D&P#126 by Dentista y Paciente

Revista

Punto de vista Prótesis fija estética en el sector anterior Sonriendo al futuro Fundamentos para el uso de implantes dentales cortos Investigación clínica Manejo ortodóncico de un paciente adulto con periodonto reducido Caso clínico Manejo interdisciplinario

$50.00 MX

No. 126/Feb. 2019

ISSN: 1405-020X

Latindex 17964

No.

dentistaypaciente.com

126

Foto: Silvia Helena de Paula / www.marca5sentidos.com

La verdadera precisión se alcanza solamente cuando uno se vuelve experto en su oficio... como nosotros desde hace 110 años. La unión entre estética y mecánica de precisión da comienzo con nosotros hace 110 años gracias a la fabricación de joyas y relojes. Hoy esta experiencia se reconoce con una bella sonrisa en la boca de las personas.

Informes e inscripciones: Forestadent México Tel.: (01 55) 5308 0030 • Lada sin costo: 01800 FORESTA (367 3782) info@forestamex.com • www.forestadent.com

EDITORIAL | Febrero 2019

repárese para disfrutar de esta edición de Dentista y Paciente, pues le traemos artículos que ningún profesional de la salud bucal puede perderse: En la sección “Punto de vista” tenemos un texto que reflexiona sobre cómo la odontología estética ha evolucionado tanto en la clínica como en el laboratorio aterrizando en el caso de una paciente de 21 años a la que se le reemplazó una prótesis. En la “Enciclopedia odontológica” presentamos las características de las cadenas elásticas de primera y segunda generación, una revisión bibliográfica que expone las particularidades de esta útil herramienta odontológica. Más adelante, en “Calidad y dirección” podrá documentarse sobre el tratamiento ortodóncico en pacientes adultos, y es que cada vez es más normal que los adultos se preocupen por su salud y estética bucal, por lo que suelen preferir tratamientos invisibles. Además en nuestra “investigación clínica” le presentamos el manejo ortodóncico de un paciente adulto con periodonto reducido, en el que se nos narra cómo se aplica un tratamiento ortodóncico y periodontal interdisciplinario, una práctica cada vez más normal y que supone grandes ventajas para los pacientes. Esto y mucho más es lo que podrá encontrar en este ejemplar de su revista odontológica favorita.

Marco A. Vergara Salgado Coordinador Editorial

Dentista y Paciente

CONTENIDO

10 | Punto de vista Prótesis fija estética en el sector anterior

20 | Enciclopedia odontológica Características de las cadenas elásticas de primera y segunda generación y su comportamiento durante el tratamiento de ortodoncia

33 | Calidad y dirección Tratamiento ortodóncico en pacientes adultos combinando CA Clear Aligner con brackets linguales y microimplates

40 | Investigación clínica Manejo ortodóncico de un paciente adulto con periodonto reducido

Dentista y Paciente

CONTENIDO

50 | Sonriendo al futuro Fundamentos para el uso de implantes dentales cortos

60 | Caso clínico Manejo interdisciplinario. Prótesis-ortodonciaimplantología. Reporte de un caso de 7 años

Editorial Renascence Editorial Renascence S.A. de C.V.

Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinador Editorial/Marco A. Vergara Salgado mvergara@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Aarón Hernández Producción y Circulación/Edson Aarón Hernández Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Contabilidad y Administración/Lic. Renato Muñoz

Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano† Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University

Director Científico

Universidad Anáhuac México Norte

Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V.

C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista

Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de FEBRERO de 2019, editada por Editor ial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence.

Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com

Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense

Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas

C.D. Norma Ibañez Mancera. Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP09-02106, SEPOMEX.

Distribución certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaría de Gobernación No. 007-135. www.gobernacion.gob.mx

Dentista y Paciente

PUNTO DE VISTA

Prótesis fija estética en el sector anterior

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

(Valoración del estado de salud antes y después de 8 años)

Dentista y Paciente

Medina G. Jose Luis.1 Takiguchi A. Fernando Tamotsu.2 1

Autor. Profesor titular de Prótesis Parcial Fija en la Facultad de Odontología de la UMSNH.

Coautor: MC. Héctor Ruíz Reyes. Profesor titular de la Facultad de Odontología de la UMSNH. 2

MCEO. Profesor titular del posgrado de Odontopediatría de la UNAM.

Agradecimiento al TPD. Julio César Flores Reyes Medina G. Jose Luis.

por la elaboración de las prótesis.

a odontología estética relacionada al

uso de prótesis fija en la zona anterior, ha evolucionado en las últimas décadas, tanto en clínica como en el laboratorio, a través de nuevas técnicas de preparación para las prótesis y los diferentes materiales de restauración. Al realizar un tratamiento protésico es indispensable realizar una planeación del caso clínico, logrando la integración y protección del sistema gnático. Evitando la omisión por deducción del resultado final.1 Las nuevas tecnologías como CAD CAM, lupas de magnificación, fotografía clínica digital, tomografía computarizada CONE BEAM, microscopio óptico, software DSD, etc. permiten al clínico mejorar los planes de diagnóstico y procedimientos de los tratamientos. Además es importante una comunicación entre el odontólogo y/o especialista en restauración oral y el técnico en prótesis dental (TPD) en la aplicación de principios estéticos elementales y funcionales para el éxito de los tratamientos protésicos.

126. Febrero

PUNTO DE VISTA

EN EL PRESENTE CASO CLÍNICO SE diseñaron prótesis de cobertura total de la corona de los órganos dentales 11 y 21, para esto se utilizó un material cerámico de disilicato de litio, IPS E-max ceram, con una resistencia a la flexión de 400 MPa.

Figura 1. Fotografías vista frontal (1A) y vista lateral (1B) muestran la falta de sellado en todo el contorno, observándose prótesis unidas y amorfas, falta de integración

propiedades físicoquímicas para cumplir con las exigencias del sistema masticatorio de una restauración protésica hasta de 3 unidades en la zona anterior, y en la zona posterior de forma unitaria, logrando excelentes resultados tanto estéticos como funcionales, y la preservación de salud en el periodonto, tomando como evidencia los diferentes estudios que se han realizado a través de las últimas dos décadas.

entre la prótesis y el tejido periodontal, así como la falta

CASO CLÍNICO

de armonía en la zona anterior.

la UMSNH. Se presentó en el consultorio debido a la insatisfacción del tratamiento previamente realizado en sus órganos dentarios 11 y 21, manifestando el deseo de mejorar su estética y función de la zona anterior. FASE DE DIAGNÓSTICO Durante la fase de exploración se observó que las prótesis de cobertura total de la corona en los órganos dentarios 11 y 21 eran de acrílico termocurado. Las prótesis se encontraban unidas, amorfas, mal selladas y con un color 210 monocromático según el colorímetro Chromascop de Ivoclar. Además, presentaba ausencia de guía anterior o incisiva.

En el presente caso clínico se diseñaron prótesis de cobertura total de la corona de los órganos dentales 11 y 21, para esto se utilizó un material cerámico de disilicato de litio, IPS E-max ceram, con una resistencia a la flexión de 400 MPa y resistencia a la fractura, además de proveer propiedades de color, translucidez, resistencia y microdureza semejante al órgano dentario natural. La evolución del disilicato de litio como material de restauración se remonta al año de 1998, cuando se introdujo a la odontología como IPS empres 2 (Ivoclar, Vivadent), siendo la segunda generación de cerámica prensada, e indicada para inlays, onlays, coronas individuales y prótesis de tres unidades en el sector anterior, siendo descontinuado por el mismo fabricante, que luego introdujo una composición reformulada y optimizada de disilicato de litio conocido como IPS E-max, y cuando se usa en estratificado se llama IPS E-max ceram, el disilicato de litio es un material que presenta una translucidez mayor y una resistencia mecánica menor que el circonio.2

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Paciente femenino de 21 años de edad, estudiante de último grado de la Facultad de Odontología de

El propósito de este trabajo es mostrar clínicamente que el disilicato de litio presenta buenas

Figura 2. Fotografías de diferentes planos muestran el encerado de diagnostico en armonía con el periodonto y los

Dentista y Paciente

dientes de la zona anterior.

PUNTO DE VISTA Dentro del ciclo de la fase diagnóstica se tomaron fotografías clínicas intraorales de frente y perfil (Figura 1). Para observar fuera de la boca el estado de las prótesis, se obtuvieron modelos de estudio donde se detecta la falta de sellado e integración de las prótesis, las cuales permitieron elaborar un encerado de diagnóstico (Figura 2). Se recomendó a la paciente el cambio de las prótesis, con la finalidad de recuperar la estética y función de la zona anterior. 3A

Figura 3A. muestra el retiro de prótesis y la repreparación de los órganos dentarios. 3B muestra la colocación de los provisionales donde el sellado y la morfología se integran en la zona anterior.

PLAN DE TRATAMIENTO Se procedió a retirar las prótesis de acrílico y se mejoraron las preparaciones de los órganos dentarios pilares 11 y 21 retirando únicamente el tejido afectado, se rediseñó el paralelismo y la línea de terminación, con esto mejora el sellado para las prótesis definitivas. Con la colocación de los provisionales, después de 7 días se logra obtener tejidos firmes y resistentes, esto facilita la toma de impresión con silicona por adición (Figura 3). En el laboratorio se fabrican las coronas iniciando por los núcleos con disilicato de litio y se presentan ante los órganos dentarios pilares para examinar el sellado y relación entre sus antagonistas y los contiguos. El TPD coloca la cerámica IPS E-max ceram para generar la forma, tamaño y color. Se examinó la integración de las prótesis en la zona anterior, de manera funcional y estética, finalmente se procedió al cementado con dual Multilink Automix (Figura 4).

La figura 5 muestra la integración con los tejidos de cavidad oral y armonía con las líneas de expresión. Es importante dar pautas de higiene para eliminar biopelículas bacterianas que

Figura 4. Muestra la prueba con disilicato de litio y la prótesis bicapa a prueba para determinar si existe armonía en el sector anterior; y la realización del cementado.

Dentista y Paciente

Prótesis fija estética en el sector anterior

puedan depositarse en el contorno gingival e influir de manera negativa con el éxito del tratamiento. SEGUIMIENTO DEL CASO Se realizaron visitas periódicas al consultorio dental en las que se evaluó la integración de las prótesis al medio oral, además se analizaba la naturalidad que perduraba del material en relación con los órganos dentarios vecinos (Figura 5B- 5C). También se examinó el funcionamiento correcto de la zona anterior en estática y dinámica mandibular, asimismo se observó que, a pesar de la ligera recesión gingival presentada, no existía acumulación de biofilm, y/o principios de reincidencia de caries alrededor del sellado de la restauración. Durante el periodo comprendido de 8 años se observó un excelente estado de las prótesis, ya que no presentaban fisuras, desprendimiento de cerámica, recesiones gingivales al momento de evaluar el compromiso estético y líneas de expresión (Figura 6).

DISCUSIÓN

Figura 5A. Muestra la integración de los tejidos con la cavidad oral. 5B-5C. Muestran la naturalidad con la que al paso de 4años está integrada con tal naturalidad a la cavidad oral en todas sus perspectivas y líneas de expresión.

Actualmente los crecientes avances tecnológicos en biomateriales aplicados en odontología, permiten mejorar los tratamientos restauradores de los pacientes que buscan cubrir sus necesidades estéticas y funcionales. Dentro de estos biomateriales se encuentra el disilicato de litio IPS E-max ceram, utilizado en restauraciones unitarias como carillas y coronas de cobertura total, inlays, onlays y prótesis de tres unidades, monolíticos y estratificados o bicapas.2 En el presente caso clínico se eligió el biomaterial IPS E-max-ceram debido a su resistencia a la flexión y fractura de 400 MPa permitiendo la preservación e integridad de los órganos dentarios, siendo de 0.8 a 1 mm el desgaste

ACTUALMENTE LOS CRECIENTES AVANCES tecnológicos en biomateriales aplicados en odontología, permiten mejorar los tratamientos restauradores de los pacientes que buscan cubrir sus necesidades estéticas y funcionales.

126. Febrero

PUNTO DE VISTA requerido para monolítico y de 1.5 mm con núcleo (0.8 mm) y capas de cerámica (0.7 mm) para estratificación de la prótesis. Siendo el estratificado la elección para evitar el desgaste en los antagonistas debido a la estructura del disilicato de litio, controlando el entorno del sistema tanto en estática como en dinámica mandibular.3,4 A las restauraciones realizadas a finales del 2009 en los órganos dentarios 11, 21 utilizando coronas de cobertura total con disilicato de litio E-max ceram, se les realizó un seguimiento clínico durante ocho años y en el 2017 se analizaron las características clínicas para valorar el éxito del tratamiento restaurador. Se observó que el biomaterial se encontraba integrado en la zona anterior del maxilar superior donde los tejidos periodontales se encontraban sanos. Al paso de estos ocho años se mostraba una ligera retracción del periodonto exponiendo el sellado marginal, aun así no se observa filtración, ni caries o acumulación de biofilm. La superficie de los dientes antagonistas se encontró íntegra, sin desgaste y con ello la función de la zona anterior permaneció integrado a la fisiología del sistema gnático. Diversos estudios han permitido observar el comportamiento clínico del disilicato de litio con cerámica estratificada y/o monolítico, por ejemplo las investigaciones realizadas por Wolfart.2,5 et al. 2009 y Pieger S. et al. 2014, donde mencionan que en casos con seguimiento clínico a 10 años, el porcentaje de éxito al utilizar el disilicato de litio en prótesis fija en la cavidad oral es del 90 a 93%. Estos autores reportan que el porcentaje de daño en el biomaterial fue del 3 a 7%, siendo el astillado, agrietamiento, desprendimiento o fractura del material los más frecuentes. Por otra parte Taisser A. en su estudio de sobrevivencia del disilicato de litio a 4 años en coronas completas, carillas y prótesis parcial fija de 3 unidades o más en monolíticas o bicapas o estratificada, reportan que de un total de 21 340 restauraciones el 0.9% presentó falla en monolítico, 1.83% en coronas unitarias bicapas o estratificadas, un 4.55% en prótesis parcial fija y en carillas monolíticas de 1.3% y 1.53% carillas estratificadas.6,7 Es inevitable entender que la cerámica por sí sola no resuelve los requerimientos estéticos, por ello es imprescindible adquirir el conocimiento

Dentista y Paciente

sobre las propiedades o cualidades que ofrecen los sistemas de cerámicas para armonizar el entorno o expresión de la cavidad oral en cada paciente acorde a su exigencia estética.8-11

CONCLUSIÓN El disilicato de litio IPS E-max ceram es un excelente biomaterial para restauraciones protésicas estéticas y resistentes en la zona

anterior, al presentar características ideales para la integración de la forma, tamaño y color, devolviendo al paciente la estética y función perdidas, en restauraciones monolíticas o estratificadas. Además, este biomaterial permite que los ciclos restauradores sean más longevos y estables, para preservar el estado de salud de los órganos dentales, evitando el deterioro progresivo en cada recambio de las prótesis.

Prótesis fija estética en el sector anterior

Figura 6A. Muestra el pequeño desajuste en nivel cervical y le ligero cambio de coloración en los dientes naturales. 6B muestra la integración en la expresión natural. 6C Muestra en un aspecto lateral la pequeña recesión gingival sin adherencia de biofilm y la Fig.6D muestra el envejecimiento de las prótesis a través de los años 6D

marcado cuando la luz incide diferente a la cavidad oral.

REFERENCIAS 1. Magne P, Belser U. Restauraciones de porcelana adherida en los dientes anteriores. Ed. 1ra. Barcelona España: Quintessence; 2004. p 23-53. 2. Pieger S, Salman A, Bidra A S. Clinical outcomes of lithium disilicate single crowns and partial fixed dental prostheses; a systematic review. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2014; 112(1): 22-30. 3. Fradeani M, Barducci G, Bacherini L, Brennan M. Esthetic Rehabilitation of Severaly Worn Dentition With Minimally Invasive Prosthetic Procedures (MIPP). J Periodontics & Restorative Dentistry. QI. 2012; 32:135-147. 4. Fradeani M, Barducci G, Bacherini L. Esthetic rehabilitation of worn dentition with a minimally invasive prosthetic procedure. J Esthetic Dentistry Quintessence International. 2016; 11(1):15-35. 5. Wolfart S, Eschbach S, Scherrer S, Kern M. Clinical outcome of three-unit lithium-disilicate glass–ceramic fixed dental prostheses: Up to 8 years results. J Dental Materials. Elsevier. 2009; 25: 63-71. 6. Sulaiman T, Delgado A, Donovan T. Survival rate of lithium disilicate restorations at 4 years: A retrospective study. J Prosthetic Dentistry 2015; Vol. 114(3) 364-66. 7. Dhima M, Paulusova V, Carr A, Rieck K, Lohse C, Salinas T. Practice-based clinical evaluation of ceramic single crowns after at least five years. J Prosthetic Dentistry. 2014; Vol. 111(2) 124-30. 8. Heffernan Michael J. Relative translucency of six all-ceramic systems Part II: core and veneer materials. J Prosthetic Dentistry.2002 (vol.88,1). 9. Kursoglu P, Karagoz M P, Kazazoglu E. Translucency of ceramic material in different core-veneer combinations. J Prosthetic Dentistry. 2015; 113:48-53. 10. Fehmer V, Mühlemann S, Hämmerle C, Sailer I. Criteria for the selection of restoration materials. retorative dentistry, Quintessence International.2014; 9(45):723-30. 11. Spink L, Rungruanganut P, Megremis S, Kelly R. Comparison of absolute and surrogate measure of relative transluvency in dental ceramics. Dental Materials. Elsevier. 2014;29:702-707. 12. Teichmann M, Göckler F, Weber V, Yildirim M, Wolfart S, Edelhoff D. Ten-year survival and complication rates of lithiumdisilicate (Empress 2) tooth-supported crowns, implant-supported crowns, and fixed dental prostheses. J dentistry 2017 56; 65-77. 13. Germano F, Germano F, Piro M, Arcuri C, Ottria L. Clinical Protocol with digital CAD/CAM chairside workflow for the rehabilitation of severely worn dentition patients. J Oral&Implantology. 2017;3:247-261.

126. Febrero

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Características de las cadenas elásticas de primera y segunda generación y su comportamiento durante el tratamiento de ortodoncia Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

(Revisión bibliográfica )

Dentista y Paciente

C.D. E.O. Sabrina A. Pérez Benítez. Facultad de Odontología CU Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. Asesor: Mtro Dr. Francisco Marichi R. C.D.E.O. Sabrina A. Pérez Benítez

n la actualidad se usan cadenas elas-

toméricas y algunos aditamentos con base polimérica para realizar movimientos dentales individuales o por grupo. El término elastómero se refiere a cualquier miembro o clase de material polimérico con la habilidad de regresar a su estado natural después de deformarse sin llegar a su límite elástico. Las cadenas elásticas han sido utilizadas por años, debido a que son fáciles de usar, reducen el riesgo de trauma intraoral, no requieren la cooperación del paciente y son baratas. Existen dos tipos de cadenas elásticas en ortodoncia: las de primera generación o termoplásticas y las de segunda generación o termoestables. Las cadenas termoplásticas son hechas de plástico y son moldeables a altas temperaturas, mientras que las termoestables son tratadas irreversiblemente durante su proceso de manufacturación, no se remodelan y solo son quemadas a altas temperaturas. Los materiales termoplásticos tienen un enlace de Van der Waals débil entre sus polímeros, mientras que las termoestables, tienen enlaces covalentes fuertes. Por años la pérdida de propiedades físicas de los elastómeros, han sido un punto central de discusión entre clínicos y científicos, motivando a esfuerzos para incrementar la fuerza de los elásticos y a realizar estudios que nos indiquen la forma de minimizar el decremento de la fuerza. Los elastómeros están comúnmente hechos de dos tipos de materiales; látex natural y látex sintético, este último ha tenido más popularidad actualmente, debido a sus propiedades

Busca la bibliografía completa en: dentistaypaciente.com/ enciclopedia-odontologica-126.html

126. Febrero

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA glutaraldehido) es capaz de evitar una contaminación cruzada y no tener el más mínimo efecto en sus propiedades mecánicas. Así como también se puede mantener una buena higiene y usar enjuagues bucales que ayuden a mantener la adecuada salud. Actualmente los colutorios que contengan clorhexidina, han resultado ser de gran ayuda en el manejo de gingivitis y otras infecciones orales ( S.mutans y candida albicans).

CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS DE LOS ELASTÓMEROS Las cadenas elastoméricas se deterioran gradualmente en el medio bucal al ser sometidas a fuerzas tensiónales al momento de ser modificada su estructura molecular y a otros factores aunados como el pH, la humedad y degradación causada por microorganismos. Los módulos elastoméricos en general, son poliuretanos; productos de polímeros termostáticos de reacción de un paso por procesos de polimerización que poseen una unidad: -(NH)- (C=O)-OFigura 1. Cadenas de primera generación de Ormco y segunda generación Marca Ortoclassic, Rocky Mountain y Ormco.

elásticas y mecánicas, así como el hecho de que cada vez mas personas resultan alérgicas al látex natural. El sintético ha tenido ventajas agregadas por los fabricantes, lo que lo hace más elegible. En los últimos años los tratamientos ortodóncicos no solo se ha enfocado a pacientes adolecentes, sino que cada vez son más los adultos que lo requieren. Las demandas y expectativas de este especifico grupo de pacientes parece tener estándares visuales muy altos, por lo que la mayoría de los estudios en estos últimos años se han realizado comparando elastómeros transparentes vs. elastómeros de colores y su desempeño bajo el efecto de fuerza, saliva artificial, colutorios, desinfectantes, café, coca- cola, té negro y vino tinto, entre otros. Sin embargo, las cadenas elásticas presentan desventajas al ser sometidas a condiciones duras en la cavidad oral, tales como: masticación, PH, altas temperaturas, humedad,

Dentista y Paciente

comida picante y altamente sazonada; esto deriva en decoloración, acumulación de placa dentobacteriana y degradación de la fuerza por absorción de fluidos provenientes de la comida y bebidas. Esta última desventaja es la más difícil de medir y calcular su porcentaje, por lo tanto el resultado inmediato es deformación permanente que deriva en movimiento dental inadecuado, citas más frecuentes y tiempo de tratamiento prolongado. Por otro lado, en nuestra consulta la aceptación de las cadenas elásticas va mas allá de lo estético, estas deben proveer funcionalidad y repetición en los resultados que nos permitan calcular tiempos de tratamiento eficiente y seguridad en su uso. Se ha estudiado previamente que el uso de casi cualquier agente que se usa actualmente en la consulta odontológica (alcohol 1 min, clorhexidina 10 min, ácido peracético que es biodegradable y no es teratogénico como el

Los poliuretanos elastoméricos son producidos por disocianatos y polialcoholes. Los tres principales constituyentes de la reacción son: a) un disocianato, b) una larga cadena hidroxi- terminada en polialcoholes, ya sea como un poliéster o poliéter (R-OH) y c) una cadena prolongada, ya sea una cadena corta o una diamina. Algunas manufactureras disminuyen la resistencia al añadir sustancias solubles (por ejemplo; fluoruros, sabores, colorantes y pigmentos brillantes); y cuando estas se disuelven dejan distorsiones y microfisuras en el material. Los grupos alfametilenos se consideran en el mecanismo de degradación de los poliuretanos, resultando en la pérdida de alcohol, alcanos y grupos cetona.

ANTECEDENTES El primer elastómero común fue el caucho natural usado en las civilizaciones maya e inca.

CaracterĂsticas de las cadenas elĂĄsticas...

126. Febrero

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Figura 2. Cadenas de segunda generación Marca Ormco, Rocky Mountain Orthodontics y de primera generación de American Orthodontics.

Pierre Fauchard en su obra titulada Le chirugen Dentiste ou Traité des Dents”, publicada en 1728, proponía cerrar diastemas anteriores con ligadura de seda.1 A mediados de ese siglo, P. Bourdet utilizaba una “banda” con ligaduras de oro o seda para mover dientes. Era el año 1756. En 1803 F. Cellier introduce por primera vez una mentonera especial con tiras de goma. Sin embargo no fue hasta 1839 cuando Charles Goodyear introdujo la vulcanización.2 En 1920 las industria petroquímica comenzó la manufactura de bandas de caucho sintético, lo cual fue usado para la industria ortodóncica en los años sesentas.2 En 1960 Roland Anderson and Paul Klein, tuvieron la idea de usar un material elástico para cerrar espacios, así desarrollaron, patentaron y formaron su propia compañía llamada Modcom.

Para 1968; Unitek Corp, compró dicho producto y comenzó la distribución y venta a la comunidad ortodóncica.3

recomienda la extensión de los elásticos hasta tres veces su longitud para obtener el nivel de fuerza deseado.5

EFECTOS AMBIENTALES Y EFECTOS PREACTIVACIÓN EN LA DEGRADACIÓN DE LA FUERZA

La fuerza ejercida es inconstante y después de tres semanas la fuerza residual generalmente es de: 60% en las de segunda generación y 20% en las de primera generación, debido a que en el medio bucal existen factores como; pH salival, bebidas, alimentos y placa dental.6

Existen tres propiedades básicas de las cadenas elásticas: rigidez, dureza y amplitud de trabajo. Cuando se coloca por primera vez una cadena elástica produce una fuerza aproximadamente de 250 a 300 g. En el caso de la fuerza intraoral, se verifica una sensible pérdida de fuerza (aproximadamente el 10 %) después de la primera hora de aplicación.4 Las cadenas tensadas de molar a molar producen inicialmente una fuerza de 400 g en la arcada superior y 350 g en la arcada inferior, se

Figura 3. Cadenas elásticas: 3M Unitek, E chain TP Orthodontics y Ormco Power Chain generation II

Dentista y Paciente

En 1970 se realizó la primera investigación publicada por Andreasen and Bishara, ellos reportaron que los elásticos de poliuretano pierden fuerza con el tiempo, así como con la hidrólisis, afirmaron que la mayor parte de la fuerza se pierde en el primer día, 55% en la primera hora y en las siguientes tres semanas se pierde un 20%. Estos resultados los llevaron a recomendar, una extensión inicial de la cadena, cuatro veces la fuerza deseada para compensar la pérdida.4,7

Características de las cadenas elásticas...

FUERZA ENTREGADA POR CADENAS PIGMENTADAS Y NO PIGMENTADAS (g)

3M Unitek

Forestadent

Glenroe

Claro

Gris

Claro

Rojo

Verde

Claro

Rojo

Azul

Recibido

457.6 (7.3)

429.3 (9.0)

420.5 (7.5)

366 (8.0)

383.4 (3.4)

427 (5.0)

378.9 (8.0)

405.2 (5.10)

24 horas

281.4 (11.0)

246.5 (8.5)

208.3 (8.37)

169.6 (9.0)

162.1 (12.0)

231.0 (12.0)

200.4 (9.0)

211.6 (10.08)

21 días

241.7 (6.0)

197.1 (9.13)

154.3 (4.38)

106.1 (6.0)

111.2 (9.2)

187.3 (0.37)

158.8 (1.67)

170.6 (3.1)

Tabla 1.

El primer reporte de uso del látex natural se hizo en 1880 y se utilizó para producir fuerzas interarco. Numerosos estudios se han realizado en nombre de conocer las propiedades y desempeño de las cadenas elásticas.

450

Limpio Rojo

350

Verde 300 250

En 1990 James P. Ferriter condujo un estudio en el que comparó el efecto que tiene el PH en diferentes marcas de cadenas elásticas, la hipótesis principal del mismo aseguraba que el PH ácido (4.95) debía tener un efecto negativo en la cantidad de fuerza producida en todos las cadenas elásticas, sin embargo se descubrió que un PH neutro (7.26) es más hostil con las cadenas elásticas de poliuretano, lo que incrementa el rango de pérdida de fuerza.4

200

En 1992 Prakt Kieferorthop realizó un estudio comparativo sobre la decoloración de A-lastiks y Power Chains, sometidos a diferentes alimentos y líquidos como: coca-cola, café, cátsup, cúrcuma, vino tinto; las cadenas Power chains de Ormco demostraron mejor comportamiento en la resistencia a las manchas que aquellos de Rocky Mountain, American Orthodontics, y A-company.8

Gráfica 1. Pigementado vs. No pigmentado. Forestadent.

150 100 50 0 Recien

24h

21 días

Limpio Gris 450 350 300

En 1993 Tz Chau Lu, realizó su segundo estudio en el que comparó la fuerza de 2 marcas de cadenas elásticas (Rocky Mountain y American Orthodontics), sumergidas en agua a 37 ºC, la muestra incluía cadenas transparentes de ambas marcas y grises American Orthodontics, estas fueron medidas diariamente con un dinamómetro. La muestra incluyó 7 mediciones (activación inicial, 1 hora, 8 hrs, 24 hrs, 3er día, semanalmente, y 6 semanas) activadas 30 mm, 35 mm, y 40 mm de 6 eslabones. Los resultados arrojaron:9 1. La longitud más larga tiende a ser más efectiva y tener mayor duración y fuerza, esto es clínicamente aplicable a retracción

250 200 150 100 50 0 Recien

24h

21 días

Gráfica 2. Pigementado vs. No pigmentado. 3M Unitek.

126. Febrero

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Material de Inmersión

RMO

GAC

TP Orthodontics

Morelli

Saliva art. 37 ºC (15 min)

3.77

2.82

6.31

7.37

Café 80 ºC (15 min)

48.8

44.5

50.9

56.1

Coca-cola 10 ºC (15 min)

4.58

4.13

7.22

7.04

Té negro 80 ºC (15 min)

28.8

25.4

31.9

31.5

Vino tinto 18 ºC (15 min)

27.3

28.3

38.0

26.2

6. American Orthodontics demostró mejor desempeño en su cadena transparente que en la gris. 7. El primer estudio mencionado (1988), arrojó que la cadena Rocky Mountain Clear energy, tenía mejores características para uso clínico que las cadenas de Unitek, Ormco y Dentaurum. Para reforzar el estudio anterior; J.C. Anello en 1993, realizó un estudio sobre la degradación de la fuerza en las cadenas elásticas que presentaban color, descubriendo que todas las cadenas con algún tipo de pigmento , pierden una fuerza inicial de tensión considerable el primer día.

GAC y RMO mostraron el menor potencial de YI (Yellowness index) Yellowness value range= 1-100

Tabla 2. Comparativa de pigmentación en diferentes cadenas transparentes de varias casas comerciales.14

Material

1 semana

2 semana

3 semana

4 semana

AO memory chains (2a generación)

18.5 %

19 %

19.5 %

25.4%

AO plastic chains (1a Generación)

50.3 %

51%

52%

55.9%

RMO energy chain

17%

18%

19%

23%

GAC super chain

19%

23%

26%

28%

Ormco power chain

18.5%

20%

22%

24%

Unitek

19%

21%

23%

25%

Tabla 3. Comparativa de pérdida de fuerza en diferentes cadenas comerciales, inmersas en saliva artificial, PH ácido, 37 ºC.21

3. 4. 5.

de caninos, debido a que la fuerza para retraer un canino debe ser no menos a 184 mg. La fuerza inicial nunca debe sobrepasar los 400 mg, debido a que puede ser desagradable para el paciente y ocasionar resorción radicular. El mayor potencial de pérdida de fuerza se pierde en la primera hora. A mayor fuerza inicial , mayor perdida de fuerza. La fuerza remanente de la cadena de Rocky Mountain fue considerablemente mejor que la de American Orthodontics.

Se compararon 4 marcas ( Ormco, Unitek, A-Co y Rocky Mountain) las cadenas fueron sumergidas en saliva artificial a 37 ºC por 1 hr, 8 hrs, 24 hrs, 2,4,5,6,7 dias y después semanalmente por 5 semanas. Con una fuerza inicial de 377 +/- 11 mg, los resultados arrojaron:10 1. hubo una perdida de 19% en la primera hora y a la semana de 64% y se mantuvo por las siguientes 5 semanas. 2. En general las cadenas de color: gris, rosa, verde, morado se comportaron de manera similar, perdiendo mayor fuerza que su homologo transparente. 3. Las cadenas de Rocky Mountain, obtuvieron el mejor desempeño para movimiento fisiológico dental ideal. Stevenson y cols., 1994 observaron que la acidez no tenía un efecto significativo en el mecanismo de degradación responsable del deterioro de las propiedades mecánicas de los elastómeros de poliuretano. Otros autores tampoco encontraron una correlación clínicamente significativa entre pH y la pérdida de fuerza (Kersey, 2003; Sauget, 2011; dos Santos 2012).

Marca

30 m/fuerza

7días/fuerza

14días/fuerza

21días/fuerza

Morelli

14%

129g

21%

118g

27%

31%

103g

110g

OrmcogenII

122g

26%

115g

29%

107g

33%

101g

TpOthodontics

15%

128g

17%

124g

21%

119g

22%

116g

3mUnitek

13%

130 g

39%

92g

44%

83g

47%

80g

Tabla 4. Comparativa de la degradación de fuerza en diferentes marcas de cadenas elásticas, realizado en aire, sin ningún tipo de humedad.11

Dentista y Paciente

Características de las cadenas elásticas...

Compañía

Mecanismo (6-5-3)

Mecanismo (chain loops)

Mecanismo (6-3)

GAC

****

*****

****

Ormco

*****

****

RMO

****

*****

****

Unitek

***

Diferentes estudios muestran que los elásticos libres de látex presentan mayor degradación de la fuerza que los elásticos con látex (Aljhani, 2010; Kamisetty, 2014), otros autores obtuvieron resultados opuestos (Pithon, 2013). Esta contradicción podría ser debida a las diferentes marcas de elásticos utilizadas en los diferentes estudios (Hanson, 2004).

Mejor desempeño ***** Desempeño aceptable **** Desempeño deficiente ***

En 2010, David A. Balhoff y cols., evaluaron la pérdida de la fuerza en cadenas elastómeras de diferentes compañías. Los resultados, arrojaron que en todos los diseños Ormco tuvo el menor porcentaje de pérdida en la fuerza, mientras que Unitek tuvo el mayor porcentaje de pérdida en la fuerza de degradación.2

1. Mecanismo simulando activación de cadenas del hook del molar al segundo premolar y al hook del canino.(6-5-3) 2. Mecanismo simulando, activación de la cadena, del hook del molar al hook del canino pasando por arriba del premolar y regresando al hook de molar. (chain loop) 3. Mecanismo simulando activación, pasando del hook del molar al hook del canino pasando por arriba del premolar. (6-3)

Tabla 5. Comparativa de degradación de la fuerza en diferentes marcas de cadenas, inmersas en saliva artificial a 37 ºC.2

En 1994, David L. Baty y cols., realizaron una revisión de la literatura que existía hasta ese momento sobre las cadenas elastómeras sintéticas (termoplásticas), demostrando que la perdida de fuerza inicial era de 50% a 70% el primer día de la fuerza aplicada a la cadena y otro 10% a las 3 semanas y retenían solo el 30% de la fuerza a la 4 semana.7 En 2005, Kyung-Ho Kim y cols., evaluaron el efecto que tiene el preestirar las cadenas Generation II de Ormco, antes de colocarlas para reducir la degradación de la fuerza de las cadenas elásticas, el estudio arrojó:5 1. Solo las cadenas elásticas que son estiradas previamente en el aire, recuperan de 17% a 25 % su fuerza, lo que no es clínicamente valorable debido a que las condiciones son bajo saliva y no en aire. 2. No existe diferencia significativa entre preestirar las cadenas y no hacerlo. En 2009, Dayanne Lopes da Silva y cols., realizaron un estudio para medir la degradación Marca de cadena

30 min

Morelli Ormco

de la fuerza en 4 marcas cadenas elásticas, el estudio se realizó al aire sin colocar las cadenas en ningún tipo de liquido ( Morelli, Ormco, TP y Unitek) después de 21 dias; las cadenas fueron activadas con una fuerza de 150 g, fueron evaluadas cada 30 minutos y después de 7, 14 y 21 días. Los resultados arrojaron:11 1. La primera medición a los 30 minutos fue una pérdida de 5% a 15%. 2. En los siguientes intervalos de 22% a 47% a los 21 días. 3. Tp Orthodontics, demostró la fuerza más alta y la menor degradación al final del estudio. 4. Unitek demostró el más alto porcentaje en la reducción de la fuerza. 5. Ormco y Morelli mostraron comportamientos similares en cuanto a pérdida y estabilidad en la fuerza mostrada al final del estudio. 6. Todos los elásticos excepto Ormco mostraron reducción significante de la fuerza generada después de 30 minutos.

En 2012, Claire L Stroede y cols., realizaron un estudio sobre las propiedades visco-elásticas de las cadenas elastoméricas y los efectos que tienen los pigmentos en ellas.12 En 2014, Palathottungal Joshep y Joby Paulose, realizaron un estudio in vitro, con saliva artificial para comparar la degradación en la fuerza de cadenas con pigmento y sin pigmento, después de 24 hrs y 21 días, la muestra se estandarizó a una distancia uniforme de 10 mm más de su longitud inicial, simulando la distancia del hook del bracket del canino al tubo del molar, simulando extracción de premolar.13 Como resultado obtuvieron que los elásticos que no tenían pigmento, es decir los transparentes, mostraron mejor desempeño, aun en la misma marca de cadena demostró mejor desempeño que su similar en color (tabla 1 y gráfica 1 y 2). 2014 Luciane Q Closs, realizó un estudio evaluando el cambio de color en las cadenas elásticas transparentes, de diferentes casas comerciales sometidas a bebidas con alto contenido en pigmentos.14

7 días

14 días

21 días

150g inicial

150 g final (21 dias)

25.33%

37.33%

48.33%

50.33%

112 g

74.5 g

24%

40.33%

46.33%

52%

114 g

72 g

19%

29%

31.33%

36.67%

121.5 g

95 g

Unitek

26.67%

37%

51.67%

57%

110 g

64.5 g

Tabla 6. Comparativa de degradación de la fuerza en diferentes marcas de cadenas, inmersas en saliva artificial a 37 ºC y sometidas a 150 g de activación.1

126. Febrero

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Compañia

24 h

72 h

1 sem

American Orthodontics 1a genererción

549.8 g

19.7 %

504.8 g

26.2 %

491.8 g

28.2 %

488.1 g

28.6 %

271.0 g

60.4 %

American orthodontics 2a generación

459.2 g

6.2 %

444.1 g

9.3 %

479.7 g

2.0 %

430.3 g

12.1 %

295.5 g

39.6 %

Gac 1a generación

585.1g

13.9 %

539.1 g

20.7 %

473.9 g

30.3 %

501.6 g

26.2 %

180.5 g

73.4 %

Gac 2a generación

418.8 g

4.1 %

382.4 g

12.4 %

409.5 g

6.2 %

380.6 g

12.8 %

279.4 g

36.0 %

Orthotecnology 1a genreación

666.3 g

20.2 %

574.9 g

31.2 %

535.1 g

36.1 %

499.7 g

40.2 %

350.6 g

58.0 %

Orthotecnology 2a gneración

638.9 g

4.2 %

625.3 g

6.3 %

634.2 g

4.9 %

548.8 g

17.7 %

357.9 g

46.3 %

% porcentaje de la fuerza perdida después de varios intervalos.

Tabla 7. Comparativa sobre el patrón de degradación de fuerza de seis diferentes cadenas elastoméricas.15

Se demostró que ciertas bebidas pigmentan más las cadenas que otras, definitivamente las bebidas calientes tienen más capacidad de afectar las cadenas elastoméricas, que las bebidas frías, aun cuando éstas contengan alto contenido de pigmento. En las tablas comparativas de diferentes estudios se colocan en color azul los resultados positivos y en color rojo los resultados deficientes. (Tablas 2-7)

CONCLUSIONES 1. Las cadenas elásticas de primera generación (termoplásticas), pierden su mayor porcentaje de fuerza en la primera hora de un 30% a 40%, mientras que las de segunda generación apenas pierden un 4.83%.1

2. Un PH neutro (7.26) es más hostil con las cadenas elásticas de poliuretano, lo que incrementa el rango de pérdida de fuerza.4 3. La fuerza ejercida es inconstante y después de tres semanas la fuerza residual generalmente es de: 60% en las de segunda generación y 20% en las de primera generación.6 4. Las cadenas Power chains de Ormco demostraron mejor comportamiento en la resistencia a las manchas que aquellos de Rocky Mountain, American Orthodontics, y A-company.8 5. Los líquidos a altas temperaturas (80 ºC), tienen mayor efecto en la pérdida de la fuerza de las cadenas elásticas.8 6. Los pacientes que beben vino tinto regularmente deberán ser tratados con GAC.14 7. Los pacientes que acostumbren a tomar café deberán ser tratados con GAC.14 8. Las cadenas de segunda generación (ter-

moestables) han demostrado mantener el 60% de su fuerza en los primeros 21 días, las cadenas termoplásticas pierden 20% más fuerza.17 9. Los clínicos deberán ser prudentes y estar al pendiente de las propiedades de sus cadenas elásticas. Estas, la mayor parte del tiempo, se usan de color para satisfacer a los pacientes de menor edad, sin tomar en cuenta que ejercen menor fuerza inicial y exhiben mayor pérdida de fuerza.10 10. Todas las cadenas transparentes tuvieron mejor desempeño que su misma marca en cualquier color incluso el gris.13 11. Los elásticos que no tienen pigmento mostraron mejor desempeño, aun la misma marca de cadena pero transparente demostró mejor desempeño que su similar en color.

REFERENCIAS 1. Assessment of force decay in orthodontic elastomeric chains: An invitro Study, Claudia KochenborgerI; Dayanne Lopes da SilvaII; Ernani Menezes MarchioroIII; Diogo Antunes VargasIV; Luciane HahnV Dental Press J. Orthod. vol.16 no.6 Maringá Nov./Dec. 2011 2. Force decay of elastomeric chains – a mechanical design and product comparison study. David A. Balhoff, Matthew Shuldberg, Joseph L Hagan, Richard W Ballard Pages 40-47 |Dec 2014

Dentista y Paciente

CaracterĂsticas de las cadenas elĂĄsticas...

126. Febrero

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

CALIDAD Y DIRECCIÓN

Dentista y Paciente

Dr. Pablo Echarri.1 Dr. Miguel A. Pérez-Campoy.2 Dr. Javier Echarri.3 1

Director del Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de Athenea Dental Institute – Uni-

Dr. Pablo Echarri.

Dr. Miguel A. Pérez-Campoy.

versidad San Jorge.

Dr. Javier Echarri. 2

Coordinador del Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de Athenea Dental Institute – Universidad San Jorge.

Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de Athenea Dental Institute – Universidad San Jorge.

Los pacientes adultos normalmente prefieren tratamiento ortodóncico invisible. La ortodoncia puede mejorar la estética, alinear y nivelar los dientes mejorando la salud periodontal y también la posición de los dientes para recibir tratamiento protésico con un mejor pronóstico.

Tratamiento ortodóncico en pacientes adultos combinando CA Clear Aligner con brackets linguales y microimplates 126. Febrero

CALIDAD Y DIRECCIÓN

Figura 1. Fotografía inicial. Perfil facial.

Figura 2. Fotografía inicial. Vista frontal facial.

Figura 3. Fotografía inicial. Vista frontal facial en sonrisa.

aciente adulta femenina con malo-

clusión de clase I y apiñamiento moderado en ambas arcadas. Presenta ausencia de los primeros molares inferiores derecho e izquierdo, extrusión de los primeros molares superiores y mesioinclinación de los segundos y terceros molares inferiores (Figuras 1-11).

Figura 5. Fotografía inicial. Vista intraoral frontal.

El plan de tratamiento fue el siguiente: Maxilar • Intrusión de los primeros molares superiores con microimplantes. • Retención de la intrusión y corrección del apiñamiento en el sector anterior con CA Clear Aligner. Mandíbula • Extracción de los terceros molares inferiores. • Alineación de dientes inferiores con ortodoncia lingual. • Enderezamiento de los segundos molares inferiores con microimplantes. • Mantenimiento del espacio de los prime-

Figura 6. Fotografía inicial. Vista intraoral izquierda.

Figura 7. Fotografía inicial. Vista intraoral oclusal superior.

Figura 4. Fotografía inicial. Vista intraoral derecha.

Dentista y Paciente

•

ros molares inferiores con mantenedores de espacio. Reposición de los primeros molares inferiores con implantes y coronas.

TRATAMIENTO El tratamiento comenzó con la intrusión de los primeros molares superiores utilizando microimplantes vestibulares y palatinos para controlar el torque molar durante la intrusión. No fue necesario insertar microimplantes vestibulares a mesial de los molares, ya que los molares no se encontraban únicamente extruidos, sino también inclinados hacia mesial. Por este motivo solamente se utilizaron microimplantes distales para intruir y enderezar los molares al mismo tiempo. La fuerza aplicada fue de 50 g (Figuras 12-17). Se cementaron brackets linguales en los incisivos, caninos y premolares inferiores. La secuencia de arcos utilizada fue: .014” NiTi,

Figura 8. Fotografía inicial. Vista intraoral oclusal inferior.

Tratamiento ortodóncico en pacientes adultos

Figura 9. Ortopantomografía inicial.

Figura 10. Teleradiografía lateral de cráneo inicial

EL TRATAMIENTO COMENZÓ CON LA INTRUSIÓN DE LOS primeros molares superiores utilizando microimplantes vestibulares

126. Febrero

CALIDAD Y DIRECCIÓN y tras 6 semanas de tratamiento, .016” CNA. Debido a que el control de tercer orden no fue necesario, no se ligaron arcos rectangulares (Figuras 18-22).

Figura 14. Intrusión de molares superiores, vista derecha.

Figura 19. Progreso 1. Cementado de brackets linguales inferiores, vista frontal. Figura 11. Trazado cefalométrico inicial. Figura 15. Intrusión de molares superiores, vista frontal.

Figura 20. Progreso 1. Cementado de brackets linguales Figura 16. Intrusión de molares superiores, vista izquierda.

inferiores, vista izquierda.

Figura 17. Intrusión de molares superiores, vista oclu-

Figura 21. Progreso 1. Cementado de brackets linguales

sal superior.

inferiores, vista oclusal superior.

Figura 13. Intrusión del molar superior izquierdo con

Figura 18. Progreso 1. Cementado de brackets linguales

Figura 22. Progreso 1. Cementado de brackets linguales

microimplantes.

inferiores, vista derecha.

inferiores, vista oclusal inferior.

Figura 12. Intrusión del molar superior derecho con microimplantes.

Dentista y Paciente

Tratamiento ortodóncico en pacientes adultos

Las figuras 23 a 27 muestran la intrusión de los molares superiores, el tratamiento en la arcada inferior y la exodoncia de los terceros molares inferiores. Para enderezar los segundos molares inferiores se insertaron microimplantes en distal de estos molares utilizando también un gancho hecho con alambre de ligadura para retener las cadenas elásticas. Se cementaron botones linguales en las superficies mesiales de los segundos molares y se colocaron cadenas elásticas desde los botones al gancho de los microimplantes aplicando una fuerza de 70 g (Figuras 28-32).

Figura 23. Progreso 2. Vista derecha.

La figura 33 muestra la ortopantomografía con el microimplante. Figura 24. Progreso 2. Vista frontal.

Figura 28. Progreso 3. Enderezamiento de segundos molares inferiores con microimplantes. Vista derecha.

Figura 25. Progreso 2. Vista izquierda.

Figura 26. Progreso 2. Vista oclusal superior.

Figura 27. Progreso 2. Vista oclusal inferior.

Figura 29. Progreso 3. Enderezamiento de segundos

Figura 31. Progreso 3. Enderezamiento de segundos molares

molares inferiores con microimplantes. Vista frontal.

inferiores con microimplantes. Vista oclusal superior.

Figura 30. Progreso 3. Enderezamiento de segundos

Figura 32. Progreso 3. Enderezamiento de segundos mola-

molares inferiores con microimplantes. Vista izquierda.

res inferiores con microimplantes. Vista oclusal inferior.

Figura 33. Progreso 3. Ortopantomografía.

126. Febrero

CALIDAD Y DIRECCIÓN Una vez se finalizó el tratamiento de los dientes anteriores inferiores, se descementaron los brackets linguales y se cementó retención fija (Figuras 34-38).

Figura 34. Progreso 4. Descementado de brackets linguales

Figura 39. Progreso 5. Alineación de dientes superiores

y retención fija. Vista derecha.

con CA CLEAR ALIGNER. Vista derecha.

Figura 35. Progreso 4. Descementado de brackets linguales

Figura 40. Progreso 5. Alineación de dientes superiores

y retención fija. Vista frontal.

con CA CLEAR ALIGNER. Vista frontal.

Los microimplantes superiores fueron retirados y se utilizó CA Clear Aligner para mantener la intrusión de los primeros molares y para alinear los dientes superiores (Figuras 39-43). La figura 44 muestra el progreso del tratamiento en el enderezamiento de los segundos molares inferiores en la ortopantomografía. Los microimplantes inferiores se retiraron y se utilizaron mantenedores de espacio para mantener el espacio durante la oseointegración de los implantes protésicos (Figuras 45-49). En la figura 50 se puede observar la comparación entre la ortopantomografía inicial y final. Los resultados finales pueden apreciarse en las figuras 51-55, incluyendo la rehabilización protésica con coronas de los primeros molares inferiores.

CONCLUSIONES Figura 36. Progreso 4. Descementado de brackets linguales

Figura 41. Progreso 5. Alineación de dientes superiores

y retención fija. Vista izquierda.

con CA CLEAR ALIGNER. Vista izquierda.

Todos los objetivos del tratamiento se consiguieron con aparatología ortodóncica invisible

Figura 37. Progreso 4. Descementado de brackets linguales

Figura 42. Progreso 5. Alineación de dientes superiores

Figura 43. Progreso 5. Alineación de dientes superiores

y retención fija. Vista oclusal superior.

con CA CLEAR ALIGNER. Vista frontal superior.

con CA CLEAR ALIGNER. Vista frontal inferior.

Figura 38. Progreso 4. Descementado de brackets linguales

Figura 44. Progreso 5. Ortopantomografía.

y retención fija. Vista oclusal inferior.

Dentista y Paciente

Tratamiento ortodóncico en pacientes adultos

Figura 45. Progreso 6. Mantenedores de espacio e implantes protésicos. Vista derecha.

Figura 46. Progreso 6. Mantenedores de espacio e implantes protésicos. Vista frontal.

Figura 50. Comparativa de ortopantomografía inicial y final.

Figura 47. Progreso 6. Mantenedores de espacio e implantes protésicos. Vista izquierda.

Figura 51. Fotografía final. Vista intraoral derecha.

Figura 54. Fotografía final. Vista intraoral oclusal superior.

Figura 48. Progreso 6. Mantenedores de espacio e implantes protésicos. Vista oclusal superior. Figura 52. Fotografía final. Vista intraoral frontal.

Figura 55. Fotografía final. Vista intraoral oclusal inferior.

Figura 49. Progreso 6. Mantenedores de espacio e implantes protésicos. Vista oclusal inferior.

Figura 53. Fotografía final. Vista intraoral izquierda.

de manera muy efectiva y en un periodo de tratamiento muy corto (8 meses). Combinando CA Clear Aligner, microimplantes y brackets linguales, el ortodoncista puede cumplir fácilmente con las expectativas de sus pacientes.

126. Febrero

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Manejo ortodóncico de un paciente adulto con periodonto reducido

Dentista y Paciente

C.D.E.O. Pedro Alejandro Ballinas Roblero. C.D.E.O. Silvia Tavira Fernández. C.D.E.P. Montserrat Mora Hurtado. Mtro. Óscar R. Díaz de Ita.

En la actualidad, el tratamiento interdisciplinario en el ramo odontológico es más frecuente, esto es en gran medida por la demanda estética y funcional que los pacientes solicitan al iniciar su tratamiento. Por ello, es de gran importancia que los especialistas odontológicos mantengan una fuerte comunicación durante el tratamiento para poder establecer un diagnóstico certero y un plan de tratamiento que satisfaga las necesidades de sus pacientes. Los pacientes que requieren un enfoque ortodóncico y periodontal, tienen que reunir ciertas características para poder iniciar su tratamiento, por lo que es muy importante que se haga una primera fase periodontal y posteriormente se complementen las fases ortodóncicas-periodontales entre ellas, para eliminar la inflamación de los tejidos y obtener los objetivos del plan de tratamiento. Palabras Clave: Ortodoncia, periodoncia, enfermedad, recesiones, extrusión, periodontal.

126. Febrero

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

l paciente con pérdida de los tejidos

de soporte periodontal, frecuentemente puede presentar diastemas, inclinaciones dentales fuera de la norma, rotaciones, pérdida de la dimensión vertical, movilidad dental, etc. Esto suele ser el motivo de consulta de los pacientes y es muy importante, que si el primer contacto lo hacen con un ortodoncista, se haga de su conocimiento la necesidad de la atención interdisciplinaria con el periodoncista, así como de algunas consideraciones a realizar antes de iniciar con el tratamiento ortodóncico, entre ellas, que los aparatos de ortodoncia facilitan la acumulación de placa dentobacteriana, durante el tratamiento la limpieza profesional debe evaluarse con intervalos de 3 meses, se necesitan radiografías control para confirmar el avance del tratamiento, y se evitarán ganchos y exceso de resina para mejorar los controles de placa dentobacteriana.

Figura 1. A. Vista frontal. B. Sobremordida derecha

Una vez realizada la primera fase periodontal, se puede iniciar con la fase ortodóncica, en la que se deben aplicar fuerzas ligeras (menores de la presión sanguínea capilar que van de 20 a 25 g/cm) para realizar los movimientos de ortodoncia. En estas se provoca isquemia del ligamento periodontal, reabsorción y formación ósea, lo que originará el movimiento dental continuo. Los objetivos principales de este tipo de tratamiento, son mejorar la posición de los dientes y la topografía ósea, distribuir adecuadamente las cargas oclusales para reducir el trauma oclusal y la movilidad dentaria, mejorar la estética (reduciendo los triángulos negros) y mejorar la sobremordida. Está indicado para pacientes con topografía gingival adversa, proximidad radicular, contactos abiertos, falta de paralelismo, incompetencia labial, falta de

LOS OBJETIVOS PRINCIPALES DE ESTE TIPO DE tratamiento, son mejorar la posición de los dientes y la topografía ósea, distribuir adecuadamente las cargas oclusales para reducir el trauma oclusal y la movilidad dentaria, mejorar la estética (reduciendo los triángulos negros) y mejorar la sobremordida.

Dentista y Paciente

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Figura 2. Ortopantomografía inicial.

guía incisal, mejoramiento de defectos gingivales y óseos, proporción corona-raíz pobre, hueso interdentario desnivelado, mordidas profundas anteriores, etc.

REPORTE DEL CASO Paciente femenino de 43 años de edad, motivo de la consulta: “no quiero perder mis dientes”. Refiere que anteriormente tuvo un tratamiento de ortodoncia y que tiene fijados los dientes anteriores desde 6 años antes. No presenta antecedentes patológicos de importancia, no fuma y no ingiere bebidas alcohólicas. Durante la exploración, se observa periodonto reducido, férula con resina de 3 a 3 superior, malposición dental, proinclinación dental superior, diastema superior, biotipo periodontal grueso, recesiones gingivales, ausencia del diente 15 y terceros molares, sobremordida horizontal aumentada, perfil convexo. Después de analizar sus datos diagnósticos se determina el siguiente diagnóstico periodontal: Periodontitis crónica localizada leve. Y el

Dentista y Paciente

diagnóstico ortodóncico: Clase I esquelética, crecimiento neutro, protrusión y proinclinación dental superior e inferior, sobremordida horizontal aumentada, perfil convexo, incompetencia labial. Plan de tratamiento: Periodontal:

•

Fase I: -CPP.-Eliminac ión de cálculo supragingival.-RyAR. Interconsulta con Ortodoncia. • Fase II: -Colocación de Emdogain • Fase III:-Mantenimiento cada 3 meses. Ortodóncico: • Fase I: -Nivelación y alineación • Fase II: -Cierre de espacios e intrusión del

Manejo ortodóncico de un paciente adulto con periodonto reducido

Figura 3. A. Arcada superior. B. Vista frontal.

•

segmento anterosuperior. Obtener clases caninas y molares. Colocación de Emdogain. Fase III:-Asentamiento y Retención (fija).

Después de la primera fase periodontal, se realiza la colocación de aparatología fija superior e inferior Roth 0.018×0.022" de 7 a 7 con arcos níquel-titanio 0.012" y módulos elásticos. Posteriormente se hace el cierre de espacios con arco de contracción de acero 0.016". Una vez conformada la arcada, se inicia con la fase II del tratamiento, colocación de Emdogain.

Después de la regeneración se continúa con el tratamiento ortodóncico, se inicia la fase III.

Figura 4. A. Vista Frontal. B. Vista Lateral Derecha.

126. Febrero

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Figura 5. A. Colocación de Emdogain. B. Sutura.

Figura 6. Comparativa Vista Frontal. A. Inicial. B. Avance.

Dentista y Paciente

Manejo ortodóncico de un paciente adulto con periodonto reducido

ACTUALMENTE la paciente está por terminar la fase III de su tratamiento, se hará retiro de aparatología, remoción del adhesivo remanente, limpieza dental, colocación de retenedor fijo superior e inferior, y entrará a fase de mantenimiento cada tres meses.

Figura 7. Comparativa sobremordida vertical. A. inicial.

Figura 8. Comparativa radiografía periapical. A. Inicial.

B. Avance

B. Avance.

126. Febrero

INVESTIGACIÓN CLÍNICA después de 15 días del acto quirúrgico para el retiro de suturas y activación de la mecánica de intrusión, reposición de bracketsy detallado final. Actualmente la paciente está por terminar la fase III de su tratamiento, se hará retiro de aparatología, remoción del adhesivo remanente, limpieza dental, colocación de retenedor fijo superior e inferior, y entrará a fase de mantenimiento cada tres meses. Tras el análisis comparativo inicial y actual, ha mostrado mejoría estética, anatómica y funcional. Observamos una conformación elipsoidal de las arcadas dentales, aumento de la calidad ósea, disminución de la protrusión y proinclinación dental, cierre de espacios interproximales, corrección de las rotaciones y mejor estética dental, lo cual tiene un gran impacto en la autoestima de la paciente.

CONCLUSIONES La combinación del tratamiento puede aportar beneficios adicionales a los tejidos de soporte sin efectos perjudiciales en las estructuras periodontales, facilitando el mantenimiento postratamiento y contribuyendo así a un mejor pronóstico a largo plazo. 8B

REFERENCIAS 1. Ong M.A Wang H-L, Interrelationship between periodontics and adult orthodontics. J, clin periodontol 1998, 25: 271-277 2. Sculean Anton, clinical and histologic evaluation of human intrabony defects treated with an enamen matrix protein derivated (Emdogain). Aug 2014, Vol. 20 Issue 4, p374-381. 8p. 3. Newman, Takei, Klokkevold, Carranza, Carranzas Clinical Periodontology. 11º Ed Elsevier Cap 8 pag 746. 4. Meikle Murray. 2006. The tissue, cellular, and molecular regulation of orthodontic tooth movement: 100 years after Carl Sandstedt. European Journal of Orthodontics.28. 221-240. 5. Bildt M. Bloemen M. Kuisper –Jagtman. 2009. Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in gingival crevicular fl uid during orthodontic tooth movement. European Journal of Orthodontics. 31. 529-535 6. 6. Mihram W, Murphy N. The Orthodontist’s role in 21st century periodontic-prosthodontic therapy. Seminars in Orthodontics 2008; 14:272-289. 7. Mathews DP, Kokich VG. Managing treatment for the orthodontic patient with periodontal problems. Semin Orthod. 1997 Mar; 3(1):21-38. 8. Gkantidis N, Christou P, Topouzelis N. The orthodontic-periodontic interrelationship in integrated treatment challenges: a systematic review. J Oral Rehabil. 2010 May 1; 37 (5):377-90.

Dentista y Paciente

LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

126. Febrero

SONRIENDO AL FUTURO

Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂa: AdobeStock.

Fundamentos para el uso de implantes

Dentista y Paciente

Dr. José Luis Alonso. Coordinador del diplomado de implantología en la UIC.

ANTECEDENTES

dentales cortos

La implantología, como disciplina, ha evolucionado a pesar de haber sido cuestionada algún tiempo; debido a la serie de mitos y realidades que la rodearon en sus inicios. Por medio de la práctica, se ha podido entender más del funcionamiento de los implantes en boca. Las interrogantes para dicha disciplina, derivaban fundamentalmente de que inicialmente su aplicación era muy específica. A sugerencia de grupo del Dr. Bränemark, los implantes se colocaban exclusivamente en la zona de la sínfisis mentoniana, con el propósito de sostener las prótesis ferulizadas a ellos. Posteriormente, sin los fundamentos científicos de Bränemark; en forma empírica, los implantes se colocaron en otras áreas de la boca utilizando diferentes diseños protésicos. Como consecuencia, resultaron múltiples complicaciones, debido a esta evolución poco fundamentada de la implantología. Por fortuna; una cantidad considerable de estos procedimientos "a prueba y error" resultaron exitosos, quebrantando conceptos y teorías tradicionales de la implantología que por muchos años fue inimaginable que fueran a modificarse. Un modelo de ésta situación sería el referente a la textura de los implantes. El Br. Bränemark probó que los implantes de titanio maquinado químicamente puro se oseointegraban en el hueso de la sínfisis mentoniana y soportaban cargas oclusales. Desafortunadamente éstos implantes con textura maquinada no demostraron tener el mismo porcentaje de éxito en la zona posterior de la maxila, donde el hueso es más suave, trabeculado y con menor densidad. Maló et al., reportaron índices de éxito del 96.2% para implantes de 7 mm y 97.1% para implantes de 8.5 mm. Lo verdaderamente relevante de ésta investigación es que todos los fracasos se dieron con implantes maquinados y la mayoría

126. Febrero

SONRIENDO AL FUTURO Ventajas

Desventajas

Evitan cirugías invasivas

Incertidumbre en el tratamiento (que actualmente es cuestionable)

Evitan la toma de injertos autógenos y cirugías en sitios donadores

Coronas largas menos estéticas

Evitan el uso de biomateriales artificiales para injertos

Espacios amplios alrededor de las coronas

Evitan complicaciones post quirúrgicas como infecciones o el rechazo de los injertos

A continuación se mencionan algunas las ventajas y desventajas para el uso de los implantes cortos (Tabla 1).

Incrementan la aceptación del tratamiento Disminuyen los costos del tratamiento Disminuyen los tiempos del tratamiento Tabla 1.

se localizaron en la zona posterior de la maxila, mientras que con los de superficie oxidada (TiUnite) alcanzaron un 100% de éxito.1 En relación a esto, Renouard et al., encontraron índices de éxito de 92.6% para implantes maquinados, y de 97.6% para implantes TiUnite; con longitudes de 6 a 8.5 mm colocados en la parte posterior de la maxila.2 En la actualidad, podemos afirmar que las microtexturas rugosas permiten un mayor crecimiento óseo y un mejor pronóstico en hueso de menor calidad.1-3 Otro ejemplo de los conceptos originales que han sido cuestionados con el paso del tiempo, es el de la longitud de adecuada de los implantes, al respecto, actualmente existe controversia. Originalmente el Dr. Bränemark sugería que debían emplearse los implantes con mayor longitud para lograr mayor anclaje. Enseguida, el concepto fue adoptado por la comunidad odontológica. Sin embargo, al demostrarse que estos elementos, podían ser colocados en áreas diferentes a la zona de la sínfisis mentoniana, el principio aceptado, encontró limitantes anatómicas importantes.

NECESIDAD DE LOS IMPLANTES CORTOS El raciocinio acerca de la necesidad de emplear implantes cortos en la práctica dental, principalmente está basado en las características anatómicas de la zona posterior de los maxilares, que al perder los dientes generalmente se reabsorben. Además en la maxila, comúnmente el seno maxilar se neumatiza. Como consecuencia, la disponibilidad ósea vertical disminuye complicando los procedimientos de colocación de implantes; en la maxila por la cercanía al seno maxilar y en la mandíbula por la cercanía

Dentista y Paciente

porcentajes de éxito y predictibilidad que con el uso de implantes más largos. La justificación es que con dichos implantes se puedan evitar procedimientos regenerativos riesgosos, traumáticos y costosos a los pacientes, siempre respaldados en evidencia científica que compruebe su eficacia a largo plazo.

al conducto del nervio dentario inferior. Ante ésta situación quedan dos alternativas: La primera incluye una variedad de procedimientos quirúrgicos con el propósito de regenerar el hueso para restituir la altura a los procesos. Desafortunadamente estas operaciones son complicadas para la gran mayoría de los odontólogos e invasivas para un gran número de pacientes. Por otra parte, se incrementa el tiempo del tratamiento y su costo; además no son 100% predecibles. Complementariamente existe la posibilidad de complicaciones que en algunos casos pueden resultar en pérdida ósea,parestesia e infecciones. La segunda alternativa propone procedimientos más sencillos, menos invasivos, con menor riesgo y menos costosos. La opción consiste en utilizar implantes de longitud reducida que entren en el hueso reducido sin realizar procedimientos regenerativos. El problema es poder comprobar la hipótesis de que con implantes cortos se pueden soportar prótesis con los mismos

Para poder formar un criterio en relación al uso de implantes cortos, debemos entender primero que no se trata simplemente de un implante largo que hay que cortar, ni tampoco de un hueso de menor o peor calidad; deben considerarse otras características del implante como su microtextura, morfología, diámetro y hasta su conexión protésica. Además, la técnica quirúrgica puede modificarse para mejorar la densidad del hueso y la estabilidad inicial del implante.2,3 En la revisión bibliográfica realizada por Deporter et al., en relación a la técnica quirúrgica mencionan, que varios autores describen modificaciones para buscar insertar el implante con mayor estabilidad, por ejemplo realizando osteotomías ligeramente reducidas en su diámetro.3

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Hay que partir de una pregunta, ¿cuánto mide un implante corto hoy en día?; esta pregunta tan sencilla es muy difícil de responder porque en la literatura dental no se ha realizado un consenso al respecto, la realidad es que lo que antes era considerado un implante corto, en la actualidad

HOY EN DÍA, PODEMOS AFIRMAR sin temor a equivocarnos que un implante de 8 mm a pesar de que es considerado un implante corto en muchos artículos, no presenta ningún riesgo adicional.

Implante

Texturizado

Seguimiento en años

Porcentaje de éxito

Straumann

TPS

97%

32(7 mm)

Seguimiento

56.1

185

6 a 8.5 mm

Branemark

Maquinado y TiUnite

94.6%

45 (5.7 mm) 127 (8 a 14 mm)

Bicon

Grabado ácido TPS y HA

92.2% (5.7 mm) 95.2% (8 a 14 mm)

Artículo y año

Tipo de estudio

Número de implantes

Número de pacientes

Longitud hasta 8 mm

Bruggenkate et al. (1998),7

Multicéntico

253

126

6 mm

Deporter et al. (2001)8

Retrospectivo

Renouard et al. (2005)2

Retrospectivo

Gentle (2005)9

Retrospectivo

172

Longitud mayor a 8 mm

454 (10 a 16 mm)

Straumann

TPS

97% (Total) 94.3% (6 mm) 99.3% (8 mm) 97.4% (10 a 16 mm)

237

131 (7 mm) 277 (8.5 mm

Branemark

Maquinado y TiUnite

96.2% (7 mm) 97.1% (8.5 mm)

28 (5.7 mm) 34 ( 8 a 14 mm)

Bicon

Grabado ácido, TPS y HA

100% (5.7 mm) 96.8% (8 a 14 mm)

2073

1774

6 a 9 mm

Straumann

98.1%1 a 99.7%

20.9 (15.6122.8) meses

Medición de niveles óseos (resultados indican estabilidad)

Arlin (2006)10

Retrospectivo

630

264

Maló (2007)1

Retrospectivo

408

Vanuelo (2008)11

Retrospectivo

Fugazzoto (2008)12

Retrospectivo

35 (6 mm), 141 (8 mm)

Birdi et al. (2010)13

Retrospectivo

309

194

5.7 mm y 6 mm

Bicon

Grabado ácido, TPS y HA

Maló et al. (2011)14

Prospectivo

217

127

7 mm

Nobel Biocare

TiUnite

95%

Urdaneta et al. (2012)6

Retrospectivo

410

291

57 (5x5 mm) 154 (5x6 mm) 199 (5x8 mm)

Bicon

HA (Integra CP)

97.6% (5 y 6 mm) 95.2% (8 mm)

Felice et al. (2012)15

Prospective

Megagen

CalciumincorporatedTitanium

4 meses

Pieri et al. (2012)16

Prospectivo

Astra Tech

OsseoSpeed

5x5 mm 5x10 mm

6 mm

96.8%

Tabla 2.

es cada vez más aceptado y continúan saliendo al mercado implantes cada vez más cortos. Tutak et al., realizaron una revisión bibliográfica de implantes cortos y los definieron como implantes de 5 a 10 mm.4 Mientras que Srinivasan et al., definen como implante corto: “a un aditamento con ≤8 mm de longitud intraósea”.5 Para fines de nuestra revisión deseamos adoptar esta definición y al referirnos a un implante corto, estaremos refiriéndonos a implantes de ≤8 mm de longitud dentro del hueso al menos que aclaremos algo distinto. También han surgido términos como: “implantes ultracortos” o “supercortos”, refiriéndose a implantes de menos de 8 mm de longitud.6

La tabla 2 incluye a todos los artículos que incluyen implantes de 5 a 10 mm de longitud, dividiendo a aquellos que incluyen implantes de menos de 8 mm de longitud. La tabla 3 incluye los artículos encontrados que han realizado una revisión sistemática de la bibliografía de “implantes cortos”. En una revisión de la literatura, Domingues das Neves et al.,concluyen que para implantes Branemark y similares los principales factores de riesgo son el uso de implantes 3.75×7 mm en hueso de pobre calidad; y que el riesgo en el uso de implantes de 7 mm puede disminuir si el

diámetro aumenta a 4 o 5 mm, o si el implante recibe un tratamiento en su superficie.17 Morand et al., concluyen que el factor más importante para obtener un alto porcentaje de éxito a largo plazo es la microtexturización del implante y que al revisar los porcentaje de éxito de los implantes cortos encuentran diferencias significativas entre implantes maquinados y microtexturizados.18 Fugazzoto et al., documentaron el seguimiento clínico y radiográfico de 2073 implantes de 6, 7, 8 y 9 mm en 1774 pacientes colocados para restaurar premolares y molares; no encontró

SONRIENDO AL FUTURO pesar de la corta longitud de los implantes.11 Tutak et al., concluyen que los mayores porcentajes de éxito se encontraron en la mandíbula con implantes microtexturizados en vez de maquinados y que la longitud de 5 mm encontró índices de fracaso mayores en comparación con otras longitudes.4

Figura 1. Paciente se presenta con un molar superior no

Figura3. Implante corto de 4.5 x 5mm.

restaurable, el diente es extraido y se espera al cierro

fijas. El seguimiento fue a 7 años y los índices de supervivencia fueron de 98.1 a 99.7 en las diversas situaciones clínicas con las distintas longitudes de los implantes colocados.12

de los tejidos blandos.

Figura 2. Aspecto radiográfico previo a la colocación de un implante corto.

diferencias significativas en los índices de supervivencia entre las distintas longitudes; tampoco encontró diferencias si los implantes estaban en la maxila o la mandíbula, ni tampoco si estaban restaurados con coronas individuales o ferulizados para prótesis parciales

Vanuuelo et al., realizaron un estudio retrospectivo para evaluar el índice de supervivencia a 5 años de implantes Bicon de 6 mm de diámetro por 5.7 mm de longitud y compararlos con implantes de otras longitudes y diámetros de las misma marca. Además realizaron una evaluación radiográfica buscando cambios en los niveles de hueso. En un total de 20 pacientes se estudiaron 62 implantes divididos en dos grupos; grupo experimental, conformado por 28 implantes 6×5.7 y grupo control conformado por 34 implantes de distintos tamaños y longitudes. Los índices de supervivencia a 5 años fueron 100% y 96.8 % para el grupo experimental y el grupo control respectivamente. No encontraron cambios significativos en los niveles de hueso en ninguno de los implantes, concluyendo que los niveles de hueso permanecen constantes a

Hoy en día, podemos afirmar sin temor a equivocarnos que un implante de 8 mm a pesar de que es considerado un implante corto en muchos artículos, no presenta ningún riesgo adicional al utilizarlos. Es difícil pensar cuál es la mínima longitud del implante, existen diseños de 5 y 4 mm. Sin embargo, la evidencia científica actual para soportar su uso clínico es muy incipiente y limitada, por lo que no resulta responsable recomendar su uso en la actualidad. Urdaneta et al., documentaron en un estudio retrospectivo el uso de implantes ultra cortos 5×5 mm y 6×5 mm y los compararon con implan-

Artículo y año

Número de artículos incluidos

Número de implantes

Longitudes incluidas

Porcentaje de éxito

Resultado

Domingues das Neves et al. (2006)17

16344

7,8.5,10 mm

95.2% 90.3% para 3.75 x 7

No favorable para 3.75x7

Morand et al. (2007)18

N/A

6 a 10 mm

84% a 100%

Favorable

Sun et al. (2011)19

14,722

6,7,7.5,8,8.5,9,10 mm

94.1% a 100%95.9% para 6mm y 94.1% para 7 mm

Favorable

Srinivasan et al. (2012)5

1828

4,5,6,6.5,7 Y 7.5 mm

92.2% a 100%

Favorable (longitudes críticas 4 y 5 mm)

Atieh et al. (2012)20

2573

≤8.5 mm

98.3

Favorable

Tutak et al. (2013)4

5643

5 a 10mm

83.7% a 100%

Favorable (longitud crítica es de 5 mm)

Deporter et al. (2013)3

N/A

Favorable

Tabla 3.

Srinivasan et al., en su revisión de la bibliografía incluyen solamente artículos con implantes ≤8 mm con superficie texturizada. De 17 artículos revisados los índices de supervivencia fueron de 92.2 a 100%, en un tiempo de 3 meses hasta 9 años. Los artículos sumaron 1828 implantes. Un total de 639 de 6 mm con índices de supervivencia de 92.2 a 98.5% desde 1 a 8 años. Los implantes de 7 mm sumaron 758 con índices de supervivencia de 96.2 a 100%. Concluyen que implantes de 6 a 7.5 mm presentan índices de supervivencia favorables, recomendándolos como una opción de tratamiento.5

Dentista y Paciente

Fundamentos para el uso de implantes dentales cortos

Figura 4. Inserción del implante en una osteotomía ligeramente reducida para obtener estabilidad primaria. Elevación interna del seno maxilar, colocando el implante 1 mm. Subcrestal.

Felice et al., realizaron un estudio prospectivo con 40 pacientes que recibieron implantes de 5×5 mmy con 40 pacientes que fueron sometidos a procedimientos regenerativos en la maxila y en la mandíbula y recibieron implantes de 5×10 mm o más largos. Los resultados preliminares a 4 meses en función reportan que los implantes cortos de 5×5 mm funcionan de manera comparable a los implantes 5×10 mm que han sido colocados durante o posterior a procedimientos de regeneración y reportaron un mayor índice de complicaciones post quirúrgicas en aquellos pacientes que fueron sometidos a procedimientos regenerativos previos o durante la colocación de los implantes de mayor longitud.15

CONSIDERACIONES PARA EL USO DE IMPLANTES CORTOS

Figura 5. Radiografía a los tres meses de la colocación del implante.

Decidir la longitud del implante es multifactorial y depende básicamente de dos entidades igualmente importantes. Por un lado del hueso; de su disponibilidad, su densidad, irrigación, calidad y cantidad; y por el otro del implante y sus características como su anatomía macroscópica y microscópica, su diámetro e incluso su conexión protésica. También debe mencionarse que los procedimientos quirúrgicos para la colocación del implante pueden ser optimizados en vías de obtener un hueso más denso que aumente la cantidad de hueso disponible para contactar el implante y una mejor estabilidad inicial.

CONSIDERACIONES ÓSEAS Y QUIRÚRGICAS

Figura 6. Radiografía del implante con el soporte protésico colocado en el implante.

tes cortos de 5x8 mm Se colocaron 57 implantes 5×5 mm, 154 5×6 mm y 199 5×8 mm. El 93.4% fueron restaurados con coronas individuales; 46% y 39.8% en la zona posterior de la maxila y mandíbula respectivamente. Los índices de éxito a corto plazo (20 meses en promedio), fueron 97.6% para los implantes ultracortos y 95.2% para los implantes cortos. Los resultados limitados de este estudio soportaron la hipótesis de que implantes ultracortos 5×5 funcionan igual que implantes cortos de las mismas características; sin embargo se requiere de mayor evidencia para poder fundamentar su uso.6

En referencia al hueso entendemos que las estructuras anatómicas limitan la longitud del implante, que dependiendo de la zona de los maxilares el hueso es más o menos denso y más o menos vascularizado. Con modificaciones

en los protocolos y procedimientos quirúrgicos se puede optimizar la calidad del hueso. La compactación del hueso con osteotomos y expansores en combinación con técnicas de fresado reducido, cónico o piramidal dan como resultado un hueso más denso, con un trabeculado más cerrado.2,3 Debemos por lo tanto combinar el fresado y compactación ósea en vez de simplemente desgastar el hueso para poder mejorar su densidad y el volumen disponible para el implante.

CONSIDERACIONES DEL IMPLANTE Tres consideraciones parecen tener una importancia relevante al considerar un implante corto. La microestructura del implante es la primera; entendemos ahora que una superficie rugosa permite primero que el coagulo óseo se adhiera mejor, se forme una adhesión de fibrina más resistente y una más rápida y mayor colonización celular; teniendo todo esto como resultante una más rápida secreción de matriz ósea y un mayor volumen de formación de hueso en la superficie del implante. Todos los artículos incluidos en ésta revisión han concluido que para que un implante corto obtenga porcentajes de éxito similares a los de implantes de mayor longitud, deben ser rugosos. La segunda es quedebe contar con cuerdas o plataformas más profundas, permitiendo que el hueso penetre más y se multiplique la cantidad de contacto entre ambas superficies. Sin embargo, diseños cilíndricos porosos han demostrado índices de éxito comparables a los obtenidos con implantes con cuerdas o plataformas. La tercera es el diámetro; la mayoría de los artículos revisados utilizan implantes de mayor diámetro (≥4.5 mm).3,6,10,11,15,16 Todos estos factores en combinación aumentan el área de superficie y por lo tanto aumentan el área de contacto entre el hueso y el implante. Sin embargo, la evidencia científica no ha podido sustentar definitivamente la teoría que un implante con cuerdas más profundas o de un mayor diámetro se relacione con un mayor índice de éxito con implantes cortos.3

CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS

Figura 7. Radiografía del implante restaurado. Proporción corono-implante es de 2.5 a 1 aproximadamente.

Uno de los factores que han sido muy cuestionados es la proporción corona-implante “hipotéticamente desfavorable” resultante con un

126. Febrero

SONRIENDO AL FUTURO demuestran el estrés en el hueso es multiplicado con mayor longitud de la prótesis, no ha podido demostrarse que dicho estrés resulte por sí solo en una mayor pérdida de hueso. Tawil et al., compararon entre otros factores protésicos, la relación entre la proporción corona- implante y la pérdida ósea en 262 implantes maquinados Branemrak de ≤10 mm. de longitud. Después de un seguimiento clínico y radiográfico de 12 a 108 meses, no encontraron diferencias significativas en relación a la estabilidad del hueso entre distintas proporciones corona-implante, aun cuando dichas proporciones de la coronas eran el doble de los implantes.21 Birdi et al., realizaron un estudio retrospectivo de 194 pacientes con cuando menos in implante de 5.7 o 6 mm de longitud colocados entre febrero 1997 y diciembre 2005; un total de 306 implantes fueron estudiados. El objetivo era determinar si la proporción corona-implante en implantes cortos restaurados individualmente sin ferulizar, iba a tener efectos adversos con los niveles crestales de hueso y determinar el grado de reabsorción crestal a través del tiempo en función. El seguimiento promedio del grupo fue de 23.2 meses con un rango de 15.6 a 122.8 meses. El promedio de la proporción corona implante fue de 2.0:1. Los resultados de las mediciones de los niveles mesial y distal de contacto implante-hueso fueron en promedio 0.2 mm y no encontraron una relación entre la proporción corona-implante y una mayor o progresiva pérdida de hueso.13 Los resultados radiográficos en éste estudio son comparables a los de Vanuelo et al.11

Figuras 8-10. Imágenes clínicas del implante restaurado

Figura 11. Imagen radiográfica.

Figura 12. Dientes extraidos.

cione con un mayor índice de fracaso de los implantes.1,11,13,21

Las conclusiones de Tawil et al., y Birdi et al.,soportan la teoría de que la proporción corona-implante no es un factor que se rela-

Lo que sí es bien entendido es que cuando la conexión protésica es estable, las prótesis resisten a pesar de ser de una mayor longitud y que se requieren dos factores para que exista

Figura 13. Inserción de implantes 4.0x11 mm en la zona del

Figura 14. Provisionalización inmediata sin carga.

con una corona metal porcelana.

implante de menor longitud. Se argumenta que las fuerzas laterales se incrementan cuando el implante es más corto y que esto eventualmente va a llevar al fracaso y a una acelerada pérdida de hueso. Es muy cierto que las fuerzas que no están dirigidas sobre el eje longitudinal del implante son desfavorables, pero principalmente afectan a la estabilidad entre el implante y su soporte protésico, afectando principalmente a las conexiones externas. Así como existen modelos experimentales que hipotéticamente

Dentista y Paciente

segundo premolar y 6x6mm en la zona del primer molar.

Fundamentos para el uso de implantes dentales cortos

Figura 15. Imagen radiográfica de los implantes con soportes restaurativos inmediatamente después de su colocación.

Afortunadamente, hoy en día tenemos un mejor entendimiento de cómo funciona un implante en boca. Sabemos que los implantes toleran mejor las fuerzas verticales y compresivas, y que toda fuerza lateral o torsional es nociva para la interface protésica y el hueso; por lo tanto, una correcta colocación que permita la transmisión de las fuerzas masticatorias sobre el eje longitudinal de los implantes es fundamental para el correcto funcionamiento. En la revisión de la literatura en implantes cortos Tutak et al., concluyen que la mayoría de los autores están de acuerdo con la teoría de que el estrés funcional se transmite principalmente al hueso crestal, concentrandose así en los primeros 3 a 5 mm de los implantes.4

CONCLUSIONES 1.

Figura 16. Imagen clínica de los implantes con sus soportes

protésicos a las 12 semanas de su colocación.

pérdida ósea alrededor de los implantes, una es el trauma oclusal y el otro es la placa dentobacteriana. Así como en la dentición natural tanto como en los implantes; “el trauma oclusal por sí solo no genera pérdida de hueso, pero en presencia de placa dentobacteriana puede acelerar la pérdida ósea”. Por esto el estricto control de ambos factores es fundamental. Dichos factores no están relacionados con la longitud del implante y pueden ser independientes de la proporción corona-implante, sobre todo cuando el implante es cuidadosamente colocado, restaurado y mantenido libre de placa dentobacteriana.

Los implantes de más de 8 mm. de longitud no deben de ser considerados “cortos”, su uso está bien documentado. Un implante debe de ser catalogado como “corto” si es ≤8 mm. Los implantes rugosos o texturizados incrementan el área de superficie de contacto con el hueso. Los implantes cortos rugosos tienen mayor índice de éxito que los implantes cortos maquinados. Se han registrado altos índices de éxito con implantes cortos (6 a 8 mm.) tanto en la maxila como en la mandíbula; existe un mayor riesgo en la maxila por que el hueso es menos denso.

Existe muy poca evidencia científica que soporte el uso de implantes de 4 y 5 mm de longitud. 5. Se han registrado mayores índices de fracaso con implantes cortos de diámetro estándar (3.5 a 4.5 mm.). La corta longitud deberá ser compensada con un mayor diámetro (≥4.5 mm). 6. No hay evidencia científica que pueda afirmar que una proporción corona-implante sea un factor relacionado al fracaso de los implantes. 7. Hay evidencia científica que soporta la hipótesis de que el estrés se concentra en los primeros 3 a 5 mm. de los implantes. 8. La ferulización de los implantes cortos no es totalmente necesaria. Sin embargo, puede ser un factor de seguridad sobre todo en hueso maxilar. 9. Factores como la técnica quirúrgica, adecuada colocación y rehabilitación, la textura, diámetro y longitud del implante deben de considerarse como importantes y ninguno debe ser considerado como un factor individual. 10. El uso de los implantes cortos de 6 a 8 mm., ha dejado de ser experimental y merece ser considerada una terapia segura y con índices de éxito similares a los que pueden obtenerse con implantes de tamaño “estándar”. 11. A pesar de que existen dudas y escepticismo en relación al uso y éxito de implantes cortos de 6 a 8 mm, podemos afirmar que

Figuras 17 y 18. Implantes restaurados con coronas metal-porcelana individuales.

126. Febrero

SONRIENDO AL FUTURO bajo circunstancias bien controladas y procesos quirúrgicos y prostodónticos adecuadamente realizados, el uso de implantes cortos es predecible a corto y mediano plazo, y que no hay por qué sospechar que a largo plazo presenten problemas. Por lo que su uso es totalmente indicado y de gran beneficio a los pacientes que serán sometidos a tratamientos más sencillos, menos traumáticos, menos costosos, con resultados más rápidos y, lo más importante, con índices de éxito similares a los que pueden obtenerse con implantes de mayor longitud. 12. No podemos afirmar que todos los implantes cortos funcionan de igual manera y con los mismos porcentajes de éxito, por lo que será responsabilidad del clínico sobre qué diseño está suficientemente estudiado y científicamente respaldado; no es el propósito de ésta revisión fomentar el uso específico de ninguno de éstos ni desincentivar el uso de otros. Eso será la decisión particular de cada clínico. Figura 19. Radiografía del caso terminado.

REFERENCIAS 1. Maló P, AraújoNobre M, Rangert B. Short Implants Placed One-Stage in Maxillae and mandibles: A Retrospective Clinical Study with 1 to 9 Years Follow-Up. Clinical Implant Dentistry and Related Research, Vol9, no1, 2007: 15-21. 2. Renouard F, Nisand D. Short Implants in the Severely Resorbed Maxilla: A 2-TearRetrospective Clinical Study. ClinImpl Dent and Related Research, Vol7, Supplement1, 2005:104-110. 3. Deporter D. Short Dental Implants: What Works and What Doesn´t? A Literature Interpretation. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013;33:457-464. 4. TutakM, Smektata T, Schneider K, Gotebiewska E, Sporniak-Tutak K. Short Dental Implants in reduced alveolar bone height: A review of the literature. Med SciMonit, 2013; 19: 1037-1042. 5. Srinivasan M, Vázquez L, Rieder P, Moraguez O, Bernard J, Belser U. Efficacy and Predictability of Short Dental Implants (<8mm): A Critical Appraisal of the recent Literature. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27:1429-1437. 6. Urdanteta R, Daher S, Leary J, Emanuel K, Chuang S. The Survival of Ultrashort Locking-Taper Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27:644-657. 7. Bruggenkate C, Pekka A, Foitzik C, Krekeler G, Sutter F. Short (6mm) Nonsubmerged Dental Implants: Results of a Multicenter Clinical Trial of 1 to 7 Years. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:791-798. 8. Deporter D, Pilliar R, Todescan R, Watson,P, Pharoah M. Managing the Posterior Mandible of Partially Edentulous Patients with Short, Porous-Surfaced Dental Implants: Early Data from a Clinical Trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2001; 16: 653-658. 9. Gentile M, Chuang S, Dodson T. Survival Estimates and Risks Factors for Failure with 6 x 5.7-mm Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20: 930-937.

Dentista y Paciente

10. Arlin M. Short Dental Implants as a Treatment Option: Results from an Observational Study in a Single Private Practice. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21: 769-776 11. Vanuelo C, Chuang S, Weed M, Dibart S. Long term bone level stability on Short Implants: A radiographic follow up study. J Maxillof Oral Surg 2008 Vol. 7 : No. 3: 340-345. 12. Fugazzotto P. Shorter Implants in Critical Practice: Rationale and Treatment Results. Int J Oral Maxillofac Implants 2008; 23: 467-496. 13. Birdi H, Schutle J, Kovacs A, Weed M, Chuang S. Crownto-Implant Ratios of Short-Length Implants. J Oral Implantology. Vol XXXVI/No. Six/2010; 425-433. 14. Maló P, AraújoNobre M, Lopes A.Short implants in posterior jaws. A prospective 1-year study. Eur J Oral Implantol 2011;4(1): 47–53. 15. FeliceP, Pistilli R, Piattelli M, Soardi E, Corovino V, Esposito M. Posterior atrophic jaws rehabilitated with prostheses supported by 5x5mm implants with novel nanostructured calcium-incorporated titanium surface or by longer implants in augmented bone. Preliminary results from a randomized controlled trial. Eur J Oral Implantol 2012; 5(2):149-161. 16. Pieri F, Aldini N, Fini M, Marchetti C, Corinaldesi G. Preliminary 2-Year report on Treatment Outcomes for 6-mm-Long Implants in Posterior Atrophic Mandibles. Int J Prosthodont 2012;25:279-289. 17. Domingues das Neves F, Fones D, Rocha S, Jesus do Prado C, Fernandes A. Short Implants-An Analysis of Longitudinal Studies. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:86-93. 18. Morand M, Irinakis T. The Challenge of Implant Therapy in The Posterior Maxilla: Providing a Rationale for the Use of Short Implants. J Oral Implantology vol. XXXIII/No. Five/2007:257-265. 19. Sun H, Huang C, Wu Y, Shi B. Failure Rates of Short (≤10mm) Dental Implants and Factors Influencing Their Failure: A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:816-825. 20. Athie M, Zadeh H, Stanford C, Cooper L. Survival of Short Dental Implants for Treatment of Posterior Partial Edentulism: A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants 2012; 27: 1323-1331. 21. Tawil G, Aboujaoude N, Younan R. Influence of Prosthetic Parameters on The Survival and Complication Rates of Short Implants. 2006; 21: 275-282.

126. Febrero

CASO CLÍNICO

Manejo interdisciplinario

Prótesis ortodoncia implantología

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock.

Reporte de un caso de 7 años

Dentista y Paciente

José Luis Ozawa-Meida. Cirujano Dentista, especialista en Prótesis Bucal e Implantología. Certificado y recertificado por Busca la bibliografía completa en:

el Consejo Mexicano de Rehabilitación Oral y

dentistaypaciente.com/caso-clinico-126.html

Maxilofacial A.C. Fellow & ITI Speaker del International Team for Implantology (ITI) y Miembro del

Existen pacientes adultos con maloclusión que requieren de tratamiento ortodóntico, muchos de estos pacientes presentan ausencia de dientes, abrasión dental, restauraciones extensas y/o emplean algún tipo de prótesis dental. Al término del tratamiento ortodóncico requieren ser rehabilitados incluso con restauraciones implantosoportadas; situaciones completamente distintas a las del paciente ortodontico adolescente. Por lo que es importante el coordinado manejo interdisciplinario para obtener el mejor resultado estético y funcional.

ecientemente ha ido en aumento el

número de pacientes adultos que optan por un tratamiento ortodóncico por razones estéticas y/o funcionales. A diferencia de la mayoría de los pacientes ortodónticos adolescentes, los pacientes adultos suelen presentar además de su maloclusión, características como ausencia de dientes (Figura 1), abrasión, atrición y erosión dentaria, además de extensas restauraciones desajustadas. También el soporte periodontal de los dientes pilares de las prótesis presentes y condiciones endodonticas pueden estar comprometidos (Figura 2). Al término del tratamiento ortodóncico requerirán de una rehabilitación bucal.1 Actualmente, las técnicas y los materiales para lograr los objetivos estéticos y funcionales, permiten satisfacer las principales expectativas del paciente adulto. Pero para ello, es fundamental el manejo interdisciplinario2 basado en evidencia científica. El trabajo en equipo es fundamental para el éxitoso manejo ortodoncia-prótesis-implantología. Ya que el ortodoncista puede no percatarse de las nece-

American Equilibration Society (AES). Profesor en la Alta Especialidad en Implantología Oral, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México. Profesor en la Especialidad en Prótesis Bucal e Implantología, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México. Profesor titular de la asignatura de Clínica de Prostodoncia Total, 4º año, Facultad de Odontología. Universidad Nacional Autónoma de México. Práctica privada limitada a la prótesis bucal e implantología, tratamiento de la disfunción temporomandibular.

sidades restaurativas del paciente o del plan de tratamiento prostodóntico. También para el prostodoncista es difícil, ya que desconoce las posibilidades ortodóncicas. El ortodoncista no debe tomar las decisiones restaurativas, sino que deberá consultar con el prostodoncista mientras planean conjuntamente el tratamiento. De esta manera, el ortodoncista reposicionará los dientes de acuerdo a sus parámetros ortodóncicos que cumplirán en armonía con las necesidades protésicas dentofaciales, dentogingivales e implantogingivales.3 Por ello, desde la planeación del tratamiento es importante considerar los dientes y el tipo de restauraciones que requerirá el paciente al término del tratamiento ortodóncico. El ortodoncista y el prostodoncista deben determinar la posición, tamaño y forma adecuados de los dientes/restauraciones, de los espacios para los dientes y para los implantes considerando la proporción dental, la oclusión. El periodoncista evalua la salud periodontal, la arquitectura gingival y el manejo de los tejidos

blandos con fines estéticos y funcionales. Kokich4-6 y Spears7 recomiendan para la integración del manejo ortodoncia-prótesis lo siguiente: • Establecer los objetivos del tratamiento realistas. • Crear la visión, mediante el set up y el encerado diagnóstico. • Determinar la secuencia del tratamiento. • Planear la restauración de dientes con anomalía de forma. • Crear el espacio interdental para posicionar los implantes oseointegrados. • Posicionar los dientes para facilitar la rehabilitación protésica funcional y estética. • Evaluar la estética gingival. • Evaluación radiográfica de la posición y relación radicular de los dientes. • La interconsulta durante los 6 meses finales del tratamiento ortodóncico. Mediante la mecánica ortodóncica se puede crear el espacio proximal (mesial o distal) adecuado para una corona, un póntico o un implante. Al ir creando el espacio deben de cuestionarse lo siguiente:

126. Febrero

CASO CLÍNICO 3.

¿Dónde debe posicionarse el diente?, ¿mesiodistalmente?, ¿ bucopalatino?, ¿bucolingualmente?, ¿hacia bucal? Esto depende del tipo de restauración que vamos a emplear, es decir, si es una carilla de porcelana o una corona completa ¿Dónde debe posicionarse el diente incisogingivalmente u oclusogingivalmente? Esta posición es determinada por la posición de los márgenes gingivales. Especialmente en la zona estética ¿Dónde es la posición tridimensional ideal del implante? ¿Qué distancia debe existir entre diente e implante? ¿Qué distancia debe existir entre implante e implante?

dientes 11 y 21 está desviado hacia la izquierda, mordida cruzada posterior unilateral, ausencia de desoclusión unilateral hacia el lado izquierdo (Figuras 3-5). Radiográficamente presenta resorción radicular de los dientes 11, 12, 21, presentando el diente 12 una relación corona/ raíz desfavorable (1/0.5), con movilidad dentaria grado 2, mesialización del diente 23 (Figura 6).

El objetivo de este artículo es describir el manejo interdisicplinario ortodóncico/protésico/ implantológico de un paciente adulto mediante el reporte de un caso.

Paciente femenina de 36 años de edad se presenta a la consulta privada. A la evaluación clínica presenta ausencia del diente 22, el eje de los

Al crearse el espacio para el diente 22 se colocó un incisivo lateral izquierdo de resina al cual se le adhirió un bracket ortodóntico y se fijo al arco. Una vez paralelizados los dientes 11, 12, 13, 21, 23, y creado el espacio para el diente 22 (Figura 7 y 8), se extrajo el diente 12 (Figura 9 y 10), y se colocó implante dental inmediato postextracción8-10(Tipo 1, ITI Consensus 2008) tisular Ta-pered Effect Straumann ∅ 3.3 X 12 mm RN (Figuras 11-14.)

Figura 4. Vista oclusal de la arcada superior. Se observa

Figura 6. Ortopantomografía inicial, observamos ausencia

la ausencia del diente 22.

del diente 22, la mesialización del diente 23.

Figura 5. Vista oclusal. Se observa el apiñamiento de los

Figura 7. Vista frontal con la aparatología ortodoóncica

incisivos inferiores.

fija y póntico en el diente 22 (2005).

Figura 1. Podemos apreciar la maloclusión y el apiñamiento, así como, la presencia de restauraciones desajustadas

en la zona estética.

6. 7.

Figura 2. Los dientes en los pacientes adultos suelen

CASO CLÍNICO

presentar restauraciones extensas, así como, complicaciones endodónticas y periodontales.

Se realizó interconsulta con el ortodoncista y se procedió al tratamiento ortodóncico para crear el espacio para el diente 22, paralelizar los dientes 13, 12, 11, 21, 23; corregir el apiñamiento de los incisivos inferiores. Así como corregir la oclusión generando una adecuada guía anterior, guía canina y soporte de los dientes posteriores.

Figura 3. Vista frontal, se observa la ausencia del diente 22 (2003).

¿El espacio presente es el adecuado para la restauración?, ¿Se requiere aumentar o reducir el espacio? Para ello se realiza un encerado diagnóstico y se valora las características del reborde óseo. ¿Dónde debe posicionarse el diente en relación a los dientes contiguos? desde el punto de vista estético y funcional (oclusión). Depende del diente, pero en el caso de un lateral superior, es preferible que se sitúe más cerca del central debido a que su perfil emergente mesial es más recto comparado con el canino.

Dentista y Paciente

Prótesis-ortodoncia-implantología

En el sitio del diente 22 se colocó de manera convencional un implante tisular Straumann SLA Standard Plus RN ∅ 3.3×12 mm (Figuras 16-18).

Despúés de 12 semanas se retira la aparatología fija y se coloca su retenedor. A las 16 semanas

de haberse colocado los implantes, iniciamos la fase de rehabilitación de los mismos (Figura 23). Se toman impresiones preliminares con cofias de impresión y mediante el estuche de planeación de aditamentos protésicos para implantes tisulares Straumann se seleccionan los aditamentos indicados para este caso. En el implante 12 se seleccionó un SynOcta angulado de 15º tipo A (Figura 23) y en el implante 22 se seleccionó un pilar macizo gris (Figura 24). En la impresión del implante 12, utlizamos la cofia de impresión con un cilindro de posicionamiento rojo (RN) (Figura 25). En el implante 22, primero torqueamos el pilar macizo gris a 35 Ncm, y tomamos la impresión utlizando la

Figura 9. Extracción del diente 12, obsérvese la resor-

Figura 12. Implante a nivel tisular Tapered Effect Strau-

Figura 15. Colocación del implante en el sitio del diente 22.

ción radicular.

mann SLA RN ∅ 3.3 X 12 mm.

Figura 10. Se observa el alveolo del diente 12.

Figura 13. Implante colocado en el sitio del diente 12.

Figura 8. Ortopantomografía previa a la colocación de implantes (2005).

Se desgastó la parte radicular del diente 12 dejando solo la corona clínica La porción basal se contorneó a manera de póntico ovoide y se fijó al arco vestibular (Figura 19). En el diente 22 se volvió a colocar en posición y también se fijó al arco (Figuras 20 y 21). En la figura 22 podemos ver la ortopantomografía con ambos implantes colocados.

Figura 16. Implante a nivel tisular Straumann SP ∅ 3.3 X 12 mm RN SLA.

Figura 11. Se observa el contorno de la plataforma RN

Figura 14. Radiografía periapical del implante colocado

Figura 17. Implante colocado en el sitio del diente 22 con

que presenta el poste de paralelizacion.

en el sitio del diente 12.

tornillo de cicatrización biselado.

126. Febrero

CASO CLÍNICO cofia de impresión RN con un cilindro de posicionamiento gris (Figura 26a y 26b). Se selecciona el color utilizando el colorímetro Noritake (Figura 27), correspondiente al sistema ceramico que emplea nuestro laboratorio dental (Axioma Dental, Juriquilla, Qro.). Además se envía fotografía digital al odontotécnico para poder estratificar la cerámica. Se elaboró un modelo de trabajo Zeiser, se montó en articulador semiajustable (Panadent). Se prepararon los dados de trabajo a los cuales se les elaboró

una máscara gingival. Y se realizaron las coronas metalocerámicas empleando una aleación semipreciosa (Dsign59, Ivoclar Vivadent) y porcelana feldespática (Noritake EX-3, MDC) (Figuras 28- 30.) Se hizo la prueba de las coronas metalocerámicas en boca, se evaluó la oclusión especialmente a las trayectorias protrusiva y lateralidad. Se torqueó el aditamento SynOcta a 35 Ncm y se colocó teflón en la chimenea del aditamento (Figura 31). Ambas coronas (Figura 32) se cementaron con cemento temporal de óxido de zinc sin eugenol ImplaTemp (Osseous Technologies of America, Inc.). Teniendo gran cuidado de remover completamente todo excedente de cemento, ya que esta es la principal causa de periimplantitis.11 Después de 7 años en función, observamos la ortopantomografía mostrando las ventajas del tratamiento interdisciplinario (Figura 33). Donde los dientes 11 y 21 continúan sin movilidad.

DISCUSIÓN

en el sitio del diente 22.

Desde la perspectiva prostodóntica, sin el uso de implantes dentales tenemos un planteamien-

Figura 19. Vista lateral. La provisionalización se realizó

Figura 21. Vista frontal. La provisionalización se realizó

utilizando el diente extraido (12).

utilizando el diente extraido (12) y el diente de resina (22).

Figura 18. Radiografía periapical del implante colocado

Figura 20. Vista frontal. La provisionalización se realizó

Figura 22. Ortopantomografía con los implantes colo-

utilizando el diente extraido (12) y el diente de resina (22).

cados (12 y 22).

Dentista y Paciente

to terapeútico irreversible e invasivo, ya que estaría indicada la extracción de los dientes 11, 12, 21 e insertar una prótesis parcial fija con los dientes 13 y 23 como pilares. Incluso la necesidad de tratamiento endodóntico en el diente 23 por indicación protésica y la colocación de un endoposte para corregir la inserción para la prótesis parcial fija; y también la opción de una prótesis parcial removible para tratar una clase IV de Kennedy. En ambas alternativas nuestro resultado estético es limitado debido a la falta de espacio correspondiente al diente 22. Las ventajas de corregir la maloclusión por medio ortodóncico y el uso de implantes dentales le permiten a la paciente de 36 años tener un pronóstico favorable a largo plazo. Lo cual podemos observar en esta ortopantomografía 7 años despues (Figura 33). En caso de presentar complicaciones en los dientes 11 y 21, estos se extraerán y ya sea que se coloquen dos implantes y coronas cerámicas o se realice una prótesis parcial fija soportada por los implante que colocamos en 12 y 22 hace 7 años.

CONCLUSIONES El manejo ortodoncia-prótesis bucal-implantología de los pacientes adultos requiere de un tratamiento basado en un diagnóstico y plan de tratamiento interdisciplinario, con una visión realista entre el prostodoncista implantólogo y el ortodoncista, antes, durante y al finalizar el tratamiento ortodóncico. Esta excelente comunicación y comprensión de las posibilidades ortodóncicas y las necesidades restaurativas nos conducen al éxito del tratamiento. Ya sea que requieran de una corona cerámica o de una rehabilitación protésica extensa, con prótesis fija, soportadas por dientes o por implantes. Y la clave del éxito interdisciplinario es conformar un buen equipo de trabajo, con excelente comunicación, intercambiando conocimientos en temas cómunes y el tener el mismo nivel de experiencia y actualización en sus respectivas especialidades. Agradecimiento al Maestro Giuseppe Conti Gallenti, miembro ITI, odontotécnico y propietario de Axioma Dental por su calidad profesional. Agradecimiento a la C.D. Esp. en Ortodoncia Adriana M. Saishio Ortiz por su colaboración en este caso.

Prótesis-ortodoncia-implantología

Figura 23. En el implante 12 se seleccionó un SynOcta

Figura 26b.Con el cilindro de posicionamiento gris (RN).

angulado de 15º tipo A (2007.)

Figura 30. Vista oclusal de las coronas metalocerámicas en el modelo de trabajo.

Figura 24. en el implante 22 se seleccionó un pilar ma-

Figura 27. La selección del color empleamos el colorimetro

Figura 31. Vista frontal de los aditamentos prótesicos

cizo gris.

correspondiente a la ceámica que trabaja el laboratorio

en boca (2007).

dental. Y tomamos fotografía digital empleando una cámara digital tipo reflex con lente macro 100 mm y twin flash.

Figura 25. Al usar aditamentos SynOcta tomamos la im-

Figura 32. Vista frontal de las coronas metalocerámi-

presion empleando la cofia de impresión con un cilindro

Figura 28. Vista oclusal de los aditamentos prótesicos

de posicionamiento rojo (RN).

en el modelo de trabajo.

Figura 26a. El aditamento pilar macizo gris en el im-

Figura 29. Vista frontal de las coronas metalocerámicas en

plante 22, tomamos la impresión utlizando la cofia de

el modelo de trabajo. Obsérvese las máscaras gingivales

impresión RN.

en polivinil siloxano rosa.

cas (2007).

Figura 33. Ortopantomografía (2014).

126. Febrero