D&P#121

Revista

PUNTO DE VISTA

Consideraciones para conseguir una cementacion adhesiva simplificada ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Terapia de choque con barnices de flúor y clorhexidina BOLETÍN INFORMATIVO

Nuevas tecnologías se presentaron en el XXIII seminario Ivoclar Vivadent: The Quality of Esthetics

No.

dentistaypaciente.com

121

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Microdureza del esmalte desmineralizado tratado con resina infiltrante y barniz fluorado en condiciones de pH cíclico SONRIENDO AL FUTURO

Corrección de maloclusión clase II, elásticos clase II CASO CLÍNICO

Rehabilitación con implante dental flapless $50.00 MX

No. 121/Sept 2018

ISSN: 1405-020X

Latindex 17964

EDITORIAL | Septiembre 2018

E

ste número de la revista Dentista y Paciente tiene grandes artículos que lo mantendrán al día en su práctica profesional.

Para empezar George Freedman, Kelvin Afrashtehfar y Andres Kaver nos tienen un pormenorizado artículo sobre cómo conseguir una cementación adhesiva simplificada, en el que también comentan algunos avances significativos en las técnicas de cementación resinosa. En seguida, tenemos la segunda parte de “Terapia de choque con barnices de flúor y clorhexidina” en el que se estudia la literatura sobre las ventajas y desventajas de estos tratamientos.

Por otra parte, en nuestro boletín informativo, les comunicamos sobre el XXIII seminario Ivoclar Vivadent, un evento organizado con los más altos estándares de calidad y disciplina en el que se presentaron nuevas tecnologías ¡resulta fascinante pensar que esta empresa traerá al mercado mexicano equipo tecnológico por un monto de 15 millones de dólares!

2

Muy recomendable es el artículo “Rehabilitación con implante dental flapless”, pues en este reporte de caso se nos presentan las características de la técnica Flapless, que por ser mínimamente invasiva representa mayor comodidad para el paciente.

Esto y mucho más es lo que le espera en esta edición que nos enorgullece seguir llevando hasta usted.

Marco A. Vergara Sallgado Coordinador Editorial

Dentista y Paciente

CONTENIDO

10 | Punto de vista Consideraciones para conseguir una cementacion adhesiva simplificada

20 | Enciclopedia odontológica Terapia de choque con barnices de flúor y clorhexidina: revisión bibliográfica (parte 2 de 2)

4

32 | Boletín informativo Nuevas tecnologías se presentaron en el XXIII seminario Ivoclar Vivadent: The Quality of Esthetics

36 | Investigación clínica Microdureza del esmalte desmineralizado tratado con resina infiltrante y barniz fluorado en condiciones de pH cíclico (parte 2 de 2)

42 | Calidad y dirección Comparación de normas cefalométricas de Björk Jarabak en poblaciones latinoamericanas mediante análisis digital, 2016 (parte 1 de 2)

Dentista y Paciente

CONTENIDO

50 | Sonriendo al futuro Corrección de maloclusión clase II, elásticos clase II

58 | Caso clínico Rehabilitación con implante dental flapless. Reporte de caso

Editorial Renascence

6

Editorial Renascence S.A. de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinador Editorial/Marco A. Vergara Salgado mvergara@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Aarón Hernández Producción y Circulación/Edson Aarón Hernández Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Contabilidad y Administración/Lic. Renato Muñoz

Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense

Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas

Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano† Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP09-02106, SEPOMEX.

Universidad Anáhuac México Norte

Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V.

C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista

Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de SEPTIEMBRE de 2018, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence.

Distribución certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaría de Gobernación No. 007-135. www.gobernacion.gob.mx

Dentista y Paciente

PUNTO DE VISTA

Consideraciones para conseguir una cementacion adhesiva simplificada

Considerations to achieve a Simplified Adhesive Cementation

10

E

l cemento es un compuesto que relaciona dos o más materiales para que queden juntos en una relación específica. Incorporados como si fuesen una sola unidad.

En odontología existen una variedad de materiales para cementar, algunos de los cuales han sido usados por muchas décadas y otros que han sido desarrollados hasta hace poco tiempo.

Los cementos más antiguos y tradicionales solían ser materiales de fijación que dependían de una retención mecánica que requería: 1. largas paredes axiales del pilar 2. preparación gradualmente cónica del diente 3. un ajuste preciso de la corona o del puente indirecto Estos cementos convencionales básicamente se limitaban a rellenar el espacio físico entre la restauración y las piezas dentales. En cambio, los cementos adhesivos más recientes estabilizan el sistema completo de componentes uniéndose con adhesivos tanto al diente como a la restauración creando un monobloque.¹-³

Dentista y Paciente

Asimismo, los cementos adhesivos tienen propiedades necesarias adicionales: deben de ser funcionales, poseer el color adecuado y ser biocompatibles.4 El cemento es elegido según el procedimiento y los materiales que se utilizan, por lo tanto no existe un cemento ideal para todos los procesos odontológicos. En la práctica dental, la elección de un cemento especifico debe ser basada según su resistencia, fiabilidad, previsibilidad, estética y su facilidad de manejo. En las últimas dos décadas, los cementos de resina adhesiva se han vuelto cada vez más populares entre los dentistas.

Después de todo, los cementos de resina se fijan al esmalte y a la dentina pudiendo desarrollar uniones micromecánicas con algunas cerámicas restaurativas y posiblemente con metales. Por otro lado, los cementos de fosfato de zinc y policarboxilato no se adhieren o se fijan al esmalte, dentina, metal o a la cerámica.

Mientras que las propiedades de los cementos adhesivos actuales son por lo general mucho mejores que sus antecesores, el uso de ce-

George Freedman, BSc, DDS, FAACD, FACD, FADFE.¹ Kelvin I. Afrashtehfar, DDS, MSc, Dr. Med. Dent.² Andres Kaver, DDS, CAGS.³

George Freedman

Kelvin I. Afrashtehfar

Andres Kaver

¹ Toronto, Canadá y Western University of Health Sciences, Pomona, EE. UU. ² University of Bern School of Dental Medicine, Berna, Suiza. ³ Boston University School of Dental Medicine, Boston, EE. UU.

11

A

cement is a material that relates two or more materials so that they stay together in a specific relationship, incorporated as if they were a single unit. In dentistry, there are a variety of cementation materials, some of which have been used for many decades, and others which have just recently been developed.

The more traditional, older, cements were luting materials that relied on mechanical retention requiring: 1. long axial walls of the abutment 2. gradually tapered preparation the tooth 3. a precise fit the indirect crown or bridge These conventional cements simply filled the physical gap between the restoration and the tooth, and nothing more. The newer, adhesive cements stabilize the entire system of components by adhesively bonding to both the restoration and the tooth. Adhesive cements bond the gap between the restoration and the tooth, creating a MONOBLOC.¹-³ The adhesive cements have additional required properties: they must also be functional, color-matched, and bio-compatible.4

The choice of cement is defined by the procedure and the materials that are involved; no one cement is necessarily ideal for all dental indications. The selection of a specific cement in the dental practice should be based on the strength, reliability, predictability, aesthetics, and most importantly, ease-ofuse. Over the past two decades, adhesive resin cements have become increasingly popular among dentists. After all, resin cements bond to enamel and dentin, and can develop micromechanical attachments to some restorative ceramics and possibly metals. On the other hand, zinc phosphate and polycarboxylate cements have no adhesion or attachment to enamel, dentin, metal, or ceramic.

While the properties of adhesive cements are generally far better than the earlier luting cements, the use of resin cements has been hampered by the confusion that surrounds their indications and utilization. The main reason for this uncertainty can be readily identified as the complexity of utilization: the number of steps typically involved in the cementation procedure, and the associated

Figura 1. Cemento de resina Shofu BeautiCem de 1 paso.

Figure 1. Shofu BeautiCem 1-step resin cement.

121. Septiembre

PUNTO DE VISTA mentos de resina ha sido entorpecido por la confusión que rodea sus usos e indicaciones.

La razón principal para esta incertidumbre puede ser fácilmente identif icada como su difícil manejo: el número de pasos que típicamente son parte del procedimiento de cementación y los desafíos clínicos asociados que se necesitan para un protocolo restaurativo largo y complejo en la consulta odontológica.

Idealmente, un cemento debe de funcionar sencilla y efectivamente: 1. Adhiriéndose a toda superficie dental y restaurativa (esmalte y dentina, metal y porcelana) 2. implica poca o ninguna técnica sensible (como por ejemplo mezclado en el operatorio, múltiples aplicaciones de capas consecutivas, necesidad de secar o humedecer

o bien, un largo tiempo de autocurado).

3. Siendo fácilmente ejecutado tanto por el dentista como por su asistente o bien solamente por el dentista.

Existen tres categorías principales de cementos de resina y se diferencian por su modalidad de polimerización.

Los cementos de fotopolimerizado generalmente son utilizados en restauraciones delgadas libres de metal tales como las carillas de porcelana, retenedores de ortodoncia hechos sin metal y férulas periodontales.

Para estos cementos es esencial que la luz fotopolimerizadora llegue a cada parte del adhesivo para garantizar la polimerización completa. Si la resina es muy profunda o la cerámica muy gruesa y no llega suficiente luz a los foto iniciadores, el material de fijación no se endurecerá completamente. En última instancia ocurrirá un fallo tanto en la adhesión como en la restauración.

Los cementos resinosos duales pueden ser utilizados en restauraciones libres de metal

12

There are three major categories of resin cements, and they are distinguished by their curing (polymerization) mode:

Figura 2. Humedezca la superficie del diente.

Figure 2. Moisten tooth surface.

chairside clinical challenges required for a long and complex restorative protocol.

Ideally, a cement should function simply and effectively by: 1. adhering to all dental and restorative surfaces (enamel and dentin, metal and porcelain) 2. involving little or no technique sensitivity (such as chairside mixing, multiple sequential layer applications, drying or wetting requirements, or a long selfcure setting time) 3. being easily performed by the dentist and the assistant, or the dentist alone

Dentista y Paciente

Light-cure cements are typically used for thin metal-free restorations such as porcelain veneers, and metal-free orthodontic retainers and periodontal splints.

For these cements, it is essential that the curing light reach every part of the adhesive to assure full polymerization; if the resin is too deep, or the ceramic too thick, and not enough light reaches the photo-initiators, the luting material will not set completely.

Ultimately, bonding and restorative failure will occur.

Dual-cure resin cements can be used for metal free inlays, onlays, crowns and bridges, and where there are enough selfcure initiators included, for metal and ceramo-metal restorations, as well. In these applications, the beam of the curing light may reach some of the resin cement only.

Typically, once the dual cure resin has been photo-initiated, the cement immediately

Figura 3. Mezcle el cemento automáticamente en la corona.

Figure 3. Auto-mix cement into crown.

como incrustaciones intra y extracoronarias, coronas y puentes y donde haya suficientes iniciadores de autocurado incluidos. Además, se pueden usar en restauraciones de metal y metal porcelana. En estas aplicaciones el rayo de la lámpara de fotocurado podría alcanzar solamente una pequeña parte del cemento de resina. Típicamente, una vez que la resina de curado dual se ha fotoiniciado el cemento que se encuentra al lado de la luz curará en cuestión de segundos mientras

adjacent to the light will cure in a matter of seconds, while simultaneously initiating a self-cure reaction in the remaining unilluminated cement. This modality offers the dentist the assurance that the cement material will set in both light-accessible and light-inaccessible areas.

Self-cure resin cements are used for metal inlays and onlays, metal and ceramo-metal crowns and bridges, and endodontic posts.

These cements are not reactive to light and polymerize by chemical reaction only when

Figura 4. Asiente la corona sobre el pilar.

Figure 4. Seat crown on abutment.

PUNTO DE VISTA Estos cementos no reaccionan a la luz y sólo se polimerizan por reacción química cuando los componentes por separado son físicamente mezclados justo antes de ser utilizados para la cementación. El cemento se aplica en la restauración y sobre la preparación. Para esto el dentista tiene un tiempo limitado (de 15 a 30 segundos) para asentar la restauración, así como para verificar su ajuste antes de que el cemento polimerizado elimine la posibilidad adicional de reposicionarla.

Figura 5. Grabado y aclarado de la superf icie del diente.

Figure 5. Etch and rinse tooth surface.

que, simultáneamente, iniciará una reacción de autocurado en el cemento que queda sin iluminar. Esta modalidad garantiza al dentista que el cemento se endurecerá en ambas áreas, tanto en la que es accesible a la luz como en la que no lo es.

14

Algunos de los parámetros importantes que deben ser tomados en cuenta cuando se selecciona el cemento de resina son los siguientes: El grosor de la película. Ésta es una medida del mínimo grosor que un producto particular puede asumir bajo la presión funcional y de

Some of the important parameters that should be considered in the selection of resin cement are: Film thickness. This is a measure of the minimum thickness than a particular product can assume under loading and functional pressure while maintaining its strength and other properties. Most resin cements have film thicknesses that range from 10-50μ. It may seem at first glance that this could hinder the complete seating of a restoration. However, the typical tooth-restoration gap that is seen with a good technician is about 50μ, and often, a far greater space is observed. Restorations that are milled or printed can have their

Dentista y Paciente

Radiopacidad. La visibilidad del cemento en radiografías de control es muy importante.

Esto es lo que le permite al dentista distinguir entre las líneas de cemento interfaciales y la caries recurrente.

Consistencia. Los cementos cubren todo el espectro; desde muy viscosos hasta los muy fluidos. La elección es un asunto de preferencia personal. Algunas de las resinas que son bastante espesas requieren vibración ultrasónica durante el cementado de la res-

Los cementos de autocurado son utilizados para incrustaciones intra y extracoronarias metálicas, coronas y puentes de metal y de metal porcelana, además de postes radiculares.

the separate components are physically mixed together prior to cementation. The cement is auto-mixed into the restoration and onto the preparation, and the practitioner has a limited time (15-30 seconds) to fully seat the restoration and to verify its fit before the polymerizing cement eliminates the possibility of further repositioning.

carga mientras mantiene su fortaleza y otras propiedades. La mayoría de los cementos de resina tienen un grosor de película que va desde 10 a 50 μ. A primera vista puede parecer que esto podría dificultar el asentamiento completo de la restauración. Sin embargo, el típico espacio diente-restauración que es observado por un buen técnico dental es alrededor de 50μ y frecuentemente se observa mucho más espacio. Las restauraciones que son fresadas o impresas pueden tener su espacio de interface establecido (El fosfato de zinc tiene un grosor de película de 25 μ)5

prior to polymerization, leaving an area which can collect food debris, plaque and bacteria, making the restorative margin prone to decay and functional breakdown.

Figura 6. Desensibilice la superficie del diente.

Figure 6. Desensitize tooth surface.

interface gap set. (Zinc phosphate has a film thickness of 25 μ).5 Radiopacity. The visibility of the cement in subsequent recall radiographs is very important. This is what allows the dentist to distinguish between interfacial cement lines and recurrent decay.

Consistency. Cements run the gamut from very viscous to very fluid. The choice is a matter of personal preference. Some of the very thick resins require ultrasonic vibration during the seating of the restoration. This adds to equipment, time, and technique sensitivity. Some cements are so thin that they flow out of the tooth-restorative gap

Extraoral working time. This is typically not an issue for the newest auto-mix cement materials. As well, dentists who work with assistants have fewer working time-related problems. If the dentist is working alone, or trying to seat multiple restorations concurrently, then a longer working time is appropriate. However, in most four-handed practices that use auto-mix cartridges or devices, a shorter extraoral working time is appropriate.

Set time. As a cement is setting, it is important to keep constant and continuous finger or occlusal pressure on the restoration to prevent its passive displacement from the abutment. The fluid pressure of the unset cement tends to extrude the crown, bridge, or onlay away from the tooth into high occlusion. Once the cement is set, the pressure is no longer required.

Consideraciones para conseguir una cementacion adhesiva simplificada recoger restos de comida, placa y bacterias, volviendo el margen restaurativo susceptible a caries y fallo funcional.

Figura 7. Condición y luego unir la superf icie del diente.

Figure 7. Condition and then bond tooth surface.

tauración. Esto incrementa la cantidad de equipo, el tiempo y la sensibilidad técnica.

Algunos cementos son tan líquidos que fluyen fuera del espacio diente-restauración antes de polimerizar dejando un área que puede

Tiempo de trabajo extraoral. Generalmente este no es un problema para los materiales de cemento más nuevos de automezclado.

Asimismo, los dentistas que cuentan con asistentes tienen pocos problemas relacionados con el tiempo de trabajo de estos materiales.

Si el dentista está trabajando solo o tratando de cementar múltiples restauraciones simultáneamente entonces es apropiado un tiempo de trabajo más prolongado. No obstante, en la mayoría de consultorios en donde se trabaja a cuatro manos y se usan cartuchos de automezclado o dispositivos que lo realizan, es apropiado un tiempo de trabajo extraoral más corto.

Tiempo de endurecimiento. Conforme el cemento está endureciendo, es importante mantener una presión continua y constante con el dedo o con la oclusión para prevenir su desalojo pasivo del pilar. La presión del fluido del cemento que no ha endurecido,

translucent or relatively translucent resins.

At the marginal interface, there is often a color discrepancy between the restoration and the tooth. An aesthetic gradient, or color transition, is best accomplished by an adhesive luting material that can blend Figura 8. Condición de la superficie interna de la corona.

Figure 8. Condition crown internal surface.

Expansion. Resin cements do not experience significant polymerization expansion.

Resin Modified Glass Ionomer (RMGI) cements do generally expand on setting.

The post-cementation expansion of resin cements is unlikely affect metal or ceramometal crowns and bridges, but it can cause restorative fracture of all-ceramic restorations if the rate of expansion is too great or too rapid. It is generally accepted that cements which have less than 4% linear expansion are unlikely to cause restorative failures.6 Translucence. While cements come in a variety of shades and opacities, often the best aesthetic results are created by

tiende a expulsar la corona, el puente o la incrustación extracoronaria fuera del diente quedando así en hiperoclusión. Cuando el cemento endurece, no se requiere más la presión.

Expansión. Los cementos resinosos no experimentan un grado significativo de expansión por polimerización. Los cementes de Ionomero de vidrio modificado con resina generalmente se expanden cuando polimerizan. Es poco probable que la expansión por cementación de los cementos de resina afecte las coronas o puentes de metal o metal cerámicos, pero puede causar fracturas restaurativas en restauraciones cerámicas si el grado de expansión es muy grande o si ocurre de manera rápida. Generalmente, es aceptado que los cementos que tienen menos de 4% de expansión linear sea poco probable que puedan causar un fallo restaurativo.

Translucidez. Mientras los cementos vienen en una variedad de colores y opacidades, la mayoría de las veces los mejores resultados estéticos son logrados con resinas translu-

into both and transition the chromatic change gradually.

Having considered the clinical and functional parameters of cements, the next major issue of concern is the ease of use.

Cemento de resina de 1 paso / 1-step resin cement Preparacion de la superficie dental/ tooth surface preparation

Humedecer/ moisten

Cemento de resina de varios pasos/ multi-step resin cement • Grabar/ etch • Lavar/ wash • Desensibilizar/ desensitize • Acondicionar/ condition • Aplicación de adhesivo/ bond • Acondicionar/ condition • Aplicación de adhesivo/ bond

Preparacion de la restauracion/ restoration preparation Rellenar la corona con el automezclado/ automix into crown

• Distrir cemento en la hoja de mezclado/ dispense onto pad • Mezclado sobre la hoja/ pad mix • Llenar la corona con cemento/ load cement into crown

Acentamiento de la corona/ crown seating

Acentar/ seat

Acentar/ seat

Remocion de exceso de cemento/ excess cement removal

Remover exceso/ remove excess

Remover exceso/ remove excess

• Mezclado del cemento/ cement mixing • Distribuir cemento dentro de la corona/ crown loading

Tabla 1 / Table 1

121. Septiembre

15

PUNTO DE VISTA cidas o relativamente translucidas. En la interface marginal, muchas veces existe una discrepancia de color entre la restauración y el diente. Una gradiente estética, o transición de color, se obtiene de mejor forma por un cemento adhesivo que cause un ensamblado entre los dos y que produzca una transición del cambio cromático gradualmente.

Habiendo considerado los parámetros clínicos y funcionales de los cementos, el siguiente problema de mayor preocupación es la facilidad de uso. ¿Cuántos pasos están involucrados cuando se alista la pieza dental preparada para la cementación? ¿Cuántos pasos están involucrados en la preparación de la superficie interna de la corona? Y finalmente, ¿cuántos pasos por separado se requieren para preparar los componentes del cemento para rellenar la corona con cemento?

LOS CEMENTOS DE RESINA DE HOY EN DÍA OFRECEN VARIEDAD DE OPCIONES CLÍNICAS. CLÍNICAMENTE SON PREDECIBLES Y FÁCILES DE USAR. TÉCNICA DE CEMENTACIÓN DE UN PASO Hay diferentes pasos de preparación que son comunes en todos los procedimientos de cementación: remover la corona provisional, remover todos los restos de cemento temporal (trabajando preferiblemente con aumento), utilización de piedra pómez o aire abrasivo en la superficie preparada, microabrasión o silanización de la superficie

interna de la corona, etc. Todos los tipos de cementación requieren que se mantenga la pieza preparada sin saliva u otro tipo de contaminaciones.

También son comunes los procesos de postasentamiento de cada una de las técnicas de cementación: los márgenes son fotocurados parcialmente y el exceso de cemento es removido. Luego, cuando el cemento ha endurecido, los márgenes son curados completamente y pulidos.

El protocolo de cementación está bien documentado: (Tabla 1) 1. Las superficies del diente y la restauración son preparadas para el cemento.

16

4. The crown is seated onto the prepared tooth.

5. The excess cement is removed after setting.

Figura 9. Superficie interna de la corona de Bond.

Figure 9. Bond crown internal surface.

Figura 10. Distribuir los componentes de cemento en la almohadilla.

Figure 10. Dispense cement components onto pad.

How many steps are involved in readying the prepared tooth for cementation? How many steps are involved in the preparation of internal surface of the crown? And finally, how many separate steps are required to prepare the cement components for loading into the crown?

the internal surface of the crown, etc. All types of cementation require keeping the prepared tooth free of salivary (and other) contamination.

ONE STEP CEMENTATION TECHNIQUE There are several preparatory steps that are common to all cementation procedures: removing the provisional crown, removing all traces of the provisional cement (preferably with magnification), pumicing or air-scrubbing the prepared tooth surface, micro-abrading and/or silanating

Dentista y Paciente

Also common are the post-seating procedures for each of the cementation techniques: the margins are partially light-cured to initiate polymerization, and the excess cement is removed. The margins are then fully lightcured, and polished once the cement is set.

Cementation protocol is well-documented: (Table 1) 1. The tooth and restoration surfaces are prepared for the cement.

2. The cement is mixed.

3. The cement is dispensed into the crown.

The clinical advantages of a single cementation step (auto-mixing the resin cement directly into the crown) are self-evident.

Multi step resin cementation includes many component steps and can require six hands (dentist plus two auxiliaries) for efficiency.

Most dentists practice in a 4-handed environment; multi-step cementation is not realistic.

1-Step Cementation Technique 1. Shofu BeautiCem 1-step resin cement (Figure 1).

2. Moisten tooth surface (Figure 2).

3. Auto-mix cement into crown (Figure 3).

4. Seat crown on abutment (Figure 4).

Multi-step Technique: 1. Etch tooth surface (Figure 5).

2. Rinse tooth surface.

PUNTO DE VISTA

Figura 11. Mezcle el cemento en la almohadilla.

Figure 11. Mix cement on pad.

2. El cemento es mezclado.

3. El cemento es distribuido dentro de la corona.

4. La corona es asentada sobre el diente preparado.

5. El exceso de cemento es removido luego de endurecer.

18

Las ventajas clínicas de la cementación de un paso (automezclado del cemento de resina directamente en la corona) son un hecho evidente. La cementación de varios

3.

4.

5.

6.

Desensitize tooth surface (Figure 6).

Condition tooth surface.

Bond tooth surface (Figure 7).

Condition crown internal surface (Figure 8).

7. Bond crown internal surface (Figure 9).

8. Dispense cement components onto pad (Figure 10).

9. Mix cement on pad (Figure 11).

10. Load cement into crown (Figure 12).

11. Seat crown on abutment (Figure 13).

Dental practice is stressful at best. Technique sensitivity and clinically difficult procedures complicate it further. The easier and faster a procedure, the more readily it is adapted into the daily clinical routine.

Every additional step (particularly in long, involved, multi-phase procedures) brings with it additional risks of clinical error; the more the steps, the greater the risk.

Technique efficiency is also an important consideration. Chairside time is the only commodity that a dentist has to offer. The

Dentista y Paciente

pasos incluye muchos pasos compuestos y pueden requerir seis manos (al dentista más dos auxiliares) para mayor eficiencia. La mayoría de dentistas practican en un ambiente a cuatro manos, por eso la cementación de varios pasos no es realista.

Técnica de cementación de 1 paso 1. Cemento de 1 paso (Figura 1).

2. Humedecer la superficie del diente (Figura 2).

3. Rellenar la corona con el automezclado (Figura 3).

4. Asentar la corona sobre el pilar (Figura 4).

Técnica de varios pasos: 1. Grabar la superficie dental (Figura 5).

2. Lavar la superficie dental.

3. Desensibilizar la superficie dental (Fig. 6).

4. Acondicionar la superficie dental.

5. Aplicar y curar adhesivo sobre el diente (Figura 7).

6. Acondicionar la superficie interna de la corona (Figura 8).

7. Aplicar adhesivo sobre la superf icie interna de la corona (Figura 9).

practice operating overhead is high. Thus, a more efficient cementation procedure is of value to the practitioner (assuming that other clinical parameters remain unchanged).

Significant advances in 1 step resin cementation techniques include: 1. The elimination of all tooth preparation steps (etching, conditioning, bonding, desensitizing, etc.).

2. Dual-barrel auto-mixing syringes (through a mixing tip), eliminating the need to manually mix cements.

3. Dispensing cements directly into the crown .

4. Predictability and clinical ease of use.

5. Adhesion to dentin and enamel; bonding to ceramics and metals.

After seating for each of the cementation techniques described, the margins should be partially light-cured, and the excess cement removed. Then the margins can be fully light-cured, and polished once the cement is set.

8. Distribuir el cemento sobre la hoja de mezclado (Figura 10).

9. Mezclar cemento en la hoja de mezclado (Figura 11).

10. Aplicar cemento dentro de la corona (Figura 12).

11. Asentar la corona sobre el pilar (Figura 13).

La práctica odontológica es estresante. Los procedimientos técnicamente sensibles y clínicamente difíciles complican aún más la situación. Entre más fácil y rápido es un procedimiento, se adapta más rápidamente a la rutina clínica diaria. Cada paso adicional (particularmente en procesos largos, complejos, y multifacéticos) traen consigo

Figura 12. Cargue el cemento en la corona (PFM o cerámica).

Figure 12. Load cement into crown (PFM or ceramic).

After cementation, the tooth and restoration are related so effectively that they function together as a monobloc, much like the original healthy tooth. With the simplification of cementation protocol, clinical confusion has been replaced by user-friendliness and predictability.

Today’s resin cements offer a variety of clinical options. They are easy to use clinically, and predictable, and continuing development is simplifying the cementation procedure on a regular basis. Resin cements are adhering to dental surfaces (dentin and enamel) and bonding to our commonly used restorative materials (the metals and ceramics). They relate these substrates so effectively that for all intents and purposes they behave as a monobloc, incorporated into a single functional unit.

Consideraciones para conseguir una cementacion adhesiva simplificada 5. Adhesión a la dentina y al esmalte; adhesión a las cerámicas y los metales.

Después del endurecimiento de cada una de las técnicas de cementación descritas, los márgenes deben de estar parcialmente fotocurados y el exceso de cemento, removido. Después los márgenes pueden ser fotocurados completamente y pulidos una vez que el cemento endurezca.

Luego de la cementación, la relación entre el diente y la restauración son tan efectivos que funcionan juntos como un monobloque, similar a el diente original. Con la simplificación del protocolo de cementación, la confusión clínica ha sido reemplazada por predictibilidad y facilidad de uso.

Figura 13. Asiente la corona en el pilar (PFM o cerámica).

Figure 13. Seat crown on abutment (PFM or ceramic).

riegos añadidos para que ocurran errores clínicos, por eso a mayor número de pasos mayor riesgo.

La eficiencia técnica es también una consideración importante. El único lujo que el dentista puede ofrecer es la reducción del tiempo de tratamiento. En general el gasto de la práctica es alto. Por lo tanto, los procedimientos de cementación más eficientes para el doctor son de gran valor (asumiendo que otros parámetros clínicos se mantengan sin ser cambiados).

Avances significativos en las técnicas de cementación resinosa de un paso incluyen: 1. La eliminación de todos los pasos de preparación del diente (Grabar, acondicionar, adherir, desensibilizar, etc.).

2. Automezclado con jeringa de doble cilindro (a través de una punta para mezclar), eliminando la necesidad de mezclar cementos manualmente.

3. Distribuir los cementos directamente en la corona.

4. Previsibilidad y facilidad de uso clínico.

Los cementos de resina de hoy en día ofrecen variedad de opciones clínicas. Clínicamente son predecibles y fáciles de usar. También, continúan desarrollando regularmente procesos simplificados. Los cementos resinosos se adhieren a las superficies dentales (dentina y esmalte) y se adhieren a los materiales restauradores que utilizamos comúnmente (metales y cerámicas). Ellos relacionan estos sustratos tan efectivamente que por todos los intentos y propósitos se comportan como un monobloque, formando una unidad funcional única.

REFERENCIAS 1. Freedman, G.; Adhesive Cementation: One Step and Predictable, Oral Health – April 2006 44–48 2. Freedman, G.; Simplified Adhesive Cementation What Where and How – Dentistry Today – March 2005 24:3 80–85 3. Freedman, G.; Contemporary Esthetic Dentistry, Elsevier Publishing. St. Louis Missouri 2011, ISBN: 978–0– 323–06895–6, 537-559 4. Freedman, G., Glazer, H.; Cement with self–adhesive single–step resin cements – Dental Tribune US Edition – October 2006 1:6 16–17 5. Freedman, G.: Predictable One–Step Adhesive Cementation – Dentistry Today – December 2008 27:12 14–15 6. CRA Newsletter; Cement Use, Single Tooth Fixed Transitional – October 2004 28:10 1

121. Septiembre

19

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Terapia de choque (parte 2 de 2)

Encuentra la bibliografía completa en: dentistaypaciente.com/ enciclopedia-odontologica-121.html

Dentista y Paciente

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

20

con barnices de flúor y clorhexidina: revisión bibliográfica

C.D.E.O. Krystall Herrera Alvarado.1 C.D.E.O Luz Ma. Ledesma Álvarez.2 Odontopediatra, práctica privada. Egresada del Hospital Infantil de México Federico Gómez.

2 Odontopediatra. Docente de la Universidad Autónoma Metropolitana (UAM).

1

La caries dental es una enfermedad multifactorial definida como un proceso dinámico localizado en los tejidos duros del diente, cuyo progreso depende del equilibrio entre factores etiológicos y de protección. En el niño las repercusiones de la caries dental tienen mayor relevancia porque alteran las funciones del sistema estomatognático, interfiriendo con el crecimiento general, craneofacial y psicológico. Para controlar la aparición o la recurrencia de la enfermedad es necesario adoptar medidas preventivas, y de esta forma diagnosticar e interferir en el proceso de caries antes de que las cavidades aparezcan. La proporción o relación que se guarda entre la desmineralización y la remineralización marca la diferencia entre el desarrollo o la prevención del proceso de caries.

El efecto antibacteriano de la clorhexidina junto al potencial remineralizador del flúor usado en modelos de promoción de salud bucal podría generar resultados optimistas en la salud bucal. El tratamiento simultáneo de barniz de flúor con el barniz de clorhexidina permite el establecimiento de un medio bucal más saludable durante la fase inicial o

preparatoria al tratamiento, así como en las fases de tratamiento y de mantenimiento.

La frecuencia y modo de aplicación de los barnices depende de la experiencia de caries, el control de la higiene bucal, la fase de tratamiento, la edad y la cronología de erupción dental.

Para que el tratamiento y mantenimiento de la salud tenga éxito, tanto en pacientes libres de caries como en aquellos con caries activa, es primordial que se logre el control del biofilm o placa dentobacteriana. Por eso, las aplicaciones más frecuentes forman parte de una estrategia de motivación y educación en el sentido de supervisar el control de la higiene bucal, evitando de esta manera la apari­ ción de nuevas lesiones. El juicio clínico del profesional que considera el análisis de cada uno de los factores de riesgo y de protección en cada caso en particular podría, en algún momento, sugerir alguna modificación.

Palabras clave: barniz de flúor y clorhexidina, terapia de choque, remineralización, terapia de alto impacto.

121. Septiembre

21

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA FLÚOR El fluoruro es un elemento que es consumido e incorporado al metabolismo humano. El efecto tópico o localizado de los fluoruros sobre los dientes se debe a la retención de 50% de los fluidos bucales y reacciona con la hidroxiapatita del esmalte. El otro 50% es absorbido a través de las mucosas del tracto gastrointestinal. Una vez en el plasma sanguíneo se distribuye por todo el organismo y puede afectar desde el metabolismo de cada célula hasta manifestar efectos de alteraciones sistémicas del metabolismo mineral como los fosfatos y el calcio. Los niveles aceptables de fluoruros en el tejido óseo van de 1,000 hasta 4,000 ppm. La excreción de los iones y catabolitos de fluoruros se lleva a cabo por el riñón, donde se regula el metabolismo de este catión a corto plazo, en tanto que el tejido óseo lo regula a largo plazo.6

22

Trejo Tejeda y colabs. (2010) refieren que existen estudios en los que se comprueba que el NaF no logra reducir el número de SM ni en placa ni en saliva, aunque sí puede incrementar la resistencia del diente a la desmineralización; no obstante, es incapaz de reducir la formación de placa.2 Por otro lado, Cancado Figueiredo y colabs.

(2007) mencionan que el flúor presenta un

efecto antimicrobiano que contribuye a la prevención de la caries dental. Consideran que el efecto más importante del fluoruro es resultado de su acción en la interfase diente/ placa, mediante la estimulación de la remineralización de las lesiones incipientes de caries y la reducción de la solubilidad del esmalte dental.1 El efecto preventivo de los fluoruros parece la suma de los resultados de diversos mecanismos: 1. Inhibición de la desmineralización y catálisis de la remineralización del esmalte desmineralizado. En los años 60, se creía que un efecto preventivo de caries dental se lograba por el incremento en la cantidad de flúor en la superficie del esmalte, lo que reducía su solubilidad, principalmente a través de la formación de fluorapatita. Sin embargo, este concepto ha cambiado, atribuyéndole el efecto preventivo a la presencia continua del ion flúor en el medio peridentinario y no a la incorporación de flúor en el esmalte.

Varios estudios demostraron que niveles altos de flúor en el esmalte no garantizan protección contra la caries dental.

Diversas investigaciones concluyen que niveles adecuados de flúor en el fluido de la placa favorecen el equilibrio entre los ácidos orgánicos, fosfatos, calcio y otros que pudieran retardar o inhibir la

2)

3)

4)

5)

Dentista y Paciente

producción ácida y/o promover la remineralización.

Transformación a fluorapatita (FAP) dehidroxiapatita (HAP), que es más resistente a la descalcificación. Para poder realizar este mecanismo se requieren 100 ppm de ion flúor. Cuando la pieza inicia su erupción, la estructura del esmalte aún no completó su mineralización ya que la HAP tiene en su composición alto contenido de magnesio y fosfatos que son más solubles, de manera tal que un descenso leve sin llegar a pH de 5.5 ya provoca desmineralización, por lo que son más susceptibles al ataque ácido.

Inhibición de las reacciones de glucólisis de las bacterias de la placa dental (sobre todo StreptococcusMutans) con lo que disminuye la formación de ácidos (butírico y acético) indispensables para la descomposición de la HAP en iones fosfato, calcio y agua. La glucosa al ser metabolizada por bacteria cariogénicas pasa por un proceso bioquímico denominado la Vía de Emden-Meyerhof Parnas, teniendo como producto final la producción de ácido láctico provocando un descenso del pH a 5.5. Pero cuando hay un aporte de flúor en promedio de 200 ppm inhibe la formación de la enzima enolasa, interrumpiendo el proceso normal y disminuyendo la producción final de ácido láctico.

Reducción de la producción de polisacáridos extracelulares en la placa dental. La incorporación de flúor al esmalte reduce la fuerza electrostática que interviene en la adhesión de las bacterias y por tanto inhibe la formación de la placa dentobacteriana o biofilm. La carga electrostática de la superficie del esmalte es positiva y el de las bacterias, negativa, razón por la cual se atraen provocando un gran acúmulo de placa. La incorporación de flúor en la superficie del esmalte determinará un predominio de cargas negativas que al unirse con la carga negativa de las bacterias se producirá una repulsión que se traduce en una disminución en la formación de placa dentobacteriana, necesitando para este propósito una concentración promedio de 30ppm.

Antibacteriano. Normalmente existe una concentración elevada de hidrógeno

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

UNA INTERVENCIÓN TEMPRANA PUEDE AYUDAR A DISMINUIR LAS FUTURAS NECESIDADES DE TRATAMIENTO DENTAL ASÍ COMO EL COSTO DE ÉSTE en la saliva, al entrar en contacto con la gran concentración de flúor forma ácido fluorhídrico y de esta forma es como hace su ingreso al interior de la bacteria; ya en su interior se vuelven a separar y es la concentración del hidrogenión que vuelve al medio interno un medio ácido provocando desorganización y muerte bacteriana. Para el logro de este mecanismo se requiere una concentración de 4,000 a 6,000 ppm del ion flúor.7

Efectos del flúor 24

Efecto sistémico: a) preeruptivo: Tras su absorción intestinal y su paso a la sangre, el flúor se incorpora a la estructura mineralizada de los dientes en desarrollo y probablemente incrementa levemente la resistencia a la desmineralización frente a la acción de los ácidos orgánicos. b) poseruptivo: Tras la erupción dental tampoco el flúor sistémico estaría implicado en la formación de la estructura orgánica dental.

Efecto tópico(poseruptivo): El efecto tópico del flúor es el que se cree más adecuado para prevención de caries dental y lograr la remineralización del esmalte. La saliva es el principal transportador de flúor tópico; la concentración del flúor en la saliva es bajo (0.016ppm en zonas con agua fluorada y 0.0006 ppm en áreas con agua no fluorada), lo que probablemente tenga una actividad cariostática débil. Sin embargo, la pasta dentífrica, geles y barnices logran una concentración en boca 100 a 1 000 veces superior.7

Dentista y Paciente

Barniz de flúor El barniz de flúor es una presentación de aplicación profesional para la administración tópica de fluoruro para ayudar a prevenir o controlar caries dental.23 Los barnices de fluoruro se han utilizado para la prevención de la caries dental por más de 4 décadas, el ingrediente activo de la mayoría de los barnices es de fluoruro de sodio al 5% (NaF) 22.600 ppm de ion fluoruro. Esta concentración es sustancialmente mayor que otro agente de fluoruro común de uso profesional. En 1977, Weatherell estudió las concentraciones de flúor en el esmalte normal a diferentes profundidades, y observó que en los primeros 100 µm de profundidad se encuentra la mayor concentración de flúor calculada en 3 ppm, a 200 y 300 µm de profundidad la cantidad de flúor decrece sensiblemente hasta 0.05 ppm, manteniendo esta cantidad hasta la unión amelo-dentinaria.13 A diferencia de otras presentaciones se caracteriza por su vehículo, un polímero clasificado como un sistema de matriz difusional de liberación sostenida, esto significa que la liberación disminuye exponencialmente con el tiempo.7 La mayoría de los productos de barniz de flúor contienen 2.26% de fluoruro de una suspensión de fluoruro de sodio al 5% (NaF) en una solución de sustancia alcohólica. Se ha utilizado ampliamente en toda Europa durante más de 25 años, aunque la aprobación para su uso por la Administración Federal de Drogas (FDA) no se concedió hasta 1994. Fue aprobado como un “dispositivo” para revestimiento de la cavidad y agente desensibilizante, la FDA lo coloca en una categoría de medicamentos y dispositivos que "presentan un riesgo mínimo y está sujeto al nivel más bajo de la regulación.11 Desde su introducción en la década de los 60, los barnices fluorados se han convertido en la forma más comúnmente aplicada

de aplicar flúor tópico en Europa y su uso parece estar aumentando en el mundo. Por otro lado se ha encontrado una reducción en la desmineralización del esmalte debajo de las bandas ortodónticas y brackets.7 La revisión Cochrane de 2009 sobre el barniz de fluoruro de aplicación tópica demostró una eficacia sustancial en la prevención de la caries tanto en dentición decidua como permanente.23 Marinho y colabs. en una revisión sistemática señala que los barnices de fluoruro pueden ser aplicados profesionalmente con una frecuencia anual de 2 a 4 veces. El barniz fluorado puede reducir considerablemente la caries dental en los dientes temporales y permanentes, no obstante, se necesita investigación de mayor calidad para estar seguros de cuán grande es la diferencia que marcan estos tratamientos. Los resultados de un estudio realizado por Zickert y colabs. mostraron una reducción del crecimiento bacteriano con el uso de barniz de flúor, siendo necesarias aplicaciones regulares para lograr este efecto, pues solamente con una aplicación no se encontraron modificaciones en el número de microorganismos en la saliva y en la placa.1 Limeback H. publicó las recomendaciones para el uso de suplementos fluorados desde 1997, según la evidencia científica disponible, las recomendaciones señalan que en aquellos casos de pacientes en riesgo, el solo uso del fluoruro tópico, podría ser insuficiente y otras medidas tales como las terapias antimicrobianas pueden ser requeridas.1 Los barnices fueron desarrollados como una alternativa a las aplicaciones tópicas convencionales, principalmente para prolongar el tiempo de contacto entre el diente y el flúor. Existen diferentes concentraciones y marcas comerciales de barnices de flúor; los más utilizados son el Duraphat (Colgate®) el Duraflur (Herpo/Dentsply®); Fluorniz (S.S.Whi te ®) y el Fluor Protector.1 El barniz es una resina viscosa, de color marrón o transparente, que se endurece en contacto con la humedad.

El flúor y la clorhexidina se comercializan en diversas presentaciones como soluciones,

Terapia de choque con barnices de flúor y clorhexidina... enjuagues, geles y barnices; una ventaja adicional del uso del barniz sobre el gel o la solución es que la aplicación del agente puede ser hecha solamente en los sitios de susceptibilidad a la caries, disminuyendo así los efectos colaterales que incluyen el uso de las soluciones o gel, como sabor desagradable o deglución excesiva del agente, principalmente en niños muy pequeños. Las aplicaciones de barniz de flúor demuestran ser un procedimiento de bajo costo y más rápido comparado con una restauración, independientemente del tipo de material restaurador.24 En general los barnices no son tóxicos, fáciles de aplicar cuando son reaplicados regularmente y combinados con procedimientos de higiene. El barniz es muy útil en niños, dado que su colocación no depende del paciente ni del padre, sólo requiere que este último lleve al niño regularmente a la consulta odontológica.1 Fluorosis Es de suma importancia, siempre que se toca el tema de flúor, tomar en cuenta el tema de fluorosis. La primera descripción de fluorosis dental aparece en 1901 en Nápoles, Italia. El Servicio de Salud identificó una coloración blanquecina en dientes de inmigrantes que consumieron agua cargada de humo volcánico y que provenían de una zona con actividad volcánica. En 1931 el Journal of American Water Works Association (AWWA) reportó zonas endémicas con personas de dientes moteados con suministros de agua con más de 2 mg/l y se comprobó que en las zonas con concentraciones de menos de 1.0 mg/l de fluoruro en agua de suministro no presentaron esmalte moteado.6 El exceso de fluoruros en el metabolismo humano afecta la mineralización dental, por lo que los dientes presentan capas hipomineralizadas en su subsupeficie presentadas como líneas que son paralelas a las líneas del contorno dentinario o de OEIN. La alteración de la textura del esmalte se manifiesta con porosidades, disminución de su grosor y el cambio de color, que van desde pequeños puntos blanquecinos que empiezan a ser más pronunciados y que se observan a simple vista, hasta llegar a formas más severas como son manchas marrón obscuras y pequeños agujeros en la superficie que pueden llegar

ser zonas extensas de defectos o fosas del esmalte. La placenta bloquea parcialmente el acceso del fluoruro al feto cuando el esmalte y el enameloide son tejidos altamente mineralizados.6 La dentición permanente es la más afectada, tanto por falta como por exceso de minerales como el flúor; el periodo de edad donde se es altamente susceptible de presentar afecciones a nivel de esmalte, va de los 1.5 a los tres años de edad. Se ha reportado en la literatura especializada de México que la prevalencia de fluorosis dental va en ascenso, sobre todo en la población de la zona centro y del norte como la de los estados de San Luís Potosí, Zacatecas, Aguascalientes, Michoacán, Jalisco, Hidalgo y Coahuila donde se reportó que la dentición temporal también es afectada, siendo la causa de esto el consumo de agua fluorada y no por aplicaciones tópicas realizadas por los profesionales de la salud.6 El hecho que la dentición permanente sea más afectada que la temporal, se debe a que la mayor parte de la mineralización de los órganos dentales temporales tiene lugar durante la gestación, donde la barrera placentaria juega un importante papel, la odontogénesis de los dientes temporales se lleva a cabo en menor tiempo y el grosor del esmalte es menor, de color blanco grisáceo, lo que hace difícil un diagnóstico certero.6

Los niveles de fluoruros en la orina son el mejor indicador de ingesta de fluoruros. En individuos sanos los niveles de fluoruro en la orina van de 0.1 a 2.0 ppm, con un promedio de .4 ppm. De tal forma que los niveles urinarios en pacientes con fluorosis van de 0.68 a 7.80 ppm. Asimismo, el fluoruro sérico normal en adultos sanos en 500 ml va de 0.03 a 0.08 ppm, pero en los pacientes con fluorosis sus niveles van de 0.04 a 0.28 ppm.

Siendo esto relevante debido a que resulta difícil reconocer los primeros signos de lesiones iniciales de fluorosis, muchas veces confundidas con opacidades o descalcificaciones que se pretenden remineralizar.6 Del análisis de Eakstrand y colabs. en 1980, se concluyó que después de la aplicación del barniz, la más alta concentración del flúor en plasma, se alcanzó a las 2 horas, siendo ésta de 60-120ng/ml. Es conocido que niveles de flúor menores de 550ng/ml en niños no producen toxicidad renal. Sin embargo, no deben aplicarse los barnices fluorados en los tejidos gingivales sangrantes, debido al alto riesgo de alergia de contacto a la base de resina colofonia del Duraphat y al poliuretano del flúor protector.7 Tras la aplicación de Duraphat en una investigación escandinava en niños sanos, la concentración de fluoruro urinario de

121. Septiembre

25

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA días, una vez por año durante 3 años. Este modo de aplicación era significativamente mejor que dos aplicaciones por año. En este protocolo se observa que al complementar el uso de cepillo interproximal, el recuento bacteriano disminuyó.

4. La Asociación Argentina de Odontología para Niños en el 2001 recomienda un protocolo de aplicación basado en el riesgo de caries individual:

26

12 horas después de la aplicación fue entre 500-1100 microgramos, muy por debajo de la dosis tóxica. De hecho, los niveles urinarios son comparables a los observados tras el uso de pasta de dientes con flúor y fluoruro de tabletas y son considerablemente más bajos que los que utilizan fluoruro gel.

La dosis de fluoruro tóxico probable para un niño que pesa 20 kg es de aproximadamente 100 mg (5 mg/kg) es una práctica prudente debido a el potencial de irritación gástrica con productos de fluoruro tragado.11

TERAPIA DE CHOQUE O TERAPIA DE ALTO IMPACTO CON BARNICES DE FLÚOR Y CLORHEXIDINA

esmalte y la reducción del recuento microbiano en dentición natural.19 Todo protocolo de aplicación de barnices de flúor debe estar basado en el riesgo de caries de cada paciente. El mejor indicador de riesgo de caries es la identificación de manchas blancas y/o antecedentes de caries.23 Concentraciones y frecuencia de aplicación de barnices de flúor y clorhexidina Se han reportado varios estudios y protocolos acerca de la concentración y frecuencia de aplicación ideal de éstos: 1. Seppa et al. en el 2004 comprobaron que el barniz de flúor al 2.26% reducía la progresión de caries de fosas y fisuras más que otras concentraciones.7

Conociendo la interacción entre la microflora oral y los sustratos intrabucales, surge la necesidad de realizar maniobras preventivas específicas. Una maniobra preventiva específica antibacteriana es la aplicación de barnices como el de clorhexidina y flúor. Esto, sumado a una buena técnica de cepillado con coadyuvantes (cepillo interproximal), podrían asegurar éxito clínico de la rehabilitación ya que los barnices han probado ser eficientes en la reducción del riesgo cariogénico.19

2. La Asociación Europea de Dentistas Pediátricos en 1998 recomienda el siguiente esquema respecto a la frecuencia de aplicación: a) Lesiones cariosas iniciales activas. Barnices en combinación con higiene adecuada. b) Dientes con focos de actividad cariosa débil o mediana. De 1 a 2 aplicaciones al año. c) Niños con riesgo y actividad cariosa importante. De 4 a 6 aplicaciones al año.7

Existen diversos protocolos de aplicación de barniz de flúor y barniz de clorhexidina que han confirmado la remineralización del

3. Peterson et al. en 1991 usaron Duraphat en un programa intenso con tres aplicaciones consecutivas dentro de un período de 10

Dentista y Paciente

a) Alto riesgo de caries: 1. Tres aplicaciones de barniz de flúor en la primera semana, combinado con barniz de clorhexidina.

2. Una aplicación cada 2 meses hasta un año.

3. Reevaluación del riesgo a caries. b) Mediano riesgo de caries: 1. Aplicación de barniz de flúor cada 4 meses. c) Bajo riesgo de caries: 1. Aplicación de barniz de flúor cada 6 meses.

5. Perales Zamora et al. en el 2006 recomiendan un protocolo basado en el riesgo y actividad de caries: a) Los pacientes con actividad de caries reciben una fase de quimioterapia basada en la aplicación de barnices de clorhexidina y de flúor (2,600ppm) con el objetivo principal de disminuir la cantidad de microorganismos en la cavidad bucal (clorhexidina) además de lograr remineralización, mineralización e inhibición de la formación de placa dentobacteriana (flúor).

La terapia es complementada con topicaciones diarias de flúor, con una solución de FNa al 0.05% (226ppm). La topicación debe realizarse por las noches después de la higiene oral y antes de acostarse; con la ayuda de un hisopo se aplica la solución dependiendo del número de piezas en boca, si presenta 4 piezas se requiere 4 gotas, si presenta más de 4 piezas se requiere 8 gotas. b) Los pacientes sin actividad pero con riesgo alto de caries reciben el mismo protocolo de tratamiento que el grupo anteriormente mencionado.

Terapia de choque con barnices de flúor y clorhexidina... c) Los pacientes sin actividad y con bajo riesgo de caries reciben FNa (gel) a altas concentraciones en la primera cita (2%), para continuar con aplicaciones semanales (2 aplicaciones) de FNa al 0.02%.

El barniz tiene un sabor bastante agradable para el niño siendo fácil y rápido su uso en niños pequeños. Una desventaja es que los dientes toman un color amarillo marrón temporalmente.

Todos los pacientes continúan con la fase de mantenimiento donde se les realiza la topicación con FNa al 2% (gel) con hisopo. Estas citas variarán en su frecuencia dependiendo de la actividad y riesgo de caries de cada paciente.7

El barniz de fluoruro se aplica en un ambiente húmedo. No se aconseja pulir los dientes, solamente una higiene oral minuciosa es una buena alternativa. En lugar de esto, se puede remover la placa con un cepillo de dientes, gasa o mota de algodón. El uso del cepillo de dientes por el profesional, tiene la ventaja adicional de poder demostrar al padre como limpiar los dientes del niño, es ideal porque el profesional puede aplicarlo periódicamente y no requiere de otro procedimiento por el padre aparte de llevar al niño a la cita.1

6. Protocolo Cancado Figueiredo et al.1 Presentan un protocolo en el 2007 para el uso de los barnices de flúor y CHX; en pacientes con dentición mixta y/o permanente, con molares recién erupcionados se propone la realización de un protocolo que induce la remineralización del esmalte inmaduro en el sentido de fortalecer las fisuras, evitando así la aparición de lesiones de caries.

La técnica usada para la aplicacióndel barniz de flúor y/o CHX sigue los siguientes pasos: 1. Desorganización de la placa dental y lavado con jeringa de agua y aire.

2. Aislamiento relativo de la región y secado de la superficie en el que el barniz será aplicado.

3. Aplicación del barniz con pincel.

4. Remoción del aislamiento relativo. El barniz endurece con la acción de la saliva.

Es necesario realizar una orientación previa a los padres y/o responsables respecto a la necesidad de no alimentar al niño por lo menos dos horas después de la aplicación del barniz y la ingesta de líquidos por lo menos en una hora. El cepillado dental solamente deberá ser realizado 12 horas después de la aplicación del barniz.

RESULTADOS DE DIVERSOS ESTUDIOS REVISADOS EN LA LITERATURA a) Medición de la liberación de flúor a través de barnices de fluoruro de sodio (ADA Professional 2015).El propósito de su estudio era medir la cantidad de fluoruro liberado de siete barnices de flúor(NaF) disponibles comercialmente. Se ha comprobado que la tasa de liberación de fluoruro disminuye con el tiempo. De hecho, para todos los productos de barniz de flúor, con la excepción de Vanish (3M ESPE), la liberación total de fluoruro se produjo a partir de las dos primeras horas después de la aplicación y se observó unaconcentración mayor del 50% a las 6 horas posteriores.En cuanto al fluoruro total disponible (basado en 5% de contenido de NaF que el barniz podría potencialmente liberar), MI Barniz (GC América) y Prevident (Colgate) liberan la totalidad o casi la totalidad de su fluoruro total disponible después de 6 horas, y los restantes productos disponibles en mer-

TODOS LOS BARNICES DE FLUORURO PROBADOS ERAN CAPACES DE LIBERAR FLUORURO Y, CON LA EXCEPCIÓN DE VANISH (3M ESPE), LA MAYORÍA DEL FLUORURO SE LIBERABA EN LA PRIMERA HORA

cado liberan sólo alrededor del 29% al 53% de su total de fluoruro disponible durante este tiempo. Sin embargo, sólo MI Barniz (GC America) dio a conocer la totalidad de su fluoruro disponible en las seis horas (111,5%), con Prevident (Colgate) siguiendo de cerca (95,4%). MI Barniz (GC América) fue capaz de liberar más de 100% porque nuestros cálculos se basan en una concentración promedio de 5% deNaF, que pueden variar ligeramente entre diferentes lotes de productos. En seis horas, aparte de MI Barniz (GC América) y Prevident (Colgate), el resto de los productos libera mucho menos del 5% de NaF. Todos los barnices de fluoruro probados eran capaces de liberar fluoruro y, con la excepción de Vanish (3M ESPE), la mayoría del fluoruro se liberaba en la primera hora. Por la sexta hora de inmersión en agua desionizada, la mayoría de los barnices de flúor continuó lanzando sólo pequeñas cantidades de flúor.

Además, se realizó la prueba piloto a 37°C para simular el ambiente oral. A esta temperatura más alta, con todas las demás condiciones de ensayo restantes de la misma, todos menos uno de los barnices de fluoruro (Durafluour) liberaron más fluoruro que a temperatura ambiente (22 ± 2°C).22 El Comité de Normas de la ADA (productos dentales y barnices de fluoruro) (ADA SCDP) propuso que el Comité de la Organización Internacional de Normalización en Odontología (ISO TC106) desarrollara una norma internacional sobre los barnices de fluoruro.

Estas normas, publicadas en 2014, establecen los requisitos para que las empresas que fabrican los barnices fluorados establezcan la uniformidad de sus productos en todo el mercado, verificando el contenido de fluoruro total reclamado por el fabricante de un barniz. Otras actividades en el desarrollo de normas para los barnices de fluoruro se centran actualmente en la liberación de flúor de los productos.

Actualmente no se ha establecido un método estándar para medir la velocidad de liberación de fluoruro del barniz. Aunque varios estudios han medido la liberación del barniz de flúor, ya que ha variado el vehículo para la entrega del barniz, la cantidad de barniz colocado, y el medio en que se libera el fluoruro.22

121. Septiembre

27

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA b) Aplicaciones semestrales de barniz de flúor en los niños escolares con necesidades especiales (2005). Los beneficios preventivos de la caries dental con la aplicación de barniz de flúor semianual de 2 años fueron significativos en los niños con discapacidades, pero no entre los sanos .Esto fue probablemente debido al bajo riesgo de caries, evidente desde el CPOD de base muy bajo. Un hallazgo interesante de Dohnke-Hohrmann y colabs.,fue que los niños de los diferentes grupos étnicos participan de manera diferente en los programas de prevención, cuando se considera el barniz de flúor. Los autores sugirieron aplicaciones de barniz de flúor con modificación de la dieta y los intervalos de visita dentales más cortos como los métodos adecuados para la prevención de caries en esta población. Concluyen que el barniz de flúor (Duraphat®) es eficaz en la prevención de caries en los niños con discapacidad que presentan dentición permanente y con nivel de riesgo a caries moderado. Sin embargo, este efecto no se observó entre los niños sanos con bajos índices de caries.10

28

c) Integración de examen dental y aplicación de barniz de flúor en un programa de residencia pediátrica ambulatoria (2007).

La principal ventaja clínica de barniz de flúor es su capacidad específica para adherirse firmemente al esmalte dental permitiendo un tiempo de contacto prolongado entre el fluoruro y el esmalte.En este programa, fueron recomendadas tanto aplicaciones semestrales de los barnices de fluoruro, así como aplicaciones anuales (1-4 veces al año) del barniz.8 d) Uso de barniz de flúor en niños: revisión crítica de las recomendaciones terapéuticas (2008). Recientemente, el Consejo de Asuntos Científicos de la Asociación Dental Americana (ADA) elaboró recomendaciones clínicas basadas en la evidencia para el uso de fluoruro tópico aplicado profesionalmente y se publicaron en el Diario de la Asociación Dental Americana (JADA) en agosto de 2006. La iniciativa se centró en el uso de espumas de flúor, geles de flúor y barnices de flúor. Presentan evidencia de que el barniz toma menos tiempo en su aplicación, crea menor incomodidad al paciente, permite mayor seguridad y consigue una mayor aceptación del paciente.

Dentista y Paciente

El barniz de flúor es una resina natural del árbol (colofonia) que contiene fluoruro concentrado, esta base de resina en la que se suspende el fluoruro es tenaz en su adhesión a los dientes, lo que permite prolongar el tiempo en la interacción de fluoruro-esmalte.

El barniz se puede utilizar de forma segura con los niños, incluso los menores de tres años. La concentración de fluoruro es de aproximadamente dos veces mayor en barniz 5% NaF (22.6mg F/ml) que en gel APF (12.3mg F/ml). Es sabido que el flúor en gel APF es ingerido en cantidadesde 6.5 a 36 mg después de una aplicación y en un corto período, lo que puede causar un aumento significativo en las concentraciones de plasma a diferencia del barniz de flúor, la ingestión de flúor a través de Duraphat fue menor (5.0-5.2 mg con una aplicación de 0.5 ml). Debido a la adherencia tenaz del barniz a los dientes, esta dosis más pequeña de fluoruro se ingiere durante un número de horas, con un efecto apenas detectable en la concentración de fluoruro de plasma.

Por lo tanto, la posibilidad de náuseas, vómitos, u otra reacción tóxica del fluoruro es eliminada.Se han reportado dos casos de alergia de contacto al barniz (Duraphat). El primero causando dermatitis en la mano de un asistente dental, mientras que el segundo causó la estomatitis en un paciente; en niños asmáticos no se han reportado resultados adversos hasta la fecha.

El uso de flúor en barniz representa mayor seguridad para niños de 0-3 años y de cualquier edad con respecto al uso de geles y espumas.

Los datos actuales sobre la eficacia de barniz para bebés están empezando a surgir; Weintraub y colabs. examinaron niños de edades entre 6 y 44 meses usando barniz (Duraphat) por 24 meses en intervalos de seis meses.

El número de lesiones de caries disminuyó significativamente con las aplicaciones de barniz y los niños que no recibieron barniz eran dos veces más propensos a desarrollar caries así como aquellos que fueron asignados al grupo de barniz anual.

Miller y colabs. recomiendan que el barniz debe ser la única modalidad de fluoruro tópico utilizado para todo grupo infantil: niños de 0-3 años de edad, para los niños con

necesidades especiales de salud que exhiben la capacidad de atención y/o problemas de cooperación, niños de 3-6 años, así como de 6-12 años de edad.

La ADA recomienda el uso de barniz para niños de menos de seis años de edad ya que informó de una reducción global de caries del 38%.

Para niños de 6-12 años la ADA menciona la seguridad del gel de flúor, pero su uso requiere una técnica muy cuidadosa con el objetivo de limitar la deglución del paciente y una cuidadosa evacuación de desbordamiento de fluoruro intraoral de las bandejas. Cabe señalar que los geles se deben aplicar durante cuatro minutos para efectuar una adecuada aplicación; debe estar en la boca del paciente durante un tiempo más largo, lo que ofrece una mayor oportunidad para los pacientes a tragar el gel que puede aumentar el riesgo de irritación gástrica.

Por otra parte, las instrucciones de varios fabricantes afirman que el barniz se puede colocar en los dientes húmedos. Sin embargo,

Terapia de choque con barnices de flúor y clorhexidina... se requiere una aplicación a corto plazo de 1% de gel de CHX de 3-4 aplicaciones diarias en dos días consecutivos, lo cual mostró una reducción de S. Mutans similar a un tratamiento intensivo de período prolongado (10-14 días).

La administración frecuente de CHX ha sido justificada por la especulación de que sirve como una estrategia de tratamiento consecutiva para aumentar el efecto supresor sobre los niveles de S. Mutans mediante la inhibición de nuevo crecimiento. Como consecuencia, podría favorecerse la colonización de la superficie del diente por otros microorganismos. Se han realizado pocos estudios para comparar regímenes de barniz de CHX al 1%. Aunque Twetman y Peterson han sugerido que el tratamiento intensivo es más eficaz en la reducción de S. Mutans. Por otra parte, Ribeiro y colabs. han observado que las repetidas aplicaciones de barniz de CHX al 1% no aumentan sus efectos y causó una reducción ligera en los niveles de S. Mutans, a corto plazo.12

CONCLUSIONES con la evidencia publicada, se mostró una mayor captación de barniz de flúor en seco frente a superficies húmedas. Este hallazgo apoya los supuestos teóricos porque barniz es hidrófoba y, como tal, se adhiere tenazmente a los dientes secos y no se ve afectada por la saliva o agua una vez en un diente seco. La evidencia clínica hasta la fecha se ha elaborado casi exclusivamente a partir de estudios en los que los dientes han sido secados antes de la colocación del barniz.11 e) Efecto de diferentes regímenes de barniz de clorhexidina al 1% en la composición bioquímica de la biopelícula dental (2011).

El barniz que contienen 1% CHX se ha investigado más, sin embargo, no existe un acuerdo con respecto al número total de aplicaciones de barniz de CHX al 1% de 1 a 3 aplicaciones y el intervalo entre ellos de 1-7 días o mensualmente.

Se ha aplicado en los modos intensivos con 2-3 aplicaciones dentro de un período de 2 semanas o una vez al mes, ocasionalmente

Una intervención temprana puede ayudar a disminuir las futuras necesidades de tratamiento dental así como el costo de éste.

El uso de los productos a base de clorhexidinason una buena alternativa por su baja toxicidad, con pocos efectos colaterales, de amplio espectro antimicrobiano y de fácil aplicación sobre todo en el caso de pacientes discapacitados y en niños muy pequeños.

La desmineralización de la estructura dental es una condición que afecta al diente por la presencia simultánea de varios factores como son la presencia de bacterias, el substrato cariogénico y el uso limitado de agentes terapéuticos protectores, como el fluoruro, la calidad y cantidad de compuestos en la saliva y agentes antimicrobianos.

Recientemente se ha desarrollado una nueva estrategia para reducir la virulencia de la biopelícula al combinar un compuesto de origen natural con el flúor. La idea es combinar terapias para aumentar la respuesta biológica a fin de disminuir la virulencia de las bacterias en lugar de eliminar la existen-

cia de las mismas, lo cual da por resultado un debilitamiento en la cariogenicidad del estreptococo mutans en la biopelícula y una utilidad práctica como una alternativa en la quimioterapéutica anticariogénica. La meta principal que se busca, es inhibir los glucanos que son el factor adherente del estreptococos mutans a través de su glucosiltransferasa, fungiendo como aditivos agregados a la clorhexidina y al flúor, el cual no es superado pero si potenciado.16 Takeuchi y colabs. recientemente publicaron el efecto antibacteriano del barniz de CHX y de flúor en la formación de la placa in vitro.

En el grupo tratado con CHX, la acumulación bacteriana fue retardada y el número total de bacterias fue significativamente menor que en el control. El desarrollo del bioflim fue inhibido por el barniz de CHX pero no por el barniz de flúor La combinación de clorhexidina y fluoruros tópicos, pueden tener un efecto cariostático aumentado, comparado con el efecto que pueda lograrse con el tratamiento separado e independiente de cada uno de estos agentes. Principalmente en relación a la acción directa sobre el control de la infección dentobacteriana y remineralización de los tejidos, desempeñando así un papel terapéutico fundamental en el equilibrio y acondicionamiento de la cavidad bucal para el tratamiento restaurador y simultáneamente en el control mecánico del biofilm.1 La literatura estudiada relata que el principal medio de controlar la placa supragingival, es el mecánico, a través de cepillado dental, hilo dental y otros medios auxiliares. Para este control, el profesional debe orientar y supervisar al paciente, aunque en determinadas circunstancias, existe la necesidad de utilizar agentes químicos (como CHX) asociados al control mecánico.17 Para establecer un protocolo clínico de mantención preventiva contra caries secundaria, es fundamental no sólo mantener el recuento microbiano bajo (<105), sino también incorporar medidas que involucren todas los factores que intervienen en las conductas de salud oral que contribuyen a la pérdida de sus piezas dentarias.19

121. Septiembre

29

BOLETÍN INFORMATIVO

32

Nuevas tecnologías se presentaron en el XXIII seminario Ivoclar Vivadent:

THE QUALITY OF ESTHETICS F ue todo un éxito el XXIII Seminario Ivoclar Vivadent: “The Quality of Esthetics”, que se llevó a cabo los días 17 y 18 de agosto, en las magnas instalaciones del World Trade Center (WTC) Ciudad de México, evento organizado con los más altos estándares de calidad y disciplina, al cual asistieron más de 5 200 profesionales de la odontología de todo el país, para actualizar sus conocimientos al escuchar a los mejores conferencistas del mundo quienes impartieron sus conocimientos y nuevas técnicas para los tratamientos dentales. Asimismo, se presen-

Dentista y Paciente

taron las nuevas tendencias tecnológicas CAD CAM y otros equipos de tercera generación.

David Hidalgo, director general de Ivoclar Vivadent en México, afirmó en su ponencia de apertura que nuestro país se encuentra a la vanguardia dental. Expuso que la empresa que dirige traerá al mercado mexicano equipo tecnológico para el sector salud por un monto de 15 millones de dólares.

La empresa suiza Ivoclar Vivadent traerá al mercado mexicano equipo tecnológico para

el sector salud por un monto de 15 millones de dólares y como parte de sus previsiones llegará equipo CAD CAM que es lo último en tecnología para el sector dental.

"Una parte de los ingresos por estos equipos lo estaremos reinvirtiendo en convenios que tenemos con universidades para hacer sinergías en un futuro", expuso en conferencia.

Añadió que cada año, Ivoclar Vivadent lleva a cabo cursos de capacitación y tiene firmados convenios con 18 posgrados de universidades,

33

de los cuales 16 trabajan con un sistema donde se envían los egresados a Europa para que continúen con su capacitación.

David Hidalgo (quien estuvo acompañado de invitados especiales como fueron los directores de la Facultad de Odontología de la UNAM, Maestro José Arturo Fernández Pedrero; Director de la Escuela de Odontología de la Universidad Tecnológica de México, y del Presidente del Colegio Mexicano de Posgrado en Postodoncia, Dr. Daniel Llamas Haro, entre otros), señaló que desde hace cinco

MÁS DE 5 200 PROFESIONALES DE LA ODONTOLOGÍA DE TODO EL PAÍS SE DIERON CITA PARA ESCUCHAR A LOS MEJORES PONENTES DEL MUNDO DENTAL 121. Septiembre

BOLETÍN INFORMATIVO años la empresa Ivoclar Vivadent trabaja en programas de tecnología y capacitación que los especialistas mexicanos requieren y apoya a las universidades con tecnología para el mejor desempeño de quienes estudian la carrera de Odontología.

Se dieron a conocer las nuevas tendencias de materiales libres de metal como alternativa al uso de metales en odontología. La caries es una enfermedad que destruye parte de la estructura que compone los dientes de forma lenta y progresiva. Es considerada un problema de salud en México, siendo una de las enfermedades más prevalentes en boca.

34

Ivoclar Vivadent, empresa líder en el campo odontológico y comprometida con la salud de los mexicanos encabeza la transición a la odontología libre de metal, en el desarrollo de materiales seguros e inocuos con la ventaja de aportar características de similitud con el diente natural en forma, función y estética, destacando como una compañía que cuenta con una certificación internacional de materiales libres de berilio que garantiza la seguridad en el uso de los mismos para la población.

E.max es un material desarrollado y patentado por Ivoclar Vivadent, libre de metal y libre de berilio con el cual se fabrican actualmente en México el 26% coronas y puentes, es altamente aceptado por los pacientes, odontólogos y técnicos dentales debido a su fácil manipulación y excelentes propiedades, así como su gran durabilidad.

En el marco de actividades del XXIII Seminario de Ivoclar Vivadent “The Quality of Esthetics”, se dieron a conocer las nuevas tendencias en la odontología libre de metal, además de los nuevos sistemas digitales para la fabricación de restauraciones asistidas por ordenadores, así como escáneres, impresoras 3D y fresadoras CAD CAM como la Programil One. El XXIII Seminario de Ivoclar Vivadent “The Quality of Esthetics”, es considerado el congreso más grande en América Latina organizado por una sola empresa, siendo un referente en México donde convergen líderes de opinión del mundo y comparten sus conocimientos, experiencias y mejores prácticas sobre las últimas tendencias de la industria y la tecno-

Dentista y Paciente

logía digital a travésde conferencias, mesas clínicas y demostraciones en vivo. Se espera arriben al World Trade Center más de 5 000 clínicos y técnicos que participarán activamente en un mismo espacio. Este año tendrá 4 foros simultáneos con ponentes nacionales e internacionales.

Como parte de las actividades del XXIII Seminario Ivoclar Vivadent y al concluir la ponencia inicial del Congreso, se organizó una conferencia de prensa y posteriormente se realizó un recorrido por la Expo Dental en donde se presentaron los productos y equipos con la más alta tecnología.

ACTUALIZARON SUS CONOCIMIENTOS DE LOS ÚLTIMOS AVANCES DENTALES Y DE LA NUEVA TECNOLOGÍA PARA LOS TRATAMIENTOS DENTALES

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Microdureza del esmalte desmineralizado tratado con resina infiltrante y barniz fluorado en condiciones de pH cíclico (parte 2 de 2)

A. Contreras Sánchez.¹ F. Takiguchi Álvarez.² M. A. Araiza Téllez.³ Egresada de la Especialización en Odontopediatría, DEPeI, Facultad de Odontología, UNAM. 2 Profesor de la Especialización en Odontopediatría, DEPeI, Facultad de Odontología, UNAM. 3 Profesor Laboratorio de Biomateriales, DEPeI, Facultad de Odontología, UNAM. 1

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

36

Dentista y Paciente

La tecnología Icon® consiste en una resina infiltrativa fotopolimerizable de baja viscosidad para lesiones cariosas incipientes interproximales y en caras vestibulares, cuyo objetivo principal es detener la progresión de la caries cerrando las vías de difusión para ácidos y minerales disueltos; se ha observado que aumenta la microdureza del esmalte dental y repone el tejido perdido desmineralizado. Objetivo: determinar la microdureza dental superficial del esmalte desmineralizado tratado con resina infiltrante Icon® y barniz fluorado en condiciones de pH cíclico. Metodología: 50 terceros molares fueron cortados en dirección mesiodistal y se dividieron en 4 grupos: 10 muestras sin tratamiento se colocaron en agua destilada (CA), 30 sin tratamiento se sometieron a pH cíclico (CpH), 30 fueron tratadas con fluoruro de fosfato tricálcico (Clinpro™ White Varnish) y 30 con resina infiltrante (Icon®).

Posteriormente los 3 grupos ex­perimentales fueron inmersos en soluciones desmineralizantes (3 horas) y remineralizantes (21 horas) durante 5, 10 y 15 días de acuerdo al modelo descrito por Ten Cate. Después se determinó la microdureza dental superficial

(MDS) del esmalte en modo Vickers VHN. Resultados: En el curso temporal de 0 a 15 días el grupo Icon® mostró valores de microdureza de 256.11±0 a 73.95±15.61 VHN, el grupo Clinpro™ de 256.11±0 a 266.66±79.18, el grupo CpH de 256.11±0 a 66±0 y el grupo CA de 256.11±0. Hubo diferencias estadísticamente significativas en la microdureza del esmalte entre los grupos a los 10 y a los 15 días de experimento (p≤0.05). El grupo Icon® tuvo diferencias significativas con respecto al grupo Clinpro™ y CA donde se observó una mayor microdureza. El grupo Clinpro™ tuvo diferencias con el grupo CpH, que tuvo disminución de la microdureza. Entre el grupo CA y CpH se encontraron diferencias significativas con disminución de microdureza de CpH. Conclusión: Los resultados de este estudio muestran que la aplicación de Icon® no aumenta de manera significativa la microdureza dental superficial del esmalte bajo condiciones de pH cíclico en comparación con el grupo de Clinpro™.

Palabras clave: resina infiltrante Icon®, microdureza, remineralización, desmineralización, pH cíclico.

RESULTADOS Los datos se organizaron en función del tiempo y el tipo de tratamiento de acuerdo con los criterios establecidos previamente.

Los resultados estadísticos descriptivos de la microdureza del esmalte de cada grupo son presentados en la Tabla 1. Como se puede observar se evaluó la microdureza de cada grupo a los 0, 5, 10 y 15 días respectivamente.

En el curso temporal de 0 a 15 días se puede observar que las muestras tratadas con la resina infiltrante Icon® mostraron valores de microdureza que varían en el rango de 256.11±0 a 73.95±15.61 VHN, en el grupo de tratamiento con el barniz Clinpro™ White Varnish se mostraron valores de microdureza que van de 256.11±0 a 266.66±79.18 VHN, el grupo CpH mostró valores de microdureza que van de 256.11±0 a 66±0 VHN, dichos valores son esperados debido a que se recrearon condiciones de un entorno cariogénico de desmineralización y remineralización; finalmente el grupo CA tuvo valores de microdureza que se encontraron en el rango de 256.11±0 VHN en el curso temporal de 0 a 15 días, ya que dicho grupo no se sometió a pH cíclico (Tabla 1).

En el análisis de ANOVA en post hoc de Tukey se encontró que solamente existieron diferencias estadísticamente significativas en la microdureza del esmalte de los diferentes grupos a los 10 y a los 15 días de experimento (p=0.000), no habiendo una diferencia estadísticamente significativa en los grupos a los 0 (p=1.000) y a los 5 días (p=0.570).

Encuentra la bibliografía completa en: dentistaypaciente.com/investigacion-clinica-121.html

En el caso del grupo de la resina infiltrante Icon® se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo de Clinpro™ a los 10 (p=0.000) y a los 15 días (p=0.000), donde se observó una mayor microdureza en la superficie del esmalte del grupo Clinpro™ con respecto al grupo Icon®, donde el grupo Clinpro™ no alcanzo los valores de microdureza del grupo CA hasta los 15 días, incluso llegando por arriba de éste. Así mismo también se observó que el grupo Icon® tuvo diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo CA a los 10 (p=0.002) y a los 15 días (p=0.000), observándose una marcada disminución de la microdureza del

grupo Icon® con respecto al grupo CA en el curso temporal. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo Icon® y el grupo CpH a los 10 (p=0.916) y a los 15 días (p=0.982).

Por otro lado el grupo Clinpro™ tuvo diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo CpH a los 10 (p=0.000) y a los 15 días (p=0.000) donde a partir de los 5 días se observó una marcada diferencia en la pérdida de microdureza del grupo CpH. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo Clinpro™ y el grupo CA a los 10 (p=.903) y a los 15 días (p=0.960).

Entre el grupo CA y el grupo CpH se encontraron diferencias estadísticamente significativas a los 10 (p=0.000) y 15 días (p=0.000), observándose una disminución de la microdureza del grupo CpH a partir del día 0 con respecto al grupo CA (Tabla 2 y Gráfica 1).

DISCUSIÓN El objetivo del presente estudio fue evaluar los cambios en la microdureza de la superficie del esmalte ante diversos componentes bajo pH cíclico, teniendo como principal propósito evaluar la microdureza en dientes tratados con resina infiltrante Icon®.

Diversos autores como Rodrigues, et al. 2008 y Reyes-Gasga, et al. 2013 han reportado que las pruebas de microdureza superficial de Vickers son las más adecuadas para la medición de dureza dental, por esa razón se decidió realizar dicha prueba para este experimento.

La infiltración con resina Icon® es una técnica cuyo objetivo principal es detener la progresión de la caries, cerrando las microporosidades que proporcionan vías de difusión para ácidos y minerales disueltos.

Es un enfoque microinvasivo para el tratamiento de lesiones que no han progresado lo suficiente como para requerir una terapia de restauración invasiva.20,33 Posee muy baja viscosidad, ángulos de contacto disminuidos y alta tensión superficial, que penetra en la lesión por fuerzas capilares

121. Septiembre

37

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Grupo

Días

Media(Kgf/mm2)

SD±

Mediana

Moda

Mínimo

Máximo

Icon®

0 5 10 15

256.11 170.48 92.95 73.95

0 123.48 15.49 15.61

256.11 110 94 67.50

256.11 71.3 114 66

256.11 71.3 74.2 50.8

256.11 383 114 100

Clinpro™

0 5 10 15

256.11 228.66 220.66 266.66

0 28.62 36.21 79.18

256.11 230 236 254

256.11 206 247 254

256.11 181 148 135

256.11 266 254 383

Control pH cíclico (CpH)

0 5 10 15

256.11 211 75.47 66

0 61.42 10.32 0

256.11 181 68.60 66

256.11 160 68.60 66

256.11 160 68.60 66

256.11 292 89.90 66

Control Agua (CA)

0 5 10 15

256.11 256.11 256.11 256.11

0 0 0 0

256.11 256.11 256.11 256.11

256.11 256.11 256.11 256.11

256.11 256.11 256.11 256.11

256.11 256.11 256.11 256.11

Tabla 1. Resultados estadísticos descriptivos de microdureza Vickers kgf/mm2 del esmalte dental en los diferentes grupos a los 0, 5, 10 y 15 días.

y produce una superficie lisa que fortalece mecánicamente el esmalte.34,35,36

38

Existen una gran cantidad de reportes en la literatura que mencionan que la microdureza de lesiones cariosas aumenta con la aplicación de resina infiltrativa, pues es más resistentes al ataque ácido y tiene valores más altos o similares de microdureza en comparación con esmalte saludable o remineralizado.37,38,39 Esto es debido a que su baja viscosidad llena los espacios entre los cristales restantes de la lesión porosa y vuelve a endurecer el tejido desmineralizado, mejorando su resistencia mecánica y reduciendo la progresión de caries.37,38 Asimismo Paris, et al. 2007 demostraron in vitro que la infiltración de resina puede exceder una profundidad de 400 μm, lo que hace posible la infiltración completa de lesiones blancas más profundas.

En consecuencia del comportamiento de este material se produce una rugosidad superficial baja que afecta la adhesión bacteriana de S. Mutans disminuyéndola.40 Contrario a estos reportes en microdureza, en los resultados obtenidos en este estudio se observó que el grupo tratado con resina infiltrante Icon® tuvo una importante pérdida de microdureza con respecto al tiempo (256.11±0 a 73.95±15.61 VHN) muy por debajo del grupo Clinpro™ (256.11±0 a 266.66±79.18 VHN) y CA (256.11±0 VHN) (Tabla 1); donde sus valores de microdureza no presentaban una diferencia estadísticamente significativa con respecto al grupo CpH a los 10 (p=0.916) y a

Dentista y Paciente

los 15 días (p=0.982) (Tabla 2); manifestando así, que no existió en este experimento una microdureza similar o aumentada del grupo Icon® ante el sometimiento de las muestras en un entorno cariogénico con respecto al curso temporal. Lo que sugiere que en este estudio la resina infiltrante no produjo diferencia alguna en la superficie del esmalte, en el sellado de las porosidades para aumentar su microdureza.

Sin embargo en otros experimentos como el reportado por Torres, et al. 2012 observó que en lesiones de caries artificiales infiltradas con Icon® presentaban una menor microdureza después de constantes aplicaciones ácidas. El reporta que esto podría deberse a la disolución parcial del mineral remanente en el cuerpo de la lesión que no estaba completamente incrustado dentro de la matriz de la resina o por la contracción de la resina durante el fotocurado, lo que da lugar a fugas y consecuentemente a la reducción de la resistencia a los ácidos;41 por lo que en el presente experimento podrían analizarse diferentes variables utilizadas en la metodología como el proceso de colocación y fotocurado de la resina infiltrante.

Por otro lado Gutiérrez-Salazar, et al. 2003 y Meredith, et al. 1996 han reportado que la microdureza del esmalte cambia de manera importante dependiendo de la zona evaluada, estas diferencias son producidas por la estructura rugosa de los prismas y su ordenamiento en cada zona. Variables que es importante tomar en cuenta debido a los resultados obtenidos, ya que en el momento de las mediciones en el microdurómetro

la selección de zonas a medir fue al azar.

Asimismo Prajapati, et al. 2017 reporta que la técnica de infiltración de resina puede no ser capaz de restablecer los niveles de microdureza original del esmalte.

En el presente experimento se realizaron 3 aplicaciones de Icon® en el transcurso de 15 días; ya que Robinson et al. 2001, Torres, et al. 2012 y Paris, et al. 2008 reportan que aplicaciones repetidas de resina reducen la filtración de ácidos en el cuerpo de la lesión e impiden su progresión aumentando la microdureza.

Clinpro™ White Varnish es un barniz blanco con un ingrediente de fosfato tricálcico (TCP) para administrar flúor, fosfato y calcio, Robinson et al. 2001 y Elkassas, et al. 2014 han reportado que ante su aplicación se observa una mayor ganancia de microdureza, una mejor resistencia y penetración al ser comparado con otros fluoruros.

En el presente estudio el grupo Clinpro™ mostró un gran aumento de la microdureza, no presentando diferencia importante con el grupo CA a los 10 (p=.903) y a los 15 días (p=0.960) (Tabla 2), por lo que el leve aumento observado en la Gráfica 1 a los 15 días no es estadísticamente significativa.

Este importante aumento es debido a las aplicaciones diarias del producto en el curso temporal.

Es importante mencionar que la evaluación de la microdureza por si sola no refleja las diferencias en el contenido mineral ni mide la profundidad de la lesión.42

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Días

Comparaciones entre celdas Icon®

Cero p=1.000

Clinpro™ Control pH cíclico (CpH) Icon®

Cinco p=0.570

Clinpro™ Control pH cíclico (CpH) Icon®

Diez p=0.000*

Clinpro™ Control pH cíclico (CpH) Icon®

Quince p=0.000*

40

Clinpro™ Control pH cíclico (CpH)

Significancia

Clinpro™

1.000

Control pH cíclico (CpH)

1.000

Control Agua (CA)

1.000

Control pH cíclico (CpH)

1.000

Control Agua (CA)

1.000

Control Agua (CA)

1.000

Clinpro™

0.512

Control pH cíclico (CpH)

0.767

Control Agua (CA)

0.872

Control pH cíclico (CpH)

0.974

Control Agua (CA)

0.920

Control Agua (CA)

0.997

Clinpro™

0.000*

Control pH cíclico (CpH)

0.916

Control Agua (CA)

0.002*

Control pH cíclico (CpH)

0.000*

Control Agua (CA)

0.903

Control Agua (CA)

0.000*

Clinpro™

0.000*

Control pH cíclico (CpH)

0.982

Control Agua (CA)

0.000*

Control pH cíclico (CpH)

0.000*

Control Agua (CA)

0.960

Control Agua (CA)

0.000*

CONCLUSIÓN Los resultados en este estudio muestran que la resina infiltrante Icon® no aumenta de manera significativa la microdureza superficial en esmalte sano sin lesión de caries incipiente previa, concluyendo que la resina infiltrante puede no funcionar como un tratamiento preventivo sobre esmalte sano. Asimismo los resultados de microdureza obtenidos en este estudio coinciden con escasos estudios previos, en comparación a la cantidad de estudios que muestran un importante aumento de la microdureza, sin embargo cabe señalar la importancia de la revisión de la metodología y el aumento del número de muestras experimentales para obtener resultados concluyentes.

Tabla 2. Análisis estadístico de Tukey, comparaciones múltiples entre los grupos, con respecto al curso temporal de los días 0, 5, 10, y 15. Los valores marcados con * son estadísticamente significativos (p≤0.05).

CpH

VHN

Icon® Clinpro™

300.00

A pesar de los resultados obtenidos la resina infiltrante Icon® puede ser un método efectivo y seguro para detener o arrestar las lesiones iniciales de caries, aumentar microdureza y preservar el esmalte desmineralizado;43 ya que se ha reportado que en lesiones de caries temprana, que están demasiado avanzadas para la terapia con fluoruro, el Icon® inhibe la progresión de la caries.44

CA

Sin embargo este abordaje tiene ventajas sobre otras opciones, como un régimen preventivo para el tratamiento de manchas blancas. Asimismo dicho estudio confirma un evidente aumento de microdureza por remineralización de la superficie del esmalte debido a la aplicación de Clinpro™.

250.00

Cualquier estrategia para reducir y eliminar la progresión de las lesiones cariosas debe basarse en el control de la caries como una enfermedad multifactorial, y debe controlarse con diversas medidas de higiene oral, educación para la salud y control dietético.

200.00 150.00 100.00 50.00 0

5

10

15 Días

Gráfica 1. Evaluación de la microdureza Vickers kgf/mm2 de los diferentes grupos. Se evaluaron 4 grupos; grupo CpH (control en pH cíclico), grupo CA (control en agua destilada), grupo con resina infiltrante Icon® y grupo con Clinpro™. Se evaluó la microdureza de cada grupo a los 0, 5, 10 y 15 días respectivamente. Solamente existieron diferencias estadísticamente significativas en la microdureza del esmalte de los diferentes grupos a los 10 y 15 días de experimento (p≤0.05).

Dentista y Paciente

Agradecimientos Agradecemos a la Dra. Rebeca Trejo Luna del Laboratorio MeV 0.07 del Instituto de Física de la UNAM, a la Dra. Rebeca Chimal Uscanga y al personal del Laboratorio de Materiales Dentales de la UNAM, por las facilidades brindadas para la elaboración de este proyecto de investigación.

CALIDAD Y DIRECCIÃ&#x201C;N

42

Dentista y Paciente

Ana Laura Ortega Salamanca Hermes Ulises Ramírez Sánchez Aida Lucía Fajardo Montiel Manuel Andrés López Avalos Dr. Gilberto Munguía Rosales.

Los estudios radiológicos utilizados por los ortodoncistas, principalmente el uso de rayos X descubiertos en 1895 dieron pie al surgimiento de métodos de medición en la materia. Actualmente al utilizar técnicas por ordenador para la identificación de los puntos craneométricos el nivel de precisión y objetividad es mayor al realizar los trazados. El presente estudio ha comparado los valores cefalométricos que permitan identificar las variaciones en las normas descritas por los doctores Björk y Jarabak. Con un tamaño de muestra no probabilístico constituido por radiografías laterales de cráneo en 58 pacientes de entre 12 y 40 años de edad en poblaciones latinoamericanas de México, Colombia, Brasil, Argentina y Costa Rica. Los valores cefalométricos obtenidos, tienen una diferencia significativa en los factores con relación a los valores de las poblaciones caucásicas, al realizar los trazados cefalométricos en el presente estudio, la mayoría de los valores estudiados se mostraron alterados o fuera del rango “normal”. El análisis cefalométrico de Jarabak es considerado como uno de los más completos en cuanto a potencial y dirección de crecimiento, pero su inconveniente es que las características craneofaciales anglosajonas son distintas a la población latinoamericana.

Palabras clave: Normas Cefalométricas, Población Latinoamericana, Björk y Jarabak.

Comparación de normas cefalométricas de Björk Jarabak en poblaciones latinoamericanas mediante análisis digital, 2016.

Parte 1 de 2 Radiological studies used by orthodontists, mainly the use of X-rays discovered in 1985, gave rise to the emergence of methods of measurement in the matter. Currently, using computer techniques to identify craneométricos points, the level of accuracy and objectivity is greater when performing the paths. The present study has compared the cephalometric values that allow identifying the variations in the norms described by the doctors Björk and Jarabak. With a non-probabilistic sample size consisting of lateral X-rays of the skull in 58 patients between 12 and 40 years of age in the Latin American populations of Mexico, Colombia, Brazil, Argentina and Costa Rica. The cephalometric values obtained, have a significant difference in the factors in relation to the values of the Caucasian populations, when performing the cephalometric paths in the present study, most of the values studied were shown altered or out of the "normal" range. The Cephalometric analysis of Jarabak is considered one of the most complete in terms of potential and direction of growth, but its drawback is that the craniofacial characteristics Anglo-Saxon are different from the Latin American population.

Keywords: Cephalometric norms, Latin American population, Björk and Jarabak.

43

Encuentra la bibliografía completa en: dentistaypaciente.com/calidad-y-direccion-121.html

121. Septiembre

CALIDAD Y DIRECCIÓN

L

os estudios radiológicos universalmente empleados por los ortodoncistas son la ortopantomografía y la radiografía lateral de cráneo.1 Los rayos X fueron descubiertos en 1895 por Wilhelm Conrad Röetgen, este hallazgo fue ampliamente relevante para el desarrollo de la disciplina, pues dieron pie al surgimiento del método de medición ortodóntica; la radiografía cefalométrica.2

44

Sin las técnicas que le precedieron la cefalometría no hubiese tenido la misma evolución: craneometría y antropometría. La craneometría tuvo su origen cuando Petrus Camper, al investigar el prognatismo, descubre que las medidas craneales varían de acuerdo al grupo étnico, la edad y el sexo, percatándose que dichas variables permitían reconocer el problema del crecimiento y desarrollo de las estructuras óseas.2 Durante el siglo XIX, la antropometría y craneometría sufrieron una gran evolución debido a los estudios paleoantropológicos. Entre ellos el que hoy conocemos como plano de Frankfort. La telerradiografía de perfil, el trazo y el estudio cefalométrico han sido un examen diagnóstico imprescindible en ortodoncia, sin embargo, hoy en día diversos autores proponen variados estudios cefalométricos a la hora de decidir que mediciones son más determinantes para el diagnóstico y plan de tratamiento.

Es muy importante el grado de precisión en la identificación de los puntos craneométricos, el trazado puede realizarse ya sea manualmente o por ordenador, estos últimos ofrecen ventajas de un acceso más rápido a

EDWARD ANGLE ELABORÓ UNA CLASIFICACIÓN BASADA EN LA OCLUSIÓN ENTRE LOS PRIMEROS MOLARES SUPERIORES E INFERIORES Dentista y Paciente

Tabla 1. Puntos cefalométricos AR (Articular): Punto ubicado en la intersección del borde posterior del cuello del cóndilo con el borde inferior del macizo esfeno occipital o apófisis basilar del occipital.

ENA (Espina Nasal Anterior): Punto ubicado en la parte más anterior del proceso espinoso del maxilar superior, sobre el margen inferior de la cavidad nasal.

ENP (Espina Nasal Posterior): Punto más posterior del contorno horizontal de los huesos palatinos.

Gn (Gnathion): Punto más anterior e inferior de la sínfisis mentoniana. Generalmente se obtiene ubicando un punto equidistante entre pogonion y mentón ubicado sobre el contorno anterior de la sínfisis.

Go (Gonion): Intersección de la tangente al borde posterior de la rama y la tangente al borde inferior del cuerpo mandibular, es decir, es el centro del contorno posteroinferior de la mandíbula.

Me (Mentón): Punto más inferior de la sínfisis mandibular, es decir, es la unión del borde inferior de la sínfisis con el borde inferior del cuerpo mandibular.

Na (Nasion): Punto más anterior de la sutura frontonasal, ubicada sobre el plano sagital medio.

S (Silla turca): Centro geométrico de la silla turca del esfenoides.

la información, con mayor precisión y objetividad al hacer el trazado. Los programas electrónicos permiten el análisis digitalizado de la imagen radiográfica captada e introducida al ordenador.1 El objetivo del presente estudio fue comparar los valores cefalométricos encontrados en poblaciones latinoamericanas de México,

Colombia, Brasil, Argentina y Costa Rica en pacientes entre 12 y 40 años de edad, que permita identificar las variaciones en las normas descritas por los doctores Björk y Jarabak.

MARCO TEÓRICO El estudio de las normas cefalométricas ha sido parte de la ortodoncia por más de 70

Tabla 2. Planos Base craneal anterior (S – Na) - Norma: 71 mm.

- Desviación estándar: ±3 mm.

- Interpretación: esta medida indica la longitud de la base craneal anterior, ubicando al Nasion en la dimensión posteroanterior.

- Aumentado: indica una base craneal anterior larga.

- Disminuido: indica una base craneal anterior corta.

Base craneal posterior (S – Ar)

- Norma: 32 mm.

- Desviación estándar: ±3 mm.

- Interpretación: representa un segmento de la altura facial posterior, la distancia Ar-Go representa la otra mitad. Jarabak sugiere relacionar la proporción que existe entre estas dos medidas para determinar el crecimiento vertical de la parte posterior de la cara.

Altura de la rama (Ar – Go) - Distancia entre el punto de intersección del contorno de la parte externa de la base de cráneo y el contorno posterior de la apófisis condilea (Ar) con el punto más inferior y posterior del ángulo de la mandíbula (Go).

- Norma: 44 mm.

- Desviación estándar: ±5 mm.

- Interpretación: describe el crecimiento vertical de la rama de la mandíbula.

Altura de la rama aumentada - Aumentado: indica un crecimiento vertical excesivo de la rama mandibular. Cuando esta medida se encuentra aumentada, el ángulo gonial tenderá a cerrarse.

Altura de la rama disminuida - Disminuido: indica un crecimiento vertical deficiente de la rama mandibular. Cuando esta medida se encuentra disminuida, el ángulo gonial tenderá a abrirse.

CALIDAD Y DIRECCIÓN Longitud del cuerpo mandibular (Go – Me).

- Norma: 71 mm.

- Desviación estándar: ± 5 mm.

- Interpretación: cuando se detecta una discrepancia anteroposterior maxilomandibular es necesario determinar si la culpa es de la maxila o la mandíbula. Con esta medida se puede verificar si el cuerpo mandibular es el culpable de dicha discrepancia.

- Aumentado: cuerpo largo, relacionado a clase III esquelética, provocada por un crecimiento longitudinal excesivo del cuerpo mandibular.

- Disminuido: indica un cuerpo corto, asociado a clase II esquelética provocada por una deficiencia en el crecimiento longitudinal del cuerpo de la mandíbula.

Relación del cuerpo mandibular con la base craneal anterior - Indica la proporción que existe entre estas dos contrapartes que determinan el crecimiento anteroposterior del complejo craneofacial.

- Norma: 1 : 1.

- Interpretación: si se pierde la relación 1 : 1 se genera una discrepancia esquelética anteroposterior. Si no existe alguna actividad en el crecimiento vertical que compense esta desproporción.

- Aumentado: se desarrollará un perfil cóncavo y una clase III esquelética.

- Disminuido: se presentará un perfil convexo y una clase II esquelética.

años, diversos autores coinciden en que no puede ser aplicada indiscriminadamente, debido a que no es posible la aplicación de normas absolutas.3 La cefalometría es un análisis complementario al diagnóstico clínico de medidas lineales y angulares de elementos anatómicos del cráneo y la cara.

Permite conocer el cambio originado por el crecimiento y desarrollo del individuo a partir de la comparación con estándares de población.4

Altura facial anterior (Na – Me) - Norma: 105 - 120 mm.

- Interpretación: esta medida describe el crecimiento vertical de la parte anterior de la cara.

- Aumentado: crecimiento vertical excesivo, en pacientes con crecimiento vertical esta medida se encuentra aumentada, mientas que la AFP puede estar disminuida o dentro de la norma.

- Disminuido: crecimiento vertical anterior deficiente, en crecedores horizontales esta medida puede estar disminuida o dentro de la norma, pero la AFP se encontrará aumentada o dentro de la norma si la AFA esta disminuida.

Altura facial posterior (S – Go) - Norma: 70 – 85 mm.

- Interpretación: esta medida describe el crecimiento vertical total de la parte posterior de la cara.

- Aumentado: crecimiento vertical excesivo, presente en crecedores horizontales (braquicefálicos).

- Disminuido: crecimiento vertical deficiente, presente en crecedores verticales (dolicocéfalos).

Go – Na

46

- Divide el ángulo goniaco en dos mitades, una superior y una inferior.

Altura facial posterior / Altura facial anterior x 100 Esferas de Jarabak y fórmula para obtener el porcentaje.

- Norma: 62 a 66% .

- Interpretación: proporción establecida en porcentaje que nos dice el tipo de crecimiento rotacional y el tipo facial del paciente.

- Aumentado: crecimiento rotacional anterior, biotipo braquifacial.

- Disminuido: crecimiento rotacional posterior, biotipo dolicofacial.

Antes de la llegada de los rayos X, se utilizaban moldes de yeso articulados, máscaras faciales y otros recursos. Edward Angle elaboró una clasificación basada en la oclusión entre los primeros molares superiores e inferiores. Mientras otros investigadores, trataron de correlacionar los elementos dentarios con los huesos faciales. Broadbent desarrolló el cefalostato, dispositivo que permitió la obtención de teleradiografías con la cabeza del paciente siempre en la misma posición, con la consecuente mejora de calidad y fidelidad.

Con la llegada de los rayos X, los ortodoncistas pasaron a contar con un elemento adicional de diagnóstico. Los análisis cefalométricos fueron sucediendo basados en las mediciones angulares y lineales obtenidas de los cefalogramas; Downs, Tweed y otros investigadores elaboraron análisis cefalométricos que son utilizados hasta hoy.

Es útil repasar el origen de algunos de los diferentes análisis cefalométricos utilizados actualmente y considerar las influencias de los orígenes de la muestra utilizada cuando son aplicadas a personas de razas diferentes.5

Base craneal anterior - longitud del cuerpo mandibular - Norma: 1 : 1.

- Corrección biológica: aumento mandibular de 0.5 mm por año hasta el desarrollo total (15 años para hombres).

- Interpretación: esta relación nos permite evaluar la predisposición de crecimiento esqueletal mandibular. Si la relación aumenta por sobre la corrección biológica estamos ante la presencia de un prognatismo mandibular verdadero.10 Base craneal posterior – largo de la rama / Polígono de Jarabak formado con los planos cefalométricos - Norma: 3 : 4 .

- Interpretación: cuando la relación es adecuada, esperamos un buen crecimiento de la AFP. Cuando está cercano a 1:1, será un crecimiento divergente favoreciendo una clase II y/o mordida abierta. Cuando es mayor, el crecimiento será rotacional anterior, favoreciendo una clase III y/o una sobremordida.

- Aumentado: braquifacial, clase III mandibular.

- Disminuido: dolicofacial, clase II mandibular.10

Dentista y Paciente

Björk tuvo una actuación muy destacada como investigador en el campo de la cefalometría.

En una serie de trabajos publicados entre los años 1947 y 1963 estudió el comportamiento de las estructuras craneofaciales durante el crecimiento.9 Sus investigaciones se basan en un estudio de aproximadamente 300 niños de 12 años y de un número aproximado de soldados de 21 a 23 años en los que tomó cerca de 90 mediciones.9 Björk (1947), realiza una evaluación cefalométrica en suecos con 322 individuos de 12 años y 281 individuos de 21 años.4 Steiner (1953) desarrolla un

Tabla 3. Ángulo silla (N - S – Ar) Ángulo silla - Ángulo formado por los puntos nasion (Na), silla (S) y articular (Ar).

- Norma: 123º.

- Desviación estándar: ± 5º.

- Interpretación: relaciona la base del cráneo con la posición de la ATM,1 este ángulo describe la flexión entre las bases craneanas anterior y media. Un centro de crecimiento importante (sincondrosis esfenooccipital) se encuentra en la base craneal media. Influencia en gran parte la flexión de ambas bases craneales. Dado que la fosa condilar, albergando al cóndilo mandibular, se encuentra el hueso temporal (también en la base craneal media).2 - Aumentado: la ATM está más posterior, lo que indica una tendencia a clase II esqueletal.1 La base craneal más plana, así como una cavidad glenoidea más posterior consecuentemente una posición mandibular más hacia atrás, esto significa que la disposición morfológica de la rama ascendente y el largo del cuerpo de la mandíbula tendrán que aumentar en longitud en mayor grado para compensar el crecimiento hacia atrás de la base craneal media si es que la cara habrá de ser ortognática.

- Si este ángulo se encuentra aumentado y el largo del cuerpo mandibular es el mismo o más corto que la base craneal anterior, la cara será retrognática.

- Disminuido: si las estructuras que componen la base craneal media son más verticales se presentará una tendencia hacia el aumento del prognatismo mandibular.

- La flexión de este ángulo puede estar aumentada o disminuida en los tres biotipos. Sin embargo, es común encontrar ángulos abiertos en pacientes dolicocéfalos y ángulos cerrados en pacientes braquicefálicos.2 - Representa una tendencia a clase III esqueletal.1

LA CEFALOMETRÍA ES UN ANÁLISIS COMPLEMENTARIO AL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE MEDIDAS LINEALES Y ANGULARES DE ELEMENTOS ANATÓMICOS DEL CRÁNEO Y LA CARA

47

Tabla 4. Ángulo articular (S – Ar – Go) Ángulo articular

- Ángulo formado por los puntos silla (S), articular (Ar) y gonion (Go).

- Norma: 143º.

- Desviación estándar: ± 6º.

- Interpretación: este ángulo dará la información respecto a una mayor o menor proyección del rostro y por ende el mentón8, relaciona directamente la morfología craneal con el tipo de cara.

- Disminuido: se relaciona con el ángulo silla abierto, una longitud silla – articular (base craneal media) aumentada y una rama verticalmente corta inclinada hacia delante, típicas de un patrón leptoprosópico y musculaturas más débiles.

- Un ángulo cerrado puede ubicar la sínfisis más hacia delante y provoca un perfil prognático.

- Aumentado: relacionados con un mayor crecimiento vertical de la rama, típico de un patrón euriprosópico y una musculatura fuerte.

- Un ángulo abierto la ubicará más hacia atrás dando como resultado un perfil retrognático.2

sistema de cefalometría basándose en el plano guía de S-N (silla – nation) como línea de referencia básica, teniendo como muestra un paciente americano.4 El análisis cefalométrico de Björk modificado por Jarabak, mejor conocido como análisis de Jarabak, es imprescindible y constituye nuestra rutina de estudio en todos nuestros pacientes, donde se convierte en irremplazable, al evaluar un paciente activo en crecimiento y desarrollo. Pues tiene un valor predictivo de las tendencias de crecimiento en pacientes en desarrollo, una clara

explicación del patrón de crecimiento en pacientes adultos. Dentro de sus ventajas es que es preciso y confiable, pues la ubicación de sus puntos no da lugar a errores, tiene una corta extensión, fácil ejecución y clara interpretación. La incorporación del polígono de Björk-Jarabak, resultó de gran utilidad para determinar las características del crecimiento en sus aspectos cualitativos y cuantitativos de dirección y potencial de crecimiento. Contribuye también a una mejor definición de la biotipología facial, es particularmente útil en los problemas esqueletales donde el crecimiento puede

121. Septiembre

CALIDAD Y DIRECCIÓN actuar en forma favorable para la corrección con la mecánica de tratamiento, o en caso contrario, agravando aún más la anomalía.9 La tabla 1 muestra los puntos cefalométricos utilizados en la Cefalometría de Jarabak.

La tabla 2 nos proporciona una visión sobre los planos.

En las tablas 3-8 se muestran los Ángulos.

Tabla 5. Ángulo goniaco (Ar – Go – Me). Ángulo goniaco - Ángulo formado por los puntos articular (Ar), gonion (Go) y gnathion (Gn).

- Determina si la alteración del ángulo goniaco se debe a una inclinación de la rama, del cuerpo mandibular o ambos.

- Norma: 130º.

- Desviación estándar: ± 7º - Interpretación: representa la influencia de la mandíbula en las posibles alteraciones verticales,8 describe en gran medida la morfología mandibular, así como su dirección de crecimiento, influyendo directamente en la estructura facial. Establece la relación angular entre el cuerpo y la rama mandibular.

- Disminuido: favorece una sobremordida,10 pacientes con un crecimiento horizontal en donde la rama presenta un incremento en su crecimiento vertical (rotación intramatricial ascendente).2 - Aumentado: favorece una mordida abierta,10 pacientes con patrón de crecimiento vertical en donde la rama presenta un crecimiento vertical disminuido, el ángulo se incrementa (rotación intramatricial descendente).2

METODOLOGÍA

Tabla 6. Suma de los ángulos (Na–S–Ar), (S–Ar–Go) y (Ar–Go– Gn) Suma de los ángulos silla, articular y goniaco

48

En el Instituto Nacional de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar (INOOM) de Guadalajara, Jalisco; se realizó una investigación de agosto 2016 a Julio 2017. Se utilizó una muestra por conveniencia, de acuerdo a los criterios de inclusión. Previa autorización de los ortodoncistas de la muestra, se obtendrán las radiografías digitales laterales de cráneo, se separaron las que cumplieron los criterios de inclusión, se calibraron en el programa de trazado cefalométrico “Dental Studio NX 2006 Versión 6.0 Family. Software Nemotec”, mediante el uso de la regla milimetrada la cual, tiene cada radiografía, se localizaron puntos y planos cefalométricos de Björk Jarabak y se realizaron las mediciones longitudinales y angulares requeridas en la cefalometría elegida; cada resultado se guardó en la carpeta correspondiente del país evaluado. Una vez obtenidos los valores de los trazos cefalométricos de cada radiografía, se vaciaron en una hoja de registro y estadísticamente se promediaron, para de esta manera saber cuál medida tuvo mayor diferencia respecto a la norma establecida.

MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio será de tipo experimental, retrospectivo, transversal y comparativo. El tamaño de la muestra fue no probabilístico por conveniencia. El universo estuvo constituido por radiografías laterales de cráneo de pacientes latinoamericanos de México, Brasil, Costa Rica, Argentina y Colombia.

Los criterios de inclusión: - Radiografías de pacientes sin órganos dentarios incluidos.

- Pacientes con dentición permanente.

Dentista y Paciente

- Norma: 396º.

- Desviación estándar: ± 6º.

- Interpretación: da una idea de la dirección del patrón de crecimiento facial, si el ángulo silla y goniaco se encuentran cerrados, la sumatoria se encontrará disminuída y será indicativo de un patrón de crecimiento horizontal (euriprosópico).

- En un patrón de crecimiento vertical (leptoprosópico) estos dos ángulos estarán abiertos y el ángulo articular se cerrará, aumentando en valor de la sumatoria.2 - Aumentado: crecimiento rotacional posterior.

- Disminuido: crecimiento rotacional anterior.1

Tabla 7- Ángulo goniaco superior (Ar – Go – Na) Ángulo goniaco superior.

- Norma: 52º a 55º.

- Interpretación: informa el tipo de crecimiento mandibular,1 identifica la inclinación de la rama.2 - Aumentado: crecimiento predominante sagital mandibular, o sea del cuerpo,10 la rama expresó un crecimiento hacia atrás, llevando el gonion hacia delante, por lo tanto, es una rama más horizontal.2 - Disminuido: crecimiento mandibular vertical, o sea de la rama,10 creció hacia delante, llevando el gonion hacia atrás, presentando una rama vertical.2

Tabla 8. Ángulo goniaco inferior (Na – Go – Me) Ángulo goniaco superior.

- Norma: 75º.

- Interpretación: identifica la inclinación del cuerpo de la mandíbula.

- Aumentado: el cuerpo mandibular experimentó una rotación a favor de las manecillas del reloj (deflexión).

- Disminuido: el cuerpo mandibular expresó una rotación en contra de las manecillas del reloj (flexión).

Los criterios de exclusión: - Pacientes con dentición mixta.

- Pacientes con deformidades dentofaciales, malformaciones congénitas, displasias esqueléticas.

Criterios de eliminación: - Radiografías de pacientes quirúrgicos.

- Pacientes con tratamientos previos de ortodoncia u ortodoncia actual.

EL PRESENTE ESTUDIO SERÁ DE TIPO EXPERIMENTAL, RETROSPECTIVO, TRANSVERSAL Y COMPARATIVO

Comparación de normas cefalométricas de Björk Jarabak...

49

121. Septiembre

SONRIENDO AL FUTURO

50

Corrección de Maloclusión clase II, elásticos clase II Reporte de caso clínico

Dentista y Paciente

Marcela Rodríguez.1 Dra. Beatriz Gurrola Martínez.2 Dr. Adán Casasa.3 Residente de segundo año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, CESO. 2 Profesora del CESO y profesor de tiempo completo ”Titular C” de la carrera de cirujano dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM. 3 Director del CESO.

1

Se presenta una paciente de 12 años, cuyo motivo de consulta fue “Valoración y tratamiento”. En el análisis clínico clase II esquelética, normodivergente, clase I molar derecha, clase II molar izquierda, clase II canina bilateral, apiñamiento moderado superior y leve inferior, overbite aumentado. El tratamiento se basó en: alineación, nivelación por medio de la utilización de la secuencia de arcos. Mecánica de elásticos para la corrección de la clase II junto con stripping y cadena y elásticos de LM para la corrección de las líneas medias, detallado y retención. La aparatología utilizada fue: brackets prescripción Roth .022 x .028, tubos bondeables superiores e inferiores. La retención estuvo a cargo de un termoformado superior e inferior, fijo de 3 a 3 inferior.

Tiempo de tratamiento activo 1 año 3 meses.

Palabras clase. Elásticos clase II, Stripping.

121. Septiembre

51

SONRIENDO AL FUTURO

L

52

os elásticos de clase II son efectivos para corregir las maloclusiones de clase II y sus efectos son principalmente dentoalveolares, incluyendo inclinación lingual, retrusión y extrusión de los incisivos maxilares; inclinación labial e intrusión de los incisivos mandibulares; y mesialización de los molares mandibulares.1

porque sus dientes están chuecos. Se observa en los estudios de inicio en la fotografía extraoral (Figura 1) presenta que la línea media es coincidente con su línea media dental superior, es clase II esquelética, normodivergente, mesofacial, se observa que el tercio medio esta aumentado con respecto al tercio medio (Figura 2).

El tratamiento de clase II antes o durante el brote de crecimiento puberal produce cambios esqueléticos favorables significativos (restricción del avance maxilar y aumento del crecimiento mandibular). Los pacientes tratados después de la etapa de crecimiento puberal solo tuvieron cambios dentoalveolares significativos.2 Los efectos de los elásticos clase II son similares a largo plazo para aquellos producidos por dispositivos funcionales; esto coloca estos métodos cercanos entre sí cuando se evalúa la eficacia del tratamiento.3 Las opciones de tratamiento para los pacientes clase II pueden ser las extracciones de premolares que pueden afectar el perfil facial.4

Estudios Intraorales de inicio Muestran la clase I molar derecha (Figura 3) y clase II molar izquierda (Figura 5), clase II canina bilateral (Figura 3 y 5), apiñamiento moderado maxilar (Figura 4).

Sin embargo, para los pacientes con discrepancias anteroposteriores más graves, un plan de extracción proporciona un tratamiento más eficaz.5 Los elásticos clase II también pueden generar cambios en las relaciones oclusales.6 También se ha afirmado que los elásticos de clase II puede extruir los molares mandibulares, provocando la rotación oclusal en sentido horario de la mandíbula.7

Figura 2 Perfil.

Figura 3. Lateral derecha.

REPORTE DE CASO Paciente femenino de 12 años y 3 meses que refiere en la consulta en el CESO que acude

Figura 1. Frente.

Dentista y Paciente

Figura 4. Frente.

Estudios radiológicos de inicio en la lateral de cráneo se observa un ANB es una paciente clase II, normodivergente, su incisivo superior

LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

53

121. Septiembre

SONRIENDO AL FUTURO e inferior proinclinado según Steiner(Figura 6), con trazos cefalometricos.

En la radriograf ia panoramica se ven 28 dientes presentes con terceros molares en formación. (Figura 7)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Figura 6. Lateral de cráneo.

Corrección del apiñamiento moderado maxilar y leve mandibular. Corrección de líneas medias dentales. Mantener la clase I molar derecha. Obtener la clase I molar izquierda.

Obtener clase I caninas bilateral. Corrección de overbite.Tratamiento se realizó alineación, nivelación por medio de la utilización de la secuencia de arcos. Mecánica de elásticos para la obtención de la clase II, el stripping, la cadena y elásticos de LM, para la corrección de las líneas medias detallado y retención. En los estudios de progreso radiológicos estos fueron tomados a los 8 meses de haber iniciado el tratamiento, junto con las fotografías de progreso se observan la mecánica de elásticos, en la figura 8 se ve la desviación de la línea media desviada a la izquierda 1 mm, (Figura 10). Para la obtención de la máxima intercuspidación, y el educado paralelismo radicular (Figura 9), se utilizaron arcos de acero, así como la oclusión funcional, con el detallado rectangular 0.019×0.025 superior e inferior, dobleces de primer, segundo y

Figura 7. Panorámica.

Figura 9. Panorámica progreso.

Figura 8. Con elásticos clase II.

Figura 11. Comparación inicio final.

Figura 5. Lateral izquierda.

54

Dentista y Paciente

tercer orden y elásticos en delta y espagueti 5/16 6.5 onzas.

RESULTADOS El tiempo total de tratamiento fue de un año tres meses, se lograron los objetivos planteados: Mantener la clase I molar derecha, obtener la clase I molar izquierda (Figura 12), obtener clase I caninas bilateral (Figura 12 y 13), corrección de overbite (Figura 11), corrección del apiñamiento moderado maxilar y leve mandibular, de las líneas medias dentales (Figura 11).

Finalmente se colocaron los retenedores: Termoformado superior e Inferior calibre 0.60 con un fijo de 3 a 3 inferior (Figura 14).

DISCUSIÓN En el caso de nuestra paciente los objetivos del tratamiento fueron corregir la maloclusión con movimientos dentoalveolares que solucionaran la discrepancia anteroposterior que existía. Al final del tratamiento se logró mejorar las relaciones esqueléticas y se logró la corrección dentoalveolar de la clase molar y canina. Es primordial la cooperación por parte del paciente en cuanto al uso de los elásticos clase II para poder alcanzar el éxito de este tratamiento.

Figura 10. Frente progreso.

SONRIENDO AL FUTURO CONCLUSIÓN El manejo exitoso de la clase II se logró mediante la utilización de elásticos clase II. Evidenciándose un óptimo resultado y logrando llevar al canino a clase I y nivelar el plano oclusal sin efectos adversos.

Figura 12. Comparación inicio final lateral derecha.

Figura 13. Lateral izquierda inicio final.

Figura 14. Retenedores.

56

REFERENCIAS 1. Janson Guilherme, Sathler Renata. Correction of Class II malocclusion with Class II elastics: A systematic review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. March 2013; 143: 383-92) 2. Baccetti T, Franchi L, Kim LH. Effect of timing on the outcomes of 1-phase nonextraction therapy of Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136: 501-9.

3. Baccetti T, Franchi L, Stahl F. Comparison of 2 comprehensive Class II treatment protocols including the bonded Herbst and headgear appliances: a double-blind study of consecutively treated patients at puberty. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135: 698.e1-10; discussion 698-9.

4. Bishara SE, Cummins DM, Zaher AR. Treatment and posttreatment changes in patients with Class II, Division 1 malocclusion after extraction and nonextraction treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;111:18-27.

5. Janson G, Graciano JT, Henriques JF, de Freitas MR, Pinzan A, Pinzan-Vercelino CR. Occlusal and cephalometric Class II Division 1 malocclusion severity in patients treated with and without extraction of 2 maxillary premolars. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129: 759-67.

6. Jones G, Buschang PH, Kim KB, Oliver DR. Class II non-extraction patients treated with the Forsus fatigue resistant device versus intermaxillary elastics. Angle Orthod 2008;78: 332-8 7..Aynur Aras, Alev Cinsar and Hakan Bulut. The Effect of zigzag elastics in the treatment of class II división 1 malocclusion subjects with hypo and hiperdivergent growth patterns. A pilot study. European Journal of orthodontics 2001;23:393-402.

8. Ghersi MV, Gurrola MB Casasa AA. Corrección de Maloclusión clase II, elásticos clase II, presentación de caso clínico. Revista latinoamericana de ortodoncia y odontopediatría. Consultado enero 2018. Disponible en https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2016/art-21/

Dentista y Paciente

Correcciรณn de Maloclusiรณn clase II, elรกsticos clase II

57

121. Septiembre

CASO CLÍNICO

58

Introducción: La técnica Flapless es una técnica mínimamente invasiva que representa mayor comodidad para el paciente, menor inflamación, menor ingesta de medicamentos, menor sangrado y con la que se consiguen tasas de éxito muy similares a la técnica convencional de colgajo mucoperiostico, la cuál es una técnica más traumática e incómoda para el paciente. Para esto es necesario tomar en cuenta ciertas características anatómicas y físicas que un paciente debe presentar para la colocación de implantes dentales. Objetivo: Seleccionar un paciente para la colocación de un implante dental en la región mandibular sin la realización de colgajo (flapless). Método: Se valoró un paciente de acuerdo a las condiciones anatómicas y físicas necesarias para incluirlo en un protocolo quirúrgico de colocación de implante dental sin elevación de colgajo y posteriormente se realizó la colocación del implante dental vía flapless en una paciente ASA II, con características anatómicas adecuadas para llevar a cabo el procedimiento. Resultados: Posteriormente, a los 4 meses después de la colocación del implante se observó adecuada adaptación de tejidos con adecuados niveles óseos radiográficos.

REHABILITACIÓN CON IMPLANTE DENTAL FLAPLESS Reporte de caso

U

n implante dental puede mantener anchura y altura de hueso mientras se mantenga en buenas condiciones.

El porcentaje de éxito de las prótesis de implantes es muy variable y depende de un paciente a otro. Las prótesis de implantes ofrecen mayor longevidad, mejoras funcionales, mejor mantenimiento de tejidos óseo y mejores resultados psicológicos.1

El uso de implantes dentales en la rehabilitación de pacientes parcial o totalmente edéntulos es un procedimiento de rutina en nuestros días con un alto y predecible porcentaje de éxito.2,3 Para ello, es fundamental el establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuado, siguiendo una serie de pasos durante la fase diagnóstica, desde historia clínica hasta guía quirúrgica, medicación, entre otras.4 Para lo que es necesario conocer de anatómia de cabeza y cuello, como las características del implante.1 De la misma manera, es importante conocer los beneficios de cada una de las técnicas quirúrgicas para colocación de implantes que

Dentista y Paciente

se emplean en la actualidad. Una de ellas es la técnica Flapless (abordaje sin colgajo) la cual se realiza en áreas de alta estética para preservar la circulación y estética de los contornos te tejido blando.5,6 En los años 60 fue descrita la relación entre un colgajo de espesor total (que provee de acceso directo al hueso en el cual han de colocarse los implantes) y la pérdida ósea periimplantaria.

Las aplicaciones más tempranas del abordaje flapless en implantología dental involucraron, técnicas de preservación para colocación inmediata o tardía.2,7,8 Sin embargo todo esto requiere de una preparación del caso clínico adecuado y de la selección del paciente. Por lo que el objetivo de este estudio fue Seleccionar un paciente para la colocación de un implante dental en la región mandibular sin la realización de colgajo (flapless).

REPORTE DE CASO Paciente femenino de 63 años de edad, motivo de consulta: colocación de un implante debido a que 3 meses antes se le había extraído el órgano dentario 46 por fractura y

proceso infeccioso activo. El estado se salud se consideró regular ya que el paciente presentaba hipertensión arterial sistémica, hipotiroidismo y diabetes mellitus tipo 2. Por lo que tomaba los siguientes medicamentos: Losartan 50 mg 1 al día, Metformina 850 mg 3 al día, Acarbosa 50 mg 3 al día, Pioglitazona 15 mg 2 al día, Levotiroxina 100 mg 1.5 al día, Atorvastatina 20 mg 2 al día, Aspirina junior 100 mg al día. No refiere alergias a medicamentos u otros, ha sido anestesiada intraoralmente con anterioridad, no fuma y no ingiere alcohol.

En la exploración la paciente se observó parcialmete edéntula ya que presenta fórmula dentaria incompleta región mandibular posterior derecha, biotipo gingival grueso y mucosa hidratada de apariencia firme (Figura 1). Mostró malposición dental, atrición, clase I canina bilateral, restauraciones múltiples coronas, incrustaciones, amalgamas y resinas, malposición dental. Se le realizó exodoncia de órgano dental 46 con tiempo de evolución de 3 meses y medio.

2 Figura 2. Ortopantomografía inicial. Se observó aparente integridad de estructura maxilar y mandibular.

Se empleo una ortopantomografía inicial (Figura 2) y estudio tomográfico para determinar si la paciente presentaba las características locales ideales para la colocación de implante con técnica Flapless. Y se observó ausencia de órgano dentario 46, además presenta órganos dentarios con restauraciones múltiples, tratamientos de conductos y órganos dentarios 38 y 48 no erupcionados retenidos.

Posteriormente, se realizó el montaje en articulador semiajustable (Figura 3a) y encerado diagnóstico para determinar la posición tridimensional de prótesis. Con base en el encerado se realizó la guía quirúrgica (Figura 3b).

Cruz-Borroto R.1 Moreno-Vargas Y.2 Sánchez-Anaya A.3 Universidad Westhill. Monte Carpatos No. 940, Col. Lomas de Chapultepec, Miguel Hidalgo, C.P. 11000, Ciudad de México. Correo: drraydel@ hotmail.com 2 Universidad Westhill. Monte Carpatos No. 940, Col. Lomas de Chapultepec, Miguel Hidalgo, C.P. 11000, Ciudad de México. Correo: yuyifumamapi@gmail.com 3 Universidad Westhill. Monte Carpatos No. 940, Col. Lomas de Chapultepec, Miguel Hidalgo, C.P. 11000, Ciudad de México. Correo: arisdesanchez@gmail.com Correspondig author: Sánchez-Anaya A.

1

1a

Posteriormente se realizó análisis de la región a intervenir con ayuda de la tomografía de haz cónico CBCT (Figura 4a). Con la ayuda

Figura 4. a) Espacio edentulo en región mandibular posterior derecha posición 46 con longitud de 11.11 mm mesio distal (se observó mediante programa de visualización OnDemand) y b) trazado de estructura anatómica donde paciente presenta 14.80 mm desde cresta ósea hasta estructura anatómica nervio alveolar inferior.

1b

3a

4a

1c

3b

4b

Figura 1. a) Vista frontal, b) vista lateral izquierda y c) vista lateral derecha.

Figura 3. a) lateral derecha montaje en articulador, b) vista oclusal de guía quirúrgica restrictiva

121. Septiembre

59

CASO CLÍNICO

60

5a

6a

6b

5b

6c

6d

Figura 5. a) Corte coronal, Posición de órgano dental 46 y b) vista implante virtual elección de implante dental.

Figura 6. a) Fresa tipo lanza una vez retirada la guía quirúrgica indica posición de fresado y ubicación mesiodistal fuente original, b) radiografía con fresa lanza verificando angulación mesio distal, c) radiografía con fresa 2.0 diámetro verificando paralelismo con raíces de órganos dentarios adyacentes y d) fresa 4.6 mm diámetro a 11.5mm de longitud.

del programa de visualización OnDemand, se marcaron estructuras anatómicas neurovasculares (Figura 4b). Con un mínimo de cercanía entre la porción apical de implante y estructuras neurovasculares de 2mm a 3mm, tal como señala la literatura.3,7-11 Posterior a la visualización se realizó un Plan de tratamiento para la región edentula. La paciente presentaba clasificación ASA PS 2, con región edéntula mandibular derecha en posición de órgano dental 46 con clasificación III de Cawood y Howell. Se realizó exodoncia atraumática con tiempo de evolución de 3 meses y se sugirió la colocación de implante dental flapless en posición 46 a 3 meses de exodoncia. Planeación con tomografía computarizada de haz cónico CBCT donde se observó mediante un corte coronal y guía transversal para determinar la posición adecuada del implante dental, la cual que presentó longitudes 9.63 mm crestal, 14.81 mm tercio medio e inferior, así como longitud de 14.92 (Figura 5a). Una vez realizadas las mediciones correspondientes se realizó la colocación virtual de implante dental. (Figura 5b) Una vez terminado el diagnóstico y planeación del caso se procedió a la realización del procedimiento quirúrgico.

Dentista y Paciente

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Se empleo irrigación con jeringa hipodérmica y Cloruro de Sodio al 0.9% después de cada fresado y se tomaron radiografías del procedimiento durante la cirugía (Figura 6a y 6b) para guiar la posición mesiodistal para lograr una correcta angulación y colocación en dicho sentido.

Posteriormente se continuó con la secuencia de fresado, propuesta por el fabricante ADIN redireccionando la fresa piloto de 2 mm de diametro para lograr un eje de inserción paralelo a las raíces colaterales y, se tomó una radiografía dentoalveolar para confirmar (Figura 6c). Una vez que se verificó la angulación deseada, se continuó con la secuencia de fresado iniciando con 2.8 mm, 3.2 mm, 4.2 mm y terminando con 4.6 mm de diámetro y hasta 11.5 mm de longitud para colocar el implante subcrestal (Figura 6d), dando la profundidad de trabajo.

Una vez preparado el lecho implantario hasta 4.6 mm de diámetro se inició la colocación manual de implante ADIN Touareg S 5 mm diámetro por 10 de longitud con torque de inserción de 35N con la colocación inmediata del tornillo de cicatrización con 4 mm de altura y wide. (Figura 7a y 7b)

RESULTADOS Transcurridos 4 meses se realizó revisión radiográfica postoperatoria donde se observó que el implante se encuentra en la posición planeada (mesiodistalmente) sin evidencia radiográfica de radiolucidéz periimplantaria (Figura 8). También se realizó la evaluación clínica donde se observó una

7a

7b Figura 7. a) Inserción manual de implante y b) radiografía transquirúrgica de implante colocado con tornillo de cicatrización.

Rehabilitación con implante dental flapless la paciente presentaba facetas de desgaste oclusal y en estos casos es muy común el aflojamiento de la estructura transgingival con la prótesis.3,11,12 El correcto acentamiento del implante fue verificado mediante una radiografía periapical (Figura 10c).

8 Figura 8. Ortopantomografía postoperatoria 4 meses después de colocación de implante en una fase.

adecuada adaptación de tejidos blandos rodeando el tornillo de cicatrización sin signos de alteración. Obtenido esto, se dio inicio con la parte protésica, colocando un pilar de transferencia para la toma de impresión con técnica de cucharilla cerrada (Figura 9).

Posterior a la toma de impresión, se envió al laboratorio para su manufactura, para fabricar una corona de metal porcelana cemento atornillada (Figura 10a y 10b), debido a que

Ya verificado el acentamiento del implante se cementó la corona con un cemento definitivo, previamente se bloqueó la entrada al tornillo del conector para poder acceder después del fraguado a través de la chimenea, remover la corona con el pilar y retirar excedente de cemento que pudiera generar irritación en tejidos periimplantarios. Posteriormente se recolocó la corona con el pilar de titanio sobre el implante y se ajusta el tornillo del pilar a 20 N según fabricante, se obturó el acceso de la corona con resina Ivoclar Tetric N Ceram A3 (Figura 11).

9b

9c Figura 9. a) Conformación de tejidos con healing colocado en 1 fase, b) perfil creado por healing wide y c) colocación de pilar de transferencia para cucharilla cerrada.

10b

DISCUSIÓN La cirugía de colocación de implantes sin colgajo (flapless) sugiere ser una modalidad de tratamiento para la preservación de tejidos duros y blandos así como mejorar la comodidad para el paciente.2,5,10,11,13

9a

10a

En este caso clínico se colocó un implante diferido entre 12 y 16 semanas ya que la paciente había presentado fístula bucal por fractura de órgano dentario 46 con tratamiento previo de endodoncia guiados por los criterios de la International Team for Implantology (ITI) donde también se menciona que en región de molares es preferible diferir la colocación de implante,6,13 aunque nosotros cambiamos el tratamiento propuesto para este caso y lo realizamos flapless para preservar tejido blando y duro, aparte de mejorar la impresión del paciente ante el procedimiento.

El diámetro del implante colocado en nuestro estudio (5 mm) se encuentra dentro de lo indicado en estudios previos los implantes de diámetro ancho están indicados para regiones de molares ya que distribuyen de mejor forma la carga masticatoria.3,14 En nuestro caso la paciente no presentó mayores molestias después de la cirugía y sólo tomó analgésico el día de la intervención, refiriendo en su consulta postoperatoria

10c Figura 10. a) Pilar de titanio permanente trabajado por laboratorio, prueba de adaptación y posición, b) colocación de corona en metal porcelana verificación de pasividad, contacto y adaptación de tejidos periimplantarios, no se observó isquemia periimplantaria y c) radiografía dentoalveolar para verificar asentamiento de la estructura metálica de la corona con la base del pilar de titanio.

que no había requerido analgésicos. Al igual que nosotros, Enric Jane- Salas y colabs. refieren una disminución de más de 80% de analgésicos en el grupo operado con técnica flapless.2 Sin embargo, en otros estudios donde se realizaron comparaciones2 se sabe que los pacientes tratados con procedimiento convencional tienen mayor dolor y que les cuesta más trabajo lavar la herida por miedo a lastimarse.

Como es posible ver en este caso, la técnica flapless no es para todo tipo de casos, debido a que es una técnica que requiere de una exhaustiva planeación protésica, conocimiento de la anatomía y habilidad del operador. Existen estudios que contrastan con los beneficios o mejoras que esta técnica pudiera tener ya que mencionan que no hay

121. Septiembre

61

CASO CLÍNICO Coincidimos con los autores que con esta técnica obtuvieron menor molestia e inflamación para el paciente, menor ingesta de medicamentos analgésicos, mejor higiene del sitio quirúrgico.2,10,11

CONCLUSIONES

11 Figura 11. Se observa corona sobre implante cemento atornillada con adecuada adaptación de tejidos periimplantarios sin isquemia bucal o lingual.

diferencias significativas entre la colocación de implantes con técnica flapless y con técnica convencional realizando un colgajo.15

En la actualidad es muy frecuente la colocación de implantes dentales con ayuda de sistemas computacionales y de impresión, sin embargo, la preparación del clínico debe acompañar estos avances en tecnología, así como también requiere de habilidad, experiencia, planeación del caso y la elección del caso clínico adecuado.

La cirugía de colocación de implantes dentales flapless nos otorga beneficios tales como, disminución del trauma, mantenimiento de vascularidad y menor perdida ósea, menor tiempo de recuperación, menor dolor y menor consumo de analgésicos; teniendo en consideración las limitaciones que presenta la técnica.

La elección del paciente para realizar abordaje quirúrgico sin colgajo es de gran importancia, por lo que el diagnóstico debe estar sustentado en bases clínicas de análisis de modelos, análisis radiográfico y tomográfico, así como en el estado de salud general del candidato a realizarle la técnica.

REFERENCIAS 1. 2010 Carl Misch Implantología Contemporánea.pdf. Madrid España: Mosby/Doyma Libros; 1993. p. 790.

2. Jané-Salas E, Roselló-LLabrés X, Jané-Pallí E, Mishra S, Ayuso-Montero R, López-López J. Open flap versus flapless placement of dental implants. A randomized controlled pilot trial. Odontology. 2018;(123456789).

3. Monteiro DR. Posterior partially edentulous jaws, planning a rehabilitation with dental implants. World J Clin Cases. 2015;3(1):65.

4. Pedrola F. Implantología Oral Alternativas para una Prótesis Exitosa. AMOLCA. Cruz GCS, editor. Colombia; 2008. 231 p.

5. Oh T-J, Shotwell JL, Billy EJ, Wang H-L. Effect of Flapless Implant Surgery on Soft Tissue Profile: A Randomized Controlled Clinical Trial. J Periodontol. 2006;77(5):874–82.

6. Buser D, Chappuis V, Belser UC, Chen S. Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late. Periodontol 2000. 2017;73(1):84–102.

7. S clar AG. Guidelines for Flapless Surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(7):20–32.

8. P isoni L, Ordesi P, Siervo P, Bianchi AE, Persia M, Siervo S. Flapless Versus Traditional Dental Implant Surgery: Long-Term Evaluation of Crestal Bone Resorption. J Oral Maxillofac Surg. 2016;74(7):1354–9.

9. María Peñarrocha Diago MPD. Atlas Quirurgico de Implantología Oral. ERGON. María Peñarrocha Diago MPD, editor. Barcelona España; 2013.

10. Jain D, Gaur G. Flapless Implant Placement: A Case Report. J Oral Implantol. 2014;40(3):321–4.

11. Flanagan D. Flapless Dental Implant Placement. J Oral Implantol. 2007;33(2):75–83.

12. Ferreiroa A, Peñarrocha-Diago M, Pradíes G, Sola-Ruiz MF, Agustín-Panadero R. Cemented and screw-retained implant-supported single-tooth restorations in the molar mandibular region: A retrospective comparison study after an observation period of 1 to 4 years. J Clin Exp Dent. 2015;7(1):e89–94.

13. Vignoletti F, Sanz M. Immediate implants at fresh extraction sockets: From myth to reality. Periodontol 2000. 2014;66(1):132–52.

14. Becker W, Becker BE. Replacement of maxillary and mandibular molars with single endosseous implant restorations: A retrospective study. J Prosthet Dent. 1995;74(1):51–5.

15. Vohra F, Al-Kheraif AA, Almas K, Javed F. Comparison of Crestal Bone Loss Around Dental Implants Placed in Healed Sites Using Flapped and Flapless Techniques: A Systematic Review. J Periodontol. 2015;86(2):185–91.

62

Dentista y Paciente