D&P#70 by Dentista y Paciente

Dentista y Paciente #70 Junio 2014

caso clínico tratamiento de un paciente adulto clase ii con péndulo

punto de vista

vías respiratorias y desarrollo dentofacial

Renascence $35,00 No. 70/Junio 2014 LATINDEX 17964 ISSN: 1405-020X

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Dentista y Paciente #58 Junio 2013 EXHIBIR HASTA

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07 JUL. 13

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MENSAJE EDITORIAL

n este número de Dentista y Paciente les presentaremos la parte final del artículo en el que se analizan los efectos de un colutorio de clorhexidina y cinc sobre una población infantil maloclusiva. En nuestro Boletín informativo les daremos los pormenores de lo acontecido en la 61 Expo Dental AMIC Internacional, que se realizó del 14 al 18 de Mayo en el WTC Ciudad de México, y a la cual acudieron más de 35 mil profesionales de la odontología. Dentro de dicha exposición se llevó a cabo el Congreso Internacional Científico Odontológico, organizado gracias al esfuerzo conjunto de la AMIC y la Facultad de Odontología de la UNAM. Así mismo les narraremos lo sucedido en la apertura oficial del nuevo edificio corporativo que alberga las oficinas de la AMIC, ubicado en la colonia Del Valle, en la Ciudad de México. Por otra parte, les presentaremos el caso clínico de un paciente adulto clase II tratado exitosamente con péndulo para la distalización de molares. Además, los doctores George M. Meredith y Derek Mahony traen para nosotros el artículo 3 de una serie sobre las vías respiratorias, en el que nos hablarán de la relación de éstas con el desarrollo dentofacial.

Por último, en la sección de Investigación clínica, el Dr. Polgovsky expondrá la parte final del capítulo III de su estudio sobre el distalamiento autónomo y el sistema clip. En esta ocasión se analizaron las patologías sagitales, conocidas como clases I, II y III de Angle, explicando la diferencia entre cada una de las patologías según su etiología y proceso patológico.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

CONTENIDO

Enciclopedia odontológica

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Efectos de un colutorio de clorhexidina y cinc sobre una población infantil maloclusiva. Parte final.

Boletín informativo

61 Expo Dental AMIC Internacional.

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Caso clínico

Tratamiento de un paciente adulto clase II con péndulo.

Boletín informativo

AMIC abre su nuevo corporativo de oficinas en un edificio propio de 7 niveles.

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Punto de vista

Vias respiratorias y Desarrollo dentofacial. Artículo 3 En la serie de las vías respiratorias.

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CONTENIDO

Investigación clínica

Distalamiento autónomo. Sistema clip. Etiología y patología de la oclusión. Capítulo III. Parte final.

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Lo quiero… Lo compro

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Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana Universidad Autónoma de Baja California Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D. Manuel García Luna y González Rubio Ricardo Loria Gracia Presidente del Colegio Odontológico de Educación Continua en Implantes y Osteointegración Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Fac. Odontología UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico Fac. Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirector CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla. Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León. Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz. Profesor Titular de Clínica Integral

de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

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J. C. Palma Fernández.a M. C. Martín Álvaro.b C. López García-Liñán.b M. D. Oteo Calatayud.b M. Sanz Alonso.c

Profesor titular del Departamento de Profilaxis, Odontología Infantil y Ortodoncia. Universidad Complutense de Madrid (UCM). b Profesor asociado del Departamento de Profilaxis, Odontología Infantil y Ortodoncia. UCM. c Profesor titular del Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial. UCM.

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

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Efectos de un colutorio de clorhexidina y cinc sobre una población infantil

MALOCLUSIVA

Parte final

Se realiza un estudio aleatorio, estratificado, a doble ciego y paralelo en 80 pacientes con diferentes tipos de maloclusiones que posteriormente serían tratados de ortodoncia, con edades comprendidas entre 9 y 14 años, para ver la eficacia de un colutorio de clorhexidina y cinc. La duración del estudio fue de 6 semanas. Los participantes se distribuyeron en cuatro grupos, cada uno de 20 pacientes: experimental (digluconato de clorhexidina, 0.006 %, y acetato de cinc, 0.34 %), control positivo (digluconato de clorhexidina, 0.12 %), estándar (triclosán, 0.15 %; cloruro de cinc, 0.20 %, y alantoína, 0.20 %) y placebo. En todos los grupos se midieron diferentes parámetros clínicos a los 15 y 45 días (índice de placa, gingivitis, cálculo y tinción) y parámetros microbiológicos a los 45 días (gérmenes en placa y saliva). En cuanto a los parámetros clínicos, el colutorio control positivo es el que muestra mayor eficacia en la reducción del índice de placa y gingivitis; sin embargo, también es el único en el que aumenta la tinción y el índice de cálculo. El colutorio experimental también disminuye el índice de gingivitis, aunque menos que el control positivo, y no tiene ningún efecto negativo sobre el cálculo ni la tinción. Respecto a los parámetros microbiológicos, no se encuentran diferencias significativas en el comportamiento de ninguno de los colutorios; sin embargo, en saliva hay una disminución del Streptococcus mutans en todos los grupos, excepto en el placebo. El lactobacilo disminuye especialmente en el colutorio experimental y el grupo estándar. Se puede concluir que el colutorio de digluconato de clorhexidina y acetato de cinc es recomendable para pacientes maloclusivos jóvenes que van a ser tratados de ortodoncia, ya que produce una disminución del índice de gingivitis y de la cantidad de Streptococcus mutans en saliva sin producir ninguno de los efectos indeseables habitualmente asociados al uso de la clorhexidina. Palabras clave: clorhexidina, cinc, colutorio, placa, gingivitis, cálculo, tinción, microbiología, saliva.

A randomized, stratified, double-blinded and parallel clinical study is performed on 80 patients with different types of malocclusions to be treated with orthodontics. Their ages ranged from 9 to 14 years old. The aim of the study was to assess the efficacy of a mouth rinse containing chlorhexidine and zinc. The duration of the study was 6 weeks. Participants were assigned to 4 groups of 20 patients each: experimental (0.06 % chlorhexidine digluconate and 0.34 % zinc acetate), positive control (0.12 % chlorhexidine digluconate), standard (0.15 % tricloxan, 0.20 % zinc chloride, 0.20% allantoine) and placebo. Different clinical parameters (plaque, gingivitis, calculus and staining indexes) were measured after 15 and 45 days, and microbiological parameters after 45 days (microorganisms in plaque and saliva). Regarding the clinical parameters, the positive control mouth rinse shows a higher efficacy in reducing plaque and gingivitis index, however it is the only one that increases the staining and calculus index. The experimental mouth rinse also reduces the gingivitis index but less than the control positive with no negative effect on calculus and staining. Regarding the microbiological parameters, no significant difference was found among all the mouth rinses. However, a reduction in the Streptococcus mutans in saliva was found in all mouth rinses but the placebo. The number of lactobacillus decreases specially in the experimental and standard groups. We conclude that the chlorhexidine digluconate and zinc acetate mouth rinse is adequate for young malocclusive patients to be treated with orthodontics, because it reduces the gingivitis index and the amount of Streptococcus mutans in saliva without any unwanted side-effect usually associated to the use of chlorhexidine. Keywords: chlorhexidine, zinc, mouth rinses, plaque, gingivitis, calculus, staining, microbiology, saliva.

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DISCUSIÓN El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos a corto plazo de un colutorio que contiene clorhexidina y cinc sobre niños y adolescentes que tenían algún tipo de maloclusión y que posteriormente iban a ser tratados de ortodoncia. Los resultados indicaron que el uso de la solución experimental acompañado de hábitos normales de higiene fue efectivo en la reducción de los niveles de gingivitis y disminución de la cantidad de Strep tococcus mutans durante el período que duró la investigación (45 días). La elección de una población formada por niños y adolescentes que presentan diferentes tipos de maloclusiones se hizo por tres razones: 1. Porque es una población que no suele tener buenos hábitos de higiene y control de placa. 2. Porque antes de comenzar el tratamiento ortodóncico es necesario tener un buen control de la placa y gingivitis,

ya que durante el tratamiento ortodóncico hay mayor dificultad de obtener una buena limpieza mecánica de los dientes y mayor tendencia al aumento de la gingivitis (Canut et al., 1996), lo que podría producir problemas periodontales en estos pacientes a corto o a largo plazo (Agerbæk et al., 1975; Lundström y Krasse, 1987). 3. Porque no hay estudios que valoren la eficacia del colutorio experimental en este tipo de población. El principal objetivo de un control químico ideal de placa sería encontrar un agente con una total efectividad que no tenga efectos negativos contralaterales a nivel local o sistémico. La clorhexidina es un excelente inhibidor de placa con unos efectos antibacterianos inmediatos y prolongados en la flora oral (Grossman et al., 1989). De acuerdo con Schiott et al. (1976) las soluciones con 0.2 y 0.1 % son aceptables para niños; sin embargo, presenta algunos efectos no deseables, sobre todo cuando se utiliza

a altas concentraciones o tiene un uso prolongado. Estos efectos suelen ser tinción de los dientes, lengua, obturaciones y aumento del cálculo supragingival. Harrap et al. (1983) han confirmado que las sales de cinc también interfieren en el crecimiento de la placa. Parece que el mecanismo de acción consiste en inhibir la formación de placa en vivo (Skjörland et al., 1978), la acidez de la placa ya estabilizada (Skjörland et al., 1978) y la producción de estreptococos orales en vivo (Bates y Navia, 1979). Diferentes estudios han demostrado que los efectos antiplaca del ion cinc aumentan cuando se combinan con otros agentes antimicrobianos como la hexetidina (Saxer y Mühlemann, 1983), el triclosán (Schaeken et al., 1994) y la clorhexidina (Sanz et al., 1994). En nuestra investigación el método elegido para vehiculizar la combinación de los agentes antiplaca clorhexidina y cinc ha sido el colutorio, ya que su eficacia es mayor (Johansen et al., 1975; Usher, 1975). La pasta dental sólo afecta a las superficies donde es aplicada y a veces algunos ingredientes del dentífrico pueden inactivar la clorhexidina (Sjöblom et al., 1976). El chicle es otro potencial vehículo para establecer una suficiente cantidad de clorhexidina que mantenga un efecto antiplaca en la boca. La ventaja es que el chicle se mantiene largo tiempo en la boca y el agente activo incluido en el chicle es distribuido a la saliva (Rolla et al., 1970; Boneswold et al., 1974). Pero el problema del uso del chicle en este tipo de pacientes es que cuando comienzan su tratamiento con aparatos fijos tendrían que dejar de usar este vehículo, ya que con frecuencia produce alteraciones en los aparatos, especialmente el descementado de bandas. En nuestros resultados, al igual que en los trabajos de Johansen et al. (1975), Dolles (1979) y Dolles y Germo (1980), el

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colutorio formado por clorhexidina y cinc no disminuye de forma significativa el índice de placa. En todos los colutorios estudiados, excepto en el control positivo donde sí hay diferencias estadísticamente significativas, hay una pequeña disminución en el índice de placa. Esto puede ser atribuido al efecto Hawthorne; los pacientes y los padres sabían que estaban participando en un estudio relacionado con la higiene oral y que podría ser importante para ser aceptados para

requisito indispensable para ser tratado posteriormente de ortodoncia; sin embargo, es posible que los pacientes directa o indirectamente lo relacionaran con dicho tratamiento. Esto puede justificar que a lo largo del estudio sólo hubo un abandono por problemas familiares. La mayoría de los trabajos que valoran la eficacia de colutorios con mezcla de diferentes agentes bacterianos encuentran una significativa disminución del índice

Sanz et al. (1994) también refieren disminución del índice de placa y gingivitis utilizando un dentífrico que contenía digluconato de clorhexidina (0.4 %) y lactato de cinc (0.34 %), pero estos resultados no son extrapolables a nuestro estudio, ya que se utiliza una concentración de clorhexidina diferente, se añade fluoruro sódico y además el vehículo de estos agentes es un dentífrico su posterior tratamiento ortodóncico en la universidad. Este conocimiento hizo que los pacientes mostraran mayor interés por su higiene, especialmente en los primeros días de la investigación, ya que se aprecia una leve disminución de los índices de placa entre la primera y segunda visita para aumentar de nuevo entre la segunda y tercera visita. Cuando se les dieron las instrucciones que debían seguir durante el estudio, a los padres y pacientes se les hizo hincapié en que su participación en el estudio y su colaboración durante el mismo no sería

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de placa y gingivitis. En este sentido podemos destacar el trabajo de Schaeken et al. (1994), en el que evalúan la eficacia de un colutorio que contiene triclosán y cinc y encuentran que dicho colutorio es eficaz respecto a la disminución de gingivitis y placa. Las diferencias con nuestro estudio, en el que también hemos usado un grupo con triclosán y cinc, posiblemente fue la menor concentración de triclosán utilizada en éste. Algo similar ocurre en el estudio de Jenkins et al. (1993), en el que añadiendo fluoruro sódico a un colutorio de 0.12 % de gluconato de clorhexidina se obtuvieron buenos

resultados en cuanto a disminución de la placa y gingivitis, pero fue a expensas de utilizar una alta concentración de clorhexidina, lo que llevó aparejado un incremento en la tinción dentaria. Sanz et al. (1994) también refieren disminución del índice de placa y gingivitis utilizando un dentífrico que contenía digluconato de clorhexidina (0.4 %) y lactato de cinc (0.34 %), pero estos resultados no son extrapolables a nuestro estudio, ya que se utiliza una concentración de clorhexidina diferente, se añade fluoruro sódico y además el vehículo de estos agentes es un dentífrico. En estudios in vitro, Giertsen et al. (1988) también demuestran que la unión clorhexidina-cinc inhibe significativamente (p = 0.05) la producción de ácido por la placa dental más que los agentes químicos utilizados individualmente. Pero Waaler (1990) afirma que un agente que puede aumentar el efecto antibacteriano de la clorhexidina in vitro podría no cambiar los efectos clínicos de la clorhexidina in vivo, demostrando una vez más que el efecto antibacteriano solo no justifica el efecto clínico de la clorhexidina. Respecto al índice de placa no hubo diferencias estadísticamente significativas en los colutorios experimental, estándar y placebo, teniendo dichos colutorios un comportamiento similar a través de las diferentes visitas. El único colutorio que disminuyó significativamente en índice de placa fue el experimental (digluconato de clorhexidina, 0.12 %), corroborando la gran eficacia de la clorhexidina en el control de placa en niños (Lang et al., 1982; Eaton et al., 1997). Respecto al índice de gingivitis, aunque el comportamiento de los cuatro colutorios ha sido similar a lo largo del tiempo, valorándolos individualmente sí se han encontrado diferencias significativas en el colutorio experimental (clorhexidinacinc), en el sentido de una disminución

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del índice de gingivitis entre la primera y última visita. Tal resultado es importante, ya que en estos niños lo que nos interesa es reducir la gingivitis para poder afrontar el tratamiento ortodóncico con ciertas garantías de salud periodontal, pues mover dientes con inflamación gingival en niños crea dificultades en el tratamiento ortodóncico en cuanto a rapidez y eficacia del movimiento dentario y, lo que es más importante, se relaciona con la producción de alteraciones periodontales en el futuro (Zachrisson, 1995).

y última visita; al comparar la primera y segunda visita (15 días), el aumento que se produce no tiene significación estadística. Se aprecia un aumento de la cantidad de cálculo depositado con el tiempo. Según Lang et al. (1982), los mayores índices de cálculo aparecen después de 6 meses de tratamiento con clorhexiclina. En los grupos que tienen cinc en la composición de sus colutorios, el aumento de

cálculo ha sido pequeño, posiblemente porque la concentración de clorhexidina fue menor que la del control positivo. El efecto secundario indeseable que con más frecuencia acompaña a la clorhexidina en dosis efectivas es la tinción dentaria (Lang et al., 1982; Sanz et al., 1994); éste es el mayor problema para su aceptación desde el punto de vista de su uso clínico (Addy et al., 1979).

Esta disminución del índice gingival ha sido mayor en el grupo control positivo, pero ha sido acompañada de algunos efectos colaterales no deseados, como el aumento de tinción y de cálculo. Como hemos observado, los cambios en el índice de gingivitis en el grupo experimental han sido mayores que los cambios en el índice de placa; esto podría ser achacado, como afirman Schiott et al. (1976), a cambios cualitativos en la formación de la placa. En estos resultados también podría influir que los valores del índice de gingivitis del colutorio experimental en la primera visita fueron mayores que los de los demás colutorios, aunque esta diferencia no era estadísticamente significativa. Aunque algunos autores como Anderson et al. (1997) no encuentran un aumento estadísticamente significativo en el índice de cálculo en pacientes que utilizan colutorios de clorhexidina, la mayoría describen un significativo incremento en el cálculo supragingival (Lang et al., 1982; Grossman et al., 1986; Sanz et al., 1994). Nuestros resultados estuvieron de acuerdo con estos últimos, encontrando un leve aumento, no significativo, para los colutorios experimental, estándar y placebo, y un aumento significativo para el control positivo (clorhexidina). Este aumento del cálculo en el grupo de control positivo es significativo entre la primera

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El comportamiento en conjunto de los cuatro grupos en las diferentes visitas respecto a la producción de tinción dentaria (cantidad e intensidad) ha sido diferente con base en el aumento estadísti camente significativo en la cantidad e intensidad de tinción en el grupo control positivo (digluconato de clorhexidina al 0.12 %). Este aumento entre visitas ha sido producido especialmente entre la visita intermedia (15 días) y la final (45 días); por lo tanto, parece que el aumento de tinción, especialmente en intensidad, se produce a partir de los 15 días de uso del colutorio. En el resto de los colutorios no se produjo tinción dentaria. En el caso del colutorio experimental y del estándar la causa podría ser, como afirma Addy (1991), la baja concentración de clorhexidina aplicada 0 el corto tiempo de aplicación de ambos colutorios (Storhaug, 1977). Otra posible causa de que no se produzca tinción dentaria con los colutorios que tienen cinc entre sus componentes sería que éste redujera la producida por la clorhexidina (Giertsen et al., 1988). Parece ser que uno de los posibles mecanismos para la producción de tinciones dentarias por la acción de la clorhexidina es la desnaturalización de la película de proteínas y la formación de sulfitos metálicos pigmentados, sobre todo de sulfitos de hierro (Ellingsen et al., 1982). En un estudio realizado in vitro por Giertsen et al. (1988) parece que el ion cinc reduce la tinción producida por la clorhexidina, probablemente por la formación de sulfitos de cinc que son de color blanco a gris claro (Giertsen et al., 1988). Otra de las teorías de la producción de tinción es la reacción de precipitación entre la clorhexidina absorbida (Addy y Roberts, 1981) y cromógenos de la dieta derivados de hábitos alimentarios como tomar té, café o vino tinto. Teniendo en cuenta que en general los pacientes de

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nuestro estudio (9-14 años) no son consumidores de estas bebidas, debemos pensar que debe haber otros componentes de la dieta relacionados con la producción de tinciones dentarias. La clorhexidina tiene un efecto bacteriostático a dosis bajas y bactericida a altas concentraciones debido a la precipitación o coagulación del citoplasma de la bacteria (Bascones y Manso, 1994). Schiott (1970) demostró que tomando clorhexidina 40 días en enjuagues de 10 ml al 0.2 % se presentaba una reducción del 85 y 90 % del número total de aerobios y anaerobios presentes en la saliva. El Streptococcus mutans tiene una alta susceptibilidad a la clorhexidina (Emilson, 1973). La influencia de la clorhexidina sobre el Streptococcus mutans ha sido comprobada en este trabajo encontrando una disminución estadísticamente significativa en saliva. Estos resultados confirman diferentes investigaciones sobre el tratamiento con

clorhexidina en humanos (Emilson et al., 1976; Schiott et al., 1976). La reducción del Streptococcus mutans en saliva fue mayor del 99.9 % comparado con el 69 % de todos los gérmenes viables. Esto sugiere que el tratamiento con clorhexidina inhibe la población de Streptococcus mutans más que otros microorganismos. El comportamiento global del germen con los diferentes colutorios entre visitas no ha mostrado diferencias estadísticamente significativas; sin embargo, cuando se valoran los cambios en cada colutorio se aprecia que en el control positivo (clorhexidina) se encuentra la mayor disminución del Streptococcus mutans, seguido de los colutorios estándar y experimental (p = 0.007). Posiblemente la disminución de la concentración de clorhexidina está compensada por el cinc ya que, según Giertsen y Scheie (1995), la combinación del ion cinc y clorhexidina puede ejercer un efecto inhibitorio sinérgico sobre los microorganismos de la placa (Giertsen et al., 1989). La acción del ion cinc puede ser la inhibición

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Los diferentes colutorios, excepto el placebo, disminuyen la cantidad de Streptococcus mutans en saliva; sin embargo, su acción sobre gérmenes de la placa fue moderada de las enzimas glicolíticas (Oppermann et al., 1980; Scheie et al., 1988). Esta inhibición sinérgica del cinc y la clorhexidina sobre el estreptococo oral también se ha demostrado en estudios in vitro (Giertsen et al., 1988). Como existe una relación significativa entre los niveles de Streptococcus mutans en saliva y en placa (Caufield y Gibbons, 1979), podemos asumir que la reducción de Streptococcus mutans en saliva se acompañará de una reducción similar de este germen sobre las superficies dentarias. El comportamiento del lactobacilo es diferente al del Streptococcus mutans, siendo menos sensible a la clorhexidina (Zickert et al., 1982). Para su control o eliminación serían necesarias dosis de clorhexidina mayores. En nuestro estudio, al igual que Lundström y Krasse (1987), y Cleghorn y Bowden (1989), hemos observado que la proporción de lactobacillus en saliva no es afectada por el tratamiento con clorhexidina, ya que en ninguno de los grupos se encontraron diferencias significativas en cuanto al número de lactobacillus entre las dos visitas. Sin llegar a ser significativa, la mayor disminución de lactobacillus se encontró en el colutorio experimental (clorhexidina y cinc). Posiblemente esta baja susceptibilidad del lactobacilo a la clorhexidina sea de-

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bido a la tendencia general de colonizar caries y ciertas superficies de la mucosa oral. Como las caries son tratadas antes del tratamiento ortodóncico, es normal que el lactobacillus que coloniza el dorso de la lengua, la mucosa vestibular y el paladar duro (Emilson, 1981), justifique el conjunto de lactobacillus encontrados en saliva y éstos no sean afectados por el colutorio. En cuanto a los diferentes gérmenes estudiados en placa, el efecto global de los cuatro colutorios en las dos visitas para cada uno de los gérmenes no fue estadísticamente significativo, comportándose los cuatro colutorios respecto a cada germen de forma similar. Cuando analizamos el comportamiento de cada germen sometido a los diferentes colutorios en la primera y segunda visita tampoco se encontró ningún cambio que fuese significativo. Es posible que el hecho de no encontrar cambios se deba a que los gérmenes estudiados sean propios de pacientes adultos con cierto grado de enfermedad periodontal. En la población estudiada (niños y adolescentes) estos gérmenes no se encuentran o se encuentran en proporciones muy bajas. Otra razón para no encontrar cambios en estos gérmenes subgingivales podría ser la actuación de los colutorios preferentemente a nivel supragingival. Sin llegar a ser significativo, se ha visto en el

grupo experimental (clorhexidina y cinc) y en el grupo estándar (triclosán y cinc) una disminución de Porphyromonas gin givalis; podría ser debido a la habilidad que muestra la clorhexidina de interferir con la adhesión bacteriana. Meurman (1988) demostró que el tratamiento del Streptococcus mutans con clorhexidina reducía la unión de la bacteria a las superficies de hidroxiapatita. Smith et al. (1991) demostraron que la clorhexidina afectaba la unión intergenérica de las bacterias orales; sin embargo, la adherencia interbacteriana de los gramnegativos no era afectada. En el caso del P. gingivalis, Grenier (1996) demuestra que la clorhexidina inhibe la adherencia de este germen a la célula huésped. Esta propiedad de la clorhexidina representa un mecanismo adicional por el que este agente antimicrobiano puede ejercer beneficiosos efectos clínicos. CONCLUSIONES 1. El colutorio más eficaz para reducir el índice de gingivitis fue el de clorhexidina, seguido del constituido por clorhexidina y cinc. 2. El uso del colutorio de clorhexidina y cinc no tiene ningún efecto indeseable en cuanto a tinción ni aumento de cálculo; sin embargo, todo lo contrario ocurrió con el colutorio control positivo (clorhexidina 0.12 %), en el que se observó un aumento de las tinciones dentarias y del cálculo. 3. Los diferentes colutorios, excepto el placebo, disminuyen la cantidad de Streptococcus mutans en saliva; sin embargo, su acción sobre gérmenes de la placa fue moderada. 4. La utilización de un colutorio con digluconato de clorhexidina y acetato de cinc es recomendable para pacientes maloclusivos jóvenes que serán tratados de ortodoncia, ya que produce una disminución del índice de gingivitis y de la cantidad de Streptococcus

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mutans en saliva sin producir ninguno de los efectos indeseables habitualmente asociados al uso de la clorhexidina (tinciones dentarias y aumento de cálculo). AGRADECIMIENTOS Se agradece a Laboratorios Kin S. A. por la financiación del estudio, y a los doctores Kamran Malekian, Julia Laliga, Vanessa Paredes y Marta Pérez por haber realizado la recolección de todos los datos.

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D&P

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

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ue te f C n e d ece AM I n pr Dental hasi s to ió po even la 61 Ex extend lones n u e a s sa n d e a s g ur , qu o en lo el WTC inau acional y d a r m te ua rn Inte o 18 de epsi Cen etros c el ad lP lm sd en e 5 mi l pa s resa ta e 1, 2 y 3 y ico. En 1 0 emp do rex 12 a un May d de Mé sición, el m s de 35 y o o a á p c Ciud s de ex e Méxi ías a m a, quieí d d o l drad r denta te los 5 ontolog n en la d n o o r t a la pa o sec on dur es de la r tici delo de a l r p a e i o ” cib ofesion mpras m C. r o ”y“ im o mil p n sus c tos últ lases “A c co au n e s e l o s 5 e s B e nz d d e a c f ri er ca M m ar

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amic dental, reconocida por la federaci贸n dental internacional (fdi) por su labor en favor de la odontolog铆a D&P

En la cere monia de inaugurac Tin -Chun ión, la Dra Wong, pre . sidenta d entregó re e la FDI, conocimie ntos al Dir la Faculta ector de d de O do ntología d Maestro Jo e la UNAM sé Arturo , Fernánde al Sr. Ayub z Pedrero Safar Bou , eri y a la A por su lab MIC Denta or en favo l, r de la acti démica o vidad aca dontológ ic a y de la dental en indus tria México. L a Dra. Wo que Méxic ng afirmó o es recon ocido a niv y destacó el mundia q ue e l s e c l tor denta alcanza v l en Méxic entas anu o a les de ma equipos p teriales y or má s de mil millon lares, con e s de dó un crecim iento anu al de 10% .

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congreso internacional cientĂfico odontolĂłgico: calidad y esfuerzo entre la facultad de odontologĂa de la unam y la amic dental 26

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uvieuración est g u a in e d onia Bolívar, En la cerem Fernando is u L . ic L l tal, el tes e AMIC Den ron presen la e d l ra e G en de los Secretario ordinador o C , a rz a íos G is tr ito Dr. Raúl R ucal del D B d lu a S de o R ío s S e r v ic io s r Eduard a c s Ó r. iación el D de la Asoc F e d e r a l, te n e d si re s, p delson, Magallane r. Jaime E D l e , a n a exic ción de Dental M e la Funda d o v ti u c eje tiérrez, presidente Padilla Gu e u q ri n E l Dr. e la S S A la ADM, e to lo g ía d a m to s E de es, pred ir e c to r Luz S. Rey ra u a L . Dra irujanos Federal, la ional de C c a N io g le l Co , presisidenta de r Guerrero to íc V r. D el , e l Sr. Dentistas, d e la A D M o s re g n o lC Dental, d e nte d e de la AMIC r so se a , o ad la odonCarlos Tir onales de si fe ro p 0 50 y má s de . ía g tolo

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Lu e g o cedió de los disc u a paso l cor te de rsos oficia a mile le s s e listón s al ma p gno e de visitant para perm ro vento es y c i ti r e l d e nt a o come l. rcial d mpradore s e la in dustr Dent i a ro de Intern l acion a 6 1 E x p al, el D o De Jefe d n r. Mig e uel Án t a l A M I C e l i nv Gobierno gel M de l D i t ad o anc ist Cong e reso I s p e cial p rito Feder era, al, ntern ar a in organ aci a u g u f ue iz r ar e Odon ado por la onal de O l do to A recon logía de la MIC y la F ntología, ocim a U c NAM ultad ie b ie r n de o a lo ntos por e . Ahí recib s pro ió dos l b ene a p o g y r am a fic o de sd su un o p io d e la s c l a s e s e s al u d b u g o or pa c r te d m de la F al e n á s ne e la aculta c d de O FDI y otr esitadas: o donto logía por par te de la U NAM .

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toloe la odon d s le a n tiil profesio eron tes Más de m o y del mundo fu de s t a éxic nto. Fue ie im gía de M c te la ho acon e n te d e gos de dic encia del presid y de re s r Boueri, fa a S c ada la p b u ncisco ental, Ay como Fra s le AMIC D ia c e p r r o ll o itados es de Desa io r otros inv a t e r nando o, S e c A M ; Fe r N U Jo s é Tr ig la e la d e io n a l d la E s c u e e d In s t it u c o n a e Quito, l, D e c ersidad d iv S an d ov a n U la sidenta gía de alván, Pre G a Odontolo in m a ultades Marilú Y na de Fac a ic Ecuador; x e M Alfonso eración ía, y Raúl g de la Fed lo to n o icios de s de Od los S e r v e y Escuela d r o d alud del ordina taría de S re Ríos , Co c e S la c al d e s. Salud Bu ntre otro ederal, e F o it r t is D 29 D&P

El Con g un pr reso Cient o g r am ífi tr al e s a de 4 co Odonto lógico 0 con im p a r f cialis tas d tidas por erencias m tuvo eM l os m agislos te ejo mas d éxico y e l e may mund res espefesion o r int o, toc a e a d e O d l e s d e la o donto rés para lo ndo ontol s pro logía o g ía d d e si e .L e te m il den la UNAM a Facultad unive tis be rs ran p idades de tas de las có a más l p a ís resen d i fe r e pa tes en ntes el con ra que es tu v ie greso .

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CASO CLÍNICO

Teresa Guarino Conde.a Dra. Beatriz Gurrola Martínez.b Dr. Adán Casasa Araujo.c Residente del segundo año de la Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO), México, D. F. b Profesor de Metodología de la investigación en el CESO y profesor de tiempo completo titular “C” en la FES Zaragoza. c Director del CESO.

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CASO CLÍNICO

TRATAMIENTO de un paciente adulto clase ii con péndulo

Caso clínico

Se presenta un paciente masculino de 23 años y 11 meses. El paciente adulto asiste a consulta con exigencias estéticas para mejorar su imagen; es normodivergente, clase II esquelética, clase II molar derecha, clase I molar izquierda. Se colocó un péndulo con mayor activación del lado derecho; el tratamiento tuvo una duración de 1 año 7 meses. Se pusieron retenedores circunferenciales superior e inferior. Palabras clave: péndulo, clase II, distalización, paciente adulto, normodivergente.

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CASO CLÍNICO

n general, el paciente adulto asiste a la consulta por cuestiones estéticas, para mejorar su imagen, y muchas veces tiene expectativas que superan la mera corrección dentaria.1 Para la corrección de maloclusiones clase II en etapas activas del crecimiento se utilizan aparatos extraorales que producen fuerzas de gran magnitud en contra del maxilar para redirigir el crecimiento. Cuando son adultos sin crecimiento, se necesitan tratamientos de camuflaje con extracciones.2 El tratamiento sin extracción de la maloclusión de clase II con frecuencia requie-

Figura 1. Inicio.

ción de los molares se necesita más anclaje del que pueden proporcionar los demás dientes.4 El péndulo fue desarrollado por Hilgers en 1992;5 éste obtiene un movimiento distal de los molares maxilares de hasta 3.5 mm.6 El distalizador consta básicamente de tres secciones: • Un amplio botón de Nance que se apoya sobre las rugosidades para aumentar el anclaje. • Un par de brazos de alambre de TMA 0.032" que serán insertados en las cajas de las bandas de los molares. • Uno o dos pares de descansos que serán

Figura 3. Lateral derecha.

cementados o bandeados en los premolares.5 Entre las desventajas de los sistemas pendulares se encuentran: • Proclinación del sector anterosuperior. • Alta recidiva. • Probabilidad de que se cruce la mordida posterior.5 REPORTE DEL CASO Paciente masculino de 23 años y 11 meses asiste a consulta para recibir tratamiento ortodóncico. Se observa en las fotografías la simetría del paciente y la sonrisa de frente. (Figuras 1 y 2) Debido que el adulto asume personalmente la decisión del tratamiento, es mucho más exigente que el niño. Se debe estudiar muy bien el perfil psicológico del paciente adulto, ya que debemos escuchar mucho más que en los adolescentes cuáles son sus expectativas presentes y futuras para poder establecer una buena relación paciente-profesional y así realizar un plan de tratamiento, pues su exigencia es mucho mayor. Estudios intraorales de inicio Al análisis intraoral, en las fotografías se muestra clase II molar y canina derecha (Figura 3), con 3 mm de desviación de la línea media (Figura 4) y clase I molar izquierda. (Figura 5) Estudios radiográficos de inicio En la radiografía lateral de cráneo (Figura 6) se muestra la clase II esquelética.

Figura 2. Frente.

Figura 4. Frente.

re de la distalización de molares maxilares para llegar a una relación final de clase I. Se han desarrollado diferentes sistemas de distalización molar con el objeto de reducir al mínimo la colaboración del paciente.3 El movimiento mesial de los dientes es más sencillo que su distalización debido simplemente a que hay mayor resistencia al movimiento distal. Por lo tanto, para conseguir la distaliza-

Figura 5. Lateral izquierda.

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Figura 6. Rx lateral de cráneo.

CASO CLÍNICO

En la radiografía panorámica notamos la ausencia de los terceros molares, lo que nos facilitará la distalización de primeros y segundos molares. (Figura 7) Estudios de progreso En las fotografías extraorales se observa la simetría del paciente (Figura 8) y la desviación de línea media inferior. (Figura 9) Estudios intraorales de progreso Al análisis de progreso a un año 2 meses de haberse iniciado el tratamiento, podemos ver la clase I molar bilateral y desviación de las líneas medias. (Figuras 10-12) Estudios radiográficos de progreso En la radiografía panorámica se observa un paralelismo radicular. (Figura 13)

Figura 7. Rx panorámica inicial.

Estudios finales El tratamiento duró 1 año 7 meses. En las fotografías extraorales vemos la simetría del paciente y la mejoría estética de la sonrisa. (Figuras 14 y 15) Estudios intraorales finales Al analizar las fotografías se observan las

Figura 8. Extraoral (progreso).

clases I canina y molar, y la coincidencia de líneas medias. (Figuras 16-18) Estudios radiográficos finales En la radiografía panorámica final podemos observar el paralelismo radicular. (Figura 19)

Figura 13. Rx panorámica (progreso).

Figura 9. Sonrisa (progreso).

Figura 11. Frente.

Figura 14. Extraoral final.

Figura 10. Derecha (progreso).

Figura 12. Izquierda.

Figura 15. Sonrisa final.

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CASO CLÍNICO

Figura 16. Izquierda final.

Figura 17. Frente final.

Figura 18. Derecha final.

RESULTADOS

Figura 19. Rx panorámica final.

Finalmente, en las figuras 20-23 podemos observar la comparación del inicio y final del tratamiento. Se cumplieron los objetivos del tratamiento, logrando las clases I molar y canina, y se mejoraron las líneas medias dentales. Se colocaron retenedores circunferenciales superior e inferior. (Figuras 24-26)

D&P

CASO CLÍNICO

Figura 20. Derecha inicial.

Figura 21. Derecha final.

Figura 22. Frente inicial.

decidió utilizar el péndulo para lograr las clases I molar y canina. Se logró con éxito la distalización de molares y el paciente estuvo satisfecho con el resultado final del tratamiento

Figura 23. Frente final.

Las motivaciones específicas que llevan al paciente adulto a solicitar tratamiento ortodóncico y el valor que su apariencia física adquiere en este momento de su vida requieren especial atención; esta situación quedó claramente explicada. Conocer las expectativas del paciente permitió establecer el tratamiento y las posibilidades reales que podíamos ofrecer; en este caso fue el uso del péndulo, recomendado para pacientes relación molar clase II en dentición mixta y permanente temprana, considerando las dificultades en la distalización de molares en dentición permanente tardía.2

DISCUSIÓN Harfin señala que el cimiento para el logro de resultados óptimos es: • El diagnóstico. • El pronóstico. • El plan de tratamiento. • El plan de retención individualizado para cada paciente.1

Figura 24. Retenedor superior.

CONCLUSIÓN En el caso presentado, el tratamiento con péndulo para la distalización de molares fue el recomendado. Se optó por este plan de tratamiento en un paciente adulto debido a las expectativas y requerimientos del paciente, y se obtuvo el éxito esperado en éste gracias a su colaboración.

La distalización de molares es más difícil en el paciente adulto, pero por no presentar los terceros molares y por la determinación del paciente de colaborar se

Figura 25. Retenedor frente.

Figura 26. Retenedor inferior.

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BOLETÍN INFORMATIVO BOLETÍN INFORMATIVO

AMIC ABRE SU NUEVO CORPORATIVO de oficinas en un edificio propio de 7 niveles

Por: Roberto Vivanco G.

on la presencia de directivos, trabajadores y socios, el pleno de la AMIC Dental se dio cita el martes 29 de abril para ser testigo de la apertura oficial del nuevo edificio corporativo que alberga ya las oficinas de la Agrupación Mexicana de la Industria y el Comercio Dental, A. C., que trabaja con una vocación de responsabilidad social. Es un inmue-

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BOLETÍN INFORMATIVO

AMIC Dental, líder en el sector odontológico de México, el mundo y la responsabilidad social

ble de 7 niveles que se ubica en avenida agrupación, organismo que se ha ganado Xola 1364, colonia Del Valle, en la Ciudad el reconocimiento en México y el mundo de México. La primera asamblea extra odontológico por su intenso trabajo en ordinaria se llevó a cabo en el auditorio, favor del sector científico, universitario en el piso 7; ahí, ante más de 100 socios y empresarial. activos de la AMIC, se rindió un merecido homenaje a Ayub Safar Boueri, quien “El compromiso se cumplió”, dijo enfático está próximo a concluir su exitosa ges- el Secretario Tesorero de la AMIC, Dr. tión de seis años como presidente de la Jorge Bolivar, al señalar que fueron dos

años intensos de trabajo para la construcción del nuevo corporativo; ahí se utilizaron parte de los recursos. De inmediato informó que por acuerdo del Consejo Directivo se decidió poner el nombre de Ayub Safar Boueri al nuevo Auditorio de la AMIC y se procedió a la develación de la placa. Un fuerte aplauso inundó el nuevo recinto de la agrupación, reconociendo así la labor del actual presidente de la AMIC Dental. Ayub Safar Boueri dijo que además de que el negocio ha sido muy bueno para las empresas socias, la AMIC Dental lleva a cabo acciones de responsabilidad social, como es el caso de la donación anual de un millón de cepillos para la población más vulnerable en las delegaciones del Distrito Federal, la aportación de recursos a través de la Fundación UNAM para apoyar a los alumnos de excelencia en la Facultad de Odontología que carecen de recursos para su titulación, y los apoyos a la Asociación Dental Mexicana (ADM) y al Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas, entre otros.

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PUNTO DE VISTA

George M. Meredith.a Dr. Derek Mahony.b a

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

M.D D.D.S, M.S.

PUNTO DE VISTA

VÍAS RESPIRATORIAS y desarrollo dentofacial ARTÍCULO 3 EN LA SERIE DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

airway and dentofacial development

Article 3 In Airway Series

Más de 150 artículos de la literatura en ortodoncia5, 6 hablan de la interrelación entre el compromiso de la vía respiratoria superior, la disfunción neuromuscular y desarrollo dentofacial aberrante (anormal). El reclutamiento de los músculos peribucales y suprahioideos (facial y cuello superior) estrecha y alarga el esqueleto dentofacial, como ocurre con la respiración crónica por la boca (Figura 1),. El esqueleto dentofacial en desarrollo puede ser moldeado por los grupos de músculos adjuntos. El niño con hipertrofia (agrandamiento) alérgica o no alérgica marcada de las amígdalas, la almohadilla de las adenoides y/o los cornetes inferiores (estructuras de pared lateral nasal), corre un riesgo mayor de desarrollo del síndrome de cara larga. Si un niño tiene la vía aérea superior comprometida, así como una disposición genética de cara larga y estrecha (dolicocéfala), el riesgo es obviamente aumentado. Los niños con disfunción neuromuscular (por ejemplo, parálisis cerebral, síndrome de Down, distrofia muscular), con la vía respiratoria superior comprometida, están en mayor riesgo.

Over 150 articles in the orthodontic literature5, 6 address the interrelationship between upper airway compromise, neuromuscular dysfunction, and aberrant (abnormal) dentofacial development. Recruitment of perioral and suprahyoid (facial and upper neck) muscles, as occurs with chronic mouth breathing (Figure 1), narrows and elongates the dentofacial skeleton. The developing dentofacial skeleton can literally be molded by the attached muscle groups. The child with marked allergic or non-allergic hypertrophy (enlargement) of the faucial tonsils, adenoid pad, and/or inferior turbinates (nasal side wall structures) is at increased risk for development of the long face syndrome. If a child has upper airway compromise, as well as a genetic disposition for a long, narrow (dolichocephalic) face, the risk is obviously increased. Children with neuromuscular dysfunction, (e.g., cerebral palsy, Down’s syndrome, muscular dystrophy) with upper airway compromise, are at the highest risk. Figura 1. Respiración bucal crónica. Figure 1. Chronic mouth breathing.

D&P

PUNTO DE VISTA

arvold, Vargervik y asociados6-13 colocaron conos de goma de silicona suaves y huecos en las bóvedas nasales de un joven monos Rhesus en crecimiento. (Figura 2)

Figura 2. Respiración por la boca del mono debido a conos de silicona.

Figure 2. Mouth breathing monkey due to silicon plugs.

En 3 años, como resultado de la respiración crónica por la boca y la adaptación neuromuscular, el síndrome de cara larga se vio desarrollado en la mayoría de estos monos. Tenga en cuenta el aspecto opaco apático, facies adenoidea, y el labio superior delgado con apariencia de velo (Meredith GM. Airway and Dentofacial Development. Ear, Nose, Throat Journal. 66:190, 1987). (Figura 3) Con el tiempo, estos monos regresaron a una configuración dentofacial normal. Esto se confirmó con radiografías cefalométricas. (Figura 4) El dinero y la posición social no ofrecen ninguna garantía de que la cara larga en desarrollo será interceptada. (Figura 5) Si la red de referencia es incompleta o mal informada, la cara larga en desarrollo probablemente no va a ser interceptada. Esta es la razón por la que un dentista general debe recomendar a los niños a una edad temprana con algún especialista. El reclutamiento de los grupos de músculos peribucales y suprahioideos (cuello superior y facial) en estos monos Rhesus produjo los mismos resultados físicos exhibidos por los niños y adolescentes en los que el síndrome de cara larga es desarrollado. Las características mostradas en estos monos y en muchos niños con vía respiratoria superior comprometida incluyen: (Figura 6-8) • Cara larga estrecha • Posterior mordida cruzada dental

D&P

arvold, Vargervik, and associates6-13 placed soft, hollow, silicone rubber cones in the nasal vaults of young, growing Rhesus Monkeys. (Figure 2)

In 3 years, as the result of chronic mouth breathing and neuromuscular adaptation, the long face syndrome developed in most of these monkeys. Note the dull, apathetic appearance, adenoid facies, and the thin, veil-like upper lip (from Meredith GM. Airway and Dentofacial Development. Ear, Nose, Throat Journal 66:190, 1987). (Figure 3) And, in time, these monkeys returned to a normal dentofacial configuration. This was confirmed with cephlometric radiographs. (Figure 4) Money and social position provide no guarantee that the developing long face will be intercepted. (Figure 5) If the referral network is incomplete or uninformed, the developing long face probably won’t be intercepted. This is why a general dentist should refer children at an early age. The recruitment of the perioral and suprahyoid (facial and upper neck) muscle groups in these Rhesus Monkeys produced the same physical findings exhibited by children and teenagers in Figura 3. Después de whom the long face syndrome develretirar los tapones de oped. Characteristics evidenced in silicón, los monos de these Rhesus Monkeys and in many Harvold regresaron a children with upper airway compromise un patrón respiratorio include: (Figure 6-8) normal. • Long narrow face Figure 3. After the • Posterior dental cross bite silicone plugs were • Steep mandibular plane removed, Harvold’s • Dull, apathetic facial appearance monkeys returned to (adenoid facies) a normal respiratory • Narrow upper dental arch pattern. Figura 4. Las radiografías cefalométricas confirmaron el desarrollo del síndrome de cara larga (LFS) en los monos Rhesus de Harvold por vías nasales obstruidas. Figure 4. Cephlometric radiographs confirmed development of the long face syndrome (LFS) in Harvold’s nasally obstructed rhesus monkeys.

PUNTO DE VISTA

Figura 5. Hay una serie de caras largas famosas. El dinero y la posición social no ofrecen ninguna garantía de que la cara larga en desarrollo será interceptada.

Figure 5. There are a number of famous long faces. Money and social position provide no guarantee that the developing long face will be intercepted.

• Plano mandibular empinado, aspecto facial apático y sombrío (facies adenoidea) • Arco dental superior estrecho • Bóveda palatina alta • Sonrisa gingival El síndrome de cara larga. No hubo alteración de la relación habitual de la cara de 45/55 % superior/inferior. El plano mandibular extendió bien en la parte occipital del cráneo en la radiografía cefalométrica. Este niño tenía amígdalas agrandadas y la plataforma de las adenoides masiva. También exhibió un arco superior dental muy estrecho, mordida posterior cruzada, hipognatia maxilar y retrognatia mandibular. Trazo cefalométrico que demuestra el plano mandibular (maxilar inferior) que se extiende hacia el occipucio (parte posterior del cráneo). (Figura 9)

Figura 6. Esta niña de diez años tenía obstrucción nasal avanzada, amígdalas masivas, cara larga y estrecha, bóveda palatina alta, arco dental superior muy estrecho (compresión maxilar), caninos maxilares bloqueados, plano mandibular empinado y mordida cruzada posterior (contacto de los dientes superiores en el interior del arco d e n t a l i n fe r i o r). S u co r re cci ó n i n cl u yó amigdalectomía, resección parcial de los cornetes inferiores y expansión maxilar. Figure 6. This ten year old girl had advanced nasal obstruction, massive faucil tonsils, a long narrow face, high palatal vault, a very narrow upper dental arch (maxillary compression), blocked maxillary canine teeth, a steep mandibular plane and posterior dental crossbite (upper teeth contact inside lower dental arch). Her correction included tonsillectomy, partial resection of the inferior turbinates and maxillary expansion.

En los niños con macroglosia (agrandamiento marcado de lengua, secundario al síndrome de Down, enfermedades de almacenamiento de glucógeno conocidas como amiloidosis, hipotiroidismo, síndrome de Beckwith-Wiedeman, etc.), hipertrofia adenoamigdalar, además de un potencial genético para retrognasia maxilar (retrusión de la mandíbula superior) y prognatismo mandibular (protrusión de la mandíbula inferior), a menudo desarrollan maloclusiones de clase III.

Los músculos de la lengua, de la misma manera que los músculos peribucales y suprahioideos (cuello superior y facial), pueden moldear la arcada dentaria inferior y empujarla hacia adelante. La respiración crónica por la boca compone esta forma dentofacial aberrante (anormal). Muchos pacientes con maloclusiones de clase III tienen una combinación de retrognatia maxilar

D&P

• High palatal vault • Gummy smile The long face syndrome. There was alteration of the usual 45/55 % upper face/lower face ratio. The mandibular plane extended well into the occipital portion of the skull on the cephlometric radiograph. This boy had large tonsils and massive adenoidal pad. He also exhibited a very narrow upper dental arch, a posterior cross bite, maxillary hypognathia and mandibular retrognathia. Cephalometric tracing demonstrating the mandibular (lower jaw) plane extending into the occiput. (back part of the skull). (Figure 9) In children with macroglossia (marked tongue enlargement, secondary to Down’s Syndrome, glycogen storage diseases known as amyloidosis, hypothyroidism, Beckwith-Wiedeman syndrome, etc.), adenotonsillar hypertrophy, in addition to a genetic potential for maxillary retrognathia (retrusion of the upper jaw) and mandibular prognathism (protrusion of the lower jaw), Class III malocclusions often develop. (Figures 10 and 11)

Tongue muscles, in the same manner as the perioral and suprahyoid (facial and upper neck) muscles, can mold the lower dental arch and push it forward. Chronic mouth breathing compounds this aberrant (abnormal) dentofacial form. Many Class III malocclusion patients have a combination of maxillary retrognathia (retruded upper jaw) and mandibular prognathism. (Over projecting lower jaw). Efforts at early correction of Class III malocclusion consist of reducing tongue muscle pressure on the lower dental arch, thus halting excessive growth of the mandible (lower jaw), as well as expanding and moving the maxilla (upper jaw) forward. Functional dentofacial orthopedic appliances such as the Delaire/Petit or Tandem Bow facemask if used early (age 7 to 10 years) can in many cases obviate the need for future

PUNTO DE VISTA

Figura 7. Radiografía cefalométrica lateral de niño con un síndrome de cara larga. Hay un plano mandibular empinado que se extiende hasta el occipucio, tercera altura dentofacial inferior vertical aumentada y la plataforma de las adenoides muy grande. Figure 7. Lateral cephlometric radiograph of child with a long face syndrome. There is a steep mandibular plane extending into the occiput, increased lower third vertical dentofacial height, and a large adenoidal pad.

(mandíbula superior retruída) y prognatismo mandibular (proyección excesiva de la mandíbula inferior). Los esfuerzos de la corrección temprana de la maloclusión de clase III consisten en la reducción de la presión del músculo de la lengua en la arcada dentaria inferior, frenando por lo tanto el crecimiento excesivo de la mandíbula (maxilar inferior), así como la ampliación y movimiento del maxilar (mandíbula superior) hacia adelante. Si ciertos aparatos dentofaciales ortopédicos funcionales, como el Delaire/Petit o mascarilla Tandem Bow, son utilizados a buen tiempo (edad 7 a 10 años), en muchos casos pueden evitar la necesidad de una futura cirugía ortognática. En algunos casos con malocusiones clase III (retrusión maxilar superior combinada con una protrusión de la mandíbula inferior), una adenoamigdalectomía (adenoidectomía y amigdalectomía) y resección parcial de los cornetes inferiores (estructuras de pared lateral nasal), seguido de la reducción de macroglosia varios meses después, pueden ser eficaces en la corrección de un factor importante que contribuye a un prognatismo mandibular avanzado (más de la proyección de la mandíbula inferior). Petit14, 15 ha desarrollado técnicas, usando modelos dentales y un material de silicona estable, para determinar la cantidad correcta de reducción de volumen de la lengua. Técnicas seguras para la reducción de la macroglosia por medio de resección anterior en cuña o resección de elipse central se han descrito en la Figura 9. Tenga en cuenta el incremento de la altura vertical dentofacial anterior. La relación habitual de cara 45/55 del tercio medio/inferior facial se superó con creces. Figure 9. Note the increased anterior vertical dentofacial height. The usual 45/55 midface/ lower face ratio is significantly exceeded.

Figura 8. Figure 8.

orthognathic (major jaw) surgery. In selected Class III malocclusions (upper jaw retrusion combined with lower jaw protrusion) cases, adenotonsillectomy (adenoidectomy and tonsillectomy) and partial resection of the inferior turbinates (nasal side wall structures), the so called “Petite chimney sweep,” followed by reduction of macroglossia several months later, may be effective in correcting a major contributing factor in an advanced mandibular prognathism (over projection of the lower jaw). Petit14, 15 has developed techniques using dental casts and a stable silicone material for determining the correct amount of tongue volume reduction. Safe techniques for the reduction of macroglossia by anterior wedge resection or central ellipse resection have been described in the literature.16-19 Following the reduction of macroglossia, tongue proprioception (tongue positioning) can be quickly regained through the rehabilitative use of a palatal tongue pearl. A alatal tongue pearl is used to teach the patient where the tongue should be correctly positioned so the tongue no longer exerts excessive pressure on the lower dental arch WHY EXTRACTION ORTHODONTICS SHOULD BE AVOIDED? (FIGURE 12) For an incredible, extensive series of non extraction, dentofacial orthopedic triumphs go to Dr. Grummons’ website thebraceplace.org and click on to patient information and then on to Smile Graduates.... converting six tooth smiles to twelve tooth smiles (Hollywood Smiles) Also visit www.damagedfaces.com

D&P

PUNTO DE VISTA

Figura 10. Máscara facial Delaire/Petit, un aparato ortopédico dentofacial utilizado para mover el maxilar (mandíbula superior) hacia adelante y tratar de limitar el crecimiento mandibular excesivo (mandíbula inferior) en casos de maloclusión de clase III. Esta máscara se utiliza generalmente en conjunción con un dispositivo de expansión maxilar rápida (RME). La mentonera promoverá la rotación hacia atrás de la mandíbula. Es mucho mejor usar una mascarilla Tandem Bow si el paciente muestra crecimiento vertical.

literatura.16-19 Después de la reducción de la macroglosia, la propiocepción de lengua (posición de la lengua) puede ser recuperada rápidamente a través de rehabilitación con un paladar de lengua con perla. Un paladar de lengua con perla se utiliza para enseñar al paciente dónde se debe colocar la lengua correctamente para que ésta ya no ejerza una presión excesiva sobre el arco dental inferior. ¿POR QUÉ LA ORTODONCIA DE EXTRACCIÓN SE DEBE EVITAR? (FIGURA 12) Para una lista extensa de casos exitosos sin extracción, visita el sitio web del Dr. Grummons, thebraceplace.org, haz clic en "Información del paciente" (Patient Information), luego en "Sonrisas graduadas" (Smile Graduates), y verás sonrisas de seis dientes convertidas en sonrisas de doce dientes (Sonrisas Hollywood)

Figure 10. Delaire/Petit face mask, a dentofacial orthopedic appliance used to move the maxilla (upper jaw) forward and attempt to limit excessive mandibular (lower jaw) growth in Class III malocclusion cases. This facemask is generally used in conjunction with a Rapid Maxillary Expansion device (RME). The chin cup will promote backward rotation of the mandible. It is far better to use a Tandem Bow Facemask if the patient is a vertical grower.

EXTRACTION ORTHODONTICS VS. MAXILLARY EXPANSION Sixty-six percent of all North American orthodontic patients have Class II malocclusions (overbite deformity).29 One traditional North American orthodontic approach, in the child with a very crowded upper dental arch (Class II malocclusion) and overbite deformity, is to extract two (maxillary) or even four (2 maxillary and 2 mandibular) permanent premolars (bicuspids) and then to “straighten” the individual teeth into the new (contracted) upper and lower dental arches.21-26

Visite también www.damagedfaces.com. ORTODONCIA DE EXTRACCIÓN VS. EXPANSIÓN MAXILAR Sesenta y seis por ciento de todos los pacientes de ortodoncia norteamericanos tienen maloclusiones de clase II (deformidad de sobremordida).29 Un enfoque de ortodoncia tradicional de América del Norte en un niño con un arco superior dental muy concurrido (maloclusión de clase II) y deformidad de sobremordida, es extraer dos (maxilares) o incluso cuatro (2 maxilares y mandibulares), 2 premolares permanentes (bicúspides) y luego “enderezar” los dientes individuales en los nuevos arcos dentales superiores e inferiores (contraídos).21-26

Figura 11.

D&P

In “extraction orthodontics”, teeth are retracted to the underdeveloped mandible, rather than attempting to stimulate and guide mandibular forward growth at the condyle (neck of the lower jaw) with a functional jaw orthopedic appliance,27 these include a fixed lip bumper, a twinblock or a MARA appliance. Mew27 has shown in sibling, mother-daughter, and identical twin longitudinal studies, the adverse effects of extraction orthodontics (in which the first premolars are removed). As opposed to timely Bio-Block treatment (maxillary expansion via the use of functional orthodontic appliances).

Figure 11.

PUNTO DE VISTA

En la ”ortodoncia de extracción” los dientes se retraen a la mandíbula subdesarrollada en lugar de tratar de estimular y orientar el crecimiento hacia adelante de la mandíbula en el cóndilo (el cuello de la mandíbula inferior) con un aparato de ortodoncia funcional;27 éstos incluyen una guarda de labio fijo, un TwinBlock o un aparato MARA. Mew27 ha mostrado en estudios longitudinales de hermanos, madre e hija, y gemelos idénticos, los efectos adversos de la ortodoncia de extracción (en el que se extraen los primeros premolares), contra el oportuno tratamiento Bio-Block (expansión maxilar mediante el uso de aparatos de ortodoncia funcionales).

Figura 12. Modelos dentales que representan los 33 mm de arco de circunferencia dental superior e inferior perdidos como resultado de la ortodoncia de extracción: dos primeros premolares inferiores extraídos (bicúspides) y dos primeros premolares superiores extraídos (bicúspides). Cortesía: Duane Grummons DMD. Figure 12. Dental models depicting the 33 mm of upper and lower dental arch circumference lost as a result of extraction orthodontics. Two extracted first mandibular premolars (bicuspids) and two extracted first maxillary premolars (bicuspids). Courtesy: Duane Grummons DMD. Figura 13. Ocho años de seguimiento. Gemelas idénticas. Davinia demuestra aplanamiento facial y sonrisa de seis dientes tras la ortodoncia de extracción. Carol demuestra una relación más estéticamente agradable entre barbillalabio-nariz y una sonrisa más atractiva de 12 dientes después de la ortodoncia de expansión (Cortesía: Mew J. Terapia Biobloc. Langton Green, Inglaterra: Flo-Print, 1986).

Un número de deformidades funcionales y estéticas puede ser consecuencia de la ortodoncia de extracción, como se enumera a continuación: • Labio superior delgado semejante a un velo • Aplanamiento de media cara y sonrisa gingival • Disminución del arco gestalt/de Cupido del labio superior • Proyección nasal aumentada • Disonancia aumentada de nariz/barbilla • Sonrisa desagradable con arcos dentales contraídos, sonrisa lateral oscura y pérdida de los arcos blancos por dentro de cada comisura lateral de labio: la llamada "sonrisa de seis dientes" • Válvula nasal estrecha (nariz a tensión) • Disminución en el área de sección transversal de la bóveda nasal, produciendo un aumento en los síntomas de obstrucción nasal • Dolor en las articulaciones temporomandibulares-miofaciales y disfunción debido al crecimiento de la mandíbula latente en relación con un arco dental superior contraído26 • Ronquidos/apnea obstructiva del sueño debido a la constricción maxilar y la mandíbula retrognática.

Figure 13. Eight-year follow-up. Identical twins. Davina demonstrates facial flatting and six-tooth smile following extraction orthodontics. Carol demonstrates a more aesthetically pleasing chin-lip-nose relationship and a more attractive 12-tooth smile following expansion orthodontics (Courtesy: Mew J. Biobloc Therapy. Langton Green, England: Flo-Print, 1986).

A number of functional and aesthetic deformities may result from extraction orthodontics, as enumerated below: • Thin, veil-like upper lip • Midface flattening and gummy smile • Diminution of upper lip gestalt/Cupid’s bow • Increased nasal projection • Increasing nose/chin disharmony27 • Unpleasant smile with contracted dental arches, dark lateral smile, and loss of the white arches medial to each lateral lip commissure- the so-called six-tooth smile • Tight nasal valve (tension nose) • Decrease in the cross-sectional area of the nasal vault, producing an increase in nasal obstructive symptoms • Temporomandibular joint-myofacial pain and dysfunction because of the latent mandibular growth in relation to a contracted maxillary dental arch 26 • Snoring / OSA due to the constricted Maxilla and the retrognathic mandible.

D&P

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE

Dr. Miguel Eugenio Polgovsky P.

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Distalamiento autónomo. Sistema clip.

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA DE LA OCLUSIÓN

CAPÍTULO III. PARTE FINAL

La ortodoncia es la rama de la odontología que se ocupa del estudio del complejo craneofacial, el desarrollo de la oclusión y el tratamiento de las anormalidades dentofaciales. En la investigación, desarrollo y documentación ortodóncica, por más de un siglo la especialidad ha estado expuesta a conceptos cambiantes, análisis estadísticos, innumerables métodos de medición cefalométrica y el diseño de una gran variedad de aparatos, todo con el objetivo de eliminar la maloclusión y poder llevar a una oclusión estética, funcional y estable. Lo ya mencionado ha dado demasiado énfasis al aspecto científico y no al amplio aspecto artístico de la ortodoncia. Todo ser vivo está sujeto al factor hereditario y a las influencias ambientales; sin embargo, en el género humano no podemos controlar dichos factores con mucha certeza. La parte anatómica del Homo sapiens que llegó al más alto nivel de diferenciación es el complejo orofacial; esto hace diferentes entre sí a los individuos. La ortodoncia no debería intentar cambiar ninguna fisonomía individual más allá del establecimiento de una posición estética y funcional normal de los dientes; ésta debería estar en equilibrio con la musculatura orofacial. La cara resultante será aquella de la que el individuo ha sido dotado a través de la herencia y del fondo étnico.

D&P

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LOS PROCESOS PATOLÓGICOS SAGITALES En este tema analizaremos las patologías sagitales que conocemos como las clases I, II y III de Angle. Estas clases de Angle hablan de relación molar y canina; la definición ya la hemos mencionado anteriormente. En su presentación patológica, las patologías sagitales pueden tener todas las demás alteraciones, es decir, apiñamientos, rotaciones, bloqueos dentarios, sobremordida, mordida abierta, retención de piezas, etc. Lo que trataremos de explicar a continuación es la diferencia entre cada una de las patologías según su etiología y proceso patológico.

miento. En esta anomalía, los cuatro cuadrantes se proyectaron severamente hacia delante, apiñándose. Esta enfermedad es la única en la cual podemos pensar en la extracción de segundos premolares para corregirla, como se explicará posteriormente en el tema de las extracciones. Clase I sin apiñamientos Dividiremos esta anomalía en dos: • Clase I con protrusión anterior. • Clase I con diastemas anteriores superior e inferior. En este caso se cambia la etiología general de la clase I. No hay migración de los cuatro cuadrantes, sino se presenta por una macroglosia o presión lingual exagerada con la reducción de la tonicidad labial que es el músculo oponente. Esto provo-

ca la inclinación bucal de los anteriores, resultando la presentación de diastemas. • Clase I con protrusión sin diastemas. Se caracteriza por la migración de los cuatro cuadrantes, volcando todos los dientes posteriores hacia mesial y los anteriores proyectándose bucalmente hasta llegar a un contacto anterior de borde a borde. Esto se puede diferenciar de un individuo biprotrusivo de origen esqueletal hereditario según el ángulo de inclinación del eje longitudinal del diente: si se presenta biprotrusión con verticalidad normal de los dientes significa que no existe enfermedad y así es el patrón normal de ese individuo. El ortodoncista debe tener el conocimiento para poder diferenciar una protrusión normal de una protrusión patológica, y para ese diagnóstico no se necesitan me-

LA CLASE I Se clasificará, según los autores, en la siguiente forma: • Clase I con apiñamiento anterior superior e inferior. • Clase I sin apiñamiento (protrusión). • Clase I con apiñamiento inferior. • Clase I con la línea media desviada. Clase I con apiñamiento superior e inferior Según nuestro maestro, el Dr. Mollin, esta enfermedad se debe a la migración mesial de los cuatro cuadrantes; la etiología de la mesialización ya la hemos planteado. Ésta se caracteriza generalmente por borde a borde o poca cobertura de mordida; se puede presentar también con mordida abierta e igualmente se da por la mesialización de los dientes con el proceso patológico de la mordida abierta. Otra forma en que se puede presentar la clase I con apiñamiento superior e inferior es con mordida cruzada posterior bilateral con línea media centrada. También se puede presentar de forma más severa: la biprotrusión con apiña-

D&P

Figura 1

Figuras 2 y 3

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didas céfalométricas basadas en una sola raza anglosajona, sino la simple observación de las características morfológicas y genéticas de nuestro paciente, el cual varía dependiendo del grupo étnico del que proviene. Como ejemplo, en la raza blanca la protrusión se presenta en un porcentaje muy bajo. Clase I con apiñamiento inferior. (Figuras 1-3) Esta anomalía se caracteriza por el apiñamiento inferior sin apiñamiento superior. La etiología de esta alteración es por la hiperactividad del músculo mentoniano y el labio inferior con exceso de presión hacia adentro. El apoyo lingual no alcanza a contrarrestar esta presión y se presenta la lingualización de los anteriores, perdiéndose el oponente oclusal anterior y presentándose la sobremordida. En casos severos, generalmente cuando el paciente está muy estresado y tenso, los músculos elevadores aumentan la presión, por lo que los posteriores se lingualizan

instruyéndose en hueso y provocando un colapso transversal con sobremordida y apiñamiento. Este colapso reduce la arcada inferior transversalmente, lo que permite que la clase I no varíe, aún presentándose apiñamiento sin mesialización de los molares. Clase I con la línea media desviada. (Figura 4) Unos de los medios de diagnóstico más importantes para entender la enfermedad que estamos enfrentando es la ubicación correcta de la línea media superior e inferior con la línea media facial. Se puede examinar la corrección de la línea media superior según el frenillo labial superior: si existe un desvío dental superior, generalmente es por un diente retenido (en muchos de los casos, un canino). Como consecuencia, los dientes de la otra hemiarcada se han recorrido hacia el espacio; en la arcada inferior puede pasar lo mismo que en la superior.

Figura 4.

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Basarse en la extracción de premolares para curar es condenar al paciente a no lograr su equilibrio craneodentofacial En la mayoría de los casos donde existe desviación de la línea media inferior es por desviación mandibular. La mandíbula se rota para buscar la comodidad intercuspídea. Aquí el ortodoncista debe estar muy atento al diagnóstico, porque en algunos casos encontramos una oclusión que de un lado está en clase II y del otro en clase I. Tenemos que observar hacia dónde se giró la línea media: si en el lado opuesto al giro está en clase I, entonces, esa clase I es falsa; ésta debía ser clase II y sólo por la rotación mandibular llegó a ser clase I.

la gran equivocación que existe en el mundo de la ortodoncia. Según muchos autores, la clase II se presenta por factores hereditarios, como hipertrofia del maxilar superior o hipotrofia mandibular.

En el capítulo 17, “Tratamiento de las clases II, división 1”, del libro Malocclusión of the Teeth, el Dr. Angle escribió: “it is a comun mistake to suppose that this form of malocclusión is the result of overdevelopment of the upper jaw. The autor has never seen a case where this condiction existed”. (Es una equivocación común suponer que esta maloclusión es resultado del sobredesarrollo del maxilar superior. El autor nunca ha visto un caso donde exista esta condición).

Otro ejemplo será la clase I en los dos lados con línea media desviada por rotación mandibular y severos bloqueos dentarios, específicamente en los caninos y en forma diagonal intermaxilar. Para entenderlo mejor es necesario un ejemplo: el canino superior izquierdo se bloqueó; por lo tanto, se mesializó el cuadrante. Para compensar y seguir la clase I, la mandíbula rotó hacia la derecha. En el cuadrante inferior derecho el canino se bloqueó de manera semejante al cuadrante superior izquierdo, lo que ocasionó la mesialización de este cuadrante, y la relación molar, en vez de ser clase II, se mantiene en la clase I.

Figura 5. Clase II División 1. Sistema Clip con TOE IN con un círculo y círculo de tracción.

EL CENTRO DEL CONOCIMIENTO DE LA ORTODONCIA ES LA CLASE II La clase II es la migración de los dos cuadrantes superiores con la retrusión mandibular. En este tema se analizarán los diferentes tipos de clases II con la división del Dr. Angle: divisiones I y II. Antes de desarrollar el tema, es necesario mencionar

D&P

Figura 6. Clase II División 1. Sistema Clip con TOE IN con doble círculo y círculo de tracción.

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se mueven labialmente y, en algunos casos, los inferiores anteriores se mueven lingualmente. Cuando existe poca protrusión superior, el labio inferior se encuentra cómodo apoyándose por detrás de los incisivos anteriores superiores, moviéndolos más labialmente y empujando la mandíbula hacia atrás. La tercera posibilidad es el bloqueo, retención o pérdida de algún diente en el sector anterior de la arcada superior, generalmente un canino, permitiendo la mesialización del sector posterior.

Figura 7a. Primer molar mesializado.

Se necesita esta explicación etiológica porque la gran mayoría de ortodoncistas no sabe tratar adecuadamente esta enfermedad, por lo que extraen premolares, planchan el perfil y condenan a la mandíbula a estar retruida para siempre, perdiendo la dimensión vertical de la cara por la extracción del oponente oclusal. (Figuras 5 y 6) Basarse en la extracción de premolares para curar es condenar al paciente a no lograr su equilibrio craneodentofacial. PASOS DE TOE IN (Figuras 7a-7c)

La primera es por una respiración bucal; la lengua empuja los anteriores superiores hacia delante. Cuando existe respiración bucal, la boca permanece constantemente abierta, el labio superior está debilitado y se encuentra por encima de los incisivos superiores, ofreciendo muy poca resistencia a la bucalización dental y resultando la proyección de estos dientes a los que siguen los dos cuadrantes superiores. La segunda posibilidad es el hábito del dedo. Como resultado de chuparse el dedo, los incisivos anteriores superiores

Un dato muy importante es que la mesialización de los molares superiores es coronal y posteriormente radicular, rotando sobre su raíz palatina. Hasta aquí hemos explicado la etiología de la mesialización en la clase II. El proceso patológico de la protrusión superior y la retrusión mandibular se acompaña de sobremordida horizontal patológica, provocando la falta de oponente oclusal anterior y resultando la sobremordida profunda. La sobremordida ya ha sido explicada detalladamente con anterioridad. Cuando existe la mesialización superior, la arcada dentaria se estrecha transversalmente por dos razones. La primera es la anatómica: la forma del maxilar supe-

Rotación hacia distal de los primeros molares para corregir el giro hacia mesial del mismo que acompaña su migración. Esta enfermedad clase II se caracteriza por la migración de los dos cuadrantes superiores con la retrusión mandibular, pérdida de contacto anterior con sobremordida horizontal y sobremordida vertical patológicas. Para entender esta enfermedad, como siempre, comenzaremos con la etiología. La enfermedad empieza por la migración mesial de los cuadrantes superiores. Esta migración superior se puede presentar por tres posibles causas etiológicas.

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Figura 7b. Primer molar en proceso de distalamiento.

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rior es oval y cuando los dientes migran hacia adelante llegan a un lugar óseo más estrecho transversalmente. La segunda es la fisiológica: para realizar el sellado deglutivo, la lengua necesita sobreextenderse para llegar al contacto con el labio inferior, tocando la cara palatina de los anteriores superiores. En esta forma la lengua se estrecha y además baja, reduciendo la presión lateral contra las caras linguales de los posteriores y los músculos buccinadores, que no reducen su presión y empujan los posteriores hacia lingual. Por ello, en la clase II, división 1, encontramos la arcada superior estrecha transversalmente. Hablar de la posibilidad de tratar la clase II división 1 con expansión directa transversal es no entender el proceso patológico, dado que el origen de la enfermedad, como ya explicamos, es la migración mesial con el resultado de la reducción transversal de la arcada; por lo tanto, el tratamiento debe de ser el distalamiento. Además, la expansión transversal es sumamente recidivante porque si no se consigue el apoyo lingual contra los buccinadores, éstos vuelven a empujar los posteriores lingualmente al momento de quitar los aparatos. Clase II división 2 Esta anomalía, como en la primera división, se presenta por la migración superior de los dos cuadrantes con retrusión mandibular. Si hemos dicho que la etiología de la mesialización en la primera división es por respiración bucal, hábito del dedo y por bloqueo dental, aquí se cambia generalmente por una pérdida prematura de piezas dentarias temporales o una alteración en el recambio, bloqueos y retención, con el resultado de la mesialización dental. La diferencia entre la etiología de las dos divisiones es que en la primera existen tres posibilidades con labio superior débil y en la segunda hay una posibilidad con los labios fuertes que no permite la bucalización del sector anterior.

Estos pacientes presentan músculo orbicular de labios con fuerte tonicidad y buen sellado deglutivo, que no permite la protrusión de los anteriores superiores, evitando el overjet. Sin embargo, la mandíbula por la migración mesial de los molares superiores se retruye, con la consecuencia de perder el oponente oclusal anterior.

ferior cubre completamente los dientes anteriores superiores, los músculos de la masticación están muy desarrollados, incluyendo los músculos faciales, y el paciente tiene aspecto de cara cuadrada (braquiocefálico); además, el surco labio mentoniano está muy marcado, lo que indica la tonicidad alta del músculo mentoniano.

Como siempre mencionamos, cuando no existe contacto anterior el resultado es la sobremordida vertical. Por lo tanto, en esta patología se presenta severa sobremordida vertical con la palatinización de los dos centrales superiores, buscando contacto con los incisivos inferiores. Este contacto lo conocemos como contacto de superficie, es decir, no existe contacto de cíngulo superior con borde incisal inferior (no existe oponente oclusal). Los laterales superiores están bloqueados y se adelantan perdiendo el contacto con los incisivos inferiores. En otros casos los dientes bloqueados que se proyectan hacia adelante son los caninos, con los cuatro incisivos anteriores palatinizados pasando la verticalidad.

En todas estas características, la mandíbula se encuentra muy atrapada distalmente, con una fuerte sobremordida vertical acentuada y pérdida severa de la dimensión vertical. En el perfil del paciente se puede notar la retrusión mandibular con la disminución del tercio inferior de la cara.

Los pacientes con clase II, división 2, presentan más características: el contorno óseo basal del maxilar superior está por delante de la arcada dentaria, el labio in-

Existen dos variantes de esta enfermedad; la diferencia se encuentra en la arcada inferior. En la primera, los dientes de la arcada inferior se encuentran bien ubicados sin la lingualización de los anteriores, pues cuando la lengua presenta resistencia a la presión de los labios y músculos mentonianos, la sobremordida vertical no es tan profunda. Además, el aspecto facial cuadrado del paciente no es tan marcado, pues el traslape vertical llega hasta tercio medio cervical. La segunda variante es la más severa y se presenta cuando existe la lingualización

Figura 7c. Primer molar distalado y en equilibrio.

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de los dientes anteriores inferiores; en algunos casos puede abarcar la lingualización de todos los dientes inferiores. La etiología es que los músculos de la masticación están muy desarrollados, el músculo orbicular de los labios y el mentoniano están hipertónicos con falta de apoyo y resistencia lingual. En esta variante la sobremordida es muy profunda. Los inferiores anteriores llegan a tocar la mucosa palatina y los superiores cubren completamente a los inferiores. Clase II dental sin retrusión mandibular Otra de las enfermedades de la maloclusión dentro de la clase II es la migración mesial de los dientes posteriores superiores sin la retrusión mandibular. La conocemos como clase II dental, porque no está comprometida la ubicación anteroposterior de la mandíbula. La etiología de la mesialización de esta anomalía generalmente es la pérdida prematura de un molar temporal, que provocó la mesialización de los primeros molares permanentes sin la proyección de los incisivos superiores. La diferencia etiológica entre esta anomalía y las anteriores es que en ésta los pacientes presentan un balance muscular armónico y en las otras no (lo cual ya fue explicado). Por lo tanto, la mesialización de los molares permanentes no fue bastante estimulante a la retrusión mandibular; además del balance muscular correcto, no existen hábitos. Las características de estos pacientes son un perfil correcto y existencia de oponente oclusal anterior con sobremordidas horizontal y vertical normales. El único problema de oclusión que presentan se encuentra en los cuadrantes posteriores superiores, ocasionalmente con un premolar bloqueado o palatinizado.

Esta patología puede estar establecida, pero existe la posibilidad de agravarse porque los dientes retenidos o bloqueados pueden provocar la alteración en la ubicación mandibular al erupcionar. Además, la falta de oponente oclusal por los dientes retenidos profundizará la sobremordida con el tiempo. Por estas razones es muy importante tratar al paciente, que generalmente será un niño o adolescente, en el momento de detectar esta anomalía, antes que se agrave la patología.

La etiología de la sobremordida vertical y la mordida abierta con mordida cruzada anterior es la misma, como ya hemos explicado. Únicamente es necesario agregar aparte la etiología de la mordida cruzada.

Clase II con línea media desviada Esta enfermedad de clase II se presenta en las dos divisiones. Como hemos explicado en clase I, la línea media desviada puede ser ocasionada por dos factores. En el factor dental los dientes se recorrieron para cerrar un espacio, perdiendo la línea media; esto se presenta tanto en inferior como en superior. El otro factor es la desviación mandibular, que puede provocar la clase I en uno de los lados (ya explicado en la clase I). Esta clase I es falsa y se presenta por el desvío mandibular. A esta anomalía la conocemos como clase II, subdivisión 1.

Nosotros desarrollaremos la etiología de la mordida cruzada anterior. Dentro de ésta existen tres factores: • Esqueletal • Funcional • Dental

CLASE III Y MORDIDA CRUZADA ANTERIOR La clase III y la mordida cruzada anterior es un tema muy interesante en la ortodoncia porque existen varias etiologías de la mordida cruzada. La mordida cruzada es una alteración de la oclusión en la cual los dientes superiores anteriores se encuentran detrás de los inferiores anteriores. Esta situación puede presentarse con contacto de superficie o sin contacto con sobremordida horizontal, generalmente con sobremordida vertical y en pocos casos con mordida abierta.

La clase III se debe reconocer por la llave canina y molar, y se conoce como prognatismo. Generalmente esta clase se acompaña con mordida cruzada anterior, aunque en algunos casos se puede presentar clase III molar sin mordida cruzada anterior.

Esqueletal Cuando hablamos de factor esqueletal de la mordida cruzada anterior, estamos hablando de una alteración ósea. A esto lo conocemos como la real clase III. Esta patología se diagnostica primeramente en oclusión céntrica en la posición molar. El molar inferior contacta con los primeros y segundos premolares superiores. Cuando encontramos sobremordida cruzada horizontal de más de 3 mm podemos estar seguros de que es una clase III real. Se recomienda realizar una prueba para tratar de retruir la mandíbula aplicando presión en el mentón al mismo tiempo que el paciente cierra lentamente su boca: si no llega de borde a borde (no hay contacto dental) es una clase III real; si llega a contactar significa que la mandíbula está adelantada y la clase III no es por una macrognacia. La real clase III, como ya mencionamos, es por una alteración ósea. En ésta, el tamaño mandibular es más grande de lo

La etiología más conocida de la macrognacia es el factor hereditario genético 58

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normal, conocido como macrognacia. También se habla de falta de desarrollo de maxilar superior o maxilar pequeño; sin embargo, por muchos años de experiencia clínica hemos observado que en la real clase III los dientes del maxilar superior se encuentran en posición armónica o ligeramente apiñados. La etiología más conocida de la macrognacia es el factor hereditario genético. Resumiendo la clase III real, esta maloclusión nace y no se hace; en otras palabras, los dientes de la mandíbula están en el lugar que les corresponde conforme a la estructura mandibular. Funcional Esta anomalía de oclusión se conoce también como pseudo clase III; esta enfer-

medad presenta mordida cruzada anterior por alteraciones funcionales diferentes del sistema estomatognático. Existen tres variantes de esta anomalía: 1. La proyección mandibular, en la cual la relación molar y canina está en clase III. Esta clase III la conocemos como falsa porque la mandíbula se proyecta hacia delante únicamente en oclusión céntrica y en reposo vuelve a una posición normal. Es muy fácil comprobarlo cuando al pedir al paciente que se relaje y cerrar oprimiendo el mentón, llega de borde a borde. Generalmente existe una sobremordida invertida con contacto de superficie. El proceso patológico de esta anomalía es la proyección mandibular buscando comodidad, con el arco apiñado superior. Este proceso tiene dos etiologías principales:

• La etiología más común es el atrapamiento anterior de algunos dientes (generalmente caninos) que no permiten a la mandíbula ubicarse en una posición normal con respecto al maxilar superior, por ser éste más pequeño. • Otra etiología, menos común, se presenta antes de la erupción de los molares permanentes. En algunos casos existe una protrusión mandibular por hábito, ya sea por un movimiento de alivio de respiración o, en casos específicos, por niños que protruyen la mandíbula imitando a sus padres con clase III. Al erupcionar, los molares permanentes llegan a una oclusión de clase III y así se establece la proyección mandibular. 2. La relación molar de clase I con severa atresia, bloqueo de dientes (generalmente caninos) y la palatinización de los

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La ortodoncia es como el ajedrez, cada juego tiene las mismas reglas pero con diferentes tácticas y estrategias. anteriores superiores. La etiología de ésta es la severa mesialización de los cuadrantes superiores que provocó el bloqueo de algunos dientes, causando la reducción del hueso maxilar a nivel de la premaxila. El bloqueo superior (severamente palatinizado) obliga a la mandíbula en oclusión céntrica a ubicarse delante de los anteriores superiores, causando la mordida cruzada. Al causar la mordida cruzada no permite el crecimiento normal del maxilar superior porque evita que los dientes superiores anteriores se arqueen en forma normal y, como ya sabemos, el hueso sigue al diente, por lo que es muy fácil pensar equivocadamente que en esta enfermedad exista maxilar pequeño de origen genético. Resumiendo, esta anomalía presenta un proceso patológico que se desencadena por la mesialización de los cuadrantes superiores. 3. La mordida cruzada con diastemas entre los dientes del maxilar inferior. La relación molar es de clase I. Generalmente la arcada superior no presenta apiñamientos y si se presentan son pocos o con poca palatinización de los anteriores. La etiología de esta enfermedad es la fuerza de la lengua que provocó diastemas entre los dientes anteriores inferiores bucalizándolos y causando una mordida cruzada, que a su vez puede ser causa de un labio inferior y músculo mentoniano débiles que no oponen resistencia a la presión lingual. Esta patología se agrava al deglutir, cuando el labio superior llega por detrás de los anteriores inferiores presionando hacia bucal los incisivos inferiores e inclinando los superiores anteriores hacia palatino, estableciendo el overjet invertido. Esta alteración de mordida cruzada es diferente de las demás porque aquí no hubo una proyección de la mandíbula,

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sino proyección de los dientes inferiores por función anormal de las presiones musculares. Dental La mordida cruzada de etiología dental se presenta cuando se involucran muy pocos dientes. Los molares están en clase I. Esta anomalía tiene un origen patológico variable: • Retención prolongada de un diente temporal que provocó la salida del permanente incisivo superior por palatino o del incisivo inferior por bucal. • Extracción prematura de un diente temporal, mesialización del cuadrante posterior a éste y al final la erupción palatina del incisivo superior o bucal inferior. • Un hábito de algún objeto extraño que empujó un incisivo superior hacia palatino. • Un trauma; en este caso no está alterada la posición mandibular ni cualquier otra función normal del sistema estomatognático. RESUMEN DEL CAPÍTULO Se trató el tema de las etiologías y patologías de las enfermedades de la oclusión, tema indispensable para que cualquier ortodoncista comprenda verdaderamente el proceso terapéutico. Para aprender adecuadamente la etiología y la patología, el profesionista tendrá que repasar de nuevo todos sus conocimientos de anatomía dental, anatomía humana y las características de la normoclusión. También tendrá que conocer los movimientos fisiológicos normales en la cavidad oral (explicado en el primer capítulo). No es posible curar sin saber cuál es el proceso etiopatológico.

Nuestro método es fisiológico; cualquier caso es analizado individualmente según todos los factores que nos dan los métodos del diagnóstico. Nuestra interpretación etiopatológica no está basada en ningún patrón ideal. La única manera de obtener logros en el tratamiento y no tener recidiva y es retroceder el camino patológico. En otras palabras, detener el proceso patológico y llevar al diente al lugar de donde partió para enfermarse; es decir, al lugar que le corresponde conforme a la arquitectura craneofacial. En esta forma la cara adquirirá su equilibrio armónico heredado individual, aprovechando al máximo el potencial de belleza y estética del individuo. El diagnóstico correcto es una etapa del tratamiento para llegar a la conclusión definitiva de la etiología y la patología. Debemos utilizar todos nuestros recursos de diagnóstico para este propósito, aun remitiendo a otros profesionistas. Hablar de etiología y proceso patológico quizá sea fácil teóricamente, pero en la práctica debemos recordar siempre los movimientos naturales de los dientes, junto con los movimientos dentales patológicos y las alteraciones en la posición mandibular. Hay que ser muy observadores y recordar que no existe ninguna fórmula según números o parámetros, sino el análisis adecuado y objetivo tomando en cuenta todos los factores individuales.

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caso clínico tratamiento de un paciente adulto clase ii con péndulo

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