porque es una de llemos en nuestros laboratorios en cola- las disciplinas que más contribuye en el boración con otras instituciones, de la tema de identificación de personas, y no UNAM o externas, pero que tengan los camina sola, pues un odontólogo trabamismos intereses forenses. Creo que po- jando al lado de un antropólogo, un ar-

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queólogo, un biólogo, un entomólogo o de la importancia del trabajo. La licenun genetista pueden lograr muchas cosas, ciatura tiene asignaturas clasificadas en y creo que de esto debe tener formación teóricas, metodológicas y aplicadas, esto el científico forense. Algo que quiero atendiendo al grado de practicidad que aclarar es que el científico forense no será van teniendo. Odontología Forense es un “todólogo” ni tampoco se pretende una de las asignaturas aplicadas. Por eso sustituir a un odontólogo, un químico, un es que nos permite que sea un equipo de médico o cualquier otro profesional que profesores quien la está impartiendo: de ya tiene toda una carrera en una discipli- este modo combinan experiencias y puena específica y después se especializa en den hacer las prácticas con el alumno ciertos temas que tienen que ver con la más cercanas y más fructíferas. Más adedisciplina forense. El científico forense lante existe Odontología avanzada, que tendrá un panorama amplio y multidis- me parece que será aplicable en combiciplinario que le permita visualizar solu- nación con las otras disciplinas para cuesciones integrales. A lo mejor no llega a tiones de identificación humana. tener el grado de especialidad de un odontólogo, pero sí sabrá que la odon- Te agradecemos mucho tu tiempo, y te tología se puede aplicar para la resolución damos una felicitación por ser la coordide un caso, y él mismo podrá hacer cier- nadora de esta nueva licenciatura, porque tas pruebas o decir “nos hace falta llamar la responsabilidad es bastante, ya que al especialista odontólogo que nos ayude tienes que hacer que la licenciatura funa profundizar en este tema”. Me parece cione y sea llevada como se ha visto: bien que como varias disciplinas, la odonto- organizada y a buen término. Han empelogía participa de manera muy útil en la zado bien, y deben seguir así; eso es lo investigación forense. Ahora mismo se difícil: mantenerse en ese nivel. está impartiendo la clase por un grupo de cuatro profesores, en donde estás tú, Muchas gracias, la verdad es que me sieny eso nos honra mucho porque es una to muy afortunada, porque siendo aboparticipación activa por parte de la Facultad gada, es para mí una gran oportunidad de Odontología. De esa manera podemos de interactuar con científicos, odontólohacer simbiosis entre la Facultad de gos, antropólogos, químicos, físicos, maMedicina y la Facultad de Odontología. temáticos, biólogos. Todos los días estoy Por otro lado, también está participando aprendiendo y me doy cuenta de lo imuna antropóloga física que está con no- portante que es la multidisciplinariedad; sotros en el grupo que integra la licen- ojalá que un día la licenciatura sea transciatura, y están dos odontólogos más que se han dedicado al tema forense: Antonio Nakaodo, quien además de dedicarse a ejercer como odontólogo, es académico y también ha prestado sus servicios como perito en las instituciones de procuración de justicia, y el Dr. Roberto Vázquez, que está en la PGJDF y PGR y que también tiene mucha experiencia por aportar. Se montó una exposición presentada en la Facultad de Medicina el 31 de marzo y el 1 de abril; los chicos estaban muy entusiasmados, estuvieron trabajando mucho, quedándose hasta tarde; ellos mismos elaboraron sus carteles. Creo que de esa manera se están haciendo conscientes

disciplinaria. Un ejemplo que siempre pongo cuando trato de explicar el perfil del egresado de la licenciatura, o la utilidad de contar con un egresado como el que pretendemos, es recordando un caso que me platicaba un magistrado del Tri­ bunal Superior de Justicia del Distrito Federal: hubo un asunto de pornografía infantil y no pudieron condenar porque, si bien tenían las imágenes de las chicas en internet, no tuvieron certeza de si las chicas eran menores de edad. Hizo falta algo, pero nadie se dio cuenta, ni la policía, ni el Ministerio Público cuando integró la averiguación, ni quienes fueron aportando pruebas durante el proceso, sino hasta que llegó a segunda instancia y simplemente no se pudo probar. Un científico forense tendría que darse cuenta de que para integrar ese tipo penal, hace falta acreditar la minoría de edad de las personas cuya imagen está ahí.

Faltan pruebas científicas que él sabría identificar y ese elemento científico en la investigación de los hechos es el que hace falta: un elemento integral.

Muchas gracias.

Muchas gracias a ti.

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CASO CLÍNICO

Dra. Ana Gabriela Carrillo Várguez.a C. D. Lorena Izabal Rojo.b C. D. Alexia Pacheco Solano.b Dra. María Nicolasa Rentería Aguilera.a Dr. Miguel Ángel Cadena Alcántar.a a

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

b

Docentes del Programa Especialidad en Endodoncia.

Residentes de la Especialidad en Endodoncia, Facultad de Odontología, Campus Tijuana, Universidad Autónoma de Baja California.

CASO CLÍNICO

Manejo conservador de una

FISTULA EXTRAORAL

de origen dental

Las fístulas cutáneas de origen dental han sido bien documentadas en la literatura médica, la literatura dental y la literatura dermatológica. Son, por definición, la abertura en mucosa o piel de una vía de drenaje que el propio organismo crea para permitir la salida de material purulento hacia el medio externo y permitir el drenaje natural de un absceso.1 Sin embargo, estas lesiones siguen siendo un dilema en su diagnóstico. Estos pacientes suelen buscar tratamiento de un médico o un cirujano en lugar de un dentista y con frecuencia se someten a múltiples escisiones quirúrgicas, radioterapia, múltiples biopsias, y varios regímenes de antibióticos con eventual reaparición de la fístula cutánea debido a que la causa principal es dental, lo cual con frecuencia se diagnostica erróneamente por el desconocimiento de los diagnósticos diferenciales que pueden ir desde un carcinoma hasta un tercer molar impactado.2

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CASO CLÍNICO

U

n diagnóstico erróneo por lo general conduce a un tratamiento destructivo de las lesiones locales en la piel, el cual no es curativo y a menudo es mutilante y deja una cicatriz estéticamente inaceptable. Incluso la biopsia de piel puede producir cicatrices innecesarias. Por otro lado, el reconocimiento de esta entidad lleva a un tratamiento simple y eficaz, que consiste en la eliminación del tejido infectado con conducto radicular, lo que resulta en una mínima cicatriz cutánea.3

La causa más común de una fístula cutánea es un absceso periapical crónico o de origen periodontal. Estos abscesos se deben a invasión bacteriana, irritación o trauma. El factor más común del absceso perirradicular es la exposición a la caries y la invasión bacteriana subsiguiente de la pulpa.3 El proceso inflamatorio comienza en una pulpa necrótica y se extiende hacia el ligamento periodontal y el hueso circundante. El primer cambio patológico es periodontitis apical. El proceso inflamatorio e inmunológico induce la resorción ósea. La inflamación se extiende periféricamente hasta la corteza del hueso, que se destruye, y se forma un absceso subperióstico.4 El periostio se perfora —dependiendo de factores como la gravedad, la virulencia de los microorganismos y, lo más importante, la disposición anatómica de los músculos y fascias adyacentes—, y se forma un absceso extraoral o intraoral.4,5 Una vez formado, éste puede drenar a través de una zona de menor resistencia; por lo tanto, un absceso podrá diseminarse hacia espacios faciales más profundos o establecer un drenaje intra o extraoral en forma de tracto sinuoso.8

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una terapéutica adecuada basándose en un correcto diagnóstico y plan de tratamiento.

CASO CLÍNICO Paciente femenino de 10 años de edad acude a la Especialidad de Endodoncia de la Universidad Autónoma de Baja California, Campus Tijuana, con angustia por parte de los familiares por presentar inflamación en el lado izquierdo de su cuello. La inflamación extraoral se había presentado desde hace 1 mes y medio aproximadamente. Dicha inflamación fue aumentando de tamaño conforme pasaba el tiempo.

Se procedió a llenar la historia clínica, con la ayuda de la hermana mayor de la niña,

quien comentó que primero apareció tracto sinuoso intraoral, pero que no le tomaron importancia. Fue hasta que se inflamó el lado izquierdo del cuello de la niña con coloración rojiza y con mucho dolor cuando acudieron a una institución de salud para consulta médica.

Se le administró amoxicilina suspensión 250 mg: 1 cucharada cada 8 horas por 7 días.

Cuando acudió a la clínica de la especialidad era su 7° día de la administración del antibiótico.

La historia clínica médica, sin datos patológicos, rebeló paciente asintomática, corona clínica con caries profunda clase I. Se le hicieron pruebas de sensibilidad, las cuales resultaron negativas; a la percusión y palpación también fueron negativas. Se observó la presencia de tracto sinuoso intraoral en el fondo de saco por la parte mesial del primer molar inferior izquierdo. Este tracto sinuoso presentaba coloración blanquecina, endurecido, forma circular.

El tracto sinuoso extraoral presentaba coloración rojiza, endurecido, de gran tamaño (3-5 cm aproximadamente) En el examen radiográfico observamos caries profunda clase I, cámara pulpar amplia, ensanchamiento del ligamento periodontal, gran lesión periapical y pérdida ósea.

Diagnóstico pulpar: Necrosis pulpar.

Diagnostico periapical: Absceso apical crónico. (Figuras 1-3)

OBJETIVO

PLAN DE TRATAMIENTO

El objetivo de este caso es el manejo conservador de un tracto sinuoso extraoral de origen dental, con tracto sinuoso intraoral, con el propósito de minimizar una cicatriz y al mismo tiempo ofrecer

Primera cita Se anestesia con la técnica del bloqueo del nervio dentario inferior con mepivacaína al 2 % (Scandonest). Se realiza el aislamiento absoluto. Se procede a la

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Figuras 1-3.

CASO CLÍNICO

Segunda cita Clínicamente observamos que el tracto sinuoso intraoral había cicatrizado, el extraoral reducido de volumen, y bajó la coloración rojiza. (Figuras 4 y 5)

Figura 4.

realización del acceso a la cámara pulpar con la ayuda de fresa de bola de carburo n. º 4 y conformación del acceso con la fresa endo-Z; al llegar a la cámara pulpar se presiona el tracto sinuoso intraoral, drenando un poco por los conductos; se realiza irrigación abundante en cámara pulpar con hipoclorito de sodio al 5.25 % (NaOCl). El plan de tratamiento en la primera cita fue por urgencia, por

Figura 5.

Se anestesia a la paciente. Se retira el Cavit 3M; se irriga abundantemente con NaOCl 5.25 % para eliminación del hidróxido de calcio y con lima tipo K 25 (SybronEndo). Posteriormente se hace ensanchamiento del tercio coronal y medio con abridor 25/08 del sistema rotatorio TF (Sybron­Endo) y se toma la conductometría con el localizador electrónico de ápice mini morita y radiovisiógrafo. (Figura 6)

lo que solamente se instrumenta hasta la lima tipo K 25 los 3 conductos (MV, ML y D) a una longitud promedio, sin olvidar irrigación abundante con NaOCl al 5.25 % con aguja n. º 30 (vista). Se colocó medicación intraconducto con pasta de hidróxido de calcio en los tres conductos, y como curación temporal usamos Cavit •Conducto MV: 20 mm 3M. Se le cita a los 8 días, monitoreando •Conducto ML: 22 mm vía telefónica.

•Conducto distal: 21 mm

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con irrigación abundante de NaOCl 5.25 % entre cada instrumento. Al finalizar la instrumentación se procede a realizar irrigación pasiva ultrasónica (IPU) con ultrasonido NSK Varios 350, y de la punta en U n. º 20 (NSK); se activaron 2 ciclos de 20 segundos con NaOCl 5.25 % intercambiando entre cada uno de los conductos; después, irrigación pasiva con suero fisiológico y un último ciclo de IPU de 20 segundos con EDTA al 17 % (Smear Clear SybronEndo). Se secaron los conductos con puntas de papel estériles para la colocación de hidróxido de calcio (Vista Cal).

Se procede a tomar una radiografía para confirmar. (Figura 7)

Figuras 6 y 7.

Se coloca la obturación temporal con Cavit G (3M Espe) y se le da una próxima cita en 8 días.

Se continúa con la preparación biomecánica con sistema rotatorio TF (Twisted Tercera cita Files) (SybronEndo) y con el micromotor La paciente regresa con el tracto sinuoso Silver de la marca VDW. Los conductos extraoral con el tamaño y coloración más mesiales se instrumentaron hasta 35/06 reducido, y el tracto sinuoso intraoral TF y el conducto distal hasta la 40/04 TF; cicatrizado.

Figuras 12 y 16.

Figuras 8 y 9.

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Figuras 10 y 11.

Se decide a hacer el recambio de hidróxido de calcio con el mismo procedimiento anteriormente mencionado en la 2a cita. Se le da una próxima cita en 1 semana. (Figuras 8 y 9)

CASO CLÍNICO

Cuarta cita paciente para control posoperatorio; A los ocho días, en la cuarta cita obser- clínicamente observamos una cicatrizavamos una cicatrización de la fístula ex- ción completa de la fístula extraoral, así traoral (Figura 10), y es el momento adecuado para terminar el tratamiento de conductos.

Se procede a anestesiar a la paciente; se realiza aislamiento absoluto con dique de goma.

Se retira el Cavit 3M y se procede a la eliminación del hidróxido de calcio con NaOCl al 5.25 % bajo IPU; es muy importante retirar completamente la pasta de hidróxido de calcio, dejando el espacio del conducto listo para la obturación definitiva. Se secan los conductos con puntas de papel estériles, se realiza la prueba de cono confirmándolo con radiovisiógrafo; se continúa con la obturación de los conductos radiculares con la técnica de condensación lateral modificada, usando como cemento sellador Ah plus (Denstply) (Figura 11). Se toma radiografía para prueba de condensación y se procede al recorte de gutapercha con glick n. º 1 como una aposición de hueso en el área (Hu-Fredy) con mechero de alcohol perirradicular (Figuras 14 y 15). Se colo(Figura 12). Se limpia la cámara pulpar, ca una corona de acero cromo. Control se coloca Cavit 3M y se toma una radio- clínico radiográfico a los 5 meses. (Figura grafía final (Figura 13). Se le da cita a la 16)

CONCLUSIONES Un diagnóstico y un manejo adecuado de una fístula extraoral de origen dental resultará en una resolución del proceso infeccioso, adecuada cicactrización y una neoformación ósea que permitirá la conservación del órgano dentario Es de suma importancia el control clínico radiográfico de todos los casos. Para considerar un caso cicatrizado, el paciente deberá estar libre de signos y síntomas; el órgano dentario en función y los tejidos periapicales, tanto desde el punto de vista clínico como radiográfico, deberán observarse en condiciones de normalidad. Sin embargo, tanto el clínico como el paciente deben saber que una lesión periapical extensa demora en su cicatrización ósea. Esto puede llevar desde meses hasta años.

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

Dr. Miguel Eugenio Polgovsky P.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Distalamiento autónomo. Sistema clip.

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA DE LA OCLUSIÓN

CAPÍTULO III. PARTE 1

La ortodoncia es la rama de la odontología que se ocupa del estudio del complejo craneofacial, el desarrollo de la oclusión y el tratamiento de las anormalidades dentofaciales. Por más de un siglo, en la investigación, desarrollo y documentación ortodóncica, la especialidad ha estado expuesta a conceptos cambiantes, análisis estadísticos, innumerables métodos de medición cefalométrica y el diseño de una gran variedad de aparatos, todo con el objetivo de eliminar la maloclusión y poder llevar a una oclusión estética, funcional y estable. Lo ya mencionado ha dado demasiado énfasis al aspecto científico y no al amplio aspecto artístico de la ortodoncia.

Todo ser vivo está sujeto al factor hereditario y a las influencias ambientales; sin embargo, en el género humano no podemos controlar con mucha certeza dichos factores. La parte anatómica del Homo sapiens que llegó al más alto nivel de diferenciación es el complejo orofacial; esto hace diferentes entre sí a los individuos.

La ortodoncia no debería intentar cambiar ninguna fisonomía individual más allá del establecimiento de una posición estética y funcional normal de los dientes; ésta debería estar en equilibrio con la musculatura orofacial. La cara resultante será aquella de la que el individuo ha sido dotado a través de la herencia y del fondo étnico.

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

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n esta filosofía partimos del punto básico primordial de que el ser humano nace en armonía entre sus diferentes tejidos y sus estructuras.

No diremos que no existen enfermedades de origen genético o congénito, como por ejemplo, labio y paladar hendido, pero éstas son poco frecuentes.

En condiciones normales los órganos dentarios y los tejidos alrededor crecen armónicamente en normooclusión.

El desarrollo completo de la oclusión es aproximadamente hasta los 21 años; durante este tiempo la cavidad oral sufre algunas enfermedades, hábitos y accidentes que interfieren en el trabajo delicado del crecimiento normal de la buena oclusión. La razón por la cual existen más maloclusiones que enfermedad en otros órganos es porque la cavidad oral tiene muchas funciones: deglución, masticación, fonética, probar, chupar, lamer, chiflar y, en momentos dados, respirar por la boca; por lo tanto, cualquier alteración en estas múltiples funciones trastorna la oclusión normal y, como consecuencia, existe la mala oclusión. Si comparamos con otras estructuras, como las orejas, la nariz y los ojos, éstas tienen limitadas sus funciones y casi no existen hábitos relacionados con ello.

Para aprender adecuadamente la etiología y patología hay que entender perfectamente bien la oclusión normal, ya mencionada en el primer capítulo y en muchos libros. Es indispensable en este método, o en cualquier otro, entender la etiología y patología individual del paciente para poder curarlo individualmente como cualquier médico y no según un patrón ideal.

La etiología de las enfermedades de la maloclusión es variable y la vamos a desarrollar más adelante.

Generalmente, el camino patológico es la mesialización de los órganos dentarios,

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que nos trae como consecuencia varios tipos de enfermedades de la oclusión.

LA MESIALIZACIÓN DENTAL Como ya hemos mencionado, el camino patológico hacia la enfermedad es la mesialización de los dientes. En el primer capítulo hemos explicado el mecanismo de la mesialización constante natural fisiológica de los dientes, pero tenemos que desarrollar la etiología de la mesialización dental patológicamente. La etiología de la mesialización es bastante amplia y nosotros la dividiremos en cuatro grupos: 1. Espacios patológicos que obligan a la mesialización.

En este grupo la mesialización está provocada por la naturaleza de los dientes de migrar hacia mesial, ya explicado.

Dentro de este grupo de factores nos encontramos los siguientes:

a) Caries interproximales. Este proceso destructivo dental interproximal provoca el movimiento de los dientes posteriores hacia mesial. b) Pérdida prematura de dientes temporales. La pérdida prematura de los dientes deciduos ocasiona un gran espacio, que inmediatamente comienza la mesialización de los dientes posteriores y trae como consecuencia la falta de espacio para la erupción de los permanentes. Por ejemplo; si el E se perdió, se mesializa el primer molar permanente y, como consecuencia general, la pieza que se retiene o se atrapa por la falta de espacio es el canino permanente. c) Erupción tardía de permanentes. En pocos casos existe una erupción tardía de los dientes permanentes: aún cuando tengan el espacio, la causa es generalmente la extracción o pérdida de un diente temporal, cuando el permanente todavía no empieza su proceso de

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calcificación radicular, éste pierde su guía de erupción (el temporal), y además existe un proceso de fibrosis de tejido conectivo que dificulta la erupción del permanente, hasta que puede resultar necesario hacer una incisión para liberarlo. El resultado es la mesialización de los dientes posteriores. d) Microdoncia o anodoncia de un diente o de varios. Estas dos patologías de origen genético permitirán la mesialización de los posteriores por la falta dentaria. Se puede observar más en los incisivos laterales superiores. e) Extracción de permanentes. La razón por la cual el odontólogo decide extraer un diente es generalmente por procesos de caries sin la posibilidad de rehabilitar o por problemas periodontales graves. Esto ocasiona la mesialización de los posteriores. f) Iatrogenias que provocan la mesialización de los posteriores. La iatrogénia más común de los odontólogos es extraer un diente, generalmente un temporal, sin colocar un mantenedor de espacio. Otra iatrogenia frecuente es la extracción de una pieza, generalmente un canino de primera dentición, para obtener espacio para centrales o laterales rotados. La gran equivocación es que ese espacio se cierre por la mesialización de los posteriores y no por los dientes anteriores apiñados o rotados. Otra causa sería por restauraciones sin contacto proximal, lo que provoca un espacio y permite la mesialización.

los extrínsecos son aquellos hábitos donde existe un involucramiento externo de la cavidad oral, y los intrínsecos son internos. Los hábitos se presentan en forma consciente e inconsciente, diurnos y nocturnos.

2. Hábitos Los hábitos en su variedad tienen un papel importante en la etiología de la maloclusión. Los hábitos son de origen mental psicológico, muchas veces por falta de seguridad del niño. Existe otra hipótesis que consideramos importante mencionar: un hábito puede ser una imitación del niño de sus papás o de sus hermanos, y se presentan muchas veces las mismas alteraciones de maloclusión. Los hábitos se dividen en extrínsecos e intrínsecos:

a) Succión digital

Los hábitos conscientes son aquellos en los que existe un control de parte del paciente y el tratamiento para corregir este hábito es más fácil que el inconsciente y más difícil que el inconsciente nocturno.

En estos casos es necesario recurrir a un psicólogo infantil.

Para que un hábito produzca una alteración de maloclusión se necesita cumplir con tres factores: intensidad, tiempo y frecuencia. Sin suficiente intensidad sobre los tejidos no existiría alteración. El tiempo del hábito es el que lleva repitiéndose, y la frecuencia, las veces al día. Si se cumplen las tres funciones se obtiene una alteración patológica, provocando una enfermedad de la oclusión.

Existen hábitos que no son directamente causantes de la enfermedad, sino desencadenantes. Se puede empezar con un hábito y alterar otra estructura; pese a no existir más el hábito, ya hay alteración que nos lleva a la maloclusión.

Los hábitos extrínsecos son: objetos extraños, succión digital. Los hábitos intrínsecos son: succión de labio inferior, succión de labio superior y succión de mejillas.

Este hábito es uno de los principales dentro de la etiología de la maloclusión.

Generalmente es el pulgar. Existen diferentes explicaciones de este hábito. La teoría más clásica es de origen psicológico: el niño se siente inseguro o con temor y se succiona el pulgar, especialmente en los primeros años de vida; al succionar el dedo, el niño se siente seguro contra el ambiente que lo rodea.

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un lápiz o una pluma a su boca y la apoya en el paladar duro; empuja los anteriores superiores hacia delante, bucalizándolos, y si descansa este objeto sobre los anteriores inferiores, tendremos las mismas consecuencias que el hábito de succión digital ya explicado. Otro ejemplo es cuando empuja uno o dos dientes superiores anteriores hacia palatino, lo que puede resultar en una mordida cruzada dental. En otros casos, empuja uno o dos dientes inferiores anteriores lingualmente y provoca que esos dientes se apiñen. c) Succión de labio inferior Este hábito de succionar o morder el labio inferior, puede presentarse en dos formas etiológicas, una por sí sola como puro hábito de origen psicológico y la segunda como parte de una cadena patológica ya establecida. Un ejemplo es cuando el hábito de succión del pulgar provoca en el paciente la mesialización de los dos cuadrantes superiores; el labio inferior se introduce por detrás de los anteriores superiores, para permitir el sellado deglutivo.

La forma de la succión en general es que el pulgar descansa en la parte anterior del paladar, dando presión y empujando labialmente los incisivos superiores, y descansando el dorso del dedo en los incisivos inferiores, presionándolos hacia lingual y proyectando la mandíbula hacia distal.

El proceso patológico por la consecuencia de este hábito puede ser directamente el causante de una maloclusión o desencadenante de ella.

Dependiendo de la forma y de la dirección al succionar el dedo, y de los tres factores ya mencionados —intensidad, frecuencia y duración—, se desarrollará un tipo de maloclusión. Los dos más importantes son la mordida abierta y la clase II, división 1. Estas dos enfermedades las ampliaremos más adelante.

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Al succionar el pulgar se provoca la deformación del maxilar superior, proyectándolo hacia adelante y hacia arriba, causando así el estrechamiento del maxilar a nivel canino premolar (atresia del maxilar) y, por consecuencia, la mesialización de los dos cuadrantes superiores.

La consecuencia de la succión del labio inferior como hábito puro es la proyección de los anteriores superiores con apiñamiento inferior o la retrusión mandibular, estableciéndose la clase II, que desencadena la sobremordida por la falta de oponente oclusal.

b) Objetos extraños

d) Succión de labio superior

El hábito de meter un objeto a la boca no es de gran importancia como un factor dentro de la etiología de la maloclusión, pero en casos en que los tres factores —duración, frecuencia e intensidad— sean en alto grado, se puede ocasionar una alteración. El tipo de alteración dependerá también del objeto, su grosor y anchura; cuanto más grueso y ancho, más alteración. También influye la posición y dirección en que está dirigido el objeto.

Un ejemplo clásico es cuando el niño mete

Este hábito no es frecuente, se presenta cuando el labio superior es mantenido por detrás de los dientes inferiores o al morder éste con los dientes inferiores.

La gravedad de la alteración de la oclusión por este hábito está dado por los mismos tres factores —intensidad, duración y frecuencia—; el resultado será la proyección labial de los anteriores inferiores, por la cual se pueden provocar diastemas entre éstos o la mordida cruzada anterior.

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e) Succión de mejillas Este hábito se presenta cuando el paciente succiona sus mejillas: una o ambas.

Esta interposición muscular provocará la descompensación de presiones musculares; específicamente, los buccinadores que tienen más presión que su músculo antagónico, la lengua, con un resultado que dependerá de la gravedad del hábito, desde la simple lingualización o palatinización de los dientes posteriores, hasta atresia maxilar con mordida cruzada posterior bilateral.

3. Enfermedades respiratorias Las enfermedades respiratorias son muy importantes en la etiología de las malas oclusiones. La manifestación principal de estas enfermedades es la respiración bucal. El origen de la respiración bucal se divide en dos grupos: el primero es la obstrucción nasal y el segundo es la in-

flamación de los tejidos linfoides, las adenoides y las amígdalas. a) Obstrucción nasal Existen varias razones para la obstrucción nasal que impide el paso de aire hacia la tráquea. El paso del aire libre por la nariz es importante para el calentamiento, humedad y eliminación de partículas, que quedan atrapadas en la mucosa. El aire pasa dentro de los sinuses paranasales (maxilares, esfenoidales, frontales y etmoidales). Existe una armonía de las distintas funciones de la mucosa que cubre esas cavidades. Se presenta un equilibrio de presiones entre la lengua por adentro y los labios por fuera con el paso de aire libre por la nariz, permitiendo un cierre normal de la cavidad bucal sin interferencia. La obstrucción nasal tiene dos orígenes importantes: un problema óseo o una enfermedad inflamatoria crónica. Para

entender detalladamente la patología de estas enfermedades recomendamos al lector los libros de medicina otorrinolaringología; sin embargo, los mencionaremos brevemente.

Las alteraciones óseas se presentan principalmente en un tabique nasal desviado y en cornetes agrandados.

La inflamación de la mucosa membranosa de las cavidades paranasales está provocada por irritación en esa membrana, suscitando más soporte sanguíneo a la zona y, en consecuencia, el engrosamiento de la membrana que disminuye el paso libre del aire. Esto puede ser temporal, como un resfriado común, o una inflamación crónica que obstruya totalmente el paso, como en la rinitis o cuando existe una alergia severa que impide el paso del aire. b) Inflamación del tejido linfoide Los tejidos linfoides que se presentan principalmente en la faringe son las amígdalas palatinas y los adenoides. Las amígdalas son masas de tejido linfático que se localizan en las dos caras de la zona posterior de la garganta; son parte del sistema linfático y ayudan a combatir las infecciones respiratorias.

Los ganglios adenoides, con una composición y función similares, están localizados en la faringe. Las extensiones de este tejido son bastante frecuentes en la infancia y pueden interferir con la respiración. Los síntomas del paciente que sufre inflamación persistente de los adenoides son: una voz nasal, respiración acentuada a través de la boca, ronquidos y molestias al dormir. La función principal de estos tejidos es la defensa, y por lo tanto se inflaman.

Cuando las amígdalas se inflaman existe dolor y el paciente, para aliviarlo, proyecta la lengua hacia fuera, provocando desarmonía en el equilibrio muscular. Cuando se inflaman los ganglios adenoides en la

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infancia puede existir una obstrucción de las vías aéreas, provocando la respiración bucal y desencadenando una patología que se explicará en el tema de la mordida abierta.

4. Etiología no común que provoca la maloclusión Existen varios factores no comunes dentro de la etiología de la maloclusión. Estos factores etiológicos son: etiología genética, etiología congénita, trauma y enfermedades locales. a) Etiología genética En nuestra comprensión filosófica y clínica de las enfermedades de la oclusión, el factor genético no tiene un papel tan importante como las que plantean las demás filosofías ortodóncicas; sin em-

bargo, debemos de mencionar algunas enfermedades de la oclusión que son de origen genético. Algunos ejemplos son: hiperplasia mandibular, que provoca la clase III verdadera (se explicará más adelante), o macroglosia verdadera de origen genético, que provoca la separación y proyección de los dientes por la falta de espacio para ella. Otro ejemplo es el síndrome de Down, que provoca maloclusión en los pacientes aquejados por esta enfermedad. Ejemplos de enfermedad genética de los dientes son: amelogénesis y dentinogénesis. Los pacientes que presentan estas enfermedades genéticas son escasos en número, muy reducidos en comparación con la generalidad de los pacientes.

El hombre nace en perfecta armonía, porque es imposible aceptar la idea de tantas

maloclusiones por origen genético si todo el resto del organismo está sano. b) Etiología congénita Las enfermedades congénitas son aquellas que ocurren en el tiempo de gestación del producto.

La etiología de estas enfermedades puede ser producto del uso de algunos medicamentos, radiaciones, infecciones, traumas, etc. Algunos ejemplos son: paladar y labio hendido, tumores, anomalías en el desarrollo, etc.

Un ejemplo de una enfermedad que provoca muchos defectos congénitos es la rubéola; también se pueden encontrar como defectos congénitos de la dentición la fusión y la germinación dental.

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c) Traumatismo El factor de los accidentes y golpes en la maloclusión es muy importante, según la magnitud y la dirección del golpe hacia los tejidos. Un golpe muy fuerte en edad temprana puede establecer una fractura en los maxilares y, posteriormente, una alteración en el crecimiento. Los golpes más comunes son en los dientes. Y un diente se puede desplazar hacia cualquier lado hasta intruirse, alterando toda la oclusión al salir de su posición. Lo más importante es el diagnóstico utilizando radiografías para saber exactamente el resultado de éste. A veces es recomendable la interconsulta con el médico maxilofacial cuando sospechamos de fractura ósea, y con el endodoncista en caso de que se note una necrosis pulpar. d) Enfermedades locales Existen varias enfermedades en la cavidad oral que provocan alteraciones en la oclusión. La enfermedad más común es la periodontitis, donde existe pérdida ósea, lo que muchas veces provoca la movilidad dentaria y se puede establecer una nueva posición dental. Otro ejemplo son los quistes, que en un momento dado pueden desplazar las raíces de los dientes, alterando la oclusión. Los tumores en los maxilares pueden producir un desplazamiento dentario. Una glositis (inflamación de lengua) puede ocasionar, si se presenta bastante tiempo, la proyección dental.

Otro ejemplo es la osteomielitis en los maxilares, donde se ocasiona la pérdida ósea severa.

EL PROCESO PATOLÓGICO DE LA PÉRDIDA DEL CONTACTO ANTERIOR En este tema plantearemos el proceso del camino patológico de las enfermedades principales que tienen en común la pérdida del contacto anterior. Pero primero el estudiante debe de saber qué es el contacto anterior normal y tiene que

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leer el primer capítulo de nuevo. Las dos enfermedades principales son sobremordida (overbite) y mordida abierta (openbite).

Sobremordida (overbite) La sobremordida es normal, como se explicó en la primera parte; el grado de traslape o cobertura dentro de la normalidad depende de la ubicación del cíngulo en las piezas superiores anteriores.

Cuanto más cervical el cíngulo, más cobertura normal de las piezas inferiores.

En este tema explicaremos el proceso patológico de la sobremordida.

La sobremordida se presenta en todas las clases de Angle en distintas formas, pero se tiene en común la pérdida de oponente oclusal anterior que provocó la sobremordida. La sobremordida es una enfermedad ya establecida, y para saber tratarla es necesario entender su etiología y camino patológico.

La sobremordida clásica y común se presenta en la clase II de Angle. Según el Dr. Mollin, la clase II es la migración mesial de los dos cuadrantes superiores.

Ya hemos explicado anteriormente la etiología de la mesialización dentaria. En nuestro método es de suma importancia aprender y comprender el camino patológico, por la consecuencia de la mesialización superior. Cuando existe la mesialización superior de los dos cuadrantes, se empieza a presentar una oclusión de cúspide a cúspide y, como siempre, la mandíbula busca la comodidad, es decir, la intercuspidación en forma de cúspide cresta o cúspide fosa, proyectándose hacia adelante para seguir en su posición de intercuspidación de clase I. Cuando la mesialización de los superiores continúa, la mandíbula ya no puede avanzar más porque los músculos pterigoideos externos (laterales) no se pueden estirar más y no le queda otro remedio que retruirse para asegurar la intercuspidación en la forma más cómoda y estable posible,

desde la que ejerce mayor presión. En esta nueva posición los cóndilos se encuentran más posterior dentro de la cavidad glenoidea. En esta forma, los dientes están en oclusión de clase II, pero el camino patológico hacia la sobremordida continúa. Por la migración dental superior y la retrusión mandibular se pierde el contacto anterior, presentándose una sobremordida horizontal (overjet) más grande de lo normal.

Tenemos que recordar que los músculos elevadores en este estado patológico ejercen la misma presión muscular que en estado normal. La presión muscular en normooclusión se distribuye entre 28 dientes (no consideramos a los terceros molares), y al perder el contacto anterior (oponente oclusal), la presión se distribuye nada más en los dientes posteriores, que en suma son 16, por lo cual el sector posterior recibe mucho más presión muscular de lo normal; como consecuen­cia, se intruyen en hueso los dientes posteriores, tanto los superiores como los inferiores, y la mordida se cierra, disminuyendo la dimensión vertical y apareciendo la sobremordida. Una pregunta muy frecuente es hasta dónde se intruyen los posteriores. La respuesta es la siguiente: al intruirse los dientes posteriores en el hueso, se acorta (disminuye) la dimensión vertical y, como resultado, la distancia entre la inserción muscular y su origen se acorta también. Cuando esto ocurre, la potencia contráctil del músculo se reduce, porque cuando la longitud del músculo no es la óptima se pierde eficacia de contracción (potencia), y se detiene la intrusión molar. Otro factor que influye sobre la disminución de la potencia muscular se presenta cuando los anteriores inferiores llegan a tocar la mucosa del paladar y el organismo, como una respuesta de defensa contra la posibilidad de lesión en el paladar, emplea la siguiente respuesta fisiológica: Los propioceptores del paladar, al sentir los bordes incisales de los dientes inferiores anteriores mandan un estímulo al sistema nervioso central y éste se en-

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carga de disminuir la potencia de los músculos elevadores, ocasionando que los dientes posteriores reciban menos presión muscular y se detenga la intrusión, evitando la lesión en el paladar.

Resumiendo, la sobremordida es una enfermedad ya establecida, detrás de la cual hay una cadena etiológica y un camino patológico. Es fundamental que el ortodoncista sepa perfectamente bien el diagnóstico y análisis de todo el camino patológico para curar adecuadamente.

En nuestro método, el aprendizaje de la sobremordida es una llave hacia el éxito en la terapéutica.

severas, por lo cual la única opción de tratamiento es la cirugía ortognática.

Otro factor hereditario muy importante es una boca relativamente pequeña con lengua grande, o una cavidad oral normal con macroglosia verdadera.

Son muy pocos casos y hay que saber diagnosticarlos adecuadamente; el tamaño de la lengua no acaba dentro de

la boca y ésta se proyecta, provocando la mordida abierta. En algunos casos de macroglosia se puede encontrar en lugar de la mordida abierta, espacios entre los dientes con contacto anterior; estos espacios dan la comodidad a la lengua dentro de la cavidad oral sin provocar la apertura de la mordida.

El factor etiológico principal de la mordida abierta es la proyección lingual entre

Mordida abierta (openbite) Otra enfermedad de la pérdida de contacto anterior es la mordida abierta. La mordida abierta se caracteriza por presentar espacio en sentido vertical entre los dientes de ambos maxilares. Ésta puede ser de algunos dientes anteriores, de canino a canino o presentarse en la forma más severa, la pérdida de contacto de segundo premolar a segundo premolar de ambos lados, dejando en oclusión sólo los molares. La severidad de esta enfermedad está en relación directa a la apertura de la mordida: cuanto más apertura, más severa es la enfermedad. También existen mordidas abiertas laterales que pueden presentarse en un lado o en los dos.

Existen varios factores etiológicos de la mordida abierta, como la herencia; aunque en nuestro aprendizaje de la enfermedad casi nunca mencionamos el factor de herencia, en la mordida abierta tenemos que tomarlo en cuenta porque existe la casuística de algunas familias que presentan la misma condición de esta enfermedad; sin embargo, no podemos estar seguros de que el factor en estos casos es hereditario, porque los problemas funcionales de respiración o hábitos pueden ser comunes entre los familiares.

En la ortodoncia en general se habla de mordidas abiertas esqueletales basales

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El ortodoncista que quiera enfrentar un caso de mordida abierta deberá tener como prioridad el espacio para la lengua, y es obvio que un método extraccionista de premolares reduce aún más el continente para ésta. los dientes. Existen varios factores que provocan la proyección lingual, y son principalmente la respiración bucal (explicado anteriormente) y la infección de las amígdalas, donde el paciente necesita proyectar la lengua evitando el dolor.

proyección lingual. Si existe una extracción prematura de un diente temporal anterior, también puede provocarse la proyección lingual en este espacio; la lengua no permite al diente anterior erupcionar y causará la mordida abierta.

Otro factor se presenta cuando ya está el espacio entre los dientes por varias causas, y la lengua se proyecta entre los dientes, agravando la apertura y estabilizando ésta.

Hasta aquí hemos explicado la etiología de la proyección lingual, pero todavía tenemos que plantear el proceso patológico desde la proyección lingual hasta el establecimiento de la mordida abierta.

Otra causa de la mordida abierta sería por hábitos. El hábito del dedo es un factor desencadenante de la mordida abierta, porque la lengua tiene que sellar este espacio para poder deglutir apoyándose en el labio inferior. Otro hábito es chupar las mejillas, ocasionando una atresia superior; este hábito ocurre generalmente en casos de niños que fueron alimentados con un biberón con la perforación de tamaño muy reducido, y el esfuerzo de chupar provocó la alta presión de los buccinadores contra los dientes posteriores; la consecuencia es la mordida cruzada bilateral. El espacio se reduce a la lengua y ésta se proyecta entre los dientes, provocando la mordida abierta; además, al presentarse esta atresia bilateral, las cúspides vestibulares superiores caen anormalmente en los surcos de los antagonistas inferiores aumentando la dimensión vertical, abriendo el espacio entre los dientes anteriores, dando lugar a que la lengua se interponga en este espacio, desencadenando la mordida abierta.

Cuando la lengua está obligada a proyectarse para el sello de la deglución, interponiéndose entre los dientes, se sobreextiende (elongándose), y al estirarse su tamaño transversal se estrecha. Al estrecharse, la lengua se baja para hacer el sellado deglutivo junto con el labio inferior. Al estirarse y bajarse la lengua se reduce la presión contra las caras palatinas de los dientes molares y premolares; sin embargo, los músculos antagónicos buccinadores continúan presionando sobre la cara vestibular de los dientes con su misma potencia, provocando la lingualización de estos dientes. Así, el arco dentario superior se alarga y estrecha. Al estrecharse el arco dentario superior, la lengua tiene menos espacio y por lo tanto está obligada a proyectarse aún más.

Los objetos extraños que mete el niño entre los dientes también dan lugar a la apertura del espacio, desencadenando la

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La lengua, al estar permanentemente entre los dientes anteriores, mantiene la boca abierta sin oclusión, porque los propioceptores de la lengua sienten el contacto de los dientes anteriores y como respuesta de defensa, para no lastimarse, mandan un estímulo al sistema nervioso central y éste disminuye la potencia contráctil de los músculos elevadores, evi-

tando lesiones en la lengua. Al permanecer la boca abierta sin oclusión, los molares buscan su antagonista sobreerupcionando, llegando a oclusión (contactando), y consumiendo todo el espacio interoclusal (de reposo). Se aumenta la dimensión vertical. Los músculos elevadores se debilitan aún más al aumentar la dimensión vertical por estirarse, y como regla de la fisiología muscular, un músculo elongado o acortado de su longitud óptima disminuye su potencia de contracción; por esta razón los músculos elevadores no pueden intruir los molares, y se establece la mordida abierta.

RESUMIENDO La mordida abierta empieza por la respiración bucal o cualquier hábito que provoque la proyección lingual; esto influye en la contracción del arco dentario superior. Al permanecer abierta, la boca permite la sobreerupción de los molares, disminuyendo la potencia de los músculos elevadores, estableciendo la mordida abierta. El ortodoncista que quiera enfrentar un caso de mordida abierta deberá tener como prioridad el espacio para la lengua, y es obvio que un método extraccionista de premolares reduce aún más el continente para ésta.

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Dra. Zoraida Garc铆a Castillo Coordinadora de la Licen颅ciatura de Ciencias Forenses de la UNAM