D&P#117 by Dentista y Paciente

Revista

Dentista y Paciente #116 | Mayo 2018

Caso clínico

CASO CLÍNICO ENDODÓNTICO EN PACIENTE CON SÍNDROME DE KINSBOURNE La entrevista

ISO MÉXICO Y LA EMPRESA ITALIANA LEONE LLEVAN A CABO AMBICIOSO PROGRAMA DE IMPLANTOLOGÍA EN LA CDMX Sonriendo al futuro

TRATAMIENTO DE MALOCLUSIÓN CLASE III CON PRESENCIA DE LABIO Y PALADAR HENDIDO. CASO CLÍNICO

$50.00 MX

No. 117/Mayo 2018

Editorial Renascence

ISSN: 1405-020X

LATINDEX 17964

No.

dentistaypaciente.com

117

Boletín informativo

III MEETING FORESTADENT AMÉRICA LATINA Punto de vista

MANEJO DE FRACTURAS RADICULARES EN ÓRGANOS DENTALES SUPERIORES POSTERIORES Enciclopedia odontológica

CORRECCIÓN DE MORDIDA ABIERTA ANTERIOR CAUSADA POR HÁBITO DE INTERPOSICIÓN LINGUAL

Revista

Dentista y Paciente #116 | Mayo 2018

Caso clínico

CASO CLÍNICO ENDODÓNTICO EN PACIENTE CON SÍNDROME DE KINSBOURNE La entrevista

ISO MÉXICO Y LA EMPRESA ITALIANA LEONE LLEVAN A CABO AMBICIOSO PROGRAMA DE IMPLANTOLOGÍA EN LA CDMX Sonriendo al futuro

TRATAMIENTO DE MALOCLUSIÓN CLASE III CON PRESENCIA DE LABIO Y PALADAR HENDIDO. CASO CLÍNICO

$50.00 MX

No. 117/Mayo 2018

Editorial Renascence

ISSN: 1405-020X

LATINDEX 17964

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117

Boletín informativo

III MEETING FORESTADENT AMÉRICA LATINA Punto de vista

MANEJO DE FRACTURAS RADICULARES EN ÓRGANOS DENTALES SUPERIORES POSTERIORES Enciclopedia odontológica

CORRECCIÓN DE MORDIDA ABIERTA ANTERIOR CAUSADA POR HÁBITO DE INTERPOSICIÓN LINGUAL

EDITORIAL | MAYO 2018

n la entrega de Dentista y Paciente de este mes iniciaremos con el caso clínico de un paciente con fractura coronaria por traumatismo en el incisivo central superior izquierdo, derivado de las secuelas del síndrome de Kinsbourne. En La entrevista, David Dosal te hablará del programa iniciado en febrero de este año por ISO México y la empresa italiana Leone para llevar a cabo la colocación de 500 implantes a un precio accesible. Por su parte, Leyris Dume te presentará el caso clínico de un paciente de 13 años con labio y paladar hendido con maloclusión clase III esquelética. En nuestro Boletín informativo te daremos los detalles del 4º Festival del Adulto Mayor, celebrado en el Pepsi Center del WTC de la Ciudad de México del 5 al 7 de abril, el cual rompió récord de asistencia con más de 11 000 visitantes. Asimismo, Armando Solaegui te hablará del III Meeting Forestadent América Latina, realizado en el centro de convenciones del Hotel Hilton Mexico City Reforma los pasados 12 y 13 de abril, el cual contó con la presencia de grandes conferencistas.

Además, traemos para ti un artículo sobre el manejo de fracturas radiculares en órganos dentales superiores posteriores, con la presentación de un caso tratado con radicectomía en el primer molar superior. En la sección de Investigación clínica te presentaremos un estudio sobre la efectividad del uso de polidocanol al 3% como tratamiento previo a la resección quirúrgica de hemangiomas orales, con la exposición de tres casos clínicos. Finalmente, cerraremos con un caso de corrección de mordida abierta anterior causada por hábito de interposición lingual en una paciente de 28 años. Esperamos que disfrutes esta entrega de Dentista y Paciente.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

Dentista y Paciente

CONTENIDO

10 | Caso clínico Caso clínico endodóntico en paciente con síndrome de Kinsbourne

16 | La entrevista ISO México y la empresa italiana Leone llevan a cabo ambicioso programa de implantología en la CDMX

22 | Sonriendo al futuro

Tratamiento de maloclusión clase III con presencia de labio y paladar hendido. Caso clínico

32 | Boletín informativo 4º Festival del Adulto Mayor

36 | Punto de vista Manejo de fracturas radiculares en órganos dentales superiores posteriores

46 | Boletín informativo III Meeting Forestadent América Latina Dentista y Paciente

CONTENIDO

50 | Investigación clínica Manejo de los hemangiomas orales con el uso del esclerosante polidocanol al 3%...

58 | Enciclopedia odontológica Corrección de mordida abierta anterior causada por hábito de interposición lingual

Editorial Renascence

Editorial Renascence S.A. de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Aarón Hernández Producción y Circulación/Edson Aarón Hernández Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Contabilidad y Administración/Lic. Renato Muñoz

Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense

Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno

Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

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Universidad Anáhuac México Norte

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Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de MAYO de 2018, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence.

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Dentista y Paciente

CASO CLÍNICO

Caso clínico endodóntico en paciente con síndrome de Kinsbourne

Dentista y Paciente

Dr. César Gallardo González.1 Dra. María Isabel Aguilar Espino. 2 Dr. Roberto Rodríguez Luna.3 Dra. Araceli Huerta Guzmán.4 1

Cirujano Dentista Especialista en Endodoncia. Coordinador de Enseñanza del Servicio de Estomatología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Cirujano Dentista Especialista en Endoperiodoncia. Médico de base del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Cirujano Maxilofacial. Coordinador quirúrgico del Servicio de Estomatología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Cirujano Dentista Especialista en Endodoncia.

El síndrome de Kinsbourne es una patología rara, con prevalencia en niños menores de 3 años, de etiología multifactorial y de difícil diagnóstico. Las secuelas son a nivel del sistema nervioso central, provocando retraso psicomotriz de grado variable. Los pacientes son propensos a sufrir accidentes debido a su escasa capacidad para deambular. El caso clínico que presentamos describe el tratamiento endodóntico de un incisivo central superior izquierdo, con la finalidad de preservarlo en boca. El diente sufrió una fractura coronaria por traumatismo, derivado de las secuelas provocadas por el síndrome de Kinsbourne. El objetivo es mostrar diversas opciones terapéuticas que nos ayuden a mejorar un pronóstico reservado.

Revisa la bibliografía en: http://dentistaypaciente.com/ caso-clinico-117.html

117. Mayo

CASO CLÍNICO

l síndrome de Kinsbourne es una entidad rara que se presenta con mayor frecuencia en los tres primeros años de la vida, con incidencia máxima a los 18 meses de edad. Los primeros reportes de esta enfermedad datan de 1913, cuando Orzechowskil describió una afección neurológica aguda y adquirida que consistía en movimientos caóticos de los ojos a los que llamó opsoclonos. En 1959 Kaplan et al. describieron un tipo de ataxia asociada a temblores oculares. Posteriormente, en 1962 Kinsbourne enmarcó el cuadro en una triada e hizo evidentes las características que separan dicho cuadro de entidades como las epilepsias mioclónicas y otras alteraciones cerebelosas.

Esta patología recibe distintas denominaciones, como encefalopatía mioclónica de la infancia, síndrome de Kinsbourne, síndrome opsoclono-mioclono-ataxia o síndrome de los ojos y pies danzantes. Se caracteri za por el desarrollo agudo o subagudo de movimientos irregulares, involuntarios y multidireccionales de los ojos (opsoclonos), asociado a mioclonias con afección predominante del tronco, cabeza y extremidades, así como disfunción cerebelosa que se manifiesta como ataxia o disartria. La conjugación de estos eventos da como resultado la incapacidad física del individuo para la deambulación. Se ha relacionado esta sintomatología con la disfunción de los circuitos cerebelo-corticales.

EL TRATAMIENTO DE ESTA PATOLOGÍA ES A BASE DE LA ADMINISTRACIÓN ORAL DE CORTICOESTEROIDES, TALES COMO PREDNISONA Y DEXAMETASONA, GAMMAGLOBULINA E INCLUSO QUIMIOTERAPIA.

Dentista y Paciente

Facies características del síndrome de Kinsbourne.

Se ha propuesto un origen autoinmune, paraneoplásico o parainfeccioso. El sistema inmune reacciona contra ciertos componentes del cerebro; se cree que el objetivo central del ataque es el cerebelo, de ahí la presencia de los signos característicos de la enfermedad. Se asocia frecuentemente con tumores derivados de la cresta neural o infecciones del sistema nervioso central y periférico, que activan la respuesta del sistema inmunitario. El tratamiento es a base de la administración

oral de corticoesteroides, tales como prednisona y dexametasona, gammaglobulina e incluso quimioterapia. Las secuelas pueden variar en grado de severidad según el caso, e incluyen retraso psicomotor, cognitivo y conductual. Consecuentemente, los pacientes son propensos a sufrir accidentes, ya que como se indicó, tienen incapacidad para desarrollar actividades físicas de manera normal.

Caso clínico Paciente masculino de 12 años, diagnosticado con síndrome de Kinsbourne desde los 2 años, atendido en el Hospital Infantil de México "Dr. Federico Gómez", acude al Servicio de Estomatología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” para evaluación del diente incisivo central superior izquierdo, remitido por el Servicio de Odontopediatría del mismo hospital.

Figura 1. Incisivo central superior izquierdo con fractura coronaria.

Antecedentes del diente a tratar: incisivo central superior izquierdo con fractura

Figura 2. Radiografía inicial, donde se observa el diente con fractura coronaria, conducto radicular amplio, ápice inmaduro y radiolucidez apical difusa.

Figura 3. Se observa el diente con una lima calibre 140 en el conducto radicular.

CASO CLÍNICO

Figura 4. Se observa la lima calibre 140 y lo holgada que queda en el conducto radicular.

coronaria por traumatismo provocado por caída desde su propia altura, con tratamiento endodóntico previo e inconcluso de un año de evolución. A la exploración clínica se observa diente con fractura coronaria hasta el tercio medio, cambio de color, caries, fístula activa en región vestibular adyacente al diente, cavidad de acceso sin apósito temporal, cámara pulpar y conducto radicular contaminados por restos de comida, olor fétido, ausencia de sintomatología. A la exploración radiográfica, la radiografía dentoalveolar muestra fractura coronaria,

Figura 7. Levantamiento del colgajo.

Figura 10. Colocación del material cementante en el conducto radicular.

Figura 8. Osteotomía y apicectomía.

Figura 11. Colocación de la punta maestra de gutapercha en el conducto radicular.

cámara y conducto radicular demasiado amplios, ápice inmaduro y radiolucidez apical difusa. El diagnóstico establecido es necrosis pupar, ápice inmaduro y lesión periapical. (Figuras 1-4)

guió la cicatrización de la fístula, pero no se apreció ningún signo de cierre apical, por lo que se determinó realizar apicectomía, curetaje periapical y obturación del conducto radicular mediante la técnica de condensación lateral, en tiempo quirúrgico. El procedimiento se llevó a cabo satisfactoriamente, quedando la obturación del conducto y el sellado apical adecuados. (Figuras 5-19)

Figura 5. Conducto radicular con hidróxido de calcio.

Tratamiento Se realizó trabajo biomecánico y desinfección del conducto radicular. Se colocó hidróxido de calcio puro dentro del conducto para neutralizarlo e intentar la apicoformación. Después de seis meses de recambio semanal del hidróxido de calcio, se consi-

Figura 6. Incisión.

Figura 9. Irrigación del conducto radicular.

Dentista y Paciente

Se llevó a cabo control radiográfico mensual, donde a los tres meses se observa

Figura 12. Condensación lateral de la gutapercha.

Caso clínico endodóntico en paciente con síndrome de kinsbourne

Figura 13. Finalización de la obturación del conducto radicular.

Figura 16. Irrigación del lecho quirúrgico.

Figura 20. Control radiográfico a los 3 meses.

Figura 14. Sellado apical del conducto radicular.

Figura 17. Sutura de la incisión.

reparación parcial de la radiolucidez apical. A los seis meses se aprecia la total reparación periapical e inicio de apicoformación. El paciente fue dado de alta y se remitió a un especialista en prótesis para una adecuada restauración. (Figuras 20 y 21)

Conclusión La endodoncia ofrece distintas alternativas de tratamiento para poder resolver las dificultades que un caso determinado presenta. En la situación descrita anteriormente,

Figura 18. Procedimiento finalizado.

Figura 21. Control radiográfico a los 6 meses.

se enfrentó con éxito un conducto radicular excesivamente amplio con ápice inmaduro, el cual ofreció dificultades para el trabajo biomecánico, la obturación y el sellado periapical en el curso de la apicectomía. En todo caso clínico es muy importante establecer un diagnóstico correcto, a fin de poder determinar la terapéutica adecuada.

Figura 15. Corte del excedente de puntas.

Figura 19. Radiografía posquirúrgica.

117. Mayo

LA ENTREVISTA

Por Roberto Vivanco

on el propósito de coadyuvar a resolver un problema de salud bucodental en México, ISO (Istituto Studi Odontoiatrici) México y la empresa italiana Leone, distribuidora de productos dentales en nuestro país, están llevando a cabo de febrero de 2018 a febrero de 2019 un ambicioso programa de colocación de 500 implantes de la más alta calidad, a precios muy accesibles, para rehabilitar dientes perdidos con la aplicación en encía de hueso de equino y la colocación del implante dental y así ayudar a las personas a recuperar sus piezas dentales. Así lo informó el Dr. David Salomón Dosal Domínguez, cirujano implantólogo y

Dentista y Paciente

director del área quirúrgica y del curso de implantología en ISO, además de líder de opinión de la empresa italiana Leone en México. Dosal destacó que la mayoría de las personas en la Ciudad de México no tienen la oportunidad de poder optar por un tratamiento dental protésico que esté implantado y soportado, es decir, que se puedan rehabilitar dientes perdidos sobre una base que es un implante dental. La intención es llevar a cabo un programa de colocación de 500 implantes ya rehabilitados, incluyendo la colocación, la planeación quirúrgica, la cirugía, la parte protésica y las subsecuentes visitas que se tendrán que hacer para darle seguimiento

al paciente. El costo es bastante accesible comparado con otros centros de atención odontológica, y con la calidad del sistema Leone, que es un implante de conexión iconométrica a base del uso de tornillos que fijan la prótesis con el implante y eventualmente permiten tener movilidad y evitar que se pierda la parte protésica. Los implantes de la marca Leone son mucho más seguros a nivel protésico y permiten dar una solución inmediata al paciente. El costo oscilará entre los $19 000. Se llevará a cabo la colocación del implante con la rehabilitación y corona metal-cerámica, así como extras si se requiere de algún otro tratamiento. También se puede hacer una

procedimiento quirúrgico como el protésico tienen garantía de un año. Comparado con precios de otros tratamientos, ¿cómo se encuentra el que se realiza por parte de ISO México-Leone?

ISO MÉXICO

y la empresa italiana Leone llevan a cabo ambicioso programa de implantología en la CDMX preparación prequirúrgica o algún otro tipo de condición que permita la colocación de los implantes y la rehabilitación del paciente. Durante la primera visita a las instalaciones de ISO México, que se ubica en la calle de Campeche n.º 153, en la colonia Roma Sur, delegación Cuauhtémoc, CDMX, se hace un pago único de $1 000, que incluye una tomografía axial computarizada con BIM, modelos de estudio en yeso, fotografías intraorales y extraorales. Se hace la planeación del diagnóstico del paciente, se le explican los pasos a seguir del tratamiento completo y después de eso se programa a dos o tres días de su primera visita para ser operado. La cirugía dura en promedio

de 30 a 60 minutos, y posteriormente hay un periodo de espera de tres meses para que se tenga la integración del implante al hueso del paciente; en ese inter se le sigue evaluando para evitar problemas en el procedimiento quirúrgico. Pasados los tres meses se inicia la fase protésica. El paciente asiste a ISO México para que se le tome una impresión a color, se termina la prótesis y se le vuelve a citar para colocarla; se registra el caso, se toma otro estudio con BIM, otra tomografía, y posteriormente se le cita un mes después para que ver cuál es la respuesta, si hay que hacer algún ajuste de tipo protésico u oclusal, y se le lleva hasta el año. Tanto el

Comparado con otras casas comerciales en cuanto a ofertas implantológicas, con esta promoción estamos en un nivel intermediobajo, muy accesible. En México hay algunos implantes que son chinos y otros que son de muy alta calidad, como es el caso de los de la marca Leone, que tras de sí tienen una infraestructura y un diseño respaldado por la marca. La ventaja de su colocación en ISO México es que ésta se realiza directamente con el importador exclusivo en el país, por lo que se evitan problemas como los que se han dado en otros centros implantológicos, que de repente desaparecen y dejan incompletos los tratamientos, o donde no hay aditamentos para el implante. En ISO se tiene ese gran respaldo y se evita ese tipo de complicaciones, pues no se tienen problemas de materiales que pudieran retrasar los tratamientos implantológicos. Por otra parte, los implantes "baratos", que son implantes chinos o maquilados en países que ofrecen bajos costos, tienen la desventaja de no garantizar la calidad; no hay un respaldo ni una certificación atrás de las marcas. Son mucho más accesibles, pero la diferencia radica en la cuestión protésica; al momento de llevar a cabo la realización protésica es en donde ese tipo de empresas recupera el costo inicial, el costo de inversión, incluso resultando mucho más caro el tratamiento integral. En esos centros se pueden ofrecer implantes desde $3 500, pero no explican que adicionalmente cobrarán los aditamentos, la prótesis y algún otro requerimiento quirúrgico. En ISO no hay letras pequeñas, se incluye el implante con su procedimiento quirúrgico, su planeación quirúrgica, el diseño del estudio para que se tenga certeza de que será exitoso, y que el paciente esté seguro y tranquilo sabiendo que tendrá material y tratamiento adecuados; por supuesto, el costo también incluye la totalidad de la prótesis, por lo que no hay letras pequeñas que indiquen que se debe pagar algún costo adicional.

117. Mayo

LA ENTREVISTA ¿Cómo está preparado el equipo humano y profesional de ISO México para llevar a cabo este plan de implantología en la Ciudad de México? En ISO contamos con dos quirófanos especializados en implantología, donde se lleva a cabo el procedimiento con muchas barreras de protección. Tratamos de generarle seguridad al paciente al momento de la cirugía. Yo soy quien los está colocando, el operador cirujano que se encarga de esa parte; la rehabilitación se lleva a cabo en conjunto con un protesista, trabajando a la par desde el diseño protésico y el diseño quirúrgico hasta la rehabilitación integral.

por lo que podríamos ampliar la oferta quirúrgica. De mediados de febrero hasta el 6 de marzo de este año se han colocado 25 implantes. Los pacientes ya están en la fase quirúrgica y aún no se inicia la fase protésica, puesto que no se han cumplido los tres meses requeridos para la integración; es un proceso aproximado de un año. Se habla de tres meses para que sea rehabilitado y se efectúe la fase quirúrgica, la visión

quirúrgica y protésica, y posteriormente lo extendemos hasta un año para poder darle seguimiento a cada paciente, ver cómo se sienten, comprobar si se requiere algún ajuste en la prótesis; llevamos el control de tejidos blandos. Estamos ofreciendo esta campaña por la capacidad operativa que tiene la casa comercial Leone y la representación en México; contamos con todo el apoyo directo desde Italia.

La rehabilitación se está realizando con Reytek, un laboratorio de alta calidad que da un certificado de garantía de por vida en los trabajos protésicos; eso nos favorece mucho tanto a nosotros como al paciente, pues nos dan la seguridad de que a la larga el trabajo sigue estando garantizado, ya sea por cambio de color, alguna fractura que pudiera tener o algún otro factor que esté considerado dentro de las garantías del laboratorio protésico. ¿Cómo se encuentra ISO México en cuanto a equipamiento y avances tecnológicos para llevar a cabo dicho plan de implantología? Contamos con todo el equipo de quirófano, unidades automáticas alemanas, un área de radiología que tiene tomógrafos y un software de diseño de imagen de última generación, interpretación de imagen, así como un escáner intraoral de Sirona para poder ofrecerle al paciente una mejor planeación. El proyecto inicial y capacidad operativa que tenemos en ISO México está dado para realizar 500 implantes en la Ciudad de México, de febrero de 2018 a febrero de 2019, ofreciendo una atención personalizada a cada paciente y un seguimiento muy puntual para ellos; sin embargo, eventualmente podemos extendernos, pues contamos con el personal y la instalación física. El área operativa es bastante amplia y contamos con otras unidades quirúrgicas,

Dentista y Paciente

LA INTENCIÓN ES LLEVAR A CABO UN PROGRAMA DE COLOCACIÓN DE 500 IMPLANTES YA REHABILITADOS, INCLUYENDO LA COLOCACIÓN, LA PLANEACIÓN QUIRÚRGICA, LA CIRUGÍA, LA PARTE PROTÉSICA Y LAS SUBSECUENTES VISITAS QUE SE TENDRÁN QUE HACER PARA SEGUIRLE DANDO SEGUIMIENTO A CADA PACIENTE.

SONRIENDO AL FUTURO

Tratamiento de maloclusiรณn clase III con presencia de

Dentista y Paciente

Leyris Dume Troncoso.1 Dra. Beatriz Gurrola Martínez. 2 Dr. Adán Casasa Araujo.3 1

labio y paladar hendido. Caso clínico

Residente del primer año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). Profesora del CESO y profesora de tiempo completo titular “C” de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. Director del CESO.

Se presenta un paciente de 13 años de edad, diagnosticado con labio y paladar hendido (fisura lateral derecha), hiperdivergente, con maloclusión clase III esquelética molar bilateral, clase III canina bilateral, apiñamiento severo superior y leve inferior, mordida cruzada anterior y posterior, overbite y overjet disminuido, línea media dental superior hacia la derecha, incompetencia labial (cierre forzado), agenesia del incisivo lateral superior derecho 12 y segundo premolar superior izquierdo 25 e impactación del canino superior derecho 13. El tratamiento se llevó a cabo en tres fases: la prequirúrgica, con los objetivos de alineación, nivelación, descompensación dental y logro de tripodismo (estabilidad oclusal); la fase quirúrgica, que consistió en una osteotomía tipo LeFort I con osteotomía sagital de rama bilateral, y finalmente la fase posquirúrgica, donde se detalló con aparatología de brackets prescripción Roth 0.022×0.028, bandas en 6's y 7's, vástagos quirúrgicos, tubos punteables y bondeables en 6's y 7's y la retención del tratamiento. Palabras clave: labio y paladar hendido, clase III esquelética, cirugía ortognática.

117. Mayo

SONRIENDO AL FUTURO

os pacientes con labio y paladar hendido presentan alteraciones anatómicas específicas que se suman a un bajo potencial de crecimiento y desarrollo de las estructuras maxilofaciales. Es conocido que los problemas secundarios a algunos procedimientos quirúrgicos pueden acrecentar los procesos ya afectados, haciendo que la participación de la terapia ortodóncica sea necesaria y de primordial importancia para lograr los balances requeridos y asegurar un resultado final armónico y congruente.1

Una buena coordinación entre el cirujano maxilofacial y el ortodoncista es imprescindible para obtener un resultado óptimo en el tratamiento de los pacientes que precisan cirugía ortognática.2 Angle (1899) definió la maloclusión clase III o mesioclusión como aquella caracterizada por la relación mesial de la arcada dentaria mandibular con respecto a la maxilar, tomando como referencia la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluyendo distal al surco del primer molar inferior, siendo este tipo de maloclusión la menos frecuente y la más difícil de tratar.3 Moyers describe el síndrome de maloclusión clase III caracterizado por un prognatismo mandibular, relación molar de clase III y mordida cruzada anterior; además, clasifica la maloclusión clase III como esquelética o verdadera, muscular o falsa y dentaria; estos conceptos dan lugar a una clasificación muy extendida, que es la maloclusión clase III verdadera con alteración de forma y tamaño de la mandíbula y maloclusión clase III falsa (adquirida, muscular o postural), influida por factores ambientales.4 Para establecer el diagnóstico diferencial entre una maloclusión clase III falsa o verdadera se recurre al procedimiento clínico en el que se guía la mandíbula del paciente a un cierre en relación céntrica y oclusión céntrica, donde en condiciones normales debe existir una sobremordida horizontal de 2.5 mm (medible de la cara palatina del incisivo superior a la cara vestibular del incisivo inferior) y una sobremordida vertical de 3 mm (medible del borde incisal del incisivo central superior al borde incisal del incisivo central inferior). Si estas me-

Dentista y Paciente

con valores alterados, ya sea uno o ambos, lo que describirá el tipo de maloclusión: hipoplásica (por afección del maxilar), prognata (por afección mandibular) o mixta (por afección maxilar y mandibular).3-7

La mayoría de personas con maloclusiones clase III tienen problemas dentoalveolares y esqueléticos; es una minoría de casos los que podrían ser tratados sólo con ortodoncia; sin embargo los pacientes con discrepancias clase III esqueléticas severas frecuentemente son tratados con cirugía ortognática maxilar, mandibular o bimaxilar en combinación con tratamiento ortodóncico. 8 El tratamiento para un paciente adulto con maloclusión clase III esquelética requiere descompensación dentoalveolar y procedimientos combinados de ortodoncia y cirugía con el propósito de lograr una oclusión normal y mejorar la estética facial.9-12

didas no se logran, podemos considerar que estamos frente a una maloclusión clase III verdadera, y el tipo morfológico de maloclusión será determinado en la cefalometría. 5 La maloclusión clase III puede presentarse con una retrusión esquelética maxilar (hipoplasia maxilar), y protrusión esquelética mandibular (prognatismo mandibular), o la combinación de ambas.6 Mediante la medición y el análisis de las estructuras óseas de la radiografía lateral de cráneo, se definirá si el maxilar y mandíbula se encuentran en norma o

SONRIENDO AL FUTURO ciente en reposo (Figura 1) y de perfil se muestran los labios forzados en el cierre. (Figura 2) En la fotografía intraoral de frente (Figura 3) se muestran el overbite y overjet disminuidos, con la línea media dental superior hacia la derecha. En las intraorales laterales, del lado derecho se observa la mordida abierta y la maloclusión clase III molar y canina (Figura 4), y del lado izquierdo se aprecia la mordida cruzada y la clase III molar y canina bilateral. (Figura 5)

adelante; como una consecuencia de esta rotación, se alterará el ángulo del plano mandibular. Cuando se requiere el cambio del plano oclusal por consideraciones estéticas, el maxilar y la mandíbula deberán rotar juntos de acuerdo al nuevo plano oclusal definido.16

Caso clínico 26

Uno de los principales objetivos de la fase de ortodoncia prequirúrgica es corregir las inclinaciones de los incisivos a lo normal o llevarlos dentro del hueso alveolar a sus bases óseas para permitir una corrección quirúrgica máxima.13,14 Los objetivos principales del tratamiento ortodóncico-quirúrgico son normalizar el perfil facial, corregir dentro de un rango de valores normales los principales parámetros dentoesqueléticos y lograr una adecuada oclusión y función.15 En la planeación de un tratamiento convencional con cirugía ortognática las discrepancias anteroposteriores son corregidas por avance o retroceso de los maxilares a lo largo del plano oclusal existente. Cuando se requiere el cambio vertical del maxilar, la mandíbula autorrotará hacia arriba y

Dentista y Paciente

Paciente masculino de 13 años de edad, que como motivo de consulta refiere que quiere arreglar sus dientes. Sin presencia de hábitos, diagnosticado con labio y paladar hendido, incompetencia labial, cicatriz de fisura lateral derecha. En los estudios de inicio, en la fotografías extraorales, de frente se observa un pa-

En la vista oclusal de la arcada superior se observa la línea media dental superior hacia la derecha, con fisura en el paladar y apiñamiento severo (Figura 6); en la inferior presenta leve apiñamiento. (Figura 7) En la radiografía panorámica de inicio se observa la dentición mixta con 32 órganos dentarios presentes, 30 permanentes, terceros molares en formación y 2 piezas deciduas, con agenesia del incisivo lateral superior derecho 12 y segundo premolar superior izquierdo 25 e impactación del canino superior derecho.13 (Figura 8) En la radiografía lateral de cráneo se puede observar la clase III esquelética y la hiperdivergencia, reflejada en el ángulo ANB negativo y en su proyección mandibular

13a

13b

Tratamiento de maloclusión clase III...

hacia abajo y hacia atrás con respecto a la base del cráneo. (Figura 9)

Tratamiento Los objetivos de la primera fase del tratamiento (fase prequirúrgica) fueron corregir el apiñamiento maxilar y mandibular, corregir la forma de arcos, llevar a cabo descompensación dental y lograr tripoidismo (estabilidad oclusal). Esto se consiguió mediante secuencia de arcos Nitinol 0.012, 0.016, 0.018, 17×25, 19×25, acero 0.018, 0.020, 17×25 y 19×25 superior e inferior. Para la preparación prequirúrgica se colocaron vástagos quirúrgicos posicionados interdentalmente en arcos de acero 19×25, tanto en superior como en inferior.

La segunda fase del tratamiento (fase quirúrgica) tuvo como objetivo mejorar el perfil facial, corregir las relaciones esqueléticas, corregir el overjet y el overbite, y obtener la clase I canina y la clase II molar funcional bilateral; para esto se realizó osteotomía LeFort I maxilar, impactación anterior del maxilar, osteotomía sagital de rama bilateral y rotación de la mandíbula en sentido antihorario, con lo que se realizó la rotación completa del plano oclusal. El avance maxilar fue de 8 mm y el retroceso mandibular de 5 mm. En pacientes clase III esquelética, otra alternativa de tratamiento es la ortopedia, siempre y cuando el paciente se intervenga durante su crecimiento; en este caso, ésta ocuparía la primera fase del tratamiento. Sin embargo, si la maloclusión se deja sin tratar puede avanzar a un grado tan severo que en la mayoría de los casos la única alternativa de tratamiento se reduce a intervenciones de cirugía ortognática en edad adulta. La ventaja de utilizar la técnica quirúrgica es que nos permite corregir la relación esquelética en un 100%, ya que a

veces aunque se recurra a la ortopedia no se consiguen las relaciones ideales como en la cirugía. En la tercera y última fase del tratamiento (fase posquirúrgica) se realizó el detallado y se alcanzó una máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional mediante arco de acero rectangular, con dobleces de primer y segundo orden y elásticos intermaxilares en formas de delta, triángulo y espaguetis. En los estudios de progreso, en la fotografía intraoral de frente (Figura 10)

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SONRIENDO AL FUTURO Cuadro 1. Cambios en la relación esquelética CRITERIOS ESQUELÉTICOS

SNA

82º

84º

85º

88º

87º

90º

SNB

80º

88º

89º

90º

91º

88º

ANB

2º

-4º

SND

76º

88º

87º

88º

85º

84º

Witts

H: -1 mm M: 0 mm (DS:+/- 2  mm

-11 mm

-1 mm

se observa la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular y descompensación dental, así como la corrección de las formas de arco. (Figuras 11 y 12)

Resultados

Se logró mejorar el perfil facial, se corrigieron las relaciones esqueléticas, el overjet y el overbite, se obtuvo la clase I canina y la clase II molar funcional bilateral, máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional. El tratamiento duró 6 años y 7 meses. En las fotografías extraorales de perfil vemos los cambios del inicio al final del tratamiento. (Figura 13)

funcional, así como la corrección de overbite y overjet. (Figuras 14-16) En la radiografía panorámica final (Figura 17) se muestran los 26 órganos dentarios permanentes presentes, las cinco placas de fijación sistema 2 mm colocadas mediante 19 tornillos, las dos placas anteriores en superior sujetas del maxilar al maxilar y las dos placas posteriores desde el hueso cigomático al maxilar; en la parte inferior del lado izquierdo de la mandíbula se encuentra la quinta placa uniendo la porción distal y mesial de ésta, mientras que del lado derecho tres tornillos bicorticales sin placa unen las mismas porciones. La Figura 18 muestra la radiografía final de cráneo.

En las fotografías intraorales finales se muestra la obtención de la clase II molar funcional bilateral, la clase I canina bilateral, la máxima intercuspidación y oclusión

En la Figura 19 se observa la sobreimposición componente craneofacial; el color negro representa el inicio del tratamiento

20a

20b

y el rojo el final, donde se ven los cambios a nivel de tejidos blandos y óseos con la protracción e impactación del maxilar y la retrusión mandibular. Obsérvese la proclinación del incisivo y la mesialización del molar superior, así como la retroclinación del incisivo y la distalización del molar inferior. El Cuadro 1 muestra cómo el paciente pasó de una clase III esquelética a clase I esquelética mediante sus valores de ANB y Witts. La columna blanca indica los valores normales de cada medida, la columna gris representa los valores de inicio, las verdes cómo cambiaron los valores durante el progreso del tratamiento y la café los valores al final. En la Figura 20 se presenta una comparación del inicio al final del tratamiento en fotografías de frente. Finalmente, para la estabilidad postratamiento se colocó un retenedor fijo superior de 2-2 e inferior 3-3, un termoformado inferior y un circunferencial superior. (Figura 21)

Discusión Los pacientes con labio y paladar hendido presentan alteraciones anatómicas específicas que se suman a un bajo potencial de crecimiento y desarrollo de las estructuras maxilofaciales.1 La maloclusion clase III es una patología que compromete mucho la estética facial y el estado psicosocial, lo que influye desfavorablemente en la autoestima de quien la padece, por lo que la intercepción a temprana edad para su tratamiento resulta de gran importancia.6,8 En este caso, por el problema de labio y paladar hendido el paciente del CESO tuvo alteraciones anatómicas debidas al bajo potencial de crecimiento y desarrollo de las estructuras maxilofaciales presentes, por lo que se hizo la ortodoncia en combinación con cirugía ortognática bimaxilar, osteotomía LeFort I maxilar, impactación anterior del mismo, osteotomía sagital de rama bilateral, rotación de la mandíbula en sentido antihorario y se pudo eliminar la mordida cruzada.

Conclusiones 21a

Dentista y Paciente

21b

En este paciente, mediante el tratamiento ortodóncico-quirúrgico se modificó el

Tratamiento de maloclusión clase III... perfil facial y se corrigieron las relaciones esqueléticas, pasando de una clase III esquelética con un ANB de -4° a una clase I esquelética con un ANB de 4° mediante el avance e impactación maxilar y el retroceso y rotación mandibular.

LOS PACIENTES CON LABIO Y PALADAR HENDIDO PRESENTAN ALTERACIONES ANATÓMICAS ESPECÍFICAS QUE SE SUMAN A UN BAJO POTENCIAL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LAS ESTRUCTURAS MAXILOFACIALES.

REFERENCIAS 1. Domínguez M, Yudovich M. Lineamientos de atención ortodóncica para pacientes con labio y paladar hendidos. Cirugía Plástica, may-ago 2012;22(2):67-74. 2. Bribe J, Serra M. Ortodoncia en cirugía ortognática. RCOE, sep-dic 2006;11(5-6). 3. Da Silva L. Consideraciones generales en el diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones clase III. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría [internet], 2005. Disponible en: https:// www.ortodoncia.ws/publicaciones/2005/art-14/ [consulta: noviembre del 2017]. 4. Moyers RE. Handbook of Orthodontics. 4th ed. Chicago Year Book, 1988, pp. 410-15. 5. Ramírez J, Muñoz C, Gallegos A, Rueda MA. Maloclusión clase III. Salud en Tabasco, may-dic 2010;16 (2-3):944-50. 6. Romero BI, Estrada A. Máscara facial de protracción como tratamiento de maloclusiones clase IIIReporte de caso clínico. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría [internet], 2010. Disponible https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2010/art-30/ [consulta: noviembre del 2017]. 7. Canut JA. Ortodoncia clínica y terapéutica. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2005, pp. 599-603 8. Mackay F, Jones JA, Thompson R, Simpson W. Craniofacial form in class III cases. Br J Orthod, 1992;19:15-20. 9. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1993;103:395-411. 10. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1993; 103:299-312. 11. Arnett GW, Worley CM Jr. The treatment motivation survey: defining patient motivation for treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1999;115:233-8. 12. Tsai IM, Lin CH, Wang YC. Correction of skeletal Class III maloclussion with clockwise rotation of the maxillomandibular complex. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2012;141:219-27. 13. Tompach PC, Wheeler JJ, Fridrich KL. Orthodontic considerations in orthognathic surgery. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 1995;10:97-107. 14. Johnston C, Burden D, Kennedy D, Harradine N, Stevensond M. Class III surgical-orthodontic treatment: A cephalometric study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2006;130:300-9. 15. Wolford LM, Chemello PD, Hilliard F. Occlusal plane alteration in orthonathic surgery-part I: effects on function an esthetics. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1994;106:304-16. 16 Reyneke JP, Bryant RS, Suuronen R, Becker PJ. Postoperative skeletal stability following clockwise and counter-clockwise rotation of the maxillomandibular complex compared to conventional orthognathic treatment. Br J Oral Maxillofac Surg, 2007;45:56-64.

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BOLETÍN INFORMATIVO

4º Festival del Adulto Mayor Por Roberto Vivanco

l 4º Festival del Adulto Mayor rompió récord de asistencia al recibir durante tres días en el Pepsi Center del WTC de la CDMX a más de 11 000 visitantes, quienes recibieron capacitación, atención médica, odontológica, oftalmológica, información sobre viajes y turismo, conocimientos tecnológicos y actividades de recreación. Los asistentes fueron agasajados con un espléndido programa de conferencias, una exposición fotográfica de adultos mayores, grupos musicales y clases de yoga, cerrando con una gran fiesta y baile que amenizó el grupo de Pepe Arévalo y sus mulatos. De acuerdo a información proporcionada por el presidente del comité organizador del 4º Festival del Adulto Mayor, Javier Sirvent, de los 119.5 millones de habitantes que contabilizó el INEGI en México en el 2015, 23.4 millones son mayores de 50 años, y de ellos, poco más de la mitad tienen más de 60 años. La Ciudad de México es la segunda entidad, después del Estado de México, con una mayor población de adultos mayores, con más de 1.3 millones de personas en

Dentista y Paciente

este rango de edad. Este sector de la población, que crece constantemente (3.2% anual) debido a la mayor expectativa de vida, requiere de más y mejores servicios. Así, con el objetivo de ayudarles a tener una mejor calidad de vida, se realizó la cuarta edición del Festival del Adulto Mayor, que se llevó a cabo del 5 al 7 de abril, de 10:00 a 19:00 horas, con entrada gratuita; únicamente se requirió el registro en la página del evento: www.festivaldeladultomayor.com. En el festival estuvieron presentes diversos expositores que ofrecieron productos y servicios especialmente pensados para los adultos mayores, como empresas de entretenimiento y diversión, cultura, salud, belleza, tecnología, servicios hospitalarios, industria farmacéutica, organismos gubernamentales, productos alimenticios, turismo y lugares de descanso y retiro, entre otros. En los 5 000 metros cuadrados de piso de exhibición del Pepsi Center se instalaron vistosos stands para recibir a los adultos mayores. Telcel, Lala, Devlyn, ISO México, Laboratorio Médico Polanco, Nestlé Boost, Viajes El Corte Inglés, Omron, ADO, Grupo Zapa y Grupo Gayoso fueron algunos de los participantes. Sin embargo, este festival no

sólo fue una exhibición, pues también se organizó un programa de educación, cultura y entretenimiento, así como de atención de salud y asistencia social. En cuanto a educación y cultura, los más de 11 000 visitantes participaron en cinco foros, donde se abordaron temas de salud, bienestar, tecnología, nutrición y apoyo psicológico. A través de programas como Reconectados y Aprende, de Telcel, las personas de la tercera edad tuvieron un acercamiento a las herramientas tecnológicas y educativas; se organizaron diversas actividades para favorecer tanto el campo del entretenimiento como el de la comunicación.

DURANTE TRES DÍAS EL 4º FESTIVAL DEL ADULTO MAYOR RECIBIÓ A MÁS DE 11 000 VISITANTES EN EL PEPSI CENTER DEL WTC CDMX.

En cuanto a actividades de esparcimiento, el escenario de este centro de eventos contó con diversas presentaciones de espectáculos culturales patrocinados por el INBA, conferencias magistrales y bailables, entre otros.

no hubo necesidad de hacer filas, pues los organizadores pensaron en todos los aspectos para que el longevo invitado se sintiera mejor que en su propio hogar, y por los rostros que se observaban al interior del recinto, es evidente que lo lograron.

Además, a lo largo del Festival del Adulto Mayor se realizaron talleres de danza y yoga, así como un torneo de dominó. Asimismo, los amantes de los autos pudieron disfrutar de una exhibición de automóviles de las décadas de los 60 y 80.

«Vengo porque soy maestra de yoga; una de mis alumnas me comentó que estarán unos yoguis impartiendo nuevas técnicas, y ya de paso, vengo a ver qué más se me pega, ojalá que no sea una gripa», comentó entre carcajadas la señora Zenteno, de 74 años de edad.

El Festival del Adulto Mayor abrió sus puertas en este recinto de la Ciudad de México y media docena de amables asistentes recibieron en la entrada a los visitantes;

Las calles de Dakota y Filadelfia en la colonia Nápoles no habían tenido tal cantidad de adultos mayores reunidos desde hace

más de diez años, tal como lo recuerda el señor Justino Hirschhorn Rothschild: «El ultimo evento que se realizó fue hace 12 años. Cuando compramos el World Trade Center, nuestra primera expo fue la del adulto mayor, y lo que no me gustó, y siempre se lo he reclamado a los organizadores de aquel entonces, es que a la mera entrada estaba Gayosso. “Ése déjenmelo al final, no a la entrada”, les dije», recordó el dueño del WTC, quien a mes y medio de cumplir 78 años se asume como un adulto mayor. El aroma a vainilla y a café que abundó en los espacios de la expo provocó recorrer

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EL FESTIVAL CONTÓ CON CINCO FOROS: SALUD, BIENESTAR, TECNOLOGÍA, NUTRICIÓN Y APOYO PSICOLÓGICO.

cada uno de los stands, donde los visitantes recibieron gran cantidad de obsequios, pláticas y servicios, todos con la misión exclusiva de dar atención al adulto mayor. Entre los artículos que compraron los asistentes destacaron las decenas de sabores de té que diversas marcas llevaron —y de las que resultó imposible resistirse a tomar una o varias pruebas—, aparatos ortopédicos, medicamentos, artículos de cocina, vitaminas, baumanómetros, protectores para incontinencia urinaria, alimentos deslactosados y también libres de azúcar; la oferta fue basta. El área de servicios no fue menor en tamaño. A los invitados se les hicieron demostraciones de aromaterapia, jugoterapia, control de diabetes, de apnea del sueño, de presión sanguínea y bolsa de trabajo. Profesionales capacitados brindaron servicios médicos, dentales, oftalmológicos, geriátricos, gerontológicos, casas de reposo y funerarias. En los pasillos del Festival del Adulto Mayor no faltaron las historias de vida. Hubo un constante servicio de los promotores hacia los decanos. En el stand de Telcel se les brindó asesoría sobre el uso de aplicaciones móviles. «Estos tres días estuvimos asesorando a los asistentes para que se

Dentista y Paciente

fueran de aquí sabiendo usar completamente su smartphone» comentó Martín, guía en el uso de nuevas tecnologías y redes sociales.

Dan Kodokan (único portador en México), cada uno de ellos al lado del otro, sin distinción de clases, todos adultos mayores y algunos presentes en este festival.

En el escenario principal se montaron al menos 300 butacas tipo cine, donde se presenciaron espectáculos musicales en vivo, danza folclórica, piano, danzón, ópera y charlas con especialistas. En este mismo sitio se anunciaron los ganadores de viajes y pantallas que se sortearon entre los asistentes al festival; el boleto fue gratuito y los premios fueron cortesía de los patrocinadores.

La entrada fue gratuita tanto para el festival como para sus cinco foros: salud, bienestar, tecnología, nutrición y apoyo psicológico. De igual manera, ninguno de los talleres tuvo costo; en ellos, el adulto mayor además de entretenerse aprendió danza, yoga o formó parte del torneo de dominó.

En la exposición de fotografía de adultos mayores mexicanos participaron el escultor Sebastián, de 70 años de edad; la ama de casa y apasionada del danzón Juana Velázquez, de 75 años; la líder vecinal y ama de casa Angelina Perfecto, de 64 años, y el pionero del judo en México, sensei Jorge Ito, que a sus 93 años es cinta negra 7º

La afluencia sobrepasó las expectativas de los organizadores de este 4º Festival. «Más de 11 000 asistentes, todo un récord», dijo Javier Sirvent al concluir el evento, y anunció que para el próximo año éste se organizará dos veces en las mismas instalaciones. Según datos del Consejo Nacional de Población, en nuestro país habitan 12, 973, 411 personas de 60 y más años, de los cuales 53.9% son mujeres y 46.1% son hombres, todos ellos cordialmente invitados para el próximo Festival del Adulto Mayor.

PUNTO DE VISTA Miriam del Carmen Ríos Martínez.1 Alma Rosa Cadena Domínguez. 2 Yareni Ofelia Souza Martínez. 2 Máster en Investigación Clínica. Cirujano Dentista Especialista en Endodoncia. Docente de la Facultad de Odontología, Universidad Veracruzana, campus Minatitlán. 2 Cirujano Dentista de la Facultad de Odontología, Universidad Veracruzana, Campus Minatitlán.

MANEJO DE FRACTURAS RADICULARES EN ÓRGANOS DENTALES SUPERIORES POSTERIORES.

Caso clínico de radicectomía en primer molar superior

Los tratamientos endodónticos necesitan un manejo especial, desde la obturación hasta la rehabilitación. En ocasiones se pueden presentar traumas dentoalveolares, tales como las fracturas radiculares, fracturas coronales, fracaso endodóntico, etc. Las fracturas radiculares tienen una mayor incidencia en el consultorio dental; sin embargo, su diagnóstico, pronóstico y tratamiento varía según el tipo de fractura. Son más frecuentes en primeros molares inferiores, pero los superiores no están exentos de presentar dicho trauma. Uno de los tratamientos conservadores para dichos traumas es la radicectomía, la cual consiste en seccionar de manera quirúrgica parte de la raíz afectada, conservando la porción coronaria, con el objetivo de que las raíces remanentes tengan una buena retención y estabilidad para que el diente cumpla con su función de oclusión y masticación. En este artículo se reporta el caso clínico de un paciente de 23 años que acude a consulta reportando dolor a la masticación tras sufrir un accidente deportivo. Palabras clave: trauma dentoalveolar (TDA), fractura radicular (FD), radicectomía, pulpectomía, mesioclusodistal, transiluminación.

Dentista y Paciente

Revisa la bibliografĂa en: http://dentistaypaciente.com/ punto-de-vista-117.html

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PUNTO DE VISTA son sometidos a ciertos procedimientos clínicos para garantizar durabilidad. Algunos investigadores consideran que los dientes con tratamiento endodóntico son más frágiles que los dientes vitales. Se comprobó que un diente tratado endodónticamente tiene apenas un 9% menos de humedad con respecto a los vitales; de igual manera, se ha demostrado que el acceso endodóntico más los procedimientos de instrumentación le restan un 5% de rigidez, mientras que la cavidad oclusal le resta un 20%, una cavidad mesioclusal o distoclusal un 46% y una cavidad mesioclusodistal un 63%, dejando como claro que la pérdida de tejido dentario es la razón de la debilidad y no el tratamiento endodóntico por sí mismo.1,3

l trauma dentoalveolar (TDA) afecta al 5% de los pacientes que sufre algún traumatismo, con el daño de la región facial, generando un compromiso estético, social y funcional. Los tratamientos varían según el desarrollo radicular y la edad del paciente, siendo la endodoncia el tratamiento de primera elección; sin embargo, muchos factores pueden influenciar en el tipo de reparación, reposicionamiento del fragmento coronario y todos los signos y síntomas, como la movilidad y el dolor.2

Aproximadamente el 3% de todos los traumas dentales son atribuidos a las fracturas radiculares, comúnmente en los incisivos maxilares, afectando el cemento, la dentina y la pulpa. En los adultos la causa más común es el golpe, en un 51.9%, seguida por la caída, en un 29.8%. Andreasen y Andreasen clasificaron los traumas dentales con respecto a algunos factores que son aplicables a la dentición temporal y permanente aceptada por la Organización Mundial de la Salud en 1992; reportaron que estos traumas son poco frecuentes en los primeros años de niñez, incrementando durante la adolescencia, la mayoría atribuidos a las actividades deportivas. Algunos autores reportan que al menos del 1.5% al 3.5% de los adolescentes que realizan actividades deportivas sufren fracturas radiculares anualmente.1,2

Figura 2. Conductometría real.

Los dientes tratados endodónticamente merecen especial atención debido a que

Las fracturas radiculares no son algo inusual en el consultorio dental; sin embargo, el ojo

Figura 3. Radiografía de conductometría.

Figura 4. Conometría.

Figura 5. Tratamiento finalizado.

Figura 1. Radiografía periapical intraoral inicial, OD 15, 16 y 17; se observa una línea radiolúcida en la raíz mesial del OD 16.

Dentista y Paciente

Manejo de fracturas radiculares en órganos dentales superiores posteriores 2. Vertical a) Completa b) Incompleta Clase III, fractura de esmalte, dentina involucrando pulpa: 1. Horizontal 2. Vertical a) Completa b) Incompleta Figura 6. Fotografía intraoral; prueba de fístula.

no puede ver lo que no conoce, por lo que el diagnóstico de éstas se vuelve difícil.10 Talim y Gohil (1974) desarrollaron una clasificación más detallada:13 Clase I, fractura de esmalte: 1. Horizontal u oblicua 2. Vertical a) Completa b) Incompleta Clase II, fractura de esmalte, dentina sin involucrar pulpa: 1. Horizontal u oblicua

Clase IV, fractura de raíces: 1. Vertical u oblicua a) Involucrando pulpa b) Sin involucrar pulpa 2. Horizontal a) Tercio cervical b) Tercio medio c) Tercio apical Dentro de los tratamientos a realizar para la fractura radicular se encuentra la radicectomía, la cual es la sección y eliminación de una de las raíces de un diente multirradicular conservando intacta la porción coronaria. Se debe tener en cuenta que la

raíz que se quede en el alveolo cumplirá con las propiedades de retención, estabilidad para la oclusión y función masticatoria de la corona dental de la pieza dentaria tratada. El tratamiento de radicectomía requiere ineludiblemente de la pulpectomía previa de la raíz que permanecerá en el alveolo óseo, debiendo realizarse posteriormente la obturación del conducto en la zona cervical, en donde se realizará el corte quirúrgico, rellenando la raíz con un material de relleno definitivo. Las principales y más frecuentes indicaciones de la radicectomía suelen ser en los primero molares inferiores donde se requiere conservar la raíz mesial; en los molares superiores, normalmente se realizan en los primeros molares; los segundos molares pueden tener las raíces fusionadas o convergentes, no es tan importante conservar la raíz distovestibular como lo es la mesiovestibular, ya que ésta es más larga y gruesa, y por lo tanto, garantiza una mejor estabilidad.8

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PUNTO DE VISTA una buena relación corona-raíz, excesiva compactación durante la condensación horizontal o vertical en tratamientos endodónticos, traumatismo físico, así como excesivos tratamientos restaurativos.9,13

Figura 7. Radiografía de la prueba de fístula.

Diagnóstico

Para el buen diagnóstico de las fracturas radiculares es necesario reconocer los factores que las propician, como lo son la excesiva instrumentación, debilidad coronaria debido a preparaciones MOD (mesioclusodistales) extensas, lo que incrementa la posibilidad de incrementar fracturas, cavidades muy profundas, bruxismos, colocación de postes con espacios o colocación de postes sin

Para el correcto diagnóstico es necesario realizar las siguientes pruebas:9 • Pruebas pulpares (frío, calor, pruebas eléctricas) • Pruebas de transiluminación • Sondeo periodontal • Remoción de restauración • Exanimación radiográfica • Cirugía exploratoria • Uso de colorantes para pigmentación de líneas de fractura (azul de metileno, detectores de caries)

Indicaciones Hay tres tipos fundamentales de indicaciones por las que hay que recurrir a esta técnica:6 Periodontales: perdida ósea vertical severa de dientes unirradiculares o multirradicu-

lares, severa exposición de la raíz, lesión de furcaciones.8,12 Endodónticos: instrumentos fracturados en el interior del conducto radicular, fracturas radiculares verticales, conductos calcificados, fracaso endodóntico.6,12 Restauración: cuando la destrucción o erosión de la corona o la porción radicular impide la correcta restauración, o en caso de perforaciones durante la preparación de tratamientos prostodónticos.8

Contraindicaciones Las radicectomías se encuentran contraindicadas en casos de lesiones periodontales extensas que abarquen ambas raíces, relación corona-raíz desfavorable, insuficiente soporte óseo, fusión radicular haciendo difícil la separación, movilidad severa, imposibilidad de tratamiento en la raíz residual o dificultad en la restauración protésica.6

Presentacion de caso Paciente masculino de 23 años, aparentemente sano, acude a consulta dental refiriendo dolor a la masticación. Indicó haber sufrido traumatismo en el OD 16 al realizar deporte una semana previa al dolor, por lo que se optó por la realización de historia clínica, exploración intraoral, pruebas de vitalidad y exámenes radiográficos. (Figura 1)

Figura 8. Incisión quirúrgica.

Figura 10. Exposición de la raíz mesiovestibular.

Anamnesis: • Antecedentes personales • Antecedentes heredofamiliares • Inspección clínica

Figura 9. Desprendimiento de colgajo

Figura 11. Colocación de puntos de sutura.

Figura 12. Radiografía posquirúrgica.

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Manejo de fracturas radiculares en órganos dentales superiores posteriores

Figura 13. Radiografías de seguimiento: A) primer mes, B) tercer mes, C) cuarto mes, D) dieciseisavo mes, E) tres años después.

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PUNTO DE VISTA • Examen radiográfico • Pruebas de vitalidad pulpar (frío, calor, pruebas eléctricas) • Pruebas de percusión horizontal y vertical Diagnóstico Se procedió a la toma radiográfica (Figuras 1 y 3) para realizar un diagnóstico diferencial. • Diagnóstico pulpar: pulpitis irreversible. • Diagnóstico periapical: periodontitis apical aguda. Metodología y tratamiento Se indico tratamiento endodóntico, se realizó acceso endodóntico seguido de la conductometría (Figura 2); se procedió a realizar la instrumentación por la técnica de fuerzas balanceada y obturación por condensación lateral, colocándose obturación provisional de Cavit G 3M ESPE®.

Se programó cita de evolución pasado un mes del tratamiento endodóntico, en la cual el paciente refirió dolor a la palpación e inflamación vestibular. Se procedió a realizar prueba de fístula (Figuras 6 y 7) y se vio la lesión periapical en la raíz mesiovestibular que se observaba al inicio, por lo que se optó por realizar intervención quirúrgica para explorar la zona donde se presentaba el proceso infeccioso. Tratamiento quirúrgico Al realizar las pruebas y obtener un pronóstico desfavorable, se procedió con la radicectomía en la raíz mesiovestibular como tratamiento conservador, el cual consiste en la amputación radicular de la raíz afectada mediante procedimientos quirúrgicos para la conservación de la pieza dental en cavidad oral; se realizó un colgajo mucoperióstico mediante una incisión aguda, levantando de su lecho la

sección de tejido para acceder a la superficie radicular, seccionando la raíz mesiovestibular del molar permanente superior. Concluida la radicectomía se aseguró una correcta adaptación del colgajo entre sí y con los tejidos dentarios. (Figuras 8-11) Posterior al procedimiento quirúrgico se realizaron citas de evolución para estar seguros de que los resultados fueran aceptables. A la semana de la cirugía se retiraron los puntos de sutura, indicando consultas mensuales. (Figuras 12 y 13) Se consideró la posibilidad de restaurar la estructura remanente para distribuir la fuerza de masticación, fundamentándolo con cuatro variables principales, como la altura, la distribución de las paredes remanentes coronal supragingival o del muñón, la distancia entre el piso de la cámara pulpar y el techo de la furca, el diámetro y la profundidad del canal.8 En este caso el diente posterior contaba con una mayor cantidad de estructura y una morfología que favorecía la selección restaurativa, por lo que se colocó una corona de metal-porcelana. (Figura 14)

Discusión En general el tratamiento a realizar depende de la edad del paciente, el desarrollo radicular, el tamaño de la luz pulpar del foramen apical y que a nivel de la fractura haya una buena vascularización; también se han registrado datos significativos en los que la fuerza de compactación combinada con el estrés en la carga que recibe el órgano dental provoca fracturas. Se registra que la fractura radicular afecta al cemento, dentina y pulpa, y su reparación ocurre solamente

Figura 14. A) Preparación de muñón. B) Prueba de cofia. C) Colocación de corona metal-porcelana.

Dentista y Paciente

en presencia de vitalidad pulpar, ya que los odontoblastos y las células del esmalte son los encargados de la reparación radicular;1 sin embargo, según Majorana (2002) los órganos dentales muestran obliteración, casi en su totalidad, si no se realiza tratamiento endodóntico.2,7

Conclusión La fractura radicular constituye una de las principales razones para la extracción dental. Se presenta con mayor frecuencia en la quinta década de la vida; en los jóvenes generalmente se produce por traumas ocasionados por caídas, golpes con objetos o en practicantes de deportes. Un pronóstico favorable de las fracturas radiculares depende de la extensión de la línea de la fractura, oclusión, dislocación del fragmento de la fractura y la salud general del paciente. Wright et al. postularon que las fracturas radiculares tienen una prevalencia del 6.3%, mientras que Andreasen et al. postulan entre un 0.5-7% en cuanto a los traumas dentoalveolares. Ambos autores coinciden en que la principal causa de traumas dentoalveolares proviene de accidentes en la práctica deportiva y de accidentes de trayecto, con un 63.4% de probabilidad; un correcto diagnóstico debe incluir exploración clínica, examinación radiográfica, seguimiento de sensibilidad e instrucciones de cuidado. Por otro lado, la pérdida de vitalidad pulpar y calcificación del conducto radicular puede presenciarse al final del primer año de ocurrida la fractura, por lo que se recomienda tener en observación el diente durante un periodo mínimo de cuatro años.1-3

LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

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BOLETÍN INFORMATIVO Por Armando Solaegui Ortega

III Meeting

América Latina

Dentista y Paciente

os pasados 12 y 13 de abril del presente año se llevó a cabo en la Ciudad de México la cumbre internacional del III Meeting Forestadent América Latina, realizado en el centro de convenciones del Hotel Hilton Mexico City Reforma, con la presencia de más de 500 asistentes. Este suceso no tiene precedente alguno y los ponentes principales difícilmente estarán nuevamente juntos. El evento estuvo encabezado por dos prestigiados conferencistas internacionales, el Dr. Richard McLaughlin y el Dr. Hugo Trevisi, pertenecientes a la casa comercial Forestadent, creadores de la prescripción McLaughlin, Bennett & Trevisi para ortodoncia, donde se presentó la nueva generación de brackets con la prescripción McLaughlin & Bennett 5.0. Asimismo, este importante acontecimiento ofreció un beneficio científico con el soporte de conferencias desarrolladas por reconocidos ponentes, como el Lic. Federico Orozco, para ortomarketing; la Dra. Lina Quintero, para técnica lingual 2D; el Dr. Patrick Borbely, para sistema Ortho Easy, y el Dr. Luis Pablo Cruz, para el uso de sistemas de autoligado con doble arco para generar fuerzas ligeras.

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BOLETÍN INFORMATIVO

Las palabras de bienvenida estuvieron a cargo del Sr. Stefan Foerster, dueño de la firma Forestadent en Alemania, y la clausura corrió a cargo de la Lic. Marisol Fonseca, directora general de la representación de Forestadent México y el Lic. Federico Orozco, gerente comercial para Centro y Sudamérica; asimismo, el Dr. Mario Valdéz, mejor conocido como OrthoHacker, estuvo a cargo como conductor del evento. Sin duda, el sólido y creciente prestigio que ha tomado la casa comercial Forestadent

Dentista y Paciente

en nuestro país se hace de manifiesto con un evento de alta calidad y categoría, al que asistieron especialistas de todos los estados de la República Mexicana y de todos los países de América Latina encabezados por las diferentes representaciones de Forestadent en todo el continente. Es indudable dentro de la opinión de los especialistas asistentes que este evento ha sido considerado como uno de los más importantes de los últimos años, partiendo de la base de que la casa comercial

Forestadent cuenta con los conferencistas internacionales de mayor reconocimiento y prestigio en el mundo. En el mes de agosto Forestadent México realizará una conferencia magistral con el prestigiado Dr. Ravindra Nanda en la Ciudad de México. Forestadent ha obtenido el reconocimiento de los usuarios gracias a su experiencia, calidad, precisión y dominio absoluto de fabricación de productos de joyería y relojería, la cual ha sido trasladada e implementada a sus productos. Es por ello que con orgullo los productos se presentan como unas joyas y son respaldados por grandes y prestigiados especialistas y líderes en el desarrollo de la ortodoncia.

LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

117. Mayo

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Manejo de los hemangiomas orales con el uso del esclerosante polidocanol al 3% como coadyuvante previo a la resección quirúrgica. Presentación de tres casos clínicos 50

Los hemangiomas son proliferaciones benignas relativamente frecuentes de los canales vasculares que pueden estar presentes al nacer o manifestarse durante la primera infancia. Algunos evolucionan lentamente, su tamaño se estabiliza y persisten durante toda la vida o desaparecen lentamente; otros pueden crecer de forma gradual, pero continúan siendo benignos.3 Su etiología aún es desconocida. El objetivo de este artículo es observar los cambios clínicos de los hemangiomas con el uso del esclerosante polidocanol al 3% (Farmaflebon) como tratamiento previo a la resección quirúrgica. Se presentan tres casos clínicos, donde se observa la respuesta del uso del agente esclerosante ante estas anomalías vasculares, considerando que es eficaz, seguro y de bajo costo, adecuado para el tratamiento de lesiones vasculares menores. Palabras clave: hemangiomas, polidocanol.

Dentista y Paciente

Reynaldo Vargas Domínguez.1 Rocío Gloria Fernández López. 2 Moisés Abraham Aguilar Chávez.3 Cirujano Maxilofacial. Especialista adjunto del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”, ISSSTE. 2 Cirujano Maxilofacial. Facultad de Odontología, UNAM. 3 Seminario de titulación en Cirugía Bucal, Facultad de Odontología, UNAM.

l hemangioma es una anomalía vascular caracterizada por una proliferación benigna de los vasos sanguíneos; está clasificado por muchos autores como una neoplasia benigna vascular.1,2 En 1982, John Mulliken y Julie Glowacki propusieron una clasificación de las anomalías vasculares con base en las características clínicas, histología e histoquímica; la Sociedad Internacional para el Estudio de las Anomalías Vasculares (ISSVA) aceptó esta clasificación en 1992. La clasificación divide anomalías vasculares en dos grupos: tumores (hemangiomas), en los que la etiología es la proliferación de células endoteliales, y malformaciones vasculares, en las que el error de desarrollo ha dado como resultado canales vasculares anormalmente formados.4 La etiología del hemangioma no ha sido completamente aclarada, pero existen dos hipótesis aceptadas.5 La primera teoría sugiere que el hemangioma se origina a partir del embolismo de un trofoblasto placental, que se origina a partir de una célula embrionaria (household) llamada trofectodermo. Esta teoría se basa en similitudes de expresión de marcadores endoteliales y transcriptores entre hemangiomas y trofoblastos placentarios. Los trofoblastos tienen un alto potencial angiogénico y promueven la angiogénesis en la placenta a través de la producción de

sustancias vasoactivas y angiogénicos.5 La segunda teoría se relaciona con las células endoteliales progenitoras, que tienen el potencial para duplicarse en un medio preciso de citoquinas y estrógeno. Estas células están presentes en el torrente sanguíneo y tienen una gran capacidad de diferenciarse y proliferar.5

Una vez establecido el diagnóstico clínico es necesario decidir qué tratamiento es el indicado. Se puede utilizar una amplia variedad de métodos terapéuticos; muchos de ellos tienen un resultado satisfactorio, y por lo tanto, es difícil determinar que método podría ser considerado el estándar de oro, ya que cada uno tiene sus ventajas y desventajas, y la mayoría de ellos tienen sus limitaciones en comparación con los demás.6,7 La escleroterapia es una forma de tratamiento conservador; debido a que el fin perseguido es producir una disminución en el tamaño de la lesión, con el objeto de simplificar la cirugía subsiguiente, cuando las lesiones son pequeñas la técnica de esclerosis ha resultado ser muy buena, ya que evita la cirugía al ocurrir una desaparición total de la lesiones.8 Los agentes esclerosantes básicamente son irritantes que dañan las superficies endoteliales, lo que se traduce en la obliteración del espacio entre estas superficies.8

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA te en los pacientes ante cualquier acto quirúrgico.8,9

Objetivo general Demostrar la efectividad esclerosante del medicamento polidocanol al 3% como tratamiento previo a la resección quirúrgica de un hemangioma.

Objetivos específicos Figura 1. Características clínicas iniciales del hemangioma.

Con la terapia esclerosante y utilizando el fármaco denominado polidocanol al 3% se logra realizar un tratamiento conservador, seguro, efectivo y tolerable por los pacientes para los hemangiomas, consiguiendo así producir una reducción del tamaño de las lesiones, con lo que disminuye el riesgo de hemorragias de los mismos y se aminora considerablemente la tensión nerviosa y emocional que comúnmente está presen-

• Disminuir el tamaño de los hemangiomas con la aplicación del medicamento. • Indurar las lesiones para disminuir el riesgo de sangrado excesivo en la resección quirúrgica. • Comparar los actos quirúrgicos entre una biopsia excisional de un hemangioma esclerosado con polidocanol al 3% y uno sin esclerosis.

Materiales y métodos

Figura 2. Infiltración de 10 UI intralesional de polidocanol al 3%.

Dentista y Paciente

Consentimiento informado Con fines de bioética se utilizó un documento médico legal con formato del hospital para recibir la autorización de los pacientes que fueron atendidos y tratados con el medicamento esclerosante. Metodología A ambos pacientes se les aplicó el medicamento esclerosante polidocanol a una concentración del 3%, intralesional, hasta conseguir indurar el hemangioma provocando la esclerosis de los vasos sanguíneos que lo conforman, realizando infiltraciones cada 15 días en ambos casos hasta notar un cambio en su consistencia.

Caso clínico 1

En este artículo se realiza una revisión bibliográfica y la presentación de tres casos clínicos realizados en el Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”, del ISSSTE, en el área de Cirugía Maxilofacial, a cargo del cirujano maxilofacial Reynaldo Vargas Domínguez, de los cuales en dos se aplicó el esclerosante y uno fue sin aplicación en forma comparativa. Se empleó polidocanol al 3%, para inducir esclerosis a los hemangiomas, seguido de su resección quirúrgica. Instrumental Equipo de exploración básico (1×4), carpule, jeringa hipodérmica de 20 ml y para insulina.

tamiento de las venas varicosas de cualquier tamaño y en caso de telangiectasias, actuando como un agente esclerosante de la lesión.

Paciente femenino de 70 años de edad acude por presentar una tumoración en lengua que le impide comer y hablar bien. Refiere diabetes mellitus tipo 2 de 15 años de evolución bajo tratamiento médico. A la exploración clínica se observa una lesión en el tercio anterior de la lengua en su porción dorsal del lado derecho de

EL OBJETIVO GENERAL FUE DEMOSTRAR LA EFECTIVIDAD ESCLEROSANTE DEL POLIDOCANOL AL 3% COMO TRATAMIENTO PREVIO A LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA DE UN HEMANGIOMA.

Medicamentos El principio activo es polidocanol 30 mg/ml, cuya presentación es un frasco ámpula con 30 ml, siendo el nombre comercial Farmaflebon; la indicación de este medicamento es para el tra-

Manejo de los hemangiomas orales... la región anterior y media de la base del hemangioma. (Figura 2) Se siguió infiltrando el medicamento durante 7 sesiones más. Después de ello las características clínicas fueron las siguientes: • Se redujo el tamaño de la lesión a 2×1 cm de diámetro. • A la palpación, la lesión cambió de blanda a indurada. • La coloración de la lesión cambió al Figura 3. Aspecto clínico de la lesión al terminar la aplicación del esclerosante.

dimensiones 2.5×1.5 cm de diámetro, de coloración rojo-violácea, de base sésil, indolora a la palpación, de consistencia blanda, crecimiento lento, diascopía positiva, y la paciente refiere cursar 3 años de evolución. (Figura 1) Bajo previa asepsia se decidió colocar 10 UI de polidocanol a una concentración del 3% con una técnica intralesional con una jeringa de insulina con zona de punción en

Figura 4. Incisión delimitante de la lesión abarcando tejido sano.

tono de la mucosa adyacente, reduciéndose al mínimo las zonas rojizas-azules. (Figura 3) Al término de la escleroterapia se programó a la paciente para llevar a cabo la resección quirúrgica completa de la lesión. Bajo previa asepsia de la lesión se procedió a anestesiar ramo lingual y perilesional con lidocaína al 2%; se realizó una incisión en forma oval con hoja de bisturí n.º 15 alrededor de la base de la lesión, abarcando 2 mm de tejido sano (Figura 4). Una vez realizada la incisión, se tomó la lesión con unas pinzas y se fue disecando y cortando la base hasta separarla por completo de la lengua. Se realizó una ligadura de transfixión y se comenzó a diseccionar el plano mucoso con tijeras para encía, para realizar técnica de sutura (Figura 5). Se suturó con vicryl 000 con puntos de sutura invertidos hasta afrontar por completo ambos bordes de la incisión. (Figura 6)

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA Caso clínico 2 Paciente masculino de 82 años de edad acude por una lesión de tipo inflamatoria en la lengua. El paciente refiere haber sufrido un sangrado anormal y abundante al morderse la lengua 6 meses atrás.

Figura 5. Ligadura de transfixión sobre el principal aporte nutricio de la lesión.

Durante el interrogatorio el paciente refirió no cursar ninguna enfermedad sistémica y fueron negados antecedentes alérgicos, pero hubo antecedente de tumoración lingual de aproximadamente 6 meses de evolución con remisión para valoración de la especialidad.

Se verificó hemostasia y se lavó por completo con suero fisiológico. Se dieron indicaciones por escrito y se prescribió clindamicina 300 mg cápsulas vía oral, cada 8 horas durante 7 días y diclofenaco 100 mg tabletas cada 8 horas durante 4 días.

Se observa una lesión de aproximadamente 1.5×1.5 cm de diámetro, de coloración violácea, de consistencia blanda, de base sésil, bien delimitada, indolora, diascopía positiva y crecimiento lento de aproximadamente 6 meses de evolución ubicada

Tres meses después de la intervención quirúrgica la paciente acudió para cita de control. En ésta refirió no cursar ningún tipo de sintomatología dolorosa o parestesia. Clínicamente se observó una buena cicatrización, sin signos de infección (Figura 8). Se entregó a la paciente el resultado histopatológico que indicaba hemangioma capilar totalmente resecado. No se observó recidiva de la lesión, por lo que la paciente fue dada de alta.

Figura 6. Aspecto clínico posoperatorio inmediato.

Dentista y Paciente

en vientre de lengua, del lado derecho. (Figura 9) Después de realizar diagnóstico presuntivo como un hemangioma sublingual, se elaboró el siguiente plan de tratamiento: • Aplicación de 5 UI del medicamento esclerosante polidocanol a una concentración del 3% intralesional cada 15 días durante 5 sesiones o hasta notar una mejoría en el tamaño y consistencia de la lesión. • Debido a la zona anatómica en la que se encontraba la lesión y la cercanía con las ramas linguales profundas de la arteria lingual, se optó sólo por la escleroterapia sin resección quirúrgica. • Valoración y seguimiento 6 meses después. Bajo previa asepsia de la zona se decidió colocar 5 UI del medicamento polidocanol a una concentración del 3% intralesional, comenzando con una punción con jeringa de insulina en el límite posterior y medio del hemangioma.

Figura 7. Espécimen obtenido de aproximadamente 2×1.5×1.5 cm.

Al realizar la infiltración, la lesión fue de consistencia blanda, lo que dificultó la punción (Figura 10). Se tuvo especial cuidado en sólo infiltrar la lesión sin extender o profundizar demasiado a zonas anatómicas cercanas; al retirar la aguja, el paciente presentó sangrado continuo que se controló al realizar hemostasia digital, presionando unos minutos con una gasa estéril.

Figura 8. Aspecto clínico 3 meses después de la biopsia.

Después de aplicar 5 UI de polidocanol al 3% durante 5 sesiones, una cada 15 días, el paciente presentó las siguientes características clínicas: • Lesión indurada, clínicamente observable al momento de realizar punción con la aguja para infiltrar el medicamento. • Se eliminó casi por completo la coloración violácea de la lesión, convirtiéndose en rosa en la mayor parte de ella, con color adyacente a la mucosa con las características propias del vientre de lengua. (Figura 11) • Reducción en el tamaño de la lesión a 7×5 mm. • El sangrado de la lesión se redujo al mínimo, característica  comprobable

Manejo de los hemangiomas orales... rrespondiente a un fragmento radicular del segundo premolar superior derecho. Sus antecedentes personales patológicos fueron cáncer prostático de 3 años de evolución, bajo tratamiento médico, e hipertensión arterial de 15 años de evolución, bajo tratamiento médico. El paciente refirió ser alérgico a penicilinas.

Figura 9. Aspecto clínico inicial de la lesión.

al retirar la aguja después de infiltrar el medicamento.

Caso clínico 3

En la exploración de tejidos blandos se observó una lesión en la mucosa de labio superior de lado derecho, de 1.5×2 cm de diámetro, de coloración violácea, de base sésil, indolora, de consistencia blanda, diascopía positiva, bien delimitada, de crecimiento lento, de aproximadamente un año y medio de evolución. (Figura 12)

UTILIZANDO POLIDOCANOL AL 3% SE LOGRA REALIZAR UN TRATAMIENTO CONSERVADOR, SEGURO, EFECTIVO Y TOLERABLE POR LOS PACIENTES PARA LOS HEMANGIOMAS.

Se colocó al paciente en posición semi Fowler; bajo previa asepsia de la cavidad oral se procedió a infiltrar lidocaína al 2% con técnica supraperióstica y alrededor de la lesión. Posteriormente se realizó una incisión que delimitó la base del hemangioma, extendiendo 2 mm de tejido sano con la hoja de bisturí n.º 15. (Figura 13)

Figura 10. Primera infiltración de polidocanol al 3%.

Se elaboró el siguiente plan de tratamiento: • Debido a las condiciones sistémicas del paciente, estaba contraindicado el uso del medicamento esclerosante polidocanol. • Se programó al paciente para la eliminación del foco séptico correspondiente al fragmento radicular del OD 15 y en el mismo acto quirúrgico la biopsia excisional de la lesión. • Remisión de la lesión al departamento de patología para diagnóstico histopatológico. • Control posoperatorio inmediato, 7 días después y 1 mes después.

Figura 11. Características clínicas del hemangioma al término de la escleroterapia.

Figura 12. Fotografía clínica inicial del hemangioma.

Figura 13. Incisión para delimitar la lesión.

Paciente masculino de 75 años de edad acude a consulta por un foco séptico co-

Se realizó presión digital en ambos extremos de la lesión y se comenzó a disecar la base con unas pinzas hemostáticas (Figura 14). Con tijeras para encía se terminó de separar la base de la lesión; al momento de realizar el procedimiento se localizó el aporte vascular principal de la lesión y se

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Figura 14. Disección desde la base de la lesión.

Figura 15. Fotografía clínica que muestra el sitio quirúrgico después de retirar la lesión.

realizó un punto de sutura transfictivo para realizar hemostasia de la mayor parte del sangrado.

y de bajo costo, siendo el más adecuado para el tratamiento de lesiones menores. 8

Se realizó resección total de la lesión, se lavó y se colocó en formol al 10% para su posterior transferencia al laboratorio de patología.

Se lavó el sitio con suero fisiológico, se aplicó satín hemostático y se colocaron puntos de sutura simples con vicryl 000 hasta lograr afrontar por completo los extremos de la incisión. Por último, se lavó toda la cavidad oral y peribucal, se verificó hemostasia y se le dieron indicaciones por escrito al familiar del paciente. Se prescribió clindamicina 300 mg cápsulas vía oral cada 8 horas durante 5 días y paracetamol 500 mg tabletas vía oral cada 8 horas en caso de dolor. Se le dio cita al paciente una semana después para valoración. El sangrado transquirúrgico fue mucho mayor comparado con el hemangioma del caso clínico 1 (Figura 15), lo que llevó a mantener en observación al paciente unas horas después del procedimiento para verificar hemostasia.

Discusión El uso de agentes esclerosantes en el tratamiento de anomalías vasculares se ha practicado desde hace mucho tiempo; se considera conservador, eficaz, seguro

Dentista y Paciente

El medicamento polidocanol es el agente más frecuentemente utilizado para la escleroterapia. El objetivo de este medicamento como esclerosante son las células endoteliales. Las células endoteliales tienen un papel importante en la coordinación de muchas funciones fisiológicas, tales como la angiogénesis y la reparación de vasos, las respuestas inmunes, la permeabilidad del tejido, la coagulación y el tono vascular.10,11 El efecto lítico sobre las células endoteliales da como resultado la exposición de colágeno subyacente que conduce a la fibrosis y la oclusión endovascular.11 De entre los sitios donde se pueden originar los hemangiomas, la lengua requiere una consideración especial, en vista de que es un órgano móvil con una mayor susceptibilidad a traumatismos, lo que se deriva en hemorragias y ulceraciones; cuando los hemangiomas son de mayor tamaño, ubicados en dorso de lengua, pueden dificultar o incluso impedir actos fisiológicos vitales como la deglución y la respiración, así como causar problemas estéticos que disminuyen la calidad de vida del paciente.12

Conclusiones Se comprobó la efectividad esclerosante del medicamento polidocanol a una concentración del 3% aplicado en un hemangioma previo a su resección quirúrgica, donde se

observó, en comparación con la resección de un hemangioma no esclerosado, una menor cantidad de sangrado transquirúrgico, reduciendo el sangrado al mínimo, lo que derivó en una mejor visibilidad, un menor tiempo de trabajo y un mejor control posoperatorio. El uso del medicamento esclerosante polidocanol al 3% redujo el tamaño de los hemangiomas y transformó su consistencia de blanda a fibrosa, lo que se observó en el caso clínico 1, en el cual se facilitó la resección completa de la lesión en comparación al hemangioma del caso clínico no esclerosado. El abordaje únicamente quirúrgico no proporciona un adecuado manejo de la lesión; teniendo en tiempo transquirúrgico un sangrado excesivo difícil de controlar, se dificulta la visibilidad, el manejo de disección de los tejidos y la extirpación de la lesión. La combinación de diferentes técnicas de tratamiento y el manejo multidisciplinario ofrecen mejores resultados, así como un mejor pronóstico de la involución de la lesión, o en su caso, un mejor manejo en el procedimiento de la excisión de la misma. El uso del esclerosante polidocanol tiene la característica de que no es un medicamento de acción inmediata, por lo que para que se presenten las características clínicas e histológicas de esclerosis se requieren de varias aplicaciones con técnica intralesional.

REFERENCIAS 1. Regezi JA. Oral pathology: Clinical Pathologic Correlations. 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2011, pp. 125-45. 2. Jiménez PC. La escleroterapia en el tratamiento de los hemangiomas de los tejidos blandos de la cavidad bucal en estomatología pediátrica. Rev Acta Odont Vene, 2009;47:2-17. 3. Selim H, Selim A, Khachemoune A, Fattah SA. Use of sclerosing agent in the management of oral and perioral hemangiomas: Review and case reports. Rev Med Sci Monit, 2007;13:115-8. 4. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg, 1982;69(3):412-22. 5. Silva WB, Ribeiro AL, Menezes SA, Pinheiro J, Alves SJ. Oral capillary hemangioma: a clinical protocol of diagnosis and treatment in adults. Rev Oral Maxillofac Surg, 2014 Dec;18(4):431-7. 6. Lloret P. Tratamiento médico de los hemangiomas. Rev An Sist Sanit Navar, 2004;27(1):81-92. 7. Wei J, Zhang L, Zhou Q. A practical guide to treatment of infantile hemangiomas of the head and neck. Int J Clin Exp Med, 2013;6(10):851-60. 8. Khyati T, Amit S, Rufus M, Rakhi SK. Intraoral Hemangioma: An overview of the clinical entity. J Int Clin Dent Res, 2015;7(1): 79-81. 9. López VM, Hernández CM, Rodríguez E. Tratamiento esclerosante en los hemangiomas de la lengua. Rev Angiología, 1991;6:228-30. 10. Levy C, Mandel L. Sclerotherapy of the Intraoral Hemangioma. The New York State Dental Journal, 2012;(19):19-21. 11. Doganci S, Yildirim V , Erol G, Yesildal F, Karabacak K, Kadan M, Ozkan G. Polidocanol (Lauromacrogol 400) has anti-angiogenic effects in vitro and in vivo. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2016;20: 1384-9. 12. Ergun O, Atlı E, Gulek B, Ciftci T, Cil Barbaros, Vargel I. Intraarterial polidocanol injection for the treatment of peripheral arteriovenous malformations. Rev. Surg Today, 2014;44:1232-41. 13. Pranitha V, Niharika P, Sudhanwa N, Jagadesh B, Anuradha S. Cavernous Hemangioma of Tongue: Management of Two Cases. Journal Of Clinical and Diagnostic Research, 2014;8(10):15-7.

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ENCICLOPEDIA ODONTOLร GICA

Correcciรณn de mordida abierta anterior causada por hรกbito de interposiciรณn lingual Dentista y Paciente

Mónica María Vanegas Achipiz.1 Dra. Beatriz Gurrola Martínez. 2 Daniel Rivero.3 Dr. Adán Casasa Araujo.4 Residente del segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, CESO. 2 Profesora del CESO y profesora de tiempo completo titular “C” definitivo de la carrera Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. 3 Profesor de Teoría y Clínica del CESO. 4 Director del CESO. 1

Se presenta una paciente de 28 años, cuyo motivo de consulta fue mordida abierta. Fue diagnosticada como clase II, hiperdivergente, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, apiñamiento leve anterosuperior y severo anteroinferior, 33 y 43 vestibularizados, mordida abierta anterior, hábito de interposición lingual. El plan de tratamiento consistió en bondear la aparatología fija de forma diferenciada, recordatorios linguales anterosuperiores, alineación, nivelación, elásticos intermaxilares clase II y de línea media, stripping, detallado y retención. Como retenedor superior se utilizó circunferencial con cinturón vestibular y perla de Tucat; en el inferior, cinturón vestibular, con retenedor fijo del 33 al 43. El tiempo activo de tratamiento fue de 1 año y 3 meses. Los resultados fueron óptimos tanto funcional como estéticamente. Palabras clave: mordida abierta, hábito, interposición lingual, recordatorios linguales.

a mordida abierta anterior se define como una maloclusión caracterizada por la desviación en la relación vertical maxilar y mandibular del sector anterior, identificada por una falta de contacto entre el segmento superior e inferior.1 Proffit define la sobremordida como la superposición vertical de los incisivos; normalmente los bordes incisales de los dientes inferiores están en contacto con el tercio incisal y en medio de la superficie lingual de los incisivos superiores, ligeramente por debajo de la altura del cíngulo. En la mordida abierta no se produce superposición vertical.2 El diagnóstico de las mordidas abiertas debe ser visto, primero, en el contexto de las estructuras esqueletales. Sassouni clasificó las mordidas abiertas en esqueléticas y dentales; éstas últimas no presentan anormalidad esquelética apreciable.3 La mordida abierta de tipo dental es aquella en la que el patrón esqueletal vertical no contribuye y generalmente se presenta de canino a canino; los incisivos maxilares se encuentran protruidos y proinclinados. Generalmente se produce por un hábito. La mordida abierta de tipo esqueletal es aquella donde el patrón esqueletal sí influye. Se caracteriza por una elongación del tercio inferior de la cara, rotación de la mandíbula en sentido de las manecillas del reloj, un patrón de crecimiento hiperdivergente y contactos sólo en molares.4 Aunque la mayoría de los pacientes que presentan mordida abierta anterior buscan tratamiento por estética, diversos problemas pueden

presentarse, como falta de guía anterior y canina, dificultad para masticar, problemas de lenguaje, problemas temporomandibulares, entre otros.5 El desarrollo de la mordida abierta anterior es el resultado de la interacción de diversos factores, como son las desarmonías esqueléticas en las que se presenta un crecimiento vertical excesivo, falta de balance muscular, hábitos como succión digital, interposición lingual, función anormal de la lengua, obstrucción de las vías aéreas o tratamientos iatrogénicos.6 Un hábito es un comportamiento que se repite regularmente de forma consciente o inconsciente y sobre el cual se debe intervenir para lograr el éxito del tratamiento.7 La mordida abierta es un reto en pacientes que han culminado su etapa de crecimiento; dado que la reorientación no es una opción, deben considerarse otros tipos de tratamientos más invasivos para corregir el problema. Por otra parte, el hábito de lengua o el empuje lingual es una posición anormal que puede desarrollar o mantener la mordida abierta anterior.8 Las mordidas abiertas como consecuencia del hábito de lengua pueden ser corregidas a través de varios métodos, incluyendo aparatos fijos, aparatos removibles y ejercicios.9,10 El control de la dimensión vertical se considera uno de los factores más importantes en un tratamiento exitoso de mordida abierta en pacientes hiperdivergentes.11 Entre los resultados del tratamiento debería

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Figura 1. Radiografía lateral de cráneo de inicio.

Figura 2. Perfil de inicio.

Figura 3. Sonrisa de inicio.

observarse la rotación de la mandíbula en sentido contrario de las agujas del reloj debido a la intrusión de los molares como foco central del tratamiento.12

clase II canina bilateral, apiñamiento leve anterosuperior y severo anteroinferior, 33 y 43 vestibularizados, mordida abierta anterior y hábito de interposición lingual. En los estudios de inicio, en la radiografía lateral de cráneo (Figura 1) se observa la hiperdivergencia y la proclinación de los incisivos. En los estudios extraorales de inicio, en las fotografías extraorales de perfil se muestra un cierre labial forzado (Figura 2) y tercio inferior aumentado, (Figura 3); en la de frente de sonrisa se observa simetría facial y mordida abierta anterior al sonreír.

0.019×0.025 superior e inferior y uso de elásticos en delta. Para la estabilidad postratamiento se colocó un retenedor circunferencial superior con cinturón vestibular con perla de Tucat y retenedor circunferencial inferior con cinturón vestibular y retenedor fijo inferior de 33 a 43.

Caso clínico

Paciente femenino de 28 años, cuyo motivo de consulta fue mordida abierta. Clase II, hiperdivergente, clase I molar bilateral,

Figura 4. Intraoral de frente de inicio.

Figura 5. Intraoral derecha de inicio.

Figura 6. Intraoral izquierda de inicio.

Dentista y Paciente

Estudios intraorales de inicio Al análisis intraoral se observa línea media dental superior coincidente, inferior desviada 0.5 mm a la izquierda, con apiñamiento leve anterosuperior, y severo anteroinferior (Figura 4), mordida abierta anterior de tipo dental, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral (Figuras 5 y 6), 33 y 43 vestibularizados. En la vista oclusal superior se observa forma de arco triangular (Figura 7) y en la oclusal inferior la forma del arco es cuadrada. (Figura 8) Tratamiento Consistió en alineación y nivelación con secuencia de arcos Nitinol 0,14, 0,016, 0,018, 0.017×0.025, 0.018×0.025, 0.019×0.025 superior e inferior, stripping y corrección del hábito de interposición lingual mediante la colocación de recordatorios linguales anterosuperiores. Para la corrección de las formas, coordinación de arcos y detallado final se utilizó acero rectangular 0.017×0.025, 0.018×0.025 y

Resultados En la radiografía lateral de cráneo final (Figura 9) se observa cómo se cerró la

Figura 7. Oclusal superior de inicio.

Figura 8. Oclusal inferior de inicio.

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA reeducándola a su posición adecuada; mientras permanezca en esa posición, la estabilidad postratamiento será mayor, con bajo índice de recidiva. Para la estabilidad postratamiento se muestran los retenedores: un circunferencial superior con cinturón vestibular con perla de Tucat para el superior, y el inferior con cinturón vestibular y retenedor fijo de 33 a 43. (Figura 12)

Discusión Figura 9. Comparación radiográfica de inicio-final.

mordida abierta anterior de tipo dental, así como la corrección en la angulación de los incisivos; se mantuvo la hiperdivergencia, hay simetría facial y se logró el cierre de la mordida abierta dándole una sonrisa estética y logrando la funcionalidad dental. (Figura 10)

Figura 10. Sonrisa de inicio y final.

Estudios finales intraorales Se observa la clase I molar y canina bilateral, con un overjet de 2 mm y un overbite del 20%, el cierre completo de la mordida, la línea media dental superior coincidente con la inferior y máxima intercuspidación. (Figura 11) El tiempo de tratamiento fue de 1 año 3 meses, logrando los objetivos planteados con la corrección del hábito de interposición lingual, el cierre completo de la mordida abierta, llevar a las relaciones caninas clase I bilateral, overjet y overbite adecuados y coincidencia de las líneas medias dentales. Se erradico el hábito de lengua,

Figura 11. Intraorales finales.

Dentista y Paciente

Figura 12. Retenedores finales.

La maloclusión de mordida abierta anterior se encuentra catalogada como una desarmonía oclusal de gran interés para los ortodoncistas, ya que su diagnóstico y tratamiento es uno de los temas más controvertidos en la rama de la ortodoncia. Constituye una de las anomalías más difíciles de tratar, y a pesar de que la etiología acompaña a la lesión, es la etiopatogenia la que guía las pautas para un adecuado tratamiento.13 La etiología de las mordidas abiertas graves atribuidas a la postura de la lengua ha sido ampliamente citada. No importa qué tratamiento se use, la postura de la lengua debe abordarse. Esta es una variable que se controlará independientemente del tratamiento quirúrgico de ortodoncia u ortognática.14 El tratamiento con recordatorios linguales es un procedimiento que ha sido ampliamente recomendado para reeducar la postura de la lengua e intentar minimizar la recidiva.15 Algunos autores han recomendado el uso de los recordatorios linguales en el arco maxilar, pero otros prefieren usarlos en el arco mandibular, dejando libre el área de la ruga para albergar la lengua reeducada.16 A pesar de los buenos efectos de los recordatorios linguales, es necesario tener precaución al usarlos; aunque estos aditamentos rara vez se pierden durante el tratamiento, ocasionalmente se pueden caer y ser aspirados a los pulmones o tragados.17 La paciente del CESO fue tratada de manera conservadora, acorde con su edad y la severidad del caso. La cantidad de apiñamiento antes del tratamiento podría indicar un abordaje de extracción, pero dado que la inclinación del incisivo mandi-

Corrección de mordida abierta anterior... bular en la paciente no fue excesiva, se decidió realizar una reducción interproximal para aliviar el apiñamiento. Se controló la dimensión vertical y la extrusión de los incisivos que inicialmente estaban por encima del plano de oclusión maxilar. También se colocaron recordatorios linguales para la erradicación del hábito de interposición lingual, logrando así el completo cierre de la mordida abierta anterior.

Conclusión El uso y colocación apropiada de los recordatorios linguales es un método efectivo para la corrección y reeducación de la lengua en el hábito de interposición lingual. La colaboración y la edad del paciente son puntos clave a la hora de hacer la elección del tipo de tratamiento.

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